ATLAS DE ORAL

Y MAXILLOFACIAL
CIRUGÍA
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Atlas de ORAL
Y MAXILLOFACIAL
CIRUGÍA
DEEPAK KADEMANI, DMD, MD, FACS
Jefe
Director de Becas del Departamento de Cirugía Oral y
Maxilofacial
Cirugía oncológica y reconstructiva oral / de cabeza y cuello North Memorial

Hospital y Hubert Humphrey Cancer Center Minneapolis, Minnesota Cirugía

oral y maxilofacial

University of Minnesota Medical Center y Masonic Children's Hospital Minneapolis,

Minnesota

PAUL S. TIWANA, DDS, MD, MS, FACS

profesor asociado
Director del Programa de Cirugía Oral y Maxilofacial y Cirugía

Neurológica Cirugía Oral y Maxilofacial Departamento de Cirugía

División de Cirugía Oral y Maxilofacial La Universidad de Texas

Southwestern Medical School Parkland Memorial Hospital Dallas,

Director de la División de Texas

Cirugía Oral y Maxilofacial Pediátrica

Departamento de Cirugía Children's Medical
Center Dallas, Texas
3251 Riverport Lane St. Louis,
Missouri 63043

ATLAS DE CIRUGÍA ORAL Y MAXILLOFACIAL ISBN: 978-1-4557-5328-4

Copyright © 2016 por Saunders, una impresión de Elsevier, Inc.

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Número de libro estándar internacional: 978-1-4557-5328-4

Estratega Ejecutivo de Contenido: Kathy Falk

Gerente de Desarrollo de Contenido: Jolynn Gower
Especialista Senior en Desarrollo de Contenido: Brian Loehr
Gerente de servicios editoriales: Julie Eddy
Gerente Senior de Proyecto: Rico barbero
Diseñador: Amy Buxton

Impreso en China

El último dígito es el número de impresión: 9 8 7 6 5 4 3 2 1

 Este libro está dedicado a las siguientes personas:

Lo más importante, para mi esposa, Rupam, quien sobre todo ha hecho los mayores sacrificios al compartir mi
vida como cirujano académico. Gracias por criar a nuestros hermosos hijos, Jai (13) y Radha (11). Por toda su
comprensión, paciencia y amor incondicional,
Estoy eternamente agradecido

Mis padres, Yeshwant y Lakshmi, por su amor y por los sacrificios que hicieron para permitirme
Cada oportunidad de seguir mi educación. Mi hermana, Preet, por su amor y apoyo. A todos aquellos que han

invertido en mi educación y carrera. Mis mentores académicos y quirúrgicos, Peter Quinn, David Stanton, Lawrence Levin,

Raymond Fonesca, John Mooney, Joseph Foote, Barry Hendler, Leon Assael, Eric Dierks y Bryce Potter, gracias por ser

tan generosos. Estoy profundamente en deuda con mi gran amigo y coeditor, Paul Tiwana, por su arduo trabajo y

dedicación para enfrentar el mayor desafío de desarrollar este libro. Para nuestros editores de sección,

autores y artistas, sin los cuales este libro no hubiera sido posible. A todos mis residentes y compañeros

anteriores, actuales y futuros, gracias por inspirarme. espero

utilizará este Atlas para establecer la base de su conocimiento operativo.

Deepak Kademani

Este libro está dedicado a las siguientes personas: A los

cirujanos que me guiaron y capacitaron:

Mark F. Erickson, Gene Sbalchiero, Timothy A. Turvey, John R. Zuniga, Raymond P. White, George H. Blakey III,
Dennis G. Hillenbrand, Ramon L. Ruiz, Jeffrey C. Posnick, Gerald D.
Verdi, Brian Alpert, Douglas P. Sinn y Robert V. Walker.

Han dado mucho de sí mismos a mi educación y mi vida profesional. Gracias. A mi gran amigo y colega,

Deepak Kademani, quien se embarcó conmigo con entusiasmo.

en este viaje con visión y perseverancia.

A nuestros editores de sección, autores e ilustradores médicos, sin los cuales este texto no tendría
Ha sido posible. Gracias por su arduo trabajo y dedicación.

Para mis residentes actuales y anteriores, que me inspiran todos los días para ser el mejor cirujano que puedo ser
y recordarme mi verdadera vocación: ser maestra de cirujanos.

A mi padre, Gurdev, y a mi madre, Balbir. Sacrificaron tanto para poner la educación de sus hijos primero. Los
maestros mismos fomentaron en mí una pasión por mi educación, la autodisciplina necesaria para el logro y el
coraje para seguir mis sueños. También a mi hermano y hermana, Dave y Karen. Gracias a todos por su
comprensión, apoyo, aliento,
y amor.

Lo más importante para mi esposa, Karen, y nuestras dos hermosas hijas, Jespreet (10) y Simran (8). Ellos, sobre todo, han
asumido el costo de la vida de un cirujano académico. Gracias por compartirme con mis pacientes y mi especialidad. Su
constante apoyo y amor incondicional forman mi lecho de roca, me dan la dirección de mi vida y son un faro que me lleva a
casa donde sea que esté.
el mundo que soy.

Paul Tiwana
 El diagnóstico y el manejo de la patología benigna de la región oral / cabeza y cuello es una disciplina formidable y estimulante
en nuestra especialidad. En muchos aspectos, estos ejercicios permanecen en el centro de la práctica de la cirugía oral y
maxilofacial. Agradezco a los autores de los capítulos contenidos, por lo tanto, por sus contribuciones sobre los antecedentes
científicos y las técnicas asociadas con la extirpación de entidades benignas de las mandíbulas, el cuello, las glándulas salivales,
la tiroides y las glándulas paratiroides. Con la dirección proporcionada por Deepak Kademani y Paul Tiwana, el

El desarrollo de este proyecto ha sido una experiencia muy gratificante.

Eric R. Carlson

La anatomía humana no cambia con el tiempo, pero los enfoques y técnicas quirúrgicas ciertamente lo hacen. El Kademani-Tiwana
"KT" Atlas se convertirá rápidamente en un clásico y será considerado por las futuras generaciones de cirujanos de múltiples
disciplinas como una piedra angular de su aprendizaje. El alcance de este Atlas refleja el alcance de la cirugía oral y maxilofacial
estadounidense moderna, que tiene
evolucionó a una mejor alineación con la del resto del mundo.

Me gustaría dedicar mi modesta contribución a este noble esfuerzo a mi esposa, Barbara; nuestro hijo,
Gregor y mi hija, Louise. Cada uno se ha sacrificado, ya sea a sabiendas o no, y su paciencia a lo largo de los años con
respecto al tiempo consumido por mis esfuerzos académicos es profundamente
apreciado y nunca puede ser compensado adecuadamente.

Eric Dierks

Me gustaría agradecer a Elsevier y Deepak Kademani y Paul Tiwana por permitirme participar en este maravilloso proyecto
como editor de sección. También me gustaría agradecer a los autores que han contribuido a la sección de cirugía estética de
este gran Atlas, que será una edición tremenda para nuestra especialidad. Los estudiantes, residentes y profesores podrán
beneficiarse de ella por
Muchos años por venir. Felicitaciones a todos los involucrados en este proyecto.

Tirbod Fattahi

Me gustaría dedicar mi pequeña porción de este texto a mis mentores, el Dr. Robert V. Walker, el Dr. William H. Bell y el Dr.
Douglas P. Sinn: ¡abrieron todas las puertas! Personalmente, dedico esto
a los amores de mi vida, Judy y Richard II.

Richard Finn

La profundidad e integridad de este Atlas proporciona al lector una guía contemporánea de los procedimientos llevados a
cabo en cualquier programa de capacitación en cirugía oral y maxilofacial de vanguardia. Me gustaría extender mi
agradecimiento a los autores y editores de sección por sus invaluables contribuciones a este trabajo. En particular, felicito
a los Dres. Kademani y Tiwana para este ambicioso y monumental proyecto que definitivamente atraerá a un amplio
público, en múltiples especialidades quirúrgicas, que siempre quedará cautivado por este Atlas quirúrgico. Finalmente y lo
más importante, deseo extender mi agradecimiento y amor a mi esposa Hope y a nuestros maravillosos hijos, Gregor,
Gracie, Gabrielle y Garrisyn por su comprensión y

apoyo eterno

GE Ghali

Me gustaría agradecer a todos los autores por su incansable esfuerzo por contribuir a la creación de este importante trabajo.
Han compartido su experiencia y dedicado su esfuerzo para producir un Atlas reconstructivo de cirugía oral y maxilofacial que
sea actual y que será un gran recurso en los años venideros. Sus contribuciones ayudarán a mejorar la vida de los demás por
sus habilidades y su dedicación a la cirugía. También me gustaría agradecer al Dr. Deepak Kademani y al Dr. Paul Tiwana

por su visión de este esfuerzo desafiante pero gratificante.

Mi esposa, Kiralina, merece un agradecimiento especial por su interminable apoyo y aliento para que yo persiga mis
sueños en Cirugía Oral y Maxilofacial mientras crío a nuestros cuatro hermosos hijos. Gracias a mis maravillosos hijos,
Gavin, Zoe, Sadie y Austin, por su amor que proporciona
El equilibrio que me permite tener una vida maravillosa.

Alan Herford
 A todos los residentes de OMS que me inspiran y desafían todos los días.

Pamela Hughes

Ha sido un honor supervisar y editar esta sección sobre cirugía ortognática y craneofacial. Justo cuando pensamos que hemos
madurado en este campo de la cirugía, seguimos viendo desarrollos interesantes, desde la planificación de nuestra cirugía con el uso
de tecnología virtual, hasta una comprensión más clara de los resultados y la estabilidad de nuestros resultados. La mayoría de los
procedimientos quirúrgicos han cambiado poco, pero la planificación, la ejecución y la estabilización han avanzado a un mayor nivel de
previsibilidad.
ity. Esta sección incorpora todos los cambios en este campo quirúrgico, así como también proporciona una visión de los cirujanos
experimentados en el diagnóstico, el momento de la intervención, la técnica del procedimiento, la estabilización y los resultados y
expectativas proyectados. La información para llevar de los lectores
guiar sus pensamientos y resultados quirúrgicos. Este es un ganar / ganar tanto para los pacientes como para sus
cirujanos

A medida que este esfuerzo concluye en el Atlas de Paul Tiwana y Deepak Kademani, creo que será una valiosa
contribución a nuestra especialidad, al volumen de conocimiento de nuestros cirujanos y, en última instancia, a los
pacientes. Durante más de 40 años, ha sido personalmente gratificante participar en el desarrollo de la técnica quirúrgica,
y este esfuerzo se completó con afecto por mis pacientes y mi dedicación a la OMS. Estoy, como siempre, agradecido
por la guía de mi mentor, el Dr. Robert V. Walker, el apoyo de mi familia y el aliento amoroso de mi esposa,

Diane

Douglas P. Sinn

Quisiera agradecer sinceramente a Deepak Kademani y Paul Tiwana por la oportunidad de contribuir a su seminario Atlas. El
contenido es sofisticado, pero se presenta claramente a través de una increíble cantidad de ilustraciones médicas completamente
nuevas y meticulosamente representadas. Aprecio el esfuerzo que cada uno de los autores de mi sección hizo para producir sus
capítulos de alta calidad, presentando los límites que empujamos en el campo de los implantes dentales. Personalmente, me
gustaría agradecer a mi esposa, Michelle, por su perspicacia, paciencia con mi agenda y su interminable apoyo a

nuestros esfuerzos

Martin B. Steed

La cirugía reconstructiva oral y maxilofacial ha experimentado avances significativos en el pasado reciente, particularmente con
la incorporación de técnicas quirúrgicas microvasculares. Quisiera agradecer a todos los autores por la naturaleza integral de
sus capítulos en técnicas de injerto, aletas axiales,
y transferencia de tejido gratuita, que espero sea utilizada por residentes, colegas y cirujanos practicantes en los años y
décadas venideros. Mi agradecimiento a Deepak Kademani y Paul Tiwana por inspirar y llevar a cabo este proyecto. Nada
de lo que hago en la vida viene sin mi sincero agradecimiento a mi esposa, Jana, y nuestros hijos, McKinlee, Tanner,
Connor, Whitney, Parker y
Carter por su apoyo interminable.

Brent Ward

La cirugía para los trastornos de la articulación temporomandibular ha estado, y siempre debe estar, dentro de los límites de la
cirugía oral y maxilofacial. Ha sido un honor y un privilegio haber aprendido
de algunos de los mejores cirujanos como joven residente, y continúa siendo un honor y un privilegio trabajar con los autores en la
sección sobre cirugía de ATM, quienes continúan enseñando y evolucionando el campo de la cirugía de ATM. Juntos, esperamos
transmitir nuestras experiencias a la próxima generación de cirujanos de ATM. Son nuestros pacientes y la futura generación de
pacientes quienes se beneficiarán de los esfuerzos y habilidades ilustrados por los autores. Los cirujanos orales y maxilofaciales no
deben acudir a nadie más que a sí mismos para proporcionar el tratamiento y la atención para los trastornos de la ATM ahora y en el
futuro. Mi agradecimiento a Deepak Kademani y Paul Tiwana por brindarnos la oportunidad de hacer estas contribuciones y su arduo
trabajo para completar la tarea de organización y producción.

ing un gran Atlas.

John Zuniga
Prefacio
Los primeros atlas impresos fueron ediciones del texto de Claudio Ptolomeo, un geógrafo
alejandrino que trabaja alrededor del año 150 DC. Estos fueron ilustrados con un conjunto
de 27 mapas construidos a partir de los cálculos de Ptolomeo. A partir de esta primera
colección, se desarrolló el concepto del atlas: una colección encuadernada de mapas que
cubren el conocimiento actual de una región geográfica o mundo específico. Inicialmente
desarrollamos este atlas de forma independiente con Elsevier. Las similitudes en nuestros
conceptos individuales nos llevaron a combinar nuestros esfuerzos en la producción de este
libro. Al igual que Ptolomeo, hemos dirigido nuestros esfuerzos de colaboración para
producir una publicación histórica que defina el mundo de nuestra especialidad.
Las diferencias geográficas significativas en el alcance de la práctica quirúrgica de un
país a otro continúan existiendo en la cirugía oral y maxilofacial. Estas diferencias a menudo
se basan en requisitos educativos locales y estándares de capacitación. Gran parte de la
evolución de nuestra especialidad también se equilibra con el desarrollo de especialidades
complementarias en otorrinolaringología, cirugía de cabeza y cuello, y cirugía plástica y
reconstructiva. Aunque nuestros fundamentos están íntimamente asociados con una
comprensión integral de la enfermedad y función oral y craneomaxilofacial y se basan en la
odontología, la especialidad de la cirugía oral y maxilofacial ha evolucionado para incluir una
base de capacitación tanto médica como dental. Este enfoque temprano e integral en la
enfermedad y función oral y craneomaxilofacial crea varias ventajas distintas: primero, un
conjunto de conocimientos para tratar la anatomía estructural y la función del complejo oral y
craneomaxilofacial; segundo, una profunda familiaridad con la histopatología y la progresión
de enfermedades de la cabeza y el cuello; y tercero, un énfasis en la importancia de la
reconstrucción quirúrgica precisa para asegurar que se cumplan las demandas de la función
oral y facial. Este atlas fue escrito para aprovechar estas fortalezas unificadoras de nuestra
especialidad. Proporciona una ayuda de navegación que puede guiar tanto a los
experimentados Un énfasis en la importancia de la reconstrucción quirúrgica precisa para
asegurar que se cumplan las demandas de la función oral y facial. Este atlas fue escrito para
aprovechar estas fortalezas unificadoras de nuestra especialidad. Proporciona una ayuda de
navegación que puede guiar tanto a los experimentados Un énfasis en la importancia de la
reconstrucción quirúrgica precisa para asegurar que se cumplan las demandas de la función
oral y facial. Este atlas fue escrito para aprovechar estas fortalezas unificadoras de nuestra
especialidad. Proporciona una ayuda de navegación que puede guiar tanto a los experimentados
viii
cirujanos y cirujanos en formación a través de nuevas operaciones y
proporcionan una base para refinamientos de operaciones ya establecidas
en su repertorio. Cada capítulo está organizado de manera similar, guiando
a los cirujanos a través de la compleja anatomía, instrumentación, cirugía
quirúrgica técnica y modificaciones. Nuestro objetivo es que este Atlas
defina y capture la perspectiva global de la cirugía oral y maxilofacial.
En las últimas décadas, hemos visto crecer y expandirse la especialidad de
la cirugía oral y maxilofacial. Aunque muchos libros cubren esta práctica
ampliada de la disciplina, observamos que un atlas completo y detallado que
cubría la técnica operativa estaba ausente en la literatura. Este libro está escrito
para proporcionar a los cirujanos, residentes y estudiantes en ejercicio la
referencia más actualizada sobre el desempeño técnico y el razonamiento detrás
de los muchos tipos de operaciones utilizadas en nuestra especialidad. Desde lo
básico hasta lo más complejo, los lectores encontrarán que cada capítulo está
organizado secuencialmente para proporcionar una descripción completa,
concisa y práctica de los detalles operativos necesarios para el parto quirúrgico
contemporáneo de la cirugía oral y maxilofacial. Se ha incorporado una sección
formal sobre anatomía quirúrgica relevante para ayudar aún más al lector. Esta
sección es una idea nueva en un texto quirúrgico, y creemos que mejorará el
valor de este Atlas. Cada capítulo ha sido escrito por un cirujano experto y autor
que tiene un área específica de especialización. Nos gustaría expresar nuestro
agradecimiento a todos los editores y autores de la sección por prestar su tiempo
y experiencia para el desarrollo de este Atlas.
Esperamos que la información presentada aquí sirva de base para definir
el alcance de la práctica de la cirugía oral y maxilofacial y proporcione una
base para la educación y capacitación de los cirujanos en el futuro, con el
objetivo final de mejorar la calidad de la atención al paciente. alrededor del
mundo.
Prefacio
Cuando Paul Tiwana solicitó un prólogo para acompañar al
Atlas de Cirugía Oral y Maxilofacial, Me alegré de complacerlo. Paul no es solo
un cirujano dedicado y experto, sino también un educador que ha realizado
contribuciones de investigación en el campo. Al principio, Paul desarrolló un
interés en el tratamiento quirúrgico de las malformaciones hendido y
craneofacial. Su formación de residencia fue seguida por una beca formal en
cirugía craneofacial pediátrica bajo mi dirección en Washington, DC, y ahora
se desempeña como director del programa de posgrado, División de Cirugía
Oral y Maxilofacial, en el Centro Médico Southwestern de la Universidad de
Texas en Dallas. Su práctica clínica incluye el manejo de anomalías hendido y
craneofacial.
La intención de Tiwana y Kademani en la redacción y edición de este
atlas es definir y capturar la perspectiva global de la cirugía oral y
maxilofacial. Aunque la educación, la capacitación y el alcance de la práctica
de la especialidad varían ampliamente de un país a otro, la dirección futura
de la cirugía oral y maxilofacial debe ser clara. Este atlas sirve como un faro
por el cual la especialidad puede navegar mientras continúa definiéndose.
El atlas se divide en 11 secciones con procedimientos quirúrgicos
específicos. Dividir el atlas en estas 11 secciones tiene sentido, basado en la
anatomía quirúrgica y las consideraciones de la enfermedad. Paul y Deepak
seleccionaron bien a cada editor de sección por su experiencia y contribuciones
científicas pasadas. Los procedimientos quirúrgicos detallados cubiertos en el
atlas son relevantes y, como grupo, son completos para la práctica de la cirugía
oral y maxilofacial.
Un atlas de esta profundidad y amplitud con razón requiere la
contribución de muchos autores de todo el mundo. La tarea de los
editores y el editor es establecer y luego exigir un formato coherente y
legible; contribuciones de alta calidad de cada autor; y luego una edición
meticulosa para evitar la repetición tan comúnmente vista en textos con
múltiples autores. Por definición, un atlas también debe tener ilustraciones
consistentemente de alta calidad y precisas. Este atlas logra todos estos
objetivos, que es un tributo a los esfuerzos conjuntos de cada autor, el
ilustrador, los editores y el editor.
A través de Atlas de Cirugía Oral y Maxilofacial, Paul y Deepak han
hecho una contribución significativa a la especialidad y, lo que es más
importante, a la atención de niños y adultos con deformidades
craneofaciales y maxilofaciales de todo tipo.
Jeffrey C. Posnick, DMD, MD, FRCS, (C), FACS
Director, Centro Posnick de Cirugía Plástica Facial Profesor
Clínico de Cirugía y Pediatría Universidad de Georgetown,
Washington, DC Profesor Clínico de Ortodoncia Universidad de
Maryland, Facultad de Odontología Baltimore, Maryland
Profesor Adjunto de Cirugía Oral y Maxilofacial Howard University
College of Dentistry, Washington, DC
ix
Prefacio
Dos cirujanos orales y maxilofaciales académicos ampliamente
reconocidos, de mediana edad, se acercaron independientemente a
Elsevier hace varios años con propuestas notablemente similares
para proyectos de libros. Cada uno de estos líderes bien establecidos
fue el producto de una vía contemporánea de capacitación avanzada
que no estaba disponible en la especialidad de cirugía oral y
maxilofacial durante la era de Fred Henny y RV Walker: becas Estos
aspirantes a autores habían completado becas con diferentes focos:
Paul Tiwana en cirugía craneofacial y Deepak Kademani en cirugía
oncológica de cabeza y cuello. Los directores de cada una de sus
becas fueron producto de una formación dual: Posnick en cirugía oral
y maxilofacial (OMFS) además de cirugía plástica, y yo en cirugía
oral y maxilofacial, así como otorrinolaringología. Kathy Falk y John
Dolan en Elsevier vieron rápidamente la sabiduría de combinar los
talentos de Tiwana y Kademani. Una vez unidos, los coeditores
reunieron un grupo central de editores de 11 secciones, que
representan a expertos de subespecialidad reconocidos en OMFS
estadounidense.
X
del resto El resultado, este libro, será reconocido como el atlas quirúrgico
definitivo de la especialidad OMFS y tendrá un amplio atractivo para otras
especialidades.
Este Atlas representa las contribuciones de muchos líderes de opinión de nuestra
especialidad, a menudo en colaboración con estrellas académicas más jóvenes y
emergentes. Este trabajo servirá como un recurso para muchos y en múltiples niveles.
Para los residentes de OMFS en formación, proporcionará una semilla fecunda para el
desarrollo de su fondo de conocimiento quirúrgico. Para los becarios en OMFS y otras
disciplinas relacionadas, este atlas ayudará a refinar sus habilidades y quizás
estimulará sus propias contribuciones futuras. Los practicantes contemporáneos de
amplio alcance encontrarán fácilmente un lugar en sus estantes para esta referencia
exhaustiva. Es un placer distinto haber estado involucrado en la creación de este atlas.
Eric Dierks, DMD, MD, FACS
Profesor afiliado
Director, Programa de Becas Asociadas en Cabeza y Cuello
Cirugía oncológica Cirugía oral y
maxilofacial Oregon Health & Science
University Portland, Oregon
Expresiones de gratitud
Estamos profundamente agradecidos con nuestros muchos amigos y colegas
que nos han apoyado y contribuido a este libro. En particular, queremos
agradecer a nuestros editores de sección: Eric Carlson, Eric Dierks, Alan
Herford, Tirbod Fattahi, Ghali Ghali, Martin Steed, Doulas Sinn, Richard Finn,
Pamela Hughes, Brent Ward y John Zuniga, que trabajaron incansablemente
para completar su trabajo. esfuerzos editoriales. Les agradecemos
inmensamente su confianza y apoyo para llevar este proyecto a buen término.
También estamos en deuda con los muchos autores que dieron su tiempo y
experiencia para contribuir a este libro para que sea una realidad. El proceso editorial
fue mucho más fácil debido a las presentaciones oportunas y de alta calidad de todos
los autores. Tenemos una deuda particular de gratitud con nuestro artista principal en
este
proyecto, Joe Chovan. Su interpretación artística de los procedimientos
quirúrgicos fue simplemente impresionante. También nos gustaría agradecer las
contribuciones artísticas de Devon Stuart y Mary Kate Wright.
Finalmente, nos gustaría agradecer al equipo editorial de Elsevier por
apoyar nuestra visión colectiva en el desarrollo de este proyecto. En
particular, nos gustaría agradecer a Brian Loehr por la gestión de este
proyecto desde su inicio, Kathy Falk por su apoyo y confianza en guiar el
desarrollo de este Atlas, y John Dolan, quien compartió la visión, con
Kathy, para poner juntos para hacer realidad el Atlas.
Deepak Kademani
Paul Tiwana
xi
Editores de sección

Eric R. Carlson, DMD, MD, FACS Alan S. Herford, DDS, MD, FACS
Profesor y Kelly L. Krahwinkel Presidente Departamento de Profesor, presidente

Cirugía Oral y Maxilofacial Director de Residencia de Cirugía Oral Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad
y Maxilofacial de Loma Linda Loma Linda, California
Programa
Facultad de Medicina de la Universidad de Tennessee Director de
Cirugía Oncológica Oral / Cabeza y Cuello Pamela J. Hughes, DDS
Programa de becas Profesor Asociado y Presidente del Departamento de
Instituto de Cáncer de la Universidad de Tennessee Cirugía Oral y Maxilofacial Oregon Health & Science
Knoxville, Tennessee University Portland, Oregon

Eric Dierks, MD, DMD, FASC

Profesor Afiliado de Cirugía Oral y Maxilofacial Oregon
Health & Science University
Director de Fellowship en Head and Neck Oncologic y
Cirugía microconstructiva reconstructiva Instituto
quirúrgico de cabeza y cuello Portland, Oregon
Douglas P. Sinn, DDS, FACD
Profesor clínico y ex presidente de la División de Cirugía Oral y
Maxilofacial de la Universidad de Texas Southwestern / Parkland
Hospital Dallas, Texas

Martin B. Steed, DDS

Tirbod Fattahi, MD, DDS, FACS Profesor asociado y presidente del Departamento de Cirugía
Profesor Asociado, Presidente Oral y Maxilofacial de la Universidad de Medicina de Carolina
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Facultad de del Sur James B. Edwards College of Dental Medicine
Medicina Universidad de Florida Jacksonville, Florida Charleston, Carolina del Sur

Brent B. Ward, DDS, MD

Richard A. Finn, DDS Profesor Asociado y Director del Programa Oral / Oncología de
Profesor Cabeza y Cuello y Microvascular
Departamento de Cirugia Cirugía reconstructiva Cirugía
Profesor de la División de Cirugía Oral y Maxilofacial oral y maxilofacial Universidad de
Michigan Ann Arbor, Michigan
Departamento de biología celular
Jefe del Centro Médico del Sudoeste de la Universidad de Texas,
Cirugía Oral y Maxilofacial John Zuniga, DMD, MS, PhD
Administración de Veteranos Sistemas de Atención Médica del Norte de Texas Dallas, Robert V. Walker DDS Presidente en oral y maxilofacial
Texas Profesor de Cirugía Departamento de
Cirugía Universidad de Texas Southwestern
Ghali Ghali, DDS, MD, FACS Dallas, Texas
Gamble Profesor y presidente Cirugía
oral y maxilofacial Cirugía de cabeza y
cuello
Escuela de Medicina de la Universidad Estatal de Louisiana
Shreveport, Louisiana

xii
Colaboradores

A. Omar Abubaker, DMD, PhD Mehmet Ali Altay, DDS, PhD

Profesor presidente Doctor en Cirugía Oral y Maxilofacial Facultad de
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Virginia Odontología Universidad de Akdeniz Antalya, Turquía
Commonwealth University Richmond, Virginia Investigador

Julio Acero, MD, DMD, FDSRCS, FEBOMFS Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Escuela de
profesor asociado Medicina Dental Case Western Reserve University
Jefe Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospitales Cleveland, Ohio
Universitarios Ramón y Cajal-Puerta de Hierro Universidad de Alcalá
Madrid, España
Joan Pi-Anfruns, DMD
Profesor Clínico Asistente
Ravi Agarwal, DDS Secciones de Cirugía Oral y Maxilofacial / Restaurativa
Director de programa Odontología

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Washington
Hospital Center Washington, DC
Tara Aghaloo, DDS, MD, PhD
Profesor
Sección de Cirugía Oral y Maxilofacial Decano Asistente
de Investigación Clínica Facultad de Odontología
Universidad de California, Los Ángeles Los
Ángeles, California
Divisiones de Diagnóstico y Ciencias Quirúrgicas / Constituyentes
y Ciencias Regenerativas Facultad de
Odontología Universidad de California, Los
Ángeles Los Ángeles, California
Shyam Prasad Aravindaksha, BDS, MDS
Profesor asistente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad
de Detroit Mercy School of Dentistry Detroit, Michigan

Kyle P. Allen, MD, MPH

Centro de audiencias y equilibrio de Tampa Bay Tampa, Sharon Aronovich, DMD
Florida Profesor Asistente Clínico Director Asistente del Programa
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Sistema de Salud
Dror M. Allon, DMD de la Universidad de Michigan Ann Arbor, Michigan
Director de programa
Cirugía oral y maxilofacial Rabin
Medical Center Sackler School of
Medicine Tel Aviv University Tel Aviv, Leon Assael, DMD
Israel Decano

Profesor de Cirugía Oral y Maxilofacial Facultad de

Odontología Universidad de Minnesota Minneapolis,
Brian Alpert, DDS, FACD, FICD Minnesota
Presidente profesor
cirugía Oral y Maxilofacial
Departamento de Odontología Quirúrgica y Hospitalaria Facultad de
Odontología de la Universidad de Louisville Louisville, Kentucky Jefe

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial y

Odontología

Hospital de la Universidad de Louisville

Louisville, Kentucky

xiii
xiv Colaboradores

Shahid R. Aziz, DMD, MD, FACS Dale A. Baur, DDS, MD

Profesor Profesor Asociado y Presidente Departamento de Cirugía
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Escuela de Oral y Maxilofacial Escuela de Odontología Case Western
Medicina Dental de la Universidad de Rutgers Newark, Nueva Reserve University Cleveland, Ohio
Jersey Director Dental

Little Falls Dental Center Little Jefe de División, Cirugía Oral y Maxilofacial Departamento de
Falls, presidente y cofundador de Cirugía Hospitales Universitarios / Case Medical Center
New Jersey Smiles Bangladesh Cleveland, Ohio
Mountainside, Nueva Jersey

Robert A. Bays, DDS

Shahrokh C. Bagheri, DMD, MD, FACS, FICD Profesor, Jefe (retirado) División de Cirugía Oral y
Jefe Maxilofacial Escuela de Medicina de la Universidad
División de Cirugía Oral y Maxilofacial Emory Atlanta, Georgia
Departamento de Cirugía Northside Hospital

Georgia Cirugía reconstructiva oral y facial Atlanta,
Georgia
Profesor Asociado Clínico
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de
Ciencias de la Salud de Georgia Augusta, Georgia
R. Bryan Bell, DDS, MD, FACS
Director médico
Clínica y Programa de Cáncer de Oral, Cabeza y Cuello
Providence Cancer Center Providence Portland Medical Center
Cirujano Asistente de Portland, Oregon

Profesor Asistente Clínico

Departamento de Cirugía Facultad Servicio de trauma / Servicio de cirugía oral y maxilofacial Legacy
de Medicina Universidad Emory Emmanuel Medical Center Portland, Oregon Profesor afiliado Oregon
Atlanta, Georgia Health & Science University Portland, Oregon

Jonathan Bailey, DMD, MD, FACS

Profesor Clínico Asociado Director del
Programa de Residencia
Director Médico Asociado Servicios de Cirugía Especializada División
de Cirugía Oral y Maxilofacial División de Cáncer de Cabeza y Cuello
Carle Foundation Hospital Urbana, Illinois
Curtis M. Bishop, DDS, MD
Ex-Residente de Cirugía Oral y Maxilofacial LSU Health
Science Center Nueva Orleans, Louisiana Práctica privada
Hattiesburgh, Mississippi

Conor Barry, FRCS (OMFS), MFD (RCSI) David A. Bitonti, DMD, CAPT, DC, USN
Becario clínico en cirugía de cáncer de cabeza y cuello Profesor Clínico Asociado
Hospital Queen Elizabeth Birmingham, Reino Unido Departamento de Cirugía
Servicios uniformados Universidad de las Ciencias de la Salud Personal Cirujano

Brian Bast, DMD, MD Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Consorcio

Director del programa de residencia Nacional del Capitolio Bethesda, Maryland
Profesor y presidente interino
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de
Odontología Behnam Bohluli, DMD, OMFS
Universidad de California, jefe de servicio de San profesor asociado
Francisco Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Centro de Investigación
Hospital General de San Francisco y Centro de Trauma San Craneomaxxilofacial, Hospital Buali Universidad de Azad, Teherán, Irán
Francisco, California
 Colaboradores xv

Genevieve C. Bonin, BASc, MASc, DMD, FRCD (c) John F. Caccamese, Jr., MD, DMD, FACS
Profesora familiar y asistente a tiempo parcial del Departamento Profesor Asociado, Vicepresidente Departamento de
de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Universidad McGill Cirugía Oral y Maxilofacial Clínico Profesor Asociado

Montreal, Quebec, Canadá Asistente Departamentos de Pediatría y Otorrinolaringología / Jefe

a tiempo parcial Departamento de y cirugía de cuello University of Maryland
Odontología Hospital Sainte-Justine Medical Center Baltimore, Maryland
Montreal, Quebec, Canadá Asociado
de práctica privada Cirugía oral
Seaforth Montreal, Quebec, Canadá Ron Caloss, DDS, MD
Profesor Asociado y Presidente del Departamento de Cirugía
Oral-Maxilofacial y Patología Universidad de Mississippi Medical Center
Jackson, Mississippi
Nicholas Breig, DDS, MD
Practica privada
Santa Clara, California Eric R. Carlson, DMD, MD, FACS
Profesor, Kelly L. Krahwinkel Presidente Departamento de Cirugía
Hans C. Brockhoff II, DDS, MD Oral y Maxilofacial Director de Residencia de Cirugía Oral y
Jefe de residentes Maxilofacial
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de Programa
Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Facultad de Medicina de la Universidad de Tennessee Director de
Cirugía Oncológica Oral / Cabeza y Cuello
Programa de Becas Instituto de Cáncer de la
Carolyn Brookes, DMD, MD Universidad de Tennessee Knoxville, Tennessee
Jefe de residentes
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de
Carolina del Norte Chapel Hill, Carolina del Norte Swagnik Chakrabarti, MBBS, MS
Compañero

Departamento de Oncología de Cabeza y Cuello

Benjaman R. Brown, DDS
Jefe de residentes
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad
de Minnesota Minneapolis, Minnesota
Daniel Buchbinder, DMD, MD
Profesor y Jefe, División de Cirugía Maxilofacial Departamento de
Otorrinolaringología, Cirugía de Cabeza y Cuello Icahn School of Medicine
en Mount Sinai Director del Programa de Residencia (OMFS) Mount
Sinai-Beth Israel / Jacobi / AECOM Nueva York, Nueva York
Tuan G. Bui, MD, DMD, FACS
Cirujanos Asociados de Cabeza y Cuello
Cirujano Asistente
Programa de Cáncer Oral, de Cabeza y Cuello
Providence Cancer Center Cirujano Asistente
Mazumdar Shaw Cancer Center Narayana Hrudayalaya
Health City Bangalore-Karnataka, India
Ravi Chandran, DMD, PhD
Profesor asistente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Centro Médico
de la Universidad de Mississippi Jackson, Mississippi
Allen Cheng, DDS, MD
Cirujano Asistente Instituto de Cirugía de Cabeza y
Cuello Cirujano Asistente Programa de Cáncer Oral,
de Cabeza y Cuello Providence Portland Cancer
Center Cirujano Asistente
Servicio de Trauma y Cirugía Oral y Maxilofacial Legacy
Emanuel Medical Center Portland, Oregon

Servicio de traumatología / Servicio de cirugía oral y maxilofacial Legacy

Emanuel Medical Center Afiliado Profesor asistente

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Oregon

Health & Science University Portland, Oregon
xvi Colaboradores
Radhika Chigurupati, DMD, MS
profesor asociado
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Henry M.
Goldman Facultad de Medicina Dental Universidad de Boston
Boston, Massachusetts
Nam Cho, MD, DDS
Director del Programa
Profesor Asistente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Ostrow
School of Dentistry University of Southern California Los
Angeles, California
Joli C. Chou, DMD, MD, FACS
Profesor Clínico Asociado Departamento de
Medicina Dental de la Universidad Estatal de
Nueva York Buffalo, Nueva York
Joseph E. Cillo, Jr., DMD, MPH, PhD
Profesor Asistente y Director del Programa División
de Cirugía Oral y Maxilofacial Allegheny General
Hospital Pittsburgh, Pennsylvania
Casper Coppen, DMD, MD
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Radboud
University Medical Center Nijmegen, Países Bajos
Bernard J. Costello, DMD, MD, FACS
Jefe
Cirugía pediátrica oral y maxilofacial Children's
Hospital of Pittsburgh Profesor y director del
programa
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Director de
Investigación Traslacional Facultad de Medicina Dental
Universidad de Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania
David A. Cottrell, DMD
Profesor Asociado Clínico Adjunto Universidad
de Boston
Escuela de Medicina Dental
Boston, Massachusetts
Larry Cunningham, Jr., DDS, MD
Profesor, Jefe, Director de Residencia División de
Cirugía Oral y Maxilofacial Facultad de Odontología
Universidad de Kentucky Lexington, Kentucky
William J. Curtis, DMD, MD
Profesor asistente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad
de Kentucky Lexington, Kentucky
Patrick S. Dalton, DMD
Cirujano Asistente División de Cirugía Oral y
Maxilofacial Hospital General Allegheny Allegheny
Health Network Pittsburgh, Pennsylvania
Jeffrey S. Dean, DDS, MD, FACS
Práctica privada Dakota Dunes, Dakota
del Sur
Max Diamante, DMD
Presidente
Director del Programa de Residencia del Departamento de
Cirugía Oral y Maxilofacial Dr. Cesar Milstein Hospital
Universidad de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina
Eric Dierks, MD, DMD, FACS
Profesor afiliado de Cirugía Oral y Maxilofacial Oregon Health &
Science University Director de Fellowship en Cabeza y Cuello Cirugía
Reconstructiva Oncológica y Microvascular Instituto de Cirugía de
Cabeza y Cuello Portland, Oregon
Jasjit Dillon, DDS, MBBS, FDSRCS, FACS
Profesor Asistente Clínico Director
del Programa
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad
de Washington Seattle, Washington
Stephanie Joy Drew, DMD
Profesor Asistente Clínico
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial / Dental
Hospital Universitario de Medicina –
Stony Brook Stony Brook, Nueva York
Profesor Asistente Clínico Departamento de
Medicina Dental Hofstra Medical School
Hempstead, Nueva York Práctica privada
El Centro de Nueva York para ortognática y maxilofacial
Cirugía
West Islip, Lake Success, Manhattan, Nueva York
 Colaboradores xvii

Donita Dyalram, DDS, MD Sam E. Farish, DMD

Profesor asistente J. David y Beverly Allen Profesor de Familia de Cirugía Oral y Maxilofacial
Director de programa asociado Departamento de Cirugía Facultad de Medicina de la Universidad de Emory
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de Atlanta, Georgia Jefe
Maryland, Greenbaum Cancer Center Baltimore, Maryland

Sean P. Edwards, DDS, MD, FRCD (C), FACS
Profesor clínico asociado Director del
programa de la Universidad de
Michigan
Jefe de Residencia de Cirugía Oral y Maxilofacial
Cirugía oral y maxilofacial pediátrica, CS Mott
Hospital de Niños
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Sistema de Salud
de la Universidad de Michigan Ann Arbor, Michigan
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial VA Medical
Center Atlanta, Georgia
Tirbod Fattahi, MD, DDS, FACS
Profesor Asociado, Cátedra Departamento de Cirugía Oral y
Maxilofacial Facultad de Medicina Universidad de Florida
Jacksonville, Florida

Rui P. Fernandes, MD, DMD, FACS

Hany A. Emam, BDS, MS profesor asociado
Profesor asistente Presidente Asociado, Departamento de Oral y Maxilofacial
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial The Ohio Jefe de Cirugía, Director de Cirugía de Cabeza y Cuello, Beca de
State University Columbus, Ohio Cabeza y Cuello y Microvascular Facultad de Medicina de la
Universidad de Florida, Jacksonville Jacksonville, Florida

Mark Engelstad, DDS, MD, MHI

Profesor Asociado Director
del Programa
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Oregon Richard A. Finn, DDS
Health & Science University Portland, Oregon Profesor Departamento de Cirugía División de Cirugía Oral y
Maxilofacial Profesor Departamento de Biología Celular
Universidad de Texas Southwestern Medical Center Dallas,
Helamen P. Erickson, DDS, MD Texas Jefe
Helaman P. Erickson,
práctica privada Midland,
Texas

Maria Evasovich, MD Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Asuntos de Veteranos

Profesor Asistente de Cirugía Sistema de Atención Médica del Norte de Texas Dallas, Texas
Departamento de Cirugía Universidad
de Minnesota Minneapolis, Minnesota
Peter B. Franco, DMD
Anteriormente jefe de residentes del Departamento de Cirugía Oral y
Joseph J. Fantuzzo, DDS, MD Maxilofacial de la Universidad de Nueva York, Facultad de Odontología,
profesor asociado Bellevue
Presidente y Director de Programa Hospital Center New
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Instituto York, miembro actual de
Eastman de Salud Oral Centro Médico de la Universidad Nueva York
de Rochester Rochester, Nueva York Centro Carolinas de Cirugía Oral y Facial Charlotte,
Carolina del Norte
xviii Colaboradores

David Gailey, DDS Srinivas Gosla, MBBS, BDS, MS, PhD

Cirugía pediátrica de hendidura y craneofacial Director
Cirugía oral y maxilofacial Práctica privada Instituto GSR de Cirugía Craneofacial
Spokane, Washington Hyderabad, Telangana, India

Eric J. Granquist, DMD, MD

Ignacio Ismael García-Recuero, MD Profesor asistente
Médico Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Craneofacial Universidad de Pensilvania Filadelfia, Pensilvania
Unidad de Cirugía

Hospital Universitario 12 de Octubre y Universidad Quirón

Hospital de Trevor Griffitts, DMD
Madrid, España Ex residente de la Universidad
de Loma Linda Loma Linda,
Michael A. Gentile, DMD práctica privada de California
Personal Cirujano Oral y Maxilofacial Coeur d'Alene, Idaho
Cirugía Oral y Maxilofacial
Centro médico militar nacional Walter Reed Bethesda,
Maryland César A. Guerrero, DDS
Profesor Asistente División de Cirugía Oral y Maxilofacial
Ghali Ghali, DDS, MD, FACS Departamento de Cirugía Rama Médica de la Universidad de
Gamble Profesor y presidente Cirugía Texas Galveston, Texas Ex Profesor Santa Rosa Centro de
oral y maxilofacial Cirugía de cabeza y Cirugía Maxilofacial Cirugía Oral y Maxilofacial y Facultad de
cuello Odontología Facultad de Odontología Universidad Central de
Escuela de Medicina de la Universidad Estatal de Louisiana Venezuela Caracas, Venezuela
Shreveport, Louisiana

Sabine C. Girod, MD, DDS, PhD, FACS

profesor asociado
Departamento de Cirugía, Jefe de la División de Cirugía Plástica

Servicio de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial Universidad de Kevin P. Hall, DDS

Stanford Stanford, California
Brent Golden, DDS, MD
Profesor asistente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de
Carolina del Norte Chapel Hill, Carolina del Norte
Jorge González, DDS, MS
Profesor Asistente y Director Clínico para el
Clínica de prótesis maxilofacial Departamento de
cirugía maxilofacial oral Baylor College of Dentistry
Dallas, Texas
Marianela González, DDS, MS, MD
Profesor asistente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Director de
Educación de Pregrado
Director de la Clínica de Pregrado Oral y Maxilofacial Sistema de la
Universidad de Texas A&M Baylor College of Dentistry Dallas, Texas
Residente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de
Indiana Indianápolis, Indiana
David Hamlar, MD, DDS, FACS
Profesor asistente
Otorrinolaringología Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello Centro
Médico de la Universidad de Minnesota Minneapolis, Minnesota
Andrew A. Heggie, MB, BS, MDSc, ​FRACDS (OMS), FFDRSC (I),
FRCS (Ed)
Jefe, Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial Departamento de
Cirugía Plástica y Maxilofacial Profesor Asociado Universidad
de Melbourne Royal Children's Hospital de Melbourne
Parkville, Victoria, Australia
Mariana Henríquez, DDS
Cirujano oral
Centro de Cirugía Maxilofacial Santa Rosa Universidad
Central de Venezuela Caracas, Venezuela
 Colaboradores xix

Alan S. Herford, DDS, MD, FACS Pamela J. Hughes, DDS

Profesor, presidente Profesor Asociado y Presidente del Departamento de
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad Cirugía Oral y Maxilofacial Oregon Health & Science
de Loma Linda Loma Linda, California University Portland, Oregon

James E. Hinrichs, DDS, MS Bong Joon Jang, DDS, MS

Profesor y Director de Educación Avanzada en
Periodoncia
Departamento de Desarrollo y Quirúrgico
Ciencias-Periodoncia
Facultad de Odontología de la Universidad de Minnesota
Minneapolis, Minnesota
David L. Hirsch, DDS, MD, FACS
profesor asociado
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de
Nueva York Nueva York, Nueva York Profesor Asistente
Médico tratante
Departamento de Medicina Oral y Cirugía Maxilofacial Hospital de la
Universidad de Stanford Palo Alto, California
Michael S. Jaskolka, DDS, MD
Cirugía de hendidura y craneomaxilofacial New Hanover
Regional Medical Center Wilmington, Carolina del Norte
Profesor adjunto del Departamento de Cirugía Oral y
Maxilofacial Hospitales de la Universidad de Carolina del
Norte Chapel Hill, Carolina del Norte

Cirugía plástica y reconstructiva Universidad de

Nueva York Nueva York, Nueva York Ole T. Jensen, DDS, MS
Profesor Adjunto Facultad
de Odontología Universidad
Anthony D. Holmes, MB, BS, FRACS de Utah Salt Lake City, Utah
Profesor clínico
Departamento de Pediatría Universidad
de Melbourne Melbourne, Victoria, Lewis C. Jones, DMD, MD
Australia Cirujano plástico principal Práctica privada
Madison, Alabama
Departamento de Cirugía Plástica y Maxilofacial Royal
Children's Hospital Melbourne, Victoria, Australia Deepak Kademani, DMD, MD, FACS
Jefe
Director de Becas del Departamento de Cirugía Oral y
James B. Holton, DDS, MSD Maxilofacial
Profesor Asistente Clínico Oral / Cabeza y Cuello Oncológico y Reconstructivo
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Baylor Cirugía
College of Dentistry Texas A&M University Dallas, Texas North Memorial Hospital y Hubert Humphrey Cancer
Centro Minneapolis, Minnesota Cirugía Oral y Maxilofacial
Universidad de Minnesota Medical Center and Masonic

Mehran Hossaini-Zadeh, DMD

Profesor Clínico Asociado Hospital de Niños de
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad Minneapolis, Minnesota
de California, San Francisco San Francisco, California
David R. Kang, DDS, MD
Profesor asistente
Reem H. Hossameldin, BDS, MSc Departamentos de Cirugía Oral Maxilofacial y Cabeza Cuello
Becario de investigación Oncología Cirugía Reconstructiva Microvascular Texas A&M
Florida International University Baylor College of Dentistry Profesor Asistente Departamento de
HWCOM School of Medicine Cirugía Cirugía División Oncología Quirúrgica Texas A&M College of
general Miami, Florida Profesor Medicine Dallas, Texas
asistente

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Escuela de

Medicina Dental Universidad de El Cairo El Cairo, Egipto
xx Colaboradores

Herman Kao, DDS, MD, FACS Georgios A. Kotsakis, DDS

Vicepresidente Miembro Dental División de
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital Periodoncia Universidad de
John Peter Smith Fort Worth, Texas Minnesota Minneapolis, Minnesota

Vasiliki Karlis, DMD, MD, FACS Jack H. Koumjian, DDS, MS

profesor asociado
Director OMS Programa de Entrenamiento
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Facultad de
Odontología Universidad de Nueva York Bellevue Hospital
Center Nueva York, Nueva York
Profesor Clínico Asociado Departamento de
Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y
Cuello Facultad de Medicina Universidad de
Stanford Stanford, California

Deepak G. Krishnan, DDS

Ruba Khader, BDS Profesor Asistente de Cirugía Director del Programa de
Profesor asistente Residencia División de Cirugía Oral y Maxilofacial
Cirugía oral y maxilofacial The Medical Departamento de Cirugía
College of Wisconsin Milwaukee,
Wisconsin Centro Médico Académico de la Universidad de Cincinnati Cincinnati,
Ohio
D. David Kim, DMD, MD, FACS
profesor asociado Moni Abraham Kuriakose, MD, FRCS
Director del programa de residencia Profesor, Director Departamento de Oncología Quirúrgica Jefe del Servicio de
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del Centro de Ciencias de la Oncología de Cabeza y Cuello Mazumdar Shaw Cancer Center, Narayana
Salud de la Universidad Estatal de Louisiana, Hrudayalaya
Shreveport
Shreveport, Louisiana Health City Bangalore,
Director de Cirugía Oncológica de Cabeza y Cuello / Karnataka, India
Beca de Reconstrucción Microvascular Departamento de
Cirugía Oral y Maxilofacial Ciencias de la Salud de la George M. Kushner, DMD, MD
Universidad Estatal de Louisiana Profesor de Cirugía Oral y Maxilofacial Director del
Centro-Shreveport Programa de Odontología Quirúrgica y Hospitalaria
Shreveport, Louisiana Universidad de Louisville Louisville, Kentucky

Blake Kitamura, DDS

Jefe de residentes
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Carle Andrew J. Langston, DMD
Foundation Hospital Urbana, Illinois Jefe de residentes
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Instituto
Eastman de Salud Oral Centro Médico de la Universidad de
Carrie A. Klene, DDS Rochester Rochester, Nueva York
Profesor asistente clínico Director del
programa de residencia
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de Donald E. Lareau, DDS, MS
Indiana Indianápolis, Indiana Práctica privada Edina, Minnesota
Profesor Asistente División de
Periodoncia Universidad de
Antonia Kolokythas, DDS, MSc Minnesota Minneapolis,
Profesor Asociado, Director Asociado del Programa Director de Minnesota
Investigación
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de Illinois en
Chicago Health Sciences Center Chicago, Illinois Clínico

Clínica multidisciplinaria de cáncer de cabeza y cuello Centro

oncológico, Universidad de Illinois en Chicago Chicago, Illinois
 Colaboradores xxi

Zvi Laster, DMD David W. Lui, DMD, MD

Profesor titular Profesor asistente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Virginia
Bar-Illan, Escuela de Medicina de Galilea Zefat, Israel Jefe Commonwealth University Richmond, Virginia

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Stephen PR MacLeod, BDS, MB ChB, FDS RCS (Ed), FDS RCS
Padeh-Puriya Medical Center Tiberias, Israel (Eng), FRCS (Ed), FACS
Profesor, Director de Cirugía Oral y Maxilofacial y
Departamento de Cirugía de Medicina
Andrew Wing Cheong Lee, MSc, DDS, MD, FRCD (C), Dip. ABOMS Dental Loyola University Medical Center
Maywood, Illinois
Practica privada
Centro de Cirugía Oral Noreste e Implante Dental North
Andover, Massachusetts Colin MacIver, FRCS (OMFS)
Ex becario del Departamento de Cirugía Oncológica Oral / de Cabeza y Cuello del Consultor Cirugía maxilofacial
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del Instituto de Cáncer de la Universidad Cirujano de cabeza y cuello
de Tennessee Knoxville, Tennessee Unidad maxilofacial regional
Southern General Hospital
Glasgow, Reino Unido
Jessica J. Lee, DDS
Madison Cirugía Correctiva de Mandíbula
Seattle, Washington Matthew Madsen, DMD, MD
Práctica privada Cirugía oral y facial en el norte del
James B. Lewallen, DDS, MD, MSc condado San Diego, California
Jefe de residentes
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Escuela de
Medicina de la Universidad de Vanderbilt Nashville, Tennessee Nicholas M. Makhoul, BSc, DMD, MD, FRCD (C), Dip ABOMS

Profesor Asistente Director del Programa de Residencia

Christian A. Loetscher, DDS, MS Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Facultad de
Practica privada Odontología Universidad McGill Montreal, Quebec, Canadá
Cirugía oral y maxilofacial de Atlanta, PC Alpharetta,
Georgia

Patrick J. Louis, DDS, MD

Profesor Ashley E. Manlove, DMD, MD
Director del programa de residencia Jefe de residentes
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial / Facial
de Alabama, Birmingham Birmingham, Alabama Cirugía Estética Case Western Reserve
University University Hospitals Case Medical Center
Cleveland, Ohio
Tyman P. Loveless, DMD, MD
Cirujano oral y maxilofacial
Departamento de cirugía Hospital St. Michael R. Markiewicz, DDS, MPH, MD
Luke's Chesterfield, Missouri Compañero

Cirugía craneomaxilofacial pediátrica Hospital

Arnold Palmer para niños Instructor de
Joshua E. Lubek, DDS, MD, FACS cirugía
Profesor Asistente, Director de Becas Cirugía Oral de Cabeza y Universidad de Florida Central Facultad de Medicina Orlando,
Cuello / Cirugía Microvascular Departamento de Cirugía Oral y Florida
Maxilofacial Universidad de Maryland Baltimore, Maryland
xxii Colaboradores

Kevin L. McBride, DDS Pushkar Mehra, BDS, DMD, MS

Profesor Asociado Clínico Presidente
División de Cirugía Oral y Maxilofacial Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de Boston
Departamento de Cirugía Henry M. Goldman School of Dental
Universidad de Texas Southwestern Medical School Dallas, Medicina Boston,
Texas Private Practice Medical City Dallas, Texas Massachusetts Jefe de
Servicio
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Beth Israel
Deaconess Medical Center Boston, Massachusetts

Joseph P. McCain, DMD

Jefe Andrew Meram, DDS, MD
División de Cirugía Oral y Maxilofacial Profesor Residente
Clínico Asociado Departamento de Cirugía Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial del Centro de Ciencias de la
Salud de la Universidad Estatal de Louisiana,
Herbert Wertheim College of Medicine Florida Shreveport Shreveport,
International University Miami, Florida Louisiana

Jefe de Cirugía Oral y Maxilofacial Baptist Louis G. Mercuri, DDS, MS

Health Systems Miami, Florida Profesor visitante Departamento de Cirugía
Ortopédica Rush University Medical Center
Chicago, Illinois Consultor clínico TMJ
J. Michael McCoy, DDS Concepts Ventura, California
Profesor
Departamentos de Patología, Radiología y Oral y
Cirugía Maxilofacial
Director Médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de
Tennessee Brett A. Miles, DDS, MD, FACS
Terapia hiperbárica para pacientes hospitalizados Profesor Asistente de Otorrinolaringología Cirugía de
Centro Médico de la Universidad de Tennessee Knoxville, cabeza y cuello Cirugía oral y maxilofacial Icahn School
Tennessee of Medicine en Mount Sinai Nueva York, Nueva York

Samuel J. McKenna, DDS, MD, FACS

Profesor presidente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Escuela de Justine Moe, DDS, MD
Medicina de la Universidad de Vanderbilt Nashville, Tennessee Cirujano residente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Emory
University Atlanta, Georgia

Daniel J. Meara, MS, MD, DMD, FACS

Silla Anthony BP Morlandt, MD, DDS
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial y Profesor Asistente de Cirugía Oral y
Director del programa de Maxilofacial Universidad de Alabama,
odontología hospitalaria Birmingham Birmingham, Alabama
Residencia de Cirugía Oral y Maxilofacial Christiana
Care Health System Wilmington, Delaware
Christopher Morris, DDS, MD
Práctica privada
Paulo José Medeiros, DDS, MS, PhD Colleyville, Facultad
Profesor presidente Clínica de Texas
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital
Estatal de Río de Janeiro Río de Janeiro, Brasil John Peter Smith Fort Worth, Texas
 Colaboradores xxiii

Reza Movahed, DMD Daniel Oreadi, DMD

Práctica privada en St. Profesor asistente
Louis, Missouri Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Facultad de
Profesor Asistente Clínico Medicina Dental de la Universidad de Tufts Centro Médico de
Departamento de Ortodoncia, Centro de Odontología Avanzada Tufts Boston, Massachusetts
Educación
Universidad de St. Louis St.
Louis, Missouri James Owusu, MD
Compañero

Elena Mujica, DDS Cirugía facial plástica y reconstructiva Departamento de

Cirujano oral otorrinolaringología: cirugía de cabeza y cuello Universidad de Michigan
Centro de Cirugía Maxilofacial Santa Rosa Universidad Ann Arbor, Michigan
Central de Venezuela Caracas, Venezuela

Neeraj Panchal, DDS, MD, MA

Gregory M. Ness, DDS Jefe de residentes
Profesor, Director del Programa Clínico y de Residencia División de Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de Texas
Cirugía Oral y Maxilofacial y Anestesia Facultad de Odontología The Ohio Southwestern / Parkland Hospital Dallas, Texas
State University Columbus, Ohio

Sat Parmar, BChD, BMBS, FDSRCS, FRCS

Consultor, Cirugía Maxilofacial / Cabeza y Cuello
Craig Norbutt, DMD, MD Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial University
Profesor Clínico Asistente Hospital Birmingham Birmingham, West Midlands, Reino
Departamento de Survery Unido
University of Illinois College of Medicine Carle
Foundation Hospital Ashish A. Patel, DDS, MD
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Compañero

Champaign, Illinois Oncología quirúrgica de cabeza y cuello

Legacy Emanuel Medical Center Providence
George Obeid, DDS Cancer Center Portland, Oregon
Presidente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Washington
Hospital Center Washington, DC Ketan Patel, DDS, PhD
Compañero

Oral / Cabeza y Cuello Oncológico y Reconstructivo

Devin Joseph Okay, DDS Cirugía
Director Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial North Memorial
División de Prostodoncia División de Hospital y Hubert Humphrey Cancer
Cirugía Maxilofacial Centro de Minneapolis,
Instituto de Enfermedad de Cabeza, Cuello y Tiroides Departamento de Minnesota
Otorrinolaringología - Cirugía de Cabeza y Cuello Sistema de Salud Mount Sinai
Nueva York, Nueva York Zachary S. Peacock, DMD, MD, FACS
Profesor asistente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Escuela de
Albert D. Oliphant, DMD, MD Medicina Dental de Harvard Hospital General de
Jefe de residentes Massachusetts Boston, Massachusetts
División de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad
de Kentucky Lexington, Kentucky
Karl E. Pennau, DDS
Jefe de residentes
Robert Ord, DDS, MD, FACS, FRCS, MS Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad
Presidente de Washington Seattle, Washington
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de
Maryland, Greenbaum Cancer Center Baltimore, Maryland
xxiv Colaboradores

Vincent J. Perciaccante, DDS David B. Powers, MD, DMD, FACS, FRCS (Ed)
Profesor Asociado Adjunto Profesor Asociado de Director de
División de Cirugía Oral y Maxilofacial Cirugía
Departamento de Cirugía Duke Craniomaxillofacial Trauma Program Division of Plastic,
Emory University School of Medicine Atlanta, Reconstructive, Maxillofacial and Oral
Georgia Private Practice South OMS Cirugía
Duke University Medical Center Durham,
Carolina del Norte
Ciudad de Peachtree, Georgia

Janine Prange-Kiel, PhD

Jon D. Perenack, MD, DDS Profesor Asistente Departamento de Biología Celular Universidad
Profesor Clínico Asociado, Director de Residencia de Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas
Programa
Louisiana State University Cirugía oral y maxilofacial
Departamento
Louisiana State University Health Sciences Center Nueva David S. Precioso, DDS, Msc, FRCDC, FRCS, Dhc, LLD
Orleans, Louisiana Decano Profesor
Emérito
Laurence D. Pfeiffer, DDS, MD Departamento de Ciencias Orales y Maxilofaciales Universidad
Jefe de residentes Dalitousie Halifax, Nueva Escocia, Canadá
División de Cirugía Oral y Maxilofacial
Departamento de Cirugía
Universidad de Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Faisal A. Quereshy, MD, DDS, FACS
Profesor Asociado Director del Programa de Residencia Departamento
de Cirugía Oral y Maxilofacial / Facial
John N. Phelan, PhD
Profesor Asistente División Cirugía Estética Case Western Reserve
de Anatomía University University Hospitals Case Medical Center
Universidad de Texas Southwestern Medical School Dallas, Texas Cleveland, Ohio

Brendan HG Pierce, MD Peter D. Quinn, DMD, MD

Profesor asistente
Otorrinolaringología Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello Centro
Médico de la Universidad de Minnesota Minneapolis, Minnesota
Jeffrey C. Posnick, DMD, MD, FRCS (C), FACS
Director
Posnick Center for Facial Plastic Surgery Chevy
Chase, Maryland Clinical Professor Cirugía y
Pediatría
Georgetown University, Washington, DC Profesor
adjunto de ortodoncia
Universidad de Maryland, Baltimore College of Dental
Cirugía
Profesor auxiliar
Cirugía oral y maxilofacial Howard University
College of Dentistry Washington, DC
Profesor Schoenleber de oral y maxilofacial
Cirugía / Farmacología Facultad de
Medicina Dental Vicedecano de Servicios
Profesionales Facultad de Medicina Perelman
Universidad de Pensilvania Filadelfia,
Pensilvania
Carlos A. Ramírez, DDS, MD
Director
Centro de Cabeza y Cuello, Maxilofacial y
Cirugía reconstructiva Cirugía oral y
maxilofacial Sistema de salud St. John
Providence Detroit, Michigan

Alexander D. Rapidis, MD, DDS, PhD, FACS
Profesor honorario
Departamento de Cirugía Maxilofacial
Eastman Dental Institute University College
Londres Inglaterra, Reino Unido Presidente
Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello / Maxilofacial Instituto
Griego contra el Cáncer, Hospital Saint Savvas Atenas, Grecia
Likith Reddy, DDS, MD, FACS
Profesor Asociado Director
del Programa
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Baylor
University Medical Center en Dallas Texas A&M Baylor
College of Dentistry Profesor Clínico Asociado
Departamento de Cirugía
Texas A&M College of Medicine Dallas,
Texas
Shravan Renapurkar, BDS, DMD
Jefe de residentes
División de Cirugía Oral y Maxilofacial Facultad de
Odontología de la Universidad de Minnesota Minneapolis,
Minnesota
Amy M. Respondek, DDS, LT, USN
Cirujano personal
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Consorcio
Nacional del Capitolio Bethesda, Maryland
Fabio G. Ritto, DDS, MD, MS, PhD
Director del programa de residencia
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital
Universitario Pedro Ernesto Universidad Estatal de Río de
Janeiro Río de Janeiro, Brasil
Jason Rogers, DDS
Residente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de
Loma Linda Residente de Loma Linda, California
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Arrowhead
Regional Medical Center Colton, California
Peter S. Roland, MD
Profesor presidente
Otorrinolaringología - Cirugía de cabeza y cuello
Profesor de Cirugía Neurológica
Universidad de Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas
Colaboradores xxv
Ramon L. Ruiz, DMD, MD
Director médico, Cirugía craneomaxilofacial pediátrica Cirugía
pediátrica oral y maxilofacial Director del programa, Cirugía
craneofacial pediátrica
Cátedra del Programa de Capacitación de Becas,
Departamento de Cirugía Infantil Arnold Palmer Hospital para
Niños Profesor Asociado de Cirugía Universidad de Florida
Central Facultad de Medicina Orlando, Florida Instructor adjunto
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad
de Florida Gainesville, Florida
Mary Ann Sabino, DDS, PhD
Cirujano personal
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Hennepin
County Medical Center Minneapolis, Minnesota
Profesor Adjunto Departamento de Cirugía Oral y
Maxilofacial Universidad de Minnesota Minneapolis,
Minnesota
Andrew Salama, DDS, MD, FACS
Profesor Asistente y Director del Programa Cirugía Oral y
Maxilofacial Otorrinolaringología Cirugía de Cabeza y Cuello
Centro Médico de la Universidad de Boston Henry M. Goldman
Escuela de Medicina Dental Boston, Massachusetts
Nabil Samman, FRCS, FDSRCS
Profesor Cirugía Oral y Maxilofacial
Universidad de Hong Kong Jefe de
Servicio de Hong Kong, China
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital
Queen Mary Hong Kong, China
Sebastian Sauerbier, PhD, MD, DDS
profesor asociado
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Centro Médico
de la Universidad de Friburgo Friburgo, Alemania Consultor
de Práctica Privada Cirujano
Centro Médico de Cirugía Oral y Maxilofacial Fulda,
Alemania
xxvi Colaboradores

Thomas Schlieve, DDS Kevin Smith, DDS

Profesor Asistente Clínico Profesor clínico
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital de la Universidad de Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial La
Illinois y Sistema de Ciencias de la Salud Chicago, Illinois Universidad de Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma
Co-Director

Edward R. Schlissel, DDS, MS JW Keys Clínica de Fisura y Craneofacial Facultad de

Profesor Emérito Odontología Facultad de Ciencias de la Comunicación
Odontología General Universidad de Oklahoma Oklahoma City, Oklahoma
Escuela de Medicina Dental de la Universidad Stony Brook Stony
Brook, Nueva York Profesor Clínico Asistente

División de Cirugía Oral y Maxilofacial Miller H. Smith, DDS, MD, FRCD (C)
Departamento de Cirugía Profesor Asistente Clínico Departamento de Cirugía,
Escuela de Medicina de la Universidad Emory Atlanta, Facultad de Medicina Universidad de Calgary Calgary,
Georgia Alberta, Canadá Profesor Asistente Clínico Facultad de
Medicina y Odontología Universidad de Alberta Edmonton,
Rainer Schmelzeisen, MD, DDS, PhD, FRCS (Londres) Alberta, Canadá Cirujano Práctica Privada
Profesor, presidente

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Centro

Médico Universidad de Friburgo Friburgo, Alemania

South Calgary Cirugía oral maxilofacial Calgary,

Brian L. Schmidt, DDS, MD, PhD
Profesor Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Director, Centro
Bluestone de Investigación Clínica Facultad de Odontología de la Universidad
de Nueva York Nueva York, Nueva York
Jocelyn M. Shand, MBBS (Melb), MDSc (Melb), BDS (Otago),
FRACDS (OMS), FDSRSC (Eng)
Jefe adjunto
Sección de Cirugía Oral y Maxilofacial Departamento de
Cirugía Plástica y Maxilofacial The Royal Children's
Hospital of Melbourne Parkville, Victoria, Australia
Brett Shirley, DDS, MD
Compañero
Alberta, Canadá
Daniel Spagnoli, DDS, MS, PhD
Profesor Asociado, Peltier Presidente Departamento de Cirugía Oral y
Maxilofacial Director de Asuntos Hospitalarios Universidad Estatal de
Louisiana HSC School of Dentistry Nueva Orleans, Louisiana
Martin B. Steed, DDS
Profesor asociado y presidente del Departamento de Cirugía
Oral y Maxilofacial de la Universidad de Medicina de Carolina
del Sur James B. Edwards College of Dental Medicine
Charleston, Carolina del Sur

División de Cirugía de Cabeza y Cuello Departamento de Mark R. Stevens

Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital John Peter Smith Fort Presidente
Worth, Texas Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de
Ciencias de la Salud de Georgia Augusta, Georgia

Douglas P. Sinn, DDS, FACD

Profesor clínico y ex presidente de la División de Cirugía Oral y Srinivas M. Susarla, DMD, MD, MPH
Maxilofacial de la Universidad de Texas Southwestern / Parkland Residente
Hospital Dallas, Texas Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva Hospital
John Hopkins Universidad John Hopkins Baltimore, Maryland
 Colaboradores xxvii

Lanza W. Svoboda, DDS David C. Trent, DDS, MD

profesor asociado
Director del Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial
Programa de entrenamiento avanzado en oral y maxilofacial
Cirugía
Universidad de Minnesota
Jefe de Cirugía Oral y Maxilofacial Hennepin
County Medical Center Minneapolis, Minnesota
Ex becario, Cirugía craneomaxilofacial pediátrica Hospital Arnold
Palmer para niños Orlando, Florida Community Practice Cirugía
oral y maxilofacial Santa Rosa, California Facultad de voluntarios,
Instructor de cirugía Universidad de Florida Central — Facultad de
medicina de Orlando, Florida

Rahul Tandon, DMD John D. Triggs, DDS

Residente Jefe de residentes
División de Cirugía Oral y Maxilofacial División de Cirugía Oral y Maxilofacial
Centro Médico del Sudoeste de la Universidad de Texas / Parkland Departamento de Cirugía Loyola University Medical
Memorial Hospital Center Maywood, Illinois
Dallas, Texas

Jayini Thakker, DDS, MD R. Gibert Triplett, DDS, PhD

Profesor asistente Profesor regentes
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Texas A&M
de Loma Linda Loma Linda, California University Baylor College of Dentistry Dallas, Texas

Stone Thayer, DMD, MD

Profesor asistente Timothy A. Turvey, DDS
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial y Profesor presidente
Patología Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de
Universidad de Mississippi Carolina del Norte Chapel Hill, Carolina del Norte
Jackson, Mississippi

Paul S. Tiwana, DDS, MD, MS, FACS
profesor asociado
Director del Programa de Cirugía Oral y Maxilofacial y Cirugía
Neurológica
Cirugía Oral y Maxilofacial
Departamento de Cirugía
División de Cirugía Oral y Maxilofacial La Universidad de Texas
Southwestern Medical School Parkland Memorial Hospital Dallas,
Texas División Director
Cirugía Oral y Maxilofacial Pediátrica
Departamento de Cirugía Children's Medical
Center Dallas, Texas
Trevor E. Treasure, DDS, MD, MBA, FRCD (C)
Profesor asistente
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Facultad de
Odontología de la Universidad de Texas Houston, Texas
Joseph E. Van Sickels, DDS
Decano Asistente de Odontología del Hospital Profesor de
Cirugía Oral y Maxilofacial Departamento de Ciencias de la
Salud Oral Universidad de Kentucky Lexington, Kentucky
Luis Vega, DDS
Profesor Asociado OMS Director de Residencia
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Vanderbilt
University Medical Center Nashville, Tennessee
Craig E. Vigliante, DMD, MD
Cirujano oral y maxilofacial Cirujano
facial cosmético Práctica privada
Potomac Surgical Arts, PC Leesburg,
Virginia
xxviii Colaboradores

John Vorrasi, DDS Larry M. Wolford, DMD

Director Asociado del Programa Director
de Capacitación OMS
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Sistema de
Salud Christiana Care Wilmington, Delaware
Peter Waite, MPH, DDS, MD, FACS
Profesor, presidente
Profesor clínico
Departamentos de Cirugía Oral y Maxilofacial y
Ortodoncia
Texas A&M University Health Science Center Baylor
College of Dentistry Práctica privada Baylor University
Medical Center Dallas, Texas

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad

de Alabama de Birmingham Birmingham, Alabama Brian M. Woo, DDS, MD, FACS
Facultad
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de California, San
Zhaoling Wang, PhD, MD, DMD Francisco, Fresno / Comunidad
Compañero de investigación Centro Médico Regional
Caso de cirugía oral y maxilofacial Fresno, California
Western Reserve University Cleveland,
Ohio Profesor asociado Duque Yamashita, DDS, FACD, FICD
Profesor de Odontología Departamento de Cirugía Oral y
Departamento de estomatología Maxilofacial Universidad del Sur de California Los Ángeles,
Comando militar del Hospital General de Jinan Jinan, Shandong, California
República Popular China
Asesor del Programa de Cirugía Oral y Maxilofacial
Brent B. Ward, DDS, MD Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Herman Ostrow
Profesor Asociado y Director del Programa Oral / Oncología de Facultad de Odontología Universidad del Sur de California Los
Cabeza y Cuello y Microvascular Ángeles, California
Cirugía reconstructiva Cirugía
oral y maxilofacial Universidad de
Michigan Ann Arbor, Michigan David Yates, DMD, MD
Compañero

Cirugía craneofacial y hendida

Fayette C. Williams, DDS, MD, FACS Universidad de Louisiana State
Director, División de Cirugía de Cabeza y Cuello Departamento de Shreveport, Louisiana
Cirugía Oral y Maxilofacial Director de Oncología Maxilofacial y
Reconstructiva Melvyn Yeoh, DMD, MD
Beca de Cirugía Hospital Profesor asistente
John Peter Smith Fort Worth, Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial / Cabeza y
Texas Cirugía de cuello

Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Estatal de Louisiana,

Jennifer E. Woerner, DMD, MD Shreveport Shreveport,
Profesor Asistente y Director de Becas de Craneofacial Louisiana
y cirugía de hendidura

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Louisana State Stanley Yung-Chuan Liu, DDS, MD
University Health Sciences Center, Profesor Asistente División de
Shreveport Profesor Cirugía del Sueño Facultad de
Asistente Medicina Universidad de Stanford
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Willis Stanford, California
Knighton Health Systems Profesor Asistente

Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Hospital

Shriners para Niños Shreveport, Louisana
 Colaboradores xxix

Waleed Y. Zaid, DDS, MSc, FRCD (C) Michael Zide, DMD

Profesor Asistente Facultad Profesor
de Odontología Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad de
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Estatal de Louisiana, Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas
Nueva Orleans
Centro Médico Regional Nuestra Señora del Lago Ex
becario John Zuniga, DMD, MS, PhD
Oncología de cabeza y cuello y microvascular Robert V. Walker DDS Presidente en oral y maxilofacial
Reconstrucción Boston Profesor de Cirugía Departamento de
Medical Center Boston Cirugía Universidad de Texas Southwestern
University Boston, Dallas, Texas
Massachusetts

George Zakhary, DDS, MD

Profesor Asistente Clínico
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial Louisiana State
University Health Sciences Center New Orleans, Louisiana
Tabla de contenido
PARTE I 22 La elevación del seno maxilar, 199
Patrick J. Louis
Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
23 Implantes Craneofaciales Endóseos, 210
1 El neurocráneo, 1 Bong Joon Jang, Jack H. Koumjian y Sabine C.
Laurence D. Pfeiffer y John N. Phelan Girod
2 La órbita y el ojo, 11 24 Rehabilitación de implantes y reconstrucción del colgajo libre
Alan S. Herford, Trevor E. Treasure y Rahul Tandon maxilomandibular, 219
3 Los senos paranasales, 19 Devin Joseph Okay y Daniel Buchbinder
Shyam Prasad Aravindaksha 25 Procedimientos de recuperación de implantes, 232

4 El sistema auditivo, 27 Christian A. Loetscher

Kyle P. Allen y Peter S. Roland 26 Procedimientos de Temporización Prostodóntica en Implante
5 La anatomía de la cara, boca y mandíbulas, 35 Odontología, 242

Christopher Morris Edward R. Schlissel

6 Las glándulas salivales, 50 27 Cirugía de aumento de tejido blando para implantes dentales, 250
Melvyn Yeoh y Andrew Meram James E. Hinrichs, Georgios A. Kotsakis y Donald E.
7 El cuello, 57 Lareau
Jeffrey S. Dean, Rahul Tandon y Trevor Griffitts
8 Espacios fasciales de la cabeza y el cuello, 66 PARTE IV
Joseph E. Cillo, Jr.
Cirugía Ortognática y Craneofacial
9 Embriología de la cabeza y el cuello, 73
Janine Prange-Kiel 28 Planificación informática para cirugía ortognática, 263
Stephanie Joy Drew

PARTE II 29 Genioplastia, 282

Ron Caloss
Cirugía Oral
30 osteotomías subapicales mandibulares, 298
10 Extracción rutinaria de dientes, 83 Paulo Jose Medeiros y Fabio G. Ritto
Kevin P. Hall y Carrie A. Klene 31 Osteotomía Ramo Vertical Intraoral, 309
11 Dientes impactados, 93 Samuel J. McKenna y James B. Lewallen
Benjaman R. Brown y Mary Ann Sabino 32 Osteotomía mandibular en L invertida, 317
12 Exposición canina, 105 Albert D. Oliphant y Joseph E. Van Sickels
Pamela J. Hughes y Shravan Renapurkar 33 Osteotomía sagital bilateral dividida, 324
13 Alveoloplastia, 113 Joseph E. Van Sickels
Stephanie Joy Drew 34 Distracción mandibular en la infancia por vía aérea
14 Extracción del toro palatino y lingual, 120 Obstrucción, 332
Gregory M. Ness Jocelyn M. Shand
15 Apicectomía, 127 35 Osteogénesis por distracción mandibular en craneofacial
Peter B. Franco y Vasiliki Karlis Deformidades, 341

dieciséisReparación del nervio alveolar inferior y del nervio lingual, 137 Cesar A. Guerrero, Marianela Gonzalez y Elena
Leon Assael Mujica
17 Infección odontógena, 145 36 La osteotomía maxilar segmentaria anterior, 359
David W. Lui y A. Omar Abubaker Dror M. Allon y Neeraj Panchal
18 Vestibuloplastia, 153 37 Expansión rápida del paladar asistida quirúrgicamente, 371
Vincent J. Perciaccante y Sam E. Farish Jessica J. Lee
38 La osteotomía de Le Fort I, 382

PARTE III Pushkar Mehra y David A. Cottrell

39 Osteotomía Segmentaria Le Fort I, 395
Cirugía de implante
Lewis C. Jones y Peter Waite
19 Implantes Dentales Endóseos, 170 40 Osteogénesis de distracción intraoral maxilar, 405
R. Gilbert Triplett y Jorge Gonzalez Cesar A. Guerrero, Marianela González y Mariana
20 Preservación del sitio y aumento de cresta, 184 Henríquez
Joan Pi-Anfruns y Tara Aghaloo 41 Planificación de la cirugía modelo, 416

21 Osteogénesis por distracción para altura y ancho de la Joseph J. Fantuzzo y Andrew J. Langston
Cresta alveolar, 190 42 Cirugía ortognática bimaxilar, 426
Zvi Laster y Ole T. Jensen Vincent J. Perciaccante y Robert A. Bays

xxx
 Tabla de contenido xxxi

66 Ángulo mandibular y fracturas de Ramus, 696

Cirugía Craneofacial
43 Avance frontoorbitario y reconstrucción de la bóveda craneal
anterior, 435
Ramon L. Ruiz, Paul S. Tiwana y David C. Trent
44 Remodelación de la bóveda craneal posterior, 453
Douglas P. Sinn, Patrick S. Dalton y Paul S. Tiwana
45 Remodelación total de la bóveda craneal, 462
Andrew A. Heggie y Anthony D. Holmes
46 La osteotomía de Le Fort III, 473
Paul Tiwana y Timothy A. Turvey
47 Osteotomía de caja orbital, 487
Likith Reddy y Srinivas Gosla
48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para el
Reconstrucción de los síndromes de craneosinostosis, 498
Jeffrey C. Posnick y Paul S. Tiwana
49 Técnicas para el acceso a la base del cráneo y la columna cervical, 529
James B. Holton
PARTE V
Jayini Thakker, Rahul Tandon y Jason Rogers
67 Fracturas condilares mandibulares, 705
Likith Reddy y Curtis M. Bishop
68 Fracturas mandibulares edénticas atróficas, 714
Matthew Madsen, George Kushner, Brian Alpert
69 fracturas mandibulares conminutas, 724
David B. Powers
70 fracturas mandibulares pediátricas, 735
Srinivas M. Susarla y Zachary S. Peacock
71 Principios y biomecánica de la fijación interna rígida
(RIF) de la cara media y la cara superior, 742
Sebastian Sauerbier y Rainer Schmelzeisen
72 fracturas nasales, 751
Shahrokh C. Bagheri y Behnam Bohluli
73 Fracturas de cigoma, 764
Larry Cunningham, Jr. y Ruba Khader
74 fracturas orbitales, 773
Luis Vega, Lance Svoboda, Paul S. Tiwana y Deepak
Kademani

Labio leporino y paladar hendido

75 La fractura naso-orbito-etmoidea, 786
John D. Triggs y Stephen PR MacLeod
50 Queilorrinoplastia unilateral, 547 76 Lesiones de Le Fort, 796
David S. Precioso Justine Moe y Martin B. Steed
51 Queilorrinoplastia bilateral, 554 77 Trauma pediátrico de la cara media, 806
Ghali Ghali y Jennifer E. Woerner Sean P. Edwards
52 paladar hendido, 561 78 Manejo de fracturas de seno frontal, 816
David Gailey y Kevin Smith David A. Bitonti, Michael A. Gentile y Amy M.
53 Técnicas en injerto óseo del maxilar hendido, 569 Respondek
Timothy A. Turvey, Brent Golden y Carolyn 79 fracturas panfaciales, 829
Brookes Alan S. Herford y Rahul Tandon
54 Faringoplastia por incompetencia velofaríngea, 578
Bernard J. Costello y Ramon L. Ruiz
PARTE VII
55 Rinoplastia Hendida (Secundaria) en el Paciente Adulto, 589
Patología benigna
Andrew A. Heggie
56 Osteotomía Hendido Le Fort, 602 80 técnicas de biopsia, 840
Nabil Samman J. Michael McCoy
57 Cirugía secundaria en pacientes hendidos, 615 81 Enucleación y legrado del oral benigno y
John F. Caccamese, Jr. Patología maxilofacial, 848
Joseph E. Cillo, Jr.

PARTE VI 82 Marsupialización, 856

Mehran Hossaini-Zadeh
Trauma Craneomaxilofacial
83 Mandibulectomía marginal, 860
58 Reparación de laceraciones faciales, 627 Jasjit Dillon y Karl E. Pennau
Trevor E. Treasure 84 Maxillectomía, 870
59 Técnicas para la fijación maxilomandibular, 638 Jonathan Bailey, Craig Norbutt y Blake Kitamura
Duque Yamashita y Nam Cho 85 Resección segmentaria de la mandíbula, 878
60 Corrección quirúrgica de las lesiones del nasolagrimal D. David Kim y George Zakhary
Sistema, 645 86 Escisión de glándula sublingual y cirugía ductal, 883
John Vorrasi y Radhika Chigurupati Brian M. Woo
61 Control de hemorragia facial, 654 87 Escisión de la glándula submandibular, 896
Herman Kao Eric R. Carlson y Andrew Wing Cheong Lee
62 Principios y biomecánica de la fijación interna rígida de 88 Parotidectomía superficial, 911
la mandíbula, 662 Daniel Oreadi
Michael R. Markiewicz y Mark Engelstad 89 Tiroidectomía, 922
63 Trauma Dentoalveolar, 673 Brendan HG Pierce y Maria Evasovich
Stone Thayer y Ravi Chandran 90 Cirugía de glándulas paratiroides para
64 fracturas mandibulares anteriores, 680 Hiperparatiroidismo, 933.
Brian Bast y Stanley Yung-Chuan Liu Brett A. Miles
65 fracturas del cuerpo mandibular, 688 91 quistes del conducto tirogloso, 944
Mark R. Stevens y Hany A. Emam David Hamlar y James Owusu
xxxii Tabla de contenido

92 Manejo de quistes hendidos branquiales, senos paranasales y
Fístulas, 950
Tyman P. Loveless, Mehmet Ali Altay,
Zhaoling Wang y Dale A. Baur
93 Tumor del cuerpo carotídeo, 960
Julio Acero e Ignacio Ismael García-Recuero
PARTE VIII
Patología maligna
94 Escisión de malignidad de la piel facial, 970
Thomas Schlieve y Antonia Kolokythas
95 Aletas locales para reconstrucción facial, 980
Hans C. Brockhoff II y Michael Zide
96 Panendoscopia, 1000
Michael R. Markiewicz y Tuan G. Bui
97 Cricotiroidotomía y traqueotomía, 1012
Fayette C. Williams y Brett Shirley
98 Escisión local de malignidad oral, 1022
Ashish A. Patel y David L. Hirsch
99 Glossectomía, 1037
Brian L. Schmidt y Allen Cheng
100 Resección compuesta, 1049
Robert Ord y Donita Dyalram
101 Maxillectomía, 1061
Melvyn Yeoh
102 Resección orbital, 1071
Casper Coppen, Alexander D. Rapidis y Eric Dierks
103 Disección del cuello, 1081
116 Solapa libre escapular, 1211
Anthony BP Morlandt, Carlos A. Ramirez y Rui P.
Fernandes
117 Rectus Abdominis Free Flap, 1221
Andrew Salama y Waleed Y. Zaid
118 Solapa libre de arteria ilíaca circunfleja profunda, 1230
Fayette C. Williams
119 Solapa libre del muslo anterolateral (ALT), 1238
Conor Barry y Sat Parmar
120 Injerto de piel, 1247
Miller H. Smith y Colin MacIver
121 Injerto de hueso con cresta ilíaca anterior (AICBG), 1261
Ravi Agarwal y George Obeid
122 Injerto de hueso con cresta ilíaca posterior, 1270
Shahid R. Aziz
123 injerto de hueso tibial, 1275
George M. Kushner y Brian Alpert
124 Injerto Costocondral, 1282
Deepak G. Krishnan
125 Injerto de hueso calvarial, 1289
William J. Curtis, Brent Golden, Michael S. Jaskolka
126 Técnicas de recolección de hueso intraoral, 1300
David Yates, Hans C. Brockhoff II y Richard Finn
127 Cosecha de injerto de cartílago auricular, 1305
Joli C. Chou
PARTE X
Cirugía TMJ

Deepak Kademani y Ketan Patel 128 TMJ Artroscopia, 1310

104 Biopsia de ganglio centinela para células escamosas orales
Joseph P. McCain y Reem H. Hossameldin
Carcinoma, 1098 129 Artroplastia y eminectomía, 1320
Ashish A. Patel y R. Bryan Bell Helaman P. Erickson y John Zuniga
105 Laringectomía, 1106 130 Reemplazo total de la articulación temporomandibular
Eric Dierks (Personalizado), 1331
106 Faringectomía, 1122 Louis G. Mercuri
Moni Abraham Kuriakose y Swagnik Chakrabarti 131 Reemplazo total de la articulación temporomandibular (Stock), 1341
Eric J. Granquist y Peter D. Quinn
PARTE IX 132 TMJ Anquilosis, 1352
Cirugía reconstructiva Daniel Spagnoli
133 TMJ combinada y cirugía ortognática, 1364
107 Solapa de almohadilla de grasa bucal, 1134
Larry M. Wolford y Reza Movahed
Max Diamante
Solapa de lengua 108, 1138
PARTE XI
Daniel J. Meara
109 La aleta palatina, 1146 Cirugía Estética Facial
Sharon Aronovich
134 Lifting de cejas, 1378
Solapa axial de 110 temporales, 1152
Tirbod Fattahi
Jeffrey S. Dean, Rahul Tandon, Nicholas Breig
135 Lifting facial, 1384
111 Colgajo miocutáneo pectoral mayor, 1159
Jon D. Perenack
Ketan Patel y Deepak Kademani
136 Blefaroplastia, 1402
112 Colgajo de isla submental para reconstrucción de cabeza y
Kevin L. McBride
Defectos del cuello, 1167
137 Septorrinoplastia nasal, 1417
Dale A. Baur
Tirbod Fattahi
113 Aleta dorsal latissimus, 1174
138 Otoplastia, 1427
Genevieve C. Bonin y Nicholas M. Makhoul
Faisal A. Quereshy y Ashley E. Manlove
114 Aleta radial del antebrazo, 1183
139 Rejuvenecimiento cutáneo con láser, 1434
Joshua E. Lubek
Craig E. Vigliante
115 Peroné, 1197
Brent B. Ward y David R. Kang
 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
El neurocráneo
Laurence D. Pfeiffer y John N. Phelan
El neurocráneo 1
Sigmund Freud acuñó la frecuentemente escuchada máxima "la anatomía es el
destino" en resumen de su afirmación de que el género es el principal
determinante de los rasgos de personalidad. Para los cirujanos, la misma cita
puede aplicarse a la importancia de dominar la intrincada construcción de la
parte del cuerpo humano de la que son responsables. La comprensión
exhaustiva de la anatomía permite al cirujano trabajar de forma segura y
precisa, optimizando así la restauración de la salud y minimizando la
morbilidad. En este capítulo, se examina la estructura del neurocráneo y cómo
se relaciona con la cirugía oral y maxilofacial.
El cráneo consiste en el cráneo ( Figura 1-1 ) y el
mandíbula Figura 1-2 ) El cráneo es divisible en el neurocráneo y el
splanchnocranium (ver Figura 1-1 ) El neurocráneo encierra el cerebro y se
encuentra por encima de las órbitas. Debajo de las órbitas, el viscerocráneo,
alternativamente llamado
splanchnocranium o parte media de la cara, soporta los conductos nasales y la
cavidad oral y forma la cara.
El neurocráneo puede considerarse en dos partes: el techo o bóveda craneal
(también llamada por su nombre en latín, el cal- varia), y el piso, o base craneal. El
espacio dentro del neurocráneo ocupado por el cerebro es la cavidad craneal. La
calvaria está formada anteriormente por el hueso frontal, posteriormente por una
parte del hueso occipital, y lateralmente por los huesos pares apareados y las
porciones escamosas de los huesos temporales ( Figura 1-3 ) Aunque la mayoría de
los huesos se desarrollan por osificación endocondral, que implica la formación de
una plantilla cartilaginosa que se reemplaza gradualmente por hueso, los huesos de
la calvaria se desarrollan a través de la osificación intramembranosa, mediante la
cual las células mesenquimatosas que forman una membrana sobre el cerebro se
condensan en una colección de ganglios y se diferencian directamente en
osteoblastos. Los osteoblastos secretan una matriz que se calcifica, lo que resulta
en la formación de hueso aplanado dentro de la membrana. Los ganglios o islas de
hueso se agrandan radialmente, pero al nacer los huesos de la calvaria todavía
están separados entre sí por la membrana mesenquimatosa. 2-4 Las áreas más
grandes de membrana no calcificada, que se llaman fontanelas se encuentran donde
los huesos frontal y occipital se encuentran con los huesos parietales en el aspecto
superior de la calvaria (ver Figura 1-3 ) El hecho de que los huesos del calvario no se
fusionen antes de la infancia permite que el cráneo se deforme durante el paso a
través del canal del parto y también permite que el volumen del neurocráneo
continúe expandiéndose después del nacimiento.
CAPÍTULO
1
para acomodar la ampliación del cerebro. La osificación intramembranosa continúa
durante la infancia hasta que los huesos de la calvaria se encuentran y forman juntas de
sutura fibrosas, que generalmente se fusionan durante la edad adulta.
Una o más de las suturas entre los huesos de la calvaria pueden fusionarse
prematuramente durante el desarrollo fetal. La Ley de Virginia dice que este
evento, que se llama craneosinostosis, da como resultado un desarrollo
desequilibrado del cráneo; El agrandamiento perpendicular a la sutura fusionada
es limitado, y el agrandamiento del área donde las suturas permanecen abiertas se
incrementa correspondientemente. La malformación resultante tiene el potencial de
causar compresión de una porción del cerebro, lo que puede provocar
anormalidades neurológicas. 5 5
Después de la fusión, las suturas permanecen visibles en las superficies
externas e internas de la calvaria (ver Figura 1-3 ) A lo largo de la línea media,
la sutura sagital se encuentra entre los huesos parietales izquierdo y derecho.
El vértice, un punto conceptual que indica el vértice del cráneo, se ubicaría en
la sutura sagital en un cráneo perfecto. En la superficie interna de la calvaria,
normalmente es visible una hendidura a lo largo de la línea media que
corresponde al seno sagital superior, un seno venoso dentro de la duramadre
(esto se discute en más detalle con la base craneal). La sutura coronal se
extiende entre el hueso frontal y los huesos parietales, y la sutura lambdoide
se encuentra entre el hueso occipital y los huesos parietales. La sutura sagital
se cruza con la sutura coronal en el bregma y la sutura lambdoide en la
lambda ( Figura 1-4 ) Bilateralmente en la calvaria, la sutura escamosa es
visible entre el hueso parietal y la porción escamosa del hueso temporal. El
área donde se unen los huesos parietales, temporales y occipitales se llama asterion,
que sirve como punto de referencia neuroquirúrgico. Más anteriormente, los
huesos frontales, parietales y temporales se cruzan con un hueso involucrado
en la formación de la base craneal, el hueso esfenoides, para formar un
H- sutura en forma llamada el pterion ( Figura 1-5 ) La arteria meníngea
media, que surge de una rama de la arteria carótida externa llamada arteria
maxilar, corre a lo largo del interior del neurocráneo y cruza el pterion. El
trauma en el cráneo en el pterión puede romper la arteria meníngea media
subyacente, lo que lleva a un hematoma epidural potencialmente mortal.
El piso del neurocráneo está formado por los huesos occipital,
temporal, esfenoidal, etmoidal y frontal. La superficie interna del piso del
neurocráneo, sobre el cual descansa el cerebro, puede dividirse en las
fosas craneales anterior, media y posterior ( Figura 1-6 )
1
2 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
Splanchnocranium
Figura 1-1 El cráneo y sus divisiones. (De Abrahams PH, Spratt JD, Loukas M, van Schoor AN: El atlas clínico de
anatomía humana de McMinn y Abrahams, 7 de ed., St. Louis, 2013, Mosby.)
Figura 1-2 La mandíbula (De Abrahams PH, Spratt JD, Loukas
M, van Schoor AN: El atlas clínico de anatomía humana de McMinn y Abrahams, 7 de ed.,
St. Louis, 2013, Mosby.)
La mayoría de la fosa craneal anterior consiste en las placas orbitales del
hueso frontal, que forman los techos de las órbitas. Los techos orbitales tienen
impresiones que reflejan los surcos ondulados y las circunvoluciones del cerebro
suprayacente. Una explicación de cómo el cerebro gelatinoso podría influir en la
estructura del hueso rígido se encuentra en la hipótesis de la matriz funcional de
Melvin Moss, que establece que el desarrollo del hueso sigue secuencialmente y,
por lo tanto, depende de los cambios estructurales en las colecciones de tejidos
blandos en desarrollo llamados funcionales. matrices El cerebro sería, por lo
tanto, un componente de la matriz funcional para la cual el hueso asociado es el
hueso frontal, o más específicamente, las placas orbitales del
Neurocráneo
hueso frontal. Asimismo, el seno sagital superior es un componente de la matriz
funcional asociada con los huesos parietales; por lo tanto, la impresión a lo largo
de la superficie interna de la sutura sagital descrita anteriormente.
Parte del hueso etmoidal se encuentra entre las placas orbitales del hueso
frontal ( Figura 1-7 ) La cresta vertical en la línea media es la crista galli, llamada
así por su parecido con la cresta de un gallo. El falx cerebral, una lámina
vertical de duramadre que separa los hemisferios cerebrales, se adhiere al
crista galli. A cada lado de la crista galli se encuentran las placas cribiformes,
que tienen numerosas perforaciones. Las ramas del primer nervio craneal, el
nervio olfativo, pasan a través de estas perforaciones para llegar a la cavidad
nasal.
Posterior a los huesos frontal y etmoidal se encuentran las alas menores
del hueso esfenoides, que forman el borde posterior de la fosa craneal anterior.
Extendiéndose posteriormente desde los extremos mediales de las alas
menores se encuentran los procesos clinoides anteriores, a los que se une el
tentorio cerebeloso, una lámina horizontal de duramadre que separa el cerebro
del cerebelo. El yugum, que es el área aplanada entre los procesos clinoides
anteriores, soporta los tractos olfativos.
La fosa craneal media está formada por las alas y el cuerpo mayores del
hueso esfenoidal anterior y por el hueso temporal posterior. Los lóbulos
temporales del cerebro descansan en los recesos laterales de esta fosa. En
el centro de la fosa craneal media hay una parte del cuerpo del hueso
esfenoides llamada sella turcica, que se llama así por su parecido con una
silla de montar turca. La glándula pituitaria cuelga del cerebro y se "sienta"
en esta "silla de montar". La depresión de la glándula en el centro de la silla
turca es la fosa hipofisaria. A cada lado de la fosa hipofisaria hay una
concavidad ocupada por el seno cavernoso, otro seno venoso en la
duramadre.
 CAPÍTULO 1 El neurocráneo 3

posterior

Hueso occipital

Hueso parietal Hueso parietal

Bregma

Sutura sagital

Hueso frontal
Sutura coronal

Anterior

Figura 1-3 Vista superior del cráneo. (De Abrahams PH, Spratt JD, Loukas M, van Schoor AN:
El atlas clínico de anatomía humana de McMinn y Abrahams, 7 de ed., St. Louis, 2013, Mosby.)

Vértice

hueso temporal

Hueso parietal Hueso parietal

Lambda

Hueso occipital
Sutura lambdoidea Sutura lambdoidea

Hueso temporal Protuberancia occipital externa

Sutura sagital de

Proceso mastoideo
Línea nucal superior

Línea nucal inferior

Figura 1-4 Vista posterior del cráneo. (De Abrahams PH, Spratt JD, Loukas M, van Schoor AN:
El atlas clínico de anatomía humana de McMinn y Abrahams, 7 de ed., St. Louis, 2013, Mosby.)
44 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Sutura coronal

Hueso frontal

Sutura esfenoescumosal Sutura frontoesfenoidea

Hueso parietal

Sutura escamosa Pterion

Hueso esfenoidal

Hueso temporal

Hueso cigomático
Sutura lambdoidea

Hueso occipital

Asterion

Sutura occipitomastoidea

Proceso mastoideo

Meato Proceso Proceso cigomático de

auditivo estiloides hueso temporal
externo

Figura 1-5 Vista lateral del cráneo. (De Abrahams PH, Spratt JD, Loukas M, van Schoor AN:
El atlas clínico de anatomía humana de McMinn y Abrahams, 7 de ed., St. Louis, 2013, Mosby.)

Turcica es el dorso de la silla, desde donde se extienden los procesos

clinoides posteriores. Estos procesos son otro sitio de unión para el
tentorio cerebeloso ( Figura 1-8 ) Hay varias aberturas emparejadas en
la fosa craneal media que permiten el paso de estructuras dentro y
fuera de la cavidad craneal. Justo debajo de la porción sobresaliente
Fosa craneal anterior del ala menor del esfenoides se encuentran el canal óptico y la fisura
orbitaria superior. El canal óptico pasa a través del ala menor del
hueso esfenoides y permite el paso del nervio óptico (nervio craneal II),
Fosa craneal media que es responsable de la visión, y de la arteria oftálmica, una rama de
la arteria carótida interna. La fisura orbital superior es una brecha entre
las alas mayor y menor del esfenoides. Tres nervios que suministran
inervación motora a los músculos extraoculares, el nervio oculomotor
(nervio craneal III), el nervio troclear (nervio craneal IV) y el nervio
abducens (nervio craneal VI) y un nervio sensorial.

Fosa craneal posterior

Figura 1-6 Divisiones del neurocráneo. (De Abrahams PH, Spratt JD, Loukas M,
van Schoor AN: El atlas clínico de anatomía humana de McMinn y Abrahams, 7 de
ed., St. Louis, 2013, Mosby.)
mater. La arteria carótida interna y el nervio abducens (nervio craneal VI)
pasan a través de este seno, y el nervio oculomotor (nervio craneal III), el
nervio troclear (nervio craneal
IV), y las divisiones primera y segunda del nervio trigémino (nervio craneal V)
están incrustadas en la duramadre, formando la pared lateral de este seno. La
porción posterior de la silla turca
V), pasar a través de la fisura orbital superior para llegar a la órbita. La vena
oftálmica superior también pasa a través de esta fisura para drenar la sangre de
la órbita al seno cavernoso.
Tres pares de agujeros en la fosa craneal media atraviesan el ala
mayor del hueso esfenoides. De anterior a posterior, son el foramen
rotundum, el foramen oval y el foramen espinoso. La segunda división,
o división maxilar, del nervio trigémino pasa a través del foramen
rotundum para llegar a la fosa pterigopalatina. El agujero oval sirve
como pasaje que la tercera división, o división mandibular, del nervio
trigémino y, a menudo, el nervio petroso menor, una rama del nervio
glosofaríngeo (nervio craneal IX), utilizan para alcanzar la fosa
infratemporal. La arteria meníngea media viaja desde la fosa
infratemporal.
 CAPÍTULO 1 El neurocráneo 55

Placa orbital

Crista galli

Lámina cribosa

Jugum

Proceso clinoideo anterior

Figura 1-7 La fosa craneal anterior. (De Abrahams PH, Spratt JD, Loukas M, van Schoor AN:
El atlas clínico de anatomía humana de McMinn y Abrahams, 7 de ed., St. Louis, 2013, Mosby.)

Hueso esfenoides, Foramen rotundum

ala mayor Canal óptico lacerum

Fosa hipofisaria
Foramen oval
Proceso clinoide posterior

Dorsum sellae

Foramen espinoso Ranuras para la arteria

Hueso temporal meníngea media

No se muestra: fisura orbitaria superior

Figura 1-8 La fosa craneal media. (De Abrahams PH, Spratt JD, Loukas M, van Schoor AN:
El atlas clínico de anatomía humana de McMinn y Abrahams, 7 de ed., St. Louis, 2013, Mosby.)

a la fosa craneal media pasando por el agujero espinoso. Una serie de
surcos que representan los caminos de las ramas de la arteria meníngea
media, que suministran el hueso y la duramadre entre los que corren, se
irradian posteriormente desde el agujero espinoso a través de la fosa
craneal media y superiormente a lo largo de la cara lateral de la calvaria .
El agujero espinoso también transmite una o más de las ramas meníngeas
del nervio trigémino, que proporcionan inervación sensorial a la duramadre
que recubre la fosa craneal media.
Medial al foramen oval y al foramen espinoso se encuentra el foramen
lacerum, que es una brecha entre los huesos temporal y esfenoidal que puede
considerarse como un túnel vertical muy corto. El extremo inferior de este túnel
está completamente bloqueado por el cartílago, y las únicas estructuras que
atraviesan toda la longitud del agujero lacerum desde su abertura inferior a su
superior son unos pequeños vasos sanguíneos. Dos estructuras notables
recorren parte del camino a través del foramen lacerum,
sin embargo. La arteria carótida interna ingresa al agujero lacerum desde una
abertura en su pared que la conecta con el canal carotídeo, que se describe a
continuación. La arteria luego gira para acceder al seno cavernoso. Una rama
del nervio facial (nervio craneal VII), el nervio petroso mayor, pasa a través de
la abertura superior del foramen lacerum, se une con el nervio petroso
profundo y deja el foramen lacerum a través de una abertura en su pared que
conduce al pterigoideo. canal.
Los huesos occipitales, esfenoides y pares temporales y parietales
contribuyen a la fosa craneal posterior, donde se encuentran el cerebelo y
parte del tronco encefálico. El foramen magnum es la gran abertura en el
hueso occipital que transmite la médula espinal y las arterias vertebrales.
La superficie plana de los huesos occipitales y esfenoides anterior al
agujero magno y posterior al dorso de la silla es el clivus. El clivus está
adyacente a la superficie anterior de la protuberancia, la porción media del
tronco encefálico. Superior al foramen magno y lateral al clivus son los
tubérculos yugulares,
66 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
auditivo interno
Foramen yugular Meato
Canal hipogloso
Foramen magnum
Hueso occipital
Figura 1-9 La fosa craneal posterior. (De Abrahams PH, Spratt JD, Loukas M, van Schoor AN:
El atlas clínico de anatomía humana de McMinn y Abrahams, 7 de ed., St. Louis, 2013, Mosby.)
inferiores a los que se encuentran los canales hipoglosos. Además del nervio
hipogloso (nervio craneal XII), el canal hipogloso transmite ramas de los nervios
espinales cervicales superiores que proporcionan parte de la inervación
sensorial a la duramadre que recubre la fosa craneal posterior ( Figura 1-9 ) El
nervio hipogloso suministra inervación motora a los músculos de la lengua. El
daño al hipogloso puede provocar parálisis unilateral de la lengua. Para evaluar
el daño del nervio hipogloso, se le pide al paciente que sobresalga (es decir,
que sobresalga) de la lengua. Normalmente la lengua sobresale a lo largo de la
línea media sin desviarse a ningún lado; Si la inervación motora se pierde en un
lado de la lengua, se desvía hacia el lado afectado.
Ubicado superolateral al tubérculo yugular hay una gran brecha
entre los huesos temporales y occipitales; Este es el agujero yugular,
que se llama así por la vena grande que transmite, la vena yugular
interna. El nervio glosofaríngeo (nervio craneal IX), el nervio vago
(nervio craneal X) y el nervio accesorio (nervio craneal XI) pasan a
través del agujero yugular. El nervio glosofaríngeo proporciona
inervación sensorial y motora a la faringe y la lengua. El nervio vago,
además de transportar la mayoría de la inervación parasimpática del
cuerpo, envía ramas motoras y sensoriales a la faringe y una rama a
la fosa craneal posterior que es responsable del resto de la
sensación a la duramadre en esta área.
Superior al agujero yugular e inferior al pico de la porción petrosa
del hueso temporal es el meato acústico interno, que también se llama
meato auditivo interno o canal. El nervio facial (nervio craneal VII) y el
nervio vestibulococlear (nervio craneal VIII) entran en este agujero. El
nervio facial proporciona inervación motora a los músculos que
incluyen los de expresión facial; inervación parasimpática a la
glándula lagrimal, glándulas de la mucosa nasal y oral, y dos
glándulas salivales; y la sensación
Clivus
Hueso temporal
Tubérculo yugular
de sabor al frente de la lengua. El nervio vestibulococlear es responsable
de las sensaciones de audición y equilibrio.
Ya se han observado impresiones de dos de los senos venosos durales, los
senos sagitales y cavernosos superiores. La fosa craneal posterior también
tiene impresiones que corresponden a algunos de los senos durales, en
particular los senos sigmoides y transversales bilaterales, y la confluencia de
los senos localizada centralmente. La duramadre es una membrana bilaminar;
tiene una capa perióstica externa adherida a la superficie interna de la cavidad
craneal y una capa meníngea interna continua con la duramadre de la médula
espinal. Las capas perióstica y meníngea de la duramadre están fusionadas,
excepto en los pliegues durales y en los senos venosos durales. Las inflexiones
son extensiones de la capa meníngea de la duramadre que pasan entre partes
del cerebro para prestarle soporte estructural. Ejemplos de los pliegues durales
son la cera cerebral y el tentorio cerebeloso mencionados anteriormente. Los
senos durales son canales entre las dos capas durales a través de las cuales
fluye la sangre venosa. Las venas del cerebro drenan en los senos durales, que
a su vez drenan en la vena yugular interna a través del agujero yugular en la
fosa craneal posterior.
La mayoría de los senos venosos durales se encuentran dentro de los
márgenes de los pliegues durales. Corriendo a través de los márgenes superior e
inferior del falx cerebral se encuentran los senos sagitales superior e inferior. El
seno sagital superior comienza anteriormente cerca de la crista galli en el agujero
ciego, una abertura en la fosa craneal anterior donde se unen el hueso frontal y el
hueso etmoides. Una vena de la cavidad nasal ingresa al seno a través de este
agujero. El seno sagital superior se extiende posteriormente a lo largo de la línea
media de la calvaria hasta la confluencia de los senos, una dilatación que deja una
impresión en la línea media del hueso occipital.
La sangre en la confluencia de los senos puede drenar lateralmente a través de
los senos transversales orientados horizontalmente a la izquierda y a la derecha, que
corren a lo largo de los márgenes posterior y lateral del tentorio cerebeloso. En la
base de la porción petrosa de los huesos temporales, los senos transversales son
continuos
 CAPÍTULO 1 El neurocráneo 77

con los senos sigmoides. Estas S- los senos con forma continúan inferiormente
como las venas yugulares internas al nivel de los agujeros yugulares.
La sangre de la órbita puede pasar a través de la fisura orbitaria superior a
través de la vena oftálmica superior y drenar hacia el seno cavernoso. El seno
cavernoso también recibe sangre del cerebro a través de la vena cerebral
media superficial. La sangre en el seno cavernoso puede pasar posteriormente
a través de los senos petrosos superiores e inferiores. El seno petroso
superior se extiende a lo largo del margen del tentorio cerebeloso a través de
la cresta de la porción petrosa del hueso temporal y se vacía en la unión de la
transversal y la sigmoidea.
senos paranasales El seno petroso inferior corre hacia atrás en un surco
muy sutil entre la porción petrosa del hueso temporal y el hueso occipital
y drena directamente al origen de la vena yugular interna en el agujero
yugular ( Figuras 1-10 y 1-11 )
Algunos de los agujeros en el interior del neurocráneo conducen
directamente al viscerocráneo y no son visibles en la parte inferior de un
cráneo intacto ( Figura 1-12 ) Estos incluyen las aberturas en la placa
cribiforme, que conducen a la cavidad nasal; el canal óptico y las fisuras
orbitales, que conducen a la órbita; y el foramen rotundum, que conduce a la
fosa ptery-gopalatine. Todas menos una de las vacantes restantes en

para seno petroso inferior

Depresión del seno

Ranura para seno petroso superior Ranura
cavernoso

Agujero yugular

Surco para el seno sigmoideo

Surco para seno transversal

Depresión para confluencia de senos

Ranura para seno sagital superior

Figura 1-10 Ranuras para los senos durales. (De Abrahams PH, Spratt JD, Loukas M, van Schoor AN: El atlas clínico de
anatomía humana de McMinn y Abrahams, 7 de ed., St. Louis, 2013, Mosby.)

Impresiones para foveolae granulares

Surco para seno sagital superior

Figura 1-11 Parte inferior de la calvaria. (De Abrahams PH, Spratt JD, Loukas M, van Schoor AN: El atlas clínico de anatomía
humana de McMinn y Abrahams, 7 de ed., St. Louis, 2013, Mosby.)
8 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
Canal incisivo
Sutura palatina media
horizontal de hueso palatino
Espina nasal posterior Placa
Hueso cigomático
Proceso cigomático del hueso temporal.
Foramen oval
Foramen espinoso
Proceso estiloides
Proceso mastoideo
Agujero estilomastoideo
Agujero yugular
Figura 1-12 Parte inferior del cráneo. (De Abrahams PH, Spratt JD, Loukas M, van Schoor AN:
El atlas clínico de anatomía humana de McMinn y Abrahams, 7 de ed., St. Louis, 2013, Mosby.)
La superficie interna del piso del neurocráneo es visible en su
superficie externa. El agujero oval y el agujero espinoso se abren
hacia la fosa infratemporal, que es un espacio entre el neurocráneo y
el viscerocráneo. El foramen lacerum se localiza medialmente al ovale
y al espinoso; El agujero yugular, que transmite la vena yugular interna
hacia el cuello, es posterior al espinoso. Entre el lacerum y el
espinosum se encuentra el canal carotídeo, que permite que la arteria
carótida interna ingrese al cráneo desde el cuello. El canal carotídeo
no es visible en la superficie interna del piso del neurocráneo porque
se abre en la pared del agujero lacerum.
El meato acústico interno no es visible externamente en el
neurocráneo. Después de pasar a través del meato desde la fosa craneal
posterior, el nervio vestibulococlear termina en el aparato sensorial del
oído interno dentro del hueso temporal. El nervio facial avanza a través
del canal facial en el hueso temporal y finalmente sale del cráneo a
través del agujero estilomastoideo, ubicado entre los procesos estiloides
y mastoides del hueso temporal en la base del neurocráneo.
La superficie externa del hueso occipital tiene varias estructuras
notables. Lateral al foramen magnum son dos
Proceso palatino del hueso maxilar Proceso
alveolar del hueso maxilar
Agujero palatino mayor Agujero
palatino menor
Foramen lacerum Fosa
articular para TMJ
Canal carotídeo
Cóndilo occipital
Foramen magnum
prominencias, los cóndilos occipitales, superiores a las cuales están las
aberturas de los canales hipoglosos. Los cóndilos occipitales se articulan con la
primera vértebra cervical para formar la articulación atlanto-occipital. El agujero
magno se abre en el agujero vertebral de esta vértebra; La suma de todos los
agujeros vertebrales es el canal vertebral, que transmite la médula espinal. El
nivel del agujero magno es donde termina el tronco encefálico y comienza la
médula espinal.
Justo anterior al foramen magnum se encuentra el tubérculo faríngeo. El
músculo constrictor superior, uno de los músculos de la faringe, se une aquí.
Las líneas nucales superiores e inferiores, dos crestas horizontales que
corren paralelas entre sí, se encuentran posteriores al agujero magno. En el
centro de la línea nucal superior está la protuberancia occipital externa, o el
inión. Los músculos de la parte superior de la espalda y el cuello se unen a
estas elevaciones.
Cuadro 1-1 enumera las estructuras que pasan a través de los agujeros en la
base del neurocráneo, y Cuadro 1-2 presenta los nervios craneales y sus
funciones asociadas.
 CAPÍTULO 1 El neurocráneo 99

Tabla 1-1 Estructuras que pasan a través de los agujeros en la base del agujero del neurocráneo

Estructura

Lámina cribosa Nervio craneal (CN) I

Canal óptico CN II, arteria oftálmica, fibras simpáticas posganglionares

Fisura orbital superior CN III, CN IV, CN V división 1, CN VI, venas oftálmicas, fibras simpáticas posganglionares

Rotundum de foramen CN V división 2

Foramen oval CN V división 3, nervio petroso menor

Foramen espinoso Arteria meníngea media

Foramen lacerum Nervio petroso mayor

Meato auditivo interno CN VII, VIII

Agujero yugular CN IX, X, XI, vena yugular interna

Canal hipogloso CN XII

Foramen magnum Médula espinal, arterias vertebrales, componente espinal del CN ​XI, arterias espinales anterior y posterior.

Tabla 1-2 Nervios craneales y función 6 6

Nervio Motor Motor Motor Sensorial Sensorial Función sensorial

Nervio craneal somático branquial visceral visceral general especial

Olfativo yo ✓ Oler
Óptico II ✓ Visión

Oculomotor III ✓ ✓ Mueve la pupila hacia arriba (elevación) a través del

músculo recto superior, hacia abajo (depresión) a

través del músculo recto inferior y hacia adentro

(aducción) a través del músculo recto medial. Contrae

la pupila a través del músculo constrictor de la pupila.

Permite acomodarse a través del recto medial y los

músculos constrictor de las pupilas y el cuerpo ciliar.

Levanta el párpado a través del músculo elevador de

la palpebra superior.

Troclear IV ✓ Mueve la pupila hacia abajo (depresión) y hacia afuera

(abducción) a través del músculo oblicuo superior.

Trigémino V ✓ ✓ Motor a ocho músculos, incluidos los músculos de

la masticación. Sensorial para la piel de la

cara, mucosa oral, dientes mandibulares y

duramadre.

Abducens VI ✓ Mueve la pupila (abducción) a través del músculo

recto lateral.

Facial VII ✓ ✓ ✓ ✓ Cierra el ojo a través del músculo orbicular del ojo, motor

a todos los demás músculos de la expresión facial

más el músculo estapedio, el músculo estilohioideo y

la parte posterior del abdomen del músculo

digástrico. Influencia parasimpática en la producción

de saliva (glándulas submandibulares y sublinguales)

y lágrimas (glándula lagrimal). Proporciona sabor a

los dos tercios anteriores de la lengua.

Continuado
10 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Tabla 1-2 Nervios craneales y función 6 6 —Cont'd

Nervio Motor Motor Motor Sensorial Sensorial Función sensorial

Nervio craneal somático branquial visceral visceral general especial

Vestibulococlear VIII ✓ Audiencia, equilibrio

Glosofaríngeo IX ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Motor al músculo estilofaríngeo y

otros músculos faríngeos Sensorial al oído medio.
Influencia parasimpática en la producción de saliva
(glándula parótida). Proporciona sabor al tercio
posterior de la lengua. Inerva el cuerpo carotídeo y
el seno carotídeo.

Vago X ✓ ✓ ✓ ✓ Implicación motora en la deglución (músculos

faríngeos), elevación del paladar (músculo elevador
del paladar) y hablar (músculos laríngeos).
Sensorial para la piel alrededor del oído externo.
Inervación parasimpática a vísceras en tórax y
abdomen. Proporciona sabor al área de epiglotis.

Accesorio XI ✓ Eleva y gira la escápula a través del músculo

trapecio. Gira la cabeza y flexiona el cuello a

través del músculo esternocleidomastoideo.

Hipogloso XII ✓ Motor a todos los músculos de la lengua excepto

el palatogloso (IX y X).

Referencias

1. Garlick JA, Pfeiffer LD: El manual clínico del cráneo,
Bloomington, Indiana, 2009, AuthorHouse.
2. Sonick M, Hwang D, Saadoun AP: Implante
Desarrollo del sitio, Chichester, West Sussex, Reino Unido,
2012, Wiley-Blackwell.
3. Ranly DM: crecimiento craneofacial, Dent Clin
North Am 44: 457, 2000.
4. Arroz DP: Suturas craneofaciales: desarrollo, 6. Wilson-Pauwels L, Akesson EJ, Stewart PA:
enfermedad y tratamiento, Basilea, 2008, Karger. Nervios craneales, Np 1988, Decker.
5. Pattisapu JV, Gegg CA, Olavarria G et al:
Craneosinostosis: diagnóstico y manejo quirúrgico, Atlas
Oral Maxillofac Surg Clin 18:77,
2010

La órbita y el ojo
Alan S. Herford, Trevor E. Treasure y Rahul Tandon
La cirugía orbitaria puede estar indicada para una variedad de
afecciones traumáticas o patológicas y para problemas estéticos en la
práctica contemporánea de cirugía oral y maxilofacial (OMS). Los
cirujanos de la OMS deben estar familiarizados con la anatomía
compleja de la región orbital, tanto para el diagnóstico adecuado como
para el tratamiento posterior de estas afecciones. Este capítulo revisa la
anatomía orbitaria pertinente para los cirujanos que realizan cirugía
orbitaria. La falta de familiaridad con la anatomía orbitaria puede tener
consecuencias devastadoras para el paciente y el cirujano. La ceguera,
la complicación iatrogénica más temida después de la reconstrucción
orbitaria interna, es afortunadamente rara. Con frecuencia, se requiere
exploración orbital profunda para tratar adecuadamente la condición del
paciente. La exploración orbital profunda es segura siempre que se
considere la anatomía y la fisiología de la órbita antes del tratamiento.
La anatomía del tejido duro
Órbita ósea
La órbita ósea es no una pirámide recta de cuatro paredes como se muestra en
muchos libros de texto ( Figura 2-1, UNA ) Esta visión simplista de la anatomía
conduce directamente a la reparación inadecuada de la fractura orbitaria y a las
deformidades secundarias. Tres de las cuatro paredes orbitales tienen partes
cóncavas y / o convexas que deben reproducirse cuando se realiza la
reconstrucción. Solo la gruesa pared lateral de la órbita debe considerarse recta
de anterior a posterior. De forma más cónica, la órbita consiste en un ápice
proximal y una base distal, los cuales tienen hueso más grueso que cualquiera
de las paredes. La base del cono se gira lateralmente de modo que el eje visual
diverge del eje orbital en 23 grados. 1
La entrada orbital mide aproximadamente 4 cm de ancho por 3.5 cm de
alto. 1,2 El borde orbital es un hito importante para la dimensión estructural de
la órbita: el área máxima de la órbita es de aproximadamente 1 cm detrás
del borde; el ápice está aproximadamente a 44 a 55 mm del borde medial. 2
Las paredes laterales son aproximadamente 90 grados entre sí; Las paredes
medias son aproximadamente paralelas entre sí y tienen una ligera convexidad
proximal a distal. El volumen total de la órbita es de aproximadamente 30 ml, y
el globo comprende
CAPÍTULO
2
aproximadamente 7 ml del total ( Figura 2-1, si ) 1,2 Siete huesos forman la órbita interna:
los huesos frontal, etmoides, cigomáticos, maxilares, lagrimales, palatinos y esfenoides ( Figura
2-1, UNA ) Algunas de las paredes óseas son gruesas y resisten la fractura, mientras que
otras son bastante delgadas y se fracturan con regularidad. Las paredes delgadas
también permiten una fácil transmisión de infección e invasión por tumores de los senos
paranasales. 1-3
Piso orbital
Tres huesos forman el piso de la órbita: el proceso orbital del maxilar, el
hueso cigomático y la placa orbital del hueso palatino. 1-3 La placa orbital del
hueso palatino es una consideración crucial en el tratamiento de fracturas
profundas del piso orbital. En la mayoría de las lesiones de baja energía del
piso orbital, este hueso no se fractura y se puede usar para proporcionar una
repisa de sonido para las placas orbitales o la malla. Debe identificarse como
un hueso pequeño, de forma triangular, posterior a la placa orbitaria del
maxilar y medial al nervio infraorbitario / maxilar. 4,5 Inmediatamente detrás del
borde inferior, una concavidad en el piso de aproximadamente 15 mm se
extiende más allá de la fisura orbitaria inferior. Esta concavidad se vuelve
convexa proximalmente a medida que se acerca al ápice orbital. El
conocimiento de esta convexidad post-bulbar ayuda en la reconstrucción de la
anatomía normal del piso y ayuda a prevenir el enoftalmos secundario tardío. 4,6,7
Algunos cirujanos eliminan rutinariamente la fisura orbitaria inferior durante la
reparación de fracturas para evitar que la grasa extraconal se filtre en la fosa
infratemporal y contribuya así al enoftalmos secundario ( Figura 2-2. ) El piso
también es el techo del seno maxilar. La división maxilar del nervio trigémino
(nervio craneal [CN] V-2) abandona el agujero rotundum en la fosa craneal
media y entra en la órbita en una confluencia entre las fisuras orbitales
superior e inferior (ver Figura 2-1, UNA ) Continúa anteriormente para ingresar
al canal infraorbitario en la placa orbital del maxilar. El canal contiene el nervio
infraorbitario, la rama infraorbitaria de la arteria maxilar, las venas
infraorbitarias y las fibras autónomas posganglionares del ganglio
pterigopalatino. 2,3
El piso orbital y la pared medial son las áreas más comúnmente fracturadas
en el trauma orbitario. Esta alta incidencia se puede atribuir a la delgadez del piso
orbital, que puede medir solo 0.5 mm de espesor. Las fracturas de suelo
posteriores al tratamiento inadecuadas pueden desempeñar un papel importante
en la etiología del enoftalmos postraumático. 4,6-9
11
12 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Hueso frontal

Canal óptico
Hueso esfenoide Hueso etmoidal
(ala menor)

hueso palatino
Hueso esfenoides
(ala mayor) Hueso lagrimal
Hueso cigomático
Fisura orbitaria inferior Hueso maxilar

UNA

si
C

lagrimal
Ligamento palpebral medial

Carunculo
Músculo de Saco
horner

Conjuntiva

Conducto nasolagrimal

re

Figura 2-1 UNA, Órbita ósea que representa los siete huesos que lo forman: frontal, etmoidal, cigomático, maxiliar, lagrimal, palatino
y esfenoidal. También se representan las fisuras y canales asociados. SI, Vista sagital de la órbita que demuestra el volumen, que es
de aproximadamente 30 ml, con el globo que comprende 7 ml. C, Vista frontal de ambas órbitas en las que el ángulo formado por
cada pared lateral con su pared medial correspondiente es de aproximadamente 45 grados. Las paredes laterales mismas son casi
perpendiculares entre sí. RE, Usando tijeras Wescott, el clínico puede aislar la cresta lagrimal posterior con una disección cuidadosa.

Figura 2-2. Tomografía computarizada sagital del piso orbital que muestra la protuberancia /
convexidad posbulbar, que debe reproducirse durante la reconstrucción para prevenir el
enoftalmos.
Techo orbital
El techo orbital está compuesto por tres huesos. El hueso frontal forma la
porción principal, y una pequeña porción anterolateral del cigoma y parte del
ala menor del hueso esfenoides constituyen posteriormente el resto. 1,3 El
techo orbital tiene una concavidad inmediatamente detrás del borde
superior. Una vez que pasa la concavidad, el techo es principalmente directo
al ápice orbital. Dos hitos importantes se encuentran dentro del techo
anterior: la fosa lagrimal anterolateralmente y la fosa troclear medialmente.
Otros hitos importantes, situados en la unión con la pared lateral, son la
fisura orbitaria superior y la sutura frontoesfenoidal. El borde superior
contiene la muesca / agujero supraorbital, que se encuentra en la unión del
tercio medio y los dos tercios laterales. La lesión por trauma o daño
iatrogénico al haz neurovascular supraorbitario puede producir una
sensación alterada de la frente y la frente. 1-3,10
Los vasos supratrocleares están ubicados medialmente al haz
supraorbital. La arteria supratroclear es una rama de la arteria oftálmica,
y el nervio supratroclear es una rama terminal del nervio frontal (CN
V-1). 1-3
Pared lateral
La pared lateral de la órbita es bastante recta desde el borde hasta el ápice
y debe su fuerza a los dos huesos que la forman: el ala mayor del
esfenoides (GWS) y el hueso cigomático. Posteriormente, la pared lateral
comienza en la fisura orbitaria superior y está compuesta principalmente por
el ala recta, gruesa y más grande del esfenoides. Anteriormente, el GWS se
articula con la superficie orbitaria del cigoma en la sutura
cigomatico-esfenoidal. El cigoma contiene dos agujeros y
CAPITULO 2 La órbita y el ojo 13
paquetes neurovasculares acompañantes. El nervio cigomático-facial es un
suministro puramente sensorial a la piel sobre el cuerpo del cigoma. El nervio
cigomático-temporal lleva axones sensoriales a la fosa temporal y las fibras
parasimpáticas posganglionares del ganglio pterigopalatino a la glándula
lagrimal. Esto es a través de una rama anastomótica que conecta V-2 con el
nervio lagrimal (una rama de CN V-1). 1,2 El tubérculo de Whitall es un pequeño
promontorio óseo dentro del borde orbitario lateral del cigoma que sirve como
un accesorio para varias estructuras de tejidos blandos.
Las paredes laterales deben formar un ángulo de 45 grados en el vértice
orbital con las paredes orbitales mediales y un ángulo de 90 grados entre sí en
el plano axial (ver Figura 2-1, C ) 1
La rama meníngea recurrente de la arteria oftálmica sale de la órbita cerca de
la cara posterior de la sutura frontoesfenoidal en el agujero meníngeo, que se
encuentra entre el techo y la pared lateral dentro del GWS. Esta arteria luego
se asocia con la arteria meníngea media, una rama de la primera parte de la
arteria maxilar, para suministrar la duramadre dentro del cráneo. 2,10,11
Pared medial
La pared medial está limitada de anterior a posterior por cuatro huesos: los
huesos maxilar, lagrimal y etmoidal y el ala menor del esfenoides. La
lámina papirácea del hueso etmoidal es el hueso más delgado de la pared
medial, a menudo fracturándose en fracturas por reventón. La pared medial
contiene dos agujeros: el agujero etmoidal anterior y el agujero etmoidal
posterior. El haz neurovascular etmoidal posterior es un hito importante
para la disección orbitaria profunda. A medida que el cirujano disecciona
posteriormente, el agujero etmoidal posterior se ubica de 5 a 10 mm por
delante del canal óptico. 1-3
Estos agujeros se encuentran en la unión entre la pared medial y el
techo orbital en la sutura frontoetmoidal, 12 que denota el nivel de la placa
cribiforme. Ambos haces neurovasculares etmoidales salen de la órbita
al nivel de esta sutura para ingresar al techo de la cavidad nasal.
La fosa del saco lagrimal se encuentra anteriormente entre las crestas
lagrimales anterior y posterior (ver Figura 2-1, re ) La cresta lagrimal anterior está
dentro del proceso frontal del maxilar, mezclándose con el borde orbital inferior. La
cresta lagrimal posterior se encuentra dentro del hueso lagrimal. La pared medial
muestra una ligera convexidad en el plano axial de adelante hacia atrás, y esto
debe reproducirse en una placa o malla de pared medial durante el tratamiento de
fracturas. 1-3,5,6,13,14
Apex orbital
El ápice orbital es una región anatómica compleja que el cirujano debe comprender
por completo. Todos los nervios y vasos sanguíneos importantes atraviesan esta
área. Se requiere una revisión completa de la anatomía del hueso esfenoidal para
comprender el vértice orbitario. 1 Las dos características más importantes del vértice
orbital son la fisura orbitaria superior y el canal óptico (ver Figura
14 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
Recto superior
Oftalmología superior v.
Rama lagrimal, oftálmica n.
Rama superior, oculomotor n.
Rama nasociliar, oftálmica n.
Recto lateral
Abducido
Oftalmología inferior v.
Figura 2-3 El anillo de Zinn rodea la fisura orbitaria superior, que aloja los nervios oculomotor y abducens dentro de él.
Tenga en cuenta la posición del nervio troclear superior al anillo.
2-1, UNA ) El canal óptico se encuentra entre el techo y el extremo de la
pared medial en el vértice orbital en la dimensión vertical. El canal óptico
está completamente dentro del ala menor del esfenoides y está orientado
lateralmente en el plano axial. La fisura orbitaria superior (SOF) se
encuentra entre las alas menor y mayor del esfenoides y alberga varios
nervios craneales importantes: el nervio oculomotor (CN III), el nervio
troclear (CN IV), la división oftálmica del nervio trigémino (CN V -1), y el
nervio abducens (CN VI). Los nervios craneales III y VI entran en la órbita
dentro del anillo de Zinn para correr dentro del cono muscular ( Figura 2-3 )
El origen tendinoso del músculo recto lateral divide el SOF en dos
compartimentos, uno superior y otro inferior. El área del SOF rodeada por
el anillo de Zinn se llama agujero oculomotor. El nervio oftálmico (CN V-1)
ingresa a la órbita fuera del anillo / cono muscular en el compartimento
superior para avanzar hacia adelante como los nervios frontal y lagrimal. El
nervio troclear (CN IV) se encuentra en el compartimento superior, justo
fuera del anillo de Zinn, muy cerca de las venas oftálmicas superiores. * *
La arteria oftálmica es la primera rama de la arteria carótida interna (ACI)
después de que ingresa al cráneo ( Figura 2-4. ) La arteria se encuentra debajo
del nervio óptico y corre hacia adelante en la vaina dural-aracnoidea,
eventualmente perforando y luego emergiendo fuera de la vaina cuando sale del
canal óptico lateral e inferior al nervio óptico. La arteria retiniana central (CRA) se
ramifica desde la arteria oftálmica cerca del origen del músculo recto lateral y
vuelve a entrar en la vaina del nervio óptico en el camino hacia la retina. Debido
a que la CRA es una "arteria terminal", la retina no tiene suministro arterial
colateral. La arteria oftálmica irriga el cono muscular, el globo y todas las
estructuras orbitales superiores. La arteria carótida externa (ECA) contribuye a la
* Referencias
* 1, 3, 4, 7, 11, 15 y 16 .
oftálmica n.
Oblicuo superior
Óptica n. Rama frontal,
Oftálmico a. Anillo tendinoso
n. Levator palpebrae superioris
común Recto inferior
Rama superior, oculomotor n. Troclear
órbita inferior a través de las arterias maxilar, infraorbital, cigomatico-facial y
cigomatotemporal. Por lo tanto, la órbita tiene un suministro de sangre dual
desde el ICA superiormente y el ECA inferiormente. 1,3,17-19
Las venas oftálmicas superiores pasan a través del SOF fuera del cono
muscular en el compartimento superior y drenan hacia el seno cavernoso.
Las venas oftálmicas inferiores pasan a través de la fisura orbitaria inferior
para comunicarse con el plexo pterigoideo y se anastomosan con las venas
oftálmicas superiores posteriormente para drenar al seno cavernoso. 1,3,17,19-23 Anteriormente,
las venas oftálmicas superiores e inferiores pueden comunicarse con la vena
angular de la cara, creando el llamado triángulo de peligro. La supuesta falta
de válvulas dentro de las venas angulares y oftálmicas permitiría el paso fácil
de émbolos bacterianos al seno cavernoso. 1,3 En
2010, Zhang y Stringer 23 informó haber encontrado válvulas en cadáveres utilizando
estereomicroscopía. Se encontró que la vena angular drenaba hacia la vena facial o
hacia la vena oftálmica superior en este estudio.
La anatomía del tejido blando
Anatomía del párpado
Los párpados representan estructuras compuestas que cubren el globo
anterior y forman la fisura palpebral ( Figura 2-5, UNA )
Las tres capas de las tapas se llaman laminillas ( una sola capa es un lámina). Hay
tres láminas de los párpados superiores y tres láminas de los párpados
inferiores. En el párpado superior, la lámina anterior consiste en la piel y el
músculo orbicular del ojo; la lámina media está compuesta por el tabique
orbitario y la aponeurosis del elevador; y la lámina posterior consiste en la placa
tarsal, el músculo de Müller y las conjuntivas palpebrales. En el

Oblicuo superior
Etmoidal anterior a./n.
Etmoidal posterior a./n.
Lagrimal a.
Ciliar corto a. Largo
ciliar aa.
Oftálmico a.
Olfativo n.
Quiasma óptico
oftálmico n.
Maxilar n.
Mandibular
Ganglio trigémino
Figura 2-4. La sección horizontal a través de las órbitas muestra ramas de la arteria oftálmica ( izquierda) y el nervio oftálmico ( Correcto).
párpado inferior, la lámina anterior está compuesta por la piel y el músculo
orbicular del ojo; la capa media consiste en el tabique orbital; y la lámina
posterior consiste en la conjuntiva palpebral, la fascia capsulopalpebral (es
decir, el retractor del párpado inferior) y la placa tarsal. Las ubicaciones medial
y lateral donde se unen los dos párpados se denominan canthi ( singular, parte
del ojo). 1,3,14,24
Clínicamente, el tabique orbital es una estructura importante,
multilaminada. El tabique del párpado superior es continuo con el inferior,
rodeando así la órbita 360 grados. 1
El tabique orbital restringe la grasa extraconal dentro de la órbita interna. Con la
edad, puede producirse adelgazamiento del tabique orbitario, lo que conduce a
una hernia anterior de grasa orbitaria extraconal, que puede corregirse en la
blefaroplastia estética. El tabique se encuentra con el periostio facial en el arcus
marginalis, que sigue de cerca el borde orbital, excepto en la región inferolateral
( Figura 2-5, si ) En el cigoma, el arcus marginal se sumerge en la cara debajo del
borde orbital en el receso de Eisler. Esta variación es importante cuando se
realizan aproximaciones preseptales al piso orbital. La incisión perióstica debe
sumergirse lateralmente en el cigoma debajo del arco marginal en esta área. 1 La
violación del tabique orbitario en esta ubicación puede provocar una contractura
vertical de la cicatriz, produciendo un espectáculo escleral lateral. Medialmente,
el tabique orbitario se extiende delante de la tróclea y se inserta en la cresta
lagrimal posterior. 1,14,25-30
El denso tejido conectivo fibroelástico conocido como
placa tarsal Ayuda a estabilizar y apoyar las tapas. Las placas tarsales superior e
inferior son de diferentes tamaños en el plano vertical. La placa tarsal superior
varía entre 9 y 11 mm de altura, y
CAPITULO 2 La órbita y el ojo 15
Levator palpebrae superioris
Recta medial
Recto superior
Recta lateral
Óptica n.
Frontal n.
Lagrimal n.
Troclear n.
Oftálmico
Carótida a.
la placa tarsal inferior suele tener una altura de 4 a 5 mm. El pliegue tarsal superior
en el párpado superior es un hito importante para los enfoques de blefaroplastia y
trauma. Este pliegue normalmente se encuentra en la unión del borde superior de la
placa tarsal superior y la confluencia del tabique orbitario y la aponeurosis del
elevador. Orientados verticalmente, dentro de las placas tarsales, generalmente hay
20 glándulas meibomianas, que secretan una secreción de aceite / sebáceas en la
córnea. Esta secreción lipídica estabiliza la película lagrimal y evita la evaporación
de la capa acuosa subyacente. 1
Tendones Canthal Medial y Lateral
En las regiones cantal medial y lateral, la piel delgada se superpone a las
extremidades anteriores de los tendones. La inserción medial de los párpados
superior e inferior se inserta en las crestas lagrimales anterior y posterior, lo que
resulta en el canto medial. La extremidad anterior del tendón cantal medial (MCT)
está más pronunciada que su contraparte posterior. La extremidad anterior se
inserta en la cresta lagrimal anterior del proceso frontal del maxilar. Esta gruesa
extremidad anterior protege el canalículo común y el saco lagrimal, que se
encuentran debajo. La extremidad posterior más delgada se inserta en la cresta
lagrimal posterior, que es parte del hueso lagrimal. Se puede observar una tercera
extremidad vertical donde la fascia se engrosa por encima de los tendones
cantales horizontales. 1 Entre las crestas lagrimales anterior y posterior se
encuentra la fosa del saco lagrimal; Esto alberga el saco lagrimal, que drena a la
nariz a través del conducto nasolagrimal. La extremidad vertical del MCT protege
la porción superior del saco lagrimal. Una cabeza profunda del orbicular del ojo
pretarsal
dieciséis PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
Levator palpebrae superioris
Recto superior
Recto lateral
Recto inferior
Figura 2-5 Los párpados superior e inferior, que están compuestos por tres capas distintas: las capas externa, media e
interna.
se inserta en la cresta lagrimal posterior (PLC) y se llama
El músculo de Horner Figura 2-6 ) La identificación de la extremidad anterior del
tendón cantal medial es crucial para realizar la cantopexia. 1,6
La anatomía del canto lateral es menos compleja que su contraparte
medial. El tendón cantal lateral (LCT) tiene dos extremidades: la extremidad
posterior más gruesa y la extremidad anterior más delgada. La extremidad
posterior se inserta de 4 a 5 mm dentro del borde lateral del cigoma en el
tubérculo de Whitnall, que es 10 mm inferior a la sutura frontocigomática. La
mayoría de la extremidad anterior es posterior al tabique orbitario cuando sale
de la placa tarsal. Lateralmente, la extremidad anterior, el periostio y el tabique
orbitario se mezclan en el borde. Entre el tabique orbitario y la extremidad
anterior hay una pequeña colección de grasa llamada El gordo bolsillo de Eisler. La
extremidad posterior de la LCT es parte de la estructura conocida como retináculo
lateral. Esta es una estructura compuesta, y los componentes se conocen como
4 L s: el tendón cantal lateral, el asta lateral de la aponeurosis del elevador, el
ligamento suspensorio inferior de Lockwood y el ligamento de control del
músculo recto lateral. 1,31 El retináculo lateral se inserta directamente en el
tubérculo de Whitnall del cigoma. 1,6,14,24,31 En los caucásicos del norte de Europa,
el canto lateral es aproximadamente 2 mm más alto que el canto medial. En los
asiáticos, el canto lateral es 3 mm o más alto que el canto medial. 32-35
Sistema Nasolagrimal y Glándulas Lagrimales
Las glándulas lagrimales emparejadas en forma de almendra ayudan a lubricar los ojos
produciendo lágrimas inducidas por reflejos. Estas glándulas exocrinas se encuentran
dentro de la fosa lagrimal del hueso frontal en el techo orbital lateral. El suministro de
sangre es principalmente
Orbicularis oculi m.
Tarso Conjuntiva
Tabique orbital
de la arteria lagrimal, una rama de la arteria oftálmica. El drenaje venoso de la glándula
se realiza por la vena oftalmológica superior. Las lágrimas son producidas por la
glándula principal y las glándulas lagrimales accesorias. 1 La glándula lagrimal segrega
lágrimas estimuladas por reflejos a través de fibras parasimpáticas posganglionares que
surgen en el ganglio pterigopalatino. El movimiento de los párpados distribuye las
lágrimas sobre la superficie del ojo de lateral a medial. 1 La secreción lagrimal no reflejo
(es decir, la secreción básica) proviene de tres conjuntos de glándulas pequeñas de tipo
copa que secretan mucina. La glándula lagrimal principal tiene un lóbulo orbital y un
lóbulo palpebral. Esta división de la glándula es producida por el asta lateral del músculo
elevador de las palpebras. Los conductos lagrimales (generalmente de 6 a 12) se vacían
en el fórnix superolateral. 1,6,12,14,31
El movimiento de las lágrimas hacia la nariz ocurre a través de un
mecanismo de bomba; Las diferentes cabezas del orbicularis oculi ordeñan
lágrimas hacia el lago lagrimal y puncta en la región medial del canto. Los
movimientos de cierre del orbicular del ojo pueden producir una presión negativa
dentro del saco lagrimal, acumulando así lágrimas en el punto. Las dos punctas
drenan a los canalículos superiores e inferiores, que se unen como un canalículo
común o se vacían directamente en el saco lagrimal. La apertura de los
párpados crea una presión positiva dentro del saco lagrimal, impulsando las
lágrimas hacia el conducto nasolagrimal. Los pliegues de la mucosa en el
conducto nasolagrimal forman estructuras valvulares superiores e inferiores. El
pliegue superior se conoce como la válvula de Rosenmuller; el pliegue inferior se
llama válvula de Hasner. 1,3 Daño al sistema de drenaje lagrimal, como puede
ocurrir con fracturas y laceraciones nasoorbitoetmoideas (NOE), interfiere con el
drenaje lagrimal y puede producir epífora. El conducto nasolagrimal es continuo
arriba con la fosa del saco lagrimal, que alberga el saco lagrimal, y abajo con el
meato inferior de la pared nasal lateral.

Canalículo lagrimal
Saco lagrimal
Figura 2-6 Corte sagital a través de los párpados; observe la unión del orbicular
del ojo a la cresta lagrimal posterior (músculo de Horner).
Grasa orbital intraconal y extraconal
La grasa orbital se puede dividir en dos compartimentos por el cono muscular. La
grasa extraconal rodea el cono muscular y está presente dentro de la órbita ósea
confinada por la periorbita y el tabique orbital. En las fracturas de las paredes de la
órbita, esta grasa puede herniar en los senos paranasales, la fosa infratemporal y
posiblemente en la fosa craneal anterior con fracturas de expulsión del techo
orbital. Durante el tratamiento de fracturas, esta grasa debe reducirse a la órbita
ósea antes de la reconstrucción de las paredes. 6,31
La grasa intraconal rodea el nervio óptico, los vasos sanguíneos y otros nervios
sensoriales y motores dentro del cono muscular. La grasa intraconal se mantiene
mediante un sistema fascial intermuscular (es decir, tabiques intermusculares) que
envuelve los cuatro músculos rectos, produciendo la forma de cono. 1,27,28
Músculos orbitales y periorbitales
Los músculos orbitales pueden clasificarse como intrínsecos o extrínsecos. Hay siete
músculos esqueléticos internos (intrínsecos) dentro de la órbita ósea, seis músculos
extraoculares y el músculo elevador solitario de las palpebras del párpado superior.
Todos los músculos extraoculares se originan en o cerca del anillo de Zinn, excepto
el músculo oblicuo inferior (OIM). Por lo tanto, los cuatro músculos recto, oblicuo
superior y elevador de las palpebras se originan proximalmente y se insertan
distalmente en el globo o en el párpado superior. El músculo elevador de la palpebra
se inserta en la placa tarsal de
CAPITULO 2 La órbita y el ojo 17
el párpado superior a través de una aponeurosis que comienza en el ecuador
vertical del globo. 1,3,31 El IOM se origina en la órbita anteromedial,
inmediatamente lateral al conducto nasolagrimal detrás del borde orbital. Viaja
oblicuamente debajo del recto inferior y está rodeado por el ligamento de
Lockwood para insertarse en el globo. Esto pone en peligro el origen muscular
durante las disecciones del piso orbital. La disección subperióstica debe
realizarse en la órbita anteromedial para evitar daños en este músculo orbitario. 1,3,31
El músculo elevador de la palpebra funciona en concierto con un músculo
pequeño y liso (es decir, el músculo tarsal superior o el músculo de Müller) para
elevar el párpado superior. 1,3 El músculo elevador de la palpebra es un músculo
esquelético voluntario, inervado por la división superior del nervio oculomotor (CN
III). El daño por traumatismo o lesión iatrogénica produce una ptosis severa del
párpado superior. En el párpado inferior, se considera que la fascia
capsulopalpebral es el retractor del párpado. Esta extensión fascial desde el recto
inferior viaja hacia adelante para dividir y envolver el IOM. Cuando las dos
extremidades se juntan, el componente resultante se considera el ligamento de
Lockwood de orientación transversal. La fascia capsulopalpebral luego se inserta
en el borde inferior del tarso inferior. Algunas fibras también pueden viajar hacia
adelante para insertarse en el tejido subcutáneo debajo del tarso para crear un
pliegue en el párpado inferior. 1
El músculo de Müller es un músculo liso involuntario que se origina en
el músculo elevador palpebrae, se inserta en el borde superior del tarso y
es inervado por el sistema nervioso simpático. Las fibras simpáticas
posganglionares viajan desde el ganglio cervical superior del tronco
cervical a la órbita por el plexo ICA y finalmente al músculo liso a través
del nervio oculomotor (CN III) y las ramas del nervio oftálmico (CN V-1). 31 La
interrupción de estas fibras produce el síndrome de Horner, con la
característica ptosis leve ipsilateral, anhidrosis facial, miosis de la pupila y
pseudoenoftalmos. El músculo tarsal inferior del párpado inferior surge de
la fascia capsulopalpebral para insertarse en el tarso inferior. 1 Sin
embargo, en ciertos pacientes (o cadáveres), no se puede identificar tan
fácilmente como el músculo de Müller superior.
Los músculos extrínsecos que constituyen la mayoría de los párpados son
las fibras del orbicular del ojo. El orbicular del ojo está inervado por las ramas
temporales y cigomáticas del nervio facial. El orbicular del ojo constituye parte
de las láminas anteriores de los párpados superior e inferior y forma un
esfínter alrededor de la fisura palpebral. El orbicular del ojo se divide en una
porción orbital y una porción palpebral. La porción palpebral se divide además
en porciones pretarsales (PT) y preseptales (PS). 1 El parpadeo o guiño
voluntario ocurre a través de la contracción de las porciones palpebrales,
mientras que el cierre forzado ocurre a través de la contracción de la porción
orbitaria.
El suministro de sangre a los párpados se realiza a través de los vasos terminales
(arcadas) del ICA y el ECA. El orbicular del ojo es un antagonista de los elevadores
de las palpebras y los retractores del párpado inferior (LLR) y actúa para cerrar los
párpados / fisura palpebral. En el párpado superior, la porción orbital del orbicular
cubre el
18 años PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Corrugador y músculos supercilios. En el párpado inferior, la porción orbitaria del

orbicular del ojo cubre el cigomático mayor, el cigomático menor, el elevador del Resumen
ángulo del ojo, el elevador del labio superior y el elevador de los músculos del ala
nasal. El orbicular del ojo tiene sus orígenes medialmente a lo largo del borde La familiaridad con la anatomía orbitaria es de suma importancia para el
orbitario superomedial y el tendón cantal medial e inferiormente a lo largo del borde cirujano que realiza la cirugía orbitaria. Este conocimiento reduce la posibilidad
inferomedial y el proceso frontal del maxilar. Al igual que con otros músculos de la de complicaciones, que pueden ser devastadoras.
expresión facial, está envuelto por el sistema musculoaponeurótico superficial
(SMAS). El SMAS luego se inserta en la dermis de la piel facial. 1,3,14,31

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Shyam Prasad Aravindaksha
La literatura sobre la anatomía y la fisiología de los senos paranaales se
remonta a Galeno (AD 130-201), quien se refirió a la "porosidad" de los
huesos de la cabeza. 1 Leonardo da Vinci (1452-1519), cuyas secciones
clásicas de la cabeza ilustran el antro maxilar y el seno frontal,
aparentemente reconoció la existencia de estas cavidades como entidades
funcionales separadas. 1 También se refirió al seno maxilar como "la cavidad
del hueso que sostiene la mejilla". En 1651 Highmore 2
fue el primero en dar una descripción detallada del antro maxilar (antro
de Highmore). Sin embargo, recién a finales del siglo XIX Zuckerkandl
publicó las primeras descripciones anatómicas y patológicas detalladas y
sistemáticas de los senos paranasales. Estas descripciones se volvieron
aún más valiosas porque podrían aplicarse directamente a los pacientes
y sus problemas.
La invención de la técnica de rayos X no agregó mucho al conocimiento
anatómico de los senos paranasales. Sin embargo, la tomografía computarizada
(TC), disponible desde mediados de la década de 1970, dejó muy clara la relación
entre los senos más grandes y los etmoides, aplicando el conocimiento que se
había desarrollado más de 100 años antes. Las comparaciones de imágenes de
TC con los dibujos de Onodi, Grunwald y Zuckerkandl demuestran la increíble
precisión del conocimiento de estos pioneros. 3
Los senos paranasales forman una unidad compleja de cuatro cavidades llenas
de aire emparejadas en la entrada de la vía aérea superior: los senos etmoidales,
esfenoidales, maxilares y frontales ( Figura 3-1 ) Cada uno de los senos se nombra
de acuerdo con el hueso en el que se encuentra. Los senos paranasales se
desarrollan como crecimientos externos de las cavidades nasales y se erosionan en
los huesos circundantes. Todas estas cavidades están revestidas por mucosa
respiratoria, que está ciliada y secreta moco. Todos los senos paranasales se abren
en la cavidad nasal ( Figura 3-2. ) Estos senos están inervados por las ramas del
nervio trigémino ( Figura 3-3 )
Los senos paranasales comienzan a desarrollarse a partir de crestas y
surcos en la pared nasal lateral desde la octava semana de la embriogénesis, y
continúan la neumatización hasta la edad adulta. 4 4 Como se mencionó, cada
uno lleva el nombre del hueso del cráneo en el que se encuentra. 5,6 Sin
embargo, durante el desarrollo de un seno, la neumatización puede involucrar
huesos adyacentes; Por ejemplo, el seno etmoidal se desarrolla en el hueso
frontal, maxilar o esfenoidal, y el seno maxilar se extiende hasta el hueso
cigomático.
Todos los senos están cubiertos por un epitelio pseudoestratificado respiratorio
compuesto por cuatro tipos principales de células:
CAPÍTULO
3
• Células columnares ciliadas
• Celdas columnares no ciliadas
• Células mucosas tipo copa
• células basales
Esta mucosa está directamente unida al hueso y se conoce como mucoperiostio
Aunque es algo más delgado, el mucoperiostio de los senos es continuo con
el de la cavidad nasal a través de los diversos ostios de los senos. 7 7 El ostium
es una abertura natural a través de la cual la cavidad sinusal drena hacia la
vía aérea, ya sea directamente en la cavidad nasal (ostium esfenoidal) o
indirectamente por medio de estructuras anatómicas más complejas (receso
frontal).
Seno etmoidal
El seno etmoidal comienza a formarse en el tercer y cuarto mes de la vida fetal como
evaginaciones de la pared nasal lateral. Al nacer, las células etmoidales anteriores están
aireadas, mientras que las células etmoidales posteriores están llenas de líquido. Las
células de aire etmoidales posteriores se neumatizan con el paso de los años y el aire
reemplaza el líquido en estas células. Las últimas células de aire en terminar de formarse
son las células nasi y bulla más agresivas anteriores. 8 Cuando se completa la
neumatización, el tamaño promedio de las células etmoidales anteriores es 20-24 × 20-24 ×
10-12 mm, y el tamaño promedio de las células etmoidales posteriores es de 20-21 × 20-22
× 10-12 mm. 3
Células de aire etmoidales
Dentro del laberinto se encuentran las células etmoidales de aire, que están
recubiertas por un epitelio columnar ciliado pseudoestratificado. Las células
etmoidales del aire están limitadas medialmente por la cavidad nasal, lateralmente
por la lámina papirácea y, por encima, por la fóvea etmoidal. La lámina basal del
cornete medio divide las células etmoidales en divisiones anterior y posterior. 9 9 Las
células anteriores se vacían en el meato medio, y las células posteriores drenan en
el meato superior.
Hajek 10 presentó un esquema simplificado para describir la ubicación de las
celdas de aire etmoidales. El esquema de Hajek representaba las células de aire
como existentes en tres conjuntos de surcos, que se forman como valles entre
cuatro proyecciones lamelares de hueso. Anteriormente, el surco uniforme (hiatus
semilunaris) está formado por el proceso uniforme anterior y la ampolla etmoidal
posteriormente; El hiato semilunar es el sitio de los orificios hacia el seno frontal, el
seno maxilar y las células etmoidales anteriores. los
19
20 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Células anteriores
Senos frontales

Células posteriores

Agger nasi

Seno esfenoidal Conducto nasolagrimal

superior
seno maxilar
Lámina basal, MT

Meato medio

Turbina media Meato

Bulto etmoidal del

(hiato semilunar)
Surco no uniforme
Proceso uncinado

Turbinado inferior

Figura 3-1 Vista paramediana de la cavidad nasal derecha, con sección coronal a través del seno maxilar.

el segundo surco es el meato medio, que se encuentra entre la ampolla etmoidal
anterior y el cornete medio posterialmente; La ampolla etmoidea ubicada en esta
lámina a menudo está involucrada en la obstrucción del conducto nasofrontal. El
tercer surco es el meato superior que se forma entre los cornetes medios y
superiores ( Figura 3-4 ) 5 5 El número de células etmoidales varía según el individuo;
sin embargo, siete células anteriores más pequeñas y cuatro células posteriores
más grandes están típicamente presentes. Las células aéreas posteriores se
células aéreas etmoidales posteriores. 12 El drenaje venoso se realiza a través de las
venas nombradas que acompañan las arterias a la vena oftálmica superior o al plexo
pterigopalatino. El drenaje linfático de las células etmoidales anteriores se realiza a
través de los ganglios submandibulares, y las células etmoidales posteriores se
drenan a través de los ganglios retrofaríngeos. La inervación es a través de los
nervios etmoidales anterior y posterior del nervio oftálmico (V1) y la rama nasal
posterior del nervio maxilar (V2). 3

presentan ocasionalmente como dos células aéreas muy grandes. 8 El surco

uncinado es el más anterior y tiene tres o cuatro células de aire en su borde
superior. En el meato medio hay una o dos células nasi agger, y posterior a la nasi
agger está la bulla etmoidal que contiene una célula superior e inferior. 11
Seno maxilar

El seno maxilar comienza a desarrollarse en la tercera semana de gestación. En la

Las células de aire etmoidales posteriores drenan a través del meato superior. duodécima semana de gestación, el seno maxilar se forma como una invaginación
Las células de aire etmoidales anteriores drenan a través del meato medio. El ectodérmica desde el surco meatal medio y crece internamente a un tamaño que

suministro arterial a las células etmoidales de aire es a través de las arterias al nacer es de aproximadamente 7 × 4 4 × 4 mm y tiene un volumen de 6 a 8 ml. 13

etmoidales que son ramas de la arteria oftálmica. La arteria etmoidal anterior

ingresa al agujero etmoidal anterior 24 mm posterior a la cresta lagrimal anterior
y suministra las células aéreas etmoidales anteriores. La arteria etmoidal
posterior ingresa al agujero etmoidal posterior 36 mm por detrás de la cresta
lagrimal anterior y suministra el
En el útero, el seno maxilar está lleno de líquido; sin embargo, después del nacimiento, el
seno maxilar se neumatiza en relación con el rápido crecimiento bifásico: durante los
primeros 3 años de vida y luego nuevamente de las edades de 7 a 12 años. A los 12
años de edad, el seno está nivelado con el piso de la cavidad nasal 12 ; sin embargo, como
más

Senos frontales
Etmoidal posterior
célula
Seno esfenoidal
Turbinado medio
Bulla etmoidal
Proceso uncinate
Turbinado inferior
Apertura de nasolacrimal
conducto
Figura 3-2. Pared lateral de la cavidad nasal, que ilustra la comunicación de los senos paranasales con la cavidad nasal.
la neumatización ocurre en la edad adulta, con la erupción de los molares
adultos, el piso del seno desciende a aproximadamente 1 cm por debajo del
piso de la cavidad nasal. 14
Los senos maxilares son senos paranasales emparejados que se desarrollan
alrededor de la dentición adulta hasta un volumen de 15 ml, aunque el volumen es
menor en los niños y se agranda con la neumatización de los senos que ocurre
con la edad avanzada. El lapso de estos senos es desde la región del tercer molar
posterior a los dientes premolares anteriormente. Las dimensiones del seno varían
y varían de 25 a 35 mm de ancho mesiodistal, 36 a 45 mm de altura vertical y 38 a
45 mm de profundidad anteroposteriormente. 15 Las diferencias de ancho
mesiodistal generalmente se atribuyen al crecimiento hacia el arco cigomático
posterior en lugar de hacia los dientes caninos anteriormente. 8
CAPÍTULO 3 Los senos paranasales 21
Vías de drenaje
Seno etmoidal Seno
esfenoidal Seno
maxilar Seno frontal
Glándula lagrimal
El seno maxilar tiene forma de pirámide cuadrangular, con la base
orientada hacia la pared nasal lateral y el ápice orientado en el arco
cigomático. El techo del seno contribuye al piso de la órbita, el piso
mira hacia el proceso alveolar y el seno avanza profundo y adyacente
al paladar. La membrana schneideriana recubre el seno maxilar y está
compuesta de epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado. La
concentración de cilios aumenta con la proximidad al ostium sinusal. El
grosor de esta membrana es
0.8 mm. En comparación con la mucosa nasal, la mucosa antral es más
delgada y menos vascular. dieciséis Al nacer, el seno maxilar comienza medial a la
órbita, y sus dimensiones son más grandes anteroposteriormente. A los 2 años
de edad, el seno continúa por debajo de la órbita medial y continúa
neumatizándose.
22 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Etmoides anterior n.

Rama septal del

etmoides anterior n. Olfativo n.

Nasopalatina n. Posterior superior

lateral nasal nn.
Posterior inferior lateral
nasal nn.

Figura 3-3 Suministro nervioso de los senos paranasales.

debajo del borde infraorbital. 18 años El piso del seno maxilar linda con el
proceso alveolar del maxilar, con frecuencia aproximando los vértices de los
dientes molares (vea la siguiente sección). La extensión inferior del piso
Senos frontales sinusal es 1 cm inferior al piso de la cavidad nasal. La pared medial del
seno maxilar alberga el orificio del seno en su aspecto superomedial y el
conducto nasolagrimal, a través del cual se produce el drenaje del aparato
Etmoides anterior a. lagrimal. El ostium del seno maxilar se vacía en la cara posterior del hiato
Lamina papirácea semilunar. El conducto nasolagrimal corre de 4 a 9 mm por delante del
ostium sinusal y se vacía en la porción anterior del meato inferior. 15
Etmoides posterior a.

Células etmoidales posteriores

Figura 3-4 Diagrama de la anatomía de una célula de aire etmoidal.
lateralmente A los 4 años de edad, el seno alcanza el canal infraorbitario y continúa
lateralmente. A los 9 años de edad, el crecimiento inferior alcanza la región del paladar
duro. La neumatización continúa a medida que los dientes permanentes entran en
erupción. 17
El techo del seno maxilar contribuye al piso de la órbita. El techo
contiene el haz neurovascular infraorbitario. El agujero infraorbitario se
abre aproximadamente 1 cm.
El desarrollo sinusal sigue un modelo de tres compartimientos descrito por
Underwood 19 en el que estos compartimentos, frecuentemente separados por
tabiques, se asocian con tres hitos dentales diferentes. El compartimento anterior
se forma alrededor de los molares primarios entre los 8 meses y los 2 años de
edad. El compartimento medio se forma alrededor de los primeros y segundos
molares adultos de 5 a 12 años de edad. El compartimento posterior se forma
alrededor de los terceros molares de 16 a 30 años de edad. 19,20 La porción más
inferior del seno maxilar se encuentra en la región del primer molar. 8 La distancia
desde el suelo sinusal hasta las puntas de las raíces de los dientes es más larga
para el primer premolar y más corta para la segunda punta de la raíz
distovestibular molar. 21 Las raíces de los primeros y segundos molares superiores
se comunican con el piso del seno maxilar con una incidencia del 40%. 22 Las
raíces palatinas de estos dientes están un 50% más cerca del piso antral que del
paladar, y en el 20% de los casos hay comunicación apical entre el paladar
 CAPÍTULO 3 Los senos paranasales 23

molar y las raíces del primer y segundo molares, y distal a las raíces del tercer
Desarrollo del seno molar. Los septos extrínsecos a los del desarrollo maxilar se llaman septos
maxilar.
secundarios y ocurren como resultado de la neumatización después de la
0 - 3 años 7 -
extracción dental. La prevalencia general de los tabiques presentes en cualquier
12 años Edad
seno maxilar dado es del 35%. 19 Los septos en las regiones edéntulas tienden a
adulta
ser más grandes que los de las regiones edéntulas, que son aún más grandes que
las regiones dentadas del alvéolo. 8 La presencia de septos es pertinente para los
procedimientos de elevación de seno porque complican el proceso de luxar la
ventana ósea para exponer el seno y aumentar la probabilidad de perforación de
la membrana sinusal.

El tamaño y el número de ostia del seno maxilar son variables. Simón 23 encontraron
que el ostium sinusal existía como un canal mayor de 3 mm de ancho mesiodistal
desde el infundíbulo hasta la abertura antral en el 82.7% de los individuos, en
contraste con el
13.7% en quienes el ostium existió solo como una abertura. La longitud media del ostium

sinusal es de 5,55 mm, y se orienta inferolateralmente desde el infundíbulo hasta el antro

para drenar el seno maxilar hacia el hiato semilunar. Aproximadamente el 16% de las
personas tienen un ostium accesorio (es decir, una abertura del ostium fuera del infundíbulo
y el hiato semilunar). El ostium accesorio generalmente existe solo como una abertura y no
Figura 3-5 Vista sagital de la anatomía del seno maxilar.
como un canal, con una longitud promedio de 1.5 mm. La importancia clínica del ostium

existente como canal es una apreciación de la facilidad con que puede ocurrir una
obstrucción del canal ( Figura 3-6 ) Harrison 24 presentó la ubicación anatómica de los nervios
alveolares superiores descritos en esta sección. Los nervios alveolares superiores están en
Dientes
Tabla 3-1 Distancia maxilares
desde al piso
las raíces de la del seno
relación íntima con el seno maxilar. El nervio alveolar superior anterior (ASA) surge 15 mm
maxilar
detrás del agujero infraorbitario y corre hacia abajo en la pared anterior del maxilar.

Raíz Distancia (mm) Ocasionalmente, el ASA forma una elevación en la parte anterior de la cavidad sinusal
Dakota del Sur
aproximadamente 6 mm por debajo del agujero infraorbitario en su camino para suministrar
Primer premolar bucal 6.18 1,60
la pared nasal lateral y el tabique y los dientes maxilares anteriores. El nervio alveolar
Primer premolar lingual 7.05 1,92 superior medio (MSA) a menudo surge del nervio infraorbitario y se extiende a lo largo de la

Segundo premolar 2,86 0,60 pared posterolateral o anterior del seno para suministrar los dientes premolares. El nervio
alveolar superior posterior (PSA) es una rama del nervio infraorbitario que se desprende en
Primer molar mesiovestibular 2,82 0,59
el extremo posterior del canal infraorbitario. Usualmente hay dos ramas de este nervio: una
Primer molar palatino 1,56 0,77
rama superior más pequeña y la rama inferior más grande. La rama superior del PSA pasa a
Primer molar distovestibular 2,79 1.13 través del antro y corre posteriormente a lo largo de la tuberosidad maxilar. La rama inferior

Segundo molar mesiovestibular 0,83 0,49 irriga los dientes molares y se une al MSA y al ASA para formar el plexo alveolar. La
importancia de esta presentación de los nervios alveolares superiores es señalar un área en
Segundo molar palatino 2,04 1.19
la región anterior del maxilar donde se puede extraer el hueso de manera segura (por
Segundo molar distovestibular 1,97 1,21
ejemplo, procedimiento Caldwell-Luc), con un riesgo mínimo de daño a los nervios

Datos de Eberhardt JA, Torabinejad M, Christiansen EL: un estudio tomográfico computarizado
de las distancias entre el piso del seno maxilar y los vértices de los dientes posteriores
maxilares, Cirugía Oral Med Oral Pathol Oral
73: 345, 1992.
alveolares superiores. . La rama superior del PSA pasa a través del antro y corre
posteriormente a lo largo de la tuberosidad maxilar. La rama inferior irriga los dientes
molares y se une al MSA y al ASA para formar el plexo alveolar. La importancia de esta
presentación de los nervios alveolares superiores es señalar un área en la región anterior

del maxilar donde se puede extraer el hueso de manera segura (por ejemplo, procedimiento

raíces del primer y segundo molares superiores con el seno maxilar ( Figura Caldwell-Luc), con un riesgo mínimo de daño a los nervios alveolares superiores. . La rama
3-5 y Tabla 3-1 ) 23
superior del PSA pasa a través del antro y corre posteriormente a lo largo de la tuberosidad

maxilar. La rama inferior irriga los dientes molares y se une al MSA y al ASA para formar el

plexo alveolar. La importancia de esta presentación de los nervios alveolares superiores es

Tabique maxilar
señalar un área en la región anterior del maxilar donde se puede extraer el hueso de

UNA pulpa se define como un puntal de hueso que tiene al menos 2.5 mm de manera segura (por ejemplo, procedimiento Caldwell-Luc), con un riesgo mínimo de daño a los nervios alveol

altura. Los septos dentro del seno maxilar son de dos variedades. Los septos
primarios se forman como parte del modelo de tres compartimientos del desarrollo
de los senos y actúan como divisores de los componentes anterior, medio y
posterior; se encuentran entre las raíces del segundo premolar y el primero
El seno maxilar tiene anastomosis ricas y recibe su suministro arterial
de las arterias infraorbital, esfenopalatina, lateral posterior nasal, facial,
pterigopalatina, palatino mayor y alveolar posterior superior. El retorno
venoso del seno maxilar ocurre anteriormente a través del plexo
cavernoso que
24 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Ostio Agger nasi

Conducto frontonasal

Turbinado medio

Figura 3-6 Vista coronal del complejo osteomeatal.

drena hacia la vena facial y posteriormente a través del plexo pterigoideo y hacia
la vena yugular interna. La inervación del seno maxilar se realiza a través de los
nervios alveolares superiores superior, medio superior y posterior superior. El
drenaje linfático ocurre a través del agujero infraorbitario a través del ostium
hasta el sistema linfático submandibular. 14

Senos frontales

Los senos frontales son los senos anteriores más superiores. Están situadas en
el hueso frontal entre las placas interna y externa. La placa interna, o pared
posterior (separa el seno frontal de la fosa craneal anterior), es mucho más
delgada que la pared externa y puede penetrarse accidentalmente durante la
cirugía. 24 El tabique entre derecha e izquierda casi siempre se coloca
asimétricamente y divide los senos frontales en dos senos desiguales. El seno
más grande puede pasar a través de la línea media y superponerse al otro. Los
senos paranasales a menudo tienen recesos separados por completo, lo que
hace que la anatomía sea muy variable. Tubbs et al. Describieron puntos de
referencia quirúrgicos superficiales para el seno frontal. 25 de disecciones de
seno frontal cadavérico adulto. En su estudio de 70 cadáveres adultos, estos
investigadores informaron que la pared lateral del seno frontal nunca se
extendía más de 5 mm lateral a una línea mediapupilar. En esta misma línea y
en un plano dibujado a través de las crestas supraorbitales, el techo del seno
frontal nunca fue superior a 12 mm, y en la línea media, el techo del seno
frontal nunca alcanzó más de 4 cm por encima de la nasión. El seno frontal
está separado de la órbita por una delgada placa triangular.
En cuanto a la extensión lateral de los senos frontales, los autores han
observado varios casos en los que el lateral
Figura 3-7 Conducto frontonasal in situ ( flecha).
la extensión de los senos frontales se extendió más lateralmente que lo
descrito por Tubbs y colegas. 25 Además, Maves 26 establece que el grado de
neumatización de los senos frontales varía y que puede extenderse
lateralmente hasta el ala esfenoidal.
El ostium del seno frontal se encuentra en el aspecto posteromedial
del piso del seno. El conducto nasal frontal se abre en la parte anterior
del meato medio y el receso frontal o directamente en el extremo
anterior del infundíbulo ( Figura 3-7 )
Esta relación con el infundíbulo y el meato medio sirve para proteger el
seno frontal de la propagación de la enfermedad en el complejo osteomeatal.
El agger nasi está íntimamente involucrado, ya que la pared posterior del agger
nasi forma el borde anterior del receso frontal, que luego pasa
posteromedialmente al agger nasi y las células supraorbitales. Este receso
está presente en el 77% de los pacientes. En el otro 23%, el drenaje ocurre a
través de un ostium sinusal frontal. 27 También hay dos

patrones en el tracto de salida del seno frontal: aquellos que drenan
medialmente al proceso uncinado y aquellos que drenan lateralmente al
proceso uncinado. Los que drenan medialmente son más comunes y están
significativamente relacionados con la presencia de sinusitis frontal. Los
bordes del conducto frontonasal son (1) el borde anterior, que es la porción
superior del proceso uncinado; (2) el borde posterior, que es la porción
superior de la bulla ethmoidalis; (3) el borde medial, que está formado por la
placa conchal; y (4) el borde lateral, que es la placa suprainfundibular. 18 años El
conducto nasofrontal puede ensancharse de manera segura al retirar la
porción superior de la lámina del suelo de la ampolla etmoidal en el límite
posterior del conducto nasofrontal con pinzas de corte. 28
Además de los diferentes grupos de células etmoidales anteriores que podrían estar
relacionadas con el infundíbulo frontal, otras células pueden originarse desde el receso
frontal y, cuando están presentes, se denominan células infundibulares frontales. Doblado
y Kuhn 29 clasificó las células frontales en cuatro tipos:
• El tipo 1 es una sola celda de aire por encima del agger nasi.
• El tipo 2 es un grupo de células pequeñas por encima del agger nasi pero debajo
del techo orbital.
• El tipo 3 es una célula individual que se extiende desde el agger nasi hacia el
seno frontal.
• El tipo 4 es una célula aislada dentro del seno frontal que no está
contigua al agger nasi.
Las arterias supraorbitales y supratrocleares, que se ramifican de la
arteria oftálmica, forman el suministro arterial del seno frontal. La vena
oftálmica superior proporciona drenaje venoso. Sin embargo, el drenaje
venoso real para la mesa interna es a través de la duramadre y el periostio
craneal para la mesa externa. Estas venas se suman a las venas diploicas
y a todas las estructuras venosas que se comunican en los plexos venosos
de la mesa interna, la periorbita y el periostio craneal.
Seno esfenoidal
Los senos esfenoides se encuentran en la base del cráneo en la unión de
las fosas cerebrales anterior y media. Su crecimiento comienza entre el
tercer y cuarto mes del desarrollo fetal, como una invaginación de la mucosa
nasal hacia la porción posterior de la cápsula nasal cartilaginosa.
Entre el nacimiento y los 3 años de edad, el esfenoides es principalmente un
pozo en el receso esfenoetmoideo. La neumatización del hueso esfenoidal
comienza a los 3 años, se extiende hacia la silla turca a los 7 años y alcanza su
forma final en la adolescencia. 2 Los dos senos generalmente se desarrollan
asimétricamente, separados por el tabique óseo intersinus. En algunos casos, por
esto
CAPÍTULO 3 Los senos paranasales 25
Asimetría, el tabique intersinus sale de la línea media y puede tener una
inserción posterior en el canal carotídeo óseo, en la pared lateral del
esfenoides. 30 Por esta razón, se debe tener precaución al retirar el tabique en
estos casos porque una avulsión rápida puede provocar la ruptura de la
carótida.
La neumatización del esfenoides puede invadir los procesos clinoides
anterior y posterior, la parte posterior del tabique nasal y el Vomer. El seno
esfenoidal drena a través de un único ostium hacia el receso esfenoetmoideo.
Este ostium está situado de manera clásica a 7 cm de la base de la columela en
un ángulo de 30 grados con respecto al piso de la nariz en un plano parasagital;
esto generalmente corresponde a una ubicación a medio camino de la pared
anterior del seno. La pared superior del seno esfenoidal generalmente
representa el piso de la silla turca.
Dependiendo de la extensión de la neumatización, el seno esfenoidal se
puede clasificar en tres tipos 2 :
1) Conchal: El área debajo de la silla es un bloque sólido de hueso.
sin neumatización
2) Presellar: El esfenoides está neumatizado al nivel de
el plano frontal de la silla turca y no más allá.
3) Sellar: El tipo más común, en el que pneumatiza-
La porción se extiende hacia el cuerpo del esfenoides más allá del
piso de la silla turca, llegando a veces al clivus. La pared lateral del seno
esfenoidal puede mostrar varias prominencias, la más importante es el canal
carotídeo y el canal óptico. La arteria carótida interna, la estructura más
medial del seno cavernoso, descansa contra la superficie lateral del hueso
esfenoides. Su prominencia dentro del esfenoides varía de una protuberancia
focal a una elevación serpiginosa que marca el curso completo de la porción
intracavernosa de la arteria carótida desde posteroinferior a posterosuperior ( Figura
3-8 ) 2 En algunos casos, incluso sin enfermedad sinusal avanzada, puede
presentarse dehiscencia en el margen óseo, y esto debe buscarse
particularmente en la tomografía computarizada (TC). 30
El canal óptico se encuentra en el ángulo posterosuperior entre las paredes
lateral, posterior y superior del seno, cruzando horizontalmente el canal carotídeo
de lateral a medial (ver Figura 3-8 ) La neumatización del esfenoides por encima y
por debajo del canal óptico puede dar lugar, respectivamente, a un receso
supraóptico y un receso infraóptico (el receso opticocarotídeo). El receso
infraóptico se encuentra entre el nervio óptico en la parte superior y el canal
carotídeo en la parte inferior y, en ocasiones, puede neutralizar el proceso del
clinoide anterior. 2
Los canales de otros dos nervios se pueden encontrar en la pared lateral
del seno esfenoidal, debajo del nivel del canal carotídeo: la segunda rama
del nervio trigémino en la parte superior a través del foramen rotundum y el
nervio vidiano en el canal pterigoideo en la parte inferior (ver Figura 3-8 ) 2
26 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
Figura 3-8 Dibujo simplificado de una pared lateral del seno
esfenoidal izquierdo. El canal óptico ( UNA) va de anterolateral
a posteromedial en el aspecto más superior de la pared
lateral. La prominencia carotídea ( SI) generalmente se ve en la
unión de las paredes posterior y lateral. Tenga en cuenta el
receso supraóptico ( arriba A) y el receso infraóptico u
opticocarotídeo ( entre A y B). Los canales para la segunda
rama del nervio trigémino ( C)
y el nervio vidiano ( RE) a veces puede identificarse
endoscópicamente y definir los límites superior e inferior
del receso lateral ( entre C y D) en un esfenoides muy
neumatizado.
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El sistema auditivo
Kyle P. Allen y Peter S. Roland
Dada la asociación íntima del canal auditivo externo y el espacio del oído
medio con la articulación temporomandibular, es necesario que los cirujanos
orales y maxilofaciales (OMS) comprendan el sistema auditivo. Los trastornos
de la articulación temporomandibular a veces pueden presentarse con
síntomas principalmente auditivos, como otalgia o plenitud auditiva. Este
capítulo describe la anatomía del sistema auditivo con énfasis en la
información de interés para la OMS.
Los componentes periféricos del sistema auditivo están alojados
dentro o unidos al hueso temporal. El sistema auditivo generalmente se
puede dividir en varios componentes más pequeños, que incluyen el oído
externo, el oído medio y mastoideo, el oído interno y el sistema auditivo
central. También es importante el curso del nervio facial dentro del canal
de Falopio del hueso temporal. La OMS también estará interesada en el
hueso esfenoidal adyacente, el nervio mandibular cuando ingresa a la
base del cráneo en el agujero oval y la arteria meníngea media que
atraviesa el agujero espinoso.
Hueso temporal
Los huesos temporales, que componen una porción del cráneo lateral y la base del cráneo,
tienen varios componentes: las porciones escamosa, petrosa, mastoidea y timpánica, así
como el proceso estiloides. Estos serán discutidos brevemente, con un enfoque en los
puntos de referencia identificados durante los procedimientos quirúrgicos.
La squamosa Figura 4-1 ) es el lateral, parasagitalmente
hueso plano y orientado que compone una porción del cráneo lateral. El
músculo temporal se adhiere a su superficie lateral, y la arteria meníngea
media corre en un surco en su superficie medial. En la superficie anterior,
inferior del escama lateral, el proceso cigomático se extiende lateralmente y
antero- riormente para formar la porción posterior del arco cigomático. El
proceso cigomático es contiguo a una estructura orientada horizontalmente
conocida como la cresta suprameatal o la línea temporal, que corre superior
al canal auditivo externo. La línea temporal es un punto de referencia
quirúrgico que se aproxima aproximadamente al nivel del piso de la fosa
craneal media. La squamosa forma los aspectos superior y anterior de la
fosa mandibular o glenoidea de la articulación temporomandibular. El
tubérculo articular inferior forma el límite superior.
CAPÍTULO
44
de la fosa mandibular y está forrada con una fina capa de cartílago.
El mastoideo comprende el hueso temporal posterior y es el sitio de unión
del esternocleidomastoideo, el esplenius capitis, el longissimus capitis y los
músculos digástricos. El proceso mastoideo generalmente se airea con
numerosas células de aire óseo. Estas células de aire se comunican
anteriormente con el antro mastoideo. Un surco en el mastoides medial alberga
el seno dural sigmoideo. El borde superior de la mastoides es la placa ósea que
separa la mastoides de la fosa craneal media, conocida como tegmen
mastoideo. Durante una ectomía mastoidea ( Figura 4-2. ), el hueso que recubre
el seno sigmoideo y el tegmen se utilizan como puntos de referencia para
indicar los límites de disección posteriores y superiores. Medialmente, la
disección puede continuar hasta que el canal semicircular lateral se visualice a
través del antro mastoideo.
La porción petrosa es un hueso de forma piramidal con su ápice
apuntando medialmente hacia el clivus. Durante los procedimientos dentro de
la fosa craneal media, trabajando en la superficie superior, se pueden
identificar estructuras importantes como puntos de referencia quirúrgicos. La
eminencia arqueada indica la posición del canal semicircular superior
subyacente. Medial y anterior al canal superior se encuentra el hiato facial,
donde el nervio petroso superficial mayor sale del hueso temporal para viajar
en la superficie superior del hueso petroso. 1 El posterior, medial ( Figura 4-3. )
la superficie de la porción petrosa del hueso temporal forma el límite anterior
de la fosa craneal posterior. El canal auditivo interno se encuentra en esta
región y contiene los séptimo y ocho nervios craneales a medida que viajan
lateralmente. La complicada superficie inferior del hueso petroso (ver Figura
4-1 ) incluye el canal carotídeo y el bulbo yugular. El ápice petroso es la
porción más medial del hueso petroso, que se encuentra medial al laberinto.
Está neutralizado en una minoría de pacientes y compuesto de hueso y
médula.
El proceso estiloides es un proceso óseo alargado y estrecho que
surge de la superficie inferior del hueso temporal y se extiende hacia
abajo. Emana justo antes del agujero estilomastoideo, donde el nervio
facial sale del canal de Falopio.
El hueso timpánico compone el hueso del canal auditivo externo,
cuya estructura se analiza con más detalle más adelante en el capítulo.
El hueso timpánico anterior forma el límite posterior de la fosa
glenoidea.
27
28 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Parte escamosa del

hueso temporal.

Proceso cigomático

Tubérculo articular

Proceso mastoideo Fosa mandibular

Meato acústico externo
Fisura petrotimpánica
Agujero estilomastoideo
Proceso estiloides

Canal carotídeo

Figura 4-1 Vista inferolateral del hueso temporal.

Canal semicircular lateral semicircular superior

Conducto coclear

Incus
Seno sigmoideo Malleus

Estribo

Facial n. Canal

Células mastoides

Proceso estiloides

Figura 4-2. Vista lateral del hueso temporal, porción de la corteza mastoidea eliminada.

Parte petrosa del

hueso temporal Canal Surco para el seno

auditivo interno sigmoideo

Figura 4-3. Vista medial del hueso temporal.

La estructura tridimensional recoge la energía del sonido y la dirige al sistema

Oído externo de conducción del oído medio.
La aurícula comienza a formarse durante la sexta semana de desarrollo,
derivada del primer y segundo arco branquial. Las condensaciones del
Aurícula
mesodermo forman los seis montículos de His, que se convierten en porciones
La aurícula, o pinna, es la porción visible del sistema auditivo, formada identificables de la aurícula. Los montículos del primero al tercero forman el
por un marco cartilaginoso. Este complejo, trago, crus helicis y

Hélice
escafoides antihelix
Crus de antihelix Fosa triangular
Cymba conchae
Fosa del Crus de antihelix
Tragus Crus de hélice
Antitragus Ocio intertragico
Lóbulo de oreja
Figura 4-4. Aurícula.
hélice; del cuarto al sexto forman el antihelix, antitragus y lobulillo. 2
La aurícula adulta ( Figura 4-4. ) tiene una altura vertical de 5 a
6 cm, y la hélice se encuentra entre 15 y 20 mm de la piel que recubre el
proceso mastoideo. 3 La hélice comprende el margen superior y posterior
liso de la aurícula y termina antes en el crus helicis o la raíz de la hélice. El
crus helicis divide el tazón conchal en la concha cymba ubicada en la parte
superior y la concha cavum ubicada en la parte inferior. El antihelix es una
estructura orientada verticalmente que separa la hélice del cuenco
conchal. Superiormente, el antihelix se divide para formar la crura superior
e inferior. La depresión que se encuentra entre la crura superior e inferior
se conoce como la fosa triangular. El trago es una estructura triangular
anterior al meato del conducto auditivo externo. Ubicado frente al tazón
conchal, posterior e inferior al trago, se encuentra el antitragus. El lóbulo
es la porción más inferior de la aurícula y carece de cartílago.
Varios músculos rudimentarios se unen a la aurícula, que tienen poca
importancia clínica en humanos. Los músculos extrínsecos reposicionan la aurícula
en relación con la cabeza e incluyen los músculos auriculares anterior y posterior.
Los músculos auriculares posteriores se encuentran rutinariamente mientras se
realiza una incisión postauricular, y su interrupción no conduce a un déficit clínico
significativo. Los músculos intrínsecos incluyen los transversales, auriculares
oblicuos, tragales, antitragales, así como los músculos helicoidales menores y
mayores.
El suministro arterial a la aurícula es a través de ramas del sistema
carotídeo externo e incluye contribuciones de las arterias temporal temporal,
auricular posterior y occipital. El drenaje venoso se corresponde con el
suministro arterial de alimentación.
La inervación sensorial de la aurícula involucra múltiples nervios craneales
y cervicales. La sensación es proporcionada por el nervio auriculotemporal (CN
V), los componentes sensoriales del nervio facial, el nervio Arnold (CN X) y el
nervio auricular mayor (C2, 3).
CAPÍTULO 4 El sistema auditivo 29
La aurícula es una fuente valiosa de materiales de injerto cartilaginoso
para procedimientos en los que se desea material de injerto semirrígido. Se
puede cosechar un injerto grande y plano del trago sin deformidad
cosmética si se preserva el marco tragal lateral. La totalidad de la concha
cavum y el cymba se pueden cosechar si se preserva el crus helicis, el
antihelix y el antitragus para mantener el marco estructural de la aurícula.
Canal auditivo externo
El canal auditivo externo ( Figura 4-5 ) es una estructura compuesta por una
porción ósea y cartilaginosa, que se extiende desde el tazón conchal hasta la
membrana timpánica. Desde la concha, el canal auditivo externo tiene una
longitud de 2.5 cm, un tercio de los cuales es cartilaginoso y dos tercios de
los cuales son óseos. El canal auditivo externo medial forma un surco
conocido como muesca timpánica, que alberga el anillo timpánico de la
membrana timpánica. La pared anterior del canal óseo constituye la pared
posterior de la fosa glenoidea de la articulación temporomandibular.
El canal auditivo externo comienza a formarse durante la novena semana de
embriogénesis y surge del primer surco branquial. La placa del meato, un núcleo
sólido de ectodermo, se extiende hacia la cavidad timpánica. Una capa
intermedia de mesodermo entre la placa del meato y la cavidad timpánica
persiste en la capa fibrosa de la membrana timpánica. El anillo timpánico se
osifica a las 15 semanas, dejando un defecto superior en el anillo conocido
como la muesca de Rivinus. La canalización del ectodermo de la placa del
meato comienza a las 21 semanas con la canalización del canal auditivo
externo, un proceso que termina a las 28 semanas de gestación. Los defectos
del desarrollo en este proceso pueden conducir a estenosis del canal o atresia. 4
4
El canal auditivo externo alcanza la morfología del adulto aproximadamente
a los 9 años de edad. El canal auditivo externo neonatal es una estructura corta
y relativamente recta con una membrana timpánica posicionada casi
horizontalmente. Durante el crecimiento, el canal se alarga, se vuelve más
tortuoso para proteger la membrana timpánica, y la membrana timpánica
asume una orientación oblicua anteromedial con la membrana timpánica
posterior situada lateralmente a la porción anterior. La piel que recubre el canal
lateral cartilaginoso es más gruesa que la piel del canal óseo. Esta piel más
gruesa contiene las estructuras anexas, como el cabello, las glándulas
sebáceas y las glándulas sudoríparas apocrinas modificadas, a veces
conocidas como glándulas ceruminosas. 5 5 La transición de la piel con pelo a la
piel sin pelo dentro del canal auditivo externo es un buen punto de referencia
quirúrgico para la transición del canal cartilaginoso al óseo. La piel del canal
óseo es delgada y está firmemente adherida al hueso del canal. Dos líneas de
sutura se identifican fácilmente durante la cirugía que involucra el canal auditivo
externo. La sutura timpanoescamosa se encuentra a lo largo del canal
anterosuperior, y la sutura timpanomastoidea se encuentra
posteroinferiormente. La piel está más firmemente unida a estas suturas y
puede ser difícil de elevar debido a los aditamentos fibrosos.
30 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
Canal auditivo
Chorda tympani n.
Membrana timpánica
Figura 4-5 Vista anterior del sistema auditivo con sección coronal a través del nivel del canal auditivo externo.
Dos dehiscencias naturales comúnmente descritas del canal auditivo externo
permiten que la infección o neoplasia se propague desde el interior del canal. Las
fisuras de Santorini son defectos del canal cartilaginoso debido a los planos de
escisión naturales dentro del cartílago del canal anterior. Esta dehiscencia permite
que los procesos neoplásicos e infecciosos se propaguen a la glándula parótida
ubicada anteriormente. El agujero de Huschke es una dehiscencia localizada
previamente formada debido a una osificación incompleta del anillo timpánico. Esto
también puede facilitar la propagación de la neoplasia o infección, pero también ha
sido una fuente de sialorrea espontánea. 6 6 Además, este defecto del hueso puede
permitir la entrada involuntaria en el canal auditivo externo, la perforación de la
membrana timpánica e incluso la lesión osicular durante la artroscopia de la
articulación temporomandibular. 7 7
Los nervios craneales múltiples proporcionan inervación sensorial del
canal auditivo externo, lo que puede explicar el dolor referido al canal
auditivo. La rama auriculotemporal del nervio mandibular inerva la cara
anterior del canal, mientras que la rama auricular del nervio vago inerva el
canal posterior. Las ramas de los nervios faciales y glosofaríngeos también
median la entrada sensorial. La contribución del nervio facial, que también
inerva una porción de la concha auricular, explica la erupción vesicular
observada con parálisis facial debido a la reactivación viral en el síndrome de
Ramsay Hunt.
Membrana timpánica
La membrana timpánica es una estructura de tres capas que separa el canal
auditivo externo de la cavidad timpánica del oído medio. Mide
aproximadamente 1 cm de diámetro. La membrana timpánica transporta
energía sonora a los huesecillos dentro del oído medio y, por lo tanto, al oído
interno en la ventana oval. La membrana timpánica se adhiere firmemente a
la
facial
Malleus Genu del nervio
Yunque
Laberinto vestibular
Estribo
superficial n.
a. Laberinto coclear Mayor petrosal
Tensor del músculo tímpano Carótida
la trompa de Eustaquio
malleus en el proceso lateral y el umbo. La membrana tiene una forma
ligeramente cónica y está más deprimida en la punta inferior del martillo en el
umbo ( Figura 4-6 ) La mayor parte de la membrana timpánica se compone de
tres capas: una capa externa de epitelio escamoso queratinizante, una capa
fibrosa media y la capa medial de la mucosa dentro de la cavidad timpánica.
Esta porción de tres capas de la membrana timpánica se conoce como pars
tensa. La porción de la membrana timpánica entre el proceso lateral del
martillo y la muesca de Rivinus carece de una capa fibrosa central y se
conoce como pars flaccida. Debido a la falta de una capa fibrosa, la pars
flaccida es más compatible y es más susceptible a la retracción debido a la
presión negativa del oído medio creada debido a la disfunción de la trompa de
Eustaquio. 8
La rama auriculotemporal del nervio mandibular proporciona una
sensación predominante a la membrana timpánica. La rama auricular
del vago y la rama timpánica del nervio glosofaríngeo también
proporcionan contribuciones sensoriales.
Oído medio y mastoides
El oído medio es un espacio lleno de aire medial a la membrana timpánica ( Figura
4-7 ) Alberga los huesecillos, que transmiten el movimiento vibratorio de la
membrana timpánica a la ventana oval del oído interno, transmitiendo así la
energía del sonido. El oído medio está revestido con un epitelio respiratorio
modificado que contiene células ciliadas y secretoras. El volumen de la
cavidad timpánica del oído medio oscila entre 0,5 cm. 3
a 1 cm 3) 9 9 La cavidad timpánica se comunica posterosuperiormente con el antro
mastoideo a través del adito ad antro y, por lo tanto, con las células aéreas
mastoideas. El volumen total de aire del oído medio y la mastoides varía de 1 cm. 3
hasta 21 cm 3) 10
 CAPÍTULO 4 El sistema auditivo 31

flaccida

maleolar posterior
Proceso maleolar lateral Pars

Pliegue maleolar anterior

Manubrio de malleus

Umbo Cono de
luz
Anillo fibrocartilaginoso Pliegue

Figura 4-6 Membrana timpánica derecha.

Yunque

n.
de malleus Cabeza de malleus

Stapes m.
Chorda tympani n. Proceso anterior
Stapes
Manubrio de malleus

Umbo

Tensor del músculo tímpano

Timpánico Facial

Figura 4-7 Oído medio, huesecillos y nervio facial.

La trompa de Eustaquio Osículos y musculatura del oído medio

El oído medio se comunica con la nasofaringe a través de la trompa de
Eustaquio (ver Figura 4-5 ) Con una apertura ocasional, la trompa de
Eustaquio permite que la presión del aire del oído medio se iguale con la
del medio ambiente. La trompa de Eustaquio tiene una longitud de 3,5 cm
y está compuesta por una porción ósea y cartilaginosa. El orificio de la
trompa de Eustaquio dentro del oído medio se encuentra en la cavidad
timpánica anterior, originándose por debajo del semicanal del músculo
tensor del tímpano. El tercio proximal de la trompa de Eustaquio es óseo,
mientras que la porción de dos tercios en continuidad con la nasofaringe
está compuesta de cartílago. El orificio de la trompa de Eustaquio se ve
en la nasofaringe como una estructura elevada llamada torus tubarius.
Los cuatro músculos asociados con la trompa de Eustaquio son el tensor
veli palatini, el tensor tímpano, el elevador veli palatini y el
salpingofaríngeo.
Los tres huesecillos del oído medio incluyen el malleus, el incus y el estribo
(ver Figura 4-7 ) El martillo se compone de la cabeza, el cuello, el proceso
lateral y el manubrio. La cabeza se articula con el cuerpo del incus en la
articulación incudomoalleolar, transmitiendo así las vibraciones de la
membrana timpánica al incus. El músculo tensor del tímpano se adhiere a la
superficie medial del cuello del martillo. El incus está compuesto por el
cuerpo, el proceso corto, el proceso largo y el proceso lenticular. El cuerpo
se articula con la cabeza del martillo, y el proceso lenticular se encuentra
con el estribo en la articulación incudoestapedial. El estribo es el osículo
más pequeño, en forma de estribo, que transmite energía mecánica a los
fluidos del oído interno. La superestructura del estribo está compuesta por
un crus anterior y posterior, cuello y capitulo, que se articula con el proceso
lenticular del incus. La tensión muscular del estapedio se adhiere al cuello
del estribo.
32 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
fundido a la plataforma de pie, que se encuentra en la ventana ovalada del vestíbulo.
La placa de base está apoyada dentro de la ventana oval por el ligamento anular
circundante.
Brevemente descrito anteriormente, dos músculos esqueléticos están
presentes dentro del oído medio. El cuerpo del músculo estapedio corre
verticalmente, medial al segmento mastoideo del nervio facial. El tendón se
transmite al espacio del oído medio a través de la eminencia piramidal. El
músculo estapedio está inervado por el nervio facial adyacente. El músculo
estapedio se activa por el reflejo estapedial. El sonido fuerte del oído
contralateral o ipsilateral desencadena la contracción muscular, amortiguando
la vibración mecánica al nivel del estribo. El reflejo estapedial requiere un
nervio facial y coclear intacto y puede usarse para la prueba del sitio de la
lesión. El cuerpo del músculo tensor del tímpano corre adyacente a la trompa
de Eustaquio, anterior al espacio del oído medio. El tendón ingresa al oído
medio en el proceso coclear y se adhiere al cuello medial del martillo. La
activación de este nervio disminuye el movimiento del martillo y, por lo tanto, la
membrana timpánica. El músculo está inervado por una rama de la división
mandibular del nervio trigémino.
Nervio de la cuerda del tímpano
El nervio de la cuerda timpánica viaja a través del espacio del oído medio.
El nervio es único porque no viaja en un canal óseo y no está rodeado de
tejidos blandos. Después de ramificarse desde el segmento mastoideo del
nervio facial, el nervio timpánico entra en la cavidad timpánica en la parte
posterior. El nervio viaja anterosuperiormente, pasando lateralmente al
largo proceso del incus y medial al mango del martillo. El nervio luego sale
de la cavidad timpánica en el iter anterior y viaja para unirse al nervio
lingual.
Oído interno
El oído interno es un órgano sensorial responsable de la percepción del sonido y
la sensación de movimiento. La anatomía y fisiología del oído interno son
extremadamente complejas.
El laberinto óseo se compone de tres componentes principales: el
vestíbulo, los canales semicirculares y la cóclea. El laberinto óseo está
revestido de endosteum y lleno de perilinfa. El laberinto membranoso
se encuentra dentro de la perilinfa del laberinto óseo. El laberinto
membranoso contiene endolinfa y el epitelio sensorial crítico para su
función.
Vestíbulo
El vestíbulo es una estructura ovoide ubicada centralmente dentro del laberinto.
Se encuentra medial al oído medio, posterior a la cóclea y anterior a los
canales semicirculares. La pared lateral del vestíbulo contiene la ventana
ovalada, que linda con el espacio del oído medio y está llena por la placa de
base del estribo y el ligamento anular. El vestíbulo contiene los dos otolíticos.
Órganos: el utrículo y el sacro. Estos órganos otolíticos perciben la
aceleración gravitacional y traslacional.
Canales semicirculares
Los tres canales semicirculares perciben la aceleración rotacional y se
comunican con el vestíbulo a través de cinco orificios. El canal semicircular
lateral tiene dos aberturas aisladas en el vestíbulo, mientras que los canales
posterior y superior se unen para formar el crus communis y se unen al
vestíbulo como una unidad en sus extremos posteriores. El conducto
endolinfático ingresa al laberinto en el crus communi y se comunica con el saco
endolinfático en la duramadre de la fosa craneal posterior. Cada canal
semicircular tiene un extremo ampullado que contiene su aparato sensorial. Los
canales lateral y superior tienen extremos ampullados en estrecha proximidad
en su extremo anterior y se unen al vestíbulo en su aspecto anterior y superior.
El extremo ampullado del canal posterior se encuentra en su extremo inferior y
entra en el vestíbulo inferiormente.
Cóclea
La cóclea es una estructura en forma de caracol con 2 12 vueltas que es
responsable de la percepción del sonido. Los giros de la cóclea se enrollan
alrededor del modiolo a través del cual viajan los filamentos del nervio coclear
para inervar la cóclea ( Figura 4-8. ) El análisis transversal de la luz de la cóclea
demuestra tres espacios fluidos: la escala timpánica, la escala media y la escala
vestibular. En la pared interna de la cóclea, la lámina en espiral ósea se extiende
lateralmente para separar la escala vestibular de la escala timpánica. En el ápice
coclear, la lámina espiral ósea es deficiente en el helicotrema, donde se unen la
escala timpánica y los vestibulos. La escala media está separada de la escala
timpánica ubicada en la parte inferior por la membrana basal y de la escala
vestibular ubicada en la parte superior por la membrana de Reissner. La escala
timpánica y los vestibulos están llenos de perilinfa, mientras que la escala media
central está llena de endolinfa. La escala media también contiene el órgano de
Corti y las células ciliadas auditivas, responsables de la audición. La escala
timpánica, en el giro basal de la cóclea, tiene una deficiencia ósea conocida como
la ventana redonda, en la cual está situada la membrana de la ventana redonda.
La membrana de la ventana redonda se encuentra 2 mm por debajo de la
ventana ovalada del vestíbulo y separa la escala timpánica de la cavidad
timpánica. Uniéndose al giro basal de la cóclea cerca de la ventana redonda en la
escala timpánica, el acueducto coclear permite la comunicación con el espacio
subaracnoideo.
Canal auditivo interno
El canal auditivo interno transmite los nervios faciales y vestibulococleares
desde el tronco encefálico a la periferia. La arteria laberíntica, una rama de la
arteria cerebelosa inferior anterior, también se extiende a través del canal
auditivo interno. El canal tiene, en promedio, 12 mm de longitud. El orificio del
canal

Figura 4-8. Cóclea y nervio coclear.
la comunicación con la fosa posterior se conoce como el porus
acusticus, y la parte más lateral del canal se denomina fondo. Una
sección transversal a través del canal cerca del fondo muestra cuatro
nervios distintos dentro de la luz. El nervio facial es anterior y superior,
el nervio coclear es anterior e inferior, y los nervios vestibulares superior
e inferior están situados posteriormente en el canal. En el fondo, hay
dos crestas óseas presentes. La cresta vertical, o la barra de Bill,
separa el contenido anterior del posterior, y la cresta transversal separa
el contenido superior del inferior.
Nervio Facial y Canal de Falopio
Aunque no forma parte del sistema auditivo, el nervio facial tiene una
estrecha asociación con los nervios y los componentes periféricos de los
órganos de audición y equilibrio. El nervio facial corre dentro del canal de
Falopio, que es el canal óseo más largo para cualquier nervio del cuerpo. El
nervio facial puede subdividirse en múltiples segmentos: cisternal,
intracanalicular, laberíntico, timpánico, vertical y extratemporal. Al realizar
una cirugía del hueso temporal y la base lateral del cráneo, los cirujanos
deben tener una comprensión detallada del curso del nervio facial para evitar
la complicación devastadora de la parálisis del nervio facial.
El nervio facial tiene un componente motor y sensorial, y el componente
sensorial se deriva del nervio intermedio en el tronco encefálico. El nervio
proporciona inervación motora a la musculatura mimética de la cara, el abdomen
posterior del músculo digástrico, el músculo estilohioideo, el músculo estapedio y
los músculos auriculares. El nervio proporciona información sensorial, incluida la
sensación de sabor a los dos tercios anteriores de la lengua y la sensación
somática en la región periauricular. El nervio también lleva
CAPÍTULO 4 El sistema auditivo 33
Coclear n.
Scala tympani
Órgano de Corti
Scala media
Membrana de Reissner
Scala vestibuli
fibras parasimpáticas preganglionares destinadas a las glándulas lacrimales,
submandibulares y sublinguales.
El nervio facial sale del tronco encefálico en la unión
pontomedular, donde sale justo antes del nervio vestibulococlear. El
segmento cisternal del nervio tiene una longitud de 15 mm y viaja
dentro de la cisterna cerebellopontina hasta el canal auditivo interno.
El nervio ingresa al canal auditivo interno en el porus acusticus, y el
segmento intracanalicular del nervio facial tiene 12 mm de longitud. El
nervio viaja dentro de la porción superior anterior del canal auditivo
interno y está separado del nervio vestibular superior por la barra de
Bill (cresta vertical). El nervio sale del canal auditivo interno en el
agujero meatal y se convierte en el nervio facial laberíntico. El agujero
meatal es la porción más estrecha del canal de Falopio con un
diámetro promedio de 0.7 mm. 11 El nervio facial laberíntico tiene una
longitud de 3 a 4 mm y se une al ganglio geniculado. En el ganglio
geniculado, el nervio hace su primer giro, o genu, y se convierte en el
nervio facial timpánico. Con este primer gen, el nervio da un giro
brusco desde el segmento laberíntico dirigido anterosuperiormente al
segmento timpánico posteroinferiormente orientado. El segmento
timpánico de 8 a 11 mm del nervio facial viaja dentro de la cavidad
timpánica del oído medio y pasa posterior superior a la ventana oval.
Los cursos nerviosos superiores al proceso cocleariforme a lo largo
de la superficie inferior del canal semicircular lateral. En el margen
inferior del canal semicircular lateral, hace otro giro (el segundo genu)
y se convierte en el segmento vertical dirigido hacia abajo. El
segmento vertical viaja de 10 a 14 mm,
Dentro del hueso temporal, hay tres ramas del nervio facial. El
primero es el nervio petroso superficial mayor (GSPN). El GSPN
surge del geniculado.
34 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

ganglio y viaja anteriormente a la salida del hueso temporal en el
hiato facial. El nervio luego viaja en la superficie superior del hueso
temporal, pasa por debajo de V3 y entra en el agujero lacerum. Allí,
el GSPN se une al nervio petroso profundo y se convierte en el nervio
vidiano. El GSPN transporta fibras parasimpáticas preganglionares al
ganglio esfenopalatino y finalmente proporciona inervación
parasimpática a la glándula lagrimal y las membranas mucosas de la
nariz y el paladar. La siguiente rama intratemporal del nervio facial es
el nervio del músculo estapedio dentro del segmento vertical. La
última rama intratemporal es el nervio de la cuerda timpánica. Este
nervio surge de la porción distal del nervio facial vertical, se
desarrolla en sentido superior y anterior, y entra en el espacio del
oído medio.
proporcionando inervación parasimpática a las glándulas submandibulares y
sublinguales.
Resumen
El sistema auditivo tiene una composición anatómica anatómica y fisiológica compleja.
Aunque discutido con brevedad en este capítulo, hay una gran riqueza de
conocimiento que vale la pena estudiar para aquellos interesados. Cuando se opera
en las proximidades del hueso temporal, se requiere un conocimiento anatómico
detallado para evitar complicaciones potencialmente devastadoras, como parálisis
facial, pérdida auditiva y vértigo. Este conocimiento se obtiene mediante el estudio de
los tratados anatómicos, así como la disección cadavérica antes de abordar los
procedimientos quirúrgicos en esta región.

Referencias

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fosa media. En Brackmann DE, Shelton C, Arriaga
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Saunders. 1968.

La anatomía de la cara, boca y
mandíbulas
Christopher Morris
El cirujano oral y maxilofacial debe tener una sólida comprensión de la anatomía
facial y las implicaciones quirúrgicas de la ubicación y orientación de las
estructuras anatómicas. Este conocimiento guía al cirujano en la planificación de
abordajes quirúrgicos y en la reconstrucción de defectos traumáticos o quirúrgicos.
El cráneo visceral es la porción inferior de la cabeza que facilita las
funciones viscerales, incluida la respiración, el olfato, el habla, el gusto y la
deglución. En esta discusión, la anatomía de la región se aborda de manera
similar a un enfoque quirúrgico, de superficial a profundo, con la evaluación
de los puntos clínicos de interés relacionados con el acceso quirúrgico a la
cara.
La piel
La piel es un órgano complejo, compuesto de epidermis superficial y dermis
subyacente, que proporciona sensación y protección. Las propiedades
anatómicas y fisiológicas de la piel juegan un papel importante en la estética
final de cualquier procedimiento quirúrgico facial ( Figura 5-1 ) Gonzalez-Ulloa
y col. 1 describió por primera vez 14 unidades estéticas faciales distintas donde
la piel tiene un color, textura, grosor y movilidad uniformes. Burget y Menick 2,3
expuesto sobre este concepto. Las líneas relajadas de tensión de la piel (RSTL) de la
cara generalmente proporcionan un excelente camuflaje de incisiones colocadas
dentro o paralelas a ellas. Las líneas de máxima extensibilidad son generalmente
perpendiculares a las líneas de tensión de la piel relajada. Los abordajes quirúrgicos
de la cara deben intentar colocar incisiones en los bordes de las subunidades faciales
y paralelas a las líneas de tensión de la piel relajadas para minimizar el efecto de la
cicatriz final ( Figura 5-2. )
El grosor y el carácter de la piel facial también es importante cuando se
consideran las coincidencias de la piel para la reconstrucción. Por ejemplo, la piel
del dorso nasal tiene casi 3,3 veces el grosor de la piel del párpado superior. 4 4 La
piel de la cara también está densamente poblada con unidades pilosebáceas,
particularmente en la frente, la nariz y el mentón (un área a veces denominada
zona T), con una disminución progresiva hacia los bordes laterales de la cara. 5 5 Esto
debe tenerse en cuenta al planificar los procedimientos de rejuvenecimiento de la
piel que dependen de las unidades pilosebáceas para la reepitelización.
CAPÍTULO
55
Las almohadillas gordas de la cara
La almohadilla de grasa malar es una estructura triangular superficial al sistema
musculoaponeurótico superficial (SMAS) y a los músculos miméticos. Está orientado
con su base a lo largo del pliegue nasolabial y su ápice en la prominencia cigomática.
Esta estructura desciende y pierde volumen con la edad, lo que resulta en el descenso
de los tejidos blandos faciales asociados con el envejecimiento. 6 6
La almohadilla de grasa bucal es una estructura importante dentro de la mejilla.
Tiene un cuerpo central y cuatro procesos: los procesos bucal, pterigoideo,
pterigopalatino y temporal (superficial y profundo). 7 7 Las ramas cigomática y bucal del
nervio facial se encuentran superficiales al proceso bucal, con el conducto parotídeo
corriendo dentro de él. Se debe tener cuidado cuando se extirpa una porción de la
almohadilla de grasa bucal para fines cosméticos o cuando se usa un colgajo de
grasa bucal pediculado para el cierre de la fístula antral oral.
Se han descrito varias otras almohadillas de grasa distintas y deben tenerse en
cuenta, especialmente cuando se inyecta grasa como un complemento de la cirugía
estética. 8
El sistema musculoaponeurótico superficial
La comprensión del sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) es
fundamental para el cirujano facial debido a la orientación del SMAS y las
estructuras neurovasculares de la cara. 9 9 La distribución territorial y los
detalles del SMAS siguen siendo controvertidos; sin embargo, la
comprensión de los principios generales y las descripciones anatómicas les
permite a los cirujanos sacar sus propias conclusiones.
El SMAS es una capa fibromuscular en forma de abanico que recubre los
músculos de la expresión facial, similar a la fascia cervical superficial del
cuello que recubre el platisma en el cuello. El SMAS conecta la dermis con los
músculos faciales subyacentes mediante una arquitectura tridimensional de
colágeno, fibras elásticas, células grasas y fibras musculares ( Figura 5-3 ) El
SMAS es continuo con la fascia temporal superficial (temporoparietal)
superiormente y con la fascia cervical superficial del platisma inferiormente. Se
encuentra superficial a la fascia parotidomasseterica. Anteriormente el SMAS
puede ser
35
36 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Corpúsculo de Meissner

Discos de Merkel

Capilares epidermis

Dermis papilar

Glándula sebácea
vascular superficial
Arrector pili muscular Dermis reticular
Folículo capilar subdérmico Plexo

Perforador Plexo vascular

vasos

Tejido subcutáneo

Tejido adiposo
Músculo esquelético
Nervio

Musculocutáneo
vasos

corpúsculo paciniano

Glándula sudorípara

Figura 5-1 Sección transversal esquemática de la piel que contiene capas de epidermis, dermis y tejido conectivo subcutáneo. La
posición del suministro vascular se enfatiza con fines reconstructivos. El plexo vascular superficial se encuentra entre las capas
dérmicas papilar y reticular. El plexo subdérmico se encuentra entre la dermis reticular y la capa subcutánea. Las arterias
musculocutáneas proporcionan un suministro de sangre profundo al tejido subcutáneo.

extendido al punto aproximado de la arteria y la vena faciales; sin embargo, Protegido y elevado de forma inteligente dentro de la fascia temporal superficial
es de relevancia quirúrgica primaria en la región que recubre la parótida. 9 9 Anterior (temporoparietal).
al pliegue nasolabial, la inervación de la musculatura perioral se vuelve más
susceptible a lesiones a medida que el SMAS se vuelve más fibroso y se
divide para formar una fascia invertida de los músculos cigomáticos. 10 La musculatura facial

Seis grupos musculares principales en la cabeza ayudan con las funciones viscerales:

músculos orbitales, músculos masticatorios, músculos de la expresión facial, músculos de la

lengua, músculos de la faringe y músculos de la laringe. Este capítulo se centra en los
Las capas faciales de la cara: consideraciones músculos masticatorios, los músculos miméticos (músculos de la expresión facial) y los
regionales músculos de la lengua.

En la cara superior, cuando se eleva un colgajo coronal o frontal, la disección

Músculos masticatorios
en el plano avascular entre el periostio y la fascia temporoparietal protege la
rama temporal del nervio facial. Durante esta disección, es importante tener Los músculos de la masticación se derivan del primer arco branquial y
en cuenta que los vasos y los nervios sensoriales salen del hueso a través de están inervados por la división mandibular del nervio craneal (CN) V ( Figura
sus diversos agujeros y penetran en la capa que se eleva; por lo tanto, se 5-4 y Tabla 5-1 )
debe tener cuidado en estas áreas.

Musculatura facial superficial

En la región temporal, la disección debe proceder profundamente a la capa
superficial de la fascia temporal profunda, dentro de la almohadilla grasa temporal, para Los músculos de la expresión facial son músculos superficiales
asegurar que la rama temporal sea suficiente. inervados por ramas del nervio facial (CN VII); ellos
 CAPÍTULO 5 La anatomía de la cara, boca y mandíbulas 37

1A

1B

1C
3B

8A 3C 3D
8C 4B 2
3A re
8B 2C

8D
2 2A
8E
4A 2 F
2B
mi

5B 5A

4D 5C

4C 6B
6A

77

99

UNA Subunidades faciales si LÍNEAS DE TENSIÓN DE PIEL RELAJADAS

Figura 5-2. UNA, Subunidades estéticas faciales. Subunidades de frente: 1A, Central; 1B, Lateral; 1C, Ceja. Subunidades nasales: 2A, Propina; 2B, Columelar;
2C, Dorsal; 2D, Pared lateral dorsal derecha e izquierda; 2E, Base alar derecha e izquierda; 2F, Pared lateral derecha e izquierda alar. Subunidades
periorbitales: 3A, Párpado inferior; 3B, Párpado superior; 3C, Canto lateral; 3D Canthal medial. Subunidades de mejilla: 4A, Medio; 4B, Cigomático; 4C,

Lateral; 4D, Bucal. Subunidades del labio superior: 5A, Central; 5B, Mucosa Subunidades del labio inferior: 6A, Central;
6B, Mucosa 7, Mental. Subunidades auriculares: 8A, Helicoidal; 8B, Antihelical; 8C, Fosa triangular; 8D,
Conchal 8E, Lóbulo. 9, Cuello. SI, Líneas relajadas de tensión de la piel.

Tabla 5-1 Músculos del músculo de la masticación

Acción Inervación: CN V-3

Masetero Bilateral: Eleva y sobresale la mandíbula. Nervio masetero

Temporalis Bilateral: eleva la mandíbula (fibras verticales) Bilateral: retrae la Nervios temporales profundos

mandíbula sobresaliente (fibras horizontales)

Pterigoideo medial Bilateral: eleva la mandíbula Nervio pterigoideo medial

Pterigoideo lateral Bilateral: inicia la apertura de la boca, sobresale la mandíbula y mueve el disco articular hacia adelante. Unilateral: Nervio pterigoideo lateral
movimiento lateral mientras mastica.

están compuestos por el orbicular del oris y 23 músculos emparejados. Algunos

Tabla 5-2 Capas de musculatura facial
han sugerido que hay cuatro capas de músculos faciales; la capa cuatro es única
porque estos músculos están inervados desde su superficie superficial, mientras Capa 1 Depresor anguli oris, cigomático menor, orbicular
que los músculos en las capas uno a tres reciben inervación desde sus oculi
superficies profundas ( Tabla 5-2. ) 11 Capa 2 Depresor labii inferioris, risorius, platysma, zygomaticus
mayor, elevador labii superioris alaeque nasi Capa 3
Tabla 5-3 enumera los músculos de la expresión facial con sus acciones Orbicularis oris, elevador labii superioris Capa 4 Mentalis, elevador
generales. Una comprensión de las acciones generales y más específicas de la
anguli oris, buccinador
musculatura facial puede ser útil en el
38 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Rama
subcutáneo
temporal
Músculo Cráneo
Fascia temporoparietal
Periostio de tejido
Piel Frontalis

Zygoma
subcutáneo
Fascia
Rama SMAS
cigomática
Tejido subcutáneo
Skin

Rama
bucal fascia Parotid

SMAS Parotid
Periostio de tejido
Skin

masetero

muscular Fascia
Tejido subcutáneo
Mandibular
Piel Platisma
marginal
rama

Figura 5-3 Capas fasciales y sistema musculoaponeurótico superficial. La posición regional del nervio facial se muestra en relación con
las capas anatómicas quirúrgicamente importantes.

diagnóstico de déficit del nervio facial y en desnervación química selectiva detectado por el nervio hipogloso (CN XII) con la excepción de los músculos
con fines estéticos. palatoglosos, que están inervados por el nervio vago a través del plexo
El músculo buccinador juega un papel importante en la formación y el faríngeo. Estos músculos funcionan para cerrar la abertura orofaríngea
control del bolo presionando la mejilla contra los dientes durante la masticación. mediante la contracción del arco palatogloso durante la deglución.

El déficit del nervio hipogloso da como resultado una lengua sobresaliente que
apunta hacia la lesión o lesión. Esto se debe a la inserción en forma de abanico de los
Musculatura de la lengua
músculos genioglosos bilaterales que cruzan la línea media anteriormente.
La musculatura de la lengua está compuesta por cuatro músculos intrínsecos y
cuatro extrínsecos ( Figura 5-5 )
Los músculos intrínsecos de la lengua son los músculos longitudinales
superiores e inferiores, los músculos transversales y los músculos verticales. El nervio facial
Estos músculos y los buccinadores, inervados por CN VII, son responsables del
control del bolo durante la masticación. Los músculos extrínsecos son los La trayectoria del nervio facial (CN VII) dentro del rostro humano varía
músculos geniogloso, hyoglososus, styloglossus y palatogloso. Todos son notablemente de persona a persona. Esto hace una comprensión de la
internos literatura anatómica y el reconocimiento de
 Músculo temporal

Inserción en ambos lados del coronoide

proceso de la mandíbula:
Anterior

posterior
Músculo pterigoideo
lateral superior

Figura 5-4 Músculos de masticación.

UNA, Temporalis SI, Pterigoideo medial y
Capsular anterior lateral. El espacio pterigomandibular entre la
ligamento UNA mandíbula y el pterigoideo medial es donde

se inyecta anestesia local para un bloqueo del

Espacio
nervio alveolar inferior. C, Músculos
pterigomandibular
maseteros.

Músculo pterigoideo medial

Músculo pterigoideo
si
lateral inferior

Músculo masetero:
Parte profunda
Parte superficial

Tabla 5-3 Músculos del músculo de expresión facial

Inervación Acción general

Occipitofrontal Temporal Eleva las cejas, arrugas en la frente

Corrugator supercilii Temporal Cejas mediales y hacia abajo, entrecerrar los ojos

Procerus Temporal / cigomático Cejas mediales y hacia abajo, fruncir el ceño

Orbicularis oculi Temporal / cigomático Cierra el párpado, contrae la piel alrededor del ojo.

Zygomaticus major Cigomático / bucal Eleva la esquina de la boca.

Zygomaticus minor Cigomático / bucal Eleva el labio superior

Levator labii superioris Cigomático / bucal Eleva el labio superior y el pliegue nasolabial

Levator labii superioris alaeque nasi Cigomático / bucal Eleva el labio superior, ensancha las fosas nasales

Risorio Bucal Tira de la esquina de la boca lateralmente, sonríe

Buccinador Bucal Tira de la mejilla contra los dientes, tira de las mejillas de lado a lado

Levator anguli oris Bucal Tira del ángulo de la boca hacia arriba y medialmente, profundiza el pliegue nasolabial

Orbicularis oris Bucal Cierra y comprime los labios

Nasalis Bucal Transversal: Comprime la fosa nasal Alar:

Destella la fosa nasal

Depresor anguli oris Bucal / marginal mandibular Tira de la esquina de la boca hacia abajo

Depresor labii inferioris Mandibular marginal Tira hacia abajo el labio inferior

Mentalis Mandibular marginal Eleva y sobresale el labio inferior, bebe

Platisma Cervical Presiona y arruga la piel de la cara inferior, boca y cuello

40 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Capas de musculatura facial Capa 1

Capa 2 Capa 3 Capa 4

Nota: La capa 4 es única

inervado de la
superficie superficial

Procerus muscle

Músculo occipitofrontal

Corrugator supercilli muscle

Músculo temporoparietal Músculo occipitofrontal (corte)

Músculo orbicular del ojo Músculo orbicular del ojo (corte)

Levator labii superioris alaeque

nasi muscle (corte)

Levator labii superioris Levator labii superioris muscular

alaeque nasi muscle (corte)

Músculo menor
elevador del labio superior. cigomático (corte)
músculo
Músculo mayor de cigomático (corte)

Músculo menor cigomático Levator anguli oris muscle (corte)

bucal Glándula parótida

Músculo zigomático mayor
Almohadilla de grasa
Conducto parotídeo
Levator anguli oris muscle
Fascia parótida
Fascia masetero Músculo buccinador
Músculo orbicular del músculo
Músculo masetero
Músculo risueño Músculo mayor de cigomático (corte)

Foramen mental
Músculo platisma
Músculo depresor labii inferioris (corte)

Músculo depresor anguli oris Músculo depresor anguli oris (corte)

Depresor labii inferioris muscular Músculo platisma (corte)

Músculos mentales

Figura 5-5 Los músculos de la expresión facial.

puntos de referencia críticos para un abordaje quirúrgico de la cara para cualquier
propósito. El tronco del nervio facial deja el agujero estilomastoideo entre 6 y 8
mm medial a la sutura timpanomastoidea y solo lateralmente al proceso
estiloides. 12 El tronco luego ingresa al cuerpo de la glándula parótida; en este
punto, la distribución y el patrón de ramificación del nervio facial se vuelven
bastante variables.
La variabilidad del nervio facial ha sido bien documentada. Davis y col. 13 y
Baker y Conley 14 describió los seis patrones de ramificación nerviosa más
comunes. La siguiente es una descripción del patrón más comúnmente
aceptado, que representa alrededor del 24% de los individuos.
Un concepto general de la distribución del nervio facial es una división del
tronco en una división temporofacial superior y una división cervicofacial
inferior, separadas en cinco ramas. Las cinco ramas, o ramas, del nervio facial
son las temporales (o
frontal), cigomático, vestibular, mandibular marginal y ramas cervicales.
Comúnmente hay anastomosis entre las ramas bucal y cigomática, pero
las ramas temporales y mandibulares son típicamente ramas terminales
sin anastomosis y, por lo tanto, se ven más afectadas por el insulto o la
lesión. Debido al grado de morbilidad asociado con el daño a estas
ramas, este capítulo se enfoca en caracterizar la ubicación del nervio
facial y sus ramas.
La rama temporal del nervio facial requiere una consideración
adicional debido a su compleja anatomía. La rama temporal
abandona la parótida y corre dentro de la fascia temporal superficial
(fascia temporoparietal / continua con el SMAS) sobre el arco
cigomático para inervar el frontal desde su superficie inferior. El nervio
pasa sobre el arco entre 8 y 35 cm anterior al canal auditivo externo. 15
 CAPÍTULO 5 La anatomía de la cara, boca y mandíbulas
Más específicamente, la rama temporal tiene entre tres y cinco ramas; La
rama más posterior puede ser anterior o posterior a los vasos temporales
superficiales. dieciséis La rama más anterior es 2 cm posterior a la extensión
anterior del arco cigomático. 17 El plano de disección en esta área debe ser
muy superficial en relación con la fascia temporal superficial (fascia
temporoparietal / SMAS), profunda al SMAS en la fascia temporal o dentro
de la almohadilla grasa temporal entre las divisiones superficiales y
profundas de la fascia temporal. .
Varios puntos de referencia están disponibles en la región temporal. La
estimación de la distribución de la rama temporal se puede hacer dibujando un
triángulo desde el lóbulo de la oreja hasta la ceja lateral y la extensión lateral del
pliegue más alto de la frente 18 años o desde un punto 0.5 cm debajo del trago hasta la
ceja lateral y 1.5 cm arriba de la ceja lateral. 19,20
Al acercarse a esta área utilizando un enfoque preauricular, es prudente
hacer una incisión a través de la capa superficial de la fascia temporal y el
periostio posterior a un punto 8 mm anterior al canal auditivo externo; Si se
requiere una extensión anterior, debe hacerse superiormente, dentro de la
línea del cabello temporal ( Figura 5-6 )
En la cara inferior, las ramas del nervio facial son profundas al SMAS y se
vuelven superficiales anteriores al músculo masetero. La distribución del nervio
mandibular marginal debe discutirse con respecto a los abordajes quirúrgicos
de la cara inferior, porque la lesión de este nervio produce parálisis del labio y
el mentón, produciendo una deformidad notable; Adicionalmente,
Zona de peligro
temporal
Temporal superficial
arteria y vena
0.5 cm debajo del trago
Rami de rama temporal
Parte inferior del lóbulo de la oreja
Figura 5-6 Zona de peligro temporal.
41
Las anastomosis con otras ramas son relativamente raras (solo el 15% en un
estudio 14 ) El nervio mandibular marginal sale de la parótida y viaja hacia
delante. Dingman y Grabb, 21 en su estudio de disección clásico, identificaron la
mayoría de las ramas mandibulares marginales por encima del borde
mandibular; El 19% exhibió un nervio hasta 1 cm por debajo del borde
mandibular posterior a los vasos faciales. Anterior a los vasos faciales, el
nervio está por encima del borde mandibular el 100% del tiempo. El número
de ramas varía de uno a cuatro, pero dos ramas son las más comunes (67%).
El nervio mandibular marginal está protegido en la mayor parte de su curso
por el músculo platisma. Aproximadamente 2 cm lateral a la esquina de la boca,
el nervio se vuelve más superficial. Esto es particularmente importante en
relación con los músculos profundos de la expresión facial (p. Ej., El mentalis y
el elevador del ángulo), que están inervados superficialmente. 22
En general, se considera seguro hacer una incisión submandibular a
un mínimo de 1,5 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula,
idealmente en un pliegue natural del cuello. 23 El nervio mandibular
marginal puede protegerse haciendo una incisión a través del platisma y
la capa superficial de la fascia cervical profunda, invirtiendo la glándula
submandibular, ligando los vasos faciales y reflejando el nervio de forma
superiolateral. Otro enfoque, aunque algo más sensible a la técnica, es
reflejar el platisma superior e identificar y proteger visualmente la rama
marginal del nervio facial ( Figura 5-7 )
El pliegue más alto de la frente
1,5 cm por encima de la ceja
Ceja lateral
del nervio facial
42 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Reflejo superolateral de la vena facial

Ramas mandibulares ligada que protege el nervio
marginales del nervio facial mandibular marginal
Músculo platisma
Músculo masetero (borde de corte)

Capa superficial de fascia

cervical profunda
(borde de corte)

Arteria facial

Submandibular
glándula arteria facial
(cortar)
Vena facial
Vena facial
Glándula parótida
(cortada)

Músculo platisma
Milohioideo
músculo

Submandibular
glándula

Incisión de la piel Músculo masetero

Vena facial

Ramas mandibulares
marginales del nervio facial

Arteria facial

Figura 5-7 Anatomía quirúrgica del acceso submandibular.

Los ligamentos y adherencias de la cara El nervio trigémino: nervio craneal V

Los ligamentos retenedores de la cara son responsables de anclar la dermis
suprayacente al esqueleto facial y de mantener la forma facial. Los ligamentos se
han descrito como fasciocutáneos u osteocutáneos. Los ligamentos
fasciocutáneos unen secuencialmente la dermis a la fascia subyacente. Estos
archivos adjuntos son particularmente fuertes en la cara central, alrededor de los
ojos, la nariz, los labios y la barbilla. Son de fuerza intermedia sobre la mejilla y el
cuello laterales y más flojos sobre la sien y la mitad de la mejilla. Los ligamentos
osteocutáneos son uniones mucho más fuertes que se extienden directamente
desde el periostio hasta la dermis. Estos están presentes como los ligamentos
osteocutáneos cigomáticos, también conocidos como parche de McGregor, y los
ligamentos cutáneos mandibulares que se extienden desde la región
parasinfisaria. 24
Estos ligamentos son funcionalmente significativos porque el debilitamiento de estos
sistemas ligamentosos da como resultado el patrón general de descenso en la cara que
envejece.
La sensación de la cara es suministrada por el nervio trigémino, también conocido
como nervio craneal V. Los aspectos técnicos de la anestesia local son un
prerrequisito fundamental para la cirugía facial y están más allá del alcance de
este capítulo. 25 En general, las tres ramas principales de CN V proporcionan
sensación a lo siguiente.
CN V-1: Sensación cutánea en el ojo, párpado superior,
frente, dorso nasal, cuero cabelludo anterior al vértice superior y
duramadre de la fosa craneal anterior. Los nervios oftálmico y ciliar
proporcionan sensación a la piel y a la conjuntiva del párpado
superior y la córnea, respectivamente. CN V-1 también proporciona
sensación a la mucosa nasal superior, la mucosa septal y la
mucosa de los senos frontal, etmoidal y esfenoidal.
CN V-2: Sensación cutánea en la mejilla, lado de la
cara, párpado inferior, lado de la nariz y parte superior
 CAPÍTULO 5 La anatomía de la cara, boca y mandíbulas
labio. La sensación en la dentición maxilar y la sensación en la mucosa
del seno maxilar son a través de los nervios alveolares superiores
anterior, medio y posterior.
CN V-3: Sensación en el labio inferior, mejilla, sien, anterior
dos tercios de la lengua, piso de la boca y dentición mandibular. El
tronco del CN ​V-3 tiene una gran área de inervación dural tanto en la
fosa craneal media como en la posterior. La sintomatología de la
cefalea por disfunción articular temporomandibular (DTM) está
directamente relacionada con esta distribución sensorial.
El conocimiento de la ubicación de los agujeros de los nervios sensoriales
puede limitar la posibilidad de daño neurosensorial inadvertido durante la disección.
Otros nervios que proporcionan inervación sensorial de la cara incluyen
el gran nervio auricular (C2-C3) y el nervio occipital menor, que
proporcionan sensación a la piel del oído ( Figura 5-8 )
El suministro vascular de la cara
El suministro arterial de la cara surge principalmente de los sistemas carotídeos
externos. La cara central, incluida la región periorbitaria, los dos tercios
superiores de la nariz y la frente central, reciben un suministro arterial
anastomótico a través de la división oftálmica de la arteria carótida interna.
La cara anterior está densamente poblada con arterias perforantes
musculocutáneas, como las arterias faciales e infraorbitarias. Lateralmente, la cara
es suministrada por perforantes fasciocutáneos más grandes y más consistentes
anatómicamente, incluidas las arterias transversales faciales, submentales y
cigomático-orbitarias. 26 La comprensión del suministro vascular de una región dada es
importante cuando la planificación del tratamiento implica el uso de colgajos faciales
para varios defectos faciales, como cuando el suministro de sangre para un
estiramiento facial depende de perforadores musculocutáneos de base medial.
El concepto de angiosoma cutáneo ofrece alguna oportunidad para la
planificación del tratamiento quirúrgico, particularmente al diseñar colgajos cutáneos
faciales. En general, el concepto es que los segmentos regionales de hueso,
músculo, nervio y piel suprayacente son suministrados por un vaso común. 27
El drenaje venoso de la cara se realiza principalmente a través de la
vena yugular interna. La vena facial y la división anterior de la vena
retromandibular se unen para convertirse en la vena facial que se vacía en
la vena yugular interna. La yugular interna también recibe retorno venoso de
las venas linguales, tiroideas superiores y tiroideas medias. La vena yugular
externa recibe sangre de la división posterior de la vena retromandibular y la
vena auricular posterior.
De importancia clínica es la comunicación compleja y extensa entre las
venas extracraneales y las venas intracerebrales. Muchas de estas
anastomosis venosas pueden permitir la contaminación bacteriana de
retrogrado y provocar trombosis del seno cavernoso o infecciones
devastadoras. El área peligrosa de la cara es un triángulo formado por las
comisuras de la boca.
43
al puente de la nariz; Esta área contiene la vena angular que se conecta con
la vena oftálmica superior y el seno cavernoso. Las venas de la amígdala
palatina también pueden ser un conducto para la infección porque se
conectan con el plexo pteroso y la vena oftálmica inferior y el seno
cavernoso. Históricamente se pensaba que este proceso se debía a una
deficiencia anatómica de las válvulas en estas venas; sin embargo, es más
probable debido a la proximidad relativa y la posibilidad de flujo retrógrado
que permite el paso de bacterias a estas áreas vitales ( Figuras 5-9 y 5-10 ) 28,29
Consideraciones Especiales
Maxilar y Mandíbula
El suministro vascular al maxilar y la mandíbula son de particular importancia para el
cirujano facial en cirugía ortognática y traumatológica. El suministro de sangre a la
mandíbula después de una fractura u osteotomía se realiza mediante una combinación
de flujo sanguíneo centrípeto desde el periostio y flujo centrífugo desde las arterias
alveolares inferiores. En una mandíbula intacta, el suministro de sangre proviene casi
exclusivamente de la arteria alveolar inferior; sin embargo, después de una lesión
traumática o quirúrgica, el flujo centrípeto desde el periostio proporciona un suministro
arterial sostenido. 30,31
En el maxilar, el suministro vascular es algo más complejo. La anastomosis
arterial de la nasopalatina, la palatina descendente y el suministro vascular
palatal desde la arteria faríngea ascendente y la rama palatina ascendente de la
arteria facial irrigan el maxilar intacto. Después de la fractura hacia abajo del
maxilar para la cirugía ortognática, el suministro de sangre de la arteria faríngea
ascendente y la rama palatina ascendente de la arteria facial proporcionan un
suministro arterial de mantenimiento. 32
Articulación temporomandibular
El suministro arterial a la articulación temporomandibular (ATM) proviene de la
arteria temporal superficial y de la arteria maxilar posterior y de las arterias
pterigoideas masterérica, temporal profunda posterior y lateral anterior. El drenaje
venoso se realiza a través de un plexo alrededor de la cápsula y los canales
venosos en el tejido retrodiscal.
Suministro de sangre a la nariz
El suministro vascular proximal a la nariz proviene de la arteria oftálmica a través de
la arteria etmoidal anterior y las arterias nasales dorsales y nasales externas. La
arteria facial suministra la punta nasal a través de las arterias labiales y angulares
superiores. La interrupción de la rama nasal lateral de la arteria facial fuera de la
arteria angular puede provocar la pérdida del suministro vascular a la punta nasal;
Esto tiene implicaciones en la rinoplastia de revisión. 33
El plexo de Kesselbach es la rica red vascular del tabique nasal y es
responsable del 90% de las hemorragias nasales. Cuatro arterias se
anastomosan en este sitio: la rama nasopalatina de la arteria palatina
descendente se anastomosis con las ramas septales de la arteria
esfenopalatina, la arteria etmoidal anterior y las ramas laterales superiores
de la rama labial superior de la arteria facial (ver Figura 5-10 )
44 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Zonas de sensaciones para

Divisiones del nervio trigémino (V)
supraorbitario
ramas
Nervio supratroclear
Nervio mandibular (V3) V1
Nervio lagrimal Nervio
oftálmico
Nervio infratroclear nervio
Anterior y posterior
nervios etmoidales

Nervio nasal
Nervio maxilar (V2) externo Ganglio
ciliar

Ganglio
trigémino
supraorbital Nervio frontal
foramen V1
Nervio oftálmico (V1)
(muesca) V2

V3

foramen
sensación contigua cigomático-temporal
Nervio
Foramen cigomático-facial
mental Nervio V2
tercer occipital Infraorbital
nervio
maxilar
Nervio infraorbital
Otras zonas de
Ramas palpebrales Ganglio pterigopalatino
Nervios palatinos
Nervios occipital mayor y Ramas nasales mayor y menor

Ramas labiales Posterior

Nervios occipitales menores y
Nervios alveolares
auriculares nerviosos cervicales
Anterior superiores
transversales mayores
Ramas dentales y gingivales Medio

V3
Mandibular
nervio
Nervio bucal
profundos Nervio auriculotemporal
Nervio timpánico de las cuerdas

Nervio lingual
milohioideo Nervios temporales
Nervio mental
Nervio alveolar inferior
Ganglio submandibular Nervio
Ramas dentales inferiores

Figura 5-8 Distribución sensorial del nervio trigémino.

masetero, luego gira medialmente y pasa a través del buccinador para salir
La cavidad oral a la cavidad oral al nivel del segundo molar maxilar. La posición aproximada
del conducto se puede estimar dibujando una línea imaginaria desde el
La cavidad bucal se extiende desde la abertura bucal hasta el pliegue trago hasta un punto medio entre el labio superior y la columela. 34

palatinoglosal. Contiene la lengua y 20 dientes de hoja caduca (luego 32

permanentes). La musculatura de la lengua se discutió anteriormente en este En el piso de la boca, los conductos submandibulares bilaterales se
capítulo. vacían a ambos lados del frenillo lingual. El conducto de Wharton, que tiene
El conducto parotídeo (conducto de Stensen) mide aproximadamente 7 cm de largo; aproximadamente 5 cm de longitud, corre medial al milohioideo y lateral al
sale de la glándula parótida y pasa superficialmente a la hiogloso y al geniogloso.
 CAPÍTULO 5 La anatomía de la cara, boca y mandíbulas 45

Arteria carótida externa Etiquetas de la arteria carótida interna

para ramas de la arteria maxilar Etiquetas para ramas de la
arteria carótida interna

Etiquetas para las ramas de la arteria carótida externa

Arteria temporal superficial
(excluyendo la arteria maxilar)
Rama parietal

Rama frontal

Rama orbital

Arteria temporal
profunda posterior
Arteria supraorbital
Arteria oftálmica
Arteria supratroclear profunda anterior
posterior

Arteria temporal
media
Arteria infratroclear
Arteria nasal dorsal
Arteria temporal
Arteria temporal
anterior Arteria etmoidal
superficial

inferior Arteria de
Posterior arcada marginal superior
superior
arteria
arteriaesfenopalatina
alveolar Arteria occipital
infraorbitaria Arteria etmoidal
Plexo de Kiesselbach
alveolar media superior
Superior anterior
Arteria carótida interna
arteria alveolar arteria
Arteria facial transversal

Arteria angular Arteria

dentales y alveolares Arteria de arcada marginal Arteria meníngea media
Arteria labial superior
Arteria maxilar
Arteria auricular posterior
Arteria occipital Arteria
Arteria labial inferior
pterigoidea
Arteria lingual
Arteria mental
Arteria masseterica Arteria bucal
Arteria sublingual
ascendente Arteria submental ia
Ramas dentales y alveolares Ramas lph
De
C. Descenso de la arteria palatina
milohioidea Arteria palatina
Arteria alveolar inferior Arteria carótida externa

Arteria facial Arteria Arteria carótida interna

Arteria carótida común

Arteria tiroidea superior

Figura 5-9 Arterias de la cabeza y el cuello.

músculos. El nervio lingual desciende lateralmente y, entre el segundo y el
tercer molar, se curva por debajo del conducto, viajando hacia arriba y
medialmente para inervar los músculos de la lengua; Esto hace un bucle casi
completo alrededor del conducto submandibular.
Las glándulas sublinguales drenan discretamente en el piso de la boca
( Figura 5-11 )
La articulación temporomandibular
superficies y dos compartimentos ( Figura 5-12. ) El compartimento superior
deslizante o artrodial comprende la fosa glenoidea, la eminencia articular del
hueso temporal y la superficie superior del disco articular. El compartimiento
inferior giratorio, o ginglymoide, está formado por la superficie del disco articular
inferior y el cóndilo. La articulación está rodeada por una cápsula fibrosa y tiene
un revestimiento sinovial.
El disco articular está formado por tejido conectivo fibroso denso o
fibrocartílago, y anatómicamente tiene tres zonas: la zona anterior gruesa, la
zona posterior más gruesa y la zona intermedia delgada (avascular / aneural). 35

La ATM se ha descrito como una articulación ginglymoarthrodial porque El disco está unido anteriormente a la emulsión articular, la cabeza
funcionalmente se compone de cuatro articulaciones condilar y la cápsula articular. El disco está conectado
46 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Rama parietal de la vena

Venas cerebrales superiores.
temporal superficial

Vena anastomótica inferior sagital superior

(de Labbe)

Rama frontal de la Seno sagital inferior Seno

vena temporal superficial
Vena temporal superficial
Seno esfenoparietal

Vena emisaria frontal Seno recto

vena supratroclear
Vena emisaria occipital
Vena supraorbital
Seno cavernoso

Vena oftálmica superior Seno transversal (corte)

Vena nasofrontal

Vena nasal externa agujero oval

Plexo venoso del
Vena angular
Venas maxilares
Vena facial transversal
Seno sigmoideo
Vena infraorbital
Vena emisaria mastoidea
Pterigoideo
plexo Vena occipital

Vena cervical profunda

Vena facial
Vena auricular posterior

Vena labial superior Vena faríngea

Vena retromandibular
Vena labial inferior Vena alveolar inferior

Vena yugular interna

Vena mental (detrás de SCM) Tronco
común para:
• vena facial
Vena sublingual
• Vena retromandibular.
Vena submental • vena lingual

Vena lingual profunda Vena milohioidea

Vena comitanes del nervio hipogloso

Vena palatina
Vena lingual
lphia
De
Vena facial C. Vena yugular externa

Vena laríngea superior

Vena tiroidea superior

Vena tiroidea media

Figura 5-10 Venas de la cabeza y el cuello.

posterior al tejido retrodiscal altamente vascularizado. Medial y

lateralmente, el disco está unido a la cápsula y al cuello del cóndilo con la
unión de la división superior del músculo pterigoideo lateral. Hay tres
ligamentos de soporte funcionales de la ATM: los ligamentos colaterales,
los ligamentos capsulares y los ligamentos temporomandibulares. El
cóndilo mandibular tiene 15 a 20 mm de ancho (mediolateralmente) y 8 a
10 mm de largo (anteroposteriormente). El suministro vascular a la ATM
se discute en otra parte de este capítulo.
El maxilar y la mandíbula
La osteología del maxilar y la mandíbula ha sido bien descrita. Sin embargo,
comprender las posiciones anatómicas de las estructuras clave ayuda en la
planificación del tratamiento quirúrgico.
El diseño de una osteotomía maxilar debe tener en cuenta la posición de
los nervios infraorbitarios bilateralmente y el canal nasolagrimal. Los nervios
infraorbitales se visualizan durante una disección estándar. El orificio del
conducto nasolagrimal
 CAPÍTULO 5 La anatomía de la cara, boca y mandíbulas 47

Frenillo lingual
Mucosa oral
Carúnculo sublingual y apertura del
conducto submandibular.

Glándulas sublinguales pliegues y aberturas de

conductos

Músculo geniogloso (corte)

Músculos de la lengua
(cortar )
Glándula sublingual

Conducto de Wharton (conducto

submandibular)

Venae comitantes
geniohioideo
Músculo milohioideo

Glándula submandibular (lóbulo

intraoral) Glándula
submandibular (lóbulo extraoral)
lingual Nervio lingual Músculo

Tendón intermedio del

músculo digástrico
alveolar inferior
(división posterior)
Nervio Arteria
lingual Nervio

Músculo Hyoglossus

Papilas Fungiformes Nervio mandibular

Hueso hioides
Papilas Valladas

Amígdala lingual Músculo digástrico

Figura 5-11 Anatomía del piso de la boca. El nervio lingual pasa de lateral a medial inferior al conducto
submandibular.

miente 10 a 21 milímetros de una línea horizontal en el nivel del piriforme. 36
En la mandíbula, el nervio alveolar inferior viaja dentro del canal
mandibular. Este canal comienza en la superficie medial de la mandíbula
posterior y detrás de la língula. El haz neurovascular desciende
inferiormente a su posición más inferior en el primer molar y luego asciende
nuevamente. Laterometralmente, el canal está más cerca de la placa cortical
en el tercer molar, con la mayor distancia bucal al primer molar.
Anteriormente, el nervio sale del agujero mental en la superficie externa de
la mandíbula cerca del ápice del primer y segundo premolar. 37
dorso nasal Esta porción constituye el tercio medio, también conocido como bóveda
cartilaginosa superior. La unión de los cartílagos laterales superior e inferior
forma el área de desplazamiento. El tercio inferior, también conocido como el lóbulo
o bóveda cartilaginosa inferior, contiene los cartílagos laterales inferiores y sus
tres subdivisiones, la crura medial, media y lateral.
El tabique nasal está compuesto por el cartílago septal, la placa
perpendicular del etmoides y el vómer. La unión del tabique nasal y los
cartílagos laterales superiores forma la válvula nasal interna; un ángulo
normal es de 10 a 15 grados. 38

La válvula nasal externa está formada por el tabique membranoso, el borde

caudal del costado lateral del cartílago lateral inferior y el ala del tejido
blando. 39

El grosor de la piel es variable sobre la superficie de la nariz, y la piel más

delgada está en el rinion (0.6 mm). La piel es generalmente más móvil en los dos
La nariz tercios superiores de la nariz y más gruesa y más adherente en la parte inferior.

La anatomía de la superficie de la nariz generalmente se divide en tercios. El tercio
superior, también conocido como el nasion o bóveda ósea está formado por los huesos
nasales emparejados y el proceso frontal del maxilar. Inferiormente, los huesos
nasales se superponen con los cartílagos laterales superiores caudalmente de 6 a 8
mm; Esto se conoce como el área clave y es el aspecto más amplio de la
Los mecanismos de soporte de propinas se discutirán más específicamente en
otras partes de este texto. La anatomía subyacente básica, así como la comprensión
de los mecanismos de soporte de la punta anatómica mayor y menor, deben guiar el
abordaje del esqueleto nasal. El suministro vascular de la nariz se trata en otra parte
de este capítulo.
 Cavidad articular superior

Superficie articular

retrodiscal superior

Músculo pterigoideo retrodiscales Lámina

lateral superior

Tejidos

Lámina
retrodiscal
inferior

Cavidad articular
inferior

Músculo pterigoideo
lateral inferior

Capsular anterior
ligamento

UNA

superficial Fascia temporal profunda

adiposa bucal Fascia temporal

Extensión superior de la almohadilla

de grasa temporal SMAS

Cavidad articular superior

Almohadilla
Disco articular

Rama anterior de la
arteria temporal superior

VII Ligamento
capsular

Ligamento capsular
Ligamento discal
Figura 5-12. UNA, Vista lateral de la articulación temporomandibular. SI,
Ligamento discal lateral medial
Vista anteroposterior de la articulación temporomandibular. La vista
Cavidad articular inferior ampliada también muestra la posición del nervio facial cuando está
en la zona de peligro temporal. Tenga en cuenta que, superior al
arco cigomático, la fascia temporal se divide en superficial y profunda
con una almohadilla grasa temporal interpuesta.

si

Resumen
Una comprensión integral de la anatomía de la cara, la boca y las mandíbulas
es fundamental para la cirugía facial. Repaso de
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CAPÍTULO 5 La anatomía de la cara, boca y mandíbulas
Las características anatómicas de una región en particular antes del acceso quirúrgico
permiten al cirujano optimizar los resultados cosméticos y funcionales y limitar la lesión
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Las glándulas salivales
Melvyn Yeoh y Andrew Meram
El sistema de glándulas salivales humanas está compuesto por glándulas que se
encuentran en y alrededor de la boca y la garganta. Se pueden dividir en dos grupos
exocrinos distintos, las glándulas salivales mayores y las glándulas salivales menores.
Colectivamente, las glándulas parótidas, submandibulares y sublinguales emparejadas
se denominan glándulas salivales mayores ( Figura 6-1. ) Todos secretan saliva en la
boca a través de tubos llamados conductos salivales El conducto parotídeo, o conducto
de Stensen, se encuentra en la mucosa bucal adyacente a los molares superiores; el
conducto submandibular, o conducto de Wharton, se encuentra debajo de la lengua en
el piso anterior de la boca; y las glándulas sublinguales se abren a través de múltiples
conductos pequeños en el piso de la boca. Además de estas glándulas, muchas
glándulas diminutas, llamadas glándulas salivales menores, se encuentran en los labios,
el área interna de las mejillas (mucosa bucal) y ampliamente en otros revestimientos de
la boca y la garganta. En general, las glándulas salivales producen la saliva que se usa
para humedecer la boca, iniciar la digestión y ayudar a proteger los dientes de las
caries.
Consideraciones anatómicas generales
Histológicamente, las glándulas están divididas en lóbulos. 1 Los vasos sanguíneos y
los nervios específicos que irrigan las glándulas entran en el hilio y posteriormente
se ramifican en los lobulillos. Los conductos siguen las mismas consideraciones
anatómicas generales aplicables a todas las glándulas exocrinas ( Figura 6-2. ) El
acino es la pieza terminal secretora de la glándula salival. Acini produce y secreta la
saliva en la luz formada por conductos intercalados. 1
Los conductos intercalados se unen entre sí para formar conductos estriados,
finalmente drenan en conductos ubicados entre los lóbulos de la glándula. Las
células epiteliales cuboidales forman el epitelio ductal y están parcialmente
cubiertas por células mioepiteliales. La unidad de acino está compuesta por
células excretoras / secretoras y células mioepiteliales circundantes. Las células
secretoras acinares de la glándula salival humana se pueden dividir en dos tipos
principales: seroso y mucoso; estos se diferencian entre sí por la composición
química y los perfiles morfológicos de los gránulos secretores dentro de ellos. 2 Los
gránulos secretores mucosos contienen cantidades apreciables de mucina y
glicoconjugados. Los extremos distales de las unidades acinares mucosas están
rodeados de semidunas serosas en las glándulas submandibulares y sublinguales.
Estas demilunas serosas secretan pequeñas cantidades de saliva serosa que se
mezcla con la saliva mucosa secretada por la mayoría de las células mucosas en
el acino mucoso. 3 En general, los gránulos secretores serosos contienen poco
50
CAPÍTULO
66
glicoconjugados y una gran cantidad de agua e iones, pero algunos gránulos
serosos contienen glicoconjugados ácidos (estos se denominan seromucoso) 4 4
Glándula parótida
Anatomía
La glándula parótida es la mayor de las glándulas salivales mayores emparejadas. La
glándula promedio pesa entre 14 y 28 gramos. En los hombres, la glándula promedia
5.8 cm en la dimensión craneocaudal y 3.4 cm en el eje ventrodorsal (tiende a ser un
poco más pequeña en las mujeres). 5-8 Los conductos intercalados son largos y
delgados. 6 6 La glándula parótida tiene una abundancia de tejido graso en su
parénquima, con una proporción de tejido adiposo a acinar de aproximadamente 1: 1. 1
Aunque comúnmente se menciona que tiene lóbulos superficiales y
profundos distintos, la glándula parótida en sí no está dividida anatómicamente
de esta manera. Esta nomenclatura se basa en el uso del nervio facial y sus
estructuras intersticiales asociadas como un plano de referencia dentro de la
glándula. La porción superficial es la región que recubre la superficie lateral de
la rama de la mandíbula y el músculo masetero, lateral al nervio facial. 5 5 La
porción profunda se refiere a la región más pequeña detrás y profunda a la
rama mandibular, medial al nervio facial, ubicada entre el proceso mastoideo
del hueso temporal y la rama de la mandíbula. 5 5 Casi el 80% de la glándula se
encuentra en la superficie externa del músculo masetero y la rama ascendente
y el ángulo de la mandíbula, que se extiende caudal y ventral al canal auditivo
externo y la punta mastoidea. 6 6
El aproximadamente 20% restante de la glándula se extiende medialmente a
través de un área conocida como túnel estilomandibular. Esta área está
limitada ventralmente por el borde posterior de la rama mandibular,
dorsalmente por los bordes anteriores del músculo esternocleidomastoideo y
el abdomen posterior del músculo digástrico, y más profundamente y
dorsalmente por el ligamento estilo-mandibular, que se extiende desde la
punta de la proceso estiloides al ángulo y borde posterior del mandable. 6 6 Con
estas relaciones anatómicas en mente, se puede observar que la porción
profunda de la glándula se encuentra anterior al proceso estiloides, su
musculatura y la vaina carótida, colocando esta porción en el compartimento
prestyloid del espacio parafaríngeo. 7,8
La porción del lóbulo profundo de la glándula parótida se encuentra detrás de la
mandíbula inferior y la base del cráneo y no se puede
 CAPÍTULO 6 Las glándulas salivales 51

El músculo masetero. El cuerpo de la glándula llena el espacio entre la mandíbula y

la superficie delimitada por el meato auditivo externo y el proceso mastoideo. En lo
profundo de la rama ascendente, la glándula se extiende hacia adelante de manera
variable para estar en contacto con el músculo pterigoideo medial. 5 5 Justo debajo
del cuello condilar, encima del accesorio pterigoideo medial, la glándula se extiende
entre los dos. Cerca del cóndilo, la glándula se encuentra entre la cápsula de la
articulación temporomandibular y el meato acústico externo. Lateralmente, en la
unión del proceso mastoideo y el músculo esternocleidomastoideo, la glándula se
Glándula parótida (lóbulo
encuentra directamente en el vientre posterior del músculo digástrico, el proceso
superficial) Glándula
parótida (lóbulo profundo)
estiloides y el músculo estilohioideo. Estas estructuras separan la glándula de la
arteria carótida interna, la vena yugular interna y los nervios craneales (CN) IX a CN

Glándula XII. 5 5 También se puede observar una glándula parótida accesoria histológicamente
Glándula submandibular Hueso
distinta con células acinares mucinosas y serosas que yacen sobre el músculo
sublingual mandibular
Milohioideo m.
hioides masetero entre el conducto parotídeo y el cigoma; Sus conductos se vacían
directamente en el conducto parotídeo a través de un afluente. 9 9
Figura 6-1. Ilustración sagital de la cabeza que muestra las tres glándulas salivales
principales: la glándula parótida, la glándula submandibular y la glándula sublingual.

Conducto excretor

Fascia
Acino
Célula epitelial La glándula parótida se fija mediante uniones fibrosas en varios puntos de referencia
cuboidal.
Célula mucosa
anatómicos importantes, incluido el meato acústico externo, el proceso mastoideo y la
Célula serosa vaina fibrosa del esternocleidomastoideo. 10 La fascia parotídea propiamente dicha es
Conducto estriado una extensión de la fascia cervical profunda a medida que continúa hacia arriba. Esta

Célula mioepitelial fascia se divide en capas superficiales y profundas que encierran completamente la
Conducto intercalado
glándula, formando una cápsula densa e inelástica que también cubre el músculo

Figura 6-2. Imagen histológica de un salivón. masetero en el aspecto profundo de la glándula parótida; esta cápsula a menudo se
conoce como fascia maseterica parotida. 10 La fascia superficial es más gruesa y se
extiende desde los músculos masetero y esternocleidomastoideo superiormente
hasta el arco cigomático. La capa profunda más delgada se extiende hasta el
ligamento estilo-mandibular, que separa los lóbulos superficial y profundo de la
glándula parótida. Importante como referencia quirúrgica, el ligamento
Ramas Ramas temporales
estilomandibular pasa profundamente a la glándula desde el proceso estiloides hasta
cigomáticas
el borde posterior de la rama ascendente justo por encima del ángulo, separando así
también las glándulas parótidas y submandibulares. 10 El ligamento estilomandibular y
Ramas la rama mandibular se combinan para formar un túnel a través del cual un proceso de
bucales Facial n. la glándula puede extenderse hacia el espacio parafaríngeo.
Mandibular
marginal
rama Rama
cervical

Conducto de Stensen

Figura 6-3 Ilustración oblicua lateral de la glándula parótida y la glándula
submandibular. Se ilustra la relación íntima de las ramas del nervio facial y la
glándula parótida.
palpado en condiciones normales. Sin embargo, la porción superficial puede
palparse ya que se superpone a la rama de lo mandable. La glándula parótida
es de forma irregular, se asemeja a una cuña que envuelve el borde posterior
de la rama ascendente de la mandíbula ( Figura 6-3 ) 5 5 Si se ve desde su
superficie superficial, se extiende medialmente para cubrir una porción de
El conducto parotídeo (conducto de Stensen) mide de 4 a 6 cm de largo, 5 mm de
diámetro y corre 13 mm por debajo y paralelo al arco cigomático. 10 Siguiendo una
línea desde el piso del meato auditivo externo hasta justo por encima de la comisura
de los labios, el conducto sale de la glándula desde su superficie anteromedial y se
extiende superficialmente sobre el músculo masetero y la almohadilla de grasa
bucal. 5 5 Luego gira medialmente en el borde anterior del músculo, en un ángulo casi
recto, para perforar el músculo buccinador para vaciarlo en la cavidad oral. El orificio
en la cavidad oral, conocido como papila parótida, típicamente se puede encontrar
bucal a
52 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
los segundos molares superiores. En el 20% de las personas, cuando el conducto pasa
sobre el masetero, puede recibir el conducto de una glándula parótida accesoria que
generalmente es ligeramente craneal al conducto de Stensen. 11
Anatomía neuronal
El nervio facial está íntimamente asociado con la glándula y a menudo se ha
utilizado para dividir la glándula parótida en un lóbulo superficial más grande y un
lóbulo profundo más pequeño ( Figura 6-3 ) El tronco principal siempre se encuentra
en el triángulo formado por la mastoides, el ángulo de la mandíbula y el conducto
auditivo cartilaginoso. Dentro de este triángulo, el tronco principal se puede
encontrar medial a la mastoides, casi en un punto entre la mandíbula y el canal
auditivo cartilaginoso. 10 El nervio facial es un nervio mixto que transporta fibras
motoras, sensoriales y parasimpáticas; Tiene cinco segmentos intracraneales y un
segmento extracraneal.
Las fibras motoras se originan en el núcleo facial de la protuberancia.
Estas fibras se unen por el nervio intermedio antes de ingresar al hueso
temporal a través del meato acústico interno. 5 5 El nervio toma un curso
tortuoso anteriormente hacia el ganglio geniculado y luego se desplaza hacia
atrás a lo largo de la pared medial de la cavidad timpánica hacia el segundo
genu en la ventana oval. 5 5 El nervio facial da lugar a tres pequeñas ramas
justo antes de salir del cráneo: (1) el auricular posterior, (2) el digástrico
posterior y (3) los nervios estilohioideos. A medida que sale del cráneo a
través del agujero del estoma, el nervio facial proporciona inervaciones
motoras para los músculos de la expresión facial. 12 Después de salir del
cráneo a través del agujero estilomastoideo, se extiende anterolateralmente
alrededor del proceso estiloides, siguiendo la superficie lateral del abdomen
posterior del músculo digástrico aproximadamente 1 cm antes de perforar la
cápsula posterior de la glándula parótida, donde se divide en dos ramas
principales. Esta área del nervio facial antes de que se rompa es un hito
quirúrgico y anatómico importante conocido como pes anserinus Latín para "pie
de ganso"). 10 La rama temporofacial superior toma un curso vertical, y la rama
cervicofacial inferior toma un curso anterior. Las dos ramas principales
continúan dentro de la glándula, lateral a la vena facial posterior y la arteria
carótida externa. Estas dos ramas principales finalmente se dividen en cinco
ramas más pequeñas: las ramas temporal, cigomática, bucal, mandibular
marginal y cervical. 13
Se han descrito seis patrones anatómicos de ramificación diferentes,
con ramas que a menudo se comunican entre las ramas, a veces dentro
de la glándula parótida, pero más a menudo anterior a ella. 14 Las ramas
superior temporal y cigomática son ramas de la división superior, que
comparten el suministro motor del orbicular del ojo; solo la rama temporal
irriga la musculatura de la frente. Las ramas marginal mandibular y
cervical son ramas de la división inferior; la rama cervical irriga el platisma,
y ​las ramas bucales y mandibulares restantes comparten el suministro de
los músculos faciales restantes. La rama bucal muestra la mayor
variabilidad anatómica y la inervación cruzada, con el mayor número de
inervaciones cruzadas que ocurren entre el cigomático y
ramas bucales. 15 Todos los músculos de la expresión facial reciben inervaciones
motoras del nervio facial en su superficie profunda, excepto los músculos mentalis,
buccinador y elevador del ángulo o del ojo.
Enervación nerviosa autónoma
La glándula parótida está inervada por fibras simpáticas y parasimpáticas ( Figura
6-4 ) La función de las fibras simpáticas es probablemente
vasoconstricción, mientras que la función de las fibras parasimpáticas (CN
IX) es probablemente secretoria. La inervación parasimpática secretora se
origina en el núcleo salival inferior en la médula que transporta fibras
parasimpáticas preganglionares a través del agujero yugular. 5 5 Las fibras
eferentes viajan a través del nervio glosofaríngeo. El nervio de Jacobsen,
una rama del nervio glosofaríngeo que se encuentra distal al ganglio
inferior, vuelve a entrar en el cráneo a través del canalículo timpánico
inferior y avanza hacia el oído medio, formando el plexo timpánico. 5 5
Estas fibras luego continúan en la fosa craneal media como el nervio petroso
menor, saliendo a través del agujero oval para sinapsis en el ganglio ótico. 10 Las
fibras parasimpáticas posganglionares abandonan el ganglio ótico a un nivel
por debajo del nervio mandibular y se unen al nervio auriculotemporal en la
fosa infratemporal. Estas fibras son responsables de la secreción salival de la
glándula parótida. El ganglio cervical superior suministra la inervación simpática
a través de fibras posganglionares que inervan las glándulas salivales y
sudoríparas y los vasos sanguíneos cutáneos. La acetilcolina es el
neurotransmisor para las fibras simpáticas y parasimpáticas posganglionares. dieciséis
Suministro Arterial
La arteria facial transversal, una rama terminal de la arteria carótida externa, proporciona el
suministro principal de sangre arterial de la glándula. 5 5
La arteria carótida externa ingresa a la superficie inferior de la glándula y se
divide en dos ramas, las arterias temporales maxilar y superficial, en la unión
entre los tercios medio y superior de la glándula. La arteria temporal
superficial emite la arteria facial transversal, que discurre anteriormente entre
el cigoma y el conducto parotídeo para irrigar la glándula parótida, el
conducto parotídeo y el músculo masetero. 17 La arteria maxilar se desplaza
hacia adelante y hacia arriba detrás del cuello condilar en la parte de la
glándula parótida que se encuentra profundamente al principio y luego
emerge en dirección a la fosa infratemporal.
Drenaje venoso
El retorno venoso es a través de la vena retromandibular, que se forma por la unión
de las venas temporales maxilar y superficial. 5 5 Esta vena se extiende a través de
la glándula para drenar tanto en las venas yugulares externas como internas. El
nervio facial se encuentra superficial a los vasos, la arteria es más profunda y las
venas se encuentran entre ellos. La anatomía de la vena retromandibular varía, a
menudo se bifurca en las ramas anterior y posterior. 17
 CAPÍTULO 6 Las glándulas salivales 53

Auriculotemporal n.
Trigeminal

Mandibular
Facial n.

Ganglio Otico Ganglio Chorda tympani n.

Petrosal menor n.

Lingual n. Glosofaríngeo n.

Ganglio
submandibular

Milohioideo m.

Figura 6-4 Ilustración del suministro parasimpático de las principales glándulas salivales.

La vena temporal superficial generalmente ingresa a la superficie superior de la submandibular

glándula parótida y recibe la vena maxiliar interna para convertirse en la vena

Glándula sublingual Conducto
retromandibular, que se encuentra inmediatamente profunda a la rama marginal
mandibular del nervio facial. 17 Dentro de la glándula, se divide en ramas anterior Lingual n.
y posterior. La rama posterior se une a la vena aurícula posterior por encima del
músculo esternocleidomastoideo para formar la vena yugular externa. La rama
anterior emerge de la glándula para unirse a la vena facial posterior para formar
la vena facial común.

Drenaje linfático
El drenaje linfático de las glándulas parótidas es rico y complejo. Es la única
glándula salival con dos capas nodales. Los ganglios linfáticos
intraparenquimatosos, ubicados dentro de la sustancia parótida, reciben drenaje de
la glándula misma, el conducto auditivo externo, el oído medio, el paladar blando y
la nasofaringe posterior. 18 años Los ganglios linfáticos periparotideos, ubicados en la
fascia superficial entre el tejido glandular y su cápsula, sirven como cuencas
linfáticas para el cuero cabelludo, la aurícula, los párpados, las glándulas
lagrimales y la región temporal. 5 5 Aproximadamente el 90% de los nodos se
encuentran en esta capa superficial de nodos. Ambos sistemas drenan en las
cadenas linfáticas cervicales superficiales y profundas. 11
Glándula submandibular
Anatomía
La glándula submandibular es la segunda glándula salival más grande, aproximadamente la
Glándula submandibular
Milohioideo m.
Figura 6-5 Vista anterior posterior de las glándulas sublinguales y submanibulares.
7 a 16 g. 5 5 Ocupa la mayor parte del triángulo submandibular del cuello, formado por
la mandíbula y los vientres anterior y posterior del músculo digástrico ( Figura 6-5 ) A
menudo se hace referencia a la glándula como plegada alrededor del borde libre
dorsal del músculo milohioideo. 5 5 A pesar de que no hay lóbulos separados de la
glándula, a menudo se lo denomina dividido por el músculo milohioideo en una parte
anterior más pequeña y una parte posterior más grande conectada en el borde libre
posterior del músculo. El lóbulo superficial posterior más grande se encuentra
superficial y caudal al músculo milohioideo, mientras que la porción profunda
anterior más pequeña se encuentra por encima del músculo milohioideo. Es una
glándula serosa y mucosa mixta, con aproximadamente el 10% de los acinos
mucinosos. A diferencia de la glándula parótida, los conductos intercalados son más
cortos y anchos, y el tejido adiposo es

mitad del peso de la glándula parótida, aproximadamente

54 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
No es un componente significativo del parénquima glandular. 6 6
A menudo, la glándula envía una continuación de tejido con el conducto
submandibular debajo del músculo milohioideo. 19
Fascia
La glándula submandibular está encerrada por la capa media de la fascia cervical
profunda. 5 5
Conducto de Wharton
El conducto submandibular, también conocido como conducto de
Wharton, se origina en la superficie anterior de la porción profunda de la
glándula, que se encuentra entre los músculos hiogloso y milohioideo del
músculo geniogloso. El conducto se desplaza 5 cm por delante hacia el
piso anterior de la boca, en dirección superior al nervio hipogloso,
profundo al nervio lingual y medial a la glándula sublingual. Forma un
ángulo de casi 45 grados en los planos sagital y axial y sale en una papila
lateral al frenillo lingual en el piso anterior de la boca.
Anatomía neuronal
En la superficie de la glándula submandibular se encuentran el nervio lingual y
el ganglio submandibular, mientras que en lo profundo de la glándula se
encuentra el nervio hipogloso. El nervio lingual lleva inervaciones sensoriales a
los dos tercios anteriores de la lengua y fibras parasimpáticas a la glándula
misma desde el núcleo salival superior en la protuberancia, a través del nervio
de la cuerda timpánica. 5 5 El nervio lingual se encuentra debajo del borde de la
mandíbula en el músculo hiogloso sobre el nervio hipogloso. Está unida a la
glándula submandibular por el ganglio submandibular y se dirige profundamente
al músculo milohioideo para llegar a la lengua. El nervio lingual corre en
dirección lateral a medial hacia la lengua, cruzando dos veces el conducto de
Wharton primero pasando por debajo del nervio y luego cruzándolo
medialmente. 6 6
La función motora de la lengua está controlada por el nervio hipogloso,
que es inferior y medial al tercio posterior de la glándula, justo debajo del
vientre posterior del músculo digástrico. 20 Desciende entre la vena yugular
interna y la arteria carótida interna, dando ramas a los músculos tirohioideo
y geniohioideo mientras suministra la extremidad superior de la ansa
cervicalis. 5 5 Se encuentra en la superficie del músculo hiogloso y se
extiende hacia el músculo milohioideo para suplir la lengua.
La rama marginal del nervio facial se extiende en un plano subplatismal
dentro de la capa superficial de la fascia cervical profunda, continua con la
cápsula de la glándula submandibular. 21
El curso del nervio varía, y comúnmente tiene múltiples ramas. Algunos estudios
han informado que el nervio se encuentra por encima del borde mandibular y fuera
del triángulo submandibular aproximadamente el 50% del tiempo. 22-24 Se desplaza
sobre los vasos faciales a medida que se desplaza hacia arriba para suministrar
los músculos depresor anguli oris y depresor labii inferioris.
Suministro Arterial
La glándula es suplida por las arterias submental y sublingual, ramas de las
arterias linguales y faciales, y la arteria facial sirve como su principal suministro de
sangre arterial. 21 La arteria facial ingresa al triángulo debajo del vientre posterior de
los músculos digástrico y estilohioideo, que corre medialmente, y luego se
engancha para avanzar de manera superior a la glándula. 21 Asciende para
emerger por encima o a través del borde superior de la glándula, corriendo hacia
arriba y adyacente a las ramas inferiores del nervio facial hacia la cara. La arteria
lingual se extiende profundamente hacia el músculo digástrico a lo largo de la
superficie lateral del músculo constrictor medio, que se extiende anterior y medial
al músculo hiogloso. 21
Drenaje venoso
La glándula submandibular es drenada principalmente por la vena facial anterior,
ya que se extiende hacia abajo y hacia atrás desde la cara hasta la cara inferior
de la mandíbula. 21 Superficial a la glándula, la vena facial cruza el triángulo
submandibular para alcanzar el borde anterior de la mandíbula. Forma
anastomosis extensivas con las venas oftálmicas infraorbitarias y superiores.
Sobre el aspecto medio de la glándula, las venas faciales anterior y posterior se
combinan para formar la vena facial común, que luego se extiende lateralmente a
la glándula, saliendo del triángulo submandibular a medida que se une a la vena
yugular interna. 21
Drenaje linfático
El drenaje linfático de la glándula submandibular se encuentra en los ganglios
submandibulares. Estos ganglios se pueden clasificar en cinco subgrupos: (1)
preglandular, (2) postglandular, (3) prevascular, (4) postvascular y (5)
intracapsular. 25 Ubicados entre la glándula y su fascia, pero no dentro del tejido
glandular en sí, se encuentran los ganglios linfáticos prevasculares y
postvasculares, que drenan la glándula submandibular. Están estrechamente
aproximados a la arteria y la vena faciales en el aspecto superior de la glándula y
finalmente drenan en las cadenas cervicales y yugulares profundas. 26,27
Glándula sublingual
Anatomía
Las glándulas sublinguales son el par más pequeño de las glándulas salivales
principales, con un peso de solo 2 gramos. 5 5 Tienen forma de almendra y se
encuentran por encima del músculo milohioideo en el espacio entre la mandíbula y los
músculos genioglosos, justo debajo de la mucosa oral, profundamente, hasta los
pliegues sublinguales opuestos al frenillo lingual. 28 El contorno medial de la glándula
sublingual está separado del músculo geniogloso por el nervio lingual y el conducto de
Wharton ( Figura 6-6 ) A diferencia de las otras glándulas salivales mayores, carece de
una verdadera cápsula fascial y, en cambio, está cubierta por una mucosa oral
superior. Drena en el oral
 CAPÍTULO 6 Las glándulas salivales 55

Suministro Arterial

La glándula sublingual se suministra arterialmente a través de las arterias sublingual

y submental, ramas de las arterias linguales y faciales, respectivamente. 6 6
Alveolar
inferior n.
Lingual n.

Drenaje venoso
Pequeños conductos de
glándula sublingual El drenaje venoso refleja el suministro arterial correspondiente. 6 6

Conducto submandibular

Glándula submandibular
Drenaje linfático

El drenaje linfático de la glándula sublingual es a través de los ganglios

linfáticos submentales y submandibulares, la mayoría a través de los ganglios
Figura 6-6 La posición de la glándula submandibular en relación con el músculo submandibulares. 5 5
milohioideo se ilustra en esta vista sagital.

Glándulas Salivales Menores

Las glándulas salivales menores están situadas debajo de la mucosa de la

cavidad a través de aproximadamente 10 conductos, conocidos como conductos de Rivinus, desde cavidad oral, el paladar, los senos paranasales, la faringe, la laringe, la tráquea y
el aspecto superior de la glándula. 6 6 Ocasionalmente, algunos de los conductos anteriores los bronquios. Son más numerosos en las regiones vestibular, labial, palatina y
pueden acumularse en un conducto común más grande, conocido como el conducto de lingual. 5 5 Se encuentran relativamente pocas glándulas salivales menores en la
Bartholin, que desemboca en el conducto de Wharton. 7,26 encía, la cara anterior del paladar duro y las cuerdas vocales verdaderas. Tienen
la misma estructura básica que las glándulas salivales principales, pero son
glándulas completamente mucosas (en el paladar duro) o glándulas sero-mucosas
mixtas (cavidades sinonasales y orales). Se ha estimado que hay más de 750
Anatomía neuronal glándulas salivales menores, que varían en tamaño de 1 a 5 mm. 6 6 La mayoría de

La glándula sublingual es suministrada por los sistemas nerviosos simpático y la inervación parasimpática posganglionar surge del nervio lingual. Sin embargo,

parasimpático. La inervación simpática hacia la glándula se deriva de los las glándulas palatinas superiores están inervadas por los nervios palatinos

nervios paravasculares del ganglio cervical a lo largo de la arteria facial. 5 5 Las cuando salen del ganglio esfenopalatino. 6 6

fibras parasimpáticas presinápticas del nervio facial son transportadas por la

cuerda timpánica para hacer sinapsis en el ganglio submandibular, que luego
sale como fibras posganglionares para unirse al nervio lingual para abastecer la El suministro de sangre y el drenaje venoso y linfático de las glándulas salivales
glándula. 14 menores siguen el suministro de la región de la cavidad oral en la que se
encuentran. 28

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El cuello
Jeffrey S. Dean, Rahul Tandon y Trevor Griffitts
Aunque la mayoría de los cirujanos orales y maxilofaciales pasan mucho tiempo en
la cavidad oral y la región maxilofacial asociada, no se puede ignorar la importancia
de comprender la anatomía completa de la cabeza y el cuello. El trauma, las
lesiones patológicas superficiales y la infección son solo algunas de las razones por
las que un cirujano maxilofacial requiere una comprensión sólida de la anatomía del
cuello. Los tumores malignos en la región maxilofacial pueden diseminarse a través
del sistema linfático hasta los ganglios linfáticos adyacentes; por lo tanto, se usa
una disección del cuello para eliminar cualquier ganglio linfático sospechoso.
Actualmente hay cuatro clasificaciones de disección del cuello: radical, radical
modificado, selectivo y extendido. 1 Este capítulo se centra en la anatomía quirúrgica
del cuello y su relevancia para el cirujano oral y maxilofacial en ejercicio. Si bien se
han identificado y establecido muchos de los sitios anatómicos clave, queda espacio
para el crecimiento tanto en nuestro conocimiento como en los enfoques de esta
área compleja.
Linfáticos ( Figura 7-1. )
Antes de que se discuta la importancia de los linfáticos en la organización del
cuello, es imprescindible una breve descripción del conducto linfático principal, el
conducto torácico. El conducto torácico transporta la linfa de todo el cuerpo de
regreso a la sangre; sin embargo, el lado derecho de la cabeza y el cuello, la
extremidad superior derecha, el pulmón derecho, el lado derecho del corazón y
una porción del hígado siguen un camino diferente. El camino se origina en el
chile cisterna y entra en el mediastino posterior entre la vena azigosa y la aorta
torácica. A partir de ahí, se dirige hacia la izquierda hacia el cuello, anterior a la
arteria y vena vertebral, y finalmente ingresa a la unión de las venas subclavia
izquierda y yugular interna.
En las últimas tres décadas, se han logrado avances en nuestra comprensión
de los planos fasciales cervicales, los patrones de drenaje linfático, la
estadificación preoperatoria y la diseminación extracapsular. Maximizar el control y
minimizar la morbilidad son preocupaciones que han provocado modificaciones en
la disección clásica del cuello. Una modificación, en particular, es la preservación
de una o más estructuras no linfáticas (p. Ej., Nervio accesorio espinal, vena
yugular interna y músculo esternocleidomastoideo). 2
Otras observaciones han indicado que el patrón de la enfermedad ganglionar
depende del sitio primario. Estos hallazgos llevaron a
CAPÍTULO
77
otra modificación de la disección del cuello, la preservación selectiva de uno o varios
grupos de ganglios linfáticos.
El Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering desarrolló las definiciones
regionales de ganglios linfáticos que se usan más ampliamente en la actualidad. Hay
aproximadamente 600 ganglios linfáticos en el cuerpo, 200 de los cuales se
encuentran en el cuello. Es importante tener en cuenta que el flujo linfático está bien
organizado y se mueve en una ruta predecible en la región cervical. 2 El cuello está
dividido en seis áreas o niveles, que van desde triángulos submentales y
submandibulares hacia el pecho. Estos niveles se identifican con los números
romanos I a VI. Se ha encontrado que los tumores de la cavidad oral hacen
metástasis a los niveles I a III, 3 mientras que los tumores de la parte inferior del cuello
(p. ej., cáncer de laringe) tienden a extenderse a niveles más bajos (p. ej., Nivel III o
IV). El nivel VII, que representaba los grupos de ganglios linfáticos en el mediastino
superior, ya no se usa. Los ganglios linfáticos en regiones sin cuello se denominan por
el nombre de sus grupos nodales específicos.
Nivel I
El nivel I incluye los triángulos submental y submandibular. Este nivel está
subdividido. El nivel Ia es el triángulo submental, delimitado por los vientres
anteriores de los músculos digástrico y milohioideo; El nivel Ib es el triángulo
formado por los vientres anterior y posterior de la digástrica y el cuerpo de la
mandíbula.
Niveles II, III y IV.
Los niveles II, III y IV incluyen los ganglios asociados con la vena
yugular interna (IJV), además del tejido fibroadiposo localizado
medial al borde posterior del esternocleidomastoideo (SCM) y lateral
al borde del esternohioideo.
Nivel II
El nivel II se refiere a los terceros nodos superiores, incluidos los ganglios cervicales
yugular superior, yugulodigástrico y posterior superior. Está limitado por el músculo
digástrico en la parte superior y el hueso hioides (punto de referencia clínico) o la
bifurcación de la carótida (punto de referencia quirúrgico) en la parte inferior. El nivel IIa
contiene nodos en la región anterior al nervio accesorio espinal, mientras que el nivel
IIb contiene los posteriores al nervio.
57
58 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Clasificación anatómica de las

zonas del cuello

Nivel la: Grupo submental

Nivel lb: Grupo submandibular
Nivel lla: Grupo yugular superior
Nivel llb: Grupo yugular superior
Nivel III: Grupo yugular medio
Nivel lVa: Grupo yugular inferior
lb
Nivel lVb: Grupo yugular inferior llb
lla
Nivel Va: Grupo triangular posterior la

Nivel Vb: Grupo triangular posterior Va

Nivel Vl: Grupo compartimento anterior
lll
Nivel Vll: Grupo mediastínico superior Zona
supraclavicular o fosa
UNA Vl
lVa Vb
lVb

Vientre posterior del

músculo digástrico
Vll
Hueso hioides
cuerpo de la mandíbula

Vientre anterior del

músculo digástrico
Músculo esternocleidomastoideo (SCM)
(cortar)
Músculo milohioideo Bifurcación de la arteria carótida
Músculo esternohioideo (corte) Nervio accesorio espinal
Vientre superior del músculo omohioideo cervical transversal

Muesca cricotiroidea Músculo trapecio

Vena yugular anterior Vientre inferior del músculo omohioideo Vena

yugular externa (corte)

Arteria carótida

Clavícula Conducto torácico Arteria

Vena yugular interna

Vena subclavia izquierda

Muesca supraesternal
Cabeza clavicular de SCM (corte)
Vena cava superior Cabeza esternal de SCM (corte)
Arco aórtico
si Aorta torácica

Figura 7-1. UNA, Niveles del cuello según lo definido por el Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering. Estos seis niveles abarcan los
triángulos submental y submandibular hacia el tórax y son importantes para organizar la anatomía del cuello para los procedimientos
quirúrgicos. SI, Ganglios linfáticos del cuello.

Nivel III
El nivel III incluye los ganglios yugulares del tercio medio, que se extienden desde la
bifurcación carotídea superior a la muesca cricotiroidea (punto de referencia clínico), el
borde inferior del cartílago cricoides (punto de referencia radiológico) o el músculo
omohioideo (punto de referencia quirúrgico).
Nivel IV
El nivel IV contiene los ganglios yugulares inferiores, que se extienden desde el músculo
Nivel V
El nivel V se refiere al grupo triangular posterior de ganglios linfáticos
ubicados a lo largo de la mitad inferior del nervio accesorio espinal y la
arteria cervical transversal. Los ganglios supraclaviculares también se
incluyen en este grupo. El límite posterior es el borde anterior del
músculo trapecio; el límite anterior es el borde posterior del músculo
esternocleidomastoideo; y el borde inferior es la clavícula.

omohioideo superiormente a la clavícula inferiormente.


Nivel VI
El nivel VI comprende los ganglios linfáticos del compartimento anterior que rodean las
estructuras viscerales de la línea media del cuello, que se extienden desde el nivel del
hueso hioides superiormente hasta la muesca supraesternal inferior. A cada lado, el
límite lateral es el borde medial de la vaina carotídea. Dentro de este compartimento se
encuentran los ganglios linfáticos peritiroideos, los ganglios linfáticos paratraqueales, los
ganglios linfáticos a lo largo de los nervios laríngeos recurrentes y los ganglios linfáticos
precricoides.
Si se eliminan todos los ganglios (niveles I a V) y también se eliminan tres
estructuras (vena yugular interna, nervio accesorio y músculo
esternocleidomastoideo), un radical Se ha realizado disección de cuello. (El
termino radical es engañoso; simplemente se refiere al hecho de que se ha
realizado una disección completa del cuello.) Este procedimiento está
indicado solo si el tumor se diseminó al cuello es bastante extenso. Si se
eliminan los nodos de los niveles I a V y se conserva una de las tres
estructuras, el procedimiento se llama radical modificado disección del cuello
Si la operación no involucra los cinco niveles, se llama selectivo disección del
cuello
Triángulos anatómicos del cuello ( Figura 7-2. )
El lado del cuello presenta un contorno algo cuadrilátero limitado por el borde
inferior del cuerpo del hombre desde arriba, una línea imaginaria que se
extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta el proceso mastoideo y el
margen anterior del trapecio posterior, por el borde superior de la clavícula
desde abajo, y por la línea media del cuello anteriormente. Este espacio está
subdividido en dos triángulos grandes por el músculo
esternocleidomastoideo, que pasa oblicuamente a través del cuello, desde el
esternón y la clavícula debajo, hasta el proceso mastoideo y el hueso
occipital arriba. El espacio triangular en frente de este músculo se llama triángulo
anterior y que detrás de eso, el triángulo posterior
Triángulo Anterior
El triángulo anterior está delimitado por la línea media del cuello y por el
margen anterior del esternocleidomastoideo. Su base, que se dirige hacia
arriba, está formada por el borde inferior del cuerpo de la mandíbula y una
línea que se extiende desde el ángulo de la mandíbula hasta el proceso
mastoideo; su ápice está debajo, en el esternón. Este espacio está subdividido
en cuatro triángulos más pequeños por el digástrico de arriba y el vientre
superior del omohioideo de abajo. Estos triángulos más pequeños se
denominan carótida inferior muscular) triángulo, el
carótida superior carótida) triángulo, el submaxilar ( digastric) triángulo, y el suprahioideo
externas de arriba, curvándose alrededor del origen de la arteria occipital.
triángulo. El triángulo anterior está cubierto por tegumento, fascia superficial,
platisma y fascia profunda.
Triángulo Carotídeo Inferior (Muscular)
El triángulo carotídeo inferior o muscular está limitado en la parte delantera por la
línea media del cuello desde el hueso hioides hasta
CAPÍTULO 7 El cuello 59
el esternón y detrás por el margen anterior del esternocleidomastoideo. El borde
superior es el vientre superior del omohioideo. La fascia profunda contiene
ramas de los nervios supraclaviculares. Debajo de estas estructuras
superficiales se encuentran los músculos esternohioideo y esternotiroideo, que
junto con el esternocleidomastoideo ocultan la parte inferior de la arteria carótida
común. Este vaso, junto con la vena yugular interna y el nervio vago, está
encerrado dentro de su vaina. La vena se encuentra lateralmente a la arteria en
el lado derecho del cuello, pero se superpone debajo del lado izquierdo; el nervio
se encuentra entre la arteria y la vena en un plano posterior a ambos. Delante de
la vaina hay algunos filamentos descendentes del ansa hypoglossi, y detrás de
la vaina se encuentran la arteria tiroidea inferior, el nervio recurrente y el tronco
simpático. En su lado medial se encuentran el esófago, la tráquea, la glándula
tiroides y la parte inferior de la laringe. Al cortar en la parte superior de este
espacio y desplazar ligeramente el esternocleidomastoideo, el cirujano puede
atar la arteria carótida común debajo del omohioideo.
Triángulo superior de la carótida (carótida)
El triángulo carotídeo superior, o carótida, está delimitado desde atrás por el
esternocleidomastoideo, debajo por el vientre superior del omohioideo, y arriba por el
estilohioideo y el vientre posterior del digástrico. Dentro de la fascia profunda hay ramas de
los nervios cervicales faciales y cutáneos. El piso del triángulo carotídeo superior está
formado por partes del músculo tirohioideo, el músculo hiogloso y los músculos constrictor
faríngeos inferior y medial. Cuando se diseca, esta área contiene la parte superior de la
arteria carótida común, que se bifurca frente al borde superior del cartílago tiroideo en la
carótida externa e interna. Estos vasos están algo ocultos a la vista por el margen anterior
del esternocleidomastoideo, que se superpone. Las carótidas externas e internas se
encuentran una al lado de la otra, y la carótida externa es la más anterior de las dos. Las
siguientes ramas de la carótida externa también se encuentran dentro de este espacio: la
tiroides superior, corriendo hacia adelante y hacia abajo; el lingual, directamente hacia
adelante; el maxilar externo, hacia adelante y hacia arriba; el occipital, hacia atrás; y la
faringe ascendente, directamente hacia arriba en el lado medial de la carótida interna. Las
venas asociadas son la yugular interna, que se encuentra en el lado lateral de las arterias
carótidas comunes e internas, y las venas correspondientes a las ramas de la carótida
externa mencionadas anteriormente (tiroides superior y lingual, facial común, faríngeo
ascendente y a veces el occipital), todos los cuales terminan en la yugular interna. corriendo
hacia adelante y hacia abajo; el lingual, directamente hacia adelante; el maxilar externo,
hacia adelante y hacia arriba; el occipital, hacia atrás; y la faringe ascendente, directamente
hacia arriba en el lado medial de la carótida interna. Las venas asociadas son la yugular
interna, que se encuentra en el lado lateral de las arterias carótidas comunes e internas, y
las venas correspondientes a las ramas de la carótida externa mencionadas anteriormente
(tiroides superior y lingual, facial común, faríngeo ascendente y a veces el occipital), todos
los cuales terminan en la yugular interna. corriendo hacia adelante y hacia abajo; el lingual,
directamente hacia adelante; el maxilar externo, hacia adelante y hacia arriba; el occipital, hacia atrás; y la far
Los nervios en este espacio también deben ser considerados por el
cirujano. Delante de la vaina de la carótida común se encuentra la ramus
descendens hypoglossi. El nervio hipogloso cruza las carótidas internas y
Dentro de la vaina, entre la arteria y la vena y detrás de ambas, está el nervio
vago; Detrás de la vaina se encuentra el tronco simpático. En los lados
laterales de los vasos, el nervio accesorio corre por una corta distancia antes
de perforar el esternocleidomastoideo; en el lado medial de la carótida
externa, justo debajo del hueso hioides, la rama interna del nervio laríngeo
superior está
60 60 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Triángulos Anatómicos del Cuello

Triángulo Submandibular

Triángulo Suprahioideo

Cuerpo de la mandíbula

Triángulo subclavio
Vientre anterior de digástrico

muscular Triángulo occipital

Milohioideo Stylohioideo

Hioides
Vientre posterior de digástrico
Vientre anterior
Triángulo de omohioideo
carotídeo Triángulo

Cartílago tiroideo
Proceso mastoideo
Línea media del cuello

Vena yugular interna

Arteria carótida

Esplenius capitis

Escapulator elevador

Nervio accesorio
Glándula tiroides
Escalenos

Margen anterior del trapecio

Esternón

Vientre posterior de omohioideo

Trapecio

Clavícula

Músculo esternocleidomastoideo (SCM)

Figura 7-2. Triángulos anatómicos del cuello y sus bordes musculares. También se muestran los suministros arteriales y
venosos de los triángulos.

encontró. Más inferior es la rama externa del mismo nervio. La parte superior
de la laringe y la parte inferior de la faringe también se encuentran en la parte
frontal de este espacio.
Triángulo submaxilar (digástrico)
El triángulo submaxilar o digástrico corresponde a la región del cuello
inmediatamente debajo del cuerpo de la mandíbula. Está limitado arriba
por el borde inferior del cuerpo de la mandíbula y una línea trazada
desde su ángulo al proceso mastoideo, y abajo por el vientre posterior
del digástrico y el estilohioideo. Está bordeada por el vientre anterior de
la digástrica. Dentro de la fascia profunda hay ramas del nervio facial y
filamentos ascendentes del nervio cervical cutáneo. El piso consta de
los siguientes músculos: milohioideo, hiogloso y músculos faríngeos
constrictores superiores; está dividido en una parte anterior y otra
posterior por el ligamento estilomandibular. La parte anterior contiene la
glándula submaxilar, superficial a la cual está el
vena facial anterior; incrustada en la glándula está la arteria maxilar
externa y sus ramas glandulares. Debajo de la glándula, en la superficie
del milohioideo, se encuentran la arteria submental y la arteria y nervio
milohioideo. La parte posterior de este triángulo contiene la arteria carótida
externa, que asciende profundamente en la sustancia de la glándula
parótida; este vaso yace en frente y superficial a la carótida interna; es
atravesada por el nervio facial y, durante su curso, emite las ramas
auricular posterior, temporal superficial y maxilar interna. Más
profundamente son la carótida interna, la vena yugular interna y el nervio
vago. Estas estructuras están separadas de la carótida externa por los
músculos estilogloso y estilofaríngeo y el nervio glosofaríngeo.
Triángulo Suprahioideo
El triángulo suprahioideo está limitado desde atrás por el vientre anterior
de la digástrica, frente a la línea media del cuello entre la mandíbula y el
hueso hioides, y debajo por el

cuerpo del hueso hioides. El músculo milohioideo ayuda a formar el piso. Contiene
una o dos glándulas linfáticas y algunas venas pequeñas, que se unen para formar
la vena yugular anterior.
Triángulo posterior
El triángulo posterior está limitado al frente por el esternocleidomastoideo y
desde atrás por el margen anterior del trapecio. Su base está formada por el
tercio medio de la clavícula, y su ápice está formado por el hueso occipital. El
espacio se cruza 2.5 cm por encima de la clavícula por el vientre inferior del
omohioideo, que lo divide en dos triángulos, un triángulo superior (u occipital)
y un triángulo inferior (o subclavio). Cubriendo este triángulo se encuentran la
piel suprayacente, la fascia superficial y profunda y el platisma.
Triángulo Occipital
La división más grande del triángulo posterior está limitada al frente por el
esternocleidomastoideo y desde atrás, por el trapecio; está limitado
inferiormente por el omohioideo. El piso está formado desde arriba y hacia
abajo por el esplenio capitis, las escapulas elevadoras y el escaleno medial y
posterior. El nervio accesorio se dirige oblicuamente a través del espacio
desde el esternocleidomastoideo, que perfora, hasta la superficie inferior del
trapecio; debajo, los nervios supraclaviculares y los vasos cervicales
transversales y la parte superior del plexo braquial cruzan el espacio.
También se encuentra una cadena de glándulas linfáticas a lo largo del borde
posterior del esternocleidomastoideo, desde el proceso mastoideo hasta la
raíz del cuello.
Triángulo Subclavio
La división más pequeña del triángulo posterior está limitada arriba por el vientre inferior del
omohioideo y debajo por la clavícula; su base está formada por el borde posterior del
esternocleidomastoideo. El piso consiste en la primera costilla con la primera digitación del
serrato anterior. El tamaño del triángulo subclavio varía con el grado de unión de las
porciones claviculares del esternocleidomastoideo y el trapecio y también con la altura a la
que el omohioideo cruza el cuello. Su altura también varía según la posición del brazo;
disminuye cuando el brazo se eleva debido al ascenso de la clavícula, y aumenta cuando el
brazo se estira hacia abajo, cuando el hueso está deprimido. Justo por encima del nivel de
la clavícula, la tercera porción de la arteria subclavia se curva lateralmente y hacia abajo
desde el margen lateral del escaleno anterior, a través de la primera costilla, hasta la axila;
Esta es la porción más comúnmente elegida para la ligadura del vaso. Algunas veces este
vaso se eleva hasta 4 cm por encima de la clavícula; ocasionalmente, pasa por delante del
escaleno anterior o perfora las fibras de ese músculo. La vena subclavia se encuentra detrás
de la clavícula y generalmente no se ve en este espacio; en algunos casos se eleva tan alto
como la arteria, e incluso se ha visto que pasa con ese vaso detrás del escaleno anterior. El
plexo braquial de los nervios se encuentra por encima de la arteria, en contacto cercano con
ella. Pasando transversalmente detrás de la clavícula están las Algunas veces este vaso se
eleva hasta 4 cm por encima de la clavícula; ocasionalmente, pasa por delante del escaleno
anterior o perfora las fibras de ese músculo. La vena subclavia se encuentra detrás de la
clavícula y generalmente no se ve en este espacio; en algunos casos se eleva tan alto como
la arteria, e incluso se ha visto que pasa con ese vaso detrás del escaleno anterior. El plexo
braquial de los nervios se encuentra por encima de la arteria, en contacto cercano con ella.
Pasando transversalmente detrás de la clavícula están las Algunas veces este vaso se eleva
hasta 4 cm por encima de la clavícula; ocasionalmente, pasa por delante del escaleno anterior o perfora
CAPÍTULO 7 El cuello 61
vasos escapulares transversales; y atravesando su ángulo superior en la misma
dirección, la arteria y la vena cervicales transversales. La vena yugular externa
corre verticalmente hacia abajo detrás del borde posterior del
esternocleidomastoideo, y termina en la vena subclavia; recibe las venas
transversales cervicales y escapulares transversales, que forman un plexo frente
a la arteria; ocasionalmente una pequeña vena cruza la clavícula desde el
cefálico. El pequeño nervio del subclavio cruza este triángulo en el medio, y las
glándulas linfáticas también se encuentran en este espacio.
Capas fasciales del cuello ( Figura 7-3 )
La fascia cervical superficial es una capa subcutánea que contiene cantidades
variables de grasa, ganglios linfáticos superficiales y otros vasos, que irrigan las
capas cutáneas y musculares circundantes. Justo en lo profundo de esta capa
hay una intrincada capa de fascia cervical profunda, que envuelve el cuello de
manera similar a un collar. La fascia ayuda a organizar y compartimentar las
estructuras anatómicas del cuello. Entre estos compartimentos hay espacios que
contienen tejido areolar suelto, a través del cual existen posibles rutas para que
las infecciones se propaguen de un sitio a otro.
El platisma, discutido brevemente, se encuentra dentro de la fascia superficial,
y el esternocleidomastoideo y el trapecio están rodeados y divididos por la
profunda fascia inversora. La fascia visceral (pretraqueal) se encuentra en la
profundidad de la fascia inversora profunda y forma una vaina alrededor de varias
estructuras dentro del cuello (es decir, la faringe, el esófago, la tráquea y la
glándula tiroides). La fascia prevertebral, que forma un aspecto fascial sobre el
piso del triángulo posterior, rodea la unidad vertebral cervical, que incluye las
vértebras cervicales, la porción cervical de la médula espinal, los músculos
vertebrales anterior y posterior, y los ocho pares de columna vertebral. nervios
(incluido el nervio frénico). La fascia prevertebral se extiende lateralmente en
ambos lados para rodear el plexo braquial y los vasos subclavios, formando la
vaina axilar.
El espacio retrofaríngeo se encuentra entre la fascia visceral y la fascia
prevertebral, que se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino
superior. El tejido conectivo laxo que se encuentra dentro de él permite una cierta
cantidad de movimiento hacia arriba y hacia abajo durante la deglución. Una
subdivisión de este espacio, llamada espacio alar se denomina "espacio de peligro"
debido a su potencial para transportar material infeccioso o aire de un
compartimento a otro.
Músculos ( Figura 7-4. )
Platisma
El platisma se origina en la fascia que recubre el músculo pectoral mayor y
deltoides y se inserta en los músculos de la depresión de la esquina de la
boca, la mandíbula y la capa del sistema aponeurótico muscular superficial
(SMAS)
de de
las fibras la ese músculo. La vena subclavia se encuentra detrás de la clavícula y generalmente no se ve
62 62 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Capas Fasciales del Cuello

Fascia cervical profunda

• Capa de inversión
• Capa de en medio
• Capa visceral Cartílago tiroideo
(pretraqueal)
Tráquea
• Fascia prevertebral
• Vaina carotídea Esófago

Fascia superficial
Esternocleidomastoideo
Platisma
interna

Nervio vago Vena yugular

C5
Arteria carótida común
Médula espinal

Trapecio

cráneo
Fascia bucofaríngea Base del
Espacio retrofaríngeo
Alar fascia
Espacio de peligro
Fascia prevertebral

Músculos constrictor faríngeos Mucosa

faríngea Faringe

C5
Espacio pretraqueal

Al mediastino
Figura 7-3 Capas fasciales del cuello. Estas capas son importantes porque ayudan a compartimentar las diversas estructuras
anatómicas del cuello.

cara. Está inervado por el nervio facial (CN VII), más específicamente su
rama cervical. Su suministro de sangre proviene de ramas de las arterias
submental y supraescapular. La función principal es arrugar el cuello,
presionar la esquina de la boca, aumentar el diámetro del cuello y ayudar
en el retorno venoso. El cirujano debe tener en cuenta varias
consideraciones importantes al operar en el platisma o cerca de él: el
músculo aumenta el suministro de sangre a los colgajos de piel y está
ausente en la línea media. Además, las fibras de este músculo corren en la
dirección opuesta a la del esternocleidomastoideo.
en el proceso mastoideo y es inervado por el nervio accesorio espinal (CN
XI). Recibe su suministro de sangre de la arteria occipital o directamente de
la arteria carótida externa (ECA) y de la tiroides superior y las arterias
cervicales transversales. Su función principal es girar la cabeza hacia el lado
opuesto e inclinar la cabeza hacia el hombro ipsilateral. Durante la cirugía, es
importante dejar la fascia suprayacente (capa superficial de la fascia cervical
profunda); La retracción lateral también expone el receso submuscular.

Omohioideo

El músculo omohioideo se divide en dos partes (vientres superior e

Esternocleidomastoideo
inferior); sin embargo, todo el músculo se origina en el borde superior
El SCM se origina en el tercio medial de la clavícula (cabeza clavicular) de la escápula y se inserta en el tendón intermedio sobre la clavícula y
y el manubrio (cabeza esternal). Se inserta la primera costilla y
 CAPÍTULO 7 El cuello 63

2
345

Músculos del cuello

66
8
1 esternohioideo 10 Escapulas elevadoras 11 77

Tirohioideo Splenius cervicis / capitis 12

Omohioideo (vientre inferior) 2
3a Omohioideo (vientre superior) 3b Semispinalis 13 Multifidus 99

4 esternotiroideo 14 espinal
10
5 Platisma 15 Trapecio 16 Digástrico (vientre
11
6 Esternocleidomastoideo (SCM) 7 anterior) 17 Digásico (vientre posterior)
13 12 14
Escaleno anterior 18 Estilohioideo 19 Milohioideo
8 Longus colli
15

UNA
9 escaleno medio

Vena retromandibular

Nervios y
Vena auricular
Venas
posterior
del cuello

Vena lingual Vena tiroidea superior

Arteria carótida (retraída
Nervio hipogloso (Xll) 55

medialmente)
17

18
Vena yugular externa
nervio
Vena facial 12
66
Nervio auricular mayor
tirohioideo Mandibular marginal
Nervio milohioideo
16 19 Vena yugular interna
11
19
44 Ansa cervicalis
Nervio laríngeo superior Nervio
Cadena simpática
Nervio vago (X)
Glándula tiroides 11
Nervio cervical transversal
Vena tiroidea media
Nervio accesorio espinal (Xl)

Descendens hypoglossi 66
10 15
1 3a
99

3b
Vena yugular anterior 44

77
supraclaviculares
55 Nervio frénico Nervios
55

Vena cervical transversal

Vena yugular externa

externa (sombra)
Vena subclavia (sombra)
si Vena braquiocefálica (sombra) Yugular

Figura 7-4. UNA, Músculos del cuello. SI, Nervios y venas del cuello.

hueso hioides lateral al músculo esternohioideo. Está inervado por ansa
cervicalis (rama primaria anterior [APR] de C1, C2 y C3) y su suministro vascular
proviene de la arteria tiroidea inferior. Funciona para deprimir el hioides y tensar
las fibras cervicales profundas. Cabe señalar que está ausente en el 10% de las
personas. Sin embargo, cuando está presente, puede actuar como un hito,
delimitando el Nivel III del Nivel IV. El vientre inferior se encuentra superficial al
plexo braquial, el nervio frénico y los vasos cervicales transversales. El abdomen
superior se encuentra superficial a la vena yugular interna.
Trapecio
El trapecio se origina en el tercio medial de la línea nucal superior, la
protuberancia occipital externa, el ligamento nucal y el proceso espinoso
de C7 y T1-T12 (ver Figura 7-4, si ) Se inserta en el tercio lateral de la
clavícula, el proceso acromion y la columna vertebral de la escápula y
está inervado por el nervio accesorio espinal (CN XI), además de la APR
de C3 y C4. Su suministro de sangre proviene de la arteria cervical
transversal o la arteria cervical superficial. Funciona para elevar y rotar la
escápula y estabilizar la
64 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

hombro. Quirúrgicamente, delinea el límite posterior de las disecciones de cuello de nivel del milohioideo para disección del triángulo submandibular.
V. La denervación de este músculo puede provocar la caída del hombro y una escápula
alada.

Vasos sanguineos ( ver Figura 7-2. )

Digástrico

El músculo digástrico, al igual que el omohioideo, consta de dos músculos,
un abdomen anterior y uno posterior. Se originan en la fosa digástrica de la
mandíbula en el borde sinfisario y se insertan en el hueso hioides a través
del tendón intermedio y el proceso mastoideo. La barriga posterior está
inervada por el nervio facial, y la barriga anterior está inervada por el nervio
al milohioideo. El vientre posterior recibe su suministro de sangre de la
arteria occipital, mientras que el vientre anterior recibe su suministro de
sangre de la rama submenal de la arteria facial. Este músculo eleva el
hueso hioides y deprime la mandíbula (ayudando al pteritoides lateral). El
abdomen posterior es superficial a lo siguiente: ECA, nervio hipogloso,
arteria carótida interna y vena yugular interna. El vientre anterior es el punto
de referencia para la identificación.
El suministro de sangre al cuello se puede dividir de acuerdo con el suministro
regional: triángulo anterior, triángulo posterior y raíz del cuello.
Todas las arterias del triángulo anterior se derivan de la arteria
carótida común, que asciende a través del cuello dentro de la vaina
carotídea ( Figura 7-5 ) No emite ninguna rama hasta que alcanza el nivel
del hueso hioides, en cuyo punto se divide en la arteria carótida interna y
la arteria carótida externa. La arteria carótida interna no emite ramas a
medida que avanza hacia la base del cráneo. Sin embargo, la carótida
externa se extiende hacia arriba hacia la región parótida, emitiendo seis
ramas colaterales: la tiroides superior, lingual, facial, ascendente,
faríngea, occipital y arterias auriculares posteriores (ver Figura 7-4. ) La
arteria externa

Arterias del cuello

Digástrico (vientre posterior)

Arteria temporal superficial

Arteria maxilar

Arteria auricular posterior

Esternocleidomastoideo (SCM)
Arteria occipital

Arteria faríngea ascendente Arteria facial

Arteria vertebral
carótida externa
Digástrico (vientre anterior)
carótida interna Arteria
Arteria carótida común Arteria
cervical ascendente
Arteria cervical profunda Arteria
Arteria lingual
Nervio frénico
Omohioideo (corte superior del abdomen)
Músculo escaleno medio
Arteria tiroidea superior
Arteria cervical transversal
Glándula tiroides
Arteria tirocervical
Arteria tiroidea inferior
Arteria costocervical

Arteria supraescapular
Clavícula recurrente
Arteria axilar (corte) Nervio laríngeo
costilla
Músculos de la correa

Músculo escaleno anterior

Arteria intercostal

Arteria subclavia

Arteria torácica interna

Arco aórtico

Tronco braquiocefálico primera

Figura 7-5 Orígenes arteriales del cuello.


finalmente termina dentro de la región parotídea como dos ramas terminales:
la arteria temporal superficial y la arteria maxilar. Todas las venas del triángulo
anterior, excepto la vena yugular anterior, drenan a la vena yugular interna ( Figura
7-4. ) La vena yugular interna viaja dentro de la vaina carotídea, recogiendo los
siguientes afluentes a medida que desciende: las venas del plexo faríngeo, la
vena facial, la vena lingual, la vena tiroidea superior y la vena tiroidea media.
Después de recoger estos afluentes, la vena yugular interna pasa por debajo
del músculo esternocleidomastoideo, saliendo del triángulo anterior y entrando
en la raíz del cuello. Aquí se encuentra con la vena subclavia para formar la
vena braquiocefálica.
Dentro del triángulo posterior del cuello, la arteria subclavia irriga la
mayoría de la sangre arterial. Dos ramas cervicales, la cervical transversal
y la supraescapular, pasan previamente al músculo escaleno anterior y fijan
el nervio frénico al músculo (ver Figura 7-4. ) La vena yugular externa se
mueve oblicua e inferiormente sobre el SCM para ingresar al triángulo
posterior, donde recoge sangre venosa de tres fuentes: la vena cervical
transversal, la vena supraescapular y la vena yugular anterior. La vena
yugular externa luego se une con la vena subclavia y la vena yugular
interna para formar la vena braquiocefálica.
La raíz del cuello también contiene la fuente de muchos de los vasos
que eventualmente suministran la mayoría del suministro vascular del
cuello. La arteria subclavia se arquea superiormente sobre la primera
costilla, se convierte en la arteria axilar y emite varias ramas: arteria
vertebral, que asciende en la raíz del cuello hasta el agujero transversal de
las vértebras C6 y entra en el agujero magno, la arteria torácica interna, la
tiroides. tronco y tronco costocervical.
Nervios
Nervio mandibular marginal
(ver Figura 7-2. )
El nervio mandibular marginal es un hito importante, y se debe tener cuidado para
asegurar su preservación durante las disecciones del cuello. Con mayor
frecuencia se lesiona durante las disecciones en el nivel Ib. Se localiza 1 cm por
delante y por debajo del ángulo de la mandíbula en la muesca mandibular,
profunda a la fascia de la glándula submandibular (capa superficial de la fascia
cervical profunda) y superficial a la adventicia de la vena facial. Es importante
tener en cuenta que a menudo está presente más de una rama, y ​durante los
procedimientos quirúrgicos, las ramas sensoriales asociadas a ella a menudo se
sacrifican.
Referencias
1. Nauman HH, Panje WR, Herbehold C, editores: Cirugía de y resultados, Eur Arch Otorhinolaryngol 270 (11): 2815-2821.
cabeza y cuello, tomo 3, Neck, Stuttgart, 1997, Thieme.
3. Shah JP: Patrones de metástasis a los ganglios linfáticos
2. Suárez C, Rodrigo JP, Robbins KT et al: disección del cuello cervicales del carcinoma escamoso de
superselectiva: justificación, indicaciones,
CAPÍTULO 7 El cuello sesenta y cinco
Nervio espinal accesorio
(ver Figura 7-2. )
El nervio accesorio espinal se origina en el núcleo espinal y puede
extenderse hasta el quinto segmento cervical. Las neuronas motoras
de esta rama pasan a través de dos agujeros, el agujero magno y el
agujero yugular. Desde el agujero magno ingresa al cráneo posterior
a la arteria vertebral, y desde el agujero yugular sale del cráneo con
CN IX y CN X, junto con la vena yugular interna, que luego cruza.
Nervio frénico ( ver Figura 7-2. )
El nervio frénico (C3, C4 y C5) es el único suministro nervioso al diafragma.
Corre oblicuamente hacia la línea media en la superficie anterior del escaleno
anterior y está cubierto por fascia prevertebral. También se encuentra
posterior y lateral a la vaina carotídea. Las arterias cervicales supraescapular
y transversa también pasan anteriormente al escaleno anterior, sujetando el
nervio frénico a ese músculo.
Nervio hipogloso
El núcleo hipogloso se origina en la médula oblonga, y el nervio hipogloso
surge de los cuerpos celulares del núcleo hipogloso. El nervio hipogloso sale
del canal hipogloso, que se encuentra profundamente en varias estructuras
importantes: la vena yugular interna, la arteria carótida interna y CN IX, CN
X y CN XI. El camino de este nervio también es importante porque se curva
90 grados y pasa entre el VJI y la arteria carótida interna (ACI). Durante su
curso, está rodeado por el plexo venoso llamado venas raninas. Termina
cuando se extiende hacia arriba a lo largo del músculo hiogloso y dentro del
geniogloso, llegando finalmente a la punta de la lengua.
Aunque la enfermedad metastásica del cuello es uno de los factores más
importantes en la propagación del carcinoma de células escamosas de cabeza
y cuello desde los sitios primarios, no se encuentra con tanta frecuencia como
algunas de las otras posibles patologías asociadas con el cuello. El trauma y la
infección son mucho más comunes en la práctica maxilofacial típica y, como tal,
es importante comprender los puntos de referencia anatómicos clave en el
cuello. El control del cuello es uno de los aspectos más importantes del manejo
exitoso de estas patologías particulares. Además, la comunicación con colegas
quirúrgicos en relación con el tratamiento y el manejo del paciente ordena la
comprensión de sitios anatómicos importantes.
tracto aerodigestivo superior, Am J Surg 160: 405.
1990
 CAPÍTULO

8
Espacios fasciales de la cabeza y el cuello
Joseph E. Cillo, Jr.

La fascia de la cabeza y el cuello está compuesta de envolturas sueltas de tejido masetero, tiene forma romboidal y es importante en la cirugía estética (como los
conectivo fibroso y puede dividirse en la fascia superficial y profunda. Entre las estiramientos faciales inferiores [cervicofaciales]), porque la disección no tiene sangre y

fibras de la matriz hay intersticios que están llenos de fluido tisular o sustancia
molida que pueden descomponerse fácilmente cuando son invadidos por una
infección. El tejido conectivo fibroso suelto que forma la fascia de la cabeza y el
cuello se encuentra en diversos grados de densidad con una resistencia a la
tracción algo menor que el tejido conectivo fibroso denso ubicado en otras partes
del cuerpo. Hay 16 espacios fasciales de la región de la cabeza y el cuello
divididos en cuatro subtipos. Estos cuatro subtipos son los espacios fasciales de la
cara, los espacios fasciales suprahioideos, los espacios fasciales infrahioideos y
los espacios fasciales del cuello.
proporciona seguridad para todas las ramas nerviosas faciales, ya que se encuentran fuera
de este plano. 2
El SMAS es una extensión fascial fibromuscular en forma de abanico del
músculo platisma que surge superiormente de la fascia sobre el arco cigomático. El
nervio facial se encuentra profundamente en el SMAS e inerva los músculos
miméticos de la frente y la cara media desde el aspecto ventral de los músculos. El
SMAS es continuo con el músculo platisma en la parte inferior y la fascia temporal
superficial en la parte superior, superficial a la fascia parotideomasseterica, y se
conecta a la musculatura fascial en las regiones nasolabial, perioral y periorbital. La
ubicación y la identificación anatómica de esta capa son importantes en la
manipulación quirúrgica tanto para la reconstrucción como para la reconstrucción. 3 y
cosmética 4 4 procedimientos

Componentes del subtipo de

Subtipo de espacio fascial espacio fascial

Espacios fasciales de la cara Espacios caninos, bucales,

parótidos, infratemporales, Fascia profunda

masticatorios.
La fascia profunda comienza en el borde anterior del músculo masetero, se
- Masetero adhiere a las líneas superiores temporales y nucales, y posterior e inferior a estos
- Pterigomandibular márgenes continúa cranealmente como el pericráneo. La fascia facial profunda
- Temporal representa una continuación de la fascia cervical profunda cefálica en la cara y,
Espacios fasciales Sublingual, submental, más posterior, invierte los músculos de la masticación, cuya importancia quirúrgica
suprahioideos submandibular, faríngeo radica en el hecho de que las ramas del nervio facial dentro de la mejilla se
lateral, periamigdalino encuentran profundamente en esta capa fascial. . 1
Espacios fasciales infrahioideos Espacios fasciales
pretraqueales del cuello Retropharyngeal, peligro, vaina
carotídea

Espacios fasciales de la cara

Fascia superficial Los espacios fasciales de la cara se subdividen en cinco espacios: el

La fascia superficial de la cabeza y el cuello se encuentra justo debajo de la piel,
como lo hace en todo el cuerpo, invierte los músculos miméticos ubicados
superficialmente (platisma, orbicularis oculi y cigomático mayor y menor), y se
encuentra en distintas áreas anatómicas. Se compone de dos capas, una grasa
externa ( plano de escisión areolar) capa y una membrana interna delgada con una
gran cantidad de fibras elásticas ( sistema musculoaponeurótico superficial
[SMAS]). 1 La fascia superficial une la piel a la fascia profunda, que cubre e invierte
las estructuras que se encuentran profundamente en la piel mientras mantiene la
movilidad de la piel, con las dos capas que permiten la separación durante la
disección roma. El plano de escisión areolar se superpone a la parte inferior
espacio canino, el espacio bucal, el espacio masticatorio (además dividido
en los espacios masetero, pterigomandibular y temporal), el espacio
parotídeo y el espacio infratemporal ( Figura 8-1, UNA )
Espacio canino
El espacio canino se encuentra entre el músculo elevador del ángulo y el músculo
elevador del labio superior. La infección se propaga a este espacio a través de los
vértices de los dientes maxilares, generalmente el canino. El acceso quirúrgico
directo se logra a través de la incisión a través de la mucosa vestibular maxilar por
encima de la unión mucogingival ( Figura 8-1, si )

66
 CAPÍTULO 8 Espacios fasciales de la cabeza y el cuello 67

fascia bucofaríngea. 5 5 El conducto parotídeo separa el espacio vestibular en dos

Espacio bucal
compartimientos anterior y posterior de igual tamaño, con la vena facial ubicada a
El espacio bucal está delimitado por delante del espacio masticatorio y lateral al lo largo del margen lateral del músculo buccinador, justo antes del conducto de

músculo buccinador, sin límite verdadero superior o inferior, y consiste en tejido Stensen que discurre transversalmente. 5 5

adiposo (la almohadilla de grasa bucal que ocupa la mayor parte del espacio), el
conducto de Stensen, el facial arteria y vena, vasos linfáticos, glándulas
salivales menores y ramas de los nervios craneales VII y IX. El espacio bucal
con frecuencia se comunica posteriormente con el espacio masticatorio porque
la fascia parotideomasseterica a veces está incompleta a lo largo de su curso
medial donde se une con el
El espacio vestibular puede servir como conducto ya que hay una falta de
compartimentación fascial en las direcciones superior, inferior y posterior, lo que
permite la propagación de la patología tanto hacia como desde el espacio
vestibular. 6 6 El acceso quirúrgico a las infecciones del espacio bucal se puede
lograr fácilmente a través del abordaje intraoral. Sin embargo, más complicado.

Espacios fasciales de la cara

Yugular interna Infección

internos IX, X, XII del espacio

Ramas de los canino
Nervios carotídeos
nervios craneales
Arco cigomático (corte)
Proceso VII y IX
estiloides Músculo temporal
Seno maxilar
y
asociado
músculos Placa lateral del proceso
pterigoideo
Músculo temporal

digástrico
Espacio
posterior de
temporal
Vientre
Pterigoideo lateral Orbicularis oculi
SCM 2 Superficial
Profundo

externa faciales
1 (parótida)

Pterigoideo medial
Arteria y vena
vena Ligamento
conducto de Stensen

esfenomandibular superioris
Nervio Levator labii
Carótida diente
Levatorcanino
anguli oris
retromandibular
alveolar
inferior y Buccinador del

vasos Apice de la raíz del

nervio facial
Mandibular Masetero
ramus Espacio pterigomandibular Orbicularis oris

Ramas del Espacio massetero Espacio

Glándula canino
Espacio submasseterico
parótida
Almohadilla de grasa
Espacio parotídeo
bucal Mucosa oral

Las flechas indican Buccinador

común Cuerpo mandibular (corte)
comunicación entre
espacios Platisma Espacio
bucal
1 Espacio bucal y espacios
masticatorios

2 Espacios masticatorios y
espacios temporales.

Infección del espacio masetero

UNA

Figura 8-1. UNA, Anatomía del espacio fascial de la cara. Continuado

 68 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Las flechas blancas indican una

comunicación común entre
espacios.

1 Espacios laterales faríngeo y

anterior Espacios
2 submandibulares y
sublinguales Espacios Espacios fasciales suprahioideos

3 laterales faríngeo y
retrofaríngeo

44 Espacios laterales faríngeos y

masticatorios y temporales

Peritonsilar
espacio

Músculo temporal Vasos linguales y

nervio
interna

Nervios IX, X, XII

Conducto de Wharton

Proceso estiloides
y asociado 3
Espacio
músculos sublingual
44
Vientre posterior
Yugular interna Carótida
de digástrica

Espacio anterior (prestyloid) y

posterior (retrostyloid) Glándula salival sublingual

posterior pterigoidea medial Geniogloso

1
Faríngeo lateral Geniohioideo
espacio Milohioideo

Rama mandibular 2 Glándula salival submandibular

Glándula parótida Espacio

Buccinador rafe submandibular

Sínfisis de la mandíbula

Borde posterior del Espacio submental

músculo milohioideo
Vientre anterior de digástrico
Hueso hioides
Platisma

si Infección lateral del espacio faríngeo y submandibular

Infección del espacio submental

Figura 8-1, continuación SI, Espacios fasciales suprahioideos. Continuado


Las infecciones o masas, dirigidas por la ubicación dentro del espacio bucal y la
sospecha de malignidad, pueden requerir un abordaje preauricular o submandibular.
Espacio parotídeo
El espacio parotídeo se forma al dividir la fascia de la capa de inversión de la fascia
cervical profunda y contiene la glándula parótida con la glándula linfática
extraglandular e intraglandular asociada, la porción parótida del nervio craneal VII,
la carótida externa, el maxilar interno y las arterias temporales superficiales, y la
vena retromandibular. La infección en este espacio puede extenderse a los
espacios faríngeos laterales, ya que se comunican posteriormente y la fascia del
espacio parotídeo profundo es delgada y se rompe fácilmente. Sin embargo, la
infección primaria en esto es rara y generalmente es transmitida por la sangre o
retrógrada a través del conducto parotídeo.
Espacios Masticatorios
Espacio Masseterico (y Espacio Submassetero)
La fascia que forma los bordes del espacio masetero es un tejido fibroso
bien definido que rodea los músculos de la masticación y contiene la
arteria maxilar interna y el nervio alveolar inferior. Está limitado
anteriormente por la mandíbula, posteriormente por la glándula parótida,
medialmente por el espacio faríngeo lateral y superiormente por el espacio
temporal.
La mayoría de las infecciones del espacio masetero son de origen odontogénico
(p. Ej., Dientes molares), 7 7 siendo el trismo la característica clínica más pronunciada y,
a menudo, impide el examen intraoral. La tomografía computarizada (TC) o la
resonancia magnética (RM) pueden ser un recurso invaluable en la evaluación de las
infecciones del espacio masetero, ya que a menudo puede influir en el abordaje
quirúrgico y distinguir el absceso de la celulitis. 7 7 El espacio submasseterico está
limitado lateralmente por el músculo masetero, medialmente por la rama mandibular y
posteriormente por la glándula parótida. Las infecciones son principalmente de origen
odontogénico (generalmente un tercer molar mandibular) y a menudo se diagnostican
erróneamente como abscesos parótidos o parotitis. 8 El acceso quirúrgico intraoral a
este espacio para abscesos simples y aislados es generalmente adecuado para
permitir el drenaje, pero con la extensión a espacios adyacentes, puede ser necesario
un abordaje submandibular extraoral ( Figura 8-1, C )
Espacio pterigomandibular
El espacio pterigomandibular está delimitado por la mandíbula lateral y
medialmente e inferiormente por el músculo pterigoideo medial. El borde
posterior está formado por la glándula parótida, ya que se curva
medialmente alrededor de la rama mandibular posterior y anteriormente por
el rafe pterigomandibular, la unión fibrosa del buccinador y los músculos
constrictores superiores. Los nervios alveolar y lingual inferiores, otras
estructuras en este espacio, son de particular importancia en la
administración de anestesia local, incluidos los vasos alveolares inferiores,
el ligamento esfenomandibular y el
CAPÍTULO 8 Espacios fasciales de la cabeza y el cuello 69
fascia intertertergoidea. 9 9 El acceso quirúrgico a este espacio puede lograrse
intraoralmente en el caso de infecciones simples, pero puede requerir acceso extraoral
cuando están involucrados múltiples espacios adyacentes. 10
Espacio temporal
La fascia temporal rodea el músculo temporal en una lámina fibrosa fuerte que
se divide en capas superficiales y profundas claramente distinguibles que se
originan en la misma región con las fibras musculares de las dos capas
entremezcladas en la parte superior del músculo. 11 Se adhiere a la línea temporal
superior y pasa por debajo del arco cigomático. Superiormente, la fascia
temporal y las fibras de origen del músculo temporal se mezclan en una
aponeurosis firme, un abanico plano de tejido conectivo fibroso extremadamente
denso y firme. La comunicación de las ramas nerviosas zigomaticotemporales
faciales que perforan los planos fascial y muscular de las capas superficiales y
profundas entremezcladas de la fascia temporal en la parte superior del músculo
es importante desde una perspectiva quirúrgica para evitar el vaciamiento
temporal que puede ocurrir debido a procedimientos de acceso quirúrgico. 12
Espacios fasciales suprahioideos
Espacio sublingual
El espacio sublingual está limitado entre el músculo milohioideo y los músculos
geniohioideo y geniogloso. Este espacio contiene la arteria y el nervio linguales,
el nervio hipogloso, el nervio glosofaríngeo, el conducto de Wharton y la glándula
salival sublingual, que drena en la cavidad oral a través de varios pequeños
conductos excretores en el piso de la boca y un conducto principal conocido
como el conducto de Bartholin. Las infecciones molares periapicales pueden
perforar la corteza de la mandíbula lingual por encima de la línea milohioidea y
extenderse a este espacio. El acceso quirúrgico se logra fácilmente mediante un
abordaje intraoral, pero cuando hay otros espacios involucrados, se puede utilizar
el acceso extraoral, generalmente mediante un abordaje submandibular.
Espacio submental
El espacio submental está limitado anteriormente por la sínfisis de la mandíbula,
lateralmente por los vientres anteriores de los músculos digástricos, superiormente
por el músculo milohioideo e inferiormente por la fascia superficial del músculo
platisma. Ninguna estructura vital atraviesa el espacio submental. Este espacio
generalmente está involucrado en infecciones odontogénicas de los dientes
mandibulares anteriores, ya que las lesiones benignas o malignas en esta área son
raras. 13
Para drenar estas infecciones, el cirujano generalmente obtiene acceso a través
de una incisión extraoral debajo del mentón. Cuando la infección se ha extendido a
este espacio, representa uno de los componentes (junto con la participación bilateral
en el espacio submandibular y sublinual) de la angina de Ludwig.
 70 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Espacio retrofaríngeo
en la base del cráneo

Músculo temporal

Músculos constrictores
medios e inferiores

La columna vertebral

Espacios fasciales
del cuello

Retropharyngeal
espacio

Bucofaríngeo
capa fascial Hueso hioides

Espacio de peligro
Músculos de la correa infrahioidea (corte)

Espacios fasciales
Capa fascial alar
infrahioideos
Prevertebral
espacio Espacio
pretraqueal
Capa fascial
prevertebral

SCM

Espacio
carotídeo
Fascia escalena
Arteria carótida
Vena yugular interna
Nervio vago (CN X)
Cartílago tiroideo

Al mediastino superior Glándula tiroides

Esternón

Músculos de la correa infrahioidea (corte)

C
Figura 8-1, continuación C, Espacios fasciales del cuello.

perfora la corteza de la mandíbula lingual debajo de la línea milohioidea y se

Espacio submandibular
El espacio submandibular se extiende desde el hueso hioides hasta la mucosa
del piso de la boca y está unido anterior y lateralmente por la mandíbula e
inferiormente por la capa superficial de la fascia cervical profunda. El músculo
milohioideo lo separa superiormente del espacio sublingual, que se comunica
libremente con él alrededor del borde posterior del milohioideo. El músculo
milohioideo también juega un papel clave en la determinación de la dirección de
propagación de las infecciones dentales. Se une a la mandíbula en ángulo,
dejando los vértices del segundo y tercer molares debajo de la línea milohioidea
y el ápice del primer molar arriba. Las infecciones molares periapicales pueden
extiende al espacio submandibular.
La brecha bucofaríngea es una conexión potencialmente peligrosa entre
los espacios faríngeo submandibular y lateral creada por el músculo estilogloso
cuando pasa entre los constrictores medio y superior, lo que puede permitir
que la infección se propague directamente al espacio faríngeo lateral. El
acceso quirúrgico para el drenaje puede ser intraoral o extraoral. Cuando la
infección se ha extendido a los espacios submanibulares bilaterales,
representa uno de los componentes (junto con la afectación del espacio
sublingual submental y bilateral) de la angina de Ludwig. El drenaje quirúrgico
en estas situaciones es casi siempre a través de múltiples incisiones
extraorales.

Espacio faríngeo lateral
El espacio faríngeo lateral (también llamado espacio parafaríngeo) es un cono
invertido con su base en la base del cráneo y su ápice en el hueso hioides, y
está limitado posteriormente por la fascia prevertebral, anteriormente por el
rafe del buccinador. y músculos constrictores superiores, y lateralmente por la
mandíbula y la fascia parótida. El espacio faríngeo lateral se puede dividir en
compartimientos anterior (presiloide) y posterior (retrostiloide) mediante el
proceso estiloides. El compartimento anterior contiene sólo grasa, ganglios
linfáticos y músculo, mientras que el compartimento posterior contiene la
arteria carótida, la vena yugular interna y los nervios craneales IX a XII.
Las infecciones odontogénicas del espacio anterior pueden presentarse con
dolor, fiebre, hinchazón del cuello por debajo del ángulo del manible y trismo. La
rotación del cuello lejos del lado de la hinchazón causa dolor intenso por la tensión
en el músculo esternocleidomastoideo ipsilateral. Como este espacio se comunica
con los otros espacios de la fascia, la propagación de la infección también puede
surgir de numerosas fuentes, incluidas las amígdalas, la parótida y los espacios
submandibular, periamigdalino, masticador o retrofaríngeo. La afectación del espacio
posterior puede tener signos más siniestros. El síndrome de Lemierre puede ser el
resultado de una faringitis o amigdalitis con diseminación bacteriana al espacio
faríngeo lateral que puede involucrar trombosis de la vena yugular interna con
embolia séptica e infecciones metastásicas que afectan con mayor frecuencia a los
pulmones. 14 Las señales de advertencia de afectación posterior pueden incluir
síndrome de Horner, parálisis CN IX a XII, y pueden dar lugar a complicaciones que
incluyen tromboflebitis séptica yugular y erosión o trombosis de la arteria carótida. 15 Ocasionalmente
puede producirse un pinzamiento de la vía aérea debido al abultamiento medial de la
pared faríngea y al edema supraglótico, que puede requerir la obtención de una vía
aérea estable mediante traqueotomía o intubación. dieciséis El tratamiento de las
infecciones del espacio faríngeo lateral requiere drenaje quirúrgico a través de un
abordaje transoral o extraoral. 17 El abordaje intraoral puede alcanzar el
compartimento anterior pero puede ser inadecuado para acceder por completo al
compartimento posterior. El acceso extraoral a través de un enfoque submandibular
permite un acceso adecuado a ambos compartimentos.
Espacio periamigdalino
El espacio periamigdalino es un espacio potencial de tejido areolar suelto que rodea la
amígdala y está limitado lateralmente por los constrictores superiores. La mayoría de
los abscesos ocurren en pacientes más jóvenes que presentan fiebre, dolor de
garganta y disfagia. La incisión transoral local y el drenaje son generalmente el método
de elección para el tratamiento, pero el tratamiento puede incluir aspiración en serie o
drenaje quirúrgico con amigdalectomía. El absceso periamigdalino es una complicación
de la amigdalitis aguda que rara vez es mortal en sí misma, pero que puede extenderse
para afectar el espacio faríngeo lateral. El síndrome de Lemierre puede ser el resultado
de una amigdalitis con diseminación bacteriana al espacio faríngeo lateral que puede
involucrar trombosis de la vena yugular interna con embolia séptica. 14
CAPÍTULO 8 Espacios fasciales de la cabeza y el cuello 71
Espacios fasciales infrahioideos
Espacio pretraqueal
El espacio pretraqueal está limitado anteriormente por la fascia cervical
invertida, posteriormente por la fascia cervical visceral, superiormente por las
uniones de los músculos infrahioideos y su fascia al cartílago tiroides y al hueso
hioides, y continúa en la porción anterior del mediastino superior limitado
inferiormente por el esternón y la fascia escalena. Este espacio contiene los
músculos de la correa infrahioidea. La propagación de la infección a este
espacio puede ocurrir directamente por perforaciones anteriores o ruptura del
esófago o indirectamente por propagación desde la porción retrovisceral,
alrededor de los lados del esófago y la glándula tiroides entre los niveles de la
arteria tiroidea inferior y la línea oblicua El cartílago tiroideo. Este espacio puede
permitir que la infección se extienda al mediastino superior, ya que estos
espacios se comunican.
Espacios fasciales del cuello
Todos los espacios fasciales del cuello se encuentran entre la fascia cervical
profunda que rodea la faringe anterior y la columna vertebral posterior. El espacio
retrovisceral está dividido en espacios retrofaríngeos y peligrosos por la fascia alar
y sirve como una ruta principal que las infecciones orofaríngeas pueden usar para
descender al mediastino. Los otros espacios fasciales del cuello incluyen los
espacios de la vaina prevertebral y carotídea.
Espacio retrofaríngeo
El espacio retrofaríngeo está limitado anteriormente por los músculos constrictores,
posteriormente por la capa alar de la fascia cervical profunda, y se conecta
posteriormente al espacio de peligro. Debido a su ubicación profunda dentro del
cuello, las lesiones patológicas que involucran este espacio pueden ser difíciles o
imposibles de evaluar clínicamente, lo que garantiza el uso de tomografías
computarizadas o resonancias magnéticas. 18 años Las infecciones en este espacio
pueden presentar síntomas de fiebre, rigidez en el cuello, babeo, disfagia y
abultamiento de la pared faríngea posterior. Pueden complicarse por el desarrollo de
edema supraglótico con obstrucción de las vías respiratorias, neumonía por
aspiración debido a la ruptura del absceso y mediatinitis aguda que puede conducir a
empiema o derrames pericárdicos. La proximidad al espacio de peligro puede permitir
que la infección se extienda al mediastino hasta el nivel del diafragma y posiblemente
posteriormente al espacio prevertebral. El drenaje quirúrgico debe realizarse en el
quirófano mediante un abordaje transoral con la cabeza hacia abajo para evitar la
ruptura durante la intubación y la aspiración séptica.
Espacio de peligro
El espacio de peligro está limitado superiormente por la base del cráneo, anteriormente
por la fascia alar, posteriormente por la prevertebral
72 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

fascia, y termina al nivel del diafragma. Las infecciones del espacio de

peligro pueden rastrear desde el espacio retrofaríngeo ubicado
anteriormente entre la fascia bucofaríngea y la fascia alar y pasar por
debajo del mediastino y el pericardio, y pueden dar lugar a afecciones
como la pericarditis purulenta. 19
Espacio prevertebral
El espacio prevertebral está limitado por la parte anterior de la columna
cervical y la capa profunda de la fascia cervical profunda que se extiende
entre los procesos transversales de la columna vertebral. Se extiende desde
la base del cráneo hasta el mediastino y termina al nivel de la cuarta vértebra
torácica. El espacio preverbral contiene los músculos prevertebrales (longus
colli y longus capitis), arteria vertebral, vena vertebral, músculos escalenos,
nervio frénico y la porción proximal del plexo braquial. Cuando se observa en
una radiografía cefalométrica lateral, las dimensiones normales del espacio
prevertebral en un adulto son de 4 mm a nivel C3, con un valor superior a 7
mm que indica una anomalía, como una patología o infección.
Espacio de la vaina carotídea
El espacio de la vaina carotídea se compone de la unión de tres
fascias cervicales: la capa de inversión profunda al músculo
esternocleidomastoideo, las capas pretraqueales y la capa preverbral
de la fascia cervical, y se extiende desde la base del cráneo hasta la
raíz. del cuello Se encuentra posterior al espacio parafaríngeo, lateral
al espacio retrofaríngeo, anterolateral a los espacios prevertebrales y
medial al espacio parotídeo y al proceso estiloideo. Contiene las
arterias carótidas comunes e internas, la vena yugular interna, el
nervio vago (CN X), los ganglios linfáticos cervicales profundos, el
nervio del seno carotídeo y las fibras simpáticas. 20 La trombosis de la
vena yugular debido a una infección profunda del cuello
probablemente no se deba a la infección directa de la vaina
carotídea, sino al hecho de que el material infeccioso sigue a los
afluentes de la vena yugular interna para llegar a la vaina. 21

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25-83.

Embriología de la cabeza y el cuello
Janine Prange-Kiel
En el embrión humano, todos los órganos, incluidas las estructuras de la cabeza y el
cuello, se desarrollan a partir de tres capas germinales: el ectodermo, el mesodermo y
el endodermo. Estas capas germinales se forman durante la gastrulación, un proceso
de diferenciación que ocurre al comienzo de la semana 3. (Nota: todas las
especificaciones de tiempo dadas se refieren a la edad gestacional del embrión). Una
vez que se ha completado la gastrulación, la formación de primordios, las primeras
etapas reconocibles de órganos, comienza. Al final de la semana 8, se completa la
organogénesis, y durante el tiempo restante del embarazo (el período fetal) los
órganos continúan creciendo y madurando.
Línea de tiempo de desarrollo de cabeza y cuello
En la semana 4, el cerebro se desarrolla en el polo craneal del embrión por
neurulación (discutido más adelante). Al final de la semana
4, las vesículas ópticas, que contribuirán sustancialmente a la formación de los
ojos, han sobresalido del cerebro en desarrollo. Junto con el estomodeo, el
primordio de la boca, las vesículas ópticas se encuentran entre las primeras
estructuras faciales discernibles en la futura región de la cabeza. En la semana 3,
comienzan a formarse cinco arcos faríngeos y, posteriormente, en las semanas 5 y
6, se diferencian aún más en estructuras importantes en la región de la cabeza y el
cuello. Al mismo tiempo, el tejido mesenquimatoso alrededor del cerebro en
desarrollo comienza a formar el cráneo. En las semanas 7 y 8, las estructuras
faciales, como la mandíbula, la nariz, los ojos y las orejas, se vuelven más definidas.
Durante esta fase tardía de la organogénesis y en el siguiente período fetal, la cara
adquiere sus contornos humanos característicos principalmente por el crecimiento
diferencial de sus diversas estructuras. Por ejemplo, al principio de la organogénesis,
los ojos se ubican en la cara lateral de la cabeza en desarrollo. Durante el desarrollo,
parecen moverse más cerca de la línea media porque las porciones de la cara lateral
a los ojos crecen más rápido que la porción entre los ojos. 1
No solo cambian las proporciones de las estructuras faciales durante el desarrollo
prenatal, sino que también cambia la relación cabeza-cuerpo. En el feto temprano (semana
12), la cabeza constituye aproximadamente un tercio de la longitud del cuerpo; Esta relación
disminuye a aproximadamente una cuarta parte de la longitud del cuerpo en el momento del
nacimiento y continúa disminuyendo durante el desarrollo postnatal.
Neurulación y formación de células de la cresta neural como requisito
previo para el desarrollo de la cabeza y el cuello
( Figura 9-1. )
La formación de la cabeza y el cuello depende en gran medida de la finalización
exitosa de la neurulación (es decir, la formación de
CAPÍTULO
99
el sistema nervioso central [SNC]). A principios de la semana 4, partes de la capa
germinal más dorsal, el ectodermo, se transforman en la placa neural. Las células
epiteliales engrosadas, que forman la placa neural, están ubicadas en y
adyacentes al eje craneocaudal del embrión. La placa neuronal invagina a lo
largo de este eje, y los pliegues neuronales resultantes se separan del ectodermo
y se fusionan para formar el tubo neural, que a su vez se desarrollará en el SNC.
Los bordes libres del ectodermo de superficie restante se fusionan sobre el tubo
neural y, por lo tanto, forman una capa continua, que luego se diferenciará en
epidermis. En los humanos, la fusión de los pliegues neurales comienza al menos
en dos puntos discretos a lo largo del eje craneocaudal y continúa en las
direcciones craneal y caudal. La porción craneal del tubo neural, el futuro cerebro,
se cierra completamente el día 25. 2
El fracaso de esta fusión produce anencefalia y es incompatible con la vida
postnatal. La anencefalia ocurre con una incidencia de aproximadamente 1 de
cada 4800 nacidos vivos. 3 y siempre va acompañado de acrania, la ausencia
parcial o total de la bóveda craneal ( Figura 9-2. )
Durante la fusión de los pliegues neurales en el tubo neural, las células en el
borde del pliegue neural se separan y forman bandas de células de la cresta
neural (NCC) a lo largo de todo el tubo neural. Los NCC se someten a una
transición epitelial-mesenquimatosa a medida que se desprenden del tubo neural
y migran a varios lugares del cuerpo. Forman una gran variedad de estructuras,
como los ganglios del sistema nervioso autónomo, el sistema nervioso entérico y
la médula suprarrenal. En la región de la cabeza y el cuello, los NCC dan lugar a
gran parte del tejido conectivo en el complejo craneofacial (cráneo, cara, arcos
faríngeos). 4-6 ) Por lo tanto, las neurocristopatías (es decir, el desarrollo anormal de
las células de la cresta neural) a menudo causan defectos de desarrollo que
involucran el sistema craneofacial (p. Ej., Síndrome de DiGeorge, síndrome de
Treacher Collins y formación de hendiduras). 7 7
Desarrollo del cráneo
Neurocranium y Viscerocranium
( Figura 9-3. )
Funcionalmente, el cráneo (cráneo) se compone de dos partes: el
neurocráneo y el viscerocráneo. El neurocráneo rodea y protege el
cerebro y puede subdividirse en la base craneal y la bóveda craneal.
El viscerocráneo comprende el esqueleto facial y facilita la
respiración y la ingestión. El mesénquima que forma los huesos de la
73
74 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Pliegue neural
Células de la cresta
Surco neural
neural somita

Notocord

UNA

Células de la cresta
neural

si

epidermis
Tubo neural neural Desarrollo de
Células de la cresta

C
Figura 9-1. Neurorregulación (sección transversal a través del disco embrionario). A, B Los pliegues
neurales y el surco neural se forman a partir del tejido ectodérmico a lo largo del eje craneocaudal
del embrión. C, La fusión de los pliegues neurales da como resultado el tubo neural; el tejido
ectodérmico se vuelve a fusionar sobre el tubo neural. Las células de la cresta neural se separan
del pliegue neural, experimentan una transición epitelial-mesenquimatosa y migran a varias
regiones del embrión.
Figura 9-2. Recién nacido con acrania y meroencefalia. El fracaso de la fusión de la
porción craneal del tubo neural produce anomalías cerebrales graves acompañadas
de un desarrollo defectuoso de la bóveda craneal. (Cortesía de AE ​Chudley, MD,
Sección de Genética y Metabolismo, Departamento de Pediatría y Salud Infantil,
Universidad de Manitoba, Children's Hospital, Winnipeg, Manitoba, Canadá. Como se
ve en Moore KL, Persaud PVR, Torchia NG: El humano en desarrollo, ed. 9, Filadelfia,
2013, Saunders.)

Huesos frontales

Hueso nasal temporal

parietal
petrosa del hueso

Maxilar superior Hueso occipital

esfenoides Parte

Malleus
Parte Hueso del
escamosa
mayor del hueso
hueso temporal.
Mandíbula
Hueso cigomático Ala
Hueso hioides
Stapes Incus

Cartílago tiroideo

Neurocranium, osificación endocondral Neurocranium,

osificación intramembranosa Viscerocranium, osificación
endocondral Viscerocranium, osificación
intramembranosa

Figura 9-3. Desarrollo del cráneo. Los huesos del neurocráneo y el viscerocráneo se desarrollan por osificación endocondral e
intramembranosa.
 CAPÍTULO 9 Embriología de la cabeza y el cuello 75

El viscerocranium se origina únicamente en los NCC, que migran hacia los arcos
Huesos nasales
faríngeos, mientras que el material para la formación de hueso en el neurocraneo
se deriva tanto del mesodermo cefálico indígena como de los NCC. Huesos frontales

Fontanela anterior
Osificación intramembranosa y endocondral

Sutura coronal
En general, se pueden distinguir dos formas de formación ósea, las cuales se
encuentran en el desarrollo del cráneo. En la osificación intramembranosa, el Huesos parietales
Fontanela posterior
tejido mesenquimatoso se condensa y forma una vaina membranosa altamente
vascularizada. Los osteoblastos se diferencian de las células precursoras
Sutura sagital
mesenquimales y depositan osteoides (matriz ósea no mineralizada), que
posteriormente se calcifica. En la osificación endocondral, los condrocitos, que Sutura lambdoide
también se diferencian del mesénquima, forman inicialmente un modelo
cartilaginoso del hueso futuro. Comenzando en los centros primarios de
osificación, los osteoblastos reemplazan gradualmente el cartílago con tejido
óseo. Hueso occipital

Figura 9-4. Desarrollo de la bóveda craneal. Las suturas y las fontanelas entre los huesos en
Los huesos que constituyen la base craneal (es decir, la base del
desarrollo del cráneo permiten el desplazamiento de estos huesos durante el nacimiento y
hueso occipital, el cuerpo del hueso esfenoides, las partes petrosas y
proporcionan espacio para el crecimiento adicional de los huesos.
mastoides del hueso temporal y el hueso etmoides) se forman por
osificación endocondral. Esto también es válido para varios huesos del
viscerocráneo, como los huesos del oído medio, el proceso estiloides del
hueso temporal y el hueso hioides. Los huesos restantes del
viscerocráneo, como la mandíbula, los huesos maxilares y cigomáticos, y
la parte escamosa del hueso temporal, se forman por osificación
intramembranosa. Del mismo modo, los huesos que dan forma a la
bóveda craneal (huesos frontal y parietal, partes del hueso occipital)
derivan de la osificación intramembranosa.

El desarrollo de la articulación temporomandibular comienza en la semana 9

con la formación del proceso condilar de la mandíbula, que es seguido por la
formación de la porción temporal de la articulación (semana 10). Para la semana
14, se han formado el disco interarticular y los espacios articulares.

Suturas y Fontanelas ( Figura 9-4. )

Los huesos de la bóveda craneal están unidos por sindesmosis. Estas suturas se
ensanchan en áreas fibrosas más grandes, las fontanelas, cada vez que se unen
más de dos huesos. Las suturas y las fontanelas permiten moldear la cabeza al
pasar por el canal de parto. Además, las suturas son los lados del crecimiento pre y Figura 9-5. Craneosinostosis en un lactante con síndrome de Apert. La braquicefalia
postnatal de los huesos craneales, y mientras que las fontanelas generalmente se (cráneo acortado en dirección anteroposterior) es causada por la fusión prematura
cierran dentro de los primeros 2 años de vida prenatal, la mayoría de las suturas solo de las suturas coronarias. (De Cote C, Anderson B: Una práctica de anestesia para
se cierran completamente más tarde en la edad adulta. El crecimiento coordinado bebés y niños, ed 5, Filadelfia, 2014, Saunders.)
del sistema nervioso central y sus tejidos circundantes (meninges, huesos y tejido
conectivo) es esencial para el desarrollo normal de la cabeza. 8,9

un evento aislado o como un componente de varios síndromes. Dependiendo de

Craneosinostosis ( Figura 9-5. ), la fusión prematura
de una o más suturas craneales, da como resultado la restricción del cerebro en
crecimiento y deformidades craneofaciales debido al crecimiento compensatorio en
áreas no afectadas. La incidencia de craneosinostosis es de 1 en 2500 nacimientos y el
defecto puede ocurrir como
cuál de las suturas se fusiona prematuramente, se altera la forma del cráneo. Por
ejemplo, la escafocefalia, un cráneo largo y estrecho, es el resultado de la fusión
temprana de la sutura sagital, mientras que la braquicefalia, un cráneo acortado
en dirección anteroposterior, es causada por la fusión prematura de
76 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello
Ambas suturas coronarias. Los síndromes de Crouzon y Apert son dos ejemplos de
síndromes asociados con craneosinostosis de las suturas coronarias. Las mutaciones
en un gen que codifica un receptor del factor de crecimiento de fibroblastos causan
ambos síndromes, que también presentan la deformación de otras estructuras
craneofaciales, como órbitas poco profundas, hipertelorismo, una región de la cara
media hipoplásica y el maxilar superior, y el prognatismo mandibular.
Órganos de sentido especial
Una descripción detallada del desarrollo de los órganos sensoriales especiales
va mucho más allá del alcance de este texto. En general, los engrosamientos
focales del ectodermo de la superficie craneal del embrión, las placodas
ectodérmicas, aparecen alrededor de la semana 4 y forman parte de los
órganos sensoriales. El placode del cristalino (u óptico) se convierte en el
cristalino del ojo, el placode nasal (u olfativo) produce las neuronas olfativas, y
el placode ótico (o auditivo) forma la vesícula ótica, que se convierte en el
laberinto membranoso del ojo. oído interno, incluidas las células sensoriales
para la audición y el movimiento. La relación entre las placas y el tejido
circundante es compleja: por un lado, el tejido circundante induce el desarrollo
y una mayor diferenciación de las placas; Por otro lado, las placas son
esenciales para el desarrollo de las estructuras circundantes. 10
Arcos faríngeos
Visión general ( Figura 9-6. )
En términos filogenéticos, los arcos faríngeos derivan de las branquias de los peces sin
mandíbula. En los humanos, cinco pares de arcos faríngeos (numerados del 1 al 4 y 6) se
encuentran en la zona lateroventral.
Canal neural
del cerebro
Cartílago
12
Surco faríngeo
34
Fáringeo Artería
arcos
Nervio
Músculo
55
Bolsa faríngea
Figura 9-6. Arcos faríngeos. Cinco arcos faríngeos se desarrollan en una secuencia
craneocaudal. Cada arco contiene tejido que se diferenciará en músculo, cartílago, vasos
sanguíneos y nervios.
aspectos de la cavidad oral primitiva y la porción faríngea del intestino
anterior. El primer arco faríngeo se forma en la semana 3 y se encuentra
justo caudal a la cavidad oral primitiva. Posteriormente, los arcos 2 a 4 y
6 se desarrollan en una secuencia craneocaudal. El núcleo
mesenquimatoso de cada arco está cubierto con ectodermo en el
exterior y con endodermo en el interior. Los arcos están separados entre
sí por membranas faríngeas, capas dobles de tejido endodérmico y
ectodérmico. Las hendiduras resultantes se denominan bolsas faríngeas
y surcos faríngeos (o hendiduras) en el interior y el exterior del embrión,
respectivamente. Mientras que las bolsas y su endodermo se desarrollan
en varios órganos importantes de la región de la cabeza y el cuello, la
mayoría de los surcos se obliteran; solo el primer surco persiste como el
meato acústico externo (discutido más adelante). 11 Las fístulas del
segundo surco faríngeo son el tipo más común de fístulas faríngeas; Por
lo general, se abren cerca del borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo.
Componentes de cada arco: músculo,
cartílago, vaso sanguíneo y nervio
El núcleo mesenquimatoso de cada arco, que recibe contribuciones del
mesodermo indígena, así como de los NCC, se diferencia en tejido conectivo,
musculatura y elementos esqueléticos. Cada arco faríngeo también desarrolla
una arteria del arco aórtico; Estas arterias están conectadas entre sí y
eventualmente se diferencian en el arco aórtico definido y sus ramas, que
proporcionan suministro de sangre a la región de la cabeza y el cuello.
Además, cada arco faríngeo contiene un nervio craneal, que se origina en el
cerebro primitivo. Cada uno de estos nervios craneales inerva los músculos
(inervación motora) y la mucosa (inervación sensorial) derivados del arco
correspondiente. Cuadro 9-1. proporciona una visión general de los elementos
esqueléticos, músculos, arterias y nervios asociados con cada uno de los
arcos faríngeos.
Bolsas faríngeas
El interior de las bolsas faríngeas está revestido con epitelio endodérmico, que
da lugar a los órganos de la cabeza y el cuello.
La primera bolsa faríngea se extiende hasta convertirse en la cavidad
timpánica y el tubo faringotimpánico. La primera membrana faríngea se
diferencia en la membrana timpánica, y el primer surco faríngeo, que se
opone a la bolsa, se desarrolla en el meato acústico externo.
La segunda bolsa faríngea se desarrolla en la amígdala palatina; su
endodermo invagina el mesenquima circundante y forma criptas
amigdalinas. Más tarde, el tejido es infiltrado por linfocitos, formando los
nódulos linfáticos de la amígdala.
A partir de la semana 6, la porción caudal de la tercera bolsa faríngea se
extiende ventralmente. Las bolsas de ambos lados se fusionan en la línea
media ventral y forman el timo bilobulado. El endodermo de las bolsas se
convierte en el tejido epitelial.
 CAPÍTULO 9 Embriología de la cabeza y el cuello 77

Tabla 9-1 Estructuras derivadas de los arcos faríngeos Arco faríngeo

Arteria del arco Elementos esqueléticos Músculos Nervio craneal

1 Rama terminal de la arteria maxilar Osificación endocondral: incus, Músculos de la masticación, División maxilar y mandibular
malleus, parte del esfenoides milohioides, vientre anterior de la del nervio trigémino (V2 y
digástrica, tensor timpánico, tensor V3)
Osificación intramembranosa: hueso veli palatini

maxilar y cigomático, porción

escamosa del hueso temporal,
mandíbula

2 Arteria estapedial (en el embrión), Osificación endocondral: estribo, Músculos de la expresión facial, Nervio facial (VII)
arteria corticotimpánica (en el proceso estiloides, partes del vientre posterior de

adulto) hioides. digástrico, estilohioideo,

estapedio

3 Arteria carótida común, raíz de la Osificación endocondral: partes Stylopharyngeus Nervio glosofaríngeo (IX)
arteria carótida interna del hioides.

44 Arco de aorta (izquierda), arteria Cartílagos laríngeos Constrictores de faringe, Rama laríngea superior del
subclavia derecha (derecha), elevador palatino, nervio vago (X)
brotes originales de arteria cricotiroideo
pulmonar

66 Ductus arterioso, raíces de arterias Cartílagos laríngeos Músculos intrínsecos de la laringe. Rama laríngea
pulmonares definitivas recurrente del nervio
vago (X)

del timo Más tarde, los linfocitos, que derivan de células madre hematopoyéticas, en aproximadamente el 50% de todas las personas, es un remanente del tejido tiroideo

se infiltran en el espacio entre las células epiteliales. La parte craneal de la descendente.

tercera bolsa se extiende caudovenalmente hacia la glándula tiroides y se
desarrolla en la glándula paratiroidea inferior.
Partes de la cuarta bolsa se extienden también en la dirección de la glándula
tiroides en desarrollo y, por lo tanto, forman la glándula paratiroidea superior. La
porción caudal de la cuarta bolsa se desarrolla en el cuerpo ultimobranquial, que
se fusiona con la glándula tiroides y da lugar a células parafoliculares
productoras de calcitonina (células C).
El fracaso del descenso normal del timo, la tiroides o el tejido paratiroideo
durante el desarrollo embrionario produce tejido glandular ectópico, que no debe
confundirse con masas patológicas. 11,12 El tejido tiroideo ectópico es la causa más
común de masas congénitas en el cuello que se encuentran en los niños. Aunque
las masas a menudo se presentan asintomáticamente, la extirpación quirúrgica
suele ser el tratamiento de elección para prevenir infecciones.

Lengua

La lengua se desarrolla en el piso de la faringe a partir del material

Glándula tiroides
En la semana 3, un engrosamiento endodérmico, el divertículo tiroideo,
aparece medialmente en el piso de la faringe. El divertículo tiroideo migra
caudalmente hacia el mesénquima del cuello a través de una abertura en el
dorso de la lengua en desarrollo (agujero ciego). Durante su descenso, la
tiroides en desarrollo permanece conectada a la faringe a través del conducto
tirogloso y permanece ventralmente al hueso hioides y las estructuras
laríngeas. En la semana 7, se completa la formación de la glándula tiroides, y
el conducto tirogloso se degenera, dejando solo el agujero ciego como agujero
visible en el dorso de la lengua. El endodermo del divertículo tiroideo forma
cordones epiteliales, que se entremezclan con el mesénquima para formar los
folículos tiroideos. El lóbulo piramidal, que se puede ver.
proporcionado por los arcos faríngeos 1 a 4. Al final de la semana 4, el primer
arco faríngeo forma un brote de lengua mediana; muy pronto aparecen los
brotes distales de la lengua a cada lado del brote mediano, crecen demasiado
el brote mediano de la lengua y se fusionan para formar los dos tercios
anteriores de la lengua. La línea de fusión entre los brotes distales de la lengua
forma el surco mediano de la lengua. El tercio posterior de la lengua se forma a
partir de la inflamación de los arcos faríngeos 2 a 4. El surco terminal marca la
línea de fusión entre los dos tercios anteriores y el tercio posterior de la lengua.
El agujero ciego, a través del cual desciende la glándula tiroides, se encuentra
en la unión del surco mediano y terminal.
El mesénquima de los arcos faríngeos proporciona el tejido conectivo
y la vasculatura de la lengua. Residencia en
78 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

Desarrollo facial

En la semana 4, el estomodeo está delineado por cinco prominencias, que

constituyen los primordios faciales: una sola prominencia frontonasal rodea la
porción ventrolateral del cerebro anterior por encima del estomodeum, las
prominencias maxilares emparejadas enmarcan las partes laterales del
estomodeum y el hombre emparejado. Las prominencias dibulares delinean el
borde inferior del estomo. Las prominencias maxilar y mandibular son partes del
primer arco faríngeo.

Estructuras de superficie ( Figura 9-8. )

Al final de la semana 4, las placas nasales se desarrollan en la parte inferolateral de las

Figura 9-7 Anquiloglosia. Un frenillo corto ata la lengua al piso de la boca.
(De Zitelli BJ, Davis HW: Atlas de diagnóstico físico pediátrico, ed 6, St. Louis,
2012.)
prominencias frontolaterales. El tejido mesenquimatoso alrededor de las placas
codificadas comienza a proliferar y forma procesos nasales mediales y laterales, mientras
que las placas codificadas se hunden más profundamente en el tejido, lo que hace que se
formen las fosas nasales. Los procesos nasales laterales se desarrollan más tarde en las
alas de la nariz; los procesos nasales mediales se fusionan para formar no solo el tabique
nasal, sino también partes del hueso etmoides, la placa cribiforme y el segmento
intermaxilar. Este último formará el

su origen desde el primer arco faríngeo, los dos tercios anteriores de la

lengua reciben su inervación sensorial de la división mandibular del nervio
trigémino. El tercio posterior de la lengua se deriva principalmente del
tercer arco faríngeo y, por lo tanto, su inervación sensorial es
proporcionada por el nervio glosofaríngeo. La mayoría de los músculos
extrínsecos e intrínsecos de la lengua derivan de mioblastos que migran
desde el mesénquima occipital hacia la lengua. Estos músculos están
inervados por el nervio hipogloso, que, como los mioblastos, migra hacia Proceso nasal medial
la lengua.
Proceso nasal lateral

Prominencia maxilar
Una rama del nervio facial, a saber, la cuerda del tímpano, y las
Prominencia mandibular
fibras de los nervios glosofaríngeo y vago migran hacia la lengua e
inervan las papilas gustativas, que están formadas por células
epiteliales. UNA
En general, las anomalías congénitas de la lengua son raras, y la mayoría de las
veces son parte de un síndrome o secuencia (p. Ej., Macroglosia en el síndrome de
Down, glosoptosis en la secuencia de Pierre Robin). Anquiloglosia ( Figura 9-7 ), sin
embargo, es un defecto de nacimiento bastante frecuente (incidencia: 0.04% a 0.1% 13 ) eso
puede requerir corrección quirúrgica, dependiendo de su efecto en la alimentación y el
desarrollo del habla. 14

Glándulas salivales mayores

Philtrum

Cada glándula salival se desarrolla a partir de un brote epitelial único a través de

si
ramificaciones repetitivas, lo que finalmente resulta en un órgano secretor que
permanece conectado con la cavidad oral a través de su conducto proximal. 15 Las
glándulas salivales parótidas se desarrollan a partir del ectodermo oral cerca del
Figura 9-8. Desarrollo facial UNA, Un total de cinco prominencias rodean el estomodeo:
estomodeo y se extienden hacia los oídos, mientras que las glándulas salivales
una prominencia frontonasal, de la cual derivan los procesos nasales medial y lateral,
submandibulares y sublinguales se derivan de las invaginaciones del endodermo
dos prominencias maxilares y dos prominencias mandibulares. SI, El crecimiento
faríngeo. diferencial de estas prominencias da como resultado la formación de la cara.
 CAPÍTULO 9 Embriología de la cabeza y el cuello 79

filtrum y premaxila, que se desarrolla en el paladar primario y se

convierte en parte del proceso alveolar del maxilar. La prominencia
Pared del cerebro
frontonasal también se desarrolla en el dorso y el ápice de la nariz y
en la frente. Saco Nasal Membrana Oronasal
Las prominencias nasales laterales están separadas de las prominencias Paladar primario

maxilares por surcos nasolagrimales. El ectodermo engrosado en la parte Cavidad oral

inferior de estos surcos descenderá al mesodermo subyacente y se volverá UNA
hueco, formando así el conducto nasolagrimal y los sacos lagrimales del ojo,
que se volverán funcionales durante el período fetal.

Nervio olfativo
A partir de la semana 5, todas las prominencias comienzan a fusionarse y dar
forma a los bordes de la boca y las narinas. Las prominencias maxilares de ambos Epitelio
Paladar primario olfativo
lados se fusionan con la premaxila y con las partes caudales de los procesos nasales
Lengua
laterales, cerrando así el piso de las fosas nasales y formando el maxilar y el labio
superior. Lateralmente, las prominencias maxilares se fusionan con las prominencias
mandibulares para formar las mejillas. Los labios inferiores y la mandíbula están
formados por las prominencias mandibulares por completo.

Conque nasal

Las células mesenquimatosas del segundo arco faríngeo migran hacia

la región facial y se convierten en la musculatura de la expresión facial; Los Mandíbula
paladar
músculos de la masticación derivan del primer arco faríngeo.

Lengua
En la semana 6, aparece un engrosamiento lineal del ectodermo en las
Secundaria
superficies de las prominencias mandibular y maxilar, y por invaginación se
forman surcos labiogingivales entre los labios y las encías anteriores. Una
CB
pequeña área de ectodermo persiste en la línea media como un frenillo, que
une los labios a la encía. Figura 9-9. Desarrollo de la cavidad nasal. UNA, La membrana oronasal separa el saco
nasal y la cavidad oral al inicio del desarrollo. SI, Después de la ruptura de la membrana
La aurícula del oído externo se desarrolla a partir de seis montículos oronasal, ambas cavidades están conectadas. C, La formación del paladar secundario da
como resultado la nueva separación de la cavidad nasal y la cavidad oral. Las conchas
auriculares, que se forman a partir del tejido mesenquimatoso del primer y
nasales se desarrollan en la pared lateral tarde durante la organogénesis.
segundo arco faríngeo y están dispuestos a ambos lados del primer surco
faríngeo. Los montículos crecen y se unen para formar la aurícula. Debido a
su origen, el oído externo se coloca inicialmente en la base del cuello;
alcanza su posición definitiva solo durante el desarrollo normal de las Las cavidades nasales en los huesos maxilar, frontal, esfenoidal y etmoidal
derivadas de los arcos faríngeos. Por lo tanto, muchos síndromes congénitos comienzan como divertículos de la pared lateral de las cavidades nasales. El
asociados con el desarrollo anormal de los arcos faríngeos, como DiGeorge y desarrollo de los senos paranasales continúa en la adolescencia. dieciséis

el síndrome de Treacher Collins, también presentan oídos de baja

implantación. La cavidad nasal secundaria se separa de la cavidad oral nuevamente
durante la formación del paladar, cuando los estantes palatinos se fusionan
entre sí, con la premaxila y con el tabique nasal (discutido más adelante).

Desarrollo de las caries nasales

( Figura 9-9. )

Las fosas nasales se profundizan y forman sacos nasales primordiales, que
están separados de la porción oral de la faringe por una membrana
oronasal (nasovestibular). Esta membrana se disipa y por lo tanto establece
una conexión, la coana primitiva, entre las cavidades nasales primarias y la
cavidad oral. El placode nasal se sitúa en el techo de la cavidad nasal y se
diferencia en el epitelio olfativo, que se conecta a los bulbos olfatorios a
través de los nervios olfatorios.
Desarrollo del paladar ( Figura 9-10. )
El paladar separa las cavidades oral y nasal y se puede subdividir en el paladar
duro anterior y el paladar blando posterior. El desarrollo del paladar es un
proceso de dos pasos. Primero, el paladar primario deriva de la prominencia
frontonasal; más tarde, la fusión de los estantes palatinos, que se derivan de
las prominencias maxilares, completa el paladar secundario.

Las conchas superior, media e inferior se desarrollan a partir de elevaciones en El paladar primario se forma a principios de la semana 6 por fusión de los
las paredes laterales de la cavidad nasal al final de la organogénesis, mientras que procesos nasales mediales. Persiste como parte del maxilar y comprende la
los senos paranasales solo comienzan a desarrollarse al final del período fetal. pequeña porción del paladar duro adulto anterior al agujero incisivo. Comenzando
Estas extensiones de tarde en la semana 6, el
80 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

el paladar secundario se forma a partir de procesos palatinos laterales
(estantes palatinos), que se extienden medialmente desde las paredes
internas de las prominencias maxilares y se proyectan hacia abajo a cada
lado de la lengua. Durante las semanas 7 y 8, los estantes palatinos
primero crecen más verticalmente, luego, en unas pocas horas, ascienden
a una posición horizontal por encima de la lengua. Finalmente, los dos
estantes se encuentran en la línea media, donde primero forman una
costura epitelial. Tras la degeneración del tejido epitelial, el mesénquima
de ambos lados se vuelve continuo y se completa la formación del paladar
secundario. Posteriormente, el paladar secundario se fusiona con el
paladar primario; juntos componen el paladar definido. Durante las
semanas 9 a 12, el tabique nasal, que está formado por los procesos
nasales internos fusionados (como se discutió anteriormente),
El tejido óseo se acumula en el paladar primario y las porciones anteriores de
los estantes palatinos para formar el paladar duro. Las porciones posteriores de los
estantes no se osifican sino que forman el paladar blando y la úvula. Sus músculos
(así como los músculos faciales) están formados por tejido mesenquimatoso
miogénico de los arcos faríngeos 1, 2 y 4 al final de la organogénesis y durante la
vida fetal temprana.
Labio leporino y paladar hendido ( Figura 9-11. )
La formación del labio superior y el paladar es una serie compleja de eventos, durante los
cuales la migración, el crecimiento, la diferenciación y la apoptosis de las células de diversos
orígenes deben coordinarse. 17,18 Las hendiduras del labio o paladar resultan de la

interrupción de estos eventos y pueden afectar la apariencia, el habla, la alimentación, la

audición y la socialización. El labio leporino y el paladar hendido se encuentran entre los

6ta semana

Proceso nasal medial

Paladar primario

Prominencia maxilar

UNA

7ma - 8ma semana

Paladar primario

Plataforma palatina Tabique nasal

** ** Plataforma palatina

si
**
**

Lengua

10ma semana

Paladar primario
(fusionado)
nasal superior

Concha nasal media Concha

Paladar secundario Paladar secundario (fusionado)

(fusionado)
Lengua Concha nasal inferior

Figura 9-10. Desarrollo del paladar. UNA, A principios de la semana 6, los procesos nasales mediales comienzan a fusionarse para formar el
paladar primario. SI, Los estantes palatinos se extienden desde las paredes laterales de las prominencias maxilares y crecen verticalmente durante
la semana 7 y 8 (se muestra en púrpura). En unas pocas horas, los estantes palatinos ascienden a una posición horizontal (se muestra en rosa
claro, el movimiento de los estantes indicado por las flechas). C, Los estantes palatinos se fusionan consigo mismos y con el tabique nasal para
formar el paladar secundario. El paladar secundario y primario también están fusionados.

Labio leporino unilateral y paladar
Labio leporino unilateral hendido primario
UNA si
Figura 9-11. Labio leporino y paladar hendido. UNA, Hendidura anterior sin paladar hendido. SI, Hendidura anterior con paladar anterior hendido. C, Hendidura
posterior aislada (bilateral).
defectos de nacimiento más comunes, que ocurren en aproximadamente 1 de cada 700
nacimientos vivos. 18 años
Como el labio superior y el paladar primario difieren en su origen del paladar
secundario, se pueden distinguir dos formas de formaciones hendidas:
anomalías anterior y posterior, con anterior y posterior refiriéndose a la posición
de la hendidura en relación con el agujero incisivo.
Las anomalías de la hendidura anterior a menudo se denominan labio
leporino con o sin paladar hendido. Como se mencionó anteriormente, el
paladar primario y el filtrum del labio superior se originan de la fusión de los
procesos nasales mediales. La fusión de estas dos estructuras con las
prominencias maxilares en ambos lados completa la formación del labio
superior y la porción alveolar del maxilar. Una falla parcial o completa de
los procesos nasales fusionados para unirse con las prominencias
maxilares da como resultado una anomalía de hendidura anterior, que
afecta el labio o el labio y la porción alveolar del maxilar, respectivamente.
Dependiendo de si solo una o ambas prominencias maxilares no se
fusionan con los procesos nasales medianos fusionados, la hendidura es
unilateral o bilateral. Labio leporino mediano, que resulta de una falla de los
procesos nasales mediales para fusionarse,
Las anomalías de la hendidura posterior a menudo se denominan paladar hendido
aislado. Las porciones posteriores del paladar duro y el paladar blando se derivan de
los estantes palatinos, que se fusionan en la línea media. La falla parcial o completa de
esta fusión da como resultado hendiduras del paladar secundario posteriores al
agujero incisivo, lo que puede afectar solo el paladar blando o tanto el paladar blando
como el duro.
Aunque las anomalías de la hendidura anterior y posterior a menudo ocurren
juntas, en principio, difieren en su etiología, así como en su distribución con respecto al
sexo, la asociación familiar, la raza y la geografía. 19 Por ejemplo, las anomalías de la
hendidura anterior se observan con mayor frecuencia en los hombres, mientras que las
anomalías de la hendidura posterior son más frecuentes en las mujeres.
CAPÍTULO 9 Embriología de la cabeza y el cuello 81
Paladar secundario
hendido bilateral
C
recien nacidos 20 En una gran parte (70%) de los casos, la anomalía del labio leporino y
del paladar hendido es una ocurrencia aislada (es decir, no está asociada con ninguna
otra anomalía craneofacial). Sin embargo, muchos síndromes, como Stickler, Van der
Woude, Crouzon y Apert, presentan labio y paladar hendido. La etiología del labio
leporino y el paladar hendido es extremadamente compleja, con contribuciones de
factores genéticos y ambientales. 17 Se ha identificado un gran número de genes que
desempeñan un papel en las formas sindrómicas y aisladas de labio leporino y paladar
hendido. 20 El tabaquismo materno y el consumo de alcohol, así como la desnutrición,
son algunas de las influencias ambientales asociadas con la inducción de anomalías
hendidas. 18,20
Anomalías asociadas con el desarrollo de los arcos
faríngeos
Muchos defectos congénitos craneofaciales complejos están asociados con el
desarrollo de los arcos faríngeos, de los cuales aquí solo se mencionará una
pequeña selección.
Síndrome de Treacher Collins Figura 9-12. ) es un trastorno genético
der, en el que se inhibe la migración de los NCC al primer arco faríngeo. Las
características clínicas del síndrome incluyen hipoplasia de la mandíbula,
maxilar y huesos cigomáticos; paladar hendido; anomalías del oído medio y
externo (incluida la pérdida auditiva debido a la atresia del canal auditivo
externo); y anomalías en los párpados inferiores. 7 7
El síndrome de deleción 22q11.2 (también conocido como Síndrome
de DiGeorge) está causada por deleciones en el brazo largo de
cromosoma 22 y se asocia con numerosos fenotipos, incluido el fracaso
de las bolsas faríngeas 3 y 4 para diferenciar. Este déficit de desarrollo
causa, entre otros síntomas, hipoparatiroidismo con hipocalcemia,
ausencia del timo con defectos inmunes y un arco aórtico interrumpido
(estrechamiento de la aorta a nivel del conducto arterioso). 21
82 PARTE I Anatomía Quirúrgica de Cabeza y Cuello

UNA si

Figura 9-12. Niño con síndrome de Treacher Collins. La migración inhibida de los NCC hacia el primer arco faríngeo produce
hipoplasia de la mandíbula, el maxilar y los huesos cigomáticos, y anormalidades en los párpados inferiores. (De Kaban LB,
Troulis MJ: Cirugía pediátrica oral y maxilofacial,
San Luis, 2004, Saunders.)

Las causas subyacentes de Secuencia de Pierre Robin son poco desarrollo del paladar, a menudo causando paladar hendido. La secuencia de Pierre
entendidos Se caracteriza por la micrognatia, que dificulta el desarrollo normal Robin a menudo se observa junto con síndromes craneofaciales, como el síndrome

de la lengua y produce glosoptosis y la consiguiente obstrucción de las vías de Stickler y el síndrome de deleción 22q11.2. 22,23

respiratorias. El desarrollo anormal de la lengua probablemente también

interfiere con

Referencias

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 PARTE II Cirugía Oral
CAPÍTULO

10
Extracción rutinaria de dientes
Kevin P. Hall y Carrie A. Klene

Armamentarium

#9
# elevador perióstico #1
# 51 pinzas universales mandibulares Anestesia local con vasoconstrictor Retractor de
#2
#3 pinzas mandibulares de cuerno de vaca # 301 Ascensor 4 × 4 Gasa Bloque Minnesota Cortina faríngea Lima de hueso de
#4
#0 elevador de mordida / boca boca Cryer / escofina Rongeurs Riego salino Succión
elevador este-oeste Cureta de
#7
#4 pinzas mandibulares de fresno
doble extremo Hemostato
#7
#7R Ascensor de acción trasera
#P
# inza maxilar 99C
#1
# 50 pinzas universales maxilares

examen físico, examen oral y radiografías dentales. Recuadro 10-1

Historia del procedimiento
Las extracciones simples son un pilar de la cirugía oral y maxilofacial. La primera
mención de la extracción dental se encontró en los escritos de Hipócrates, y el
procedimiento fue descrito por el Celso romano en el siglo I d. C. Las extracciones
de dientes fueron realizadas por cajones de dientes y barberocirujanos inferiores.
En el siglo XVIII, se publicó la primera descripción de los instrumentos de
extracción. 1 En los tiempos modernos, las técnicas dentales avanzadas permiten el
mantenimiento de los dientes. La odontología preventiva ha brindado a los
presenta condiciones que justifican la extracción. Es importante primero
intentar salvar el diente a través de un tratamiento restaurador,
endodóntico y periodontico. 2 Solo si la terapia inicial falla, se debe extraer
el diente. 3,4
Limitaciones y contraindicaciones
Después de una historia completa y una revisión de los sistemas, el cirujano puede

pacientes dentales el conocimiento y las herramientas para cuidar mejor sus dientes preguntarle al paciente sobre ciertas afecciones médicas que pueden hacer que el paciente

y retenerlos por más tiempo. Aún así, muchos pacientes requieren extracciones de no sea apto para una cirugía dental de rutina.

rutina y preservación de hueso para implantes dentales. La exodoncia básica

incluye el uso de instrumentos para realizar técnicas simples de luxación, expansión
ósea y entrega de fórceps del diente. Este capítulo presenta los instrumentos
básicos utilizados para las extracciones simples, las técnicas quirúrgicas para RECUADRO 10-1 Indicaciones para la extracción de dientes
extraer dientes en diferentes áreas de la boca y la preservación del hueso para su
futura restauración.
• Dientes cariados y no restaurables
• Tratamiento endodóntico fallido

• Mal pronóstico periodontal

• Dientes impactados y patología periapical
• dientes necróticos

• dientes supernumerarios

Indicaciones para el uso del procedimiento

• Apiñamiento / dientes no funcionales

• Consideraciones de ortodoncia

Es importante considerar la salud general del paciente durante la • Dientes de hoja caduca que interfieren con la erupción de los dientes

permanentes.
entrevista en la cita de consulta inicial. Además de comprender la
• fractura de raíz
mecánica de la extracción de dientes, el cirujano oral y maxilofacial debe
conocer el estado psicológico, fisiológico y patológico del paciente. Ningún • Dolor dental y falta de voluntad para someterse al tratamiento necesario.

aspecto de la extracción dental simple es más importante que el examen

preoperatorio cuidadoso del paciente. Esto incluye un historial médico • Interferencia con las necesidades de prostodoncia Datos de McCaul LK, Jenkins WM, Kay EJ:

actualizado, cualquier prueba de laboratorio indicada, Las razones para la extracción de varios tipos de dientes en Escocia: un seguimiento de 15 años, J

Dent 29: 401, 2001.

83
84 PARTE II Cirugía Oral
extracción bajo anestesia local. Algunos ejemplos son discrasias hemorrágicas,
enfermedad hepática, afecciones inmunocomprometidas, enfermedad cardíaca y
enfermedad coronaria. Se debe determinar un historial completo de radioterapia
y terapia con bisfosfonatos y tomar las medidas apropiadas. 5 5
Durante las evaluaciones clínicas y radiográficas, ciertos hallazgos clave
deberían alertar al cirujano de que una extracción dental de rutina puede necesitar
convertirse en un enfoque quirúrgico.
TÉCNICA: Instrumentación para extracciones de rutina
Fórceps de extracción dental
Se ha desarrollado una amplia variedad de fórceps para aplicaciones quirúrgicas
específicas, pero el principio básico se ha mantenido constante. La mayoría de las
extracciones dentales se pueden realizar con un número limitado de instrumentos. 6
6 Las pinzas de extracción dental se usan principalmente para agarrar un diente y
aplicar una fuerza que le da al cirujano un apalancamiento imposible de lograr sin
el uso de dicho instrumento. Las pinzas están diseñadas con dos cuchillas y
manijas unidas por una bisagra. Las cuchillas de las pinzas de extracción están
diseñadas para agarrar las superficies bucales y linguales del diente. La forma
cóncava de las cuchillas permite al cirujano aplicar el área de superficie máxima
de las cuchillas sobre el diente, distribuyendo las fuerzas de manera uniforme y,
por lo tanto, dando un mayor grado de control. Al sostener las pinzas, cuanto más
lejos esté la bisagra, mayor será la fuerza entre los picos. Esto da como resultado
un mejor control del diente y es menos probable que se deslice el fórceps. Los
picos de las pinzas están orientados en una dirección apical hacia el eje largo del
diente. Todos los fórceps de extracción pueden verse como modificaciones de
este diseño básico. Se ha diseñado una variedad de pinzas con cuchillas y
mangos para dientes específicos en el arco dental, para permitir al cirujano lograr
la adaptación más adecuada y facilitar el control de las fuerzas aplicadas al diente.
Pinzas maxilares
Las pinzas de extracción para los seis dientes maxilares anteriores incluyen
pinzas universales maxilares (# 150) y pinzas rectas maxilares (# 99C). Los
picos de las pinzas se aplican labial y palatina y se dirigen en una dirección
apical paralela a las raíces de los dientes maxilares anteriores. Las pinzas
rectas maxilares ofrecen una ventaja para los dientes anteriores superiores, ya
que permiten aplicar fácilmente fuerzas apicales, palatales, labiales y,
especialmente, rotacionales. Cuanto más posterior es la extracción, más difícil
es usar las pinzas rectas debido a la obstrucción del labio inferior y los dientes
mandibulares; Además, el contorno de los dientes maxilares posteriores
dificulta la adaptación de los picos a la superficie del diente. Las pinzas
universales maxilares se pueden usar de manera similar, pero tiene
Tales hallazgos incluyen dientes con grandes cantidades de caries a través de la
furcación o por debajo del nivel del alveolo, patología ósea, impactación dental,
dilaceraciones de la raíz y antecedentes de terapia endodóntica. Ciertas
barreras anatómicas pueden requerir habilidad y experiencia adicionales, como
la extracción de un molar maxilar en presencia de un seno maxilar neumatizado
o la extracción de un molar mandibular con raíces que se aproximan al canal del
nervio alveolar inferior.
un pico y mango curvos, que los mantiene por encima del labio mientras siguen
dirigiendo los picos en una dirección apical paralela a las raíces de los dientes,
evitando lesiones iatrogénicas. Además, estas pinzas se pueden utilizar para
extraer dientes posteriores maxilares ( Figura 10-1, UNA y si )
Las pinzas de extracción para los dientes posteriores superiores incluyen las
pinzas universales superiores mencionadas anteriormente y las pinzas con picos
diseñados específicamente para adaptarse a formas de raíz más complejas, como
las pinzas # 89 y # 90. Estas pinzas tienen un pico palatino cóncavo que puede
adaptarse a la superficie de la raíz palatina y un pico bucal puntiagudo que se
adapta a la bifurcación de la raíz bucal. El # 53R y el # 53L son similares pero con un
pico palatino más puntiagudo y un mango recto. Estas pinzas pueden aplicar una
fuerza excesiva y fracturar la tuberosidad maxilar si se usa incorrectamente. 7 7
Pinzas mandibulares
Al igual que con las pinzas de extracción maxilar, se han diseñado múltiples tipos de
pinzas específicamente para la extracción de dientes anteriores y posteriores. Estos
permiten la adaptación a las formas de raíz y la ubicación del diente en el arco dental.
Las pinzas utilizadas con mayor frecuencia para la extracción de dientes mandibulares
anteriores incluyen las pinzas mandibulares universales (# 151) y las pinzas Ash (# 77).
Las pinzas de ceniza tienen picos en ángulo de 90 grados para que los mangos se
extiendan directamente fuera de la boca paralelos al plano de oclusión. Esto permite la
adaptación labial y lingual de los picos sin que los mangos interfieran con los dientes
maxilares, el labio superior y la nariz. Estas pinzas se pueden usar para la mayoría de
los dientes mandibulares desde el segundo premolar hasta el segundo premolar. Las
pinzas universales mandibulares tienen picos y mangos angulados que permiten la
adaptación de todos los dientes mandibulares. Además, las pinzas de cuerno de vaca (#
23) se pueden usar de manera eficiente para la extracción de molares mandibulares.
Las pinzas de cuerno de vaca tienen picos bucales y linguales puntiagudos que se
pueden colocar en la bifurcación de los molares mandibulares, lo que permite la luxación
vertical a medida que se aprietan los mangos. Los tipos similares de pinzas molares
mandibulares tienen picos afilados para fracturar los dientes con múltiples raíces y poder
extraer las raíces por separado ( Figura 10-1, C y re )
Continuado
 CAPÍTULO 10 Extracción rutinaria de dientes 85

B1

UNA B2

re

Figura 10-1. UNA, Izquierda, Pinzas de extracción maxilares rectas (# 99C); Correcto, Pinzas de extracción universales maxilares (# 150). B1
Manera tradicional de sostener pinzas de extracción universales maxilares (# 150) al acercarse a extracciones desde el frente del
paciente. B2, Técnica de retroceso para sostener las pinzas universales maxilares (# 150) al acercarse a extracciones desde detrás del
paciente. C, Pinzas de extracción manual: parte superior, Pinzas de cuerno de vaca (# 23); medio, pinzas mandibulares universales (# 151);

fondo, Pinzas de fresno (# 77). RE, Forma correcta de sujetar las pinzas de extracción mandibulares universales (# 151).
86 PARTE II Cirugía Oral
TÉCNICA: Instrumentación para extracciones de rutina: continuación
Ascensores
Muchos tipos diferentes de elevadores tienen aplicaciones específicas para la
extracción de dientes y raíces dentales. El ascensor más común es el ascensor
recto. El elevador recto es un instrumento de una sola hoja que se coloca entre
el diente y el hueso alveolar y se utiliza como movilizador de dientes y raíces. La
cuchilla cóncava del elevador se coloca contra el diente o la raíz a extraer; El
lado convexo está en contacto con el hueso alveolar. Se debe tener cuidado de
no colocar el lado convexo del elevador contra un diente adyacente. Debido a
que el elevador actúa como una palanca, el punto de apoyo debe estar contra el
hueso para no desplazar un diente adyacente. El instrumento se sostiene en la
palma de la mano con el dedo índice extendido a lo largo del eje del elevador
para controlar las fuerzas aplicadas al diente. Sin el uso de esta técnica, el
elevador puede resbalar y dañar los tejidos adyacentes. La rotación alrededor
del eje largo del instrumento puede lograr la subluxación y la movilización de
dientes y raíces para la extracción. A medida que el diente o la raíz comienzan a
movilizarse, se aplica una forma más apical y
mi
Figura 10-1, continuación MI, Manera correcta de sostener un elevador recto; El dedo índice se coloca cerca de la cuchilla.
TÉCNICA: Principios básicos para extracciones simples
El cirujano debe ejercer habilidad y técnica quirúrgica para realizar una
exodoncia simple. El proceso implica el uso de fuerza controlada para
expandir el alveolo, separar el ligamento periodontal y liberar el diente.
Algunos factores que contribuyen al éxito de una extracción dental simple
incluyen un conocimiento sólido de la anatomía oral y dental, una
comprensión de las técnicas quirúrgicas aplicadas y, sobre todo, la
experiencia quirúrgica.
Posicionamiento cirujano-paciente
Para un control óptimo del procedimiento, el cirujano y el paciente deben estar en
una posición de silla adecuada. Esto permite ideal
La posición interproximal puede optimizar la movilización adicional ( Figura 10-1, mi
)
Los elevadores especializados están disponibles para entregar raíces
fracturadas y puntas de raíz. Uno de esos ascensores es el elevador Cryer. Esto
es particularmente útil cuando una sola raíz retenida de una extracción de un
molar mandibular permanece en el hueso alveolar. Se coloca un elevador Cryer
apicalmente en la ranura de la raíz vacía, y la punta de la cuchilla se gira hacia la
raíz residual. Esta acción elimina el hueso intraradicular y a menudo fuerza la
raíz restante verticalmente fuera del alvéolo.
Las técnicas mencionadas anteriormente son importantes para los cirujanos
que realizan exodoncia básica, pero debe enfatizarse que los elevadores no deben
usarse en todas las situaciones. Se debe tener precaución al usar elevadores
cuando se trabaja con un molar maxilar fracturado. La fuerza apical aplicada con
un elevador puede empujar la raíz hacia el seno maxilar. En cambio, la raíz debe
recuperarse quirúrgicamente, con la extracción del hueso intraradicular para un
mejor acceso al tiempo que limita la presión apical.
visibilidad, iluminación y acceso. Para una mejor visibilidad y acceso para
las extracciones mandibulares, la mandíbula del paciente debe estar
paralela al piso y debe estar al nivel del codo del cirujano. Para trabajar en
los dientes maxilares del paciente, el plano oclusal maxilar del paciente
debe estar entre 60 y 90 grados con el piso. Si el cirujano es zurdo, debe
trabajar en la posición de 1 a 5 en punto. Si el cirujano es diestro, debe
trabajar en la posición de 7 a 11 en punto.

TÉCNICA: Manejo perioperatorio
Extracción dental simple
Después de que se ha administrado un anestésico local y se ha permitido que
surta efecto, el cirujano generalmente comienza aliviando la porción superior de
la encía adherida del diente, típicamente con un elevador perióstico n. ° 9. En
este punto, se coloca una gasa de algodón en la faringe oral para evitar el
desplazamiento del diente hacia la faringe oral y la posible aspiración. Como se
discutió anteriormente, el elevador se usa para movilizar o luxar el diente para
facilitar la extracción con las pinzas dentales. Se sugiere que el dentista coloque
el elevador entre el alvéolo y el diente y lo dirija apicalmente, como una cuña,
facilitando el movimiento coronal del diente o la raíz del diente. 8 La elevación
efectiva evita la lesión de los dientes adyacentes, mantiene la integridad de la
estructura ósea alveolar y hace que la entrega de las pinzas sea
extremadamente simple. 9 9 Con el tiempo, el cirujano puede desarrollar la
habilidad de entregar el diente con los elevadores en ciertas situaciones,
evitando el uso de las pinzas de extracción.
Las técnicas para extraer dientes con fórceps de extracción dental
difieren, dependiendo de la ubicación en el arco dental. Al extraer los
dientes, el cirujano diestro se coloca delante y a la derecha del paciente;
un cirujano zurdo se coloca al frente ya la izquierda. El dedo índice de la
mano no dominante se coloca labialmente, y el pulgar palatina /
lingualmente, sujeta firmemente el proceso alveolar al lado del diente a
extraer. Los picos de las pinzas se adaptan a las superficies vestibular y
lingual del diente con los picos apuntados apicalmente, paralelos al eje
longitudinal del diente.
UNA
Figura 10-2. UNA, Extracción de un diente anterior maxilar (incisivo central). Las pinzas agarran el diente y los dedos de la mano
no dominante sostienen el proceso alveolar.
CAPÍTULO 10 Extracción rutinaria de dientes 87
Extracción de dientes anteriores maxilares
Los movimientos de extracción consisten en aplicar una fuerza suave y
controlada apicalmente. El alvéolo se expande con movimientos labiales y
palatales repetidos, aumentando gradualmente la fuerza aplicada al diente ( Figura
10-2 UNA y si ) Debido a que las raíces de los dientes maxilares anteriores son
algo cónicas, se pueden aplicar movimientos de rotación con las pinzas de
extracción dental, seccionando aún más el ligamento periodontal y facilitando
la entrega del diente. Luego se entrega el diente con una tracción suave, con
cuidado de no aplicar una fuerza excesiva, ya que un parto brusco puede
provocar que el fórceps lesione los dientes en el arco opuesto. Los dientes
anteriores superiores tienden a liberarse bucalmente porque la densidad
relativa del hueso alveolar bucal es menor que la del hueso alveolar palatal, lo
que resulta en una mayor expansión del alveolo bucal.
Extracción de dientes anteriores y premolares mandibulares
Los dientes anteriores mandibulares y los premolares se extraen de manera similar
con el uso de las pinzas de extracción de cenizas. La presión apical continua se
aplica con las pinzas de Ash mientras que los movimientos bucales y linguales se
incrementan gradualmente. También se utilizan movimientos de rotación, teniendo
en cuenta que las raíces de estos dientes suelen ser de forma única y cónica ( Figura
10-2 C y re ) 11
Continuado
88 PARTE II Cirugía Oral

DB

Figura 10-2, cont. SI, Movimientos de extracción para extracciones anteriores maxilares: aplicar presión apical
seguro, presión labial, presión palatina y movimientos de rotación para cortar el ligamento periodontal; el parto del diente suele ser
labial. C, Forma correcta de sostener las pinzas de extracción de ceniza mandibular (# 74). RE, Movimientos de extracción para
extracciones mandibulares anteriores y premolares: aplique presión apical, presión bucal, presión lingual y movimientos de
rotación para cortar el ligamento periodontal; La entrega del diente es a la bucal.
 CAPÍTULO 10 Extracción rutinaria de dientes 89

TÉCNICA: Manejo perioperatorio: continuación

Extracción de premolares maxilares
Los premolares maxilares se extraen con presión apical continua mientras se aplican
movimientos buccolinguales. Aproximadamente la mitad de los primeros premolares
superiores tienen dos raíces delgadas, por lo que se deben evitar los movimientos de
rotación para evitar la fractura de la porción apical de la raíz. Ocasionalmente, los
segundos premolares maxilares tienen dos raíces y se eliminan fácilmente de
manera similar a la de los primeros molares superiores ( Figura 10-2 mi y F )
Extracción de primer y segundo molar maxilar
La anatomía de los molares superiores difiere de la de otros dientes porque
tienen tres raíces (dos raíces bucales y una raíz palatina grande). Las raíces
bucales y palatinas son típicamente
divergente, lo que hace que lo que parece una simple extracción sea más
complejo, con una mayor probabilidad de fracturas radiculares. 12 Además,
estos dientes están muy cerca del seno maxilar, y una interpretación
radiográfica cuidadosa puede prevenir una posible afectación antral. 13 Debido
a estas posibles complicaciones, además del potencial de fracturar la placa
bucal o la tuberosidad maxilar, se deben evitar grandes fuerzas iniciales. Las
fuerzas apicales deben aplicarse primero; luego se deben aplicar fuerzas
lentas y deliberadas en las direcciones bucal y palatina, permitiendo la
expansión inicial del hueso alveolar circundante. Los movimientos bucales y
linguales deberían aumentar lentamente, facilitando el suministro bucal de
los molares maxilares ( Figura 10-2 sol )
Continuado

mi

UNA y desayuno C re

si
PAGS
si PAGS
cama PAGS si PAGS

Figura 10-2, cont. MI, Extracción del primer premolar izquierdo superior utilizando la técnica de retroceso
desde la posición de las 11 en punto. F, Movimientos de extracción. UNA, Apical; SI, palatal; C, bucal; RE, movimiento de extracción final.
Abreviaturas SI, Bucal; PAGS, palatal.
90 PARTE II Cirugía Oral

si PAGS

si PAGS si
si PAGS
PAGS

sol

Figura 10-2, cont. SOL, Pinzas de extracción universales (# 150) que comprometen la bifurcación de las dos
raíces bucales y raíz palatina de un molar maxilar.

TÉCNICA: Manejo perioperatorio: continuación

Extracción de primer y segundo molar mandibular
La extracción de los molares mandibulares a menudo se considera la más
difícil debido a la mayor densidad del hueso mandibular posterior, la forma de
la raíz y la proximidad al nervio alveolar inferior. 14 La extracción se puede
realizar con el uso de unas pinzas de extracción universal mandibular (# 151) o
pinzas de extracción de cuerno de vaca (# 23). El primer paso consiste en
asentar el pico lo más apical posible mientras se aplica una fuerte presión
apical para expandir el hueso alveolar. Porque
De la singular anatomía de la raíz y la bifurcación de los molares mandibulares, las
pinzas de extracción de cuerno de vaca (# 23) a menudo se utilizan para facilitar la
extracción de estos dientes. Los picos puntiagudos se colocan en la furca bucal y
lingual y se usa un movimiento de bombeo mientras se aprieta las pinzas para
desplazar el diente coronalmente. Los movimientos de balanceo bucal y lingual,
además de los movimientos de la figura ocho, pueden facilitar la expansión del
hueso alveolar denso para la entrega del molar mandibular ( Figura 10-2 H y yo )

si PAGS
si PAGS
si PAGS
PAGS si

Figura 10-2, cont. H Movimiento de extracción para molares mandibulares: cuerno de vaca sentado en furca,
movimiento bucal-lingual y movimiento de bombeo desplazado coronalmente.
 CAPÍTULO 10 Extracción rutinaria de dientes 91 91

yo

Figura 10-2, cont. YO, Pinzas de extracción de cuerno de vaca (# 23) que comprometen la bifurcación de un molar mandibular.

TÉCNICA ALTERNATIVA : Extracción atraumática

La preservación del hueso alveolar es la clave del éxito en la restauración futura
del diente faltante, ya sea con un póntico de un puente o con un implante
endososo. 15,16 La extracción del diente debe ser atraumática, realizada con el uso
de periotomas y pequeños elevadores periósticos, junto con las técnicas descritas
anteriormente en el capítulo. 17 Los instrumentos mencionados al comienzo del
capítulo a menudo son adecuados para extraer la mayoría de los dientes de forma
atraumática. Sin embargo, una raíz fracturada debajo de la cresta alveolar puede
resultar muy difícil de extraer de la cavidad con los elevadores. 18 años Una técnica
interesante
implica el uso del "extractor de raíz" o un broche o archivo endodóntico.
Primero, el canal del diente fracturado se ensancha con una fresa. Luego, el
canal está ocupado por el archivo endodóntico. Finalmente, el fragmento de raíz
se luxa coronalmente con el "extractor de raíz" sin un agrandamiento excesivo de
la cavidad. Usando un método innovador en el que se usa una lima endodóntica
para enganchar la pared del canal, el fragmento de diente se luxa lentamente y se
saca de la cavidad prácticamente sin traumatismo en el hueso alveolar o los
tejidos circundantes.

un diente. Si se sospecha aspiración, se debe solicitar una radiografía de

Evitación y manejo de complicaciones tórax inmediata. Si se encuentra una comunicación oral-antral en el
intraoperatorias momento de la extracción del molar maxilar, se debe intentar aproximar
principalmente el tejido blando del sitio de extracción dental y poner al
Después de que se haya completado la extracción del diente, se debe prestar atención paciente con antibióticos y precauciones sinusales.
a limpiar el sitio de extracción de cualquier residuo, piezas de hueso sueltas o afiladas,
tejido de granulación u otra patología. Las infecciones postoperatorias, el sangrado y el
edema son poco frecuentes pero posibles. 19 Una causa común de infección
postoperatoria es la reacción de un cuerpo extraño a fragmentos óseos o escombros Consideraciones postoperatorias
que quedan en el sitio de extracción o que se desplazan debajo del tejido gingival. 20 Se
ha demostrado que una dosis perioperatoria de antibióticos puede reducir la infección Las consideraciones postoperatorias deben discutirse con todos los pacientes ( Recuadro
postoperatoria, el dolor y la cavidad seca después de la extracción del tercer molar 10-2 ) La calidad de vida del paciente puede verse afectada con respecto a la
(aunque esto no se ha demostrado para las extracciones dentales de rutina). 21 El modificación de la dieta, la apertura de la
enjuague bucal con clorhexidina también ha disminuido la incidencia del alveolo seco
postoperatorio. 22 El tejido de granulación residual es otra razón para el sangrado
postoperatorio menor. 23 El curado y el riego del alveolo de extracción se realizan para
eliminar tales posibles complicaciones. El uso apropiado de los bloques de mordida y el RECUADRO 10-2 Consideraciones postoperatorias
soporte mandibular pueden limitar las luxaciones de la mandíbula. Como se indicó
Sangrado Dolor
anteriormente, el uso de una cortina orofaríngea puede evitar la aspiración de
Hinchazón Hematomas

Infección Náusea
Higiene Dieta
92 PARTE II Cirugía Oral

boca y habla, incluso con extracciones no quirúrgicas. 24 La mayoría de los proveedores
recomiendan una dieta de consistencia más suave después de estos procedimientos. La
elevación de la cabeza puede reducir las molestias asociadas con la hinchazón. La
aplicación de hielo inicialmente después de la operación no ha demostrado ser efectiva para
reducir la hinchazón. 25 La mayoría de los pacientes requieren algún tipo de medicamento
recetado para el dolor.
Se debe discutir la posibilidad de náuseas, junto con estos medicamentos. La
hemostasia se debe obtener antes del despido del paciente; Se proporciona
información adicional sobre las medidas hemáticas al paciente de forma
rutinaria en instrucciones de alta por escrito. Se debe iniciar un estudio
médico adicional en pacientes con sangrado persistente.

Referencias

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Indian Prosthodont Soc 12: 120
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las puertas y cuerdas revisados. Actualización de la abolladura 40:
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Complicaciones de las exodoncias: un estudio retrospectivo,
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24. Adeyemo WL, Taiwo OA, Oderinu OH et al: Calidad de vida
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quirúrgica (de rutina): un estudio piloto, Contemp Clin Dent 3:
427, 2012.
25. van der Westhuijzen AJ, Becker PJ, Morkel J, Roelse JA:
un observador aleatorio, comparación ciega de la
terapia bilateral de hielo facial sin hielo después de la
cirugía del tercer molar, Int J Oral Maxillofac Surg 34:
281
2005
 CAPÍTULO

11
Dientes impactados
Benjaman R. Brown y Mary Ann Sabino

Armamentarium

Cada cirujano establece un arsenal para su técnica quirúrgica individual. Sin embargo, la mayoría de las extracciones de dientes impactados incluyen
instrumentos de la siguiente lista. 1 Las técnicas alternativas que requieren equipos especializados se discuten en esas secciones en el texto del capítulo.

#1
# ascensor perióstico Cureta dental Fisura / Porta-agujas Rongeurs Luxadores pequeños y
#9
# elevador perióstico fresa redonda Sonda de grandes Elevadores rectos pequeños y grandes
#1
# 5 hoja de bisturí Gilmore Hemostato Pieza de mano quirúrgica Tijeras de sutura
#P
# inzas 150/151
#1
#90/191 Elevadores Jeringa de irrigación / solución salina estéril Anestesia

Suturas apropiadas Lima de local con vasoconstrictor Retractor de mejillas de

hueso Minnesota Curetas de muda

Elevadores de la secadora

implantes, terapia antirresortiva, quimioterapia, radioterapia)

Indicaciones para la extracción de terceros molares impactados
13. Hallazgos clínicos de diente o dientes fracturados
Los parámetros de atención publicados por la Asociación Americana de 14. Facilitación de la recolección de injerto autólogo.
Cirujanos Orales y Maxilofaciales han establecido criterios para la extracción 15. Diente impactado (como se definió anteriormente)

de terceros molares impactados. Las indicaciones para la extracción de los 16. Posición anatómica que causa daño potencial a los dientes adyacentes.
terceros molares afectados incluyen:
17. Rechazo informado del paciente de opciones de tratamiento no quirúrgico
1. dolor
2. Patología asociada con el folículo dental (p. Ej., Quistes, tumores)

Diagnóstico por imagen

3. Anormalidades del tamaño o forma del diente que impiden la función
normal. Se recomienda una radiografía panorámica para el manejo de los terceros molares,
4. Facilitación del manejo o limitación de la progresión de la aunque también se pueden usar radiografías periapicales, maxilares y / o
enfermedad periodontal. 2
mandibulares y tomografía computarizada. Los objetivos de la extracción de dientes
5. Reabsorción del tercer molar o diente adyacente. impactados son:
6. Facilitación del movimiento del diente de ortodoncia y promoción de la • Prevenir patología
estabilidad de la oclusión dental. • Preservar la salud periodontal de los dientes adyacentes.
7. Facilitación de la rehabilitación protésica. • Optimizar la rehabilitación protésica
8. Diente que impide la erupción normal de un diente adyacente. • Optimizar la gestión y / o curación de mandíbula

fracturas
9. Diente en la línea de fractura. • Optimizar resultados de ortodoncia
10. Diente involucrado en la resección tumoral • Ayuda en la resección tumoral

11. Diente que interfiere con la cirugía ortognática y / o reconstructiva de la
mandíbula
12. Extracción preventiva o profiláctica de dientes, cuando se indique, para
pacientes con afecciones o tratamientos médicos o quirúrgicos (por ejemplo,
trasplantes de órganos, aloplásticos
• Proporcionar un entorno oral y maxilofacial saludable para pacientes
sometidos a radioterapia, quimioterapia, trasplante de órganos o
colocación de implantes aloplásticos.
• Prevenir complicaciones en cirugía ortognática

93
94 PARTE II Cirugía Oral

El sistema más común, la clasificación de Pell y Gregory ( Figura 11-1. ),

Contraindicaciones para la extracción de incorpora las siguientes características:
terceros molares impactados 1. La relación del diente impactado con el borde anterior de la
rama y el segundo molar.
El cirujano debe considerar tres factores clínicos importantes al decidir 2. La profundidad de la impactación y el tipo de tejido que recubre el
si extraer un tercer molar impactado 3,4 : diente impactado Una tercera y más comúnmente utilizada descripción es
• Paciente de edad avanzada la angulación del diente impactado (horizontal, vertical, mesioangular o
• Estado médico comprometido distoangular).
• Mayor riesgo de daño a las estructuras anatómicas Muchos sistemas de
clasificación correlacionan las características descriptivas del diente con el grado de
dificultad en la extracción quirúrgica.

UNA si C

Clase I

Clase II

Clase III

Figura 11-1. Clasificación de Pell y Gregory de dientes impactados. La clase I / II / III describe la posición horizontal o
anteroposterior (AP) del tercer molar impactado en relación con el borde anterior de la rama ascendente ( líneas azules). La clase A /
B / C describe la posición vertical del tercer molar impactado en relación con el plano oclusal mandibular ( líneas rojas).
 CAPÍTULO 11 Dientes impactados 95

TÉCNICA: Extracción quirúrgica de terceros molares impactados

Abordar la extracción quirúrgica de los dientes impactados comienza con el acceso. • Coloque incisiones sobre el hueso no planificado para su extracción.

Antes de poder extraer un diente, es crucial visualizar clínicamente el sitio • Asegúrese de que la incisión sea lo suficientemente larga como para permitir un

quirúrgico. Un colgajo de envoltura es más comúnmente usado por los cirujanos colgajo que proporcione una visualización clara y adecuada del tejido duro y

tanto en el maxilar como en el manible. Las siguientes consideraciones deben permita una fácil retracción sin desgarro.

abordarse al diseñar un colgajo quirúrgico: • Asegúrese de que la base del colgajo sea más ancha que el margen libre reflejado
para garantizar un suministro de sangre adecuado al tejido blando reflejado. 4 4

• Permitir la visualización completa del campo operativo.

• Evite traumas innecesarios en el tejido blando adyacente al extraer
hueso o dientes.
• Proporcione un área de trabajo adecuada que permita la eliminación completa de

las condiciones patológicas intraóseas cuando esté presente.

PASO 1A: Incisión Mandibular para incluir una posible liberación vertical mesial para un mayor acceso ( Figura 11-2, UNA )

Se realiza una incisión sulcular desde la parte distal del primer molar posterior con una

liberación distovestibular en la mandíbula con una opción.

Continuado

Tercer molar impactado

Liberación distovestibular
Nervio lingual

A1
Incisión crevicular

Hueso que cubre el

tercer molar impactado

A2 Colgajo mucoperióstico

Figura 11-2. UNA, Diseño de incisión para extirpación quirúrgica de terceros molares mandibulares impactados. Un colgajo mucoperióstico
utilizando una incisión crevicular con liberación distovestibular ( Linea discontinua) es creado ( A1) y el colgajo se eleva con un ascensor perióstico
( A2). Un diseño alternativo es una liberación vertical anterior con elevación del colgajo.
96 PARTE II Cirugía Oral

TÉCNICA: Extracción quirúrgica de terceros molares impactados (continuación)

PASO 1B: Incisión Maxilar Una vez que se ha visualizado el sitio, el plan quirúrgico puede comenzar

En el maxilar, se crea la misma incisión sulcular con una cuchilla afilada n. ° 15 incluyendo los siguientes pasos de rutina, ajustados al diente individual y la ubicación.

con liberación distovestibular y la opción de incluir una incisión de liberación

vertical mesial para un mejor acceso ( Figura 11-2, si )

PASO 2: Descubriendo la corona clínica dientes impactados, no es posible descubrir completamente la corona clínica (ver Figura

Después de elevar el colgajo mucoperióstico, se extrae el hueso que cubre el diente con 11-4, si ) Alternativamente, para dientes con impacto superficial y dientes en el maxilar

una pieza de mano quirúrgica y una fresa para poder visualizar el diente impactado. superior, se puede extraer el hueso bucal con una cureta Molt para exponer la
corona al nivel de la unión cemento-esmalte (CEJ) ( Figura 11-2, C )

Después del descubrimiento, se crea un canal bucal para visualizar completamente la

corona clínica. En algunos casos, como con horizontalmente

Continuado

Incisión crevicular Colgajo mucoperióstico

B1 B2

Maxilar impactado Clínica cubierta de hueso.

tercer molar corona

Figura 11-2, continuación SI, Diseño de incisión para extirpación quirúrgica de terceros molares maxilares impactados. UNA
Se crea un colgajo mucoperióstico utilizando una incisión crevicular con liberación distovestibular utilizando una cuchilla n. ° 15 afilada ( B1).
El colgajo se eleva para descubrir la corona clínica ( B2). Una técnica alternativa es elevar una incisión y elevación de liberación vertical
mesial con un elevador perióstico.
 CAPÍTULO 11 Dientes impactados 97

Creación de canales bucales

Descubrimiento de hueso
de corona clínica

Mucoperióstico
solapa

Vertical

Mandibular impactado
tercer molar

C1 C2
Horizontal

C3 C4
Mesioangular Distoangular

Figura 11-2, continuación C, Descubriendo una corona clínica. Se utiliza una fresa de fisura para descubrir la clínica.
coronar y crear un canal bucal en vertical ( C1), horizontal ( C2) mesioangular ( C3), y distoangular ( C4) impactaciones con
abundante riego. En impactaciones horizontales, puede ser difícil descubrir la corona en su totalidad.
98 PARTE II Cirugía Oral

TÉCNICA: Extracción quirúrgica de terceros molares impactados (continuación)

PASO 3: Seccionando la Corona Clínica y / o Raíces
Una vez que la corona ha sido descubierta, intente la elevación. Si no puede elevar,
considere seccionar el diente. El corte quirúrgico de los dientes impactados varía,
dependiendo de la angulación del diente, el número de raíces y la dirección del
crecimiento de la raíz. Figuras 11-2,
D1 a D4 representan las técnicas más comunes, que se modifican para cada tipo de
impactación. Cuando sea posible, alinee la fresa quirúrgica paralela al surco bucal
pero a lo largo del mesiobucal (MB)
cúspide. Esto ayuda a reducir el potencial de una coronectomía distal. Seccione la
corona clínica hasta tres cuartos de su distancia bucal-lingual. Hacer no corte la
corona por completo debido a la posibilidad de perforación cortical lingual y lesión
del nervio lingual (ver Figura 11-3. )
Después de seccionar la corona y las raíces clínicas, se utiliza un elevador
pequeño o grande para completar la sección ( Figura 11-2, re )

mesioangular de corona Seccionamiento

y raíz de corona

D1 Vertical D2 Horizontal

Coronectomía distal Seccionamiento de corona

D3 Seccion D4 Distoangular

Figura 11-2, continuación RE, Seccionamiento de una corona y / o raíces clínicas impactadas. En impactaciones verticales
(D1) Se utiliza una fresa de fisura para seccionar la corona y las raíces clínicas en mitades mesial y distal. La corona se secciona por separado de
las raíces en impactaciones horizontales ( D2). Las raíces mesiales y distales pueden requerir seccionamiento antes de la recuperación. Se realiza
una coronectomía distal en impactaciones mesioangulares para permitir la elevación de las raíces en dirección distal / posterior ( D3). En
impactaciones distoangulares ( D4)
La corona clínica debe ser seccionada para permitir la recuperación de las raíces. En algunos casos, las raíces pueden necesitar ser seccionadas
antes de la recuperación.
 CAPÍTULO 11 Dientes impactados 99

TÉCNICA: Extracción quirúrgica de terceros molares impactados (continuación)

PASO 4: Elevación y recuperación de raíces dentales transporte y análisis histopatológico. No use fuerza excesiva durante la elevación o

Se puede usar un elevador pequeño / grande, un luxador pequeño / grande o elevadores luxación de las raíces, especialmente al recuperar las puntas de las raíces, ya que esto

Cryer para elevar las raíces retenidas. La dirección de la raíz y el número de raíces puede forzar las puntas de las raíces apicalmente y hacia espacios potenciales, como el

determinan el grado de dificultad para eliminar las raíces de los dientes. canal del nervio alveolar inferior (IAN) y el seno maxilar (ver Desplazamiento de puntas de

Figura 11-2, mi y F , demuestra técnicas e instrumentos comunes utilizados para raíz , más adelante en el capítulo). Si no se observa movilidad de las raíces, puede ser

elevar las raíces retenidas impactadas. Retire cualquier folículo residual con una necesario un canal alveolar para crear un punto de compra para el elevador.

cureta dental y hemostático. Si se sospecha patología, coloque la muestra en un

recipiente apropiado para

PASO 5: Cierre Canal IAN. Asegure una hemostasia adecuada y coloque agentes hemostáticos si es

Después de recuperar todas las puntas de las raíces, el área se irriga abundantemente necesario.

(incluida la irrigación subperióstica) y se inspecciona en busca de perforación cortical, Si es necesario, coloque suturas para volver a aproximar los márgenes del colgajo.

daño a la dentición adyacente y la invasión de la

Entrega de raíces impactadas

(vertical y horizontal)

E1 Vertical E2 Vertical

E3 Horizontal E4 Horizontal
Figura 11-2, continuación MI, Entrega de raíces impactadas: impactaciones verticales y horizontales. Después de la sección
En este caso, se crea una pequeña perforación en la corona distal y se puede usar un elevador Cryer para recuperar la mitad distal
superiormente ( E1), seguido de la elevación de la raíz mesial ( E2). Para impactos horizontales, se puede usar un elevador Cryer para elevar
distal ( E3) y mesial ( E4) raíces por separado. Alternativamente, se puede usar un pequeño luxador para elevar las raíces.
100 PARTE II Cirugía Oral

Entrega de raíces impactadas

(mesioangular y distoangular)

F1 Mesioangular F2 Distoangular

Figura 11-2, continuación F, Entrega de raíces: impactaciones mesioangulares y distoangulares. Después de un distal
La coronectomía, un pequeño elevador o luxador puede usarse para elevar la impactación mesioangular en una dirección posterior ( F1).
Si la corona clínica se aloja debajo de la cúspide distal del molar adyacente, se puede seccionar la corona y elevar la raíz por separado.
En impactaciones distoangulares, se puede usar un elevador Cryer para elevar ambas raíces juntas ( F2). Alternativamente, las raíces se
pueden seccionar y entregar por separado usando un elevador Cryer o un pequeño luxador.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Elevación de un colgajo lingual

La elevación de un colgajo lingual se ha descrito en la literatura. Esta técnica se
usa más comúnmente en el Reino Unido que en los EE. UU. 5-15 Se usa
comúnmente para aumentar la exposición de la corona clínica para seccionar y
proteger el nervio lingual durante el seccionamiento y la posible perforación de
la corteza lingual. Se ha demostrado que el nervio lingual varía mucho en su
posición con respecto a la cresta alveolar y la placa lingual en el tercer sitio
molar, según estudios anatómicos y radiológicos. 8,9 Por lo tanto, existe un gran
riesgo de daño durante la cirugía del tercer molar.
El retractor utilizado influye en la aparición de parestesias nerviosas. 10,11
Lo que se acuerda es que la mayoría de las lesiones inducidas por retractores
son de naturaleza neuropráxica y son transitorias. El daño permanente al
nervio se observa con mayor frecuencia en la lesión directa del nervio lingual
debido a la perforación cortical, pero también es relativamente poco frecuente. 11-15
Se desaconseja esta técnica debido al mayor riesgo de daño al nervio lingual
en la región del tercer molar mandibular. Si el tejido lingual debe estar
elevado, es importante usar un retractor apropiado, insertarlo con cuidado y
contactar la placa lingual ( Figura 11-3. )

Se ha demostrado que la elevación de un colgajo lingual causa daño

nervioso, aunque transitorio. Es controvertido si el tipo de
 CAPÍTULO 11 Dientes impactados 101

Cresta alveolar

2,28-2,75 mm

Nervio lingual

0,58-2,53 mm

Figura 11-3. Posición del nervio lingual. Las distancias medias del nervio lingual desde la cresta alveolar y la corteza lingual se basan en
estudios cadavéricos.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Odontectomía parcial / Coronectomía

La técnica de coronectomía se desarrolló para casos en los que las raíces del • El diente no debe ser móvil.
tercer molar mandibular se aproximan mucho al canal de la IAN y existe el riesgo • No debe haber infección que afecte a las raíces.
de daño nervioso. 16,17 Este riesgo se evalúa comúnmente mediante una evaluación • El diente debe ser vital
radiográfica panorámica. El advenimiento de la tecnología de haz de cono ha • La corona y la porción coronal de las raíces deben retirarse hasta que
mejorado la capacidad de evaluar el riesgo de daño nervioso y permite al clínico tengan 2 a 3 mm. abajo el nivel de la cresta alveolar ( Figura 11-4, UNA
determinar la posición exacta del canal de la IAN en las tres dimensiones. )
• La raíz retenida no debe movilizarse.
• La terapia endodóntica no es necesaria y se ha asociado con un
mayor riesgo de infección. 18 años
La técnica más común ha sido descrita por Pogrel et al. dieciséis Los
principios quirúrgicos incluyen lo siguiente: Continuado
102 PARTE II Cirugía Oral

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Odontectomía parcial / Coronectomía: continuación

Técnica quirúrgica Se usa una fresa de fisura para reducir las raíces restantes para que el

Antibióticos profilácticos preoperatorios y preoperatorios Las raíces miden 2-3 mm INFERIOR a la cresta de las placas vestibular y
Se utiliza enjuague con clorhexidina o povidona yodada. Se levanta un colgajo bucal lingual. Esto permite la curación de tejidos blandos sobre el sitio de coronectomía.
convencional y se extirpan los tejidos linguales. No intente el tratamiento del conducto radicular. El cierre primario debe realizarse
retraído con un retractor lingual de Walter para proteger el nervio lingual. con 1 o más verticales

Una fresa de fisura 701 se dirige a 45 ° para transeccionar la clínica suturas de colchones.

coronar en su totalidad de tal manera que pueda extraerse con unas pinzas de Las radiografías deben tomarse inmediatamente después de la operación como

tejido para minimizar la movilización de la raíz retenida. El uso de un retractor lingual En el 30% de los casos, se ha demostrado que las raíces retenidas migran

es importante debido al potencial para superiormente ( Figura 11-4. )

perforación cortical y daño del nervio lingual.

Nervio
lingual protegido
2-3 mm

Figura 11-4. Coronectomía Descripción de la técnica quirúrgica. Tenga en cuenta la protección del nervio lingual utilizando un retractor. La fresa
tiene un ángulo de 45 grados y la superficie de la raíz restante se ha eliminado de manera que sea de 2 a 3 mm. inferior a la cresta alveolar ( zonas
sombreadas).

Manejo de complicaciones intraoperatorias
Sangrado
Una consulta exhaustiva que aborde el historial médico pasado del paciente, los
medicamentos y cualquier historial de problemas de sangrado puede preparar al
cirujano para posibles complicaciones de sangrado intra y postoperatorio. Si es
apropiado, puede ser necesario coordinar con el médico primario del paciente antes
de realizar una cirugía dentoalveolar segura en un paciente anticoagulado /
coagulopático. Se debe ejercer una técnica quirúrgica adecuada para evitar el
desgarro de los colgajos o la lesión excesiva de los tejidos blandos. 4 4 La mayoría de
las hemorragias intraoperatorias pueden controlarse con medidas locales, que
pueden incluir la sobreutilización, la aplicación de trombina tópica o el uso de un
medio de relleno, como Gelfoam o celulosa oxidada o Surgicel. 20
Daño en el nervio
Los dos nervios más comúnmente puestos en riesgo durante la cirugía del
tercer molar mandibular impactada son el nervio lingual y el nervio alveolar
inferior. La retracción de un colgajo lingual se ha discutido previamente. La
lesión IAN es más probable que ocurra en situaciones específicas. El primer
factor predisponente que se informa con mayor frecuencia es la impactación
ósea completa de los terceros molares mandibulares. Las clasificaciones de
angulación más comúnmente involucradas son la impactación mesioangular y
vertical. En algunos casos, la proximidad del nervio a la raíz está indicada por
un aparente estrechamiento del canal IAN cuando cruza la raíz o por una
dilaceración severa de la raíz adyacente al canal. Otros signos radiográficos
bien documentados son el desvío del camino del canal por el diente;
oscurecimiento del extremo apical de la raíz, lo que indica que está incluido
dentro del canal; 4 4 Las lesiones directas incluyen aquellas que ocurren por
inyecciones anestésicas, lesiones por aplastamiento, lesiones sufridas durante
el proceso de extracción o manejo de tejidos blandos, y daños causados ​por el
uso de instrumentos. Las lesiones indirectas a los nervios pueden ser el
resultado de fenómenos fisiológicos, que incluyen infecciones de raíz, presión
de hematomas y edema posquirúrgico. 20 Cuando se diagnostica una lesión en el
nervio alveolar lingual o inferior en el postoperatorio, el cirujano debe comenzar
la planificación a largo plazo para su manejo, incluida la consideración de
derivación a un neurólogo y / o microcirujano. 4 4
Raíces Retenidas
La fractura de las puntas de las raíces es frecuente durante las extracciones. Las raíces
pueden ser dilaceradas o divergentes. Si la punta de la raíz es pequeña (menos de unos
pocos milímetros) y está cerca de estructuras vitales o si la extracción de hueso para
recuperar la punta de la raíz sería excesiva, se deben considerar los riesgos y beneficios.
Por lo general, un pequeño remanente de raíz no tiene consecuencias si no está
gravemente infectado. Si se toma la decisión de abandonarlo, el paciente
CAPÍTULO 11 Dientes impactados 103
se debe informar, tomar radiografías y documentar por completo las
circunstancias incluidas en el registro del paciente. El paciente debe ser seguido
periódicamente para asegurar una curación sin incidentes. 1
Desplazamiento de puntas de raíz
El desplazamiento de las puntas de las raíces es una ocurrencia rara. Las áreas
de desplazamiento más comunes son aquellas que corresponden a la anatomía
relacionada; es decir, el hueso delgado que bordea el seno maxilar y una placa
lingual delgada en la cara posterior de la mandíbula. La tercera circunstancia que
debe considerarse es el desplazamiento del tercer molar maxilar hacia la fosa
infratemporal. 1 Se debe intentar la recuperación local inmediata en todas las
circunstancias con el uso de palpación, manipulación y succión. Se debe utilizar
la localización tridimensional del diente o raíz desplazada para una planificación
adecuada. Para obtener detalles sobre otras técnicas quirúrgicas y tratamiento,
se remite al lector a la literatura.
Perforación Sinusal
La exposición del seno maxilar puede ocurrir durante la extracción de los molares
maxilares. La evaluación radiográfica adecuada generalmente alerta al clínico
sobre la posibilidad de que ocurra. Las raíces ampliamente divergentes y las raíces
impactadas superiormente aumentan la posibilidad de que el piso del seno pueda
ser removido o violado junto con la extracción del diente. Si las raíces de los
dientes están muy cerca del suelo sinusal, se debe usar menos fuerza y ​se debe
considerar la sección de las raíces. El tamaño de la comunicación determina el
tratamiento:
• Las perforaciones pequeñas (menos de 2 mm) a menudo se pueden tratar
con tratamiento médico y observación cuidadosa sola.
• Las perforaciones de 2 a 6 mm pueden requerir un tapón de colágeno que se
mantiene en su lugar con suturas de figura ocho.
• Las perforaciones de más de 6 mm requieren un colgajo de avance bucal o
palatino además de la colocación de un tapón de colágeno.
Todos estos tratamientos deben ir acompañados de antibióticos dirigidos
a microorganismos sinusales ( Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae, y Moraxella catarrhalis)
y precauciones sobre los senos paranasales (es decir, se debe aconsejar al
paciente que evite sonarse la nariz, chupar pajillas, fumar y estornudar con fuerza).
Las secuelas asociadas con esta complicación incluyen la sinusitis maxilar y la
formación de una fístula oroideral crónica. 1,20
Complicaciones postoperatorias relacionadas con la extracción de
terceros molares impactados
Durante el proceso de consentimiento informado, se deben discutir las complicaciones
comunes relacionadas con la extracción quirúrgica de los dientes impactados.
Prevención y manejo de complicaciones.
104 PARTE II Cirugía Oral
solo se discutirá brevemente en este capítulo; los lectores son dirigidos a otra parte 20,21
para excelentes revisiones en profundidad. Las complicaciones comunes pueden
incluir:
• Dolor
• Sangrado
• Hinchazón
Referencias
1. Saker M, Ogle OE, Dym H: Exodoncia básica y
compleja y manejo quirúrgico de dientes impactados.
En: Fonseca RJ, Barber HD, Matheson JD, editores: Cirugía
9. Miloro M, Halkias LE, Slone HW et al: Evaluación del
Oral y Maxilofacial, ed. 2, volumen 1, St Louis, 2009,
Saunders.
2. White RP Jr, Fisher EL, Phillips C et al: terceros molares
visibles como indicador de riesgo para una mayor profundidad
de sondeo periodontal, J Oral Maxillofac Surg 69:92, 2011.
3. Lieblich SE, Kleiman MA, Zak MJ: cirugía Dentoal-veolar:
parámetros de atención de AAOMS
2012, J Oral Maxillofac Surg 70 (Supl 3): e1,
2012
4. Peterson LJ, Ness GM: dientes impactados. En Miloro M,
editor: Los principios de Peterson de la cirugía oral y
maxilofacial, ed. 2, Hamilton, Ontario, 2004, Decker.
5. Behnia H, Kheradvar A, Shahrokhi M: un estudio
anatómico del nervio lingual en la región del tercer molar, J
Oral Maxillofac Surg 58: 649
2000.
6. Pogrel MA, Goldman KE: retracción del colgajo lingual para la
extracción del tercer molar, J Oral Maxillofac Surg 62 (2): 1447,
2004.
7. Assael LA: Indicaciones para la extracción terapéutica electiva del
tercer molar: la evidencia está en, J Oral Maxillofac Surg 63:
16912, 2005.
8. Kiesselbach JE, Chamberlain JG: Observaciones
clínicas y anatómicas sobre la relación del nervio
lingual con el tercio mandibular
• Infección
• Daño a dientes o estructuras adyacentes.
• Daño nervioso con parestesia resultante
• fractura
• osteítis alveolar
• Comunicación oral-antral
región molar, J Oral Maxillofac Surg 42: 565,
1984
nervio lingual en la región del tercer molar mediante
resonancia magnética, J Oral Maxillofac Surg 55: 134,
1997.
10. Pogrel MA, Goldman KE: retracción del colgajo lingual para la
extracción del tercer molar, J Oral Maxillofac Surg 62: 11250,
2004.
11. Greenwood M, Langton SG, Rood JP: una comparación de
retractores anchos y estrechos para la protección del nervio
lingual durante la cirugía del tercer molar inferior, Br J Oral
Maxillofac Surg 32: 114,
1994.
12. Rood JP: daño permanente al nervio alveolar y lingual inferior
durante la extracción de los terceros molares mandibulares
impactados: comparación de dos métodos de extracción de
hueso, Br Dent J 72: 108, 1992.
13. Gomes A, Vasconcelos B: daño del nervio lingual después de la
cirugía del tercer molar mandibular: un ensayo clínico
aleatorizado, J Oral Maxillofac Surg 63: 14436, 2005.
14. Pichler JW, Beirne OR: retracción del colgajo lingual y
prevención del daño del nervio lingual asociado con la
cirugía del tercer molar: una revisión sistemática de la
literatura, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 91: 395
2001
15. Gargallo-Albiol J, Buenechea-Imaz R, Gay- Escoda C:
Protección del nervio lingual durante
extirpación quirúrgica de terceros molares inferiores: un estudio
aleatorizado prospectivo, Int J Oral Maxilofac Surg 29: 268, 2000.
16. Pogrel MA, Lee JS, Muff DF: Coronectomía: una técnica
para proteger el nervio alveolar inferior, J Oral Maxillofac
Surg 52: 14472, 2004.
17. Renton T, Hankins M, Sproate C et al: un ensayo clínico
aleatorizado y controlado para comparar la incidencia de
lesiones en el nervio alveolar inferior como resultado de la
coronectomía y la extracción de los terceros molares
mandibulares, Br J Oral Maxil- lofac Surg 43: 7, 2005.
18. Sensimen M, Ortakoglu K, Aydin C et al: ¿Es necesario el
tratamiento endodóntico durante el procedimiento de
coronectomía? J Oral Maxillofac Surg
68: 23850, 2010.
19. Tolsunov L, Javid B, Keyes L et al: Ostectomía pericoronal:
una técnica quirúrgica alternativa para el manejo de los
terceros molares mandibulares en las proximidades del
nervio alveolar inferior,
J Oral Maxillofac Surg 69 (7): 1858, 2011.
20. Susarla SM, Blaeser BF, Magalnik D: cirugía del tercer
molar y complicaciones asociadas,
Oral Maxillofac Surg Clin North Am 15: 177
2003.
21. Bui CH, Seldin E, Dodson TB: tipos, frecuencias y factores de
riesgo de complicaciones después de la extracción del tercer
molar, J Oral Maxillofac Surg 61: 13799, 2003.

Exposición canina
Pamela J. Hughes y Shravan Renapurkar
Armamentarium
#9
# Elevador perióstico de muda Agente de Electrocauterización Pieza de mano, fresa redonda de 3
grabado ácido, agente adhesivo, resina mm Anestesia local con vasoconstrictor Retractor de
compuesta Suturas apropiadas Compromisos de Minnesota Cubeta de mugre
algodón
Historia del procedimiento
El canino no solo es un diente crítico para determinar la estética facial y la
oclusión dental, sino que también afecta el curso del tratamiento de ortodoncia
cuando hay una alteración en su erupción y alineación. 1-3 Por lo general, se
espera que el canino maxilar entre en erupción antes de los 13.9 años para las
niñas y antes
14,6 años para niños. 4 4 Se ha citado como el diente impactado con mayor
frecuencia después de los terceros molares, y la impactación canina maxilar es
significativamente más común que la impactación canina mandibular. Este capítulo
describe técnicas relacionadas con las impactaciones caninas maxilares; sin
embargo, el lector debe tener en cuenta que estas técnicas se pueden aplicar a los
caninos mandibulares y a otros dientes impactados cuando esté indicado.
En la impactación canina maxilar, la posición del diente es con mayor
frecuencia palatina, con una proporción de 2: 1. 5 5 El canino maxilar viaja casi 22
mm durante el tiempo de erupción, y se mueve en dirección palatina antes de
comenzar su descenso bucal. 6 6 La trayectoria de erupción larga y tortuosa del
diente desde el seno maxilar y la órbita hasta el plano oclusal lo hace más
propenso a alteraciones en su trayectoria. La etiología de las impactaciones
caninas maxilares tradicionalmente se ha atribuido a la insuficiencia de la masa
dental / espacio del arco en las impactaciones bucales, mientras que la erupción y
la impactación palatal son más propensas a la erupción temprana del incisivo
lateral maxilar, que desvía la trayectoria de erupción canina maxilar. También se
ha sugerido un componente genético en las impactaciones palatales. 7 7 Históricamente,
las decisiones de planificación del tratamiento incluyeron extracción, observación,
eliminación del precursor caducifolio retenido en exceso, exposición o erupción
ortodóncica forzada. La planificación del tratamiento debe basarse en la
planificación multidisciplinaria y la comunicación entre el ortopedista y el
especialista quirúrgico.
CAPÍTULO
12
Soporte de aguja Soporte de ortodoncia con
cadena Hoja de bisturí Material de sutura
Tijera de sutura
Históricamente, se han descrito una variedad de herramientas y métodos para el
reposicionamiento quirúrgico de los caninos maxilares impactados. La mayoría de
estos han caído en desgracia debido a las tasas de falla moderadamente altas y al
desarrollo de materiales adhesivos modernos. Ejemplos incluyen:
• corona de celuloide
• Empacar el área de la herida para mantener la exposición
• alfileres
• Banda de ortodoncia / soporte
• ligadura de alambre
Indicaciones para el uso del procedimiento
La impactación / no ruptura del canino maxilar es la principal indicación de
exposición quirúrgica, pero la cirugía no es la única modalidad de tratamiento.
Se debe considerar la prevención de la impactación con el tratamiento
interceptivo temprano, incluida la extracción del canino caducifolio. Se ha
demostrado que esto permite la erupción de su sucesor permanente. 8
Señales de impactación del canino maxilar, según Bishara, 9 9 son:
• Erupción tardía del canino permanente.
• Canino caducifolio sobreretenido (después de los 14 a 15 años)
• Ausencia de una protuberancia canina labial normal a lo largo de la cresta alveolar
• Presencia de una protuberancia en el lado palatino del alvéolo
• Inclinación distal del incisivo lateral Según Ericson y Kurol, 10 se observa
un bulto canino en solo el 29% de los niños a los 10 años de edad; por lo
tanto, la ausencia clínica de un bulto no debe considerarse patognomónica
para la impactación. El examen clínico debe confirmarse mediante una
evaluación radiográfica, que también ayuda a localizar la posición del diente.
La localización del diente impactado es
105
106 PARTE II Cirugía Oral

crítico en la planificación del acceso quirúrgico y tipo de procedimiento. Examen radiográfico

Exámen clinico
El primer paso en la localización es la evaluación clínica, que incluye inspección visual
y palpación digital para detectar la presencia o ausencia de protuberancias bucales o
palatales, caninos primarios retenidos y la inclinación de los dientes adyacentes ( Figura
12-1, UNA )
Aunque se realiza de forma rutinaria, la evaluación radiográfica es especialmente útil
cuando no se observan signos clínicos de localización de un diente impactado. Los
métodos de diagnóstico radiológico para los caninos impactados se pueden clasificar
en exámenes intraorales y extraorales.
Examen radiográfico intraoral. Una técnica radiográfica intraoral
tradicional implica obtener dos periapicales.

A1 A2

si

Figura 12-1. Reconstrucciones tridimensionales de una tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) que muestra caninos impactados
palatinamente bilaterales. UNA, Vistas sagitales derecha e izquierda. SI, Un corte axial facilita la localización. C, Las radiografías panorámicas
se pueden utilizar para localizar los caninos impactados con más éxito cuando se combinan con radiografías oclusales.

películas con angulaciones horizontales / mesiodistal variables, con la
aplicación del objeto bucal o la regla SLOB (mismo lingual, opuesto bucal)
para determinar la ubicación del canino impactado. La radiografía oclusal
puede ayudar a localizar la posición bucolingual de los dientes impactados.
Examen radiográfico extraoral. El examen radiográfico extraoral incluye un
ortopantomograma (OPG) y exploraciones de tomografía computarizada con haz
cónico y cefalométrico lateral. CBCT es una técnica de imagen tridimensional que
no solo proporciona una localización precisa del canino, sino que también muestra
la disponibilidad de hueso y la resorción de las raíces de los dientes adyacentes.
CBCT puede tener una aplicación limitada secundaria al costo y la exposición a la
radiación.
Varios estudios a lo largo de los años han evaluado el uso de radiografías
panorámicas para detectar y localizar caninos maxilares impactados en función
del aumento, la angulación del canino y la relación de la punta del canino con
las raíces de los incisivos centrales y laterales. 11-14 Mason y col. 11 encontraron
que la localización con paralaje vertical (vistas panorámicas y occidentales) fue
más exitosa que la localización con magnificación sola, aunque las diferencias
no fueron estadísticamente significativas.
Jacobs 12 Afirmó que el desplazamiento horizontal del tubo entre dos películas
oclusales es un método más sensible para localizar caninos que el desplazamiento
vertical del tubo, que utiliza películas panorámicas y oclusales. Katsnelson y col. 14 concluyó
que las radiografías panorámicas son útiles para predecir la ubicación y el abordaje
quirúrgico posterior cuando la CBCT no está disponible o es innecesaria. Como se
mencionó, una radiografía cefalométrica lateral también puede ser útil. 1
Consideraciones de ortodoncia. La presencia de un espacio de arco adecuado
para la erupción del canino impactado es un prerrequisito para la exposición canina.
La angulación y la profundidad de la impactación son otros factores de ortodoncia
importantes que deben considerarse antes de elegir un tratamiento. Para evitar
defectos periodontales después de la erupción del canino, se debe determinar la
disponibilidad de tejido blando gingival queratinizado adecuado. Este factor (discutido
más adelante en el capítulo) también ayuda a determinar el tipo de técnica de
exposición utilizada.
Selección del procedimiento de tratamiento
Tras la localización del diente impactado, se puede seleccionar el tipo de
procedimiento. El tipo de exposición puede variar, dependiendo de la
disponibilidad de encía queratinizada en el área edéntula, la posición vertical
del diente en el alvéolo y la posición labiopalatal del diente. (Las indicaciones
para cada tipo de procedimiento se analizan en la sección Técnica).
La elección de la técnica para la exposición quirúrgica de los dientes impactados
generalmente se basa en varios criterios, que incluyen los siguientes:
• Localización labiopalatal del canino.
• Posición coronal-apical en relación con la unión mucogingival
(MGJ)
• Disponibilidad de encía adjunta.
CAPITULO 12 Exposición canina 107
Las técnicas básicas para la exposición quirúrgica para la erupción de ortodoncia
de los caninos maxilares impactados son la gingivectomía, la técnica del colgajo en
posición apical (APF) y la técnica del colgajo cerrado.
Una gingivectomía se puede usar tanto para impactaciones bucales como
palatales. De todas las técnicas, la gingivectomía es la más fácil y requiere la
menor experiencia quirúrgica. Sin embargo, las indicaciones son muy específicas,
especialmente cuando el diente está posicionado bucalmente: la corona del
canino debe ser coronal al MGJ; debe haber una cantidad adecuada de encía
queratinizada entre el diente descubierto y el MGJ; y el canino no debe estar
cubierto por cantidades significativas de hueso. En el paladar, si el diente es
identificable por un bulto, se puede seleccionar la gingivectomía.
La técnica APF es deseable para los caninos impactados labialmente.
También se indica cuando la corona canina es apical a la MGJ pero no tan
apical que sería difícil asegurar el colgajo.
La técnica de colgajo cerrado se realiza para impacciones labiales cuando el
canino está en la parte superior del alveolo. Esta técnica se puede utilizar en el
paladar en prácticamente todas las situaciones.
En resumen, las tres técnicas básicas se pueden clasificar según
la ubicación labiopalatal del canino impactado:
• Técnicas para caninos impactados posicionados bucalmente
• técnica APF
• Técnica de colgajo cerrado
• Técnica de gingivectomía
• Técnicas para caninos impactados en posición palatina
• Técnica de colgajo cerrado.
• Técnica de gingivectomía
Limitaciones y contraindicaciones
La exposición quirúrgica de los caninos impactados y la erupción de ortodoncia,
aunque la opción preferida para obtener un resultado oclusal y estético deseable,
conlleva cierto riesgo, y algunas condiciones pueden poner en peligro el éxito de la
erupción guiada por ortodoncia. Cuando estas condiciones están presentes, puede
estar indicada la extracción del canino impactado. Tales condiciones incluyen 9 9 :
• Anquilosis del diente.
• Dilaceración severa de la raíz
• Falta severa de espacio en el arco (colocado entre las raíces en una dimensión
bucopalatal), en el cual el descubrimiento quirúrgico y la extrusión ortodóncica
presentan el riesgo de reabsorción de la raíz de los dientes adyacentes.
• Primer premolar en posición canina, incluso con buena oclusión y
dientes bien alineados.
• Cambios patológicos alrededor del diente (p. Ej., Quistes)
• Paciente no dispuesto a someterse a terapia de ortodoncia.
• Consideraciones anatómicas (p. Ej., Adyacentes al piso de la nariz)
108 PARTE II Cirugía Oral

TÉCNICA: Exposición quirúrgica de un canino maxilar impactado

Técnica de aleta posicionada apicalmente (APF) dientes; Se realizan incisiones de liberación vertical más allá del MGJ para liberar el

PASO 1: Incisión colgajo. Deben evitarse las incisiones sobre un defecto óseo o la propia corona del diente,

Examinar el área de impactación y prestar atención a la morfología de la superficie (p. Ej., ya que esto puede provocar una ruptura o dehiscencia, lo que puede provocar un defecto

Abultamiento sobre el sitio) ayuda al cirujano a marcar la extensión de la incisión y el periodontal indeseable ( Figura 12-2 UNA )

colgajo. Con una cuchilla n. ° 15, se realiza una incisión sobre la cresta alveolar, que se

extiende hasta el ángulo de la línea adyacente

UNA

Figura 12-2. UNA, Incisión.

 CAPITULO 12 Exposición canina 109

TÉCNICA: Exposición quirúrgica de un canino maxilar impactado (continuación)

PASO 2: Elevación de aleta

Se utiliza un elevador perióstico n. ° 9 para reflejar un colgajo mucoperióstico, que se extiende desde la cresta hasta la encía no unida ( Figura 12-2 si )

PASO 3: Exponiendo la corona gubia, o taladro y fresa. Se debe tener cuidado de no dañar la parte coronal del diente y

Según los hallazgos clínicos y radiográficos, se debe exponer una cantidad no exponer más allá de la unión cemento-esmalte (CEJ). El hueso en el camino de la

adecuada de estructura coronal tanto para unir el soporte como para permitir una erupción también debe ser eliminado ( Figura 12-2 C )

erupción óptima del diente. La extracción de hueso alrededor de la corona se puede

realizar con una cureta Molt,

Continuado

C
si

Figura 12-2, continuación SI, Elevación de aleta. C, Exponiendo la corona.

110 PARTE II Cirugía Oral

TÉCNICA: Exposición quirúrgica de un canino maxilar impactado (continuación)

PASO 4: Adjunto de soporte
Una vez que la corona ha sido expuesta, la hemostasia y el aislamiento se realizan para
unir un soporte de ortodoncia con resina compuesta. La hemostasia se logra al empacar
el espacio pericoronal con prendas de algodón empapadas en una solución anestésica
local que contiene
epinefrina o por electrocauterización, o una combinación de los dos métodos.
Una vez que el sitio es hemostático, el soporte se une al lado labial de la
corona con un adhesivo de elección. La unión del soporte se confirma con un
tirón en la cadena unida al soporte ( Figura 12-2 re )

PASO 5: Cierre
El margen del colgajo con encía adherida se coloca en el CEJ del diente impactado y se asegura con suturas.

re

Figura 12-2, continuación RE, Fijación del soporte y reposicionamiento apical de la aleta.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Técnica cerrada

Técnica cerrada: impactación labial
Se realiza una incisión sulcular / crestal sobre la cresta alveolar, que se extiende hasta el
ángulo lineal de los dientes adyacentes, con o sin incisiones de liberación vertical. Se
usa un elevador perióstico n. ° 9 para reflejar un colgajo mucoperióstico de espesor
completo, exponiendo el diente impactado.
La corona debe exponerse como se describió anteriormente, y el soporte de
ortodoncia con cadena está unido a la estructura del diente coronal.
El margen del colgajo con encía adherida se devuelve a su posición original
y se sutura para permitir el cierre primario.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Técnica cerrada: continuación
Aleta cerrada: impactación palatina
Como se mencionó, la técnica APF no es apropiada para un canino impactado en
el paladar. Se pueden usar otras dos técnicas en esta situación. Uno es un
enfoque de solapa cerrada, que tiene dos variantes. En una variante, la cadena de
tracción de ortodoncia sale por debajo del colgajo a través de la línea de incisión;
en la otra variante, la cadena se alimenta a través de la mucosa palatina sobre el
diente y luego se une al alambre de ortodoncia. La última variante permite que el
ortodoncista primero jale el diente inferidamente para exponer la corona en el
paladar antes de jalar el diente.
UNA
Figura 12-3. UNA, Técnica cerrada con cadena alimentada a través de la mucosa palatina. SI, Técnica cerrada con cadena a través de la línea de
incisión.
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Gingivectomía
Tanto en las impactaciones labiales como palatales, la gingivectomía implica la
exposición quirúrgica de la corona de un diente impactado mediante la extracción de la
encía labial suprayacente o la mucosa palatina y el hueso. El requisito previo para el
éxito de los caninos impactados labialmente es la disponibilidad de encía adherida. Los
caninos impactados colocados en el labio a veces tienen disponibilidad limitada
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Además de elegir la técnica correcta para la exposición quirúrgica, el cirujano
debe considerar varios detalles intraoperatorios para obtener el mejor resultado
posible.
1) Diseño de solapa. El diseño inadecuado de la aleta no solo puede limitar
accede intraoperatoriamente pero también puede dar lugar a defectos periodontales,
incluida la pérdida de encía adherida y queratinizada. En
CAPITULO 12 Exposición canina 111
diente lateralmente en el arco. La incisión es sulcular, y un colgajo mucoperióstico
de espesor completo está elevado en el paladar. El hueso que cubre el diente se
retira con un elevador Molt o una fresa redonda para exponer la corona. A
continuación, el soporte de ortodoncia en la cadena se une, como se describió
anteriormente. La cadena se alimenta a través de la mucosa palatina o
simplemente se une al alambre del arco sin pasar a través de la mucosa palatina.
El colgajo se cierra principalmente.
Una desventaja de la técnica de colgajo cerrado es la necesidad de volver a
exponer si el soporte se desacopla ( Figura 12-3. )
si
de encía adherida queratinizada; En estos casos, una aleta posicionada apicalmente
es más deseable y da como resultado mejores resultados. Después de la exposición
del diente impactado labialmente, se debe encontrar una banda de encía
queratinizada de 2 a 3 mm entre el diente expuesto y el MGJ.
se recomiendan incisiones labiales y palatales incisiones crestales o
sulculares. Colocar incisiones en la mucosa no adherida puede conducir a
la cadena de ortodoncia, causando hendiduras del periodoncio labial
cuando se tira a través de la mucosa queratinizada.
2) Hemostasia y aislamiento adecuados. La mayoría de los materiales de unión
requieren un control de humedad adecuado en el campo mientras se une el
soporte; Si esto no se hace, puede producirse la desunión del soporte. Los
casos en los que se usa la técnica cerrada probablemente requerirán una nueva
exposición del diente.
112 PARTE II Cirugía Oral

3) Exposición dental. Aproximadamente dos tercios de la corona. • Consideraciones postoperatorias inmediatas.

debe exponerse para obtener un horquillado estable y una mayor aplicación de las • Mantenimiento de la higiene bucal

fuerzas de ortodoncia. Se debe tener cuidado para evitar daños a la estructura • Dieta blanda

coronal durante la extracción del hueso y también para evitar la exposición más • Dolor postoperatorio
allá del CEJ, que puede causar la reabsorción externa de la raíz. • Falla del soporte de ortodoncia para adherirse al diente
• Infección del sitio quirúrgico

• Consideraciones postoperatorias a largo plazo

• Daño a las raíces de los dientes adyacentes.

Consideraciones postoperatorias • Falta de erupción

• Consideraciones periodontales (p. Ej., Dehiscencia del colgajo, falta de
Las consideraciones postoperatorias se pueden clasificar como factores inmediatos o a encía adherida)
largo plazo. • Desvitalización de la pulpa.

Referencias

1. Marisela M, Bedoya M, Park JH: una revisión del
diagnóstico y manejo de los caninos maxilares
impactados, J Am Dent Assoc 140: 1485,
2009
2. Cooke J, Wang HL: Impacciones caninas: incidencia y
manejo, Int J Periodoncia Dent Restaurativa 26: 483,
2006.
3. Kokich VG: manejo quirúrgico y de ortodoncia de caninos
maxilares impactados, Am J Orthod Orthop dentofacial 126:
278, 2004.
4. Padhraig S, Fleming PS, Heidari N, DiBiase AT: Influencia de
la posición radiográfica de los caninos ectópicos en la
duración del tratamiento de ortodoncia, Angle Orthod 79:
442, 2009.
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palatinamente, Am J Orthod 56: 589, 1969.
6. Alberto PL: Manejo del canino impactado y segundo
molar, Oral Maxilofacial Surg Clin North Am 19:59,
2007.
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maxilares en erupción palatina por extracción de los caninos
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1988.
9. Bishara SE: Manejo clínico de caninos maxilares
impactados, Semin Orthod 4:87, 1998.
10. Ericson S, Kurol J: estudio longitudinal y análisis de la
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11. Mason C, Papadakou P, Roberts GJ: La localización
radiográfica de los caninos impactados: una
comparación de métodos, Eur J Orthod 23:25, 2001.
12. Jacobs SG: localización del canino maxilar no
erupcionado, Am J Orthod Orthop dentofacial 115: 314,
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13. Wolf JE, Mattila K: localización de caninos maxilares
impactados por tomografía panorámica,
Dentomaxillofac Radiol 8:85, 1979.
14. Katsnelson A, Flick WG, Susarla S et al: uso de rayos X
panorámicos para determinar la posición de los caninos
maxilares impactados, J Oral Maxillofac Surg 68: 996, 2010.

Alveoloplastia
Stephanie Joy Drew
Armamentarium
Suturas apropiadas Limas de Anestesia local con vasoconstrictores Osteótomos
hueso / escofina (delgados, curvos y rectos) Cuchillo piezoeléctrico
Materiales / membranas de injerto óseo Perforar Sierra recíproca Rongeurs
con fresas de diamante o carburo (redondo y
fisurado)
Historia del procedimiento
El uso histórico de la alveoplastia fue crear una base de prótesis lisa y ancha.
Esta forma proporciona una estabilidad óptima a la prótesis removible. En 1853
Willard 1 describió el recorrido del hueso alveolar y el contorno de la mucosa
alveolar para obtener el cierre primario en preparación para la colocación de la
dentadura postiza. Afirmó que esto debería permitir que el paciente sea
restaurado antes porque el hueso y el tejido sanaron más rápido. En 1876
cervezas 2 describió la alveolectomía radical con pinzas de corte. Este fue un
tratamiento agresivo, y los médicos volvieron a ser más conservadores en los
próximos 50 años. El procedimiento no se consideró favorablemente porque el
hueso sufrió una pérdida tremenda después de la cirugía. Se pensó que la
pérdida ósea se debía a la extracción perióstica y a los grandes colgajos
desarrollados para proporcionar acceso a la cirugía de contorno óseo. En 1923
Molt 3 Se recomienda utilizar modelos para planificar la remodelación del hueso.
Su idea era preservar el hueso y mantener un vestíbulo apropiado.
En 1936 Dean 4 4 describió su técnica para preservar la corteza labial y el
hueso intraradicular contorneado. Esto le permitió comprimir la placa labial.
Ninguna disección mucoperióstica conduce a menos dolor, hinchazón y
resorción ósea.
En 1976 Michael y Barsoum 5 5 estudiaron pacientes que tuvieron una
colocación inmediata de prótesis y la cantidad de resorción asociada con
diferentes técnicas quirúrgicas, como extracción sin alveoplastia, extracción con
alveolectomía labial y extracción con alveoplastia intraseptal como lo describe
Dean. Las extracciones solas tuvieron la menor cantidad de pérdida ósea; la
alveoplastia labial tuvo la mayor cantidad, incluso después de 12 meses.
El advenimiento de la odontología de implantes ha cambiado la tabla. Ahora, la terapia
contemporánea se enfoca en mantener la mayor cantidad de hueso posible para facilitar la
colocación del implante. Por otra parte, agosto
CAPÍTULO
13
Configuración de extracción estándar con instrumentos
adicionales para ayudar en el contorno óseo
Mentir el alvéolo con fines de rehabilitación es un procedimiento bastante
estándar.
Indicaciones para el uso del procedimiento
La remodelación del hueso alveolar tiene múltiples indicaciones en la cirugía maxilofacial.
Todas las técnicas utilizadas proporcionan un resurgimiento o reestructuración del hueso
alveolar para proporcionar una relación esquelética funcional. Las indicaciones para la
alveoplastia van desde los procedimientos de reducción de volumen para afecciones
patológicas del hueso hasta la reconstrucción del hueso en preparación para la
rehabilitación protésica.
La plastia simple del hueso alveolar se define como la remodelación del
hueso alveolar durante la cirugía de extracción dental. Si el alveolo tiene un
borde afilado, el hueso debe alisarse para ayudar con el proceso de curación y
prevenir la formación de secuestro y el dolor.
El contorno del alvéolo después de las extracciones también ayuda en la
rehabilitación protésica, ya sea con implantes dentales o prótesis dentales. Cualquier
proyección ósea o bordes afilados debajo de las dentaduras postizas crean dolor cuando
la prótesis se comprime y frota contra ellas. La forma de las crestas para la fabricación
de prótesis dentales debe mantener la mayor anchura y altura adecuada posible para
distribuir las fuerzas adecuadamente. Deben abordarse los socavados para permitir la
colocación suave de la prótesis. Los objetivos son perder la menor cantidad de hueso
posible después de la extracción, para mantener una cresta alveolar amplia con el ideal U
forma, y ​para deshacerse de los cortes que evitan el uso y la colocación sin problemas
de una prótesis removible.
Con respecto a la rehabilitación de implantes dentales, la remodelación del
alvéolo se realiza para proporcionar una base estable para colocar los implantes
dentales y crear suficiente espacio para los componentes protésicos necesarios para
restaurar la dentición. Esta
113
114 PARTE II Cirugía Oral

puede requerir la extracción de parte del hueso, lo que puede ser contrario a los protocolos
para la creación de dentaduras postizas. Compresión de las crestas alveolares

La compresión se realiza después de las extracciones cuando las placas labial,

Limitaciones y contraindicaciones
La alveoplastia está limitada por la arquitectura local y el volumen de hueso
en el sitio quirúrgico. Está contraindicado si extirpar el hueso dañaría las
estructuras vitales. También está contraindicado si el paciente no necesita
extirpar o volver a colocar el hueso.
bucal y lingual o palatina se expanden y crean muescas. Estos socavados pueden
interferir con la comodidad de la dentadura postiza. Esto se hace simplemente con
la presión de los dedos sobre las cortezas labial y palatina o bucal y lingual para
comprimirlas juntas según lo toleren los tejidos.

TÉCNICA: Alveoloplastia simple

La alveoloplastia simple se puede realizar junto con o después de la extracción de para rehabilitación protésica. Esta es una técnica quirúrgica que debe ser lo
los dientes. Por lo general, está destinado a eliminar bordes afilados, prominencias más conservadora posible ( Figura 13-1, UNA
óseas o muescas en preparación y si )

Alveoloplastia simple

Compresión de palatal
y placas labiales

A1

Alisado de huesos con fresa o lima

A3

Rongeur extracción de
hueso afilado
A2
Figura 13-1. UNA, Técnica simple de alveoloplastia.
 CAPITULO 13 Alveoloplastia 115

TÉCNICA: Alveoloplastia simple: continuación

PASO 1: Incisión dientes. La cantidad de reflexión depende de cuánto hueso necesita exponerse para

Se levanta una solapa de sobre de espesor completo. La incisión se realiza en la completar la ostectomía. La reflexión mínima puede disminuir el edema postoperatorio, el

cresta del alvéolo o en el surco gingival del resto. dolor y la formación de hematomas.

PASO 2: Reconstrucción ósea La irregularidad o socavado. Tenga en cuenta que cuanto más agresiva es la
Una vez que el colgajo se ha levantado y se ha expuesto el hueso, se utiliza una gubia, extracción de hueso, más resorción ocurre ( Figura 13-1,
una lima para huesos o una instrumentación rotatoria para suavizar o reconstituir C y re )

PASO 3: Cierre
Una vez realizada la alveoloplastia, el área se irriga a fondo con solución salina estéril y luego se cierra con suturas de elección.

si C

re

Figura 13-1, continuación SI, Bordes afilados. C, Uso de rongeurs. RE, Archivo de hueso
116 PARTE II Cirugía Oral

Alveoloplastia Maxilar Compleja / Alveolectomía
Las consideraciones anatómicas en el maxilar para la remodelación del hueso
alveolar incluyen el seno maxilar, la cavidad nasal / piso nasal, la prominencia de
las eminencias caninas, los toros palatinos y la anatomía de la tuberosidad. El
agujero incisivo y el nervio incisivo pueden ser un problema al remodelar el maxilar
anterior. Los vasos palatinos también son motivo de preocupación en la región
posterior. (La extracción del toro maxilar se revisa en otro capítulo de la sección
dentoalveolar).
Hay momentos en que el problema está realmente relacionado con los huesos.
Tal vez se produjo la ruptura de la dentición y luego se perdieron los dientes. La
neumatización del seno en el alveolo maxilar posterior puede crear una capa
muy delgada de hueso restante entre la cavidad oral y la cavidad sinusal. Si la
tuberosidad es hipertrófica verticalmente y necesita ser removida para crear
espacio entre arcos para dentaduras postizas o implantes dentales, una
película panorámica o una tomografía computarizada (TC) pueden demostrar
cuánto hueso queda por debajo del suelo sinusal. Esta información ayuda a
guiar al cirujano a tomar decisiones informadas sobre qué técnica utilizar para
obtener un buen resultado y reducir la complicación de la comunicación antral
oral.

Reducción de la tuberosidad maxilar

La reducción de la tuberosidad maxilar generalmente es de tejido blando debido a la

mucosa alveolar gruesa de la región. Sin embargo,

TÉCNICA: Reducción de la tuberosidad del tejido blando

PASO 1: Incisión
Se realiza una incisión elíptica en el aspecto oclusal de la tuberosidad y se extrae el tejido dentro de la incisión.

PASO 2: Contorneado de tejidos

Se socava el tejido que rodea el defecto resultante, eliminando el tejido submucoso fibroso.

PASO 3: Cierre
Los bordes de la herida se vuelven a aproximar.

TÉCNICA: Reducción de la tuberosidad ósea

PASO 1: Incisión
Se realiza una incisión crestal en el aspecto oclusal de la tuberosidad. La cantidad de extensión de la incisión depende de cuánta exposición se requiere para una extracción ósea
adecuada.

PASO 2: Reconstrucción ósea

Se elimina la cantidad deseada de hueso. La cantidad de extracción de hueso puede ser dictada por una guía quirúrgica creada a partir de modelos de estudio. Se pueden utilizar
instrumentos rotativos, gubias y una lima para extraer huesos.

PASO 3: Contorneado de tejidos

Luego se recorta el tejido blando redundante, con cuidado para evitar la eliminación excesiva de la mucosa queratinizada.

PASO 4: Cierre
El área se riega a fondo y se cierra principalmente con suturas de elección.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Osteotomía con o sin reposicionamiento
La osteotomía con o sin reposicionamiento se puede utilizar para reposicionar
secciones del alveolo para crear una mejor posición para la rehabilitación
protésica. El exceso vertical alveolar de los dientes sin oposición que se han
superpuesto y que crean una topografía superficial difícil de restaurar en la región
posterior maxilar puede tener un segmento completo del alvéolo en esta área
reposicionado superiormente con una osteotomía y una fijación rígida. De esta
manera, no se extrae el hueso que puede ser necesario para la rehabilitación de
implantes dentales. Esto también crea el espacio interoclusal necesario para los
componentes protésicos, y puede usarse para reposicionar un segmento de
dientes supereruptos sanos en la posición vertical correcta ( Figura 13-2. ) Se crean
incisiones para mantener el suministro de sangre perióstica al segmento,
generalmente justo por encima de la mucogingival
Segmento posterior maxilar
5 mm eliminado
UNA Dientes supereruptos
Figura 13-2. Segmento posterior maxilar.
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Técnicas mandibulares
La mayoría de los toros de la mandíbula están en la superficie lingual por la región
premolar y canina. La mucosa que recubre estos toros puede lesionarse fácilmente
con la función y, a menudo, puede ser dolorosa. La mucosa es muy delgada, y si una
prótesis removible es
CAPITULO 13 Alveoloplastia 117
unión con una liberación vertical superior. La disección subperióstica se logra
superiormente para exponer la pared lateral del hueso maxilar en el área de la
osteotomía planificada.
La osteotomía lateral se realiza con una fresa de fisura fina o con un cuchillo
piezo y los cortes se extienden palatinamente. Los cortes se extienden palatinamente
desde el lado bucal. Se debe tener cuidado de no dañar la mucosa palatina y el
suministro de sangre a los segmentos. Algunas veces se puede usar un cincel
pequeño recto o curvo.
El segmento se coloca y se estabiliza en la orientación correcta, ya sea con una
férula quirúrgica, si es posible, o mediante manipulación manual y se estabiliza con
una fijación rígida.
Segmento
reposicionado con
fijación rígida
si
Si se coloca en este tipo de cresta, se debe considerar suavizar estos
toros antes de la fabricación de la prótesis. Al igual que con el toro
maxilar, la extracción del toro mandibular se analiza en otro capítulo de la
sección dentoalveolar.
118 PARTE II Cirugía Oral
Cuchilla mandibular anterior Borde del filo
La pérdida de los dientes mandibulares anteriores y la eventual reabsorción
del hueso alveolar pueden conducir a un adelgazamiento severo del hueso
cortical facial para encontrarse con el hueso lingual en forma de un filo
afilado. La compresión de los delicados tejidos superpuestos crea una presión
puntual desde abajo y, finalmente, el borde afilado corta a través de los
tejidos, lo que provoca ulceración y dolor. La extracción de este hueso
delgado está indicada si surge esta situación dolorosa y es necesario colocar
una dentadura postiza completa o parcial. Si los implantes dentales deben
considerarse como la rehabilitación protésica, este hueso puede usarse como
una pared contra la cual injertarse para mantener la altura del hueso.
Dependiendo de la prótesis de implante que se haga, también puede ser
necesario extraerla para ganar espacio entre arcos adecuado para los
componentes del implante.
Se hace una incisión crestal que preserva la encía adherida y
queratinizada. Los tejidos deben reflejarse de manera subperióstica en el rostro
y en la lengua.
La cresta afilada se elimina con gubia, fresa o cuchillo piezoeléctrico. Es
posible una planificación cuidadosa para no quitar demasiado hueso en las
nuevas modalidades de imagen, como la imagen tridimensional o una guía
quirúrgica fabricada a partir de modelos de estudio. Esta información también
puede identificar estructuras vitales como el agujero mental. Esto guía al
cirujano y protege los tejidos blandos.
El área está irrigada y los colgajos de tejido están principalmente cerrados. Es posible
que sea necesario extraer algo de tejido redundante. Se tiene cuidado para preservar la
mayor cantidad de mucosa queratinizada posible.
División de cresta
La división de crestas se puede usar para aumentar el ancho de las crestas para la
rehabilitación protésica. Esto se puede hacer en el maxilar o la mandíbula. También se han
creado distractores personalizados especiales para ganar un ancho significativo si es
necesario.
La incisión para esta técnica es crestal, con disección lateral mínima
de las placas óseas lateral y medial. Tiene que haber suficiente hueso
entre las placas para dividirse sin crear falta de suministro de sangre y
una mayor pérdida de hueso.
Creando las Osteotomías. Se debe considerar el método menos traumático para
cortar el hueso (osteotomos y / o un cuchillo piezoeléctrico). Se realiza una
osteotomía a lo largo de la cresta de la cresta. En los extremos más proximales y
distales de la longitud del corte superior, los cortes verticales se realizan mediante
túneles de los tejidos blandos para acceder al hueso ( Figura 13-3. ) Un pequeño
osteótomo se acuña y aumenta de tamaño secuencialmente para comenzar la
separación de las placas. Una vez que las placas se han ensanchado, deben
mantenerse; Esto se puede hacer colocando un material de injerto que no se absorba
rápidamente o, si las placas son lo suficientemente gruesas, se pueden colocar
implantes dentales de inmediato.
Si se necesita una cantidad significativa de ancho, hay disponibles distractores
especiales para ensanchar lentamente las placas de hueso. La técnica es como se
describe; sin embargo, se colocan los distractores
y se observa un período de latencia antes de la activación para seguir los principios de
la cirugía de distracción alveolar.
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Las complicaciones ocurren intraoperatoriamente por varias razones con la cirugía de
alveoplastia. El dominio experto de la anatomía quirúrgica normal es esencial para
evitar daños a las estructuras vitales. Este conocimiento también es importante en la
evaluación de las crestas malformadas del paciente que necesita cirugía de plastia.
La posición del nervio alveolar inferior a medida que avanza a través de la
mandíbula dirige la mayoría de las decisiones sobre el restablecimiento de las
porciones posteriores de la mandíbula. Otra preocupación es la posición del nervio
lingual en la superficie medial de la mandíbula contra el alveolo, típicamente en la
segunda región molar. Esta región lingual del hueso puede ser afilada y delgada y
es posible que deba alisarse para la fabricación de la dentadura postiza.
En la mandíbula, el agujero mental generalmente está en una posición superior
más relativa a medida que el alveolo se reabsorbe por la presión de una prótesis
removible, enfermedad periodontal y pérdida de dientes. Los tubérculos geniales
también se ven en una posición más superior, al igual que los tejidos blandos del piso
de la boca. Se debe tener cuidado para evitar los conductos de Wharton de las
glándulas submandibulares y la vasculatura lingual / piso de la boca.
Los archivos adjuntos musculares se posicionan de manera más superior en las
crestas del paciente que tiene pérdida de altura alveolar. Es posible que deba
reposicionarse con cirugía de tejidos blandos como parte del procedimiento de
alveoloplastia para el tratamiento preprotésico. Esto se consideraría una cirugía de
vestibuloplastia de tejidos blandos.
El maxilar tiene varias estructuras clave a tener en cuenta al planificar la
cirugía y evitar complicaciones. El piso nasal puede estar muy cerca con
pérdida ósea severa. Si el piso nasal está perforado, esto generalmente resulta
en sangrado de la mucosa nasal vascularizada. Puede ser necesario un
taponamiento nasal simple si no se detiene. En la línea media del paladar en la
región anterior, el canal incisivo puede dañarse si no se protege durante la
cirugía de plastia. Si se debe sacrificar el nervio incisivo para ayudar a crear
una base más estable, se debe informar al paciente que el área suministrada
por esta rama sensorial será anestésica.
Los senos maxilares también son barreras potenciales para obtener un buen contorno.
A medida que se reforma el hueso, el seno puede quedar expuesto a la cavidad oral. El
cirujano debe estar preparado para manejar esta complicación y debe tener las habilidades
quirúrgicas para usar procedimientos complementarios, como la transferencia de la
almohadilla de grasa bucal, especialmente si el cierre primario está comprometido.
La hemorragia secundaria a la laceración de los vasos palatinos mayores o los
vasos nasopalatinos puede ser posible si las incisiones y la disección no se realizan
con cuidado. Por lo general, estos pueden manejarse localmente con la inyección
de un anestésico local con vasoconstrictor y compresión y, si es necesario, el uso
de cauterización.
 CAPITULO 13 Alveoloplastia 119

División de cresta

Incisión
Cincel piezoeléctrico
crestal

C Cierre

Colocación de implantes y
material de injerto.
UNA si

Cortes verticales

Figura 13-3. División de cresta.

La sobrepreparación del lecho óseo no se puede revertir fácilmente. La
planificación cuidadosa con la tomografía computarizada tridimensional y / o los
modelos de cálculos ayudan al cirujano a planificar la cantidad de hueso que se debe
contornear y las formas de evitar estructuras vitales. Si se extrae demasiado hueso, se
debe considerar el injerto con hueso al momento de la cirugía, siempre que los tejidos
blandos se manejen bien y quede un buen suministro vascular para garantizar el éxito
del injerto.
Consideraciones postoperatorias
El dolor, la hinchazón, la infección y el sangrado son posibles consideraciones
postoperatorias con cualquier cirugía. Además de
Estos problemas pueden causar lesiones nerviosas y deben evaluarse si la lesión es
conocida o no evidente en el momento de la cirugía, en términos de tratamiento. El
secuestro puede formarse como resultado del trabajo óseo que deja las espículas
demasiado delgadas para permanecer vascularizadas o piezas que se sueltan durante la
cirugía y quedan atrapadas debajo del colgajo. Estos pueden conducir a la ruptura de la
herida e infección y dolor.
El momento de la rehabilitación protésica también es importante. Si se va a
entregar una dentadura postiza inmediata, el dentista restaurador y / o el cirujano
pueden tener que participar para revestir la prótesis para permitir la curación adecuada
de los tejidos blandos. Si los implantes dentales están en el plan, el dentista también
puede tener que volver a colocar la prótesis temporal y permitir la cicatrización de los
tejidos blandos.

Referencias

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3. Molt FF: los problemas anestésicos y quirúrgicos en la alveolectomía, Resumen

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Remoción del toro palatal y lingual
Gregory M. Ness
Armamentarium
#1
# elevador Woodson Gubia de corte final Jeringa de irrigación y
#9
# elevador perióstico Molt succión Anestesia local con vasoconstrictor Porta
#1
#1 Cuchilla y mango de bisturí Suturas agujas y tijera Dean Fresas redondas o de fisura,
apropiadas Lima de hueso fresa acrílica grande Retractores Seldin y
Minnesota
Sutura intestinal crómica
Historia del procedimiento
Los toros linguales palatales y mandibulares son excrecencias óseas relativamente
comunes reconocidas desde el siglo XIX como hallazgos benignos, típicamente
incidentales. Rickman Godlee, quien describe los toros maxilares encontrados por él
y sus colaboradores dentistas, publicó en 1909 uno de los primeros artículos en
inglés que describían tori en 1909 en las Actas de la Royal Society of Medicine
(Sección quirúrgica). 1 Se refiere a una descripción anterior y detallada en un
Festschrift alemán que conmemora el 70 cumpleaños de Virchow en 1891, y estuvo
de acuerdo con ese documento al desaconsejar la extracción de toros en la mayoría
de los casos. A mediados del siglo XX, numerosos autores describieron la
prevalencia de toros palatinos y linguales (mandibulares) en una variedad de
poblaciones étnicas, muy bien resumidos por García-García. 2 Estudios más grandes
y más recientes encuentran toros en el 10% al 50% de la población, con maxilar más
común en mujeres, y toros mandibulares generalmente menos frecuentes pero, en la
mayoría de los estudios, más comunes en hombres. 3-6 Los toros de las mandíbulas
superior e inferior parecen ocurrir juntos en el mismo paciente con poca frecuencia. 6,7
Las técnicas para eliminar toros se han descrito en los libros de texto de cirugía oral
estándar desde mediados del siglo XX y no han cambiado en gran medida, aunque
la literatura reciente ha propuesto innovaciones como la cirugía guiada para abordar
circunstancias altamente inusuales. 8,9
Indicaciones para el uso del procedimiento
En la mayoría de los casos, los toros palatinos y linguales son benignos,
asintomáticos y no requieren extirpación. Cuando una prótesis dental cubrirá el
paladar, un gran toro palatino interferirá con la prótesis y puede comprometer su
éxito. Del mismo modo, el conector o brida principal de una dentadura postiza
parcial o completa mandibular no se puede adaptar con éxito a la cresta alveolar
120
CAPÍTULO
14
Sutura de seda Osteótomos rectos y curvos y
mazo Pieza de mano quirúrgica recta o
contra-ángulo
si hay toros mandibulares presentes. En estos casos, los toros deben eliminarse.
En algunos pacientes, los toros palatinos inusualmente grandes son propensos a
lesiones traumáticas en su delgada cubierta de la mucosa, causando ulceraciones
recurrentes y dolorosas. Del mismo modo, los toros mandibulares muy grandes pueden
estar sujetos a lesiones traumáticas o, en casos extremos, interferir con el movimiento de la
lengua. En estas situaciones, los toros son impedimentos mecánicos para la función oral
saludable y deben eliminarse.
Varios autores han descrito técnicas para el uso exitoso de toros maxilares o
mandibulares como fuentes donantes de hueso autógeno para procedimientos de
injerto intraoral. 10-13 En los casos en que la cantidad de hueso donante requerida
coincida con el tamaño de los toros disponibles, este es un medio atractivo para
obtener el hueso requerido de un sitio donde la extracción de hueso puede ser
realmente ventajosa para el paciente.
Limitaciones y contraindicaciones
Debido a que la extracción del toro es casi siempre un procedimiento
electivo de rutina, se debe aconsejar a los pacientes con anticipación sobre
el curso perioperatorio esperado y los posibles riesgos o complicaciones.
Debe existir una indicación clara para justificar el procedimiento planificado.
Cualquier comorbilidad médica que pueda complicar la cirugía
dentoalveolar menor o su resultado debe ser manejada a un estado
optimizado, particularmente aquellos que pueden conducir a sangrado
excesivo, resistencia reducida a la infección o mala cicatrización de los
tejidos blandos. Cualquier dentición adyacente debe estar sana y
demostrar una buena higiene bucal antes de la extracción del toro. Al igual
que con toda cirugía dentoalveolar electiva, el beneficio esperado de la
operación debe sopesarse cuidadosamente contra los riesgos potenciales.
Esto es especialmente cierto en pacientes con problemas de salud graves,
 CAPITULO 14 Remoción del toro palatal y lingual 121

TÉCNICA: Remoción del toro palatino

PASO 1: Incisión milímetros anteriores al margen del toro. Esta incisión de espesor completo se lleva al

Los toros palatales se encuentran en la línea media posterior del paladar duro y varían hueso en sentido posterior hasta que alcanza el punto visible más posterior del toro, o un

drásticamente en su tamaño y morfología. Algunos son estrechos en dimensión lateral y punto aproximadamente un centímetro anterior a la unión del paladar duro y blando. Se

alargados anteroposteriormente, y otros tienen forma de cúpula. Los toros grandes debe tener cuidado para dejar espacio para que las incisiones de liberación posterior se

tienden a formarse en múltiples lóbulos con simetría variable, a veces con hendiduras extiendan oblicuamente en una dirección lateral y posterior desde el extremo posterior de

profundas entre los lóbulos. A menudo, los toros más grandes tienen bases relativamente la incisión de la línea media sin violar el paladar blando. Completar estas liberaciones

pequeñas y, por lo tanto, están algo pediculados en su conexión con el paladar duro. En posteriores a veces es más fácil después de que la mayor parte de un gran toro ha sido

todos los casos, todo el toro debe estar expuesto para permitir su extracción. La expuesto o incluso eliminado. En el extremo anterior de la incisión de la línea media, las

morfología de un toro determinado dicta las incisiones necesarias para exponerlo. incisiones oblicuas de liberación se extienden lateralmente y anteriormente para terminar

lateralmente a los márgenes laterales del toro ( Figura 14-1, UNA )

El diseño de incisión más comúnmente utilizado es una "doble Y". Se realiza una

incisión en la línea media anteroposteriormente desde un punto

PASO 2: Reflexión de tejidos blandos Por lo general, el tejido blando se adhiere a las hendiduras y ranuras circundantes,

Se utiliza un elevador perióstico Molt n. ° 9 para reflejar el tejido blando delgado y pero cubre la superficie lisa del toro sin apretar, lo que permite una fácil reflexión del

suprayacente del toro. En toros con profundos surcos entre lóbulos, un instrumento más colgajo mucoperióstico de espesor total desde la superficie del toro ( Figura 14-1, si )

fino, como un elevador Woodson # 1, puede ayudar a aflojar los accesorios sin romper la

delicada capa de la mucosa.

PASO 3: Garantizar la exposición total del toro Las incisiones, si aún no se han realizado, se pueden crear o extender según sea

Si el toro es grande, puede ser difícil ver y acceder a su margen posterior. En tales necesario para permitir una disección sin tensión alrededor de las esquinas

casos, la disección subperióstica se lleva a lo largo de ambas caras laterales del posterolaterales del toro. Se puede utilizar un retractor Seldin o similar para mantener los

toro trabajando hacia atrás, exponiendo un margen estrecho de hueso palatino colgajos de tejido blando lateralmente alejados del toro o, si se desea, los colgajos se

adyacente. A medida que se acerca al margen posterior del toro, la liberación pueden suturar para abrirlos asegurándolos a la mucosa alveolar con suturas de seda ( Figura

posterior 14-1, C )

PASO 4: Sección el Toro Se utiliza una pieza de mano quirúrgica. Una osteotomía transversal tendrá un ángulo

Para toros más grandes o multilobulares, se utiliza una fresa de fisura estrecha bajo riego oblicuo hacia la parte posterior en lugar de perpendicular al paladar si se realiza con

para cortar surcos en el toro, separándolo en segmentos discretos. Es conveniente seguir una pieza de mano recta. El ángulo dependerá del acceso que brinde la abertura de la

las hendiduras entre los lóbulos con la fresa cuando existen, aunque puede ser necesario boca del paciente y la dentición anterior. En todos los casos, se debe tener cuidado

subdividir aún más un lóbulo grande dividiéndolo en dos. Las osteotomías para evitar cortar demasiado profundo y marcar o cortar el paladar duro ( Figura 14-1, re

anteroposteriores son más fáciles de hacer que las transversales, a menos que haya un )
contraángulo

Continuado

UNA si C
Figura 14-1. UNA, Se hace una incisión en forma de Y como se indica para exponer el toro. Las líneas discontinuas indican incisiones de liberación
posterior, que, para toros grandes, pueden diferirse hasta que el toro esté expuesto o incluso eliminado. SI, Se usa un elevador perióstico para
crear aletas de grosor completo que exponen el toro. C, El toro está expuesto y, si es útil, los colgajos se aseguran lateralmente con suturas.
122 PARTE II Cirugía Oral

TÉCNICA: Remoción del toro palatino — continuación

PASO 5: Crear un plano de escisión con el segmento toro, creando así una comunicación en la cavidad nasal.
Se utiliza una fresa de fisura para crear una osteotomía horizontal en la base de las
secciones anteriores del toro, típicamente a una profundidad de varios milímetros. La El riesgo de cortar el paladar aumenta a medida que se profundiza la osteotomía

osteotomía forma el comienzo de un plano de escisión a lo largo del cual la sección se porque la pieza de mano recta debe acercarse al paladar desde la parte anterior en

separará del hueso palatino subyacente. Se debe tener cuidado para completar la un ángulo oblicuo. Por lo tanto, la inclinación del cirujano a profundizar la osteotomía

osteotomía lateralmente a través de cualquier hueso cortical que une el toro al paladar y con la pieza de mano para reducir aún más la fijación ósea del segmento al paladar

asegurar que la parte profunda de la osteotomía permanezca superficial al plano del debe atenuarse al darse cuenta de la profundidad superior de la punta de la fresa

hueso palatino. Esto es fundamental para evitar la eliminación accidental de una sección dentro de la osteotomía ( Figura 14-1, mi )

de grosor completo del paladar duro.

PASO 6: Eliminar las secciones En las porciones centrales de un toro grande que carecen de paredes corticales, es

Se utilizan un osteótomo y un mazo para cortar los segmentos del paladar duro, posible omitir este paso y proceder a eliminar el segmento con el osteótomo solo o con un

comenzando por el anterior y trabajando hacia atrás. Cuando sea posible, un osteótomo gubia. Si se utiliza la gubia, se debe tener cuidado para evitar una fuerza de torsión

que sea un poco más ancho que el segmento puede ayudar a evitar la perforación del excesiva que pueda romper el hueso palatino y dejar una perforación. En otros casos

paladar ya que sus esquinas pueden "desplazarse" a lo largo del margen del hueso donde el hueso de la plataforma palatina es delgado, fracturado o ya está parcialmente

cortical adyacente a la base del segmento. perforado, el cirujano puede optar por completar la eliminación del segmento al reducir los

segmentos inestables con una fresa, evitando así la tensión en el hueso palatino y una

A medida que se elimina cada fila de segmentos, la base recién expuesta del perforación adicional ( Figura 14-1, F )

siguiente segmento posterior se ranura como se describe en el paso 5.

PASO 7: Alise la superficie palatina y cierre tejido blando que es muy delgado a lo largo de los márgenes del colgajo, y esto puede

Una fresa acrílica bajo irrigación, una gubia o una lima ósea se usa para alisar la recortarse juiciosamente. Si se reducen los colgajos, se deben sacrificar los márgenes

superficie ósea residual una vez que se han eliminado todos los segmentos del toro. La más delgados y el cirujano debe evitar la sobrerreducción y la consiguiente tensión en el

herida se irriga a fondo y se reemplaza el tejido blando palatino. Los toros grandes cierre ( Figura 14-1, sol )

pueden dejar redundantes

re mi F

sol

Figura 14-1, continuación RE, El toro se secciona con un taladro quirúrgico. MI, El ejercicio se usa para crear
un plano de escisión en la base del toro, a menos que el toro esté fuertemente pedunculado. F, Se utiliza un osteotomo curvo para
separar los segmentos del toro del paladar óseo. SOL, Después de alisar el hueso palatino y la irrigación, la herida se cierra con
sutura reabsorbible.
 CAPITULO 14 Remoción del toro palatal y lingual 123

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Reducción del pequeño tori palatino

Si un toro palatino tiene forma de cúpula pero se forma en un único lóbulo pequeño, se seccionamiento o escisión con un osteotomo. En cambio, pueden reducirse
puede cortar en un solo segmento como se describe en los pasos 5 y 6. Sin embargo, los según sea necesario con una fresa acrílica bajo riego abundante ( Figura 14-2. )
toros pequeños y planos no requieren

Figura 14-2. Se puede extraer un pequeño toro palatino con una fresa grande redonda o en forma de pera.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Férula palatina para el cuidado postoperatorio

Muchos cirujanos usan una férula acrílica personalizada para cubrir el paladar con un material acondicionador de tejidos blandos autocurable, insertado en su lugar y

durante el período postoperatorio temprano. El medio más común de fabricación es recortado del exceso una vez que se ha fraguado El revestimiento permite una adaptación

hacer un modelo preoperatorio del maxilar del paciente, luego esmerilar el toro cercana al sitio quirúrgico, manteniendo las aletas en su lugar de forma segura. También

hasta el contorno postoperatorio anticipado. Es mejor reducir el modelo por debajo. generalmente hace que la placa sea retentiva durante el corto período de uso (1 a 2

Luego se fabrica una placa base acrílica procesada o de vacío de material grueso. semanas). Los defensores afirman que reducen el dolor y menos dehiscencias de heridas

Después del cierre de la herida, la placa base está revestida usando esta técnica.
124 PARTE II Cirugía Oral

TÉCNICA: Retiro lingual del toro

PASO 1: Incisión aproximadamente 1 cm más allá de la extensión posterior del toro. En pacientes

Los toros linguales se encuentran en la cresta alveolar lingual al canino mandibular y el desdentados, la incisión se realiza en la cresta de la cresta alveolar. Si se deben extraer

área premolar y varían dramáticamente en tamaño y morfología. Algunos son planos y de los toros bilaterales en la misma operación, la incisión se extenderá alrededor del arco

base amplia, y otros son lobulares y pediculados. Los toros linguales grandes tienden a dental para exponer el lado opuesto de la misma manera. Aunque es deseable dejar

ser multilobulares y aparecen en una hebra, a veces parecen apilarse unos sobre otros, unido el tejido blando de la línea media, esto es a menudo imposible en casos bilaterales.

creando una plataforma horizontal que se proyecta medialmente desde el alvéolo. Otros Un colgajo mucoperióstico de espesor completo generalmente se eleva fácilmente con un

toros tienen bases pequeñas y pediculadas, excepto a sus lados, donde se han elevador Molt o Woodson una vez que la disección se lleva unos pocos milímetros desde

convertido en congruencia con los lóbulos adyacentes. Para una eliminación efectiva, los dientes hasta la cresta de la cresta. Para simplificar aún más esta disección,

todo el complejo del toro debe estar expuesto. especialmente cuando el tejido blando forma un collar bien apretado alrededor de los

pequeños toros pediculados, se puede inyectar anestésico local directamente debajo del

periostio en la base del toro para engrosar el tejido ligeramente ( Figura 14-3 UNA )

Se crea una incisión intraesulcular sin liberación cerca de la línea media

mandibular lingual y se extiende hasta un punto

PASO 2: Garantizar la exposición total del toro La boca después. En algunos casos, puede ser difícil alcanzar este accesorio de tejido

Si los toros son grandes, puede ser difícil ver y acceder al margen inferior del toro, y una blando inferior hasta que el segmento del toro sea móvil y pueda rotarse y elevarse

capa delgada y algo friable del periostio puede permanecer unida, pero no se puede ver o suavemente hacia arriba para acceder mejor a su superficie lingual profunda.

sentir fácilmente con un elevador. La superficie lingual de la mandíbula se curva hacia

afuera y puede ser difícil de alcanzar con un elevador, especialmente con toros grandes o Se puede usar un Seldin o un retractor similar para sostener los colgajos de tejido

cuando está cerca de la línea media. La disección cuidadosa en la exposición inicial blando y la lengua medialmente, lejos del toro. Un retractor de Minnesota puede ser más

reducirá el riesgo de traumatismo en la mucosa o el piso de efectivo si la herida es más grande ( Figura 14-3 si )

PASO 3: Crear un plano de escisión que logra la reducción de exostosis necesaria pero deja suficiente grosor de la corteza

Los toros pequeños y pediculados se pueden quitar con una fresa acrílica colocada en lingual, especialmente cuando hay dientes adyacentes. También se debe tener

sus bases. Los toros pequeños pero de base amplia se reducen fácilmente con una fresa cuidado para completar la osteotomía anterior y posterior a través de cualquier hueso

bajo riego. Para toros más grandes, se utiliza una fresa de fisura para crear una cortical que adhiera un toro a la mandíbula. Además, la osteotomía debe estar en

osteotomía vertical en la unión de los toros y el hueso alveolar, típicamente a una ángulo para que sea paralela a la superficie nativa del alveolo y la mandíbula lingual.

profundidad de varios milímetros o más. La osteotomía forma el comienzo de un plano de A menudo, el mejor lugar para juzgar este ángulo es en el margen anterior del toro,

escisión a lo largo del cual los toros se separarán de la mandíbula subyacente. Cuando donde puede verse el contorno alveolar subyacente. Sin embargo, esto puede ser

los toros son pediculados, esta osteotomía seguirá a la hendidura ya presente, pero para difícil de juzgar en pacientes con toros anteriores más grandes ( Figura 14-3 C )

toros más amplios, el cirujano debe determinar un plano

UNA si
Figura 14-3. UNA, Se realiza una incisión sulcular como se muestra. SI, El delgado colgajo de tejido blando se refleja cuidadosamente para exponer el
tori.
 CAPITULO 14 Remoción del toro palatal y lingual 125

TÉCNICA: Extracción lingual del toro: continuación

PASO 4: Retire el tori Una delgada capa cónica parcial de hueso cortical conectada al margen inferior del

Se utiliza un osteótomo y un mazo para separar el toro de la mandíbula toro. Cuando esto sucede, generalmente sale del sitio quirúrgico con un contorno

colocando el osteótomo en la ranura que acaba de crear y golpeándolo con un lingual ideal que requiere poca reducción adicional del hueso. Se debe tener cuidado

mazo mientras un asistente sostiene la mandíbula desde abajo. El osteotomo cuando el fragmento se divide inicialmente porque todavía puede estar atado al piso

debe dirigirse a lo largo del plano de la división prevista, y un osteótomo curvo o de la boca por una unión perióstica a este hueso, como se señaló anteriormente. Si el

recto puede ser apropiado dependiendo del acceso al sitio en pacientes fragmento no se levanta fácilmente de la herida sin resistencia, este accesorio

individuales. perióstico debe disecarse cuidadosamente para evitar traumatismos innecesarios e

hinchazón de los tejidos blandos ( Figura 14-3 re )

Cuando el plano de escisión se ha establecido correctamente y el osteótomo se

dirige a lo largo del ángulo correcto, un fragmento óseo se separará de la
mandíbula, que a menudo incluye el toro y

PASO 5: Alise la superficie lingual y cierre
Una lima ósea es a menudo todo lo que se necesita para suavizar la superficie ósea
residual una vez que se han eliminado todos los segmentos del toro. Si persisten las
prominencias óseas más grandes, una fresa acrílica bajo riego suele ser el mejor
instrumento para su eliminación, ya que los rongeurs a menudo son inadecuados para
reducir superficies óseas muy densas y de base amplia. No siempre es necesario eliminar
todos los restos de prominencia ósea si se han logrado las necesidades protésicas de la
operación, ni es un objetivo eliminar todos los socavados de
La superficie lingual de la mandíbula. La herida se irriga a fondo, cuidando
enjuagar y limpiar con succión la parte más profunda, y el tejido blando se
reposiciona y sutura. Las áreas edéntulas se pueden cerrar con una sutura
continua de 3-0 plana o cromática, y las suturas circundentales son efectivas en
áreas adyacentes a los dientes. Aunque no es común, las perforaciones en el
colgajo pueden requerir un cierre por separado. En general, no es necesario ni
aconsejable intentar reducir el tejido redundante que cubría el tori ( Figura 14-3 mi )

C re

Figura 14-3, continuación C, Si es necesario, se establece un plano de escisión.

cortando un surco a lo largo del borde superior del tori. RE, Se utilizan un osteótomo y un
mazo para separar el toro del hueso alveolar lingual. MI, Se usa una fresa con forma de pera
según sea necesario para reducir aún más los bordes óseos afilados o las "mesetas"
prominentes de los restos de toros.
mi
126 PARTE II Cirugía Oral

Se deben observar los toros linguales extirpados para detectar la inflamación del piso de
Evitación y manejo de complicaciones la boca, lo que puede indicar un hematoma en expansión, antes de que se den de alta.
intraoperatorias

Las complicaciones intraoperatorias de la extracción del toro son poco frecuentes.

En el paladar, puede ocurrir una perforación inadvertida del hueso palatino. Esto
sanará sin dificultad siempre que la mucosa suprayacente permanezca intacta. Si
no lo hace, puede conducir a una fístula oronasal persistente que requiere
reparación quirúrgica tardía. Cuando se perfora el hueso, se debe tener cuidado de
hacer un cierre seguro y sin tensión del tejido blando sobre el defecto óseo, incluso
a expensas de girar el tejido para cubrirlo y dejar un parche desnudo en otro lugar
para que se cure por segunda intención.
En la mandíbula, el sangrado dentro de la herida quirúrgica es
generalmente mínimo, pero la perforación inadvertida en los tejidos del piso
de la boca puede generar sangrado en ese tejido. Pacientes con tendencias
hemorrágicas que tienen
Consideraciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias derivadas de la extracción del toro tienden a ser
paralelas a las observadas con otras formas de cirugía dentoalveolar. La infección y el
sangrado grave son raros. Tanto los toros linguales como los palatinos a menudo están
cubiertos con una mucosa muy delgada, que es friable y propensa a la dehiscencia en el
período posoperatorio temprano, si no durante el procedimiento. Los intentos de cerrar un
colapso en este tejido generalmente no están justificados y en realidad pueden aumentar
el tamaño de la nueva herida. El paciente puede limpiar el área suavemente una o dos
veces al día con un bastoncillo de algodón humedecido con agua oxigenada a la mitad o
enjuague bucal con clorhexidina.

Referencias

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Periodoncia Aesthet Dent 9: 973,
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 CAPÍTULO

15
Apicectomía
Peter B. Franco y Vasiliki Karlis

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Molt Anestesia local con vasoconstrictor Porta-agujas Tijeras Pinza hemostática pequeña y curvada

#1
#5 Hoja de bisturí Aplicador Cureta dental periapical Sonda periodontal con Fresas quirúrgicas: fisura y ronda Pieza de

de amalgama Condensador marcas de 1 mm Retractores mano quirúrgica Dispositivo ultrasónico con

de amalgama Suturas retrotips (opcional)

apropiadas Explorador dental

Material de relleno retrógrado de elección
Gasa / rollos de algodón / bolitas de Solución salina y jeringa para irrigación Mango
algodón de bisturí
Láser (opcional)

La segunda categoría de dientes indicados para apicectomía comprende

Historia del procedimiento
Se han hecho intentos desde la década de 1880 para eliminar la sección infectada
de la raíz de un diente y dejar la porción restante en la cavidad oral. 1,2 La
regeneración completa de áreas periapicales previamente infectadas se demostró
con relleno óseo histológicamente en 1930. 3 Las técnicas a las que se hace
referencia como "relleno de grado retro", "relleno" o "retroseal" comenzaron a
aparecer en la literatura a mediados del siglo XX. 4,5 Estos términos se pueden definir
como la resección y la preparación de la punta de la raíz y la inserción de un relleno
del extremo de la raíz en la cavidad preparada mientras se deja intacta la porción
principal del diente. Las tasas de éxito de la endodoncia quirúrgica han mejorado
drásticamente a lo largo de los años debido al desarrollo de nuevos materiales de
relleno y al mayor uso de la preparación ultrasónica del sitio retrógrado.
Anteriormente, las tasas de éxito habían sido documentadas en 60% a 70%; estos
han aumentado desde entonces al 90% o más. 6,7
Indicaciones para el uso del procedimiento
Hay dos indicaciones principales para la apicectomía en dientes seleccionados. 8,9 La
primera categoría comprende dientes con patología periapical activa con terapia
endodóntica adecuada. Estos son dientes que continúan siendo sintomáticos con
la terapia endodóncica ortodoxa convencional clínicamente sólida ( Figuras 15-1
aquellos con patología periapical activa con terapia endodóntica inadecuada que
no puede ser tratada nuevamente debido a uno de los siguientes factores:
• Raíces severamente curvadas
• Presencia de una publicación y núcleo
• Relleno de punta plateada
• Instrumento roto (archivo de mano)
• Fractura en el tercio apical del diente.
• Perforación del ápice.
• canales calcificados
Limitaciones y contraindicaciones
Existen varias contraindicaciones para la cirugía perirradicular. Una de estas
contraindicaciones son los dientes con raíces cortas; Si la apicectomía se realiza en
estos dientes, reducirá el tamaño del diente, lo que conducirá a una relación
inadecuada de corona a raíz y, en última instancia, a fractura de raíz e insuficiencia
quirúrgica.
Otra contraindicación para la apicectomía es un diente con una raíz inaccesible
secundaria a las estructuras anatómicas, como el seno maxilar, el nervio alveolar
inferior, el nervio mental, los agujeros palatinos mayores y el agujero incisivo. Los
dientes que tienen una enfermedad periodontal marcada o que no se pueden restaurar
de forma prostodoncista tampoco son susceptibles de cirugía perirradicular.
Finalmente, como con cualquier procedimiento quirúrgico, los pacientes que están
médicamente comprometidos no deben someterse a cirugía perirradicular.

y 15-2 )

127
128 PARTE II Cirugía Oral
Figura 15-1. Radiografía periapical del diente # 10 que muestra una terapia endodóntica
sonora y un trabajo restaurador bien fabricado. Sin embargo, la presencia de patología
periapical activa es una indicación de apicectomía de grado retro.
TÉCNICA: Apicectomía
Diseño de incisión
El plan quirúrgico debe presentarse en detalle antes de realizar la incisión
inicial. El diseño de la incisión depende de varios factores, incluida la
posición del diente en el arco, la presencia de restauraciones
prostodónticas fijas, la extensión del absceso periapical y la recesión
gingival.
Varios diseños de incisión se usan comúnmente para realizar una apicectomía.
Lo primero que discutiremos es el colgajo semilunar ( Figura 15-3 UNA ) Clásicamente,
este colgajo se usa en la región del maxilar anterior. Es un colgajo semicircular con
la porción cóncava de la incisión colgando cervicalmente. Se debe conocer la
ubicación exacta del ápice de la raíz para que esta incisión sea exitosa. Se ha
informado que los problemas de curación de heridas son un inconveniente de esta
incisión; por lo tanto, la incisión debe hacerse de tal manera que el cierre esté sobre
el hueso sano.
Otro diseño de incisión es el colgajo sulcular ( Figura 15-3
si ) La incisión se realiza en el surco gingival un diente anterior al
diente sometido a apicectomía y se lleva a un diente posteriormente.
Después de la incisión sulcular, se realizan una o dos incisiones de liberación en
un ángulo oblicuo para que la base del colgajo quede
Figura 15-2. Fotografía clínica del paciente de Figura 15-1. , listo para el inicio del
procedimiento quirúrgico.
más ancho que el ápice. Estas incisiones de liberación se realizan en los ángulos
de la línea distal de los dos dientes inmediatamente adyacentes al diente en
cuestión para preservar la papila dental. Si el cirujano no está seguro de la
ubicación exacta del ápice del diente, si hay una lesión periapical grande, o si el
paciente requiere un injerto óseo en el área, este diseño es la incisión de
elección. Una desventaja del colgajo sulcular es la recesión de la encía, que
puede ser poco estética en la región del maxilar anterior, especialmente en
dentición con prostodoncia fija.
Más recientemente, los informes han descrito una "aleta submarginal" ( Figura
15-3 C ) Esto es esencialmente una combinación de los colgajos sulculares y
semilunares. Se realiza una incisión horizontal a no menos de 2 mm del surco
del diente afectado, y se realiza una incisión de liberación mesial y distal. El
colgajo submarino se usa más comúnmente en áreas de recesión gingival. 10
Después de completar cualquiera de las incisiones que se acaban de describir, se
levanta un colgajo mucoperióstico de espesor completo ( Figura 15-3 re )
Continuado
 CAPITULO 15 Apicectomía 129 129

Ápice de la raíz

INCISIÓN SEMILUNAR
UNA

Liberación de incisiones hechas en

ángulos oblicuos

INCISIÓN SULCULAR

si
Figura 15-3. UNA, Ilustración de una aleta semilunar. Tenga en cuenta que la incisión completa se localiza en la mucosa alveolar. SI, Ilustración
de un colgajo sulcular. Esta incisión se puede realizar con una incisión de liberación anterior, una incisión de liberación posterior o ambas.
130 PARTE II Cirugía Oral

INCISIÓN SUBMARGINAL

re

Figura 15-3, continuación C, Ilustración de un colgajo submarginal. Esta aleta es esencialmente una combinación de
colgajo sulcular y colgajo semilunar. RE, Fotografía clínica del paciente de Figura 15-1. después de la elevación del colgajo sulcular y el
colgajo perióstico de espesor completo.

TÉCNICA: Apicectomía: continuación

Visualización de la raíz Apex
Después de la elevación del colgajo, el siguiente paso es localizar la lesión y
visualizar el ápice. Si el hueso bucal ha sido perforado, esta parte de la cirugía es
fácil; simplemente retire el tejido abscesado periapical con una cureta dental. Si
una capa delgada de hueso cubre la punta de la raíz, use una cureta dental y
levante con cuidado el hueso cortical adelgazado y luego retire el tejido abscesado
( Figura 15-4, UNA )
Si el hueso vestibular permanece completamente intacto, el vértice del diente se
puede medir en una radiografía periapical; sin embargo, si se usa tecnología digital, la
distancia desde la cresta del hueso alveolar hasta el ápice de la raíz se puede medir
usando la función de regla. Después de la determinación del ápice de la raíz, un
pequeño
se usa fresa redonda o dispositivo ultrasónico para crear una ventana ósea, se
visualiza el vértice de la raíz y se elimina la patología periapical ( Figura 15-4, si )
Después de la eliminación de la patología periapical, se puede observar la
presencia de gutapercha ( Figura 15-4, C )
Es nuestra recomendación que, después de la eliminación de la patología
periapical del tejido blando, la muestra se envíe para histopatología. La
Academia Estadounidense de Patología Oral y Maxilofacial ha establecido
pautas claras sobre qué tejidos deben enviarse para histopatología. La Política
de la Academia sobre el tejido extirpado se puede encontrar en el sitio web de la
organización ( www.aaomp.org )
Continuado
 CAPITULO 15 Apicectomía 131

Capa delgada de hueso

cortical vestibular

UNA ELEVACIÓN DE LA SOLA MUCOPERIOSTEAL

Punta de la raíz
Tejido absceso periapical

B1

B2 CREACIÓN DE VENTANA DE BONY

Figura 15-4. UNA, Ilustración de la elevación del ápice de la raíz del colgajo de espesor completo, identificada con una capa delgada de
hueso cortical vestibular. Este hueso se extrae con una cureta dental y se extrae el tejido abscesado. B1 Fotografía clínica de la creación
de una ventana cortical vestibular; el elevador perióstico apunta al tejido abscesado. B2, Ilustración después de la creación de la ventana
cortical vestibular.
132 PARTE II Cirugía Oral

Figura 15-4, continuación C, Fotografía clínica después de la extracción de tejido abscesado; nota la presencia
de gutapercha.

TÉCNICA: Apicectomía: continuación

Resección de la raíz apical
Ahora que la punta de la raíz ha sido expuesta, la terminal de 2 a 3 mm de longitud
de la raíz se reseca con una fresa de fisura en un ángulo de 45 grados con respecto
al eje largo del diente ( Figura 15-5. ); Esto elimina la porción del sistema de conducto
radicular que está más mal sellada. 11 Se ha demostrado que una resección del
terminal de 2 a 3 mm elimina hasta el 93% de los canales laterales. 12
realizado utilizando una pieza de mano rotativa quirúrgica o un dispositivo
ultrasónico. Se ha demostrado que los dispositivos ultrasónicos reducen las fugas
bacterianas, la frecuencia de perforación y la cantidad de bisel requerido. La
literatura anterior reportó una mayor frecuencia de fractura de raíz con ultrasonidos 13 ; sin
embargo, en una configuración más baja y con riego adecuado, estos dispositivos no
dañan directamente la raíz. 14 La literatura más reciente apunta a mayores tasas de
éxito con el uso de piezas de mano rotativas ultrasónicas versus tradicionales. 15

Preparación de la raíz

Después de la resección de la raíz, se debe obtener la hemostasia. Se puede usar un rollo Los láseres también se han utilizado para la preparación de la raíz durante la

de algodón empapado en un agente hemostático o cera ósea para lograr una hemostasia apicectomía. Los láseres pueden sellar los túbulos dentinarios al derretir la dentina,

adecuada. La preparación del extremo de la raíz dentro de la punta de la raíz tendrá una esterilizar el área afectada y reducir el dolor postoperatorio. Además, las retrocavidades
preparadas con el láser de erbio: itrio-aluminio-granate (Er: YAG) tienen una
profundidad de 2 a 3 mm desde el bisel en un eje longitudinal.
microfiltración significativamente menor. dieciséis

La preparación exitosa de la raíz se basa en una forma de retención adecuada

con extensión bucolingual. Esta preparación puede ser

UNA

Figura 15-5. UNA, Fotografía clínica de una resección de raíz apical realizada en un ángulo de 45 grados.

Resección de la punta de la raíz de 2 a 3 mm a 45 grados
ángulo al eje largo del diente
si
Figura 15-5, cont. SI, Ilustración de una resección de raíz apical con una imagen de primer plano de la apical
preparación final de la raíz; Esto implica la eliminación de 2 a 3 mm de gutapercha para permitir el relleno retrógrado con el material de
elección del cirujano.
TÉCNICA: Apicectomía: continuación
Relleno retrógrado
Se ha resecado el terminal de 2 a 3 mm de la punta de la raíz y se ha
preparado el sitio. En esta sección se analizan los diferentes tipos de material
de relleno disponibles para rellenar la apicectomía.
La amalgama dental ha sido el material arquetípico de reabastecimiento durante
muchos años debido a varios factores, como su facilidad de uso, radiopacidad y bajo
costo. Sin embargo, la amalgama tiene varios inconvenientes, incluida la tinción de los
tejidos y la sensibilidad a la humedad. 17 Figura 15-6. representa la finalización del relleno
con amalgama.
El agregado de trióxido mineral (MTA) se introdujo como material de relleno a
mediados de la década de 1990. Se ha demostrado que MTA tiene una excelente
biocompatibilidad, lo que resulta en una reacción inflamatoria menor que la que ocurre
con otros materiales; Además, se ha demostrado que un material similar al cemento
crece sobre el material, apareciendo como cemento celular. 18 años Los estudios también
han relacionado a la MTA con la menor cantidad de microfiltración
CAPITULO 15 Apicectomía 133
Preparación apical para recibir
rellenar
de los materiales discutidos en la literatura, además de una menor formación de
brecha marginal y una mejor adaptación, que son factores de riesgo importantes para
el fracaso de la apicectomía. 19,20 Los practicantes inexpertos citan la dificultad con el
manejo de las características como el principal inconveniente de este material.
Dos materiales de óxido de zinc reforzado y eugenol comúnmente utilizados son
Super-EBA y Material de Restauración Intermedio (IRM); Se ha demostrado que estos
tienen un mejor sellado y, por lo tanto, menos microfugas que la amalgama, pero se
necesitan estudios sobre su solubilidad a largo plazo. 19 Informes recientes han
demostrado que las tasas de éxito para el uso de IRM y Super-EBA son
estadísticamente similares, 90% para IRM y 81.6% para Super-EBA como materiales
de relleno. 21
Recientemente ha aumentado el interés en el uso de una resina unida a dentina
como material de relleno. Los estudios han demostrado que, en comparación con el
material de relleno unido por resina, el material unido por dentina muestra un tiempo de
fraguado, resistencia a la compresión, pH y biocompatibilidad adecuados. 22
Continuado
134 PARTE II Cirugía Oral

Preparación apical sellada con relleno

UNA
si
Figura 15-6. UNA, Fotografía clínica del relleno retrógrado. La hemostasia es equivalente al éxito. Los autores recomiendan usar lidocaína
con rollos de algodón empapados en vasoconstrictores antes de la aplicación del relleno. SI, Ilustración de la actualización. Los autores
recomiendan el agregado de trióxido mineral (MTA) como el material de relleno de elección.

TÉCNICA: Apicectomía: continuación

Riego y cierre cuidadosamente regado con abundante solución salina estéril normal. El colgajo se

Después de la colocación del relleno retrógrado, se recomienda una radiografía cierra con suturas interrumpidas a elección del cirujano, generalmente intestino crómico

periapical postoperatoria para garantizar la colocación adecuada del relleno. El 3-0 o 4-0 ( Figura 15-7. )

colgajo y los tejidos circundantes son

CIERRE DE INCISIÓN SULCULAR

UNA
si
Figura 15-7. UNA, Fotografía clínica del cierre del colgajo sulcular. El material de sutura utilizado depende de la preferencia del
cirujano; en este caso, fue tripa crómica 3-0. SI, Ilustración del cierre del colgajo sulcular. Las suturas verticales del colchón
generalmente se usan para cerrar la papila de manera interdental.
 CAPITULO 15 Apicectomía 135

CIERRE DE INCISIÓN SEMILUNAR

C C, Ilustración del cierre del colgajo semilunar. Las suturas en este caso son
Figura 15-7, cont.
restringido a la mucosa alveolar; la encía adherida no debe incluirse en el cierre para evitar acortar la longitud del labio o la
altura del vestíbulo.

Evitación y manejo de complicaciones

intraoperatorias

La resección completa del término raíz equivale a una apicectomía exitosa. La

resección incompleta generalmente conduce a una o ambas de las dos
complicaciones intraoperatorias: colocación inadecuada del material de relleno
retrógrado y / o falta de eliminación completa del exceso de material. Figura 15-8. muestra
una radiografía periapical postoperatoria con reabastecimiento adecuado y un ligero
exceso de partículas de amalgama que eran imperceptibles clínicamente.

Un relleno incorrectamente colocado da como resultado un sello ineficaz y una

mayor fuga de micro. El exceso de material dentro del colgajo aumenta la probabilidad
de edema postoperatorio e infección. Estas dos complicaciones pueden observarse
fácilmente en una radiografía periapical postoperatoria. Recomendamos una
radiografía postoperatoria antes o después del riego y la limpieza del colgajo, pero
ciertamente antes del cierre de la incisión. Si se encuentra una de las complicaciones
discutidas anteriormente, simplemente complete la resección de la raíz, retire cualquier
Figura 15-8. Radiografía periapical postoperatoria del paciente en
relleno que no se haya colocado correctamente, reemplace el relleno, elimine el exceso Figura 15-1. mostrando el relleno adecuado del diente # 10. Se pueden ver algunas dispersiones de
de material dentro de la aleta, irrigue con cuidado y tome una nueva radiografía. amalgama.

en esta región. Más posteriormente, en la región canina / premolar, la

Un subconjunto de complicaciones se relaciona con el daño a las estructuras
anatómicas. Si se planea apicectomía para un diente maxilar posterior, se debe
tener cuidado con el seno maxilar. Si se produce una perforación del seno maxilar,
se deben tomar varios pasos después de completar el procedimiento para evitar
complicaciones. Se prescriben antibióticos y se siguen las precauciones de rutina de
los senos paranasales (por ejemplo, estornudar con la boca abierta, evitar sonarse
la nariz y usar descongestionantes de venta libre según sea necesario). Si hay una
pequeña perforación en la membrana schneideriana, puede repararse a sí misma. 23,24
ubicación del agujero mental debe notarse en una radiografía periapical o
panorámica. En la región molar de la mandíbula, es importante tener en
cuenta el grosor del hueso vestibular y la ubicación del canal alveolar
inferior. Para este último, la protección del nervio es obvia; para el primero,
la extracción de demasiado hueso bucal puede causar pérdida ósea
continua y falla posterior. 23

Si se planea una apicectomía en la mandíbula, es aconsejable tener en
cuenta varios factores anatómicos. Las raíces incisivas mandibulares están
muy cerca una de la otra, y es muy posible dañar una raíz adyacente o tratar
el diente equivocado.
Consideraciones postoperatorias
Incluso si se elimina todo el material en exceso, aún es posible que la
mucosa oral se decolore si se usa amalgama para el material de relleno.
Por lo tanto, si la apicectomía es
136 PARTE II Cirugía Oral

planeado para un diente maxilar anterior con una línea de sonrisa alta,
recomendamos que no se use amalgama en esta área.
La dehiscencia de la herida con el uso de un colgajo semilunar ha sido bien
documentada en la literatura. Un colgajo diseñado incorrectamente puede
comprometer el suministro de sangre al sitio quirúrgico. Además, aunque este
colgajo puede ser clínicamente
exitoso, puede conducir a una mayor formación de cicatrices que se nota cuando el
paciente sonríe. 23 Sin embargo, el cumplimiento de las pautas básicas de diseño de
incisión, como la creación de la base del colgajo más ancha que la cresta, así como
el cierre de la herida sobre un hueso sano, minimizan la incidencia de
complicaciones postoperatorias.

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Oral Maxillofac Surg 28: 192, 1999.

un sulcular marginal modificado Clin North Am 14: 173, 2002.

 CAPÍTULO

dieciséis
Reparación del nervio alveolar inferior y
del nervio lingual
Leon Assael

Armamentarium

#1
# ascensor perióstico Cureta dental Fisura / Porta-agujas Rongeurs Luxador pequeño y
#9
# elevador perióstico fresa redonda Sonda de grande Elevador recto pequeño y grande
#1
# 5 hoja de bisturí Gilmore Hemostato Pieza de mano quirúrgica Tijeras de sutura
#P
# inzas 150 / # 151

#1
#90 / # 191 Elevadores Jeringa de irrigación / solución salina estéril Anestesia

Suturas apropiadas Lima de local con vasoconstrictor Retractor de mejillas de

hueso Minnesota Curetas de muda

Elevadores de la secadora

La recuperación sensorial después de la neurotmesis podría obtenerse en humanos.

Historia del procedimiento
El gran anatomista de la edad de oro Galen no estaba seguro del papel de los
nervios periféricos e inicialmente no los distinguió de los tendones.
Posteriormente seccionó el nervio laríngeo recurrente en cerdos para demostrar la
acción del nervio periférico. 1 Las lesiones de los nervios periféricos se entendieron
mal debido a la naturaleza no discreta de estas lesiones. Sin embargo, en su
tratado de 1795, John Haighton 2 informó que "una máquina animada difiere de una
inanimada en nada más conspicuamente que en su poder de reparar sus
heridas". Identificó la necesidad de la continuidad del nervio periférico para
preservar la función diafragmática. Sus experimentos con perros, aparentemente
después de la división del nervio vago en el cuello (aunque lo llamó el nervio VIII),
demuestran la aparente capacidad de los nervios craneales periféricos para
someterse a reparación. Seccionó un lado, ambos lados y ambos lados en
secuencia durante semanas para demostrar no solo la acción del nervio periférico,
sino también su capacidad para someterse a reparación. Sus dibujos de
disecciones completadas en animales funcionalmente restaurados demuestran la
reparación espontánea de nervios periféricos.
La cirugía moderna del nervio trigémino periférico se vio obstaculizada por el
desarrollo de técnicas de acceso y la naturaleza irregular de la derivación para
estas lesiones sensoriales que, en comparación con las lesiones motoras de la
mano, no crearon tanta discapacidad para la mayoría. Sin embargo, la presencia
de anestesia dolorosa tratada de manera ineficaz con la ablación nerviosa y el
problema irritante de la anestesia y disestesia del nervio lingual impulsó a los
cirujanos en la década de 1970 a desarrollar técnicas de reparación. Hausamen y
col. 5 5 demostró una técnica para el nervio alveolar inferior con injerto
interposicional. Phillip Worthington, Ralph Merrill, Bruce Donoff, Tony Pogrel y
John Gregg, entre otros, fueron pioneros en el avance de estas técnicas en la
práctica quirúrgica contemporánea. En la actualidad, los grandes estudios de
resultados que demuestran la recuperación sensorial funcional han establecido la
utilidad de la reparación directa y el injerto interposicional de las lesiones del
nervio trigémino periférico.

Indicaciones para el uso del procedimiento

La primera descripción de la técnica para la reanastomosis de la neurotmesis
del nervio periférico es probablemente la de Gabriel Ferrara de Venecia en 1608. 3 Las
primeras reparaciones exitosas de los nervios periféricos modernos se realizaron
durante la cirugía de la mano para la neurotmesis traumática. En 1973 Millesi 4 4 Destacó
la importancia de la alineación fascicular y la sutura perineural para lograr
resultados favorables en la cirugía de la mano. Los resultados de la cirugía de mano
demostraron la prueba de motricidad y
La lesión del nervio trigémino periférico puede resultar de una lesión mecánica en el
nervio afectado después de un traumatismo facial o una intervención quirúrgica ( Figura
16-1. ) Las fracturas mandibulares y cigomatico-orbitarias comúnmente lesionan a V3 y
V2 aferentes, respectivamente. La extracción de los terceros molares mandibulares
impactados, la fractura mandibular, los tumores mandibulares y la colocación de
implantes dentales afectan comúnmente a V3. Además de las lesiones mecánicas, la
lesión nerviosa química del nervio trigémino resulta de

137
138 PARTE II Cirugía Oral

Ganglio
trigémino

Foramen
ovale

Nervio bucal

Nervio facial

Nervio tímpano de la cuerda

Agujero mandibular

Nervio alveolar inferior

Nervio mental

Nervio lingual

Figura 16-1. Ubicación de los nervios alveolar lingual e inferior.

medicamentos endodónticos, amida anestésicos locales y antisépticos como el

alcohol. La lesión térmica del nervio trigémino puede ocurrir por
electrocauterización, calor por instrumentos rotativos o gutapercha caliente ( Figura
16-2. ) La lesión isquémica puede ocurrir debido a la inyección endoneural de
epinefrina, radioterapia o infarto del nervio periférico del conducto neurosum.

Las lesiones en las ramas sensoriales del nervio trigémino provocan defectos
aferentes caracterizados por alteraciones o ausencia de sensación. Las
alteraciones en la sensación pueden ser nocivas o dolorosas, o pueden ser
inocuas, con hormigueo leve o simplemente aburrimiento.

El dolor neuropático puede estar asociado con lesiones nerviosas periféricas de

ramas del nervio trigémino. Todas las lesiones en las ramas sensoriales del nervio
trigémino producen defectos aferentes caracterizados por alteraciones o ausencia
de sensación. Aunque en muchos casos simplemente hay una disminución de la
sensación, estas alteraciones en la sensación pueden ser nocivas o dolorosas. El
Figura 16-2. Extrusión del material de relleno del conducto radicular más allá del ápice del segundo
tratamiento quirúrgico de la hipoestesia o anestesia es un método establecido, molar.
mientras que los procedimientos para la disestesia están menos definidos y las
recomendaciones para el manejo quirúrgico no se han caracterizado tan bien. El tratamiento es capaz de reducir el impacto del dolor de una carga
insoportable sobre el bienestar del paciente a una condición tolerable con
mejoras sustanciales en la calidad de vida. Para los pacientes con lesiones
En el transcurso del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico, la mejora de los bien definidas y aquellos con componentes inflamatorios nociceptivos, el
pacientes hasta el punto de eliminación del dolor se aplica solo a una pequeña pronóstico es mejor aún con intervención quirúrgica.
minoría. A pesar de estas deficiencias,
 CAPITULO 16 Reparación del nervio alveolar inferior y del nervio lingual
Se utiliza una variedad de definiciones de estas condiciones y son
consistentes con la caracterización del dolor neuropático en un paciente con una
lesión del nervio trigémino. Se anotan las siguientes definiciones y
presentaciones clínicas.
Hipoestesia: Una disminución de la sensación, en comparación con un
estímulo de control, con ausencia de dolor. En tales pacientes, agudo
puede sentirse opaco. El paciente produce errores en estímulos de dos
puntos y direccionales. No hay áreas de anestesia presentes, y los
hallazgos se deben a la disminución de la densidad neural (p. Ej.,
Reparación incompleta) sin neurotmesis o neuropraxia y, por lo tanto, son
transitorios.
Anestesia: La ausencia de sensaciones con la ausencia de
dolor a cualquier estímulo. Estos pacientes a menudo tratan la parte
anestésica como un cuerpo extraño (p. Ej., Un bolo). Los problemas de
hiper salivación, disartria, disfagia y articulación del habla, entre otros,
se notan cuando se percibe la percepción de una parte del cuerpo
ausente. Esto generalmente se debe a la neurotmesis, que puede ser
separación física, neuroma en continuidad, neuroma adhesivo lateral,
retorcimiento del nervio o algún otro impacto o infarto del nervio.
Dolor neuropático provocado: Con la ausencia de estímulo
hay ausencia de dolor, pero tras un estímulo con lo que normalmente
no produciría dolor, se produce una respuesta dolorosa. En tales
casos, el paciente se retira de actividades normalmente no dolorosas,
como afeitarse, usar lápiz labial, besarse o masticar. Esto puede
deberse a la reafirmación sin modulación somatosensorial de las fibras
del dolor.
Dolor neuropático espontáneo: Dolor neuropático prolongado
ocurre y es persistente después de que se ha eliminado el estímulo.
Disestesia: Se produce una respuesta nociva a un estímulo; eso
puede ser provocado o espontáneo.
Hiperalgesia: Se produce un aumento de la respuesta a un mínimo
estímulo nocivo; por ejemplo, un alfiler produce una respuesta al dolor
mayor de lo esperado y más prolongada o una respuesta no típica del
estímulo (p. ej., ardor).
Alodinia: Se produce una respuesta dolorosa a un inocuo.
estímulo.
Hiperpatia: Una respuesta prolongada y explosiva al dolor.
se produce a un estímulo inocuo; Puede ser continuo.
Anestesia dolorosa: La persistencia del dolor después de neurecto-
Mies o amputación de una parte del cuerpo. Aunque no hay una función
aferente (p. Ej., Se observa anestesia en el examen), el dolor se percibe en
la parte del cuerpo que el nervio suministró previamente.
El diagnóstico del paciente con un defecto de la sensación aferente o dolor
neuropático debido a una lesión nerviosa periférica incluye una evaluación
anamnésica para determinar la causa probable de la lesión, el tiempo transcurrido
desde la lesión, la evolución de la lesión y la sensación a lo largo del tiempo y el
efecto sobre las actividades de La vida diaria. Es importante determinar si quedan
139
componentes nociceptivos del dolor (debido a inflamación, infección, lesión
persistente, aspectos inflamatorios locales o pinzamiento mecánico) que explicarían
defectos aferentes. La palpación del sitio para enrojecimiento, hinchazón y dolor,
además de las imágenes con tomografía computarizada (TC) para evaluar defectos
patológicos, puede ser útil. Las áreas limitadas de enrojecimiento similar a la cereza
en el tejido pueden deberse a un neuroma, que en el caso de las lesiones
alveolares y linguales inferiores puede llenar los sitios de extracción del tercer molar
y reemplazar el tejido mucoso normal.
Los defectos sensoriales aferentes deben ser cuidadosamente mapeados. Esto puede
proporcionar asistencia para comprender los hallazgos esperados en la cirugía si se lleva
a cabo una intervención. Las características de cualquier dolor, ya sea constante o debido
a la estimulación, son importantes en proporción al estímulo o si se mantienen más allá del
estímulo.
El bloqueo nervioso diagnóstico es un indicador útil de si la lesión está generando dolor
en el nervio periférico y en qué parte del nervio se encuentra. En general, la ausencia de
dolor y sensación después del bloqueo nervioso periférico indica una mediación periférica y
fuente de ese dolor, generalmente debido a un neuroma en el sitio de la lesión. Sin
embargo, el riesgo de falsos positivos debe tenerse en cuenta con respecto al potencial de
que el dolor mediado centralmente provoque una ausencia de dolor después del bloqueo
nervioso periférico, pero ese dolor aún depende de una modulación del sistema nervioso
central (SNC). Por lo tanto, en muchos casos, el paciente con dolor mediado centralmente
tiene una alteración en esa experiencia de dolor después del bloqueo nervioso periférico.
Esa alteración suele ser para mitigar el nivel de dolor. Para el paciente con una fuente
periférica de dolor, comenzar el bloqueo con anestesia con lidocaína en el sitio más
periférico puede determinar si un neuroma o inflamación perineural es un factor. Por
ejemplo, si la intención es determinar si la lesión se debe a una alteración mecánica de un
nervio en el momento de la cirugía o si se encuentra en la ubicación del bloqueo nervioso, lo
mejor sería que el paciente tenga primero un bloqueo de diagnóstico en el sitio de posible
lesión mecánica (p. ej., en la cresta lingual para una extracción del tercer molar). Si la
disestesia dolorosa persiste después de este bloqueo, se puede realizar un bloqueo de
Gow-Gates (por ejemplo, proximal al sitio del bloqueo nervioso) para determinar si la
ubicación de la lesión se debe a la inyección en lugar de a la cirugía. Si la intención es
determinar si la lesión se debe a una alteración mecánica de un nervio en el momento de la
cirugía o si está en la ubicación del bloqueo nervioso, lo mejor sería que el paciente tenga
primero un bloqueo de diagnóstico en el sitio de posible lesión mecánica (p. ej., en la cresta
lingual para una extracción del tercer molar). Si la disestesia dolorosa persiste después de
este bloqueo, se puede hacer un bloqueo de Gow-Gates (por ejemplo, proximal al sitio del
bloqueo nervioso) para determinar si la ubicación de la lesión se debe a la inyección en
lugar de a la cirugía. Si la intención es determinar si la lesión se debe a una alteración mecánica de un nervio
La radiología de diagnóstico para el paciente con lesión del nervio trigémino
incluye una radiografía panorámica, otras vistas locales del sitio lesionado, si es
necesario, y una tomografía computarizada maxilofacial. La resonancia
magnética (MRI) a veces es útil para localizar sitios de lesión, inflamación,
choque o masas. Las imágenes para el dolor neuropático difieren en algo de las
utilizadas para otros pacientes con lesión del nervio trigémino. Se puede intentar
definir los aspectos inflamatorios de la lesión con una resonancia magnética de
la región, incluido el mapeo del sitio de la lesión nerviosa con reconstrucción
tridimensional ( Figura 16-3. )
Se pueden identificar los neuromas, además de la inflamación en los tejidos
perineurales, los huesos o los tejidos blandos asociados. El grado de inflamación
perineural es particularmente importante.
140 PARTE II Cirugía Oral

R L

70 71 72
si L

73 74 75

UNA 76 77 78 si 81
R L

11
C 20 40 60 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 re

Figura 16-3. Planificación preoperatoria. Imagen generada por TC de haz cónico de la posición del nervio alveolar inferior.

en la lesión química del nervio porque esto puede no ser completamente aparente bajo el

microscopio operativo. La necesidad de resecar huesos o tejidos blandos asociados también Limitaciones y contraindicaciones
se puede evaluar con IRM. La neurografía por resonancia magnética se puede usar para

determinar si una reacción inflamatoria o la turgencia del tejido neural es aparente proximal
a la lesión. La desaferenciación distal al nervio a veces también puede indicarse en la
neurografía por resonancia magnética. La tomografía computarizada o la resonancia
magnética del cerebro están indicadas para descartar una lesión del SNC asociada con la
presencia de dolor neuropático o para evaluar hallazgos neurogenerativos, como
enfermedades desmielinizantes.
Todos los pacientes deben recibir asesoramiento sobre la falta de mejora de los
síntomas de la cirugía de nervios periféricos. El factor pronóstico más
importante en la mejora es el tiempo transcurrido desde la lesión hasta la
intervención quirúrgica. Además, se debe considerar el estado médico del
paciente. El tratamiento médico con medicamentos neurolépticos también debe
considerarse como una opción de tratamiento no quirúrgico.
 CAPITULO 16 Reparación del nervio alveolar inferior y del nervio lingual 141

TÉCNICA: Reparación del nervio alveolar inferior

PASO 1: Preparación del paciente

El paciente queda inmovilizado con reposacabezas, toallas y cinta adhesiva, sacos de arena o métodos similares.

PASO 2: Incisión un monitor de cámara; Se recomienda la capacidad de grabar. Esto permite que tanto el

La capacidad de acceder al sitio lesionado por vía transoral es habitual, con acceso cirujano como el asistente visualicen exactamente el mismo sitio y desde el mismo

completo al nervio alveolar inferior desde el labio hasta la parte alta de las fosas ángulo. También permite que el equipo quirúrgico opere a través de los objetivos del

infratemporales; al nervio lingual desde la lengua oral hasta la inserción de la cuerda microscopio o mediante observación en el monitor. Esto permite al equipo quirúrgico

timpánica; y para el nervio infraorbitario desde la mejilla hasta la órbita interna a través de cambiar la posición de la mano y obtener acceso a un rango mucho mayor de variables

un enfoque transoral / transantral. Todas las reparaciones deben realizarse bajo un que cuando se opera con lupas ( Figura 16-4, UNA )

microscopio de operación binocular de dos cabezales con la capacidad de visualizar el

sitio operatorio en

PASO 3: Exposición y osteotomía cuerpo. Además, puede estar atado al lingual en el agujero mental ya que libera el

El acceso al nervio alveolar inferior se puede realizar a través de una cresta o una nervio incisivo a la mandíbula anterior. Casi uno de cada cinco nervios alveolares

osteotomía bucal. Usando una sierra o un instrumento rotatorio, se retira la corteza lateral; inferiores son bífidos en el ángulo y el cuerpo posterior de la mandíbula. Una vez que

generalmente el corte de osteotomía es de 3 a 5 mm. Es de destacar que el nervio se ha extraído el hueso de la corteza lateral, las sondas nerviosas pueden ingresar al

alveolar inferior se dirige hacia el vestibular a medida que avanza hacia el agujero mental. canal y se pueden usar microcuretas para aliviar el canal óseo lateralmente ( Figura

A menudo toma un asa bucal en el área del tercer molar antes de regresar hacia el lingual 16-4, si )

en el

PASO 4: Lateralización del nervio alveolar inferior Los vértices no son molestados. Tal proximidad es especialmente un problema para los

El nervio alveolar inferior debe extraerse de su canal y lateralizarse al menos 1 cm a cada segundos molares inferiores. Si el agujero mental lo sostiene distalmente, también

lado de la lesión. Las ramas pequeñas a las pulpas de los dientes son de naturaleza puede ser necesario separar el nervio incisivo o lateralizarlo. La osteotomía para el

neurovascular; a veces pueden conservarse y deberían conservarse, si es posible. acceso al nervio alveolar inferior debe determinar que se han eliminado los

Aunque la principal arteria nutritiva de una pulpa puede cortarse, es probable que el atrapamientos y que se ha eliminado cualquier hueso inflamado o tejido de granulación.

suministro de sangre anastomótica del ligamento periodontal mantenga la vitalidad si el

Línea de incisión para la

exposición del nervio
lingual

UNA si

Figura 16-4. UNA, Incisión de acceso y osteotomía al nervio alveolar inferior. SI, Exposición del sitio lesionado en el nervio alveolar inferior.
142 PARTE II Cirugía Oral

TÉCNICA: Reparación del nervio lingual

PASO 1: Incisión
El acceso al nervio lingual se puede obtener repitiendo una incisión de osteotomía del
tercer molar o sagital desde la cresta temporal lateral / superior al distal del segundo
molar y con una liberación vestibular vestibular anterior. No son deseables incisiones
de liberación en
la mucosa lingual porque a menudo estos rasgan el parénquima de la lengua. Una
vez que se ha liberado el colgajo bucal, el colgajo lingual se eleva desde la cresta
temporal hasta el área premolar, incluidas las papilas gingivales.

PASO 2: Retracción
Con un maní o una esponja, la glándula sublingual se puede criar con el colgajo lingual, revelando el nervio lingual distal y el conducto de Wharton.

PASO 3: Esqueletización nerviosa plano desde las ramas posterior y anterior al músculo pterigoideo; Se debe preservar

El extremo proximal del nervio lingual debe distinguirse del tendón temporal; La si se indica. Esta disección debe revelar alrededor de 2.5 a 3 cm de nervio lingual,

preservación cuidadosa de este tendón cuando el colgajo se eleva a su haciendo que la lesión completa, además de la reparación o injerto sin tensión, sea

aspecto lingual facilita esta distinción. En la disección proximal es de destacar más fácil de entender ( Figura 16-5, UNA y si )

que la cuerda timpánica se une al nervio lingual a unos 2 cm por encima de la

oclusal

UNA si

Figura 16-5. UNA, Exposición del sitio lesionado en el nervio lingual. SI, Eliminación de neuromas, laterales o en continuidad.
 CAPITULO 16 Reparación del nervio alveolar inferior y del nervio lingual 143

TÉCNICA: Reparación del nervio lingual: continuación

PASO 4: Anastomosis nerviosas comunes a los nervios neurotmesis o neuromas resecados, está indicada la reparación epineurial sin tensión.

alveolares linguales e inferiores Esto generalmente se realiza con suturas en el epineuro (por ejemplo, prolina 7-0 a 9-0, al

El objetivo en la reparación quirúrgica es tener un nervio contiguo libre de menos tres para orientar el nervio). La sutura insuficiente puede provocar la pérdida de

componentes patológicos. El neuroma de amputación, los neuromas adhesivos coaptación durante la curación. El sellado del epineuro con pegamento de fibrina o

laterales y otros neuromas en continuidad deben eliminarse. La presión externa o Avitene se puede hacer como una forma de promover la adaptación temprana. Los

torceduras deben aliviarse. Si el nervio está intacto y una neuropatía compresiva es estudios en animales de reparación nerviosa demuestran la restauración parcial de la

la causa subyacente de los síntomas, la neurólisis externa o interna puede resistencia a la tensión del nervio en tan solo 1 semana después de la cirugía ( Figura

desempeñar un papel en mejorar la sensación y reducir el dolor. Para nervios con 16-5, C a mi )

C mi

re
Figura 16-5, continuación C, Tocones del nervio distal proximal identificados. RE, Reparación epineurial. MI, Intraopera-
Vista tiva de la reparación completa del nervio epineurial.
144 PARTE II Cirugía Oral

Técnicas alternativas y modificaciones
Los procedimientos quirúrgicos para el paciente con dolor neuropático
asociado con la lesión del nervio trigémino no son los mismos que para los
pacientes con lesión del nervio sensorial simple. La consideración de una
mayor resección de la porción lesionada del nervio y el reemplazo con un
injerto nervioso es más probable porque la persistencia del dolor puede
deberse a la inflamación perineural continua en cualquier parte del nervio
lesionado. Por ejemplo, la lesión química del nervio debido a procedimientos
endodónticos a menudo deja un perineuro de aspecto coriáceo a través de
hasta centímetros del nervio alveolar inferior. La identificación de todas las
porciones del nervio que muestran lesión visual o de resonancia magnética
es necesaria para determinar la cantidad de resección y reanastomosis
nerviosa con injerto de cable. La experiencia en los últimos años ha sido con
los injertos axogen y Avance para este propósito.
El plexo de las venas, así como la arteria sublingual y los perforadores en la cara
lingual de la mandíbula deben abordarse cuidadosamente para garantizar la
hemostasia. Los músculos, como el constrictor faríngeo superior, deben liberarse
juiciosamente de sus aditamentos aponeuróticos si es necesario para evitar el
sangrado muscular y el edema. La disección dentro de la mandíbula durante la
reparación del nervio alveolar inferior debe realizarse para evitar daños en los
dientes y la perforación a través de la cara lingual de la mandíbula cuando sea
posible. El uso de prótesis óseas puede ser útil para evitar una mayor lesión del
nervio alveolar inferior durante la disección de la mandíbula.
Consideraciones postoperatorias
Los estimuladores del nervio periférico se han utilizado para mitigar el dolor neuropático
trigeminal postraumático después de la reparación. 7 7 Se encuentran disponibles grandes
series de casos y un amplio seguimiento para evaluar los estimuladores periféricos para el
tratamiento de la neuralgia postherpética trigeminal. Johnson utiliza generadores de pulso

El dolor neuropático debido a osteorradionecrosis u osteonecrosis a menudo subcutáneo implantados. Aunque estos han proporcionado un alivio del dolor del 50% en el

también se asocia con isquemia. Aliviar la isquemia, como con la terapia de oxígeno
hiperbárico o la cirugía de colgajo libre, a menudo puede reducir el dolor. Se
desconoce si esta reducción del dolor se debe al aumento de la tensión de oxígeno en
los tejidos o a alguna otra etiología.
La neurectomía, la crioterapia y la denervación química siguen siendo opciones poco
frecuentes para el dolor neuropático. La técnica tradicional de la neurectomía periférica
sigue en uso a pesar de las continuas preocupaciones sobre la reincidencia. En un
estudio reciente, 6 6 La tasa de retorno del dolor después de la neurectomía fue de solo 2
de 30 pacientes después de 3 años de seguimiento.
70% de los pacientes, pueden tener una utilidad menos práctica en las lesiones localizadas
en V3. 8
Se aconseja a los pacientes que no fumen después de la reparación nerviosa. El
complejo de vitamina B puede ser útil en el tratamiento del dolor neuropático. En un
estudio cegado, 9 9 la combinación de B 1, si 6,
y B 12, cuando se usa en un modelo animal, las conductas de dolor disminuidas
asociadas con el dolor neuropático traumático inducido por el trigémino.
Se ha demostrado que los ejercicios de reentrenamiento neurosensorial, con la
ayuda de terapeutas ocupacionales, mitigan los síntomas y facilitan la recuperación
sensorial funcional.

Evitación y manejo de complicaciones

intraoperatorias

La prevención del trauma tisular asociado es especialmente importante

durante la disección del piso de la boca. El sublingual

Referencias

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trigémino. En Miloro M, editor: Lesiones del nervio trigémino, Berlín,
2013, Springer-Verlag.
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reproducción de nervios, Philos Trans R Soc Lond 85: 190,
1795.
3. Ferrara G: Nuova selva di cirugia, divisa in tre parti. Nella
prima sono gli avvertimenti del manual, y artificioso
modo di curare molte, e gravi infirmità del corpo
humano. Nella seconda sono molti medicamenti
esquisiti, con le figure de 'ferri, ò instrumenti
necesitararii per essercitar l'arte della cirugia. Nella
terza pariento si contengono molti rari medicamenti per
destillationi, con la figura en ultimo de 'vasi, y fornelli
appartenenti all'arte distillatoriao.
Sebastian Combi, Venecia (1608). [Traducido en Little K,
Zomorodi A, Selznick L, Friedman A: Una historia
ecléctica de cirugía de nervios periféricos, Neurosurg Clin
North Am 15: 109
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restauración del corte del nervio alveolar inferior por
anastomosis directa o por injerto de nervio autólogo libre, Plast
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tratamiento mínimamente invasivo para la neuralgia del
trigémino: un estudio retrospectivo,
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mínimamente invasiva para el tratamiento del dolor
neuropático trigeminal postraumático con estimulación
nerviosa periférica, Médico del dolor 15: E725, 2012.
8. Johnson MD, Burchiel KJ: estimulación periférica para el
tratamiento de la neuralgia postherpética trigeminal y el dolor
neuropático postraumático trigeminal: un estudio piloto, Neurocirugía
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2004
9. Kopruszinski CM, Reis RC, Chichorro JG: las vitaminas B alivian
las conductas de dolor neuropático inducidas por la constricción
del nervio infraorbitario en ratas, Life Sci 10 (91): 1187-1195,
2012.
 CAPÍTULO

17
Infección odontógena
David W. Lui y A. Omar Abubaker

Armamentarium

#1# 5 hoja de bisturí Kit de extracción dental: Pinza hemostática curva de mosquito
14 ² Desagües de Penrose
#9
# Elevador perióstico 3-0 Electrocauterio de aguja Pinzas de

Jeringa de 10 cc con aguja de 18 g Pinzas de extracción del amígdalas Schnidt Elevador recto

Suturas apropiadas intestino crómico Pinza Kelly

Cricotirotomía / kit de traqueotomía Hisopos /
tubos de cultivo Anestesia local con vasoconstrictor

una fuente odontogénica puede incluir uno o una combinación de los espacios
Historia del procedimiento representados en Recuadro 17-1 .

Un médico de la corte del rey de Württemberg, Wilhelm Friedrich von Ludwig,

describió la conocida condición de la angina de Ludwig en 1836, pero hasta
principios del siglo XX no se estableció la relación entre el absceso dental y la RECUADRO 17-1 Espacio fascial profundo involucrado en la
hinchazón severa del cuello. 1 La incisión y el drenaje del absceso odontogénico, infección odontogénica
además de la extracción dental, ha sido un procedimiento tradicional realizado
Infección del espacio fascial profundo asociada con cualquier diente:
por cirujanos orales y maxilofaciales. Esta operación se basa en una
• vestibular
comprensión exhaustiva de las capas fasciales y los posibles espacios
• bucal
anatómicos a través de los cuales la infección puede extenderse en la cabeza y
• subcutáneo
el cuello, como se publicó en los estudios anatómicos clásicos realizados por
Infecciones del espacio fascial profundo asociadas con dientes maxilares:
Grodinsky y Holyoke en 1938-1939. 2-4 Antes de eso, la infección de cabeza y
• canino
cuello era común y a menudo letal. La osteomielitis de las mandíbulas también
fue un problema común y grave. En ese momento, la erisipela tenía una tasa • Palatal

de mortalidad del 60%. Una discusión sobre la historia de las infecciones • bucal
odontogénicas no está completa sin reconocer el trabajo en el mundo moderno • Infratemporal

y clásico. Infecciones orales y maxilofaciales libro de texto de Topazian y • Maxilar y otros senos paranasales
Goldberg. 5 5 • Trombosis del seno cavernoso

Infección del espacio fascial profundo asociada con dientes mandibulares:

• Espacio del cuerpo de la mandíbula

• Submandibular
• Sublingual
• Submental
• Masticador (submassetero, pterigomandibular, temporal superficial, temporal
Indicaciones para el uso del procedimiento
profundo) Infección del espacio fascial profundo del cuello y el tórax:

La infección odontógena con evidencia clínica o radiológica de colección de

• Faringe lateral (compartimentos anterior y posterior)
abscesos justifica la incisión y el drenaje a través de un abordaje transcutáneo o
• Retropharyngeal
transoral, dependiendo del espacio involucrado, además de la extracción dental.
• pretraqueal
Los protocolos modernos típicamente complementan el examen físico con una
• Prevertebral
tomografía computarizada (TC) con tinte de contraste intravenoso para delinear
• espacio de peligro
la presencia de recolección y localizar los espacios fasciales involucrados.
• Prevertebral
Infección del espacio fascial asociada con
• Mediastino

145
146 PARTE II Cirugía Oral

Limitaciones y contraindicaciones

La práctica de incisión y drenaje, junto con la erradicación de la fuente de

infección, se considera un procedimiento urgente y rara vez está contraindicado en
la mayoría de las circunstancias. Trismus puede realizar extracciones y abordajes
transorales para drenar el absceso desafiante bajo anestesia local, y muchas
veces se requiere anestesia general. Las comorbilidades médicas pueden requerir
modificaciones perioperatorias para optimizar al paciente para la cirugía y también
pueden contribuir a una resolución postoperatoria pobre o prolongada de la
infección.

UNA

Figura 17-1. UNA, Aspiración de absceso con jeringa de 10 cc / aguja de 18 g.

TÉCNICA: Incisión y drenaje de la infección del espacio fascial de origen odontogénico

PASO 1: Asegurando la vía aérea Absceso retrofaríngeo debido a la posible interrupción iatrogénica de la mucosa de la

Establecer una vía aérea segura es primordial en los casos de infección severa del cuello pared faríngea posterior, lo que aumenta el riesgo de aspiración de material infectado. 5 5 El

profundo. La intubación con fibra óptica despierta o sedada puede ser necesaria en casos cirujano debe estar preparado para realizar la colocación quirúrgica de la vía aérea si se

de trismo grave u otro compromiso de las vías respiratorias. Nasal encuentra una situación de "no se puede intubar, no se puede ventilar".

la intubación está relativamente contraindicada en casos de

PASO 2: Aspiración de Absceso se planea la aspiración, se debe aplicar un enjuague oral con clorhexidina para minimizar

Después de la aplicación del agente de limpieza cutáneo tópico, el material del absceso la contaminación de la flora oral. El aspirado debe enviarse como una muestra de cultivo

se aspira por vía transcutánea con una jeringa de 10 cc conectada a una aguja de 18 g microbiológico ( Figura 17-1, UNA )

de forma estéril. Si es transmucoso

PASO 3: Incisión para que el cirujano introduzca y manipule fácilmente el instrumento de elección.
La infiltración anestésica local se puede administrar antes de la incisión. Se han La ubicación y el patrón de la piel y la incisión de la mucosa varían según el
descrito varios diseños de incisiones según el espacio fascial involucrado. La incisión espacio fascial que se drena ( Figura 17-1, si y C )
en la piel debe ser lo suficientemente larga.

PASO 4: Drenaje y Cultura se encuentra la mandíbula Figura 17-1, re ) La instrumentación subperióstica de la cara

Para el absceso submandibular, la incisión en el cuello está aproximadamente a 2 a 4 cm lateral y medial de la rama mandibular se realiza si el espacio masticador también está

por debajo del ángulo de la mandíbula después de un pliegue natural del cuello, inferior a involucrado. La manipulación digital dentro de la cavidad del absceso puede ayudar a

la extensión más inferior de la inflamación. 6 6 Se introduce una pinza hemostática para interrumpir la inoculación. El drenaje purulento se puede cultivar a través del sitio de la

mosquitos o unas pinzas para amígdalas Schnidt a través de la piel, el tejido subcutáneo, incisión, si el aspirado no se obtuvo previamente.

el músculo platisma y la capa superficial de la fascia cervical profunda hasta el borde

inferior de la

PASO 5: Colocación de riego y drenaje hecho para colocar la punta del drenaje en el centro del espacio que se está drenando. El

Todos los sitios de drenaje deben irrigarse con solución salina normal. Desagües de número de drenajes colocados depende del número total de espacios fasciales

Penrose ( 14 ² ) luego se colocan a través de sitios de incisión y posteriormente se aseguran involucrados ( Figura 17-1, mi )

con suturas de Prolene 5-0. Un intento debe ser

PASO 6: Eliminación de la fuente de infección por extracción dental sala de operaciones. Si se realizan extracciones en el mismo cuadrante, el tejido gingival

debe aproximarse libremente con suturas intestinales crónicas 3-0 para permitir un

Se deben extraer todos los dientes infectados para evitar una posible reacumulación drenaje adicional después de la operación.

del absceso que pueda justificar un segundo viaje a

Continuado
 CAPITULO 17 Infección odontógena 147

Espacio temporal

Submental

Submandibular

Submandibular, submasseterico,
pterigomandibular

Espacio faríngeo lateral y porción superior de

retrofaríngeo

Espacio retrofaríngeo y vaina carotídea.

si

Vestibular maxilar Vestibular mandibular

C Palatal Canino
Figura 17-1, continuación SI, Varios diseños de incisiones cutáneas para incisión y drenaje del espacio fascial profundo
infección. C, Varios diseños de incisión mucosa para incisión y drenaje de absceso vestibular y palatino. Arriba a la izquierda: diseño de incisión
I&D del espacio vestibular maxilar. Arriba a la derecha: diseño de incisión I&D del espacio vestibular mandibular. Abajo a la izquierda: diseño de
incisión I&D del espacio palatino. Abajo a la derecha: diseño de incisión I&D de espacio canino.
148 PARTE II Cirugía Oral

TÉCNICA: Incisión y drenaje de la infección del espacio fascial de origen odontogénico (continuación)

PASO 7: Decisión sobre extubación intubado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) después de la operación para la

La extubación en el quirófano al finalizar el procedimiento debe protección de las vías respiratorias hasta que disminuya la afectación del cuello. Si la

discutirse con el anestesiólogo. Si la intubación inicial es difícil, o si hay evaluación de la vía aérea determina que la reintubación es menos difícil, si es necesario,

infección bilateral del espacio submandibular, el cirujano debe se puede intentar la extubación en un entorno controlado, como la UCI o la sala de

considerar mantener al paciente operaciones.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Incisión y drenaje de absceso vestibular, canino y palatino

Para un absceso del espacio vestibular o canino, se introduce un hemóstato de Se alcanza la corteza vestibular mandibular. Para un absceso palatino, se debe
mosquito o un elevador perióstico a través de la incisión vestibular en el espacio emplear un abordaje palatal. La disección subperióstica puede ayudar a
involucrado hasta el maxilar o interrumpir la inoculación ( Figura 17-2. )

re Absceso submandibular Incisión y drenaje del espacio submandibular.

mi Solución salina normal Drenaje (s) de Penrose de 1/4 " Colocado en el centro del espacio

Figura 17-1, continuación RE, Incisión y drenaje del espacio submandibular. MI, Riego y drenaje
colocación.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Incisión y drenaje de la faringe lateral
y absceso del espacio retrofaríngeo 6,7
Para el absceso faríngeo lateral, el abordaje submandibular como se describió
anteriormente en este capítulo permitirá al cirujano explorar el espacio faríngeo
lateral mediante disección roma del dedo en la dirección superomedial entre el
abdomen posterior de los músculos digástrico y el esternocleidomastoideo (SCM) ( Figura
17-3 UNA ) Sin embargo, la incisión debe ser lo suficientemente larga como para
permitir la manipulación digital. La disección de los dedos del espacio faríngeo lateral
se completa cuando el cirujano puede palpar el tubo endotraqueal medialmente, los
procesos transversales ipsilaterales de las vértebras posteromedialmente y la vaina
carotídea posterolateralmente.
Si la vaina carotídea dentro del compartimento posterior del espacio faríngeo
lateral está involucrada, un abordaje SCM anterior puede proporcionar un mejor
acceso a la arteria carótida o la vena yugular interna. La incisión está orientada
verticalmente a lo largo del borde anterior del SCM, comenzando 3 cm por debajo del
lóbulo de la oreja. Se introduce una pinza hemostática para mosquitos o unas pinzas
para amígdalas Schnidt a través de la piel, el tejido subcutáneo, el músculo platisma y
la capa superficial de la fascia cervical profunda. los
Vestibular maxilar
Palatal
Figura 17-2. Incisión y drenaje de absceso vestibular, canino y palatino. Arriba a la izquierda: espacio vestibular maxilar I&D. Arriba a la
derecha: espacio vestibular mandibular I&D. Abajo a la izquierda: espacio palatino I&D. Abajo a la derecha: espacio canino I&D.
CAPITULO 17 Infección odontógena 149
SCM se retrae posterolateralmente para exponer la vaina carotídea. Si
está involucrado, la vaina se abre con un control vascular proximal y
distal posterior en casos de compromiso vascular.
Para el absceso retrofaríngeo, el abordaje submandibular permite al cirujano
explorar el componente suprahioideo. Si la porción infrahioidea también estuvo
involucrada, se debe seleccionar un enfoque SCM anterior. La disección del dedo
del espacio retro faríngeo es una continuación de la disección completa del
espacio faríngeo lateral. La disección no se completa hasta que el cirujano puede
palpar los procesos translaterales contralaterales de las vértebras, el tubo
endotraqueal desde su aspecto posterior y, si es necesario, la vaina carotídea
contralateral. El espacio de peligro, si está involucrado, se ingresa mediante la
disección de los dedos a través de la fascia alar, que puede explorarse de manera
segura hasta el nivel T4 ( Figura 17-3 ANTES DE CRISTO )
En casos de afectación mediastínica descendente, la consulta quirúrgica
torácica es necesaria y su manejo no está dentro del alcance de este
capítulo.
Vestibular mandibular
Canino
150 PARTE II Cirugía Oral
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Cuadro 17-1. representa las complicaciones intraoperatorias más comúnmente
conocidas específicas de la incisión y el drenaje de la infección odontogénica. Los
más graves implican compromiso de la vía aérea.
Consideraciones postoperatorias
Si el paciente se extubó al final del procedimiento debido a la hinchazón, la monitorización
posoperatoria de las vías respiratorias puede incluir oximetría de pulso continua o admisión
a un entorno de cama de observación, como una unidad de bajada. Si se toma la decisión
de mantener al paciente intubado en la unidad de cuidados intensivos después de la
operación, se debe realizar una prueba de fuga del manguito para investigar la
permeabilidad de las vías respiratorias antes de la extubación. Alternativamente, se puede
insertar un catéter de intercambio de vías aéreas Cook debajo de la punta del tubo
endotraqueal justo por encima de la carina antes de retirar completamente el tubo
endotraqueal hasta el nivel de la faringe para acceder a la permeabilidad de la vía aérea. Si
la vía aérea no es patente, el tubo endotraqueal existente se puede insertar fácilmente
Ángulo mandibular
UNA
Figura 17-3. UNA, Incisión y drenaje del absceso del espacio faríngeo lateral.
usando el catéter Cook como guía. Este intercambiador de tubos generalmente se
retira dentro de 1 hora después de la extubación, pero se puede dejar en su lugar
hasta 72 horas en caso de posible reintubación. 8,9
La selección de antibióticos empíricos a menudo está impulsada institucionalmente;
sin embargo, una combinación de ampicilina / sulbactam y metronidazol se usa
comúnmente para proporcionar una cobertura de amplio espectro. Una dosis bactericida
de clindamicina (900 mg) es una alternativa para el paciente con alergia a la penicilina. La
elección del antibiótico debe ajustarse en función de los resultados del cultivo. El uso de
un esteroide perioperatorio para disminuir el edema de las vías respiratorias es
controvertido. Su uso puede ser beneficioso, pero está contraindicado en pacientes
diabéticos o inmunocomprometidos.
La mejora clínica subjetiva, especialmente la reducción del dolor, es un buen
indicador clínico de la resolución de la infección. Se puede utilizar el recuento
postoperatorio de glóbulos blancos, especialmente si hay una falta de resolución
clínicamente. Si este es el caso, es necesario repetir la tomografía computarizada
para determinar si hay un recuerdo del absceso. En ese momento, se debe tomar
una decisión para determinar un tratamiento adicional, como realizar incisiones y
drenaje adicionales. De manera similar, la resolución tardía de la infección garantiza
una reevaluación de la efectividad del antibiótico.
No hay buena evidencia para mostrar los beneficios del riego por drenaje o el
avance. Por lo general, los drenajes se pueden eliminar cuando demuestran una
falta de descarga purulenta.
SCM
Músculo digástrico,
vientre posterior
Vaina carotídea
 CAPITULO 17 Infección odontógena 151

Músculo esternotiroideo

Músculo esternohioideo

Faringe

Músculos constrictor faríngeos

Bucofaríngeo Espacio retrofaríngeo

fascia

Vaina carotídea

SCM

Alar fascia
de peligro
Fascia prevertebral Espacio

B1

Fascia bucofaríngea

Espacio retrofaríngeo

Alar fascia

Espacio de peligro

Fascia prevertebral

Músculos constrictor faríngeos Mucosa

faríngea Faringe

Espacio pretraqueal

B2
Figura 17-3, continuación SI, Ilustración anatómica coronal y sagital para incisión y drenaje de retro
absceso del espacio faríngeo. Continuado
152 PARTE II Cirugía Oral

Ángulo mandibular

Músculo digástrico,
vientre posterior

SCM
Vaina carotídea

Figura 17-3, continuación C, Acceso quirúrgico para incisión y drenaje de absceso retrofaríngeo.

Cuadro 17-1 Complicaciones perioperatorias más comunes asociadas con incisión y drenaje de
Infección odontógena

Complicación Sincronización administración

Obstrucción de la vía aerea Preop (1) Anticípese a la colocación quirúrgica de la vía aérea.
Intraop (2) Proporcionar oxígeno suplementario simultáneo con o sin soporte del ventilador a través de la nasofaringe
vía aérea conectada al circuito de anestesia

Aspiración de material Intraop (1) Succione la vía aérea antes de la intubación

infectado. (2) Instrumentación cautelosa de la vía aérea para evitar la laceración de la mucosa iatrogénica durante la intubación.

Drenaje incompleto del Intraop (1) Obtenga una tomografía computarizada preoperatoria con un medio de contraste intravenoso para revisar todos los espacios fasciales

absceso. Postop potenciales (2) Repita la tomografía computarizada en casos de reacumulación de abscesos y posible incisión y drenaje adicionales

Referencias

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para el manejo de la vía aérea difícil: un informe del Grupo de
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9. Schaeuble JC, Heidegger T: Estrategias y algoritmos para
el manejo de la vía aérea difícil: una actualización, Tendencias
Anesth Crit Care
2: 208, 2012.
 CAPÍTULO

18 años
Vestibuloplastia
Vincent J. Perciaccante y Sam E. Farish

Armamentarium

A: procedimiento de vestibuloplastia Pinzas hemostáticas para mosquitos Regla Compuesto de impresión Tijeras Metzenbaum Moist 4 × Gasa
#9
# elevador perióstico de acero inoxidable Aceite mineral estéril de 4 pulgadas abierta a una sola capa Gasa de 12 por 12
#1
# 5 Mango y cuchillas de bisturí Lengüetas de madera estériles Cinta pulgadas para almacenar injertos Pinzas hemostáticas
Suturas apropiadas Tijeras Iris Mosquito Punzón mandibular Obwegeser, 17.5 cm. Agua

salina o estéril calentada (calentador de baño de agua)

Anestesia local con vasoconstrictores Hemostáticos de Apósito quirúrgico impermeable Pegamento de la piel Tablero de injerto de piel Tijeras
mosquitos Electrocauterización con aguja C: preparación / aplicación del injerto rectas Arandelas de acero inoxidable compatibles con

de piel tornillos planeados para su uso en la fijación del stent Stent

Retractores Obwegeser, curvados hacia arriba, curvados Broca de 1.1 mm (9 mm, 11 mm de largo) / prótesis quirúrgica
hacia abajo (punta hacia adentro, hacia afuera) Esponjas de Tornillos de 1.5 mm (7 mm, 9 mm y 11 mm de largo)
maní o Kitner Seldin Alambre de acero inoxidable de calibre 25 Pinzas de

tejido Adson Acondicionador de tejido oral Aplicadores

Ganchos de piel simple y doble con punta de algodón Pinzas de tejido DeBakey
Osteótomo pequeño y mazo Retractor
Weider

B: adquisición de injerto de piel

Pinzas de tejido DeBakey
Dermatome

injerto de piel de la superficie labiobucal de la mandíbula en

Historia del procedimiento
El uso de injertos de piel para crear un vestíbulo bucal en pacientes que presentan
una cortina inadecuada de tejido blando para sostener una base de prótesis se
remonta a 1915 cuando los injertos de Thiersch se colocaron sobre la mandíbula a
través de bolsillos percutáneos que luego se abrieron para exponer el injerto de piel
subyacente proporcionando un nuevo surco 1 Weiser 2 fue probablemente el primero en
aplicar bolsas de piel peroralmente al vestíbulo bucal. Pickrell 3 Kilner y Jackson 4 4 y
Kazangian 5 5 todas las publicaciones añadidas a la literatura sobre la evolución de la
técnica de vestibuloplastia. Una publicación de Pichler y Trauner 6 6 en 1930 delineó
muchos de los principios de este procedimiento (necesidad de disección cerca del
periostio, sitio donante de piel de la cadera, permitiendo que el sitio donante se forme
costra) que se mantienen fieles a la actualidad. La disminución de los músculos
genio-glossus, 7 7 los músculos milohioideos de la región canina posterior 8 y del agujero
mental 9,10 agregó más versatilidad a la vestibuloplastia. Schuchardt informó sobre el
1952 11 En 1959, Obwegeser describió la técnica de vestibuloplastia submucosa
en el maxilar para extender el tejido fijo en la cresta alveolar. 12,13 Se encontró que
este procedimiento es particularmente útil en pacientes que mostraron
reabsorción alveolar con la consiguiente invasión de las uniones musculares en
la cresta de la cresta. En 1963, Obwegeser presentó un descenso total del piso
de la boca al seccionar el milohioideo lo más adelante posible y al seccionar
partes del geniogloso, lo que mejoró enormemente la popularidad de la
vestibuloplastia. 9 9 Aunque la evolución de los implantes ha hecho que el
procedimiento de vestibuloplastia sea poco común para aumentar el área de la
superficie de la dentadura, quedan otras indicaciones pertinentes para la
técnica, y debe continuar siendo parte del entrenamiento de los cirujanos orales
y maxilofaciales. La cresta mandibular atrófica típica tiene una pequeña línea de
mucosa unida en la cresta de la cresta, mientras que toda la mucosa restante
del área de soporte de la dentadura puede elevarse por el movimiento de los
labios, las mejillas y el desplazamiento de la lengua. una dentadura

153
154 PARTE II Cirugía Oral
Tejidos relajados
Lengua
Buccinador
músculo
Glándula sublingual
UNA
Figura 18-1. UNA, Los accesorios bucales y el músculo milohioideo se relajaron. SI, La elevación de los tejidos bucales y el piso de la boca por
contracción da como resultado el desplazamiento de la dentadura postiza.
( Figura 18-1. ) Los procedimientos VSG y LFM dan como resultado un tejido no
desplazable sobre toda la base de la dentadura. La unión firme del injerto a la
cresta del periostio permite la estabilidad de la dentadura postiza incluso en los
casos en que los procedimientos no pueden crear una altura de cresta
significativa. 1 Una ventaja adicional ofrecida por la cirugía VSG y LFM es que la
piel utilizada en los injertos tiende a reaccionar a la presión con una respuesta
hiperqueratótica, mientras que la mucosa tiende a ulcerarse bajo un estrés
similar. La piel parece ser una superficie más cómoda para el paciente que la
mucosa. Hay indicaciones de la literatura, como un estudio de Landesman y
colegas, 14 que los procedimientos VSG y LFM no solo causan un aumento de la
resorción del hueso mandibular, sino que en realidad pueden disminuir la tasa de
resorción.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las principales indicaciones actuales para la vestibuloplastia se pueden dividir en
cuatro categorías para la presente discusión:
1. La extensión de la cresta y la disminución o alteración de la prótesis que desplaza los
accesorios submucosos para permitir un mejor ajuste de la dentadura postiza es la
indicación original para los procedimientos de vestibuloplastia en sus muchas
manifestaciones en el maxilar y la mandíbula.
2. Los procedimientos que intentan reconstruir la pérdida ósea edéntula por
diversos medios con frecuencia requieren procedimientos de vestibuloplastia
para complementar y completar la reconstrucción ósea. La cortina de tejido
blando comprometida
Movimiento tisular: desplazamiento de la dentadura
Músculo
milohioideo
si
resultante después de tales aumentos óseos se puede mejorar notablemente
con vestibuloplastias de tejidos blandos.
3. Una cortina de tejido blando inadecuada o inapropiada en casos en los
que se realizó previamente una resección con o sin injerto y la
restauración protésica exige una mejora de la cortina de tejido blando.
4. Ocasionalmente, los implantes se colocan de modo que emerjan en la mucosa
no adherida, y hay quienes sienten que el éxito de las restauraciones basadas
en estos implantes puede mejorarse notablemente con la creación de una
interfaz mucosa / implante unida. La estabilidad de la mucosa periimplantaria
es importante para la estabilidad general del implante dental y el
mantenimiento de la salud ósea alrededor de un implante. Es un punto de
discusión si la estabilidad está asegurada por una mucosa no queratinizada o
una mucosa adherida queratinizada. 15 Algunos investigadores informan que no
hay diferencia en el mantenimiento de los niveles óseos periimplantarios, dieciséis mientras
que otros informan un mayor riesgo de pérdida ósea periimplantaria cuando el
implante está rodeado de mucosa alveolar. 17
La mucosa queratinizada insuficiente en la vecindad de los implantes no
necesariamente media los efectos adversos en el manejo de la higiene. dieciséis
Limitaciones y contraindicaciones
La salud general del paciente debe considerarse como un factor limitante en la
vestibuloplastia, ya que estos procedimientos con frecuencia requieren un
anestésico general de 2 a 3 horas más o menos.

para completar. Los pacientes que han sido irradiados en la cabeza y el cuello
requieren precaución adicional en todos los procedimientos quirúrgicos en el
campo del tratamiento. En vestibuloplastias mandibulares, las parestesias
nerviosas mentales temporales o permanentes son comunes, y el paciente debe
comprender esta posibilidad antes de la cirugía y ser capaz de tolerar estos
déficits. El dolor del donante y del sitio quirúrgico puede ser significativo, y aquellos
que sienten que les iría mal con tal grado de dolor postoperatorio deberían ser
excluidos de estas cirugías. El color y la textura del sitio donante se alterarán, y
esto puede disuadir a algunos del procedimiento VSG para las consideraciones
cosméticas. Las crestas mandibulares de menos de 15 mm de altura corporal
tienen menos probabilidades de producir una profundidad vestibular adecuada
después de VSG y LFM; sin embargo, Un área de injerto inmóvil más amplia
después de tales procedimientos puede mejorar la capacidad de uso de la
dentadura postiza incluso ante la disminución de la altura del hueso mandibular.
Las miotomías e injertos maxilares se pueden realizar mediante técnicas abiertas o
cerradas, y aunque de 10 a 15 mm de altura de cresta y cierta profundidad palatina
permiten aumentos más exitosos, el aspecto facial del maxilar permite la
reubicación de las uniones musculares más
TÉCNICA: Sitios de donantes de injerto
Debido a que varias técnicas de vestibuloplastia requieren un injerto
de piel o mucosa, la técnica para ambos procedimientos se describirá
antes de una discusión sobre las técnicas de vestibuloplastia. Para
obtener un injerto de piel de espesor parcial, consulte el capítulo de
reconstrucción de este texto. Si se determina la utilización de un
injerto de mucosa, se puede obtener del paladar o de la mucosa
bucal. En el caso del paladar, el injerto se corta en forma de
herradura en un plano supraperióstico, mientras que en la mucosa
bucal se corta un injerto en forma de huso sin músculo y lo más
superficial posible a la lámina propia. El sitio palatino se deja granular
y puede o no cubrirse con un stent protector.
TÉCNICA: Stents
Todos los injertos se suturan inferior y superiormente al sitio de vestiboplastia y se
mantienen en su lugar con una férula quirúrgica preparada previamente.
Alternativamente, los injertos pueden adaptarse estrechamente a la superficie inferior
del stent y asegurarse con Dermabon (Ethicon, Somerville, Nueva Jersey). El stent
está diseñado
CAPITULO 18 Vestibuloplastia 155
ampliamente sin temor a complicaciones de desprendimiento muscular que es
posible en la mandíbula. Alrededor de la línea media de la mandíbula, la disección
en el plano supraperióstico debe terminar aproximadamente 1 cm por encima del
borde inferior de la mandíbula para evitar el desprendimiento mental y la caída
resultante de la barbilla. 1 Los recortes agudos de la cresta milohioidea se pueden
eliminar si es excesivo, pero se producirá atrofia después del desprendimiento del
milohioideo en el procedimiento de LFM. La agudeza de los tubérculos geniales
también se atrofiará después de que los aditamentos del geniogloso se eliminen de
manera superior, pero es posible que se requiera un nuevo recubrimiento si los
tubérculos geniales son grandes. Cualquier procedimiento de recuperación
requerido debe realizarse antes de VSG y LFM porque requiere una disección
subperióstica. Se debe permitir la curación de 2 a 3 meses antes del injerto de piel
sobre el área del hueso extirpado. 1 Aunque los injertos de piel se pueden suturar en
su lugar, los stents quirúrgicos permiten una adaptación precisa a las áreas
labial-bucal y lingual. La mayoría considera que el stent quirúrgico es un
componente importante de los procedimientos VSG y LFM, y deben existir
capacidades de laboratorio para aquellos que contemplan tales cirugías
preprotésicas. 1
cicatriz, minimizando así la posibilidad de trismo después de la curación. Un estudio de
Hashemi y colegas. 18 años sugirió que Alloderm (Lifecell Corporation, Bridgewater, Nueva
Jersey) es una alternativa adecuada a los injertos de mucosa y piel en los
procedimientos de vestibuloplastia. Alloderm es piel humana donada que se procesa
asépticamente para eliminar todas las células, manteniendo solo un marco de matriz de
piel. El colágeno y la fibra elástica conforman este aloinjerto de tejido humano aprobado
por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), que ha
estado en uso desde principios de la década de 1990 en el tratamiento de lesiones por
quemaduras, así como en cirugía plástica y periodontal. 19 Aunque Alloderm supera
muchos de los problemas asociados con la mucosa y los injertos de piel, incluida la
morbilidad del sitio donante, se asocia con mayores consideraciones financieras. 19
en un modelo de estudio, y los bordes del stent están perforados para que el
compuesto de modelado verde se pueda calentar y aplicar para moldear los
bordes después de que se complete la miotomía. El stent moldeado se une a la
mandíbula o al maxilar con alambres o tornillos circunmandibulares.
156 PARTE II Cirugía Oral

TÉCNICA: Injerto y descenso vestibular de la piel del piso de la boca

PASO 1: Incisión inicial y disección
Se realiza una incisión crestal con una cuchilla n. ° 15 que va desde la almohadilla
retromolar a la almohadilla retromolar en la unión de la encía libre y adherida en un plano
supraperióstico. A medida que avanza la disección supraperióstica, es importante eliminar
todo el tejido blando del periostio y desplazarlo hacia abajo. Si no se elimina el tejido
blando, se producirá movilidad del injerto donde permanece. Pueden producirse pequeñas
perforaciones periósticas, pero no serán tan desfavorables como dejar un tejido blando
unido siempre que tengan un tamaño inferior a 1 cm2. 1 Cuando se identifica un margen de
mucosa, se aplican ganchos de piel de doble extremo y se utiliza una ligera tensión para
disección del periostio con la parte frontal o posterior de la cuchilla n. ° 15, un
elevador perióstico o un maní. A medida que se aborda el paquete neurovascular
mental, se identifica fácilmente y se deja en el plano subperióstico, y la disección
superficial aquí evita daños a esta estructura. La educación del paciente siempre
debe incluir la posibilidad de parestesia / anestesia del nervio mental. El límite
posterior de la disección debe estar en la línea oblicua externa, mientras que el
límite anterior en la línea media no debe exceder 1 cm del borde inferior de la
mandíbula para evitar la flacidez del mentón ( Figura 18-2 UNA )

ayudar en el

PASO 2: Disección del piso de la boca y a medida que avanza, toda la profundidad de la mucosa se incide más anteriormente

Si se planifica una disección del piso de la boca, se infiltra anestesia local con a la región canina contralateral. El mismo procedimiento se completa en el lado

vasoconstrictor en las regiones submucosa, milohioidea y geniogloso. Se coloca contralateral hasta que se une la incisión. La disección roma en una dirección inferior se

un bolo de gasa en un fórceps en la región sublingual y se gira lejos de la cresta completa con un maní, elevador perióstico, o la parte posterior o el borde de una

de la cresta para proporcionar retracción y visibilidad. La incisión se inicia en el cuchilla # 15 al nivel del músculo milohioideo. Posterior a los músculos geniales, el

borde anterior de la región retromolar en el margen de la mucosa fija y libre y se milohioideo se incide anteriormente desde sus uniones a la mandíbula lingual. Después

lleva a la línea media. La incisión debe ser bastante poco profunda en la parte de cortar el músculo milohioideo anteriormente, el límite posterior de esta estructura se

posterior para evitar daños en el nervio lingual. identifica más fácilmente mediante

Crestales, incisiones en el plano supraperióstico

2da Primera

fase fase

UNA

Figura 18-2. UNA, La línea continua indica la incisión inicial en el plano supraperióstico para la primera fase + de la
disección, y la línea discontinua muestra la finalización de la incisión inicial en el otro lado del arco para la segunda fase
de la disección.
 CAPITULO 18 Vestibuloplastia 157

TÉCNICA: Injerto y descenso vestibular de la piel del piso de la boca: continuación

colocando una pinza hemostática curva Kelly debajo y elevándola para su identificación
antes de hacer una incisión. En el límite posterior del accesorio milohioideo, se debe tener
cuidado para evitar cortar el músculo de sus accesorios a la mandíbula demasiado cerca
para evitar el daño del nervio lingual. Después de retirar los aditamentos milohioideos, la
disección de los dedos se realiza con cuidado en la región submandibular.
ejercido para no pasar por debajo del borde inferior de la mandíbula. Después de
completar bilateralmente los pasos anteriores, la atención se dirige más
anteriormente donde se puede seccionar aproximadamente la mitad del geniogloso.
La eliminación excesiva del geniogloso puede dificultar la deglución postoperatoria
durante varios meses. 20 ( Figura 18-2 si )

PASO 3: Manejo del apego muscular el tejido debe extirparse supraperiósticamente con una cuchilla # 15 o tijeras

Los archivos adjuntos milohioideos agudos y geniales se pueden reducir con osteótomo y Metzenbaum. Si hay proyecciones óseas afiladas, el tejido blando sobre estas áreas

lima ósea si se considera necesario, pero generalmente esto es evitable ya que debe eliminarse mediante una disección meticulosa y afilada y el periostio incidirá

generalmente se reabsorberán adecuadamente. La atención se dirige a los tejidos bruscamente, se reflejará mínimamente, y el hueso se eliminará con una gubia y se

crestales. Si se planea suturar el injerto, se debe dejar algo de tejido crestal para suturar alisará con una pequeña lima ósea.

el injerto, pero cualquier otro suelto

Continuado

Posterior

del nervio mental

Tira de tejido crestal

Músculo geniogloso

Músculo milohioideo

Anterior

si
Figura 18-2, continuación SI, Se coloca una pinza curva de Kelly debajo del músculo milohioideo para que se
sección de esta estructura desde el lingual de la mandíbula más fácil. Posterior: la división de la unión del músculo
milohioideo debe ocurrir ligeramente medial a la mandíbula para evitar el nervio lingual, que es lateral en esta área. Anterior:
la división de la unión del músculo milohioideo debe ocurrir más cerca de la mandíbula para evitar el nervio lingual, que es
más medial en esta área.
158 PARTE II Cirugía Oral

TÉCNICA: Injerto y descenso vestibular de la piel del piso de la boca: continuación

PASO 4: Suturas submandibulares (hamacas) El punzón mandibular se utiliza para transportar los dos extremos de la etiqueta de las

Cabe señalar que el injerto se puede colocar para cubrir los tejidos linguales si se desea, suturas desde el lado lingual de la mandíbula hasta el aspecto vestibular, donde uno de

pero esta área cubierta por un periostio intacto se granulará con bastante facilidad en los extremos se pasa a través del margen de disección del tejido vestibular y luego se

aproximadamente 2 semanas bajo un stent si no se injerta. Si el procedimiento LFM ha ata al otro extremo de la etiqueta. A medida que estas suturas están atadas, los tejidos

sido parte de la cirugía, se aplican suturas submandibulares después de una atención lingual y bucal se retraen hacia abajo, completando la LFM y asegurando la extensión

meticulosa a la hemostasia para evitar la hinchazón en el piso de la boca, lo que podría bucal de los tejidos en una dirección inferior. Si solo se van a tratar los tejidos bucales,

causar vergüenza en las vías respiratorias después de la operación. Hay de seis a ocho se pueden utilizar suturas catgut 3-0 para suturar los márgenes de la mucosa bucal

suturas submandibulares de suturas reabsorbibles o intestinales 2-0 y que inicialmente se disecada por debajo del periostio intacto en la cara inferior del surco recién creado ( Figura

pasan a través del margen de disección del tejido lingual. Después de todo se colocan 18-2 DISCOS COMPACTOS )

inicialmente, una curva fina de calibre

Continuado

6-8 suturas submandibulares pasadas

margen del tejido lingual disecado y
músculo milohioideo desprendido

Músculo geniogloso
parcialmente seccionado

Músculo milohioideo separado bilateralmente

de la mandíbula

C
Figura 18-2, continuación C, Se pasan de seis a ocho suturas a través de la mucosa lingual.
 CAPITULO 18 Vestibuloplastia 159

La sutura pasó a través del margen superior

del colgajo de la mucosa lingual y
músculo milohioideo desprendido

Punzón mandibular
D1 D2
atravesó la piel
El punzón monta la mandíbula lingual y la
mandíbula posterior sobre el lado
vestibular.

Extremos de sutura
Un extremo de la sutura pasó con
bucal atados
punzón a través del colgajo de
mucosa bucal

D3 D4

Figura 18-2, continuación D1 Se pasa una sutura en el margen superior del colgajo de la mucosa lingual. UNA
el punzón curvo se pasa de la piel al lingual de la mandíbula en contacto cercano con la superficie lingual de la mandíbula
inferior. D2 Ambos extremos de la sutura se pasan a través del ojo del punzón.
D3 Un extremo de la sutura se retira del ojo del punzón y se sujeta con una pinza hemostática, mientras que el extremo que queda
en el punzón se pasa a través de la mucosa bucal. D4 Los dos extremos de la sutura bucal se unen entre sí, retrayendo los tejidos
bucal y lingual hacia abajo.
160 PARTE II Cirugía Oral
TÉCNICA: Injerto y descenso vestibular de la piel del piso de la boca: continuación
PASO 5: Colocación de injerto
En todos los casos, la cirugía se completa mediante la aplicación del injerto (mucosa,
piel de grosor dividido o Alloderm) al lecho perióstico en la superficie bucal y a la
superficie lingual si esta es la elección del cirujano. Los injertos pueden recortarse y
adaptarse estrechamente al lecho del injerto y suturarse antes de colocar el stent
quirúrgico, que ha sido moldeado en el borde con un compuesto verde (Kerr Dental,
Orange, California) y revestido con material de revestimiento Coe-Comfort (GC
America, Alsip, Illinois) para lograr una estrecha adaptación del injerto. El injerto
también puede recortarse y adaptarse a la parte inferior del stent con cuidado para
colocar la superficie epitelial en la férula y fijarse al stent con Dermabond (Ethicon,
San Angelo, Texas). En cualquier caso, el stent luego se fija a la mandíbula con tres
pases de alambre de calibre 26 de forma circunmandibular desde la superficie lingual
a la vestibular y se aprieta sobre el stent para asegurar el injerto en una aproximación
cercana al lecho del injerto. En el maxilar, el stent quirúrgico se puede unir con un
tornillo palatal de
mi
Figura 18-2, continuación MI, Stent mandibular fijado a la mandíbula con tornillos en la cresta alveolar.
El recuadro muestra detalles del orificio reforzado con arandela para el tornillo en el stent.
2,7 mm de diámetro y longitud adecuada. Los tornillos también se pueden
utilizar para fijar el stent mandibular a la cresta si hay hueso adecuado
disponible por encima del haz alveolar inferior posteriormente. Es
aconsejable colocar una arandela de acero inoxidable en el stent durante la
fabricación en las áreas donde se colocarán los tornillos para ayudar a
reforzar los orificios perforados en el stent y evitar el agrietamiento del stent
cuando se aprietan los tornillos. Se puede utilizar un apósito de presión
similar al que se usa para una genioplastia para los procedimientos
mandibulares. El stent quirúrgico debe permanecer durante 7 a 10 días, y
los alambres circunmandibulares y las suturas o tornillos no reabsorbibles
se pueden quitar con anestesia local o con sedación según se prefiera. Los
antibióticos profilácticos están indicados para la extracción del stent, y
también es aconsejable la antisepsia tópica de alambres y suturas antes de
la extracción. Figura 18-2 mi )

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Vestibuloplastia submucosa maxilar
La vestibuloplastia submucosa fue inicialmente defendida en la mandíbula por
Kazangian 5 5 pero resultó ser una cirugía poco confiable según Obwegeser, 12 quien
recomendó y describió el procedimiento para la aplicación en el maxilar
superior. La vestibuloplastia submucosa se puede utilizar para crestas
maxilares
PASO 1: Incisión inicial y disección submucosa
Después de que el anestésico local se infiltra en los tejidos blandos bucales, se realiza
una incisión en la línea media desde la cresta de la cresta hasta el hueso y se extiende
superiormente unos 15 mm. 1 Después de esto, se utiliza un pequeño par de tijeras
Metzenbaum para separar la mucosa del
PASO 2: Disección supraperióstica
Luego, la atención se redirige a la incisión de la línea media, donde se crea una segunda capa de disección en un plano supraperióstico con un elevador perióstico que separa
el periostio intacto de los tejidos laterales a él ( Figura 18-3 si )
PASO 3: División de apego crestal
Después de completar este paso, se introduce una cuchilla n. ° 15 o un par
de tijeras pequeñas en el bolsillo supraperióstico y la unión crestal del tejido
entre el periostio y la mucosa.
UNA
Figura 18-3. UNA, Las tijeras pequeñas de Metzenbaum se usan para separar la mucosa de la submucosa.
CAPITULO 18 Vestibuloplastia 161
donde los archivos adjuntos de tejido bajo en la línea media bicúspide y anterior
asociados con tejidos flácidos generalmente flojos entran en conflicto bucal con el uso
cómodo de la dentadura postiza. El procedimiento puede realizarse bajo anestesia
local o general según lo prefiera el paciente y el operador.
capa submucosa tan lejos como sea necesario para obtener una profundidad vestibular
adecuada. Puede ser necesario ocasionalmente agregar incisiones verticales
bilaterales más posterior para separar completamente los tejidos mucosos y
submucosos ( Figura 18-3 UNA )
es extirpado Cuando esta disección se ha completado, la capa intermedia se
retrae superiormente o se puede extirpar con una resección en cuña. Esto
permite que la capa mucosa se colapse directamente al periostio ( Figura 18-3 C )
Continuado
Mucosa separada de la capa
submucosa
Incisión en la línea media
162 PARTE II Cirugía Oral

Capa submucosa creada en un

plano supraperióstico

Mucosa

si
Mucosa

Capa intermedia submucosa Capa intermedia retraída

o eliminado
Bolsillo supraperióstico

Capa mucosa en contacto directo

Periostio
con periostio

C1 C2

Stent
Figura 18-3, continuación SI, Se crea una segunda capa de disección en un plano supraperióstico con un peri-
elevador osteal que separa el periostio intacto de los tejidos laterales a él. C1, Se desarrollan una bolsa submucosa y
supraperióstica. C2 Después de cortar o cortar la capa intermedia y dejar que se retraiga superiormente, la mucosa se
colapsa contra el periostio.
 CAPITULO 18 Vestibuloplastia 163

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Vestibuloplastia submucosa maxilar: continuación

PASO 4: Reducción de la columna nasal anterior

Anteriormente, la columna nasal debe extraerse con un gubia y la mucosa debe cerrarse con una sutura en forma de ocho en el tabique nasal para elevar la mucosa anteriormente.

PASO 5: Cierre y colocación de stent previene la recaída y se deja en su lugar durante 1 semana y se retira fácilmente en un

La incisión de la mucosa y cualquier otra incisión necesaria se cierran con 3-0 intestino. consultorio con anestesia local. La construcción de la dentadura postiza puede comenzar

La prótesis del paciente o un stent prefabricado se pueden moldear en el borde con un tan pronto como el paciente se sienta cómodo, pero el stent debe modificarse según sea

compuesto verde, recubrirlo con un material de revestimiento suave y fijarlo al maxilar necesario y volverse a forzar hasta que se haya completado una prótesis definitiva para

con tornillos de 2,7 mm en la eminencia canina bilateralmente y en el paladar para evitar una recaída ( Figura 18-3 re )

mantener el surco recién establecido. El stent debe ser muy estable para

D1

D2

Figura 18-3, continuación D1 Vista oclusal de la fijación del tornillo palatal del stent. D2 Vista sagital
del stent que muestra opciones de fijación con tornillos de eminencia palatina y canina.
164 PARTE II Cirugía Oral
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Epitelización Secundaria Maxilar
La técnica de epitelización secundaria maxilar se puede utilizar para
controlar el epulis fisural maxilar asociado con la pérdida de hueso alveolar y
el impacto del reborde de la dentadura. Obwegeser 21 describió una técnica
predecible para esta cirugía, que todavía tiene una aplicación apreciable en
la práctica moderna oral y maxilofacial de la cirugía preprotésica. los
PASO 1: Incisión inicial y disección
En cualquier caso, después de la instilación de anestesia local con un vasoconstrictor,
una incisión comienza bilateralmente en el límite más posterior que se elevará y
continúa hacia la línea media, creando un colgajo mucoso-submucoso y dejando el
periostio intacto sobre el
PASO 2: Retracción de aletas y sutura
El colgajo elevado se retrae hacia arriba y se sutura al periostio allí con varias
suturas de colchón horizontal catgut crómico 4-0 en un pequeño 12 aguja redonda
Anteriormente, se puede utilizar una sutura en forma de ocho para unir la porción
más anterior del
Colgajo retraído de la mucosa submucosa,
Figura 18-4. Las suturas horizontales del colchón se colocan lo más alto posible en el vestíbulo para completar el procedimiento de
epitelización secundaria.
se puede extirpar el epulis y se puede prohibir el uso de la dentadura postiza hasta
que se produzca la curación antes de que se realice la epitelización secundaria, o se
puede elevar todo el espesor de la mucosa que contiene la lesión y extirpar la lesión
en el momento del procedimiento de epitelización secundaria.
cara vestibular maxilar. El colgajo se eleva mediante disección roma a un nivel
ligeramente superior al contrafuerte cigomático posteriormente y al piso nasal
anteriormente (los ganchos dobles para la tensión del colgajo ayudan a mantener la
tensión en el colgajo durante la disección). La columna nasal se puede extraer con un
gubia si es necesario.
colgajo hacia el tabique nasal para la elevación máxima de esta porción de la incisión.
Si el periostio se deja intacto, se formará una pseudomembrana rápidamente y seguirá
una rápida reepitelización ( Figura 18-4. )
suturado al periostio
Periostio
Submucosa
Mucosa
 CAPITULO 18 Vestibuloplastia 165

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Epitelización secundaria maxilar: continuación

PASO 3: Colocación de stent en contacto con los tejidos, ya que cualquier movimiento causará irritación, lo que

Un stent firmemente fijado (la dentadura actual del paciente o un stent preparado en provocará un exceso de tejido de granulación. Una banda cicatricial puede estar presente

laboratorio) puede ser útil y está moldeado en el borde con un compuesto verde, revestido durante muchos meses después de este procedimiento y la extensión de la brida de la

con un material de revestimiento suave y fijado al maxilar con tornillos como se describió dentadura postiza debe limitarse para que sea corta, pero con el tiempo la banda

anteriormente. También es posible dejar la herida descubierta, pero en este caso las generalmente se ablanda.

dentaduras no deben

TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Injerto de mucosa pediculada crestalmente (miotomía de cambio de labios) de la mandíbula

Una miotomía con cambio de labio de la mandíbula puede ser una técnica útil para obtener
una retención / estabilidad adicional de la dentadura postiza en un paciente que no está lo
suficientemente sano como para un procedimiento más importante como VSG / LFM o no
puede permitirse el lujo de sobredentaduras retenidas con implantes. El procedimiento fue
presentado originalmente por Kazanjian 22 y modificado por Godwin, 23 quien presentó la base
de la técnica utilizada actualmente para una crestal
injerto de mucosa pediculado, y otros autores han agregado modificaciones
importantes 24-27 desde su artículo de 1947. Este procedimiento se presta
bien a la anestesia local o sedación y se inicia en cualquier caso por
infiltración de una anestesia local con un vasoconstrictor en todo el
vestíbulo anterior inferior.

PASO 1: Incisión inicial y disección La incisión se realiza en la mucosa y se eleva para ser pediculada a la
Se marca una incisión medial al área del nervio mental en la superficie interna del mucosa adjunta en la cresta de la cresta ( Figura 18-5, A, B )
labio inferior, que debe ser aproximadamente 1,5 veces más larga que la profundidad
vestibular esperada que se creará.

PASO 2: Incisión perióstica y elevado de la mandíbula. El margen más inferior del colgajo del periostio también
En la unión del colgajo mencionado anteriormente y el periostio de la mandíbula, se se incide horizontalmente a la profundidad deseada del vestíbulo ( Figura 18-5, C )
realiza una incisión a través de la submucosa y el periostio horizontalmente superior
y verticalmente bilateralmente, reflejando las dimensiones del colgajo pediculado
previamente elevado

PASO 3: Transposición de aleta

El borde superior del colgajo perióstico se transpone anteriormente y su margen superior se sutura al margen de la mucosa labial incisa de la manera más superior posible.

PASO 4: Cierre
El colgajo pediculado se coloca en la profundidad creada del vestíbulo y se sutura al periostio allí con suturas reabsorbibles ( Figura 18-5, re )

PASO 5: Vendaje posible. La construcción de la dentadura postiza puede comenzar aproximadamente una

Se aplica un apósito de presión similar al que se usaría en un procedimiento de semana después de que se complete la cirugía con el reborde labiobucal ligeramente

genioplastia, que se dejará durante 2 días o más si extendido durante varios meses ( Figura 18-5, mi )
166 PARTE II Cirugía Oral

Miotomía de cambio de labios

Solapa elevada pediculada

Colgajo de mucosa bucal
a la cresta de la cresta
línea de incisión

UNA si

Colgajo de mucosa

Colgajo perióstico

C re

Figura 18-5. UNA, Un colgajo mucoso una vez y media siempre que la
profundidad propuesta del vestíbulo se describa en la superficie interna del
labio medial a los nervios mentales. SI, Un delgado colgajo de la mucosa se
eleva y se pedicula desde la cresta de la cresta. C, El periostio se incide
superiormente en la cresta de la cresta y lateralmente anterior a los agujeros
mentales, se refleja más allá de la profundidad proyectada del vestíbulo, y se
incide nuevamente justo por encima de la profundidad de la disección
perióstica, dejando una etiqueta perióstica a la que se puede colocar la
mucosa. suturada RE, La mucosa pediculada se sutura al margen del periostio
inferior y el margen del periostio superior se sutura al margen de la mucosa del
labio. MI, Un paciente que se sometió a una miotomía con cambio de labios está
usando su dentadura postiza existente, lo que muestra cuánta extensión de
brida adicional es posible después de este procedimiento.

mi
 CAPITULO 18 Vestibuloplastia 167

TÉCNICA ALTERNATIVA 4: Optimización de cortinas de tejido blando en mandíbulas óseas reconstruidas

Si la resección de la mandíbula y la reconstrucción ósea (reconstrucción ósea con
colgajo libre o convencional) ha sido un componente de la cirugía tumoral ablativa o si
se ha realizado un aumento óseo de las mandíbulas, la cubierta de tejido blando
asociada con tales cirugías es con frecuencia de una naturaleza que impide la
conveniencia - prótesis dentales internacionales, así como rehabilitación protésica
basada en implantes. En tales casos, el cirujano debe modificar el
Los principios presentados anteriormente en este capítulo con ingenio para lograr una
arquitectura de tejidos blandos a la que se pueden aplicar aplicaciones protésicas para
completar la rehabilitación estructural y dental del paciente ( Figura 18-6. ) Los injertos de
piel, mucosa y Alloderm fijados con stents quirúrgicos como se describe en las secciones
VSG y LFM se pueden modificar de acuerdo con las necesidades específicas de cada
caso para lograr resultados favorables.

Figura 18-6. Los procedimientos VSG y LFM dan como resultado un paciente que se sometió a un procedimiento ablativo seguido de reconstrucción
ósea, lo que resultó en una cortina de tejido blando desfavorable.

TÉCNICA ALTERNATIVA 5: Procedimientos de vestibuloplastia relacionados con implantes

Debido a que las restauraciones basadas en implantes se han convertido en un
componente tan importante de la odontología restauradora en los tiempos
modernos, corresponde al cirujano ser competente en el manejo de los problemas
de tejidos blandos asociados con esta modalidad. Aunque la mucosa fija no es un
requisito esencial para las restauraciones exitosas de implantes, 15-17 nadie diría que
si es posible obtener una mucosa fija donde emergen los pilares y accesorios del
implante, es preferible. Tal situación se observa con frecuencia donde los implantes
se colocan en un lugar marcado
mandíbula atrófica o maxilar anterior para sobredentaduras, y la movilidad de los tejidos
blandos alrededor de los accesorios utilizados para fijar la sobredentadura (barras o pilares
localizadores) provoca irritación en el punto de contacto de los tejidos blandos y el pilar. El
estiramiento de los tejidos blandos puede aliviarse mediante procedimientos de
vestibuloplastia en un plano supraperitoseo y la colocación de injertos de piel, mucosa o
Alloderm. El ingenio vuelve a ser aplicable aquí con el uso de stent, ya que con frecuencia
se pueden colocar stents en tales cirugías y retenerlos mediante implantes integrados o
completamente estables ( Figura 18-7. )
168 PARTE II Cirugía Oral

UNA si

C re

Figura 18-7. UNA, Mala cobertura de tejidos blandos y falta de mucosa fija alrededor de un accesorio de implante en un paciente que tuvo una
resección mandibular anterior en bloque seguida de injerto óseo. La restauración protésica requiere una cortina gingival mejorada y accesorios de
implante adicionales. SI, Stent quirúrgico fabricado para cirugía probado en la boca para ajuste y ajuste. C, Disección supraperióstica para
procedimientos LFM y VSG realizados. RE, Paciente mostrado a los 10 días después de la operación después de la extracción del stent. Los implantes
se pueden colocar después de que el injerto de piel se haya curado por completo.

Evitación y manejo de complicaciones Consideraciones postoperatorias

intraoperatorias
Las complicaciones intraoperatorias son poco frecuentes con las técnicas de
vestibuloplastia. Con la adquisición del injerto de piel, se debe tener cuidado para evitar
injertos que sean demasiado gruesos, se debe controlar el sangrado antes de vestirse
con agentes hemostáticos tópicos, el injerto se debe almacenar cuidadosamente en una
gasa húmeda hasta que se utilice para evitar que se seque y enrolle, y el donante el
sitio debe estar vestido con Opsite o su equivalente, lo que permite que escape la
humedad; se puede aspirar el exceso si se desea. Se debe tener cuidado para evitar el
daño del nervio mental en la mandíbula y el daño del nervio infraorbitario en el maxilar.
La hemostasia debe ser meticulosa, particularmente en el piso de la boca, para evitar la
vergüenza de las vías respiratorias. Las proyecciones óseas, que interferirán con la
base de la dentadura, deben extirparse con cuidado. La construcción y fijación del stent
es un complemento importante del procedimiento.
El paciente debe estar adecuadamente preparado para el nivel de dolor e hinchazón
que acompañará a los procedimientos de vestibuloplastia, y debe recibir analgésicos
confiables. Se debe informar al paciente que el uso de dentaduras postizas estará
prohibido durante aproximadamente 2 a 3 semanas. Los stents deben permanecer
bien adaptados para evitar la pérdida de la unión del injerto. Después de la extracción
del stent, el tejido de granulación está frecuentemente presente y se puede eliminar
con alicates de algodón y riego. Las exposiciones óseas generalmente se granularán
sin incidentes. Las dentaduras postizas se pueden construir cuando el paciente está
listo, pero la mayoría de las técnicas de vestibuloplastia empleadas se acompañan de
encogimiento y recaída, por lo que la intervención protésica debe iniciarse a tiempo.

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CAPITULO 18 Vestibuloplastia 169
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 PARTE III Cirugía de implante
CAPÍTULO

19
Implantes Dentales Endóseos
R. Gilbert Triplett y Jorge Gonzalez

Armamentarium Figura 19-1. )

#9
# Elevador perióstico de muda Pinzas de
tejido Adson con dientes Suturas apropiadas
Lima de hueso Pinzas / regla
Retractores de mejillas (auto-retenidos) Alicates
Punzón de eliminación (para usar con técnica sin
aletas) (tamaños 4.0, 5.0, 6.0) Esponjas de gasa
Hemostat
Pieza de mano quirúrgica de alta velocidad / sierra Kit de
colocación de implantes Anestesia local con
Porta aguja y sutura Sonda periodontal Rongeur
Mango de bisturí, cuchilla n. ° 15 o n. ° 12 Retractor
Seldin Punta y tubo de succión Llave dinamométrica
Unidad de perforación de implante de velocidad
variable Retractor de lengua Weider

de algodón vasoconstrictor Retractor de Minnesota Espejo de boca

Dean tijeras de tejido

curetas dentales

Figura 19-1. Bandeja de instrumentos para exposición y cierre de un sitio de implante.

170
 CAPITULO 19 Implantes Dentales Endóseos 171

Historia del procedimiento

Se cree que los implantes dentales se remontan a la época maya, cuando las
conchas marinas se recortaban y formaban antes de ser clavadas en la mandíbula
para reemplazar los dientes perdidos. Numerosos odontólogos participaron en el
avance del arte de la implantología dental para resolver el flagelo del edentulismo. 1
Estos clínicos estaban trabajando con diversos materiales, como acero, cromo
cobalto y carbono vítreo, con resultados variables. Clínicos como Linkow y
Dorfman, 2 Roberts, duque, Gershoff, Goldberg, pequeño 3 y Tatum fueron
visionarios, innovadores dedicados al tratamiento del edentulismo. Sin embargo,
fue el Dr. Per-Ingvar Brånemark 4 4 quien revolucionó el arte y la ciencia de la
implantología dental con su descubrimiento de la utilidad del titanio en 1952
mientras estudiaba métodos para mejorar la cirugía ortopédica. Descubrió que el
hueso se uniría irreversiblemente a los cilindros implantados de titanio con forma
de tornillo. Él demostró, bajo condiciones cuidadosamente controladas, que a nivel
microscópico ligero, el titanio podía integrarse estructuralmente con el hueso vivo.
Además, definió el procedimiento quirúrgico para la implantación, enfatizando una
técnica cuidadosa, minimizando la lesión al hueso al controlar el
sobrecalentamiento mediante el uso de una serie de fresas cada vez más grandes
con irrigación abundante, y luego permitiendo un período de curación para la
Figura 19-2. El Osstell ISQ (Osstell, Gotemburgo, Suecia) analiza las mediciones de
integración del hueso con los cilindros de hueso de titanio. Además confirmó que
frecuencia de resonancia, proporcionando una medición cuantitativa de la estabilidad del
esto podría lograrse con un alto grado de predicción y sin inflamación a largo
implante.
plazo de los tejidos blandos, encapsulación fibrosa o falla del implante. La
tecnología de la superficie del implante fue avanzada por Schroeder y Letterman,
quienes desarrollaron un recubrimiento por pulverización de plasma de titanio con
un tornillo transmucoso de una pieza. maneje cómodamente una dieta de textura normal debido a la movilidad de la
dentadura postiza. Después de la extracción del diente, el hueso alveolar se
reabsorbe, y la pérdida de hueso en altura y anchura provoca un mal ajuste para la
prótesis removible; Además, el desplazamiento de la musculatura perioral se vuelve
mayor que las fuerzas retentivas de la dentadura postiza, que se mueve sobre la cresta
edéntula, causando incomodidad y disfunción. 6 6 Los implantes dentales proporcionan
Estos avances científicos, además del reconocimiento de la necesidad un soporte excelente para una prótesis en un arco edéntulo y mejoran la capacidad del
de mejores formas de reemplazar la dentición perdida, han revolucionado paciente para funcionar y socializar. Del mismo modo, el uso de implantes para apoyar
la odontología en los siglos XX y XXI. 1 una prótesis en pacientes parcialmente desdentados puede eliminar la necesidad de
preparación de la corona en los dientes adyacentes al espacio desdentado que se
utilizará como pilares de puente. 6 6 Esto preserva la estructura dental y fomenta una
boca más sana. Si es necesaria la extracción de dientes que no funcionan o no son
Indicaciones para el uso del procedimiento restaurables, es aconsejable considerar la mejor opción de reemplazo para ese
paciente en particular; Si está indicada una prótesis soportada por implante, la
La colocación de implantes dentales está indicada para soportar reemplazos de extracción y la colocación inmediata del implante deben considerarse en función del
dientes en arcos edéntulos y parcialmente edéntulos. Se ha demostrado que los diagnóstico y la planificación del tratamiento. Esto puede minimizar la pérdida de hueso
implantes de forma de raíz endóstica soportan el reemplazo de la corona y el alveolar reabsorbente después de la extracción y permitir una restauración menos
puente de los dientes perdidos de una manera muy predecible, con bajas tasas de compleja.
falla y complicaciones. El diseño de implantes y prótesis y las características de
servicio han mejorado las tasas de éxito y han acortado el período de
osteointegración antes de la carga. Se pueden utilizar medidas cuantitativas de par
y análisis de frecuencia de resonancia (cociente de estabilidad del implante [ISQ]) Los implantes dentales están indicados para soportar reemplazos de dientes
para guiar el momento de la carga de un implante; valores de torque de 35 Ncm o naturales en sitios desdentados y parcialmente desdentados y en hueso alveolar
más y / o un ISQ de 70 o más indica estabilidad del implante suficiente para reabsorbido de forma mínima y severa porque se ha demostrado que las
soportar la carga inmediata del implante ( Figura 19-2. ) 5 5 restauraciones con implante osteointegrado pueden detener o minimizar la
progresión natural de la pérdida de hueso alveolar después de la extracción del
diente. La colocación y la función del implante pueden minimizar la morbilidad del
Los pacientes a los que les faltan dientes pueden ser buenos candidatos para edencolismo y mejorar la función y la calidad de vida de estos pacientes.
una prótesis con implante. Es posible que los pacientes con edencolos en la
mandíbula, en particular, no puedan
172 PARTE III Cirugía de implante

Limitaciones y contraindicaciones Tratamiento con bisfosfonato intravenoso para malignidad o

osteoporosis Trastornos psicológicos

graves Adicción al alcohol y a las drogas

Espacio de restauración vertical inadecuado o excesivo Apertura limitada de la
Uso prolongado de corticosteroides
mandíbula y distancia entre arcos restringida Ancho alveolar inadecuado para un

posicionamiento bucolingual óptimo

Condiciones médicamente comprometidas Contraindicaciones locales relativas

Diabetes mellitus no controlada Cantidad o calidad insuficiente de hueso

Terapia a largo plazo con un medicamento inmunosupresor Enfermedad del tejido Enfermedad periodontal no controlada Bruxismo

conectivo (p. Ej., Lupus sistémico no controlado severo

eritematoso o esclerodermia), enfermedades autoinmunes Discrasias y Relación desequilibrada entre el maxilar y la mandíbula.

coagulopatías sanguíneas Malignidades intraorales y periorales (maloclusión grave de clase II o clase III) Mala
higiene bucal

Irradiación de las mandíbulas que puede conducir a necrosis por radiación.

TÉCNICA: Colocación de implantes en sitios alveolares edéntulos (curados)

El diagnóstico y la planificación del tratamiento son críticos para la ejecución de la análisis clínicos y radiográficos, y ayudas y soporte de laboratorio según lo
colocación del implante y deben realizarse como parte de un esfuerzo de equipo. El indicado.
proceso debe incluir un examen,

PASO 1: Evaluación inicial y longitud del sitio operativo propuesto. Se debe evaluar y registrar el carácter
El examen debe abarcar toda la cavidad oral, incluida la dentición y los sitios del tejido blando gingival y la cantidad y ubicación del tejido adherido y no
edéntulos, la relación de la mandíbula y la oclusión. Las áreas edéntulas deben adherido. 7 7 Los dientes restantes deben estar libres de caries y
ser evaluadas para altura, ancho, periodontalmente sanos.

PASO 2: Imagen las imágenes radiográficas preoperatorias se pueden cargar en el software de

Las limitaciones de diagnóstico inherentes (p. Ej., La distorsión en radiología planificación de implantes tridimensional (3D) para ampliar las indicaciones de los

convencional) se han mejorado significativamente con nuevas tecnologías como la tratamientos basados ​en implantes orales. La TC también permite la protección de

tomografía computarizada (TC). La TC permite volver a formatear un conjunto de datos estructuras anatómicas críticas y proporciona las ventajas estéticas y funcionales del

volumétricos en cortes axiales, coronales y sagitales y la construcción de múltiples vistas posicionamiento de implantes impulsado por prostodoncia.

transversales y panorámicas. 7,8 Tal

PASO 3: Guía Quirúrgica construcción de prótesis. Algunas ventajas de esta tecnología son la reducción del tiempo

Una vez que se ha determinado la planificación del tratamiento del implante, los datos de operación, un trauma quirúrgico mínimo, un período de recuperación postoperatorio
más corto y menos dolor ( Figura 19-3 UNA ) 9 9
pueden enviarse a las instalaciones de fabricación para una férula guía y
 CAPITULO 19 Implantes Dentales Endóseos 173

A1 A2

A3

Figura 19-3. A1, Férula guía (del sitio del tejido). A2, Imagen de computadora que demuestra la estabilización de pines e implantes virtuales. A3, Perforación
a través de sitios de guía.

TÉCNICA: Colocación del implante en sitios alveolares edéntulos (curados) —continuación

PASO 4: Selección de implante de 0,5 a 1 mm; El aumento de los diámetros de la fresa genera gradualmente menos calor

Se encuentra disponible una amplia gama de implantes dentales. En todo el mundo, se y trauma en el sitio de la osteotomía. 6,7 La perforación lenta, fresas afiladas, irrigación fría y

pueden elegir aproximadamente 600 opciones diferentes, aunque la mayoría son presión de perforación ligera minimizan la elevación de temperatura durante la

similares en forma y pasos quirúrgicos. 10 La mayoría de los sistemas de implantes preparación del sitio óseo ( Figura 19-3 si )

endóseos utilizan una serie de fresas de diámetro incrementalmente más grande. Una

buena regla general es seleccionar los ejercicios en incrementos

PASO 5: Procedimiento quirúrgico El cirujano determina si se requiere osteoplastia antes de la preparación del sitio de

Los bloqueos anestésicos locales estándar y la infiltración pueden complementarse con osteotomía. Si hay una cresta con filo de cuchillo o irregularidades óseas, se pueden

sedación. El diseño de la aleta debe planificarse cuidadosamente para permitir el acceso quitar y aplanar la cresta con gubia de corte lateral o una fresa de vulcanita y terminar

y una buena visibilidad. Se realiza una incisión crestal sobre el sitio del implante con limas de hueso. La cresta se mide para asegurar que el ancho sea adecuado (es

propuesto, y el colgajo mucoperióstico se eleva para exponer el hueso subyacente; Esto decir, al menos 5,25 mm) para permitir que comience la preparación del sitio. 6 6 Se coloca

le permite al cirujano identificar y evitar adecuadamente las estructuras vitales y también una plantilla quirúrgica esterilizada personalizada (guía) en posición y se estabiliza.

identificar irregularidades óseas y muescas. Se evalúa la cresta de la cresta y se

Continuado
174 PARTE III Cirugía de implante

B1 B2 B3 B4

B5 B6 B7 B8
Figura 19-3, cont. SI, Secuencia de fresado para preparación del sitio y colocación del implante: B1, giro de 2 mm
perforar. B2, indicador de dirección. B3, broca helicoidal de 3 mm. B4, avellanado. B5, medidor de profundidad. B6, grifo de hueso. B7, tornillo de
cubierta. B8, pilar de cicatrización. (Cortesía de NobelBiocare.)

TÉCNICA: Colocación del implante en sitios alveolares edéntulos (curados) —continuación

PASO 6: Preparación, orientación y secuencia de mantener la higiene Se recomienda que los márgenes del implante no estén más cerca de

osteotomía 2 mm de los dientes naturales y de 3 mm de los implantes adyacentes. El primer taladro

La fresa de inicio (ronda # 2) se perfora en el centro de cada sitio de implante propuesto a helicoidal (1.6 a 2.2, dependiendo del sistema) debe perforarse a profundidad utilizando

una profundidad de 2 a 3 mm con el uso liberal de un irrigante. Se utiliza una serie de riego (riego interno, riego externo, o ambos). La atención debe centrarse en la angulación

fresas helicoidales para preparar la osteotomía a la profundidad y posición determinadas adecuada mientras se prepara la osteotomía. Se recomienda que la precisión de la

durante la planificación quirúrgica. dimensión y ubicación de la primera osteotomía se verifique radiográficamente después

Debido a que los sistemas de implantes individuales varían ligeramente, el cirujano de que el primer taladro helicoidal haya preparado la osteotomía para evaluar la posición

debe estar familiarizado con los detalles de la instrumentación utilizada para un sistema y la dirección. 6 6 Si las dimensiones y ubicaciones son aceptables, se coloca un pasador

en particular. La determinación de la posición y la angulación del implante debe realizarse guía paralelo en la osteotomía como guía direccional. Si la posición no es satisfactoria, se

con un diseño protésico en mente; Un modelo de piedra o programas de computadora puede hacer la corrección sin poner en peligro el sitio de la osteotomía porque solo se ha

pueden ayudar a visualizar el concepto impulsado por prótesis. El espacio entre implantes extraído una pequeña cantidad de hueso.

es importante para la reconstrucción protésica y la capacidad del paciente para

 CAPITULO 19 Implantes Dentales Endóseos 175

TÉCNICA: Colocación del implante en sitios alveolares edéntulos (curados) —continuación

Cuando el cirujano está satisfecho con la posición del sitio de implante inicial, se La secuencia de perforación se repite para cada uno de los tamaños de perforación

preparan sitios de implante adicionales en secuencia, utilizando la primera fresa helicoidal (p. Ej., 1.6, 2.5, 3, etc.). En las osteotomías de pared paralela utilizadas con algunos

de diámetro más pequeño, hasta que todos los sitios se hayan preparado a profundidad. sistemas, se utiliza un taladro guía especial que tiene una punta sobresaliente de 2 mm

El cirujano debe mantener el paralelismo y la angulación planificada. La férula guía es de diámetro. Este diseño guía el taladro dentro de la osteotomía y minimiza el trauma en

extremadamente importante para lograr la posición y la angulación adecuadas del el hueso crestal. Esto es particularmente útil en crestas estrechas. Permite que el taladro

implante. ingrese a la osteotomía sin problemas y agranda la porción superficial de la osteotomía de

El siguiente taladro helicoidal de mayor tamaño se coloca en la pieza de mano y se
repite la secuencia. El cirujano debe continuar verificando la posición, la angulación y la
profundidad porque aún es posible desviarse de la dirección de la osteotomía planificada.
2 a 3 mm. Esto es seguido por un taladro de 3 mm de longitud completa. El sistema que
utiliza un diseño cónico permite una fácil entrada en el sitio inicial de osteotomía y elimina
la necesidad del taladro guía. 6 6

El taladro debe girar a la velocidad requerida, que se basa en las recomendaciones del

sistema utilizado (generalmente de 800 a 1200 revoluciones por minuto [rpm]). El torque Para sistemas con implantes de mayor diámetro, los procedimientos continúan con

del motor de perforación, la densidad ósea, la presión aplicada y la agudeza del taladro incrementos incrementales en el tamaño de la fresa hasta que se completa la fresa final

afectan la preparación del sitio. Durante la perforación, el cirujano debe "bloquear la para el implante seleccionado. El taladro final debe ser al menos 0,5 mm más pequeño

muñeca" y preparar la osteotomía con un movimiento de entrada y salida para asegurar la que el diámetro del implante elegido. Si el cirujano determina que el hueso es muy blando

precisión de la osteotomía. Si la muñeca se flexiona durante la preparación del sitio, se (tipo de calidad ósea

crea un arco en el sitio de osteotomía y se puede sobredimensionar fácilmente. 6 6 Además, IV), el último ejercicio puede ser eliminado. Esta elección se basa en la experiencia y

la perforación de entrada y salida permite que el irrigante de enfriamiento alcance la habilidad del cirujano. En muchos sistemas, las fresas de avellanado o perfilado se

profundidad de la osteotomía y minimice el calor en las paredes y el piso. utilizan para acomodar un extremo coronal ligeramente más grande del implante ( Figura

19-3 C y re )

Continuado

C1 C2

C3 re

Figura 19-3, cont. C, Secuencia de preparación del sitio y corrección de la angulación de osteotomía inicial.
Inicialmente está angulado demasiado lejos labialmente (C1) y está corregido (C3). RE, Demostración de la posición final del implante
en relación con la férula guía.
176 PARTE III Cirugía de implante

TÉCNICA: Colocación del implante en sitios alveolares edéntulos (curados) —continuación

PASO 7: Colocación de implantes de la osteotomía, incluida la microfractura, la fractura del alvéolo o la fractura del
Si se determina que la densidad del hueso es de tipo I (muy densa), el cirujano puede implante.
optar por usar una derivación ósea (taladro) a velocidades lentas (18 a 20 rpm) para evitar Una vez que el implante se ha asentado con éxito, es aconsejable registrar el par de

apretar demasiado el implante. Si el par de inserción del implante supera los 50 Ncm inserción final con una llave dinamométrica. Además, el registro del valor de análisis de

antes de que el implante esté completamente asentado, el cirujano debe invertir la frecuencia de resonancia (ISQ) está ganando popularidad como una medida cuantitativa

dirección de inserción del implante y golpear o agrandar la osteotomía para evitar lesiones de la estabilidad del implante ( Figura 19-3 mi )

óseas

2,7 mm

4,1 mm

Hueso Hueso

denso blando

3,75 mm 4 mm

mi
Figura 19-3, cont. MI, Secuencia de perforación en hueso denso y blando. En el panel superior, un taladro especial.
Se muestra la guía para agrandar la osteotomía de 2 a 3 mm en la cresta de la cresta. El taladro se puede utilizar en huesos muy
densos y eliminarse en huesos blandos.
 CAPITULO 19 Implantes Dentales Endóseos 177

TÉCNICA: Colocación del implante en sitios alveolares edéntulos (curados) —continuación

PASO 8: Cierre de tejidos blandos para maximizar el control del colgajo y minimizar la apertura o la elevación oclusal no

La herida quirúrgica recibe una inspección final (irrigada y limpiada a fondo) deseada del colgajo. Algunos sistemas de implantes tienen pequeñas tapas de plástico,

antes del cierre del tejido blando. Cualquier procedimiento adicional requerido parecidas a paraguas, que se pueden colocar encima del pilar; Estos intentan mantener

(por ejemplo, regeneración ósea guiada [GBR]) puede llevarse a cabo. Si se el colgajo comprimido. Las desventajas de esta técnica son que no se puede usar una

elige una técnica de implante sumergido, ahora se coloca el tornillo de prótesis con estas tapas y son incómodas. Antes de dar de alta al paciente se le deben

cubierta o el tornillo de cierre, la herida se cierra con suturas interrumpidas o recetar analgésicos, medicamentos antiinflamatorios y un enjuague bucal antibacteriano.

continuas, y se coloca una prótesis provisional para la función y la estética. El uso de antibióticos se guía por los hallazgos quirúrgicos y si se realizaron

Aunque la técnica de cierre parece rutinaria, se debe prestar una atención procedimientos complementarios (p. Ej., Injerto óseo, membranas de barrera). Los

meticulosa a la aproximación precisa de los márgenes de la herida. Después antibióticos no están indicados para la colocación de implantes de rutina en sitios

del cierre, el cirujano es responsable de asegurar que cualquier prótesis edéntulos curados. Una cita de seguimiento generalmente está programada para 1

temporal se alivie y ajuste antes de la colocación y el alta del paciente. Si se semana después, y se debe tomar una decisión del equipo con respecto al protocolo de

ha elegido un procedimiento de una etapa, el cirujano coloca el pilar de carga y el momento. En un enfoque por etapas, el tiempo de integración debe

cicatrización o final y sutura el tejido blando alrededor del pilar, coordinarse con los tiempos de carga recomendados para el sistema específico con
respecto al arco, la posición del implante, la calidad del hueso, la presencia o ausencia de
procedimientos de aumento, el valor de torque y el ISQ ( Figura 19-3 F )

Puede ser necesario utilizar pilares más largos para evitar que el colgajo
cubra la altura inicial del pilar elegido a medida que se restablece la función oral.
Las suturas deben ser interrumpidas

PASO 9: Descubriendo implantes sumergidos y desafiante Después de que los sitios han sido identificados, el paciente es anestesiado y

Los implantes dentales están listos para ser descubiertos y los pilares se conectan se hace exposición. Si el cirujano desea limitar la cantidad de colgajo mucoperióstico a

después de un período de curación ósea y osteointegración (de 2 a 6 meses), según reflejar, se hace una pequeña incisión sobre el sitio del implante con una cuchilla n. ° 15 y

las recomendaciones del fabricante y los hallazgos en la colocación inicial del el tejido se separa adecuadamente para permitir la visualización del tornillo de la cubierta

implante. La cirugía de segunda fase tiene dos objetivos: (1) permitir que el implante o el pilar de cicatrización. Luego se toma la decisión de usar un punzón de tejido o reflejar

perfore la mucosa y (2) crear una anatomía favorable de los tejidos blandos que más el colgajo. Si abundante tejido gingival queratinizado se superpone al implante, un

resulte en un contorno perimucoso y sellado. 11 El sitio debe ser radiografiado utilizando golpe de tejido es una buena opción; minimiza la reflexión del tejido blando y acelera la

películas panorámicas y periapicales estándar. El hueso adyacente al implante debe curación en comparación con el colgajo mucoperióstico de espesor completo. Sin

parecer tener trabeculación normal, sin un área de hueso radiolúcida interpuesta embargo, si hay un mínimo de tejido queratinizado disponible, es prudente hacer una

adyacente a la superficie del implante. Una vez que se ha establecido que el implante incisión a través del tejido queratinizado, manteniendo una banda queratinizada a cada

parece estar integrado, el cirujano está listo para exponer el implante, retirar el tornillo lado del pilar (vestibular y lingual), o para usar injertos de tejidos blandos. El colgajo debe

de la cubierta y colocar un pilar de cicatrización o un pilar final. Si se usó una férula reflejarse adecuadamente con laxitud para permitir un cierre hermético alrededor del pilar.

guía para colocar los implantes, se puede usar para ubicar con precisión el sitio para Por lo general, este será un pilar de curación, pero hay otras opciones disponibles.

la incisión o el punzón de tejido.

La cirugía de segunda fase generalmente se realiza con anestesia local sola; sin
embargo, esta fase puede ser difícil, llevar mucho tiempo,

Continuado

Figura 19-3, cont. F, Modificación del colgajo mucoperióstico para asegurar el tipo de tejido adecuado y
posición después de colocar el pilar de cicatrización.
178 PARTE III Cirugía de implante
TÉCNICA: Colocación del implante en sitios alveolares edéntulos (curados) —continuación
PASO 10: Selección y colocación de pilares
Se selecciona un pilar final según las necesidades de tratamiento y la planificación del
equipo de implantes. Si se colocará una restauración temporal sobre el sitio, se debe
seleccionar la longitud del pilar para que quede expuesto aproximadamente 2 mm de
pilar después del cierre de la solapa. El tipo de pilar de cicatrización utilizado se basa en
el objetivo protésico para la restauración específica del implante. Esto debe
considerarse antes del descubrimiento quirúrgico y puede requerir la modificación de la
prótesis temporal. En los casos en los que no se utiliza prótesis provisional (p. Ej.,
Áreas edéntulas posteriores o segmentos totalmente edéntulos del arco), es prudente
elegir una longitud de pilar de al menos 4 mm oclusal a la cresta del tejido blando. Esto
asegura que el pilar permanezca expuesto después de la operación. No es raro que la
hinchazón y la readaptación inadecuada en los márgenes del colgajo cubran todo el
pilar después de la operación, lo que requiere otro procedimiento quirúrgico. Es
deseable permitir una cicatrización adecuada de los tejidos blandos antes de las
impresiones finales. Si el cirujano simplemente va a descubrir una conexión de implante
con una mínima reflexión de los tejidos blandos, 2 semanas es un período de curación
adecuado antes de las impresiones. Sin embargo, en más
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Extracción de dientes y colocación inmediata de implantes
PASO 1: Eliminación de dientes
La colocación inmediata del implante después de una extracción elimina la extracción
posterior a la espera de la curación primaria de tejidos blandos y huesos. Sin embargo, si
hay exudado purulento, la colocación del implante debe retrasarse. 12
Si se cumple el criterio de colocación inmediata, el diente debe extraerse
con un trauma mínimo. Intenta preservar todo el hueso alveolar con
instrumentos como los periotomas, un
PASO 2: Colocación del implante después de la extracción
En el maxilar anterior, es deseable orientar la línea de inserción a través de la cara
palatina de la cavidad que comienza aproximadamente a la mitad de la cavidad (en la
pared palatina). Al menos dos tercios del implante deben estar en contacto con el hueso
del huésped en el sitio del receptor. El implante debe ser al menos 2 mm más largo que
el alvéolo, dependiendo del hueso basal disponible. 6 6 Debe ser estable cuando se coloca
antes de colocar cualquier material de injerto óseo en el alvéolo, para maximizar la
posibilidad de lograr la osteointegración. Se debe injertar cualquier espacio alrededor del
implante mayor de 2 mm, y se deben usar algunas estrategias para minimizar el lavado
del injerto y
cirugías complejas de segunda fase con una extensa reflexión y liberación del colgajo
mucoperióstico, se requiere un período de curación de hasta 4 semanas. Para minimizar
conflictos y malentendidos, se debe informar a los pacientes sobre este período de
curación.
Se pueden requerir incisiones de liberación para lograr el tipo de tejido
deseado alrededor del pilar y una buena adaptación del tejido blando al pilar. El
margen modificado del colgajo debe suturarse meticulosamente con pequeñas
agujas cónicas y material de sutura 4-0 o 5-0.
Muchas veces, el cirujano inexperto no se da cuenta de lo difícil que es manejar
el tejido blando en la conexión del pilar cuando se descubren dos o más implantes
adyacentes. Puede llevar mucho tiempo y ser frustrante; por lo tanto, es
particularmente importante reconocer el riesgo potencial cuando solo una pequeña
banda de tejido queratinizado (menos de 4 mm) se superpone al implante
descubierto.
Después de completar el cierre de los tejidos, la prótesis temporal se prueba y ajusta
para minimizar la irritación y el trauma de los tejidos blandos durante la curación ( Figura
19-3 sol y H )
Powertome y los sistemas de extracción de raíces mejoran la preservación del hueso
alveolar. Los dientes tratados endodónticamente son frágiles y están muy unidos al hueso
alveolar; por lo tanto, las ayudas suplementarias para minimizar la pérdida ósea (p. ej.,
periotomas, dispositivos de recuperación de la raíz) son útiles. El sistema neumático
Powertome y los dispositivos de recuperación de raíces han mejorado significativamente
nuestra capacidad para extraer dientes difíciles y preservar los huesos.
migración de tejidos blandos al espacio. El injerto debe estar contenido para lograr
resultados predecibles. La selección de los implantes debe basarse en el tamaño del
alvéolo; Los implantes grandes que se enganchan en las paredes laterales son más
fáciles de estabilizar, requieren menos injertos y tienen más previsibilidad. 13 Numerosos
informes científicos sobre la colocación inmediata de implantes demuestran altas tasas
de éxito. El tiempo de osteointegración depende del tamaño de los defectos y de la
estabilidad y el estado del hueso alveolar. La carga inmediata es incluso posible en
muchos sitios de extracción si se eligen los implantes apropiados ( Figura 19-4. )
 CAPITULO 19 Implantes Dentales Endóseos 179

G1 G2

G3 G4

G5 G6

Figura 19-3, cont. G1 La prueba preoperatoria de la plantilla quirúrgica indicó que el enfoque sin colgajo
estaba contraindicado en el primer sitio de implante molar. Sin embargo, durante la cirugía, se usó una fresa redonda para marcar el
centro de la osteotomía del implante al penetrar a través de los tejidos blandos en la cresta de la cresta antes de elevar el colgajo
abreviado que se ve aquí. G2 La ubicación de la punción de los tejidos blandos demuestra claramente que el uso de un punzón de tejido
de 6 mm habría extirpado todo el tejido bucal queratinizado al primer implante molar emergente. Tenga en cuenta que un enfoque de
golpe de tejido habría sido factible para el segundo sitio molar. G3 En este caso, el grosor ideal del tejido permitió el uso de una variación
de la maniobra de regeneración de la papila. Los pedículos fueron creados en el colgajo lingual y rotados pasivamente hacia el espacio
interimplante. G4 Se usó una sutura interrumpida simple para asegurar el colgajo bucal abreviado mesial y distal al primer implante molar
emergente, y se usó una sutura de colchón horizontal para asegurar los pedículos linguales en el espacio interimplante sin poner en
peligro su circulación. Obsérvese el margen de 6 mm de tejido queratinizado apicocoronal presente en el colgajo bucal adyacente al
segundo implante molar. G5 El contorneado resectivo se realizó en el segundo sitio molar con una cuchilla de 15c, y se usó una sutura
interrumpida simple para asegurar el colgajo distal al segundo implante molar. G6 Fotografía clínica de seguimiento de tres años que
demuestra un entorno de tejido blando periimplantario estable y autolimpiante como resultado del diseño apropiado del colgajo y el uso
de maniobras quirúrgicas para crear contornos festoneados de tejido blando que resisten la recolección de restos de alimentos. (De
Sclar A: Pautas para la cirugía sin colgajo, J Oral Maxillofac Surg 65: 20-32, 2007.)
180 PARTE III Cirugía de implante

UNA si

Figura 19-4. UNA, Implante colocado en una cavidad de extracción. El implante es estable, pero hay 3 mm de espacio entre la pared
palatina mesial y el margen del implante. SI, Se colocó un aloinjerto óseo para eliminar el espacio muerto entre la pared del encaje y
el implante.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Todo en 4 Método

PASO 1: Implante extendido Evaluado adicionalmente para el soporte de los labios, la línea de la sonrisa, la relación

El concepto all on 4 se basa en el número óptimo de cuatro implantes para soportar del arco, la oclusión y el color y la forma de los dientes que se restaurarán. Los

una mandíbula edéntula con una prótesis de arco completa. El concepto se beneficia candidatos para el procedimiento todo en 4 incluyen pacientes con edentulos y aquellos

de la inclinación posterior de los dos implantes distales con un máximo de voladizos para quienes se ha planeado la extracción de la dentición restante en el arco en cuestión.

distales de dos dientes en la prótesis. Esto mejora la extensión anterior / posterior de Los pacientes para los que están indicadas las extracciones dentales generalmente

los implantes para proporcionar un soporte protésico seguro para un puente fijo de requieren alveoloplastia radical para crear un espacio adecuado dentro del arco para los

arco completo. 14 Los posibles pacientes se examinan y evalúan, y se establece y implantes y la prótesis fija. Para acelerar el procedimiento quirúrgico, se construye una

registra la dimensión vertical. El paciente es guía de reducción ósea en el laboratorio antes de la cirugía.

PASO 2: Establecer la dimensión vertical de la oclusión que la medida puede establecerse y estas marcas están protegidas con cinta adhesiva

La dimensión vertical se establece antes de la sedación. Con una pluma indeleble, se de plástico transparente. Se utiliza anestesia local, generalmente de acción prolongada

hacen marcas en la nariz y el mentón del paciente, por lo que con epinefrina.

PASO 3: Desarrollo del colgajo mucoperióstico incisiones bilaterales. El colgajo se refleja, exponiendo el hueso alveolar vestibular y

Se desarrolla un colgajo mucoperióstico con incisiones desde el primer molar mandibular lingual; el colgajo bucal se refleja en la parte inferior para exponer el agujero mental.

hasta el primer molar del lado opuesto con liberación

PASO 4: Alcanzar la dimensión vertical protésica extracciones, el hueso alveolar se reduce adecuadamente para acomodar la
Se requiere un mínimo de 18 mm de espacio vertical para acomodar la prótesis planificada. Esto se puede lograr con fresas óseas o una sierra
prótesis final (pilares, marco y dientes) y para mantener la dimensión recíproca.
vertical adecuada. Por lo tanto, después
 CAPITULO 19 Implantes Dentales Endóseos 181

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Método todo en 4: continuación

PASO 5: Colocación de implantes colocado en una línea media de osteotomía en la mandíbula para estabilizar la guía.

Cuando las mediciones verticales coinciden con las mediciones preoperatorias ( Figura
19-5, UNA a C ), 15 Los implantes se colocan uno a la vez, comenzando por las dos La guía quirúrgica también guía y dirige la posición bucal-lingual. Estos implantes

ubicaciones posteriores. Las vistas radiográficas se utilizan para estimar la posición posteriores suelen emerger en la segunda posición premolar. Los dos implantes más

de las cabezas de los dos implantes más posteriores, y se elige una angulación para anteriores siguen la anatomía de la mandíbula, que en casos de reabsorción severa

asegurar la eliminación del asa anterior del nervio alveolar / mental inferior. Se puede puede requerir una inclinación lingual. El implante posterior debe tener al menos 4 mm

usar una guía quirúrgica estándar para ayudar al cirujano con la angulación y el de diámetro; sin embargo, si es necesario, los implantes anteriores pueden ser

posicionamiento bucal-lingual. Esta guía está disponible comercialmente y tiene

líneas verticales para ayudar a estimar el grado de angulación y la inclinación (justo 3,3 mm. 6 6 La secuencia de perforación es la misma que para la preparación estándar de

antes de los agujeros y el asa del nervio). Aproximadamente 30 grados con relación osteotomía. Cuando todos los implantes se han asentado, se colocan pilares angulados

al plano oclusal es ideal. La guía está unida a un pasador, que es de múltiples unidades en los implantes ( Figura 19-5, re )

PASO 6: Alivio del hueso distal coronal en implantes posteriores el ángulo del pilar es de 17 grados o recto en los implantes anteriores y de 17 grados o 30
grados en los implantes posteriores. Estas angulaciones de pilar se eligen para garantizar

El cirujano debe asegurarse de que la porción distal de la osteotomía se alivie que los agujeros de acceso de los tornillos de fijación protésicos se encuentren en una
ubicación oclusal o lingual. Para obtener una prótesis higiénica y mecánicamente
adecuadamente para acomodar los pilares angulados. Con frecuencia, los pilares
correcta, los cuatro pilares deben estar a la misma altura ( Figura 19-5, mi ) 14
no se asientan completamente debido al impacto en el hueso crestal distal. Esto
podría requerir el uso de taladros y cinceles para eliminar el hueso que interfiere.
los

PASO 7: Colocación de cofias de impresión

Debido a que el concepto de todo en 4 incluye la carga inmediata, se colocan casquillos de impresión en los pilares multiunidad antes de suturar los tejidos blandos.

PASO 8: Cierre de tejidos blandos oclusalmente e interfiriendo con las impresiones. Después del cierre, el tejido blando debe

El colgajo mucoperióstico debe cerrarse cuidadosamente para asegurar que el estar en una posición que permita que las cofias de impresión se enganchen con el

tejido esté bien adaptado a los cofres y pilares. Puede ser necesario fijar el material de impresión o el dispositivo de escaneo o la cámara.

colgajo hacia abajo con suturas transóseas, si hay exceso de tejido, para evitar
que el colgajo se mueva

PASO 9: Impresiones de implantes se dan precauciones al paciente o escolta, y el seguimiento quirúrgico de rutina es

Luego se realizan impresiones o escaneos, y el paciente puede ser dado de alta hasta apropiado.

que la prótesis esté lista para el parto. Postoperatorio

182 PARTE III Cirugía de implante

UNA si

re

mi

Figura 19-5. UNA, Modelos ocluidos que muestran el espacio requerido y la reducción de cresta necesaria para acomodar la prótesis
planificada. Se requerirá extracción y alveoloplastia radical en esta área. SI, Se utiliza una guía de reducción ósea para asegurar que
se haya logrado una alveoloplastia adecuada antes de colocar los implantes. C, La dimensión vertical de la oclusión se utiliza como
punto de referencia para la reducción ósea alveolar adecuada. RE, La guía quirúrgica All on 4 se utiliza para ayudar al cirujano a
establecer la angulación posterior deseada del implante y la inclinación bucal-lingual. MI, Pilares multiunidad para todo en 4
concepto. Tenga en cuenta que el acceso del tornillo se ajusta para permitir el paralelismo de los pilares posteriores con los pilares
anteriores rectos. ( D, E cortesía de NobelBiocare.)

Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Sobredimensionar o disminuir el tamaño de la osteotomía
Velocidad y / o presión de fresado excesivas Par excesivo
durante la colocación del implante Fractura del implante
durante la inserción
Osteotomía mal posicionada (inclinaciones) en relación con una adyacente
implante o dientes
Perforación sinusal
Hemorragia
Fractura de mandíbula o alvéolo
Cierre de partes blandas
Incapacidad para asentar un pilar
Invasión en lo mental, neurovascular alveolar inferior
haz o canal incisivo
Infracción en la cavidad nasal durante la preparación del sitio Colocación en
escalera de los sitios de implantes en casos de unidades múltiples
Referencias
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de EE. UU. 9:24, 2006.
2. Linkow LI, Dorfman JD: Implantología en odontología: una
breve perspectiva histórica, NY State Dent J 57:31, 1991.
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mandibulares para el manguito atrófico, J Biomed Mater
Res 8 (4 Pt 2): 365, 1974.
4. Brånemark PI et al: implantes osteointegrados en el
tratamiento de la mandíbula edéntula: experiencia de un
período de 10 años, Scand J Plast Reconstr Surg Supl 16: 1,
1977.
5. O'Sullivan D, Sennerby L, Meredith N: mediciones que
comparan la estabilidad inicial de cinco diseños de implantes
dentales: un estudio de cadáver humano, Clin Implant Dent
Relat Res 2:85, 2000.
6. Singh PP, Cronin AN: Atlas de implantol oral
ogy ed 3, pp 164, 167, 182-183, 275-277, St Louis,
2009, Mosby.
CAPITULO 19 Implantes Dentales Endóseos 183
Consideraciones postoperatorias
Hemorragia postoperatoria Dehiscencia de la herida Infección de tejidos blandos
y seno maxilar Dolor postoperatorio, agudo y crónico Movilidad / inestabilidad del
implante Pinzamiento del implante en la raíz del diente Pinzamiento en el canal
incisivo o canal alveolar inferior Bucal o dehiscencia palatina / lingual Implante y
fractura de componentes Estética deficiente Mandibular disestesia por fractura
Respuesta inflamatoria aguda en casos de carga inmediata (p. Ej.,
para extrusión de cemento o materiales de impresión de cuerpos extraños)
Tornillo o pilar de cubierta suelta Radiolucidencias Implante enfermo, defectuoso
Fractura de implante Fractura de tornillo de pilar Necrosis vascular
7. Schwarz MS et al: Tomografía computarizada. II Evaluación 12. Babbush CA, Hahn JA, Krauser JT, Rosenlicht JL, editores: Implantes
preoperatoria del maxilar para cirugía de implante dentales: el arte y la ciencia,
endosseous, Int J Implantes Orales Maxilofac 2: 143, 1987. San Luis, 2011, Saunders.
13. Balshi TJ et al: Un análisis prospectivo de la
8. Schwarz MS et al: tomografía computarizada. I. Evaluación provisionalización inmediata de implantes individuales, J
preoperatoria de la mandíbula para cirugía de implante Prosthodont 20:10, 2011.
endosseous, Int J Implantes Orales Maxilofac 2: 137, 1987. 14. Maló P, Lopes I, de AraújoNobre MA: El concepto todo en
4. En Babbush CA, Hahn JA, Krauser JT, Rosenlicht JL,
9. Parel SM, Triplett RG: imágenes interactivas para la editores: Implantes dentales: el arte y la ciencia, San Luis,
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implantes, J Oral Maxillofac Surg 62 (9 Supl.
2): 41, 2004. 15. Parel SM, Ruff SL, Triplett RG, Schow SR: guía quirúrgica de
10. Jokstad A, editor: Osteointegración y reducción ósea para el procedimiento de implante de Novum:
implantes dentales, Hoboken, NJ, 2009, Wiley- Blackwell. nota técnica, Int J Implantes Orales Maxilofac 17: 715, 2002.
11. Palacci P, editor: Aumento de tejido blando periimplantario
procedimientos de mentoría en odontología estética de implantes, Chicago,
2001, Quintaesencia.
 CAPÍTULO

20
Preservación del sitio y aumento de
cresta
Joan Pi-Anfruns y Tara Aghaloo

Armamentarium

#9
# Periosteal Raspadores de Pinzas de tejido
#1
# 5 hoja de bisturí huesos Elevadores periotómico Elevador
#7
# 01 Bur Pasadores de fijación (tachuelas o tornillos) Woodson
Suturas apropiadas Pinzas Espuma de gel / tapón de colágeno
Membranas de barrera (reabsorbible / no Anestesia local con vasoconstrictor Retractor
reabsorbible) de Minnesota Porta agujas
Sustitutos de injerto óseo (aloinjerto, xenoinjerto,
aloplast o hueso autógeno)

Historia del procedimiento
Los cambios que ocurren después de la extracción dental han sido bien documentados
desde principios del siglo XX. Tanto los estudios en animales como en humanos han
compensar las deficiencias de cresta. Melcher estableció los principios básicos para la
regeneración tisular guiada (GTR). 7 7 quien describió la necesidad de proteger los sitios
de curación de las células no deseadas para permitir la regeneración de los tejidos
deseados. Desde la introducción de las primeras membranas de barrera a principios
de la década de 1980, 8 La investigación en el campo de la regeneración ósea guiada

examinado los mecanismos de curación y el patrón de reabsorción de la cresta alveolar (GBR) para el aumento de crestas ha crecido exponencialmente. Las membranas de

después de extraer un diente. En 1923, Euler 1 examinó el proceso de curación de las barrera juegan un papel clave en los resultados exitosos de GBR. Su

heridas de extracción en perros y determinó que había siete fases distintas. Clafin 2 El biocompatibilidad, capacidad para mantener el espacio, oclusividad y manejabilidad

primero en informar sobre perros y humanos notó que la curación fue más lenta en dictan la regeneración ósea. Tanto las membranas reabsorbibles como las no

humanos que en perros. En 1967, Pietrokovoski y Massler. 3 publicó un estudio sobre reabsorbibles se han utilizado en procedimientos GBR. Las barreras reabsorbibles

los cambios morfológicos que tienen lugar después de la extracción del diente en pueden estar hechas de materiales naturales o sintéticos, como colágeno, poliglicólido

moldes de estudio duplicados; Llegaron a la conclusión de que la placa bucal mostró y ácido poliláctico. Las membranas no reabsorbibles generalmente están hechas de

una mayor reabsorción que la placa lingual, tanto en el maxilar como en la mandíbula. politetrafluoroetileno (PTFE) y malla de titanio. 9 9 Durante la década de 1990, se

Estos hallazgos se confirmaron posteriormente en un estudio histológico realizado por demostró que la regeneración ósea guiada era una técnica exitosa y viable para el
aumento de crestas. 10-12
Araujo y Lindhe. 4 4 El termino

preservación del zócalo, atribuido a Cohen, 5 5 implica la colocación de un relleno en

una cavidad de extracción nueva con el objetivo de minimizar la remodelación
ósea después de la extracción del diente. Se han estudiado varios materiales para
este propósito, y han mostrado resultados comparables. 6 6
Por definición, un zócalo es una cavidad. Por lo tanto, preservar el zócalo
significa mantener el zócalo intacto, como una cavidad. El termino aumento de
socket describe mejor el objetivo del procedimiento, que es llenar una cavidad
generando hueso nuevo. Se han propuesto varios procedimientos de aumento
para
Se ha investigado una variedad de materiales de injerto para su uso en GBR. El
hueso autógeno, aloinjertos, xenoinjertos, aloplastos y factores de crecimiento se han
utilizado solos o en combinación para promover la regeneración ósea y han mostrado
resultados comparables. Hasta la fecha, los datos son insuficientes para demostrar la
superioridad de un material sobre otro. Un material de injerto ideal debe permanecer
en su lugar para proporcionar un andamio para la formación de hueso y para evitar la
reducción de volumen que ocurre con el tiempo.

184
 CAPITULO 20 Preservación del sitio y aumento de cresta
Indicaciones para el uso del procedimiento
Los cambios en las dimensiones de la cresta alveolar ocurren en patrones bien definidos.
Si no se corrige, estas alteraciones pueden conducir a resultados funcionales y estéticos
desfavorables. Los procedimientos de aumento de crestas y la preservación del sitio
están destinados a corregir tales deformidades para maximizar el resultado funcional y
estético de la terapia con implantes dentales.
Aumento de socket
La indicación principal para el aumento del encaje es minimizar la remodelación del
tejido duro y blando que ocurre después de la extracción del diente. La colocación de
un material de injerto en una cavidad permite la estabilidad del coágulo de sangre y
proporciona un andamiaje para la formación de hueso nuevo. 13 Desafortunadamente, la
remodelación del alvéolo ocurre incluso si el sitio está injertado, porque el hueso del
haz presente en la cresta y la porción interna del alvéolo se reabsorbe y se reemplaza
por hueso tejido. 4 4
Regeneración ósea guiada para defectos verticales y
horizontales
La remodelación después de la extracción dental puede tener efectos devastadores en
los contornos de la cresta alveolar y puede evitar la colocación de implantes dentales. En
algunos casos, para lograr resultados óptimos funcionales y estéticos, se debe lograr la
regeneración de los defectos. La regeneración ósea guiada, en asociación con los
procedimientos de implante dental, se puede utilizar para aumentar las crestas
alveolares deficientes, para cubrir las fenestraciones y dehiscencias del implante, para
permitir la colocación inmediata del implante en defectos óseos residuales y sitios
posteriores a la extracción, y para tratar la enfermedad periimplantaria. 11 Estos defectos
pueden ser localizados
TÉCNICA: Aumento de socket
PASO 1: Extracción dental
Después de la administración de un anestésico local, el diente debe extraerse con el
menor trauma posible. Para lograr eso, se puede usar un periotoma para luxar
cuidadosamente el diente ( Figura 20-1,
UNA ) El periotoma debe usarse solo en los espacios interproximales, para evitar daños
en la placa bucal. Se debe aplicar un movimiento de balanceo suave pero firme en la
dirección bucal-lingual para ampliar
PASO 2: Colocación de injerto
La selección del material del injerto queda a criterio del cirujano. El material debe
distribuirse uniformemente en el zócalo y ligeramente
PASO 3: Cierre
Se puede usar un tapón reabsorbible de celulosa o colágeno como vendaje para facilitar
el cierre de la herida y evitar la extrusión del injerto
185
a un solo diente o puede extenderse a múltiples dientes. Si el defecto es horizontal,
puede provocar exposición al hilo, dehiscencia o fenestración. Idealmente, el ancho de
la cresta residual no debe ser inferior a 6 mm para un implante de 4 mm de diámetro. 14 Si
el defecto es vertical, puede conducir a la colocación de implantes más cortos de lo
deseado, coronas clínicas largas y resultados poco estéticos. Los informes de ganancia
neta de hueso después de los procedimientos de GBR son escasos. Para GBR vertical,
el aumento óseo puede variar de 2 a 7 mm, y para GBR horizontal, de 2 a 4.5 mm. 15
Limitaciones y contraindicaciones
Con cualquier procedimiento quirúrgico, las limitaciones están determinadas por la
propia biología. Los mecanismos de curación después de la lesión (en este caso, los
procedimientos de aumento de cresta) son muy similares de paciente a paciente. La
diferencia está en la capacidad del individuo para sanar. La edad, ciertas enfermedades
sistémicas, medicamentos, hábitos sociales y hábitos de higiene bucal desempeñan
papeles clave en el potencial de curación del individuo. Los médicos deben considerar
estos factores antes de recomendar el tratamiento para sus pacientes. Además, se
aplican algunas limitaciones al procedimiento en sí. El aumento del zócalo no evita la
remodelación después de la extracción del diente, pero puede minimizarlo. Los
procedimientos de GBR están limitados en la cantidad de hueso que se puede generar.
Cuando GBR por sí solo no puede cumplir con los requisitos del defecto, se debe
seleccionar una técnica alternativa.
El manejo de los tejidos blandos es la clave para una regeneración ósea exitosa.
Una zona adecuada de mucosa queratinizada y un cierre sin tensión de los márgenes
del colgajo minimizan o previenen la dehiscencia de la herida. Los tejidos blandos
deben examinarse cuidadosamente antes de iniciar los procedimientos de GBR. En
algunos casos, puede ser necesario mejorar la calidad y la cantidad de tejido blando
antes de los procedimientos regenerativos.
El espacio del ligamento periodontal (PDL). Si es necesario, se puede usar un elevador
para luxar aún más el diente. Después de una luxación adecuada, se puede usar una
pinza para extraer el diente. Para los dientes anteriores superiores, la presión apical y la
rotación cuidadosa permiten una extracción exitosa, manteniendo una placa bucal intacta.
Una vez que se ha extraído el diente, se debe limpiar el alvéolo de cualquier tejido de
granulación restante con una excavadora e irrigación completa.
condensado. Se debe tener cuidado de no aplastar el material porque esto puede alterar
sus propiedades.
material. Se coloca una sutura intestinal cromática 4-0 en forma de ocho para asegurar el
injerto y el apósito ( Figura 20-1, si )
186 PARTE III Cirugía de implante

UNA si

Figura 20-1. UNA, Se utiliza un periotoma interproximalmente para luxar cuidadosamente el diente. SI, Se utiliza un tapón de colágeno y una sutura en
forma de ocho para contener el material del injerto.

TÉCNICA: Regeneración ósea guiada para defectos horizontales

PASO 1: Diseño de la aleta Laxitud para permitir un cierre sin tensión. Del mismo modo, el suministro de sangre juega

Antes de la cirugía, se debe considerar cuidadosamente el diseño del colgajo. Como un papel clave en la curación de heridas y debe tenerse en cuenta. Para ese propósito, se

se mencionó, un factor clave para la regeneración ósea exitosa en los procedimientos recomienda un colgajo en forma de trapecio con una base ancha.

de aumento de crestas es el cierre primario. En previsión del aumento, el colgajo debe

tener suficiente

PASO 2: Incisión áreas, se pueden hacer incisiones para preservar la papila para evitar la pérdida

Después de la administración de un anestésico local, se realiza una incisión crestal interproximal de tejidos blandos alrededor de las restauraciones de cobertura total

de espesor completo dentro de la encía queratinizada. La incisión se realiza de existentes ( Figura 20-2 UNA ) Luego, la elevación del colgajo comienza con un elevador

manera sulcular, extendiéndose al menos a un diente adyacente a cada lado del Woodson en la cresta y los ángulos de las líneas mesial y distal, seguido de la liberación

defecto o al extremo distal en un espacio edéntulo. Las incisiones de liberación del periostio con un elevador perióstico. Se debe tener cuidado de no dañar los vasos o

vertical se realizan en los ángulos de la línea mesial-bucal y distal-bucal o en la cara nervios adyacentes o el colgajo en sí.

distal de la incisión crestal en un espacio edéntulo. En estética

PASO 3: Creación de canales vasculares material. A continuación, se puede usar una fresa de fisura # 701 para crear canales

Proporcionar canales vasculares desde el lecho receptor es la clave para garantizar un vasculares. La distribución de estos canales debe proporcionar el máximo suministro de

flujo adecuado de nutrientes al injerto. Se puede usar un instrumento para raspar sangre al injerto. Nuevamente, se debe tener cuidado de no dañar los dientes, vasos o

huesos para decorticar el lecho receptor y recolectar virutas autógenas que se pueden nervios adyacentes o el colgajo en sí ( Figura 20-2 si )

mezclar con el injerto

PASO 4: Entrega de injerto El proceso de curación. El material del injerto debe estar ligeramente condensado; sin

El injerto debe entregarse en pequeñas cantidades para permitir la colocación embargo, como se mencionó, se debe tener cuidado para evitar aplastar las partículas

adecuada y evitar la extrusión de partículas de injerto en la aleta. Las partículas sueltas porque esto puede alterar sus propiedades ( Figura 20-2 C )

dentro de los confines del colgajo pueden desencadenar una reacción inflamatoria que
podría ser perjudicial para
 CAPITULO 20 Preservación del sitio y aumento de cresta 187

TÉCNICA: Regeneración ósea guiada para defectos horizontales: continuación

PASO 5: Asegurando la membrana Se pueden usar pasadores de fijación, tachuelas o tornillos para evitar el movimiento de la

La fijación de la membrana permite una mejor contención del material del injerto. membrana durante el período de curación. El número de pines de fijación utilizados

La membrana debe recortarse para que se adapte al lecho receptor, y el cirujano depende del tamaño y el diseño de la membrana. Las membranas más grandes pueden

debe asegurarse de que los bordes no entren en contacto con las incisiones de requerir de tres a cinco pines, mientras que dos o tres pines pueden ser suficientes para

liberación vertical. Los bordes de la membrana deben estar a 2 mm de tales membranas más pequeñas ( Figura 20-2 re )

incisiones.

PASO 6: Cierre de herida en la porción crestal de la aleta en un colchón horizontal o de forma interrumpida para

El cierre adecuado de la herida es de suma importancia para obtener resultados óptimos. permitir una aproximación adecuada de los bordes de la aleta. Las incisiones de

Se debe lograr un cierre sin tensión para prevenir la dehiscencia de la herida y la liberación vertical se pueden cerrar con suturas crónicas de 5-0 interrumpidas o de

infección. Para este propósito, se pueden hacer incisiones de liberación perióstica, bloqueo continuo. Las suturas de pequeño calibre en la mucosa no unida pueden ayudar

teniendo en cuenta los vasos o nervios adyacentes. Luego, se colocan 4-0 de Vicryl o con las molestias postoperatorias ( Figura 20-2 mi )

suturas crómicas

UNA

si

re

Figura 20-2. UNA, Incisiones midcrestales y ahorradoras de papila con liberaciones

verticales que se extienden hasta el vestíbulo. SI, Canales vasculares creados con una
fresa # 701 para proporcionar nutrientes al injerto. C, Material de injerto en su lugar. RE, Se
han asegurado dos membranas reabsorbibles con pasadores de fijación para contener el
material del injerto. MI, El cierre se obtiene con suturas Vicryl 4-0 en forma de colchón
horizontal y suturas crómicas interrumpidas 4-0 y 5-0.
mi
188 PARTE III Cirugía de implante

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Regeneración ósea guiada para defectos verticales

La regeneración ósea guiada para defectos verticales puede ser necesaria cuando las
estructuras anatómicas vitales pueden limitar la colocación de implantes de longitud
adecuada. Esto puede conducir a relaciones desfavorables de corona a implante y
resultados poco estéticos. La GBR para el aumento vertical se puede lograr sola o
simultáneamente con la colocación del implante. Los mismos principios descritos en
los pasos 1, 2 y 3 se pueden aplicar para esta modificación. Para la regeneración
vertical, se requiere un efecto de carpa para proporcionar espacio para la formación
de hueso nuevo; Esto evita que la membrana se colapse debido a la presión ejercida
por el tejido blando. Esto se puede lograr ya sea por el implante en sí (proporcionando
una colocación supracrestal para un efecto de carpa) o por tornillos de carpa ( Figura
20-3. )

Figura 20-3. Regeneración ósea guiada vertical. Se han colocado implantes para
proporcionar un efecto de carpa. El sitio está injertado con una combinación de hueso
autógeno y un material aloplástico.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Regeneración ósea guiada con colocación de implantes

La regeneración ósea guiada también se puede lograr simultáneamente con la

colocación del implante. Para determinar si estos dos procedimientos se
pueden combinar, el cirujano debe evaluar la cresta residual. Si no se puede
lograr la estabilidad primaria del implante, se debe utilizar un enfoque por
etapas. Se deben crear canales vasculares antes de la colocación del implante
para evitar daños en el propio implante. El cierre primario de la herida es un
requisito para una regeneración exitosa; por lo tanto, se debe considerar un
enfoque de dos etapas. Se ha recomendado que el aumento del defecto se
realice en dos capas. dieciséis Para obtener resultados óptimos a largo plazo, la
capa en contacto directo con la superficie del implante debe estar compuesta
de hueso autógeno cosechado del sitio local; la capa superior de esta debe
estar compuesta por el sustituto óseo de elección ( Figura 20-4. )

Figura 20-4. Colocación de implantes y regeneración ósea guiada simultánea (GBR). Las
virutas óseas autógenas obtenidas de un raspador óseo se colocan en contacto con la
superficie expuesta del implante. Se coloca un xenoinjerto encima para proporcionar
estabilidad a largo plazo.

Evitación y manejo de complicaciones

intraoperatorias
El factor más importante para lograr resultados predecibles con la regeneración
ósea guiada es el cierre primario de la herida. La dehiscencia de la herida es la
complicación más comúnmente reportada. 17 Para prevenir la dehiscencia de la
herida, se deben considerar varios factores preoperatorios, intraoperatorios y
postoperatorios.
Factores preoperatorios
Algunas enfermedades sistémicas, como la diabetes y la terapia crónica con corticoides,
pueden poner en peligro la cicatrización de heridas. Los hábitos sociales como fumar, el
consumo excesivo de alcohol y el uso recreativo de drogas también pueden interferir con
el proceso de curación de heridas. Los hábitos adecuados de higiene oral antes de la
cirugía pueden ayudar a minimizar la acumulación de placa y la contaminación
bacteriana.
 CAPITULO 20 Preservación del sitio y aumento de cresta 189

Factores intraoperatorios
Consideraciones postoperatorias
Al igual que con cualquier otro procedimiento quirúrgico, se debe considerar el diseño

adecuado del colgajo y las incisiones limpias y afiladas. La liberación adecuada del músculo
y el colgajo debe permitir un alargamiento suficiente del colgajo para lograr un cierre sin
tensión. Los tejidos blandos deben manejarse con amabilidad, y se debe tener especial
cuidado al liberar los tejidos bucales en la mandíbula inferior para evitar lesiones nerviosas.
La fijación adecuada de la barrera y las suturas del colchón evitan el desplazamiento de la
membrana y la dehiscencia de la herida.
Se deben recetar antibióticos orales y medicamentos para el dolor para prevenir la
infección y controlar el dolor postoperatorio. El edema postoperatorio, el hematoma y el
sangrado son comunes con estos procedimientos, y los pacientes deben ser aconsejados
en consecuencia. También se debe recomendar a los pacientes que no usen un cepillo de
dientes alrededor de la herida durante al menos 1 semana para prevenir la dehiscencia de
la herida. Se recomiendan enjuagues con un agente bacteriostático / bactericida para
minimizar la acumulación bacteriana en las suturas. Se debe recomendar una dieta no
masticable.

Factores postoperatorios
Instruir al paciente sobre los hábitos de higiene oral adecuados puede ayudar a
minimizar la acumulación de placa y la contaminación bacteriana durante el período
postoperatorio. Los medicamentos antibióticos y antiinflamatorios pueden disminuir las
posibilidades de infección y reducir la tensión de la herida. Se deben evitar las prótesis
removibles para evitar la exposición de la membrana.
Se desaconseja el uso de una prótesis removible sobre el sitio injertado. A
menos que se indique lo contrario, las visitas de seguimiento deben programarse
para 1 semana y 2 semanas después de la cirugía para controlar la cicatrización de
heridas. Las suturas no deben retirarse antes de 1 semana, y se recomienda
dejarlas en su lugar durante 2 semanas siempre que sea posible.

Referencias

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Mschr Zahnk 41: 685, 1923.
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plazo del aumento del contorno con la colocación temprana
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zona estética: un estudio transversal prospectivo en 41
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(Epub, 24 de enero de 2013, antes de la impresión; doi:
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17. Hitti R, Kerns D: regeneración ósea guiada en la cavidad
oral: una revisión, Abrir Pathol J 5:33,
2011

Osteogénesis por distracción para la altura y el
ancho de la cresta alveolar
Zvi Laster y Ole T. Jensen
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Ensanchador de la cresta
#1
# 5 Hoja de bisturí Anestesia local con
Suturas apropiadas vasoconstrictor Retractor de
Distractor de cresta bidimensional Conductor Minnesota Porta-agujas
de distractor bidimensional Sustitutos de Osteótomos
injerto óseo (aloinjerto, xenoinjerto, aloplastia
o hueso autógeno)
Historia del procedimiento
Estrechamente relacionado con los principios de la reparación ósea
postraumática, el desarrollo de la osteogénesis por distracción (DO) recibió una
contribución sobresaliente del trabajo de Ilizarov. 1 El cirujano ruso desarrolló
dispositivos innovadores para la fijación esquelética y técnicas de osteotomía
que entregan un trauma mínimo al periostio y la médula ósea. Su conjunto
histórico de experimentos clínicos condujo al descubrimiento de la base
biológica de la osteodistracción, los efectos de Ilizarov, que sugieren que la
tracción gradual aplicada en los tejidos vivos puede estimular y mantener la
regeneración y el crecimiento activo y que la masa y la forma de los huesos y
las articulaciones dependen de su suministro de sangre y su carga funcional.
Sus estudios luego determinaron los protocolos técnicos para OD y todavía se
utilizan como referencia básica para estudios en este campo.
Las aplicaciones en cirugía craneofacial se vieron por primera vez en
1973, cuando Snyder et al. 2 aplicó el enfoque al alargamiento mandibular en un
modelo animal canino. Pasaron casi 20 años antes de McCarthy et al. 3 en 1992,
publicó el primer informe de alargamiento mandibular en niños con deficiencia
mandibular congénita. A partir de entonces, el papel de DO se expandió
rápidamente a la cara media y a casi todos los enfoques clásicos de reconstrucción
craneofacial. En humanos, el OD se ha utilizado para la expansión quirúrgica del
paladar, 4 4 alargamiento de la sínfisis mandibular, 5 5 corrección de anomalías faciales
congénitas, 6 6 tratamiento de afecciones hendidas, 7 7 reparación de defectos de
continuidad de la mandíbula, aumento de la cresta alveolar, 8 y reconstrucción
mandibular después de resección tumoral. 8,9
190
CAPÍTULO
21
Cuchillo de piezocirugía
Fresa delgada de tungsteno
Pinzas de tejido Alambre de
titanio Elevador Woodson
Desde el primer informe de caso sobre OD alveolar en la literatura,
presentado por Chin y Toth, 10 numerosas series de casos 11-16 e investigaciones
clínicas, 17-19 Además de dos estudios clínicos prospectivos, 20,21 ha sido publicado.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Después de las extracciones dentales, se produce un proceso rápido de reabsorción de
la placa bucal. Como resultado de esto, muy a menudo el cirujano oral y maxilofacial
encuentra una cresta que tiene suficiente altura del hueso crestal pero es demasiado
estrecha para la inserción del implante. Además del aumento mediante la división de la
cresta alveolar, el bloqueo onlay o la regeneración ósea guiada (GBR), se puede utilizar
la osteogénesis de distracción para ganar ancho para el alveolo. 22-26 La ventaja de esta
técnica es distracción histogénesis de tejidos blandos asociados, que proporciona
suficiente cobertura de tejido queratinizado del aumento de volumen de la cresta
expandida. 26
La reabsorción de la cresta alveolar tiene lugar en todas las dimensiones, pero
generalmente puede considerarse bidimensional: vertical y horizontal. 27-29 En general,
la pérdida ósea vertical rara vez ocurre estrictamente sin una pérdida considerable de
hueso en la dimensión horizontal, con un desplazamiento resultante de la masa ósea
alveolar a la lingual. 30 Con frecuencia, tanto en el maxilar como en la mandíbula,
inicialmente se produce una pérdida de masa ósea vestibular, incluida la cresta
vestibular. Con una mayor reabsorción, la cresta lingual se pierde y se desarrolla la
pérdida ósea vertical alveolar. Cuando la pérdida vertical es de 5 mm o más, se indica
la distracción vertical. 10,31,32 Sin embargo, debido a problemas de control de vectores, la
distracción vertical de un segmento alveolar típico cambia aún más
 CAPITULO 21 Osteogénesis por distracción para la altura y el ancho de la cresta alveolar
la masa ósea alveolar lingualmente. 33-35 Por lo tanto, la distracción
unidireccional puede mejorar la altura crestal, pero compromete la posición
alveolar, evitando la colocación ideal del implante. Durante el curso de la
distracción, la tracción del periostio lingual / palatino, los músculos y la encía
adherida evitan el mantenimiento de un vector axial. Una solución a este
problema técnico es usar un dispositivo bidireccional que mueva el segmento
tanto vertical como bucalmente. 35
El uso de dispositivos pequeños de bajo perfil, que se pueden usar sin
interferir sustancialmente con los requisitos funcionales oclusales y estéticos,
permite al cirujano manipular pequeños segmentos de hueso osteotomizado
en posiciones más ideales para la instalación de implantes dentales. 36 Un
dispositivo bidireccional, el distractor de cresta bidimensional (2DCD;
Surgi-Tec, Brujas, Bélgica), fue diseñado para permitir la distracción vertical y
horizontal. 35 El dispositivo funciona en secuencia, primero por distracción
vertical y luego por distracción horizontal, para corregir la desviación
horizontal.
Limitaciones y contraindicaciones
Aunque tanto la distracción maxilar edéntula total como la distracción alveolar de
herradura mandibular completa se han utilizado para
TÉCNICA: Distracción de ancho alveolar
Un hombre de 67 años es derivado para un aumento óseo del maxilar superior
izquierdo. El examen de una tomografía computarizada (TC) revela una cresta
residual de 2.6 mm de ancho. Se utiliza un dispositivo de distracción horizontal, o
una cresta más ancha (por ejemplo, Laster Crest Widener; MIS, Shlomi, Israel), para
expandir el
PASO 1: Diseño de solapa e incisión
Bajo anestesia local, se realizan tres incisiones transmucosas: dos verticales y un
corte crestal de 1 mm palatal hasta el pico de la
PASO 2: Cortes óseos
Se usa una fresa de tungsteno muy delgada para hacer cortes óseos a través
de las incisiones mucoperiósticas sin quitar el periostio; Los cortes se hacen a
la mitad del ancho de la cresta. A
PASO 3: Fractura de placa bucal
Se utiliza un osteótomo para dividir la placa bucal en una fractura externa incompleta (solapa del libro) ( Figura 21-1, F )
PASO 4: Inserción de Crest Widener
El ensanchador de la cresta se inserta en la cresta dividida y se asegura con un cable de seguridad de titanio ligado a un diente adyacente ( Figura 21-1, sol )
PASO 5: Cierre de herida
Se debe lograr un cierre sin tensión para prevenir la dehiscencia de la herida y la
infección. Las suturas (4-0 crómico), hechas en un colchón horizontal o de manera
interrumpida, se colocan en la liberación
191
Para ganar altura vertical, estos procedimientos han sido suplantados en gran medida
por osteotomías locales realizadas en la parte posterior o anterior de la boca para
evitar una cirugía mayor. 37-40
El cirujano debe comprender que la forma alveolar en la condición ablacionada nunca
es ideal; Después de la osteogénesis por distracción, el proceso alveolar necesita una
reconstrucción adicional con material de injerto óseo para que sea adecuado para los
implantes dentales. 31 Muy a menudo, el injerto óseo se puede hacer al mismo tiempo que la
colocación del implante; sin embargo, en algunos casos la distracción se realiza en
preparación de la envoltura de tejido blando para un procedimiento de injerto definitivo. 41
Una vez utilizada ampliamente, la distracción alveolar ha disminuido en popularidad
con el desarrollo de procedimientos de colgajo osteoperióstico, particularmente la división
alveolar (colgajo óseo de libro) y el procedimiento de injerto interposicional de osteotomía
en sándwich. 42,43
El uso de la proteína morfogenética ósea 2 (BMP-2) ha aumentado la capacidad
tanto de los colgajos osteoperiósticos fijos como de los que utilizan el transporte
óseo mediante la osteogénesis por distracción. 44,45
cresta alveolar. El ensanchador de la cresta consta de cuatro brazos asociados,
cada pareja se separa para separar el hueso cuando se activa. La ventaja de la
cresta más ancha es que el periostio no está desnudo; por lo tanto, el suministro
de sangre al segmento distraído no se ve afectado ( Figura 21-1, UNA a C )
cresta: que define los bordes del segmento bucal a distraer ( Figura
21-1, re )
En la cresta, un corte vertical dividido alveolar puede extenderse hasta 10 mm. Estos
cortes óseos también se pueden hacer con un cuchillo piezoeléctrico ( Figura 21-1, mi )
incisiones y, cuando sea posible, en la porción crestal (distractora) del colgajo para
permitir una aproximación adecuada de los bordes del colgajo. Las incisiones de
liberación vertical se pueden cerrar con suturas crónicas de 5-0 interrumpidas o de
bloqueo continuo.
Continuado
192 PARTE III Cirugía de implante

99 10

3.4
2.6
3.9

11,8
13,8
15,1

14 15

4.0 4.0 2.8 4.3 4.3

si 3,3
5.3 3.8

UNA

re
C

mi F

Figura 21-1. UNA, Los hallazgos clínicos preoperatorios indican una forma de cresta estrecha. SI, El examen de la tomografía computarizada
revela un ancho de 2.6 mm de la cresta residual. C, Cresta más ancha. RE, Tres incisiones definen el segmento bucal a distraer. MI, Los cortes
óseos se realizan con una fresa delgada de tungsteno. F, Fractura incompleta de la placa bucal. ( C cortesía de Cortex Dental Implants Industries,
Ltd.)
Continuado
 CAPITULO 21 Osteogénesis por distracción para la altura y el ancho de la cresta alveolar 193

TÉCNICA: Distracción de ancho alveolar: continuación

PASO 6: Período de latencia y activación logrando suficiente ancho dentro de 14 días, la activación se detiene ( Figura 21-1, H )

Después de un período de latencia de 1 semana, se le indica al paciente que comience a

activar el distractor un cuarto de vuelta (0.3 mm) por día. Después

PASO 7: Período de consolidación

La activación se detiene por un período de consolidación de 2 semanas. Luego se extrae el ensanchador de la cresta con anestesia local y se deja cicatrizar el tejido blando durante 2

semanas adicionales ( Figura 21-1, yo )

PASO 8: Evaluación postoperatoria placa facial empujada bucalmente y un callo aún no calcificado en el medio ( Figura
El paciente es derivado para una tomografía computarizada postoperatoria antes de la 21-1, J a L )
colocación del implante dental. El escaneo debe revelar una cresta ancha con el

PASO 9: Colocación de implantes realizado al mismo tiempo. Ocho meses después, la restauración final está terminada ( Figura

La cresta expandida ahora es lo suficientemente ancha para la inserción transmucosa de 21-1, METRO a O )

implantes dentales de 4.2 mm. Una intrusión indirecta del piso sinusal es

sol H

yo J

Figura 21-1, continuación SOL, El ensanchador de la cresta se inserta y se asegura con un cable de titanio a un adyacente
diente. H Se alcanza un ancho suficiente en 14 días. YO, Sitio distraído a las 2 semanas después de la extracción del dispositivo. J Tomografía
computarizada de la cresta alveolar ensanchada.
194 PARTE III Cirugía de implante

K L

METRO norte

Figura 21-1, continuación K La TC axial muestra la cresta expandida. L Reconstrucción tridimensional

La sección muestra la placa bucal distraída con hueso tejido no calcificado en el medio. METRO, Los implantes de 4,2 mm de diámetro se insertan en
la cresta expandida. NORTE, Radiografía tomada después de la implantación y elevación de seno. Oh Restauración final.
 CAPITULO 21 Osteogénesis por distracción para la altura y el ancho de la cresta alveolar 195

TÉCNICA MODIFICADA: Distracción bidimensional

Un hombre de 35 años es referido después de dos intentos fallidos de aumentar la el fracaso es la falta de tejido blando viable. La osteogénesis por distracción se selecciona
cresta alveolar que falta como resultado de un accidente automovilístico. El tejido como la opción óptima para el tratamiento de esta situación altamente comprometida ( Figura
blando se ha roto dos veces sobre el sitio del injerto, lo que indica que es una razón 21-2 UNA )
importante para el injerto.

PASO 1: Osteotomía y colocación de distractores El dispositivo tiene un controlador que se inserta a través de un orificio en la parte

Bajo anestesia general, se realiza una osteotomía segmentaria a través superior del dispositivo. Una vuelta completa del conductor equivale a 0,8 mm de

de una incisión vestibular y se monta y atornilla un distractor bidireccional distracción vertical. Las tuercas de los tornillos que fijan el segmento distal, cuando se

(SurgiTec, Brujas, Bélgica). los aprietan, mueven el segmento vestibularmente ( Figura 21-2 si )

PASO 2: Periodo de latencia

Después de un período de latencia de 1 semana, se toma una radiografía panorámica ( Figura 21-2 C )

PASO 3: Periodo de Activación Vertical

El distractor se activa a una velocidad de 0.8 mm por día (1 vuelta completa). Después de 18 días de activación, se han alcanzado casi 15 mm de altura vertical ( Figura 21-2 re )

Continuado

UNA si

C re

Figura 21-2. UNA, Los hallazgos preoperatorios demuestran un déficit óseo vertical mayor de 10 mm y tejidos blandos deficientes y
cicatrizados. SI, El distractor bidireccional se ensambla y se coloca en el lado bucal. C, Radiografía panorámica que muestra la posición
inicial para la distracción segmentaria. RE, Distracción horizontal.
196 PARTE III Cirugía de implante

TÉCNICA MODIFICADA: Distracción bidimensional: continuación

PASO 4: Período de activación horizontal durante un período de 5 días. Se logra una alineación suficiente dentro de los 23 días de

Debido a la tracción lingual, el segmento se distrae facialmente (horizontalmente) la activación. Luego se obtiene una radiografía panorámica posterior a la distracción ( Figura

girando las tuercas horizontales en los tornillos de fijación 21-2 mi a sol )

PASO 5: Período de consolidación el paciente es enviado de regreso al dentista para la fabricación de la restauración final ( Figura

Después de 2 meses de consolidación, el distractor se elimina con anestesia 21-2 H )

local. Tres semanas después, se insertan implantes y

mi F

sol H

Figura 21-2, continuación MI, Activación vertical del distractor a la mitad del tratamiento. F, Suficiente
La alineación se logra dentro de los 23 días de la activación. SOL, Radiografía panorámica que muestra que se ha alcanzado la altura
máxima. H Se insertan cinco implantes a través del transporte óseo.
 CAPITULO 21 Osteogénesis por distracción para la altura y el ancho de la cresta alveolar 197

Evitación y manejo de complicaciones Consideraciones postoperatorias

intraoperatorias
Es importante no quitar la mucosa de la cresta alveolar residual o la mucosa lingual
durante la realización de la osteotomía o la colocación del dispositivo de distracción. 35,43,46
Además, es importante evitar las rentas en la mucosa lingual cuando se realizan los
cortes de osteotomía; las rentas en el pedículo lingual son menos probables si se usa
una sierra sagital. Aunque el cuchillo piezoeléctrico puede cortar bien el hueso y es
atraumático para los tejidos blandos, los cortes óseos más profundos pueden quemar el
hueso como resultado de una irrigación inadecuada del dispositivo a tal profundidad. 47 Un
enfoque es usar el piezocuchillo para definir el corte exterior, luego hacer cortes óseos
más profundos con una sierra o un taladro y, finalmente, completar la separación con
osteotomos. 48
Es necesaria una extensa discusión sobre cómo y cuándo activar el dispositivo de
distracción para garantizar el momento y la dirección adecuados de la distracción. Los
pacientes deben comprender que experimentarán un ligero dolor en la región después
de la activación. Se deben recetar antibióticos orales y analgésicos para prevenir la
infección y controlar el dolor postoperatorio. El edema postoperatorio es común para
estos procedimientos, y se debe informar a los pacientes en consecuencia. Se debe
recomendar a los pacientes que no usen un cepillo de dientes alrededor de la herida
durante al menos 1 semana para prevenir la dehiscencia de la herida. Se recomiendan
enjuagues con un agente bacteriostático / bactericida para minimizar la acumulación
bacteriana en el dispositivo. A menos que se indique lo contrario, las visitas de
seguimiento deben programarse para 1 semana y 2 semanas después de la cirugía
para controlar la cicatrización de heridas.

Referencias

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La elevación del seno maxilar
Patrick J. Louis
Armamentarium
#1
#5 Hoja de bisturí Suturas Pieza de mano quirúrgica con fresa redonda (3 mm)
apropiadas Kit de fresas para Pinzas de tejido
implantes Osteótomos para
implantes
Anestesia local con vasoconstrictor Retractor de Instrumentos alternativos
Minnesota Porta agujas Aguja elevadora perióstica
Pieza de mano piezoeléctrica con punta de corte
redonda
Curetas sinusales de varios tamaños.
Historia del procedimiento
El procedimiento de elevación de seno es una técnica de reconstrucción ósea a lo
largo del piso del seno maxilar. Está diseñado para aumentar la dimensión alveolar
maxilar posterior vertical para la colocación de implantes dentales. Dr. O. Hilt Tatum 1 propuso cilíndricas, que eliminan las secreciones hacia los ostios. Esta membrana
el primer procedimiento de elevación de seno en 1976 en una reunión de implantes en
Birmingham, Alabama. 2,3 Sin embargo, en 1980 Boyne y James 4 4
se convirtió en el primero en publicar esta técnica quirúrgica, seguido de
Tatum, 1 también en 1980. La técnica de elevación de seno ha sufrido
numerosas modificaciones desde su introducción. Estos procedimientos se
realizan de forma ambulatoria, sin hospitalización.
Con la evolución de los métodos predecibles de elevación de seno, esta técnica
se ha convertido en una de las principales opciones quirúrgicas que permiten la
colocación de implantes dentales en el maxilar posterior. Los principios del
procedimiento de elevación de seno son simples; sin embargo, se deben considerar
varias variaciones y técnicas anatómicas para lograr resultados confiables.
El vértice del seno se extiende al proceso cigomático del maxilar. El piso del
seno maxilar está aproximadamente a 1 cm por debajo del piso nasal en adultos
dentados. 5 5 La base de la pirámide contribuye a la pared lateral de la cavidad
nasal. Las paredes de tres pirámides de la pirámide están formadas por el suelo
orbital y las paredes anterior y lateral del seno maxilar. Los senos se teorizan
para reducir el peso del cráneo, proporcionar una función resonante, regular la
humedad del aire inhalado y neumatizar con la edad. 6,7 Los machos adultos tienen
senos maxilares más grandes que las hembras. 8,9 Las dimensiones aproximadas
del seno maxilar en los machos adultos son de 21 a 29 mm de ancho, de 39 a 49
mm de altura y de 36 a 43 mm de longitud. En adultos
CAPÍTULO
22
Pieza de mano piezoeléctrica con curetas de elevación
sinusal Pieza de mano piezoeléctrica con elevador de suelo
sinusal
las hembras estas dimensiones son de 19 a 27 mm de ancho, 35 a 45 mm de
altura y 33 a 41 mm de longitud. El volumen del seno maxilar es de
aproximadamente 5 a 35 ml, según la bibliografía refinada. 9-11
El seno maxilar está revestido de células epiteliales cilíndricas
delgada también se llama membrana de schneider La pared medial del seno
tiene una abertura (ostia) que conecta el seno con la nariz. La abertura
está en el hiato semilunar, que drena hacia el meato medio de la cavidad
nasal. Gosau y col. 11 informó que la ubicación del hiato semilunar varía de
aproximadamente 18 a 35 mm (media,
25,6 mm) por encima del piso nasal. El piso orbital del maxilar contiene
vasos sanguíneos y el nervio infraorbitario. El seno maxilar recibe su
suministro de sangre de las ramas de la arteria maxilar interna, incluidas
las arterias infraorbitaria, esfenopalatina, palatina mayor y alveolar. 12
Indicaciones para el uso del procedimiento
La indicación principal para el procedimiento de elevación de seno es la
neumonía del seno maxilar, lo que impide la colocación de implantes dentales
en el maxilar posterior. La mala calidad ósea que impide una adecuada
estabilidad inicial durante la colocación del implante es otra indicación. La
extracción dental en el maxilar posterior parece ser en parte responsable de la
neumonía en pacientes de edad avanzada. El proceso alveolar forma el piso
sinusal, que está situado debajo del nivel del piso nasal. El suelo sinusal
curvado se ajusta a los vértices de la raíz cónica de los dientes superiores
posteriores. McGowan y James 5 5 explicó la neumatización de los senos
maxilares con respecto a
199
200 PARTE III Cirugía de implante
extracción dental y edad. Sharan y Madjar 13 informó que la neumatización sinusal se
produjo en una dirección inferior después de la extracción de los dientes posteriores
superiores.
La planificación preoperatoria es esencial para el manejo exitoso del paciente.
Esto incluye una historia clínica cuidadosa y un examen físico, además de la
investigación radiológica preoperatoria, que podría incluir radiografías sinusales
convencionales, un ortopantomograma y / o una tomografía computarizada (TC)
para evaluar y descartar cualquier contraindicación para la elevación de seno.
procedimiento.
Limitaciones y contraindicaciones
Las condiciones que bloquean la ventilación y el aclaramiento del seno
maxilar son la principal contraindicación para el procedimiento de
elevación del seno. Muchas de estas causas son reversibles y deben
tratarse antes del procedimiento de elevación de seno. 14,15 Las
preguntas diseñadas para provocar riesgos de obstrucción sinusal
deben hacerse como parte de la evaluación preoperatoria. Estos
riesgos pueden incluir antecedentes de tabaquismo; rinitis alérgica;
cirugía nasal previa o trauma; antecedentes de sinusitis crónica y / o
recurrente (la primera se define como una infección sinusal que dura
más de 4 semanas y la segunda como al menos cuatro episodios de
sinusitis aguda en los 12 meses anteriores o al menos tres episodios
en los 6 meses anteriores); uso crónico de esteroides nasales y / o
vasoconstrictores; obstrucción nasal crónica y / o rinorrea; hiposmia
crónica y / o hipogeusia; tratamiento previo para neoplasias de cabeza
y cuello; y comorbilidades, particularmente enfermedades sistémicas y
patologías que interfieren con la composición de la mucosa o los
movimientos ciliares (p. ej., inmunodeficiencias primarias o
secundarias, fibrosis quística, 14
La cavidad del seno maxilar se interrumpe frecuentemente con septos y
crestas óseas. La incidencia del tabique del seno maxilar
TÉCNICA: Elevación sinusal: abordaje lateral
PASO 1: Incisión
Se realiza una incisión crestal o levemente palatina sobre la cresta alveolar a través de la
mucosa oral queratinizada. El resto de la incisión está dictada por la presencia o ausencia
de dientes. Cuando la cresta es edéntula y se planean los levantamientos de seno
bilaterales, la incisión crestal se extiende hacia adelante, cruzando la línea media hacia el
lado opuesto. Las incisiones de liberación se hacen posteriores a la tuberosidad. Cuando
hay dientes presentes o cuando se planifica un levantamiento sinusal unilateral, la incisión
crestal se extiende sobre la región edéntula posterior,
PASO 2: Exposición
El colgajo de espesor completo está elevado, exponiendo la pared lateral del seno
maxilar ( Figura 22-1. UNA ) El neurovascular infraorbitario
se informó que era del 14% al 33%. 11,16-20 La ubicación principal de los septos
era la región del primer y segundo molar. 11,17
Cuando se identificaron septos en un seno maxilar, hubo una probabilidad
del 66% al 70% de la misma configuración sinusal en el lado contralateral. 17,21
Esto puede dificultar la realización de una elevación de seno. Una
tomografía computarizada de haz cónico preoperatoria (CBCT) puede ser
útil para planificar la cirugía y determinar si un abordaje lateral o
transalveolar sería la mejor opción.
El tamaño de los senos maxilares afecta sustancialmente el grosor de la pared
del seno. Si el seno es grande, las paredes pueden ser delgadas, y lo contrario
también suele ser cierto. Los senos pequeños también pueden tener láminas óseas
gruesas. Yang y col. 22 informó que la pared lateral del seno maxilar emerge como
una placa cortical gruesa en la primera área premolar, se vuelve más delgada en la
dirección posterior y luego aumenta de grosor a la primera área molar en los
cráneos dentados. Zijderveld y col. 23 informó que el 78% de las paredes laterales
del seno eran delgadas, y el 48% de los senos maxilares tenían septos. El grosor
medio del seno maxilar varió de 0.5 a 2 mm. 22 Amin y Hassan 24 y Yang et al. 22
mostró que no hubo diferencias significativas en el grosor de la pared lateral según la
edad de los pacientes. Estos resultados también sugieren que la neumatización
lateral no está relacionada con la edad, al contrario de los hallazgos de Lee et al. 25 quienes
describieron un aumento gradual en el volumen de los senos paranasales con la
edad.
Si la pared del seno lateral es gruesa, toda la ventana del seno se debe
adelgazar para ayudar a la elevación de la membrana de Schneider y evitar la
perforación. La membrana de Schneider debe mantenerse intacta para contener el
material del injerto y proporcionarle un lecho vascular. La evaluación clínica de la
pared del seno lateral puede proporcionar información valiosa durante la cirugía. Si la
pared lateral del seno es delgada y se ve de color azul grisáceo, el contorno del seno
se puede determinar fácilmente. La iluminación transparente también puede ayudar a
determinar la ubicación del seno.
con una incisión de liberación que comienza anterior a la extensión anterior del seno,
generalmente en la región canina. La extensión posterior es a la región de la tuberosidad,
con una incisión de liberación posterior a la tuberosidad. Este colgajo trapezoidal, que
está diseñado para tener una base amplia, permite una alteración mínima del suministro
de sangre, una cobertura suficiente de la herida quirúrgica y un acceso adecuado para la
osteotomía del seno lateral, con colocación de injerto y colocación simultánea de
implantes si está indicado.
El haz generalmente se identifica en sentido anterior y superior y está protegido.
 CAPITULO 22 La elevación del seno maxilar 201

TÉCNICA: Elevación de los senos nasales: abordaje lateral, continuación

PASO 3: Osteotomia diseñado con una amplia bisagra craneal, base y esquinas redondeadas. Inicialmente se

La osteotomía de la pared del seno lateral se crea como una ventana curva, prepara con una fresa redonda de corte de 3 mm de diámetro o una pieza de mano

siguiendo el piso y la pared anterior del seno maxilar. El aspecto posterior de la piezoeléctrica con punta redonda. La preparación de la ventana de elevación de seno

osteotomía se extiende hasta la región molar, girando verticalmente. El aspecto debe ser lo suficientemente amplia como para acomodar fácilmente los instrumentos de

superior de la osteotomía puede ser una línea horizontal completa o interrumpida. elevación de seno ( Figura 22-1, si y C )

La ventana es

PASO 4: Elevación de la membrana sinusal con presión suave y la fractura en el aspecto superior que actúa como una bisagra. Los

La elevación de la membrana schneideriana comienza en el aspecto inferior de la instrumentos de elevación de seno se utilizan para elevar cuidadosamente la membrana

ventana. Después de la elevación inicial de la membrana a lo largo de los aspectos mientras se coloca la trampilla en posición horizontal ( Figura 22-1, re y mi )

inferior, anterior y posterior, la ventana ósea se luxa hacia adentro y hacia arriba en
el seno maxilar

Continuado

Neumatización del
seno maxilar

Piso nasal

De
espesor total
solapa

Sitio de osteotomía de la
si
pared del seno lateral

Incisión en la
UNA cresta alveolar

C re

Figura 22-1. UNA, Corte transversal coronal a través del seno maxilar; elevación del seno maxilar lateral, que muestra una incisión crestal y
osteotomía lateral. SI, Creación de una osteotomía a lo largo de la cara lateral de la pared del seno maxilar derecho. C, Cureta sinusal en su
lugar, comenzando la elevación de la membrana sinusal.
RE, La membrana sinusal se ha elevado y la ventana lateral se ha fracturado.
202 PARTE III Cirugía de implante

TÉCNICA: Elevación de los senos nasales: abordaje lateral, continuación

PASO 5: Injerto bien a lo largo del suelo sinusal. 26-28 Alternativamente, los productos biológicos, como las

El espacio debajo de esta puerta elevada y la mucosa sinusal se puede llenar con proteínas morfogénicas óseas, también han tenido éxito ( Figura 22-1, F y sol )

material de injerto. Múltiples estudios han demostrado que el hueso autógeno, el hueso
alogénico y los materiales de injerto óseo xenogénico funcionan

Elevación de la
membrana de
Schneider

Piso nasal

Bisagra craneal de
trampilla

Espacio lleno de

mi Ventana de elevación sinusal F material de injerto

sol

Figura 22-1, continuación MI, Infractura de la ventana lateral del seno con elevación de la membrana sinusal.
F, Injerto de hueso particulado en su lugar. SOL, Se ha colocado un injerto óseo alogénico particulado a lo largo del suelo sinusal del seno
maxilar derecho. Esto se realizó bilateralmente.
 CAPITULO 22 La elevación del seno maxilar 203

TÉCNICA: Elevación de los senos nasales: abordaje lateral, continuación

PASO 6: Colocación de implantes suficiente para la estabilidad (mayor de 4 mm). 29 La estabilidad primaria de un implante

La decisión de insertar el implante simultáneamente con el procedimiento de elevación de dental podría no ser adecuada si la altura del hueso es inferior a 4 mm. Se puede insertar

seno o en un procedimiento de segunda etapa depende de la capacidad de lograr la un implante dental en la segunda fase, después del injerto del suelo sinusal, en 4 a 6

estabilidad primaria del implante. Suficiente cantidad y calidad ósea son esenciales para meses. 30-33 El ancho de la cresta alveolar también es importante para la longevidad y la
estabilidad de los implantes dentales. Si el ancho alveolar es inferior a 5 mm, se debe
la colocación del implante dental. La reabsorción del hueso alveolar en el maxilar posterior
considerar el aumento o se puede utilizar una técnica de división de cresta ( Figura 22-1, H
y la neumatización del seno maxilar a menudo comprometen la capacidad de colocar
a J ) 34
implantes dentales. Los implantes se pueden colocar en el maxilar posterior con o sin
injerto óseo, siempre que la altura del hueso sea

PASO 7: Cierre de herida

El cierre de la herida se realiza con sutura reabsorbible.

Colocación del implante

J
yo

Figura 22-1, continuación H Radiografía panorámica aproximadamente 6 meses después de la extracción del diente # 2 y
8 meses después de la elevación del seno. Tenga en cuenta el excelente hueso en el maxilar posterior bilateralmente. YO, Cirugía de segunda fase
con injerto óseo maduro e implante en su lugar. J Radiografía panorámica postoperatoria que muestra implantes en buena posición. El paciente tenía
5 años postoperatorio y tuvo un resultado estable.
204 204 PARTE III Cirugía de implante

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Elevación sinusal: abordaje transalveolar

La elevación del suelo sinusal mediante el abordaje transalveolar (también se puede aumentar aproximadamente de 4 a 6 mm con la elevación del seno transalveolar. 37
conocido como abordaje interno o de verano) puede realizarse si el ancho de la La estabilidad primaria del implante es un requisito para esta técnica.
cresta alveolar es suficiente y la altura inicial del hueso es de 5 mm o más. 35,36 Hueso
endosinus

PASO 1: Incisión y elevación de la aleta

Se debe realizar una incisión midcrestal para la elevación del colgajo sin incisiones de liberación vertical ( Figura 22-2 UNA )

PASO 2: Agujero piloto

El marcado del hueso cortical para el posicionamiento del sitio se inicia con un taladro piloto de 1,4 mm de diámetro. La profundidad de la osteotomía es de 2 mm por debajo del piso del
seno maxilar ( Figura 22-2 si )

PASO 3: Osteotomia El sitio está preparado con osteotomas sinusales (osteotomas de verano) para aumentar

La osteotomía transalveolar se continúa con tres ejercicios piloto secuenciales secuencialmente el tamaño de la osteotomía. El diámetro final de la osteotomía es

u osteotomas de diámetros crecientes de 1.4 a pequeño para asegurar la estabilidad del implante ( Figura 22-2 C )

3,1 mm. Luego se inserta el osteótomo sinusal de 2,8 mm de diámetro para empujar el
suelo sinusal superiormente aproximadamente de 3 a 5 mm. los

PASO 4: Injerto
El material de injerto particulado se coloca gradualmente en el sitio de osteotomía y se empuja hacia el suelo sinusal con el osteotomo.

PASO 5: Colocación de implantes

El implante se inserta en el sitio de osteotomía de menor tamaño ( Figura 22-2 re )

Piso del seno maxilar

Piso del seno maxilar

2 mm

Cresta alveolar

Elevación de la aleta

1,4 mm
simulacro piloto inicial
UNA Incisión media crestal si
Figura 22-2. UNA, Corte transversal coronal a través del seno maxilar; Elevación del seno maxilar transalveolar, que muestra que se ha
realizado una incisión crestal y se han elevado los colgajos vestibulares y palatinos.
SI, El taladro piloto se detuvo a unos 2 mm por debajo del piso del seno maxilar.
 CAPITULO 22 La elevación del seno maxilar 205

Piso sinusal levantado

Diámetro de
osteotomía de
tamaño insuficiente

Colocación gradual
de material de
injerto
Implante

1.4 a 3.1
simulacros piloto secuenciales
C o osteotomos re

Figura 22-2, continuación C, El osteotomo final, que es pequeño para asegurar la estabilidad inicial del implante, es
solía golpear el seno hacia arriba. Esto también se puede hacer con hueso alogénico colocando el material del injerto en la osteotomía y
golpeándolo hacia arriba para comenzar a elevar el suelo sinusal. RE, El implante se coloca y se utiliza para elevar el suelo sinusal unos 3
a 5 mm para ayudar a cubrir la membrana sinusal superiormente.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Enfoque transalveolar de división de cresta

Cuando tanto el ancho alveolar como la altura alveolar son deficientes, se puede
utilizar un enfoque transalveolar modificado. Esta técnica implica la creación de una
osteotomía de división de cresta, después de lo cual se siguen los principios y la
secuencia del abordaje transalveolar. Se insertan divisores de cresta, expansores o
cinceles.
a través del corte crestal para expandirse suavemente y movilizar
posteriormente la placa de hueso bucal. El injerto óseo se aplica internamente,
con o sin colocación inmediata del implante ( Figura 22-3. )

UNA si

Figura 22-3. UNA, Incisión crestal con elevación mínima del colgajo. SI, Se utiliza una espátula osteotómica para profundizar la osteotomía, pero
que permanece unos 2 mm por debajo del piso del seno maxilar.
206 PARTE III Cirugía de implante

C re

mi

Figura 22-3, cont. C, Se utiliza un osteótomo para comenzar a ensanchar la cresta y elevar el suelo sinusal.
RE, El injerto óseo se coloca y empaqueta en el sitio de osteotomía. MI, Cierre de herida; tenga en cuenta el aumento en el ancho de la cresta.

TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Elevación del seno sin injerto

De acuerdo con el principio de la regeneración guiada del tejido, la formación de
hueso es creada por la membrana sinusal elevada y mantenida por la colocación
del implante. La elevación de la membrana sinusal sin el uso de material de
injerto adicional es una técnica predecible para el aumento óseo del piso del seno
maxilar. Palma y col. 38 no informaron diferencias, después de 6 meses de
cicatrización, en la cantidad de tejido óseo aumentado en el seno maxilar
después de la elevación de la membrana sinusal con o sin injertos óseos
autógenos complementarios. Sin embargo, esta técnica es difícil de manejar si la
membrana sinusal está perforada. Cuando la perforación de la membrana es
inferior a 4 mm
de implantes sobresalientes, la membrana puede sanar sin incidentes. 39 Es posible que sea
necesario tratar una perforación sinusal grande con el abordaje de elevación del seno
lateral.
Varios estudios han demostrado un gran potencial para la curación y la
formación de hueso en el seno maxilar sin el uso de injertos óseos adicionales o
sustitutos óseos. 29,37,40-43 Sul y col. 44
informaron que los implantes dentales colocados en la cavidad sinusal y usados
​solos para elevar la membrana sinusal, sin la adición de ningún material de injerto,
parecían tener poca influencia en las características histológicas de la membrana
sinusal.
 CAPITULO 22 La elevación del seno maxilar 207

Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
La elevación del suelo del seno maxilar con o sin material de injerto ha demostrado
ser un método confiable que permite la inserción de implantes endóseos en
pacientes con un maxilar severamente reabsorbido. Las complicaciones de los
procedimientos de elevación del piso del seno maxilar incluyen perforación de la
membrana del seno, pérdida de implantes, dehiscencia local de la herida, hemorragia
intraoperatoria, infección del injerto, sinusitis maxilar postoperatoria y pérdida del
injerto. 23,45,46 Una evaluación preoperatoria exhaustiva es importante para evaluar el
seno maxilar para cualquier patología.
material reabsorbible (p. ej., membrana y bioglues) para evitar la pérdida del injerto. La
membrana sinusal debe elevarse cuidadosamente y liberarse de las paredes sinusales
alrededor de la perforación. Esto puede reducir el tamaño de la perforación sinusal. La
membrana biodegradable se puede conformar y contornear para cubrir y reforzar el
defecto de la membrana. El material de injerto se puede colocar y retener
simultáneamente en esta reparación de elevación de seno. Cuando la perforación es
muy grande en un área desfavorable, se debe considerar la elevación retrasada de los
senos. Reingreso de elevación de seno

La perforación de la membrana schneideriana es una complicación que

amenaza la cobertura del injerto óseo ( Figura 22-4. ) El desgarro involuntario de
la membrana sinusal con la extrusión de material de injerto en el antro puede
iniciar una sinusitis crónica en reacción al material de injerto en partículas.
Timmenga et al., 47 Bhattacharyya 48 y Jensen et al. 49 informó que la perforación de
la mucosa sinusal representa la complicación más común, con una prevalencia
de aproximadamente el 35%. Es más probable que estas perforaciones ocurran
en bordes afilados y septos del seno maxilar. 2

Si la perforación de la membrana sinusal no es grande y está cerca del

pliegue elevado de la mucosa, puede cubrirse con un Figura 22-4. Perforación de la membrana del seno maxilar.

Arteria infraorbital

Arteria alveolar
superior media

Superior anterior
arteria alveolar Arteria
Seno maxilar maxilar

Arteria alveolar
superior posterior

Rama intraósea de la
arteria alveolar superior
posterior

Figura 22-5. La rama intraósea de la arteria alveolar superior posterior o la arteria alveolar superior media se puede
encontrar durante un abordaje lateral del seno maxilar.
208 PARTE III Cirugía de implante

debe retrasarse de 6 a 8 semanas después del primer intento quirúrgico. 2,34
Los diámetros máximos de las arterias alveolares e infraorbitarias superiores
posteriores pueden alcanzar 2 y 2.7 mm. 50 El riesgo de sangrado durante el
procedimiento de elevación de seno es mayor cuando hay vasos más grandes
presentes. Ronsano y col. 12 Solar y col. 50 y Traxler et al. 51 informó una anastomosis
endósea entre las arterias alveolar superior e infraorbitaria superior posterior en el
100% de los cadáveres. En un estudio de CT, 52 la arteria se detectó a una distancia
media de 18 mm ( ± 4.9) desde la cresta alveolar. En estudios de anatomía en
cadáveres, esta distancia fue de 18.9 a
19,6 mm. 50,51 Por lo tanto, es más probable que esta estructura se encuentre en las
crestas atróficas porque la línea de osteotomía superior se coloca más caudalmente
que en una cresta dentada ( Figura 22-5. ) 52,53 El sangrado generalmente puede
controlarse mediante
presión con una gasa humedecida con solución salina; Se debe evitar el
electrocauterio debido al riesgo de perforar la membrana schneideriana.
Consideraciones postoperatorias
Los pacientes reciben antibióticos y enjuague bucal con clorhexidina después de la
operación. Se recomiendan precauciones sinusales (p. Ej., No sonarse la nariz, usar
descongestionantes nasales). La sinusitis postoperatoria debe evaluarse con una
tomografía computarizada para evaluar la permeabilidad del ostium del seno
maxilar. Primero se recomienda el tratamiento médico (antibióticos,
descongestionantes y aerosol nasal salino). Si esto no tiene éxito, se debe
considerar la cirugía nasal o sinusal.

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Implantes Craneofaciales Endóseos
Bong Joon Jang, Jack H. Koumjian y Sabine C. Girod
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Pieza de mano y unidad motora Tapa de cicatrización
#1
# 5 Hoja de bisturí Dispositivo de inserción de implante Anestesia local con
Suturas apropiadas vasoconstrictor Tijeras Mayo Electrocauterio de aguja
Implante extraoral Calibrador paralelo
Fresa de perfil extraoral para implante
2,8 mm
Fresa de parada extraoral para implante (2,8 mm)
Historia del procedimiento
Tradicionalmente, las prótesis craneofaciales se han utilizado para cubrir defectos
faciales en casos en que la reconstrucción quirúrgica no es una opción. Ya en
1965, se sugirieron implantes subperiósticos para el uso de la fijación de prótesis
extraorales. 1 Debido a la inflamación local y al aflojamiento, la aplicación clínica de
estos dispositivos fue impredecible y en gran medida fallida.
En 1969, el Dr. Per-Ingvar Branemark y sus colegas fueron los primeros en
informar el contacto directo duradero del hueso con un implante metálico bajo carga
funcional. 2 En los años siguientes, los implantes endóseos en la cavidad oral
revolucionaron el tratamiento de la mandíbula edéntula. 3 Con base en este trabajo, los
primeros ensayos clínicos con implantes penetrantes en la piel en el proceso
mastoideo comenzaron en 1977. Cinco años más tarde, se informaron resultados
favorables y una baja tasa de complicaciones para los implantes endóseos
percutáneos como elementos de retención para prótesis faciales. 4,5 Desde entonces,
múltiples publicaciones e informes de casos han demostrado la exitosa rehabilitación
craneofacial de pacientes que a menudo no solo se enfrentan a una enfermedad
mortal, sino que también tienen que hacer frente a un tratamiento potencialmente
desfigurante. 6,7
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las técnicas microquirúrgicas han superado muchos de los problemas tradicionales en
la cirugía reconstructiva craneofacial y, siempre que sea posible, la reconstrucción
quirúrgica es el tratamiento de elección. Sin embargo, en algunos casos, la
reconstrucción primaria de tejidos blandos y defectos óseos es probable que falle o no
sea deseable
210
CAPÍTULO
23
Trinquete con dispositivo de control de torque Fresa
redonda (2,3 mm) Destornillador SCS Retractores de
piel Pinzas con y sin puntas recubiertas con plasma
de titanio
o factible En general, la edad avanzada en relación con problemas de salud
relacionados con la edad es un factor limitante para las reconstrucciones quirúrgicas
extensas, ya que los riesgos asociados con la anestesia aumentan y la inmovilización y
rehabilitación postoperatorias se convierten en un problema. En estos casos, la
reconstrucción secundaria, incluidos los implantes craneofaciales endóseos, se
convierte en la opción preferida. En algunos casos, como en la ablación de la aurícula o
en ciertos defectos orbitales en los que faltan los párpados superior e inferior, las
prótesis con implante pueden ser la única opción o pueden proporcionar resultados más
simples, seguros y estéticamente superiores que la cirugía reconstructiva plástica .
La rehabilitación exitosa de pacientes con defectos craneofaciales depende de
la motivación del paciente, la planificación preoperatoria cuidadosa, la cooperación
interdisciplinaria y las técnicas quirúrgicas y prostodónticas adecuadas.
Idealmente, el cirujano, el prostodoncista y el anaplastólogo deben analizar todas
las opciones terapéuticas, incluida la reconstrucción quirúrgica y basada en
implantes, antes de cualquier cirugía. Si se consideran los implantes endosseos
craneofaciales y la rehabilitación con una prótesis (p. Ej., Antes de extraer una
aurícula), se puede tomar una impresión de la aurícula y utilizarla para modelar la
prótesis. Además, el lecho de tejido se puede preparar para implantes extraorales
durante la cirugía ablativa. Cuando sea posible, el hueso se puede preservar o
reconstruir en áreas cruciales para la colocación posterior de implantes
endosseos; en algunos casos, Se puede considerar la implantación inmediata. El
tejido blando también se puede preparar para la implantación; Por ejemplo, los
injertos de piel de grosor dividido se pueden trasplantar para crear un área de piel
delgada y sin pelo en el sitio de implantación previsto. 8
Para cada caso individual, la reparación de defectos craneofaciales con
implantes endosseos debe planificarse de manera única, con implantes colocados
donde haya hueso disponible. En general,

El hueso temporal, el borde supraorbitario, el cigoma, la abertura piriforme y
el proceso pterigoideo proporcionan hueso suficiente para el anclaje de los
implantes.
Planificación preoperatoria
La reconstrucción funcional y estética de los defectos craneofaciales requiere una
planificación y preparación preoperatorias minuciosas, con una evaluación
cuidadosa de la situación clínica única. El grosor y la movilidad del tejido blando
en los márgenes del defecto son especialmente importantes para el resultado
estético, ya que la apariencia de una prótesis extraoral generalmente está limitada
en áreas donde el tejido circundante es móvil debido a los movimientos
musculares en la cara (por ejemplo, en las mejillas). Por lo tanto, las indicaciones
ideales son para el reemplazo del oído, el ojo y la nariz. En los sitios de
implantación, el grosor y la movilidad de la piel son aún más importantes. Se debe
crear un área de piel delgada y sin pelo alrededor de los implantes para evitar
reacciones inflamatorias y la pérdida de los implantes. 9 9
La evaluación del hueso disponible para la implantación es esencial durante
la planificación preoperatoria. La introducción de imágenes mejoradas, como la
tomografía computarizada (TC), permite visualizar la extensión anatómica precisa
de los defectos craneofaciales de los tejidos duros y blandos y la estructura y el
grosor del hueso disponible antes de la colocación del implante. 10-12
La navegación quirúrgica se ha introducido en la implantología dental. Una
ventaja sustancial de la navegación es la planificación preoperatoria precisa,
que se optimiza teniendo en cuenta aspectos anatómicos y protésicos. Con esta
tecnología, se hace una plantilla plástica de la posición ideal de los implantes
usando marcadores radioopacos, y el paciente se escanea con la plantilla.
Luego se puede evaluar el hueso disponible, y se puede planificar la colocación
del implante de manera que se evite el daño a las estructuras anatómicas
críticas, mejorando la seguridad intraoperatoria ( Figura 23-1. ) 13,14 Por ejemplo,
en los casos en que se reemplaza el oído externo, el proceso mastoideo y su
sistema de células de aire, se puede determinar la posición del seno sigmoideo
y el nivel de la fosa craneal media para evitar la penetración durante la
implantación.
Si no se extrajo hueso durante la cirugía, no se requiere una tomografía
computarizada del hueso temporal. Sin embargo, si se planea una prótesis orbitaria,
nasal o de la cara media, se necesita una tomografía computarizada para seleccionar el
sitio de implantación ideal con respecto a la cantidad y calidad de hueso disponible.
Además, los implantes en el borde orbital son difíciles de colocar, ya que necesitan
apuntar internamente a la órbita y es necesario disponer de suficiente hueso. Las
tomografías computarizadas y la navegación quirúrgica permiten la planificación precisa
del sitio de implantación y la angulación de los implantes necesarios para que la
prótesis camufle más adelante.
Métodos Prostodónticos en Implantes
Craneofaciales Endóseos
Los requisitos protésicos del tratamiento con dispositivos combinados
extraorales o complejos difieren mucho de los de las prótesis intraorales. En
todos los casos de defectos craneofaciales.
CAPITULO 23 Implantes Craneofaciales Endóseos 211
Después de la cirugía tumoral, el equipo quirúrgico y prostodóntico
debe analizar el enfoque de la rehabilitación. Las pautas generales
comparables a la rehabilitación intraoral son difíciles de establecer
debido a las grandes diferencias interindividuales en el tamaño y
ubicación del defecto, la cantidad de hueso disponible y la calidad del
hueso, y el grosor y la movilidad del tejido blando. En consecuencia,
el número y el sitio de los implantes que se colocarán varían mucho y
dependen en gran medida de la situación individual. Por ejemplo,
para la retención de una prótesis auricular, dos implantes pueden ser
suficientes, mientras que en defectos extendidos de la cara media, se
deben colocar tantos implantes como sea posible para distribuir la
carga. Si necesario, Figura 23-2. )
La evaluación protésica de los sitios de implantación debe tener en cuenta
una serie de principios fundamentales. Primero, la retención y el soporte de la
prótesis deben caer dentro de la extensión periférica del dispositivo.
Preferiblemente, los márgenes de la prótesis deben extenderse en áreas de
movilidad limitada del lecho de tejido limítrofe. Por lo tanto, la sobreextensión de
una prótesis, especialmente en la cara media, es limitada.
Los implantes deben estar angulados de modo que apunten internamente,
lo que puede ser particularmente difícil en la órbita. La colocación externa
puede causar dificultades para enmascarar los pilares e implantes necesarios.
El sistema de anclaje también debe colocarse lo suficientemente profundo
como para permitir un grosor suficiente del material protésico. Una plantilla
transparente es útil para evaluar la relación dimensional entre la superficie de
la prótesis y el punto de implantación previsto. El sistema de fijación debe
diseñarse de acuerdo con los requisitos individuales, ya sean firmes y rígidos,
flexibles o una combinación de ambos, según el tamaño y la ubicación del
defecto y las áreas a cubrir. Los dispositivos flexibles tienen la ventaja de que
pueden extenderse en socavaciones para mayor estabilidad.
En principio, se pueden utilizar accesorios mecánicos o magnéticos o
una combinación de ambos para retener la prótesis. Se necesita una mayor
dimensión para los accesorios magnéticos que para los dispositivos
mecánicos, y requieren menos fuerza al retirar la prótesis, minimizando así la
tensión en los implantes.
El sistema de soporte debe diseñarse de manera que se evite la concentración
de estrés y las fuerzas se distribuyan uniformemente para garantizar la supervivencia
a largo plazo de los implantes. Aunque esto no plantea muchos problemas en las
prótesis auriculares, orbitales o de la cara media simple, pueden ocurrir problemas
de diseño difíciles en defectos combinados intra / extraorales. Los sistemas de barra
abierta diseñados individualmente pueden cumplir estos requisitos de ingeniería. En
estos casos, la angulación y la dirección de los implantes son secundarias, porque el
sistema de retención diseñado a medida puede compensar estos problemas. Es de
mayor importancia colocar muchos implantes en el esqueleto restante para distribuir
la carga y lograr la máxima rigidez. En los defectos combinados en los que falta el
maxilar, el objetivo principal es la restauración de la función masticatoria y fonética. 15 Para
la integración de
212 PARTE III Cirugía de implante

UNA

si

Figura 23-1. UNA, Planificación preoperatoria TC para navegación quirúrgica. SI, Las vistas multiplanares permiten evaluar el hueso disponible para la
implantación. La posición de los modelos de oreja de plástico con marcadores radioopacos es visible en todas las vistas.

prótesis maxilares, es importante establecer un sistema de anclaje horizontal;
Las barras verticales se pueden utilizar para sostener la parte facial de la
prótesis.
Limitaciones y contraindicaciones
La colocación de implantes endóseos para la rehabilitación de defectos
craneofaciales está limitada por tres factores: la disponibilidad de
hueso, la extensión de la prótesis y la calidad del sitio receptor. El
principal desafío en el
La construcción de una prótesis basada en implantes endóseos es la disponibilidad
de hueso adecuado para la colocación. Además, el pronóstico de la osteointegración
puede verse afectado en pacientes que han recibido radioterapia, por ejemplo,
después de la ablación tumoral. dieciséis Después de la irradiación, el hueso se vuelve
isquémico gradualmente debido a una arteritis que, en consecuencia, conduce a la
pérdida de las arterias terminales. Este proceso se acompaña de cambios
histológicos como la osteólisis y la infiltración de tejido fibroso. Aunque la
osteointegración es posible en el hueso irradiado, se espera una mayor tasa de
fracaso de la osteointegración. Además, la tasa de falla es especialmente alta
cuando se implanta
 CAPITULO 23 Implantes Craneofaciales Endóseos 213

1 cm dorsal del meato externo

Arco cigomático

Meato externo

Implantes colocados a las 8:00 y 10:30 posiciones para el oído derecho

Proceso mastoideo

Proceso estiloides

Parte anti-hélice del implante

UNA

Colocación frontal
del hueso

Colocación de
borde orbital

Prótesis

C Figura 23-2. UNA, Para una prótesis auricular, se

insertan de dos a tres implantes en el hueso temporal,
aproximadamente 1 cm dorsal del meato externo.
Idealmente, los implantes deben colocarse de forma
semilunar. Colocación de implantes en el hueso frontal
( SI) y el borde orbital ( C).
si
214 PARTE III Cirugía de implante

la colocación se realiza inmediatamente después de la radioterapia. Todavía no

hay suficiente información clínica y biológica para sugerir un cronograma
establecido para la implantación de implantes endóseos en el hueso irradiado,
porque la capacidad de curación ósea puede variar según el período de
irradiación, el sitio y la adición de quimioterapia. . 17 El oxígeno hiperbárico
preoperatorio (HBO) se puede considerar como una terapia adyuvante para
mejorar la oxigenación y la neovascularización del hueso irradiado. Los estudios
han demostrado que la supervivencia a largo plazo de los implantes
craneofaciales colocados en el hueso irradiado en pacientes tratados con HBO
mejora dramáticamente en comparación con los pacientes sin tratamiento con
HBO. 18-22

re

Figura 23-2, cont. RE, Áreas aptas para la implantación de implantes.

en defectos combinados intra / extraorales.

TÉCNICA: Implantes Craneofaciales Endóseos

El requisito previo para la retención basada en implantes de prótesis orbitarias,

auriculares o de la cara media es el establecimiento de la osteointegración. 23 Para el
anclaje estable de prótesis extraorales, los implantes de titanio especialmente
diseñados están disponibles en longitudes cortas (por ejemplo, 3 y 4 mm). Se ha
diseñado una brida para estos implantes para evitar la dislocación en los
Pilar curativo
compartimentos interiores. Usando estos implantes, se han eliminado muchas de las
limitaciones anteriores de las prótesis diseñadas para cubrir defectos después de la
ablación tumoral en la cara. Las prótesis extraorales ahora se pueden anclar
directamente al hueso subyacente con mejoras funcionales y estéticas y resultados
duraderos ( Figura 23-3 UNA )

Implante extraoral de titanio (2.5-4

Brida mm)

UNA

Figura 23-3. UNA, Implantes extraorales y gorro curativo.


TÉCNICA: Implantes Craneofaciales Endóseos - cont.
PASO 1: Posicionamiento de implantes
Para colocar los implantes, es útil esculpir una réplica de cera de la prótesis, que
también se puede usar para fabricar una plantilla para la cirugía. 24 En las prótesis
auriculares, el meato externo puede incorporarse a la plantilla y utilizarse como
punto de referencia.
PASO 2: Preparación del sitio del implante
Para colocar los implantes craneofaciales, los sitios del implante se exponen por reflejo de
un colgajo de piel de espesor completo con la línea de incisión lejos de los sitios de
implante previstos. 25 Bordes óseos afilados
PASO 3: Inserción de implantes
Para la inserción de implantes craneofaciales, primero se usa un taladro guía para dar la
profundidad y la posición del sitio de implantación, y luego se usa un taladro en espiral
para dar el diámetro exacto final y la dirección del implante. Para la implantación en el
hueso temporal, el orificio ensanchado se rosca con un golpecito de titanio. En otras
ubicaciones craneofaciales, no es necesario realizar una toma previa debido a la menor
densidad ósea. Finalmente, el implante se inserta suavemente, preferiblemente con un
PASO 4: Reducción de tejido subcutáneo
El paso más crucial en el procedimiento de la segunda etapa es la reducción del tejido
subcutáneo. Idealmente, la piel de 10 mm alrededor del pilar debe estar libre de folículos
pilosos e inmóvil; Además, se requiere una piel adelgazada y sin grasa para evitar la
formación de tejido de granulación que conduce a una mayor tasa de fracaso del
implante. 26
En los pilares que penetran en la piel, es importante que la interfaz pilar / oro esté al
menos a 2 mm y un máximo de 5 mm por encima de la superficie del tejido. 27 Los
márgenes subdérmicos y la exposición de la brida pueden provocar inflamación y
pérdida del implante. Cuando se descubren los implantes, si el tejido circundante es
demasiado grueso y móvil, lo que produce irritación crónica, entonces debe
considerarse la revisión quirúrgica. Este objetivo también se puede lograr mediante el
trasplante de injertos de piel sin pelo, que se pueden combinar
PASO 5: Impresiones
Las impresiones de defectos craneofaciales se toman con el paciente en posición
vertical, sentado. En las prótesis combinadas intra / extraorales o nasales, el defecto
debe empaquetarse cuidadosamente con una gasa para evitar que el material de
impresión fluya hacia la garganta. Los casquillos se montan en cada cilindro de pilar
para garantizar la transferencia correcta a la impresión maestra. Impresión de alginato
CAPITULO 23 Implantes Craneofaciales Endóseos 215
durante la cirugía Si no se utiliza una plantilla, la posición de los implantes debe marcarse
antes de la cirugía con un bolígrafo o una aguja, ya que los sitios óptimos de implantación
son difíciles de determinar en la sala de operaciones cuando el paciente está vestido para
la cirugía, debido a la falta de visibilidad. puntos de referencia
o las pendientes deben evitarse o alisarse. Es importante utilizar instrumentos de
perforación afilados y riego suficiente para evitar traumas térmicos en el hueso y
optimizar la cicatrización ósea.
Bajo par de inserción. Se coloca un tornillo de cubierta en el implante para evitar el
crecimiento de tejido blando durante el período de curación.
Convencionalmente, se usa un procedimiento de dos etapas. Los implantes pueden
exponerse después de un intervalo de curación de 3 a 4 meses. En hueso irradiado, se
recomienda un período de curación más largo. Los implantes no están expuestos hasta 6
a 12 meses después de la instalación, especialmente en la región media de la cara y en
las regiones orbitales debido a las tasas de supervivencia más bajas de los implantes
osteointegrados en estas áreas.
con el procedimiento de la segunda etapa cuando se unen los pilares. Para ubicaciones
extraorales, se pueden cosechar injertos de piel divididos con un espesor de 7 a 8 mm
detrás de la oreja, donde la piel es delgada, la textura es ideal y la cicatriz no es visible.
Alternativamente, se puede tomar un injerto de piel dividido del muslo o el interior de la
parte superior del brazo, lo que generalmente es más conveniente para los pacientes.
Para ubicaciones intranasales o intraorales, se prefieren los injertos de piel de la mucosa
(por ejemplo, del paladar duro), ya que el riesgo de inflamación es menor que para los
injertos de piel. El tejido se puede cosechar paramarginalmente con un bisturí o un
pequeño mucotomo. El grosor del colgajo mucoso debe ser de 0,5 a 1 mm. En el área
donante, la cicatrización de heridas por granulación libre del tejido suele ser rápida ( Figura
23-3 ANTES DE CRISTO )
Se vierte material sobre el defecto alrededor de las cofias de impresión. Se coloca una
gasa sobre la superficie de alginato para retención, y la impresión se apoya con yeso
de fraguado rápido y se gira. A menudo, las impresiones deben tomarse en varias
secciones y luego volverse a montar. Se produce un molde maestro con réplicas de
latón en la posición correcta y se usa para la fabricación de la estructura de retención.
216 PARTE III Cirugía de implante

Piel delgada, sin grasa y sin vello

10mm

si
Barra de oro
Acrílico con pinzas

Pilar / interfaz dorada 2-5 mm por encima de

la superficie del tejido

Prótesis auricular
C
Figura 23-3, continuación SI, Reducción del tejido subcutáneo. C, Con pilares penetrantes en la piel,
Es importante que la interfaz pilar / oro esté al menos 2 mm y un máximo de 5 mm por encima de la superficie del tejido.

Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
El éxito a largo plazo de una prótesis facial, orbital o auricular depende del
mantenimiento de la función de anclaje. La viabilidad de todos los
componentes de la prótesis debe evaluarse mediante evaluación clínica de
los implantes y el sistema de anclaje al menos cada 6 meses. No es
necesario realizar radiografías de forma rutinaria, ya que una proyección en
ángulo recto, que permite la evaluación de la interfaz hueso-implante, no
suele ser posible para los implantes extraorales. La evaluación clínica de la
estabilidad del implante y el estado de los tejidos circundantes es crucial. La
integridad de la prótesis y
El seguimiento quirúrgico debe programarse inicialmente de manera alterna, de
modo que el paciente sea visto cada 3 meses. Más tarde, ambas citas se
pueden combinar en una revisión semestral.
Las tasas de supervivencia de los implantes extraorales dependen del sitio de
implantación, que van desde 73.2% a 78.8% en hueso irradiado y 95.2% en hueso
no irradiado después de 5 años. 7,28 Las tasas de falla más altas se observan en el
hueso frontal, el cigoma, la mandíbula y el maxilar nasal. Las tasas más bajas de
falla del implante se observan en el maxilar oral. 29 La tasa de fracaso de los
implantes extraorales colocados en el hueso irradiado parece ser aún mayor y
también depende del sistema de retención de las prótesis. Los sistemas de
retención fija tienen el implante más alto
 CAPITULO 23 Implantes Craneofaciales Endóseos 217

la tasa de supervivencia y los sistemas de retención extraíbles, que son la combinación
de clips e imanes en extensiones en voladizo, tienen la tasa de supervivencia de
implante más baja. 30 El tiempo de la cirugía de la segunda etapa, cuando los pilares
penetrantes de la piel están unidos al implante, debe ajustarse en consecuencia para
permitir una curación ósea suficiente. En la mastoides, donde la tasa de éxito de los
implantes osteointegrados es alta, el procedimiento de la segunda etapa se realiza
después de 3 a 4 meses. Alternativamente, se puede usar un procedimiento de una
etapa. En todas las demás ubicaciones craneofaciales y en el hueso irradiado, se
recomienda un período de curación de 6 meses, ya que la experiencia clínica ha
demostrado que la osteointegración parece ser más lenta, probablemente debido a las
diferencias en la calidad del hueso. En general, los intervalos para la implantación y la
restauración protésica se pueden acortar en pacientes con mal pronóstico tumoral,
para una mejora máxima de la calidad de vida. 31
El tejido blando disponible no proporciona un entorno adecuadamente delgado e
inmóvil para el implante.
Además, parece haber una correlación directa entre el nivel de higiene y las
reacciones inflamatorias de la piel en los tejidos blandos en los sitios de
implantación extraoral. Después de una cirugía tumoral y una disección radical del
cuello, el paciente puede verse afectado en sus movimientos o es posible que el
paciente no pueda ver los sitios del implante. Los implantes orbitales son más
difíciles de limpiar para el paciente, y la tasa de fracaso es la más alta entre todas
las ubicaciones faciales. El piso de la nariz es el más fácil de limpiar y tiene la tasa
más baja de reacciones de tejidos blandos que conducen a la pérdida del
implante. Con una higiene adecuada, la reacción del tejido blando puede verse
influenciada favorablemente. Por lo tanto, el seguimiento del paciente debe
ajustarse a las necesidades individuales. Si se encuentran reacciones de tejidos
blandos y el paciente no puede limpiar los sitios del implante,

La inflamación de los tejidos blandos y el crecimiento de tejidos blandos pueden

provocar la pérdida de un implante extraoral y, en la mayoría de los casos, se pueden
evitar mediante la preparación adecuada del sitio del implante y la atención postoperatoria
adecuada. La inflamación puede ser causada por tejidos circundantes que son demasiado
gruesos y móviles. Por lo tanto, es favorable que la piel de la mucosa sea delgada y esté
firmemente unida al hueso subyacente. Para lograr este objetivo, la piel se puede
adelgazar en el área donde se inserta el implante en el momento de la implantación.
El crecimiento interno de tejidos blandos también puede causar la pérdida de
un implante. Para evitar este problema, es importante verificar la interfaz
implante-hueso-tejido blando regularmente durante el seguimiento. Si se detecta
el tejido blando encarnado, debe eliminarse cuidadosamente; No es suficiente
extirpar la piel que rodea el implante. En estas situaciones, se debe trasplantar un
injerto de piel de espesor parcial como un procedimiento secundario, ya que los
implantes ya están colocados. Si se realizan injertos de piel en la cavidad nasal u
oral, se deben usar trasplantes de mucosa para el trasplante. En general, es
mejor evitar tales problemas preparando el sitio del implante varias semanas
antes de la implantación con un injerto de piel, en los casos en que
Consideraciones postoperatorias
Una prótesis craneofacial requiere un compromiso y cooperación de por
vida por parte del paciente. Para la supervivencia de los implantes
craneofaciales endóseos, es especialmente importante que el paciente esté
dispuesto y físicamente capaz de limpiar diariamente la piel alrededor de los
implantes. En general, los pacientes con discapacidades físicas pueden
tener problemas para limpiar los sitios de implante. Después de un derrame
cerebral o después de una cirugía tumoral con disección radical del cuello,
la movilidad de un brazo y la cabeza puede verse afectada. Además, los
implantes en el hueso temporal y la órbita son difíciles de visualizar con
fines de limpieza. Se debe informar a los pacientes que las prótesis deben
reemplazarse a ciertos intervalos, porque el color y el material, y por lo tanto
la apariencia estética del aparato, cambiarán debido a la luz solar, la
contaminación del aire o la pérdida de flexibilidad del material.

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218 PARTE III Cirugía de implante
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2007

Rehabilitación de implantes y
reconstrucción de colgajo libre
maxilomandibular
Devin Joseph Okay y Daniel Buchbinder
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Molt Juego de fresas eléctricas para implantes dentales
#1
#5 bisturí Bard-Parker Implantes dentales Tornillos de la cubierta del implante
0.9% Solución salina normal Pilares de cicatrización del implante Anestesia local con
Suturas apropiadas Tijeras vasoconstrictor Soporte de aguja
Dean Kit de implante dental
Historia del procedimiento.
Los objetivos de la reconstrucción en oncología de cabeza y cuello pueden variar
de un paciente a otro debido a las comorbilidades relacionadas con la
reconstrucción quirúrgica y la motivación del paciente. La transferencia de tejido
libre microvascular ha revolucionado la forma en que los cirujanos abordan los
defectos compuestos de la cirugía ablativa de tumores grandes en un
procedimiento de una sola etapa. Además, el tratamiento temporal del paciente
con cáncer de cabeza y cuello integra estas técnicas reconstructivas quirúrgicas
con rehabilitación protésica para optimizar la función y la estética. 1-3 La biología de
la enfermedad y las propiedades de curación de heridas del sitio receptor de la
terapia previa afectan aún más el plan de reconstrucción.
La complejidad de la rehabilitación para pacientes con defectos
maxilomandibulares reconstruidos con colgajos sin hueso vascularizados hace
que sea necesario idear estrategias de tratamiento que cumplan con las
expectativas del paciente en términos de función, estética y aspectos psicológicos
y sociales. Los pacientes con cáncer edéntulo que no logran la rehabilitación oral
después de la cirugía del cáncer pueden exhibir una morbilidad psicológica
significativa. 4to Los avances importantes en las técnicas quirúrgicas reconstructivas
y los nuevos enfoques para los defectos maxilomandibulares proporcionan un
entorno más convencional para la reconstrucción protésica del arco dentoalveolar
y las estructuras circundantes.
CAPITULO
24
Guías quirúrgicas diseñadas y fabricadas
asistidas por computadora específicas para el
paciente (CAD-CAM) Software de planificación
Regla
Indicaciones para el uso del procedimiento.
Los colgajos libres compuestos de las regiones del peroné, la cresta ilíaca y la escápula
están diseñados y recolectados para abordar la pérdida volumétrica del tejido para
restaurar la continuidad mandibular y separar la cavidad oral de las cavidades
sinonasales. 5-8 Los defectos de los tejidos blandos que involucran la piel suprayacente, los
defectos de la mucosa que afectan el labio o la mejilla, y los déficits de los nervios
sensoriales y motores definen qué opción reconstructiva es mejor para la recuperación
funcional. La preservación del movimiento de la lengua y la restauración del volumen de
la lengua son fundamentales para obtener un resultado funcional favorable si la extensión
del tumor involucra una porción significativa de la lengua o el piso de la boca. 9 9 Los
colgajos libres que contienen hueso vascularizado (VBFF) restauran los defectos de
continuidad de lo manejable o reproducen la base estable del maxilar. Los colgajos óseos
vascularizados de los sitios donantes de cresta ilíaca o peroné proporcionan un volumen y
una calidad ósea buenos a excelentes, que son necesarios para la osteointegración para
mejorar la rehabilitación protésica. Los colgajos libres compuestos de la escápula se
seleccionan cuando los requisitos de tejido blando de los defectos son significativos o
cuando el uso del sitio donante de peroné está contraindicado debido a una escorrentía
vascular deficiente en la extremidad inferior o edad avanzada del paciente. Sin embargo,
este colgajo óseo tiene un volumen óseo comparativamente pobre para la
osteointegración ( Cuadro 24-1. ) Si se selecciona, se pueden colocar de dos a cuatro
implantes, de no más de 10 mm de longitud, a lo largo de la cara medial del ángulo
219
220 PARTE III Cirugía de implante
Tabla 24-1 Comparación de los atributos del sitio donante para la reconstrucción de defectos maxilomandibulares
Peroné * *
Volumen óseo ++++
Osteointegración ++++
+++
Tejido blando
Morbilidad del sitio donante ++
* *Las características favorables generales del sitio donante fibular hacen que este colgajo libre compuesto sea el "caballo de batalla" para la reconstrucción de la mandíbula en comparación con otros sitios donantes.
† Con el músculo oblicuo interno.
punta para una prótesis removible. 10.11 La orientación de esta área como una superficie
de apoyo para dentaduras postizas puede resultar difícil. Posteriormente, se necesitará
la reducción del tejido blando suprayacente.
El hecho de que un colgajo libre que contiene hueso tenga su propio
suministro de sangre ofrece estrategias adicionales para la rehabilitación
protésica asistida por implante de defectos adquiridos que resultan del
tratamiento de tumores benignos y malignos grandes de las mandíbulas.
Una de esas estrategias es aprovechar el rico lecho vascular para la
osteointegración antes de administrar la radioterapia adyuvante. La
colocación del implante en el momento del procedimiento reconstructivo
inicial también acorta el tiempo total de tratamiento para una restauración
protésica definitiva. Una vez que el hueso se ha fijado a la placa de
reconstrucción y se completa la anastomosis de los vasos receptores, la
colocación del implante puede realizarse antes de la inserción del tejido
blando utilizado para restaurar el defecto intraoral. Después de la colocación
primaria del implante, 12mo Cuando el paciente ha completado la radioterapia
después de la reconstrucción y la colocación del implante primario, los
dispositivos se descubren, una vez que la reacción de los tejidos blandos
del tratamiento con radiación ha disminuido. En ese momento, también se
puede realizar la modificación de tejidos blandos (p. Ej., Reducción de
colgajo o procedimientos de vestibuloplastia). Se puede usar un stent
quirúrgico y asegurarlo a los implantes para fines de curación antes de la
fabricación de la prótesis definitiva. El stent quirúrgico se puede hacer con o
sin dientes, dependiendo de la situación clínica y los deseos del paciente. El
stent promueve la curación sin molestias, mantiene la altura vestibular y
mejora la función y el aspecto de los labios y la boca.
La colocación primaria de implantes es la clave para desarrollar un enfoque
integral para la cirugía ablativa, la reconstrucción posterior y la rehabilitación
prostodóntica con radiación adyuvante. Esto también es válido para la colocación
de implantes en el hueso nativo en el momento de la resección del tumor para
optimizar la rehabilitación protésica sin procedimientos reconstructivos
quirúrgicos adicionales. La colocación primaria de implantes puede evitar la
necesidad de oxígeno hiperbárico antes de la colocación secundaria de
accesorios en pacientes que recibirán radioterapia después de la reconstrucción. 13
Además, la colocación primaria del implante minimiza el tiempo con una prótesis
inestable y una función comprometida en el paciente desdentado. En 1998 el
Cresta ilíaca Omóplato Radio
+++++ +++ +
++++ ++
++++ +++++ +++
†
++++ ++ +
Los autores informaron el éxito de los implantes colocados en VBFF como la
configuración primaria y posteriormente irradiados como 86% ( n
= 81 implantes). Esta información era parte de una cohorte de pacientes de 210 casos que
usaban colgajos compuestos microvasculares para la reconstrucción oromanibular. 14
Limitaciones y contraindicaciones.
Si un paciente ha recibido radioterapia en la región de la cabeza y el cuello, es
necesario revisar el plan de simulación, incluidos la dosimetría y los campos, para
determinar si el hueso nativo o el VBFF han sido afectados, lo que resulta en una
situación comprometida para la osteointegración. Pacientes que se someten a un
protocolo de oxígeno hiperbárico. 15,16 hágalo para mejorar la vascularización del lecho
quirúrgico antes de la cirugía de implante. Se ha informado que el oxígeno hiperbárico
es beneficioso para los nativos posirradiables manejables 17,18 y colgajos libres de
peroné. 19.20
La decisión de las restauraciones protésicas fijas o removibles depende de factores
clínicos como la disponibilidad ósea, el número y la posición de los implantes para ayudar o
apoyar la restauración, y el mantenimiento de la higiene y la destreza manual del paciente.
Además de estos factores clínicos, otras consideraciones, como la comodidad y las
implicaciones psicosociales, afectan el diseño protésico. Al abordar la reconstrucción del
arco dental con accesorios osteointegrados, nuestra preferencia es proporcionar a los
pacientes una restauración fija con soporte de implante. Cuando el arco restante es edéntulo
y se realiza una reconstrucción lateral del colgajo libre mandibular, los dispositivos deben
colocarse en la mandíbula nativa anterior. Esta es una ubicación ideal para la colocación de
implantes en pacientes sometidos a resección de la mandíbula lateral para alveolar
posterior, piso de la boca / lengua lateral, o tumores primarios amigdalinos porque esta área
generalmente está libre de radiación. Se recomienda un mínimo de cuatro o cinco implantes,
con la mayor extensión anteroposterior para minimizar las fuerzas en voladizo de la
extensión distal de la prótesis, para restaurar el arco dental total. La colocación posterior del
implante distal en el lado contralateral de la mandíbula está potencialmente limitada por el
haz neurovascular alveolar inferior y el nervio mental. Se deben identificar estos puntos de
referencia y se debe tener cuidado para evitar lesionarlos. Se recomiendan tres o cuatro
implantes colocados en VBFF para defectos maxilomandibulares unilaterales. A medida que
el defecto cruza la línea media, más implantes Con la mayor extensión anteroposterior para
minimizar las fuerzas en voladizo de la extensión distal de la prótesis, se recomienda
restaurar el arco dental total. La colocación posterior del implante distal en el lado
contralateral de la mandíbula está potencialmente limitada por el haz neurovascular alveolar
inferior y el nervio mental. Se deben identificar estos puntos de referencia y se debe tener
cuidado para evitar lesionarlos. Se recomiendan tres o cuatro implantes colocados en VBFF
para defectos maxilomandibulares unilaterales. A medida que el defecto cruza la línea
media, más implantes Con la mayor extensión anteroposterior para minimizar las fuerzas en voladizo de la exten
 CAPITULO 24 Rehabilitación de implantes y reconstrucción de colgajo libre maxilomandibular
son necesarios para sostener la prótesis; Se requieren hasta seis implantes para
soportar una restauración fija. 21
También surgen problemas relacionados con el mantenimiento del tejido blando
periimplantario. Cuando se usa el músculo del colgajo libre para revestir la cavidad oral, la
neomucosa alrededor de los implantes puede requerir
TÉCNICA Reconstrucción mandibular
La colocación de implantes dentales en un VBFF no es sustancialmente
diferente en principio o método de la colocación de implantes en el hueso
nativo del maxilar y la mandíbula. Se anima al lector a revisar Capítulo 19 para
obtener información técnica sobre la secuencia real y la colocación del
implante
PASO 1: Diseño de incisión
Para colgajos microvasculares con una paleta de piel intraoral, la incisión debe colocarse en la unión entre la mucosa oral nativa y la piel del colgajo libre.
PASO 2: Retracción de aleta
El plano de disección debe avanzar al nivel del hueso subyacente. El
cirujano debe permanecer al tanto de la ubicación.
PASO 3: Colocación del implante
La colocación del implante es como se describió anteriormente (ver Capítulo 19 )
PASO 4: Cierre y gestión de tejidos blandos
En los casos de reconstrucción con colgajo libre maxilofacial, a menudo se deben realizar
procedimientos secundarios de tejido blando como la reducción de volumen o la profunda
deshidratación de la paleta cutánea, junto con la colocación del implante, para facilitar una
emergencia más favorable del tejido de los implantes dentales. Es posible que sea
necesario realizar estos procedimientos complementarios antes de la colocación del
implante dental para obtener un contorno adecuado de los tejidos blandos.
Las ventajas del colgajo libre de peroné lo han convertido en un colgajo de "caballo
de batalla" para la reconstrucción mandibular de defectos de discontinuidad. La longitud
del hueso que se puede extraer permite una reconstrucción mandibular casi total (de
cóndilo a cóndilo). La baja morbilidad del sitio donante y su distancia para el campo
quirúrgico primario permiten un enfoque de dos equipos, lo que reduce el tiempo
quirúrgico general y la morbilidad asociada. Además, existe un stock óseo de bueno a
excelente para la osteointegración. La naturaleza bicortical del peroné ofrece
aproximadamente 12 a 15 mm de altura ósea para la colocación del implante endosteal. 22 A
diferencia de la escápula o los colgajos libres de la cresta ilíaca, que son monocorticales
en términos de fijación del implante, los implantes colocados en el peroné deben
enganchar ambas corticales para mejorar la estabilidad inicial, la osteointegración y la
capacidad de resistir las fuerzas. 23
El peroné es tubular y triangular en sección transversal, y las tres superficies
tienen características dedicadas. Una superficie tiene perforantes cutáneos que
surgen de la arteria y vena peronea; otra superficie es donde corre el pedículo
vascular; y el aspecto lateral se utiliza para el hardware de fijación interna que
asegurará la aleta en posición para permitir la curación sin molestias de la
221
Desbridamiento quirúrgico repetido de tejido inflamatorio hiperplásico alrededor de
los pilares transmucosos. Este problema puede requerir la extirpación y la reparación
simple del posible injerto de piel de espesor dividido (STSG) si el crecimiento robusto
repetido de este tejido no deseado continúa siendo un problema.
detalles. Las diferencias relevantes en la técnica quirúrgica y la planificación para la
colocación de implantes en reconstrucciones VBFF de defectos manibulares y
maxilares se revisan en las siguientes secciones.
de los vasos sanguíneos perforantes al colgajo libre. Un Doppler puede ser útil para
encontrar la ubicación de estos vasos.
peroné osteotomizado y unión a los muñones mandibulares nativos restantes.
Orientación de la piel y determinará si la base o el ápice del triángulo está orientado
como el nervio del maxilar o la mandíbula. 24 Estos factores tienen implicaciones
significativas sobre si los implantes pueden colocarse en el entorno inmediato en el
momento de la reconstrucción quirúrgica.
El uso de sitios de donantes de peroné en lugar de cresta ilíaca puede presentar
un desafío geométrico para la reconstrucción protésica. Como se mencionó, el peroné
se coloca mejor en el borde inferior de la mandíbula para reproducir los contornos del
tercio inferior de la cara. Esto puede conducir a una discrepancia de altura intraoral
con la mandíbula nativa. Además, debido a que el alvéolo está posicionado de forma
natural lingual al borde inferior, un neomandible creado al colocar el hueso en el borde
inferior puede resultar en implantes posteriores colocados en la cara de la dentición en
el arco opuesto. En tales casos, se puede construir una sobredentadura removible
asistida por implante para promover el soporte de los labios y las mejillas y la
competencia oral. El uso de un marco de barra colocado lingual a los implantes puede
superar la discrepancia de altura y la posición facial. La sobredentadura tiene
pequeñas fenestraciones en la base del reborde facial, superando así la posición facial
de los implantes. Los contornos de la prótesis mandibular pueden proporcionar
soporte al labio inferior para restaurar la proyección y la simetría en la cara inferior. La
pérdida de la función motora por la lesión de la rama marginal mandibular del nervio
facial puede mejorarse con este medio de soporte labial.
La restauración de los contactos oclusales bilaterales, donde los esquemas de
orientación y protección oclusales se restauran a
Continua
222 PARTE III Cirugía de implante

TÉCNICA Reconstrucción mandibular - cont.

individuo dentado, es un paso crítico para la rehabilitación funcional Otra técnica quirúrgica es la distracción osteogénica del peroné para superar la
óptima. La posición de la mandíbula está determinada tanto por los discrepancia de altura. Un estudio informó una altura ósea vertical promedio de 13.58

elementos condilares como por la oclusión dental. La reconstrucción del mm en cinco pacientes que recibieron 22 implantes y restauraciones dentales. Sin

defecto de discontinuidad mandibular con VBFF permite que ambos embargo, la infección de la barra de distracción fue una complicación potencial
mencionada. 31
determinantes condilares funcionen normalmente. La condición de la
oclusión y la dentición tiene un efecto en la función. La naturaleza sin Los autores informaron recientemente una serie de casos retrospectivos ( n =

sentido de la reconstrucción VBFF, otros déficits sensoriales y el 28 pacientes) en los que los criterios de inclusión para todos los pacientes fueron la

potencial nervio motor del labio y la mejilla hacen que la rehabilitación reconstrucción de VBFF y la planificación asistida por computadora para la restauración

oclusal sea una variable restaurable. Se hace una distinción entre los de FDP en preparación para la cirugía de implante. El éxito del implante con cargas

contactos oclusales compatibles con los tejidos y los contactos de los inmediatas (IL), restauraciones provisionales y definitivas de FDP en VBFF se informó por

dientes con implantes y el resultado funcional. Se hace una distinción primera vez en una cohorte de pacientes. Los pacientes fueron evaluados para el éxito del

adicional entre restauraciones de implantes fijas y removibles. 25-28 La implante, plantillas quirúrgicas derivadas de tomografía computarizada (TC),

rigidez de un FDP y el reemplazo de dientes con alvéolos circundantes restauraciones provisionales inmediatas, y
es un diseño "casi normal" sin el recordatorio diario de una prótesis diseño de marco prostodóntico.
removible. Estas restauraciones son atornilladas donde la prótesis es Noventa y nueve de 116 implantes osteointegrados colocados se utilizaron para

recuperable en lugar de una restauración cementada. Esta consideración restauraciones protésicas, logrando una tasa de éxito del 85,4%. Ciento dos implantes

de diseño es un factor importante en caso de que sea necesaria la lograron osteointegración (87.1%). Veinticinco de 28 pacientes (89,3%) recibieron

visualización directa del tejido. restauraciones definitivas de implantes de FDP. Dos pacientes recibieron restauraciones
removibles asistidas por implantes, y un paciente no pudo completar la rehabilitación
debido a la falla del implante. Trece de 28 pacientes recibieron restauraciones fijas de
carga inmediata o temprana en la cirugía de implante en etapa 1. La tasa de éxito de los

La planificación del tratamiento implica más implantes en lugar de un número implantes en el grupo de restauración inmediata fue del 89,3% (50/56). Los 13 pacientes

mínimo para apoyar una restauración fija. En el caso de una falla del implante, el éxito con restauraciones inmediatas tenían plantillas quirúrgicas derivadas de CT para sus

protésico aún se puede lograr con una restauración más corta del arco dental o una cirugías de implantes. Doce de 13 restauraciones inmediatas tuvieron éxito. La

sobredentadura asistida por el implante, sin tiempo adicional ni cirugía. recuperación funcional para pacientes que se someten a reconstrucción maxilomandibular
con VBFF es potencialmente más posible con la rehabilitación de implantes asistida por

Se han utilizado otros enfoques para superar esta discrepancia de altura de la computadora. Aunque el tiempo de tratamiento general puede ser similar al de los

reconstrucción del colgajo libre de peroné de la mandíbula. Una es posicionar el pacientes sin restauraciones inmediatas, encontramos el potencial de proporcionar a los

peroné más superior y usar el sistema de placas de reconstrucción para reproducir pacientes restauraciones provisionales fijas durante el tiempo de osteointegración y

los contornos del borde inferior. Otra es la técnica del "doble barril", en la cual el fabricación definitiva de FDP ( Figura 24-1. ) 32

peroné se pliega para aumentar la altura del hueso y reducir la discrepancia entre
el plano oclusal y la reconstrucción. 29,30

A1 A2

Figura 24-1. Como parte del rompecabezas geométrico para la reconstrucción mandibular, el arco dental se ubica anatómicamente
dentro del arco mandibular. El diseño del marco de la barra de implante para una prótesis dental removible (PDR) negocia esta
diferencia. A1, El soporte del implante se centra para la rehabilitación oclusal colocando la barra lingual en el peroné y los implantes. A2,
La reconstrucción del colgajo libre de peroné de la mandíbula crea una discrepancia de altura significativa entre la mandíbula nativa y
el peroné si se restaura el borde inferior y la forma del contorno del tercio inferior de la cara.
 CAPITULO 24 Rehabilitación de implantes y reconstrucción de colgajo libre maxilomandibular 223

A3 A4

B1 B2

B4
B3

Figura 24-1, continuación A3, La estructura del implante y el diseño protésico son críticos para lograr la compresión oral
petencia A4). B1 Vista frontal de la discrepancia de altura entre la mandíbula nativa y el plano oclusal con la reconstrucción del colgajo
libre de peroné y los implantes. B2, La discrepancia en la posición del implante facial / gran altura se supera con una mesoestructura
fundida que conecta los implantes y se fresa con la superestructura correspondiente de la prótesis dental fija (FDP). B3 En este caso,
se utiliza un sistema de metal y cerámica para la superestructura y se retiene mediante tornillos de fijación linguales. B4 La función y la
estética se optimizan a través de las reflexivas consideraciones de diseño prostodóntico de esta restauración fija.
224 PARTE III Cirugía de implante
TÉCNICA Reconstrucción palatomaxilar
La reconstrucción quirúrgica de defectos palatomaxilares también ha
evolucionado durante la última década para emerger como una opción viable
para pacientes sometidos a resección de tumores grandes que resultan en
defectos significativos del arco. Aunque el uso de colgajos de tejidos blandos
para el cierre de defectos palatomaxilares grandes puede proporcionar el
cierre de la cavidad oral, se encuentran problemas con los colgajos de tejidos
blandos grandes que ocupan el espacio funcional sobre la lengua que no son
susceptibles de reconstrucción dental. Los obturadores pueden proporcionar
una forma segura y efectiva de restaurar con éxito los defectos, y estos siguen
siendo un estándar de rehabilitación protésica maxilofacial, ya que a medida
que los defectos se agrandan, el escape nasal puede comprometer el habla y
la deglución. Estos efectos secundarios también pueden influir en la
comodidad y la interacción psicosocial, 33,34
El uso de colgajos sin hueso vascularizados para reconstruir defectos
palatomaxilares grandes proporciona cierre quirúrgico, restaura el defecto alveolar y
proporciona una plataforma para la colocación de accesorios osteointegrados.
Nuestro sistema de clasificación aborda esencialmente el tamaño y la
ubicación de los defectos palatomaxilares y considera las propiedades
biomecánicas que contribuyen a la inestabilidad protésica y la función
comprometida. 35 El arco dental restante y la plataforma palatina y otros
componentes para la retención anatómica, como la formación de banda
cicatricial con un injerto de piel de espesor dividido, han sido factores
pronósticos útiles para los algoritmos de tratamiento y, en particular, las
indicaciones para la reconstrucción de la VBFF. A medida que el arco
dental restante se acorta y la superficie palatina disminuye, es más
probable que ocurra inestabilidad protésica. Tres clasificaciones de
defectos describen la naturaleza horizontal de los defectos palatinos. Si un
defecto orbital se combina con un defecto de maxilectomía, la
reconstrucción quirúrgica debe abordar la separación del defecto
combinado. Los defectos de la maxilectomía tienen subíndices o ( piso
orbital) y z ( cigoma) para abordar estas áreas en el proceso de toma de
decisiones restaurativas. El defecto de Clase I es el defecto de la
maxillectomía subtotal, en el cual hay pérdida del alveolo posterior al
diente canino. Este tipo de defecto se caracteriza por componentes
retentivos y estabilizadores restantes suficientes. Los defectos de clase I,
por lo tanto, son susceptibles de obturación protésica o reconstrucción
quirúrgica con un colgajo libre de antebrazo radial o un colgajo de isla
palatina. El arco dental y el paladar restantes se utilizan para restaurar el
arco dental con una prótesis de tejido. Los implantes en el maxilar nativo
restante son necesarios si la dentición no tiene remedio o si el paciente
está desdentado para la rehabilitación. Un defecto de clase II es un defecto
de hemimaxillectomía que se extiende hasta la línea media. En defectos
de clase II,
usa un obturador. Este enfoque optimiza la función y aborda las
deficiencias de un obturador.
La complejidad anatómica del maxilar está relacionada con su construcción
tridimensional (3D), una estructura parecida a un lattic que está soportada por tres
contrafuertes separados. Estos contrafuertes, que se forman como una adaptación
a las fuerzas verticales de la mastificación, son los contrafuertes nasomaxilares,
cigomatomaxilares y pterigomaxilares. La integridad de estas estructuras es
esencial para proporcionar una superficie oclusal estable para los manejables.
Además, permiten una distribución uniforme de las fuerzas en la base del cráneo. 36,37
Un posible desafío para la reconstrucción del arco dental surge cuando se utilizan
los contrafuertes nasomaxilares y cigomatomaxilares para fijar el hueso
vascularizado subyacente. La posición del peroné no debe usarse para la
proyección final y el soporte del labio; ese papel se le da a la prótesis definitiva y al
reemplazo dental. La colocación de placas VBFF en el contrafuerte nasomaxilar se
coloca justo debajo de la espina nasal anterior, la abertura piriforme y el alféizar
nasal. Los dientes anteriores superiores son faciales en esta área, de modo que la
colocación del implante sería favorable para una restauración protésica. Si se
utiliza un colgajo libre de peroné, existe una tendencia a que la disponibilidad del
hueso sea más lateral a medida que la reconstrucción se mueve hacia el cigoma
posterior. Esto puede llevar a implantes en una posición facial al arco dental,
rodeado de mucosa de la mejilla móvil, convirtiéndose en pobres candidatos para
la rehabilitación protésica. La planificación asistida por computadora con un
dispositivo de escaneo radiográfico puede mejorar la posición del implante para
superar esta relación. El hueso vascularizado ofrece la capacidad de restablecer el
arco dental óseo para el lugar de los implantes osteointegrados. Esto permite la
distribución de las fuerzas masticatorias a través de un arco maxilar intacto y, por
lo tanto, restablece una condición biomecánica favorable para el maxilar.
La preferencia por las prótesis dentales fijas es evidente en esta
clasificación. La reconstrucción quirúrgica con colgajos libres de cresta ilíaca o
peroné y prótesis dentales fijas soportadas por implantes reemplazan las
estructuras análogas de un complejo palatomaxilar estable. Una restauración de
FDP para un defecto de Clase II reconstruido con VBFF deja la mucosa palatina
restante expuesta sobre la lengua, promoviendo la retroalimentación
lingual-palatina durante la función. Además, el VBFF permite la reconstrucción
primaria del borde orbital y la prominencia del cuerpo cigomático con tejido
autólogo. Los defectos de clase II son quizás mejor reconstruidos y rehabilitados
por VBFF para optimizar la función. 38
Un defecto de clase III se extiende más allá de la línea media. El defecto involucra
tanto la dentición molar canina como ipsilateral, lo que resulta en un defecto bilateral
con un mal pronóstico prostodóntico que compromete severamente el habla y la
deglución. Los defectos de clase III se restauran mejor con un VBFF, si los factores del
paciente lo permiten. Como un defecto de maxillectomía aumenta de tamaño y la
 CAPITULO 24 Rehabilitación de implantes y reconstrucción de colgajo libre maxilomandibular 225

TÉCNICA Reconstrucción palatomaxilar - cont.

la dentición y el paladar restantes disminuyen de tamaño, se prefiere claramente un
VBFF sobre un colgajo libre fasciocutáneo para la recuperación funcional. Aunque la
reconstrucción de tejidos blandos de un defecto de clase III sirve para dividir
efectivamente la cavidad oral de las cavidades sinonasales, no se aborda la
rehabilitación orodental
con un colgajo de tejido blando. La reconstrucción de VBFF, la osteointegración y una
prótesis dental fija pueden restaurar estructuras dentoalveolares estables y contactos
oclusales para optimizar las funciones del habla y la deglución ( Figura 24-2. )

Yo II III

IV V VI
A1

un b c d

A2
Figura 24-2. 2A1-3, Clasificación de la maxillectomía vertical y horizontal y defecto de la cara media. Clasificación vertical: I - la
maxillectomía no causa una fístula oronasal; II - no involucra la órbita; III - involucrando los anexos orbitales con retención
orbital; IV - con enucleación orbital o exenteración; V - defecto orbitomaxilar; VI - defecto nasomaxilar. Clasificación horizontal:
a - solo defecto palatino, que no involucra el alveolo dental; b - menor o igual a la mitad unilateral; c - menor o igual que la
mitad anterior bilateral o transversal; d - mayor que la mitad de la maxillectomía. Las letras se refieren a la creciente
complejidad del defecto dentoalveolar y palatino, y califican la dimensión vertical. (Redibujado de Brown JS, Shaw RJ:
Reconstrucción del maxilar y la cara media: introduciendo una nueva clasificación, Lancet Oncol 11: 1002, 2010.)

Continua
226 PARTE III Cirugía de implante

Figura 24-2, continuación Defecto de clase III

reconstruido con peroné e implantes
(B1) utilizando la planificación y guías de CAS
(B2). C1, Reforma 3D 3D asistida por computadora
después de virtual implante
colocación en la reconstrucción del colgajo libre
de peroné de un defecto maxilar de clase II. Un
aparato de escaneo radiográfico ( verde) permite
una posición y angulación favorables del
implante.
C2 Radiografía panorámica de reconstrucción de
VBFF y rehabilitación de implantes con prótesis
dental fija atornillada. C3 Vista frontal posterior al
tratamiento del paciente. Este paciente de 56 años
está en estado posterior a la reconstrucción con
colgajo libre de peroné de un defecto de clase III. (B
copyright 2014 Mount Sinai Health Systems.)

B1 B2

C1

C3

C2
 CAPITULO 24 Rehabilitación de implantes y reconstrucción de colgajo libre maxilomandibular 227

D1 D3

D2

D4

D5

Figura 24-2, continuación D1 y D2 Se utiliza una tomografía computarizada de haz cónico con un dispositivo de exploración radiográfica
para la planificación de implantes antes de la cirugía de etapa 1. D3 Implantes ( rosa) están representados en el colgajo libre de peroné ( rojo) para
evitar el sistema de reconstrucción de placas ( azul) y se colocan en consecuencia con la ayuda del dispositivo de escaneo ( morado). Posteriormente,
este paciente se sometió a cirugía de implante en etapa 1 con una restauración provisional inmediata. Después de 5 a 6 meses, se
completó la rehabilitación protésica definitiva. D4 Tenga en cuenta la posición de los orificios de acceso de los tornillos, que evitan las
superficies faciales de la prótesis dental fija (FDP). D5 Vista frontal del paciente.
228 PARTE III Cirugía de implante
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
La planificación asistida por computadora (PC) es una herramienta de próxima
generación en reconstrucción quirúrgica y colocación de implantes. En nuestro
entorno clínico, su aplicación se considera rutinariamente para pacientes con
reconstrucción quirúrgica VBFF de defectos maxilomanibulares. En ausencia de
irradiación postoperatoria, la colocación secundaria de implantes con PC es un
enfoque progresivo en la rehabilitación prostodóntica. La PC se puede usar de 4 a 6
semanas después de la reconstrucción de VBFF. Se pueden evitar los tornillos de
placa con la cirugía de implante virtual, o se puede tomar la decisión de modificar el
hardware de fijación interna que pueda interferir con la colocación de un número
suficiente de implantes para una restauración fija. En esta situación, la cirugía de
implante se realiza una vez que se ha establecido la unión ósea de las osteotomías
VBFF, aproximadamente 6 a 8 semanas después de la reconstrucción quirúrgica.
Los avances en el tratamiento de reconstrucción y rehabilitación de pacientes con
cáncer de cabeza y cuello implican la aplicación de software de planificación por
computadora con diseño asistido por computadora y fabricación asistida por
computadora (CAD-CAM). Este enfoque ha dado paso a una nueva forma de
pensar sobre la rehabilitación protésica asistida por implante.
La creación rápida de prototipos es un proceso automatizado en el que la
construcción se realiza con una impresora 3D o máquinas de
estereo-litografía (polimerización impulsada por láser). La tecnología digital
puede crear modelos precisos a partir de datos de imágenes en 3D o puede
aplicarse a la fabricación de plantillas quirúrgicas con la ayuda de programas
de software. Los programas de software permiten la cirugía virtual en la
planificación preoperatoria, y luego estos datos se traducen a la cirugía a
través de la plantilla. Para la colocación de implantes, este enfoque es
impulsado por la prostodoncia, mientras que un estudio de TC se realiza con
un dispositivo de exploración radiográfica en su lugar. El aparato está
fabricado de modo que la posición de la dentición y sus superficies oclusales
se capturen en la tomografía computarizada. El dispositivo de escaneo se
procesa con un material radioopaco o con fiduciales. Proveedores de
software tridimensional panorámico, axial, 39 La angulación de los accesorios
es tal que su acceso a los tornillos está confinado a la superficie oclusal, en
lugar de perforar las superficies faciales estéticas, lo que es deseable para
una restauración atornillada.
Las plantillas quirúrgicas derivadas de la TC pueden reducir el tiempo de
operación y mejorar la precisión de la colocación del implante. 40,41 Sin embargo, el
uso de plantillas quirúrgicas derivadas de CT, aunque es útil, tiene deficiencias. Las
guías se pueden fijar a la mandíbula, descansar sobre la cresta edéntula o ser
sostenidas por los dientes. Si la guía está fija, el examen de la osteotomía no es
posible hasta su finalización antes de la colocación del implante. Verificar la
secuencia de preparación de la osteotomía puede ser útil con una plantilla
quirúrgica removible. La estabilización bicortical es crítica para el éxito de la
colocación del implante en el peroné, y el volumen óseo es limitante. Visualización
directa del implante.
La osteotomía a veces es necesaria para la verificación y debe seguir siendo una
opción durante la cirugía.
Los estudios clínicos han descrito la planificación virtual para la reconstrucción
maxilomandibular en el sitio donante de peroné y en el sitio receptor mediante el uso de
guías de ostectomía y modelos rápidos de prototipos para la adaptación de las placas
de reconstrucción. 42,43
Este enfoque de reconstrucción depende en gran medida de la planificación
asistida por computadora y las técnicas de estereolitografía antes de los
procedimientos ablativos y reconstructivos. La tecnología CAD-CAM y el modelado
rápido de prototipos tienen el potencial de ahorrar tiempo operativo y mejorar la
precisión de la reconstrucción quirúrgica. Este enfoque puede ser particularmente
útil para casos en los que la arquitectura original de la mandíbula se ha
distorsionado o destruido por la extensión del tumor más allá del margen cortical de
la mandíbula. 44 Existe la posibilidad de que la reconstrucción del colgajo óseo sea
contorneada y enchapada con implantes colocados en el sitio donante antes de la
transferencia, la anastomosis y la fijación al sitio receptor. El avance adicional de
las técnicas también puede proporcionar restauraciones de implantes CAD-CAM
junto con este enfoque antes de la transferencia en el entorno inmediato. 45
Consideraciones postoperatorias
Una idea errónea sobre la rehabilitación protésica y la reconstrucción del colgajo
libre de peroné de la mandíbula es que las grandes fuerzas de palanca resultantes
de la alta dimensión vertical de una prótesis soportada por implante pueden conducir
a una sobrecarga de los implantes y poner en peligro su longevidad. Los autores
han encontrado que este no es el caso, y la discrepancia de altura también puede
abordarse a través del diseño protésico.
La discrepancia de altura excesiva del peroné al plano oclusal se
puede superar mediante el uso de un diseño de
mesoestructura-superestructura moldeada para una restauración fija
atornillada. La mesoestructura se fresa de modo que el soporte del
implante se centralice sobre el nervio mandibular, y la superestructura
correspondiente actúa como una dentadura postiza parcial fija fijada con
tornillos en la mesoestructura. Este tipo de restauración protésica
permite que la discrepancia de altura significativa desde la cabeza del
implante hasta el plano oclusal sea negociada por dos estructuras
estructurales fresadas correspondientes. El diseño del marco también
supera la distancia intermaxilar limitada en la apertura y la
instrumentación para fabricar un FDP. Un diseño de marco
prostodóntico con el uso de CP mejora la previsibilidad de la
rehabilitación del implante después de la reconstrucción quirúrgica
VBFF. Figura 24-3. )
Las consideraciones de diseño protésico son parte de la etapa de planificación de
la computadora porque se visualiza la posición del diente. Una plantilla quirúrgica
CAD-CAM se fabrica mediante estereolitografía y técnicas de creación rápida de
prototipos. Las plantillas quirúrgicas de implantes pueden diseñarse para ser
compatibles con dientes, mucosas o huesos. La confianza en la precisión y la
posición de los implantes también permite su colocación sin elevación de
 CAPITULO 24 Rehabilitación de implantes y reconstrucción de colgajo libre maxilomandibular 229

A1 A2

C.
B

Figura 24-3. A Vista sagital de software de planificación ( A1) y reforma 3D ( A2) de un paciente de 23 años después de una reconstrucción de
colgajo libre de peroné de la mandíbula. Un dispositivo de exploración radiográfica en el lugar demuestra una discrepancia de altura
significativa de la reconstrucción de VBFF y la mandíbula nativa.
B El grosor de la paleta de piel del peroné se visualiza como un espacio entre el aparato y el peroné.
C Una plantilla quirúrgica de implante CAD-CAM en su lugar antes de la colocación. C La restauración inmediata se representa en
hipooclusión. D, El tratamiento de ortodoncia con anclaje óseo para la intrusión de los dientes superiores izquierdos mejoró el nivel
del plano oclusal.
Continua
230 PARTE III Cirugía de implante

E F

Figura 24-3, cont. E Radiografía panorámica del paciente posteriormente restaurada con un dental fijo
prótesis (FDP) usando un diseño de mesoestructura-superestructura. F, Vista frontal del paciente después del tratamiento.

El periostio (sin aletas). Clínicamente, el hecho de que el suministro de de cualquier fuerza oclusal y la estabilidad primaria del implante supera los 20
sangre periótica no necesita ser alterado con este enfoque transmucoso es Ncm. 47-52 Este procedimiento puede realizarse debido a la ausencia de un campo
muy importante en pacientes que han recibido radioterapia. Además, el dolor sangriento y la angulación predeterminada del implante orientada a los dientes

postoperatorio y la hinchazón se pueden minimizar con esta cirugía menos protésicos. La selección de pacientes es crítica para el éxito; los pacientes con

invasiva. 46 Si la angulación y la posición de los implantes son precisas, se calidad ósea cuestionable o disponibilidad posterior a la reconstrucción con colgajo
libre no deben elegirse para este procedimiento. 53,54
puede fabricar una restauración inmediata para la reconstrucción protésica,
siempre que la restauración esté protegida

Referencias

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músculo oblicuo interno como un nuevo método de reconstrucción
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Procedimientos de salvamento de implantes
Christian A. Loetscher
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Jeringas de riego de pellets
#1
#5 bisturí de algodón
Recogida de Adson con dientes Anestesia local con vasoconstrictor retractor de
Suturas apropiadas Placa ósea Minnesota Hemostático de mosquito Recolector de
Ácido cítrico hueso Mx-Grafter
Historia del procedimiento.
Desde la introducción de los implantes dentales osteointegrados en Europa en la década
de 1960 y en América del Norte en la década de 1980, los implantes dentales han tenido
un éxito fenomenal. Primero Sin embargo, en la última década, se ha hecho evidente que los
mismos procesos de enfermedad periodontal que afectan los dientes afectan los
implantes dentales.
La periimplantitis se define como un proceso inflamatorio que afecta los
tejidos alrededor de un implante osteointegrado que produce la pérdida del
hueso alveolar de soporte. 2.3 Clínicamente está presente cuando se observan
tres condiciones: evidencia radiográfica de pérdida ósea que excede la
remodelación anatómica típica, profundidades de bolsillo mayores de 5 mm y
sangrado o supuración al sondaje ( Figura 25-1 Un y B ) El precursor de la
periimplantitis se denomina mucositis periimplantaria
( Figura 25-1 C. ), que es básicamente periimplantitis sin pérdida ósea concomitante
y que puede ser reversible con el tratamiento adecuado. Se estima que después
de 5 años, casi el 50% de los sitios de implantes pueden desarrollar mucositis
periimplantaria. 4to La mucositis periimplantaria generalmente se trata sin cirugía,
con legrado, enjuague bucal con clorhexidina y antibióticos.
Los procedimientos para rescatar implantes dentales están evolucionando. Un
estudio de Roos-Jansaker et al. 5 5 en 2006 reveló una incidencia del 12% de
periimplantitis después de 10 años en una población europea. Estudios recientes
han confirmado la prevalencia innegable de este problema. 2do En una revisión de la
epidemiología de la periimplantitis, Mombelli et al. 6 6 Afirmó que la prevalencia de
periimplantitis es del orden del 10% de los implantes y del 20% de los pacientes
después de 5 a 10 años. La mayoría de los estudios también concluyen que fumar y
antecedentes de periodontitis
232
CAPITULO
25
Plasma rico en plaquetas (PRP) Cepillos
rotativos de titanio Raspadores de titanio
Retractor de lengua Elevador Woodson
afectar significativamente la predisposición de un paciente a desarrollar periimplantitis. 7
7
La periimplantitis provoca la pérdida de hueso de soporte y tejido blando. El
tratamiento puede implicar la extracción del implante (trasplante), los procedimientos de
desbridamiento y los procedimientos regenerativos junto con el desbridamiento. En la
década de 1990 y principios de la década de 2000, muchos de los estudios sobre
periimplantitis se realizaron en el modelo canino utilizando periimplantitis inducida por
ligadura. 8 Sin embargo, durante la última década, se han colocado suficientes implantes
en la población general para permitir los estudios que utilizan implantes en pacientes.
Se ha demostrado que la reintegración puede ocurrir en una superficie reparada. 9.10
La reintegración puede consistir en la reinserción de tejidos blandos, la reinserción
ósea o una combinación de ambos. Los protocolos para los procedimientos
regenerativos están evolucionando; incluyen el uso de materiales de injerto óseo
alogénico, materiales de injerto óseo autógeno y productos de ingeniería de tejidos
disponibles comercialmente, como la proteína morfogénica ósea humana recombinante
(rhBMP) y el factor de crecimiento derivado de plaquetas recombinantes (rhPDGF). Las
tasas de éxito varían, dependiendo de la anatomía y la cantidad de pérdida ósea
preexistente, pero generalmente están en el rango de 60% a 70%. 11.12 Cuando existe
una situación de reparación ideal, las tasas de éxito se acercan al 100%. 11 En 2012,
Heitz-Mayfield et al. 13 informaron una eliminación del 47% del sangrado al sondaje y un
nivel de resolución del 92% de pérdida ósea después de 12 meses de tratamiento
antiinfeccioso combinado con desbridamiento abierto.
La etiología de la periimplantitis es multifactorial. Una de las causas más
comunes es el cemento retenido por la cementación de una prótesis. 14.15 Si la
inflamación se desarrolla semanas o meses después de la cementación de la
corona, está indicada la exploración quirúrgica para el cemento retenido ( Figura
25-2. )
 CAPITULO 25 Procedimientos de salvamento de implantes 233

Un B

C.

Figura 25-1. Un a C Periimplantitis pérdida ósea.

Otra causa común son los dientes periodontalmente comprometidos en otras

partes de la boca. 16 Los estudios han demostrado que profundidades de bolsillo de 6
mm o más alrededor de los dientes causan la siembra de implantes con agentes
patógenos periodontales; La periimplantitis se presenta con un retraso de
aproximadamente 2 a 3 años después del desarrollo del bolsillo. 17 Se está llevando a
cabo una investigación considerable con respecto a un componente genético
subyacente a la susceptibilidad individual a la pérdida del implante. 18vo Los genes
interleucina-1 e interleucina-6 han sido estudiados y pueden ofrecer una explicación
para el fenómeno de agrupación, en el que ciertos individuos parecen ser
susceptibles a periodontitis crónica y periimplantitis, lo que resulta en una mayor
incidencia de pérdida de implante. . 18,19

Figura 25-2. Perimucositis secundaria a cemento retenido. Otros factores causales comunes incluyen un diseño de prótesis deficiente
que inhibe la higiene, tejido adherido inadecuado, defectos endodónticos en
dientes adyacentes y problemas sistémicos, como fumar y diabetes. Vigésimo Estas
cuestiones deben ser
234 PARTE III Cirugía de implante

Figura 25-3. Periimplantitis que afecta un implante clave para la supervivencia.

abordado y eliminado, cuando sea posible, antes de que se realice la reparación.

Es interesante notar que cuando Brånemark y sus colegas presentaron Un

originalmente sus tasas de éxito a 15 años, sus tasas de éxito a largo plazo
fueron altas y la periimplantitis no fue un problema importante en su
población de pacientes. Esto probablemente se deba al hecho de que la
gran mayoría de sus pacientes originales eran edentulosos y tenían prótesis
atornilladas. Su protocolo eliminó las dos causas más comunes de
periimplantitis: cemento retenido y patógenos periodontales asociados con
dientes naturales periodontalmente comprometidos.

La prevención de la periimplantitis comienza con el desarrollo adecuado del sitio del

implante, obteniendo hueso y tejidos blandos optimizados, y la posterior colocación ideal
del implante. La prevención de la enfermedad periodontal en otras partes de la boca, el
diseño adecuado de la prótesis para una higiene adecuada, la prevención del cemento
retenido y la recuperación periódica de la higiene para la detección temprana de
periimplantitis son necesarios para minimizar la enfermedad periimplantaria.

Indicaciones para el uso del procedimiento.

Una vez realizado el diagnóstico de inflamación con pérdida ósea, el médico debe
determinar si el implante es tratable. A diferencia de los dientes, cuando se retiran
los implantes, generalmente dejan un defecto considerable que no tiene cuatro
paredes. La regeneración ósea resultante es a menudo mínima y típicamente
requiere un injerto óseo agresivo para regenerar el sitio para un nuevo implante.
Por esta razón, someterse a un procedimiento de recuperación de implantes
suele ser lo mejor para el paciente.
Típicamente, los defectos óseos de 5 a 6 mm o menos verticalmente a lo largo
del implante son susceptibles de tratamiento. Los defectos más grandes se pueden
tratar si los implantes son críticos para el soporte de la prótesis y la extracción puede
provocar la pérdida completa de una prótesis importante. En el caso ilustrado en Figura
25-3. , el implante n. ° 10 fue vital para la prótesis y se realizó una reparación, a pesar
de una pérdida ósea superior al 50%. Los defectos más tratables parecen ser las
lesiones circunferenciales de tipo cráter causadas por el cemento retenido, que se
parecen mucho a un defecto periodontal de tres o cuatro paredes ( Figura 25-4. )
B
Figura 25-4. Un y B Defecto de cráter de cuatro paredes de periimplantitis.
Limitaciones y contraindicaciones.
El tratamiento y la resolución de la inflamación asociada con la enfermedad
periimplantaria a menudo resultan en cierto grado de recesión gingival. Esto se
convierte en una preocupación importante en la zona estética, donde solo una
pequeña cantidad de recesión gingival puede afectar negativamente la estética
dental. En estas situaciones estéticamente exigentes, los mejores resultados de
tratamiento estético y funcional se obtienen cuando se retira la prótesis, se colocan
los tornillos de la tapa y el tratamiento se realiza de 8 a 10 semanas después. Esto
puede dejar al paciente en prótesis provisionales durante 3 a 9 meses. Por esta
razón, la prevención de la enfermedad periimplantaria en primer lugar, por supuesto,
es ideal, pero cuando ocurre, el tratamiento debe iniciarse tan pronto como se haga
el diagnóstico.

Cuando hay menos de 2 a 3 mm de hueso de soporte alrededor del implante
o si el implante es móvil, se debe retirar el implante. Por lo general, cuando la
pérdida ósea se acerca al 50% de la longitud del implante, se debe considerar
seriamente la extracción del implante. Se pueden hacer excepciones si el
implante es un pilar clave para una prótesis y el clínico cree que la salud del
tejido puede restaurarse, especialmente en implantes más largos.
La causa de la periimplantitis también debe abordarse antes de iniciar la
terapia. Si la causa es una prótesis mal diseñada que resulta en incapacidad
para limpiarla, la prótesis debe ser rediseñada. Si la causa es la siembra
bacteriana de dientes periodontalmente involucrados en otra parte de la
boca, estos dientes deben tratarse o extirparse.
Los implantes que se están colocando actualmente tienen superficies rugosas para
mejorar la osteointegración. En teoría, están diseñados para que la superficie rugosa
esté siempre dentro de la cresta ósea
TÉCNICA Recuperación de implantes
El rescate y la reparación de los implantes dentales requieren primero la eliminación del
tejido blando granulomatoso infectado, la eliminación de la biopelícula en el implante
infectado (descontaminación de la superficie) y luego procedimientos regenerativos
cuando la anatomía del defecto lo permite. Los microorganismos inician la enfermedad
periimplantaria y su eliminación y prevención de la reinserción son esenciales para el
éxito de la reparación y la regeneración del apego. Las dos categorías de recuperación
de implantes y procedimientos de reparación son la terapia de desbridamiento no
regenerativa y la terapia regenerativa.
Terapia de desbridamiento no regenerativo
La técnica de desbridamiento no regenerativo está indicada en áreas no estéticas
para implantes que exhiben un defecto de dehiscencia ósea y que carecen de un
defecto óseo de paredes múltiples que puede contener material de injerto óseo. Esta
terapia consiste en desbridar y limpiar el sitio del implante, la descontaminación de la
superficie del implante y la eliminación de la bolsa a través de la encía gingiva o
colgajos reubicados apicalmente.
Terapia Regenerativa
La técnica regenerativa se puede llevar a cabo cuando un defecto tiene dos o más
paredes, lo que permite la contención del injerto.
PASO 1: Regímenes antibióticos preoperatorios
El control de la infección se inicia 2 días antes del procedimiento de rescate. Se inicia
un régimen antibiótico para controlar tanto los patógenos periodontales comunes
como los anaerobios. Amoxicilina / ácido clavulánico (Augmentin) 500 mg tres veces
al día y metronidazol 500 mg tres veces al día se inician 2 días antes de la cirugía,
por
CAPITULO 25 Procedimientos de salvamento de implantes 235
y no está expuesto al ambiente oral. Sin embargo, a medida que avanza la edad
del paciente y la enfermedad periimplantaria, estas superficies ásperas e hilos
de rosca quedan expuestos, ya sea dentro del bolsillo o visiblemente. Esto
contribuye a la dificultad de eliminar la placa bacteriana adherente y la
biopelícula. 21
Las técnicas de desbridamiento deben tener esto en cuenta.
La inflamación asociada con la periimplantitis causa una pérdida secundaria de
tejido adherido. A menudo, cuando la periimplantitis no se trata durante períodos
prolongados, el tejido adherido se pierde por completo debido a la inflamación. Es
necesaria una banda adecuada de tejido queratinizado para el mantenimiento a
largo plazo de la salud periimplantaria. Esto debe abordarse quirúrgicamente, ya
sea simultáneamente con la reparación o después de la reparación. La inflamación
presente en el lecho de tejido huésped previene el injerto exitoso de tejido
queratinizado antes de la reparación del implante.
material Este suele ser el tratamiento ideal para el tipo más común de
defecto de periimplantitis, un defecto de cráter que rodea el implante.
Parma-Benfenati y col. 22 clasificó este tipo de defecto óseo vertical en dos
morfologías: un defecto infrabony contenido (que él llamó un embudo, o
defecto de tres paredes) y un defecto no contenido, que es un defecto de
una o dos paredes.
La técnica de Parma-Benfanati para el defecto no contenido utiliza una
membrana para contener material de injerto. En esta técnica, el sitio del implante se
trata de manera similar a las técnicas no regenerativas y de desbridamiento, con la
adición de hueso de injerto en el área. El objetivo es obtener la reinserción de tejido
óseo y blando a lo largo de la superficie del implante, reduciendo la profundidad de la
bolsa y obteniendo una situación higiénica mantenible.
Tanto en las categorías de tratamiento regenerativo como no regenerativo, el
injerto de tejido blando para facilitar un tejido queratinizado adecuado puede
realizarse como un procedimiento quirúrgico simultáneo.
Un curso de 14 días. El uso del enjuague bucal con clorhexidina al 0,12% dos veces al día
también se inicia 2 días antes de la cirugía, durante un curso de 14 días. Los antibióticos
como cefalexina 500 mg cuatro veces al día o clindamicina 300 mg tres veces al día
pueden ser sustituidos por amoxicilina / ácido clavulánico si el paciente tiene una alergia
de tipo penicilina.
Continua
236 PARTE III Cirugía de implante

TÉCNICA Recuperación del implante - continuación

PASO 2: Acceso Quirúrgico Los colgajos mucoperiósticos de espesor completo se reflejan para obtener una

Después de obtener una sedación adecuada y / o anestesia general, junto con anestesia visualización completa del defecto bucal y lingual. Ocasionalmente, se realiza una incisión

local, el paciente se prepara con un exfoliante facial Betadine y se aplican cortinas de liberación distalmente para proporcionar un mejor acceso. Durante este paso, se

estériles alrededor de la cavidad oral. Se utiliza una cuchilla n. ° 15 para hacer una necesita una reflexión cuidadosa del colgajo para evitar el desgarro debido al estado

incisión sulcular alrededor de la corona del diente del implante, extendiendo un diente a debilitado del tejido por la inflamación de larga data ( Figura 25-5 Un )

cada lado.

PASO 3: Desbridamiento mecanico Charlotte, Carolina del Norte) son útiles. El objetivo es desbridar y limpiar el implante y el

Se visualiza el defecto. Se necesita acceso completo a la porción infectada del defecto óseo de placa, cálculo, cemento u otro material de cuerpo extraño. El

implante. El tejido de granulación generalmente se encuentra y se elimina con curetas y desbridamiento mecánico también se puede facilitar utilizando fresas redondas n. ° 8 y

escamas. Se prefieren los instrumentos de titanio o fibra de carbono. Cepillos rotativos abrasión por aire con polvo de bicarbonato utilizando un chorro profiláctico ( Figura 25-5 B y

de titanio (Salvin Dental, C. )

Un B

C.

Figura 25-5. A Una reflexión cuidadosa del colgajo, exponiendo el defecto de periimplantitis. B Cepillos de titanio tipo pestillo - Salvin
Dental. C Cepillos de titanio que eliminan mecánicamente la biopelícula.
 CAPITULO 25 Procedimientos de salvamento de implantes 237

TÉCNICA Recuperación del implante - continuación

PASO 4: Desbridamiento quimico Los estudios han demostrado la misma eficacia de desbridamiento con la

Se realiza la descontaminación química de la superficie del implante. El objetivo es reintegración para el ácido cítrico, el chorro de arena y la terapia láser / fotodinámica. 23,24 Para
eliminar la biopelícula de la superficie expuesta del implante. Las bolitas de algodón la terapia fotodinámica, Er: YAG, Nd: YAG y CO 2do
empapadas en ácido cítrico se frotan sobre la superficie y se dejan reposar durante 5 Se ha demostrado que todos los láseres son efectivos para eliminar la contaminación

minutos ( Figura 25-5 D ) bacteriana de los implantes infectados sin dañar la superficie del implante. 25,26 Se ha

Los gránulos de algodón se cuentan antes de colocarlos y después de demostrado que el láser de diodo reduce la contaminación bacteriana pero no la elimina

retirarlos para evitar dejar un cuerpo extraño en la herida. El sitio se irriga a por completo. 26 Desde un punto de vista práctico, los láseres no están ampliamente

fondo con solución salina estéril. También se puede considerar el riego con disponibles en el consultorio, y el tratamiento con ácido cítrico después del

enjuague bucal con clorhexidina al 0,12%. desbridamiento mecánico de la biopelícula parece ser efectivo.

PASO 5: Cosecha de injerto óseo El sitio donante mandibular se irriga a fondo con solución salina estéril. El sitio

Para la terapia regenerativa, se cosecha hueso autógeno. Se realiza una incisión de 1,5 donante se cierra con una sutura cromática 3-0 interrumpida a mitad de incisión, seguida

cm a lo largo de la cresta oblicua externa mandibular y la rama ascendente, exponiendo la de una sutura crómica 3-0 continua. La adición de una única sutura interrumpida reduce

mandíbula lateral. Se cosechan aproximadamente 1 a 2 cc de hueso usando un raspador significativamente la ruptura de la herida o la dehiscencia durante el período de curación

de hueso (KLS Martin). Esto se mezcla con plasma rico en plaquetas (PRP) previamente inicial ( Figura 25-5 E a G )

cosechado.

PASO 6: Injerto del sitio del defecto 21S (Osteohealth, Shirley, Nueva York), una mezcla de fosfato tricálcico beta y

El sitio ahora está injertado con hueso. El material se empaqueta densamente en el rhPDGF-BB. Los estudios que comparan materiales de injerto óseo faltan en este

defecto y se rocía PRP en la herida y el injerto óseo. Los materiales de injerto momento. Por lo tanto, debido a que las propiedades osteoinductoras están presentes

alternativos incluyen aloinjertos liofilizados mineralizados, hueso bovino, proteína solo en el hueso autógeno y BMP-2, se recomienda uno de estos dos materiales.

morfogénica ósea (BMP-2; Medtronic, Minneapolis, Minnesota) o un producto vendido

como Gem

PASO 7: Cierre de reparación

El sitio se cierra con suturas de colchón vertical crómico 4-0. Alternativamente, las suturas Gore-Tex o Vicryl 5-0 en una aguja cónica funcionan bien (las suturas se retiran a las 2
o 3 semanas).

D E

Figura 25-5, cont. D, Gránulos empapados de ácido cítrico: desbridamiento químico de biopelículas. E PRP para ser
mezclado con hueso autógeno del raspador de hueso.

Continua
238 PARTE III Cirugía de implante

F G

Figura 25-5, cont. F, Colocación de la mezcla de hueso autógeno y PRP en defecto de periimplantitis.
G Injerto óseo regenerativo en su lugar.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Enfoque regenerativo en un defecto de una pared:

Contención del injerto por membrana

Se indica un enfoque regenerativo en un defecto de una pared, con contención del
injerto a través de una membrana, cuando la anatomía ósea no permite la contención
del injerto y el desbridamiento con un colgajo reubicado apicalmente que da como
resultado hilos de implante expuestos estéticamente inaceptables.
Se retira la prótesis y se colocan los tornillos de la cubierta. Se lleva a cabo la
misma técnica de reparación regenerativa que la descrita anteriormente. Sin
embargo, la regeneración ósea guiada se lleva a cabo utilizando un material de
injerto óseo en partículas sobre el implante, que está cubierto por una membrana. ya
sea reabsorbible
o no reabsorbible. Se permite que el área se consolide durante 6 a 9 meses,
dependiendo del material del injerto. 22 Esta técnica es biológicamente
desafiante debido al uso de una membrana en el tejido inflamado y, en
consecuencia, es menos predecible. Esto debe discutirse con el paciente
antes de la cirugía. La posibilidad de un rescate exitoso se mejora al retirar la
prótesis, desbridar el sitio de periimplantitis y colocar un tornillo de cubierta en
los implantes afectados 8 semanas antes del procedimiento regenerativo ( Figura
25-6. )

Un B

Figura 25-6. Regeneración ósea guiada.


C.
Figura 25-6, cont.
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Desbridamiento con injerto de tejidos blandos
Se realiza el reposicionamiento apical del colgajo con injerto gingival libre.
Indicaciones
El desbridamiento con injerto de tejidos blandos está indicado en áreas no estéticas y
en sitios de implantes donde los defectos de pared tipo cráter no están presentes para
contener material de injerto óseo. El injerto gingival libre se realiza cuando la pérdida de
tejido adherido es un factor.
El desbridamiento sin procedimientos regenerativos óseos está indicado cuando la
anatomía consiste principalmente en la pérdida ósea, sin un defecto amurallado para
contener el material del injerto y, por lo tanto, no es susceptible de procedimientos
regenerativos de injerto óseo. Los objetivos son:
• Reposiciona apicalmente una solapa, elimina los bolsillos y mejora la
accesibilidad para la higiene
• Cuando falta tejido adherido, injerte tejido adherido para proporcionar
protección a los tejidos blandos y duros periimplantarios.
PASO 1: Acceso Quirúrgico
Se hace una solapa combinada. Consiste en incisiones sulculares alrededor del
implante y una incisión media-crestal, que permanece subperióstica hasta que se
alcanza la extensión de los hilos expuestos. Esto es seguido por una disección
supraperióstica que se toma en
PASO 2: Preparación del sitio para donantes y receptores
Los injertos palatinos epitelizados se cosechan del paladar y se suturan en su lugar con
suturas crónicas 4-0 o 5-0, separadas por 4 a 5 mm. Una vez que se completa la sutura,
se mantiene una presión firme con una gasa humedecida sobre el sitio del injerto durante
10 minutos para obtener el coágulo inicial y la adherencia al periostio y también para
minimizar
PASO 3: Albura palatina
Las férulas de cobertura palatina postoperatorias, hechas de láminas de polipropileno de
0.02 pulgadas, funcionan como una venda palatina. Se usan a tiempo completo durante la
primera semana, se quitan solo por higiene.
CAPITULO 25 Procedimientos de salvamento de implantes 239
El tejido se mueve apicalmente a lo largo del implante para reducir la profundidad del
bolsillo, dejando la superficie del implante expuesta. En el maxilar, se pueden realizar
gingivectomías palatales para reducir también la profundidad de la bolsa en el paladar. Se
pueden colocar injertos gingivales libres o injertos subepiteliales de tejido conectivo para
aumentar el ancho del tejido queratinizado. Alternativamente, se pueden usar injertos de
tejido conectivo de aloinjerto.
Figura 25-7. muestra una prótesis híbrida de 19 años ( Figura 25-7, Un y B ) Un
implante infectado no salvable está presente en el sitio n. ° 11, y la
periimplantitis avanzada ha causado una pérdida ósea extensa en los seis
implantes restantes. La inflamación crónica en todo el arco maxilar ha
provocado la atrofia de gran parte del tejido adherido del paciente, dejando
principalmente la mucosa adyacente a los sitios de implante.
8 a 10 mm adicionales apicalmente. La disección supraperióstica establece un lecho
huésped para el injerto gingival libre, que finalmente se convierte en el nuevo tejido
adherido. Se realizan incisiones de liberación bucal posterior; con una solapa
combinada, suelen ser mínimas ( Figura 25-7, C. )
formación de hematomas. El injerto sobrevive inicialmente por circulación plasmática.
Ocho semanas después, el tejido está sano y libre de inflamación, y hay una banda
adecuada de tejido adherido. Sin embargo, tenga en cuenta que el margen gingival libre
ha retrocedido, exponiendo el cuerpo del implante secundario al tejido reubicado
apicalmente ( Figura 25-7, D y E )
Estas férulas palatinas ayudan a la hemostasia y reducen significativamente las molestias
postoperatorias, lo que hace que el sitio donante sea muy tolerable ( Figura 25-7, F )
240 PARTE III Cirugía de implante

Un

C.

E F

Figura 25-7. Un a F, Tratamiento de defectos de periimplantitis con colgajo apicalmente reposicionado y reparación de injerto gingival libre.

Evitación y manejo de complicaciones

intraoperatorias
Cuando sea posible, es ideal que se retire la prótesis de 6 a 8 semanas antes de la
reparación, teniendo en cuenta la colocación de un tornillo de cubierta en el
implante. Esto permite un mejor acceso y una mejor salud de los tejidos blandos en
el momento del procedimiento de reparación. 9 9 Sin embargo, a menudo, la prótesis
se retiene con cemento, lo que dificulta su extracción, o la extracción puede destruir
parte o la totalidad de la prótesis. En estos casos, el profesional debe trabajar
alrededor de la prótesis, que técnicamente es más exigente.
Complicaciones del sitio donante
El sangrado puede ocurrir ya sea desde el sitio donante de tejido blando palatino
(arteria palatina mayor) o desde el sitio donante de injerto óseo mandibular (arteria
bucal larga). En cualquier caso, puede ser necesario el uso de electrocauterización
para obtener una hemostasia adecuada. La parestesia de la mucosa bucal también
puede ocurrir debido a la interrupción del nervio bucal largo por la incisión de acceso
durante la extracción del injerto óseo a lo largo de la superficie lateral de la mandíbula.
El paciente debe ser advertido de esta posible complicación.
 CAPITULO 25 Procedimientos de salvamento de implantes 241

zona y debe discutirse con el paciente antes de la cirugía. Cuando también se

Consideraciones postoperatorias
Los antibióticos postoperatorios y el enjuague bucal con clorhexidina se usan
durante 10 a 12 días. Una dieta blanda y no abrasiva también es necesaria para
evitar traumatismos en el sitio de cierre. Los apósitos periodontales no se han
usado típicamente. En la cita de seguimiento de 6 meses, el éxito del procedimiento
generalmente se puede medir. 12mo El cirujano regenerativo debe seguir al paciente
hasta que esté libre de enfermedad durante 9 a 12 meses.
realiza la reconstrucción ósea y la implantación de plastia, la recesión puede ser
mucho mayor. Además, los colgajos apicalizados y las gingivectomías palatales a
menudo distorsionan los contornos de tejido normales debajo de la prótesis, y los
pacientes han informado de la recolección de alimentos en estas áreas. Con el
tiempo (de 6 a 12 meses) gran parte de esta remodelación, lo que ayuda a
autocorregir el problema. Sin embargo, si el atrapamiento de alimentos sigue siendo
un problema, la prótesis puede necesitar ser rediseñada y refabricada.

El curso total de 14 días de terapia antimicrobiana agresiva puede tener

efectos adversos en algunos pacientes. El más común de estos efectos son los
Higiene del paciente
trastornos gastrointestinales. Esto debe discutirse con el paciente antes de la
cirugía, y debe planificarse un curso de acción en caso de que surjan efectos Después de la cirugía, se deben establecer los hábitos de higiene bucal del paciente para
adversos (por ejemplo, la interrupción de un antibiótico específico), dependiendo prevenir la recurrencia de la enfermedad periimplantaria. La comunicación con el dentista
del evento adverso. restaurador e higienista del paciente es importante para el cuidado de seguimiento, el
mantenimiento de la reparación y el monitoreo de signos de recurrencia.
La cirugía de acceso y la reflexión del colgajo provocan una recesión tisular de 1
mm o más. 13 Este es un problema obvio en la estética.

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Procedimientos de Temporización
Prostodóntica en Implantología
Edward R. Schlissel
Armamentarium
Anestesia local con materiales vasoconstrictores
Disposición diagnóstica de los dientes para impresiones (hidrocoloide irreversible o
Análogos de implantes Radiografías polivinil siloxano) Pilares provisionales de
intraorales implantes
Historia del procedimiento.
El primer uso observado de implantes dentales ocurrió en la cultura maya.
Se han encontrado muestras con fragmentos de conchas marinas insertadas
en los procesos alveolares. El reemplazo protésico moderno de la dentición
surgió con la creación y evolución de materiales dentales, especialmente
vulcanita, acrílico, oro y porcelana. Se utilizan muchos tipos de materiales en
la odontología restauradora contemporánea. El material elegido depende de
una serie de factores, incluidos el costo, la estética, la durabilidad y la
función, que deben tenerse en cuenta junto con la preferencia del paciente.
Aunque estos pueden cumplir con suturas apropiadas cosméticas y funcionales
Indicaciones para el uso del procedimiento.
Las restauraciones de implantes se pueden usar para reemplazar dientes individuales
o múltiples o para restaurar arcos dentales completos. Con un diseño oclusal
apropiado y soporte óseo, estas restauraciones pueden proporcionar resultados
funcionales y estéticos que satisfagan al paciente y tengan éxito clínico a largo plazo. 1,2
Las restauraciones provisionales pueden ser una parte importante del proceso;
satisfacen las necesidades estéticas y funcionales durante la curación y proporcionan
una plantilla para la prótesis final. 3.4
Las restauraciones provisionales fijas en los implantes proporcionan un
andamiaje para el desarrollo de contornos de tejidos blandos y son una valiosa
ayuda en la comunicación con el laboratorio dental. Aunque no es necesario para
todos los casos, las restauraciones provisionales son muy útiles en áreas de alta
demanda estética y deben considerarse fuertemente como parte del plan al
momento de desarrollar el alcance y la secuencia del tratamiento. 5-7
Las restauraciones provisionales también se pueden hacer como prótesis removibles.
242
CAPITULO
26
Material de restauración provisional Cinta de
teflón Dispositivo de par con puntas de
destornillador
necesidades, rara vez son activos en el desarrollo de tejidos blandos para las
restauraciones finales. Los dentistas deben estar familiarizados con estas prótesis y sus
limitaciones porque las circunstancias pueden impedir el uso de restauraciones fijas
provisionales durante la fase de curación después de la colocación del implante.
Las restauraciones provisionales siempre se pueden colocar sobre implantes
después de que se complete la integración. En la secuencia tradicional, esto es
entre 2 y 6 meses. El tiempo de integración depende del sitio, la capacidad de
curación del paciente, la presencia o ausencia de materiales de injerto y la
naturaleza de la superficie del implante. El cirujano debe proporcionar orientación
en esta área al equipo restaurador.
En algunas circunstancias, es posible administrar una restauración provisional
al mismo tiempo que el implante. 8 Se puede colocar una restauración temporal
individual en un implante que tenga un alto nivel de par de inserción, lo que indica
una buena estabilidad primaria. No debe haber ningún contacto en la oclusión
céntrica o durante los movimientos excursionales de la mandíbula. Aunque la
restauración puede no tener contacto en la oclusión céntrica, es posible generar
una fuerza significativa sobre un bolo de alimentos. Por lo tanto, se debe indicar al
paciente que se abstenga de masticar en ese lado hasta que se complete la
integración.
Los implantes múltiples (generalmente cuatro o más, que se pueden conectar a través
de la línea media) también se pueden restablecer, todo en el momento de la colocación.
Estas restauraciones pueden usarse inmediatamente en función; sin embargo, se debe
recomendar al paciente que coma una dieta blanda hasta que se complete la integración.
Si no se cumplen todos los criterios para la colocación inmediata de una
restauración provisional fija, el dentista y el paciente deben decidir si usar una
prótesis removible durante la integración del implante. Si no se utiliza la
restauración provisional, un retenedor de ortodoncia formado al vacío es útil
para prevenir el movimiento del diente durante la fase de curación. Es fácil
incluir un diente protésico en este aparato. Una ventaja de
 CAPITULO 26 Procedimientos de Temporización Prostodóntica en Implantología
Figura 26-1. Sitio quirúrgico inmediatamente después de las extracciones.
Figura 26-2. Material de injerto en su lugar.
Figura 26-3. Provisional en su lugar, sin contacto con el tejido.
Este tipo de aparato es el soporte completo que ofrecen los dientes
restantes; una carga oclusal nunca se transfiere al sitio quirúrgico ( Figuras
26-1 a 26-3 )
Alternativamente, una prótesis provisional puede ser una dentadura postiza
parcial removible acrílica tradicional ("flipper"), aunque los materiales flexibles, como
Valplast (Valplast International, Long Beach, Nueva York) o Flexite (Flexite, Mineola,
Nueva York) pueden ser más fáciles de usar. el paciente para insertar y extraer ( Figuras
26-4 y 26-5 ) Se debe tener cuidado para evitar la presión sobre el tejido
inmediatamente sobre el sitio de la cirugía.
También es posible usar una dentadura postiza parcial fija provisional (FPD) con
dientes naturales adyacentes como retenedores. Una desventaja de este procedimiento
es la necesidad de preparar el adyacente
243
Figura 26-4. Prótesis parcial removible (RPD) como provisional (aspecto vestibular).
Figura 26-5. RPD como provisional (aspecto tisular).
dientes para restauraciones que pueden no estar indicadas de otra manera. Un
FPD tipo Maryland puede usarse como provisional; sin embargo, requiere
remoción durante la fase restaurativa y a menudo se asocia con daño a los
dientes adyacentes durante la desunión y con la ampliación del espacio
restaurador del implante.
Limitaciones y contraindicaciones
Las restauraciones provisionales en implantes individuales están contraindicadas en
el momento de la colocación del implante si las fuerzas de oclusión no se pueden
eliminar o si el cumplimiento del paciente no es probable. Las restauraciones
provisionales en múltiples implantes están contraindicadas en el momento de la
colocación del implante si alguno de los posibles implantes que soportan la prótesis
no tiene suficiente estabilidad primaria y si no hay estabilización de arco transversal.
Aunque los beneficios de las restauraciones provisionales de implantes inmediatos
en el mismo día son atractivos para muchos pacientes y dentistas, tienen costos
significativos que a menudo limitan su uso. Los honorarios profesionales y de laboratorio
asociados con estos procedimientos pueden ser sustanciales y deben considerarse
durante el proceso de planificación del tratamiento.
244 PARTE III Cirugía de implante

Figura 26-6. Radiografía de provisional con cilindro de titanio.

Figura 26-7. Radiografía provisional con cilindro de poliéter éter cetona (PEEK).

Si el cirujano o el dentista restaurador no tienen experiencia en el proceso de

hacer restauraciones provisionales de implantes, esto puede ser un factor limitante.
El problema puede superarse obteniendo el apoyo adecuado de un laboratorio
dental calificado y realizando una planificación meticulosa por adelantado. Los
importantes beneficios del uso de restauraciones provisionales de implantes en la
zona estética hacen que esta colaboración valga la pena.
Los pilares para restauraciones temporales pueden estar hechos de titanio o poliéter
éter cetona (PEEK). Ambos materiales tienen superficies de huecograbado que se acoplan
bien con las plataformas de implantes.
y proporcionar una estabilidad adecuada. Los pilares PEEK están aprobados para
uso intraoral por hasta 6 meses. Los cilindros de titanio pueden ser preferibles si se
espera que la restauración esté en su lugar durante un período más largo. Los pilares
PEEK son mínimamente radiantes, lo que dificulta el uso de radiografías para evaluar
los asientos completos. Si esto es preocupante, se puede preferir el titanio ( Figuras
26-6 y 26-7 )

TÉCNICA: Procedimiento realizado directamente sobre el implante en el momento de la colocación del implante
(Provisional inmediato)

PASO 1: Evaluación de implantes
Una vez completada la colocación del implante, se evalúa la estabilidad primaria. Si se
considera suficiente, se coloca un pilar provisional con características antirrotacionales en
el implante. El asentamiento completo del pilar temporal debe evaluarse visual o
radiográficamente. Ocasionalmente, si la plataforma del implante está debajo de la cresta
alveolar
hueso, es necesario usar un perfilador de hueso para crear espacio para el perfil de
emergencia de la parte protésica. El tornillo se aprieta a mano. La longitud del pilar
temporal se ajusta hasta que esté libre de contactos oclusales en oclusión céntrica
y movimientos excursionistas ( Figura 26-8, UNA )

PASO 2: Preparación de pilares puede ser más fácil marcar el alcance de la reducción necesaria en el pilar, retirarlo de la

Los pilares de titanio se pueden cortar con instrumentos de diamante en una pieza de boca, colocarlo en una réplica del implante y luego realizar las modificaciones. Los pilares

mano de alta velocidad con abundante agua pulverizada. Cuando los pilares de titanio se PEEK se modifican fácilmente con fresas de acabado de carburo en una pieza de mano

ajustan en la boca, se debe tener cuidado de usar irrigación y succión para minimizar la de alta velocidad o una piedra verde en una pieza de mano de baja velocidad.

transferencia de calor y evitar tatuajes inadvertidos de tejidos. Si es necesaria una

reducción sustancial,
 CAPITULO 26 Procedimientos de Temporización Prostodóntica en Implantología 245

TÉCNICA: Procedimiento realizado directamente sobre el implante en el momento de la colocación del implante
(Provisional inmediato) —cont.

PASO 3: Temporización
Después del ajuste, la abertura de acceso sobre el tornillo debe cerrarse provisionalmente
con un material que se pueda quitar fácilmente. La cinta de teflón debe empaquetarse
suavemente sobre el tornillo; luego, se coloca cera o un material provisional fotocurado (p.
ej., Fermit; Ivoclar Vivadent, Amherst, Nueva York) y se cura. Si se usa un material a base
el clínico debe lubricar ligeramente la cubierta provisional con un material a base
de petróleo antes de proceder a hacer la corona temporal; Esto evita la adhesión a
la superficie interna de la corona provisional y facilita el descubrimiento de la
abertura de acceso del tornillo.

de resina,

PASO 4: Provisionalización
La corona provisional se puede hacer con una forma de corona preformada (por
ejemplo, Protemp; 3M, Minneapolis, Minnesota) o una plantilla y resina
conformadas al vacío. La corona se une al pilar provisional con resina. La
conexión es mecánica y depende
en la superficie y rugosidad del pilar provisional. Antes de completar el proceso
de curado, es aconsejable hacer una abertura en la corona provisional para
alcanzar la abertura de acceso del tornillo ( Figura 26-8, si y C )

Continuado

UNA

si

Figura 26-8. UNA, Cilindro de titanio, reducido a la libertad de contacto. SI, Provisional asegurado al cilindro de titanio. C, Restauración
provisional, que muestra el acceso oclusal al tornillo de pilar.
246 PARTE III Cirugía de implante
TÉCNICA: Procedimiento realizado directamente sobre el implante en el momento de la colocación del implante
(Provisional inmediato) —cont.
PASO 5: Colocación de la corona
Después de que la corona ha sido polimerizada, el material de bloqueo y la
cinta de teflón se retiran de la abertura de acceso del tornillo. Se retira el
tornillo, y el pilar y la corona se retiran de una pieza. Después de limpiar con
agua pulverizada y secar, el
PASO 6: Ajustamiento
La corona, incluidas las superficies que entrarán en contacto con el tejido blando, debe
pulirse con un alto brillo. Los contactos interproximales deben ser
PASO 7: Asiento final
La restauración provisional se reemplaza en el implante y se verifica el asentamiento
(ver Figura 26-6. ) El tornillo se aprieta a mano, no con un dispositivo de control de
par. La cinta de teflón se compacta sobre el tornillo y se coloca resina restauradora en
la cavidad. Si las exigencias estéticas lo permiten, es ventajoso seleccionar un tono
para la abertura que sea ligeramente diferente al de la corona; Esto facilita la
identificación de la abertura de acceso del tornillo durante la extracción en el futuro.
En el momento de la colocación del implante, las restauraciones provisionales
atornilladas son preferibles a las temporales conservadas con cemento. Eso
re
Figura 26-8, cont. RE, Restauración provisional, contorneada.
Se ha completado el perfil de emergencia. Las paredes subgingivales deben ser lisas y
suavemente contorneadas. Se puede usar resina compuesta fluida para este paso ( Figura
26-8, re ) Se puede usar el metacrilato de polimetilmetacrilato (PMMA), pero se debe tener
cuidado para minimizar la porosidad.
ajustado a la ubicación deseada y la fuerza. Los contactos oclusales deben
eliminarse.
Es muy difícil preparar los márgenes del pilar y desarrollar una buena adaptación
del provisional en un campo quirúrgico. Además, existe la preocupación de dejar
el exceso de cemento por debajo de los márgenes. Se ha demostrado que dejar
cemento cerca de la plataforma del implante tiene consecuencias
extremadamente indeseables.
Es útil tener un pilar de curación tradicional disponible durante el
proceso. Siempre que se retire el pilar provisional, el pilar de cicatrización
debe colocarse y apretarse suavemente; Esto evita el colapso del tejido
blando sobre la plataforma del implante.
 CAPITULO 26 Procedimientos de Temporización Prostodóntica en Implantología
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Índice de implante en el momento de la cirugía:
Colocación de provisionales después de la integración
PASO 1: Consideraciones de pilares
Si se selecciona la sincronización tradicional del implante, la restauración
provisional aún puede ser prefabricada. Esta técnica ofrece una ventaja adicional
significativa en la zona estética. Debido a que la angulación del implante
comúnmente es diferente de la ruta de inserción deseada para la restauración final,
puede ser necesario un pilar angulado. Con las técnicas tradicionales, el cirujano
colocaría un pilar de curación, que el dentista restaurador retiraría para
PASO 2: Preparación del modelo
Antes del descubrimiento, es necesario tener modelos de estudio de ambos arcos. Si se
necesitan cambios en la forma o posición de los dientes, se deben hacer en un modelo
duplicado. Se hace y recorta una plantilla del diente que se va a restaurar para recortar
para incluir varios
PASO 3: Indexación
Después de la colocación del implante y la evaluación de la estabilidad primaria, se coloca
en el implante un casquillo de impresión de implante diseñado para la técnica de bandeja
abierta. El asiento se verifica visual o radiográficamente. Un índice incisal que captura el
borde de impresión y varios dientes adyacentes se hace con material de registro de
mordida de polivinil siloxano (PVS) de fraguado rápido. Estos productos suelen tener un
PASO 4: Preparación de impresiones
El índice incisal se desinfecta y se conecta un análogo de implante a la copia
de impresión. Durante este proceso, se debe tener cuidado para evitar rotar el
casquillo de impresión. Esto es
PASO 5: Transferencia de índice
El índice incisal, con el análogo del implante conectado, se coloca suavemente sobre
el modelo que se preparó antes del procedimiento. El índice debe ajustarse
pasivamente, sin contacto entre el análogo del implante y el modelo. Si no es posible
sentarse, el índice debe ser
PASO 6: Conexión analógica
Cuando el índice incisal se asienta pasivamente, el análogo debe conectarse
al modelo con un producto de yeso de fraguado rápido. Se debe usar un yeso
que sea de un color diferente al modelo porque esto permite identificar la
ubicación accidental
PASO 7: Restauración Provisional
Después de asegurar el análogo, el pilar provisional se contornea y se realiza
la restauración. Se puede usar cualquier técnica, siempre que se tenga cuidado
para mantener la abertura de acceso del tornillo. La restauración se pule,
desinfecta y vuelve a
247
impresionar y colocar la restauración. Cuando es necesaria la corrección angular,
muy a menudo en la zona estética, esto resulta en la pérdida de tejido en la cara del
implante. Con esta técnica modificada, la provisional, con corrección del ángulo,
está lista en el momento del descubrimiento. El cirujano puede colocarlo en la cita
de descubrimiento, preservando los tejidos blandos faciales. Los beneficios pueden
ser significativos.
dientes adyacentes El sitio quirúrgico previsto se modifica en una copia del modelo.
Se realiza un recorte, eliminando el área del modelo que corresponde a la ubicación
en la que se colocará el implante. El espacio debe ser significativamente más ancho
y profundo que las dimensiones del implante que se utilizará.
Tiempo de trabajo de 90 segundos y tiempo de fraguado de menos de 2 minutos.
Después de la configuración, el casquillo de impresión se desenrosca y se elimina como
una sola pieza con el índice. Se coloca un pilar de cicatrización o un tornillo de cubierta
sobre el implante durante el período de integración. La restauración provisional puede
fabricarse durante esta fase, que puede durar de 2 a 6 meses.
esto se logra utilizando un destornillador manual en el tornillo del casquillo de impresión
mientras sujeta el análogo del implante; Esto evita el par en el PVS ( Figura 26-9, UNA )
eliminado, el modelo examinado y modificado según sea necesario, y el asiento
reintentado. Las burbujas en el modelo, que no están presentes en el índice, también
pueden evitar que se asienten. Deben eliminarse ( Figura 26-9, si )
y corregido Como alternativa al producto de yeso, se puede usar resina autopolimerizable
para unir el análogo y el modelo. Si se elige esto, se debe tener cuidado para controlar los
resultados de la contracción de polimerización.
La sala de tratamiento para la colocación. Se retira el pilar de cicatrización y se
entrega la restauración provisional. El provisional es un activo en el desarrollo de
contornos de tejidos blandos. Hace posible una restauración estética final ( Figura
26-9, C a sol )
248 PARTE III Cirugía de implante

si

UNA

re

mi sol

Figura 26-9. UNA, Índice quirúrgico y análogo de implante. SI, Índice quirúrgico y análogo en modelo de estudio modificado. C, MIRAR el pilar temporal
después de contornear. RE, Restauraciones provisionales en el modelo, con la punta del conductor en su lugar. MI, Plataforma de implante después de
la exposición quirúrgica y extracción de la tapa de cicatrización. F, Restauración provisional al momento de la colocación. SOL, Restauración final, 2
meses después de la colocación de la restauración provisional.
 CAPITULO 26 Procedimientos de Temporización Prostodóntica en Implantología 249

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Colocación de provisionales en el momento de la colocación del implante,

Fabricado indirectamente

Puede ser más conveniente para el dentista y el cirujano realizar una
restauración provisional inmediata fuera de la boca. Esto se logra fácilmente y
ofrece la ventaja de permitir que la fabricación se realice fuera del campo
quirúrgico. La contaminación del sitio del implante es menos probable, no hay
interferencia con la configuración de los materiales restauradores y el
paciente puede descansar cómodamente durante el procedimiento. Además,
el dentista, el técnico de laboratorio o el dentista
El asistente puede hacer que la restauración provisional sea más cómoda
para el procedimiento. La planificación previa a la cita quirúrgica hace que
este proceso sea eficiente y preciso.
Los pasos clínicos en este procedimiento son los mismos que los descritos
en la Técnica alternativa 1: el índice y la provisión se realizan de acuerdo con
los mismos pasos, excepto que el parto debe completarse dentro de las 24
horas.

Una técnica indirecta, aunque puede tardar un poco más en completarse.

Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias Si el paciente está recibiendo una restauración provisional de arco completo,
puede ser beneficioso para el laboratorio dental enviar un técnico al consultorio del
Las restauraciones provisionales atornilladas son más deseables que las cementadas. cirujano. La modificación de una restauración provisional grande puede llevar
Si se utilizan restauraciones cementadas, se debe tener cuidado para asegurarse de mucho tiempo y ser un desafío técnico para los dentistas o su personal. A menudo
que no quede exceso de cemento apical en los márgenes y debajo de la plataforma del vale la pena tener un especialista técnico disponible para esta tarea.
implante. El uso de materiales radioopacos facilita esta tarea. Se debe tomar una
radiografía posterior al tratamiento para verificar la eliminación de todo el material
sobrante.

Si la restauración provisional se realiza en la boca en el momento de la colocación del Consideraciones postoperatorias

implante, la sangre y la saliva pueden interferir con la polimerización de algunos
materiales restauradores. Las resinas compuestas, especialmente aquellas que se
endurecen con la exposición a la luz, pueden no ser satisfactorias. Los materiales de
autocurado, como los acrílicos (p. Ej., PMMA), son menos susceptibles a los problemas
de contaminación por humedad. Por esta razón, muchos clínicos prefieren
Si se coloca una restauración provisional el mismo día que el implante, se debe ver al
paciente al día siguiente. Las instrucciones de cuidado en el hogar incluyen el uso de
hilo dental, cepillo de dientes y dentífrico. Si se ha realizado una férula para bruxismo
o un protector nocturno, se debe entregar con instrucciones de uso.

Referencias

1. Tarnow DP, Magner AW, Fletcher P: el efecto de la distancia modelado con composite, Pract Proced Aesthet Dent 18: 326, afrontamiento de impresión, Pract Periodont Aesthet Dent

desde el punto de contacto hasta la cresta del hueso sobre
la presencia o ausencia de la papila dental interproximal, J
Periodontol
63: 995, 1992.
2. Tarnow DP, Elian N, Fletcher P et al: distancia vertical desde
la cresta del hueso hasta la altura de la papila interproximal
entre implantes adyacentes, J Periodontol 74: 1785, 2003.
3. LeSage BP: mejora de la estética del implante; papila
generada protésicamente a través del tejido
2006.
4. Santosa RE: opciones de restauración provisional en
implantología, Aust Dent J 52: 234, 2007.
5. Sacerdote G: potencial estético de las restauraciones provisionales
de un solo implante: criterios de selección de alternativas
disponibles, J Esthet Restor Dent
18: 326, 2006.
6. Touati B, Guez G, Saadoun A: integración estética de
tejidos blandos y perfil de emergencia optimizado:
provisionalización y personalización
11: 305, 1999.
7. Neale D, Chee WL: Desarrollo del perfil de emergencia del
tejido blando del implante: una técnica,
J Prosthet Dent 71: 364, 1994.
8. Lemonjello GJ Jr: pilar provisional personalizado y
restauración provisional para un implante colocado
inmediatamente, Pract Proced Aesthet Dent 19: 419,
2007.
 CAPÍTULO

27
Cirugía de aumento de tejido blando para implantes
dentales
James E. Hinrichs, Georgios A. Kotsakis y Donald E. Lareau

Armamentarium

Cuchillo de gingivectomía Kirkland Stent palatal (si es necesario) Hojas de bisturí: # 12 o

Alicates Korn Tijeras LaGrange # 12B y # 15 o
# 15C Punta de succión
quirúrgica Tijeras de sutura
Anestesia local con vasoconstrictor retractor de
Elevador Woodson
Minnesota Sonda periodontal de Carolina del Norte
Cuchillo de gingivectomía Orban
Pinzas de tejido Gerald o alicates de algodón

luego, numerosas publicaciones han verificado la previsibilidad de los injertos de

Historia del procedimiento
Alan Edel informó por primera vez en 1974 sobre el uso de un injerto de tejido
blando autógeno que no incluía la capa de epitelio. Edel 1 aseguró el tejido en
un lecho receptor de tejido conectivo, similar a una técnica de injerto gingival
libre, y lo dejó expuesto al entorno oral para aumentar el ancho del tejido
queratinizado. Langer y Calagna 2 introdujo por primera vez el término "injerto
de tejido conectivo subepitelial" (SCTG). Recogieron tejido conectivo autógeno
del paladar y lo colocaron debajo de un colgajo de espesor parcial para
rehabilitar estéticamente las irregularidades y concavidades de las crestas
edéntulas reabsorbidas. Durante la década de 1980, muchos autores
intentaron desarrollar técnicas de injerto de tejidos blandos que podrían
mejorar la estética anterior en áreas edéntulas, proporcionando un perfil de
emergencia natural para pónticos de prótesis parciales fijas.
DeBakey Espejo dental Gasas: 2 × 2 y 3 × 3
tejidos blandos autógenos alrededor de los implantes, incluidos sus excelentes
resultados clínicos y su estabilidad a largo plazo. El objetivo de este capítulo es
mejorar el armamento del cirujano de implantes con técnicas que van más allá de la
colocación de una restauración funcional en un sitio desdentado hasta la restauración
de la armonía de los tejidos blandos para que la restauración sostenida por el implante
sea imperceptible desde un punto de vista natural. diente. Los médicos que practican
la odontología de implantes deben considerar apuntar más allá de la osteointegración
del implante para lograr un resultado estéticamente exitoso. 7 7 El éxito estético de un
caso de implante radica en la atención a los detalles finos, a través de los cuales el
tejido conectivo adecuado puede (1) proporcionar un perfil de emergencia natural para
la restauración a través de una encía periimplantaria saludable, (2) crear un perfil
labial sobre el hueso y el cuerpo del implante similar a la prominencia de la raíz de un
diente natural, y (3) sostienen las papilas, llenan las troneras interdentales y ocultan
los componentes restauradores de la restauración del implante ( Figura 27-1. )

Pronto se desarrolló una justificación de que resulta una sonrisa estéticamente

agradable cuando la estética rosa y blanca está en armonía; es decir, el perfil del tejido
Suturas apropiadas Porta aguja de Castroviejo Cianoacrilato con pipeta Porta aguja de
blando es tan importante como las proporciones, la forma y el color de los dientes y las
restauraciones similares a los dientes en la formulación de una sonrisa atractiva. Indicaciones para el uso del procedimiento
Posteriormente, reconocidos clínicos como Shapiro, 3 Molinero, 4 4 y Langer 5 5

Prácticamente cada colocación de implantes, especialmente en la región estética,

usó SCTG para
combinación desarrollar
con los casostécnicas de cirugía
de implantes plástica
dentales periodontal
para para
mejorar la tratar las
estética. recesiones
6 6 Desde constituye una indicación para el injerto de tejidos blandos. La inevitable
gingivales y las deformidades de las crestas. Desde entonces, el uso de SCTG se ha alteración de las dimensiones de la cresta alveolar que sigue a cada extracción
convertido en el estándar de atención para tratar las recesiones gingivales y proporcionar dental resulta en la colocación del implante en un sitio que ha sufrido una
cobertura de raíz en la práctica clínica. reducción en el volumen de tejido en comparación con los sitios dentados
vecinos. 8-10 Esta discrepancia es más pronunciada en sitios de un solo implante
No fue sino hasta mediados de la década de 1990 que se utilizó el SCTG en donde se forma una concavidad entre el sitio edéntulo y el

250
 CAPITULO 27 Cirugía de aumento de tejido blando para implantes dentales
Figura 27-1. Tenga en cuenta el margen de metal expuesto en el # 10. La encía descolorida
labial a los implantes en los sitios n. ° 7 y n. ° 10 se atribuyó a un biotipo gingival delgado, que
permite que el color oscuro del collarín cervical metálico y el cuerpo del implante se
transiluminen a través de la mucosa suprayacente. También tenga en cuenta la concavidad de
cresta no estética en estos sitios. Las alturas clínicas asimétricas de la corona y los contornos
gingivales se distraen de la armonía del complejo dentogingival e implante-mucosa. Este caso
constituye una falla estética a pesar de la osteointegración exitosa de los implantes.
prominencia raíz de los sitios dentados vecinos ( Figura 27-2. ) Los SCTG se
pueden usar en esos casos para reconstruir las dimensiones gingivales del
sitio, crear la ilusión de la prominencia de la raíz y aumentar el ancho de la
encía periimplantaria crestal, proporcionando suficiente tejido para una
restauración que se parece mucho a un diente natural.
La estabilidad a largo plazo de la estética rosada alrededor de una prótesis de
implante dental se ha correlacionado fuertemente con un grosor adecuado del tejido
blando alrededor del implante, un biotipo periimplante grueso. 11,12 Cuando se
diagnostica un biotipo delgado, se puede usar un injerto de tejido conectivo subepitelial
para prevenir posibles
recesión a largo plazo de la mucosa facial
margen. 13-15
Los factores que deben considerarse al evaluar la necesidad de injerto de
tejidos blandos incluyen 16,17 :
1. El nivel de inserción clínica en los dientes adyacentes para soportar la
altura papilar
2. El grosor del margen coronal del tejido blando para garantizar un perfil de
emergencia adecuado
3. El grosor del tejido blando labial para simular la emulsión de la raíz y
evitar la transiluminación de la estructura metálica subyacente.
4. La posición de la unión mucogingival y la cantidad de tejido queratinizado,
lo que debería permitir una combinación armoniosa con la de los dientes
adyacentes.
Injerto de tejido conectivo durante la cirugía de implante
Una evaluación exhaustiva, tridimensional (3D) preoperatoria del sitio edéntulo es
crítica para planificar adecuadamente un caso de implante que dará como resultado un
resultado estético agradable. Dos variables de diagnóstico que deben tenerse en
cuenta antes de la operación son el volumen de los huesos y los tejidos blandos. 18 años La
estabilidad a largo plazo de la estética alrededor de un implante requiere que
251
El implante debe estar rodeado por alrededor de 1,5 a 2 mm de hueso vital. 19
Un sitio que muestre un grosor óseo adecuado para la colocación ideal en 3D de
un implante también debe evaluarse por su perfil de tejido blando y la necesidad
de injerto de tejido blando. El aumento de tejidos blandos se puede realizar
simultáneamente con la colocación del implante y / o durante la cirugía de
segunda etapa (como se describe más adelante en el Técnica sección). No hay
evidencia en la literatura que respalde ninguna ventaja del aumento simultáneo de
tejidos blandos sobre el aumento durante la cirugía de segunda etapa. Se ha
demostrado que ambas modalidades de tratamiento conducen a una mejor
estética y a un mayor grosor de los tejidos blandos. 20 Aunque ambas técnicas
producen una estética favorable, de acuerdo con la experiencia de los autores,
cuanto antes se realice la intervención, más opciones tiene el clínico para
controlar mejor el resultado final. Por ejemplo, cuando la cresta residual ha sufrido
atrofia significativa, el aumento simultáneo de los tejidos blandos junto con la
cirugía de la primera etapa permite suficiente tiempo de curación para evaluar
adecuadamente el área en el momento de la cirugía de la segunda etapa. El
aumento adicional de tejidos blandos se puede realizar simultáneamente con el
descubrimiento del implante o implantes para lograr un resultado más ideal.
Manejo de fallas estéticas
El injerto de tejido conectivo también se puede utilizar como un "procedimiento de rescate"
para controlar las complicaciones estéticas asociadas con los implantes. La inclinación
labial de los implantes y / o la colocación bucal contribuye a un biotipo de tejido delgado;
Esto puede dar como resultado el tono gris de la estructura del implante que se muestra a
través del tejido, la recesión y la exposición del cuello del implante de titanio, para un perfil
de emergencia inarmónico de la restauración soportada por el implante. Estas
complicaciones producen una apariencia ersatz de la sonrisa. 21,22 El injerto de tejido blando
después de la colocación del implante es una técnica relativamente mínimamente invasiva
que se puede utilizar para corregir las complicaciones asociadas con la falta de
coincidencia del color del tejido blando a un nivel por debajo de la percepción clínica. 23
Limitaciones y contraindicaciones
Se aplican limitaciones generales y específicas al uso de esta técnica de aumento de
tejidos blandos alrededor de los implantes dentales. Las condiciones médicas
subyacentes que se presentan como contraindicaciones para la intervención quirúrgica
son contraindicaciones generales. Las afecciones médicas asociadas con los
trastornos del colágeno, como el liquen plano erosivo o el penfigoide, pueden
presentar un riesgo para la viabilidad de los injertos de tejido conectivo autógeno
colocados en un lecho receptor que exhibe un mecanismo de curación patológica. No
hay evidencia publicada que respalde el uso de esta técnica en tales casos.
Un determinante clave en el éxito de esta técnica es la revascularización del
injerto. Fumar en exceso puede tener un efecto perjudicial sobre la
supervivencia de los tejidos blandos injertados al producir vasoconstricción
gingival que a menudo resulta en
252 PARTE III Cirugía de implante

5,21 mm

si

UNA

C re

Figura 27-2. Fotografías clínicas preoperatorias y postoperatorias e imágenes radiográficas de una paciente que se
presenta con una línea de sonrisa alta e incisivos laterales congénitos. La evaluación preoperatoria reveló un perfil
labial cóncavo de los sitios edéntulos debido a una cantidad inadecuada de tejidos duros y blandos. La prótesis
preoperatoria utilizaba pónticos de cresta-regazo que descansaban sobre concavidades de cresta en los sitios
edéntulos. Los injertos de bloque autógeno se utilizaron para el aumento de la cresta horizontal del tejido duro para
establecer la colocación tridimensional ideal de los implantes. Se requirieron dos intervenciones separadas de injerto
de tejido conectivo para lograr un resultado estéticamente agradable. Tenga en cuenta los contornos de la mucosa
facial coronal, el perfil de emergencia natural de las restauraciones y la ilusión de una prominencia de la raíz.

necrosis del injerto de tejidos blandos. 24 Vasoconstricción asociada a la nicotina,
en combinación con la falta de adherencia de los fibroblastos 24 y una alteración
en la respuesta inmune, 25,26
disminuye la posibilidad de un resultado exitoso. La evaluación preoperatoria
debe intentar identificar a dichos pacientes, y el médico debe informar al paciente
sobre los posibles efectos adversos asociados con el tabaquismo. Idealmente, el
cirujano debe hacer que el paciente participe primero en un programa para dejar
de fumar y luego regrese para la cirugía. Sin embargo, en la realidad clínica, esto
no siempre es una opción. El cirujano debe tomar la decisión final sobre si
proceder con un procedimiento delicado
procedimiento en un fumador, teniendo en cuenta que la selección adecuada del
paciente es imprescindible para lograr el resultado del tratamiento deseado. La
interrupción preoperatoria del hábito de fumar, seguida de un período libre de humo
durante las etapas críticas de la revascularización inicial, y las medidas
complementarias (por ejemplo, el uso de parches de nicotina) deben ser las
precauciones mínimas tomadas antes de someter a un fumador a injerto de tejidos
blandos. Los factores locales que también pueden limitar la selección del paciente
incluyen la falta de grosor adecuado del tejido en el sitio del donante palatino y el
acceso quirúrgico restringido a los sitios del donante intraoral, como la cara posterior del
paladar duro o la tuberosidad.
 CAPITULO 27 Cirugía de aumento de tejido blando para implantes dentales 253

TÉCNICA: Injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG)

PASO 1: Planificación de tratamiento y se mezcla con el resto de la dentición de una manera estética agradable. El cirujano

Como con todos los procedimientos quirúrgicos, la planificación del tratamiento es la debe decidir preoperatoriamente si el aumento de tejido blando por sí solo será adecuado

piedra angular del éxito. La identificación preoperatoria de posibles deficiencias de tejidos para desarrollar el resultado del tratamiento deseado o si también se necesita el aumento

blandos y / o duros permite la construcción de una restauración de implante que imita de de hueso para lograr el posicionamiento ideal del implante y la estética del tejido blando.

cerca el complejo dentogingival natural.

PASO 2: Injerto óseo Para un caso estético, el médico debe tener en cuenta que se requieren huesos y tejidos

En algunos casos, se requiere el aumento de tejido duro además del injerto de tejido blandos adecuados para un resultado estéticamente agradable. Las alternativas de

blando. La morfología existente del tejido duro subyacente debe evaluarse tratamiento para el aumento óseo de los defectos de la cresta se analizan en un capítulo

radiográficamente. El posicionamiento 3D del implante debe permitir que el posterior (ver Capítulo 20 , Preservación del sitio y aumento de cresta) ( Figura 27-3 UNA )

dispositivo esté rodeado por al menos 1,5 mm de hueso circunferencialmente. Al

planificar el tratamiento

Continuado

Concavidades de cresta bilateral

A2

A1

A4

La reconstrucción ósea por sí sola no es suficiente en

A3
produciendo un resultado estético ideal

Figura 27-3. A1, Sangría en el perfil del tejido blando en los sitios de los incisivos laterales maxilares faltantes congénitos. A2, Concavidades
en el perfil del hueso. A3, Colocación de injertos de bloque de rama autógena para reconstruir el hueso alveolar. A4, Fotografía
postoperatoria de cuatro meses con tornillos de fijación que se muestran a través del delgado colgajo mucoso.
254 PARTE III Cirugía de implante

TÉCNICA: Injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG) --cont'd

PASO 3: Anestesia durante 60 segundos con clorhexidina al 0,12% para reducir la carga microbiana en el

Los procedimientos quirúrgicos de tejidos blandos son relativamente mínimamente área quirúrgica. Un anestésico local que contiene 1: 100,000 de epinefrina se

invasivos y generalmente se realizan de forma ambulatoria. Se pueden usar varios modos administra como un bloqueo regional y seguido de infiltraciones locales para la

de sedación consciente, como la sedación oral con una benzodiacepina, la inhalación de hemostasia. Para mayor eficiencia, el anestésico se administra primero al sitio donante

óxido nitroso o la sedación intravenosa, según el nivel de ansiedad del paciente y la del injerto, de modo que se pueda verificar la hemostasia, para mejorar la visualización

preferencia del cirujano. Se debe indicar a los pacientes que se enjuaguen del injerto durante la obtención; el sitio receptor es anestesiado.

preoperatoriamente

PASO 4: Cosechando el SCTG
Los tres sitios de donantes intraorales y los tipos de cosecha más comúnmente utilizados
para obtener injertos de tejido conectivo son:
• Cosecha de tuberosidad 27
• Cosecha de incisión simple (palatal profundo) 28
• Cosecha libre del método de injerto gingival (palatal superficial) 29
La cantidad y calidad de tejido conectivo que se puede cosechar varía,
dependiendo de si el sitio donante es la tuberosidad o el paladar. La tuberosidad
generalmente proporciona suficiente tejido para cubrir un solo sitio de implante o
un sitio de dos implantes;
Se puede obtener tejido adecuado del paladar para su uso en múltiples sitios. La
calidad del tejido cosechado de la tuberosidad y el paladar superficial es superior a
la del tejido obtenido del sitio palatino profundo porque los primeros están
compuestos predominantemente por tejido conectivo denso con poco tejido
adiposo. El tejido obtenido de la tuberosidad permite la recolección de un injerto
significativamente más grueso que el tejido del paladar. 30 Este amplio trozo de
tuberosidad se puede seccionar longitudinalmente para aumentar la cantidad de
tejido donante disponible para el injerto ( Figura 27-3 si )

paladar

Connecticut

Connecticut

B1 B2

CT Tuberosidad

Figura 27-3, continuación B1 Microfotografía histológica de un injerto de tejido de espesor completo extraído de
El paladar duro. El volumen limitado de tejido conectivo (CT) está disponible entre la línea de incisión de una recolección palatal
profunda y la capa de tejido adiposo (AT). B2, Microfotografía histológica de un injerto de tejido de espesor total extraído de la
tuberosidad del mismo paciente. Se observa tejido conectivo denso en todo el volumen del injerto.
 CAPITULO 27 Cirugía de aumento de tejido blando para implantes dentales 255

TÉCNICA: Injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG) --cont'd

PASO 4A: Cosechando el SCTG: Cosecha de tuberosidad El tejido conectivo del colgajo y el periostio subyacente. Las pinzas de tejido y la punta de

En el aspecto distal de la tuberosidad, se realiza una única incisión biselada crestal succión deben usarse con delicadeza durante la obtención del injerto para minimizar el

desde la unión mucogingival hasta el ángulo de la línea distal-facial del diente más distal. trauma en el tejido donante y para asegurarse de que el injerto no se pierda por la

La incisión se encuentra en la cara vestibular de la cresta de la cresta, en lugar de en la succión, respectivamente. Una vez que se ha obtenido el injerto de tejido conectivo (CT),

mitad del recto, y está conectada a la superficie distal del diente más posterior mediante debe almacenarse entre dos cuadrados de gasa empapados en solución salina para

una incisión sulcular. El uso de un cuchillo Orban mejora el acceso para esta incisión evitar la deshidratación mientras se prepara el lecho receptor. El colgajo del sitio donante

sulcular. En este punto, el colgajo palatal se eleva hasta que se expone la superficie se sutura cerrado en este momento, preferiblemente con intestino crómico 4-0 colocado

distal-palatina del diente más distal. Posteriormente, se usa una nueva cuchilla # 15C con una técnica de sutura continua de enclavamiento continuo ( Figura 27-3 C )

para diseccionar meticulosamente

PASO 4B: Cosechando el SCTG: Cosecha Palatal Profunda por su fijación perióstica. Se desliza un elevador Woodson debajo del colgajo de espesor

Cuando se selecciona un sitio donante palatino profundo para la extracción del parcial para separar el injerto del hueso subyacente. El injerto obtenido se mantiene en

injerto de TC, el sitio donante debe sonar con hueso para verificar que la incisión cuadrados de gasa empapados con solución salina hasta que se usa. El colgajo palatino

no involucre una bolsa periodontal de una raíz palatina; Esto evita la recesión se puede cerrar con suturas interrumpidas individuales o suturas con eslingas alrededor

postoperatoria. Se realiza una única incisión horizontal de espesor completo en de los dientes maxilares o como una combinación de los dos tipos de suturas ( Figura 27-3

ángulo recto con el hueso alveolar, dentro del tejido queratinizado palatino, re )

aproximadamente a 3 mm del margen gingival libre de los dientes maxilares. Esta Es importante que el médico esté familiarizado con la anatomía del paladar para

incisión se extiende desde el aspecto mesial de la raíz palatina del primer molar minimizar el riesgo de hemorragia asociada con la traumatización de la arteria palatina

maxilar hasta el extremo anterior, según sea necesario, dependiendo de la principal durante la extracción del injerto. El tronco vascular arterial generalmente se

cantidad de tejido donante requerido. Se realiza una segunda incisión paralela al encuentra a unos 12 a 17 mm de la unión cemento-esmalte (CEJ) de los dientes

hueso subyacente, de modo que se crea un colgajo delgado de espesor dividido posteriores en pacientes con una bóveda palatina media o alta; la arteria generalmente
está dentro de los 7 mm de la CEJ en pacientes con una bóveda palatina poco profunda. 31
para separar el tejido conectivo subyacente del colgajo superficial. Cuando se ha
identificado el volumen deseado de SCTG,

Continuado

C1 C2

Figura 27-3, continuación C, Se extrae un injerto subepitelial de tejido conectivo (SCTG) de los tuberos-
Utilice una incisión crestal en la superficie distal del diente más posterior.
256 PARTE III Cirugía de implante

TÉCNICA: Injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG) --cont'd

PASO 4C: Cosechando el SCTG: Cosecha palatal superficial
La técnica para una cosecha palatina superficial es muy similar a la de una
cosecha de injerto gingival libre. La razón para usar esta técnica es que el sonido
del paladar revela una cantidad limitada de tejido conectivo debajo de la mucosa
palatina. A diferencia del área de tuberosidad, donde el tejido conectivo ocupa
todo el volumen de tejido debajo del epitelio, existe una cantidad limitada de tejido
conectivo entre el epitelio coronal y el tejido adiposo apical (ver Figura 27-3 si ) El
uso de la técnica de extracción palatina profunda (como en el Paso 4B) a menudo
está contraindicado en pacientes con mucosa palatina delgada, ya que puede no
producir un volumen y grosor adecuado de tejido conectivo después de la
extracción del tejido adiposo. En la cosecha palatina superficial
técnica, se hace una incisión horizontal anterior / posterior a unos 3 mm de
los dientes maxilares (como se describe en el Paso 4B), y solo se obtiene un
espesor de tejido conectivo de aproximadamente 1,5 a 2 mm a través de una
incisión de espesor parcial; el periostio se deja intacto. Una segunda incisión
horizontal / anterior de espesor parcial horizontal se traza paralela a la
primera incisión en una posición más cercana a la línea media. La distancia
entre estas dos incisiones se basa en la cantidad estimada de SCTG
requerida para el injerto. Las dos incisiones horizontales están conectadas a
través de incisiones verticales y anteriores de espesor parcial vertical en los
aspectos mesial y distal del injerto. Se utiliza una cuchilla de gingivectomía
afilada o una cuchilla # 15C para separar el injerto del tejido subyacente,
para un grosor ideal de 1.5 a 2 mm.

D1 D2

D3 D4

Figura 27-3, continuación D1 Se extrae un injerto de tejido conectivo (CT) de un sitio donante de paladar profundo;
Se inició una incisión anteroposterior de aproximadamente 3 mm palatal a la encía marginal en el primer molar y se llevó a la región del
incisivo lateral. D2 La disección aguda se usa para procurar el injerto de TC desde el aspecto interno del colgajo palatino. D3 Se recogió
una pieza de tejido conectivo de aproximadamente 2 cm de largo del sitio donante palatino para su trasplante a un sitio que presenta una
deficiencia de tejido blando. D4 El sitio del donante palatino se cerró con una sutura intestinal crómica 4-0.
 CAPITULO 27 Cirugía de aumento de tejido blando para implantes dentales 257

TÉCNICA: Injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG) --cont'd

por disección aguda. El tejido adiposo se elimina del lado perióstico del injerto con la
ayuda de la cuchilla o las tijeras LaGrange hasta que el injerto cosechado consista solo en
tejido conectivo. El SCTG se utiliza como plantilla para recortar un biomaterial de
colágeno en las dimensiones adecuadas para cubrir la herida del sitio donante. Después
de que se haya logrado una hemostasia adecuada en el sitio donante desnudo mediante
la aplicación de una gasa con presión digital durante 5 a 10 minutos, el
El biomaterial de colágeno se coloca sobre la herida y se asegura aplicando
cianoacrilato con una pipeta ( Figura 27-3 mi y F )
Siempre que se utilice esta técnica, se debe fabricar un stent acrílico antes de la
operación para cubrir el sitio donante y protegerlo de estímulos mecánicos y térmicos
y para ayudar a minimizar las molestias postoperatorias.

Continuado

E1 E2

E3 E4

Figura 27-3, continuación E1 Un SCTG se cosecha del área palatina superficial. E2 El SCTG es
aproximadamente 1,5 a 2 mm de espesor. E3 El SCTG se usa como plantilla para recortar un biomaterial de colágeno para colocarlo en el sitio
donante para mejorar la hemostasia. E4 El cianoacrilato se aplica con una pipeta para asegurar el biomaterial de colágeno y se cubre con un
stent.
258 PARTE III Cirugía de implante

TÉCNICA: Injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG) --cont'd

PASO 5: Incisión en el sitio del receptor
Se coloca una incisión de grosor completo ligeramente palatal hacia la cresta en el
borde edéntulo para retener una banda de mucosa queratinizada en la cara vestibular
del colgajo, de acuerdo con la colocación planificada del implante. La incisión crestal
se extiende como incisiones sulculares en los dientes adyacentes adyacentes o como
incisiones liberadoras verticales que evitan la papila hasta el nivel de la unión
mucogingival o más allá. La longitud de cada incisión depende del
plan de tratamiento individualizado. Se levanta un colgajo de espesor completo para
permitir el acceso para la colocación quirúrgica del implante o implantes. La
incorporación exitosa de un SCTG no depende del grosor de la incisión porque la
combinación de un SCTG con un colgajo de espesor total o parcial produce
resultados clínicos similares. 32 El lecho receptor debe mantenerse bien hidratado con
riego frecuente durante todo el procedimiento ( Figura 27-3 sol )

26
CEJ

mm

Incisiones de liberación vertical.

Arteria palatina mayor

F1 Paladar empinado

7 mm 12

La incisión de grosor completo se coloca

ligeramente palatal a la cresta del borde edéntulo
con incisiones sulculares extendidas lateralmente
para terminar como liberaciones verticales
F2 Paladar poco profundo sol

Figura 27-3, continuación F1, F2, Ubicación de la arteria palatina mayor en relación con los dientes. Cirujanos
debe tener en cuenta las variaciones en la posición de la arteria para minimizar el riesgo de laceración inadvertida del vaso al obtener
un SCTG del paladar. SOL, Vistas labial y oclusal de incisiones colocadas ligeramente palatales en un área edéntula; Las incisiones
sulculares se extienden sobre los dientes adyacentes y terminan como incisiones de liberación vertical.
 CAPITULO 27 Cirugía de aumento de tejido blando para implantes dentales 259

TÉCNICA: Injerto de tejido conectivo subepitelial (SCTG) --cont'd

PASO 6: Adaptación de la SCTG dientes vecinos Tal tejido blando excesivo crea la apariencia de tejido conectivo
Después de colocar el implante o los implantes, el SCTG adquirido se adapta al área. voluminoso en lugar de los contornos gingivales naturales en los dientes

Las dimensiones del SCTG deben ser adecuadas para proporcionar un volumen de adyacentes. No existe una diferencia clínica significativa con respecto a la

tejido blando a nivel del cuello del implante para asegurar un perfil de emergencia orientación del SCTG durante su colocación en el sitio receptor. Incluso si el lado
perióstico del injerto mira hacia el colgajo en lugar del lecho receptor, el éxito del
estético para la restauración y simular una prominencia de raíz para el diente faltante.
resultado no se ve comprometido ( Figura 27-3 H ) 33
El SCTG debe recortarse para parecerse a un cono semicircular para que el aspecto
apical no se extienda a las superficies proximales de

PASO 7: Estabilización del SCTG
Después de que el injerto se ha recortado a las dimensiones apropiadas, se asegura
en el lecho receptor mediante una sutura de bloqueo palatino. La aguja de sutura
penetra inicialmente en el tejido queratinizado palatino en dirección palatal-bucal. La
aguja luego pasa a través del aspecto mesial del injerto en una dirección
facial-palatina. La secuencia se repite para la porción distal del injerto, y cuando la
aguja sale del colgajo palatino por segunda vez, se coloca un nudo en el lado
palatino.
Aunque el aspecto coronal del colgajo vestibular se diseñó como un grosor
completo para permitir la colocación del implante, la porción apical del colgajo se debe
diseñar como un grosor parcial, dejando
aproximadamente 2 mm de tejido conectivo y periostio intactos. Las incisiones
horizontales de liberación vestibular se colocan en la base del colgajo de pedículo
vestibular usando una nueva cuchilla # 15C para garantizar que se pueda lograr la
adaptación y el cierre del colgajo sin tensión. El vértice del SCTG se sutura al
tejido conectivo y al periostio en la base del colgajo para que el injerto se estire
suavemente y se adapte bien al lecho receptor. Se debe enfatizar la importancia
de adaptar y asegurar uniformemente el SCTG al lecho receptor, y su adaptación
final se debe verificar con una sonda periodontal. El margen coronal del colgajo
pedicular se coloca sobre el SCTG y se asegura a la encía marginal palatina con
suturas interrumpidas de materiales 4-0 o 5-0 ( Figura 27-3 yo )

SCTG colocado para parecerse a la

prominencia de la raíz

H1
H2
Figura 27-3, continuación H El SCTG se recorta a una forma cónica triangular y se sutura en el
margen coronal y base apical para simular el perfil de una raíz prominente.
260 PARTE III Cirugía de implante

I1 I2

I3 I4

Figura 27-3, continuación I1 El hueso labial delgado y un perfil plano permiten la transiluminación del metal.
color del implante. I2 y I3 La pieza cónica triangular recortada de SCTG se sutura en el margen coronal y la base apical para
simular el perfil de una prominencia de raíz. I4 El colgajo labial se reposiciona sobre el SCTG. ( si cortesía del Dr. K. Tosios,
Universidad de Atenas, Departamento de Patología Oral).

TÉCNICA ALTERNATIVA: Técnica modificada del colgajo pedicular de segunda etapa

Se ha propuesto una amplia variedad de técnicas para aumentar el perfil de tejido
blando de los implantes en la cirugía de segunda etapa. Idealmente, la cirugía de
segunda etapa debería ser un procedimiento mínimamente invasivo en el que se
puedan realizar revisiones menores en la arquitectura de los tejidos blandos, lo que
da como resultado un perfil de emergencia natural para el pilar de curación o la
restauración final, o ambos. Con frecuencia se puede usar un colgajo pedicular
enrollado para aumentar el tejido conectivo que cubre la porción coronal de un
implante sumergido. El sondeo de tejido se usa para ubicar el hombro palatal del
tornillo de la cubierta, seguido de la colocación de una incisión crestal arqueada
alrededor de la cara palatina del tornillo de la cubierta. Se colocan incisiones
liberadoras verticales mesiales y distales de papila, dejando intacto el colgajo
pedicular labial. Se utiliza una cuchilla n. ° 15C para profundizar la capa superficial del
colgajo pedicular labial. El pedículo labial se eleva como un colgajo mucoperióstico de
espesor completo, y se usa un elevador Woodson para crear un pequeño túnel
debajo de la base del pedículo labial. Luego, se pasa 5-0 intestino crómico o Vicryl
recubierto
desde la base del túnel verticalmente hacia arriba y a través del margen coronal
del colgajo pedicular profundo como una sutura horizontal del colchón y hacia
abajo apicalmente a través de la base del túnel para invertir el pedículo profundo
debajo de la encía marginal labial. Se ata un nudo para asegurar el colgajo
pedicular enrollado debajo de la bolsa labial y se verifica mediante un ligero
escaldado en el área. Se le indica al paciente que evite traumas mecánicos en
el área durante las próximas dos semanas y que use solo un enjuague con
clorhexidina en el área mientras se cura el colgajo pedicular profundo.
La construcción de una restauración bien contorneada es crítica para el
mantenimiento de un perfil de tejido blando deseable y un resultado estético
aceptable. Una restauración sobrecontorneada o la retención de cemento en
la interfaz de restauración-pilar finalmente produce inflamación y
adelgazamiento de la encía marginal, lo que posteriormente conduce a la
recesión ( Figura 27-4. )
 CAPITULO 27 Cirugía de aumento de tejido blando para implantes dentales
Palatal Labial
Colgajo de pedículo labial desepitelizado
Figura 27-4. Se obtiene un colgajo pedicular de la superficie oclusal del tornillo de la tapa. El colgajo se desepiteliza e invierte
sobre el aspecto labial para engrosar la encía marginal, enmascarar el color subyacente del implante y crear la ilusión de una
raíz prominente.
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Las complicaciones intraoperatorias más amenazantes asociadas con el
injerto de tejido blando de los implantes dentales son el posible sangrado
postoperatorio del sitio donante del paladar lateral y la recesión gingival
mejorada en la cara lingual de los dientes superiores adyacentes al sitio
donante. Al extraer tejido conectivo del paladar duro posterior, el cirujano
debe conocer la anatomía normal y las variaciones individuales para
minimizar el riesgo de daño involuntario en la arteria palatina mayor. Muchos
médicos recomiendan la palpación de la arteria palatina mayor en el punto
donde sale del agujero palatino mayor. Sin embargo, la palpación del agujero
proporciona poca información sobre el curso que atraviesa el vaso en el
paladar. Reiser y col. 31 sugirió que la posición de la arteria palatina mayor está
relacionada con la inclinación de la bóveda palatina del paciente. Los
pacientes con una bóveda palatina plana o poco profunda tienen un mayor
riesgo de daño involuntario del haz neurovascular (ver Paso 4b ) El
conocimiento de las variaciones en la anatomía palatina y el uso de técnicas
de disección meticulosa pueden minimizar el riesgo de complicaciones
intraoperatorias. 34
El éxito de esta técnica depende de no traumatizar demasiado el
tejido del donante durante la obtención y adaptar firmemente el injerto en
el lecho receptor. La inmovilización del injerto es crítica para la
revascularización del SCTG. Después de asegurar el injerto con suturas
(ver el Técnica
sección), el cirujano debe verificar la estabilidad del injerto mediante
261
La sutura horizontal del
colchón facilita la inversión
del colgajo y asegura con un
nudo atado
El colgajo pedicular
enrollado da un resultado
estético aceptable
palpando con una sonda periodontal. Si hay dudas sobre si el injerto es lo
suficientemente seguro, se deben colocar suturas adicionales hasta lograr una
estabilidad satisfactoria. El uso de incisiones de liberación vestibulares
horizontales también es fundamental para crear un cierre libre de tensión del
colgajo mucoso sobre el SCTG.
Consideraciones postoperatorias
Se esperan molestias menores después de la cirugía periodontal, pero rara vez se
informa dolor intenso. El régimen postoperatorio generalmente incluye
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) durante aproximadamente 5
días y un enjuague bucal antimicrobiano oral (clorhexidina al 0,12%). Dependiendo
del umbral de dolor del paciente, se puede recetar un analgésico opioide
posoperatorio según sea necesario. Los pacientes son premeditados rutinariamente
con una dosis oral de corticoides de 5 días, comenzando el día de la cirugía, para
minimizar la inflamación y las molestias postoperatorias.
Los antibióticos generalmente no se prescriben para los procedimientos de
injerto de tejidos blandos. Sin embargo, algunos cirujanos pueden preferir usar
antibióticos, a pesar de que los ensayos clínicos no han demostrado ningún
beneficio adicional. Los antibióticos profilácticos también pueden ser apropiados
para pacientes con alto riesgo de infección postoperatoria, como las personas con
diabetes mal controlada y aquellos con inmunodeficiencia. El uso juicioso de un
antibiótico apropiado (p. Ej., Amoxicilina) puede prescribirse para tales pacientes.
La clindamicina puede usarse como alternativa para personas alérgicas a la
penicilina.
262 PARTE III Cirugía de implante
El cierre adecuado del sitio donante es crítico para minimizar el riesgo de
sangrado postoperatorio. El cirujano siempre debe verificar que se haya
logrado la hemostasia antes de dar de alta al paciente. Cuando se realizó
una recolección palatina superficial y el área donante quedó sin epitelio, se
debe aplicar un apósito de colágeno y asegurarlo con cianoacrilato.
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13. Kan JY, Rungcharassaeng K, Lozada JL, Zimmerman G:
estabilidad del tejido gingival facial después de la
colocación inmediata y la provisión de implantes
individuales anteriores maxilares:
Se puede colocar un stent acrílico a medida sobre el apósito y usarlo por
hasta 3 a 4 semanas para tratar los síntomas postoperatorios del paciente y
proteger el sitio donante.
Se debe indicar a los pacientes que se abstengan de cepillarse los dientes o de
cualquier trauma mecánico en el sitio del receptor durante al menos 2 semanas después de
la cirugía.
un seguimiento de 2 a 8 años, Int J Implantes Orales Maxilofac 26:
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 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
Planificación informática para cirugía ortognática
Stephanie Joy Drew
Armamentarium
Material de registro de mordida o material similar Fotografías faciales Mediciones de tejidos
blandos faciales Nivel láser
Escáner de tomografía computarizada (CT) para modelos
dentales Anestesia local con vasoconstrictor Posición natural de
Adquisición de datos DICOM: haz cónico o TC la cabeza Marcadores radiográficos de la piel
médica
Historia del procedimiento
Los ingenieros de software han desarrollado modelos y simulaciones médicas en
los últimos 20 años en asociación con profesionales de la salud para permitir la
transferencia de información clínica a programas de planificación basados ​en
computadora. Los avances tecnológicos han permitido que los profesionales de la
salud sean más precisos, se conviertan en mejores maestros y mejoren la
atención del público en general. Esta tecnología se utiliza no solo en cirugía oral y
maxilofacial, sino también en muchas otras especialidades, como la neurocirugía y
la otorrinolaringología.
En 2003, Gateno et al. 1,2 publicó dos artículos sobre el uso de la planificación
quirúrgica tridimensional (3D) para la cirugía de la mandíbula, además de las técnicas
para crear un modelo compuesto de cráneo en 3D. En 2007, estos mismos
investigadores publicaron trabajos sobre estudios de viabilidad para el uso de sistemas
de simulación quirúrgica asistida por computadora en el tratamiento de deformidades
dentofaciales. 3 En 2013, Hsu et al. 4 4 publicó los datos de tres equipos en un estudio
multicéntrico que evaluó la precisión del diseño asistido por computadora para la cirugía
correctiva de la mandíbula y descubrió que los protocolos y procedimientos producían
resultados precisos.
El uso de una plataforma digital para planificar y ejecutar movimientos faciales
esqueléticos se ha convertido rápidamente en una metodología de tratamiento de rutina.
Sin embargo, a pesar de su rápida aceptación, esta tecnología no es un sustituto de la
planificación del tratamiento de sonido que incorpora la comprensión del cirujano sobre la
función de la mandíbula, la estabilidad a largo plazo y la estética facial. Todos estos
factores aún deben incluirse en el proceso de planificación del tratamiento,
independientemente de si el cirujano utiliza métodos tradicionales.
CAPÍTULO
28
Hardware y software de registro para giroscopio
digital Modelos de piedra del marcador
radiográfico VSP maxilar y mandibular
técnicas de planificación de cirugía modelo o una plataforma digital de cirugía modelo.
Indicaciones para el uso del procedimiento
La planificación y el diseño por computadora se utilizan en cirugía oral y maxilofacial
para planificar osteotomías para cirugía ortognática, cirugía de distracción, reducción
de tumor y cirugía de resección / reconstructiva. La planificación por computadora
también se utiliza para crear modelos estereolíticos para planificación y férulas
generadas por máquina para usar en la sala de operaciones para guiar al cirujano al
resultado planeado digitalmente. Además, la planificación por computadora se utiliza
en cirugía estereotáctica, para la navegación durante movimientos 3D difíciles o
cirugía reconstructiva. 5-20
Limitaciones y contraindicaciones
No hay contraindicaciones conocidas para la planificación informática. Sin
embargo, las restricciones financieras pueden ser un factor. Estos problemas
financieros incluyen la compra del equipo necesario, incluido el hardware y el
software, y las tarifas por procesar la información y la fabricación de los modelos y
férulas.
A menos que se envíe un conjunto de datos DICOM de calidad adecuada a la
empresa de modelado, no se puede fabricar un modelo preciso y guías quirúrgicas. Los
registros clínicos también deben ser excelentes para transferir los datos y "montar" el
caso en la computadora en posición natural de la cabeza (NHP).
263
264 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Registro de relación céntrica (CR) y arco facial digital

PASO 1: Trabajo con Bite Jig (horquilla) y giroscopio digital: Haga que los dientes en oclusión CR en la región posterior para no girar la mordida

registro de mordida abierta en la exploración; de lo contrario, esto distorsionará la posición condilar. Además,

Tome el registro de mordida CR con un material rígido en los tenedores de mordida el material de la mordida debe tener una distorsión mínima ( Figura 28-1, UNA a sol )

proporcionados por la empresa de modelos. Tenga cuidado de tener solo la parte anterior

de la dentición en la mordida, desde los premolares hacia adelante.

C1

UNA

si

C2 re

Figura 28-1. UNA, Tenedor de mordida. SI, Coloque cera de ortodoncia para bloquear los socavados. C1, Pruebe en la bandeja para asegurarse de que
los dientes no muerdan el borde del tenedor de mordida y muerda abierta. C2 Tome una impresión de los dientes superiores primero; Haga que el
paciente muerda la relación céntrica (RC) en este momento. RE, Verifique las marcas de mordida solo desde los premolares hacia adelante.

Continuado
 CAPITULO 28 Planificación informática para cirugía ortognática 265

TÉCNICA: Registro de relación céntrica (CR) y arco facial digital: continuación

PASO 2: Registro de posición natural de la cabeza el giroscopio, que está conectado a la computadora directamente por un cable. Los

Registre el NHP con un giroscopio digital; tomar tres lecturas y grabarlas. El ángulos de Euler (cabeceo, balanceo y guiñada) se registran tres veces. Los ingenieros

tenedor de mordida está unido a los marcadores fiduciales radiográficos del arco toman un promedio de estas tres lecturas para establecer la posición del cabezal ( Figura

facial digital. El arco está conectado a 28-1, H a L )

Continuado

sol

mi

F yo

Figura 28-1, continuación mi a SOL, Vuelva a colocar los dientes maxilares y coloque el material de impresión donde baje
Contactará. Este material puede ser construido para grandes mordidas abiertas. H Mordida tenedor, arco facial y giroscopio digital juntos. YO, Arco
facial con marcadores fiduciales.
266 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Registro de relación céntrica (CR) y arco facial digital: continuación

PASO 3: Tomografía computarizada Diferentes máquinas de tomografía computarizada requieren diferentes protocolos.

Realice una tomografía computarizada con la mordida CR en la boca del paciente unida a Estos protocolos deben investigarse con anticipación para garantizar una captura de

los marcadores fiduciales del arco facial digital. Tenga en cuenta que el giroscopio ya no información digital adecuada ( Figura 28-1, norte )

está conectado a la horquilla de mordida una vez que se realizan los registros en el Paso

2 ( Figura 28-1, METRO )

PASO 4: Mediciones faciales

Tome medidas de tejidos blandos faciales y regístrelas. Estos se utilizan para hacer el plan quirúrgico, junto con el análisis cefalométrico, antes de la sesión de cirugía modelo de
computadora. Los ingenieros también necesitan ver estos datos para que el montaje digital sea más preciso.

K M1

Figura 28-1, continuación J Giroscopio digital. K Paciente mordiendo el tenedor después de la mordida tomada con Luxabite,
obtener la posición natural de la cabeza (NHP) adjunta como en H a la computadora. L Ángulos de Euler registrados.
M1 Paciente en tomografía computarizada con tenedor de mordida y marcadores fiduciales en el arco facial.
 CAPITULO 28 Planificación informática para cirugía ortognática 267

M2 M3

M4

M5

Figura 28-1, continuación M2 y M3 Imagen de tejido blando y arco en escáner. M4 Creación de composite
modelo en empresa de modelaje. M5 Los modelos se escanean primero con láser.
268 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Registro de relación céntrica (CR) y arco facial digital: continuación

PASO 5: Transmisión de datos a ingenieros Fort I hacia adelante 5 mm, hasta 2 mm en el incisivo y 4 mm en el primer molar. Gire la

Registre el plan preliminar inicial y envíelo a los ingenieros. Esto se basa en línea media hacia la derecha 3 mm. BSSO atrás en incisivo 5 mm. Sin genioplastia. Si es

el examen clínico inicial del cirujano, cuyo proceso depende de la necesario, esto se puede cambiar a medida que se planifica la cirugía modelo, una vez en

planificación y filosofía del tratamiento del individuo. Por ejemplo, el plan línea.

preliminar puede indicar: "Le

PASO 6: Impresiones y modelos fotografíelos en vistas lateral y frontal derecha e izquierda. Si se debe ajustar la
Tome dos juegos de impresiones del maxilar y la mandíbula. Estos modelos de piedra se oclusión, marque los puntos y también fotografíelos. A continuación, cree una
envían a los ingenieros para escanear la superficie con láser de los dientes. Primero, mordida en la oclusión final para enviar junto con los modelos (ver Paso 8 ) ( Figura
coloque los modelos en oclusión final y márquelos. Entonces 28-1, O )

M6

norte
Figura 28-1, continuación M6 Se utilizan marcadores fiduciales y lecturas de giroscopio para establecer el cráneo en NHP
antes de la reunión en línea. NORTE, Protocolos de tomografía computarizada. (Cortesía de modelado médico / sistemas 3D.)
 CAPITULO 28 Planificación informática para cirugía ortognática 269

TÉCNICA: Registro de relación céntrica (CR) y arco facial digital: continuación

PASO 7: Trabajo de laboratorio necesario solo para casos segmentarios Se debe enviar un corte y un maxilar (o mandíbula) sin cortar. Para el corte del
maxilar (o mandíbula), la oclusión final debe marcarse y fotografiarse. Esto permite a

Si se va a realizar una cirugía segmentaria del maxilar, se requiere algún trabajo de los ingenieros crear los cambios de ancho y el apriete de los segmentos con

laboratorio para establecer la oclusión final. Por lo tanto, ambos precisión.

PASO 8: Estableciendo la Oclusión Final En los modelos, utilice un material de registro rígido para establecer la mordida final

Establezca la oclusión final y fotografíe la mordida. Si es posible, ajuste la deseada para que los ingenieros de software puedan ver el resultado final deseado.

oclusión en los modelos antes de enviarlos. Al enviar

PASO 9: Información y materiales que se enviarán a la empresa de modelos

Por computadora, envíe los datos DICOM del escaneo del paciente, fotografías del paciente, lecturas del giroscopio y plan inicial. Por correo, envíe los modelos con la plantilla de mordida y

la mordida final registrada.

PASO 10: Análisis cefalométrico y planificación de movimientos quirúrgicos.

Realice la planificación del tratamiento de los movimientos quirúrgicos con análisis cefalométricos y análisis de tejidos blandos. Haga una cita para la reunión virtual de cirugía
modelo virtual.

Figura 28-1, continuación Oh Imagen de moldes de piedra en comparación con modelos virtuales en oclusión.

TÉCNICA ALTERNATIVA: Proceso de modelo digital

El proceso del modelo digital para el registro de NHP y CR elimina la plantilla de (pegatinas con una pequeña bola radiográfica) en la piel a lo largo de estas líneas
mordida, que puede distorsionar los tejidos blandos. En esta técnica, se utiliza un para definir los planos de NHP y la línea media del tejido blando. Haga que el
nivel láser para hacer líneas medias y horizontales en la cara. Coloque marcadores paciente se pare con la cabeza en NHP y luego coloque las líneas en posición ( Figura
radiopacos de metal 28-2 UNA y si )

PASO 1: Registro de mordida

Use cera de placa base rosa con un marcador radiográfico VSP en el aspecto palatino para registrar el registro CR. Recorte la cera para que no salga más allá de las superficies
faciales o bucales de los dientes ( Figura 28-2 C y re )

Continuado
270 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA ALTERNATIVA: Proceso de modelo digital: continuación

PASO 2: Tomografía computarizada

Se deben realizar varios escaneos para enviar los datos digitalmente a la empresa de modelado. Sin embargo, solo se realiza una exploración del paciente. Esto elimina la necesidad de
enviar por correo los modelos y acelera el proceso de enviar datos a la empresa de modelado.

PASO 3: Imágenes del paciente y modelo 2. Escanee los modelos por separado para ver cada modelo al mismo tiempo; Esto

Primero, tome la exploración del paciente con los marcadores de piel y la mordida de cera permite a los ingenieros ver las superficies de los dientes. Esto hace que las

de la placa base en la boca en CR. El protocolo CT depende del tipo de máquina utilizada férulas sean más precisas.

y la solicitud de la compañía modelo. A continuación, los modelos se escanean de tres 3. Escanee los modelos con la mordida en la mordida de oclusión final. Fotografíe el

formas diferentes: bocado final de los modelos y envíe las fotografías a los ingenieros. Luego, cargue todos

1. Escanee los modelos con la mordida CR entre ellos (oclusión preoperatoria). Esto los datos digitalmente a los ingenieros de software ( Figura 28-2 mi )

tiene el marcador VSP en la mordida. De esta manera, los ingenieros de

software pueden alinear los dientes con la tomografía computarizada para crear

el modelo compuesto.

UNA si

Figura 28-2. UNA y SI, Marcadores radiográficos colocados en tejido blando vertical en la
línea media y plano horizontal para NHP; Estos se registran utilizando un nivel láser. C y RE,
La cera de la placa base está doblada por la mitad, y un marcador VSP en C y re se coloca
en el aspecto palatino. Luego se toma el CR y se recorta la cera para permitir la
visualización de los dientes en CR.
re
 CAPITULO 28 Planificación informática para cirugía ortognática 271

mi

Figura 28-2, continuación MI, Plan de tratamiento preliminar y medidas necesarias para el modelado.
empresa. (Cortesía de modelado médico / sistemas 3D.)
272 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Cirugía de modelo digital: 12 pasos de la sesión de planificación virtual

Las reuniones en línea deben organizarse para seguir una serie de pasos. De esta
manera, a medida que la cirugía modelo se realiza virtualmente, los participantes pueden
seguir los movimientos y observar la anatomía vital a medida que los segmentos de
osteotomía se reposicionan al resultado final. El plan de tratamiento a partir del análisis
cefalométrico y
La información clínica debe finalizarse antes de esta sesión en línea. Todos los
movimientos se rastrean desde una "posición de inicio" o cero, y se miden ( Figura
28-3 UNA a mi ) Además, el cirujano puede visualizar los tejidos blandos pidiendo a
los ingenieros de software que los muestren a medida que se completa el
movimiento.

A2

A1

si C

Figura 28-3. UNA a MI, Imágenes de articulador virtual en comparación con las de un articulador convencional. Todas las mediciones se realizan
prácticamente desde un punto cero.
 CAPITULO 28 Planificación informática para cirugía ortognática 273

TÉCNICA: Cirugía de modelo digital: 12 pasos de la sesión de planificación virtual: continuación

PASO 1: Lineas de osteotomia

Ajuste de las líneas de osteotomía: los ingenieros habrán preparado los segmentos para los tipos de osteotomía que el cirujano envió como plan preliminar ( Figura 28-3 F a yo )

Continuado

re mi

F
Figura 28-3, continuación F a YO, Paso 1: Antes de la cirugía modelo, los ingenieros marcan los planos de osteotomía y
cortes en una línea que se puede ajustar para satisfacer las necesidades del paciente. (F, G, H Cortesía de modelado médico / sistemas 3D.)
274 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

sol

yo

Figura 28-3, continuación

 CAPITULO 28 Planificación informática para cirugía ortognática 275

TÉCNICA: Cirugía de modelo digital: 12 pasos de la sesión de planificación virtual: continuación

PASO 2: Movimientos de ancho

Si se va a realizar una cirugía segmentaria, ajuste el ancho y verifique los movimientos. Verifique el torque de los segmentos para ver la geometría de los movimientos superiormente. A
menudo, los cambios de ancho no son rectos y crean vuelco o torsión de la osteotomía.

PASO 3: Comprobación de fotografías de la mordida final del modelo contra la mordida virtual
Antes de continuar, verifique la oclusión final en el modelo virtual contra las fotografías de los modelos o los modelos reales si se escanea (trabajo modificado 2) (ver Figura
28-1, O )

PASO 4: Ajuste de canto

Corrija el peto oclusal (es decir, el movimiento de balanceo). Nivel según el plan quirúrgico ( Figura 28-3 J )

PASO 5: Ajuste de línea media

Corrija la línea media maxilar ( Figura 28-3 K )

Continuado

Figura 28-3, continuación J Paso 4: Ajusta el peralte del maxilar. K Paso 5: corrija la línea media maxilar.
276 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Cirugía de modelo digital: 12 pasos de la sesión de planificación virtual: continuación

PASO 6: Ajuste anterior-posterior

Mueva el maxilar a la posición anterior-posterior determinada ( Figura 28-3 L )

PASO 7: Movimiento vertical

Mueva el maxilar verticalmente hacia el incisivo. Examine los cambios en los tejidos blandos y la posición del pogonion ( Figura 28-3 METRO )

PASO 8: Paso del plano oclusal

Cambiar el tono (es decir, alterar el plano oclusal). Ahora se realizan rotaciones en sentido horario o antihorario. La línea media del incisivo es el punto de rotación. El maxilar posterior
se ve afectado para cambiar el ángulo del plano ( Figura 28-3 norte )

L METRO

norte

Figura 28-3, continuación L Paso 6: Mueva el maxilar a la posición anterior-posterior determinada.

METRO, Paso 7: Mueva el maxilar verticalmente hacia el incisivo. NORTE, Paso 8: Cambiar la rotación del plano oclusal de tono.
 CAPITULO 28 Planificación informática para cirugía ortognática 277

TÉCNICA: Cirugía de modelo digital: 12 pasos de la sesión de planificación virtual: continuación

PASO 9: Guiñada para corregir el torque de los segmentos de osteotomía de la rama mandibular. Una vez

El maxilar ahora está casi completamente configurado. Ponga la mandíbula en la oclusión hecho esto, verifique el viraje en los caninos maxilares. Todas las líneas medias

final y examine los movimientos de guiñada. La línea media del incisivo maxilar debe estar deberían ser correctas en este punto, excepto quizás la región genial. Esto depende de

en la posición final, y todos los movimientos deben rotarse alrededor de este punto. Ajuste la gravedad de la asimetría ( Figura 28-3 O y PAGS )

la guiñada mandibular

PASO 10: Segmentos proximales de la mandíbula osteotomía segmento de contacto y posición condilar. El diseño de osteotomía de la

Ajuste los segmentos proximales de la mandíbula. Esto se ve en las mandíbula se puede cambiar si es necesario ( Figura 28-3

dimensiones vertical y transversal. Determina el QyR)

PASO 11: Genioplastia (si es necesario)

Planifique una genioplastia, si es necesario. El diseño de osteotomía se puede modificar si se necesita un movimiento complicado. Se pueden fabricar plantillas de corte y reposicionar
férulas para mejorar la precisión de la traducción digital al quirófano, si es necesario.

PASO 12: Revisión del plan

Revisa las medidas finales.

PAGS

Figura 28-3, continuación O y PAGS, Paso 9: primero evalúe la guiñada de la mandíbula y ajuste alrededor de la línea media superior
incisivos, luego verifique el canino maxilar.
278 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

RQ

Figura 28-3, continuación Q, Paso 10: Ajuste los segmentos proximales de los cortes mandibulares. R Comparar diferentes
osteotomías si es necesario.
 CAPITULO 28 Planificación informática para cirugía ortognática 279

Registro CR (Método 2)
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias Si se usa cera de placa base rosa, es importante recortarla para
permitir la visualización de la oclusión real. Confirme que la mordida
es precisa y no afecta la posición condilar.
Posición de TMJ en CT Scan

Confirme la posición condilar en la exploración final antes de dar de alta al

paciente durante la cita preoperatoria. La postura de la mandíbula durante el
registro de mordida de relación céntrica puede ser una preocupación y puede
inducir un error ( Figura 28-4. )

Mordeduras (método 1)

Las plantillas pueden ser desafiantes si se usa demasiado material de registro.

Esto hace que los cóndilos giren abiertos y puede cambiar la posición de la ATM
para que la posición intermedia del segmento sea incorrecta durante la
operación. El registro de la plantilla o mordida debe ser lo más delgado posible y
bloquear los dientes anteriores. Figura 28-4. Articulación temporomandibular fuera de la fosa, como se ve en la imagen de i-CAT.

UNA

si

Figura 28-5. UNA y SI, Férula final e intermedia y férula que es demasiado grande.
280 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Figura 28-6. Cronograma para el trabajo de rutina y la cirugía modelo virtual. (Cortesía de modelado médico / sistemas 3D.)
 CAPITULO 28 Planificación informática para cirugía ortognática 281

Las férulas voluminosas provocan dificultad para asentar la dentición. Se pueden hacer El material apropiado por el cirujano es necesario y debe tener en cuenta
puntales para una estabilidad palatina adicional si se desea. Confirme la posición intermedia el tiempo que la férula se usará después de la operación.
de las osteotomías durante la sesión de planificación en línea. Las férulas más delgadas (si

es posible) pueden permitir un asentamiento más preciso de la dentición ( Figura 28-5. ) Confirme la precisión de la férula antes de la operación, especialmente si la cirugía
segmentaria no está planificada. La interferencia del aparato de ortodoncia con la férula
requiere ajuste.

Consideraciones postoperatorias
Hora

Aunque la incorporación de tecnología digital reduce el trabajo del cirujano, el tiempo

Maloclusión
A menos que se confirme la falla del hardware, la maloclusión se crea al no
ajustar la mordida correctamente en la sesión de planificación del tratamiento o
al no controlar la oclusión en la sala de operaciones. La sesión de planificación
virtual permite la confirmación de la oclusión final antes de que se acepte el plan
digital. Las fotografías de la oclusión final también ayudan al planificador virtual
con precisión antes de mover los segmentos.
Férulas
Se utilizan varios materiales en la fabricación de férulas. Cada material tiene
características variables que pueden alterar el tiempo que pueden permanecer en
la boca del paciente. Selección de la
sigue siendo una consideración importante. Esta tecnología requiere al menos 2
semanas de tiempo de entrega, especialmente con la primera técnica ( Figura 28-6. ) Por
lo tanto, los cables quirúrgicos de ortodoncia deben estar en su lugar con una posición
dental estable durante al menos 1 mes antes de la fecha planificada de la cirugía. El
cirujano debe asegurarse de que los modelos no se dañen o pierdan cuando se envíen
por correo convencional.
Los ingenieros de software generalmente requieren varios días para preparar con
precisión los datos de CT que se envían para hacer que la información digital sea
utilizable para las sesiones de planificación virtual. Se comunican con el cirujano una
vez que todos los materiales están en la base de datos y hacen una cita para la sesión.
La sesión de planificación digital debe ocurrir a más tardar 2 semanas antes de la fecha
real de la cirugía.

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exploración de tomografía computarizada con haz cónico para
obtener un modelo de cráneo virtual aumentado tridimensional
apropiado para la planificación de la cirugía ortognática, J
Craniofac Surg 20: 297, 2009.

Genioplastia
Ron Caloss
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Elevador Cobb Ganchos de doble piel Placa de
#1
# 5 mango de hoja fijación y juego de tornillos Apósito grande de
#7
# 01 Bur tegaderma Lidocaína con epinefrina Anestesia
14 - pulgada cinta de papel local con vasoconstrictor Mastisol
Cable de calibre 24 Suturas
apropiadas Retractor
Aufrecht
Historia del procedimiento
La genioplastia con osteotomía deslizante a través de un abordaje intraoral
se introdujo hace más de 50 años. Trauner y Obwegeser 1 y Converse y
Wood-Smith 2 describió la técnica para la corrección de microgenia en 1957 y
1964, respectivamente. Esto ocurrió junto con el desarrollo de osteotomías
maxilares y mandibulares para cirugía ortognática. Más tarde, se prestó
atención a ligeras modificaciones, como realizar una ostectomía para
corregir la macrogenia. En la década de 1980, se introdujo la fijación de
placas y tornillos. Esta fue una mejora con respecto a la fijación previa del
cable para la estabilización del segmento. 3
La genioplastia con implantes aloplásticos se convirtió en un método
alternativo para aumentar la proyección del mentón, ya que varias personas
publicaron esta técnica desde la década de 1970 hasta la década de 1990. Se
introdujeron varios biomateriales de implante. Incluían silicona sólida (Silastic),
polietileno poroso (Medpor), polímeros de malla (Dacron, Mersilene,
Supramid), politetrafluoroetileno y fibras de carbono (Proplast),
politetrafluoroetileno expandido (Gore-Tex) e hidroxiapaptita. 4-6
Los implantes preformados de silicona y polietileno poroso son los principales utilizados
hoy en día. En el futuro, la ingeniería de tejidos puede ofrecer la capacidad de generar
implantes faciales contorneados compuestos de células inmunocompatibles y una
construcción de matriz. 6 6
Recientemente, se han desarrollado programas de planificación e imágenes
digitales bidimensionales y tridimensionales (por ejemplo, Dolphin Imaging). Esta
tecnología mejora la capacidad del cirujano para planificar el tratamiento y
comunicarse con el paciente. El cirujano realiza el objetivo de tratamiento virtual
en una computadora, y el paciente ve su fotografía de perfil transformada. A
medida que el paciente ve el cambio de perfil simulado,
282
CAPÍTULO
29
Electrocauterio de punta de aguja Retractores
de obwegeser Retractores de mejilla
autosujetantes Hoja de sierra recíproca
delgada Conductor de alambre
él o ella puede apreciar y participar en las opciones de tratamiento.
Indicaciones para el uso del procedimiento
La genioplastia se realiza para mejorar el equilibrio facial y / o rejuvenecer el
tercio inferior facial. La evaluación del mentón en tres dimensiones es
importante para el diagnóstico y la planificación del tratamiento adecuados.
Desde la vista frontal, el mentón y el borde inferior de la mandíbula deben estar
bien definidos y separar el tercio inferior de la cara del cuello. El ancho del
mentón debe estar en equilibrio con el ancho facial bigigomático y bigonial.
Una barbilla angosta o una persona con trullos e interrupción de una línea
suave de la mandíbula se beneficiaría del aumento lateral con un implante de
aloplast. 7 7
La dimensión vertical de la barbilla influye en el equilibrio facial vertical. La
altura facial media (glabella a subnasal) y la altura facial inferior (subnasal a
menton de tejidos blandos) deben ser aproximadamente iguales. El tercio inferior
puede subdividirse aún más. La longitud del labio superior (subnasal al estomio
superior) debe ser aproximadamente la mitad de la longitud del labio inferior
(estomión inferio al menton de tejidos blandos). La longitud normal del labio
inferior es de 40 mm ( ± 2) en hembras y 44 mm ( ± 2) en varones. La longitud
normal del tejido duro del mentón o la altura dental anterior se mide desde la
punta del incisivo mandibular hasta el borde inferior de la mandíbula. La altura
media es de 40 mm ( ± 2) en hembras y 44 mm ( ± 2) en varones. Si hay una altura
facial inferior excesiva (en presencia de una posición maxilar vertical normal),
puede estar indicada una genioplastia de reducción vertical con una ostectomía.
Por el contrario, si hay una altura vertical deficiente, el aumento vertical de la

el mentón puede estar indicado con una osteotomía y un injerto óseo
interposicional. La asimetría de la altura vertical puede requerir una combinación
de ostectomía en el lado excesivo y el uso del hueso extraído como un injerto en
el lado deficiente. 8
La proyección del mentón debe estar en equilibrio con todo el perfil. La
posición anteroposterior del mentón se puede evaluar con análisis cefalométrico.
La posición del mentón óseo se puede evaluar con las relaciones NB: pogonion y
A: pogonion con el incisivo inferior. La relación de la punta del incisivo inferior y el
pogonion con la línea NB debe ser de 2: 1 a 1: 1. La punta del incisivo inferior debe
estar encendida o 1 a 2 mm por detrás de la línea a través de A: pogonion. Estos
análisis suponen que el maxilar y la mandíbula están en la relación
anterior-posterior adecuada entre sí y que la inclinación del incisivo inferior es
normal. Subnasale perpendicular se puede utilizar para evaluar la posición del
mentón del tejido blando. El pogonion de tejidos blandos debe ser de 3 mm ( ± 3)
detrás de esta línea. En general, un mentón más fuerte se considera masculino, y
un mentón retrusivo se considera femenino. 7,8
Estos análisis cefalométricos proporcionan solo alguna orientación. Es importante
evaluar la proyección del mentón con otros factores, como la forma del mentón, la
profundidad del pliegue labiomental, la posición del labio inferior y la posición anteroposterior
mandibular. Las diferencias y tendencias culturales también son importantes a tener en
cuenta. Por ejemplo, una línea bien definida de mentón y mandíbula con una proyección
más fuerte a menudo se considera estética para las mujeres en la cultura occidental. Un
mentón más débil generalmente se considera más estético en las culturas asiáticas. 8
Una osteotomía es más versátil que un implante para alterar la posición
tridimensional del mentón. Puede manejar una deficiencia o exceso sagital y vertical.
También puede corregir una barbilla asimétrica, como la que se observa en la
hiperplasia hemifacial. Una osteotomía se usa más comúnmente como un
complemento de la cirugía ortognática. 9 9 Si se realiza una cirugía bimaxilar, la
proyección del mentón puede verse influenciada por la rotación en sentido horario o
antihorario del complejo maxilomandibular. Esto puede ayudar a evitar por completo
un procedimiento de genioplastia, especialmente en un paciente con buena forma de
mentón para empezar.
Los implantes de Aloplast se limitan a la corrección de una deficiencia de la barbilla
sagital y / o transversal. Los implantes ofrecen varias ventajas, incluida la facilidad de
colocación, la mejora cosmética en la proyección del mentón y el contorno de la línea
lateral de la mandíbula (al afectar el surco previo a la papada) y la estabilidad estructural.
Es técnicamente más fácil ensanchar el mentón con un implante que una osteotomía y
un injerto óseo. El aumento de Aloplast generalmente se usa en el contexto de la cirugía
estética facial. Por ejemplo, se puede usar un implante para aumentar un mentón
deficiente al mismo tiempo que se realiza una reducción de la joroba dorsal nasal. El
implante genial extendido antes de la mandíbula se puede usar para rejuvenecer el tercio
inferior de la cara, ya sea solo o como complemento de la ritidectomía,
CAPITULO 29 Genioplastia 283
plicatura de platisma o liposucción de cuello. Un implante mejora el soporte estructural de
los tejidos blandos laxos o ptóticos suprayacentes. Esto tiene el efecto de mejorar la
estética de la barbilla y borrar un surco profundo antes de la papada. 4,7 El paciente
mostrado en Figura 29-1. ha tenido un implante genial de silicona extendido colocado
junto con un estiramiento facial y una liposucción submental.
Limitaciones y contraindicaciones
Deben tenerse en cuenta las limitaciones anatómicas, fisiológicas y psicológicas
al evaluar a un paciente para genioplastia.
La ubicación del nervio alveolar inferior y los ápices de la raíz canina, además de la
altura vertical del mentón, deben evaluarse cuando se planifica una osteotomía. Los
nervios alveolares inferiores inferiores, las raíces caninas largas y el mentón
verticalmente corto dificultan la realización de una osteotomía y tienen un segmento
genial de tamaño decente para avanzar. Una osteotomía deslizante puede conducir a
una muesca en el borde inferior del manible en estas situaciones. 10 En personas
mayores con papada prominente, una osteotomía deslizante también puede profundizar
el surco previo a la papada y empeorar los efectos del envejecimiento en esta área. Un
implante con una extensión previa a la quijada es probablemente una mejor opción en
estas situaciones.
En ciertas situaciones, los implantes pueden no ser una buena opción. En
individuos más jóvenes, un implante puede contribuir con el tiempo a una mayor
reabsorción del hueso subyacente. Los pacientes con incompetencia labial y tensión
en los labios o musculatura hiperactiva de la barbilla pueden ser más propensos a la
resorción ósea debajo del implante o al desplazamiento del implante debido a
fuerzas excesivas. Algunos creen que un aumento grande es mejor servido por
osteotomía en lugar de un implante. 5,11,12
Deben considerarse las condiciones médicas que pueden contribuir a las
complicaciones. El paciente inmunocomprometido puede no ser candidato para
cirugía electiva. El control diabético debe optimizarse antes de continuar. Si el
paciente está anticoagulado, esto puede plantear un problema si la medicación no
puede suspenderse de manera segura antes de la cirugía. El consumo de tabaco
puede complicar la curación y debe suspenderse. La infección circundante de tejidos
blandos, odontogénicos o periodontales debe tratarse de antemano.
Con cualquier cirugía electiva, la queja principal del paciente debe entenderse
y abordarse por completo. Deben discutirse los riesgos del procedimiento y las
alternativas de atención y obtener el consentimiento informado. Si el paciente es
mental o emocionalmente inestable, es posible que no sea candidato para la
cirugía. Además, si un adolescente no tiene el apoyo familiar adecuado y está
poco motivado para recibir atención, el procedimiento no debe realizarse.
284 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

UNA

si

Figura 29-1. Preoperatorio ( UNA) y postoperatorio ( SI) fotografías de un paciente que se sometió a un mini estiramiento facial, una
liposucción submental y la colocación de un implante genial extendido de silicona. Además de mejorar la proyección del mentón, el
implante mejoró el soporte del tejido blando laxo y la definición del borde lateral de la mandíbula.
 CAPITULO 29 Genioplastia 285

TÉCNICA: Osteotomía deslizante de avance

PASO 1: Incisión y disección La disección subperióstica se realiza con un elevador Cobb perióstico # 9 o más

Se infiltra un anestésico local con un vasoconstrictor en el tejido submucoso de la grande para exponer completamente la sínfisis hasta el borde inferior. Eleve el

barbilla. Es útil colocar al paciente en fijación maxilomandibular con elásticos para periostio y el músculo que recubre las raíces incisivas en la mandíbula anterior para

estabilizar la mandíbula durante el procedimiento. Los ganchos de doble piel se usan facilitar la resuspensión del músculo al cerrar. La disección subperióstica se lleva

inicialmente para retraer el labio inferior. A veces, un retractor de mejillas posteriormente a la región molar, manteniendo el elevador a lo largo del borde inferior

autosujetante es útil para la retracción de los labios. muy por debajo del nervio mental. La disección finalmente se lleva a cabo de manera
superior para identificar y exponer el nervio mental por donde sale del agujero. Evite

Después de que se haya producido la vasoconstricción, se realiza una incisión a la disección excesiva a lo largo del borde inferior. Es importante mantener una unión

través de la mucosa labial de canino a canino, a medio camino entre la profundidad del adecuada de los tejidos blandos para el suministro de sangre al segmento genial

vestíbulo y la línea seca y húmeda, utilizando una cuchilla # 15 y / o un electrocauterio de avanzado. Esto, con suerte, minimiza la resorción ósea a largo plazo ( Figura 29-2 UNA

punta de aguja. La incisión debe atravesar el músculo mental en ángulo oblicuo, de modo y si )

que quede una porción adecuada unida al periostio para la resuspensión muscular al

cierre.

PASO 2: Marcar la línea media cabeza del paciente al marcar la corteza para ayudar a mantener la orientación de la línea

Se utiliza una fresa # 701 para marcar la línea media sinfisaria por encima y por debajo de media. Es más fácil hacer primero una serie de hendiduras con la punta de la fresa y

la osteotomía prevista. Esto ayuda a mantener el segmento genial reposicionado luego conectarlas en una línea vertical recta ( Figura 29-2 C )

orientado a la línea media. Párate directamente sobre el

Continuado

UNA si

Figura 29-2. UNA, La incisión se realiza a través de la mucosa de canino a canino, a

medio camino entre la profundidad del vestíbulo y la línea húmeda y seca del labio. SI,
La disección subperióstica se lleva al borde inferior. C, La línea media se marca
marcando una línea vertical en la corteza con una fresa # 701. La línea se resalta con
un marcador quirúrgico.
C
286 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía deslizante de avance: continuación

PASO 3: Osteotomia dentro de la herida, y la punta se palpa, junto con la punta de la cuchilla retractora en el

Se debe considerar cuidadosamente la colocación y la angulación de la osteotomía. borde inferior. La cuchilla retractora y la sierra recíproca están alineadas juntas,

La osteotomía debe estar al menos 5 mm por debajo de los vértices de los dientes asegurando la angulación adecuada de la osteotomía, como se señaló anteriormente.

caninos y 6 mm por debajo del agujero mental. Esto es para evitar la desvitalización
de los dientes y la lesión del nervio que puede correr anterior e inferior al agujero. La osteotomía se realiza perpendicular al hueso cortical externo. Se inicia

Otro aspecto importante es inclinar la osteotomía para que se extienda posteriormente a través de ambas cortezas del borde inferior. A medida que la sierra

posteriormente hacia la primera región molar. Esto evita la muesca excesiva del avanza anteriormente, debe estar en posición vertical, asegurando que la cuchilla esté

borde inferior y la reducción de la altura del mentón con el avance de un segmento cortando ambas corticales. La sierra debe estar orientada 90 grados hacia la mandíbula

genial acortado. Típicamente, la osteotomía estará aproximadamente a 12 mm por para cuando se alcance la línea media. Evite la inserción excesiva de la cuchilla para

encima del borde inferior en la línea media. Sin embargo, en un paciente con un minimizar el trauma en los músculos milohioideo y geniogloso y para prevenir el

agujero mental bajo o una altura dental anterior corta, la osteotomía puede estar más sangrado excesivo. Cuando se alcanza la línea media, se retira la sierra y se realiza la

cerca del borde inferior. misma osteotomía en el lado opuesto.

Si el segmento genial no se moviliza fácilmente, la osteotomía se debe volver a

El asistente puede utilizar retractores Obwegeser para retraer y proteger la ejecutar con la sierra para garantizar que ambas cortezas se hayan cortado por completo.

envoltura de los tejidos blandos durante la osteotomía. El cirujano puede usar un Esto evita que un borde irregular del hueso se fracture a lo largo del borde de la

retractor Aufrecht para ayudar a retraer el tejido blando y orientar adecuadamente la osteotomía, lo que ocurre con mayor frecuencia en la cara lingual posterior del segmento

hoja de sierra alternativa. El retractor se sostiene con el dedo índice y el pulgar en la genial. Cualquier borde afilado o irregular se puede alisar con una fresa en forma de

mano no dominante del cirujano y se introduce en la herida. La punta del retractor se huevo para que el segmento quede al ras e incluso cuando esté avanzado. Se debe tener

coloca en el borde inferior en la región del primer molar y se palpa con el dedo cuidado de retraer y proteger los tejidos blandos en el piso de la boca al hacer esto ( Figura

anular. Se trae la hoja de sierra alternativa 29-2 re y mi )

re mi

Figura 29-2, continuación RE, La osteotomía debe estar en ángulo de manera que se extienda posteriormente hacia el primer
región molar y se encuentra a 6 mm por debajo del agujero mental. MI, Se puede usar un retractor Aufrecht para retraer el tejido blando y ayudar a
orientar la hoja de sierra alternativa en el ángulo adecuado, como se muestra aquí.
 CAPITULO 29 Genioplastia 287

TÉCNICA: Osteotomía deslizante de avance: continuación

PASO 4: Avance y fijación en la marca de la línea media. Luego se coloca un cable recto de calibre 24 a través del

El segmento genial se avanza en línea recta, manteniendo la alineación adecuada de orificio y se retuerce con un destornillador. Es importante hacer el agujero lo

la marca de la línea media realizada previamente. La corteza lingual del segmento suficientemente lejos del borde de la osteotomía para que el alambre no atraviese el

genial no debe avanzar más allá de la corteza facial del cuerpo mandibular para hueso.

garantizar la estabilidad y la unión. Debe haber un espacio mínimo entre el segmento
avanzado y el cuerpo mandibular. Si hay una pequeña brecha de osteotomía, se
puede injertar con hueso autógeno y / o alogénico.
Varios diseños de placas de genioplastia prebente están disponibles para la fijación
del segmento genial. Vienen en incrementos de tamaño de 2 mm y tamaño de tornillo de 2
o 1,7 mm. El diseño en forma de H permite una fácil visualización y alineación de la marca
de la línea media del segmento genial porque los dos brazos anteriores están
descentrados de la línea media de la placa.
Se coloca un cable de posicionamiento en el segmento genial para ayudar a avanzar
y estabilizarlo mientras se colocan los tornillos de fijación. Se coloca un orificio oblicuo a
través del borde de la corteza facial
Se elige la placa de tamaño apropiado (basada en el objetivo de tratamiento
virtual preoperatorio). Cambiar la cantidad de avance puede ser apropiado basado
en la evaluación estética en la tabla. Las cuatro alas de la placa se doblan al
contorno apropiado del hueso subyacente. Las alas superiores de la placa se
aseguran primero al cuerpo de la mandíbula. El cable de posicionamiento se lleva a
través del medio de los dos brazos de la placa. El segmento genial se avanza y se
estabiliza con el cable. También es importante palpar y estabilizar manualmente las
alas del segmento genial avanzado para asegurarse de que estén colocadas
simétricamente en ambos lados. Finalmente se colocan tornillos a través de los
agujeros inferiores del ala para estabilizar el segmento genial. Por lo general, se
utilizan tornillos de 10 a 12 mm de largo ( Figura 29-2 F a H )

Continuado

F sol

Figura 29-2, continuación F, Avance genial recto con espacio mínimo en el espacio de osteotomía.
SOL, El cable de posicionamiento ayuda a avanzar el segmento genial y estabilizarlo mientras se colocan los tornillos de fijación.
288 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Figura 29-2, continuación H Segmento avanzado y estabilizado con un prebent H- placa de genioplastia en forma.

TÉCNICA: Osteotomía deslizante de avance: continuación

PASO 5: Cierre La cinta se aplica vertical y horizontalmente a través del mentón en tres capas. Luego

La herida está cerrada en dos capas. El músculo mental se resuspende con tres suturas se coloca un apósito oclusivo Tegaderm para minimizar la suciedad de la cinta. El

de Vicryl 3-0 interrumpidas. Esto es importante para mantener el contorno de los tejidos apósito se puede quitar en 5 a 7 días.

blandos en el mentón y evitar la ptosis del mentón. La mucosa se cierra de manera Figura 29-2 L , muestra radiografías postoperatorias de un paciente que se sometió a

continua con intestino crómico 4-0. Se coloca un apósito de presión superficial para una impactación posterior Le Fort I y una autorrotación mandibular para cerrar una

soportar aún más la envoltura del tejido blando, minimizar el edema y prevenir la mordida abierta anterior y una genioplastia de avance concomitante ( Figura 29-2 yo a L )

formación de hematomas. El adhesivo Mastisol se aplica a la piel en la región submental y

del mentón. Luego, tiras de 14 - pulgada de papel marrón

yo J

Figura 29-2, continuación YO, El músculo mental se resuspende con suturas de Vicryl para ayudar a prevenir la inflamación.
ptosis tisular J Mastisol 14 - pulgada de cinta de papel marrón, y Tegaderm se usan para un vendaje para la barbilla.
 CAPITULO 29 Genioplastia 289

K L1

L2

Figura 29-2, continuación K Se entrecruzan tres capas de cinta de forma vertical y horizontal.
L Panorex postoperatorio y cefalograma lateral después de un avance de osteotomía deslizante. La osteotomía se extiende
posteriormente al primer molar. Un prebent de 6 mm H- se utilizó placa con forma.
290 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Alteración vertical

El mentón se puede aumentar o reducir verticalmente para mejorar el equilibrio
facial estético. Esto incluye la corrección de una asimetría en un paciente con
hiperplasia hemimandibular.
Para el aumento, la osteotomía se realiza como se describió anteriormente, y el
segmento genial se moviliza. Si se realiza un avance concomitante, se puede utilizar
una placa de genioplastia prebente. De lo contrario, se usan dos placas rectas
colocadas fuera de la línea media con dos agujeros superiores y dos agujeros
inferiores a la osteotomía. Las alas posteriores del segmento genial se mantienen en
contacto con el cuerpo de la mandíbula para la estabilidad a medida que la porción
anterior se injerta hacia abajo la cantidad deseada y se fija en su lugar. El injerto
óseo autógeno y / o alogénico debe colocarse en el defecto de osteotomía para
ayudar a la unión ósea del segmento. Se prefieren los injertos en bloque si existe un
espacio mayor. Los injertos de partículas son más fáciles de colocar en defectos
más pequeños ( Figura 29-3 UNA )
Para la reducción, se deben completar dos osteotomías. Una osteotomía
inferior se realiza primero como se describió anteriormente. Se realiza una
segunda osteotomía superior para llevar a cabo la ostectomía / reducción ósea
adecuada según lo previsto en el
objetivo de tratamiento virtual. Es importante realizar la osteotomía inferior
primero para que la ostectomía no se realice en un segmento genial libremente
móvil. Es importante permanecer al menos 5 a 6 mm por debajo de las raíces
caninas y los agujeros mentales al planificar la posición de la osteotomía
superior. Se utiliza una placa de genioplastia prebente o dos placas rectas
colocadas fuera de la línea media para fijar el segmento genial ( Figura 29-3 si )
Para la asimetría vertical del mentón que ocurre con la hiperplasia
hemifacial, marque la línea media del mentón (segmento genial) y marque por
separado la línea media facial de la mandíbula por encima de las osteotomías.
La osteotomía inferior se realiza primero, paralela al borde inferior del mentón.
Una segunda osteotomía superior se realiza paralela a la horizontal verdadera.
Se realiza ostectomía del segmento óseo asimétrico. Puede rotarse 180 grados
y colocarse en el lado opuesto como un injerto libre o mantenerse pediculado
en el músculo. El segmento genial se alinea con la línea media facial y luego
se fija rígidamente ( Figura 29-3 C )

Colocación y angulación de osteotomía

Foramen mental

5mm
5mm

10-12mm

Borde inferior

Aumento
vertical

Defecto de llenado de injerto óseo

UNA Alineación media

Figura 29-3. UNA, Aumento vertical del mentón. La brecha de osteotomía se injerta con hueso autógeno y / o alogénico.

Continuado
 CAPITULO 29 Genioplastia 291

Paso 2: osteotomía superior 5mm

Paso 1: osteotomía inferior

Os te 5mm
cto meytro/
si en er
Paso 2: osteotomía
mi du io norte
Connecticut
superior
Paso 1: osteotomía inferior
si

Dar la vuelta

Figura 29-3, continuación SI, Reducción vertical del mentón. El inferior

La osteotomía se realizó primero. El área sombreada es el área de ostectomía que
ocurre cuando se realiza la osteotomía superior.
C, Corrección de la asimetría de mentón. La línea media del segmento genial
se marca por separado. Se realiza una osteotomía inferior y luego superior, y
el segmento óseo asimétrico se reposiciona en el lado opuesto.
C

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Aumento de implantes aloplásticos

El aumento genial con implantes aloplásticos puede realizarse bajo anestesia
local y sedación intravenosa. Los implantes preformados extendidos de silicona
son un material y diseño comunes. Crean un aumento sutil en la plenitud lateral
para aumentar el surco previo a la papada, además de aumentar la proyección
del mentón ( Figura 29-4, UNA y si ) Los implantes preformados vienen en tamaños
pequeños, medianos y grandes que varían principalmente en la cantidad de
aumento anterior. Por lo general, se colocan junto con otros procedimientos
cosméticos, como la ritidectomía y la liposucción de cuello (ver Figura 29-1. ) La
línea media del mentón está marcada para ayudar a la correcta colocación del
implante. También se pueden hacer marcas de paramidline, correspondientes a la
extensión posterior del implante y la disección. Un enfoque submental extraoral es
ideal si se realiza un procedimiento de rejuvenecimiento del cuello concomitante.
Se marca una incisión de 2 a 2,5 mm justo después del pliegue submental. Esto
evita la profundización del pliegue con la contractura de la cicatriz. Los bloqueos
nerviosos alveolares inferiores bilaterales se realizan con lidocaína al 2% con
epinefrina 1: 100,000. La incisión submental y toda el área de disección
subperióstica en el mentón se infiltran con el anestésico local. Anestesia
tumescente
se administra en la región del cuello, como se indica para un procedimiento de cuello ( Figura
29-4, C ) Se deben permitir aproximadamente 10 minutos después de la infiltración para
que ocurra vasoconstricción.
La incisión se realiza a través de la piel y el tejido subcutáneo. Se levanta un
pequeño colgajo de piel hacia el borde inferior superficial del músculo platisma. El
electrocauterio se utiliza para hacer una incisión a través del periostio justo anterior a la
unión del músculo platisma en la región de la sínfisis ( Figura 29-4, re ) Esto minimiza el
sangrado intraoperatorio y la posible formación de hematoma postoperatorio. Luego se
usa un elevador perióstico n. ° 9 para diseccionar en un plano subperióstico a lo largo
del borde inferior de cada lado. La disección procede de manera superior sobre el
aspecto facial de la sínfisis y el cuerpo. Se debe tener cuidado para identificar el nervio
mental y evitar la sobremanipulación. El bolsillo debe ser lo suficientemente grande
como para permitir que el implante se asiente pasivamente a lo largo de la cara facial del
borde inferior, pero no demasiado extendido, para garantizar una colocación precisa del
implante. Se puede usar un juego de calibradores correspondiente a los tamaños reales
de implantes preformados (es decir, pequeño, mediano y grande) para ayudar a
determinar el mejor tamaño. Si se realizó un objetivo de tratamiento virtual, esto también
puede ayudar a la selección del tamaño apropiado. Implante menor
292 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

UNA si

re

Figura 29-4. UNA y SI, Implante genial extendido de silicona (implante Mittelman Pre Jowl-Chin; Implantech, Ventura, California). C, Marcas
para incisión en el pliegue submental, borde inferior de la mandíbula y línea media facial. La tumescencia se administra en este caso
para la liposucción concomitante de cuello. RE, La disección superósea se lleva a cabo a lo largo de la cara del borde inferior.

El contorneado se puede realizar con tijeras afiladas o una cuchilla # 10.
Después de la inserción del implante de tamaño apropiado, la línea media
marcada del implante se alinea con la línea media del mentón del tejido blando
previamente marcada por el paciente. El implante debe asentarse pasivamente a lo
largo de la cara facial del borde inferior, sin impacto en el nervio mental. Una vez que
se ha verificado la posición correcta, el implante debe fijarse para evitar el
desplazamiento. La fijación estable puede minimizar la movilidad a largo plazo y la
resorción ósea. Se colocan dos tornillos monocorticales de 1.7 mm fuera de la línea
media para asegurar el implante en su lugar. Se necesitan dos tornillos para evitar el
movimiento de rotación.
Alternativamente, el implante se puede suturar al periostio con una sutura de
polidioxanona (PDS) 3-0. Finalmente, se desarrolla una cápsula alrededor del
implante para ayudar a estabilizarlo aún más en su lugar. La herida se irriga con
solución salina estéril y luego se cierra en capas. El periostio se cierra con 3-0
Vicryl. La capa subcutánea se cierra con 4-0 Monocryl. Finalmente, la piel se cierra
con intestino de absorción rápida 5-0 o 6-0. Las Steri-Strips se pueden colocar en
el sitio de la incisión. Se aplica un apósito a presión multicapa, como se describió
anteriormente (ver Figura 29-2
K ) Se puede colocar un apósito submental y de presión del cuello más extenso si
también se realizó un procedimiento de cuello.

osteotomía al no extenderlo lo suficiente hacia atrás. Cuando se avanza el

Evitación y manejo de segmento genial acortado, deja un defecto mayor a lo largo del borde inferior que
complicaciones intraoperatorias interrumpe una línea suave de la mandíbula inferior ( Figuras 29-5 y 29-6 ) También
puede profundizar el surco previo a la papada con la remodelación y el
La genioplastia que involucra una osteotomía es técnicamente más desafiante que envejecimiento. Para evitar este problema, la osteotomía debe extenderse
un implante y, por lo tanto, tiene el potencial de más complicaciones. Un problema posteriormente al primer molar, como se describió anteriormente. Si la osteotomía
común es el acortamiento de la es
 CAPITULO 29 Genioplastia 293

UNA si
Figura 29-5. UNA, Una osteotomía acortada que no se extiende hacia el área del primer molar.
SI, Esto representa la relación del segmento con un avance directo. Si el segmento del mentón se coloca superiormente para
contacto óseo, crea un defecto de contorno no estético a lo largo del borde inferior y la reducción de la altura del mentón.

UNA si C

Figura 29-6. UNA, Esta osteotomía está acortada; no se extiende hacia la primera región molar.
si y C, Radiografías postoperatorias inmediatas y de 1 año, respectivamente.
294 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

L L
re R mi R

F sol

H yo

Figura 29-6, cont. re y MI, Radiografías de Panorex postoperatorias inmediatas y de 1 año, respectivamente.
Tenga en cuenta la reabsorción de las alas posteriores del segmento genial con el tiempo, lo que contribuye a la muesca del borde
inferior de la mandíbula. Fotografías preoperatorias ( F y SOL) y fotografías postoperatorias de 1 año ( H y YO) mostrando un defecto
del contorno del borde inferior debido a la osteotomía acortada antes.

UNA
Figura 29-7. UNA y SI, Injerto de hidroxiapatita en partículas colocado a lo largo del borde inferior
para borrar el defecto del contorno. C, Se puede usar un cemento inyectable de fosfato de calcio
autoestable para rellenar defectos óseos craneofaciales que no son intrínsecos a la estabilidad
de la estructura ósea. ( C cortesía de Stryker.)
acortado, puede ayudar a minimizar el avance del segmento genial hacia
adelante o injertar hidroxiapatita en partículas a lo largo del defecto del borde
inferior en el momento de la cirugía ( Figura 29-7. )
La lesión del nervio alveolar inferior es otra posible complicación
intraoperatoria. Esto puede ocurrir si el nervio está bajo en relación con el
borde inferior de la mandíbula y la situación no se aprecia
preoperatoriamente y no se ajusta durante la cirugía. Una barbilla que es
verticalmente corta también
CAPITULO 29 Genioplastia 295
si
C
puede contribuir al problema Es importante revisar las radiografías
cuidadosamente antes de la cirugía para evaluar la posición del nervio. Para
minimizar el riesgo de transección nerviosa, la osteotomía debe estar 6 mm por
debajo del agujero mental, debido al curso inferior del nervio. 13,14 Si se reseca el
nervio, se puede intentar un procedimiento de neurorrafia con sutura de
Nurolon o Prolene 7-0. Sin embargo, puede ser difícil liberar lo suficiente de los
segmentos proximales y distales para una aproximación pasiva. Puede ser más
factible simplemente posicionar
296 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

los extremos transectados se aproximan entre sí a lo largo del canal

óseo.
Un hematoma en el piso de la boca es una complicación intraoperatoria rara. 4 4 Esto
puede ocurrir con un traumatismo indebido en el piso de los músculos de la boca
durante las osteotomías. Además, el paciente puede estar tomando medicamentos
anticoagulantes (por ejemplo, aspirina) o hierbas (por ejemplo, ajo, ginkgo). El
paciente también puede tener una coagulopatía no diagnosticada. Es importante
obtener un historial completo antes de la operación. Además, el cirujano debe evitar la
inserción excesiva de la sierra alternativa a través de la corteza lingual. Si se observa
un hematoma, se debe evacuar y se debe controlar la fuente de sangrado. La
inyección de un anestésico local con vasoconstrictor o la colocación de un agente
hemostático (p. Ej., Surgicel) es útil para controlar el sangrado. También se puede
colocar un drenaje. Se indica un estrecho seguimiento postoperatorio de la vía aérea.

UNA

Para evitar la ptosis de la barbilla o la deformidad de la "barbilla de bruja", el

cirujano debe evitar la extracción excesiva del músculo mental. Además, se debe
tomar tiempo para reaprovisionar adecuadamente el músculo mental al cerrar. 15 Además,
se debe colocar un apósito apropiado para la barbilla.

Consideraciones postoperatorias

Los antibióticos profilácticos y los esteroides generalmente se administran antes de la

operación. Los antibióticos y los esteroides postoperatorios continuos se pueden
considerar por un período corto. El paciente debe mantener una dieta blanda y no
masticable durante 1 a 2 semanas y luego avanzar según lo tolerado. El apósito a
presión se puede quitar en 5 a 7 días.

El déficit neurosensorial debe ser monitoreado y documentado de manera

estándar. Las pruebas deben incluir discriminación de dos puntos, toque de luz
estática, trazo direccional del pincel, pinchazo y discriminación térmica. Si hay
anestesia persistente, hiperestesia / disestesia o hipoestesia problemática, se debe
ofrecer al paciente una derivación para reparación micro-neuroquirúrgica. dieciséis A
menos que el paciente tenga una disestesia, la reparación puede ofrecer pocos
beneficios.

si
Un estudio encontró muescas en el borde inferior en el 72.5% de los
pacientes. 10 Si esto crea un resultado cosmético inaceptable, puede corregirse Figura 29-8. UNA, Medpor implante de surco geniomandibular colocado a lo largo del borde
mediante injerto o colocación de implantes. La hidroxiapatita es un buen material inferior para borrar un defecto del contorno. SI, El implante Mittelman Pre Jowl-Chin aumenta

de injerto debido a su biocompatibilidad y estabilidad estructural. HydroSet es un
sustituto óseo inyectable de hidroxiapatita que se puede usar (ver Figura 29-7. )
También se puede colocar un implante previo a la mandíbula. Están disponibles
tanto en silicona como en polietileno poroso ( Figura 29-8. ) La resorción ósea
contribuye a la muesca del borde inferior. También puede contribuir a la recaída
en el pogonion. También se ha informado de necrosis vascular cuando se
avanza el mentón como un injerto libre. 17,18 Es importante mantener la mayor
cantidad posible de tejido blando unido al segmento genial avanzado para
minimizar tales complicaciones.
El dolor secundario a infección o unión incompleta en el sitio de osteotomía es
raro. Puede ocurrir con falla de hardware o formación de tejido cicatricial a lo largo de
la brecha de osteotomía. Un panorex
el surco pre-papada sin aumentar la proyección del mentón. Ambos implantes pueden corregir
un defecto lateral inferior del contorno del borde de la mandíbula.
y / o la tomografía computarizada (TC) se debe obtener con fines de
diagnóstico. La cirugía debe realizarse para eliminar el hardware fallido. Si hay
una unión incompleta de la brecha de osteotomía con el dolor asociado, se
puede indicar una reoperación para explorar la herida, desbridar el tejido blando
y colocar el injerto óseo en el defecto. Para evitar esta complicación, el
segmento genial no debe avanzar más allá del punto donde su corteza lingual
se superpone a la corteza facial del manible. Se debe injertar una brecha de
osteotomía más grande para ayudar a prevenir una unión incompleta.
 CAPITULO 29 Genioplastia 297

Los implantes aloplásticos también pueden desarrollar problemas con el tiempo.
Estos incluyen el desplazamiento del implante, la reabsorción del hueso subyacente y
la infección. Tales problemas pueden ser el resultado de una técnica quirúrgica pobre
o un diseño de implante. Por ejemplo, si el implante no está asegurado en el borde
inferior ya sea suturando al periostio o asegurando con tornillos para huesos, es más
propenso a desplazarse fuera del borde inferior más grueso y causar resorción ósea.
También es importante mantener una disección confinada y una bolsa a lo largo del
borde inferior. La reabsorción se observó más comúnmente en el pasado con el uso
de un diseño de botón de mentón, en el que el implante se superpuso
solo la sínfisis. Parece que ocurre con menos frecuencia hoy en día, con el diseño de
implante de mentón extendido comúnmente utilizado. Esto puede deberse a una
distribución de presión más difusa. 4 4
La infección asociada con implantes aloplásticos es rara. El cuidado local de
heridas y la terapia antibiótica agresiva generalmente no tienen éxito para resolver
este problema. En la mayoría de las situaciones, el implante debe ser retirado. 3 Es
importante aconsejar a los pacientes sobre la necesidad de un tratamiento proactivo
de las infecciones cutáneas circundantes o infecciones odontogénicas que, si no se
tratan, podrían comprometer el implante.

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 CAPÍTULO

30
Osteotomías subapicales mandibulares
Paulo Jose Medeiros y Fabio G. Ritto

Armamentarium

#1
#5 Hoja de bisturí Suturas
apropiadas Bloque de mordida
Cinceles (espátula delgada y grandes) Pinzas
hemostáticas curvas Pinzas de tejido Dietrich
Electrocauterio Punta de succión Frasier
Pieza de mano, n. ° 701, n. ° 702, n. ° 703 y pinzas
de Kocher
Anestesia local con vasoconstrictor Tijeras
Mallet Metzenbaum Retractor Minnesota Porta
agujas Agujero retractor Obwegeser
Retractores Obwegeser (arriba, abajo y rama)
Elevador perióstico Separador Smith Retractor
Weider Cortador de alambre Cables (calibre 24 y
26)

En 1974 MacIntosh 11 fue el primero en describir la osteotomía subapical

Historia del procedimiento
Las cirugías de los segmentos alveolares fueron probablemente las primeras técnicas
descritas para corregir las deformidades oclusales. Kostecka 1
y Wassmund 2 fueron los pioneros de la técnica y otros cirujanos,
como Bell y Dann 3 y Kent y Hinds, 4 4
Detalles establecidos sobre indicaciones y gestión. Lo más importante, Bell
y Levy, 5 5 Castelli y cols. 6 6 y Hellem y Ostrup 7 7 estudió el suministro de
sangre al segmento osteotomizado. Epker 8 También señaló algunos detalles
importantes que deben tenerse en cuenta para evitar la pérdida de dientes
y la necrosis avascular, que consideró las complicaciones más
devastadoras.
Hofer 9 9 y Köle 10 probablemente fueron los primeros en describir la técnica
de osteotomía subapical mandibular. Recomendaron operar los modelos
antes de la cirugía real para lograr una oclusión favorable y fabricar la férula
quirúrgica. Hofer 9 9
propuso una técnica para tratar el prognatismo con la incisión localizada en
la encía bucal. Dañar el nervio mental no era una preocupación, y la
corrección de la oclusión se limitaba a inclinar el segmento alveolar. Por otro
lado, Köle 10 colocó la incisión anterior en el vestíbulo de modo que el
segmento movilizado permaneciera cubierto por la mucosa y el nervio
permaneciera sano. La porción posterior de la incisión se colocó sobre la
cresta alveolar y a lo largo del margen gingival lingual hasta el triángulo
retromandibular, con extensión vertical proporcionada hacia la mediana.
Según el autor, esta incisión extensa permitió el alargamiento de la mucosa
movilizada, permitiendo la protrusión, y no simplemente la inclinación, del
hueso osteotomizado.
mandibular total. En esta descripción, el autor recomendó un enfoque
extraoral para realizar el corte óseo vertical detrás del último molar en
casos de micrognacia complicada por la apertura limitada de la boca. En
1980 Epker y Wolford 12 publicó un libro que presentaba grandes mejoras en
esta técnica, combinando una osteotomía sagital con la osteotomía
subapical mandibular total.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las osteotomías subapicales mandibulares no son las opciones más comunes
para tratar a pacientes con deformidad dentofacial. Sin embargo, la osteotomía
subapical anterior es una técnica muy versátil que permite mover el segmento
osteotomizado en diferentes direcciones. Es posible establecer el segmento
anterior hacia atrás, hacia adelante, hacia arriba y hacia abajo, según la
necesidad. Además, este tipo de osteotomía se puede realizar junto con una
osteotomía sagital bilateral dividida (BSSO). De acuerdo con Bell y Legan 13 y
Wolford y Moenning, 14 la osteotomía subapical mandibular anterior puede estar
indicada para (1) nivelar la oclusión, (2) producir cambios anteroposterior del
segmento osteotomizado, (3) corregir el apiñamiento en el arco anterior inferior,
(4) corregir las asimetrías dentoalveolares anteriores, (5 ) alteran la inclinación
axial de los dientes anteriores, (6) reducen el tiempo de tratamiento y (7)
mejoran la estabilidad del tratamiento.
Según lo descrito por MacIntosh 11 en 1974, la osteotomía subapical total de la
mandíbula estaba indicada principalmente para tratar

298

Apertognatia infantil. Otras indicaciones señaladas por MacIntosh 11 incluyó el
tratamiento de retrognatia debido a la recaída de una cirugía de rama previa y
el tratamiento de la agenesia / hipogénesis condilar. Actualmente, la
indicación principal para esta técnica es corregir una retrusión dentoalveolar
en una mandíbula "normal". Con esta técnica, es posible corregir una
discrepancia de sobrejet sin afectar la posición del pogonion. Sin embargo, la
técnica es extremadamente dañina para el haz neurovascular alveolar inferior,
lo que a menudo conduce a disestesia y parestesia. Además, representa una
amenaza para el suministro de sangre del hueso osteotomizado. 14
Finalmente, la osteotomía subapical mandibular posterior presenta la única
indicación de reposicionar un segmento posterior extruido en una relación
adecuada con la oclusión restante, creando un espacio adecuado para la
restauración estética y funcional. En el pasado, esta osteotomía también había
sido indicada para cerrar un espacio dentoalveolar, en ausencia de un diente
molar o premolar, al avanzar el segmento movilizado. Sin embargo, con el
avance de los implantes dentales, estas ausencias se tratan mejor con
rehabilitación de implantes. Debido a que es necesario separar la mayor parte
de la mucosa bucal para exponer el hueso y debido a la tenaz mucosa que se
encuentra en el hueso lingual en esta región, existe un alto riesgo de necrosis
avascular. Por estas razones, esta técnica debe evitarse en su mayoría.
TÉCNICA: Osteotomía Subapical Anterior
PASO 1: Incisión
Antes de realizar la incisión, el cirujano debe inyectar un anestésico local con un
vasoconstrictor. Esto reduce tanto el estímulo para el paciente como el sangrado
durante la cirugía. La incisión comienza hacia el labio y generalmente se extiende
desde la región canina a la canina,
PASO 2: Disección mucoperióstica
El hueso está expuesto de acuerdo con la distancia posterior de la osteotomía. Solo
queda expuesto suficiente hueso para completar la osteotomía, manteniendo la mayor
cantidad de tejido blando adherido posible. Esto minimiza el riesgo de complicaciones
avasculares. En algunos casos
PASO 3: Osteotomia
Es esencial estudiar los tomogramas del paciente cuidadosamente antes de realizar las
osteotomías. La osteotomía horizontal se realiza al menos 5 mm por debajo de los
vértices de los dientes y debe ir lo suficientemente profundo como para dejar solo una
fina capa de hueso en la corteza lingual. Se debe tener cuidado de no violar la mucosa
lingual. Luego se usa un cincel para terminar la osteotomía. Todas estas distancias
pueden medirse en el tomograma y luego transferirse a la cirugía. Si la osteotomía
vertical se realiza sin extracción dental, el ortodoncista debe separar las raíces
adyacentes al corte antes de la cirugía. Al igual que la osteotomía horizontal, los cortes
verticales deben dejar una capa delgada de hueso en la corteza lingual, y la separación
final es
CAPITULO 30 Osteotomías subapicales mandibulares 299
Limitaciones y contraindicaciones
Todas las osteotomías segmentarias en los huesos maxilares comparten algunas
complicaciones potenciales, que pueden ser leves, moderadas o graves. Según lo
propuesto por Epker, 8 Las complicaciones leves incluyen defectos periodontales,
necrosis pulpar, infección y unión tardía. Las complicaciones moderadas pueden
incluir infección, unión tardía y malunión. Las complicaciones graves incluyen falta de
unión y pérdida de dientes y / o huesos.
Debido a que la mandíbula presenta un hueso cortical grueso, el suministro de
sangre puede verse amenazado después del desprendimiento de tejidos blandos. Por
lo tanto, las osteotomías que involucran pequeños segmentos de hueso, con uno o dos
dientes movilizados, deben evitarse. Además, debido a que el pedículo de tejido
blando unido al segmento movilizado es el suministro de sangre exclusivo, cuanto más
se moviliza o manipula quirúrgicamente y cuanto más se reposiciona, mayor es el
potencial de desprendimiento del pedículo y, por lo tanto, el compromiso de su
vasculatura 14
La osteotomía subapical anterior está mayormente contraindicada cuando la
mandíbula anterior es de poca altura. En algunos casos, los ápices de los dientes
anteriores, especialmente los caninos, están cerca del borde inferior de la
mandíbula, lo que impide la realización de la osteotomía. Incluso si hay suficiente
espacio disponible para completar la osteotomía, debe quedar al menos 1 cm de
hueso basilar para garantizar la integridad de la mandíbula.
dejando al menos 15 mm de mucosa unidos a la encía. Cuando se alcanza
el músculo mental, el músculo se secciona y la incisión se dirige al hueso,
dejando parte del músculo mental unido a la mandíbula. Esto permite la
sutura del músculo para evitar la ptosis labial.
podría ser necesario exponer y diseccionar el haz neurovascular para que
esté mejor protegido. Esto se puede lograr separando el mucoperiostio de
alrededor del agujero mental y haciendo incisiones longitudinales en el
periostio que rodea el nervio.
logrado con un cincel delgado. Si el agujero mental está cerca del corte de
osteotomía, puede ser necesario reposicionar el haz neurovascular ( Figura 30-1 UNA
)
Si se planifican extracciones y el espacio se cierra con el posicionamiento posterior
del segmento anterior ( Figuras 30-1, SER ), Se debe tener especial cuidado para no
eliminar el hueso excesivo. Después de que el segmento anterior ha sido movilizado y
colocado en la férula oclusal, se eliminan las interferencias óseas finales. Pasar algún
tiempo eliminando interferencias en este momento es más seguro que tratar de eliminar
grandes cantidades de hueso inicialmente. La ausencia de hueso entre los dientes puede
provocar defectos periodontales o un contacto óseo deficiente, lo que puede poner en
peligro la cicatrización ósea y afectar la estabilidad.
Continuado
300 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Músculo mental
(cortar)

Ápice del diente

5mm
Neurovascular mental
haz

UNA Osteotomía subapical mandibular anterior

si mi

C re

Figura 30-1. UNA, Osteotomía interdental posicionamiento de un dedo sobre la mucosa lingual. si a MI, El paciente se sometió a una
osteotomía subapical anterior para el reposicionamiento posterior del segmento anterior de la mandíbula.
 CAPITULO 30 Osteotomías subapicales mandibulares 301

F Curva de Spee corregida

Figura 30-1, cont. F, Fijación de la osteotomía con dos L- Placas en forma.

TÉCNICA: Osteotomía subapical anterior: continuación

PASO 4: Fijación logrado con dos placas de titanio en forma de L del sistema de 1,6 mm ( Figura 30-1 F ) En

Aunque puede ser fácil realizar las osteotomías subapicales anteriores, fijar el la mayoría de los casos, también es aconsejable colocar un cable de brida de calibre 26

segmento anterior a su nueva posición puede ser bastante difícil. Esto sucede alrededor de los dientes adyacentes a la osteotomía en la región cervical. Esto controla la

porque puede ser necesario eliminar grandes cantidades de interferencia, tensión sobre el segmento osteotomizado y permite la extracción temprana de la férula

especialmente cuando el propósito de la cirugía es corregir la curva de Spee. acrílica. La extracción de la férula acrílica hace que la oclusión sea más fácil de controlar

Después de eliminar toda la interferencia ósea, se coloca una férula oclusal y facilita la higiene bucal.

prefabricada para recomponer el arco inferior. La fijación es entonces

PASO 5: Sutura La mucosa debe comenzar por la aproximación de la línea media, para evitar crear

El cierre comienza en la capa muscular con sutura de los músculos mentales. Esto asimetrías labiales. La mucosa remanente se cierra con sutura continua. Se aplica un

es muy importante para evitar la ptosis labial. Se colocan al menos tres suturas en apósito a presión para sostener el labio y la barbilla suave y se mantiene en su lugar

el tejido muscular. Sutura de la durante 5 a 7 días.

302 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
TÉCNICA: Osteotomía Subapical Total
PASO 1: Incisión
Antes de realizar la incisión, se debe inyectar un anestésico local con
vasoconstrictor. Esto reduce tanto el estímulo para el paciente como el sangrado
durante la cirugía. La parte anterior de la
PASO 2: Disección mucoperióstica
Después de que la sínfisis ha sido expuesta, la disección continúa
posteriormente para exponer todo el cuerpo de la mandíbula. El paquete
neurovascular mental se separa del periostio con incisiones longitudinales a
través del periostio. El proceso coronoide
PASO 3: Osteotomia
Antes de realizar la osteotomía, es importante registrar una referencia vertical desde el
pogonion hasta un punto de referencia en el maxilar. Se movilizará todo el proceso
alveolar con dientes; por lo tanto, el cirujano debe conocer la posición vertical de la
mandíbula para que la altura facial final sea la misma que la planificada. El análisis
cuidadoso del tomograma también es importante para medir la altura del haz
neurovascular alveolar inferior en el cuerpo de la mandíbula. En algunos casos, existe
una distancia cómoda entre el nervio y el hueso basilar, y la osteotomía horizontal se
puede realizar con un riesgo mínimo para el nervio. Sin embargo, en la mayoría de los
casos es aconsejable exponer el haz quitando la corteza externa a lo largo del canal.
Esta exposición se puede realizar de forma segura con una fresa # 701. Una
osteotomía lineal se hace superior y otra inferior al canal alveolar inferior, desde la
región retromolar hasta el agujero mental anterior. Estas líneas deben ser paralelas
entre sí y lo suficientemente profundas como para cortar la corteza bucal. Después de
completarse, las líneas de osteotomía se unen con ostectomías perpendiculares en
sentido anterior y posterior, también a través de la corteza bucal. Se pueden hacer
líneas perpendiculares adicionales para facilitar la extracción del hueso cortical
vestibular con un cincel para exponer el haz neurovascular ( Figura 30-2 UNA ) Todo el
hueso extraído de la corteza lateral debe mantenerse en una solución fisiológica en
caso de que sea necesario un injerto después de que se haya colocado el segmento.
Cuando se completa la exposición, el paquete se debe liberar del canal solo
si está en el camino o muy cerca de la osteotomía. Las osteotomías
horizontales se pueden realizar con una fresa o una sierra, comenzando
anteriormente en la sínfisis y pasando al último molar. Al menos 1 cm de hueso
debe permanecer en el borde inferior para minimizar el riesgo de fractura.
Mientras
PASO 4: Fijación
Una vez realizada la fijación intermaxilar, con o sin una férula final en posición,
se verifica la referencia vertical medida al comienzo del procedimiento para ver si
coincide con la posición planificada previamente. Los cóndilos mandibulares
deben asentarse en la fosa glenoidea sin una fuerza extrema. Esto se puede
lograr con un soporte para trípode, con el pulgar del cirujano colocado sobre la
barbilla del paciente y el primer y segundo dedo sobre el
la incisión es la misma que se describió anteriormente para la osteotomía subapical
anterior. Esta incisión se extiende posteriormente hacia el centro de la rama ascendente
bilateralmente.
se expone casi por completo con la ayuda de un retractor Obwegeser ramus, y el
periostio medial se expone para revelar la língula; De esta manera, se puede
localizar el agujero mandibular. Se debe mantener la mayor cantidad de tejido
blando unido a la parte lateral de la rama.
Al realizar el corte horizontal, el cirujano debe colocar un dedo en el piso de la
boca para sentir el hueso cortical lingual para que el hueso pueda cortarse sin
dañar la mucosa lingual. La osteotomía final de la corteza lingual se puede
lograr con un cincel ( Figura 30-2 si )
La osteotomía de Ramus comienza en la corteza lingual con una osteotomía
horizontal, similar a la osteotomía de rama sagital. Una vez que se completa el
desprendimiento del proceso coronoide, se usa una pinza Kocher para mantener el tejido
blando retraído. Se coloca un elevador perióstico subperiósticamente para exponer la
língula, y se utiliza una sierra recíproca para cortar la corteza medial de la rama justo
superior y posterior a la língula y paralela al plano oclusal. Es importante colocar la sierra
en un ángulo de 45 grados con respecto a la superficie medial de la rama para que sea
más fácil cortar solo la corteza lingual, preservando la corteza bucal. Este corte sagital se
extiende hasta que se encuentra con el corte subapical.
Se utiliza un cincel grande para hacer palanca en el segmento distal y completar la
osteotomía subapical. Se debe evitar una fuerza excesiva para que el borde inferior de la
mandíbula permanezca firme. En la rama medial, la división puede completarse con la
ayuda de un separador Smith sagital. Después de que se haya movilizado el segmento
distal, puede ser necesaria una movilización adicional para completar el movimiento
deseado. Una vez que se completa la división, se coloca una férula acrílica prefabricada
para guiar el movimiento.
Cuando esta técnica fue descrita por primera vez por MacIntosh, 11 La osteotomía
posterior se realizó justo posterior al último molar, en dirección vertical. Sin embargo,
esta osteotomía vertical conlleva un mayor riesgo para el haz neurovascular alveolar
inferior, ya sea durante el corte óseo o después de la movilización del segmento.
ángulo mandibular bilateralmente; Luego, el cirujano empuja la mandíbula hacia atrás y
hacia arriba hasta que alcanza la altura vertical previamente planificada ( Figura 30-2 C )
En una osteotomía subapical total, es aconsejable utilizar un sistema de placa de
2 mm porque toda la mandíbula debe estar asegurada. Se coloca una placa doble en
forma de T en cada lado del cuerpo mandibular, posterior al agujero mental, y se
coloca una placa en forma de L a cada lado, entre los agujeros mentales ( Figura 30-2 re
)
 CAPITULO 30 Osteotomías subapicales mandibulares 303

Haz neurovascular liberado del agujero mental

Exposición del proceso coronoide y de la
língula / agujero mandibular

Lineas de ostectomia para remocion

del hueso cortical bucal,
exponiendo el haz
neurovascular inferior
Líneas de corte de osteotomía

UNA

Agujero mandibular

Osteotomia

Corteza lingual
rotura de huesos

Figura 30-2. UNA, Eliminación de la corteza labial

Haz neurovascular inferior
para visualizar el nervio. SI, Disección del nervio
movilizado
si fuera del canal.
304 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Soporte de trípode utilizado para asentar los cóndilos

mandibulares en la fosa glenoidea

re

Figura 30-2, continuación C, Posicionamiento del segmento proximal, que implica empujar suavemente el
cóndilos hacia arriba y hacia atrás. RE, Fijación y cambios de perfil.

TÉCNICA: Osteotomía subapical total: continuación

PASO 5: Sutura con sutura continua Si se usa un injerto, se debe realizar una sutura de dos planos,

El cierre comienza en la capa muscular con sutura de los músculos mentales. Esto comenzando en la capa muscular y terminando con una sutura continua de la mucosa.

es muy importante para evitar la ptosis labial. Se colocan al menos tres suturas en Se aplica un apósito a presión en la región anterior para sostener el labio y el mentón

el tejido muscular. La sutura de la mucosa debe comenzar con una aproximación de suave y se mantiene en su lugar durante 5 a 7 días.

la línea media, para evitar crear asimetrías labiales. La mucosa remanente se cierra

TÉCNICA: Osteotomía Subapical Posterior
PASO 1: Incisión
Antes de realizar la incisión, se debe inyectar un anestésico local con vasoconstrictor.
Esto reduce tanto el estímulo para el paciente como el sangrado durante la cirugía. La
incisión comienza en la mucosa.
PASO 2: Disección mucoperióstica
Se debe tener cuidado para evitar el desprendimiento innecesario de tejidos blandos del
segmento movilizado. Esto minimiza el riesgo de avascular.
PASO 3: Osteotomia
Es esencial estudiar los tomogramas del paciente cuidadosamente antes de realizar las
osteotomías. La osteotomía horizontal se realiza unos 5 mm por debajo de los ápices
de los dientes y debe ir lo suficientemente profundo como para dejar solo una fina capa
de hueso en la corteza lingual, para evitar violar la mucosa lingual. Luego se usa un
cincel para terminar la osteotomía. Todas estas distancias pueden medirse en el
tomograma y luego transferirse a la cirugía. Si la osteotomía vertical se realiza sin
extracción de dientes, el ortodoncista debe separar las raíces adyacentes al corte
antes de la cirugía. Al igual que el corte horizontal, la osteotomía vertical debe dejar
una capa delgada de hueso en la corteza lingual. La separación final se logra con un
cincel delgado.
La posición del haz neurovascular alveolar inferior, determinada previamente
por tomografía computarizada (TC), determina si la osteotomía horizontal se
realiza superior o inferior al canal. En algunos casos, hay suficiente espacio
disponible debajo de los vértices para realizar la osteotomía horizontal sobre el
canal sin riesgo para el nervio. Sin embargo, en la mayoría de los casos, es
aconsejable exponer el haz neurovascular eliminando la corteza lateral. Esta
extracción se inicia con una fresa, para cortar la corteza lateral, y debe
completarse con cinceles. El corte generalmente se extiende unos pocos
milímetros después del último molar para
PASO 4: Fijación
Hacer el corte de osteotomía subapical posterior puede ser difícil, y fijar el
segmento movilizado en su nueva posición puede ser aún más difícil. Esto se debe
a que la interferencia debe eliminarse para acomodar el segmento en su nueva
posición, ya que el principal
PASO 5: Sutura
La sutura se puede realizar en uno o dos planos. Si se usa un injerto, es
preferible realizar suturas en dos planos, comenzando
CAPITULO 30 Osteotomías subapicales mandibulares 305
debajo de la encía, dejando al menos 10 mm de tejido blando unido al segmento a
movilizar. La incisión debe extenderse lo suficientemente anterior como para exponer el
paquete neurovascular mental, y lo suficientemente posterior como para exponer el nervio
posterior al último molar.
complicaciones El agujero mental y el borde inferior de la mandíbula están
expuestos.
facilitar el trámite. Todo el hueso extraído de la corteza lateral debe mantenerse en una
solución fisiológica en caso de que sea necesario un injerto después de la colocación
del segmento.
Después de que esta ventana se haya abierto y el paquete diseccionado fuera de
la mandíbula, la osteotomía horizontal se puede realizar de manera segura. Mientras
realiza el corte horizontal, el cirujano debe colocar un dedo en el piso de la boca para
sentir el hueso cortical lingual, para asegurarse de que se corte sin dañar la mucosa
lingual. La osteotomía final de la corteza lingual se puede lograr con un cincel.
Se realiza un corte vertical anterior entre las raíces de los dientes adyacentes con
una fresa # 701 en una pieza de mano o con una sierra sagital. Los dientes adyacentes
deben haber sido previamente separados por la mecánica de ortodoncia. Se realiza una
osteotomía vertical posterior al menos 5 mm posterior al último molar. Esto mantiene una
gran cantidad de tejido blando unido al segmento movilizado y evita defectos
periodontales alrededor del último molar.
La división final se puede lograr haciendo palanca en el segmento con un cincel;
Se debe tener cuidado de no romper el borde inferior utilizando una fuerza excesiva.
Se realiza una osteotomía adicional en la porción fija para acomodar el movimiento
necesario del segmento movilizado ( Figura 30-3. )
El propósito de este procedimiento es intruir el segmento posterior. Después de
eliminar toda la interferencia ósea, se coloca una férula oclusal prefabricada
para recomponer el arco inferior. La fijación se realiza con una placa en forma
de X del sistema de 2 mm.
en la capa muscular y terminando con una sutura continua de la mucosa.
306 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Foramen
mental

Haz
Líneas de corte de osteotomía
neurovascular inferior
Figura 30-3. Osteotomía subapical posterior para intruir el segmento.

TÉCNICA ALTERNATIVA: Osteotomía sagital combinada y genioplastia de reducción

La osteotomía subapical mandibular total tiene una indicación muy específica, que
consiste en colocar el segmento alveolar de forma anterior mientras se mantiene
el pogonion en la misma posición. Sin embargo, esta es una técnica muy sensible
que presenta un riesgo considerable para el haz neurovascular alveolar inferior.
Por lo tanto, en algunos casos, especialmente cuando el nervio alveolar inferior se
coloca cerca del borde inferior mandibular, es mejor realizar una osteotomía
sagital dividida de la mandíbula para avanzar, combinada con una genioplastia
para colocar el mentón
espalda. Este enfoque mantiene el pogonion en su posición original. Algunos
pueden argumentar que una genioplastia de retroceso produce un exceso de tejido
en la región submental, lo que puede ser poco estético. Esto no siempre es cierto,
como se muestra en Figura 30-4. , porque el pogonion no se retruye en estos casos,
sino que se mantiene en la posición prequirúrgica. Si el procedimiento resulta en un
exceso de tejido no estético en la región submental, se puede realizar una
liposucción para resolver este problema.

UNA
si
Figura 30-4. UNA a RE, Un paciente de clase II se sometió a una osteotomía sagital bilateral de rama dividida para avanzar la mandíbula,
además de la genioplastia para retruir el mentón.
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Varias complicaciones intraoperatorias pueden surgir con osteotomías subapicales
mandibulares.
• Daño dental. Debe haber un espacio adecuado entre las raíces para
realizar la osteotomía interdental de forma segura. El ortodoncista debe
separar los dientes de 2 a 3 mm, y solo se debe usar un cincel fino en el
hueso crestal. Además, se deben dejar al menos 5 mm de hueso sano entre
los ápices de los dientes y la osteotomía horizontal inferior.
• Daño en el nervio. La disección del nervio mental del periostio facilita la
visualización y permite el movimiento del nervio anterior o posterior
para protegerlo de la fresa durante la osteotomía. Es de suma
importancia estudiar la tomografía computarizada y medir la distancia al
haz neurovascular alveolar inferior a lo largo de la ruta de la
osteotomía. También es importante observar la proximidad de la
CAPITULO 30 Osteotomías subapicales mandibulares 307
re
C
haz neurovascular al hueso cortical vestibular o lingual durante su
vía intraósea.
• Fractura del borde inferior de la mandíbula. Aunque es raro, esta fractura puede
ocurrir cuando los ápices de los dientes están cerca del borde inferior. Las
placas de reconstrucción se aplican mejor para fijar los segmentos fracturados y
recomponer la continuidad del borde inferior. Después de la reparación, la
cirugía continúa en la secuencia habitual.
Consideraciones postoperatorias
La eliminación temprana de la férula oclusal siempre debe ser el objetivo. Esto facilita la
higiene bucal y permite un control oclusal más confiable por parte del cirujano. Con
osteotomías subapicales anteriores, esto se puede lograr de manera segura mediante el
uso del cable de brida en la zona de tensión y también mediante la colocación temprana de
un cable de ortodoncia continuo.
308 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
Referencias
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mandíbulas inferior y superior, J Am Dent Assoc
12: 362, 1928.
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Gesichtsschgdels, Leipzig, 1927, Hermann Meusser.
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mediante cirugía en la parte anterior de las mandíbulas, Am J
Orthod 64: 162, 1973.
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dentales por cirugía alveolar anterior,
J Surg oral 29:13, 1971.
5. Bell WH, Levy BM: revascularización y cicatrización ósea
después de osteotomía mandibular anterior, J Surg oral 28:
196, 1970.
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alveolar inferior anterior y sus efectos sobre la circulación
colateral mandibular y los tejidos dentales, J Dent Res 54:
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retrógrada al cuerpo de la mandíbula en el perro. II, Int J
Surg oral 10:31, 1981.
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ortognática. I. osteotomías mandibulares,
Cirugía Oral Med Oral Pathol Oral 57: 467, 1984.
9. Hofer O: Operation der prognathie und mikrogenie, Deutsche
Zahn Mund Kieferh 9: 121
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Epker BN, Wolford LM, editores:
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13. Bell WH, Legan HL: tratamiento de la mordida profunda de clase II
por medios quirúrgicos y de ortodoncia.
Am J Orthod 85: 1, 1984.
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tratamiento para osteotomías subapicales mandibulares con
nuevas modificaciones quirúrgicas,
Cirugía Oral Med Oral Pathol Oral 68: 541, 1989.

Osteotomía Ramo Vertical Intraoral
Samuel J. McKenna y James B. Lewallen
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Elevador Freer curvo Retractores
#1
#5 Hoja de bisturí Cable de Langenbeck Laríngeo / espejo o
calibre 28 Suturas endoscopio de 30 grados
apropiadas Retractores
Bauer Anestesia local con vasoconstrictor
Historia del procedimiento
Los esfuerzos para acortar la mandíbula para corregir el exceso mandibular y / o la
asimetría mandibular han producido una variedad de diseños de osteotomía e
instrumentación quirúrgica. Limberg 1
describió la osteotomía subcondilar oblicua en 1925. Posteriormente, Moose 2-4
y otros describieron procedimientos intraorales para la reducción mandibular.
La osteotomía vertical de la rama se popularizó en 1954 por Caldwell y
Letterman 5 5 requirió un enfoque extraoral. La osteotomía sagital de rama
dividida (SSO) descrita por Trauner y Obwegeser 6 6 en 1957 fue la primera
osteotomía de rama intraoral que permitió la reducción mandibular. En 1968,
Winstanley 7 7 informó la primera osteotomía de rama vertical intraoral (IVRO),
realizada con un taladro dental. Herbert et al informaron un avance
significativo en la técnica IVRO. 8 en 1970 con el uso de la sierra oscilante
motorizada. El trabajo de Hall et al. 9 9 y Hall y McKenna 10
en la década de 1970 popularizó aún más el procedimiento, y el trabajo de Hall en la
década de 1980 ayudó a cuantificar los resultados clínicos y las mejoras técnicas
propuestas para minimizar el "hundimiento" del segmento proximal.
Indicaciones para el uso del procedimiento
La osteotomía vertical intraoral de la rama está indicada para el manejo del
exceso mandibular horizontal. 11 Además, el avance del segmento distal
pequeño (menos de 2 mm) es compatible con IVRO. La osteotomía de rama
vertical intraoral también es ideal para el manejo de la asimetría mandibular
con rotación planificada alrededor de una rama.
Para el trastorno temporomandibular sintomático, se puede preferir IVRO
sobre SSO porque el cóndilo es pasivamente
CAPÍTULO
31
Sierra oscilante, 11.5 × Hoja de 7 mm Instrumento de
medición Ramus Pieza de mano giratoria, fresa
redonda de 4 mm
posicionado, con pocas oportunidades de colocar el cóndilo en una posición no
fisiológica y / o cargada. Además, la experiencia con condilotomía mandibular
modificada sugiere que la IVRO en realidad puede mejorar los síntomas
articulares. 12-14
Limitaciones y contraindicaciones
Los críticos de IVRO inicialmente destacaron la estabilidad impredecible. Hall
y McKenna 10 describió el "hundimiento condilar" causado por el despojo de los
músculos masetero y pterigoideo medial, lo que condujo a una incidencia del
14% de mordida abierta en el momento de la liberación de la fijación
maxilomandibular (MMF). Posteriormente, estos investigadores describieron
una modificación de la técnica IVRO para preservar el apego pterigoideo
medial. 10 La osteotomía vertical intramuscular de la rama debe usarse con
precaución, si es que lo hace, cuando se requiere la rotación en sentido
antihorario del segmento distal y el alargamiento vertical de la rama. Se
pueden considerar pequeñas rotaciones de cierre de la mandíbula con IVRO,
como con una relación incisivo de borde a borde. El alargamiento vertical de la
rama crea una fuerza de distracción en el segmento condilar y predispone a la
caída condilar y la inestabilidad esquelética. Las mismas fuerzas indeseables
pueden resultar con una cirugía de dos mandíbulas en la cual el alargamiento
vertical del maxilar se combina con IVRO. Como se ha observado, se pueden
considerar pequeñas cantidades de avance mandibular con IVRO. El avance
del segmento distal es menos probable que resulte en una caída condilar si se
planea un acortamiento vertical simultáneo de la rama.
En general, es posible hasta 10 mm de retroceso mandibular con IVRO.
Debido a que es importante preservar la mayor cantidad posible de
inserción del músculo pterigoideo medial, la magnitud del retroceso no
debe exceder el ancho del
309
310 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
Accesorio pterigoideo medial del segmento proximal. Si el movimiento posterior
del segmento distal excede el ancho de la unión pterigoideo medial, quedará
poca o ninguna unión pterigoideo medial restante al segmento proximal. Esto
promueve la caída condilar e incluso la sub luxación condilar debido a la
actividad pterigoidea lateral sin oposición. Por el contrario, si el músculo
pterigoideo medial insuficiente se despoja del segmento proximal, se produce
una rotación hacia atrás del segmento a medida que el segmento distal se mueve
hacia atrás, lo que predispone a una recaída hacia adelante postoperatoria.
La fijación interna es técnicamente más difícil con IVRO debido a la
visibilidad y el acceso limitados para la instrumentación de fijación. Sin
embargo, los instrumentos de perforación y atornillado en ángulo recto han
ampliado la oportunidad de transoral
TÉCNICA: Osteotomía Ramo Vertical Intraoral
PASO 1: Incisión / Disección Subperióstica
Se requiere intubación nasoendotraqueal. Se infiltra un anestésico local con epinefrina en
la región de la cresta oblicua externa. En las raras circunstancias en las que no se
requiere preparación ortodóncica preoperatoria, se aplican barras de arco maxilar y
mandibular desde el primer molar hasta el primer molar, con ligadura de todos los dientes.
El acceso a la rama se realiza a través de una incisión de exposición a la rama que se
realiza de 2 a 3 mm lateral a la unión mucogingival y se extiende desde el nivel del plano
oclusal hasta el primer molar. Las incisiones colocadas a más de 2 a 3 mm de la unión
mucogingival a menudo crean una banda de cicatriz inaceptable que delimita una trampa
para alimentos y
PASO 2: Determinación de la ubicación de la osteotomía
Una vez expuesto, la rama lateral se inspecciona cuidadosamente. Un hito útil
pero no totalmente confiable es la prominencia antilingular, una protuberancia
ósea lateral que se aproxima a la língula en la superficie medial de la rama.
Usando la sierra oscilante y el
11,5 × Cuchilla de 7 mm, el cirujano marca la ubicación de la osteotomía de 7 a 8 mm
por delante del borde posterior de la mandíbula aproximadamente al nivel del agujero
mandibular. Una severamente curva
PASO 3: Finalización de la osteotomía superior
Una vez confirmada la ubicación de la osteotomía de prueba, la hoja de sierra oscilante
se reintroduce y la osteotomía de prueba se lleva a través de la corteza medial. Si el 11.5 ×
La cuchilla de 7 mm es demasiado corta para completar la osteotomía a través de la
corteza medial, es probable que la osteotomía de prueba sea demasiado anterior y la
posición anterior-posterior debe reconfirmarse. El filo de la cuchilla es entonces
Fijación interna "rígida". En ausencia de fijación interna, se requiere un
período de fijación maxilomandibular.
Debido a que la IVRO generalmente se usa en el manejo del exceso
mandibular horizontal, es prudente considerar cualquier antecedente de apnea
obstructiva del sueño (AOS) antes de la reducción quirúrgica mandibular. Si se
sospecha OSA, se debe obtener polisomnografía antes de la cirugía de
reducción mandibular. Se debe considerar la posibilidad de que la reducción
mandibular exacerbe la AOS.
Finalmente, con la cirugía de dos mandíbulas en la que el cirujano prefiere realizar
primero la cirugía mandibular, el SSO generalmente proporciona una fijación interna superior
y estabilidad de osteotomía para permitir la cirugía de la mandíbula primero.
molestias de higiene. El periostio lateral está elevado desde el borde inferior
hasta la muesca sigmoidea. El colgajo perióstico se libera aún más al pelar el
tendón temporal del borde anterior de la mandíbula. El periostio en la porción
posterior de la rama no debe estar elevado y la unión más tenaz del músculo
masetero debe conservarse en el borde inferior. Se desaconseja el uso del
retractor Levasseur Merrill porque este retractor requiere la eliminación del
borde posterior. Se coloca un retractor Bauer en la muesca sigmoidea. Se
puede colocar un segundo retractor Bauer en el borde inferior, aunque un solo
retractor Bauer generalmente es suficiente para la porción superior de la
osteotomía.
El elevador más libre se usa para estimar la distancia desde el borde posterior hasta la
osteotomía de prueba. Alternativamente, se puede usar un instrumento de medición de
rama y un espejo laríngeo o un endoscopio de 30 grados para visualizar la osteotomía
planificada. La osteotomía de prueba debe estar justo detrás de la prominencia
antilingular. Si la osteotomía está dentro o por delante de la prominencia antilingular, se
puede violar el agujero mandibular o el canal ( Figura 31-1, UNA )
cefálica dirigida, hacia la muesca sigmoidea, con el eje de la cuchilla apoyado contra la
rama lateral. Alternativamente, la osteotomía inferior se puede completar primero. La
sierra se debe aplicar ligeramente, con rotaciones hacia adelante y hacia atrás del eje del
motor que provoquen "vibraciones" de la hoja. A medida que se acerca a la muesca
sigmoidea, la profundidad de la cuchilla disminuye para acomodar la rama más delgada y
minimizar el trauma en las estructuras mediales a la rama.
 CAPITULO 31 Osteotomía Ramo Vertical Intraoral 311

TÉCNICA: Osteotomía vertical del ramus intraoral: continuación

PASO 4: Finalización de la osteotomía inferior Al determinar si habrá suficiente apego pterigoideo medial disponible, es importante

Sin quitar la sierra después de completar la extremidad superior de la considerar la cantidad de contratiempo planificado y la superposición de segmentos. Los

osteotomía, el cirujano gira la cuchilla y dirige el filo hacia abajo. Se métodos de planificación virtual son particularmente útiles para visualizar la magnitud de

retira el retractor Bauer superior. y se coloca el Bauer inferior. la superposición. Cuanto mayor sea el retroceso y la superposición planificada, más

Nuevamente, la osteotomía se puede realizar con ambos retractores anterior se debe dirigir la extremidad inferior de la IVRO.

Bauer en su lugar; sin embargo, la pieza de mano / motor de la sierra

retrae adecuadamente el colgajo a medida que se desarrolla la Una vez que se completa la osteotomía inferior, el cirujano verifica que la

osteotomía inferior. A medida que progresa la osteotomía inferior. La osteotomía se complete al confirmar que el segmento proximal se puede mover

distancia al borde posterior se reevalúa con un elevador curvo Freer. lateralmente al segmento distal durante toda la osteotomía. El área más común para

Es muy importante preservar una cantidad generosa de músculo una osteotomía incompleta es en la muesca sigmoidea y / o el midramus. Si el 11.5 × La

pterigoideo medial en el segmento proximal. Por lo tanto, la cuchilla de 7 mm es demasiado corta para completar la osteotomía en la región media

osteotomía debajo de la prominencia antilingular se dirige hacia del músculo, el 11.5 × La cuchilla de 12 mm se puede usar con precaución para

delante, lejos del borde posterior. Una osteotomía dirigida completar la osteotomía de la corteza medial. Esta cuchilla más larga no debe usarse

posteriormente conduce a un segmento proximal estrecho con poca o al nivel de la muesca sigmoidea debido al riesgo de lesión de las estructuras

nula inserción pterigoidea medial. vasculares infratemporales ( Figura 31-1, si )

Continuado

Retractor
Bauer

Osteotomía
Cuchilla alternativa
oscilante

Osteotomía
desfavorable

Instrumento
de medida
Ramus Inserción del músculo

UNA pterigoideo medial

si
Figura 31-1. UNA, Uso de un instrumento de medición de rama para localizar la osteotomía vertical de 7 a 8 mm anterior al borde
posterior de la rama. SI, Vista medial de la osteotomía preservando la inserción pterigoidea medial. Una osteotomía desfavorable
compromete la inserción del pterigoideo medial. Una osteotomía alternativa dirigida anteriormente optimiza la inserción muscular del
segmento proximal en reveses más grandes.
312 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía vertical del ramus intraoral: continuación

PASO 5: Recorte preliminar del segmento proximal solape superiormente y recorte el segmento proximal en consecuencia. Es importante que

Dependiendo de la cantidad de solapamiento, el aspecto medial del segmento el segmento proximal no se gire hacia atrás (en el sentido de las agujas del reloj) porque

proximal se recorta preliminarmente y se morta con un instrumento rotativo y una esto predispone a la recaída hacia adelante en una corrección de Clase III. En el caso de

fresa redonda. Si hay algún componente de la rotación de cierre del segmento distal un pequeño avance o rotación en sentido horario de la mandíbula, se espera un contacto

(que es casi siempre el caso en pacientes de clase III), el cirujano debe anticipar inferior prematuro ( Figura 31-1, C )

una mayor

PASO 6: Establecimiento de la fijación maxilomandibular y verificación de inspeccionado. Una brecha inferior se puede abordar con un recorte juicioso adicional

la posición del segmento proximal superiormente (ver Técnica alternativa 2 más adelante en el capítulo). Si la punta del

Después de completar ambas osteotomías de rama, se establece la oclusión segmento proximal es palpable en la región submandibular, se puede recortar con un

planificada y se coloca MMF. Las osteotomías se evalúan críticamente para la gubia de Kerrison. Esto es más probable en pacientes con tejidos submandibulares

superposición lateral y el posicionamiento pasivo del segmento proximal. Con la delgados y movimiento superior del segmento distal. Las incisiones se irrigan y se

fuerza de asiento condilar aplicada al segmento proximal, la cara inferior de la cierran con una sutura crómica continua.

osteotomía es

Mortaja de
segmento
proximal

C C, Borde medial del segmento proximal recortado con un instrumento giratorio para
Figura 31-1, cont.
Asegurar la superposición pasiva de segmentos y el contacto estrecho con el hueso.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Coronoidectomía Simultánea
En reveses mandibulares más grandes (p. Ej., 10 mm), el proceso coronoide
puede colisionar con el segmento proximal. Esto puede abordarse con
coronoidectomía. Los defensores de esta modificación citan menos interferencia
ósea, mejor visibilidad de la muesca sigmoidea y mejor estabilidad
postoperatoria. 15,16 En el
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Modificación del segmento distal para una interferencia superior
La corrección del exceso mandibular horizontal suele estar asociada con
cierta rotación en sentido antihorario del segmento distal y una mayor
interferencia ósea a nivel de la muesca sigmoidea. Si no se aborda esta
interferencia superior, se produce una rotación hacia atrás del segmento
proximal y una
Figura 31-2. Interferencia superior por la rotación de cierre del segmento distal aliviada con la escisión en cuña del segmento distal.
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Modificación del segmento distal para interferencia inferior
Cuando ambas mandíbulas se reposicionan con rotación en sentido horario del
complejo maxilomandibular, los segmentos pueden contactar prematuramente en la
cara inferior de la IVRO. Esta interferencia también puede surgir cuando hay una
cantidad muy pequeña de avance mandibular, y el contacto prematuro se produce
en la parte inferior a medida que el segmento proximal gira hacia delante
CAPITULO 31 Osteotomía Ramo Vertical Intraoral 313
La experiencia de los autores, al menos en la población caucásica de clase
III, un retroceso mandibular de esta magnitud es inusual y sugiere un
elemento de deficiencia maxilar que debe abordarse con el avance maxilar
simultáneo.
brecha inferiormente. En lugar de un recorte adicional de la cara medial del
segmento proximal, se puede extirpar una pequeña pieza triangular de
segmento distal de la cara superior del segmento distal ( Figura 31-2. )
Interferencia
ósea
Brecha excesiva
hacer contacto con el segmento distal. Esta interferencia puede abordarse con
una segunda osteotomía para eliminar un pequeño triángulo del segmento
distal, evitando el despojo pterigoideo medial adicional no deseado y el recorte
del segmento proximal ( Figura 31-3. )
314 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Resección de cuña de
segmento distal

Contacto inferior
prematuro

Figura 31-3. Escisión en cuña del segmento distal inferior para eliminar la interferencia inferior y evitar el despojo pterigoideo
medial y el recorte adicional del segmento proximal.

TÉCNICA ALTERNATIVA 4: Fijación interna

La osteotomía vertical de la rama generalmente se realiza sin fijación interna. Con
la creación de un segmento proximal largo y la preservación de la unión
pterigoidea media, se garantiza el asentamiento condilar y la fijación directa del
hueso es innecesaria además del MMF. Cuando se produce el alargamiento de la
rama, existe una tendencia a la caída condilar. Además, con una osteotomía mal
diseñada y un segmento proximal corto con poca o nula inserción pterigoidea
media, puede producirse una caída condilar e incluso subluxación. 17 En estas
situaciones, la fijación interna es aconsejable para garantizar un asiento condilar.
En las raras circunstancias en las que MMF está contraindicado, la fijación interna
de placa o tornillo puede obviar el MMF de alambre.
La fijación directa del cable se puede utilizar para abordar el pandeo condilar.
Esto se logra perforando un orificio desde la cara lateral del segmento distal a
través del borde cortado del segmento distal. Con un desplazamiento lateral
suave del segmento proximal, se perfora un segundo orificio desde el borde
cortado del
segmento proximal a través del borde posterior del segmento proximal. La
colocación del orificio del segmento proximal ligeramente debajo del orificio del
segmento distal proporciona un vector de asiento condilar a medida que se aprieta
el cable. Se pasa un cable de calibre 28 o 26 de anterior a posterior y se recupera
por detrás del borde posterior de la mandíbula con una pequeña abrazadera de
ángulo recto del Mezclador. La fijación directa del cable aborda el pandeo conyugal
pero no evita el MMF.
La fijación interna de la placa se puede lograr usando L- miniplacas en forma o
posiblemente una placa de escalera. Se prefieren dos placas para evitar el MMF. Con
una superposición suficiente de los segmentos proximales y distales, la fijación interna
se puede lograr con la colocación de al menos dos tornillos de posicionamiento. La
colocación de los tornillos se puede realizar por vía transoral, utilizando un sistema de
taladro y destornillador en ángulo recto, o percutáneamente, utilizando un sistema de
trocar y manguito ( Figura 31-4. )

Mortaja de
segmento
proximal
UNA
Figura 31-4. Colocación de alambre directo oblicuo para mejorar el asiento condilar. UNA, Fijación interna de la placa.
SI, Tornillo de fijación interno.
TÉCNICA ALTERNATIVA 5: Enfoque extraoral
Un enfoque extraoral de la rama puede ser aconsejable en casos con anatomía y / o
visibilidad comprometidas. Los ejemplos incluyen contratiempos que requieren una gran
cantidad de extracción de hueso del segmento proximal, una deformidad de la rama que
puede oscurecer los puntos de referencia habituales y casos que requieren fijación
interna con
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Los riesgos de IVRO incluyen lesión de los nervios alveolar y / o lingual inferior,
flacidez condilar, subluxación condilar, recaída esquelética, sangrado, infección y
unión fibrosa. Mientras que la alteración sensorial temporal del nervio alveolar
inferior es una consecuencia de SSO, cualquier alteración sensorial es
infrecuente con IVRO. 19,20 La lesión del nervio alveolar inferior se minimiza
mediante la colocación cuidadosa de la osteotomía de prueba. Aunque la
prominencia antilingular no es un hito infalible, con una evaluación cuidadosa de
la posición de osteotomía en relación con el borde posterior de la mandíbula y la
prominencia antilingular, se puede evitar la lesión del nervio alveolar inferior.
Otra fuente de lesión del nervio alveolar inferior, que ocurre en
aproximadamente el 3% al 8% de los casos de IVRO, es el desplazamiento
medial del segmento proximal. 21,22 En esta situación, la acción muscular rota el
segmento proximal anterior, con impacto en el nervio alveolar inferior al entrar en
el agujero mandibular. El paciente experimenta una pérdida sensorial repentina en
los primeros días después de la cirugía. El reposicionamiento del segmento
proximal debe realizarse de inmediato para evitar la alteración sensorial a largo
plazo.
CAPITULO 31 Osteotomía Ramo Vertical Intraoral 315
si
Acceso limitado y / o instrumentación para usar la fijación interna transoralmente.
Algunos han abogado por el uso de un endoscopio para mejorar la visibilidad
transoral. 18 años Según la experiencia de los autores, es muy inusual tener que recurrir a
un enfoque extraoral en la osteotomía vertical de la rama.
La flacidez condilar y la subluxación se pueden prevenir con la creación
de una osteotomía larga, muy anterior al borde posterior de la mandíbula y
justo detrás del agujero mandibular. Una osteotomía mal ejecutada que
atraviesa el borde posterior de la mandíbula sacrifica la unión medial del
pteritoides. Se requiere vigilancia constante para evitar este error a medida
que se desarrolla la porción inferior de la osteotomía. En el peor de los casos,
un segmento proximal corto con poca fijación pterigoidea medial restante está
sujeto a una acción pterigoidea lateral sin oposición con subluxación condilar.
Si esto se reconoce en el momento de la cirugía, el segmento proximal se
debe fijar internamente para asegurar el asiento condilar y resistir la actividad
del músculo pterigoideo lateral sin oposición.
Se puede producir un sangrado extraordinario durante la IVRO, con lesiones en
el contenido de la muesca sigmoidea (p. Ej., La arteria masterérica) o estructuras
vasculares mediales a la rama (p. Ej., La arteria maxilar interna y sus ramas). En
general, la lengüeta del retractor Bauer, colocada correctamente en la muesca
sigmoidea, minimiza la lesión de las estructuras vasculares en la muesca
sigmoidea. Otra medida para minimizar el riesgo de lesión vascular es minimizar la
profundidad de la cuchilla oscilante, especialmente en la muesca sigmoidea. Si el
11.5 × La cuchilla de 7 mm es demasiado corta para completar la porción lingual de
la osteotomía en el
316 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

nivel de la prominencia antilingular (típicamente la porción más gruesa de la
rama), el cirujano debe asegurarse de que la osteotomía no se haya colocado
demasiado lejos anteriormente, y el
× Se debe evitar la cuchilla de 12 mm para la extremidad superior de la IVRO.
La lesión de las arterias alveolares faciales e inferiores y la vena
retomandibular es rara con la técnica adecuada. La lesión de la rama mandibular
marginal del nervio facial puede ocurrir cuando se completa la extremidad inferior
de la IVRO. El periostio debe elevarse desde el borde inferior para minimizar el
riesgo de traumatismo de los tejidos blandos por la cuchilla oscilante. La unión
fibrosa es extremadamente infrecuente, incluso sin fijación interna. Sin embargo,
es necesaria una inmovilización mandibular suficiente en ausencia de fijación
interna.
no se usó la fijación del tornillo, la flacidez condilar leve se puede abordar de
manera efectiva con ejercicios de apriete durante las primeras 2 semanas de
MMF. Si se ha preservado un amplio músculo pterigoideo medial, la actividad
muscular garantizará el asentamiento condilar fisiológico. Del mismo modo, si
se observa una brecha en el borde inferior, esto a menudo se cierra con
ejercicios de apriete postoperatorios. Si no se utiliza la fijación interna de la
placa o el tornillo, se recomiendan 2 a 3 semanas de MMF. Esto es seguido
por 3 a 4 semanas de una dieta no masticable y el uso de elásticos de
entrenamiento durante 22 horas al día. Los ejercicios activos de rango de
movimiento se inician durante la cuarta semana postoperatoria. Los ejercicios
pasivos de rango de movimiento rara vez son necesarios para restaurar el
rango preoperatorio de movimiento mandibular después de la IVRO.

Consideraciones postoperatorias

La posición del segmento proximal debe confirmarse con imágenes

panorámicas postoperatorias. Si placa interna o

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 CAPÍTULO

32
Osteotomía mandibular L invertida
Albert D. Oliphant y Joseph E. Van Sickels

Armamentarium

El invertido L La osteotomía se puede realizar extraoralmente o intraoralmente. El equipo para estas dos opciones es ligeramente diferente. A los fines de este
capítulo, los instrumentos para el abordaje extraoral se enumeran primero y luego los instrumentos separados utilizados para el procedimiento intraoral.

Enfoque extraoral
#9
# elevadores periósticos de muda (dos) Retractores de Langenbeck (punta y punta) Anestesia Sistema de placas a elección del cirujano

#1
# 5 hoja de bisturí local con vasoconstrictor Tijeras Metzenbaum Retractores de rastrillo Sierra oscilante / oscilante

#7
# 03 Bur Retractor de Minnesota Electrocauterio de aguja Retractores Senn Hemostato de amígdalas (uno o

Adson con dientes o pinzas de Cushing / hueso Estimulador nervioso más) Destornilladores y cortadores de alambre

Suturas apropiadas

Enfoque intraoral
#9
# Elevadores periósticos de muda (dos) Suturas Pinza Kelly Kocher con cinta umbilical Electrocauterio de aguja Sierra oscilante
apropiadas Retractor de Bauer (opcional) Retractor LeVasseur Merrill Anestesia local Sistema de placas a elección del cirujano
Retractor de muesca coronoide con vasoconstrictor Retractor Minnesota Sierra recíproca

J- strippers

Historia del procedimiento Indicaciones para el uso del procedimiento

Según Steinhauser, 1 el invertido L Trauner describió por primera vez la
osteotomía en 1955. En 1957 y 1958, Schuchardt y luego Immenkamp
sugirieron el uso de un injerto óseo corticocanceloso autógeno entre los
segmentos proximal y distal. La técnica extraoral descrita por Speissl 2 en
su libro de texto de 1989 es muy similar a lo que se usa hoy.
El invertido L La osteotomía puede ser la operación de elección para grandes
avances (mayores de 12 mm) con rotación en sentido antihorario o para grandes
retrocesos (mayores de 10 mm). 5 5 También es una buena opción para las
reoperaciones resultantes de la morfología ramal alterada y en pacientes con
hipertrofia masetero con hueso cortical subyacente denso.

En 1990, Van Sickels et al. 3 discutió la fijación rígida de la intraoral invertida

L osteotomia Aunque este no fue el primer informe de la intraoral invertida L osteotomía
(OIT), parece haber sido el primer informe sobre el uso de la fijación rígida con
la OIT, lo que redujo la necesidad de períodos más largos de fijación
maxilar-mandibular. La técnica de fijación rígida descrita por Van Sickels et al. 3 fue
utilizado para contratiempos mandibulares. Se utilizó un dispositivo de
posicionamiento condilar para controlar los segmentos proximales durante la
cirugía. 3 En 1999, McMillan et al. 4 4 publicó un artículo sobre el intraoral invertido
L osteotomía y hace referencia a una conferencia de 1993 en Australia, donde se
presentó la técnica. 4 4 La técnica se presentó como una opción para avanzar
también la mandíbula.
Enfoque extraoral
El extraoral invertido L osteotomía (y su primo cercano, el arco) C osteotomía)
puede usarse para avances o retrocesos. Sin embargo, hoy en día generalmente
se usa para grandes avances complicados, ya sea porque un procedimiento
intraoral alternativo no es factible o porque la anatomía mandibular es inusual (por
ejemplo, una rama delgada o una altura del cuerpo posterior mandibular
severamente deficiente). 6 6 Con frecuencia se crea un espacio entre los segmentos,
que requiere un injerto autógeno o alogénico para llenar el vacío creado por la
cantidad de movimiento. Los casos selectivos de asimetrías mandibulares
significativas pueden ser

317
318 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
manejado mejor con una rama vertical extraoral o invertida
L osteotomía que una osteotomía intraoral.
Enfoque intraoral
La principal ventaja del abordaje intraoral sobre el abordaje extraoral es evitar
una incisión en la piel; Esto elimina las cicatrices faciales y reduce en gran
medida el riesgo de lesiones en la rama marginal mandibular del nervio facial.
El intraoral invertido L La osteotomía implica una serie de consideraciones. 3,4,7,8
Estos incluyen si se debe realizar una disección medial y lateral,
decidir cuánto bisel usar entre los lados médico y lateral, y elegir los
mejores tipos de fijación rígida para fijar los segmentos. 3,4,7,8 El
intraoral invertido L
La osteotomía se puede utilizar para pequeños contratiempos mandibulares y para
grandes contratiempos en casos seleccionados. Al igual que con la osteotomía
extraoral, se puede usar para asimetrías mandibulares y avances. Varios autores
han abogado por su uso para avances o retrocesos cuando el riesgo de daño al
nervio alveolar inferior es una preocupación particular. 3,4 Puede ser igualmente
ventajoso para los casos en que el tomograma computarizado preoperatorio
muestra una rama delgada.
TÉCNICA: Osteotomía L invertida extraoral
PASO 1: Incisión y disección de tejidos blandos
Se utiliza una incisión submandibular estándar o un enfoque de Risdon para acceder a la
rama lateral de la mandíbula. Una vez que se ha hecho una incisión en la piel y los tejidos
subcutáneos, un estimulador nervioso
UNA
Figura 32-1. UNA, Esquema de la incisión en la piel.
Limitaciones y contraindicaciones
Existen solo algunas limitaciones y contraindicaciones para el uso de un inversor L osteotomia
El enfoque extraoral incluye una incisión en la piel, que puede provocar una
cicatriz antiestética y un posible daño al nervio facial. La lesión del nervio alveolar
inferior es mucho menos probable con un procedimiento de rama vertical que con
una osteotomía sagital bilateral dividida (BSSO), pero no se elimina. 9,10 Kobayashi
et al. 10 perturbaciones neurosensoriales comparadas en pacientes sometidos a una
inversión L osteotomía o un BSSO. Llegaron a la conclusión de que el pronóstico a
largo plazo para la resolución de los trastornos neuroquirúrgicos posquirúrgicos
fue mejor para los pacientes que se sometieron a la inversión L osteotomia
También observaron que el ancho del movimiento entre los segmentos influyó en
las alteraciones neurosensoriales posquirúrgicas inmediatamente después de la
inversión. L
osteotomía pero que la relación disminuyó con el tiempo.
Se pueden aplicar limitaciones y contraindicaciones adicionales para los
avances mandibulares sin injerto óseo. Esta técnica puede ser menos estable y
puede resultar en falta de unión si la brecha ósea es demasiado grande.
se usa para prevenir lesiones en la rama mandibular marginal del nervio facial.
Se incide y retrae el músculo masetero, y se identifican la muesca sigmoidea, la
rama anterior y el borde posterior de la mandíbula ( Figura 32-1, UNA )
 CAPITULO 32 Osteotomía mandibular L invertida 319

TÉCNICA: Osteotomía L invertida extraoral: continuación

PASO 2: Osteotomía ósea la osteotomía se extiende hacia abajo en dirección vertical al borde inferior de la
Se realiza un corte óseo con una fresa # 703 o una sierra recíproca desde la rama rama. Por lo general, se usa un cincel fino para separar suavemente los
ascendente hasta un punto ligeramente posterior y superior a la ubicación estimada del segmentos. El procedimiento se realiza en el lado opuesto ( Figura 32-1, si )
agujero mandibular. Desde este punto,

PASO 3: Aplicación de placas y tornillos fijado primero al segmento proximal. Luego, mientras se coloca el cóndilo en la
Los dientes se colocan en oclusión o en la férula quirúrgica. Los segmentos se fosa y se mantiene el espacio preplanificado entre los segmentos, se fija el
fijan con placas y tornillos. Típicamente la placa es segmento distal ( Figura 32-1, C )

PASO 4: Colocación de material de injerto

Se puede colocar material de injerto óseo autógeno, aloinjerto o sintético en el espacio creado en los segmentos para cerrar el vacío óseo y ayudar con la estabilidad ( Figura
32-1, re )

Continuado

si

re
Figura 32-1, continuación SI, Osteotomía extraoral proyectada. C, Radiografía panorámica postoperatoria
mostrando placas en su lugar en un gran avance mandibular. RE, Colocación de injerto óseo para llenar el vacío.
320 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía L invertida extraoral: continuación

PASO 5: Uso de la fijación maxilomandibular

La fijación maxilomandibular (MMF) puede o no ser necesaria, dependiendo de la estabilidad de las placas.

PASO 6: Finalización del procedimiento.

Las heridas extraorales están cerradas ( Figura 32-1, mi )

mi

Figura 32-1, continuación MI, Cierre de la herida.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Osteotomía L invertida intraoral

PASO 1: Incisión de tejido blando Se realiza por la rama ascendente para exponer el proceso coronoide. Se coloca una

Se realiza una incisión intraoral a lo largo de la cresta oblicua externa, similar a la pinza Kocher con cinta umbilical en la punta del coronoide para ayudar en la

incisión tradicional de BSSO. Disección subperióstica retracción.

PASO 2: Disección sobre el aspecto lateral de la Se utiliza para quitar la unión perióstica y muscular del borde posterior. Se
mandíbula coloca un retractor LeVasseur Merrill para garantizar una visualización
Con los elevadores periósticos, la disección se continúa lateralmente al borde posterior adecuada de la cara lateral de la rama. Luego se retira.
de la mandíbula. Un separador en J, colocado en el borde posterior a medio camino
entre el ángulo y el proceso condilar, es

PASO 3: Disección sobre el aspecto medial de la BSSO. El elevador perióstico se extiende posterior a lingual a la entrada del
mandíbula nervio alveolar inferior.
Luego se continúa la disección en el aspecto medial de la mandíbula con un
elevador perióstico de manera similar a la utilizada con un

PASO 4: Osteotomía inicial en el aspecto medial de la a través de la superficie lateral desde la rama ascendente hasta justo posterior al
mandíbula nervio ( Figura 32-2. )
Con una sierra recíproca, se realiza un corte horizontal sobre la lingula,
biselando de medial a lateral y atravesando y
 CAPITULO 32 Osteotomía mandibular L invertida 321

Figura 32-2. Osteotomía completada, antes del enchapado.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Osteotomía L invertida intraoral: continuación

PASO 5: Osteotomía en el aspecto lateral de la extendiéndose hasta justo antes de la mandíbula. Los segmentos se separan luego.
mandíbula El procedimiento se repite en el lado opuesto.
Se reemplaza el retractor LeVasseur Merrill, y se utiliza una sierra
oscilante, que se conecta con el hueso pasante y

PASO 6: Alineamiento de los segmentos
Los dientes se colocan en MMF. El segmento proximal se manipula para quedar lateral al
segmento distal; Cualquier interferencia entre los segmentos se puede reducir con una
fresa. (Es importante tener en cuenta que las mordidas abiertas posteriores son
indicativas de interferencias).
Se pueden utilizar varios esquemas de fijación diferentes. McMillan et al. 4 4 usó dos
placas en L para asegurar los segmentos. 4 4 Uno se coloca en el borde anterior del
segmento distal y el otro en el borde inferior. Van Sickels y otros 3 colocó una sola
placa de siete agujeros en ángulo recto cerca de la cara anterior del segmento
distal.

PASO 7: Colocación de placas y tornillos El aspecto inferior de la placa puede manipularse en el fragmento distal para lograr la

Con la técnica de placa de siete orificios, el orificio más anterior en el fragmento mejor posición. Luego, se perfora un orificio en la posición más conveniente y se coloca

proximal es el primer orificio perforado. Se utiliza un trocar para lograr la colocación un tornillo bicortical (se puede colocar un tornillo monocortical si la ubicación está cerca

perpendicular del tornillo. A continuación, se coloca la placa con un tornillo en el orificio del canal del nervio alveolar inferior). Todos los otros orificios para tornillos se taladran y

más anterior-superior, y el tornillo se engancha con un destornillador y se aprieta los tornillos se colocan firmemente.

parcialmente. los

PASO 8: Finalización del procedimiento.

Después de que el procedimiento se haya completado en ambos lados, las heridas se cierran. Los elásticos cortos de clase III se usan con frecuencia después de la cirugía durante 4 a 6

semanas.

Continuado
322 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Placas de posicionamiento utilizadas con la osteotomía L invertida

Una placa de posicionamiento puede ser útil para asegurar un mejor control de los segmentos.

PASO 1: Colocación de la placa de control
El paciente se coloca en MMF después de realizar el corte horizontal en la mandíbula.
Antes de completar el corte vertical, se coloca una placa curva de nueve agujeros
desde el proceso coronoide sobre el corte horizontal hasta el contrafuerte cigomático
del maxilar. Este plato
mantiene el control del segmento proximal y asegura que el cóndilo permanezca
sentado. Para unir la placa de posicionamiento al maxilar, se realiza una incisión
vestibular maxilar y el contrafuerte cigomatomaxilar se expone bilateralmente ( Figura
32-3 UNA )

PASO 2: Colocación de la placa de posicionamiento es importante proporcionar suficiente espacio entre la osteotomía horizontal y esta

Se requiere acceso trocar transfacialmente para colocar los tornillos placa para dejar espacio para colocar una placa adicional para asegurar los

perpendiculares al coronoide. Se colocan dos tornillos en el proceso coronoide y segmentos.

dos tornillos en el maxilar a cada lado. Está

PASO 3: Colocación de placa para fijar los segmentos

Se completa el corte vertical de la rama. El segmento distal se mueve hacia atrás y se abordan las interferencias. Luego, la placa de siete agujeros se aplica bilateralmente ( Figura
32-3 si )

PASO 4: Retirada de la placa de posicionamiento

Se retira la placa temporal de nueve agujeros, y las heridas se irrigan y se cierran con sutura de Vicryl 3-0.

UNA si
Figura 32-3. UNA, Enchapado de un intraoral invertido L osteotomia SI, Uso de una placa de posicionamiento.
 CAPITULO 32 Osteotomía mandibular L invertida 323

La hinchazón postoperatoria está relacionada con el tipo y la duración de la cirugía,

Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Una serie de complicaciones intraoperatorias son posibles.
• Osteotomía desfavorable. Si la osteotomía horizontal se extiende
demasiado hacia atrás, existe el riesgo de fracturar el proceso
condilar con los abordajes intraoral y extraoral. Esto complica la
cirugía al hacer que la fijación interna sea mucho más desafiante. 11
los factores específicos del paciente y los medicamentos administrados. El temido
resultado de la hinchazón excesiva es el compromiso de las vías respiratorias. A menos
que esté contraindicado, se puede usar una dosis preoperatoria y postoperatoria de
dexametasona (cónica durante 24 horas), además de una envoltura de presión universal,
para prevenir la inflamación y el hematoma.
El hematoma postoperatorio es posible pero generalmente es un problema menor.
Esta secuela puede prevenirse mediante un control exhaustivo del sangrado
intraoperatorio y el uso de vendajes a presión durante 24 horas. Muy a menudo, el

• Lesión nerviosa sensorial. Si la osteotomía horizontal es demasiado corta sangrado postoperatorio está relacionado con la vena retromandibular. Sin embargo, el

en la dimensión anteroposterior, es probable que la osteotomía vertical sangrado arterial profuso es posible y puede requerir ligadura o embolización de la

que se conecta con la cara posterior de esta osteotomía lesione las arteria carótida externa. 11

estructuras neurovasculares alveolares inferiores. Esto es especialmente

cierto con el enfoque extraoral porque no hay buenas pautas para indicar
dónde está el nervio alveolar inferior en relación con la superficie lateral de
la mandíbula. 12-14
• Lesión del nervio motor. Con el abordaje extraoral, existe un riesgo de
lesión de la rama mandibular marginal del nervio facial, aunque este
riesgo puede reducirse con el uso del estimulador nervioso.
• Sangrado. Puede producirse una hemorragia rápida intraoperatoria y, por lo
general, es el resultado de la transección de la arteria alveolar, masetera o maxilar
inferior. Si se produce sangrado, generalmente se puede controlar con
taponamiento (empaque). La arteria masticatoria está a solo 8 mm de la muesca
sigmoidea. 15
Las náuseas y vómitos postoperatorios (N / V) y la deshidratación pueden ocurrir
por muchas razones. Algunos desencadenantes de N / V incluyen agentes
anestésicos, dolor, analgésicos narcóticos e ingestión de sangre. La administración de
medicamentos antieméticos es una herramienta importante.
en la gestión de esta
complicación. 11
La infección es un riesgo con cualquier cirugía, particularmente cuando el
cirujano está trabajando en la cavidad oral y realizando técnicas transcutáneas. La
prevención de infecciones después de la cirugía ortognática se ve afectada por
factores como la edad y el estado inmunitario del paciente y la experiencia del
cirujano (que afecta la duración del procedimiento y el manejo del tejido). El uso
rutinario de antibióticos intravenosos perioperatorios durante 24 horas y los
antibióticos postoperatorios deben minimizar esta complicación.

Consideraciones postoperatorias

Algunas complicaciones postoperatorias incluyen hinchazón excesiva,

hemorragia o hematoma, náuseas y vómitos postoperatorios, infección,
disfunción mandibular y recaída.

Referencias

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ortognática, J Craniomaxillofac Surg
24: 195, 1996.
2. Spiessl B: Fijación interna de la mandíbula: a
manual de principios AO / ASIF, Berlín, 1989,
Springer-Verlag.
3. Van Sickels JE, Tiner BD, Jeter TS: fijación rígida del
intraoral invertido L osteotomía
J Oral Maxillofac Surg 48: 894, 1990.
4. McMillan B, Jones R, Ward-Booth P, Goss A: Técnica
para intraoral invertida L osteotomía
Br J Oral Maxillofac Surg 37: 324, 1999.
5. Medeiros PJ, Ritto F: Indicaciones para el invertido L osteotomía:
informe de tres casos,
J Oral Maxillofac Surg 67: 435, 2009.
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cirugía ilofacial ed 2, vol 2, St Louis, 2007, Churchill
Livingstone.
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modificado invertido L osteotomía: a
técnica para una buena visibilidad, mayor superposición
ósea y fijación rígida, J Oral Maxillofac Surg 66: 1309, 2008.
8. Aymach Z, Nei H, Kawamura H, Van Sickels J: Evaluación de la
estabilidad esquelética después de la corrección quirúrgica y
ortodóncica de la mordida abierta esquelética con rotación
mandibular en sentido antihorario utilizando inversión modificada L osteotomíade la antilingula como único determinante de la posición de la
J Oral Maxillofac Surg 69: 853, 2011.
9. Karas ND, Boyd SB, Sinn DP: recuperación de la función
neurosensorial después de una cirugía ortognática, J Oral
Maxillofac Surg 48: 124, 1990.
10. Kobayashi A, Yoshimasu H, Kobayashi J, Amagasa T:
alteración neurosensorial en el área del labio inferior y el
mentón después de la cirugía ortognática: osteotomía sagital
bilateral dividida versus invertida L osteotomía ramus, J Oral
Maxillofac Surg 64: 778, 2006.
11. Fonseca RJ, Marciani RD, Turvey TA: Oral
y cirugía maxilofacial, ed 2, vol 3, San Luis,
2009, Saunders.
12. Hogan G, Ellis E III: La "antilingula": ¿realidad o ficción? J
Oral Maxillofac Surg 64: 1248, 2006.
13. Aziz SR, Dorfman BJ, Ziccardi VB, Janal M: Precisión del uso
osteotomía de la rama vertical, J Oral Maxillofac Surg 65: 859,
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anatómico del agujero mandibular, língula y antídula
en las mandíbulas secas y la relación estadística
entre la verdadera língula y la antídula, Int J Oral
Maxilofac Surg 41:74, 2012.
15. Hwang K, Kim YJ, Chung IH et al: Curso del nervio masetero
en el músculo masetero, J Cra- niofac Surg 16: 197, 2005.

Osteotomía sagital bilateral dividida
Joseph E. Van Sickels
Armamentarium
#9
# Elevadores periósticos de muda (dos) Una serie Fresas de fisura (si hay terceros molares) Retractor de
de cinceles y un cincel curvo Suturas apropiadas Hargis
J- strippers
Electrocauterio bipolar (si es necesario) Retractor de Pinza ósea Jeter – Van Sickels Pinza
muesca coronoide hemostática Kelly
Pinza Kocher curvada con cinta umbilical Anestesia local con retractor vasoconstrictor
Minnesota
Historia del procedimiento
La descripción original de la osteotomía sagital bilateral dividida
(BSSO) se acredita a Trauner y Obwegeser. 1
Aunque ha habido muchas modificaciones diseñadas para mejorar el
procedimiento, Hunsuck sugirió dos de las anteriores. 2 y Dal Pont. 3 Estas dos
modificaciones combinadas han establecido la osteotomía básica como un
procedimiento en el cual el corte del hueso en la cara medial de la mandíbula
se detiene en la fosa lingual y en el lateral se extiende hacia adelante a lo largo
del borde oblicuo externo. 1,2 Entre los muchos autores adicionales que han
sugerido cambios en el diseño básico se encuentra Epker, 4 4 quien en 1977
publicó un artículo que mostraba varias modificaciones y enfatizaba la
necesidad de mantener el suministro de sangre al segmento proximal. Aumento
de la estabilidad y movilización temprana del paciente después de un BSSO
cuando se introdujo Spiessl 5 5 demostró que se podían usar tres tornillos
bicorticales de 2.7 mm para fijar los segmentos proximales y distales. Desde su
publicación en 1988, se han utilizado muchas alternativas en la aplicación de
tornillos y / o placas para fijar los segmentos. 6,7 La mayoría de estas
modificaciones han ilustrado el uso de sistemas más pequeños para lograr una
función y estabilidad tempranas. Hoy en día, la división sagital bilateral, en sus
múltiples iteraciones, es la osteotomía más utilizada para mover la mandíbula. 8 Las
variaciones más frecuentes se refieren a la longitud y el diseño de la
osteotomía en el segmento proximal y el tipo de fijación utilizada.
Indicaciones para el uso del procedimiento
La división sagital bilateral es un procedimiento extremadamente versátil que se
puede utilizar para avanzar la mandíbula, retroceder o
324
CAPÍTULO
33
Electrocauterio de aguja Fresa en forma de pera o
fresa redonda (si la mandíbula se va a retroceder)
Sierra alternativa Instrumento de empuje de alambre
(“tenedor de pepinillos”)
Asimetría correcta. 8,9 Existe controversia sobre su uso para cerrar picaduras
abiertas. 10-14 Varios grupos han demostrado que cerrar una mordida abierta con
avance mandibular (movimiento en sentido antihorario) es menos estable que el
avance en sentido horario. 10-12
Otros han demostrado que aunque cerrar una mordida abierta reduce la
estabilidad, en casos seleccionados se puede usar. 13,14
El momento de la extracción del tercer molar también es controvertido.
Varios autores han sugerido que se retiren de 6 a 9 meses antes de que se
realice una división sagital bilateral para reducir la incidencia de divisiones
"malas". 15,16 Otros han declarado que los terceros molares pueden extraerse en el
momento de la cirugía con un riesgo mínimo para el resultado quirúrgico. 17,18 Está
claro que sacar los terceros molares en el momento de la división sagital lleva un
poco más de tiempo y también que muchos factores contribuyen a las divisiones
"malas"; la presencia de terceros molares es solo uno de ellos. 19 Si los terceros
molares deben extraerse antes de la cirugía depende de varios factores y de la
experiencia del cirujano.
Limitaciones y contraindicaciones
Como se señaló anteriormente, hay varias áreas de controversia con respecto al
uso de una osteotomía sagital bilateral dividida. Estos incluyen su uso para cerrar
una mordida abierta y si los terceros molares deben extraerse antes o en el
momento del procedimiento. Hay una mayor incidencia de lesión del nervio alveolar
inferior con una osteotomía sagital bilateral dividida que con una osteotomía
vertical de rama cuando se usa para retraer la mandíbula. Sin embargo, una
división sagital bilateral se puede fijar de manera más consistente con placas y
tornillos y, por lo tanto, permite al paciente una función más temprana. Áreas
adicionales de controversia y
 CAPITULO 33 Osteotomía sagital bilateral dividida 325

Las limitaciones tienen que ver con grandes avances o retrocesos. La mandíbula se
puede avanzar 10 mm en la mayoría de los casos, y en muchos casos se puede
lograr un mayor movimiento, dependiendo de la anatomía del paciente. Sin embargo,
en algún momento, se deben usar otros procedimientos para avanzar la mandíbula,
como una osteotomía extraoral, usando injertos óseos o distracción, para alargar la
mandíbula gradualmente.
Para grandes avances que se pueden lograr con una división sagital, se
pueden usar diferentes estrategias para optimizar la superposición y estabilidad
ósea. Estos incluyen extender la modificación de Dal Pont un poco más
adelante y usar formas más rígidas de estabilización para la osteotomía. Un
período de fijación intermaxilar con estabilización esquelética en forma de
los cables circunferenciales han resultado exitosos cuando se hicieron
grandes avances. 20 Cuánto se puede avanzar la mandíbula con un BSSO
depende de los antecedentes del cirujano y del caso individual.
Los grandes reveses con una división sagital bilateral son inestables. 21,22 Cuanto
más se retrae la mandíbula, más tiende a aparecer en el postoperatorio. Esta
inestabilidad o recaída puede deberse a numerosos factores. 21-24 Aunque se
pueden usar diferentes diseños de osteotomía o estrategias de fijación, en
general, si se requiere un gran retroceso para lograr un resultado oclusal ideal,
generalmente está presente un componente de hipoplasia maxilar. Como tal, el
paciente tendría un resultado estético más estable y mejor con la cirugía de dos
mandíbulas.

TÉCNICA: División sagital bilateral para avanzar la mandíbula

PASO 1: Incisión sobre la cresta oblicua externa a aproximadamente el nivel de la oclusión y luego se
Con un accesorio de boca colocado en el lado opuesto, se coloca un retractor de extiende inferior y lateral a los dientes, dejando un manguito gingival de 5 a 6 mm ( Figura
Minnesota justo lateralmente a la cresta oblicua externa. Con un electrocauterio bovie de 33-1, UNA )
punta de aguja, se realiza una incisión directamente

PASO 2: Disección proceso coronoide. Coloque una abrazadera Kocher curvada con cinta umbilical
Eleve la mucosa y el tejido conectivo lo suficiente como para exponer la cresta atada a ella en la punta del coronoide y fíjela al paño. Eleve el tejido a lo largo del
oblicua externa y coloque un retractor de muesca coronoide. Libere los tejidos en aspecto médico de la mandíbula para exponer la fosa lingual ( Figura 33-1, si )
un plan subperióstico hasta la punta del

Continuado

UNA si

Figura 33-1. UNA, Justo antes de la incisión, el retractor de Minnesota está en su lugar y se ha delineado la incisión. SI, La abrazadera
Kocher está en su lugar; El elevador perióstico está en el aspecto médico de la mandíbula, justo distal al haz neurovascular.
326 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: División sagital bilateral para avanzar la mandíbula (continuación)

PASO 3: Osteotomía Medial la mandíbula y siguiendo la cresta oblicua externa. Este corte de hueso
Use una sierra recíproca en un bisel de 45 grados para cortar el hueso desde la generalmente se detiene en la cara distal del segundo molar ( Figura 33-1, C )
fosa lingual hasta la rama anterior. El corte se extiende hacia abajo, por la rama
anterior, paralela al borde lateral de

PASO 4: Osteotomía Lateral mandíbula, que generalmente se encuentra en el aspecto mesial del segundo molar. El

Se retira el accesorio bucal que se colocó en las superficies oclusales opuestas y cirujano debe asegurarse de que el corte del hueso esté completo y esté biselado en un

se disecan los tejidos blandos laterales. Dependiendo de la cantidad de avance ángulo de aproximadamente 45 grados en el borde inferior ( Figura 33-1, re )

necesario, el corte lateral del hueso se realiza donde la cresta oblicua externa fluye
hacia el cuerpo del

PASO 5: División de la mandíbula simétricamente, puede ser necesario usar la sierra y refinar los cortes óseos. El

El puntal de la boca se reemplaza en el lado opuesto y se usa un elevador perióstico apalancamiento suave del hueso debería dar como resultado una expansión simétrica de

para retraer el tejido lingual en el aspecto médico de la mandíbula. Se utiliza un la osteotomía. Se puede usar cualquier cantidad de instrumentos para extender los

cincel de espátula o un cincel biselado pequeño para verificar el corte del hueso segmentos; La técnica preferida del autor es usar una serie de cinceles para separar

medial, y la división se inicia con suaves golpes progresivos del cincel a lo largo de lentamente los segmentos. Con frecuencia, se usa un cincel curvo pequeño en el borde

la distancia de la rama ascendente. La propagación progresiva de los segmentos se inferior de la mandíbula para iniciar la división inferior de la mandíbula, asegurando que se

logra con esta maniobra. Si los segmentos no se extienden propague a lo largo del borde inferior ( Figura 33-1, mi )

C re

E1 E2

Figura 33-1, continuación C, Corte de sierra biselado en la cara medial, que se extiende por la rama ascendente
justo antes del segundo molar. RE, Corte lateral en un ángulo de 45 grados en el borde inferior, que se extiende hacia arriba
aproximadamente en la cara mesial del segundo molar. E1 Justo antes de la división. E2 Después de que se haya completado la división y se
visualice el nervio.
 CAPITULO 33 Osteotomía sagital bilateral dividida 327

TÉCNICA: División sagital bilateral para avanzar la mandíbula (continuación)

PASO 6: Estabilización Inicial los segmentos se mantienen temporalmente en su lugar con una abrazadera para huesos

Una vez que las divisiones están completas en ambos lados: la mandíbula se mueve a Jeter – Van Sickels. Antes de colocar la abrazadera, se elimina cualquier interferencia que

su posición previamente planificada y el paciente se coloca en una fijación evite que los segmentos descansen pasivamente uno contra el otro. Se utiliza un "tenedor

maxilomandibular. Se tiene cuidado de colocar los segmentos proximales posteriores de pepinillos" para fijar firmemente el segmento proximal, y los bordes inferiores

en la fosa glenoidea y alinear el borde inferior del segmento proximal con el segmento generalmente se alinean antes de colocar la abrazadera ( Figura 33-1, F )

distal. los

PASO 7: Fijación no cabe en la férula, la mandíbula se vuelve a colocar en la fijación, se libera la

Se puede usar una variedad de técnicas para fijar los segmentos proximales y distales.
Para movimientos de hasta 7 mm, el autor utiliza una placa deslizante ajustable. Para
avances mayores se usa una placa más rígida. Una vez que ambos lados han sido
reparados temporalmente, se retira la fijación maxilomandibular y se verifica la oclusión.
Si se
fijación y se repite el paso 6 hasta que la oclusión sea la deseada. Cuando esto
se logra, se colocan tornillos bicorticales adicionales, generalmente a través de
un abordaje transcutáneo ( Figura 33-1, sol )

PASO 8: Cierre
Las heridas están cerradas y, dependiendo de la interdigitación de los dientes, la férula puede o no extirparse.

Figura 33-1, continuación F, Diagrama de

estabilización temporal Tenga en cuenta que los
bordes inferiores están alineados.
SOL, Radiografía panorámica de un avance
asimétrico. A la izquierda hay una placa más
rígida; a la derecha, se usó una placa ajustable
menos rígida. Se usaron tornillos bicorticales en
ambos lados además de las placas.
sol
328 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Retraso sagital bilateral dividido

Los pasos 1 a 5 son los mismos que para el avance de la mandíbula. Luego, se realizan los siguientes pasos.

PASO 6: Ostectomia hueso en el borde inferior que debe eliminarse. Una abrazadera ósea Jeter – Van Sickels

Una vez que la mandíbula se ha colocado en oclusión, se observa la superposición se usa nuevamente para lograr una fijación temporal. La rama ascendente del segmento

entre los segmentos proximal y distal. Una porción del segmento proximal se retira proximal a menudo debe reducirse al nivel del segmento distal. Es posible que sea

para que los segmentos encajen entre sí. Retirar un poco más para que haya un necesario reducir el borde inferior del segmento proximal para permitir que los segmentos

espacio entre los segmentos proximal y distal no es un problema. Una vez más, los se ajusten pasivamente antes de la fijación ( Figura 33-2 UNA )

bordes inferiores deben alinearse entre sí. Con frecuencia habrá un labio de

PASO 7: Fijación En la mandíbula, es posible que la angulación de los tornillos deba ser ligeramente

Los segmentos se arreglan como se describió anteriormente. Al colocar tornillos anterior desde los segmentos proximales a los distales. Para un retroceso, la angulación

bicorticales, el cirujano debe ser consciente de la relación de los segmentos debe ser ligeramente posterior para garantizar el compromiso bicortical ( Figura 33-2 si )

proximal y distal. Para un avance de

Figura 33-2. UNA, Diagrama de un retroceso bilateral de

osteotomía sagital dividida (BSSO) con contorneado de la
rama ascendente.
UNA SI, Radiografía panorámica de un revés BSSO; ambos
rami ascendentes han sido contorneados.

si

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: División sagital bilateral con terceros molares
Los pasos 1 a 3 son similares a los de la técnica principal, excepto cuando se
corta en la región del tercer molar. En algunos casos, es posible cortar el tercer
molar con la sierra. Sin embargo, el tercer molar a menudo se encuentra en la
profundidad del corte de la sierra, y es necesario detenerse cerca de la región
del segundo molar. El corte lateral se realiza como se describió anteriormente.
Se utiliza una fresa de fisura transversal para cortar profundamente en la región
del tercer molar en la dirección del
Figura 33-3. Radiografía panorámica de un revés BSSO. Los terceros molares incompletamente formados fueron removidos al momento de la
cirugía. Se colocaron tornillos bicorticales superiores a los sitios de los terceros molares.
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Se pueden presentar varias complicaciones con una osteotomía sagital bilateral
dividida. Estos incluyen infección, lesión del nervio sensorial, lesión del nervio motor,
maloclusión postoperatoria, disfunción de la articulación temporomandibular
postoperatoria, recaída (tanto temprana como tardía), divisiones graves y lesiones
vasculares. Como se señaló anteriormente, la recaída es común con grandes avances
y retrocesos. Del resto de las complicaciones, probablemente las más comunes son
las lesiones neurosensoriales y las fracturas adversas de los segmentos proximal y
distal.
Lesiones Neurosensoriales
Como se discutió anteriormente, una serie de factores pueden contribuir a las
alteraciones neurosensoriales después de BSSO, incluida la presencia o ausencia de
terceros molares. La variación anatómica de un paciente a otro puede aumentar el
riesgo de lesiones. 19,25 Con la disponibilidad de nuevas modalidades de imagen, como
la tomografía computarizada de haz cónico, casos en los que la anatomía inusual
CAPITULO 33 Osteotomía sagital bilateral dividida 329
división sagital deseada. Generalmente, se hacen una serie de "puntos" y luego
se conectan. La división se completa con cinceles como se describió
anteriormente. Una vez que se han separado los segmentos, se elimina el tercer
molar. Con frecuencia debe dividirse y eliminarse en segmentos para minimizar la
palanca en el segmento distal debilitado. Una vez que los segmentos se han
fijado con tornillos bicorticales, es necesario alterar su posición para enganchar el
hueso de manera bicortical ( Figura 33-3. )
si está presente puede predecirse y hacer ajustes antes del momento de la cirugía.
Las variaciones en la técnica quirúrgica utilizada para dividir los segmentos pueden
aumentar o disminuir la incidencia de lesiones neurosensoriales. 25,26 Aquellos que
abogan por separar suavemente los segmentos, en lugar de conducir cinceles más
allá del paquete neurovascular, creen que la técnica anterior da como resultado una
menor incidencia de lesiones nerviosas. 26 Como se describió anteriormente, el autor
utiliza una técnica en la cual los segmentos se separan.
El reentrenamiento sensorial después de la cirugía ha demostrado ser prometedor para
ayudar a los pacientes a recuperarse de lesiones neurosensoriales. 27 En un ensayo clínico
aleatorizado de 2 años de 186 pacientes que se sometieron a una división sagital bilateral,
Phillips et al. 27 descubrieron que aquellos que se sometieron a un reentrenamiento sensorial
tenían menos probabilidades de tener interferencias con la actividad diaria relacionada con
el entumecimiento y la pérdida de sensibilidad labial.
Fracturas adversas
Como se mencionó anteriormente, hay una serie de causas de fracturas
adversas. Pueden ocurrir en proximal o distal
330 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
segmento. Los problemas anatómicos pueden predisponer a una línea de fractura en una
posición menos que ideal.
Fractura de Fragmento Proximal
Las fracturas en el segmento proximal pueden ser secciones grandes o pequeñas
de hueso. Un problema técnico que puede causar una fractura es la imposibilidad
de completar el corte óseo hasta el borde inferior. Típicamente, el primer signo de
dificultad es que, como los cinceles se usan para separar los segmentos, la parte
superior de la osteotomía cerca del primer o segundo molar se flexiona, mientras
que el borde inferior no. En este punto, el cirujano debe detenerse y usar la sierra
para asegurarse de que la osteotomía sea lo suficientemente profunda o, en
algunos casos, usar un cincel curvo, apuntando hacia el lingual, para forzar la
fractura más hacia el lingual.
No seguir estos pasos y apreciar que el corte inferior no es lo suficientemente profundo
conduce al siguiente signo: la fractura se abre a lo largo del borde superior de manera
desigual. Esto es causado por la fractura que corre a lo largo del borde inferior hacia el
vestibular. Cuando esto ocurre, a menudo es demasiado tarde. Por lo general, el mejor
curso es fracturar el segmento y luego determinar cómo se puede aproximar mejor al
segmento restante con una placa pequeña. Después de este paso, el segmento se elimina
por completo. El borde inferior está intacto y el cirujano está mirando la médula ósea
expuesta. Por lo general, se puede hacer un segundo corte de hueso en el borde inferior 5
mm por detrás del primer intento. Con la sierra y / o una fresa, la división se intenta
nuevamente. Esto generalmente resulta en una división exitosa de la mandíbula. Después
de que el paciente ha sido colocado en la fijación maxilomandibular, los segmentos proximal
y distal pueden superponerse o no, dependiendo del tamaño del segmento libre. Si se
superponen, se pueden colocar uno o más tornillos bicorticales entre los segmentos residual
proximal y distal. El segmento libre se vuelve a insertar con la placa que se utilizó para la
orientación. Si los segmentos no se superponen, el segmento libre debe estar unido al
segmento proximal. Una vez que esto se ha logrado, el cóndilo se puede sentar y el
segmento proximal reunido se fija al segmento distal. El segmento libre se vuelve a insertar
con la placa que se utilizó para la orientación. Si los segmentos no se superponen, el
segmento libre debe estar unido al segmento proximal. Una vez que esto se ha logrado, el
cóndilo se puede sentar y el segmento proximal reunido se fija al segmento distal. El
segmento libre se vuelve a insertar con la placa que se utilizó para la orientación. Si los
segmentos no se superponen, el segmento libre debe estar unido al segmento proximal.
Una vez que esto se ha logrado, el cóndilo se puede sentar y el segmento proximal reunido se fija al infectado. 28 Una incisión y drenaje intraoral con frecuencia puede manejar este
Fractura del segmento distal
En la práctica del autor, las fracturas del segmento distal ocurren con mayor frecuencia
cuando los terceros molares completamente formados están presentes y se inclinan
hacia el lingual. Otra causa es tratar de separar los segmentos solo distalmente al
segundo molar cuando el borde inferior no se ha cortado correctamente y no se mueve.
Estas fracturas generalmente ocurren solo distales al segundo molar. La prevención de
la primera causa es eliminar los terceros molares completamente formados de 6 a 9
meses antes de realizar una división sagital bilateral. Como se señaló anteriormente, si
un paciente presenta un tercer molar completamente formado y está "listo" para la
cirugía, se pueden utilizar técnicas alternativas para completar la división. La
prevención de la segunda causa es asegurar que el corte medial ha sido
completado y se ve algo de movimiento antes de hacer palanca distal a los segundos
molares con cualquier fuerza.
El manejo de una fractura del segmento distal puede ser difícil si la división en el
segmento distal restante no se inició al menos antes de la propagación de la fractura
adversa. La fractura debe completarse con la sierra o los cinceles, creando un segmento
proximal y distal y un segmento "libre". El segmento distal con la dentición intacta se coloca
en oclusión. Es posible que deba extraerse el hueso si la mandíbula se está retrayendo.
Para un avance o un retroceso, una placa monocortical está unida al segmento proximal con
una extensión anterior con al menos dos agujeros en la placa que se superponen al
segmento distal. En general, se necesitan dos individuos en este punto. Como el primer
cirujano usa presión digital y el "tenedor de pepinillos" en el segmento proximal para asentar
el cóndilo y también alinea el borde inferior, Un segundo cirujano fija la placa al segmento
distal. Se verifica la oclusión, asegurando el posicionamiento adecuado de la mandíbula. La
atención se dirige entonces al segmento "libre". Debido a sus tejidos linguales unidos,
generalmente existe una brecha entre el segmento libre y el segmento distal. Los elevadores
periósticos se utilizan para colocar el segmento libre, asegurando que esté cerca del
segundo molar antes de que el segmento se fije con uno o dos tornillos bicorticales.
Dependiendo de la estabilidad de la fijación, se puede permitir que el paciente funcione.
asegurándose de que esté cerca del segundo molar antes de que el segmento se fije con
uno o dos tornillos bicorticales. Dependiendo de la estabilidad de la fijación, se puede
permitir que el paciente funcione. asegurándose de que esté cerca del segundo molar antes
de que el segmento se fije con uno o dos tornillos bicorticales. Dependiendo de la
estabilidad de la fijación, se puede permitir que el paciente funcione.
Consideraciones postoperatorias
Se aplica un apósito a presión en la sala de operaciones; sin embargo, los
hematomas pueden ocurrir en el período postoperatorio temprano. Dependiendo
del tamaño del hematoma, puede ser prudente vigilar al paciente y asegurarse
de que tenga una cobertura antibiótica adecuada. En otros casos, el hematoma
puede necesitar ser drenado abriendo la línea de incisión, seguido de la
colocación de un apósito a presión.
La infección puede ocurrir y con mayor frecuencia se debe a un hematoma
segmento distal.
problema. En algunos casos, puede ser necesario quitar las placas y los tornillos
que se colocaron. Alpha et al. 28 notaron que tenían una incidencia de 6.5% de
infecciones de hardware que requerían la remoción de las placas y tornillos en sus
series.
Los elásticos se usan en el quirófano y en las semanas posteriores a la
cirugía. Se usan en la misma dirección que el movimiento previsto. Su función es
ayudar a entrenar al paciente a la nueva posición de la mandíbula y ayudar a
prevenir la recaída. Especialmente cuando no se usan férulas después de la
cirugía, es importante seguir al paciente de cerca para verificar la interferencia
oclusal deflectora. Las interferencias oclusales pueden hacer que el paciente
coloque la boca hacia un lado u otro, posiblemente alterando los resultados
quirúrgicos.

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Distracción mandibular en la infancia por
obstrucción de la vía aérea
Jocelyn M. Shand
Armamentarium
#1
# 5 Hojas de bisturí Apósito Aparatos de distracción pediátrica mandibular
Allevyn Ag Suturas Tijeras de Metzenbaum Pinzas de mosquito
apropiadas Retractores de Electrocauterio de aguja, osteotomas
pata de gato bipolares, fino
Kit de distracción y destornillador
retractores Langenbeck
Anestesia local con vasoconstrictor Mallet Reposacabezas de herradura de gel pediátrico y rodillo
de hombro
Historia del procedimiento
La osteogénesis por distracción se ha convertido en una técnica útil en el
arsenal para la corrección de anomalías esqueléticas. En 1992, McCarthy y sus
colegas describieron el uso de dispositivos de distracción externos para el
avance mandibular en el tratamiento de la microsomía hemifacial. 1 Su aplicación
en el tratamiento de la apnea obstructiva pediátrica apareció unos años más
tarde. En 1994, Moore y sus colaboradores informaron el manejo de la apnea
obstructiva del sueño con alargamiento mandibular por osteogénesis por
distracción en un paciente de 6 años dependiente de traqueotomía con
síndrome de Treacher Collins, con decanulación exitosa. 2 Desde entonces,
muchos informes han documentado el uso de la distracción mandibular para
resolver la obstrucción de las vías respiratorias, lograr la decanulación temprana
de los niños traqueotomizados y mejorar la alimentación oral. 3-6
En 1998, Cohen y sus colegas informaron sobre 16 pacientes que se habían
sometido a osteogénesis de distracción mandibular externa junto con
procedimientos de tejidos blandos para tratar la apnea obstructiva del sueño
médicamente refractaria. En un grupo de ocho pacientes dependientes de
traqueotomía, siete fueron decanulados con éxito y se evitó la necesidad de
traqueotomía en ocho pacientes. 3
A medida que aumentó la experiencia con la técnica, el uso de la osteogénesis por
distracción evolucionó desde lograr la decanulación en pacientes dependientes de
traqueotomía hasta la prevención del soporte de la vía aérea a largo plazo con vía
aérea positiva continua.
332
CAPÍTULO
34
Elevadores periósticos Steri-Strips
Surgairtome con fresa fina (101) Apósito de
tegaderm Tijeras de tenotomía Estimulador
del nervio Vari-Stim
presión (CPAP), tubos nasofaríngeos o colocación de traqueotomía. Morovic y
Monasterio realizaron una distracción mandibular en siete pacientes, con edades
comprendidas entre 1 y 18 meses, con apnea obstructiva severa secundaria a
hipoplasia mandibular, y dos pacientes tenían traqueotomías. Informaron que se
evitó una traqueotomía en cinco pacientes y lograron la decanulación temprana en
dos pacientes traqueotomizados en un grupo con malformaciones craneofaciales
congénitas (cinco con secuencia de Pierre Robin y dos con síndrome de Treacher
Collins). 5 5 Denny y sus colegas describieron su experiencia con la distracción
mandibular en recién nacidos; informaron la resolución de la obstrucción de la vía
aérea superior y notaron la importancia de una cuidadosa selección de pacientes. 4,7,8
Con el tiempo, los aparatos se desarrollaron aún más con la introducción de
pequeños dispositivos para la distracción mandibular pediátrica intraoral. En la
primera década del siglo XXI, varios cirujanos pediátricos, como Denny, Sidman,
Smith, Chigurapati y Monasterio, informaron sobre los resultados del uso de estos
aparatos en recién nacidos y lactantes. 4,7-12 La distracción mandibular se ha
convertido desde entonces en un enfoque reconocido en pacientes neonatales y
lactantes cuidadosamente seleccionados con obstrucción severa de las vías
respiratorias superiores secundaria a micrognatia. 13-15
Indicaciones para el uso del procedimiento
Bebés y niños con síndromes craneofaciales, como la secuencia de Pierre
Robin, el síndrome de Treacher Collins o la microsomía craneoofacial y la
craneosinostosis sindrómica, a menudo
 CAPITULO 34 Distracción mandibular en la infancia por obstrucción de la vía aérea
presente con diversos grados de obstrucción de la vía aérea superior (UAO). En
estas anomalías, la mandíbula micrognática se vuelve a posicionar, causando el
desplazamiento posterior de la lengua y una reducción concomitante de la vía
aérea orofaríngea que conduce a la obstrucción de la vía aérea superior ( Figura
34-1. ) El grado de compromiso respiratorio puede variar de ninguno a
significativo con morbilidad y mortalidad potenciales. 16-19
Abramson y sus colegas demostraron mediante tomografía computarizada (TC) en
3D que la osteogénesis por distracción para el manejo de micrognatia aumenta el
tamaño de la vía aérea, disminuye la longitud de la vía aérea y altera la forma de la
vía aérea. 20 La obstrucción de las vías respiratorias superiores puede provocar
trastornos del sueño, somnolencia diurna y apnea obstructiva del sueño con el
desarrollo de cor pulmonale e insuficiencia cardíaca. También se reconoce una
relación importante entre la obstrucción de las vías respiratorias y la presión
intracraneal elevada (PIC). Los estudios han demostrado que durante la apnea, se
observaron elevaciones en la PIC y estas elevaciones en la presión solo se
observaron en relación con los episodios de apnea. La PIC, la presión de perfusión
central y la obstrucción respiratoria parecen interactuar en un círculo vicioso. 21,22
La apnea obstructiva del sueño (AOS) también se asocia con un rendimiento
neurocognitivo reducido en niños; sin embargo, la etiología no está
completamente aclarada. 23-27 Se ha propuesto que los déficits neurocognitivos
pueden deberse a la cronicidad de la AOS que se produce en el momento del
rápido desarrollo neurológico. Se ha informado que los lactantes con apnea
obstructiva, en comparación con los lactantes normales, tienen una mayor
incidencia de desarrollo neurológico anormal en el primer año de vida. 25
En un estudio sobre niños mayores (de 3 a 7 años), una relación
Mandíbula
micrognática
UNA
Figura 34-1. Micrognatia y la lengua posicionada posteriormente que muestra estrechamiento de la vía aérea orofaríngea.
333
entre la respiración con trastornos del sueño, aumento del flujo sanguíneo
cerebral e índices de cognición, y tal vez se sugirió la función conductual, pero
aún no se ha establecido la relación causal exacta. 23
Estos bebés a menudo tienen una falla concomitante para prosperar, y la relación
entre las dificultades de alimentación, la incapacidad para prosperar y la obstrucción de
las vías respiratorias ahora es bien conocida. 28,29 Los pacientes con síndromes
craneofaciales pueden presentar múltiples anomalías de las vías respiratorias que
involucran diferentes partes del tracto. Estas anormalidades pueden incluir glosoptosis,
hipertrofia amigdalina o amigdalina, estrechamiento de la nasofaringe, desviación
septal, atresia o estenosis de coanas, macroglosia, laringotraqueomalacia, estenosis
subglótica y anomalías traqueales. 30
Además, el papel de la apnea central necesita ser delineado cuidadosamente. La
mayor sofisticación de las investigaciones de polisomnografía ha sido importante
para distinguir el papel de la apnea central en la apnea obstructiva del sueño
para algunos pacientes, y pueden no ser candidatos para la distracción ya que la
condición sistémica subyacente persistirá a pesar de la intervención quirúrgica.
Como el compromiso respiratorio puede tener causas multifactoriales, un
enfoque de equipo multidisciplinario es esencial para la evaluación integral de la vía
aérea. Esto generalmente implica la evaluación por especialistas en los campos de
la medicina neonatal y pediátrica; medicina respiratoria y del sueño; medicina para el
oído, nariz y garganta; y cirugía craneomaxilofacial. Las investigaciones potenciales
pueden incluir polisomnografía, endoscopia o broncoscopia, radiografías simples,
tomografía computarizada, estudios de reflujo e investigaciones cardíacas, así como
electrocardiografía (ECG) y
Vía aérea
orofaríngea
estrecha
Desplazamiento
posterior de la
lengua.
si
334 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
Figura 34-2. Un tubo nasofaríngeo (NPT) colocado en la faringe debajo del nivel
de la base obstructora de la lengua.
ecocardiograma. Dependiendo de la gravedad del UAO, se puede insertar un
tubo nasofaríngeo (NPT), que se extiende más allá del nivel de la base de la
lengua en la orofaringe ( Figura 34-2. ) Por lo general, hay una prueba de
extubación del TNP, y si la UAO persiste, el bebé puede ser candidato para la
distracción mandibular ( Figura 34-3. )
En un pequeño grupo de pacientes con secuencia de Pierre Robin, puede
desarrollarse obstrucción de la vía aérea superior después del cierre del paladar
hendido. Se especula que estos son pacientes limítrofes que solo pueden mantener una
vía aérea permeable con un paladar hendido no reparado. Sin embargo, después de una
reparación del paladar y el cambio resultante en la anatomía de las vías respiratorias, se
desarrollan síntomas de apnea obstructiva del sueño, con una meseta o reducción en el
aumento de peso, y esto requiere manejo. 31 La amigdactomía y la adenoidectomía son a
menudo intervenciones de primera línea, pero puede ser necesario considerar la
distracción mandibular para controlar la UAO en estos niños.
Hay un pequeño número de informes sobre el manejo anestésico de las vías
respiratorias de pacientes con UAO y micrognatia después de una distracción
mandibular. En una serie de 51 casos, Frawley y sus asociados demostraron
una reducción significativa en la incidencia del manejo difícil de las vías
respiratorias en lactantes con hipoplasia mandibular (micrognatia) después de la
distracción. El beneficio de la distracción mandibular fue más pronunciado en los
pacientes con secuencia aislada de Pierre Robin y otros síndromes sindrómicos,
pero fue menos marcado en aquellos con síndrome de Treacher Collins. 32 Brooker
y Cooper describieron el manejo anestésico de siete bebés, seis con la
secuencia de Pierre Robin y uno con el síndrome de Goldenhar, que se
sometieron a una distracción mandibular por UAO. Un
La mejoría en el grado laringoscópico se registró en cinco casos de secuencia de
Pierre Robin, pero no en el paciente con síndrome de Goldenhar. 33 Hosking y
colaboradores informaron sobre 240 casos de anestesia en 35 niños con síndrome
de Treacher Collins (TCS). Se observó que en esta serie la tasa de fracaso para
intubar era del 5% de las intubaciones planificadas. Se ha sugerido que la intubación
en TCS puede volverse más difícil a medida que el paciente envejece y que los
problemas de las vías respiratorias en TCS aumentan con la edad. 34
Los recién nacidos o lactantes intubados, dependientes del tubo
nasofaríngeo o que requieren soporte de la vía aérea con CPAP secundaria a
hipoplasia / micrognatia mandibular severa son candidatos potenciales para el
alargamiento mandibular con técnicas de distracción. Similar,
dependiente de la traqueotomía
Los pacientes también pueden ser decanulados después del avance de la base de
la lengua. Se han logrado resultados predecibles en pacientes con secuencia de
Pierre Robin, ya que la AOS se ha resuelto y la alimentación ha mejorado con este
enfoque ( Figura 34-4. ) Sin embargo, en los bebés con múltiples anomalías u otras
afecciones, como el síndrome de Treacher Collins o la microsomía craneo-facial,
existe la posibilidad de que los síntomas obstructivos puedan volver a
desarrollarse en años futuros y requieran un tratamiento adicional.
Limitaciones y contraindicaciones
Existen limitaciones en el resultado que se pueden lograr con la osteogénesis por
distracción para la hipoplasia mandibular en ciertos grupos de pacientes. Para
evitar una traqueotomía o para decanular a un paciente dependiente de
traqueotomía con síndrome de Treacher Collins o microsomía craneofacial, la
distracción mandibular sigue siendo una opción de tratamiento en casos
seleccionados. Esta opción requiere imágenes apropiadas para garantizar un
volumen óseo adecuado para acomodar los dispositivos. Algunos de estos
pacientes tendrán anormalidades significativas de su mandíbula con ausencia o
malformación de la unidad de rama / cóndilo, particularmente en pacientes con
micronomia craneofacial tipo IIB y III, síndrome de Goldenhar y síndrome de
Treacher Collins. Estas consideraciones anatómicas pueden impedir la distracción,
y los métodos alternativos de manejo de la vía aérea deberán considerarse en
estos bebés.
Los pacientes con afecciones hipotónicas o neurológicas concomitantes siguen
siendo difíciles de manejar, ya que a pesar de los intentos de corrección quirúrgica de
la hipoplasia mandibular, estos niños a menudo persisten en la obstrucción de las vías
respiratorias. Del mismo modo, los pacientes con un gran componente de apnea
central que resulta en hipoxia e hipoventilación tendrán una mejoría limitada en su
respuesta al alargamiento mandibular. La evaluación individual del paciente por un
equipo multidisciplinario para determinar el mejor plan de tratamiento sigue siendo
imprescindible. La selección cuidadosa de los casos antes de proceder con la
distracción mandibular para UAO da como resultado buenos resultados, y debe
reconocerse que el alargamiento mandibular puede no tener un papel o beneficio en
ciertos casos, incluso si la micrognatia es una característica de la condición del
paciente.
 CAPITULO 34 Distracción mandibular en la infancia por obstrucción de la vía aérea 335

si

UNA

Figura 34-3. Nasofaríngea de cinco semanas de edad dependiente del tubo

lactante con secuencia de Pierre Robin y micrognatia severa y tomografía computarizada que
C
muestra una marcada hipoplasia mandibular.

Figura 34-4. Vista facial frontal y lateral de un bebé con secuencia de

Pierre Robin 6 meses después de la distracción mandibular.

UNA si
336 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía del cuerpo posterior para la distracción mandibular

PASO 1: Intubación Una vía aérea difícil (grados III y IV) que puede requerir un video laringoscopio o una

La posición preferida es la intubación nasoendotraqueal con el tubo que sale intubación asistida por fibrobroncoscopia. El tubo está grabado y asegurado. La cabeza

superiormente sobre la cabeza, ya que la mayoría de las unidades de cuidados intensivos se coloca en el reposacabezas de herradura y se coloca un rodillo de hombro ( Figura

prefieren un tubo nasal para períodos de intubación más largos. Los bebés sometidos a 34-5, UNA )

procedimientos de distracción mandibular a menudo tienen

PASO 2: Disección submandibular
La piel se prepara con Betadine. Se marca el nivel de la piel del borde inferior
de la mandíbula, luego se identifica un pliegue de la piel en la región
submandibular para la incisión submandibular, y esto se marca. El anestésico
local con adrenalina se infiltra en la región submandibular y la cara vestibular
de la mandíbula.
Se realizan vasos con electrocauterio. Se realiza una disección hasta el
periostio y se realiza una incisión horizontal a través del periostio hacia la
mandíbula. Usando elevadores periósticos, el cirujano expone la cara vestibular
del cuerpo posterior y la rama de la mandíbula. El colgajo perióstico lingual se
eleva para exponer la región del borde inferior.

Se realiza una incisión submandibular con disección a través de capas, con el

uso de un estimulador nervioso y hemostasia de

PASO 3: Inserción del dispositivo de distracción sitio quirurgico. Se tira del brazo de activación a través de la incisión de la piel con las

El dispositivo de distracción se coloca en la mandíbula con el eje colocado debajo pinzas para mosquitos, y el dispositivo de distracción se coloca sobre la superficie de la

del nivel del borde inferior. Se marca el sitio de incisión del punto de salida del mandíbula. Se colocan tornillos autorroscantes temporales en ambas placas de base con

brazo de activación a través de la piel, en la región retromandibular. Se realiza una dos tornillos en cada placa de base ( Figura 34-5, si )

incisión punzante con un bisturí, y se usan pinzas para mosquitos para cortar la
disección

PASO 4: Corticotomia alcanzado. Se quitan los tornillos, se gira el aparato hacia abajo y la
El margen superior de la corticotomía se realiza con una fina curvatura de fresa corticotomía se continúa hacia abajo. El corte de la fresa se hace de
en forma de C desde la unión del cuerpo posterior y la rama. La corticotomía se espesor total en el borde inferior de la mandíbula (ver Figura 34-5, si )
realiza hasta que el aparato esté

nasoendotraqueal

Reposapiés anterior y posterior

con tornillos autorroscantes

Colocación superior del tubo Corticotomía en

forma de C

Salida del brazo de activación

Aparato de distracción
Reposacabezas de herradura de gel
Incisión submandibular
UNA Rollo de hombro si
Figura 34-5. UNA, Intubación nasal y posicionamiento de la cabeza en un reposacabezas de gel con un rollo de hombro.
SI, Colocación del dispositivo de distracción en el cuerpo posterior de la mandíbula, corticotomía y salida del brazo de
activación en la región retromandibular.
 CAPITULO 34 Distracción mandibular en la infancia por obstrucción de la vía aérea 337

TÉCNICA: Osteotomía del cuerpo posterior para la distracción mandibular: continuación

PASO 5: Movilización de la corticotomía.
Usando osteotomos en las regiones fronterizas inferior y superior, la corticotomía se
moviliza y la mandíbula se separa mientras se preserva el tejido medular alrededor
del haz del nervio alveolar inferior. Es posible que sea necesario tocar suavemente
un osteótomo en la corteza lingual para lograr una movilización adecuada, y se
debe tener cuidado de no romper el periostio lingual. El aparato de distracción se
gira hacia arriba y se reposiciona contra el hueso. los
Los tornillos autorroscantes se vuelven a colocar en los orificios de los tornillos
originales y los tornillos restantes se colocan en las placas de pie anterior y
posterior. El destornillador de distracción se usa para activar el aparato con dos o
tres vueltas para asegurar que el sitio de corticotomía se abra y que el aparato no
se separe del hueso. El aparato se invierte nuevamente a la posición cerrada ( Figura
34-5, C )

PASO 6: Cierre y apósitos apósito de plástico resistente al agua (p. ej., Tegaderm). Alrededor de los brazos de

La herida submandibular está cerrada en capas; Vicryl 3-0 al periostio y los activación, se coloca un apósito antimicrobiano absorbente y no adhesivo sobre la piel (p.

tejidos que recubren el aparato, Vicryl subdérmico 4-0, luego una sutura Ej., Allevyn Ag). Se debe colocar una sonda nasogástrica in situ, y el paciente permanece

subcuticular Monocryl 5-0 continua a la piel. Los apósitos Steri-Strip se aplican intubado nasalmente y se transfiere a la unidad de cuidados intensivos.

sobre la piel, cubiertos por un

PASO 7: Activación del dispositivo de distracción girar) tres veces al día (1,5 mm / día) y activar el aparato a una distancia total de
Cada aparato se activa el primer día postoperatorio. El enfoque de nuestra unidad es 15 mm. Este proceso generalmente demora de 9 a 10 días ( Figura 34-5, re y mi )
hacer un giro completo de cada aparato (0.5 mm /

Figura 34-5, cont. C, Imagen intraoperatoria que muestra la apertura de la corticotomía mandibular.
con activación del aparato de distracción, con el haz de nervios alveolares interiores preservado.
338 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Destornillador de distracción

Vuelta completa (0.5 mm), 3

veces al día

Mejora de la vía
Avance
Posición anterior aérea.
mandibular
de lengua

re

mi

Figura 34-5, cont. RE, Alargamiento de la mandíbula tras la distracción osteogénica y la

posición anterior resultante de la lengua y mejora en la vía aérea. MI, Vista radiográfica oblicua lateral posterior a la
distracción de la mandíbula que demuestra el alargamiento del cuerpo de la mandíbula.

TÉCNICA ALTERNATIVA: Osteotomía Ramus Vertical para Distracción Mandibular

Hay algunos informes sobre el uso de una osteotomía subsigmoidea vertical Este enfoque parece tener una incidencia mucho mayor de trismo a largo
como alternativa a la corticotomía del cuerpo posterior para la distracción plazo que es difícil de manejar a largo plazo, ya que el segmento avanzado
mandibular. La ventaja de este enfoque es que no hay riesgo de dañar los contiene tanto el proceso coronoide como la mandíbula anterior.
brotes dentales. Sin embargo,
 CAPITULO 34 Distracción mandibular en la infancia por obstrucción de la vía aérea 339

los pacientes se extuban entre el día 4 y el día 6 después de la operación. Los

Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
En neonatos y lactantes, la disección submandibular metódica y el control de
cualquier sangrado son esenciales para reducir la necesidad de transfusión. El
corte de corticotomía debe ser C en forma posterior y curvada lejos de los brotes
de los dientes, donde sea posible dentro del proceso alveolar. Los cortes óseos
deben ser monocorticales en los aspectos vestibular y lingual del manible para
preservar el haz del nervio alveolar inferior (IAN) dentro de la mandíbula. Se
debe evitar la manipulación excesiva de los instrumentos en el borde superior de
la mandíbula para la movilización de los segmentos para minimizar el trauma en
los brotes dentales en desarrollo.
En el neonato, en particular, la mandíbula es de naturaleza relativamente
"plástica" y, en lugar de una movilización clara de los segmentos, los bordes de la
corticotomía pueden doblarse o distorsionarse sin separación de los segmentos, y
los movimientos definitivos de los osteotomos deberían emprender para evitar este
resultado. Los segmentos mandibulares deben ser móviles antes de la aplicación
del dispositivo para asegurar que la distracción no se vea obstaculizada por la
fijación ósea persistente, particularmente en el aspecto lingual.
antibióticos intravenosos, generalmente una cefalosporina, se administran en la
inducción y se continúan durante las primeras 48 horas, luego se cambia a la ruta
nasogástrica durante otros 2 a 3 días. Los dispositivos de distracción se activan el
primer día postoperatorio, con una vuelta completa de cada aparato tres veces al día
hasta que cada dispositivo de distracción se active por completo en toda su distancia,
generalmente 15 mm. Hay dispositivos de distracción pediátrica más largos (20 y 25
mm) para seleccionar si es necesario para casos individuales. Los sitios del brazo de
activación se manejan con lavados con solución salina alrededor de los márgenes de
la piel y se coloca un apósito Allevyn Ag (o un apósito de naturaleza similar) alrededor
del brazo de activación contra la piel.
Cuando se extuban, la unidad de patología del habla puede revisar al bebé y
comenzar los intentos de alimentación oral. Se requerirá una fase de alimentación
oral con alimentación nasogástrica suplementaria, y la duración de esta fase varía
entre los pacientes, pero puede variar de semanas a meses. En pacientes con
otras afecciones craneofaciales, como el síndrome de Treacher Collins y la
microsomía craneofacial, otros factores pueden influir en la capacidad de
alimentarse por vía oral, y algunos de estos pacientes requerirán alimentación
nasogástrica a largo plazo o la inserción de un tubo de gastrostomía endoscópica
percutánea.

El Steri-Strip y el apósito de plástico resistente al agua se retiran de 7 a 10 días

después de la operación. Si se desarrolla una infección local alrededor de los sitios del
brazo de activación, esto se puede manejar con antibióticos orales. Los dispositivos de
Consideraciones postoperatorias distracción se retiran de 6 a 8 semanas después de la operación a través de las incisiones
submandibulares previas.
El lactante permanece intubado nasalmente y se transfiere a la unidad de
cuidados intensivos para el manejo postoperatorio. los

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 CAPÍTULO

35
Osteogénesis por distracción mandibular en
deformidades craneofaciales
Cesar A. Guerrero, Marianela Gonzalez y Elena Mujica

Armamentarium

#9
# elevadores periósticos de muda (dos)
#1
# 5 hojas de bisturí
Una serie de cinceles y un cincel curvo Apósito
Allevyn Ag Suturas apropiadas
Electrocauterio bipolar (si es necesario) Retractores
de pata de gato Retractor de muesca coronoide
Pinza ósea Jeter-Van Sickels Pinza hemostática
Kelly Retractores Langenbeck Anestesia local con
vasoconstrictor Mallet
Aparatos de distracción pediátrica mandibular
Tijeras de Metzenbaum Retractor de Minnesota
Pinzas para mosquitos Electrocauterización con
Reposacabezas de herradura de gel pediátrico y rodillo de
hombro Fresa en forma de pera o fresa redonda si la
mandíbula se va a retroceder Elevadores periósticos
Sierra recíproca Steri-Strips Surgairtome con fresa fina
(101) Apósito de tegaderm Tijeras de tenotomía
Estimulador de nervio vari-Stim Instrumento de empuje de
alambre " tenedor de pepinillos "

Curva Kocher con cinta umbilical Kit de aguja Electrocauterización con aguja, osteótomos

distracción y destornillador Fisuras si hay bipolares, fina

terceros molares Retractores Hargis Strippers

"J"

Historia del procedimiento
Tradicionalmente, los pacientes con deficiencia mandibular severa fueron tratados
con cirugía sola o cirugía combinada con extracciones dentales y ortodoncia. 1-5 Las
personas que se sometieron a movimientos quirúrgicos mayores mostraron
resultados limitados, recaídas severas, condiálisis, artrosis temporomandibular,
apnea postoperatoria del sueño y fracasos. El cirujano experimentado conoce las
limitaciones de la cirugía ortognática en varias situaciones clínicas, especialmente
en movimientos grandes y particularmente en pacientes con mandíbulas
sindrómicas.
Otro problema limitante es corregir las deficiencias transversales de la
dimensión. El ortodoncista generalmente intenta aumentar la distancia intercanina
con deficiencias mandibulares tridimensionales severas, con maloclusión
clase II severa y apiñamiento de los dientes anteriores, con o sin simetría.
Deben gestionar esta información para guiar a los pacientes de acuerdo con
la tecnología más avanzada.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Esta tecnología está indicada para pacientes que presentan deficiencia
mandibular severa (más de 10 mm), artritis temporomandibular, apnea del
sueño, fallas previas en el avance de la mandíbula y anatomía inadecuada
(mandíbulas sindrómicas). 14,15

con métodos mecánicos, enfrentando recaídas o problemas periodontales severos

secundarios a sacar los dientes fuera del hueso alveolar y producir recesiones
gingivales secundarias. 5 5 La osteogénesis por distracción extraoral se ha utilizado
ampliamente para tratar las principales deficiencias mandibulares, pero este Limitaciones y contraindicaciones
método ha provocado cicatrices faciales e inconvenientes sociales. 6 6 Las últimas
tecnologías en osteogénesis de distracción intraoral han evolucionado para ofrecer La biología de la osteogénesis por distracción intraoral se basa en principios quirúrgicos
una técnica quirúrgica amigable y cómoda. 7-13 El obstetra, el pediatra y el sólidos que dependen de la vascularización y la cantidad y calidad ósea. No debe

pedodonte son los primeros profesionales en evaluar a los pacientes. aplicarse después de radioterapia o afecciones que involucren hueso muy pobre.
Además, esta tecnología requiere la colaboración del paciente y la familia. 14,15

341
342 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Ensanchamiento mandibular

PASO 1: Incisión y disección
La incisión se realiza de 4 a 6 mm labial a la profundidad del vestíbulo mandibular a
través del músculo orbicular. Después de que se transecciona el músculo, la
disección se dirige oblicuamente a través del músculo mental hasta que se ha hecho
contacto con la mandíbula.
sínfisis El periostio es responsable de la curación de la cámara de distracción y debe
reflejarse cuidadosamente por debajo del borde inferior de la mandíbula; Se coloca
un pequeño retractor de canal para protegerlo durante todo el procedimiento de
osteotomía.

PASO 2: Osteotomia un cincel recto debajo de los dientes, y se selecciona el mejor espacio interdental anterior

La osteotomía se realiza desde el borde inferior hasta los vértices con una sierra para la osteotomía. Puede ser necesario un paso para comenzar en la línea media

recíproca, el tejido blando entre los incisivos centrales mandibulares se refleja sinfisaria y terminar entre el lateral y el canino para evitar la asimetría posquirúrgica del

cuidadosamente en la parte superior de la cresta alveolar y se utiliza un gancho de mentón. Además, los pacientes que necesitan un mayor ensanchamiento (más de 8 mm)

piel para retraer y proteger los tejidos blandos mientras Se completa la osteotomía deben realizarse la osteotomía de genioplastia simultáneamente para no ensanchar la

interdental. El procedimiento se inicia con una fresa 701 montada en una pieza de parte inferior de la cara, una característica indeseable en la mayoría de las mujeres. 16-18 ( Figura

mano recta; solo la corteza externa y el seccionamiento se finalizan con 35-1. )

Aparato distractor

Fijación de placa Paulus

Figura 35-1. Ensanchamiento mandibular con genioplastia simultánea.

 CAPÍTULO 35 Osteogénesis por distracción mandibular en deformidades craneofaciales
TÉCNICA: Ensanchamiento mandibular: continuación
PASO 3: Solicitud de distractor
Los aparatos dentales se usan comúnmente porque son menos costosos y ahorran
tiempo durante la cirugía. Si se va a usar un dispositivo óseo, debe repararse
antes de que se complete la osteotomía. Los brazos superiores del dispositivo
prebent de hueso están conectados a los dientes de anclaje con un cable de
calibre de 0.024 pulgadas, y se usa un tornillo bicortical transmucoso de 2 mm en
cada lado para fijar los brazos inferiores. Se coloca acrílico sobre los cables
alrededor de los dientes para proporcionar más rigidez. El ensanchamiento
obtenido es similar al logrado con cualquier distractor, pero el distractor de dientes
es más fácil de activar y eliminar. 11,15
PASO 4: Protocolo de distracción
La activación se inicia 7 días después, a una velocidad de 1 mm por día y un ritmo de
una vez por día. Una vez que se obtiene el ensanchamiento deseado, se coloca acrílico
en el tornillo de activación para estabilizarlo y el paciente avanza a una dieta blanda. La
etapa de consolidación o mineralización generalmente dura 60 días por cada centímetro
de distracción. Las radiografías se utilizan para la confirmación, y luego el cirujano retira
el dispositivo de distracción para seguir la ortodoncia.
TÉCNICA: Alargamiento Mandibular Bilateral
Osteotomía del cuerpo posterior
Esta osteotomía está diseñada para deficiencias mandibulares que presentan planos
oclusales ideales. Aunque la mayoría de los pacientes con una clase II grave
muestran una curva pronunciada de Spee con apiñamiento, este problema
secundario debe abordarse mediante ortodoncia, osteotomía subapical de
reposicionamiento inferior o combinando ensanchamiento mandibular con avance
para corregir el apiñamiento anterior o la discrepancia transversal. El objetivo del
tratamiento es obtener una relación ideal de oclusión canina y molar de Clase I con
un plano oclusal plano. 19,20
El posicionamiento adecuado de la distracción es fundamental para lograr
el vector de distracción correcto, y se tienen en cuenta diferentes variables
para una planificación y fijación adecuadas. Obviamente, la opción de
cambiar el vector de distracción después de la cirugía a veces se emplea
para un resultado funcional-estético ideal.
El ortodoncista y el cirujano deben planificar la colocación del aparato de
distracción en base a fotografías, radiografías, modelos dentales montados en
un articulador y un examen clínico, que a veces requieren un modelo 3D. Los
distractores deben estar paralelos al plano oclusal para evitar desarrollar una
mordida abierta posterior o anterior. 15
343
La mayoría de los pacientes requieren una genioplastia de avance con aumento
vertical para tratar idealmente la deformidad 3D. Esto se puede hacer simultáneamente
ensanchando de manera aguda el hueso basal mandibular con un instrumento, fijando el
segmento de la barbilla y luego liberando el instrumento del sitio de la osteotomía.
En este punto, se podría usar un cable de calibre de 0.026 pulgadas para unir cada
incisivo central al incisivo lateral o canino consecutivo para evitar que los dientes
"caminen" hacia el sitio de distracción secundario al estiramiento de las fibras transeptales
durante el período de activación. Una vez que se han realizado la osteotomía y la
activación de 2 mm, las capas de la herida del periostio, los músculos y la mucosa se
cierran meticulosamente usando una sutura crómica 3-0.
mecánica. 15,17,18 Después de la extracción de la distracción, el ortodoncista coloca un
póntico dental o un diente de plástico, fijado con un soporte al arco de ortodoncia dental.
Esto mantiene el espacio abierto durante algunas semanas a medida que los dientes se
juntan con movimientos lentos de 1 mm por mes por lado, hasta que se cierra por
completo. Los movimientos más rápidos hacia un área ósea no consolidada pueden crear
un defecto periodontal y una recesión gingival.
Además, como la mandíbula es transversalmente más ancha en la parte
posterior y más angosta en la porción anterior, los dispositivos distractores
deben ajustarse creando un escalón de 5 a 8 mm en los brazos de fijación
anteriores, permitiendo que el tornillo del distractor se coloque paralelo al eje
de distracción para compensar esta importante variación en el ancho
mandibular. Si esto se subestima, las fuerzas recíprocas ejercidas en la
mandíbula por el aparato avanzarán la mandíbula, moviendo el segmento
proximal no solo hacia atrás (esto podría superarse con el uso de elásticos
pesados ​de Clase II) sino también lateralmente y ejerciendo fuerzas
perjudiciales. a la articulación temporomandibular (ATM), que causa dolor,
disfunción y daño a las articulaciones, así como fuerza de torsión lateral contra
el cóndilo, que puede aflojar los tornillos y doblar el aparato. 20,21
El avance mandibular debe lograrse mediante el transporte del segmento
anterior anterior a una oclusión ideal de Clase I y la eliminación de las
fuerzas recíprocas posteriores con elásticos pesados ​de Clase II (8 a 12
onzas por lado durante 3 meses). 15,20,21
Continuado
344 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Alargamiento mandibular bilateral: continuación

PASO 1: Incisión y disección borde inferior de la mandíbula entre los segundos y terceros molares, donde se coloca

Se hace una incisión de 2,5 cm de espesor completo sobre la línea oblicua externa, que un pequeño retractor de canal para proteger los tejidos blandos durante la osteotomía.

se extiende hacia abajo sobre el borde alveolar hasta la posición del primer molar. Se El periostio, los músculos y los tejidos blandos se separan mínimamente, manteniendo

realiza una disección de túnel subperióstica para exponer la cresta alveolar y la corteza el mejor suministro de sangre posible al área.

bucal hacia abajo

PASO 2: Osteotomia mandíbula para protegerse contra las lesiones del nervio lingual mientras el área alveolar

Se utiliza una sierra recíproca para seccionar el borde inferior de la mandíbula se secciona bicorticalmente desde la parte superior hacia el área del nervio alveolar

bicorticalmente en un ángulo de 45 grados para aumentar las superficies óseas, inferior a 3 o 4 mm de distancia, con la sierra al revés y en un ángulo de 45 grados. Se

hasta a 3 mm del nervio alveolar inferior y continuar en la corteza mandibular usa irrigación abundante durante toda la osteotomía para evitar el sobrecalentamiento de

lateral hacia arriba. Se coloca un elevador perióstico entre los tejidos blandos los huesos.

linguales y el

PASO 3: Solicitud de distractor y ofreciendo integridad del periostio. Cuando la operación involucra a ambos
En este punto, el hueso sin cortar está a solo 6 mm alrededor del nervio mandibular, los lados, el corte final de la rama se difiere hasta que se completa la osteotomía del

colgajos se suturan y el dispositivo de distracción se fija con tornillos bicorticales lado opuesto. Una osteotomía sagital dividida también podría usarse para obtener

transmucosos arriba y debajo del nervio; Se podría utilizar un cable interdental para evitar una superficie ósea más amplia si existe un ancho óseo adecuado; Este enfoque

la necesidad de tornillos interdentales. Se deja una pequeña incisión abierta para que se es beneficioso porque le permite al cirujano evitar tirar del nervio mandibular,
especialmente en grandes avances donde el nervio se alarga del 20% al 30% de
pueda aplicar un movimiento de torque con un cincel para completar la osteotomía
su longitud, causando parestesia 15,19-21
mandibular, y se coloca una sutura de colchón único para cerrar el remanente del
colgajo; Esta maniobra asegura el cierre primario sobre la osteotomía, eliminando la
contaminación de la cámara de distracción. ( Figura 35-2. )

UNA si C

Figura 35-2. AO Un paciente con hipoglosia y sindactilia sindrómica se sometió a un ensanchamiento mandibular intraoral en dos etapas y
un alargamiento corporal con distractores hechos a medida para ensanchar 20 mm y alargar 15 mm. En una segunda etapa, se retiraron
los aparatos y se ejecutó una distracción vertical del mentón de 9 mm. Un seguimiento de 10 años muestra una oclusión estable, aunque
muchos dientes estuvieron ausentes y hubo cambios faciales y dentales notables. El ensanchamiento maxilomandibular combinado y el
alargamiento corporal resultaron antes de que los distractores comerciales estuvieran disponibles. Auriculoplastias también se realizaron
en la segunda etapa quirúrgica. Esta tecnología no estaba disponible cuando nació el paciente, y las osteotomías tradicionales solo
permitían movimientos menores.
 CAPÍTULO 35 Osteogénesis por distracción mandibular en deformidades craneofaciales 345

re mi

sol
F

H yo

Figura 35-2, cont.

346 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

METRO

norte O

Figura 35-2, cont.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Osteotomía Parasinfisaria

Esta opción está indicada en pacientes con una anatomía inadecuada en la ortodoncia para crear un espacio interdental. El espacio de distracción se
región del área del ángulo mandibular, que generalmente presentan una mordida utiliza para alinear y nivelar la oclusión después de la cirugía, o se podrían
abierta anterior severa y apiñamiento severo. Esta área mandibular posee el insertar implantes dentales. Esta técnica también es ideal para movimientos
mejor stock óseo, que tiene más de 3 cm de altura y 1 cm de ancho del hueso importantes, ya que es anterior al nervio mental y el nervio mandibular no está

basal. Es una osteotomía interdental, que puede requerir cirugía prequirúrgica. estirado ni dañado. 15,19-21
 CAPÍTULO 35 Osteogénesis por distracción mandibular en deformidades craneofaciales
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Osteotomía parasinfisaria: continuación
PASO 1: Incisión y disección
Se hace una incisión de 3 cm de 4 a 6 mm por debajo de la encía adherida, muy por
encima del nervio mental. Una disección subperióstica es
PASO 2: Osteotomia
La osteotomía se ejecuta desde el borde inferior hasta el nivel de las raíces
dentales, bajo abundante irrigación para evitar el hueso.
PASO 3: Colocación de distractor
El distractor se fija con tornillos bicorticales inferiores, se utilizan cables interdentales
alrededor de los dientes y se aplica acrílico en la parte superior para aumentar la rigidez
y evitar dañar las raíces con el calor y la colocación del tornillo. 15,19-21 Idealmente, la herida
se cierra antes de que se fije el distractor para que haya una cámara de distracción
cercana sin contaminación de alimentos y saliva.
El protocolo de distracción es similar; sin embargo, a medida que la cámara de
distracción se agranda, la mordida abierta aumenta; Esto se determina en las fases
de planificación y predicción. El paciente requiere un avance importante en la base
mandibular y unos pocos milímetros entre los dientes, una vez que se ha completado
la mayor parte de la activación. El paciente es llevado a la sala de operaciones para
que el cirujano pueda cambiar el vector mandibular eliminando los cables y el acrílico
del brazo distractor anterosuperior, manteniendo solo un tornillo bicortical
inferoanterior; bilateralmente, la mandíbula gira en sentido antihorario, cerrando la
mordida abierta. Es importante dejar milímetros adicionales en la barra distractora
para
PASO 4: Protocolo de distracción
Luego de la cirugía, sigue un período de latencia de 7 días, lo que da tiempo para que se
desarrollen las fibras de colágeno tipo I, cicatrice el tejido blando primario y reduzca el
edema quirúrgico inicial. La activación sigue a una velocidad de 1 mm y un ritmo de una
vez al día hasta que se complete la distracción deseada. Mientras el paciente está
activando los distractores, debe realizarse una estrecha vigilancia para evitar
desviaciones de la línea media debido a una activación inadecuada en sentido antihorario
o desigual de los dispositivos de distracción. Si es necesario, se debe realizar una
activación asimétrica para corregir una discrepancia en la línea media. 15,19
Un tema importante es la ATM. La fase de ortodoncia prequirúrgica debe incluir
arcos de ortodoncia quirúrgicos rectangulares con
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Alargamiento mandibular unilateral
Los pacientes con microsomía craneofacial unilateral, síndrome de Treacher
Collins unilateral u otras formas de micromandibulismo unilateral pueden
presentarse con un stock óseo mínimo en las regiones posmolares y
angulares, comprometiendo la posibilidad de realizar cirugía tradicional u
osteogénesis de distracción; con frecuencia estos pacientes requieren mayor
347
llevado a cabo, exponiendo el nervio mental y el borde inferior de la mandíbula para
asignar un retractor de canal.
calentamiento excesivo. A continuación, se usa una fresa 701 montada en una pieza de
mano recta para completar la sección de hueso de la corteza externa entre los dientes, y
se usa un cincel recto para completar la osteotomía.
acomodar la línea media y hacer ajustes finales en la oclusión. 15,19-21
Los niños con la primera dentición que requieren un alargamiento mandibular
necesitan barras de arco de Erich durante la cirugía para la colocación de elásticos de
Clase II a través de las fases de activación y consolidación y control de la oclusión
posquirúrgica. El clínico necesita controlar el rango de apertura y evitar la desviación
mandibular durante la función; La fisioterapia es obligatoria para obtener al menos una
abertura de 40 mm de forma vertical y recta. 15,19-21
El cirujano fija rígidamente los distractores con tornillos bicorticales, mientras
evita los dientes y el nervio alveolar. Cuando no se puede colocar un tornillo
bicortical sin dañar una estructura dental, se puede usar un cable de calibre de
0.024 pulgadas para fijar el distractor.
Se podría usar un trocar transcutáneo para colocar los tornillos posteriores del
distractor, especialmente en niños pequeños, pacientes con pequeñas comisuras orales o
donde la osteotomía vertical se encuentra demasiado posterior. 15,19-21
clavijas verticales soldadas para aplicar elásticos Clase II durante 3 meses después de la
cirugía hasta que los músculos se agranden y se adapten.
Después de lograr la activación total, se coloca acrílico sobre la varilla de distracción
para fines de estabilización, y los dispositivos se utilizan durante todo el período de
consolidación como un sistema de fijación. Se toman radiografías para verificar la
osificación de la cámara de distracción para retirar el aparato.
Se recomienda una dieta líquida, que incluya suplementos ricos en proteínas,
durante el período de activación, seguida de una dieta blanda una vez que el
distractor se estabilice con acrílico hasta que se logre la consolidación,
generalmente entre 2 y 12 meses según la magnitud del movimiento. 15,19,21 ( ver Figura
35-2. )
movimientos En estos casos clínicos, es aconsejable planificar la cirugía a lo
largo del cuerpo de la mandíbula entre los premolares, anterior al nervio
mental, debido al stock óseo y para evitar la parestesia labial. Algunos
pacientes se benefician de la rama vertical y el alargamiento horizontal del
cuerpo realizado simultáneamente. 22,23
348 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
TÉCNICA: Procedimiento de alargamiento de Ramus
Al aumentar la altura de la rama mandibular, la función de la articulación
temporomandibular es fundamental. Las fuerzas recíprocas ejercidas hacia la
fosa glenoidea secundaria al alargamiento de la honda pterigoidea-masetera
mantendrán una presión continua y provocarán el desplazamiento del disco,
la resorción condilar y la artrosis de la ATM. El proceso es similar al utilizado
para alargar el fémur: el cirujano ortopédico coloca dos anillos en el fémur
con tornillos expansibles y otro anillo a través de la tibia y el peroné, con
barras de mantenimiento, para evitar fuerzas perjudiciales en la rodilla,
aplastando los cartílagos. y produciendo artrosis. 22-24
Hay tres escenarios diferentes para alargar la rama mandibular:
una deficiencia mandibular unilateral con un
TÉCNICA: Procedimiento de Ramus con un cóndilo funcional
PASO 1: Incisión y disección
Se hace una incisión de 3 cm en el área retromolar lateral para permitir la elevación perióstica amplia de la rama mandibular lateral hasta el proceso coronoide.
PASO 2: Diseño de osteotomía
Se realiza una osteotomía horizontal por encima de la antídula para garantizar que no
haya daños en el nervio mandibular y los vasos. Antes de completar el corte, se coloca
una fijación rígida desde el cuerpo del cigoma al segmento superior de la rama
mandibular para estabilizar el cráneo al segmento superior de la rama mandibular. Una
horizontal
PASO 3: Colocación de distractor
La osteotomía mandibular se completa después de que el distractor se ha fijado en
ambos segmentos mandibulares y un conector emerge extraoralmente a través de
una incisión de 2 mm. El conector permitirá la activación y debe retirarse una vez
que el clínico haya completado los objetivos. Los aparatos de distracción
permanecen en
cóndilo funcional, una deficiencia mandibular unilateral con una brecha entre el
cóndilo malformado y la fosa glenoidea, y la anquilosis de la articulación
temporomandibular. Cada grupo debe ser tratado de manera diferente para obtener
un marco mandibular simétrico y una articulación temporomandibular funcional
según lo determinado por la función, la estética y la estabilidad en el tiempo. Estos
son pacientes complicados, y muchos de ellos se presentarán después de
numerosas fallas quirúrgicas. El clínico debe realizar todos los procedimientos
quirúrgicos en una etapa, si es posible, o realizar tantos como se indique en cada
etapa quirúrgica. 23,24
la incisión en el área molar maxilar, seguida de la exposición del cigoma,
permite insertar al menos tres tornillos en el cuerpo, y la placa restante se
inserta a través del tejido blando en el área mandibular lateral; otros tres
tornillos se insertan en el área de proximidad coronoide.
colocar hasta que ocurra una consolidación adecuada; Esto se puede observar
radiográficamente. Una vez que el paciente ha sido colocado bajo sedación
intravenosa o anestesia general, el distractor se retira por vía intraoral y la placa de
fijación rígida se desconecta a través de la incisión retromolar y la incisión maxilar
para llegar al cuerpo del cigoma ( Figura 35-3. )
 CAPÍTULO 35 Osteogénesis por distracción mandibular en deformidades craneofaciales 349

UNA si

C re

mi F

Figura 35-3. ALABAMA, Paciente de 9 años con microsomía craneofacial izquierda unilateral tipo II B tratada por alargamiento de la rama
mandibular intraoral. Se fijó rígidamente un cigoma al fragmento mandibular superior para evitar la compresión y el daño de la ATM. Una vez
que la cámara de distracción se curó, se retiraron el distractor y la fijación rígida, y se continuó el tratamiento de ortodoncia. Se hace una
incisión para exponer el cigoma, la inserción del músculo masetero en el arco cigomático se corta y se separa para permitir la fijación de una
placa tipo "Y" 2.0 con tornillos de 8 mm de largo en el cuerpo del cigoma posterior, y luego la placa se coloca conectado al proceso coronoide
y tornillos insertados a través de la rama mandibular lateral. El alargamiento del ramus continúa con el uso de un distractor intraoral con un
conector externo. Este procedimiento se realiza por vía intraoral, usando solo una incisión punzante para sacar el conector y permitir que se
active. El tratamiento de ortodoncia sigue a la cirugía. En el futuro, se debe realizar un aumento de tejidos blandos mediante injerto de grasa
libre.
350 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

sol H

yo J

K L

Figura 35-3, cont.

TÉCNICA: Transporte de hueso condilar para alargar el ramus y cerrar la brecha

Después de que los registros del paciente se hayan evaluado cuidadosamente y se
hayan realizado modelos 3D, los distractores se cortan a medida, se doblan y se
adaptan a la situación clínica. Los distractores se fijan al modelo y a la sección de
acrílico para simular la cirugía real. Se seleccionan la longitud y el posicionamiento de
los tornillos, y
debe estar listo en el orden exacto necesario para la intervención quirúrgica. Esta
es una maniobra de ahorro de tiempo que debe hacerse con cuidado y
meticulosidad para garantizar el resultado quirúrgico.

PASO 1: Incisión y disección los tejidos blandos mediales y posteriores se dejan intactos para garantizar la

Se realiza una incisión de 3 cm en el área mandibular lateral, lo que permite la vascularización. Este es un segmento pedicular para ser transportado, no un injerto libre.

exposición del ángulo mandibular lateral y el muñón óseo, y el

 CAPÍTULO 35 Osteogénesis por distracción mandibular en deformidades craneofaciales 351

TÉCNICA: Transporte de hueso condilar para alargar el ramus y cerrar la brecha, continuación

PASO 2: Osteotomia
La osteotomía se realiza con una sierra alternativa con abundante irrigación en una angulación de 15 a 20 grados para aumentar la superficie del hueso.

PASO 3: Colocación de distractor
Antes de que se complete la osteotomía, se realiza una incisión de 2 mm
en la piel del ángulo mandibular para insertar el conector de la distracción
al revés y localizar el distractor seleccionado, que se fija con tres tornillos
(usando el trípode
concepto) a cada lado de la osteotomía; entonces se completa la sección.
Por lo general, se coloca un segundo distractor en el cuerpo de la mandíbula
para el alargamiento horizontal. Este segundo distractor se coloca después de la
cirugía de rama. 22-24 ( Figura 35-4. )

alveolar inferior

Nervio lingual
(utilizados en espacios abiertos) Nervio

horizontal
sobre el área molar) Tornillos bicorticales
Osteotomía
rama medial
Tornillos monocorticales (utilizados
mandibular en
agujero
Área del

Distractores intraorales

Osteotomía vertical Distractor paralelo al

UNA plano oclusal

Figura 35-4. UNA, Osteotomías horizontales y verticales para la colocación de distractores.

352 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

si C re mi

sol

Figura 35-4, cont. BO, Una microsomía craneofacial izquierda grave grado III en un paciente de 12 años,
con subdesarrollo del cuerpo mandibular izquierdo tratado por ortodoncia combinado con cuerpo intraoral simultáneo y
osteogénesis de distracción mandibular ramus. Se usó un conector extraíble para activar el aparato vertical y permitir el
transporte de hueso hacia la fosa glenoidea. Los segmentos óseos se aumentaron para crear simetría con el lado
contralateral, la oclusión restante se trató ortodóncicamente y el espacio interdental creado en el cuerpo mandibular derecho
se completó con implantes dentales.
 CAPÍTULO 35 Osteogénesis por distracción mandibular en deformidades craneofaciales 353

yo
J

K L

METRO norte O

Figura 35-4, cont.

354 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
TÉCNICA: Ramus Alargamiento en Anquilosis TMJ
Históricamente, la anquilosis a largo plazo en niños implica un paro grave del crecimiento
mandibular y la apnea del sueño. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos fueron
planeados erróneamente para liberar la anquilosis primero y, en una etapa quirúrgica
secundaria, mejorar la forma y el tamaño mandibulares, con frecuencia terminando en
reanquilosis. 23
El paciente con anquilosis TMJ requerirá dos etapas quirúrgicas y
fisioterapia a largo plazo para rehabilitar la articulación. La primera etapa
incluye el agrandamiento del marco mandibular alargando la rama
mandibular y el cuerpo, así como una genioplastia mayor; estos tres
procedimientos aumentan el marco de trabajo y alargan los músculos
perimandibulares; los distractores se dejan en su lugar hasta la
consolidación completa. No hay recaída porque los músculos y los huesos
han madurado en una nueva posición durante más de 6 meses. En la
segunda etapa quirúrgica, a través del mismo enfoque de Risdon, se retira el
dispositivo de distracción y se realiza una artroplastia de ATM, continuando
con un Le Fort I maxilar
TÉCNICA: Ramus alargamiento en un procedimiento ankylosed TMJ
PASO 1: Incisión y Osteotomía
Utilizando el enfoque submandibular de Risdon, se realiza una incisión de 3 cm a
través de la piel, el músculo platisma y el periostio. El ángulo mandibular y la rama
están completamente expuestos, el
PASO 2: Colocación de distractor
Una vez que se moviliza el segmento, se instalan el dispositivo de distracción preformado
y preformado y los tornillos medidos del modelo 3D. El cirujano revisa cuidadosamente el
vector de distracción para asegurarse de que sea similar al lado no afectado.
El distractor interno está provisto de un conector para exponerse
extraoralmente en el sitio de la incisión submandibular. El área se riega
abundantemente y la herida se cierra en capas. los
PASO 3: Protocolo de distracción
Siete días después de la cirugía, la activación comienza durante 1 mm todos los días
hasta que se obtiene la distracción deseada. En ese punto, se toman nuevas
radiografías para medir en detalle el esqueleto facial, y luego se programa la
extracción del conector para el paciente. El conector se retira girando el destornillador
en la otra dirección (si la cabeza del conector tiene un sistema doble, interno para la
activación y externo para la extracción), y se libera del distractor o se corta debajo de
la piel. Steri-Strips se colocan sobre el pequeño
o una osteotomía maxilar parcial para cerrar la mordida abierta lateral y
eliminar el peralte maxilar, si es necesario (en niños más pequeños, los medios
de ortodoncia son suficientes), y se realiza una genioplastia secundaria para
obtener una simetría anterior ideal.
La genioplastia secundaria es necesaria para reducir el empuje de los
músculos contra la artroplastia recién realizada y para evitar la recurrencia de la
anquilosis, porque el aumento del marco mandibular en la primera etapa quirúrgica
habrá creado un ambiente muscular estable que permite la estabilidad durante las
osteotomías de segunda etapa.
Puede haber una necesidad de aumento de rama lateral en el lado afectado.
Cuando es necesario, este procedimiento se realiza un año después de que los
músculos faciales se hayan curado y estabilizado, se haya completado la
fisioterapia y se hayan quitado la ortodoncia (aparatos ortopédicos). Se indica una
prótesis de ángulo mandibular preformada. 23
Se identifica el área de anquilosis y se realiza una osteotomía horizontal utilizando
una sierra recíproca, que protege los tejidos blandos anteriores y posteriores con
retractores de canal por encima de la antídula y evita el haz mandibular medialmente.
El aparato se activa intraoperatoriamente 2 o 3 mm para evitar la consolidación
prematura. Este es probablemente el mejor entorno de osteogénesis por distracción, ya
que involucra una cámara cerrada y el mejor suministro de sangre con un contacto óseo
ancho, especialmente porque la osteotomía se realiza en forma diagonal (en un ángulo
de 15 a 25 grados), secundaria a la inclinación trabajando desde abajo a través de la
incisión de Risdon ( Figura 35-5 C.A. )
herida, y durante la segunda etapa quirúrgica se debe quitar la cicatriz y
realizar un nuevo cierre cosmético. El paciente reanuda sus actividades
regulares sin limitaciones mientras usa el distractor interno. 23
Una vez que se observa una consolidación adecuada en las radiografías,
generalmente de 8 a 12 meses después de la primera etapa quirúrgica, el paciente se
somete a una cirugía para extraer los dispositivos de distracción, la artroplastia de ATM y
la osteotomía de nivelación de Le Fort I 2,22 ( Figura 35-5. )
 CAPÍTULO 35 Osteogénesis por distracción mandibular en deformidades craneofaciales 355

Osteotomía parasinfisaria de alargamiento

mandibular con genioplastia

Empinada curva de
Spee

3mm
Osteotomía
parasinfisaria
Nervio mental
Nervio
UNA alveolar inferior Osteotomía genioplastia si Tornillos bicorticales

Cámara de distracción llena de matriz de

fibras de colágeno.

de distracción
brazos de fijación anterior Vector
Crear un paso de 5-8 mm en los

C Distractor paralelo al
plano oclusal

Figura 35-5. C.A, Osteotomía parasinfisaria alargamiento mandibular con genioplastia.

356 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

re mi F

sol H

J
yo

Figura 35-5, continuación DN, Paciente de 6 años con anquilosis TMJ derecha, después de caerse de un árbol.
Se sometió a dos cirugías, ortodoncia y fisioterapia para rehabilitación mandibular. Este es un seguimiento de 20 años. La primera
cirugía se realizó para alargar el cuerpo mandibular y la rama con distractores intraorales, una vez que el paciente consolidó las
cámaras de distracción; Se programó una segunda cirugía para corregir el posicionamiento del mentón y una artroplastia de hueco
con silicona fijada con tornillos bicorticales. O, Fotografías faciales antes y después y radiografías cefálicas laterales.
 CAPÍTULO 35 Osteogénesis por distracción mandibular en deformidades craneofaciales 357

K L

METRO norte

O PAGS

Q R

Figura 35-5, continuación

358 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Extruir los incisivos superiores hará que la mordida abierta anterior recaiga y
Consideraciones postoperatorias prolongue la ortodoncia posquirúrgica, y la oclusión final será inestable, lo que
provocará una recaída y síntomas de disfunción de la ATM. Una vez que ha
Los distractores deben retirarse después de que se haya producido la osificación transcurrido el período de estabilización adecuado, generalmente 60 días por

adecuada, según lo confirmado por una evaluación radiográfica y considerando las

cada centímetro de alargamiento, se retira el distractor. 15,21

diferentes variables involucradas en el proceso de curación, como la edad del paciente,

la cantidad de movimiento, la calidad y cantidad de hueso, infección, estabilidad
inadecuada durante la consolidación, mala selección de pacientes y algunas
enfermedades sistémicas.
Si el médico retira los aparatos antes de una osificación ósea adecuada,
los músculos perimandibulares alejarán los segmentos del
reposicionamiento planificado, con el consiguiente desarrollo de una
mordida abierta, rotación de la rama mandibular anterior (fragmento
proximal en sentido antihorario), desaparición de la proyección del ángulo
mandibular y dolor y disfunción de la ATM. El uso de elásticos
maxilomandibulares para cerrar la mordida abierta no está indicado porque
La osteogénesis por distracción intraoral permite un alargamiento
mandibular con un acabado oclusal meticuloso de manera predecible y
estable que mantiene intacta la ATM y conserva las características
anatómicas preoperatorias. La técnica quirúrgica permite el aumento
progresivo de los tejidos duros y blandos en una oclusión dental ideal. El
procedimiento requiere que un ortodoncista prepare la dentición
prequirúrgicamente en un arco ideal y fije la posición dental con arcos
rectangulares pesados. Este paso permitirá el uso de elásticos intermaxilares
pesados ​durante el período posquirúrgico temprano, pero permitirá la
descarga completa de la articulación durante las fases de activación y
consolidación.

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La osteotomía maxilar
segmentaria anterior
Dror M. Allon y Neeraj Panchal
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Tijeras Mayo curvadas Osteotomo del tabique nasal doble
#1
# 5 hojas de bisturí guardado Dispositivos de fijación (P&S) Alambres K
#7
# 01 Bur
Alambre de calibre 24 y 26 Suturas
apropiadas Barras de arco Gancho Anestesia local con vasoconstrictor Retractores
para huesos maleables Electrocauterización con aguja
Historia del procedimiento
La primera osteotomía maxilar segmentaria anterior (OMAPE) se informó a
principios del siglo XX. Günther Cohn-Stock 1 intentó quirúrgicamente
"corregir una sobrejet marcada y una sobremordida de los dientes
centrales superiores". En su artículo pionero en 1921, describió la
evolución de su idea de realizar una osteotomía del segmento anterior del
maxilar preservando el pedículo vestibular y, en un diseño posterior,
también la arteria palatina. 1
Cohn-Stock presentó dos casos quirúrgicos realizados bajo anestesia
local en su práctica de Berlín en mayo y junio
1920. En su versión definitiva, "Cohn III", describió una ostectomía palatina
transversa palatal palatal hacia los dientes anteriores, realizada a través de un
túnel subperióstico, y luego una manipulación manual para crear una fractura de
tallo verde en el sitio de la ostectomía para retraer el maxilar anterior. . Los autores
contemporáneos sugieren que el método de fractura de tallo verde de Cohn-Stock
resultó en una recaída significativa después de la extracción de la férula de fijación
porque el maxilar anterior no se movilizó adecuadamente.
Después del informe original de Cohn-Stock, Wassmund desarrolló tres
variaciones del procedimiento, 4 4 Wunderer 8 y Cupar 7 7 Estas variaciones se diseñaron
para mantener un suministro sanguíneo suficiente al maxilar mientras se proporciona
un acceso adecuado para la instrumentación. 2,3
En 1927 Wassmund 4 4 mejoró el diseño de Cohn-Stock al crear un
enfoque directo a la corteza premaxilar labial utilizando tres incisiones
verticales y túneles subperiósticos para completar la osteotomía labial
sin reflejo de
CAPÍTULO
36
Retractores Obwegeser Sierra recíproca y / o sierra
piezoquirúrgica Retractor Seldin Osteótomos
rectos
colgajos labiales o palatinos. Se mantiene el suministro de sangre labial y palatina; sin
embargo, la osteotomía se realiza de manera relativamente ciega. Este método puede
estar indicado para el cierre de múltiples espacios interdentales 3 y para el
reposicionamiento anteroposterior de la premaxila. 5 5 Se encontró que mantiene la
mejor vascularización del segmento reposicionado en comparación con todos los
demás métodos de OMAPE. 6 6
En 1954 Cupar 7 7 describió un enfoque diferente para la fractura
descendente del maxilar anterior: exposición de la cara labial del hueso maxilar
por un corte circunferencial vestibular y un colgajo labial para facilitar la
osteotomía labial bajo visión directa. Se realizó una osteotomía palatina a
través de un túnel, manteniendo el suministro de sangre palatina. Esta técnica
está indicada para un reposicionamiento superior del maxilar anterior en casos
de exceso maxilar vertical.
En 1963 Wunderer 8 abogó por el reflejo de un colgajo palatino con fractura
externa del maxilar anterior y mantenimiento del suministro de sangre labial. El
acceso directo para la osteotomía palatina es la principal ventaja de esta técnica,
especialmente si se deben extirpar los segmentos posteriores de la premaxila. Por
lo tanto, esta técnica puede estar indicada para el retroceso de la parte anterior del
maxilar. Los estudios de flujo sanguíneo han demostrado que el abordaje
transpalatal causa la mayor disminución en el suministro de sangre al maxilar
anterior. 9 9 Sin embargo, la incisión transpalatal de tejidos blandos y las osteotomías
labiales afectan el suministro de sangre al maxilar anterior desde los vasos
palatinos mayores y los vasos alveolares superiores, respectivamente, dejando las
colaterales labiales como el único suministro de sangre al maxilar anterior. 11
En 1977, Epker modificó la técnica de Cupar para la fractura descendente
del maxilar anterior. Solo usaba colgajos labiales y
359
360 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
túneles verticales labiales a los dientes a extraer, que generalmente eran premolares
en ambos lados (esta técnica se describe en detalle más adelante en el capítulo). 12 La
modificación de Epker permite el reposicionamiento del maxilar anterior superior,
posterior e inferior. Las principales ventajas de la modificación de Epker incluyen la
preservación del pedículo palatino, la facilidad de colocación de la fijación interna, el
acceso a las estructuras del tabique nasal para evitar el pandeo del tabique nasal
con un reposicionamiento superior del maxilar y un directo Enfoque para la
extracción del hueso palatino. Cuando sea necesario, el injerto óseo para la
estabilización de un maxilar anterior posicionado inferiormente también se puede
hacer usando este método.
Indicaciones para el uso del procedimiento
1. Exceso de maxilar vertical anterior en casos con oclusión posterior
aceptable
2. Exceso sagital maxilar con oclusión posterior aceptable
3. Protrusión anterior maxilar de los dientes anteriores con incisión axial
normal del incisivo al hueso y oclusión posterior aceptable
4. Proclinación excesiva de dientes anteriores.
5. Protrusión bimaxilar dentoalveolar cuando se realiza una oclusión
posterior aceptable en asociación con una osteotomía subapical
mandibular
6. Mordida abierta anterior sin exceso maxilar vertical y oclusión
posterior normal
7. Cuando la retracción de los dientes anteriores está indicada pero no se puede
lograr con el tratamiento de ortodoncia convencional (p. Ej., Debido a la
resorción de la raíz como resultado de un tratamiento de ortodoncia previo,
anquilosis dental, implantes dentales mal posicionados)
8. Reducción de la prominencia del labio superior en relación con la nariz y la cara inferior
9. Exceso maxilar combinado con amplios espacios interdentales (dientes
malformados, oligodoncia)
10. Procedimiento preprotésico: aumento y reposicionamiento de la cresta
maxilar atrófica edéntula anterior para implantes dentales.
11. Apiñamiento dental e hipoplasia maxilar anterior.
TÉCNICA: Osteotomía maxilar segmentaria anterior
PASO 1: Intubación
Se administra un anestésico general hipotensor mediante intubación
nasoendotraqueal con un tubo reforzado que sale superiormente a través de la
cara. El tubo se asegura con una cortina y una esponja pequeña en la frente.
Porque intraoperatorio intermaxilar
Limitaciones y contraindicaciones
Los mismos principios para cada procedimiento ortognático se aplican a la
osteotomía maxilar segmentaria anterior. La mayoría de los autores recomiendan
posponer la cirugía hasta que el esqueleto craneofacial alcance la madurez
completa. La consulta y el tratamiento de ortodoncia deben programarse con
bastante anticipación (generalmente de 9 a 12 meses) para preparar la oclusión
para la posición postoperatoria planificada del segmento anterior y los sitios
interdentales o de extracción. Una aplicación útil para lograr esto es una
manipulación tridimensional (3D) de la tomografía computarizada (TC), que se
puede utilizar para predecir el movimiento ortodóntico de los dientes, el
reposicionamiento segmentario posterior y los cambios en los tejidos blandos.
La cooperación del paciente y el cumplimiento en el mantenimiento de una
buena condición periodontal durante el tratamiento de ortodoncia preoperatorio son
cruciales. La negligencia dental, la gingivitis y la periodontitis deben controlarse bien
antes de la operación. No hacerlo es una contraindicación relativa y afecta
negativamente la calidad del resultado final. Los factores y hábitos locales, como el
empuje de la lengua y la succión de los dedos, también afectan los resultados del
tratamiento si no se diagnostican y abordan antes de la intervención.
Otras consideraciones incluyen la calidad ósea, la anatomía del maxilar
anterior, la estructura de la bóveda palatina, el tabique nasal y la concha (cuando
se planifica la impactación maxilar). La elección de la técnica quirúrgica depende
de los objetivos del tratamiento y la dirección del movimiento de reposicionamiento
del maxilar anterior. En casos seleccionados con una mordida abierta anterior, el
segmento anterior se gira en sentido horario y hacia abajo después de osteotomías
interdentales. En estos casos, se prefiere el método de fractura descendente. Por
el contrario, si se planea la extracción de premolares para el retroceso del maxilar
anterior, se requiere la visualización directa de la osteotomía palatina y se debe
considerar la técnica de Wunderer. La ventaja es una incisión palatina transversal,
que permite la instrumentación directa; La principal desventaja es la perfusión
comprometida por el pedículo intacto del tejido blando labial.
la fijación es necesaria para establecer la posición postoperatoria del maxilar anterior, la
intubación oral es menos deseable y debe evitarse. La longitud del tubo endotraqueal
debe estar suficientemente por debajo del nivel de las cuerdas vocales para evitar el
desplazamiento involuntario durante la manipulación premaxilar.
 CAPITULO 36 La osteotomía maxilar segmentaria anterior
TÉCNICA: Osteotomía maxilar segmentaria anterior: continuación
PASO 2: Preparación
El vestíbulo maxilar y la mucosa palatina se infiltran con
3.6 cc de solución anestésica local (lidocaína 2% con adrenalina 1: 100,000)
para vasoconstricción y mínima intraoperatorio
PASO 3: Exposición
Se realiza una incisión horizontal mediante diatermia o una hoja de bisturí n. ° 15 en un
golpe al hueso en la profundidad del vestíbulo bucal, circunferencialmente desde el
segundo premolar derecho al izquierdo. A continuación, el periostio se refleja
superiormente para exponer la fosa canina completa y la apertura piriforme
bilateralmente. Inferiormente, se debe tener cuidado para evitar la extracción perióstica
innecesaria, para maximizar el suministro de sangre al maxilar osteotomizado. El
mucoperiostio alveolar
PASO 4: Extracciones y osteotomías horizontales
Si se indica, se extraen uno o dos premolares superiores de cada lado. Luego, se utiliza
una sierra recíproca o una sierra piezoquirúrgica para realizar osteotomías horizontales.
Estos cortes óseos deben correr hacia atrás desde cada lado del borde piriforme,
incluidas las paredes laterales del maxilar y las paredes laterales de la cavidad nasal; el
nasal
UNA
Figura 36-1. Modificación de Epker de la osteotomía maxilar anterior por fractura descendente de Cupar.
A, B Las osteotomías horizontales se realizan usando una fresa # 701 o una sierra quirúrgica piezoeléctrica.
361
sangrado. La cara, la cabeza y la cavidad oral se preparan con exfoliante de
Betadine. Todo el campo operatorio es recto, exponiendo la cavidad oral, la nariz y la
frente.
debe socavarse hasta el hueso crestal solo en los sitios de osteotomía u ostectomía
planificados previamente. El mucoperiostio nasal debe separarse cuidadosamente
del piso de la cavidad nasal para evitar el sangrado intraoperatorio, la comunicación
oronasal postoperatoria y la formación de fístulas. El tabique nasal cartilaginoso se
separa del surco nasal del maxilar para facilitar su manipulación posterior.
La mucosa está protegida con un ascensor perióstico curvo. Se debe tener cuidado para
evitar lesiones en el nervio infraorbitario durante la retracción del colgajo mucoperióstico
superior. El límite posterior para estas osteotomías es la osteotomía / ostectomía vertical
planificada, generalmente el primer o segundo premolar ( Figura 36-1 A, B )
Continuado
Osteotomía horizontal 5 mm por
encima del ápice canino
Osteotomías verticales entre las raíces de los
dientes con una fresa quirúrgica o fresa
piezoeléctrica n. ° 701 y un osteotomo delgado y
recto para evitar lesiones periodontales Retroceso
de la parte anterior del maxilar
362 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

# 701 fresa de fisura

Osteotomia horizontal Nervio infraorbital

Figura 36-1, continuación

Sierra piezoquirúrgica
Alveolar socavado
opcional
mucoperiostio solo en
sitios de osteotomía Osteotomías verticales
planificadas

Extracción premolar
si maxilar bilateral

TÉCNICA: Osteotomía maxilar segmentaria anterior: continuación

PASO 5: Osteotomías Verticales / Ostectomías escenario. La falla en la preservación de la mucosa bucal puede conducir a un suministro

Se debe realizar una extracción ósea precisa para garantizar una posición de sangre deteriorado al maxilar fracturado hacia abajo o al establecimiento de una fístula

postoperatoria precisa y suficientes contactos óseos intersegmentales. El manejo oroantral, además del compromiso periodontal de los dientes adyacentes ( Figura 36-1 CE )

meticuloso de tejido es de suma importancia en este

Continuado

Osteotomías verticales

Figura 36-1, continuación CE El cuidado debe

tomarse cuando se realizan osteotomías
verticales y ostectomías.

Túnel vertical

Premolar extraído

C
 CAPITULO 36 La osteotomía maxilar segmentaria anterior 363

Osteotomía transparente

re

mi

Figura 36-1, continuación

364 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía maxilar segmentaria anterior: continuación

PASO 6: Osteotomía final y fractura descendente de la
premaxila
Después de completar las osteotomías y ostectomías planificadas bajo visualización
directa, la osteotomía final se realiza utilizando un osteotomo. Ni una incisión
palatina ni un debilitamiento de la mucosa se realiza en esta etapa. Se coloca un
dedo palpante en la mucosa palatina y la osteotomía transpalatal se completa con
un osteótomo. La fractura hacia abajo de la premaxila se realiza con un gancho de
hueso.
Es posible que se necesiten ostectomías transpalatales y nasales
adicionales en esta etapa y deben finalizarse con acceso directo obtenido a la
cara nasal de la premaxila fracturada hacia abajo. La separación cuidadosa
del mucoperiostio del segmento posterior del paladar facilita el retroceso del
segmento anterior y evita que se desprenda del segmento anterior,
comprometiendo el suministro de sangre ( Figura 36-1 F )

Fractura hacia abajo de la

premaxila con gancho
óseo en el canal incisivo

Tabique nasal cartilaginoso separado

del piso de la cavidad nasal
Mucosa palatina

F
Figura 36-1, continuación F, Osteotomía final y fractura descendente de la premaxila.
 CAPITULO 36 La osteotomía maxilar segmentaria anterior 365

TÉCNICA: Osteotomía maxilar segmentaria anterior: continuación

PASO 7: Osteotomía Midpalatal

Si está indicado para el ensanchamiento transversal o el estrechamiento de la premaxila o el cierre de un diastema, se realiza una osteotomía mediopalatal con un osteótomo o una sierra

piezoquirúrgica ( Figura 36-1 sol )

Continuado

Extracción precisa de hueso a través de

premaxila fracturada hacia abajo para un
mejor contacto intersegmental

Segmento maxilar estabilizado con los dedos

durante la reducción ósea

sol

Figura 36-1, continuación SOL, Una osteotomía midpalatal se realiza con un osteotomo o una sierra piezoquirúrgica.
366 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía maxilar segmentaria anterior: continuación

PASO 8: Fijación hecho, y se usa un sistema de placas maxilares estándar 1.5 o 2.0 en los contrafuertes

Después de completar las ostectomías, los dientes maxilares se colocan en una maxilares para fijar los segmentos óseos en su posición postoperatoria planificada ( Figura

férula oclusal acrílica preformada y la férula se conecta a la dentición maxilar. La 36-1 HOLA )

fijación intermaxilar temporal entonces es

Fijación de placa y
tornillo

Férula maxilar

Fijación
intermaxilar
temporal

yo

Figura 36-1, continuación H Los dientes maxilares se colocan en una férula oclusal acrílica preformada, y el
la férula está conectada a la dentición maxilar. YO, Fotografía intraoperatoria de fijación intermaxilar.
 CAPITULO 36 La osteotomía maxilar segmentaria anterior 367

TÉCNICA: Osteotomía maxilar segmentaria anterior: continuación

PASO 9: Cierre este escenario. La fijación intermaxilar se puede eliminar al final del procedimiento.

Después de una irrigación completa del sitio quirúrgico con solución salina, las incisiones La férula maxilar debe mantenerse en su lugar durante 6 semanas para una

de la mucosa se cierran con sutura crómica 3-0. Si se indica, el cierre de cincha alar y VY estabilidad adicional de los segmentos maxilares y guía oclusal ( Figura 36-1 J, K )

de la incisión bucal se realizan en

Sutura Cinch de Base Alar

Menor
cartílago alar

Figura 36-1, continuación J, K Alar cinch y VY

El cierre de la incisión bucal se realiza mediante
sutura crómica 3-0.

Cierre de labios VY

Gancho de piel

K Cierre vestibular
368 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Las complicaciones de la OMAPE pueden dividirse entre problemas de las vías
respiratorias, dificultades mecánicas, sangrado, complicaciones vasculares y
lesiones de tejidos blandos. A diferencia del caso original reportado por Cohn-Stock, 1
mencionado anteriormente en este capítulo, la mayoría de los procedimientos de la
OMAPE se realizan bajo anestesia general mediante intubación nasoendotraqueal.
La perforación del hueso palatino, que se realiza de acuerdo con algunas
modificaciones a través de un túnel desde el lado palatal o bucal, puede perforar el
tubo. 5 5 El cirujano debe tener precaución durante este enfoque relativamente ciego.
El anestesiólogo debe estar preparado para la posibilidad de un intercambio de tubo
intraoperatorio.
Las dificultades mecánicas incluyen una fractura hacia abajo difícil 5 5
debido a la liberación ósea insuficiente, especialmente en la osteotomía palatina. La
aplicación excesiva de fuerza para fracturar hacia abajo un segmento maxilar no liberado
puede resultar en una línea de fractura no controlada.
El sangrado intraoperatorio excesivo es extremadamente raro en la OMAPE. Varios
estudios han analizado el sangrado intraoperatorio y la necesidad de transfusiones de
sangre. En un estudio, se encontró que la pérdida de sangre total promedio fue de 250
cc. dieciséis
Las complicaciones dentales incluyen hipersensibilidad de los dientes en el
segmento maxilar anterior, un umbral inferior para la prueba de pulpa eléctrica, 5 5 y
daño directo a los dientes en el sitio de osteotomía ("afeitado"). 13 Las
consecuencias periodontales de las osteotomías interdentales incluyen una
disminución leve del soporte óseo y el ancho de la encía adyacente a los sitios
de osteotomía. No deben esperarse cambios significativos en las estructuras
periodontales. 14 siempre que las osteotomías interdentales se realicen a una
distancia adecuada (al menos 5 mm) apical a los dientes afectados (se debe
prestar especial atención al área canina) y con respecto al ligamento periodontal
de los dientes adyacentes a la osteotomía vertical . Como en cualquier otra
cirugía ortognática, el ortodoncista debe conocer el plan quirúrgico y preparar el
sitio de osteotomía interdental desviando las raíces adyacentes. La complicación
más común encontrada en un estudio fue la lesión de tejidos blandos. 5 5 En ese
estudio en particular, 11 de 103 pacientes experimentaron una lesión en el tejido
blando. La laceración de la mucosa palatina puede ser causada por un túnel
palatal o puede ocurrir durante la osteotomía como resultado de la
instrumentación traumática de un osteótomo, una fresa o una sierra. Se puede
establecer una fístula oroantral u oronasal si la laceración se encuentra sobre el
sitio de la osteotomía, especialmente en casos de avance, pero esto es raro
(reportado en una serie en solo 1 caso de 1133 procedimientos de OMAPE). 13 Se
debe hacer todo lo posible para no perforar la mucosa palatina al segmentar el
maxilar. Palatal horizontal significativo
Las perforaciones definitivamente parecen comprometer el suministro de sangre
ya tenue al maxilar anterior. 15 La necrosis parcial del tejido blando en el sitio de la
osteotomía puede ser el resultado de una retracción agresiva del colgajo bucal o
de cortes de liberación vertical mal ubicados, y deben evitarse si es posible.
Cuando sea necesario, los cortes de liberación vertical no deben realizarse
directamente sobre los sitios de osteotomía vertical planificados o el diente que
se extraerá. Los hematomas son comunes, se resuelven espontáneamente y no
deben considerarse una complicación.
La unión de segmentos sin unión y retardada es mucho menos común en
publicaciones recientes, ya que el uso rutinario de dispositivos de fijación interna
se ha generalizado. Fijación adecuada (preferiblemente, tornillos de 1.5 a 2 mm,
miniplacas de 1 mm de grosor), interfaz ósea intersegmental, uso agresivo de
injertos óseos en casos de reposicionamiento hacia abajo del segmento maxilar
anterior movilizado, uso postoperatorio adecuado de una férula quirúrgica cuando
es necesario, y un retorno gradual a una dieta normal para masticar contribuye a
una curación ósea rápida e ininterrumpida.
Lanigan et al. Informaron tres casos de necrosis aséptica postoperatoria del
maxilar anterior como resultado de la OMAPE. 15 El flujo sanguíneo, en general, en la
técnica de fractura descendente, se ha estudiado y se ha encontrado que es mejor
que en los procedimientos de Wassmund y Wunderer. 9 9 En los tres casos, el fracaso
para preservar la integridad de la mucosa palatina condujo a una necrosis parcial en
el segmento anterior después de 5 a 10 días. La movilidad de los dientes, el
desprendimiento de encías y la rápida reabsorción ósea fueron los hallazgos más
comunes. El tratamiento consistió en desbridamiento conservador y remoción ósea
necrótica hasta que ocurrió el sangrado, extracción de dientes móviles y, más tarde,
reparación de fístulas antrales y nasales con colgajos locales.
La complicación reportada más devastadora de la OMAPE es la necrosis total
del maxilar anterior. Esto se observó en un hombre de 13 años de edad, 3 meses
después del procedimiento. 17 En consecuencia, todo el segmento tuvo que ser
eliminado. Sin embargo, en este raro caso, se produjeron desviaciones obvias de
los métodos habituales descritos en este capítulo; el suministro de sangre no se
conservó (los colgajos bucales y palatinos se reflejaron mediante un abordaje
periodontal) y no se usó la fijación rígida.
Aunque muy popular en los primeros años de la cirugía ortognática, la OMAPE
se ha eliminado lentamente. En su mayor parte, esto se debe a los avances en las
capacidades del equipo de ortodoncia-cirugía y a mejores resultados con las
osteotomías planificadas de Le Fort. Aunque rara vez se utiliza, con una
planificación, ejecución y atención de seguimiento adecuadas, la OMAPE es un
procedimiento confiable, seguro y predecible. Con la movilización completa del
segmento anterior con buena viabilidad vascular, diseño adecuado y objetivos
quirúrgicos alcanzables, la OMAPE debe ser parte del tratamiento del cirujano
maxilofacial de las deformidades denofaciales seleccionadas ( Figuras 36-2 a 36-4 )
 CAPITULO 36 La osteotomía maxilar segmentaria anterior 369

UNA si

re

Figura 36-2. Tratamiento de ortodoncia precoz de un paciente de 11 años.

Figura 36-3. Antes de la cirugía en un paciente de 18 años.

370 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

UNA si

C re

Figura 36-4. Tres años después de la cirugía en un paciente de 21 años.

El capítulo está dedicado a mi mentor, el profesor Shlomo Calderón.

Referencias

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der Kiefer, Speziell die Chirurgische Behandlung der
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ostectomía maxilar anterior. J Surg oral
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osteotomía maxilar anterior: una evaluación retrospectiva de
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Hochgradiger Prognathien, Dtsch Zahn-Mund-Kieferheilkd 39:15. Lanigan DT, Hey JH, West RA: necrosis aséptica
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de la osteotomía: informe de un caso, Cirugía Oral 33: 326,
1972.

Expansión rápida palatal asistida
quirúrgicamente
Jessica J. Lee
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Expansor Hyrax y clave de activación
#1
#5 Hoja de bisturí Suturas (suministrada por el ortodoncista si no está
apropiadas Retractores de la cementada previamente) Anestesia local con
Armada / Marina vasoconstrictor retractores de Minnesota
Electrocauterización Bovie Empanadas neuroquirúrgicas
Elevador de cottle
Osteotomo fino y recto (u osteotomo de
espátula)
Historia del procedimiento
Angell describió por primera vez hace más de un siglo el procedimiento para la
expansión maxilar transversal mediante la apertura de la sutura del paladar medio
utilizando un aparato de ortodoncia. 1 Este concepto inicialmente se encontró con
escepticismo, pero luego se repopuló a través de los trabajos de varios médicos,
incluidos Issacson e Ingram. 2 y Haas 3 como un método viable para tratar la
deficiencia transversal maxiliaria. Se observó que la expansión palatina puede
resultar en un movimiento hacia adelante y hacia abajo del maxilar, debido a la
resistencia no completamente de la sutura del paladar medio, como se pensó
inicialmente, sino también de las estructuras óseas circundantes, como un
contrafuerte cigomático intacto, las placas pterigoideas , y la apertura piriforme. Los
hallazgos sobre el aumento de la resistencia esquelética facial a la expansión en
las articulaciones zigomatotemporal, cigomatofrontal y cigomatico-maxilar han
llevado a una mejor comprensión de las barreras anatómicas para la expansión
más allá de la sutura del mediopalo ( Figura 37-1. ) 2,4
La identificación de las áreas de resistencia en el esqueleto facial ha
impulsado el desarrollo de varias osteotomías maxilares para expandir el
maxilar junto con el uso de dispositivos de expansión de ortodoncia. Brown
describió una técnica quirúrgica anterior, una división en el medio del
paladar. 5 5
Steinhauser 6 6 informó una osteotomía de expansión maxilar sin el uso de
distracción pero con la colocación del injerto óseo de la cresta ilíaca en la brecha
de expansión. En 1999, se introdujo la distracción transpalatal transmitida por los
huesos, lo que sugiere que
CAPÍTULO
37
Solución de oximetazolina o 4% de cocaína tópica
Hojas de sierra recíprocas Retractor de Langenbeck
inverso
los dispositivos transmitidos por los huesos pueden superar algunas desventajas potenciales
de los dispositivos transmitidos por los dientes, como los movimientos indeseables de los
dientes pilares durante la expansión. 7 7
Con los años, se han introducido varias modificaciones técnicas, con énfasis
en los procedimientos que se pueden realizar de forma ambulatoria ambulatoria. 8 Algunos
cirujanos abogaron por la separación completa de todas las articulaciones
maxilares y áreas de resistencia, 9 9 mientras que otros desaconsejaron la
separación en la unión pterigomaxilar para evitar posibles fracturas de la placa
pterigoidea y las consiguientes complicaciones. 8,10
Los argumentos a favor de dejar las placas pterigoideas intactas se basaron en
dos principios: primero, que la separación quirúrgica en las placas pterigoideas no
se ha demostrado que mejore la capacidad de expansión del maxilar o que evite la
recaída de manera consistente, y segundo, que la cirugía ayudó rápidamente la
expansión palatina (SARPE) no debe realizarse como un procedimiento de
consultorio bajo sedación intravenosa si un cirujano decide realizar una separación
quirúrgica en las placas pterigoideas o el tabique nasal, porque estas maniobras
pueden aumentar el riesgo de hemorragia significativa, sin ningún beneficio
comprobado.
Como medida para garantizar la movilidad de los segmentos maxilares y la
expansión simétrica, algunos han propuesto el uso de dos osteotomías palatales
paramedianas, además de las osteotomías de la línea media y lateral. Los cortes
de osteotomía palatina paramediana se realizan desde la columna nasal posterior
hasta un punto posterior al canal incisivo. 11 La pregunta de cuál es el
procedimiento mínimo requerido para producir una expansión maxilar constante y
estable en adultos aún no se ha respondido. 12
Independientemente de qué modificación quirúrgica se use, según
371
372 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
Áreas de mayor resistencia a la
expansión maxilar transversal
cigomáticoofrontal
articulación
Zygomaticotemporal
articulación
Placa pterigoidea
Figura 37-1. Áreas de resistencia en el esqueleto facial.
Según el entrenamiento y la preferencia del cirujano, el SARPE se ha convertido en una
modalidad de tratamiento importante para el tratamiento de la deficiencia transversal del
maxilar en todo tipo de maloclusiones.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las indicaciones generales para SARPE son madurez esquelética, deficiencia maxilar
transversal, exhibición excesiva de corredores bucales al sonreír y apiñamiento dental
anterior. Cualquier situación clínica en la que la expansión de ortodoncia haya fallado
debe evaluarse para determinar la resistencia potencial de la sutura a la expansión.
Para muchos médicos, la edad del paciente y el grado de madurez esquelética son la
base para considerar la expansión no quirúrgica en lugar del SARPE. Se ha
demostrado que la osificación de la sutura del paladar medio tiene amplias
variaciones en varios grupos de edad. 13 En general, el SARPE se recomienda para
pacientes mayores de 16 años. 14 La expansión no quirúrgica puede ser una
consideración razonable para pacientes menores de 12 años. Sin embargo, para
pacientes mayores de 14 años, las corticotomías quirúrgicas son esenciales para
abordar las áreas de resistencia a la expansión. 7 7 El SARPE también está indicado
como cirugía de fase 1 en la etapa temprana de la alineación del arco de ortodoncia y
en preparación para
Apertura piriforme
Articulación
cigomatomaxilar
Contrafuerte cigomático
futuras osteotomías maxilares para otras discrepancias verticales y
anteroposterior (AP). Además, puede ayudar a obviar la necesidad de una
segmentación compleja del maxilar y, por lo tanto, evitar complicaciones
asociadas con osteotomías segmentarias.
En resumen, las indicaciones para SARPE incluyen:
1. Aumentar el perímetro del arco maxilar para corregir la mordida
cruzada posterior unilateral o bilateral, con o sin procedimientos
quirúrgicos adicionales para otras discrepancias.
2. Aumentar el ancho transversal maxilar, especialmente cuando la
discrepancia transversal es mayor de 5 mm
3. Alivio del apiñamiento dental cuando no se indican extracciones de
premolares
4. Reducir los corredores bucales excesivamente prominentes y visibles al
sonreír
5. Superar la resistencia en las suturas y articulaciones óseas cuando falla la
expansión maxilar ortopédica La determinación de la discrepancia transversal
maxilar se basa en la identificación del problema como absoluto o relativo. Una
discrepancia transversal absoluta es una verdadera deficiencia de ancho
horizontal en el maxilar, mientras que una discrepancia transversal relativa es
el resultado de la discrepancia en el maxilar o ambos
 CAPITULO 37 Expansión rápida palatal asistida quirúrgicamente
mandíbulas en el avión AP. La colocación de modelos de diagnóstico en oclusión de
clase I puede ser útil para diferenciar entre discrepancia transversal absoluta y
relativa. También puede proporcionar información valiosa sobre la ubicación y la
naturaleza de una constricción transversal maxilar.
Para diagnosticar correctamente la hipoplasia maxilar, se realiza un examen
clínico detallado y se toman medidas. Además, se pueden usar radiografías
cefalométricas posterior-anteriores (AP) para identificar discrepancias esqueléticas
transversales entre el maxilar y la mandíbula. 15 Con el advenimiento de las técnicas
de imágenes tridimensionales (3D) y la disponibilidad de la tomografía
computarizada de haz cónico (CBCT) en los consultorios de cirugía, los médicos
ahora pueden evaluar las dimensiones reales de las bases apicales en diferentes
niveles de la cresta alveolar en el maxilar. Una encuesta radiográfica, un examen
clínico, un análisis de modelo utilizando moldes de diagnóstico mantenidos en
oclusión de clase I y un análisis detallado de la longitud del arco proporcionado por
ortodoncistas pueden proporcionar los medios para cuantificar el parámetro para la
expansión.
La expansión ortopédica del maxilar en un paciente esqueléticamente maduro
puede provocar efectos indeseables en los tejidos duros y blandos circundantes,
además de compensaciones dentales inestables debido a la inclinación alveolar, sin
mencionar la falla total de la expansión. Por lo tanto, es prudente determinar la
madurez esquelética del paciente y monitorear la respuesta inicial a una expansión
ortopédica y la aplicación de fuerza. Se debe tomar una decisión inmediata para
proceder con la expansión asistida quirúrgicamente si se sospecha resistencia a la
expansión debido a la maduración esquelética.
TÉCNICA: Expansión rápida palatal asistida quirúrgicamente
Se puede utilizar una sonda endotraqueal oral en ángulo recto (RAE) o una
intubación nasoenotraqueal. Si se planea una osteotomía palatina, la intubación
endotraqueal oral (RAE) con el tubo pegado a la comisura del labio proporciona
el mejor acceso y
PASO 1: Incisión
Se administran inyecciones de un anestésico local con vasoconstrictor,
incluidas infiltraciones locales en el vestíbulo maxilar y también mayor bloqueo
de los nervios palatino, infraorbitario y nasopalatino. Se realiza una incisión
vestibular vestibular en la mucosa alveolar aproximadamente a 2 a 3 mm de la
unión mucogingival. La incisión se lleva del primer molar al canino (el mismo
PASO 2: Osteotomía Bucal
Se utiliza una sierra recíproca para hacer un corte de osteotomía horizontal a través de la pared maxilar anterior y a través de la pared maxilar lateral posterior. El corte debe
hacerse de 4 a 5 mm desde los vértices de la dentición maxilar y paralela al plano oclusal ( Figura 37-2 UNA )
373
Limitaciones y contraindicaciones
No existe una contraindicación absoluta para SARPE. Sin embargo, el
procedimiento está relativamente contraindicado en pacientes con coagulopatía
significativa, lo que puede aumentar el riesgo de hemorragia grave. Al igual que con
cualquier procedimiento quirúrgico, se toman medidas para corregir las anomalías
de la coagulación y optimizar la condición médica del paciente antes de la cirugía.
Los pacientes con enfermedad periodontal generalizada y hábito de fumar deben
ser informados sobre la posible pérdida de inserción gingival en la región anterior
maxilar. La selección de pacientes es importante para determinar el tipo de
anestesia que se utilizará (es decir, anestesia intravenosa o general); El diseño de
la osteotomía (osteotomía del tabique pterigoideo y / o nasal) también puede influir
en la decisión de un tipo de anestesia que sea apropiado para el procedimiento.
Al igual que cualquier otro procedimiento quirúrgico, el SARPE tiene una tasa de
recaída del 5% al ​28%, 7,8,16,17 y se debe considerar alguna sobreexpansión para
explicar la recaída. Los defensores del distractor transpalatal transmitido por los
huesos sugieren que la sobreexpansión no es necesaria porque su estudio no
mostró recaída en el momento del seguimiento, un hallazgo que atribuyeron a la
aplicación directa de las fuerzas de distracción en la base esquelética. 7 7 Sin
embargo, se necesitan más estudios para corroborar la eficacia y la superioridad del
distractor transpalatal de hueso sobre los dispositivos dentales.
reduce el riesgo de cortar inadvertidamente el tubo nasal al realizar el corte
mediopalatal. Las empanadas neuroquirúrgicas se empapan en solución de
oximetazolina o cocaína tópica al 4% y se envasan en las fosas nasales bilaterales
para la hemostasia.
la incisión se realiza en el lado contralateral), dejando un pedículo de mucosa intacto
en la línea media. Se realiza una disección subperióstica, haciendo un túnel en sentido
anterior a la abertura piriforme y extendiéndose posteriormente a la unión
pterigomaxilar. Se deja un elevador perióstico n. ° 9 medial al borde piriforme y se
coloca un retractor Langenbeck inverso en la fisura pterigomaxilar para proteger el
tejido blando.
Continuado
374 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

A1

mm
4-5

Osteotomía bucal
A2
Figura 37-2. A1, A2, Se realiza una osteotomía bucal desde la unión pterigomaxilar hasta el borde piriforme anterior, utilizando una
sierra recíproca.

TÉCNICA: Expansión rápida del paladar con asistencia quirúrgica: continuación

PASO 3: Incisión palatina mucosa palatina, y el mismo instrumento se coloca justo por detrás del borde
Se realiza una incisión en la línea media sobre la sutura del paladar medio, que se óseo del paladar duro para proteger el tejido blando ( Figura 37-2 si )
extiende desde la cara posterior del canal incisivo hasta cerca del borde posterior del
paladar duro. Se utiliza un elevador Cottle para reflejar el

PASO 4: Osteotomía Palatal El canal incisivo. En el lado contralateral, se realiza un segundo corte paramediano

Comenzando desde el borde posterior del paladar duro, se engancha una sierra recíproca aproximadamente 2 mm lateral a la sutura del paladar medio. Los dos cortes se unen

para hacer un corte palatal de aproximadamente 2 mm lateral a la sutura del paladar en la línea media en un punto posterior al canal incisivo ( Figura 37-2 C )

medio, hasta el punto justo posterior a

Continuado
 CAPITULO 37 Expansión rápida palatal asistida quirúrgicamente 375

si

Incisión en la línea media

de la mucosa palatina
Sierra recíproca

Ascensor Cottle

Cortes paramedianos

2
mm
2
mm

C
Figura 37-2, continuación SI, Una incisión mediopalatal ( línea roja) con disección mucoperióstica ( zonas sombreadas).
C, Se utiliza una osteotomía palatina paramediana aproximadamente 2 mm lateral a la sutura del paladar medio. Dos cortes se unen en
la línea media en un punto posterior al canal incisivo. Nota: Algunos cirujanos pueden preferir no hacer una incisión en la mucosa
palatina y en su lugar usar un cincel para dividir la sutura palatina media de un abordaje vestibular maxilar.
376 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Expansión rápida del paladar con asistencia quirúrgica: continuación

PASO 5: Osteotomía de línea media El dedo índice se coloca intraoralmente sobre el maxilar anterior para sentir el borde

Se realiza una incisión vertical en la línea media en la mucosa alveolar entre los incisivos delantero del osteótomo rompiéndose a través del hueso cortical palatino. Para garantizar

centrales superiores, y se utiliza un elevador perióstico n. ° 9 para reflejar el tejido blando la movilización completa de los segmentos maxilares, la rotación suave del osteotomo

justo debajo de la columna nasal anterior. A medida que un osteotomo recto fino se recto fino da como resultado una movilidad simétrica y una separación entre los incisivos

golpea suavemente en el hueso interseptal entre los dos incisivos centrales superiores, el centrales superiores ( Figura 37-2 re a F )

no dominante

Hueso interseptal entre incisivos

maxilares

Osteotomo recto fino

Canal incisivo

re

Figura 37-2, continuación Se realiza una osteotomía en la línea media ( RE),

 CAPITULO 37 Expansión rápida palatal asistida quirúrgicamente 377

mi F

Figura 37-2, continuación seguido de una osteotomía en la línea media ( MI), usando un osteotomo recto fino. F, los
El osteótomo se conduce posteriormente a la sutura del paladar medio.

TÉCNICA: Expansión rápida del paladar con asistencia quirúrgica: continuación

PASO 6: Cierre de herida

Todas las heridas se riegan sin residuos y se cierran con suturas de poliglicolato 3-0 para las incisiones vestibulares vestibulares y de la línea media. La incisión palatina se cierra con
suturas de poliglicolato 4-0 en forma de colchón horizontal.

PASO 7: Activación del expansor Los incisivos centrales superiores. Cuando un soporte periodontal menos que ideal es un

El expansor Hyrax se asienta con un cemento de ionómero de vidrio, y el expansor se factor, un período de latencia más largo y una activación más lenta pueden ser más

activa con uno o dos cuartos de vuelta para garantizar que la activación se produzca sin beneficiosos que la activación inmediata y la tasa de expansión regular de 1 mm por día.

resistencia.
Dependiendo de la preferencia y experiencia del cirujano, el período de latencia norte BENEFICIOS SEGÚN OBJETIVOS: Si un paciente tiene un expansor cementado en su

puede eliminarse o puede durar hasta 5 días. Se requiere consideración especial para lugar antes de la cirugía y el cirujano decide no realizar la osteotomía palatina, se pueden

pacientes con muy poco hueso interseptal radiográficamente y aquellos con papila omitir los pasos 3, 4 y una cementación del expansor Hyrax ( Figura 37-2 sol )

gingival delgada entre

Continuado
378 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Osteotomía bucal

Canal incisivo
Osteotomía de la línea media

Osteotomía palatina
paramediana

palatina
Expansor
Hyrax
de la mucosa

Expansor colchón horizontal

Sutura
Osteotomía de la línea media Midpalatal
palatino Cierre del

Gran agujero

Mucosa palatina
(ver a través)

sol

Separación de la unión pterigomaxilar Borde posterior del paladar duro

(ver "Técnica alternativa")
Figura 37-2, continuación SOL, Se activa un dispositivo de expansión para expandir el maxilar.

TÉCNICA ALTERNATIVA: Disyunción pterigoidea y SARPE unilateral

A discreción del cirujano, se puede usar un osteótomo curvo para separar la La osteotomía se realiza en el borde anterior del segmento a expandir, utilizando
unión pterigomaxilar ( Figura 37-3. ) Se puede utilizar un osteótomo recto fino una espátula osteotómica dirigida a la sutura palatina media. Se realiza una
para garantizar una separación ósea adecuada en el borde piriforme y en las osteotomía bucal horizontal para conectarse a la osteotomía vertical. Los pasos
paredes lateral y posterior del maxilar. restantes son los mismos que para el SARPE bilateral.

Si el paciente tiene una deficiencia maxilar transversal unilateral, se

puede usar SARPE unilateral. Un interdental vertical
 CAPITULO 37 Expansión rápida palatal asistida quirúrgicamente 379

Pterigomaxilar
unión

Figura 37-3. Se puede usar un osteotomo curvo para separar la unión pterigomaxilar.

(8,3%). Afortunadamente, se informa que un defecto periodontal devastador que resulta en

Evitación y manejo de la pérdida de dientes es raro y se observa con menos frecuencia que en las osteotomías
segmentarias de Le Fort I. 18 años
complicaciones intraoperatorias

La movilización adecuada de los segmentos maxilares es crucial para el éxito

de la expansión ósea simétrica sin impedimentos. La expansión fallida y el
posterior regreso a la sala de operaciones pueden ser una gran molestia para
todas las partes; por lo tanto, no puede enfatizarse demasiado que la
movilidad adecuada y la confirmación de la activación del dispositivo antes de
la finalización de la cirugía son de primordial importancia. Además, el corte
de la línea media entre los incisivos centrales superiores se debe realizar con
el máximo cuidado para garantizar una separación adecuada dentro del
hueso interseptal sin poner en peligro la viabilidad de la estructura de la raíz.
Se puede considerar el uso de un osteótomo de espátula ultrafino,
especialmente cuando el hueso interseptal entre dos raíces es de espesor
mínimo. La expansión asimétrica y / o inadecuada es la complicación
quirúrgica más común (13.3%),
Consideraciones postoperatorias
El SARPE puede ocasionar complicaciones como sangrado, infección, inclinación
bucal de los dientes posteriores, recesión gingival, pérdida de inserción en la papila
de la línea media entre los incisivos centrales maxilares, fístula oronasal, necrosis
del tejido palatino, falla de expansión, expansión asimétrica no intencionada, y dolor.
Cuando se realiza la incisión palatina, el paciente debe recibir instrucciones de
precaución sinusal, como abstenerse de sonarse la nariz con fuerza. Una fístula
oronasal es rara incluso con una osteotomía del paladar medio, y tiende a cerrarse
espontáneamente sin más reparación quirúrgica. Un pequeño goteo de sangrado
nasal es común después de la cirugía, pero el sangrado significativo debe
manejarse con la colocación de compresas nasales, control adecuado
380 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

de la presión arterial y la inyección juiciosa de un anestésico local con
vasoconstrictor.
La hinchazón generalmente es mínima a moderada ( Figura 37-4. )
Se instruye al paciente, preferiblemente en la visita prequirúrgica, sobre el uso
adecuado de la clave de activación y la adecuada
calendario de activación. Al finalizar el programa de expansión, el dispositivo debe
dejarse en su lugar durante aproximadamente 12 semanas como dispositivo de
retención. Por lo general, no es necesario colocar un cable de ligadura a través del
orificio de la llave, aunque algunos cirujanos lo recomiendan.

UNA si

C re

mi F

Figura 37-4. UNA a J Paciente adulto antes de la cirugía ( A, C, E, G, I) y 14 días después de la cirugía ( B, D, F,
H, J).

sol
yo R
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CAPITULO 37 Expansión rápida palatal asistida quirúrgicamente
H
JR
L
Figura 37-4, continuación
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La osteotomía de Le Fort I
Pushkar Mehra y David A. Cottrell
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Molt Alambres K
#1
# 5 hojas de bisturí Bard-Parker Suturas Anestesia local con vasoconstrictor Electrocauterio de
apropiadas Gubias de hueso Pinzas aguja Retractores Obwegeser Fresa de carburo de corte
lateral ovalada (ZB-136) Cincel pterigoideo Escofina
recíproca
Osteotomo septal nasal con doble protección Kit de
fijación interna (cara media)
Historia del procedimiento
El desarrollo de la osteotomía clásica Le Fort I utilizada en la corrección
quirúrgica ortognática del maxilar evolucionó a través de las contribuciones de
muchos cirujanos. Von Langenbeck publicó en 1859 la primera descripción de
una osteotomía del maxilar superior, y utilizó este enfoque para acceder a
pólipos nasofaríngeos. 1 En 1867, Cheever realizó una fractura descendente
hemimaxilar bilatal conocida como "operación doble", que se parecía a una
osteotomía Le Fort I, para eliminar la patología nasofaríngea. 2 Después de la
clásica publicación y descripción de Le Fort de las líneas de fractura natural de
una fractura maxiliar en 1901, 3 Wassmund fue el primero en describir la clásica
operación de Le Fort I en 1921, 4 4 aunque no movilizó la osteotomía durante la
cirugía, prefirió utilizar la tracción ortopédica después de la operación.
Auxhausen, en 1934, realizó una osteotomía completa de Le Fort I con
movilización intraoperatoria y reposicionamiento para la corrección de mordida
abierta. 5 5
A pesar de las contribuciones de Schuchard, 6 6 Moore y Ward 7 7
y Converse, 8 Las dificultades con las técnicas para la separación del maxilar de la
región de la placa pterigoidea, el sangrado y la recaída hicieron difícil la cirugía
predecible. No fue sino hasta 1965, cuando Obwegeser sugirió una movilización
más completa y una estabilización del maxilar sin tensión, el uso rutinario de la
osteotomía de Le Fort I evolucionó completamente. 9 9 Se reconoció la importancia de
la colaboración de ortodoncia durante el tratamiento, y los estudios de Bell
definieron aún más la estabilidad, la curación ósea y la revascularización después
de la osteotomía de Le Fort I. 10 Con la introducción de la osteosíntesis de placas por
Horster en 1980 11 y Drommer y Luhr en 1981, 12 La operación evolucionó para
convertirse en una cirugía de rutina para la corrección dentofacial. Múltiple
382
CAPÍTULO
38
Sierra alternativa Retractor Seldin Fresa de carburo
de corte lateral, 1 mm (701) Gancho de piel simple
Osteótomos de espátula Sutura o tijeras Dean
Retractor Weider
Se han descrito los matices de la cirugía clásica, pero los principios básicos de
un pedículo vascular viable, la movilización completa y la fijación estable son
fundamentales para el éxito.
Indicaciones para el uso del procedimiento
La osteotomía de Le Fort I está indicada cuando el reposicionamiento del maxilar
ayudará a corregir las deformidades de los tejidos duros o blandos o los trastornos
funcionales de la región maxilofacial. Las anormalidades dentofaciales de esta
región incluyen deficiencia maxilar, exceso, malposición o asimetría, todo lo cual
puede dar lugar a una amplia gama de problemas funcionales que incluyen dificultad
masticatoria y para tragar, patología del habla, disfunción del dolor miofascial
(MPD), disfunción de la articulación temporomandibular. TMD, apnea obstructiva del
sueño, maloclusión, enfermedad dental / periodontal y problemas psicosociales.
Los trastornos dentofaciales maxilares generalmente se pueden dividir en
cuatro categorías de diagnóstico: anormalidades horizontales, verticales,
transversales y combinadas. Las deficiencias horizontales más comúnmente
involucran hipoplasia horizontal maxilar y requieren cirugía de avance. Los
trastornos verticales del maxilar pueden incluir tanto hiperplasia vertical como
hipoplasia y requieren impactación o movimiento descendente del maxilar. Los
trastornos transversales incluyen comúnmente la deficiencia transversal y, con
menos frecuencia, el exceso transversal, que requiere un ensanchamiento o
estrechamiento del maxilar. Los trastornos combinados maxilares pueden
ocurrir en cualquier plano y a menudo tienen un trastorno correspondiente en
la mandíbula. La apertognatia es con frecuencia una deformidad combinada
que se presenta con deficiencia transversal maxiliaria, hipoplasia horizontal
maxilar,

Limitaciones y contraindicaciones
La estabilidad del maxilar osteotomizado a menudo depende de muchos factores,
como la técnica quirúrgica, la calidad y el contacto del hueso, la fijación rígida y la
gravedad del reposicionamiento quirúrgico. El maxilar operado previamente puede
requerir un estudio de diagnóstico prequirúrgico adicional para optimizar los
resultados clínicos y prevenir complicaciones intraoperatorias o postoperatorias
bien documentadas. Se sabe que los movimientos específicos tienen un mayor
grado de recaída (p. Ej., Injerto descendente maxilar posterior) que otros. El
reposicionamiento ideal puede ser difícil de lograr en deformidades severas.
Aparte de las comorbilidades médicas generales bien conocidas (diabetes no
controlada
TÉCNICA: Le Fort I Osteotomy
Se indica una intubación nasoendotraqueal estándar. El tubo nasoendotraqueal
se estabiliza con una envoltura para la cabeza, con el tubo saliendo de la región
de la frente, lejos de la región operatoria. El paciente se cubre de forma estéril en
posición supina.
PASO 1: Punto de referencia
Aunque algunos médicos usan marcas internas, se ha demostrado que los marcadores de
referencia externos son más precisos. 11 Se establece un punto de referencia extraoral
estable con un cable K de 0.035 pulgadas colocado en el nasion. El alambre se perfora
hasta que esté estable o hasta 1 cm de profundidad y luego se acorta a 3 a 4 mm por
encima de la superficie de la piel.
PASO 2: Exposición Quirúrgica
La anestesia local con vasoconstrictor se infiltra labial y bucalmente desde la región de la
placa pterigoidea, hacia la línea media bilateralmente. Se realiza una incisión horizontal
con una cuchilla n. ° 15 o un electrocauterio con punta de aguja, que se extiende desde
el primer molar hasta el primer molar contralateral, de 3 a 4 mm por encima de la unión
mucogingival. La retracción se mantiene con retractores Obwegeser volteados hacia
abajo, y el colgajo mucoperióstico superior se eleva con un elevador perióstico Molt # 9.
La espina nasal anterior, borde piriforme,
CAPITULO 38 La osteotomía de Le Fort I 383
mellitus, compromiso inmunitario, enfermedad ósea y articular, etc.), las
contraindicaciones específicas de la osteotomía de Le Fort I incluyen enfermedad
periodontal no controlada, inmadurez esquelética y deformidades dentofaciales
progresivas, especialmente aquellas con etiología de la articulación
temporomandibular (reabsorción o hiperplasia). Una contraindicación relativa en el
paciente esqueléticamente inmaduro incluye la osteotomía Le Fort I realizada en un
paciente en crecimiento, en la cual el crecimiento anteroposterior (AP) del maxilar
cesa postoperatoriamente debido a la separación septal nasal de la mandíbula
superior. 13 El posicionamiento final de la AP debe estimarse si la cirugía se realiza en
pacientes en crecimiento, ya que el crecimiento vertical del maxilar y la AP y el
crecimiento vertical de la mandíbula continúan después de la operación, posiblemente
resultando en una maloclusión secundaria.
preferiblemente en una posición inversa de Trendelenburg. Se recomienda anestesia
hipotensiva con una presión arterial sistólica inferior a 100 mm Hg.
Se utiliza un calibrador para medir la distancia vertical desde el cable K hasta los soportes
de los dientes incisivos centrales, y se registran estas mediciones. El ajuste de cualquier
prematuridad dental observada durante la cirugía modelo se realiza con una fresa
redonda de diamante en este momento.
el foramen infraorbitario, la pared maxilar lateral y la unión cigomatomaxilar están
expuestos. La exposición de la pared maxilar posterior y la unión pterigomaxilar se
realiza a continuación con un elevador perióstico Molt, colocado en paralelo a los
dientes maxilares y avanzado posteriormente por debajo del periostio hasta encontrar
la unión pterigomaxilar. La disección de la mucosa nasal / septal se realiza después de
que se hayan completado las osteotomías maxilares bilaterales e implica la elevación
de la mucosa nasal con un elevador curvo más libre al hueso palatino posterior ( Figura
38-1. )
Continuado
384 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Intubación nasoendotraqueal estándar

Retractor Obwegeser (vuelto hacia abajo)

Nervio infraorbital

Borde piriforme

Espina nasal anterior

Retractor Obwegeser (pequeño hacia arriba)

Corte 3-4 mm por encima de la unión mucogingival

Figura 38-1. La exposición del maxilar se logra con una incisión vestibular horizontal completa superior a la unión mucogingival.
Con la retracción adecuada, se identificarán los nervios infraorbitarios, los bordes piriformes, el maxilar posterior y la columna nasal
anterior.

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: continuación

PASO 3: OSTEOTOMIAS DE LOS BONOS encima del soporte en el primer diente molar. Los cortes se hacen al menos 5 mm por

Osteotomías laterales encima de las raíces de los dientes y se pueden hacer más altos según sea necesario. Un

Una fresa de fisura recta 701 o una sierra alternativa crea la osteotomía maxilar escalón vertical en el primer molar se lleva hacia abajo de 5 a 10 mm (la osteotomía

lateral desde el borde nasal lateral hasta la unión cigomatomaxilar. La osteotomía escalonada permite el injerto en el área de contrafuerte cigomáticoomaxilar

comienza de 3 a 4 mm por encima del piso nasal y se lleva a la profundidad del posteriormente, si es necesario), 14 y luego se continúa en un plano horizontal hasta el

seno maxilar, de regreso a la unión pterigomaxilar, aproximadamente de 30 a 35 maxilar posterior que termina en frente de la unión pterigomaxilar ( Figura 38-2 UNA )

mm.

Separación de la placa pterigoidea
Se coloca un osteótomo curvo de 6 a 8 mm de ancho en la unión
pteromaxilar, con el borde de ataque en ángulo inferior, medial y
anterior. Se coloca en la unión con la osteotomía horizontal centrada
sobre la mitad del osteoma. Se puede colocar un dedo palatinamente en
la unión del hamulus con la tuberosidad, y el mazo se usa para conducir
El cincel a través de la unión. El extremo del osteótomo debe palparse
en el lado palatino a medida que atraviesa la unión, pero no debe
penetrar a través del tejido palatino. Debe haber una resistencia mínima
a la separación, y si se encuentra una resistencia significativa, la
posición del osteotomo debe evaluarse y reposicionarse ( Figura 38-2 si )
 CAPITULO 38 La osteotomía de Le Fort I 385

Borde nasal lateral

Osteotomía maxilar lateral Unión

cigomatomaxilar

3-4 mm sobre el
pterigoidea lateral
UNA piso nasal
Unión pterigomaxilar
Paso vertical de 5-10 mm en el
Tuberosidad maxilar Placa
primer molar

Dedo colocado en la unión del

hamulus pterigoideo con
tuberosidad maxilar

Borde delantero del osteotomo

curvo en ángulo inferior, medial y
anterior
Pterigomaxilar
unión

si

Figura 38-2. UNA, La osteotomía de la pared maxilar lateral se transporta posteriormente desde el borde piriforme hasta la unión
pterigomaxilar, con un escalón vertical en la primera región molar. La osteotomía se coloca al menos 5 mm por encima de los
ápices de la raíz. SI, Se coloca un osteotomo curvo en la unión pterigomaxilar, con el borde superior del osteotomo justo por
encima de la osteotomía horizontal. Se coloca un dedo en el lado palatino de la unión y se golpea suavemente el osteótomo a
través de la unión hasta que se palpa en el lado palatino, sin perforar el tejido blando.
386 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: continuación

Pared Nasal Lateral y Osteotomías Septales

Una pequeña espátula osteotómica inicia la osteotomía nasal lateral en el
borde piriforme en la extensión anterior de la osteotomía maxilar lateral. Un
mazo conduce el osteótomo posterior, paralelo al piso nasal, debajo del
cornete inferior. La pared nasal lateral diverge (se ensancha) hacia atrás, y el
osteoma- tomo debe seguir esa divergencia. Se mantiene un freer curvo
debajo de la mucosa nasal para evitar lesiones durante las osteotomías. Se
encontrará una resistencia mínima hasta la piramidal.
Se encuentra el proceso del hueso palatino. En este punto de resistencia, el
osteótomo puede moverse unos pocos milímetros para influir en el plano de
fractura a través de esta estructura durante la fractura descendente. La
osteotomía del tabique nasal se realiza luego con un osteotomo en forma de V
protegido. El osteótomo se introduce en la parte superior de la columna nasal y se
conduce hacia abajo y hacia atrás a lo largo del piso nasal para separar el hueso
maxilar y palatino del tabique ( Figura 38-3. )

Borde piriforme
Tabique nasal
(eliminado)

Turbinado inferior
Osteotomía lateral de la pared nasal
Espátula osteotomo

Proceso piramidal
de hueso palatino

Descenso de la arteria palatina

y nervio (fantasma)

Arteria palatina mayor

UNA y nervio

Espina nasal anterior

Osteotomía del tabique nasal

a lo largo del piso nasal

Vomer

Osteótomo septal protegido

en forma de V

Cresta nasal del Cresta nasal del

si
hueso palatino maxilar

Figura 38-3. UNA, La osteotomía de la pared nasal lateral se completa desde el borde piriforme inferior hasta la porción anterior del
proceso piramidal del hueso palatino. Se debe tener cuidado para evitar una osteotomía completa a través del proceso piramidal
para evitar lesiones en la arteria y el nervio palatino mayor. SI, La osteotomía septal se completa desde la espina nasal anterior a
través del hueso del vómero posteriormente, con las puntas protegidas en el osteotomo septal en ángulo inferior. Se debe tener
cuidado de retraer la mucosa nasal para minimizar las lesiones y el sangrado del tejido blando.
 CAPITULO 38 La osteotomía de Le Fort I 387

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: continuación

PASO 4: Fractura hacia abajo y movilización todas las osteotomías a fondo para garantizar una separación completa. Una vez que se

Una vez que se han completado los cortes de osteotomía, se debe evidenciar cierta completa la fractura hacia abajo, coloque un elevador Seldin detrás de la tuberosidad y

movilidad. La fracturación hacia abajo no debe requerir mucha presión y debe jale el maxilar posterior hacia adelante. Esto movilizará completamente el maxilar de sus

realizarse fácilmente con presión digital manual bilateral en la fosa canina o con archivos adjuntos. Para grandes avances, liberar el tejido del lado nasal del maxilar

soporte de instrumentación en el borde piriforme. Separe lentamente el maxilar tirando posterior en el área del paladar blando proporcionará una movilidad significativamente

de la porción anterior hacia abajo, mientras observa la mucosa nasal para evitar más hacia adelante. Además, en la cirugía maxilar repetida, la movilización del maxilar

desgarros. Si se encuentra una resistencia significativa, intente descifrar dónde está probablemente sea más difícil, y se debe dedicar tiempo a liberar los archivos adjuntos de

ocurriendo la resistencia y realice las osteotomías nuevamente en esta área. Si todavía tejidos duros y blandos para garantizar movimientos pasivos y estabilidad quirúrgica ( Figura

hay movimiento mínimo, vuelva a verificar 38-4. )

Continuado

Palatino descendente
arteria y nervio

Proceso piramidal Piso

Seno
Paredmaxilar
nasal lateral
de hueso palatino
nasal

Tabique nasal (corte)

Borde piriforme

Retractor Senn de dientes afilados en la

columna nasal anterior

Elevador más libre curvado que

levanta la mucosa nasal

Figura 38-4. Una vez que se moviliza el maxilar, la mucosa nasal puede liberarse por completo del maxilar en la región del borde
piriforme. El nervio palatino mayor y la arteria se pueden visualizar y proteger durante la extracción posterior del hueso del área de la
pared nasal lateral.
388 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: continuación

PASO 5: Eliminación de interferencias posteriores raspar. Si el movimiento superior del maxilar es superior a 6 o 7 mm, puede indicarse

En la mayoría de los casos, la eliminación de interferencias posteriores será necesaria y una turbinectomía parcial inferior para permitir una impactación pasiva. La mucosa nasal

se puede hacer inmediatamente después de la fractura descendente. Al eliminar primero se incide con una hoja de bisturí a lo largo de su superficie inferior en una dirección

las interferencias posteriores, será más fácil establecer la posición maxilar más tarde. El anteroposterior. La mitad inferior del cornete se agarra con una pinza hemostática curva

tabique óseo maxilar se reduce más fácilmente con una fresa. La pared nasal lateral se grande y se utiliza una tijera decana para extirpar esta porción. La eliminación completa

puede reducir con una gubia, una fresa o una escofina recíproca. Mientras se protege el del cornete inferior rara vez es necesaria y puede provocar efectos secundarios clínicos

nervio palatino descendente y la arteria con una curva libre, el proceso piramidal del desagradables. El electrocauterio se usa para coagular el borde inciso del cornete para

hueso palatino se reduce de manera más segura con la escofina recíproca. A veces se minimizar el sangrado. La mucosa nasal se sutura con una sutura intestinal cromática

puede usar una espátula delgada para osteotomo. Finalmente, la tuberosidad posterior, la 4-0 continua ( Figura 38-5. )

placa pterigoidea anterior y la pared maxilar lateral posterior se pueden reducir con una
fresa o reciprocante.

Tabique desviado, necesita

eliminación de interferencia

Contacto prematuro,
interferencia posterior
eliminación

Figura 38-5. Las interferencias posteriores se eliminan inicialmente del tabique posterior, las paredes nasales laterales, los procesos
piramidales de los huesos palatinos y las paredes maxilares laterales. Esto permite un asentamiento pasivo del maxilar sin pivote
posterior.
 CAPITULO 38 La osteotomía de Le Fort I 389

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: continuación

PASO 6: Colocación de Guía Quirúrgica dientes con alambre de calibre 28. Los dientes superiores e inferiores se cablean con

Es necesaria una guía quirúrgica preparada para garantizar un posicionamiento preciso alambre de calibre 28 o elásticos.

del maxilar. La guía generalmente está ligada a la parte superior

PASO 7: Eliminación de interferencias anteriores y esta interferencia se reduce en consecuencia. Si se completó una reducción adecuada

Con el maxilar ahora fijado a la mandíbula, el maxilar se gira en posición con presión en la parte posterior como se describe en el paso 5, este contacto probablemente será

posterior y superior sobre la mandíbula. Para rotar adecuadamente la mandíbula, el anterior y fácil de visualizar. Las interferencias anteriores se pueden reducir fácilmente

cirujano coloca dos dedos en las regiones de la muesca gonial de la mandíbula y el con una fresa. El calibrador se usa para verificar la distancia vertical desde los soportes

pulgar de la misma mano en la barbilla. La presión hacia arriba se ejerce con los dos anteriores hasta el cable K y las interferencias se reducen en consecuencia. Observe de

dedos en las muescas goniales, y el pulgar ejerce una presión posterior y hacia abajo. cerca el tabique nasal para detectar inferencias y desviaciones tempranas. Cuando todas

Esta formación de dedo "triangular" asegura el asentamiento completo de los cóndilos las interferencias óseas se han eliminado por completo, utilizando la formación de dedo

durante la rotación de la mandíbula y el posicionamiento maxilar. Luego, el cirujano gira "triangular", la mandíbula y el maxilar pueden girarse fácilmente hacia arriba en una

la mandíbula y el maxilar hacia arriba, manteniendo la presión sobre los dos dedos y el posición reproducible estable, con los cóndilos completamente asentados ( Figura 38-6. )

pulgar. La rotación hacia arriba se detiene tan pronto como se detecta el primer
contacto,

Continuado

eliminación

Interferencia anterior
Medida
vertical,
Alambre K a
soportes anteriores

Asiento completo de cóndilos

Presión
posterior con
el pulgar

Presión al alza
de dedos en
muesca gonial

Figura 38-6. Se gira el maxilar en su lugar y se eliminan las interferencias anteriores para garantizar el asentamiento completo de los
cóndilos en la posición vertical deseada. El asentamiento de los cóndilos de la mandíbula se logra con una presión superior en las
muescas goniales y una presión posterior en la barbilla. Una vez que se logra el posicionamiento maxilar vertical correcto, el complejo
mandibular-maxilar se puede girar de forma reproducible con los cóndilos en la fosa sin prematuros de hueso o tejido blando.
390 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: continuación

PASO 8: Fijación, injertos y mediciones finales requieren más tornillos de fijación en cada placa o incluso requieren placas adicionales.

Con el maxilar colocado, cuatro miniplacas se doblan con precisión para encajar Los injertos óseos pueden adaptarse a los huecos de osteotomía y ajustarse a presión en

pasivamente a través de la osteotomía en las áreas de contrafuerte piriforme y anterior su posición, o fijarse rígidamente si es necesario. 15 Una vez que se compite la fijación, se

del maxilar. Por lo general, hay dos orificios de fijación encima y debajo de la osteotomía realizan mediciones finales con calibradores para confirmar la colocación vertical

en cada placa ósea, para colocar cuatro tornillos. Hueso delgado o grandes huecos adecuada ( Figura 38-7. )

óseos pueden

PASO 9: Verificar oclusión
La confirmación de la oclusión final es una ventaja que la fijación rígida proporciona a la
cirugía de reposicionamiento maxilar. Una vez que se completa la fijación maxilar, se
libera la fijación intermaxilar. La mandíbula se articula con los cóndilos completamente
asentados usando la formación de dedo "triangular". Los retractores deben usarse para
sostener el
las mejillas se alejan de los dientes posteriores, y la mandíbula se gira hacia la
férula maxilar. La lengua también se manipula fuera del camino si está interfiriendo
con el cierre. Debe haber un cierre suave en la férula sin ningún desplazamiento o
desviación de la oclusión. El contacto debe ocurrir simultáneamente en las áreas
anterior y posterior.

PASO 10: Cierre

El cierre adecuado ocurre en tres pasos.

UNA

Figura 38-7. UNA, La fijación rígida con cuatro placas proporciona estabilidad
vertical y horizontal al maxilar. El tabique nasal debe estar libre de desviaciones y
la oclusión debe ser reproducible una vez que se libera la fijación interdental. SI, Los
injertos óseos autógenos se han adaptado y fijado en los huecos óseos para
optimizar la cicatrización ósea y minimizar la recaída posquirúrgica. El injerto
puede estar indicado en movimientos complejos, especialmente grandes avances
y casos de injerto descendente. Las placas óseas se usan para estabilizar la
osteotomía bilateralmente en las áreas de contrafuerte nasomaxilar y
cigomatomaxilar.
si
 CAPITULO 38 La osteotomía de Le Fort I 391

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: continuación

Sutura de cincha nasal (sutura de base alar) dieciséis

Con la disección y exposición de la musculatura paranasal durante la osteotomía de
Le Fort I, la sutura de cincha nasal proporciona un reposicionamiento apropiado del
tejido blando para minimizar el ensanchamiento postoperatorio de la base nasal. Se
coloca una sutura de reabsorción lenta (p. Ej., Ácido poliglicólico 2-0) desde un
enfoque intraoral en la base alar bilateralmente, tirando de las bases alar una hacia
la otra cuando se aprieta. Si se hace correctamente,
el apriete debería dar como resultado un ancho de base alar igual o más corto en
comparación con el ancho preoperatorio. Con frecuencia, esto dará como resultado
una aparición inmediata de la nariz hacia arriba, una posición sobresaliente del labio
superior y edema. Estos cambios inmediatos son transitorios y desaparecerán en
unas pocas semanas. Después de la curación, el procedimiento da como resultado un
ensanchamiento mínimo de la base alar de las mediciones preoperatorias ( Figura
38-8. )

Continuado

Sutura Cinch de Base Alar

Figura 38-8. Una sutura de cincha de base alar ayuda a controlar el ancho de la base alar y contrarresta el ensanchamiento posquirúrgico de la base
alar. Se debe tener cuidado de colocar correctamente la sutura en el tejido fibroadiposo y el músculo nasal transversal en la base nasal lateral, lo que
permite el posicionamiento medial de la base alar durante el atado de la sutura.
392 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: continuación
Cierre VY 17
Los movimientos típicos del maxilar y la cicatrización normal de la incisión
circunvestibular pueden dar como resultado un acortamiento de los labios,
adelgazamiento de los labios y una disminución de la exposición del bermellón. El
cierre VY se realiza para combatir estos cambios indeseables. Con el uso de un gancho
de piel, el tejido de la incisión vestibular de la línea media se agarra y se tira hacia
arriba. Usando una sutura reabsorbible (p. Ej., Intestino crómico 4-0), la incisión se
cierra verticalmente agarrando el tejido a 1 cm de la línea media a cada lado del gancho
de la piel y avanzando estos bordes juntos apretando
Cierre de labios VY
Figura 38-9. El cierre vestibular de tejidos blandos se realiza con una sutura reabsorbible continua. Un cierre VY de línea media
proporciona soporte al labio superior y rueda el bermellón hacia arriba y hacia afuera. Observe la dirección de las suturas posteriores, que
llevan el tejido superior hacia adelante.
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
La osteotomía de Le Fort I es un procedimiento sencillo, efectivo y seguro para
los pacientes. Aunque la morbilidad postoperatoria a largo plazo puede ser
mayor con los procedimientos ortognáticos mandibulares, los procedimientos
maxilares se asocian con complicaciones intraoperatorias más graves. En raras
ocasiones, la osteotomía de Le Fort I se ha asociado con hemorragia severa,
ceguera y muerte. La adhesión cuidadosa a la técnica segura y la comprensión
de la anatomía relevante es crítica.
Durante la creación de la incisión vestibular, se debe tener cuidado para
garantizar que la incisión no sea demasiado corta.
La sutura. Esto proporciona un cierre VY de 1 cm. El cierre restante se
completa con una sutura continua o suturas interrumpidas. El cierre
generalmente requiere cuatro o cinco lanzamientos de la sutura ( Figura
38-9. )
Cierre vestibular
El cierre vestibular restante continúa desde la porción posterior de la
incisión. Se pasa una sutura reabsorbible (p. Ej., Intestino crómico
4-0) de manera simple.
Gancho de piel
Cierre vestibular
resultando en desgarro durante la osteotomía o el proceso de fractura hacia abajo.
Una incisión llevada demasiado lejos hacia atrás o desgarrada posteriormente
puede provocar la interrupción del pedículo vascular lateral del maxilar. No es
necesario separar la unión pteromacaumilar por encima de la osteotomía
horizontal, ya que no tendrá ningún beneficio para la fractura descendente y existe
un mayor riesgo de sangrado con una separación más superior. Es importante
tener en cuenta que las ramas de la arteria maxilar interna son aproximadamente
25 mm superiores a la base de la unión de la placa pterigoide y el maxilar. 18 años La
realización de una osteotomía completa durante una osteotomía de la pared nasal
lateral que se extiende más hacia atrás a través del proceso piramidal puede
provocar lesiones en la arteria palatina descendente
 CAPITULO 38 La osteotomía de Le Fort I 393

(generalmente se encuentra de 30 a 35 mm en la parte posterior), lo que causa una
hemorragia significativa. 19
Con mayor frecuencia, la resistencia a la fractura descendente se producirá en el
proceso piramidal del hueso palatino o la unión pterigomaxililar. En el área de la pared nasal
lateral, se puede colocar un osteótomo de espátula delgado y golpearlo suavemente con un
mazo unos milímetros más hacia atrás, más allá de la osteotomía existente, y rotarlo para
ayudar a la separación del proceso piramidal. Si hay resistencia en la unión pterigomaxilar,
el cirujano insertará el osteotomo curvo delgado en la unión, mazará suavemente hasta que
se palpe con un dedo en el área palatina, y gire el mango hacia abajo para alentar la
separación. Es crítico que la fractura hacia abajo se complete con la menor fuerza posible.
Una osteotomía incompleta y el uso de ciertos instrumentos, como las pinzas maxilares de
Rowe, estimulan la fuerza excesiva durante la fractura descendente. Ganchos de hueso
Tessier y esparcidores de hueso Smith, que pueden asociarse con fracturas desfavorables
de la base del cráneo, orbitaria y maxilar. Del mismo modo, un maxilar que se sometió a una
cirugía previa, como una expansión palatina rápida asistida quirúrgicamente u osteotomía Le
Fort I, puede tener uniones óseas en el proceso piramidal o en el área pterigomaxilar que
son inusuales, lo que dificulta la fractura hacia abajo. En esos casos, se debe tener especial
cuidado para garantizar la separación antes de la fractura descendente. Si se intenta
fracturar hacia abajo sin una separación completa, pueden ocurrir fracturas inusuales y
complicaciones. puede tener uniones óseas en el proceso piramidal o en el área
pterigomaxilar que son inusuales, lo que dificulta la fractura hacia abajo. En esos casos, se
debe tener especial cuidado para garantizar la separación antes de la fractura descendente.
Si se intenta fracturar hacia abajo sin una separación completa, pueden ocurrir fracturas
inusuales y complicaciones. puede tener uniones óseas en el proceso piramidal o en el área
pterigomaxilar que son inusuales, lo que dificulta la fractura hacia abajo. En esos casos, se
de clorhexidina (0,12%), dos o tres veces al día, también se usan como un complemento.
debe tener especial cuidado para garantizar la separación antes de la fractura descendente. Si se intenta fracturar hacia abajo sin una separación completa, pueden ocurrir fracturas inusuales y complicaciones.
Las precauciones sinusales incluyen el uso de un descongestionante oral sistémico y
Durante la rotación del complejo mandibular-maxilar al establecer la
posición vertical del maxilar, es imperativo que no se ejerza una presión
superior en el mentón, ya que esto a menudo disimulará una interferencia
posterior que conducirá a la distracción del cóndilo y a una maloclusión
postoperatoria. Además, la colocación incorrecta de la fijación puede
conducir a una maloclusión postoperatoria, y se debe tener cuidado para
colocar los tornillos lejos de las raíces dentales.
rotar la mandíbula directamente en oclusión céntrica con los dientes maxilares.
Con la férula removida, no se deben notar contactos prematuros. Las
desviaciones menores de la oclusión final planificada a veces se pueden ajustar
con ortodoncia postoperatoria. Las tendencias de mordida abierta anterior con
contactos posteriores tempranos probablemente indican un asentamiento
inadecuado de los cóndilos durante la eliminación de interferencias. Se debe
eliminar la fijación y eliminar las interferencias maxilares posteriores restantes. En
la mayoría de los casos, es mejor restablecer el maxilar a la oclusión adecuada
en este momento, en lugar de intentar la corrección de ortodoncia posquirúrgica.
Consideraciones postoperatorias
Los antibióticos y los esteroides intravenosos siempre se recomiendan en el período
perioperatorio, y aunque no es un requisito, pueden continuarse después de la operación,
dependiendo de la preferencia del cirujano. Los casos de rutina se extuban en la sala de
operaciones y se transfieren a una sala de hospital estándar para observación durante la
noche. Se recomienda la elevación de la cabecera de la cama a 45 grados. Se
recomienda la ingesta oral inmediatamente con una dieta líquida clara en la sala de
recuperación, y se prescribe una dieta líquida completa durante aproximadamente 2
semanas. Se debe instruir a los pacientes sobre el cuidado rutinario de la higiene bucal
con cepillado diario de los dientes y enjuagues salinos frecuentes. Los enjuagues orales
aerosoles nasales salinos según sea necesario, uso juicioso de aerosoles
descongestionantes nasales locales durante 3 días e instrucciones para estornudar con la
boca abierta y evitar sonarse la nariz y, por lo tanto, prevenir el enfisema del aire
subcutáneo. Se colocan elásticos guía entre arcos para el mantenimiento de la oclusión, y
se instruye a los pacientes sobre su uso y reemplazo. Los pacientes son seguidos de
cerca como pacientes ambulatorios y reevaluados a intervalos de 1, 2, 4 y 6 semanas
postoperatorias antes de reanudar el tratamiento de ortodoncia.

En ocasiones, si la férula oclusal tiene muchas ondulaciones y

anatomía, o exceso de plástico, puede haber una interferencia
prematura debido a la rotación de la mandíbula. Si se nota tal
prematuridad, retire la férula maxilar y

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394 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
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2004

Osteotomía segmentaria de Le Fort I
Lewis C. Jones y Peter Waite
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Molt Mazo
#1
# 5 Hoja de bisturí Suturas Retractores medios de Langenbeck
apropiadas Tijeras Mayo (convergencia) (dos) cauterización monopolar
curvadas Aguja de aguja Cincel pterigoideo Fresa
Osteótomo septal con doble protección Elevador redonda
más libre Cable de Kirschner
Anestesia local con vasoconstrictor
Historia del procedimiento
La comprensión de la historia de la osteotomía de Le Fort I requiere una
apreciación de varios aspectos de la cirugía en el maxilar, incluida la historia de la
osteotomía, el suministro de sangre asociado que mantiene un maxilar viable y
los métodos de fijación utilizados para estabilizar el segmento o segmentos y
minimiza la recaída. En 1859, von Langenbeck describió una osteotomía maxilar
para acceder a pólipos nasofaríngeos. 1 Siete años después, Cheever 2 realizó la
primera fractura descendente maxilar en los Estados Unidos, para abordar la
obstrucción nasal completa. Aunque René Le Fort publicó su artículo histórico en
1901 que describe los planos naturales de las fracturas maxilares, no fue hasta
1927 que Wassmund describió por primera vez el uso de una osteotomía Le Fort I
para la corrección de las deformidades de la cara media (utilizando dispositivos
ortopédicos en lugar de la movilización intraoperatoria). /fijación). 3,4 Varias
modificaciones de la cirugía de Le Fort I fueron producidas por una multitud de
cirujanos, incluido Axhausen 5 5 ( completa movilización y reposicionamiento en
1934) y Schuchardt 6 6 ( separación de las placas pterigoides del maxilar en
1942); Obwegeser realizó importantes contribuciones adicionales 7 7 en 1965
con su implementación de la movilización bimaxilar con reposicionamiento
para lograr resultados estéticos superiores.
El cirujano maxilofacial también debe estar familiarizado con los estudios que
respaldan la viabilidad del maxilar tratado quirúrgicamente. Documentos de
referencia de Bell 8 en 1975 dilucidaron el suministro vascular al maxilar fracturado
hacia abajo, lo que demuestra la importancia de los pedículos de tejido blando bucal
y palatino y la vasculatura acompañante. También documentó la capacidad de
sacrificar los vasos palatinos descendentes mientras se mantiene un suministro
sanguíneo adecuado. Igualmente importantes son las
CAPÍTULO
39
Sierra de borde seguro
Sierra sagital Retractor
Seldin Osteótomo de
espátula Osteótomo recto
Tijera de sutura Elevador
Woodson
Estudios que demuestran la viabilidad de la dentición después de una
osteotomía subapical. En los años siguientes, diversas modificaciones de las
osteotomías, además de los métodos de fijación y el injerto óseo en el maxilar
movilizado, han seguido evolucionando y progresando.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las osteotomías de Le Fort I (únicas y múltiples) se realizan para corregir
deformidades óseas que resultan en maloclusiones y problemas estéticos y, con
menos frecuencia, para acceder a afecciones patológicas. Se han citado
deficiencias graves de la cara media, inclinación del maxilar, presentación gingival y
/ o dental excesiva o inadecuada, deficiencias transversales, apertognathia y
maloclusiones como indicaciones para una osteotomía de Le Fort I. La
segmentación de la osteotomía de Le Fort I se realiza para corregir las
maloclusiones en las que existen discrepancias transversales además de la
necesidad de corrección anteroposterior.
Limitaciones y contraindicaciones
Las contraindicaciones para realizar una osteotomía de Le Fort I incluyen trastornos
óseos (p. Ej., Osteogénesis imperfecta, enfermedad ósea de Paget), lo que
perjudicaría la capacidad del cirujano para lograr fracturas deseables y también
impediría el proceso de curación. Las limitaciones de la cirugía de Le Fort I se deben
a la estabilidad de los movimientos. Los movimientos anteriores mayores de 10 mm
se vuelven cada vez más inestables debido a la disminución de la superposición ósea
a medida que avanza el maxilar. La tensión del tejido blando a medida que avanza el
maxilar también puede aumentar
395
396 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

La propensión a recaídas o fallas de hardware. En general, los movimientos
transversales realizados con osteotomías segmentarias de Le Fort I con una sola
división paramediana deben limitarse a un ensanchamiento transversal de 2 a 4
mm; una segunda división paramediana en el lado contralateral permitiría
movimientos de
4 a 6 mm. Para el ensanchamiento transversal mayor de 6 mm, se debe considerar el
uso de expansores rápidos del paladar asistidos quirúrgicamente. Exceder los límites
de los tejidos blandos puede provocar problemas como las fístulas oronasales, que
pueden ser difíciles de corregir.

TÉCNICA: Osteotomía segmentaria de Le Fort I

PASO 1: Envoltura de la cabeza antes de preparar y drapear es un tiempo bien empleado y ayuda a evitar los riesgos e

Después de la intubación nasoendotraqueal con un tubo nasal Ring-Adair-Elwyn (RAE), inconvenientes de un ETT desalojado durante el procedimiento. Luego se coloca la

el tubo debe asegurarse a la envoltura de la cabeza. Se debe tener cuidado para evitar cabeza del paciente sobre una rosquilla de gel para estabilizarla. Se puede inyectar un

cualquier presión del tubo endotraqueal en el ala nasal asegurando el circuito en la parte anestésico local usando lidocaína al 1% con epinefrina 1: 100,000 a lo largo del

superior de la envoltura de la cabeza. También es imprescindible prestar especial vestíbulo maxilar. El paciente se prepara y se cubre de forma estéril. Al comienzo del

atención a prevenir la necrosis por presión en la frente en la conexión del tubo caso, se puede colocar un cable K en la región del nasion, y las mediciones en el

endotraqueal (ETT) al circuito; Esto se puede hacer colocando espuma entre el conector maxilar no operado se pueden tomar como referencia para el movimiento vertical

y la piel. Tiempo necesario para asegurar un tubo. planificado ( Figura 39-1, UNA )

PASO 2: Diseño de incisión cuando ya no está bajo tensión.) Esta incisión se extiende desde la línea media

La incisión vestibular debe colocarse al menos 5 mm por encima de la unión posterior a la región de los premolares bilateralmente con un ligero ensanchamiento

mucogingival para permitir el cierre fácil de la mucosa vestibular no unida. La lateral y ascendente posterior. Esto aumenta el pedículo vascular posterior. El cirujano

incisión se puede hacer con un cuchillo o un cauterio eléctrico. Un método siempre debe estar al tanto de la ubicación del conducto de Stensen para evitar

simple para determinar el nivel de incisión es marcar tanto la unión mucogingival transacciones o invasiones que conducen a estenosis, aunque esta estructura debe ser

como la altura superior del vestíbulo; la incisión debe bisecar estos puntos. (El bastante posterior a la extensión posterior real de la incisión. Una incisión conservadora

cirujano novato debe recordar que lo que se convertirá en el manguito gingival permite un pedículo de tejido blando más grande hacia el maxilar, pero debe permitir un

inferior está bajo tensión cuando se realiza la incisión y parece mucho más acceso adecuado al maxilar y las placas pterigoideas ( Figura 39-1, si )

pequeño al momento del cierre,

UNA si

Figura 39-1. UNA, El tubo nasal se asegura a la envoltura de la cabeza y, en este caso, se coloca un cable K para medir con
precisión la longitud vertical. SI, La incisión se puede hacer con una hoja de bisturí o un cuchillo eléctrico. Un método simple
para determinar el nivel de la incisión es marcar tanto la unión mucogingival como la profundidad superior del vestíbulo; la
incisión debe bisecar estos puntos.

TÉCNICA: Osteotomía segmentaria de Le Fort I: continuación
PASO 3: Disección / Exposición
Los tejidos mucoperiósticos deben reflejarse con un elevador perióstico Molt # 9
para exponer el maxilar desde los bordes piriformes a los contrafuertes
cigomatomaxilares mediolateralmente. Superiormente, los tejidos deben reflejarse al
nivel del nervio infraorbitario. Se debe tener cuidado para evitar la colocación de
retractores directamente en el nervio infraorbitario durante la exposición y la
osteotomía. Inferiormente, el tejido debe reflejarse en la unión mucogingival. Esto
ayuda a visualizar las prominencias de las raíces dentales antes de la osteotomía y
facilita el cierre al proporcionar una infección.
PASO 4: Osteotomía Maxilar
Se coloca un retractor Seldin en la extensión lateral de la incisión maxilar con la
punta en contacto con la placa pterigoidea lateral. Se coloca un elevador perióstico
Freer o # 9 Molt en el borde piriforme entre la mucosa nasal y la pared nasal lateral.
Ambos se colocan para proteger los tejidos blandos durante la osteotomía. Antes de
realizar cualquier corte horizontal, el cirujano debe visualizar (y, si es necesario,
dibujar) la osteotomía planificada a un nivel que permita un mínimo de 5 mm de
hueso por encima de todos los ápices de la raíz. Luego se usa una sierra sagital o
recíproca para crear la horizontal
Figura 39-1, continuación C, El maxilar expuesto con los contrafuertes cigomáticos y piriformes e infra-
nervio orbital
CAPITULO 39 Osteotomía segmentaria de Le Fort I 397
brazalete de tejido rior. La disección subperióstica también debe extenderse a lo
largo de la cara lateral del maxilar hasta las placas pterigoideas. Finalmente, la
mucosa nasal se eleva con un elevador más libre a lo largo del piso nasal y las caras
inferiores de la pared nasal medial (tabique) y lateral a un nivel superior a la
osteotomía planificada. Si se van a realizar osteotomías interdentales para cirugía
maxilar multipieza, la mucosa también debe reflejarse, extendiéndose hacia, pero sin
incluir, la papila interdental, porque esto puede conducir a la necrosis de la papila
dental en el período postoperatorio ( Figura 39-1, C )
osteotomía maxilar, que comienza en la cara lateral a lo largo del contrafuerte
cigomáticoomaxilar. El corte inicial en el maxilar lateral se realiza en una dirección
anteroposterior, asegurando que la osteotomía se extienda a las placas
pterigoideas. La osteotomía horizontal se lleva desde la cara lateral a la medial del
maxilar. La punta del aspecto medial de la sierra debe quedar expuesta a medida
que la hoja viaja medialmente; Esto facilita el corte de la pared anterior y permite
al cirujano visualizar con mayor precisión la dirección de la osteotomía ( Figura
39-1, D, E )
Continuado
398 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Intubación nasoendotraqueal
con RAE nasal
Borde piriforme

Elevador perióstico

Nervio infraorbital
Nervio infraorbital

Retractor Seldin

5 mm

Osteotomia horizontal
(5 mm por encima de los ápices de la raíz)

Espina nasal anterior Incisión vestibular (5 mm superior a la unión

mucogingival)

re Osteotomías interdentales

mi

Figura 39-1, continuación RE, Osteotomías interdentales y horizontales. MI, Una sierra sagital o recíproca es
Se utiliza para cortar la osteotomía maxilar horizontal. La mucosa nasal se eleva con un elevador más libre a lo largo del piso nasal
y los aspectos inferiores de la pared nasal medial (tabique) y lateral a un nivel superior a la osteotomía planificada.

TÉCNICA: Osteotomía segmentaria de Le Fort I: continuación

PASO 5: Osteotomías Interdentales después de la fractura hacia abajo, iniciar los cortes antes de movilizar el maxilar facilita

Las osteotomías interdentales para un procedimiento segmentario de Le Fort I se cortan la eventual segmentación. El cirujano novato no tarda mucho en darse cuenta de que

con una cuchilla oscilante de borde seguro. Se debe tener cuidado para evitar muchos de los dolores de cabeza de las cirugías maxilares segmentarias pueden evitarse

traumatismos en la dentición y el soporte de los tejidos blandos cuando se colocan estas mediante una planificación y comunicación adecuadas y tempranas con el ortodoncista

osteotomías. La osteotomía no necesita extenderse a través de la extensión completa del remitente. Esto permite que los movimientos de ortodoncia creen divergencia de raíz

aspecto coronal del maxilar en las regiones interdentales. Aunque estas osteotomías antes de la osteotomía ( Figura 39-1, F, G )

están completas

Continuado
 CAPITULO 39 Osteotomía segmentaria de Le Fort I 399

Borde nasal lateral

palatales

Osteotomia horizontal

Osteotomías

interdentales

Osteotomías
Placa pterigoidea

Sierra sagital (o
recíproca)

sol

Figura 39-1, continuación F, G, Osteotomías interdentales.

400 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía segmentaria de Le Fort I: continuación

PASO 6: Fracturas septales / pterigoideas
Luego se coloca un osteótomo septal (doblemente protegido) en la cara anterior del
tabique nasal; La mano no trabajadora debe tener un dedo extendido a través de la
cavidad oral y dentro de la nasofaringe para palpar el osteótomo a medida que
atraviesa la cara posterior del tabique nasal. El osteótomo se golpea firmemente con
un mazo a medida que se logra esto, mientras que el operador que sostiene el
osteótomo septal se asegura de colocarlo lo más inferior posible al nivel de la cresta
maxilar. También se pueden usar unas tijeras curvas grandes para cortar el tabique
de la cresta nasomaxilar y elevar bilateralmente la mucosa del piso de la nariz.
colocarse en la extensión anterior de la placa pterigoidea lateral en su unión con el
maxilar posterior. La mano no trabajadora del cirujano nuevamente se coloca en la
cavidad oral, esta vez en el paladar blando en la región del hamulus, para palpar y
completar las fracturas de las placas pterigoideas. El cincel pterigoideo o el
osteótomo deben estar en ángulo inferior durante esta parte del procedimiento.
Esto evita el desplazamiento del instrumento hacia el aspecto superior de la fisura
pterigomaxilar, donde se encuentra la arteria maxilar interna; También protege
contra la propagación de la fractura en la órbita posterior ( Figura 39-1, HOLA )

Las fracturas pterigoideas son el paso final antes de la fractura descendente. Estos

se realizan con cinceles pterigoideos curvos, que deberían

PASO 7: Fractura hacia abajo / Movilización presión suave para distraer anteriormente. Esto se hace de forma incremental, con fuerza

Antes de la fractura descendente, se debe notificar al anestesiólogo para controlada, hasta que el maxilar se pueda colocar libremente. La incapacidad de movilizar

permitir un anestésico hipotensivo relativo con una media de 55 mmHg. Esto el maxilar a menudo resulta en una recaída esquelética.

minimiza la pérdida de sangre del maxilar altamente vascularizado. Se puede Los vasos palatinos descendentes ahora son fácilmente accesibles y visualizados.

usar un osteótomo recto a lo largo de los bordes piriformes de forma bilateral, y La ligadura y división del haz neurovascular palatino descendente no es necesaria en

una vez que se visualiza el movimiento, el maxilar se puede fracturar hacia todos los casos; sin embargo, algunos cirujanos decidieron hacerlo de manera

abajo con presión hacia abajo en el maxilar anterior con el extremo afilado de rutinaria. Los estudios han demostrado que el sacrificio de estos vasos no afecta

un elevador perióstico. Si se siente resistencia, el cirujano debe inspeccionar significativamente la perfusión del maxilar, dadas las múltiples garantías. Si se planifica

las regiones con osteotomías incompletas. Las áreas problemáticas tienden a un avance significativo del maxilar, se recomienda la ligadura y la división del haz

ser posteriores cerca de la arteria palatina, donde el corte del hueso rara vez neurovascular palatino descendente porque el estiramiento excesivo de estas

se completa. El maxilar fracturado hacia abajo permite el acceso a la mucosa estructuras puede provocar isquemia de la pared del vaso y lesiones posteriores, lo

nasal, y las roturas que se producen deben cerrarse principalmente con sutura que resulta en una hemorragia incontrolable.

reabsorbible. El maxilar fracturado hacia abajo debe movilizarse por completo.

Para lograr esto,
Las osteotomías segmentarias y subapicales ahora están completas. Existen
varias opciones para la porción palatina. El cirujano puede

H yo

Figura 39-1, continuación F, Se utiliza una pequeña hoja de sierra de borde seguro para cortar cuidadosamente entre los dientes 10 y 11
sin perforar el tejido palatino. H Se utilizan unas tijeras curvas grandes o un cincel septal bifurcado para cortar el tabique nasal
del maxilar. YO, Se usa un cincel pterigoideo para separar la unión pterigomaxilar.
 CAPITULO 39 Osteotomía segmentaria de Le Fort I 401

TÉCNICA: Osteotomía segmentaria de Le Fort I: continuación

hacer osteotomías parasagitales bilaterales que se extienden desde el paladar duro isla. Los osteótomos se utilizan para movilizar el maxilar segmentado para permitir la
posterior hacia adelante hasta justo después del agujero incisivo. Luego se unen a colocación pasiva de férulas interdentales.

través de la línea media anteriormente para formar una isla palatina. Este segmento de
hueso se moviliza luego con un elevador perióstico. Una sierra recíproca o una
pequeña fresa de corte lateral se usa con irrigación para la osteotomía. Se debe tener
cuidado de no perforar la mucosa palatina. Las osteotomías interdentales realizadas
previamente se completan luego a cada esquina anterior de la isla palatina o, en el
caso de la segmentación de la línea media, directamente hacia el centro hasta la mitad
del paladar anterior.
Los métodos adicionales para una osteotomía palatina incluyen una osteotomía
parasagital única y una osteotomía única en la línea media con incisiones relajantes
palatales. La técnica de la isla palatina tiene varios beneficios: la tensión de los
segmentos maxilares expandidos se extiende a través de dos líneas de osteotomía; se
conserva el hueso vascularizado debajo del piso nasal, lo que limita la posibilidad de una
fístula nasal oral postoperatoria; y la osteotomía se realiza a través del paladar en las
áreas de mayor espesor de tejido ( Figura 39-1, JL )

PASO 8: Posicionamiento / Contorno óseo / Injerto Independientemente de los movimientos planeados, las interferencias óseas que

El contorno óseo y la necesidad de injerto dependen de los movimientos planificados para impiden la estabilización y la fijación del maxilar deben eliminarse con una gubia o una

cada cirugía. La posición final del maxilar tratado quirúrgicamente debe incluir una fresa redonda grande.

atención cuidadosa para garantizar la correlación de las líneas medias dentales y El maxilar avanzado y / o injertado hacia abajo a menudo se beneficia de una

faciales, además de los movimientos planificados basados ​en el examen físico, los estabilización adicional con injerto interposicional antes de la fijación. Existen varias

modelos y el análisis cefalométrico. Al medir movimientos verticales, se puede colocar un opciones para el material de injerto y se pueden usar en varios escenarios. El hueso

medidor Boley (o Perkins) en un cable K y medirlo en un punto fijo, como el cable de arco autógeno extraído de un sitio específico (p. Ej., Cráneo, ilíaco o mandíbula) puede usarse

(ver Figura 39-1, UNA ) Las mediciones también se pueden realizar desde los bordes para el refuerzo estructural del avance y se fija rígidamente en su lugar. El hueso extraído

infraorbitales hasta los caninos o el plano del zorro (suponiendo que exista simetría facial) de una osteotomía maxilar no suele ser rígido o lo suficientemente grueso como para

cuando se verifica la corrección de un peralte. Estos puntos utilizados para medir deben permitir el injerto de defectos más grandes para la estabilidad, pero puede usarse para

ser extraorales porque se ha demostrado que las marcas colocadas intraoralmente aumentar defectos más pequeños en los sitios de osteotomía interdental. Algunos

proporcionan mediciones menos precisas. cirujanos incorporan bloques de hidroxilapatita o hueso en banco, que están tallados para

adaptarse a los defectos según sea necesario.

Continuado

Descenso de la arteria palatina

Osteotomía palatina paramediana K

Figura 39-1, continuación J Maxilar fracturado hacia abajo con arteria palatina descendente ligada. Tenga en cuenta el para-
osteotomía palatina media que se extiende hacia adelante en la osteotomía interdental. K Férula interdent pasiva.
402 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Osteotomías
Osteotomía de dos piezas
parasagitales
bilaterales

Se unió en la línea media

justo posterior al agujero
incisivo

Cuidado para evitar

lesiones en la mucosa
palatina

Osteotomía de tres piezas con

un solo longitudinal
osteotomía
(segmento anterior
canino a canino)

Osteotomía de tres piezas con

dos longitudinales.
osteotomías
(segmento anterior
lateral a lateral)

Osteotomía de tres piezas con dos

osteotomías longitudinales
(segmento anterior
L canino a canino)

Figura 39-1, continuación L Opciones de osteotomía palatina.

 CAPITULO 39 Osteotomía segmentaria de Le Fort I 403

TÉCNICA: Osteotomía segmentaria de Le Fort I: continuación

PASO 9: Fijación (p. ej., avances maxilomandibulares) requieren placas más pesadas;

El uso de contrafuertes en la fijación del maxilar es imprescindible. El hueso más Se pueden utilizar placas de avance prebente de 0,6 mm de espesor con tornillos de 2,0

grueso está presente en las regiones del borde piriforme y los contrafuertes mm para estabilizar grandes avances, como los que se usan para la apnea del sueño. La

cigomatomaxilares y permite la colocación estable de placas y tornillos. Las placas irrigación abundante con solución salina estéril con bacitracina se debe utilizar para todas

para la fijación deben elegirse en función del paciente y el movimiento del maxilar. las perforaciones y para el lavado de restos óseos antes del cierre ( Figura 39-1, METRO )

Grandes avances

PASO 10: Cierre el elevador labial derecho o izquierdo del alaeque nasi superior, a través de la espina

Se utiliza un taladro de paso de alambre para colocar un orificio orientado horizontalmente nasal anterior, y a través del elevador labial contralateral superior del alaeque nasi y

en la columna nasal anterior. El tabique se asegura a la espina nasal anterior a través de atado mientras el cirujano observa las fosas nasales y las asegura con una tensión con

este agujero con sutura de Vicryl 3-0. Luego se realiza la cincha de la base alar a medida atención a la cosmesis de la nariz inferior ( Figura 39-1, norte )

que se pasa la sutura de Vicryl 3-0

METRO norte

Figura 39-1, continuación METRO, Los contrafuertes piriformes y cigomáticos son los puntos de fijación más estables.
NORTE, El cierre de tejidos blandos generalmente implica suturar el tabique a la espina nasal anterior, una cincha de base alar y VY cierre
de la mucosa.

no se puede obtener el control, se puede realizar la embolización de los vasos

Evitación y manejo de complicaciones lesionados para detener el sangrado incontrolable. La transfusión puede ser
intraoperatorias necesaria para el paciente sintomático después de una hemorragia significativa.

Las complicaciones intraoperatorias incluyen sangrado severo, trauma en la
dentición y fracturas desfavorables.
Las complicaciones hemorrágicas de naturaleza grave, aunque raras, se informan
con lesiones en la esfenopalatina y las arterias palatinas descendentes. Esto ocurre
con mayor frecuencia durante la fractura de las placas pterigoideas, por lo que esta
porción de la osteotomía se debe realizar en último lugar, antes de la fractura
descendente. Esto le permite al cirujano un acceso rápido para controlar el sangrado.
El sangrado también puede ocurrir dentro de las primeras 2 semanas y se debe a
falsos aneurismas o pseudoaneurismas. Si local
La vitalidad de la dentición se mantiene evitando las osteotomías dentro de los
5 mm de los vértices. El cirujano novato puede elegir medir y marcar el maxilar
antes de realizar la osteotomía. La asistencia ortodóncica preoperatoria apropiada
para obtener la divergencia radicular en las áreas de osteotomía interdental es
primordial. También se debe prestar atención crítica al mantenimiento del
suministro de sangre de tejidos blandos desde los pedículos laterales y desde el
paladar. Grandes desgarros pueden comprometer la vascularización del segmento,
y estos ocurren con mayor frecuencia si se usa fuerza perjudicial durante la
segmentación secundaria
404 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

a osteotomía incompleta. Se deben injertar huecos óseos en los sitios de

osteotomía interdental, con cuidado de no crear un defecto periodontal
significativo.
La complicación temprana más temida es la necrosis de parte o la
totalidad del maxilar. Un maxilar de aspecto oscuro en el postoperatorio inicial
debe llevarse de vuelta a la sala de operaciones, y la fijación debe eliminarse
en un intento de aliviar cualquier impacto en el suministro arterial o el drenaje
venoso, para permitir la perfusión del maxilar. La oxigenoterapia hiperbárica
se puede utilizar para que el maxilar comprometido intente limitar la extensión
de la necrosis y delinear el segmento necrosado.
Consideraciones postoperatorias
Los elásticos, aunque se usan con frecuencia en la cirugía ortognática, deben
usarse con cuidado en el contexto de un maxilar operado que se opone a una
mandíbula no operada, porque es probable que el paciente genere una fuerza
significativa que se traducirá en el maxilar operado y se arriesgue a aflojar la
fijación.

Referencias

1. von Langenbeck B: Beitrange zur Osteoplastik. En Goschen 5. Axhausen G: Zur Behandlung veralteter disloziert verheilter
A, editor: Die osteoplastiche Resektion des Oberkierers, Berlín, Oberkieferbrüche, Dtsch Zahn Mund Kieferheilk 1: 334,
1859, Reimer. 1934.
2. Cheever DW: Casos quirúrgicos, Boston, 1869 6. Schuchardt KD: Ein Beitrag zur chirugeschen
David Clapp (impreso en privado). Kieferorthopadie unter Berucksichtigung
3. Le Fort R: Fractures de la machoire superieure, ihrer Bedertung fur die Behandlung ange-borener und
Rev Chir 4: 360, 1901. erworbener Keiferdeformitaten bei Soldaten, Dtsch Zahn
4. Wassmund M: Frakturen und Lurationen des Mund Keiferheilkd 9:73,
Gesichtsschadels, Berlín, 1927. 1942
7. Obwegeser H: Eingriffe an Oberkeifer zur Korrektur des
progenen, Zahnbheilk 75: 356
1965.
8. Campana WH: cicatrización ósea y revascularización después de la
osteotomía maxilar total, J Surg oral
33: 253, 1975.
 CAPÍTULO

40
Osteogénesis por distracción intraoral
maxilar
Cesar A. Guerrero, Marianela González y Mariana Henríquez

Armamentarium

#9
# elevadores periósticos de muda (dos) Retractores de Langenbeck Anestesia local con Fresa en forma de pera o fresa redonda si la mandíbula se

#1
# 5 hojas de bisturí vasoconstrictor Tijeras de mazo Metzenbaum Retractor va a retroceder Reposacabezas de herradura de gel

Una serie de cinceles y un cincel curvo Suturas de Minnesota Pinzas para mosquitos pediátrico y rodillo de hombro Elevadores periósticos

apropiadas Electrocauterización con aguja Electrocauterización Sierra recíproca Conjunto de fijación rígida Surgairtome

Instrumentos básicos de cirugía oral Electrocauterio con aguja, retractor Obwegeser bipolar Osteótomos, con fresa fina (101) Tijeras de tenotomía Instrumento de

bipolar (si es necesario) Retractores de pata de gato conjunto de cirugía ortognática fina empuje de alambre "tenedor de pepinillos"

Kit de distracción y destornillador

Instrumentos de osteogénesis de
distracción maxilar intraoral Hemostática de
Kelly

presión anteroposterior y avanzar la cara media. 1-5 Se han realizado modificaciones

Historia del procedimiento y mejoras para garantizar la estabilidad del cráneo y el control de vectores, y
varias empresas disponen de accesorios y conectores. Los problemas comunes
La deficiencia maxilar tridimensional (3D) puede estar presente en una son inconvenientes sociales, cicatrices faciales y, lo que es más importante, a

variedad de síndromes craneofaciales, hendiduras y algunas situaciones todos los pacientes se les quitan los distractores antes de completar la fase de

clínicas idiopáticas. La deficiencia puede estar presente en diferentes niveles consolidación de la distracción (en movimientos grandes esto requeriría hasta un

maxilares y debe tratarse en consecuencia. Estos niveles pueden incluir el año); en consecuencia, la estabilidad se ve comprometida. 2-5

nivel Le Fort I, ya sea bajo o alto (ver Figuras 40-1 y 40-2 ); cuadrangular Le Fort
I nivel. Este capítulo cubre solo los dispositivos intraorales; no aborda el
problema de la deficiencia total de la cara media o frontalofacial.
La cirugía tradicional tiene algunas limitaciones en cuanto a la
cantidad de movimiento, la necesidad de injertos óseos en la cresta
Los distractores maxilares internos se basan en un cuerpo sólido con un barril
que se activa entre las placas anterior y posterior para la fijación ósea. Se han
publicado diferentes diseños para mejorar el anclaje óseo, una activación más
fácil y el control de vectores y para facilitar la extracción. La comprensión de la
biología y la biomecánica es fundamental para corregir de manera predecible las

ilíaca y la estabilidad y calidad del hueso. Los tejidos blandos anomalías faciales. El protocolo de distracción se basa en la cantidad de

también pueden ser una limitación, especialmente las hendiduras y el movimiento, la edad del paciente y la calidad y cantidad de hueso; Las

tejido cicatricial de múltiples cirugías. La osteogénesis por distracción deformidades menores o estándar se corrigen con la cirugía tradicional. 6-12

intraoral puede ser una mejor opción como método alternativo;

proporciona una mejor estabilidad y una cirugía más fácil (basada en
la realización de osteotomías y la fijación de los aparatos); no se
necesitan injertos óseos, y los costos se reducen porque el paciente
es dado de alta del hospital antes y puede reanudar sus actividades
dentro de una semana. A través de los años, se han publicado dos
enfoques diferentes para la osteogénesis por distracción en la región
craneofacial: distractores extraorales o distractores intraorales.
Para obtener resultados óptimos, idealmente se utilizará ortodoncia en la
corrección de las discrepancias faciales y oclusales. La cirugía debe
planificarse en modelos 3D para realizar la cirugía modelo; los distractores
están preformados, preformados y activados a pleno movimiento; y el vector
está planeado para el movimiento objetivo. Una vez que los aparatos se han
activado y se ha obtenido una oclusión perfecta en el modelo, la cirugía real se
realiza con los vectores adecuados; el tamaño de los distractores (p. ej., 15, 20,
25 mm) y la longitud de los tornillos

405
406 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
se miden y estarán listos para la cirugía. Todo este trabajo se realiza antes de la
intervención quirúrgica y debe ser supervisado por el experto del grupo y discutido
con el ortodoncista. El cirujano asegura que el posicionamiento final de la cara
media es oclusalmente estable y debe mantenerse hasta que ocurra la rigidez ósea,
después de la fase de consolidación de la distracción. Esto puede tomar de 3 a 12
meses, dependiendo de las variables de cantidad de movimiento, edad del paciente
y cantidad y calidad del hueso. 12,13 Los dispositivos distractores son fáciles de usar
para el paciente y pueden permanecer en su lugar cómodamente durante mucho
tiempo, y el paciente reanuda sus actividades regulares unos días después de la
cirugía. 12-14
Algunos pacientes muestran divergencias con respecto al plan de
tratamiento, a pesar de que los dispositivos se prepararon para obtener la mejor
oclusión posible. En tales casos, el cirujano necesita instalar un método
secundario para realizar cambios postoperatorios en el vector, como cables de
suspensión anteriores verticales circunferenciales, o debe cambiar la posición
de la placa anterior cambiando los tornillos bajo sedación intravenosa. Bajo
ninguna circunstancia el cirujano debe quitar los dispositivos de distracción y
esperar que los elásticos guía mejoren o mantengan la oclusión. Las fibras de
colágeno en la cámara de distracción están bajo tensión, esperando
mineralización en la etapa de consolidación; si la rigidez del aparato se
derrumba o
TÉCNICA: Maxilar Le Fort I Nivel de avance
Los dispositivos intraorales son medios ideales para tratar las deficiencias maxilares
de manera bidimensional o tridimensional. En situaciones específicas en las que
faltan tejidos duros y blandos, se pueden combinar diferentes técnicas de distracción
y osteogénesis para resolver deficiencias secundarias a traumatismos o síndromes.
PASO 1: Preparación del paciente
Se utilizan barras de arco (en niños) o ortodoncia completa (en dentición mixta o adulta)
para controlar la oclusión después de la operación. Una vez que se han cumplido los
objetivos dentales en la fase prequirúrgica, la ortodoncia rectangular se fija a los aparatos
ortodóncicos. Los elásticos de entrenamiento se utilizan después de la cirugía para
mejorar la oclusión dental.
Se pueden usar modelos tridimensionales para la planificación, la selección del
dispositivo de distracción y la preadaptación. Además, se puede fabricar una férula
interdental acrílica para usar después del maxilar
PASO 2: Incisión y disección
Se hace una incisión de premolar a premolar a través de la mucosa, los músculos
y el periostio. Los tejidos se elevan superiormente con dos elevadores de muda
n. ° 9 anteriores y posteriores al
PASO 3: Osteotomía y Fractura de Down
Se usan pinzas para medir la longitud de los caninos y el primer molar, y a 5 mm por
encima de ellos, se realiza la osteotomía. Dependiendo de las características
clínicas individuales, el diseño de la osteotomía puede variar. Se realiza una
disección medial cuidadosa y se coloca un elevador perióstico entre la mucosa nasal
desprendida
se elimina, las fibras se contraen, los segmentos se vuelven inestables y se completan los
resultados de recurrencia. 10,13,15
Chin, Guerrero, Salyer, Wangerin y Kessler fueron pioneros en el desarrollo de
dispositivos internos o en el uso de la tecnología existente para avanzar el maxilar
a diferentes niveles, siguiendo las verdaderas indicaciones de la osteogénesis por
distracción. 16-22
Indicaciones para el uso del procedimiento
La osteogénesis por distracción intraoral está indicada para pacientes con
deficiencia maxilar severa (más de 10 mm), apnea del sueño, fallas previas en
el avance del maxilar, anatomía inadecuada para cirugía tradicional y
situaciones de deficiencia sindrómica.
Limitaciones y contraindicaciones
La osteogénesis por distracción intraoral se basa en principios quirúrgicos sólidos que
dependen de la vascularización y la calidad ósea. No debe usarse después de
radioterapia o afecciones que involucren una cantidad o calidad ósea extremadamente
pobre. También requiere la colaboración del paciente y la familia.
Este enfoque quirúrgico elimina la necesidad de injertos óseos o dispositivos
extraorales. La selección del momento quirúrgico y la técnica quirúrgica correctos
evita el daño quirúrgico permanente a los dientes, nervios y conductos lagrimales. 12-14,23
Fractura hacia abajo y fijación intermaxilar. La férula mantiene el posicionamiento
mientras los dispositivos de distracción están fijados de forma segura. El cirujano debe
garantizar la movilización total del maxilar en la cirugía; ejercer demasiada presión dentro
de los distractores y los tornillos de fijación para avanzar puede ser perjudicial para el
dispositivo, desenganchar los tornillos para huesos, crear movimientos asimétricos y
causar inestabilidad. 23,24
Bajo intubación nasotraqueal general y anestesia hipotensiva controlada,
después de que se infiltra la anestesia local.
nervio infraorbitario y posteriormente hasta la unión pterigomaxilar a través de un
túnel, manteniendo el suministro de sangre lateral tanto como sea posible.
y borde piriforme. Las líneas de referencia se dibujan en la pared lateral maxilar anterior y
posterior, bilateralmente. Todos los tejidos blandos se reflejan y separan meticulosamente
para completar la osteotomía sin rasgarlos. Los retractores Langenbeck-Obwegeser se
colocan anterior y posterior a los nervios infraorbitales. A través de la línea de osteotomía
de la pared lateral, se utiliza una espátula osteotómica para debilitar el
 CAPITULO 40 Osteogénesis por distracción intraoral maxilar
TÉCNICA: Maxilar Le Fort I Nivel de avance: continuación
pared medial del seno maxilar, para evitar fracturas irregulares hasta la órbita. Se realiza
una segunda incisión en el área de la tuberosidad para colocar un cincel curvo para
seccionar la tuberosidad en el hueso palatino; Trabajar a través de túneles mantiene el
mejor suministro de sangre, reduce el edema y mejora la cicatrización ósea. 12-14,23 El
maxilar es
PASO 4: Solicitud de distractor
El posicionamiento de los distractores es importante. O bien los distractores se colocan
en posición antes de la maniobra de fractura hacia abajo, con los tornillos colocados para
servir como guía una vez que se ha liberado el maxilar (los tornillos no se aprietan para
evitar que se aflojen durante la fijación final), o los distractores se fijan después de la
movilización maxilar, utilizando líneas de referencia para evitar un posicionamiento
incorrecto. En cualquier situación, el cirujano debe tener un modelo 3D para preformar,
premezclar y adaptar el distractor; medir la distancia de movimiento; y crea el vector
correcto de movimiento. El distractor se fija con tres o cuatro tornillos en cada placa, la
superior y la inferior, para garantizar la estabilidad; Las barras de activación deben ser lo
más paralelas posible. Los distractores ofrecen una forma excelente y segura de avanzar
el maxilar. En grandes movimientos, discrepancias mínimas en la forma vertical pueden
crear una mordida abierta anterior o posterior; la solución para muchos cirujanos es
quitar el distractor
PASO 5: Cierre
Los tejidos blandos se cierran cuidadosamente haciendo avanzar la musculatura
facial anteriormente. Se usa un cierre de labios VY después de apretar una cincha
nasal adecuada. 25 Una vez que hay evidencia radiográfica de mineralización, se retira
el distractor, debajo
TÉCNICA: Maxilar Le Fort I Nivel de avance en hendiduras
La mayoría de los pacientes con hendiduras, después de múltiples cirugías, tienen una
grave falta de crecimiento maxilar en 3D. El cirujano que enfrenta este problema debe
crear un plan quirúrgico de ortodoncia que incluya ensanchamiento maxilar y
movimientos verticales y anteroposteriores.
El aspecto más importante es convertir las dos o tres piezas del maxilar (ya
sea una hendidura unilateral o bilateral) en una sola unidad. Una vez que se
completa, la única tarea que queda es colocar el maxilar en la mejor oclusión
posible para seguir la ortodoncia posquirúrgica. El cirujano debe comprender los
principios de balanceo, guiñada y cabeceo para reposicionar adecuadamente el
maxilar. La corrección transversal debe abordarse mediante el ensanchamiento
maxilar quirúrgico en una etapa quirúrgica previa, indicada para más de 4 mm
de ensanchamiento o ensanchamiento menor inmediato con el
reposicionamiento vertical y anteroposterior maxilar. 24,26-30
Después del diagnóstico y la planificación del tratamiento, se crean modelos 3D
y los dispositivos de distracción se preforman, prebendan y preadaptan. También se
fabrica una férula palatina, con múltiples orificios para cables interdentales y un
marco metálico interno
407
fracturado hacia abajo y liberado de la unión maxilar posterior utilizando un ascensor
perióstico rugoso. La vía aérea nasal se aborda y se trata si es necesario (p. Ej.,
Tabique, cornetes, desviaciones, extirpación de quistes). La mucosa nasal está
cerrada y la atención se dirige a colocar los distractores.
y coloque placas de fijación rígidas y tornillos, con el inconveniente de una segunda
cirugía mayor y también la inestabilidad causada por el colapso de la cámara de
distracción secundaria a la contracción de la formación de callos inmaduros. 15 Una
solución alternativa es crear un mecanismo secundario para controlar el vector de
distracción. El cirujano puede colocar un cable de calibre 24 desde el hueso nasal hasta
el maxilar anterior, usando una fresa larga para proceder transcutáneamente en la
región del hueso nasal de derecha a izquierda. Se pasa el cable a través del orificio, y
se usa una aguja de búho que pasa Obwegeser desde el maxilar anterior en el lado
derecho, emerge a través del orificio de la piel y repite la maniobra en el lado izquierdo.
Los alambres emergen en el maxilar anterior y abrazan el maxilar; Este cable se coloca
libremente en el momento de la cirugía, pero se puede apretar o soltar en caso de
desarrollo de mordida abierta, ya sea anterior o posterior. 24
sedación intravenosa en la clínica, a través de pequeñas incisiones maxilares laterales, y
se recuperan los tornillos. La placa superoposterior se puede cortar y dejar en su lugar.
Las suturas reabsorbibles se usan para cerrar las heridas. 13
para evitar fracturas intraoperatorias con férulas. 24 La férula está hecha de la cirugía
modelo e incluye un ensanchamiento maxilar menor. El paciente se somete a una
cirugía, en la que básicamente se utiliza la misma técnica; La única diferencia es la
necesidad de crear tres colgajos (capa nasal, palatina y capa bucal) para injertos
óseos alveolares simultáneamente con el reposicionamiento maxilar. Los pacientes
con hendiduras bilaterales necesitan el manejo de los tejidos blandos en el lado
derecho e izquierdo por igual, pero no se hace una incisión en el área bucal
premaxilar, que contiene el único suministro vascular. El tabique nasal puede
fracturarse o resecarse parcialmente detrás del premaxilar, pero debe mantenerse
el suministro de sangre bucal premaxilar.
Una vez que los dos o tres segmentos maxilares se han fracturado hacia
abajo y se han preparado los sitios de injerto alveolar 3D, las capas palatina y
nasal se cierran herméticamente. Las piezas maxilares se colocan
cuidadosamente en la férula acrílica con alambres interdentales, y se coloca una
placa de titanio larga de 2 mm de espesor por encima del nivel del diente y se fija
con micro tornillos de 6 a 8 mm de largo para crear rigidez ósea. El arco
rectangular ortodóntico, la placa de fijación rígida y el acrílico
408 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Maxilar Le Fort I Nivel de avance en hendiduras - cont.

la férula ofrece una rigidez maxilar estable, creando una unidad maxilar de una sola
pieza que se fija a la cara media superior con los distractores maxilares y el cable de
calibre 24 de suspensión anterior alrededor de los huesos nasales y el maxilar anterior. 24 Se
colocan injertos óseos en las hendiduras alveolares y se obtiene un cierre cuidadoso y
meticuloso de los tejidos blandos. Las raíces dentales expuestas al lado de la hendidura
pueden indicar la necesidad de extraer el diente para evitar la contaminación y pérdida
del injerto óseo; El ligamento periodontal es una ruta para que las bacterias se infiltran
en el área cerrada del injerto óseo alveolar. 13,24
Se eliminan los dispositivos de distracción. Una vez que se ha obtenido el
posicionamiento ideal, las líneas medias se controlan cuidadosamente; Puede ser
necesaria una mayor activación en un lado para obtener el posicionamiento perfecto. Si
se desarrolla una mordida abierta anterior o posterior, el cable de suspensión vertical
anterior se ajusta para controlar el posicionamiento vertical final ( Figuras 40-1 y 40-2 )
Protocolo de distracción

Un período de latencia de 7 días es seguido por la activación de 1 mm por día

Un período de 7 días precede a la activación del aparato. Luego, se
avanza el maxilar 1 mm por día hasta que se obtiene la oclusión canina y
molar de clase I; no hay necesidad de sobrecorrección. La mineralización
completa debe ocurrir antes de
hasta que se completa la distracción; luego, se indica un período de
consolidación de 60 a 90 días por cada centímetro distraído. Un distractor
puede activarse más que el otro para obtener simetría y un posicionamiento
adecuado en la línea media.

Figura 40-1. UNA a NORTE, Paciente de 30 años tras reparación unilateral de labio leporino y paladar
hendido e hipoplasia maxilar. El paciente fue tratado con avance maxilar intraoral, osteotomía
subapical mandibular y ortodoncia. Las radiografías muestran distractores intraorales, el vector de
avance y el cable de suspensión anterior para controlar el movimiento vertical. Se convirtió un maxilar
UNA si
hendido unilateral o bilateral en una sola unidad al fijar los dos o tres segmentos en una férula
palatina de metal acrílico fuera de la cirugía modelo con múltiples cables interdentales. El maxilar
hendido se convierte en una sola unidad mediante el uso de una placa larga de 2 mm de espesor a
través de la hendidura, fijada con múltiples tornillos por encima del nivel del diente; la placa había
sido doblada, preadaptada y medida previamente en el modelo 3D. Un arco quirúrgico ortodóntico
está fijado a los aparatos ortopédicos. La hendidura alveolar podría injertarse con injertos óseos, en
una cámara de colgajo de tres capas, simultáneamente. Se instalaron los distractores y un cable de
suspensión anterior controlaba el movimiento vertical a medida que avanzaba el maxilar. Se realizó
un nivel maxilar de Le Fort I, y el maxilar de una unidad avanzó progresivamente hacia la oclusión
progresivamente después de un período de latencia de 7 días de activación 1 mm una vez al día y el
período de consolidación de 6 meses. Para evitar la incompetencia velofaríngea, se realizó una
osteotomía subapical mandibular, dividiendo la mayor discrepancia entre las dos mandíbulas.
Además, se utilizó una osteotomía maxilar posterior derecha para cerrar el espacio edéntulo. El
paciente fue derivado al ortodoncista para terminar e insertar el implante dental en el sitio del injerto
óseo alveolar. en una cámara de aleta de tres capas, simultáneamente. Se instalaron los distractores
y un cable de suspensión anterior controlaba el movimiento vertical a medida que avanzaba el
maxilar. Se realizó un nivel maxilar de Le Fort I, y el maxilar de una unidad avanzó progresivamente
hacia la oclusión progresivamente después de un período de latencia de 7 días de activación 1 mm
una vez al día y el período de consolidación de 6 meses. Para evitar la incompetencia velofaríngea,
se realizó una osteotomía subapical mandibular, dividiendo la mayor discrepancia entre las dos
C re
mandíbulas. Además, se utilizó una osteotomía maxilar posterior derecha para cerrar el espacio edéntulo. El paciente fue derivado al ortodoncista para terminar e insertar el implante dental en el sitio del injerto de hueso alveolar. en una
 CAPITULO 40 Osteogénesis por distracción intraoral maxilar 409

mi

F
sol

H yo

Figura 40-1, continuación

410 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

J K

Figura 40-1, continuación

 CAPITULO 40 Osteogénesis por distracción intraoral maxilar 411

pasa a través del hueso nasal

vectorial (calibre 0.024) que

infraorbitario Cable de control

Agujero del nervio

Lineas de referencia

Os Fortotomy de Le Fort 1

METRO Distracción Intraoral Osteogénesis

El cable de control vectorial
(calibre 0.024) pasa a través del
hueso nasal
Os Fortotomy de Le Fort 1

hendidura alveolar
hueso esponjoso Defecto de
aseguran la férula Relleno de
Cables interdentales que

Maxilar intraoral
distractor

Férula interdental acrílica con

norte metal pesado incrustado

Figura 40-1, continuación

412 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

UNA si C

re mi

Figura 40-2. Seguimiento a largo plazo de 20 años en un paciente con labio y paladar hendido unilateral. El tratamiento
incluyó la rotación de Millard y la queiloplastia de avance, seguida de la palatoplastia de empuje de Veau. Al final del
crecimiento, el paciente presentaba una deficiencia maxilar severa y compensaciones oclusales. Luego fue tratada con una
osteotomía subapical mandibular para nivelar el plano oclusal y cerrar los espacios temporales de extracción dental,
permitiendo una corrección parcial de Clase III. Además, se realizó un avance maxilar mediante distracción interna,
osteogénesis y ensanchamiento, seguidos de un acabado de ortodoncia e implantes dentales incisivos laterales. La
rinoplastia se realizó cuando se retiraron los distractores internos. Tenga en cuenta que los distractores se fijaron
cuidadosamente con el vector ideal; sin embargo, para el control postoperatorio,

Se usó un alambre de calibre 0.024 para controlar el posicionamiento maxilar final vertical. UNA, Cuatro meses de edad.
SI, Fin del crecimiento. C, Después de la rinoplastia. D, E El diseño de osteotomía incluyó un LeFort I alto para proyectar las áreas perinasales, y
el labio inferior se mejoró mediante una osteotomía subapical de reposicionamiento posterior.
 CAPITULO 40 Osteogénesis por distracción intraoral maxilar 413

F sol

yo

Figura 40-2, cont. Vistas radiográficas cefálicas. Preoperatoriamente F) y después de que los distractores fueron
eliminado (6 meses después de la cirugía) ( SOL). Vistas panorámicas. Preoperatoriamente H) durante el protocolo de distracción ( YO) y 6 meses
después de la cirugía con implantes dentales en posición ( J)
414 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

METRO

NL

PAGS

Figura 40-2, cont. Vistas intraorales. Vistas frontales: antes de la cirugía ( K) durante la alineación de ortodoncia
(L) y fotografía final después de 20 años de seguimiento ( METRO). Vista oclusal: labio y paladar hendido unilateral
(NORTE). Después del final del crecimiento, el paciente presentaba deficiencia maxilar transversal severa ( O) Después de distracción osteogénesis y
cirugía de ensanchamiento ( PAGS).

Evitación y manejo de complicaciones Consideraciones postoperatorias

intraoperatorias
Las complicaciones intraoperatorias asociadas con la osteogénesis por
distracción intraoral no son diferentes de las señaladas para la osteotomía
clásica de Le Fort I descrita anteriormente. Se debe prestar mucha atención a la
colocación apropiada del distractor para ayudar al avance maxilar.
El paciente puede reanudar sus actividades regulares unos días después de la
cirugía. La activación debe realizarse por la mañana, antes de ir a la escuela o al
trabajo, y se indica una dieta líquida para el período de activación. Una vez que la
cara media está en la posición correcta y se ha ajustado con el cable de suspensión
o se ha vuelto a colocar bajo sedación intravenosa en la clínica, el paciente
 CAPITULO 40 Osteogénesis por distracción intraoral maxilar 415

La dieta se mejora a los alimentos blandos. La licuadora es útil; cualquier cosa que
el paciente quiera o que la familia tenga debe pasar por el proceso de trituración,
colocarse en un vaso o en una cuchara sopera y entregarse al paciente.
Una vez que se ha logrado la activación total y se completa el período
de consolidación, se toman radiografías para verificar la osificación de la
cámara de distracción. Una vez que se observa una radiación adecuada, se
lleva al paciente al quirófano y, bajo sedación intravenosa, se desconectan
las placas anteriores del aparato quitando los múltiples tornillos. Luego se
verifica la movilidad y se toma la decisión de continuar retirando las placas
posteriores y el cable de suspensión anterior.
Los distractores deben retirarse después de que se haya producido la osificación
adecuada, confirmada por una evaluación radiográfica y
teniendo en cuenta las diferentes variables involucradas en el proceso de curación,
como la edad del paciente, la cantidad de movimiento, la calidad y cantidad de hueso,
la infección, la estabilidad inadecuada durante la consolidación, la selección deficiente
del paciente y algunas enfermedades sistémicas.
La osteogénesis por distracción intraoral permite el avance maxilar con un
acabado oclusal meticuloso de manera predecible y estable. La técnica
quirúrgica permite el aumento progresivo de los tejidos duros y blandos en una
oclusión dental ideal. El ortodoncista debe haber preparado la dentición
prequirúrgicamente en una situación de arco ideal y ha fijado la posición dental
con arcos rectangulares pesados ​para que se puedan usar elásticos pesados
​intermaxilares durante el período posquirúrgico temprano, permitiendo aún la
descarga completa de la articulación durante las fases de activación y
consolidación.

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Planificación de cirugía modelo
Joseph J. Fantuzzo y Andrew J. Langston
Armamentarium
Fresa de acrílico Mesa de cirugía modelo Erickson Arco facial
Líquido acrílico (rosa, transparente) y polvo Tenedor de Pistola de pegamento caliente Cuchillo de
mordida de alginato laboratorio Cera de laboratorio Torno
Calibrador (medidas faciales) Mordida de
relación céntrica (cera) Piedra dental
Mordaza Anestesia local con rotuladores
vasoconstrictores (negro y rojo)
Historia del procedimiento
Desde la primera osteotomía mandibular (Hullihen, 1849), las técnicas quirúrgicas
ortognáticas se han convertido en el abordaje quirúrgico más utilizado para corregir
las deformidades craneoomaxilofaciales. La aplicación de técnicas quirúrgicas
ortognáticas implica movimientos tridimensionales complejos que requieren una
planificación preoperatoria cuidadosa. Al principio, los cirujanos confiaban
únicamente en su experiencia clínica y quirúrgica para realizar osteotomías de la
mandíbula (Hullien, 1849; Blair, 1907). En 1935, Wassmund planeó la cirugía
mediante la fabricación de férulas de aleación de plata a partir de segmentos
portátiles de modelos dentales seccionados. El uso de la transferencia arbitraria de
arco facial ganó apoyo después de Schallhorn 1 demostró que el eje de bisagra
intercondilar arbitrario está dentro de un radio de 5 mm del verdadero eje de bisagra.
En los años sesenta y principios de los setenta, Obwegerser utilizó una combinación
de modelos portátiles y montados en articuladores para prepararse para las
osteotomías bimaxilares. Cerradura de madera 2 desarrolló un sistema espaciador
clave para cirugía modelo que utilizaba un articulador articulado de línea plana. Hohl 3 abogó
por el uso de un articulador anatómico y transferencia de arco facial en cirugía
maxilar segmentaria. Las medidas de cirugía modelo usando reglas milimétricas
manuales dieron paso a la Mesa de cirugía modelo Erickson (Ortodoncia de Great
Lakes, Tonawanda, Nueva York), lo que permitió una planificación de modelos más
precisa. Heggie 4 4
desafió la precisión de la cirugía modelo sola y sugirió el uso de un calibrador
(calibrador Vernier modificado) para registrar la distancia entre el nasion (rinion)
y un punto arbitrario en la nariz y la punta del incisivo de la línea media, para
evaluar la posición vertical superior durante la cirugía.
416
CAPÍTULO
41
Molinillo de modelo Gelatina de petróleo Yeso Piedra pómez
y Acrilustre Tijeras Articulación de bisagra semiajustable
Fresa recta o redonda (para agujeros de férula de 1 mm)
La secuenciación tradicional de la cirugía ortognática bimaxilar, más
comúnmente utilizada por los cirujanos ortognáticos, reposiciona el maxilar
primero, usando la mandíbula sin cortar como plantilla. La mandíbula se
reposiciona en oclusión con el maxilar reposicionado. Contrariamente a la
práctica establecida, Lindorf y Steinhauser, 5 5 Buckley y col. 6 6 Cottrell y Wolford, 7
7 y Posnick 8 sugirió alterar la secuencia de la planificación de la cirugía del
modelo bimaxilar y el procedimiento quirúrgico paso a paso. Su enfoque
modificado reposiciona primero la mandíbula, y luego el maxilar se coloca en
la relación oclusal más ideal con la mandíbula. Solo la posición del incisivo
vertical debe establecerse en el reposicionamiento quirúrgico del maxilar. Esta
secuencia reduce el tiempo de laboratorio y evita el desplazamiento potencial
del maxilar reposicionado durante la cirugía mandibular, especialmente en
casos con paradas de relación céntrica poco confiables debido a cóndilo (o
cóndilos) malformados o ausentes, grandes avances mandibulares,
segmentación maxilar y / o adelgazamiento paredes maxilares 6-8
Tanto los métodos de planificación tradicionales como los "inversos" obtienen
resultados clínicos aceptables, y ambos dependen de las demandas del problema
clínico, además del conocimiento, la capacitación, la experiencia y la preferencia
personal del cirujano. La planificación estándar de la cirugía modelo, aunque requiere
mucho tiempo en el laboratorio, sigue siendo un método predecible y confiable para
lograr un reposicionamiento quirúrgico preciso en la sala de operaciones.
Recientemente, la planificación virtual de la cirugía modelo ha ganado popularidad, y
los defensores han demostrado que es una alternativa eficiente y precisa a la
planificación estándar de la cirugía modelo. 9 9
La curva de aprendizaje y el costo de la tecnología de planificación virtual pueden ser
factores limitantes. Ciertamente una clínica precisa

se debe realizar un examen y desarrollar un plan quirúrgico reflexivo antes de
planificar el software de la computadora.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las deformidades craneomaxilofaciales involucran tejidos duros y blandos en los
tres planos del espacio. Los trazados de predicción proporcionan una estimación de
la cantidad y dirección del movimiento maxilar y / o mandibular, pero solo en dos
dimensiones y desde una vista de perfil. La cirugía modelo definitiva proporciona
una evaluación más precisa de los movimientos quirúrgicos planificados diseñados
para establecer una oclusión funcional ideal, con los cóndilos correctamente
asentados en las fosas y con el reposicionamiento simultáneo de las mandíbulas en
los tres planos de espacio para mejorar la estética facial. . 10,11 La planificación de la
cirugía modelo finalmente permite al cirujano llevar estos objetivos, basados ​en la
evaluación clínica y radiográfica, al quirófano. Las razones para realizar la cirugía
modelo incluyen (1) determinar la magnitud y dirección del movimiento esquelético;
(2) evaluar la posición de las osteotomías planificadas, especialmente las
interdentales; (3) confirmar el plan quirúrgico; (4) permitir la fabricación de férulas
quirúrgicas para ser utilizadas en el momento de la cirugía, en función de la función
condilar; y (5) proporcionar una referencia comparativa del resultado oclusal
realmente logrado después de la liberación de la fijación intermaxilar. 12
La transferencia del arco facial y el montaje del articulador no son necesarios
solo en la cirugía de la mandíbula. En la cirugía mandibular aislada, la mandíbula
se reposiciona en oclusión con el maxilar. El cirujano ha determinado que el
maxilar está en una posición ideal. Por lo tanto, el maxilar se usa como plantilla.
La planificación quirúrgica solo mandíbula se puede realizar fácilmente en un
articulador articulado (Giletti). Solo se requiere una férula (final) única, que se
fabrica a partir de la relación oclusal ideal planificada.
La cirugía modelo es especialmente importante en la planificación de la cirugía
bimaxilar. Cuando se planea una cirugía bimaxilar,
TÉCNICA: Planificación de cirugía modelo
PASO 1: Planificación prequirúrgica: evaluación y registros clínicos y
radiográficos del paciente
Siempre se debe obtener una historia clínica completa y un examen clínico. Las
mediciones faciales (en milímetros) se registran e incluyen la línea media dental
maxilar a la línea media facial; línea media dental mandibular a línea media facial y
línea media dental maxilar; presencia o ausencia de peralte maxilar; y la posición
vertical del incisivo maxilar en relación con el labio superior en reposo y en sonrisa
posada. 19 El cirujano debe evaluar y planificar los cambios en la dimensión transversal
maxilar (corredores bucales), la posición anteroposterior maxilar y el plano maxilar y
mandibular (rotación del tono). La rotación del plano maxilofacial puede tener una
influencia positiva en la consonancia de los incisivos maxilares con el labio inferior, la
inclinación del incisivo y la estética nasolabial y de perfil.
CAPÍTULO 41 Planificación de cirugía modelo 417
El reposicionamiento preciso del maxilar es crítico porque el maxilar
debe reposicionarse idealmente según el examen clínico y radiográfico y
utilizando la posición mandibular actual como plantilla. 13
Las férulas oclusales hacen que el reposicionamiento quirúrgico
intraoperatorio del maxilar y la mandíbula sea relativamente simple, rápido,
preciso y predecible. 14,15 Dada la complejidad tridimensional del
reposicionamiento maxilar, la férula intermedia representa el posicionamiento
anteroposterior y mediolateral, además del cabeceo, balanceo y guiñada. Solo
la posición vertical de los incisivos maxilares debe planificarse y abordarse en
la cirugía. La posición vertical del incisivo se basa en la evaluación clínica
prequirúrgica. Aunque la planificación de la cirugía modelo y la fabricación de
férulas requieren mucho tiempo, le permite al cirujano ingresar al quirófano
con confianza en el plan quirúrgico.
Limitaciones y contraindicaciones
Aunque la planificación de la cirugía modelo puede proporcionar resultados
consistentemente confiables durante la cirugía, hay muchos pasos en el camino.
Cada paso tiene el potencial de introducir imprecisiones que finalmente podrían
afectar el resultado final. 16,17 lapón 17
describió una serie de argumentos en contra de la planificación del modelo y la fabricación
de férulas, como la distorsión de las impresiones de alginato, la transferencia inexacta del
arco facial, el montaje incorrecto de los modelos de estudio, la distorsión dimensional de las
férulas acrílicas y una férula intermedia delgada o demasiado gruesa que actúa como un
factor potencial en reposicionamiento mandibular. Una férula intermedia delgada hecha sin
mantener una posición neutral del pasador en el articulador conduce a una dependencia
excesiva de la autorrotación condilar. Una férula que es demasiado gruesa puede causar
distracción condilar durante el reposicionamiento maxilar. Lapp sugiere que la planificación
del modelo y la fabricación de férulas le dan al cirujano una "falsa sensación de seguridad". 18
años
Debe obtenerse una serie de radiografías (cefalométrica lateral, cefalométrica
posterior-anterior y radiografías panorámicas), y los análisis cefalométricos deben
realizarse utilizando trazados manuales o de software de computadora. Deben estar
disponibles, aunque solo como una guía, en el momento del examen clínico y la
planificación.
El reposicionamiento preferido del maxilar, la mandíbula y el mentón se determina
de acuerdo con los deseos del paciente y la preferencia del cirujano, en función de la
evaluación clínica general (es decir, los objetivos del paciente, la evaluación de la
estética facial y de la sonrisa, las limitaciones morfológicas esqueléticas y dentales, y el
análisis cefalométrico).
Continuado
418 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Planificación de la cirugía modelo: continuación

PASO 2: Mordedura de relación céntrica Está restringido a un movimiento puramente giratorio sobre el eje horizontal transversal.

Como se define en el Glosario de Términos Prostodónticos, 19 La relación céntrica Para registrar la mordida CR, coloque cera suave en la oclusión maxilar. Luego registre la

(CR) es la relación maxilomandibular en la que los cóndilos se articulan con la oclusión maxilar del paciente en la cera blanda. Es importante que el cirujano pueda

porción avascular más delgada de sus respectivos discos con el complejo en la reproducir esta mordida de relación céntrica con el paciente en una posición neutral de la
cabeza y la mandíbula relajada. La mordida de relación céntrica es una mordida que el
posición anterior-superior contra las formas de las eminencias articulares. Esta
cirujano debe reproducir con precisión con el paciente dormido en la mesa de operaciones
posición es independiente del contacto dental. 20 La relación céntrica es clínicamente
( Figura 41-1, UNA y si ) 21-27
discernible cuando la mandíbula se dirige hacia arriba y hacia atrás.

PASO 3: Transferencia de arco facial al articulador cera registrada en los dientes maxilares del paciente) en el aparato de arco facial. De

Una transferencia precisa de la cara y el arco permite el registro de puntos importantes perfil, ajuste las extensiones temporales del arco facial para que coincidan con la

para el establecimiento de relaciones precisas entre los cóndilos, el maxilar y la base del horizontal de Frankfurt. En vista frontal, ajuste el arco facial para que quede paralelo a

cráneo. 28-30 Primero, coloque el lado superior del tenedor de mordida, con cera reforzada las pupilas. La porción nasal debe descansar pasivamente en el nasion (rinion). Apriete

con papel de aluminio verde, en la oclusión maxilar, teniendo cuidado de centrar el el tornillo del arco facial y apriete el tornillo para asegurar la horquilla de mordida a la

tenedor de mordida entre los incisivos centrales superiores. Las puntas de los oídos de la porción vertical del aparato de arco facial. Después de confirmar los tres puntos de

parte del "arco" se colocan en cada canal auditivo y el paciente las sostiene en las referencia, suelte las puntas de las orejas aflojando el tornillo en las extensiones

extensiones temporales para garantizar una presión uniforme en el medio, superior y temporales y retire el arco facial del paciente ( Figura 41-1, C a mi )

hacia adelante en cada canal auditivo. A continuación, inserte el tenedor de mordida (con

el

UNA si

Figura 41-1. UNA, Capturando la relación céntrica mordida de cera. SI, Relación céntrica mordida de cera.
 CAPÍTULO 41 Planificación de cirugía modelo 419

TÉCNICA: Planificación de la cirugía modelo: continuación

PASO 4: Modelos de montaje de la base del molde maxilar antes de agregar la base de yeso; Esto ayuda a facilitar la

Como parte del registro prequirúrgico, se obtienen impresiones de alginato de los arcos separación posterior. Cuando se usa pegamento caliente durante la planificación del

dentales maxilares y mandibulares. Las impresiones de alginato se vierten en piedra modelo, se debe dejar que el yeso se seque durante la noche. Después del secado,

dental. Asegúrese de eliminar todas las ampollas oclusales. Además, es útil incorporar articule el molde mandibular al molde maxilar montado en CR usando la mordida de cera

una base adecuada utilizando formadores de base, midiendo desde la punta de la cúspide CR y asegure la oclusión actual en posición con pegamento caliente. Luego, monte el

molar a la base y la punta de la cúspide canina a la base. Los modelos se recortan con molde mandibular en el articulador con yeso blanco. Una vez que el yeso esté seco,

precisión utilizando una amoladora dental. A continuación, monte el yeso maxilar en el recorte cada molde maxilar y mandibular montado con yeso de montaje, todo como una

articulador con yeso blanco usando la pieza de soporte del arco facial y la horquilla de sola unidad. Deje que el yeso utilizado para montar el molde mandibular se seque durante

mordida para evitar la flacidez del yeso maxilar. Es útil colocar una fina capa de vaselina la noche ( Figura 41-1, F )

(del tamaño de una moneda de diez centavos) en el centro

Continuado

C re

mi F

Figura 41-1, continuación C y RE, Transferencia de arco facial (vistas lateral y frontal). MI, Arco facial listo para
articulador F, Impresiones de alginato.
420 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
TÉCNICA: Planificación de la cirugía modelo: continuación
PASO 5: Líneas de referencia / escayolas
Después de que los modelos montados se hayan secado durante la noche, use un
rotulador negro para marcar dos líneas de referencia circunferenciales horizontales en la
unidad maxilar. Coloque la primera línea horizontal completamente en piedra verde.
Luego mida y coloque la segunda línea horizontal completamente en yeso blanco. Las
líneas de referencia están marcadas con una separación de 20 mm. A continuación,
marque las líneas de referencia verticales en el surco mesiovestibular de cada primer
molar, entre el centro
PASO 6: Uso de la tabla de modelos de Erickson
Registre (en milímetros) las medidas preoperatorias tomadas de la tabla del
modelo Erickson. Mida la vertical actual con el modelo de bloque en su base. La
tabla modelo se usa para medir la distancia (en milímetros) en el borde incisivo
maxilar marcado de cada incisivo central maxilar y la punta de la cúspide
mesiovestibular marcada de cada molar maxilar y canino. Luego, mida la corriente
anterior-posterior (horizontal) con el bloque modelo en el extremo. los
sol
yo
Figura 41-1, continuación sol y H Modelos montados y referenciados (sin cortar). YO, Marcado y referenciado
modelo (vista oclusal).
incisivos (en la línea media dental), desde cada punta de la cúspide canina y en la
tuberosidad posterior / área retromolar (cresta media) bilateralmente. Estas líneas de
referencia permiten una fácil visualización de los cambios logrados durante la cirugía
modelo. Con un rotulador negro, coloque un punto en la punta de la cúspide
mesiovestibular de cada primer molar maxilar, cada canino maxilar y en el punto medio
del borde incisal de cada incisivo central maxilar ( Figura 41-1, sol a yo )
la pinza se usa para medir la distancia (en milímetros) en el borde incisal marcado
de cada incisivo central maxilar. A continuación, mida el ancho transversal actual
(cúspide mesiovestibular marcada de molar maxilar a molar maxilar y canino a
canino) y la línea media maxilar con el bloque modelo a cada lado. La posición
maxilar actual, basada en estas mediciones, se registra en la hoja de trabajo de
planificación del modelo ( Figura 41-1, J )
H
 CAPÍTULO 41 Planificación de cirugía modelo 421

TÉCNICA: Planificación de la cirugía modelo: continuación

PASO 7: Establecer la oclusión y reposicionar el maxilar con un lápiz rojo, para futura referencia y reproducción en quirófano. Si se requirió
segmentación, cree un maxilar de una pieza asegurando los segmentos maxilares

Para reposicionar el maxilar, retire el maxilar montado del articulador y separe el yeso juntos en la oclusión planificada con pegamento caliente. Lleve el yeso maxilar

del maxilar de la base de yeso sobre una superficie protectora con una sierra y un nuevamente al articulador. El maxilar se reposiciona según lo determinado durante el

cuchillo de laboratorio. Usando una técnica de mano, determine la oclusión planificada. examen clínico y radiográfico realizado con el paciente presente. La posición final del

Segmente el maxilar en dos o tres piezas, si está indicado, utilizando la sierra de maxilar se determina de acuerdo con el plan, utilizando la tabla del modelo de Erickson

troquel según lo previsto. Luego, alinee el maxilar (o segmentos maxilares) sobre el (AP, vertical, transversal). Manteniendo el pasador del articulador en una posición

arco mandibular en la oclusión ideal. Si se requieren ajustes en las cúspides de los neutral, use cera para facilitar el reposicionamiento del molde maxilar a la base de yeso

dientes (enameloplastia), para ayudar a establecer una oclusión más ideal, esto se montada en el articulador. A continuación, asegure el yeso maxilar en la posición final a

puede realizar en los modelos quitando la piedra verde donde se indica con el cuchillo la base de yeso con pegamento caliente ( Figura 41-1, K y L )

de laboratorio. Donde las cúspides se reducen en la piedra verde, marque estas áreas

Continuado

J K

Figura 41-1, continuación J Mesa de cirugía modelo Erickson. K Modelo cortado en segmentos. L Modelo de tres piezas
establecido en oclusión planificada.
422 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Planificación de la cirugía modelo: continuación

PASO 8: Férula intermedia Construcción y mantenimiento de la da como resultado una impresión de la oclusión en cada lado. Para evitar cortes en el

posición neutral del pasador acrílico, mantenga el nivel del acrílico por debajo del nivel de la base de los brackets de

Ahora que el maxilar se ha colocado en la posición planificada y sin cambios en el ortodoncia maxilar y por encima de la base de los brackets de ortodoncia mandibular. Use

modelo mandibular montado, construya la férula intermedia. Para asegurarse de que tijeras afiladas para eliminar el exceso de acrílico según sea necesario. Para ayudar a

el acrílico no se adhiera a los dientes de los modelos de piedra, aplique una capa garantizar que no queden socavados, abra y cierre el articulador en la oclusión intermedia

delgada de vaselina a los dientes maxilares y mandibulares con un cepillo de hasta que el acrílico finalmente se endurezca. Una vez que la férula intermedia acrílica se

dientes. Usando líquido acrílico rosa y polvo blanco, mezcle acrílico hasta que la haya endurecido, use un torno con una fresa acrílica para recortar el exceso. Para evitar

masa no se caiga. Se puede extender un grosor de acrílico sobre una tabla de cortar un efecto de aumento lingual, elimine el exceso de acrílico en la región de los dientes

de madera y recortar para aproximar la oclusión. Aplique vaselina en sus manos y mandibulares de una manera que evite interferencias debido al arco de rotación de la

adapte la masa a la superficie oclusal maxilar. Cierre el articulador hasta que toque mandíbula que se produce durante la apertura y el cierre.

el pasador; esta

PASO 9: Reposicionando la mandíbula pegado en caliente en la oclusión final con el molde maxilar montado en la base de

Para reposicionar la mandíbula, primero marque las líneas de referencia vertical y yeso con el pasador articulador mantenido en una posición neutral. Luego elimine

horizontal en los moldes mandibulares montados como para el maxilar con un cualquier interferencia en la base de yeso. Luego, asegure el yeso mandibular a la

rotulador negro. La posición actual del modelo mandibular se puede referenciar y base de yeso con pegamento caliente. Retire el pegamento que asegura los moldes

documentar como para el modelo maxilar, utilizando la tabla del modelo Erickson. maxilar y mandibular en oclusión y confirme que la oclusión final es la preferida. La

Separe el yeso mandibular de la base de yeso como se hizo para el yeso maxilar, y nueva posición mandibular se puede determinar midiéndola en la tabla del modelo

coloque el yeso mandibular en la oclusión "final" preferida con el maxilar y asegúrelo Erickson y documentando el resultado en milímetros ( Figura 41-1, METRO y norte )

con pegamento caliente. Alinear el molde mandibular.

METRO norte

Figura 41-1, continuación METRO y NORTE, Modelos finales marcados y montados; modelo de cirugía completada.

TÉCNICA: Planificación de la cirugía modelo: continuación
PASO 10: Construcción de férula final
La férula final se fabrica como se hizo para la férula intermedia. Evite que el acrílico se
adhiera a los modelos volviendo a aplicar vaselina en los dientes maxilares y
mandibulares con un cepillo de dientes. Luego mezcle líquido acrílico transparente y
polvo blanco hasta que no haya caída. Aplica vaselina en tus manos y enrolla el acrílico
en un tronco. Extienda una pieza plana de acrílico sobre una tabla para cortar madera y
recorte previamente el acrílico, aproximándose a la superficie oclusal de los dientes. A
continuación, adapte y readapte el acrílico como
Figura 41-1, continuación Oh Férulas intermedias y finales.
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Tener cuidado de garantizar que se realicen pasos importantes en el camino
confirma la precisión y ayuda a reducir el riesgo de complicaciones. Las férulas
oclusales determinan la posición final del maxilar y la mandíbula en la cirugía. Solo
la posición vertical del incisivo maxilar, determinada durante el examen clínico
preoperatorio, se establece de forma algo independiente de la planificación de la
cirugía modelo. Por lo tanto, la planificación precisa del modelo es crítica. No se
puede exagerar la importancia de registrar una mordida de cera CR reproducible y
un registro preciso del arco facial. Considere que el paciente regrese al consultorio
después de la planificación del modelo y antes de la cirugía para una visita
preoperatoria final. La precisión de la planificación del modelo y el plan quirúrgico
general pueden confirmarse en este momento. Esto permite un enfoque de "medir
dos veces, cortar una vez".
Cuando se intenta un reposicionamiento adecuado del maxilar y la mandíbula,
pueden ocurrir complicaciones intraoperatorias como resultado de no asentar
adecuadamente los cóndilos en las fosas,
CAPÍTULO 41 Planificación de cirugía modelo 423
la férula intermedia Recorte la férula final como se hizo para la férula intermedia. Una
vez que el acrílico se haya endurecido y enfriado, coloque la férula en el yeso maxilar y,
para permitir el paso fácil de los cables utilizados durante la operación para asegurar la
férula a los brackets de ortodoncia maxilar, marque la ubicación ideal y la dirección de
los agujeros interdentales con un lápiz. Taladre agujeros de 1 mm de diámetro en las
férulas intermedias y finales. Luego pula las férulas en un torno con una rueda pulidora
de tela con piedra pómez y Acrilustre ( Figura 41-1, O )
eliminación inadecuada de interferencias óseas, reposicionamiento vertical
inexacto y asentamiento incompleto de la oclusión en las férulas oclusales.
Cuando el maxilar se reposiciona, es importante medir desde un punto de
referencia vertical para evitar la eliminación inadecuada de las interferencias
óseas y el posicionamiento vertical inexacto. Se ha demostrado que el uso de una
referencia externa (p. Ej., Una aguja de Kirschner colocada en el puente nasal
óseo) es más precisa y confiable durante el reposicionamiento maxilar vertical que
los puntos de referencia intraorales. 31
Antes de aplicar la fijación al maxilar en el momento del reposicionamiento de Le Fort I,
asegúrese de verificar las líneas medias y la posición maxilar general en busca de
deformaciones involuntarias de la línea media (inclinación) o rotación del arco (guiñada). La
posición maxilar y mandibular se debe volver a verificar después del reposicionamiento
mandibular para garantizar que no se haya introducido una discrepancia en la línea media,
un canto oclusal o un error de rotación del arco. Se produce una "deformidad de guiñada"
con la oscilación del maxilar a lo largo del eje largo en un plano horizontal. Prestar atención
al cambio en las líneas de referencia verticales posteriores colocadas en los modelos
dentales puede ayudar a prevenir la rotación involuntaria del maxilar en el maxilar superior.
424 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

reposicionamiento durante la planificación del modelo. Una deformidad de guiñada en el

maxilar también conduce a un error secundario de reposicionamiento mandibular. Puede
producirse asimetría y / o prominencia involuntaria del ángulo de la mandíbula en un lado.
Después de reposicionar y fijar el maxilar y la mandíbula, confirme que los
cóndilos estén asentados correctamente en cada fosa verificando la oclusión.
Si no se encuentra que la oclusión sea reproducible según lo planeado en las
férulas, el cirujano debe retirar la fijación y repetir el reposicionamiento y la
fijación, de manera gradual, hasta que se logre la oclusión planificada. Si esto
no se realiza, el resultado es un reposicionamiento incorrecto de las
mandíbulas y la maloclusión.
El ensanchamiento transversal del maxilar es inherentemente inestable. Cuando
se planifican osteotomías segmentarias del maxilar, la férula oclusal final se usa
para mantener la expansión transversal después de la operación durante la curación
inicial (4 a 6 semanas). El ortodoncista debe retener el ancho transversal ganado en
la cirugía utilizando un aparato transpalatal o un alambre de arco pesado. Por lo
general, la férula final se fija a la dentición maxilar con alambres rectos que se
insertan a través de orificios pretaladrados y se aprietan alrededor de los brackets
de ortodoncia. Por lo tanto, la férula debe tener una durabilidad y rigidez adecuadas,
pero al mismo tiempo debe ser lisa y no voluminosa (delgada) para la tolerancia del
paciente (comodidad) durante la fase de recuperación postoperatoria (período de
curación inicial). Debido a que esto puede reducir la fuerza general, la férula final
debe reforzarse con un alambre de acero inoxidable o un clip de papel. La fractura
de férula puede ser una molestia intraoperatoria; Si ocurre de manera retrasada,
puede provocar una recaída de la expansión maxilar transversal y comprometer la
oclusión final.
Consideraciones postoperatorias
Es importante que el paciente mantenga una buena higiene bucal durante la fase
postoperatoria. Se organizan visitas postoperatorias regulares para que el cirujano
pueda controlar el nivel de actividad y fomentar la hidratación, la ingesta calórica y
la higiene. En cada visita postoperatoria, el cirujano debe estar atento a las
preocupaciones postoperatorias, controlar la cicatrización y verificar la
reproducibilidad de la oclusión del paciente. Los elásticos "guía" posquirúrgicos se
mantienen durante todo el período de curación inicial. Las instrucciones de dieta,
higiene y nivel de actividad se revisan y avanzan según corresponda. Se tolera una
dieta líquida (licuada) durante las primeras semanas después de la cirugía. Dentro
de 3 a 6 semanas, el paciente puede pasar a una dieta blanda mecánica y
eventualmente a una dieta regular.
Los modelos creados durante el trabajo de planificación del modelo prequirúrgico
deben mantenerse como parte del registro del paciente. Se toman fotografías faciales y
oclusales para documentar el progreso del paciente antes de regresar al ortodoncista
para el tratamiento de ortodoncia. El cirujano debe permanecer disponible en caso de
que surjan preocupaciones y para controlar la estabilidad del resultado ortodóncico y
quirúrgico.
Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer a Keith Bullis (fotógrafo médico) por su
ayuda en la preparación de las fotografías para este capítulo.

Referencias

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osteotomía intermedias gruesas y delgadas,
J Craniomaxillofac Surg 23: 396
1995
 CAPÍTULO

42
Cirugía Ortognática Bimaxilar
Vincent J. Perciaccante y Robert A. Bays

Armamentarium

#9
# elevadores periósticos de muda (dos)
#1
#5 hojas de bisturí Bard-Parker Una serie de
cinceles y un cincel curvo Suturas apropiadas
Electrocauterio bipolar (si es necesario) Calibradores
de hueso Pinzas
Retractor de muesca coronoide
Kocher curvo con cinta umbilical Tijeras de
sutura Dean
Osteotoma del tabique nasal doblemente protegido La
fisura aparece si hay terceros molares
Retractor Hargis Kit de fijación interna (cara Fresa en forma de pera o fresa redonda si la mandíbula
media) Pelacables en "J" Jeter-Van Sickels se va a retroceder Cincel pterigoideo Escofina alternativa
Clap óseo Pinzas hemostáticas Kelly Alambres Sierra recíproca Retractor Seldin Fresa de carburo de
K corte lateral, 1 mm (701) Gancho de piel simple
Osteotomos de espátula Retractor Weider Instrumento de
empuje de alambre ("tenedor de pepinillos")
Anestesia local con vasoconstrictor Retractor de
Minnesota Electrocauterio de aguja Retractores
Obwegeser Fresa de carburo de corte lateral
ovalada (ZB-136)

El arsenal para la cirugía ortognática bimaxilar es esencialmente la combinación del
arsenal para los procedimientos ortognáticos mandibulares y maxilares. Sin
embargo, la necesidad de registros preoperatorios precisos y exactos se ve
aumentada por el hecho de que ambas mandíbulas se están recolocando en una
sola sesión y, por lo tanto, cuando se reposiciona la segunda mandíbula, se indexa
por la otra mandíbula recién colocada. Si la nueva posición de la primera mandíbula
operada está ligeramente apagada en cualquiera de los tres planos de espacio que
pueden no ser claramente evidentes en ese momento, esto puede resultar en una
colocación completamente insatisfactoria de la segunda mandíbula. El examen
tridimensional preoperatorio ( Figura 42-1. ), estudio cefalométrico ( Figura 42-2. ),
registro de mordida y montaje del articulador ( Figura 42-3. ) todos juegan un papel
más crucial para completar satisfactoriamente la cirugía de dos mandíbulas. Una
nota de precaución: las fotos preoperatorias no reemplazan a un buen examen
clínico en persona para evaluar áreas críticas, como la relación diente-labio (reposo
y funcionamiento), cantos y líneas medias.
Se hicieron informes. 1,2 Las cirugías segmentarias subapicales como la reportada
por Hullihen en 1849 probablemente se combinaron con cirugía subapical del
maxilar anterior para el tratamiento de la protrusión bimaxilar y la mordida abierta
anterior. 3,4
Indicaciones para el uso del procedimiento
La cirugía ortognática bimaxilar está indicada en las siguientes
condiciones:
• La magnitud del movimiento para la cirugía ortognática de mandíbula simple no es
realista.
• Las asimetrías requieren un reposicionamiento tridimensional de ambas
mandíbulas (generalmente, la desviación de la línea media dental maxilar de
1.5 a 2 mm o menos de la línea media facial se considera aceptable; sin
embargo, la decisión de operar o no en el maxilar debe tomarse con el
Asesoramiento y consentimiento del paciente, la familia y el ortodoncista. 5 5 )

• Hay una inclinación significativa para una o ambas mandíbulas.

Historia del procedimiento
La historia de la cirugía ortognática maxilar y mandibular simultánea no está
clara. Es probable que las cirugías de dos mandíbulas se realicen muchos
años antes de que se publique
• La cirugía telegnática se realiza para el síndrome de apnea obstructiva
del sueño.
• Se necesita cirugía mandibular y la dimensión transversal maxilar requiere
ensanchamiento, y la expansión maxilar rápida asistida quirúrgicamente no
está indicada.

426
 CAPÍTULO 42 Cirugía Ortognática Bimaxilar 427

Base de datos de exámenes físicos ortognáticos

Transverso Fecha: Fecha: Fecha:

Maxilla a cara
Mand a Max
Mentón al plano

oclusal máximo

Mand Angles
Arch Width
Vertical

Longitud de la corona Longitud

del labio superior Labio superior:

resto Labio superior: habla

Labio superior: sonrisa Mordida

abierta / sobremordida anterior:

sobrejet posterior

Ángulo Nasolabial

Contorno Nasal Pliegue

Labiomental Barbilla
Figura 42-2. Radiografía cefalométrica y análisis.

Figura 42-1. Muestra de una base de datos clínica ortognática simple que incluye
mediciones esenciales en tres planos de espacio.

UNA si

Figura 42-3. UNA, Registro de mordida en relación céntrica en cera y polivinilsiloxano. BD, Modelos quirúrgicos montados en
relación céntrica en un articulador semiajustable. ( UNA, De Steed MB, Bays RA, Perciacante VJ: cirugía modelo y planificación
virtual para ortognática. En Miloro M, Larsen P, Ghali G, Waite P, editores: Los principios de Peterson de la cirugía oral y
maxilofacial, 3ra ed. Shelton, CT, 2012, People's Medical Publishing House, pp 1295-1316.)
428 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
C re
Figura 42-3, cont.
Limitaciones y contraindicaciones
La cirugía ortognática bimaxilar está contraindicada cuando se puede lograr un
resultado quirúrgico aceptable con una mandíbula única
TÉCNICA: Cirugía Ortognática Bimaxilar
En la evaluación inicial del paciente antes de cualquier tratamiento, es necesario
predecir la posible necesidad de una cirugía de dos mandíbulas. Si es obvio que
solo es necesaria la cirugía mandibular, entonces no se requieren más
consideraciones en esta etapa temprana. Sin embargo, si se considera la cirugía
maxilar, es necesaria una cirugía simulada para evaluar el impacto de esa cirugía
maxilar en la posición de autorrotación mandibular y, posteriormente, en la nueva
posición maxilar. Aunque las evaluaciones clínicas y cefalométricas son
importantes, la cirugía modelo o la cirugía virtual computarizada en modelos
montados en relación céntrica es la única
PASO 1: Evaluación prequirúrgica
La evaluación preoperatoria es vital en todas las cirugías ortognáticas. La preparación
para la cirugía ortognática bimaxilar debe ser más detallada que la de la cirugía
ortognática maxilar o mandibular aislada, porque la movilización de ambas mandíbulas
proporciona más libertad en el posicionamiento tridimensional. Con más libertad en
este posicionamiento, existe una mayor necesidad de un preoperatorio detallado
PASO 2: Establecimiento de objetivos de movimientos bruscos
Con base en los resultados de la evaluación preoperatoria, uno debe establecer metas y
establecer los movimientos del plan de tratamiento inicial. Esto se modificará según sea
necesario durante la simulación quirúrgica. Independientemente de la secuencia
quirúrgica prevista, los objetivos de movimiento comienzan con el maxilar. Aunque mucho
se ha escrito
cirugía, cuando los factores médicos limitan la duración de la anestesia general,
cuando un trastorno hemorrágico impide múltiples procedimientos quirúrgicos y
cuando se rechazan o contraindican posibles transfusiones de sangre.
Método preciso para determinar la autorrotación del manguito después del
reposicionamiento maxilar. Este ejercicio puede revelar que el maxilar se dibujará
más posterior de lo deseado o que el maxilar se desviará lateralmente cuando los
cóndilos estén sentados. En tales casos, la cirugía de dos mandíbulas puede ser la
única alternativa para corregir todas las discrepancias. Este conocimiento es
importante para planificar adecuadamente el tratamiento combinado de ortodoncia
y cirugía con el ortodoncista, informar al paciente sobre el plan de tratamiento
anticipado y presentar una autorización previa de seguro precisa.
mediciones para lograr la posición de resultado deseada. La evaluación radiográfica
estándar incluye radiografías y análisis cefalométricos laterales, radiografías y
análisis cefalométricos anteroposterior (AP) y una radiografía panorámica (ver Figura
42-2. ) La recopilación de la base de datos facial debe incluir la evaluación de las
dimensiones verticales, AP y transversales, así como la oclusión dental (ver Figura
42-1. )
Sobre las medidas verticales, el valor más importante es la relación diente-labio. Debido a
que no hay reglas estrictas a seguir aquí, nuestras experiencias clínicas recomiendan
siempre errar al lado de demasiado espectáculo dental, y debido a que la mayoría de las
cirugías ortognáticas se realizan en personas jóvenes, uno debe permitir la flacidez de los
tejidos blandos faciales con la edad. (es decir, el espectáculo dental disminuye con la
edad).

TÉCNICA: Cirugía ortognática bimaxilar: continuación
Además, cuando hay un conflicto entre el reposo y la sonrisa, debe prevalecer el reposo.
Si el espectáculo dental es favorable en reposo pero se muestra un exceso de encía
durante la función, se debe respetar la posición de reposo.
PASO 3: Determinación del orden quirúrgico
La cirugía bimaxilar se puede realizar operando primero el maxilar o la
mandíbula. Aunque hay ciertas ventajas de realizar primero una cirugía maxilar o
mandibular, esta decisión se basa en gran medida en la preferencia personal. 6,7
Maxila Primero
Las ventajas de realizar primero la cirugía maxilar pueden incluir la finalización de la
osteotomía con la pérdida de sangre esperada y más significativa primero, en los casos
en que se planifica la fijación intermaxilar (FMI) después de la cirugía mandibular (p.
Ej., Una osteotomía de rama vertical intraoral [IVRO] sin fijación rígida) . Otra ventaja
de realizar una cirugía maxilar se relaciona primero con la mitigación del impacto de
una posible división desfavorable de la mandíbula cuando se realiza una osteotomía de
división sagital, que puede necesitar FMI.
Mandíbula Primero
Las ventajas de realizar la cirugía mandibular primero incluyen la naturaleza crítica
disminuida del registro de mordida preoperatoria. Al realizar primero la cirugía
maxilar, el registro preoperatorio de la mordida es crítico. Debido a que las férulas
fabricadas contra una mandíbula no operada dictarán la posición del maxilar
operado, es necesario un registro exacto entre arcos en relación céntrica.
A1
Figura 42-4. Planificación quirúrgica para el avance bimaxilar de 10 mm con rotación en sentido antihorario para el tratamiento de la
apnea obstructiva del sueño. A1, Posición intermedia si la cirugía maxilar se realiza primero. A2, Mismo caso Posición intermedia si la
mandíbula se realiza primero.
CAPÍTULO 42 Cirugía Ortognática Bimaxilar 429
La posición AP del maxilar está determinada por el análisis clínico y cefalométrico,
así como por las preocupaciones del paciente. Las líneas medias y los cantos se corrigen
con un ojo por su efecto en la posición final de la mandíbula (descrita más adelante).
Realizar la cirugía mandibular primero elimina esto como un factor crítico. Ciertas
situaciones se prestan a una mayor simplicidad al realizar primero la cirugía
mandibular. La rotación en sentido antihorario del complejo maxilomandibular es una
de esas situaciones. Al realizar una rotación en sentido antihorario, la férula
intermedia puede ser engorrosa cuando se realiza primero la cirugía maxilar. Otra
situación en la que la cirugía mandibular antes de la cirugía maxilar puede ser
prudente es cuando se realiza una cirugía ortognática después de una cirugía
concomitante de la articulación temporomandibular (ATM). Esto elimina la variabilidad
causada por un cambio en la posición mandibular de la cirugía de ATM. Otra
justificación publicada para realizar la cirugía mandibular primero involucra casos en
los que la cirugía maxilar será segmentaria y, por lo tanto, la rigidez de su
estabilización es más cuestionable.
Como convención, los autores con mayor frecuencia realizan primero la cirugía
maxilar. Sin embargo, esto se decide caso por caso, determinado por los méritos del
caso individual. Históricamente, en los casos que comienzan con el posicionamiento
maxilar, la mandíbula se inició hasta el punto de corticotomías y luego se terminó
después de la finalización de la cirugía maxilar. Con una fijación rígida y estable del
maxilar, esto parece un paso innecesario que deja abierta la herida mandibular por un
período de tiempo más largo ( Figura 42-4 UNA )
Continuado
A2
430 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
TÉCNICA: Cirugía ortognática bimaxilar: continuación
PASO 4: Simulación quirúrgica
La simulación quirúrgica para la fabricación de férulas se puede realizar mediante cirugía
analítica tradicional o planificación quirúrgica virtual basada en computadora. 8
Cirugía modelo tradicional
Los modelos maxilares y mandibulares deben marcarse según los métodos descritos
anteriormente (ver Capítulo 37 ) para que cualquier movimiento realizado pueda evaluarse
en los tres planos del espacio. Además, se debe planificar un mecanismo para devolver la
mandíbula (modelo) que se operará en segundo lugar a su posición preoperatoria para la
fabricación de una férula intermedia.
Maxila Primero
El modelo maxilar se mueve a la posición deseada y se fija a la base. El modelo
mandibular se mueve a la oclusión deseada y se fija temporalmente a la base. Si
esta posición hace que el modelo mandibular esté en una posición ligeramente
indeseable, ambos modelos se pueden fijar juntos en la oclusión final y ajustarlos
como una unidad hasta que ambos estén en una posición ideal. Se construye la
férula final. Es útil tener una segunda base mandibular o un modelo montado para
que la mandíbula pueda volver a la posición preoperatoria para la construcción de
una férula intermedia. En los casos en que la cirugía segmentaria del maxilar se
planifica como parte de un
si
Figura 42-4, cont. SI, Caso bimaxilar en posición intermedia después de colocar el maxilar.
C, Caja bimaxilar en posición final después de colocar ambas mandíbulas.
El caso bimaxilar y la cirugía maxilar se realizan primero, la férula intermedia debe
ser una férula "superpuesta" dentro de la férula final. Debido a que el
posicionamiento quirúrgico maxilar dependerá de la precisión de esta posición
intermedia, el montaje del articulador debe ser lo más preciso posible.
Mandíbula Primero
El modelo maxilar se mueve primero a la posición deseada como se describió
anteriormente y se fija a la base. El modelo mandibular se mueve a la oclusión
deseada y se construye la férula final. El modelo maxilar se mueve nuevamente a
la posición preoperatoria mediante el uso de una segunda base o modelo
montado, y se construye la férula intermedia. No hay necesidad de una férula
superpuesta.
Aunque las férulas para la cirugía maxilar segmentaria deben ser rígidas, como las
hechas con acrílico, el polivinilsiloxano se puede usar tanto para divisiones intermedias
como finales para cirugías que involucren mandíbulas individuales o para la férula
piggyback en un caso segmentario.
Planificación quirúrgica virtual basada en computadora
Cuando se realiza la planificación quirúrgica virtual por computadora y la fabricación de
férulas, no es necesario tomar una decisión final sobre qué mandíbula se operará primero
hasta que se complete la simulación quirúrgica y antes de la generación de la férula ( Figura
42-4 BJ )
Continuado
C
 CAPÍTULO 42 Cirugía Ortognática Bimaxilar 431

re mi

F G1

G2

Figura 42-4, cont. RE, Modelos con férula final acrílica fabricada. MI, Modelos con férula intermedia de polivinilsiloxano fabricado. F, Bimaxil
caja lary con maxilar segmentario que muestra férulas "superpuestas". Marcas de lápiz en la división para delinear la férula final ( azul) y la férula intermedia superpuesta ( rojo). G1 Férulas para el caso
primero representado en Figura 42-3. . Cirugía modelo tradicional ( parte superior). Planificación quirúrgica virtual basada en computadora ( fondo). La férula intermedia tradicional es polivinilsiloxano, la
final es acrílica. Las divisiones planificadas por computadora son generadas por diseño asistido por computadora y fabricación asistida por computadora (CAD-CAM). G2 Caso bimaxilar con maxilar
segmentario que muestra férulas superpuestas. La férula final es acrílica, la férula intermedia superpuesta es polivinilsiloxano.
432 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

H1 H2

H3 H4
Figura 42-4, cont. H1-4, Caso bimaxilar de Figura 42-3. trabajado con computadora
planificación quirúrgica virtual.
 CAPÍTULO 42 Cirugía Ortognática Bimaxilar 433

I2
I1

I3 J1

J3
J2
Figura 42-4, cont. YO, Planificación quirúrgica virtual basada en computadora para un caso bimaxilar con tres
pieza maxilar. Posición final; posición intermedia con férula CAD intermedia en su lugar; posición final con la férula CAD final
en su lugar. J Planificación quirúrgica virtual basada en computadora para un caso bimaxilar con un maxilar de dos piezas.
Posición final; posición intermedia con férula CAD intermedia en su lugar; posición final con la férula CAD final en su lugar. ( F y G2
De Steed MB, Bays RA, Perciaccante VJ: Cirugía modelo y planificación virtual para ortognática. En Miloro M, Larsen P, Ghali
G, Waite P, editores: Los principios de Peterson de la cirugía oral y maxilofacial, 3ra ed. Shelton, CT,

2012, People's Medical Publishing House, págs. 1295-1316.)

TÉCNICA: Cirugía ortognática bimaxilar: continuación

PASO 5: Manejo de sangre
El manejo de la pérdida de sangre intraoperatoria es más importante con la cirugía de dos
mandíbulas que con la cirugía de una mandíbula, debido a la posibilidad de una mayor
pérdida de sangre. 9 9 Se recomienda anestesia hipotensiva, al menos para la porción
maxilar del procedimiento, con una media
presión arterial de aproximadamente 60 mm Hg, así como la colocación del
paciente en una posición inversa de "silla de jardín" de Trendelenburg. 10-12 Otras
preparaciones sugeridas incluyen donación preoperatoria, donación dirigida por
donantes y hemodilución normovolémica aguda. La literatura sobre el tema no
parece

Continuado
434 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Cirugía ortognática bimaxilar: continuación

los productos no se degradan significativamente con el tiempo y no salen del

quirófano; sin embargo, su beneficio puede ser cuestionable. 14 Por lo general, el
manejo de la sangre de los autores implica anestesia hipotensiva, colocación
adecuada del paciente y cirugía expedita con una técnica cuidadosa.

hemodilución normovolémica aguda es probablemente una mejor opción en casos de gran preocupación por una pérdida de sangre importante, ya que la sangre
PASO 6: Osteotomia
donación perioperatoria no elimina el riesgo de error administrativo o contaminación de la sangre, que son fuentes comunes de complicaciones relacionadas con la transfusión. 13 La
La técnica real para el desempeño de las osteotomías está bien descrita en otra parte de este texto (véanse los capítulos 31, 32, 33 y 38). para apoyar la donación preoperatoria. 13 La

Evitación y manejo de complicaciones Consideraciones postoperatorias

intraoperatorias
El cuidado postoperatorio para la cirugía ortognática bimaxilar es en gran medida una

La mayoría de las complicaciones intraoperatorias asociadas con la cirugía combinación de eso para los procedimientos individuales. Los pacientes sometidos a cirugía

bimaxillar reflejan las de la cirugía de mandíbula única. El mal bimaxilar generalmente se han sometido a una cirugía más extensa con una mayor pérdida

posicionamiento intraoperatorio de las dos mandíbulas es el resultado de de sangre y experimentan una mayor incomodidad e hinchazón que los pacientes con una

errores preoperatorios de las mediciones de la base de datos, errores en sola mandíbula y, por lo tanto, la intensidad de la recuperación es mayor. La duración de la

las mediciones o posicionamiento de la cirugía modelo y errores en el recuperación generalmente no cambia o se alarga ligeramente. La mayoría de los pacientes

registro de la mordida. La oclusión puede ser perfecta, pero ambas bimaxilares aún pueden ser dados de alta del hospital o centro quirúrgico después de una

mandíbulas están mal posicionadas como resultado de estos errores de observación de 23 horas.

planificación preoperatorios. Se debe realizar una planificación

preoperatoria meticulosa utilizando mediciones que se verifican y verifican Se ha demostrado que la estabilidad de los procedimientos quirúrgicos ortognáticos

en la fase de recopilación de datos, de modo que casi siempre es una sigue una jerarquía predecible. Esa jerarquía ha sido bien descrita en otra parte. 15,16 Cabe

mala decisión hacer un cambio intraoperatorio en los planes. Si las destacar cómo los procedimientos combinados de mandíbula superior e inferior que se

mediciones preoperatorias y los movimientos simulados se realizan y encuentran dentro de esta jerarquía se comparan con sus contrapartes similares de

verifican meticulosamente, mandíbula única. Por ejemplo, una cirugía combinada de maxilar hacia adelante y

mandíbula hacia atrás es más estable que la mandíbula hacia atrás sola, pero es menos

estable que el maxilar hacia adelante solo.

Referencias

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maxilares y mandibulares totales combinadas, J Surg oral 36:
513, 1978.
2. Epker BN, Turvey T, Fish LC: indicaciones para la
movilización simultánea del maxilar y la mandíbula para la
corrección de las deformidades dentofaciales, Cirugía Oral
Med Oral Pathol Oral
54: 369, 1982.
3. Hullihan SP: caso de alargamiento de la mandíbula inferior y
distorsión de la cara y el cuello, causada por una quemadura,
tratada con éxito, Am J Dent Sci
9: 157, 1849.
4. Wassmund M: Frakturen und Lurationen des
Gesichtsschadels. Berlín, 1927.
5. Cardash HS, Ormanier Z, Laufer BZ: desviación observable
de la línea media del diente facial y anterior, J Prosthet Dent 89:11. Rohling RG, Zimmermann AP, Biro P et al: Métodos alternativos
282, 2003.
6. Pérez D, Ellis E III: Secuenciación de cirugía bimaxilar:
mandíbula primero, J Oral Maxillofac Surg
69: 2217, 2011.
7. Turvey T: secuenciación de la cirugía de dos mandíbulas: el caso
para operar primero el maxilar, J Oral Maxillofac Surg 69: 2225,
2011.
8. Steed MB, Bays RA, Perciaccante VJ: Cirugía modelo y
planificación virtual para ortognática. En Miloro M,
Larsen P, Ghali G, Waite P, editores: Los principios de
Peterson de la cirugía oral y maxilofacial, ed 3, Shelton,
CT,
2012, People's Medical Publishing House, páginas
1295-1316.
9. Kretschmer W, Koster U, Dietz K et al: Factores para la pérdida
de sangre intraoperatoria en osteotomías bimaxilares, J Oral
Maxillofac Surg 66: 1399
2008
10. Samman N, Choi WS: Riesgo y beneficios de la
hipotensión deliberada en anestesia: una revisión
sistemática, Int J Oral Maxillofac Surg
37: 687, 2008.
para la reducción de la pérdida de sangre durante la cirugía
ortognática electiva, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 14:77,
1999.
12. Gong SG, Krishnan V, Waack D: Transfusiones de sangre
en cirugía ortognática bimaxilar: ¿son necesarias? Int J
Adulto Orthod Orthog- nath Surg 17: 314, 2002.
13. Kessler P, Hegewald J, Zimmermann R et al: ¿Existe una
necesidad de donación de sangre autógena en la cirugía
ortognática? Plast Reconstr Surg
117: 571, 2006.
14. Ervens J, Marks C, Hechler M et al: Efecto de la anestesia
hipotensiva inducida frente a la hemodilución isovolémica
sobre la pérdida de sangre y los requisitos de transfusión.
en ortognático
cirugía: un estudio clínico prospectivo, ciego simple,
aleatorizado, controlado, Int J Oral Maxillofac Surg 39:
1168, 2010.
15. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C: Cirugía ortognática: una
jerarquía de estabilidad, Int J Adult Orthod Orthognath Surg 11:
191, 1996.
16. Proffit WR, Turvey TA, Phillips C: la jerarquía de
estabilidad y previsibilidad en cirugía ortognática con
fijación rígida: una actualización y extensión, Head Face
Med 3:21, 2007.
 CAPÍTULO

43
Avance frontoorbitario y reconstrucción de la
bóveda craneal anterior
Ramon L. Ruiz, Paul S. Tiwana y David C. Trent

Armamentarium

#1
# , # 3 y elevadores curvos # 4 de Penfield Retractor temporal de amortiguación Cortapelos Tijeras eléctricas Sistema de placas / tornillos

#2
# lápiz eléctrico Ungüento de lubricación ocular Espuma de reabsorbibles Elevador / retractor Seldin Retractores de
#9
# elevador perióstico Molt gel con trombina tópica Anestesia local con cinta cerebral maleable pequeña / mediana / grande

#B
# isturí 15 BP vasoconstrictor Rotulador Mayfield U- reposacabezas Dobladora de huesos Tessier Elevador perióstico

Osteotomo y mazo de 5 mm Suturas en forma de acolchado Tessier Dos puntas de succión Frazier # 12 Dos

apropiadas Cera ósea abrazaderas Kocher, rectas / curvadas Dos anchos

ganchos dobles de doble piel

Pieza de mano quirúrgica eléctrica CMF con hoja de

sierra alternativa y capacidad de perforación Pieza de mano quirúrgica de poder neuroquirúrgico con

orificio de fresa y capacidad de craneotomo

Punta de electrocauterización con punta de aguja de Colorado

Historia del procedimiento a las órbitas restantes acompañadas por la remodelación de la bóveda. 6 6

Lannelogue y Lane documentaron los primeros enfoques registrados para el
tratamiento quirúrgico de la craneosinostosis en 1890 y 1892, respectivamente. 1,2 Sus
documentos describieron los elementos clásicos de lo que hoy entendemos como
una craniectomía en tira. En este procedimiento, la sutura fusionada afectada se
Argumentaron que la principal ventaja de esta técnica era que permitía que el
crecimiento del cerebro empujara más la cara superior de manera simétrica.
Desafortunadamente, esta ventaja no se materializó para la mayoría de los
pacientes después de la operación. Más recientemente, la incorporación de la
fijación reabsorbible como un método para proporcionar estabilidad a las órbitas y la

extirpó en un intento de limitar la compresión cerebral o la hipertensión intracraneal. frente para limitar la recaída ha sido ampliamente exitosa y ha eliminado el riesgo

A medida que pasaba el tiempo, se hicieron modificaciones de la craniectomía en de migración de tornillo transcraneal en bebés. 7 7 La popularidad como método de

tira en un intento de mejorar también la forma residual del cráneo después de la tratamiento para la craneosinostosis es la técnica de acceso limitado / endoscópico,

cirugía con la ayuda del crecimiento cerebral. Entonces, como ahora, las mejoras en que, irónicamente, es esencialmente una craniectomía de tira extendida. 8

la forma del cráneo eran limitadas.

Tessier logró un gran avance en 1967 cuando describió el enfoque

transcraneal de las órbitas superiores a través de la base del cráneo. Esto
revolucionó el pensamiento sobre la cirugía craneofacial y formó la base
técnica de muchos de los enfoques de uso moderno en la actualidad,
especialmente en pacientes con disostosis craneofacial. Rougerie amplió
este enfoque e incluyó la remodelación de la bóveda craneal anterior
simultáneamente. 3 Hoffman y Mohr describieron el procedimiento de avance
del canto lateral en 1976, y en 1977 Whitaker y sus colegas propusieron una
remodelación de la bóveda craneal anterior más extensa con avance orbital. 4,5
En
Indicaciones para el uso del procedimiento
La craneosinostosis se define como la fusión prematura de una o más de las suturas de la
bóveda craneal. Virchow describió por primera vez la secuencia de eventos que afectan
negativamente el crecimiento del cráneo en presencia de craneosinostosis. El crecimiento
se detiene en una dirección perpendicular a la sutura fusionada, mientras que hay una
cantidad compensatoria de sobrecrecimiento en las suturas que permanecen abiertas (ley
de Virchow). 9 9 Este patrón de crecimiento interrumpido crea una dismorfología
característica y una deformidad bilateral.

1979, Marchac y Renier describieron la técnica de la frente flotante, en la Si el rápido crecimiento del cerebro que normalmente ocurre durante la infancia va a
que el segmento de bandeau se unía libremente continuar sin obstáculos, la bóveda craneal y la base

435
436 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
las suturas deben permanecer abiertas y expandirse durante las fases de rápido
crecimiento, lo que resulta en una osificación marginal. En la craneosintosis, la fusión
prematura de la sutura provoca una expansión esquelética limitada y anormal en
presencia de un crecimiento cerebral continuo. Dependiendo del número y la ubicación de
las suturas fusionadas prematuramente, el crecimiento del cerebro puede estar
restringido. Además, la bóveda craneal anormal y la morfología del rostro medio ocurren
según lo determinado por la ley de Virchow. Si las suturas afectadas no se liberan
quirúrgicamente y se reforman para restaurar un volumen y una configuración
intracraneales más normales, es probable que se produzca una función cognitiva y
conductual disminuida. 10,11
La presión intracraneal elevada (PIC) es el problema funcional más grave
asociado con la fusión prematura de suturas. La craneosinostosis no tratada con ICP
elevada causará papiledema y eventual atrofia del nervio óptico, lo que provocará
ceguera parcial o completa. Si las órbitas son poco profundas (exorbitismo) y los ojos
son propóticos (exoftalmos), como ocurre en los síndromes de disostosis
craneofacial, la córnea puede quedar expuesta y pueden producirse abrasiones o
ulceraciones. Un globo ocular que se extiende fuera de una órbita superficial también
es un riesgo de trauma. Si las órbitas son extremadamente poco profundas, puede
producirse una herniación del globo en sí, que requiere una reducción de emergencia
seguida de tarsorrafias o descompresión orbital urgente. 12,13
Algunas formas de disostosis craneofacial producen un marcado grado de
hipertelorismo orbitario, lo que puede comprometer la agudeza visual y
restringir la visión binocular. El estrabismo no paralítico o exotropía divergente
o convergente ocurre con frecuencia y debe considerarse durante la
evaluación diagnóstica. Esto puede ser el resultado de anomalías congénitas
de los propios músculos extraoculares. La ptosis paralítica o no paralítica del
párpado superior unilateral o bilateral también ocurre con mayor frecuencia
que la que se encuentra en la población general. 14,15
La hidrocefalia afecta hasta al 10% de los pacientes con un síndrome de
disostosis craneofacial. Aunque la etiología a menudo no es clara, la hidrocefalia
puede ser secundaria a una estenosis de base craneal generalizada con
constricción de todos los agujeros de la base craneal, lo que afecta el drenaje
venoso cerebral del paciente y la dinámica del flujo del líquido cefalorraquídeo
(LCR). 16,17
El tratamiento quirúrgico de la craneosinostosis implica la liberación de la sutura
fusionada y el desmantelamiento de los componentes esqueléticos fusionados y
dismórficos a través de una craneotomía, seguido de una reconstrucción para volver
a ensamblar esas estructuras en una posición anatómica más normal. Como
resultado, el enfoque reconstructivo debe abordar la deformidad orbital. La corrección
generalmente implica la creación de un bandeau frontoorbital que se reforma como
parte de la reconstrucción general.
El avance fronto-orbital con remodelación de la bóveda craneal anterior está
idealmente reservado para el tratamiento de pacientes que tienen un diagnóstico
de craneosinostosis aislada o disostosis craneofacial (craneosinostosis
sindrómica) que involucra suturas metopicas, sagitales, coronales unilaterales o
bilaterales ( Figura 43-1. ) Además, se puede utilizar como una técnica quirúrgica
seleccionada en patologías únicas de la base del cráneo (es decir, displasia
fibrosa craneofacial).
Establecer la posición normal de la frente es fundamental para la simetría
y el equilibrio facial en general. La frente se puede considerar como dos
componentes estéticos separados: la cresta supraorbital, la región del borde
orbital lateral y la frente superior. La región del borde supraorbital-borde
orbitario lateral incluye la glabella y el borde supraorbital que se extiende
inferiormente por cada sutura frontocigomática hacia el borde infraorbital y
posteriormente a lo largo de cada región temporoparietal. La morfología y la
posición de la cresta supraorbital - región del borde orbital lateral es un
elemento clave de la estética facial superior. En una frente normal, al nivel de
la sutura frontonasal, el ángulo supraorbital y los huesos nasales forman un
ángulo que oscila entre 90 y 110 grados cuando se observan de perfil.
Además, las cejas, que recubren la cresta supraorbital, debe ser anterior a la
córnea. Cuando la cresta supraorbital se ve desde arriba, el borde debe
arquearse posteriormente para lograr un ángulo suave de 90 grados en la
fosa temporal con un punto central del arco al nivel de cada sutura
frontocigomática. El componente superior de la frente, a una altura de
aproximadamente 1.0 a 1.5 cm del borde supraorbital, debe tener una curva
posterior suave de aproximadamente 60 grados, nivelando en la región de
sutura coronal cuando se ve de perfil. 18-23
 CAPITULO 43 Avance frontoorbitario y reconstrucción de la bóveda craneal anterior 437

UNA si

C re

Figura 43-1. Niño de 10 meses de edad con craneosinostosis de sutura coronal unilateral del lado izquierdo sometida a avance frontoorbitario y
reconstrucción / remodelación de la bóveda craneal anterior. A, B Tomografía computarizada preoperatoria que demuestra la ausencia de la
sutura coronal izquierda. DISCOS COMPACTOS, Vistas faciales frontales preoperatorias y a vista de pájaro que demuestran plagiocefalia anterior
con aplanamiento de la bóveda craneal anterior en el lado afectado, distopía orbitaria, asimetría nasal e hipoplasia cigomática ipsolateral.
438 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

mi F

Figura 43-1, continuación E, F, Aspecto postoperatorio del paciente tras la liberación del afectado.
región sutural y reconstrucción esquelética.

TÉCNICA: Avance frontoorbitario y remodelación de la bóveda craneal anterior

PASO 1: Preparación del paciente El equipo de anestesia realiza la colocación del acceso venoso (dos líneas venosas

La anestesia general se induce con la colocación de un tubo endotraqueal oral periféricas o una línea venosa central) y una línea arterial para la monitorización

(reforzado). El tubo generalmente está asegurado en la línea media. intraoperatoria de la presión arterial. Se coloca un catéter de Foley.

PASO 2: Tarsorrafia córnea). La sutura se pasa a través del párpado inferior de manera similar, nuevamente

Se colocan suturas temporales de tarsorrafia para proteger la córnea durante el con el dedo índice utilizado para mantener la posición del párpado hasta que la aguja se

procedimiento quirúrgico. El párpado superior se retrae suavemente con un dedo y se vuelva a capturar de forma segura.

mantiene en su lugar. Se pasa una sutura de seda 5-0 en una aguja no cortante (cónica) a La mesa de operaciones se gira 90 grados del equipo de anestesia, y el paciente se

través de la línea gris (línea cantal) del párpado. El dedo que se usa para retraer el coloca con la cabeza en un soporte para la cabeza tipo Mayfield en forma de herradura

párpado se mantiene en su lugar hasta que el conductor de la aguja vuelve a capturar la y el relleno de todos los puntos de presión. Durante el posicionamiento, se confirma el

aguja (esto evita el movimiento del párpado, lo que puede causar que la aguja dañe el mantenimiento de la columna cervical en una posición neutral ( Figura 43-2 A, B )

PASO 3: Diseño de incisión incisión. Se corta una pequeña tira de cabello y se usa una pluma quirúrgica para marcar

Un colgajo de cuero cabelludo coronal permite un amplio acceso a la región cráneo-orbital la incisión postauricular del cuero cabelludo coronal. Se describe una incisión curvilínea.

mientras se oculta la incisión / cicatriz quirúrgica dentro del cuero cabelludo peludo. Los El área está infiltrada con 0,5% de lidocaína con 1: 200,000 de epinefrina para la

autores prefieren un cuero cabelludo coronal postauricular hemostasia.

Continuado
 CAPITULO 43 Avance frontoorbitario y reconstrucción de la bóveda craneal anterior 439

A2

A3 A4

Figura 43-2. ANUNCIO, Colocación de suturas temporales de tarsorrafia para la protección de la córnea durante el
procedimiento. SI, Paciente sometido a avance fronto-orbital colocado en posición supina dentro de un reposacabezas
B A1
con forma de herradura tipo Mayfield.
440 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
TÉCNICA: Avance frontoorbitario y remodelación de la bóveda craneal anterior: continuación
La cara y la cabeza del paciente se preparan con solución de Betadine. Las orejas
están preparadas por completo, ya que generalmente están dentro del campo estéril.
La cara y la cabeza se cubren de manera estéril. Después de preparar la región con
solución de Betadine y pintura, se colocan dos toallas estériles y una cortina de base
debajo de la cabeza. Una de las toallas estériles se envuelve alrededor de la cabeza
del paciente posterior a la incisión coronal y se asegura con grapas.
Usando una cuchilla n. ° 15, el cirujano inicialmente crea una incisión en el
vértice de la cabeza, y se continúa la disección aguda a través de la dermis. Se
colocan ganchos de piel de doble punta en ambos bordes de la incisión y se
retraen hacia arriba y lejos del centro de la incisión. La disección a través de los
tejidos subdérmicos y la galea aponeurótica se continúa utilizando una aguja de
Colorado con el electrocauterio monopolar en entornos de baja energía
(típicamente corte de 8 y coagulación de 10). Este enfoque permite el desarrollo
inicial de un colgajo a nivel subgaleal / suprapericranial.
El colgajo coronal se desarrolla inicialmente en el vértice, utilizando el enfoque
descrito anteriormente, y luego continúa hacia la derecha
PASO 4: Marcado de osteotomía
Después de una exposición adecuada del esqueleto cráneo-orbital, se usa una regla
y un bolígrafo o lápiz para marcar el bandeau fronto-orbital. La mitad superior de la
órbita está incluida y las extensiones de espiga se crean bilateralmente para facilitar
el avance y la fijación posterior. A continuación, se describe la craneotomía bifrontal.
PASO 5: Craneotomía
Las perforaciones se crean para permitir la extracción de la duramadre del cráneo
suprayacente en preparación para la craneotomía. La craneotomía es
y lados izquierdos a lo largo de las regiones temporales. Una vez que la incisión y la
disección subgaleal inicial se han llevado a cabo a lo largo de la incisión, la disección se
desarrolla rápidamente y sin sangre a lo largo del plano subgaleal / suprapericraneal. El
tejido conectivo areolar suelto en este espacio se divide fácilmente mediante la
disección roma de los dedos o una combinación de disección roma y afilada con un par
de tijeras o electrocauterio. El colgajo se gira y la disección continúa anteriormente a un
nivel de aproximadamente 2 cm detrás del borde orbital superior.
Los colgajos pericraneales se elevan como una capa separada. Los colgajos
temporoparietal derecho, temporoparietal izquierdo y perióstico anterior están elevados.
Durante este proceso, la cera ósea estéril y la esponja de colágeno empapada en
trombina (Gelfoam) se utilizan para controlar el sangrado de la bóveda craneal. La
eliminación rápida de la exudación de los lagos venosos no solo disminuye la pérdida de
sangre en general, sino que es importante para minimizar el riesgo de una embolia
venosa de aire. La disección subperióstica continúa hasta que todo el hueso frontal, la
unión nasofrontal y las tres cuartas partes superiores de las órbitas quedan expuestas. La
fosa infratemporal se expone lateralmente al elevar los músculos temporales de forma
bilateral ( Figura 43-2 DISCOS COMPACTOS )
Aunque la extensión posterior de la craneotomía varía, en general, el segmento óseo
debe extenderse lo suficiente como para incluir toda la región dismórfica. Como se
describió anteriormente, la mayoría de los pacientes con craneosinostosis coronal
unilateral requieren corrección quirúrgica que involucra una banda orbital bilateral ( Figura
43-2 E, F )
luego se lleva a cabo utilizando una broca protegida con placa de base. El colgajo de
hueso craneal bifrontal se retira y se coloca en solución salina fría ( Figura 43-2 sol y ver Figura
43-2 E1 )
Continuado
 CAPITULO 43 Avance frontoorbitario y reconstrucción de la bóveda craneal anterior 441

C1 C2

D1 D2

Figura 43-2, cont. C, Marcado de la incisión del colgajo de cuero cabelludo coronal post-auricular. C1, Un área pequeña
de cabello recortado. La incisión está marcada con una pluma quirúrgica. C2 La región está infiltrada con anestésico local que contiene
vasoconstrictor para ayudar con la hemostasia. RE, Incisión del cuero cabelludo coronal y desarrollo de colgajo. La incisión se crea
inicialmente en el vértice de la cabeza y se profundiza hasta el nivel subgaleal con una combinación de disección aguda y roma. La
incisión continúa a lo largo de ambas regiones temporales hasta completarse. D1 La disección roma se desarrolla rápidamente y sin
sangre en el plano subgaleal / supraperióstico. D2 Los colgajos pericraneales se desarrollan como una capa separada. La disección
subperióstica se continúa debajo de la musculatura temporal. La exposición de la región cráneo-orbital, incluidos los tres cuartos
superiores de las órbitas y la región nasofrontal, se logra fácilmente a través de un colgajo de cuero cabelludo coronal.
442 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Sinostosis coronal unilateral

Segmento de craneotomía

Segmento de osteotomía frontoorbital

(bandeau orbital)

Bandeau orbital
Frente aplanada y empotrada

Área de sutura coronal derecha fusionada Sutura coronal izquierda no fusionada

Extensión de espiga E3
(bilateral) Craneotomía
agujeros de fresa

Extensión de
espiga
(bilateral)
Nariz desviada hacia
el lado de la corona
fusionada
sutura

"Ojo de arlequín" en el
lado afectado

E1 E2

Figura 43-2, cont. MI, Ilustración del avance frontoorbital

marcas de procedimiento para un paciente con craneosintosis coronal unilateral. E1 Las
marcas para un procedimiento de avance frontoorbital incluyen el segmento bandeau ( azul)
y craneotomía bifrontal ( púrpura).
E2 Vista panorámica. E3 Segmento bandeau orbital. F1, Vista panorámica de la craneotomía
F1
planificada.
 CAPITULO 43 Avance frontoorbitario y reconstrucción de la bóveda craneal anterior 443

F2 F3

G1 G2

Figura 43-2, cont. F2, F3, Vistas laterales de extensiones de espiga bandeau orbital. SOL, Se crean agujeros de fresa
para permitir el acceso al espacio epidural. Luego, la duramadre se separa del hueso suprayacente utilizando inicialmente un elevador
Penfield # 1. Un elevador curvo Penfield # 4 también es útil para quitar la duramadre de la bóveda craneal suprayacente. Esto minimiza el
riesgo de desgarro dural durante el procedimiento de craneotomía.

TÉCNICA: Avance frontoorbitario y remodelación de la bóveda craneal anterior: continuación

PASO 6: Osteotomía Frontoorbital Luego, la osteotomía se continúa a través del techo orbital. Se utiliza una sierra

Se inicia una osteotomía a través del borde orbitario lateral en la extensión inferior de recíproca para continuar la osteotomía desde su extensión lateral y se transporta, a

la banda. En general, la extensión inferior de este corte se coloca aproximadamente través de un enfoque transcraneal, a través del techo hasta la pared orbital medial.

la mitad de la distancia del borde orbital lateral. En niños menores de menos de 6

meses de edad, la posición inferior de este corte óseo se encuentra en la sutura
cigomatofrontal. La osteotomía se transporta luego a lo largo de la pared orbital
lateral y el techo orbital. La osteotomía se continúa a lo largo de la extensión de la
espiga.
El procedimiento exacto se lleva a cabo para la órbita contralateral. Se tiene
cuidado de mantener las osteotomías simétricas para la construcción de una banda
orbital simétrica.
La osteotomía final para completar el bandeau es una osteotomía nasofrontal.
Esto conecta las dos paredes orbitales mediales

Continuado
444 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Avance frontoorbitario y remodelación de la bóveda craneal anterior: continuación

osteotomías y permite el desmantelamiento / eliminación del segmento bandeau. La área a la osteotomía de la pared orbitaria medial contralateral. Esto completa el
sierra recíproca se coloca en la extensión inferior de la osteotomía anterior de la pared bandeau y permite que se elimine como un segmento óseo ( Figura 43-2 HOLA )
orbitaria medial en un lado (derecha o izquierda) y luego se usa para crear una
osteotomía a través del nasofrontal

Reconstrucción de sinostosis
coronal unilateral
Segmento de craneotomía

Segmento de osteotomía frontoorbital

(bandeau orbital)

Suelte la sutura fusionada de la placa frontal dismórfica, luego los segmentos

se desmontan, se doblan y se vuelven a montar
una posición anatómica más normal

dura madre
Las extensiones de espiga bilaterales se Bandeau orbital
colocan ligeramente superiores para la
proyección ideal de bordes orbitales Osteotomía de
superiores bandeau orbital de
H3
línea media Craneotomía
agujeros de fresa

Fijación interna
rígida con
reabsorbible
placas y
tornillos para
huesos

Incline el
bandeau para
lograr un ángulo
de perfil normal

Osteotomías verticales,
en ambas extensiones laterales / espigas, ayudar a la
remodelación orbital

Porción nasofrontal de bandeau asegurada H2

con dos ligaduras de sutura PDS 2-0 o 3-0
H1
Figura 43-2, cont. H Ilustración de la reconstrucción del procedimiento de avance fronto-orbital y fijación interna rígida para un
paciente con craneosinostosis coronal unilateral. Fijación para un procedimiento de avance frontoorbital. Vista panorámica de los
movimientos esqueléticos. Osteotomías y remodelación del segmento bandeau.
 CAPITULO 43 Avance frontoorbitario y reconstrucción de la bóveda craneal anterior 445

TÉCNICA: Avance frontoorbitario y remodelación de la bóveda craneal anterior: continuación

PASO 7: Remodelación orbital línea media y se puede combinar con osteotomías verticales adicionales en cada

El segmento de bandeau orbital se lleva a una mesa trasera estéril donde se extensión orbital / espiga lateral. Este posterior desmantelamiento del esqueleto

mide, corta y contornea en una forma anatómica más normal. Las osteotomías dismórfico permite el avance de las estructuras orbitales en el lado afectado ( Figura

se llevan a cabo generalmente en el 43-2 J y ver Figura 43-2 H3 )

PASO 8: Colocación de bandeau La parte del bandeau se asegura con ligaduras de alambre o sutura para evitar un

El bandeau se coloca en la posición final. Las extensiones laterales de la espiga se desplazamiento superior cuando se resuspende la aleta del cuero cabelludo coronal. Los

colocan ligeramente superiores a su posición original para lograr la proyección ideal autores prefieren usar dos suturas de polidioxanona (PDS) 2-0 o 3-0 que pasan a través

de los bordes orbitales superiores. Se aplica una fijación interna rígida en cada de la banda y se fijan a los huesos nasales ( Figura 43-2 K )

extensión de espiga lateral con placas óseas y tornillos reabsorbibles. Además, el

nasofrontal

Continuado

yo J1

J2 J3

Figura 43-2, cont. YO, Componentes esqueléticos dismórficos (p. Ej., Hueso frontal y orbitario bilateral
segmento bandeau) han sido desmantelados. J El bandeau orbital se lleva a una mesa posterior estéril donde se osteotomiza aún
más, se contornea con dobladores de hueso y se reconstituye en una morfología anatómica más normal. La fijación rígida
reabsorbible se aplica a los segmentos óseos.
446 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

K1 K2

K3

Figura 43-2, cont. K El bandeau reconstruido se coloca en posición anatómica final y

estabilizado antes de que los segmentos óseos frontales sean más osteotomizados, contorneados y fijados en una posición anatómica
corregida. Vistas intraoperatorias del bandeau fijo con fijación reabsorbible a lo largo de las extensiones de espiga y estabilización de
sutura en la unión nasofrontal, y remodelación de la bóveda craneal anterior.
 CAPITULO 43 Avance frontoorbitario y reconstrucción de la bóveda craneal anterior 447

TÉCNICA: Avance frontoorbitario y remodelación de la bóveda craneal anterior: continuación

PASO 9: Remodelación frontal del hueso Se utilizan sistemas de fijación rígidos para asegurar los segmentos óseos frontales

El colgajo óseo de craneotomía bifrontal se osteotomiza aún más, se contornea reconstruidos. Se debe tener cuidado al utilizar un taladro durante la reconstrucción de la

con pinzas de flexión ósea y se vuelve a montar en un contorno y posición bóveda anterior. Se debe insertar un retractor maleable debajo de las aletas óseas que se

anatómicos más normales. El grado de morselización depende del grado de están asegurando para evitar lesiones cerebrales / durales inadvertidas durante la

asimetría y la extensión de la deformidad, y se personaliza para cada paciente. perforación / golpeteo para la inserción del tornillo.

Malla adicional, placas óseas y tornillos monocorticales del reabsorbible

PASO 10: Cierre los bordes generalmente son limitados y se resuelven rápidamente. El edema puede

Los huesos reconstruidos y el campo operativo se irrigan a fondo con solución salina contribuir a la aparición fluctuante del colgajo y la hinchazón periorbitaria, que tienden a

normal. El cierre se inicia con los colgajos pericraneales, que se aproximan / alcanzar su punto máximo aproximadamente 48 horas después del procedimiento. Los

suspenden libremente y se aseguran con suturas interrumpidas de Vicryl 3-0. El drenajes subgaleales se pueden colocar y pasar a través del borde posterior del colgajo

colgajo de cuero cabelludo coronal se reemplaza y la galea y los tejidos subcutáneos coronal, pero son opcionales. Los autores no colocan drenajes de forma rutinaria cuando

se cierran con suturas Vicryl 3-0 adicionales colocadas de manera invertida e se realiza el avance frontoorbitario para la craneosinostosis con sutura coronal o

interrumpida. El cierre de la piel generalmente se lleva a cabo con 4-0 Vicryl Rapide o metópica.

5-0 Monocryl colocado de manera continua.

El cabello y el cuero cabelludo se lavan con un champú suave y solución
Al finalizar el procedimiento y el cierre, habrá acumulación de sangre salina tibia al final de la cirugía, y se puede colocar un vendaje circunferencial
dentro del espacio potencial creado a partir de la disección subgaleal. Kerlix si se desea ( Figura 43-2 L )
Exudado subgaleal del colgajo y hueso

Continuado

L1 L2

Figura 43-2, cont. L Cierre del colgajo de cuero cabelludo coronal. La herida se irriga con grandes cantidades.
de solución salina normal que contiene antibióticos. El pericráneo se aproxima libremente con suturas de nudo de aire de 3-0 Vicryl. El
cuero cabelludo es aproximado y el cierre se lleva a cabo utilizando suturas Vicryl 3-0 interrumpidas invertidas para la reparación de la
galea y los tejidos subcutáneos y una sutura más fina, reabsorbible para la piel colocada de manera continua. El cabello se lava con un
champú suave y se aplica ungüento antibiótico a la línea de incisión.
448 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Avance frontoorbitario y remodelación de la bóveda craneal anterior: continuación

CRANIOSINOSOSIS METÓPICA DE SUTURA
El avance fronto-orbital y la reconstrucción de la bóveda craneal anterior se
llevan a cabo de manera similar a la descripción anterior para pacientes con
craneosinostosis con sutura metópica. Los pacientes con fusión de la
sutura metópica presentan una dismorfología característica que es el
resultado del desarrollo detenido perpendicular a la sutura metópica y
sobrecrecimiento compensatorio en las suturas coronales que permanecen
abiertas. Esto crea una forma de cráneo trigonocefálico, hipotelorismo orbitario y
segmentos del borde orbitario lateral horizontalmente retrusivo. La corrección
exitosa requiere una craneotomía bifrontal, osteotomías similares para desmantelar
y remodelar el segmento de la banda orbital y la reconstrucción de la bóveda
craneal anterior ( Figura 43-2 M, N )

Sinostosis metópica
Segmento de craneotomía

Segmento de osteotomía frontoorbital

(bandeau orbital)

Bandeau orbital
Sutura metópica fusionada

Extensión de espiga
Craneotomía
(bilateral)
agujeros de fresa M3

Extensión de
espiga
(bilateral)
Cráneo triangular
(trigonocefalia)
Ojos separados
entre sí

M1 M2

Figura 43-2, cont. METRO, Ilustración del procedimiento de avance fronto-orbital para un paciente con
craneosinostosis metópica. M1 Las marcas para un procedimiento de avance frontoorbital incluyen el segmento bandeau ( azul) y
craneotomía bifrontal ( púrpura). M2 Vista panorámica. M3 Bandeau orbital.
 CAPITULO 43 Avance frontoorbitario y reconstrucción de la bóveda craneal anterior 449

Reconstrucción de
sinostosis metópica

Segmento de craneotomía

Segmento de osteotomía frontoorbital

(bandeau orbital)

Suelte la sutura fusionada de la placa frontal dismórfica, luego los segmentos

se desmontan, se doblan y se vuelven a montar
una posición anatómica más normal

Las extensiones de espiga bilaterales se

colocan ligeramente superiores para la
proyección ideal de bordes orbitales Bandeau orbital
superiores
dura madre Osteotomía de
bandeau orbital de
línea media Craneotomía
N3 agujeros de fresa

Fijación interna
rígida con
reabsorbible
placas y
tornillos para
huesos

Incline el
bandeau para
lograr un ángulo
de perfil normal

Osteotomías verticales,
en ambas extensiones laterales / espigas, ayudar a la
remodelación orbital
Porción nasofrontal de bandeau asegurada
con dos ligaduras de sutura PDS 2-0 o 3-0
N1 N2
Figura 43-2, cont. NORTE, Ilustración de la reconstrucción de avance fronto-orbital para un paciente
con craneosinostosis metópica. N1 Las osteotomías y la fijación interna rígida para un procedimiento de avance fronto-orbital
incluyen el segmento bandeau ( azul) y craneotomía bifrontal ( púrpura).
N2 Vista panorámica de movimientos esqueléticos y fijación interna rígida. N3 Osteotomías y remodelación del segmento bandeau
trigonocefálico.
450 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Hemi-bandeau
Las modificaciones del avance frontoorbital incluyen dos métodos específicos.
Primero, aunque no se recomienda de forma rutinaria, en lugar de extraer toda
la unidad frontoorbitaria, la osteotomía puede proceder unilateralmente en el
lado afectado. En este caso, el cirujano detiene la osteotomía del bandeau en
la línea media y, utilizando una sierra recíproca con protección cerebral,
procede a realizar una osteotomía vertical desde el aspecto superior
para-midline del bandeau hasta el lado para-midline del nasofrontal unión en el
lado afectado. El bandeau unilateral afectado se elimina como se describió
anteriormente, y
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Avance Canthal Lateral Modificado
Algunos cirujanos decidirán no desarticular la unidad frontoorbitaria de la unión
nasofrontal. Esto tiene la ventaja de no permitir una rotación superior del
bandeau con el rediseño de la aleta del cuero cabelludo. Como se describió
anteriormente, el método preferido para manejar este problema es usar sutura
para asegurar esta área cuando el bandeau se reemplaza después de ser
completamente removido. Esto permite una remodelación más precisa de la
dismorfología cuando el bandeau está completamente desarticulado.
Si el bandeau se deja unido a la unión nasofrontal, el cirujano no cruza
la línea media de la base anterior del cráneo y finaliza la osteotomía
después de abandonar la pared orbital medial, deteniéndose justo antes del
cristal gali con la sierra recíproca. En el lactante con hueso relativamente
"blando", se utilizan pinzas de flexión ósea para avanzar a cada lado de
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Acceso endoscópico o limitado
Las técnicas de acceso limitado para la craniectomía con sutura han ganado
popularidad entre algunos cirujanos craneofaciales en casos que involucran
craneosinostosis con sutura metópica y coronal. Aunque la liberación de la sutura
de la bóveda craneal involucrada es posible utilizando un método asistido
endoscópicamente, la técnica no permite ningún acceso a la base craneal y no hay
desmantelamiento de las estructuras orbitarias dismórficas. En cambio, hay una
cantidad limitada de mejora en la morfología como resultado del crecimiento
cerebral posterior, que impulsa la remodelación postoperatoria.
Cuando se utiliza un abordaje endoscópico, el procedimiento quirúrgico se lleva a cabo
para liberar la sutura fusionada y luego se utiliza una ortesis craneal personalizada (banda o
casco) durante el período postoperatorio para remodelar las estructuras dismorficas
frontoorbitarias. Debido a que los dispositivos ortopédicos craneales funcionan mejor
cuando hay un crecimiento rápido del cerebro, los procedimientos endoscópicos son
la remodelación y el reemplazo proceden como se describió anteriormente. Los
autores señalan con precaución que la craneosinostosis es un problema bilateral
incluso si se ve afectada una sutura unilateral. Esto es secundario al cambio
compensatorio que ocurre en el lado no afectado secundario al crecimiento. Esta
técnica está mejor reservada para casos mínimos de sobrecrecimiento
compensatorio en la craneosinostosis coronal unilateral o cuando la técnica se
utiliza para el tratamiento de lesiones patológicas unilaterales que afectan la base
del cráneo o el techo orbital.
El bandeau hacia adelante. Los segmentos están efectivamente fracturados con
“palo verde”. Existe el riesgo de fracturar completamente el bandeau a medida que
se lleva a cabo, y la fuerza no debe aplicarse de manera desproporcionada. Si esto
ocurre, la fijación reabsorbible se usa para asegurar los segmentos nuevamente
antes de continuar. Después de que este proceso se haya llevado a cabo, el
bandeau aparece como una forma de "ala de gaviota" desde arriba con extensión
de los segmentos de espiga lateralmente desde el hueso temporal. Luego, el
cirujano utiliza unas pinzas de flexión ósea o realiza una osteotomía en la porción
más anterior de la extensión de la espiga, donde se encuentra con el borde orbitario
lateral y vuelve a colocar los segmentos de la espiga en el surco de la espiga. Cada
lado del bandeau se avanza y asegura independientemente para lograr el avance y
la simetría necesarios de la unidad frontoorbital.
generalmente se lleva a cabo antes en la vida, generalmente antes de los 4 meses de edad.
Los pacientes se colocan en un dispositivo ortopédico craneal dentro de las 2 semanas
posteriores a la cirugía, y la corrección puede requerir el uso de tres o cuatro cascos
durante un período de 9 a 12 meses.
El enfoque preferido de los autores para la craneosinostosis con sutura metópica
y coronal implica la reconstrucción formal mediante un avance fronto-orbital y la
reconstrucción de la bóveda craneal anterior, ya que esto permite el acceso completo
a la base del cráneo afectada, el desmantelamiento de los componentes esqueléticos
involucrados y el reposicionamiento adecuado / remodelación en un procedimiento
quirúrgico. Hemos encontrado que la aplicación de procedimientos endoscópicamente
asistidos es más apropiada y predecible en los casos en que las suturas de la bóveda
craneal posterior (sagital o lambdoide) se ven afectadas.
 CAPITULO 43 Avance frontoorbitario y reconstrucción de la bóveda craneal anterior 451

con hipervolemia inducida quirúrgicamente puede ser desastroso si no se maneja

Evitación y manejo de complicaciones agresivamente. Del mismo modo, el cerebro también debe protegerse durante la
intraoperatorias osteotomía desde arriba para evitar el desgarro dural y la lesión cerebral. Se debe
prestar especial atención a los pacientes con disostosis craneofacial, especialmente

Además de las complicaciones generales (p. Ej., Hinchazón, infección, dolor) con el síndrome de Apert. En este grupo selecto de pacientes, la hernia del lóbulo

que pueden estar asociadas con cualquier procedimiento craneofacial, hay una temporal puede ocurrir hacia adelante en el espacio orbital. Como resultado, la órbita

serie de complicaciones específicas, desafíos intraoperatorios y complicaciones lateral en estos niños puede ser extremadamente superficial y puede producirse una

particularmente relevantes para el avance frontoorbital y reconstrucción de la lesión en el lóbulo temporal si no se disecciona y retrae adecuadamente de manera

bóveda craneal anterior. posterior durante la osteotomía. 24-38

La cirugía segura de craneosinostosis requiere que el equipo quirúrgico y

anestésico preste especial atención al manejo de la pérdida de sangre
intraoperatoria. Debido a que la cirugía se lleva a cabo antes del primer año de vida,
el volumen sanguíneo total del bebé es relativamente pequeño. Las unidades de
sangre adecuadamente tipificadas y cruzadas deben estar disponibles en la sala de
operaciones antes de comenzar la cirugía. La atención estricta a la apertura del
cuero cabelludo en capas y la colocación de cera ósea o Gelfoam con trombina
tópica también pueden limitar la pérdida de sangre. Además, estas maniobras
también minimizan el riesgo de embolia gaseosa.
Se debe prestar mucha atención a la protección de los ojos. Además de la
posibilidad de abrasiones corneales, los cirujanos también deben defender el
contenido orbital durante la osteotomía. Se debe asignar un asistente con un
retractor maleable para proteger el ojo durante la osteotomía y para guiar al
cirujano, que está trabajando transcranealmente, a la posición adecuada de la hoja
de sierra y a la profundidad de la hoja de sierra durante la osteotomía a través de la
base del cráneo. Las cantidades excesivas de presión por parte del cirujano o el
asistente que se retrae en el ojo pueden instigar el reflejo oculocardíaco. La
bradicardia resultante en un bebé.
Consideraciones postoperatorias
La atención postoperatoria del lactante que se ha sometido a un avance
frontoorbitario con reconstrucción de la bóveda craneal anterior es similar a la
de la craneotomía del paciente de la misma edad para cualquier diagnóstico.
La admisión a la unidad de cuidados intensivos pediátricos es obligatoria. Es
invaluable y necesario buscar también la asistencia del intensivista pediátrico dedicado
para la atención postoperatoria. Aunque los pacientes son extubados rutinariamente al
concluir la cirugía, existe la posibilidad de eventos neurológicos, respiratorios y
cardíacos significativos. Rutinariamente, los pacientes deben tener tanto hemoglobina
como sodio sérico controlados durante las primeras 24 horas después de la operación.
Los antibióticos intravenosos se administran después de la operación durante las 48
horas posteriores a la cirugía. El paciente estable de cirugía de craneosinostosis
postoperatoria generalmente puede ser transferido de la unidad de cuidados intensivos
pediátricos al piso 24 horas después de la operación.

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Remodelación de la bóveda craneal posterior
Douglas P. Sinn, Patrick S. Dalton y Paul S. Tiwana
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Anestesia local con vasoconstrictor Retractores
#1
# 0 y # 15 Bisturí de la hoja maleables Reposacabezas de herradura Mayfield
Suturas apropiadas Electrocauterio Electrocauterización de aguja Clips de Raney Sierra /
bipolar Craneotomo / perforador cuchilla alternativa
Espátula fina osteotomo
Historia del procedimiento
La remodelación de la bóveda craneal posterior se usa principalmente para tratar a
bebés y niños con deformidades craneales secundarias a sinostosis sagital o
lambdoide. Virchow definió por primera vez el término craneosinostosis en 1851. En su
forma más básica, la craneo-sinostosis es una malformación en la cual una o más
suturas de la bóveda craneal se fusionan prematuramente. Virchow señaló que esta
sinostosis del cráneo restringió el crecimiento perpendicular a la dirección de la
sutura involucrada y promovió el crecimiento excesivo craneal compensatorio
paralelo a él.
Lannelongue realizó los primeros intentos quirúrgicos registrados para tratar
la craneosinostosis 1 en París en 1890 y poco después, en 1892, por Lane 2 en San
Francisco. Las craniectomías en tira se realizaron sobre suturas sagitales
fusionadas para aliviar la compresión dentro de la bóveda craneal. El tratamiento
de sinostosis evolucionó considerablemente en los años siguientes y fue
revolucionado por las técnicas innovadoras introducidas por Tessier et al. 3,4 en
1967. Más tarde, en 1972, Rougerie et al. 5 5
aplicó los conceptos de Tessier de liberación simultánea de suturas y remodelación de
la bóveda craneal en bebés, y en 1977, Whitaker et al. 6 6 describió un procedimiento
más formal de remodelación de la bóveda craneal anterior y remodelación orbitaria
para la sinostosis coronal unilateral.
El tratamiento actual para bebés y niños con deformidades moderadas a
severas secundarias a la sinostosis gira en torno a un tratamiento abierto
integral con liberación de suturas, junto con la remodelación craneal para
permitir que el cerebro crezca sin restricciones y para establecer contornos más
normales del cráneo. complejo. En la mayoría de los casos, se utiliza un
enfoque intracraneal para realizar la bóveda craneal y las osteotomías orbitales,
que se reforman y avanzan para establecer una morfología ideal apropiada
para la edad.
CAPÍTULO
44
Sistema de fijación de placa y tornillo reabsorbible
Dobladora de costillas Rongeurs
Indicaciones para el uso del procedimiento
La remodelación de la bóveda craneal posterior está indicada para la corrección
de la malformación craneal asociada con la sinostosis de sutura sagital o la
sinostosis de sutura lambdoide. Al planificar el tiempo y el tipo de intervención
quirúrgica, el cirujano debe tener en cuenta el crecimiento y desarrollo
craneofacial futuro y el mantenimiento de una apariencia normal. El diagnóstico
de craneosinostosis se basa en la evaluación clínica y radiográfica. El examen
clínico consiste en palpar el cráneo para detectar áreas de movimiento, crestas y
la presencia o ausencia de fontanelas anteriores o posteriores. Una tomografía
computarizada (TC) de alta resolución y una reconstrucción tridimensional (3D)
del complejo craneofacial se usan de manera rutinaria para evaluar la extensión
y ubicación de las suturas involucradas y para planificar cualquier tratamiento
quirúrgico ( Figura 44-1. ) En pacientes con sinostosis de sutura sagital, el cráneo
típicamente tiene un alargamiento anteroposterior con un estrechamiento
compensatorio en la dimensión transversal ( Figura 44-2. ) Esta es la forma más
común de sinostosis de la bóveda craneal, y representa aproximadamente el
50% de los casos de sinostosis no sindrómica de sutura única en los Estados
Unidos. 7 7 Los niños muestran diferentes grados de deformidad craneal,
dependiendo del grado de afectación sutural. Se presentan con afectación de la
sutura sagital anterior, posterior o completa. Cuando la mitad posterior de la
sutura sagital se sinostó, los dos tercios posteriores de la bóveda craneal se
reformaron con el paciente en decúbito prono. Si toda la sutura sagital se sinostó,
el niño generalmente se trata de manera escalonada, primero se somete a la
reconstrucción de la bóveda posterior y luego a la reconstrucción de la bóveda
anterior y la orbitaria de 6 a 8 semanas más tarde.
La sinostosis lambdoide da como resultado la planeidad de la región ipsilateral
parietal-occipital afectada. Clínicamente, la ubicación de
453
454 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

El canal auditivo y el oído externo son más posteriores e inferiores en el lado desplazado hacia abajo, como sucede con la verdadera fusión lambdoidea. La incidencia

ipsilateral en comparación con el lado contralateral. Esto es más notable
cuando el paciente es examinado desde el aspecto superior y relativamente
discreto desde las vistas frontales o de perfil. La plagiocefalia posterior
secundaria a la sinostosis lambdoidea no debe confundirse con la
plagiocefalia posicional o deformacional secundaria a la posición o el
moldeado infantil. Con la plagiocefalia posicional, el oído y la frente
ipsilaterales se colocan anteriormente y el oído no
general de sinostosis lambdoide unilateral verdadera es menos del 3% de todos los casos
de sinostosis aislada en los Estados Unidos. 8
En el tratamiento quirúrgico de esta deformidad, la bóveda posterior
dismórfica del paciente se remodela bilateralmente, con el paciente en
decúbito prono, a una forma más simétrica e ideal para la edad.
La expansión del volumen cerebral en el niño con desarrollo normal casi se triplica
durante el primer año de vida. Si se va a producir un crecimiento cerebral sin obstáculos,
las suturas abiertas a nivel de la bóveda craneal deben expandirse hacia afuera durante
esta fase de crecimiento. Cuando el cierre prematuro de la sutura se combina con un
desarrollo continuo, el potencial de crecimiento del cerebro puede verse limitado
físicamente. La intervención quirúrgica, con liberación de sutura y remodelación de la
bóveda craneal, se lleva a cabo para restaurar el volumen intracraneal normal.

El volumen craneal restringido secundario a la craneosinostosis también puede

provocar una presión intracraneal elevada (PIC). La ICP normal se define como 0 a 15
mmHg; La PIC elevada se produce cuando la presión supera los 15 mmHg. Renier y
col. 9,10 midió la PIC en 121 niños y descubrió que se produjo una PIC elevada en el 42%
de los niños con afectación de múltiples suturas y en el 13% con afectación de sutura
única. También notaron una disminución en la PIC después de la cirugía correctiva. Si
la PIC elevada no se trata durante un período prolongado, pueden producirse efectos
perjudiciales sobre la función cerebral; por lo tanto, el aumento de la PIC es un
indicador importante para el tratamiento quirúrgico. Los niños también deben ser
monitoreados por secuelas oftalmológicas adicionales. La PIC elevada no tratada puede
provocar papiledema y atrofia del nervio óptico, lo que puede dar lugar a una pérdida de
visión completa o parcial.

Figura 44-1. Reconstrucción tridimensional por TC de un niño con sinostosis sagital.

Línea Nuchal
Suturas lambdoides
Sutura coronal

Área de sutura sagital

Sutura
fusionada
lambdoidea

anterior
Fontanela
esfenoidal

Sutura escamosa
anterior Fontanela

Fontanela

Fontanela mastoidea

Suturas

Sutura frontal coronales

Figura 44-2. Vistas lateral y superior de la escafocefalia característica de la sinostosis sagital.


El momento del tratamiento quirúrgico varía entre cirujanos y centros. Los bebés en
el período neonatal que han sido diagnosticados con sinostosis sagital han sido
tratados con éxito con una craneotomía en franja abierta o asistida por endoscopia de
la sutura sagital. En el lactante mayor con escafocefalia, el tratamiento con
remodelación formal de la bóveda craneal se lleva a cabo entre los 6 y 8 meses de
edad, mientras que el cráneo aún es altamente maleable y más fácil de recuperar. La
intervención temprana también permite el rápido crecimiento del cerebro para impulsar
la expansión del cráneo recién remodelado. Los huecos óseos y los defectos residuales
en los sitios de osteotomía tienen más probabilidades de sanar rápidamente y volverse
a fosificar completamente en niños menores de 12 meses. Los beneficios de la
intervención quirúrgica temprana también deben tener en cuenta
TÉCNICA: Remodelación de la bóveda craneal posterior
La remodelación de la bóveda se lleva a cabo mejor en centros pediátricos dedicados, que
brindan acceso a médicos experimentados, personal de enfermería y unidades de
cuidados intensivos pediátricos y también están bien acostumbrados al tratamiento de
pacientes pediátricos. La atención en equipo multidisciplinaria bien coordinada siempre se
recomienda
PASO 1: Anestesia
El uso seguro de las técnicas craneofaciales en cirugía pediátrica requiere la
colaboración de un anestesiólogo bien versado en fisiología infantil, neuroanestesia y
cuidados críticos de neurocirugía pediátrica. La anestesia hipotensiva controlada se usa
habitualmente durante los casos craneofaciales, a menos que esté contraindicada
debido a una enfermedad cardiovascular, neurológica o renal existente. 11
Se prefiere la intubación endotraqueal oral, y el tubo está asegurado adecuadamente
en su lugar porque puede ocurrir desplazamiento del tubo.
PASO 2: Enfoque craneal
Se separa el cabello del paciente y se marca una incisión coronal de oreja a oreja a través
del vértice, con liberación de plastia en Z por vía bitemporal. Diez minutos antes de la
incisión, el sitio se infiltra con 0.25% de lidocaína con 1: 400,000 de epinefrina para
facilitar la hemostasia. Se realiza una incisión en el cuero cabelludo con un bisturí de hoja
# 10, y la hemostasia se logra cuidadosamente con el uso prudente del electrocauterio
bipolar de bajo nivel y los clips Raney.
PASO 3: Craneotomía
El neurocirujano pediátrico realiza agujeros para las rebabas posteriores a las suturas
coronales a ambos lados del seno sagital y por encima de la sutura escamosa
bilateralmente. Las perforaciones también se hacen anteriores a los lambdoides a ambos
lados del seno sagital y por encima de la sutura escamosa bilateralmente. A continuación,
la duramadre se diseca cuidadosamente del cráneo suprayacente y se realiza una
craneotomía para extraer
PASO 4: Reconstrucción Bandeau
A continuación, el segmento bandeau cosechado E / F se divide en la línea media. Un
injerto de hueso se cosecha de la mesa interna del segmento A o B en un ancho y largo
predeterminados. El injerto se inserta en el bandeau dividido y se fija en su lugar con
placas reabsorbibles y
CAPITULO 44 Remodelación de la bóveda craneal posterior 455
considerando los posibles efectos positivos sobre el crecimiento craneofacial futuro y el
grado en que las deformidades adicionales pueden verse disminuidas.
Limitaciones y contraindicaciones
La remodelación de la bóveda para tratar la craneosinostosis tiene pocas contraindicaciones
absolutas. En la mayoría de los casos, la cirugía es la forma principal de tratamiento. Los
niños que son médicamente inestables o que se consideran incapaces de tolerar la
anestesia general obviamente no son candidatos para la remodelación de la bóveda.
en la atención de pacientes sometidos a procedimientos craneofaciales; La
remodelación exitosa de la bóveda implica la atención combinada de un anestesiólogo
pediátrico, un cirujano craneofacial y un neurocirujano pediátrico.
con movimiento de la cabeza durante el procedimiento. Dos catéteres intravenosos y un
catéter arterial se usan habitualmente para el acceso vascular. El paciente se coloca boca
abajo con la cabeza asegurada en un reposacabezas acolchado de herradura Mayfield,
con cuidado para evitar la presión orbital. Los glóbulos rojos empaquetados están
preparados y "en la habitación" para su uso durante el procedimiento. Los antibióticos
preoperatorios y los esteroides se administran antes de la incisión.
El pericráneo se incide. La disección subpericraneal con un elevador perióstico
romo se lleva a cabo anteriormente, exponiendo las suturas coronales bilaterales, y
más allá de la línea nucal. Lateralmente, el músculo temporal se eleva para exponer
las suturas escamosas bilaterales ( Figura 44-3 UNA a re )
porciones craneales A, B, C y D. La craneotomía también se realiza para eliminar el
segmento de banda E / F. Se logra la hemostasia, se inspeccionan la duramadre y los
márgenes óseos, y cualquier sangrado se aborda de inmediato. La duramadre se examina
cuidadosamente y se reparan las roturas, si es necesario. La duramadre se mantiene
húmeda con esponjas de regazo mientras se realiza cualquier trabajo óseo en la mesa
posterior.
empulgueras. Este segmento se estabiliza, expandiendo así el cráneo en la dimensión
lateral y reduciendo su dimensión vertical de altura. Esto prepara el escenario para el
posicionamiento final del hueso craneal ( Figura 44-3 mi )
Continuado
456 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

UNA si

Posterior

ab

F ehdc

sol

Anterior
C

Figura 44-3. UNA y SI, El paciente se coloca boca abajo con la cabeza asegurada en el reposacabezas de herradura de Mayfield y se
marca la incisión coronal. C, Bóveda craneal expuesta con sitios de osteotomía marcados.
 CAPITULO 44 Remodelación de la bóveda craneal posterior 457

Remodelación planificada de la bóveda posterior

Área de agujero de rebaba

Líneas de corte de osteotomía

h si hacd
F Bandeau mi
sol
F
si
compactos
sol

discos

re

Craneotomía posterior y
reconstrucción de Bandeau
Segmentos contralaterales
(letras fantasma aye)
re
Agujeros de rebabas

bh una

mi
mi mi mi mi mi mi
una una una unasol
una una una
F gf
si Osteotomías con bastón

cdh

Injerto óseo cosechado de la tableta

mi interna del segmento aob

Figura 44-3, continuación RE, Ilustraciones esquemáticas de la remodelación planificada de la bóveda. MI, Segmento Bandeau es
dividido e injertado para expandir el cráneo en la dimensión lateral.
458 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Remodelación de la bóveda craneal posterior: continuación

PASO 5: Asamblea de bóveda craneal medialmente al segmento H, que permanece unido a la duramadre. El segmento
Los segmentos biparietales A y B se invierten e insertan para ajustarse a la nueva craneal D se fija a los segmentos A y B. El segmento craneal C se reemplaza y se
longitud y altura craneales. Estos segmentos se aseguran utilizando una fijación estabiliza en posición ( Figura 44-3 F )
reabsorbible anterior a la banda E / F y

PASO 6: Osteotomías de bastón

Luego se cortan las osteotomías del bastón en la porción posterior del cráneo anterior para permitir la corrección del ancho craneal expansivo y crear una transición suave con
el cráneo anterior.

PASO 7: Injerto de hueso craneal

Con la bóveda craneal reconstruida y fijada en su configuración recién remodelada, cualquier defecto óseo restante se injerta con injertos de calvario divididos autógenos
previamente cosechados y polvo óseo recolectado de las osteotomías craneales ( Figura 44-3 sol )

PASO 8: Cierre Sutura monocryl en la capa subgaleal y 4-0 Vicryl Rapide en la piel con pelo.
Se vuelve a evaluar la hemostasia, se resuspenden los músculos pericráneo y temporal, Se cubre la incisión del paciente y se envuelve la cabeza con una envoltura
se coloca un pequeño drenaje de succión subgaleal de forma rutinaria y se cierra el suave.
cuero cabelludo en capas usando 3-0

Fijación reabsorbible de la
bóveda craneal posterior
Los segmentos biparietales, ayb, se invierten y ajustan para
la nueva longitud y ancho craneales

El segmento h permanece unido

a la duramadre
re

si h una

mi
F
sol
gf
si

cdh

Injerto óseo cosechado de la tableta

F interna del segmento aob

Figura 44-3, continuación F, Conjunto de bóveda posterior.


Posterior
hd c
invertido
Craneo dividido
F insertado
injerto
sol
Anterior
sol
Figura 44-3, continuación SOL, Bóveda posterior remodelada antes del cierre.
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
La comunicación y la cooperación entre los equipos de anestesia y cirugía antes y
durante todo el procedimiento son necesarios para facilitar un resultado quirúrgico
exitoso. Las complicaciones intraoperatorias agudas asociadas con la remodelación de
la bóveda craneal se relacionan principalmente con la pérdida de sangre. La atención
cuidadosa a la hemostasia es crucial durante todo el procedimiento. Presionar cera
ósea absorbible o Gelfoam empapado de trombina en los bordes óseos cortados puede
controlar el sangrado de las osteotomías. En raras ocasiones, puede producirse un
sangrado significativo con el desgarro de un seno venoso o una vena cortical mayor.
Los productos sanguíneos deben estar en la sala de operaciones antes de realizar
cualquier trabajo óseo, y se deben realizar transfusiones intraoperatorias según sea
necesario mientras se logra la hemostasia.
Los émbolos venosos también son una posible complicación en pacientes sometidos a
craneotomía para la reparación de craneosinostosis. Una posición de la cabeza por encima
del nivel del corazón y las venas no plegables expuestas abiertas al aire, junto con una
disminución de la presión venosa central, pueden dar como resultado un gradiente de
presión neta que favorece la entrada de aire venoso. Se ha informado que la incidencia de
entrada de aire venosa es tan alta como 83%, aunque los eventos embólicos clínicamente
significativos son afortunadamente raros. 12
El reconocimiento temprano de la embolia aérea venosa es posible con Doppler
precordial intraoperatorio y CO al final de la marea. 2
CAPITULO 44 Remodelación de la bóveda craneal posterior 459
ab
invertido
e
supervisión. Si se desarrolla inestabilidad hemodinámica, la mesa del paciente puede
inclinarse hacia la posición de Trendelenburg, el campo se inunda con solución salina
estéril y se puede aplicar cera ósea para cortar los bordes del cráneo para evitar un
mayor atrapamiento del aire intravascular.
También se pueden encontrar desgarros durales después de la porción de
craneotomía del procedimiento. Estos deben ser evaluados y reparados por el equipo de
neurocirugía para prevenir la fuga de líquido cefalorraquídeo.
Consideraciones postoperatorias
Después de la remodelación de la bóveda craneal, los pacientes ingresan en la unidad de
cuidados intensivos pediátricos (UCIP) para observación las 24 horas. Los antibióticos y
los esteroides intravenosos preoperatorios se administran al comienzo del caso y se
continúan durante 48 horas después de la operación. No es infrecuente que parte de la
pérdida de sangre continúe en el postoperatorio después de supurar la duramadre o el
hueso. Se evalúan las determinaciones de hemoglobina / hematocrito en serie y se sigue
la salida de drenaje subgaleal; las pérdidas pueden requerir terapia de reemplazo de
transfusión después de la cirugía. Los pacientes también son monitoreados de cerca por
el equilibrio apropiado de líquidos y electrolitos en suero, y las anomalías se corrigen
según sea necesario.
A pesar de la alteración dramática de la bóveda craneal, la cirugía generalmente
no implica una manipulación significativa del cerebro.
460 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

En consecuencia, los problemas postoperatorios que involucran hipertensión
intracraneal, edema cerebral, sangrado u otras secuelas de cirugía intracraneal
mayor son raros. No obstante, se realizan controles neurológicos frecuentes
para controlar el estado del paciente durante el postoperatorio inmediato.
Se espera fiebre en estos pacientes después de la operación. En una serie de
126 pacientes que se sometieron a procedimientos craneofaciales con un
y, si progresa bien, el paciente es transferido rutinariamente a una
unidad de bajada o piso quirúrgico, donde pasa otros 2 a 4 días antes
del alta hospitalaria.
Ocasionalmente se encuentran asimetrías craneales menores después de la
cirugía. Estas discrepancias generalmente son bien aceptadas y rara vez deben
abordarse.
Las complicaciones tardías del tratamiento pueden asociarse con una cicatrización ósea

componente transcraneal, se observó fiebre postoperatoria en el 92% de los deteriorada y crecimiento óseo después de la cirugía. En una serie de 592 pacientes que se

pacientes menores de 2 años. Se observó que solo 4 de 126 pacientes tenían
infecciones menores, y solo uno de ellos involucraba una herida relacionada con la
cirugía. La fiebre y la leucocitosis en el postoperatorio inmediato no necesitan ser
analizadas en estos pacientes a menos que existan indicadores clínicos asociados
de infección. 13 Veinticuatro horas después de la cirugía, se interrumpe la envoltura y
el drenaje de la cabeza
sometieron a una craneoplastia por sinostosis, el 5% de los pacientes tuvieron una
osificación inadecuada después de la cirugía. 14
En casos raros, las asimetrías postoperatorias importantes o la falta de corrección
adecuada de la deformidad primaria deben abordarse con remodelación quirúrgica en
una fecha posterior. Las tasas de reoperación se acercan al 7%, con tasas más altas
de craneosinostosis sindrómica versus no sindrómica. 15,16 ( Figura 44-4. )

Sinostosis sagital: reconstrucción de la bóveda craneal posterior

Preoperatorio / 10 meses de edad

Postoperatorio / 28 meses de edad

Figura 44-4. Vistas preoperatorias y postoperatorias (frontal, lateral y superior) en un paciente con sinostosis sagital.

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craneosinostosis no sindrómica,
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Remodelación total de la bóveda craneal
Andrew A. Heggie y Anthony D. Holmes
Armamentarium
#1
#5 y 10 hojas de bisturí Electrocauterio: aguja, cuchilla, bipolar Empanadas de
Cinta Hypafix de 2.5 cm espuma de gel / fibrilar quirúrgico Sala Surgairtome
Vendaje de crepé de 5 cm Baño de agua caliente Elevador de aullidos Retractores
Suturas apropiadas Jelonet Langenbeck Anestesia local con
Hueso gubia, cera ósea curva y recta vasoconstrictor Mesa de mayo
Fresas: fisura plana / piña Retractores
de pata de gato Gasa para apósito
Historia del procedimiento
Se han propuesto muchas técnicas para remodelar la bóveda craneal y van desde
la simple extracción de sutura hasta la alteración morfológica completa del
cráneo. La sinostosis sagital aislada, la forma más frecuente de sinostosis de
sutura única no sindrómica, varía en severidad pero puede tener un efecto
profundo en toda la forma craneal causando el alargamiento de la bóveda, el
estrechamiento biparietal, el "bulletting" del occipucio, y protuberancia frontal
(escafocefalia). Las craneosintosis que involucran las suturas coronal y metópica
pueden dar lugar a una deformidad braquicefálica / turricefálica con un patrón
inverso de distorsión calvarial. Los primeros procedimientos quirúrgicos para
craneosinostosis fueron craniectomías en tira de las suturas fusionadas. Estos se
llevaron a cabo en la década de 1890 1,2 para permitir la expansión del cráneo, pero
la morbilidad quirúrgica y el rechazo de las suturas involucradas condujeron a
malos resultados. Se probaron técnicas de barrera para cubrir los márgenes
óseos osteotomizados y, de este modo, evitar la refusión. 3-5 pero de nuevo, con
éxito limitado. Con el reconocimiento creciente de que toda la bóveda se vio
afectada, las craniectomías de tira extendida, 6 6 y a veces craniectomías totales de
vértice, 7 7 Luego se realizaron. Durante este mismo período, se recomendó la
eliminación total de la bóveda craneal y la protección del casco en algunas partes
de Europa en un intento por lograr una morfología craneal más normal después
de la reosificación. 8 Sin embargo, la regeneración ósea resultó ser incompleta e
impredecible. Las craniectomías en tira todavía se practican ampliamente hoy en
día, pero hay evidencia de que
462
CAPÍTULO
45
Mediano Tegaderm Midas taladro eléctrico
craneotomo Elevador libre modificado Disector dural
Penfield Carro de preparación: elásticos / afeitadora
Kit de revestimiento reabsorbible (soldadura sónica)
Ganchos para la piel Cortador de hueso Stille-Listen
Elevadores Tessier
Un enfoque integral para la remodelación produce resultados superiores. 9-12 El
neurocirujano Jane introdujo un procedimiento más radical, que redujo la
dimensión fronto-occipital de la cabeza al extraer primero una tira transversal de
hueso posterior a la sutura coronal conectada a las resecciones parasagitales de
forma bilateral. Posteriormente, el área resecada se extiende lateralmente frente a
las suturas lambdoides. Visto desde arriba, el hueso resecado se parecía a la
forma de la letra griega "pi" 13,14 después de lo cual se nombró el procedimiento de
Jane. Luego se apretó el calcáneo en la dirección anteroposterior con
desplazamiento lateral de los segmentos parietales. Las deformidades frontal y
occipital no se abordaron por completo, y el riesgo de aumentar la presión
intracraneal por compresión cerebral causó preocupación, y algunos
neurocirujanos recomendaron la monitorización de la presión intraoperatoria. Se
ha informado una técnica similar que utiliza compresión craneal gradual después
de una resección ósea modificada mediante distracción inversa. 15 Otros han
recomendado una extensa remodelación de la bóveda posterior sola, permitiendo
que la protuberancia frontal se autocorrija. dieciséis Otra técnica desarrollada por
Renier 17 con la eliminación del segmento en un patrón "H" se ha recomendado
para los bebés menores de 6 meses donde los segmentos retrocoronal y
prelambdoidal se eliminan junto con los segmentos centrales sobre la sutura
sagital. Craneoplastias mediadas por resortes 18 años También se han vuelto
populares entre los pacientes más jóvenes, pero nuevamente, las características
fenotípicas anteriores y posteriores no se corrigen y dependen del casco. Se ha
revisado una gran serie de craniectomías en tira que utilizan técnicas
endoscópicas para tratar la escafocefalia, 19
y se informaron buenos resultados para bebés menores de 6 años

meses, pero la terapia con casco extendido después de esta cirugía es esencial.
Esta técnica es más adecuada para casos leves a moderados que se presentan
temprano. Los pacientes mayores de 7 a 8 meses y aquellos con deformidades
más severas generalmente se consideran inadecuados para este enfoque. Para
corregir las deformidades más severas, así como los casos que se presentan en
una edad posterior, se recomendó un enfoque más radical. 20 La insatisfacción con
múltiples técnicas anteriores condujo al desarrollo de la "técnica de Melbourne" de
remodelación calvarial total, ideada por el autor principal (ADH) y nuestro equipo, 21 que
se describirá en este capítulo.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las deformidades fenotípicas resultantes de las craneosinostosis sindrómicas y no
sindrómicas se han caracterizado mejor con una comprensión cada vez mayor de
la base genética de la fusión de sutura craneal. Existen diferentes puntos de vista
con respecto a la selección de procedimientos y la edad a la que se pueden llevar
a cabo. En general, la extensión de las distorsiones y constricciones del calvario
es proporcional al sitio y al número de suturas que se fusionan, al igual que el
riesgo de presión intracraneal elevada. Para corregir completamente las
deformidades más severas, a menudo se requiere una alteración más completa
de la forma de la bóveda craneal total. La condición más común adecuada para la
reconstrucción total de la bóveda craneal es la escafocefalia moderada a severa.
Las modificaciones de la técnica de Melbourne pueden ser útiles en otras
sinostosis severas, en particular sinostosis multisuturales que causan turricefalia,
oxicefalia y cráneo de “hoja de trébol”. También se puede usar un procedimiento
de tipo inverso para alargar y bajar el cráneo en la braquicefalia severa que
resulta de la sinostosis coronal.
Escafocefalia
En el paciente escafocefálico, la fusión de la sutura sagital provoca un
estrechamiento de las dimensiones bitemporal y biparietal con una cabeza alargada
y un vértice más alto. El vértice se coloca en sentido anterior cerca de la fontanela
anterior en lugar de en sentido posterior a la línea media. Hay un cráneo posterior
con pendiente inferior que se contrae a un occipucio en forma de bala. El contenido
intracraneal se empuja hacia delante, provocando una protuberancia frontal
compensatoria. La fusión parcial de la sutura sagital conducirá a constricciones
transversales adyacentes más localizadas del cráneo.
El diagnóstico puede hacerse clínicamente y confirmarse con una buena
radiografía de película plana y tomografía computarizada tridimensional (TC). Hay un
índice craneal bajo y, por lo general, un aumento de la circunferencia de la cabeza
que se aproxima al percentil 90. Sin tratamiento, la forma estrecha de la cabeza
persistirá y cualquier protuberancia frontal a menudo permanece evidente. Los
pacientes con deformidades moderadas a severas mayores de 9 meses constituyen
la indicación más fuerte para este procedimiento, ya que otras terapias se vuelven
menos efectivas. El objetivo del procedimiento de Melbourne es abordar todas las
características fenotípicas de
CAPITULO 45 Remodelación total de la bóveda craneal 463
El trastorno y reconstruir el cráneo sin ninguna compresión cerebral. De
hecho, el volumen craneal aumenta. Mediante el reposicionamiento
segmentario, la sutura sagital se reforma y se coloca en la posición normal del
adulto. El hueso frontal está rebajado y ensanchado, junto con la sutura
coronal. El occipucio se eleva y ensancha para acortar la dimensión
anteroposterior y posicionar el vértice posteriormente. El diámetro biparietal
está notablemente ensanchado. Las suturas normales se conservan tanto
como sea posible y se reposicionan, con la esperanza de que esto permita que
el resto de la cabeza continúe creciendo normalmente. 22
Braquicefalia (Turricefalia / Oxicefalia)
Los pacientes con más deformidades verticales secundarias a sinostosis
multisural, como el síndrome de Muenke, exhiben un patrón inverso variable
de deformidad a la escafocefalia. La dimensión anteroposterior del cráneo
está acortada con regiones frontales y occipitales elevadas, aplanadas y un
aumento del ancho bitemporal. La altura de la cabeza puede aumentar
espectacularmente en pacientes sindrómicos con sinostosis del anillo coronal
que incluye las suturas coronal, frontoesfenoidal y frontoetmoidal. El patrón de
reposicionamiento de segmento requerido es el reverso del descrito
anteriormente con la disminución del occipucio al transferir un segmento
inferior para aumentar la dimensión frontoocipital y reducir el ancho de la
cabeza.
Limitaciones y contraindicaciones
La presión intracraneal elevada temprana con escafocefalia es extremadamente rara,
pero debe excluirse antes de la operación. Se puede encontrar presión elevada en
otras formas más severas de sinostesis. Los signos clínicos posteriores de aumento de
la presión pueden ocurrir en cualquier niño con sinostosis, y estos pacientes deben
mantenerse bajo revisión. Por lo general, la expansión de la bóveda craneal se acelera
si hay signos de presión, y esto se hace antes de la inserción de una derivación
neuroquirúrgica para permitir que el cerebro se expanda y llene el mayor volumen
creado por la cirugía. A menudo, la cirugía de expansión puede evitar la necesidad de
derivación. En algunas formas de sinostosis, especialmente aquellas con una base
asociada de anormalidades del cráneo (síndromes de Apert y Pfeiffer, braquicefalia
severa), la fosa posterior puede estar constreñida y una malformación de Chiari. y
puede haber herniación de las amígdalas cerebelosas. Estos pacientes pueden mostrar
venas prominentes y marcas venosas, lo que indica un compromiso del drenaje del
seno venoso y una presión elevada incipiente. Es prudente considerar la
descompresión temprana de la fosa posterior, a menudo por distracción, para estos
casos.
La remodelación total de la bóveda es un procedimiento importante y requiere un
equipo craneofacial, neuroquirúrgico y anestésico experimentado. Todos los niños
requieren un extenso examen médico que incluye parámetros de sangrado y
coagulación, tomografía computarizada, evaluación neuropsicológica y fotografía 3D de
referencia. Afortunadamente, las contraindicaciones para la cirugía son raras.
464 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Remodelación Calvarial Total - Escafocefalia

PASO 1: Preparación de oreja a oreja. Toda la cabeza se prepara con antiséptico no alcohólico después de que

Bajo anestesia general a través de un tubo endotraqueal reforzado bien asegurado, la los párpados se hayan cerrado con sutura para su protección. El drapeado se realiza con

cabeza se coloca en decúbito supino sobre un reposacabezas neuroquirúrgico. Solo se cuidado para dejar la cabeza libre para que se gire completamente de lado a lado para

recorta una pequeña tira de cabello que recubre la incisión. Se diseña una incisión permitir el acceso al área inferior a la prominencia occipital.

curvilínea en el plano medio coronal

PASO 2: Aleta coronal

Después de la infiltración tumescente con anestesia local con adrenalina, 23 Los colgajos del cuero cabelludo se disecan en el plano subperióstico anteriormente a los bordes supraorbitarios

y posteriormente a muy por debajo de la prominencia occipital.

PASO 3: Osteotomías y Reconstrucción Frontal bilateralmente es siempre estrecho y constrictivo. El hueso siempre se elimina en esta

La barra supraorbital se deja intacta, pero se extrae un gran segmento frontal área para permitir la expansión. Los vasos meníngeos medios son visibles en esta

precoronal y se “aplasta en barril” lateralmente y se aplana ligeramente para área en la superficie de la duramadre y deben protegerse. La tira de sutura coronal

aumentar el ancho intertemporal. Se gira hacia atrás para corregir el exceso de generalmente se divide en la línea media, se separa y se remoldea, y luego se vuelve

protuberancia frontal. El escalón creado en la unión con la barra supraorbital se a conectar al segmento óseo frontal final para ampliar la constricción parietal

rebaba para garantizar un contorno uniforme. La tira de sutura coronal se socava de anterolateral ( Figura 45-1, ANUNCIO )

la duramadre y se separa lateralmente. La base del área de sutura coronal.

UNA

2
C
1
CF

si
si
UNA

Figura 45-1. Patrón de osteotomías intraoperatorias marcado con diagramas adjuntos:

A1, B, Vista superior
 CAPITULO 45 Remodelación total de la bóveda craneal 465

TÉCNICA: Remodelación calvarial total: escafocefalia, continuación

PASO 4: Osteotomías y Reconstrucción Posterior
La tira de hueso inmediatamente posterior a la tira coronal se hace de 3 a 4
cm de ancho y luego se gira y se vuelve a colocar 90 grados hacia atrás para
volver a dibujar la nueva región occipital inferior. Esto generalmente se
asegura con placas reabsorbibles bilaterales en la región temporal escamosa
y suturas reabsorbibles de monómero poliglicólico a través de agujeros de
perforación en el hueso posteriormente. El ancho de la pieza A varía según la
altura final planificada para el vértice. En general, cuanto más baja es la
pendiente de la deformidad original, más ancha es la pieza A. El occipucio
deformado original (incluidas las suturas lambdoides) se eleva en continuidad
con la sutura sagital fusionada. El segmento parasagital es de
aproximadamente 3 a 4 cm. amplio. El aspecto occipital posterior de este
segmento se "ensucia con barril" para la expansión.
y el fragmento de sutura sagital se enderezó y reforzó en la superficie inferior con
una placa reabsorbible. El segmento occipital extendido se conecta luego al borde
superior de la pieza A colocada previamente; luego se avanza anteriormente y se
fija al margen posterior del segmento óseo frontal (tira coronal), reduciendo así
considerablemente la longitud del cráneo anteroposterior. Después de la
elevación occipito-vertical, se crea un gran espacio en la nueva área del vértice
posicionado posteriormente en el que se puede expandir el cerebro. No hay
compresión cerebral. Las piezas parietales (C1 y C2) se reforman y luego se
reemplazan para ampliar la región biparietal. Por lo general, las partes
posteroinferiores de los segmentos C se ubican en el exterior del borde anterior
del segmento A y no pueden colapsar hacia adentro antes de que el cerebro se
haya expandido para llenar el nuevo espacio potencial. Figura 45-1, EJ )

Continuado

F C.A.
1

si

re

2 1
C CF
F
si
Figura 45-1, continuación DISCOS COMPACTOS, Vista lateral. California-
reconstrucción varial intraoperatoria y esquemática.
mi
EF, Vista superior
466 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

H
2
F Espacio extradural después de la

elevación del vértice

ACB

sol
yo

Figura 45-1, continuación GH, Vista lateral. Después de la reconstrucción del vértice, elevación del occipital.
El componente proporciona una posición posterior más normal al proporcionar espacio para la expansión del cerebro para compensar el
acortamiento anteroposterior radical logrado y, por lo tanto, evitar la compresión cerebral y el riesgo de aumentar la presión intracraneal.
Diagrammatic ( YO) y correspondiente ( J) vistas intraoperatorias. Varón de 11 meses con escafocefalia: vistas frontal, superior y lateral.
 CAPITULO 45 Remodelación total de la bóveda craneal 467

UNA si

Figura 45-2. C.A, Preoperatorio

TÉCNICA: Remodelación calvarial total: escafocefalia, continuación

PASO 5: Cierre y apósitos relleno de espuma sobre el occipucio seguido de vendajes de doble crepé. Después de la

El cuero cabelludo está cerrado en capas y, por lo general, no se utiliza drenaje por operación, el niño es amamantado en decúbito supino en el nuevo occipucio acolchado

succión porque si hay brechas durales pequeñas y no reconocidas, la succión puede con la cabeza en el centro. Se presentan casos ilustrativos en Figuras 45-2 y 45-3. .

potenciar la fuga de líquido cefalorraquídeo. Los apósitos consisten en gasa de parafina,

gasa de algodón y 1 pulgada de grosor.

Continuado
468 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Figura 45-2, continuación DF, Postoperatorio. SOLDADO AMERICANO, Seguir-

hasta 3 años de edad.

re mi

F sol

H yo
 CAPITULO 45 Remodelación total de la bóveda craneal 469

UNA si C

re mi F

sol
H

Figura 45-3. Varón de 9 meses con escafocefalia: vista frontal, superior y lateral. C.A, Preoperatorio. DF, Postoperatorio 4
meses. G, H TC lateral preoperatorio y postoperatorio de cráneo 3D.
470 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Remodelación calvarial total: escafocefalia, continuación

TURRICOLA Y BRACICEFALIA alarga la dimensión anteroposterior de la cabeza. El segmento B

Para reducir la altura de la cabeza y aumentar la dimensión fronto-occipital,
se puede modificar el patrón de osteotomías descrito anteriormente. Por
ejemplo, la pieza A en Figura 45-1. puede retirarse de la región frontal alta en
dirección horizontal y girarse 90 grados para insertarse coronalmente detrás
de un procedimiento de avance frontoorbital estándar. Esta
posterior puede necesitar movilizarse y retroceder según la gravedad de
la deformidad individual. Alternativamente, una pieza A puede
cosecharse mejor de la región occipital. Se recomienda el uso de
modelos 3D para diseñar estas variaciones individuales. Un paciente con
turricefalia tratada por este método se ilustra en Figura 45-4. .

UNA si

C re

Figura 45-4. Varón de 7 años con oxicefalia de inicio tardío: vistas frontal y lateral. AB Preoperatorio
DISCOS COMPACTOS, Postoperatorio 3 meses.

TÉCNICA ALTERNATIVA: Liberación de fuerza constrictiva de sutura fusionada
Otros procedimientos para corregir la escafocefalia incluyen la liberación de la
fuerza constrictiva de la sutura fusionada para permitir la corrección pasiva de la
forma de la cabeza secundaria al crecimiento cerebral. Estos procedimientos
incluyen craniectomías en tira y craniectomías en tira extendida realizadas
endoscópicamente o con una técnica abierta. Casi todas estas técnicas requieren
Figura 45-5. Craneoplastia de primavera para la escafocefalia en un bebé pequeño.
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Es evidente que la reconstrucción de la bóveda craneal mayor en niños pequeños
requiere la infraestructura operativa apropiada y un equipo craneofacial,
neuroquirúrgico y anestésico experimentado. Durante la cirugía, la intubación
endotraqueal segura junto con la monitorización arteriovenosa y de la temperatura
son esenciales. Las dos complicaciones más peligrosas son el sangrado excesivo
y la embolia gaseosa. Se anticipa la pérdida de sangre y se requiere el reemplazo
de productos sanguíneos de manera preventiva para evitar las graves
consecuencias de una coagulopatía. El perfil de sangrado / coagulación se
controla continuamente durante todo el procedimiento. 24
El posicionamiento del paciente es importante. El paciente está en decúbito supino
con poca o ninguna flexión de la cabeza para evitar comprometer el drenaje venoso. El
acceso occipital se obtiene fácilmente girando la cabeza de lado a lado. La cabeza no
debe estar elevada, manteniendo así una circulación venosa completa y disminuyendo
la
CAPITULO 45 Remodelación total de la bóveda craneal 471
Terapia con casco extendido para mejorar las características fenotípicas de la
escafocefalia. El procedimiento pi y sus modificaciones, como la distracción
inversa y la craneoplastia asistida por resorte ( Figura 45-5. ), combine las
fuerzas activas / pasivas, ya sea de forma inmediata o gradual, para acortar la
dimensión anteroposterior.
riesgo de embolia gaseosa. Este riesgo es mayor durante la fase de eliminación del
segmento óseo, y se utiliza una presión respiratoria final positiva leve para mantener
la circulación venosa llena en esta etapa. Todas las venas diploicas se sellan con
cera ósea a medida que se disecan. Con el paciente en posición supina, es más fácil
detectar la embolia aérea y bajar rápidamente la cabeza y tratarla si se sospecha.
Consideraciones postoperatorias
Los pacientes normalmente regresan a la sala para recibir atención postoperatoria y
observación neuroquirúrgica estándar. La serología postoperatoria se realiza para
recuentos sanguíneos y electrolitos, generalmente utilizando la vía intravenosa central.
Los antibióticos intravenosos se continúan durante 2 días. Los apósitos para la cabeza
normalmente se quitan el día 2 o 3. En los niños más activos, mayores y aquellos que
han comenzado a caminar, se proporciona un casco protector suave y no compresivo
durante las primeras 6 semanas postoperatorias.
472 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
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craneoplastia pediátrica en Australia: una posible auditoría
nacional, Cuidados Intensivos Anaesth 40: 107, 2012.
 CAPÍTULO

46
La osteotomía de Le Fort III
Paul Tiwana y Timothy A. Turvey

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Dispositivos de osteogénesis por distracción Osteótomo Electrocauterio de aguja
#1
#0 y 15 cuchillas de bisturí del tabique nasal doblemente guardado Dispositivos de Retractores Obwegeser
#7
# 01 Bur fijación: P&S o elásticos internos / externos. Cincel pterigoideo Pinzas
Suturas apropiadas Raney Sierra recíproca
Barras de arco y alambre de calibre 24 y 26 Pinzas Rowe Seldin
Retractor Austin Electrocauterio bipolar Retractor de
canal Tijeras Mayo curvadas Anestesia local con vasoconstrictor Retractores
maleables Reposacabezas de Mayfield

Historia del procedimiento Robert V. Walker en 1967, poco después de la presentación de Tessier en Roma.

El anatomista francés René Le Fort publicó su tratado clásico sobre la

descripción de los patrones de fractura comunes en el tercio facial medio en
1901. 1 El consiguiente hundimiento de las Guerras Mundiales produjo horribles
bajas masivas que condujeron a cirujanos reconstructivos faciales como
Kazanjian 2 en sus esfuerzos por manejar las lesiones en el tercio medio de la
cara. Sobre la base del conocimiento y la habilidad nacidos por estos
conflictos, Sir Harold Gillies, un otorrinolaringólogo de formación, fue el primer
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las anomalías craneofaciales, por su propia naturaleza, son patrones repetitivos
de deformidad que afectan las diferentes subunidades funcionales y estéticas de
los tejidos duros y blandos faciales. Quizás su única característica común es el

cirujano en publicar un intento de movilización de la cara media en el grado de expresividad variable de la deformidad dentro de cada subtipo de
anomalía. 14-17
tratamiento de un paciente con disostosis craneofacial. 3 El procedimiento no
tuvo éxito, y Gillies más tarde lo abandonó. Posteriormente, Longacre intentó El tratamiento quirúrgico de todo el espectro de anomalías craneofaciales que
la reconstrucción de la cara media por injerto de costilla autógeno. 4 4 Sin afectan el esqueleto facial subcraneal está más allá del alcance de este capítulo.
embargo, este procedimiento no hizo nada para abordar los impedimentos
funcionales asociados con la deficiencia total de la cara media. Además, la
estabilidad a largo plazo de la reconstrucción desde un punto de vista estético
Disostosis Craneofacial
era cuestionable. En 1967, los esfuerzos pioneros de Tessier revolucionaron el
manejo del paciente con deficiencia total de la cara media. 5-13 Sus Los síndromes de disostosis craneofacial (Apert, Crouzon, Pfeiffer y Saethre-Chotzen)
presentaciones y publicaciones históricas sobre la movilización de toda la cara se caracterizan por un compromiso sutural que no solo incluye la bóveda craneal sino

media a través del concepto de enfoque combinado intra y extracraneal de
manera segura y consistente fueron innovadoras. Las modificaciones y
extensiones de este concepto por el propio Tessier y otros han producido
técnicas quirúrgicas que han aliviado los impedimentos funcionales y mejorado
la estabilidad de la estética facial en beneficio del paciente con deficiencia total
de la cara media. El primer desempeño conocido de esta cirugía en los
Estados Unidos fue por
que también se extiende hacia la base del cráneo y las estructuras esqueléticas
faciales medias. 18 años
Aunque se cree que la bóveda craneal y la base craneal son las regiones de
participación primaria, también hay un impacto significativo en el crecimiento y
desarrollo de la mitad de la cara. Además de la dismorfología de la bóveda
craneal, los pacientes con estas afecciones hereditarias exhiben una deficiencia
característica de "cara media total" que debe abordarse como parte del enfoque
reconstructivo por etapas. Aunque existe cierta similitud entre el patrón de
crecimiento y desarrollo facial en estos pacientes, existe un alto grado de
expresividad variable en cada paciente

473
474 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

independientemente del síndrome. Esto debe tenerse en cuenta al planificar
y ejecutar la corrección quirúrgica de estas deformidades. 19-25
Deficiencia total de la cara media
El papel del rostro humano es significativo tanto de manera directa como indirecta
por razones distintas a las consideraciones puramente estéticas. Estos son
secundarios a las funciones altamente evolucionadas y especializadas de la cara
en visión, respiración, producción del habla, olfato y audición, entre algunas. En
pacientes con disostosis craneofacial, además de posibles déficits neurológicos, a
menudo hay una fusión variable de las suturas menores de la base del cráneo. 26-28
Esto comúnmente resulta en hallazgos oftalmológicos anormales que incluyen
exorbitismo, exotropía,
distopía orbitaria y ptosis secundaria a una falta de profundidad y diámetro
orbitales, así como prolapso de los senos etmoidales a través de las paredes
orbitarias mediales. Las discrepancias oclusales severas encontradas en este
grupo de pacientes se caracterizan por hipoplasia generalizada del maxilar,
deficiencia transversal, maloclusión de clase III y apertognathia. Todas estas
anormalidades contribuyen a alterar la articulación del habla y la masticación.
Además, el paladar hendido, cuando está presente, puede producir incompetencia
velofaríngea. La posición retrusiva severa de la cara media también puede
interferir con la respiración nasal y producir obstrucción nasal crónica. Diversos
grados de hipertelorismo orbitario (OHT) pueden o no estar presentes. La medida
en que esto está presente influye fuertemente en el tipo de corrección quirúrgica
requerida para la deficiencia total de la cara media ( Figura 46-1, AH )

UNA si

C re

Figura 46-1. A, B Vistas de tomografía computarizada facial y 3D antes de la osteotomía subcraneal de Le Fort III. Tenga en cuenta los defectos del
cráneo de la descompresión craneoorbitaria previa por otro cirujano. DISCOS COMPACTOS, Tomografía computarizada 3D después de la osteotomía
subcraneal Le Fort III y reparación de defectos del cráneo con malla reabsorbible y cemento óseo.

mi
sol
Figura 46-1, continuaciónEF, Oclusión pre y postoperatoria a los 6 meses. GH, Pre y postoperatorio
Vistas faciales a los 6 meses. (De Fonseca RJ et al: Cirugía Oral y Maxilofacial, Filadelfia, ed. 2, Saunders, 2009.)
La presencia de deficiencia total de la cara media no mitiga la coexistencia
de otras anomalías esqueléticas faciales como el exceso mandibular y la
retrogenia. Además, a menudo hay irregularidades en la frente, así como
protuberancia frontal. Típicamente, la longitud nasal es corta y la proyección es
deficiente. Esto da lugar a una depresión exagerada o planitud de la región
nasofrontal. Debido a la deficiencia en la profundidad orbital y el diámetro que
produce una exorbita, puede haber una cantidad excesiva de espectáculo
escleral. La ptosis de los párpados y la distopía del canto lateral suelen estar
presentes. El ángulo nasolabial suele ser inferior a 90 grados debido a la
deficiencia nasal y la sobreproyección de los dientes maxilares.
Se puede obtener una medición más precisa del grado de exorbitismo
utilizando el exoftalmómetro de Hertel o mediante análisis de tomografía
computarizada (TC) de la posición del globo con respecto al ojo y el
esqueleto facial superior a los valores normativos publicados originalmente
por Posnick y colegas. .
CAPITULO 46 La osteotomía de Le Fort III 475
F
H
Limitaciones y contraindicaciones
Sin embargo, se aplican limitaciones específicas al uso de esta maniobra
quirúrgica. Las estructuras óseas del tercio facial medio están en contigüidad
con la base craneal superior. Se requiere la transgresión de esta barrera
natural en la corrección quirúrgica de algunas anomalías craneofaciales. Si la
deformidad de presentación se extiende a una distancia interorbital excesiva o
hay una aberración significativa de la subunidad supraorbital / frente, se debe
considerar el uso de un enfoque combinado intra y extracraneal, como la
bipartición facial o la osteotomía monobloque. 29 Además, la osteotomía
subcraneal de Le Fort III no aborda la inclinación vertical tridimensional de las
mitades faciales o el arco de rotación convexo de la cara, como se observa en
algunos pacientes con disostosis craneofacial, que solo se puede manejar
adecuadamente con osteotomía de bipartición facial. 30
476 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
El cirujano debe considerar cuidadosamente el tratamiento de la
dismorfología actual, con la intención de mejorar las preocupaciones
estéticas y funcionales generales del paciente, teniendo en cuenta las
posibles complicaciones y beneficios inherentes al uso de un enfoque
intracraneal. Manejo del paciente esqueléticamente inmaduro, como
TÉCNICA: Osteotomía Le Fort III
PASO 1: Intubación
Se prefiere la intubación nasoendotraqueal con un tubo reforzado que sale
inferiormente a través de la boca, el cuello y el pecho antes de volver a la
anestesia. El tubo se asegura con sutura al tabique membranoso y la columela.
Debido a que la fijación intermaxilar es necesaria para establecer la proyección de
la cara media,
PASO 2: Sutura de tarsorrafia
Se utiliza una sutura de tarsorrafia (seda 6-0) para asegurar los párpados después de
colocar el lubricante oftalmológico. El cabello no está afeitado, sino que está separado y
controlado con elásticos a lo largo de la línea de incisión propuesta en el cuero cabelludo.
La línea de incisión se infiltra con 2% de lidocaína con 1: 100,000 de epinefrina para
controlar el sangrado durante la disección. El cuero cabelludo y la parte superior de la
frente están infiltrados.
Tubo reforzado asegurado a
tabique membranoso
y columella
UNA
Figura 46-2. UNA, Tubo endotraqueal (a través de la nariz) que muestra el manguito del tubo endotraqueal que se extiende al menos 2 cm por debajo
de las cuerdas vocales.
discutido más adelante, requiere intervención quirúrgica basada en el complejo
equilibrio entre la estabilidad a largo plazo de la corrección y las demandas
funcionales, psicológicas y estéticas más inmediatas de cada paciente. Como con
todos los procedimientos craneofaciales, la selección de pacientes es crítica para
un resultado exitoso.
La intubación oral es menos deseable y debe evitarse a menos que la férula se pueda
modificar para acomodar la posición del tubo. La longitud del tubo endotraqueal debe
estar suficientemente por debajo del nivel de las cuerdas vocales para evitar el
desplazamiento involuntario durante la desimpactación y el avance de la cara media ( Figura
46-2, UNA )
generosamente con solución salina inyectable (aproximadamente 100 cc) por encima del
pericráneo para ayudar a una disección sin sangre a través del tejido conectivo laxo justo
por encima del periostio. La cara, la cabeza y la cavidad oral se preparan con el exfoliante
Betadine. Todo el campo operatorio es recto, exponiendo la cavidad oral, las orejas y el
cuero cabelludo posterior a la incisión planificada.
Tubo endotraqueal avanzado con
manguito colocado 2 cm más allá
cuerdas vocales
 CAPITULO 46 La osteotomía de Le Fort III 477

TÉCNICA: Osteotomía Le Fort III: continuación

PASO 3: Incisión
Se hace una incisión desde el área midauricular del cuero cabelludo a través de la parte
superior de la cabeza hacia el lado opuesto. La incisión se lleva a través de las capas del
cuero cabelludo hasta el pericráneo. La hemostasia se logra con cauterización bipolar, y
se eleva un colgajo en el plano supraperióstico sin sangre hasta que se alcanza un punto
aproximadamente a 2 cm detrás del borde supraorbitario. En este punto, se hace una
incisión a través del periostio y la disección continúa debajo del periostio para exponer los
bordes supraorbitales, los huesos nasales y los laterales.
bordes orbitales, cigomas y regiones infraorbitales bilateralmente. Los nervios
supraorbitales se liberan al liberarlos del agujero supraorbital bilateralmente. A
continuación, la disección periorbitaria se realiza por vía subperióstica, teniendo
cuidado de no separar el canto medial y diseccionar detrás del aparato lagrimal.
Permanecer debajo del periostio durante la disección facial es fundamental para
preservar la función del nervio facial. Una vez que todos los tejidos se disecan del
esqueleto facial medio, comienza la osteotomía ( Figura 46-2, si )

Continuado

Borde cortado del periostio

de la cara media

Proptosis ocular retrusiva

Lanzamiento
supraorbitario
neurovascular
manojos

Medial y
Separado accesorios
canto cantorales
lateral laterales

Fascia temporal dividida

para proteger la rama
temporal del nervio facial
Colgajo perióstico
Arco cigomático expuesto

Colgajo galeal pericraneal

Almohadilla de grasa
temporal superficial

si

Figura 46-2, cont. SI, Solapa coronal.

478 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía Le Fort III: continuación

PASO 4: Osteotomía Inicial
La osteotomía inicial se realiza verticalmente a través del arco cigomático con una
sierra recíproca. Los tejidos blandos se protegen colocando una retracción del canal
debajo del arco cigomático. Se identifica la sutura frontocigomática y se inicia una
osteotomía para separar la pared orbitaria lateral del área de la sutura en la parte
inferior.
a la fisura infraorbital a una profundidad de aproximadamente 1 cm desde el borde
orbital. Luego se usa un taladro con una pequeña fresa de fisura para seccionar el
suelo de la órbita desde la fisura infraorbital medialmente y se dirige detrás del
aparato lagrimal. La herida se empaqueta y la atención se dirige al área frontal nasal
( Figura 46-2, C )

Sutura frontocigomática

Fisura orbitaria inferior

C
Figura 46-2, cont. C, Sierra alternativa que sube a través de la fisura orbital inferior a través de la
sutura frontocigomática.
 CAPITULO 46 La osteotomía de Le Fort III 479

TÉCNICA: Osteotomía Le Fort III: continuación

PASO 5: Sección de la placa pterigoidea La fosa infratemporal expone el área de la cara media, que se debe seccionar a

Una vez que este procedimiento se completa bilateralmente, las heridas se continuación. La placa pterigoidea se secciona en la unión de la pared maxilar

empaquetan y el colgajo del cuero cabelludo se devuelve a su posición original. Se posterior desde la placa pterigoidea superior a la región de la fisura infraorbitaria. El

ingresa a la cavidad oral y se inyecta al tejido sobre el maxilar posterior con subperióstico restante es crítico para limitar la posibilidad de hemorragia de la arteria

lidocaína al 2% con epinefrina 1: 100,000. Luego se aborda la pared posterior del maxilar interna y sus ramas terminales. Estas heridas se empaquetan y el colgajo del

maxilar y las placas pterigoideas a través de las dos incisiones subperiósticas cuero cabelludo se refleja nuevamente para exponer las osteotomías desde arriba ( Figura

horizontales. Disección subperióstica a las placas pterigoideas y superior a 46-2, re )

Continuado

subperióstica

Fisura
infraorbital

maxilar posterior Disección

Incisión vestibular
horizontal

la placa pterigoidea y la pared

Línea de sección en la unión de

re

Figura 46-2, cont. RE, Osteotomía de la placa pterigoidea a través de una incisión vestibular horizontal o a través de
el colgajo coronal
480 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía Le Fort III: continuación

PASO 6: Osteotomía final Luego se insertan unas pinzas en la nariz e intraoralmente a través de la incisión maxilar

La osteotomía final es la separación del vómero. Esto se hace con un osteotomo en el hueso del piso nasal. La fuerza descendente con la adecuada estabilización de la

delgado colocado en la osteotomía nasofrontal y dirigido hacia abajo y hacia atrás. cabeza y el cuidado para minimizar el riesgo de desplazamiento del tubo endotraqueal

Se debe tener cuidado para permanecer anterior a la base del cráneo. comienza el proceso de movilización ( Figura 46-2, mi )

Desimpacción Rowe modificada

PASO 7: Cara media avanzada usado para controlar la altura de la cara. Algunas veces esto requiere la colocación de

Una vez que la cara central se moviliza adecuadamente, debe avanzarse a la un alfiler en la corteza externa del hueso frontal en el área del seno frontal. Luego se

posición predeterminada, utilizando la férula oclusal prefabricada como referencia. aplican cables de fijación intermaxilar.

Una referencia vertical también debe ser

Separación del proceso perpendicular de etmoides y

vómeres debajo de la mucosa nasal a través del
osteótomo doblemente protegido

Lámina cribosa

Vomer

Cartílago
septal

Placa perpendicular de
hueso etmoides

mi

Figura 46-2, cont. MI, Osteotomía nasofrontal (cincel a través del encabezado de la unión nasofrontal
hacia la columna nasal posterior con el dedo del cirujano en la columna nasal posterior a través de la boca).
 CAPITULO 46 La osteotomía de Le Fort III 481

TÉCNICA: Osteotomía Le Fort III: continuación

PASO 8: Estabilización de placa ósea y refinar la morfología del esqueleto facial. Es una excepción para los autores realizar

Para estabilizar la placa ósea, se colocan placas y tornillos biodegradables en las esta operación y no usar injertos óseos para contornear aún más la cara. Todos los

regiones del borde orbital cigomático y lateral. Recubrimiento adicional se lleva a injertos óseos se deben acuñar o estabilizar adecuadamente con tornillos para evitar el

cabo en la región nasofrontal. Los defectos óseos se rellenan con injertos extraídos desplazamiento y mejorar la revascularización ( Figura 46-2, F )

del cráneo o íleon. Además, el hueso autógeno casi siempre se usa para contornear
aún más

Continuado

Figura 46-2, cont. F, La osteotomía de Le Fort III.

482 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía Le Fort III: continuación

PASO 9: Riego, resuspensión y cierre del cuero cabelludo para minimizar el espacio muerto y para alentar la reinserción de la capa

Todas las osteotomías se realizan con abundante irrigación. Al finalizar la cirugía, musculoaponeurótica superficial. Los desagües generalmente no se colocan. El cuero

todos los sitios quirúrgicos están completamente regados. El canto lateral y el músculo cabelludo se cierra en dos capas con poliglicolato 3-0 en tejidos más profundos y tripa

temporal se resuspenden con una sutura reabsorbible 3-0. La suspensión superior y crómica 3-0 en las regiones con pelo. Los tejidos orales y el sitio operatorio se irrigan y

posterior de las capas profundas del colgajo también debe hacerse con sutura se cierran con una sutura intestinal crómica 3-0 ( Figura 46-2, sol )

reabsorbible

PASO 10: Retirada de las suturas de tarsorrafia se inserta cuidadosamente al finalizar la cirugía y se mantiene a baja succión
Se retiran las suturas de tarsorrafia y se realiza una conducción forzada del globo de durante la noche. La extubación al finalizar la cirugía es habitual (ver Figura 46-1, FH )
forma bilateral para asegurar la movilidad ocular. Una sonda nasogástrica

Agujeros perforados en la cresta

lagrimal anterior

Tendón cantal medial

separado

Saco lagrimal en el
surco lagrimal

Injerto óseo nasofrontal

sol

Figura 46-2, cont. SOL, Canthopexy medial.


TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Modificaciones de Le Fort III
Aunque existen numerosos procedimientos para el manejo de las diversas
malformaciones craneofaciales en el tercio medio del esqueleto facial, solo la
osteotomía subcraneal de Le Fort III 31 aborda todos los componentes
funcionales y estéticos de la deficiencia total de la cara media, al considerar un
enfoque extracraneal para la corrección quirúrgica de la deformidad. Esto no
sugiere que, dentro del contexto de un procedimiento extracraneal, la
osteotomía de Le Fort III sea inflexible; más bien, lo contrario es cierto. Las
modificaciones de la osteotomía de Le Fort III, como la operación de Kufner,
son posibles y pueden ser
Modificación de LeFort lll
La vía de osteotomía deja atrás
la subunidad nasal.
Complejo maxilar-malar
avanzado como una sola
unidad
Figura 46-3. Los injertos óseos se utilizan para mejorar el contorno de la mejilla y el borde orbital.
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Le Fort III / I simultáneo
La adición de osteotomías Le Fort I simultáneas puede ser útil en el
tratamiento de pacientes que tienen una desproporción específica entre
la deficiencia del nivel Le Fort III (borde orbitario inferior) y el nivel Le
Fort I (base nasal y dentición maxilar anterior).
Si la osteotomía Le Fort I se combina con el procedimiento Le Fort III (o
Le Fort III modificado), se realiza a través de dos incisiones horizontales de la
mucosa, preservando un pedículo anterior al maxilar movilizador
independiente. También se usa la estabilización con placas óseas e injertos
óseos autógenos.
La adición de la osteotomía de Le Fort I debe realizarse después de la
estabilización del área superior del área completa
CAPITULO 46 La osteotomía de Le Fort III 483
utilizado para abordar deformidades que no involucran la subunidad nasal. 32 Además,
los autores han documentado la estabilidad a largo plazo de este procedimiento
en pacientes sindrómicos y sindrómicos. 33,34 Los cortes del piso orbital se
extienden medial e inferiormente sobre el borde orbital hacia la abertura piriforme
e ingresan a la cavidad nasal a la misma altura que una osteotomía típica de Le
Fort I. La separación del tabique y el vómero también es la misma que se
observa típicamente durante una osteotomía de Le Fort I, al igual que la
separación de la pared nasal lateral ( Figura 46-3. )
Os Fortotomy Le Fort III. Por lo general, después de la movilización total de la cara
media, una sierra cortada a través de la pared maxilar lateral y anterior suele ser todo
lo que se necesita para movilizar el maxilar en el nivel inferior. Dos índices de férula
se utilizan idealmente en esta técnica, el primero para establecer la posición del borde
orbital inferior a medida que toda la cara media se mueve hacia delante, y el segundo
para establecer la oclusión final en el nivel de Le Fort I a menos que también se
planifiquen osteotomías mandibulares simultáneas , en cuyo caso se convierte en una
segunda férula intermedia. Las consideraciones obvias con respecto a la madurez
esquelética y el estado de erupción de la dentición permanente también deben
tenerse en cuenta al planificar la osteotomía simultánea de Le Fort I ( Figura 46-4. )
484 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
Simultáneo
LeFort lll y
LeFort I
Fijación de placa en contrafuerte cigomático-maxilar y borde
piriforme
Figura 46-4. Una osteotomía Le Fort III avanzada y chapada con una osteotomía Le Fort I simultánea avanzada y chapada.
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Distracción interna / externa Osteogénesis de Le Fort III
Otra técnica que ayudará con el avance y la fijación de la osteotomía de Le
Fort III es el uso de la distracción osteogénica (OD). La distracción externa en
el nivel de Le Fort III, popularizada por primera vez por Polley y sus colegas,
se ha utilizado ampliamente. La osteotomía debe realizarse exactamente
como se señaló anteriormente y requiere movilización completa del segmento
a distraerse.
El marco de la cabeza se aplica cuidadosamente con los pasadores
craneales en la cirugía (al menos tres en cada lado), teniendo cuidado de no
penetrar intracranealmente y de colocar el marco de la cabeza lo más
simétricamente posible. Se coloca la varilla vertical y el dispositivo se prepara
para la activación cargando el distractor en un mínimo de dos niveles: el área
del cigoma y el área de la piriforme. La fijación a nivel del cigoma se realiza con
una placa ósea y un cable transcutáneo al distractor. En el nivel de Le Fort I,
existen dos opciones, ya sea el uso de una placa ósea con un cable
transcutáneo en el borde piriforme bilateralmente o el uso de una férula dental,
lo cual es muy preferido. El uso de placas óseas puede ser problemático dada
la cantidad de fuerza continua necesaria durante el proceso de distracción para
permitir la traducción hacia adelante de la cara.
Unión nasofronal injerto
óseo y chapado
Sutura frontozigomática injerto
óseo y chapado
Injerto de hueso
midcigomático y
chapado
la férula dental para los primeros molares permanentes con cobertura labial y
palatina permite un resultado más predecible. El vector de distracción es
contraintuitivo en un ángulo más inferior para evitar la formación de una gran
mordida abierta anterior. Los elásticos guía también pueden ser de ayuda para
controlar la oclusión durante la distracción. El ritmo de distracción ha sido
modificado sustancialmente por varios individuos, pero según la experiencia del
autor, generalmente una oferta de 0.5 mm es suficiente.
Sin embargo, otra técnica requiere la colocación de distractores internos detrás
de la osteotomía escalonada del cigoma de forma biliar, con la colocación de
distractores adicionales en el nivel de refuerzo de Le Fort I si es necesario, o si la
erupción de los dientes permanentes lo permite. Estos distractores se activan de
manera similar a la descrita anteriormente; sin embargo, poco o ningún control de
vectores es posible porque los dispositivos están enterrados. La oclusión todavía se
puede modificar con elásticos. Es posible que se requiera un segundo
procedimiento para retirar los dispositivos como se indica. Por último, el trabajo de
Padwa y sus colegas describe el uso de la técnica "push-pull". En esta aplicación,
se utiliza una combinación de distracción interna y externa para avanzar la cara
media.

TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Distracción interna / externa Osteogénesis de Le Fort III — continuación
Las técnicas de osteogénesis por distracción tienen la ventaja de permitir un
mayor avance de la cara que era tradicionalmente posible con la osteotomía
tradicional, con posiblemente una mejora en la estabilidad a largo plazo. Sin
embargo, es difícil ser preciso porque los ajustes del vector se vuelven complejos.
Los alambres percutáneos causan cicatrices faciales antiestéticas. Además, a
menudo se observa un gran paso en la nariz después de la distracción. Por último,
los cantos laterales a menudo se desplazan hacia abajo.
niveles de distracción
cargado y listo para
activación
vertical de halo colocada con dos
Distracción a nivel piriforme
usando férula dental Varilla
Figura 46-5. Osteotomía Le Fort III con un dispositivo de halo (distracción externa) colocado.
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
La movilización adecuada del esqueleto facial es crítica para el éxito. El movimiento
hacia abajo, anterior y giratorio es necesario para liberar completamente la cara. El
cuidado de que todos los sitios de osteotomía se muevan de manera similar reducirá las
posibilidades de fracturas involuntarias, especialmente de las órbitas. Rehacer áreas de
resistencia a veces es necesario e importante.
Se identifica la sutura frontonasal y se debe confirmar
radiográficamente que el nivel de la placa cribiforme está por encima de la
unión naso frontal. Si la placa es más baja que esta unión, el
procedimiento debe modificarse para asegurarse de que la osteotomía sea
inferior a la placa cribiforme, o se debe considerar la craneotomía formal
para proteger la
CAPITULO 46 La osteotomía de Le Fort III 485
Aunque la osteogénesis por distracción tiene un lugar en el armamento del
cirujano para la corrección de las deformidades severas del tercio medio facial,
las desventajas distintivas de la imprecisión inherente, junto con la naturaleza
intrusiva de los aparatos para el paciente / niño, la hacen subóptima en
algunos circunstancias ( Figura 46-5. )
Marco de cabeza asegurado
con alfileres craneales al
momento de la cirugía
Distracción de la placa con
accesorio extendido en la
confluencia del borde orbital lateral
contenidos intracraneales Del mismo modo, la extensión anterior de los lóbulos
temporales debe identificarse radiográficamente antes de cortar los bordes orbitales
laterales, especialmente en pacientes con síndrome de Apert, donde los lóbulos
temporales pueden ubicarse más anteriormente dentro de los bordes orbitales laterales.
Durante el proceso de movilización, a la sutura previamente colocada para
asegurar el tubo nasoendotraqueal se le debe asignar un asistente para proteger
su posición. Se debe evitar el desplazamiento del tubo endotraqueal durante este
proceso crítico.
Consideraciones postoperatorias
Los esteroides y antibióticos siempre se usan con la primera dosis administrada al
momento de la intubación y antes de comenzar la cirugía. Se administran
esteroides intravenosos en dosis altas
486 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

por vía intravenosa cada 4 horas durante la cirugía y durante las primeras 24 horas
después de la cirugía. Antes de que el paciente salga del quirófano, se administra una
dosis adicional de esteroide de liberación lenta intramuscular. Una dosis de
cefalosporina apropiada para el peso también se administra por vía intravenosa cada 4
horas durante la cirugía y durante las primeras 24 horas después de la cirugía. Los
antibióticos orales se continúan durante 10 días.
Típicamente, las vías respiratorias mejoran como resultado de la cirugía, y hay
pocas razones para una intubación prolongada después de esta cirugía. Temprano
durante el curso postoperatorio, se alienta la deambulación y la ingesta oral. Aunque
puede sospecharse rinorrea del líquido cefalorraquídeo en algunos pacientes, no se
recomienda reposo prolongado en cama. Sonarse la nariz, maniobras de Valsalva,
y similares se desaniman. El taponamiento nasal nunca se realiza, aunque el uso de
almohadillas de goteo es común. Los aerosoles nasales con vasoconstrictores para la
congestión se usan durante 2 semanas. La dieta está restringida a alimentos con una
consistencia suave y no masticable durante aproximadamente 6 semanas. Los elásticos
guía son útiles para reducir la incomodidad del paciente y controlar la oclusión.
La alteración visual, incluida la diplopía, es poco frecuente, aunque todos los
pacientes deben ser advertidos antes de la cirugía. La anosmia también es poco
común, pero es prudente informar al paciente de esta posibilidad. La sensación
alterada en la frente, las mejillas, la nariz lateral, la encía y el paladar son comunes, y
los pacientes deben recibir asesoramiento en consecuencia. La lesión del nervio
facial no debe ocurrir, especialmente con disección subperióstica.

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 CAPÍTULO

47
Osteotomía de caja orbital
Likith Reddy y Srinivas Gosla

Armamentarium

#C
# uchillas de bisturí 15 y # 10 y mango de alambre de Mayo curvo o tijeras de tenotomía curvadas Dispositivos de fijación de titanio en la parte media

calibre 24 Suturas apropiadas Cauterización bipolar de la cara Electrocauterización de agujas

Gubias de hueso Fresa de fisura de corte lateral fino, 1,2 mm Retractores Obwegeser Sierra recíproca

Cortapelos y elásticos para el cabello Anestesia local Retractores Sewall Esparcidores Smith

con vasoconstrictor Retractores maleables Osteotomos Tessier

Elevadores periósticos Cottle, Freer y # 9 Reposacabezas Mayfield

Historia del procedimiento
Las osteotomías de la caja orbital se utilizan para corregir la posición vertical u
horizontal de toda la órbita y su contenido. La osteotomía de la caja orbital fue
realizada por primera vez por Paul Tessier para corregir el hipertelorismo. 1 Describió DiGeorge, síndrome de Apert y síndrome de Crouzon. Una colección
osteotomías que separan toda la órbita ósea del cráneo y los huesos faciales
circundantes mediante la combinación de abordajes intracraneales y faciales. 1,2 Converse
comúnmente muestra hipertelorismo ( Figura 47-2. ) Los hallazgos clínicos en este
y Smith describieron subcraneal
U- osteotomías orbitales conformadas para corregir el hipertelorismo; sin embargo,
estas técnicas produjeron resultados limitados. 3 Schmid describió las osteotomías
orbitales circunferenciales para movilizar y translocar las órbitas medialmente mediante
un abordaje extracraneal en pacientes con senos frontales neumatizados. 4 4
Indicaciones para el uso del procedimiento
La osteotomía de la caja orbital se usa para corregir las malposiciones del cigoma,
la órbita y su contenido en todos los planos. 5 5 Está principalmente indicado para
corregir el hipertelorismo. 6 6 Sin embargo, la osteotomía en caja puede usarse para
corregir la distopía vertical u horizontal debido a anomalías congénitas, patológicas
o traumáticas. 7 7
El hipertelorismo orbitario es una distancia anormalmente aumentada
entre las órbitas. En esta condición, la distancia entre el canto medial, las
paredes medial y lateral de la órbita y las pupilas es mayor de lo normal.
Esto es diferente del telecanto, donde la distancia entre los cantos mediales
es mayor de lo normal y la distancia entre las paredes laterales de la órbita
y las pupilas es normal ( Figura 47-1. )
El hipertelorismo orbitario es una condición anatómica asociada con un grupo
heterogéneo de trastornos congénitos. Esto puede ocurrir como una anomalía
esporádica aislada o con afecciones como el síndrome de Edwards (trisomía 18),
síndrome de nevo de células basales, displasia craneofrontonasal, síndrome de
heterogénea de malformaciones frontonasales. 8 es el grupo que más
grupo suelen ser hipertelorismo simétrico, pico exagerado de la viuda en la
frente, cejas anormales y anchas, ojos inclinados hacia abajo, pliegues
epicánticos, ambliopía, estrabismo, nariz ancha con un corto filum , aumento de
la distancia intracigomática, cigomas en posición lateral e inferior, labio leporino
mediano y paladar arqueado alto. 8-10 Otras afecciones congénitas asociadas con
el hipertelorismo son los encefaloceles frontales, las hendiduras craneofaciales y
la displasia craneofrontonasal. 11,12 ( Figura 47-3. ) El otro proceso patológico para la
distopía orbitaria es un tumor de crecimiento lento como la neurofibromatosis, el
mucocele del seno frontal y similares. Además, algunas de las lesiones de alta
energía o las correcciones inadecuadas pueden causar distopía orbitaria en
posiciones verticales u horizontales ( Figura 47-4. ) La cirugía para corregir el
hipertelorismo generalmente se realiza cuando el paciente tiene entre 5 y 8 años
de edad. Este momento aborda los aspectos psicosociales del niño en desarrollo
en los primeros años escolares. Las razones fisiológicas incluyen el hecho de
que la mayoría del ancho intercigomático se establece a los 6 años de edad y
hay un descenso adecuado de los brotes de dientes en el maxilar, dando espacio
para hacer una osteotomía debajo del nervio infraorbitario. Las desventajas son
que los huesos orbitales antes de los 5 años de edad son delgados y frágiles y

487
488 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Distancia cantal exterior La mayoría de los pacientes que se someten a corrección del hipertelorismo antes de los 8
la línea media años por osteotomías orbitales pueden requerir procedimientos adicionales para la

Canthal interno corrección nasal en el futuro. 13-15 Los mejores y más estables resultados para la corrección
distancia del hipertelorismo están en el paciente adulto o no enfermo. Esto podría deberse a que los
(normal = ancho
de un ojo)
Punctum huesos orbitales son más gruesos y permiten una fijación esquelética más estable. dieciséis
lagrimal
Distancia interpupilar de

La corrección del hipertelorismo orbitario mediante osteotomías de caja debe incluir

la corrección de las deformidades nasales. Los injertos de hueso y cartílago pueden ser
necesarios para crear un marco nasal. Los injertos de piel también pueden ser
necesarios para la cobertura nasal y se pueden lograr con el uso de colgajos de
rotación local (es decir, colgajos de frente) o colgajos de avance. 17-19 En presencia de
meningoceles, es importante injertar hueso en el defecto de la base craneal para
minimizar la recurrencia de la lesión. 20,21
Normal
Fisura palpebral
distancia La planificación preoperatoria de las osteotomías de la caja orbitaria debe
incluir la evaluación por parte de especialistas en oftalmología y neurocirugía.
Estos pacientes pueden tener ambliopía, disfunción muscular extraocular o
posiblemente desarrollar diplopía binocular después de la cirugía. La
planificación quirúrgica debe incluir tomografía computarizada (TC) de alta
calidad con reconstrucciones tridimensionales. Los modelos estereolitográficos
también son valiosos para visualizar, marcar, enseñar y comprender las
osteotomías. 22,23 ( Figura 47-5. )

Telecanthus

Limitaciones y contraindicaciones

No existe contraindicación específica para el procedimiento. Sin embargo,

los problemas médicos pueden mitigar el desempeño de este procedimiento
debido al aumento significativo de la morbilidad, especialmente en el
paciente con cardiopatía congénita considerable. Una limitación notable del
procedimiento es que la corrección solo ocurre en la región orbital. Solo se
corrige (estrecha) el ancho orbital. En pacientes que también tienen
Hipertelorismo inclinación de las mitades faciales o que requieren la expansión del ancho
transmaxilar, un procedimiento de bipartición facial es más ideal para
corregir toda la deformidad facial.

Hipertelorismo y telecanto

Figura 47-1. Anchuras normales y dismórficas que afectan los huesos orbitales y los accesorios
de tejidos blandos asociados.
 CAPÍTULO 47 Osteotomía de caja orbital 489

Figura 47-2. Hipertelorismo orbital.

UNA UNA

Figura 47-3. UNA, Otras condiciones congénitas asociadas con el hipertelorismo son los encefaloceles frontales, las hendiduras craneofaciales y la
displasia craneofrontonasal.
490 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

si

Figura 47-3, cont. SI, Un grupo heterogéneo de malformaciones frontonasales. 8 con hipertelorismo

Figura 47-4. Distopía orbitaria en posición vertical u horizontal.


UNA
Figura 47-5. Tomografías computarizadas de alta calidad ( UNA), y el modelado estereolitográfico también es una herramienta valiosa para visualizar,
marcar, enseñar y comprender las osteotomías ( SI).
TÉCNICA: Osteotomía de caja orbital
PASO 1: Posicionamiento del paciente, vía aérea y protección corneal
Se usa un tubo RAE oral y se asegura a la línea media con cinta adhesiva o a los dos
dientes incisivos centrales inferiores con un cable de calibre 24. Los párpados superior e
inferior se suturan cerrados por una única sutura horizontal del colchón después de la
colocación de ungüento oftálmico para proteger la córnea.
La incisión coronal está marcada, utilizando un patrón en zigzag, especialmente en la
región temporal. Se recorta una pequeña tira de cabello de 1 cm a lo largo de la incisión
coronal planificada.
PASO 2: Incisión y Exposición
Una incisión coronal se realiza con una punta de Colorado o una punta de
microcauterización generalmente establecida en 10 cortes y 15 coagulaciones con modo
de mezcla. La incisión en el cuero cabelludo se realiza con un modo de corte, y el cuero
cabelludo se mantiene bajo tensión constante durante la incisión. Una vez que se
completa la incisión debajo de la galea, el modo de coagulación se puede usar con los
bordes mantenidos bajo tensión. Un cauterio bipolar se usa juiciosamente para obtener
una hemostasia completa.
La disección subperióstica se realiza sobre los bordes supraorbitales. Los nervios
supraorbitales se identifican y se liberan cuidadosamente si hay un agujero presente,
utilizando un osteotomo de 2 mm que forma una muesca en V para liberar el nervio
supraorbital. La disección se realiza más profundamente en la fascia temporoparietal
hasta 1 cm por encima del arco cigomático. Una vez que se palpa el arco cigomático, la
incisión es
CAPÍTULO 47 Osteotomía de caja orbital 491
si
Se inyecta una solución de lidocaína al 1% con epinefrina o Marcaina al 0,25%
con epinefrina a lo largo de la incisión coronal planificada. La inyección también se
realiza en la cavidad oral a lo largo del vestíbulo maxilar y el dorso de la nariz.
Empapado de Afrin 1 ×
Se colocan neuropledgets de 3 cm dentro de la nariz. El paciente se coloca en un
reposacabezas de Mayfield y se prepara y se cubre con la exposición de toda la cara y
las orejas bilateralmente.
realizado sobre el hueso cigomático. Esta técnica minimiza la posibilidad de
encontrar la capa de grasa, lo que puede resultar en atrofia grasa posterior. El
accesorio del músculo temporal se deja intacto, pero el accesorio del borde lateral se
libera del músculo temporal. Esto proporciona acceso a los bordes laterales y los
orificios de fresa para la craneotomía.
La periorbita se libera circunferencialmente a lo largo del techo a 1 cm
por delante del nervio óptico superior, lateral, medialmente y el tercio lateral
del piso. Las arterias etmoidales anterior y posterior se identifican y
cauterizan con un cauterio bipolar.
El cigoma bilateral, los arcos, los bordes orbitales superiores, la cara superior
del dorso nasal, la pared medial de la órbita y el tercio lateral del borde
infraorbitario están expuestos. Meticuloso
Continuado
492 PARTE III Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía de la caja orbitaria: continuación

La disección se realiza anterior y posterior al accesorio cantal bordes piriformes, y los contrafuertes cigomáticos, nervio infraorbitario y los tercios medial

medial. Es crítico mantener la unión del tendón cantal medial. y medio del borde orbital. El nervio se esqueletiza si es necesario para mejorar la

visualización. En pacientes con hendidura en la línea media, la cicatriz previa o la

Se realiza una incisión vestibular maxilar que se extiende desde el lado hendidura pueden usarse para acceder a los aspectos mediales de la nariz, el borde

medial del primer molar hasta el lado contralateral. Se realiza una disección piriforme y los dos tercios medianos del piso orbital ( Figura 47-6, UNA )

subperióstica exponiendo la abertura nasal,

Incisión, exposición y líneas de

marca de osteotomía.

Craneotomía
agujeros de fresa

Muesca en V que libera el

Mantenimiento crítico de nervio supraorbitario
accesorios del
tendón cantal medial

Liberación de la fijación del borde lateral del

músculo temporal

Nervios infraorbitales

Osteotomía maxilar
líneas de corte

UNA Incisión y exposición vestibular maxilar

Figura 47-6. Se eliminan todas las empaquetaduras, se obtiene una buena hemostasia y se obtiene un cierre de dos capas para el cuero cabelludo.
 CAPÍTULO 47 Osteotomía de caja orbital 493

TÉCNICA: Osteotomía de la caja orbitaria: continuación

PASO 3: Craneotomía Frontal Craneotomía marcada. Los agujeros de fresa de craneotomía se realizan solo en la región

Las marcas para la craneotomía frontal, la ostectomía en forma de V o U del pterional. Se retira el colgajo óseo frontal, lo que proporciona acceso al techo orbital, ala

hueso nasal ancho y el aspecto superior de las osteotomías orbitarias se realizan mayor de los esfenoides lateralmente y placas cribiformes medialmente. El sangrado de

con un lápiz estéril o una fresa de fisura # 701. El diseño de la ostectomía en vasos menores sobre la duramadre se controla con cauterización bipolar meticulosa,

forma de V o U de la unión nasofrontal y el dorso nasal se basa en los presión suave, Gelfoam y Surgicel según sea necesario. Si se producen desgarros

movimientos deseados de las órbitas y el cigoma. El neurocirujano realiza un durales, se identifican y reparan con suturas de Vicryl 4.0 ( Figura 47-6, si )

frontal

PASO 4: Osteotomía Facial Inicial La osteotomía orbitaria medial y la osteotomía para los dos tercios medianos del

Se utiliza una sierra recíproca para osteotomizar la pared orbital lateral, el tercio piso orbital se completan utilizando un osteotomo de 3 mm. Estas osteotomías deben

lateral del piso orbital lo más posterior posible. Los retractores maleables protegen la ser lo más posteriores posible. Esto es necesario para translocar los globos.

periorbita y su contenido. El cerebro se retrae para exponer el borde anterior de la

crista galli. Las osteotomías supraorbitales y el tercio superior de las órbitas Las osteotomías restantes, incluidas las del cigoma y el maxilar restantes,
medianas se realizan transcranealmente. A lo largo de este período, los retractores se realizan con una sierra recíproca. La osteotomía del maxilar se hace 5 mm
maleables protegen tanto el cerebro como la periorbita. por debajo del nervio infraorbitario ( Figura 47-6, C )

Continuado

Los retractores maleables exponen crista

gala y protegen el cerebro

Cribriforme gala

Gala Crista

Se realiza una ostectomía en

forma de V en la línea media.
anterior a la placa crista

transcranealmente.
si

superior de la órbita medial se realizan

recíproca. Las osteotomías supraorbital y el tercio

orbitario y el cigoma se cortan con una sierra

La pared orbitaria lateral, el tercio lateral del piso

C
Figura 47-6, cont.
494 PARTE III Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía de la caja orbitaria: continuación

PASO 5: Osteotomía final y movilización el hueso en forma de triángulo se elimina en la región piriforme; Esto facilitará la

Se realiza una ostectomía en forma de V en la línea media, que se extiende anterior al visualización y eliminará las interferencias que se producen durante el

cristalino. La forma y la simetría de la V varían según la translocación deseada de la reposicionamiento de las órbitas. Las órbitas se translocan a la línea media, y los

órbita. Se extirpan el hueso frontal, los etmoides, el dorso nasal de la línea media y la segmentos mediales de la órbita deben ser pasivos a la presión de los dedos. La

parte superior del tabique óseo. Se utiliza un gubia para eliminar las celdas de aire translocación no es una translocación medial pura sino que implica una rotación

etmoidales según sea necesario. Las neuropatías empapadas en trombina o Afrin se superior de los bordes orbitales laterales. Las órbitas se movilizan de forma pasiva

utilizan para mantener una buena hemostasia durante la extracción de los etmoides. medialmente después de que se eliminan las interferencias, y se coloca
temporalmente un cable de calibre 24. La distancia interorbital entre las paredes

Las órbitas se movilizan metódicamente con los separadores Smith colocándolos en mediales se mide con pinzas y debe estar entre 17 y 18 mm. Se puede extraer hueso

el borde orbital lateral y caminando suavemente hacia adelante, asegurándose de que las adicional del aspecto medial si es necesario. Para el hipertelorismo severo, se desean

órbitas se muevan. El área de los bordes piriformes es a menudo la región difícil de aproximadamente 3 a 5 ml de sobrecorrección ( Figura 47-6, re )

movilizar. Se debe dirigir la atención a esta región durante la movilización de las órbitas.
UNA

PASO 6: Fijación esquelética se extirpan los senos; Si el seno frontal está presente, se cranealiza quitando la
La fijación esquelética rígida se aplica con placas y tornillos de titanio en la línea pared posterior y la mucosa. Se extrae una pieza de hueso triangular del hueso
media, el cigoma y las regiones piriformes. Se coloca el colgajo óseo frontal. La pared frontal. Estas piezas óseas triangulares se acuñan en el borde orbital lateral como
posterior y la mucosa sinusal del frontal. injertos óseos.

La placa cribiforme
permanece intacta

La ostectomía de la línea media en forma de V

incluye hueso frontal, etmoides, dorso
nasal de la línea media y parte superior del
tabique óseo

re

Figura 47-6, cont.

 CAPÍTULO 47 Osteotomía de caja orbital 495

TÉCNICA: Osteotomía de la caja orbitaria: continuación

PASO 7: Refuerzo cantal medial, reconstrucción lateral a los bordes orbitales laterales. El tabique cartilaginoso ancho se pliega y

nasal sutura en forma de V invertida, aumentando efectivamente la proyección septal y

Se colocan suturas de nylon trenzado 2.0 canto medial bilateral y de tejido blando y disminuyendo el ancho nasal. Se coloca un injerto de hueso craneal en el dorso nasal

se atan posteriormente. Esto aumenta el tendón cantal medial y el tejido blando para mejorar la proyección nasal y la longitud ( Figura 47-6, mi )

circundante. El vector de sutura es posterior y superior a los accesorios del tendón

cantal medial.
El músculo temporal necesita ser movilizado y movido anteriormente en corrección
de hipertelorismo grande para prevenir la depresión.

PASO 8: Cierre Se colocan puntos. Esto provoca el agrupamiento de la piel de la frente, que se establece

Se eliminan todas las empaquetaduras, se obtiene una buena hemostasia y se obtiene en unos pocos meses. Sin embargo, el hipertelorismo grande o las hendiduras faciales

un cierre de dos capas para el cuero cabelludo. La capa oral se cierra en una sola requieren que se elimine el exceso de piel de la frente y se corrija la posición de la ceja.

capa. Los refinamientos de tejidos blandos se realizan para la reconstrucción nasal. El La piel nasal se elimina juiciosamente en casos raros; si es así, se realiza con las

tejido subcutáneo redundante se elimina, y un colchón horizontal de Vicryl 3.0 incisiones que caen dentro de las unidades estéticas nasales.

subcutáneo

Se eliminó la pared posterior y

la mucosa del seno frontal

Movilización y
translocación de los dos.
segmentos hemifaciales

Colgajo coronal
(fantasma) Hueso frontal de forma triangular extraído para
su uso en injertos óseos de borde orbitario
lateral

Retire el hueso de forma triangular

de la región piriforme

Fijación esquelética rígida

Refuerzo cantar
medial bilateral

Cartílago plegado en
forma de "V" invertida

Onlay injerto de hueso craneal

mi

Figura 47-6, cont.

496 PARTE III Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA ALTERNATIVA: Osteotomía Orbital con Bandeau Frontal

mejorar la visibilidad y dificultar la reparación de las roturas durales si están

presentes. Ver también Capítulo 48 para una discusión sobre la bipartición facial ( Figura
47-7. ) Si no se retira la banda frontal, puede ser necesaria una retracción excesiva
de los lóbulos frontales del cerebro. Además, si hay desgarros durales, la
presencia de la barra frontal no articulada puede complicar innecesariamente la
reparación dural.

la visualización de la región de crista galli, aumentar la retracción cerebral a

Además, esta banda se puede usar para la fijación. La barra frontal puede disminuir

posicionamiento hacia adelante no deseado de las órbitas y el colgajo óseo frontal.

frontales y evita la posibilidad de crear protuberancias frontales debido al

Bandeau frontal

supraorbitario. La banda frontal ayuda a posicionar las órbitas y los colgajos óseos

aproximadamente 1 cm entre el colgajo óseo frontal y las osteotomías del borde

Mantener la anestesia hipotensiva también puede mantener una banda frontal de

cerebrovenosos que se encuentran en pacientes con un meningocele grande.

magnética (MRI), según sea necesario, son críticas para evaluar los senos

transfusiones. Las tomografías computarizadas y las imágenes de resonancia

prevenir con una técnica meticulosa, y la pérdida de sangre se compensa con

procedimientos repetidos o secundarios. El riesgo de sangrado significativo se puede

durales y las espuelas óseas aumentan el riesgo de desgarros durales en

Figura 47-7. Se mantiene una banda frontal entre el colgajo óseo frontal y las osteotomías del borde supraorbital.
paciente e identificando y cerrando cualquier desgarro dural. Las adherencias

infecciones y fugas pueden prevenirse administrando antibióticos perioperatorios al
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
riesgo de infección y fugas de líquido cefalorraquídeo y fístulas durales. Las
Reduce la pérdida de sangre. Las lesiones oculares importantes, incluida la ceguera, son
poco frecuentes. Las alteraciones visuales pueden ocurrir debido al desequilibrio del
músculo ocular después de la movilización orbital. La ptosis y la diplopía también pueden

ocurrir después de la operación, pero esto generalmente se corrige por sí mismo.

Las complicaciones en el tratamiento del hipertelorismo incluyen sangrado excesivo, Las complicaciones tardías incluyen la recaída de la corrección del
hipertelorismo y la deriva del canto, especialmente en pacientes menores de 5
años. 24-26 La fijación esquelética estable, el injerto óseo de los huecos en los bordes
orbitales laterales y el cigoma disminuirán las posibilidades de recaída. La deriva
del canto se minimiza preservando los accesorios del tendón del canto durante la
cirugía y reforzando aún más con suturas de nylon trenzado transnasal o anclajes
del tendón del canto medial en el vector superior y posterior a los accesorios del
canto. El holgura temporal se observa hasta cierto punto en todos los pacientes. La
mortalidad rara vez se ve en la corrección operativa del hipertelorismo por
osteotomías de caja. 2,24,25
 CAPÍTULO 47 Osteotomía de caja orbital 497

evaluación de la translocación orbitaria de tejidos blandos y la ruta del nervio óptico.

Consideraciones postoperatorias Además, sirve como referencia para una evaluación continua adicional.

Todos los pacientes con osteotomía de la caja orbitaria deben ser observados durante
la noche en una UCI después de la operación. El paciente es monitoreado por
aumento de la presión intracraneal y la presión intraorbitaria debido al sangrado. La
mayoría tiene una inflamación significativa de los párpados y periorbitales. Esto puede
dificultar el examen ocular y la evaluación de los músculos extraoculares. La
hinchazón puede minimizarse mediante un control estricto de los líquidos, los
esteroides intraoperatorios y postoperatorios a corto plazo, y manteniendo elevada la
cabecera del lecho quirúrgico durante la primera semana después de la cirugía. Los
esteroides y antibióticos siempre se usan con la primera dosis administrada al
momento de la intubación y antes del comienzo de la cirugía. Se puede administrar
una dosis de antibióticos apropiada para el peso que cubra las bacterias
estafilocócicas por vía intravenosa cada 6 horas durante la cirugía y durante las
primeras 24 horas.
La tomografía computarizada postoperatoria es crítica para evaluar la
nueva disposición de la arquitectura ósea de la región nasal, orbitaria y frontal.
Esto también ayudaría a evaluar la formación de hematomas intracraneales
en la región frontal y
Por lo general, la vía aérea no se ve afectada, y hay pocas razones para una
intubación prolongada después de esta cirugía. Si se sospecha rinorrea en el LCR,
puede ser necesaria la elevación de la cabecera de la cama y la colocación del drenaje
lumbar a corto plazo. Se desaconsejan las narices y las maniobras de Valsalva. Se
pueden colocar tablillas de Doyle durante la cirugía. Sin embargo, no debe colocarse
taponamiento nasal. El uso de férulas nasales externas durante una semana es útil
para mantener el tejido blando adaptado estrechamente en la unión del tendón cantal
nasal y medial. Los aerosoles nasales con vasoconstrictores para la congestión se
usan durante 1 a 2 semanas. Se recomienda la deambulación postoperatoria temprana
y la ingesta oral.
La alteración visual, incluida la diplopía, es poco frecuente. La anosmia
también es poco común, pero es prudente informar al paciente sobre estas
posibilidades. Los pacientes con hipertelorismo grande pueden exhibir exotropía
preoperatoriamente, y es poco probable que esto se corrija con cirugía orbitaria.
Estos pacientes se beneficiarían de la cirugía de estrabismo 3 meses después de
la operación.

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 CAPÍTULO

48
Osteotomías monobloque y bipartición facial para la
reconstrucción de síndromes de craneosinostosis

Jeffrey C. Posnick y Paul S. Tiwana

Armamentarium

#1
# 5 hojas de bisturí
Suturas apropiadas
Barras de arco (cables de calibre 24 y 26)
Craneotomo
Electrocauterio bipolar Instrumentos para cortar
huesos Algodónides, pegamento para tejidos,
suturas (agujas y material del tamaño apropiado)
Pinzas de Kocher (rectas y curvas) Anestesia local
con vasoconstrictor Retractores maleables
Reposacabezas Mayfield Pinzas de
desimparación nasomaxilares Electrocauterio de
aguja Sierra oscilante (con cuchillas apropiadas)
Elevadores periósticos (rectos y curvos) Pinzas de
extensión pterigomaxilares Taladro rotativo (con
fresas apropiadas) Sierra sagital (con cuchillas
apropiadas) Tijeras (Stevens, Metzenbaum, Mayo)
Juego de fijación de placa y tornillo de titanio (placas
y tornillos del tamaño apropiado) Cortadores de
alambre y tornos

Osteótomos (tamaños apropiados)

Historia del procedimiento Indicaciones para el uso del procedimiento

Los cirujanos craneofaciales usan una variedad de enfoques reconstructivos
para corregir las deformidades de la cara media superior observadas en los
síndromes de la craneosinostosis, las displasias frontonasales, la hendidura
craneoorbitaria de la línea media y el hipertelorismo orbitario aislado. En 1971,
Tessier describió un avance facial frontal de una sola etapa en el que la banda
frontoorbital se avanzó como un elemento separado junto con el complejo Le
Fort III debajo y los huesos frontales arriba. 1 Siete años después,
Ortiz-Monasterio et al. desarrolló la osteotomía monobloque para avanzar las
órbitas y la cara media como una sola unidad, combinada con el
reposicionamiento de la frente para corregir la deformidad del síndrome de
Crouzon. 2,3 En 1979, van der Meulen describió la "fasciotomía media" para la
corrección de la hendidura facial en la línea media. 4 4 Van der Meulen dividió la
osteotomía monobloque verticalmente en la línea media, retiró el hueso central
nasal y etmoidal, y luego movió las dos mitades de la cara para corregir el
hipertelorismo orbitario. Para corregir la displasia de la cara media y el
hipertelorismo orbitario asociado en pacientes con síndrome de Apert, Tessier
refinó la división vertical y la remodelación del segmento monobloque,
corrigiendo así la deformidad de la línea media en tres dimensiones, en un
procedimiento ahora conocido como bipartición facial.
La craneosinostosis, o fusión prematura de suturas craneales, afecta aproximadamente a
1 de cada 2500 niños. Los pacientes pueden presentar una amplia gama de deformidades
fenotípicas y funcionales que son etiológicamente heterogéneas y patogenéticamente
variables. 5 5 Craneosinostosis compleja definido como la fusión de múltiples suturas
craneales, ocurre en aproximadamente el 5% de los casos no sindrómicos. 6 6 Calaveras de
hoja de trébol, representando los extremos de la severidad fenotípica, son
patogenéticamente variables. La sinostosis puede involucrar suturas coronal, lambdoide y
metópica, marcadas por abultamiento del cerebro a través de una sutura sagital abierta o,
en algunos casos, a través de suturas escamosas patentes. El cráneo de hoja de trébol
aislado ocurre en aproximadamente el 20% de los casos. Síndrome de Apert
se caracteriza por craneosinostosis, deficiencia de la cara media, sindactilia
simétrica de manos y pies y otras anomalías. 7-24 Síndrome de Crouzon se
caracteriza por craneosinostosis, hipoplasia maxilar, órbitas poco profundas y
proptosis ocular. 4,19,25-48 Síndrome de Pfeiffer se caracteriza por craneo-sinostosis,
deficiencia de la cara media, pulgares anchos y / o dedos de los pies grandes,
braquidactilia, sindactilia variable de tejidos blandos y otras anomalías. 49,50 Síndrome
de Saethre-Chotzen se caracteriza por una presentación fenotípica heterogénea
que implica craneosinostosis, una línea frontal del cabello baja, asimetría facial,
ptosis de los párpados, tabique nasal desviado, braquidactilia, suave parcial

498
 CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis
sindactilia tisular del segundo y tercer dedo, y diversas anomalías
esqueléticas. 51-54
Consideraciones morfológicas
El examen de toda la región craneofacial del paciente debe ser meticuloso y
sistemático. El esqueleto y los tejidos blandos se evalúan de forma estándar
para identificar toda la anatomía normal y anormal. 55-66 Los hallazgos
específicos tienden a ocurrir en malformaciones particulares, pero cada
paciente es único. El logro de la simetría y las proporciones normales y la
reconstrucción de unidades estéticas específicas son esenciales para formar
una cara discreta en un niño nacido con uno de los síndromes de
craneosinostosis.
Unidad estética frontal
La región frontal es dismórfica en un lactante con síndrome de craneosinostosis. Establecer
una posición normal de la frente es fundamental para la simetría y el equilibrio faciales
generales. La frente puede considerarse como dos componentes estéticos separados: la
cresta supraorbital-región del borde orbital lateral y la frente superior. La unidad de borde
orbital lateral de la cresta supraorbital incluye el proceso nasofrontal y las llantas
supraorbitales que se extienden hacia abajo por cada sutura frontocigomática hacia el borde
infraorbital y posteriormente a lo largo de cada región temporoparietal. La forma y la posición
de la región supraorbital de la cresta-borde lateral orbital son elementos clave de la estética
facial superior. En una frente normal, al nivel de la sutura nasofrontal, Un ángulo que varía
de 90 a 110 grados está formado por la cresta supraorbital y los huesos nasales cuando se
ve de perfil. Además, las cejas, que recubren la cresta supraorbitaria, deben estar anteriores
a la córnea. Cuando la cresta supraorbital se ve desde arriba, el borde debe arquearse
posteriormente para lograr un ángulo suave de 90 grados en la fosa temporal con un punto
central del arco al nivel de cada sutura frontocigomática. El componente superior de la
frente, de aproximadamente 1 a 1,5 cm por encima del borde supraorbital, debe tener una
curva posterior suave de aproximadamente 60 grados, nivelando en la región de sutura
coronal cuando se ve de perfil. el borde debe arquearse posteriormente para lograr un
ángulo suave de 90 grados en la fosa temporal con un punto central del arco al nivel de
cada sutura frontozigomática. El componente superior de la frente, de aproximadamente 1 a
1,5 cm por encima del borde supraorbital, debe tener una curva posterior suave de
aproximadamente 60 grados, nivelando en la región de sutura coronal cuando se ve de
perfil. el borde debe arquearse posteriormente para lograr un ángulo suave de 90 grados en
la fosa temporal con un punto central del arco al nivel de cada sutura frontozigomática. El
Desafortunadamente,
componente superior de la frente, de aproximadamente 1 a 1,5 cm por encima del borde supraorbital,
Unidad Estética Orbito-Naso-Cigomática
En los síndromes de craneosinostosis, la dismorfología regional
orbito-naso-cigomática es un reflejo de la malformación de la base craneal. En el
síndrome de Crouzon, en el que la sinostosis de sutura coronal bilateral se combina
con la deficiencia de la base del cráneo y la cara media, la región
orbito-naso-cigomática es dismórfica y consistente con una base craneal anterior
corta (anterior-posterior) y ancha (transversal). En el síndrome de Apert, los huesos
nasales, las órbitas y los cigomas, como la base craneal anterior, son
transversalmente anchos desde el abultamiento anterolateral de los lóbulos
temporales del cerebro y horizontalmente cortos (retruidos), lo que da como
resultado un reverso superficial, hipertelorico y reverso. curvo ”parte media superior.
Avanzar quirúrgicamente la cara media sin abordar simultáneamente el ancho
transversal aumentado y la curva inversa no corregirá adecuadamente la
dismorfología.
499
Unidad Estética Base Maxilar-Nasal
En el paciente con un síndrome de craneosinostosis y deficiencia de
la cara media, la cara anterior superior es verticalmente corta (desde
la incisión del nasion al maxilar), y hay una falta de proyección
horizontal (AP). Estos hallazgos pueden confirmarse mediante un
análisis cefalométrico, que indica un ángulo de SNA deficiente y una
altura facial anterior superior corta (nasion a la espina nasal anterior).
El ancho del maxilar en la región dentoalveolar está generalmente
restringido, con un paladar muy arqueado. Para normalizar la región
de la base maxilar-nasal, generalmente se requiere expansión
quirúrgica multidireccional y remodelación. La relación anormal de
labio a diente maxilar y la oclusión de clase III se mejoran mediante
osteotomías segmentarias de Le Fort I y tratamiento de ortodoncia
como parte de la reconstrucción por etapas.
Consideraciones en el momento de la
reconstrucción
Al considerar tanto el momento como el tipo de intervención, el cirujano experimentado
tiene en cuenta varias realidades biológicas, incluido el curso natural de la malformación
(es decir, empeoramiento progresivo de la dismorfología o una anormalidad craneofacial
no progresiva); la tendencia a la restricción del crecimiento en huesos esqueléticamente
inmaduros operados (es decir, similar a la hipoplasia maxilar que ocurre después de la
reparación del paladar hendido); la relación entre las vísceras en desarrollo subyacentes
(es decir, el cerebro) y el esqueleto afectado congénitamente y / o alterado
quirúrgicamente (es decir, la compresión del cerebro si la bóveda craneal no se
expande); y las necesidades de las vías respiratorias del niño (es decir, deficiencia de la
cara media que resulta en apnea obstructiva del sueño [AOS]).
Para limitar el deterioro y al mismo tiempo lograr la estética facial preferida a
largo plazo y la función de cabeza y cuello, el cirujano debe hacer una pregunta
esencial: durante el curso del desarrollo craneofacial, ¿tiende el esqueleto facial
operado de un niño con un síndrome de craneosinostosis? crecer anormalmente,
resultando en más distorsiones y dismorfología, o ¿se mantienen los cambios
esqueléticos positivos iniciales (en la cirugía) durante el crecimiento continuo?
la teoría
debe tener una curva posterior propuesta
suave de que los procedimientos
de aproximadamente 60 grados, nivelando en la región de sutura coro
craneofaciales realizados en la primera infancia "desbloquean el crecimiento" no
se ha documentado a través del método científico. 58-60,67-73
Limitaciones, contraindicaciones y alternativas
Gestión de la deformidad de la cara media
superior
Opciones de reconstrucción de la parte media de la cara superior
El enfoque seleccionado para manejar las deficiencias / anomalías de la "cara
media superior" y la displasia de la bóveda craneal residual en el niño con un
síndrome de craneosinostosis debe ofrecer correcciones definitivas. Un objetivo
principal de esta fase de
500 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
la reconstrucción es "normalizar" las órbitas, los cigomas y la bóveda
craneal. La corrección de la deformidad maxilomandibular requiere cirugía
ortognática, incluida una osteotomía Le Fort I separada. La selección de un
monobloque (con o sin segmentación orbital adicional), una bipartición facial
(con o sin segmentación orbital adicional) o una osteotomía extracraneal Le
Fort III para manejar las deficiencias básicas horizontales, transversales y
verticales de la cara superior y media / Las anomalías deben depender de
la morfología específica del paciente. La dismorfología actual está
determinada por la malformación original, los procedimientos previos
realizados y los efectos de esos procedimientos sobre el crecimiento ( Figuras
48-1 a 48-3 ) Al evaluar la morfología de la cara superior y media de la
dentición mixta en niños o adultos jóvenes nacidos con síndrome de
Crouzon, el cirujano debe observar (1) si la cresta supraorbital está en
buena posición cuando se ve desde el plano sagital (es la profundidad de
las órbitas superiores adecuadas?); (2) si la cara media y la frente tienen un
arco de rotación aceptable en el plano transversal (¿es cóncavo el arco de
la cara media?); y (3) si la raíz de la nariz y las órbitas son de ancho normal
(¿hay hipertelorismo orbital?). Si se confirma que estas estructuras tienen
una morfología aceptable, no hay necesidad de reconstruir más la frente y
las órbitas superiores. En aquellos pocos pacientes con un síndrome de
craneosinostosis en los que la deformidad residual es solo en la mitad
inferior de las órbitas, el contrafuerte cigomático y el maxilar,
Si la región supraorbital, la base craneal anterior, los cigomas y la
raíz de la nariz, además de las órbitas inferiores, y el maxilar
permanecen deficientes en el plano sagital (retrusión horizontal), se
indica un monobloque. En estos pacientes, la frente también es
generalmente plana y retruida y requiere remodelación y avance. Si
también está presente el hipertelorismo de la cara media superior
(ancho transversal aumentado) con aplanamiento de la cara media
(retrusión horizontal) y una curvatura facial cóncava (arco facial
inverso), la unidad monobloque se divide verticalmente en la línea
media (bipartición facial). Se extrae una cuña de hueso interorbital
(nasal y etmoidal), y las órbitas y los cigomas se reposicionan
medialmente mientras el arco maxilar se ensancha. Raramente se
requiere una bipartición facial (FB) en el síndrome de Crouzon, pero
el monobloque (MB) sí.
Para casi todos los pacientes con síndrome de Apert, las osteotomías de
bipartición facial combinadas con una nueva remodelación de la bóveda craneal
permiten una mejor corrección de la dismorfología que la que se puede lograr
mediante cualquier otro procedimiento de la parte media de la cara superior (es decir,
monobloque o Le Fort III). Cuando se utilizan osteotomías FB, también es posible la
corrección del arco de rotación de la cara media cóncava. Esto reduce aún más el
estigma del aspecto facial plano, ancho y retrusivo de Apert. El procedimiento FB
permite que las órbitas y los cigomas se desplacen a la línea media (corrección del
hipertelorismo) como unidades mientras el maxilar se ensancha simultáneamente (es
decir, alivio de la
V- cara en forma). El avance horizontal del complejo de cara superior superior
reensamblado es posible para mejorar la profundidad orbital y la longitud cigomática.
La frente es generalmente plana, alta y retruida, con una banda que se contrae justo
por encima de la cresta supraorbital. La remodelación de la bóveda craneal anterior
también se lleva a cabo simultáneamente. Una osteotomía de Le Fort III casi nunca
es adecuada para una corrección ideal de las anomalías residuales de la cara media
superior documentadas en el síndrome de Apert.
Un estudio realizado por McCarthy confirma que la osteotomía de Le Fort III no es
efectiva como una opción estética para controlar la deformidad de la cara media superior en
la mayoría de los pacientes con síndrome de craneosinostosis. 74 Por diseño anatómico, el
procedimiento Le Fort III impide el manejo de toda la unidad estética orbital durante un
ajuste quirúrgico. Por lo tanto, una deficiencia estética importante de la osteotomía de Le
Fort III, cuando sus indicaciones no se ajustan a la dismorfología actual, es la creación de
pasos irregulares en los bordes orbitarios laterales. Esto ocurre incluso cuando solo se
realiza un avance moderado de Le Fort III. Estos pasos laterales orbitales son visibles para
el observador casual como poco atractivos a distancia de conversación, y los intentos
quirúrgicos de modificación realizados más tarde producen resultados subóptimos. Otro
problema con la osteotomía Le Fort III es la dificultad para juzgar una profundidad orbital
ideal. Esto frecuentemente resulta en proptosis residual o enoftalmos. Adicionalmente, La
corrección simultánea del hipertelorismo de la cara superior (orbital) y el arco cóncavo de
rotación de la cara media, típico en el síndrome de Apert, no es posible con el procedimiento
Le Fort III. El alargamiento excesivo de la nariz, acompañado por el aplanamiento del ángulo
nasofrontal, ocurre si se selecciona la osteotomía Le Fort III cuando la dismorfología
esquelética favorece un procedimiento de MB o FB. Desafortunadamente, no es posible
corregir más tarde la nariz alargada o el ángulo nasofrontal aplanado. Evitar estas
deficiencias no es cuestión de volverse más competente en la osteotomía de Le Fort III o
simplemente de manejar los tejidos blandos suprayacentes de una manera diferente (es
decir, las cantopexias o el estiramiento de la cara media). La osteotomía de Le Fort III no es
consistente con la dismorfología actual en la mayoría de los pacientes con síndrome de
craneosinostosis y, por lo tanto, no brinda la oportunidad de lograr el resultado estético
deseado. Sin embargo, el procedimiento de Le Fort III a menudo es considerado como el
método de acceso por parte de los cirujanos porque (1) es un procedimiento extracraneal;
(2) requiere menos habilidad quirúrgica y experiencia; (3) es menos probable que resulte en
una pérdida de sangre significativa; y (4) es menos probable que resulte en complicaciones
perioperatorias (es decir, fístula craneional, absceso intracraneal, resorción ósea). (3) es
menos probable que resulte en una pérdida de sangre significativa; y (4) es menos probable
que resulte en complicaciones perioperatorias (es decir, fístula craneional, absceso
intracraneal, resorción ósea). (3) es menos probable que resulte en una pérdida de sangre
significativa; y (4) es menos probable que produzca complicaciones perioperatorias (es
decir, fístula craneional, absceso intracraneal, resorción ósea).
La osteotomía seleccionada para manejar la dismorfología de la cara media
superior en el individuo con un síndrome de craneosinostosis (es decir, Le Fort III,
MB, FB) debe reflejar las deformidades esqueléticas actuales y proporcionar una
oportunidad realista para la mejora estética a largo plazo de la región de la cara
media superior (naso-orbito-malar).
En la mayoría de los pacientes con síndrome de craneosinostosis, se produce un
resultado estético subóptimo si el cirujano intenta
El texto continúa en la pág. 506
CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis 501

UNA

B1 B2

Figura 48-1. Una niña de 5 años con síndrome de Apert que se sometió a "avances cantorales laterales", realizada por un
neurocirujano, a los 6 meses de edad. Luego se presentó con deformidades craneofaciales residuales que requieren bóveda craneal
anterior y osteotomías de bipartición facial con remodelación. Ella requerirá cirugía ortognática y tratamiento de ortodoncia en la
adolescencia para completar la reconstrucción. UNA, Ilustración de la morfología craneofacial preoperatoria. También se muestran la
bóveda craneal planificada y las osteotomías y la remodelación de la bipartición facial (FB). SI, Vistas faciales frontales antes y después
de la bóveda craneal anterior y la reconstrucción de FB. ( B1, B2 De Posnick JC: Cirugía ortognática: principios y práctica, San Luis,
2014, Saunders.)
502 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

C1 C2

Figura 48-1, continuación C, Vistas de perfil antes y después de la reconstrucción FB. ( UNA y C1 De Posnick
JC: disostosis craneofacial: estadificación del tratamiento de reconstrucción de la deformidad de la cara media: trastornos craneofaciales, Neurosurg
Clin North Am 2: 683, 1991.)

Bóveda craneal anterior 15

mm de avance

Avance monobloque de 12
mm

Le Fort I avance de 17 mm

Genioplastia avance de 5
mm

UNA

Figura 48-2. Un niño nacido con el síndrome de Crouzon que se sometió a la liberación de sutura coronal bilateral a los 3 meses de edad.
La craneotomía adicional y la remodelación de la bóveda craneal se completaron cuando ella tenía 9 meses. A los 2 años de edad, se
sometió a un procedimiento de osteotomía Le Fort III (cara media) y de avance de la frente a través de un enfoque intracraneal. Se
presentó a la edad de 14 años con deformidades residuales, por lo que se sometió a bóveda craneal anterior simultánea, monobloque,
Le Fort
I y osteotomías del mentón con avance diferencial de cada componente. UNA, Ilustración de bóveda craneal anterior planificada y
completa, monobloque, Le Fort I y osteotomías de mentón.
CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis 503

B1 B2

C1 C2

Figura 48-2, continuación SI, Vistas faciales frontales antes y después de la reconstrucción. C, Vistas faciales oblicuas
antes y después de la reconstrucción.
504 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

D1 D2

Figura 48-2, continuación RE, Vistas de perfil antes y después de la reconstrucción. ( A, C1, C2, D1 y D2 desde
Posnick JC: Craneosinostosis: manejo quirúrgico de la deformidad de la cara media. EN Bell WH, editor:
Cirugía ortognática y reconstructiva, vol. 3, Filadelfia, 1992, Saunders; B1 y B2 de Posnick JC: Cirugía ortognática:
principios y práctica, San Luis, 2014, Saunders.)

UNA

Figura 48-3. El paciente era un niño de 12 años con síndrome de Crouzon no reparado que fue derivado para evaluación. Se sometió a
una bóveda craneal total y osteotomías monobloque con remodelación y avance. UNA, Ilustraciones de la morfología craneofacial del
paciente con las ubicaciones planificadas de osteotomía indicadas. Se muestra una segunda ilustración después de las osteotomías
con remodelación y avance.
CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis 505

B1 B2

C1 C2

Figura 48-3, cont. SI, Vistas faciales frontales antes y después de la reconstrucción. C, Vistas de ojo de gusano
antes y después de la reconstrucción.
506 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

D1 D2

Figura 48-3, cont. RE, Vistas de perfil antes y después de la reconstrucción. (De Posnick JC: Craniosyn-
ostosis: manejo quirúrgico de la deformidad de la cara media. En Bell WH, editor: Cirugía ortognática y reconstructiva, vol 3,
Filadelfia, 1992, Saunders.)

ajuste simultáneamente las órbitas e idealice la oclusión utilizando la osteotomía Le También se prefieren los molares que han erupcionado. Cuando la reconstrucción de la
Fort III, monobloque o bipartición facial sin completar una osteotomía Le Fort I por cara media superior se lleva a cabo después de aproximadamente 7 años de edad, el

separado. El grado de deficiencia horizontal observado en las órbitas y en la dentición objetivo es lograr la morfología adulta en la región cráneo-orbito-cigomática con la

maxilar rara vez es uniforme. Si no se lleva a cabo una osteotomía de Le Fort I para expectativa de un resultado estable (ya no influenciado por el crecimiento) una vez que se

separar la cara media inferior del complejo de la cara media superior, es probable que haya producido la curación. Las consideraciones psicosociales también apoyan el rango

se produzca un avance excesivo en las órbitas, con enoftalmos, a medida que el de edad de 7 a 10 años para el procedimiento de la parte media de la cara superior.

cirujano intente lograr una inyección positiva en los incisivos. La osteotomía de Le Fort I Cuando se logra una reconstrucción exitosa a esta edad, el niño puede progresar en la
escuela con la oportunidad de tener una imagen corporal saludable y autoestima. 38,75-116
es generalmente no realizado en el momento del procedimiento de la parte media de la
cara superior; aguarda la madurez esquelética y se combina con el tratamiento de
ortodoncia. Hasta entonces, permanece un grado de ángulo de oclusión abierta de
mordida abierta anterior de clase III con mala oclusión. Cuando el paciente adulto o
adolescente maduro se presenta para la corrección quirúrgica y requiere el manejo de
Osteotomías monobloque y bipartición
la parte media de la cara superior (es decir, naso-orbito-cigomático) y la parte inferior
facial
de la cara media (es decir, maxilar), los procedimientos pueden llevarse a cabo
simultáneamente. La falta de consenso sobre el momento ideal y las técnicas para el tratamiento de
malformaciones y deformidades complejas de la cara media superior en los
síndromes de craneosinostosis refleja no solo la incertidumbre sobre los resultados
potenciales con cualquier enfoque de tratamiento, sino también la confusión sobre
La reconstrucción final de las deformidades de la parte media de la cara superior en cómo realizar estos aspectos técnicamente sensibles. procedimientos
aquellos nacidos con un síndrome de craneosinostosis se puede manejar desde los 7 a 10

años de edad. A esta edad, la bóveda craneal y las órbitas normalmente alcanzan La siguiente sección proporciona al cirujano una descripción técnica
aproximadamente del 85% al ​90% de su tamaño adulto. Siempre que sea posible, esperar paso a paso de las osteotomías monobloque y bipartición facial.
hasta el maxilar primero
 CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis 507

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial

PASO 1: Manejo de vía aérea
El manejo satisfactorio de la vía aérea en un paciente sometido a una osteotomía MB /
FB es esencial. El método que utilizan los autores es un tubo orotraqueal asegurado
adyacente al borde de la cúspide de los incisivos centrales mandibulares con un alambre
circunmandibular. Una vez que se completan las osteotomías MB / FB y la desimpacción,
se coloca un tubo nasotraqueal y se extrae el tubo orotraqueal. A través de este enfoque
controlado, la lesión del tubo endotraqueal (al finalizar las osteotomías) y / o el
desplazamiento (durante la desimpacción) son
prevenido Además, se puede lograr el contacto directo entre los dientes maxilares y
mandibulares para mejorar el control de la oclusión. El tubo nasotraqueal
permanece en su lugar al final del procedimiento para permitir la colocación de
stents en la mucosa nasal durante la fase postoperatoria inicial. Se han descrito y
utilizado otros enfoques para el manejo de la vía aérea (es decir, traqueotomía,
intubación submental e intubación orotraqueal sin intercambio) ( Figura 48-4, UNA )

PASO 2: Colocación del tubo nasolagrimal y tarsorrafia temporal se ata en la nariz y se corta el exceso (en la nariz con unas tijeras).

Cuando sea posible, se recomienda la colocación de tubos nasolagrimales Las tarsorrafías temporales se colocan con sutura de nylon 6-0 desde la línea gris a

Crawford para proteger el aparato nasolagrimal durante la cirugía. Los puntos se la línea gris justo lateralmente a la pupila de cada ojo. Como alternativa, se pueden usar

dilatan y se inserta una sonda a través de cada punto para confirmar la entrada escudos corneales para proteger la córnea, pero esto evita el examen directo de las

a la nariz. El tubo de Crawford se inserta a través de cada punto y se extrae por pupilas durante la cirugía ( Figura 48-4, si )

la nariz. Dentro de la nariz, la lámina Silastic está despojada; el tubo

Continuado

UNA

Figura 48-4. UNA, Manejo del tubo endotraqueal durante la osteotomía monobloque o bipartición facial.
508 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación

PASO 3: Colocación de la barra de arco colocado para estabilizar aún más la barra del arco mandibular, y el tubo orotraqueal se

Los alambres de arco quirúrgico generalmente se aplican. Se coloca un paquete de asegura con un alambre a la región sinfisaria de la barra del arco quirúrgico ( Figura 48-4, C

garganta y se limpia la boca. Las barras de arco de Erich se aplican a los dientes )

maxilares y mandibulares. Los alambres circunmandibulares son

B1 B2

Figura 48-4, cont. B1 Dilatación y

colocación de tubos nasolagrimales Crawford
que salen por la nariz. B2,
Recorte del exceso de la longitud del tubo B3
nasolagrimal dentro de la nariz. B3 Apariencia de tubos
nasolagrimales colocados adecuadamente. C1, Coloca
barras de arco de Erich en la dentición maxilar y
mandibular.
C2 a C4 Secuencia de colocación de un alambre
circunmandibular usando un punzón mandibular
desde el aspecto lingual hasta el facial de la
mandíbula. C5 Fijación y colocación de alambres
circunmandibulares contra la barra del arco de la
mandíbula.

C1 C2 C3

C4 C5
 CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis
TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación
PASO 4: Preparación del paciente
El paciente está preparado y cubierto. La cabeza del paciente se coloca en un soporte
para la cabeza Mayfield (en forma de herradura) en la posición neutral del cuello. Todo el
cuero cabelludo se limpia con jabón de povidona yodada (Betadine). Luego se lava el
jabón con agua estéril. A continuación, se aplica una solución de povidona yodada en el
cuero cabelludo, la cara y el cuello.
PASO 5: Incisión
Se completa una incisión coronal (piel) estándar. El sitio de la incisión es
postauricular y posterior en el cuero cabelludo. Otra incisión
PASO 6: Disección
El colgajo anterior del cuero cabelludo se eleva al permanecer profundamente en la capa
superficial de la fascia temporal profunda sobre los músculos temporales; subperióstico
sobre la región media de la frente; subperióstico por los bordes orbitales laterales;
subperióstico con exposición de
re
mi
509
El campo quirúrgico se extiende para exponer el cuello a las clavículas; la cara
completa, incluidas las orejas externas; y el cuero cabelludo anterior de regreso a
la incisión planificada. La separación de la boca / nariz de los ojos / frente se logra
con una toalla estéril adicional. Esto limita la contaminación de la cavidad
intracraneal por la flora oral y nasal.
Se han descrito modificaciones (p. ej., plastia en Z en regiones temporales). Se
inyecta lidocaína con epinefrina para facilitar la hemostasia ( Figura 48-4, re )
el maxilar anterior; subperióstico para la exposición de los dolores cigomáticos; y
subperióstico sobre el dorso de la nariz. Luego se lleva a cabo la elevación de los
músculos temporales de los huesos escamosos temporales ( Figura 48-4, mi )
Continuado
Figura 48-4, cont. RE, Incisión postauricular del cuero cabelludo y
colocación de clips Raney para la hemostasia. MI, Elevación y
disección muscular nasal, orbitaria y temporal.
510 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación

PASO 7: Craneotomía los huesos frontales se separan de la duramadre subyacente y luego se extirpan. Los

La craneotomía bifrontal se completa. Las líneas de craneotomía se dibujan con un lápiz lóbulos frontales y temporales del cerebro se retraen adecuadamente para realizar

estéril. Las perforaciones se hacen con un perforador según sea necesario. Las osteotomías de forma segura. El cerebro está protegido con prendas de algodónoides ( Figura

craneotomías se completan con un craneotoma. los 48-4, F )

PASO 8: Osteotomía del arco cigomático

Se realizan osteotomías del arco cigomático. Se colocan retractores y se completa una osteotomía a través del arco mediocigomático a cada lado con una sierra sagital
(recíproca) ( Figura 48-4, sol )

F1

F2 sol

Figura 48-4, cont. F1, Craneotomía bifrontal marcada y realizada con perforador y cráneo
a mi. F2 Disección y retracción de los contenidos de la base del cráneo craneal anterior. El cerebro está protegido con esponjas de algodón. SOL,
Osteotomía del arco midcigomático con sierra recíproca.
 CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis 511

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación

PASO 9: Osteotomía de la pared orbitaria lateral

Con la sierra sagital, la osteotomía de la pared orbitaria lateral se inicia en la fisura orbitaria inferior. La osteotomía se extiende superiormente a través de la pared orbitaria lateral ( Figura
48-4, H )

PASO 10: Osteotomía de la base del cráneo

Con el uso continuo de la sierra sagital, se realiza la extensión lateral de la espiga de la osteotomía a través del hueso escamoso temporal y la base del cráneo ( Figura 48-4, yo )

PASO 11: Osteotomía Orbital de Techo

La osteotomía del techo orbital se completa con la sierra sagital a través de la base anterior del cráneo ( Figura 48-4, J )

Continuado

H yo

J
Figura 48-4, cont. H Osteotomía de la pared orbitaria lateral con sierra recíproca y protección de
contenidos orbitales. YO, Continuación de la osteotomía de la pared orbitaria lateral hacia la extensión de la espiga y la protección del contenido
intracraneal. J Base anterior del cráneo y osteotomía del techo orbitario.
512 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación

PASO 12: Osteotomía lateral de la base del cráneo

La osteotomía del techo orbital continúa lateralmente a través del ala esfenoidal. Esta osteotomía se une con la extensión de espiga anterior en cada lado ( Figura 48-4, K )

PASO 13: Confirmación de osteotomía

Se utiliza un cincel delgado, colocado a través de la base anterior del cráneo, para confirmar la finalización de la osteotomía del ala esfenoidal y la continuidad con la extensión de la espiga

( Figura 48-4, L )

K L
Figura 48-4, cont. K Extensión de la osteotomía de la base craneal anterior al ala esfenoidal y
La osteotomía de espiga previamente realizada. L Uso de un osteotomo delgado para confirmar la separación en el ala esfenoidal.
 CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis 513

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación

PASO 14: Osteotomía de la pared orbitaria medial

Con un cincel delgado y trabajando a través de la base del cráneo, la osteotomía de la pared orbitaria medial se completa después del canto medial y el aparato nasolagrimal e
inferiormente en la fisura orbitaria inferior ( Figura 48-4, METRO )

PASO 15: Osteotomía Septal Nasal la base craneal justo anterior a la cresta gali, se usa para completar esta
El aspecto anterior del tabique nasal está separado de la base craneal. Un osteotomía y separar aún más la cara media (de la base del cráneo) ( Figura 48-4, norte
cincel recto (15 mm de ancho), colocado a través del )

PASO 16: Osteotomía pterigomaxilar
Se completa la separación de las suturas pterigomaxilares. Se coloca un cincel
largo (10 mm de ancho) a través de la incisión coronal y la fosa infratemporal
hasta la sutura pterigomaxilar. Se coloca una mano (con doble guante) en la boca
del paciente y la otra
Se usa la mano para colocar el cincel a través de la incisión coronal en la fosa
infratemporal. Luego se usa un mazo para separar la sutura pterigomaxilar con
el cincel. El éxito de la separación se confirma con las pinzas de esparcidor
pterigomaxilar ( Figura 48-4, O )

Continuado

O1

METRO

norte O2
Figura 48-4, cont. METRO, Osteotomía de la pared orbitaria medial utilizando un osteotomo delgado detrás de la medial
tendón cantal y aparato lagrimal a la fisura orbitaria inferior, con protección de los contenidos orbitales. NORTE, Osteotomía
nasoseptal usando un cincel anterior al cristalino a través de la base craneal anterior. O1 Osteotomía pterigomaxilar a través de la
incisión del cuero cabelludo dirigida hacia abajo. O2 Confirmación de la disyunción pterigomaxilar.
514 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación

PASO 17: Desimpaccion
La cara media (monobloque) se desimpacta con el uso de dos pinzas nasomaxilares
colocadas en la nariz y la boca. Simultáneamente, se colocan unas pinzas de extensión
pterigomaxilares a través de la incisión coronal en cada lado. Luego se desimpacta la cara
media y se estira hacia adelante para confirmar el avance adecuado a nivel oclusal. A
continuación, se completa el intercambio de vía aérea endotraqueal. Se colocan cortinas
estériles adicionales sobre el cuero cabelludo y la cara / cuello
regiones. Se retira el paquete de garganta. El cirujano coloca el tubo nasotraqueal a
través de la nariz y dentro de la orofaringe. El anestesiólogo luego extrae el tubo
orotraqueal y completa la inserción del tubo nasotraqueal a través de la laringe,
utilizando la técnica laringoscópica directa o GlideScope. (Para la osteotomía
monobloque solamente, continúe con el Paso 21. Para continuar con la bipartición
facial, continúe con el Paso 18) ( Figura 48-4, PAGS )

PASO 18: Ostectomía Midnasal luego lo completa con una sierra sagital. Una vez que se completa la ostectomía,
Para la bipartición facial, se completa una osteotomía medianasal (ostectomía). se realiza la extracción de porciones del tabique nasal cartilaginoso subyacente ( Figura
Trabajando a través de la incisión coronal, el cirujano marca la osteotomía midnasal 48-4, Q )
propuesta con un calibrador y lápiz y

PAGS Q
Figura 48-4, cont. PAGS, Disimpación facial media y superior completada como una unidad con nasomax-
Pinzas illary y separadores de hueso colocados en la unión pterigomaxilar. Q, Ostectomía Midnasal.
 CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis 515

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación

PASO 19: Segmentación Maxilar Inferior la mucosa palatina se deja intacta). La separación segmentaria se completa con un

Para la bipartición facial, se utilizan instrumentos orales estériles separados para dividir cincel delgado (5 mm de ancho) colocado entre los incisivos centrales. La barra de arco

el maxilar en dos segmentos. Se realiza una incisión vestibular maxilar intraoral, seguida de Erich también se corta entre los incisivos. La separación adicional del maxilar

de exposición subperióstica del maxilar anterior, la columna nasal anterior y el piso posterior se completa con unas pinzas separadoras según sea necesario. La herida oral

nasal. Con una sierra sagital se completa una osteotomía en la línea media entre los está cerrada. Los instrumentos intraorales se desechan y se ponen guantes nuevos ( Figura

incisivos centrales y luego parasagitalmente hacia abajo en el paladar duro (el 48-4, R )

Continuado

R1 R2

R3 R4
Figura 48-4, cont. R1 Incisión vestibular maxilar anterior. R2, Osteotomía parasagital maxilar
con sierra recíproca. R3 Osteotomía delgada para completar la osteotomía interdental entre las raíces dentales incisivas
centrales. R4 Confirmación y expansión del maxilar segmentado.
516 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación

PASO 20: Rotación Facial esto requiere refinamiento con un taladro rotativo. Las órbitas superiores y los huesos

Para la bipartición facial, la estabilización de las órbitas superiores y los huesos nasales nasales se fijan con una placa de titanio y tornillos. Un taladro rotativo también se usa

se completa a continuación. Se completa el reposicionamiento de las mitades faciales para cranealizar el seno frontal si es necesario ( Figura 48-4, S )

medialmente con la corrección del arco de rotación de la cara media;

PASO 21: Adelanto Facial cirujano primario avanza la cara media. Usando instrumentos orales estériles

Se logra el avance de la cara media al nivel de la dentición maxilar. Trabajando a separados, los asistentes conectan las mandíbulas por la boca ( Figura 48-4, T )

través de la incisión coronal (cuero cabelludo), el

S1 S2

S3

Figura 48-4, cont. S1 Calibrador y taladro rotativo utilizado para ajustar y ajustar
la unidad facial superior segmentada medialmente a la posición planificada previamente.
S2 Aplicación de fijación de titanio a través de la osteotomía de la línea media de la
unidad facial superior para asegurar su nueva posición. S3 Craneización de la mucosa
sinusal frontal restante y pared posterior. T Avance de toda la unidad facial y colocación
de la fijación maxilomandibular.
T
 CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis 517

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación

PASO 22: Fijación de arco cigomático desde el maxilar anterior a través del arco y el espacio quirúrgico hasta el cigoma

El avance de la cara media superior se establece en los arcos cigomáticos. La posterior en cada lado. La placa está asegurada con tornillos de titanio ( Figura 48-4, U )

cantidad de avance en cada arco cigomático se mide con un calibrador. Se

conforma una placa de titanio para extender

PASO 23: Remodelación orbital sierra recíproca. Las osteotomías orbitales segmentarias adicionales a menudo se

Se muestran osteotomías segmentarias adicionales de las órbitas. Ocasionalmente, las completan con una sierra recíproca. El borde orbital lateral: los segmentos del borde

órbitas laterales superiores tienen displasia adicional y requieren osteotomías orbital superior se remodelan aún más con un taladro rotativo. Los segmentos se fijan

segmentarias con remodelación para la reconstrucción. Si es así, los segmentos orbitales con placas y tornillos de titanio ( Figura 48-4, V )

laterales se eliminan con un

PASO 24: Fijación de extensión de espiga medido con un calibrador; una miniplaca está adaptada para cerrar la brecha entre la

Se logra la estabilización del avance de la cara media en la extensión extensión de la espiga y la bóveda craneal posterior. Los tornillos de titanio se utilizan

orbital superior (espiga). El avance deseado es para estabilizar la placa ( Figura 48-4, W )

Continuado

U
Figura 48-4, cont. U Avance de la unidad facial a nivel del arco cigomático, con lugar
fijación de titanio (recuadro) para asegurar el avance planificado previamente.
518 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

V1

V2

W V1 Izquierda, Eliminación del componente orbital superior para facilitar la remodelación. Derecha,

Figura 48-4, cont.

Osteotomía de la extensión de la espiga para facilitar la remodelación de la unidad orbital superior. V2 Izquierda, Taladro rotatorio para remodelar la
unidad orbital superior. Derecha, Fijación de titanio para asegurar la unidad orbital recién remodelada. W Aplicación de fijación de titanio para
asegurar el avance de la unidad orbital superior a la bóveda craneal estable a través de la extensión de la espiga.
 CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis 519

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación

PASO 25: Gestión de células de aire etmoidales base craneal, los rongeurs se utilizan para desbridar células aéreas etmoidales

Las células de aire etmoidales hiperplásicas se desbridan según sea necesario en hiperplásicas y reducir el hipertelorismo midorbital ( Figura 48-4, X )

pacientes con hipertelorismo orbitario. Con visualización a través de la parte anterior

PASO 26: Manejo de la base del cráneo caries Luego se inyecta pegamento de fibrina sobre el Gelfoam para sellar la separación.

Se gestiona la abertura entre la fosa craneal anterior y la cavidad nasal. El Se pueden usar otros métodos para controlar la separación entre la cavidad nasal y la

cirujano irriga y aspira la cavidad intranasal a través de la exposición de la fosa craneal anterior, dependiendo de las circunstancias clínicas (por ejemplo, injertos de

base craneal anterior. Se aplica una lámina de Gelfoam para separar la hueso craneal, colgajos de tejidos blandos) ( Figura 48-4, Y )

abertura entre los dos.

PASO 27: Reconstrucción de la bóveda craneal anterior El injerto de hueso craneal de espesor parcial o completo se cosecha y se usa según sea

La frente (bóveda craneal anterior) se reforma, avanza y se asegura en su lugar. necesario para rellenar defectos. La fijación se realiza con placas y tornillos. El injerto de

Con una sierra recíproca, se completan las osteotomías de la bóveda craneal hueso craneal de espesor dividido también se coloca y fija en los defectos segmentarios

anterior retirada. Con un taladro rotatorio, se realiza el reacondicionamiento para del arco midcigomático ( Figura 48-4, Z )

lograr la forma deseada.

Continuado

Figura 48-4, cont. X, Desbridamiento del exceso de células etmoidales de aire a través de la base craneal anterior.
Y Aplicación de Gelfoam y pegamento de fibrina para sellar la fosa craneal anterior de la nariz.
520 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación

PASO 28: Suspensión lateral de Canthus Se coloca una sutura de alambre en forma de ocho a través de cada canto lateral (a

Las cantopexias laterales se completan. Se perforan dos agujeros en cada (nueva) región través de la incisión coronal). Cada canto lateral se fija pasando el cable a través de los

de sutura frontozigomática (FZ). Los cantos laterales se identifican con un gancho de piel agujeros de perforación en la sutura FZ ( Figura 48-4, Automóvil club británico )

a través de la incisión coronal. UNA

Automóvil club británico Z Remodelación y fijación de la bóveda craneal anterior con colocación de

Figura 48-4, cont.

injertos de hueso craneal adicionales. AUTOMÓVIL CLUB BRITÁNICO, Resuspensión del canto lateral al borde orbitario lateral avanzado.
 CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis 521

TÉCNICA: Osteotomías monobloque y bipartición facial: continuación

PASO 29: Reinserción muscular temporal

Cada músculo temporal se reseca al hueso. Los músculos temporales se reposicionan anteriormente y se aseguran a los bordes orbitales laterales y los huesos temporales con suturas

interrumpidas ( Figura 48-4, cama y desayuno )

PASO 30: Cierre Se muestra una visión general de la morfología esquelética antes y después de las

La herida del cuero cabelludo está cerrada. Los drenajes de succión se colocan a través osteotomías de bipartición facial y la remodelación / reposicionamiento y estabilización de

del colgajo de cuero cabelludo posterior (uno en cada lado). Se coloca un drenaje debajo la bóveda craneal anterior. Se indican las ubicaciones de las osteotomías propuestas ( Figura

del colgajo anterior y el otro debajo del colgajo posterior. El cierre de la galea se completa 48-4, DD )

con suturas interrumpidas. El cierre de la capa de piel se completa con grapas o suturas

reabsorbibles, según la preferencia del cirujano ( Figura 48-4, CC )

cama y desayuno CC
Figura 48-4, cont. CAMA Y DESAYUNO, Avance hacia adelante y resuspensión de los músculos temporales.
CC Colocación del drenaje y cierre del cuero cabelludo.
522 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

DD1

DD2
Figura 48-4, cont. DD, Descripción general de la morfología esquelética antes y después de la bipartición facial
osteotomía con reposicionamiento y estabilización. (De Posnick JC: Cirugía ortognática: principios y práctica, San Luis,
2014, Saunders.)
 CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis 523

DD3

DD4
Figura 48-4, cont.

El avance por MB o FB, la comunicación de la cavidad nasal-fosa craneal debe

Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
La reconstrucción de la bóveda craneal en el niño con síndrome de craneosintostosis
debería proporcionar espacio para que el cerebro comprimido se expanda.
Inmediatamente después de completar la bóveda craneal y las osteotomías MB o FB
con avance, queda espacio muerto extradural (retrofrontal) en la fosa craneal anterior
por encima del espacio de la base del cráneo creado por la osteotomía. 117
La brecha de la base del cráneo está en comunicación directa con la cavidad nasal. Por
lo tanto, la recuperación postoperatoria puede verse complicada por la fuga de líquido
cefalorraquídeo (LCR) a través del hueco de la base del cráneo y, posteriormente,
infección, formación de fístulas y resorción ósea en la región de la glabela. Después de
frontofacial
ser manejada para limitar estas complicaciones potenciales. El método más
efectivo para hacerlo sigue sin estar claro, pero todos están de acuerdo en que es
un aspecto crítico de una reconstrucción exitosa.
Los aspectos técnicos del tratamiento incluyen (1) manejo suave del tejido,
(2) lograr una buena hemostasia, (3) reparación efectiva de las roturas
durales, (4) evitar el sobrevalor, (5) separación máxima de la duramadre y los
planos de la mucosa nasal (es decir, , tejido interpuesto, como injertos óseos,
selladores de tejido y colgajos), (6) fijación estable (placa y tornillo) de las
osteotomías y segmentos óseos, (7) evitar gradientes de presión a través de
la abertura para facilitar la curación de la mucosa nasal , y (8) prevención de
sobre o bajo derivación ventriculoperitoneal (VP).
524 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
Después de la reconstrucción cráneo-orbitaria en el lactante con
síndrome de craneosinostosis, se ha documentado el llenado rápido del
volumen intracraneal expandido por los lóbulos frontales del cerebro
previamente comprimidos. 117 También se ha demostrado que esto ocurre
después del avance de MB y FB en niños y adultos jóvenes. 118 Se cree que
se produce un llenado más gradual del espacio en los adultos mayores. En
el momento de las osteotomías MB o FB, la cavidad nasal puede sellarse
de la fosa craneal mediante (1) inserción de tejido pericraneal, (2)
colocación de injertos óseos para cerrar las brechas de osteotomía y (3) el
uso de selladores de tejidos. Esto proporciona tiempo para la
reepitelización (cicatrización) de la mucosa nasal. Hasta que la rotura de la
mucosa nasal se cure, la comunicación entre la cavidad nasal y la fosa
craneal anterior puede provocar la transferencia de aire, líquido y
bacterias, seguida de infección y formación de fístulas nasocraniales. La
continuación postoperatoria de la intubación nasotraqueal durante varios
días y la colocación del tubo nasofaríngeo después de la extubación
también han demostrado ser útiles para limitar los gradientes de presión a
través de la comunicación. La evitación de la ventilación con presión
positiva,
Cuatro estudios clínicos de referencia aclaran cuestiones de morbilidad
relacionadas con osteotomías MB o FB para la reconstrucción de un individuo con un
síndrome de craneosinostosis. Posnick y col. estudió los problemas del espacio
muerto retrofrontal, la comunicación a través de la brecha de osteotomía de la base
del cráneo y la morbilidad asociada en una serie consecutiva de niños con dentición
mixta y adultos jóvenes con dentición permanente ( n = 23) sometidos a osteotomías
MB o FB combinadas con expansión de la bóveda craneal. 117 Los procedimientos
fueron realizados por un solo cirujano craneofacial (Posnick) y uno de los tres
neurocirujanos durante un período de 4 años (1987 a 1991) en un solo hospital de
atención terciaria. El espacio muerto extradural (retrofrontal) se midió a partir de
imágenes consistentes de tomografía computarizada (TC) en intervalos
postoperatorios específicos (inmediato, de 6 a 8 semanas y 1 año). El estudio
confirmó la presencia de un espacio muerto retrofrontal inmediato que generalmente
se llenaba con el cerebro / duramadre en expansión entre 6 y 8 semanas después de
la cirugía. Los cirujanos realizaron maniobras intraoperatorias específicas para cerrar
(sellar) la comunicación nasofrontal, incluidos colgajos, pegamento de fibrina, injertos
óseos y Gelfoam. Después de la cirugía, se tuvo cuidado de limitar un gradiente de
presión a través de la comunicación (reparación de desgarros durales, precauciones
sinusales y colocación de stent nasal), con el objetivo de proporcionar tiempo para la
curación de la mucosa nasal. La tasa de infección en este grupo de estudio se limitó a
2 de 23 pacientes (9%). En ambos pacientes que desarrollaron una infección, se
observó una recolección de líquido retrofrontal (extradural), con drenaje a través de la
comunicación nasofrontal residual hacia la nariz. Ambos pacientes sanaron sin una
comorbilidad significativa (es decir, lesión cerebral u ocular), pero sí requirieron una
reconstrucción adicional de las porciones reabsorbidas de la bóveda craneal anterior
y las crestas supraorbitales.
Wolfe completó un análisis crítico de 81 avances monobloque
realizados durante un período de 27 años. 119 Este fue un análisis
retrospectivo de una serie de pacientes.
sometidos a avance monobloque (frontofacial) (MFFA) o bipartición facial (MFFA más FB).
Las cirugías se realizaron en siete centros craneofaciales diferentes e incluyeron 49
procedimientos MFFA y 32 procedimientos MFFA más FB. Las osteotomías MFFA y MFFA
más FB se colocaron en su ubicación preferida en la sala de operaciones (enfoque
estándar) o se distrajeron gradualmente (técnica de distracción y osteogénesis [OD]) con
dispositivos internos en lugar de externos. Las complicaciones incluyeron dos muertes (paro
cardíaco en un paciente y complicaciones derivadas de hipovolemia en el otro). Un caso fue
abortado debido a la pérdida de sangre de gran volumen; hubo tres infecciones / secuestros;
y una fuga persistente de LCR (sin meningitis). Se documentaron complicaciones
significativas en el grupo distraído, aunque menos en el grupo no distraído. La pérdida de
sangre y el tiempo operatorio fueron equivalentes para las técnicas estándar y de
distracción. Curiosamente, las incidencias de infección y fuga de LCR no disminuyeron con
el enfoque de distracción alternativa (OD). El autor también concluyó que para la mayoría de
los pacientes, el enfoque estándar ofrecía mejores resultados morfológicos. Luego, los
autores compararon los resultados morfológicos del MMFA y MMFA más FB con la opción
extracraneal Le Fort III y concluyeron que el enfoque de Le Fort III era menos favorable.
Independientemente de la técnica, se pensó que todos los pacientes requerían cirugía
ortognática (en el nivel de Le Fort I) para completar la reconstrucción. Las incidencias de
infección y fuga de LCR no disminuyeron con el enfoque de distracción alternativa (OD). El
autor también concluyó que para la mayoría de los pacientes, el enfoque estándar ofrecía
mejores resultados morfológicos. Luego, los autores compararon los resultados morfológicos
del MMFA y MMFA más FB con la opción extracraneal Le Fort III y concluyeron que el
enfoque de Le Fort III era menos favorable. Independientemente de la técnica, se pensó que
todos los pacientes requerían cirugía ortognática (en el nivel de Le Fort I) para completar la
reconstrucción. Las incidencias de infección y fuga de LCR no disminuyeron con el enfoque
de distracción alternativa (OD). El autor también concluyó que para la mayoría de los pacientes, el enfoque está
Bradley y col. completaron un estudio retrospectivo de un solo centro que
comparó las diferencias en la morbilidad en una serie de pacientes nacidos con un
síndrome de craneosinostosis que se sometieron a osteotomía MB para la
corrección de anomalías / hipoplasia de la cara superior y media. 120 Describieron
tres enfoques diferentes de tratamiento secuencial (grupos) durante un período de
23 años. Pacientes del grupo I (1979 a 1989; n = 12) se sometió a MB sin ninguna
atención especial al espacio muerto retrofrontal o la comunicación a través de la
base del cráneo entre la fosa craneal anterior y la cavidad nasal. Pacientes del
grupo II (1989 a 1995; n = 11) se sometió a MB con diversos intentos de cierre de
la brecha de la base del cráneo con colgajos pericraneales y pegamento de
fibrina. Pacientes del grupo III (1995 a 2002; n = 24) se sometieron a osteotomías
MB sin avance inmediato. Se colocó un dispositivo de distracción interna a través
del arco cigomático osteotomizado a cada lado. Después de un período de
latencia de 7 días, se inició el avance del MB y la unidad de la frente a 1 mm por
día durante aproximadamente 2 a 4 semanas. La tasa de infección para los
pacientes del grupo III fue significativamente menor (2 de 24 pacientes, u 8%) que
para los de los grupos I y
II Ninguna de las dos infecciones en el grupo III resultó en pérdida ósea. Los pacientes
del grupo I, con fijación limitada realizada en las décadas de 1970 y 1980, tuvieron la
mayor morbilidad.
Según lo descrito por Bradley et al., La técnica DO permite más tiempo para que el
cerebro se expanda hacia el espacio muerto retrofrontal después de completar una
osteotomía MB (es decir, retrasada durante 7 días) antes del avance de la cara superior /
media. 120 En teoría, esto debería facilitar la curación temprana de la mucosa nasal y, por lo
tanto, limitar la comunicación de líquido, aire y bacterias a través del espacio de base del
cráneo creado quirúrgicamente. Esto probablemente explica la
 CAPITULO 48 Osteotomías monobloque y bipartición facial para la reconstrucción de síndromes de craneosinostosis
caída en la tasa de infección entre pacientes del grupo II y del grupo III. La tasa
de infección en los pacientes del grupo III (técnica DO) coincide esencialmente
con la descrita por Posnick et al. utilizando un enfoque estándar (8% y 9%,
respectivamente).
Bradley y col. También describió un mayor avance en los pacientes del
grupo III (enfoque OD) en comparación con los pacientes del grupo I y del grupo
II. 120 Las variables de confusión pueden explicar estas diferencias, incluida una
mayor experiencia quirúrgica en los últimos años del estudio (pacientes del
grupo III) y el impacto de las complicaciones en los primeros años del estudio
(tasa extremadamente alta de infección en los grupos I y II), que probablemente
resultó en una recaída y limitó el avance de la cara media a largo plazo. Más
importante aún, no hubo correlación entre el número de milímetros de avance
de MB y mayores ganancias funcionales o mejor estética facial.
Comentario: Con una osteotomía con MB, tanto daño estético se
produce por sobrevalor (enoftalmos) como por subdesarrollo (proptosis
ocular residual). Además, el logro de una oclusión "normal" no suele ser
un objetivo del tratamiento en el momento del avance de la MB. Lograr
una oclusión ideal sin crear enoftalmos generalmente requiere una
osteotomía Le Fort I separada para reposicionar de manera diferente el
maxilar.
Un cuarto y más reciente estudio clínico arroja más luz sobre este tema.
Ahmad y col. informó sobre una serie de 12 niños nacidos con un síndrome de
craneosinostosis que sufrieron múltiples problemas funcionales, incluyendo (1)
presión intracraneal elevada como resultado de un volumen disminuido de la
bóveda craneal, (2) exposición de los ojos (es decir, irritación corneal ) como
resultado de órbitas poco profundas, (3) obstrucción de la vía aérea desde un
espacio reducido de la vía aérea superior (es decir, OSA), y (4) dificultades de
alimentación. 121 Cada uno de los pacientes del estudio se sometió a avance
monobloque frontofacial utilizando técnicas de OD. La edad media en la cirugía
fue de 18 meses (rango, 4 a 30 meses). El avance promedio fue de 16.6 mm a
nivel de la frente y 17 mm a nivel de la cara media. La protección ocular y la
reducción de la presión intracraneal (cuando se eleva) se logró en todos los niños.
Se logró al menos un grado de mejora de la vía aérea en todos los niños menos
uno. Los autores declararon subjetivamente que hubo una mejora notable en la
apariencia de cada paciente. Las complicaciones incluyeron fugas de LCR (2 de
12 pacientes [16.6%]), infecciones del sitio de clavijas (3 de 12 pacientes [25%]),
deslizamiento del marco del dispositivo de OD externo que requiere reemplazo (2
de 12 pacientes [16.6%]), y aumento excesivo con enoftalmos resultante (1 de 12
pacientes [8.3%]). Un paciente falleció 9 meses después del procedimiento junto
con la reconstrucción traqueal. El artículo publicado fue discutido por Hopper, 122 quienes
recomendaron que los médicos consideren un enfoque menos extenso,
aceptando una estética subóptima para limitar la morbilidad perioperatoria. Su
enfoque sugerido incluye (1) expansión de la bóveda craneal anterior o posterior
sin avance simultaneo de la cara media para aliviar la presión intracraneal (PIC);
(2) avance extracraneal de Le Fort III sin expansión simultánea de la bóveda
craneal para abrir la vía aérea superior; (3) tarsorrafias para proteger los ojos de
la exposición en lugar de
que orbital expansión; y (4) continuó
525
traqueotomía para el manejo de la vía aérea en lugar del avance de la cara media.
Comentario: Los cuatro estudios revisados ​y la discusión de Hopper demuestran la
variación en las opiniones sobre la mejor manera de reconstruir individuos con un
síndrome de craneosinostosis. En nuestra opinión, para la mayoría de estos niños,
solo las osteotomías monobloque o bipartición facial ofrecen una oportunidad realista
tanto para lograr una morfología cercana a la normal como para permitir que el niño
desarrolle un sentido saludable de autoestima. La función craneofacial favorable sigue
la forma facial mejorada lograda con expansión de la bóveda craneal (es decir, alivio
de la PIC), expansión orbital (alivio de la proptosis y protección de los ojos) y
expansión de las vías respiratorias superiores (es decir, alivio de la AOS y mejor
respiración durante el día). También se esperan ganancias en la masticación, el
mecanismo de deglución, la articulación del habla, la respiración, la visión y la función
cognitiva.
Para lograr la armonía facial y la función de cabeza y cuello más favorables en el
individuo con un síndrome de craneosinostosis, el cirujano necesita tanto un sentido
estético como la experiencia técnica para ejecutar procedimientos quirúrgicos efectivos
en la parte superior y media de la cara. Varios aspectos clave de dicha experiencia
son:
1. La capacidad de eliminar, segmentar, remodelar y luego estabilizar la
bóveda craneal
2. La capacidad de separar las órbitas y la cara media como una unidad (monobloque)
de la base del cráneo
3. La capacidad de segmentar y remodelar las órbitas superiores del monobloque,
incluida la interposición de injertos óseos según sea necesario para reconstruir
cada unidad estética orbital durante un solo ajuste quirúrgico
4. La capacidad de separar el MB en mitades (biparición facial) y luego
reposicionar tridimensionalmente y estabilizar las dos mitades faciales
(fijación de placa y tornillo) para lograr la morfología más favorable en los tres
planos (es decir, cabeceo, balanceo, y orientación de guiñada). Esto a
menudo requiere un aumento en el ancho maxilar (es decir, la expansión del
arco) y una disminución en el ancho de la cara superior (es decir, corrección
del hipertelorismo de las órbitas, cigomas y regiones bitemporales). La
bipartición facial también proporciona la capacidad de corregir el arco de
rotación facial transversal, como cambiar el arco de rotación facial cóncavo
(es decir, la orientación de guiñada) en el síndrome de Apert.
Consideraciones postoperatorias
En la práctica clínica actual, cuando se selecciona una osteotomía MB o FB, se
usa con frecuencia la técnica de distracción para avanzar gradualmente la cara
superior / media después del cierre de las heridas. Cualquier potencial para reducir
la infección a través de la base del cráneo utilizando la técnica de OD se debe
considerar a la luz de las limitaciones para lograr los objetivos estéticos antes
mencionados (ver puntos 1 a 4 en la sección anterior). Al mismo tiempo, los
médicos deben tener en cuenta la morbilidad específica del procedimiento
asociada con la técnica de OD, que incluye (1) infección del tracto pin; (2)
cicatrización de tejidos blandos; (3) aflojamiento del hardware, que requiere una
nueva aplicación; (4)
526 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

trauma cerebral por la penetración del tornillo; y (5) la necesidad de retirar el
dispositivo. Además, la técnica eficaz de OD depende de un compromiso
continuo del paciente, la familia y el médico para mantener el curso después
de la cirugía (aproximadamente 4 meses).
La esperanza para el futuro es que los médicos dominen las técnicas
quirúrgicas conocidas y también encuentren soluciones novedosas para manejar el
potencial de morbilidad asociada con osteotomías MB / FB (es decir, fuga de LCR,
absceso intracraneal y resorción ósea), pero también puedan centrarse en los
detalles estéticos para que las personas con síndrome de craneosinostosis puedan
beneficiarse más comúnmente de las ventajas inherentes de los procedimientos.
El enfoque preferido para el manejo del individuo con un síndrome de
craneosinostosis es organizar la reconstrucción para que coincida con los
patrones de crecimiento craneofacial, las necesidades viscerales funcionales y
las necesidades psicosociales. El reconocimiento de las ventajas de un enfoque
por etapas para la reconstrucción aclara los objetivos de cada fase del
tratamiento para el cirujano, el equipo craneofacial y la familia. Para la mayoría
de los nacidos con un síndrome de craneosinostosis, el tratamiento preferido de
la deformidad de la cara media superior es una osteotomía monobloque o
bipartición facial realizada en la infancia.

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media: instrumentación, técnica y análisis de tomografía
computarizada. Plast Recong Str Surg 91 (1): 167-172, 1993.
112. Satoh K, Mitsukawa N, Hosaka Y: Osteogénesis de
distracción facial media dual: Le Fort III menos I y Le
Fort I para la craneosinostosis sindrómica.
Plast Reconstr Surg
111: 1019, 2003.
113. Shetye PR, Boutros S, Grayson BH, et al: Seguimiento a medio
plazo de la distracción de la cara media para la
craneosinostosis sindrómica: un estudio clínico y
cefalométrico. Plast Reconstr Surg
120: 1621-1632, 2007.
114. Shetye PR, Grayson BH, McCarthy JG: distracción Le Fort III:
posición de control y trayectoria del segmento de la cara
media osteotomizada en una plataforma rígida. J Craniofac
Surg 21: 1118-
1121, 2010.
115. Shin JH, Duncan CC, Persing J: distracción monobloque:
modificación técnica y consideraciones. J Craniofac
Surg 14: 763, 2003.
116. Whitaker LA, Bartlett SP, Schut L, et al: Craneosinostosis:
un análisis del momento, el tratamiento y las
complicaciones en 164 pacientes consecutivos. Plast
Reconstr Surg 80: 195,
1987.
117. Posnick JC, Al-Qattan MM, Armstrong D: reconstrucción de
osteotomías monobloque y bipartición facial de
malformaciones craneofaciales: un estudio del espacio
muerto extradural. Plast Recong Str Surg 97 (6): 1118-1128,
1996.
118. Spinelli HM, Irizarry D, McCarthy JG, et al: Un análisis del
espacio muerto extradural después de la cirugía
frontoorbital. Plast Reconstr Surg
93: 1372, 1994.
Avances de frontofacial durante un período de 27 años:
¿Deberían estar todos distraídos o no?
Presentación de resúmenes, 88 th Reunión anual,
Asociación Americana de Cirujanos Plásticos. Rancho
Mirage, CA, p 200-201, 2009.
120. Bradley JP, Gabbay JS: el avance monobloque por
distracción osteogénica disminuye la morbilidad y la
recaída. Plast Reconstr Surg
118: 1585, 2006.
121. Ahmad F, Cobb AR, Mills C, Jones BM, Hayward RD,
Dunaway DJ: distracción monobloque frontofacial en los
muy jóvenes: una revisión de 12 casos consecutivos. Plast
Reconstr Surg 129: 488 E, 2012
122. Hopper RA: distracción monobloque frontofacial en los muy
jóvenes: una revisión de 12 casos consecutivos. Plast
Reconstr Surg 129 (3): 498e-501e, 2012.
 CAPÍTULO

49
Técnicas para el acceso a la base del cráneo y a
la columna cervical
James B. Holton

Las adaptaciones y mejoras en las osteotomías maxilofaciales han cambiado el
espectro de la cirugía de la base del cráneo. Las imágenes, las técnicas
endoscópicas y abiertas, la embolización, la navegación, la radioterapia focalizada y
el control de infecciones han mejorado los resultados en la cirugía de la base del
cráneo. Ciertos tumores requieren un enfoque abierto. La experiencia de los
cirujanos maxilofaciales en cirugía traumática, correctiva, estética y reconstructiva
del complejo craneofacial permite opciones ampliadas para proporcionar una
exposición de campo amplio para la cirugía de la base del cráneo. Muchos tumores
de la base del cráneo cruzan los límites anatómicos, como se ve con la invasión de
la órbita, frontal,
etmoides y senos esfenoides. La planificación creativa y la exposición quirúrgica son
imprescindibles. Los objetivos del tratamiento son extirpar el tumor de manera segura y
proporcionar opciones reconstructivas para la deformidad residual compleja. El acceso
endoscópico y mínimo a la incisión puede limitar la exposición a lesiones grandes y
complejas en ubicaciones anatómicas difíciles. Las técnicas comunes de osteotomía
para los procedimientos maxilofaciales se pueden usar fácilmente para el acceso a la
base craneal de campo amplio. 1-4 ( Figura 49-1. ) Estas osteotomías de acceso son
procedimientos relacionados que usan la misma instrucción y pueden usarse para
múltiples propósitos, incluso en combinación. 5,6 ( Fig. 49-2 )

Abordaje transfrontal: acceso a la fosa craneal anterior, órbita, placa cribiforme y senos
accesorios

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Monitoreo de potencial evocado Gelfoam Gancho nervioso Retractores de

#1
#0 y 15 cuchillas con trombina Elásticos para el cabello Obwegeser Osteótomos Pinzas
12 - y Cottonoids de 1 pulgada Hemoclips Kerrison rongeur Langenbeck hipofisarias Electrobisturí de punta
Suturas apropiadas Avitene elevador perióstico Barra Layla Clips de Raney Sierra recíproca

Retractor de Seldin Clips de cierre

Cauterización bipolar de piel Placas y tornillos pequeños

Fresas óseas Pegamento de tejidos

Curetas de pericardio Anestesia local con vasoconstrictor Retractores

bovino maleables Soporte de cabeza Mayfield Retractores
Tijeras Mayo curvadas Minnesota
DuraHooks

Historia del procedimiento Indicaciones para el uso del procedimiento

El abordaje transfrontal, que implica la extracción de la barra supraorbital
combinada con una craneotomía bifrontal, se usa para múltiples
afecciones, incluidas las deformidades congénitas, el traumatismo
frontobasilar y los tumores de la fosa craneal anterior. 1,4 La ventaja de este
método es el enfoque bajo directo, que limita la retracción del lóbulo
frontal.
El abordaje transfrontal está indicado para tumores y afecciones de la fosa
craneal anterior, incluidos los tumores intracraneales que afectan la placa
cribiforme, los senos paranasales y los techos supraorbitarios ( Figura 49-3. )
Las condiciones patológicas más comunes son 7 7 :
• meningioma
• Lesiones fibroóseas

529
530 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Figura 49-1. Técnicas comunes de osteotomía para procedimientos maxilofaciales.

Enfoque Transfrontal:
Acceso a la fosa craneal anterior, órbita, placa
cribiforme y seno accesorio

Enfoque orbital / cigomático:

Acceso a la órbita, fosa infratemporal, espacio
pterigoideo y fosa craneal media

Enfoque transoral / facial:

Acceso a la base anterior del cráneo, la faringe y la columna
cervical superior.

Figura 49-2. Estas osteotomías de acceso son procedimientos relacionados que usan la misma instrumentación y pueden usarse para múltiples
propósitos, incluso en combinación.
 CAPITULO 49 Técnicas para el acceso a la base del cráneo y a la columna cervical 531

Figura 49-3. Tumor de la placa cribiforme, que requiere un abordaje de acceso transfrontal.

• Pérdida traumática de la placa cribiforme. Limitaciones y contraindicaciones

• Mucocele frontal / etmoidal
• Osteomas El tejido blando frontal comprometido requiere un tipo alternativo de cierre, que podría
• Tumores dermoides / epidermoides incluir un colgajo rotacional del cuero cabelludo o un colgajo libre. El tejido irradiado
• Neurofibroma puede presentar problemas de curación. La vascularización del colgajo bicoronal y
• Tumores de la vaina neural pericraneal permite la cobertura y el cierre después de una exposición de campo amplio
• Adenoma pituitario de la fosa craneal anterior.
• Craneofaringioma
• Carcinoma sinonasal
• Cordoma

TÉCNICA: Enfoque Transfrontal

PASO 1: Incisión
Se usa una incisión bicoronal extendida en combinación con la elevación de un colgajo pericraneal completo desde el vértice hasta las crestas supraorbitales ( Figura 49-4, UNA )

PASO 2: Disección
Los nervios supraorbitario y supratroclear se liberan a medida que la disección subperióstica atraviesa el borde supraorbitario. Se realiza una disección orbitaria subperióstica hasta
el ápice orbitario.

PASO 3: Craneotomía
Luego se realiza una craneotomía bifrontal para exponer la fosa craneal anterior.

PASO 4: Elevación dural

El lóbulo frontal se eleva desde la fosa craneal anterior lo más atrás posible, incluso hasta la silla turca.

PASO 5: Osteotomia
La osteotomía de la barra frontal se realiza bajo visualización directa, primero con osteotomías verticales de los bordes orbitales laterales transportados a través de la barra supraorbital
aproximadamente 1 cm dentro del techo orbital. Esto se logra bilateralmente ( Figura 49-4, si )

Continuado
532 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

A1 A2

B1 B2

Figura 49-4. UNA, Soporte de cabeza Mayfield en su lugar. Colgajos bicoronales y pericraneales levantados. B1 Sierra recíproca delgada para
retirar la barra frontal. B2, Colgajos óseos frontales y supraorbitarios.

TÉCNICA: Enfoque transfrontal: continuación

PASO 6: Osteotomía Frontoorbital La sierra recíproca pasa a través del seno frontal, que se borra como parte de este
Luego se usa una sierra recíproca para conectar las incisiones verticales que procedimiento. La barra supraorbital se levanta y se coloca en una esponja salina
atraviesan la región frontal al nivel de la nasión. hasta la reinserción.

PASO 7: Cranealización Los conductos nasales frontales están imbricados, suturados principalmente u

Luego se realiza la cranealización del seno frontal. La pared posterior del seno obliterados con esponjas de trombina Gelfoam con pegamento tisular en preparación

frontal se elimina mediante una combinación de rongeurs y pequeñas fresas para el cierre del colgajo pericraneal ( Figura 49-4, C )

óseas. Se retira la membrana sinusal y

 CAPITULO 49 Técnicas para el acceso a la base del cráneo y a la columna cervical 533

TÉCNICA: Enfoque transfrontal: continuación

PASO 8: Inserción de aleta bar. El pegamento tisular también se puede usar para ayudar en la estabilización del

Después de realizar el procedimiento quirúrgico intervencionista, el colgajo pericraneal colgajo pericraneal. Si el pericranio no está disponible, se puede utilizar la fascia lata, el
músculo temporal o el pericardio bovino para la separación de la barrera. 8
se inserta debajo de la barra supraorbital sobre los techos orbitales y se fija a la
duramadre estable con suturas de nylon 4-0. Si no se quita la barra supraorbital, el
colgajo se coloca sobre el

PASO 9: Injerto óseo La barra supraorbital se devuelve al sitio quirúrgico y se estabiliza con placas

Se sugiere el injerto de defectos del techo supraorbital para prevenir la proptosis pulsátil pequeñas. El colgajo óseo de craneotomía bifrontal se vuelve a insertar y se asegura

en caso de que los techos orbitales tengan que ser removidos. con placas ( Figura 49-4, re )

PASO 10: Cierre

La incisión bicoronal se cierra en dos capas y se insertan drenajes Jackson Pratt durante 3 días.

C1 C2

D1 D2

Figura 49-4, continuación C1, Esponjas de espuma de gel / trombina en conductos nasofrontales imbricados. C2 Pericraneal
solapa suturada a la duramadre sobre los techos orbitales. D1 Colgajo pericraneal sobre techo orbital debajo de la barra supraorbital. D2 Colgajos de
hueso reemplazados.
534 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Evitación y manejo de complicaciones Consideraciones postoperatorias

intraoperatorias
• anosmia
1. El diseño del colgajo bicoronal y la necesidad de obtener un colgajo • Rinorrea del líquido cefalorraquídeo (LCR) (puede ser necesario un drenaje lumbar
pericraneal completo deben decidirse como parte del procedimiento de del LCR)
planificación quirúrgica. La decisión sobre cómo tratar los conductos • meningitis
nasofrontales y el seno frontal debe tomarse con anticipación. Sellar la • Infección
placa cribiforme del contenido intranasal es la consideración principal en • Pérdida de hueso.

el abordaje transfrontal. Se puede usar la fascia lata o el pericardio bovino • defecto cosmético
si el tejido autólogo no está disponible. • Los antibióticos se usan antes y después de la cirugía.
• Pueden ocurrir déficits neuronales, dependiendo de la ubicación del tumor.
2. Se puede utilizar la embolización preoperatoria selectiva del tumor.

3. La monitorización del potencial evocado se utiliza para monitorizar la función nerviosa

intraoperatoria.

Enfoque orbital / cigomático: acceso a la órbita, fosa infratemporal, espacio pterigoideo y fosa
craneal media

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Monitoreo del potencial evocado Gelfoam con Gancho nervioso Retractores de

#1
#0 y 15 cuchillas trombina Elásticos para el cabello Hemoclips Obwegeser Osteótomos Pinzas
12 - y Cottonoids de 1 pulgada Kerrison rongeur Langenbeck elevador perióstico hipofisarias Electrobisturí de punta
Suturas apropiadas Avitene Anestesia local con vasoconstrictor Retractores Clips de Raney Sierra recíproca

maleables Soporte de cabeza Mayfield Barra Layla Retractor de Seldin Clips de cierre

Cauterización bipolar Retractores Minnesota de piel Placas y tornillos pequeños

Fresas óseas Pegamento de tejidos

Curetas de pericardio
bovino
Tijeras Mayo curvadas
DuraHooks

Historia del procedimiento lóbulo temporal para afecciones del piso de la fosa craneal media y el ala
esfenoidal ( Figura 49-5, A, B )
La osteotomía orbitaria / cigomática es un procedimiento versátil que se ha Las condiciones patológicas más comunes son 7 7 :
utilizado para la descompresión de la proptosis orbitaria y el acceso a la fosa • meningioma
infratemporal. 6,9 La desarticulación de la órbita lateral y el cigoma replica una • tumores hipofisarios

fractura del complejo cigomati-comaxilar y es familiar para el cirujano • Craneofaringioma

maxilofacial. Este procedimiento mantiene el origen del músculo masetero en • condrosarcoma
lugar de utilizar la eliminación en bloque del complejo cigomático. • endocondroma
• Patología del seno cavernoso
• Colesteatoma
• Tumores óseos temporales

Indicaciones para el uso del procedimiento

Limitaciones y contraindicaciones
La exposición a campo amplio es beneficiosa para los tumores de la fosa y la órbita
infratembrales. Además, cuando se combina con una craneotomía temporal frontal, La radioterapia previa o el tejido comprometido pueden ser contraindicaciones
permite una retracción mínima de la para este procedimiento.
 CAPITULO 49 Técnicas para el acceso a la base del cráneo y a la columna cervical 535

UNA

B1 B2

Figura 49-5. UNA, Osteotomías craneales y faciales que permiten el acceso al hueso del cráneo. SI, Lesiones típicas del ala esfenoidal ( flechas) que
requiere un abordaje transorbital / cigomático.

TÉCNICA: Osteotomía Orbital / Cigomática

PASO 1: Incisión
Se utiliza una incisión bicoronal preauricular o postauricular.

PASO 2: Disección
El complejo cigomático desde el borde supraorbital hasta el borde infraorbital hasta la base del arco cigomático está esqueletizado. Se realiza una disección orbitaria subperióstica
desde el nervio supraorbitario hasta el nervio infraorbitario y el vértice orbitario.

Continuado
536 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

TÉCNICA: Osteotomía orbital / cigomática: continuación

PASO 3: Retracción muscular

El músculo temporal se baja, dejando una pequeña porción del origen en la cresta temporal para fines de suspensión. El músculo se refleja lateralmente y se asegura
con DuraHooks.

PASO 4: Osteotomía Orbital comenzando en la extensión lateral de la fisura oblicua inferior y avanzando
La fisura oblicua inferior por vía intraorbitaria se identifica por primera vez y se realiza a través de la eminencia malar, bajo visualización directa.
una osteotomía con una pequeña sierra recíproca.

PASO 5: Osteotomía cigomática Articulación cigomática. La sierra se coloca en la fosa infratemporal y los
Luego se realiza una osteotomía con una sierra recíproca en la unión esfenoidal contenidos orbitales se retraen y protegen bajo visualización directa. Se
cigomática, comenzando en la cara lateral de la fisura oblicua inferior y llevada realiza una osteotomía oblicua en la raíz del arco cigomático con una sierra
hacia arriba y a través del frontal recíproca.

PASO 6: Desarticulación
El complejo orbital / cigomático se desarticula y se mantiene lateralmente con DuraHooks y una barra Layla. El músculo masetero no está desnudo ( Figura 49-5, C )

PASO 7: Craneotomía
El acceso a la fosa craneal media se ve facilitado por una craneotomía esfenotemporal.

PASO 8: Reconstrucción
Una vez que se ha realizado el procedimiento craneal u orbitario, se reconstruye el complejo cigomático. Debido a que no hay movimiento del cigoma, se puede estabilizar con
tornillos posicionales a las placas o osteotomías oblicuas ( Figura 49-5, re )

PASO 9: Cierre con suturas no reabsorbibles en el borde orbital lateral usando agujeros de compra a
Luego se realiza el cierre de la fascia temporal, la suspensión del músculo lo largo de la pared orbital lateral y / o el calvario ( Figura 49-5, mi )
temporal a la cresta temporal y el cierre de la incisión bicoronal. El músculo
temporal puede suspenderse

Esfenocigomático
unión

Temporalis
músculo

C1 C2

Figura 49-5, cont. C1, Cigoma izquierdo esqueletizado. Gancho nervioso en la fisura oblicua lateral inferior.
C2 Cigoma izquierdo osteotomizado y lateralizado. Músculo temporal desprendido.
 CAPITULO 49 Técnicas para el acceso a la base del cráneo y a la columna cervical 537

Líneas de osteotomía para desarticulación.

de órbita lateral y cigoma

Articulación
frontal
cigomática

Temporal
reflejado
músculo

Unión
esfenoidal
cigomática 2
Infratemporal
fosa

Raíz de
cigomático
3
arco Globo retraído

Eminencia malar

Fisura oblicua inferior

Sierra reciprocante
corte cigomático
osteotomia

C3
Figura 49-5, cont. C3 Patrón de osteotomía típico utilizado para el abordaje orbito-cigomático.
538 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

D1 D2

E1 E2

Figura 49-5, cont. D1 Colgajo de cráneo reemplazado. D2 Complejo cigomático reemplazado y estabilizado con
Tornillos posicionales. E1 Cierre de la herida con suspensión del músculo temporal. E2 Cierre de colgajo bicoronal postauricular.

Evitación y manejo de complicaciones 5. Se puede utilizar la embolización preoperatoria selectiva del tumor.
intraoperatorias

1. La atención cuidadosa durante la esqueletización del cigoma es imprescindible

para evitar lesiones en la rama temporal del nervio facial.
Consideraciones postoperatorias
2. La complicación más común es la emaciación temporal debido a la
elevación de todo el músculo temporal. La emaciación puede reducirse al • Pueden ocurrir déficits neuronales, dependiendo de la ubicación del tumor.
resuspender el margen anterior del músculo temporal y su fascia hacia el
borde orbitario lateral y la cresta temporal. • Los defectos del calvario pueden reconstruirse de inmediato o retrasarse.

3. La monitorización del potencial evocado se utiliza para monitorizar la función nerviosa • Los antibióticos se usan antes y después de la cirugía.
intraoperatoria. • El cuidado de la osteotomía cigomática es similar al de las lesiones
4. Si el seno frontal está involucrado, se usa una barrera de tejido para sellar la traumáticas y la reconstrucción del cigoma, la órbita y el hueso frontal.
conexión.
 CAPITULO 49 Técnicas para el acceso a la base del cráneo y a la columna cervical 539

Abordaje transoral / facial: acceso a la base anterior del cráneo, la faringe y la columna cervical
superior

Armamentarium Figura 49-6. )

#9
# elevador perióstico Monitoreo de potencial evocado Férula oclusal Osteótomos
#1
#5 cuchillas Elevadores más libres Gelfoam con Pinzas hipofisarias Placas y
12 - y Cottonoids de 1 pulgada Tijeras de trombina Retractor Hardy Hemoclips tornillos Electrobisturí
tenotomía de 8 pulgadas Pinzas Kerrison rongeur puntiagudo Osteótomo
vasculares de 8 pulgadas Suturas pterigoideo Sierra recíproca
apropiadas Barras de arco / ortodoncia Pinzas Rowe Elevador
Cauterización bipolar Fresas de hueso Anestesia local con vasoconstrictor Retractores Seldin Tijeras Thorek
maleables Retractores de Minnesota Retractor de Pegamento tisular
Dingman modificado Retractor de gancho nervioso

Curetas retractor de Retractores de Obwegeser

payaso
Tijeras Mayo curvadas

Historia del procedimiento Indicaciones para el uso del procedimiento

La osteotomía maxilar de un segmento y multisegmentos ha demostrado ser La osteotomía transoral / transfacial a través de Le Fort I con una división en la
un procedimiento seguro y eficaz para tratar afecciones múltiples del línea media del tejido duro y blando del paladar permite el acceso directo a la base
esqueleto maxilofacial. Kole 10 popularizó la osteotomía de Le Fort en 1959. El de la línea media del cráneo desde el clivus hasta la base de C3 ( Figura 49-7. ) 1,13,14,15

suministro de sangre, como lo describe Bell 11 y Bell y Levy, 12 permite la

seguridad de fracturar hacia abajo y movilizar el maxilar incluso en Las condiciones patológicas más comunes son 7 7 :
segmentos múltiples. • Cordoma de Clivus
• Anomalías vasculares

UNA si C

Figura 49-6. UNA, Tijeras anguladas de Thorek para levantar el colgajo faríngeo. SI, Retractor Cloward / Holton para separar el maxilar y la
pared faríngea. C, Retractor Dingman modificado con cuchillas largas para alcanzar la pared faríngea posterior.
540 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
UNA
Figura 49-7. Imágenes que muestran una patología común que involucra el proceso odontoideo. UNA, Subluxación de la odontoides en el
agujero magno. SI, Pannus artrítico que comprime el tronco encefálico.
• Invaginación basilar
• Meningioma del agujero magno
• Tumores hipofisarios con extensión esfenoidal.
• Anomalías del proceso odontoideo
• Tumores nasofaríngeos
Se debe considerar la salud general del paciente. A menudo, estos
pacientes tienen artritis de larga data y han estado tomando medicamentos
como metotrexato y prednisona durante años. Además, con frecuencia viven
un estilo de vida en gran medida sedentario y a menudo fuman. El estado
nutricional general del paciente debe evaluarse de cerca, y es esencial tomar
medidas para implementar el control nutricional en el período perioperatorio.
La mayoría de los abordajes transfaciales anteriores implican el acceso a
través de la pared faríngea posterior, la fascia prevertebral y / o la base clival.
Se puede encontrar la duramadre, y el procedimiento ablativo puede dejar un
defecto dural. Las opciones para el cierre hermético están planificadas de
antemano e incluyen fascia lata, pericráneo. y pericardio bovino. La protección
de la mucosa oral y faríngea es esencial.
Limitaciones y contraindicaciones
Existen pocas limitaciones para este procedimiento. Se ha realizado de forma segura
en pacientes con edades comprendidas entre 16 y 85.
si
Sin embargo, el tratamiento previo con radiación para tumores orales, faríngeos o
laríngeos probablemente excluirá este procedimiento.
La evaluación preoperatoria para el acceso transfacial es similar a la de
los pacientes reconstructivos que requieren cirugía ortognática. El examen
incluye:
• Un examen oral para identificar y eliminar la enfermedad dental.
• Modelos anatómicos con férula oclusal.
• Examen radiográfico, que incluye Panorex y tomografía computarizada
(TC), para evaluar la salud de los senos maxilares y etmoidales, además de las
áreas de la línea media y perimidlina con fines de osteotomía. A menudo, estos
pacientes se someten a un abordaje anterior de la base del cráneo combinado
con un cuello uterino posterior fusión, especialmente si el proceso odontoideo
está involucrado. Se sugiere el manejo nutricional a largo plazo con un tubo de
alimentación de gastrostomía enteral percutánea (PEG). Una traqueotomía
permite el manejo preciso de las vías respiratorias y las vías respiratorias. Se
puede utilizar un tubo endotraqueal oral blindado y lateralizado durante la fase
de fijación intermaxilar (FMI), si se selecciona la intubación oral.
 CAPITULO 49 Técnicas para el acceso a la base del cráneo y a la columna cervical
TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I modificada con división de línea media
PASO 1: Incisión
Una incisión vestibular acortada se combina con una división en la línea media del paladar
blando, comenzando en la línea media verdadera de la úvula y avanzando a través del
paladar blando hasta la columna nasal posterior y luego continúa hacia la línea media a
través del paladar duro.
PASO 2: Osteotomia
Se realiza una osteotomía con una pequeña sierra alternativa desde el borde
piriforme hasta la placa pterigoidea bilateralmente. Una vez completada esta
incisión, las placas de fijación se llevan al campo y se adaptan al borde piriforme y
los contrafuertes cigomáticos,
PASO 3: Fractura Abajo
El maxilar se fractura hacia abajo según la técnica normal, y se realiza una
osteotomía paramidline desde un punto lateral a la columna nasal posterior, justo
fuera de la línea media hacia el alvéolo y
PASO 4: Incisiones palatinas
El maxilar se coloca en su posición superior. Luego, se colocan suturas de seda 4-0 a
través de las porciones laterales de la úvula y se usa una cuchilla # 15 para hacer una
incisión a través de la úvula y el paladar blando hacia la columna nasal posterior en la
línea media verdadera y llevada a las papilas incisivas. . Ligero debilitamiento del tejido
blando.
PASO 5: Colocación de retractor
Se moviliza el maxilar y se inserta el accesorio de boca Dingman; Esto mantiene la boca
abierta, pero permite la retracción de los segmentos maxilares en una posición lateral.
Los ganchos Dingman, que normalmente se colocan en los dientes incisivos superiores,
se colocan en el seno maxilar en las áreas piriformes para la estabilización. Apropiado
PASO 6: Incisión faríngea
Para las condiciones del clivus, se realiza una incisión en la línea media desde el labio
anterior del agujero magno hasta el vómer; El tejido blando del clivus se puede
diseccionar lateralmente y luego retraerse con retractores apropiados.
PASO 7: Cierre faríngeo
Una vez completado el procedimiento neuroquirúrgico, las heridas se cierran. La
incisión en la línea media del clivus o el colgajo faríngeo de base superior se
cierra con una combinación de suturas crónicas 3-0 crónicas y 4-0 de Vicryl. El
área del clivus desde la base del vómer hasta el labio anterior del agujero
magnum es muy
541
deteniéndose en las papilas incisivas. La incisión palatina y faríngea debe hacerse
con un cuchillo frío; El electrocauterio debe evitarse tanto como sea posible para
evitar la muerte de los márgenes de la herida.
y los agujeros de perforación se colocan con fines de reconstrucción. Debido a que el
maxilar no se moverá en sentido anterior, posterior o lateral, es útil la prefabricación de
las placas. Las placas se marcan, se colocan en la mesa posterior y se colocan al final
del procedimiento. La mucosa nasal y el tabique están separados.
luego a través del alvéolo y la espina nasal anterior, entre los incisivos centrales.
Esta osteotomía se realiza con una cuchilla recíproca de 1 mm y se completa con
pequeños osteotomos ( Figura 49-8, UNA )
el colgajo se lleva a cabo para unirse al sitio de osteotomía, y el maxilar se separa en la
línea media. Para obtener acceso a la pared faríngea posterior hasta la base del vómer,
se realizan incisiones laterales horizontales a través de la mucosa nasal, justo por
encima del borde posterior del maxilar ( Figura 49-8, si )
Luego se colocan retractores, específicamente el retractor Holton / Cloward, para
retraer las paredes faríngeas laterales y exponer la faringe posterior del vómer a la
columna cervical superior. El retractor de la lengua se aplica al tubo endotraqueal
oral blindado (si se usa) como parte del proceso de retracción (ver Figura 49-8, si )
Para afecciones de la columna cervical superior debajo del agujero occipital, se usa
un colgajo faríngeo de base superior para compensar una incisión en la línea media en el
área del músculo constrictor superior, que tiende a dehiscer una incisión en la línea media
( Figura 49-8, C )
delgada, que consiste en mucosa faríngea nasal, periostio y luego el clivus. La disección
cuidadosa de este tejido es imprescindible porque hay poco margen de error para cerrar
esta herida. Si se produce un defecto en el tejido blando, la fascia lata es una buena
opción para ayudar en el cierre. Es preferible un cierre de dos capas: la fascia
prevertebral, luego la pared faríngea posterior, incluido el constrictor superior.
Continuado
542 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

A1 A2

Pared
faríngea
posterior

Corte el borde de las incisiones

laterales horizontales a través de la
mucosa nasal.

A3 Paramidline osteotomy
Figura 49-8. A1-A3, Osteotomía de Le Fort I con división en la línea media, incluidos los paladares duros y blandos.
 CAPITULO 49 Técnicas para el acceso a la base del cráneo y a la columna cervical 543

si si

C1

C2

Figura 49-8, cont. SI, Le Fort I con división de la línea media y retractores en su lugar, que muestra el acceso a la
pared faríngea posterior. C1, Defecto de la pared posterior después de la extracción odontoidea. C2 Cierre del colgajo faríngeo de base
superior.
544 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial

Área de clivus

Capas mucosa y
perióstica

Foramen magnum
(fantasma)

Mucosa, músculo
faríngeo superior y fascial
prevertebral
capas

Incisión en la línea
media Colgajo
C3 faríngeo superior
Figura 49-8, cont. C3 Líneas de incisión típicas utilizadas para un colgajo faríngeo de línea media y superior.

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I modificada con división de línea media (continuación)

PASO 8: Cierre palatino de la úvula se cierra con suturas de Vicryl 4-0; finalmente, se realiza un cierre de
Una vez que se ha cerrado la pared faríngea posterior y / o el área del clivus, se dos capas del paladar blando a la columna nasal posterior.
cierra el paladar blando. La porción nasal del paladar blando se cierra con suturas de
Vicryl 4-0 interrumpidas, luego la punta

PASO 9: Reposicionamiento Maxilar estabilizado con las placas a lo largo del borde piriforme y los contrafuertes cigomáticos.

El maxilar se eleva a su posición prequirúrgica. Las barras de arco o los aparatos de La fijación intermaxilar no se usa habitualmente después de la operación. La línea media

ortodoncia que se han colocado en los dientes superiores están enganchados. Una del maxilar puede repararse con un tornillo posicional a través de la línea media en el área

férula quirúrgica puede asegurar la oclusión. El paciente se coloca en fijación de la columna nasal anterior (ANS) o con una placa pequeña con cuatro tornillos ( Figura

intermaxilar y el maxilar es 49-8, re )

PASO 10: Cierre Se ha realizado una disección extensa a lo largo del tabique nasal, se insertan
El paladar duro se cierra desde la columna nasal posterior hasta las papilas férulas Doyle y se aseguran con suturas transeptales de nylon 3-0 ( Figura 49-8, mi
incisivas con suturas Monocryl 4-0. La incisión vestibular se cierra en dos )
capas con sutura crómica 3-0. Si
 CAPITULO 49 Técnicas para el acceso a la base del cráneo y a la columna cervical 545

D1 D2

E1 E2

Figura 49-8, cont. D1, D2, Fijación rígida y cierre. Placa o tornillos posicionales a través de la línea media.
E1, E2, Cierre de tejidos blandos.

Evitación y manejo de complicaciones Consideraciones postoperatorias

intraoperatorias
• Dehiscencia de la pared faríngea posterior.
1. La nasofaringoscopia preoperatoria para evaluar tanto los conductos nasales como • Dehiscencia del paladar blando.
la pared faríngea posterior puede identificar posibles problemas de acceso, como • Pérdida de estructura dental o ósea.
masas adenoides agrandadas o un tortuoso asa de la arteria carótida • Pérdida de tejido gingival.
• La incompetencia velofaríngea debido a la pérdida del volumen de la pared posterior

2. Uso limitado de electrocauterio puede ocurrir.

3. Cierre de tres capas del paladar blando. • Los antibióticos se usan antes y después de la cirugía.
4. Uso de un colgajo faríngeo de base superior para la exposición debajo del • Pueden ocurrir déficits neuronales, dependiendo de la ubicación del tumor.
agujero occipital
5. Uso de una sonda de alimentación de PEG • Se recomiendan irrigaciones nasales y orales con solución salina, con visualización y
6. Uso de una traqueotomía. succión, hasta que se haya producido la curación. La cirugía de la base del cráneo
7. El monitoreo potencial evocado se usa para monitorear la función nerviosa presenta muchos desafíos. Una planificación cuidadosa y una comprensión profunda de
intraoperatoria la condición patológica pueden aumentar los resultados favorables. En muchos casos, la
8. Es preferible eliminar los tubos o dispositivos orales o nasales que exposición de campo amplio con retracción auto-retenida proporciona la mejor opción
podrían desgastar o causar presión en el sitio de la incisión. para la ablación tumoral.
546 PARTE IV Cirugía Ortognática y Craneofacial
Referencias
1. Grime PD, Haskell R, Robertson I, Gullan R: Acceso
transfacial para procedimientos neuroquirúrgicos: un papel
extendido para el cirujano maxilofacial. I. La columna
cervical superior y el clivus,
Int J Oral Maxillofac Surg 20: 285, 1991 (revisión).
2. Grime PD, Haskell R, Robertson I, Gullan R: Acceso
transfacial para procedimientos neuroquirúrgicos: un papel
extendido para el cirujano maxilofacial. II Fosa craneal
media, fosa infratemporal y espacio pterigoideo, Int J Oral
Maxillofac Surg 20: 291, 1991.
3. Jackson IT: osteotomías craneofaciales para facilitar la
resección de tumores de la base del cráneo,
Neurocirugía 2: 1585, 1996.
4. Raza SM, Conway JE, Li KW et al: un enfoque
frontal-nasal-orbitario modificado para las lesiones de la línea
media de la fosa craneal anterior y la base del cráneo: nota
técnica con ilustraciones de casos,
Neurosurg Rev 33:63, 2010 (Epub septiembre
2, 2009).
5. Holton J: abordajes quirúrgicos orales y maxilofaciales
para tumores y afecciones que involucran la base
craneal anterior y el medio
fosa craneal Oral Maxillofac Surg Clin North Am 9 (2): 451,
1997.
6. Holton J: Modificaciones de la osteotomía Le Fort I para acceso a la
base craneal. Actualización de conocimientos de OMS. Septiembre
de 1997.
7. Hankinson TC, Haque R, Bruce JN: tumores de la base del
cráneo. eMedicine de WebMD.
Actualizado el 09 de febrero de 2010. Disponible en:
http://emedicine.medscape.com/article/
250237-overview .
8. Abdullah J, Rushdan A, Hamzah M et al: Uso de xenoinjerto
bovino en la reconstrucción de defectos óseos traumáticos
de la fosa craneal anterior que afectan el seno frontal, Trasplante
de Ann
4:28, 1999.
9. Melamed I, Tubbs RS, Payner TD, Cohen- Gadol AA: abordaje de
la fosa craneal media transcigomática para acceder a las
lesiones alrededor del seno cavernoso y el parahippocamo-pus
anterior: un abordaje mínimamente invasivo de la base del
cráneo,
Acta Neurochir (Viena) 151: 977, discusión, 982; 2009 (Epub
9 de mayo de 2009; doi: 10.1007 / s00701-009-0376-4).
10. Kole M: ​operaciones quirúrgicas en la cresta alveolar para
corregir anormalidades oclusales, Cirugía Oral 12: 277, 1959.
11. Bell WH: Revascularización y cicatrización ósea después de
osteotomía maxilar anterior: un estudio con monos rhesus, J
Surg oral 27: 299,
1969
12. Bell WH, Levy BM: revascularización y cicatrización ósea
después de osteotomía maxilar posterior, J Surg oral 29:
313,1971.
13. James D, Crockard HA: acceso quirúrgico a la base del cráneo y
la columna cervical superior mediante maxilotomía extendida, Neurocirugía
29: 411,
1991.
14. Sandor GK, Charles DA, Lawson VG et al: abordaje transoral
de la nasofaringe utilizando la osteotomía de Le Fort I con
división palatina media,
Int J Oral Maxilofacial Surg 19: 352, 1990.
15. Rawlins JM, Batchelor AG, Liddington MI, Towns G:
escisión tumoral y reconstrucción de la columna cervical
superior: un enfoque multidisciplinario, Plast Reconstr
Surg 114: 1534
2004
 PARTE V Labio leporino y paladar hendido
CAPÍTULO

50
Queilorrinoplastia unilateral
David S. Precioso

Armamentarium

#1
#0 punta de succión Retenedor nasal Koken o endo tubos pequeños para Bolígrafo y punta Retractores

#1
# 5, # 15c, # 12 y # 11 Cuchillas Pinzas férula nasal Anestesia local con vasoconstrictor Pinzas Senn Tijeras rectas afiladas

Adson de aguja larga de calibre 25 (tatuaje) largas y finas con dientes Pinzas finas largas sin dientes Ganchos de una sola piel Tijeras

Conductor de aguja larga y fina Mango de hoja de pequeñas curvas Curva de aguja

Elevador perióstico en ángulo bisturí largo, mango de hoja de bisturí corto Elevador pequeña Tijeras pequeñas

Suturas apropiadas Retractor obispo perióstico muda Mosquitos Elevador Woodson

Elevador de cottle Retractor

Dingman Ganchos de doble piel

fusión de los procesos faciales. En una hendidura labiomaxilar completa, los músculos del
Historia del procedimiento piso nasal y el labio superior no pueden cerrar la brecha de la hendidura, ni pueden unirse

con sus contrapartes musculares en el lado no hendido. La integridad muscular de la región

Los primeros intentos de manejo de la hendidura utilizaron la simple captación de
los márgenes de la hendidura después de haber sido expuestos quirúrgicamente.
Desafortunadamente, los resultados obtenidos con estas técnicas fueron
consistentemente malos, por muchas razones, pero particularmente debido a la
pobre reconstrucción quirúrgica de la musculatura labial. Fue en la
reconstrucción muscular que Victor Veau se concentró en su libro, Labio
Leporino, Formas Clínico-Quirúrgicas, publicado en 1938. 1 A través de los
principios propuestos por Veau y más recientemente por Delaire 2 , El manejo
moderno de la hendidura ha llegado a reconocer la importancia de (e incorporarlo
a los abordajes quirúrgicos) (1) un debilitamiento amplio por disección quirúrgica
de los músculos del labio, el alféizar y el piso de la nariz; (2) reconstrucción
detallada del plano mucoperióstico en el lado nasal del paladar primario; (3)
anclaje sólido de los músculos del piso nasal y el alféizar a la región de la espina
nasal anterior; y (4) sutura progresiva y sistemática de los músculos orbiculares
del labio superior, que se han definido quirúrgicamente en ambos lados de la
hendidura. 3
se ve considerablemente afectada, lo que tiene un profundo efecto en el esqueleto
subyacente. La arquitectura muscular anormal está presente durante la formación ósea, y
prácticamente toda la formación ósea en el feto hendido tiene lugar en la dirección y bajo la
influencia de fuerzas musculares disimétricas y distorsionadas. Para lograr la posición y la
posición adecuadas en la línea media del tabique nasal, el cirujano debe realizar una
disección subpericondrial amplia del lado hendido del tabique. Esto permite la creación de
un piso nasal estanco al tiempo que preserva la integridad del frenillo labial maxilar, que,
como se describió anteriormente, es un componente importante del sistema de tracción
septopremaxilar. Es necesario reconstruir los músculos nasolabiales de la hendidura para
que el resultado sea una influencia simétrica en el tabique nasal de los músculos hendido y
no hendido. La reparación exitosa del labio / nariz debe establecer un tabique nasal recto
colocado en la línea media facial; reconstrucción simétrica de los músculos nasolabiales;
ausencia de una comunicación vestibular oral-nasal; y una fosa nasal funcional patente en el
lado hendido, todo lo cual es esencial para un buen crecimiento facial posterior. La
reparación exitosa del labio / nariz debe establecer un tabique nasal recto colocado en la
línea media facial; reconstrucción simétrica de los músculos nasolabiales; ausencia de una

comunicación vestibular oral-nasal; y una fosa nasal funcional patente en el lado hendido,

todo lo cual es esencial para un buen crecimiento facial posterior. La reparación exitosa del

labio / nariz debe establecer un tabique nasal recto colocado en la línea media facial;

reconstrucción simétrica de los músculos nasolabiales; ausencia de una comunicación

vestibular oral-nasal; y una fosa nasal funcional patente en el lado hendido, todo lo cual es esencial para un b

Indicaciones para el uso del procedimiento

Las hendiduras labiomaxilares congénitas resultan de la ausencia de fusión o Limitaciones y contraindicaciones

de la fusión incompleta de los procesos nasales maxilar y medial. Los
músculos superficiales de la cara, que surgen del segundo arco branquial, No hay contraindicaciones para este procedimiento, salvo la salud general
migran lateral y medialmente entre la epidermis y el ectomesenquima del bebé. El factor más significativo es el grado de conocimiento del cirujano
subyacente y normalmente alcanzan la línea media en la semana siguiente. sobre la anatomía funcional relevante y el posterior crecimiento facial.

547
548 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

TÉCNICA: Queilorrinoplastia Funcional de Delaire

PASO 1: Enfoque Quirúrgico

Al comienzo de la operación, el cirujano debe adoptar un enfoque quirúrgico basado en la anatomía funcional. El cirujano debe evitar seguir un plan geométrico ( Figura
50-1 UNA )

PASO 2: Diseño de incisión

El diseño de la incisión es el descrito por Delaire, en el que no se realizan mediciones absolutas. Todo el plan de incisión se basa en la anatomía existente del bebé ( Figura
50-1 si )

PASO 3: Líneas de incisión la base medial de la fosa nasal (punto B) y luego se extiende hacia el lado hendido
Se dibuja una línea imaginaria a través de la cumbre de cada fosa nasal, uniendo el en un punto similar al del lado no hendido (punto 1) ( Figura 50-1 C )
punto A con el A ′. Se dibuja una segunda línea imaginaria paralela a la primera a través
de la unión de la columela y el filtrum en

UNA si

UNA

'B
A

1
6655
2
3 CD
mi
77

44
8

Figura 50-1. UNA, El cirujano debe adoptar un enfoque quirúrgico basado en la anatomía funcional.
SI, El diseño de la incisión según Delaire. C, Evaluar el grado de distorsión de la cara media.
 CAPITULO 50 Queilorrinoplastia unilateral 549

TÉCNICA: Queilorrinoplastia funcional de Delaire: continuación

PASO 4: Marcado de líneas de incisión raíz) en ángulo recto con la unión mucocutánea (punto 6). Una línea que está en la

Ahora se dibuja una línea de pluma y tinta desde el punto 1 al punto 2 como una piel pero justo por encima de la unión mucocutánea se extiende hasta el punto 7, que

extensión de la línea imaginaria inferior, en la unión mucocutánea. Luego se dibuja una es aproximadamente 1,5 mm lateral a la desaparición del rollo blanco (punto E). Ahora

línea arciforme desde el punto 1 al punto 3, que es el aspecto medial futuro del arco de se dibuja una línea desde el punto 7 al punto 8 de manera similar a la línea dibujada

Cupido. Tenga en cuenta que la distancia desde el punto 3 al punto C (la línea media desde el punto 3 al punto 4. El pequeño triángulo lateral de la mucosa también se

anatómica) es ligeramente menor que la que existe entre el punto C y el punto D. Ahora reseca eventualmente. Después de inyectar un anestésico local con vasoconstrictor

se dibuja una línea desde el punto 3 al punto 4 perpendicular a la unión del labio húmedo en el labio en ambos lados, se realizan las incisiones relevantes, primero en el lado

y seco mucosas Esta pequeña pieza triangular de mucosa finalmente se reseca. En el medial de la hendidura y luego en el lado lateral ( Figura 50-1 re )

aspecto lateral de la hendidura, se traza una línea desde el punto 5 (el punto de
implantación de la fosa nasal).

PASO 5: Disección subperióstica parte de la cavidad nasal y sobre toda la superficie facial del maxilar, incluida la
En el aspecto lateral del maxilar, la mucosa se incide desde el área molar caducifolia región del nervio infraorbitario. Esto es necesario para que todos los músculos
futura hasta la abertura piriforme, de modo que se puede hacer una disección nasogenales puedan avanzar al momento de la sutura ( Figura 50-1 mi )
subperióstica muy amplia en el lateral.

Continuado

UNA

'B
A

1
6655
2
CD 3
E
7

44
8

re mi

Figura 50-1, continuación RE, Detalles del diseño de la incisión que muestra la pequeña cantidad de resección de la mucosa.
MI, La disección subperióstica muy amplia realizada en la parte lateral de la cavidad nasal y sobre toda la superficie facial
del maxilar, incluida la región del nervio infraorbitario.
550 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

TÉCNICA: Queilorrinoplastia funcional de Delaire: continuación

PASO 6: Disecciones línea media entre la crura medial. De manera similar, a través de la misma incisión, se

A través de la incisión realizada desde el punto 5 hasta el punto 6, que ahora se realiza una disección submucosa en la cara medial del cartílago lateral inferior y se

extiende para encontrar la incisión intraoral maxilar lateral, se realiza una disección extiende hacia arriba para encontrar la disección lateral, liberando así completamente

subcutánea suprapericondrial sobre el cartílago lateral inferior de la nariz y se la parte inferior del cartílago lateral inferior ( Figura 50-1 F )

extiende superiormente al

PASO 7: Preparación para suturar
Ahora se hace una incisión cuidadosamente en la base del tabique nasal para
incluir el pericondrio, pero no más. Esta incisión se une a los puntos de unión 1 y 2
para que el tabique nasal pueda liberarse por completo del pericondrio
suprayacente y del tejido blando.
permitiendo al cirujano enderezar físicamente el tabique nasal en preparación
para la sutura. A través de la misma incisión, una disección subcutánea libera el
tabique nasal del tejido blando columelar; esto representa la liberación
preparatoria final del tabique nasal ( Figura 50-1 sol )

F1 F2

G1 G2

F1, Disección subcutánea, suprapericondrial en la cara lateral de la nariz.

Figura 50-1, continuación
F2 Disección submucosa en el aspecto medial de la nariz. G1 Disección subpericondrial del tabique nasal. G2 Disección
columelar subcutánea.
 CAPITULO 50 Queilorrinoplastia unilateral 551

TÉCNICA: Queilorrinoplastia funcional de Delaire: continuación

PASO 8: Suturando la mucosa nasal

La sutura comienza desde las profundidades del piso de la nariz y progresa hasta que la mucosa nasal tiene un cierre completo y hermético ( Figura 50-1 H )

PASO 9: Suturando los Músculos Nasolabiales El aspecto lateral de la nariz se eleva y se lleva medialmente a la línea media. Tenga en

Todos los músculos nasolabiales ahora están suturados con suturas de nylon no cuenta que no se colocan suturas en la piel hasta que se complete la reconstrucción

reabsorbibles. Esto se hace sistemáticamente de manera progresiva, la primera sutura se muscular y la piel esté recostada pasivamente ( Figura 50-1 yo )

coloca en el músculo y el periostio de manera que

PASO 10: Sutura de la piel de la nariz recién construida. Los padres tienen instrucciones de que el bebé use el

Finalmente, se colocan las suturas de la piel 6-0 o 7-0, y se sutura un retenedor nasal retenedor nasal durante 1 año después de la cirugía ( Figura 50-1 J )

durante 1 semana para mantener la forma casi perfecta

H yo

Figura 50-1, continuación H Cierre completo y hermético del piso nasal. YO, La cirugía muscular es más
importante que la cirugía de la piel. Esta foto muestra una buena reconstrucción muscular y una coaptación pasiva de la piel. J Cierre
final de la piel y colocación del retenedor nasal.
552 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Derecha Queilorrinoplastia unilateral completa

La técnica primaria se puede aplicar con igual éxito al labio / nariz hendido unilateral
completo derecho. Los principios son idénticos, pero la cirugía, por supuesto, se
invierte. El labio leporino / nariz hendido unilateral izquierdo (con o sin paladar hendido)
es más común que la misma deformidad en el lado derecho; por lo tanto, algunos
cirujanos encuentran que obtener resultados excelentes es más difícil de obtener
en el lado derecho. Se pueden lograr resultados igualmente buenos en las formas
derecha e izquierda de la deformidad aplicando estrictamente los principios de
anatomía funcional e identificando minuciosamente los puntos anatómicos en los
que se basa el diseño de la incisión ( Figura 50-2. )

Figura 50-2. Labio hendido derecho unilateral completo antes y después de la cirugía.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Queilorrinoplastia unilateral incompleta

El tratamiento de formas incompletas de labio leporino / nariz hendido unilateral requiere
cuidados especiales porque solo una operación "completa" le permite al cirujano realizar
una reconstrucción muscular "completa", sin la cual los resultados serán
decepcionantes. Los padres de un bebé con labio leporino / nariz hendido incompleto a
menudo creen
que una operación parcial con una "cicatriz más pequeña" es todo lo que se
necesita. El cirujano debe explicarles, antes de la operación, que para lograr los
mejores resultados posibles, tanto funcionales como estéticos, la reconstrucción
muscular debe ser lo más perfecta posible ( Figura 50-3. )

Figura 50-3. Labio leporino unilateral incompleto antes y después de la cirugía.


Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Son posibles cuatro complicaciones intraoperatorias principales, cada una de las cuales
afecta el crecimiento facial posterior.
1. Fracaso para lograr el cierre completo del piso nasal en la porción alveolar
de premaxila y maxilar. Esto da como resultado una fístula palatal
oral-nasal. Este problema puede prevenirse mediante el uso de
disecciones subperiósticas y subpericondriales adecuadas para que se
realice un cierre meticuloso de la mucosa nasal.
2. No lograr un tabique nasal recto al finalizar la operación. El cirujano
nunca debe adoptar una estrategia para tratar este problema en una
operación posterior. El objetivo de la cirugía primaria es minimizar la
necesidad de una cirugía de revisión.
3. Fracaso para lograr la reconstrucción muscular completa y simétrica
nasolabial. La causa principal de esta complicación es prevenible si el
cirujano tiene un conocimiento detallado de la anatomía funcional y la
fisiología de estos músculos. El niño nunca crece a partir de una
reconstrucción muscular nasolabial inadecuada e inexacta; de hecho, las
pequeñas disimetrías simplemente se hacen más grandes a medida que el
niño crece.
4. No lograr una fosa nasal funcional patente en el lado hendido. La cirugía
crea la fosa nasal patente, y el retenedor nasal apoya esa creación. El
retenedor nasal nunca puede crear permeabilidad nasal en ausencia de
cirugía precisa. El retenedor nasal debe suturarse en su lugar al final de
la operación y permanecer en su lugar durante 1 semana.
Referencias
1. Veau V: Labio leporino, clínico quirúrgico formas, 2. Delaire J, Markus AF: cierre primario funcional del labio
1938 leporino, Br J Oral Maxillofac Surg
31 (5): 281-291, 1993.
CAPITULO 50 Queilorrinoplastia unilateral 553
después de lo cual se retira la sutura. Los padres deben ser instruidos
cuidadosamente para asegurarse de que el bebé use el retenedor tanto como sea
posible durante 1 año después de la cirugía.
Consideraciones postoperatorias
Se deben realizar tres evaluaciones como seguimiento requerido a la
queilorrinoplastia unilateral primaria.
1. Presencia de fístula nasal oral (ONF). Hay dos tipos de ONF. El ONF palatal
se produce entre la cara palatina del premaxilar-maxilar y la nariz. Esta
condición no es tanto una complicación como el fracaso del cirujano para
lograr los objetivos quirúrgicos. El ONF palatal requiere una cirugía
palatina "re-do" en el momento del injerto óseo alveolar, aproximadamente 5
5 12 a 6 años de edad. El ONF vestibular se puede ver en el vestíbulo oral y
representa, entre otras cosas, la incapacidad de reconstruir
adecuadamente los músculos nasolabiales. La corrección del ONF
vestibular requiere queilorrinoplastia funcional secundaria.
2. Desviación del tabique nasal hacia el lado no hendido. Esto es una prueba de que el
tabique nasal se colocó de manera inadecuada durante la queilorrinoplastia
primaria; con mayor frecuencia, este hallazgo también se relaciona con el fracaso
para lograr la reconstrucción muscular simétrica nasolaboral. La corrección
requiere queilorrinoplastia funcional secundaria.
3. Incapacidad para proyectar simétricamente los labios. Este problema surge
directamente de la reconstrucción muscular simétrica pobre e inadecuada
durante la cirugía primaria. Para corregir este problema, se requiere
"rehacer" la queilinoplastia funcional secundaria.
3. Preciosa DS, Delaire J: Observaciones clínicas de labio leporino y
paladar hendido, Cirugía Oral Med Oral Pathol Oral 75 (2): 141-151,
1993.
 CAPÍTULO

51
Queilorrinoplastia Bilateral
Ghali Ghali y Jennifer E. Woerner

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Pinzas Castroviejo Pinzas Castroviejo 0.5 mm (2) Tijeras de Mayo Electrocauterio con
#1
#1 y # 15 Hojas de bisturí Ganchos dobles más libres (2) Osteótomo de punta de aguja Ganchos de sal, # 2
Andrews Pynchon succión Suturas patrón francés Tijeras Jeter Baby-Dean (2) (2) Ganchos de sal, # 3 (2) Porta
apropiadas Anestesia local con vasoconstrictor agujas Webster
Mango de hoja de bisturí Parker Bisturí con pinzas
Bishop Harmon con dientes

Historia del procedimiento Indicaciones para el uso del procedimiento

A lo largo de la historia, la reparación de la deformidad del labio leporino bilateral ha Antes de la reparación quirúrgica de la deformidad del labio leporino bilateral, se debe
sido objeto de mucha controversia. La evolución de esta técnica ha sido lenta, y prestar mucha atención al asesoramiento de la familia sobre cómo cuidar a un niño con
muchas de las técnicas originales se basaron en la reparación de una deformidad de esta afección, la resolución de problemas de alimentación, el aumento de peso adecuado
labio leporino unilateral. 1 y la salud general del recién nacido . El momento de la reparación bilateral del labio

El destino del prolabio siempre ha sido una preocupación. A fines del siglo XVII, leporino ha seguido históricamente la "regla de los 10", que requiere que el niño tenga al

hubo mucho debate sobre si el prolabio debería usarse en la reparación final. Un menos 10 semanas de edad, pese al menos 10 libras y tenga un nivel mínimo de

inglés llamado James Cooke fue uno de los primeros en abogar por salvar el hemoglobina de 10 mg / dL. 3 Con los avances en anestesia pediátrica y monitoreo

prolabio. Incluso en la década de 1970, aún se especulaba si el prolabio podría intraoperatorio, la anestesia general puede administrarse de manera segura muy

sobrevivir al insulto quirúrgico del cierre de ambos lados de la hendidura durante temprano en la vida. Independientemente de esta capacidad, no ha habido ningún

la misma operación. En ese momento en los Estados Unidos, los cirujanos beneficio en reparar la deformidad del labio leporino antes de los 3 meses de edad. 4-6 Las

hendidos estaban divididos, con un 60% que prefería reparar ambos lados al ventajas de esperar hasta al menos 10 semanas de edad incluyen una mayor facilidad de

mismo tiempo y un 40% que abogaba por una técnica por etapas que reparara reparación con puntos de referencia anatómicos ligeramente más grandes y un tiempo

primero el lado más severo. 2 Incluso los cirujanos que prefirieron el cierre adecuado para que el proveedor de atención primaria evalúe al paciente en busca de

simultáneo basaron sus diseños en la idea de que el prolabio tenía un potencial otras anomalías congénitas. 7 7

de crecimiento limitado. Con esto en mente, las técnicas originales se basaban

principalmente en aletas triangulares, aletas rectangulares o variantes de cierre
en línea recta. Muchas de estas técnicas condujeron a grandes columnas
filtrales, labios anormalmente largos o cicatrices irregulares, y ninguna de estas
reparaciones tempranas se dirigió al músculo orbicular del oris. Durante la última Limitaciones y contraindicaciones
parte del siglo XX, comenzaron a surgir informes sobre la reconstrucción de este
músculo, y la técnica se denominó Reparación funcional del labio leporino. 1 El cirujano debe ser consciente de las preocupaciones médicas que pueden mitigar la
capacidad de realizar el procedimiento de manera segura en el bebé / niño.

554
 CAPITULO 51 Queilorrinoplastia Bilateral 555

TÉCNICA: Millard modificado para la reparación del labio leporino bilateral

PASO 1: Intubación y configuración administrado a menos que esté contraindicado. Después de la inducción, se asegura un

El paciente se coloca en posición supina sobre la mesa de operaciones con un pequeño tubo endotraqueal oral a la barbilla del paciente en la línea media. Después de la

rodillo de hombro para apoyo. Se administra un antibiótico de amplio espectro, preparación quirúrgica, las estructuras anatómicas se palpan y se marcan con una pluma

típicamente una cefalosporina, antes de la cirugía como profilaxis. Antes del quirúrgica estéril.

procedimiento, para reducir la fase inflamatoria postoperatoria, se necesita una

combinación de esteroides de acción corta y larga.

PASO 2: Marcas y anestésico local punto inferior, tiene 3 a 3.5 mm de ancho y forma los picos del arco de Cupido. Estos

Labio anterior puntos están conectados para producir el diseño final de la columna filtral. El ancho del

El diseño de las incisiones quirúrgicas planificadas está marcado, comenzando arco de Cupido y la longitud de la columna filtral están directamente relacionados con la

con el prolabio. A nivel del pliegue columelar labial en la línea media, se colocan edad del paciente. Las reparaciones en pacientes mayores tienen menos tendencia a

dos puntos separados aproximadamente 2 a 2.5 mm. La longitud de la columna ampliarse con el tiempo. Las medidas utilizadas para diseñar la columna filtral deben

filtral se establece marcando un punto 6 mm inferior al pliegue columelar del labio. ampliarse ligeramente en pacientes de edad avanzada para compensar esta disminución

El punto más ancho en la columna filtral, establecido 1.5 mm superior al del potencial de crecimiento ( Figura 51-1, C.A. )

Continuado

Figura 51-1. UNA, Diseño intraoperatorio para diseño de

incisión. SI, Diseño para incisiones prolabiales, premaxililares y
laterales del labio. C, Mediciones preferidas para prolabio.

UNA

Tejido para reflejar y girar intraoralmente como un colgajo de

mucosa premaxilar Área de disección submucosa que libera
elementos laterales del labio

2-2.5 mm

3-3.5 mm
Puntos en 6 mm
pliegue columelar labial

subcutáneo
incisión de prolabio incluye piel y tejido
completo a lo largo del pliegue alar La C
Incisiones de base nasal de grosor

Incisión de espesor parcial a lo largo

borde bermellón al punto
del pico de Cupido

Punto en el pico de Cupido

Punto inferior

si
556 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

TÉCNICA: Millard modificado para la reparación del labio leporino bilateral: continuación

Labio lateral
Las incisiones de la base nasal se marcan primero bilateralmente, creando una línea
curvilínea a lo largo del pliegue alar. Esto forma las incisiones de liberación que
ayudan en el avance de los elementos laterales del labio. Los picos del arco de Cupido
se marcan y colocan en el borde bermellón cutáneo, donde el borde bermellón del
labio y el rollo blanco comienzan a converger. Las marcas pueden ser entonces
ajustado para crear una distancia igual bilateralmente desde la comisura de la boca
hasta los puntos marcados. Luego se marca una línea perpendicular a la línea
tangencial en el borde bermellón cutáneo a través del bermellón. Después de las
marcas, se realizan bloqueos nerviosos infraorbitarios bilaterales y se inyectan
lidocaína al 1% y una mezcla 1: 100,000 de epinefrina en los labios anterior y lateral
y las bases alar ( Figura 51-1, re )

PASO 3: Incisión Hasta la cima del arco de Cupido es esencial para la reconstrucción de la región central

Después de colocar el paquete de garganta humedecido, se inicia la primera incisión del labio. La disección para liberar los elementos del labio lateral del maxilar se realiza

en el prolabio. Esta incisión incluye piel y tejido subcutáneo. El colgajo debe elevarse con unas tijeras afiladas en un plano submucoso. Los elementos laterales del labio

desde la muesca filtral, elevando superiormente y agrandando gradualmente el deben estar completamente separados de la mucosa intraoral. Esta disección

grosor del colgajo para preservar el suministro de sangre columelar. El bermellón y la generalmente se realiza en las prominencias malares para una movilización adecuada.

piel restantes se reflejan y giran intraoralmente como un colgajo basado en la El orbicular del oris está separado de los colgajos laterales del labio en el plano

premaxila. Este tejido ayuda en el cierre intraoral de la superficie de la mucosa. subdérmico. Los haces musculares se separan del maxilar anterior en la base alar para
reorientar las fibras en dirección horizontal. La red nasovestibular se libera de su unión
en el borde piriforme. Esta versión permite avanzar en una dirección anteromedial,

Las bases alar se liberan de los elementos laterales del labio a lo largo de la corrigiendo el ancho de la base de la alarma ( Figura 51-1, EI )

línea curvilínea. El borde bermellón se incide en un grosor parcial hasta el punto

que marca el pico del arco de Cupido. Preservación del colgajo lateral de la
mucosa bermellón inferior

re mi

FF sol

Figura 51-1, continuación RE, Las pinzas se utilizan para garantizar que la altura del arco de Cupido sea equidistante de
Las comisuras. MI, Disección del prolabio y demostración de bermellón residual para el cierre de la mucosa. F, Incisiones de grosor
completo a lo largo de la base alar. SOL, El orbicular del oris se diseca circunferencialmente con tijeras afiladas.
 CAPITULO 51 Queilorrinoplastia Bilateral 557

H yo

Figura 51-1, continuación H Orbicularis oris disección muscular. YO, Liberación de mucosa nasovestibular utilizando
El electrocauterio.

TÉCNICA: Millard modificado para la reparación del labio leporino bilateral: continuación

PASO 4: Cierre los músculos se avanzan horizontalmente y se suturan en posición utilizando suturas

El piso nasal se reconstruye a partir de colgajos creados a partir de la premaxila y la horizontales para colchones que comienzan en el borde inferior y trabajan en sentido

red nasovestibular liberada. Los bordes del borde bermellón se aproximan y se superior. En esta área se recomienda una reabsorción más lenta de 3-0 de poliglactina

suturan temporalmente en posición para ayudar en el posicionamiento inicial. Una vez 910 o sutura de polidioxanona en una aguja cónica. Una vez en el borde superior, el

que el borde bermellón está en la posición correcta, comienza el cierre de la mucosa. músculo orbicular se sutura profundamente a la base columelar en la columna nasal

Se recomienda una sutura de reabsorción lenta, como la poliglactina 910 4-0, en anterior para mantener la posición.

estas áreas. La mucosa del labio lateral se avanza y se sutura a la mucosa

premaxilar. Puede ser necesario recortar el borde del labio lateral o la mucosa
premaxilar antes de suturar.
Después de los cierres intraorales, la atención se dirige a la construcción de un
músculo orbicular del oris continuo. Los extremos reorientados de la
Los bordes de la piel del labio lateral avanzan una vez que se inserta la
columna filtral recién creada. El cierre se logra con una sutura fina no
reabsorbible de forma escalonada para evitar daños en el colgajo filtral. Las
suturas de piel restantes en las bases alar completan el cierre ( Figura 51-1, JO )

PASO 5: Cuidados postoperatorios y las tiras estériles se retiran al momento de retirar la sutura en 5 a 7 días. El paciente se

Se aplican tiras estériles después de una aplicación de adhesivo para reducir la tensión alimenta a través de una jeringa durante el período postoperatorio temprano, pero la

ejercida sobre el cierre. El paciente ingresa para monitorización durante la noche y se le mayoría de los pacientes vuelven al uso de un biberón el primer día postoperatorio ( Figura

da de alta rutinariamente en el hogar en el día postoperatorio 1 o 2. La herida se mantiene 51-1, PAGS )

seca durante al menos 48 horas.

Figura 51-1, continuación J Sutura de la mucosa labial lateral al segmento premaxilar.

558 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

lateral avanzado
mucosa

Mucosa premaxilar Labio

K
Músculo orbicular del oris

Extremos reorientados del

músculo orbicular del oris unidos
por horizontal
suturas de colchones

Figura 51-1, continuación K Diagrama de avance

de la mucosa del labio lateral. L Reconstrucción de orbicularis oculi.
METRO, Diagrama de reconstrucción muscular.
METRO
 CAPITULO 51 Queilorrinoplastia Bilateral 559

norte

PAGS

Figura 51-1, continuación NORTE, Recuadro de columna filtral. Oh Finalización del cierre de la piel. PAGS, La herida está vestida
con Mastisol y Steri-Strips. (Partes A, DJ, L, NP de Ghali GE, Ringeman JL: reparación bilateral primaria de labio leporino / nariz
hendido utilizando una técnica de Millard modificada, Atlas Oral Maxilofacial Surg Clin North Am 17: 117, 2009.)

cinco veces más frecuente cuando la regla de los 10 no se cumplió

Evitación y manejo de complicaciones estrictamente. 9 9

intraoperatorias

Existe poca literatura centrada en las complicaciones quirúrgicas intraoperatorias
durante la reparación del labio leporino. La mayoría de las principales
complicaciones se centran en la morbilidad y la mortalidad debido a la anestesia
general, la obstrucción de las vías respiratorias u otras anomalías congénitas.
Antes de mediados de la década de 1950, la anestesia local junto con la
intubación endotraqueal no se empleaban regularmente, por lo tanto, la pérdida de
las vías respiratorias y la hemorragia intraoperatoria eran fenómenos más
comunes. La regla de los 10 ha ayudado a disminuir muchas de las
complicaciones anestésicas encontradas anteriormente, especialmente en
pacientes con otras anomalías congénitas. Requerir que el bebé tenga al menos
10 semanas de edad y un peso adecuado reduce la incidencia de laringoscopia
difícil, permite tiempo para identificar otras anormalidades congénitas o
condiciones médicas, 8 En un estudio realizado por la Universidad de Pittsburgh, los
investigadores revisaron 585 reparaciones del labio leporino realizadas entre 1950
y 1964 y descubrieron que las complicaciones relacionadas con la reparación del
labio leporino eran
Consideraciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias pueden variar desde problemas menores
directamente relacionados con la herida, como formación de hematoma, ruptura de la
herida e infección, hasta secuelas más graves como obstrucción de las vías
respiratorias, infecciones adquiridas en el hospital y desvitalización del prolabio. La
mayoría de la literatura informa que la formación de hematomas es una complicación
rara que ocurre menos del 1% de las veces y que puede tratarse fácilmente con
compresión local y rara vez requiere reoperación. 10-12 Es importante asegurar una
hemostasia adecuada antes del cierre para reducir este riesgo. La infección
postoperatoria y la descomposición de la herida también son secuelas poco
frecuentes, con una incidencia entre 1% y 7,4% y más comúnmente encontrada en
casos de hendiduras bilaterales. 10 Ambas complicaciones pueden minimizarse con el
uso de antibióticos por vía intravenosa antes del inicio de la cirugía, el manejo
adecuado de los tejidos blandos, evitar la tensión en el cierre de la piel y el cuidado
postoperatorio adecuado de la herida.
560 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

Con respecto a una complicación mayor como la obstrucción de las vías respiratorias,
se debe tener precaución en niños con grandes hendiduras bilaterales del labio y el
paladar durante el período postoperatorio inmediato. Estos niños pueden experimentar
dificultad respiratoria después del cierre del labio solo. Se debe comunicar al equipo de
anestesia que se debe permitir un tiempo adecuado para la recuperación completa de los
anestésicos volátiles y los opioides administrados antes de la extubación. En nuestra
institución, grandes pacientes bilaterales de reparación de labio leporino son monitoreados
en la unidad de cuidados intensivos pediátricos durante al menos 24 horas después de la
operación.
La tasa de complicaciones no directamente relacionadas con la reparación quirúrgica
en sí, como infecciones del tracto respiratorio superior, neumonía o infecciones
gastrointestinales, a menudo está directamente relacionada con la duración de la estadía en
el hospital. 11,13 Por esta razón, es importante minimizar la estadía en el hospital del bebé si
es posible. En nuestra institución, la mayoría de los pacientes son dados de alta dentro de
las 24 a 48 horas de la cirugía, siempre que el niño tenga una ingesta intraoral adecuada.
Esta reducción en la estancia hospitalaria minimiza el riesgo de infecciones adquiridas en el
hospital. No se puede enfatizar la necesidad de un historial detallado y un examen físico
antes de la cirugía.
suficiente. Esto asegura que el paciente no tenga signos tempranos de infección
que puedan complicar aún más el curso postoperatorio.
La desvitalización del prolabio es una complicación temida que ha
generado un gran debate a lo largo de la historia de la reparación del labio
leporino bilateral. Como se discutió anteriormente, alguna vez se pensó que
la reparación bilateral del labio leporino requería un cierre por etapas porque
el prolabio no podía resistir el insulto quirúrgico de una técnica de una etapa. 2 Aunque
se desconoce la verdadera incidencia, el miedo a la necrosis por prolabio
todavía existe. Al emplear la técnica quirúrgica descrita en este capítulo, el
autor no puede enfatizar lo suficiente la importancia de aumentar el grosor del
colgajo prolabial a medida que se eleva desde la muesca filtral y garantizar
un cierre final sin tensión. Si se cumplen ambas condiciones, el prolabio debe
permanecer viable con la preservación del suministro de sangre columelar. El
color, junto con el relleno capilar del filtro, debe verificarse durante todo el
procedimiento y durante el postoperatorio.

Referencias

1. Ghali GE, Ringeman JL: reparación primaria de labio leporino / nariz tasas de mortalidad después de la reparación de labio leporino y 9. Wilhelmsen HR, Musgrave RH: Complicado
hendido bilateral utilizando una técnica de Millard modificada, Atlas paladar hendido en la infancia? Plast Reconstr Surg 94: 916, operaciones de cirugía de labio leporino, San Francisco, 1964,
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6. Field TM, Vega-Lahr N: interacciones tempranas entre 10. Dingman RO, Ricker L, Iob V: pérdida de sangre en cirugía de labio
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En Millard DR, editor: Deformidades bilaterales y raras, vol Dev Infantil 7: 527,
2, Boston, 1977, Little Brown. 1884 11. Holdworth WG: Labio leporino y paladar hendido, ed 2,

3. Thompson JE: un método artístico y matemáticamente
preciso para reparar el defecto en casos de labio leporino, Surg
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1912.
4. Marsh JL: Cirugía craneofacial: el experimento sobre el
experimento de la naturaleza, Paladar Hendido Craniofac J 33:
1, 1996.
5. Eaton AC, Marsh JL, Pigram TK: ¿La estadía
hospitalaria reducida afecta la morbilidad y
7. Costello BJ, Ruiz RL: labio leporino y paladar hendido. En
Miloro M, Ghali GE, Larsen P, Waite P, editores: Los principios
de Peterson de la cirugía oral y maxilofacial, vol 2, Shelton, CT,
2012, People's Medical Publishing House, págs. 945-964.
8. Fillies T, Homann C, Meyer U et al: complicaciones perioperatorias en la
reparación de hendiduras infantiles, Head Face Med 3: 9, 2007.
Londres, 1957, Heinemann, p. 145.
12. Tempest MN: algunas observaciones sobre la pérdida de sangre en
la cirugía de labio leporino y hendido Br J Plast Surg 11:34, 1958.
13. Oldfield MC: Tendencias modernas en la cirugía de labio leporino y
hendido, con revisión de 500 casos,
Br J Surg 37: 178, 1949.
 CAPÍTULO

52
Paladar hendido
David Gailey y Kevin Smith

Armamentarium

#7
# mango de cuchillo Hojas de bisturí (# 11, # 15c, # 69 hoja de castor)
#8
# Succión de Frazier

Suturas apropiadas Mango

de cuchillo de castor Tijeras
Dean Pinzas DeBakey

Dingman retractor de boca IMA

porta agujas
Anestesia local con aguja vasoconstrictora
PSC 4 anzuelo

Elevadores de seno Tatum

labio leporino. 2 Las hendiduras palatales se dejaron sin reparar quirúrgicamente. El

Historia del procedimiento tratamiento de la hendidura palatina ocupó el defecto con rollos de algodón o placas de
metal hechas de plata o plomo. Durante muchos años, el único tratamiento para las

El diagnóstico de deformidades de labio leporino y paladar hendido se remonta a la hendiduras palatinas consistió en el uso de obturadores porque la reparación era un

antigüedad. La evidencia arqueológica de la antigua Schonwerda y las civilizaciones procedimiento técnicamente exigente y faltaba anestesia adecuada. 3

peruanas describe a individuos que vivieron hasta la edad adulta con deformidades
hendidas no tratadas. 1
Aunque el diagnóstico de labio y paladar hendido ha existido durante siglos,
el tratamiento de tales defectos congénitos ha tenido poco desarrollo hasta
la edad moderna. Fue durante la dinastía Chin, en el siglo IV dC, cuando
aparece la primera descripción de la corrección quirúrgica, y solo aborda el
En 1764, el dentista francés Le Monnier realizó la primera reparación
quirúrgica de un velo hendido. La técnica de Le Monnier implicaba tres pasos;
aproximando los bordes hendidos con sutura, cauterizando los bordes hendidos
y luego realineando los bordes frescos. 4 4 Las primeras reparaciones exitosas del
paladar blando fueron reportadas por Von Graefe en 1816 y Philibert

561
562 PARTE V Labio leporino y paladar hendido
Roux en 1819. 5,6 Las técnicas quirúrgicas para el cierre del paladar hendido
continuaron evolucionando, con desarrollos adicionales aportados por varios
cirujanos, incluido von Langenbeck 7 7
en 1859, Veau 8 en 1931, y Kilner y Wardill 9 9 en 1937. Ha habido varias
modificaciones a la técnica de palatoplastia desde que se describieron por
primera vez. El más popular fue descrito por Bardach en 1967. La mayoría
de las modificaciones son cambios sutiles de las técnicas quirúrgicas
descritas originalmente.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Los objetivos de la palatoplastia son el desarrollo del habla normal, la
separación de las cavidades oral y nasal, la creación de un mecanismo
funcional de deglución y la mejora de la función de la trompa de Eustaquio. El
velum juega un papel esencial en todas estas funciones. Durante el habla, el
músculo elevador palatino eleva el paladar blando para ocluir la pared
faríngea posterior. Este movimiento posterior, junto con la constricción
faríngea lateral por el músculo constrictor superior, sella la faringe oral de la
faringe nasal. El cierre dirige el flujo de aire desde la laringe hacia la boca. El
habla se produce con la coordinación de la laringe (específicamente, las
cuerdas vocales), los constrictores faríngeos, el velo, la lengua, los labios y
los dientes. El proceso de desarrollo del habla es una compleja orquestación
de músculos y tejidos duros y blandos que permite la comunicación.
En el caso de hendiduras palatinas, el paciente no puede sellar la faringe oral de
la faringe nasal. Grandes volúmenes de aire escapan a través de las fosas nasales,
lo que resulta en habla hipernasal, junto con una multitud de anomalías secundarias
del habla. La controversia persiste con respecto al momento quirúrgico apropiado de
reparación de la hendidura palatina. Los estudios han demostrado los efectos
negativos del cierre palatino temprano en el crecimiento facial. 10,11 Los cirujanos y los
médicos deben equilibrar los beneficios de la intervención quirúrgica temprana para
mejorar los resultados del habla con los efectos negativos sobre el crecimiento facial.
Un velo intacto es igualmente importante para la deglución normal, lo que evita
la regurgitación nasal de alimentos. Aunque la regurgitación nasal puede ser una
molestia, la falta de lenguaje inteligible es extremadamente perjudicial para el
paciente. La disfunción de la trompa de Eustaquio es casi universal en pacientes
con paladar hendido. El canal auditivo es la única salida directa al oído medio. El
equilibrio de presión a través de la membrana timpánica se produce por esta
salida. En pacientes con paladar hendido, tanto el tamaño como la forma del canal
auditivo, junto con la unión muscular al cartílago, son anormales. Como resultado,
el medio
el oído no puede igualar las diferencias de presión a través de la membrana timpánica.
El aumento de la presión del oído medio produce derrames en el oído, lo que causa
pérdida de la audición. 4 4 La audición normal es esencial en el desarrollo normal del
habla. Las diferencias de presión del oído medio se corrigen fácilmente con la
colocación quirúrgica de los tubos de miringotomía. Los pacientes con paladar hendido
deben ser seguidos de cerca por la enfermedad del oído medio. Aunque todas las
indicaciones son importantes cuando se trata a pacientes con paladar hendido, el
desarrollo del habla adecuada es el objetivo central para crear la función velar normal.
La mayoría de los centros recomiendan el cierre alrededor de los 8 a 12 meses de
edad, lo que se correlaciona con el momento de la adquisición de habilidades lingüísticas. 12
Algunos cirujanos recomiendan la reparación temprana con una técnica de dos etapas.
Esto implica cerrar la hendidura palatina blanda a los 4 a 6 meses y retrasar la reparación
del paladar duro hasta los 15 a 18 meses de edad, lo que permite un mayor desarrollo
facial. Aunque en teoría la reparación palatal en etapas parece ventajosa, los estudios
clínicos han demostrado un efecto negativo en el desarrollo del habla y los beneficios del
crecimiento maxilar son cuestionables. 13 La técnica de palatoplastia de dos colgajos tiene
una tasa de éxito del 80% al 90% en la obtención del cierre del paladar sin hipernasalidad
secundaria. 14
Limitaciones y contraindicaciones
Las técnicas actuales en el cierre del paladar hendido permiten una amplia
variación en la formación del paladar hendido. La técnica de dos colgajos
pediculares es el colgajo más utilizado para corregir hendiduras palatinas. La
capacidad de movilizar los colgajos de la mucosa, obteniendo un cierre sin
tensión con un suministro vascular confiable, permite el cierre de la mayoría de
las hendiduras palatinas. Las limitaciones de la técnica se relacionan con la
incapacidad de movilizar tejido adecuadamente para obtener un cierre sin
tensión. Cuando la hendidura palatina aparece excesivamente ancha o hay una
deficiencia inherente de tejido palatino, se debe considerar retrasar la
reparación para permitir un mayor crecimiento. Se debe tener cuidado al cerrar
hendiduras palatinas anchas bajo tensión excesiva, lo que puede conducir a
dehiscencia de la mucosa o necrosis completa del colgajo.
Al igual que las indicaciones para la reparación, las contraindicaciones para la
paleoplastia están relacionadas con la capacidad del paciente para mantener una
ventilación adecuada y el desarrollo del habla. En pacientes con trastornos
sindrómicos, traqueotomías, retraso en el desarrollo del habla o discapacidades
mentales, se debe considerar retrasar la reparación hasta que el paciente pueda
beneficiarse de la reconstrucción velar.
 CAPÍTULO 52 Paladar hendido 563

TÉCNICA: Palatoplastia de dos aletas

PASO 1: Intubación y configuración visualización. Con el paciente correctamente colocado, el retractor de boca Dingman se

El paciente se transfiere a la mesa de la sala de operaciones y se induce anestesia coloca en la boca del paciente para la visualización palatina. Cuando se coloca el

general. Una vez que se ha obtenido un nivel adecuado de anestesia y acceso retractor, es fundamental tener cuidado de no desplazar ni torcer el tubo endotraqueal.

intravenoso (IV), el paciente se coloca adecuadamente con la cabeza en el borde de la También se debe tener cuidado para asegurarse de que las puntas anteriores se

mesa de operaciones. Se usa un rodillo de hombro para lograr la máxima extensión del coloquen en la cresta alveolar y que el labio superior no se pellizque debajo, lo que

cuello. La cama se coloca en una posición suave de Trendelenburg para maximizar podría causar daños.

PASO 2: Colocación de retractor vasoconstrictora o tiempo adecuado para surtir efecto. Luego se prepara al paciente,

Una vez que se ha colocado el retractor de boca Dingman, se inyecta Marcaine junto con el retractor, y se colocan cortinas quirúrgicas, aislando el sitio quirúrgico.

0.25% con 1: 200,000 de epinefrina en el paladar duro y blando. Esto se hace

antes de preparar para permitir

PASO 3: Incisión
Se coloca un paquete de garganta faríngea para mantener el aislamiento de la cavidad
oral y se enjuaga la boca con un enjuague con gluconato de clorhexidina. El
procedimiento quirúrgico se inicia con una incisión, realizada con una cuchilla n. ° 11, en
la cara medial de la hendidura palatina. La incisión se realiza 1 a 2 mm lateral a la unión
mucosa oral-nasal. Se debe tener cuidado de hacer la incisión solo a través de la
para hacer la incisión alveolar lateral. La incisión se inicia distal a la tuberosidad
maxilar. La incisión en este punto se realiza solo a través de la mucosa, lo que
permite el acceso al espacio de Ernst. La incisión se avanza anteriormente,
curvándose alrededor de la tuberosidad. Una vez que se asegura que la cuchilla esté
sobre el paladar duro, se gira perpendicular al paladar y la incisión se lleva a través
del periostio. La incisión se realiza aproximadamente de 2 a 3 mm por debajo de la

mucosa para evitar la perforación accidental de la mucosa nasal. La incisión medial base de la cresta alveolar y se realiza en sentido anterior y medial, conectando con

comienza en la cara anterior de la hendidura palatina y se extiende distalmente hacia la la incisión medial ( Figura 52-1, UNA )

hemiuvula. Luego se usa una cuchilla # 15c

Continuado

UNA

Figura 52-1. UNA, Se usa una cuchilla # 11 para hacer la incisión mesial. La incisión de la mucosa se realiza de 1 a 2 mm lateral a la
unión de la mucosa oral-nasal para permitir un tejido adecuado para el cierre primario. La incisión se inicia anteriormente y se extiende
distalmente hasta la punta de la hemiuvula. La incisión de la mucosa lateral se realiza con una cuchilla # 15c. La incisión comienza
distal a la tuberosidad maxilar y se realiza solo a través de la mucosa oral en esta área. Luego se avanza anteriormente hacia la cresta
alveolar. Una vez sobre el paladar duro óseo, la incisión se extiende por completo para permitir la disección subperióstica.
564 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

TÉCNICA: Palatoplastia de dos aletas: continuación

PASO 4: Disección
El cirujano ahora eleva el colgajo mucoso en un plano subperióstico. La cureta sinusal
5093 avanza en la cara lateral de la incisión de la mucosa en una capa subperióstica.
La cureta se avanza medialmente, saliendo por la incisión de la hendidura de la
mucosa. Esto garantiza una separación segura de las capas de la mucosa oral y
nasal. los
el colgajo mucoperióstico está elevado. La disección continúa posteriormente, con la
cureta sinusal exponiendo y aislando el haz neurovascular palatino mayor. El
cauterio de Bovie se utiliza para obtener hemostasia en la cara lateral del colgajo
pedicular elevado. El aspecto lateral del colgajo elevado es el sitio más común de
sangrado intraoperatorio y postoperatorio ( Figura 52-1, si y C )

PASO 5: Elevación de aleta fijación mientras se evitan las perforaciones de la mucosa nasal. Las curetas más grandes

Con el colgajo de la mucosa elevado, el cirujano ahora eleva la mucosa nasal. La se usan para diseccionar la mucosa nasal anteriormente a las paredes nasales laterales.

cureta sinusal se avanza cuidadosamente en el aspecto medial de la plataforma Las curetas sinusales se usan para diseccionar circunferencialmente alrededor del haz

ósea en un plano subperióstico, elevando la mucosa nasal. Una vez en un plano neurovascular y a lo largo del paladar duro distal. En casos de hendiduras palatinas

subperióstico, la cureta se maniobra distalmente, elevando la mucosa nasal junto anchas, la disección puede continuar distalmente en la cara lateral hacia el espacio de

con los músculos elevadores palatinos unidos anormalmente en la cara distal del Ernst para la liberación de tejidos blandos, o el hamulus puede fracturarse para una

paladar duro. Se debe tener cuidado para eliminar el músculo mayor movilización del colgajo ( Figura 52-1, re y mi )

Figura 52-1, continuación SI, Mucosa incisiones

completar. Una cureta sinusal se usa para desarrollar
disección subperióstica. La disección comienza
lateralmente, y la cureta avanza médicamente, saliendo por
la incisión de la hendidura de la mucosa, asegurando una
separación segura de las capas de la mucosa oral y nasal. C,
Con varias curetas sinusales, el colgajo de la mucosa se
eleva de anterior a posterior, exponiendo el pedículo
neurovascular palatino mayor. Se debe tener cuidado
durante la disección alrededor del pedículo para evitar
daños involuntarios. RE, Una vez que el colgajo de la
mucosa se ha elevado, la cureta se usa para diseccionar la si C
mucosa nasal. La cureta se avanza cuidadosamente en el
aspecto medial del estante óseo, asegurando un plano
subperitoseal. Luego se avanza lateralmente y distalmente,
obteniendo una liberación adecuada de la mucosa nasal. MI, Se
avanza la cureta distalmente, eliminando los músculos
elevadores anormalmente unidos del paladar duro. El
músculo debe ser cuidadosamente removido. La
perforación inadvertida de la mucosa nasal es más común
durante esta etapa de la disección.

re mi
 CAPÍTULO 52 Paladar hendido 565

TÉCNICA: Palatoplastia de dos aletas: continuación

PASO 6: Movilización de aletas mucosa Las pastillas DeBakey se usan para agarrar la mucosa oral. La cuchilla Beaver

Una vez que el colgajo de la mucosa se ha elevado y se ha obtenido una movilización avanza en un movimiento de corte, disecando bruscamente el músculo elevador de la

adecuada para la medialización, se coloca una sutura de retracción a través del colgajo y mucosa oral. En esta etapa de la disección, es extremadamente fácil perforar la mucosa

se asegura al retractor Dingman. La disección quirúrgica continúa aislando el músculo oral, lo que aumenta las posibilidades de desarrollo de fístulas y dehiscencia de la

elevador palatino para permitir la reorientación quirúrgica. Una cuchilla Beaver en ángulo herida ( Figura 52-1, F )

recto se usa bruscamente para diseccionar el músculo de la capa superior

PASO 7: Disección Nasal perforación. Con el músculo elevador palatino elevado, se completa la disección

Con la mucosa oral separada del elevador, se usa una cuchilla # 15c para diseccionar el quirúrgica. El procedimiento se repite en el lado contralateral. Una vez que la disección

músculo elevador de la mucosa nasal. Se usa un movimiento de empuje de corte para se completa bilateralmente, la boca se irriga con solución salina y se verifica la

liberar el músculo de la mucosa nasal. Nuevamente, se debe tener cuidado para hemostasia antes del cierre ( Figura 52-1, sol )

prevenir la mucosa nasal.

Continuado

F sol
Figura 52-1, continuación F, El músculo elevador se diseca bruscamente de la mucosa oral suprayacente con
una hoja de castor # 69 utilizada en un movimiento de corte. La disección cuidadosa es vital durante esta etapa debido a la facilidad de la
perforación de la mucosa oral. SOL, Se utiliza una cuchilla # 15c para diseccionar bruscamente el músculo elevador de la mucosa nasal subyacente.
Con el vientre de la cuchilla, se usa un movimiento de empuje para liberar el músculo de la mucosa nasal para completar la disección.
566 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

TÉCNICA: Palatoplastia de dos aletas: continuación

PASO 8: Disección muscular con una separación de aproximadamente 2 a 3 mm, utilizando sutura Vicryl 4-0 en una

Con los colgajos de la mucosa pediculada elevados y los músculos elevadores aislados aguja PS-4C. Una vez que el cierre se ha obtenido distalmente, la atención se dirige a la

bilateralmente, la atención se dirige hacia el cierre en capas de la hendidura palatina. reorientación de los músculos elevadores palatinos. El cirujano agarra el músculo

Medializar la mucosa nasal elevada hacia la línea media cierra la mucosa nasal elevador y coloca una o dos suturas horizontales del colchón a través de él; esto redirige

principalmente. El cierre de la capa nasal se completa, comenzando en la cara anterior de el músculo en la posición horizontal adecuada a través del paladar blando ( Figura 52-1,

la hendidura y avanzando distalmente. Se colocan varias suturas enterradas

interrumpidas H y yo )

PASO 9: Cierre La boca del paciente se irriga nuevamente con solución salina y se verifica la

Los colgajos del pedículo mucoso se liberan al retirar las suturas de retracción del hemostasia. Se retira el paquete faríngeo de la garganta, junto con el retractor Dingman.

retractor bucal Dingman. Los segmentos de la úvula se vuelven a aproximar, teniendo Es crítico retirar el retractor con cuidado para no extubar prematuramente al paciente al

cuidado de que las puntas estén en niveles iguales. El cierre continúa, siguiendo una retirarlo. El paciente es entregado al equipo de anestesia para extubación y recuperación.

dirección posterior a anterior. Las suturas se colocan a una distancia de 3 a 4 mm, con Los pacientes permanecen en el hospital durante la noche para la evaluación de la vía

cualquier otra sutura, incluida la mucosa nasal para eliminar el espacio muerto entre el aérea y el manejo de líquidos. La mayoría de los pacientes pueden ser dados de alta a la

colgajo mucoso y la mucosa nasal. Una vez que los colgajos de mucosa se han mañana siguiente. Los reposabrazos se usan durante la primera semana después de la

asegurado entre sí en la línea media, se colocan cuatro o cinco suturas a lo largo de la cirugía. Los pacientes son alimentados con una jeringa de bulbo durante los primeros 3

cara lateral del colgajo, asegurándolo al reborde alveolar y disminuyendo la cantidad de días después de la reparación y luego pasan a tazas de alimentación para niños

hueso expuesto ( Figura 52-1, J ) pequeños y alimentos para bebés tipo 2. Los pacientes son atendidos 1 semana después
de la reparación.

H yo

Figura 52-1, continuación H Disección completa de bilat

colgajos de la mucosa oral y músculos elevadores; También, cierre primario
de la mucosa nasal. YO, Los músculos elevadores se reorientan en dirección
horizontal y se suturan utilizando una técnica de colchón horizontal,
completando la veloplastia intravelar. J Los colgajos pediculares de la
mucosa se medializan para obtener un cierre primario y completar el cierre
de la hendidura palatina. Se colocan suturas de soporte lateral para
asegurar los colgajos a la cresta alveolar.
J

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Solapa Vomer
La cirugía de hendidura puede ser muy difícil porque no hay dos hendiduras iguales.
Esta es una razón por la cual el cirujano debe tener la experiencia y el conocimiento
para modificar las técnicas para lograr resultados exitosos. En hendiduras palatinas
anchas, las incisiones quirúrgicas pueden necesitar ser modificadas para obtener un
cierre sin tensión. Algunas de las modificaciones que pueden usarse para obtener una
mayor movilidad incluyen disección en el espacio de Ernst, liberación de tensor,
fractura hamular y una incisión de liberación de la mucosa nasal lateral. Estas
modificaciones se usan con frecuencia para aumentar la movilidad, pero pocos
estudios demuestran el beneficio, y algunos estudios demuestran una mayor
morbilidad asociada con las maniobras. 15
Una modificación comúnmente utilizada para las hendiduras anteriores anchas es
el desarrollo del colgajo vomerina anterior. Cuando el
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Técnica Furlow
Plastia en Z de doble oposición
La doble oposición Z- La técnica de plastia, también conocida como técnica de
Furlow, es una técnica quirúrgica alternativa utilizada en el cierre de hendiduras
palatinas. los Z- La técnica de plastia fue desarrollada por el Dr. Lenard Furlow en
1978. Fue desarrollada con la ventaja teórica de aumentar la longitud palatina.
PASO 1: Incisiones triangulares de colgajo y elevación
La reparación se completa creando cuatro colgajos triangulares de tejido palatino. En el
lado derecho de la hendidura, se eleva un colgajo de mucosa triangular con base anterior.
Los músculos elevadores permanecen unidos a la mucosa nasal. Después de la creación
del colgajo de la mucosa, se crea un colgajo triangular con base posterior mediante una
incisión a través de la mucosa nasal y el músculo palatino de 2 a 3 mm distales a la unión
del paladar duro y blando. Es importante dejar suficiente mucosa nasal adyacente a la
unión del paladar duro y blando para permitir un tejido adecuado.
PASO 2: Rotación de solapa y cierre
Con la creación de las cuatro aletas triangulares, se presta atención al avance
rotacional para obtener el cierre. El colgajo con base posterior en el lado derecho de la
hendidura, que se compone de mucosa nasal y músculo elevador, se gira y avanza
hacia la base del colgajo con base anterior en el lado izquierdo de la hendidura. El
colgajo con base anterior en el lado izquierdo, compuesto solo por mucosa nasal,
también avanza hacia la base del colgajo con base posterior en el lado derecho de la
hendidura. Se colocan varias suturas interrumpidas a una distancia de 2 a 3 mm,
uniendo los dos colgajos y creando el cierre de la capa nasal. Los colgajos de la
mucosa se abordan girando el colgajo con base anterior en el lado derecho de la
hendidura en la base del colgajo de mucosa / elevador posterior. El colgajo de la
mucosa / elevador de la izquierda se gira de manera similar en su posición
CAPÍTULO 52 Paladar hendido 567
la hendidura palatina es lo suficientemente ancha como para que la mucosa nasal no
pueda atravesar la hendidura, la mucosa vomerina se usa para dividir la distancia de la
hendidura. Esto se logra haciendo colgajos de mucosa vomerina de base superior. Se
usa una cuchilla # 15c para hacer una incisión lineal en el proceso de vomerina. Luego
se usa un elevador perióstico para diseccionar en un plano subperióstico, elevando la
mucosa vomerina. La mucosa avanza lateralmente a la mucosa nasal ya elevada desde
las incisiones de hendidura medial. Los estudios no han demostrado restricciones
significativas en el crecimiento de la cara media con el colgajo de vómero de base
superior y han mostrado una disminución significativa en la incidencia de fístulas
oral-nasales anteriores. 15
reorientar la honda muscular sin la necesidad de una disección muscular formal
y eliminar la cicatriz en línea recta, reduciendo así la contracción de la cicatriz.
El contrario Z- La técnica de plastia puede ser muy difícil para el cirujano novato y
puede tener una curva de aprendizaje más larga que la técnica tradicional de
doble colgajo.
al cerrar Una vez que se completa la disección a la derecha, los colgajos triangulares
se elevan en el lado izquierdo de la hendidura. En el lado izquierdo, el primer colgajo
triangular se eleva con una fijación posterior. Este colgajo incluye tanto la mucosa
oral como el músculo elevador, en contraste con el lado derecho, donde el músculo
elevador permaneció con la mucosa nasal. Una vez elevado, se libera un colgajo de
mucosa nasal con base anterior incidiendo a través de la cara distal de la mucosa
nasal.
y suturado en su lugar. Se colocan varias suturas interrumpidas a una distancia de
aproximadamente 2 a 3 mm para asegurar los colgajos rotados. Al igual que con otros
cierres palatinos, el cierre sin tensión es esencial para la reparación.
Los estudios demuestran tasas de fístula y resultados del habla similares con la
doble oposición Z- técnica de plastia. 16,17 Como se describió originalmente, la técnica
resultó difícil en hendiduras palatinas anchas con colgajos de mucosa cortos. Se han
estudiado modificaciones a la técnica, incluidas las incisiones de liberación lateral, con
resultados exitosos en hendiduras palatinas de hasta 14 mm. 18 años Es nuestra práctica
reservar el uso de la oposición. Z- técnica de plastia para hendiduras palatales aisladas
más estrechas, hendiduras submucosas con insuficiencia velofaríngea concurrente o
pacientes con insuficiencia velofaríngea leve con movimiento adecuado del paladar
blando.
568 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

paciente. Muchos estudios demuestran una correlación directa entre una

Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Como con muchos otros procedimientos quirúrgicos, la experiencia del cirujano es la
clave para evitar y reducir la probabilidad de complicaciones intraoperatorias. Sin
embargo, incluso con un cirujano experto y experimentado, pueden ocurrir
complicaciones. Una de las complicaciones más comunes son las perforaciones de la
mucosa oral o nasal. La evitación es ideal, pero cuando se producen perforaciones, se
pueden manejar mediante un intento de cierre de sutura o mediante la colocación de
una membrana de colágeno sobre la perforación para ayudar a prevenir la formación de
fístulas.
Otras complicaciones intraoperatorias incluyen sangrado, daño al pedículo
vascular y desplazamiento del tubo endotraqueal. Estas complicaciones no son
comunes pero tienen altas asociaciones de riesgo de morbilidad y mortalidad. La
mayoría se puede evitar con una técnica quirúrgica cuidadosa.
disminución de la incidencia de complicaciones postoperatorias y la experiencia
del cirujano. 19 Esto enfatiza la necesidad de capacitación y experiencia antes de
que un cirujano decida tratar a estos pacientes.
La complicación postoperatoria más común en la reparación del paladar hendido
es el desarrollo de fístulas palatinas. Esto incluye todas las técnicas (incluyendo Z- plastia).
Las tasas de fístula palatina varían del 12% al 45%, según la técnica quirúrgica y la
experiencia del cirujano. 20 Las tasas de fístula con la técnica de dos colgajos son
mucho más bajas, que van desde 3.4% a 10%. 21 Las fístulas generalmente son
aparentes temprano después de la reparación y son el resultado de una epitelización
inadecuada sobre el defecto hendido. Las fístulas palatales pueden o no ser
funcionalmente problemáticas, según el tamaño y la ubicación de la fístula y el grado
en que afecta el habla. Los resultados del habla y la función velar de la palatoplastia
no son evidentes hasta mucho más tarde en el crecimiento del niño. La función velar
no se puede evaluar completamente hasta que el niño alcance el desarrollo completo
del habla, que generalmente es alrededor de los 4 años. La insuficiencia
velofaríngea, que resulta en un cierre velar completo e hipernasalidad, se informa en

Complicaciones postoperatorias
6.4% a 10.9% de los pacientes que se someten a la técnica de dos colgajos. 14 Las
Las complicaciones postoperatorias en la reparación de la cirugía del paladar hendido cirugías secundarias del habla, incluidos los colgajos faríngeos, se utilizan para abordar
pueden ser muy difíciles tanto para el cirujano como para el esta complicación.

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Técnicas en injerto óseo del maxilar
hendido
Timothy A. Turvey, Brent Golden y Carolyn Brookes
Armamentarium
#1
#5 cuchillas, mango de bisturí Tijeras Iris
Jeringa de 10 cc para transferencia de injerto óseo retractoras tijeras
Pinzas Adson con dientes Suturas apropiadas Anestesia local con vasoconstrictor Tijeras
Metzenbaum Agujero (convencional y
Injerto de hueso esponjoso, puntal cortical Castroviejo)
Historia del procedimiento
El injerto óseo del maxilar hendido se describió por primera vez a principios del siglo
XX. 1-3 ; sin embargo, la técnica no ganó popularidad hasta la década de 1950, cuando
Auxhausen desafió a la comunidad quirúrgica maxilofacial al afirmar que la obtención
de continuidad ósea entre los segmentos premaxila y lateral era el desafío final que
enfrentaban los cirujanos de hendidura. 4 4 Los pacientes que no se habían sometido a
un injerto óseo experimentaron fístulas oronasales recalcitrantes al cierre de tejidos
blandos, deterioro periodontal de los dientes adyacentes a la hendidura, estigmas
persistentes del labio y paladar hendido atribuibles a un soporte óseo insuficiente para
el labio y la base nasal, y una rehabilitación protésica desafiante eso era propenso al
fracaso. Las primeras respuestas al desafío de Auxhausen se centraron en el injerto
óseo primario desarrollado por Schmid. 4,5
A medida que crecía la experiencia con la técnica, surgieron informes que describían
efectos adversos significativos sobre el crecimiento facial medio; Aunque algunos centros
han continuado realizando injertos óseos en bebés, la mayoría de los centros en todo el
mundo han abandonado el procedimiento. 6-11
Skoog introdujo el concepto de gingivoperiosteoplastia a mediados de la década de
1960 y demostró el éxito en la formación de un puente óseo a través de la hendidura hacia
el lado nasal con reconstrucción de tejidos blandos solamente. 12 Los dispositivos ortopédicos
prequirúrgicos, que van desde el dispositivo Latham retenido con alfileres hasta los
dispositivos de moldeo nasoalveolar transmitidos por tejidos blandos, se desarrollaron en un
esfuerzo por alinear segmentos de hendidura para que la gingivoperiosteoplastia se pudiera
realizar con menos disección subperióstica y presumiblemente menos efectos negativos
sobre el crecimiento. Desafortunadamente, incluso cuando tienen éxito en la creación de
hueso, estos injertos proporcionan un apoyo insuficiente para la dentición en erupción en la
mayoría de los pacientes. En consecuencia, los procedimientos de injerto secundarios son
CAPÍTULO
53
Elevador perióstico
Tijeras de sutura
Retractor de lengua
Elevador Woodson
frecuentemente requerido, y el espectro de efectos negativos sobre el crecimiento
permanece. 11-14
En la década de 1970 Boyne y Sands 15,16 introdujo injerto óseo secundario, o injerto
durante la dentición mixta. Su propuesta se basó en el concepto de que el crecimiento
maxilar se completó en un 80% a los 8 años de edad; por lo tanto, las intervenciones
después de ese tiempo conducirían a una alteración mínima del crecimiento pero aún
proporcionarían los beneficios promovidos por los defensores del injerto primario.
Debido a que los objetivos de la construcción maxilar se cumplen de manera más
completa y previsible con esta técnica, la construcción del injerto óseo en un momento
apropiado para el desarrollo durante la dentición mixta sigue siendo el procedimiento
de elección en la mayoría de los centros. 7,17
Los mejores resultados se informaron cuando se colocaron injertos durante la
dentición mixta y antes de la erupción de los caninos; La tasa de éxito es superior al
90% cuando se utiliza este tiempo. 18,19
Inicialmente, la supervivencia del canino era el foco dental primario después del
injerto. Ahora, sin embargo, el momento óptimo se basa en la evaluación de todos
los dientes permanentes recuperables adyacentes a la hendidura, incluidos no solo
el canino, sino también el incisivo lateral. 20 El injerto se realiza idealmente cuando dos
tercios del desarrollo de la raíz se completa para el diente en cuestión. Este grado de
formación de raíces permite la erupción del diente a través del sitio del injerto de
manera oportuna, estimulando el injerto y mejorando el éxito. Además, esto debería
permitir que el injerto preceda a la entrada de la corona del diente en la hendidura
porque se perderá cualquier injerto colocado junto a una corona erupcionada,
comprometiendo el resultado final. 21
A pesar de la descripción de muchas fuentes óseas para el injerto de
hueso secundario del maxilar hendido, incluyendo calvario, sínfisis mandibular,
costilla, tibia, hueso alogénico y proteína morfogenética ósea – 2 (BMP-2), el
hueso esponjoso del ilion sigue siendo el Estándar dorado. 16,22,23
569
570 PARTE V Labio leporino y paladar hendido
Indicaciones para el uso del procedimiento
El injerto óseo del maxilar hendido es una parte integral de la habilitación de
pacientes con labio y paladar hendido. Hay cinco objetivos específicos para lograr
al injertar el maxilar hendido. 15,19,20,24
Primero, para proporcionar soporte óseo y un ancho gingival adjunto adecuado
para los dientes adyacentes a la hendidura. Esto es crítico para la salud
periodontal a largo plazo y el mantenimiento de la dentición hendidura
adyacente. En segundo lugar, para cerrar la fístula oronasal restante. Los
defectos más pequeños y anteriores asociados con los procedimientos de injerto
secundario generalmente no causan alteraciones significativas del habla, pero
son un problema con respecto a la higiene del tracto respiratorio oral y superior.
En tercer lugar, para mejorar el soporte de la base alar nasal y el labio en los
lados afectados. Esto permitirá la base ósea adecuada para mejorar los
procedimientos secundarios de revisión de tejidos blandos relacionados con
hendiduras. En cuarto lugar, para crear una forma de cresta apropiada para
permitir la optimización del cuidado de la ortodoncia y la alineación dental. Por
último, en el caso del paciente con hendidura bilateral,
Limitaciones y contraindicaciones
Existen pocas contraindicaciones absolutas verdaderas para el injerto del maxilar hendido
fuera de las preocupaciones relacionadas con la idoneidad médica general para que el
paciente se someta a anestesia general y a un procedimiento quirúrgico de forma segura.
Las contraindicaciones relativas incluyen
TÉCNICA : Injerto óseo del maxilar hendido
La intubación nasotraqueal se prefiere en el lado no hendido si es posible en
casos unilaterales; alternativamente, se puede usar un tubo
oral-Anillo-Adair-Elwyn (RAE) asegurado en la línea media. Se usa anestesia
local con epinefrina 1: 100,000 para infiltrarse en el campo quirúrgico. Se
realiza preparación estéril. Para el rendimiento técnico del autógeno
apropiado
PASO 1: Incisión
Con una cuchilla n. ° 15, se realiza una incisión a lo largo del margen hendido,
separando los tejidos gingivales unidos de la región hendida; Lleve esta incisión lejos
de la hendidura de manera sulcular alrededor de los dientes inmediatamente
adyacentes. Este tejido gingival unido debe reflejarse y conservarse. Continúe la
incisión verticalmente a lo largo del margen de hendidura superior a la profundidad del
pliegue mucobucal; la incisión se lleva a través del periostio medialmente y
fumar, lo que dificulta la cicatrización de heridas. Dejar de fumar antes de la cirugía es
ampliamente recomendado y obligatorio para muchos cirujanos. Además, una higiene
oral significativamente pobre puede conducir a un aumento de la tasa de infección
postoperatoria.
El cirujano también debe considerar cuidadosamente las fuerzas oclusales
traumáticas que conducen al movimiento del premaxilar durante la función
masticatoria, especialmente en el paciente con un maxilar hendido bilateral. El
movimiento de la premaxila en el postoperatorio inmediato puede reducir
sustancialmente la posibilidad de éxito del injerto óseo. Estas fuerzas pueden
reducirse mediante el tratamiento de ortodoncia de los dientes fuera de la oclusión
traumática, la aplicación de una férula interoclusal maxilar o el reposicionamiento
quirúrgico del premaxilar fuera de la oclusión traumática mediante osteotomía.
Idealmente, para minimizar las intervenciones en una población sujeta a una miríada
de procedimientos, los dientes primarios, supernumerarios o malformados en la región
de la hendidura se deben extraer al momento del injerto óseo. Además, los dientes
periodontalmente involucrados en el sitio de la hendidura deben abordarse en el
momento de la operación. En circunstancias excepcionales, como cuando los dientes no
recuperables se encuentran en una posición muy superior e impiden el cierre hermético
de la mucosa nasal, estos dientes deben extraerse unos meses antes del procedimiento.
Una vez que el canino maxilar en el (los) lado (s) afectado (s) ha
erupcionado por completo, aún se puede realizar un injerto tardío, con el
entendimiento de que la tasa de éxito es menor y los objetivos se alteran. El
proceso de erupción de la dentición permanente a través del área del hueso
injertado es crítico para el desarrollo del ancho apropiado del injerto y la altura
de la fijación periodontal de la dentición afectada.
injerto óseo, véanse capítulos relevantes sobre la extracción ósea de la cresta
mandibular, tibial, calvarial, costocondral e ilíaca. Cabe señalar que los autores
generalmente prefieren la cosecha del injerto óseo de la cresta ilíaca anterior para la
reconstrucción secundaria temprana del maxilar hendido en la dentición mixta.
lateralmente pero debe ser más superficial superior porque se usará para separar las
capas oral y nasal, que no tienen hueso interpuesto en esta área. La incisión debe
continuarse palatinamente alrededor del margen hendido; Esto suele ser más fácil de
realizar desde el facial. Las incisiones alrededor del margen de la hendidura deben
colocarse de manera que haya tejido adecuado para facilitar el cierre de la capa nasal ( Figura
53-1, A, B )
Continuado
 CAPITULO 53 Técnicas en injerto óseo del maxilar hendido 571

Pliegue mucobucal

Incisión a lo largo del margen

hendido alveolar

Incisión a lo largo del margen de la

hendidura palatina

UNA

Suturas interrumpidas enterradas con

nudos y tejido evertido
bordes en la cavidad nasal
Disección subperióstica de la
abertura piriforme.

Colgajo de recambio de
mucosa labial

Sutura horizontal del colchón que

facilita el cierre hermético

Aguja Keith
(doblada)

si Tejido palatino oral

Figura 53-1. UNA, Incisión planificada para preparar el sitio de la hendidura para la construcción del injerto óseo. SI, El diseño de la incisión debe
permitir un tejido adecuado para el cierre de la capa nasal.
572 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

TÉCNICA : Injerto óseo del maxilar hendido - cont.

PASO 2: Elevación de aleta desde el lado nasal para crear un colgajo de rotación. Es crítico que el hueso adyacente a

La disección subperióstica se realiza comenzando en la cresta del alvéolo. la hendidura esté completamente expuesto al nivel de la abertura piriforme, no solo para

Superiormente, la disección alrededor de la fístula se realiza con una combinación crear un lecho receptor adecuado, sino también para permitir el cumplimiento del objetivo

de disección roma y puntiaguda utilizando un iris o unas tijeras Metzenbaum. La de la construcción del alféizar nasal y el piso.

mucosa labial se separa así

PASO 3: Cierre de la capa nasal La sutura horizontal del colchón que pasa a través de la capa nasal anterior al tejido

Las suturas reabsorbibles en una pequeña aguja cónica se usan para cerrar la capa nasal palatino oral posterior, justo posterior al margen de la hendidura, puede facilitar el cierre

desde el aspecto más superior del pliegue mucobucal hasta la porción palatina de la hermético de esta porción de la capa nasal. Una aguja Keith recta se puede doblar para

hendidura. La capa nasal de tejido blando debe estar en el piso nasal o superior del lado pasar la sutura a través de la hendidura y el tejido palatino más fácilmente. La porción

no hendido para permitir una reconstrucción nasal ósea adecuada. 20,24 Se prefieren las palatina de la capa oral está cerrada principalmente. A veces, se debe rotar un colgajo

suturas interrumpidas enterradas, de modo que los nudos se encuentren dentro de la palatino sobre la hendidura para obtener el cierre ( Figura 53-1, DISCOS COMPACTOS )

cavidad nasal con la eversión del borde del tejido en la cavidad nasal. Un conductor de

aguja de Castroviejo puede ayudar a maniobrar en esta área.

Sellar el aspecto posterior del piso nasal puede suponer un desafío. Si la

hendidura continúa posteriormente a lo largo del paladar, un

Piso nasal reconstruido

C
re
Figura 53-1, continuación C, El cierre nasal del tejido blando debe ser igual o superior al nasal no hendido
piso para que se pueda lograr una construcción ósea adecuada. RE, Se puede pasar una sutura de tracción a través del piso nasal
reconstruido hasta el tejido palatino para facilitar la creación de un sello posterior.
 CAPITULO 53 Técnicas en injerto óseo del maxilar hendido 573

TÉCNICA : Injerto óseo del maxilar hendido - cont.

PASO 4: Colocación de injerto óseo con ligero sobrellenado. La dimensión anteroposterior del hueso inmediatamente

Asegúrese de que los márgenes óseos de la hendidura estén completamente despojados adyacente a la hendidura siempre disminuye; por lo tanto, el injerto debe superponerse a

de tejido blando; La disección debe revelar la espina nasal anterior y el piso nasal y el los márgenes para crear una morfología alveolar normal. Se coloca una segunda tira

borde piriforme. cortical perforada sobre la superficie vestibular del injerto esponjoso; el puntal se

Se corta un injerto cortical delgado a medida para reconstruir el piso nasal y para extiende superiormente desde la espina nasal anterior a la región piriforme lateral de

sostener el cierre de los tejidos blandos. 20 Antes de la colocación, el injerto se perfora en modo que el puntal proporciona soporte para la base alar. Por lo general, esto es

múltiples lugares con una fresa # 701 para facilitar el crecimiento vascular hacia el hueso autorretentivo y no requiere fijación de tornillo ( Figura 53-1, F )

esponjoso.

Hueso esponjoso almacenado en hielo después de la cosecha 25 está empaquetado

densamente en el defecto hendido desde la cresta alveolar hasta el borde piriforme,

Continuado

E1
F1

F2

Figura 53-1, continuación E1 Puntal cortical cosechado de la ante-

cresta ilíaca rior. E2 Puntales corticales perforados. F1, Puntal cortical perforado en su
lugar para construir el piso nasal. El lado esponjoso del puntal enfrenta el defecto. F2 Hueso
E2
esponjoso en su lugar.
574 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

Figura 53-1, continuación F3 Segundo puntal cortical en su lugar superofacialmente

Apoye la base alar. SOL, Se avanza un colgajo gingival vestibular deslizante sobre el injerto óseo; El
cierre sin tensión se ve facilitado por la liberación perióstica.

F3

extendida

secundaria Incisión marginal

La liberación vertical se extiende hasta

el pliegue mucobucal

Defecto curado por intención

sol

TÉCNICA : Injerto óseo del maxilar hendido - cont.

PASO 5: Cierre de la capa mucosa del vestíbulo maxilar el tejido queratinizado se presenta simultáneamente para soporte periodontal. La
disección subperióstica se realiza desde la incisión superiormente al borde orbital. La

Se pueden usar varios colgajos para cerrar el lado oral del defecto; El cierre sin tensión liberación perióstica con una cuchilla # 15 facilita el avance del colgajo. El colgajo se

es primordial para evitar tanto la dehiscencia como la resorción excesiva del injerto. avanza y luego se asegura a la mucosa oral adyacente en el lado no hendido, o
segmento premaxilar en pacientes con hendidura maxilar bilateral, con suturas

El colgajo de avance bucal deslizante es una técnica de uso frecuente. La incisión evertidas reabsorbibles interrumpidas.

marginal en el aspecto facial del diente posterior a la hendidura se lleva hacia atrás al
menos hasta el primer molar, con una incisión de liberación vertical oblicuamente Las ventajas técnicas de este colgajo incluyen el suministro de sangre predecible y el

inclinada que se extiende superiormente al pliegue mucobucal que divide el ancho de la mantenimiento de la encía adherida anteriormente. Sin embargo, queda un defecto

banda de tejido queratinizado a medida que la incisión progresa posteriormente cuanto posterior que debe sanar por segunda intención. Esto, combinado con una disección

más se pueda. Con la incisión progresando lentamente hacia arriba en la banda de la subperióstica amplia inherente a la técnica, plantea la preocupación de una mayor

encía queratinizada, a medida que avanza el colgajo, vergüenza para el crecimiento en el maxilar esquelético inmaduro ( Figura 53-1, sol )
 CAPITULO 53 Técnicas en injerto óseo del maxilar hendido
TÉCNICAS ALTERNATIVAS
CIERRE DE LA CAPA MUCOSAL ORAL
1) Cierre palatino
Puede ser necesario elevar el colgajo o los colgajos palatinos para lograr una
cobertura palatina adecuada. Si este es el caso, una incisión de liberación
lateral puede ser todo lo que se requiere para cerrar la porción oral de la
herida. Si el defecto es mayor, se hace una incisión de varios milímetros
desde el margen gingival desde la primera región molar hasta el margen
hendido. El colgajo se eleva como un colgajo de grosor completo y se gira
para facilitar el cierre de la capa oral del lado palatino de la hendidura. Si se
logra un avance inadecuado con lo anterior, se puede hacer una incisión
relajante en el primer molar para facilitar la rotación del colgajo, con cuidado
de no violar el haz neurovascular palatino mayor.
2) Colgajo de dedo de la mucosa bucal anterior
En la profundidad del vestíbulo, se hacen incisiones más o menos paralelas
comenzando en la porción superior de la hendidura que se extiende hacia atrás en la
mucosa bucal, donde convergen. El cirujano debe ser consciente de la relación longitud
/ ancho del colgajo; idealmente, la longitud no debe exceder tres veces el ancho. El
colgajo se eleva en el plano submucoso y se socava la base para permitir la rotación
hacia el defecto. El colgajo se sutura en su lugar con suturas reversibles reabsorbibles,
comenzando por asegurar la punta al tejido palatino. Para maximizar el tejido gingival
adherido en la cresta alveolar, el colgajo se profundiza usando una cuchilla n. ° 15 en la
región subyacente al gingival adherido, se voltean los colgajos elevados al inicio del
procedimiento. Estos colgajos queratinizados se suturan sobre el colgajo de la mucosa
bucal. Si se obtiene una cobertura inadecuada de la mucosa, se deja un defecto en el
tejido queratinizado con el entendimiento de que los injertos palatales se pueden
colocar más adelante en la vida si es necesario. Las ventajas más significativas
incluyen una tensión mínima y la evitación de una disección subperióstica amplia con su
efecto borroso en el crecimiento maxilar. Además, el colgajo puede llevarse al paladar
para ayudar a cerrar defectos más grandes. Las desventajas incluyen la transferencia
de mucosa no adherida a la región hendida, lo que puede comprometer la salud
periodontal en el futuro. Esto se mitiga con el cierre de los colgajos queratinizados
gingivales fijos sobre el colgajo rotacional profundo. Las ventajas más significativas
incluyen una tensión mínima y la evitación de una disección subperióstica amplia con su
efecto borroso en el crecimiento maxilar. Además, el colgajo puede llevarse al paladar
para ayudar a cerrar defectos más grandes. Las desventajas incluyen la transferencia
de mucosa no adherida a la región hendida, lo que puede comprometer la salud
periodontal en el futuro. Esto se mitiga con el cierre de los colgajos queratinizados
gingivales fijos sobre el colgajo rotacional profundo. Las ventajas más significativas
incluyen una tensión mínima y la evitación de una disección subperióstica amplia con su efecto borroso
3. Consideraciones técnicas en el maxilar hendido bilateral
En general, la ejecución técnica del injerto óseo del paciente con hendidura
maxilar bilateral es similar a la deformidad unilateral. La estadificación de los
injertos bilaterales no es necesaria y hacerlo supone una carga innecesaria para el
paciente. En raras ocasiones, en casos bilaterales, puede ser necesaria la
elevación de la mucosa del vómer para cerrar el piso nasal. Si esto se realiza, el
injerto óseo debe extenderse al vómer. El reposicionamiento premaxilar se realiza
de forma rutinaria ortodóncicamente antes de la cirugía. En raras ocasiones, el
premaxilar debe ser reubicado quirúrgicamente. 26 Se puede utilizar una férula
maxilar interoclusal acrílica y un alambre de arco bucal de 0.036 pulgadas para
ayudar en
575
estabilización de la premaxila. El injerto se realiza simultáneamente con la
colocación de una férula. La estabilización premaxilar es un paso crítico para el
injerto exitoso del maxilar hendido bilateral. Si hay movilidad u oclusión
traumática, debe abordarse como se indicó anteriormente. El diseño del colgajo
también es crítico para un injerto exitoso en este subgrupo de pacientes. A
menudo se requieren colgajos palatales para facilitar el cierre de la capa oral;
esto se realiza como se describió anteriormente. Los colgajos bucales se
avanzan al colgajo palatino utilizando cualquiera de los métodos descritos
anteriormente ( Figura 53-2. ) Se debe evitar una incisión horizontal a través del
pedículo de tejido blando facial premaxilar debido a su compromiso con la
vascularización del segmento. Ocasionalmente, la osteotomía premaxilar es
necesaria para el posicionamiento apropiado del segmento por las razones
discutidas anteriormente. La osteotomía se realiza mediante dos maniobras
quirúrgicas. Se realiza una pequeña incisión vertical en el pedículo de tejido
blando facial premaxilar para facilitar la colocación de un cincel pequeño sobre la
columna nasal anterior para desarticular el segmento. Alternativamente, se
puede usar un cincel curvo pequeño a través de los sitios de hendidura aún no
injertados para seccionar la premaxila del vómero desde detrás del segmento
premaxilar. Luego, la premaxila se fractura con presión digital y se coloca en
consecuencia con un pedículo intacto de tejido blando de la mucosa bucal.
4. Consideraciones al injertar en permanente
Dentición
La tasa de éxito general disminuye cuando el injerto se realiza en la dentición
permanente. Estos pacientes experimentan un aumento de las tasas de fístula,
disminución del soporte óseo dental y un mayor riesgo de reabsorción de raíces. 18,27
Preoperatoriamente, a menudo se observa pérdida ósea periodontal en los
dientes adyacentes a la hendidura. El sitio de hendidura también suele ser más
grande en este grupo de pacientes. A menudo se usa un bloqueo corticocanceloso
porque los objetivos de la cirugía son proporcionar apoyo para los implantes
endóseos y la habilitación protésica. dieciséis Para maximizar el éxito, los siguientes
principios se consideran cuidadosamente. 17 La terapia periodontal debe realizarse al
menos 6 a 8 semanas antes del injerto para minimizar la inflamación en la región
de la cirugía. Si es necesario, la extracción de los dientes periodontalmente
comprometidos adyacentes a la hendidura se realiza al menos 2 meses antes del
injerto para permitir la resolución de la inflamación y la cicatrización de los tejidos
blandos.
Es posible maxilar.
en el crecimiento que seaAdemás,
necesario
el reducir
colgajo el tamaño
puede del defecto
llevarse óseo
al paladar mediante
para ayudar a cerrar defectos
osteotomías y el avance de los segmentos posteriores que llevan los dientes hacia
la hendidura. Esto se logra utilizando la técnica tradicional de cirugía segmentaria
maxilar. El avance de los segmentos portadores de dientes también facilita el cierre
hermético del piso nasal. En el defecto residual, se usa un injerto de bloque
corticocanceroso para facilitar la colocación del implante dental y se estabiliza.
idealmente con placas y / o tornillos reabsorbibles para que no sea necesario
retirarlos antes de colocar el implante dental. El cierre de tejidos blandos siempre
se realiza con colgajos mucoperiósticos de grosor completo. Cuando
576 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

Apertura piriforme
Incisión en la línea media de la mucosa bucal que
facilita la separación del tabique y el vómer
Espina nasal anterior

Borde orbital

Sobrerrupción vertical Vomer

de premaxila

Hendidura maxilar bilateral

Figura 53-2. Separación osteotómica de la premaxila durante el reposicionamiento quirúrgico.

TÉCNICAS ALTERNATIVAS —Cont'd

Se realizan osteotomías simultáneas, las incisiones y los colgajos deben injertos Los implantes dentales deben colocarse 6 meses después de la operación; de

diseñarse cuidadosamente para garantizar una perfusión adecuada de los lo contrario, el injerto previsiblemente comienza a reabsorberse.

segmentos y la revascularización de los

objetivos desafiantes de la reconstrucción en esta deformidad. Hacerlo de manera

Evitación y manejo de complicaciones apropiada también facilita futuros tratamientos de ortodoncia y ortognática.
intraoperatorias

Como con cualquier procedimiento quirúrgico, el manejo y cierre

meticulosos de los tejidos blandos son de suma importancia. Durante la Consideraciones postoperatorias
incisión, es fundamental planificar la creación de tejido adecuado para el
cierre de la capa nasal para lograr un cierre sin tensión. La importancia Los antibióticos se administran antes de hacer una incisión y se continúan durante una

del cierre hermético del piso nasal no puede exagerarse. La fuga de semana después de la operación en niños y durante 7 a 10 días en adultos. Los enjuagues

líquido nasal en el área injertada reduce previsiblemente el éxito. bucales antibióticos se usan durante 10 a 14 días después de la operación. Los esteroides

Además, durante la elevación del colgajo, se debe tener cuidado para intravenosos deben administrarse antes de que se haga una incisión y se vuelve a dosificar

preservar el hueso delgado que recubre las raíces dentales y evitar la según las preferencias del cirujano para minimizar el edema. Después de la operación, se

creación de un defecto periodontal o predisposición a la reabsorción recomienda una excelente higiene bucal y una buena nutrición. La dieta se avanza según lo

externa de la raíz. Por último, el injerto apretado debe llenar el volumen tolerado a una dieta blanda, no masticable. Los pacientes tienen instrucciones de evitar los

de espacio requerido desde el alvéolo superior a la posición del alféizar alimentos duros y abrasivos durante 2 semanas. También se les aconseja evitar

nasal reconstruido. Se produce un claro error de juicio cuando el traumatismos en el sitio, succión forzada y hábitos como forzar líquidos a través de la

cirujano considera solo la colocación de un injerto "alveolar" o un injerto hendidura. El movimiento del diente de ortodoncia puede comenzar tan pronto como 3

de "piso nasal". semanas después de la colocación del injerto y el movimiento del diente a través del
 CAPITULO 53 Técnicas en injerto óseo del maxilar hendido 577

El injerto facilita la maduración del injerto. Durante la ortopedia prequirúrgica, es útil la
alineación dental menor; sin embargo, el movimiento de los dientes hacia la hendidura
crea defectos periodontales recalcitrantes al injerto óseo. La expansión prequirúrgica
del arco es útil para alinear los segmentos de hendidura mayor y menor, así como para
eliminar la mordida cruzada traumática con los dientes mandibulares. Sin embargo,
puede crear un defecto mayor, que requiere una mayor movilización de tejidos blandos
y una mayor cantidad de hueso, lo que conduce a un éxito menos predecible en el
injerto. La expansión posterior al injerto debe retrasarse hasta que las heridas de la
mucosa hayan madurado. Idealmente, se inicia 6 semanas después de la operación
porque facilita la maduración del injerto a través del estrés en el injerto. dieciséis La
cantidad de expansión debería en última instancia corregir la discrepancia transversal
relativa. Se debe considerar la deficiencia maxilar anteroposterior para que una vez
que el maxilar esté avanzado, se coordinará el ancho del arco. Se debe tener cuidado
para evitar la sobrecorrección del ancho del maxilar, lo que puede conducir a una
segmentación innecesaria durante el avance del maxilar en un segmento esquelético
previamente operado con compromiso inherente de la envoltura vascular y del tejido
blando.
ser emprendido El enjuague bucal antimicrobiano y una dieta blanda se
prescriben junto con una higiene oral meticulosa. La irrigación frecuente del sitio,
con o sin cobertura con gasa de petróleo, puede ser útil. También se puede
recetar un ciclo corto de antibióticos sistémicos orales. Si bien la dehiscencia
masiva es rara, se maneja de manera similar, aunque puede ser necesario un
desbridamiento más extenso. No se recomienda el intento de reconexión sobre
un injerto contaminado.
La infección es rara y se deben recetar antibióticos orales si ocurre. El
desbridamiento conservador se debe realizar si está indicado. Se
recomienda empacar con gasa de petróleo y riego diario similar al
paciente en el que se ha producido una dehiscencia.
Las fístulas bucales casi siempre permanecen cerradas después del injerto alveolar.
Las fístulas palatales persistentes pueden ocurrir y pueden cerrarse en un procedimiento
posterior. Aunque las tasas de erupción dental reportadas varían ampliamente, los autores
han observado que la erupción dental espontánea casi siempre ocurre, y muy raramente
se requiere exposición quirúrgica de dientes no erupcionados después de que se haya
realizado el injerto.

Dehiscencia menor y / o extrusión de pequeñas porciones de injerto pueden

ocurrir ocasionalmente. El desbridamiento mínimo debe

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Faringoplastia por Incompetencia Velofaríngea
Bernard J. Costello y Ramon L. Ruiz
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Protección ocular Pinzas Gerald con dientes
#C
# uchilla 15c con mango largo Cuchilla de Elevador curvado grande Freer Anestesia local con
castor en ángulo Suturas apropiadas vasoconstrictor Rotulador Marcado Trompetas
Restricciones de brazo nasales
Cauterización bipolar y monopolar con punta de
aguja
Historia del procedimiento
Los problemas con el mecanismo velofaríngeo pueden afectar en gran medida
la producción del habla y crear diversos grados de dificultad con la producción
de sonidos clave del habla. Los pacientes más afectados por este problema son
aquellos con paladar hendido. El procedimiento de colgajo faríngeo es el
tratamiento quirúrgico más utilizado para la insuficiencia o incompetencia
velofaríngea (VPI). El procedimiento fue descrito por primera vez por
Schoenborn en 1876. 1-3 Cuando se aplica al azar a pacientes con VPI, el
procedimiento de colgajo faríngeo de base superior es efectivo el 80% del
tiempo. 4 4 Cuando se aplica el colgajo utilizando evaluaciones objetivas
preoperatorias cuidadosas, se han informado tasas de éxito de hasta el 95% al
​97%. 5,6
Shprintzen 4 4 y Shprintzen et al. 7 7 han abogado por la personalización del ancho y
la posición del colgajo faríngeo en función de las características particulares de
cada paciente como se ve en la nasofaringoscopia.
La alta tasa de éxito general y la flexibilidad para diseñar las dimensiones y la
posición de la solapa son ventajas. Las desventajas del procedimiento de colgajo
faríngeo están principalmente relacionadas con la posibilidad de obstrucción nasal
severa, lo que resulta en atrapamiento de moco y apnea obstructiva del sueño
posoperatoria (AOS). Los colgajos faríngeos con base inferior para el manejo de
VPI se usaron en el pasado, pero hoy en día rara vez se realizan. Informes
anteriores han documentado un aumento de la morbilidad sin mejores resultados
del habla asociados con colgajos de base inferior. 8 Además, los colgajos de base
inferior tienden a provocar un tirón hacia abajo del paladar blando después de la
curación y la contractura del colgajo. El resultado puede ser un paladar atado
578
CAPÍTULO
54
Gasa de maní en unas pinzas de amígdalas o pinzas
de Kitner Retractor de boca de trinquete Ganchos
simples de piel Tijeras de tenotomía Stevens Elevador
perióstico de Woodson
con disminución de la capacidad de elevarse durante la formación de los sonidos del habla.
La faringoplastia de esfínter es otra opción para el tratamiento quirúrgico
de VPI. Este procedimiento fue descrito por Hynes en 1951 y desde
entonces ha sido modificado por varios otros autores. 9-14 Se ha intentado el
aumento de la pared faríngea posterior para facilitar el cierre de la vía aérea
nasal. Se han utilizado diversos materiales autógenos y aloplásticos,
incluidos tejidos locales, cartílago de costilla, inyecciones de teflón, silicio,
silastic, proplast y colágeno. 15,16 La mejora en el habla después del aumento
de la pared faríngea posterior es impredecible. Las dificultades con la
migración o extrusión del material implantado y una mayor tasa de infección
se suman a los problemas de estas técnicas. Por estas razones, los
implantes de pared faríngea rara vez se usan hoy en día.
Indicaciones para el uso del procedimiento
El paladar secundario se compone de un paladar duro (óseo) en la parte anterior
y un paladar blando, o velo, en la parte posterior. Dentro del paladar blando, el
músculo elevador veli palatino forma una honda dinámica que eleva el velo hacia
la pared faríngea posterior durante la producción de ciertos sonidos. Otros grupos
musculares dentro del velo, la región del pilar amigdalino y las paredes faríngeas
también afectan la calidad de resonancia durante la formación del habla. La
combinación del paladar blando y la musculatura de la pared faríngea forma lo
que se describe como el mecanismo velofaríngeo ( Figura 54-1, UNA ) El
mecanismo velofaríngeo funciona como una válvula compleja del esfínter para
regular el flujo de aire entre las cavidades oral y nasal y crear un
 CAPÍTULO 54 Faringoplastia por Incompetencia Velofaríngea 579

Músculos del esfínter velofaríngeo

Hamulus pterigoideo y tensor del músculo palatino

superiorveli
Levator Músculo palatogloso
palatini muscle

Rafe pterigomandibular y músculo constrictor

Músculo palatofaríngeo

UNA Anatomía normal si Paladar hendido unilateral

Figura 54-1. Anatomía del paladar y mecanismo de válvula velofaríngea. UNA, Anatomía normal
SI, Hendidura unilateral del paladar primario y secundario con anomalías anatómicas asociadas. (De Myers E: Otorrinolaringología
operatoria: cirugía de cabeza y cuello, San Luis, 2009, Saunders.)

combinación de sonidos de base oral y nasal. Por definición, los
niños nacidos con paladar hendido tienen una malformación que
afecta dramáticamente los componentes anatómicos del mecanismo
velofaríngeo. La hendidura del paladar secundario causa la división
de la musculatura del velo en vientres musculares separados con
inserciones anormales a lo largo del borde posterior del paladar duro
( Figura 54-1, si ) La palatoplastia inicial, como se describió
anteriormente, no se lleva a cabo simplemente para el cierre del
defecto palatino (comunicación oronasal) en sí misma, sino que tiene
como objetivo abordar la deformidad anatómica muscular
subyacente. Durante la palatoplastia de dos colgajos, se debe tener
población de pacientes, el mecanismo velofaríngeo no demuestra una función
normal a pesar del cierre quirúrgico del paladar. 17,18 VPI se define como el cierre
inadecuado del puerto de la vía aérea nasofaríngea durante la producción del
habla. La causa exacta de VPI después de la reparación "exitosa" del paladar
hendido es un problema complejo que sigue siendo difícil de definir y cuantificar. La
reparación quirúrgica inadecuada de la musculatura es una causa potencial de VPI.
El papel de las cicatrices posquirúrgicas y su impacto en la función muscular y el
movimiento palatal son poco conocidos. Las ventajas teóricas de usar un Furlow de
doble oposición
Z- El procedimiento de plastia para la reparación inicial del paladar incluye una mejor

cuidado de separar bruscamente los vientres del músculo elevador
de los estantes palatinos, realinearlos y establecer la continuidad
para crear una eslinga funcional del músculo elevador palatino.
Algunos describen esta reparación primaria de la musculatura
palatina como una veloplastia intravelar. Aunque esta descripción
ayuda a articular la importancia de abordar el músculo elevador,
puede confundir a algunos médicos al sugerir que la reparación
muscular o la veloplastia intravelar es un procedimiento separado. El
grado de retroposicionamiento agresivo de la musculatura elevadora
puede variar entre los cirujanos.
La mayoría de los niños que se someten a una reparación exitosa del paladar
hendido durante la infancia (de 9 a 18 meses) desarrollan un habla normal o demuestran
anormalidades menores del habla que son susceptibles de terapia del habla. En un
segmento más pequeño de esto
realineación de los músculos palatinos y el alargamiento del paladar blando. Estos
beneficios pueden verse negativamente equilibrados por un velo que demuestra menos
movilidad secundaria a la cicatrización asociada con dos Z- incisiones de plastia.
Incluso los músculos que se realinean y reconstruyen adecuadamente pueden
no sanar normalmente y funcionar correctamente debido a defectos congénitos
que tienen que ver con su inervación. Además, un paladar hendido reparado es
solo un factor que contribuye a la función velofaríngea. La dinámica de las vías
aéreas nasales y las anomalías relacionadas con la morfología del tracto vocal y el
movimiento de la pared faríngea lateral y posterior pueden contribuir a la
disfunción velofaríngea. Ciertamente, estas otras estructuras también pueden
desempeñar un papel positivo en la compensación de la deformidad palatina. Por
ejemplo, un paladar blando corto y cicatrizado que no se eleva muy bien puede
compensarse mediante el reclutamiento y la hipertrofia del tejido muscular dentro
de la pared faríngea posterior (activación de la cresta de Passavant). 19-21 El escape
de aire nasal audible que resulta en
580 PARTE V Labio leporino y paladar hendido
El habla hipernasal asociada con VPI es quizás la consecuencia más debilitante
de la malformación del paladar hendido. Un número variable de niños con VPI
después de la palatoplastia requieren tratamiento con cirugía palatina y faríngea
adicional. 18 años El porcentaje es bastante variable y no está universalmente
acordado, pero generalmente es del 15% al ​40% para pacientes no sindrómicos.
Los pacientes con síndromes conocidos e identificables tienen tasas más altas de
VPI, pero generalmente se deben a otros factores contribuyentes, como el estado
cognitivo o la inervación neural. Otros estudios afirman tasas mucho más bajas de
VPI, pero la medición y los informes no son uniformes ni validados en estos
estudios publicados. Sin una medida verdaderamente objetiva del habla en esta
población de pacientes, es difícil saber la verdadera incidencia de VPI después de
la reparación.
Si no se trata, los problemas de resonancia relacionados con el escape nasal
conducen a otras anomalías compensatorias del habla y errores de articulación. La
teoría de las demandas aerodinámicas propuesta por Warren 22 proporciona la mejor
explicación de lo que ocurre con VPI grave. Su teoría afirma que el escape de aire
nasal debido al cierre velofaríngeo inadecuado hace que el paciente articule las
consonantes de presión a nivel de la laringe o la faringe en lugar de dentro de la
cavidad oral. Estas anormalidades compensatorias anormales complican aún más
los problemas con la formación del habla y reducen la inteligibilidad del habla en
pacientes con VPI relacionado con el paladar hendido.
Indicaciones y tiempo de la cirugía
Después de la reparación inicial del paladar hendido, las evaluaciones periódicas
son críticas para evaluar el desarrollo del habla y el lenguaje de cada niño. Por lo
general, esto implica un examen de detección estandarizado realizado por un
patólogo del habla y el lenguaje como parte de una visita al equipo de paladar
hendido. Para pacientes con VPI, pueden estar indicados estudios más detallados,
incluido el uso de videofluoroscopia y nasofaringoscopia. Los estudios
videofluoroscópicos se utilizan para examinar radiográficamente la vía aérea
superior con la ayuda de un material de contraste oral. Estas técnicas permiten
pruebas dinámicas del mecanismo velofaríngeo con vistas de la musculatura en
acción. Además, los detalles de la anatomía de la vía aérea superior, incluidas las
fístulas palatales residuales, se pueden visualizar y evaluar su contribución a la
disfunción del habla. Para que un estudio de videofluoroscopia sea de valor
diagnóstico, debe incluir múltiples vistas del mecanismo velofaríngeo. El patólogo
del habla debe estar presente para evaluar verbalmente al paciente en la sala de
radiología.
La nasofaringoscopia con un endoscopio de fibra óptica pequeño y flexible se
usa de forma rutinaria para la evaluación de pacientes con VPI. La
nasofaringoscopia permite la visualización directa de la vía aérea superior, y
específicamente el mecanismo velofaríngeo, desde la nasofaringe. Esta técnica
evita la exposición a la radiación asociada con la videofluoroscopia, pero requiere
la preparación de la nariz con un anestésico tópico, una hábil maniobra del
endoscopio y un paciente conforme. Una vez que se ha insertado el endoscopio,
observaciones de la función palatina, la morfología de las vías respiratorias y el
movimiento de la pared faríngea
se hacen mientras el paciente es evaluado verbalmente por el patólogo del habla. 23
La oportunidad para la visualización directa del mecanismo velofaríngeo en acción
durante la formación del habla proporciona información que es crítica para la toma
de decisiones clínicas relacionadas con la cirugía palatina secundaria en casos de
VPI confirmada o sospechada. El patrón de cierre y las características de cualquier
patrón de cierre anormal durante ciertos sonidos del habla pueden ayudar a
adaptar el tratamiento y tienden a ser información valiosa para optimizar el habla.
La cirugía palatina secundaria en niños pequeños está indicada cuando el VPI
causa un habla hipernasal de manera constante y está relacionado con un
problema anatómico definido. 24-26 El momento de la cirugía para VPI sigue siendo
controvertido. Las recomendaciones generalmente varían de 3 a 5 años de edad.
En niños pequeños, a menudo es difícil obtener suficiente información de
diagnóstico para tomar una decisión definitiva sobre el tratamiento. En un grupo de
edad tan joven, variables como el desarrollo del lenguaje y la articulación del niño y
la falta de cumplimiento durante la evaluación del habla comprometen la precisión
diagnóstica de las evaluaciones preoperatorias. 27-29
Para cuando un niño alcanza los 5 años de edad, el cumplimiento de la
nasofaringoscopia es mejor y hay suficiente desarrollo del lenguaje para permitir
una evaluación perceptiva del habla más exhaustiva. Estos factores permiten
conclusiones más definitivas sobre el estado de la función o disfunción
velofaríngea en el niño con paladar hendido reparado. También es importante
tener en cuenta que las decisiones sobre la conveniencia de la cirugía para VPI
generalmente se toman después de una estrecha colaboración con un patólogo
del habla y lenguaje experimentado. El cirujano y el patólogo del habla deben
tomar esta decisión juntos y tratar de adaptar el tratamiento a las necesidades de
ese niño en particular.
Para resolver este problema, las maniobras quirúrgicas se dirigen
al reclutamiento de tejido mediante el desarrollo de un colgajo de
tejido blando de base superior desde la pared faríngea posterior.
Luego, el paladar blando se divide a lo largo del plano medio sagital
desde la unión de los paladares duros y blandos hasta la úvula, y el
colgajo de la pared faríngea posterior se inserta dentro de la capa
nasal del paladar blando. Como resultado, una gran abertura
nasofaríngea que no puede cerrarse por completo mediante el
mecanismo velofaríngeo del paciente se convierte en dos puertos
faríngeos laterales (derecho e izquierdo). El cierre de estos puertos es
más fácil de lograr para el paciente, siempre y cuando exista un
movimiento adecuado de la pared faríngea lateral. 30-32 A pesar de esta
ventaja percibida, no hay evidencia de que los procedimientos de
faringoplastia logren resultados superiores en la resolución de VPI.
El VPI y el habla hipernasal también pueden encontrarse en pacientes mayores en el
momento de la cirugía ortognática para el tratamiento de la deformidad maxilar relacionada
con la hendidura. Aproximadamente el 25% de los pacientes que se han sometido a la
reparación del paladar hendido durante la infancia requieren cirugía adicional para el
tratamiento de la deficiencia facial media durante la adolescencia, cuando se están
acercando a la madurez esquelética. 33 Esto generalmente implica la cara media
 CAPÍTULO 54 Faringoplastia por Incompetencia Velofaríngea
avance al nivel de Le Fort I con o sin cirugía mandibular para
restaurar las proporciones esqueléticas, tratar la maloclusión y
mejorar el equilibrio facial. Los avances del maxilar en pacientes con
paladar hendido reparado pueden empeorar el VPI existente o
pueden ser la causa de un VPI de nueva aparición. 34-36 Una minoría
de pacientes con cierre velofaríngeo limítrofe desarrollan
preoperatoriamente el habla hipernasal incluso después de grados
relativamente pequeños de avance maxilar. Debido a que es difícil
predecir exactamente cómo responderá cada paciente al avance
maxilar, se recomienda una evaluación formal del habla y
asesoramiento detallado del paciente y su familia sobre el posible
desarrollo de VPI postoperatorio antes de emprender cualquier
cirugía ortognática hendida. Afortunadamente, la mayoría de los
pacientes que desarrollan VPI después del avance maxilar recuperan
un cierre velofaríngeo adecuado sin la necesidad de una cirugía
palatal adicional dentro de aproximadamente 6 meses del
procedimiento ortognático.
TÉCNICA: Colgajo faríngeo de base superior
PASO 1: Intubación
La intubación oral y endotraqueal con un tubo RAE oral se realiza antes de colocar un
accesorio de boca de trinquete. El tubo se pega con cinta adhesiva en la línea media con
relleno o protección para la dentición anterior en algunos casos. El accesorio de boca de
trinquete debe ser liberado
PASO 2: Diseño de incisión
Las maniobras quirúrgicas utilizadas para reclutar tejido para un colgajo faríngeo de
base superior están dirigidas a obtener tejido de la pared faríngea posterior por
encima del nivel de la fascia prevertebral ( Figura 54-2. ) La extensión superior de
estas incisiones es el punto más alto posible en o sobre el plano horizontal del
corazón y la unión del paladar blando. La extensión lateral debe permitir un colgajo de
base amplia que se puede adaptar a las necesidades del paciente. Esto permite que
se hagan incisiones verticales en la pared faríngea lateral, justo dentro de la unión de
la pared faríngea posterior al comienzo de los tejidos de la pared faríngea lateral más
sueltos. Se debe tener cuidado para evitar involucrar la disección cerca de los
grandes vasos más profundos dentro de estos planos fasciales. En ciertas
condiciones sindrómicas, estas pueden ser más superficiales.
Como tal, las marcas se colocan en la pared faríngea posterior para evitar
estructuras vitales, y el colgajo está diseñado para ser lo suficientemente largo con
una incisión horizontal inferior que permite la disección hasta el nivel de la fascia
prevertebral. El anestésico local se inyecta en esta área. Típicamente, 0.5% de
lidocaína con 1: 200,000 epinefrina proporciona buena anestesia y hemostasia
adecuada para estas áreas. La inyección se realiza en el área de la fascia
prevertebral y luego en el tejido blando superficial a esta. El paladar blando también
se inyecta.
581
Limitaciones y contraindicaciones
No es probable que los procedimientos diseñados para proporcionar un cierre más
efectivo del velo ayuden a los pacientes con insuficiencia neurogénica u otras causas
de incompetencia velofaríngea. Estos procedimientos también están altamente
acoplados a la terapia del habla cuidadosamente dirigida. Los pacientes con apnea
obstructiva del sueño pueden no ser candidatos para procedimientos que obstruyan
aún más las vías respiratorias. Los pacientes con síndrome velocardiofacial o aquellos
con una anatomía vascular aberrante pueden tener arterias carótidas desplazadas
medialmente que corren el riesgo de lesionarse con las incisiones típicas utilizadas en
el colgajo faríngeo y los procedimientos de faringoplastia. Es necesario un estudio
adecuado en estos pacientes para localizar los vasos. Esto puede incluir angiografía
estándar basada en fluoroscopia, tomografía computarizada con angiografía o
resonancia magnética con angiografía.
aproximadamente cada 20 a 30 minutos para permitir la entrada arterial y la salida
venosa. Si no se permite el tiempo adecuado para esto durante el transcurso del
procedimiento más largo, puede producirse una hinchazón posoperatoria indebida en la
lengua y estructuras faríngeas, obstruyendo la vía aérea en algunos casos.
La línea de incisión para el paladar blando se hace típicamente con una incisión de
división en la línea media, con una disección ligeramente mayor en el lado oral que en el
lado nasal con respecto a la extensión anterior de esta incisión. Esto permite la apertura
de los tejidos del paladar blando para la inserción del colgajo, una vez que se ha
levantado de la pared faríngea posterior, y permite una colocación más fácil de las
suturas. Es útil tener una comprensión superior de las habilidades de posicionamiento de
la aguja al colocar la sutura en el paladar posterior y la faringe.
La incisión se realiza con una cuchilla # 15c, y se utiliza una pinza Gerald con
dientes para retraer suavemente el tejido hacia la medial. Es útil realizar este
procedimiento de forma ambidiestra. Una vez que se ha realizado una incisión adicional
en la mucosa, se pueden usar tijeras de tenotomía Stevens de mango largo para
diseccionar de manera contundente y brusca hasta el nivel de la fascia prevertebral. La
gasa de maní y las pinzas de Kittner se usan para diseccionar sin rodeos este plano
superficial de la fascia prevertebral hacia abajo y hacia arriba, además de conectar
medialmente el lado derecho con el lado izquierdo. El colgajo se divide en su base
inferior con tijeras curvas de ángulo recto o, si no están disponibles, tijeras Dean. Una
vez que el colgajo se ha elevado a su posición más superior, la hemostasia se obtiene
con un instrumento de electrocauterización bipolar en un ajuste bajo a medio. Se tiene
mucho cuidado para obtener una hemostasia excelente porque el sangrado
postoperatorio puede ser una complicación más común. los
Continuado
582 PARTE V Labio leporino y paladar hendido
TÉCNICA: Colgajo faríngeo de base superior: continuación
El paladar blando se divide en consecuencia con una cantidad limitada de disección
para la inserción del colgajo. El tejido de la pared faríngea posterior en su aspecto más
inferior se cose en el lado nasal del aspecto más anterior del paladar dividido con sutura
de ácido poliglicólico 4-0 colocada con una aguja cónica RB-1. El resto de las suturas
se colocan lateralmente de manera interrumpida en el colchón. Una vez que esto se
haya completado, el tamaño del puerto se puede ajustar con el último par de suturas;
Una trompeta nasal también puede ser útil para ajustar el tamaño del puerto. Cuanto
más se cose el paladar blando dividido a lo largo del borde lateral del colgajo faríngeo
posterior, más pequeño será el puerto. El lado oral se cierra sobre la parte superior de
este para el cierre primario. Las suturas de colchón de poliglicólico se usan de manera
similar.
En algunos casos, la pared faríngea posterior puede estar cerrada. Algunos
cirujanos prefieren permitir que esto se granule; otros prefieren cerrarlo principalmente.
Se puede usar una sutura de ácido poliglicólico interrumpido 2-0. El tejido es bastante
móvil y fácil de cerrar sin
Incisión de división en la línea media
de paladar blando
Colgajo faríngeo
Pinzas Gerald
UNA
Figura 54-2. UNA, Elevación de un colgajo faríngeo de base superior con incisión en la línea media del paladar blando.
tensión utilizando una técnica de corbata con una sola mano. Se debe tener cuidado de
no tomar mordidas profundas porque la vasculatura carotídea es solo lateral al campo de
disección.
Una vez que esto se completa, se usa irrigación para verificar una buena
hemostasia. El punto típico de hemorragia arterial o capilar pequeña adicional es a lo
largo de la porción superior del colgajo en la extensión más superior de las incisiones
laterales. La cauterización monopolar no debe usarse porque la corriente puede
transmitirse a lo largo de la aleta.
Se puede colocar una puntada en la lengua en pacientes que pueden tener un
problema con la obstrucción posoperatoria de la vía aérea. Se colocan una o dos
trompetas nasales. Si se coloca uno, el bisel debe colocarse hacia la vía aérea en lugar
de hacia la pared faríngea lateral. Por lo general, se graban en posición con 14 - Pulgadas
Steri-Strips en el niño más pequeño para evitar el desplazamiento. Se revisa al paciente
por inflamación del piso de la boca y lengua antes de la extubación.
Mordaza de boca de trinquete
duro y blando
Extensión superior de incisiones verticales del
construcción del túnel lateral)
colgajo faríngeo
Trompeta nasal (ayuda en la
Fascia prevertebral Unión del paladar
Pared faríngea posterior
 CAPÍTULO 54 Faringoplastia por Incompetencia Velofaríngea 583

Colgajo faríngeo elevado,

volteado y cosido en el lado
nasal del paladar blando

Puerto lateral
Lado oral del paladar blando

Fascia prevertebral diseccionado y reflejado

si

Cierre del lado oral con suturas de

colchón poliglicólico.

Pared faríngea posterior

cerrado principalmente o
permitido granular

C SI, Recuadro de aleta de base superior al paladar blando. C, Paladar faríngeo y blando

Figura 54-2, continuación

cierre.
584 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

Lado nasal

Lado oral

Colgajo faríngeo
elevado y
asegurado entre
capas del paladar
blando nasal y oral

Fascia prevertebral

Pared
faríngea posterior

re

Figura 54-2, continuación RE, Vista lateral que demuestra la posición del colgajo entre el lado oral y el nasal
capas laterales del paladar blando.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Faringoplastia

PASO 1: Intubación
La intubación orotraqueal con un tubo RAE oral se realiza con el tubo colocado en la
línea media. Se confirman los sonidos respiratorios bilaterales. El tubo se mantiene en su
lugar en la porción media del mentón con cinta adhesiva y ocasionalmente una sustancia
adhesiva adicional.
El tubo debe colocarse en la línea media de la lengua para que no se dirija hacia
las canaletas laterales, ya sea a la derecha o a la izquierda, y el paciente debe
colocarse con un hombro en su lugar para permitir la extensión del cuello y la
visualización. de la faringe posterior.

PASO 2: Colocación de la boca de trinquete trinquete boca prop. Este accesorio de boca se activa con los retractores laterales de las

Se pueden usar accesorios de boca de trinquete de varias variedades diferentes, con el mejillas en su lugar y los accesorios de posicionamiento superior superiores de los

espacio diseñado para el tubo endotraqueal colocado suavemente sobre esta área. incisivos centrales para evitar la subluxación de los dientes o daños a las estructuras

Ocasionalmente, los cirujanos pueden usar una gasa u otro material protector justo sobre dentales. Los accesorios de posicionamiento generalmente se colocan en el área lateral y

los dientes incisivos inferiores para evitar daños en los tejidos blandos o torceduras del premolar o en la cresta alveolar en el paciente desdentado. El accesorio de boca de

tubo endotraqueal debajo del trinquete

debe liberarse aproximadamente cada 20 minutos aproximadamente para permitir el revascularización y flujo venoso. Ocasionalmente, se puede ver una inflamación

flujo venoso y la entrada arterial de la lengua y los tejidos circundantes. Se debe significativa de la lengua si no se produce la liberación de la lengua y los tejidos faríngeos

permitir un tiempo adecuado para esto en el curso de un procedimiento más largo.

PASO 3: Haciendo la incisión superficial a esto para inyección a lo largo de la pared faríngea posterior. Una vez que

La faringoplastia dinámica del esfínter es una opción para el tratamiento quirúrgico de hayan transcurrido aproximadamente 7 minutos para permitir que la solución surta efecto,

la insuficiencia velofaríngea. Implica la creación de dos colgajos de mucosa de base el colgajo se eleva de inferior a superior, teniendo cuidado de incluir la mayor cantidad

superior dentro de cada pilar amigdalar posterior ( Figura 54-3. ) Estos colgajos están posible del músculo palatofaríngeo. Luego, los colgajos se unen insertando a través de la

marcados en la parte inferior con un rotulador y la pared faríngea posterior está incisión horizontal realizada en la parte superior de la pared faríngea posterior. Esto se

marcada por encima o por encima del nivel del paladar blando en el plano horizontal. hace aproximadamente al nivel de la fascia prevertebral y se diseca ligeramente inferior y

Estas áreas son inyectadas con 0.5% de lidocaína con 1: 200,000 de epinefrina, con superiormente con un fórceps de maní y Kittner para permitir la inserción del colgajo. Se

cuidado de aspirar durante este proceso. La solución se inyecta en el plano fascial utiliza un electrocauterio bipolar en un ajuste medio a bajo para obtener la hemostasia. Se

prevertebral y los tejidos solo debe tener cuidado al usar un protector

Continuado
 CAPÍTULO 54 Faringoplastia por Incompetencia Velofaríngea 585

Úvula retraída
Incisión en la inserción de la pared faríngea posterior
hecho por encima del nivel del paladar blando

Trígono retromolar

Amígdala palatina
reflejada

anterior (arco palatogloso)

Pilares amigdalinos posteriores,

incluyendo la palatofaringe
suprimida Pared músculos
faríngea posterior Pilar amigdalino

asegurado con puntal de boca de trinquete Lengua

Tubo RAE colocado en la línea media y

UNA

Fascia prevertebral

Mucosa de la pared faríngea posterior

Colgajos musculares
palatofaríngeos

si
Figura 54-3. UNA, Diseño de incisión para la esfinteroplastia en el pilar amigdalar posterior bilateralmente y a través de la pared faríngea
posterior. SI, Elevación y rotación medial de los colgajos.
586 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

Palatofaríngeo bilateral
colgajos musculares

La cresta muscular
recientemente creada mejora Creación de un solo puerto
la velofaringea nasofaríngeo
función de la válvula

Trompeta nasal colocada

postoperatoriamente

Defectos bilaterales del área

del pilar faríngeo cerrados con
suturas de colchones

re
Figura 54-3, continuación C, Los colgajos se reposicionaron medial y superiormente para formar el esfínter. RE, Creación de
puerto nasofaríngeo único y cierre de heridas de la mucosa.
 CAPÍTULO 54 Faringoplastia por Incompetencia Velofaríngea
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Faringoplastia: continuación
electrocauterio bipolar para evitar dañar las estructuras mucosas circundantes y
la comisura oral.
El objetivo de la inserción bilateral de los colgajos es cruzar la musculatura y crear
un solo puerto nasofaríngeo en lugar de los dos puertos vistos con un colgajo faríngeo
de base superior. La cresta creada posteriormente teóricamente tiene la capacidad de
contraerse y mejorar la función de la válvula velofaríngea durante el cierre para ciertos
sonidos del habla. Por lo tanto, la apertura puede controlarse mediante la longitud de
los colgajos y la inserción particular de los colgajos y está diseñada específicamente
para individuos con un defecto central velofaríngeo, defecto lateral u otros hallazgos
específicos del habla en
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Revisión Palatoplastia
Algunos cirujanos recomiendan el uso de una palatoplastia de revisión en lugar de un
colgajo faríngeo o faringoplastia en el tratamiento de pacientes con VPI después de la
reparación del paladar hendido en la infancia. 17 Alguna experiencia inicial ha demostrado
que esto es efectivo en un grupo selecto de pacientes que pueden haber tenido
reparaciones musculares incompletas o menos agresivas. La técnica se puede realizar
utilizando una plastia en Z de doble oposición o una palatoplastia de dos colgajos con
retroposicionamiento radical de la musculatura elevadora. Desafortunadamente, hasta
ahora los beneficios anticipados de estas segundas palatoplastias no se han establecido
objetivamente. El clínico debe considerar
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Se debe tener mucho cuidado para evitar los grandes vasos que se encuentran
laterales y profundos a las estructuras faríngeas. En pacientes con ciertos
diagnósticos sindrómicos, estos vasos pueden cursar más medialmente de lo
esperado. Como tal, la incisión horizontal a lo largo de la pared posterior debe
hacerse con cuidado en estos individuos, y la disección roma se debe realizar con
una gasa de maní y pinzas de Kittner o tijeras de tenotomía Stevens para evitar
lesiones en las estructuras. Se debe tener cuidado para asegurar la hemostasia
porque el sangrado postoperatorio es una complicación relativamente común.
Consideraciones postoperatorias
La observación de la vía aérea es importante porque los problemas de la vía aérea pueden
ser un problema más común en pacientes que han sufrido
587
nasofaringoscopia preoperatoria o videofluoroscopia. El puerto tiene un ajuste
personalizado para permitir esta colocación. Los colgajos se insertan con suturas de ácido
poliglicólico 4-0 en una aguja cónica; Se prefieren las suturas horizontales del colchón.
Las aletas se pueden atar de extremo a extremo o cruzadas, según la necesidad del
tamaño de puerto particular. Los defectos que quedan a lo largo de las áreas del pilar
faríngeo se pueden cerrar con suturas de colchón interrumpidas, pero se debe garantizar
una buena hemostasia con el instrumento de electrocauterización bipolar. Se puede
colocar una trompeta nasal después de la operación. Ocasionalmente, se puede usar una
puntada de la lengua para facilitar el avance de la lengua en pacientes con
embotellamiento si esto se convierte en un problema después de la operación.
desventajas de este tipo de procedimiento quirúrgico y compararlas con los posibles
beneficios. El procedimiento de doble plastia en Z requiere un desmantelamiento más
agresivo del paladar que el requerido durante un procedimiento de colgajo faríngeo
convencional. El resultado puede ser un paladar un poco más largo pero con cicatrices
más extensas y menos movimiento fisiológico. Otra consideración es la tasa
significativamente más alta de formación de fístulas asociada con este tipo de
reparación. Esto se puede aliviar con el uso de matriz dérmica acelular como material
de injerto interposicional.
procedimientos faríngeos Los esteroides a menudo se administran para prevenir problemas
de las vías respiratorias; sin embargo, también se debe tener cuidado al ordenar
medicamentos narcóticos para el dolor u otros agentes que puedan deprimir el sistema
respiratorio. Las evaluaciones cuidadosas y periódicas realizadas por el equipo de atención
médica y el monitoreo adecuado pueden ayudar a prevenir los episodios de depresión
respiratoria. Se usan medicamentos para el dolor, pero deben manejarse con cuidado.
El paciente debe seguir una dieta líquida durante aproximadamente 2 semanas y
debe evitar actividades extenuantes o deportivas durante 4 semanas. La terapia del
habla puede reanudarse dentro de 1 a 3 meses. Se debe realizar una evaluación
formal del habla a los 3 a 6 meses para evaluar el progreso.
588 PARTE V Labio leporino y paladar hendido
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 CAPÍTULO

55
Rinoplastia Hendida (Secundaria) en el Paciente
Adulto
Andrew A. Heggie

Armamentarium

#9
# Ascensor perióstico de doble extremo Escofinas de doble extremo (dos) Cinceles con doble Anestesia local con vasoconstrictor Mallet
14 - pulgadas Steri-Strips / férula termoplástica disector protección (cuatro) Retractores de doble gancho
Adson-Brown (dos) Electrocauterio (aguja y bipolar) Osteotomo fino Rejilla metálica para fragmentos de cartílago Pinzas
Disectores de Adson (lisos, dentados) Retractor fino (2 mm) Tijeras de tenotomía fina Retractores nasales de embalaje, Kaltostat (cuerda) Sierra nasal
de alar planos de doble extremo Padgett (tres) Elevador más Porta agujas (6 pulgadas, fino) Morselizer Padgett Hojas
Tijeras de cartílago anguladas libre de bisturí (# 11, # 15) Osteótomo de protección simple
Suturas apropiadas Retractor de Retractores de gancho simple (dos) Tijeras
Aufricht Tijeras de ángulo romo mini-Metzenbaum rectas Pinzas Tilley Henkel
Pinza para medir Prensa de
cartílago Hall Surgairtome / raspatory bur Hollenback tallador
como disector de cartílago Jayles disector
Retractores nasales de cottle (tres) Pinzas de

arteria de mosquito curvadas

El grado de disección nasal en esta primera etapa sigue siendo controvertido.

Historia del procedimiento
La rinoplastia es uno de los procedimientos más comúnmente realizados en
cirugía estética facial y ha generado una enorme literatura. Desde las primeras
técnicas de abordajes endonasales hasta los sofisticados procedimientos de
este siglo, muchos cirujanos han adoptado progresivamente la técnica de
Algunos cirujanos están preparados para intervenir con otros procedimientos
nasales a cualquier edad si se considera que la deformidad es lo suficientemente
grave. Sin embargo, otros han recomendado que la cirugía nasal se limite a los
años de la adolescencia, cuando el crecimiento está casi completo. En esta etapa,
los defectos anatómicos clave, como el desplazamiento del pilar lateral del
cartílago alar, son estables y se pueden reposicionar y esculpir definitivamente a

rinoplastia abierta mediante un abordaje transcolumelar. Esta técnica abierta una posición más normal. 8 Un análisis de la deformidad y una apreciación de la

se describió hace muchas décadas en relación con la deformidad de la punta acción de las fuerzas musculares asociadas con la hendidura explican la

nasal hendida. 1,2 Para los procedimientos de rinoplastia en general, el enfoque malposición de los tejidos observados. En casos unilaterales, el tabique se desvía

abierto ha permitido una manipulación más directa del marco hacia el segmento mayor y hay desplazamiento lateral del pilar lateral. 9 9 Aunque el

osteocartilaginoso, lo que permite una mayor precisión en la resección y el desplazamiento de las estructuras anatómicas es bien reconocido, la hipoplasia de

reposicionamiento e injerto de los componentes de tejidos duros y blandos los tejidos asociados con la hendidura, que agrava la extensión de la deformidad,

asociados para la mejora estética y funcional. es menos reconocida, pero también se ha informado. 10

La deformidad nasal hendida secundaria es a menudo la característica más

prominente de un individuo con una anomalía hendida, y su corrección es ampliamente
considerada como uno de los procedimientos más desafiantes para lograr resultados
consistentemente buenos. Desde las primeras descripciones de las características de la
nariz hendida, 3 Han surgido análisis más detallados que describen los componentes de
la distorsión de los tejidos blandos y la anatomía ósea desproporcionada. 4 4 Se ha
recomendado la corrección de la asimetría de la punta nasal en el paciente con una
deformidad hendida en el momento de la cirugía primaria. 5-7 para minimizar la
deformidad futura, pero el
Se ha sugerido que la corrección temprana del costado lateral en el lado
hendido minimiza el grado de deformidad que se manifiesta en la adolescencia. 11 Sin
embargo, dependiendo de la gravedad de la deformidad hendida, todas o algunas
de las características observadas en la malformación nasal primaria pueden estar
presentes al finalizar el crecimiento. La corrección definitiva puede llevarse a cabo,
utilizando cualquiera o una combinación de técnicas aceptadas de rinoplastia 6, 12-16 que
se adaptan a los requisitos específicos de la deformidad nasal hendida secundaria. 17,18
Específico

589
590 PARTE V Labio leporino y paladar hendido
Las técnicas desarrolladas para el paciente con una deformidad hendida se
dirigen a superar las fuertes distorsiones anatómicas del tejido blando causadas
por la deformidad congénita.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Al finalizar el crecimiento, un alto porcentaje de pacientes con deformidades
hendidas presentan asimetría residual de la punta nasal, desproporción dorsal nasal
asociada y obstrucción unilateral o bilateral de las vías respiratorias debido al
tabique nasal comúnmente distorsionado. El grado de la deformidad depende en
gran medida del tipo de intervención quirúrgica realizada en la cirugía primaria y / o
los efectos del crecimiento sobre la anatomía distorsionada. Los pacientes que se
someten a una corrección temprana del componente nasal hendido pueden tener
una menor deformidad en la madurez debido a la liberación previa del costado lateral
desde la abertura piriforme, el cierre muscular a través del piso nasal y el
reposicionamiento del cartílago alar lateral. 19 A pesar de los primeros intentos de
corrección de las estructuras mal posicionadas, las características comunes de la
deformidad de la hendidura de la nariz incluyen el exceso de ancho del dorso óseo y
el colapso del cartílago alar en el lado de la hendidura, con desplazamiento caudal
del borde anterior y desplazamiento lateral del costado lateral que a menudo puede
incorporar un pandeo hacia adentro lateral al domo. La base alar a menudo se
ensancha y el alféizar nasal se ensancha en el lado afectado ( Figura 55-1. )
La desviación de la columna y el tabique hacia el lado no hendido se debe a la
angulación de la columna nasal anterior anterior causada por el tirón de la
musculatura sin oposición en el margen de la hendidura. La desviación septal
puede extenderse posteriormente en continuidad con el tabique vomerina y puede
resultar en una obstrucción posterior completa. El tabique nasal notablemente
desviado también suele ir acompañado de un cornete hipertrofiado en el lado
cóncavo y una obstrucción relativa en el lado convexo debido a la proximidad del
cornete contralateral adyacente. Esta discapacidad funcional por sí sola es una
fuerte indicación para una septorrinoplastia, independientemente de si las
preocupaciones estéticas son un problema. El grado de depresión de la abertura
piriforme en el lado de la hendidura está influenciado por la presencia de una
hendidura alveolar no tratada o mal injertada, donde el volumen de hueso que
queda después de la remodelación es muy reducido. Por lo tanto, la desviación del
tabique cartilaginoso anteroventral hacia el lado no hendido es un hallazgo
consistente.
La deformidad nasal hendida bilateral es más simétrica, pero la punta nasal se
dibuja ventralmente con una pequeña columela. Hay una falta de proyección de la
punta debido a los cartílagos alar deprimidos, además de la dilatación de las alas
nasales, que tienen una orientación más horizontal ( Figura 55-2. ) Se ha informado
una deficiencia congénita de tejidos blandos en el caso de deformidades de
hendidura bilateral. 20 Muchos pacientes con una deformidad bilateral tienen una
deformidad de "muesca de silbato" debido al elemento central deficiente del labio.
La columela corta es muy difícil de alargar estéticamente, y los procedimientos de
rinoplastia apuntan a
Fortalezca la punta nasal para estirar la columela y proyectar lo suficiente. Si
una reconstrucción con colgajo de Abbe se contempla para alargar el labio,
entonces, en la segunda etapa, se puede realizar la división del labio junto con
una rinoplastia abierta para tratar la deformidad de la punta.
Limitaciones y contraindicaciones
Las expectativas del paciente con respecto al grado de mejora en la estética pueden ser
poco realistas y se puede requerir asesoramiento. Cuando solo se realizó una disección
mínima o nula de los cartílagos alar en la cirugía primaria, es probable que los planos
tisulares se negocien más fácilmente debido a la cicatrización mínima. Sin embargo, para
los pacientes que se han sometido a varios procedimientos nasales completos durante el
crecimiento, se debe anticipar una disección más difícil. Para los pacientes que han tenido
una intervención mínima en la cirugía primaria, el pilar lateral del cartílago alar en el lado
afectado puede estar atado a la abertura piriforme, y el músculo puede estar ausente debajo
del alféizar nasal. La identificación de estos factores es importante para determinar la
cantidad de disección adicional que se necesitará para liberar y reposicionar el cartílago
lateral inferior y eliminar las hebillas reflejadas en la piel suprayacente. En algunos casos,
con un legado de múltiples procedimientos, se puede obtener poca mejora debido a la
densa acumulación de tejido cicatricial. Otro desafío importante es la presencia de estenosis
nasal grave debido a la escasez de tejido blando en el lado de la hendidura. Es posible que
no sea posible lograr una buena simetría en la abertura de las fosas nasales y las vías
respiratorias, y es posible que se deban incorporar técnicas de injerto adicionales para el
revestimiento en el plan de tratamiento. Otro desafío importante es la presencia de estenosis
nasal grave debido a la escasez de tejido blando en el lado de la hendidura. Es posible que
no sea posible lograr una buena simetría en la abertura de las fosas nasales y las vías
respiratorias, y es posible que se deban incorporar técnicas de injerto adicionales para el
revestimiento en el plan de tratamiento. Otro desafío importante es la presencia de estenosis
nasal grave debido a la escasez de tejido blando en el lado de la hendidura. Es posible que no sea posible logra
Un porcentaje considerable de pacientes con anomalías hendidas tienen
hipoplasia maxilar. Esta es una combinación de una deficiencia intrínseca en el
crecimiento maxilar y los efectos de la cicatrización palatina de la cirugía
primaria. 21,22 El grado de deficiencia maxiliaria que se manifiesta varía de
paciente a paciente, dependiendo del patrón esquelético subyacente que
emerge bajo dirección genética. La relación de la base ósea del maxilar con el
complejo nasal tiene un gran impacto en la morfología nasal. Durante la cirugía
maxilar, existe la oportunidad de aumentar la apertura piriforme deficiente y
reducir la cresta maxilar a menudo muy desviada para facilitar mejor la cirugía
nasal posterior. El ancho de la base alar también está influenciado por las
suturas cincha que tienen como objetivo devolver las bases alar a su posición
correcta mediante la reconstrucción de la confluencia muscular circunferencial a
la columna nasal anterior.
A menos que haya razones psicológicas abrumadoras para un tratamiento
temprano, los procedimientos nasales durante el crecimiento son los más limitados. Si
se contempla la cirugía ortognática al final del crecimiento, la revisión de los labios y la
rinoplastia deben retrasarse al menos 6 meses para permitir la madurez del tejido. 23 Por
lo tanto, se puede planificar una septorrinoplastia definitiva en mujeres de alrededor de
16 años y en hombres de 18 años (ver Figuras 55-4 y
55-5 )
 CAPITULO 55 Rinoplastia Hendida (Secundaria) en el Paciente Adulto 591

UNA

Colapso del cartílago alar

cartílago lateral inferior
Pandeo interno del

Desviación del
tabique nasal hacia el
lado no hendido
Alféizar nasal ancho

Angulación del
maxilar anterior
columna nasal

si Hendidura secundaria unilateral

Figura 55-1. UNA, Deformidad unilateral secundaria de la hendidura de la nariz con caída del cartílago lateral inferior de la hendidura. SI, Representación
esquemática de los cartílagos laterales inferiores.
592 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

UNA

Proyección de punta reducida

Columella
corta

Muesca de silbato

Cartílago alar deprimido y dilatación

de las alas nasales.

si Hendidura secundaria bilateral

Figura 55-2. UNA, Deformidad de la hendidura nasal bilateral secundaria con colapso de la punta y orientación horizontal de las narinas. SI, Representación
esquemática de los cartílagos laterales inferiores.
 CAPITULO 55 Rinoplastia Hendida (Secundaria) en el Paciente Adulto
TÉCNICA: Rinoplastia Hendida Secundaria
PASO 1: Preparación
El paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza elevada 15 grados. Se usa una
aguja de calibre 27 para infiltrar un anestésico local (10 cc de bupivacaína al 2% /
epinefrina 1: 100,000) en los planos nasales de disección, que deben incluir la columna, el
dorso, la crura lateral, las paredes nasales laterales y las mucosas septales. Gasa de
cinta empapada
PASO 2: Acceso
Se realiza una incisión transcolumelar de escalón con una cuchilla n. ° 11 hacia la
base de la columela, ya sea superior a la dilatación de las placas crurales mediales
o a través de una cicatriz de acceso previa. Luego se hacen incisiones en el borde
nasal con una cuchilla # 15 caudal al borde de la crura lateral y se transportan para
unirse con la incisión de la columela. Con unas finas tijeras de tenotomía, el colgajo
columelar se eleva cuidadosamente desde la crura medial y sobre las cúpulas alar,
con cuidado de no dañar inadvertidamente el cartílago subyacente. Se puede
requerir cauterización de las finas arterias de la columela. La disección continúa
luego debajo de la capa fibromuscular / vascular para identificar el tabique y el dorso
cartilaginosos. Se expone toda la extensión de la crura lateral y se elimina cualquier
exceso de tejido graso entre las cúpulas. los
UNA
Figura 55-3. UNA, Exposición completa de los cartílagos laterales inferiores. SI, Disección subpericondrial para exponer el tabique cartilaginoso.
593
Se introducen 4 ml de cocaína al 5% en los recesos nasales superiores de la nariz y
se recortan las vibrisas nasales. Los ojos están protegidos con gel lubricante o
cerrados con cinta adhesiva, lo que permite un acceso suficiente a la región interior
del canto. El complejo nasal y el área circundante se preparan con Betadine, y se
aplica un drapeado de rutina.
el periostio se divide transversalmente sobre el dorso óseo, y se crea una bolsa
subperióstica sobre los huesos nasales y lateralmente, dejando el tejido blando
unido a la línea de la futura fractura. El "ligamento" interdominal se divide para
separar los cartílagos laterales inferiores y para identificar el borde caudal del
tabique. Con tijeras afiladas o una cuchilla n. ° 15, se identifica y se eleva el plano
subpericondrial muy delgado para exponer el tabique cartilaginoso, que tiene un
ligero tinte azulado. Este plano se desarrolla con un fino elevador Freer a cada
lado del tabique para separar el revestimiento nasal del tabique en la región de las
válvulas internas a la placa perpendicular del etmoides (tabique óseo). Con una
cuchilla n. ° 11, los cartílagos laterales superiores se separan bilateralmente para
revelar el tabique ( Figura 55-3 UNA y si )
Continuado
si
594 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

TÉCNICA: Rinoplastia Hendida Secundaria — cont.

PASO 3: Septoplastia En la región de la cresta nasal, la parte inferior del cartílago septal también puede requerir

La clave para corregir una nariz desviada y proporcionar un soporte suficiente es la extirpación, junto con el hueso crestal nasal desviado que se puede extirpar usando una

construcción de un tabique robusto simétrico. Dependiendo de la complejidad de la pequeña espátula cuadrada osteotómica. La espina nasal anterior generalmente se

distorsión y / o desviación septal, uno o ambos lados están completamente expuestos a desvía en gran medida hacia el lado no hendido, y se requiere una reducción con un

través de un plano subpericondrial. La disección continúa hasta la cresta maxilar y osteótomo o gubia para liberar la conexión septal. El tabique debe poder moverse

posteriormente más allá de la unión vomerocartilaginosa en un plano subperióstico. Se fácilmente a ambos lados de la línea media. Para un tabique notablemente deformado,

debe tener cuidado de no perforar la delicada mucosa nasal donde la conformación puede ser necesario marcar la superficie o la división completa en tiras, y en casos raros,

septal se desvía en ángulos agudos. Se extrae un segmento del tabique cartilaginoso, la reconstrucción extracorpórea del tabique cartilaginoso puede ser la única forma de

que deja al menos 10 mm de cartílago caudal y dorsal, utilizando un tallador Hollenback lograr una construcción uniforme. Si la hipertrofia de los cornetes compromete las vías

como disector de cartílago. Las piezas cosechadas se guardan para su uso potencial respiratorias nasales, puede estar indicado el recorte de la mucosa, la coblación o el

como un puntal de columela o como injertos esparcidores, según sea necesario. A reposicionamiento lateral de los cornetes.

PASO 4: Reducción dorsal fracturación interna de los huesos nasales. Esto generalmente se logra con la presión

Si se indica la reducción del contorno dorsal, el tabique cartilaginoso se reduce la de los dedos para cerrar el "techo abierto" pegando en verde la conexión cefálica

cantidad deseada al extremo distal de los huesos nasales. Con una lima ósea y / o restante de la articulación nasofrontal. Sin embargo, si la movilización de una placa

osteotomo nasal, la joroba dorsal osteocartilaginosa se reduce o elimina nasal es inadecuada, se puede introducir un osteotomo transcutáneo de 2 mm y

progresivamente. Se realiza una remoción mínima de los cartílagos laterales "caminar" a través del área para debilitarlo para completar la reducción. Luego se

superiores. A través de incisiones de puñalada intranasales en las aberturas evalúa el contorno y se eliminan las irregularidades con un raspador, ya sea

piriformes, se realizan osteotomías laterales de los huesos nasales con un manualmente o con una pieza de mano.

osteotomo o sierra, junto con osteotomías mediales para facilitar

PASO 5: Medio dorso y válvulas internas Los injertos o cartílagos costales se cosechan y se forman en forma de injertos

Cuando se completa la reducción dorsal ósea al contorno deseado, se realiza un recorte esparcidores, que tienen aproximadamente 2 cm de largo y 3 a 4 mm de ancho para

adicional del tabique según sea necesario. Los cartílagos laterales superiores se pueden proporcionar injertos de suficiente resistencia y sin curvatura. Los injertos se anclan

volver a unir al tabique con plegado medialmente para preservar la función valvular entre los cartílagos laterales superiores y el tabique con suturas Vicryl 5-0 para

interna. Sin embargo, en la mayoría de los casos esto es insuficiente o se requieren mantener la integridad de las válvulas nasales internas y proporcionar una estructura en

injertos de esparcidor para mantener las válvulas internas y, si está indicado, para voladizo para la fuerza de la punta. Debe garantizarse una transición suave entre el

proporcionar una mayor proyección de la punta. Cualquiera de los cartílagos septales dorso óseo y el dorso medio ( Figura 55-3 C y re )

PASO 6: Punta nasal contrapartida ( Figura 55-3 mi y F ) Es más común que ambos cartílagos requieran la

El objetivo principal en la manipulación de las estructuras que dan forma a la liberación de sus uniones de tejidos blandos para darles forma simétrica contra los injertos

punta nasal es proporcionar fuerza y ​estabilidad. Dependiendo del soporte de puntal / separador de columela, dependiendo de la rotación de la punta deseada. Si el

requerido, los injertos de extensión se extienden caudalmente y pueden costado lateral está fuera de lugar y / o es corto lateralmente, los injertos de listones

fortalecerse aún más mediante un puntal de columela que se sutura a los pueden acolcharse al cartílago existente e insertarse en los bolsillos de tejido blando de la

injertos de extensión y se coloca en un bolsillo entre la crura medial, con o base alar. Esto a menudo es necesario para controlar el "pliegue" de la fosa nasal en el

sin anclaje a la columna nasal anterior mediante suturas o un Alambre K. lado hendido. El exceso de tejido en el lado de la hendidura en la región del triángulo

Este marco se puede utilizar para soportar los cartílagos laterales inferiores. blando generalmente da como resultado una asimetría de la abertura de las fosas

Se observa una amplia variación en el grosor y el contorno de los cartílagos nasales, y a pesar de los intentos de plegarse en este tejido, persisten diferentes tamaños

alar y en la asimetría en la orientación. El costado lateral del lado hendido de fosas nasales. Una envoltura cutánea limitada de la punta, junto con una pequeña

puede permanecer atado a la abertura piriforme, y no es raro observar columela, puede restringir el aumento de la proyección nasal. Se puede lograr más

hebillas y pliegues en el cartílago malformado que deben ser disecados proyección mediante la unión de injertos de escudo , dieciséis que están cuidadosamente

antes de reposicionarse. Si el cartílago del lado no hendido está en una formados y suturados a la unión de las cúpulas. Sin embargo, en pacientes con piel

posición satisfactoria, delgada, el cartílago onlay puede hacerse visible a tiempo. por eso es importante la
atención en la selección de pacientes.

Continuado
 CAPITULO 55 Rinoplastia Hendida (Secundaria) en el Paciente Adulto 595

Injertos de esparcidor
anclados a cartílagos
superiores y laterales que
mantienen
válvulas

De cartílago
Injerto
pulpa
de listón
alar

Los injertos esparcidores se

extienden caudalmente
proporcionando voladizo

estructura para soporte

de la punta nasal

re
Figura 55-3, continuación C, Injertos de cartílago esparcidor para mantener la función de la válvula interna y proporcionar
soporte de punta nasal. RE, Diagrama esquemático que muestra la orientación correcta de los injertos esparcidores.
596 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

mi F

Figura 55-3, continuación MI, Inserción del puntal de columela para sostener los cartílagos laterales inferiores. F, Repo-
colocación y sutura de cartílago alar deficiente en el lado hendido.

TÉCNICA: Rinoplastia Hendida Secundaria — cont.

PASO 7: Cierre de herida
Cuando se han completado todas las maniobras, se inspecciona el marco
osteocartilaginoso para detectar irregularidades y asimetrías. Si queda una capa
subpericondrial, se puede cerrar sobre el mediodor. La incisión de la columela se
cierra con 6-0 interrumpido.
suturas de nylon en la esquina de los vestíbulos, y se utiliza catgut crómico 5-0
para cerrar las heridas internas. Si se ha recogido el cartílago, se usan suturas de
acolchado de catgut crónico transeptal 4-0 para cerrar el mucopericondrio al
tabique restante y la mucosa contralateral para eliminar el espacio muerto.

PASO 8: Bases de alarma a través de incisiones Weir. Es posible que sea necesario limitar la extensión de la

Si hay un ensanchamiento indeseable de las fosas nasales, ya sea unilateral que escisión del tejido, debido a la posible reducción de la apertura nasal, para mantener una

involucra el lado hendido o bilateral, está indicada la reducción de la base alar vía aérea nasal patente.

PASO 9: Férulas y apósitos
Si se necesita una mayor inmovilización del tabique, las láminas de silicio se recortan en
una elipse, se insertan a ambos lados del tabique y se suturan anteriormente para su
estabilidad y posterior liberación. Después de la aplicación de una barrera protectora,
limpie / pegue a través de la piel nasal, 12 -
pulgadas Steri-Strips se colocan sobre el dorso nasal para exprimir
edema. Se extienden hasta la punta nasal, donde se agregan más tiras en ángulo
recto para dar forma a la punta. Luego se aplica una férula externa termoplástica
sobre las tiras Steri-Strips y es apoyada por Elastoplast. La "cuerda" de Kaltostat
se introduce en la nariz para sostener la mucosa, y se coloca una gasa nasal en las
narinas ( Figura 55-4. )
 CAPITULO 55 Rinoplastia Hendida (Secundaria) en el Paciente Adulto 597

UNA si

C re

Figura 55-4. Varón de 20 años con labio y paladar hendido unilateral izquierdo. UNA, Vista facial frontal preoperatoria. SI, Vista facial
lateral preoperatoria. C, Vista facial frontal postoperatoria. RE, Vista facial lateral postoperatoria.
598 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

UNA si

Figura 55-5. UNA, Una mujer de 17 años con labio y paladar hendido unilateral derecho. ver. SI, Preoperatorio lateral. C, Vista inferior
preoperatoria.
 CAPITULO 55 Rinoplastia Hendida (Secundaria) en el Paciente Adulto 599

re mi

Figura 55-5, continuación RE, Vista facial frontal postoperatoria. MI, Vista facial lateral postoperatoria. F, Enviar-
Vista inferior operativa.
600 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

TÉCNICA ALTERNATIVA: Injerto en voladizo costocondral

Cuando el dorso está bajo y la punta nasal está marcadamente ptótica debido a los
débiles cartílagos laterales inferiores, ocasionalmente se indica un injerto de costilla
en voladizo más fuerte. Es preferible un segmento desde la novena hasta la
undécima costilla, donde el contorno es más recto, y tiene la forma de superponer el
dorso. Esto implica una reducción dorsal según sea necesario para acomodar la
porción ósea a la unión nasofrontal. Después de que se ha determinado
preoperatoriamente que está presente un seno frontal, se prepara un túnel en el
hueso frontal cerca de la membrana sinusal con un
fresa en forma de piña. Se forma una "clavija" en la parte cefálica del injerto después
de que se haya establecido la longitud requerida para el soporte de la punta. El injerto
se inserta como una espiga en el túnel hasta que esté lo suficientemente rígido y en
una posición simétrica. El extremo del corazón se adelgaza para servir como puntal
sobre el cual se unen los cartílagos laterales inferiores. Los cartílagos laterales
superiores se pueden unir al periostio que queda en el costado de la costilla. Esta es
una construcción poderosa y muy efectiva para proyectar y rotar un complejo de punta
colapsado ( Figura 55-6. )

Clavija en forma de clavija insertada en

el túnel óseo frontal

injerto de costilla

laterales superiores unidos al periostio del

Cartílagos laterales inferiores
unido al puntal condral Cartílagos

Figura 55-6. Diagrama esquemático de un injerto de costilla costocondral insertado como una incrustación / incrustación para proporcionar un soporte
más rígido al dorso y la punta nasal.
 CAPITULO 55 Rinoplastia Hendida (Secundaria) en el Paciente Adulto 601

Las osteotomías de los huesos nasales pueden provocar la avulsión de

Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Hay muy pocas complicaciones intraoperatorias durante la rinoplastia porque el
éxito depende más del buen juicio del reposicionamiento de tejidos, el injerto y la
escisión. La hemostasia es relativamente fácil de controlar con un enfoque
abierto. Se debe tener cuidado durante la elevación de la piel de la columela
desde la crura medial porque se pueden dañar los cartílagos laterales inferiores.
Si accidentalmente se lacera, la crura se puede reparar con 5-0 Vicryl en una
aguja cónica. Si bien la piel nasal está bien perfundida, se debe tener cuidado de
no diseccionar la capa de colúmella demasiado superficialmente, particularmente
cuando hay cicatrices de una cirugía previa y la disección lateral amplia ha
resultado en la pérdida de los vasos alar laterales.
Es importante mantener un plano profundo a la capa fibromuscular /
vascular al exponer el dorso osteocartilaginoso para reducir el sangrado y la
posterior formación de cicatrices. Puede tomar tiempo ubicar el plano
correcto antes de elevar el mucopericondrio limpiamente para exponer el
tabique para reposicionar o recolectar un injerto. La perforación de la
mucosa septal puede ocurrir fácilmente durante la elevación del
mucopericondrio debido a los contornos afilados del tabique, particularmente
en las regiones de cicatriz de la cirugía previa. Es difícil cerrar las
perforaciones por vía intranasal, pero la reparación debe intentarse con porta
agujas finas y catgut crómico 4-0.
segmentos que pueden colapsar y necesitar entablillado adicional. Los osteotomas
transcutáneos de 2 mm pueden requerir la finalización de fracturas de hueso
nasomaxilares laterales, particularmente si se produce una deformidad "basculante".
Cuando se aumenta la proyección de la punta, es importante volver a curar los
tejidos blandos para determinar si la piel excesiva palidece por la tensión sobre los
cartílagos laterales inferiores, lo que puede provocar la ruptura de la piel.
Consideraciones postoperatorias
Al regresar a la sala de recuperación, el paciente debe permanecer en posición de
cabeza, cuando esté consciente, con gasas frías colocadas sobre los ojos para
reducir los hematomas periorbitales de las osteotomías nasales. Se instituyen
analgesia, medicamentos antiinflamatorios y un curso de terapia antibiótica
profiláctica. El taponamiento nasal normalmente se elimina el primer día
postoperatorio, con la extracción de suturas de la columela entre 4 y 6 días. Se
instruye a los pacientes para que mantengan la actividad al mínimo durante la
primera semana y que limpien sus fosas nasales con bastoncillos de algodón
sumergidos en peróxido de hidrógeno. Las férulas septales y la férula dorsal y las
Steri-Strips se retiran a los 7 a 10 días. Las nuevas Steri-Strips se mantienen sobre
el dorso durante 5 a 7 días.

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16. Sheen JH: Consejo de injerto: una retrospectiva de 20 años,
22. Liao YF, Mars M: efectos a largo plazo de las hendiduras en la
morfología craneofacial en pacientes con labio y paladar hendido
unilateral, Paladar hendido Cra- niofac J 42: 601, 2005.
23. Wolford LM: efectos de la cirugía ortognática en la forma y función
nasal en el paciente con hendidura,
Paladar Hendido Craniofac J 29: 546, 1992.

1988. Plast Reconstr Surg 91:48, 1993.

 CAPÍTULO

56
Osteotomía Hendida Le Fort
Nabil Samman

Armamentarium

#1
#5 y # 10 cuchillas Retractores Langenbeck Anestesia local con Placas y tornillos Sierra recíproca Rongeurs,
Suturas apropiadas vasoconstrictor Fresas Lindeman Retractores pinzas de Rowe de doble acción Osteótomos
Pinzas maleables rectos de 7 mm y 10 mm
Osteótomo pterigoideo curvo Osteótomo nasal

doblemente protegido Elevador / retractor de doble Tijeras de Metzenbaum y Mayo curvadas

extremo más libre Anillo de cabeza Diatermia monopolar y bipolar Elevadores
periósticos Obwegeser

Las consideraciones relativas a la mandíbula en casos de correcciones esqueléticas

Historia del procedimiento bimaxilares están más allá del alcance de este capítulo.

Se informó que la osteotomía de Le Fort I para la corrección de la hipoplasia maxilar

en un paciente con paladar hendido fue realizada por primera vez por Axhausen en
1939, pero Schuchardt mejoró la operación y agregó el procedimiento de disyunción
posterior que permitió la movilización necesaria. del maxilar pediculado. 1 La
cicatrización y la posible obliteración de las arterias palatinas mayores como
resultado de la reparación anterior del paladar hendido dieron lugar a
preocupaciones sobre el suministro de sangre del maxilar hendido fracturado hacia
abajo a través de una incisión bucal, pero el trabajo seminal de William H. Bell
demostró la seguridad de una osteotomía de Le Fort I. 2 Las modificaciones de la
técnica Le Fort I se desarrollaron para permitir el movimiento diferencial de los
segmentos maxilares y el cierre de los huecos dentales tanto en hendiduras
Hipoplasia
unilaterales como bilaterales. 3-6 e injerto simultáneo de las hendiduras alveolares. 7 7 Cuando
hay hipoplasia nasomaxilar presente, Henderson y Jackson propusieron una
osteotomía Le Fort II. 8
Indicaciones para el uso del procedimiento
Hipoplasia maxilar
La hipoplasia maxilar comúnmente encontrada es una deformidad tridimensional:
retrusión (plano horizontal), acortamiento (plano vertical) y colapso (plano
transversal). Las hendiduras alveolares unilaterales o bilaterales estarán presentes
en UCLP y BCLP, respectivamente, y pueden o no haber sido injertadas en hueso
antes de la cirugía ortognática. Se indica una osteotomía de Le Fort I con
modificaciones relevantes.
Nasomaxilar
En algunos pacientes, la pirámide nasal es deficiente en longitud, proyección
o ambas; Esto se suma a la hipoplasia del complejo dentoalveolar. Una
osteotomía Le Fort II con modificaciones está indicada en tales casos.
Cuando la corrección anticipada de la pirámide nasal y el complejo
dentoalveolar requieren un movimiento diferencial para lograr la corrección
facial general, se planifica un procedimiento de dos etapas (Le Fort II seguido
algunos meses después por Le Fort I).

Una proporción considerable de pacientes reparados de labio leporino y paladar hendido

(labio leporino y paladar hendido unilateral (UCLP), labio leporino y paladar hendido

bilaterales (BCLP), y pacientes aislados de paladar hendido) presentan grados variables de Limitaciones y contraindicaciones
deficiencia de crecimiento maxilar o hipoplasia maxilofaringe. La corrección de estas

deformidades mediante cirugía ortogénica es un estándar de atención, pero muchos
consideran que es difícil de realizar en términos de movimiento quirúrgico debido a cicatrices
y en términos de riesgos para el suministro de sangre de los segmentos movilizados. Este
capítulo aborda descripciones específicas de la cirugía del maxilar y la cara media en
pacientes con hendiduras; sin embargo,
El movimiento quirúrgico del maxilar hendido después de la osteotomía está
limitado por un grado variable de cicatrización del tejido en el paladar reparado.
Por lo tanto, la movilización adecuada del maxilar es esencial y requiere
paciencia para lograr el máximo estiramiento posible de los tejidos sin desgarro.
Si el movimiento quirúrgico requerido es extenso y se considera más allá del

602

alcance del logro en la mesa, se puede planear un protocolo de distracción
gradual de Le Fort I 9 9 ( descripción más allá del alcance de este capítulo).
El injerto de hendiduras alveolares en la dentición mixta permite la alineación
del arco y la eliminación de espacios interdentales ortodóncicamente antes de la
cirugía ortognática. 10-11 Si el injerto resulta en un puente óseo adecuado con buena
cobertura de tejidos blandos y sin fístula oronasal, se emplea una fractura de Le
Fort I estándar a través de una incisión bucal. Sin embargo, si el resultado de tal
injerto es inadecuado y queda una brecha dental o una fístula, la osteotomía y el
movimiento del segmento diferencial para cerrar o controlar la dimensión de la
brecha dental con simultáneo
TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: labio y paladar hendido unilateral (UCLP) Hendidura alveolar no injertada
PASO 1: Incisión
Después de la infiltración de la mucosa con xilocaína y epinefrina, se realiza una incisión
en la mucosa labial superior hasta el nivel del músculo orbicular. Luego, la cuchilla se
coloca en ángulo paralelo al músculo y se lleva a través del tejido submucoso y el
periostio hasta el hueso. La incisión se extiende desde el segundo premolar hasta el
contralateral.
Incisión en la mucosa realizada a nivel
del músculo orbicular
UNA
Figura 56-1. UNA, La incisión de la mucosa del premolar al premolar se sumerge en la hendidura alveolar para exponer los bordes óseos alveolares.
CAPITULO 56 Osteotomía Hendida Le Fort 603
La rejilla de hendidura alveolar es posible tanto en la situación de hendidura unilateral como
bilateral.
Si las hendiduras alveolares bilaterales exhiben un puente óseo inadecuado
después del injerto, o si una fístula está presente palatinamente en asociación con las
hendiduras alveolares, un enfoque de fractura maxilar a través de una incisión bucal
completa está contraindicado como un peligro para el suministro vascular de la
premaxila. Aquí se emplea una modificación de la técnica.
Sin embargo, estas osteotomías y los injertos de hendidura alveolar simultáneos
solo pueden realizarse en el nivel de Le Fort I. Si la deformidad esquelética requiere
una operación Le Fort II, se prefiere el injerto de hendidura alveolar antes del
procedimiento.
equivalente, pero se sumerge en la región hendida alveolar para permitir el acceso a los
bordes óseos de la hendidura. La exposición subperióstica del hueso se extiende de
una tuberosidad a la otra. La abertura piriforme y la base del tabique nasal están
expuestos. La mucosa nasal se eleva lejos de la hendidura alveolar para exponer los
bordes óseos ( Figura 56-1, UNA )
Continuado
La incisión expone la apertura piriforme y la
base del tabique nasal
Hendidura palatina y alveloar
unilateral izquierda
604 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: labio leporino y paladar hendido unilateral (UCLP) sin injerto
Hendidura alveolar: continuación

PASO 2: Osteotomia Osteótomo recto de 7 mm. El tabique nasal se separa de la cresta maxilar con el
Con la sierra oscilante, se realiza un corte de hueso estándar Le Fort I en la superficie del osteótomo nasal doblemente protegido. La disyunción de la tuberosidad posterior se
hueso vestibular del segmento mayor y el segmento menor. Las osteotomías de las completa con el osteótomo pterigoideo curvo ( Figura 56-1, si )
paredes nasales laterales se completan con un

PASO 3: Fractura en la región de los estantes deficientes de hueso palatino. Se debe tener cuidado para

El maxilar se fractura hacia abajo en dos segmentos después del desprendimiento agudo garantizar que la mucosa palatina reparada no esté perforada ( Figura 56-1, C )

de la mucosa nasal reparada de la mucosa palatina

Tabique nasal separado de la cresta maxilar

con osteótomo doblemente protegido

pared nasal con 7 mm

osteotomo recto
Osteotomías laterales de
Osteotomías de la
hueso bucal con Hendidura palatina y alveloar
sierra oscilante unilateral izquierda

Osteotomía del hueso palatino

en el lado hendido realizado
por osteotomo

Las flechas blancas indican el

si movimiento del segmento.

Figura 56-1, continuación SI, Osteotomías maxilares a nivel de Le Fort I y base del tabique.
 CAPITULO 56 Osteotomía Hendida Le Fort 605

Defecto del tejido nasal

hendido

Fractura descendente del segmento menor

Fractura descendente del
fractura descendente)
segmento principal (completada después de la
Osteotomía palatina

Plataforma de hueso
palatino deficiente

Hendidura palatina y alveolar

C unilateral izquierda

Figura 56-1, continuación C, Maxilar fracturado después de separar cuidadosamente la mucosa nasal del
mucosa del paladar reparado.

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: labio leporino y paladar hendido unilateral (UCLP) sin injerto
Hendidura alveolar: continuación

PASO 4: Movilización
El osteótomo pterigoideo curvo se inserta en el sitio de la disyunción de la
tuberosidad con una mano, mientras que el pulgar y el índice de la otra mano se
colocan en la región canina contralateral. Se aplica fuerza a través del osteotomo
curvo hacia adelante y hacia abajo para estirar el tejido y movilizar lentamente el
maxilar contra el
Soporte protector de los dedos de la otra mano. La acción se repite varias
veces en cada lado hasta que se logre el movimiento requerido sin tensión. Las
pinzas de desimpacción de Rowe rara vez se usan debido al peligro de rasgar
la mucosa palatina ( Figura 56-1, re )

PASO 5: Fijación
Una vez que los segmentos maxilares alcanzan y encajan en la oblea oclusal (férula), se sutura la mucosa nasal y la fijación intermaxilar temporal permite colocar el maxilar en
la posición planificada.

PASO 6: Injerto y cierre cosechado de un sitio autógeno capaz de proporcionar el volumen requerido de
Con la mucosa nasal cerrada y los segmentos óseos en posición, la hendidura injerto. El cierre de la mucosa se completa con atención para cubrir el injerto óseo
alveolar se injerta con un injerto óseo adecuado. ( Figura 56-1, P.EJ )
606 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

re

Segmentos óseos plateados

Cierre de la
mucosa nasal.

Injerto óseo autógeno de

mi Segmentos maxilares ajustados en la
hendidura alveolar
oblea oclusal (férula)

Figura 56-1, continuación RE, Segmento (s) movilizados lentamente usando el osteótomo pterigoideo (curvado)
anteriormente y los dedos del cirujano anteriormente para estirar los tejidos blandos. P.EJ, El movimiento diferencial de los segmentos permite el
control de la brecha dental (cierre completo o disminución).
 CAPITULO 56 Osteotomía Hendida Le Fort 607

sol

Figura 56-1, continuación

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: labio y paladar hendidos bilaterales (BCLP) Hendiduras alveolares no injertadas

PASO 1: Incisión y continuó en el lado bucal contralateral en lugar de en línea recta a través del
Debido a que el suministro de sangre al premaxilar desde la mucosa palatina sola es aspecto bucal de la premaxila. Esto asegura la unión completa de la premaxila al
probable que sea inadecuado, la incisión bucal total descrita anteriormente se toma pedículo de tejido blando bucal ( Figura 56-2 UNA )
palatalmente posterior al premaxilar

PASO 2: Osteotomia Este segmento está fracturado y extendido mientras que las osteotomías del

El segmento premaxilar está fracturado por un osteótomo curvo colocado detrás del segmento posterior se completan en cada lado de manera similar a la utilizada para el

área del agujero incisivo contra el hueso del vómer y golpeado en ángulo para lograr segmento menor de la hendidura unilateral ( Figura 56-2 si )

una fractura del segmento premaxilar, que permanece bien pediculado en los tejidos
blandos bucales.

Continuado
608 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

UNA Hendidura palatina y

alveolar bilateral

Osteotomía del vómer con osteótomo curvo que deja un segmento

fracturado pediculado en la mucosa bucal.

Hendidura palatina y
alveolar bilateral

Osteotomías de
hueso bucal con
oscilación
Sierra

Las flechas blancas indican el

movimiento del segmento.

Osteotomías bilaterales del hueso

palatino y tuberosidad.
si cortes con osteotomo
Figura 56-2. UNA, Incisión de tejidos blandos desde el segundo premolar al segundo premolar pasando posterior (distal) al premaxilar para
retener un pedículo intacto de la mucosa bucal. SI, La osteotomía premaxilar y la fractura externa que retienen la fijación del pedículo
bucal del segmento premaxilar.
 CAPITULO 56 Osteotomía Hendida Le Fort 609

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: labio leporino y paladar hendido bilaterales (BCLP)

Hendiduras alveolares no injertadas: continuación

PASO 3: Fractura
Con la premaxila retraída hacia arriba, ambos segmentos posteriores se fracturan hacia abajo como se describió anteriormente y se movilizan por separado a la posición deseada en la
oblea oclusal ( Figura 56-2 C )

PASO 4: Fijación oblea para completar el arco. Los segmentos posteriores están chapados; la premaxila no

Después de suturar la mucosa nasal en ambos lados, los segmentos está chapada, sino que se fija mediante fijación a través de soportes y alambre de arco a

posteriores se colocan en la oblea oclusal y el segmento premaxilar se la oblea oclusal, que se liga a los dientes y se mantiene in situ durante 4 a 6 semanas ( Figura

devuelve desde su posición fracturada a la 56-2 re )

Continuado

C1 C2

Defectos bilaterales del

tejido nasal.
Figura 56-2, cont. C, Con la premaxila
retraídos, los segmentos posteriores están hacia abajo y
movilizados. RE, Maxilar en tres segmentos colocados en
la oblea (férula) y fijación intermaxilar temporal para
permitir el enchapado.

premaxilar intacta
hacia arriba Mucosa bucal
Premaxila fracturada y retraída

Downfracture of right Fractura descendente del segmento

segmento posterior posterior izquierdo

Hendidura palatina bilateral con

el lado oral intacto.
mucosa

Osteotomías palatinas con osteotomo después

re Fractura descendente de segmentos posteriores
610 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort I: labio leporino y paladar hendido bilaterales (BCLP)

Hendiduras alveolares no injertadas: continuación

PASO 5: Injerto y cierre injerto óseo cosechado de un sitio autógeno capaz de proporcionar el volumen

Con la mucosa nasal cerrada y los dos segmentos óseos laterales en requerido de injerto. El cierre de la mucosa se completa con la atención prestada para

posición, las hendiduras alveolares se injertan con un cubrir los injertos óseos ( Figura 56-2 mi y F )

Cierre bilateral de
Segmentos óseos plateados mucosa nasal
(transparente)

Injerto óseo autógeno

bilateral de hendidura
alveolar

Premaxila no chapada

Cierre de la mucosa sobre

el injerto óseo.

Segmento premaxilar ajustado en oblea

oclusal y unido a través de soportes y alambre
mi
de arco

F1 F2

F3 F4

Figura 56-2, cont. MI, Con la mucosa nasal ya suturada, las hendiduras alveolares se injertan con hueso.
antes del cierre de las incisiones orales. F, BCLP con hendiduras alveolares bilaterales antes (F1 y F2) y después (F3 y F4) de
osteotomía y cierre de la brecha dental.
 CAPITULO 56 Osteotomía Hendida Le Fort 611

TÉCNICA: Osteotomía Le Fort II: hendiduras alveolares injertadas UCLP o BCLP

PASO 1: Incisión
Se realiza una incisión bicoronal, comenzando desde el nivel de la parte superior del área
auricular de un lado y pasando por el área de la frente dentro de la línea del cabello para
llegar al sitio contralateral equivalente del área auricular. La disección del cuero cabelludo
desciende a la capa suprapericranial sin sangre cuando el colgajo coronal se eleva y se
baja a la región supraorbital. Aproximadamente 2 cm por encima de los márgenes
orbitales superiores, el periostio se divide con un cuchillo y la elevación del colgajo
avanza subperiósticamente para exponer ambos márgenes orbitales superiores. Se
liberan los nervios supraorbitales.
desde sus agujeros para permitir una exposición adicional del área frontonasal y la
disección subperióstica se extiende al aspecto medial de cada órbita y región del
saco lagrimal. La extremidad anterior del ligamento cantal medial se divide y el
saco lagrimal se retrae para permitir una osteotomía posterior.
Después de completar las osteotomías del abordaje coronal, se realiza una
incisión intraoral en el surco bucal lateral. La disección subperióstica avanza hacia
arriba y medialmente para conectarse con el túnel subperióstico en la cara medial
de la órbita y lateralmente a la región de la tuberosidad ( Figura 56-3 UNA )

PASO 2: Osteotomia Desde el acceso intraoral, la osteotomía se continúa posteriormente por

Se realiza una osteotomía horizontal con una fresa Lindeman de aproximadamente 1
cm por encima de la sutura frontonasal. La dirección de la fresa se cambia a una
osteotomía vertical tomada hacia abajo en la cara medial de la pared orbital en el piso
de la fosa lagrimal. Esta osteotomía se realiza con el saco lagrimal retraído hacia atrás
junto con la extremidad posterior intacta del ligamento cantal medial y el globo ocular.
La osteotomía continúa verticalmente a través del margen orbitario inferior medial al
agujero y nervio infraorbitario. Se usa una fresa larga de Lindeman para extender esta
osteotomía desde el lado del colgajo coronal hacia abajo a lo largo del hueso maxilar
para permitir el acceso posterior al mismo corte óseo desde la incisión intraoral a
continuación. El procedimiento se repite en el lado contralateral.
debajo del nervio infraorbitario y el agujero y lateralmente a través del seno maxilar
para llegar a la tuberosidad. El procedimiento se repite en el otro lado. La
disyunción pterigomaxilar se logra en ambos lados utilizando el osteótomo
pterigoideo curvo.
La osteotomía y la separación del tabique nasal se logran mediante el
osteotomo nasal curvo de doble protección insertado a través de la osteotomía
frontonasal y la inclinación del instrumento curvo en una dirección
inferoposterior y con un dedo en la superficie palatina apuntando a la unión del
paladar blando y duro ( Figura 56-3 si y C )

Continuado

UNA

si C

Figura 56-3. UNA, La exposición coronal se centró en el aspecto medial de las órbitas y el área frontonasal.
SI, El corte óseo frontonasal horizontal se continúa verticalmente hacia abajo en la fosa lagrimal y a través del margen orbitario inferior
medial al agujero infraorbitario para alcanzar la pared del seno maxilar anterior y permitir una osteotomía transoral adicional. C, Osteotomía
nasal en ángulo hacia abajo en la dirección de la unión del paladar blando y duro.
612 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

TÉCNICA: Osteotomía de Le Fort II: hendiduras alveolares injertadas UCLP o BCLP, continuación

PASO 3: Downfracture y Movilización hacia adelante y lateralmente a un lado y luego al otro hasta que el movimiento

Las pinzas de desimpacción Rowe se usan bilateralmente y bajo una estabilización planificado se logre sin tensión. La fijación intermaxilar temporal se aplica utilizando

adecuada de la cabeza para tomar una acción simétrica con ambos instrumentos para barras de arco personalizadas prebendidas o brackets de ortodoncia existentes ( Figura

fracturar el complejo Le Fort II y movilizar 56-3 re )

PASO 4: Injerto y Fijación
El bloqueo corticocanceloso y el injerto óseo esponjoso son necesarios y se obtienen
del ilion anterior para su uso en la osteotomía frontonasal y las osteotomías de la
pared maxilar lateral. Se inserta un bloqueo interposicional en la osteotomía
frontonasal para eliminar el efecto escalonado del movimiento hacia adelante y hacia
abajo del
complejo de la cara media. Un aumento adicional del dorso nasal por un injerto en
bloque se lleva a cabo si es necesario para una proyección adicional de la nariz. Se
aplica fijación por miniplaca o tornillo. Se coloca un injerto esponjoso interposicional
en las osteotomías laterales antes de fijar las dos miniplacas con tornillos a cada
lado ( Figura 56-3 P.EJ )

Osteotomías abordadas por incisión bicoronal Osteotomías Figura 56-3, continuación RE, Desimpacción Rowe
pinzas en su lugar para movilizar el segmento Le Fort II. MI, Brecha
abordadas por incisión intraoral Osteotomía y separación
ósea creada en el área fronto-nasal por movimiento quirúrgico
del tabique nasal realizada mediante osteotomía
después de la movilización de la osteotomía LF2. F, Injerto
frontonasal interposicional y en este caso también dorsal para proyección
nasal adicional fijada con placa y tornillos. SOL, Aspecto
intraoral de la osteotomía con brecha ósea injertada y fijación
de placa aplicada.

Fractura hacia abajo y movilización con pinzas

de desimpacción Rowe con movimientos hacia
adelante y lateral
de ambos lados

re Hendidura alveolar injertada

mi

F sol
 CAPITULO 56 Osteotomía Hendida Le Fort 613

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Le Fort I modificado para UCLP

Los cambios se refieren a los siguientes pasos.
La incisión se modifica en el lado del segmento menor girando el cuchillo
hacia arriba al nivel del canino y extendiendo el corte desde el borde de la
hendidura alveolar hacia el surco. La tunelización subperióstica se usa para
acceder a la superficie del hueso y alcanzar la tuberosidad. La incisión y el
túnel.
debe permitir un acceso seguro y adecuado tanto para la osteotomía como para el
revestimiento a la vez que se mantiene un pedículo bucal ancho en el segmento
menor ( Figura 56-4, UNA )
La modificación concierne solo al segmento menor. Se realiza una
osteotomía adicional en la plataforma palatina cerca de su unión con el
proceso alveolar y continúa a través del

Figura 56-4. UNA, La incisión de la mucosa en el segmento menor es más

corta y requiere un túnel para permitir la osteotomía. Se realiza osteotomía
adicional en la cara palatina del segmento menor a través de la plataforma
palatina lateral al agujero palatino mayor, lo que permite una mayor libertad
de movimiento del segmento menor cuando sea necesario.

SI, Osteotomía bucal a través de un túnel mucoso.

C, Osteotomía de plataforma palatina adicional (suelo sinusal).
RE, Vista coronal de la osteotomía segmentaria que muestra un corte óseo bucal
Hendidura palatina y alveolar
LF1 ( flecha blanca) y corte de hueso de plataforma palatina ( flecha amarilla). unilateral izquierda

UNA

si

C re
614 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

piso del seno maxilar lateral al agujero palatino mayor. Esta osteotomía
se inicia con un corte de fresa en el borde anterior de la plataforma
palatina al lado del diente canino, y se completa con un osteotomo recto
de 7 mm con un dedo índice que protege la mucosa palatina mientras un
asistente golpea el mazo y sostiene el segmento. contra la fuerza
del osteotomo. Esta osteotomía adicional permite la movilización adicional del
segmento menor si es necesario para un movimiento quirúrgico diferencial
agregado para cerrar las brechas dentales ( Figura 56-4, BD )
Los cambios descritos en la técnica alternativa 1 se aplican bilateralmente.

Evitación y manejo de Consideraciones postoperatorias

complicaciones intraoperatorias
Las complicaciones específicas de las osteotomías hendidas de Le Fort se
refieren a la movilización de segmentos y al desgarro de los pedículos de la
mucosa. La dificultad en la movilización se debe a la cicatrización, que es
variable, y el esfuerzo requerido para lograr el movimiento deseado debería
corresponder a la dificultad encontrada. En principio, el énfasis en la
movilización debe estar en la acción lenta, deliberada y repetida utilizando un
instrumento apropiado que permita estirar el tejido sin rasgarlo. Es posible
que sea necesario revisar los cortes de hueso para garantizar que estén
completos antes de continuar con el estiramiento del tejido. Mientras el
movimiento planificado esté dentro del rango de viabilidad generalmente
aceptado (8 a 10 mm), la paciencia es la clave para una movilización segura y
adecuada. El movimiento más allá del rango de 8 a 10 mm es difícil de lograr
y requiere el uso de un protocolo de distracción.
El uso de esteroides perioperatorios y antibióticos profilácticos es una práctica
aceptada y útil. La dexametasona se administra por vía intravenosa durante 48 horas,
comenzando cuando se induce la anestesia. Se elige una cefalosporina y se usa por
vía intravenosa en una dosis adecuada, comenzando cuando se induce la anestesia y
continuando durante 48 horas después de la operación. La extensión de la cobertura
antimicrobiana profiláctica por administración oral durante una semana o 10 días es
una práctica controvertida pero común. Se prescribe una dieta blanda durante una
semana o 10 días. El uso de elásticos guía generalmente es necesario, y esto se
inicia de 5 a 7 días después de la operación cuando ha comenzado la osteólisis
necesaria alrededor de los tornillos óseos, lo que permite la guía elástica requerida.

Referencias

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posterior tratamiento de ortodoncia, Paladar Hendido J 23:
175, 1896.
11. Posnick JC: labio leporino y paladar hendido: injerto
óseo y manejo de la fístula oronasal residual. En
Posnick JC (editor): Cirugía craneofacial y maxilofacial
en niños y adultos jóvenes, Filadelfia, 2000, WB
Saunders, pp 827-859.
 CAPÍTULO

57
Cirugía secundaria en pacientes hendidos
John F. Caccamese, Jr.

Armamentarium

#1
# 5 Cuchilla con Nr. 3 y el bisturí Dautrey
(15.5 cm) maneja pinzas Adson Suturas
apropiadas Cuchillas de castor # 67 y # 69
calibrador Castroviejo
Tijeras Iris Pinzas Leibinger DeBakey Anestesia Tijeras Potts Gancho de piel de una sola punta Tijeras
local con vasoconstrictor Retractor del paladar Stevens Retractor de marco de boca universal con
hendido Magee Cauterización microbipolar cuchillas laterales (Dingman) Porta agujas de Webster

Microscopio quirúrgico o lupas quirúrgicas (mínimo

Fórceps de sutura de 0,5 mm de Castroviejo Cauterización 2.5 ×)
con aguja de disección de punta de Colorado Ganchos de Ascensores periósticos y camionetas
piel de doble punta Guthrie (preferencia del cirujano)

La cirugía de revisión de la hendidura puede presentar desafíos
reconstructivos únicos que a veces son más difíciles de tratar que los
de la deformidad inicial de la hendidura. Con frecuencia se le pide al
cirujano que maneje los problemas posquirúrgicos, a pesar de que
puede haber tenido poco o nada que ver con el procedimiento
primario. Además, una vez que el labio y la nariz han sido mal
posicionados en la infancia, el crecimiento puede agravar aún más la
deformidad. La cirugía de paladar que resulta en grandes áreas de
hueso desnudo después de la operación también puede resultar en
una restricción del crecimiento tanto en el plano sagital como en el
transversal. La colocación o reconstrucción muscular inadecuada, ya
sea en la reparación del labio o del paladar, puede dejar al paciente
con deficiencias tanto estéticas como funcionales que deterioran la
autoestima del individuo.
Indicaciones, limitaciones y contraindicaciones para el uso del
procedimiento
De las múltiples incisiones cutáneas que se han utilizado, las incisiones geométricas
triangulares y cuadrangulares violan las subunidades del labio superior. La
reparación de la subunidad anatómica y la rotación de avance, junto con sus
modificaciones, replican con mayor precisión las estructuras anatómicas normales y
son las más susceptibles de revisión. 3-6 Las desventajas adicionales de las
reparaciones geométricas incluyen la tendencia a crear un labio largo que puede ser
difícil de corregir secundariamente y la dificultad de convertir la incisión geométrica
en una incisión cutánea más anatómicamente apropiada si eventualmente se
requiere una revisión.
La habilitación del labio y paladar hendido consiste en una serie de
procedimientos, cuyo tiempo depende de los hitos cronológicos y del desarrollo a lo
largo de la vida. Por lo tanto, la reparación de labios y nariz, que a menudo es la
primera de muchas intervenciones, establece el tono para muchos de los
procedimientos que siguen. Se presta mucha atención al labio en la reparación
primaria; sin embargo, el posicionamiento nasal, especialmente la posición sagital y
vertical del ala / fosa nasal, puede tener implicaciones más amplias para futuros
esfuerzos de revisión. También es importante tener en cuenta que la reconstrucción
por etapas de estos pacientes es un proceso paso a paso, y que se debe considerar
cuidadosamente cada procedimiento y sus efectos posteriores sobre el crecimiento y
los procedimientos posteriores.

El aspecto y la función del labio y la nariz reparados están determinados en gran
medida por la reparación primaria durante la infancia. La construcción
simultánea de los músculos nasales y labiales funcionales dicta el crecimiento y
desarrollo del esqueleto facial subyacente y la apariencia del labio. 1,2 La forma
estética del labio y la nariz es el resultado de una incisión en la piel
cuidadosamente diseñada, disección muscular y del cartílago, y reparación
muscular tanto oral como nasal durante la cirugía inicial.
Aunque la construcción de los anillos musculares labiales y nasales guía la
apariencia y la simetría eventuales del labio y la nariz, la capacidad innata del
individuo para sanar y las tendencias de cicatrización también juegan un papel clave
en la apariencia estética de la reparación. 1,2 La infección, el trauma posquirúrgico y el
error técnico pueden contribuir a resultados subóptimos.
La plataforma esquelética subyacente debe considerarse cuando se planifica la
revisión del labio debido a la presencia o ausencia de un

615
616 PARTE V Labio leporino y paladar hendido
La hendidura maxilar-alveolar ósea o la hipoplasia maxilar afectan en gran medida la
apariencia de las estructuras nasolabiales a medida que el niño crece.
Independientemente del intento de corrección de tejidos blandos y técnicas de
camuflaje, la armonía facial puede lograrse solo cuando se han abordado la hendidura
del tejido duro y la hipoplasia. Por lo tanto, se recomienda que, dependiendo de la
edad del niño y del grado de displasia esquelética, se diferirán las revisiones
importantes de los tejidos blandos hasta que se realice un injerto óseo o una
osteotomía de Le Fort, cuando sea posible. Ocasionalmente, los problemas graves de
los tejidos blandos y la autoestima deteriorada requieren una intervención más
temprana, con el entendimiento de que puede ser necesaria una nueva cirugía de
revisión en el futuro.
Cuando se trata de determinar si se requiere una revisión subtotal o total del
labio, el cirujano debe comprender la deformidad inicial y los objetivos de la
cirugía primaria. La comprensión de la deformidad secundaria y sus implicaciones
funcionales y estéticas globales también es crucial. Rellenos de tejidos
(autólogos, alogénicos y aloplásticos), Z- Las plastias y las revisiones simples de
cicatrices se pueden utilizar para abordar desajustes menores en la altura del
rollo blanco, la muesca bermellón o la plenitud bermellón cuando el músculo es
funcional y está unido a través de la hendidura. Sin embargo, si se aplica de
manera inapropiada, estos procedimientos "menores" pueden servir solo para
acentuar la deformidad, aumentar las cicatrices o dejar al paciente muy por
debajo de una corrección completa. Se debe considerar la revisión total del labio
y la nariz si hay problemas importantes con la altura o la simetría del labio o la
simetría nasal, desajustes sustanciales de bermellón / rodillo blanco, o un orhis de
orbicular dehiscente. Volver a abrir el labio puede ser ventajoso porque brinda
una excelente oportunidad (y acceso adicional) para tratar las deformidades
residuales nasales y septales o problemas de cornete. En algunos casos, la
revisión total se puede realizar con injerto de hueso maxilar. Cuando hay un daño
significativo y cicatrices en el tejido adyacente hendido, especialmente con el
labio leporino bilateral, el cirujano puede necesitar reclutar tejido cercano para
reconstituir el filtrum y reconstruir el anillo muscular oral.
Análisis / lista de problemas:
• Tipo de reparación primaria
• Deficiencia esquelética subyacente (hendidura ósea o hipoplasia maxilar)
• Deficiencia de tejidos blandos
• Presencia de asimetría
• Condición del músculo
• Problemas de la piel (puntos de referencia de tejidos blandos y evaluación de
cicatrices)
• Rollo blanco
• Línea húmeda-seca
• Grado de asimetría nasal.
Tecnicas
Labio superior largo
El labio superior largo se ve con poca frecuencia con el predominio de
reparaciones de rotación de avance realizadas hoy; en
De hecho, un labio corto es mucho más común. La longitud excesiva del
labio fue principalmente un problema de reparaciones triangulares y
cuadrangulares, pero también se puede encontrar con otras técnicas. El
labio largo puede ser un problema difícil de corregir, ya que requiere
escisión horizontal del tejido a nivel del supravermilión o en la región
subalar. Las cicatrices dejadas por estas revisiones pueden ser
camufladas por el rollo blanco y el pliegue alar, respectivamente,
aunque son menos óptimos en apariencia. El labio largo asimétrico
puede ser aún más desafiante, ya que requiere una revisión completa
de la reparación original, posiblemente junto con una de las
extirpaciones de tejido antes mencionadas aplicadas unilateralmente. El
cirujano también debe asegurarse de que la apariencia de un labio
superior largo no sea en realidad hipoplasia del maxilar con
visualización inadecuada del incisivo. En este caso,
Reducción de la altura del labio
Las escisión subalar o supravermilion pueden usarse para ajustar la altura del labio para
una longitud excesiva del labio. Cualquiera de las formas de escisión se puede combinar
con modificaciones del filtrum según sea necesario, y ambos tipos generalmente requieren
la eliminación de la piel y los músculos. Las escisión subalar y supravermilion pueden
diseñarse simétricamente o asimétricamente para abordar problemas de longitud
específicos.
Labio superior apretado / Philtrum mutilado
El labio superior apretado puede provenir de una escisión de tejidos blandos
demasiado agresiva en el momento de la reparación primaria o secundaria, o puede
ser el resultado de una premaxila protuberante. La aparición de deficiencia de tejido
puede acentuarse aún más con hipoplasia maxilar o un labio inferior completo. La
revisión adicional del labio que incluye la escisión de tejidos blandos puede servir
solo para mejorar el problema a menos que se reclute tejido cercano en forma de un
colgajo de Abbe. Este colgajo de labio cruzado pediculado, basado en la arteria
labial inferior, agrega ancho y volumen apropiado al tiempo que reduce el diferencial
de ancho entre el labio superior e inferior. El colgajo de Abbe también puede ser
valioso cuando el tejido prolabial ha sido severamente dañado por cicatrices. Antes
de emprender una reconstrucción como esta, es mejor tener el maxilar o premaxilar
ya en la posición esquelética adecuada.
Abbe Flap
Cuando la región del filtrum se ha visto afectada por cicatrices o cuando hay una
deficiencia significativa de tejido de grosor completo del labio superior, se puede
diseñar un colgajo de Abbe pediculado basado en el pedículo arterial labial inferior del
labio inferior. La aleta y el defecto del recuadro se pueden personalizar según los
requisitos del sitio del destinatario en cuanto a altura y estética ( Figura 57-1, UNA ) 4 4
• La incisión del labio superior puede diseñarse para permitir la rotación hacia
abajo de los elementos laterales del labio. Puede involucrar una escisión de
espesor total de tejido dañado o cicatrizado.

UNA
Figura 57-1. UNA, Diseño y puesta en escena de la reconstrucción del labio superior del colgajo Abbe.
• Un escudo de espesor completo, " W El colgajo de forma rectangular o rectangular
está diseñado en el labio inferior, incluida la piel, el bermellón y la mucosa.
• Un lado del colgajo permanece pediculado en el bermellón, según la
arteria labial que corre dentro del músculo del bermellón.
• La aleta se gira 180 grados.
• La inserción se logra mediante un cierre de tres capas (mucosa, seguida
de músculo y piel).
• El sitio donante está cerrado de manera similar.
• El pedículo se divide después de 14 días, y el resto del colgajo se
recorta y se inserta.
Labio superior corto
El labio superior corto puede ocurrir por varias razones, incluido un error
técnico en la reparación primaria del labio. Con mayor frecuencia es el
resultado de cicatrices, un colgajo subrotación del elemento medial del labio,
reparación inadecuada y / o incompleta, un músculo dehiscente orbicular o un
error en la planificación de la longitud cuando se diseña la incisión del
elemento del labio lateral. Además, el ancho de la hendidura puede contribuir
a esta situación. En su mayor parte, estos son problemas de grosor total y
requieren una reparación del labio. En este caso, la cicatriz de reparación
original se puede utilizar para acceder a los músculos nasales y labiales para
una reparación funcional exigente. Si la conversión a una rotación de avance
desde una reparación geométrica es factible, debe considerarse porque esto
coloca las cicatrices cutáneas en una posición más natural.
Si se encuentra que el músculo está intacto y es dinámicamente
simétrico y la discrepancia de altura o contractura involucra solo un
aspecto del labio (p. Ej., La unión bermellón o bermellón-cutánea), el
problema a veces se corrige con una lesión cutánea o musculocutánea
más limitada. revisión.
Muesca menor del bermellón
Vermilion Z-Plasty. Los colgajos musculares bermellones se crean en el sitio de
la muesca y se transponen para llenar el bermellón
CAPITULO 57 Cirugía secundaria en pacientes hendidos 617
defecto. Una vez que se han levantado las aletas, se pueden trasladar con ganchos
de piel; entonces las incisiones se extienden o recortan más específicamente para
llenar el defecto dado.
Vermilion VY Plasty. UNA V- Se crea una incisión intraoral
musculomucosal en forma que se acerca a la muesca bermellón con el
vértice de la V dirigido hacia el vestíbulo maxilar. La incisión se cierra como
un Y avanzar el borde delantero de la incisión hacia la muesca para agregar
volumen de tejido ( Figura 57-1, si )
Asimetrías y / o Desalineación del Rollo Blanco
Escisión de línea ondulada. Una escisión de línea ondulada de una cicatriz no
estética puede usarse para crear simetría del arco de Cupido cuando alcanza su punto
máximo y, de lo contrario, no hay muesca en el labio. Esto se basa en el cierre de labios de
línea ondulada de Pfeiffer, en el que la línea ondulada ayuda a alargar la piel del labio a lo
largo de la columna filtral ( Figura 57-1, C ) 7 7
Escisión de diamante. Similar a la línea ondulada, se puede utilizar una escisión
en forma de diamante para eliminar la desalineación del rollo blanco y la asimetría del
arco de Cupido, en función de su geometría y capacidad de alargarse. Se debe tener
cuidado de no crear una protuberancia no intencional en el bermellón. Sin embargo,
esto se cierra como una línea recta y es susceptible de contracción vertical. Se puede
agregar un triángulo horizontal o dardo sobre el bermellón para una longitud adicional
o para romper la cicatriz. Esto también se puede realizar en el bermellón si hay un
desajuste de la línea húmedo-seco.
Z-Plasty. Cuando el defecto simplemente implica una desalineación del
rollo blanco, un simple Z- La plastia se puede realizar para colocar la unión
bermellón-cutánea más favorablemente ( Figura 57-1, re )
Revisión completa Se recrea la deformidad hendida y se logra una
reconstrucción muscular completa y una revisión cutánea. Los puntos anatómicos
están marcados como lo estarían para una reparación primaria del labio. Se debe
tener cuidado para definir y reconstruir los grupos musculares nasales y
orbiculares para lograr la precisión anatómica de la nariz y el labio, junto con la
mejor función ( Figura 57-1, mi y F )
618 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

ANTES DE DESPUÉS

Muesca bermellón Muesca borrada

REPARAR

Incisión musculomucosal en forma de V Cierre en forma de Y avanzado en muesca

si con reparación muscular

columna
Simetría del arco de Cupido Cierre de Pfeiffer filtral
a lo largo

Escisión de línea ondulada

Figura 57-1, continuación SI, Bermellón VY plastia C, Escisión de línea ondulada.

 CAPITULO 57 Cirugía secundaria en pacientes hendidos 619

Marcaje preoperatorio

ACBD

UNA

C DB

re

Desalineación del rollo blanco Plastia en Z

mi

WD VN CB
F

VN WD
Figura 57-1, continuación RE, Z- plastia MI, Labio y paladar hendido unilateral derecho. El bermellón cutáneo
la unión está marcada por un arco de Cupido CB) en el lado hendido. También hay un desajuste bermellón húmedo-seco ( WD) y un corto
cutáneo ( C) labio. Muescas bermellonas leves ( VN) Se puede ver en el borde del labio. Este paciente podría beneficiarse de una revisión
completa del labio y la nariz. F, Labio leporino unilateral izquierdo. Todo el labio es ligeramente corto en el lado hendido. Hay muescas del
bermellón ( VN) y un arco elevado de Cupido, a pesar de un rollo blanco bien alineado. También hay una falta de coincidencia de la línea
húmedo-seco ( WD). Esto probablemente se beneficiaría más de una revisión completa con una mayor rotación del segmento medial y un
colgajo de bermellón seco / Z- plastia desde el elemento lateral para alinear mejor la línea húmedo-seco.

Hendidura unilateral. La piel está marcada de manera similar a la reparación primaria. E: extremo del rollo blanco en el lado hendido 1: aspecto medial del alféizar de la
Por esto, estoy a favor de las marcas de Delaire para una reparación muscular funcional. 3 fosa nasal 2: punto desde B-1 extendido hasta la mejor piel adyacente a

la cicatriz (separa la piel nasal de la piel del labio) 3: el punto marca la mejor piel
A: ángulo interno superior de la fosa nasal no hendida A ′ —Ángulo del labio adyacente a la cicatriz para el pico
interno superior de la fosa nasal B — Base de la columela no hendida de la aleta de avance
B ′ —Base de columela hendida C — Profundidad del arco de Cupido D 4: corte posterior en el labio no hendido para una longitud adicional
— Pico no hendido del arco de Cupido según sea necesario
5: dardo / triángulo cutáneo para agregar longitud a la hendidura
lado del labio
620 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

UNA
UNA'

12

BB'
3

5
re
44 77
6
C

sol

H1 H2

Figura 57-1, continuación SOL, Hendidura unilateral. H Labio y paladar hendido unilateral izquierdo. Nota a la izquierda, el
caída, ala profundamente posicionada, junto con la muesca bermellón, el pico del arco de Cupido mal definido y la plenitud inadecuada en el lado
hendido. La fotografía de la derecha es posterior a la revisión con reconstrucción funcional de los músculos nasales y labiales únicamente. Una
rinoplastia reconstructiva final puede ayudar con la definición y simetría de la punta nasal.

6: el punto marca la mejor cicatriz adyacente al rollo blanco en el Hendidura Bilateral. La piel está marcada de manera similar a la de una reparación
lado no hendido primaria. Por esto, estoy a favor de una modificación de las marcas de la piel de Millard
7: el punto marca la mejor cicatriz adyacente al rollo blanco en el para la reparación muscular oronasal funcional. 3 Se debe tener cuidado de no
lado hendido sobreverificar y crear un labio demasiado apretado ( Figura 57-1, yo )

Se puede obtener una longitud adicional en la reparación creando una pequeña aleta
triangular desde el lado de la hendidura para insertarla en una liberación lineal sobre el
rollo blanco. Esto debería permitir 1-3 para igualar BD en longitud.
Se presta especial atención a la disección y reconstrucción de los músculos
nasales transversales y orbiculares. Se debe realizar un debilitamiento
subperióstico amplio del maxilar anterior, el cigoma y los huesos nasales según
sea necesario para facilitar el avance. También puede ser necesaria una
puntuación perióstica adicional. Se debe hacer todo lo posible para dejar el
cierre de la piel sin tensión para minimizar el ensanchamiento de la cicatriz
cutánea ( Figura 57-1, G, H )
A: unión de la base alar y el labio B: la línea desde AB delinea la piel
nasal desde el labio
piel
C — Extensión del corte posterior (CD) superior e incluye-
ing el rollo blanco mejor / más grueso (D); también contribución lateral al pico
del arco D de Cupido: el mejor / más blanco rollo blanco; también la
contribución lateral
hasta la profundidad del arco de Cupido E: el mayor ancho de la línea
húmedo-seco, perpendicular a la línea
D (estos colgajos de cobertura, CDE, forman el labio lateral que se
usará para reconstruir el bermellón central)
 CAPITULO 57 Cirugía secundaria en pacientes hendidos 621

Marcas de piel de Millard (modificadas)

1 1

3 3
44
66 44
55 55

yo

PAGS

CV

Figura 57-1, continuación YO, Hendidura bilateral J Labio y paladar hendido bilateral. En este caso, el verbo prolabial
milion se utilizó para construir el bermellón central ( CV) del labio observe el volumen inadecuado del tejido y la deformidad del silbato. El
philtrum ( PAGS) También se ha dejado demasiado ancho. La ligera protuberancia a ambos lados de la reparación probablemente indica que
el músculo no ha sido reparado en la línea media. Esto requiere una revisión y reconstrucción completa.

1: el punto marca la mejor cicatriz adyacente a la piel para el avance
colgajo de los elementos del labio lateral
2: el punto marca la mejor cicatriz adyacente a la piel en la base de
la columela, dejando un suministro sanguíneo adecuado. Esto debería
aproximarse al ancho de la propia columela 3: el punto marca la mejor
piel en la base del filtrum /
eventual pico del arco de Cupido
4: corte hacia atrás en el labio cutáneo, por encima del rollo blanco para
desarrollar colgajos de cobertura musculomucosal para reconstruir el labio /
tubérculo central, así como reconstruir el componente del labio lateral de los
picos del arco de Cupido 5 - Colgajos de cobertura musculomucosal para
reconstruir el
labio central / tubérculo. Tenga cuidado de mantener el aspecto cutáneo de
estos colgajos simétricos en altura 6. Ápice de filtrum / profundidad del arco de
Cupido
La reconstrucción muscular, como con el bermellón, se realiza a través
de los elementos nasolabiales laterales. Nuevamente, se debe realizar un
debilitamiento subperióstico amplio y una puntuación perióstica para facilitar
este proceso ( Figura 57-1, J )
Problemas de Philtrum
La pérdida de la definición del hoyuelo filtral y las asimetrías del arco de Cupido se ven
ocasionalmente después de la reparación primaria del labio. Un arco de Cupido
aplanado es a veces el resultado de una reparación triangular en el labio unilateral,
pero se ve con mayor frecuencia en la reparación bilateral. El hoyuelo filtral a menudo
se puede preservar en hendiduras unilaterales y se respeta mejor en la reparación
primaria al socavar mínimamente el borde de la herida cutánea del
622 PARTE V Labio leporino y paladar hendido
lado no hendido. El contorno del hoyuelo natural es difícil de restaurar de forma secundaria.
Del mismo modo, el contorno normal del arco de Cupido es un desafío para recrear. Por el
contrario, el ensanchamiento de la cicatriz en la posición de la columna filtral que ocurre
como resultado de la tensión temprana de la herida, sutura deficiente o ruptura de la herida
en las reparaciones iniciales a menudo se puede tratar mediante escisión simple, junto con
otros tratamientos superficiales, como el CO 2 láser o dermoabrasión.
La columna o columnas filtrales a menudo también se dejan planas en el sitio de la
reparación, tanto en hendiduras unilaterales como bilaterales. Esto se debe en gran parte al
hecho de que las inserciones dérmicas del músculo orbicular no pueden recrearse
quirúrgicamente. Por lo tanto, el cirujano debe proporcionar camuflaje quirúrgico para elevar
las columnas, utilizando bordes de piel cuidadosamente invertidos, injertos dérmicos o
colgajos locales subcutáneos, dérmicos o musculares.
Otros problemas cutáneos
Las cicatrices cutáneas cutáneas no estéticas aisladas se pueden manejar de
manera similar a otras cicatrices faciales (p. Ej., Escisión, dermoabrasión, etc.). El
cirujano debe tener en cuenta la orientación de la columna filtral en relación con
otras estructuras locales del labio. Por ejemplo, la orientación horizontal de una
carrera W- La plastia puede no ser adecuada para esta área, así como una
escisión de línea ondulada para redefinir la columna filtral. El cirujano también
debe tener en cuenta que la piel de la nariz interna y la piel del labio son de
diferente calidad, al igual que la piel del labio blanco y rojo. Si la piel de la nariz
se ha desangrado sobre la piel del labio superior (vibrisas visibles) o, por el
contrario, la piel del bermellón ha sangrado en el labio cutáneo, esto debe
considerarse y probablemente dictará la revisión.
Cirugía secundaria de paladar hendido
El habla y el crecimiento facial son las medidas de resultado primarias de la cirugía
de paladar hendido. Ambos dependen en gran medida del tipo y el momento de la
reparación inicial, además del ancho de la hendidura y la presencia de síndromes
concomitantes. A pesar de las intervenciones apropiadas en el momento correcto,
pueden producirse hipoplasia maxilar, disfunción velofaríngea (VPD) y fístulas
oronasales. Para identificar a aquellos que necesitan cirugía de revisión, los
pacientes deben ser seguidos y evaluados por un equipo interdisciplinario que
proporciona una evaluación de intervalos del paladar, el habla, la dentición y la
audición. Para los propósitos de este capítulo, la siguiente discusión se limita a las
fístulas oronasales y VPD.
Fístulas Oronasales
Se han reportado fístulas oronasales con una amplia gama de casos. Con
frecuencia se dejan intencionalmente en el alveolo para su reparación en el
momento del injerto óseo secundario. Sin embargo, pueden ocurrir en cualquier
parte a lo largo del cierre palatino y con frecuencia ocurren en el medio del paladar
duro o en la unión del paladar duro con el paladar blando. La posibilidad de éxito en
la reparación de la fístula disminuye con cada intento fallido de revisión porque el
tejido se vuelve cada vez más cicatrizado y menos flexible. Se han descrito muchas
técnicas para la reparación de fístulas,
incluyendo la aplicación de colgajos locales, colgajos de lengua, colgajos pediculados,
transferencia de tejido libre y aumento con dermis acelular. 8,9
Reparación de fístulas en el mediopalatal y la unión
Para la reparación de la fístula palatina, es más útil levantar los colgajos palatales
duros originales y, si es necesario, realizar una revisión funcional del músculo del
paladar blando en la mayoría de las circunstancias. Esta técnica es aplicable para
todas las fístulas, excepto las más grandes. Para fístulas grandes, la dermis acelular
puede ser útil como una capa intermedia adicional y podría facilitar la curación en
caso de dehiscencia oral o nasal ( Figura 57-1, K y L ) De lo contrario, se debe reclutar
tejido adicional de la mucosa bucal o la lengua o de forma distante.
• Se hacen incisiones en la mucosa alrededor de la fístula y sus bordes
se giran hacia el lado nasal para permitir la creación de una capa nasal
(bordes de la herida evertidos y suturas atadas al lado nasal). Se debe
realizar una amplia extracción subperióstica para facilitar el cierre sin
tensión.
• Los colgajos palatinos de 2 colgajos (Bardach) o von Langenbeck se
levantan sobre la mucosa palatina dura restante. La liberación se realiza
lateralmente y alrededor del haz neurovascular según sea necesario para
movilizar la mucosa medialmente. La herida debe estar sin tensión al cierre.
• La dermis acelular o la grasa bucal pediculada se pueden interponer y asegurar
entre los colgajos orales y nasales según sea necesario.
• Los colgajos se suturan en la línea media,
• Si el paladar blando se va a incluir en la revisión para propósitos de VPD y
se realiza una revisión muscular, se puede realizar una veloplastia
intravelar de acuerdo con el método de Sommerlad o utilizando la técnica
de Furlow (discutida más adelante).
Disfunción Velofaríngea
La evaluación continua del habla perceptiva es la herramienta principal para
evaluar la DPV. La evaluación longitudinal de la inteligibilidad del habla puede
comenzar después de la reparación primaria del paladar cuando el niño puede dar
una muestra adecuada del habla. La identificación y corrección tempranas de
VPD ayuda a evitar el desarrollo de mal articulaciones compensatorias. Es
importante determinar si el problema del habla es el resultado de un aprendizaje
erróneo, insuficiencia velofaríngea o incompetencia velofaríngea. Las
características de VPD incluyen resonancia hipernasal, escape nasal, turbulencia
nasal y presión de aire intraoral inadecuada. 10 Además de la evaluación perceptiva
del habla, la videofluoroscopia y la endoscopia nasal pueden ser útiles para
identificar el tamaño y la naturaleza del defecto velofaríngeo.
El tratamiento quirúrgico ha consistido más comúnmente en tres
modalidades: veloplastia de revisión, un colgajo faríngeo de base superior y
faringoplastia de esfínter. Recientemente, se ha descrito el uso de colgajos
miomucosales bucales interposicionales, con buen éxito. 11 Todos están
dirigidos a alargar funcionalmente el paladar o obturar parcialmente el puerto
velar para mejorar el habla.
 CAPITULO 57 Cirugía secundaria en pacientes hendidos 623

Incisión de la Bordes de la herida invertidos y

mucosa utilizados para crear una capa

alrededor nasal.

de la fístula.

Líneas de incisión relajantes en la

mucosa del paladar duro Pedículo palatino mayor Pedículo incisivo

Colgajos bipediculados
Cierre de la movilizados y aproximados
capa nasal para cubrir la superficie oral
de la fístula.

K
Figura 57-1, continuación K Reparación de fístulas del mediopalato y la unión.

para moderar las brechas anteroposteriores vistas por nasoendoscopias o

Revisión Veloplastia
La revisión de la veloplastia o la reparación del paladar en un esfuerzo por evitar la
morbilidad de la faringoplastia es un esfuerzo por restaurar la continuidad funcional de
los músculos palatales y la longitud del paladar, especialmente en pacientes que han
tenido poca o ninguna disección de los músculos velares en El tiempo de la reparación
inicial. Esta también es una técnica útil en pacientes con paladar hendido submucoso.
En este grupo, cuando se observa intraoralmente, se ve que los haces musculares
velares están orientados sagitalmente en lugar de transversalmente. Las técnicas
descritas para el tratamiento de esta condición incluyen la veloplastia intravelar radical
con retroposicionamiento de la honda muscular y la palatoplastia de Furlow. 12-14
videofluoroscopia. Si VPD persiste después de 6 a 12 meses de terapia del habla
adicional, la faringoplastia sigue siendo una opción. También se puede
argumentar que incluso en pacientes con una brecha más grande, cuando el
músculo se coloca más anatómicamente (transversalmente en lugar de
sagitalmente) y posteriormente, se puede realizar una faringoplastia menos
obstructora, lo que reduce el riesgo de trastornos del sueño respirando Figura
57-1, METRO )
Colgajo faríngeo de base superior y faringoplastia
de esfínter

Ambos logran la retroposicionamiento de la honda velar y han demostrado Tanto el colgajo faríngeo como la faringoplastia de esfínter han
eficacia en cohortes limitadas. Se cree que estos procedimientos de revisión demostrado valor en el tratamiento de la DPV. Sin embargo, el tamaño
son más fisiológicos que la faringoplastia y se utilizan mejor para pacientes de la brecha VP, más que el tipo de procedimiento realizado, es
que demuestran probable que influya en la clínica
624 PARTE V Labio leporino y paladar hendido

L1 L2

L3 L4

Figura 57-1, continuación L Cierre de una fístula oronasal del paladar duro. L1 9 9 × Fístula de paladar duro de 12 mm
medido en la mucosa. L2 Una fístula ósea considerablemente más grande una vez que se han definido los bordes y la mucosa nasal
se levantó y cerró. L3 Colocación de un injerto dérmico acelular interposicional escondido entre el piso nasal y el paladar óseo. L4 Cierre
de la mucosa oral mediante una técnica convencional de palatoplastia de dos colgajos.

Resultado de la operación. A pesar de los múltiples intentos en la literatura para
delinear la mejor operación para defectos específicos de VP (coronal, sagital,
circular), las comparaciones controladas aleatorias recientes de faringoplastia de
esfínter y colgajo faríngeo para VPD no mostraron diferencias en los resultados
del habla a largo plazo. 10,15 Por lo tanto, el cirujano debe considerar factores
específicos del paciente y las posibles morbilidades de la operación al
seleccionar una técnica VPD.
extendido hacia las paredes faríngeas (estas son T- formado cuando se ve
desde el lado nasal), y los colgajos de la mucosa nasal se elevan del
músculo.
• Un colgajo faríngeo de base superior se eleva a la profundidad de la
fascia prevertebral aproximadamente dos tercios del ancho de la pared
faríngea posterior, lo suficiente como para alcanzar el ápice de la incisión
palatina sin tensión. La forma del colgajo faríngeo es un cheurón invertido
en su aspecto más distal.

Colgajo faríngeo de base superior • La punta del colgajo (el cheurón invertido) se inserta en el vértice de la
• El paladar se divide en la línea media unos pocos milímetros desde el incisión palatina, y la cara lateral del colgajo se sutura a los bordes
paladar duro hasta la úvula. Se hacen incisiones laterales (colgajos de laterales de los colgajos del paladar blando.
mucosa nasal) en el ápice de la incisión y
 CAPITULO 57 Cirugía secundaria en pacientes hendidos 625

Se ha determinado que el genu, o “rodilla”, del velo hace contacto

con la faringe posterior.
• Las aletas de los pilares se transponen y suturan de extremo a extremo o de forma
superpuesta de lado a lado (para ajustar el tamaño del puerto).

• Las incisiones transversales superiores e inferiores están cerradas.

• El defecto del pilar amigdalino está cerrado.

Consideraciones postoperatorias

Los antibióticos perioperatorios que cubren la flora oral y de la piel se usan

rutinariamente para la cirugía de revisión de labio y paladar, pero la administración
se detiene a las 24 horas, excepto en circunstancias únicas. Los padres pueden
METRO aplicar antibióticos tópicos cuando la herida se deja al descubierto, para mantener
un ambiente húmedo, prevenir infecciones y promover la curación. También se
Figura 57-1, continuación METRO, Reparación del paladar hendido sin velocidad intravelar
recomienda la limpieza diaria suave de la herida. Cuando la herida involucra la
plastia Los haces musculares tienen una orientación sagital ( flechas).
nariz, se puede usar solución salina nasal para humedecer y limpiar la nariz,
especialmente cuando se deja un molde nasal en su lugar.

• Los colgajos nasales están cerrados sobre la superficie cruda del colgajo
faríngeo.
• El paladar está cerrado en la línea media.
Faringoplastia modificada del esfínter de Hynes dieciséis
• El paladar se retrae superiormente con un instrumento o con un catéter
Afortunadamente, los pacientes tienden a ser mayores en el momento de la revisión y
pueden cumplir más fácilmente con las instrucciones postoperatorias para garantizar un
resultado óptimo. Las suturas cutáneas se retiran a los 5 días después de la cirugía cuando
no se utiliza el intestino rápido. Los pacientes y los padres reciben asesoramiento sobre el
cuidado de las heridas y la maduración de las cicatrices, incluidos los masajes y la
exposición al sol. También se les informa que el ensanchamiento de la cicatriz y la

de succión que se pasa por la nariz y se cose al paladar. hipertrofia no son infrecuentes en el niño en crecimiento, pero deberían desvanecerse con el
tiempo.
• Se realizan incisiones verticales a lo largo de la cara anterior de los pilares Después de la cirugía de paladar, se recomienda una dieta líquida o sin masticar. Las
amigdalinos posteriores en una dirección cefalocaudad. precauciones nasales también se aplican. Aunque algunos han abogado por el uso de

• Se realiza una incisión similar en la cara posterior de los pilares amigdalinos, restricciones de brazos o alimentación con taza después de la operación para los bebés con

capturando el músculo palatofaríngeo en un colgajo de base superior. reparaciones del paladar hendido, no hay evidencia que reduzca la tasa de complicaciones. 17,18

• Las aletas se transectan lo más bajo posible en el pilar cerca de la lengua para Se ha informado hinchazón de la lengua después de un uso prolongado de la mordaza de la
permitir una aposición libre de tensión. boca, y por esa razón, los pacientes que se han sometido a una revisión del paladar se

• El aspecto superior de las incisiones amigdalares posteriores se unen mantienen rutinariamente al menos durante la noche para observación, especialmente

transversalmente a través de la faringe posterior a la profundidad de la aquellos que son muy jóvenes y aún no pueden expresar sus preocupaciones o angustia. 19

fascia prevertebral y en un lugar donde

Referencias

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aleatorizado de colgajos faríngeos 2): 1886, 2009.

 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
Reparación de laceraciones faciales
Trevor E. Treasure
Armamentarium
#H
# ojas de bisturí 15 y n. ° 11 Sondas lagrimales
Angiocatéter calibre 18 Suturas Anestesia local con y sin vasoconstrictor
apropiadas
Pinzas de tejido Bishop-Harman Pinzas de Reposacabezas de herradura Mayfield (solo procedimientos
tejido Brown-Adson Drenaje de succión cerrado de quirófano [OR]) Esponjas húmedas Pinzas hemostáticas
(tipo plano Jackson-Pratt de 10 mm) Cortapelos para mosquitos Electrocauterización con aguja (solo
procedimientos OR)
Jeringa de riego (bulbo / jeringa de 20 cc)
Historia del procedimiento
Un antiguo texto de Egipto, escrito alrededor de 1600 ANTES DE CRISTO, se mantiene en
una bóveda en la Academia de Medicina de Nueva York. Este papiro se copió de
una versión aún más antigua que data de 3000 ANTES DE CRISTO. Contiene información
sobre 48 casos quirúrgicos e incluye observaciones clínicas bien descritas. El
documento se llama Papiro de Edwin Smith, o el "libro de las heridas". 1
Edwin Smith fue un arqueólogo estadounidense del siglo XIX que compró el
papiro a un comerciante de antigüedades en Luxor en 1862. El papiro, que se
tradujo después de la muerte de Smith, ha ampliado nuestro conocimiento de
la historia de la cirugía antigua.
Los egipcios fueron la primera cultura en describir suturas. La técnica de
sutura se utilizó en el embalsamamiento de cadáveres después de la
evisceración de los órganos del cuerpo. Se pueden ver suturas en momias que
datan de 1100 ANTES DE CRISTO. Los egipcios recomendaron la primera descripción
de cauterización para controlar la hemorragia. Se aplicó aceite hirviendo a la
herida sangrante en un intento de cauterizarla. Se ha demostrado que en la
antigua India, los médicos practicaban suturas entre 800 y 600 ANTES DE CRISTO. Los
materiales que describieron fueron hilo de algodón, cáñamo, tiras de crin, cuero y
tendones de animales. En ese momento, el médico indio Susruta describió cuatro
clases de heridas: incisas, contusas, aplastadas y desgarradas. Esto
corresponde a las heridas que vemos hoy. Heridas incisas resultado de objetos
afilados que pasan a través de la piel. Laceraciones, Por otro lado, ocurre cuando
la piel se abre por un trauma de fuerza contundente. Susruta recomendó retirar
todos los cuerpos extraños de una herida y creía que las heridas infectadas no
deberían cerrarse. Más tarde, los antiguos griegos notaron que facial
CAPÍTULO
58
Riego salino Ganchos para la piel (simples y
dobles) Grapadora para la piel Tijeras de sutura
pequeñas Cortinas estériles Tijeras de
tenotomía Stevens Porta agujas Webster
Las heridas sanaron más rápido que las heridas de las extremidades. Reservaron
suturas para heridas de curación rápida y dejaron grandes heridas abiertas para
"supuración". Hipócrates (460-377 a. C.), el "padre de la medicina", escribió que las
heridas deben estar limpias y secas y que los cirujanos deben lavarse las manos.
Nuestros antepasados ​sabían muy bien que las heridas sanaron de manera diferente
bajo ciertas condiciones. Observaron que los bordes de las heridas en las
proximidades se curaron más rápido que las heridas que se abrieron; Este es el
principio de curación por intención primaria o secundaria. El médico romano Celso ( ANUNCIO
25-50) describió esto y la técnica de usar ligaduras para atar los vasos sanguíneos.
Celsus también inventó un fórceps de arteria pequeña y usó la técnica de torniquete
en las heridas de las extremidades. Galen, Paré, Pasteur, Lister y Kocher hicieron
otras contribuciones enormes al desarrollo de la ciencia de la cirugía. 1
Las contribuciones de William S. Halsted (1852-1922) no pueden enfatizarse
demasiado en la discusión de la historia de la cirugía estadounidense. Halsted
había sido alumno de Theodor Billroth (1829-1894) en Viena, Austria. Después
de viajar por Europa, Halsted se volvió instrumental en el desarrollo de un
modelo alemán de entrenamiento formal y riguroso en residencias quirúrgicas en
los Estados Unidos. En el recién inaugurado Hospital Johns Hopkins, Halsted
revolucionó la cirugía con el uso de guantes de goma, condiciones asépticas de
quirófano (OR) y batas quirúrgicas impermeables. Los principios quirúrgicos
básicos de Halsted fueron el manejo suave de los tejidos, la hemostasia
cuidadosa y el riego adecuado de las heridas. 1 Sir Harold Gilles (1882-1960), un
otorrinolaringólogo nacido en Nueva Zelanda, fue influyente en el desarrollo de la
especialidad de cirugía plástica. En Inglaterra, Gilles trató miles de lesiones
faciales durante y después de la Primera Guerra Mundial. Publicó sus técnicas y
resultados en el texto histórico. Cirugía Plástica de la Cara en 1920 2
627
628 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Se deben evaluar los músculos elevadores de la palpebra. Se necesita un sistema

Indicaciones para el uso del procedimiento lagrimal funcional para prevenir la epífora. Mover los músculos de la cara es importante
para que podamos comunicarnos y expresarnos. La función secretora de la glándula

En la reparación de laceraciones faciales, debemos preocuparnos tanto por la piel como parótida requiere un conducto patente desde la glándula hasta la cavidad oral. La

por lo que se encuentra debajo. Las heridas profundas pueden dañar los nervios, los vasos respiración nasal es importante para calentar, humedecer y limpiar el aire antes de que

sanguíneos, las glándulas / conductos salivales, los músculos, los huesos o el globo ( Figura llegue a los pulmones. La estenosis o adherencias nasales después de la laceración

58-1. ) La penetración en varias cavidades o senos corporales también puede ocurrir. La pueden obliterar la válvula nasal interna. Esto impide la respiración nasal en el lado

reconstrucción de una lesión de tejidos blandos se realiza por dos razones: para restaurar afectado. La función Orbicularis oris es importante para proporcionar un sello oral

la función de la parte dañada y restaurar su forma física. competente. Las laceraciones en el área de modiolo de la comisura pueden producir
microstomía, lo que limita la higiene bucal y el cuidado dental. 3

Las funciones especiales en la cara incluyen abrir y cerrar los ojos. Por
lo tanto, el estado de ambos orbicularis oculi y

Vasos sanguineos

Nervios
Sistema lagrimal

Piel
Globo

s
oore
K.M

Orbicularis oculi
Hueso

Músculos faciales

Válvula nasal
interna

Orbicularis oris

Modiolus área de
Lugares de laceración facial y tejidos comisura
potencialmente lesionados

Glándulas sublinguales y
submandibulares

Glándula parótida y conducto

Seno maxilar

Figura 58-1. Las heridas profundas en la piel pueden dañar múltiples estructuras en la cara.

Las cicatrices se ensanchan con laceraciones o
reparar a través de RSTL
Figura 58-2. Líneas relajadas de tensión de la piel (RSTL) de la cara. Las lesiones paralelas a las RSTL producen una cicatriz menos visible. Las
lesiones que cruzan los RSTL tienden a producir una cicatriz más amplia.
La segunda razón importante para intervenir es restaurar la forma física de la
cara. Las cicatrices prominentes pueden tener un efecto profundo sobre la
autoestima y el bienestar psicológico. 4 4
Desafortunadamente para los humanos, la piel como tejido compuesto cura por
reparación, no por regeneración. 5,6 Solo se regenera el epitelio de la piel. Por lo tanto,
la cicatrización a través de la dermis es inevitable.
A diferencia de las incisiones electivas, no podemos controlar la dirección de una
laceración facial. Un concepto importante para comprender tanto en las incisiones
electivas como en las laceraciones es el principio de las líneas de tensión de la piel
relajadas (RSTL) ( Figura 58-2. ) Las laceraciones que son paralelas a las RSTL o caen
en pliegues naturales de la piel generalmente producen una cicatriz más
cosméticamente atractiva. Las cicatrices tienden a ensancharse si cruzan las RSTL.
Por lo tanto, es importante proporcionar un buen soporte dérmico en el cierre,
especialmente cuando las laceraciones cruzan los RSTL. No debe colocarse tensión
sobre las suturas superficiales de la piel. Las laceraciones irregulares deben extirparse
(mínimamente) en un intento de producir una cicatriz lineal. El objetivo final es producir
la cicatriz más estrecha, plana y discreta posible.
Limitaciones y contraindicaciones
Las heridas faciales deben repararse ante todo en casi todas las situaciones. 7 7 Cierre
temprano de los tejidos faciales bien vascularizados.
CAPITULO 58 Reparación de laceraciones faciales 629
Mínima cicatrización con laceraciones o reparaciones
dentro o paralelas a las RSTL
permite la curación por intención primaria. 8 ( Las heridas faciales avulsivas no
están cubiertas en este capítulo.) Cuando hay daños en las estructuras
subyacentes, se puede observar un período corto antes del cierre de la herida
sin el mayor riesgo de infección, siempre que la herida se limpie y se vista
adecuadamente. 9 9 Siempre se debe intentar la exposición de fracturas faciales
a través de la laceración para evitar incisiones faciales adicionales.
Las heridas contaminadas o infectadas se manejan de manera diferente. Si ha
habido un retraso significativo en la presentación al departamento de emergencias
(DE), las heridas abiertas pueden colonizarse con la flora nativa. Staphylococcus
epidermidis Es una flora normal de la piel que puede acceder una vez que la piel ha
sido violada. Las heridas traumáticas también pueden tener Streptococcus pyogenes y Staphylococcu
aureus presente. Las heridas contaminadas pueden cerrarse principalmente si se
realiza la descontaminación. 8
(La irrigación y el desbridamiento se analizan en la siguiente técnica). Si hay
tejido desvitalizado y cuerpos extraños en la herida, se necesitan menos
organismos bacterianos para causar una infección de la herida. 7,10,11 La única
contraindicación para el cierre primario de laceraciones es la presencia de
infección grave. En esta situación, la laceración debe empaquetarse y cambiarse
regularmente. y finalmente cerrado por intención terciaria (es decir, cierre
primario retrasado).
630 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
TÉCNICA: Cierre de herida
PASO 1: Evaluación de heridas
Al igual que con todos los pacientes, se debe realizar una historia clínica detallada y un
examen físico en una habitación bien iluminada. Para la historia, el mecanismo de la
lesión y el tiempo transcurrido desde la lesión son hechos importantes. 7,12 Si el paciente
no puede dar un historial, se debe buscar a testigos o testigos de la lesión. El
mecanismo de la lesión proporciona pistas sobre la fuerza aplicada al cuerpo, si las
lesiones asociadas pueden estar presentes y si se necesitan pruebas especializadas (es
decir, angiografía). En general, el trauma por fuerza contundente produce laceraciones,
mientras que los objetos con bordes afilados producen una herida incisa. Es importante
diferenciar entre una laceración y una herida incisa para fines forenses. El estado del
tétanos del paciente siempre debe determinarse preoperatoriamente. 7 7
PASO 2: Documentación
Se recomienda tomar fotografías faciales digitales de buena calidad antes de la operación
para documentar objetivamente las lesiones del paciente. Esto es importante por varias
razones. La imagen digital en color es importante por razones medicolegales. Puede
proporcionar la mejor documentación para demostrar que los déficits no eran
iatrogénicos. Si
PASO 3: Anestesia local
Se necesita una anestesia local excepcional para reparar la lesión del tejido blando en el
servicio de urgencias. 7 7 La anestesia local profunda es menos importante si el paciente
debe ser tratado con anestesia general en un quirófano. La anestesia local con
vasoconstrictora puede proporcionar tanto hemostasia como analgesia postoperatoria. En
áreas donde el suministro vascular de los tejidos blandos está comprometido (p. Ej.,
Pequeños pedículos del oído), se usa anestesia local simple. La colocación de la
UNA
Figura 58-3. UNA, La documentación de las lesiones del paciente debe hacerse antes del cierre de la herida. Este paciente sufrió múltiples
heridas de arma blanca en la cara involucrando estructuras más profundas. SI, Resultado final del paciente en A. Cicatrices bien curadas sin
déficit de músculos faciales.
Las profundidades de la herida deben explorarse suavemente y limpiarse de escombros
para determinar el estado del hueso, músculo, vasos sanguíneos, nervios, glándulas
salivales, aparato lagrimal y globo subyacentes. El examen físico debe determinar si hay
deficiencias nerviosas sensoriales o motoras. antes de cierre de herida. Un paciente
intoxicado o comatoso no puede cooperar fácilmente con un examen físico regular. En
este caso, se necesita una inspección cuidadosa de la herida en la sala de operaciones
para identificar estructuras vitales profundas lesionadas. Se pueden ordenar estudios de
imagen para la identificación de fracturas. Las heridas punzantes de penetración profunda
pueden requerir angiografía carotídea o estudios de angiografía por tomografía
computarizada (CTA).
un paciente coopera, se toman fotografías animadas para demostrar la posible parálisis
/ paresia de los músculos faciales. Deben fotografiarse los déficits motores antes de
inyectar anestesia local cerca de la herida. Las fotografías también le dan al paciente y
al cirujano una línea de base con la cual comparar el resultado final de la cicatriz ( Figura
58-3 UNA y si )
La solución anestésica local es importante desde un punto de vista técnico. La infiltración
del margen de la herida, aunque proporciona hemostasia, distorsiona los puntos de
referencia debido a la expansión del tejido desde el volumen de líquido. Esto es
importante en varias áreas clave, como el borde blanco del rollo / bermellón, la ceja, el
margen del párpado y las alas de la nariz. Los bloqueos anestésicos locales se pueden
usar en sitios distantes lejos de la herida. Esto mantiene la distorsión del borde de la
herida al mínimo.
si

TÉCNICA: Cierre de heridas: continuación
PASO 4: Hemostasia
El sangrado facial significativo se revisa en Capítulo 61 . Brevemente, el sangrado del
borde de la herida generalmente mejora con presión y anestesia local con vasoconstrictor.
Los vasos más grandes y más profundos deben identificarse mediante la exploración de
heridas. Los vasos identificables deben ligarse proximal y distalmente. Los vasos
específicos que pueden ser problemáticos son la arteria temporal superficial y la arteria
facial. Las venas más grandes también pueden necesitar ligadura. Los vasos del cuello de
la zona III no se discuten aquí. Sin embargo, se requiere un índice de sospecha con todos
los profundos (es decir, profundos al platisma),
PASO 5: Descontaminación
La limpieza de la herida es importante para reducir el recuento bacteriano, eliminar
cuerpos extraños / desechos y permitir una inspección clara de los bordes y
profundidades de la herida. El riego con solución salina normal proporciona una excelente
limpieza de la herida. Se requiere riego a presión
PASO 6: Desbridamiento
El desbridamiento cuidadoso de cuerpos extraños puede ayudar a prevenir infecciones
postoperatorias. 7 7 Si el paciente está consciente, una anestesia local excelente es crucial
para limpiar adecuadamente la herida. Los restos extraños que quedan en una herida
pueden producir el llamado "tatuaje traumático". Esta condición es difícil de tratar después
de la operación. Para prevenir esta y otras complicaciones, se puede usar una cuchilla #
15 u # 11 para extirpar y
PASO 7: Cierre de herida
El paso más importante al cerrar las laceraciones faciales es producir excelentes dérmico Apoyo deben colocarse a nivel y evertir el borde de la herida. Las suturas simples e
a la herida. Cualquier tensión a través de la laceración debe corregirse a nivel de la
dermis reticular. Se puede usar una sutura de monofilamento trenzado o absorbible
absorbible en las capas dérmicas profundas. 7 7 En el cierre de heridas faciales, se debe
minimizar el trauma tisular adicional durante la reparación. Los instrumentos finos, como
las pinzas de tejido Adson u Bishop y los ganchos para la piel, facilitan un mínimo trauma
del tejido. Las pinzas de Adson se usan para cerrar las capas profundas. Las pinzas
Bishop no deben agarrar el borde de la piel directamente; en su lugar, se debe agarrar la
dermis superior para evitar marcas de punción y lesiones por aplastamiento. Los ganchos
de la piel se pueden usar para retraer los bordes de la piel. Se ha demostrado que el
aumento es útil para cerrar heridas faciales. 14
Los hitos clave importantes deben alinearse primero. Esto incluye el borde bermellón
(rollo blanco), borde alar, borde helicoidal, ceja, margen de párpado y rayita. Las
laceraciones faciales deben cerrarse en capas. Si el músculo está involucrado, debe
cerrarse suturando la fascia muscular. Colocar una sutura en el abdomen muscular es
ineficaz porque este tejido es principalmente celular, no fibroso. Esto también es cierto
para el tejido adiposo. El cierre del músculo profundo es efectivo para reducir el espacio
muerto. 7 7 A continuación, la dermis reticular se usa para proporcionar el soporte dérmico
mencionado anteriormente. Estas suturas dérmicas deben colocarse de modo que el nudo
quede enterrado. Mínimo
CAPITULO 58 Reparación de laceraciones faciales 631
heridas penetrantes entre la rama y el proceso mastoideo. Los hematomas deben ser
evacuados para prevenir infecciones y descomposición de heridas. El electrocauterio
generalmente está disponible en el quirófano para proporcionar hemostasia. El
electrocauterio debe usarse con precaución para evitar dañar los folículos pilosos de la
ceja, el párpado y el cuero cabelludo. La alopecia puede desarrollarse después de la
pérdida de los folículos capilares. Las heridas del cuero cabelludo pueden sangrar
excesivamente debido al colágeno grueso y denso presente en la capa dérmica. Este
patrón de colágeno específico no permite que los vasos sanguíneos se contraigan
fácilmente.
con heridas muy contaminadas Una jeringa de 20 cc con un angiocath de calibre 18 es
suficiente la mayor parte del tiempo para heridas faciales. La irrigación por pulsos con
grandes volúmenes puede ser necesaria con laceraciones del cuero cabelludo muy
contaminadas y extensas. 7,13
raspar el material extraño. También se puede usar un cepillo para fregar con un jabón
suave para eliminar los restos gruesos. En la cara, solo se extirpa el tejido desvitalizado.
Es importante extirpar el tejido en ángulo recto con la piel y paralelo a los folículos
capilares. El cabello en los bordes de la herida debe estar recortado, no afeitado. El vello
de las cejas no debe eliminarse. 7 7
El debilitamiento del borde de la herida puede ayudar con el cierre. Las suturas de la piel
interrumpidas se usan con mayor frecuencia. Alternativamente, se pueden colocar suturas
horizontales o verticales del colchón para evertir los bordes de la herida. Un
monofilamento pequeño (5-0 o 6-0) es habitual para los bordes de la piel. 15 Las suturas
cutáneas excesivas son innecesarias y pueden ser dañinas. La aguja debe entrar en la
piel en un ángulo de 90 grados y debe estar aproximadamente a 2 mm del borde de la
herida cuando se colocan las suturas. El borde de la piel no debe tener suturas bien
atadas. Es posible estrangular el borde de la herida, y se observará palidez. Las suturas
sueltas ayudan a contrarrestar la hinchazón postoperatoria esperada en la piel. Se
recomiendan suturas simples e interrumpidas para heridas irregulares. Las heridas
lineales pueden cerrarse con una sutura simple o continua. Una sutura continua ahorra
tiempo y material de sutura. Las suturas de la piel no deben colocarse en las puntas de
los colgajos pequeños. En las laceraciones estrelladas, los colgajos pequeños se deben
recortar solo si tienen un suministro de sangre tenue.
En el cuero cabelludo, la sutura de soporte se coloca en la galea. Las suturas
intradérmicas en el cuero cabelludo pueden dañar los folículos capilares. Las grapas o
suturas de la piel se pueden colocar en un tipo de reparación de dos capas. En el
párpado, la placa tarsal debe repararse junto con la conjuntiva, la piel y los músculos. El
cirujano debe tener un índice de sospecha de lesiones del elevador palpebra en el
párpado superior y del tabique orbitario en el párpado inferior. Si se viola, el tabique orbital
no debe
Continuado
632 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Cierre de heridas: continuación

ser suturado Las laceraciones del oído externo se cierran en una sola capa. No es sutura colocada primero en el rollo blanco. Una comprensión completa y detallada
necesario suturar el cartílago de la oreja. El punto clave en la reconstrucción del oído es de la anatomía facial es vital para una técnica exitosa ( Figura 58-3 CG )
alinear puntos de referencia conocidos, como el borde helicoidal. Las laceraciones
labiales deben cerrarse en capas con la llave

Sutura de monofilamento trenzado o

absorbible absorbible

Piel

Dermis reticular

Suturas profundas Fascia muscular

Pinzas de
tejido Adson
Porta agujas
Webster

2 3

Borde de la herida evertido

55

44

s
re
oo
M
K.

Nudos enterrados
C
Figura 58-3, continuación C, Soporte dérmico profundo a los bordes de la herida. Se pasa la sutura para enterrar el nudo
profundo en los tejidos.
 CAPITULO 58 Reparación de laceraciones faciales 633

La aguja ingresa a la piel en un ángulo de 90 °

y aproximadamente 2 mm
Sutura pequeña de monofilamento 5-0 o 6-0
desde el borde de la herida

Simple interrumpido
Suturas
1

Porta
agujas Webster

Pinzas de tejido Bishop

Borde de la herida evertido

55
44

s
re
oo
M
K.

re
Figura 58-3, continuación RE, Sutura simple de piel interrumpida que atraviesa la dermis superficial y
epitelio para evertir los bordes de la herida.
634 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Suturas de
colchón

Borde de la herida evertido Dos verticales, interrumpidas

Suturas orientadas verticalmente
suturas de colchones

Borde de la herida evertido

Dos suturas horizontales interrumpidas
Suturas orientadas horizontalmente
del colchón

s
re
oo
M
K.

mi
F

res
oo
M
K.

sol

Figura 58-3, continuación MI, Suturas horizontales del colchón de la piel para evertir los bordes de la herida. Estas suturas
debe combinarse con soporte dérmico para eliminar la tensión en los bordes de la piel. F, Suturas de colchón verticales y horizontales colocadas para
evertir los bordes de la herida. SOL, Cierre de dos capas de la laceración de la piel. Obsérvese el cierre profundo de la capa dérmica con el nudo
enterrado y la sutura superficial que invierte el margen de la herida.

TÉCNICA ALTERNATIVA: Colas de tejidos
Los pegamentos de tejido de cianoacrilato (CA) pueden desempeñar un papel en la
reparación de laceraciones faciales. dieciséis Por ejemplo, el octil-cianoacrilato, que ha sido
aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA),
actualmente está en el mercado como Dermabond (Ethicon, Nueva Jersey). Las
indicaciones para el uso de CA son simples: heridas lineales con bordes de piel viables. Aún
se requiere un excelente soporte dérmico cuando se usan pegamentos de tejido CA. 17 Las
ventajas de los pegamentos de tejido incluyen un cierre más rápido y menos dolor.
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Se deben evitar varias complicaciones potenciales durante el cierre. Probablemente
la consideración más importante es no identificar el daño a una estructura vital
profunda en la cara. Perder una lesión es la difícil situación de los cirujanos de
trauma en todas las especialidades. El examen físico preoperatorio debe ser
completo y detallado. Si el paciente está comatoso o intoxicado, este examen puede
ser difícil. Las lesiones perdidas pueden minimizarse explorando a fondo las
profundidades de la herida en una habitación con excelente iluminación y utilizando
una buena retracción. La documentación estricta de las lesiones en el cuadro es
obligatoria. La hemostasia ha sido discutida previamente. Las fracturas del hueso
subyacente se diagnostican ocasionalmente a través de laceraciones cuando no se
han obtenido estudios de imagen. Los déficits nerviosos sensoriales pueden estar
presentes en cualquiera de las tres ramas del nervio trigémino, pero el paciente debe
estar despierto. Las lesiones del nervio facial pueden documentarse mediante el
examen físico. Cualquier laceración que penetre a través de la fascia de la glándula
parótida debe explorarse suavemente para buscar ramas del nervio craneal (CN) VII.
Las laceraciones profundas más cercanas al oído pueden afectar la rama nerviosa
principal después de que sale del agujero estilomastoideo ( Figura 58-4, UNA ) Las
ramas nerviosas más grandes son susceptibles de reparación epineural ( Figura 58-4,
si y C )
El seguimiento a largo plazo debe documentar cualquier déficit motor ( Figura 58-4, re
) Se requiere el cierre hermético de la fascia parótida para prevenir el desarrollo de
un sialocele postoperatorio o una fístula salival. El conducto parotídeo es vulnerable
en la mejilla cuando cruza sobre el músculo masetero antes de girar para perforar el
músculo buccinador. Normalmente, la rama vestibular del nervio facial también se
encuentra en esta área. La retracción completa de la almohadilla de grasa bucal es
necesaria para una visualización y reparación adecuadas. Con laceraciones en los
párpados, el cirujano siempre debe estar atento a las lesiones del globo o del
elevador. Las laceraciones cerca del tendón cantal medial pueden producir lesiones
en el aparato nasolacrimal. Una consulta de oftalmología es valiosa si el cirujano
sospecha lesiones más allá de su alcance de práctica.
CAPITULO 58 Reparación de laceraciones faciales 635
Además, el octil-cianoacrilato tiene propiedades antimicrobianas contra los
organismos grampositivos. 7 7 Un método de cierre menos doloroso, sin un segundo
procedimiento para retirar las suturas, parecería ventajoso para su uso en niños. Los
resultados cosméticos y las tasas de infección son comparables a los de las suturas
en los estudios. 16,18 Las tasas de dehiscencia de la herida también son similares para
suturas y colas de CA. 19,20
Si se encuentra una lesión parotídea o lagrimal, se puede introducir una sonda de
metal en la luz / canalículo para ayudar en el tratamiento ( Figura 58-5, UNA ) La reparación
del conducto se puede realizar mediante la técnica "sobre un catéter" ( Figura 58-5, si y C ) Los
detalles de la reparación de los nervios lagrimal, parotídeo y facial no se analizan aquí. Las
laceraciones transversales del cuero cabelludo pueden separarse debido a la contracción
de los músculos occipital / frontal. Por lo tanto, la reparación galeal es muy importante. En
algunas laceraciones del cuero cabelludo, debido al debilitamiento de la capa areolar suelta
(es decir, "cuero cabelludo"), se crea un gran espacio muerto. Se puede colocar un drenaje
de succión cerrado debajo de la galea hacia el espacio subgaleal para evacuar posibles
hematomas. Los hematomas en este espacio pueden infectarse tanto en pacientes
normales como inmunocomprometidos. 21 La infección presente en el espacio subgaleal
puede extenderse intracranealmente al espacio epidural a través de las venas emisarias.
Las venas emisoras no tienen válvula y, por lo tanto, fluyen en ambas direcciones,
posiblemente transportando bacterias por vía intracraneal.
Consideraciones postoperatorias
El cuidado regular de las heridas es importante para todas las laceraciones
faciales. Con la intención primaria de curación, la epitelización es rápida.
Las suturas faciales deben mantenerse limpias de sangre o escombros. El
peróxido de hidrógeno se puede usar para limpiar los bordes de laceración.
Los antibióticos tópicos (p. Ej., Bacitracina) no mejoran la apariencia de la
cicatriz final, pero pueden reducir la contaminación bacteriana. La
mupirocina puede ser una mejor opción para prevenir infecciones. Con el
excelente suministro vascular a la cara y el cierre dérmico apretado, las
suturas faciales se pueden quitar en 5 a 7 días. Se puede usar un apósito
tipo presión en lesiones grandes del cuero cabelludo socavadas. Las
suturas o grapas del cuero cabelludo deben permanecer en su lugar
durante más tiempo que para la piel del rostro. Después de retirar la sutura,
los bordes de la piel pueden sostenerse con cintas adhesivas. La revisión
de cicatrices no se aborda en este capítulo. Vendajes oclusivos, 22,23 No se
ha demostrado que aplicar ungüento antibiótico a la piel antes de un
vendaje oclusivo sea valioso. 24
636 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

UNA si

re

Figura 58-4. UNA, Herida punzante profunda en la región preauricular. El cirujano debe sospechar lesiones en los nervios parótidos y / o
faciales. SI, Transección de la rama principal de CN VII en la bifurcación del nervio facial dentro de la glándula parótida. Reparación epineural
de la transección CN VII. C, Primer plano de la reparación epineural del CN ​VII. RE, Función motora aceptable del CN ​VII transeccionado en la
evaluación de 1 año.
 CAPITULO 58 Reparación de laceraciones faciales 637

UNA si C

Figura 58-5. UNA, Canulación con sonda lagrimal del conducto parotídeo en el paciente en Figura 58-3 UNA , para facilitar la reparación del
conducto transectado causado por una herida en la mejilla. SI, Canulación con catéter intravenoso (calibre 18) del conducto parotídeo proximal a
la transección para facilitar la reparación sobre el catéter. El catéter se asegura a la mejilla con sutura no reabsorbible. C, Primer plano del
conducto parotídeo reparado por la técnica de sobre-catéter.

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 CAPÍTULO

59
Técnicas para la fijación maxilomandibular

Duque Yamashita y Nam Cho

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Molt Jeringa dental, aguja, anestésico Barra de arco Retractor de Minnesota o Ronneau Cortadores
Alambre de acero inoxidable de calibre 24 y 26 Suturas tipo Erich Anestesia local con vasoconstrictor de alambre Twisters / conductor de alambre (dos)
apropiadas Bloque de mordida

Historia del procedimiento

El concepto de inmovilización para el tratamiento de fracturas esqueléticas se remonta

a los días de la antigua Grecia, según lo documentado por Hipócrates. 1 Los métodos
de fijación han evolucionado con el tiempo mediante el uso del vendaje Barton ( Figura
59-1. ) y férulas de Gunning. 2,3 Se cree que Guglielmo Salicetti y Gilmer están entre los
primeros en hacer uso de cables intermaxilares para el tratamiento de fracturas de la
mandíbula. 4 4 Aunque el advenimiento de las placas óseas rígidas ha cambiado
drásticamente la forma en que se tratan las fracturas mandibulares y otras fracturas
faciales, el uso de la fijación intermaxilar sigue siendo un complemento a prueba de
tiempo y a menudo invaluable en el tratamiento del trauma facial. 5 5

Indicaciones para el uso del procedimiento

La fijación intermaxilar (IMF) está indicada para cualquier procedimiento en el que la

dentición intacta o la mandíbula se puedan usar para ayudar a reducir o realinear la
dentición y el arco opuestos. Se puede emplear como ayuda para la reducción abierta
de fracturas mandibulares o como tratamiento definitivo para fracturas mandibulares
que no son susceptibles de reducción abierta. Estas situaciones incluyen fracturas
favorables mínimamente desplazadas, fracturas extremadamente cortadas, fracturas
mandibulares pediátricas y fracturas condilares intracapsulares. 6 6 Aunque las
mandíbulas dentadas son ideales, el FMI también se puede lograr para el arco
edéntulo mediante el uso de férulas Gunning o dentaduras postizas existentes. El
FMI también está indicado para la aproximación y reducción de fracturas panfaciales Figura 59-1. Vendaje Barton.
para las cuales la dentición puede usarse como plantilla para el tratamiento definitivo.
Además, el FMI es un intermediario de tratamiento útil para procedimientos
ortognáticos y otros procedimientos reconstructivos ( Figura 59-2. )

638
 CAPITULO 59 Técnicas para la fijación maxilomandibular
Figura 59-2. Ortopantograma que muestra fracturas mandibulares de parasinfisis derecha y
ángulo izquierdo
Limitaciones y contraindicaciones
Como con cualquier otro procedimiento quirúrgico, la fijación intermaxilar no está
exenta de limitaciones. La inmovilización prolongada se ha asociado con trismo y
disminución del rango de movimiento en el período posterior a la fijación con la
necesidad de terapia física extensa y ejercicios de la articulación temporomandibular
(ATM). Muchos pacientes tienen dificultades para mantener una buena higiene bucal
en presencia de alambres y barras de arco en la cavidad bucal. En última instancia, un
pequeño subconjunto de pacientes no podrá o no querrá
TÉCNICA: Aplicación de Erich Arch Bars
PASO 1: Intubación y preparación
Las barras de arco de Erich deben recortarse a la longitud, generalmente desde al menos
el primer molar hasta el primer molar en cada lado. Se pueden requerir tramos más largos
para estabilizar los segmentos de fractura. El cable de calibre 24 o 26 también debe
cortarse para la fijación interdental e interarca. Una vez que el hardware ha sido
preparado, la fijación intermaxilar puede ser
PASO 2: Aplicación de la barra de arco
Una vez que se anestesió adecuadamente, la barra de arco se puede fijar a cada
diente usando un cable de calibre 24 precortado. El alambre puede pasar de labial
a lingual en un lado del diente y pasar de lingual a labial en la superficie opuesta.
El cable debe descansar superior a la barra en un lado e inferior a la barra en el
otro, creando efectivamente un bucle, que se puede apretar contra
PASO 3: Manejo de la dentición
Los dientes deben extraerse si son muy cariados o móviles, tienen un mal pronóstico,
tienen una patología periodontal o interfieren con la reducción de los segmentos de
fractura. Los segmentos de fractura se pueden manipular mínimamente en este punto,
especialmente en el área del ángulo, para facilitar una buena aposición ósea antes del
FMI. Se debe utilizar un mínimo de tres cables intermaxilares para colocar al paciente
en una oclusión céntrica. Se debe hacer todo lo posible para colocar estos cables de
una manera "completa", abarcando las superficies labiales de los alvéolos. La oclusión
posterior también
639
tolerar la fijación intermaxilar por cualquier período de tiempo. Esos pacientes
incluyen ancianos, pacientes con embotellamiento, pacientes con retraso del
desarrollo y alcohólicos. Los pacientes propensos a las náuseas y los vómitos
tienen riesgo de aspiración y es mejor tratarlos con otros métodos de fijación.
Aunque los pacientes desdentados pueden ser tratados con FMI mediante el uso
de férulas, la mayoría de los cirujanos prefieren tratar las fracturas desdentadas
con placas rígidas, renunciando a la laboriosa y laboriosa tarea de modificar
prótesis existentes o fabricar férulas Gunning.
Las fracturas condilares intracapsulares deben sufrir una duración limitada del FMI
para aliviar el dolor, suponiendo que la oclusión sea estable y reproducible. La
anquilosis de TMJ, aunque rara vez se ve, es una complicación temida de la fijación
intermaxilar prolongada. La preocupación de la vía aérea puede ser una
contraindicación relativa, especialmente en el paciente con trauma embotado. Se debe
considerar una traqueotomía para proporcionar una vía aérea segura en el paciente
con multitrauma para quien se anticipa un período prolongado de intubación.
Las lesiones en la población pediátrica merecen una mención especial. Los
tiempos del FMI en fracturas mandibulares pediátricas deben ser más cortos dada
su excelente capacidad de curación y formación ósea. Esto es especialmente cierto
para las fracturas condilares en niños debido a su propensión a desarrollar hueso
heterotópico y sufrir anquilosis. 7 7
completado con anestesia general, sedación intravenosa o anestesia local sola.
Junto con el tejido blando y la dentición a cablear, los sitios de fractura deben
anestesiarse con anestesia local con un vasoconstrictor, prestando especial
atención a las dosis máximas recomendadas.
La barra de arco. Esto se repite para todos los dientes dentro del lapso de la barra del
arco tanto en la mandíbula como en el maxilar. En este punto, se deben extraer los
dientes programados para la extracción. Se debe realizar una extracción juiciosa de los
dientes, porque la literatura no muestra una diferencia significativa en las tasas de
infección cuando se extraen o retienen los dientes en la línea de fractura 8 ( Figura 59-3 UNA
)
Las facetas de desgaste anterior deben usarse como guía para la oclusión pretraumática
del paciente. Se debe tener cuidado de no cerrar demasiado el cable anterior o de la línea
media, ya que esto puede causar el desplazamiento de la fractura y la disclusión de los
dientes posteriores.
La duración del FMI varía según los factores del huésped y la gravedad de la
lesión. 9,10 La duración típica de la inmovilización ha sido históricamente de 4 a 6
semanas. Los antibióticos profilácticos deben usarse para fracturas compuestas, siendo
la penicilina el agente de elección. Para aquellos que no pueden tomar penicilina, se
debe usar clindamicina 11 ( Figura 59-3 si )
Continuado
640 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Aplicación de Erich Arch Bars: continuación

Situaciones especiales
Si falta un solo diente dentro del tramo de la barra del arco, cada uno de los dos
dientes adyacentes debe conectarse con dos cables separados, para reforzar la
fijación de la barra del arco a los dientes. Esto se puede hacer usando una
técnica de "arriba-abajo", con los dos cables en orientación opuesta en relación
en los dientes adyacentes al sitio de fractura. El resto del arco se puede
cablear firmemente y una vez que todo el arco esté en el FMI contra el arco
opuesto, apretar los cables sueltos restantes puede ayudar a lograr una mejor
reducción.
Las fracturas de Le Fort I se desplazan de manera predecible, creando lo que se

con la barra del arco. Si no lo hace, podría caerse o aflojarse la barra del arco ha descrito clásicamente como una "mordedura de mordaza posterior". El maxilar

cuando intente colocar cables intermaxilares. anterior típicamente se entromete mientras que el maxilar posterior se coloca en
posición inferior. Los pacientes tratados en la etapa postraumática aguda

Para tramos más largos que un solo diente, se debe usar una barra de arco generalmente presentan un maxilar móvil y fácilmente reducido. Los pacientes con un

reforzada. Esto se logra asegurando una longitud adecuada de la porción del retraso más prolongado en el tratamiento pueden presentar un maxilar que es difícil de

estilete de una aguja espinal de calibre 18 contra la barra del arco usando las movilizar y reducir. Para estos pacientes, se pueden utilizar barras de arco y elásticos

orejetas de la barra del arco. Esto crea una barra de arco rígido en el tramo de guía anteriores para ayudar en la movilización y desimpactación del maxilar. Una

edéntulo que se puede usar durante la fijación intermaxilar. Se debe tener cuidado vez que la mordida abierta anterior se cierra mediante el uso de la tracción elástica, las

para adaptar esta barra rígida a la dentición, ya que podrían generarse fuerzas de bandas se pueden reemplazar con alambres y se puede seguir el tratamiento definitivo

ortodoncia no deseadas ( Figura 59-3 C y re ) ( Figura 59-3 mi )

Si una fractura en un segmento dentado resulta difícil de reducir, a

menudo es beneficioso dejar sueltos algunos cables

Lingual a labial
(inferior a la barra)
Pre-recortado
calibre 24 Labial a lingual
cable
(superior a la barra)

si

UNA
C

re

Figura 59-3. UNA, Aplicando la barra de arco de Erich a la dentición usando alambres. SI, Ortopantograma posreducción.
C, Estilete de aguja espinal y barra de arco Erich. RE, Parte del estilete adaptada a la barra de arco para crear una barra de arco reforzada.
 CAPITULO 59 Técnicas para la fijación maxilomandibular 641

mi

Figura 59-3, continuación MI, Fractura de Le Fort I reducida.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Ivy Loops

Los bucles de hiedra también se pueden usar en casos en los que solo hay unos pocos
dientes estables dentro del arco o cuando el cirujano siente que el uso de barras de
arco no es necesario para mantener la estabilidad tridimensional. Aunque el cirujano
novato podría suponer que las asas de hiedra requieren menos tiempo para colocarse,
hemos encontrado que la colocación de las barras de arco de Erich es más rápida y
eficaz. Los bucles de hiedra no pueden actuar como una banda de tensión a través de
la dentición, y el uso de la terapia elástica posterior a la fijación también es limitado. Sin
embargo, dada la circunstancia correcta, pueden ser una alternativa útil al uso de
barras de arco.
girando firmemente el cable sobre sí mismo durante algunas vueltas. Se debe
usar un mínimo de dos cables para cada arco. Los extremos libres del bucle se
insertan de labial a lingual en el espacio interproximal entre dientes
predeterminados. Un extremo libre se devuelve a la tronera labial anterior
mientras que el otro extremo libre se devuelve a una tronera posterior. El
extremo libre posterior se pasa a través del bucle preexistente, y los extremos
anterior y posterior se aprietan. Una vez que todos los bucles de hiedra se
colocan y se aprietan, se pueden colocar alambres intermaxilares, haciendo
uso de los bucles para la fijación ( Figura 59-4. )

Los bucles de hiedra deben prepararse con anticipación. Un cable de acero inoxidable
de calibre 24 se dobla por la mitad y se crea un pequeño lazo
642 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
Posterior
Anterior
Ivy loop
Figura 59-4. Ivy loop en su lugar antes del FMI.
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Tornillos de fijación intermaxilar (IMF)
Los tornillos IMF son tornillos de anclaje de hueso utilizados como puntos de fijación
para la fijación entre arcos. 12 Los tornillos suelen ser autorroscantes y autoperforantes,
por lo que no se necesita instrumentación de energía neumática o eléctrica. Se debe
tener cuidado para evitar las raíces de los dientes y las estructuras neurovasculares.
Aunque el hueso en la mandíbula y el área piriforme es denso y susceptible al uso de
estos tornillos, el hueso sobre el antro puede ser poroso y proporcionar poco anclaje.
La selección de cajas es de suma importancia porque los tornillos IMF son
inapropiados para múltiples segmentos debido a su tendencia a permitir la rotación /
desplazamiento de segmentos independientes. También se sabe que los tornillos IMF
se aflojan con el tiempo y pueden ser una opción subóptima durante períodos
prolongados de FMI. Al igual que los bucles de hiedra, los tornillos IMF también
permiten una manipulación elástica mínima de los arcos después de la fijación.
Se debe usar un mínimo de dos tornillos para cada arco. Por lo general, se colocan
alrededor de la unión mucogingival con mucho cuidado para no traumatizar las raíces de
los dientes adyacentes. Una vez que se colocan todos los tornillos y se observa que son
estables, los cables
puede pasar a través de las cabezas de los tornillos opuestos y apretarse para
su fijación e inmovilización. Es imperativo que se mantenga una excelente
higiene debido al crecimiento excesivo de los tejidos circundantes sobre los
tornillos y la posibilidad de infección. Incluso con una atención meticulosa a la
higiene, es común que el tejido blando crezca sobre las cabezas de los tornillos
( Figura 59-5, UNA )
FRACTURAS EDENTULARES
Para el paciente completamente edéntulo con fractura mandibular, las dentaduras
postizas existentes se pueden conectar al maxilar y la mandíbula utilizando cables
circuncigomáticos, piriformes y circunman- dibulares. Si el paciente no tiene
prótesis existentes o si no están disponibles, se pueden fabricar férulas Gunning y
utilizarlas para el FMI. Se toman impresiones de ambas mandíbulas y se pueden
crear y usar placas base acrílicas de manera similar a las dentaduras postizas.
Como se mencionó anteriormente, este es un proceso lento y laborioso que se ha
vuelto menos popular a favor de la reducción abierta ( Figura 59-5, si )
 CAPITULO 59 Técnicas para la fijación maxilomandibular 643

Tornillos de anclaje IMF de hueso colocados

en la unión mucogingival

UNA

B2

Circumigomático

Piriforme

B1 Circummandibular
Figura 59-5. UNA, Tornillos IMF utilizados para la reducción. B1 Dentaduras postizas conectadas al maxilar y la mandíbula.
B2, Fijación esquelética del alambre que asegura la férula interoclusal. ( B2, De Myers E: Otorrinolaringología operatoria: cirugía de cabeza y
cuello, ed.2, Filadelfia, 2009, Saunders.)
644 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

como para superar cualquier discrepancia oclusal. Si la discrepancia es suficientemente

Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
El cirujano que utiliza técnicas de fijación maxilomandibular debe ser consciente de
la necesidad de evitar las lesiones dentales y de tejidos blandos / duros
intraoperatorios. También es importante tener en cuenta que la colocación del cable
intraoral plantea un riesgo de lesión por pinchazo de aguja entre el paciente y el
operador. Las tijeras de corte de alambre siempre deben acompañar a un paciente
con fijación maxilomandibular en caso de que la fijación deba retirarse
urgentemente, como en el caso de emesis en el estado postanestésico. Se debe
tener cuidado para evitar las raíces dentales y el impacto nervioso durante la
colocación del tornillo de fijación maxilomandibular. Se debe prestar atención al
estado nutricional general de todos los pacientes con fijación maxilomandibular.
grande, se puede considerar la terapia de ortodoncia u osteotomías después de la
consolidación ósea completa. Durante el período de tiempo de post-fijación inmediato,
es importante mantener el rango máximo de movimiento dentro de la ATM. Esto se
puede lograr a través de ejercicios, el uso de cuchillas de la lengua o el uso de
dispositivos pasivos de rango de movimiento.
Un principio común de los cirujanos es tratar el proceso subyacente por los medios
más simples y menos invasivos disponibles. De acuerdo con este punto de vista, la
mayoría de las fracturas mandibulares pueden tratarse adecuadamente con reducción
cerrada. De hecho, los estudios han demostrado que las tasas de infección posducción
son más altas en pacientes tratados con reducción abierta en comparación con aquellos
tratados con FMI solo. 13,14 Las infecciones de los sitios de fractura durante o después del
FMI deben tratarse con drenaje dependiente, inmovilización adicional y terapia con
antibióticos.

Consideraciones postoperatorias
Independientemente del método de FMI elegido, la oclusión postoperatoria y el
rango de movimiento deben evaluarse críticamente. El dolor persistente en el sitio
de la fractura justifica una mayor evaluación radiográfica y consideración por un
período más largo en el FMI. El elástico también debe usarse para guiar la
oclusión
La falta de unión es una falla del hueso para sanar después de un período
adecuado de fijación e inmovilización. La tasa de falta de unión de la mandíbula y
el resto del esqueleto facial es baja en comparación con las tasas en otras partes
del cuerpo. La menor incidencia de falta de unión mandibular se produjo para las
fracturas tratadas con FMI solo. 15 Las fracturas complicadas por la falta de unión
generalmente se tratan de manera abierta con el uso de injertos óseos y placas de
reconstrucción más grandes.

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 CAPÍTULO

60 60
Corrección Quirúrgica de Lesiones del Sistema
Nasolagrimal
John Vorrasi y Radhika Chigurupati

Armamentarium

Suturas apropiadas
Solución salina estéril equilibrada y tinte de
fluoresceína
Cuchillas y mango de cuchillo Bard-Parker (n. ° 15, n. °
11, n. ° 12) Sondas lagrimales Bowman Protectores de
protección corneal Aplicadores de punta de algodón y
almohadillas de algodón neuro
Gancho de direccionamiento fino Goma de hueso
de Kerrison Dilatadores lagrimales y puntuales
Anestesia local con vasoconstrictor Lupas con
lupa Mitomicina C Solución al 0,5% y espéculo
nasal Betadina oftálmica Solución estéril al 5%
Elevadores periósticos (Molt # 9 y Freer curvo)
Instrumentos rotativos (fresas redondas,
aspirador ultrasónico Sonopet) Retractores
Senn Tubos de silicona con sondas de acero
inoxidable (es decir, tubos Quickert-Dryden o
Crawford) Tijeras de tenotomía Stevens Tijeras
Westcott

Electrocauterio (pinzas bipolares) Cánula Spray nasal de oximetazolina (Affrin o 4% de

ocular con jeringa de 3 cc para irrigación cocaína)

Historia del procedimiento El diseño más común utilizado actualmente. Más recientemente, el dispositivo de
ultrasonido neuroquirúrgico (Sonopet OMNI; Stryker, Kalamazoo, Michigan), que

La corrección de los trastornos del sistema nasolagrimal se remonta al primer
siglo, cuando Cornelio Celso (25 aC a 50 dC) y Claudio Galeno (130 a 200 dC)
describieron su trabajo original sobre dacriocistorrinostomía (DCR). 1 No fue sino
hasta 1904 que Addeo Toti, un rinólogo italiano, describió la técnica formal de
la dacriocistorrinostomía externa. Esta técnica quirúrgica fue posteriormente
modificada y popularizada por Dutemps, Bourguet, Ohm e Iliff, haciendo de
este procedimiento el estándar de oro para el tratamiento de la obstrucción del
sistema del conducto nasolagrimal. 1-4 En 1893, Caldwell describió por primera
vez el abordaje endonasal del saco lacrimal; sin embargo, el acceso difícil limitó
el uso de este enfoque hasta avances recientes en técnicas quirúrgicas
endoscópicas. En 1989, McDonough y Meiring documentaron la primera serie
clínica de estudios sobre el enfoque endoscópico intranasal para la
dacriocistorrinostomía. 1,5 Los instrumentos, stents y tubos utilizados para
mantener la permeabilidad del sistema de conductos nasolagrimales (NL)
también han evolucionado. Henderson inicialmente describió el uso de tubos de
polietileno de 1 mm para el manejo de la estenosis de los canalículos
lagrimales. Más tarde, Gibbs introdujo tubos de silicona para mantener la
permeabilidad del sistema de drenaje nasolagrimal. 2,6 Posteriormente, Crawford
agregó el accesorio de sonda de acero inoxidable al tubo de silicona, que es
utiliza tanto el movimiento longitudinal como torsional de la punta, se ha utilizado para
la extracción de hueso. 2
Indicaciones para el uso del procedimiento
El sistema de conductos NL, o el componente excretor del aparato lagrimal, está
compuesto por (1) la punción lagrimal superior e inferior; (2) los canalículos
superiores e inferiores, con o sin el canalículo común; (3) el saco nasolagrimal; y
(4) el conducto nasolagrimal ( Figura 60-1. ) El síntoma de epífora debido a un
drenaje lagrimal inadecuado es la indicación más común para el interrogatorio y /
o la corrección quirúrgica del sistema de conducto nasolagrimal. El dolor, la
hinchazón y la secreción mucopurulenta de la punción lagrimal son otros
síntomas y signos que pueden indicar la necesidad de estos procedimientos. El
momento de la intervención y la elección del procedimiento para corregir los
trastornos del sistema de conductos NL dependen de varios factores, tales como
la causa de la obstrucción, el sitio de obstrucción anómalo y la duración de los
síntomas ( Box 60-1 ) Las causas comunes de obstrucción del sistema de
conductos NL incluyen envejecimiento, fracturas nasoorbitoetmoides (NOE),
laceraciones faciales de tejidos blandos que involucran los párpados y periorbital
o

645
646 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Canalículo lagrimal

Puncta

Glándula lagrimal:
Pars orbitalis Pars
palpebralis Conductos
excretores
Fluido lagrimal
(lágrimas)

14 mm

Saco lagrimal en canal

lagrimal Conducto
12 mm
lagrimal nasal dentro del
hueso maxilar

5 mm
Conducto membranoso
(parte meatal)

El cornete nasal inferior

UNA Meato inferior

Canalículo
superior

Valvula de
Rosenmüeller

común
Figura 60-1. UNA, El líquido lagrimal o las lágrimas secretadas por la glándula lagrimal
Lagrimal Canalículo
y las glándulas accesorias fluyen hacia el ángulo medial del ojo y entran en los
saco
canalículos lagrimales a través de la puncta. Los cánulos se descargan en el saco inferior
lagrimal, que transmite el líquido hacia la nariz a través del conducto nasolagrimal,
Canalículo
que se abre en el meato inferior. El conducto nasolagrimal corre encerrado
inferiormente en el hueso maxilar durante unos 12 mm y luego atraviesa como un
conducto membranoso en una dirección lateral y posterior antes de salir por debajo
del borde horizontal óseo del meato inferior.

Valve of Krause
SI, Varios pliegues membranosos dentro del saco y el conducto nasolagrimal funcionan
como válvulas para evitar el movimiento de la lágrima retrógrada. Las válvulas pueden
ser puntos de estenosis u obstrucción. La válvula más superior de Rosen müeller une el
saco con el canalículo común. El pliegue de la mucosa inferior forma la válvula de Válvula espiral de Hyrtl
Hasner. El tendón cantal medial se encuentra anterior a los canalículos y se une a la Valve de Taillefer
cresta lagrimal anterior. Los canalículos están rodeados por fibras del par lagrimal
(músculo de Horner) del orbicular del ojo, que comprime el canalículo común cuando el
párpado se cierra para facilitar el drenaje de las lágrimas en el conducto nasolagrimal
(NL).
si Valvula de Hasner
 CAPITULO 60 Corrección Quirúrgica de Lesiones del Sistema Nasolagrimal
RECUADRO 60-1 Causas de obstrucción del sistema de conductos
nasolagrimales
• Envejecimiento
• Trauma
• Lesiones contundentes de la parte media de la cara: pared orbitaria medial,
nasoorbitoetmoide y fracturas de Le Fort II y III
• Lesión térmica o química que resulta en cicatrices.
• Laceraciones faciales del tejido blando o del párpado (p. Ej., Mordeduras
de perro en niños)
• Infección
• Senos paranasales o infecciones periorbitarias, dacriolitos
• Neoplasma
• Tumores del saco lagrimal
• Iatrogénica / cirugía
• Resección tumoral del abdomen medio (p. Ej., Maxillectomía)
• Cirugía reconstructiva craneofacial
• Idiopático
• Las mujeres son más propensas a desarrollar obstrucción del
conducto nasolagrimal.
• Dacriocistitis congénita o neonatal
infecciones del seno paranasal Figura 60-2. ) Ocasionalmente, la obstrucción puede ser
consecuencia de una cirugía craneofacial reconstructiva (p. Ej., Osteotomías de la cara
frontal / media) o cirugía ablativa para la resección del tumor de la cara media (p. Ej.,
Maxillectomía). 7-10
Otras causas infrecuentes de obstrucción incluyen malformaciones del
desarrollo al nacer, tumores del saco lagrimal y estenosis debido a
radioterapia o lesión térmica o química. 9,11
El sitio más común de obstrucción es el canalículo, seguido del conducto NL en sí. 12 El
sistema canalicular inferior se ve más comúnmente afectado que el canal superior,
particularmente en lesiones traumáticas de fuerza contundente de la cara media. El
tratamiento oportuno de las fracturas del complejo nasoorbitoetmoideo puede prevenir la
cicatrización y la interferencia ósea de la vía de drenaje nasolagrimal. 7,13 La hinchazón y el
edema de los tejidos blandos de la parte media de la cara pueden causar una obstrucción
transitoria del sistema de conductos nasolagrimales, que puede controlarse mediante un
seguimiento minucioso y puede resolverse con el tiempo. Se ha informado de intubación
nasolacrimal intraoperatoria durante el tratamiento de fracturas de NOE y puede ser
valiosa en casos seleccionados. 14,15 La intervención quirúrgica está indicada cuando existe
una laceración canalicular obvia, que a menudo se observa en niños con lesiones en los
párpados debido a mordeduras de perro. 16-18 El interrogatorio del sistema de conductos
nasolagrimales y, en última instancia, la DCR, con o sin intubación, pueden considerarse
si los síntomas de obstrucción no se resuelven completamente con el tiempo después de
un seguimiento cercano.
Evaluación e investigaciones diagnósticas
Antes de la reparación quirúrgica de los trastornos del sistema de conductos NL,
se recomienda una historia clínica completa y un examen intranasal y
oftalmológico completo, que incluya agudeza visual, motilidad ocular, función
pupilar y examen ocular con lámpara de hendidura. La aplicación de presión sobre
el saco lagrimal,
647
Tabla 60-1 Resumen de las pruebas Jones Dye Prueba primaria
de Jones
Prueba
secundaria de Jones Resultados
+ (+) Sistema lacrimal de patentes
- + solución salina, tinte Obstrucción incompleta o
disfunción
- + solución salina, sin colorante Obstrucción punctal o
canalicular
- - tinte
sin solución salina, sin Obstrucción completa
(+) Supuesta recuperación del líquido, pero no probado.
+ Líquido recuperado en hisopo nasal.
- No se puede recuperar el líquido en el hisopo nasal.
El sondeo, el interrogatorio y la irrigación del sistema de drenaje lagrimal pueden aliviar
la obstrucción o ayudar a determinar el sitio anatómico exacto de la obstrucción. Las
investigaciones diagnósticas más útiles para la evaluación de la obstrucción del sistema
de conductos nasolacrimales son la prueba de irrigación salina y las pruebas de Jones I
y II que usan tinte de fluoresceína. Los estudios de imágenes, como las tomografías
computarizadas o las imágenes de resonancia magnética (IRM), son útiles en el
contexto de lesiones agudas cuando el edema y la hinchazón pueden impedir las
pruebas mencionadas anteriormente. 8,19 La prueba de tinte Jones se usa para evaluar el
funcionamiento del sistema de drenaje lagrimal. La prueba está diseñada como un
examen de dos partes (primaria y secundaria). Inicialmente, se coloca colorante con
fluoresceína al 2% en el área del pliegue conjuntival medial y se coloca un aplicador con
punta de algodón debajo del cornete inferior. Se registra la recuperación del tinte en la
nariz a intervalos de 2 y 5 minutos. Un resultado positivo de la prueba (recuperación del
tinte) indica un sistema nasolacrimal patente y una función fisiológica suficiente. Una
prueba de colorante de Jones primaria positiva en presencia de epífora indica
hipersecreción por la glándula lagrimal. Si el resultado primario de la prueba es negativo
(el tinte no se recupera), se puede realizar una prueba secundaria de Jones para
evaluar la permeabilidad anatómica al irrigar el sistema canalicular con solución salina
transparente e indicar al paciente que se sople la nariz con un pañuelo. La recuperación
del tinte de la prueba secundaria, después de un resultado negativo de la prueba
primaria, es consistente con permeabilidad grave pero disfunción relativa u obstrucción
incompleta. En un resultado negativo de prueba de colorante secundario, se puede
recuperar solución salina no teñida del meato inferior; Esto indica una obstrucción
puntual o canalicular. Tanto el canalículo inferior como el superior deben investigarse. Cuadro
60-1. presenta un resumen de las pruebas de tinte Jones. 20,21
Interrogatorio Nasolacrimal
Los canalículos son interrogados por permeabilidad cuando hay un alto índice de
sospecha de lesión u obstrucción. Si se requiere cirugía, la dilatación canalicular,
el sondaje y la irrigación pueden ser útiles para identificar los componentes del
sistema de drenaje de NL y evaluar la extensión de la lesión; en algunos casos,
esto puede restaurar la función. Cuando el sistema nasolacrimal es
648 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

UNA
B1

Figura 60-2. UNA, El tendón cantal medial y los canales inferiores pueden verse
afectados en fracturas concomitantes naso-orbito-etmoides (NOE) o laceraciones del
párpado inferior, como se muestra aquí. En estas lesiones, la función de los pars
lacrimalis del orbicularis oculi, que facilita el drenaje de las lágrimas en el conducto
nasolagrimal (NL) puede verse afectada. B1, B2 Las imágenes axial y coronal,
respectivamente, de esta tomografía computarizada muestran celulitis periorbitaria. El
saco naso-lagrimal alojado en la fosa lagrimal está agrandado e hinchado. Cuando no
se ve afectado, el saco NL tiene aproximadamente 12 a 15 mm de largo y 6 mm de
ancho, con una porción de fondo superior a la entrada del canalículo común. La
imagen de TC muestra la fosa lagrimal, que está formada por el hueso lagrimal y el
proceso frontal del maxilar. La pared medial del saco lagrimal está adyacente a la
parte más anterior del meato medio de la nariz y justo debajo de la concha media. Esta
relación es importante para la canulación del saco con el abordaje intranasal
endoscópico de la dacriocistorrinostomía (DCR).

B2

interrogados, se debe tener cuidado de no dañar los canalículos y el conducto o
crear un pasaje falso. Se pueden realizar procedimientos como sondaje, irrigación
e intubación con anestesia local; sin embargo, la cirugía más complicada, como la
reparación de laceraciones o DCR, requiere anestesia general ( Figura 60-3. ) La
intubación nasolagrimal se realiza principalmente para reducir el riesgo de
estenosis y adherencias canaliculares postoperatorias. 22
La evidencia actual para realizar la intubación durante la DCR es controvertida,
aunque la intubación canalicular de rutina durante la DCR externa y
endoscópica es una práctica común. 22,24,25 La presencia de enfermedad
canalicular, dacriocistitis aguda previa, un saco pequeño, cirugía de revisión o
mucosa deficiente
los colgajos son razones para realizar la intubación para reducir el riesgo de
estenosis. 6,26 El tubo de silicona puede permanecer durante aproximadamente 6
semanas o más (4 a 6 meses), dependiendo de la etiología y la gravedad de la
obstrucción. Si los stents nasolagrimales deben dejarse en su lugar por períodos
prolongados o indefinidamente, se pueden usar tubos de vidrio Pyrex. Cuando se
realiza la intubación para reparar una laceración canalicular, se deben identificar
ambos extremos del canalículo. Las suturas interrumpidas con intestino 8-0 o
Prolene 10-0 se colocan para aproximar los extremos cortados del epitelio del canal
y el tarso. El extremo exterior del tubo se puede anclar a la piel lateral al punctum. El
tubo se puede quitar de 10 a 14 días después de la lesión.
 CAPITULO 60 Corrección Quirúrgica de Lesiones del Sistema Nasolagrimal 649

A1

A2

A3

A4

8-
10
m
m
m
m

0.5-1mm
2

si
Figura 60-3. UNA, El arsenal esencial para la interrogación e intubación nasolagrimales: conjunto de sondas lagrimales, tubos de
Crawford, tinte de fluoresceína y ungüento oftálmico. SI, Diagrama esquemático que muestra la dirección de las sondas y el riego. Se debe
tener cuidado al insertar las sondas y las jeringas de irrigación para evitar más lesiones en los canalículos. Los canalículos inferior y
superior se extienden verticalmente y perpendicularmente al margen del párpado durante 2 mm dentro de la ampolla y luego giran
bruscamente medialmente para avanzar en una dirección horizontal paralela al margen del párpado durante 8 a 10 mm. El diámetro
interno de los canalículos varía entre 0,5 y 1 mm.
650 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Dacriocistorrinostomía (DCR) 2,23

La DCR externa a través de una incisión en la piel es el método más utilizado. La cirugía generalmente se realiza con el paciente bajo anestesia general en el
entorno ambulatorio ( Figura 60-4. )

PASO 1: Preparación del paciente Solución de betadina. La inyección anestésica local (1% o 2% de xilocaína con

La nariz se prepara con un descongestionante como Afrin (hidrocloruro de oximetazolina epinefrina 1: 100,000) puede usarse para bloqueos nerviosos infraorbitarios y

al 0.04%) o cocaína al 4% aplicada con almohadillas de algodón que se dejan en su lugar supraorbitales e infiltración en la confluencia nasomaxilar.

durante 10 a 15 minutos. La piel sobre las áreas periorbitarias y paranasales se prepara

estéril con oftálmica.

si
UNA

Figura 60-4. UNA, Línea de incisión de dacriocistorrinostomía

(DCR). SI, Elevación del saco lagrimal desde la fosa. C, Intubación
lagrimal. (Cortesía del Dr. Marc Hirschbein, Cirujano
oculoplástico, Hospital de Sinai, Baltimore, MD.)
C
 CAPITULO 60 Corrección Quirúrgica de Lesiones del Sistema Nasolagrimal 651

TÉCNICA: Dacriocistorrinostomía (DCR) —cont.

PASO 2: Incisión y los tejidos supraperiósticos se realizan con una pinza hemostática y un iris o tijeras de

Se realiza una incisión cutánea curvilínea de 1 a 1,5 cm en dirección vertical a tenotomía Stevens; Se debe tener cuidado para evitar laceraciones o lesiones en los

unos 4 mm de lado (nasal) a la comisura medial para acceder al saco lagrimal. vasos angulares.

Disección roma de la subcutánea

PASO 3: Disección sary El saco lagrimal se identifica y se eleva con un elevador más libre para exponer el

La inserción anterior del tendón cantal medial se puede liberar de la inserción del hueso lagrimal delgado.

hueso nasal para obtener acceso, si es necesario.

PASO 4: Osteotomia entre la fosa lagrimal y la cavidad nasal durante los abordajes externos y endoscópicos

El hueso delgado de la fosa lagrimal se extrae con un cincel o gubia de Kerrison, para DCR. Se pueden utilizar instrumentos rotatorios de alta velocidad para extraer el

evitando cuidadosamente la mucosa nasal. La calidad extremadamente delgada del hueso maxilar y nasal denso alrededor de la perforación en una dirección inferomedial.

hueso lagrimal permite un fácil acceso.

PASO 5: Incisión del saco lagrimal se hace una apertura inadecuada en el saco, puede producirse estasis lagrimal dentro

El saco lagrimal se insufla con un anestésico local y luego se hace una incisión aguda del saco restante, lo que podría actuar como un nido de infección.

para exponer la extensión completa del saco. Si una

PASO 6: Aletas nasales

Se realiza una incisión precisa en la mucosa nasal con una cuchilla n. ° 11 para establecer colgajos anteriores y posteriores, que se suturan a los colgajos anteriores y posteriores del
revestimiento del saco lagrimal.

PASO 7: Cierre de solapa

Los colgajos posteriores del saco lagrimal y la mucosa nasal se pueden asegurar con una sutura de poliglactina (Vicryl) 4-0 antes de que se establezca la permeabilidad a través del

conducto NL.

PASO 8: Intubación ductal Quickert) se puede insertar en los canalículos superior e inferior para establecer la

Los canalículos son luego interrogados por permeabilidad. La dilatación punctal se realiza permeabilidad a través de la rinostomía neolacrimal. La visualización directa a través

con el dilatador de tamaño más pequeño y se escala para adaptarse a una sonda del acceso externo confirma el paso del tubo a través de la fosa lagrimal y hacia la

Bowman 00 o 0. Tubo de silicona con sondas de acero (p. Ej., nariz.

PASO 9: Recuperación de tubos de silicona

Se puede utilizar un gancho de dirección fina para recuperar las sondas de la nariz. Los extremos del tubo se pueden atar y pegar a la mucosa nasal interna utilizando una sutura de
Prolene 4-0 no reabsorbible.

PASO 10: Cierre (orbicularis oculi) se puede lograr el cierre con suturas de poliglactina 4-0 interrumpidas.

Los colgajos anteriores de la mucosa nasal y el saco lagrimal se suturan con suturas El cierre de la piel se puede completar con 6-0 fastabsorbing intestino liso.

de poliglactina 5-0. Acceso externo tejido profundo

652 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
TÉCNICA ALTERNATIVA: DCR endoscópica
La DCR endoscópica ofrece la ventaja de la evaluación y el tratamiento de las
condiciones obstructivas intranasales, como la enfermedad del seno etmoidal, el
cornete medio agrandado o las adherencias o el tejido cicatricial en pacientes que
han sido sometidos a cirugía previa o radioterapia. La otra ventaja es la
eliminación de una cicatriz facial. 23,27,28 Los desafíos de la técnica endoscópica
incluyen una visualización limitada para inspeccionar el saco y el conducto
naso-lagrimales, la necesidad de una hemostasia meticulosa y la necesidad de
equipos quirúrgicos costosos y sofisticados y personal auxiliar calificado. Esta
técnica está contraindicada.
Limitaciones y contraindicaciones
Una de las principales limitaciones de la DCR (externa o endoscópica) es la
reestenosis y la pérdida de permeabilidad del sistema de drenaje NL. La intubación
con NL a menudo se realiza junto con DCR para preservar la permeabilidad del
sistema de drenaje y evitar la reoperación. 22 Aunque la intubación nasolagrimal
puede abordar esta limitación hasta cierto punto, es importante sopesar los riesgos
y beneficios de la intubación para cada caso individual. Ha habido varios informes
de lesiones iatrogénicas como resultado de sondeos e intubación inadecuados.
Otra limitación de la DCR externa es la cicatrización facial en el sitio de la incisión
de acceso. Una cicatriz facial se puede evitar mediante el uso de acceso
endoscópico en casos apropiados. La anatomía quirúrgica de la región presenta
algunos desafíos durante el procedimiento. La hemorragia intraoperatoria debido al
sangrado de los vasos angulares puede dificultar la creación y sutura de los
colgajos de la mucosa. El diseño deficiente del colgajo de la mucosa y el uso
excesivo de cauterización pueden provocar cicatrices y pérdida de permeabilidad
del neo-ostium. Pólipos intranasales grandes, un cornete inferior agrandado, o un
tabique nasal extremadamente desviado en casos postraumáticos puede presentar
problemas para crear la abertura nasal durante la DCR. DCR está contraindicado
en pacientes con dacriocistitis aguda y en casos en los que el diagnóstico clínico o
radiográfico indica la presencia de tumores del saco lagrimal.
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Las complicaciones después de los procedimientos de DCR se pueden clasificar
como inmediatas o tardías ( Box 60-2 ) El resultado adverso más común de la DCR
externa y / o endonasal es la estenosis de la fístula y la pérdida de permeabilidad.
Esto puede ocurrir tan pronto como 4 semanas o tan tarde como 6 u 8 meses. La
intubación nasolagrimal y los medicamentos tópicos como la mitomicina C (MMC) se
han recomendado para mantener la permeabilidad de la neorrinostomía. MMC, un
potente reticulador de ADN, se ha recomendado para mejorar los resultados de DCR
al prevenir la obstrucción fibrosa y la estenosis de la vía de drenaje. El medicamento
también tiene propiedades bactericidas para ayudar a prevenir el postoperatorio.
en pacientes con una neoplasia o cuando un diagnóstico neoplásico no puede
excluirse mediante un examen clínico inicial e investigaciones. El éxito de la
DCR endoscópica depende de la selección correcta del paciente y de la
experiencia del cirujano, que dicta el resultado. La tasa de éxito reportada para
DCR endoscópica para casos de revisión varía de 75% a 83%. 27 Una descripción
detallada de esta técnica está fuera del alcance de este capítulo, pero se puede
obtener de un atlas de cirugía de seno endoscópico.
infecciones En pacientes seleccionados de alto riesgo (p. Ej., Posirradiación,
cicatrización significativa, longitud canalicular reducida), se pueden insertar tubos de
vidrio Pyrex en el saco neolacrimal para garantizar la permeabilidad a largo plazo. Se
debe evitar el uso excesivo de electrocauterización para reducir la cicatrización y la
reestenosis. El sangrado de la vena angular y la mucosa nasal puede dificultar el
procedimiento quirúrgico. 27
La hemorragia se puede minimizar con una buena técnica anestésica local y una
disección roma cuidadosa de los tejidos supraperiósticos. La penetración o
perforación de la placa cribiforme puede provocar una fuga de líquido cefalorraquídeo
(LCR). La consulta con un neurocirujano experimentado puede estar justificada. La
perforación de las células aéreas etmoidales se puede manejar con parches
musculares locales, como con el orbicular del ojo. Las infecciones del sitio quirúrgico
generalmente pueden tratarse con antibióticos y desbridamiento local. No se
recomienda la intubación de rutina de los conductos NL. Algunas de las
complicaciones que pueden surgir de la intubación NL incluyen corte puntual,
formación de granuloma, córnea
CUADRO 60-2 Complicaciones con la
dacriocistorrinostomía
Complicaciones inmediatas (perioperatorias)
• Hemorragia
• Fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR)
• Lesión a los canalículos por sondeo inadecuado
• Abrasiones corneales u otras lesiones del globo por instrumentos
• Lesión a la mucosa nasal lateral debido a la extracción inadecuada de
hueso
• Síndrome del sumidero lagrimal
Complicaciones retrasadas
• Infección
• Mejora incompleta, desgarro persistente
• Pérdida temprana o prolapso del tubo de silicona.
• Hemorragia
• Sinequias entre el cornete medio, el tabique nasal o la pared lateral
• Necesidad de cirugía adicional.
 CAPITULO 60 Corrección Quirúrgica de Lesiones del Sistema Nasolagrimal 653

erosiones, irritación de la mucosa nasal y hemorragias nasales, y
desplazamiento superior de los tubos. Al canular el conducto, es importante
evitar la creación de un pasaje falso y lesiones en el canalículo permeable. El
prolapso del tubo en el ojo puede manejarse suturando firmemente los tubos
en la mucosa de la nariz. Si no se abre la porción inferior del saco lagrimal
por completo, puede producirse un síndrome del sumidero lagrimal. La
literatura cita una tasa de fracaso más baja con DCR externa primaria (5% a
10%) que con DCR endoscópica primaria (10% a 33%). 29
Consideraciones postoperatorias
Durante las primeras 24 horas, se puede usar un vendaje de presión ligera sobre el sitio
quirúrgico para minimizar el riesgo postoperatorio de sangrado. Las compresas frías sobre
los párpados y el área del puente nasal durante las primeras 48 horas después de la
cirugía ayudan a aliviar la hinchazón y las equimosis. Se recomienda el aerosol nasal
salino dos o tres veces al día durante una semana para reducir la formación de costras
alrededor de los tubos y el ostium. Antibióticos perioperatorios (p. Ej., Amoxicilina con un
inhibidor de la betalactamasa [ácido clavulánico]),
que cubren la flora del tracto respiratorio superior, se pueden prescribir, particularmente
en pacientes que tienen trauma o dacriocistitis y se someten a procedimientos abiertos.
Se recomiendan precauciones sinusales para evitar el enfisema aéreo y las lesiones de
tejidos blandos. Los pacientes también reciben instrucciones de cerrar los ojos al
estornudar para evitar el desplazamiento de los tubos canaliculares.
Cuando se realiza la intubación canalicular para reparar los conductos lagrimales.
los tubos deben dejarse en su lugar hasta que el tracto haya madurado. La duración
puede variar de 6 semanas a 6 meses o más si los tubos son bien tolerados. Los tubos
de silicona pueden causar la formación de granulomas como resultado de una reacción
de cuerpo extraño si se dejan en su lugar durante más de 3 a 4 meses. Los tubos de
vidrio Pyrex pueden usarse para mantener la permeabilidad por períodos más largos en
pacientes con alto riesgo de estenosis u obstrucción recurrentes. Para la extracción de
los tubos, se corta el asa cerca del párpado interno y se extrae el tubo de la cavidad
nasal.
Expresiones de gratitud: Los autores aprecian el aporte de sus colegas de
cirugía oculoplástica, el Dr. Marc Hirschbein y la Dra. Rachel Sobel, con
quienes han trabajado en la Universidad de Maryland y la Universidad de
Boston, respectivamente.

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Control de hemorragia facial
Herman Kao
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Elevador más libre
#1
# 4 catéter de Foley francés Faro hemostático
#1
#5 cuchillas
12 - tiras de gasa en pulgadas Anestesia local con vasoconstrictor Tijeras
Ungüento antibiótico Suturas Metzenbaum Espéculo nasal Electrocauterio
apropiadas Pinzas de con aguja
bayoneta Aspiración con punta
de Frazier
Historia del procedimiento
Las primeras operaciones en las arterias carótidas fueron las ligaduras para controlar
el sangrado después de un trauma o lesión quirúrgica. La primera ligadura registrada
de una arteria carótida común fue realizada por Ambroise Paré en 1551. 1 En 1807,
Amos Twitchell fue el primer cirujano estadounidense en ligar con éxito la arteria
carótida común de un soldado para detener la hemorragia de una herida de bala. En
las siguientes décadas, también se usaron ligaciones comunes de la arteria carótida
para tratar aneurismas, fístulas arteriovenosas y neoplasias sangrantes. 2 Desafortunadamente,
la ligadura de la arteria carótida común conlleva una alta tasa de complicaciones. En
1878, John Wyeth, un cirujano estadounidense, informó 898 casos de ligadura de
la arteria carótida común con una tasa de mortalidad del 41%. Por otro lado,
encontró una tasa de mortalidad de solo
4.5% después de la ligadura de la arteria carótida externa. 1 En 1908, Barrett y Orr
estuvieron entre los primeros autores en informar la ligadura de la arteria carótida externa
para tratar el sangrado nasal postoperatorio. 3
En 1963, Malcomson 4 4 También abogó por la ligadura quirúrgica temprana para detener el
sangrado nasal. Además de su uso para detener la hemorragia nasal, la ligadura de la
arteria carótida externa se realizó como un procedimiento prequirúrgico para reducir el
sangrado antes de la resección compuesta de carcinomas orales. 5 5
En las décadas de 1970 y 1980, algunos autores abogaron por la ligadura de
vasos más específicos para controlar la epistaxis, como la arteria maxilar interna
y la arteria etmoidal anterior. 6-9
Aunque esto es consistente con el principio quirúrgico de atar los vasos más
cercanos al sitio de sangrado, es técnicamente más difícil y puede producir
más complicaciones. 10 La ligadura transversal de la arteria maxilar interna
requiere acceso a través de un enfoque de Caldwell-Luc. Una vez que se ha
eliminado la pared maxilar posterior, la arteria maxilar interna es
654
CAPÍTULO
61
Retractores Obwegeser Rodillo de hombro para extender el
cuello, bolsas de arena para estabilizar la cabeza Pinza
del cordón umbilical Pinzas vasculares Pinzas vasculares
Pinzas vasculares
difícil de identificar debido a las muchas ramas presentes en la fosa pterigoidea. A
medida que las técnicas de radiología intervencionista avanzaron en la década de 1980,
la embolización arterial transcatéter se convirtió en una alternativa popular a la ligadura
arterial para controlar las hemorragias faciales. 11 Sin embargo, la ligadura de la arteria
carótida externa y / o sus ramas sigue siendo una herramienta importante cuando otros
métodos han fallado. 12-15 Por lo tanto, la ligadura arterial es una técnica de emergencia
importante que todos los cirujanos maxilofaciales deben conocer.
Indicaciones para el uso del procedimiento
La hemorragia facial masiva es un evento raro pero potencialmente mortal.
Con frecuencia se asocia con traumatismos maxilofaciales o lesiones
quirúrgicas, y la incidencia varía de
1.25% a 9.4%. 13,16 Algunos autores han intentado clasificar la cantidad de pérdida de
sangre para guiar el manejo 14,16 ; sin embargo, el factor crítico en el control efectivo de
la hemorragia facial masiva es el reconocimiento temprano. 17
El principal suministro arterial de la región maxilofacial es la arteria carótida,
que se ramifica en el cuello y se convierte en la arteria carótida interna y externa.
El sangrado en la región media de la cara proviene principalmente de la arteria
carótida externa, especialmente la arteria maxilar interna y sus ramas intraóseas. 13
En la cara superior y el techo de la cavidad nasal, el sangrado también
proviene de las ramas de la arteria carótida interna, como las arterias
lagrimales y las arterias etmoidales.
El manejo de la hemorragia facial depende en gran medida de la capacidad del
cirujano para acceder a la fuente de sangrado. El sangrado de heridas superficiales
es el resultado de lesiones en los arterioles terminales y los capilares. Esto puede
controlarse aplicando presión o cauterizando los vasos infractores. Algunas veces

Se pueden aplicar agentes hemostáticos, como la protrombina (Floseal; Baxter,
Deerfield, Illinois), para ayudar a la hemostasia. Sin embargo, el sangrado de los
vasos profundos, como la arteria maxilar interna y sus ramas, es difícil de localizar y
tratar. El sangrado de estos vasos profundos con frecuencia se canaliza hacia la
cavidad oral y nasal. 18 años Por lo tanto, el paciente puede tragar una cantidad
significativa de sangre y se puede pasar por alto fácilmente una hemorragia grave.
Se usan varios métodos para tratar hemorragias faciales masivas de vasos
faciales profundos. Estos incluyen el taponamiento oronasal, la reducción
temprana de la fractura, la embolización arterial transcatéter (TAE) y la ligadura de
la arteria carótida externa. 19 Es un principio quirúrgico bien conocido que el primer
paso del control de la hemorragia es la presión directa sobre el vaso infractor;
Posteriormente, se puede lograr un control definitivo atando o cauterizando el
vaso. Sin embargo, cuando la fuente de sangrado no es inmediatamente
identificable o accesible, debe intentarse una presión indirecta con taponamiento
para taponar el sangrado. Para la epistaxis, la cavidad nasal posterior puede
empaquetarse con un catéter de Foley francés 14, y la cavidad nasal anterior
puede empaquetarse con tiras de gasa apiladas. Los tampones nasales
disponibles comercialmente (p. Ej., Merocele [Medtronic Xomed, Jacksonville,
Florida] y Rhino Rocket [Denver Splint Corp., Englewood, Colorado]) también son
útiles para proporcionar un taponamiento rápido y efectivo. Reducción temprana
de la fractura, especialmente en la cara media, puede ser efectivo si el sangrado
proviene principalmente de los vasos intraóseos. Si el sangrado continúa a pesar
del taponamiento oronasal y / o la reducción temprana de la fractura, se debe
considerar la embolización arterial transcatéter o la ligadura de la arteria carótida
externa.
La decisión de usar embolización arterial transcatéter o ligadura de la arteria
carótida externa (ECA) se ha discutido durante mucho tiempo en la literatura. En
el pasado, esta elección a menudo se determinaba más por la disponibilidad de
un radiólogo intervencionista experto en angiografía y embolización y la
capacidad del cirujano para realizar la ligadura de la ECA. 12 Sin embargo, debido
a la mayor disponibilidad de estos profesionales y a los avances técnicos,
muchos autores ahora prefieren TAE sobre la ligadura arterial cuando otras
medidas no invasivas fallan. Esto se debe en gran medida a la especificidad y la
repetibilidad de
TÉCNICA: Ligadura de la arteria carótida externa
PASO 1: Intubación y / o vía aérea quirúrgica
En un paciente con hemorragia facial significativa, una vía aérea segura es obligatoria.
Para los pacientes con trauma, la mayoría de las intubaciones endotraqueales ocurren en
el campo o en el departamento de emergencias. 20 Debería
PASO 2: Posicionar al paciente
El paciente se coloca en posición supina con un rodillo de hombro. La cabeza
está alejada del lado de la carótida externa prevista
CAPÍTULO 61 Control de hemorragia facial 655
TAE Por lo tanto, si un paciente está estable y el sangrado se ralentiza
temporalmente por el empaquetamiento, primero se debe intentar TAE. Si el
sangrado no se puede controlar y el paciente se vuelve inestable, se debe
considerar la ligadura arterial quirúrgica inmediata. La ligadura de la arteria carótida
externa es un procedimiento relativamente simple y de bajo riesgo que se puede
realizar rápidamente bajo anestesia general o local. El acceso quirúrgico a la arteria
carótida externa es sencillo en comparación con la arteria maxilar interna. Cuando
las condiciones extremas requieren un control de emergencia de la hemorragia
facial, la ligadura de la arteria carótida externa es una herramienta valiosa en el
arsenal quirúrgico de cualquier cirujano maxilofacial.
Limitaciones y contraindicaciones
Es un axioma quirúrgico bien conocido que un vaso debe estar atado lo más
cerca posible del punto de hemorragia para vencer las contribuciones
anastomóticas a la fuga vascular. 4 4 Sin embargo, esto no siempre es posible en
la región maxilofacial debido a las estructuras altamente densas y valiosas en
esta área. La rica red vascular en esta región asegura la vitalidad del tejido en
caso de trauma o lesión quirúrgica. Sin embargo, este extenso suministro de
sangre colateral disminuye la efectividad y la previsibilidad de la ligadura arterial.
Cuanto más distal es la fuente de sangrado, más probable es que tenga un
suministro de sangre colateral, desde el lado ipsilateral o incluso desde el lado
contralateral. Por lo tanto, la ligadura de la arteria carótida externa no siempre es
exitosa. Si el sangrado involucra la cara superior y la cavidad nasal, la
contribución de la arteria carótida interna a través de las arterias etmoidales
puede requerir una ligadura combinada de la arteria carótida externa y la arteria
etmoidal anterior. Por la misma razón, La embolización transcatéter puede ser
más efectiva debido a su capacidad para llegar a arterias distantes, y puede ser
más selectiva. Si la embolización transcatéter falla, la ligadura de la arteria
carótida externa sigue siendo una opción. Por otro lado, si la arteria carótida
externa se liga primero, la opción de embolizar a través del mismo vaso ya no
existe. Por lo tanto, es importante agotar todas las demás opciones antes de la
ligadura arterial.
ser un umbral bajo para las vías aéreas quirúrgicas porque estos pacientes a menudo
requieren cirugía extensa y estadías prolongadas en el hospital. Una traqueotomía evita
las lesiones maxilofaciales, proporciona una vía aérea segura y simplifica la reparación de
fracturas faciales.
ligadura de arterias. Esto ayuda a acentuar el borde anterior del músculo
esternocleidomastoideo ipsilateral. Se colocan sacos de arena a ambos lados del cuello
para estabilizar la posición de la cabeza.
Continuado
656 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Ligadura de la arteria carótida externa: continuación

PASO 3: Incisión de la incisión debe estar sobre el músculo esternocleidomastoideo. Esta incisión se
Se identifica el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Se realiza una lleva a través del tejido subcutáneo, el músculo platisma y la capa de inversión de la
incisión horizontal en la piel de 5 cm a 2 cm por debajo y paralela al borde inferior fascia cervical profunda para revelar el músculo esternocleidomastoideo ( Figura
de la mandíbula. El tercio posterior 61-1, UNA y si )

PASO 4: Identificando la vaina carotídea paralela a los grandes vasos hasta que se identifica la vaina carotídea. La vena yugular

El borde anterior del músculo esternocleidomastoideo se identifica y se retrae interna debe ser visible ya que se encuentra justo dentro de la vaina carotídea. El músculo

posteriormente. La disección roma se realiza frente al músculo esternocleidomastoideo se diseca posteriormente de la vaina carótida suelta.

esternocleidomastoideo con un hemostato, extendiéndose

PASO 5: Identificación de la arteria carótida externa y la bifurcación de las arterias carótidas internas y externas. Se debe tener cuidado

La vaina carotídea se ingresa sin rodeos para revelar la vena yugular interna. La para identificar y proteger el nervio hipogloso, que cruza las arterias justo por encima

vena facial común (o sus ramas) y la vena tiroidea superior pueden verse de la bifurcación. Tenga en cuenta que la arteria carótida interna se encuentra

entrando en la vena yugular interna anteriormente y pueden ligarse y dividirse. La posterior a la arteria carótida externa y no se ramifica en el cuello. A continuación,

vena yugular interna se retrae suavemente hacia atrás, revelando la arteria siga la arteria carótida externa desde la bifurcación e identifique la primera rama

carótida común subyacente. Una vez que se ha aislado la arteria carótida común, (arteria tiroidea superior) y la segunda rama (arteria lingual) anteriormente ( Figura

se continúa la disección superior para llegar al bulbo carotídeo. 61-1, C )

PASO 6: Ligadura de la arteria carótida externa Se debe evitar la arteria carótida en su raíz para reducir el riesgo de migración
La arteria carótida externa está ligada doblemente entre la primera rama anterior proximal de un trombo, que puede ingresar a la circulación intracerebral y provocar
(arteria tiroidea superior) y la segunda rama anterior (arteria lingual) con lazos de un accidente cerebrovascular ( Figura 61-1, re )
seda 2-0. 21 Ligadura de lo externo

PASO 7: Cierre el tejido subcutáneo se cierra con suturas Monocryl 4-0 interrumpidas, y la piel
El cuello está cerrado en capas. El platisma se aproxima con sutura se cierra con sutura Prolene 5-0 continua. La herida está cubierta con
Vicryl 3-0 de manera continua. los ungüento antibiótico tópico.

2
cm
Borde anterior
de SCM
cm
5

UNA

Posterior un tercio de la incisión realizada sobre el músculo

esternocleidomastoideo (SCM)

Figura 61-1. UNA, Posicionamiento del paciente con líneas de incisión marcadas.
 CAPÍTULO 61 Control de hemorragia facial 657

Tejido subcutáneo

Músculo platisma

Fascia cervical profunda

Borde anterior de
esternocleidomastoideo
músculo (SCM)

Borde inferior de la mandíbula

Gran nervio auricular

si Vena yugular externa

Arteriacarótida
Arteria lingual interna
Nervio hipogloso
Arteria tiroidea superior
Arteria carótida externa

Arteria carótida
común

digástrico
posterior del músculo
SCM retraído Vientre

Vena tiroidea superior ligada

Bulbo carotídeo

C Vena yugular interna

Figura 61-1, continuación SI, Incisión horizontal de la piel. C, Anatomía de la arteria carótida externa.
658 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Arteria carótida interna Nervio hipogloso

externa Arteria lingual

Arteria carótida
Arteria tiroidea superior

Vena yugular interna

re

Figura 61-1, continuación RE, Ligadura de la arteria carótida externa.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Embalaje nasal

El taponamiento nasal es una forma efectiva de controlar la epistaxis intratable. Si
se van a empacar las cavidades nasales anterior y posterior, primero se usa un
catéter de Foley para empaquetar la cavidad nasal posterior. La punta del catéter
de Foley se recorta para evitar la presión y la ulceración de la pared faríngea
posterior. El catéter de Foley se lubrica con ungüento antibiótico y luego se inserta
a lo largo del piso de la cavidad nasal hasta que la punta sea visible en la
orofaringe. Luego, se inyectan de 3 a 5 ml de solución salina normal para inflar el
globo. Se retira el catéter hasta que el globo ocluye la nasofaringe justo por encima
del paladar blando. Se aplica una ligera tensión para estabilizar la posición del
globo, y se coloca una abrazadera del cordón umbilical a través del catéter de
Foley en las fosas nasales.
La cavidad nasal anterior se empaqueta de manera estratificada con 12 - tiras de
gasa de una pulgada impregnadas con ungüento antibiótico. Las pinzas de
bayoneta se utilizan para pasar la punta de una tira de gasa a lo largo del catéter
de Foley hasta alcanzar el globo inflado. Se retiran las pinzas y se coloca una
longitud similar de tira de gasa encima del primero. Esto continúa de manera
superior hasta que la cavidad nasal anterior se ha empaquetado y se detiene el
sangrado. A continuación, se envuelve una gasa de esponja alrededor del catéter
de Foley entre las fosas nasales y la pinza umbilical para prevenir la necrosis por
presión del ala y la columela. La porción restante del catéter de Foley está pegada
a la cara del paciente para evitar tirones accidentales ( Figura 61-2. )

Tiras de gasa de 1/2 pulgada impregnadas

con ungüento antibiótico

Gasa de esponja

Lleno de 3-5 ml de
solución salina normal

Punta del catéter

de Foley recortada

Abrazadera del cordón

umbilical

Paladar blando

Figura 61-2. Colocación del empaque anterior tradicional con catéter de Foley en su lugar.
 CAPÍTULO 61 Control de hemorragia facial 659

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Ligadura de la arteria etmoidal anterior

La arteria etmoidal anterior se ramifica desde la arteria oftálmica. Recorre
el canal etmoidal anterior para suministrar las células etmoidales anterior
y media, el seno frontal y la pared nasal lateral. Si hay un sangrado
significativo desde el techo de la cavidad nasal, la ligadura de la arteria
etmoidal anterior puede ser beneficiosa.
Se puede llegar a la arteria etmoidal anterior a través de una incisión
curvilínea sobre el borde orbitario superomedial (incisión de Lynch). La
incisión se lleva hasta el lagrimal anterior.
cresta. La disección se toma posteriormente en el plano subperióstico, y la
porción superior del saco lagrimal se refleja lateralmente desde la fosa
lagrimal. A medida que la disección continúa posteriormente, la arteria
etmoidal anterior se puede encontrar aproximadamente 24 mm posterior a la
cresta lagrimal anterior. Se puede ver perforando a través de la lámina
papirácea y entrando en el periostio orbitario a nivel de las pupilas. Se utiliza
un clip vascular para ligar la arteria. La herida se puede cerrar en una sola
capa en la piel ( Figura 61-3. )

Borde orbital superiomedial

Parte superior del saco lagrimal

reflejado desde la fosa lagrimal
Cresta lagrimal anterior

Rama anterior del

tendón cantal medial

UNA

Figura 61-3. UNA, Se puede llegar a la arteria etmoidal anterior a través de una incisión curvilínea sobre el borde orbitario superomedial
(incisión de Lynch).
660 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Agujeros de la arteria etmoidal

anterior en lámina papirácea

Cresta lagrimal anterior

24 mm

si
Figura 61-3, continuación SI, Recorte vascular y división de la arteria etmoidal.

la arteria tiroidea y la arteria lingual) están presentes porque la arteria

Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Durante la incisión cutánea inicial para acceder a la arteria carótida externa, se debe
tener cuidado de colocar la incisión al menos 2 cm por debajo del borde mandibular
para evitar lesiones en el nervio mandibular marginal.
carótida interna no se ramifica en el cuello. Esto evita la ligadura de la
arteria carótida interna, lo que puede tener consecuencias devastadoras.
También es importante identificar y proteger el nervio hipogloso, que
puede atravesar la arteria carótida externa bastante cerca de la bifurcación
carotídea.

Una vez que se ha identificado la arteria carótida común, se puede colocar un asa
vascular alrededor del vaso. Esto puede proporcionar un control proximal del vaso en
caso de lesión iatrogénica posterior.
Durante la disección a lo largo de la arteria carótida común y la
bifurcación carotídea, el paciente puede volverse bradicardia debido a la
manipulación del bulbo carotídeo. Si esto ocurre, se puede inyectar lidocaína
al 1% en la adventicia del bulbo carotídeo.
Al identificar la arteria carótida externa, el cirujano debe asegurarse de
que las ramas anteriores (p. Ej., La superior
Consideraciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias relacionadas con la ligadura de la arteria
carótida externa no están bien descritas en la literatura. En 1985, Cooke
describió varias complicaciones en una serie de 43 pacientes, incluyendo
entumecimiento facial, diplopía, hemiparesia y trastornos de la marcha. Sin
embargo, sus procedimientos incluyeron varias combinaciones con ligadura
transantral de las arterias maxilares internas y ligadura del etmoidal anterior.
 CAPÍTULO 61 Control de hemorragia facial 661

arterias Las complicaciones descritas no se correlacionaron con el Los estudios de laboratorio, como las pruebas de función hepática, los niveles de
procedimiento específico. factor y las pruebas de función plaquetaria, se deben ordenar si está indicado. La
Si se realiza un taponamiento nasal para detener la epistaxis, es prudente corrección inmediata con transfusión de plasma fresco congelado, vitamina K,
asegurarse de que las tiras de gasa estén impregnadas con ungüento antibiótico. plaquetas o glóbulos rojos empaquetados puede mejorar las posibilidades de

El empaque debe retirarse en 3 días para evitar el riesgo de síndrome de shock supervivencia del paciente. La hipertensión, aunque rara vez es la única causa de

tóxico secundario a Staphilococcus aureus infección. hemorragia facial masiva, puede dificultar el manejo del sangrado. Es importante
controlar la presión arterial del paciente antes y durante el tratamiento para

Una vez que el sangrado ha sido controlado y el paciente determinar si es necesaria una intervención farmacológica para ayudar con el control
de la hipertensión. 10
estabilizado, se debe considerar la posibilidad de una coagulopatía
subyacente. Se debe realizar un historial médico completo y un
examen físico. Más lejos

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Principios y biomecánica de la fijación interna
rígida de la mandíbula
Michael R. Markiewicz y Mark Engelstad
Armamentarium
Esencial para la reparación de fracturas Osteosíntesis
Suturas apropiadas Barras de Pinzas de reducción de hueso
arco Bloques de mordida Avellanado Medidor de profundidad
Elásticos Guías de taladro Taladros Fresa de
fisura
Tornillos de fijación intermaxilar de
alambre de calibre 22, 24 y 26
Director de alambre (tenedor de pepinillos, empujador de Anestesia local con vasoconstrictor Planchas y pinzas
gasa, tensor de ligadura) Twister y cortador de alambre para doblar placas Cortadores de placas
Historia del procedimiento
La fijación interna rígida de la mandíbula, aunque descrita técnicamente desde
hace casi un siglo, se ha popularizado recientemente. El tratamiento tradicional
del trauma mandibular se ha centrado en el uso de la reducción cerrada y la
inmovilización de las mandíbulas. Esto permitió la cicatrización ósea secundaria
con formación de callos, pero no permitió la función convaleciente de la
mandíbula y fue susceptible de dificultades para lograr la unión y la infección
debido al micromovimiento constante del sitio de fractura.
Las primeras descripciones publicadas del uso de la fijación interna fueron de
Lambotte, Warnekros y Wassmund durante los años intermedios de las grandes
guerras mundiales. Sin embargo, no fue hasta finales de la década de 1960 y
principios de la década de 1970 cuando Luhr, Schilli y Becker abogaron por la fijación
de placas y tornillos para el trauma mandibular utilizando tornillos bicorticales en el
borde inferior de la mandíbula. A finales de la década de 1970, Champy desarrolló un
nuevo desarrollo del concepto de fijación de mini-placa con tornillos monocorticales.
Desde estos primeros informes, se han llevado a cabo importantes
investigaciones y refinamientos de las técnicas y materiales utilizados hoy en día
para la fijación interna contemporánea de la mandíbula. Esto ha permitido el uso
rutinario y seguro de las técnicas para mejorar la recuperación y la función del
paciente durante la curación.
662
CAPÍTULO
62 62
Pinzas de sujeción de placas Plantillas de placas Placas
Tornillos Destornillador Trocar transcutáneo con
cánula, manguito de perforación y abrazadera de
retención de trocar
Instrumentación
Los tornillos de fijación rígidos sirven para asegurar las placas al hueso fracturado o
comprimir fragmentos de hueso juntos. Los orificios de los tornillos generalmente están
pretaladrados, y el tamaño de la broca es igual al diámetro interno del tornillo. El
diámetro exterior del tornillo suele ser la base del sistema de dimensionamiento de
muchos sistemas de fijación; por ejemplo, el "sistema 2.0" podría usar un taladro de 1,8
mm de diámetro y un tornillo con un diámetro interno de 1,8 mm y un diámetro externo
de 2,0 mm ( Figura 62-1. ) El diámetro exterior del tornillo es el ancho de la rosca, que
avanza el tornillo y se acopla al hueso. El enhebrado del hueso por el tornillo se llama
"golpeteo" y explica la sensación de resistencia al torque durante la colocación inicial
del tornillo. Algunos sistemas de fijación más antiguos con tornillos no autorroscantes
requerían un instrumento adicional para "tocar" el taladro, pero los juegos
contemporáneos son en su mayoría tornillos metálicos y son autorroscantes. Los hilos
se enganchan en el hueso, transfiriendo fuerzas a través de la placa y el hueso,
resistiendo el desplazamiento o las fuerzas de "extracción". Los tornillos de diferentes
sistemas tienen diferentes interfaces de destornillador de formas de cabeza (es decir,
hexagonal, ranura, cruz) y paso (la distancia entre las roscas). Los tornillos pueden
requerir un roscado previo (tornillos biodegradables) o pueden ser autorroscantes
(como se describió anteriormente) o autoperforantes. 1
La función de una placa es estabilizar los fragmentos óseos adyacentes el tiempo
suficiente para permitir la curación o la "unión". Varios
 CAPITULO 62 Principios y biomecánica de la fijación interna rígida de la mandíbula 663

Tornillo penetrante

Cabeza de tornillo

Paso de rosca

Ancho de rosca exterior del tornillo

Diámetro interno (núcleo) del tornillo =

diámetro de taladro

"golpeando" el hueso Placa de fijación rígida

Trayectoria exterior de la rosca del tornillo

Figura 62-1. El diámetro del taladro es igual al diámetro interno del tornillo y define el "tamaño" del juego de placas. El eje del tornillo
tiene roscas con un paso variable. Debido a que el diámetro del taladro es igual al diámetro del eje del tornillo, las roscas se acoplan
al hueso, lo que proporciona retención del tornillo dentro del hueso.

los diseños incluyen adaptación ( agujeros redondos de placa), compresión

Principios biomecánicos de fijación rígida
(agujeros inclinados dinámicos, ovales), bloqueo ( agujeros roscados), y

reconstrucción ( placas más anchas, de mayor perfil, más fuertes). Además, puede
verse cualquiera de una combinación de estos diseños. Las placas de compresión
tienen agujeros inclinados diseñados para causar un movimiento de fragmentos
(compresión) cuando una cabeza de tornillo perforada excéntricamente se aprieta
contra la placa. Las placas de reconstrucción son óptimas para fracturas atróficas,
conminutas o mandibulares con defectos en los que existe poco o ningún refuerzo de
fragmentos óseos. 2 Las placas de reconstrucción mandibular son generalmente placas
curvas rectas o más largas diseñadas para seguir los contornos del borde inferior y
posterior mandibular. Cada sistema incluye tamaños de perfil cada vez más pequeños
(profundidad y ancho de la placa), junto con varias configuraciones para adaptarse a
áreas específicas, como el cóndilo y la región angular.
Definición
La fijación interna es un proceso de estabilización de fragmentos óseos que se logra
mediante la colocación interna (directamente sobre el hueso) de implantes, como
placas y tornillos. La fijación rígida es un tipo de fijación interna y tiene múltiples
definiciones, que incluyen "una forma de fijación aplicada directamente a los huesos
que es lo suficientemente fuerte como para evitar el movimiento interfragmentario a
través de la fractura cuando se usa activamente la estructura esquelética". 3 Otra
definición es, "cualquier forma de fijación ósea en la que las fuerzas biomecánicas
deformantes se contrarresten o utilicen como una ventaja para estabilizar los
fragmentos de fractura y permitir la carga del hueso hasta permitir un movimiento
activo". 4 4 Las formas de fijación designadas como rígidas son generalmente rígidas y
resistentes
664 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
suficiente para prevenir la movilidad interfragmentaria durante la curación. La fijación no
rígida "estabiliza los fragmentos durante la función pero puede permitir algún
movimiento interfragmentario". 4 4 La mayoría de las formas de fijación no rígida son
funcionalmente estables; es decir, no impiden todo movimiento interfragmentario, sino
que crean una construcción de placa-hueso que es lo suficientemente estable como
para permitir alguna función durante la curación esquelética. Para que la fijación no
rígida tenga éxito, la fractura en sí debe seleccionarse cuidadosamente; debe ser simple
y tener un buen ajuste interfragmentario y refuerzo. La técnica de miniplaca del borde
superior para tratar una fractura de ángulo mandibular es un ejemplo clásico de fijación
funcionalmente estable.
Materiales
Aunque los materiales reabsorbibles como los implantes de poli (L-lactida) / ácido
poliláctico están disponibles, el titanio y sus aleaciones siguen siendo los materiales
elegidos en los sistemas de fijación rígida. (Este capítulo se limita a la discusión de
las opciones de fijación no reabsorbible). El titanio es inerte, no tóxico, resistente a la
corrosión y tiene una alta resistencia a la tracción. 2,5,6 La mayoría de los sistemas de
fijación interna comerciales contienen placas y tornillos de titanio o aleación de titanio
comercialmente puros de varias dimensiones y resistencias. Dos de los mayores
beneficios del titanio son su alta relación resistencia / peso y su resistencia a la
corrosión. Debido a que no es ferromagnético (es decir, seguro para futuras
imágenes por resonancia magnética [MRI]) y resiste toda corrosión por fluidos
corporales, el titanio se ha convertido y sigue siendo el material de elección para
implantes rígidos.
La osteointegración depende de la biocompatibilidad, y juega un papel en la
fijación interna. Permite que el hueso tolere y estabilice los implantes metálicos,
como los tornillos. El titanio es uno de los metales que promueve la
biocompatibilidad. La mayoría de las placas están hechas de titanio
comercialmente puro o una aleación de titanio que consiste principalmente de
titanio y, en menor medida, una combinación de aluminio, vanadio, níquel, cromo,
hierro, molibdeno y niobio. Los tornillos generalmente están hechos de titanio
comercialmente puro, acero inoxidable o una aleación de titanio.
Principios de curación de fracturas
El hueso mandibular es un compuesto de colágeno orgánico y mineral inorgánico.
El colágeno mandibular resiste las fuerzas de tracción, y el componente mineral
resiste las fuerzas de compresión. 7 7
A lo largo de la vida, el hueso mandibular se está remodelando constantemente en
respuesta a las cargas funcionales creadas por los músculos de la masticación. 8,9 En
respuesta a la fractura, se cura mediante uno de dos procesos: curación primaria
(contacto o directa) o curación secundaria (callos o brecha). La comprensión de estos
procesos dará como resultado mejores decisiones de tratamiento ( Figura 62-2. ) 10,11
La cicatrización ósea primaria ocurre cuando los fragmentos óseos fracturados se
reducen bien y luego se estabilizan de una manera que permite una movilidad mínima
de los fragmentos, generalmente mediante el uso de una forma rígida de osteosíntesis.
La curación primaria ocurre en áreas de buen contacto óseo mediante la remodelación
directa del sistema haversiano con el cruce directo de osteoclastos y osteoblastos a
través del plano de fractura, sin formación de callos. En
en contraste, la cicatrización ósea secundaria con un callo ocurre cuando queda
algo de movilidad entre los fragmentos fracturados; por ejemplo, cuando una
mandíbula fracturada se trata solo con fijación intermaxilar o cuando hay una
brecha que deja movilidad entre los fragmentos. No se forma callo en la
cicatrización ósea primaria. La curación secundaria generalmente ocurre
cuando un hematoma de fractura entre fragmentos óseos se remodela en un
callo. El callo evoluciona de tejido de granulación a tejido conectivo, seguido de
cartílago mineralizado y, finalmente, formación ósea compacta.
Zonas de osteosíntesis y profundidad de tornillo
Michelet et al introdujeron el concepto de líneas de osteosíntesis mandibular. 12 y
luego popularizado por Champy; Este concepto se utiliza principalmente en la
osteosíntesis miniplaca. 13,14
Las líneas representan regiones de compresión mandibular o fuerzas de tracción,
que pueden variar según la función muscular y la ubicación de la carga. 13 Puede ser
útil conceptualizar estas líneas de osteosíntesis como áreas fuertes y gruesas de la
mandíbula que resisten las tensiones funcionales y que también son lugares ideales
para colocar tornillos y placas más pequeñas (miniplacas) en la reparación de
fracturas. ( Figura 62-3. )
En las fracturas del ángulo y del cuerpo posterior, la mayor parte de la carga es
anterior al sitio de la fractura; por lo tanto, el borde superior está generalmente bajo
fuerzas de tensión, mientras que el borde inferior sufre más fuerzas de compresión.
En las fracturas de la región sinfisaria, estas fuerzas se alternan entre el borde
superior e inferior. Cuando el cirujano usa una fijación de fractura no rígida, se
colocan miniplacas y tornillos a lo largo de las líneas de osteosíntesis mandibular.
Cuando se utilizan miniplacas y tornillos monocorticales, la porción más débil de toda
la construcción suele ser la placa misma; por lo tanto, los tornillos bicorticales no son
ventajosos en la fijación no rígida (es decir, en huesos densos, la miniplaca fallará
antes que los tornillos monocorticales). Cuando se utilizan correctamente placas y
tornillos de reconstrucción más grandes, pueden estabilizar la mandíbula bajo
cualquier fuerza, no importa dónde estén colocados a lo largo de la mandíbula; sin
embargo, debido a que ganan durabilidad adicional cuando se usan tornillos
bicorticales, generalmente se colocan a lo largo del borde inferior para evitar lesiones
en los dientes y los nervios.
Indicaciones para el uso del procedimiento
La fijación interna de la mandíbula está indicada por una variedad de razones, que
incluyen razones biomecánicas, funcionales y la preferencia del paciente. La fijación
interna rígida de la mandíbula está indicada cuando la fijación no rígida no
proporcionaría suficiente estabilización de fragmentos para permitir la curación. En
los casos en que la probabilidad de curación es equivalente, las formas rígidas de
fijación pueden permitir un retorno más rápido a la función. Es importante
comprender que la inmovilización de la mandíbula mediante el uso de barras de
arco y la fijación intermaxilar de alambre (FMI) no elimina el movimiento de los
fragmentos fracturados; Cada vez que un paciente traga, los poderosos músculos
de la masticación se activan y mueven fragmentos óseos sueltos, incluso cuando
 CAPITULO 62 Principios y biomecánica de la fijación interna rígida de la mandíbula 665

Osteoclastos (cono de

corte) Osteoblastos

Curación por espaciales Hueso

contacto
nuevo

UNA Brecha de curación

Cortical
hueso
Osteoblastos cortical
endosteales hueso
Osteoblastos
Callo externo Externo
Islas residuales
cartilaginoso callo
granulación de cartílago
Nueva medular Tejido de Callo
periósticos Hueso
Osteoblastos
formación ósea Callo óseo interno interno
en cartilaginoso
callo

Hueso cortical

Callo interno tejido

Osteoblastos
de granulación Hematoma
Callo externo
Islas residuales
de cartílago
si
Figura 62-2. UNA, La cicatrización ósea primaria ocurre cuando los fragmentos óseos fracturados se reducen y luego se estabilizan de
una manera que permite una movilidad mínima del fragmento. SI, La cicatrización ósea secundaria con un callo ocurre cuando queda
algo de movilidad entre los fragmentos fracturados. (De Fonseca RJ, Barber HD, Walker RV, et al: Trauma oral y maxilofacial, ed. 4, St.
Louis, 2013, Saunders.)

el paciente está "conectado por cable". Si el comportamiento del paciente es motivo de
preocupación, las técnicas de fijación rígidas pueden ser más apropiadas que los períodos
prolongados de FMI porque la curación ósea puede ocurrir independientemente del
cumplimiento del paciente. Además, cuando un paciente se coloca en el FMI, la función
respiratoria disminuye, lo que puede ser perjudicial en pacientes de edad avanzada,
aquellos con comorbilidades médicas graves y ciertos pacientes psiquiátricos.
Clasificaciones de fijación rígida
Cojinete de carga y reparto de carga
El tratamiento de fracturas con fijación rígida también se puede clasificar como carga o
compartición de carga. La fijación de carga utiliza placas y tornillos rígidos de alta
resistencia, lo suficientemente fuertes como para soportar toda la carga de la función
mandibular durante un período de
meses sin depender de la carga compartida entre los mismos fragmentos óseos; en
otras palabras, no se requiere refuerzo para construcciones que soportan carga. Un
ejemplo de construcción de soporte de carga es una placa de reconstrucción grande y
tornillos que abarcan una fractura conminuta. Por el contrario, la carga compartida es
un tipo de fijación en la que los implantes y el hueso comparten cargas funcionales.
La fijación de carga compartida se puede utilizar en tipos de fractura más simples en
los que los fragmentos están bien reforzados entre sí durante la curación y la función.
Un ejemplo de fijación de carga compartida es la miniplaca de borde superior y los
tornillos a través de una fractura angular. Debido a que la fijación de reparto de carga
se basa en los fragmentos de fractura para compartir fuerzas mediante el refuerzo, no
se puede usar en fracturas que tienen poco ajuste interfragmentario directo, como
fracturas antiguas, conminutas o atróficas.
666 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Fuerzas de tensión Fuerzas de

compresión Fuerzas de torsión

Fuerzas de mordedura en toda la mandíbula.

Distribución de Stess en rama ascendente de la mandíbula

Figura 62-3. Zonas de osteosíntesis.

Por el contrario, los sistemas sin bloqueo dependen de la fricción de la placa del
Bloqueo y no bloqueo tornillo óseo para mantener estable la construcción ( Figura 62-4. )

Los sistemas de revestimiento óseo generalmente tienen interfaces de placa de

tornillo con y sin bloqueo, y es importante comprender la diferencia. Las placas de Compresión
bloqueo tienen agujeros roscados o conformados para permitir que la cabeza del La compresión de segmentos óseos se puede lograr mediante guías de perforación,
tornillo se bloquee en la placa, creando una construcción rígida de placa-tornillo. tornillos y placas especialmente diseñados, o solo con tornillos de tracción. Con la
Cada tornillo de bloqueo tiene dos interfaces de fijación; una interfaz estabiliza el excepción de la compresión del tornillo de tracción en la sínfisis mandibular o la

tornillo dentro de la placa como se mencionó, y la otra ancla el tornillo al hueso. 2 Debido fractura tangencial ocasional del cuerpo, el enchapado por compresión no es
a estas características, los sistemas de bloqueo son más costosos de fabricar, generalmente ventajoso en el trauma craneomaxilofacial y puede estar asociado con

pero tienen ventajas importantes. una mayor morbilidad postoperatoria, principalmente porque es complicado y muy
sensible a la técnica. 15

• Durante el apriete del tornillo, la cabeza del tornillo se traba en la placa en lugar
de comprimir la placa contra la superficie del hueso, causando una distorsión del
fragmento, como ocurre en los sistemas sin bloqueo. En un sistema sin bloqueo,
un tornillo colocado a través de una placa rígida imperfectamente adaptada
desalinea el hueso móvil hacia la placa rígida, lo que resulta en una
desalineación y una maloclusión. Debido a que la placa de bloqueo no se tira
contra la superficie del hueso, la adaptación (flexión) de una placa de bloqueo
no tiene que ser tan precisa como la de las placas sin bloqueo. Una placa de
bloqueo puede estar a milímetros de la superficie del hueso, pero aún conserva
su integridad estructural.
• La estrecha interfaz entre la placa y la cabeza del tornillo reduce la micromovimiento
dentro de la construcción de placa de tornillo óseo. En
Los tirafondos son la forma más simple de fijación interna. Su uso en la mandíbula fue
popularizado por Niederdellmann et al. dieciséis Estos tornillos proporcionan una forma
confiable y altamente estable de fijación rígida de compresión en las condiciones
adecuadas. La compresión del tornillo de tracción debe reservarse para fracturas
simples, no minuciosas, con buen refuerzo interfragmentario (p. Ej., Una fractura
sinfisaria simple). Funciona de manera similar en todos los sitios: una corteza de un
fragmento está enganchada por la cabeza del tornillo pero no por las roscas del tornillo
(orificio de deslizamiento), mientras que una corteza del otro fragmento está
enganchada por las roscas distales del tornillo (orificio de tracción). En estas
circunstancias, con las alineaciones correctas de la corteza y un buen refuerzo
interfragmentario, al girar el tornillo se comprimen firmemente los dos fragmentos uno
contra el otro.
 CAPITULO 62 Principios y biomecánica de la fijación interna rígida de la mandíbula 667

Interfaces de placa de tornillo

Cierre Sin bloqueo

Cabezales de tornillo
en la placa

no tira del móvil

hueso a placa (sin
distorsión de fragmentos)

una distorsión del fragmento)

Fijación tanto de del hueso móvil hacia la placa (crea
placa como de
Solo fijación de hueso El tornillo tira
hueso

Figura 62-4. Interfaces de placa de tornillo: bloqueo y no bloqueo.

La fijación rígida de cualquier tipo de fractura mandibular quirúrgica ocurre en

Limitaciones y contraindicaciones
La presencia de papilas dentales permanentes en desarrollo o un canal del nervio
alveolar inferior situado en una posición muy inferior puede contraindicar algunas formas
de fijación rígida.
cuatro pasos secuenciales: acceso, reducción de fragmentos, fijación interna y
cierre / cicatrización de heridas. Este capítulo se centra en la reducción de
fragmentos y la fijación interna. Los pasos de reducción y fijación interna se
discuten en la técnica de placa estándar.

TÉCNICA: Fijación de placa estándar

PASO 1: Acercarse descomposición de la herida y exposición de la placa, lo que requiere procedimientos

El abordaje de algunas fracturas puede facilitarse inmovilizando primero la adicionales o resulta en falta de unión. En los abordajes transorales, una sola placa más

mandíbula. Los enfoques específicos no se discuten aquí porque se abordan en fuerte en el borde inferior, bien lejos del sitio de la incisión, puede permitir una curación

otra parte de este texto. Sin embargo, el abordaje quirúrgico debe permitir la más confiable que una configuración de dos miniplacas "más simple", en la que la

visualización de suficiente fractura para verificar la reducción ideal; en la mandíbula miniplaca superior a menudo queda expuesta, lo que lleva a una cicatrización tardía de la

anterior, por ejemplo, el cirujano siempre debe visualizar el borde inferior para herida o ninguna unión ( Figura 62-5, UNA )

garantizar la alineación.

En muchos abordajes intraorales realizados a través de tejidos finos, el hardware

colocado demasiado cerca del nivel de la incisión puede causar

PASO 2: Inmovilización intimidante y una preocupación para los pacientes; por lo tanto, recomendamos elásticos

Muchas fracturas de la mandíbula requieren alguna forma de inmovilización a corto para la inmovilización mandibular. Con una fractura de mandíbula, la fuerza muscular

plazo, ya sea intraoperatoria o intraoperatoria y postoperatoria. Si no se requiere la disminuye considerablemente, 18 años así que solo unos pocos elásticos bilaterales

inmovilización postoperatoria, existen formas de FMI intraoperatorio, como cables de proporcionan una inmovilización muy firme. Las fracturas simples se pueden reparar sin

trituración, que son muy económicas y toman solo unos minutos en aplicarse. 17 Cuando FMI, 19 pero lo que parece un atajo a menudo resulta en una mala reducción o

se utilizan barras de arco o tornillos IMF, el cable IMF no se aprieta automáticamente, procedimientos adicionales.

Continuado
668 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

si

UNA

Figura 62-5. UNA, Las incisiones con hardware en las cercanías tienen más probabilidades de romperse ( UNA). Las heridas sanan mejor
con un hueso sólido debajo. SI, Se perforan dos agujeros monocorticales a ambos lados de la fractura, perpendiculares a la línea de
fractura. El taladro debe entrar y salir del hueso a alta velocidad para minimizar la quema de huesos, crear el orificio más pequeño posible y
evitar la rotura del taladro. Estos agujeros deben perforarse lejos de la colocación planificada de la placa y tan lejos de la línea de fractura
como sea posible (para evitar el cierre de la corteza facial y la separación en la corteza lingual). Al cerrar las pinzas de reducción, el
cirujano puede usar un elevador perióstico, junto con la manipulación digital, para alinear y reducir correctamente la línea de fractura.

TÉCNICA: Fijación de placa estándar: continuación

PASO 3: Reducción imposible. Las pinzas de reducción son bastante simples de usar cuando se siguen

Encontrar y mantener la oclusión correcta mientras se aplica una fijación rígida es algunos principios. Se perforan dos agujeros monocorticales a ambos lados de la fractura,

fundamental porque las malducción y las maloclusiones fijadas con placas rígidas a perpendiculares a la línea de fractura. Estos agujeros deben perforarse lejos de la

menudo no se pueden corregir con tracción dental elástica. Siempre que sea posible, las colocación planificada de la placa y tan lejos de la línea de fractura como sea posible

fracturas deben reducirse alineando la dentición y precargando la fractura con unas (para evitar el cierre de la corteza facial y la separación en la corteza lingual). Mientras las

pinzas de reducción. Las pinzas de reducción, cuando se usan correctamente, ayudan al pinzas de reducción están cerradas, se puede utilizar un elevador perióstico, junto con la

cirujano a obtener la mejor reducción ósea posible. Esto es especialmente importante en manipulación digital, para alinear y reducir adecuadamente la línea de fractura ( Figura

las fracturas dobles, en las que incluso una malducción menor de una fractura puede 62-5, si )

alinear una segunda fractura distante.

 CAPITULO 62 Principios y biomecánica de la fijación interna rígida de la mandíbula 669

TÉCNICA: Fijación de placa estándar: continuación

PASO 4: Construcción de placa y tornillo contrafuertes, defectos, conminución, infección) deben repararse con una construcción de

Las fracturas simples de la sínfisis mandibular y el cuerpo sin defecto óseo o atrofia se carga más rígida. Las fracturas sin estos factores pueden tratarse con construcciones de

pueden reparar con éxito con varias construcciones diferentes de placa-tornillo: una placa reparto de carga menos rígidas ( Figura 62-5, C ) Para los tornillos bicorticales, un medidor

única y más rígida a lo largo del borde inferior, dos placas más pequeñas colocadas en la de profundidad asegura la selección de los tornillos de longitud apropiada, que engranan

parte superior e inferior, tornillos de tracción o incluso una combinación de estos la corteza profunda sin poner en peligro las estructuras más profundas. Cuando se utilizan

(detallado en otra parte de este atlas). tornillos de bloqueo, se requieren guías de broca especiales para garantizar un ajuste
preciso del tornillo de bloqueo en la placa. Con pocas excepciones, los tornillos deben

Una variedad de fuerzas afecta la sínfisis mandibular durante la función, por lo que colocarse perpendiculares a la placa. Para estabilizar segmentos conminutos, como un

una fijación interna efectiva debería resistir estas fuerzas. En el cuerpo mandibular hay triángulo basal, pueden ser preferibles tornillos sin bloqueo. La reparación exitosa de

menos torsión, y solo se representa una línea de osteosíntesis (que se extiende a lo largo fracturas mandibulares con fijación rígida está altamente correlacionada con la

de la mandíbula media) en la mayoría de las ilustraciones. Esto es quizás una experiencia, 20 porque cada lesión es única y se deben considerar muchas variables. Los

simplificación excesiva, y el uso de las líneas de Champy como guía para el tratamiento enfoques algorítmicos para la reparación de fracturas a menudo fallan. Se elige el taladro

de fractura mandibular resulta en fracaso en muchas circunstancias. Esto se debe a que apropiado (que coincida con el diámetro del núcleo del tornillo que se utilizará). Cuando

el enfoque de Champy no tiene en cuenta los efectos de otras fracturas mandibulares se utiliza un taladro más largo, el taladro debe estabilizarse con una guía de taladro. La

simultáneas. Para la fractura sinfisaria simple aislada, son suficientes muchas formas de guía de perforación y el hueso deben enfriarse para que la temperatura permanezca por

fijación. Sin embargo, cuando se produce esa fractura sinfisaria simple junto con una o debajo de 47 ° C para minimizar la necrosis ósea. Los fragmentos triturados deben

dos fracturas mandibulares posteriores, se deben utilizar formas más rígidas de fijación reducirse y estabilizarse temporalmente con miniplacas primero, simplificando la fractura y

(tornillo de tracción / placa de reconstrucción) en la sínfisis. evitando la movilidad de los fragmentos y haciendo que la adaptación de placas grandes
sea mucho más fácil y confiable.

En general, fracturas con elementos más desestabilizadores (p. Ej., Más de

una fractura, hueso de baja calidad, atrofia, pobre

Continuado

C
Figura 62-5, cont. C, Ejemplos de tipos de fracturas simples apropiadas para soportar cargas. Fracturas
con factores más desestabilizadores (p. ej., más de una fractura, hueso de baja calidad, atrofia, contrafuerte deficiente, defectos,
conminución, ausencia de infección) deben repararse con más rigidez en una construcción más resistente. Las fracturas sin estos
factores pueden tratarse con construcciones menos rígidas y más compartidas de carga.
670 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Fijación de placa estándar: continuación

PASO 5: Seguro de calidad compensado con elásticos guía postoperatorios. Sin embargo, las grandes discrepancias

La calidad de la oclusión dental es la evaluación de resultado indirecta más importante de justifican la eliminación del hardware y la mejora de la reducción ósea antes de

la reducción y reparación de fracturas mandibulares. Se retira el FMI y, mientras los reemplazarlo. Las mala alineaciones y las discrepancias oclusales graves (es decir, una

cóndilos se asientan en su fosa, se verifica la oclusión para detectar cualquier mordida abierta) son mucho más fáciles de reparar en el momento de la reparación inicial

discrepancia grave. Los "portaobjetos" muy pequeños (menos de 1 mm) o las que en un procedimiento posterior.

maloclusiones generalmente pueden ser

PASO 6: Función postoperatoria
Si la reparación es de alta calidad y confiable (buena calidad ósea, oclusión normal,
biomecánica ventajosa), el paciente puede no necesitar inmovilización postoperatoria
u orientación oclusal. Si hay alguna duda, la reducción debe ser modificada y
mejorada o barras de arco
debe colocarse para permitir la tracción elástica postoperatoria. Los tornillos IMF
pueden proporcionar inmovilización intraoperatoria, pero debido a que están muy
lejos de la línea de oclusión y a menudo se cubren con tejidos hipertróficos, son
malas opciones para la inmovilización postoperatoria a largo plazo y la guía oclusal.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Fijación de tornillo de retraso

La técnica del tornillo de tracción es una forma de osteosíntesis de carga
compartida y puede usarse cuando dos superficies sólidas, planas y óseas deben
ser aproximadas ( Figura 62-6. ) Esta técnica es útil en fracturas oblicuas, fracturas
sinfisarias, fijación de injertos óseos y osteotomías sagitales divididas. Los
tornillos de tracción pueden usarse junto con una placa (esta técnica no se trata
aquí). Proporcionan compresión al enganchar una corteza de un fragmento con la
cabeza del tornillo y una corteza del otro fragmento con las roscas del tornillo. Si
se realizó una perforación adecuada, el apriete de los tornillos comprime estos
dos fragmentos juntos.
Se aplican pinzas de reducción ósea y se manipula y reduce la fractura. El
taladro debe entrar y salir del hueso a altas velocidades para minimizar la quema de
huesos, crear el orificio más pequeño posible y evitar la rotura del taladro. Los
agujeros de los tornillos deben perforarse lo más perpendicularmente posible a la
fractura para evitar que se deslicen o se deslicen apretando los tornillos. Para las
fracturas sagitales a través de la sínfisis, se colocan tornillos de tracción entre las
cortezas vestibulares externas. Para una fractura oblicua a través de la sínfisis o la
mandíbula, los tornillos de tracción se colocan desde la corteza vestibular a la lingual
para mantener la orientación perpendicular a la fractura. Una guía de ejercicios para
ambos

Fijación de tornillo de retraso

Tornillo de tracción especial con eje proximal

Tornillo completamente roscado sin rosca y arandela bicóncava
Agujero de deslizamiento proximal perforado ligeramente
más ancho que el diámetro exterior de la rosca

Agujero roscado perforado con menor diámetro

que involucra roscas de tornillo

Figura 62-6. El tornillo de tracción debe colocarse perpendicular a la fractura con el orificio de deslizamiento proximal y las roscas del
tornillo enganchando la corteza distal.
 CAPITULO 62 Principios y biomecánica de la fijación interna rígida de la mandíbula 671

Se necesitan taladros proximales y distales para mantener la
concentricidad entre los segmentos. Para evitar el deslizamiento del
taladro en la corteza externa, primero se perfora un agujero piloto,
perpendicular a la superficie del hueso. El taladro y la guía se
reorientan para que estén perpendiculares a la fractura. Cuando se
utilizan tornillos completamente roscados en la técnica del tornillo de
tracción, el orificio proximal o deslizante se perfora un poco más
ancho que el diámetro exterior de la rosca. A continuación, se perfora
el fragmento distal o el orificio roscado con un taladro de menor
diámetro que se aplica a las roscas del tornillo. Después de perforar
ambos agujeros, se usa un medidor de profundidad para medir la
longitud del tornillo. Los fabricantes también fabrican tirafondos
especiales con un eje proximal sin rosca y una punta distal roscada.
Alternativamente,
Diámetro exterior de la rosca del tornillo. Sin embargo, esto puede dar como resultado un
orificio proximal ubicado menos centrado en relación con el orificio distal y perforar el
orificio guía demasiado lejos en el segmento distal.
Para hueso cortical grueso en el segmento proximal, se debe perforar un agujero
de avellanado para permitir el contacto total entre la cabeza del tornillo y el hueso. El
cirujano debe tener cuidado con el sobreencogimiento y la extracción de demasiado
hueso cortical. Luego se inserta el tornillo; se deslizará a través del orificio proximal y
se "agarrará" al orificio roscado distal. Una vez que la cabeza del tornillo se aplica al
segmento proximal, se produce una compresión interfragmentaria. A menudo se usan
dos tornillos de tracción para proporcionar estabilización adicional. Los dos tornillos de
tracción pueden colocarse con las cabezas de los tornillos en el mismo lado o en
direcciones opuestas; Esto no hace diferencia biomecánica. En caso de duda, el
cirujano debe confirmar la reducción en la corteza lingual.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Fijación de placa de reconstrucción con bloqueo

A menudo se necesita un enfoque extraoral para la aplicación de una placa de
reconstrucción de bloqueo. Una vez que se han expuesto las fracturas y se ha colocado
al paciente en un FMI, se selecciona una placa de reconstrucción de bloqueo de mayor
tamaño. La fractura puede simplificarse aplicando una a varias placas pequeñas a los
fragmentos triturados. Estas placas pueden permanecer o pueden retirarse después de
la aplicación de la placa de reconstrucción. La placa seleccionada debe ser lo
suficientemente larga como para tener un mínimo de
tres o preferiblemente cuatro tornillos a cada lado de fragmentos estables, no
triturados.
Para mejorar los resultados y ahorrar dinero y tiempo, la flexión de placas debe
practicarse y perfeccionarse fuera de la sala de operaciones. En general, las placas
grandes se doblan en una secuencia determinada: primero las curvas en el plano,
seguidas de las curvas fuera del plano, seguidas de las curvas de torsión o torsión ( Figura
62-7. ) Las plantillas de placa pueden ser útiles para lograr curvas complejas.

Doblado de placas

1. En flexión plana

2. Fuera del plano de flexión

3. Torque de flexión

Figura 62-7. La flexión de la placa debe realizarse en una secuencia específica: curvas en el plano, seguidas de curvas fuera del plano,
seguidas de curvas de torsión.
672 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Fijación de placa de reconstrucción con bloqueo: continuación

Usando la plantilla como guía, los agujeros se recortan de la placa de
reconstrucción con cortadores de placa. La flexión en el plano y fuera del plano y
el recorrido de la placa se realizan de manera sistemática para que coincida con
la plantilla. Se recomienda la verificación frecuente contra el hueso porque la
plantilla en sí misma es solo una aproximación aproximada. La placa se adapta a
la anatomía mandibular. El cirujano debe tener en cuenta que las placas de
bloqueo no tienen que estar perfectamente adaptadas; Se toleran huecos más
pequeños de 1 a 2 mm entre la placa y el hueso.
Luego, la placa se aplica a la mandíbula con unas pinzas de sujeción de la placa o
una guía de broca atornillada en la placa para usar como mango. Mientras perfora los
primeros agujeros, el cirujano debe verificar cuidadosamente la reducción y la oclusión
porque después de haber colocado más de dos tornillos, cualquier alineación incorrecta
Es necesario retirar todos los tornillos y volver a colocarlos. Se prefieren los tornillos
de bloqueo, pero deben colocarse principalmente perpendiculares a la placa. Si se
requiere un tornillo angulado (para evitar un nervio o enganchar un fragmento óseo
distante), los tornillos sin bloqueo son ventajosos porque se pueden colocar en
ángulos grandes a la placa. Los tornillos modernos generalmente son
autorroscantes, pero en huesos densos el cirujano puede necesitar tocar el agujero;
Esto es especialmente cierto en las fracturas atróficas de la mandíbula en pacientes
mayores porque el tornillo en sí puede crear una nueva fractura si no se toca antes
de la colocación. Para perforar, una guía de broca larga o corta con punta roscada
se atornilla en el orificio de la placa. Se utiliza un medidor de profundidad para
determinar la longitud del tornillo, y se inserta un tornillo del tamaño y longitud
apropiados en la placa y el hueso. El tornillo deja de girar una vez que está
completamente enganchado con la placa;

Evitación y manejo de Consideraciones postoperatorias

complicaciones intraoperatorias
En la aplicación de tornillos de tracción o cualquier técnica de compresión, dos caras
de fragmentos bien reforzadas deben comprimirse una contra la otra. Por lo tanto, la
presencia de conminución o cualquier movilidad después de la colocación de los
tirafondos debería conducir a un enfoque alternativo. Aunque los tornillos de tracción
tienen la ventaja de una estabilidad absoluta y no doblar la placa, su colocación debe
ser precisa y la técnica no permite la corrección. Cuando las roscas en el hueso se
han despojado o si se perfora un orificio de tornillo demasiado grande, se puede usar
un tornillo de emergencia / recuperación, que es el siguiente tornillo de diámetro
exterior más grande.
Incluso con una colocación adecuada de FMI y fijación, los pacientes pueden
experimentar maloclusión residual. La tracción elástica guía se puede aplicar a barras de
arco o tornillos IMF para corregir la maloclusión. A menos que el paciente tenga una
lesión severa de tejidos blandos que permita la exposición de la fractura a la cavidad oral
y al ambiente externo, los antibióticos postoperatorios sistémicos de rutina hasta ahora
no han mostrado una mejoría en los resultados. 21 Las imágenes postoperatorias de rutina
no son absolutamente necesarias a menos que se indique clínicamente.

Referencias

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mandíbula: una revisión sistemática,
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Trauma Dentoalveolar
Stone Thayer y Ravi Chandran
Armamentarium
#9
# Elevador perióstico Suturas Hemostats Unidad de
apropiadas Rollo de algodón fotocurado
Anestesia local con vasoconstrictor Sistema de
Compuesto fluido dental Pieza de placas maxilofaciales Retractor de Minnesota Clip
mano dental y fresas Espejo bucal de papel
dental Barras de arco Erich
Historia del procedimiento
El trauma maxilofacial incluye fracturas en el cráneo, la cara media, la mandíbula y
las estructuras dentoalveolares. El trauma aislado en las estructuras dentoalveolares
a menudo requiere la interacción entre los cirujanos maxilofaciales y otros
profesionales de la odontología. Las lesiones en estas áreas pueden provocar
dientes fracturados y desplazados, pérdida de la dentición junto con traumatismos
intraorales y extraorales de los tejidos blandos y fracturas del hueso alveolar. Un
cirujano inicialmente estabiliza tales lesiones, especialmente cuando están
involucradas estructuras de tejidos blandos y huesos de soporte. La derivación
recíproca posterior a otros profesionales dentales facilita la restauración adecuada de
la dentición y la evaluación de la vitalidad de la pulpa.
Las lesiones en las estructuras orales pueden tener un impacto nocivo sobre
la función, la estética y la dentición permanente dependiendo de la edad del
paciente. El padre de la medicina, Hipócrates de Grecia, describió la importancia
de la alineación oclusal y usó alambres dentales de oro para alinear la dentición
y reducir las fracturas mandibulares. 1
Las lesiones dentoalveolares ocurren en todos los grupos de edad. La prevalencia y
el tipo de lesión varía según la edad, el género y el mecanismo. En general, las visitas a
la sala de emergencias como resultado de un traumatismo en las estructuras
maxilofaciales representan un estimado del 15% y, específicamente, las lesiones en las
estructuras dentoalveolares representan casi el 2%. 2 En el grupo pediátrico, se ha
informado que el trauma en las estructuras orales representa alrededor del 5% de todas
las fracturas faciales. 3
Mecanismos de lesión
Las lesiones en la dentición, sus estructuras de soporte y el tejido blando
circundante pueden ocurrir debido a caídas, violencia y abuso interpersonal,
accidentes automovilísticos, industriales.
CAPÍTULO
63
Retractor Seldin Retractores de mejilla autosujetantes
Alambres de acero inoxidable (calibres 20 y 24) Unidad de
succión Cortadores de alambre Conductores de alambre
accidentes, deportes de contacto, procedimientos médicos y objetos penetrantes. 4 4 Los
pacientes que sufren trastornos convulsivos y discapacidades mentales también están
sujetos a un mayor riesgo. No es sorprendente que los hombres tengan el doble de
probabilidades de verse afectados que las mujeres debido a una mayor participación en
deportes de contacto y una mayor tendencia a participar en la violencia interpersonal.
Una mayor incidencia de trauma oral / dental se ha correlacionado con una mayor
participación en deportes de contacto y, además, una mayor frecuencia ocurre durante
la primavera y el verano.
El trauma puede ser sostenido directamente a las estructuras dentales u ocurrir
de forma secundaria, cuando la mandíbula se acelera con fuerza hacia la oclusión
contra el maxilar. La dentición anterior del adulto es más propensa a sufrir lesiones
debido a su ubicación prominente. 5-7 Los factores compuestos incluyen una
sobrecarga aumentada de más de 4 mm, incisivos labialmente inclinados y labio
superior corto, características ejemplificadas en una maloclusión de clase I división I. 3
El patrón de lesión y daño estructural puede variar entre las poblaciones
pediátrica y adulta como resultado de las diferencias anatómicas y el grado de
desarrollo del tejido. El cráneo es más grande en relación con la cara media y la
mandíbula en la población pediátrica, por lo tanto, las estructuras dentoalveolares
están más protegidas anatómicamente y, posteriormente, tienen un menor
porcentaje de traumas. La falta de neumatización sinusal, una mayor proporción de
hueso esponjoso a cortical y el desarrollo de la dentición dentro del esqueleto facial
tienden a aumentar la elasticidad de los huesos faciales, haciéndolos menos
vulnerables a las fracturas. 8 El trauma dental en esta población puede afectar
negativamente el desarrollo y la erupción de la dentición permanente al traumatizar
directamente el folículo dental y el diente en desarrollo. Las fuerzas traumáticas
infligidas en la dentición primaria se transfieren a las estructuras de soporte, lo que
resulta en lesiones de tipo luxación, mientras que las fuerzas traumáticas en la
dentición secundaria se transfieren a los dientes mismos, lo que resulta en
fracturas de la corona y la raíz de la corona.
673
674 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
Los niños pequeños y los niños pequeños generalmente sufren caídas debido a
la falta de coordinación a medida que aprenden a coordinar los movimientos
esqueléticos con carga de peso y equilibrio. Parece que hay una distribución
bimodal de lesiones entre las edades de 2 y 4 y 8 y 10, según Andreasen. 9 9 Además,
en este grupo demográfico, los cortes y las abrasiones sostenidas en el labio y la
región mental a menudo se acompañan de sub luxación de los dientes primarios o
fractura de la corona de la dentición permanente. Los niños y adolescentes jóvenes
tienden a tener una mayor incidencia de lesiones por caídas y accidentes de
bicicleta. 10,11 La sospecha subyacente de abuso debe considerarse cuando el patrón
o el grado de lesión no se correlacionan con el mecanismo de la lesión como lo
explica el adulto supervisor o el cuidador. Se ha informado que los traumatismos en
las regiones de la cabeza y el cuello llegan al 50% en casos de abuso infantil. 12 La
mayor incidencia de lesiones dentales y orales se observa en el grupo demográfico
de adolescentes y adultos jóvenes mayores de entre 18 y 23 años, derivado de
lesiones deportivas y accidentes automovilísticos. 13 La participación en deportes de
contacto como el béisbol, el baloncesto, el fútbol americano, el hockey y la lucha
libre puede provocar lesiones intraorales de los tejidos blandos y puede mitigarse
con el uso de protectores bucales.
Clasificación de lesiones
Se han propuesto muchos sistemas de clasificación. Los dos sistemas
más comunes son los desarrollados por Ellis y Davey y Andreasen. 1,3,8,9
Clasificación de Ellis
Este es un sistema simple y práctico de clasificación de lesiones dentales ( Figura
63-1. ):
yo
II
III
IV
Figura 63-1. Clasificación de Ellis de fracturas dentoalveolares.
Tipo I: fracturas en el esmalte Tipo II: fracturas con
esmalte y dentina Tipo III: fracturas con pulpa Tipo
IV: fracturas de raíz
Clasificación Andreasen
La clasificación diseñada por Andreasen y adoptada por el sistema de
clasificación de enfermedades de la Organización Mundial de la Salud es
simple, integral y fácil de comunicar con el dentista o el dentista pediátrico.
Las lesiones se dividen en tejidos dentales y pulpa, tejidos periodontales y
huesos de soporte ( Figura 63-2. )
Lesiones a tejidos dentales y pulpa
Infracción de la corona (líneas de la mancha sin pérdida de sustancia dental)
Fractura de corona complicada que produce una exposición pulpar Fractura de raíz
de corona no complicada sin exposición pulpar Fractura de raíz de corona
complicada con exposición pulpar Fracturas de raíz (pueden ser tercios cervicales,
medios o apicales y
fracturas oblicuas de la raíz)
Lesiones a los tejidos periodontales
Conmoción cerebral: percusión sensible sin aflojamiento de los dientes.
Subluxación: el diente se afloja pero no se desplaza. Luxación (luxaciones laterales,
intrusivas y extrusivas): el diente está
desplazado sin fracturas o conminución de la cavidad
alveolar
Avulsión: pérdida de dientes con o sin hueso de soporte
Lesiones en el hueso de soporte
Fractura de una sola pared de un alveolo Conminución de la carcasa
alveolar, vista con intrusivo o
luxación lateral
Fractura en bloque del proceso alveolar, la línea de fractura no
necesariamente se extiende a través de una cavidad dental Fractura que
involucra el cuerpo principal de la mandíbula o maxilar
Lesiones a las encías o regiones mucosas
Abrasión
Contusión
Laceración
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las técnicas comunes utilizadas para la estabilización de segmentos dentoalveolares
móviles incluyen férulas de grabado ácido / resina, barras de arco de Erich y sistemas de
placas como se discute más adelante. En general, las lesiones de subluxación y luxación
usan una férula semirrígida durante 2 semanas, mientras que las fracturas del proceso
alveolar usan férulas rígidas durante hasta 6 semanas para permitir la curación ósea. 1,9 Cuadro
63-1. analiza la estrategia de manejo preferida para los diferentes tipos de lesiones.
 CAPITULO 63 Trauma Dentoalveolar 675

A1 A2 A3

A4 A5 A6

B1 B2 B3 B4

C1 C2

Figura 63-2. Andreasen clasificación de dental ( UNA), periodontal ( SI), y lesiones alveolares ( C).
676 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Cuadro 63-1 Tratamiento recomendado para lesiones dentoalveolares Tipo de lesión /

indicaciones Tratamiento recomendado

Fracturas de esmalte Alisar los bordes redondos; prueba de pulpa en serie

Fractura de corona sin complicaciones Recubrimiento indirecto de la pulpa con base de hidróxido de calcio, ionómero de vidrio, agente adhesivo de dentina y cemento

compuesto.

Fractura de corona complicada (ápice Pequeñas exposiciones pulpares tratadas mediante recubrimiento pulpar directo, exposiciones más grandes mayores de 24 h tratadas con
abierto) pulpotomía con hidróxido de calcio, seguido de terapia convencional del conducto radicular al finalizar el desarrollo de la raíz.

Fractura de corona complicada (ápice Pequeñas exposiciones pulpares tratadas con recubrimiento pulpar directo, exposiciones más grandes mayores de 24 h tratadas con
cerrado) terapia convencional del conducto radicular

Fractura de la raíz de la corona La mayoría de estas fracturas requerirán extracciones y preservación del encaje; Sin embargo, el tratamiento conservador en forma
de extrusiones de ortodoncia y alargamiento de la corona se puede utilizar en casos seleccionados

Fracturas radiculares Fracturas apicales y del tercio medio si el móvil necesita una férula rígida; fracturas cervicales mal pronóstico, recomiendan

extracciones

Concusión Aliviar la oclusión; dieta blanda

Subluxación Similar a la conmoción cerebral; puede necesitar una férula no rígida si los dientes se mueven

Intrusión Ápice abierto: permite que los dientes erupcionen; ápice cerrado: reposicionamiento, estabilización y tratamiento del conducto radicular

debido a la alta incidencia de necrosis pulpar

Extrusión Reposición, férula semirrígida durante 2 a 3 semanas, RCT prn

Luxación lateral Si fracturas coexistentes del proceso alveolar, férula rígida durante 2 a 8 semanas

Avulsiones (<2 h) Ápice abierto: transporte en solución salina equilibrada de Hank o leche, transferir a 1 mg / 20 ml de baño de doxiciclina, replantar la

férula semirrígida durante 2 semanas; apexificación de hidróxido de calcio si se produce la patosis Ápice cerrado: igual que el anterior

y tratar endodónticamente en el momento de la extracción de la férula

Avulsiones (> 2 h) Igual que el anterior y tratar la superficie con ácido cítrico, fluoruro estannoso al 1%, y tratar endodónticamente en el reimplante

Fracturas alveolares Férulas rígidas durante aproximadamente 6 semanas para lograr la unión ósea

La estabilización probablemente conducirá a una vascularización comprometida. La

Limitaciones y contraindicaciones
El manejo de las fracturas dentoalveolares es sensible al tiempo para lograr un
resultado exitoso. 9,14 Sin embargo, en el entorno de politraumatismos con lesiones
multisistémicas, el tratamiento de las lesiones dentales no es una preocupación
primordial. Retrasos en la reducción y
fijación de la barra del arco está contraindicada en las lesiones por subluxación debido al
riesgo inherente de fuerza extrusiva ejercida sobre los dientes durante el apriete del
cable interdental. En general, las férulas rígidas o semirrígidas están contraindicadas en
casos de trauma agudo, mala higiene dental, tejidos comprometidos y muy
contaminados y otras comorbilidades significativas.

TÉCNICA: Reducción cerrada de fracturas dentoalveolares

Las fracturas del proceso alveolar pueden involucrar uno o varios dientes y pueden asociarse con otras fracturas faciales. Los segmentos óseos fracturados generalmente
ocurren en las áreas incisivas y premolares.

PASO 1: Preparación En el momento de la estabilización, los dientes que se consideran no salubres

El tratamiento adecuado de las fracturas alveolares requiere, en primer lugar, una generalmente se retienen porque ayudan a mantener el espacio y ayudan a reducir la

reducción y reposicionamiento adecuados de los segmentos y, en segundo lugar, una fractura.

estabilización adecuada durante 4 a 6 semanas para permitir la cicatrización ósea. 15-17 En el

PASO 2: Reducción manual

La reducción de la técnica cerrada de las fracturas dentoalveolares implica el uso de una presión suave para reducir el alvéolo fracturado y el segmento dental de nuevo en el arco, seguido

de entablillado.

TÉCNICA: Reducción cerrada de fracturas dentoalveolares: continuación
PASO 3: Entablillado
La férula se logra con técnicas de grabado ácido que utilizan un alambre y material
compuesto para entablillar los dientes o, alternativamente,
PASO 4: Reducción abierta
Las técnicas abiertas se implementan cuando los segmentos fracturados se desplazan
significativamente y no pueden reducirse adecuadamente mediante una técnica cerrada.
Por lo tanto, la técnica abierta implica una incisión para el acceso apical y la visualización
de fracturas para detectar huesos
CONSIDERACIONES ESPECIALES
La férula no debe ser voluminosa ni afectar la encía para prevenir la caries o la
enfermedad gingival, respectivamente. Como tal, la férula también debe permitir una
buena higiene bucal y permitir el acceso al tratamiento de endodoncia. 14 Después de la
operación, el paciente debe someterse a una dieta blanda durante el proceso de
curación y debe mantenerse una buena higiene bucal. La consideración para la
cobertura antibiótica debe evaluarse dependiendo de la extensión de la lesión. La férula
se puede lograr mediante grabado ácido, barras de arco o fijación en placas si las
fracturas involucran un gran segmento de hueso.
CONSIDERACIONES TÉCNICAS DE FABRICACIÓN
COMPUESTA
La técnica de grabado ácido requiere materiales restauradores, aislamiento
adecuado de la lesión y un ambiente seco para la aplicación adecuada de una
férula de resina / compuesto. Después del desbridamiento completo y el
aislamiento de la lesión, se reduce el segmento alveolar y se alinean los dientes.
La presión digital se utiliza inicialmente en los aspectos labial y lingual para reducir
el segmento dentoalveolar, seguido de que el paciente muerda la lámina de la
lengua para alinear adecuadamente el segmento dentro del arco dental. Una vez
que se restablece la oclusión y la alineación, se puede aplicar la férula de resina
para mantener el segmento.
Figura 63-3. Técnica de férula compuesta de grabado ácido para el tratamiento de lesiones dentoalveolares.
CAPITULO 63 Trauma Dentoalveolar 677
barras de arco Hacer que el paciente muerda una cuchilla de la lengua ayuda a
restablecer la oclusión y puede evitar ajustes oclusales postoperatorios.
interferencias Posteriormente, se puede facilitar la alineación ósea adecuada y la
eliminación de las interferencias óseas. A continuación, se estabiliza con la aplicación de
un cable transóseo, una barra de arco o una placa de fijación monocortical de bajo perfil.
en posición y permitir la curación ósea. La reparación del tejido blando de la encía
debe preceder a la inmovilización de los dientes.
La fijación requerirá el uso de resina unida a los dientes y el clip de papel o
alambre de arco pesado (calibre 20) que se unirá a la resina. La férula debe
extenderse a al menos dos dientes adyacentes no desplazados a cada lado de las
líneas de fractura vertical. La secuencia implica la limpieza de las superficies de los
dientes, la aplicación de grabado ácido durante 20 a 30 segundos, el lavado del
grabado de los dientes, seguido del secado de la superficie del diente y la
aplicación de un agente adhesivo, que luego se fotopolimeriza durante 15
segundos. A continuación, el compuesto blando se aplica a los dientes
seleccionados y el cable se une al compuesto. Ahora, el compuesto blando se
fotopolimeriza durante 15 a 20 segundos para inducir una reacción fotoquímica para
convertir la resina blanda en una férula compuesta dura. El paciente debe morder la
cuchilla de la lengua para asegurarse de que la oclusión esté alineada; de lo
contrario, se encontrarán prematuros en la oclusión. Se realiza una comprobación
de contactos oclusales prematuros y se pueden nivelar "puntos altos" con una fresa
dental. Además, el uso de succión y rollos de algodón para mantener el área seca y
aislada es clave para lograr un grabado y unión aceptables. Las fracturas alveolares
generalmente se pueden fijar durante 4 a 6 semanas y posteriormente eliminarse
con un raspador dental o una fresa dental ( Figura 63-3. )
678 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Erich Arch Bars

Las fracturas dentoalveolares también se pueden tratar con barras de arco.

Las barras de arco pueden reducir las fracturas tanto en el método de
tratamiento abierto como en el cerrado. A menudo se emplean cuando el
equipo dental no está disponible o accesible (como en la sala de
emergencias); La fractura dentoalveolar acompaña a otras fracturas faciales
con la necesidad de fijación intermaxilar (FMI) o preferencia del operador.
Con la técnica cerrada, las barras de arco se sujetan a la porción cervical de
la dentición usando un alambre de calibre 24 que se retuerce en el sentido
de las agujas del reloj después de que la fractura se reduce y se alinea con
la presión digital. Por lo general, se colocan en todo el arco, pero también
se pueden usar en tramos más cortos con el objetivo de lograr la estabilidad
apretando el cable, que se coloca circunferencialmente alrededor de los
cuellos cervicales de los dientes, Figura 63-4. )
Figura 63-4. Reducción y fijación de la barra del arco de fracturas alveolares maxilares segmentarias
posteriores.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Revestimiento / Fijación

Las fracturas más extensas a menudo requieren tratamiento abierto y pueden
necesitar fijación con placas y tornillos junto con barras de arco o pueden
emplear barras de arco de forma independiente. Estas técnicas a menudo se
realizan mejor en la sala de operaciones. La técnica abierta permite el acceso
para la visualización de la fractura y su reducción, especialmente cuando el
método cerrado no puede reducir la fractura debido a las interferencias óseas. La
fractura se expone a través de una incisión marginal (envoltura) o una incisión
vestibular y una relajación adecuada.
incisiones en el plano vertical. Después de reducir los segmentos de fractura, el
paciente se coloca en el IMF con barras de arco o tornillos de IMF y cables de
calibre 24 para restablecer la oclusión habitual. A continuación, la fractura se
chapa con placas y tornillos. Es imperativo evitar las raíces de los dientes al
perforar agujeros para tornillos. Una vez que se ha logrado la fijación, se libera al
paciente del FMI y se verifica la oclusión. Las incisiones se cierran ( Figura 63-5. )

UNA

si

Figura 63-5. Fracturas conminuta de la pared antral alveolar y maxilar manejadas por reducción abierta y fijación interna ( UNA). Radiografía
panorámica postoperatoria ( SI) y reconstrucción tridimensional de tomografía computarizada (TC) ( C) mostrando buena reducción
y fijación estable de segmentos.
 CAPITULO 63 Trauma Dentoalveolar 679

para evaluar la curación y coordinar la derivación adecuada para las necesidades de

Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Los malos resultados pueden prevenirse mediante un examen exhaustivo y un
método organizado para tratar las lesiones. Las imágenes radiográficas como
complemento de un buen examen ayudarán a diagnosticar el alcance de la lesión.
La selección del paciente para dicho procedimiento debe tener en cuenta el grado
de la lesión y las heridas asociadas, la edad del paciente, las afecciones médicas
concomitantes, la capacidad del paciente para resistir el procedimiento y otras
lesiones más graves que, si están presentes, pueden tener prioridad. . Por
ejemplo, la condición de un niño pequeño que ha sido traumatizado por sus
lesiones con fracturas alveolares extensas que requieren entablillado y cierre de
heridas dictará el tratamiento en un ambiente controlado, como una sala de
operaciones. Esto está en contraste con un joven de 18 años, que sufre una
fractura dentoalveolar en el maxilar anterior después de jugar béisbol, que
probablemente pueda ser tratado con la aplicación de una férula en la sala de
emergencias bajo un anestésico local. El alcance de los recursos disponibles para
el profesional, como los materiales para entablillar y el equipo dental, un quirófano
dental y una sala de operaciones, entran en juego al evaluar si uno puede o no
tratar adecuadamente tales lesiones. Las fracturas dentoalveolares asociadas con
fracturas de la mandíbula y otras lesiones faciales generalmente se tratan mejor
utilizando anestesia general y una vía aérea protegida. Esto no solo ayuda con la
inmovilidad del paciente, la necesidad de aislamiento específico del sitio, la
iluminación adecuada y otros equipos, sino que las lesiones se pueden tratar de
manera eficiente y precisa en la sala de operaciones, lo que mejora los resultados
quirúrgicos. No se puede exagerar la importancia de un examen adecuado, una
exploración exhaustiva de las heridas con desbridamiento, un entablillado
adecuado y el cierre de las heridas. La atención postoperatoria es crítica.
prótesis dental y endodóntica.
Otras complicaciones que surgen generalmente se deben a una reducción
inadecuada que puede conducir a una maloclusión y movilidad de los segmentos
debido a una fijación inadecuada. Se puede observar una reducción inadecuada
cuando la oclusión no es habitual y la alineación del segmento en el arco es
deficiente. Esto requerirá reposicionamiento y posterior entablillado. Las
prematuridades más pequeñas evidentes después de la estabilización se pueden
ajustar con una fresa dental. La mala alineación puede conducir a una maloclusión y
puede resultar en un compromiso vascular del segmento porque ahora está sujeto a
trauma y movilidad por las fuerzas masticatorias en la oclusión inadecuada.
Consideraciones postoperatorias
Debido a la presencia de férulas o barras de arco que estabilizan el segmento
dentoalveolar, la higiene oral óptima es esencial para un resultado exitoso. Se
recomienda encarecidamente el cepillado minucioso de los dientes, los
enjuagues bucales con clorhexidina, los cepillos Proxabrush y otras ayudas
interdentales. Esto es especialmente importante hasta la finalización de la
curación gingival. El cuidado posterior puede incluir el tratamiento endodóntico
de los dientes afectados que desarrollan pulpitis irreversible o necrosis pulpar.
Durante la visita de seguimiento, la oclusión debe verificarse regularmente
como un signo de reducción y fijación suficientes. Se alienta a los pacientes a
restringirse a una dieta semisólida y evitar apretar y sobrecargar excesivamente
el segmento alveolar previamente traumatizado durante un período de 4 a 6
semanas después de la lesión. Puede ser necesario un tratamiento dental
adicional para restaurar las fracturas dentales,

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 CAPÍTULO

64
Fracturas mandibulares anteriores
Brian Bast y Stanley Yung-Chuan Liu

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Barras de arco Erich, alambre de calibre 24 y 26 Retractores Obwegeser (curvados hacia arriba y

#1
# 5 Hojas de bisturí Irrigante Dispositivo de fijación (placas, tornillos, tirafondo) curvados hacia abajo) Pinzas de reducción (atornilladas)
antibacteriano Suturas apropiadas Anestesia local con vasoconstrictor Retractor de Retractores de mejillas con auto retención
Apósito elástico con mentón Minnesota Electrocauterio de aguja

Historia del procedimiento
Hasta el siglo XIX, cuando se introdujeron nuevos métodos para la fijación interna
y externa, el tratamiento de las fracturas mandibulares siguió los principios
originales descritos por Hipócrates. 1 El método de Hipócrates para tratar fracturas
El interés particular para las fracturas mandibulares anteriores es la técnica del tornillo
de retraso, que Boateng publicó por primera vez en
1976, aunque había sido utilizado por Brons y Boering desde principios de la década
de 1970. Como lo describieron, "cuando hay condiciones apropiadas, es posible
mediante osteosíntesis de tornillo de tracción solo, usando dos tornillos de tracción
para lograr una unión funcionalmente estable de los fragmentos de fractura lamelar

de la mandíbula mediante el cableado de los dientes e inmovilizar la mandíbula por medio de la presión interfragmentaria producida". 3 No discutieron específicamente

con reducción cerrada sigue siendo atemporal. 1,2 Abordó las fracturas la técnica y los resultados cuando se usaron para fracturas mandibulares anteriores.

mandibulares anteriores específicamente en Capítulo 34 de los voluminosos Colección No fue sino hasta 1991 que Ellis y Ghali presentaron una serie sobre la técnica de
hipocrática: tornillo de tracción específica para la mandíbula anterior y defendieron aún más su
uso para las facciones en esta región, sobre la osteosíntesis de placa, siempre que
no hubiera conminución o pérdida ósea en la fractura brecha. 4 4
Cualquiera puede tratar las separaciones de la sínfisis en el mentón. Con los dos
extremos del hueso separados por la fuerza, la parte que sobresale se empuja
hacia adentro mientras que el extremo colapsado se empuja hacia afuera ... con la
finalización de la reducción, los dientes se conectan entre sí ... no solo los dos
adyacentes sino varios, utilizando alambre de oro, o sin eso, hilo de lino hasta que
Indicaciones para el uso del procedimiento
el hueso se haya consolidado.

Descrito en los Parámetros de atención de AAOMS 2007, la reducción cerrada es

El siguiente avance en el tratamiento de las fracturas mandibulares se apropiada en casos de fractura estable, posible fijación adecuada con fijación
produjo en el siglo XIX, cuando los cirujanos mejoraron las técnicas para la maxilomandibular y contraindicaciones médicas para la reducción abierta. Las
fijación maxilomandibular, especialmente en el diseño de varias férulas indicaciones adicionales para la reducción cerrada pueden incluir fractura atrófica
interoclusales, como la férula de gutapercha de Hamilton, el aparato de Kingsley mandibular edecolosa, pérdida de cobertura de tejidos blandos sobre una fractura y

y la férula de Gunning. 2 El predecesor del plan de tratamiento actual de cirugía fracturas en niños. La reducción cerrada de las fracturas se logra más comúnmente

modelo y barras de arco se le atribuye al dentista londinense Gurnell Hammond, aplicando barras de arco Erich con alambres de acero inoxidable blandos

una técnica que ideó en 1871. Después de realinear los segmentos de piedra circundentales. Otros métodos de reducción cerrada incluyen asas de hiedra,

desplazados, se adaptó un alambre de hierro pesado a los dientes del modelo. tornillos óseos de fijación intermaxilar y férulas oclusales de tipo Gunning. 5 5

La barra se conectó posteriormente a los dientes naturales del paciente.

Para la reducción abierta y la fijación interna (ORIF), las indicaciones incluyen

Con el desarrollo de la osteosíntesis en la traumatología moderna, fractura inestable, defecto de continuidad, preferencia por movilización temprana o
Bigelow describió su primer uso para las fracturas mandibulares en 1943. inmediata, lesiones en el tejido blando o óseo asociado y necesidad de exploración o
Michelet, Champy y Lodde introdujeron la osteosíntesis de miniplacas reparación vascular o neurológica. 6 6 En casos donde hay un retraso en el tratamiento
entre 1973 y 1975. De

680

con tejido blando entre la fractura, o malunión / no unión de la fractura, también se
recomienda ORIF. 5 5 La fijación interna semirrígida incluye el uso de miniplacas,
tornillo de tracción o tornillos de posicionamiento bicortical. La fijación rígida
incluye el uso de placa de reconstrucción (con o sin bloqueo) y tornillos
bicorticales. Con las fracturas de la mandíbula anterior, el ORIF con fijación de
tornillo de tracción se favorece de manera única debido a la curvatura de la
mandíbula anterior, el grosor de las cortezas óseas y la ausencia de riesgos
anatómicos debajo de los vértices de los dientes y entre los agujeros mentales. 4 4
Los objetivos son los mismos para cualquiera de las modalidades de tratamiento, que
incluyen la restauración de la oclusión pretraumática, los dientes, la estructura ósea y la
función nerviosa (motora y / o sensorial). 6 6
También debería haber un restablecimiento de un rango de movimiento
adecuado, forma de arco facial y mandibular, en el marco de la función sin
dolor. 5 5
Limitaciones y contraindicaciones
Aunque el tipo de fractura es el determinante principal del tratamiento cerrado
versus abierto de las fracturas de la mandíbula anterior,
TÉCNICA: Reducción abierta con fijación interna de fracturas mandibulares anteriores
PASO 1: Intubación
El método preferido es la intubación nasoendotraqueal con un tubo nasal de
anillo-Adair-Elwyn (RAE) que sale superiormente a través de la frente,
permitiendo que el tubo se asegure a la cabeza. El tubo endotraqueal se
asegura con cinta o con una nariz.
PASO 2: Preparación oral
Una vez que la vía aérea ha sido asegurada, el paciente está preparado y cubierto para
cirugía. Se succiona la faringe oral y se coloca un paquete de garganta. Después de
esto, la cavidad oral se limpia con un
PASO 3: Fijación Maxilomandibular
Los excelentes resultados del tratamiento dependen críticamente del establecimiento
preciso de la oclusión previa a la lesión mantenida en la fijación maxilomandibular firme.
Muchos dispositivos permiten la colocación de la fijación maxilomandibular. Los tornillos
de fijación intermaxilar, los aros Ivy, los dispositivos sin filo y los híbridos de barra de arco
/ tornillo se pueden usar para colocar al paciente en la fijación maxilomandibular. Arco de
Erich
PASO 4: Incisión
El labio inferior está evertido, y el área de la incisión planificada está marcada en la
mucosa labial de canino a canino. La incisión inicial se puede hacer con
electrocauterización o un bisturí, y se debe hacer a través de la mucosa del labio a
solo 1,5 a 2 cm de la línea mucogingival. La gasa se puede usar para diseccionar
tejido submucoso hasta
CAPITULO 64 Fracturas mandibulares anteriores 681
Ciertos factores quirúrgicos y del paciente contribuyen a la planificación del tratamiento.
Se prefiere la reducción abierta en la atención de pacientes no conformes, pacientes
que requieren acceso temprano a la cavidad oral (pacientes de UCI), pacientes con
necesidades nutricionales especiales (diabéticos, alcohólicos) y pacientes con
trastornos convulsivos. 7 7
Por otro lado, los cirujanos deben ser conscientes de que los pacientes infectados por el
VIH han mostrado un mayor riesgo de infecciones postoperatorias, especialmente después
del tratamiento abierto. 8 En las fracturas conminutas donde los fragmentos residuales de la
mandíbula están asociados con un suministro de sangre tenue, también hay soporte para la
reducción cerrada. 9 9 Esto también es una contraindicación para la técnica del tornillo de
tracción. 4 4
En la era de la atención administrada, la rentabilidad también entra en
consideración para la elección del tratamiento. Como ejemplo, aunque la reducción
cerrada es más barata, la reducción abierta puede producir mejores resultados en
poblaciones indigentes por razones sociales. 10 Sin embargo, fuera de las
contraindicaciones absolutas para el tratamiento abierto o cerrado, es la gravedad de
la fractura y los hallazgos médicos positivos los que más contribuyen a las
complicaciones postoperatorias, después de controlar la edad, el tipo de tratamiento y
el tiempo desde la lesión hasta la reparación. 11
sutura septal Se requiere una fijación intermaxilar para establecer la oclusión previa a la
lesión, y esto hace que la intubación oral sea menos deseable. Si no es posible la
intubación nasal, se debe considerar la intubación submental o la traqueotomía.
solución de clorhexidina y succionada. Luego se inyecta un anestésico local con
epinefrina. Las extracciones dentales, si se requieren, se completan en este punto.
Las barras aseguradas con cables interdentales de calibre 24 y 26 son el estándar de oro
con el que se deben comparar todos los demás métodos. Las barras de arco permiten la
reducción inicial y la estabilización de una fractura y proporcionan una banda de tensión
superior a través de los segmentos de fractura. Las barras de arco mantienen al paciente
en la oclusión previa a la lesión. La fijación maxilomandibular se puede mantener con
alambre de calibre 26 o elásticos pesados.
Se identifican los músculos mentales. La disección aguda continúa hacia la
mandíbula. Se desarrolla un colgajo mucoperióstico en el borde inferior de la
mandíbula en la sínfisis. Los retractores curvados de Obwegeser pueden
enganchar el borde inferior y retraer el tejido blando ( Figura 64-1, UNA a C )
Continuado
682 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

UNA si

Figura 64-1. UNA, Incisión labial inicial planificada. SI, Disección submucosa con exposición del músculo mental. C, Redirección de
disección con incisión a través del músculo y el periostio.

TÉCNICA: Reducción abierta con fijación interna de fracturas mandibulares anteriores: continuación

PASO 5: Identificación del agujero y nervio mental necesario para permitir la exposición del borde inferior de la mandíbula. Se puede usar
un bisturí o un elevador perióstico n. ° 9 para esqueletizar el nervio mental. El nervio se

Se utiliza un elevador perióstico n. ° 9 para comenzar una disección subperióstica esqueletiza para revivir la tensión a medida que el colgajo se refleja hacia abajo. La

proximalmente justo debajo de la unión mucogingival. El tejido blando se eleva hasta exposición adecuada permite el acceso para la colocación de retractores curvados

que se visualizan el agujero y el nervio mental. La incisión de la mucosa se puede Obwegeser en el borde inferior tanto proximal como distal a la fractura ( Figura 64-1, re a F

llevar proximalmente sobre el agujero y el nervio. La incisión se lleva proximalmente )

como

PASO 6: Reducción de la fractura

La reducción de la fractura se completa con unas pinzas de reducción. Las pinzas paralelas de reducción de la mandíbula se retienen con tornillos y permiten la manipulación multiplano y
la reducción de la fractura ( Figura 64-1, sol )
 CAPITULO 64 Fracturas mandibulares anteriores 683

re mi

sol

Figura 64-1, continuación RE, Exposición de foramen mental y nervio ( flecha). MI, Incisión planificada arriba
nervio mental F, Se puede usar un bisturí o un elevador perióstico n. ° 9 para esqueletizar el nervio mental.
SOL, Fractura reducida con pinzas de reducción mandibulares paralelas.

TÉCNICA: Reducción abierta con fijación interna de fracturas mandibulares anteriores: continuación

PASO 7: Fijación de fracturas cuando se coloca en la mandíbula. Cuando se confirma el contorno y la

Se selecciona una placa de fijación que asegurará una fijación rígida de la fractura. Una
placa de fractura mandibular 2.0 o 2.3 con longitud adecuada para tres orificios para
tornillos en ambos lados de la fractura proporciona una fijación rígida. Se puede utilizar
una plantilla maleable de la placa seleccionada para capturar el contorno de la
mandíbula. La placa ósea debe colocarse en el borde inferior de la mandíbula por debajo
del nivel del agujero mental. La plantilla se usa como guía para doblar la placa de
fijación. La placa de fijación debe descansar pasivamente.
posición de la placa, la placa se asegura a la mandíbula con tornillos
bicorticales. Una vez que la placa se ha asegurado con tres tornillos en ambos
lados de la fractura, se retira la pinza de reducción. El paciente debe ser
sacado de la fijación maxilomandibular para confirmar la oclusión. Si la
oclusión es correcta, la mandíbula se inmoviliza nuevamente y la herida se
lava con irrigación con antibióticos ( Figura 64-1, H )

Continuado
684 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

H1 H2

Figura 64-1, continuación H1 Placa de fractura mandibular asegurada con tres tornillos bicorticales a cada lado
de la fractura H2, Radiografía postoperatoria que muestra placa de fractura mandibular en el borde inferior de la mandíbula.

TÉCNICA: Reducción abierta con fijación interna de fracturas mandibulares anteriores: continuación

PASO 8: Cierre de herida se puede suturar con sutura de poliglactina 3-0 o 4-0 de forma continua o con bloqueo.

El cierre comienza con la resuspensión de los músculos mentales. Los bordes Se saca al paciente de la fijación maxilomandibular, se aspira la cavidad oral y se extrae

cortados del músculo mental se identifican y se vuelven a aproximar utilizando el paquete de garganta. Se puede pasar un tubo orogástrico y se puede evacuar el

suturas de poliglactina 3-0 en forma de colchón horizontal. Una banda fibrosa de contenido gástrico. El paciente se coloca nuevamente en fijación maxilomandibular

tejido entre los dos músculos mentales se puede volver a aproximar de manera (MMF) usando elásticos pesados. Se aplica un vendaje elástico para la barbilla y debe

similar y proporciona soporte adicional para el cierre del tejido blando. La mucosa permanecer en su lugar durante 1 semana ( Figura 64-1, yo )

entonces

yo

Figura 64-1, continuación YO, Resuspensión del músculo mental con sutura horizontal de colchón 3-0.

TÉCNICA ALTERNATIVA: Fijación del tornillo de retraso de las fracturas mandibulares anteriores
La técnica del tornillo de retraso es una forma rígida de fijación de fracturas mandibulares
anteriores que proporciona compresión de los segmentos de fractura. Con esta técnica, se
crea un orificio grande en la placa ósea cercana, y se crea un orificio más pequeño en la
placa ósea lejana de manera que un tornillo que pase a través de estos dos agujeros se
enganche solo en la corteza ósea lejana. A medida que se aprieta el tornillo, produce
compresión entre los dos segmentos de hueso. Las fracturas de la mandíbula anterior son
particularmente adecuadas para la técnica del tornillo de tracción por varias razones: la
curvatura de la mandíbula en esta región permite la colocación de tornillos de tracción
perpendiculares a la línea de fractura; el grosor del hueso cortical proporciona la resistencia
adecuada para la compresión con el apriete de los tornillos; y la falta de estructuras vitales
en esta región garantiza la seguridad de esta técnica. Las fuerzas que actuarán a través de
las fracturas en la mandíbula anterior requieren consideración. La función mandibular
implica fuerzas de corte y de torsión. Cualquier forma de fijación debe ser capaz de resistir
estas fuerzas para permitir la inmovilización de los segmentos de fractura. Un solo tornillo de
tracción todavía puede permitir fuerzas de torsión o torsión para producir la rotación de los
segmentos de fractura. Se recomienda usar dos tornillos de tracción para fijar rígidamente
las fracturas en esta ubicación. Un solo tornillo de tracción todavía puede permitir fuerzas de
torsión o torsión para producir la rotación de los segmentos de fractura. Se recomienda usar
dos tornillos de tracción para fijar rígidamente las fracturas en esta ubicación. Un solo tornillo
de tracción todavía puede permitir fuerzas de torsión o torsión para producir la rotación de
los segmentos de fractura. Se recomienda usar dos tornillos de tracción para fijar
rígidamente las fracturas en esta ubicación.
El acceso quirúrgico y la reducción de fracturas son los mismos que para la técnica
de reducción abierta y fijación interna (ORIF), descrita anteriormente. El arsenal de
tornillos de tracción debe ser un componente de cualquier conjunto de fijación de
fractura mandibular ( Figura 64-2 UNA ) El juego de tornillos de tracción consta de un
calibrado
UNA
Figura 64-2. UNA, Armamento de tornillo de retraso. SI, Colocación del tornillo de tracción que muestra la guía de perforación y el medidor de posición
CAPITULO 64 Fracturas mandibulares anteriores 685
guía de broca que puede contener guías de broca de 1.8 mm y 2.4 mm. La mayoría de
los juegos tienen un medidor que se adhiere al manguito, lo que permite una estimación
del punto de salida para la broca de 1.8 mm. Esto le permite al cirujano sostener la guía
de broca en el sitio de entrada de la corteza cercana y ver una estimación del punto de
salida de la broca en la cortical lejana ( Figura 64-2 si ) El primer tornillo de tracción que se
colocará está más cerca del borde inferior. La trayectoria del tornillo debe ser
perpendicular a la línea de fractura. Primero, se usa una fresa de 2.4 mm para perforar a
través de la corteza cercana, apuntando al punto de salida deseado en el segmento
lejano. El taladro de 2.4 mm solo atraviesa la corteza del segmento cercano y continúa
hasta la fractura. A continuación, se retira la guía de broca de 2.4 mm y se inserta una
guía de broca de 1.8 mm en el manguito. La punta de la guía de broca de 1.8 mm encaja
en el orificio de taladro de 2.4 mm. los
Se utiliza una broca de 1,8 mm para continuar este orificio de perforación a través de la
fractura y a través de la corteza del segmento lejano. A continuación, se utiliza un
avellanado para crear espacio en la corteza cercana para la cabeza del tornillo. A
continuación, se utiliza un medidor de profundidad para medir la longitud del orificio del
tornillo y se inserta y aprieta el tornillo de la longitud correcta ( Figura 64-2 C ) Una vez
que se aprieta firmemente el primer tornillo de tracción, se retiran las pinzas de
reducción y se selecciona el sitio para el segundo tornillo de tracción. El segundo
tornillo de tracción se coloca arriba y paralelo al primero, debajo de la dentición. Una
vez que el segundo tornillo de retraso está en su lugar, se saca al paciente de la
fijación maxilomandibular para confirmar la oclusión. Si la oclusión es precisa, la herida
se irriga y se cierra.
si
686 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
C1
Figura 64-2, continuación C1, Dos tornillos de tracción en su lugar en la mandíbula anterior. C2 Radio postoperatorio
gráfico que muestra dos tornillos de tracción en la mandíbula anterior.
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Se pueden evitar fácilmente tres complicaciones intraoperatorias comunes;
son fijación maxilomandibular inadecuada, lesión nerviosa y maloclusión
inmediata posterior a la fijación.
La fijación maxilomandibular con un control estricto de la oclusión se puede
lograr fácilmente con barras de arco. Otras formas de fijación maxilomandibular
pueden no proporcionar un control estricto de la oclusión. Es posible que esto no se
reconozca hasta que se realicen intentos de reducción y fijación de fracturas.
La lesión del nervio alveolar inferior al salir del agujero mental puede ocurrir
durante la exposición quirúrgica de la fractura o durante la retracción de la incisión
inicial para exponer el borde inferior de la mandíbula. Limitar la incisión inicial a la
mucosa labial entre los dientes caninos mandibulares permite un reflejo cuidadoso
del colgajo mucoperióstico. De esta manera, el nervio mental y el agujero pueden ser
identificados y la incisión se puede llevar a cabo posteriormente de forma segura
según sea necesario. Una vez identificado, el nervio mental puede esqueletizarse
para aliviar la tensión a medida que el colgajo se retrae hacia abajo para exponer el
borde inferior de la mandíbula.
Las placas de fijación rígidas deben descansar pasivamente contra el borde
inferior de la mandíbula. Las placas rígidas que no se adaptan correctamente a la
mandíbula tiran del hueso hacia la placa cuando se aplican tornillos bicorticales; Esto
da como resultado una asimetría mandibular inmediata y una maloclusión. Este
problema se puede evitar con una cuidadosa adaptación de la placa de fijación al
contorno óseo de la mandíbula.
Consideraciones postoperatorias
Las principales complicaciones postoperatorias para la reparación de la fractura
mandibular anterior suelen incluir infección, osteomielitis, no unión, unión defectuosa,
unión tardía, parestesia del nervio mental y, de forma exclusiva, la "deformidad del
mentón de la bruja" que consiste en ptosis de tejido blando premental con un pliegue
submental acentuado. 12
C2
Además de las técnicas quirúrgicas adecuadas como se describe en este capítulo,
la prevención de infecciones y maluniones también debe tener en cuenta la historia
social del paciente. Existe una correlación significativa entre el consumo de drogas
ilícitas y el consumo de alcohol con el desarrollo de complicaciones postoperatorias. 12 En
nuestro centro de traumatismos de nivel I con una alta incidencia de IVDU y
dependencia del alcohol, los pacientes reciben un tratamiento con antibióticos de 7 a
10 días después de la cirugía.
El seguimiento está programado semanalmente después de la reducción abierta o
cerrada. El MMF con elásticos se mantiene durante 2 semanas después de la operación
después de ORIF, durante el cual los pacientes siguen una dieta líquida completa. A veces,
de forma volitiva, los pacientes regresan a la clínica después de haberse quitado los
elásticos, lo que puede alargar el período de fijación maxilomandibular. De lo contrario, los
pacientes pasan a una dieta blanda mecánica con elásticos guía en la semana 3. En la
semana 4, se retiran los elásticos, pero las barras de arco se mantienen en su lugar durante
una semana más. Por lo general, hay una inflamación gingival significativa al momento en
que se quitan las barras del arco, y por lo tanto, se recomienda encarecidamente a los
pacientes que reciban una limpieza dental.
La parestesia de la distribución del nervio mental es una secuela frecuente de la
lesión, aunque la parestesia transitoria también puede resultar de los procedimientos de
reducción abierta. Se aconseja a los pacientes antes de la cirugía la posibilidad de
parestesia prolongada. El sentido direccional se documenta durante las visitas
postoperatorias semanales para detectar signos de retorno a la función nerviosa.
La prevención de la caída de la barbilla comienza con la resuspensión adecuada
del músculo mental a su punto alto apropiado como se describió anteriormente. Los
músculos emparejados del mentalis constan de dos partes: una parte superior
horizontal que se origina debajo de la encía adherida y estabiliza la posición del labio, y
una parte oblicua que eleva el labio central, lo que permite hacer pucheros y una
competencia labial apretada. La resuspensión para elevar el labio requiere la
reinserción de los músculos superiores justo debajo de la encía adherida. 13 El apósito
externo para el mentón con Elastoplast también se aplica después de la operación
para ayudar a prevenir la ptosis iatrogénica del mentón.

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 CAPÍTULO

sesenta y
Fracturas del cuerpo mandibular
Mark R. Stevens y Hany A. Emam

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Pinzas para huesos Cera para Mastisol, tiras esterilizadas Tijera
#1
# 5 hojas de bisturí huesos Juego de extracción Metzenbaum Electrocauterización de agujas

#7
# 01 Fissure bur Ace dental Pinzas Dingman (Bovie) Porta agujas Estimulador nervioso
vendaje Retractores de obwegeser Retractores de

Ungüento antibiótico Pinzas hemostáticas (mosquito, amígdalas, Kelly) Rollo Seldin Retractores de Senn Conductores de
Suturas apropiadas de gasa Kerlix alambre y cortadores de alambre

Barras de arco, cables de calibre 24 y 26, horquilla de Anestesia local con vasoconstrictor Retractores
pepinillos maleables Conjunto de trauma de fijación mandibular
Retractores del ejército / marina de guerra

y fracturas infectadas. La principal ventaja de la fijación externa es que no

Historia del procedimiento
Las primeras descripciones de fracturas mandibulares aparecieron en textos egipcios
antiguos. La primera descripción del caso, en 1650 a. C., analizó el examen, el
diagnóstico y el tratamiento de las fracturas mandibulares.
requiere una disección extensa y la extracción de tejidos blandos. El papel
disminuido actual para dispositivos externos no excluye su utilidad. Todavía hay
varias indicaciones para su aplicación. Sin embargo, los cirujanos deben estar
familiarizados con sus aplicaciones debido a su uso en circunstancias
especiales. La fijación externa de clavijas para aplicaciones maxilofaciales se
ha convertido en sinónimo del término "dispositivo Joe Hall Morris". El aparato

Hipócrates fue el primero en describir la reaproximación e inmovilización de Joe Hall Morris constaba de clavijas externas con un aparato de barra acrílica

estas fracturas utilizando cables circundentales y vendajes externos. La utilizado para la reducción cerrada de fracturas mandibulares. 3

importancia de establecer una oclusión adecuada se describió por primera vez

en un libro de texto escrito en Salerno, Italia, en 1180. El uso de la fijación
maxilomandibular (MMF) se mencionó por primera vez en 1492, en el libro Cyrugia
impreso en Lyon. Chopart y Desault utilizaron dispositivos protésicos dentales para
inmovilizar los segmentos de fractura. Guglielmo Saliceti utilizó por primera vez la
fijación intermaxilar (FMI). Se utilizaron bandas y arcos de ortodoncia para
establecer la fijación. Sin embargo, Glimer revolucionó el tratamiento de las
fracturas cuando fijó barras de arco completo tanto en la mandíbula como en el
maxilar. 1
A Gordon Buck, en los Estados Unidos, se le atribuye ser el primero en colocar
un cable interóseo en fracturas mandibulares, en 1847, justo después de la
introducción de la anestesia con éter. 2 La fijación interna del alambre en las fracturas
mandibulares siempre se complementó con MMF. Para superar la falta de estabilidad
en el sitio de la fractura, se desarrollaron hardware más rígido y una técnica más
nueva.
La técnica de fijación interna rígida fue avanzada y popularizada por el AO /
ASIF (Arbeitsgemeinshaft fur Osteosynthesefragen / Association of the Study of
Internal Fixation) en Europa en 1970. Champy et al. 4 4 Desarrolló el concepto de
osteosíntesis adaptativa. Abogó por la colocación transoral de miniplacas
pequeñas, delgadas y maleables con tornillos monocorticales a lo largo de las
líneas ideales de osteosíntesis en la mandíbula ( Figura 65-1. ) Las ubicaciones de
la fijación de la placa ósea deberían proporcionar los medios de fijación más
estables. Las barras de arco o una placa colocada a lo largo del borde superior de
la mandíbula proporcionan la posición ideal para resistir las fuerzas de tensión en
las fracturas corporales. Esta placa debe ser monocortical debido a la presencia
de dientes. Se requiere una fijación adicional para lograr la estabilidad adecuada.
La fijación funcional estable con fijación de mini placa sigue siendo controvertida. 5
5 Se recomiendan placas grandes de carga en el tratamiento de fracturas
mandibulares, especialmente en las siguientes situaciones: conminución,
defectos de continuidad y / o infección ( Figura 65-2. )

El uso de la fijación externa de clavijas se hizo popular durante la Segunda Guerra

Mundial en el tratamiento de compuestos, conminutos,

688
 CAPITULO 65 Fracturas del cuerpo mandibular 689

2. Teóricamente, la fijación de las placas de bloqueo también puede evitar la

Placas de bloqueo versus placas sin bloqueo
interrupción de la perfusión ósea cortical subyacente.
Los sistemas de placa de bloqueo / tornillo ofrecen varias ventajas sobre el tipo 3. Los tornillos insertados inadvertidamente en un espacio de fractura no se
convencional: aflojarán porque están bloqueados en la placa.
1. Los sistemas de placa / tornillo convencionales requieren una adaptación precisa
de la placa al hueso subyacente. La fijación en una placa de bloqueo permite
que el tornillo se bloquee en la placa, estabilizando los segmentos fracturados Fracturas del cuerpo mandibular
del tornillo de la placa sin alterar la reducción.
Las fracturas corporales se producen entre la cara distal de los caninos y una
línea hipotética correspondiente a la fijación anterior del músculo masetero,
que corresponde a la cara distal del segundo molar. La mandíbula está
involucrada en el 70% de los pacientes con fracturas faciales. La literatura
sugiere los siguientes porcentajes de frecuencia media basados ​en la
ubicación: cuerpo (29%), cóndilo (26%), ángulo (25%), sínfisis (17%), rama
(4%) y proceso coronoide (1%). 6 6 La mandíbula está involucrada en el 70% de
los pacientes con fracturas faciales. Al cargar, la mandíbula exhibe las
mayores fuerzas de tensión a través del borde superior y la compresión en el
borde inferior. La zona neutral se encuentra aproximadamente al nivel del
canal alveolar inferior ( Figura 65-3. )

Principios de tratamiento

Los principios para tratar las fracturas del cuerpo mandibular son los mismos que
para tratar las fracturas en otras partes del cuerpo; es decir, reducción, fijación y
estabilización de los segmentos fracturados para permitir la curación ósea. Se usan
dos técnicas principales para tratar las fracturas de la mandíbula: un método cerrado
y una reducción y fijación abiertas. 7 7

Figura 65-1. Líneas ideales de osteosíntesis.

Placa de bloqueo / sistema de tornillo

Hilo de bloqueo Placa de bloqueo

Hilo

Grifo

Perforar

Figura 65-2. Placa de bloqueo / sistema de tornillo.

690 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Proceso coronoide
1%

Condyle
26%

Aspecto distal del Fijación anterior del

músculo masetero Ramus
segundo molar
4%

Aspecto distal
de caninos

Ángulo
25%

Cuerpo
29%

lar.
dibu
UNA man si Porcentajes de frecuencia media de
l cu erpo
s de
tura ubicaciones de fractura mandibular
Frac Sínfisis
17%
Figura 65-3. UNA, Las fracturas del cuerpo mandibular se producen entre la cara distal de los caninos y la cara distal del segundo
molar. SI, Los porcentajes de frecuencia media de fracturas mandibulares.

Indicaciones para el uso del procedimiento

1. Fractura favorable no desplazada

2. Fractura gravemente conminuta
3. Fracturas en niños con dentición en desarrollo.
4. Fracturas edéntulas (usando una prótesis mandibular) La reducción cerrada se
basa en la premisa de que la oclusión adecuada actúa como una guía para la
reducción al usar el maxilar intacto como una base fija (mango) con la cual la
mandíbula se coloca en una relación adecuada ( Figura 65-4. ) Las técnicas de
reducción cerrada incluyen lo siguiente:

• Técnica de ojal • Solo doble cable

• Bucle continuo • botón de alambre
• Barra de arco • Alambre labial retorcido
Figura 65-4. Reducción cercana con barras de arco Erich con fijación maxilomandibular.

Limitaciones y contraindicaciones

1. Desplazamiento, fractura desfavorable

2. Fracturas faciales múltiples
3. Malunion
4. Condición sistémica especial que contraindica el FMI (p. Ej., Convulsiones,
problemas psiquiátricos / neurológicos, enfermedad pulmonar, trastornos
gastrointestinales)
5. Tratamiento retrasado con interposición de tejidos blandos.
 CAPITULO 65 Fracturas del cuerpo mandibular 691

TÉCNICA: Enfoque extraoral

PASO 1: Incisión plano en todas las direcciones para facilitar el cierre. El debilitamiento también permite

Se realiza una incisión en la piel 2 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula el movimiento del acceso anterior o posterior, aumentando la exposición sin la

dentro de una línea de tensión de la piel relajada. La incisión se lleva a través del tejido necesidad de alargar la incisión en la piel ( Figura 65-5, UNA )

subcutáneo hasta el nivel del músculo platisma. Tenga en cuenta que la piel está
socavada en un supraplatismal

PASO 2: Elevación de aleta La capa superficial de la fascia cervical profunda, después del músculo platisma, se

La disección y el debilitamiento del músculo platisma se realizan con una pinza divide bruscamente. Se visualizan la glándula salival submandibular y la cápsula

hemostática (también se pueden usar tijeras Metzenbaum). La división del músculo se suprayacente ( Figura 65-5, SI, y C )

puede hacer usando una cuchilla # 15 o una punta de aguja Bovie.

Continuado

UNA si

Figura 65-5. UNA, Disección y debilitamiento del músculo platisma. SI, División del músculo.
C, Visualización de la glándula salival submandibular y la cápsula suprayacente.
692 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Enfoque extraoral: continuación

PASO 3: Disección el tercio inferior de la glándula submandibular. La arteria y la vena faciales se

La capa superficial de la fascia cervical profunda (SLDCF) está elevada. La rama encuentran típicamente y se ligan con corbatas de seda 2-0. Por debajo de este nivel

marginal mandibular del nervio facial y los vasos faciales (arteria y vena) se de disección, la rama marginal del nervio facial se retrae de forma segura. El ganglio

encuentran al acercarse al área de la muesca premasseteriana de la mandíbula. linfático submandibular (nodo de Stahr-Black) generalmente se encuentra proximal a

Se usa un estimulador de nervios para evitar lesiones en la rama mandibular la vena facial; su presencia alerta al cirujano sobre la arteria facial justo anterior al

marginal del nervio facial, que se puede encontrar dentro o justo en la nodo ( Figura 65-5, re y mi )

profundidad del SLDCF. El nivel de la incisión debe mantenerse cerca

PASO 4: Exposición de la mandíbula
La disección se realiza superiormente a un nivel entre el borde inferior de la
mandíbula y la glándula salival submandibular, alcanzando el periostio de la
mandíbula (anterior a la muesca premasseterica) o la honda
pterigomasesterica. Simultáneo
La retracción de los tejidos disecados, incluida la rama marginal superior, en
combinación con la retracción inferior de la glándula submandibular con un
retractor maleable, permite una buena visualización del borde inferior ( Figura 65-5, F
)

re mi

Figura 65-5, cont. RE, La capa superficial de la fosa cervical profunda (SLDCR) está elevada. MI, Un hueso
abrazadera de compresión ( flecha) Se utiliza para alinear y comprimir la fractura en su lugar para la reducción anatómica cuando sea posible. F, Retracción
de los tejidos disecados.
 CAPITULO 65 Fracturas del cuerpo mandibular 693

TÉCNICA: Enfoque extraoral: continuación

PASO 5: Exposición, reducción y fijación de fracturas fijación muscular al hueso. Las pinzas de compresión ósea se utilizan para alinear y

La eslinga / periostio pterigomasseterico se incide fuertemente en el borde inferior medio, comprimir la fractura en su lugar para la reducción anatómica cuando sea posible. Los

que es la porción más avascular de la eslinga. La incisión se puede hacer usando una agujeros de la abrazadera en el borde inferior deben estar aproximadamente a 2 cm del

cuchilla de bisturí o Bovie. Se utiliza un ascensor mucoperióstico nítido n. ° 9 para reflejar sitio de la fractura. Se usa una fresa de fisura n. ° 702 para hacer dos agujeros de fresa,

el periostio en el borde inferior de la mandíbula. Tanto el masetero lateralmente como los que se dirigen hacia afuera. Volver a comprobar la oclusión del paciente es crucial

músculos pterigoideos medianos se despojan medialmente para exponer el sitio de después de este paso ( Figura 65-5, GJ )

fractura. Se puede usar un Bovie para ayudar a cortar la tendinosa.

PASO 6: Cierre Se pueden aplicar vendajes a la herida (p. Ej., Mastisol, SteriStrips y ungüento

El cierre se realiza en capas. La fascia cervical profunda superficial se cierra con antibiótico) para cubrir la incisión extraoral. Se aplica un apósito a presión compuesto

sutura de Vicryl 3-0. El tejido subcutáneo (dermis) se aproxima con suturas Vicryl 4-0 por Kerlix y un vendaje Ace y se retira 48 horas después de la cirugía. Si la herida

más pequeñas con nudos enterrados. quirúrgica muestra exudación continua, se usan drenajes de succión o drenajes de

La piel se puede cerrar según la preferencia del cirujano. Las técnicas goma dependientes de la gravedad para prevenir la formación de hematomas. Los

comunes incluyen sutura de Prolene 5-0 usada de manera continua (continua) y drenajes se eliminan cuando el sangrado se vuelve mínimo, generalmente en el

sutura Monocryl 5-0 usada de manera subcuticular. segundo día.

H
sol

yo J

Figura 65-5, cont. SOL, La eslinga / periostio pterigomasseterico tiene una incisión aguda en la mitad inferior
frontera. H Se utiliza un ascensor mucoperióstico nítido n. ° 9 para reflejar el periostio en el borde inferior de la mandíbula. YO, Exposición del
sitio de fractura. J Las pinzas de compresión ósea se utilizan para alinear y comprimir la fractura en su lugar para la reducción anatómica
cuando sea posible.
694 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Fijación de placa única

Las fracturas con buen contrafuerte entre huesos después de la reducción de la fractura se pueden tratar con una placa ósea portadora de carga en el borde inferior con tornillos
bicorticales ( Figura 65-6. )

Figura 65-6. Las fracturas con un buen refuerzo óseo después de la reducción de la fractura se pueden tratar con una placa ósea portadora
de carga en el borde inferior con tornillos bicorticales.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Fijación de dos placas

La fijación de dos placas se indica cuando existe un espacio en el sitio de fractura después adecuada rigidez y estabilidad durante la curación de fracturas. El injerto óseo
de la alineación. El refuerzo óseo interfragmentario se pierde. La colocación de hardware del sitio de la fractura depende del tamaño del defecto y la calidad y
adicional es necesaria para proporcionar disponibilidad del tejido blando ( Figura 65-7. )

Figura 65-7. Colocación de dos placas, una en el borde inferior (tornillos bicorticales) y otra en el borde superior (tornillos
monocorticales), para la fijación de una fractura del segmento del cuerpo mandibular.
 CAPITULO 65 Fracturas del cuerpo mandibular 695

TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Placa de reconstrucción

Se puede usar una placa de reconstrucción de carga para la fijación de fracturas conminuta del cuerpo mandibular asociadas con fracturas en otros sitios de la mandíbula
( Figura 65-8. )

Figura 65-8. Se puede usar una placa de reconstrucción de carga para reparar las fracturas conminuta del cuerpo mandibular asociadas
con fracturas en otros sitios de la mandíbula.

TÉCNICA ALTERNATIVA 4: Enfoque transoral

El abordaje transoral está indicado para fracturas favorables del cuerpo
mandibular mínimamente desplazadas. Primero, se colocan barras de arco y la
mandíbula se coloca en MMF. Se hace una incisión aproximadamente 5 mm por
debajo de la unión mucogingival al periostio para exponer el sitio de fractura. El
cuidado debe ser
tomado para evitar dañar el nervio mental. Se debe confirmar la reducción adecuada
de los segmentos fracturados. Se utiliza un trocar transbucal para facilitar la
colocación del hardware en el sitio de la fractura, asegurando una angulación
adecuada durante la colocación del tornillo.

Verifique la oclusión, que debe estar intacta y reproducible. La maloclusión puede

Posibles complicaciones indicar una reducción inadecuada de los segmentos fracturados con el
desplazamiento del cóndilo o la presencia de una fractura concomitante que debe
abordarse (por ejemplo, una fractura subcondilar).
• Infección
• Retraso en la curación y falta de unión
La decisión de eliminar o mantener el MMF después de la fijación depende
• Malunion
de la rigidez de la fijación y la presencia de lesiones concomitantes. Por ejemplo,
• Lesión nerviosa (sensorial y motora)
en casos que involucran fracturas subcondilares que no están rígidamente
fijadas, se justifica dejar el MMF por varias semanas.
Consideraciones postoperatorias

Ya sea que se utilice un abordaje extraoral o intraoral para la reducción y

fijación de la fractura, MMF debe liberarse para

Referencias

1. Leonard MS: Historia del tratamiento del trauma
maxilofacial, Oral Maxillofac Surg Clin North Am 2: 1,
1990.
2. Gordon SD: sutura de alambre en el tratamiento de fracturas
faciales, J Can Med Assoc 48: 406, 1943.
4. Champy M, Lodde JP, Schmitt R et al: osteosíntesis mandibular
mediante placas atornilladas en miniatura a través de un
abordaje bucal, J Maxillofac Surg
6:14, 1978.
5. Ellis E III, Walker LR: tratamiento de fracturas de ángulo
6. Fridrich KL, Pena-Velasco G, Olson RA: Tendencias
cambiantes con fracturas mandibulares: una revisión de
1.067 casos, J Oral Maxillofac Surg
50: 586, 1992.
7. BR de Chrcanovic: reducción abierta versus reducción cerrada:

3. Fonseca RJ, Marciani RD, Hendler BH: Oral mandibular utilizando una miniplaca sin compresión, J Oral fracturas mandibulares conminutas, Oral Maxillofac Surg Septiembre

y cirugía maxilofacial, Filadelfia, 2001, Saunders. Maxillofac Surg 54: 864, discusión, 71; 1996. de 2012; 16 (3): 257-65.
 CAPÍTULO

66
Ángulo mandibular y fracturas
de ramus
Jayini Thakker, Rahul Tandon y Jason Rogers

Armamentarium

#9
# ascensores periósticos Fresa de fisura de corte lateral fino (1,2 mm) Anestesia Estimulador nervioso Retractores de

#1
#5 Cuchilla Alambre de local con vasoconstrictor Retractores maleables Obwegeser Retractores de Senn

calibre 24 Suturas apropiadas Dispositivos de fijación de titanio mandibulares Retractor de muesca sigmoide

Cauterización bipolar Hueso Metzenbaum o tijeras de tenotomía Electrocauterio de Taladro quirúrgico TPS

gubia aguja

Historia del procedimiento Indicaciones para el uso del procedimiento

El tratamiento de las fracturas mandibulares tiene una larga y rica
historia y se remonta a Hipócrates. Al inmovilizar el segmento
fracturado y permitirle unir los dientes adyacentes, Hipócrates inició
los principios clave para tratar tales fracturas. 1 Desde entonces, los
cirujanos han establecido la importancia de restaurar la oclusión
adecuada y mantener el equilibrio muscular adecuado. 2,3
Aunque las técnicas ahora parecen crudas y anticuadas, es fácil entender el
pensamiento y la razón detrás de ellas. Se han utilizado variaciones de vendajes,
electrodomésticos, férulas y cableado para estabilizar las mandíbulas para
garantizar la curación adecuada y la restauración de la función. Tanto los vendajes
como los aparatos externos parecían prometedores en el tratamiento de las
fracturas mandibulares; sin embargo, ambos produjeron fuerzas direccionales
posteriores indeseables, que podrían resultar perjudiciales en el tratamiento de
fracturas de ángulo y rama. 4,5 Las férulas se desarrollaron en el siglo XIX tanto para
el maxilar como para la mandíbula, y proporcionaron una fijación intermaxilar
estable. 6 6 Gilmer popularizó el uso de cables, ya que demostró una excelente
fijación intermaxilar a través del cableado de las barras de arco. 7 7 Con los sistemas
mejorados de revestimiento utilizados para fijar segmentos óseos móviles, solo se
necesita un mayor refinamiento y una tecnología más sofisticada para producir las
técnicas que se ven hoy en día.
Cualquier fractura de la mandíbula debe evaluarse adecuadamente y evaluarse a
fondo, tanto clínica como radiográficamente. De hecho, la evaluación radiográfica es
de importancia primordial y la radiografía panorámica es una de las herramientas más
valiosas disponibles, especialmente en fracturas ramus y angulares. Sin embargo, se
debe ordenar una serie completa de películas de la mandíbula, y la vista oblicua lateral
incluida se puede usar para evaluar también la región de la rama, mientras que la vista
del cráneo anteroposterior (AP) es importante para evaluar posibles fracturas de
ángulo. Hoy en día, las tomografías computarizadas (TC) también se han vuelto
ubicuas, y estas permiten una visión más detallada de las fracturas de la mandíbula,
así como de otras lesiones faciales concomitantes. Además, la tomografía
computarizada del cuello debe usarse para descartar lesiones más graves, como
fracturas de la columna cervical, que puede ocurrir casi el 10% del tiempo. Estas
lesiones, si no se identifican con prontitud, pueden tener graves consecuencias
neurológicas, ya que C1 y C2 están más comúnmente involucradas.
El ángulo mandibular y las fracturas de rama constituyen menos de la mitad del
número total de fracturas mandibulares al 30% (25% para el ángulo, 4% para la rama).
Aunque las fracturas de rama son relativamente raras, las fracturas angulares son las
terceras más comunes y, como tales, merecen mayor atención. El área de la sección
transversal del ángulo es relativamente delgada y, junto con la presencia de terceros
molares impactados, es un sitio comúnmente fracturado.

696
 CAPÍTULO 66 Ángulo mandibular y fracturas de ramus 697

Las revisiones estadísticas y de literatura muestran que la mayoría de las fracturas
mandibulares ocurren en incidentes accidentales o relacionados con traumas. Sin
embargo, cuando se evalúan más los casos de asalto, se descubre que las fracturas
angulares constituyen un porcentaje desproporcionadamente alto. La clasificación
general de las fracturas mandibulares es exhaustiva y se analiza en capítulos en otros
lugares; sin embargo, se abordarán los que se aplican a estos patrones de fractura
particulares.
Las fracturas de ángulo a menudo ocurren junto con otras fracturas
mandibulares, pero las uniones musculares a menudo
dicta cómo se mueven los segmentos en relación uno con el otro. Las
fracturas de ángulo se clasifican según su favorabilidad y la dirección de la
fuerza muscular: verticalmente favorable o desfavorable y horizontalmente
favorable o desfavorable. 8
( Figuras 66-1 a 66-4 ) Las fracturas favorables tienden a mover los fragmentos
uno hacia el otro, mientras que las fracturas desfavorables tienden a separar
los segmentos ( Figuras 66-1 y
66-4 ) El masetero, el temporal y el pterigoideo medial juegan un papel importante
en el desplazamiento de los segmentos fracturados. Las fracturas desfavorables
conducirán al desplazamiento de

Pterigoideo lateral

medial

muscular Pterigoideo

Dirección de la fuerza
=

Fractura desfavorable
del ángulo

Figura 66-1. Fractura verticalmente desfavorable.

Pterigoideo lateral

medial

muscular = pterigoideo

Dirección de la fuerza

Fractura favorable
del ángulo

Figura 66-2. Fractura verticalmente favorable.

698 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

temporal

Dirección
muscular = de la fuerza

Pterigoideo medial
(guiones amarillos)

Masetero

Fractura favorable
del ángulo

Figura 66-3. Fractura horizontalmente favorable.

Temporalis

Dirección
muscular = de la fuerza

Masacre pterigoideo medial (guiones

amarillos)

Fractura desfavorable de
ángulo mandibular

Figura 66-4. Fractura horizontalmente desfavorable.

 CAPÍTULO 66 Ángulo mandibular y fracturas de ramus
Fracturas del ángulo mandibular bilateral.
Figura 66-5. Las fracturas angulares bilaterales pueden conducir a una mordida abierta.
segmento proximal hacia arriba y medialmente, mientras se impacta en la dirección
opuesta durante fracturas favorables 8 ( Figuras 66-2 y 66-3 ) Debido a la gravedad de
las fuerzas que ocurren durante una fractura angular bilateral, el paciente puede
sufrir una mordida abierta evidente ( Figura 66-5. ) Las fracturas de Ramus se
clasifican típicamente como favorables debido a las fuerzas elevadoras de los
músculos, mientras que las fracturas angulares son desfavorables horizontalmente
debido a la atracción de los mismos músculos. Esta favorabilidad de las fracturas de
rama permite el tratamiento con fijación maxilomandibular (MMF). Sin embargo,
algunos estudios han demostrado que la reducción abierta y la fijación interna
(ORIF) de las fracturas de rama proporcionan una reducción funcional y anatómica
adecuada. 9 9
Limitaciones y contraindicaciones
Una vez que se ha tomado el historial del paciente y se ha completado el
examen físico, el clínico debe decidir qué método de diagnóstico por imagen es
el más apropiado para visualizar la fractura. Aunque el conjunto estándar incluye
una radio panorámica
TÉCNICA 1: Enfoque intraoral, técnica Champy
Con el advenimiento de la fijación rígida con el uso de placas y tornillos de
titanio, ha habido una tendencia creciente hacia la reducción abierta y la
fijación interna. Una de las técnicas más comunes es la colocación de una
miniplaca subapical de cuatro agujeros en la banda de tensión de la cresta
oblicua externa. Esta técnica fue descrita inicialmente por Champy y
699
gráfico y una tomografía computarizada, ambos tienen sus limitaciones. Sin
embargo, el clínico debe complementar sus hallazgos radiológicos con sus
hallazgos clínicos.
Las fracturas abiertas de la mandíbula tienden a tener un mayor riesgo de
infección que las fracturas cerradas o las fracturas de la cara media. Se
recomiendan antibióticos perioperatorios y se ha demostrado que disminuyen
significativamente el riesgo de infección. Sin embargo, los períodos prolongados de
antibióticos postoperatorios no están indicados y, de hecho, pueden desalentarse,
especialmente en un entorno hospitalario, donde existe un mayor riesgo de infección
por Clostridium difficile. Preferimos usar una o dos dosis de antibióticos intravenosos
preoperatoriamente y una dosis perioperatoria (dentro de una hora de la incisión).
Además, la administración de clorhexidina oral es útil para reducir los recuentos
bacterianos en la cavidad oral cuando hay fracturas; sin embargo, puede aumentar
la mancha de las superficies orales y alterar la percepción del gusto del paciente
durante el uso de la medicación. 10 Cuando se utiliza un enfoque extraoral, algunos
pacientes corren el riesgo de desarrollar cicatrices antiestéticas, así como una
posible lesión del nervio mandibular marginal.
colegas en 1978. 11 La eficacia de esta técnica se basa en la colocación de una
fijación no rígida o "funcionalmente estable" en una línea ideal de osteosíntesis
para contrarrestar las fuerzas musculares que tienden a desplazar las fracturas
en la región angular ( Figura 66-6, C.A. )
Continuado
700 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

A1

A2

C1

B1

Área de banda de tensión de la

cresta oblicua externa

C2

B2
Figura 66-6. UNA, Radiografías panorámicas y oblicuas que indican una fractura desplazada del ángulo izquierdo.
SI, Foto intraoperatoria de la técnica Champy. Ilustración de la técnica Champy. C, Reconstrucción tridimensional de tomografía
computarizada y radiografía panorámica que demuestra una fractura de ángulo reducido mediante el uso de la técnica Champy.
 CAPÍTULO 66 Ángulo mandibular y fracturas de ramus
TÉCNICA 1: Enfoque intraoral, técnica Champy: continuación
PASO 1: Preparación del sitio quirúrgico
El paciente se prepara y se cubre de manera estéril. En este caso particular, el
paciente está preparado para un posible abordaje transcervical al ángulo
mandibular en el caso de una reducción intraoral difícil. Esto asegurará que la
oreja, la línea del cabello y el cuello
PASO 2: Anestesia local e incisión
Uno comienza el procedimiento colocando al paciente en fijación intermaxilar, utilizando
uno de los siguientes: barras de arco, tornillos de fijación intermaxilar (FMI) o cualquier
otra técnica aceptable. Se administra una solución de lidocaína al 1% con epinefrina a
través de un bloqueo del nervio alveolar inferior, bloqueo del nervio lingual, bloqueo del
nervio bucal largo e infiltración local para proporcionar una hemostasia adecuada. Una
cuchilla # 15 o electrocauterio bovie monopolar con una aguja Colorado
PASO 3: Reducción de la fractura
Es importante que el cirujano diseccione adecuadamente para permitir la reducción de los
fragmentos, la eliminación de cualquier fragmento de diente o escombros, y la colocación
del dispositivo de fijación. Se usa un retractor Obwegeser de punta para ayudar a reducir
el borde inferior de la mandíbula. Los terceros molares a menudo están en la línea de
fractura, y
PASO 4: Revestimiento de la fractura
Una miniplaca de titanio de cuatro agujeros está doblada para permitir una adaptación
cercana al hueso. Los dos agujeros proximales se encuentran medial a la cresta oblicua
externa, y los dos agujeros distales se extienden sobre el vestibular.
PASO 5: Cierre de herida
Una vez que se ha logrado una estabilidad aceptable, se saca al paciente de la
fijación maxilomandibular y se verifica que la oclusión sea estable y reproducible. Se
puede dejar al paciente en MMF si se anticipa el incumplimiento. Sin embargo, Ellis,
en 2010, 12 mostró
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Enfoque intraoral, técnica de revestimiento de bordes superior e inferior
Otra técnica de uso común implica la colocación de dos miniplacas. Se utiliza
la misma técnica para el FMI, y se utiliza una incisión y disección similares
para obtener acceso a la fractura. Sin embargo, esta técnica requiere una
disección más extensa hasta el borde inferior del ángulo mandibular. Esta
puede ser una de las razones de resultados algo menos favorables, como se
demostró en algunos estudios. Una vez que la fractura
701
La región es visible, lo que permite la visualización de los músculos de la expresión facial
si se utiliza la estimulación nerviosa como complemento. Otras indicaciones para un
enfoque transcervical son fracturas muy desfavorables, fracturas conminutas, mandíbula
atrófica y, en raras ocasiones, una herida concomitante en el cuello, como una herida de
bala.
Luego, la punta se usa para hacer una incisión vestibular vestibular, dejando un manguito
de 5 mm de encía adherida para permitir el cierre fácil después del procedimiento. La
incisión puede llevarse por encima de la rama ascendente para permitir una mejor
visualización y llevarse tan hacia adelante como sea necesario para acceder,
generalmente al nivel del primer molar mandibular. La incisión se lleva hasta el hueso y el
periostio se refleja en el borde inferior de la mandíbula para permitir una visualización y
acceso adecuados a la fractura.
se pueden quitar si están sueltos, se extraen fácilmente y no permiten una reducción
adecuada. Alternativamente, pueden dejarse en su lugar si están totalmente impactados,
no son visibles o no obstaculizan la reducción. Dependiendo de la angulación de la
fractura, la reducción de la fractura se puede facilitar mediante la reducción manual o la
fijación intermaxilar.
superficie en el borde superior del cuerpo mandibular. La placa se dobla en dos
planos para permitir una estabilidad óptima y resistencia a las fuerzas. La placa está
asegurada con cuatro tornillos monocorticales autorroscantes.
que esta técnica ofrecía resultados óptimos con una morbilidad mínima, incluso
cuando los pacientes no se dejaban en MMF. Si la oclusión es estable, se puede
proceder con el cierre de la herida. La herida se irriga a fondo con solución salina
normal al 0,9% y se cierra con un Vicryl 3-0 o intestino crómico 3-0 de manera
continua.
está completamente expuesto y reducido, dos miniplacas de cuatro agujeros se doblan
para adaptarse estrechamente a la corteza bucal de la mandíbula. Uno se asegura en el
borde superior con tornillos monocorticales para evitar las raíces de los dientes. El
segundo se coloca en el borde inferior, debajo del canal mandibular, y también se
asegura con cuatro tornillos. Debido al acceso limitado en esta ubicación, puede ser
necesario un trocar transbucal ( Figura 66-7, C.A. )
702 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

A1 A2
de mejilla anular

Cánula transbucal Retractor

Miniplaca colocada en el borde superior con

tornillos monocorticales

Segunda placa base asegurada en el

borde inferior utilizando un sistema
transbucal

B1

B2

C1

Figura 66-7. UNA, Radiografías panorámicas y oblicuas que demuestran una fractura de
ángulo izquierdo desplazada y una fractura de parasinfisis izquierda previamente
reparada. SI, Fotografía intraoperatoria de la técnica de dos miniplacas. Ilustraciones de
la técnica de trocar transbucal. C, Radiografías postoperatorias panorámicas y oblicuas
que indican una fijación interna de reducción abierta mediante el uso de la técnica de dos
miniplacas.
C2
 CAPÍTULO 66 Ángulo mandibular y fracturas de ramus
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Enfoque submandibular / transcervical (Risdon)
La cara y el cuello se preparan y se cubren dejando la oreja, el borde inferior de
la mandíbula, el cuello, la boca y el labio inferior abiertos para la visualización.
Luego se usa un rotulador estéril para delinear el borde inferior de la mandíbula,
el curso de la rama mandibular marginal del nervio facial y la incisión propuesta,
que debe permanecer aproximadamente dos dedos por debajo del borde inferior
de la mandíbula y preferiblemente dentro de un pliegue cutáneo existente para
evitar daños inadvertidos al nervio mandibular marginal. El diseño de esta
incisión se basa en estudios anatómicos que trazaron el curso del nervio
mandibular en base a una serie de procesamientos. Dingmann y Grabb
mostraron que el nervio puede viajar hasta 1 cm por debajo del borde inferior de
la mandíbula, pero siempre está por encima del borde inferior anterior a la
arteria facial. 13 Ziarah y Atkinson mostraron que el nervio se extiende hasta 1.2
cm por debajo del borde inferior de la mandíbula y continúa por debajo del borde
a medida que avanza por delante de la arteria facial en un número significativo
de disecciones. 14 Por lo tanto, nuestro objetivo es mantener la incisión a una
distancia segura por debajo del curso esperado del nervio. Además, se puede
usar un monitor de nervio facial con las sondas colocadas en el músculo
orbicular del orbicular. Si se usa la monitorización nerviosa intraoperatoria, se
debe informar al anestesiólogo para que no paralice al paciente o use un agente
paralítico de acción corta. Además, se debe tener cuidado de no usar anestesia
local debajo del platisma para no debilitar la neurotransmisión del nervio
mandibular marginal.
Luego se hace una incisión a través de la piel usando una cuchilla # 15 seguida de
electrocauterización Bovie para la hemostasia. Los colgajos subdérmicos superiores e
inferiores se elevan de 2 a 3 cm para
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Reducción Cerrada
Aunque la fijación interna de reducción abierta es apropiada e indicada en
muchas situaciones, un enfoque más conservador puede ser igual de efectivo.
Al igual que la reducción abierta, la técnica de reducción cerrada se basa en los
mismos principios de uso de MMF para restaurar la forma y la función. Las
técnicas más utilizadas para estos enfoques incluyen la colocación de barras de
arco o tornillos IMF.
La colocación de barras de arco sigue siendo la opción más popular entre
los cirujanos cuando se realiza una reducción cerrada con MMF. En esta
técnica, las barras de arco se fijan a los dientes y se aseguran con cables
circundentales. Una vez asegurado, el paciente es guiado hacia la oclusión
premórbida, que luego se fija con alambres dentro del arco. Una ventaja de usar
barras de arco es que ayudan a restablecer segmentos de hueso uno contra el
otro. Además, las barras de arco permiten la colocación de fuerzas de dirección
a través de cables o elásticos, lo que ayuda a guiar al paciente hacia la oclusión
durante el período postoperatorio. Sin embargo, las desventajas de usar esta
técnica incluyen el aumento del tiempo quirúrgico para la colocación y
703
Mejorar la visualización adecuada. El platisma se divide cuidadosamente. La siguiente capa
profunda al platisma es la capa superficial de la fascia cervical profunda. El nervio
mandibular marginal se encuentra inmediatamente superficial a esto. Tenga en cuenta que
esta capa es continua con la cápsula de la glándula submandibular. Por lo tanto, la cápsula
de la glándula se incide y posteriormente se eleva de inferior a superior, con el nervio
mandibular protegido en los tejidos inmediatamente superficiales. La arteria y la vena
faciales pueden encontrarse durante la disección y pueden ligarse y dividirse si es
necesario. Sin embargo, si la fractura es posterior a la glándula submandibular, es posible
que no se encuentren los vasos faciales. Una vez que se acerca al borde inferior de la
mandíbula, la glándula submandibular se retrae hacia abajo y los músculos de la eslinga
pterigomasseteriana se cortan con una cuchilla n. ° 15 o con electrocauterización. La
fractura del ángulo mandibular debe identificarse fácilmente en este punto. El periostio se
despoja adecuadamente, y la fractura ahora se puede reducir manualmente o con una
abrazadera reductora de hueso. El enchapado con fijación interna rígida se realiza
preferiblemente con un sistema de bloqueo 2-0. Se pueden colocar placas de borde superior
e inferior en este punto. Si hay conminución grave, puede preferirse una placa de
reconstrucción para abarcar la fractura. El enchapado con fijación interna rígida se realiza
preferiblemente con un sistema de bloqueo 2-0. Se pueden colocar placas de borde superior
e inferior en este punto. Si hay conminución grave, puede preferirse una placa de
reconstrucción para abarcar la fractura. El enchapado con fijación interna rígida se realiza
preferiblemente con un sistema de bloqueo 2-0. Se pueden colocar placas de borde superior
e inferior en este punto. Si hay conminución grave, puede preferirse una placa de
reconstrucción para abarcar la fractura.
La herida se irriga a fondo y se cierra en capas. Preferimos usar
suturas Vicryl 3-0 para cerrar el platisma y la capa dérmica profunda, y
suturas Prolene o nylon 4-0 o 5-0 para cerrar la piel. Un cierre
subcuticular con 4-0 Monocryl también es una opción. Esto evita la
necesidad de retirar la sutura.
eliminación posterior Además, las barras de arco pueden aumentar el trauma al
periodonto, lo que puede causar molestias en el postoperatorio e interferir con
el mantenimiento de una buena higiene bucal por parte del paciente.
El uso de tornillos de fijación intermaxilar ha comenzado a ganar más atención
como alternativa al uso de barras de arco. La técnica requiere la colocación de
tornillos autoperforantes en el periodonto, tanto proximal como distalmente a la
fractura, asegurando una estabilización adecuada. Los tornillos mismos se colocan
de forma bicortical en o cerca de la unión mucogingival. Una vez que los tornillos
están en su lugar, el paciente es guiado hacia la oclusión premórbida, que luego
se asegura adecuadamente, ya sea con elásticos o alambre. La ventaja de este
sistema incluye un tiempo de operación reducido, menos riesgo de lesiones para
el cirujano y una extracción fácil una vez finalizada la terapia. Sin embargo, este
procedimiento no está exento de inconvenientes: las complicaciones informadas
incluyen lesión de la raíz, aflojamiento del tornillo y aspiración.
704 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
La reducción adecuada y la inmovilización de los segmentos fracturados son
fundamentales para tratar con éxito estas fracturas. Las lesiones de los haces
neurovasculares que las acompañan deben identificarse y tratarse de inmediato.
El daño a la arteria alveolar inferior y al nervio puede conducir a un sangrado
abundante y posible neuropatía, respectivamente. Si la arteria se corta o se corta,
se debe lograr una hemostasia adecuada de inmediato. El daño al nervio puede
ser más difícil de identificar inicialmente y solo puede darse cuenta después de
que el paciente se haya dado cuenta de una pérdida de sensibilidad en el lado
tratado. Otras complicaciones incluyen la formación de abscesos, tejido de
granulación cerca del sitio de la incisión con exposición ósea y hardware suelto. 12 En
el caso de la formación de abscesos, se pueden realizar incisiones y drenaje; con
hardware suelto y exposición ósea, puede ser necesaria una segunda cirugía para
extraer el hardware infectado / suelto. Si hay fractura sin unión, el paciente puede
ser colocado en MMF. Un malunion puede requerir reexploración, desbridamiento
del área y reemplazo de fijación rígida o FMI.
sin embargo, aquellos asociados con el ángulo y la rama ocurren en áreas sin
dientes, lo que reduce los riesgos asociados con otras partes de la mandíbula. Sin
embargo, se ha descrito que tienen la tasa de complicaciones posquirúrgicas más
alta entre los diferentes tipos de fracturas mandibulares. 15 Al iniciar el tratamiento
de fracturas mandibulares, puede estar indicado un refuerzo contra el tétanos.
Además, cualquier deficiencia nutricional preexistente debe abordarse y corregirse
para minimizar cualquier retraso en la curación. Aunque el momento de la
reducción y la fijación pueden variar, es preferible tratar la fractura tan pronto como
sea posible para reducir la incomodidad del paciente. Si la fractura no se puede
reducir con relativa rapidez, no necesariamente existe un mayor riesgo de
infección. Sin embargo, cuando ocurre una infección, los patógenos involucrados
incluyen Streptococcus, Staphylococcus, y Bacteroides Por lo tanto, el paciente
debe recibir tratamiento antibiótico con clindamicina o penicilina en el momento de
la presentación clínica, y el tratamiento continuará hasta que se reduzca la
fractura. También se debe instruir al paciente sobre el autocuidado con enjuagues
orales con clorhexidina una vez que se haya dado de alta. La colocación del
hardware requiere un examen quincenal para evaluar el estado del hardware, la
oclusión del paciente y el estado nutricional del paciente.

Consideraciones postoperatorias

Casi todas las fracturas de la mandíbula se consideran abiertas debido a

su comunicación con la piel o la cavidad oral;

Referencias

1. Hipócrates: Oeuvres completa, Inglés trans
lation por ET Withington, Cambridge, MA,
1928, Biblioteca clásica de Loeb.
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Alivios, lesiones y malformaciones de la boca y partes
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mandibular: una rareza, J Contemp Dent Pract 14:39, 2013.
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ángulo mandibular, Craniomaxillofac Trauma Reconstr 4:69,
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con placas atornilladas miniaturizadas: a propósito de 800
fracturas tratadas durante un período de 10 años, Ann Chir
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combinadas de ángulo y cuerpo / sínfisis de la mandíbula:
¿cuánta fijación es suficiente? J Oral Maxillofac Surg 71:
726, 2013.
13. Dingman RO, Grabb WC: anatomía quirúrgica de la rama
mandibular del nervio facial basada en la disección de
100 mitades faciales,
Plast Reconstr Surg Transplant Bull 29: 266
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distribución mandibular del nervio facial, Br J Oral
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ángulo mandibular tratada con una nueva placa de rejilla
tridimensional, J Craniofac Surg 23: e416, 2012.

Fracturas del cóndilo mandibular
Likith Reddy y Curtis M. Bishop
Armamentarium
#9
# ascensores periósticos Fresa de fisura de corte lateral fino (1,2 mm) Anestesia
#1
# 5 Hoja de bisturí Cable local con vasoconstrictor Retractores maleables
de calibre 24 Suturas Dispositivos de fijación de titanio mandibulares
apropiadas Cauterización Metzenbaum y / o tijeras de tenotomía
bipolar Gubia ósea Electrocauterización de aguja
Historia del procedimiento
Las fracturas del cóndilo mandibular componen del 25% al ​35% de todas las
fracturas mandibulares. La clasificación y el tratamiento de las fracturas
condilares es un tema controvertido en el trauma maxilofacial. Esto se debe a
la complejidad anatómica del cóndilo, los extensos accesorios y su
contribución a la articulación temporomandibular. La clasificación de Lindahl
de las fracturas del cóndilo mandibular es un sistema complejo pero de uso
común. Se basa en el nivel de la fractura, la cantidad de desplazamiento y la
relación de la cabeza condilar con la fosa ( Figura 67-1. ) 1 Lindahl clasificó las
fracturas según los niveles de la fractura: fractura de la cabeza del cóndilo,
fractura del cuello del cóndilo y fractura del subcondilo ( Figura 67-2. ) Se
localiza una fractura de la cabeza del cóndilo dentro de la cápsula articular;
una fractura del cuello del cóndilo es inferior a la cápsula articular e inferior a
la unión del músculo pterigoideo lateral. Una fractura del subcondilo es inferior
al cóndilo entre la muesca sigmoidea y la cara posterior de la mandíbula.
Spiessl identificó seis tipos de fracturas (1 a 6) que describieron el
desplazamiento de los fragmentos de fractura y la dislocación de la cabeza
condilar de la fosa. 2 Las clasificaciones son: fractura sin desplazamiento,
fractura del cuello condilar inferior con luxación, fractura del cuello condilar
superior con luxación, fractura del cuello condilar inferior con luxación, fractura
del cuello condilar superior con luxación y fractura intracapsular.
Neff y col. 3 clasificó además las fracturas de la cabeza condilar en tres tipos. En
esta clasificación, el tipo A es a través de la parte medial de la cabeza condilar; el
tipo B es a través de la parte lateral de la cabeza condilar; y el tipo C está cerca de
la unión de la cápsula lateral. Bhagol et al. 4 4 desarrolló un sistema de clasificación
de fractura subcondilar basado en el acortamiento de la altura de la rama y el grado
de desplazamiento de la fractura. El recomiendo
CAPÍTULO
67
Estimulador nervioso Retractores de
Obwegeser Retractores de Senn
Retractor de muesca sigmoide
Taladro quirúrgico
La clase I reparada (mínimamente desplazada) debe tratarse con tratamiento
conservador. La clase II (desplazamiento moderado) se puede tratar con
tratamiento conservador o quirúrgico, aunque los resultados funcionales en este
grupo fueron ligeramente mejores en el grupo tratado quirúrgicamente. Las
fracturas de clase III (muy desplazadas) se tratan quirúrgicamente. Loukota y col. 5,6
Recientemente se desarrolló una subclasificación de fracturas subcondilares
en cuello condilar alto, base condilar baja y fracturas dicapulares. Ellis et al
simplificaron aún más las fracturas condilares en tres grupos: fracturas
condilares de cabeza, cuello y base.
El tratamiento de las fracturas condilares es controvertido e incluye
observación, tratamiento cerrado y reducción abierta con o sin visualización
endoscópica mediante abordajes transfaciales o intraorales ( Figura 67-3. ) Los
estudios publicados en la última década son más favorables para el tratamiento
quirúrgico abierto. La fractura intracapsular aislada se trata únicamente con terapia
física. Aunque estas fracturas pueden provocar cambios anatómicos y radiológicos
significativos en la apariencia del cóndilo en sí, la mayoría de los pacientes se
recuperan adecuadamente si se rehabilitan adecuadamente ( Figura 67-4. ) Singh et
al. 7 7 publicó recientemente el mayor ensayo ciego, aleatorizado y controlado que
compara las técnicas quirúrgicas (abiertas) con el tratamiento cerrado; Llegaron a la
conclusión de que ambas opciones de tratamiento arrojan resultados aceptables ( Figura
67-5. ) Sin embargo, el grupo tratado quirúrgicamente fue superior en todos los
parámetros funcionales objetivos y subjetivos, excepto la oclusión ( Figura 67-6. ) Un
metaanálisis reciente, que contenía 20 estudios, incluidos cuatro ensayos
controlados aleatorios, encontró que el tratamiento quirúrgico era tan bueno o mejor
que el tratamiento conservador ( Figura 67-7. ) 8
El enfoque quirúrgico del cóndilo para la reducción abierta y la fijación
está dictado por el nivel de la fractura, la experiencia del cirujano y el nivel
de habilidad, el grado de fractura
705
706 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
UNA Sin desplazamiento
re Desviación-dislocación mi Desplazamiento-dislocación
Figura 67-1. Clasificación de Lindahl de fracturas del cóndilo mandibular.
desplazamiento o dislocación, los deseos del paciente y el riesgo de
complicación, entre otros factores. El enfoque retromandibular es el
enfoque más versátil para la cabeza condilar, el cuello y la rama. Hay dos
variaciones de esta técnica: transparotid y retroparotid. La técnica
transparotid descrita por Hinds 9 9 con modificación por Ellis 10 proporciona la
distancia más corta con el acceso más rápido desde la piel hasta la
mandíbula. Las ramas del nervio facial se encuentran con frecuencia; sin
embargo, rara vez ocurren complicaciones con debilidad o lesión del
nervio facial. La técnica retroparotídea requiere una incisión más larga y 2
cm posterior a la rama, lo que permite que la disección proceda
profundamente a la glándula parótida y al nervio facial. La desventaja de
este enfoque es la disección y la distancia de trabajo entre la incisión y el
cóndilo.
Para estabilizar estas fracturas se han utilizado la fijación de cables, clavijas
intramedulares, miniplacas y placas de compresión rígidas. Sin embargo, una sola
placa rígida o dos placas semirrígidas son el tratamiento de elección actual ( Figura
67-8. )
Indicaciones para el uso del procedimiento
Zide y Kent 11 describe indicaciones absolutas y relativas para la reducción
abierta de fracturas del cóndilo mandibular. Estas
si Desviación C Desplazamiento
F Anulación medial sol Anulación lateral
han sido revisados ​por numerosos autores, y las indicaciones absolutas
actuales para el tratamiento abierto son fracturas bilaterales, luxaciones
considerables, casos en los que el tratamiento cerrado no restablece la
oclusión, fracturas concomitantes de otras áreas de la cara que comprometen la
oclusión y para las cuales la rigidez interna Se utilizará la fijación, cuerpos
extraños (p. ej., proyectiles de armas de fuego) y la dislocación del cóndilo a la
fosa craneal media. 12-18 Otros han propuesto que las fracturas condilares con
una desviación de más de 10 grados o un acortamiento de la rama mayor de 2
mm deben tratarse con una reducción abierta, independientemente del nivel de
fractura. 19,20 Kellman sugirió una reducción abierta mediante una técnica
endoscópica para la angulación significativa del segmento proximal
(probablemente más de 30 grados) y un escorzo significativo de la rama
(probablemente más de 4 a 5 mm, o notable y molesto para el paciente). 21
La reducción abierta y la fijación de fracturas condilares se pueden realizar
mediante abordajes transfaciales o intraorales. La ventaja de los enfoques transfaciales
es una mejor visualización y acceso directo al sitio de la fractura, en comparación con
las técnicas intraorales. La técnica endoscópica permite incisiones más pequeñas,
cicatrices menos visibles y menos riesgo de lesiones del nervio facial que los que se
observan con los enfoques tradicionales para las fracturas condilares. 21
La técnica endoscópica se puede realizar por vía intraoral o extraoral. 22-25
 CAPÍTULO 67 Fracturas del cóndilo mandibular 707

Cápsula de la articulación

inferior

Fractura de la cabeza del cóndilo

Fijación del músculo pterigoideo lateral

Fractura del cuello del cóndilo

Fractura del subcondilo

Muesca sigmoidea

Aspecto posterior de la mandíbula

Figura 67-2. Clasificación de la fractura condilar según el nivel de fractura anatómica.

Figura 67-3. Tomografía computarizada sagital que muestra una fractura dislocación de la cabeza condilar.
708 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Figura 67-4. Tomografía computarizada coronal que muestra una fractura intercapsular aislada del cóndilo mandibular derecho.

Figura 67-5. Radiografía coronal simple que muestra una fractura condilar curada después de la rehabilitación.

Figura 67-6. Radiografía panorámica que muestra la fijación de una fractura condilar mandibular derecha.
 CAPÍTULO 67 Fracturas del cóndilo mandibular 709

Figura 67-7. Tomografía computarizada tridimensional después de la reducción y fijación interna del cóndilo mandibular.

Figura 67-8. Vista intraoperatoria de la fijación rígida aplicada a una fractura condilar.

Limitaciones y contraindicaciones
El abordaje retrotrandibular transparotídico se usa para abordar con seguridad
las fracturas de todo el cuello condilar, subcondilo y rama. Sin embargo, la
visualización de la cabeza del cóndilo y la cápsula articular es limitada. El
enfoque requiere pasar por la parótida y encontrar frecuentemente una de las
ramas nerviosas faciales. Este enfoque es ideal para la gran mayoría de las
fracturas condilares, incluidas las fracturas conminutas del cóndilo. Las
fracturas intracapsulares se acceden mejor mediante el abordaje preauricular.
El abordaje submandibular es ideal para fracturas subcondilares y ramus
bajas. Significativo
Se necesita tracción o un trocar para acceder al segmento condilar proximal para
la reducción y fijación mediante acceso submandibular. Esta incisión tiene una
mayor incidencia de debilidad mandibular marginal en comparación con la incisión
retromandibular. Los enfoques endoscópicos requieren capacitación y destrezas
adicionales (la curva de aprendizaje puede ser empinada) además de un mayor
tiempo de operación. El abordaje endoscópico está contraindicado para fracturas
conminutas del complejo cóndilo-rama. El acceso preauricular es apropiado para
fracturas condilares intracapsulares y altas. El trocar se necesita a menudo para
la fijación del hardware al segmento distal de la fractura mediante este enfoque.
710 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Enfoque retromandibular (transparotídeo)

PASO 1: Preparación del sitio quirúrgico se usa para marcar el sitio de incisión propuesto. Se coloca una marca vertical de 3 a 4

El paciente está preparado y cubierto de una manera estéril que garantiza la visibilidad cm, comenzando a 0,5 cm por debajo del lóbulo de la oreja, en el borde mandibular

de toda la oreja, la línea posterior del cabello y la cara lateral desde la frente hasta la posterior. Es crucial que no haya parálisis antes de realizar la incisión facial ( Figura

región del cuello. Esta exposición facilita la observación de la estimulación del nervio 67-9. )

facial. Un rotulador estéril

PASO 2: Anestesia local e incisión región. Socavando la piel en un plano subcutáneo con tijeras Metzenbaum en este punto

Se inyecta un anestésico local con vasoconstrictor en un plano subcutáneo, quedando es crítico para el cierre de la piel sin tensión. Los retractores Senn se utilizan para

superficial al platisma. Esto evita la anestesia inadvertida del nervio facial. Mientras que proporcionar una retracción adecuada a esta profundidad. El electrocauterio Bovie con

el asistente proporciona contratracción, se usa una cuchilla # 15 para hacer una incisión una aguja Colorado se usa para proporcionar hemostasia por sangrado de vasos

a través de la piel y el tejido subcutáneo para exponer el platisma, que es escaso en este subdérmicos.

PASO 3: Disección de la cápsula parótida visualizado, un barrido de dedo con una gasa húmeda en la superficie de la glándula

Se usa una cuchilla # 15 para hacer una incisión vertical en la glándula parótida, paralela expuesta mejora la exposición y confirma la incisión completa y la liberación a través de

a la incisión en la piel. Se encuentran la escasa capa de SMAS y finalmente la cápsula la fascia parótida. La hemostasia completa se obtiene con una aguja Colorado y

parótida; Sin embargo, a menudo son confluentes. Una vez que el tejido parotídeo cauterización bovie.

amarillento glandular tiene

PASO 4: Disección a través de la glándula parótida y la eslinga se realiza una incisión aguda directamente sobre el borde mandibular posterior,

pterigomasseterica evitando así los músculos mismos; Esto, a su vez, minimiza el sangrado, el dolor y la

Después de encontrar la parótida, el cirujano debe ser consciente de la orientación de las hinchazón postoperatoria indebida. La vena retromandibular se encuentra comúnmente

ramas nerviosas faciales. Las pinzas hemostáticas se usan para diseccionar sin rodeos a en esta área y se retrae hacia atrás. Si es necesario, se puede ligar sin consecuencias

través de la parótida, en paralelo a la dirección de las principales ramas de los nervios significativas, así como la rama cervical del nervio facial se puede sacrificar sin efectos

faciales. La estimulación nerviosa se debe usar según sea necesario en este plano, con adversos, para facilitar la retracción. La disección subperióstica se lleva a cabo con un

una observación cercana de la esquina de la boca y las áreas estimuladas por las ramas elevador perióstico n. ° 9. Un dedo gordo del pie con carpa sin esfuerzo del tejido facilita

del nervio facial marginal. Si se encuentra, se debe disecar suavemente para liberarlo, al la exposición del sitio de fractura y minimiza la lesión por tracción nerviosa. Un retractor

menos durante una corta distancia, para facilitar la retracción, especialmente si se planea de muesca sigmoidea, una abrazadera Dingman o un cable de calibre 24 a través del

una retracción superior. Con mayor frecuencia, la disección de la mandíbula se realiza borde inferior del segmento distal pueden facilitar la manipulación y reducción del sitio

entre las ramas bucales y la rama marginal mandibular del nervio facial. La disección de fractura.

continúa hasta la eslinga pterigomasseterica, donde se encuentra el periostio.

3-
4
cm

cm
5
0,

Figura 67-9. Incisión retromandibular modificada para la exposición del cóndilo mandibular.

TÉCNICA: Enfoque retromandibular (transparotídeo): continuación
PASO 5: Parálisis del paciente y reducción de
fracturas
Después de encontrar la mandíbula ósea, el anestesista puede administrar un agente no
despolarizante de acción más prolongada para facilitar la manipulación y la reducción de
los segmentos de fractura. La clave para reducir estas fracturas es contrarrestar el tirón
muscular que desplaza los segmentos. Si la hemostática reduce fácilmente la fractura, se
puede asegurar una placa al segmento proximal mientras que el segmento distal se
manipula aún más en una reducción precisa mediante la colocación de una fijación
intermaxilar. Una fractura que sobresale lateralmente es más fácil de reducir. Sin
embargo, el desplazamiento más común de la
PASO 6: Selección de hardware y fijación
La decisión de colocar una o dos placas se basa en la morfología de la fractura, la
cantidad de hueso disponible para sujetar placas y tornillos, y la preferencia del
cirujano. El primer tornillo debe colocarse en el orificio de la placa adyacente al sitio
de fractura del segmento proximal. Esto es crítico en el control del segmento, aunque
a menudo
PASO 7: Cierre de la incisión.
La reaproximación de la eslinga pterigomasseterica se lleva a cabo con una sutura de
reabsorción lenta (p. Ej., Poliglactina 3-0) de forma interrumpida. Luego se usa la
misma sutura de manera continua para cerrar el platisma, el sistema
musculoaponeurótico superficial (SMAS) y
TÉCNICAS ALTERNATIVAS
Enfoque retromandibular (retroparotídeo)
La técnica retromandibular varía de la técnica transparotidiana
retromandibular en que la incisión es aproximadamente 1 cm posterior y
sigue el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. Además, la
glándula parótida se levanta en lugar de diseccionarse. La exposición de la
mandíbula es más posterior y el acceso a la cara anterior de la rama es
difícil. Se realiza una incisión oblicua a través del SMAS. El aspecto
posterior de la glándula parótida se identifica y se diseca hacia adelante,
exponiendo el músculo masetero. Se hace una incisión a través de la
eslinga pterigomasseterica en la cara posterior de la rama, exponiendo el
sitio de la fractura.
Abordaje preauricular
La incisión preauricular se realiza en el pliegue y se marca desde la raíz
de la hélice hasta la unión lóbulo-facial; El cirujano debe asegurarse de
que la incisión no sea más anterior a 0,8 cm del canal auditivo externo
para evitar lesiones en la rama temporal del nervio facial. 14 Luego, la
disección se continúa bruscamente a través de la fascia temporoparietal
para exponer la brillante capa superficial de la fascia temporal. El arco
cigomático se palpa y la fascia temporal se incide oblicuamente paralela
a la rama frontal del nervio facial, el arco cigomático. El cirujano debe
insertar el
CAPÍTULO 67 Fracturas del cóndilo mandibular 711
El fragmento condilar es medial, por tracción del músculo pterigoideo lateral. Si
el fragmento se desplaza medialmente, el cirujano debe manipularlo y
convertirlo en una situación de anulación lateral. La placa se puede fijar con un
tornillo al fragmento condilar y luego se centra sobre el eje largo y se apoya en
la rama mandibular subyacente. Usando la placa como asa, el fragmento
condilar se puede reducir anatómicamente. Cuando se usan dos placas, la placa
anterior se usa para reducir e inicialmente estabilizar el fragmento condilar. La
segunda placa se coloca paralela al borde posterior de la rama.
veces en este punto, si se usó la fijación maxilomandibular (MMF), la reducción ya se
ha establecido. Se puede usar una sola placa más pesada si hay hueso limitado
disponible para el recubrimiento. Esta placa se coloca a lo largo del eje largo del
proceso condilar. Si se usan dos miniplacas, se aplican de forma triangular con una
placa debajo de la muesca sigmoidea y una placa a lo largo del borde posterior.
cápsula parótida en una sola capa hermética para prevenir la formación de fístula
parótida. Luego, se colocan suturas subcutáneas interrumpidas reabsorbibles, seguidas
del cierre de la piel. Alternativamente, se puede usar una puntada subcuticular con
Steri-Strips.
eleva el periostio y agranda la disección, exponiendo el arco cigomático, la
cápsula de la ATM y el cuello condilar inferiormente. La visualización del
cuello y la rama está limitada por esta técnica.
Enfoque submandibular
Para el abordaje submandibular, se coloca una incisión de 4 a 5 cm
aproximadamente 1,5 cm por debajo de la mandíbula dentro del pliegue de la piel
o paralela a las líneas de tensión de la piel en reposo para evitar daños en la
rama mandibular marginal. Se inyecta un anestésico local con vasoconstrictor en
un plano subcutáneo, con cuidado de permanecer superficial al platisma y así
evitar la anestesia inadvertida del nervio facial. La estimulación nerviosa
generalmente debe realizarse más allá de la incisión del platisma, comenzando
en la superficie profunda del músculo platisma y la capa superficial de la fascia
cervical profunda. La incisión a través de la fascia cervical debe estar al mismo
nivel que la incisión de la piel para evitar daños inadvertidos a las estructuras
neurovasculares subyacentes. En la muesca premasseterica, la rama marginal
mandibular del nervio facial a menudo se visualiza pasando superficialmente a la
arteria y vena faciales. Si se encuentran, los vasos faciales se aíslan, se sujetan y
se ligan. Se utiliza electrocauterio de aguja o una cuchilla n. ° 15 para realizar una
incisión brusca a través de la eslinga pterigomaseterérica avascular y
Continuado
712 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
TÉCNICAS ALTERNATIVAS —Cont'd
periostio en el borde inferior y posterior mandibular. Este enfoque proporciona
un amplio acceso a la rama, el ángulo y el cuello condilar. El acceso y la fijación
por hardware del segmento de fractura proximal son difíciles con esta técnica y
pueden requerir una retracción agresiva durante un breve período.
Enfoque intraoral
Para el abordaje intraoral, la incisión se lleva hacia arriba a lo largo del
borde oblicuo externo hasta el nivel del sigmoide.
TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS ALTERNATIVAS
Enfoque intraoral
Se realiza una incisión de 2 cm en la cresta oblicua externa, similar al abordaje
intraoral tradicional. Se realiza una disección subperióstica, exponiendo la
rama lateral, el ángulo y el proceso condilar. El retractor óptico se coloca y se
asegura en el borde mandibular posterior bajo visualización directa. Se
introduce un endoscopio de 4 mm y 30 grados. Se pueden usar numerosos
ganchos endoscópicos, elevadores rectos y curvos y un tornillo de ángulo
mandibular transbucal para ayudar a reducir la fractura endoscópica. Se utiliza
un trocar transbucal o el destornillador de ángulo recto para colocar los
tornillos para la fijación.
Enfoque extraoral
Para el abordaje extraoral, se realiza una incisión de 1,5 cm dos dedos por
debajo del ángulo de la mandíbula, similar a la técnica de incisión
submandibular abierta. Una vez pasado el platisma, la disección roma se lleva
al borde inferior de la mandíbula. Se hace una incisión afilada a través de la
eslinga pterigomastérica con un cauterio en el borde inferior de la mandíbula
utilizando una cuchilla n. La disección aguda se continúa hasta el hueso del
ángulo mandibular. Se establece un plano subperióstico con elevadores
endoscópicos asistidos por succión; Esto ayuda a crear una cavidad óptica,
que ayuda a la iluminación y la visualización. Se coloca un endoscopio de 2,7
mm de diámetro y 30 grados a través de la incisión y se orienta paralelo al
borde posterior con acceso directo a la unidad de cóndilo de rama (UCR). Una
curva, El retractor de mango largo se coloca para mantener la cavidad óptica.
Se utiliza una pinza de mango largo y punta estrecha para agarrar el cuello
condilar y colocar la cabeza condilar en la fosa. Después de la reducción de la
fractura, se libera la mandíbula distraída y se juntan los dos segmentos. Se
coloca una placa de cinco agujeros y 2 mm, y los dos tornillos proximales se
colocan percutáneamente a través de un trocar.
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
La disección meticulosa y el mantenimiento del plano anatómico correcto son críticos
para minimizar la inadvertencia neural o vascular
muesca. El nervio vestibular largo cruza la región anterior en esta área y debe
identificarse si es necesaria una extensión adicional. La disección subperióstica
se lleva a cabo para exponer la rama lateral y el proceso condilar. La disección
debe llevarse a la cara posterior de los segmentos distales y proximales para
facilitar la colocación del retractor y el control del segmento. Los retractores
iluminados o la visualización endoscópica pueden ser invariables durante el
abordaje intraoral. La colocación de un trocar transbucal facilita la estabilización
y la fijación.
lesión. En la región preauricular, la rama temporal del nervio facial cruza el arco cigomático
a una distancia de 8 a 35 mm anterior al canal auditivo externo. 26 La incisión a través de la
capa superficial de la fascia temporal y el periostio en la raíz del cigoma mantiene una
distancia segura y evita la lesión inadvertida del nervio. Además, la distancia promedio
desde el conducto auditivo externo óseo inferior y la bifurcación del nervio facial es de 2,3
cm. 26 Esta es la razón para comenzar la incisión retromandibular 0.5 cm por debajo del lóbulo
de la oreja. También en esta región, el nervio facial se cruza inmediatamente lateral a la
vena retromandibular. La vena retromandibular se encuentra posterior a la rama mandibular,
justo lateralmente a la arteria carótida externa y dentro o solo profundamente a la glándula
parótida. Si se produce una lesión inadvertida en cualquiera de estos vasos principales, se
debe realizar el aislamiento y la ligadura. Si se observa una lesión intraoperatoria del nervio
facial, se debe realizar una reparación primaria. La retracción suave y la "carpa" de los
tejidos es vital para maximizar la visualización de los segmentos de fractura y evitar lesiones
neuropráxicas. Usar un trocar para colocar tornillos de fijación es aceptable y, a veces,
necesario para evitar una tensión excesiva en los tejidos. Cuando el periostio y la eslinga
pterigomasseterica están cerrados, El reflejo subperióstico del músculo pterigoideo medial
unos pocos milímetros facilita el cierre y evita lesiones inadvertidas a los principales vasos
cercanos. Pasar la aguja de sutura paralela a la dirección anticipada del nervio facial
minimiza la ligadura inadvertida del nervio facial y el mal resultado de una recuperación de la
sala de operaciones. El cierre hermético de la capa SMAS minimiza la posibilidad de que se
forme una fístula salival. Un apósito a presión bien colocado que se mantiene durante 24
horas minimiza la posibilidad de formación postoperatoria de un hematoma o sialocele.
Pasar la aguja de sutura paralela a la dirección anticipada del nervio facial minimiza la
ligadura inadvertida del nervio facial y el mal resultado de una recuperación de la sala de
operaciones. El cierre hermético de la capa SMAS minimiza la posibilidad de que se forme
una fístula salival. Un apósito a presión bien colocado que se mantiene durante 24 horas
minimiza la posibilidad de formación postoperatoria de un hematoma o sialocele. Pasar la
aguja de sutura paralela a la dirección anticipada del nervio facial minimiza la ligadura
inadvertida del nervio facial y el mal resultado de una recuperación de la sala de
operaciones. El cierre hermético de la capa SMAS minimiza la posibilidad de que se forme
una fístula salival. Un apósito a presión bien colocado que se mantiene durante 24 horas minimiza la posibilidad
Consideraciones postoperatorias
Las tasas generales de complicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas
condilares son bajas. Ellis et al encontraron cicatrices hipertróficas o anchas en el 7,5% de
los pacientes, más comúnmente en afroamericanos. También señaló que el 17,2% de los
pacientes tenía debilidad del nervio facial en el punto de 6 semanas, pero todos se habían
resuelto por
 CAPÍTULO 67 Fracturas del cóndilo mandibular 713

6 meses. 26 La asimetría facial es una complicación bien documentada del
tratamiento cerrado y debe discutirse con los pacientes antes de elegir esta
opción de tratamiento. Los hematomas ocasionalmente ocurren después de la
operación y generalmente se monitorean y tratan con presión directa, aunque a
veces se requiere aspiración. Si la expansión repentina del cuello, una masa
pulsátil o un compromiso de las vías respiratorias es evidente, es necesario
regresar al quirófano para aislar y ligar la fuente.
Las fístulas parótidas se desarrollan en menos del 3% de los casos con el enfoque
transparotídico descrito anteriormente. El drenaje persistente, claro y seroso de la incisión
debe alertar al cirujano sobre esta posibilidad. Estos casos generalmente se resuelven
espontáneamente o con la ayuda de un apósito elástico a presión. La toxina botulínica se
ha descrito recientemente para su uso con fístulas parótidas refractarias.
Afortunadamente, el síndrome de Frey y las infecciones postoperatorias son poco
frecuentes.

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Fracturas mandibulares
edénticas atróficas
Matthew Madsen, George Kushner, Brian Alpert
Armamentarium
#1
#5 Hoja de bisturí o electrocauterio monopolar Pinzas óseas Dingman Aloinjerto óseo liofilizado
Suturas apropiadas Retractores ejército / marina Retractores de rastrillo grande Anestesia local con
de guerra vasoconstrictor Unidad de estimulación nerviosa
Fuente de injerto óseo autógeno con
instrumentación
Historia del procedimiento
Aunque se estima que el 8% de la población de EE. UU. Es edéntula, 1 Las fracturas
mandibulares edénticas atróficas son relativamente poco frecuentes, 2 representando el
1% de todas las fracturas faciales. 3
Estos generalmente están asociados con largos períodos de edentulismo y uso de
prótesis. Aunque generalmente se asocia con la edad avanzada, la atrofia mandibular
se relaciona más con el tiempo real en las dentaduras postizas que con la edad real. A
medida que las personas retienen sus dientes por más tiempo (como resultado del flúor
y otras medidas preventivas), la posibilidad de edentulismo y dentaduras postizas se
debe retrasar, de modo que sea menos probable encontrar esta fractura particular en la
población de ancianos del futuro en rápida expansión.
Las fracturas atróficas mandibulares edéntulas presentan desafíos únicos. Los
pacientes suelen ser ancianos o enfermos. 4 4 El hueso tiene menos potencial osteogénico
y una capacidad curativa disminuida. 5,6
Por lo general, es de naturaleza completamente cortical, el carácter de la porcelana.
Para ser clasificado como atrófico, la altura del hueso restante debe ser de 15 mm o
menos. Las fracturas mandibulares severamente atróficas tienen menos de 10 mm de
altura. 7,8 Menos altura ósea se traduce en menos área de superficie para la curación
ósea y el refuerzo. 9,10 Estos factores conducen a una mayor incidencia de
complicaciones en forma de falta de unión, unión defectuosa, fracturas recurrentes
después de la reparación, falla del hardware, función deficiente con convalecencia
prolongada e infección postoperatoria, osteomielitis y la necesidad de procedimientos
reconstructivos adicionales. . La incidencia de estas complicaciones es del 10% al
20%. 9-13
714
CAPÍTULO
68
Juego de fijación rígida con placas, tornillos e
instrumentación de bloqueo y desbloqueo
apropiados (2.3 o mayores) Bucles de
recipiente
Las formas históricas de tratamiento se han dirigido a la inmovilización de
fracturas. Las técnicas pasadas pueden verse como innecesarias u obsoletas
debido a técnicas más nuevas y más predecibles; Sin embargo, puede haber
indicaciones raras para su uso. Si un paciente no puede someterse a anestesia
general o un procedimiento quirúrgico prolongado, las técnicas de fijación del pin del
esqueleto siguen siendo alternativas razonables.
Férulas astutas
La técnica de las férulas Gunning se atribuye a Thomas Gunning, quien las usó
para tratar fracturas mandibulares dentinarias desde 1863. GV Black usó férulas
maxilares y mandibulares para pacientes edéntulos. Primero se hacen
impresiones de las crestas maxilares y mandibulares del paciente. El molde
mandibular se corta y se vuelve a alinear para corregir el desplazamiento de la
fractura. Se construyen férulas (de una o dos piezas) que alinean las mordazas en
su posición correcta. Como alternativa, cuando el paciente tiene dentaduras
postizas existentes, las desnaturalizaciones pueden modificarse para funcionar
como férulas. Siempre se hace una abertura en la región anterior para que se
ingiera la comida. La férula o férulas (o prótesis modificadas) se retienen con
alambres de apertura circunmandibular / circumzygomatic / piriform, que tienen
sus propias comorbilidades significativas. Las variaciones posteriores de estas
técnicas utilizaron tornillos para retener las férulas. La experiencia ha demostrado
que los pacientes ancianos y enfermos no toleran muy bien la fijación
maxilomandibular (MMF) y se deterioran rápidamente ( Figura 68-1. )
 CAPÍTULO 68 Fracturas mandibulares edénticas atróficas 715

Figura 68-2. Radiografía de alambres circunmandibulares que aseguran una dentadura en su lugar.

Figura 68-1. Férulas astutas.

Fijación Monomandibular / Alambres

Circummandibulares Alrededor de una
Dentadura Preexistente

Cuando una dentadura postiza mandibular existente que se extiende por la

fractura está disponible, se puede usar con alambre de calibre 22 o 24 para
reducir y estabilizar la fractura. Se pasa un punzón percutáneamente sobre la
superficie lingual de la mandíbula y se introduce en el piso de la boca. Luego se
introduce un alambre en el ojete y se pasa el punzón alrededor del borde inferior
de la mandíbula y se avanza hacia el vestíbulo bucal. Esta técnica se puede
realizar en varios sitios. El alambre luego se retuerce sobre la dentadura para
inmovilizar la fractura. Se debe tener precaución para evitar colocar un cable en
el sitio de la fractura, lo que daría como resultado una curación deficiente. Esta
técnica es más fácil en principio que en la práctica y tiene resultados
generalmente menos que óptimos ( Figura 68-2. )

Fijador externo: fijación de clavija esquelética

El fijador externo más citado es el conector bifásico descrito por Morris. 14 Esta técnica
se basa en la colocación de pasadores de fijación en el hueso sano. Después de una
reducción satisfactoria de la fractura con un marco de metal de primera fase, los
pasadores se entablillan con una barra acrílica que se coloca sobre los pasadores de
fijación y el marco de metal y se deja curar. Se retira el marco de metal, lo que resulta
en un aparato simple y liviano. Las dificultades del procedimiento incluyen la colocación
Figura 68-3. Aparato bifásico Joe Hall Morris.
a través de la piel que recubre la barbilla. La fractura se mantiene en una posición
reducida, y el alambre K (que sobresale a través de la piel) se conduce de regreso
a través de la fractura hacia el fragmento proximal. Este procedimiento se realiza
esencialmente sin disección periódica y podría considerarse un enfoque

ciega de las clavijas en el nervio alveolar inferior y la estabilización inadecuada de las conservador. Sin embargo, la colocación del cable K no impide el movimiento de

clavijas debido a la conminución de fractura o la existencia de un hueso inadecuado rotación de los segmentos de fractura y es extremadamente sensible a la técnica ( Figura
68-4. ) 15
para la colocación de las clavijas ( Figura 68-3. )

K-Wire Shish Kebab
Para la técnica shish kebab de alambre K, un alambre K se introduce en el espacio
medular mientras la fractura se mantiene reducida. La fractura se expone
extraoralmente, y se conduce un alambre K de 2 a 4 mm de diámetro a través del
fragmento distal y se sale
Costillas Partidas
Se han recomendado varios enfoques para obtener un mayor refuerzo o soporte del
hueso en el sitio de la fractura. El observador utilizó costillas divididas medial y
lateralmente a través de la fractura, que se mantuvieron en su lugar con alambres
circunmandibulares. A medida que se desarrollaba una fijación interna rígida, el
enfoque hacia ambos
716 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
Figura 68-4. Radiografía de la técnica de K-wire.
Se recomendó el manejo de fracturas y la reconstrucción mandibular con
injertos de costillas autógenos o liofilizados complementados con médula
autógena. Esta técnica tuvo cierto éxito, pero las complicaciones
postoperatorias del neumotórax fueron potencialmente devastadoras en
pacientes de edad avanzada. 3,16,17
Malla
Tanto la malla de Vitallium como la de titanio se han utilizado para la fijación de la
fractura y como parte de la técnica reconstructiva. Después de la reducción inicial
de la fractura y la estabilización, esta técnica se ha utilizado para obtener una
fijación rígida y volumen. Generalmente, se coloca una malla de titanio alrededor
de los bordes inferior y lateral de la mandíbula atrófica. El hueso particulado
(típicamente autógeno) de la cresta ilíaca o la tibia se coloca debajo de la malla.
Más recientemente, esta técnica se ha descrito utilizando una malla reabsorbible. 18
años La ventaja de la nueva técnica es que debería eliminar la necesidad de una
segunda cirugía para eliminar la malla una vez que el injerto se haya
consolidado.
Reducción abierta de alambre
Antes de que se desarrollara el uso de placas y tornillos, esta técnica
probablemente era el enfoque más común para la estabilización de fracturas. En
la mayoría de los casos se utilizó además de MMF con férulas o dentaduras
postizas. Se acercó al borde inferior y se pasaron alambres de acero inoxidable
a través de la corteza inferior y se retorcieron para inmovilizar la fractura. Esta
técnica aún puede usarse para inmovilizar temporalmente la fractura mientras se
coloca una fijación interna rígida con placas y tornillos ( Figura 68-5. )
Enfoque conservador: sin tratamiento
Aunque no parece una opción razonable, las fracturas mínimamente desplazadas
que son extremadamente estables en el examen clínico pueden tratarse de
manera no operatoria. Un paciente confiable que esté dispuesto a seguir una dieta
líquida y una función mínima de la mandíbula sería un candidato para este
enfoque. Del mismo modo, esto debe considerarse en pacientes que no pueden
someterse a un procedimiento quirúrgico mayor.
La fijación rígida ha dado como resultado un mejor manejo de la fractura y una
convalecencia simplificada. Aunque el tratamiento
Figura 68-5. Radiografía del cableado del borde interior.
de las fracturas atróficas mandibulares no es fácil, la fijación rígida ha
acortado el curso del tratamiento y los resultados han mejorado. 19
Indicaciones para el uso del procedimiento
El diagnóstico de fracturas mandibulares edéntulas atróficas se aprecia fácilmente
cuando los cuerpos mandibulares bilaterales están fracturados. Esto le da al paciente
una apariencia de fractura de "asa de cubo" ( Figura 68-6, UNA ) Esto generalmente se
acompaña de equimosis facial o perioral ( Figura 68-6, si ) En general, el
desplazamiento y la movilidad de las fracturas se pueden observar fácilmente en el
examen clínico bimanual. Las fracturas no desplazadas y las fracturas unilaterales
pueden ser más difíciles de diagnosticar debido a la naturaleza cortical densa del
hueso que permanece en la mandíbula ( Figura 68-6, C ) Una vez que se ha realizado
un diagnóstico, las indicaciones para el procedimiento incluyen uno o más de los
siguientes: evidencia radiográfica y física de fractura, incapacidad para funcionar,
compromiso de las vías respiratorias, movilidad mandibular macroscópica, dentadura
postiza mal ajustada, trastornos neurosensoriales y dolor secundario a fractura
inestabilidad.
Limitaciones y contraindicaciones
Actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar una técnica única para
manejar las fracturas mandibulares edénticas atróficas. 20 Sin embargo, con las
técnicas modernas de fijación, la reparación de estas fracturas está dictada por el
principio quirúrgico de hacer lo que sabe que funcionará en lugar de lo que espera
que funcione. Las fracturas mandibulares edéntulas atróficas tienen un área
superficial inadecuada en la fractura para permitir el refuerzo. La osteosíntesis de
carga con una placa de reconstrucción (o placa de reconstrucción de bloqueo)
proporciona una construcción rígida para estas mandíbulas debilitadas y
comprometidas biomecánicamente. Este debería ser el tratamiento de elección.
La mandíbula delgada como un lápiz está muy sujeta a la tensión muscular, lo que
resulta en una gran tensión en cualquier sistema de fijación ( Figura 68-7, UNA )
 CAPÍTULO 68 Fracturas mandibulares edénticas atróficas 717

UNA si

Figura 68-6. UNA, Radiografía de fracturas bilaterales del cuerpo del "mango del cubo". SI, Equimosis facial asociada a lesiones. C, Fractura
unilateral no desplazada.

UNA si

Figura 68-7. UNA, Fotografía que muestra atrofia del hueso restante. SI, Construcción fracturada de miniplacas.
718 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
Existe mucha controversia con respecto a métodos alternativos y "menos invasivos"
para reparar estas fracturas, como el uso de miniplacas. A menudo se cita el argumento
de que una extracción menos perióstica conduce a una unión ósea mejorada. Además,
debido a que no hay oclusión, las fuerzas de mordida disminuyen mucho, lo que reduce la
necesidad de una fijación absolutamente rígida, siempre que el paciente funcione
después de la operación con una dieta blanda. Los argumentos adicionales incluyen la
facilidad de adaptación de las placas al hueso y la capacidad de usar tornillos
monocorticales más pequeños que se prestan para su colocación en áreas óseas más
pequeñas. 21-24 Sin embargo,
TÉCNICA: Enfoque transcervical de la mandíbula atrófica
PASO 1: Marcado de incisión
Con un pliegue bien definido en el cuello, marque una incisión de tipo mandil cervical que
permita una exposición adecuada a la sínfisis mandibular, los cuerpos mandibulares
bilaterales y las ramas mandibulares bilaterales.
PASO 2: Incisión
La incisión se realiza con una cuchilla # 10 o # 15. Debe llevarse a través de la
piel, hacia la grasa supraplatismal y hasta el platisma. El electrocauterio se
puede usar para controlar el sangrado superficial. El platisma se divide
bruscamente y la disección se lleva a la fascia cervical profunda. Se puede usar
un estimulador nervioso para identificar la rama marginal mandibular del facial
UNA
Figura 68-8. UNA, Marcado de la incisión. SI, Exposición de la mandíbula.
El desplazamiento, la conminución, la falta de potencial para compartir la carga y el
tirón muscular, que caracterizan estas lesiones, requieren osteosíntesis de carga.
Además, el "deseo" que ocurre cada vez que una persona traga conduce al
endurecimiento rápido del trabajo y a la fractura de las miniplacas. Debido a estas
realidades anatómicas y fisiológicas, las miniplacas son impredecibles en fracturas
mandibulares severamente atróficas. 25 A menos que haya un refuerzo adecuado
para permitir el reparto de la carga, están contraindicados ( Figura 68-7, si )
aproximadamente a la región de los ángulos. Se prefiere la inyección de un anestésico
local con un vasoconstrictor después de que se haya marcado la incisión para evitar
distorsionar la anatomía cervical durante el marcado ( Figura 68-8, UNA )
nervio. Si es necesario, se identifican, aíslan y unen la arteria y la vena
faciales. La disección se lleva al borde inferior de la mandíbula, donde la
exposición adecuada es crucial. El periostio se corta con una cuchilla n. °
15, y los bordes inferior y lateral de la mandíbula se exponen de ángulo a
ángulo ( Figura 68-8, si )
si
 CAPÍTULO 68 Fracturas mandibulares edénticas atróficas 719

TÉCNICA: Enfoque transcervical de la mandíbula atrófica: continuación

PASO 3: Movilización / Reducción de Fractura paciente para realizar la reducción, que a menudo es difícil de mantener debido al

Con las pinzas de hueso Dingman, los extremos opuestos de la fractura se movilizan mínimo refuerzo. Esto a menudo requiere alguna forma de inmovilización temporal ( Figura

y reducen. Por lo general, es necesario paralizar el 68-8, C )

PASO 4: Inmovilización a los contornos óseos. Se puede usar una serie de pinzas Kocher para acoplar

La inmovilización temporal se logra utilizando miniplacas colocadas en el borde estrechamente la plantilla a la anatomía mandibular ( Figura 68-8, re )

inferior para mantener la reducción. Luego se coloca una plantilla de aluminio a lo

largo del borde lateral y se moldea

PASO 5: Placa de reconstrucción con bloqueo La mandíbula. Una alternativa es utilizar una placa de reconstrucción de bloqueo 2.0 más

Con la plantilla utilizada como guía, una placa de reconstrucción de bloqueo 2.4 pequeña. A menudo, se deben hacer pequeños ajustes debido a la longitud de la placa ( Figura

(LRP) se contornea a la anatomía del borde lateral de 68-8, mi )

PASO 6: Fijación Rígida regiones angulares bilaterales. Las áreas de silla del cuerpo no se prestan a los
Una vez contorneada adecuadamente, la placa se fija rígidamente a las áreas donde se tornillos ( Figura 68-8, F )
encuentra la mayor cantidad de hueso, en la sínfisis y

Continuado

C re

mi F

Figura 68-8, cont. C, Movilización y reducción de la fractura con pinzas óseas. RE, Temporal
inmovilización con miniplacas. MI, Placa de reconstrucción de bloqueo grande contorneada a la plantilla.
F, Placa de reconstrucción de bloqueo en su lugar con fijación de tornillo en sínfisis y región angular.
720 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Enfoque transcervical de la mandíbula atrófica: continuación

PASO 7: Aumento de la mandíbula compromiso vascular de las extremidades inferiores o una prótesis articular, evitando la

Una vez que se ha logrado la fijación rígida, la mandíbula se puede aumentar para el extracción del injerto de hueso tibial, los aloinjertos en banco siguen siendo una opción

potencial osteogénico o la reconstrucción posterior del implante utilizando técnicas de viable. Estos injertos pueden aumentarse usando plasma rico en plaquetas (PRP) y

injerto. El injerto autógeno sigue siendo el estándar de oro. El injerto de hueso tibial se proteína morfogenética ósea humana recombinante-2 (rhBMP-2) ( Figura 68-8, sol )

puede lograr fácilmente con un segundo equipo quirúrgico. En pacientes de edad

avanzada que tienen

PASO 8: Cierre Lograr una fijación rígida es difícil, y la decisión de proceder con un injerto adicional o

Una vez que la mandíbula se ha estabilizado y aumentado, se dirige una atención rehabilitación protésica puede omitirse debido a compromisos anatómicos o

cuidadosa al cierre. Idealmente, el cierre perióstico sobre el injerto y la construcción de la problemas de salud. 26 Está bien documentado que, cuando hay opciones más

placa se realiza primero. Después de esto, se logra la resuspensión de la musculatura sofisticadas disponibles, se puede lograr la reparación de fracturas, el injerto óseo y la
colocación de implantes. Los estudios muestran una osteointegración predecible de
dividida. El platisma se vuelve a aproximar con suturas interrumpidas. La piel se puede
implantes y una buena rehabilitación protésica ( Figura 68-9. ) 27-29
cerrar con una sutura continua de polipropileno 5-0. Después del cierre de la piel se
coloca un apósito de compresión ( Figura 68-8, H )

La secuenciación de la reconstrucción mandibular es una decisión que depende en

gran medida de la experiencia y la preferencia del paciente.

sol H

Figura 68-8, cont. SOL, Injerto autógeno alrededor de la fractura. H Cierre final
 CAPÍTULO 68 Fracturas mandibulares edénticas atróficas 721

Figura 68-9. Fijación interna de reducción abierta simultánea (ORIF), injerto óseo y colocación de implantes.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Revestimiento Inferior Border

Las consideraciones anatómicas juegan un papel importante en la planificación del la placa se contornea a la anatomía del borde inferior y luego se asegura
tratamiento de las fracturas mandibulares edénticas atróficas. Segmentos conminutos, mediante tornillos de bloqueo de la manera estándar. En teoría, esta técnica
implantes dentales en sitios donde deben colocarse tornillos de bloqueo, y deben evita la dehiscencia de la placa intraoral. Se ha demostrado que la biomecánica
considerarse vestíbulos orales poco profundos en pacientes que desean usar prótesis de una placa de reconstrucción colocada en el borde inferior de la mandíbula es

dentales. A menudo, una placa lateral grande y un vestíbulo poco profundo hacen que el uso
similar a la de una placa de reconstrucción colocada en el borde lateral. 30

de una dentadura postiza sea casi imposible. La colocación de una placa de reconstrucción

de bloqueo en el borde inferior puede evitar algunos de estos factores. los El paciente también puede continuar usando una prótesis, lo que puede estabilizar
aún más la fractura ( Figura 68-10. )

Figura 68-10. Técnica de enchapado de bordes inferiores.

722 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

UNA si

Figura 68-11. Hinchazón postoperatoria asociada con BMP-2.

Pacientes de edad avanzada. Con una fijación rígida, esto no es tan

Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Las complicaciones intraoperatorias generalmente están relacionadas con el manejo
anestésico y los compromisos anatómicos. Es bien sabido que los pacientes con trauma
geriátrico tienen complicaciones anestésicas más altas relacionadas con enfermedades
pulmonares y cardíacas. Los estudios preoperatorios deben incluir un electrocardiograma
(ECG), radiografía de tórax, hemograma completo (CBC) y estudios de coagulación. La
atención cuidadosa a la hemostasia debería prevenir la pérdida de sangre problemática
durante la cirugía, y nuestra experiencia es que las transfusiones intraoperatorias rara vez
son necesarias.
preocupante. Aunque hospitalizados, se debe alentar a los pacientes a
deambular lo antes posible. Cuando se ha cosechado un injerto de
hueso tibial, el paciente puede deambular y soportar peso según lo
tolerado en las extremidades inferiores. A pesar de la construcción
rígida, es importante que los pacientes se adhieran a una dieta blanda y
eviten estresar la fijación. Cuando se coloca una placa de
reconstrucción de ángulo a ángulo con una fijación estable en la
sínfisis, no es probable que el paciente tenga fracturas secundarias. Si
la placa se detiene en corto y termina en la región del cuerpo, la fijación
puede debilitar el hueso restante y el paciente desarrollará una fractura
proximal a la fijación. Cuando se usa BMP-2, Figura 68-11. )

Las complicaciones intraoperatorias quirúrgicas que a veces se encuentran están

relacionadas con la anatomía ósea. Mantener la reducción ósea es difícil y a menudo
requiere parálisis química. Los segmentos óseos conminutos también hacen que la
reducción sea más difícil. En casos de atrofia severa, pueden ocurrir fracturas
adicionales durante la manipulación de la fractura y el enchapado. El golpeteo de hueso
denso y / o frágil a menudo se requiere antes de la inserción del tornillo. Cuando se
intentan procedimientos adicionales, como la colocación simultánea de implantes, se
Equilibrar el manejo médico complicado de pacientes con fracturas
mandibulares edénticas atróficas con consideraciones anatómicas hace que
esta fractura sea difícil de manejar. Aunque esta fractura es poco común, la
experiencia ha demostrado que un enfoque inicial agresivo es muy efectivo. La
reducción abierta extraoral con la fijación de la placa de reconstrucción, en

debe tener cuidado para aprovechar las osteotomías de implantes también para evitar combinación con el injerto de hueso en partículas, es el plan de tratamiento de

un estrés innecesario adicional en el hueso restante.

elección. 31

Complicaciones postoperatorias

La colocación de pacientes en MMF complica la emergencia de la

anestesia, y el curso postoperatorio es difícil para

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 CAPÍTULO

69
Fracturas Mandibulares Conminutadas
David B. Powers

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Molt Pinzas hemostáticas Tenedor de encurtidos Equipo de potencia para taladros

#1
#5 Hojas de bisturí Suturas Anestesia local con vasoconstrictor Placas de Riego salino Retractores de mejillas autosujetantes

apropiadas Electrocauterio bipolar reconstrucción con bloqueo Juego / placas de fijación Alambre quirúrgico de acero inoxidable (calibre 24, 26, 28)

Pinzas de reducción ósea de trauma mandibular Tijeras de sutura Placas de fractura universales Clips

Reposacabezas de gel circular vasculares Retractor Weider (novia) Cortadores de alambre

Miniplacas (para simplificar las fracturas) Conductores de alambre

Estudios radiográficos completos / claros, Retractor de Minnesota Puntales de la boca

preferiblemente con reconstrucción 3D. Bandas Controladores de aguja Electrocauterio de punta

elásticas dentales. Barras de arco de Erich. de aguja Estimulador nervioso percutáneo

Aparato fijador externo

reducción y fijación interna rígida con placas quirúrgicas y tornillos. 8-16

Historia del procedimiento

Las fracturas conminutas mandibulares ocurren cuando se produce una cantidad

excesiva de fuerza y ​la transferencia de energía asociada a las estructuras óseas
de la mandíbula. Con frecuencia causadas hoy por accidentes automovilísticos o
por golpear una estructura rígida e inamovible, estas fracturas se han visto en
Europa desde la introducción de la pólvora y los proyectiles balísticos en la guerra
en el siglo XIV. 1 El tratamiento histórico de las fracturas mandibulares controladas
se centró en el principio del tratamiento cerrado, utilizado principalmente para
evitar la extracción del periostio y el suministro de sangre posterior de los
segmentos óseos con comunicación. Se utilizaron una variedad de técnicas
quirúrgicas, como la fijación maxilomandibular (MMF), férulas oclusales fabricadas
por el cirujano o férulas Gunning, y clavijas esqueléticas extraorales, con diversos
grados de éxito y resultados del paciente. 1-6 Kazanjian 7 7 fue el primero en desafiar
esta noción, basándose en sus observaciones de las lesiones maxilofaciales
sufridas en la Primera Guerra Mundial. Señaló: "La mayoría de las fracturas no
unidas se deben a la inmovilización inadecuada de fragmentos de hueso
conminutos, y la infección posterior, en lugar de a la pérdida inicial de hueso ". Él
creía que la estabilización de los segmentos óseos era el paso crítico para obtener
la unión y consolidación de los fragmentos óseos conminuidos. Las teorías de
Kazanjian posteriormente condujeron al desarrollo de numerosas técnicas para
mantener los segmentos de fractura reducida en posición, lo que eventualmente
condujo a la modalidad actual de apertura
Indicaciones para el uso del procedimiento
Para los cirujanos de trauma craneomaxilofacial, la presentación clínica actual de
fracturas mandibulares conminutas ocurre secundaria a una transferencia de
energía significativa a una región localizada de la mandíbula, generalmente como
resultado de un accidente automovilístico, golpear o ser golpeado por un objeto
inamovible, o Una herida de bala. Como señalaron Alpert et al, 17 aproximadamente
del 5% al ​7% de todas las fracturas mandibulares se presentan con conminución;
por lo tanto, el cirujano de trauma craneomaxilofacial debe estar bien informado
sobre el manejo adecuado de estas afecciones. La abrumadora mayoría de las
heridas de bala encontradas en el entorno de trauma civil son causadas por pistolas
de baja velocidad y baja transferencia de energía y no muestran los cambios
característicos de los tejidos blandos observados en las lesiones balísticas
modernas de alta velocidad / velocidad ultra alta sufridas en el ejército conflictos ( Figura
69-1. ) 17,18 Estas lesiones pueden producir avulsiones debilitantes de los tejidos
blandos, necrosis secuencial y pérdida de tejido en el transcurso de varios días
después de la lesión, lo que complica tanto el tratamiento a corto como a largo plazo
de estos pacientes. 18,19 El corolario civil más cercano a estas lesiones se observa en
pacientes que han intentado suicidarse o que han recibido un disparo a corta
distancia (clase Sherman-Parrish

III), con una escopeta ( Figura 69-2. ) 20

724
 CAPÍTULO 69 Fracturas Mandibulares Conminutadas 725

UNA si

re

Figura 69-1. UNA, Aspecto clínico típico de herida de bala de baja velocidad y baja energía en el manible. Tenga en cuenta la falta de lesiones
significativas de tejidos blandos. SI, Reconstrucción tridimensional de la tomografía computarizada del mismo paciente. Tenga en cuenta el área
localizada de conminución asociada con esta lesión.
C, Aspecto clínico típico de una herida balística de alta velocidad y alta energía en la mandíbula y una lesión significativa de tejidos
blandos asociada. RE, Grado característico de conminución asociado con una herida balística de alta energía en la mandíbula. ( UNA
de Powers DB, Delo RI: lesiones maxilofaciales balísticas y de misiles. En Fonseca RJ et al, los editores: Trauma maxilofacial, San
Luis, 2012, Mosby.)
726 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
Figura 69-2. Aspecto clínico de un paciente que intentó suicidarse con una escopeta.
Tenga en cuenta la pérdida masiva de tejido duro y blando asociada con esta lesión. (De
Powers DB, Delo RI: lesiones maxilofaciales balísticas y de misiles. En Fonseca RJ et al,
editores: Trauma maxilofacial, San Luis, 2012, Mosby.)
TÉCNICA: Tratamiento quirúrgico de la fractura mandibular conminuta
PASO 1: Intubación e inducción de anestesia general
La coordinación con el equipo de anestesia en el entorno preoperatorio es un
componente importante de la terapia. La intubación nasotraqueal ofrece la mayor
flexibilidad para establecer una oclusión funcional y minimizar la interferencia con el
tubo endotraqueal que se observa comúnmente en la intubación orotraqueal
convencional. Si el paciente está parcialmente dentado o completamente desdentado,
se puede considerar la intubación oral, especialmente en el caso de concurrencia
PASO 2: Aplicación de barras de arco y establecimiento de una oclusión
funcional
Después de la administración de un anestésico local con un vasoconstrictor para
establecer la hemostasia y para la anestesia prolongada, el establecimiento de
barras de arco se realiza de la manera estándar con alambres quirúrgicos de acero
inoxidable de calibre 24, 26 y / o 28. El uso de cables de menor diámetro aumenta el
riesgo de fractura por fatiga y rotura de cables. La retracción de las mejillas se puede
facilitar con el uso de un retractor de Minnesota o un retractor de plástico para las
mejillas. El apriete de los cables se realiza con conductores de agujas o agujas,
según la preferencia del cirujano, y las rosetas en el extremo del cable se colocan
con un pepinillo.
Limitaciones y contraindicaciones
La pérdida tisular avulsiva, con la exposición resultante de cualquier hardware
quirúrgico subyacente, es una limitación obvia en el tratamiento de fracturas
conminutas. Los planes definitivos para la reconstrucción del esqueleto óseo
deben coordinarse con la planificación concurrente para el reclutamiento de tejido
blando al sitio de avulsión tisular. Si la fijación interna rígida es la técnica de
manejo preferida para una fractura conminuta, las porciones fragmentadas de la
mandíbula no pueden someterse a cargas funcionales masticatorias. 17,21 El cirujano
debe cumplir con dos principios básicos del tratamiento. Primero, la fijación debe
soportar toda la carga funcional (es decir, el principio de osteosíntesis de carga).
La placa quirúrgica seleccionada debe ser de un tamaño y resistencia suficientes
para resistir las fuerzas funcionales que se le aplican. En segundo lugar, se debe
lograr la estabilidad absoluta de la construcción de reconstrucción. En las fracturas
conminutas, los pequeños fragmentos óseos no pueden formar parte de la carga
funcional, como se ve en la osteosíntesis de reparto de carga, ni pueden
comprimirse debido a los riesgos de secuestro y desvitalización.
traumatismo facial medio y problemas de anestesia con potencial intubación nasal.
Si el paciente está completamente dentado y tiene un traumatismo facial medio
concurrente que impide la intubación nasotraqueal, se debe considerar la
traqueotomía quirúrgica o las técnicas de extracción submental. Si el cirujano se
acercará a la fractura mandibular conminuta a través de incisiones percutáneas, la
comunicación sobre el uso de agentes bloqueantes neuromusculares debe
producirse antes de iniciar el abordaje quirúrgico para permitir la identificación de la
rama mandibular marginal del nervio facial.
tenedor para prevenir el traumatismo de la mucosa y el labio. La retracción de la lengua
para acceder a los bordes linguales de la mandíbula se logra con un retractor Weider
(novia). El uso de accesorios de boca debe minimizarse para eliminar la posible
distracción / desplazamiento de los segmentos de fractura. El uso de los sistemas de
barra de arco atornillados recientemente comercializados está contraindicado en la
mandíbula debido a la interrupción de la mesa oclusal y la conminución en el sitio de
colocación del tornillo; sin embargo, estos sistemas pueden considerarse para su uso en
un maxilar intacto para acelerar la colocación de la fijación. MMF se establece con
elásticos dentales o cables quirúrgicos a través de las orejas de las barras del arco. La
dentición gravemente inestable o no salvable debe eliminarse en este momento ( Figura
69-3 UNA )
 CAPÍTULO 69 Fracturas Mandibulares Conminutadas 727

Barras de arco y
Alambres MMF
Fractura
que establecen
subcondilar
oclusión
funcional

Rosetones de extremo de alambre

posicionado con tenedor
Mantenga todos los fragmentos de al
de pepinillos, produciendo
menos 1 cm de tamaño
posiciones seguras
para tejidos blandos

UNA

Figura 69-3. UNA, Aplicación adecuada de la fijación maxilomandibular, con barras de arco de Erich que restablecen una oclusión estable y
funcional.

TÉCNICA: Tratamiento quirúrgico de la fractura mandibular conminuta: continuación

PASO 3: Acceso Quirúrgico superiormente con un elevador perióstico Molt # 9 para acceder al sitio de fractura.

Después de la administración adicional de cualquier anestésico local necesario con

vasoconstrictor para establecer la hemostasia y la anestesia prolongada, se realiza una El abordaje intraoral se realiza con una incisión anterior, inicialmente solo a través

incisión para acceder al área de la fractura. Se han utilizado tres abordajes clásicos de la mucosa, con una hoja de bisturí n. ° 15 o cauterización con punta de aguja; la

para acceder a la mandíbula: el abordaje transcervical o submental, el abordaje incisión se redirige inmediatamente a través del músculo mental y el periostio. La

submandibular y el deglomerado intraoral. El enfoque seleccionado está determinado hemostasia se obtiene con cauterización con punta de aguja y / o cauterización bipolar.

por la preferencia y experiencia del cirujano y por la ubicación y complejidad de la La disección procede en un plano subperióstico inferior y posterior con un elevador

fractura. Independientemente de la técnica elegida, todas las fracturas deben perióstico Molt # 9; Se tiene cuidado en identificar y proteger el nervio mental

exponerse, explorarse y reducirse antes de que comience la estabilización. bilateralmente. Una vez identificado, el nervio mental está protegido, y el resto de la
liberación de la mucosa se produce superior / posterior al borde posterior de la
mandíbula con la hoja del bisturí o la cauterización de la punta de la aguja.

Las incisiones percutáneas se realizan en un pliegue cutáneo existente al menos

2 a 3 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula con una hoja de bisturí n. ° 15.
La hemostasia se obtiene con electrocauterización y / o cauterización bipolar. La A menos que tengan experiencia y se sientan cómodos con el abordaje intraoral y

disección avanza sin rodeos a través de la capa superficial de la fascia inversora, el las restricciones y limitaciones asociadas con el acceso al tejido blando, la mayoría de

músculo platisma, y ​superiormente al borde inferior de la mandíbula con los cirujanos tienen una mayor visualización de los sitios de fractura con los abordajes

hemostáticos. La evaluación de la rama marginal mandibular del nervio facial se percutáneos y menos dificultad para aplicar placas quirúrgicas. Las compensaciones

realiza con un estimulador nervioso percutáneo. La arteria y la vena faciales pueden para los abordajes percutáneos son obvias: la creación de una cicatriz externa visible y

separarse y ligarse con suturas o clips vasculares si interfieren con el acceso. Se el riesgo de lesión permanente o temporal del nervio facial ( Figura 69-3 si a re )

realiza una incisión en el periostio con el bisturí o la cauterización de la punta de la

aguja y se eleva

Continuado
728 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Rama mandibular del nervio facial.

Incisiones percutáneas realizadas en un pliegue

cutáneo existente, 2-3 cm por debajo del borde
inferior

Submental

Submandibular

si

Periostio

Platisma

Abordaje submental o
transcervical de fractura conminuta
sínfisis de la mandíbula

Barras de arco

Músculo mental

Exposición del
borde inferior de la
mandíbula
re Protección cuidadosa de los nervios mentales.
bilateralmente

Figura 69-3, continuación SI, enfoque submental, submandibular. C, Enfoque submental o transcervical
a la mandíbula RE, Representación gráfica del abordaje de deglomeración intraoral de la mandíbula.
 CAPÍTULO 69 Fracturas Mandibulares Conminutadas 729

TÉCNICA: Tratamiento quirúrgico de la fractura mandibular conminuta: continuación

PASO 4: Evaluación del sitio de fractura El marcador clínico es intentar mantener todos los segmentos de al menos 1 cm de

Se debe realizar una irrigación con jeringa de bulbo con solución salina para ayudar tamaño. La región condilar de la mandíbula debe inspeccionarse de cerca porque en

con la visualización y para desalojar segmentos de fractura muy móviles. Se requiere casos de fracturas faciales panfaciales o bilaterales, con frecuencia existe una

extrema precaución si el cirujano usa una combinación de irrigación de alto flujo y fractura condilar / subcondilar. Se debe lograr la estabilización y fijación simultáneas

dispositivo de succión porque la aplicación de succión directa a los segmentos de del componente de fractura condilar para restablecer la forma y función mandibular ( Figura

fractura conminuta podría resultar en la extracción excesiva e innecesaria de 69-3 mi y F )

fragmentos óseos o el desprendimiento del periostio lingual crucial. Un bien

PASO 5: "Simplificación" de la fractura componentes móviles y conectarlos secuencialmente entre sí en la posición

Después de la identificación de los segmentos de fractura, las miniplacas quirúrgicas (1.3
a 1.5 mm) se pueden usar de forma monocortical para reducir o "simplificar" inicialmente
la fractura. Una pieza de mano giratoria / fuente de energía se utiliza con un sistema de
placas quirúrgicas de titanio disponible comercialmente para establecer la adaptación de
los segmentos de fractura. Los segmentos más grandes deben reducirse primero y luego
los segmentos más pequeños. El concepto es tomar los numerosos pequeños, libremente
anatómica adecuada. Colocar un pequeño tornillo quirúrgico elevado dentro de los
segmentos de fractura puede permitir una reducción fácil con la aplicación de un
hemostato para ayudar con el control y el movimiento del segmento. Se debe tener
cuidado al colocar las placas de simplificación para que su posición no comprometa
la colocación final de la placa de reconstrucción de carga ( Figura 69-3 sol )

PASO 6: Aplicación de una placa de reconstrucción de posición para prevenir la lesión iatrogénica del nervio alveolar inferior y la dentición. La

soporte de carga verificación de la forma anatómica adecuada de la mandíbula después de la colocación de

Después de la estabilización y simplificación del segmento de fractura, la placa de la placa de reconstrucción es crítica para asegurar la función futura adecuada de la

reconstrucción final (2.4 a 2.7 mm) se coloca y se asegura con tornillos bicorticales en mandíbula y la masticación de los alimentos ( Figura 69-3 H )

la ubicación anatómica apropiada y

Continuado

mi F

Figura 69-3, continuación MI, Eliminación representativa de segmentos de fractura flotantes y no viables. Cuidado
debe tomarse durante la extracción de fragmentos óseos para tomar solo las áreas de hueso no soportado o pequeños fragmentos
completamente interrumpidos de su suministro perióstico. F, Obsérvese la presencia de una fractura subcondilar izquierda, que se trató al
mismo tiempo que la colocación de la barra de reconstrucción para la fractura conminuta del cuerpo mandibular izquierdo.
730 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Reparación de fractura
subcondilar
Tornillo elevado en
fragmentos para facilitar
la reducción

sol Miniplacas monocorticales

Nervio alveolar inferior

H
Tornillos bicorticales

Figura 69-3, continuación SOL, Representación gráfica de la colocación de un tornillo quirúrgico en la comunidad.
segmento óseo nuted para ayudar con la movilización y la reducción de la fractura. Estabilización de los múltiples segmentos de fractura
mediante la técnica de simplificación. H Placa de reconstrucción portadora de carga adecuadamente adaptada que trata una fractura conminuta
del cuerpo mandibular con placas de simplificación.

TÉCNICA: Tratamiento quirúrgico de la fractura mandibular conminuta: continuación
PASO 7: Evaluación de la oclusión
Después de colocar la barra de reconstrucción, se debe liberar al paciente de
MMF y verificar la función mandibular para confirmar el posicionamiento correcto
de los cóndilos y el restablecimiento de una oclusión funcional estable. Si la
oclusión o la función de la mandíbula se ve comprometida, el cirujano debe
considerar ajustar
PASO 8: Evaluación de la necesidad de injerto óseo
potencial
Una vez que se ha logrado el establecimiento de una mandíbula anatómicamente correcta
y funcional, se debe considerar la posible necesidad de injerto óseo para defectos óseos
existentes o resultantes. Con la fijación rígida de los sitios de fractura, no hay
micromovimiento para estimular la formación de un callo óseo; en consecuencia, cualquier
defecto óseo existente permanece abierto y sin rellenar. 17,22 Los sitios de donantes de
injerto óseo dependen de la preferencia del cirujano, pero pueden
PASO 9: Cierre
La decisión de devolver al paciente a MMF o permitirle funcionar se basa en una
evaluación del cumplimiento preoperatorio del paciente, el grado de conminución o
complicación del manejo de la fractura y la presencia de posibles materiales de
injerto óseo. El uso de materiales como el plasma rico en plaquetas puede
considerarse en este momento como un complemento para acelerar la cicatrización
ósea. Para los abordajes percutáneos, la reconstitución del periostio con suturas de
Vicryl 3-0 o 4-0 es crítica. Si la preferencia del cirujano es colocar un drenaje
postoperatorio para prevenir la formación de hematoma o seroma, el drenaje se
coloca a este nivel. El cierre continúa de forma multicapa en las capas fascial y
dérmica con suturas Vicryl 3-0 o 4-0. Cualquier compromiso de la cavidad oral se
cierra con suturas intestinales 3-0 o 4-0 o con Vicryl 3-0 o 4-0.
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Fijador externo
Si un paciente enfrenta un curso hospitalario prolongado con resultados
funcionales cuestionables, como un individuo con una lesión neurológica
catastrófica y la condición médica general del paciente no permite un
procedimiento quirúrgico prolongado, o si queda un suministro vascular tenue en
el sitio de la lesión que podría ser aún más comprometido o perdido, el equipo
quirúrgico debe considerar el uso de una técnica cerrada, como un dispositivo de
fijación externo. Otros escenarios en los que los fijadores externos pueden
resultar valiosos incluyen la falta de una dentición adecuada restante, proximal y
proximal al sitio de fractura conminuta, para establecer la relación espacial
adecuada entre el maxilar y el manguito; heridas de bala a baja velocidad;
pérdida de tejido avulsiva que expone el hardware quirúrgico subyacente; gestión
fallida con fijación interna rígida; u osteomielitis activa. 16,17,23 Históricamente, la
aplicación de fijación externa al craneomaxil-
CAPÍTULO 69 Fracturas Mandibulares Conminutadas 731
o reemplazo de la placa de reconstrucción de carga y también debe
investigar cualquier fractura facial adicional no reconocida. Si la oclusión es
estable y reproducible, la decisión de retirar o retener las placas de
simplificación se toma en este momento.
incluyen el íleon anterior, el ilion posterior, la tibia o las fuentes alogénicas. El hueso
esponjoso se revasculariza rápidamente y tiene el beneficio adicional de ser un material
nativo, lo que minimiza el posible rechazo inmunomediado en el sitio de curación ya
comprometida debido al trauma inicial. Si la viabilidad de los tejidos blandos o la cobertura
del defecto es una preocupación, los procedimientos de injerto óseo secundario se
pueden realizar en una fecha posterior, después de que se haya producido la curación
primaria.
suturas, según la preferencia del cirujano. La piel se cierra con monofilamento 4-0 o 5-0,
y cualquier sitio de acceso percutáneo de trocar para la colocación del tornillo se cierra
con el monofilamento o con el intestino de absorción rápida 6-0.
Para el abordaje intraoral, la resuspensión del músculo mental es vital y
debe lograrse con suturas de Vicryl 2-0 o 4-0. La capa de la mucosa se cierra
con suturas Vicryl 3-0 o 4-0 o suturas crómicas 3-0 o 4-0 en forma de colchón
horizontal o en técnica de bloqueo, según la preferencia del cirujano. El
cirujano debe discutir con el paciente la conveniencia de usar una media
elástica de la mandíbula después de la operación para aliviar el estrés
gravitacional y funcional en el sitio de la reparación del músculo mental, como
medida preventiva contra el desarrollo de un mentón ptótico.
El esqueleto lofacial se logró con el clásico fijador externo bifásico Joe Hall
Morris (JHM), utilizando resina acrílica para la barra de reconstrucción. 6 6 Además
de la dificultad obvia de mezclar la resina acrílica, fabricar la barra y evitar
lesiones térmicas iatrogénicas para el paciente debido a la reacción exotérmica
del curado de la resina acrílica; El conjunto JHM requería múltiples
componentes especializados para una aplicación adecuada al paciente. Como
resultado de los avances en la ciencia metalúrgica moderna, ahora se
encuentran disponibles en el mercado múltiples juegos de fijadores externos
que han eliminado la necesidad de resina acrílica pero han mantenido la
flexibilidad del clásico ensamblaje JHM.
El establecimiento de MMF se logra como se señaló anteriormente. El acceso
a la mandíbula se obtiene mediante una incisión horizontal a través de la piel,
aproximadamente a lo largo del n. ° 15
Continuado
732 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Fijador externo: continuación

bisturí. Se prefiere la incisión horizontal porque permite manipular la piel de la
cara de una manera que minimiza el "agrupamiento" de la piel en el sitio del
alfiler, lo que crea una cicatriz de tracción desagradable después de la
extracción. Los pasadores quirúrgicos deben colocarse al menos a 1 cm de
cada sitio de fractura y obviamente no deben colocarse directamente dentro del
sitio de conminución. Idealmente, los pasadores se colocan aproximadamente 5
mm por encima del borde inferior de la mandíbula,
prevenir la fractura iatrogénica del borde inferior o la violación del complejo
alveolar inferior ( Figura 69-4. ) Después de la estabilización del sitio de
fractura con el fijador externo, se libera al paciente de MMF para verificar la
oclusión y la función mandibular. La necesidad de regresar a MMF se basa
en la preferencia del cirujano, pero los pacientes históricamente han tolerado
muy bien el funcionamiento con fijadores externos.

Pernos quirúrgicos
colocados al menos a 5
mm del borde inferior de la
mandíbula

Las incisiones de puñalada hechas Pernos quirúrgicos colocados al

horizontalmente ayudan a minimizar el menos a 1 cm del sitio de las
UNA
"agrupamiento" de la piel en el sitio del alfiler fracturas.

si

Figura 69-4. UNA, Representación gráfica de la colocación de un dispositivo fijador externo para el tratamiento de una fractura
mandibular conminuta. SI, Aplicación clínica de un fijador externo para el tratamiento de una herida de bala mandibular izquierda
conminuta. ( si de Powers DB, Delo RI: lesiones maxilofaciales balísticas y de misiles. En Fonseca RJ et al, los editores: Trauma
maxilofacial, San Louis,
2012, Mosby.)

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Fijación Maxilomandibular
En caso de conminución mandibular con pérdida mínima o nula de integridad
de los tejidos blandos, como se ve en el trauma por fuerza contundente y en
algunos accidentes automovilísticos, el tratamiento definitivo se puede
obtener con reducción cerrada y MMF exclusivamente (ver Figura 69-3. ) El
manejo cerrado con MMF también debe considerarse si el cirujano tiene una
experiencia inadecuada con la aplicación de fijación interna rígida, apoyo
limitado del personal en el quirófano, o no puede obtener la instrumentación
quirúrgica adecuada para
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Prácticamente todas las complicaciones intraoperatorias son culpa del cirujano,
debido a un juicio y una técnica inadecuados o una aplicación inadecuada de la
instrumentación, en lugar de la falla del hardware en sí. Box 69-1 presenta una
lista de las complicaciones intraoperatorias más comunes.
RECUADRO 69-1 Errores intraoperatorios comunes
1. Falta de estabilización rígida de la fractura.
2. Reducción inadecuada / no anatómica de los sitios de fractura.
3. Posicionamiento de los tornillos en el canal alveolar inferior
4. Posicionamiento de los tornillos a través de las raíces de los dientes.
5. Avulsión iatrogénica de los nervios alveolares o mentales inferiores.
6. Daño iatrogénico a la rama mandibular marginal del nervio facial
7. No reconocer fracturas faciales adicionales, como una fractura
subcondilar concomitante
8. Reproducción inadecuada de la oclusión con MMF
9. Aplicación de fuerzas de compresión en el sitio de la fractura conminuta, lo
que conduce al desplazamiento de los segmentos de fractura.
10. Exposición inadecuada para visualizar completamente todas las áreas del sitio
de fractura
11. Colocación de tornillos en el componente cortical lingual de una línea de fractura
oblicua
12. No verificar la oclusión después de colocar la barra de
reconstrucción con carga
13. Inserción / extracción repetida de tornillos en el mismo orificio, lo que conduce
a la movilidad del hardware y al posible movimiento del componente óseo.
14. Distracción de los cóndilos fuera de la fosa articulada durante la
reducción.
CAPÍTULO 69 Fracturas Mandibulares Conminutadas 733
realizar la operación finlandés 1 informó una revisión exhaustiva de los datos
históricos del manejo de fractura mandibular conminuta con reducción cerrada y
concluyó que “los primeros pasos en el manejo de cualquier fractura de
mandíbula es la aplicación de barras de arco; establecimiento de la oclusión
previa a la lesión, simetría facial, equilibrio y forma; y aplicación de MMF. Con
fracturas conminutas de la mandíbula, quizás estos deberían ser los últimos
pasos en muchos casos ".
Complicaciones postoperatorias
La infección y el desarrollo de osteomielitis son complicaciones
potencialmente devastadoras que deben reconocerse y abordarse de
manera agresiva. La intervención apropiada con antibióticos, ya sea
por vía oral o intravenosa, debe iniciarse temprano en el contexto
clínico de infección de una fractura mandibular conminuta. Sin
embargo, el aspecto más importante del tratamiento de una fractura
mandibular conminuta es el reconocimiento del cirujano de que la
causa más común de infección es la inestabilidad de la fractura y el
hardware quirúrgico flojo. El manejo definitivo requiere la
reexploración quirúrgica, la estabilización del sitio de la fractura, la
eliminación de cualquier fragmento óseo flotante o no viable, y el
posible reemplazo de la placa de carga. Idealmente,
La maloclusión puede verse después de la operación como resultado de un
MMF inadecuado o realizado incorrectamente durante la cirugía; falta de
reconocimiento de una maloclusión en el momento de la reconstrucción; o pérdida
de fijación del hardware quirúrgico, ya sea por aflojamiento de los tornillos o falla
del hardware. Las maloclusiones menores secundarias a la interferencia oclusal en
la dentición pueden manejarse con equilibrio oclusal o, posiblemente, tratamiento
prostodóntico de un sitio de irritación localizado. Las alteraciones oclusales
importantes pueden dar lugar a la posible necesidad de terapia de ortodoncia,
rehabilitación prostodóntica con múltiples coronas y puentes, cirugía ortognática o
osteosíntesis de revisión. Las alteraciones neurosensoriales o motoras de los
nervios trigeminal o facial después de la operación pueden deberse a neuropraxia o
axonotmesis secundaria a lesión por tracción durante la exposición y el tratamiento
del sitio de fractura. Alternativamente, estas lesiones pueden ser iatrogénicas
debido a la colocación inadecuada de los tornillos quirúrgicos a través del canal
alveolar inferior o la falta de reconocimiento del nervio facial durante la cirugía y la
neurotmesis posterior.
Se puede observar trismo o apertura mandibular restringida después de períodos
prolongados de inmovilización debido a la contracción de la cicatriz o atrofia muscular.
Ejercicios activos de rango de movimiento
734 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

(la propia capacidad del paciente para abrir la boca) debe instituirse
esencialmente para todos los pacientes una vez liberados de la fijación. Los
ejercicios de rango de movimiento pasivo (aparatos de fisioterapia o ejercicios
de apertura manual) deben realizarse solo después de que haya transcurrido el
tiempo suficiente para permitir la consolidación, maduración y estabilización del
sitio de fractura. El establecimiento de al menos 30 a 35 mm de apertura
interincisal debe ser un objetivo alcanzable en el postoperatorio para pacientes
con fracturas conminutas.
Una revisión retrospectiva de 198 fracturas mandibulares conminutas por Ellis et al. 24
confirmó la practicidad de las tres modalidades de tratamiento descritas en este
capítulo, incluida una baja tasa general de complicaciones del 13%. 24 Específicamente,
estos investigadores notaron una tasa de complicaciones del 35.2% con factores
externos
fijación, una tasa del 17.1% con MMF y una tasa del 10.3% con reducción abierta
y fijación interna. 24 Aunque los criterios de selección de tratamiento debido a la
gravedad de la lesión o las lesiones concomitantes sin duda jugaron un papel en
las tasas de complicaciones específicas, la baja tasa general de complicaciones
(13%) debería validar estas opciones de tratamiento. La estabilización rígida de los
segmentos de fractura es la clave para el tratamiento exitoso de las fracturas
mandibulares cortadas. La falta de una estabilización adecuada conduce a una
inflamación crónica, que deteriora la cascada de curación normal, lo que resulta en
una unión tardía, unión fibrosa, malunión o infección. Otros factores críticos para
determinar el éxito de la intervención quirúrgica son el mecanismo de la lesión, el
momento del inicio del tratamiento y la habilidad del cirujano.

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 CAPÍTULO

70
Fracturas Mandibulares Pediátricas
Srinivas M. Susarla y Zachary S. Peacock

Armamentarium

Suturas apropiadas Impulsores de agujas pesadas Anestesia local con Pickle fork Retractor de doble mejilla de plástico Suturas

Barras de arco (Erich o similar) vasoconstrictora Kit de fijación de fractura mandibular reabsorbibles Retractores Bisturí (# 15) o

Material de impresión dental (p. Ej., Alginato) Bandejas de (que contiene placas de fractura, miniplacas y tornillos) electrocauterización con punta de aguja Alambre de

impresión dental Modelos de moldes dentales Elásticos Paquete orofaríngeo Acrílico ortodóncico Kit de acero inoxidable (calibre 24 y 26)

instrumentos ortognáticos o craneofaciales

Anestesia general con intubación nasotraqueal o

traqueotomía (para pacientes con lesiones
graves)

seguimiento a la reducción abierta o cerrada con o sin fijación

Historia del procedimiento maxilomandibular.

Las fracturas mandibulares en niños siguen patrones diferentes a los de los

adultos. 1-10 En los niños, el 80% de las fracturas mandibulares involucran el cóndilo
o la región subcondilar (hasta el 50%) o el ángulo mandibular. 1-4,10 Las fracturas
corporales son relativamente raras. Las fracturas por sínfisis y parasinfisis
comprenden aproximadamente el 20% de las fracturas mandibulares pediátricas. 1,8
Los niños más pequeños (menores de 6 años) tienen cuellos condilares cortos y gruesos
que se fracturan con menos frecuencia, en comparación con los mayores. Los niños
pequeños tienen cabezas condilares altamente vasculares que son susceptibles a las
lesiones por aplastamiento. 2,4 Las decisiones de tratamiento deben tener en cuenta el
potencial de crecimiento mandibular y la erupción de los dientes primarios y sucesivos. 11 Este
ha sido un principio de gestión reconocido desde la década de 1960. 12,13 Desde el
advenimiento de la fijación rígida, ha habido un debate significativo sobre su uso en la
mandíbula en crecimiento y también sobre el uso de materiales reabsorbibles para este
propósito. 2,5,14-16 Los objetivos del tratamiento en los niños son obtener la unión ósea,
restaurar la oclusión y prevenir y, posteriormente, controlar las alteraciones del
crecimiento. 1-5
Limitaciones y contraindicaciones
Primero se debe evaluar la presencia de lesiones craneales, de columna cervical,
toracoabdominales u otras lesiones significativas que puedan reducir la probabilidad de
supervivencia. Si bien el manejo de las fracturas faciales es un aspecto importante de la
atención del paciente pediátrico traumatizado, la evaluación generalmente ocurre como
parte de la encuesta secundaria y se maneja después de lesiones potencialmente
mortales. El profesional debe sospechar lesiones adicionales en cualquier niño con una
fractura mandibular. Se requiere una fuerza significativa para fracturar la mandíbula
pediátrica, dado su módulo de elasticidad más bajo y su tendencia a pegarse en verde
en lugar de fracturarse por completo.
Se requieren exámenes clínicos y radiográficos para el diagnóstico de fracturas
mandibulares pediátricas. La capacidad de provocar quejas subjetivas de maloclusión o
disfunción del nervio alveolar inferior es limitada en los niños, y las imágenes son a
menudo el mejor método de diagnóstico. Las películas simples a menudo son
inadecuadas porque dependen de la cooperación del niño para la precisión. La unidad
de cóndilo-rama corta en niños conduce a estructuras superpuestas en radiografías
panorámicas, y se pueden pasar por alto las fracturas. La tomografía computarizada

Indicaciones para el uso del procedimiento (TC) es necesaria para delinear esta área y se está convirtiendo en el estándar en los
entornos hospitalarios debido a su mayor precisión en comparación con las películas
simples. 9 9
Las fracturas mandibulares en pacientes pediátricos siempre requieren algún tipo
de tratamiento, desde la observación con estrecha

735
736 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Al igual que con todos los procedimientos quirúrgicos en pacientes
pediátricos, se requiere una comunicación precisa entre el proveedor y los
padres, además de explicaciones apropiadas para la edad del paciente, para el
pleno cumplimiento del tratamiento. Aunque históricamente se creía que los niños
no podían tolerar
fijación maxilomandibular (MMF), la edad es no una contraindicación para MMF.
La presencia de afecciones médicas importantes (p. Ej., Epilepsia,
coagulopatía) pueden ser contraindicaciones relativas a un enfoque dado (es
decir, reducción cerrada y abierta, respectivamente).

TÉCNICA: Reducción cerrada con o sin fijación maxilomandibular

PASO 1: Visión general adolescentes, anestesia local y / o sedación intravenosa pueden ser apropiados ( Figura

El procedimiento se completa más apropiadamente en niños más pequeños bajo 70-1 UNA )

anestesia general con intubación nasotraqueal. En

PASO 2: Reducción de fractura dentición y oclusión. Una vez que esto se ha logrado, se deben colocar barras de
arco o equivalentes. dieciséis
Una vez que se ha logrado una anestesia adecuada, la fractura se reduce
manualmente, según la alineación de la mandíbula.

Tubo suturado al tabique

Anillo-Adair-Elwyn (RAE)
nasal cartilaginoso
tubo

UNA

Figura 70-1. UNA, Diagrama esquemático para una intubación nasotraqueal. La intubación nasotraqueal es necesaria para el manejo
quirúrgico de las fracturas mandibulares para permitir el establecimiento de la oclusión. Es nuestra práctica usar un tubo nasal
Ring-Adair-Elwyn (RAE), asegurado al tabique nasal cartilaginoso usando una sutura de Vicryl teñida 2-0.
 CAPITULO 70 Fracturas Mandibulares Pediátricas 737

TÉCNICA: Reducción cerrada con o sin fijación maxilomandibular: continuación

PASO 3: Colocación de barras de arco La fijación esquelética en forma de alambres de apertura circunmandibular,

La colocación de barras de arco en pacientes dentados sigue los mismos principios circuncigomática o piriforme se puede utilizar para aumentar la fijación. Se debe tener

generales que en adultos: (1) Apriete los cables alrededor del aspecto cervical de los mucho cuidado porque los cables esqueléticos tienden a cortar a través del hueso

dientes por debajo de la altura del contorno con tensión continua; (2) dirija apicalmente relativamente blando en los niños. Una opción adicional es el cable Risdon, que consiste
en un cable de alambres retorcidos de calibre 24 también asegurados ( Figura 70-1 C ) a
al apretar los cables; (3) apriete todos los cables en sentido horario; (4) al finalizar el
través de cables circundentales. La ventaja es que el cable tiene un perfil más bajo y
apriete, gire media vuelta a la vez; y (5) gire los extremos de los alambres hacia abajo
puede adaptarse mejor a la dentición primaria. 16,17
en las troneras. Cuando las barras de arco no se pueden colocar debido a una
dentición traumatizada o inadecuada, el sitio de la fractura se puede inmovilizar con
una férula Gunning o lingual ( Figura 70-1 si ) En tales casos, se toman impresiones con La barra de arco o equivalente debe adaptarse estrechamente a los segmentos

el paciente bajo anestesia general, y la férula se fabrica en modelos de yeso. Es dentales involucrados; Se debe tener cuidado de abarcar mucho más allá del sitio de la

posible que se requiera un anestésico separado para la reducción e inserción de la fractura cuando corresponda (es decir, fracturas a través del cuerpo o sínfisis) para

férula. garantizar una inmovilización adecuada. Entre los pacientes con soporte dental mínimo,

una vez que se ha reducido la fractura, se inserta una férula acrílica y se fija en su lugar

utilizando cables circunmandibulares (uno a cada lado de la fractura y al menos dos para

Aunque las barras de arco generalmente se pueden colocar en niños, las coronas estabilizar la férula).

cortas y bulbosas de los dientes primarios pueden limitar su estabilidad.

Continuado

si C

Figura 70-1, continuación SI, Cuando las barras de arco no se pueden colocar debido a traumatismos o de otra manera
Para igualar la dentición, el sitio de la fractura puede inmovilizarse con una férula lingual. Las impresiones dentales se toman con un
material de fraguado rápido (p. Ej., Alginato). Los modelos se vierten con piedra dental. La cirugía modelo se realiza según sea
necesario para realinear cualquier segmento desplazado del arco mandibular. Una vez que se ha construido la forma del arco final en
el modelo, la férula se puede fabricar con acrílico ortodóntico. Se puede incorporar un cable de acero inoxidable de calibre 24 en la
férula para ayudar a sostener el contorno de la férula lingual, como se ve aquí. La férula se puede asegurar a varios dientes a cada
lado del arco. C, El cable Risdon. Un cable retorcido de calibre 24 se adapta a los márgenes cervicales de los dientes a través de los
arcos dentales y se asegura con cables interdentales. Esta es una alternativa adecuada a la colocación de la barra del arco en niños y
adolescentes porque su bajo perfil es más fácil de adaptar a la dentición pediátrica. ( si de Zimmerman CE, Troulis MJ, Kaban LB:
fracturas faciales pediátricas: avances recientes en prevención, diagnóstico y tratamiento, Int J Oral Maxillofac Surg 35: 2, 2006; C de
Kushner GM, Tiwana PS: fracturas de la mandíbula en crecimiento, Atlas Oral Maxillofac Surg Clin North Am 17:81, 2009.)
738 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Reducción cerrada con o sin fijación maxilomandibular: continuación

PASO 4: Fijación Maxilomandibular utilizando lazos de alambre de calibre 26 o elásticos. Si se requiere MMF cuando se ha

Una vez que la barra de arco o equivalente se ha adaptado y fijado, el paciente puede usado una férula tipo Gunning, los cables se pueden asegurar desde los alambres

colocarse en una fijación maxilomandibular, según sea necesario, circunmandibulares a los alambres circuncigomáticos o piriformes.

PASO 5: Imágenes postoperatorias

Después de la recuperación de la anestesia, se obtienen imágenes postoperatorias (una radiografía panorámica y / o series mandibulares).

PASO 6: Cierre con suturas Vicryl. Se debe aplicar un vendaje externo para la barbilla para soporte

La herida se irriga a fondo y se cierra con suturas reabsorbibles. Si se ha hecho adicional.

una incisión en el músculo mental, se resuspende

PASO 7: Fijación Maxilomandibular

El paciente se coloca en fijación maxilomandibular (según sea necesario) y se le permite recuperarse de la anestesia.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Reducción abierta con o sin fijación interna

PASO 1: Visión general adolescentes, anestesia local y / o sedación intravenosa pueden ser apropiados.

El procedimiento se completa más apropiadamente en niños más pequeños bajo

anestesia general con intubación nasotraqueal. En

PASO 2: Reducción de fractura Se deben colocar barras arqueadas o equivalentes, y se debe colocar al paciente
Una vez que se ha logrado una anestesia adecuada, la fractura se reduce en fijación maxilomandibular como en la sección anterior.
manualmente, según la alineación de la dentición mandibular y la oclusión.
Una vez que esto se haya logrado,

PASO 3: Exposición de fractura tejidos submucosos Luego, la punta de la cuchilla o la aguja se reorienta para

Para la reducción abierta, el enfoque preferido es intraoralmente a través de incisiones que quede perpendicular al hueso y se crea la incisión perióstica.

vestibulares de la mucosa. Las incisiones están marcadas con verde brillante u otro

agente adecuado. La incisión estándar se marca varios milímetros por debajo de la unión
mucogingival para permitir un cierre adecuado del tejido. En la región de los nervios
mentales, las incisiones pueden escalonarse ligeramente hacia arriba para evitar los
nervios. La técnica luego procede de la siguiente manera:
1. El anestésico local se infiltra debajo de la incisión marcada.
2. La incisión se crea con una cuchilla # 15 o electrocauterio. Primero se
incide el tejido perpendicular a la mucosa y
3. Se completa una disección subperióstica, exponiendo la fractura y
también el hueso proximal y distal adecuado para la reducción y
fijación. Es crítico exponer el borde inferior porque la fijación interna se
aplica más apropiadamente al borde inferior, distante de las yemas de
los dientes ( Figura 70-2 A1-A3 )

PASO 4: Reducción anatómica el paciente pediátrico porque pueden lesionar los brotes dentales en desarrollo.

La fractura visualizada se reduce manualmente a la mejor alineación anatómica. Las

pinzas de reducción ósea deben usarse con precaución en

PASO 5: Fijación de fractura Tornillos monocorticales. La fijación reabsorbible también se ha utilizado en la población

Si se logra una reducción anatómica adecuada y es estable con la barra del arco pediátrica para evitar posibles problemas a largo plazo relacionados con la migración de

mandibular, la barra del arco se puede acrilar para lograr una estabilidad adicional y placas y para eliminar el riesgo de tener que quitar el hardware en el futuro ( Figura 70-2 si

luego cerrar la herida. Alternativamente, la fijación rígida se puede aplicar usando placas yC)

de fractura o miniplacas con

 CAPITULO 70 Fracturas Mandibulares Pediátricas 739

Incisión de 5 mm apical a la
unión mucogingival
Barras de arco
Fractura de parasinfisis
Fractura del ángulo mandibular.

Músculo mental

Exposición del
Nervio mental borde inferior
diseccionado con
A1 A2 tijeras de tejido

A4 Cierre y resuspensión de la mucosa vestibular.

del músculo mental

A3
Mandíbula esqueletizada con elevador perióstico

Figura 70-2. UNA, Abordaje quirúrgico de la mandíbula a través de una incisión vestibular. La incisión se marca con un marcador de
piel o verde brillante. La incisión se debe colocar al menos 5 mm apical a la unión mucogingival para permitir un cierre adecuado del
tejido. El anestésico local se infiltra por un efecto vasoconstrictivo. Luego, la incisión se realiza utilizando un electrocauterio Bovie o
una cuchilla n. ° 15, primero con la orientación perpendicular a la mucosa, luego perpendicular al hueso ( A1). La mandíbula se
esqueletiza con Tessier o elevadores similares ( A2). Si es necesario, los nervios mentales se disecan cuidadosamente usando una
disección aguda con tenotomía u otras tijeras de tejido ( A3). Para el cierre, es crítico resuspender el músculo mental ( A4). Es nuestra
práctica también usar un apósito para la barbilla para sostener la barbilla. El paciente retira el vendaje después de 5 días.
740 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
si
Figura 70-2, cont. SI, Para mayor estabilidad, las barras de arco pueden ser
Acrilada con acrílico de ortodoncia. C, La fijación rígida se puede aplicar utilizando
miniplacas y tornillos monocorticales.
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Tratamiento de fracturas condilares / subcondilares mandibulares
El manejo de las fracturas condilares y subcondilares en los niños sigue siendo
un desafío debido al centro de crecimiento condilar y el potencial de trastornos
del crecimiento y la asimetría facial posterior o hipomovilidad mandibular. Las
estructuras que involucran el proceso condilar pueden clasificarse en
intracapsulares o extracapsulares, desplazadas o no desplazadas, y
unilaterales o bilaterales. Aunque estos términos descriptivos son útiles en el
diagnóstico, tienen implicaciones mínimas para el tratamiento. Las decisiones
de tratamiento deben basarse en la apertura interincisal máxima, la edad
dental (dentición primaria, mixta o permanente), la oclusión y el nivel de dolor.
En pacientes con un rango normal de movimiento mandibular que tienen
una oclusión estable, reproducible, apropiada para la edad y un dolor mínimo, el
tratamiento de elección es observar de cerca y limitar al niño a una dieta
combinada.
Los pacientes con oclusiones inestables o maloclusiones significativas
requieren tratamiento adicional. Cuando la maloclusión es el resultado de una
obstrucción mecánica de un segmento condilar desplazado, se indica una
reducción abierta si la manipulación cerrada no tiene éxito. Si la discrepancia
oclusal es menor y el paciente puede ser guiado hacia una oclusión estable, es
preferible la reducción cerrada con fijación maxilomandibular utilizando barras de
arco, cable Risdon, bucles Ivy o alambres gruesos. 16,17
Los tornillos esqueléticos no deben usarse para MMF debido al
potencial de dañar la dentición sucesiva en desarrollo.
Los pacientes con dentición primaria o mixta que tienen fracturas subcondilares
unilaterales pueden tratarse con analgésicos y una dieta combinada durante 7 a 10
días. Las maloclusiones menores en este grupo son generalmente autolimitadas.
Los ejercicios de apertura de la línea media son útiles para corregir la desviación en
la apertura. Se necesitan períodos cortos (de 7 a 10 días) de fijación
maxilomandibular si hay dolor intenso o una maloclusión significativa.
C
Esto generalmente es seguido por el uso de elásticos guía durante 4 a 6 semanas
para restablecer la oclusión.
Los niños con dentición primaria o mixta que tienen fracturas subcondilares
bilaterales con apertura normal y oclusión estable generalmente pueden tratarse
con analgésicos y una dieta combinada durante 7 a 10 días. La dieta puede
avanzar a alimentos blandos después de 10 días si el paciente lo tolera.
Cualquier maloclusión menor resultante de dicho tratamiento se resuelve con el
crecimiento y la erupción de la dentición permanente.
Los niños con dentición primaria o mixta con fracturas subcondilares bilaterales,
con o sin dislocación, que tienen una maloclusión de mordida abierta debido al
acortamiento de la altura de la rama deben recibir una fijación maxilomandibular
durante 7 a 10 días. Cuando se libera la fijación, el paciente debe colocarse en
elásticos guía durante 10 días y luego reevaluarse. Si la maloclusión persiste, se
justifica una intervención quirúrgica adicional. Sin embargo, la necesidad de un
seguimiento cercano en estos casos no puede exagerarse porque la reducción
abierta tardía en los niños es extremadamente difícil. La necesidad de una reducción
abierta retrasada debe minimizarse mediante el reconocimiento temprano de la
maloclusión con corrección mediante elásticos o la reducción abierta temprana.
Los niños con dentición permanente que tienen fracturas subcondilares
unilaterales o bilaterales pueden tratarse eficazmente con reducción cerrada, siempre
que tengan una oclusión estable y reproducible. Aquellos que tienen una maloclusión
persistente después de 7 a 10 días de fijación intermaxilar y aquellos cuyas fracturas
no pueden reducirse deben someterse a una reducción abierta con o sin fijación
interna. Este es un complemento importante para prevenir deformidades faciales
progresivas. Los niños mayores tienen menos capacidad para la remodelación ósea,
y la altura de la rama no puede ser reconstituida. Con la disponibilidad de métodos de
reparación mínimamente invasivos, que tienen una menor morbilidad concomitante,
se debe considerar la reducción abierta.
 CAPITULO 70 Fracturas Mandibulares Pediátricas 741

Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Se necesita una planificación cuidadosa para evitar complicaciones intraoperatorias.
La discusión con los padres y el equipo de anestesia es crítica, para establecer tanto
los objetivos del tratamiento como las expectativas de resultados. La anestesia
general debe usarse siempre que sea posible, tanto para la comodidad del paciente
como para asegurar una reducción y fijación adecuadas. Dado el pequeño campo
operativo en los niños, se debe colocar un paquete faríngeo para asegurar que la vía
aérea permanezca libre de escombros y hardware. Cuando se usa y se quita la
fijación maxilomandibular intraoperatoriamente, los cirujanos deben asegurarse de
que se quiten todos los cables. Los alambres retenidos pueden no notarse alrededor
de la región cervical estrecha de los dientes primarios durante las visitas
postoperatorias o cuando los dientes erupcionan y el hardware queda sumergido.
Durante la manipulación, disección y colocación de fijación interósea, Se debe tener
cuidado para evitar dañar los brotes de dientes sin erupcionar. El uso de placas de
borde inferior, tornillos monocorticales y, siempre que sea posible, la reducción
cerrada ayudan a evitar daños en los brotes dentales.
Consideraciones postoperatorias
niños, los estudios de película simple son el método de elección para evaluar la
reducción. El estudio individual más útil es la radiografía panorámica. Si no se puede
obtener una imagen panorámica debido a la falta de equipo o la cooperación del
paciente, una serie mandibular estándar es una alternativa razonable (oblicuo lateral
derecho e izquierdo, posterior-anterior y las vistas de Towne). Las fracturas
sinfisarias y corporales también se pueden evaluar mediante radiografías oclusales.
Las fracturas condilares se pueden visualizar adecuadamente utilizando la vista de
Towne. En pacientes que de otro modo no cooperan, la TC tridimensional puede ser
útil. Sin embargo, dada la exposición a la radiación asociada, se recomienda
encarecidamente a los profesionales que utilicen películas simples siempre que sea
posible, o un protocolo de TC de baja dosis y visión limitada, al evaluar la reducción.
La necesidad de una dieta licuada debe enfatizarse con los padres y los
proveedores de atención (por ejemplo, la escuela, el personal de guardería). Las
consultas con un nutricionista pueden ayudar a los padres a cumplir.
Para las fracturas que no están en la cabeza condilar, el MMF como tratamiento
primario generalmente se mantiene durante 7 a 14 días para los niños con dentición
primaria o mixta. Por lo general, tres a 4 semanas son suficientes para niños mayores y
adolescentes.
Se recomiendan exámenes clínicos y radiográficos en serie hasta la
finalización del crecimiento para controlar la asimetría mandibular o la
limitación funcional, particularmente con fracturas del cóndilo. 18 años

Después de que el paciente se haya recuperado de la anestesia general, se requieren

imágenes postoperatorias. Para limitar la exposición a la radiación en

Referencias

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lesiones dentoalveolares y fracturas mandibulares. En
Kaban LB, Troulis MJ, editores: Cirugía pediátrica oral y
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evolución del patrón de tratamiento, J Oral Maxillofac Surg 51:
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de diferente? En Worthington
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pediátricas: avances recientes en prevención,
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caso de la fijación metálica, J Oral Maxillofac Surg 63: 382,
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después de una fractura condilar: un estudio de radiofrecuencia
longitudinal. Acta Odontol Scand Suppl 32: 3, 1974.
 CAPÍTULO

71
Principios y biomecánica de la fijación interna
rígida (RIF) de la cara media y la cara superior

Sebastian Sauerbier y Rainer Schmelzeisen

Armamentarium

#1
# 0 y # 15 cuchillas de bisturí
Suturas apropiadas
Barras de arco, electrocauterio bipolar de alambre
de calibre 24 y 26
Alicates Blakesley-Weil (fragmento o extracción de
cuerpo extraño del seno maxilar)
Tijeras Mayo curvadas
retractores Eschler (dos)
Dispositivos de fijación (miniplacas y
microplacas) Elevador más libre Ganchos Gillies
Elásticos para el cabello
Jackson Pratt drenaje Joseph
ascensor
Pinza Kocher (con hisopo para disección
roma del periostio) retractores Langenbeck
(dos) Anestesia local con vasoconstrictora
Tijeras Locklin
Enchufes Luniatschek (dos) (para colocar fragmentos,
placas o cables) Retractores orbitales maleables
Electrocauterización de aguja
Porta agujas (Mathieu o Hegar-Mayo)
Pinzas Raney Pinzas Rowe Grapadora de
piel Gancho Stromeyer Pieza de mano
quirúrgica con riego estéril y motor Pinzas
dentadas y anatómicas Retractor
Wassmund Tijeras de alambre

Acero al vanadio y roscas para máquinas autorroscantes. 4 4 Las puntas de los

Historia del procedimiento
La idea de la osteosíntesis de placas tiene más de 100 años. En 1886, el cirujano
Carl Hansmann se convirtió en el primero en desarrollar y presentar un
procedimiento para la fijación subcutánea de fragmentos óseos con un sistema de
placa y tornillo. 1 Por lo tanto, es considerado como el inventor de la osteosíntesis
de placas. Primero, expuso quirúrgicamente la fractura. Luego reemplazó y
entablilló los fragmentos con tiras de metal estrechas y recubiertas de níquel que
tenían agujeros para recibir los tornillos. Los tornillos de acero también estaban
recubiertos de níquel y tenían una rosca cónica, al igual que los tornillos utilizados
en madera pero no en metal. Tanto la placa como los tornillos sobresalieron de la
herida y se retiraron de 4 a 8 semanas después. Sir William A. Lane usó tornillos y
placas para el tratamiento de fracturas en 1893. Para obtener una mejor fijación
de las placas, usó cabezas de tornillo cónicas, que encajaban exactamente en los
agujeros cónicos de las placas. Dos años después reportó corrosión del material
durante el proceso de curación. 2 El cirujano belga Albin Lambotte estableció el
término osteosíntesis 3 Se le considera el padre de las férulas modernas internas y
externas porque inventó la fijación externa y varios tornillos y placas de aluminio,
latón, cobre y plata. Sherman mejoró los tornillos y placas de Lambotte aplicando
tornillos recibieron una muesca de corte. Por lo tanto, el tornillo en sí podría cortar
un hilo óseo cuando se inserta en el hueso. Esto aumentó la sujeción del tornillo.
Estos sistemas de osteosíntesis a menudo mostraron corrosión severa, metalosis,
placas rotas y tornillos sueltos. Esto resultó en una curación deteriorada, lo que
puso en duda todo el procedimiento. Las placas construidas por Lane y Sherman
no pudieron ser sustituidas porque no había mejor material disponible.
Además de la osteosíntesis de compresión, a fines de los años sesenta se
estableció otro procedimiento de osteosíntesis en placa. Con miniplacas, se evitó el
camino de la compresión estática en favor de una compresión dinámica. La
osteosíntesis de placa en la cara superior y la parte media de la cara no fue posible
hasta que las placas pudieron reducirse a miniplacas.
La osteosíntesis de placas es un gran avance en la cirugía maxilofacial. La
principal ventaja es que el paciente no necesita someterse a semanas de
fijación intermaxilar. La introducción de materiales no corrosivos, como
Vitallium y titanio, aumentó la biocompatibilidad. El desarrollo de varios
tamaños de sistemas, con tornillos tan pequeños como 0.8 mm de diámetro,
ayuda a extender el rango de aplicaciones y la comodidad de los pacientes.
La osteosíntesis miniplaca en la cara superior y la cara media fue introducida
por Champy y Loddé en 1976. 5 5

742
 CAPITULO 71 Principios y biomecánica de la fijación interna rígida (RIF) de la cara media y la cara superior
Debido a su biocompatibilidad y propiedades mecánicas, el titanio se utiliza como
material estándar. Algunas desventajas del titanio son una posible segunda cirugía
para eliminar el material, la irritación por calor y frío, la inhibición del crecimiento óseo
en los bebés, la migración y el aflojamiento de los tornillos, y las interferencias en los
procedimientos de imagen. Por estas razones, los materiales osteo-sintéticos
biodegradables se desarrollaron hace más de 30 años. 6 6
Las propiedades mecánicas, la biocompatibilidad y el tiempo de
degradación varían de un sistema a otro. La cantidad de material insertado
y los propios polímeros (es decir, su peso molecular y cristalinidad)
determinan las características in situ del material. El material más utilizado,
además del poliglicólido (PGA), es el ácido poliláctico (PLA), que existe en
dos enantiómeros, L- ácido láctico (PLLA) y RE- ácido láctico (PDLA). Aumentar
la cantidad de la forma D (PDLA) en una placa reduce la cristalinidad en
una mezcla con PLLA, formando así el poli- amorfo. D, L- lactida (PDLLA). El
tiempo de degradación de los sistemas de osteosíntesis reabsorbibles
disponibles varía de 1 a más de 5 años. 7,8
Hoy en día, los implantes tridimensionales (3D) y los dispositivos personalizados
representan el siguiente paso en la reconstrucción de la cara media y la cara superior. 9,10
Indicaciones para el uso del procedimiento
El objetivo en la cirugía ósea moderna es el restablecimiento rápido de la forma
y la función. La reducción de fracturas de la cara media y la cara superior debe
parecerse a la forma en altura, ancho, profundidad y proyección. El suministro de
sangre de los fragmentos y el tejido circundante debe mantenerse o
restablecerse. Otras consideraciones son la oclusión y la función nasal y
orbitaria. La fijación interna funcionalmente estable está indicada en fracturas
múltiples o conminutas, fracturas panfaciales, defectos
TÉCNICA: Fijación interna rígida de la cara media y la cara superior
El nivel de Le Fort I divide la cara en mitades superior e inferior. La cara superior
consta de la unidad frontal y la unidad facial media superior. La unidad facial
media inferior se extiende desde el nivel Le Fort I hasta el plano oclusal. La
unidad frontal forma la cara superior y contiene los huesos frontales y
temporales, los bordes supraorbitales, los techos orbitales y el seno frontal. La
unidad facial media consta del maxilar, los cigomas, el complejo nasoetmoideo,
las órbitas internas y los bordes infraorbitarios. El esqueleto facial está
compuesto de una estructura ósea sólida ( Figura 71-1, UNA ) El hueso delgado
como el papel se extiende entre sus contrafuertes, que son lo suficientemente
estables para la fijación con miniplacas con tornillos.
Los principios de la cirugía de trauma facial y facial superior se han
desarrollado a partir de la experiencia en cirugía reconstructiva ortopédica y
craneo-facial:
• Restablecimiento de la oclusión.
• Exposición directa de los contrafuertes.
• Reducción abierta de la fractura.
743
fracturas, fracturas abiertas y fracturas de la cara media dislocadas. Una indicación
relativa para la fijación interna es el incumplimiento del paciente con el tratamiento
conservador. Con politraumatismo, los pacientes necesitan absolutamente un
tratamiento temprano de la fractura. La estabilidad suficiente previene la infección y la
cirugía reconstructiva secundaria.
Debido a las propiedades reabsorbibles de los materiales osteosintéticos, la
rigidez en particular es inferior a la de las placas de titanio. Se recomienda que
las placas reabsorbibles se utilicen solo en áreas sin carga, como el cráneo o la
cara media. Por lo tanto, se usan preferiblemente para cirugía craneofacial en
pacientes en crecimiento.
Limitaciones y contraindicaciones
El nivel de estabilidad necesario depende del patrón de fractura. La estabilidad
adecuada no es necesariamente la máxima estabilidad. Hay indicaciones
absolutas y relativas para el tratamiento de fracturas faciales. La decisión sobre el
tratamiento conservador o quirúrgico depende del patrón de fractura y de la
condición y situación del paciente. Las fracturas estables, simples y cerradas
pueden tratarse de forma conservadora.
Hoy en día, la mayoría de los tornillos autorroscantes se utilizan en la cirugía de
fracturas, lo que ahorra el paso adicional que lleva mucho tiempo de cortar un hilo en
el hueso. Tornillos autoperforantes también están disponibles. Estos son adecuados
para huesos con una capa cortical delgada, lo que los hace útiles en la región facial
superior y media facial. Es posible la fijación de grandes segmentos con tornillos
autoperforantes. En casos de trauma, puede ser difícil colocar tornillos autoperforantes
en pequeños fragmentos óseos sin romper los fragmentos.
Las propiedades mecánicas del material osteosintético reabsorbible
contraindican su uso en áreas de carga.
• Fijación interna de los contrafuertes con miniplacas monocorticales y el uso
de injertos óseos para salvar las brechas óseas en el contrafuerte que exceden
los 5 mm. Los tornillos monocorticales y las miniplacas son lo suficientemente
estables como para que no se necesite una fijación externa. La estabilidad
tridimensional de la osteosíntesis de placa y tornillo es mejor que la de la fijación
con alambre. La reducción tiene como objetivo reestablecer la forma
tridimensional en altura, ancho y largo, además de la función de la región dañada.
La reducción abierta en combinación con la fijación interna ha mejorado la calidad
del tratamiento de fracturas. Los métodos comunes para la fijación interna son el
cable, el cable K y la osteosíntesis de placa. Este último es el más rígido. La
estabilidad funcional es suficiente en la cara media. Por lo tanto, Las miniplacas
deben aplicarse a lo largo de las líneas de refuerzo después de que se haya
reducido la fractura. El hueso estable se encuentra en el cráneo, los bordes y
márgenes orbitales, y el hueso cigomático, alrededor de la abertura piriforme, y en
los contrafuertes cigomatomaxilares ( Figura 71-1, si )
Continuado
744 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Apertura piriforme

Barra frontal
(use miniplacas) Líneas de trayectoria de fuerza
Llantas orbitales
Hueso estable a lo largo de las líneas de contrafuerte

Nasomaxilar
Áreas óseas más delgadas
(use microplacas)

Cigomaticomaxilar

Cara superior

• unidad frontal

• unidad de cara media superior

Nivel LeFort 1

Cara media inferior

Paladar duro

UNA Contrafuertes Faciales

si

Figura 71-1. UNA, Las líneas de trayectoria en la cara superior y la cara media corren a lo largo de los contrafuertes en los que se
distribuyen las fuerzas. SI, El marco se restablece mediante la reducción de las fracturas. En las áreas de contrafuerte, el hueso tiene
suficiente grosor y resistencia para sostener tornillos y placas de osteosíntesis, que reciben las fuerzas y unen las fracturas.
 CAPITULO 71 Principios y biomecánica de la fijación interna rígida (RIF) de la cara media y la cara superior
TÉCNICA: Fijación interna rígida de la cara media y la cara superior: continuación
Se deben usar microplacas para las partes más delgadas. El grosor del hueso
debe considerarse cuando se elige la longitud de los tornillos. El hueso frontal tiene un
grosor de 4 a 9 mm. En el aspecto parietal, los tornillos no deben exceder los 3 mm de
longitud, mientras que en el área del borde supraorbital se pueden usar tornillos de 6
mm de largo. Se puede evitar perforar la fosa cerebral anterior. Según Champy, se
encuentra a 5 mm por encima de una línea horizontal imaginaria a través del borde
orbital superior. 11 El borde orbital inferior también consta de hueso grueso. No se ve
afectado por el tirón muscular y, por lo tanto, no necesariamente necesita placas
cuando la reducción por sí sola es lo suficientemente estable.
Es esencial para una osteosíntesis segura y anatómicamente correcta de la
placa y el tornillo la adaptación exacta de las placas. Una forma incongruente
conduce a la dislocación de los fragmentos de hueso cuando se aprietan los
tornillos. Las placas de titanio se pueden doblar sin esfuerzo con alicates de
doblado. Una vez que se ha adaptado la placa, se taladran agujeros, bajo riego
con solución salina estéril, y la placa se fija con tornillos. Se deben insertar al
menos dos tornillos en cada extremo de la placa.
PASO 1: Examen Clínico e Imagen
En el examen clínico, el cirujano debe buscar signos de fractura seguros y no seguros. La
pérdida de proyección y la asimetría son visibles. En imágenes, el modo preferido de
visualización es a través de la reconstrucción multiplanar para evaluar los tres planos en
el cráneo. El examinador debe buscar dislocaciones y pérdida de continuidad. La
maloclusión, los niveles de líquido sinusal o los hematomas son fracturas indirectas
PASO 2: Planificación de tratamiento
Para un paciente con múltiples fracturas faciales, el cirujano debe desarrollar un plan que
conduzca a un posicionamiento anatómico preciso de los segmentos. La alineación
correcta de las fracturas se logra mejor cuando los contrafuertes faciales están expuestos,
identificados, reducidos y
Figura 71-1, continuación C, La pérdida de proyección y la asimetría marcan la apariencia clínica de un frontal
fractura sinusal
745
Cuando se utilizan materiales osteosintéticos reabsorbibles, la adaptación debe
facilitarse calentando las placas en un baño de agua estéril (según el sistema, la
temperatura del agua debe ser de 45 ° a 70 ° C). Los dispositivos de calentamiento de
aire también están disponibles. El proceso de calentamiento y flexión se puede repetir
cuando sea necesario. Se puede preadaptar una lámina de metal para formar una
plantilla de doblado. Se deben perforar al menos dos agujeros en cada uno de los
fragmentos que se van a conectar. El diámetro del taladro depende del núcleo del
tornillo. Con sistemas reabsorbibles con tornillos, se debe tener cuidado de no torcer las
cabezas de los tornillos. Afortunadamente, se puede perforar un nuevo orificio a través
del tornillo roto para un nuevo intento. La fijación por pin ultrasónico es más fácil de
usar. 12 Después de perforar un orificio, el pasador se funde en el sistema trabecular del
hueso y se suelda a la placa en un solo paso. En fracturas frontales y faciales medias,
la posición de las placas reabsorbibles es la misma que para las placas de titanio.
Los enfoques quirúrgicos y el tratamiento de tipos particulares de
fracturas faciales media y superior se explican en detalle en los capítulos
correspondientes de este libro.
señales. El uso de un agente de contraste puede ayudar a visualizar el sangrado
intracraneal. Los cuerpos extraños y el enfisema son otros posibles hallazgos patológicos.
La rinoliquorrea es un signo clínico de una fístula de licor. Se puede verificar mediante
beta-2-tranferrina o pruebas de glucosa. El aire intracraneal y las fracturas de la pared del
seno posterior en la imagen de la TC deben provocar una consulta neuroquirúrgica. Las
lesiones durales deben tratarse junto con un neurocirujano ( Figura 71-1, C )
Fijado En las fracturas panfaciales, ayuda a desarrollar la reducción desde el cráneo
intacto hacia abajo hasta la cara inferior y anterior. El tratamiento de Le Fort y las
fracturas asociadas deben integrarse en este plan. El plan de tratamiento previene la
preparación de tejidos blandos exagerada y establece los pasos quirúrgicos
necesarios.
Continuado
746 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Fijación interna rígida de la cara media y la cara superior: continuación

PASO 3: Restablecimiento de la oclusión estar alineado correctamente Si el paladar duro se fractura, debe reducirse y
Si la oclusión está deteriorada, se puede asegurar con barras de arco aplicadas a los fijarse con una o dos miniplacas en el techo antes de establecer la fijación
dientes del maxilar y la mandíbula. No solo la interdigitación de los dientes, sino intermaxilar.
también el ancho del arco dental, debe

PASO 4: Exposición directa de la fractura con pinzas Raney para obtener hemostasia. Cuando el sitio está cerrado, los clips Raney

Se puede acceder a la cara media a través de abordajes vestibulares intraorales y se pueden quitar fácilmente quitando el hisopo de gasa. La cauterización de las

párpados superior e inferior. Cuando el arco cigomático está involucrado en fracturas hemorragias debe hacerse con cuidado porque los folículos pilosos pueden dañarse. La

complejas, se puede acceder a él a través de un enfoque coronal extendido. En pérdida de cabello puede hacer que la cicatriz sea más visible en pacientes masculinos.

fracturas complejas de cigoma, los tres pilares del trípode deben quedar expuestos. La liberación del nervio supraorbitario y los vasos de su agujero con osteótomos, una

Estas son la sutura cigomatofrontal, el borde orbitario inferior y el contrafuerte fresa de diamante o una cirugía piezoeléctrica permite una retracción suficiente del

cigomatomaxilar. Con fracturas simples de cigoma, cuando se dispone de imágenes 3D colgajo para permitir al cirujano alcanzar el dorso y la punta de la nariz después de que se

intraoperatorias, el cirujano puede determinar si la exposición de solo el borde orbitario hayan hecho incisiones relajantes verticales en el pericráneo sobre el pericráneo. dorso

inferior y el contrafuerte cigomatomaxilar es suficiente. nasi y después de la disección de la periorbita superior y medial. Puede ser necesario
cauterizar y cortar los haces neurovasculares etmoidales anterior y posterior ( Figura 71-1, re

El hueso frontal está expuesto por un enfoque coronal. Una torunda de gasa extraída

se envuelve alrededor de los bordes de la herida y se asegura

PASO 5: Reducción abierta de la fractura Una fractura nasoetmoidea se trata después de la cara superior. En caso de

Los segmentos eliminados se marcan a medida que se separan. Una cámara digital desprendimiento traumático del tendón cantal medial, la distancia intercantal puede

ayuda a documentar el proceso y también ayuda a la posterior colocación de los restablecerse mediante un cable transnasal (ver

fragmentos. Si la pared posterior del seno frontal está fracturada, se recomienda la Capítulo 43 ) Para lograr la proyección, el complejo nasoetmoidal se puede unir a la

exploración neuroquirúrgica. El margen supraorbital y el seno frontal anterior barra frontal. Con una fractura cigomática simple, se puede confirmar la posición

inferior forman la llamada barra frontal y deben estabilizarse como el hito clave correcta después del reposicionamiento del gancho y la fijación provisional en la imagen

inferior en la reconstrucción ósea frontal. 13 Luego, los huesos temporales se 3D realizada durante la operación. En las fracturas cigomáticas conminutas, el cigoma

reducen en ancho y largo correctos para establecer la proyección adecuada de la mismo debe alinearse adecuadamente con el borde infraorbital y la órbita lateral antes

barra frontal. Los fragmentos óseos más pequeños se fijan a los segmentos de que se reduzca el arco. La reducción comienza en el segmento posterior estable y se

frontales más grandes y ya fijados. coloca una placa sobre los segmentos del arco ( Figura 71-1, mi )

re mi

Figura 71-1, continuación RE, En un enfoque coronal, se coloca una torunda de gasa extraída alrededor de la herida.
bordes y asegurado con clips Raney para obtener la hemostasia. Cuando el sitio está cerrado, los clips Raney se pueden quitar fácilmente
quitando el hisopo de gasa. MI, Reducción abierta de una fractura de seno frontal. Una cámara digital ayuda a la documentación y posterior
colocación de los fragmentos.
 CAPITULO 71 Principios y biomecánica de la fijación interna rígida (RIF) de la cara media y la cara superior 747

TÉCNICA: Fijación interna rígida de la cara media y la cara superior: continuación

PASO 6: Fijación interna
Se han desarrollado microplacas y tornillos apropiados para la fijación del hueso más
delgado en la cara media o el área frontal. En general, estas placas abarcan desde hueso
estable hasta hueso estable. Los fragmentos óseos delgados se mantienen en su lugar
mediante un elevador o un gancho Gillies y se fijan a la microplaca puente. Otra técnica
es ensamblar los segmentos óseos frontales en una mesa separada mientras se realiza la
neurocirugía. En pacientes pediátricos, las placas de titanio no deben aplicarse debido a
su potencial de migración en el esqueleto en crecimiento. Se pueden usar sistemas de
placas reabsorbibles o material de sutura reabsorbible para fijar fragmentos de hueso en
niños.
en el borde orbital medial al hueso frontal. Las fracturas del borde infraorbital se
reducen y se fijan con una placa orbital curva. El contrafuerte maxilar anterior, una
estructura clave de la cara media, debe reconstruirse a continuación. En la abertura
piriforme, el segmento nasoetmoideo se une al alveolo maxilar. Aquí las placas
cruzan la línea de fractura en el nivel de Le Fort I y siguen el contrafuerte
nasomaxilar. Esto asegura la proyección más baja del nasoetmoide. Después de que
el marco orbital se haya reconstruido por completo, la órbita en sí debe ser
reconstruida. En las fracturas cigomáticas simples, una sola placa en L en el
contrafuerte cigomatomaxilar puede ser adecuada ( Figura 71-1, F a L )

La reconstrucción del contrafuerte evita la deformación secundaria, el colapso y el

alargamiento de la cara media. Se colocan las miniplacas.

F H

Figura 71-1, continuación F, Las placas abarcan desde hueso estable hasta hueso estable. El fragmento de hueso delgado
Los elevadores se mantienen en su lugar mediante un elevador o un gancho Gillies y se fijan a la microplaca puente. Otra
técnica es ensamblar los segmentos óseos frontales en una mesa separada mientras se realiza la neurocirugía. SOL, En
pacientes pediátricos, las placas de titanio no deben aplicarse debido a su potencial de migración en el esqueleto en
crecimiento. Se pueden usar sistemas de placas reabsorbibles o material de sutura reabsorbible para fijar fragmentos de hueso
en niños. H En el nivel de Le Fort I, las placas cruzan la línea de fractura y siguen los contrafuertes nasomaxilares y
cigomatomaxilares.
sol
748 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

yo

Figura 71-1, continuación YO, Después de que el marco orbital se haya reconstruido por completo, la órbita misma debe
ser reconstruido Si no hay suficiente "estante" para soportar una membrana reabsorbible, se puede usar una malla de titanio
preformada. J Un retractor orbital maleable especial permite al cirujano medir el tamaño necesario del implante, que se fija al
borde infraorbital con tornillos. K y L La posición correcta del implante puede verificarse mediante imágenes tridimensionales
intraoperatorias; Esto evita una cirugía secundaria en caso de una corrección necesaria.

inserción de un tubo nasofaríngeo. Una sospecha de fractura de la base del cráneo es

Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Un examen físico adecuado y una tomografía computarizada ayudan a establecer el plan de
tratamiento. Deben evaluarse las lesiones no faciales significativas antes de realizar la
cirugía facial.
La protección de las vías respiratorias por intubación o traqueotomía es obligatoria.
La dislocación de fragmentos, la hinchazón y el sangrado pueden afectar la respiración
nasal en pacientes con trauma facial medio. Las fracturas conminutas de la cara media
una contraindicación para la intubación nasofaríngea. La intubación oral es factible
cuando la oclusión no se ve afectada. De lo contrario, se indica la intubación
submental.
Para prevenir infecciones, se recomienda el tratamiento antibiótico perioperatorio.
En nuestro centro de tratamiento, para pacientes adultos, se administra una dosis
única de 10 megaunidades de penicilina G por vía intravenosa para abordajes
intraorales, y una cefalosporina de segunda generación para abordajes extraorales.
La mayoría de los pacientes con trauma facial tienen laceraciones de tejidos blandos

pueden impedir la además de fracturas óseas. El diagnóstico de fractura debe ser

 CAPITULO 71 Principios y biomecánica de la fijación interna rígida (RIF) de la cara media y la cara superior
realizado antes de heridas de tejidos blandos; De esta manera, las heridas ya
cerradas no tienen que reabrirse para el tratamiento de fracturas.
Se recomienda la reparación definitiva dentro de 2 a 3 días para evitar
cicatrices que dificulten la reducción precisa de las fracturas. Se debe aplicar
una fijación intermaxilar provisional cuando el tratamiento de fractura debe
retrasarse.
Una buena reducción es más fácil cuando la fractura se expone adecuadamente.
Aparte del esqueleto periférico, no se favorece un enfoque directo en el área facial
expuesta. Las cicatrices deben estar bien ocultas o deben mezclarse con el medio
ambiente. Por lo tanto, el acceso a menudo es distante del área de interés. Los nervios
principales y los vasos sanguíneos deben estar retraídos, particularmente el nervio
facial. El daño a este nervio no solo altera la expresión facial, sino que también puede
provocar ulceración corneal cuando ya no es posible cerrar el ojo. Se debe tener a
mano un estimulador nervioso nervioso cuando se prepara el acceso. Se deben seguir
las líneas relajadas de tensión de la piel. Las laceraciones relacionadas con el trauma o
las cicatrices preexistentes se pueden usar como acceso para evitar más cicatrices. La
línea de incisión no debe ser demasiado corta, sino tan larga como sea necesario.
Cuando se cierra un abordaje coronal, se recomienda la inserción de un drenaje de
succión plano (p. Ej., Drenaje Jackson Pratt) para prevenir los hematomas.
Para proteger la córnea cuando se realiza un abordaje transcutáneo
a través del párpado inferior, se pueden aplicar suturas de tarsorrafia.
Una ventaja del abordaje subtarsal es la menor tasa de presentación
escleral y ectropión. 14 El enfoque transconjuntival retroseptal se ve
favorecido en nuestro centro de tratamiento porque permite ocultar la
cicatriz y ofrece la posibilidad de extender el acceso a cierta distancia
medial (transcaruncular) y lateralmente (cantotomía) cuando sea
necesario. La técnica debe ejecutarse con cuidado para evitar la
formación de entropión y lesiones en la córnea. Es un procedimiento
rápido porque no hay necesidad de disecar la piel o el músculo del
párpado. El saco lagrimal no debe lesionarse cuando el abordaje
transconjuntival se extiende por el abordaje transcaruncular. La sutura
perióstica no es necesaria. Se puede hacer si el acceso es lo
suficientemente ancho. Cuando se ha realizado una canotomía, se debe
aplicar una sutura de cantopexia. La conjuntiva se cierra con suturas
reabsorbibles 7-0.
El enfoque de cejas es sencillo y fácil de realizar. Debido a que corre
paralela al cabello de la ceja, no es adecuado para pacientes cuyas cejas
no están ubicadas lateralmente lo suficiente como para alcanzar el borde
orbital lateral. La cicatriz a veces es notable, y por esta razón, los autores
prefieren la blefaroplastia.
En el abordaje vestibular maxilar, se inyecta un anestésico local con
vasoconstrictor vestibular. Dependiendo de
749
El patrón de lesión, el acceso se puede hacer de un lado o bilateralmente. La línea de
incisión se coloca a 5 mm de la encía fija para asegurar suficiente encía desacoplada
para una sutura más fácil. Una línea de incisión colocada dentro de la encía adjunta de
un paciente con dientes puede conducir a la dehiscencia de la sutura postoperatoria.
La técnica de Weber-Fergusson-Dieffenbach, otro enfoque unilateral del
rostro medio, ofrece una exposición más amplia. La cicatriz es visible pero se
funde con las unidades estéticas de la cara. Para las lesiones traumáticas, los
autores prefieren enfoques ocultos con cicatrices ocultas; consideran que el
enfoque de Weber-Fergusson-Dieffenbach es más adecuado para aplicaciones
oncológicas.
En algunos casos, el hueso delgado destruido debe reemplazarse por una malla
de titanio o láminas de biomaterial reabsorbibles (por ejemplo, vellón Ethisorb). En el
pasado, también se usaba hueso calvarial, pero no tenía estabilidad a largo plazo
debido a su resorción sustancial.
La lesión de las raíces de los dientes se puede evitar colocando correctamente los
tornillos. La perforación en una raíz no necesariamente conduce a la pérdida del diente.
En caso de desvitalización, el diente debe tratarse endodóncicamente después de que
se haya eliminado el hardware osteosintético. En la dentición caducifolia, se deben
evitar las lesiones causadas por los gérmenes dentales permanentes.
En pacientes desdentados, la posición anteroposterior del maxilar no es fácil
de estimar. Se establece mejor cuando las dentaduras postizas se usan como
férula para la fijación intermaxilar. Para una mejor retención, la dentadura se
puede atornillar al hueso.
Consideraciones postoperatorias
Las complicaciones en las regiones faciales superior y media facial son menos
frecuentes que en el tratamiento de fracturas mandibulares. Las complicaciones
comunes son la cicatrización de la herida causada por infección, dehiscencia de
sutura, absceso, seudoartrosis y osteomielitis. La infección puede ser causada por el
tratamiento tardío, la omisión de antibióticos perioperatorios y la osteosíntesis
inestable de la fractura. La dehiscencia de la sutura puede ser causada por la
colocación inadecuada de la línea de incisión, la mala higiene bucal, el tabaquismo y
la alteración de la mucosa.
La maloclusión mayor postoperatoria como resultado de una reducción inadecuada
requiere una reosteosíntesis. En casos con cicatrización ósea completa, la maloclusión
menor puede tratarse mediante rechinamiento selectivo de los dientes; Las
discrepancias importantes pueden requerir una reosteotomía. Algunas desalineaciones
pueden ser tratadas por un ortodoncista, a quien también se debe consultar cuando se
planifica una reosteotomía. Para evitar el enfisema y la infección cuando un seno está
involucrado en una fractura, se debe indicar al paciente que evite sonarse la nariz y usar
un aerosol nasal descongestionante durante 2 semanas.
750 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Referencias

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en fracturas complicadas [título traducido del alemán], Verh
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titanio en cirugía maxilofacial, J Dent Res 91: 299, 2012.
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versus intraoperatorio de malla de titanio para reconstrucción
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infraorbitario y el piso orbital: un estudio retrospectivo, Plast
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90: 585, 1992.

Fracturas nasales
Shahrokh C. Bagheri y Behnam Bohluli
Armamentarium
Cinta nasal de 1 cm Férula interna Doyle Elevador
Osteótomo de 2 mm Suturas más libre
apropiadas Pinzas de ceniza Anestesia local con vasoconstrictor Mallet
Elevador Boer Espéculo nasal
Historia del procedimiento
El tratamiento de las fracturas nasales se conoce desde la antigüedad. Las
descripciones de las lesiones y fracturas nasales se pueden encontrar en el papiro
(circa 1600 a. C.) propiedad de Edwin Smith. En esos casos, además de los
encantamientos mágicos habituales, se recomienda un enfoque lógico. El
reposicionamiento de las fracturas nasales se logró mediante la inserción de
tampones de lino saturado con grasa y miel en las fosas nasales. Este embalaje
interno fue reforzado externamente por dos rollos de lino rígidos, con forma de
tablilla, probablemente uno a cada lado de la nariz, que luego fue vendado. 1
Los primeros informes documentados sobre el manejo de las fracturas
nasales se remontan a Hipócrates. Definió una clasificación simple para las
lesiones nasales y propuso modalidades de tratamiento simples para cada tipo
de lesión. Sorprendentemente, estas técnicas simples formaron la base de las
técnicas modernas que han evolucionado. 2
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las deformidades estéticas y los cambios funcionales son dos indicaciones principales para
el tratamiento de las fracturas nasales. Un examen clínico cuidadoso, una entrevista
exhaustiva y, a veces, un análisis preciso de las fotografías del paciente antes de la lesión
pueden ayudar al cirujano a descubrir cualquier cambio de forma o cualquier deformidad
del patrón de respiración que pueda haberse desarrollado después de un trauma nasal. En
algunos casos, las fracturas nasales sin desplazamiento o deformidades funcionales
pueden dejarse sin tratamiento. 3-6
Limitaciones y contraindicaciones
1. Hinchazón y edema excesivos: la hinchazón puede perturbar el juicio clínico y
puede conducir a una inadecuada o inadecuada
CAPÍTULO
72
Porta agujas Elevador perióstico Hojas
de bisturí (n. ° 11 y n. ° 15) Férula
externa termoplástica Pinzas de
Walsham
reducción. La nariz fracturada debe tratarse antes de que se desarrolle una
inflamación considerable (hasta unas pocas horas después del trauma); de lo
contrario, el procedimiento debe posponerse hasta que la inflamación haya
disminuido (5 a 8 días después de la lesión). Las prescripciones de corticosteroides
y la termoterapia (compresa fría durante el primer día y compresa caliente durante
los próximos 2 días) pueden ser beneficiosas para acortar este período de retraso. 3-5
2. Fracturas panfaciales: las fracturas nasales ocurren con frecuencia con fracturas
de otros huesos faciales. El tratamiento de fracturas faciales múltiples sigue
una regla general: las fracturas se reducen de abajo hacia arriba y desde
afuera hacia adentro; La nariz rota es la última en ser tratada. La intubación
nasotraqueal puede ser un problema para la reparación de fracturas nasales.
En tales casos, después de la fijación rígida de todas las fracturas faciales, el
tubo nasotraqueal se cambia a intubación oral y la fractura nasal se trata como
una fractura nasal aislada. El cirujano nunca debe subestimar la importancia de
una fractura nasal incluso cuando se enfoca en otras fracturas aparentemente
más complejas; Este error nunca puede ser compensado posteriormente,
incluso con varias operaciones de revisión. 7 7
3. Fractura nasoorbitoetmoide (NOE): en las fracturas NOE, la fractura nasal es
parte de una lesión más compleja que requiere consideraciones especiales.
El diagnóstico inexacto puede conducir a un tratamiento insuficiente y a varias
complicaciones postoperatorias. 8
4. Fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR): la fuga de LCR es una posibilidad en lesiones
nasales graves. Esta filtración generalmente se controla a través de modalidades
conservadoras, como la posición de la cabeza y la dieta. Algunos pacientes con fugas
resistentes que duran varios días pueden requerir cirugía abierta. Es imperativo que
todos estos procedimientos se realicen bajo la supervisión directa de un
neurocirujano. Todos los procedimientos nasales deben realizarse después del
aclaramiento neuroquirúrgico del paciente. 9 9
751
752 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Reducción cerrada de fracturas nasales

Manejo temprano varía, desde la simple observación y prescripción de medicamentos

La técnica adecuada para reparar una fractura nasal aguda depende en gran medida antiinflamatorios hasta la manipulación y reducción manual, la reducción con
de la cantidad de desplazamiento o depresión de los huesos nasales y del grado de fórceps y las técnicas de septorrinoplastia abierta más complejas.
afectación del tabique. Tratamiento

PASO 1: Anestesia 5 cc de esta solución se dispersan alrededor de la nariz y las paredes laterales. Unas

Una fractura nasal puede reducirse con anestesia local o general. La anestesia local pocas gotas de anestésico local son suficientes para bloquear los nervios infraorbitarios

puede parecer dolorosa en un paciente despierto, y la inyección de incluso unos pocos de cada lado; el tabique, la mucosa interna y el bloqueo subciliar necesitan otros 3 cc. 10,11 Es

mililitros de un anestésico local puede distorsionar la nariz; También puede interferir con importante tener en cuenta que, en todos los casos, existe la posibilidad de una reducción

los juicios intraoperatorios, la simplicidad de la fractura y la cooperación del paciente. Los inaceptable y la necesidad de un procedimiento mucho más complejo; por lo tanto, el

deseos del cirujano y del paciente son los principales factores en la selección del tipo de cirujano y el paciente deben estar preparados para un posible cambio de anestesia local a
general si se trata de una técnica mucho más compleja en esa sesión. Alternativamente,
anestesia. La anestesia local generalmente involucra paquetes nasales anestésicos (p.
se puede programar una segunda sesión para más adelante para tratar al paciente bajo
Ej., Paquetes de cocaína al 4%) e inyección de anestésicos locales a través de infiltración
anestesia general. 12,13
y bloqueos nerviosos, usualmente usando lidocaína al 1% con 1: 200,000 de epinefrina

como fármaco de elección;

PASO 2: Manipulación de la mano Movilizar y reducir los huesos nasales. La apariencia clínica de la nariz se verifica con

Para la manipulación de la mano, la dirección de la presión del dedo es opuesta al vector precisión en caso de que la reducción no sea pasiva o exista una deformidad obvia; en

de lesión y la dirección del desplazamiento nasal. Ambas manos sostienen la cabeza del tales casos, se pueden requerir otros pasos ( Figura 72-1 UNA )

paciente, y los pulgares están acostumbrados a

Dirección de
desplazamiento
nasal

UNA

Figura 72-1. UNA, Manipulación manual de la nariz. La dirección de la presión del dedo es opuesta al vector de lesión y la dirección del
desplazamiento nasal.
 CAPITULO 72 Fracturas nasales 753

TÉCNICA: Reducción cerrada de fracturas nasales: continuación

PASO 3: Elevación del hueso nasal Se puede usar simultáneamente para moldear manualmente la nariz. La palpación del

La nariz fracturada es sostenida por la mano no dominante. Se inserta un elevador dedo y la observación visual se utilizan para verificar la adecuación de la reducción. El

Boer o cualquier instrumento contundente (p. Ej., Un mango de cuchillo quirúrgico) en instrumento contundente debe estar exactamente debajo del hueso fracturado; esta
técnica ciega puede hacerse más precisa ajustando la longitud del instrumento fuera de
la nariz y se pasa suavemente por el orificio nasal. El área fracturada se aborda
la nariz ( Figura 72-1 si a re ) 5 5
gradualmente y el hueso fracturado se eleva. En algunos casos, la otra mano (no
dominante)

PASO 4: Reducción de fórceps En el caso de un tabique fracturado o dislocado, los picos de las pinzas de

Las pinzas nasales están específicamente diseñadas para agarrar el tejido nasal Walsham se pasan a las fosas nasales, y el tabique nasal se mantiene cerrando los

desplazado y moverlo en la dirección deseada. En las fracturas de huesos nasales, se picos. El tabique se mueve y se reduce a su lugar adecuado. Las pinzas de

abren las pinzas Ash, y se inserta uno de los picos rectos de las pinzas en la nariz y se Walsham también se pueden usar para elevar una nariz aplastada y colapsada. En

mueve suavemente hacia adelante hasta que esté debajo del sitio de la fractura. Luego, estos casos, se inserta un stent duro en ambas fosas nasales y se fija mediante

los picos se cierran suavemente y el sitio de fractura se mantiene entre un pico, que está suturas para evitar el colapso de las estructuras reducidas ( Figura 72-1

dentro de la nariz, y el otro pico, que se coloca sobre la piel. La fractura se reduce
mediante la manipulación suave del mango de las pinzas. mi y F ) 4 4

Continuado

Elevador
nasal
Boies Colocado
exactamente debajo
hueso
fracturado

si C re

Figura 72-1, cont. SI, Inserción del elevador nasal para reducir la fractura. C, Uso de ascensor con digital
manipulación para reducir la fractura nasal. RE, La longitud del elevador debe verificarse antes de la inserción nasal para que la fuerza
aplicada para la reducción se coloque correctamente.
754 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Hueso nasal
fracturado o
colapsado

Tabique
fracturado o
dislocado

Pinzas de
Pinzas de
ceniza
Walsham

mi F
Figura 72-1, cont. MI, Las pinzas de Walsham se pueden usar para reducir los segmentos óseos colapsados ​o aplastados
de la nariz F, Las pinzas de Walsham se usan para reducir y enderezar un tabique nasal dislocado o fracturado.

TÉCNICA: Reducción cerrada de fracturas nasales: continuación

PASO 5: Férulas internas y paquetes una fractura nasal aplastada, pueden ofrecer un mejor control de los segmentos

Después de la reducción de la nariz, se usa una férula interna o un paquete para fracturados y pueden dejarse en la nariz durante más tiempo después de la operación.

mantener las partes reducidas en su lugar y prevenir hematomas o sinequias. Las férulas
nasales duras (p. Ej., Férulas Doyle) tienen pequeños tubos para respirar, por lo que son
mucho más cómodas para los pacientes. En
Algunos cirujanos prefieren los paquetes nasales impregnados con antibióticos; sin
embargo, estos paquetes son menos tolerables y deben eliminarse en un período más
corto. 4,5

PASO 6: Taping nasal y férulas externas remodelado para la nariz y luego colocado sobre la nariz con cinta. Se aplica una ligera

Se usan pequeñas tiras de cinta angosta para volver a curar la piel en el marco presión con los dedos hasta que la férula se enfríe y se endurezca con la aplicación de
agua fría. Las férulas externas pueden permanecer durante 5 a 7 días después de la
nasal y prevenir la formación de edema. La cinta también protege la piel del
operación ( Figura 72-1 sol ) 4,5
contacto con férulas externas duras. Una férula nasal termoplástica dura se
ablanda en agua tibia, se corta y

sol

Figura 72-1, cont. SOL, Férulas nasales externas para apoyar y proteger la reducción nasal.

Tecnicas alternativas
La mayoría de las fracturas nasales se tratan fácilmente con las técnicas conservadoras
descritas, aunque algunos estudios recientes muestran muchos resultados desfavorables y
secuelas complejas en grandes series.
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Intubación convencional: intubación submental
En múltiples fracturas óseas de la cara o traumatismo panfacial, el tubo nasotraqueal
generalmente se cambia a un tubo orotraqueal para permitir el trabajo en una nariz
rota; sin embargo, a veces las preocupaciones sobre el edema y la difícil reintubación
pueden hacer que el equipo operativo considere otras opciones.
El uso de la intubación submental se ha informado con frecuencia para el trabajo
simultáneo en las mandíbulas y los huesos nasales.
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Reducción ósea: incisiones de abordaje interno y acceso
Para el abordaje interno, que se utiliza para el acceso directo a los huesos
fracturados, se realiza una incisión intercartilaginosa en el lado de la fractura; luego,
usando tijeras para disección, se obtiene acceso directo a la zona de fractura. A
continuación, se introduce un elevador Boer a través del área disecada y se fractura
el hueso.
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Reducción ósea: uso de un osteotomo
En algunos casos, los segmentos óseos fracturados no se reducen pasivamente y
pueden tener pasos resultantes o irregularidades palpables. Una osteotomía con
manipulación suave puede convertir una fractura de tallo verde o fragmentos óseos
bloqueados en una fractura ósea completa; de esta manera, se puede lograr una
reducción pasiva.
En otros escenarios, una fractura nasal puede simular una osteotomía
incompleta en la rinoplastia. Un perforado externo
TÉCNICA ALTERNATIVA 4: Reducción Septal: Septoplastia
La luxación septal y la fractura ocurren en muchos pacientes con fracturas nasales.
La fibrosis temprana y los segmentos entrelazados de cartílago y huesos pueden
impedir la reducción adecuada del tabique; En estos casos, una septoplastia con
abordaje intranasal puede ayudar fácilmente al cirujano a realinearse y reducir el
tabique. Por lo general, se realiza una transfixión o una incisión de Killian para
CAPITULO 72 Fracturas nasales 755
Es lógico proceder con procedimientos más avanzados en las primeras fases del
tratamiento si se encuentra alguna dificultad o se supone una reducción
inadecuada. Estas técnicas alternativas generalmente se llevan a cabo para
prevenir la insatisfacción funcional y estética postoperatoria.
En esta técnica, el cirujano inyecta un anestésico local y realiza una
incisión en el área submental. Después de crear una comunicación
intraoral, se pasa el tubo endotraqueal y se realiza la intubación
orotraqueal. 14
directamente elevado y reducido. Algunos sostienen que esto conduce a una
reducción y reparación más precisa en los huesos nasales deprimidos; sin embargo,
el resultado depende de la experiencia del cirujano y la gravedad de la fractura. 15
La osteotomía puede ayudar fácilmente a reducir este tipo de deformidad. En esta
técnica, se realiza una pequeña incisión en la piel en el lado lateral de la nariz.
Luego, con una osteotomía de 2 mm y algunos golpes de mazo, el cirujano crea
una fractura precisa en una línea bien diseñada. El fragmento óseo se moviliza por
completo y se reduce. El sitio de osteotomía se palpa suavemente para detectar
espículas o irregularidades óseas, que se corrigen si están presentes. dieciséis
obtener acceso al tabique. El tabique está expuesto en ambos lados por
disección subpericondrial. Se tiene cuidado para preservar un fuerte L- soporte
en forma del tabique. Los segmentos de enclavamiento se liberan, se resecan o
se reforman. El cartílago septal anterior se puede fijar a la columna nasal
anterior para evitar la luxación postoperatoria del tabique ( Figura 72-2. ) 16,17
756 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

UNA si C

re mi

Figura 72-2. UNA, Incisión divisoria columelar para exponer el esqueleto cartilaginoso. SI, Disección submucopericondral para exponer el
tabique nasal. C, Disección completa bilateralmente para completar la exposición del tabique nasal. RE, Extracción de cartílago septal nasal
desplazado o deforme. MI, La septoplastia completa con la estabilización de los cartílagos laterales inferiores previamente divididos.

TÉCNICA ALTERNATIVA 5: Rinoplastia Retrasada

Con narices severamente dañadas (p. Ej., Huesos nasales rotos o deformidades en la silla ered (ejemplo de tres pacientes con deformidad nasal severa después de una
de montar), se hacen todos los esfuerzos para obtener la mejor reducción y fijación, pero fractura nasal. Ambos pacientes fueron tratados con septorrinoplastia abierta varios
la posible necesidad de una rinoplastia reconstructiva tardía después de unos meses debe meses después del accidente original) ( Figura 72-3. ) 18-20

ser considerada.
Continuado
 CAPITULO 72 Fracturas nasales 757

UNA si

re

Figura 72-3. UNA, Vista frontal del paciente con antecedentes de fractura nasal no tratada. SI, Vista lateral del paciente con antecedentes
de fractura nasal no tratada. C, Vista del gusano del paciente con antecedentes de fractura nasal no tratada. RE, Cartílago septal extraído
y remodelado antes de la reinserción para la rinoplastia postraumática.
758 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

mi F sol

H yo J

Figura 72-3, cont. MI, Vista postoperatoria frontal del paciente después de rinosep postraumático
toplastia F, Vista postoperatoria lateral del paciente después de la rinoseptoplastia postraumática.
SOL, Vista postoperatoria del ojo de gusano del paciente después de la rinoseptoplastia postraumática. H Vista preoperatoria frontal
del paciente tras fractura nasal. YO, Vista postoperatoria frontal del paciente después de la rinoseptoplastia postraumática. J Vista
preoperatoria frontal del paciente tras fractura nasal.
K
K Vista postoperatoria frontal del paciente después de la rinoseptoplastia postraumática.

TÉCNICA ALTERNATIVA 5: Rinoplastia tardía: continuación
Gestión tardía
Después de 2 semanas, las bandas fibrosas alrededor del tabique dislocado y el
callo y alrededor de los huesos desplazados hacen que sea extremadamente difícil
ya veces imposible tratar adecuadamente la nariz fracturada por métodos
conservadores. Por lo tanto, en el tratamiento tardío de una fractura nasal, la
técnica para manejar el hueso nasal y el tabique fracturados plantea un dilema, que
requiere una septorrinoplastia de abordaje abierto. Este procedimiento se realiza
para restaurar el cartílago óseo y septal y devolver al paciente a la apariencia y
función previas al trauma, siempre que la persona no desee ningún cambio estético.
El tratamiento tardío de las fracturas nasales se puede usar para las deformidades
nasales postraumáticas de 2 semanas a varios meses o años.
Corrección de Deformidades Septales
Con deformidades septales, el tejido fibrótico y los cartílagos desviados curados
hacen que la restauración de la estética y la función sean un desafío. Un
enfoque amplio del dorso septal puede ayudar al cirujano a detectar cualquier
deformidad sutil. Se realiza una esqueletización de enfoque abierto. Luego, los
cartílagos laterales superiores se despojan del tabique; la disección se continúa
hasta la cresta maxilar, y el tabique se libera de su base y
TÉCNICA ALTERNATIVA 6: Osteotomía lateral multiplano
Cuando los segmentos óseos han comenzado a sanar en una nueva posición malpuesta,
convexidad y concavidades anormales y resultados de anatomía alterados. En algunos
casos, una osteotomía lateral no proporciona resultados simétricos aceptables. Las
osteotomías se pueden hacer en dos o más planos, permitiendo que los huesos
fragmentados
TÉCNICA ALTERNATIVA 7: Septoplastia extracorpórea
Las deformidades septales posteriores a la fractura en el tratamiento tardío de las
fracturas nasales son complicadas. En la septoplastia extracorpórea, la mucosa
septal se diseca completamente del tabique. Luego, el tabique se libera de todos sus
archivos adjuntos a la cresta maxilar, el vómer y los huesos etmoidales, y se liberan
todos los archivos adjuntos ligamentosos a la crura medial. El cartílago septal
deformado está totalmente expuesto. Está recortado y remodelado fuera de la nariz;
segmentos extremadamente curvados o desviados
CAPITULO 72 Fracturas nasales 759
reubicado a su posición original en el surco maxilar. El tabique debe reducirse pasivamente.
La apariencia nasal se verifica desde todos los aspectos; Las vistas frontal y basal pueden
mostrar cualquier deformidad residual. Se pasa un espéculo nasal largo a través de ambas
fosas nasales para verificar la permeabilidad de las vías respiratorias. Muchas deformidades
se reparan en esta etapa; de lo contrario, pueden ser necesarios más pasos más adelante.
Las espuelas del cartílago se recortan con precisión, los segmentos entrelazados se
resecan de forma conservadora y las desviaciones importantes en el dorso se enderezan de
manera efectiva utilizando injertos de extensión unilaterales o bilaterales. 21,22
Corrección de la pirámide ósea
En el tratamiento tardío de la fractura de la pirámide ósea, una osteotomía lateral
puede movilizar las paredes nasales laterales y se puede formar una nueva bóveda
simétrica. Se hace una pequeña incisión en la piel de la pared nasal lateral y se utiliza
un osteótomo lateral de 2 mm, con unos pocos golpes suaves, para crear una
osteotomía lateral bien diseñada. En huesos gruesos o bóvedas óseas ensanchadas,
se realiza una segunda incisión punzante justo por encima del canto medial y se
realiza una osteotomía oblicua lateral; Con una ligera presión en los dedos, la pared
nasal lateral se medializa.
ser moldeado para obtener la mejor forma. Una osteotomía perforadora externa
en dos o más planos puede crear varias fracturas de palo verde que se pueden
moldear y moldear mediante manipulación manual. 16,17
puede ser resecado El rayado cruzado libera pequeñas deformidades.
Después de lograr un marco septal estable y recto, el tabique se reimplanta
en su posición original y se fija a los huesos nasales. Los cartílagos
laterales superiores se fijan al tabique dorsal, y el borde caudal del tabique
se fija a la columna nasal anterior (SNA). Las férulas intranasales ayudan a
reajustar la mucosa y estabilizar el cartílago hasta que se haya curado en
su posición ( Figura 72-4. ) 23
760 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Figura 72-4. Tabique nasal sometido a manipulación extracorpórea durante la rinoseptoplastia postraumática.

TÉCNICA ALTERNATIVA 8: Injertos de camuflaje

Con la técnica de injertos de camuflaje, en lugar de reposicionar los huesos y
cartílagos fracturados, los injertos se usan para rellenar la anatomía nasal
deprimida o colapsada. La rinoplastia de abordaje externo puede proporcionar el
mejor acceso para la colocación y fijación precisa del injerto. Para este propósito,
se recomiendan el cartílago septal, el cartílago auricular, el injerto de costilla, la
fascia temporal y los tipos versátiles de materiales aloplásticos. La cantidad de
material de injerto requerido, la calidad de la piel nasal y la experiencia y pericia
del cirujano son factores dominantes para determinar el mejor material de
aumento para regiones nasales específicas. Cuadro 72-1 presenta algunas
características de los materiales de aumento. 16,17
A veces persisten sutiles asimetrías y deformidades; Estos defectos no funcionales
se restauran mejor con rellenos o inyecciones de grasa. Un injerto de grasa requiere de
3 a 5 cc de grasa refinada; por lo tanto, se extraen 10 cc de grasa de cualquier sitio
donante (p. ej., muslos o abdomen) y se purifica mediante 3 minutos de centrifugación.
La grasa luego se inyecta suavemente en las partes deprimidas o asimétricas de la
nariz.
Esta técnica puede ser una alternativa a otras técnicas de aumento o puede
usarse como un complemento de otras cirugías correctivas. Esta técnica puede
usarse unos meses después de la reparación de la fractura nasal o
simultáneamente en el tratamiento tardío de las fracturas nasales ( Figura 72-5. ) 24

UNA si C

Figura 72-5. UNA, Aumento de defectos en el cartílago autógeno morselizado durante la rinoseptoplastia postraumática. SI, Inserción
de cartílago autógeno morselizado para el aumento de defectos durante la rinoseptoplastia postraumática. C, Aumento de defectos
de grasa autógeno durante la rinoseptoplastia postraumática.
 CAPITULO 72 Fracturas nasales 761

Tabla 72-1 Ventajas y desventajas de los materiales de aumento comunes utilizados

en la rinoplastia de revisión

Material Ventajas Desventajas

Injertos autógenos
Fascia Resistente a la resorción Camufla el borde afilado Morbilidad del sitio donante

de los injertos (p. Ej., Cartílago triturado) Cumplimiento del paciente

Cartílago Cartílago La característica longitudinal de este cartílago lo Usualmente consumido o cicatrizado durante la rinoplastia

septal convierte en una opción favorable para los injertos primaria, especialmente la porción caudal

esparcidores.

Cartílago Excelente alternativa para el cartílago autógeno; La Riesgo de hematoma inherente a las curvaturas anatómicas No es

auricular naturaleza curva de los contornos auriculares adecuado para triturar o mordisquear

podría usarse para injertos alar e injertos

compuestos. La porción subcutánea restante
ayuda a la fijación del injerto.

Cartílago Primera opción para reconstrucciones masivas; Una Se requiere cirugía extensa Riesgo de deformación del cartílago y

costocondral cantidad abundante de cartílago está disponible. complicaciones en el sitio donante

Aloinjerto Disponible en gran cantidad Falta de Riesgo de transmisión de la enfermedad

morbilidad del sitio donante Reacciones inmunes del huésped al injerto

Urdimbre de reabsorción

Injertos aloplásticos Disponible en una variedad de tamaños, volúmenes y Reacción a cuerpo extraño o inflamación crónica
dureza Falta de morbilidad del sitio donante Se Infección Extrusión Caro
contorsiona fácilmente

Más favorable en el aumento dorsal Resultado desfavorable en el tercio inferior de la nariz y estructuras

funcionales (p. Ej., Puntal, injertos alar, columela) Complicaciones de

curación de heridas con trauma nasal posterior

Aumento de complicaciones en pacientes más jóvenes.

De Bagheri SC, Bell RB, Khan HA, editores: Terapia actual en cirugía oral y maxilofacial, San Luis, 2011, Mosby.

Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Sangrado excesivo
La epistaxis se puede ver inmediatamente después de cualquier trauma nasal o durante
los procedimientos de reducción, especialmente cuando se usan pinzas. Esta
hemorragia a menudo es autolimitada, o puede ser controlada por el taponamiento
nasal anterior. En raras ocasiones, cuando los vasos nasoetmoides están involucrados,
se puede encontrar sangrado severo. La reducción de las fracturas nasales
generalmente provoca el cese de la hemorragia, aunque puede ser necesario el
empaquetamiento posterior y, en casos raros, la ligadura o embolización de la arteria
causal (arteria etmoidal anterior). 25,26
pericondrio Este tipo de hematoma, si no se trata, conduce a la pérdida del
suministro de sangre a la mucosa suprayacente. La necrosis y la perforación del
tabique son dos secuelas devastadoras que pueden producirse en unos pocos
días. El diagnóstico generalmente se basa en el examen clínico bajo observación
directa con luz adecuada. El hematoma debe ser evacuado de inmediato. Se hace
una pequeña incisión en la parte más dependiente del hematoma, se inserta un
hemostático delicado en el hematoma y se drena toda la sangre. La incisión
generalmente no está cerrada, para evitar la reforma del hematoma. El
taponamiento nasal y las férulas intranasales ayudan a volver a colocar la mucosa
sobre el cartílago septal. Los hematomas septales se informan con mayor
frecuencia en niños y adolescentes, aunque deben descartarse en todos los casos
de traumatismo nasal. 25

Hematoma septal Perforación septal

El hematoma septal es una complicación relativamente rara pero crítica. La Un hematoma septal descuidado y / o manipulaciones traumáticas del tabique
sangre se acumula entre el cartílago septal y el pueden resultar en perforación septal. Al igual que con
762 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
La mayoría de las otras complicaciones, la prevención y el diagnóstico temprano son
esenciales. El hematoma septal es una emergencia, y el hematoma debe drenarse lo
antes posible. El tabique y la mucosa septal deben manipularse meticulosamente, con
especial atención a la integridad del pericondrio. Se han propuesto numerosos tipos y
materiales de colgajo para el tratamiento de perforaciones septales, aunque las
técnicas principales se basan en el cierre sin tensión de los bordes de la herida en
cualquier tipo de colgajo o injerto. Los pequeños defectos pueden repararse mediante
una disección amplia de la mucosa en ambos lados y un simple cierre y sutura. En
defectos más grandes, se pueden usar colgajos locales. La inserción de fascia,
sustitutos de la piel y otros tipos de injertos entre dos capas de mucosa puede ser una
modalidad razonable. Los defectos extremadamente grandes pueden dejarse sin
tratamiento. 23
Desalojo de segmentos óseos y
cartilaginosos
La manipulación vigorosa y las maniobras de reducción pueden extraer segmentos
fracturados y provocar colapso o defecto iatrogénico. Cada maniobra simple debe
realizarse con cuidado. Si no tienen éxito, se deben realizar maniobras posteriores
más complejas con un mínimo esfuerzo y fuerza. Las incisiones y disecciones más
pequeñas generalmente son ventajosas para preservar el ligamento y los
accesorios en el tratamiento temprano de las fracturas nasales. Si se necesita una
incisión más grande y acceso directo, los enfoques limitados de rinoplastia interna
para los huesos y el tabique pueden ayudar a prevenir este tipo de complicación. En
el tratamiento tardío de las deformidades nasales, el enfoque abierto con exposición
amplia puede ayudar al cirujano a abordar con precisión cualquier deformidad
existente.
Colapso del tabique o huesos nasales
En lesiones nasales graves o durante esfuerzos vigorosos para reducir una nariz
rota, los segmentos fracturados pueden perder su apoyo y colapsar. El cartílago
septal colapsado se reposiciona mejor con un abordaje abierto de la nariz.
Después de una amplia esqueletización con este enfoque, el tabique queda
completamente expuesto separando los cartílagos laterales superiores y
separando la mucosa septal del tabique. El cartílago septal colapsado se eleva, se
reposiciona en su ubicación original y se fija en varios puntos al hueso nasal, los
cartílagos laterales superiores y el SNA. Se puede aplicar una férula interna dura
para estabilizar el tabique; Esta férula se puede dejar dentro de la nariz durante
varios días a 1 mes.
Si se ha producido un colapso de los segmentos óseos, se pueden
reposicionar con las pinzas Ash. En casos de inestabilidad durante la reducción, un
enfoque abierto puede ayudar al cirujano a reducir el segmento y arreglarlo con un
cable quirúrgico estrecho.
Para la corrección de la deformidad de la silla de montar, el cirujano y el paciente
deben considerar una rinoplastia reconstructiva mayor retrasada. 16,17
Consideraciones postoperatorias
La atención postoperatoria de rutina del paciente con trauma nasal debe abordar la
analgesia, las náuseas, la nutrición, los antimicrobianos, la higiene nasal, la
hinchazón, la posible epistaxis y, lo más importante, las visitas postoperatorias y el
apoyo del paciente durante el proceso de curación. Abogamos por las frecuentes
visitas postoperatorias no solo para reforzar la cicatrización de heridas, sino también
para el apoyo emocional, especialmente para el edema facial observado durante el
postoperatorio inmediato.
Para reducir el edema, se debe indicar al paciente que descanse en la cama con la
cabeza elevada y que aplique con frecuencia una compresa fría y suave durante las
primeras 24 horas, cuando sea posible. La gasa blanca se pega con cinta adhesiva o se
suspende en las fosas nasales para minimizar el goteo de sangre. Aunque la hemorragia
postoperatoria significativa es poco frecuente, la mayoría de los pacientes tienen epistaxis
menores (especialmente con osteotomías nasales). Los empaques intranasales pueden
acumular coágulos de sangre y secreciones mucosas, lo que contribuye significativamente a
la incomodidad y el dolor postoperatorio. Las empaquetaduras septales intranasales y las
férulas se suturan al tabique de la membrana para evitar un desplazamiento más profundo
en la fosa nasal. Recomendamos colocar el lazo de sutura en una ubicación anterior y
visible para facilitar la extracción.
Se alienta a los pacientes a deambular temprano y no permanecer en la cama. Esto
ayuda a minimizar el edema y a reducir las complicaciones pulmonares postoperatorias y la
trombosis venosa profunda. Las fosas nasales pueden limpiarse suavemente con solución
salina normal y recubrirse con vaselina. Las suturas se retiran a los 7 a 9 días después de la
cirugía. Muchos pacientes presentan ansiedad significativa relacionada con la visita
postoperatoria (extracción de suturas o férulas intranasales) y pueden necesitar estímulo y
apoyo. La sedación intravenosa se puede utilizar en pacientes seleccionados para reducir la
ansiedad por la succión de la cavidad nasal y la eliminación de coágulos de sangre viejos y
suturas. Con osteotomías nasales, el yeso nasal se retira a los 7 a 14 días. Se aconseja al
paciente que evite el contacto con las estructuras nasales. Los esteroides sistémicos
postoperatorios se pueden usar para reducir el edema, aunque esto puede no estar indicado
en todos los pacientes. Los esteroides (triamcinolona) pueden inyectarse en la punta nasal
en casos de edema prolongado de la punta nasal. Recomendamos al menos tres
inyecciones a intervalos de 1 semana. Del mismo modo, las irregularidades y depresiones
pueden abordarse con rellenos inyectables después de varios meses. Los resultados
desfavorables deben abordarse y reconocerse de inmediato. La reparación de las
deformidades sutiles se puede hacer después de varios meses. La reconstrucción extensa
en el traumatismo nasal masivo puede posponerse durante 6 meses o más después del
traumatismo. Las irregularidades y depresiones pueden abordarse con rellenos inyectables
después de varios meses. Los resultados desfavorables deben abordarse y reconocerse de
inmediato. La reparación de las deformidades sutiles se puede hacer después de varios
meses. La reconstrucción extensa en el traumatismo nasal masivo puede posponerse
durante 6 meses o más después del traumatismo. Las irregularidades y depresiones pueden
abordarse con rellenos inyectables después de varios meses. Los resultados desfavorables deben abordarse y

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23601481).
 CAPÍTULO

73
Fracturas de cigoma
Larry Cunningham, Jr. y Ruba Khader

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Elevador más libre Electrocauterio de punta de aguja Retractores de
#1
#5 Cuchilla, cuchilla # 11, cuchilla # 10 Pinzas Elevador Joker tejidos blandos Obwegeser Ungüento oftálmico
Adson Suturas apropiadas Solución salina Anestesia local con vasoconstrictor Retractores antibiótico Pinzas Raney Retractores Senn
equilibrada Bloque de mordida maleables Pinzas Manhattan Tijeras Mayo Grapadora Tenotomía Tijeras (curvadas)
(curvas) Kit de fijación de la cara media (con
broca y brocas)
Tornillo Carol-Girard Escudo
corneal Retractores
Desmarres

debe hacerse caso por caso, teniendo en cuenta las expectativas de

Historia del procedimiento
El diagnóstico y el tratamiento de las fracturas cigomáticas han
experimentado un desarrollo considerable desde que se describieron
originalmente. Keen, Knight y North, Manson y otros, Gruss y otros, Zingg y
otros, y Ellis y Kittidumkerng propusieron esquemas de clasificación que
intentan personalizar el tratamiento de acuerdo con la complejidad de la
fractura. 1-5
tratamiento del paciente, las comorbilidades y la gravedad de la lesión. En
su revisión clásica de la gravedad de la fractura cigomática, Manson y sus
colegas dividieron las fracturas en lesiones de alta, media y baja energía. 2
Las lesiones de baja energía pueden no requerir intervención quirúrgica, mientras que las
lesiones de energía media y alta a menudo requieren reducción abierta y fijación interna.
Las indicaciones para la intervención quirúrgica se enumeran a continuación.

Los esquemas de fijación han evolucionado a partir de la estabilización interna de clavijas de

alambre 6 6 a fijación interna mediante miniplacas. 7 7 Las innovaciones en tecnologías de

Indicaciones Funcionales
fijación continúan surgiendo hoy.

Los enfoques quirúrgicos para las fracturas cigomáticas también han
experimentado un desarrollo significativo. Keen describió por primera vez un
abordaje intraoral del arco cigomático en
1909. El enfoque todavía lleva su nombre. En 1927, Gillies describió una incisión
temporal que le permite al cirujano reducir las fracturas cigomáticas. La incisión
todavía se usa ampliamente, especialmente en casos de fracturas aisladas del
arco cigomático. 8
Los desarrollos más recientes en el área de las fracturas cigomáticas incluyen
imágenes intraoperatorias, navegación, 9 9 y el uso del endoscopio quirúrgico. 10,11 Estas volumen de la órbita o en la posición del globo a menudo producen alteraciones
tecnologías tienen potencial para reducir la cantidad de incisiones en los tejidos
blandos, mejorar la precisión, reducir la morbilidad del paciente y mejorar los
resultados.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Muchas fracturas cigomáticas no requieren intervención quirúrgica. La
decisión de proceder con la intervención quirúrgica.
El impacto en el proceso coronoide de la mandíbula puede ocurrir después de
fracturas del cigoma. El pinzamiento provoca dolor en la función mandibular, así
como restricción en la apertura de la boca (trismo). En estos casos, la reducción
de la fractura cigomática es necesaria para restaurar el rango completo de
movimiento de la mandíbula.
La posición tridimensional única del hueso cigomático apoya al globo en su
orientación espacial. Las fracturas cigomáticas que causan un cambio en el
visuales. Si la diplopía binocular persiste después de que la inflamación inicial
ha disminuido, se requiere tratamiento quirúrgico.
Aunque es raro, el atrapamiento de los músculos oculares identificados en el
examen clínico es una indicación de intervención quirúrgica inmediata. El
atrapamiento puede ocurrir en asociación con fracturas cigomáticas o en fracturas
aisladas del piso orbital. Más de este tema se puede encontrar en otra parte de este
texto.
El impacto en la segunda distribución del nervio trigémino (V2) es
probable después de fracturas cigomáticas. Anestesia

764

en la distribución V2 se resuelve con mayor frecuencia después de la reducción de la
fractura. Sin embargo, se debe informar a los pacientes sobre la posibilidad de una
recuperación incompleta de la inervación sensorial.
Indicaciones estéticas
La asimetría de la proyección malar, el enoftalmos, la distopía orbitaria y la
depresión del arco cigomático son indicaciones para la reparación. La percepción
del cirujano de un problema estético debe estar en línea con la percepción del
problema del paciente y la necesidad de reparación.
Limitaciones y contraindicaciones
El tratamiento quirúrgico de las fracturas del esqueleto facial rara vez es una emergencia.
Las lesiones potencialmente mortales deben identificarse y tratarse antes del tratamiento de
las fracturas cigomáticas. Me gusta-
TÉCNICA: Enfoque vestibular maxilar, transconjuntival y cantotomía lateral
PASO 1: Intubación
Se prefiere un tubo endotraqueal oral en ángulo. Se puede pegar con cinta adhesiva o
suturar a la línea media del mentón lejos del campo quirúrgico. Se puede utilizar un tubo
endotraqueal oral regular pero puede
PASO 2: Prueba de ducción forzada
Las pinzas pequeñas Adson o Manhattan se utilizan para realizar la prueba de ducción
forzada antes de la operación. La conjuntiva en el fórnix inferior se agarra suavemente
con las pinzas y el globo se agarra suavemente.
UNA
Figura 73-1. AB Prueba de ducción forzada. Pinzas que agarran la conjuntiva en el fórnix inferior y prueban la facilidad de
movimiento del globo.
CAPITULO 73 Fracturas de cigoma 765
sabiamente, las lesiones en el globo (p. ej., laceración del globo, ruptura o
hifema) plantean un problema importante. Puede ser necesario retrasar el
tratamiento de una fractura cigomática hasta que la lesión en el globo se trate o
se controle adecuadamente. Esto adquiere una importancia crítica cuando la
visión en el ojo contralateral se ve afectada. Aunque el riesgo para la visión es
mínimo cuando se reparan fracturas cigomáticas, el riesgo aún está presente. La
decisión de reparar quirúrgicamente la fractura en presencia de una lesión en el
globo se debe tomar con sumo cuidado y en consulta con un oftalmólogo.
Retrasar el tratamiento durante 10 a 14 días para permitir que se resuelva el edema
facilita el procedimiento quirúrgico y conduce a mejores resultados estéticos. Sin embargo,
retrasar el tratamiento más de 2 semanas puede complicar el procedimiento quirúrgico. La
reabsorción del borde de la fractura puede hacer que la reducción sea más difícil, y los
tiempos de espera más largos pueden provocar maluniones. Las osteotomías óseas
pueden ser necesarias. La respuesta de los tejidos blandos al retraso es perjudicial para el
resultado estético y las técnicas de resuspensión de tejidos blandos se hacen necesarias
para lograr el mejor resultado.
interferir con el acceso a la cavidad oral. Alternativamente, se puede utilizar un tubo
nasal, pero no es necesario y puede interferir con la evaluación de la simetría facial.
movido en todas las direcciones. Si está presente, se identifican puntos de resistencia. La
facilidad del movimiento del globo antes de la operación también se compara con la
medida en una prueba repetida después de la operación; la facilidad de movimiento del
globo debería ser idéntica ( Figura 73-1, UNA y si )
Continuado
si
766 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
TÉCNICA: Enfoque vestibular maxilar, transconjuntival y cantotomía lateral: continuación
PASO 3: Preparación y drapeado
La orofaringe se succiona completamente y se coloca un paquete de garganta húmeda.
La clorhexidina se usa para preparar la cavidad oral. Corneal
PASO 4: Anestesia local
El anestésico local preferido del cirujano con vasoconstrictor se inyecta en el
vestíbulo maxilar, la conjuntiva y a lo largo del contorno de la incisión de
cantotomía lateral. Es preferible marcar la piel antes de la inyección de
anestesia local. Alternativamente,
PASO 5: Exposición de fracturas
Ellis y Kittidumkerng 5 5 Han recomendado la exposición de todos los sitios de fractura
usando múltiples enfoques cuando una incisión vestibular sola no ha logrado la
reducción o fijación deseada. Cuando las imágenes preoperatorias muestran una
fractura severamente conminuta, serán necesarios múltiples enfoques para el
tratamiento. La discusión que sigue pretende describir las técnicas de varios
enfoques. Los autores no recomiendan el uso de todas las incisiones para cada
fractura de cigoma.
Se realiza una incisión vestibular maxilar (enfoque de Keen) utilizando un
electrocauterio con punta de aguja. La incisión debe ser de una longitud suficiente para
permitir el acceso a la fractura sin desgarro. Típicamente, la extensión a la región del
primer diente molar es suficiente. Se mantienen unos 5 mm de tejido blando en la cara
vestibular de los dientes; Este manguito es vital para prevenir la enfermedad periodontal
y para facilitar la sutura. La incisión se realiza a través de la mucosa oral, la musculatura
perioral y el periostio. Luego se usa un elevador perióstico n. ° 9 para la disección
subperióstica superior y posterior para exponer el sitio de fractura. Extender la incisión
demasiado lejos hacia atrás, o la disección realizada supraperiósticamente, conducirá a
una engorrosa herniación de grasa. La incisión vestibular maxilar expondrá la sutura
cigomaticomaxilar.
El nervio infraorbitario se protege identificando el haz neurovascular y
minimizando la lesión por estiramiento del nervio. El agujero infraorbitario, que
transmite el haz neurovascular, puede palparse a 5 a 7 mm por debajo del borde
infraorbitario y medial a la línea de sutura cigomaticomaxilar.
La combinación de una incisión transconjuntival y una incisión de cantotomía
lateral puede proporcionar acceso a la sutura cigomatofrontal, la sutura
cigomaticosfenoide y el borde infraorbitario. Cuando se combinan las dos
incisiones, se realiza la cirugía lateral.
Los protectores se lubrican con ungüento oftálmico y se colocan correctamente. La
cara se prepara y se cubre de una manera que incluye ambos lados de la cara
para fines de comparación.
la incisión para la cantotomía lateral se realiza antes de inyectar
anestesia local para evitar la distorsión causada por el volumen del
anestésico utilizado. Al inyectar anestesia local en la conjuntiva y el
canto lateral, la aguja debe estar alejada del globo.
La primera puede mejorar la exposición y facilitar el acceso a la incisión
transconjuntival. La incisión tiene una longitud de 0.5 a 1 cm y se extiende desde el
canto lateral temporalmente hasta el borde orbital lateral. La incisión se realiza con
una cuchilla # 15 en un pliegue natural de la piel a través de la piel hacia la capa
subcutánea. Las fibras del músculo orbicular del ojo, el tabique orbitario y la
conjuntiva se cortan con las tijeras de tenotomía. Las puntas de la tijera deben
dirigirse verticalmente para liberar completamente el párpado inferior de la pared
orbital lateral. Esta acción libera el párpado inferior de la extremidad anterior del
tendón cantal lateral.
Los retractores de Desmarres pueden usarse para retraer el párpado inferior y
exponer la conjuntiva. Las tijeras de tenotomía se usan para diseccionar romamente
por detrás del tabique orbitario. Luego se utilizan las mismas tijeras para hacer la
incisión transconjuntival en el plano ya diseccionado a medio camino entre el margen
inferior de la placa tarsal y el fórnix conjuntival inferior. Alternativamente, se puede
utilizar un electrocauterio. La disección se extiende medialmente al punct lagrimal.
Los contenidos orbitales se protegen con un retractor maleable recubierto /
aislado, y se utiliza electrocauterización para hacer una incisión en el periostio que
expone el piso orbital. La disección en este plano se denomina abordaje
retroseptal La incisión se realiza en el tabique orbital, exponiendo la grasa
periorbital). Algunos cirujanos prefieren un abordaje preseptal, en el cual la incisión
transconjuntival se realiza a través de la conjuntiva, la disección se realiza anterior
al tabique orbitario y la disección subperióstica se inicia anterior al tabique.
Se utilizan diferentes tamaños de retractores maleables con la ayuda de elevadores
más libres para lograr una amplia exposición del piso orbital ( Figura 73-1, CF )
Continuado
 CAPITULO 73 Fracturas de cigoma 767

C re

Cantotomía lateral

Orbicularis oculi
Borde Cantón
orbital lateral

0.5-1 cm

E1 Miembro superior

Incisión cutánea / subcutánea con cuchilla n. ° 15 Cantón

lateral
tendón
Miembro inferior

E2
Fibras del orbicular del ojo, tabique orbitario y conjuntiva
cortadas con tijeras de tenotomía

E3 E4
Rotación vertical de las puntas de tijera para liberar el párpado
inferior de la extremidad inferior del tendón cantal lateral

Incisión transconjuntival realizada a medio camino entre

el margen inferior de la placa tarsal
y el fórnix conjuntival inferior

Figura 73-1, continuación C, Exposición de la región de contrafuerte cigomatomaxilar utilizando una incisión vestibular
Sion. RE, Borde infraorbital expuesto usando una combinación de una incisión de cantotomía lateral y una incisión transconjuntival. E1
Incisión en la piel. E2 Las tijeras se usan para cortar la conjuntiva. E3 Rotación vertical de tijeras. E4 Incisión transconjuncional.
768 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Córnea
de las glándulas tarsales
Tarso inferior
Figura 73-1, continuación F, Vista sagital que compara el
Músculo orbicular del ojo
retroseptal y las incisiones preseptales.
(parte palpebral)

Tabique orbitario inferior

Músculo tarsal inferior Aberturas

Fascia capsulopalpebral

Fornix inferior

Incisión preseptal

Incisión retroseptal

TÉCNICA: Enfoque vestibular maxilar, transconjuntival y cantotomía lateral: continuación

PASO 6: Reducción de la fractura incisión y debe colocarse profundamente en el complejo

Se puede usar un tornillo Carol-Girard para reducir el cuerpo del cigoma. Si la exposición cigomatomaxilar. Este instrumento permite reducir el arco cigomático.
es suficiente para insertar el tornillo sin incisiones adicionales en la piel, entonces el
tornillo se inserta en la mayor convexidad del hueso. Si no, se hace una pequeña incisión La adecuación de la reducción se puede verificar mediante la inspección de los sitios

de 0,5 cm con una cuchilla n. ° 11 en la piel que recubre la proyección malar. Se realiza de fractura expuestos. La reducción abierta puede ser todo lo que se necesita para tratar

una disección sobre la proyección malar, y luego se inserta el tornillo. La tracción la fractura quirúrgicamente. Sin embargo, si la reducción no proporciona estabilidad, se

proporcionada por este tornillo en forma de T puede reducir el cigoma a su posición deben usar placas de fijación ( Figura 73-1, sol )

previa a la lesión.

El elevador Joker también se puede usar para elevar el complejo

cigomatomaxilar. Se inserta desde el vestibular maxilar

Figura 73-1, continuación SOL, Tornillo Carol-Girard utilizado para reducir el zygo
fractura matic Tenga en cuenta que las incisiones existentes permitieron el uso del tornillo. Si se
requiere acceso adicional, se coloca una pequeña incisión en la región de la eminencia malar con una
cuchilla # 11.

sol
 CAPITULO 73 Fracturas de cigoma 769

TÉCNICA: Enfoque vestibular maxilar, transconjuntival y cantotomía lateral: continuación

PASO 7: Fijación puede resultar más útil El puntal vertical se reconstruye, pero todavía se permite
Una vez que se logra la reducción y se confirma la necesidad de fijación, se chapa la cierta rotación del complejo para el ajuste de la proyección malar.
sutura cigomatomaxilar. Si no se logra la estabilidad del complejo con una placa, se
utilizan placas adicionales en la región cigomatofrontal y en la región del borde Direks y colegas describieron concisamente la flexión de la placa para la región

infraorbital. Si se requiere una fijación adicional para lograr la estabilidad, se requerirá de sutura cigomaticomaxilar. 12 Una placa en "L" se dobla para adaptarse al contorno de

una exposición más amplia (consulte la discusión presentada en la Técnica alternativa la región. Las fracturas del borde cigomático-frontal e infraorbitario se fijan con placas

2). curvilíneas de perfil bajo. En la mayoría de los casos, solo se requieren curvas
mínimas ( Figura 73-1, HJ )

En las fracturas conminutas y cuando la fractura del cigoma es parte de una fractura
panfacial, se coloca primero la sutura cigomatofrontal

Continuado

H yo

Figura 73-1, continuación H Placa curvilínea colocada para la fijación de la región cigomatofrontal. YO, Canalla-
placa vilineal colocada para la fijación del borde infraorbital. J Un L- placa conformada para la fijación del contrafuerte cigomáticoomaxilar.
(Tenga en cuenta la necesidad de una placa adicional en la región del borde piriforme).
770 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
TÉCNICA: Enfoque vestibular maxilar, transconjuntival y cantotomía lateral: continuación
PASO 8: Reconstrucción de piso orbital
En este punto, puede ser necesario colocar un implante de piso orbital. Si se
dispone de tomografía computarizada (TC) portátil, el cirujano puede determinar con
certeza la extensión del defecto del piso orbital. Si se requiere un implante para la
reconstrucción, el cirujano puede elegir entre la multitud de los disponibles
comercialmente
PASO 9: Cierre
Es necesario irrigar las heridas con grandes cantidades de solución salina
normal. En este punto, se confirma la estabilidad del cigoma fracturado, y
también se confirma la alineación y la simetría. Se repite una prueba de ducción
forzada postoperatoria, y cualquier restricción en el movimiento del globo debe
investigarse a fondo. El atrapamiento de tejido periorbitario debajo de la
superficie del implante es posible y debe abordarse antes del cierre.
El cierre de la incisión vestibular maxilar se realiza utilizando suturas intestinales
crónicas 3-0 (u otras suturas reabsorbibles). Si la incisión se extiende más allá de la línea
media, un cierre VY evita la cicatrización postoperatoria y el acortamiento del labio
superior.
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Vestibular maxilar, transconjuntival,
y enfoque de blefaroplastia superior
Se puede acceder a la sutura cigomatofrontal a través de una incisión de
blefaroplastia superior. La incisión se puede usar junto con una incisión
vestibular maxilar y una incisión transconjuntival. La incisión superior de
blefaroplastia produce una cicatriz discreta y proporciona una buena
visibilidad del borde orbitario lateral superior y la pared orbitaria lateral.
La preparación del campo antes de la incisión es similar a la descrita
anteriormente. Se inserta un escudo corneal con ungüento oftálmico. Se marca
una incisión en el párpado superior antes de la inyección de anestesia local. La
incisión en la oreja curvilínea se marca un mínimo de 10 mm por encima del
margen del párpado superior en paralelo al pliegue tarsal.
materiales, como implantes de malla de titanio preformados, polietileno poroso reforzado
con titanio (como SynPOR by Synthes), polietileno poroso (como MEDPOR by Stryker) o
implantes de malla de titanio hechos a medida. Los detalles de la reparación del piso
orbital se pueden encontrar en otra parte de este libro.
El cierre de la incisión de cantotomía lateral se realiza utilizando una sutura de
polidioxanona 4-0 (u otra sutura de reabsorción lenta). La reconstrucción del canto
lateral en su posición y contorno previos a la incisión es vital para evitar el redondeo
del canto y las asimetrías de los tejidos blandos. Esto se realiza agarrando la placa
tarsal del párpado inferior y uniéndola al periostio 0,5 cm por detrás del borde orbitario
lateral. Si la fijación perióstica no es adecuada en esa región debido a una disección
previa, se puede usar un orificio para unir esa sutura. La sutura se deja sin atar hasta
que se cierra la incisión transconjuntival. Recomendamos una sutura intestinal de
absorción rápida de 6-0 para el cierre de la incisión transconjuntival. Una sutura con el
nudo enterrado es suficiente.
La incisión se realiza a través de la piel y las fibras musculares del orbicular del
ojo. El colgajo muscular de la piel se socava para lograr el acceso al sitio de la
fractura. Una vez que se identifica el borde orbital lateral, el periostio se aísla y se
hace una incisión con una cuchilla # 15 o electrocauterio con protección cuidadosa
del globo ( Figura 73-2. )
La reducción y la fijación se completan como se describe en la sección
anterior. El cierre de esta incisión requiere el cierre del periostio, el músculo
orbicular del ojo y la piel. Se usa una sutura de poliglactina 3-0 para cerrar el
periostio, se usa una sutura de poliglactina 4-0 para cerrar el músculo orbicular
del ojo y una sutura intestinal de absorción rápida 6-0 para cerrar la piel.

Incisión curvilínea a través de la piel
Pliegue tarsal y el músculo orbicular
mm +
Margen superior del párpado 10
Figura 73-2. Acceso a la región cigomatofrontal a través de una incisión de blefaroplastia superior.
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Enfoque hemicoronal para fracturas cigomáticas severamente conminutas
Las fracturas cigomáticas severamente conminutas y las fracturas del arco
cigomático severamente deprimidas y conminutas pueden abordarse para la
reducción y fijación mediante un enfoque hemicoronal. Puede ser necesario un
enfoque coronal en casos de fracturas cigomáticas bilaterales severamente
conminutas.
La marca de la incisión se realiza desde la línea media (en el lado contralateral
de la fractura) hasta la hélice del oído. En la mayoría de las mujeres y los hombres
no calvos, la línea de incisión se puede curvar anteriormente en el área del vértice
para que esté entre 4 y 5 cm dentro de la línea del cabello. Si se requiere la
exposición del arco cigomático, también se debe hacer una marca preauricular. La
incisión preauricular debe caer en un pliegue natural de la piel dentro de los 8 mm
del trago. 13
Se colocan escudos corneales y la preparación se realiza como con los
enfoques descritos anteriormente. Se inyecta anestesia local con vasoconstrictora
en el plano subgaleal. El cuero cabelludo tiene un rico suministro de sangre, y el uso
de un vasoconstrictor reduce la pérdida de sangre y mejora la visibilidad.
Se hacen trazos cruzados a lo largo de la línea de la incisión para ayudar a cerrar la
incisión más adelante. Se utiliza una cuchilla n. ° 10 para hacer una incisión a través de la
piel, el tejido subcutáneo y la capa musculoaponeurótica desde la línea temporal superior
lateralmente hasta el final de la incisión, marcando la línea media en sentido medial.
La disección de dedos romos se realiza en la capa subgaleal para permitir la
colocación de clips Raney. La disección también permite una manipulación más
fácil de la cara lateral de la incisión. Las tijeras Mayo curvadas se colocan en el
plano subgaleal medialmente y avanzan hacia la hélice de la oreja lateralmente.
CAPITULO 73 Fracturas de cigoma 771
Disección supraperióstica de borde orbitario
superolateral y órbita lateral
Sutura cigomatofrontal
diseccionar sin rodeos esa región. Luego se hace la incisión a la
profundidad disecada. La acción previa colocará la incisión superficial a la
capa superficial de la fascia temporal. La capa superficial de la fascia
temporal aparece como una capa fascial blanca brillante.
Se utilizan clips Raney adicionales según sea necesario. La disección
roma o corte posterior con una cuchilla se realiza en un punto de 3 a 4 cm
superior a los bordes supraorbitales. El periostio se incide. La incisión
perióstica se realiza desde la línea media hasta la cara lateral del borde
supraorbital.
Si se planifica el acceso preauricular, la incisión se lleva a través de la piel y
el tejido subcutáneo con una cuchilla n. ° 15. Un colgajo se desarrolla
anteriormente por unos pocos centímetros. Luego se hace una incisión desde la
raíz del arco cigomático hasta la extensión anterior-superior del colgajo
desarrollado en la capa super fi cial de la fascia temporal. Esta acción creará
una incisión angular de 45 a 60 grados. Luego se palpa el arco cigomático y se
realiza la incisión perióstica según sea necesario para lograr una fijación
adecuada.
El cierre de la incisión hemicoronal se realiza en capas. Se coloca un
drenaje en la región con pelos de la incisión; Se retira en 24 a 48 horas. La
capa musculoaponeurótica se cierra con suturas de poliglactina 3-0. La
resuspensión de tejidos blandos es beneficiosa y puede realizarse utilizando
una sutura de reabsorción lenta 3-0 (como una sutura de polidioxanona). La
capa subcutánea se cierra con una sutura de poliglactina 3-0. Las grapas se
usan para cerrar la piel en la región con pelo. En la región preauricular, la piel
se cierra con una sutura de nylon 5-0.
772 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Las imágenes intraoperatorias eliminan las conjeturas al reducir las fracturas.
Además, las imágenes intraoperatorias proporcionan una imagen precisa del piso
orbital después de la reducción de la fractura cigomática. Es posible que el piso
orbital no requiera exploración o colocación del implante una vez que el cigoma se
reduce y se fija.
Es importante evaluar la estabilidad de la fractura durante la operación. La
falta de fijación estable puede conducir al desplazamiento de la fractura y la unión
maligna, lo que puede ser difícil de tratar y requerirá cirugía adicional.
fase de curación, puede disminuir el riesgo de ptosis del párpado o ectropión ( Figura 73-3. )
Se puede pegar un parche en el ojo o una vía aérea oral en la eminencia
malar como un recordatorio para que el paciente evite dormir de ese lado. La
presión en el lado fracturado probablemente no causará ninguna distorsión de la
fijación, pero puede causar molestias.
No hay restricciones dietéticas en el postoperatorio. Se debe alentar a los
pacientes a realizar una terapia física de la mandíbula tan pronto como 1 semana
después de la operación. Su progreso debe ser monitoreado con frecuencia. Se
recomienda que los pacientes eviten los deportes de contacto durante el período
postoperatorio inicial.

Por último, como con cualquier otro enfoque cercano al globo, puede
producirse bradicardia debido al reflejo oculocardíaco. El cirujano debe estar
en comunicación con el equipo de anestesia y debe estar listo para dejar de
manipular la fractura si se produce bradicardia.

Consideraciones postoperatorias

Los esteroides perioperatorios se recomiendan al reducir y fijar fracturas

cigomáticas. Los antibióticos perioperatorios se administran antes del procedimiento.
No se necesitan antibióticos adicionales después de la operación. Los analgésicos
postoperatorios son útiles. Si se hacen incisiones en los párpados, se recomiendan
ungüentos oftálmicos para la comodidad del paciente.

Se debe considerar una sutura de Frost, particularmente en individuos

mayores con mayor laxitud de la piel. Una sola sutura de seda 4-0 colocada en la
línea gris del párpado inferior y fijada a la piel de la frente, que ofrece elevación del
párpado durante el inicio Figura 73-3. Sutura de escarcha.

Referencias

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un análisis del desplazamiento como guía para el tratamiento,
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tratamiento de fractura facial basado en CT,
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importancia del arco cigomático en la reparación y corrección
de fracturas complejas de la cara media de las deformidades
orbitocigomáticas postraumáticas, Plast Reconstr Surg 85:
878,
1990
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tratamiento de fracturas cigomáticas: una revisión de 1.025
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de rayos X, Br J Surg 14: 651
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contrafuerte cigomático-maxilar: nota técnica, J Oral
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para la articulación temporomandibular y el arco malar, Br
J Oral Surg 17:91
1979.
 CAPÍTULO

74
Fracturas Orbitales
Luis Vega, Lance Svoboda, Paul S. Tiwana y Deepak Kademani

Armamentarium

Técnica abierta tradicional
Implante aloplástico o injerto autógeno de elección
Suturas apropiadas
Escudo corneal
Desmarres retractor de párpados
Pinzas de tejido fino (Bishop-Harmon,
Adson-Brown, Gerald) retractor de globo
Elevador perióstico Pequeño
retractor maleable Tijeras de
tenotomía
Técnica de asistencia endoscópica
Endoscopios rígidos de 4 mm y 0 grados y 30 grados
Suturas apropiadas Pinzas nasales de Blakesley
Retractores de mejillas Escudo corneal Elevador
curvo más libre
Aspiración curvada Implante aloplástico extrafino Pinzas de
tejido fino (Bishop-Harmon, Adson-Brown, Gerald) Pieza
de mano de alta velocidad con fresa pequeña redonda o
fisura Anestesia local con vasoconstrictor Electrocauterio
de aguja Elevador perióstico Tenedor de pepinillo o
director de alambre Tijeras de tenotomía

Anestesia local con vasoconstrictor Electrocauterio

con aguja Sistema de placas de osteosíntesis

planificación de cirugía, implantes a medida, navegación y tomografía

Historia del procedimiento
El tratamiento quirúrgico de las fracturas orbitarias sigue siendo un campo
desafiante porque ningún enfoque único o material de reconstrucción es adecuado
para todos los pacientes. Además, las demandas técnicas de la reparación
quirúrgica y la anatomía relacionada dificultan la reparación precisa para el novato.
El cirujano debe garantizar un manejo suave del tejido y una retracción cuidadosa
del globo para permitir la visualización de la fractura durante la reparación
quirúrgica.
Se han descrito signos y síntomas de fracturas orbitales a lo largo de la
historia humana registrada. En 1957, Smith y Regan 1 acuñar el termino fractura
orbital de reventón después de que reprodujeran fracturas del piso orbital y de la
pared medial en cadáveres golpeando una bola arrojadiza que descansa sobre
el ojo. En 1960, Converse y Smith 2 clasificó estas fracturas como "puras" (piso
aislado) e "impuras" (piso y borde). Un año después, Conversar et al. 3 discutió la
reconstrucción de las fracturas del piso orbital coordinando el reemplazo del
volumen del injerto con el aumento del volumen orbital para evitar el enoftalmos.
En 1986, Manson et al. 4,5 sugirió que la forma y la posición del injerto / implante
orbital son más importantes que el volumen orbital; enfatizaron que la anatomía
del piso óseo (abultamiento en el piso orbital) es fundamental para brindar apoyo
al globo.
Más recientemente, varios avances tecnológicos han afectado el manejo
quirúrgico de las fracturas orbitarias, como la virtual
computarizada (TC) intraoperatoria. 6,7 La técnica tradicional utiliza incisiones
periorbitales o laceraciones superpuestas. Se puede acceder directamente a las
fracturas orbitales del techo y repararlas mediante una craneotomía frontal y
una retracción cerebral.
El uso inicial de técnicas endoscópicas en el diagnóstico y manejo de fracturas
orbitales se remonta a la década de 1970, cuando Westphal y Kreidler 8 describió la
sinusoscopia para el diagnóstico de fracturas por reventón. Sin embargo, el
desarrollo de tomografías computarizadas de corte fino para la evaluación de estas
fracturas evitó la necesidad de este procedimiento en los años siguientes. En
1997, Saunders et al. 9 9 describió el enfoque transantral para la reparación de
fracturas del piso orbital, y en 1999, Chen et al. 10
describió el abordaje endonasal para la reparación de fracturas de la pared medial.
Una ventaja principal de la reparación endoscópica es evitar las incisiones
periorbitales, que pueden contribuir a una apariencia postoperatoria no estética y
problemas de función del párpado.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las fracturas orbitarias se pueden encontrar en varias presentaciones clínicas,
como las fracturas nasoorbitoetmoideas (NOE), las fracturas del complejo
orbitocigomatomaxilar y las fracturas orbitarias internas. La discusión en este
capítulo se centra en el

773
774 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
manejo quirúrgico de fracturas orbitarias internas aisladas; Otros tipos de
fracturas se describen en otra parte de este texto.
La órbita ósea apoya y protege el globo y permite el funcionamiento del ojo.
Tiene forma de pirámide, con la base que forma el borde orbital. Siete huesos
forman la órbita. El hueso frontal y el ala menor del esfenoides forman el techo
orbital. El piso de la órbita está compuesto por las porciones orbitales de los
huesos maxilares y cigomáticos. En el aspecto medial de la órbita se encuentra
la lámina papirácea del etmoides, el proceso frontal del maxilar y los huesos
lactorales y esfenoides. El ala menor del esfenoides y el cigoma forman la pared
lateral. Cualquiera o todos estos huesos pueden estar involucrados en fracturas
de expulsión orbital; sin embargo, generalmente el piso o la pared medial están
involucrados porque estos son los componentes más delgados ( Figura 74-1. )
Las fracturas por soplado son posibles y probablemente involucren el techo
orbital. Aunque fuera del alcance de este capítulo, las fracturas por soplado del
techo orbital requieren atención especial. No solo aumentan el volumen orbital y,
por lo tanto, son compresivos en el espacio orbital, sino que también pueden
implicar una hernia del cerebro hacia el espacio orbital, con una pulsación
característica que siente el paciente. La consulta neuroquirúrgica está
garantizada para estas fracturas.
Independientemente de la presentación clínica, las indicaciones para la
cirugía se dividen en razones funcionales o estéticas. Las indicaciones
funcionales para la cirugía están relacionadas con el impacto de la fractura en
los tejidos blandos circundantes o con defectos de fracturas que son lo
suficientemente grandes como para causar hipoglobo significativo, lo que
resulta en cambios visuales. Un oftalmólogo experto en atención traumatológica
debe evaluar a todos los pacientes con fracturas orbitales, especialmente
aquellos con cambios visuales agudos. Las estructuras de tejidos blandos que
pueden verse afectadas o lesionadas por la fractura pueden incluir el nervio
óptico, los vasos sanguíneos, la segunda división del nervio trigémino, los
nervios motores al globo, los músculos y la propia periorbita. Aunque
afortunadamente es raro, también pueden ocurrir tanto el síndrome del vértice
orbital como el síndrome de la fisura orbitaria superior. Figura 74-2. ) Esto puede
causar restricción de la mirada, con diplopía resultante en el campo visual
afectado. Esto se puede confirmar clínicamente con una prueba de ducción
forzada del músculo afectado.
En la mayoría de los casos, las fracturas orbitales con indicaciones funcionales
para la reparación deben considerarse casos urgentes. Las indicaciones estéticas para
la reparación se deben principalmente a una mala posición del globo. En estos casos,
se encuentran comúnmente enoftalmos e hipoglobos. La gravedad de estos signos y
síntomas dicta la necesidad de un período de observación o reparación quirúrgica
temprana. Ocasionalmente, los pacientes presentan un defecto grande pero están
libres de signos y síntomas. En estos casos, la cirugía aún debe considerarse porque
los estudios han demostrado una correlación entre la posición del globo y el tamaño y
la ubicación.
del defecto 4,5,11,12,13 La mayoría de los cirujanos de trauma facial están de acuerdo en
que un 2 × Un defecto de fractura de 2 cm detrás del ecuador del globo
probablemente causará enoftalmos clínicamente significativo (mayor de 2 mm), y
estos pacientes son candidatos para reparación quirúrgica. Se debe prestar
especial atención a las fracturas orbitales en niños con evidencia clínica o
radiográfica de atrapamiento (también denominado “reventón de ojos blancos”).
Clínicamente, estos pacientes demuestran atrapamiento y también pueden
presentar el reflejo ocular-cardíaco, lo que puede causar bradicardia, bloqueo
cardíaco y náuseas y vómitos. La elasticidad ósea del esqueleto facial en los niños
permite que la fractura orbitaria se abra y cierre de nuevo en su posición, atrapando
firmemente los tejidos blandos o músculos periorbitarios. Dentro de las 24 horas, el
tejido muscular afectado puede sufrir una necrosis avascular, con la consiguiente
contractura isquémica de Volkmann. Esto causa un desequilibrio muscular
permanente y produce diplopía de por vida a menos que se corrija quirúrgicamente.
El atrapamiento orbital en niños se considera una emergencia quirúrgica y debe
repararse de inmediato ( Figura 74-3. )
Aunque las indicaciones para las técnicas endoscópicas son similares a las del
enfoque tradicional, no todas las fracturas orbitales pueden repararse
endoscópicamente. Según la experiencia de los autores, las fracturas del suelo orbital
central de tamaño pequeño a mediano con repisas estables son las más adecuadas
para las técnicas endoscópicas. Debido a que implica una manipulación mínima del
globo, el abordaje endoscópico puede ser apropiado en pacientes en los que los
abordajes tradicionales están contraindicados, como aquellos con hifema,
desprendimiento de retina o lesiones del globo.
Limitaciones y contraindicaciones
Las contraindicaciones relativas para la reparación de fracturas orbitarias se relacionan
principalmente con lesiones oculares (p. Ej., Hifema, ruptura del globo, roturas
retinianas) y cirugía oftalmológica reciente. La evaluación oftalmológica y el
aclaramiento están garantizados en estos casos antes de considerar la cirugía. Las
contraindicaciones relativas adicionales incluyen pacientes que tienen visión solo en la
órbita / ojo afectada y una inestabilidad potencialmente mortal.
Las mismas contraindicaciones para el enfoque tradicional se aplican al enfoque
endoscópico. Sin embargo, una ventaja de esto último es que la cirugía de reparación
orbitaria asistida por endoscopia se puede realizar antes en algunas lesiones oculares
porque la naturaleza mínimamente invasiva del procedimiento requiere menos
manipulación ocular. La reparación endoscópica de un defecto orbitario grande de dos
paredes está contraindicada porque el implante es más difícil de estabilizar.
Al igual que con cualquier abordaje endoscópico, es importante discutir
con el paciente la posibilidad de que se deba utilizar un abordaje tradicional
si la reparación endoscópica no tiene éxito.
 CAPITULO 74 Fracturas Orbitales 775

Suturas Orbitales

1234567 11
12
Sutura frontonasal 13 palatomaxilar
Sutura nasomaxilar 14 cigomatomaxilar Sutura
etmoidosfenoidal
Sutura internasal Nasion
Sutura frontomaxilar 15 etmoidomaxilar
Sutura frontoesfenoidal
Sutura
Sutura notha 16 Sutura esfenocigomática Sutura
Sutura frontocriminal 17 Sutura frontoesfenoidal
89 Sutura etmoidolagrimal Sutura 18 Sutura frontocigomática Sutura
10 lacrimomaxilar 19 Sutura Temporocigomática
Sutura frontoetmoidal
Lamina papracea del hueso etmoides

Canal óptico
Proceso frontal del hueso maxilar
Muesca supraorbital

Agujeros etmoidales posteriores

Fisura orbital superior
Agujeros etmoidales anteriores

Huesos orbitales

23
1
Hueso frontal
17 55

Hueso esfenoide
7
Tubérculo de 18 años
15 10 44
Hueso cigomático
Whitnall 6

8
Hueso maxilar
dieciséis 12 11
99 hueso palatino
13

Hueso etmoidal

Hueso lagrimal

14

19

Cresta lagrimal anterior

Surco lagrimal

Cresta lagrimal posterior

Agujero infraorbital

Surco infraorbital

Fisura orbitaria inferior

Figura 74-1. Representación anatómica de los huesos que componen la órbita.

776 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Músculo oblicuo superior

Músculo recto superior

Músculo
recto
lateral

Músculo oblicuo inferior

Piso orbital

Seno
Músculo recto inferior atrapado maxilar
y tejidos periorbitales

Los fragmentos de grasa y hueso orbitarios pasan a través del

defecto del piso hacia el seno maxilar

Figura 74-2. Fractura del piso orbitario con atrapamiento del músculo recto inferior.

UNA si

Figura 74-3. UNA, Un niño de 6 años que muestra restricción del movimiento ocular en la mirada superior después de una fractura orbitaria. SI, El
mismo niño al momento de la cirugía, que muestra atrapamiento de tejido en la fractura orbitaria.
 CAPITULO 74 Fracturas Orbitales 777

TÉCNICA: Fracturas de la pared orbital aisladas

PASO 1: Preparación del paciente y posicionamiento Una pequeña porción de la conjuntiva se sujeta cerca de la inserción del músculo recto

Después de la intubación, la cabecera de la mesa se aparta del equipo de anestesia para inferior, lo que permite la manipulación ocular en todas las direcciones. Esta maniobra

permitir el acceso sin restricciones a la cabeza del paciente. Se debe considerar el uso de también se puede realizar en el ojo no afectado para comparar.

un reposacabezas radiotransparente si se va a realizar una tomografía computarizada o

una imagen intraoperatoria La aplicación y el registro de marcadores fiduciales también se La protección corneal es imprescindible. Esto se logra mediante la colocación de un

pueden hacer en este punto si se planea el uso de la navegación intraoperatoria. La escudo corneal con abundante lubricante (si se planea un abordaje transconjuntival) o

confirmación de qué órbita se va a operar siempre es prudente. Se realiza una prueba de mediante una tarsorrafia temporal con sutura de seda 6-0 (si se usa una incisión en la piel

ducción forzada para evaluar cualquier restricción de la motilidad ocular en la órbita / ojo del párpado inferior). Se infiltra lidocaína al 2% con epinefrina 1: 100,000 en las incisiones

afectada. Esta prueba se realiza extendiendo suavemente los párpados hasta que se propuestas para controlar el sangrado durante la disección. Se debe tener cuidado para

expone la conjuntiva bulbar de la porción inferior del ojo. Con unas pinzas de tejido fino, evitar la distorsión de la anatomía aplicando anestesia local excesiva en el área ( Figura
74-4, UNA )

PASO 2: Incisión y disección
La exposición quirúrgica de la órbita se puede lograr a través de varios enfoques. 14 La
elección de la técnica se basa en la ubicación y el tamaño de la reconstrucción
traumática orbitaria y la preferencia y experiencia del cirujano. Las opciones incluyen
las incisiones infraorbitales, de los párpados y subciliarios o el abordaje
transconjuntival.
El enfoque preferido de los autores para el tratamiento de fracturas aisladas del
piso orbital es el enfoque transconjuntival. Proporciona una visualización adecuada
del piso orbital y, debido a su versatilidad, si se requiere una mayor exposición, se
puede combinar
con cantotomía lateral y / o extensión transcaruncular para fracturas de la pared
medial. El enfoque se logra colocando un Desmarres y un retractor de globo
para identificar y aislar el tarso y el borde orbital inferior. Con el electrocauterio
de aguja en una configuración de baja potencia, se realiza una incisión curva,
medial a lateral o lateral a medial, a través de la conjuntiva 1 a 2 mm por debajo
del margen inferior del tarso. La disección se puede hacer ya sea de manera
preseptal o retroseptal hacia el borde infraorbital ( Figura 74-4, si a mi )

Continuado

UNA

Figura 74-4. UNA, El mismo niño que en Figura 74-3. , inmediatamente después de la liberación del contenido orbital atrapado durante la
conducción forzada; no se ve restricción de movimiento con rotación superior.
778 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Subciliary

Midlid

Infraorbital

si

Cantotomía lateral

Incisión transconjuntival

Extensión transcaruncular
Figura 74-4, continuación SI, Colocación de incisiones en la piel para aproximaciones comunes al piso de la órbita. C, Trans-
aproximaciones conjuntivales al piso orbital. Incisión transconjuntival ya sea preseptal o retroseptal. Extensión
transcaruncular. Extensión lateral a través de la piel con cantotomía lateral.
 CAPITULO 74 Fracturas Orbitales 779

Córnea

Tarso Inferior de
de las glándulas tarsales
la Conjuctiva

Músculo orbicular del ojo

(parte palpebral)

Tabique orbitario inferior

Músculo tarsal inferior Aberturas

Fascia capsulopalpebral

Fornix inferior

Borde infraorbital

Disección preseptal

Disección retroseptal

re

Placa tarsal superior y glándulas

Tubérculo de Whitnall
Tendón cantal
medial
Canto lateral Miembro posterior
tendón
Miembro anterior
Miembro anterior

Miembro posterior

Saco lagrimal

Aberturas de las
glándulas tarsales.

Conductos lagrimales

mi Placa tarsal inferior y glándulas

Figura 74-4, continuación RE, Anatomía quirúrgica del párpado inferior. Tenga en cuenta la posición del tabique orbital.
MI, Anatomía de los tendones cantales. El tendón canthal lateral se adhiere al tubérculo de Whitnall y está compuesto de
miembros anteriores y posteriores. El tendón cantal medial se divide y se adhiere a la cresta lagrimal anterior y posterior. El saco
lagrimal se encuentra en la fosa lagrimal entre las extremidades anterior y posterior del tendón cantal medial.
780 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Fracturas de la pared orbital aisladas: continuación

PASO 3: Exposición de la fractura y reposicionamiento de tejido
periorbitario herniado
Después de que el borde infraorbitario ha sido expuesto, la disección subperióstica
se realiza posteriormente. Se utiliza un elevador perióstico, en combinación con un
pequeño retractor maleable y un retractor de globo, para identificar los márgenes de
la fractura, liberar un músculo pinchado y / o reducir el contenido periorbitario
herniado del seno maxilar. Se debe tener cuidado para evitar intentar agresivamente
extraer el tejido de la fractura porque esto puede causar
sangrado posterior en la órbita y puede dañar aún más el tejido; ocasionalmente,
es necesario agrandar el defecto orbital para lograr esta extracción de tejido de
forma atraumática. A medida que la disección continúa más adelante a lo largo
del piso o la pared medial, el cirujano debe conocer la posición del ápice orbital y
las arterias etmoidales, respectivamente. El punto final de la disección se alcanza
cuando el cirujano ha reducido todo el tejido herniado a la órbita y ha expuesto el
hueso de la órbita no fracturada del piso / pared de manera circunferencial.

PASO 4: Reparación de fracturas 5. El material debe ser estabilizado.

Una vez que se ha reconocido la ubicación, el tamaño y la forma del defecto, se toma 6. La reconstrucción orbital debe verificarse para su adecuación. La preferencia de

una decisión sobre el uso de un injerto autógeno o un implante aloplástico. Ellis 14 Estableció los autores es usar una lámina delgada de polietileno poroso en defectos más
seis principios para la reconstrucción de una fractura orbitaria con hueso o pequeños. Los defectos más grandes, como los defectos de múltiples paredes y las

biomateriales: fracturas que se extienden más adelante, pueden tratarse mejor con una lámina de

1. En defectos grandes, se debe usar un material delgado y rígido para mantener la polietileno poroso reforzado con titanio asegurado con uno o dos tornillos justo detrás

forma orbital lograda durante la cirugía. del borde anterior de la órbita. Ha surgido un debate considerable sobre qué implante

2. Aunque todo el defecto debe estar cubierto por el implante, se debe usar el se prefiere para la reconstrucción orbital interna. Sin embargo, ninguna evidencia

tamaño mínimo necesario para evitar lesiones en las estructuras vitales dentro científica clara indica que un material es mejor que otro. Cabe señalar que, en la órbita

de la órbita. en crecimiento (antes de los 8 años), el cirujano debe tener cuidado al usar cualquier

3. La anatomía normal debe lograrse moldeando adecuadamente el material antes material que no sea hueso autógeno o material reabsorbible ( Figura 74-4,

de la inserción.
4. La colocación debe estar libre de tensión para evitar atrapar los tejidos

periorbitarios que pueden restringir el movimiento de los ojos. F a yo )

F sol

Figura 74-4, continuación F, Un hombre de 31 años después de un asalto que resultó en una fractura orbital interna.
SOL, Tomografía computarizada coronal preoperatoria que muestra una gran fractura del piso orbitario posterior con hernia del contenido
orbitario en el seno maxilar.

H yo
Figura 74-4, continuación H Vistas intraoperatorias de la colocación de una placa orbital de titanio con fijación por tornillo.
ción al borde orbital. YO, Tomografía computarizada sagital postoperatoria que muestra la colocación adecuada del implante por encima de la
plataforma orbital posterior.
TÉCNICA: Fracturas de la pared orbital aisladas: continuación
PASO 5: Riego y cierre
Una prueba de ducción forzada se repite después de colocar el implante para garantizar
la movilidad ocular. Si se anticipan imágenes intraoperatorias, deben realizarse antes del
cierre en caso de que el implante requiera reposicionamiento.
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Compromiso del borde infraorbital
La fractura del borde infraorbitario requiere exposición hasta encontrar un
hueso estable y debe repararse como primer paso, antes de la reparación
orbitaria interna. Una vez que se han identificado las piezas rotas, se reducen y
se fijan. Cuando existe una sola línea de fractura, la fijación se logra con una
pequeña,
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Cantotomía orbitaria lateral y extensión transcaruncular
Cuando es necesaria una mayor exposición, puede estar indicada una cantotomía
lateral. Las tijeras de tenotomía se colocan en la fisura palpebral hasta la
profundidad del borde orbital lateral y se inclinan a 45 grados caudalmente. Se
cortan la conjuntiva, la extremidad inferior del tendón cantal lateral, el tabique
orbitario, el orbicular del ojo y la piel. El párpado se retrae hacia delante y se crea
un plano retroseptal con las tijeras de tenotomía de lateral a medial. Luego se
realiza una incisión en la conjuntiva, lo que permite la disección del borde
infraorbitario. Una vez que se ha reconstruido el piso de la órbita, es necesaria la
resuspensión del tendón. Por lo general, se puede colocar una sutura enterrada a
través del borde de la placa tarsal y suturarla nuevamente al periostio y la
extremidad superior intacta del canto lateral. Si se quitó todo el canto durante la
disección, Se crea un orificio en el borde orbital lateral con una fresa de fisura
ligeramente por encima de donde se insertó originalmente el canto lateral. Se
pasa una sutura de Vicryl 3-0
CAPITULO 74 Fracturas Orbitales 781
La herida se inspecciona en busca de hemostasia y luego se irriga
abundantemente. El periostio se cierra primero en el borde orbital con sutura, y el
cierre primario luego se logra agarrando pequeñas mordidas de la conjuntiva y
colocando dos o tres suturas intestinales de absorción rápida de 6-0 de manera
enterrada.
placa de osteosíntesis de perfil bajo, curva o recta. Múltiples líneas de fractura a
través del borde orbital se tratan mejor con una placa de osteosíntesis curva. Una
vez que se ha reparado el borde infraorbitario, puede continuar la reconstrucción
de la fractura del piso orbital.
a través del orificio, los párpados superior e inferior se suturan uno hacia el
otro para restablecer la fisura palpebral, y se resuspende el tendón cantal
lateral. El cierre primario se logra mediante el cierre de la capa de todos los
músculos y la piel. La transconjuntival
la incisión se cierra como se describe
previamente.
La extensión transcaruncular es un método estético y directo para
acceder a la pared orbital medial. Con las suturas de tracción, la fisura
palpebral medial se expande y avanza. A continuación, se identifican el
sistema lagrimal y el carúnculo. La incisión transconjuntival se extiende
medial y superiormente en el fórnix superior, ya sea a través o detrás del
carúnculo en el pliegue semilunar. La disección roma de tijera se lleva a
cabo sobre el músculo de Horner hasta un punto detrás de la cresta lagrimal
posterior. La disección roma con las puntas de tijera en la pared orbitaria
medial expone el periostio.
Continuado
782 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA ALTERNA 2: Cantotomía orbitaria lateral y extensión transcaruncular: continuación

Luego se hace una incisión a través del periostio, con una disección
subperióstica que procede posteriormente a lo largo de la pared medial. La
rama anterior de la arteria etmoidal se encuentra primero y debe manejarse.
Avances tecnológicos
Los avances tecnológicos han permitido la reconstrucción segura y predecible de
fracturas orbitales complejas. Restablecimiento
de contornos y volúmenes orbitales pueden obtenerse mediante la planificación de
cirugía virtual con reflejo del lado no afectado y la fabricación de placas a medida. La
cirugía guiada por navegación y la tomografía computarizada intraoperatoria también
aseguran la colocación precisa del implante antes de que el paciente salga de la sala
de operaciones.

TÉCNICA: Reparación endoscópica transantral de fracturas de la pared orbitaria

PASO 1: Preparación del paciente extendiendo los párpados hasta que se expone la conjuntiva bulbar de la porción inferior

Después de que el paciente ha sido intubado, la cabecera de la mesa se aleja del equipo del ojo. Con unas pinzas de tejido fino, una pequeña porción de esta conjuntiva se

de anestesia para permitir el acceso sin restricciones a la cabeza del paciente. Se debe agarra cerca de la inserción del músculo recto inferior, lo que permite la manipulación

considerar el uso de un reposacabezas radiotransparente si se va a realizar una ocular en todas las direcciones. Esta maniobra también se puede realizar en el ojo no

tomografía computarizada o una imagen intraoperatoria La aplicación y el registro de afectado para comparar.

marcadores fiduciales también se pueden hacer en este punto si se planea la navegación

intraoperatoria. La confirmación de qué órbita se va a operar siempre es prudente. Se La protección corneal es imprescindible y se obtiene mediante la colocación de un

realiza una prueba de ducción forzada para evaluar cualquier restricción en la motilidad escudo corneal con abundante lubricante. Las torres de endoscopia deben ubicarse de
manera que el cirujano tenga una vista directa y sin obstáculos del monitor. 15
ocular en la órbita / ojo afectada. Esto se hace suavemente

PASO 2: Incisión y disección una incisión horizontal de 2 a 3 cm sobre la mucosa adherida. La disección se realiza

La lidocaína al 2% con epinefrina 1: 100,000 se infiltra en el vestíbulo maxilar en el sitio por vía subperióstica para exponer la pared maxilar anterior y el agujero del nervio

de incisión propuesto para controlar el sangrado durante la disección. La infraorbitario.

electrocauterización con aguja se usa para hacer

PASO 3: Osteotomía de la pared del seno maxilar anterior y colocación El agujero infraorbital. Se hace una muesca en el borde inferior de esta ventana para
estabilizar el endoscopio ( Figura 74-5. ) dieciséis
del endoscopio
Similar a un acceso Caldwell-Luc, un 15 × Se crea una ventana de 15 mm en la pared
maxilar anterior con una fisura o fresa redonda debajo

Figura 74-5. Osteotomía de la fosa canina.


TÉCNICA: Reparación endoscópica transantral de fracturas de la pared orbitaria: continuación
PASO 4: Prueba de pulso
Se realiza una prueba de pulso para facilitar la identificación de la fractura y los
tejidos periorbitarios que se han herniado en el seno maxilar. La prueba consiste en
la visualización endoscópica del seno.
PASO 5: Remoción de la membrana sinusal y fragmentos de hueso
La membrana sinusal se elimina con la ayuda de unas pinzas nasales de Blakesley para
visualizar los márgenes de fractura. Se debe tener cuidado de
PASO 6: Elevación del tejido periorbitario alrededor de los márgenes de fractura
Una vez que se han identificado todos los márgenes de fractura, se realiza una disección subperióstica de 2 a 3 mm alrededor de los márgenes de la fractura, creando un espacio que
permite la colocación del implante.
PASO 7: Colocación de implantes
Una pieza extra delgada de polietileno poroso se recorta un par de milímetros más
grande que el defecto. El implante se enrolla en el seno. Se utiliza un tenedor de
pepinillo / director de alambre para manipular
PASO 8: Riego y cierre
Tanto la ducción forzada como las pruebas de pulso se repiten para garantizar la
movilidad ocular correcta y la estabilidad de la colocación del implante. los
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Cantotomía lateral de emergencia
Con presión intraocular agudamente elevada, la liberación de emergencia del
canto lateral puede ser una medida necesaria y de preservación de órganos. Esta
presentación clínica suele ser el resultado de hemorragias y formación de
hematomas posteriormente en la órbita, con la aparición de una órbita apretada o
abultada con o sin cambios visuales agudos. Las imágenes no deben realizarse
para confirmar el diagnóstico clínico porque el retraso de tiempo puede provocar
lesiones permanentes.
Este procedimiento puede realizarse en el departamento de emergencias, la unidad
de hospitalización o la unidad de atención postanestésica. Si previamente se realizó
una cantotomía lateral para ayudar en la reparación de la fractura, la eliminación de las
suturas generalmente es todo lo que se necesita. De lo contrario, se obtiene una
anestesia adecuada inyectando lidocaína del 1% al 2% con epinefrina en el canto
lateral. La punta de la aguja debe dirigirse hacia la órbita lateral, tocando el hueso.
CAPITULO 74 Fracturas Orbitales 783
techo mientras se aplica una presión suave sobre el ojo. dieciséis Se puede usar un
endoscopio de 0 grados o 30 grados para realizar esta maniobra.
Identificar el nervio infraorbitario para prevenir lesiones. Todos los fragmentos óseos se
eliminan para evitar el impacto de los contenidos orbitales vitales en el momento de la
colocación del implante.
el implante en su posición empujando todos los tejidos herniados nuevamente dentro de
la órbita hasta que el implante esté asegurado alrededor de las repisas óseas.
la herida se inspecciona para detectar hemostasia y el cierre intraoral se realiza con
sutura absorbible 3-0.
Se utiliza una pinza hemostática recta para comprimir el tejido en
la cara lateral de la fisura palpebral. La pinza está a la profundidad
del tejido blando, tocando la órbita lateral ósea. Esto se mantiene
durante 60 a 90 segundos para ayudar a la hemostasia y marcar el
área. Se usa un fórceps para agarrar el tejido de la órbita lateral y
elevarlo lateralmente. Luego se usan tijeras de tenotomía para hacer
una incisión de 1 a 2 cm que se extiende lateralmente hacia afuera y
en una dirección inferior, con la punta de las tijeras dentro del
párpado, tocando el borde orbital. El párpado inferior se retrae hacia
abajo, exponiendo la cara inferior del tendón cantal lateral si no se
soltó con el primer corte de tijera. Las tijeras se dirigen a lo largo del
borde lateral, y con las puntas apuntadas hacia afuera del globo, se
corta la extremidad anterior-inferior del canto lateral.
784 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Evitación y manejo de complicaciones

intraoperatorias

Las complicaciones de la reparación de fracturas orbitales son numerosas y

pueden incluir la pérdida permanente de visión en el ojo afectado. Un resultado
exitoso requiere una técnica quirúrgica meticulosa con un manejo suave del
tejido. El cirujano debe confirmar visual o táctilmente la colocación del implante
sobre el estante óseo orbital restante y debajo de la periorbita de manera
circunferencial.

El sangrado intraoperatorio puede oscurecer el campo quirúrgico, pero la mayoría

de las veces se puede controlar fácilmente mediante la identificación de la fuente y el
uso de electrocauterización bipolar o de baja potencia. El cirujano debe estar
familiarizado con los límites anatómicos de la disección orbitaria para evitar dañar los
vasos intraorbitarios. El sangrado severo rara vez se encuentra. Como se discutió
anteriormente, la tracción agresiva sobre el tejido puede causar sangrado posterior en
la órbita y puede conducir a la formación de hematoma retrobulbar en el
postoperatorio. Con cualquier indicación clínica de que se haya desarrollado un
hematoma retrobulbar postoperatorio en un paciente con traumatismo orbitario, la
afección debe manejarse de inmediato con liberación lateral del canto, tratamiento
médico para disminuir la presión intraocular y reexploración quirúrgica de la órbita
afectada según sea necesario. .
El reflejo ocular-cardíaco se puede desencadenar durante la manipulación de
los contenidos orbitales, especialmente durante la disección orbitaria profunda,
causando bradicardia significativa. Es imperativo que el cirujano discuta la
bradicardia intraoperatoria repentina con el equipo de atención de anestesia de
inmediato. Por lo general, la eliminación de la presión del contenido orbital revierte
la bradicardia, pero ocasionalmente se necesitan fármacos anticolinérgicos
(atropina o glicopirrolato).
Las abrasiones corneales también son posibles si el globo no está
adecuadamente protegido durante la cirugía. El dolor ocular severo generalmente se
observa en estos pacientes después de la operación, y el servicio de oftalmología
debe verlos para documentar la impresión clínica y brindar atención de apoyo para la
curación.
Es crucial medir la profundidad de la disección y la profundidad de inserción del
implante. La disección excesiva de la órbita posterior o la inserción excesiva del
implante utilizado para la reparación de fracturas puede causar un impacto en el ápice
orbital, lo que puede provocar la pérdida de la visión.
La confirmación de la colocación del implante, ya sea mediante exploración
intraoperatoria o imagenología postoperatoria, es crítica. No es un error infrecuente
insertar un implante que cae por debajo del labio posterior de la fractura del piso
orbital o para que el implante se extienda demasiado medialmente hacia el seno
etmoidal en un paciente con una fractura de la pared medial ( Figura 74-6. ) Las
estrategias para ayudar al cirujano durante la cirugía a encontrar el estante orbitario
posterior pueden incluir una orbitotomía temporal del borde orbitario u osteotomía
transantral para visualizar la fractura desde abajo y confirmar la colocación del
implante sobre el estante orbitario. En cualquier escenario, la revisión de la
colocación del implante orbital está indicada para un resultado óptimo. Una palabra
de precaución es apropiada con respecto al uso de orbitales "preformados"
Figura 74-6. Implante orbitario preformado colocado demasiado lejos medialmente en el seno
etmoidal.
placas de reconstrucción. Estos implantes se construyen sobre promedios
anatómicos, y los pacientes rara vez vienen en pequeños, medianos o grandes. No
hay sustituto para la reconstrucción orbital precisa por parte del cirujano, ya sea
preoperatoriamente usando un proceso de diseño de computadora personalizado o
intraoperatoriamente doblando o manipulando manualmente el implante orbital.
Además, el uso de placas preformadas tiende a proporcionar una falsa sensación de
seguridad con respecto a la colocación del implante. Con demasiada frecuencia
para mayor comodidad, las imágenes postoperatorias demuestran que el implante
no está muy adaptado a las paredes orbitales internas en una o más áreas. El uso
de implantes preformados exige la misma vigilancia por parte del cirujano para
garantizar una colocación precisa al igual que el uso de cualquier otro implante o
técnica. Cualquier cambio visual después de la cirugía debe documentarse,
Consideraciones postoperatorias
El cuidado postoperatorio del paciente con trauma orbitario es similar al de cualquier
paciente quirúrgico craneomaxilofacial. Se puede considerar el uso de un escudo Fox
para proteger el ojo; Sin embargo, el principal inconveniente de este dispositivo es que
oculta el ojo de la observación casual por parte de enfermeras u otros proveedores de
atención. La elevación de la cabecera de la cama a 30 grados es útil para reducir el
edema en el paciente posquirúrgico. Los exámenes oculares para la agudeza visual y el
movimiento macroscópico se realizan cada pocas horas durante las primeras 6 horas y
luego cada turno puede ayudar a detectar cualquier complicación postoperatoria
emergente. Cualquier disminución de la agudeza visual con un aumento de la presión
intraocular y / o la proptosis del globo debe provocar una evaluación inmediata de un
hematoma retululbar. Se recomiendan precauciones sinusales para evitar el enfisema
aéreo, y se debe indicar a los pacientes que
 CAPITULO 74 Fracturas Orbitales 785

estornudar con la boca abierta. Se puede considerar el uso de medicamentos La adecuación de la reconstrucción orbitaria se evalúa con una tomografía

postoperatorios, como esteroides, antibióticos y descongestionantes nasales. En computarizada orbital postoperatoria, a menos que se haya realizado una tomografía

casos raros, los medicamentos como la acetazolamida pueden ser útiles para reducir computarizada intraoperatoria o una cirugía guiada por navegación.

la presión intraocular.

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 CAPÍTULO

75
La fractura nasoorbitoetmoidea
John D. Triggs y Stephen PR MacLeod

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Alambre Canthal Cinceles, osteótomos, mazo Retractores maleables Reposacabezas
#B
# isturí 10 y 15 Electrocauterio (punta de aguja y bayoneta bipolar) Mayfield Tijera Metzenbaum Agujero de
#7
#01 Fresa de fisura Suturas Drenaje plano y perforado Anestesia local con aguja Grapadora Sistema de miniplaca
apropiadas Pinzas septales vasoconstrictor de titanio
de asca Elevador de Boies

ambos demostraron resultados superiores con reducción abierta y fijación

Historia del procedimiento interna mediante osteosíntesis de alambre. El desarrollo de sistemas de fijación
interna y técnicas de imagen avanzadas ha llevado al uso de reducción abierta y
Las fracturas nasoorbitoetmoideas (NOE) son lesiones complejas que afectan la cara fijación interna con técnicas de recubrimiento para estas lesiones, con mejores
media central. La intrincada anatomía de los componentes óseos y de tejidos resultados funcionales y estéticos.
blandos de esta área hace que el acceso y la reparación quirúrgica sean
técnicamente desafiantes. Estas lesiones son típicamente el resultado de un trauma
facial de alto impacto y rara vez ocurren de forma aislada. La nomenclatura,
clasificación y técnicas de tratamiento para estas lesiones han sufrido una Indicaciones para el uso del procedimiento
transformación en las últimas décadas. En 1970, Stranc 1 denominadas estas lesiones
fracturas "naso-etmoidales". En 1973, Epker 2 acuñó el término fractura Las indicaciones para el uso del procedimiento incluyen lo siguiente:
"naso-orbito-etmoide", que sigue siendo el término más popular hoy en día.
Markowitz y col. 3 prefería el término fracturas "orbitales nasoetmoides". La
clasificación del patrón de fractura ha evolucionado desde el intento inicial de Stranc Inestabilidad de hueso con soporte de canto o avulsión de medial

en 1970. 1 En Tendón cantal Pérdida de proyección nasal y soporte

Conminución del componente de la pared orbitaria medial

1985, Gruss 4 4 sugirieron una clasificación adicional, pero fueron Markowitz y Interrupción del drenaje lagrimal Fracturas faciales

Manson quienes publicaron una clasificación diagnóstica en 1991 que todavía se concomitantes en reparación

usa ampliamente en la actualidad. 3 Su sistema se basa en el patrón de fractura y

el grado de conminución y la fijación / interrupción del tendón cantal medial
(MCT). 3

Las lesiones se clasifican además como unilaterales o bilaterales y si hay
extensión a otras ubicaciones anatómicas. Esta clasificación tiene la
ventaja de ayudar a guiar las opciones de gestión. La clasificación es la
siguiente ( Figura 75-1. ) 3 :
• Tipo I: fragmento central de segmento único
• Tipo II: fragmento central conminuido con fracturas externas a la
inserción del tendón cantal medial
• Tipo III: fragmento central conminuido con fracturas que se extienden hacia
el hueso que lleva la inserción del canto Antes de 1960, el tratamiento de las
fracturas NOE implicaba el uso de dispositivos de férula externos. 5 5 Sin embargo,
estos métodos no lograron abordar el tendón cantal medial y, por lo tanto, han
caído en desgracia. Mustarde 6 6 en 1964 y Dingman 7 7 en 1969
Limitaciones y contraindicaciones
Existen pocas contraindicaciones estrictas para el tratamiento de fracturas NOE. Los
que se aplican a cualquier fractura facial incluyen un paciente hemodinámicamente
inestable, hemorragia neurológica aguda y fallecimiento pendiente. Las
contraindicaciones que pueden aplicarse específicamente a una fractura NOE incluyen
una lesión de globo abierto y un hifema traumático.
Las limitaciones para reparar dependen principalmente de la capacidad de reducir y
fijar las estructuras involucradas. En las lesiones faciales medias significativas, como
aquellas con avulsión grave de tejido debido a heridas de bala, la reparación se limita al
cierre de tejidos blandos. Es posible una reducción y fijación ósea mínima o nula.

786
 CAPITULO 75 La fractura nasoorbitoetmoidea 787

Clasificación Markowitz

Unilateral Bilateral

Tipo l

• Fragmento central de un solo segmento • Posible conminución del hueso nasal • Tendón cantal medial unido al fragmento óseo

Tipo ll

• Fragmento central conminuto • Conminución habitual del hueso nasal • Tendón cantal medial unido al fragmento óseo

Tipo lII

• Fragmento central conminuto • Conminución habitual del hueso nasal • Desprendimiento del tendón cantal medial del hueso

Figura 75-1. Clasificación de fracturas NOE.

788 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
TÉCNICA: Fijación NOE con suspensión Canthal Barb
Un enfoque secuencial para la reparación de una fractura NOE es importante para
que se aborden todos los elementos de la lesión. El siguiente enfoque secuencial,
proporcionado por Ellis, 5 5 es ampliamente utilizado:
1. Exponer fracturas completamente
2. Identificar hueso portador de canto o MCT
PASO 1: Exponiendo la fractura
Las fracturas tipo I con desplazamiento mínimo se pueden tratar a través de una
incisión vestibular sola. El anestésico local puede infiltrarse en el vestíbulo maxilar
desde el primer molar hasta el primer molar. La incisión comienza a través de la
mucosa y luego se dirige perpendicular hacia el hueso. Después de la incisión, se
realiza la elevación de la bolsa subperióstica de un cigoma a otro y hasta los bordes
infraorbitarios. El cuidado en la identificación del borde piriforme es importante para
evitar violar la mucosa nasal.
Las fracturas tipo II y tipo III requieren exposición coronal. Para una visualización
adecuada durante la exposición coronal, se recomienda colocar al paciente utilizando un
accesorio para el reposacabezas de Mayfield en la mesa de la sala de operaciones. La
mesa se puede colocar en una posición inversa de Trendelenburg o silla de jardín para
ayudar en la colocación correcta. El afeitado de rutina no es necesario a menos que sea
necesario el acceso intracraneal junto con un neurocirujano.
Con un rotulador, el cirujano marca una "S perezosa" desde la raíz helicoidal de
una oreja hasta la oreja contralateral, aproximadamente 4 cm detrás de la línea del
cabello. Esta curvatura ayuda al camuflaje postoperatorio de la incisión. Se inyecta
lidocaína con epinefrina 1: 100,000 a lo largo de la incisión propuesta en un plano
subcutáneo. Las marcas de línea media y paramedia se hacen con el bisturí para
ayudar a la aproximación durante el cierre. La incisión se inicia con un
PASO 2: Identificando el hueso del cojinete de Canthal
La identificación del tendón cantal medial puede ser un desafío, ya que la
confirmación requiere visualización desde arriba y debajo del colgajo coronal. La
identificación inicial del MCT es importante
3. Reducir o estabilizar los bordes orbitales mediales
4. Reconstruir la órbita interna
5. Realizar la cantopexia transnasal según sea necesario
6. Reduce las fracturas septales
7. Reconstruir el dorso óseo
8. Realizar la reducción de tejidos blandos
#1
#0 o # 15 hoja de bisturí a través de la piel, tejido subcutáneo y galea hasta que
se identifique la capa perióstica. Una vez que se ha identificado el plano subgaleal,
se puede diseccionar sin rodeos con una pinza hemostática curva o tijeras
Metzenbaum hacia una de las hélices de la raíz. Manteniendo el instrumento en
este plano, el cirujano continúa la incisión desde la piel hasta el instrumento. Esta
incisión se completa de oreja a oreja.
El colgajo ahora puede elevarse en dirección anterior con disección de dedo o
bisturí, permaneciendo supraperióstico a aproximadamente 3 a 4 cm por detrás del
borde supraorbitario. En este punto, se realiza una incisión a través del pericráneo a
lo largo de la cresta temporal bilateralmente, y se realiza una incisión de conexión
paralela al borde supraorbital. El plano subperióstico se eleva hasta que se
identifican los haces neurovasculares supraorbitales. Si hay una muesca, los
paquetes pueden elevarse libremente. Si hay un agujero presente, se puede realizar
una osteotomía con una fresa de fisura n. ° 701 o un mazo y un cincel. El resto del
colgajo puede elevarse para exponer suficientemente la raíz nasal y las órbitas
mediales.
En el caso de un trauma panfacial, la exposición de todos los sitios de fractura debe
completarse antes de la reducción o fijación de los componentes individuales. En el caso
de fracturas faciales concomitantes, estas fracturas se tratan primero, para establecer la
altura y el ancho faciales, y las fracturas NOE se tratan en último lugar ( Figura 75-2 UNA y
si ) 8
porque comúnmente todavía está anclado a un fragmento de hueso. 5 5 El cirujano debe
evitar la avulsión inadvertida del MCT de este fragmento si tiene el tamaño suficiente para
la fijación de la placa. 3
Continuado
 CAPITULO 75 La fractura nasoorbitoetmoidea 789

Exposición para fracturas tipo l

Borde piriforme

UNA

Capa perióstica
(debajo del plano subgaleal)

manojos

supraorbitario

Liberado neurovascular

Borde del colgajo perióstico

Colgajo galeal pericraneal

si
Figura 75-2. UNA, Vestibular maxilar. SI, Exposición coronal.
790 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
TÉCNICA: Fijación NOE con suspensión Canthal Barb: continuación
PASO 3: Reducción o fijación del borde orbital medial
La fijación de los fragmentos óseos debe abordarse caso por caso. El grado de
conminución dicta los patrones de fijación. La siguiente es una guía aproximada
para estas fracturas. La fijación debe proceder de áreas de hueso sólido o fracturas
que se hayan fijado adecuadamente a áreas de inestabilidad y un mayor grado de
conminución. El hueso frontal, el borde piriforme y el borde orbitario inferior son los
puntos comunes de fijación estable.
PASO 4: Reconstruyendo la órbita interna
En las fracturas de tipo III, la órbita medial puede sufrir una conminución considerable. 8 Se
requiere la reconstrucción de la pared medial para restaurar el volumen orbitario
adecuado. 3 El primer paso en la reconstrucción es determinar qué material usar. Se
puede usar un injerto de bloque autógeno cosechado del ilion anterior o el calvario. Las
opciones sintéticas incluyen malla de titanio y polietileno poroso.
La órbita medial debe estar suficientemente expuesta utilizando solo el colgajo
coronal. Si hay participación del piso orbital o si el material de reconstrucción debe
extenderse a esta área para un margen estable,
re
Figura 75-2, cont. C, Ejemplos de fijación tipo I y tipo II. RE, Ejemplos de fijación tipo III con
y sin avulsión.
En las fracturas tipo I, se requiere una fijación mínima y se puede lograr utilizando
una miniplaca de 1,5 mm que se extiende a lo largo del piriforme desde el hueso intacto
hasta el segmento fracturado. En las fracturas tipo II y tipo III, las miniplacas de 1,2 o 1,5
mm se adaptan a estos sitios. Los fragmentos óseos triturados se pueden asegurar a
placas estables con tornillos o alambre. Aunque el uso de placas reabsorbibles es
atractivo, su volumen y dificultad para contornearlas hacen que las placas de titanio sean
preferibles ( Figura 75-2 C y re )
puede requerirse un abordaje inferior o subconjuntival. El sangrado innecesario
puede prevenirse evitando (o cauterización preventiva de) los vasos etmoidales
anteriores y posteriores. El electrocauterio bipolar de bayoneta es útil porque
permite una mayor visualización a pesar del acceso limitado.
La fijación del material de reconstrucción se logra con la fijación de placa y tornillo.
Los materiales reconstructivos sintéticos se fabrican con orificios para tornillos y se
pueden adaptar fácilmente a lo largo de un borde orbital intacto. Cuanto más posterior se
coloca la construcción a lo largo de la pared medial, más difícil se vuelve la fijación.
 CAPITULO 75 La fractura nasoorbitoetmoidea 791

TÉCNICA: Fijación NOE con suspensión Canthal Barb: continuación

PASO 5: Resuspender el MCT vector superior Esto establece la forma palpebral y la inclinación apropiadas. Una

Recientemente, una técnica que utiliza una lengüeta cantal y miniplacas en un mecanismo miniplaca de 1,5 mm de cuatro a seis agujeros se adapta a un área estable del hueso

de polea ha demostrado ser prometedora. 9 9 Se hace una incisión horizontal en el frontal, con los agujeros de la placa posterior colocados a lo largo de la pared orbital

carúnculo con tijeras de iris para facilitar el paso de la púa. Se pasa una aguja medial. Luego se pasa la aguja a través de un orificio posterior de la placa en forma de

externamente a través de esta incisión y se encuentra en la superficie profunda de la polea, y la sutura o el alambre se envuelve alrededor de un tornillo solitario asegurado en

exposición coronal. Se tira del alambre o la sutura hasta que la lengüeta se engancha en el hueso frontal Figura 75-2 mi a yo )

el denso tejido MCT.

Una vez que el MCT se ha identificado y capturado adecuadamente, el

objetivo es suspender la sutura en una parte posterior y

Continuado

mi
F

sol H

Figura 75-2, cont. MI, Incisión horizontal a través del carúnculo.

F, Al pasar una púa cantal a través de la incisión del carúnculo.
SOL, Suspensión del tendón cantal medial. H Posicionamiento de placa con lengüeta cantal. YO,
Tomografía computarizada que demuestra la fijación y la reanimación del tendón cantal
yo
medial.
792 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Fijación NOE con suspensión Canthal Barb: continuación

PASO 6: Reducción del tabique nasal
El objetivo principal del tratamiento septal es proporcionar una vía aérea nasal sin
obstrucciones. 5 5 La reducción del tabique nasal se puede lograr con unas pinzas
septales de Asch. Los picos de las pinzas se colocan en cada naris y se dirigen
hacia atrás hasta que
los picos se asientan sobre el tabique; La desviación de los picos se coloca sobre
la columela para evitar daños. El tabique nasal está firmemente sujeto, y la
reducción se logra con la manipulación a la posición pretraumática. En casos
severos, puede estar indicada la sutura del tabique a la espina nasal anterior.

PASO 7: Reconstrucción del dorso nasal / injerto óseo suavemente maleado alrededor de la periferia del injerto óseo. El uso inicial de un cincel
curvo facilita la propagación. Es importante mantener el cincel lo más paralelo posible a

La pérdida de la proyección nasal puede ocurrir con una conminución significativa de la la superficie craneal para evitar la extensión intracraneal. Una vez que el injerto óseo

raíz nasal o el tabique. En estos casos, el injerto óseo primario tiene un papel importante
en el mantenimiento de la envoltura de los tejidos blandos y el restablecimiento de la
proyección nasal. 3-5 Si se produce una contracción de los tejidos blandos en esta área, es
funcionalmente imposible corregir completamente esto secundariamente. Los injertos de
hueso dorsal son comúnmente requeridos; Ellis reportó injertos en el 31% de sus casos, y
Markowitz et al realizaron injertos en el 42% de sus casos. 3,5 Los materiales alogénicos
están disponibles pero pueden ser una fuente de inflamación crónica. 10
está libre, se puede contornear con una fresa en forma ovalada alargada.
La disección de tejidos blandos se lleva a cabo en el dorso de la nariz para crear
un bolsillo para la colocación del injerto. Esta disección se puede realizar en una
técnica combinada roma y afilada con el uso de tijeras Metzenbaum. El hueso en la
nasion se puede preparar con una fresa para permitir la inserción del injerto. 8 Hay
múltiples formas de fijar el injerto. El método preferido de los autores es usar un

El calvarium es un sitio de cosecha preferido porque está comúnmente expuesto Placa en Y de 1,5 mm. La extremidad recta de la placa se fija en la superficie

para el acceso quirúrgico a la región NOE. La corteza externa se puede cosechar en profunda del injerto para evitar una placa palpable en una región donde la piel es

forma de bloque del hueso parietal. Esta región proporciona el hueso más recto y bastante delgada. El extremo opuesto está fijado al hueso frontal. Es importante tener

grueso. Un contorno del injerto óseo se hace con una fresa redonda. Los bordes del
en cuenta que la proyección nasal afecta el ancho intercantal percibido, 5 5 y la
sobrecorrección se tolera mejor que la subproyección ( Figura 75-2 J a L ) 11
contorno están biselados para facilitar la colocación del osteotomo. Los osteotomos son

J K

Figura 75-2, cont. J Recolección de la mesa externa del calvario para injerto nasal. K Fijación
del injerto dorsal al hueso frontal.
 CAPITULO 75 La fractura nasoorbitoetmoidea 793

Figura 75-2, cont. L Tomografía computarizada que demuestra la fijación de un injerto nasal dorsal con calvario.
( E, F, G, y yo de Englestad M: fracturas naso-orbito-etmoidales. En Bagheri S, Bell B, Khan H, editores: Terapia actual en
cirugía oral y maxilofacial. San Luis, 2012, Mosby; H cortesía de Mark Englestad; J, K y L de Herford AS, Ying T, Bown B:
Resultados de fracturas nasoorbitoetmoides severamente conminutas [tipo III], J Oral Maxillofac Surg 63: 1266, 2005.)

TÉCNICA: Fijación NOE con suspensión Canthal Barb: continuación

PASO 8: Gestión de requisitos de tejidos blandos
La visualización adecuada de las fracturas NOE requiere una disección significativa de los
tejidos blandos. Es importante asegurarse de que los tejidos blandos se resuspendan
cuidadosamente, comenzando con la reinserción del MCT como se describió
anteriormente. Se requiere la resuspensión del colgajo coronal cerca de la sutura
frontocigomática porque no hacerlo puede dar lugar a una aparición prematura a pesar de
la excelente reparación de las fracturas. Esto se puede hacer con sutura de Vicryl 4-0.
Entonces se logra la aproximación del pericráneo. A continuación, se coloca un
drenaje plano y perforado debajo del colgajo coronal, con un punto de salida
percutáneo en la región postauricular. El cierre de la capa galeal de la incisión
coronal se realiza mejor con sutura de Vicryl 4-0 interrumpida. El cierre se finaliza
con la colocación de grapas, aunque se pueden usar suturas. Cualquier laceración
facial existente debe cerrarse en capas.

TÉCNICA ALTERNATIVA: Cantopexia Transnasal

Los principios fundamentales de la reparación son los mismos en el tratamiento de
fracturas NOE. Sin embargo, se han descrito múltiples métodos para abordar la
resuspensión de MCT. El cableado transnasal es la técnica más comúnmente
descrita para manejar el MCT interrumpido. Con un taladro largo de 2.0 mm de
diámetro, se hace un agujero a través de la cavidad nasal a un nivel que
proporciona un vector adecuado para la resuspensión de MCT. Se identifica el MCT
y se pasa una sutura o alambre a través del orificio piloto transnasal con un punzón
o una aguja espinal. La sutura o el alambre se aprietan para proporcionar una
forma e inclinación palpebral adecuada. La evaluación repetida de la posición
medial del canto se realiza externamente hasta lograr una reducción adecuada.
Una desventaja de esta técnica es que, en casos altamente conminutos, la
arquitectura ósea que se utiliza para el posicionamiento de la cantopexia
transnasal no suministra el soporte estructural para resuspender el tendón cantal
medial en un vector apropiado. El injerto puede ser requerido en estos casos.
Cada una de las suturas de cantopexia se asegura dentro del borde orbital
de la órbita opuesta con un tornillo para huesos. Si se realizan cantopexias
bilaterales, cada una se asegura individualmente dentro del borde orbital
contralateral. No se recomienda asegurarlos juntos 5 5 ; si uno se aflojara o se
liberara, ambas canthopexies fallarían ( Figura 75-3. )
794 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
Sutura o alambre pasado a través del orificio piloto transnasal
con punzón o aguja espinal
Figura 75-3. Cantopexia transnasal.
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Pueden surgir complicaciones intraoperatorias durante el tratamiento de un
traumatismo facial medio extenso. Evitar el trauma iatrogénico es de suma
importancia. El daño al contenido orbital, como el globo, es posible con una
técnica quirúrgica descuidada. Es importante permanecer en un plano
subperióstico al elevar los tejidos en esta región. Es prudente usar un
retractor maleable como protección al pasar alambre o sutura o al perforar en
la dirección de los componentes orbitales.
El cirujano debe estar continuamente atento a la ubicación y dirección
durante el uso de taladros rotativos en esta región. Está
Cada sutura de cantopexia asegurada dentro
del borde orbital opuesto con tornillo óseo
Es importante reconocer que el techo orbital y los espacios etmoidales superiores
componen el piso de la fosa craneal anterior. Esto es muy preocupante cuando se
perfora transnasalmente durante un procedimiento de cantopexia. La sutura
frontoetmoidal en la pared medial de la órbita (nivel de los agujeros etmoidales) se
correlaciona con el nivel de la placa cribiforme. Este es un punto de referencia
anatómico útil para permanecer inferior a cuando se perfora.
Si el ligamento cantal medial está anclado a un fragmento óseo de tamaño
suficiente para la fijación, el cirujano debe tener cuidado de no sacudirlo mientras
disecciona a lo largo del borde orbitario medial. La avulsión iatrogénica podría
transformar una reparación sencilla en un procedimiento de resuspensión
complicado. Si el ligamento cantal medial se avulsa, se debe utilizar la técnica de
barba cantal, descrita anteriormente, para resuspenderlo.
 CAPITULO 75 La fractura nasoorbitoetmoidea 795

Consideraciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias de la lesión y reparación de NOE pueden ser
de naturaleza funcional o cosmética. Los defectos cosméticos, como el telecanto,
los defectos en la silla de la nariz o las cicatrices antiestéticas, son generalmente
la principal preocupación tanto del paciente como del cirujano. Telecanthus se
define como el ensanchamiento de la distancia intercantal más allá de los valores
aceptables. La distancia intercantal media depende de la raza y el género, pero
generalmente es de 33 mm ( ± 2 mm). La mejor forma de evitarlo es mediante la
sobrecorrección durante la resuspensión cantal en una dirección superior y
posterior. El cableado transnasal del fragmento central anterior al accesorio de
canto medial produce telecanto postoperatorio. 3 La medición antes del cierre de la
incisión coronal ayuda al cirujano a llegar a la distancia adecuada.
Los defectos de la silla de montar son el resultado de un soporte inadecuado para el
dorso nasal. La pérdida de este apoyo es común con lesiones altamente conminutas. El
incisión. La colocación de la incisión coronal detrás de la línea del cabello o cerca del
vértice en los hombres que exhiben calvicie de patrón masculino camufla cualquier
cicatriz resultante. El uso juicioso de la cauterización en la capa dérmica evita daños en
los folículos capilares y minimiza una cicatriz notable.
En casos con un componente orbital significativo, puede presentarse enoftalmos
postoperatorio. La exploración del defecto y la reparación con un material de
reconstrucción apropiado para restaurar el volumen orbital previo a la lesión reduce
la probabilidad de enoftalmos. La tomografía computarizada (TC) intraoperatoria se
puede utilizar para evaluar la reconstrucción orbitaria antes del cierre de las
incisiones.
El aparato nasolagrimal tiene una relación íntima con los componentes
óseos y de partes blandas de la región NOE. Las lesiones nasolagrimales
suelen acompañarse de telecanto traumático. 12 La disfunción nasolagrimal se
informa en 5% a 17.4% de las lesiones NOE. 12 Si es necesario, la
dacriocistorrinostomía formal (DCR) se realiza aproximadamente de 4 a 6
semanas después.

injerto de hueso dorsal debe considerarse de manera significativa en el momento de la Las fugas de líquido cefalorraquídeo pueden ocurrir con la interrupción de la placa
reparación primaria. Los tejidos blandos se contraen durante la cicatrización, y la reparación cribiforme. Se ha informado que casi el 85% de las fugas de LCR se resuelven con
observación solo en un período de 2 a 10 días. 13
secundaria produce un resultado desfavorable.

Los que no se resuelven se tratan con drenaje lumbar o procedimientos

Las cicatrices antiestéticas se pueden evitar abandonando enfoques como la extracraneales e intracraneales.
incisión del ala de gaviota y utilizando en su lugar la corona

Referencias

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con aumento de la distancia intercantal, Br J Plast Surg 23:
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Internacional de Cirugía Oral, Munksgaard, Copenhague,
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fracturas orbitarias nasoetmoideas: la importancia del
fragmento central en la clasificación y el tratamiento, Plast
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lesiones del complejo naso-orbital, Arco Surg 98: 356,
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Bagheri S, Bell B, Khan H, editores: Terapia actual en
cirugía oral y maxilofacial, San Luis, 2012, Mosby.
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componente nasal de fracturas etmoidales
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incidencia de la lesión nasolagrimal en fracturas
naso-orbito-etmoidales: el papel de la evaluación tardía
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13. Bell BR, Dierks EJ, Homer L, Potter B: manejo de la fuga de
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editores: Controversias actuales en trauma maxilofacial,
Oral Maxillofac Surg Clin North Am 21 (2): 221, 2009.

Lesiones de Le Fort
Justine Moe y Martin B. Steed
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Bulldog retractores
#1
# 5 Hojas de bisturí Cable de Desmarres retractor Erich
calibre 24 y 26 Suturas barras de arco
apropiadas Electrocauterio Dispositivos de fijación (placas y tornillos)
bipolar Anestesia local con vasoconstrictor
Historia del procedimiento
El tratamiento de las lesiones de la cara media se describió por primera vez
extensamente en el siglo XIX. En 1823, von Graefe informó la primera férula
externa para una fractura maxilar. 1 En 1866, Guerin describió el patrón de fractura
del rostro medio, señalando la participación del maxilar, la parte piramidal del
hueso palatino y los procesos pterigoideos del hueso esfenoides. Observó una
asociación con la equimosis cerca del agujero palatino mayor, que se denomina Signo
de Guerin En 1901, Rene Le Fort informó sobre sus experimentos en 35 cabezas
de cadáveres que sufrió varios grados de trauma. 2 Su sistema de clasificación de
tres patrones de fractura maxilar ha sido fundamental para desarrollar estrategias
reconstructivas en cirugía traumatológica, craneo-facial y ortognática ( Figura
76-1. ) Los grandes avances en el manejo de las fracturas maxilares en el siglo XX
coincidieron con tiempos de guerra. Durante la Primera Guerra Mundial, Fry y
Gillies fueron pioneros en el tratamiento de lesiones maxilofaciales con la
colaboración del anestesista y el cirujano. 1 Durante la Segunda Guerra Mundial,
las fracturas de Le Fort fueron tratadas mediante fijación externa desde férulas
metálicas a una tapa para la cabeza a través de varillas y juntas universales
mecanizadas. En
1942, Adams introdujo la fijación interna para fracturas maxilares, utilizando
cables de suspensión del proceso cigomático del hueso frontal, el borde
orbital inferior o el hueso cigomático. 3 El desarrollo de la osteosíntesis anunció
el advenimiento de la traumatología moderna. Las placas de compresión
automática fueron introducidas por Luhr en 1968 y estandarizadas por
Spiessel en 1971. 4 4 Los principios de la fijación de miniplacas monocorticales
sin compresión axial fueron propuestos por Michelet y Moll (1971) 5 5 y Champy
y Lodde (1976) 6 6 se han aplicado a la cara media. Gruss (1982) 7 7 y Manson y
colegas (1985) 8 discutió la estabilización de los contrafuertes con miniplacas y
propuso enfoques sistemáticos para el tratamiento de las fracturas de la cara
media y panfacial.
796
CAPÍTULO
76
Electrocauterio con punta de aguja
Retractores Obwegeser Pinzas de
desimpacción Rowe Tijeras de tenotomía
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las fracturas maxilares ocurren con mayor frecuencia como resultado de un traumatismo
cerrado por asalto, lesiones deportivas y accidentes automovilísticos. La fractura de Le Fort I
es una fractura maxilar horizontal que resulta de un golpe en el maxilar por encima de los
ápices de la raíz. Involucra el tabique nasal, las paredes nasales laterales, las paredes
anterior y lateral del seno maxilar y las placas pterigoideas. El patrón de fractura de Le Fort
II describe una fractura piramidal resultante de un traumatismo cerrado en el borde
infraorbitario y la unión nasofrontal. La cara media central y el maxilar se movilizan desde el
esqueleto facial con la línea de fractura que se extiende a través de la sutura nasofrontal, el
proceso frontal del maxilar, el hueso lagrimal, el borde orbitario inferior, la pared anterior del
seno maxilar y las placas pterigoideas. La fractura de Le Fort III o la disyunción craneofacial
son el resultado de un traumatismo cerrado de alto impacto en la unión nasofrontal y los
bordes orbitarios laterales superiores. El esqueleto facial se separa de la base craneal, con
la línea de fractura que se extiende medialmente a través de la placa perpendicular del
etmoides, el vómer y la base del esfenoides, y lateralmente a través de la sutura nasofrontal,
la pared orbitaria medial, el piso orbitario, la unión cigomatofrontal y arco cigomático. El
continuo de Le Fort I a Le Fort III refleja una gravedad cada vez mayor de la lesión, una
complejidad de reparación creciente (con requisitos de acceso adicionales) y una mayor
probabilidad de lesión neurológica y ocular concomitante. con la línea de fractura que se
extiende medialmente a través de la placa perpendicular del etmoides, el vómer y la base
del esfenoides, y lateralmente a través de la sutura nasofrontal, la pared orbitaria medial, el
piso orbitario, la unión cigomatofrontal y el arco cigomático. El continuo de Le Fort I a Le Fort
III refleja una gravedad cada vez mayor de la lesión, una complejidad de reparación
creciente (con requisitos de acceso adicionales) y una mayor probabilidad de lesión
neurológica y ocular concomitante. con la línea de fractura que se extiende medialmente a
través de la placa perpendicular del etmoides, el vómer y la base del esfenoides, y lateralmente a través de la su
Idealmente, el tratamiento quirúrgico de las fracturas faciales medias debe
completarse tan pronto como lo permita el estado médico del paciente. La
evaluación preoperatoria incluye examen clínico y evaluación radiográfica con
tomografía computada sin contraste reformateada en tres planos con un grosor
de corte de 1 mm o menos ( Figura 76-2 UNA y si ) Los objetivos del tratamiento
incluyen restablecer la oclusión premórbida y el ancho facial, la proyección y la
altura. No reparar las fracturas de Le Fort puede

dar lugar a la retrusión de la cara media, el alargamiento de la cara media y la mordida
abierta anterior debido al tirón posteroinferior del pteritoides medial en el maxilar
posterior 8 ( Figura 76-2 C ) Además, las fracturas orbitales no reparadas de las lesiones
de Le Fort II y III pueden provocar enoftalmos, diplopía y drenaje lagrimal deteriorado.
La reconstrucción temprana permite una restauración óptima de la apariencia previa a
la lesión, según lo determinado por la relación entre el hueso y el tejido blando. La
movilización y la reducción de los segmentos óseos pueden ser un desafío en el
contexto retrasado debido a la impactación de fragmentos óseos y la contracción de los
tejidos blandos.
Fort lll
Fort ll Le
Le Fort l Le
Figura 76-1. La clasificación de Le Fort de los patrones de fractura maxilar.
UNA si
Figura 76-2. UNA, Tomografía computarizada tridimensional de múltiples fracturas faciales medias, incluido un patrón de nivel Le Fort
I. SI, Tomografía computarizada con ventana axial de corte óseo a nivel del maxilar que demuestra la fractura de las placas
pterigoideos bilaterales, el sello distintivo de las fracturas de Le Fort.
CAPITULO 76 Lesiones de Le Fort 797
Además, la reconstrucción retrasada produce un segundo insulto al tejido
blando contuso y puede aumentar la fibrosis subcutánea, la rigidez y la
hiperpigmentación. 9 9
Cabe destacar que las fracturas "puras" de Le Fort que siguen las líneas de Figura
76-1. exactamente son relativamente poco comunes en entornos clínicos. Las lesiones
de Le Fort ocurren con mayor frecuencia en una variedad de permutaciones y
combinaciones. Por ejemplo, un paciente puede presentar una fractura izquierda de
Le Fort I y una fractura derecha de Le Fort II ( Figura 76-2 re ) También se encuentran
lesiones unilaterales o hemi-Le Fort, fracturas conminutas y fracturas palatales
asociadas.
Limitaciones y contraindicaciones
Las lesiones de Le Fort ocurren con fuerza de alto impacto; Como tal, los pacientes a
menudo tienen lesiones concomitantes o potencialmente mortales. El tratamiento inicial
de pacientes con sospecha de fracturas maxilofaciales debe seguir el protocolo
Advanced Trauma Life Support (ATLS). La encuesta primaria incluye estabilización de la
vía aérea y la columna cervical, soporte respiratorio y ventilatorio, control de circulación y
hemorragia, evaluación neurológica y de discapacidad, y control de exposición y medio
ambiente (ATLS). La obstrucción de la vía aérea en las lesiones de Le Fort ocurre
principalmente como consecuencia de una hemorragia en la vía aérea superior por
múltiples fuentes, así como también por una anatomía alterada de la vía aérea con
desplazamiento posteroinferior de la cara media hacia la vía aérea orofaríngea. 10 La
incidencia de hemorragia potencialmente mortal en las lesiones de Le Fort II y III es
mayor que la de todos los demás tratamientos faciales.
798 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Nivel Le Fort ll

Le Fort l nivel

C re

Figura 76-2, continuación C, Fotografía clínica que demuestra una mordida abierta anterior como resultado de una Le
Fuerte fractura. Esta foto también muestra el colapso del ancho maxilar como resultado de un componente de fractura palatina. RE, La
mayoría de las fracturas faciales medias no siguen el patrón clásico de Le Fort "puro". El patrón de fractura a la derecha del paciente refleja
un patrón de Le Fort II, mientras que el patrón de fractura a la izquierda del paciente está en el nivel de Le Fort I.

lesiones con tasas del 5,5% en comparación con el 1,2%, respectivamente. 11 La protección Las fracturas de Le Fort también se asocian con poca frecuencia con la lesión de la
y la intubación de las vías respiratorias deben considerarse en el contexto de una columna cervical, con incidencias reportadas de 1.5 a 2%. 14,15 Además, las fracturas
acumulación significativa de sangre en la cavidad oronasal y un alto riesgo de aspiración y faciales medias a menudo se presentan con una lesión cerebral traumática con una

obstrucción de las vías respiratorias potencialmente mortales. 12 Hasta un tercio de las incidencia del 51%. dieciséis Las fracturas de Le Fort están más asociadas con la muerte por

lesiones de Le Fort pueden requerir vías respiratorias emergentes; por lo tanto, los médicos lesión neurológica en comparación con las fracturas mandibulares aisladas. 17

que tratan el trauma de la cara media deben estar preparados para establecer una vía
aérea quirúrgica tanto de forma aguda como en entornos más controlados. La hemorragia
leve a moderada se puede controlar con taponamiento nasal o taponamiento con un catéter
con balón. Sin embargo, la hemorragia grave que no se resuelve con medidas locales
puede necesitar embolización arterial transcatéter. 13
La evaluación de las fracturas maxilofaciales es parte de la encuesta secundaria
y sigue a la estabilización y reanimación del paciente con trauma multisistémico.
En las fracturas Le Fort II y III con componentes orbitales, la evaluación
oftalmológica de la posible lesión del globo debe completarse antes de la cirugía.

TÉCNICA: Reducción abierta y fijación interna de fractura de Le Fort

En general, el manejo de las fracturas de Le Fort sigue los principios de cara para alineación y fijación, e injerto óseo inmediato para reconstruir
exposición amplia y visualización directa de los segmentos de fractura, el uso de estructuras óseas conminutas o avulsionadas.
contrafuertes verticales y horizontales de

PASO 1: Manejo de vía aérea se espera al finalizar el procedimiento. Se debe tener cuidado al colocar tubos

El manejo intra y perioperatorio de la vía aérea debe permitir una administración nasoendotraqueales en pacientes con fracturas de la cara media con componentes

anestésica segura, acceso quirúrgico óptimo y disminución de la morbilidad. La basales del cráneo como en las fracturas de Le Fort III, ya que se ha informado la

intubación nasoendotraqueal facilita la fijación maxilomandibular (MMF) intraoperatoria colocación intracraneal de tubos endotraqueales, tubos nasogástricos y catéteres nasales

y se considera si la extubación para el control de la epistaxis.


TÉCNICA: Reducción abierta y fijación interna de la fractura de Le Fort — continuación
con morbilidad severa asociada y altas tasas de mortalidad. 18 años
Sin embargo, no hay pruebas suficientes para excluir la intubación nasotraqueal en
manos de personal calificado. 19 La intubación nasotraqueal puede interferir con la
corrección del tabique nasal.
La intubación oral se considera si el tubo endotraqueal puede pasar a través de un
espacio edéntulo para permitir MMF o para la conversión
PASO 2: Aplicación Erich Arch Bar
Las barras de arco se aseguran a los dientes con un cable circundental de calibre 25. Se
debe tener cuidado para aplicar los cables de forma segura a los dientes sin extruir los
dientes móviles. La barra de arco puede muchos
Reducción de barra de arco de fracturas
de componentes alveolares
UNA
Figura 76-3. UNA, Las fracturas palatales pueden requerir una barra de arco segmentada para permitir la reducción adecuada, evitando las
salpicaduras o el colapso de un segmento maxilar.
CAPITULO 76 Lesiones de Le Fort 799
a la intubación submental en la cual el tubo endotraqueal se pasa a través del piso
anterior de la boca y a través de una incisión transcutánea submental. La
traqueotomía temprana se considera para fracturas faciales medias graves en las
que la intubación es difícil y si se espera una intubación postoperatoria prolongada.
veces ayudan a reducir los componentes dentoalveolares de la lesión. La colocación de la
barra a través de fracturas más grandes puede impedir una reducción adecuada en la que
la barra deba colocarse segmentariamente ( Figura 76-3 UNA )
Continuado
Barra de arco segmentada para evitar salpicaduras
de fractura del paladar medio
Fracturas de paladar
Transparencia de la mucosa del paladar
800 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Reducción abierta y fijación interna de la fractura de Le Fort — continuación

PASO 3: Exposición de fracturas Cantotomía y cantólisis inferior. Para las fracturas de Le Fort III, la incisión coronal

Múltiples enfoques quirúrgicos son posibles para acceder a las fracturas de Le Fort y a proporciona acceso completo y visualización óptima de la región nasofrontal, el borde

menudo se usan en combinación. Una incisión transmucosa maxilar permite la orbitario lateral y el arco cigomático. Es particularmente ventajoso para la reducción y

reparación de fracturas de Le Fort I y se requiere comúnmente en las fracturas de Le fijación de fracturas conminutas de Le Fort III. Puede ser necesario liberar incisiones en

Fort II y III, ya que la mayoría requiere fijación en el nivel maxilar inferior. También el colgajo coronal para evitar dispositivos de monitoreo intracraneal, incluidos los

proporciona acceso al contrafuerte cigomatomaxilar (ZM) y el borde orbitario inferior en drenajes de ventriculostomía externa. La incisión lateral de la ceja y la blefaroplastia

las fracturas de Le Fort II. Se puede acceder al borde orbitario inferior y al piso orbital en superior o el pliegue supratarsiano permiten el acceso al contrafuerte nasofrontal y

las fracturas de Le Fort II o III mediante diversos abordajes transcutáneos, que incluyen cigomatofrontal (ZF) en el borde orbitario lateral pero no al arco cigomático. En casos

el párpado inferior, incisiones subtarsianas y subciliares, o incisiones transconjuntivales raros, las laceraciones existentes pueden extenderse y usarse para acceder ( Figura

con o sin lateral 76-3 si )

PASO 4: Reducción de la fractura no se puede lograr la desimpactación con estas técnicas y si el patrón de fractura está

Después de la exposición a la fractura, los contrafuertes horizontales y verticales por encima del nivel de Le Fort I, se puede completar una osteotomía de Le Fort I

superiores se alinean anatómicamente para restaurar la altura, la proyección y el ancho unilateral o bilateralmente para movilizar y reducir el segmento maxilar y dentado. Se

normales de la cara media. La reducción debe lograrse en la región nasofrontal, el borde debe considerar una osteotomía solo para fracturas maxilares no conminutas en las

orbitario inferior y el contrafuerte ZM en las fracturas de Le Fort II y en la región que es posible la fijación rígida con un refuerzo óseo adecuado. El posicionamiento

nasofrontal, el borde orbitario lateral y el arco cigomático en las fracturas de Le Fort III. La pasivo de la unidad maxilar inferior es necesario antes de la fijación para evitar una

reducción de la unidad maxilar inferior es crítica en Le Fort I y en la mayoría de las recaída posterior y se puede lograr estirando demasiado el segmento anteriormente ( Figura

fracturas de Le Fort II y III, y puede requerir el uso de unas pinzas de desimpacción Rowe 76-3 C y re )

o un cable que pase a través de la espina nasal anterior. Si

Continuado

Transparencia de las
líneas de fractura.
Transmucoso
maxilar
incisión

si
Figura 76-3, continuación SI, Una incisión vestibular maxilar realizada con una cuchilla n. ° 15 a través de
mucosa La incisión se extiende desde el contrafuerte maxilar izquierdo a derecho. Se profundiza en ángulo recto con el hueso para permitir que se
cierre un manguito de tejido robusto.
 CAPITULO 76 Lesiones de Le Fort 801

Pinzas de desimpacción Rowe

Osteotomía Le Fort l realizada para

movilizar y reducir el maxilar
y segmento dentado
re C, Demuestra el uso de las pinzas de desimpacción Rowe para movilizar el Le
Figura 76-3, continuación
Fractura de nivel I fuerte en múltiples vectores para permitir la reducción adecuada. RE, Conversión de una fractura maxilar alta a una
fractura de nivel I más fácil de reducir.
802 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Reducción abierta y fijación interna de la fractura de Le Fort — continuación

PASO 5: Reducción de fractura palatina férulas, MMF, cableado transpalatal, fijación de miniplaca transmucosa o subperióstica, o

Las fracturas concomitantes alveolares palatales y maxilares requieren reducción para una combinación de técnicas. 20,21 Las férulas palatales permiten una oclusión adecuada,

establecer la dimensión maxilar transversal y una oclusión óptima. Estas fracturas a evitan la rotación o el colapso del segmento maxilar y estabilizan los segmentos maxilares

menudo se abordan antes de la reducción en los niveles faciales medios más altos para si se utiliza la tracción elástica intermaxilar. 22 Los segmentos alveolares se estabilizan con

permitir la colocación de MMF para guiar la reducción en los contrafuertes verticales. una fijación de miniplaca colocada a través de incisiones vestibulares, que deben

Aunque no existe un acuerdo general para el tratamiento ideal de las fracturas palatinas, colocarse con prudencia para no poner en peligro el suministro vascular del segmento

se han descrito varias modalidades de tratamiento, incluida la cirugía fracturado ( Figura 76-3 mi )

PASO 6: Fijación Maxilomandibular conminución de los contrafuertes maxilares anteriores. En ausencia de una dentición

Se requiere el establecimiento de la oclusión dental en las fracturas de Le Fort antes de intacta, se pueden usar prótesis dentales o férulas para establecer la relación

la fijación interna y se logra con mayor frecuencia con MMF intraoperatorio. En el maxilomandibular. En casos de oclusión dental irreproducible o maxilar edéntulo sin una

establecimiento de una mandíbula estable, el arco de rotación mandibular intacto y la dentadura postiza o férula disponible, o una fractura mandibular no reparada, el
tratamiento de las fracturas faciales medias está dictado por la reducción anatómica en
altura de la rama mandibular se utilizan para determinar la reducción correcta de la
los contrafuertes. Sin embargo, la reconstrucción del contrafuerte es solo una referencia
unidad maxilar y para establecer la altura del contrafuerte posterior. MMF también guía la
para la altura del maxilar y no para la proyección. 9 9
reducción en ausencia de visualización directa de segmentos de fractura cuando se usan
técnicas de reducción cerrada y en casos severos

PASO 7: Fijación interna caminos de carga pretraumáticos. 23 Cabe señalar que solo los contrafuertes anteriores

La fijación interna rígida utilizando sistemas de miniplaca se completa después de la se reparan en el nivel de Le Fort I; los contrafuertes posteriores o pterigoideos se

reducción de los segmentos de fractura. La ubicación, la cantidad y el tamaño de la abordan indirectamente con la estabilización lograda al relacionar el maxilar con la

fijación dependen de la gravedad de la conminución y el desplazamiento, pero en general, mandíbula intacta a través de MMF 9 9 ( Figura 76-3 FH )

las placas deben colocarse a lo largo de los contrafuertes horizontales y verticales para

permitir la restauración de

Palatal concomitante Fijación interna rígida

y fracturas
alveolares maxilares

mi F
Figura 76-3, continuación MI, Las fracturas de Le Fort con un componente palatino tienden a colapsar el maxilar
Ancho transversal del arco a nivel de los dientes al extenderse superiormente. F, Una vez establecida la oclusión adecuada y el maxilar
se reduce adecuadamente, los huesos pueden fijarse con placas de titanio internas rígidas. La placa más inferior representada aquí
requeriría tornillos monocorticales de 5 mm para evitar lesiones en las raíces de los dientes maxilares.
 CAPITULO 76 Lesiones de Le Fort 803

sol H

Figura 76-3, continuación SOL, Fractura de Le Fort antes de la reducción y fijación que demuestra un clásico anterior
impactación, desplazamiento inferior posterior y mordida abierta anterior. H Después de la reducción y fijación.

TÉCNICA: Reducción abierta y fijación interna de la fractura de Le Fort — continuación

PASO 8: Injerto óseo Los sitios donantes descritos incluyen costillas e ilion; sin embargo, se favorece el injerto

El injerto óseo inmediato o secundario se requiere con poca frecuencia para defectos de hueso calvárico autógeno a través de la incisión coronal, ya que evita la necesidad de
óseos mayores o iguales a 5 mm, principalmente para la reconstrucción de contrafuertes un segundo sitio quirúrgico y la morbilidad asociada.
inestables, conminutos o faltantes. 24

PASO 9: Cierre de tejidos blandos
El cierre del tejido blando se completa en capas para volver a aproximar los componentes
anatómicos de la envoltura del tejido blando. La refijación perióstica a menudo es
necesaria para prevenir la caída del tejido blando después de la operación y para guiar la
readherencia del tejido blando al esqueleto craneofacial reconstruido. 25-27 Los enfoques
quirúrgicos para las fracturas de Le Fort provocan un deglomerado facial subtotal o total y
predisponen a la migración dependiente de tejidos blandos, ptosis y adelgazamiento.
Como tal,
el cierre perióstico se considera en la sutura ZF, el borde orbitario inferior y la
fascia temporal profunda. 26 La reinserción perióstica se considera en la eminencia
malar, borde orbital inferior; y canthi medial y lateral. 27 La incisión de la fascia
temporal del abordaje coronal se debe volver a unir o suspender en exceso para
permitir también la resuspensión de la fascia a nivel del arco. 9,27 Las capas
musculares se aproximan y la mucosa se cierra en una o dos capas de manera
interrumpida o continua.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Combinación (reducción abierta y cerrada) de fractura de Le Fort

Aunque generalmente se desea la visualización de los sitios de fractura para su
reducción y fijación, no siempre es necesario exponer todos los componentes de las
fracturas de Le Fort. Las técnicas generalmente se clasifican como reducción
abierta versus reducción cerrada, o una combinación de ambas. Por ejemplo, la
fijación adecuada en los bordes orbitales inferiores y laterales bilaterales de las
fracturas de Le Fort II o III, respectivamente, puede evitar la necesidad de la fijación
en la sutura nasofrontal, evitando así un adicional
incisión para acceso. Sin embargo, si el segmento nasofrontal es inestable a pesar
de la fijación en estos contrafuertes, puede ser necesaria la exposición del área
nasofrontal utilizando una variedad de enfoques como se discutió anteriormente. La
reducción cerrada inicial con pinzas de desimpacción y MMF puede completarse
para fracturas severamente conminutas antes del tratamiento definitivo con
reducción abierta y fijación interna después de aproximadamente 4 semanas.
804 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Alternativas de secuencia para las fracturas de Le Fort
Se ha recomendado una variedad de secuencias de tratamiento para el
tratamiento de fracturas de nivel Le Fort II y III. El desarrollo de la osteosíntesis de
miniplaca ha aliviado la necesidad de fijación externa y cableado entre fragmentos,
y ha permitido una mayor flexibilidad en la secuencia de reparación. La fijación de
los patrones de fractura conminutos de Le Fort a menudo se completa en
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
El sangrado intraoperatorio puede ocurrir como resultado del daño a cualquier
número de vasos ubicados en la vecindad, especialmente cuando se requiere
una desimpacción significativa o una osteotomía para reducir los segmentos
de fractura maxilar. La prevención no siempre es posible, pero la
comprensión de la anatomía vascular, la protección de los tejidos blandos
durante la osteotomía y el alivio de la tensión en los haces neurovasculares
visualizados pueden ayudar a mitigar la hemorragia intraoperatoria severa.
Las posibles fuentes de sangrado incluyen las arterias alveolar superior
anterior y posterior, nasopalatina y palatina descendente, y, con poca
frecuencia, la arteria maxilar interna. El embalaje, la cauterización y la
ligadura suelen ser suficientes para lograr la hemostasia en la mayoría de las
situaciones. En los casos en que la hemorragia no se puede controlar
localmente,
El mal posicionamiento intraoperatorio de la unidad maxilar inferior puede ocurrir
cuando el complejo maxilomandibular no está sentado pasivamente en el momento de
la fijación. Esto ocurre con mayor frecuencia cuando las interferencias óseas maxilares
posteriores no se evalúan adecuadamente y la aplicación de presión digital en el
mentón conduce a una reducción en los contrafuertes anteriores mientras se desplaza
involuntariamente los cóndilos mandibulares. La mordida abierta anterior es evidente en
el momento de la liberación de MMF. La prevención se logra mejor asegurando el
asentamiento completo de los cóndilos mandibulares en las fosas glenoides antes de la
rotación en sentido antihorario del complejo maxilomandibular para la reducción y
fijación del maxilar inferior.
La hipoperfusión maxilar es infrecuente, pero puede ocurrir con fracturas
segmentarias múltiples o con impacto de tejidos blandos por férulas quirúrgicas. La
hipoperfusión puede manifestarse intraoperatoriamente por mucosa pálida, relleno
capilar prolongado o ausente, y más tarde por desprendimiento de la mucosa, y en
casos extremadamente raros puede conducir a necrosis aséptica maxilar. 28 Las
estrategias de prevención incluyen incisiones de tejidos blandos de longitud limitada
para permitir la visualización y el tratamiento de fracturas sin comprometer el
suministro vascular a los segmentos de fractura. La disección subperióstica de las
fracturas maxilares severamente conminutas se debe minimizar. Las férulas
oclusales deben fabricarse para evitar el impacto en los tejidos blandos palatinos.
Reducción temprana y estabilización con fijación interna rígida
una moda "estable a inestable". En particular, las fracturas de Le Fort III generalmente se
presentan como un componente de las fracturas panfaciales más que como fracturas
aisladas. Se han recomendado varios métodos de secuenciación para el manejo de
fracturas panfaciales, incluidos "de abajo hacia arriba" y "de afuera hacia adentro".
También puede mejorar el resultado. Se ha sugerido el manejo postoperatorio con
el uso de oxígeno hiperbárico, pero sus beneficios siguen sin estar claros.
Complicaciones postoperatorias
Temprano
El control del sangrado nasal se puede obtener en el postoperatorio inmediato
mediante el uso de una variedad de técnicas para el taponamiento nasal. Un
espéculo y una buena fuente de luz son esenciales para determinar un origen
anterior versus posterior. Si no se logra un control adecuado, puede ser necesaria
la exploración en el quirófano o la radiología intervencionista para la evaluación
angiográfica.
La maloclusión puede ser el resultado de un posicionamiento maxilar intraoperatorio
inadecuado, falla temprana del hardware o fracturas segmentarias maxilares o
mandibulares no diagnosticadas. El examen cuidadoso y las modalidades de imagen
apropiadas ayudan a discernir la etiología de la maloclusión para el reposicionamiento
quirúrgico y la refijación.
La parestesia nerviosa infraorbitaria puede ser el resultado de una lesión nerviosa en el
traumatismo inicial, especialmente cuando los patrones de fractura se extienden a través del
agujero infraorbitario, o de la tracción o manipulación intraoperatoria para una reducción
adecuada. La desviación del tabique nasal puede ser el resultado de un reposicionamiento
incorrecto del tabique nasal sobre la cresta nasal del maxilar, lesiones septales nasales no
diagnosticadas o deformidades septales preoperatorias. Esto puede dar como resultado una
mayor resistencia de las vías respiratorias, obstrucción nasolagrimal y molestias estéticas
por parte del paciente.
La pérdida de visión puede ser el resultado de un patrón de fractura
desfavorable del maxilar o del trauma inicial, agravado por la manipulación
quirúrgica del segmento durante el reposicionamiento. El proceso orbital del
hueso palatino constituye una parte de la órbita ósea y se ha hipotetizado
como posible causa (esto es raro para las fracturas de Le Fort I pero más
común con las lesiones de Le Fort III).
La infección postoperatoria temprana puede ser el resultado de cuerpos extraños,
dientes necróticos o segmentos óseos, pero también está relacionada con factores del
huésped (desnutrición, estado inmunocomprometido, consumo crónico de alcohol). El
manejo debe dirigirse a la selección apropiada de antibióticos, incisión y drenaje, y la
eliminación de cualquier posible fuente.
 CAPITULO 76 Lesiones de Le Fort 805

La epífora (desgarro excesivo) puede ser el resultado del daño u obstrucción

Tarde
La maloclusión, si no se aborda temprano, generalmente se presentará con una mordida
abierta anterior, contactos prematuros posteriores y una apariencia esquelética general
de Clase III. Una vez que se ha desarrollado la unión, las pequeñas discrepancias
pueden tratarse con ortodoncia, mientras que las más grandes deberán abordarse
mediante cirugía ortognática.
El sangrado postoperatorio tardío (especialmente con un patrón intermitente)
debe tomarse en serio. La formación de pseudoaneurismas debe ser alta en el
diagnóstico diferencial y puede evaluarse mediante angiografía.
del conducto nasolagrimal (el conducto nasolagrimal drena debajo del cornete
inferior de 11 a 17 mm por encima del piso nasal y de 11 a 14 mm por detrás de la
abertura piriforme). La epífora puede manejarse mediante un procedimiento de
dacriocistorrinostomía.
La unión sin unión o fibrosa hará que el maxilar demuestre
movilidad, que a menudo puede ser sutil. El tratamiento debe dirigirse a
la refijación del maxilar con fijación interna rígida, fijación esquelética,
fijación extraesquelética o MMF.

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esqueleto facial, Clin Plast Surg 19:11,
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24. Gruss JS, SE Mackinnon: fracturas maxilares complejas: papel
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fracturas de la cara media: la importancia de los contrafuertes
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1287,
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completa postraumática del maxilar: informe de un
caso y revisión de la literatura, Dentomaxillofac Radiol 41:
429
2012

Trauma pediátrico de cara media
Sean P. Edwards
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Ganchos de doble piel (dos) barras de
#1
#5 bisturí arco Erich
Alambre de calibre 26 y 28 Anestesia local con vasoconstrictor Retractores
Suturas apropiadas Pinzas de maleables Tijeras Mayo
ceniza
Electrocauterio bipolar Pastillas Férulas nasales y de Doyle de elección
Bishop Gancho para huesos Electrocauterización de agujas Porta agujas
Retractores Obwegeser
Tornillo Carroll-Girard
Historia del procedimiento
Las fracturas faciales pediátricas han sido objeto de muchas revisiones retrospectivas. La
mayoría de estos expresan alguna variación en términos de la demografía de las lesiones
observadas. Es probable que esto sea un reflejo del entorno del que se extrae el conjunto
de datos (por ejemplo, centros de trauma urbanos versus suburbanos). Imahara et al. 1
consultó el Banco Nacional de Datos de Trauma del Colegio Americano
de Cirujanos del 2001 al 2005. Este banco de datos comprende datos de
pacientes hospitalizados de más de 600 centros de trauma. Durante el
período examinado, 1,5 millones de pacientes ingresaron a la base de
datos, y aproximadamente el 19% de ellos eran menores de 18 años.
Aproximadamente el 4.6%, o 12,739, sufrió una fractura facial. Los
accidentes automovilísticos fueron el mecanismo más común de
lesiones. En la revisión, la incidencia de fracturas aumentó con la edad
del paciente lesionado. La incidencia más baja se observó en bebés y
niños pequeños y la más alta en adolescentes. También aumentó con la
edad el número de fracturas que requieren intervención quirúrgica. Solo
el 11% de los niños requirieron cirugía, en comparación con el 30% de
los que tenían entre 15 y 18 años. El sitio más común de fractura fue el
curable (32%).
Existe poca literatura instructiva que describa la incidencia de la atenuación del
crecimiento después de una lesión en la mitad de la cara. Se necesitaría un gran tamaño de
muestra seguido durante un largo período (años) para responder esta pregunta
definitivamente, porque los efectos de una lesión y potencialmente cualquier intervención
quirúrgica se superponen en el patrón de crecimiento premórbido de un paciente. Por esta
razón, los informes de casos e incluso las series de casos pequeñas son limitadas
806
CAPÍTULO
77
Juego de fijación reabsorbible o de titanio Pinzas
Rowe Regla Retractores Senn Ganchos de una sola
piel (dos) Tijeras de tenotomía Retractores venosos
Cortadores de alambre Destornilladores /
trabalenguas
valor para determinar las consecuencias de crecimiento de una lesión facial media.
Aunque se desconoce la incidencia y la evidencia experimental es contradictoria,
hay informes de hipoplasia de la cara media como resultado de lesiones en la cara
media. Las lesiones en las regiones nasal y septal parecen tener el mayor potencial
para la atenuación del crecimiento de la cara media. Aizenbud et al. 2
estudió un par de gemelos idénticos, uno de los cuales sufrió fracturas de Le
Fort II y III a la edad de 2 años. El gemelo que sufrió las fracturas desarrolló una
deformidad de clase III significativa que requirió corrección quirúrgica en la
adolescencia tardía. Esto parecería demostrar el potencial de atenuación del
crecimiento resultante del trauma nasomaxilar; Como mínimo, sugeriría que
alguna forma de observación del crecimiento a largo plazo está garantizada en
pacientes jóvenes lesionados. Una observación similar en otro grupo de
gemelos, uno de los cuales tuvo cirugía septal menor, por Grymer et al. 3 Parecía
confirmar la importancia del tabique nasal para impulsar el crecimiento maxilar.
Este capítulo se centra en las lesiones de la región media de la cara en los
niños. En lugar de discutir en gran detalle los pasos de manejo de las diversas
fracturas encontradas en la región, el capítulo destaca dónde estas lesiones
son diferentes en los niños y las consideraciones únicas involucradas.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las fracturas de la cara media son raras en los niños debido a varias diferencias
anatómicas. El desarrollo craneofacial avanza en dirección cefalo-caudal. Las
proporciones de volumen craneal a volumen facial al nacer son aproximadamente 8: 1; al
finalizar el crecimiento, esta proporción es 2.5: 1. Como resultado, la cara media ocupa
un área retruida y
 CAPÍTULO 77 Trauma pediátrico de cara media 807

Por lo tanto, la posición protegida. Los niños también generalmente tienen una capa
Tabla 77-1 Porcentaje de crecimiento promedio
abundante de tejido adiposo, un esqueleto más elástico y líneas de sutura flexibles. Las
Realización de varias dimensiones craneofaciales%
fracturas pediátricas, por lo tanto, a menudo son incompletas y están mínimamente
desplazadas y, por lo tanto, con mayor frecuencia no requieren intervención quirúrgica. 4 4 promedio de crecimiento completado por la edad 1

% Promedio de Edad
Los patrones de fractura típicos observados en la cara media del esqueleto crecimiento promedio de
adulto requieren la presencia de senos paranasales neumatizados. Estos actúan completado a madurez en
como puntos débiles entre los contrafuertes verticales y horizontales de la cara. La los 5 años años
neumatización sinusal comienza alrededor de los 4 años y continúa hasta la
Cráneo 84-85 90-94 Hombres: 14
adolescencia. Por ejemplo, una fractura cigomatomaxilar típica requiere la presencia
Mujeres: 16
de un seno maxilar. Cuando esto no está presente, y ocurre una fractura, se puede
esperar que se propague de una manera más atípica. Las fracturas del piso orbital Órbitas 84-86 88-93 Variable
también requieren la presencia de un seno maxilar; por lo tanto, las fracturas Cigoma 72 83 Hombres: 15
orbitales del techo son más comunes en la primera infancia. 5 5 Mujeres: 13

Maxilar superior 75-80 85 Hombres: 15

Mujeres: 14
La miríada de opciones de fijación disponibles para el paciente adulto con trauma
Mandíbula 60-70 74-85 Hombres: 16
también se puede aplicar de forma segura al esqueleto pediátrico, con algunas
Mujeres: 14
consideraciones únicas. La fijación rígida se puede aplicar de manera segura al
esqueleto craneomaxilofacial del niño, con la debida precaución para evitar lesiones De Costello BJ, Rivera RD, Shand J, et al: Consideraciones de crecimiento y desarrollo para la

en estructuras vitales como el desarrollo de los brotes dentales. La cara media en las cirugía craneomaxilofacial, Oral Maxillofac Surg Clin North Am 24 (3): 377-396, 2012.

etapas de dentición primaria y mixta es un lugar abarrotado. Los senos están

comenzando su neumatización, y el maxilar está lleno de brotes de dientes. En
particular, el segundo molar y los dientes caninos se sientan relativamente craneales,
con un hueso suprayacente muy delgado, lo que hace imposible la aplicación de
hardware en estas regiones.
La fijación reabsorbible ha generado un buen grado de entusiasmo en el
tratamiento de las fracturas faciales pediátricas. La esperanza con estos sistemas
de fijación era que el material reduciría el riesgo de atenuación del crecimiento,
eliminaría el potencial de migración de hardware hacia estructuras vitales y
eliminaría la necesidad de eliminar el hardware. Estos dispositivos han ganado un
nivel de aceptación; sin embargo, en general, en comparación con los sistemas de
fijación de titanio, son menos rígidos, tienen un perfil más grueso y son
técnicamente más exigentes de colocar. 6 6
Limitaciones y contraindicaciones
Lesiones Concomitantes
El trauma multisistémico es en general bastante común en niños que sufren fracturas
faciales, con incidentes reportados que varían del 25% al ​75%. 4,7 Las lesiones
cerebrales parecen ser más comunes en
niños con lesiones faciales que en aquellos sin. En la revisión de Imahara et al, 1 La
diferencia era doble. Las fracturas de columna cervical rara vez se encuentran en
pacientes pediátricos con fracturas faciales. Comentario de Imahara 1 encontró
solo una incidencia del 1.4%; esto se compara bien con la serie reportada por
Posnick et al, 7 7 en el que no se informaron fracturas de columna cervical, y la de
Grunwaldt et al, 8 quienes reportaron una incidencia del 2.3%.
Consideraciones de crecimiento
Como se mencionó, el crecimiento procede de manera craneocaudal.
Cuadro 77-1. destaca esta progresión, en la que el crecimiento craneal se
completa mucho antes del crecimiento mandibular. Preocupan a los cirujanos,
los ortodoncistas y los padres las consecuencias de crecimiento de la lesión de
la parte media de la cara y su posterior tratamiento. Es razonable esperar que el
impacto de una lesión y su corrección operativa sea proporcional a la cantidad
de crecimiento restante en esa parte facial. Comprender las diferencias en el
momento de la maduración de las diferentes partes del esqueleto facial es
fundamental para determinar el potencial de atenuación del crecimiento y para
seleccionar el material de fijación.
808 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
TÉCNICA: Fracturas del complejo cigomatomaxilar (ZMC)
Como se mencionó anteriormente, se requiere la presencia de un seno maxilar
neumatizado para que ocurra la fractura típica de ZMC. La mayoría de las fracturas
de ZMC en niños no se desplazan o se desplazan mínimamente debido a la
elasticidad y la cubierta gruesa del tejido adiposo. La mayor turgencia tisular y la
elasticidad de
PASO 1: Incisión y disección
Al elegir la reducción abierta y la fijación interna de una fractura ZMC pediátrica, el
cirujano debe considerar el enfoque quirúrgico y el método de estabilización de la
fractura. Los abordajes quirúrgicos comunes incluyen los métodos vestibular,
transconjuntival con cantotomía lateral y blefaroplastia superior, o combinaciones
de estos. La incorporación de una incisión coronal puede ser útil para las fracturas
cigomáticas severamente conminutas. No hay significativo
PASO 2: Elevación y Reducción
La elevación del cigoma desplazado se puede lograr de varias maneras, incluido
el uso de un elevador debajo del cuerpo / arco o
PASO 3: Reducción abierta y fijación interna
El área de mayor interés es la línea de fractura en el contrafuerte cigomático y su posición
con respecto al segundo molar. Una vez que este diente ha erupcionado, el manejo de la
fractura progresa como lo haría en un adulto. Sin embargo, si el segundo molar o su yema
ocupan el contrafuerte cigomático, no se pueden colocar dispositivos de fijación en este
PASO 4: Cierre
El cierre de las incisiones continúa como lo haría normalmente en un paciente
adulto. Sin embargo, siempre que sea posible, se debe considerar el uso de material
de sutura reabsorbible. El canto lateral
Figura 77-1. Se debe tener cuidado para evitar lesiones en los brotes de los dientes al colocar dispositivos de fijación en el contrafuerte cigomático.
La máscara de tejido blando en niños, en comparación con los adultos, es tal que se
necesita un mayor grado de desplazamiento de la fractura para manifestar el
aplanamiento malar. El desplazamiento del canto lateral es similar en niños y adultos.
diferencia entre la ejecución de estos enfoques en niños y su uso en adultos,
aunque el cirujano debe tener en cuenta las diferentes distancias anatómicas en
los niños, como la altura acortada del borde piriforme / contrafuerte cigomático
hasta el borde orbital o desde el borde orbital al ápice orbital. Se administra una
inyección apropiada, basada en el peso, de un anestésico local antes de realizar
la incisión.
uso de un tornillo Girard o instrumento similar. Se debe tener cuidado de no fracturar
accidentalmente porciones de la pared sinusal durante la elevación.
posición, y el cirujano debe confiar en los contrafuertes periorbitales para la fijación. Al
igual que en el paciente adulto, el cirujano aplica tanta fijación como sea necesaria para
mantener la posición tridimensional del cigoma. La fijación reabsorbible o de titanio
puede usarse como se discutió anteriormente. Ocasionalmente, el cigoma se bloquea
en su lugar, obviando la necesidad de fijación ( Figura 77-1. )
se resuspende si se realizó una cantólisis. Si la exploración o reparación del piso
orbital se realiza simultáneamente, se debe realizar una ducción forzada para
documentar la movilidad del globo al final del procedimiento.

TÉCNICA: Fracturas Orbitales del Piso
Las fracturas orbitarias representan aproximadamente del 20% al 30% de las fracturas
faciales pediátricas. 4,7 La edad es un determinante principal de la presentación de
fracturas. Las fracturas de reventón del piso orbitario requieren un seno maxilar
neumatizado; Como resultado, predominan en niños mayores de 7 años. En los niños
menores de 7 años, las fracturas orbitales son raras y más típicamente involucran el
techo orbital. Estas fracturas del techo orbitario a menudo son lesiones transcraneales
debido a la ausencia de un seno frontal significativo. 5,9
Las fracturas de las puertas trampa son clínicamente más comunes en la población
pediátrica. Este tipo de fractura del piso orbital se abre con bisagras y luego se cierra,
atrapando y encarcelando los tejidos orbitales. Como resultado, estos tejidos se
vuelven isquémicos y, si no se tratan, se produce una contractura permanente. 5 5 Este
tipo de fractura es una de las verdaderas emergencias de trauma pediátrico, y la
mayoría de los cirujanos eligen tratarla en cuestión de horas. Intraoperatoriamente, la
fractura se expone y se separa, y los tejidos encarcelados se liberan suavemente. La
fractura se reconstruye a medida que el tamaño del defecto lo dicta.
PASO 1: Incisión y disección
Los enfoques quirúrgicos para las fracturas orbitarias son idénticos a los utilizados en
adultos. Los párpados de los niños no son tan laxos como los de los pacientes mayores
y, como resultado, el abordaje transconjuntival a menudo requiere una cantotomía
lateral concomitante y
UNA
Figura 77-2. UNA, Tomografía computarizada coronal que muestra una fractura de trampilla con encarcelamiento del oblicuo interno izquierdo.
La grasa herniada se puede apreciar como un área de baja atenuación en el seno adyacente a la fractura dentro de la hemorragia sinusal de
mayor atenuación.
CAPÍTULO 77 Trauma pediátrico de cara media 809
Los niños con atrapamiento además de la mirada restringida y la diplopía tienen
más probabilidades de experimentar náuseas y vómitos hasta que esto se reduzca.
También se han informado casos raros de bradicardia, como resultado del reflejo
oculocardíaco. 9 9
Las indicaciones para el manejo quirúrgico de una fractura orbitaria
pediátrica son idénticas a las de los adultos:
• Limitación mecánica al movimiento del globo.
• Evidencia radiográfica de fractura extensa (más del 50%)
• Enophthalmos o cambio posicional significativo del globo
• Diplopía persistente no atribuible a hematoma, edema o factores
neurogénicos Una vez que un cirujano ha tomado la decisión clínica de que una
fractura del piso orbitario necesita reparación, los siguientes pasos en la
planificación quirúrgica son el enfoque y el material que se utilizará para la
reconstrucción orbitaria ( Figura 77-2 UNA )
Cantólisis inferior para un acceso adecuado. Se debe tener cuidado en los niños
pequeños para medir preoperatoriamente la distancia desde el borde orbital hasta el
ápice orbital para evitar lesiones durante la disección. Se administra una inyección
apropiada de anestésico local basada en el peso antes de realizar la incisión.
Continuado
810 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
TÉCNICA: Fracturas orbitales del piso: continuación
PASO 2: Elevación y Reducción
La elevación del contenido orbital herniado se produce de manera similar a la de la
órbita esqueléticamente madura. Durante la elevación del contenido orbital desde el
seno, se debe tener cuidado de volver a colocarlo suavemente en la órbita. La
tracción excesiva promueve el sangrado, puede causar más lesiones musculares y
altera aún más los ligamentos de Lockwood, lo que puede aumentar la posibilidad de
enoftalmos postoperatorio. Esto puede requerir agrandar el piso
PASO 3: Reducción abierta y fijación interna
Como se discutió anteriormente, cualquier material que se elija para la reparación
debe descansar pasivamente sobre el estante o labio restante del piso orbital
posterior. Debe medirse antes de la inserción para no avergonzar el ápice orbital.
Además, debe descansar justo detrás del borde orbital para no ser palpable. La
decisión sobre si fijar el material en su lugar depende del material elegido y la
preferencia del cirujano. En general, la fijación del implante o injerto en su lugar
evita la extrusión.
Los materiales seleccionados con mayor frecuencia para la reparación orbitaria en
niños incluyen hueso autógeno y material aloplástico, como poros
PASO 4: Cierre
El cierre de las incisiones continúa como en el paciente adulto. Sin embargo,
siempre que sea posible, se debe considerar el uso de
si
Figura 77-2, continuación SI, Mesa externa del hueso parietal cosechado para la reconstrucción del piso orbital.
defecto para permitir la elevación atraumática del contenido orbital del seno. Al
concluir la reducción, el cirujano debe poder visualizar el labio posterior del hueso
sobre el cual descansará el implante / injerto. Se debe alertar al anestesiólogo
sobre la posibilidad de incitar el reflejo oculocardíaco, y si esto ocurre, el
procedimiento debe detenerse hasta que la frecuencia cardíaca basal vuelva a la
normalidad antes de continuar.
polietileno. Si se mantiene un crecimiento significativo en la órbita, se debe seleccionar
hueso autógeno. El calvarium es el sitio donante óptimo para esto. Este hueso se
puede cosechar de la mesa externa del cráneo en la región parietal del cráneo o,
cuando forma parte de un caso combinado maxilofacial-neuroquirúrgico, se puede
cosechar de la mesa interna del colgajo óseo de craneotomía.
El desarrollo del ojo es el principal impulsor del desarrollo del esqueleto periorbital. La
mayor parte de este crecimiento se completa a los 7 años. Como resultado, se podría
seleccionar un material aloplástico no reabsorbible para la reconstrucción orbital después
de los 7 años sin temor a la migración del implante ( Figura 77-2 si )
material de sutura reabsorbible. El canto lateral se resuspende si se realizó una
cantólisis. Se debe realizar una ducción forzada, para documentar la movilidad del
globo, al final del procedimiento.

TÉCNICA: Fracturas Maxilares
Los patrones de fractura clásicos de Le Fort I, II y III requieren la presencia de senos
paranasales. Estos actúan como rompedores de tensión, interviniendo entre los
contrafuertes verticales y horizontales de la cara. Los patrones de fractura de Le Fort rara
vez se presentan como fracturas puras
PASO 1: Incisión y disección
Al elegir la reducción abierta y la fijación interna de una fractura maxilar pediátrica,
el cirujano debe considerar el enfoque quirúrgico y el método de estabilización de
la fractura. Los abordajes quirúrgicos comunes incluyen los métodos vestibular,
transconjuntival con cantotomía lateral y blefaroplastia superior, o combinaciones
de estos. La incorporación de una incisión coronal puede ser útil para
PASO 2: Elevación y Reducción
Una vez que un paciente está completamente en la dentición secundaria, se presentan
fracturas maxilares y se pueden manejar como en un adulto. Sin embargo, la reducción y
fijación del maxilar en pacientes en las etapas de dentición primaria y mixta puede ser un
desafío por una variedad de razones. Primero, los patrones de fractura pueden ser
bastante inusuales. En segundo lugar, la dentición a menudo no es susceptible a las
técnicas de cableado circundental e interdental. La técnica del cable Risdon puede ser útil
en la dentición primaria.
PASO 3: Reducción abierta y fijación interna
La calidad del hueso en el maxilar es deficiente, y el hueso generalmente se superpone a
los brotes de dientes sin erupción. Además, los brotes de dientes en desarrollo de los
caninos y los segundos molares se encuentran dentro de los contrafuertes verticales de la
cara media, donde el cirujano generalmente elegiría colocar dispositivos de fijación
después de la reducción de la fractura. Por estas razones, las fracturas maxilares en
niños a menudo se tratan con placas periorbitarias para lesiones de alto nivel y con
suspensión.
Figura 77-3. Imagen tridimensional de un niño en dentición mixta que muestra la presencia de
brotes dentales en desarrollo en los contrafuertes piriformes y cigomáticos. Las yemas de los
dientes dificultarían la fijación rígida de una fractura maxilar en un niño de esta edad.
CAPÍTULO 77 Trauma pediátrico de cara media 811
en adultos, y la complejidad solo es mayor en niños. Debido a estas realidades
anatómicas, estos patrones comienzan a surgir solo después de los 7 años.
Fracturas severamente conminutas o altas de la cara media. No existe una
diferencia significativa en la ejecución de estos enfoques entre niños y adultos,
aunque el cirujano debe tener en cuenta las diferentes distancias anatómicas,
como la altura acortada del borde piriforme al borde orbital, para no dañar
accidentalmente el globo. . Se administra una inyección apropiada de anestésico
local basada en el peso antes de realizar la incisión.
Para el maxilar, la reducción de las fracturas se logra con presión digital o el
uso de instrumentos de desimparación maxilar, como las pinzas Rowe. Si la
fractura es conminuta o en un nivel superior a través de las órbitas, puede ser
necesaria la elevación y reducción de segmentos de fracturas individuales (ver
secciones relevantes sobre otras fracturas / áreas anatómicas). La fijación
maxilomandibular o la fijación esquelética se logra a través del método apropiado ( Figura
77-3. )
técnicas de cableado para manejar la oclusión. Después de la reducción, el maxilar se
mantiene fácilmente en posición con uno o todos los siguientes: alambres
circuncigomáticos, alambres de suspensión piriforme y alambres de suspensión
infraorbitales. Estos suelen estar unidos a la mandíbula con un cable adicional. Las
fracturas palatales aumentan la complejidad del tratamiento de las fracturas tanto en
adultos como en pacientes pediátricos. Estos se manejan mejor con la fabricación de una
férula palatina a partir de modelos de oclusión corregida de un paciente.
Continuado
812 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Fracturas maxilares: continuación

PASO 4: Cierre de herida se resuspende si se realizó una cantólisis. Se debe realizar una ducción forzada,
El cierre de la herida de las incisiones se realiza de manera rutinaria como en el para documentar la movilidad del globo, al final del procedimiento.
adulto. Sin embargo, siempre que sea posible, se debe considerar el uso de material
de sutura reabsorbible. El canto lateral

TÉCNICA: Fracturas naso-orbito-etmoidales (NOE)

Las fracturas del complejo naso-orbito-etmoideo son generalmente lesiones de alta
energía. En los niños más pequeños, en quienes los senos paranasales aún no se
han desarrollado, a menudo son lesiones transcraneales. Los objetivos de manejo
incluyen un reposicionamiento preciso en los tendones del canto medial, soporte
adecuado o
reconstrucción del dorso nasal y protección de la duramadre y el
compartimento intracraneal de la cavidad nasal cuando se viola. Las
fracturas mínimamente desplazadas pueden tratarse de manera cerrada con
la ayuda de una férula nasal.

PASO 1: Incisión y disección abordaje transconjuntival) y la ruta transoral. Se administra un anestésico

Los enfoques quirúrgicos utilizados para las fracturas NOE son idénticos a los utilizados local apropiado basado en el peso antes de realizar la incisión.
en adultos. Incluyen colgajos coronales, incisiones en el párpado (p. Ej.,

PASO 2: Elevación y Reducción El periostio en esta región a menudo conduce a una deposición ósea adicional en el área,

El mayor potencial osteogénico de los niños crea algunos desafíos adicionales en el lo que puede afectar negativamente el resultado estético en esta región. De lo contrario, la

manejo de las fracturas NOE. Primero, el reposicionamiento preciso de pequeños elevación y la reducción de los fragmentos proceden de la misma manera que para el

fragmentos óseos en esta región puede verse afectado por la curación ósea temprana; paciente adulto. Es necesario identificar con precisión el estado del tendón cantal medial ( Figura

Como tal, estas fracturas deben tratarse antes en niños que en adultos. Segundo, 77-4, UNA )

elevación de

UNA

Figura 77-4. UNA, Imágenes axiales de TC varios meses después de la reducción abierta y la fijación interna de una fractura NOE.
Las imágenes demuestran la deposición de hueso adicional en la superficie del calvario.
 CAPÍTULO 77 Trauma pediátrico de cara media 813

TÉCNICA: Fracturas naso-orbito-etmoidales (NOE): continuación

PASO 3: Reducción abierta y fijación interna
La clasificación de fractura NOE del fragmento central y el estado del tendón cantal
medial dictan los métodos de reparación de fractura, como en el paciente adulto. Se
pueden utilizar técnicas tradicionales, como el cableado transnasal, las púas cantales o el
uso de placas y tornillos. Debido a que el crecimiento en esta región se completa en su
mayoría a los 7 años, los dispositivos de fijación de titanio se pueden usar después de
esa edad. Esto es una ventaja porque los dispositivos de titanio son las opciones de
hardware de perfil más bajo disponibles para su uso en esta región, donde la piel también
es bastante delgada. El esqueleto más delgado del paciente pediátrico también puede
conducir a un mayor grado de conminución en esta región, a la
señale que no se puede lograr una proyección dorsal nasal adecuada con una
simple reducción y fijación de fracturas. En estos casos, el cirujano no debe dudar
en injertar el dorso con hueso o costilla calvarial. El primero generalmente se
prefiere porque es predecible y evita una herida adicional para el sitio donante. La
porción plana del hueso parietal es el lugar ideal para cosechar este injerto porque
imita mejor el dorso nasal natural. Si se ha realizado una craneotomía por una
lesión transcraneal, este hueso se cosecha fácilmente de manera gruesa y luego
se divide para que la mitad se convierta en un injerto y la otra mitad restaure el
contorno calvarial ( Figura 77-4, si a mi )

Continuado

si C

D1 D2

Figura 77-4, continuación SI, Sitio de recolección del hueso calvarial en el hueso parietal derecho para la dorsal nasal
injerto onlay. El contorno del calvario en esta región es bastante recto, proporcionando la forma deseada de injerto óseo. C, División del injerto
calvarial de grosor completo para crear un injerto de recubrimiento dorsal. RE, Injerto onlay dorsal preparado para inserción a través del
abordaje coronal.
814 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
mi
Figura 77-4, continuación
TÉCNICA: Fracturas naso-orbito-etmoidales (NOE): continuación
PASO 4: Cierre de herida
El cierre de la herida de las incisiones se realiza de manera rutinaria, como en el
adulto. Sin embargo, siempre que sea posible, se debe considerar el uso de material
de sutura reabsorbible. El canto lateral se resuspende si se realizó una cantólisis. Se
debe realizar una ducción forzada, para documentar la movilidad del globo, al final
del procedimiento.
TÉCNICA ALTERNATIVA: Fracturas nasales
Las fracturas nasales se encuentran entre las fracturas faciales medias más
comunes en los niños. Se gestionan de acuerdo con las mismas pautas
pragmáticas aplicadas a los adultos. Se realiza la corrección por aspecto
cosmético insatisfactorio y por obstrucción de la vía aérea nasal. Los cirujanos
deben estar muy atentos a
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Hay pocos datos disponibles que sugieran que un dispositivo de fijación rígido
retenido restringe el crecimiento facial. 10 La principal preocupación, por lo tanto, es
la migración. Este es un fenómeno en el que la aposición superficial del hueso
conduce a la migración interna del hardware y posiblemente a una estructura vital,
como un brote de diente. La probabilidad de que esto ocurra depende de la
presencia de una estructura vital y la cantidad de crecimiento restante. Cuando
una fractura involucra un hueso facial que está terminando de crecer, es difícil
justificar el uso de un hueso inferior.
MI, Injerto insertado.
Un hematoma debajo de un colgajo coronal puede osificarse o servir como
sustrato para una infección postoperatoria. Esto se puede prevenir con una atención
meticulosa a la hemostasia y apoyando los tejidos blandos en la región con envolturas
externas, drenajes y / o férulas.
detectar hematomas septales nasales. Estos deben ser drenados y reforzados
porque la lesión del complejo septal puede estar relacionada con el desarrollo de
hipoplasia de la cara media. Los enfoques utilizados para el tratamiento de las
fracturas nasales y septales en niños son idénticos a los utilizados en adultos.
material para la fijación de fracturas cuando el estándar de oro existente tiene un
historial tan bueno. La información proporcionada en
Cuadro 77-1. puede ayudar a la toma de decisiones sobre el uso apropiado de la fijación
reabsorbible en el traumatismo de la cara media. La fijación de una fractura periorbital,
cigoma o NOE en un niño menor de 7 años es una indicación razonable para el uso de
dispositivos reabsorbibles. En tales situaciones, el uso de dispositivos de titanio también
es aceptable; estos son de perfil más bajo, y se diseña un plan para su eliminación
después de que se complete la curación. Las fracturas maxilares requieren una
consideración adicional porque el maxilar en las etapas de dentición primaria y mixta
consiste en hueso delgado que cubre múltiples yemas dentales. Independientemente de
la edad del paciente, la colocación de dispositivos de fijación puede ser difícil en el
 CAPÍTULO 77 Trauma pediátrico de cara media 815

infraestructura maxilar porque el contrafuerte canino / piriforme está ocupado por el
brote permanente del diente canino, y el contrafuerte cigomático está ocupado por el
segundo brote molar. Una vez que estos dientes han erupcionado, el maxilar se trata
como en un adulto, con protocolos de tratamiento y dispositivos de fijación típicos. En
la práctica, según la experiencia del autor, los casos de trauma que requieren fijación
reabsorbible son raros.
Consideraciones postoperatorias
A diferencia de los adultos, los niños no toleran la administración inadecuada de
líquidos y medicamentos. Se debe tener cuidado en el manejo postoperatorio para
asegurar que los líquidos y medicamentos se administren en dosis basadas en el
peso. Además, la complicación de la hipovolemia a menudo no se reconoce hasta que
se observan hallazgos clínicos tardíos. En los niños pequeños o bebés, todo el
volumen de sangre circulante se puede perder a través de una incisión coronal. El
reemplazo de sangre para niños pequeños debe considerarse para las indicaciones
apropiadas y debe iniciarse antes de que surjan complicaciones. También se debe
prestar mucha atención a
Estados nutricionales. Cuando la consistencia de la ingesta oral debe ser limitada o si la
alimentación se realiza por sonda de gastrostomía en el niño pequeño después de la
operación, la asistencia de un dietista registrado puede ser útil para mantener la ingesta
calórica necesaria para lograr la cicatrización de la herida y prevenir el retraso del
crecimiento.
Los efectos tardíos del trauma en la cara media se trataron anteriormente en el
capítulo. Sin embargo, dos cuestiones particulares de importancia deben seguirse
cuidadosamente en niños con lesiones craneales / craneales o lesiones orbitarias.
Primero, la fractura creciente del cráneo es un fenómeno particular que se observa en
niños pequeños en los que la hernia de las leptomeninges ocurre a través de una
fractura del cráneo o de la base del cráneo. Se cree que esto es secundario a una
rotura dural y un rápido crecimiento del cerebro con pulsaciones. En segundo lugar, el
desarrollo de trastornos visuales (es decir, diplopía) secundario a un trauma orbitario
es una gran preocupación en los niños. Si la resolución no se produce de manera
conveniente después de la reparación de la fractura, se indica la derivación a un
oftalmólogo pediátrico. Las lesiones de la cara media en los niños son poco comunes y
tienen muchas características únicas y consideraciones de manejo. Considerado
adecuadamente

Referencias

1. Imahara SD, Hopper RA, Wang J et al: Patrones y resultados de
fracturas faciales pediátricas en los Estados Unidos: una
encuesta del Banco Nacional de Datos de Trauma, J Am Coll
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grupo de edad pediátrica: caracterización y manejo, Oftalmología
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10. Dorri M, Nasser M, Oliver R: placas reabsorbibles versus
placas de titanio para fracturas faciales,
Cochrane Database Syst Rev 21: CD007158,
2009
 CAPÍTULO

78
Manejo de fracturas de seno frontal * *

David A. Bitonti, Michael A. Gentile y Amy M. Respondek

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Ganchos de piel de doble punta Dispositivos de Fresa en forma de pera Clips de Raney Pieza

#1
#0 y 15 cuchillas de bisturí fijación (placas y tornillos) Elásticos para el cabello de mano giratoria Fresa redonda Retractor
#7
# 01 Bur Seldin Material de obliteración sinusal

Suturas apropiadas Retractor Austin Anestesia local con vasoconstrictor Retractores Espátula osteotomo Líquido estéril para

Electrocauterio bipolar Retractor del maleables Mallet Reposacabezas Mayfield Curetas de evaluación del tracto de salida Suturar grapas

canal Carroll-Girard Tijeras de Mayo muda Electrocauterio de aguja Retractores Obwegeser de la piel

curvadas Tijeras de tenotomía Material de sellado del tracto de salida

curvadas Fresa de diamante

Historia del procedimiento
Las fracturas del seno frontal presentan un desafío único en el manejo y
tratamiento del trauma craneomaxilofacial. Los primeros informes sobre el
manejo de la fractura del seno frontal implicaron la eliminación completa de
la tabla anterior y, si está involucrada, la tabla posterior. La piel de la frente
se dejó colapsar sobre la mesa posterior si permanecía, o se derrumbó
sobre la duramadre si se habían eliminado ambas tablas. Aunque esto
efectivamente selló la cavidad nasal del seno frontal, resultó en estéticas
indeseables y deformaciones del contorno. Las modificaciones de este
procedimiento ablativo se siguieron cuando los cirujanos intentaron mejorar
los resultados cosméticos. En la década de 1950, Bergara y Bergara
describieron un enfoque que requería un colgajo osteoplástico. 1
obliteración con grasa autóloga, 2 eliminando así la unidad funcional del seno. En
1978, Donald y Bernstein describieron el procedimiento de cranealización. 3 Abogaron
por la eliminación completa de la tabla del seno posterior y la ablación del seno en
los casos que implican una conminución o desplazamiento significativo de la tabla
posterior con una fuga persistente de líquido cefalorraquídeo (LCR). Más
recientemente, los autores han enfatizado la condición de los tractos de salida
nasofrontal como un factor importante en los algoritmos de manejo. 4-6 Independientemente
de la modalidad de tratamiento, el objetivo del manejo de la fractura del seno frontal
continúa girando en torno a la restauración de la forma de la mesa anterior, la
función del tracto de salida nasofrontal y la prevención de complicaciones.

Indicaciones para el uso del procedimiento

Su técnica consistía en crear una ventana en el seno frontal a través de la
mesa anterior, que estaba articulada con un colgajo de pedículo pericraneal
de base inferior. Después de visualizar y eliminar los elementos dañados del
seno, se reemplazó el colgajo óseo, restaurando el contorno de la frente.
Goodale y Montgomery luego popularizaron la adición de seno frontal
* DESCARGO
* DE RESPONSABILIDAD: Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor y no
Las fracturas del seno frontal rara vez ocurren de forma aislada. Aproximadamente el
70% están asociados con otras lesiones maxilofaciales. 7 7
Con los accidentes automovilísticos como el mecanismo más común de lesión, la
evaluación inicial del paciente con una sospecha de fractura del seno frontal sigue un
protocolo avanzado de soporte vital para traumatismos, y las lesiones potencialmente
mortales se abordan primero. Los pacientes con lesiones multisistémicas y
traumatismos craneales a menudo son intubados y sedados. En estos casos, una

reflejan la política oficial del Departamento de Marina, el Departamento de Defensa o el gobierno de los EE. UU. historia detallada del mecanismo de la lesión y la escena del incidente debe ser

816
 CAPITULO 78 Manejo de fracturas de seno frontal 817

obtenido de funcionarios encargados de hacer cumplir la ley y personal de servicios
médicos de emergencia, y el historial médico pasado del paciente proviene de la familia
del paciente. En una serie, solo el 24% de los pacientes estaban conscientes, el 42%
estaban en estado de coma y el 52% tenían shock acompañante. Se requiere un rango
de 800 a 2200 libras de fuerza para causar una fractura del seno frontal. 8 Bell y sus
colegas resumieron el mecanismo de lesión y lesiones concomitantes encontradas con
fracturas de seno frontal ( Figuras 78-1 y 78-2 ) 9 9 Las lesiones aisladas de la mesa
anterior representan el 43% al 61% de las lesiones del seno frontal, el 0.6% al 6% están
aisladas
lesiones de la mesa posterior, y del 19% al 51% tienen lesiones combinadas de la mesa
anterior y posterior. 10 Entre el 2.5% y el 21% de las lesiones de los senos frontales
involucran el tracto de salida nasofrontal. 10
Las lesiones intracraneales asociadas varían del 31% al 76%, y aproximadamente el
21% se presentan con una lesión oftalmológica asociada ( Cuadro 78-1. ) 9,11 Como
testimonio de la fuerza significativa necesaria para fracturar el seno frontal, luego de
la estabilización inicial y el tratamiento posterior de la fractura del seno frontal, el
25% de los pacientes sucumbieron debido a lesiones concomitantes dentro de las 2
semanas de su cirugía inicial.

Otro accidente 3%
GSW 6%

Accidente industrial 7%

Accidente deportivo 9%

MVA 44%

Asalto 9%

Caída 22%

Figura 78-1. Mecanismo de las lesiones del seno frontal. (Datos de Bell RB, Dierks EJ, Brar P et al: un protocolo para el manejo de
fracturas de seno frontal que enfatiza la preservación de seno, J Oral Maxil-lofac Surg 65: 825, 2007.)

Mandibular fx 2%
Le Fort II 5%

Le Fort I 5%

adicional 24%

NOE fx 8%

Le Fort III 11%

Nasal fx 18% Sin fx

Orbital fx 13%

ZMC fx 14%

Figura 78-2. Fracturas concomitantes maxilofaciales encontradas con lesión del seno frontal. (Datos de Bell RB, Dierks EJ, Brar P et
al: un protocolo para el manejo de fracturas de seno frontal que enfatiza la preservación de seno, J Oral Maxillofac Surg 65: 825, 2007.)
818 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

β- 2 transferrina contenida en humor acuoso 12 y el suero de pacientes con

enfermedad hepática crónica relacionada con el alcohol. 13
Cuadro 78-1 Lesiones concomitantes en seno frontal
Fracturas
Esto debe tenerse en cuenta, especialmente en casos de trauma maxilofacial
NFOT NFOT y en el paciente con un globo roto.
Lesión ileso lesionado El ultrasonido puede usarse como una herramienta de detección cuando se
evalúan las fracturas del seno frontal. Es más útil para la visualización del arco
Techo orbital 13% 40%
cigomático y la mesa anterior del seno frontal. Si se sospecha una fractura después
Pared orbital 7% 13% del examen de ultrasonido, se indica una imagen adicional. Las imágenes por
Piso orbital 2% 7% tomografía computarizada (TC) en los planos axial, coronal y sagital han
revolucionado el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones del seno frontal ( Figura
NOE 12% 31%
78-3. ) Siempre que se sospeche una lesión del seno frontal, se debe realizar una
Cigoma 8% 18%
tomografía computarizada sin contraste de alta resolución con cortes de 1 a 1,5
Le Fort 2% 17% mm. 10 Los cortes axiales evaluarán mejor las tablas anterior y posterior del seno. La

Mandíbula 3% 5% ubicación de las fracturas, la cantidad de desplazamiento y el grado de

conminución se ven fácilmente en este plano. Los cortes coronales son útiles para
Intercraneal 31% 76%
evaluar el suelo sinusal, el techo orbital y las células etmoidales anteriores,
Columna cervical 7% 14% mientras que los cortes sagitales proporcionan información valiosa sobre el tracto
Fractura de la extremidad superior 15% 25% de salida nasofrontal (NFOT). La obstrucción NFOT se ha incorporado en varios de

Fractura de extremidades inferiores 13% 23% los algoritmos de tratamiento actuales para la lesión del seno fontal. 4-6,10

Neumotórax 12% 24%

Abdominal 7% 13%

Abreviaturas NFOT Tracto de salida nasofrontal; NOE complejo naso-orbito-etmoideo.
De Stanwix MG, Nam AJ, Manson PN et al: Criterios críticos de diagnóstico de tomografía
computarizada para fracturas de seno frontal, J Oral Maxillofac Surg
68: 2714, 2010.
Evaluación y diagnóstico
Al evaluar el traumatismo del seno frontal, se debe prestar atención específica a la posible
lesión intracraneal. Los hallazgos clínicos específicos pueden incluir un paso óseo palpable,
una deformidad del contorno, crepitación y movilidad de los segmentos óseos. Si el paciente
La lesión u obstrucción del NFOT generalmente se evalúa intraoperatoriamente bajo
visualización directa, con o sin el uso de un fluido de color estéril introducido en el
sistema NFOT. Sin embargo, algunos autores han correlacionado la evidencia de TC
de los hallazgos de la lesión NFOT directamente en su algoritmo de tratamiento.
Stanwix y compañeros de trabajo 11 lesión NFOT definida por al menos uno de los
siguientes criterios encontrados en la TC: fractura del suelo sinusal, fractura de la
cara medial de la mesa anterior (células etmoidales anteriores) u obstrucción del
tracto de salida / conducto ( Figura 78-4. ) La obstrucción se define como un segmento
de hueso fracturado que se encuentra parcial o totalmente dentro del tracto de
salida.

está consciente, el descubrimiento de una parestesia o anestesia de la frente y el cuero

cabelludo puede estar presente debido a una lesión de los nervios supraorbitales. También

se debe prestar especial atención a la región naso-orbito-etmoidea para las lesiones que

pueden contribuir a la disfunción u obstrucción del tracto de salida del seno. La rinorrea u Limitaciones y contraindicaciones
otorrea, cuando está presente, puede tener múltiples causas y puede indicar una fuga de

LCR. La prueba de "halo" puede usarse como una herramienta de detección para detectar la
presencia de LCR. Cuando el líquido se coloca en un trozo de papel de filtro, gasa o lino, un
anillo de LCR transparente rodeará un componente central de la sangre. Esto se debe a las
diferentes tasas de difusión de sangre y LCR. Alternativamente, el líquido puede analizarse
para glucosa y cloruro en un intento de diferenciar entre CSF, suero y secreciones nasales.
En comparación con la sangre / suero y las secreciones nasales, el LCR tiene una mayor
concentración de glucosa y una menor concentración de cloruro. Este método tiene una baja
sensibilidad y especificidad para la precisión, por lo que los resultados falsos positivos
conducen a una inconsistencia en la distinción entre LCR, sangre / suero y secreciones
nasales. La confirmación más precisa del LCR se realiza probando el líquido para El LCR
tiene una mayor concentración de glucosa y una menor concentración de cloruro. Este
método tiene una baja sensibilidad y especificidad para la precisión, por lo que los
La proximidad anatómica del seno frontal al cerebro, la órbita, el seno etmoidal y
la cavidad nasal aumenta la morbilidad potencial y la complejidad del tratamiento
asociado con el tratamiento y la reparación de estas lesiones. La mala gestión, el
tratamiento retrasado o el seguimiento insuficiente pueden dar lugar a
complicaciones graves y potencialmente mortales, como meningitis, mucopéola,
neumocefalia y absceso cerebral. 4 4 Hasta la fecha, no hay consenso sobre un
solo algoritmo de gestión. 4-6 Esto se debe en gran medida a la falta de ensayos
clínicos aleatorios prospectivos que aborden diferentes modalidades de
tratamiento, que no son factibles ni éticas. 10 Desde principios de 1900 y, a pesar
de la falta de consenso, se han producido importantes avances en el tratamiento
de las lesiones del seno frontal.

resultados falsos positivos conducen a una inconsistencia en la distinción entre LCR, sangre

/ suero y secreciones nasales. La confirmación más precisa del LCR se realiza probando el Los esquemas de clasificación son útiles porque ofrecen una manera de
líquido para El LCR tiene una mayor concentración de glucosa y una menor concentración describir las características específicas de las lesiones de los senos frontales
de cloruro. Este método tiene una baja sensibilidad y especificidad para la precisión, por lo individuales. Sin embargo, tienen una capacidad limitada para guiar el manejo y
que los resultados falsos positivos conducen a una inconsistencia en la distinción entre LCR, predecir los resultados. Varios autores han sugerido algoritmos de tratamiento
específicos
sangre / suero y secreciones nasales. La confirmación más precisa del LCR se realiza probando el líquido para β-basados ​en el Esta prueba de laboratorio puede demorar hasta 4 días en procesarse; por lo tanto,
2 transferrina.
 CAPITULO 78 Manejo de fracturas de seno frontal 819

UNA
si

Figura 78-3. Tomografía computarizada del paciente con fractura de la tabla anterior derecha del
seno frontal. UNA, Vista axial SI, Vista coronal C, Vista sagital
C

Figura 78-4. Evaluación de tomografía computarizada del tracto de salida nasofrontal. (De Stanwix MG, Nam AJ, Manson PN et al:
Criterios críticos de diagnóstico de tomografía computarizada para fracturas de seno frontal, J Oral Maxillofac Surg 68: 2714, 2010.)
820 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

clasificación o ubicación de la fractura (tabla anterior, tabla posterior,
combinación de la tabla anterior y posterior), el grado de desplazamiento óseo,
la presencia de obstrucción del tracto de salida nasofrontal y daño a las
estructuras intracraneales ( Figuras 78-5 y 78-6 ) Un estudio de 2010 analizó
datos de 1907 casos y determinó que la participación de NFOT era crítica para
el tratamiento quirúrgico. 11 Los autores no encontraron que otros criterios
comúnmente utilizados para el inicio y el grado de intervención quirúrgica (fuga
de LCR, compromiso de la mesa posterior, conminución de fractura) fueran
estadísticamente relevantes o clínicamente poderosos para desempeñar un
papel en su algoritmo de tratamiento. Cabe señalar que la prueba definitiva de
la
Falta la superioridad de un algoritmo sobre otro, y estos algoritmos se basan
principalmente en el juicio clínico, la experiencia quirúrgica, el conocimiento de la
fisiopatología sinusal y el potencial de complicaciones posquirúrgicas. El hecho es
que la literatura carece de datos a largo plazo, y el debate continúa sobre este tema.
En última instancia, el tratamiento debe realizarse en función de la presentación
clínica del paciente, el diagnóstico radiográfico y el potencial de complicaciones si no
se realiza ninguna intervención. Las decisiones sobre las modalidades de tratamiento
(reparación endoscópica, reparación abierta, material de obliteración, técnica y
sistema de placas) aún se basan en gran medida en la experiencia quirúrgica y la
preferencia del proveedor.

Alogoritmo para la reparación de fracturas de seno frontal

Fractura del seno frontal

Desplazado no desplazado

Conducto frontonasal intacto? Conducto frontonasal intacto?

si No si No

¿Mesa posterior conminuta / ¿Mesa posterior conminuta /

Observación Mesa posterior
desplazada o lesión cerebral desplazada o lesión cerebral
Precauciones nasales conminuta?
significativa / vergüenza dural? significativa / vergüenza dural?

si No si No si No

Cranear y Reparación Cranear y Eliminar y Cranear y Reparación de

reparar la mesa de mesa reparar la mesa reparar la mesa reparar la mesa componentes NOE
anterior anterior anterior anterior anterior reparación mesa anterior

Figura 78-5. Algoritmo para la reparación de fracturas de seno frontal. (Datos de Bell RB, Dierks EJ, Brar P et al: un protocolo para
el manejo de fracturas de seno frontal que enfatiza la preservación de seno,
J Oral Maxillofac Surg 65: 825, 2007.)

Fractura del seno frontal

NFOT - NFOT +

Obstrucción Sin obstrucción

Observación

No desplazados Desplazado

Cranealización u
obliteración

Observación Reconstrucción

Figura 78-6. Algoritmo de tratamiento de fractura de seno frontal. (Datos de Stanwix MG, Nam AJ, Manson PN et al: Criterios críticos de
diagnóstico de tomografía computarizada para fracturas de seno frontal, J Oral Maxil-lofac Surg 68: 2714, 2010.)
 CAPITULO 78 Manejo de fracturas de seno frontal
TÉCNICA: Reconstrucción de la mesa anterior y cranealización
La literatura actual describe muchos esquemas de clasificación basados ​en el
patrón de fractura y las estructuras afectadas. 4,8-10,14,15
La clasificación puede ser tan simple como diferenciar dos tipos de lesiones basadas
en la afectación de la base del cráneo o tan detallada como los cinco tipos de
lesiones basadas en la afectación de la pared anterior, la pared posterior, el complejo
naso-orbito-etmoideo (NOE), el borde orbitario, el dural lesión o fuga de LCR, pérdida
de tejido o hueso, y extensión del desplazamiento. 5,8,16,17 Gonty y sus colegas han
descrito una clasificación útil basada en la ubicación anatómica y el patrón de
fractura. 14 :
Tipo I: fractura de la mesa anterior
a. Aislado a la mesa anterior
si. Acompañado de fractura supraorbital del borde
C. Acompañado de fractura del complejo nasoetmoidal
Tipo II: combinación de fractura de la mesa anterior y posterior
a. Fracturas lineales
1. transversal
2. vertical
si. Fracturas conminutas
1. Involucrando ambas tablas
2. Acompañado de fractura NOE
PASO 1: Intubación
Se prefiere la intubación orotraqueal con un tubo reforzado; Si las lesiones traumáticas
impiden este método, la intubación nasoendotraqueal
PASO 2: Incisión
El acceso quirúrgico se puede lograr de varias maneras. El enfoque más común es
con el uso del colgajo coronal. Esto proporciona una excelente exposición del hueso
frontal y la región nasoorbitoetmoidea. También permite desarrollar un colgajo
pericraneal y cosechar un injerto de hueso de calvario de espesor dividido si es
necesario.
PASO 3: Reconstrucción de la mesa anterior
Las fracturas desplazadas de la mesa anterior sin afectación del tracto de salida
nasofrontal pueden reducirse anatómicamente y fijarse con malla de titanio, placas
de titanio o placas reabsorbibles y los tornillos correspondientes asociados.
Aunque no existe consenso, la eliminación de la membrana sinusal y la
obliteración del seno no se consideran necesarias en estos casos. 4-6,9-11,14 Anatómico
821
Tipo III: fractura de la mesa posterior Tipo IV: fractura frontal y
transversal del seno frontal
El objetivo principal del tratamiento de la fractura del seno frontal es restaurar la
forma y la función al tiempo que minimiza la morbilidad y las complicaciones. El
manejo se puede dividir en dos categorías principales: observación no quirúrgica e
intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico de las fracturas del seno frontal
está reservado para los casos que involucran un mayor grado de desplazamiento
óseo o daño al NFOT. Los casos que involucran una lesión frontobasilar
significativa con una fuga de LCR persistente o fracturas concomitantes de la región
que rodea los tractos de salida nasofrontal son motivo de especial preocupación. 7 7 El
manejo quirúrgico puede involucrar uno o más de los siguientes:
• Reconstrucción de la mesa anterior
• Manejo del tracto de salida nasofrontal
• obliteración sinusal
• Cranealización
puede ser llevado a cabo. Las lesiones acompañantes del paciente deben
considerarse durante esta etapa. El tubo se asegura en su lugar con cinta o sutura del
tabique nasal.
Los pacientes calvos o aquellos con una rayita en retroceso deben tener la incisión
colocada más posterior para evitar una cicatriz notable. También pueden usarse
laceraciones existentes, si son lo suficientemente amplias, o pueden extenderse para
lograr una exposición suficiente. Otras opciones incluyen los enfoques directo, a cielo
abierto y gullwing. Estos enfoques generalmente se evitan para evitar cicatrices
antiestéticas ( Figura 78-7, UNA )
La reducción de las fracturas de la mesa anterior evita las deformidades del contorno que
son inaceptables para el paciente. Los métodos simples de reducción de fracturas
incluyen la utilización del extremo de un elevador perióstico o un tornillo Carroll-Girard
para elevar los segmentos. Si se ha perdido un segmento óseo, se pueden usar injertos
óseos autógenos según sea necesario ( Figura 78-7, si )
Continuado
822 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

A1 A2
Aleta coronal

Laceración existente

A3 A4
Directo Cielo abierto

A5
Gullwing

Figura 78-7. UNA, Acceso quirúrgico e incisión a la región nasofrontal.

si
SI, Reparación de la mesa anterior del seno frontal.
 CAPITULO 78 Manejo de fracturas de seno frontal 823

TÉCNICA: Reconstrucción y cranealización de la mesa anterior: continuación

PASO 4: Cranealización necesario. La cranealización se lleva a cabo típicamente después de que un

Las fracturas de los senos frontales que implican desplazamiento significativo o neurocirujano realiza una craneotomía bifrontal. Con la duramadre retraída y protegida,

conminución de la mesa posterior a menudo requieren cranealización para prevenir la mesa posterior se retira con instrumentos rotativos o manuales. Luego se extrae la

complicaciones devastadoras como meningitis y mucoceceles. 4-6,9-11,14 Cualquier lesión mucosa sinusal, se ocluye el conducto nasofrontal y se utiliza un colgajo pericraneal

en la que exista una sospecha de compromiso intracraneal merece consulta para separar el tracto aerodigestivo de la cavidad intracraneal. Finalmente, la tabla

neuroquirúrgica. Si hay una lesión frontobasilar significativa con una fuga persistente anterior se reconstruye como se describió anteriormente ( Figura 78-7, C

de LCR, es probable que se explore la base craneal y se repare el dural.

y re )

PASO 5: Cierre del cuero cabelludo La galea aponeurótica y la piel deben estar cerradas. Los autores prefieren
Después de la finalización de la cirugía, se realiza una irrigación completa de los sitios suturar la galea con poliglicolato 3-0. Luego se cierra la piel con poliglicolato o
quirúrgicos. El cuero cabelludo está cerrado en capas. Como mínimo, grapas de rápida absorción 4-0.

C re

Figura 78-7, cont. C, Cranealización del seno frontal. RE, Colgajo pericraneal. ( si y C de Gentile
MA, Tellington AJ, Burke WJ, Jaskolka MS: Manejo del trauma maxilofacial de la cara media, Atlas Oral Maxillofac Surg Clin
North Am 21:69, 2013.)

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Obliteración

Cuando hay daños en la región nasofrontal y nasoorbitoetmoidea, se puede
intentar evaluar la permeabilidad del conducto nasofrontal desde arriba. Se
inyecta un líquido estéril coloreado en el conducto y se evalúa su presencia
en la nariz inferior al cornete medio. Si el drenaje se retrasa, es deficiente o
está ausente, se debe considerar la obliteración sinusal. La obliteración
sinusal implica lo siguiente ( Figura 78-8, UNA ):
• Remoción completa de la mucosa sinusal
• Oclusión permanente del tracto de salida nasofrontal
• Obliteración del espacio muerto.
Después de la elevación del acceso quirúrgico del tejido blando, la mesa
anterior se eleva y se retira. Antes de la extracción, se recomienda una técnica
para mantener la orientación de los segmentos. Una de esas técnicas implica la
utilización de una placa universal de titanio 1.0 ( Figura 78-8, si ) La mesa anterior
se debe quitar a continuación. Una técnica conveniente para definir el perímetro
del seno frontal utiliza pinzas de Cushing y una fresa de fisura cónica 701 ( Figura
78-8, C ) El perímetro del seno se delinea inicialmente con perforaciones
(agujeros) que utilizan la fresa, y las perforaciones se conectan de manera que la
parte anterior

Continuado
824 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

Placas de orientación

Pinzas de
trituración

Perímetro sinusal
delineado con
agujeros de perforación

UNA

Puntos de perforación conectados para

eliminar la mesa anterior

si
Figura 78-8. UNA, Fresa de fisura y pinzas de Cushing para delinear la extensión del seno frontal en la mesa anterior a través de la perforación. SI, La
fresa de fisura se utiliza para conectar perforaciones para permitir la elevación segura de la mesa anterior sobre el seno frontal.
 CAPITULO 78 Manejo de fracturas de seno frontal 825

Mesa anterior elevada y

eliminado temporalmente

Extracción de la mucosa sinusal

Seno lleno de
material autólogo.
Receso
nasofrontal

Ostia
Conducto nasofrontal ocluido con pegamento
Conducto nasofrontal
de fibrina y fascia temporal

Conducto nasofrontal

Concha media
(turbinado)

Hiatis semilunaris

Área de bulla etmoidal

C
Figura 78-8, cont. C, Seno frontal lleno de hueso autólogo después de la extracción de la mucosa y la oclusión
Sión del conducto nasofrontal con fascia temporal.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Obliteración: continuación

La mesa se puede quitar. La mucosa sinusal se elimina meticulosamente con
curetas o instrumentos rotativos. El conducto nasofrontal se puede ocluir. Una
técnica de uso común implica el uso de pegamento de fibrina y fascia temporal. Un
colgajo pericraneal pediculado también se puede utilizar para este propósito.
Finalmente, el
seno rellenado con un material autólogo. Los rellenos comunes incluyen grasa
abdominal, músculo temporal, hueso autólogo y materiales de cemento
aloplástico como hidroxiapatita, fosfato de calcio e ionómero de vidrio. 5 5 La
tabla anterior se reconstruye como se describió anteriormente.
826 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Enfoques endoscópicos
Además de la técnica abierta, los abordajes endoscópicos están comenzando a
ganar popularidad entre muchos cirujanos. 5,18,19
Los defectos de la mesa anterior, la pared orbitaria medial, el piso orbitario y la mesa
posterior del seno frontal se pueden tratar con el endoscopio. 20,21 Esta técnica es el
método preferido para pacientes con un retroceso de cabello o calvicie, ya que
pueden ser necesarias dos o tres incisiones conservadoras de 3 cm de longitud para
acomodar los puertos del endoscopio. Las fracturas del piso orbitario, la pared
orbitaria medial o la mesa frontal del seno posterior son accesibles a través de
abordajes transantrales y transnasales, que no requieren una sola incisión en la piel. 20
Alternativamente, un transfacial
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Observación no operativa
En general, la mayoría de los autores promueven el manejo no quirúrgico en casos
que implican un desplazamiento mínimo de las tablas anterior y posterior con un
tracto de salida nasofrontal intacto. 4-6,9-11,14 Un estudio incluyó a 154 pacientes y
observó la profundidad o desplazamiento anterior-posterior del segmento de la
mesa anterior, medido desde la TC, y la deformidad clínica resultante del contorno
del tejido blando para cuantificar los parámetros que indican la necesidad de
intervención quirúrgica. No se observó deformidad de contorno observable con
profundidades de fractura de 4 mm o menos. Estos pacientes fueron manejados
solo con observación. 22
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Idealmente, la corrección quirúrgica de una fractura de seno frontal es para evitar
complicaciones de la anatomía alterada y restaurar la función junto con los cosméticos.
Como se indicó anteriormente, la literatura apoya la reconstrucción de la mesa anterior
para fracturas deprimidas de más de 4 mm para minimizar los cambios de contorno de
la piel que resultan en cosméticos deficientes. 22 La obliteración o cranealización del
seno frontal en presencia de obstrucción NFOT reduce la incidencia de complicaciones
del 63% al 9% ( Cuadro 78-2. ) 11 Sin embargo, la intervención quirúrgica conlleva sus
propios riesgos. El seudoaneurisma de la arteria temporal superficial, la cicatrización,
la dehiscencia, la necrosis o pérdida del colgajo, la alopecia, la necrosis del cuero
cabelludo, la lesión del nervio facial, la disminución de la sensación en la frente y el
dolor crónico están relacionados con la incisión coronal y la disección del colgajo. 23,24 Los
materiales de obliteración también se han relacionado con complicaciones. El cemento
óseo de hidroxiapatita falla cuando entra en contacto con sangre, LCR u otras
condiciones húmedas, y la eliminación del material degradado puede
También se puede hacer un tipo de incisión. Un estudio de cohorte prospectivo de 14
pacientes demostró el tratamiento de las fracturas de la mesa posterior del seno frontal con
procedimientos Draf IIA, IIB y III para reparar los defectos de la tabla posterior con un
promedio de 13 × 4,5 mm. 21
Típicamente, el manejo endoscópico es selectivo de casos, quedando reservado para
defectos mínimamente desplazados. 8 En comparación con las imágenes periódicas, la
técnica endoscópica también le permite al profesional evaluar a los pacientes para la
formación de mucocele, utilizando más endoscopia nasal. 21 Para defectos de fractura
más desplazados, se necesitan otros enfoques de tratamiento más allá de la
endoscopia.
Otro estudio que siguió a 857 pacientes durante un promedio de 2.8 meses demostró
que la obstrucción NFOT desempeñaba el papel más importante en las
complicaciones (97%). 11 En este estudio, solo hubo una complicación en un paciente
con lesión NFOT que carecía de obstrucción del tracto de salida. Por lo tanto, los
autores recomiendan la observación de pacientes con fractura del seno frontal con
tractos de salida nasofrontal intactos que carecen de lesión intracraneal y
deformidades del contorno. Estos pacientes deben ser seguidos a intervalos regulares
durante un largo período de tiempo para proporcionar una detección temprana de
complicaciones.
Ser desafiante y problemático. El cemento óseo de fosfato de calcio es propenso a la
degradación y a la reacción crónica de cuerpos extraños cuando se coloca
directamente sobre la duramadre. Actualmente se desconoce la estabilidad a largo
plazo del ionómero de vidrio. 5 5 El desarrollo de complicaciones depende no solo del
tipo de patrón de fractura, las estructuras anatómicas involucradas y la intervención
quirúrgica realizada, sino también de la flora huésped en el sitio de la lesión. La
alteración del drenaje del seno frontal, o la flora típica en el sitio de la lesión, puede
promover la formación de sinusitis o mucocele. Una fuga de LCR en el área de la
flora sinusal podría provocar meningitis.
Dependiendo del proceso de desarrollo, pueden surgir complicaciones
tempranas entre 1 y 6 meses después de la cirugía, o pueden surgir complicaciones
tardías mayores de 6 meses después de la cirugía. 4,9,25 Las complicaciones
tempranas incluyen dolor, dolores de cabeza, rinorrea del LCR, sinusitis, meningitis,
absceso cerebral, osteomielitis, comunicación aerodigestiva residual, neumocefalia
e irregularidades del contorno. Las complicaciones tardías pueden incluir mucocele,
mucopyocele, osteomielitis y dolor crónico ( Figuras 78-9 y 78-10 )
 CAPITULO 78 Manejo de fracturas de seno frontal 827

Cuadro 78-2 Efecto de la lesión NFOT y el tipo de modalidad de tratamiento sobre las tasas de complicaciones

Complicaciones,
Numero de Complicación si obstrucción y otros
Tratamiento NFOT sujetos Complicaciones Obstruido se obstruye criterios

Observación - 222 0 (0%)

+ 131 11 (8,4%) 16 (12%) 63% 100%

Reconstrucción (seno - 15 1 (6,7%)

preservado) + 83 8 (9.6%) 11 (13%) 73% 100%

Osteoneogénesis - 1 0 (0%)
+ 21 9 (42,9%) 20 (95%) 45% 56%

Obliteración - 77 0 (0%)
+ 169 15 (8,9%) 164 (97%) 9% 10%

Cranealización - 66 0 (0%)
+ 202 17 (8,4%) 196 (97%) 9% 9%

NFOT - 251 1 (0.4%)

+ 606 60 (9,9%) 407 (67%) 14% 15%

Total 857 61 (7,1%)

Abreviaturas -, ausente; +, involucrado / lesionado; NFOT, tracto de salida nasofrontal.

NOTA: Hubo 83 pacientes con lesión NFOT tratados por reconstrucción, con 8 complicaciones (9.6%). Once pacientes tratados por reconstrucción tuvieron un diagnóstico de obstrucción NFOT (13%). De estos
pacientes con obstrucción, el 73% tenía una tasa de complicaciones, y si se usaba un segundo criterio (fractura etmoidal anterior o fractura del piso), entonces había una tasa de complicaciones del 100%. Por lo
tanto, aquellos con obstrucción no deben ser tratados mediante reconstrucción (del mismo modo para observación y osteoneogénesis).

De Stanwix MG, Nam AJ, Manson PN et al: Criterios críticos de diagnóstico de tomografía computarizada para fracturas de seno frontal, J Oral Maxillofac Surg 68: 2714,
2010

Consideraciones postoperatorias

En el postoperatorio inmediato, se debe realizar una tomografía computarizada

para evaluar la reconstrucción y adquirir una línea de base para la comparación
que se aplicará a futuros estudios. Las técnicas estándar de manejo del dolor
postoperatorio se utilizan para controlar la incomodidad del paciente según sea
necesario. Los antibióticos deben usarse durante el período perioperatorio para
prevenir la infección. El uso de antibióticos adicionales fuera del período de tiempo
operativo no reduce la tasa de infecciones postoperatorias; sin embargo, si el
trauma inicial creó una herida contaminada, se recomienda extender el curso de
antibióticos durante 7 a 14 días después de la operación. 26 Los descongestionantes
como la seudoefedrina y el aerosol de oximetazolina deben usarse en el
postoperatorio para mantener la permeabilidad de los senos para los casos que no
involucren la oclusión de las vías de salida nasofrontal.

Figura 78-9. Presentación clínica de mucocele. (De Mourouzis C, Evans B, Shenouda E:

presentación tardía de un mucocele del seno frontal: 50 años después de la lesión, J Oral
Maxillofac Surg 66: 1510, 2008.)
Los exámenes de seguimiento en serie a largo plazo son críticos para estos
pacientes debido a las posibles complicaciones tardías devastadoras que pueden ocurrir.
Se recomienda la siguiente estrategia:
• Semanal hasta 1 mes
• Cada 3 meses hasta 1 año
• Cada año hasta 5 años
• Cada 5 años indefinidamente
828 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
UNA
Figura 78-10. Presentación por resonancia magnética de mucocele en seno frontal derecho. (De Mourouzis C, Evans B, Shenouda E:
presentación tardía de un mucocele del seno frontal: 50 años después de la lesión, J Oral Maxil-lofac Surg 66: 1510, 2008.)
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Fracturas Panfaciales
Alan S. Herford y Rahul Tandon
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Tijeras Mayo curvadas Pastillas DeBakey Retractor
#1
# 0 y # 15 cuchillas de bisturí Desmarres Drenajes Jackson-Pratt Anestesia local
#7
# 01 Bur con vasoconstrictor Retractores maleables
1.3, 1.5 Sistemas de placas Reposacabezas Mayfield
Adson con dientes Suturas
apropiadas
Barras de arco y cables de calibre 24 y 26
Historia del procedimiento
El tratamiento de las fracturas panfaciales plantea desafíos únicos para el cirujano.
Estas fracturas son a menudo de naturaleza compleja, y el tratamiento debe ser
individualizado para cada paciente. Estas lesiones son complicadas por las lesiones
concomitantes que requieren atención inmediata y podrían retrasar la reparación
temprana de las fracturas panfaciales. Avances importantes han allanado el camino
para tratamientos más efectivos, lo que resulta en mejores pronósticos y satisfacción
del paciente.
Antes de los servicios tecnológicos a disposición de un clínico, la exploración
quirúrgica se utilizaba para analizar el alcance de las lesiones causadas por
traumatismos, y las radiografías simples proporcionaban información limitada sobre
la afectación ósea. 1,2 Los avances en tecnología han brindado a los médicos la
capacidad de identificar áreas de lesión sin exploración invasiva. La tomografía
computarizada (TC) ha sido una de las ganancias más significativas en esta área,
ya que identifica la ubicación y los patrones exactos de fractura en áreas precisas. 3 Este
fue un punto importante en la historia de los tratamientos para las lesiones
panfaciales, ya que permitió una mejor clasificación de las lesiones faciales,
permitiendo así que los cirujanos tratantes anticiparan mejor las lesiones y el
tratamiento posterior. Los escáneres de TC multidetector de sección delgada
ultrarrápidos ahora brindan incluso más detalles que aquellos que utilizan
secciones más anchas, evitando así que los médicos pierdan fracturas faciales que
pasaron desapercibidas en años anteriores. 4-6 Con estos avances en la imagen
radiográfica viene la responsabilidad de proporcionar una interpretación más
precisa, así como una mejor planificación preoperatoria y resultados posteriores. 7,8 Al
combinar datos escaneados por CT con tecnología informática, la información se
puede ver, analizar y manipular en
CAPÍTULO
79
Electrocauterio de aguja Clips de
Raney Pinzas de Rowe Retractor
de Seldin Sinn rastrillos Grapas
tres dimensiones, todas sin exploración invasiva. 9 9 Las vistas axiales, coronales y
sagitales son útiles, así como las vistas tridimensionales, especialmente en fracturas
severamente conminutas. Sin embargo, la TC bidimensional aún muestra algunas
lesiones con mayor precisión, como las que afectan a los senos paranasales, las
paredes orbitales y los tejidos blandos. 10 Las ventajas de la tomografía computarizada
no se limitan al diagnóstico, sino que también se aplican a la planificación y el
tratamiento quirúrgicos. Esta información también se puede transferir fácilmente a un
sistema de navegación quirúrgico que se puede usar durante la operación. 11
Otros avances, como los antibióticos y la fijación de placas y tornillos,
mejoraron el tratamiento de las fracturas faciales en general, pero especialmente
las fracturas panfaciales. El uso de injertos óseos primarios fue otro avance que
ha impactado el tratamiento de estas fracturas.
Definición estándar de fracturas panfaciales
Aunque no existe una definición universalmente aceptada para las fracturas
panfaciales, Markowitz y Manson la definieron como una fractura que involucra los
tres tercios de la cara: superior, media e inferior. 12 Debido a que las tres regiones
se ven afectadas, estas fracturas también involucran varias estructuras
esqueléticas: mandíbula, maxilar, complejo cigomático, hueso frontal y el complejo
naso-orbito-etmoideo. 13 Las fracturas panfaciales severas pueden conducir a
deformidades faciales complejas, disminución de los movimientos faciales y
maloclusión. El médico debe estar al tanto de las lesiones de tejidos blandos a
menudo asociadas con estas fracturas, así como de otras lesiones (como las
intracraneales, cervicales o vasculares).
eso puede ser potencialmente vida
amenazante.
829
830 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
Indicaciones para el uso del procedimiento
El trauma panfacial plantea varios desafíos para el cirujano tratante, el más
importante de los cuales es la complejidad de las lesiones. Las lesiones más
graves, que varían de un caso a otro, deben identificarse rápidamente y
abordarse primero. Mithani y sus colegas revisaron 4786 pacientes tratados por
fracturas faciales y encontraron que el 9.7% tenía lesiones en la columna cervical
y el 45.5% tenía lesiones en la cabeza asociadas. 14 Estas lesiones concomitantes
deben investigarse de cerca con distintos tipos de fracturas faciales.
Es necesario un conocimiento anatómico sólido para garantizar un resultado
exitoso a largo plazo para los pacientes con pocas complicaciones postoperatorias. La
fuerza contundente en la región media de la cara puede tener consecuencias
devastadoras para la región orbital, incluso si no está directamente involucrada. El
cigoma se articula posteriormente con el ala mayor del hueso esfenoides dentro de la
órbita, y anteriormente se une a una porción del músculo orbicular del ojo. Cualquier
cambio significativo en el volumen de la órbita ósea puede provocar enoftalmos, que
si no se trata podrían retrasar significativamente o dificultar el tratamiento futuro. Las
fracturas por soplado, que disminuyen el volumen de la órbita, también deben
considerarse. 15,16 El cirujano también debe ser consciente de los fragmentos de hueso
orbitario que dañan directamente el globo terráqueo, lo que requeriría la eliminación
completa de los fragmentos. 17 Las posibles lesiones orbitarias incluyen proptosis,
desplazamiento coronal del globo, ruptura del globo, síndrome de fisura orbitaria
superior y lesión del nervio óptico. 18 años
Hay situaciones en las que el cigoma puede no estar involucrado
directamente, y en su lugar puede ocurrir una lesión naso-orbito-etmoidea
(NOE). El manejo de este tipo de lesión puede resultar una tarea ardua
incluso para el cirujano mejor capacitado, y puede requerir un cableado
directo y la fijación de los sitios fragmentados y de fractura con o sin injertos
óseos. 19
Para deformidades esqueléticas significativas, el uso de injertos óseos puede resultar
esencial. Para algunas lesiones faciales de alta velocidad / alto impacto, la reducción
cerrada de tales fracturas conminutas puede conducir a un colapso óseo obvio y una
contracción de los tejidos blandos, por lo que se requiere una exposición y tratamiento
tempranos. 20,21
En fracturas conminutas severas, como las asociadas con pérdida ósea
significativa o desplazamiento en lesiones panfaciales, el uso de injerto óseo
primario es a menudo beneficioso. 22
El uso del injerto óseo inmediato para reemplazar el hueso que falta o
está dañado proporciona al cirujano un mejor
Oportunidad para una reconstrucción exitosa. 23-25 Los injertos óseos inmediatos ofrecen
varias ventajas, como la disminución de las complicaciones y la reducción de la
incidencia de deformidades posteriores que requieren corrección quirúrgica adicional. Sin
embargo, podría ser necesario un colgajo de tejido blando vascularizado adicional para
proporcionar un suministro sanguíneo adecuado. 26
La importancia de la integridad del arco cigomático para mantener la
proyección facial normal y la prominencia de la mejilla ha sido bien
documentada. El hueso cigomático se articula con varias estructuras
importantes: superiormente con el hueso frontal, lateralmente con el proceso
cigomático del hueso temporal y medialmente con el maxilar superior, y forma
la pared lateral de la órbita. La unión del hueso cigomático con el esfenoides a
menudo es útil para asegurar una reducción precisa de las fracturas del
complejo cigomáticoomaxilar. También posee uniones musculares
importantes: el cigomático menor y el mayor se unen anteriormente, mientras
que lateralmente se une el músculo masetero. Cualquier trauma que conduzca
a un colapso del arco cigomático conducirá a una proyección anteroposterior
inadecuada del cigoma y, posteriormente, a un aumento del ancho facial. 15 Es
importante darse cuenta de que cuando se reconstruye el arco, es bastante
recto y no "arqueado". Si no se reconstruye correctamente, puede aumentar el
ancho facial y disminuir la proyección facial.
Las fracturas faciales complejas, sin embargo, pueden requerir más
tratamiento de alivio que restaurar la proyección facial. Esto incluye abordar el
ancho facial y las dimensiones verticales también. Estas fracturas complejas a
menudo requieren la reconstrucción de los contrafuertes faciales para restaurar la
altura facial. El sistema de contrafuerte de la cara absorbe y transmite fuerzas e
incluye contrafuertes verticales y horizontales. La reconstrucción de fracturas
panfaciales debe proceder con especial atención a la reconstrucción de estos
contrafuertes para proporcionar el resultado más estable ( Figura 79-1. ) Se han
identificado tres pares de soportes estructurales verticales, o contrafuertes, y, de
anterior a posterior, son los siguientes sitios: nasal-maxilar, cigomático-maxilar y
pterigomaxilar. Los tres contrafuertes horizontales, de superior a inferior, son
bordes orbitales superiores y la glabella, bordes orbitales inferiores con los arcos
cigomáticos, y los procesos alveolares del maxilar. El tratamiento de las lesiones
en estas áreas, particularmente en la región maxilar anterior, puede requerir la
fijación directa de los contrafuertes medial y lateral combinados con el soporte
inmediato del injerto óseo. 27 Esto puede evitar la necesidad de múltiples cirugías,
ya que el esfuerzo de reconstrucción se puede hacer en una sola etapa.
 CAPITULO 79 Fracturas Panfaciales 831

Contrafuertes Verticales

Borde orbital superior

y glabella

Llantas orbitales inferiores

con arco cigomático

Procesos alveolares
del maxilar

Nasal-maxilar

Cigomaticomaxilar
Pterigomaxilar
Contrafuertes Horizontales

Figura 79-1. Contrafuertes verticales y horizontales del esqueleto facial.

TÉCNICA: Enfoques Quirúrgicos

El acceso adecuado a los sitios de fractura es crítico cuando se tratan las lesiones
panfaciales, y hay muchos enfoques que dependen del área de tratamiento.
Aunque existe un debate entre los cirujanos sobre qué enfoque brinda un mejor
acceso a los sitios en los tercios inferior y medio de la cara, el enfoque coronal
generalmente se considera que proporciona la exposición más amplia para
fracturas en el esqueleto facial superior. Aunque este enfoque proporciona el mejor
acceso, tiene algunos inconvenientes: cicatrices más grandes, pérdida de cabello
peri-incisional, déficit sensoriales, lesión del nervio frontal e incluso abrasión
corneal. 28 Sin embargo, el enfoque coronal ha sido el estándar para las fracturas de
Le Fort III y NOE, ya que proporciona una excelente exposición para la reducción y
fijación de los sitios fracturados. 29,30 El enfoque coronal también tiene el beneficio
adicional de permitir que el cirujano coseche un injerto de hueso craneal para
cualquier fractura en las proximidades que pueda requerir un injerto de hueso
inmediato. 31,32
En 1998, García y sus colegas introdujeron la extensión transcarcular
del abordaje transconjuntival, que proporcionó un excelente acceso y
visualización de la pared orbital medial. 35 El enfoque transcaruncular no es
tan invasivo como el enfoque coronal tradicional, ni produce cicatrices
externas visibles significativas. Además, se ha demostrado que se utiliza
en el tratamiento de otras patologías, como los mucoceles
frontoetmoides. 36,37
Se accede al cigoma y la mandíbula a través de una incisión en el surco
gingivalbucal, que se puede utilizar para tratar fracturas concomitantes y
malunitadas. Este enfoque permite la visualización y reconstrucción de
importantes contrafuertes verticales.

En aquellos casos en los que no se requiere la incisión coronal para una
exposición adecuada, se pueden utilizar otros enfoques menos invasivos. Uno de
estos métodos es el enfoque transconjuntival y la blefaroplastia superior para la
reparación de fracturas orbitarias y las fracturas concomitantes del complejo
cigomatomaxilar (ZMC). 33
Se puede acceder a la sutura cigomaticosfenoidea, que ayuda en la evaluación
para la reducción adecuada de una fractura de ZMC. Este enfoque también
ofrece al cirujano la opción de utilizar una cantotomía lateral. La necesidad de
este procedimiento adicional varía según los objetivos del cirujano: las fracturas
aisladas del suelo orbitario pueden tratarse sin una, pero las fracturas que
requieren una mayor exposición pueden requerirlo. 34
Secuencia
El tratamiento de las fracturas panfaciales puede ser un desafío tanto para los
cirujanos experimentados como para los inexpertos. Como con cualquier fractura
facial, el objetivo del tratamiento es restaurar los contornos faciales (ancho facial,
proyección y altura) y funcionar antes de la lesión. Las fracturas panfaciales involucran
las tres regiones de la cara, por lo que hay varios algoritmos de secuencia a
disposición del cirujano: "de arriba abajo", "de abajo hacia arriba", "de adentro hacia
afuera" y "de afuera hacia adentro". 20,38
ENFOQUE DE ABAJO AL PRINCIPIO Figura 79-2 UNA )
Kelly y Manson abogaron por el enfoque "de abajo a arriba a la mitad", que
comenzó con la reconstrucción de la mandíbula, incluidas las fracturas
subcondilares y la colocación de
Continuado
832 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial
TÉCNICA: Enfoques quirúrgicos: continuación
fijación maxilar-mandibular. 39 Una vez que se reconstruye el complejo
maxilomandibular, la atención puede centrarse en las regiones frontal y temporal.
La órbita interna se reconstruye después de la reconstrucción tanto de la cara
superior como de la cara media superior. Las fracturas condilares son un
subconjunto único de fractura mandibular y pueden alterar el pronóstico de las
fracturas panfaciales. A diferencia de las fracturas mandibulares aisladas, las
sufridas en fracturas panfaciales comúnmente afectan el cuello condilar en lugar
de la región subcondilar. 2,40 Debido a que el cóndilo desempeña un papel
funcional importante y mantiene la altura facial posterior y la posición mandibular,
la reducción de estas fracturas a menudo es útil para restaurar la cara posterior
PASO 1: Incisión
Después de que se haya administrado anestesia general y el paciente esté preparado
adecuadamente, una serie de barras de arco de Erich se adaptan a los arcos maxilar y
mandibular y se aseguran con calibre 24
PASO 2: Reducción de estructuras mandibulares y maxilares
Adaptando dos placas separadas 2-0 a la porción superior del sitio de fractura y
usando dos tornillos separados de 2 mm, el cirujano fija y estabiliza las placas,
reduciendo así la fractura. Se utiliza una técnica similar para reducir cualquier
otra mandibular.
UNA si
Figura 79-2. UNA, El paciente presenta inicialmente intubado con múltiples laceraciones y fracturas faciales.
SI, Exposición de fractura mandibular conminuta.
altura. Estéticamente, al reducir el cóndilo, el cirujano puede restaurar el ancho
mandibular y la proyección de la cara media. 41 En la secuencia del tratamiento, la
fijación interna de reducción abierta (ORIF) de la fractura condilar debe realizarse
primero para restablecer la posición sagital. 41 Una vez que se han restablecido las
posiciones sagitales tanto del maxilar como de la mandíbula, es más fácil
identificar la altura anterior de la cara media, ya que dos de los contrafuertes
verticales del maxilar están alineados. 41,42
Asegurar estos contrafuertes, en particular el cigomatomaxilomalar, ayuda a
prevenir la autorrotación del complejo maxilomandibular.
cables circundentales. Se hace una incisión con un electrobisturí bovie en el
vestíbulo vestibular mandibular para exponer la fractura mandibular, que
posteriormente se desbrida e irriga ( Figura 79-2 si )
fracturas Aunque las placas y los tornillos utilizados pueden variar, es importante
reducir todas las fracturas mandibulares. Las fracturas maxilares se reducen, ya
sea manualmente o con dispositivos de fijación, y la oclusión del paciente se
estabiliza con la fijación intermaxilar (FMI) antes de continuar ( Figura 79-2 CF )
 CAPITULO 79 Fracturas Panfaciales 833

re

mi F

Figura 79-2, continuación C, Reducción y fijación de fractura mandibular. RE, Exposición de la cara media inferior
fracturas MI, Reducción y fijación de fracturas de la cara media. F, Reducción y fijación de la fractura de la cara media; tenga en cuenta la presencia de
un tubo de intubación asegurado.

TÉCNICA: Enfoques quirúrgicos: continuación

PASO 3: Incisión coronal Se utiliza una cuchilla n. ° 15 para hacer la incisión coronal, que se lleva profundamente

Una vez que las fracturas mandibulares y maxilares se han reducido con éxito y la al calvarium y se lleva a la fascia temporal lateralmente. Se usa un elevador perióstico n.

oclusión del paciente es lo suficientemente estable, se inyectan 10 cc de lidocaína al ° 9 para crear un colgajo de espesor completo, exponiendo el calvarium, y luego se libera

1% con epinefrina 1: 100,000 a lo largo de la línea propuesta de la incisión coronal. hasta los bordes orbitales superiores en ambos lados.

Después de una reducción suficiente de la inflamación infiltrativa (generalmente 5

minutos),

PASO 4: Reducción de fractura cigomática fascia de los arcos cigomáticos fracturados. El arco fracturado se reduce
En las porciones laterales de la incisión, la cuchilla # 15 se transporta debajo de la capa adecuadamente con placas de 1,5 mm ( Figura 79-2 sol
anterior de la fascia temporal profunda; en la almohadilla de grasa temporal, se usa un yH)
elevador n. ° 9 para eliminar la capa superior

PASO 5: Reparación de fractura orbitaria Defecto de la pared medial, se puede utilizar un injerto de hueso calvarial del calvarium

Una vez que se reducen uno o ambos arcos cigomáticos, se puede dirigir la atención expuesto. El hueso calvarial de grosor parcial se extrae con una fresa de corte transversal

hacia cualquier fractura orbital. Las incisiones transconjuntivales bilaterales se y osteotomos. Los injertos óseos se colocan en solución salina estéril y luego se adaptan

realizan con el electrocauterio de Bovie con incisiones concurrentes de cantotomía a cualquier defecto orbitario. Los defectos orbitales inferiores se reparan con mallas de

lateral. Una vez que las fracturas se han aislado con un elevador n. ° 9, se reducen titanio fijadas anteriormente con tornillos y adaptadas a la órbita posterior completa ( Figura

adecuadamente. Si se observan otros defectos en la cavidad orbital, como un 79-2 yo y J )

Continuado
834 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

sol H

yo J

Figura 79-2, continuación sol y H Fractura de arco cigomático y posterior reducción. Tenga en cuenta que el arco
Es relativamente recto. YO, Las incisiones transconjuntivales permiten la visualización y el acceso adecuados al piso orbital y las fracturas
del borde orbital. J Fracturas del borde orbital reducidas con placas y tornillos. Piso orbital reconstruido con malla de titanio.

TÉCNICA: Enfoques quirúrgicos: continuación

PASO 6: Reparación de fracturas NOE fractura bilateral. Pueden obtenerse injertos de hueso calvarial adicionales y usarse

Después de la reducción de cualquier fractura orbital, se pueden abordar las fracturas para contornear un injerto de puntal nasal y adaptarse con otra placa de tipo Y,

NOE. Debido a que el colgajo coronal ha proporcionado una exposición adecuada al sitio recreando cualquier defecto nasal incurrido durante la lesión ( Figura 79-2 K y L )

NOE, una placa tipo Y de 1.5 mm puede reducir el NOE

PASO 7: Cierre de incisiones la porción coronal se cierra primero con suturas de desprendimiento profundas de Vicryl,

Una vez que todas las fracturas panfaciales se han reducido y fijado, comienza el seguido por cierre cutáneo con Vicryl 4-0 para las capas musculares y periósticas

cierre. Usando múltiples suturas Vicryl 3-0 para las capas muscular y subcutánea, profundas. Los bucles del FMI se cortan y se eliminan; sin embargo, el paciente

se coloca un drenaje Jackson-Pratt debajo del colgajo coronal del paciente y se permanece intubado. La tomografía computarizada confirma la reducción y fijación

sutura en su lugar. los adecuadas ( Figura 79-2 METRO )

 CAPITULO 79 Fracturas Panfaciales 835

K L

METRO

Figura 79-2, continuación K Exposición utilizando un colgajo coronal. Note las fracturas de la parte frontal y nasal.
huesos. L Injerto óseo de espesor parcial de calvario cosechado utilizado como un injerto de puntal nasal para restaurar la porción dorsal de la nariz. METRO,
Imagen final de TC.

TÉCNICA: Enfoques quirúrgicos: continuación

ENFOQUE DE ARRIBA A ABAJO El punto de referencia en la región NOE puede dificultar un poco la
orientación que si se utilizara otra región 44
Sin embargo, Gruss y Phillips promovieron la reducción del arco cigomático y
la eminencia malar, lo que ayudaría a restablecer el "marco facial externo". 20 Utilizaron Con el uso de placas y tornillos para la fijación, hay más flexibilidad en el orden
la fijación de placas y tornillos y abogaron por la reconstrucción del marco para tratar las fracturas panfaciales. Manson y sus colegas declararon en 1999 que
facial externo comenzando con el arco cigomático, el cigoma y la barra "cualquier [orden de tratamiento] es satisfactorio si uno comprende la anatomía, los

frontal. Esto fue seguido por la reducción del marco facial interno (el complejo objetivos y los procedimientos". 45 Independientemente del enfoque utilizado, el

NOE), y finalmente la órbita se redujo y se estabilizó. En apoyo de Gruss y tratamiento temprano de las fracturas panfaciales reduce los riesgos de infección
postoperatoria y mantiene la integridad del tejido blando. 34
Phillips, otros autores también abogaron por este enfoque "de arriba abajo" si
la región NOE estaba involucrada. 43 Sin embargo, la falta de un confiable
( Figura 79-3 C.A. )
Continuado
836 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

UNA C

si

Figura 79-3. UNA, Presentación inicial de trauma panfacial con extensas laceraciones faciales. SI, La tomografía computarizada es importante
para visualizar fracturas y patrones de fractura. C, Imágenes radiográficas de fracturas condilares bilaterales.

TÉCNICA: Enfoques quirúrgicos: continuación

PASO 1: Incisión coronal y acceso a fracturas NOE a través de la capa anterior de la fascia temporal profunda. La disección continúa en este

Después de administrar anestesia general y preparar al paciente, las barras de arco de espacio, ocupado por la almohadilla grasa temporal, hasta el arco cigomático. En este

Erich se colocan en ambos arcos dentales y se aseguran con cables interdentales. plano, el nervio facial está protegido. Se utiliza un elevador n. ° 9 para diseccionar el

Luego se realiza una incisión coronal de espesor completo hasta el periostio. Se colgajo en un plano subperióstico hasta el nivel de las órbitas y el complejo NOE. Las

transporta lateralmente hasta que se acerca al músculo temporal, y la disección se suturas frontales cigomáticas se reducen digitalmente, y las uniones esfenoides se

lleva a la parte superior de la fascia temporal para proteger los vasos y nervios vitales utilizan para evaluar la reducción adecuada del cigoma izquierdo y derecho ( Figura 79-3 re

dentro del colgajo. El colgajo se eleva y se extiende para exponer las regiones orbitales )

superiores y NOE. Luego, se hace una incisión

 CAPITULO 79 Fracturas Panfaciales 837

TÉCNICA: Enfoques quirúrgicos: continuación

PASO 2: Reconstrucción de fracturas NOE uso de manipulación digital y reposicionamiento de las fracturas segmentarias juntas.

Luego se extrae un injerto óseo monocortical del calvarium expuesto y se adapta Usando placas de titanio, los segmentos de fractura se fijan entre sí. El injerto de hueso

al hueso nasal sobre la región etmoidal para asegurar el ajuste y proporcionar la craneal luego se fija a la nariz para proporcionar proyección a la nariz ( Figura 79-3 mi )

proyección de la punta nasal y el dorso de la nariz. La fractura de NOE conminuta

se reduce con el

PASO 3: Reducción y fijación de fracturas cigomáticas y Los contenidos suborbitales se retraen. Después de que el electrocauterio de Bovie se

orbitarias utiliza para hacer una incisión a través de la conjuntiva y el borde infraorbital, se utiliza un

Después de la fijación de las fracturas cigomáticas y piriformes, se puede dirigir la elevador perióstico n. ° 9 para explorar el borde infraorbital hasta la porción medial. Las

atención hacia cualquier fractura orbitaria. Se accede a las fracturas del borde fracturas se fijan con placas y tornillos de titanio ( Figura 79-3 F y sol )

infraorbital a través de incisiones transconjuntivales, y usando un retractor Desmarres y

un retractor maleable, la tapa y

Continuado

re mi

F sol

Figura 79-3, cont. RE, Elevación del colgajo coronal para visualizar fracturas faciales superiores (fracturas NOE).
MI, Fractura de NOE enchapada, que se logró primero en el enfoque "de arriba hacia abajo". F y SOL, Fijación de las fracturas cigomáticas.
Observe la visualización de la fractura cigomaticosfenoide para asegurar una reducción adecuada.
838 PARTE VI Trauma Craneomaxilofacial

TÉCNICA: Enfoques quirúrgicos: continuación

PASO 4: Reducción de cualquier fractura maxilar y mandibular colocados a lo largo de los contrafuertes cigomáticos y piriformes bilateralmente.

Finalmente, se puede considerar un período de fijación maxilar-mandibular. Es importante

Si hay una fractura de Le Fort, se puede acceder a ella a través de una incisión en rehabilitar las fracturas del cóndilo si se trata cerrado ( Figura 79-3 HJ )

el vestíbulo maxilar y exponerla con un elevador perióstico n. ° 9. Las fracturas se

reducen y las placas de titanio son

yo

Figura 79-3, cont. H Acceso y visual

ización de la fractura maxilar / media de la cara.
YO, TC postoperatoria que demuestra reducción y
fijación de fracturas panfaciales.
J
J Fotografía final

Evitación y manejo de complicaciones Consideraciones postoperatorias

intraoperatorias
Una buena planificación quirúrgica limita las complicaciones intraoperatorias o
postoperatorias. Las tomografías computarizadas intraoperatorias, así como la navegación
guiada por tomografía computarizada, ayudan a evitar daños a las estructuras adyacentes.
Las imágenes postoperatorias son útiles para determinar si se realizó una
reducción adecuada. La fijación maxilomandibular (MMF) no es rutinariamente
necesaria después de la operación, aunque algunos cirujanos pueden preferirla.
Sin embargo, si se observa una reducción inadecuada o enoftalmos
postoperatorio, se debe considerar la reoperación temprana.

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 PARTE VII Patología benigna
Técnicas de biopsia
J. Michael McCoy
Armamentarium
# 15
1
# 5 Bisturí y mango 2 × 2/4 × 4 - Esponjas de gasa Formulario de solicitud de citopatología
Suturas apropiadas Punzón de biopsia (tamaños 3 Tijeras de tejido fino Anestesia local con o
a 6) Botellas de formalina tamponada al 10% sin vasoconstrictor Porta agujas
Botellas de solución de transporte de Michel
Pick-ups con y sin dientes
Historia del procedimiento
Una biopsia es un procedimiento quirúrgico en el que se extrae una muestra de
tejido de un paciente y se somete a un examen de laboratorio. La palabra biopsia es
de origen griego, originario de las palabras bio ( vida y opsia ( para ver). 1 Las
primeras biopsias registradas probablemente fueron realizadas por los árabes en el
siglo XII. ANUNCIO. Durante ese tiempo, se extrajeron fragmentos de masas de cuello
para "diagnosticar" un bocio tiroideo. 2 El término moderno
biopsia fue introducido en la terminología médica por el dermatólogo francés
Besnier en 1879, 3 mientras que la primera biopsia diagnóstica verdadera fue
obtenida por el ruso Rudnev en 1875. 4 4
Aunque las biopsias quirúrgicas solo se usaron de manera generalizada a principios del
siglo XX, muchos tipos de procedimientos de biopsia están disponibles en la actualidad. La
mayoría de los procedimientos de biopsia de tejidos blandos utilizados hoy en día son el
afeitado ( Figura 80-1 UNA ), la elipse ( Figura 80-1
si ), o las variedades de ponche ( Figura 80-1 C ) Cada biopsia también se puede
clasificar como incisional ( Figura 80-1 re ) o excional ( Figura 80-1 mi ) dependiendo
de la cantidad de tejido eliminado.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Una biopsia es un estudio de diagnóstico realizado a menudo por un cirujano oral y
maxilofacial. El tejido fresco, de carácter blando o duro, se extrae parcial o
completamente, lo que permite al patólogo quirúrgico oral y maxilofacial evaluar
microscópicamente las células de este tejido. Estos tejidos también se pueden
evaluar químicamente y ocasionalmente radiográficamente. La mucosa oral y
sinusal, los huesos, los tejidos blandos, la piel y los ganglios linfáticos de los
pacientes quirúrgicos orales y maxilofaciales son los tejidos más comunes
evaluados mediante una biopsia.
840
CAPÍTULO
80
Varios hemostatos Cuchillo de biopsia para
afeitar Piel / desinfectante oral Piel / retractores
orales / ganchos Escribano de piel Formulario de
solicitud de patología quirúrgica
Cuando la presentación clínica, la historia clínica o los estudios de imagen de la
patente no permiten un diagnóstico definitivo, la biopsia es el procedimiento
indicado. Antes de la biopsia, un diagnóstico diferencial es de gran importancia para
elegir la técnica de biopsia correcta o más adecuada. Cualquier anormalidad de la
mucosa, la piel o el hueso que persista a pesar de la eliminación del irritante
asociado o el tratamiento con medios complementarios merece una biopsia.
Además, cualquier lesión que se sospeche que sea de origen neoplásico está
indicada para biopsia, al igual que las lesiones vesiculobulosas y la mayoría de las
lesiones de la mucosa pigmentada.
Varias técnicas de biopsia están disponibles hoy. Estos incluyen la biopsia
elíptica, la biopsia con aguja gruesa, la biopsia por aspiración con aguja fina y la
biopsia de trefina ósea, así como muchos otros tipos. 5 5 Las biopsias incisionales y
escisionales también se caracterizan como tipos de elipse, punzón o afeitado.
Además, los frotis citológicos son métodos de identificación de tejidos disponibles
para el cirujano oral y maxilofacial.
Limitaciones y contraindicaciones
Hay pocas contraindicaciones absolutas para una biopsia. En la mayoría de los
casos, un área de infección no necesita biopsia. Los pacientes con alergias
conocidas a los anestésicos locales o que tienen antecedentes de hemorragia
pueden requerir una alteración en la rutina habitual de biopsia. Los pacientes con
lesiones profundamente posicionadas pueden necesitar la ayuda de tomografía
computarizada (CT) o ultrasonido (US) para facilitar la determinación del tipo exacto
de biopsia necesaria. También se debe considerar cuidadosamente el uso de una
biopsia ósea en pacientes sometidos a tratamiento con bifosfonatos por vía
intravenosa u oral, así como en pacientes que requerirían una biopsia ósea en el
área del hueso previamente irradiado.
 CAPITULO 80 Técnicas de biopsia 841

UNA
si

C re re

mi

Figura 80-1. UNA, Histología de una biopsia por afeitado. Tenga en cuenta la escasa cantidad de tejido conectivo debajo del epitelio. SI, Histología de
una biopsia de elipse. Tenga en cuenta el epitelio normal en un extremo ( flecha pequeña)
y células displásicas en el otro ( flecha grande). C, Histología de una biopsia por punción. Observe la disposición anatómica
normal de la biopsia que muestra el hemangioma debajo del epitelio ( flecha).
RE, Histología de una biopsia incisional. Observe el tumor de la glándula salival en la profundidad de la biopsia, que se ha eliminado de forma
incompleta ( flecha). MI, Histología de una biopsia por escisión. Tenga en cuenta que la biopsia contiene todo el fibroma traumático.
842 PARTE VII Patología benigna
TÉCNICA: Biopsia
La mayoría de las biopsias de piel y mucosas son del tipo elíptico. Las biopsias
elípticas son a menudo obligatorias para la eliminación completa o parcial de
lesiones más grandes. Además, estas biopsias son incisionales o escisionales
según el tamaño de la lesión o sus características clínicas. La mayor cantidad
de tejido extraído con esta técnica de biopsia a menudo proporcionará
suficiente tejido para múltiples muestras y, por lo tanto, para múltiples pruebas,
como inmunofluorescencia o cultivo. Elíptico
PASO 1: Preparación del paciente y del sitio
El paciente se coloca en una postura satisfactoria con el sitio de biopsia propuesto
colocado hacia arriba hacia el cirujano. El sitio de la biopsia se prepara con un
antiséptico cutáneo satisfactorio, como
PASO 2: Anestesia local
Luego, el área se infiltra con un anestésico local, que generalmente contiene epinefrina
para disminuir el sangrado quirúrgico y prolongar el
PASO 3: Esquema Quirúrgico
Se establece la posición de las líneas relajadas de tensión de la piel (RSTL) que
rodean el sitio de la biopsia. 5 5 El cirujano alinea el largo
PASO 4: Incisión
Usando líneas de elipse diagramadas anteriores, una cuchilla quirúrgica # 15 se coloca
casi perpendicular al tejido y se sostiene como un bolígrafo. Debe rodear un margen de 2
a 5 mm de tejido de apariencia normal
PASO 5: Remoción y manejo de la muestra
Levante cuidadosamente la elipse de biopsia con pinzas de tejido y socave la elipse
paralela a la superficie de la mucosa / piel. Luego retire el material biopsiado. Si el
procedimiento de biopsia es de naturaleza escisional,
Figura 80-2. Biopsia de elipse clínica. Tenga en cuenta las líneas de incisión quirúrgica planificadas y la angulación de la hoja del bisturí.
Las biopsias incisionales o escisionales siempre requieren suturas para cerrar la
herida, requieren más tiempo y cicatrizan con mayor facilidad. Además, a menudo
requieren entrenamiento quirúrgico avanzado antes del procedimiento. Este
capítulo describe un ejemplo de una técnica de biopsia de piel incisional o
escisional. La técnica que implica una biopsia de la mucosa es casi idéntica, por lo
que este procedimiento puede sustituirse fácilmente por una biopsia de la mucosa.
povidona yodada o clorhexidina. El área a biopsiar ahora se debe delinear con
un marcador quirúrgico para que el anestésico local no borre el sitio real de la
biopsia.
anestésico, y limitan la toxicidad inherente del agente anestésico. El anestésico puede
inyectarse directamente en una lesión más pequeña o en la periferia de una lesión más
grande.
eje del procedimiento quirúrgico planificado paralelo a estas líneas ( Figura 80-2. )
la lesión a extirparse La longitud de la elipse de biopsia debe ser tres veces el ancho. A
medida que la incisión continúa, el ángulo de la cuchilla hacia la piel disminuye, pero
una vez más se vuelve perpendicular en el vértice de la elipse.
marque la muestra con una sutura, permitiendo así al patólogo determinar con precisión
los márgenes quirúrgicos involucrados o no involucrados. Una vez que se retira y marca el
tejido de la biopsia, colóquelo inmediatamente en la solución de fijación / transporte de
formalina tamponada al 10%.
 CAPITULO 80 Técnicas de biopsia 843

TÉCNICA: Biopsia: continuación

PASO 6: Etiquetado de muestras información. Describa la biopsia como incisional o escisional. Esta forma escrita es
Sin dudarlo, complete el formulario de solicitud de patología quirúrgica, incluido el necesaria para que el patólogo identifique correctamente el tejido biopsiado.
diagnóstico diferencial y otros datos clínicos apropiados.

PASO 7: Cierre del sitio de biopsia y cierra la herida en múltiples capas; las capas más profundas se cierran con
Si el área de la biopsia es pequeña, puede cerrarse solo con suturas superficiales. Si es sutura reabsorbible, mientras que el epitelio superficial se cierra con sutura
más grande, socave los bordes del tejido de forma roma o brusca reabsorbible o no reabsorbible.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Biopsia por perforación

Las alternativas a la biopsia elíptica incluyen biopsias por punción. La biopsia por discutido biopsia elíptica. La biopsia por punción generalmente se cierra con
punción es rápida y precisa. Permite al patólogo ver la biopsia completa en su una o más suturas, dependiendo de su diámetro ( Figura 80-3. )
disposición anatómica natural. El punzón se puede utilizar para eliminar lesiones
pequeñas o para realizar una biopsia incisional de las más grandes. Los punzones de
tres milímetros o de diámetro menor no necesitan suturas, pero a menudo proporcionan
tejido inadecuado para el análisis patológico. Cualquier punzón de mayor diámetro
requerirá al menos una sutura. Las biopsias por punción rara vez cicatrizan o se
infectan.

Con la biopsia por punción, el área a estudiar se infiltra con anestesia local
después de una limpieza cuidadosa. Luego, el cirujano sostiene el tejido entre el
pulgar y el índice de la mano no dominante, estirando este tejido en una
apariencia ligeramente ovoide. El punzón se coloca perpendicular a la piel /
mucosa y se gira con un movimiento giratorio mientras se aplica presión. Una vez
que la profundidad del punzón alcanza el tejido conectivo debajo del epitelio, el
cirujano retira el punzón y eleva el cilindro de biopsia con pequeños
recogimientos, teniendo mucho cuidado de no distorsionar el tejido. Se utiliza una
tijera de tejido fino o una pequeña cuchilla de bisturí para hacer una incisión en la
base del cilindro de biopsia. El tejido biopsiado se coloca luego en formalina
tamponada al 10% y se maneja de manera similar a la previamente

Figura 80-3. Biopsia por punción clínica. Tenga en cuenta la posición perpendicular del punzón
en relación con la mucosa.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Afeitarse la biopsia

La biopsia por afeitado se delega en lesiones que son muy delgadas o
predominantemente elevadas. Los ejemplos son un nevus cutáneo y una
mucosa leucoplasia del piso de la boca. El objetivo es incluir el epitelio
superficial y una pequeña cantidad de tejido conectivo subyacente. El
afeitado es rápido y no requiere suturas, pero nuevamente solo debe usarse
para lesiones muy delgadas o elevadas. Esta técnica nunca debe usarse
para lesiones pigmentadas, lesiones infiltrativas o lesiones que se
consideran malignas.
El área seleccionada se limpia y luego se infiltra con un anestésico
local. Una vez más, el área de la lesión se mantiene entre el pulgar y el
índice, lo que hace que el tejido blando
ponerse algo tenso. Una cuchilla quirúrgica n. ° 15 o un cuchillo de biopsia para
afeitado se mantiene tangencial a la superficie del tejido. Con un movimiento de
barrido, este instrumento afilado se pasa a través y justo debajo de la lesión. No se
necesitan suturas, ya que solo la presión debería ser suficiente para detener la
supuración. Al igual que con las otras técnicas de biopsia, el tejido biopsiado se coloca
en una solución de fijación / transporte de formalina tamponada al 10%. Al completar el
formulario de solicitud de patología, el cirujano debe describir el tejido enviado como
una biopsia por raspado o por punción. Esto permite que el laboratorio de
histopatología oriente con precisión la muestra de biopsia ( Figura 80-4. )
844 PARTE VII Patología benigna
Figura 80-4. Biopsia clínica de afeitado. Tenga en cuenta la posición de la cuchilla de afeitar en relación con el sitio de la biopsia.
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Biopsia por aspiración con aguja fina
La biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) se reconoce como uno de los
procedimientos de diagnóstico más útiles en la evaluación de masas de cabeza y cuello. Al
igual que con cualquier tipo de procedimiento de biopsia, el FNA está indicado para un
tejido blando o una masa ósea que desafía la delineación y clasificación clínica o
radiológica. 6 6 Para los casos en que se conoce el tipo de tumor, el FNA es útil para
determinar la persistencia o recurrencia de la lesión después del tratamiento definitivo. Si la
lesión no se puede palpar o identificar de manera macroscópica, la ecografía o la
tomografía computarizada pueden ser útiles como una herramienta de guía para la
colocación de la aguja de biopsia. La biopsia de FNA es relativamente segura, simple, fácil
de aprender y rentable. Casi cualquier masa de cabeza y cuello que pueda ser localizada
por palpación o con imágenes es adecuada para la biopsia por FNA.
Coloque al paciente en una posición cómoda con el área afectada hacia
arriba. Limpie la piel con un agente apropiado e infiltre una pequeña cantidad
de anestésico local. Trate de no distorsionar la masa con el agente anestésico.
Es posible que desee marcar la masa con un escriba de piel antes de la
administración del anestésico local. Sujete la masa entre los dedos de la mano
no operativa e inmovilice el área tanto como sea posible. Conecte la aguja de
calibre 23 o 25 al cilindro de la jeringa de aspiración y avance la aguja hacia la
masa. Aplicar succión con la jeringa solamente cuando la aguja ha entrado en la
masa. Mueva la aguja hacia adelante y hacia atrás dentro de la masa,
asegurándose de que la aguja no salga de la piel o la mucosa. Después de
cuatro o cinco golpes cortos, suelte la succión de la jeringa por completo.
Entonces, y solo entonces, puede retirar la aguja de la piel o la mucosa. Tenga
en cuenta que el material de biopsia probablemente estará solo en la aguja y
en el centro de la aguja; por lo tanto, no espere visualizar ningún material
celular en el cilindro de la jeringa. Retire con cuidado la aguja del
Hub y llenar la jeringa con aire. Vuelva a colocar la aguja y coloque su punta sobre o
justo por encima de la superficie de un portaobjetos de vidrio. Expulse el contenido
de la aguja en el portaobjetos, tratando de no rociar el contenido en otra parte. Una
vez más, retire la aguja y repita esta expulsión de aire dos veces, cada vez
manteniendo la aguja sobre o cerca del portaobjetos. Tome dos pasadas más a
través de la masa con la misma aguja y una técnica idéntica, pero cada pasada debe
estar en un ángulo o dirección algo diferente. 7 7
El objetivo de expulsar el contenido de la aguja en un portaobjetos es producir una
capa delgada de células para ser vistas al microscopio. Para que este examen sea útil, se
debe producir un frotis. Para preparar este frotis, sostenga el portaobjetos con la mano
derecha y luego coloque un segundo portaobjetos sin muestra en el otro. Esta segunda
diapositiva es paralela y justo por encima de la diapositiva de la muestra. Con un
movimiento fluido, jale el portaobjetos superior hacia abajo y a través del portaobjetos de la
muestra, produciendo así una delgada mancha de células. Para examinar
microscópicamente las células biopsiadas, las células en cada portaobjetos deben ser
reparadas. Los dos métodos preferidos son la fijación por secado al aire y la fijación por
alcohol o por vía húmeda. La fijación húmeda consiste en colocar cada portaobjetos
inmediatamente en alcohol etílico. Hacer no usa formalina. La llamada técnica seca
simplemente permite que cada portaobjetos se seque al aire. También se puede secar el
portaobjetos con un secador de aire caliente. En ambos casos, los portaobjetos secados al
aire o los portaobjetos fijados con alcohol se envían a un laboratorio de citopatología.
Además de las diapositivas del microscopio, se debe completar por completo un formulario
de solicitud de citopatología y enviarlo con las diapositivas. Cuando se rellenan con
precisión, estos formularios ayudan al laboratorio a determinar el dilema patológico. Cada
laboratorio es único, y el clínico debe interrogar a su propio citopatólogo sobre las
necesidades específicas de laboratorio antes de realizar una biopsia por FNA ( Figura 80-5. )
 CAPITULO 80 Técnicas de biopsia 845

UNA si

Figura 80-5. UNA, FNA biopsia del cuello. Observe la pequeña aguja de calibre 25 que avanza hacia la masa del cuello. SI, Citología de una biopsia FNA
de una masa de cuello. Tenga en cuenta las células malignas sugestivas de carcinoma de células escamosas metastásico ( flechas).

TÉCNICA ALTERNATIVA 4: Biopsia inmunofluorescente directa

Las enfermedades vesiculobulosas o ampollas de la mucosa oral y nasal son un grupo
importante de enfermedades inmunológicas causadas por autoanticuerpos patológicos
dirigidos contra antígenos ubicados dentro o justo debajo de la superficie de la
mucosa. 8 Los estudios de inmunofluorescencia directa permiten a los médicos de hoy
diagnosticar, tratar y comprender mejor problemas tales como el penfigoide benigno
de la membrana mucosa, el pénfigo vulgar, la enfermedad de IgA lineal, la
epidermólisis ampollosa y enfermedades similares que ocurren dentro de la mucosa
del área de la cabeza y el cuello. 9 9
( Figura 80-6. )
El tejido blando indicado se extrae como se describió anteriormente y se obtiene
como afeitado, punzón o biopsia elíptica. A diferencia de las biopsias de rutina, este
tejido se coloca inmediatamente en
Michel's 10 medio de transporte, que contiene sulfato de amonio para ayudar a
prevenir la degradación del tejido. Si Michel's no está disponible, se puede envolver
el tejido biopsiado en una gasa humedecida con solución salina, pero no más de 24
horas. Si se almacena o transporta en la solución de Michel, el tejido de biopsia
será aceptable para su uso por el laboratorio de histopatología por hasta 2
semanas, aunque es más aceptable un período de tiempo más corto. Como
alternativa al medio de Michel, el tejido biopsiado también se puede preservar
mediante congelación rápida en nitrógeno líquido, aunque este procedimiento
consume mucho tiempo y es muy costoso. Una vez más, es imprescindible que se
suministre con precisión un formulario de solicitud de patología quirúrgica con el
material de biopsia.

UNA si

Figura 80-6. UNA, Presentación clínica del penfigoide benigno de la membrana mucosa. Tenga en cuenta la naturaleza eritematosa de
prácticamente toda la encía. SI, Histología de inmunofluorescencia directa del penfigoide. Tenga en cuenta la línea fluorescente bien
definida ( flechas) en la unión del epitelio y el tejido conectivo.
846 PARTE VII Patología benigna
Figura 80-7. Contraste CT del cuello para ayudar en la colocación de agujas finas. Tenga en cuenta la
masa del cuello izquierdo ( flecha) sugerente de un lóbulo profundo tumor parotídeo.
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
La planificación cuidadosa del diseño de la incisión puede evitar cicatrices
antiestéticas y no deseadas. Se debe intentar la disección lejos de los vasos
principales para prevenir los hematomas posteriores a la biopsia. Para las biopsias
de masas profundamente posicionadas, a menudo es deseable una guía CT o US ( Figura lesiones. 12 Al obtener biopsias incisionales, se debe considerar el procedimiento
80-7. ) El etiquetado apropiado de la muestra con suturas no solo ayudará al
patólogo quirúrgico sino que quizás evitará un segundo procedimiento innecesario.
La evaluación del historial médico pasado del paciente a menudo puede disminuir o
prevenir eventos alérgicos adversos, así como evitar períodos de sangrado
excesivo. Se debe considerar cuidadosamente tanto el sitio de la biopsia como la
selección del tipo de biopsia para evitar la siembra tumoral. Además, durante la
biopsia, el clínico debe considerar las necesidades quirúrgicas definitivas para no
perturbar el diseño anatómico del último procedimiento quirúrgico.
Consideraciones postoperatorias
Como regla general, el procedimiento de biopsia tiene pocas complicaciones,
siempre y cuando se considere cuidadosamente antes y durante el procedimiento. Al
igual que con otros procedimientos invasivos, uno debe esperar hinchazón y algo de
dolor postoperatorio leve. La hinchazón se puede controlar con presión y hielo y el
dolor con analgésicos leves. Estos medicamentos van desde medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) hasta narcóticos, dependiendo del paciente
específico y la alteración del tejido causada por el procedimiento quirúrgico. 11 Uno
debe examinar cuidadosamente el área a biopsiar para que las cicatrices sean tan
pequeñas como
Figura 80-8. Histología de un linfoma palatino fijado en formalina al 10%. Tenga en cuenta
las lágrimas de artefactos ( flechas) en el tejido, que podría haberse evitado utilizando el
fijador apropiado.
posible se produce. Una vez más, es esencial una cuidadosa preparación previa a la
biopsia. Deben evitarse las biopsias adyacentes a los nervios y vasos principales, si
es posible. Si estas ubicaciones de biopsias son inevitables, se debe considerar la
anestesia general para limitar el movimiento del paciente. El uso de un microscopio
operativo también puede ser una consideración. Si se sospecha una neoplasia
maligna de alto grado, se debe reflexionar cuidadosamente sobre el diseño de la
biopsia para evitar la propagación de células tumorales a través del tracto de la
biopsia. Si una neoplasia linfoide ( Figura 80-8. ), se debe solicitar al laboratorio de
histopatología que proporcione el material de fijación adicional necesario para tales
quirúrgico definitivo necesario para eliminar por completo la lesión. Deben evitarse
dos áreas separadas de cicatrices.
Conclusión
En los diagnósticos de tejido patológico, las herramientas definitivas
de mayor beneficio son, sin duda, un excelente examen clínico y un
buen juicio médico por parte del cirujano oral y maxilofacial. Estas
cualidades humanas evitarán la necesidad de una biopsia de tejido.
En otras ocasiones, un clínico se encontrará con entidades de
importancia potencial incierta. En estos momentos, la biopsia podría
proporcionar la vía de acceso más simple, más conveniente, menos
mórbida y menos costosa necesaria para hacer estas
determinaciones. En el momento de la biopsia, un poco de
planificación anticipada y prudencia pueden mejorar enormemente el
resultado del procedimiento y, por lo tanto, permitir la recolección del
material de biopsia apropiado. Además, la técnica y el manejo
correctos del material de biopsia aumentarán en gran medida las
posibilidades de un diagnóstico histológico correcto.

Referencias
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Enucleación y curetaje de patología oral y
maxilofacial benigna
Joseph E. Cillo, Jr.
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Solución de Carnoy Nitrógeno líquido Cureta dental
#1
#5 Pinzas de bisturí Allis o de dos extremos Buril de fisura o carburo redondo
Addison Suturas apropiadas Rongeurs
Historia del procedimiento
El tratamiento quirúrgico de los quistes orales fue descrito ya en 1892 por
Partsch e implicó la exposición intraoral del revestimiento del quiste
(marsupialización), que llegó a denominarse
Procedimiento Partsch I. 1 Debido a que el procedimiento de Partsch I con frecuencia
condujo a una eliminación inadecuada de quistes y complicaciones en la era previa a los
antibióticos, Partsch describió el procedimiento de partesch II (enucleación) en 1910. 2 Dowsett
3 y Wassmund 4 4
desarrolló aún más la técnica, mejorando así el acceso para la enucleación
completa del quiste a través de una amplia osteotomía intraoral. Las técnicas
quirúrgicas continuaron mejorando durante décadas, y la incidencia de
recurrencia e infección disminuyó posteriormente. A medida que los distintos
procesos patológicos benignos de la región oral y maxilofacial se definieron
con mayor claridad, se hizo más evidente que el método de iluminación y
legrado era una elección primaria para el tratamiento definitivo inicial de la
mayoría de estas lesiones. 5 5 Por ejemplo, el tumor odontogénico
queratoquístico (KOT) tiene una alta tasa de recurrencia, y se ha
demostrado que la adición de legrado químico, además del legrado físico,
con enucleación disminuye o elimina significativamente la tasa de
recurrencia. 6 6 El desarrollo del legrado químico también había progresado
con la utilización de la solución de Carnoy. 6 6 y nitrógeno líquido 7 7 como
métodos que han mostrado cierto éxito en la disminución de las tasas de
recurrencia de algunas lesiones.
Indicaciones para el uso del procedimiento
La enucleación es el tratamiento quirúrgico de la patología benigna que
implica la eliminación completa de la entidad. Es el
848
CAPÍTULO
81
Anestesia local con retractores vasoconstrictores de
Minnesota y Seldin Fresa de diamante pequeña y
redonda
procedimiento de elección para la extracción de la mayoría de los
quistes y otras patologías benignas de la región oral y maxilofacial
que son anatómicamente distintas del tejido circundante y adaptables
a este tipo de terapia. Se puede agregar legrado físico o químico al
procedimiento de enucleación en ciertas patologías que requieren la
extracción adicional del hueso circundante para ayudar a asegurar la
extracción completa y disminuir la persistencia de la lesión. El
legrado puede completarse con una cureta afilada o una fresa
redonda de diamante con abundante irrigación fría para eliminar de 1
a 2 mm de hueso y cualquier resto de patología. La técnica
meticulosa en el procedimiento de enucleación y legrado es
particularmente importante en el tratamiento quirúrgico de las
lesiones que tienden a tener altas tasas de recurrencia o
persistencia, como el tumor odontogénico queratoquístico. En esta
situación, 6 6 El nitrógeno líquido también se ha utilizado para el
legrado químico con cierto éxito en el manejo de los subtipos luminal
e intraluminal de ameloblastoma. 7 7
La enucleación y el legrado también pueden indicarse como un segundo
procedimiento en lesiones que han persistido después de un procedimiento inicial de
enucleación y legrado.
La enucleación simple y el legrado pueden estar indicados para
ameloblastomas unicísticos del subtipo luminal e intraluminal que no han
mostrado evidencia de diseminación extraósea. Sin embargo, si se utiliza esta
opción, se recomienda el seguimiento radiográfico de rutina, ya que se ha
demostrado que la tasa de recurrencia del ameloblastoma uniquístico tratado con
enucleación y legrado es inaceptablemente alta. 8 Los ameloblastomas
multiquísticos no son susceptibles de enucleación y legrado, ya que este
tratamiento da como resultado una tasa de recurrencia inaceptable y debe
abordarse con una resección quirúrgica prolongada 9 9
( Cuadro 81-1. )
 CAPITULO 81 Enucleación y curetaje de patología oral y maxilofacial benigna 849

Limitaciones y contraindicaciones
Cuadro 81-1 Oral benignosusceptible
Patología y maxilofacial
de enucleación y
legrado
El procedimiento de enucleación y legrado es limitado en el tratamiento de
Quistes Quiste dentígero lesiones multiquísticas para las cuales el tratamiento de elección podría ser la
Odontogénicos Quiste Radicular contraparte unicística. Las lesiones multiquísticas benignas de la región oral y
Quiste odontogénico glandular Quiste maxilofacial pueden tener numerosas loculaciones e invaginaciones que
odontogénico botrioide harían el acceso extremadamente difícil incluso con un abordaje extraoral y
casi imposible si se utiliza un abordaje intraoral. Además, el proceso de
Tumores Odontoma
enucleación puede no eliminar la patología en su totalidad, y el legrado físico
odontogénicos Tumor odontogénico queratoquístico (KOT) Tumor
y químico puede no ser capaz de acceder o eliminar todos los restos de la
odontogénico adenomatoide (AOT) Ameloblastoma
lesión. Esto conducirá invariablemente a la persistencia de la lesión, en
unicístico
particular una lesión de alta recurrencia como el KOT o en lesiones benignas
Subtipo luminal Subtipo intraluminal Fibroma
agresivas como el ameloblastoma multiquístico.
ameloblástico Fibro-odontoma ameloblástico
Cementoblastoma Fibroma cementante central Tumor
odontogénico quístico calcificante (CCOT)
El enfoque de enucleación y legrado está contraindicado en lesiones
benignas y malignas localmente agresivas sólidas. Las lesiones agresivas
benignas sólidas como el ameloblastoma tendrían una tasa de recurrencia
extremadamente alta con enucleación y legrado 8 y requieren resección con
Lesiones Fibroma osificante central Granuloma
márgenes de al menos 1 cm en la mandíbula y maxillectomía parcial. 7 7 Las
fibroóseas central de células gigantes Quiste óseo
lesiones malignas requieren una resección compuesta más agresiva, lo que no
aneurismático Osteoma Osteoma
es posible con el enfoque de enucleación y legrado.
osteoide Osteoblastoma

Otras lesiones Hemangioma Granuloma

eosinofílico Neurilemmoma
Neurofibroma

Tumor neuroectodérmico pigmentado

TÉCNICA: Enucleación y legrado

PASO 1: Evaluación radiográfica completamente evaluado Esto ayudará a determinar la extensión de la lesión dentro del

Todos los resultados de imágenes radiográficas disponibles, como radiografías hueso y los tejidos blandos y las estructuras anatómicas como las raíces de los dientes y

panorámicas y tomografías computarizadas de haz cónico y médico, deben ser los nervios que pueden estar involucrados ( Figura 81-1, UNA )

PASO 2: Incisión No se debe colocar sobre un defecto óseo. La colocación de la incisión sobre un defecto

Se marca una incisión para garantizar que se coloque sobre un área de hueso óseo puede permitir que la herida se rompa en la cavidad de la lesión. Esto puede causar

sano que permita el cierre adecuado del tejido. Esta colocación es vital, ya que defectos en el área quirúrgica que pueden resultar en dificultades funcionales y

permite el cierre de la incisión que reconstructivas ( Figura 81-1, si )

PASO 3: Corticotomía Lateral
Se utiliza una pequeña fresa redonda o fisura para crear una corticotomía lateral sobre
la lesión. La corticotomía lateral debe realizarse sobre un área de hueso sano que no
estará involucrada en el cierre de la línea de incisión. Esto permitirá un acceso
adecuado a la lesión que
no está sobre el área del defecto óseo y mantiene la integridad de la anatomía
circundante. La corticotomía debe ser de tamaño suficiente para permitir el acceso
adecuado a la lesión y preservar el tejido circundante ( Figura 81-1, C )

Continuado
850 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA: Enucleación y legrado: continuación

PASO 4: Enucleación de desgarro de la entidad patológica. Puede producirse un desgarro del revestimiento del

La enucleación de la lesión se inicia en su punto más fácilmente accesible. quiste si el extremo afilado de la cureta se introduce contra el revestimiento de la lesión y

Se usa una cureta de doble extremo con el borde afilado colocado contra el puede dar como resultado una enucleación inadecuada y la eventual persistencia de la

hueso. Puede ser necesario descomprimir el quiste durante el procedimiento lesión. Esto es particularmente importante en lesiones como el tumor odontogénico

para facilitar un mayor acceso y extirpación de la lesión. Es vital usar el queratoquístico (KOT), que tiene un revestimiento celular significativamente delgado y

extremo afilado de la cureta entre la lesión y contra el hueso para que el friable y es altamente susceptible a la rotura. Cuando no se realiza una enucleación

borde afilado de la cureta no esté contra la lesión. Esto permitirá la cuidadosa, los restos de la patología pueden provocar la persistencia de la lesión ( Figura

enucleación de la lesión y minimizará la aparición. 81-1, re )

UNA

si

re

Figura 81-1. UNA, Una radiografía panorámica que revela una radiolucidez bien circunscrita asociada con la corona de un tercer molar
mandibular inferior izquierdo completamente impactado y muy desplazado que abarca toda la rama mandibular izquierda completa y se
extiende hacia el cuerpo de la mandíbula. SI, Se delimita una línea de incisión en el plano sagital sobre un área de hueso sano. C, Después
de la disección subperitoseal, se revela un área de hueso sobre la cual se puede usar una ronda o fisura para crear una osteotomía
lateral a través de la cual se puede acceder a la lesión. RE, Se utiliza una cureta curva afilada con el borde afilado contra el hueso para
enuclear la lesión en forma de quiste.
 CAPITULO 81 Enucleación y curetaje de patología oral y maxilofacial benigna 851

TÉCNICA: Enucleación y legrado: continuación

PASO 5: Remoción de patología

Una vez que la lesión ha sido enucleada con éxito, se retira intacta de su cavidad ( Figura 81-1, mi )

PASO 6: Curetaje u ostectomía periférica Retire 1 a 2 mm de hueso circundante hasta que la cavidad esté libre de toda patología

La cavidad que queda se examina minuciosamente para detectar restos remanentes de la
lesión. En este momento, se puede usar una cureta afilada para garantizar que la cavidad
se cure por completo y que no quede ninguna patología grave. Una ostectomía periférica
visible. En el caso de KOT, la adición de legrado químico con la solución de Carnoy
también puede ser una consideración y se ha demostrado que disminuye
significativamente las tasas de recurrencia, 8

también se puede completar con una fresa de diamante grande y redonda con abundante o se puede usar nitrógeno líquido 9 9 ( Figura 81-1, F y sol )

irrigación fría para

Continuado

mi
F

La solución de Carnoy

Cloruro férrico 1g
Alcohol absoluto 60%
Cloroformo 30%
Ácido acético glacial 10%

Figura 81-1, continuación MI, La lesión se elimina en su totalidad con

el tercer molar mandibular impactado asociado. F, Una ostectomía periférica se completa
con una cureta afilada o una fresa de diamante grande y redonda para eliminar cualquier
revestimiento potencialmente remanente de la lesión. SOL, Una vez que se completa la
ostectomía periférica, la cavidad que una vez contuvo la lesión debe estar libre de toda
patología visible.
sol
852 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA: Enucleación y legrado: continuación

PASO 7: Injerto óseo (opcional)
La opción de reconstruir inmediatamente el defecto causado por la enucleación y el
edad
legrado de la patología benigna de la región oral y maxilofacial es controvertida. 10 Actualmente
no se conocen ensayos clínicos aleatorios prospectivos que comparen la curación
simple de coágulos sanguíneos con diferentes técnicas reconstructivas. Los estudios
clínicos que existen defienden el injerto óseo autógeno, los sustitutos óseos
diseñados por tejidos, 11 o plasma rico en plaquetas. 12
Algunos han recomendado que las lesiones benignas que se han sometido a
enucleación y legrado tengan una reconstrucción inmediata del injerto óseo para
mantener la integridad mandibular, reducir el riesgo de fractura patológica y permitir
la restauración de la función con prótesis soportadas por implantes. 13 La opción de
injerto óseo del vacío óseo dejado por la enucleación de la patología se puede
determinar caso por caso. Como se ha demostrado que hay regeneración ósea
espontánea en defectos óseos por enucleación y
legrado, 14 la decisión de injerto óseo generalmente se basa en varios
factores, como el tamaño, la extensión y la ubicación de la lesión; la
del paciente; y la capacidad fisiológica del paciente para
someterse al procedimiento. Las lesiones más grandes dejarán un
vacío que puede debilitar la mandíbula y, por lo tanto, hacerla más
susceptible a fracturas. Estos defectos pueden beneficiarse de un
injerto óseo autógeno que puede disminuir la cantidad de tiempo
requerida para permitir el llenado óseo y mejorar la integridad
estructural de la mandíbula. La edad del paciente también es una
consideración, ya que los pacientes más jóvenes pueden regenerar el
hueso en el defecto más rápido y más eficazmente que los pacientes
mayores, devolviendo así la mandíbula a la integridad estructural
antes. También,

PASO 8: Cierre
El sitio de la incisión se cierra en capas con suturas reabsorbibles. Se recomienda un cierre hermético con suturas de colchón horizontales interrumpidas ( Figura 81-1, H )

PASO 9: Examen posterior a la extracción de la lesión para evaluación microscópica histológica para determinar si hay alguna entidad patológica

La lesión debe examinarse para asegurarse de que se haya eliminado por completo. Es oculta, como el carcinoma de células escamosas u otro tumor sólido, presente 15 ( Figura

aconsejable abrir la lesión antes del procesamiento. 81-1, yo )

H yo

Figura 81-1, continuación H El cierre primario se logra con suturas reabsorbibles sobre un área de sonido.
hueso para evitar la ruptura de la incisión. YO, Luego se inspecciona la lesión para asegurarse de que se haya eliminado en su totalidad, o de
que existan masas sólidas dentro de ella.
 CAPITULO 81 Enucleación y curetaje de patología oral y maxilofacial benigna 853

TÉCNICA: Enucleación y legrado: continuación

PASO 10: Radiografía panorámica postoperatoria cualquier procedimiento reconstructivo que se haya realizado. Las lesiones benignas

Las radiografías postoperatorias y de seguimiento se obtienen para evaluar la agresivas, como el ameloblastoma unicístico o KOT, deben evaluarse

extensión del procedimiento, para asegurar que la lesión se haya eliminado con radiográficamente durante un período prolongado de tiempo después de la

éxito, para determinar si ha habido fracturas patológicas o quirúrgicas del área extirpación de la lesión ( Figura 81-1, J )

afectada, y para evaluar

Figura 81-1, continuación J Se obtiene una radiografía panorámica postoperatoria para evaluar el sitio quirúrgico.
para posibles patologías persistentes o recurrentes y fracturas patológicas.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Enfoque extraoral

El enfoque extraoral para la enucleación y el legrado de la patología benigna de

la mandíbula a veces puede justificarse debido al acceso quirúrgico muy
mejorado proporcionado a la lesión. Esto puede ser particularmente importante
cuando están involucradas estructuras vitales, como el nervio alveolar inferior. 16-18
o cuando se requiere la colocación de una placa de fijación rígida para prevenir
una fractura mandibular que puede resultar de la pérdida de integridad
estructural como resultado combinado de la enucleación y el curado de la lesión. 19
Este enfoque puede mejorar la visibilidad de la lesión para evitar daños a estas
estructuras. Las principales desventajas del enfoque extraoral son la formación
de cicatrices y la posible lesión del nervio facial. Los beneficios y riesgos deben
sopesarse por paciente para determinar si este enfoque está justificado ( Figura
81-2. )

Figura 81-2. Se accede a la mandíbula a través de un abordaje extraoral con

abordajes retromandibulares y submandibulares combinados. Esto permite un
acceso superior a la lesión mandibular cuando se justifica.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Abordaje Endoscópico

El enfoque endoscópico para la enucleación y el legrado de la patología oral y
maxilofacial benigna se puede aplicar tanto para el maxilar 20 y lesiones
mandibulares. 21-23 La cirugía endoscópica transnasal para la patología
odontogénica maxilar es menos invasiva que el enfoque convencional, ya que la
incisión de acceso es significativamente menor. También puede ser ventajoso
para preservar los dientes afectados y manejar quirúrgicamente los quistes
odontógenos que se extienden hasta el seno maxilar. 20 los
El método de enucleación endoscópica y legrado de la patología
mandibular se ha utilizado con éxito para tratar lesiones grandes 23 o de
difícil acceso (como el cóndilo) 21,22
sin un enfoque extraoral. El procedimiento de enucleación y legrado
endoscópicamente asistido puede disminuir el riesgo de formación de cicatrices y
lesión del nervio facial, reducir el tiempo de hospitalización y mejorar la
recuperación funcional 22 ( Figura 81-3. )
854 PARTE VII Patología benigna
S
C
Figura 81-3. La vista a través de un endoscopio durante un abordaje endoscópico para
la enucleación intraoral de un quiste solitario del cóndilo mandibular. (De Kretzshmar
DP, Postma GN, Inman JL: enucleación endoscópica intraoral de una lesión condilar
mandibular central,
J Oral Maxillofac Surg 63 (6): 865-869, 2005.)
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
El daño a las estructuras adyacentes es la complicación intraoperatoria más
común de esta técnica, que puede incluir daño a los dientes y nervios
adyacentes. Como la mayoría de las patologías orales y maxilofaciales que son
susceptibles de enucleación y legrado en esta región están íntimamente
relacionadas con estructuras como los dientes y los nervios, es vital prestar
especial atención a la técnica quirúrgica. Por ejemplo, la enucleación y el legrado
de lesiones como un KOT pueden estar muy interdigitados alrededor de los
dientes y en áreas interproximales, por lo que estas pueden ser áreas difíciles
para realizar el legrado. La mejor manera de evitar esta complicación es lograr el
mejor acceso intraoperatorio posible asegurando la visibilidad, que es una parte
importante del abordaje quirúrgico. En estas situaciones, la utilización de legrado
químico con la solución de Carnoy 6 6 o nitrógeno líquido 7 7 puede estar justificado,
según la preferencia del cirujano y la familiaridad con su uso. La buena visibilidad
puede prevenir el daño iatrogénico a estructuras como las raíces de los dientes o
el haz neurovascular alveolar inferior.
El desgarro de la lesión es otra complicación intraoperatoria que se puede
evitar con cuidadosa atención a la técnica meticulosa. El desgarro del
revestimiento de la lesión puede hacer que persistan los restos. El cirujano
puede evitar esta consecuencia utilizando con cuidado la cureta suavemente
entre la lesión y el hueso, siempre con el borde afilado contra el hueso. La
tentación de usar el borde afilado de la cureta contra el revestimiento de la lesión
puede causar desgarro y enucleación inadecuada.
La enucleación y el legrado en la mandíbula, particularmente las lesiones grandes que
han reabsorbido una cantidad significativa de hueso, pueden conducir a resultados
intraoperatorios. 24 La patología mandibular grande puede haber debilitado significativamente
la mandíbula, y después de la enucleación de la lesión, el legrado puede reducir aún más la
integridad estructural de la mandíbula, resultando en fractura. Incluso sin legrado, la
mandíbula puede haberse debilitado hasta el punto de que cualquier cantidad de
manipulación resultaría en fractura. La evaluación radiográfica preoperatoria de la lesión es
extremadamente importante en esta situación. Si la lesión ha reabsorbido la mandíbula tanto
que la posibilidad de fractura mandibular después de la enucleación y el legrado ha
aumentado, se deben tomar precauciones para controlar o prevenir esta situación. Esto
puede implicar un procedimiento simple, como colocar al paciente en una dieta blanda sin
masticar hasta que se pueda confirmar radiográficamente que el proceso regenerativo ha
comenzado en la mandíbula y que se ha llenado algo de hueso en el área de fractura
potencial. El tratamiento preventivo adicional puede implicar la aplicación de fijación
maxilomandibular con barras de arco durante un período de tiempo para ayudar a prevenir
fracturas debidas a movimientos mandibulares o masticación. Además, se puede colocar
una placa rígida de titanio, ya sea intraoral o extraoralmente, lo que sea más accesible, para
estabilizar y fortalecer la mandíbula mientras regenera suficiente hueso, ya sea
espontáneamente o mediante un injerto óseo, para restaurar la integridad estructural
necesaria para la función mandibular normal. . El tratamiento preventivo adicional puede
implicar la aplicación de fijación maxilomandibular con barras de arco durante un período de
tiempo para ayudar a prevenir fracturas debidas a movimientos mandibulares o masticación.
Además, se puede colocar una placa rígida de titanio, ya sea intraoral o extraoralmente, lo
que sea más accesible, para estabilizar y fortalecer la mandíbula mientras regenera
suficiente hueso, ya sea espontáneamente o mediante un injerto óseo, para restaurar la
integridad estructural necesaria para la función mandibular normal. . El tratamiento
preventivo adicional puede implicar la aplicación de fijación maxilomandibular con barras de arco durante un per
Consideraciones postoperatorias
La complicación postoperatoria potencial más común de la enucleación y el legrado de
la patología oral y maxilofacial benigna es la infección. Debido a que la mayoría de los
procedimientos pueden realizarse por vía intraoral, la contaminación con bacterias
orales en la cavidad llena de sangre de la patología siempre es una posibilidad. Se ha
demostrado que los antibióticos, como la amoxicilina y el metronidazol, están
presentes en cantidades medibles en las paredes de los quistes, el líquido y los tejidos
circundantes, y reducen la cantidad de bacterias en el líquido quístico. 25 Por lo tanto, se
recomienda que los pacientes reciban antibióticos antes y después de la cirugía para
ayudar a prevenir infecciones.
Otra consideración es la necesidad de una terapia posoperatoria del conducto
radicular en los dientes que tienen una relación íntima de la raíz con la patología. La
enucleación y el legrado de lesiones como el KOT que está muy interdigitado alrededor
de las raíces de los dientes puede realizarse sin necesidad de terapia de conducto
radicular. 26
El legrado apical de las raíces de los dientes puede conducir a resultados inervados pero
no desvitalizados, ya que existe una extensa arquitectura vascular que proporciona
vascularización a través del ligamento periodontal. 27
La enucleación y el legrado de la patología maxilar pueden extenderse a
los senos maxilar y nasal y provocar perforación y posible comunicación
oroantral y fístula. Las comunicaciones oroantrales, cuando tienen menos de 2
mm de diámetro, pueden sanar espontáneamente. Sin embargo, cuando es
espontáneo
 CAPITULO 81 Enucleación y curetaje de patología oral y maxilofacial benigna 855

la curación no ocurre, se puede requerir intervención. Una gran
cantidad de cirugía 28,29 y no quirúrgico 30 Se han desarrollado técnicas
para cerrar las fístulas oroantrales. Las técnicas más comunes y
simples son el colgajo de avance bucal y el avance de la almohadilla
de grasa bucal. La ubicación de la comunicación es importante en el
método de cierre. Posteriormente, como en el área del tercer molar, u
oroantral ubicado en el paladar, las comunicaciones son menos
susceptibles al uso del colgajo de avance bucal, ya que la tensión en
el colgajo aumenta debido a la necesidad de una movilización
excesiva para cubrir el defecto. Esto también borra el vestíbulo en
esta área, haciendo que la reconstrucción potencial, como con una
dentadura u obturador, sea más difícil. En estas situaciones,
por segunda intención y eventualmente se someten por completo a la
epitelización. 31
La fractura tardía de la mandíbula es una complicación postoperatoria que
también puede ocurrir por la combinación de la enucleación de la lesión patológica
(que puede haber disminuido significativamente la integridad estructural de la
mandíbula) y el legrado, lo que puede aumentar debilitar el material después de la
extracción de unos pocos milímetros de hueso. Puede producirse una fractura
inducida quirúrgicamente, que requerirá un tratamiento definitivo. La fractura
postoperatoria de la mandíbula puede ocurrir en cualquier momento hasta que la
mandíbula haya regenerado suficiente hueso para alcanzar su estado estructural
prepatológico. Dependiendo del desplazamiento y la ubicación de la fractura, las
opciones de tratamiento para esta complicación varían desde un período de
fijación maxilomandibular hasta la reducción abierta extraoral y la fijación interna
rígida.

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Marsupialización
Mehran Hossaini-Zadeh
Armamentarium
#1
#5 cuchillas Taladro con fresa redonda Anestesia local con
Pinzas Adson o DeBakey vasoconstrictor retractor Minnesota
Suturas apropiadas
Historia del procedimiento
los Diccionario médico de la herencia americana define la marsupialización
como una alteración quirúrgica de un quiste o cavidad cerrada similar al hacer
una incisión y suturar los colgajos al tejido adyacente, creando una bolsa. 1 Varios
autores han descrito la marsupialización, incluido Jacobson, quien
proporcionó la primera descripción en 1950 para el tratamiento del quiste del
conducto de Bartholin. 2,3 ( Figura 82-1. ) Él construyó una unión mucocutánea
suturando el revestimiento del quiste a la piel, creando así una descompresión
continua de la lesión. Esto contrastaba con el drenaje de la lesión quística y el
empaquetamiento de la cavidad con una gasa de yodoformo, donde la falla se
produjo debido a la retracción de los bordes de la herida y la estenosis. Con la
introducción de varias formas de catéteres, el uso de la marsupialización
parece haber disminuido. En la cirugía oral y maxilofacial, se ha informado el
uso de marsupialización en el tratamiento de diversas lesiones odontogénicas
y no odontógenas, como el tumor odontogénico queratoquístico y la ranula. 4,5
Indicaciones para el uso del procedimiento
Una indicación para la marsupialización es crear un nuevo tracto accesorio para
el drenaje de una glándula. 2 Varios autores han informado de esta técnica para el
tratamiento de la ranula oral, particularmente en la población pediátrica. 6-8 Sin
embargo, la tasa de recurrencia informada asociada con la marsupialización
simple puede variar del 14% al 67%. 9 9 Debido a esta tasa de recurrencia, se ha
descrito la modificación de la técnica, incluido el empaque de la cavidad
marsupializada. 5,8 Según una revisión de la literatura de Patel, la tasa promedio de
recurrencia de la ranula oral después de la marsupialización simple o modificada
es del 20%. 10
856
CAPÍTULO
82
Cureta dental redonda
retractor Weider
Se ha demostrado que la escisión de la glándula sublingual ipsilateral junto con la
ranula es el tratamiento más definitivo con la tasa más baja de recurrencia. Sin
embargo, a pesar de su mayor tasa de recurrencia, la marsupialización de la
ranula oral puede considerarse un tratamiento de primera línea. 7,10,11
Otra indicación es cuando se desea la descompresión continua de una
lesión, como en el tratamiento de un quiste odontogénico. 4 4 La
Marsupialización ha sido descrita como una modalidad de tratamiento eficaz
para el manejo de un tumor odontogénico queratoquístico (KOT). 4,12 Tras la
marsupialización y descompresión, se han informado cambios histológicos
sustanciales en el epitelio de un KOT. 13-15 Se requiere un tiempo de
tratamiento de al menos 9 meses para demostrar estos cambios histológicos
basados ​en la tinción inmunohistoquímica con citoqueratina-10. 15 Estos
hallazgos indican que la marcialización puede ser una técnica efectiva para
manejar un KOT. Sin embargo, se ha informado una tasa de recurrencia del
12% con esta técnica. dieciséis A pesar de estos informes, la marsupialización es
una modalidad de tratamiento eficaz para manejar un KOT.
Se ha informado de marsupialización en el tratamiento de tumores
odontogénicos benignos como el ameloblastoma. Sin embargo, la tasa de
recurrencia sigue siendo preocupante. 17
Limitaciones y contraindicaciones
El uso de la marsupialización se limita a las lesiones quísticas que requieren
drenaje continuo y, por lo tanto, no se pueden utilizar para tratar lesiones sólidas.
La utilidad de la marsupialización es discutible cuando la lesión no está
compuesta de un revestimiento epitelial que se puede suturar a la mucosa o piel
circundante. La Marsupialización está contraindicada cuando los intentos previos
de tratamiento conservador han fallado y cuando está indicada la resección
completa o marginal.
 CAPITULO 82 Marsupialización 857

Incisión a través de la
mucosa oral sobre la
cúpula del quiste

Frenillo de
lengua

UNA
C

Marsupialización: la pared de la
ranula se sutura a la mucosa
adyacente

Incisión hecha a través

de la pared del quiste

si
Área de la glándula sublingual.

Figura 82-1. Marsupialización de una ránula del suelo de la boca.

TÉCNICA: Marsupialización

PASO 1: Anestesia y Posicionamiento del Paciente Además de un bloqueo de anestesia local o anestesia general, el sitio de la incisión

La técnica de marsupialización se puede llevar a cabo bajo anestesia local en un se infiltra con 2% de lidocaína y 1 / 100,000 de epinefrina, o una alternativa similar, para

consultorio. Sin embargo, deben considerarse factores como el acceso a la
lesión, el nivel de ansiedad o cooperación del paciente y la capacidad de lograr
una anestesia adecuada para llevar a cabo el procedimiento. Por lo tanto, realizar
el procedimiento bajo anestesia general en la sala de operaciones puede
la hemostasia y el control del dolor postoperatorio. Para las lesiones quísticas de tejidos
blandos, como la ranula, Peterson describió la técnica más simple de marsupialización. 18,19
Para esta técnica, se coloca un anillo de suturas interrumpidas alrededor de la base del

considerarse una alternativa. El manejo de las lesiones en la mandíbula posterior, quiste intacto.

el maxilar o el piso de la boca a menudo es más predecible en la sala de Los pacientes pueden colocarse en decúbito supino en la mesa de operaciones o en

operaciones. La anestesia general se administra junto con la intubación una posición semireclinada en la silla de operaciones.

endotraqueal RAE nasotraqueal u oral.

PASO 2: Entrada de quiste La aguja no cortante (redonda) con sutura de Vicryl 4-0 se pasa a la cavidad quística,

En caso de una ranula, es aconsejable canular el conducto asociado con una penetrando en la mucosa y el revestimiento del quiste, y se saca aproximadamente 3

sonda lagrimal para protegerlo de lesiones. Una multa mm del punto de entrada.

Continuado
858 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA: Marsupialización: continuación

PASO 3: Sutura del revestimiento del quiste en la mucosa oral
La sutura se ata y el procedimiento se repite hasta que las suturas separadas por 6 a 10
mm rodean el quiste. Con el paso cuidadoso de la aguja y la sutura, se debe escapar
poco o ningún contenido quístico durante este procedimiento. Una vez que se colocan
todas las suturas, se realiza una incisión.
dentro de la cavidad quística y la porción superior de la lesión se retira por
encima de la línea de sutura. El resto del quiste se deja intacto. En este punto, se
irriga el sitio quirúrgico y se considera que la cirugía está completa. Cuando el
sitio se haya curado, la lesión quística estará contigua a la mucosa oral ( Figura
82-2. )

PASO 4: Osteotomia incluirá la mucosa directamente sobre la lesión quística. Si la lesión no ha perforado
Para las lesiones quísticas óseas, la técnica está ligeramente modificada. Para esta la placa cortical, se realiza una disección subperióstica para exponer el hueso
técnica, se realiza una incisión en la mucosa de la manera estándar y suprayacente.

PASO 5: Marsupialización se agarra con pinzas Adson o DeBakey y se corta. En este punto, los márgenes libres del

Usando una fresa redonda, el cirujano quita el techo de la lesión quística quitando el revestimiento quístico se suturan a los márgenes gingivales libres, utilizando una aguja

hueso cortical que recubre la lesión y teniendo cuidado de no quitar el revestimiento fina no cortante (redonda) con sutura de Vicryl 4-0. El resto de la incisión de la mucosa se

quístico. Se utiliza una cureta dental redonda o el extremo ancho de un elevador cierra principalmente, asegurando que el acceso quístico permanezca abierto.

Woodson para diseccionar cuidadosamente el revestimiento quístico de los bordes óseos.

La porción más superior de la lesión quística.

Figura 82-2. Suturas alrededor de la periferia de la lesión marsupializada.

 CAPITULO 82 Marsupialización 859

TÉCNICA ALTERNATIVA : Utilización del catéter

La técnica alternativa es utilizar un catéter para crear una abertura en la
cavidad quística; Este es técnicamente un método de descompresión. Sin
embargo, los términos marsupialización y
descompresión a menudo se usan indistintamente. Como se ha descrito, la
marsupialización en el sentido verdadero indica la conversión de un quiste en
una bolsa contigua a la piel o la mucosa. En contraste, la descompresión implica
crear un acceso a una lesión quística para reducir su presión interna. Para esta
técnica, se realiza una incisión a través de la mucosa suprayacente, y se crea
una abertura de al menos 1 cm de diámetro en la lesión quística. Una vez que el
contenido quístico es drenado y regado, un
El catéter se inserta en la cavidad quística. El catéter se puede fabricar a partir de
elementos como una vía aérea nasofaríngea, 16 catéteres de goma franceses o
elementos similares. El catéter se puede asegurar en su lugar con una sutura no
reabsorbible a la mucosa adyacente. Alternativamente, el catéter se puede asegurar
a los dientes adyacentes utilizando un cable de ligadura circundental. El catéter a
menudo se deja en su lugar hasta que se observe evidencia de resolución de la
lesión. Para las lesiones mandibulares, el catéter requiere irrigación diaria por parte
del paciente durante un período de 6 a 9 meses.

El revestimiento y el contenido quísticos intactos son críticos para completar

Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Pueden ocurrir varios eventos intraoperatorios que requerirán un algoritmo de
toma de decisiones. A pesar del diagnóstico funcional de un quiste, la lesión
puede consistir en una masa sólida. Si esto se encuentra durante la cirugía, la
marsupialización o descompresión ya no es el tratamiento apropiado. La lesión
puede estar desprovista de contenido y revestimiento epitelial; Esto puede
confirmar el diagnóstico de entidades como un quiste óseo simple o un quiste
óseo aneurismático. Este tipo de lesión se resuelve de manera predecible sin
tratamiento adicional; por lo tanto, la marsupialización o descompresión no está
indicada. Cuando se trata de lesiones quísticas en el tejido blando, la pérdida del
contenido quístico y el colapso de la lesión harán que la disección e identificación
del revestimiento quístico sea bastante difícil. Por lo tanto, la
con éxito la técnica de marsupialización. Cuando se realiza la marsupialización
para el manejo de una ranula, existe el riesgo de dañar el conducto de la
glándula salival correspondiente. Por lo tanto, se debe tener cuidado para
identificar y proteger este y otros conductos adyacentes y estructuras
anatómicas.
Consideraciones postoperatorias
La principal complicación postoperatoria asociada con la marsupialización es la
estenosis de la bolsa, restableciendo así la cavidad quística. Otras
complicaciones incluyen infección, incapacidad para mantener una higiene
adecuada de la herida, desplazamiento o bloqueo de los catéteres.

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Mandibulectomía Marginal
Jasjit Dillon y Karl E. Pennau
Armamentarium
#1
#, # 2, # 3 disectores de Dierks Pinzas dentales Aloinjerto de dermis (opcional)
#9
# ascensores periósticos Retractores de Langenbach Anestesia local con
#1
# 5 Hojas de bisturí Suturas vasoconstrictor Retractores maleables Tijeras de
apropiadas Electrocauterio mazo Mayo Tijeras de Metzenbaum Retractores de
bipolar Bloque de mordida Minnesota Punta de boca de muda
Lápiz óseo
Retractores de mejillas (opcionales) CO 2
láser (opcional) elevador dental
Historia del procedimiento
En 1923, Crile describió la mandibulectomía marginal como una incisión que es
"llevada al hueso y de allí al hueso por un cincel o sierra afilada, de modo que una
rebanada de hueso se pueda partir en una sola pieza, eliminando el cáncer sin
molestias". como en un plato de huesos ". 1 Incluso hoy, la cirugía sigue siendo el
tratamiento primario para la enfermedad maligna de la mandíbula y sus tejidos
blandos circundantes debido al riesgo de osteorradionecrosis y la relativa
radioinsensibilidad del carcinoma de células escamosas de la cavidad oral. A
mediados del siglo XX, la resección segmentaria era la única opción de tratamiento
para lesiones gingivales y del piso de la boca (FOM) más grandes, o cualquier lesión
ósea, ya que se pensaba que la propagación maligna podría ocurrir a través de los
vasos linfáticos periosteales de La mandíbula. 2 En la década de 1970, Marchetta
refutó esta teoría y demostró que la metástasis se produjo a través de los vasos
linfáticos locales y no a través del periostio. 2,3
Este descubrimiento permitió la posibilidad de mandibulectomía marginal (borde o
sagital) sobre una resección segmentaria. Las resecciones marginales han tenido un
excelente éxito oncológico temprano y han seguido siendo un tratamiento quirúrgico
sólido para los carcinomas perimandibulares. 4 4 En 1993, Barttlebort publicó un
artículo de referencia que mostró una disminución significativa en la fuerza
mandibular cuando la altura del hueso basilar restante se acortó por debajo de 10
mm. 5 5 También comparó la resección del borde con la resección sagital. La resección
del borde mostró una mayor fuerza y ​un mejor tratamiento oncológico del hueso
afectado. 4 4 Todavía existe controversia sobre cómo el carcinoma invade el hueso.
marrón
860
CAPÍTULO
83
Electrocauterio monopolar
Osteótomos Esponjas de maní /
Kittner Fresa de piña Sierra
recíproca Regla Clips vasculares
Retractor Weider
informó que la invasión ósea es a través de la infiltración directa del hueso, no
preferentemente a una determinada ubicación del hueso o a través del canal
alveolar inferior. Esto permite que el nervio alveolar inferior (IAN) se salve si no
está involucrado clínica o radiográficamente. 6 6
Este fue un cambio significativo para los pacientes, especialmente en la placa de
prereconstrucción y en la era del injerto vascular, que tuvieron que sufrir déficits
cosméticos y funcionales significativos con resecciones segmentarias. A medida que la
tecnología y las imágenes han mejorado, ahora hay formas más precisas de determinar
la extensión de las lesiones dentro y alrededor de la mandíbula, lo que nos brinda
mejores opciones de reconstrucción y herramientas de planificación diagnóstica para
ayudar en la planificación quirúrgica de la resección. El uso de la mano dibulectomía
marginal sobre la resección segmentaria sigue siendo algo controvertido, pero varios
estudios han demostrado su eficacia como tratamiento para el carcinoma oral con
mínima invasión en el hueso cortical. 7-11
Indicaciones para el uso del procedimiento
La mandibulectomía marginal es un procedimiento quirúrgico útil para tratar una
serie de procesos malignos y benignos. Es útil para las lesiones malignas que
afectan los tejidos blandos del alvéolo, el surco bucal o el FOM que linda con el
periostio mandibular pero que no invaden el espacio medular de la mandíbula. La
resección marginal también está indicada cuando la imagenología avanzada o un
examen intraoperatorio del hueso mediante una extracción peri-osteal muestra
cambios en el hueso cortical. 9,12,13 Tei y

sus colegas determinaron que si hay erosión radiográfica, no un defecto
"carcomido", de la mandíbula por encima del canal alveolar inferior secundario al
carcinoma de células escamosas (SCC) del alveolo o la encía, se puede preservar
el borde inferior de la mandíbula. Si el defecto es un defecto "comido por la polilla"
que se limita al alvéolo, solo la resección marginal es nuevamente aceptable. 10 La
mandibulectomía marginal también es una excelente alternativa a la resección
segmentaria para procesos no oncológicos como la osteonecrosis, 14 osteomielitis o
tumores benignos que dejan al menos 10 mm de hueso basilar. 4 4
Limitaciones y contraindicaciones
Hay una serie de circunstancias que impiden la mandibulectomía marginal.
Los pacientes que previamente se sometieron a radioterapia son malos
candidatos para la resección marginal. 7,8 El hueso irradiado es más susceptible
a la osteorradionecrosis, y hay una mayor probabilidad de invasión ósea del
proceso de la enfermedad y fractura de la mandíbula residual. Los carcinomas
óseos primarios o la invasión macroscópica del espacio medular requieren
resección segmentaria, no marginal. 7,8,11
Pacientes edéntulos con una mandíbula atrófica afectada
TÉCNICA: Mandibulectomía Marginal
PASO 1: Intubación
La intubación nasoendotraqueal con el tubo asegurado a la frente con cinta adhesiva y
suturada al tabique membranoso y la columela, o una traqueotomía asegurada con
vendajes o suturas apropiadas, es la vía aérea preferida, dependiendo del grado de
resección de tejidos blandos planificada con el procedimiento. Para lateral más
pequeño
PASO 2: Identificar y aislar
Coloque el bloque de mordida o la boca de Molt en el lado contralateral. Inserte un
paquete de garganta humedecido. Utilice los retractores Weider, Langenbeck y Minnesota
para visualizar la lesión. Identifique los dientes en los márgenes que deben extraerse, si
los hay. Estos dientes estarán en
PASO 3: Extracciones dentales e incisión
Use una cuchilla # 15 para hacer una incisión sulcular alrededor de los dientes a
extraer. Libere el ligamento periodontal con un elevador perióstico n. ° 9. Luxar los
dientes con un elevador dental y extraer con pinzas dentales. Usando un cauterio
monopolar, haga una incisión
PASO 4: Disección
Diseccione los tejidos blandos más profundos con disectores o tijeras n. ° 1, n. ° 2 o n. °
3, según se desee, y divida los tejidos y músculos subcutáneos con un electrocauterio /
láser o tijeras Metzenbaum hasta el hueso. Se debe tener cuidado con la anatomía
circundante, como la
CAPITULO 83 Mandibulectomía Marginal 861
Figura 83-1. Altura de la mandíbula.
no debería tener una mandibulectomía marginal porque podría haber
insuficiente hueso basilar restante para resistir las fuerzas de masticación y
potencialmente conducir a fractura patológica. 10 Las imágenes preoperatorias,
como una radiografía panorámica, son útiles para evaluar la altura
superior-inferior de la mandíbula junto con imágenes oncológicas, como la
tomografía computarizada (TC) o las imágenes de resonancia magnética (IRM)
según la preferencia ( Figura 83-1. ) Cuando hay una invasión ósea extensa o
una mandíbula atrófica delgada, una resección segmentaria es la resección de
elección.
lesiones del surco que no incluyen el piso de la boca, podría considerarse la
intubación RAE oral. Si usa un CO 2 láser, el cirujano debe considerar el uso de
un tubo endotraqueal blindado según la ubicación de la lesión y el tipo de
intubación ( Figura 83-2, UNA y si )
La línea de la osteotomía. Use un rotulador o cauterización monopolar para marcar un
contorno del margen quirúrgico planificado, si corresponde. Infiltrarse en la incisión
planificada con lidocaína al 1% con epinefrina 1: 100,000 para una hemostasia adicional ( Figura
83-2, C y re )
a lo largo del margen previamente delineado a través de la mucosa. Esto también podría
hacerse con un CO 2 láser si así lo desea. Si usa un CO 2,
asegúrese de usar protección ocular adecuada para el paciente y el personal de la sala de
operaciones ( Figura 83-2, mi )
nervio lingual, conducto submandibular, nervio mental y arteria facial, todo lo cual
puede o no ser sacrificado. Las esponjas de maní / Kitner a menudo ayudan en su
visualización y disección roma. Cauterizar, o ligar, y dividir los vasos que inhiben la
disección.
Continuado
862 PARTE VII Patología benigna

UNA si

C re

mi

Figura 83-2. UNA, Intubación nasoendotraqueal. SI, Traqueotomía DISCOS COMPACTOS, Área de resección demarcada.
MI, Dientes extraídos alrededor de los sitios de osteotomía.
 CAPITULO 83 Mandibulectomía Marginal 863

TÉCNICA: Mandibulectomía marginal: continuación

PASO 5: Márgenes óseos
Levante el tejido blando del hueso en un plano subperióstico con elevadores periósticos n.
° 9 en el sitio de la osteotomía para visualizar el hueso debajo de la lesión. Tenga en
cuenta los cambios corticales para ayudar a guiar los márgenes óseos. También conserve
la continuidad patológica de los tejidos blandos y los huesos para evitar el derrame
tumoral y los márgenes patológicos finales erróneos. Marque un contorno del margen
quirúrgico planificado, utilizando márgenes oncológicos estándar, si corresponde, con un
Planifique que la osteotomía sea curvilínea, no en ángulo recto, para una
mayor resistencia de la mandíbula restante. 4 4 Considere también la altura del
hueso restante (al menos 10 mm) y la ubicación del haz neurovascular alveolar
inferior. Si es posible, preservar la IAN. Si la mandíbula restante se dejará
delgada, considere retirar el proceso coronoide por separado o con una
muestra para disminuir el tirón proximal del temporal ( Figura 83-2, F )

lápiz óseo.

PASO 6: Osteotomia Un enfoque puramente intraoral. Si se combina con el acceso al cuello, como una

Con una buena retracción y protección de los tejidos blandos circundantes, inserte la disección del cuello, el abordaje transcervical se puede usar para una parte o la totalidad

sierra recíproca e intente mantener una angulación del hueso de 90 grados. Usando de la osteotomía. Si no hay disección del cuello, se puede usar un osteótomo curvo y un

irrigación abundante, realice la osteotomía de forma curvilínea a lo largo de la línea mazo para completar una porción de la osteotomía a la que no se puede acceder con la

predeterminada. Dependiendo de la ubicación de la lesión, esto puede ser técnicamente sierra alternativa ( Figura 83-2, sol )

un desafío a través de

Continuado

F sol

Figura 83-2, continuación F, G, Marcas óseas con lápiz.

864 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA: Mandibulectomía marginal: continuación

PASO 7: Extracción de muestras a la patología Si así lo desea, tome secciones congeladas o una evaluación de

Retire el espécimen de hueso y tejido blando de la boca. Controle cualquier sangrado preparación táctil del hueso esponjoso en los márgenes del sitio quirúrgico con tijeras

dentro del sitio quirúrgico. Coloque suturas de orientación de seda 3-0 en la muestra, y curetas Metzenbaum ( Figura 83-2, HJ )

colóquela en formalina y envíela

PASO 8: Contorno de huesos para disminuir la probabilidad de una fractura patológica. Nuevamente, use la retracción

Retire los bordes afilados de la mandíbula restante con una fresa de piña e irrigación. adecuada de los tejidos blandos y proteja la anatomía vital ( Figura 83-2, K, L1 )

Asegúrese de que la osteotomía sea curva y que los ángulos de línea recta se
conviertan en superficies redondas lisas

PASO 9: Fijación interna (opcional) mandíbula, extendiendo al menos dos tornillos proximales y distales al hueso
Si se ha sacrificado el IAN y queda una altura mínima de hueso basilar en la afectado. Asegure la placa con tornillos de bloqueo o sin bloqueo apropiados, lo que
mandíbula, considere la colocación de una placa de reconstrucción con carga. se prefiera ( Figura 83-2, METRO )
Adapte una placa al borde lateral del

yo

Figura 83-2, continuación H Muestra. YO, Superficie inferior de la muestra. J Resección marginal anterior con
piso de la boca
 CAPITULO 83 Mandibulectomía Marginal 865

K L1

L2

METRO METRO

Figura 83-2, continuación K Osteotomía con nervio lingual preservado. L1 Osteotomía con nervio lingual
retraído L2 Osteotomía que muestra bordes curvos. METRO, Placa de reconstrucción.

TÉCNICA: Mandibulectomía marginal: continuación

PASO 10: Cierre caso, irrigue completamente el sitio y confirme la hemostasia. Apunte a un cierre sin

Hay varias opciones Cierre primario después de socavar el tejido blando circundante, tensión donde se inserte un injerto o un cierre primario. Cerrar con 3-0 suturas Vicryl.

avance de la almohadilla de grasa bucal (BFP), injerto de piel de espesor dividido Considere suturar en una gasa impregnada de petróleo para injertos no

(STSG), aloinjerto e injerto vascularizado libre / pediculado, dependiendo del tamaño vascularizados con suturas de seda 3-0. Irrigue y succione la cavidad bucal ( Figura

del defecto existente, así como considerar la posible radiación postoperatoria . dieciséis En 83-2, norte

cada yO)
866 PARTE VII Patología benigna

N1 N2

O1 O2

Figura 83-2, continuación NORTE, Se inserta el colgajo de almohadilla de grasa bucal O1 Relleno de grasa bucal.
O2 Injerto de piel de espesor dividido para el cierre de la mucosa.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Técnica transbucal

Hirsch y Dierks han descrito una modificación de la mandibulectomía
marginal estándar. 17 Describieron el uso de retracción intraoral estándar e
incisiones alrededor de la lesión. Sin embargo, para realizar las
osteotomías, “se realiza una incisión percutánea dentro de las líneas
relajadas de tensión de la piel en un punto intermedio en el curso del corte
óseo, utilizando técnicas de instrumentación transbucal. La caña de un
la hoja de sierra recíproca se pasa a través de la herida transbucal de
adentro hacia afuera. La pieza de mano se une a la cuchilla, extraoralmente.
Luego se crea la osteotomía ". dieciséis
La irrigación y el cuidado estándar se toman para proteger los tejidos blandos
circundantes. Esta modificación también es útil para la colocación de tornillos de fijación
si es necesario. La piel se cierra con una única sutura horizontal del colchón ( Figura
83-3. )
 CAPITULO 83 Mandibulectomía Marginal 867

UNA si

Figura 83-3. Enfoque transbucal. (Cortesía del Dr. Eric Dierks.)

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Enfoque transbucal que divide las mejillas

Nuevamente, el acceso a la osteotomía mandibular posterior mediante un desde el labio inferior hasta la piel de la mejilla ”, explicando que existen pocas estructuras

abordaje intraoral solo es un desafío, si no imposible, en algunos casos. Ante anatómicas críticas alrededor de esta área, a menos que la incisión se haga demasiado

la falta de acceso transcervical debido a las comorbilidades o los deseos del posterior. Esta incisión permite la resección marginal en la mandíbula posterior bajo visión

paciente, Ohba y sus colegas describieron una modificación al enfoque solo directa a través de un abordaje transbucal, lo que resulta en una duración operativa más

intraoral. Agregaron una "combinación de arco e incisión serriforme de corta y menos invasión quirúrgica ” 18 años ( Figura 83-4. )

UNA si

Figura 83-4. UNA, La línea de incisión en la mejilla. SI, La mandibulectomía marginal con la mejilla abierta. (De Ohba S, Yamashita H,
Takashi I, Asahina I: mandibulectomía marginal para el carcinoma gingival inferior con un abordaje transbucal que divide las mejillas y
reconstrucción por colgajo de almohadilla de grasa bucal: informe de un caso, J Oral Maxillofac Surg 71: e143, 2013.)

primordial para el éxito. Es fácil desalinear la sierra recíproca y dañar

Evitación y manejo de estructuras vitales. La punta de la sierra naturalmente querrá apuntar hacia
complicaciones intraoperatorias atrás en el corte posterior debido a la interferencia de la mejilla. Esto pone a
la IAN y al nervio lingual en riesgo de transección. Para evitar esta
Obtener acceso quirúrgico para una mandibulectomía marginal es uno de los complicación, hay varias opciones: (1) no hacer el corte posterior
mayores desafíos que enfrentará el cirujano. La visualización directa de la simplemente a través de un enfoque transoral; (2) use cualquiera de los
osteotomía y los tejidos blandos protegidos es
868 PARTE VII Patología benigna

modificaciones enumeradas anteriormente; (3) usar un abordaje transcervical si

se combina con una disección del cuello; o (4) realizar la mandibulectomía
marginal por separado de la coronoidectomía si la lesión está lo suficientemente
anterior para obtener buenos márgenes oncológicos posteriormente.

Otra complicación común encontrada es la violación del conducto

submandibular. Si se requiere una transección del conducto, o se produce
inadvertidamente, y la glándula submandibular no está planificada para su
extracción, entonces el extremo proximal del conducto debe identificarse,
disecarse y suturarse a la mucosa FOM en una sialodocoplastia formal. UNA

Se espera sangrado con cirugía; sin embargo, el piso de la boca y la región

vestibular lateral tienen varias fuentes potenciales de sangrado adicional no
deseado. Se debe tener cuidado para evitar la transección de los vasos linguales,
bucales y faciales. Dependiendo del tamaño de la lesión y su ubicación, el
cirujano debe conocer la anatomía circundante y estar preparado para identificar
y controlar las hemorragias de estas áreas. Si la resección se realiza junto con
una disección del cuello, ya debería haberse producido una identificación más
proximal de estos vasos, lo que brinda una excelente oportunidad para su
control. Si se tiene cuidado, rara vez es necesario ingresar al cuello únicamente
si
para controlar el sangrado de este procedimiento.
Figura 83-5. Panorex postoperatorio con placa de reconstrucción ( UNA)
y sin ( SI).

retirarse 1 semana después de la operación con cobertura antibiótica apropiada

Consideraciones postoperatorias
Es probable que el paciente ingrese después de la operación en el piso o en la unidad
de cuidados intensivos (UCI), dependiendo de la extensión de la cirugía para el control
y monitoreo del dolor. Ocasionalmente, esto puede considerarse cirugía ambulatoria si
la lesión es pequeña y el cierre primario se obtuvo al momento de la cirugía. Un curso
de esteroides de 48 horas es razonable para reducir el edema.
Si el paciente tuvo un cierre de BFP, se requerirán ejercicios de apertura de la boca
bastante agresivos para disminuir el trismo a partir del día postoperatorio 5 a 7,
dependiendo de la curación del injerto. Ocasionalmente, el trismo será lo
suficientemente severo como para garantizar la liberación de tejido cicatricial del injerto
de BFP. Si se ha tomado un STSG o se ha usado un aloinjerto de dermis, el refuerzo
debe
mientras el collarín está in situ. Se debe tener cuidado estándar en el sitio del
donante si el STSG se extrajo del muslo. Si se usó un injerto vascular para la
reconstrucción, entonces asuma el monitoreo vascular típico en la UCI y el piso
según las recomendaciones del cirujano vascular. Los pacientes pueden fracturar la
mandíbula, por lo que se deben dar instrucciones pre / postoperatorias, en particular
sobre el cuidado que se debe tener al masticar alimentos duros. La rehabilitación
dental también puede ser un desafío en estos casos, y los pacientes deben ser
informados de esta posibilidad antes de la cirugía. Obtener una radiografía
postoperatoria ( Figura 83-5. ) para evaluar la osteotomía y para la documentación de
referencia. El paciente debe regresar para visitas de seguimiento oncológicas
estándar según las pautas para la enfermedad del paciente.

Referencias

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CAPITULO 83 Mandibulectomía Marginal 869
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Maxillofac Surg 65: 1849
2007

Maxillectomía
Jonathan Bailey, Craig Norbutt y Blake Kitamura
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Pinzas de tejido torácico DeBakey Taladro Puntas de
#1
#5 escalpelos Bard-Parker y mango de alambre de succión Frazier Elevador más libre Pinzas de tejido Gerald
calibre 26 Porta agujas Halsey Anestesia local con vasoconstrictor
Pinzas de tejido Adson, delicadas (dientes finos) Suturas Tijeras de disección de Metzenbaum, curvadas,
apropiadas Retractor Army / Navy Gancho para huesos, 9 × 1
en
Punta de Colorado Bovie cauterización / tijeras de
sutura bipolar Dean, 3 3 4 en 5 5 12 en
Historia del procedimiento
La maxillectomía fue diseñada para el tratamiento quirúrgico de tumores que
involucran el maxilar, así como el seno maxilar. Lazars intentó la primera
maxillectomía en 1827, pero el procedimiento fue abortado debido a la pérdida
excesiva de sangre. 1 Más tarde ese año, Joseph Gonsol completó con éxito
esta operación, pero le dio crédito a Lazars por su descripción inicial del
procedimiento. En 1829, Syme realizó la primera maxilectomía exitosa con
exenteración orbital.
Los intentos iniciales de extirpación de los tumores maxilares resultaron en una
alta morbilidad del paciente, incluida la desfiguración y la cicatrización facial. En
1927, Portmann y Rotrouvey describieron un enfoque transoral para una
maxillectomía. 2 Este método proporcionó un enfoque adicional al maxilar y redujo la
necesidad de incisiones quirúrgicas en la cara. A pesar de esto, los mayores
riesgos asociados con una maxilectomía incluyeron infección de la herida
postoperatoria y pérdida de sangre extensa. En la década de 1950, los avances
significativos en las técnicas anestésicas ayudaron a reducir la pérdida de sangre
intraoperatoria, disminuyendo así la morbilidad y mortalidad del paciente que a
menudo se observa con este procedimiento. Durante este tiempo, se describió el
enfoque de Weber-Ferguson para la maxillectomía, que eliminó una cicatriz
deformante y al mismo tiempo proporcionó un excelente acceso al esqueleto facial
medio.
Los avances en las técnicas quirúrgicas y la instrumentación mejorada
han permitido un enfoque menos invasivo para algunos tumores maxilares.
En 1977, Sessions y Larson describieron la maxillectomía medial para
lesiones de la pared nasal lateral. 3-5 Más tarde, con el desarrollo del
endoscopio nasal, lesiones más pequeñas que se extienden desde el lateral
nasal
870
CAPÍTULO
84
Retractores Obwegeser Sierra recíproca de abanico en
ángulo recto Retractores Senn de doble extremo Juego de
retractores orbitales Sewall Ganchos de piel simples y
dobles Aplicador de hemoclip pequeño y mediano Sierra
recíproca recta Tijeras de tenotomía Depresor de lengua
de Weider
la pared podría eliminarse con una visualización mejorada. El procedimiento de
maxilectomía ha seguido evolucionando, al tiempo que mejora los resultados del
paciente y disminuye las complicaciones.
Indicaciones para el uso del procedimiento
La indicación principal para la maxillectomía es la ablación de diagnósticos
benignos específicos y malignos. Las indicaciones adicionales para la
maxillectomía incluyen enfermedad fúngica avanzada, como mucormicosis y
aspergilosis, osteonecrosis bisfosfonato y osteorradionecrosis. 6 6 Las variaciones
de la maxillectomía incluyen el abordaje extraoral a través de una incisión de
Weber-Ferguson. El propósito de este capítulo es describir las indicaciones,
limitaciones y técnicas para la maxillectomía para la enfermedad benigna.
Los márgenes de resección para lesiones odontogénicas benignas localmente
agresivas como el ameloblastoma o el mixoma incluyen tradicionalmente 1 cm de
hueso y una barrera anatómica intacta. 6,7 El periostio y la mucosa suprayacente
pueden conservarse si la lesión está contenida dentro del maxilar y no se ha
extendido más allá de los confines del hueso. Sin embargo, los tumores que han
perforado el maxilar requieren el sacrificio del periostio suprayacente adyacente.
La extensión de la resección depende del diagnóstico histológico, así
como del tamaño y la ubicación de la neoplasia. El sistema de clasificación
de Brown proporciona un método útil para planificar la maxillectomía y para
definir las opciones reconstructivas. Para las lesiones confinadas al alvéolo,
se anticiparía un defecto de maxillectomía Clase I de Brown ( Figura 84-1. )
Este tipo de maxillectomía no da como resultado una comunicación
oral-antral u oral-nasal. Para benigno
 CAPITULO 84 Maxillectomía 871

Maxillectomía Componentes Vertical

Horizontal

Clase 1

Lesiones confinadas
alvéolo

Clase 2

Clase 2a seno maxilar

Resección de hueso
palatino con piso nasal
preservado

extienden hacia el

Clase 2b
Lesiones que se

Porción del
piso nasal
resecado

orbitario resecado

Clase 3

Parte del piso

Figura 84-1. El sistema de clasificación de Brown.

872 PARTE VII Patología benigna

En las neoplasias que se extienden hacia el seno maxilar, se indicaría una resección
de nivel superior, incluidas las paredes del seno maxilar, lo que daría como
resultado un defecto de clase 2 de Brown. Además, también se debe considerar el
margen horizontal de la resección. Las lesiones unilaterales a menudo requieren la
resección de una porción del hueso palatino pero no del piso nasal (Brown Clase
2a). Las lesiones más extensas o anteriores pueden requerir el sacrificio de una
porción del piso nasal (Brown Clase 2b). Por último, la enfermedad neoplásica
avanzada con extensión al piso orbital puede requerir la resección del piso orbitario
(Brown Clase III). 8,9 Este tipo de maxillectomía requiere exposición adicional en forma
de incisión de Weber-Ferguson.

Limitaciones y contraindicaciones

Las limitaciones de la técnica de maxillectomía se deben principalmente a las

características anatómicas de la lesión individual, como se indicó anteriormente.
Se requiere una cuidadosa evaluación radiográfica preoperatoria en los tres
planos, con especial atención a la posible extensión más allá de los confines del
maxilar en la región del piso nasal, el piso orbital y el maxilar posterior ( Figuras
Figura 84-3. TC de hueso facial en la vista axial. La lesión maxilar izquierda está
84-2 a 84-4 ) No hay contraindicaciones específicas para la maxillectomía.
erosionando el maxilar anterior y desplazando el tabique, desviando la nariz hacia la
derecha.

Figura 84-2. TC de hueso facial en la vista coronal. En esta vista, se puede ver la Figura 84-4. TC de hueso facial en vista sagital.
erosión ósea a través del maxilar anterior.
 CAPITULO 84 Maxillectomía 873

TÉCNICA: Maxillectomía para enfermedad benigna

PASO 1: Preparación del paciente cubierto para un procedimiento de cirugía oral y maxilofacial. Se succiona la cavidad oral

Para este procedimiento, se puede utilizar la intubación endotraqueal oral, la y se coloca un bloque de mordida y un paquete de garganta. Se inyecta dos por ciento de

intubación nasal o la intubación submental dependiendo de la ubicación del tumor. El lidocaína con epinefrina 1: 100,000 en el vestíbulo maxilar y el paladar ( Figura 84-5, UNA )

paciente se gira 180 grados y se prepara y

PASO 2: Incisión
Se utiliza una cuchilla n. ° 15 para hacer una incisión sulcular en la cara vestibular y palatina de los dientes maxilares con liberaciones proximales y distales si es necesario.

PASO 3: Disección quirúrgica y exposición ser completado. Para las resecciones que incluyen el piso nasal, se usa un elevador

Un colgajo mucoperióstico bucal de espesor completo se refleja superiormente al Freer para diseccionar la mucosa nasal de las paredes nasales laterales e inferiores. El

nervio infraorbitario, medialmente al borde piriforme y posteriormente a la fisura tabique nasal se libera con un osteótomo de doble protección. Se coloca un retractor

pterigomaxilar. El paladar está expuesto de manera similar, preservando el haz maleable delgado para proteger la mucosa nasal ( Figura 84-5, si y C )

neurovascular palatino mayor.

En áreas donde la lesión se ha extendido a través del maxilar y en el sitio de la
biopsia, se debe realizar una disección supraperióstica

Continuado

si

UNA

Figura 84-5. UNA, Preparación del paciente SI, El maxilar anterior expuesto con un colgajo mucoperióstico de espesor completo de una
incisión sulcular para preservar el tejido queratinizado. C, El paladar se expuso de manera similar con un colgajo mucoperióstico de
espesor completo. Preservar el tejido queratinizado ayudará a un cierre hermético.
874 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA: Maxillectomía para enfermedad benigna: continuación

PASO 4: Osteotomias osteotomías en el margen de resección medial. Para las lesiones que se extienden

Con la disección de tejidos blandos completada, se definen los márgenes óseos hacia delante o hacia la línea media, la pared nasal lateral debe osteotomizarse con un

planificados. Se utiliza una sierra recíproca para crear osteotomías verticales anteriores osteotomo protegido. Las uniones de las osteotomías se conectan con un osteótomo o

y posteriores a través del alveolo. En el paciente dentado, se pueden extraer dientes en sierra.

el sitio de las osteotomías. La imagen preoperatoria determina la extensión superior de
las osteotomías. Luego se completa una osteotomía horizontal bucal para conectar las
osteotomías verticales anterior y posterior. A continuación, se completa una osteotomía
palatina sagital para conectar la vertical
Si la resección incluye la tuberosidad, las placas pterigoideas deben
osteotomizarse en último lugar. Se coloca un osteotomo curvo ancho debajo de la
fisura pterigomaxilar y se dirige en una dirección inferomedial. La palpación con la
mano opuesta en la muesca hamular ayuda a colocar y orientar correctamente el
osteótomo.

PASO 5: Movilización
La muestra se moviliza secuencialmente y se entrega usando un osteotomo ancho. Luego se debe inspeccionar la muestra para asegurar que se obtuvieron los márgenes brutos
apropiados ( Figura 84-5, re y mi )

re re mi mi

Figura 84-5, continuación D, E Muestra de maxillectomía parcial resecada. Resección de maxillectomía

especímenes
 CAPITULO 84 Maxillectomía 875

TÉCNICA: Maxillectomía para enfermedad benigna: continuación

PASO 6: Cierre movilizado a través del defecto para ayudar en el cierre ( Figura 84-5, F

Luego, se debe inspeccionar el defecto para evaluar la adecuación general de las y sol ) Para defectos de maxillectomía Brown Clase 1, 2a y 2b, los colgajos mucosos se

resecciones, la hemostasia y la comunicación sinusal y la integridad de la mucosa cierran principalmente con Vicryl 3-0 ( Figura 84-5, H )

nasal. Un colgajo de grasa bucal puede ser

F sol

Figura 84-5, continuación F, Defecto de maxillectomía con la mucosa nasal preservada y ostetomía en el
seno maxilar izquierdo. SOL, Se diseca un injerto de almohadilla de grasa bucal pediculada izquierda y se coloca sobre el defecto para ayudar a
prevenir una comunicación con la cavidad oral. H Cierre hermético en capas sobre el defecto maxilar izquierdo.

TÉCNICA ALTERNATIVA: Maxillectomía con incisión de Weber-Ferguson

Para lesiones más extensas, que involucran el piso orbital, está indicada La técnica se describe en otra parte de este atlas ( Figura 84-6,
una incisión de Weber-Ferguson. Este quirúrgico UNA y si )
876 PARTE VII Patología benigna
UNA UNA si
Figura 84-6. A, B Incisión de Weber-Ferguson que proporciona acceso transfacial para la maxillectomía.
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
La complicación intraoperatoria primaria en la cirugía maxilar es el sangrado.
La fuente más probable de sangrado venoso es el plexo pterigoideo, que
puede controlarse con taponamiento y agentes hemostáticos tópicos. Las
fuentes más comunes de sangrado arterial son la arteria alveolar superior
posterior y la arteria palatina mayor. La arteria palatina descendente sufre una
lesión típica mientras se completa la pared nasal lateral y puede preservarse
extendiendo la osteotomía no más de 30 mm (35 mm en los hombres). La
arteria palatina descendente puede identificarse y controlarse mientras se
fractura hacia abajo la muestra de maxilectomía, como en la cirugía
ortognática. La arteria maxilar interna también puede lesionarse mientras el
cirujano está completando la disyunción de la placa pterigoidea para un tumor
localizado posteriormente. 10-12 Al completar esta osteotomía, el cirujano debe
orientar el osteotomo en una dirección inferior, anterior y medial.
La formación de fístula oral-antral u oral-nasal puede ocurrir después de la
maxillectomía. La mucosa palatina y alveolar típicamente puede conservarse durante la
resección por enfermedad benigna. 12-15 Sin embargo, la comunicación con el seno maxilar y
la cavidad nasal ocurre comúnmente. Los fumadores o los diabéticos pueden haber
retrasado la curación de los tejidos blandos, lo que puede provocar la formación de fístulas.
Se requiere el cierre cuidadoso de cualquier violación de la mucosa nasal, así como de la
mucosa oral. Las técnicas locales adicionales de colgajo, como el colgajo de grasa bucal, en
el momento de la resección, pueden disminuir la formación de fístulas.
Con las resecciones de nivel superior, la extensión del párpado inferior puede
producir ectropión o aumento del espectáculo escleral.
Incisión de Weber-Ferguson. La diplopía y el enoftalmos son complicaciones
potenciales después de la resección del piso orbitario y, por lo tanto, está
indicada la reconstrucción inmediata. 15-19 La reconstrucción aloplástica o autógena
del piso orbital y el borde se completa al momento de la resección. 19-22 La epífora
puede ser el resultado de la interrupción del conducto nasolagrimal. La
colocación de stents lagrimales está indicada si se viola el sistema de drenaje
durante la resección. Otras posibles complicaciones incluyen la abrasión corneal,
la neuropatía óptica traumática y el hematoma retrobulbar. Todas estas posibles
complicaciones deben revisarse con el paciente y su familia antes de la cirugía.
Consideraciones postoperatorias
Los esteroides y antibióticos de peso específico se administran dentro de los 30
minutos de la incisión y se vuelven a dosificar adecuadamente durante todo el
procedimiento. 23-25 Los antibióticos se continúan durante 48 horas, luego se
suspenden, mientras que el cuidado bucal se completa con un enjuague bucal con
clorhexidina dos veces al día. Al concluir el procedimiento, los pacientes ingresan al
piso quirúrgico durante 24 a 72 horas para el control del dolor postoperatorio con
analgésicos intravenosos y orales y para la observación de la hemostasia
postoperatoria.
Los pacientes reciben precauciones sinusales durante las primeras 2 semanas para
permitir que sanen los tejidos blandos. Esto incluye no sonarse la nariz o cualquier
dispositivo que suministre presión positiva, como una máquina de presión positiva continua
en la vía aérea (CPAP). La dieta se limita a líquidos claros durante las primeras 48 horas,
seguida de una dieta blanda, sin masticar, con batidos complementados con proteínas hasta
que madure la curación de los tejidos blandos.

Referencias
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 CAPÍTULO

85
Resección segmentaria de la mandíbula
D. David Kim y George Zakhary

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Pinzas Gerald con dientes Anestesia local con Obwegeser retractores con y sin giro Sistema
#1
# 5 Hoja de bisturí vasoconstrictor Retractor maleable Tijeras de chapado Sierra sagital alternativa
Suturas apropiadas Mayo Tijeras Metzenbaum Porta agujas Retractores Senn Retractor Weider
Pinzas hemostáticas de mosquitos Crile y Hallstatt Pinzas

DeBakey Unidad de electrocauterización Elevador más libre

cableado de bloques de cresta ilíaca en el defecto. 4 4 El desarrollo más reciente

Historia del procedimiento de la fijación interna rígida ha aumentado el éxito y la capacidad de reconstruir
defectos segmentarios grandes de la mandíbula.
Las resecciones mandibulares en la primera mitad del siglo XX rara vez se
reconstruyeron, lo que condujo a deformidades faciales evidentes. El termino Deformidad
de Andy Gump se utilizó para describir la apariencia de pacientes que se
sometieron a resección mandibular anterior sin reconstrucción. El personaje Andy Indicaciones para el uso del procedimiento
Gump fue retratado como un antihéroe en las tiras cómicas de EE. UU. Desde
1917 hasta 1959 y se dibuja característicamente con una gran nariz y bigote, La resección segmentaria está indicada en el tratamiento de la patología
pero carece por completo de mandíbula. 1
mandibular benigna o maligna que requiere márgenes óseos que involucran
toda la altura vertical de la mandíbula o cuando una resección marginal
Las descripciones tempranas de la resección mandibular y la reconstrucción o comprometería la integridad estructural de la mandíbula.
fijación en la literatura utilizaron técnicas similares para la resección pero diferían
en la reconstrucción inmediata. En
1942, Brown y McDowell describieron el uso de alambres de Kirschner para fijar la
mandíbula después de la resección. 2 En 1945, McQuillan y sus colegas describieron Limitaciones y contraindicaciones
el uso de un implante de cromo cobalto fijado con tornillos, con un implante de 1
año de duración. 3
El método está contraindicado en casos de quistes o tumores pequeños que
Esto fue seguido por varios otros cirujanos que usaron cromo cobalto o pueden tratarse adecuadamente mediante marsupialización, enucleación o
aleaciones, que duraron de 1 a 5 años. Los métodos reconstructivos resección marginal, preservando así la integridad estructural de la mandíbula.
adicionales incluyeron el uso de fijación maxilomandibular durante varios
meses seguido de acero inoxidable

TÉCNICA: Resección Mandibular Lateral

PASO 1: Preparación áreas), esto debe anticiparse y las extracciones necesarias y la colocación de la barra de

El campo estéril debe incluir ambos lados de la cara y el cuello, así como puntos de arco deben realizarse antes de la preparación. El proveedor de anestesia debe ser

referencia para la orientación y el control de la función del nervio facial, incluido el lóbulo consciente de que el uso de relajantes musculares durante la inducción debe ser de

de la oreja en la parte posterior y la comisura oral y el mentón en la parte anterior. La acción corta, ya que la monitorización de la función del nervio facial durante la operación

inclusión de un área amplia en el campo estéril facilita la extensión de la resección si está podría ser imposible. Además, la inyección de anestésico local con un vasoconstrictor

clínicamente indicado sin la necesidad de volver a preparar y cubrir. Si se va a ingresar a profundo al nivel del platisma puede afectar la conducción del nervio facial ( Figura 85-1, UNA

la cavidad bucal (típicamente resecciones que involucran la colocación de dientes )

878
 CAPÍTULO 85 Resección segmentaria de la mandíbula 879

TÉCNICA: Resección mandibular lateral: continuación

PASO 2: Incisión retracción necesaria. La longitud de la incisión debe extenderse más allá de la resección

Se realiza una incisión submandibular a través del tejido subcutáneo hasta el nivel del planificada para permitir una retracción suficiente de la herida para la aplicación de la

platisma, al menos 1,5 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula, preferiblemente placa. Esto se puede hacer usando una curva suave anteriormente a medida que se

en un pliegue de la piel del cuello, que generalmente se encuentra más abajo. Colocar la acerca o continúa la línea media a lo largo del pliegue del cuello hasta el cuello

incisión en un pliegue del cuello permite una cicatriz bien oculta, pero aumenta la cantidad contralateral para una cicatriz menos perceptible ( Figura 85-1, si )

de disección y

PASO 3: Acercarse nervio. Mientras la disección se lleve a cabo profundamente en este plano, a lo largo de la

Socavando el tejido subcutáneo del platisma 1 a 2 cm a lo largo de la glándula submandibular, el nervio está a salvo de daños. La arteria facial generalmente

herida aumenta la cantidad de retracción posible y permite un cierre fácil acompaña a la vena, pero muchas veces pasa a través de la glándula misma. Cuando

de las capas de la herida con una buena aproximación de los márgenes de sea necesario, la arteria puede dividirse para acceder.

la piel. Con la piel retraída, el platisma se debilita y se divide. Esta división

debe continuarse hasta los bordes de la herida para aumentar la cantidad Cuando se pretende la disección para acceder a las regiones de la rama y el

de exposición posible con la longitud de la incisión en la piel utilizada. La ángulo, es posible que no se encuentren los puntos de referencia mencionados

capa superficial de la fascia cervical profunda está dividida, observando anteriormente y se debe tener cuidado de permanecer al nivel de la incisión en la piel o

que en lo profundo de esta capa están los vasos faciales y la glándula al menos a 1,5 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula, para evitar Lesión del

submandibular. El uso de la porción inferior de la glándula como punto de nervio facial. El borde anterior del esternocleidomastoideo y el vientre posterior de la

referencia generalmente guiará la disección hasta el nivel del nervio facial digástrica se pueden seguir hacia arriba para localizar el ángulo de la mandíbula. La

y orientará al cirujano hacia la vena facial que se encuentra superficial o vena yugular externa y uno de sus afluentes, la vena retromandibular, se pueden

justo por detrás de la glándula. encontrar en este enfoque. 5 5 ( Figura 85-1,

C y re )

Continuado

UNA si

C re

Figura 85-1. UNA, Marcas preoperatorias para la resección propuesta y la colocación de la incisión. SI, La piel y el tejido subcutáneo se
reflejan para exponer el platisma. C, Glándula submandibular y vena facial expuestas. RE, Ganglio linfático de Starr retraído
superiormente con la arteria facial visible.
880 PARTE VII Patología benigna
TÉCNICA: Resección mandibular lateral: continuación
PASO 4: Exposición Mandibular
El periostio de la mandíbula se encuentra en la región del cuerpo después de que la
glándula submandibular se disecciona y la glándula se retrae hacia abajo. En las
regiones de rama y ángulo, la eslinga pterigomaseterérica rodea la mandíbula.
Dependiendo de la barrera anatómica necesaria para márgenes adecuados, se realiza
una disección supraperióstica o subperióstica. A menos que el tumor o el quiste se
hayan erosionado a través del borde inferior de la mandíbula hacia el espacio masetero,
la honda pterigomasseteriana puede estar bruscamente
PASO 5: Resección Mandibular
Los dientes involucrados en la resección propuesta deben incluirse en la muestra.
Un diente a cada lado de la resección propuesta generalmente se extrae para
permitir márgenes adecuados y facilitar la osteotomía. Si la encía adherida puede
reflejarse desde los dientes a lo largo de la resección planificada, esto debe
realizarse, pero muchas veces la encía adherida se incluye en la muestra. Si la
disección es subperióstica o solo una capa delgada de tejido
PASO 6: Aplicación de placa
La reconstrucción inmediata con injerto óseo libre, transferencia de tejido libre
microvascular o proteínas morfogenéticas óseas es generalmente ideal para el
paciente; sin embargo, a menudo esto no es posible debido a la comunicación intraoral
o la naturaleza de la patología (para demostrar una resección adecuada antes de la
reconstrucción). Con
PASO 7: Cierre
Cualquier comunicación intraoral debe cerrarse a una aproximación
estanca. El cabestrillo pterigomasseterico debe reajustarse alrededor del
borde inferior de la mandíbula o el
mi
Figura 85-1, continuación MI, Borde inferior de la mandíbula expuesta, vientre anterior del origen digástrico
visible. F, Sierra alternativa utilizada para una osteotomía tradicional.
dividido a lo largo del borde inferior de la mandíbula. Una vez que se completa la
disección subperióstica, supraperióstica o del plano muscular del borde lateral de
la mandíbula, la disección lingual se puede realizar en el plano anatómico
apropiado, con cuidado de no dañar el nervio lingual. Muchas veces la disección
lingual no se completará hasta que se hayan realizado las osteotomías, lo que
permite un acceso adicional a la superficie medial de la mandíbula ( Figura 85-1, mi
)
se incluye con la resección, la placa de reconstrucción se puede preadaptar a la
mandíbula con agujeros para tornillos de fijación perforados. En este punto, se retira
la placa y los tejidos linguales se disecan subperiósticamente en los sitios de la
osteotomía propuesta y se protegen usando un amplio retractor maleable. La
osteotomía se realiza utilizando una sierra sagital alternativa con irrigación salina
normal ( Figura 85-1, F )
Fijación maxilomandibular en su lugar, una placa de reconstrucción que se adapta antes o
después de la resección se fija con un mínimo de tres tornillos de bloqueo bicorticales a
cada lado del defecto. En algunos casos, se puede usar un trocar para la colocación de
tornillos transcutáneos cuando la exposición es limitada ( Figura 85-1, sol y H )
placa de reconstrucción con suturas reabsorbibles. Después de este paso, la
capa de platisma se vuelve a aproximar con sutura reabsorbible y la piel se cierra
con suturas o grapas.
F
 CAPÍTULO 85 Resección segmentaria de la mandíbula 881

sol H

Figura 85-1, continuación SOL, Uso de guías de corte como parte de la planificación quirúrgica virtual para la inmediata
reconstrucción del colgajo libre de peroné. Tenga en cuenta la protección de los tejidos linguales con un amplio retractor maleable.
H Placa fijada con tornillos bicorticales medidos a la longitud. Tenga en cuenta la posición superior de la placa anterior en anticipación de
la reconstrucción del colgajo libre de peroné.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Cruzando la línea media

Al cruzar la línea media, la incisión debe extenderse al cuello resuspendido a la placa de reconstrucción durante el cierre. El nervio
contralateral. El resto del procedimiento continúa como se describió mental de un lado debe preservarse cuando sea posible, si la resección no
anteriormente con los músculos suprahioideos liberados del borde requiere su eliminación.
inferior de la mandíbula y luego

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Resecciones condilares

Para las resecciones que involucran el cóndilo mandibular, se debe tener
cuidado al acercarse al área medial al cóndilo. La anatomía en proximidad
del cóndilo y la rama incluye el nervio alveolar inferior, el nervio lingual, el
nervio facial, la arteria carótida externa, la arteria maxilar interna, la arteria
meníngea media, la arteria masseterica y el plexo venoso pterigoideo. Se
debe tener cuidado al resecar la rama y el cóndilo.
porciones de la mandíbula para proteger las estructuras profundas y posteriores a
esta región. El sangrado puede ser difícil de controlar debido al acceso limitado y la
visibilidad cerca de la base del cráneo. Se puede usar una placa de reconstrucción
con una prótesis condilar en preparación para una prótesis posterior de la articulación
temporomandibular (ATM), injerto costocondral o reconstrucción de peroné
microvascular.

Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
La lesión de la rama mandibular marginal del nervio facial se puede evitar
incidiendo 1,5 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula en el área
posterior a la arteria facial. 6 6 Además de diseccionar en un plano profundo a la
capa superficial de la fascia cervical profunda, esto se puede realizar
localizando y dividiendo la vena facial y diseccionando a lo largo del borde
anterior del músculo esternocleidomastoideo o profundamente en la cápsula de
la glándula submandibular.
La estimación de los márgenes óseos antes de la cirugía puede ser engañosa
debido a cuándo se tomó el Panorex preoperatorio, así como al aumento de la región
de la mandíbula en cuestión. Las radiografías simples intraoperatorias tomadas de la
muestra pueden ayudar al cirujano a visualizar los márgenes clínicos.
La precisión en la reconstrucción, especialmente cuando el paciente desea una
reconstrucción posterior del implante dental, puede mejorarse utilizando una
planificación quirúrgica virtual con guías de corte para la resección de la mandíbula y el
peroné. Esto permite que el peroné se coloque en una posición ideal para proporcionar
continuidad del alvéolo para la reconstrucción posterior del implante.
882 PARTE VII Patología benigna

éxito. Evitar la sobreadaptación o la subadaptación de la placa de reconstrucción

Consideraciones postoperatorias
El control meticuloso del sangrado y la colocación del drenaje cuando está indicado
puede minimizar el hematoma postoperatorio, que en sí mismo puede comprometer el
injerto óseo o la transferencia de tejido libre
puede prevenir la asimetría en la forma facial, especialmente en los defectos que
cruzan la línea media de la mandíbula. Esto se puede prevenir mediante la
preadaptación previa a la resección y rediseño de tejidos durante la operación para
evaluar la proyección anterior y lateral de la placa.

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 CAPÍTULO

86
Escisión de glándula sublingual y cirugía
ductal
Brian M. Woo

Armamentarium

#1
# 1 y # 15 hojas de bisturí Allis Faro Pinzas de amígdalas Schnidt (Boettcher) Gancho de piel

abrazadera Pinzas hemostáticas Kelly (curvas y rectas) simple Grapas de la piel (se usa si se hace una incisión

Suturas apropiadas Anestesia local con vasoconstrictor Lupa de cervical) Esponjas quirúrgicas de maní o esponjas de

Electrocauterio bipolar aumento (2.5 ×) Kittner Retractor de lengua de Weider

Bloque de mordida o punta de boca de muda Tijeras Mayo Pinzas hemostáticas para mosquitos

Tijeras de tenotomía romas Sondas lagrimales Electrocauterización con aguja Pinzas para

Bowman Pinzas DeBakey amígdalas en ángulo recto Schnidt (Sawtell o

Mixter)

Gerald dentadas y pinzas dentadas

von Hipple en 1897, asoció la glándula sublingual con el origen de la ranula y

Historia del procedimiento
Es difícil encontrar en la literatura un informe de la primera escisión de la
glándula sublingual; sin embargo, se pueden encontrar descripciones
tempranas del procedimiento que se relacionan principalmente con el
tratamiento de las ranulas orales y profundas. Por lo tanto, es necesario
discutir la etiología, la patogénesis y el tratamiento de las ranulas orales y de
inmersión. Las ranulas se han descrito por siglos, pero siempre ha habido
controversia sobre su etiología. Hipócrates y Celsius creían que eran de
origen inflamatorio. 1 En 1585, Banister escribió que "la ranula es un tumor en
esa parte laxa y saufte de la boca, que está debajo de la lengua". Intentó
curar las ranulas primero con la aplicación de medicamentos, y si eso no tuvo
éxito, los abrió con cauterización y aplicó los medicamentos a la cavidad
abierta. 2 En 1676, Wiseman observó que las ranulas causaban un discurso
ronco, y describió la apariencia quística con cúpula azul de la ranula oral
como la protuberancia del vientre o el saco aéreo de una rana, de ahí el
término ranula (rana
es la palabra latina para rana) ( Figura 86-1, UNA ) 2 Las primeras teorías
sobre el origen de la ranula incluían la existencia de una bolsa submucosa,
posiblemente de origen branquial o posiblemente proveniente de los restos
del surco paralingual externo o de los restos del conducto tirogloso y la
angingitis crónica de una glándula salival o inflamación crónica ( Figura 86-1,
SER ) 2 No fue hasta 1887 que Suzanne, seguida de
recomendó la extracción de la glándula sublingual y la ranula. En 1957, Crile realizó
extirpaciones de la glándula sublingual para las ranulas de hundimiento recurrentes
después de los intentos de eliminar las ranulas de hundimiento a través de un
abordaje cervical sin extirpación de la glándula sublingual y después de que la
extracción de la glándula submandibular falló. Llegó a la conclusión de que la
extirpación de la ranula sin extirpación de la glándula sublingual resultó en
recurrencia. 3,4 En 1965, Cohen y Tiecke equipararon ranulas patológicamente con
mucoceles de glándulas salivales menores y, en cuanto a mucoceles,
recomendaron la escisión de la lesión y la glándula asociada, la glándula sublingual. 3
En 1969, Catone et al. 3 publicó nueve casos de ranulas no punzantes tratadas con
éxito con la extirpación de la glándula sublingual y propuso que la glándula
sublingual y su sistema excretor eran el origen de la ranula. En 1973, Roediger et al. 4
4 confirmó que la glándula sublingual era la fuente de las ranulas en picada al
comparar el fluido contenido dentro de las ranulas en picada con las secreciones de
las diferentes glándulas salivales mayores. Descubrieron que el líquido del quiste y
las secreciones de las glándulas sublinguales tenían un contenido de amilasa más
alto que el del suero, pero una amilasa más baja y un contenido de proteínas más
alto que el de las glándulas subman- dibulares y parótidas debido a su producción
más mucinosa que serosa.
Actualmente se cree que hay dos variedades de ranulas. La variedad
menos común es el resultado de un fenómeno de retención de moco; la
otra variedad es el resultado de

883
884 PARTE VII Patología benigna

UNA si

C re

mi

Figura 86-1. UNA, Fotografía de una ranula oral recurrente en una mujer de 5 años inicialmente tratada con marsupialización.
Posteriormente fue tratada con escisión de la glándula sublingual. si y
C, Las secciones histológicas de la glándula sublingual del paciente muestran un infiltrado inflamatorio leve, irregular y crónico de
linfocitos. La glándula sublingual tampoco muestra cápsula o una cápsula incompleta en comparación con las otras glándulas salivales
mayores; no se observa cápsula en estas secciones. re y
MI, Las secciones histológicas de la ránula profunda que se observan en el paciente muestran un seudoquiste grande con una pared delgada y
fibrosa. Los contenidos mucosos están presentes. La pared del seudoquiste varía desde una capa fibrosa densa sin revestimiento epitelial evidente
hasta una pared más inflamada y congestionada con posible epitelio mucoso residual. Algunas áreas muestran macrófagos intramurales con
probable contenido mucinoso.
 CAPÍTULO 86 Escisión de glándula sublingual y cirugía ductal
Conducto submandibular
(Conducto de Wharton)
Nervio lingual
Arteria lingual y venas
comitantes
Músculo geniogloso
Músculo geniohioideo
Figura 86-2. Sección frontal a través de la lengua y regiones sublinguales y submandibulares.
extravasación mucosa o el fenómeno de escape mucoso. En
1685, Diemerbrock teorizó que las ranulas resultaban de la obstrucción y retención
de saliva en el conducto excretor de una glándula salival. 3 Esta teoría, que las
ranulas se desarrollaron después de la obstrucción completa o parcial de un
conducto excretor y, por lo tanto, condujo a la dilatación ductal y la eventual
formación de un quiste de retención con revestimiento epitelial, persistió durante
muchos años. Sin embargo, en 1956 Bhaskur et al. revisaron 19 de sus
especímenes quirúrgicos de ranulas y descubrieron que estaban revestidos solo por
tejido conectivo. 5 5 En 1959, Standish y Shafer revisaron 97 casos de ranulas.
Descubrieron que en 91 casos, las lesiones estaban compuestas por una cápsula
densa del tejido conectivo y que solo seis contenían un revestimiento epitelial parcial
o completo. 5 5 En 1964, Robinson y Hjorting-Hansen revisaron 125 ranulas y
descubrieron que solo 22 contenían un revestimiento epitelial parcial o completo.
Crile y otros también pudieron demostrar que la extravasación mucosa y la
formación de seudoquistes eran la etiología de las ranulas en picada ( Figuras 86-2 y 86-3
)66
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las indicaciones reportadas en la literatura para la extirpación de la glándula
sublingual incluyen afecciones tales como sialoadenitis crónica; sialolitiasis; un
piso de la boca ranula que surge de la glándula sublingual; una ranula en picada;
patología benigna de la glándula sublingual (p. ej., un adenoma pleomórfico);
babeo / sialorrea excesiva crónica; y agrandamiento de la glándula sublingual, lo
que impide la reconstrucción protésica. 3,2,7-13 Un adicional de
885
Glándula sublingual pliegue y apertura del
conducto
Glándula sublingual
Glándula submandibular
(lóbulo intraoral)
Músculo milohioideo
Glándula submandibular
(lóbulo extraoral)
Vientre anterior del músculo digástrico
Músculo platisma
La indicación de escisión de la glándula sublingual es la recurrencia de una
ranula que surge de la glándula sublingual después de la marsupialización u otro
tratamiento conservador. Se ha informado que la tasa de fracaso para la
marcialización sola es del 61% al 89%, y la recurrencia ocurre entre 6 semanas y
12 meses. 14
Bridger descubrió que el 44% de las ranulas en picada eran iatrogénicas y
generalmente ocurrían después de tratamientos únicos o múltiples de una ranula
oral con marsupialización o drenaje simple. 14 Él creía que los procedimientos fallidos
podrían dar lugar a fibrosis superficial que desviaba la fuga salival hacia abajo, ya
sea a través de defectos en el músculo milohioideo o alrededor del borde posterior
del músculo milohioideo, lo que conduce a la formación de una ránula hundida ( Figura
86-4. )
Limitaciones y contraindicaciones
En opinión del autor, no existen contraindicaciones absolutas para la escisión de la
glándula sublingual para las indicaciones enumeradas anteriormente; sin embargo, en
algunos casos, el cirujano debe considerar no realizar una escisión de la glándula
sublingual como tratamiento inicial. Por ejemplo, con las ranulas congénitas, la
extirpación de la glándula sublingual no debe considerarse la terapia de primera línea
porque se ha informado que algunas de estas ranulas se resuelven espontáneamente.
Algunas ranulas resultan en un compromiso de las vías respiratorias al momento del
parto o dificultades de alimentación; estos requieren un tratamiento inicial con terapias
más conservadoras, como aspiración, destechado y marsupialización. Se ha
demostrado que otros tipos de ranulas son quistes revestidos de epitelio
886 PARTE VII Patología benigna

Carúnculo sublingual y apertura del

conducto submandibular.
Mucosa oral

Glándulas sublinguales pliegues y aberturas de

conductos

Músculo geniogloso (corte)

Glándula sublingual
Músculo geniohioideo
Nervio lingual
Arteria lingual
Conducto submandibular
Venae comitantes
(conducto de Wharton)

Músculo milohioideo
Glándula submandibular
(lóbulo intraoral)

Glándula submandibular
(lóbulo extraoral)

Figura 86-3. Glándulas submandibulares y sublinguales. Tenga en cuenta lo siguiente: (1) Al retirar la lengua y cortar los
músculos geniogloso y geniohioideo, se exponen las glándulas submandibulares y sublinguales y se muestra su relación con el
aspecto interno de la mandíbula; (2) el conducto submandibular mide aproximadamente 5 cm y se extiende anteriormente entre
la glándula sublingual y el músculo geniogloso (corte). Se abre en el piso de la boca en el carúnculo sublingular.

UNA

Figura 86-4. UNA, Obsérvese el abultamiento de la ranula hundida en la región submandibular izquierda del paciente, junto con la
incisión previa para la incisión y el drenaje.
 CAPÍTULO 86 Escisión de glándula sublingual y cirugía ductal 887

UNA
H

si C

mi mi

re

Figura 86-4, cont. si y C, Una resonancia magnética ponderada en T2 con cortes axiales y coronales muestra la compresión
La comunicación entre la ranula que se hunde y la glándula sublingual izquierda a través de un defecto en el músculo
milohioideo. RE, Se muestra el abordaje cervical, con la caída de la ranula y la glándula sublingual en continuidad mediante un
abordaje combinado intraoral y cervical. Se encontró un defecto en el músculo milohioideo al momento de la cirugía. MI, El
espécimen solo con la ranula hundida y la glándula sublingual unida superiormente.

o quistes de retención, en lugar de pseudoquistes, y solo requieren Se ha demostrado que los quistes linfoepiteliales de las glándulas parótidas en pacientes
marsupialización (con o sin sialodocoplastia) o ruptura espontánea para la cura. 15-17 VIH positivos responden a la terapia antirretroviral altamente activa (TARGA). 19 Algunas

Se cree que las ranulas congénitas surgen de conductos sublinguales o publicaciones recientes han mostrado una posible regresión de las ranulas relacionadas

submandibulares atresicos, imperforados o duplicados. Debido a que las ranulas con el VIH con TARGA; sin embargo, en un estudio prospectivo reciente, Syebele y Butow

congénitas también pueden surgir de los conductos submandibulares, la escisión
de la glándula sublinual no debe considerarse la terapia de primera línea. Cada
vez más, los informes en la literatura demuestran una asociación entre pacientes
que son positivos para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y las ranulas. 18,19
Benigno
descubrieron que las ranulas relacionadas con el VIH no respondían tan bien o tan
rápidamente como los quistes linfoepiteliales benignos. 18,19
Sin embargo, debido a que el TARGA ofrece la posibilidad de regresión, este
enfoque debe considerarse antes de la escisión quirúrgica de la glándula
sublingual.
888 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA: Escisión de glándula sublingual

PASO 1: Anestesia y Posicionamiento del Paciente hundir la ránula es un seudoquiste y puede tratarse completamente mediante un

El autor prefiere realizar el procedimiento bajo anestesia general porque permite una abordaje intraoral; no hay necesidad de disección y eliminación completa de la ránula

mayor comodidad del paciente y una mayor retracción y visualización. Además, libera profunda. Una vez que se ha extirpado la glándula sublingual, se puede hacer una

al cirujano de tener que manejar las vías respiratorias y la anestesia (si se usa un biopsia de una parte del seudoquiste para confirmar el diagnóstico y se puede evacuar

anestésico intravenoso [IV]); Esto le permite al cirujano enfocarse en la disección su contenido desde un abordaje intraoral. El seudoquiste generalmente se resuelve de 2

meticulosa y la hemostasia. Se utiliza un tubo endotraqueal nasal en lugar de un tubo a 3 meses después de la escisión de la glándula sublingual. Betadine o una preparación

endotraqueal oral para mantener el tubo fuera del campo quirúrgico. El procedimiento quirúrgica equivalente se pinta en la cara inferior, alrededor de la cavidad oral y en la

se realiza con el paciente en posición supina y en ligera posición inversa de parte superior del cuello. El cirujano debe ponerse un faro antes de comenzar el

Trendelenburg. Se puede colocar un rodillo de hombro si se necesita una incisión procedimiento para mejorar la visualización.

cervical. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, los estudios han demostrado
que un

PASO 2: Retracción orificio y conducto submandibular, se debe tener cuidado de no crear un pasaje falso.

Se coloca un bloque de mordida o un puntal Molt en la boca en el lado opuesto a la Después de que se ha canulado el conducto submandibular, se puede inyectar

glándula sublingual que se extirpa. Luego se coloca el retractor de lengua Weider anestésico local con epinefrina alrededor del margen de la ranula, usando una técnica

para retraer la lengua y exponer el piso de la boca en el lado afectado. La de inyección múltiple, para hidrodiseccionar la mucosa fuera de la ranula. Después de

retracción de la lengua con el retractor de Weider debe exponer la lesión o la ránula que se haya creado un plano inicial entre la ránula y la mucosa en la periferia de la

(si corresponde), la plica sublingual y el orificio del conducto submandibular. El ránula, se pueden administrar inyecciones adicionales en el plano recién

autor considera útil utilizar una lupa para canular el conducto de Wharton en el lado hidrodisseccionado, trabajando hacia el centro. Para estas inyecciones, el cirujano

afectado. Esto se hace con sondas lagrimales, comenzando con la sonda más debe usar una aguja pequeña (calibre 30), y el bisel de la aguja debe mirar hacia la

pequeña (generalmente un 00 o ranula. Si no hay ranula o lesión, se puede inyectar un anestésico local para
hidrodiseccionar la mucosa lejos de la glándula sublingual. La epinefrina en los

000) y progresando a una sonda más grande; Esto más tarde facilita la anestésicos locales ayuda en la hemostasia.

identificación y disección de la glándula sublingual lejos del conducto

submandibular. Cuando la sonda lagrimal se inserta en el

PASO 3: Incisión conducto submandibular y la lengua. Otros han descrito una incisión elíptica sobre la

Se han descrito múltiples diseños de incisión en la literatura. Los cirujanos han ránula y la glándula sublingual e incluso una incisión de trampilla que incorpora el

descrito incisiones lineales sobre la ránula o la glándula sublingual, a 1 cm de la conducto submandibular y su orificio. 3,11,20,21 El autor prefiere hacer una incisión lineal

corteza interna de la mandíbula y paralelas a la mandíbula, entre el conducto con una cuchilla n. ° 15 sobre la ranula o la glándula, teniendo cuidado de usar una

submandibular y la plica sublingual, sobre el conducto submandibular y entre el ligera presión e incidir solo a través de la mucosa ( Figura 86-5, UNA )

PASO 4: Disección contenido de ranula y luego llenarlo con pegamento de fibrina para hacerlo firme y

La disección se inicia agarrando los bordes de la mucosa a lo largo de la incisión con gomoso y más fácil de diseccionar. 22 La mucosa se diseca de la ranula hasta que se

unas pinzas Gerald. A medida que se levanta el borde de la mucosa con las pinzas, se pueda mover fácilmente de lado a lado, permitiendo el acceso a la glándula sublingual

utiliza una pinza hemostática para mosquitos o unas tijeras de tenotomía romas para y al contenido del piso de la boca. Si la ránula se rompe antes de esto y el cirujano no

diseccionar la mucosa lejos de la ránula o la glándula sublingual extendiendo las puntas puede diseccionarla en su totalidad, se debe enviar una parte de ella para un examen

de la pinza hemostática o las tijeras. Si la incisión necesita extenderse, la pinza histológico permanente para confirmar el diagnóstico, y la disección adicional debe

hemostática para mosquitos se puede usar para diseccionar y hacer un túnel debajo de la centrarse en la glándula sublingual.

mucosa a través de la incisión existente, y se puede usar un electrocauterio de hoja o

aguja n. ° 15 para hacer una incisión en la mucosa sobre la pinza hemostática para El autor prefiere comenzar con la disección lateral, primero separando la glándula

mosquitos cerrada. sublingual del periostio de la mandíbula, hasta el nivel del músculo milohioideo. El

Después de que los colgajos de la mucosa se hayan elevado, se pueden colocar autor utiliza una combinación de disección puntiaguda y roma, pero

suturas de retracción de seda en los colgajos y colocar hemostáticos Kelly en las suturas predominantemente disección roma con esponjas quirúrgicas de maní cargadas en

de seda para ayudar a la retracción. Es satisfactorio poder eliminar la ranula intacta, pero pinzas hemostáticas Kelly rectas, especialmente en la parte posterior, para evitar

esto no es esencial. Algunos autores recomiendan desinflar ranulas más grandes para lesiones en el nervio lingual cuando cruza por debajo del conducto submandibular. El

obtener un mejor acceso al piso de la boca. Takimoto y col. recomiendo aspirar el uso de disección roma con esponjas de maní es imprescindible y es
 CAPÍTULO 86 Escisión de glándula sublingual y cirugía ductal 889

Weider retractor de lengua

Incisión lineal sobre

la ránula y la glándula
sublingual.

UNA

Figura 86-5. Escisión de la glándula sublingual mediante una incisión lineal y un abordaje medial a través de la mucosa
del piso de la boca. Se usa un retractor de lengua Weider para retraer la lengua y exponer el piso de la boca en el lado
afectado. El autor prefiere una incisión lineal.

TÉCNICA: Escisión de glándula sublingual: continuación

invaluable en la identificación y preservación de estructuras clave. Durante la disección,
la hemostasia se logra con el uso juicioso de la aguja y el electrocauterio bipolar.
Luego, con la sonda lagrimal en el conducto submandibular, se inicia la disección
medial. La disección roma con las esponjas de maní se usa para separar la glándula
sublingual del conducto submandibular anteriormente. Después de que la glándula
sublingual se haya separado del conducto submandibular anteriormente, la porción
de la glándula sublingual que se ha diseccionado lateralmente y anteriormente puede
ser agarrada inicialmente con unas pinzas DeBakey o Gerald y luego una pinza Allis
y retraída lateralmente. Mientras se aplica la tracción lateral, la disección medial se
realiza de anterior a posterior, utilizando principalmente disección roma con las
esponjas de maní. Se utiliza una disección aguda con la pinza hemostática de
mosquito o tijeras de tenotomía romas para separar la glándula sublingual del
conducto submandibular y luego el nervio lingual, como
La disección procede posteriormente y se identifica el nervio lingual. Posteriormente, el
nervio lingual cruza de lateral a medial por debajo del conducto submandibular, y la
glándula sublingual posterior generalmente es continua con el proceso uncinado de la
glándula submandibular que se encuentra superior al músculo milohioideo. Por lo tanto,
la glándula sublingual posterior se divide del proceso uncinado de la glándula
submandibular al pasar una pinza hemostática para mosquitos o unas pinzas de
amígdalas en ángulo recto Schnidt por debajo del borde posterior de la glándula
sublingual; luego, se utiliza electrocauterio con aguja o electrocauterio bipolar para
cauterizar a través de la glándula hasta la pinza hemostática o pinzas. Mientras realiza
este paso, el cirujano debe identificar y proteger el nervio lingual y el conducto de
Wharton. Algunos autores también recomiendan ligar el tejido glandular que queda antes
de dividir las dos glándulas. La glándula sublingual ahora se puede eliminar ( Figura
86-5, SER )

PASO 5: Hemostasia y cierre Como se ha obtenido, los colgajos de la mucosa se pueden volver a aproximar libremente

Durante la disección de la glándula sublingual y después de la extirpación de la glándula, con sutura intestinal crómica, o se pueden dejar abiertos para que se curen

la hemostasia se logra con el uso juicioso del electrocauterio con aguja y el secundariamente.

electrocauterio bipolar. Después de la hemosta

890 PARTE VII Patología benigna

Disección roma de la glándula sublingual medial con

Pinzas de Gerald que retraen el esponja quirúrgica de maní cargada en hemostático Kelly
proceso uncinado de la glándula recto
submandibular

Colgajo mucoso elevado

Sonda lagrimal en conducto

submandiblar (conducto de
Ranula
Wharton)

Disección de la glándula
sublingual lateral

Lateralización del Ranula buceando a través de

nervio lingual. músculo milohioideo

Ranula hundida

Presión externa aplicada al área

si
submental que facilita la extracción de la
ranula de inmersión

Figura 86-5, cont. SI, Eliminación de la glándula sublingual.

 CAPÍTULO 86 Escisión de glándula sublingual y cirugía ductal 891

C re

mi

Figura 86-5, cont. C, Disección medial de la glándula sublingual del conducto submandibular y
nervio lingual La glándula sublingual se puede ver posterior al primer molar primario. RE, Uso de una esponja de maní para disección
roma, con el nervio lingual debajo del conducto submandibular. MI, Mucosa suprayacente y conducto submandibular incididos sobre una
sonda lagrimal para exponer un sialolito en el conducto submandibular. También se puede ver una sutura de retracción en el colgajo de
la mucosa.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Abordaje lateral a la glándula sublingual

Galloway y col. 23 describe un abordaje lateral a la glándula sublingual. Se
hace una incisión en el surco gingival lingual, comenzando en la primera
región molar y extendiéndose a través de la línea media. Un colgajo
mucoperióstico de espesor completo se eleva desde la superficie medial de
la mandíbula hasta el nivel del piso de la boca. El colgajo subperióstico se
retrae medial y posterior, y la glándula sublingual puede verse abultada
contra el lado opuesto del periostio. Una incisión es
a través del periostio, y la glándula sublingual puede herniarse a través
de la incisión. Luego, la glándula se separa y se extrae del tejido
conectivo circundante con una disección aguda y roma. Alrededor del
nervio lingual y el conducto submandibular, solo se usa disección roma.
Después de que se haya logrado una hemostasia adecuada, se cierra la
incisión en el surco gingival lingual ( Figura 86-6. )
892 PARTE VII Patología benigna

Incisión realizada a través del periostio

que recubre la ránula y la glándula

sublingual

Nervio lingual

Colgajo mucoperióstico de

espesor completo

Disección aguda y roma de la

glándula sublingual (ranula
transparente)

Ranula

Sonda lagrimal en conducto

submandiblar (conducto de

Wharton)

Incisión en el surco lingual desde el área del

primer molar hasta la línea media

Figura 86-6. Una técnica alternativa para la extirpación de la glándula sublingual mediante un abordaje lateral a través del periostio
lingual de la mandíbula.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Sialodocoplastia

La obstrucción del conducto submandibular generalmente se debe a
sialolitiasis o estenosis. Si la obstrucción es anterior a la primera y segunda
región molar o al borde posterior del músculo milohioideo, a menudo se puede
tratar con una sialodoplastia mediante un abordaje intraoral. Si la obstrucción
con sondas lagrimales, que van de menor a mayor y se detienen en la
región de la piedra o estenosis. La sonda luego se usa para cubrir el
conducto y su mucosa suprayacente. UNA
#1
# 5 cuchillas se utilizan para incidir longitudinalmente sobre la piedra y la

está en el borde posterior del músculo milohioideo, es mejor tratarla mediante
la escisión de la glándula submandibular. La posición del sialolito o estenosis
se observa en las imágenes. Si la sialodoplastia se realiza para un sialolito, se
lanza una sutura alrededor del conducto submandibular posterior al sialolito y
se usa como sutura de tracción para ocluir el conducto y evitar que el sialolito
se desplace posteriormente. Luego, el conducto se canula
sonda lagrimal para abrir el conducto. Si el conducto necesita abrirse más
hacia atrás, la sonda lagrimal a veces puede deprimirse y la punta de unas
tijeras finas puede introducirse en la luz del conducto y usarse para extender
la abertura más abajo del conducto. Después de abrir el conducto, el sialolito
puede ordeñarse y expresarse. Después, el conducto se irriga para eliminar
los microlitos, y los bordes de la pared del conducto se suturan a la mucosa
del piso de la boca.
 CAPÍTULO 86 Escisión de glándula sublingual y cirugía ductal
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Reposicionamiento / Transposición del conducto submandibular
El babeo excesivo crónico / sialorrea conduce a la maceración de la barbilla y el
cuello, puede conducir a la depleción de líquidos que requiere reemplazo
parenteral y aumenta el riesgo de neumonía por aspiración. Se observa en
pacientes con lesión neurológica, parálisis cerebral, miastenia gravis, distrofia
muscular, retraso mental y otras afecciones que resultan en una mala
coordinación neuromuscular. Estos trastornos causan falta de coordinación en la
fase oral de la deglución, lo que resulta en la acumulación de saliva en la boca
anterior y el derrame posterior. 10-12 La sialorrea generalmente no es causada por
una mayor producción de saliva. Se ha demostrado que el reposicionamiento /
transposición del conducto submandibular es un tratamiento efectivo para la
sialorrea y a menudo se acompaña de escisión de la glándula sublingual. 10,11,21 También se mencionó anteriormente, argumentó en contra de la extirpación generalizada
se realiza si una parte del conducto submandibular ha sido resecada o
transeccionada o dañada.
Para babear, el reposicionamiento del conducto submandibular se realiza
usando una cuchilla # 11 o un par de tijeras afiladas y finas para circunscribir y
cosechar un manguito de mucosa alrededor de la papila submandibular. Luego se
forma un tracto submucoso o túnel por disección ciega debajo de la mucosa hasta
un punto detrás del pliegue palatogloso, y se hace una incisión a través de la
mucosa en este punto. Luego se levanta la papila con un pequeño manguito de
mucosa en continuidad con el conducto, y se usa un fórceps Gerald o gancho para
la piel para agarrar suavemente el manguito de mucosa alrededor de la papila y
aplicar tracción anterior en el conducto a medida que se disecciona
circunferencialmente debajo del mucosa con unas tijeras de tenotomía o pinzas de
mosquito. Luego, se puede pasar una sutura de Vicryl 4-0 o 5-0 a través del
manguito de la mucosa alrededor de la papila y usarla para ayudar a tirar de la
papila y el conducto por vía submucosa a través del túnel y sacar la incisión
realizada detrás del pliegue palatogloso, usando unas pinzas de mosquito la sutura
a través del túnel y sale de la incisión en el pliegue palatogloso. Se debe tener
cuidado de no torcer el conducto a medida que se atraviesa. Algunos cirujanos
pasan algunas suturas a través del manguito de la mucosa, dejan las agujas
puestas y pasan la papila y el conducto con las suturas y agujas para que puedan
usarse para suturar el manguito de la mucosa a la abertura de la mucosa detrás del
pliegue palatogloso. El autor prefiere usar una sutura sin aguja para pasar la papila
y el conducto y luego suturar el manguito de mucosa alrededor de la papila a la
abertura de la mucosa detrás del pliegue palatogloso con nuevas suturas. Si la
transposición del conducto submandibular se realiza simultáneamente con la
escisión de la glándula sublingual, no se necesita un túnel, y la transposición se
puede realizar a través de la misma incisión que la escisión de la glándula
sublingual. Si se reseca una porción del conducto submandibular o si el conducto
está dañado o transeccionado, la porción proximal del conducto puede
reposicionarse posteriormente para evitar tensiones y suturarse a un orificio en el
piso de la boca. Si queda suficiente longitud del conducto, el autor prefiere hacer
una incisión en el extremo del conducto proximal restante y suturar los bordes del
conducto al orificio de la mucosa de la misma manera que una sialodoplastia.
Reanastomosis de los extremos del conducto proximal y distal.
893
después de una transección no se recomienda porque la línea de sutura
circunferencial conduce a la estenosis.
Técnicas alternativas adicionales
Se han publicado muchas técnicas alternativas en la literatura. McGurk y col. 24 describió
una técnica en la cual se aborda la ránula oral a través de una incisión
longitudinal, se diseca libre de tejidos adyacentes y luego se aspira, lo que
permite una mejor identificación de la porción de la glándula sublingual a la que
está unida la ránula. La ranula y la porción de la glándula sublingual a la que
está unida se extirpan usando diatermia de corte. Baurmash y col. 14,25,26 Como
de la glándula sublingual y proporcionó ejemplos de lesiones en el piso de la
boca de menos de 1.5 cm que pueden tratarse con un simple procedimiento de
destechado con o sin sialodocoplastia. Sus ejemplos incluyeron (1) un
mucocele de la glándula incisal, que se trata con la eliminación de la cubierta y
la eliminación de todo el tejido glandular, con o sin sutura de margen periférico;
(2) un quiste de retención del conducto de Wharton, que se trata con un techo y
sialodocoplastia; (3) una lesión del conducto submandibular con fuga de líquido
salival, que se trata con la extirpación de la mucosa suprayacente, la
identificación del área dañada del conducto y una sialodocoplastia posterior al
área del daño; y (4) un quiste de retención de la glándula sublingual, que se
trata con un simple destechado. Baurmash también describió una ránula de
disección superficial que cruza la línea media y clínicamente aparece
bilateralmente, que marsupializa y explora para determinar de qué glándula
sublingual surgió. Luego lo empaqueta con una gasa de presión positiva. Lo
hace para lesiones mayores de 1,5 cm porque estas lesiones provienen del
cuerpo de la glándula sublingual y son pseudoquistes por extravasación de
moco. Baurmash recomienda quitar el techo del seudoquiste, lo que permite la
evacuación completa de la mucosidad y la inserción de gasa de presión
positiva en la cavidad durante 7 a 10 días; Inicialmente, esto sella la fuga y
provoca una respuesta inflamatoria para iniciar una fibrosis suficiente para
sellar la fuga de forma permanente, lo que conduce a la atrofia acinar y la
curación. También informa haber usado esta técnica para manejar con éxito
una ranula en picada.
Se ha informado que otras técnicas que provocan una respuesta inflamatoria
que conduce a la fibrosis o que promueven solo la fibrosis incluyen el uso de
OK-432, un agente esclerosante (una preparación estreptocócica liofilizada
contraindicada en pacientes alérgicos a la penicilina), láser de dióxido de
carbono, ER , CR: láser YSGG y crioterapia. 2,27 La micromarsupialización de las
ranulas orales por seton, en la que se insertan suturas en el techo de la ranula,
se ha utilizado teóricamente para permitir que el epitelio de la mucosa crezca a
lo largo de las suturas dentro de la ranula. Esto establece tractos revestidos de
epitelio y permite que el flujo de saliva desde la ranula persista, aliviando la
presión en la pared del seudoquiste. Como resultado, las paredes del tejido de
granulación colapsan y reducen la luz hasta el epitelio.
Continuado
894 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Reposicionamiento / Transposición del conducto submandibular: continuación

Los tractos alineados se fusionan con el extremo glandular desgarrado de un conducto de actividad hacia los efectos opuestos de los macrófagos, que absorben el moco, y
Rivinus para crear un conducto regenerado. 2 la extensa respuesta del tejido conectivo que conduce a la fibrosis. 2 También se ha
La inyección de toxina botulínica en la ránula y la glándula sublinual se descrito la extirpación transoral asistida por robot del suelo bilateral de las ranulas

ha utilizado para inhibir la estimulación secretora parasimpática, que aleja bucales y las glándulas sublinguales. 28

el equilibrio de la secreción.

Evitación y manejo de Consideraciones postoperatorias y complicaciones

complicaciones intraoperatorias
Las complicaciones intraoperatorias más comunes de la escisión de la glándula
sublingual son la lesión del nervio lingual y la lesión del conducto submandibular. El
cirujano puede prevenir mejor estas complicaciones al tener un conocimiento profundo
de la anatomía, lograr una retracción y una hemostasia adecuadas durante la cirugía
(mejorando así la visualización), utilizando una sonda lagrimal cuando sea posible
para ayudar a identificar el conducto submandibular durante la cirugía, y realizar
disección cuidadosa Si se observa la transección del nervio lingual, se debe realizar
La observación nocturna generalmente no es necesaria. El paciente recibe una
dieta líquida durante unos días, luego avanza a una dieta blanda y luego a una
dieta regular según lo tolerado. El paciente recibe una receta para medicamentos
para el dolor y un ciclo corto de antibióticos. La recurrencia de una ranula es la
complicación postoperatoria más común y se debe al tratamiento conservador que
inicialmente no requirió la extirpación de la glándula sublingual o al tejido de la
glándula sublingual que quedó atrás. Ambas complicaciones se tratan eliminando la
glándula sublingual restante. En una revisión de 580 ranulas tratadas, Zhao et al. 30 informó

una reparación inmediata del nervio. Si el conducto submandibular se transecta o una tasa de recurrencia del 66.75% después de la marsupialización sola; una tasa

daña, la porción proximal del conducto submandibular debe reposicionarse, con o sin de recurrencia de 57.69% después de la extirpación de la ranula sola; y una tasa

sialodocoplastia, como se describió anteriormente. Si la porción proximal restante del de recurrencia de 1.2% después de la escisión de la glándula sublingual sola o de

conducto subman- dibular es demasiado corta para ser reposicionada, el conducto la glándula y la ránula. 30 Un hematoma del piso de la boca, que puede conducir a la

debe estar ligado. Los síntomas posteriores son mínimos y disminuyen con la atrofia obstrucción de las vías respiratorias en casos severos, puede resultar si no se logra

de la glándula submandibular. En su revisión de 571 pacientes tratados por ranulas, una hemostasia meticulosa antes del cierre. Esta complicación se maneja

Zhao et al. 29 encontraron la complicación del déficit del nervio lingual en el 4.89% de asegurando la vía aérea, evacuando el hematoma e identificando y deteniendo

los pacientes y el daño del conducto submandibular en el 1.82% de los pacientes. 29 En cualquier fuente de sangrado. Zhao y col. También se han informado infecciones

su revisión, el entumecimiento de la lengua como resultado del daño del nervio lingual postoperatorias manejadas por incisión y drenaje y administración de antibióticos. 29

fue más común después de la extirpación tanto de la glándula sublingual como de la

ranula que después de la escisión de la glándula sublingual sola. Afortunadamente,
todos los pacientes que tenían entumecimiento de la lengua recuperaron la sensación
dentro de los 6 meses posteriores a la escisión de la glándula sublingual.
Un agradecimiento especial a Michael Weilert, MD, por sus fotos y comentarios
histológicos.

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Escisión de la glándula submandibular
Eric R. Carlson y Andrew Wing Cheong Lee
Armamentarium
#1
# 5 hojas de bisturí Bard-Parker Suturas Unidad de electrocauterización Hemostáticos de curva
apropiadas Pinzas de trituración fina Anestesia local con vasoconstrictor
Historia del procedimiento
La historia de la escisión de la glándula submandibular demuestra dos niveles
cronológicos de observación e informes científicos. La literatura de primer nivel
(publicada desde la década de 1950 hasta la década de 1970) hizo comentarios
generales relacionados con los tumores de la glándula submandibular y los
procesos no neoplásicos, y la literatura posterior (publicada desde la década de
1980 hasta el presente) comúnmente analiza la morbilidad específica de la escisión
de la glándula submandibular. . McFarland proporcionó inicialmente una descripción
de los procesos patológicos de las principales glándulas salivales en 1926 y luego el
mismo autor en 1933. 1 Las observaciones de este autor se centraron exclusivamente
en las neoplasias de la glándula parótida, debido a su incidencia mucho mayor, sin
mencionar los tumores poco frecuentes de la glándula submandibular. En estos dos
informes iniciales, se revisaron 135 tumores de la glándula parótida, y el autor
comentó principalmente el resultado de la cirugía y la terapia no quirúrgica en
función del tamaño del tumor parotídeo. El autor no discutió el diagnóstico
microscópico específico en su revisión de estos casos. Más bien, describió el
resultado de tumores de menor tamaño que una nuez (tumores que eran del
tamaño de un frijol, avellana, uva, mármol o almendra), aquellos de tamaño normal
entre el tamaño de una nuez y el de un limón ( los que eran del tamaño de una
nuez, ciruela, huevo, pera Seckel o limón), y los más grandes que un limón (los que
eran del tamaño de una manzana, huevo de ganso, naranja, toronja, dos puños o
una cabeza humana). Además, el autor no hizo comentarios sobre la técnica
específica del tratamiento quirúrgico de los tumores de la glándula parótida.
Finalmente, McFarland indicó que no era aconsejable operar en tumores parótidos
cuando era pequeño y que las complicaciones de la parálisis del nervio facial, la
fístula salival y la recurrencia deben considerarse cuidadosamente por temor a que
se pueda hacer más daño que bien.
En 1936, McFarland informó sobre 301 tumores de las glándulas salivales
mayores, incluidos 278 tumores parótidos, 22 tumores submanibulares y 1 tumor
sublingual. 2 Este artículo representa
896
CAPÍTULO
87
Tijeras Mayo Tijeras
Metzenbaum Ganchos de
piel
presenta la primera mención de tumores de glándulas submandibulares. Como en su
publicación de 1933, el autor no ofreció comentarios específicos con respecto a la
técnica quirúrgica, incluido el de los tumores de las glándulas submandibulares. No
obstante, indicó que 8 de los 22 tumores de la glándula submandibular recurrieron. 2 No
fue sino hasta 1953 que Foote y Frazell proporcionaron una evaluación específica del
diagnóstico histológico de los principales tumores de las glándulas salivales. 3 Se
analizaron un total de 877 tumores de glándulas salivales mayores, de los cuales 107 se
ubicaron en la glándula submandibular. Estos incluyeron 47 tumores mixtos benignos, 11
tumores mixtos malignos, 17 carcinomas quísticos adenoides y 8 carcinomas
mucoepidermoides, entre otros. De hecho, este documento fue escrito como una
revisión clinicopatológica de los tumores de las glándulas salivales mayores,
nuevamente sin mencionar específicamente los aspectos técnicos de la cirugía realizada
para extirpar estos tumores.
No fue hasta 1966 que el trabajo introdujo comentarios sobre la escisión
quirúrgica de las glándulas salivales mayores asociadas con diagnósticos
neoplásicos benignos y malignos. 4 4 En el caso de los tumores parótidos, el autor
desaconsejó los procedimientos de enucleación e informó que la parotidectomía se
combinaba con poca frecuencia con la disección profiláctica electiva del cuello en
casos de enfermedad maligna primaria de la parótida. No obstante, recomendó la
disección profiláctica del cuello en el caso de una neoplasia maligna primaria de la
glándula submandibular. En 1966, Work and Gates revisó el tratamiento de
enfermedades no neoplásicas de las principales glándulas salivales. 5 5 Se
recomendó la escisión transcutánea de la glándula submandibular en el caso de un
sialolito ubicado dentro o cerca de la glándula submandibular. Además, los autores
recomendaron la escisión de la glándula submandibular en caso de lesión grave de
la glándula y el conducto.
En 1967, el trabajo recapituló los comentarios sobre la cirugía para los
trastornos neoplásicos y no neoplásicos de las glándulas salivales principales. 6 6 Para
la neoplasia parotídea, el autor recomendó una parotidectomía para preservar el
nervio facial, y para los tumores de la glándula submanibular, recomendó una
extirpación del tumor y la glándula. Eneroth y Hjertman publicaron la serie inicial
más grande de tumores de la glándula submandibular en

1967; revisaron 187 casos de tumores de la glándula submandibular, de
los cuales 125 eran benignos y 62 malignos. 7 7
De los tumores benignos, 95 eran tumores mixtos. El tratamiento de estos
tumores mixtos benignos consistió en extirpar el tumor en 50 casos y evacuar la
región submandibular en 45 casos, incluidos 4 pacientes que se sometieron a
una disección radical del cuello. Cuarenta y uno de estos 95 pacientes también
se sometieron a radioterapia preoperatoria o postoperatoria. Cinco de estos
pacientes representaron 18 recurrencias relacionadas con la cirugía /
radioterapia para estos tumores mixtos benignos. En 1968, Seward publicó tres
artículos sobre el tema de la cirugía anatómica para procesos no neoplásicos de
las glándulas salivales mayores. Estos incluyeron cálculos salivales que
abordaron los síntomas, signos y diagnóstico diferencial 8 ; cálculos en la parte
anterior del conducto submandibular 9 9 ; y cálculos en la parte posterior del
conducto submandibular. 10 Aunque estos documentos revisaron los principios
quirúrgicos, se describieron exclusivamente en relación con los conductos
salivales y no con la escisión quirúrgica de la glándula submandibular.
Finalmente, Rafla informó sobre 35 tumores de glándulas submandibulares en
1970. 11 Este informe comentó 13 tumores benignos y 22 tumores malignos, de
los cuales 3 eran tumores metastásicos. La enucleación de los tumores
benignos de la glándula submandibular se realizó en 3 casos, pero el autor no
criticó esta técnica.
La literatura de segundo nivel relacionada con la escisión de la glándula submandibular
apareció por primera vez en la década de 1980 y se ha centrado en gran medida en los
resultados clínicos. 12-17 Las complicaciones específicas relacionadas con la escisión de la
glándula submandibular para la enfermedad benigna se discuten en la sección de evitación
y manejo de complicaciones intraoperatorias de este capítulo.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Sialadenitis de la glándula submandibular
La sialoadenitis, un término genérico que se refiere a la inflamación e infección de
la glándula salival, es una afección bastante común de la glándula submandibular.
Existen numerosas etiologías de sialoadenitis submandibular, que incluyen
causas bacterianas, virales, fúngicas, micobacterianas, parasitarias e
inmunológicas que pueden ocurrir en situaciones agudas o crónicas. El
diagnóstico de adenitis sial se realiza en base a una historia clínica exhaustiva, un
examen físico y estudios de imagen. Varios factores predisponentes modificables,
no modificables o relativamente no modificables pueden provocar sialoadenitis. 18
años En particular, la deshidratación con o sin cirugía y anestesia recientes, la
presencia de un sialolito en los conductos intraglandulares o extraglandulares de
la glándula submandibular, y los medicamentos con propiedades anticolinérgicas
conocidas son importantes en el desarrollo de sialoadenitis submandibular.
La sialoadenitis submandibular bacteriana aguda (ABSS) es una enfermedad
adquirida en la comunidad que se diagnostica con mayor frecuencia en
asociación con un sialolito. El diagnóstico de ABSS se asocia con menos
frecuencia a la deshidratación y a un ingreso hospitalario que el que ocurre con
pacientes agudos.
CAPÍTULO 87 Escisión de la glándula submandibular 897
parotitis bacteriana La historia y la presentación clínica de ABSS incluyen
hinchazón y dolor submandibular que ocurren comúnmente en relación con la
alimentación. La presencia de una glándula submandibular agrandada debería
sugerir principalmente sialoadenitis, con una neoplasia considerada un
segundo diagnóstico remoto. 19 La presencia de pus puede notarse en la
abertura del conducto de Wharton en el piso de la boca, en cuyo caso el
diagnóstico de ABSS se realiza rápidamente. La causa más común de ABSS
es la obstrucción del conducto de Wharton, generalmente por un sialolito, de
modo que obtener una radiografía panorámica es de suma importancia en el
estudio inicial de un paciente con un diagnóstico clínico de sialoadenitis
submandibular. El uso de tomografías computarizadas (TC) en pacientes con
ABSS está indicado cuando se diagnostica sialoadenitis complicada según lo
observado por un paciente febril y tóxico, cuando se sospecha un absceso que
requiere drenaje o cuando el tratamiento inicial no resuelve la infección ( Figura
87-1, UNA y si ) El manejo del ABSS es inicialmente médico, incluido el uso de
antibióticos empíricos antiestofilococos / antistreptocócicos, hidratación, masaje
de la glándula submandibular afectada, calor y caramelos (sialogogues) para
estimular el flujo salival obstruido. Si es posible, se debe extraer un sialolito
ubicado en el conducto extraglandar cuando se identifique. Rara vez se
requiere una terapia más agresiva, y el paciente conforme solo rara vez
requiere una escisión de la glándula submandibular para un diagnóstico de
ABSS.
La sialoadenitis submandibular crónica recurrente suele ser el resultado de un
tratamiento ineficaz del ABSS debido a un paciente no conforme, la presencia de
un sialo- litito no diagnosticado previamente o la presencia de sialadenitis crónica
no reconocida o no tratada en el momento de la evaluación inicial. La sialoadenitis
submandibular crónica recurrente ocurre con más frecuencia que la parotitis
bacteriana crónica. En tales circunstancias, los pacientes generalmente informan
síntomas de dolor submandibular posprandial e inflamación que dura más de un
mes. El examen físico generalmente muestra una glándula endurecida que puede
ser más pequeña que la glándula submandibular contralateral no afectada debido
a la contractura de la cicatriz. Esta hinchazón firme de la glándula submandibular
afectada por inflamación crónica se ha denominado ocasionalmente un tumor de
Kuttner. ya que este estado inflamatorio crónico puede ser difícil de distinguir de la
enfermedad neoplásica basándose solo en el examen físico. El tratamiento
médico inicial se instituye de manera similar a la del ABSS, pero la mayoría de los
pacientes con sialoadenitis crónica finalmente requieren escisión de la glándula
submandibular.
Sialolitiasis de la Glándula Submandibular.
La sialolitiasis submandibular no es un diagnóstico poco común, con estudios
post mortem que sugieren la prevalencia de cálculos salivales en 1% a 2% de
los casos. 20 La sialolitiasis es la causa más común de obstrucción de la glándula
salival y ocurre principalmente en la glándula submandibular (80% a 90%), con
solo 5% a 10% de sialolitos en la glándula parótida. 20,21 Se ha estimado que
representa más del 50% de las principales enfermedades de las glándulas
salivales y es la causa más común de
898 PARTE VII Patología benigna

UNA si

Figura 87-1. UNA, Tomografía computarizada axial (TC) con contraste intravenoso de un paciente con sialoadenitis submandibular
bacteriana aguda derecha cuya presentación clínica incluyó una inflamación significativa del cuello derecho. La tomografía
computarizada muestra signos consistentes con el ABSS, que incluyen la acumulación de grasa en el cuello derecho, una glándula
submandibular derecha agrandada y una captación difusa del contraste intravenoso en la glándula submandibular. Este paciente fue
ingresado en el hospital para la administración de antibióticos intravenosos. No se requirió incisión ni drenaje. La sialoadenitis se
resolvió sin necesidad de escisión de la glándula submandibular. SI, Imagen de TC axial de ABSS con un absceso de la glándula
submandibular derecha. La glándula submandibular derecha es significativamente más grande que la glándula izquierda. Este
paciente requirió incisión y drenaje de la glándula submandibular derecha. No se requirió escisión posterior de esta glándula
submandibular.

Infecciones agudas y crónicas de las glándulas salivales. 22 Algunos consideran
que la sialolitiasis es una consecuencia y una causa de sialadinitis. 23 Por
ejemplo, la presencia de un sialolito puede provocar la obstrucción del flujo
salival, lo que predispone a la glándula submandibular a la infección
retrógrada. Además, la presencia de sialoadenitis puede cambiar las
características de la saliva, favoreciendo así la deposición de calcio con el
desarrollo de un sialolito.
En términos generales, se ha sugerido que la curvatura o genu en el conducto
submandibular puede ser un factor etiológico en la formación de cálculos
salivales porque esta curva puede alentar el estancamiento de la saliva. El
conducto submandibular emerge del aspecto superficial de la glándula y pasa
sobre el margen posterior libre del músculo milohioideo. Se dirige hacia
adelante y ligeramente superior en el milohioideo antes de abrirse en la papila
sublingual.

Clínicamente, en una serie de 245 pacientes con sialolitiasis,
El 94,3% de los casos se diagnosticaron en el sistema de la glándula submandibular, con
los cálculos restantes ubicados principalmente en la glándula parótida. La distribución
entre los cálculos de la glándula submanibular derecha e izquierda fue casi igual, y solo
alrededor del 1% de los cálculos submandibulares tenían afectación bilateral. 24 Una
discusión sobre la sialolitiasis, por lo tanto, se centra casi exclusivamente en la glándula
submandibular. La hinchazón estaba presente en el 94% de los pacientes, el dolor en el
65,2%, la secreción de pus en el 15,5%, la fiebre en el 6% y el 2,4% de los pacientes de
esta serie eran asintomáticos. 24
Radiográficamente, aproximadamente el 80% de los sialolitos submandibulares son
radioopacos y pueden identificarse radiográficamente, en comparación con el 60%
de los sialolitos parótidos son radioopacos. 25 La mayoría de los sialolitos
submandibulares son de naturaleza única en comparación con los sialolitos
parótidos, que ocurren más comúnmente como cálculos múltiples. Fisiopatología
Drage y sus colegas investigaron el genu del conducto submandibular
para determinar si su ángulo era significativo en el desarrollo de
sialoadenitis y sialolitias submandibular. 26 Se analizaron ciento dos
sialogramas de tres grupos de pacientes, incluidos 18 pacientes normales,
61 pacientes con cálculos salivales y 23 pacientes con sialadinitis. Su
estudio concluyó que existe una amplia variación en el ángulo del genu del
conducto submandibular en el plano sagital en las glándulas normales y en
la enfermedad que no parece estar asociada con sialoadenitis o
sialolitiasis. La longitud del conducto submandibular, la posición anatómica
dependiente de la glándula submandibular y la naturaleza alcalina de la
saliva junto con su viscosidad relativamente alta y alto contenido de sales
de calcio probablemente explican la mayor incidencia de sialolitiasis de la
glándula submandibular en comparación con las otras glándulas salivales 27 Los
componentes de
 CAPÍTULO 87 Escisión de la glándula submandibular 899

Se creía que los cálculos salivales incluían células epiteliales descamadas,
cuerpos extraños, tapones mucosos y microorganismos. 28 En 2004, Kasaboglu
y sus colegas estudiaron la composición química y la micromorfología de los
sialolitos utilizando análisis de difracción de radiografía y microscopía
electrónica de barrido. 29 En seis ejemplos de sialolitos, solo se identificaron
cristales de hidroxiapatita sin signos de cuerpos extraños o microorganismos
identificados en el núcleo del sialolito.
En términos generales, el tratamiento de la sialolitiasis submandibular es una
función del tamaño y la ubicación del sialolito. La sialolitotomía transoral es el
procedimiento preferible para la sialolitiasis submandibular, siempre que el sialolito
pueda palparse en el examen transoral. 30 Este es particularmente el caso, ya que
existe evidencia creciente para demostrar que la glándula submandibular recupera la
función después de la extracción de cálculos. 21 Como tal, la escisión de la glándula
submandibular generalmente se reserva para los casos de sialolitiasis
submandibular donde se observa que el cálculo existe radiográficamente dentro de
la glándula o su hilio donde no es posible la recuperación transoral del cálculo. La
imagen preoperatoria está indicada para proporcionar una localización precisa del
cálculo o cálculos ( Figura 87-2. )
son benignos se traduce en muy poca información disponible sobre la cirugía y el
seguimiento de los tumores benignos de la glándula submandibular. De los 13,749
tumores primarios de glándulas salivales epiteliales reportados por el Instituto de
Patología de las Fuerzas Armadas en 1991, se identificaron un total de 1235 (9%)
tumores submandibulares, de los cuales 725 (58.7%) eran benignos y 510 (41.3%)
eran malignos. 32 De los 725 tumores submandibulares benignos, 657 (90,6%) fueron
diagnosticados como adenomas pleomórficos y 16 (2,2%) fueron diagnosticados
como tumores de Warthin. La mayor parte de la experiencia con respecto a los
tumores benignos de la glándula submandibular, por lo tanto, está relacionada con el
adenoma pleomórfico.
Se observan anatómicamente dos tipos de adenomas pleomórficos de
la glándula submandibular, incluidos los completamente contenidos dentro
de la glándula y los que emanan de la glándula ( Figura 87-3. ) El primer tipo
de tumor se aborda quirúrgicamente de manera idéntica a la de las lesiones
de la glándula submandibular no neoplásicas con una disección subfascial.
Sin embargo, el adenoma pleomorfo que emana de la glándula requiere un
enfoque meticuloso para la disección de la pseudocápsula del tumor, no
muy diferente del enfoque del adenoma pleomorfo de la glándula parótida. 33

En estos casos, es importante diseccionar la pseudocápsula del tumor sin

Tumor benigno de la glándula submandibular
Los tumores de la glándula submandibular son raros, y representan aproximadamente el
10% de todos los tumores de las glándulas salivales, mientras que el 80% de todos los
tumores de las glándulas salivales ocurren en la glándula parótida. 31 El hecho de que
aproximadamente el 50% de los tumores de la glándula submandibular
derramar inadvertidamente el tumor que predispondrá al paciente a la
recurrencia. Bajo tales circunstancias, la escisión de la glándula submandibular
y el tumor da como resultado una baja incidencia de recurrencia. 14 La aspiración
preoperatoria con aguja fina de un tumor de la glándula submandibular es

UNA si

Figura 87-2. UNA, Radiografía panorámica que identifica varios sialolitos dentro de la glándula submandibular derecha. La radiografía
panorámica representa el estudio radiográfico mínimo que se debe obtener en todos los pacientes con diagnóstico de sialoadenitis de la glándula
submandibular para descartar que la sialolitiasis sea la causa de la sialadenitis. Este paciente fue sometido a escisión de la glándula
submandibular. SI, Esta tomografía computarizada identifica un cálculo extraglandular dentro del conducto de Wharton derecho. La ectasia ductal
se observa proximal al cálculo. Este paciente se sometió a escisión de la glándula submandibular con la extracción del cálculo extraglandular.
900 PARTE VII Patología benigna

UNA si

Figura 87-3. UNA, Este adenoma pleomórfico de la glándula submandibular izquierda está contenido dentro del parénquima de la glándula.
Como tal, se realizó una escisión de rutina de la glándula profunda a la fascia inversora y resultó en la extirpación completa del tumor (ver Figura
87-7. ) SI, Este adenoma pleomórfico de la glándula submandibular derecha ha salido del parénquima de la glándula. Como tal, se requirió
una disección meticulosa de la pseudocápsula del tumor durante la escisión de la glándula submandibular / extirpación del tumor para
asegurar la extirpación completa del tumor y evitar el derrame del tumor. El paciente también tenía una sialoadenitis crónica de la glándula
submandibular izquierda.

indicado si se va a realizar una cirugía adecuada. 13 Específicamente, los hallazgos

citológicos benignos permitirán al cirujano realizar la extirpación de la glándula
submandibular y el tumor, mientras que los hallazgos citológicos malignos
probablemente se traducirán en una disección del cuello que incluya el tumor de la
glándula submandibular para un manejo adecuado.
Trauma penetrante de la glándula
submandibular
La lesión de la glándula submandibular es rara debido a la naturaleza protectora de
la mandíbula. 34 ( Figura 87-4. ) No obstante, cuando se producen lesiones, pueden
producir una extravasación salival hacia el tejido blando o una fístula salival cutánea.
Como tal, las complicaciones de la lesión de la glándula submandibular
parenquimatosa generalmente involucran estos problemas de tal manera que no se
requiere la extirpación de la glándula submandibular. La extracción de la glándula
submandibular está indicada si existe un daño significativo a la glándula o si la
terapia conservadora falla para la extravasación salival. 35
Limitaciones y contraindicaciones
La escisión de la glándula submandibular agudamente inflamada ha sido
históricamente objeto de gran controversia. En términos generales, la escisión de la
glándula submandibular "caliente" afectada por sialadenitis aguda o sialadenitis
aguda-crónica está relativamente contraindicada por dos razones. Primero, la mayoría
de los casos de ABSS se manejan efectivamente con terapia no quirúrgica, como se
describió anteriormente. La sialoadenitis aguda de la glándula submandibular puede
resolverse y revertirse mientras se mantiene la función de la glándula. Como tal, la
extirpación de la glándula en el contexto agudo probablemente no sea necesaria y, por
lo tanto, no puede justificarse. En segundo lugar, la respuesta inflamatoria aguda
puede complicar la disección involucrada en el procedimiento quirúrgico. La pérdida de
planos quirúrgicos en la región submandibular agudamente inflamada aumenta la
posibilidad de lesión inadvertida de los nervios sensoriales y motores en el lecho
quirúrgico durante la disección. Por estas razones, es apropiado diferir la escisión de
la glándula submandibular que está inflamada agudamente.
 CAPÍTULO 87 Escisión de la glándula submandibular 901

UNA si

Figura 87-4. UNA, Un disparo en el cuello izquierdo muestra un trauma obvio en la región submandibular izquierda.
SI, La mandíbula recibió una energía significativa de la herida de bala, sin embargo, la glándula submandibular estaba prístina al
explorar el cuello y reparar la lesión del tejido duro y blando.

TÉCNICA: Escisión de la glándula submandibular para la sialoadenitis

PASO 1: Intubación cara opuesta al lado de la escisión. La preferencia del cirujano determinará si la
La mayoría de los pacientes sometidos a escisión de la glándula submandibular para un mesa de la sala de operaciones está girada para aislar el lado del cuello a
diagnóstico benigno pueden someterse a intubación orotraqueal. En estas circunstancias, operar.
el tubo endotraqueal se asegura al lado del

PASO 2: Incisión de la glándula palpable y paralela al borde inferior de la mandíbula. Esta

La incisión en la piel para la escisión de la glándula submandibular para un diagnóstico incisión es comúnmente aproximadamente dos dedos debajo del borde
benigno se centra sobre la glándula submandibular y generalmente se extiende de 2 a 3 inferior de la mandíbula ( Figura 87-5,
cm por delante y por detrás de la extensión anatómica. UNA y si )

PASO 3: Disección de la musculatura y la fascia del cuello se localiza de manera predecible superficial a la vena facial. La fascia inversora se eleva
de las superficies superficiales, profundas, anteriores y posteriores de la glándula

La escisión quirúrgica de la glándula submandibular implica la disección quirúrgica del submandibular, y la disección se realiza de manera superior. Se debe tener cuidado para

músculo platisma y la capa de inversión subyacente de la fascia cervical profunda ( Figura evitar la retracción excesiva excesiva de los tejidos blandos en el borde inferior de la

87-5, C y re ) Con mayor frecuencia, el músculo y la fascia se dividen con la unidad de mandíbula para evitar traumatismos en la rama mandibular marginal del nervio facial. La

electrocauterización. La vena facial se aísla a medida que se extiende verticalmente en el colocación de una sutura de retracción en la glándula submandibular permite su

cuello dentro de la capa de inversión de la fascia cervical profunda. La vena está ligada retracción inferior con la consiguiente facilidad en la disección superior en el borde

adecuadamente, comúnmente con una sutura de seda 2-0. La disección se realiza en un inferior de la mandíbula. La vena facial y la arteria se ligan con una sutura de seda 2-0 a

plano quirúrgico profundo a la vena facial ligada para evitar traumatismos en la rama medida que ingresan a la superficie superior de la glándula submandibular.

marginal mandibular del nervio facial que

Continuado
902 PARTE VII Patología benigna

si

UNA

re

Figura 87-5. UNA, Un paciente con una glándula submandibular izquierda visiblemente agrandada y palpablemente indurada que había sido tratada de
manera conservadora por sialoadenitis aguda durante 12 meses. Por lo tanto, se realizó un diagnóstico de sialoadenitis crónica y se le aconsejó que
se sometiera a una escisión de la glándula submandibular.
SI, La incisión mide aproximadamente 6 a 8 cm de longitud y está centrada sobre la glándula submandibular palpable y paralela al borde
inferior de la mandíbula. C, La disección de tejidos blandos avanza bruscamente a través de la piel, los tejidos subcutáneos y el músculo
platisma. RE, La capa de inversión de la fascia cervical profunda presenta cicatrices debido a la inflamación crónica circundante en la
glándula submandibular, pero se hace una incisión cuidadosa, lo que expone la superficie superficial de la glándula. La vena facial está
ligada, y el camino de disección avanza profundamente hacia la vena ligada.

TÉCNICA: Escisión de la glándula submandibular para la sialoadenitis (continuación)

PASO 4: Separación de la glándula submandibular del nervio
lingual
El músculo milohioideo se retrae anteriormente y se visualiza el nervio lingual /
ganglio submandibular. El ganglio submandibular y la vena acompañante se
ligan con una sutura de seda 2-0.
El conducto de Wharton se ubicará por debajo del nervio a medida que el conducto
sale de la cara anterior de la glándula. El conducto se liga lo más distalmente
posible sin traumatizar el nervio lingual ( Figura 87-5, mi )
 CAPÍTULO 87 Escisión de la glándula submandibular 903

TÉCNICA: Escisión de la glándula submandibular para la sialoadenitis (continuación)

PASO 5: Entrega de la glándula submandibular e inspección del ( Figura 87-5, FH ) Posteriormente, se debe inspeccionar el lecho de la herida para

lecho de la herida determinar la integridad de los vasos sanguíneos ligados. A menudo, el nervio hipogloso

La glándula submandibular se puede administrar después de la disección completa se identificará dentro de la fascia medial al músculo milohioideo ( Figura 87-5, yo )

de la fascia de inversión, la ligadura de la arteria y la vena faciales y la ligadura del

ganglio y el conducto submandibular

Continuado

F
mi

sol
H

Figura 87-5, continuación MI, El músculo milohioideo se retrae cuidadosamente

superior y anterior mientras la glándula se retrae hacia abajo, lo que permite la
identificación del nervio lingual y el conducto de Wharton situado en la parte
inferior. El ganglio submandibular y el conducto de Wharton se ligan por separado. F,
Se entrega la muestra de glándula submandibular. SOL, La bivalva de la muestra
demostrará un parénquima cicatrizado de la glándula, indicativo del estado
inflamatorio crónico. H Las secciones microscópicas de la muestra identifican una
sialoadenitis esclerosante crónica. (Tinción de hematoxilina y eosina, aumento
original 10 ×.) YO, El lecho de tejido restante a menudo permitirá la visualización del
nervio hipogloso.
yo
904 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA: Escisión de la glándula submandibular para la sialoadenitis (continuación)

PASO 6: Colocación de un drenaje y cierre anatómico
La extirpación de una glándula submandibular crea inherentemente un espacio muerto
dentro del cuello. Como tal, se debe colocar un drenaje. Existen dos opciones para la
colocación del drenaje, incluido un drenaje de succión o un drenaje pasivo de Penrose. Si
se coloca un drenaje Penrose, una presión
El apósito debe colocarse alrededor del cuello que también sirve para recoger el
drenaje del drenaje. La extirpación de la glándula submandibular para el
diagnóstico de sialoadenitis con o sin sialolitiasis es un procedimiento quirúrgico
con poca morbilidad y curación predecible ( Figura 87-5, J y K )

Figura 87-5, continuación J El cierre se realiza en capas anatómicas después de colocar un drenaje. K los
El aspecto postoperatorio del paciente durante 1 año muestra una cicatriz bien curada y una leve deformidad cosmética del cuello. ( BI, Reimpreso
de Carlson ER, Ord RA [editores]: Libro de texto y atlas de color de la patología de las glándulas salivales: diagnóstico y manejo, Ames, IA,
2008, Wiley-Blackwell, pp 83-85.)

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Escisión de la glándula submandibular para la sialolitiasis

Los principios de escisión de la glándula submandibular para la sialolitiasis son
casi idénticos a los de un diagnóstico de sialoadenitis ( Figura 87-6. ) La única
diferencia se centra en la identificación preoperatoria del número de cálculos
con recuperación intraoperatoria correspondiente durante el procedimiento
quirúrgico. Por ejemplo, la imagen preoperatoria del paciente con sialolitiasis
submandibular no solo establece la ubicación precisa del sialolito (s) sino que
también cuantifica el número de cálculos. Ambas cuestiones deben abordarse
durante la escisión de la glándula subman- dular, particularmente con respecto a
los cálculos extraglanulares. La disección quirúrgica se produce con el
conocimiento de que se producen cicatrices en el área de la glándula.
adyacente a la piedra intraglandular. Se debe realizar una inspección meticulosa de
la muestra bruta para garantizar que se hayan eliminado todos los cálculos. La
ligadura del conducto de Wharton debe ocurrir lo más distalmente posible para
capturar todos los sialolitos dentro del espécimen extirpado de la glándula
submandibular y el conducto. Si existen múltiples cálculos dentro de la glándula y el
conducto extraglandular distal como se observa en las imágenes de TC
preoperatorias, se debe realizar una exploración transoral del conducto distal de
Wharton para eliminar todos los sialolitos durante un procedimiento quirúrgico. Esto
es de obvio beneficio en la prevención de la infección postoperatoria. Es probable
que el examen histopatológico de la muestra identifique sialoadenitis crónica.
 CAPÍTULO 87 Escisión de la glándula submandibular 905

UNA si

re

Figura 87-6. UNA, Esta radiografía panorámica identifica un gran sialolito ubicado dentro de la glándula submandibular. si y C, Las
tomografías computarizadas axiales demuestran que un solo sialolito está presente en la glándula submandibular de este paciente. RE, El
paciente se sometió a una escisión de la glándula submandibular de la manera tradicional y se pudo ver el cálculo en el polo superior de la
glándula. Se requirió una disección cuidadosa del nervio lingual para evitar lesiones.
906 PARTE VII Patología benigna

mi F

sol sol

Figura 87-6, cont. El espécimen fue entregado ( MI) y bivalvos ( F) para permitir la visualización de
sialolito SOL, Las secciones microscópicas de la muestra identificaron un sialolito de 2,4 cm presente dentro de un conducto salival
dilatado (lado derecho de la histomicrografía) con inflamación crónica y metaplasia escamosa. (Tinción de hematoxilina y eosina,
aumento original 4 ×.)

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Escisión de glándula submandibular para tumor benigno

La escisión de un tumor benigno de la glándula submandibular es un procedimiento en
bloque que requiere una atención estricta a la ubicación del tumor. Las imágenes
preoperatorias con tomografías computarizadas localizarán con precisión el tumor y
guiarán la disección de la pseudocápsula del tumor. Los tumores benignos que se
encuentran dentro de la glándula submandibular pueden extirparse quirúrgicamente
mediante una escisión de la glándula submandibular tradicional con poca preocupación.
para derramar tumor ( Figura 87-7. ) Sin embargo, el tumor benigno que
perfora el parénquima de la glándula debe manejarse mediante una
disección precisa de la pseudocápsula del tumor para evitar la violación de
la pseudocápsula con derrame tumoral ( Figura 87-8. ) Se debe evitar el
derrame tumoral para disminuir la incidencia de recurrencia de este tumor
benigno.
 CAPÍTULO 87 Escisión de la glándula submandibular 907

si

UNA

re re

Figura 87-7. UNA, Paciente con una glándula submandibular izquierda visible y palpablemente agrandada. Se apreció una masa discreta
dentro de la glándula submandibular en el examen físico que condujo a la adquisición de tomografías computarizadas (ver Figura 87-3 UNA ) Las
tomografías computarizadas axiales identificaron la presencia de un tumor intraglandular sin violación de la superficie de la glándula. Se
realizó una biopsia preoperatoria con aspiración con aguja fina que identificó una enfermedad benigna, sugestiva de un adenoma pleomorfo.

SI, Se realizó una escisión de la glándula submandibular sin encontrar la pseudocápsula del tumor. C, La bivalva de la
muestra demostró la presencia del tumor intraglandular. RE, Las secciones microscópicas de la muestra identificaron un
adenoma pleomórfico bien circunscrito completamente rodeado por tejido de glándula salival poco notable. (Tinción de
hematoxilina y eosina, aumento original 2 ×.)
908 PARTE VII Patología benigna

si

UNA

Figura 87-8. UNA, Un tumor de la glándula submandibular izquierda que sale de la glándula como se observa en la tomografía axial
computarizada. La biopsia preoperatoria por aspiración con aguja fina sugirió adenoma pleomórfico de tal manera que el paciente se
sometió a la extirpación de la glándula / tumor. SI, Debido a la presencia extraglandular del tumor, se requirió una disección
intraoperatoria de la pseudocápsula del tumor que permitió el suministro del tumor / glándula en bloque. C, Las secciones microscópicas
de la muestra identificaron adenoma pleomórfico con una pseudocápsula intacta. (Tinción con hematoxilina y eosina, aumento original
10 ×.)

TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Escisión transoral de la glándula submandibular

La presencia inevitable de una cicatriz en el cuello y la posible lesión nerviosa
asociada con la extirpación transcutánea tradicional de la glándula submandibular ha
llevado a los investigadores a informar sobre el rendimiento de la escisión transoral de
la glándula submandibular. Uno de estos estudios comparó los resultados de ocho
extirpaciones de glándulas submandibulares transorales con ocho extirpaciones de
glándulas submandibulares transcutáneas. 36 El tiempo medio de operación fue
significativamente mayor con el abordaje transoral.
en comparación con el enfoque transcervical. Ningún enfoque transoral
requirió conversión a un enfoque transcutáneo. Como se esperaba, la parálisis
mandibular marginal temporal y permanente fue más frecuente cuando se usó
el abordaje transcutáneo, pero la lesión temporal del nervio lingual fue más
frecuente con el abordaje transoral. No hubo lesiones del nervio hipogloso en
ninguno de los grupos.

TÉCNICA ALTERNATIVA 4: Escisión endoscópica de la glándula submandibular
La cirugía endoscópica mínimamente invasiva se ha desarrollado para ser un
procedimiento habitual, si no el estándar, en muchas disciplinas quirúrgicas. Estas
operaciones aún no son un procedimiento estándar en la región de la cabeza y el
cuello debido a la complejidad anatomática en esta región. 37 A pesar de esto,
existen revisiones de las extirpaciones endoscópicas de la glándula submandibular
que evitan una cicatriz prominente en el cuello y reducen la incidencia de parálisis
marginal del nervio mandibular. Chen y sus colegas realizaron 12 extirpaciones
endoscópicas de la glándula submandibular a través de una incisión de 2 a 2,5 cm
en el hioides.
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Las complicaciones intraoperatorias son raras relacionadas con la escisión de la
glándula submandibular para diagnósticos benignos. El sangrado excesivo puede
ocurrir pero es poco común. La presencia de la rama marginal mandibular del
nervio facial y del nervio lingual en el campo de disección puede provocar daños
temporales o permanentes en estos nervios. Se han informado numerosas
evaluaciones sobre estas y otras morbilidades asociadas con la escisión de la
glándula submandibular. Preuss y sus colegas evaluaron 258 extirpaciones de
glándulas submandibulares para una variedad de diagnósticos, 15 incluyendo
sialolitiasis (n = 119), sialoadenitis (n = 88), tumores benignos (n = 27) y tumores
malignos (n = 24). En general, se observaron 38 (15%) complicaciones,
incluyendo 22 casos (9%) de parálisis transitoria de la rama mandibular marginal
del nervio facial, 4 casos (2%) de lesión transitoria del nervio lingual, 6 casos (
2%) de infección de la herida, 4 casos (2%) de hematoma y 2 casos (1%) de
fístula salival. La incidencia de complicaciones fue mayor en el grupo de pacientes
malignos (25%) en comparación con las condiciones benignas restantes (13.7%),
aunque esta diferencia fue estadísticamente significativa
(p = .484). Solo uno de los 22 casos de parálisis transitoria de la rama marginal
mandibular del nervio facial resultó ser permanente, y esto ocurrió en un
paciente sometido a escisión de la glándula submandibular por enfermedad
maligna. Los autores señalaron que la realización de una disección del cuello
en pacientes con tumores malignos no influyó en la tasa de complicaciones.
Springborg y sus asociados identificaron a 302 pacientes que fueron extirpados
de la glándula submandibular durante un período de 10 años e informaron
resultados clínicos a largo plazo en 139 de estos pacientes, todos los cuales
tenían afecciones benignas. 17 Se observó paresia de la rama marginal
mandibular del nervio facial en 26 pacientes (18,7%), y 3 de estos casos fueron
permanentes. Se observó hematoma postoperatorio en 14 pacientes, 3 de los
cuales requirieron reoperación. Se identificaron treinta casos de infección de la
herida, y 3 de estos
CAPÍTULO 87 Escisión de la glándula submandibular 909
línea media 37 Tres de las extirpaciones de la glándula submandibular se realizaron
para tumores benignos, seis para sialolitiasis y tres para sialoadenitis crónica. La
duración media de los procedimientos fue de 70 minutos (rango de 50 a 125
minutos), y no se informaron complicaciones, incluidas lesiones nerviosas o
recurrencia tumoral. Los autores señalaron una visualización superior, la
magnificación de estructuras anatómicas clave y el ocultamiento de la cicatriz en un
área cosmética para representar las ventajas del abordaje endoscópico sobre el
abordaje transcervical tradicional para la escisión de la glándula submandibular.
los pacientes requirieron drenaje quirúrgico. No se identificaron casos de lesión del
nervio hipogloso en este estudio, aunque 5 pacientes mostraron lesiones
permanentes del nervio lingual en los exámenes de seguimiento a largo plazo. La
hiperestesia de la piel del cuello fue la complicación más común identificada en 26
pacientes en el examen de seguimiento a largo plazo. Este hallazgo probablemente
debería considerarse la norma más que una complicación. Chua y sus
colaboradores informaron sobre 13 de 101 pacientes sometidos a escisión de la
glándula submandibular para una variedad de diagnósticos benignos y malignos. dieciséis
Se observaron complicaciones en 13 de 101 pacientes (12,9%), siendo la lesión
temporal de la rama mandibular marginal la más común, ocurriendo en 5 de 13
pacientes. La lesión del nervio lingual ocurrió en 3 pacientes, y 1 paciente
experimentó una rama mandibular marginal temporal de la lesión del nervio facial y
una lesión del nervio lingual.
Consideraciones postoperatorias
Las consideraciones después de la escisión de la glándula submandibular para
diagnósticos benignos dependen del diagnóstico específico, la observación de
complicaciones tempranas y tardías, y la extracción de suturas y el drenaje. Una
cuestión a considerar es si los pacientes requieren pasar la noche tras la extirpación
de la glándula submandibular para un diagnóstico benigno. 38 La experiencia
demuestra que los pacientes pueden ser operados de forma ambulatoria cuando un
cirujano experto realiza la cirugía de manera meticulosa para minimizar la posibilidad
de sangrado postoperatorio. En términos generales, los pacientes pueden
someterse a la extracción de drenaje dentro de unos días después de su cirugía y la
extracción de sutura entre 7 y 10 días después de la operación. Una revisión de la
histopatología final de la muestra extirpada es importante, particularmente cuando la
glándula submandibular fue extirpada debido a una sospecha de neoplasia benigna.
Consideraciones postoperatorias adicionales rodean la vigilancia de la morbilidad,
incluido el seguimiento del progreso de una lesión nerviosa en el caso de que se
diagnostique después de la operación.
910 PARTE VII Patología benigna
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50: 567, 2012.
 CAPÍTULO

88
Parotidectomía superficial
Daniel Oreadi

Armamentarium

#1# 5 bisturí Pinzas hemostáticas curvas Tijeras de Metzenbaum Electrocauterio de aguja

14 - pulgadas de drenaje Penrose
Pinzas DeBakey Punta de succión de neuro Estimulador de nervios

Ace envoltura elástica Recolección Gerald con y sin dientes Tijeras Iris, con respuesta NIM (opcional) Disector de ángulo

Adson pickup con y sin dientes Allis clamp pinza hemostática Jacobson recta y curva Rollo de recto Retractores Senn Ganchos para la piel (punta

gasa Kerlix Esponja Kittner Abrazaderas Kocher doble de 10 mm) Tijeras de tenotomía Localizador de
Suturas apropiadas Retractores nervios Vari-Stim Porta agujas Webster

de la Armada / Marina Pinzas de

Babcock Pinzas de mezcla para

bebés Electrocauterio bipolar Anestesia local con autorretractores

Bola de algodón vasoconstrictores Lone Star Aumento de lupa
(preferencia)

En 1958, Beahrs y Adson. 1 describió elocuentemente la anatomía y la técnica

Historia del procedimiento
La cirugía de glándulas salivales se remonta al siglo XVI. La anatomía de la
glándula parótida y el papel de los conductos principales se describieron a
mediados del siglo XVII. Las primeras referencias a "hinchazones
paraauriculares", como las llamaron los griegos, describieron los hallazgos
asociados con los cálculos y la inflamación.
Entre 1650 y 1750, la cirugía de glándulas salivales se limitó al
tratamiento de ranulas y cálculos orales. El concepto de escisión quirúrgica
de un tumor parotídeo se le atribuyó a Bertrandi en 1802. Las aplicaciones
iniciales de esta cirugía incluyeron un enfoque extenso, que causó
quirúrgica relevantes de la cirugía actual de la glándula parótida. Hicieron hincapié en
la importancia de los puntos de referencia quirúrgicos para evitar lesiones en el nervio
facial y abogaron por la eliminación completa de la porción superficial de la glándula
parótida para las lesiones no invasivas confinadas a esa ubicación.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Se estima que del 75% al ​80% de las neoplasias parótidas son benignas. El adenoma
pleomórfico y el tumor de Warthin representan la mayoría de las neoplasias
encontradas. Cuando se encuentra neoplasia maligna, el carcinoma adenoide quístico y

desfiguración grave y discapacidad. el carcinoma mucoepidermoide se representan aproximadamente por igual.

Ocasionalmente se puede encontrar adenocarcinoma, carcinoma de células acínicas,

Alrededor de la década de 1850, el enfoque se desplazó hacia la disección carcinoma ex adenoma pleomórfico, carcinoma de células escamosas y tumor mixto

y la relación íntima entre el nervio facial y la glándula parótida. Se hicieron maligno. El linfoma puede surgir en los ganglios linfáticos intraparótidos o

intentos para realizar la cirugía con preservación nerviosa. John C. Warren, paraparótidos. Los ganglios linfáticos también pueden ser sitios de metástasis por

médico, fue el primero en usar anestesia por inhalación de éter durante la carcinoma cutáneo de células escamosas y melanoma de la cara y el cuero cabelludo.

resección de un tumor parotídeo en Boston en 1846. En 1892, Codreanu (un En casos raros, los tumores pueden hacer metástasis a los ganglios linfáticos parótidos
desde sitios distantes. 2
nativo de Rumania) realizó la primera parotidectomía total con preservación del
nervio facial.

Antes de la década de 1950, la enucleación de procesos neoplásicos benignos
(p. Ej., Adenoma pleomórfico) era el procedimiento extirpativo más común; sin
embargo, se asoció con tasas de recurrencia elevadas. La razón para realizar la
enucleación en lugar de la extirpación de la glándula fue la preocupación con
respecto a la lesión del nervio facial.
La parotidectomía superficial está indicada para la mayoría de los tumores
benignos y malignos limitados al lóbulo superficial, para la sialoadenitis crónica y
como parte de una linfadenectomía para el cáncer de piel del cuero cabelludo.
Aunque alguna evidencia sugiere que ciertas lesiones de la glándula parótida
pueden tratarse o investigarse con enucleación, es la opinión del autor que

911
912 PARTE VII Patología benigna

Rama
subcutáneo
temporal
Músculo Cráneo
Fascia temporoparietal
Periostio de tejido
Piel Frontalis

Zygoma
subcutáneo
Fascia
Rama SMAS
cigomática
Tejido subcutáneo
Skin

2
Rama
bucal fascia Parotid

SMAS Parotid
1 = división superior Periostio de tejido
(tronco temporofacial)
Skin

2 = división inferior
(tronco cervicofacial)

Rama
cervical
Mandibular
marginal
rama
masetero

muscular Fascia
Tejido subcutáneo

Piel Platisma

Figura 88-1. Anatomía del nervio facial.

Esta es una práctica insegura y no debe fomentarse debido al riesgo de derrame
tumoral y recurrencia, además del aumento del riesgo de lesión del nervio facial
durante la cirugía de revisión. En ciertas situaciones, como para el tratamiento del
adenoma pleomórfico, la presencia de una pseudocápsula le permite al cirujano
extirpar menos parénquima parótido en relación con el tamaño del tumor, haciendo
Limitaciones y contraindicaciones
En aproximadamente el 20% de los pacientes, la glándula parótida es realmente un lóbulo
con un lóbulo accesorio a lo largo del conducto de Stensen. La delimitación de dos lóbulos
(el lóbulo superficial y el lóbulo profundo), basada en el nervio craneal (CN) VII, no es tanto

de la parotidectomía superficial parcial el procedimiento de elección. Los tumores anatómica como quirúrgica. 5 5

que se extienden hacia el lóbulo profundo pueden requerir parotidectomía total. 3
Aunque la biopsia parotídea incisional es el procedimiento de diagnóstico de elección
para la enfermedad sistémica que involucra la parótida, la parotidectomía superficial sigue
siendo la biopsia mínima de elección para una masa que se sospecha que es una
neoplasia en la parótida. 4 4
Los contenidos del espacio triangular anterior e inferior a la aurícula
incluyen, entre otros, numerosos nervios sensoriales y autónomos, la
arteria carótida externa y sus ramas, y la vena retromandibular.
La integridad del nervio facial es una de las consideraciones más importantes
durante el tratamiento de las enfermedades de la glándula parótida ( Figura 88-1. )
 CAPÍTULO 88 Parotidectomía superficial 913

Davis y col. 6 6 describió seis patrones diferentes de ramificación del nervio cirugía. Sin embargo, además de las variaciones en la anatomía del nervio, la
facial, sin un patrón predominante. En todos los tipos, las ramas temporales y cirugía puede complicarse aún más por otros factores, que incluyen cirugía
cigomáticas surgen de la división superior, y las ramas mandibulares cervicales y previa, infección y antecedentes de radioterapia. El tamaño y tipo del tumor y su
marginales surgen de la división inferior. Las principales variaciones están en el relación con el nervio facial también pueden aumentar la complejidad de la

origen de la rama bucal y el grado de inervación cruzada entre ramas terminales cirugía parotídea. 7 7

adyacentes. Tales patrones de ramificación no tienen un significado particular

durante el procedimiento quirúrgico, principalmente debido a la constancia del La mala salud general es la única contraindicación relativa para la cirugía parotídea.
tronco principal cuando ingresa a la glándula parótida. En general, el procedimiento de parotidectomía superficial es bien tolerado por los
pacientes, incluso aquellos médicamente optimizados para someterse a anestesia
general. 8

Debido a la naturaleza benigna de la mayoría de los tumores parótidos, los pacientes

comúnmente esperan una función motora intacta de la cara después de

TÉCNICA: Parotidectomía superficial

PASO 1: Intubación ción, si está presente, es otra opción. Evitar la parálisis neuromuscular es importante
Se prefiere la intubación endotraqueal oral con un tubo convencional o un tubo durante el procedimiento para identificar mejor el nervio facial.
endotraqueal de ángulo recto. El tubo está asegurado con adhesivo para la piel y cinta

adhesiva. Cableado del tubo a la dentición existente

PASO 2: Posicionamiento del paciente posición supina en la mesa de la sala de operaciones; la cabeza se extiende y
El posicionamiento del paciente es un aspecto importante del procedimiento quirúrgico. El se gira hacia el lado contralateral. La mesa se gira 90 grados, con el lado
posicionamiento adecuado garantiza la comodidad del cirujano y ayuda a evitar operativo del paciente alejado de la máquina de anestesia.
limitaciones en el acceso. El paciente se coloca en el

PASO 3: Preparación y drapeado preparado con exfoliante Betadine. Todo el campo operatorio se cubre de manera

Se utiliza una bola de algodón estéril para bloquear el canal auditivo externo (EAC); Esto estéril, exponiendo el ojo ipsilateral del paciente, la comisura y el mentón para permitir

evita la irritación de la membrana timpánica en caso de acumulación de betadina después la visualización de los movimientos faciales durante la estimulación del nervio facial ( Figura

de la preparación. Luego se coloca un protector corneal sobre el globo ipsilateral, y la 88-2 UNA )

cara y el cuello están

Continuado

UNA

Figura 88-2. UNA, El paciente está cubierto de una manera que permite evaluar la estimulación del nervio facial.
914 PARTE VII Patología benigna
TÉCNICA: Parotidectomía superficial: continuación
PASO 4: Incisión y disección superficial
Se utiliza un rotulador para delinear una incisión de Blair modificada, que comienza en
la región preauricular y se extiende hacia la parte superior del cuello de forma
curvilínea al nivel del hueso hioides, aproximadamente 2 dedos por debajo del ángulo
de la mandíbula.
La infiltración de lidocaína al 1% con epinefrina 1: 100,000 se realiza a lo largo de
toda la incisión propuesta solo a nivel subcutáneo; Evitar la inyección profunda es
importante para prevenir el deterioro del nervio facial. Se utiliza una sutura de seda 2-0
para retraer el lóbulo de la oreja lejos del sitio de la incisión. Con una cuchilla # 15
Bard-Parker, se realiza una incisión a través de la piel y los tejidos subcutáneos. Los
puntos de sangrado dérmico se controlan mediante electrocoagulación monopolar. El
autor prefiere abordar primero la parte del cuello de la incisión. Después de que se
expone el músculo platisma, su transección permite la exposición de la capa de inversión
del cuello uterino profundo.
PASO 5: Disección más profunda y extirpación de la glándula
Una vez que la parte inferior de la parótida se ha separado del SCM, es necesaria
una retracción adecuada en sentido anterior para continuar diseccionando sin rodeos
la glándula parótida de la superficie del canal auditivo cartilaginoso hacia el nivel del
puntero cartilaginoso (tragal). En este punto, se colocan un par de abrazaderas
Babcock o Kocher en el borde posterior de la glándula y se retraen anteriormente. La
palpación con un dedo se puede realizar para evaluar la prominencia cartilaginosa.
La exposición continua del borde anterior de la SCM y el canal auditivo cartilaginoso
debe haberse obtenido al final de esta parte del procedimiento. La disección
cuidadosa del tejido blando en esta área se realiza utilizando un disector de ángulo
recto o un hemostático fino de Jacobson. Varias venas en esta área pueden requerir
ligadura de sutura. En este punto, solo bipolar
si
Figura 88-2, cont. SI, Incisión de Blair modificada (también conocida como floja S incisión) está diseñado a lo largo de una
preauricular y un pliegue cervical. C, Disección inicial completa para identificar puntos de referencia superficiales en la región cervical.
fascia La disección se continúa sin rodeos para exponer la vena yugular externa
(EJV), el nervio auricular mayor (GAN) y el músculo esternocleidomastoideo
(SCM). Si el cirujano puede evitar sacrificar el EJV, esto reducirá en algún grado el
sangrado posterior en la glándula. El nervio auricular mayor se puede preservar, si
es posible, aunque sacrificarlo no tiene implicaciones a largo plazo después de la
operación. 9 9 En ocasiones, las ramas anteriores del nervio auricular mayor se
pueden dividir para limitar la morbilidad postoperatoria. En la región preauricular,
se realiza la disección a la cápsula parótida. Las tijeras de Metzenbaum se usan
para socavar el colgajo de piel superficial a la cápsula parótida hasta el borde
anterior de la glándula parótida, con especial cuidado de no penetrar en la
sustancia de la glándula o el tumor. La piel posterior se eleva desde la cola de la
glándula y el aspecto superior de la SCM ( Figura 88-2 si y C )
El electrocauterio (no monopolar) debe usarse para diseccionar a través de los vasos y
controlar el sangrado.
La disección luego continúa en una dirección más profunda para identificar el
vientre posterior del músculo digástrico. Un error común es buscar este músculo
demasiado bajo en el campo quirúrgico, arriesgando la integridad del nervio accesorio
y la vena yugular. La palpación de la punta mastoidea permite la apreciación del
músculo que ingresa al surco digástrico; La disección cuidadosa de los tejidos con un
disector de ángulo recto permite la exposición del músculo. La glándula se libera del
borde superior y anterior del músculo digástrico, y comienza la búsqueda del tronco
principal del nervio facial.
El vientre posterior del músculo digástrico no siempre es un hito confiable. Los
estudios han demostrado que el tronco principal del nervio facial se encontró, en
promedio, de 4 a 5 mm anterocraneal
C
 CAPÍTULO 88 Parotidectomía superficial 915

TÉCNICA: Parotidectomía superficial: continuación

a su borde superior. 10,11 Se debe identificar el cartílago de "punteros"; por lo tanto, el cirujano debe tener cuidado de no dañar las ramas pequeñas. Durante la

aproximadamente 10 a 15 mm debajo de él, se puede encontrar el tronco principal disección de las ramas del nervio bucal, se puede encontrar el conducto parotídeo. El

del nervio facial. Otro hito confiable es la sutura timpanomastoidea. El nervio facial es conducto puede parecerse al nervio; por lo tanto, el cirujano no debe intentar aislarlo, para

medial a este hito palpable. La estimulación nerviosa se realiza con un localizador de evitar riesgos innecesarios de dañar los pequeños braches que corren a lo largo de su

nervios Vari-Stim III durante toda la disección del nervio y sus ramas. curso. La glándula eventualmente se pedicula al conducto, en cuyo punto se puede ligar

Alternativamente, algunos cirujanos prefieren usar sistemas de monitoreo de con sutura de manera segura.

integridad nerviosa (NIM) durante el procedimiento. El autor cree que cualquiera de

los métodos proporciona una forma segura de identificar el nervio facial y las ramas
asociadas.
Luego se realiza una disección cuidadosa distalmente hacia el pie anserino,
siguiendo las divisiones superior e inferior del nervio dividiendo el parénquima que se
encuentra superficial a las ramas. En este punto, a medida que avanza la disección, la
anatomía del nervio es variable;
Una vez que se ha extraído la glándula, la muestra se orienta para el patólogo y
se inspecciona cuidadosamente el campo quirúrgico para evaluar si hay vasos
sangrantes. La hemostasia con múltiples maniobras de Valsalva es esencial para
prevenir el hematoma postoperatorio. La integridad del nervio facial se confirma
estimulando cada rama ( Figura 88-2 re y mi )

Continuado

Borde cortado del músculo platisma

Tejido de la glándula parótida 10-15 mm

Tragal cartílago "puntero"

D1 D2

Tronco principal del

Neoplasia Mayor nervio
nervio facial 4-5 mm

auricular
Vientre posterior del
Vena yugular externa
músculo digástrico

Borde anterior del músculo

esternocleidomastoideo

Figura 88-2, cont. RE, Se identifica el tronco principal del nervio facial.
916 PARTE VII Patología benigna

Campo quirúrgico después de la extracción de la glándula.

Capa de inversión de la fascia cervical profunda

Borde cortado del músculo platisma

Pes anserines

E1 E2
Vientre posterior del
Vena yugular externa músculo digástrico
(cortar)
Esternocleidomastoideo
músculo
Nervio auricular mayor
(cortar) Borde cortado del músculo platisma

Figura 88-2, cont. MI, La integridad del nervio facial se evalúa después de la extirpación del tumor.

TÉCNICA: Parotidectomía superficial: continuación

PASO 6: Riego, colocación de drenaje, cierre de heridas y vendaje Luego se lleva a cabo el cierre, comenzando con los tejidos blandos profundos. El

músculo platisma se vuelve a aproximar utilizando suturas de Vicryl 3-0 interrumpidas. La

A 4 × Se colocan 4 gasas sobre el nervio facial, y luego se puede realizar una irrigación capa subcuticular se cierra con suturas de Vicryl 5-0, y la superficie de la piel se cierra con

suave con solución salina a temperatura ambiente de manera segura, sin efectos suturas de nylon 5-0 de manera interrumpida. La línea de sutura se trata con ungüento de

negativos sobre el nervio. UNA 14 - El drenaje de Penrose se coloca en el defecto y lejos del bacitracina y se coloca un apósito a presión que consta de pelusas Kerlix y un sujetador

nervio. El drenaje se asegura en la superficie de la piel con sutura de seda 2-0. Una de de mandíbula ( Figura 88-2 F y sol )

tres capas

F sol
Figura 88-2, cont. F, Se coloca un drenaje sin succión a lo largo del músculo esternocleidomastoideo (SCM)
y asegurado a la piel lejos de los bordes de la herida. SOL, La herida se cierra en capas y la línea de sutura se trata con
ungüento antibiótico.
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Parotidectomía parcial parcial (PSP)
En ciertas situaciones, cuando los tumores se limitan a la cola parótida o a un
área pequeña de la cara lateral de la glándula parótida, la escisión limitada del
tumor, rodeada por un manguito de parótida normal, puede considerarse una
opción de tratamiento aceptable. Este tipo de procedimiento, conocido como
parotidectomía superficial parcial, permite la identificación y disección de las
ramas nerviosas faciales en la vecindad de la glándula parótida normal
sacrificada. El cirujano sigue los mismos pasos descritos para el procedimiento
de parotidectomía superficial hasta que se identifica el tronco principal del nervio
facial; La disección de las ramas nerviosas faciales continúa en función de la
ubicación del tumor. Por ejemplo, si el tumor está confinado a la cola parótida, el
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Disección extracapsular (ECD)
El procedimiento de enucleación tradicional para tumores que involucran la glándula
parótida provocó recurrencias frecuentes (20% a 45%) 12
y la necesidad de una cirugía de revisión, lo que aumenta el riesgo de lesión del
nervio facial. La ECD es un enfoque más conservador para los tumores parótidos
que limita la disección inmediatamente fuera de la pseudocápsula tumoral.
El ECD debe usarse solo para entidades patológicas benignas. Se evita la
necesidad de identificar el tronco o las ramas principales del nervio facial a
menos que la pseudocápsula esté muy cerca de cualquiera de las ramas; La
ECD, por lo tanto, es menos invasiva que la parotidectomía superficial
convencional o superficial parcial. El enfoque estándar para ECD es una incisión
preauricular con extensión cervical. Se pueden hacer ciertas modificaciones,
dependiendo de la cantidad de glándula parótida a exponer. La piel se eleva en
un plano inmediatamente superficial a la fascia parótida. Una vez que se ha
levantado el colgajo de piel, la periferia del tumor se marca con tinta y se hace
una incisión.
CAPÍTULO 88 Parotidectomía superficial 917
Se debe diseccionar la división cervicofacial del nervio. Del mismo modo, si el tumor
se encuentra por encima del nivel del meato, solo se debe diseccionar el tronco
cigomático-facial y se debe extraer la parte correspondiente de la glándula.
El autor cree que el tamaño del tumor juega un papel importante en la decisión
sobre qué procedimiento quirúrgico debe realizarse. Los tumores malignos pequeños
se pueden extirpar de manera segura con un procedimiento de parotidectomía
superficial parcial; sin embargo, cuando se requieren márgenes adecuados y el
tumor involucra una gran parte de la glándula parótida supraneural, se recomienda
una parotidectomía superficial.
se hace con al menos 1 cm de margen desde los bordes del tumor para mejorar el
acceso. La clave para ECD es encontrar un plano seguro de disección. El tejido
parotídeo no afectado se retrae lejos del tumor, revelando planos de tejido suelto y
2 o 3 mm de cápsula tumoral. Evitar la extracción del tumor reduce la probabilidad
de ruptura de la cápsula, lo que permite al cirujano mantenerse alejado de la
cápsula. A medida que la disección continúa a un nivel más profundo, la
proximidad a las ramas del nervio facial se evalúa mediante el uso de un
estimulador nervioso. Se recomienda una disección lenta en este punto. Una vez
que se ha administrado el tumor, la fascia parótida se vuelve a aproximar y se
cierra con suturas de Vicryl 3-0 de manera interrumpida. Esto restaura la pérdida
de contorno observada en la parotidectomía superficial convencional ya veces
parcial y elimina cualquier espacio muerto; además, La fascia cerrada elimina la
posibilidad del síndrome de Frey. El colgajo de piel se cierra en dos capas sobre un
drenaje de Penrose y se aplica un apósito a presión ( Figuras 88-3 y 88-4 )
918 PARTE VII Patología benigna

UNA si

Figura 88-3. UNA, Microfotografía de potencia media que muestra la pseudocápsula en un adenoma pleomórfico extirpado por
parotidectomía superficial. SI, Fotografía clínica de una muestra bilobulada que muestra la cápsula delgada que rodea el tumor.

UNA si si

Figura 88-4. ECD de un tumor benigno de la glándula parótida. UNA, Delimitación de los límites tumorales. SI, Procedimiento ECD.
 CAPÍTULO 88 Parotidectomía superficial 919

re

Figura 88-4, cont. C, Espacio muerto dejado tras la extirpación del tumor. RE, Muestra tumoral con intacto
cápsula y parénquima parótida suprayacente. (Imágenes proporcionadas por Eric Dierks, DMD, MD, FACS. En Carlson ER, Webb
DE: El diagnóstico y manejo de la enfermedad parotídea, Oral Maxillofac Surg Clin North Am 25 (1): 31-48, 2013.)

La reducción de la incidencia de neurapraxia asociada con la

Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Cada procedimiento quirúrgico plantea el riesgo de complicaciones, al igual que la
resección de los tumores parótidos. Aunque el daño al nervio facial podría
considerarse la complicación más significativa, hay otros que vale la pena
considerar.
Una planificación exhaustiva y un minucioso trabajo preoperatorio reducen la
posibilidad de complicaciones intraoperatorias. La iluminación adecuada y el
aumento de la lupa deben considerarse en todo momento; La cirugía de la glándula
parótida es uno de los procedimientos más desafiantes en la región de la cabeza y
el cuello, que requiere un alto grado de experiencia.
parotidectomía no demostró eficacia en un ensayo aleatorizado. 14
También se debe considerar cuidadosamente los vasos sanguíneos en el área
cerca del nervio facial. La arteria auricular posterior o su rama pueden cruzar el
tronco principal del nervio facial y causar sangrado significativo; por lo tanto, la
identificación adecuada y la ligadura adecuada son primordiales mientras se diseca
la parótida supraneural para evitar la pérdida de visualización, lo que podría conducir
a una lesión nerviosa. Cuando se produce un sangrado, se debe realizar una
inspección cuidadosa, los extremos de los vasos deben estar atados o recortados, y
se puede utilizar un electrocauterio bipolar, con extremo cuidado para no transmitir
calor a las ramas cercanas del nervio facial.

La lesión inadvertida del nervio facial ocurre en 3% a 5% de los casos. 13 Esto
supone que el nervio facial se ha identificado y preservado adecuadamente
durante el curso de la cirugía. Cuando la mayor parte del tumor puede obstruir
el acceso directo, lo que afecta la identificación del tronco principal, se debe
considerar la identificación de grado anterior de las ramas hacia el tronco
principal. Si se produce una lesión nerviosa, la neurorrafia primaria inmediata
debe realizarse con aumento. Cuando las ramas del nervio se dividen de
manera electiva, los hallazgos postoperatorios son predecibles. En ocasiones,
un trauma aparentemente inofensivo en el nervio facial puede estar asociado
con neuropraxia y paresia temporal. Más comúnmente, esta paresia se debe a
una estimulación excesiva del nervio intraoperatoriamente; por lo tanto, se
recomienda la estimulación juiciosa. Estirar el nervio con retracción excesiva
también podría afectar negativamente el estado del nervio después de la
operación. La observación del movimiento postoperatorio, por leve que sea,
debe considerarse una indicación de un buen pronóstico, y se puede predecir
una recuperación completa. Administración de esteroides
En muchos casos, la recurrencia de entidades benignas, como los adenomas
pleomórficos, podría considerarse una situación prevenible. Aunque es raro, la
ruptura capsular durante la cirugía es una gran preocupación para el cirujano.
Los informes sugieren que el derrame tumoral no necesita estar asociado con
una mayor incidencia de recurrencia 15,16 ; sin embargo; El cirujano oncológico
siempre teme la posibilidad de recurrencia cuando no se obtienen planos
oncológicos seguros, independientemente de la naturaleza del tumor. Si se
sospecha un derrame tumoral, el autor recomienda que, al finalizar el
procedimiento, la herida quirúrgica se irrigue cuidadosamente con grandes
cantidades de solución salina estéril a temperatura ambiente, durante la cual el
nervio facial se protege con un 4 × 4 gasas.
El síndrome de Frey es una complicación experimentada en un pequeño
subconjunto de pacientes después de la parotidectomía. Se cree que este
síndrome representa la inervación aberrante entre las ramas nerviosas
parasimpáticas posganglionares cortadas del nervio auriculotemporal que
estimulan la glándula parótida para secretar saliva, y la inervación simpática
cortada para
920 PARTE VII Patología benigna

Las glándulas sudoríparas ecrinas cutáneas. 17 Cuando se estimulan los nervios
parasimpáticos para aumentar la producción de saliva durante la alimentación, se
produce enrojecimiento gustativo y sudoración. Los síntomas generalmente no se
presentan durante al menos 6 a 12 meses (lo que respalda la teoría de la
reinervación) y se vuelven más frecuentes con el tiempo, presumiblemente debido al
tiempo necesario para el rebrote nervioso (52% a 1 año, 83% después de un
promedio de 18 meses ) 18 años El bloqueo de la ruta de las ramas nerviosas
parasimpáticas cortadas a las glándulas sudoríparas cutáneas con aloinjerto dermis
ha sido un enfoque utilizado para prevenir el síndrome de Frey. Alternativamente, el
desarrollo de un colgajo de piel más grueso, el uso de diferentes colgajos (p. Ej.,
Esternocleidomastoideo, platisma, fascia temporal y sistema aponeurótico muscular
superficial), además del uso de tejido adiposo, fascia lata y dura dura lipolizada. ha
sido reportado, con resultados variables. 19
Ocasionalmente ocurren complicaciones raras, como el desarrollo de una
fístula salival, sialocele o seroma, después de la parotidectomía. Varios
estudios han informado tasas bajas de seroma / fístula salival / sialocele, que
van del 2.7% al 6.6% sin definir criterios de diagnóstico. 20,21
Los pacientes que tuvieron una parotidectomía superficial tienen menos
posibilidades de desarrollar fístula salival / sialocele en comparación con aquellos
que tenían PSP o ECD. Cuando se realiza una ECD, es importante cerrar la fascia
parótida para que sea hermética; Además, la colocación de un drenaje sin presión
reduce la posibilidad de que se desarrolle un seroma.
Raramente se encuentra necrosis de colgajos de piel. Ocurre después de la
formación de un hematoma o debido al diseño deficiente de la incisión y al mal manejo
de los bordes de la piel. Del mismo modo, cuando la piel está elevada en un plano muy
superficial, puede producirse un compromiso del suministro de sangre. El mejor
tratamiento de la necrosis de la piel es la prevención, que incluye la planificación
adecuada de la incisión de la piel, la elevación del colgajo en el plano correcto y la
evacuación inmediata de un hematoma si se encuentra.
epitelio. Esto generalmente resulta en una cicatriz altamente aceptable y fácilmente
camuflada.
Consideraciones postoperatorias
La integridad del nervio facial debe evaluarse en el postoperatorio inmediato. Incluso
con una disección cuidadosa, la debilidad temporal postoperatoria del nervio facial
puede estar presente y debe ser transitoria. La terapia con esteroides sistémicos,
como se mencionó anteriormente, puede no ser beneficiosa; El uso de estos
medicamentos se guía por la preferencia del cirujano.
La transección del nervio auricular mayor produce entumecimiento periauricular y del
lóbulo de la oreja. Se debe aconsejar a los pacientes que protejan el lóbulo de la oreja
afectado en climas fríos. Esta condición es autolimitada, aunque la recuperación lleva
meses y generalmente es incompleta.
La infección postoperatoria de la herida rara vez ocurre después de la
parotidectomía. En una serie de 175 parotidectomías realizadas sin antibióticos
perioperatorios, la infección ocurrió en menos del 5% de los pacientes. 22 La
administración rutinaria de profilaxis antibiótica no está indicada a menos que la
infección esté presente preoperatoriamente. Si se encuentra una infección, la
herida debe drenarse y administrarse antibióticos según los hallazgos de la tinción
de Gram y los datos de cultivo y sensibilidad.
Se cree que el síndrome del primer mordisco, que se refiere al dolor al comer, es
causado por un espasmo local y puede resolverse espontáneamente.
El uso de la toxina botulínica para inyecciones intracutáneas en el tratamiento del
síndrome de Frey se ha encontrado satisfactorio. 23 El cuidado de la línea de sutura es
tan importante como el cierre; El uso de ungüento antibiótico durante el cuidado
postoperatorio inicial es útil para prevenir complicaciones asociadas con la
cicatrización de heridas en la piel.
El vendaje de presión se deja en su lugar durante 24 a 48 horas; el drenaje se elimina

Las cicatrices antiestéticas rara vez se encuentran en la cirugía parotídea según la producción de líquido (generalmente de 5 a 7 días después de la operación). Las

realizada correctamente. La localización de la cicatriz facial en un pliegue cutáneo suturas también se pueden quitar de 5 a 7 días después de la cirugía, a menos que la

preaucular y un pliegue cervical permite una curación sin incidentes. El cierre de la tensión de la herida esté presente como consecuencia de la inflamación postoperatoria. Las

herida debe incluir una aproximación de los tejidos subcutáneos y una aproximación Steri-Strips se colocan después de retirar la sutura según sea necesario.

cuidadosa de la

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Tiroidectomía
Brendan HG Pierce y Maria Evasovich
Armamentarium
#1
#5 Hoja de bisturí Suturas Disector de punta fina
apropiadas Retractor ejército / Ligaclips
marina Cauterización bipolar Anestesia local con vasoconstrictor Cauterización
Abrazadera Carmalt monopolar Monitorización nerviosa
Historia del procedimiento
La historia de los bocios tiroideos se remonta a 2700. ANTES DE CRISTO, cuando los
chinos sugirieron por primera vez algas y esponjas marinas, una fuente
importante de yodo, como remedios. Más de mil años después, los romanos
discutieron y documentaron un tratamiento quirúrgico para una tiroides
agrandada. Parece natural que alrededor de 1500 ANUNCIO, Leonardo da Vinci fue
uno de los primeros artistas en dibujar una tiroides sana anatómicamente
precisa y detallada. Sin embargo, la cirugía en la tiroides continuó fallando. A
fines del siglo XIX, Samuel Gross advirtió que “cada golpe del cuchillo será
seguido por un torrente de sangre y por suerte sería para él si su víctima viviera
lo suficiente como para terminar su horrible carnicería. Ningún cirujano honesto
y sensato jamás se involucraría en ello ”. 1 Theodor Billroth, en 1881, señaló que
estos procedimientos eran "una cuestión de no poca dificultad". No fue hasta
más tarde en el siglo XIX que Theodor Kocher desarrolló técnicas operativas y
utilizó las nuevas técnicas de antisepsia para reducir la morbilidad y mortalidad
de estas operaciones. Al hacerlo, las cirugías de tiroidectomía alcanzarían una
tasa de mortalidad mínima del 1% 2 a mediados del siglo XX.
Con la morbilidad y mortalidad minimizadas, el abordaje quirúrgico se convirtió
en el próximo desafío variable. Miccoli y su grupo en la Universidad de Pisa son
responsables de desarrollar un enfoque quirúrgico, en 1998, que se basa en la
tecnología endoscópica y ultrasónica, que es fácilmente la técnica más
ampliamente utilizada en la actualidad por los cirujanos de acceso mínimo en todo
el mundo. Aunque los enfoques opcionales como la tiroidectomía endoscópica o
asistida por robot permanecen, lo siguiente describe el enfoque abierto
convencional.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Existen múltiples indicaciones para la tiroidectomía, que van desde
benignas a malignas; Además, el alcance de
922
CAPÍTULO
89
Bisturí Auto retractor
Senn retractores
Cuchara
La cirugía de tiroidectomía sigue siendo una controversia para algunos. En general, la
resección quirúrgica por malignidad es el estándar de atención. Sin embargo, la
intervención para bocios benignos varía según síntomas como la impedancia u
obstrucción de las vías respiratorias, la disfagia; o invasión de embarcaciones locales.
Otras indicaciones de la cirugía para la enfermedad benigna incluyen el nódulo
hipertiroideo y la enfermedad de Graves (refractaria), ya que puede disminuir los niveles
de anticuerpos y ralentizar o detener el exoftalmos relacionado y la discapacidad visual.
Tratamiento quirúrgico
Después de obtener un historial completo (incluyendo preguntas sobre irradiación
infantil de cabeza y cuello, irradiación corporal total para trasplante de médula
ósea, antecedentes familiares de anormalidades tiroideas, exposición a radiación
ionizante y rápido crecimiento o ronquera) del paciente, el médico realiza un
examen físico, concentrándose en las regiones de la cabeza y el cuello pero sin
ignorar otros hallazgos físicos de una tiroides que funciona anormalmente;
Recomendamos un análisis de sangre e imágenes. Como se describe en las
pautas de la Asociación Americana de Tiroides de 2009, 3 comenzamos
comprobando un nivel de hormona estimulante de la tiroides y luego lo seguimos ( Figura
89-1. ) Es imperativo que un médico que realiza tiroidectomía evalúe las cuerdas
vocales antes de cualquier cirugía incluso en ausencia de dolencias de la voz o la
deglución, como lo demuestran dos estudios en los que se encontró que del 32% al
66% de los pacientes preoperatorios asintomáticos tenían una paresia de cuerdas
vocales. 4,5
Esta evaluación puede realizarse a través de un espejo indirecto o laringoscopia
flexible directa.
Limitaciones y contraindicaciones
La tiroidectomía total dejará permanentemente al paciente hipotiroideo y
requerirá un reemplazo de hormona tiroidea de por vida; Esto debe
considerarse en las zonas marginadas del mundo.
 CAPÍTULO 89 Tiroidectomía 923

Estudio del nódulo tiroideo detectado por palpación o imagenología

TSH baja Historia, física, TSH TSH normal o alta

123 Yo o 99 Tc Scan * No funciona Diagnóstico de EE. UU.

Hiperfuncionamiento Nódulo en EE. UU. No hay nódulo en EE. UU.

Hacer FNA
(Ver R5a-c)

Evaluar y Rx
TSH TSH
para
elevada normal
hipertiroidismo Resultados de la FNA

Evaluar y
FNA no
Rx para
indicado
hipotiroidismo

Seguimiento cercano
Repita la FNA No
No diagnóstica o cirugía
guiada por los EE. UU. diagnóstica
(Ver texto)

No
PTC maligno Preoperatorio de EE. UU. Cirugía
hiperfuncionamiento

Sospechoso para PTC Neoplasia de células de Hürthle

Considerar 123 Escaneo si

Indeterminado Neoplasia folicular TSH baja normal

Benigno Seguir Hiperfuncionamiento

Figura 89-1. Algoritmo para la evaluación de pacientes con uno o más nódulos tiroideos. * Si la exploración no muestra una distribución
uniforme de la actividad del marcador, se puede considerar la ecografía para evaluar la presencia de un componente quístico.

donde el reemplazo de la hormona tiroidea puede no estar fácilmente disponible. Las
contraindicaciones incluyen hipertiroidismo severo no controlado, ya que esto puede
conducir a una tormenta tiroidea intraoperatoria o posoperatoria inmediata. El embarazo
suele ser una contraindicación con la excepción de la obstrucción de las vías respiratorias
o el cáncer agresivo, debido a la exposición a la anestesia del feto, así como a
riesgo de cretinismo sin un reemplazo adecuado de la hormona tiroidea. Cuando
sea posible, la cirugía debe realizarse no antes del segundo trimestre del
embarazo. Las contraindicaciones menos comunes para la cirugía incluyen un
nódulo tiroideo benigno con parálisis de la cuerda vocal contralateral o
hipocalcemia no controlada previamente.
924 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA: Tiroidectomía total

PASO 1: Ubicación de la incisión debajo o al nivel del cartílago cricoides para camuflar mejor la cicatriz. La incisión
En la unidad preoperatoria con el paciente en posición vertical, se marca una incisión se puede alargar para bocios grandes o casos complicados ( Figura 89-2, UNA )
planificada de 4 cm en la línea media en un pliegue natural de la piel

PASO 2: Intubación y preparación de la intubación y asegúrese de que los electrodos ET estén en contacto con las cuerdas

Es importante discutir con sus colegas de anestesia la necesidad de abstenerse de vocales verdaderas ( Figura 89-2, si )

usar paralíticos a largo plazo en la inducción y durante la cirugía, ya que esto impide La piel de una incisión premarcada se limpia (opcionalmente) con alcohol y se inyecta

la capacidad de estimular los nervios laríngeos recurrentes, que es necesario para un con lidocaína al 1% y epinefrina en una mezcla 1: 100,000. Se coloca un rodillo de

tubo endotraqueal electromiográfico (EMG) ( ET). Se utiliza un video laringoscopio hombro para una extensión leve del cuello, y la cabeza del paciente descansa sobre una

para la intubación para que el cirujano y el anestesiólogo puedan observar la rosquilla de espuma quirúrgica. El paciente se prepara desde la barbilla hasta al menos 4

colocación correcta del electrodo de la superficie del tubo endotraqueal EMG laríngeo cm por debajo de las clavículas y lateralmente al trapecio, luego se cubre para la cirugía ( Figura

(NIM 2; Medtronic Xomed, Jacksonville, Florida). Al hacerlo, el cirujano puede 89-2, C y re )

identificar la profundidad correcta

UNA si

C re

Figura 89-2. UNA, Cartílago cricoides marcado, incisión marcada con el tamaño del nódulo y clavículas marcadas. SI, Tubo endotraqueal,
a medida que se coloca; la porción blanca del tubo debe estar en contacto con el TVC. C, Paciente con una incisión marcada,
ligeramente extendida con un rodillo de hombro en su lugar.
RE, Paciente preparado.

TÉCNICA: Tiroidectomía total: continuación
PASO 3: Incisión
La incisión con un cuchillo se realiza a través de la piel, la dermis, la fascia cervical
superficial y el platisma. Tenga en cuenta que el platisma está ausente en la línea media.
Las venas yugulares anteriores serán profundas a la capa superficial de la fascia cervical
como el platisma y pueden necesitar
PASO 4: Levantamiento de aletas subplatismales
Los retractores Senn pueden usarse para ayudar a elevar el colgajo subplatismal, extendiéndose desde el cartílago tiroideo hasta el nivel de la muesca esternal. El plano correcto debe
ser avascular.
PASO 5: Divide las correas de la línea media
El tejido graso sobre la capa superficial de la fascia cervical profunda se diseca en la línea
media hacia abajo a través del rafe de la línea media. El asistente y el cirujano retraen los
músculos esternohioideos. La disección continúa verticalmente en el plano avascular. La
disección se continúa hasta la cápsula tiroidea. Los músculos de la correa se retraen
lateralmente y se disecan romamente hacia abajo y hacia arriba para maximizar
PASO 6: Ligadura del pedículo superior
Use una abrazadera Carmalt o Kelly para agarrar superficialmente la cápsula y una
pequeña cantidad de la glándula; sujetar una mayor cantidad de glándula tiroides
aumenta el riesgo de sangrado de la tiroides. Mientras el asistente retrae la glándula
inferolateralmente, el cirujano disecciona entre la tráquea y la glándula para exponer el
triángulo de Joll. Es dentro de este espacio que se puede ver el nervio laríngeo superior
externo (ESLN) entre la arteria tiroidea superior (STA), la línea media y el músculo
cricotiroideo. El ESLN generalmente ingresa a la laringe 1 cm por encima de la glándula
tiroides. 6 6 La disección del ESLN no necesita realizarse para minimizar el riesgo de
lesiones. La disección es
PASO 7: Disección capsular y ligadura de la vena tiroidea media
Una vez que los vasos superiores se han ligado, la glándula se puede retraer hacia abajo
y medialmente para ayudar en la disección. El avascular
PASO 8: Identificación del nervio laríngeo recurrente
Una vez que se divide la vena tiroidea media, la glándula se puede retraer fácilmente
anteromedialmente, nuevamente con una pinza Carmalt o Kelly. La visualización del
nervio laríngeo recurrente (NLR) es esencial para obtener buenos resultados quirúrgicos,
como lo demuestra la menor incidencia de paresia vocal con visualización. 11,12 La disección
para identificar el RLN se realiza dentro del tejido graso del surco traqueoesofágico
superior a la arteria tiroidea inferior (ATI). Una pinza Dietrich se utiliza para diseccionar
paralelamente al supuesto curso del nervio debido a su diseño, que ofrece un área amplia
para diseccionar y visualizar de forma atraumática las estructuras entre las puntas. En
este punto, el estimulador nervioso NIM es beneficioso para ayudar a mapear el curso del
RLN. Especialmente en el área del nervio NIM, se utilizan cauterización bipolar y presión
local para controlar el sangrado durante la disección. A medida que el nervio se rastrea
superiormente, se pueden identificar las ramas.
CAPÍTULO 89 Tiroidectomía 925
se liga con sutura o con el bisturí armónico (Ethicon Endosurgery, Cincinnati, Ohio) o
LigaSure (Covidien, Dublín, Irlanda) si interfieren con la exposición. Se pueden
cauterizar vasos más pequeños, pero se usa cauterización mínima en los bordes de la
piel, ya que esto puede exacerbar la formación de cicatrices.
visualización de la glándula Si se va a realizar una lobectomía, solo eleve los músculos
de la correa ipsilateral para disminuir la formación de cicatrices en caso de que sea
necesario realizar una tiroidectomía completa en el futuro. Con bocios más grandes o
masas tiroideas invasivas, puede ser necesario dividir los músculos de la correa para
una mayor exposición. Al dividir los músculos de la correa, hágalo superiormente para
preservar la inervación de ansa cervicalis.
continuó paralelo a los vasos tiroideos superiores. El STA y la vena se ligan
individualmente a medida que ingresan a la glándula para minimizar el trauma en el
ESLN. 8 La ligadura se realiza lo más cerca posible de la glándula en dirección medial a
lateral 7 7 para minimizar el riesgo de lesiones al SLN. 8 Ligamientos con sutura, LigaSure, 9 9 un
bisturí armónico 10 o clips son todos métodos aceptables. A medida que se aproxima a la
disección hacia abajo y en la porción posterior de la glándula, debe encontrar las
glándulas paratiroides superiores, que se presentan como un sutil color caramelo. Una
vez que identificamos la glándula paratiroidea superior, se extrae de la cápsula tiroidea,
manteniendo cuidadosamente su suministro de sangre y su viabilidad ( Figura 89-2, EH )
El tejido lateral y posterior a la tiroides se diseca suavemente, y cualquier
sangrado debe controlarse con un breve cauterio bipolar. La disección lateral a la
cápsula de la glándula continúa hasta que la vena tiroidea media se encuentra y
se liga.
a nivel de o inferior a la membrana cricotiroidea. El RLN se disecciona
inferiormente al ITA. Es primordial que todas las ramas del RLN se salven. La
rama anterior suministra las fibras motoras a la laringe, con el punto de
ramificación comúnmente superior al ITA. No utilice el ITA como punto de
referencia para identificar el nervio debido a su curso variable. El RLN se
encuentra corriendo posterior a la arteria 35% a 50% del tiempo en pacientes;
pasa entre las ramas arteriales en 24% a 30% de los pacientes y es anterior a la
arteria en 21% a 32%. 13,14 Tenga en cuenta también que el ligamento de Berry
tampoco es un hito confiable, ya que un estudio de 143 cadáveres encontró el
RLN lateral al ligamento de Berry en
88,1%, 14 aunque se puede encontrar pasando profundamente a través de él, o incluso a
través de la glándula antes de que ingrese a la laringe detrás de la articulación
cricotiroidea. La mayoría de las publicaciones comentan sobre un nervio laríngeo derecho
no recurrente, que está presente en menos del 1% de
Continuado
926 PARTE VII Patología benigna

Músculo cricotiroideo

Cartílago tiroideo
Triángulo de Joll

Músculos
retraídos de la
correa

Nervio laríngeo
externo superior
(ESLN)

Arteria y vena
tiroideas superiores

Glándula tiroides
retraída hacia abajo
y lateralmente
mi

F sol

Figura 89-2, cont. MI, Anatomía quirúrgica del lecho tiroideo. F, Disección de los vasos superiores como
Entran en la glándula. SOL, El vaso superior se liga usando el dispositivo LigaSure.
 CAPÍTULO 89 Tiroidectomía 927

HH

Figura 89-2, cont. H Disección de la glándula paratiroides superior de la tiroides, que es entonces
barrió suavemente la tiroides.

TÉCNICA: Tiroidectomía total: continuación

pacientes y a menudo asociados con una arteria subclavia retroesofágica aberrante u la glándula paratiroidea inferior y el vaso, antes de la ligadura de los vasos inferiores. Un

otra malformación congénita. 15,16 Un nervio laríngeo izquierdo no recurrente es aún más punto de referencia confiable donde el RLN ingresa a la laringe es la articulación

raro. Una vez que se ha encontrado el nervio, la disección continúa a lo largo del nervio cricotiroidea ( Figura 89-2, yo y J )

inferiormente pasado

Continuado

Abrazadera utilizada para ayudar a diseccionar

la arteria tiroidea inferior del tejido
yo conectivo laxo

Figura 89-2, cont. YO, Disección de la arteria tiroidea inferior.

928 PARTE VII Patología benigna

RLN que ingresa al cricotiroideo Ligamento de

ligamento y músculo Berry RLN corriendo en
traqueoesofágico
Polo superior diseccionado
ranura Glándulas paratiroides disecadas
de la glándula tiroides
y preservadas

24-30%

Glándula tiroides
girado
hacia la

línea media

21-32%

Vena
tiroidea media
ligado

Pequeños vasos ligados a lo largo

de la cápsula tiroidea
35-50%

Disecado polo inferior de la

Variación porcentual
glándula tiroides Arteria tiroidea
Tráquea inferior RLN a arteria tiroidea

Esófago inferior
Venas tiroideas inferiores
ligado
Nervio laríngeo recurrente
J (RLN)

Figura 89-2, cont. J La glándula tiroides se moviliza para identificar el nervio laríngeo recurrente en el
surco traqueoesofágico.

TÉCNICA: Tiroidectomía total: continuación

PASO 9: Polo Inferior La glándula se ha desvascularizado, se puede colocar en solución salina. El tejido de la

Usando una pinza Carmalt o Kelly, la glándula continúa retrayéndose glándula paratiroidea se hundirá, pero la grasa flotará. Una pequeña porción de la

anteromedialmente a lo largo de la tráquea. Los vasos inferiores se esqueletizan y supuesta glándula paratiroidea debe enviarse a una patología para asegurarse de que no

luego se ligan lo más cerca posible de la glándula. Debido a que el ITA suministra las sea un cáncer de tiroides metastásico. Para minimizar la hipocalcemia, el autotrasplante

glándulas paratiroides inferiores y superiores, es imperativo que el ITA esté ligado a de paratiroides se realiza seccionando la paratiroides en piezas finas de 2 a 3 mm. 17 Las

medida que ingresa a la tiroides lo más cerca posible de la cápsula. Recuerde, las secciones se colocan en pequeños bolsillos dentro de la correa o en los músculos

glándulas paratiroides pueden identificarse por su color caramelo. La glándula esternocleidomastoideos mediante disección roma y se cierran con varios clips

paratiroides se diseca de la superficie inferior de la glándula tiroides y se barre hacia quirúrgicos. Las secciones de la glándula paratiroides se revascularizarán en 4 a 6

atrás y lateralmente. semanas, y los clips marcarán su posición en caso de que necesiten extraerse en el futuro
( Figura 89-2, K )

Si el cirujano no está seguro de si hay una glándula paratiroidea presente en la

muestra de tiroides o si existe la preocupación de que
 CAPÍTULO 89 Tiroidectomía 929

TÉCNICA: Tiroidectomía total: continuación

PASO 10: Eliminar la tiroides de la tráquea con moderación en el plano avascular entre la tiroides y la tráquea. El RLN debe

La glándula tiroides ahora permanece unida a la tráquea por la fascia (es decir, el visualizarse a medida que ingresa en la laringe en la articulación cricotiroidea antes de

ligamento de Berry). Si el nervio ha sido identificado y seguido a medida que ingresa a la utilizar cualquier cauterización en el ligamento de Berry ( Figura 89-2, L )

laringe, entonces se puede usar cauterización

PASO 11: Dividiendo la Tiroides la división permite espacio adicional para operar, asegura una incisión más pequeña y

La división de la glándula tiroides se puede realizar lateralmente al istmo con un ayuda al patólogo a identificar claramente los dos lóbulos diferentes ( Figura 89-2, METRO

bisturí armónico, bipolar, monopolar o LigaSure. Esta )

Continuado

Vena asociada

L1

Nervio laríngeo recurrente

KK
Glándula paratiroidea superior

METRO

Figura 89-2, cont. K Disección de vasos inferiores. L1, L2

RLN a medida que ingresa a la laringe, junto con una pequeña vena a menudo junto al
L2
RLN; La cauterización ahora se puede usar para ayudar a eliminar la tiroides de la tráquea. METRO,
El lóbulo tiroideo derecho se liga en el istmo con el LigaSure.
Nervio laríngeo recurrente
930 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA: Tiroidectomía total: continuación

PASO 12: Completando la tiroidectomía

Repita los pasos del 5 al 9.

PASO 13: Antes del cierre o RLN). Use el estimulador nervioso de sonda Prass, NIM 2 (Medtronic Xomed,

Después de extraer la tiroides, irrigue el lecho disecado y luego succione con una Jacksonville, Florida) para estimular el nervio distal a la articulación cricotiroidea para

gasa (para evitar succionar las glándulas paratiroides) confirmar que el nervio está intacto.

PASO 14: Cierre Johnson, Somerville, Nueva Jersey) se coloca sobre la incisión cerrada. El cirujano puede

Vuelva a aproximar las correas con suturas solubles interrumpidas, dejando una optar por apósitos alternativos, pero hemos encontrado que el cierre descrito tiene

abertura de 1 a 1.5 cm en la parte inferior para permitir que la sangre o el líquido se excelentes resultados cosméticos y hace innecesaria la futura extracción de suturas. Una

evacuen al plano subplatismal, minimizando así el riesgo de compresión traqueal revisión Cochrane de 2007 sobre el uso de drenajes después de una tiroidectomía no

en caso de sangrado o seroma. El platisma se vuelve a aproximar con suturas mostró mejoría con la prevención del hematoma o el seroma. Como resultado, no usamos

disolubles interrumpidas, y la piel se cierra usando un cierre subcutáneo sin nudos drenajes de forma rutinaria. 18 años Un drenaje del cuello está indicado en una tiroidectomía

con una sutura Monocryl 5-0. Se corta la sutura, dejando una cola desatada de 5 con disección lateral del cuello ( Figura 89-2, norte y O )

mm. Dermabond (Ethicon Inc., Johnson &

Nervio
laríngeo
recurrente

norte Arteria tiroidea inferior intacta

Figura 89-2, cont. NORTE, El nervio laríngeo recurrente se identifica en el lecho de tejido. Oh Cierre de la piel
antes de la aplicación de Dermabond y el corte de los extremos sueltos de la sutura.
 CAPÍTULO 89 Tiroidectomía 931

Medialización temporal de inyección de cuerdas vocales para ayudar con el rendimiento de

Evitación y manejo de la voz.
complicaciones intraoperatorias Si hay una pérdida segmentaria del RLN y no es posible una anastomosis sin
tensión, una anastomosis ansa cervicalis a distal del RLN es una opción. El
resultado tomará entre 6 y 12 meses, con el objetivo de mantener la entrada neural
RLN invadido por un tumor
a la laringe ipsolateral. La opción de medialización por inyección temporal todavía

La importancia de la evaluación laríngea preoperatoria es crucial para la toma de existe y, si el paciente está satisfecho con este resultado, una medialización por

decisiones intraoperatorias. 19 Si el RLN no funciona antes de la operación, o si inyección permanente. Existe una literatura limitada que sugiere que la

está invadido o encerrado por un tumor, entonces la recomendación es resecar el
nervio en bloque con el tumor. Se debe aconsejar a los pacientes que la función
de la voz puede empeorar y es posible la aspiración. Incluso en pacientes con
parálisis preoperatoria de las cuerdas vocales, el RLN puede estar contribuyendo
al tono vocal. Si el RLN está funcionando preoperatoriamente y se encuentra que
está encerrado o invadido por un tumor, se debe hacer todo lo posible para
diseccionar el nervio del tumor. Toda enfermedad grave debe ser resecada. La
decisión de resecar un nervio funcional en el contexto de una malignidad tiroidea
debe considerarse en términos del beneficio general para el paciente. Dos
estudios han encontrado que el tumor papilar de tiroides que invade o encierra el
RLN puede dejarse intacto y tratarse con T 4 4 supresión y yodo radiactivo, sin
cambios en la supervivencia. 20,21 La discusión debe hacerse con el paciente antes
medialización es favorecida en pacientes mayores con parálisis unilateral de las
cuerdas vocales. 22
Complicaciones postoperatorias
El manejo postoperatorio del calcio está estandarizado en nuestros pacientes con
un protocolo de 3 semanas de Os-Cal con D (GlaxoS- mithKline, Brentford, Reino
Unido), que contiene 500 mg de carbonato de calcio y 200 UI de vitamina D 3) A los
pacientes se les prescribe 1 g de calcio tres veces al día durante la primera
semana, luego dos veces al día durante 2 semanas, luego una vez al día durante 1

de la operación. semana. Se les indica a los pacientes que tomen 1 g adicional de calcio cada hora
y que llamen al médico si presentan síntomas de hipocalcemia, como
entumecimiento u hormigueo en las extremidades o en las extremidades. Se ha
demostrado que este régimen es seguro y efectivo en manos de un cirujano
endocrino experimentado. 23

Gestión de un RLN separado

Si el nervio se corta durante la cirugía sin una pérdida significativa de El reemplazo postoperatorio de la hormona tiroidea debe comenzar
longitud, el nervio se debe reanastomosar en un cierre sin tensión utilizando inmediatamente después de la cirugía para prevenir el hipotiroidismo inducido por la
dos o tres suturas epineurales de 9-0. Después de 6 a 12 meses, la laringe cirugía y suprimir el crecimiento estimulado del tejido tiroideo persistente. Se debe

ipsilateral debería tener un tono aumentado y la voz y la deglución deberían iniciar un reemplazo general de la tiroides basado en el peso de 1,4 a 2,2 ug / kg,

haber mejorado. Sin embargo, la cuerda vocal no se moverá de manera con una valoración adicional según el diagnóstico de enfermedad benigna versus
maligna. 24
coordinada. Mientras tanto, el paciente puede sufrir un

Referencias

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 CAPÍTULO

90
Cirugía de glándulas paratiroides para
hiperparatiroidismo
Brett A. Miles

Armamentarium

#1
#5 pinzas Adson de hoja de bisturí, dentadas
Suturas apropiadas Baby Metzenbaum, 14 cm, 5 5 14 con
aislamiento bipolar, 4 pulg., punta de 0.5 mm
DeBakey recta, punta de 1.5 mm Pinzas delicadas de
Allis, 7 7 12 en la sección de análisis Frozen pinzas
Gerald, 1 × Monitoreo intraoperatorio de la hormona
paratiroidea de 2 dientes
Tijeras de punta plana Jarit, 5 en esponjas de disector
Kittner Anestesia local con vasoconstrictor Aplicadores
de clip medio Cauterización monopolar, punta aislada
Mezclador de punta pequeña, 7 7 14 en el mosquito Petit
point, 7 7 18 años en, retractores curvados de la Armada /
Marina Polar, pinzas de aguja Semken, carburo,
delicadas, 6 in Aplicadores de clip pequeño Tijeras de
tenotomía Stevens, curvas, 15 cm, 6 in
Opcional
Equipo asistido por endoscopio / videoscópico Sonda
gamma (para identificación de la glándula
paratiroides radioguiada) Bisturí armónico /
dispositivo de sellado de vasos Monitor del nervio
laríngeo recurrente (RLN), disector

Tijeras Jamison, curvas, 7 in Tijeras

Jamison-Metz, curvas, 6 in

La mayoría de los casos (80% a 90%) se deben a adenoma paratiroideo

Historia del procedimiento
La relación de la glándula paratiroides y el hiperparatiroidismo fue
reconocida por primera vez en 1903 por Askanazy, y la teoría de que el
adenoma paratiroideo puede ser responsable del hiperparatiroidismo fue
expuesta por Schlagenhaufer en
1915. 1,2 La primera operación para extirpar un tumor paratiroideo fue realizada por
Felix Mandl en Viena, Austria, en 1925 con anestesia local. 3 El trabajo posterior con
nombres como Albright, Castleman y Cope preparó el escenario para nuestra
comprensión actual de la patología de las glándulas paratiroides y el tratamiento
quirúrgico del hiperparatiroidismo. 4-6 En las décadas de 1950 y 1960, se desarrolló
una comprensión de la actividad de la hormona paratiroidea. 7 7 La comprensión
continua de la anatomía de la región paratiroidea y la fisiología de la glándula
condujo a una mejor localización de la glándula y una mayor precisión de la técnica
quirúrgica. 8-14 La introducción de la monitorización intraoperatoria de la hormona
paratiroidea (PTH) fue revolucionaria en el tratamiento de la enfermedad
paratiroidea benigna. 15 Sin embargo, a pesar de más de 100 años de cirugía
paratiroidea, los desafíos históricos, incluida la localización de las glándulas, la
determinación de la curación biológica y la cirugía reoperatoria, siguen siendo
relevantes en la actualidad.
El hiperparatiroidismo es un trastorno del metabolismo óseo y mineral
causado por la hipersecreción de la PTH. los
secretor solitario ( Figura 90-1. ) Esto se llama hipertiroidismo primario, El tema de
este capítulo. Se estima que la prevalencia del hiperparatiroidismo primario es
de 0.2% a 1%. dieciséis
Entre el 5% y el 15% de los casos de hiperplasia paratiroidea primaria implican
hiperplasia de cuatro glándulas. El hiperparatiroidismo secundario y terciario está
relacionado con la enfermedad renal u otras alteraciones del metabolismo del
calcio. El hiperparatiroidismo secundario es el resultado de las glándulas
paratiroides hiperactivas en el contexto de la osteodistrofia renal. El
hiperparatiroidismo terciario ocurre típicamente en pacientes con
hiperparatiroidismo secundario de larga data que se someten a un trasplante renal.
El carcinoma paratiroideo, aunque raro, puede causar hiperparatiroidismo
significativo y puede estar asociado con síntomas debilitantes. Estos tipos de
hiperparatiroidismo están más allá del alcance de este capítulo, aunque el
tratamiento quirúrgico a menudo también está indicado en estos trastornos.
La intervención quirúrgica es la base para el tratamiento del
hiperparatiroidismo primario. 4 4 Tradicionalmente, la resección de las glándulas
paratiroides anormales se realizó mediante una exploración bilateral con
evaluación de las cuatro glándulas paratiroides. Se realizó la confirmación de la
sección congelada intraoperatoria del tejido paratiroideo, y luego se resecó la
glándula infractora. Las estrategias actuales han progresado hacia un enfoque
más mínimamente invasivo con la glándula paratiroides guiada

933
934 PARTE VII Patología benigna
UNA
Figura 90-1. UNA, Glándula paratiroidea normal teñida con hematoxilina-eosina, aumento 20 ×.
SI, Manchado de hematoxilina-eosina, adenoma paratiroideo, aumento 20 ×.
cirugía y extirpación de la glándula infractora como se identifica preoperatoriamente. Las
técnicas quirúrgicas varían ampliamente e incluyen abordajes abiertos, paratiroidectomía
radioguiada, paratiroidectomía asistida por video, así como paratiroidectomía
endoscópica. 17 Actualmente, el 10% de los cirujanos practican la exploración bilateral del
cuello, el 68% practica una exploración limitada y el 22% tiene una práctica mixta. La
mayoría de los cirujanos prefieren un examen focal de una glándula bajo anestesia
general y observación de 23 horas. 18 años Curiosamente, la controversia relacionada con
los resultados a largo plazo todavía existe entre los cirujanos con respecto a la
exploración bilateral de rutina versus los enfoques mínimamente invasivos, a pesar de
los avances en las pruebas bioquímicas, las imágenes y las técnicas quirúrgicas desde
la década de 1960. 19,20
Localización preoperatoria de paratiroides
Uno de los pasos más importantes en la evaluación preoperatoria de un paciente
con hiperparatiroidismo, cuando se sospecha hiperparatiroidismo primario, es la
localización del adenoma. Se utilizan diversas modalidades de imágenes para
identificar la glándula o glándulas paratiroides infractoras. Estos incluyen
ultrasonido, 99mTc-sestamibi, tomografía computarizada (TC), resonancia
magnética (MRI) y una variedad de otras modalidades de imagen. La mayoría de
los cirujanos emplean una combinación de 99mTc-sestamibi y ultrasonido cervical
de las glándulas paratiroides. La exploración de imágenes nucleares utiliza un
radiotrazador que es absorbido preferentemente por el tejido paratiroideo, tiroideo y
cardíaco metabólicamente activo. El marcador sale de la glándula tiroides y revela
la ubicación de las glándulas paratiroides agrandadas. Debido a que la exploración
con 99mTc-sestamibi puede ser difícil de interpretar y tiene problemas de
sensibilidad, a menudo se utilizan modalidades de imagen alternativas. La fusión
con tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) o tomografía
computarizada mejora la información anatómica. Los datos sugieren que
si
La combinación de CT-99mTc-sestamibi-SPECT es el mejor enfoque para la localización
preoperatoria para pacientes con enfermedad de una glándula. 21 La adición de ultrasonido
es probablemente más sensible que 99mTc-sestamibi, pero esto disminuye cuando hay
nódulos tiroideos presentes. Las glándulas superiores profundas y otras glándulas
ectópicas también son difíciles de localizar mediante ultrasonido. Además, los adenomas
paratiroideos en el mediastino generalmente se observan mediante exploraciones de
99mTc-sestamibi, pero no mediante ultrasonido. Las modalidades adicionales como los
protocolos de CT, MRI, tomografía por emisión de positrones (PET) y 4D-CT ofrecen una
excelente promesa para mejorar la localización de adenomas en el futuro y varían según
la institución. 21,22 La TC tetradimensional puede ofrecer una precisión superior en
comparación con la ecografía y el escaneo sestamibi con tecnecio 99m. 23 La resonancia
magnética con contraste tiene capacidades superiores de imágenes de tejidos blandos
en relación con la TC y puede ser útil para identificar las glándulas paratiroides ectópicas.
Se informa que la sensibilidad es mayor del 75% para la localización de adenomas. 15 La
exploración por tomografía por emisión de positrones también puede desempeñar un
papel en estas situaciones. 24
Indicaciones para el uso del procedimiento
Con el uso de pruebas de detección de sangre de rutina, la mayoría de los pacientes
que presentan hiperparatiroidismo son asintomáticos. Muchos pacientes expresan
síntomas algo inespecíficos, como fatiga, dolores musculoesqueléticos y dolores,
depresión, estreñimiento y molestias abdominales, y disminución de la memoria. Sin
embargo, pueden presentarse síntomas relacionados con los efectos de la PTH y
algunos pacientes pueden presentar cálculos renales (10% a 20%) o raramente
osteítis fibrosis. Las pautas actuales para las indicaciones de paratiroidectomía son
las siguientes:
• Calcio sérico mayor de 1 mg / dL (0.25 mmol / L) por encima de los niveles
normales (generalmente> 12 mg / dL)
• El aclaramiento de creatinina se redujo a menos de 60 ml / min.
 CAPITULO 90 Cirugía de glándulas paratiroides para hiperparatiroidismo
• Manifestaciones manifiestas de hiperparatiroidismo (como nefrolitiasis,
osteítis fibrosa quística o enfermedad neuromuscular clásica)
• Puntaje T de densidad ósea <2.5 (mayor que 2.5 desviaciones estándar por debajo
de la masa máxima) desviación estándar en cualquier sitio o fractura por fragilidad
previa en la columna lumbar, cadera o radio distal
• Edad <50 años
• Tenga en cuenta que el calcio en orina elevado de 24 horas ya no es una
indicación (anteriormente> 400 mg / día era una recomendación para la
paratiroidectomía)
Los pacientes con un nivel elevado de PTH intacta y una concentración de calcio
en el rango normal a menudo tienen hiperparatiroidismo secundario. El
hiperparatiroidismo secundario puede ser el resultado de una ingesta insuficiente de
calcio o vitamina D, disminución de la absorción intestinal de calcio, malabsorción de
vitamina D o hipercalciuria renal. La paratiroidectomía en el contexto de
hiperparatiroidismo secundario relacionado con insuficiencia renal es un problema
quirúrgico complejo. El tejido paratiroideo supernumerario en ubicaciones ectópicas
se encuentra comúnmente (discutido más adelante). El estudio preoperatorio
completo y la exploración quirúrgica con escisión del tejido glandular infractor
garantizarán los mejores resultados y deben ser realizados por médicos
experimentados. La timectomía cervical también puede estar indicada debido a las
glándulas paratiroides intratítmicas. 26
TÉCNICA: Exploración de paratiroides y escisión de glándulas
La siguiente técnica quirúrgica se centra en la cirugía paratiroidea dirigida para un
adenoma paratiroideo identificado. Aunque sigue existiendo controversia con
respecto a los riesgos y beneficios de la exploración de cuatro glándulas, la
exploración de dos glándulas o la paratiroidectomía dirigida, la mayoría de los
cirujanos realizan una cirugía mínimamente invasiva y dirigida después de la
localización preoperatoria de la glándula. Los datos de calidad de vida indican que
la paratiroidectomía dirigida ofrece un efecto duradero
PASO 1: Incisión
La incisión quirúrgica está diseñada en un pliegue horizontal de la piel, generalmente
por debajo del nivel del cartílago cricoides aproximadamente de 2 a 3 cm por encima
de la muesca esternal, según la ubicación del presunto adenoma. La longitud de la
incisión puede variar de 2 a 4 cm, según el hábito del paciente y el nivel requerido.
PASO 2: Elevación de aleta
Los músculos de la correa infrahioidea se dividen verticalmente en el rafe de la línea
media y se palpa el cartílago cricoides. Inferior al cricoides, se identifican el istmo
tiroideo y el lóbulo tiroideo ipsolateral. La disección capsular roma se realiza luego con
disectores Kittner para permitir la exposición y la retracción medial del lóbulo tiroideo.
Pequeña
935
Limitaciones y contraindicaciones
Aunque existen varias contraindicaciones relativas para la
paratiroidectomía según la situación clínica, una contraindicación
absoluta es la presencia de hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HF).
Los pacientes pueden presentar niveles elevados de calcio y PTH,
imitando las características bioquímicas séricas del hiperparatiroidismo
primario. La diferenciación de FHH del hiperparatiroidismo primario
puede revelarse con la excreción de calcio en orina de 24 horas. En
FHH, la secreción de calcio es más baja de lo esperado en comparación
con el nivel de calcio en suero. La excreción de calcio durante 24 horas
es <100 mg en la mayoría de los pacientes con FHH pero
generalmente> 200 mg en pacientes con hiperparatiroidismo primario.
Además, los niveles de PTH generalmente están levemente elevados o
normales en FHH. FHH no se trata con paratiroidectomía,
Tenga en cuenta también que los diuréticos tiazídicos y la administración de litio
pueden causar niveles elevados de PTH y calcio sérico en algunos pacientes. Es
importante reconocer este hecho antes de embarcarse en la exploración quirúrgica
de pacientes con niveles elevados de PTH y calcio que están tomando estos
medicamentos, y se justifica una investigación preoperatoria adecuada.
ventaja sobre la exploración bilateral tradicional independientemente del abordaje
quirúrgico. 27 A pesar de la mejora de la precisión de la tecnología de localización de
imágenes, el cirujano siempre debe estar preparado para extender la exploración
quirúrgica, y los pacientes deben estar adecuadamente informados, en caso de
enfermedad ectópica o multiglandular. Los niveles basales intraoperatorios de PTH
antes o después de la inducción deben obtenerse antes de la manipulación quirúrgica de
las glándulas.
exposición. El diseño de la incisión puede variar ampliamente con la técnica si se utiliza
tecnología asistida por video o endoscópica. La incisión se realiza a través de la piel, el
tejido subcutáneo, el platisma y la fascia cervical superficial, con disección subplatismal
para aumentar el acceso quirúrgico. Se identifica el rafe de la línea media de la
musculatura de la correa infrahioidea ( Figura 90-2 UNA y si )
Los vasos perforantes de la cápsula se dividen cuidadosamente con electrocauterio
bipolar para evitar hemorragias. El músculo esternohioideo puede dividirse en este
punto si se requiere acceso adicional o si hay un lóbulo tiroideo anormalmente grande.
En este punto, la identificación inicial de la vaina carotídea se realiza sin rodeos para
evitar lesiones vasculares ( Figura 90-2 C )
Continuado
936 PARTE VII Patología benigna

Cartílago cricoides

Istmo tiroideo

Glándula tiroides

2-3 cm

Diseño de incisión
(en pliegue horizontal de la piel)
Figura 90-2. UNA, Diseño de la incisión: una incisión de 2 a 3 cm, como se
muestra, permitirá el acceso a la mayoría de las glándulas paratiroides. SI, Se ha UNA Muesca esternal
identificado y retraído el rafe de la línea media de la musculatura de la correa
infrahioidea para revelar el istmo tiroideo.

Istmo tiroideo

Retracción de la piel, Lóbulos tiroideos

tejido subcutáneo, músculo

platisma y fascia cervical
superficial.

Músculos de la correa infrahioidea divididos

verticalmente en el rafe de la línea media y
si retraídos
 CAPITULO 90 Cirugía de glándulas paratiroides para hiperparatiroidismo 937

tiroideos superiores
Lóbulos de la glándula tiroides

RLN detrás de la tiroides

corriendo en el surco
tiroidea media Arteria carótida Vasos
traqueoesofágico

Vena yugular interna

Arteria tiroidea inferior Vena

Nervio laríngeo recurrente (NLR)

Venas tiroideas inferiores

C Tráquea

Figura 90-2, cont. C, Se ha realizado una disección capsular roma para permitir la rotación medial de la
glándula, que identifica la vaina carotídea, las glándulas paratiroides y el nervio laríngeo recurrente.

TÉCNICA: Exploración de paratiroides y extirpación de glándulas: continuación

PASO 3: Disección puede ser necesario para permitir una mayor rotación de la glándula para obtener una

Se realiza una disección capsular roma continua del lóbulo tiroideo, y la rotación visualización adecuada de la región paratraqueal. Se realiza la identificación inicial del

anterior / medial de la glándula mejora la exposición quirúrgica. A menudo, la vena surco traqueoesofágico, el cartílago cricoides y la superficie medial del lóbulo tiroideo

tiroidea media se identifica y liga para permitir una mayor retracción medial de la con una cuidadosa disección capsular (ver Figura 90-2 C )

glándula. Además, en algunos casos, ligadura de la arteria y vena tiroideas

superiores

Continuado
938 PARTE VII Patología benigna
TÉCNICA: Exploración de paratiroides y extirpación de glándulas: continuación
PASO 4: Localización de paratiroides
En este momento se explora la región paratraqueal y traqueoesofágica para localizar el
presunto adenoma paratiroideo o la glándula paratiroides. La vaina de la arteria carótida,
la arteria tiroidea inferior, el nervio recurrente y las glándulas se identifican en este
momento. La hemostasia es crítica en esta etapa de la operación, ya que la hemorragia
dentro de los planos fasciales dificulta la identificación de las glándulas paratiroides y
puede aumentar el riesgo de lesión recurrente del nervio laríngeo (NLR). En general, la
electrocauterización bipolar u otras modalidades como la tecnología armónica son útiles
para permitir un campo sin sangre. Se pueden usar clips de ligadura; sin embargo, en
ciertos casos pueden afectar las imágenes de vigilancia postoperatorias y se debe evitar
el uso excesivo de clips.
Las glándulas paratiroides normales son de color marrón claro en contraste con la
grasa circundante, que es más amarilla. Los adenomas paratiroideos también son
marrones pero tienden a aparecer más oscuros que el tejido paratiroideo normal.
Cualquier tejido sospechoso de ser paratiroidea debe ser interrogado con análisis de
sección congelada. Los ganglios linfáticos, los nódulos tiroideos y los glóbulos de grasa
pequeños pueden parecer similares en tamaño y color al tejido paratiroideo, y el análisis
de la sección congelada evita la extracción innecesaria de las glándulas paratiroides
normales, así como la extracción involuntaria de tejido con la suposición de que se ha
eliminado el paratiroide causante. . La medición rápida intraoperatoria de la hormona
paratiroidea mediante aspiración con aguja se ha utilizado como alternativa al análisis de
secciones congeladas. 28 Muchos adenomas paratiroideos pueden palparse como nódulos
blandos en la región apropiada para ayudar en la identificación. La disección cuidadosa
continua, la hemostasia y la palpación son las características distintivas de una cirugía
paratiroidea exitosa.
La glándula paratiroidea superior generalmente se encuentra en la cara posterior
y lateral de la glándula tiroides. Disección cuidadosa
PASO 5: Evaluación intraoperatoria de PTH
La evaluación intraoperatoria de PTH se realiza luego de la escisión y la verificación de la
sección congelada del presunto adenoma. Aunque existen una variedad de estrategias,
en general aproximadamente 10 a 15 minutos después de que se extrae la glándula
anormal, la muestra de PTH debe estar dentro de los límites normales y debería haber
disminuido en más del 50% del valor inicial de referencia. En la mayoría de los pacientes
con hiperparatiroidismo primario, este método proporciona confirmación bioquímica de la
extirpación de la glándula hiperfuncional y predice tanto un estado eucalcémico como una
cura quirúrgica. Si el nivel de PTH no disminuye en un 50% y cae dentro del rango
normal, el cirujano
de los planos grasos peritiroideos a menudo revela la paratiroides superior adherente
a la glándula en esta región. La glándula superior se localiza con mayor frecuencia
en el plano del nervio laríngeo recurrente y superior a la intersección del nervio
laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior, que proporcionan puntos de referencia
anatómicos. Sin embargo, tenga en cuenta que esta relación es variable y se
requiere una disección cuidadosa para evitar la avulsión de la glándula o la lesión
recurrente del nervio. La palpación del surco cricotraqueal y la tráquea puede ayudar
con la orientación durante la exploración. La disección cuidadosa y roma del tejido
fibroareolar en estas regiones facilita la ubicación de las glándulas paratiroides
normales y anormales y evita la lesión nerviosa. No se requiere identificación
rutinaria del nervio laríngeo recurrente, pero la identificación y disección del nervio a
menudo facilita la ubicación de la glándula y evita la transección del nervio. La
glándula superior es posterior al plano del nervio laríngeo recurrente y a menudo se
puede encontrar en el surco traqueoesofágico, en el mediastino posterior o
adyacente o posterior al esófago. Si se necesita una exposición adicional, la arteria
tiroidea superior se puede ligar a medida que ingresa al aspecto superior de la
tiroides, y la glándula tiroides se puede girar más anteromedialmente ( Figura 90-2 re y
mi )
La exploración para localizar la glándula inferior comienza en la cara
inferior y posterior del lóbulo tiroideo. La glándula inferior generalmente se
encuentra anterior al plano del nervio laríngeo recurrente y medial y anterior a
la intersección del nervio laríngeo recurrente y la arteria tiroidea inferior. La
inspección del ligamento tirotímico y la parte superior del timo a menudo se
requiere debido a la variabilidad de la ubicación de la glándula paratiroides
inferior ( Figura 90-2 C y, F )
debe continuar explorando hasta que se identifiquen y eliminen glándulas paratiroides
anormales adicionales. 29 El hecho de que la escisión de la glándula dirigida mejorada por
la monitorización intraoperatoria de la PTH no resulte en una cura biológica para todos los
pacientes (especialmente cuando se monitoriza a largo plazo) ha llevado a algunos a
abogar por otras técnicas, como la localización de la sonda gamma portátil y la
exploración rutinaria de cuatro glándulas. 20 Sin embargo, se ha demostrado que la
utilización de la monitorización intraoperatoria de la PTH es 99% sensible y da como
resultado una cirugía curativa en aproximadamente el 90% de los pacientes. También es
una técnica crítica para reconocer y resecar lesiones hiperfuncionales negativas para
imágenes adicionales. 30
 CAPITULO 90 Cirugía de glándulas paratiroides para hiperparatiroidismo 939

re mi

GLÁNDULA TIROIDES SUPERIOR

Vasos tiroideos superiores cortados

y atados (opcional)

surco traqueoesofágico

RLN corriendo en el

Esófago Traquea

Nervio laríngeo recurrente

e intersección de la arteria
tiroidea inferior

Glándula tiroides
girado hacia la
línea media

atadas
tiroidea Corte y vena tiroideas medias
recortados a lo largo de la cápsula
Pequeños vasos cortados y

F GLÁNDULA DE PARATROIDES INFERIOR

Figura 90-2, cont. RE, Con el lóbulo tiroideo izquierdo retraído medialmente, la laringe recurrente
El nervio es claramente visible con un adenoma paratiroideo superior lateral al nervio con grasa periglandular asociada. MI, Adenoma
paratiroideo, aislado en su suministro de sangre antes de la extracción. F, Las glándulas paratiroides se identifican con una disección
cuidadosa; el nervio laríngeo recurrente se puede delinear si es necesario. Ocasionalmente, puede ser necesaria la ligadura del pedículo
vascular superior para una visualización adecuada.

TÉCNICA: Exploración de paratiroides y extirpación de glándulas: continuación

PASO 6: Cierre
Después de la verificación de la escisión quirúrgica adecuada de las glándulas
infractoras, se irriga la herida y se realiza el cierre. La hemostasia se logra con un
juicioso electrocauterio bipolar. En general, no se requieren drenajes. La aproximación de
la musculatura de la correa infrahioidea es importante para evitar la cicatrización de la
piel suprayacente
tráquea y malos resultados cosméticos. Esto se realiza con suturas reabsorbibles
de poliglactina. La dermis se cierra con suturas subcutáneas de poliglecaprona. La
piel se sella con adhesivo de piel de cianoacrilato y no se colocan suturas externas
para mejorar la cosmesis ( Figura 90-2 sol )
940 PARTE VII Patología benigna
sol
Figura 90-2, cont. SOL, El cierre de la herida incluye una aproximación muscular de la correa infrahioidea en la línea media a
evite que el tejido blando suprayacente se adhiera a la tráquea y provoque una mala estética.
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Exploración de las cuatro glándulas
Ocasionalmente, en casos de hiperplasia paratiroidea de cuatro glándulas o
adenoma paratiroideo ectópico, se justifica una exploración formal de cuatro
glándulas. Las técnicas quirúrgicas son idénticas a la técnica descrita
anteriormente; sin embargo, el procedimiento se realiza bilateralmente. En raras
ocasiones, la hemitiroidectomía se realiza para facilitar la exploración. Al realizar
una exploración adicional para el adenoma ectópico, debe tenerse en cuenta la
embriología de los paratiroides, ya que existen implicaciones en la ubicación de la
glándula. Las glándulas paratiroides superiores surgen de la cuarta bolsa branquial,
reflejan la migración de los cuerpos ultimo-branquiales y generalmente se ubican a
lo largo de la parte posterior del tercio medio de cada lóbulo tiroideo. Las glándulas
paratiroides inferiores, que surgen de la tercera bolsa branquial, Inicialmente migran
con el timo hasta que se separan para tomar su posición final, generalmente al nivel
del polo inferior de cada lóbulo tiroideo. Tenga en cuenta que las glándulas
paratiroides superiores muestran menos variación anatómica que las glándulas
tiroides inferiores, lo que puede ser especialmente importante cuando se intenta
localizar depósitos de paratiroides ectópicos.
Al realizar una exploración de cuatro glándulas / 3 y media escisión de glándulas,
los niveles intraoperatorios de PTH deberían disminuir aún más con cada extracción
de glándulas. Después de haber eliminado 3.5 glándulas, el nivel de PTH debe estar
en el rango normal y
Reaproximación de los músculos
de la correa infrahioidea El cierre
solo se extiende 2/3 hacia abajo,
dejando 1/3 inferior abierto
Dermis cerrada con suturas
subcutáneas de
poliglecaprona
al menos 50% por debajo del nivel inicial. Si el nivel de PTH cae por debajo del
límite inferior del autotrasplante normal (discutido más adelante), se debe
considerar el uso de algún tejido paratiroideo previamente eliminado. 31
La exploración quirúrgica de las glándulas paratiroides ectópicas puede ser una
tarea extensa dada la variedad de ubicaciones que se sabe que albergan tejido
paratiroideo ( Figura 90-3. ) Es posible que se requiera timectomía formal o resección
del lóbulo hemitiroideo en el lado de la paratiroides faltante, y a menudo revela la
glándula ofensiva en el análisis de la sección congelada. Puede ser necesaria la
exploración quirúrgica de las regiones de la vaina carotídea bilateralmente y el
mediastino superior, así como la disección mediastínica superior formal desde el
hioides hasta el arco de la aorta, entre las vainas carotídeas. La paratiroidectomía
transcervical convencional generalmente logra resultados satisfactorios,
especialmente para las glándulas mediastínicas superiores. Los enfoques de
esternotomía son efectivos, pero rara vez están indicados y aumentan la morbilidad.
En los casos de paratiroides mediastínicas hiperfuncionales profundas e inferiores, los
abordajes toracoscópicos asistidos por video representan una alternativa menos
invasiva y pueden ser la técnica de elección. 32 Si no se encuentra la glándula
infractora, se colocan clips quirúrgicos cerca de las glándulas paratiroides conocidas
en caso de futuras intervenciones quirúrgicas / imágenes.
 CAPITULO 90 Cirugía de glándulas paratiroides para hiperparatiroidismo 941

Vaina carotídea

Paraesofágico
Infratiroideo

Infrathymic

Mediastinal
anterior
Aortopulmonar

UBICACIONES ECTÓPICAS DE LA GLÁNDULA PARATIROIDES

Figura 90-3. Ubicaciones anatómicas de las glándulas paratiroides ectópicas. La exploración formal del cuello y la esternotomía de la línea media
pueden ser necesarias en casos raros de localización de la glándula ectópica.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Reimplante de paratiroides

Ocasionalmente se produce hipoparatiroidismo quirúrgico (verificado con
PTH intraoperatoria) y esto requiere el reimplante de tejido paratiroideo. En
general, este tejido se reimplanta en el músculo esternocleidomastoideo y
se marca la ubicación con clips metálicos para facilitar la cirugía.
imagen /
localización. El tejido debe picarse en pequeños fragmentos y colocarse
cuidadosamente en una bolsa en el músculo. La verificación de la sección
congelada del tejido paratiroideo normal es una
requisito de esta técnica. Si se requiere un sitio distante, la implantación en el
músculo braquiorradial se logra fácilmente con una pequeña incisión. Esto
permite monitorear el tejido en un sitio distante de la región cervical para que
no haya confusión relacionada con los tejidos ectópicos paratiroides /
recurrencia ( Figura 90-4. ) También puede ser deseable criopreservar el tejido
paratiroideo para su uso posterior, si se reconoce el riesgo de
hipoparatiroidismo permanente.
942 PARTE VII Patología benigna

Esternocleidomastoideo

Trozos de tejido
paratiroideo colocados en
bolsillos

Braquioradialis

REIMPLANTACIÓN DEL TEJIDO PARATiroideo

Figura 90-4. Las opciones de reimplantación de paratiroides incluyen el músculo esternocleidomastoideo o el músculo braquiorradial. La
glándula se muerde y se coloca en pequeños bolsillos musculares para promover la neovascularización.

nervio laríngeo recurrente y rama externa del nervio laríngeo superior. Esto
Evitación y manejo de es especialmente cierto para la paratiroidectomía de revisión y las camas
complicaciones intraoperatorias quirúrgicas muy cicatrizadas. Los cirujanos no deben sobrestimar los
beneficios del neuromonitoreo cuando discuten la tecnología con los
El riesgo de lesión intraoperatoria del NLR en la cirugía paratiroidea de rutina es pacientes, y no hay sustituto para la técnica meticulosa en la región del NLR

muy bajo (1% a 2%) y aumenta con la cirugía de revisión. 17,27,31 Algunos cirujanos para prevenir la lesión nerviosa. 33,34

realizan monitoreo intraoperatorio del nervio laríngeo con tubos endotraqueales

especiales que tienen capacidad electromiográfica (EMG). Esta tecnología no se
puede utilizar en operaciones realizadas con anestesia local por razones obvias.
El monitoreo de RLN ha generado cierta controversia y no se usa en muchas
instituciones debido al aumento en el costo, las señales falsas relacionadas con
la colocación de electrodos y la falta de resultados significativamente mejorados
en la literatura científica. Aunque no se ha demostrado que el uso del monitor
nervioso intraoperatorio mejore los resultados en la cirugía de tiroides /
paratiroides, la tecnología puede proporcionar información valiosa a los cirujanos
sobre el funcionamiento del
Consideraciones postoperatorias
La preocupación postoperatoria más común para la paratiroidectomía es la
hipocalcemia transitoria; Esto es de mayor preocupación cuando se realiza
exploración de cuatro glándulas o tiroidectomía total. 35 El daño vascular a las
glándulas puede provocar hipocalcemia, que puede requerir PO o suplementos de
calcio por vía intravenosa en el período perioperatorio. Se ha demostrado que la
monitorización intraoperatoria de la PTH disminuye la incidencia.
 CAPITULO 90 Cirugía de glándulas paratiroides para hiperparatiroidismo 943

de hipoparatiroidismo postoperatorio (2% versus 9%). 31 Un nivel de PTH todos los costos, con el autotrasplante de tejido paratiroideo siendo efectivo cuando se
posoperatorio de 1 hora de 2.5 pmol / L o menos puede identificar a las personas realiza en el momento de la cirugía. 35 Afortunadamente, otras complicaciones

en riesgo de desarrollar hipocalcemia sintomática. La suplementación temprana de quirúrgicas como infección, hematomas, parálisis de las cuerdas vocales e

calcio para estos pacientes está garantizada. 36 La hipocalcemia permanente debe hipocalcemia permanente son relativamente raras. 17,27,31

evitarse en

Referencias

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 CAPÍTULO

91 91
Quistes del conducto tirogloso
David Hamlar y James Owusu

Armamentarium

#1
#5 Abrazadera Allis de Retractores romos Anestesia local con vasoconstrictor Cortador de
hoja de bisturí Retractor curvo hueso pequeño / tijeras pesadas Pinzas de tenáculo
Suturas apropiadas Sondas lagrimales
Disectores romos

deglución y protuberancia de la lengua. En algunos casos, el quiste puede

Historia del procedimiento
Los quistes del conducto tirogloso se encuentran entre las masas cervicales congénitas
más comunes. El conducto tirogloso es un tracto epitelial remanente que se forma a
medida que la glándula tiroides migra desde su origen en el ciego del agujero hasta su
posición final en el cuello anterior.
presentarse por encima del nivel del hueso hioides. El diagnóstico de TGDC se
basa principalmente en la historia y el examen físico. Se puede obtener una
ecografía para confirmar la lesión quística y la presencia de una glándula tiroides
normal. La escisión quirúrgica del TGDC está indicada en caso de infección
recurrente, drenaje recurrente, cosmesis y para descartar la presencia de
malignidad.

La escisión simple del conducto tirogloso se asocia con una alta tasa de
recurrencia. En 1893, Schlange describió la escisión del conducto tirogloso en
bloque con la porción central del hueso hioides. El enfoque de Schlange se asoció
con una tasa de recurrencia más baja en comparación con la escisión simple. En
1920, Sistrunk amplió el enfoque de Schlange para incluir la extirpación de un
manguito de tejido entre el hueso hioides y el agujero ciego. 1 El procedimiento de
Sistrunk redujo la tasa de recurrencia de aproximadamente 50% a 5%. 2,3 Hoy en
día, el procedimiento Sistrunk se considera el enfoque de manejo estándar para
Limitaciones y contraindicaciones
En algunos casos, el TGDC puede representar el único tejido tiroideo que
funciona. La escisión del TGDC produce hipotiroidismo permanente que
requiere reemplazo de la hormona tiroidea. La escisión quirúrgica también está
contraindicada en el contexto de una infección activa, ya que esto se asocia con

los quistes del conducto de tirogloso. una mayor tasa de recurrencia. La infección debe tratarse antes de la escisión
del TGDC. 4 4

Indicaciones para el uso del procedimiento

Un quiste del conducto tirogloso (TGDC) se presenta comúnmente como una masa del

cuello en la línea media debajo del hueso hioides que se mueve con

944
 CAPÍTULO 91 Quistes del conducto tirogloso 945

TÉCNICA: Procedimiento Sistrunk

PASO 1: Posición e incisión línea media a través de un pliegue de la piel en la parte superior del cuello, ligeramente

El paciente se coloca en posición supina y se usa un rodillo de hombro para extender por debajo del nivel del hueso hioides. El paciente se cubre de una manera que

el cuello. Una incisión transversal está marcada en el proporciona acceso a la cavidad oral ( Figura 91-1, UNA )

Continuado

Incisión horizontal de la piel

Hueso hioides

Quiste
Colocación del rodillo del hombro para
proporcionar extensión del cuello.

Cartílago tiroideo

UNA

Figura 91-1. UNA, Cuello en extensión con el hombro en su lugar. La incisión se coloca en un pliegue por debajo del nivel del hueso
hioides.
946 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA: Procedimiento Sistrunk: continuación

PASO 2: Identificando el Quiste separando el rafe de la línea media ya que el quiste generalmente se encuentra debajo

La incisión se lleva a través del tejido subcutáneo y el músculo platisma. Los del rafe. Los músculos de la correa se retraen lateralmente, exponiendo el quiste ( Figura

músculos de la correa se identifican y se separan en el rafe de la línea media. Se 91-1, si )

debe tener especial cuidado cuando

PASO 3: Diseccionando el quiste Asegurar la escisión completa. Es importante mantenerse orientado hacia la línea media

El quiste se diseca romamente del cartílago tiroides y del tejido circundante y se para evitar dañar las estructuras cercanas. Desviarse de la línea media corre el riesgo

deja pediculado hacia el hueso hioides superiormente. Se debe tomar una banda de lesión del nervio laríngeo superior ( Figura 91-1, C )

de tejido con el quiste y el tracto para

PASO 4: Disección del hueso hioides Los cortes óseos laterales se realizan con unas tijeras pesadas o un pequeño cortador de

El hueso hioides se esqueletiza bruscamente y se sujeta con unas pinzas de tenáculo. huesos. Los cortes deben ser mediales a la parte inferior del hueso hioides. El nervio

Evite la disección brusca directamente en los aspectos superior e inferior del hueso hipogloso está en riesgo de lesiones si los cortes se hacen demasiado laterales ( Figura

hioides para evitar la transección del tracto. 91-1, re )

PASO 5: Disección del brazalete superior en la vallecula para desplazar el agujero ciego inferiormente para facilitar la
Se diseca un manguito de tejido superior al hueso hioides cortado hacia el ciego del disección ( Figura 91-1, mi )
agujero. Se puede insertar un retractor curvo o un dedo

Continuado

Músculos de la correa separados en el

rafe de la línea media

Incisión a través del

tejido subcutáneo y
músculo platisma

Quiste

si
Figura 91-1, continuación SI, Incisión llevada a través del platisma con los músculos de la correa separados, exponiendo el
quiste.
 CAPÍTULO 91 Quistes del conducto tirogloso 947

Nervios laríngeos superiores

Quiste

Tracto

Hueso hioides
(corte)

Quiste pediculado a
hueso hioides

Quiste

C re

Brazalete superior

Tracto tirogloso

Foco
cecum

Quiste

Vallecula

mi

Figura 91-1, continuación C, Quiste disecado del tejido circundante y pediculado superiormente en el hioides.
hueso. Tenga en cuenta la ubicación del nervio laríngeo superior. RE, La porción media del hueso hioides se reseca en continuidad con
el quiste. MI, La porción suprahioidea del tracto se diseca. El quiste y el tracto se resecan con un manguito de tejido en la base de la
lengua. Un retractor colocado en la vallecula facilita la resección.
948 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA: Procedimiento Sistrunk: continuación

PASO 6: Escisión del espécimen abajo del agujero ciego, la muestra se extirpa con una banda de tejido todavía
En este punto de la disección, la muestra debe pedicularse al ciego del alrededor del agujero ciego. El defecto creado puede cerrarse con suturas
agujero. Con un dedo o retractor curvo presionando absorbibles ( Figura 91-1, mi y F )

PASO 7: se cerró de forma estratificada al volver a aproximar los músculos de la correa sin apretar

Cerrando la herida en la línea media con sutura absorbible. La piel se cierra con suturas de absorción rápida

La herida se irriga y se garantiza la hemostasia. Se coloca un drenaje en el de 6-0. Se puede aplicar ungüento antibiótico o Steri-Strips ( Figura 91-1, sol )

pliegue de la piel lateral a la incisión. La herida es

Cierre del defecto con

suturas absorbibles.

Reajuste los músculos de

la correa en la línea
media

F sol

Figura 91-1, continuación F, Cierre del defecto de la base de la lengua. SOL, Los músculos de la correa se vuelven a aproximar.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Enfoque transcervical

Durante la escisión del TGDC, si hay un drenaje del seno sinusal o un quiste incorporar la piel involucrada en la incisión. También se puede introducir una
previamente infectado, se puede usar una incisión elíptica alrededor de la sonda lagrimal en el tracto sinusal para facilitar la disección ( Figura 91-2. )
abertura del seno o la piel afectada para
 CAPÍTULO 91 Quistes del conducto tirogloso 949

Quiste infectado o drenaje de

apertura del seno

Figura 91-3. Histología: el quiste del conducto tirogloso se muestra aquí con un quiste cilíndrico
alineado en columna.

hacia las vías respiratorias y la faringe. 5 5 Se han informado complicaciones

importantes, incluida la lesión de la laringe que requiere reconstrucción con
resultados de voz deficientes. 6 6 Si se ingresa la faringe durante el procedimiento, el
defecto debe repararse y el paciente debe recibir antibióticos postoperatorios.
Mantenerse orientado a la línea media durante todo el procedimiento e identificar
Sonda lagrimal utilizada para
facilitar la disección. cuidadosamente las estructuras anatómicas, especialmente en los niños, reducirá el
riesgo de complicaciones mayores.

Figura 91-2. La incisión elíptica se usa cuando la piel está involucrada. Sonda lagrimal
colocada en el seno para facilitar la disección completa del tracto.
Consideraciones postoperatorias

Después de la operación, el paciente es monitoreado por signos de hematoma.

Evitación y manejo de La salida de drenaje se controla y el drenaje se retira cuando la salida es inferior
complicaciones intraoperatorias a 25 ml / día. En la mayoría de los casos, el drenaje se retira el día
postoperatorio 1 y se da de alta al paciente. Cuando se realiza una disección
Las complicaciones del procedimiento Sistrunk son generalmente menores cuando los limitada, la herida puede cerrarse sin drenaje. Es importante revisar la patología
puntos de referencia anatómicos se identifican adecuadamente. Las complicaciones de la muestra resecada para asegurarse de que sea benigna ( Figura 91-3. )
comunes incluyen infecciones de la herida, hematoma, recurrencia, lesión del nervio
hipogloso y entrada involuntaria.

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 CAPÍTULO

92
Manejo de quistes hendidos branquiales,
senos paranasales y fístulas
Tyman P. Loveless, Mehmet Ali Altay, Zhaoling Wang y Dale A. Baur

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Molt Aspiración de Frazier Elevador más libre Pinzas Retractor de Minnesota
#P
# inza Adson de hemostáticas Tijeras curvas Iris Sondas lagrimales Porta-agujas Estimulador nervioso
15 hojas Pinza Retractores Langenbeck Anestesia local con Retractores de Senn Retractor de
Allis vasoconstrictor Tijeras curvas Metzenbaum azul de corazón Tijeras de tenotomía
Suturas apropiadas Retractores metileno Pinzas de tejido Gancho de piel de
Ejército / Marina dos puntas Retractores Weitlaner
Electrocauterización bipolar
Electrocauterización Bovie
Pinzas DeBakey

Historia del procedimiento
El desarrollo de las anomalías branquiales, que se presentan como quistes, senos
branquiales o fístulas branquiales, es ampliamente aceptado como el resultado de
una involución incompleta del aparato branquial. 1-3 En 1832, Ascherson utilizó por
primera vez el término
quiste branquial 2 En 1864, Housinger introdujo el término fístula branquial. 4 4 Desde
entonces, muchos términos se han utilizado ampliamente en la literatura y la
práctica. Se han aplicado muchas modalidades de tratamiento a las anomalías
branquiales, incluidas la incisión y el drenaje y la escleroterapia; sin embargo, la
extirpación quirúrgica completa ha demostrado ser el tratamiento definitivo. 2,5-17 Históricamente,
los quistes solo se extirparon después de volverse sintomáticos, pero se
informaron tasas de recurrencia de hasta el 20%. 6,8,17 La literatura actual apoya la
escisión profiláctica porque estas lesiones son una fuente importante de
morbilidad por infección secundaria, lo que puede aumentar la dificultad de la
escisión y la posibilidad de resección incompleta por fibrosis postinflamatoria o
cicatriz. 7,11 Para extirpar completamente el tracto del seno o fístula, una vez se
aplicó una incisión a lo largo del borde anterior del músculo
esterno-cleidomastoideo, pero luego se sustituyó por la incisión clásica y más
cosmética de "escalera de tijera" descrita por primera vez por Bailey en 1933. 5 5 Más
tarde, se introdujeron con éxito técnicas de extracción (o un enfoque combinado)
para la escisión completa del seno branquial y la fístula. 17,19 Más recientemente, se
han aplicado enfoques endoscópicos y microscópicos. 14, 15,17,19
Etiología
Se han propuesto varias teorías para el desarrollo de anomalías branquiales,
incluida la teoría del aparato branquial, la teoría del seno cervical, la teoría de
la timofaringe y la teoría de la inclusión del epitelio escamoso. La teoría del
aparato branquial es la más comúnmente aceptada. 1-3,20-22 Las anomalías
branquiales son consecuencia del desarrollo anormal del aparato branquial
durante la embriogénesis. La persistencia de los restos de aparatos
branquiales, debido al cierre incompleto o la obliteración incompleta de los
arcos branquiales fetales, bolsas o ambos, da como resultado anomalías como
quistes, senos, fístulas o una isla de cartílago. 21,23 ( Figura 92-1. )
Presentación
Las anomalías branquiales se dividen en la primera hendidura, la segunda hendidura y la
tercera y cuarta anomalía de la bolsa. Entre estas categorías, las segundas anomalías de
hendidura representan el 95% y las primeras anomalías de hendidura representan del 1% al
4%. Las anomalías de la tercera y cuarta bolsa, la mayoría de las cuales son senos
paranasales y se presentan de manera similar alrededor del seno piriforme, son raras y se
estudian como informes de casos en la literatura. 2,4,8,24,26,27 La mayoría de los casos se
diagnostican en la primera y segunda décadas, pero pueden presentarse bien en la edad
adulta. Clínicamente, una anomalía branquial puede presentarse como un quiste, seno o

fístula. Un quiste está revestido por epitelio pero no tiene apertura externa. Un seno es un

bolsillo ciego que se abre internamente (persistencia de una bolsa) o externamente

(persistencia de un

950
 CAPITULO 92 Manejo de quistes hendidos branquiales, senos paranasales y fístulas
Placode óptico
Maxilar
Placode nasal
Mandibular
Boca
Corazón
Hígado
Yema de la extremidad superior
lll
lV
Somitas
Figura 92-1. Embriología de arcos branquiales.
hendido). Una fístula es un tracto que tiene aberturas internas y externas. 2,4,8,13,16-24,27-29 Las
fístulas branquiales y los senos paranasales parecen ser enfermedades de la infancia,
mientras que los quistes branquiales ocurren principalmente en la edad adulta. En
general, se cree que la distribución de estas enfermedades no tiene una diferencia
estadísticamente significativa en el sexo o el lado. 2,6,24,29-32 excepto que las anomalías
de la cuarta bolsa branquial son predominantemente del lado izquierdo (95% a 97%). 31 El
quiste hendido branquial típicamente es una masa unilateral, indolora, de crecimiento
lento, fluctuante y suave, a veces con episodios de inflamación. Suele aparecer y
agrandarse después de una infección de las vías respiratorias superiores. Si está
infectado, puede presentarse como una masa firme, dolorosa e inmóvil con o sin
síntomas sistémicos y signos de infección. El quiste puede convertirse en un absceso,
lo que puede provocar la ruptura y causar un seno permanente o un quiste recurrente.
Se informa que aproximadamente el 20% de las lesiones han sido infectadas al menos
una vez al momento de la cirugía 33 ( Figura 92-2. ) La infección provisional causa
morbilidad aguda y aumenta la dificultad de la escisión completa. En el caso de un
seno o fístula hendido branquial, aproximadamente el 80% de los senos se abren a la
piel y menos a la faringe. 24 Se puede observar la presencia de anomalías o inflamación
de la piel, a veces con secreción mucosa o purulenta del tracto.
La ubicación de anomalías branquiales, generalmente paralelas a una línea
desde el trago hasta la articulación esternoclavicular, 8 difiere según su origen. Los
primeros restos branquiales son
951
Nervio trigémino
V
Arcos branquiales
l Vll
Nervio facial
lX
ll
Nervio glosofaríngeo
X Nervio vago
Hendiduras branquiales
relativamente raros y se clasifican como lesiones tipo I o tipo II. 34
Las lesiones de tipo I se presentan en la región parotídea o preauricular como
quistes o senos paranasales, mientras que las lesiones de tipo II se presentan
más postero o inferior al ángulo de la mandíbula. Cualquiera puede extenderse al
canal auditivo externo ( Figura 92-3. ) La abertura externa suele estar en la región
preauricular o en la región cervical por encima del hueso hioides. Los remanentes
de la segunda hendidura branquial se ubican por delante del músculo
esternocleidomastoideo, principalmente en la unión entre el tercio superior y los
dos tercios inferiores, y han sido clasificados por Bailey 2 como tipo I (quistes
superficiales anteriores al músculo esternocleidomastoideo y adyacentes), tipo II
(quistes que se encuentran en los grandes vasos y pueden estar adheridos a la
vena yugular interna), tipo III (lesiones que se extienden entre las arterias
carótidas internas y externas ) y tipo IV (lesiones que se encuentran en el espacio
parafaríngeo junto a la pared faríngea) ( Figura 92-4. ) Si el quiste es lo
suficientemente grande, puede causar un efecto de masa y asimetría del cuello,
así como disnea, disfagia y disfonía. Tercera y cuarta anomalías hendidas ( Figura
92-5. ) con quistes comunicantes no comunicantes o no infectados pueden
presentarse inicialmente como nódulos tiroideos fríos. Cuando se infecta, habrá
una infección recurrente del tracto respiratorio superior, dolor y sensibilidad en el
cuello o la tiroides, así como inflamación del cuello. Otras presentaciones incluyen
celulitis, ronquera, odinofagia, tiroiditis, absceso y estridor. El tercero y
952 PARTE VII Patología benigna

UNA si

Figura 92-2. Tomografía computarizada axial y sagital con contraste que muestra un quiste hendido branquial infectado del lado izquierdo con una
desviación significativa de la vía aérea. (Cortesía de Joseph Carter, MD, Presidente, Departamento de Otorrinolaringología, Metro Health Center,
Cleveland, Ohio).

Quiste localizado posterior o inferior

Quiste ubicado dentro de la glándula parótida o al ángulo de la mandíbula
área preauricular externo Glándula parótida Apertura externa al área
Extensión al canal auditivo preauricular.

CN Vll

SCM

Lesión tipo l Lesión tipo ll

Figura 92-3. Variantes tipo I y tipo II del primer quiste hendido branquial.

cuarto saco branquial se conecta a la fosa piriforme ( Figura 92-6. ) o esófago
proximal (cuarto), que puede conducir a compresión traqueal y dificultad
respiratoria en la infancia debido al rápido agrandamiento a medida que el
bebé traga saliva, fórmula o leche. Raramente se presenta una abertura
externa a la piel, pero a veces se puede encontrar en la parte inferior del
cuello principalmente debido a infección recurrente y cirugía repetida. Los
restos de la tercera bolsa cefálica, asociados con el tejido tímico, se
describen como superiores al nervio laríngeo superior y posterior a la arteria
carótida común, mientras que los restos de la cuarta bolsa caudal, asociados
con la tiroides
tejido, generalmente emerge caudal al cartílago tiroideo y al músculo
cricotiroideo y pasa entre los nervios laríngeos superior y recurrente, formando
un bucle debajo del arco aórtico en el lado izquierdo y la arteria subclavia en el
lado derecho. 2,26,29,31
Histopatología
Histopatológicamente, existen diferencias entre diferentes anomalías. 2,16,24,26 Las
primeras anomalías hendidas tienen epitelio escamoso (tipo I) o se mezclan con
anexos o cartílagos de la piel (tipo II). Las segundas anomalías hendidas están
compuestas por un
 CAPITULO 92 Manejo de quistes hendidos branquiales, senos paranasales y fístulas 953

Clasificación de Bailey de los segundos restos de hendidura branquial

Tipo l Tipo lI Tipo lII Tipo lV

Quistes superficiales anteriores y Los quistes que yacen en vasos mayores pueden Lesiones que se extienden entre internos Lesiones en la parafaringea
adyacentes al músculo SCM adherirse a la vena yugular interna. y arterias carótidas externas espacio al lado de la pared faríngea

Figura 92-4. Clasificación de Bailey del segundo quiste hendido branquial.

piriforme

nerviosa a la fosa

Ramas de
laringe superior
Conexión a
Conexión
esófago
proximal

UNA

Subclavia derecha
artería

Arco aórtico

si

Nervio laríngeo recurrente

Figura 92-5. Tercer y cuarto quistes de hendidura branquial, respectivamente.

pared de fibrocolágeno rodeada de tejido linfoide con estructuras foliculares y un lesiones hendidas en adultos, aunque es extremadamente raro y controvertido. 24,33
epitelio escamoso o columnar estratificado y, en ocasiones, epitelio respiratorio ( Figura
92-7. ) Los tractos sinusales de las anomalías de la tercera y cuarta hendiduras
están revestidos por epitelio escamoso estratificado, que puede reemplazarse
Diagnóstico
en áreas con epitelio respiratorio. Se ha informado que el carcinoma de células
escamosas se origina en branquial El diagnóstico de un quiste hendido branquial se basa principalmente en la historia
clínica, las presentaciones clínicas y la exclusión.
954 PARTE VII Patología benigna
Figura 92-6. Vista laringoscópica directa del seno piriforme derecho que muestra la apertura
del tracto sinusal desde el tercer quiste hendido branquial. (Cortesía de Joseph Carter, MD,
Presidente, Departamento de Otorrinolaringología, Metro Health Center, Cleveland, Ohio).
Figura 92-7. Revestimiento epitelial escamoso estratificado del quiste y centro
germinal en la pared del quiste branquial. (Cortesía del Dr. Kelly Magliocca, Emory
University, Atlanta, Georgia.)
Se deben sospechar anomalías branquiales para cualquier masa lateral del cuello
inexplicable o infecciones recurrentes del espacio del cuello. Los procedimientos de
diagnóstico incluyen ultrasonografía, tomografía computarizada (TC), resonancia
magnética (MRI) y aspiración con aguja fina (FNA), así como estudio de contraste de
bario o sinograma para las tercera y cuarta anomalías hendidas. 2,16,19,24,25,27,28-35 La
ecografía es un examen seguro, económico y valioso que ofrece un método confiable
para probar la naturaleza quística de las lesiones. Una vez que la lesión ha
demostrado ser quística, se puede realizar una tomografía computarizada y una
resonancia magnética para definir las dimensiones exactas y la relación con las
estructuras anatómicas vecinas. Como un procedimiento de diagnóstico establecido en
el diagnóstico de una masa en el cuello, la FNA puede no ser diagnóstica pero ayuda a
confirmar la naturaleza quística y benigna de un cuello
hinchazón. La aspiración de quistes puede aparecer como un líquido turbio y
amarillento que microscópicamente puede exhibir células escamosas, células
polimorfonucleares, linfocitos y cristales de colesterol. Un esofagograma de bario puede
revelar un tracto sinusal de tercera y cuarta anomalías.
Diagnóstico diferencial
Como las masas cervicales son comunes en la práctica clínica, las anomalías
branquiales, aunque raras, deben incluirse en el diagnóstico diferencial. Un
diagnóstico diferencial incluye toxoplasmosis, tuberculosis escrófula, quiste del
conducto tirogloso, absceso cervical, quiste dermoide, quiste hiatoideo. 30 higroma
quístico, paraganliomas, metástasis quística de carcinoma de células escamosas y
carcinoma papilar tiroideo. 36 Guldfred y col. 30 informó un valor predictivo positivo del
86% para el diagnóstico preoperatorio de quistes hendido branquiales y sugirió
considerar cada lesión quística en el cuello en la población adulta como una
metástasis quística potencial hasta que se demuestre lo contrario.
Tratamiento
Debido a que las lesiones de hendidura branquial no se resolverán
espontáneamente, una escisión quirúrgica completa temprana de una lesión
asintomática podría impedir o minimizar la posibilidad de infección y se considera
el tratamiento definitivo, mientras que otras modalidades de tratamiento, como
agentes esclerosantes, quimiocauterización, La radioterapia, y la incisión y el
drenaje, se consideran no curativos o controvertidos. 2,7-9,12-24,26-33
Limitaciones y contraindicaciones
Aunque se recomienda una escisión quirúrgica completa de anomalías branquiales, se
deben considerar algunas limitaciones. La infección activa debe controlarse con
antibióticos, con o sin incisión y drenaje, antes de que se pueda realizar la cirugía. Para
estos pacientes, la cirugía debe programarse de 4 a 6 semanas después de que los
síntomas desaparezcan. 8,24,26,28 Existe un acuerdo general en la literatura de que la
cirugía de un quiste inflamado se asocia con un mayor riesgo de escisión incompleta,
recurrencia y complicaciones. Schroeder y col. 37 han declarado previamente que el 67%
de los senos / fístulas hendido branquiales están infectados antes de la cirugía. Sin
embargo, el tratamiento apropiado de los quistes inflamados no está claro. Kadhim y col. 38
recomienda la hospitalización de todos los pacientes para la aplicación de antibióticos
por vía intravenosa antes de la cirugía. Además, se debe considerar la edad del niño. Se
puede seguir a un bebé o un niño muy pequeño con anomalías branquiales
asintomáticas durante años para permitir un campo operativo más grande y menos daño
potencial a las estructuras anatómicas normales circundantes, 11 excepto en el caso de
compromiso del tracto aerodigestivo. La aspiración y la descompresión pueden estar
indicadas si el paciente es demasiado joven para someterse a una escisión. 1,11,26
 CAPITULO 92 Manejo de quistes hendidos branquiales, senos paranasales y fístulas 955

TÉCNICA: Escisión de quiste branquial, seno y fístula

PASO 1: Anestesia se aplicará para anestesia general con el tubo asegurado en el lado contralateral de
Esta operación se puede realizar bajo anestesia local para anomalías superficiales. Sin la lesión. El paciente se coloca en decúbito supino y se prepara y cubre
embargo, generalmente se requiere anestesia general debido a la complejidad de la rutinariamente de forma estéril.
disección. La intubación oral o nasal puede

PASO 2: Incisión reparar una incisión postauricular para el segundo quiste hendido con buen resultado

El paciente se coloca con el cuello moderadamente extendido y la cara alejada del cosmético. Si una primera anomalía hendida es profunda en la piel, se recomienda una

cirujano para una exposición completa. En aras de los resultados cosméticos, se debe incisión de parotidectomía en forma de S estándar adicional debido a la proximidad

considerar el curso de la incisión. En general, se deben hacer incisiones horizontales o cercana al nervio facial. Cuando se usa una incisión submandibular, debe haber al

transversales a lo largo de las líneas de Langer o el pliegue de la piel, y se deben evitar menos dos dedos debajo de la mandíbula. Es posible que se requiera una segunda

las incisiones verticales. Las incisiones que proporcionan una exposición adecuada incisión paralela o incisión de “escalera de tijera” si no se puede acceder a la totalidad

podrían realizarse directamente sobre la superficie del quiste o elípticamente, abarcando del quiste y el tracto sinusal con la incisión inicial ( Figura 92-8, UNA )

la abertura del seno. Algunos cirujanos incluso recomiendan

Continuado

Quiste
(sombra)

Tracto de la fístula

Apertura de fístula

Incisión en escalera de tijera

Borde anterior del

músculo SCM

UNA

Figura 92-8. UNA, Incisión estándar para el segundo y tercer quiste de hendidura branquial con una incisión adicional de “escalera de tijera”, si está
indicado.
956 PARTE VII Patología benigna

TÉCNICA: Escisión de quiste branquial, seno y fístula, continuación

PASO 3: Disección y escisión de quiste, seno y fístula arteria carótida común y nervio vago. En esta área, se debe tener especial cuidado para
evitar lesiones en estructuras vitales. Posteriormente, los segundos quistes branquiales

Después de que se realiza la incisión, la disección continúa a través de los tejidos pueden cruzar el nervio craneal XII y correr profundamente hacia el abdomen posterior

subcutáneos, el platisma y la capa superficial de la fascia cervical profunda. Si el de los músculos digástricos y estilohioideo, con o sin un conducto que pase entre las

quiste es grande, la aspiración parcial puede ser útil para facilitar la disección. La arterias carótidas externa e interna a la pared de la faringe. En este punto, un dedo o una

disección del quiste es relativamente sencilla si está intacta. Los casos con seno o bolsa colocada en la orofaringe será útil para la escisión completa.

fístula son más desafiantes debido a la complejidad de los tractos. La inyección del
tracto con azul de metileno o la inserción de una sonda maleable puede ayudar al
cirujano a identificar el tracto. Para las anomalías branquiales tercera y cuarta, la Para la segunda fístula branquial, la piel de la abertura y los tejidos circundantes

apertura interna del seno puede identificarse mediante una endoscopia rígida cerca de deben incluirse en los márgenes extirpados. Si el tracto es demasiado largo, se necesita

la fosa piriforme. Los monitores nerviosos se pueden usar durante todo el una incisión adicional en la escalera de tijera y se puede pasar el tracto a través de él

procedimiento debido a la proximidad de los nervios craneales y sus ramas. para la conveniencia de una escisión completa. Las anomalías branquiales tercera y

cuarta se pueden encontrar en los dos tercios inferiores del cuello. Perforan la membrana

tirohioidea y pasan a través del borde superior del lóbulo izquierdo de la tiroides, muy

Las primeras anomalías de la hendidura branquial pueden estar superficiales o cerca de los nervios laríngeos recurrentes y superiores. El estándar actual para el

profundas al nervio facial. El nervio facial y sus ramas deben identificarse tratamiento quirúrgico de estas lesiones debe incluir una lobectomía tiroidea parcial o total

cuidadosamente y conservarse primero, luego la disección se desarrolla de manera y una disección completa del tracto hacia el ápice del seno piriforme. La disección debe

similar a la utilizada para una parotidectomía. La parotidectomía parcial debe realizarse llevarse a cabo a lo largo de los tractos. El complejo laringotraqueal debe estar expuesto.

junto con la escisión del quiste si es necesario. Cuando la fístula o el seno se extienden al El lóbulo tiroideo ipsilateral se moviliza y retrae medialmente para exponer la articulación

canal auditivo externo, la piel y el cartílago adyacentes del canal se deben extraer para cricotiroidea. Los nervios laríngeos recurrentes y superiores deben identificarse en esta

una escisión completa. En casos raros, el tracto puede extenderse hasta el espacio del área y deben preservarse cuidadosamente. La disección luego continúa por encima del

oído medio o incluso extenderse a lo largo de la trompa de Eustaquio. El tejido asociado cricotiroideo y corre hacia la fosa piriforme a través del cartílago tiroideo. Con una

debe extirparse lo más posible. Los segundos quistes branquiales se pueden encontrar a disección aguda, todo el tracto podría extirparse junto con el tejido tiroideo circundante y

lo largo del tercio superior del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. El parte del cartílago tiroideo posterior si fuera necesario. La glándula paratiroidea superior

quiste se separa de la capa superficial de la fascia cervical profunda. El músculo debe preservarse en este procedimiento ( Con una disección aguda, todo el tracto podría

esternocleidomastoideo se retrae posteriormente para exponer el borde posterior del extirparse junto con el tejido tiroideo circundante y parte del cartílago tiroideo posterior si

quiste. Si el quiste es profundo, la disección continúa hacia la vaina carotídea para fuera necesario. La glándula paratiroidea superior debe preservarse en este

identificar la vena yugular interna, la procedimiento ( Con una disección aguda, todo el tracto podría extirparse junto con el

tejido tiroideo circundante y parte del cartílago tiroideo posterior si fuera necesario. La

glándula paratiroidea superior debe preservarse en este procedimiento ( Figura 92-8, si )

PASO 4: Cierre herida geal, debe cerrarse con una sutura de cordón o suturas interrumpidas de
Después de una irrigación abundante, la hemostasia debe lograrse con 3-4.0 Vicryl. Se debe colocar un drenaje activo o pasivo para prevenir el seroma
electrocauterización y ligadura. La herida de la cara y el cuello debe cerrarse en o el hematoma.
capas. Si hay una piriforme o parafarina
 CAPITULO 92 Manejo de quistes hendidos branquiales, senos paranasales y fístulas 957

carotídea
hipogloso (Xll) Bifurcación
músculo digástrico Nervio
Vientre posterior del

Apertura de fístula

Incisión en escalera de tijera

SCM retraído

Vena yugular interna

si

Figura 92-8, cont. SI, Disección del segundo quiste branquial inferior al vientre posterior del
músculos digástricos

TÉCNICA ALTERNATIVA: Escisión de segundos quistes de hendidura branquial mediante abordaje retroauricular

Como la anomalía de la hendidura branquial más común, el segundo quiste hendido ( Figura 92-9. ) Como método alternativo, se ha descrito la escisión transoral de las
se extirpa de manera rutinaria mediante una incisión cervical horizontal. Algunos segundas anomalías branquiales. 36 También se ha informado sobre la amigdalectomía

cirujanos introdujeron la incisión retroauricular para este procedimiento, con un ipsolateral durante la extirpación de las segundas anomalas branquiales, pero debido al

resultado estético mejorado y satisfacción del paciente en comparación con la dolor postoperatorio y al riesgo de hemorragia, se encontró que no proporciona ningún
beneficio de resultado. 39
incisión cervical convencional. 10 El procedimiento se muestra en la siguiente figura.
958 PARTE VII Patología benigna

si

California

Figura 92-9. Abordaje retroauricular para la extracción del segundo quiste branquial. UNA, Esquema de la incisión propuesta para la
extracción de un segundo quiste hendido braquial mediante el abordaje retroauricular.
SI, Remoción quirúrgica de la lesión quística. C, Cierre de la herida con un drenaje en su lugar. (De Chen WL, Fang SL: extracción de los quistes de la
segunda hendidura branquial mediante un abordaje retroauricular, Cuello de la cabeza
31: 695, 2009.)

cuando sea posible. Cuando se realiza la disección, el quiste, el seno o la fístula

Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
La complicación más común de las anomalías de la hendidura branquial es la recurrencia.
La escisión completa como procedimiento primario ofrece los mejores resultados. La
escisión de las primeras anómalas branquiales puede plantear desafíos quirúrgicos
específicos. La Riviere y col. 40
Indique que es poco frecuente extirpar con éxito las primeras anomalías del arco
branquial en su totalidad en el primer procedimiento. Se informa que el número
promedio de procedimientos para extirpar completamente las lesiones de la primera
hendidura es de 2.4 por paciente. 41 Debe tenerse en cuenta que los procedimientos
de drenaje repetidos o los intentos fallidos de eliminar las lesiones conllevan un
mayor riesgo de lesión del nervio facial por cicatrices, lo que enfatiza la importancia
de una resección completa en el primer intento
deben extirparse junto con cantidades adecuadas de tejido conectivo de soporte
alrededor de la anomalía para garantizar la eliminación completa de todos los
restos epiteliales. Algunas veces la pared del quiste y el tracto puede ser delgada y
tenue. La ruptura inesperada puede dificultar la disección, por lo que la tracción y
la disección deben ser suaves y deliberadas. Para asegurar la escisión completa,
el tracto puede inyectarse con azul de metileno. Sin embargo, esto puede manchar
el tejido circundante y hacer que el resto de la disección sea más desafiante. 3 Usando
un
También se ha documentado sutura de monofilamento 2.0 o 3.0 o una sonda
lagrimal para la indicación del tracto. 42 Para las anomalías de la segunda
hendidura, la palpación bimanual cerca del área faríngea ayudará a confirmar la
unión del tracto sinusal a la fosa amigdalina, y la laringoscopia o endoscopia
directa se puede usar para los senos piriformes de la tercera y cuarta hendiduras.
Si
 CAPITULO 92 Manejo de quistes hendidos branquiales, senos paranasales y fístulas 959

existen restos sospechosos, después de la escisión, se puede aplicar

quimiocauterización o electrocauterización para minimizar la posibilidad de
recurrencia.
Otras complicaciones comunes incluyen lesiones en estructuras importantes
adyacentes, incluidos los nervios craneales, los vasos y la glándula paratiroides
mencionados anteriormente. La resección de estas anomalías requiere una
comprensión específica y completa de la anatomía. La escisión de las anomalías
tercera y cuarta debe realizarse con la cooperación de la cirugía torácica si los
tractos corren inferiores a la vena subclavia o al arco aórtico. 3
Un monitor nervioso es útil para identificar los nervios craneales. Se recomienda la
escisión temprana debido a la mayor dificultad de la escisión después de la
infección.
Consideraciones postoperatorias
La vía aérea debe evaluarse si la cirugía se realiza bajo anestesia general. Para
los casos con incisiones parafaríngeas o piriformes, los esteroides sistémicos
siempre deben usarse para disminuir el edema posquirúrgico. Para todos los
casos, se recomiendan antibióticos postoperatorios debido al alto riesgo de
infección.
Los pacientes deben ser seguidos a los 1 y 6 meses después de la cirugía.
Se debe examinar la cicatrización de heridas, infección, recurrencia y nervios
craneales. Se debe realizar un examen endoscópico para evaluar la faringe y el
seno piriforme.

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 CAPÍTULO

93
Tumor del cuerpo carotídeo
Julio Acero e Ignacio Ismael García-Recuero

Armamentarium

Suturas apropiadas Instrumentos de injerto arterial Bandeja principal para cabeza y cuello del instrumento Abrazaderas con cubierta de goma Mangos de bisturí (3, 5 y

Configuración básica de la sala de tejidos blandos (instrumentos de cuerda [mosquito Halstead, Kelly y 7 pulgadas) Ligaduras de seda Director ranurado pequeño y

Pinzas bipolares (normales o irrigantes) Cintas otras pinzas], tijeras de disección Metzenbaum y grande Bandeja de traqueotomía Injertos vasculares (injerto

circundantes Catéteres Fogarty Mayo, retractores, espátula cerebral, piel y ganchos venoso o prótesis) Tijeras vasculares Bucles de vasos

dobles Joseph, tubos de succión Frazier o Yankauer, Drenaje de heridas (mayor de 10 mm)
otros) Bandeja de microcirugía Mayfield
Aplicador de hemoclip (pequeño y reposacabezas Estimulador nervioso
mediano)
Anestesia local con vasoconstrictor Lupas de
aumento

esa extirpación del tumor se puede realizar de manera segura en la mayoría de los
Historia del procedimiento casos sin interrumpir la circulación carotídea mediante el abordaje subadventitial,
aunque en casos raros la extirpación del tumor puede requerir resección de la arteria

El cuerpo carotídeo es un pequeño grupo de células quimiorreceptoras que se desarrolla a carótida interna con reemplazo de injerto. En casos seleccionados de pacientes

partir de la cresta neural ubicada en la bifurcación de la arteria carótida. Los tumores del asintomáticos sin aumento en el tamaño del tumor, se puede adoptar un enfoque

cuerpo carotídeo son neoplasias altamente vascularizadas que surgen de estas células conservador. La radioterapia está reservada para tumores inoperables grandes. 7 7

(paraganglioma). El tumor del cuerpo carotídeo fue descrito por primera vez por Von Haller
en
1743. Estos tumores también fueron reportados por Von Luschka en
1862. En 1891, Marchand describió la primera extirpación de un tumor de
cuerpo carotídeo, realizada por Reigner en 1880. El paciente no sobrevivió. En
1886, Maydl informó la resección de un tumor del cuerpo carotídeo, indicando
que el paciente se volvió afásico y hemipléjico. En 1903, Scudder produjo el
primer informe de una resección exitosa de un tumor de origen carotídeo en la
literatura estadounidense. 1,2 La extracción de los tumores del cuerpo carotídeo
se consideró obligatoria en la primera parte del siglo XX porque muchos
autores, como Wilson et al., 3 señaló que el 50% de estos tumores eran
histológicamente malignos. En 1950, Monro 4 4 informó una tasa de mortalidad
del 29% en una revisión de 223 casos. Hollenberg 5 5 instó a la precaución en la
extirpación de los tumores del cuerpo carotídeo, indicando que debe hacerse
Indicaciones para el uso del procedimiento
Se han descrito tres tipos diferentes de tumores del cuerpo carotídeo (TCC):
familiar, esporádico e hiperplásico. La forma esporádica es el tipo más
común (alrededor del 85% de las TCC). El tipo familiar (10% a 15%) es más
común en pacientes más jóvenes, y la forma hiperplásica afecta a pacientes
con hipoxia crónica. Se ha encontrado asociación con síndromes como la
enfermedad de Von Hippel-Lindau, neurofibromatosis tipo I, neoplasia
endocrina múltiple (MEN) 2A y MEN 2B. Se ha sugerido una base
molecular. Se ha descrito la mutación en seis genes, que puede estar

solo si es posible la ligadura de la arteria carótida. relacionada con el desarrollo de algunos paragangliomas. 8

Los tumores del cuerpo carotídeo consisten en un nido de células epitelioides (células
En 1953, James 6 6 Señaló que el tratamiento de estos tumores debe ser la tipo I), a menudo con núcleos hipercromáticos agrandados, que se organizan en grupos

resección quirúrgica, excepto en pacientes con riesgo potencial de mortalidad o llamados Zellballen. Estos están rodeados por una capa aplanada de células

morbilidad postoperatoria. El consenso actual es que la mayoría de los tumores del sustentaculares (células tipo II), que son positivas para la proteína S-100. Aunque una

cuerpo carotídeo son benignos, tienen una baja incidencia de malignidad y crecen minoría de los casos se describen como histológicamente malignos, las características
patológicas no pueden predecir el comportamiento biológico ( Figura 93-1. ) 9 9
lentamente, con compresión de las estructuras circundantes. Se piensa

960

Figura 93-1. Histología tumoral del cuerpo carotídeo. Nido de células epitelioides con núcleos
hipercromáticos rodeados de células sustentaculares. (Tinción de hematoxilina y eosina, 20 ×.)
La escisión quirúrgica completa del tumor del cuerpo carotídeo está indicada
porque es la única opción terapéutica que proporciona el control inmediato de la
enfermedad, aunque se ha informado la recurrencia del tumor en el 2,9% de los
casos después de una resección total supuesta. 7 7 En tumores
hipervascularizados grandes con afectación de estructuras vasculares y neurales
críticas, un intento de resección total puede estar asociado con sangrado y una
alta tasa de morbilidad y mortalidad eventual. 7 7
Si la cirugía está indicada depende del paciente
TÉCNICA: Resección de un tumor del cuerpo carotídeo
PASO 1: Intubación
La intubación oral está indicada. La intubación nasotraqueal no es necesaria.
Comunicación entre el cirujano y el anestesiólogo.
PASO 2: Incisión
La incisión debe basarse en el tamaño del tumor. Por lo general, la exposición se logra a
través de una incisión horizontal a lo largo de los pliegues cervicales en el cuello medio.
Para tumores grandes que se extienden superiormente,
PASO 3: Enfoque tumoral
El cirujano expone el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo. La
retracción del músculo permite la identificación y disección de la vena yugular
interna y las arterias carótidas comunes, externas e internas. La aproximación a un
tumor que muestra una extensión superior puede requerir la transección del
ligamento estilomandibular.
CAPÍTULO 93 Tumor del cuerpo carotídeo 961
síntomas, el tamaño y la ubicación del tumor, la edad y el estado general del
paciente, y el riesgo de insuficiencia neurológica postoperatoria.
El sistema de clasificación de Shamblin clasifica los tumores del cuerpo
carotídeo en tres clases, proporcionando una herramienta para predecir la dificultad
quirúrgica de la resección. Los tumores de clase I son pequeños y están
mínimamente unidos a los vasos y, por lo tanto, se disecan fácilmente. Los tumores
de clase II son más adherentes a la adventicia y rodean parcialmente los vasos, lo
que dificulta la resección. Los tumores de clase III son grandes y adherentes a la
bifurcación carotídea; encierran los vasos carotídeos, haciendo imposible la
resección conservadora. Aunque la resección en una etapa es el estado de la
técnica, también se ha utilizado la cirugía por etapas, principalmente para tumores
de más de 2 cm con afectación intracraneal. 10
Limitaciones y contraindicaciones
Aunque el tratamiento quirúrgico es el estándar de oro para los tumores del cuerpo
carotídeo, existen algunas limitaciones. El tratamiento simultáneo de un tumor de glomus
bilateral está contraindicado porque el mantenimiento de la presión arterial podría verse
comprometido por la denervación del cuerpo carotídeo biliar. Otras contraindicaciones
incluyen la extirpación de los tumores del cuerpo carotídeo en pacientes con alto riesgo de
accidente cerebrovascular relacionados con una posible resección o ligadura carotídea,
pacientes de edad avanzada y tumores malignos con extensión intracraneal. La radioterapia
se ha utilizado para controlar el crecimiento tumoral en pacientes que no pueden someterse
a cirugía. 7 7
durante la cirugía es importante porque el manejo de la anestesia es un desafío. La
manipulación quirúrgica puede estar asociada con la secreción de catecolaminas, con
una inestabilidad hemodinámica severa.
la incisión puede necesitar extenderse al área preauricular. Para elevar los colgajos
de piel, se debe realizar una disección cuidadosa en un plano subplatismal para evitar
lesiones en la rama mandibular del nervio facial o del nervio auricular mayor ( Figura
93-2 UNA )
El control superior e inferior de los vasos sanguíneos es un paso importante.
Se colocan asas de vasos en las arterias, lo que permite al cirujano retraerlas y
potencialmente ocluirlas en caso de sangrado. Los nervios como los nervios vago
e hipogloso, la cadena simpática y el nervio accesorio espinal deben identificarse
y preservarse ( Figura 93-2 si )
Continuado
962 PARTE VII Patología benigna

UNA si

Figura 93-2. UNA, Incisión a lo largo de los pliegues cervicales en el cuello medio. SI, Abordaje tumoral: exposición del borde anterior
del músculo esternocleidomastoideo e identificación y disección de la vena yugular interna y la arteria carótida.

TÉCNICA: Resección de un tumor del cuerpo carotídeo: continuación

PASO 4: Disección tumoral El tumor puede ser tedioso debido a la presencia de múltiples vasos alimentadores

Una vez que el tumor ha sido expuesto, debe disecarse cuidadosamente de las pequeños. La disección craneocaudal del tumor de los vasos carotídeos se realiza en

estructuras circundantes. Durante la disección, el nervio laríngeo superior debe la bifurcación carotídea. La hemostasia cuidadosa se obtiene mediante la coagulación

identificarse profundamente en las arterias carótidas internas y externas a medida que bipolar y el uso de clips. Los puntos cruciales en la disección son el polo superior del

sale del nervio vago hacia la laringe. Es importante tener en cuenta que, con tumores tumor, especialmente con tumores grandes cerca de la base del cráneo y la cara

grandes, los nervios y otras estructuras anatómicas pueden desplazarse. posterior de la bifurcación, donde se produce la mayoría de las lesiones vasculares ( Figura
93-2 C )

La disección del tumor del cuerpo carotídeo se debe realizar en un plano

subadventitial para reducir el riesgo de sangrado. Disección de

C1

Figura 93-2, continuación C1 y C2 Disección del tumor del cuerpo carotídeo. Disección subadventitial con
preservación de los nervios craneales.
 CAPÍTULO 93 Tumor del cuerpo carotídeo 963

Nervio hipogloso (nervio craneal Xll)

Rama mandibular marginal del nervio facial (nervio

craneal Vll)
Vena yugular externa
(ligado) Nervio laríngeo superior,
ramificado del nervio vago

Polo superior de tumor

Vientre posterior del
músculo digástrico
Arteria lingual

Tumor del cuerpo carotídeo

(altamente vascularizado)

Arteria tiroidea superior

Arteria carótida externa

Arteria carótida común

Gran nervio auricular

Músculo esternocleidomastoideo
(retraído)

Pequeños recipientes de alimentación

Ansa cervicalis
Arteria carótida interna

Vena yugular interna

(retraído)
C2 Nervio vago (nervio craneal X)

Figura 93-2, continuación

TÉCNICA: Resección de un tumor del cuerpo carotídeo: continuación

PASO 5: Remoción del tumor La pared vascular puede ocurrir y debe repararse con suturas vasculares 5-0.

El sacrificio de la vena yugular interna o la arteria carótida externa puede Cuando la arteria carótida interna está envuelta por el tumor o en el caso de un tumor

proporcionar una mejor exposición y facilitar la escisión del tumor. Una vez que se ha maligno del cuerpo carotídeo, puede ser necesaria la resección carotídea interna y la

logrado la exposición completa del tumor, permanece unido a las arterias carótidas reconstrucción vascular, ya sea con una prótesis vascular o un injerto de vena ( Figura

comunes e internas. La disección del tumor en este punto, incluida la ligadura de los 93-2

últimos vasos de alimentación, conduce a la extirpación del tumor. Lesiones a la DG )

PASO 6: Cierre de herida El cierre de la herida se realiza con sutura reabsorbible de poliglactina 3-0 en la
Después de la extirpación del tumor, se obtiene la hemostasia y se coloca un drenaje de capa subcutánea. La piel se cierra con grapas o una sutura de monofilamento 3-0.
succión (por ejemplo, drenaje Jackson-Pratt de 10 mm). Dos capas
964 PARTE VII Patología benigna

hipogloso (nervio craneal Xll)

Vena yugular externa ligada

Vasos de alimentación recortados

Arteria carótida externa sacrificada

Arteria carótida interna

Nervio laríngeo superior

Nervio vago (nervio craneal X) Nervio

Vena yugular interna

(retraído)
re Disección subadventitial

mi

Figura 93-2, continuación RE, Tumor del cuerpo carotídeo: resección esquemática. mi y F, Tumor del cuerpo carotídeo
aspectos intraoperatorios de la resección y ligadura de la arteria carótida externa.
 CAPÍTULO 93 Tumor del cuerpo carotídeo 965

sol

Figura 93-2, continuación SOL, Aspecto macroscópico de una muestra quirúrgica.

TÉCNICA ALTERNATIVA: Osteotomía Mandibular

Si es necesaria la exposición de la región parafaríngea profunda y superior a

la mandíbula, se puede realizar una osteotomía mandibular en la rama
ascendente ( Figura 93-3 C.A. )
La reconstrucción de la arteria carótida interna con un injerto de vena
autógeno o un injerto protésico se puede utilizar en caso de transección en la
arteria carótida interna ( Figura 93-3 re )
La solución de heparina debe inyectarse proximal y distalmente. Las
anastomosis proximales y distales se realizan con suturas vasculares 5-0. La
permeabilidad del injerto se evalúa al final del procedimiento. El
reposicionamiento adecuado del material está garantizado por el
posicionamiento previo de las miniplacas ( Figura 93-3 mi )

UNA

Figura 93-3. UNA, Aneurisma de la arteria carótida interna. Angiografía preoperatoria.

966 PARTE VII Patología benigna

Cortar los extremos de la rama ascendente de la mandíbula

Superiormente localizado,
tumor grande

Músculo masetero Glándula parótida (disecada y

retraída)

Ramas del nervio facial (nervio

Músculo pterigoideo medial craneal Vll)

Nervio hipogloso
(nervio craneal Xll)

Arteria carótida externa

Arteria carótida común

Vientre posterior del

músculo digástrico
(retraído)
Ansa cervicalis
Vena yugular interna
Músculo SCM
si Arteria carótida interna

Figura 93-3, continuación si y C, Aproximación a la lesión a través de una osteotomía mandibular al ascender.
ing ramus. Aspectos esquemáticos e intraoperatorios.

D1
mi mi
Figura 93-3, continuación RE, Reconstrucción de la arteria carótida interna con un injerto venoso autógeno.
Después de la resección de la arteria carótida interna. MI, El reposicionamiento adecuado de la mandíbula se garantiza mediante el posicionamiento
previo de las miniplacas.
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
La resección de un tumor del cuerpo carotídeo puede asociarse con riesgos
potencialmente mortales. Las complicaciones intraoperatorias se pueden evitar
con una evaluación preoperatoria exhaustiva. 11,12 Los tumores del cuerpo
carotídeo rara vez se asocian con síntomas similares al feocromocitoma. Las
pruebas preoperatorias, incluidas las tasas de catecolaminas y ácido
vanililmandélico, son útiles para descartar la producción tumoral de
catecolaminas que conducen a la inestabilidad hemodinámica. Se requieren
imágenes preoperatorias para evaluar la enfermedad. Los tumores del cuerpo
carotídeo son lesiones vasculares, a menudo clínicamente silenciosas, que
crecen en la región de la bifurcación carotídea. Se detectan fácilmente mediante
tomografía computarizada (CT) o angiografía por resonancia magnética (MR).
En las exploraciones T2, las TCC generalmente aparecen como una masa con
arterias de alimentación agrandadas que generalmente desplazan la arteria
carótida externa anteromedialmente y la arteria carótida interna
posteromedialmente, extendiendo así la bifurcación carotídea. 8,9 La presencia de
paraganglioma múltiple también puede excluirse mediante las pruebas de
imagen ( Figura 93-4. )
CAPÍTULO 93 Tumor del cuerpo carotídeo 967
D2
La mayoría de los tumores neurales y paragangliomas en el área de la cabeza y
el cuello, incluidos los tumores del cuerpo carotídeo, están en estrecha relación
anatómica con las arterias adyacentes y los nervios craneales. Por lo tanto, la
resección puede provocar lesiones neurovasculares, derrames cerebrales, disfunción
del nervio craneal (CN) (que afecta potencialmente a CN IX, CN X, CN XI y CN XII) y
una pérdida excesiva de sangre. La incidencia de complicaciones intraoperatorias,
incluida la lesión vascular o las lesiones CN, está estrechamente relacionada con el
tamaño del tumor. El mayor riesgo se observa con tumores de más de 5 cm y aquellos
clasificados como Shamblin Clase III, 13 que se puede predecir preoperatoriamente en
resonancia magnética (MRI). 14 Otros factores que influyen en la tasa de
complicaciones son el alcance de la resección, los tratamientos previos y la
experiencia del cirujano.
La embolización de los tumores del cuerpo carotídeo ha sido controvertida. Se
puede recomendar la embolización de 24 a 48 horas antes de la cirugía para reducir el
riesgo de sangrado intraoperatorio, especialmente con tumores grandes (es decir,
mayores de 4 cm) ( Figuras 93-5 y 93-6 ), aunque algunos autores creen que no es
necesaria la embolización preoperatoria de rutina de los paragangliomas del cuerpo
carotídeo. La lesión o manipulación de la arteria carótida interna, incluida la
reconstrucción o la ligadura, aumenta significativamente la incidencia de accidente
cerebrovascular. 15 Se debe realizar una prueba de oclusión con balón carotídeo en
pacientes que pueden estar en alto riesgo de
968 PARTE VII Patología benigna

UNA UNA si

C re

Figura 93-4. UNA y SI, Tumor del cuerpo carotídeo izquierdo: resonancia magnética axial y coronal. C, Reconstrucción de TC tridimensional que
muestra una masa hipervascular dentro de la bifurcación carotídea izquierda. RE, Relación anatómica del tumor.

Figura 93-6. Arteriograma postembolización.

Figura 93-5. Angiografía previa a la embolización que muestra un tumor del cuerpo carotídeo con
diseminación de las arterias carótidas internas y externas (signo de lira).
 CAPÍTULO 93 Tumor del cuerpo carotídeo 969

complicaciones de la resección carotídea. Alrededor del 65% de los pacientes tuvieron un
accidente cerebrovascular después de la ligadura de la arteria carótida interna, mientras que
el 25% de los pacientes que pasaron la prueba de oclusión con balón tuvieron un accidente
cerebrovascular retrasado. dieciséis Puede ser necesario el monitoreo electroencefalográfico y
sanguíneo cerebral intraoperatorio. La exposición adecuada de la arteria carótida interna
distal en la base del cráneo en tumores que se extienden hacia arriba, mediante la
movilización o resección de la glándula parótida o la osteotomía mandibular temporal, puede
reducir la tasa de complicaciones intraoperatorias graves. 17 La división temprana de la arteria
carótida externa en el momento de la cirugía puede reducir la pérdida de sangre y acortar el
tiempo de resección. La inserción de derivación para mantener la circulación cerebral
durante la cirugía, mientras se excluye el suministro vascular de la arteria carótida, se ha
utilizado para reducir el tamaño del tumor, facilitando la resección en casos difíciles. 18 años
La disección cuidadosa del tumor también es necesaria para evitar lesiones en
los nervios craneales. Grotemeyer y col. 19 informaron que en el seguimiento a largo
plazo, la tasa de disfunción nerviosa permanente fue inferior al 15%. Se ha
informado que el nervio laríngeo superior es el nervio más comúnmente lesionado
durante la disección posterior de los tumores del cuerpo carotídeo. La lesión del
nervio vago o la rama laríngea superior produce parálisis de las cuerdas vocales
con ronquera y un mayor riesgo de aspiración. Los problemas del habla y la
deglución son el resultado del daño al nervio hipogloso. Síndrome de la primera
mordida, que se caracteriza por dolor en la región parótida después de la primera
mordida de
cada comida, se puede ver después de la cirugía del espacio parafaríngeo y se ha
relacionado con una pérdida de la función nerviosa simpática de la parótida, lo que
provoca la denervación. 20 En casos de lesión quirúrgica de los nervios, puede ser
necesaria una reanastomosis primaria. La interposición de injerto de nervio auricular o
sural mayor puede estar indicada si falla la reanastomosis.
Consideraciones postoperatorias
Para los pacientes que se someten a resección mayor o reconstrucción vascular, se
recomienda el ingreso a la unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio
inmediato. Los pacientes deben ser heparinizados después de la reconstrucción
vascular. El paciente debe ser monitoreado de cerca por el nivel de presión arterial y
el sangrado postoperatorio o accidente cerebrovascular. La tasa de complicaciones es
mayor con tumores grandes (Shamblin Clase III). En el postoperatorio tardío, la
debilidad del hombro y el dolor con discapacidad significativa pueden ser el resultado
de una lesión del nervio accesorio. Como consecuencia de otras lesiones del nervio
craneal, los pacientes pueden mostrar desviación de la lengua, disfagia u odinofagia,
dolor y ronquera. El daño a la cadena simpática puede provocar el síndrome de
Horner. 21 La función sensorial y motora deteriorada, especialmente con una lesión
vago, puede aumentar el riesgo de aspiración postoperatoria. La recurrencia local es
rara después de la extirpación completa del tumor.

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 PARTE VIII Patología maligna
Escisión de malignidad de la piel facial
Thomas Schlieve y Antonia Kolokythas
Armamentarium
#1
#1 y # 15 Hojas Pinzas Hemostatos de
Adson Suturas apropiadas electrocauterización
Tijeras Mayo curvadas Anestesia local con y sin vasoconstrictor
Pinzas DeBakey Curetas Tijeras Metzenbaum Porta agujas
dermatológicas
Historia del procedimiento
El cáncer de piel es la neoplasia maligna más común en humanos, y su incidencia
continúa aumentando a pesar de una mayor conciencia de la enfermedad entre los
profesionales y el público en general. 1
Se estima que el cáncer de piel no melanoma (NMSC), principalmente el carcinoma de
células escamosas (SCC) y el carcinoma basocelular (BCC), representa casi 2 millones
de nuevos casos de cáncer por año, lo que representa el 95% de todos los cánceres de
piel ( Figuras 94-1
y 94-2 ) 2 La incidencia de NMSC ha aumentado a una tasa del 5% por año, y se estima
que 1 de cada 6 estadounidenses desarrollan cáncer de piel durante su vida. 2,3 Aunque
la incidencia de NMSC es alta, la supervivencia a 5 años permanece por encima del
95%, y la mayoría de las muertes ocurren por SCC metastásico. 3,4 La incidencia
general de enfermedad metastásica en BCC es muy baja (0.0028% a 0.1%); Los sitios
preferidos incluyen ganglios linfáticos regionales, el hígado, los pulmones, los huesos
y la piel. 5 5 SCC desarrolla con mayor frecuencia enfermedad metastásica, con una
tasa general de 2% a 6% para la lesión primaria y 24% a 45% para SCC recurrente. 4,6,7
La presencia de enfermedad metastásica reduce la tasa de supervivencia a 5 años a
solo 34%; por lo tanto, la eliminación completa de la enfermedad en el momento de la
cirugía inicial es esencial. 6 6
El melanoma representa el 75% de las muertes relacionadas con el cáncer de piel, pero
solo el 5% de todas las neoplasias de la piel ( Figura 94-3. ) Aproximadamente 80,000 casos
nuevos de cáncer de piel con melanoma son diagnosticados por año en los Estados Unidos,
y la edad del paciente en el momento del diagnóstico es menor que para la mayoría de los
cánceres. Esto hace que el melanoma sea el diagnóstico de cáncer más común en mujeres
de 20 a 29 años de edad. 8,9
La escisión quirúrgica de la neoplasia maligna de la piel del rostro sigue siendo el
tratamiento estándar de oro y es el procedimiento que los cirujanos orales y
maxilofaciales y otros especialistas quirúrgicos realizan con mayor frecuencia. 10,11 Otras
modalidades de tratamiento, como
970
CAPÍTULO
94
Gancho para la piel Rotulador para marcar
quirúrgico Preparación de la piel quirúrgica
elegida (p. Ej. Betadine, Chloraprep) Tijeras de
sutura Lámpara de madera
la crioterapia, el legrado y la electrodesecación, la cirugía micrográfica de Mohs y el
tratamiento con láser están disponibles, y cuando se usan para indicaciones
específicas por individuos bien entrenados en la técnica, tienen tasas de éxito
similares. Cabe señalar que no todas las técnicas se pueden utilizar para todas las
lesiones en todos los pacientes, y factores como el diagnóstico histológico, el tamaño
de la lesión, las comorbilidades del paciente y el sitio de la lesión juegan un papel en la
planificación del tratamiento. Aunque este capítulo se centra en la escisión quirúrgica
estándar de las lesiones, la discusión de este procedimiento no estaría completa sin
mencionar las modalidades de tratamiento alternativas.
La escisión quirúrgica estándar es la modalidad de tratamiento más común
entre los cirujanos plásticos, de oído, nariz y garganta, y los cirujanos orales y
maxilofaciales, y la tasa de curación varía del 93% al 95%. 12 La escisión quirúrgica
es ventajosa porque permite el diagnóstico de tejidos y la evaluación de la
finalización de la escisión a través de secciones congeladas (si se usa) y el análisis
histológico de la muestra final. Además, el resultado cosmético a menudo es
superior, independientemente de si se realiza un cierre inmediato o tardío,
especialmente para las lesiones susceptibles de cierre primario. La escisión también
es la técnica estándar para la eliminación de melanomas cutáneos, porque la cirugía
de Mohs sigue siendo una técnica de tratamiento altamente controvertida para esta
neoplasia maligna. 13-16 Las desventajas de la escisión quirúrgica estándar incluyen la
percepción del paciente de una mayor invasividad, tiempo y un posible aumento del
gasto. 17
Tanto en SCC como en BCC, se ha demostrado que un margen de 4 mm para
lesiones de menos de 2 cm proporciona márgenes libres de tumor en el 97% y el
96% de los casos, respectivamente. 18 años Para BCC, es importante distinguir entre
subtipos histológicos. La forma morfológica BCC es bien conocida por su extensión
subclínica significativa y, por lo tanto, se recomienda un margen mínimo de 7 mm a
1 cm o consideración para la cirugía de Mohs. 19 Para CCB nodular, pigmentado o
superficial, un margen de 2 a 3 mm para
 CAPÍTULO 94 Escisión de malignidad de la piel facial 971

UNA si

C re

mi

Figura 94-1. Tipos de carcinoma basocelular. UNA, Nodular, temprano. SI, Nodular, ulcerado. C, Pigmentado
RE, Superficial. MI, Morfeaforma / esclerosante. ( UNA y si de Habif T: tumores de piel no melanoma premalignos y malignos.
En Habif T, editor: Dermatología clínica, ed 5, San Luis, 2010, Mosby;
C y re de Rigel D, Cockerell C, Carucci J, Wharton J: queratosis actínica, carcinoma de células basales y carcinoma de células
escamosas. En Bolognia J, Jorizzo J, Rapini R, editores: Dermatología, ed 2, San Luis,
2008, Mosby.)
972 PARTE VIII Patología maligna

UNA si

Figura 94-2. Carcinoma de células escamosas. UNA, Carcinoma de células escamosas. SI, Carcinoma de células escamosas. (De
Kenneaster DG: Introducción al cáncer de piel, Oral Maxillofac Surg Clin North Am 17: 133
2005.)

UNA si

Figura 94-3. Tipo de melanoma. UNA, Difusión superficial.

SI, Nodular. C, Lentigo maligno melanoma. ( UNA y si de Habif T: Nevi y
melanoma maligno. En Habif T, editor: Dermatología clínica, ed 5, San Luis,
2010, Mosby; C de Nestlé F, Halpern A: melanoma. En Bolognia J, Jorizzo J,
Rapini R, editores: Dermatología, ed.2, San Luis, 2008, Mosby.)
C

Las lesiones pequeñas (menos de 1 cm) son adecuadas. 20 Algunos autores dividen
este grupo de lesiones pequeñas en las de menos de 5 mm y las de 5 mm a 1 cm, con
márgenes recomendados de 2 mm y 3 a 4 mm, respectivamente. 21 Para las lesiones de
más de 1 cm, se usa un margen de 5 a 7 mm, y las lesiones de más de 2 cm deben
incluir un margen de 1 cm con una fuerte consideración para la reconstrucción
retrasada hasta que la patología final esté disponible o se muestren los márgenes. ser
claro por secciones congeladas perioperatorias. Alternativamente, se debe considerar
la derivación para cirugía micrográfica de Mohs. 21 En SCC, las lesiones de menos de 1
cm pueden extirparse con un margen de 5 mm, siempre que no haya invasión
perineural y la lesión no esté mal diferenciada. Estas características histológicas
adversas son indicaciones para la cirugía de Mohs y / o la consideración de márgenes
más amplios. Las lesiones avanzadas de SCC con poca diferenciación, invasión de
estructuras adyacentes, gran tamaño (mayor de 2 cm) o recurrencia a menudo
requieren márgenes de 1 a 2 cm para la eliminación del tumor. Finalmente, el CCE
que se origina en un área de radiación, ulceración crónica o lesión por quemaduras es
un tumor más agresivo con una mayor tasa de enfermedad metastásica y debe
tratarse en consecuencia. 22
Para el melanoma in situ se debe incluir un margen de 5 mm; las lesiones de 0,5 a 1
mm de grosor requieren un margen de 1 cm; y el melanoma de 1 a 2 mm de grosor
requiere un margen de 1 a 2 cm. Las lesiones de más de 2 mm de espesor deben tratarse
con márgenes de 2 cm. 9 9 El margen necesario para las lesiones de más de 4 mm de
profundidad (estadio T4) no se ha estudiado adecuadamente, y los informes iniciales no
han podido demostrar una disminución de la recurrencia local, resultados libres de
enfermedad o beneficio de supervivencia general para márgenes mayores de 2 cm para
Estas lesiones. 23-25
Indicaciones para el uso del procedimiento
Antes del tratamiento de la neoplasia maligna de la piel facial, se debe realizar una
biopsia de la lesión en cuestión. Existen varias técnicas de biopsia, como la biopsia
por afeitado, la biopsia por punción y la biopsia por incisión o por escisión. La elección
de la técnica de biopsia depende del tamaño y la apariencia de la lesión, el
diagnóstico preliminar y la preferencia del cirujano. Una biopsia por afeitado es un
método simple y rápido para obtener una muestra, pero puede ser demasiado
superficial para determinar la profundidad de la invasión y, por lo tanto, debe
reservarse para lesiones que son de naturaleza claramente superficial; nunca debe
usarse para el melanoma. Se utiliza mejor para lesiones y ampollas papulares o
pedunculadas. 25 La muestra de biopsia por punción contiene tejido subcutáneo y, por lo
tanto,
CAPÍTULO 94 Escisión de malignidad de la piel facial 973
caracteriza la profundidad de la lesión; sin embargo, la siembra de tejidos más profundos
en lesiones superficiales de SCC es una preocupación. Los tamaños de biopsia por
punción varían de 2 a 8 mm, aunque los punzones de 3 a 4 mm se usan con mayor
frecuencia. Al estirar la piel perpendicularmente a las líneas de tensión de la piel
relajada, la forma final del sitio de la biopsia adquiere una apariencia elíptica y se puede
dejar que el sitio sane de forma secundaria o se cierre principalmente. La decisión de
utilizar una biopsia por escisión o incisión se basa en el tamaño y la ubicación de la
lesión y el diagnóstico clínico. Para la sospecha de melanoma, el método preferido es la
biopsia por escisión con un margen delgado de 2 mm. Si la lesión es mayor de 2 cm o
involucra subsitios anatomáticos como el oído o el párpado, es aceptable una biopsia
incisional de la zona más oscura o de apariencia más anormal de la lesión. 23 Es
importante tener en cuenta que no hay datos que sugieran que la biopsia incisional o por
punción del melanoma aumente la probabilidad de enfermedad metastásica, y una lesión
que no sea susceptible de biopsia por escisión con un margen delgado de tejido normal
debe biopsiarse de esta manera. 26
La escisión quirúrgica está indicada para todas las NMSC y lesiones de
melanoma que se consideran resecables en un paciente que tolerará no solo la
escisión sino también la reconstrucción potencial. El objetivo de la escisión
quirúrgica es la extirpación completa del tumor con márgenes negativos mientras
se mantiene una cosmesis y una función aceptables. Cualquier lesión que no
pueda resecarse con este objetivo en mente debe considerarse para el
tratamiento paliativo y / o radioterapia.
Limitaciones y contraindicaciones
La escisión quirúrgica estándar no es apropiada para el tratamiento de pacientes
que no pueden soportar la cirugía y la reconstrucción. Los pacientes con múltiples
comorbilidades médicas pueden caer en esta categoría, al igual que los pacientes
con enfermedad avanzada cuyo resultado funcional después de la cirugía sería
inaceptable. Cuando la cirugía se combina con radioterapia, se ha informado un
control local de la enfermedad de hasta el 93%. 27 La escisión quirúrgica estándar
debe usarse con precaución en el tratamiento de la enfermedad recurrente. Aunque
la enfermedad recurrente se puede eliminar con la reexcisión utilizando técnicas
estándar en muchos casos, el posible papel de la cirugía de Mohs se debe
considerar para cualquier paciente con BCC o SCC recurrentes. Esto es
especialmente cierto para los pacientes reconstruidos con colgajos porque se sabe
que estos tumores se propagan debajo de los colgajos sin evidencia clínica de
enfermedad.
974 PARTE VIII Patología maligna
TÉCNICA: Escisión de malignidad de la piel facial
PASO 1: Preparación
Usando un rotulador quirúrgico, el cirujano marca el margen deseado de tejido sano
para ser extirpado junto con la lesión. El margen necesario variará, como se
mencionó anteriormente. Una regla flexible recortada a unos pocos centímetros de
longitud y sujetada con una pinza hemostática puede ser útil para marcar un margen
uniforme. Después de haber sido marcado, la piel debe limpiarse adecuadamente
PASO 2: Incisión
El cirujano debe hacer una incisión a lo largo del margen previamente marcado con una
cuchilla # 15 u # 11. Se debe intentar crear esta incisión con la cuchilla en ángulo hacia
afuera en un ángulo de 5 a 10 grados. Esto no solo mantiene el margen uniforme a
medida que la incisión se lleva a los tejidos más profundos, sino que también mejora el
cierre al crear una ligera eversión de los márgenes de la herida. Esta incisión debe
iniciarse con una puñalada vertical, y luego se reduce el ángulo de la cuchilla para
cortar usando el vientre de la cuchilla. Además, se debe realizar un número mínimo de
golpes para obtener una profundidad uniforme. A medida que la incisión progresa hacia
el punto de incisión inicial, la cuchilla debe volver a la posición vertical para evitar el
rayado. Se completa la escisión a la siguiente barrera anatómica no involucrada. Para la
mayoría de las lesiones cutáneas, esto incluye piel y tejido subcutáneo hasta la fascia;
sin embargo, músculo, periostio,
PASO 3: Orientación del espécimen
Antes de retirarlo del lecho quirúrgico, la muestra debe marcarse de manera
estándar para proporcionar orientación al patólogo y para ayudar a
determinar la ubicación de cualquier margen positivo si se observa en la
patología final. Las marcas deben colocarse en forma de reloj y 90 grados
entre sí para
PASO 4: Amputación de la muestra
Después de la orientación, la muestra se amputa del paciente. El cirujano debe
agarrar suavemente la muestra con una pinza Adson, teniendo cuidado de no
aplastar los tejidos y cortar la muestra.
PASO 5: Hemostasia y cuidado de heridas
Después de que la muestra se haya colocado en el medio adecuado, la hemorragia debe
controlarse utilizando cauterización eléctrica o térmica, presión o ayudas hemostáticas
tópicas según sea necesario. Para las heridas que se dejan curar por segunda intención o
que se deben volver a evaluar más tarde,
con el medio preferido del cirujano. A continuación, el sitio quirúrgico debe cubrirse y
aislarse adecuadamente. Se puede infiltrar un anestésico local con epinefrina lejos
de la lesión o utilizarlo para bloquear los nervios para proporcionar anestesia y
asistencia con la hemostasia. Si se planea un colgajo local, se debe considerar el
uso de un anestésico local sin epinefrina para permitir la evaluación de la
vascularización ( Figura 94-4, UNA )
y / o hueso debe incluirse en la escisión si hay extensión tumoral directa. La disección con
pinzas hemostáticas o tijeras se puede usar después de una incisión en la piel para
acceder a tejidos más profundos, según sea necesario. El cirujano debe asegurarse de
que la profundidad de la incisión alrededor de la lesión sea uniforme antes de proceder a
la orientación y la escisión.
Para el CCB, se ha demostrado que el legrado de la lesión con curetas
dermatológicas antes de la escisión, con un remarcado del margen quirúrgico, aumenta
la probabilidad de eliminación del tumor en un 25%. 28 Para realizar esto, el cirujano
detecta con la cureta la "sensación suave" del BCC en relación con el tejido normal
adyacente. Una vez que se cree que se ha curado todo el tumor, se confirma el margen
de la lesión y se realiza la escisión como se describió anteriormente (ver Figura 94-4, UNA
) 28
Facil comunicacion. Por ejemplo, se puede colocar una puntada de seda corta en el
margen superior y una puntada de seda larga en el margen izquierdo o lateral.
Cualquiera que sea el medio que elija el cirujano para orientar la muestra, debe usarla
de manera consistente para que no haya dudas, sobre la patología final, de lo que
indica cada marca ( Figura 94-4, si )
con una cuchilla, Bovie, iris o tijeras Mayo a una profundidad uniforme. Alternativamente,
se pueden usar ganchos de piel para elevar la lesión para visualizar el margen profundo
durante la extracción ( Figura 94-4, C )
El polímero de celulosa oxidada puede colocarse en la base de la herida para una
hemostasia adicional y dejarse en su lugar hasta que se retire el vendaje 24 a 72
horas después. La herida se recubre con una pomada antimicrobiana y se cubre con
un apósito no adhesivo ( Figura 94-4, re )
 CAPÍTULO 94 Escisión de malignidad de la piel facial 975

re
5mm

si

UNA

C
Figura 94-4. UNA, Carcinoma basocelular con marcado margen de 5 mm de piel de apariencia normal. Incisión inicial, con la cuchilla # 15
sostenida en un ángulo de 10 grados. SI, Muestra quirúrgica marcada con una puntada larga en el margen izquierdo y una puntada corta en el
margen superior. C, Finalización de la escisión de la lesión a una profundidad uniforme. RE, Muestra extraída y lecho de la herida hemostático.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Cierre primario de malignidad de piel extirpada

El cierre primario de la herida se planifica comúnmente antes de la cirugía. Si una
lesión de la piel es pequeña y está bien delimitada, si se va a utilizar un análisis de
margen de sección congelada, si se va a eliminar un margen considerable de tejido
sano, o si el paciente rechaza el cierre tardío, se puede realizar de manera efectiva el
cierre primario del sitio quirúrgico . La lesión se extirpa de forma fusiforme o elíptica,
orientada paralelamente a las líneas de tensión de la piel en reposo. La longitud debe
ser tres veces el ancho con 30 grados
ángulos en cada esquina. Alternativamente, un METRO- La incisión tipo plastia se
puede utilizar para ayudar con el cierre y la cosmesis de la cicatriz. El tejido
adyacente debe ser socavado adecuadamente con bisturí o disección de tijera para
ayudar a lograr un cierre libre de tensión. Después de la confirmación de una
herida hemostática, se realiza un cierre en capas según la preferencia del cirujano ( Figura
94-5. )

UNA

si

Figura 94-5. UNA, Incisión fusiforme para cierre lineal planificado. SI, Cierre de la herida de forma lineal con márgenes invertidos. C, METRO- incisión
de plastia y apariencia final de la herida después del cierre.
976 PARTE VIII Patología maligna
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Consideraciones especiales para el melanoma
Al extirpar un melanoma, el cirujano podría considerar usar una lámpara Wood para
mejorar la visualización de la extensión del tumor. 9 9 La lámpara de Wood (luz
ultravioleta con una longitud de onda de aproximadamente 365 nanómetros) se
ilumina sobre la piel, revelando una fluorescencia variable entre la pigmentación de
la lesión y la piel normal; Esto muestra una posible extensión no visible a simple
vista. Aunque no es el estándar de atención, la lámpara Wood puede ser un
complemento útil para delinear los márgenes tumorales porque la identificación de
los menocitos en la sección congelada es difícil. Esta es una razón por la cual la
cirugía de Mohs para el melanoma sigue siendo controvertida y, según algunos,
está contraindicada. 9 9
La biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB) actualmente se considera una
herramienta de estadificación para melanomas mayores de 1 mm
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Crioterapia
La dermatoterapia y los médicos generales suelen utilizar la crioterapia y tiene
una tasa de curación del 94% al 99% para la queratosis actínica (AK), el CCB y
el CCS superficial. 17 Las lesiones pequeñas y bien delimitadas a menudo se
abordan de esta manera porque esta técnica no proporciona una muestra para la
patología, y la curación ocurre por segunda intención con un área plana de
hipopigmentación. Muchas lesiones pequeñas se pueden tratar a bajo costo en
una sola visita, a menudo sin la necesidad de
TÉCNICA ALTERNATIVA 4: Curetaje y Electrodesecación
El legrado con electrodesecación es un tratamiento sensible a la técnica utilizado
principalmente por dermatólogos para tratar pequeños BCC y ocasionalmente un
SCC bien diferenciado en subsitios anatómicos específicos. Sus ventajas son el
corto tiempo quirúrgico y la capacidad de tratar múltiples lesiones en una sola visita.
La lesión se cura agresivamente con múltiples curetas dermatológicas hasta que se
palpa el tejido normal. A continuación, se realiza la desecación o fulguración con un
dispositivo de electrocirugía. La resultante
TÉCNICA ALTERNATIVA 5: Cirugía micrográfica de Mohs
La cirugía micrográfica de Mohs (MMS) fue pionera de Freder E. Mohs en las
décadas de 1930 y 1940. 30,31 El valor de esta técnica radica en su capacidad para
minimizar la extracción de tejido no involucrado y permitir al cirujano examinar el
estado de todo el margen durante la cirugía, mientras que el análisis patológico
tradicional permite el examen de solo aproximadamente el 1% del margen de la
muestra. 31 A pesar de este aparente beneficio,
grosor o para lesiones de menos de 1 mm con ulceración, invasión de nivel IV de
Clark o un alto recuento mitótico. 23 El SLNB no debe realizarse en el contexto de
ganglios clínicamente positivos porque estos pacientes requieren linfadenectomía
formal. Los pacientes que de otro modo no se someterían a una linfadenectomía
completa no deberían someterse a SLNB. Además, algunos cirujanos no realizan
SLNB en lesiones de más de 4 mm de profundidad; en cambio, realizan
linfadenectomía electiva con fines de diagnóstico. SLNB puede completarse en el
momento de la escisión de la lesión primaria o después de la escisión. La cicatriz
quirúrgica se usa para guiar la inyección de coloide radioactivo y colorante azul de
isosulfuro. 9 9 ( Ver Capítulo 104 para obtener más información sobre la biopsia del
ganglio centinela).
anestesia debido al efecto anestésico refrescante del procedimiento en sí. La
técnica implica la aplicación de nitrógeno líquido ( - 50 ° a - 60 ° C) en spray o como
criosonda, a través de varios ciclos de congelación-descongelación, con la
consiguiente destrucción de la lesión. También se debe tratar un margen de 4 a 6
mm de tejido adyacente de apariencia normal para garantizar la extirpación de toda
la lesión. 17
la escara se cura en tejido vivo, y el proceso se repite varias veces hasta que
el cirujano cree que se ha logrado un margen cómodo. Debido a la posibilidad
de un tiempo de curación prolongado, cicatrización hipertrófica e
hipopigmentación, esta técnica se elige con menos frecuencia para tumores
malignos faciales. 17 La tasa de curación varía de 91.5% para BCC de menos de
5 mm a menos de 74% para lesiones más grandes. 29
El tiempo, el costo y la falta de disponibilidad de un cirujano de Mohs en todas las
comunidades limitan la aplicación de la técnica. Las recomendaciones e indicaciones
para MMS a menudo se debaten; sin embargo, la mayoría de los cirujanos orales y
maxilofaciales remiten a los pacientes a un cirujano de Mohs para el tratamiento de
lesiones en lugares donde es necesaria la máxima conservación del tejido, como el
párpado. Indicaciones relativas adicionales incluyen lesiones
 CAPÍTULO 94 Escisión de malignidad de la piel facial 977

con un mayor riesgo de recurrencia debido a la ubicación en el
H- zona de la cara, enfermedad recurrente, morfeaform BCC, tumores con bordes
mal definidos o características histológicas agresivas y lesiones NMSC mayores
de 2 cm. Las tasas de curación varían del 99% para un BCC de menos de 2 cm
al 94% al 99% para SCC. 30,31
La técnica se realiza con mayor frecuencia con anestesia local debido a la
larga duración del procedimiento, posiblemente hasta varias horas para una
lesión pequeña. El tumor primero se desemboca con curetas dermatológicas. El
cirujano luego realiza un
Escisión biselada de 45 grados, disminuyendo a horizontal en la profundidad de la
lesión, creando así un defecto similar a un cráter. A continuación, la muestra en sí
está orientada con un mapa de muestras, y se procesan secciones congeladas, con
documentación del tumor residual en el mapa de muestras. Se extirpan capas
sucesivas de la lesión hasta que se obtiene un margen claro en las secciones
congeladas. Luego, el cirujano toma un margen delgado final como muestra
permanente. 30,31 Una discusión detallada sobre seccionamiento, mapeo y
procesamiento está más allá del alcance de este capítulo ( Figura 94-6. )

UNA

si C re

Figura 94-6. UNA, Carcinoma basocelular de la frente media. SI, Cureta dermatológica utilizada para eliminar la mayor parte de la lesión.
C, Escisión de toda la base de la lesión y el margen como una sola muestra.
RE, Mapeo de la muestra quirúrgica seguido de análisis microscópico.
978 PARTE VIII Patología maligna

comportamiento biológico agresivo, que puede no ser predecible

Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
Las complicaciones intraoperatorias incluyen sangrado, daño a estructuras adyacentes,
incapacidad para obtener márgenes libres de enfermedad e incapacidad para reconstruir el
defecto quirúrgico. El sangrado excesivo puede ser causado por factores locales o
sistémicos. La técnica quirúrgica adecuada con la ligadura de los vasos a medida que se
encuentran y el uso juicioso de la cauterización pueden ayudar a controlar la hemorragia. Se
pueden usar drenajes para prevenir la formación de hematomas cuando sea necesario, y se
preoperatoriamente. Si se encuentra un margen positivo, la reexcisión
generalmente es apropiada, seguida de una segunda evaluación patológica de los
márgenes. Se puede considerar la derivación para la cirugía de Mohs. Si la lesión
no se puede volver a extirpar, se debe considerar la radioterapia adyuvante. Una
ventaja de la reparación tardía de las lesiones extirpadas quirúrgicamente es la
capacidad de regresar al quirófano para la reexcisión de los márgenes o para
retirar los colgajos utilizados en la reconstrucción. Los márgenes de la sección
congelada intraoperatoria también se pueden usar en casos de lesiones grandes,
lesiones planificadas para reconstrucción inmediata o morfeaform BCC para

pueden usar vendajes a presión. Las causas sistémicas de sangrado se pueden anticipar confirmar la escisión completa. La precisión de los márgenes de la sección

mediante una revisión exhaustiva del historial médico del paciente. La incapacidad para congelada es del 85% al ​98%; sin embargo, 32 Para lesiones más pequeñas, el

obtener márgenes claros, la incapacidad para reconstruir un defecto creado quirúrgicamente cirujano puede eliminar un margen ligeramente más amplio para aumentar la

o el daño a las estructuras adyacentes se pueden evitar o anticipar mediante una minuciosa probabilidad de eliminación del tumor. Históricamente, los márgenes positivos de

planificación y trabajo preoperatorio. Lesiones grandes con compromiso extenso de tejidos BCC no siempre se volvieron a eliminar, y se utilizó un enfoque de "esperar y

blandos, Las lesiones duraderas del cuero cabelludo o las lesiones con una mayor observar". La razón de esto es la tasa de recurrencia relativamente baja de 3.1% a

probabilidad de afectación de los ganglios linfáticos deben tomarse imágenes de manera 39% para BCC con márgenes positivos. La investigación adicional ha demostrado

apropiada con imágenes de resonancia magnética (IRM) o tomografía computarizada (TC). la presencia de nidos tumorales en 32% a 54% de los pacientes que se someten a

Es poco probable que los pacientes con parálisis preoperatoria del nervio facial recuperen la
una escisión adicional. El consenso general es que el cirujano debe volver a

función neurológica después de la cirugía, por lo que se les debe recomendar. La afectación
escindir los márgenes positivos. 33

de la parótida requiere una parotidectomía apropiada y la afectación del hueso subyacente

requiere ostectomía. Cada uno de estos hallazgos puede anticiparse en base a imágenes

preoperatorias, y tanto la cirugía escisional como la reconstructiva pueden planificarse

teniendo esto en cuenta. Es poco probable que los pacientes con parálisis preoperatoria del

nervio facial recuperen la función neurológica después de la cirugía, por lo que se les debe El examen de seguimiento es muy importante para los pacientes después de un
recomendar. La afectación de la parótida requiere una parotidectomía apropiada y la diagnóstico de malignidad de la piel debido a un posible efecto de cáncer de campo y un

afectación del hueso subyacente requiere ostectomía. Cada uno de estos hallazgos puede mayor riesgo de cánceres posteriores. Los pacientes con un SCC o BCC previo tienen un
riesgo planificarse
anticiparse en base a imágenes preoperatorias, y tanto la cirugía escisional como la reconstructiva pueden acumulativoteniendo
de 3 años deen
esto desarrollar
cuenta. Esuna segunda
poco lesión
probable que del 18% y 44%,
los pacientes con parálisis preoperatoria del n
respectivamente. Un paciente con un segundo BCC tiene un 50% de posibilidades de
desarrollar un tercer BCC. 34

Consideraciones postoperatorias

Los márgenes positivos en la patología final pueden ser desalentadores tanto para el

paciente como para el cirujano. Los márgenes positivos pueden reflejar

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http://www.accessmedicine.com/content

Aletas locales para reconstrucción facial
Hans C. Brockhoff II y Michael Zide
Armamentarium
Tiras adhesivas de cierre de heridas Rotulador
(Steri-Strips) Suturas apropiadas Adhesivo Pastillas de electrocauterio monopolar y bipolar
de tejido líquido Anestesia local
Bisturí de regla Adson y
Adson-Brown
con bicarbonato (p. ej., 1 mEq de
bicarbonato a 10 ml de lidocaína) con / sin #1
#5, # 10, # 11 como se indica
vasoconstrictor como se indica Ganchos de piel simples y
dobles
Historia del procedimiento
La reparación del tejido blando de la cara se originó alrededor del año 600 aC, cuando
Sushruta Samita de India describió la reconstrucción nasal con un colgajo de mejilla. 1 A
medida que la cirugía evolucionó, nuestras opciones reconstructivas se multiplicaron en un
prolífico cuerpo de literatura.
Los colgajos reconstructivos son procedimientos definitivos, que a menudo se
benefician del ajuste o la revisión. Pueden comprometer el tejido adyacente con cicatrices
y pueden vivir o morir dependiendo de (1) la condición del paciente, (2) la viabilidad de la
piel adyacente, (3) la elección del colgajo y (4) el momento de la reparación.
Las condiciones específicas del paciente pueden alterar la elección del cirujano
para la reconstrucción. Por ejemplo, fumar y la diabetes pueden afectar la viabilidad
de un colgajo. Otras consideraciones incluyen radioterapia previa, cirugía previa
alrededor del área operativa planificada, enfermedad vascular del colágeno,
anticoagulantes e inmunosupresión.
La viabilidad de la piel adyacente influye mucho en las elecciones. Las heridas
traumáticas a menudo tienen bordes aplastados. Los disparos producen áreas de
hiperemia y estasis del tejido. Las cicatrices y la radiación anteriores a menudo limitan la
movilidad y la viabilidad del colgajo. Otras opciones reconstructivas que podrían
considerarse incluyen no hacer nada, lo que permite la curación por segunda intención, e
injertos de piel divididos o de espesor total. Estas opciones pueden ser superiores para
las heridas por avulsión traumática.
La curación por intención secundaria, en lugar del cierre primario de la herida,
puede ser una opción superior cuando la contracción de la circunferencia de la herida
sería beneficiosa. Ciertas áreas pueden sanar de manera casi imperceptible y sin
distorsión, como el área periauricular, el cuero cabelludo posterior y la pequeña
medialidad.
980
CAPÍTULO
95
Grapas de la piel Extremo recto curvado, grandes y
pequeños Materiales de sutura y cierre de heridas
Tijeras de sutura Tijeras para cortar tejidos
defectos en los cantos. La curación secundaria requiere la motivación y la fiabilidad del
paciente, así como un compromiso con la atención domiciliaria de la herida abierta. Esta
es una opción relativamente indolora, siempre que la herida esté cubierta. La curación
secundaria también puede ser una opción temporal útil para el tratamiento de heridas.
Todavía hay oportunidad en cualquier momento durante el proceso secundario de
epitelización para intervenir con un colgajo o injerto.
El injerto del defecto proporciona un cierre de herida menos elegante que puede ser
una mejor opción, dependiendo de los objetivos del cirujano. El injerto del defecto reduce el
tamaño de la herida; Los injertos de espesor total se contraen mucho menos que los de
espesor dividido o los injertos de malla. Las ventajas del injerto incluyen la eliminación del
cuidado de heridas complejas, la simplificación del cierre en pacientes comprometidos, la
reducción del tamaño futuro del colgajo y la observación de una posible recurrencia tumoral.
Indicaciones para el uso del procedimiento
El momento correcto de cualquier reparación de heridas influye en el éxito. Dos conceptos
son dignos de mención.
Primero, la cobertura inmediata del colgajo para traumatismo o resección tumoral
rara vez se indica de forma emergente. Las excepciones a este estándar se limitan a
circunstancias inusuales tales como cubrir el cerebro o un vaso principal. Las heridas
abiertas pueden dejarse sin reparar por períodos prolongados, siempre que se
eliminen los desechos y las bacterias y se cubra la herida. La cobertura adecuada
puede consistir en ungüento o un vendaje simple.
Segundo, el retraso de la reparación de la herida puede ofrecer oportunidades para
aumentar el éxito del colgajo. Las maniobras de demora antes de la reparación final pueden
mejorar la viabilidad del tejido adyacente, reducir el tamaño del defecto y permitir

RECUADRO 95-1 Conceptos fundamentales de la reconstrucción local
del colgajo
1. Considere la movilidad del colgajo de suministro de sangre
2. Considere las fuerzas de tensión dentro del colgajo y los efectos sobre o de la
anatomía local.
3. Considere dónde puede colocarse el exceso de tejido en última instancia.
4. Considere la tensión de la herida permitida al cierre y donde cualquier
maniobra técnica pueda ser razonable.
5. Considere las incisiones con colgajo cerca de los bordes topográficos dentro de
las líneas relajadas de tensión de la piel (RSTL) u ocultas de las vistas frontales
evidentes.
Adaptado de Zoulmalan R, Murakami C: complicaciones del colgajo facial, Surg de plast facial 28:
347, 2012.
Una base vascular aumentada de tejido de granulación. El retraso le permite al cirujano
planificar cuidadosamente el enfoque. Los retrasos quirúrgicos (p. Ej., Elevación limitada
del colgajo o expansión del tejido) pueden preacondicionar el colgajo y promover la
neovascularización y la angiogénesis.
El cirujano debe desarrollar una progresión esquemática de posibilidades
reconstructivas. Esta progresión comienza tratando mentalmente de cerrar cualquier
herida mediante el avance directo del tejido en o cerca de las líneas de tensión de la piel
en reposo, si es posible. Puede ser necesario cambiar la posición de los triángulos
extremos y aprovechar las modificaciones de la fluencia del tejido. Después de
considerar el colgajo de avance, se evalúan los posibles colgajos rotacionales.
Finalmente, se evalúan los colgajos de transposición e interpolación. Obviamente, hay
lugares en la cara (por ejemplo, los labios y la nariz) donde un tipo específico de colgajo
funciona de manera óptima.
Conceptos de aleta
Mientras que los primeros cierres de defectos faciales estaban dirigidos a "llenar el
agujero", las soluciones más elegantes y estéticas ahora permiten oportunidades para
crear un resultado armonioso natural. Los conceptos fundamentales de la reconstrucción
local del colgajo se enumeran en Box 95-1 .
Anatomía
La capa más superficial de la piel es la epidermis. Debajo de la epidermis,
la dermis se subdivide en el papilar superficial y las capas reticulares más
profundas.
Hay un plexo vascular intradérmico superficial y profundo, que generalmente
corre paralelo a la superficie de la piel y proporciona nutrientes a un área de
superficie grande. Estas redes vasculares son extensas, pero por sí solas no pueden
soportar la viabilidad del tejido solo después de realizar un debilitamiento
significativo del tejido. El plexo subdérmico más profundo se encuentra debajo de la
dermis dentro del tejido subcutáneo superficial y juega un papel crítico en la
fisiología del colgajo. Estos vasos a menudo se conservan en un borde de aleta que
avanza a través de la retención de una capa traza de grasa en la superficie inferior
del tejido. Un "aleteo aleatorio" depende de este suministro de sangre. 2
CAPÍTULO 95 Aletas locales para reconstrucción facial 981
Epidermis
Subcutáneo Dermis
Fascia de
Aleta de base aleatoria
tejidos
Músculo
UNA
Solapa de base axial
si
Septocutáneo
arterias
C
Musculocutáneo
arterias
re
Figura 95-1. UNA, Vascularidad dependiente del plexo subdérmico difuso. La viabilidad de los
colgajos largos es críticamente susceptible a los angiosomas locales, las condiciones del huésped
(p. Ej., Cicatrices, diabetes) y los hábitos sociales (p. Ej., Fumar). SI, Colgajo de frente paramediano.
La vascularización depende del vaso nombrado que permite una longitud significativa. C, Colgajo
septocutáneo. Vascularidad dependiente de vasos perforantes (p. Ej., Colgajo libre de muslo lateral
anterior) (colgajo ALT). Esto produce un colgajo de tejido blando flexible ya que el músculo queda
en el sitio donante. RE, Colgajo musculocutáneo. Vascularidad dependiente de grandes vasos en el
músculo.
En lo profundo de la red de plexos intradérmicos se encuentran los vasos axiales
"calibrados" de mayor calibre (es decir, arteria temporal superficial). Los vasos axiales se
encuentran profundamente en la grasa subcutánea en la superficie de la fascia superficial,
aproximadamente paralela a la superficie de la piel. Estos vasos dentro del colgajo mejoran
dramáticamente la vascularización, ofreciendo así opciones para alargar el colgajo sin
comprometer la viabilidad (por ejemplo, colgajos de frente y Abbe).
Los vasos de interconexión más profundos, que son perpendiculares a la
superficie de la piel, son arterias musculocutáneas. Estos vasos salen del
músculo y entran en el tejido subcutáneo para suministrar una región más
pequeña de la piel. Colectivamente, las arterias septocutáneas y
musculocutáneas contribuyen a una red vascular de interconexión difusa de
arterias dérmicas y subdérmicas que crean cierta redundancia vascular en la
piel ( Figura 95-1. ) 3
982 PARTE VIII Patología maligna
UNA si
Figura 95-2. UNA, Solapa de avance. La primera opción para cerrar un defecto es en las líneas de tensión de la piel en reposo
(RSTL). SI, Socavar más de 3 a 4 cm en la cara generalmente no aumentará la distancia de avance. En pacientes mayores, más de 4
cm pueden cerrarse con avance directo versus 1 cm en adolescentes.
Terminología de aleta
El defecto
Un defecto primario es cualquier defecto creado por trauma o tumor. Los
colgajos de avance directo cierran un defecto primario estirando la piel
adyacente sobre el defecto. Cuando el colgajo de avance elíptico es ineficaz,
el tejido debe ser movilizado para llenar el defecto primario sin tensión
excesiva. El uso de incisiones y maniobras adicionales (p. Ej., Recortes)
puede permitir un cierre sin tensión.
Un defecto secundario es el defecto que ocurre como resultado del
movimiento de la aleta y se desarrolla detrás del borde de la aleta que avanza. El
diseño de la aleta compensa el defecto secundario al permitir que el cirujano
también cierre este defecto. A veces, el defecto secundario se cierra por
disipación de fuerzas en otro lugar o por injerto en una ubicación discreta.
Extensibilidad inherente
La movilidad adecuada de la piel es parcialmente atribuible a la extensibilidad de la piel
(estiramiento de las fibras elásticas). El cierre de baja tensión minimiza el
ensanchamiento de la cicatriz, la dehiscencia de la herida, la isquemia del tejido y la
distorsión anatómica. En la cara, los cierres tensos pueden romperse. Esto es menos
problemático en la frente y el cuero cabelludo más indulgentes. Generalmente hay más
extensibilidad entre los pacientes mayores. Un defecto en la mejilla media de solo 1 cm
puede ser el límite terminal de cierre fácil en un adolescente, 2.5 cm en una persona de
40 años y más de 4 cm en una de 75 años. En la cara, no se obtendrá estiramiento /
extensibilidad adicional después de 3 a 4 cm de socavación. Estirar demasiado la cara
producirá lágrimas o estrías, que pueden ser permanentes ( Figura 95-2. )
Fluencia Mecánica
La fluencia mecánica es la tendencia de cualquier material sólido a moverse lentamente
o deformarse bajo la influencia de la tensión. La piel no responde de manera diferente.
La piel mantenida a una tensión constante puede requerir menos tensión con el tiempo.
Se puede observar una característica común de la fluencia mecánica después de una
herida avulsiva en la frente bien cerrada. Después de unos días, el tejido se relaja.
Se pueden obtener tres principios de la fluencia mecánica para ayudar a cerrar los
colgajos apretados: presuturación, carga cíclica y puntuación profunda de los tejidos
tensos:
• Presuturing une los tejidos y puede emplearse de días a solo minutos
antes de intentar cerrar la herida. Esta técnica puede ganar milímetros
a centímetros de longitud adicional. La instrumentación disponible
comercialmente está disponible, pero el uso de suturas puede lograr el
mismo resultado.
• La carga cíclica cumple el mismo propósito en la cirugía. El cirujano carga
cíclicamente el tejido con ganchos para la piel o al inflar un globo con catéter
para estirarlo. Cada ciclo extrae estiramiento o fluencia adicional del tejido,
produciendo una mayor longitud total.
• La puntuación profunda del tejido, particularmente de la galea, también puede aumentar
la fluencia mecánica.
Fluencia biológica
La fluencia biológica es un estiramiento lento y metódico de la piel que produce piel
nueva. Esta propiedad fisiológica se refleja en la obesidad severa, el embarazo y la
expansión de la piel. 3,4
 CAPÍTULO 95 Aletas locales para reconstrucción facial 983

UNA si C

Figura 95-3. UNA, Retraso de aleta. En pacientes comprometidos (p. Ej., Fumar, diabetes, cicatrices), las maniobras retrasadas mejoran la
viabilidad y la longitud del colgajo. En la clínica, se construyó una plantilla del defecto nasal. El patrón se desplegó, se dibujó en la frente y
se inyectó anestesia local. La línea punteada, de 17 a 22 mm desde la línea media, indica el curso probable de la arteria. SI, Este colgajo se
hizo una incisión circunferencial, pero un retraso adecuado también podría haber implicado pequeñas incisiones en la periferia y un
debilitamiento completo. A las 2 semanas, el colgajo puede movilizarse con confianza. Los tejidos nasales abiertos se mantuvieron
cubiertos y húmedos durante el retraso. C, 2 o 3 semanas después de la colocación del colgajo, el paciente está listo para adelgazar o
dividir e insertar. La parte superior de la frente, con un defecto original de más de 4 cm, se cura secundariamente. La herida abierta de la
frente se cubre con ungüento y se venda hasta que desaparece la pegajosidad de la herida.

Retraso quirúrgico de la aleta El cirujano define un área que se puede levantar de forma segura para un esfuerzo
El suministro de sangre a la porción terminal de un colgajo aleatorio (colgajos que reconstructivo con o sin retraso de colgajo. Los vasos perforantes cutáneos en la base
dependen del plexo subdérmico) no es tanto una función de ancho, sino más bien una del colgajo donde generalmente se producen las conexiones anastomóticas pueden

de longitud. La longitud del colgajo puede verse limitada por factores vasculares presentar un calibre reducido, en cuyo caso se denominan "arterias de

comprometedores, como las pequeñas venas de la diabetes o la vasoconstricción de estrangulamiento". Estas anastomosis estrechas pueden producir insuficiencia vascular y

la nicotina. La presión de perfusión del tejido disminuye a medida que la longitud del necrosis final en el borde del colgajo. 6,7

colgajo aumenta desde su base. Cuando esta presión cae por debajo de una presión
de cierre crítica de las arteriolas, la necrosis del colgajo ocurre más allá de ese punto.
En la cara, los estudios originales basaron la longitud real en unidades angiosómicas
de vascularización ( Figura 95-3. ) Aumentar la longitud viable de un colgajo puede ser
crítico para el éxito. La técnica de retraso para un colgajo local implica una incisión
circunferencial sola, socavamiento subcutáneo solo a través de pequeñas incisiones,
o socavamiento circunferencial y subcutáneo sin movilización. Dos semanas después
del procedimiento de demora, el colgajo puede transferirse al sitio receptor. Este
retraso da como resultado una circulación mejorada al colgajo a través del cierre de
derivaciones arteriovenosas y la realineación de la vasculatura dentro del plexo
subdérmico. 5 5
Unidad Angiosómica
La unidad angiosómica es el territorio tridimensional provisto por las
arterias y venas de origen. La identificación del territorio anatómico de un
perforador individual puede ayudar a
Arquitectura facial
Existe una amplia variación de las diferencias estructurales de la cara según la
ubicación. Estas diferencias a menudo se describen y clasifican como las unidades
faciales, ejemplos de los cuales son los párpados, mejillas, nariz, labios, mentón y
aurículas. Algunas de estas unidades se pueden dividir aún más en subunidades basado
en pliegues visibles y diferencias en la calidad de la piel. 8
Al diseñar un colgajo ideal para la reconstrucción, el resultado más favorable será el
que respete las subunidades faciales y sus límites. Las cicatrices que se encuentran
directamente a lo largo de los bordes de estas unidades se camuflarán naturalmente.
Por lo tanto, el cirujano que encuentra un defecto que abarca más de la mitad de una
subunidad, como la punta nasal o el filtro de labios, puede considerar la extracción de la
subunidad completa antes de la reconstrucción. El cirujano puede considerar la
reparación independiente de la (s) unidad (es) adyacente (s) para que las
reconstrucciones grandes no fluyan de forma no anatómica de una unidad a otra ( Figura
95-4. )
984 PARTE VIII Patología maligna

UNA

si

Figura 95-4. Las opciones de solapa dependen de una estética óptima y facilidad de movilización. UNA, Los colgajos diseñados cerca de las líneas de
tensión de la piel en reposo (RSTL) producen cicatrices menos obvias. Las direcciones opuestas al RSTL son las líneas de máxima extensibilidad
(LME). En la mayoría de las situaciones, pero no en todas, esta dirección permite una mayor movilidad del colgajo. SI, Los bordes de las unidades
topográficas de la cara también son buenos lugares para las cicatrices, porque son cambios naturales en los planos visibles. C, La movilidad del tejido
depende de la edad, la dirección, la ubicación y las cicatrices anteriores.

TÉCNICA: Conceptos básicos en el diseño local de aletas

Las aletas más simples son las aletas de avance elípticas, que generalmente están 2. Qué hacer con el exceso de tejido o agrupamiento ( orejas de perro
diseñadas en una proporción de longitud a anchura de 3: 1 o 4: 1. La elasticidad de la que se forman a medida que el tejido se mueve hacia un defecto) ( Recuadro 95-2 )

dermis determina con qué facilidad se puede cerrar la elipse. 3. Cómo manejar la tensión de la aleta (consulte las secciones específicas de la aleta)

Los tres dilemas para el control de aletas son los siguientes:

1. Qué hacer con el extremo triangular de las escisiones de avance (triángulos de
madriguera)

RECUADRO 95-2 Manejo de orejas de perro

1. No haga nada (funciona bien en el cuero cabelludo donde el tejido agrupado se 4. Alargue la incisión (para eliminar el agrupamiento).
acuesta con el tiempo). 5. Realice una plastia en M (que acorta el problema).
2. Cierre las líneas opuestas de longitudes desiguales extendiendo el problema 6. Invierta el bucle S (ocultando efectivamente el exceso en otra parte).

(reduciendo a la mitad). 7. Avance la oreja del perro como un colgajo ("isla" subcutánea).

3. Elimine el exceso en un área oculta (un triángulo final o medio).

Modificado de Zide M, Trokel Y: cáncer de piel de cabeza y cuello. En Miloro M, Ghali GE, Larsen PE, Waite PD: Los principios de Peterson de la cirugía oral y maxilofacial, ed 3, vol 1, Shelton, 2012,
People's Medical Publishers. 4 4
 CAPÍTULO 95 Aletas locales para reconstrucción facial 985

TÉCNICA: Conceptos básicos en el diseño de aletas locales: continuación

TRIANGULOS bilateral, reposicionamiento del triángulo de Burrow y diseños en forma de A a T u O a T. 4

Hay dos opciones generales: eliminar el exceso en alguna parte, tirarlo, o usarlo 4 Las modificaciones de la aleta de avance incluyen las que se muestran en Figura 95-5 EJ . Estos
colgajos a menudo son útiles en la reparación de defectos que involucran la frente o la
como un injerto libre, o movilizar el exceso en un pedículo subcutáneo ( Figura 95-5 ANUNCIO
ceja ( Recuadro 95-3 ) 11-14
)

FLAPS DE AVANCE 9,10

Los colgajos de avance movilizan el tejido en una sola dirección. Se pueden construir
con múltiples modificaciones: simples, cuadradas,

Continuado

UNA si

C re

Figura 95-5. UNA, Los defectos del labio medial de menos de 1,4 cm producirán un desplazamiento mínimo de la columna filtral. Los
cambios visibles ocurrirán por encima de ese tamaño aquí. Cuanto más lateral es el defecto, menos obvio es el desplazamiento filtral.
Algunos cirujanos cierran este defecto con una escisión completa sin socavar. Independientemente, las orejas de perro se extraen en el área
alar a 1 mm del pliegue e incluyen la mucosa oral por encima del músculo. SI, El debilitamiento por encima del músculo permite que el colgajo
se mueva sobre el defecto. La tensión en el colgajo puede reducirse mediante la escisión del pequeño triángulo azul del orbicular del oris,
que se une antes del cierre. C, En la cirugía, el factor crítico es alinear el borde cutáneo bermellón, ya que se observa una discrepancia de 1
mm a la distancia de conversación. RE, Después de la extracción de la sutura, hay un labio bien alineado, con un desplazamiento filtral
mínimo.
986 PARTE VIII Patología maligna

mi F

sol H

Figura 95-5, cont. MI, Este tipo de colgajo "H" publicado a menudo es una mala elección por tres razones. Largo
las aletas se hacen más pequeñas a medida que avanzan, y no encajan como se dibuja. Los colgajos largos y aleatorios como este deberían ser
subgaleales para sobrevivir, pero eso podría dañar los nervios motores o sensoriales. La movilidad del tejido aquí es principalmente desde la
dirección lateral, por lo que el colgajo medial puede no estar indicado. F, Una mejor opción que la aleta "H". La dirección del movimiento es
principalmente desde el lateral. Las orejas de perro se eliminan en bordes topográficos u otras áreas de exceso de tejido. SOL, Las modificaciones de
los colgajos de avance han reducido el movimiento necesario en defectos anchos. En este caso, se retira un triángulo pequeño de la aleta que
avanza. El borde cóncavo de la aleta izquierda rodeará la aleta derecha de cierre. Este defecto ancho, demasiado grande para el cierre "clásico H",
también podría cerrarse con una aleta de rotación del cuero cabelludo. H Las aletas avanzan entre sí la mitad de la distancia de la aleta clásica "H".
 CAPÍTULO 95 Aletas locales para reconstrucción facial 987

yo J

Figura 95-5, cont. YO, Cierre posterior. El colgajo elevado a nivel subgaleal proporciona vascularización a los colgajos
a expensas de la pérdida sensorial a la frente medial y lateral alta. El movimiento crítico de la ceja se mantiene debajo del área del colgajo. J Las
aletas casi cerradas revelan más movimiento medialmente desde la aleta lateral. Extracción menor de orejas de perro detrás de la línea del cabello.

BOX 95-3 Advancement Flaps Pearls

Comentarios Preocupaciones
1. Ideal para cerrar los extremos antes del medio 1. Tensión: si es alta, considere el alivio con mejoras mecánicas de fluencia

2. Socavando más de 3 a 4 cm en la cara no producirá más laxitud (pexing, presuturación, galea de puntuación, expansión de la piel

intraoperatoria)

3. Mueva los triángulos finales para corregir la anatomía local. 2. Si los métodos de alivio no funcionan, cambie el plan o el defecto del
injerto 9,10,15
4. Ideal para defectos más pequeños.

5. Los colgajos de avance funcionan mejor en áreas de la piel con gran elasticidad.

CUADRO 95-4 Perlas de aleta rotacional

Comentarios la escisión puede comprometer el suministro de sangre, puede diferirse hasta

1. Redirige los vectores de tensión más tarde

2. Un corte hacia atrás al final de la aleta giratoria mejora la movilidad

Preocupaciones
3. Las deformidades cutáneas de pie ocurren en la base del colgajo, de ahí la 1. Restricción fundamental

escisión triangular de 30 grados; cuando el 2. Un corte posterior puede comprometer el suministro de sangre del colgajo dieciséis

TÉCNICA: Conceptos básicos en el diseño de aletas locales: continuación

Solapas rotacionales la plataforma de suministro de sangre es aceptable para colgajos faciales grandes, pero

Los colgajos rotacionales son "colgajos pivotantes" que transfieren tejido a un defecto puede limitarse para colgajos cervicofaciales grandes, que se extienden hasta el cuello o

inmediatamente adyacente mediante la utilización de un arco. Finalmente, los defectos se el pecho. En estos casos, un plano de disección más profundo y la inclusión del músculo

vuelven triangulares. 17 Las aletas rotacionales redistribuyen y redirigen parcialmente la
tensión de cierre lejos del defecto primario; sin embargo, las incisiones curvas pueden no
estar dentro de las líneas de tensión de la piel relajadas (RSTL). Las aletas rotacionales
platisma aumentará el suministro de sangre en general. Una ventaja del colgajo rotacional
es que puede rotarse nuevamente en una fecha futura en caso de que sea necesario
extraer tejido adicional secundario a la presencia de tumor ( Box 95-4 ) 4 4

pueden ser aleatorias o axiales si se incluye un recipiente con nombre. Lo aleatorio

Continuado
988 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Conceptos básicos en el diseño de aletas locales: continuación

Conceptos clave en solapas rotacionales 3 Un colgajo rotacional más corto produce un defecto secundario más amplio,

1. La longitud del arco de rotación está relacionada con la restricción en el punto de aumentando la tensión de cierre del defecto secundario. 5,18

pivote. En la cara y la nariz, un arco de aproximadamente cuatro veces el ancho del 4. El control del punto de pivote cambiará según la ubicación de la aleta ( Figura 95-5 L-JJ
) 19-22
defecto es adecuado. En el cuero cabelludo, seis veces el ancho del defecto o más

puede ser necesario.

2. El defecto debería estar idealmente en la configuración de un triángulo invertido de 30

grados. La forma de las patas del triángulo puede ajustarse a los bordes anatómicos,
como la línea del cabello. 17

Continuado

Tensiones de cierre
K
L Punto de pivote

METRO norte

Figura 95-5, cont. K, L Las fuerzas de cierre de la aleta de rotación muestran que el punto de pivote se mueve hacia
el defecto, y hay tensión en el arco de cierre. Para diseñar una aleta de rotación, estos dos aspectos deben ser controlados. METRO, Defecto
central de Mohs. NORTE, Diseño clásico con punto de pivote móvil al final del arco. El arco tiene apenas tres o cuatro veces el ancho del
defecto debido a la laxitud del tejido.
 CAPÍTULO 95 Aletas locales para reconstrucción facial 989

O PAGS

Figura 95-5, cont. Oh La aleta de rotación aleatoria. Solo el cauterio bipolar controla el sangrado debajo de un
solapa. La oreja del perro de 30 grados se quita en último lugar. Se puede obtener más laxitud del colgajo con el aumento de la longitud del arco
o un corte posterior detrás de la oreja. PAGS, El colgajo fácilmente movilizado expone el defecto secundario en el arco del colgajo. Una sutura
pexing al borde orbital, en el punto del doble gancho de la piel, evitará la retracción del párpado. Q, Colgajo de rotación con sutura pexing
semipermanente en el borde lateral. Este divot, al atrapar la dermis con la sutura, desaparecerá en 2 semanas.
990 PARTE VIII Patología maligna

R S

re

Chatarra

B AB = CP

El mejor

Triángulo 30 ° backcut aquí

California (punto de pivote) P
T

U V

Figura 95-5, cont. R Tejido necrótico en la foto ER en el área temporal izquierda. S, Defecto temporal residual
a las 2 a 3 semanas después del desbridamiento inicial y la cobertura del vendaje húmedo. Los bordes redondeados y la falta de inflamación
periférica manifiestan una herida limpia lista para el cierre, raspado superficial y escisión marginal. T El diseño de un colgajo de rotación en el
tejido del cuero cabelludo fijo requiere modificación. El punto de pivote debe moverse desde el final del arco hasta la mitad de un círculo. Si el
punto de pivote está al final del arco, como en una aleta de rotación clásica, la punta de la aleta ( RE) No cubrirá el defecto. Colocación re en la
posición más alta le permite moverse al punto A. La longitud de la base del triángulo de 30 grados, AB se mueve a CP. PAGS es el nuevo punto
de pivote. A partir de aquí, se dibuja el arco de la rotación ( líneas punteadas). Si se indica una rotación mejorada, se puede incluir un corte
posterior. U Aleta de rotación: se ha suturado el punto de pivote (sutura negra). Se ha seleccionado el diámetro del arco, tal como en el
diagrama para el colgajo de rotación con tejido fijo del cuero cabelludo. El triángulo más pequeño, sombreado, se quitará para permitir el
avance de las mejillas superiormente. V, La rotación del cuero cabelludo se ha diseñado girando la sutura alrededor del punto de pivote.
 CAPÍTULO 95 Aletas locales para reconstrucción facial 991

W X

Oreja de perro secundaria

eliminación

Z Automóvil club británico cama y desayuno

Figura 95-5, cont. W En la parte posterior de la aleta, se ha dibujado un posible corte posterior. Las líneas cortas se dibujan para alinear la línea del
cabello del paciente. X, Solapa de rotación del cuero cabelludo en su lugar. Se necesitaba una pequeña cantidad de avance de la mejilla. Y Resultado
final del colgajo de rotación del cuero cabelludo / temporal a los 2 meses. Aletas de rotación complejas. Z El colgajo de rotación cervicofacial es
subcutáneo (SC) en la cara pero debajo del platisma 2 cm por debajo de la mandíbula. La oreja triangular no se extraerá en la cirugía inicial. AUTOMÓVIL
CLUB BRITÁNICO, Disección realizada con corte de espalda en el cuello. CAMA Y DESAYUNO, A las 3 semanas, la oreja residual del perro puede
eliminarse fácilmente en la oficina.
992 PARTE VIII Patología maligna

Deje la oreja del perro

hasta la segunda etapa

2cm

1cm Platysma m.

Trapecio m.

El corte de espalda puede

bajarse sobre el cofre para una
movilización máxima del
colgajo

CC DD

EE

FF GG

Figura 95-5, cont. CC El tamaño del colgajo cervicofacial depende de la necesidad de cobertura. Por lo tanto,
el corte de espalda puede estar en el cuello o el pecho. La aleta no se moverá adecuadamente hasta que se realice el corte posterior. La
contractura de la cicatriz puede reducirse colocando el arco de rotación 1 cm detrás del borde del músculo trapecio. Alto detrás del
esternocleidomastoideo, el colgajo se diseca superficialmente para evitar lesiones en el nervio accesorio espinal. DD, En colgajos
cervicofaciales grandes, que tienen vascularización de “colgajo aleatorio”, la oreja del perro debe mantenerse durante al menos 3 semanas.
La vascularización se ve reforzada por la disección debajo del platisma en el cuello desde 2 cm por debajo del borde de la mandíbula, o
debajo del SMAS en la cara. EE, Una alternativa al colgajo cervicofacial largo consiste en un corte posterior detrás de la oreja, moviendo este
tejido delante de la oreja. FF Colgajo romboidal, diseñado para que la dirección de la "diagonal corta", desde el origen del ángulo obtuso del
romboide hasta la punta del colgajo, esté en las líneas de máxima extensibilidad (LME). Se espera una fácil transposición. GG El colgajo
romboidal se transpuso fácilmente. Desafortunadamente, algunas cicatrices no están en el RSTL, y el crecimiento del cabello en los hombres
puede estar desalineado.

2 55
1*
66
8*
4* 3 7*
S.S II
UNA
si
re
JJ
TÉCNICA: Conceptos básicos en el diseño de aletas locales: continuación
Solapas de transposición
La aleta de transposición es una aleta pivotante con una característica lineal. Similar al
colgajo rotacional, un colgajo de transposición crea una deformidad cutánea de pie en la
base del colgajo. El movimiento real del tejido puede ser rotacional, lineal o ambos.
Mecánicamente, la aleta tiende a estar más confinada que una aleta rotacional.
Desafortunadamente, el diseño de la aleta de transposición viola las RSTL más que las
aletas rotacionales o de avance; por lo tanto, algunas cicatrices pueden ser molestas. El
diseño y la colocación del punto de pivote de la aleta es un factor crítico. Algunos colgajos
(p. Ej., Colgajos bilobulados nasales) tienen componentes rotacionales y
transposicionales.
Las ventajas para seleccionar un colgajo de transposición incluyen la capacidad de
cosechar el colgajo en un sitio que no es contiguo al defecto. Esto le permite al cirujano la
posibilidad de elegir áreas de la cara que poseen mayor elasticidad de la piel, así como la
opción de colocar la cicatriz del donante en una ubicación más favorable.
CAPÍTULO 95 Aletas locales para reconstrucción facial 993
Figura 95-5, cont. S.S, Las aletas romboidales son
diseñado con dos líneas paralelas en la LME. A partir de estos, se
diseñan paralelogramos o romboides. Fuera de los ángulos obtusos
de las aletas, se dibuja un paraguas, con lados iguales a los lados
del romboide. Los colgajos estrellados muestran la opción de
transposición, que no se verá obstaculizada por una anatomía fija,
por ejemplo, un canto, y tendrá una "diagonal corta" (desde la base
del colgajo hasta la punta) en la dirección del LME o tejido móvil. En
este caso, flaps # 1 y
# 4 sería aceptable. II, Esta segunda opción produce cuatro aletas más.
Aquí, las aletas # 7 y # 8 serían aceptables. JJ Las modificaciones más
recientes de los colgajos clásicos eliminan menos tejido y se mueven
más fácilmente. 23
(De Tamborini F et al: Cirugía dermatológica: un colgajo romboidal
modificado, Dermatol Surg 38: 1851-
1855, 2012).
UNA
si
re
re
Existen varias configuraciones de aletas de transposición que incluyen,
entre otras, bilobular, rectangular, parábola, plastia en Z, isla y rombo. El diseño
transposicional clásico es el colgajo rómbico, que consiste en un paralelogramo
equilátero con ángulos oblicuos. Limberg lo describió por primera vez con dos
ángulos de 120 grados y dos ángulos de 60 grados ( Box 95-5 )
Conceptos clave en aletas de transposición
Como una aleta pivotante, la longitud de la aleta desde su posición de cosecha se
acortará a medida que aumente el arco de movimiento pivotante. Esta reducción de
longitud debe tenerse en cuenta en el diseño durante la planificación.
Una desventaja en el uso de este colgajo es el potencial para el desarrollo de una
"trampilla" o "deformidad de alfiletero". Por lo tanto, se deben evitar colgajos muy
pequeños y es necesario un socavamiento circunferencial para dispersar las fuerzas de
cicatrización. Después de algunas semanas, la inyección de esteroides o las láminas de
gel de silicona pueden acelerar la eliminación ( Figura 95-5. , HH-FFF). 24
Continuado
994 PARTE VIII Patología maligna

CUADRO 95-5 Perlas de aleta de transposición

Comentarios Preocupaciones
1. El extremo de la aleta no tiene que ser contiguo al defecto (solo la base) 1. La longitud de la aleta se acorta a medida que aumenta el arco de

movimiento pivotante

2. El suministro de sangre suele ser aleatorio 2. Propensión al desarrollo de deformidades de trampillas (la apariencia

de la aleta es voluminosa como un alfiletero)

KK LL

MM NN

Figura 95-5, cont. KK Fascitis necrotizante de origen dental en una mujer diabética, anciana. LL, Después
tres desbridamientos de tejido necrótico, la infección está bajo control. MM 7-14 días después del último desbridamiento, se raspa un
lecho de granulación y los injertos de piel cubren la herida abierta. NN El expansor de 8 x 12 cm ha producido suficiente tejido nuevo
para cubrir el sitio donante y para cubrir la herida de 5,5 cm con 7 cm de tejido nuevo. Los tres vasos perforantes (septocutáneos)
nutrirán el colgajo hasta el final, donde el colgajo tiene vascularidad aleatoria.
 CAPÍTULO 95 Aletas locales para reconstrucción facial 995

OO PÁGINAS

RR

QQ

Figura 95-5, cont. OO Varios meses después, la paciente no puede elevar su cabeza y el injerto de piel
le ha atado el cuello. Se insertó un expansor debajo de la fascia en la región deltopectoral para generar suficiente tejido para un colgajo
deltopectoral de transposición y el cierre primario del sitio donante. El punto de rotación del pivote de la aleta definirá la longitud de la
aleta. El injerto marcado ha sido eliminado. PÁGINAS, El colgajo se transpone sobre el tejido normal. Esto es en realidad un colgajo
septocutáneo con una punta aleatoria. QQ, El colgajo se sutura en su lugar. Las suturas profundas retienen el colgajo en su lugar. La
oreja del perro en el punto de rotación se extraerá más tarde. El defecto secundario se ha cerrado principalmente con el tejido
expandido. RR, El colgajo transpuesto le permite a la paciente mover la cabeza hacia arriba.
996 PARTE VIII Patología maligna

SS TT

UU VV

WW XX

Figura 95-5, cont. SS, Los colgajos de la frente pueden ser paramedianos o medianos. Se muestran ejemplos. En
En todos los casos, se diseñará una plantilla contorneada del defecto y la unidad estética residual, o la nariz contralateral no
afectada. El resto de la unidad topográfica se eliminará si hay más de dos tercios involucrados. El colgajo debe ser
ipsilateral al defecto si está diseñado como paramédico.
TT, Colgajo de frente paramediano. Se puede usar Doppler, pero los colgajos paramedianos sobrevivirán con una base de 12 a 13 mm con
el margen medial en el párpado medial. Los vasos supratrocleares están a 17 a 22 mm de la línea media. Dado que el colgajo se puede
extender más de 1 cm por debajo de la ceja, no es necesario incluir el pelo en el colgajo. Los colgajos paramédicos, que se adelgazarán en
la primera cirugía, deben movilizarse sin anestesia local con epinefrina. UU, Los colgajos paramedianos deben ser ipsilaterales al defecto
que cubren. Los defectos del donante de hasta 4 cm se pueden cerrar socavando la frente subgalealmente hasta la ceja lateral. VV Solapa
paramediana en su lugar. El tejido expuesto comenzará a redondearse y formarse un tubo, pero puede injertarse en la piel. Una envoltura
simple con una gasa húmeda suelta y no adherente es todo lo que se necesita. WW, La aleta paramediana está lista para adelgazar o
dividirse e insertarse. Cuando se indique, el cartílago se puede colocar debajo del colgajo en una etapa de adelgazamiento primario o
secundario.

XX División e inserción a las 3 semanas con adelgazamiento del colgajo residual.

 CAPÍTULO 95 Aletas locales para reconstrucción facial 997

YY ZZ

AAA BBB CCC

Figura 95-5, cont. YY Después de la división y la inserción. ZZ La solapa del labio Abbe puede estar diseñada para reemplazar
todo el defecto (con extensión en el alféizar de la nariz) o solo el filtrum. En este caso, el área filtral será reemplazada. El borde
cutáneo bermellón ha sido tatuado con azul de metileno en los labios superior e inferior. En el sitio donante del labio inferior,
cuando hay una concavidad significativa debajo del bermellón, una plastia en Z es opcional para anular la contractura. AAA El
colgajo de Abbe se moviliza, dejando 12 a 13 mm de mucosa unida. La posición del vaso labial se ha observado con el primer
corte a través del labio. El borde del colgajo de Abbe se desepitelizará y se pegará a la base de la nariz o la columna nasal
anterior. El colgajo de avance lateral se moverá medialmente. BBB, La aleta se ha colocado en su lugar y los puntos azules
están listos para alinearse. CCC, Abbe suturado en su lugar.
998 PARTE VIII Patología maligna

DDD

EEE

Figura 95-5, cont. DDD A la semana 1, la pomada antibiótica pro-

Duced una alergia. El paciente se detuvo y aplicó hidrocortisona sobre el mostrador. EEE, A las 3
semanas, la división y la inserción se producen en la clínica bajo anestesia local. Nunca es
necesario unir los dientes, y la restricción de la dieta fue solo textural. FFF Cuando el tejido se
ablanda unos meses después de la división y la inserción, se pueden realizar revisiones
FFF
menores.

TÉCNICA: Conceptos básicos en el diseño de aletas locales: continuación

Solapas interpoladas Solapa de frente paramediana

El colgajo interpolado (p. Ej., El colgajo de frente paramediano) es similar al colgajo de El colgajo paramedio de la frente es un colgajo ideal para reconstruir defectos nasales de

transposición descrito anteriormente, pero la base del colgajo no es contigua al defecto. más de 1,5 cm. Hay una coincidencia de color similar al sitio receptor y una morbilidad

El pedículo se extiende sobre una tira de tejido intermedio. Se requerirá un mínima del sitio donante. El colgajo se basa axialmente en la arteria supratroclear ubicada

procedimiento secundario para dividir e insertar el pedículo y el colgajo. aproximadamente de 17 a 24 mm lateral a la línea media ( Box 95-6 )

RECUADRO 95-6 Perlas de aleta de frente paramediana

Comentarios 4. Excelente combinación de piel desde la frente hasta la nariz.

1. Abundante suministro de sangre (basado en axiales)

2. Potencial para dos o tres aletas frontales orientadas verticalmente

3. El adelgazamiento de la aleta al final de la aleta no comprometerá el suministro de Preocupaciones

sangre; la arteria supratroclear corre superficial al tejido subcutáneo / subdérmico 1. Se requiere una segunda cirugía para la separación del pedículo a las 3
desde un punto aproximadamente 1 cm superior al nivel de la ceja 25 semanas.

2. Cicatriz visible en el sitio del donante 26,27

 CAPÍTULO 95 Aletas locales para reconstrucción facial 999

TÉCNICA: Conceptos básicos en el diseño de aletas locales: continuación

Conceptos clave para colgajos de frente paramedianos 2. Se recomienda un retraso de 3 semanas antes de la separación del pedículo para

1. En los no fumadores con piel gruesa, la porción distal del colgajo puede reducirse de permitir que se desarrolle un suministro de sangre colateral adecuado en el sitio del

grasa muscular y subcutánea. Entonces puede ocurrir una división e inserción de dos receptor.

etapas. Para adelgazar la piel a 2.5 mm por defectos más grandes, se recomienda un 3. Las aletas de más de 4.5 cm de ancho serán demasiado anchas para permitir el cierre

procedimiento intermedio secundario a las 2 a 3 semanas. completo del sitio donante secundario. 25 En este caso, se puede considerar la

curación secundaria o la expansión de la piel.

Complicaciones postoperatorias

Las complicaciones más comunes incluyen necrosis por tensión de la herida,
hemorragia, hematoma o seroma e infección. 28
Las causas comunes de la necrosis del borde de la herida son la isquemia causada por
fumar cigarrillos y el acortamiento de la base del colgajo como resultado de la extracción de
un cono de pie. 28
El trasplante o la eliminación del vello con láser pueden corregir algunos de estos
resultados.
Las deformaciones de acerico o de trampilla pueden ocurrir después de la
transferencia local de tejido. Las etiologías incluyen la falta de debilitamiento periférico para
compensar la retracción del colgajo, la obstrucción linfática, el exceso de tejido subcutáneo

Un colgajo local puede distorsionar la anatomía adyacente, especialmente en las en el colgajo, la contractura asimétrica del tejido durante la cicatrización y un colgajo

regiones perioral y periorbitaria. La distorsión periorbitaria produce espectáculo demasiado pequeño. Las opciones para mitigar estos efectos adversos incluyen

escleral o ectropión. Con la piel con cabello, existe la posibilidad de una distribución o dermoabrasión, revisión o reducción de colgajos e inyecciones de corticosteroides
intralesionales. 28
dirección anormal del cabello. Por ejemplo, la piel de la mejilla sin vello, idealmente,
no se debe mover al labio de un hombre hirsuto. Cualquiera de los cabellos

Referencias

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 CAPÍTULO

96
Panendoscopia
Michael R. Markiewicz y Tuan G. Bui

Armamentarium

Bandeja de intubación (si se usa anestesia
local)
Jeringa de 10 ml
Ventilador de válvula de bolsa con máscara
Tubo endotraqueal (7-0 y 8-0)
Laringoscopio (con cuchillas Macintosh y
Miller)
Anestesia local con vasoconstrictor Lubricación
(gelatina de xilocaína) Vía aérea orofaríngea
Estetoscopio Estilete Cinta
Succión Yankauer
Bandeja de traqueotomía (para vías aéreas
difíciles)
#1
#5 cuchillas
Pinzas Adson con dientes Suturas
apropiadas Retractores Ejército /
Marina Gancho cricoideo Pinzas
criles
Tubo de traqueotomía Shiley con manguito Tijeras
Cuello traqueal
dilatador traqueal
Tubo de traqueotomía Shiley sin esposar
Laringoscopia directa ( Figuras
96-1 y 96-2 )
Telescopio de varilla Hopkins de 45 cm
Adaptador de circuito de anestesia
Compuesto de algodón (si se usa anestesia
local) Pinzas de copa (para biopsia) Fuente
de luz Laringoscopio Macintosh
Broncoscopio rígido Laringoscopio rígido
Succión
Tetracaína o aerosol de benzocaína (si se usa
anestesia local) Protector dental
Broncoscopia rígida
Pinzas
Lente Hopkins telescopio rígido Fuente
de luz Equipo de video de succión
Broncoscopia Flexible ( Figura
96-3. )
Broncoscopio flexible de 2.7 mm (2.0,
3,5, tubos endotraqueales de 4,0 mm)
Broncoscopio flexible de 3.5 mm (4.5,
5.0, 5.5 tubos endotraqueales) Solución
antiempañante Pinzas de biopsia Lubricante de
silicona Adaptador giratorio (conector Bodi)
Esofagoscopia ( Figura 96-4. )
2% Lidocaína viscosa Proveedor de aire /
agua Pinzas de biopsia Agente
desempañador Pinzas de cocodrilo flexibles
Telescopio Hopkins Portadores de luz
Fuente de luz Aspiración de metal
Neosinefrina Esofagoscopio redondo u
ovalado Monitores de sistema

Mayo curvadas Electrocauterización Pinzas

hemostáticas

Historia del procedimiento
Usando una vela de cera como fuente de luz, en 1806, Bozzini usó una
combinación de un espéculo en ángulo con un inserto de espejo para examinar
múltiples cavidades del cuerpo, incluida la laringe. 1 En 1829, Babbington informó
sobre el uso del glotiscopio, un dispositivo de tres cuchillas que consiste en un
espejo de acero inoxidable y retractores de lengua. 1 En 1853, el "padre de la
luz solar para visualizar su propia faringe. Turck, Czermak y luego MacKenzie
son acreditados por las técnicas de refinación en endoscopia. Killian desarrolló
un aparato para suspender el laringoscopio utilizando un faro. 2 En 1897, utilizó
un endoscopio rígido para examinar las vías respiratorias e informó la primera
incidencia de extraer un cuerpo extraño del árbol bronquial sin realizar una
traqueotomía. 3 Chevalier Jackson realizó importantes mejoras en la endoscopia
a principios de 1900 inventando iluminación distal para equipos endoscópicos,
desarrollando una variedad de instrumentos endoscópicos y, junto con Brunings

endoscopia", Desmoreaux, mejoró el endoscopio de Bozzini al conectar una luz of Germany, abogando por el uso de la ampliación en la endoscopia. 4 4 El

de gas y un condensador para proyectar un haz de luz por el tubo. microscopio quirúrgico Zeiss, desarrollado en la década de 1950 junto con el
desarrollo del laringoscopio por Jako, condujo a una mayor calidad de aumento
binocular. 1

Casi al mismo tiempo, García desarrolló un dispositivo separado que

consiste en un espejo dental, un espejo de mano y

1000
 CAPÍTULO 96 Panendoscopia 1001

en Letras
H

licenciado

discos yo
compactos
J
K METRO
sol

mi

Figura 96-1. Configuración de laringoscopia directa. UNA, Mango de laringoscopio. SI, Laringoscopio de comisura anterior de Holinger. C, Portador
de luz de fibra óptica. RE, Aspiración aspiradora Jackson Velvet Eye. MI, Soporte y cable de luz de fibra óptica. F, Protectores de dientes. SOL, Lindholm
operando laringoscopio. H Espejo laríngeo. YO, Pinzas laríngeas Jackson pequeñas. J Pinzas de cuchara recta. K Pinzas de cuchara curva. L Pinzas
laríngeas Jackson grandes. METRO, Yankauer succión.

Figura 96-3. Broncoscopio flexible con puerto de succión lateral y fuente de luz.

Figura 96-2. Uso del GlideScope en la vía aérea.

1002 PARTE VIII Patología maligna
UNA
si
Figura 96-4. Configuración de esofagoscopia. UNA, Larga succión. SI, Fuente de luz. C, Esofagoscopio RE, Pinzas de cocodrilo.
Curiosamente, el posicionamiento óptimo del paciente en la endoscopia se deriva
realmente del trabajo de los médicos con los tragadores de espada. Desmoreaux,
después de evaluar la técnica de los tragadores de espadas, pudo mirar dentro del
estómago con un tubo de 47 cm; Esta técnica, sin embargo, nunca fue publicada. 5 5 Leiter,
un fabricante de instrumentos, en colaboración con Kussmaul y Johann von
Mikulicz-Radecki, fabricó una fuente de luz para la esofagoscopia de tubo recto.
Como von Mikulicz lo describió en su publicación de 1881, Zur Technik der
Gastroskopie und Oesoph- agoskopie, Los dos momentos cruciales durante la
deglución de la espada ocurren durante el paso de la espada a través de los
esfínteres esofágicos superior e inferior. Los tragadores de espadas no pueden
cambiar de posición (como es el caso de los pacientes sometidos a copia de esófago)
y, por lo tanto, deben optimizar la posición del esófago proximal desplazando la
mandíbula inferior, el hueso hioides y la base de la lengua hacia delante. 5 5
El broncoscopio de fibra óptica flexible fue presentado por Shigeto Ikeda en la
década de 1960. 2 Aproximadamente al mismo tiempo, Hopkins desarrolló un
telescopio con lente de varilla que modificó el endoscopio estriado agregando lentes
en ángulo y gran angular. 6 6
Los instrumentos endoscópicos más modernos pueden capturar imágenes y
videos.
Indicaciones para el uso del procedimiento
La panendoscopia para la cirugía de cabeza y cuello, que incluye laringoscopía
directa, esofagoscopia y broncoscopia, se consideraba una parte esencial del
trabajo para las neoplasias malignas de la región de la cabeza y el cuello. 7-10 La
teoría detrás de la panendoscopia en la evaluación inicial o seguimiento de
tumores malignos de la cabeza y el cuello es que si un paciente desarrolla
malignidad en esas regiones, él o ella está en aumento
re
riesgo de lesiones en otras áreas del tracto aerodigestivo. 11,12
Las lesiones que se identifican como una segunda neoplasia maligna, son
distintas y están separadas geográficamente por una mucosa no neoplásica
normal, y no son de origen metastásico, se definen como tumores sincrónicos.
Estas lesiones deben identificarse en el momento de la evaluación inicial del
tumor. Las lesiones descubiertas en algún momento en el futuro, después del
descubrimiento de la lesión primaria, se definen como tumores metacrónicos. La
tasa reportada de cánceres sincrónicos varía de 1.5% a 18%. 11,13,14 Aunque la
panendoscopia ha sido el estándar de oro, 10 algunos han cuestionado su
efectividad económica y terapéutica en comparación con las técnicas
contemporáneas como la tomografía computarizada (TC) estándar 15-18 y F-FDG
PET / CT. 9,11,16-18 Davidson et al. 11 informó que la tasa de tumores sincrónicos
encontrados en pacientes sometidos a laringoscopia directa, broncocopia y
esofagoscopia fue del 2.6% para las lesiones pulmonares,
1.3% para lesiones de la mucosa de cabeza y cuello, y 0% para lesiones
esofágicas. Nuevas tecnologías, como la PET / TC tridimensional virtual F-FDG 18,
Se ha informado como una alternativa a la broncoscopia para evaluar las
neoplasias faríngeas y laríngeas. 19 En un estudio que compara la
panendoscopia con 18 años F-FDG PET / CT, la prevalencia de tumores
detectados fue
4.5% por panendoscopia versus 6.1% por 18 años F-FDG PET / CT. Sin embargo, dada la
menor especificidad y el costo de 18 años F-FDG PET / CT, la panendoscopia está
respaldada por muchos como un método confiable de investigación para tumores
primarios secundarios y para el cribado de seguimiento.
Se deben realizar intentos de laringoscopia directa para obtener un sentido
general del tracto aerodigestivo. Si está disponible, se deben revisar las
imágenes preoperatorias para examinar la ubicación precisa de cualquier lesión
radiográficamente apreciable. El consentimiento para la traqueotomía debe
considerarse en pacientes con una vía aérea tenue. Aunque puede realizarse
bajo

anestesia local, la endoscopia generalmente se realiza bajo anestesia general.
Chevalier Jackson señaló: “La capacidad endoscópica no se puede comprar con los
instrumentos. Al igual que con todos los procedimientos mecánicos, la facilidad
puede obtenerse solo educando el ojo y los dedos en el ejercicio repetido de una
serie particular de maniobras. Al igual que con el aprendizaje de tocar un
instrumento musical, es necesario un conocimiento fundamental de la técnica, las
posiciones y los puntos de referencia, después de lo cual solo la práctica manual
continua aumenta la competencia ". 4 4 La panendoscopia debe ser metódica, efectiva
y eficiente, y las tres habilidades se producen por repetición.
Laringoscopia Directa
En el paciente con tumores de cabeza y cuello, se puede utilizar la copia
directa de laringos para identificar y biopsiar las lesiones de la faringe y la
laringe. La sospecha de malignidad combinada con síntomas como ronquera
crónica, disnea, disartria, sensación de globo, disfagia crónica, faringitis,
odinofagia, odinofonía, episodios de asfixia crónica, tos crónica y cambios
en la voz deben investigarse más a fondo con laringoscopia directa. (Otros
usos para la laringoscopia directa, como el drenaje o la eliminación de
cicatrices laríngeas, estenosis, sinequias o redes; procedimientos en las
cuerdas vocales; y la exploración en pacientes con enfermedad neurológica,
no se discuten aquí.) La laringoscopia limitada se puede realizar en el
oficina. Para una visualización más precisa de la vía aérea y la biopsia, el
examen debe realizarse bajo anestesia general en el quirófano.
En la oficina, la laringoscopia se puede realizar con un telescopio rígido de 70 o 90
grados. El posicionamiento del paciente es similar al de la laringoscopia indirecta con
espejo. Sin embargo, esta técnica limita los sonidos del habla que se pueden provocar,
especialmente en los niños. El estroboscopio, desarrollado inicialmente por Oertel en
1878 20 emite pulsos rápidos de luz a una velocidad preestablecida. Esta frecuencia
generalmente se sincroniza con la frecuencia vocal del paciente durante la
fonación. El estroboscopio generalmente se usa junto con un endoscopio rígido o
de fibra óptica y un dispositivo de grabación de video y un micrófono, que se
coloca sobre el cuello lateral para medir la acústica de la voz del paciente. La
frecuencia del pulso de luz se compara con la frecuencia vocal del paciente;
cuando están sincronizados, la imagen aparece estática. Las desviaciones de esto
y los cambios en el verdadero patrón vibratorio de las cuerdas vocales pueden
revelar una patología de las cuerdas vocales que de otro modo no se podría
visualizar. Otro examen realizado por los patólogos del habla es la evaluación
endoscópica de deglución con fibra óptica (FEES). Esto puede usarse junto con el
examen videofluoroscópico para pacientes con disfagia o aspiración. 21
Broncoscopia
En el paciente con cáncer de cabeza y cuello, la broncoscopia se usa con mayor
frecuencia para la estadificación de tumores malignos y el seguimiento. La
broncoscopia también puede ser terapéutica, como en el caso de obstrucción por
secreciones retenidas (los detalles de esto
CAPÍTULO 96 Panendoscopia 1003
no se discuten aquí). La literatura sugiere un rendimiento adicional de la
broncoscopia sobre la radiografía de tórax de menos del 1% para identificar
tumores sincrónicos. 7,22 Sin embargo, el papel de la broncoscopia en presencia
de una tomografía computarizada torácica normal ha sido cuestionado. 23,24 Los
broncoscopios son rígidos o flexibles. En general, la luz grande y abierta de un
broncoscopio rígido es útil para recuperar cuerpos extraños o para realizar
maniobras terapéuticas como el electrocauterio. Los broncoscopios flexibles
contienen un sistema de iluminación y visualización de fibra óptica que puede
mostrar imágenes en un ocular o monitor externo. La broncoscopia flexible
también ofrece la ventaja de la fotografía digital. Los broncocopios de fibra
óptica se pueden insertar más hacia la periferia del árbol bronquial que los
broncoscopios rígidos, especialmente en los lóbulos superiores. Davidson y col. 11
No se encontraron diferencias en la capacidad de encontrar lesiones
sincrónicas entre los pacientes sometidos a broncoscopia rígida y los sometidos
a broncoscopia flexible. 11
Esofagoscopia
Las indicaciones para la esofagoscopia incluyen antecedentes de enfermedad
orgánica del esófago, para evaluar la ingestión cáustica, cuando se sospecha un
cuerpo extraño del esófago, cuando el examen clínico o radiográfico indica
enfermedad esofágica, o en pacientes con carcinoma de células escamosas de la
hipofaringe. 11
El papel de la esofagoscopia en el estudio del cáncer de cabeza y cuello es
controvertido, con un rendimiento adicional reportado de menos del 2% de
encontrar tumores sincrónicos sobre la deglución de bario. 25,26
Para los pacientes que están siendo evaluados por cáncer de cabeza y
cuello, la esofagoscopia flexible se realiza de manera rutinaria durante la
colocación de un tubo de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) y permite
al cirujano tomar fotografías digitales de cualquier patología que pueda
encontrarse. Los estudios de imagen pueden guiar al cirujano a cualquier área de
preocupación. La esofagoscopia generalmente se realiza bajo anestesia general y
se puede realizar con instrumentos rígidos o flexibles. La esofagoscopia rígida
debe realizarse bajo anestesia general; sin embargo, la esofagoscopia flexible se
puede realizar bajo sedación. El uso de anestesia general disminuye la
posibilidad de traumatismo en los dientes superiores y la perforación del esófago
y minimiza la resistencia muscular al paso del endoscopio. La esofagoscopia
rígida es óptima para evaluación, biopsia, y el manejo del segmento
faringoesofágico y, al igual que la broncocopia rígida, se puede realizar con
instrumentación estándar para quirófano. La endoscopia flexible generalmente
requiere coordinación con el equipo de endoscopia.
Limitaciones y contraindicaciones
Las contraindicaciones para cualquier elemento de panendoscopia incluyen
cualquier enfermedad local o sistémica que limite el uso de anestesia local o
general. Una contraindicación relativa a la laringoscopia directa incluye cualquier
condición que resulte en
1004 PARTE VIII Patología maligna
ya sea deterioro de la vía aérea o crisis. Dichos pacientes deben someterse a una
traqueotomía despierta, o el cirujano debe estar preparado para intervenir para
crear una vía aérea quirúrgica. Otras contraindicaciones para la laringoscopia
directa incluyen pacientes con lesión de la columna cervical o cuellos rígidos y
pacientes con cuellos extremadamente obesos. La retrognatia severa se considera
una contraindicación relativa a la laringoscopia. Las contraindicaciones para la
broncoscopia incluyen un estado pulmonar límite, caquexia y espondilosis severa o
espondiloartrosis de la columna cervical o torácica. La esofagoscopia rígida está
relativamente contraindicada en pacientes con deformidades de la columna
cervical y torácica y en aquellos con anatomía maxilofacial u dental.
TÉCNICA: Laringoscopia directa (Laringoscopia directa con laringoscopio rígido)
PASO 1: Anestesia y Preparación
No se requiere anestesia local para la laringoscopia directa. Sin embargo, se puede
usar un anestésico local y se puede rociar en la faringe o inyectarse a través de la
piel adyacente al cuerno mayor del cartílago tiroideo para bloquear los nervios
laríngeos superiores.
PASO 2: Posicionamiento
El endoscopista debe colocarse cómodamente en la cabeza del paciente para que los
instrumentos puedan pasar sobre el hombro derecho. La mesa debe incluir una
articulación (soporte para la cabeza de Mayfield) para poder ajustar la posición del
cuello del paciente. Antes de insertar el endoscopio, el cirujano debe palpar
digitalmente el piso de la boca, lengua anterior, trígono retromolar, vestíbulo bucal,
paladar blando, amígdalas, vallecula, base de la lengua, espacio preepiglótico, pliegues
palatoglosos y seno piriforme. Aunque se prefiere la anestesia general, también se
puede usar la inhalación forzada de gases anestésicos y la ventilación por chorro.
Aunque en menor medida que las técnicas de insuflación, la ventilación por chorro
supraglótico todavía expone al cirujano a anestésicos y aerosoles de las vías
respiratorias. El bloqueo neuromuscular farmacológico es generalmente útil. El
asistente debe guiar la punta distal de los instrumentos hacia la abertura proximal del
laringoscopio. El paciente se coloca en un "olfateo supino"
PASO 3: Introducción del endoscopio
La posición de la cabeza se basa en la anatomía de la patente. Si la cabecera de la mesa
de operaciones es ajustable, no se requiere un giro del hombro. Mientras el cuello se
mantiene flexionado, la articulación atlanto-occipital se flexiona levantando la cabecera de
la mesa para obtener una vista de la laringe anterior. Se puede examinar la hipofaringe y
el esófago cervical.
eso limita el paso de un alcance rígido. En tales casos, se pueden utilizar
ámbitos flexibles. Además, la broncoscopia con fibra óptica está
contraindicada en pacientes con arritmias inestables, inestabilidad
hemodinámica, aumento de la presión intracraneal, hipoxia grave,
hipercapnia, coagulopatía sistémica o trombocitopenia. 27 Otros factores
incluyen el uso de vasopresores, una presión arterial media inferior a 65
mmHg, presión positiva al final de la espiración (PEEP) mayor o igual a 15
cm H 2 O, y una presión parcial de oxígeno arterial (PaO 2) de 70 mmHg a pesar
de una fracción de oxígeno inspirado (FIO 2)
mayor al 70%. 28
Alternativamente, se pueden colocar prendas de algodón empapadas en solución de
cocaína en el seno piriforme para anestesiar la distribución superior del nervio laríngeo. 29,30
El uso de atropina u otros antisialogogos a menudo es útil para limitar las secreciones.
posición "o posición Boyce-Jackson. que incluye extensión en la articulación
atlanto-occipital y flexión en el cuello. Esto facilita el examen de la orofaringe y
la hipofaringe. Se puede usar una variedad de laringoscopios, incluidos aquellos
con una abertura abierta o lateral, alcances para suspensión y aquellos que ven
la comisura anterior. Los laringoscopios laterales se pueden usar para
administrar oxígeno y anestésico a la hipofaringe. El paciente debe estar en un
plano profundo de anestesia para prevenir el laringoespasmo. Se prefiere un
tubo endotraqueal con manguito para evitar la contaminación de la vía aérea
infraglótica con sangre. A lo largo de la laringoscopia directa, se debe usar un
toque suave para no aplastar la lengua en los incisivos inferiores o causar un
traumatismo en la laringe. Cuando se aplica un vector de fuerza anterior y
superior, la base de la lengua se debe levantar, no hacer palanca, Figura 96-5, UNA
)
mejor con la articulación atlanto-occipital y el cuello extendido. Se coloca un protector
dental de plástico en los dientes maxilares anteriores para evitar daños. Mientras agarra
el endoscopio con la mano izquierda, el cirujano usa la mano derecha para "tijera" abrir
la boca colocando el pulgar en los incisivos mandibulares y el dedo índice en los
incisivos maxilares y extendiéndose.
 CAPÍTULO 96 Panendoscopia 1005

Espacio
preepiglótico

UNA

Figura 96-5. UNA, Antes de iniciar la laringoscopia directa, se realiza una palpación bimanual en el piso de la boca, la lengua anterior,
el trígono retromolar, el vestíbulo bucal, el paladar blando, las amígdalas, la valva, la base de la lengua, el espacio preepiglótico y los
pliegues palatoglosos. La laringe anterior se evalúa mejor manteniendo el cuello y la articulación atlanto-occipital en una posición
flexionada. La hipofaringe y el esófago cervical se ven mejor con la articulación atlanto-occipital y el cuello extendido.

TÉCNICA: Laringoscopía directa (laringoscopia directa con laringoscopio rígido) —cont.

PASO 4: Laringoscopia cuerdas vocales. Luego, la punta del laringoscopio se coloca en la cara anterosuperior

A medida que avanza el laringoscopio, aparece la laringe. La punta del laringoscopio del receso piriforme derecho, donde se levanta ligeramente para abrir el receso

se coloca primero en la vallecula, y se examinan las amígdalas linguales, el surco piriforme derecho, lo que permite una inspección completa. El examen del receso

gloso amigdalino, los lados derecho e izquierdo de la vallecula, y el pecíolo piriforme izquierdo requiere reposicionar el endoscopio de manera que la lengua se

epiglótico, al igual que la superficie lingual de la epiglotis. La exposición de la laringe desvía hacia la derecha. Las cuerdas vocales falsas se examinan en ambos lados, y

se realiza mediante la elevación de la epiglotis y sus tejidos unidos al hueso hioides. aunque el ventrículo laríngeo no se puede ver directamente en la laringoscopia directa,

Luego, el cirujano inserta el endoscopio a la derecha de la lengua, desplazándolo a menudo se pueden identificar los tumores que surgen de esta pequeña área. La

hacia la izquierda. Luego se examina la laringe. Con la glotis a la vista, se observa la punta del laringoscopio se coloca debajo del tubo endotraqueal para levantar el tubo

superficie laríngea de la epiglotis y se inspecciona cada pliegue aryepiglótico (AE). Si anteriormente. Esto permite la inspección de la comisura posterior y los aritenoides. El

no se visualiza la comisura anterior de las cuerdas vocales, la presión digital externa cirujano debe notar cualquier fijación interarytenoidea; Para determinar esto, los

sobre el cartílago tiroideo puede mejorar la visualización. El laringoscopio se avanza aritenoides se pueden palpar con un instrumento largo y delgado, como la punta de

para ver la comisura anterior de la glotis. El uso de un pequeño tubo endotraqueal succión laríngea. El movimiento de elevación en el tubo endotraqueal también abre el

(ET) facilita este examen. Si es necesario, la extracción y el reemplazo breves del introito esofágico de modo que se puede ver la región postcricoide. En niños, debe

tubo ET pueden facilitar la evaluación de las lesiones de los bordes del verdadero descartarse una hendidura laríngea posterior ( Figura 96-5, si )
1006 PARTE VIII Patología maligna
si SI, Una vez que se ha visualizado la laringe, el examen de la laringe debe
Figura 96-5, continuación
nótese la apariencia del seno piriforme, el espacio interarytenoide, los pliegues vocales falsos versus los verdaderos, el pliegue aryepiglótico (AE), la
valécula y el pecíolo epiglótico.
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Nasofaringoscopia / laringofaringoscopia de fibra óptica flexible
(Nasoendoscopia)
Una mezcla de anestésico tópico (p. Ej., Benzocaína) y un descongestionante (p.
Ej., Oximetazolina) se rocía dos veces en cada naris, a lo largo del piso de la
nariz, para que gotee hacia la faringe posterior. Cuando se inserta un
nasofaringoscopio típico, la mano izquierda del endoscopista descansa
ligeramente sobre el dorso nasal del paciente, y el pulgar derecho opera la
palanca de angulación. La cabeza del endoscopio se mantiene entre el tercer y
quinto dígitos y la eminencia tenar de la mano derecha. Si se utiliza un endoscopio
con un portal de succión (p. Ej., Un broncoscopio pediátrico), el dedo índice
derecho puede controlar la succión. Con el paciente sentado en posición vertical o
en decúbito supino, se pueden utilizar tres maniobras para guiar el endoscopio en
la dirección deseada: (1) rodar el endoscopio entre el pulgar y el dedo de la mano
izquierda, colocando un C bucle en el alcance para permitir una fácil rotación del
alcance; (2) avanzar el endoscopio caminando el endoscopio entre el pulgar y el
dedo con un dedo apoyado sobre la nariz; y (3) controlar la punta del telescopio
con flexión y extensión.
Luego se avanza el endoscopio a través de la nariz justo debajo del
cornete medio porque el meato inferior es generalmente demasiado estrecho
para permitir el paso fácil del endoscopio. El examen comienza en la choana.
Para doblar la esquina de
Desde la nariz hasta la nasofaringe, una ligera curvatura inferior del endoscopio puede
ayudar a su avance. La faringe puede colapsar al entrar. Para mejorar la visualización,
el cuello puede extenderse o el paciente puede sobresalir de la lengua. La choana, el
orificio de la trompa de Eustaquio, la fosa de Rosenmüller y el toro tubario se
examinan bilateralmente. La cresta de Passavant y la almohadilla adenoidea también
deben examinarse. El cierre del paladar blando se puede evaluar haciendo que el
paciente diga "pastel". Se debe tener en cuenta cualquier asimetría porque las
lesiones de la nasofaringe suelen ser submucosas.
Una vez que se ha visualizado la faringe, se evalúa la base de la lengua, la
valécula, el pliegue glosoepiglótico, la hipofaringe superior, la pared posterior de la
faringe, la epiglotis, los pliegues arigigóticos, los aritenoides, los pliegues vocales
falsos, los subglotis inmediatos y los pliegues vocales verdaderos. El operador
puede pedirle al paciente que sobresalga de la lengua para visualizar la vallecula y
la superficie lingual de la epiglotis, gire la cabeza hacia la derecha y hacia la
izquierda para visualizar el seno piriforme contralateral e insufle las mejillas para
abrir la faringe y la hipofaringe. La glotis se puede visualizar durante la inspiración,
o los pliegues vocales verdaderos y el cierre glótico se pueden visualizar por
fonación ( Figura 96-6. )
 CAPÍTULO 96 Panendoscopia 1007

Figura 96-6. Después de pasar el nasofaringoscopio flexible hacia la nariz, se deben evaluar la faringe, la base de la lengua, la valécula, el
pliegue glosoepiglótico, la hipofaringe superior, la pared faríngea posterior, la epiglotis, los pliegues arigigóticos, los aritenoides, los pliegues
vocales falsos, las cuerdas vocales verdaderas y la subglotis. . El broncoscopio rígido se puede insertar en la cavidad oral o a través de un
laringoscopio Jackson. Después de insertar el broncoscopio a través del laringoscopio, se gira 90 grados hacia la izquierda o hacia la
derecha, de modo que el borde delantero del endoscopio esté centrado en la laringe mirando directamente la cuerda vocal verdadera. Esto
evita traumas en la laringe. Para acceder al bronquio principal derecho, la cabeza se puede girar hacia la izquierda; Para acceder al bronquio
izquierdo, la cabeza puede girarse hacia la derecha.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Nasofaringoscopia / laringofaringoscopia de fibra óptica flexible

(Nasoendoscopia) —cont.

Broncoscopia rígida
El broncoscopio de ventilación rígido permite la ventilación durante el examen,
aunque el escape de gases anestésicos puede ser considerable. El
mantenimiento de la anestesia general con agentes intravenosos y la evitación
de la anestesia por inhalación durante el procedimiento pueden ser útiles. La
inserción del broncoscopio rígido se puede realizar después de la
laringoscopia directa, con intubación de la tráquea con el broncoscopio. El
paciente puede ser ventilado adecuadamente a través del broncoscopio. 31
Cuando el broncoscopio se inserta al nivel de la glotis, debe girarse 90
grados hacia la izquierda o hacia la derecha, de modo que el borde delantero
del endoscopio esté centrado dentro de la laringe. El campo de visión debe
mirar directamente a la verdadera cuerda vocal. Esta maniobra ayuda a evitar
traumas en la laringe. Una vez en la tráquea, el broncoscopio se estabiliza entre
el pulgar y el índice de la mano izquierda con los dedos más largos apoyados
en el paladar detrás de los incisivos. Una vez que pasa la laringe, el
broncoscopio puede girarse hacia atrás. Luego se usa la mano derecha para
pasar instrumentos por el broncoscopio.
El examen de la vía aérea subglótica puede realizarse bajo apnea o
ventilación espontánea con la técnica de insuflación, utilizando el puerto de
ventilación del broncoscopio. Si se coloca un tubo de traqueotomía, se puede
extraer y el estoma de traqueotomía se ocluye digitalmente para permitir la
inspección del sitio de la traqueotomía.
El examen de la tráquea se produce con atención al ancho y la forma de la
subglotis y la tráquea proximal. Los anillos traqueales deben examinarse
cuidadosamente para determinar su forma. Se debe examinar la tráquea para
detectar cualquier evidencia de compresión por fuerza externa, traqueomalacia,
estenosis o colapso. El examinador debe tener en cuenta que un área de estenosis
con pérdida de los anillos traqueales puede dilatarse algo bajo ventilación de presión
positiva. La mucosa traqueal normal debe ser rosa, con pequeños vasos
visualizados sobre el cartílago subyacente. La carina debe estar claramente
delineada. Se debe notar cualquier lesión, al igual que cualquier secreción purulenta
u otra de cualquiera de los bronquios del tallo principal. Una carina ensanchada
puede indicar un ganglio linfático agrandado en la bifurcación.
La cabeza se puede girar hacia la izquierda para acceder al bronquio principal derecho
y hacia la derecha para acceder al bronquio izquierdo.

Continuado
1008 PARTE VIII Patología maligna
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Nasofaringoscopia / laringofaringoscopia de fibra óptica flexible
(Nasoendoscopia) —cont.
Los bronquios segmentarios del lóbulo inferior se ven mejor con un telescopio de 0
grados. Los bronquios anterior y posterior solo se pueden ver con un telescopio de 0 a
120 grados. El bronquio lingular se ve mejor con un telescopio de 30 grados. Se
pueden tomar biopsias con pinzas de copa según sea necesario. Si el operador lo
desea, se puede avanzar un alcance flexible más allá del alcance rígido para visualizar
más allá de los bronquios segmentarios. Cuerpos extraños pueden
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Broncoscopia (broncoscopia flexible)
La preparación y la anestesia para la broncoscopia flexible son similares a las
de la laringoscopia flexible directa. La broncoscopia flexible se puede realizar
por la nariz o la boca o por un tubo endotraqueal o de traqueotomía. Si el
paciente está intubado, se usa un broncoscopio flexible de 2.7 mm para tubos
endotraqueales de 2.0, 3.5 y 4.0 mm; un broncoscopio flexible de 3.5 mm
funcionará para tubos endotraqueales de 4.5, 5.0 y 5.5 mm. Una ventilación T- el
adaptador se coloca en el centro del tubo endotraqueal o de traqueotomía y se
conecta al tubo del ventilador, lo que permite la ventilación simultánea durante
el examen. El broncoscopio flexible se inserta a través del portal de la T- adaptador,
que proporciona un excelente sellado y una mínima fuga de gases
anestésicos. Se puede avanzar una variedad de instrumentos flexibles a
través del portal de succión, pero su tamaño es limitado. Las cestas de
recuperación de cuerpos extraños se pueden colocar de esta manera y
desplegar, pero su extracción con el cuerpo extraño requiere la extracción
completa del broncoscopio. Al igual que con la esofagoscopia flexible, la
broncoscopia flexible ofrece la ventaja de la fotografía digital y de video.
Actualmente, la endoscopia flexible se realiza con mucha más frecuencia que
la broncoscopia rígida y la esofagoscopia ( Figura 96-7 UNA )
Esofagoscopia Rígida
Al igual que en la laringoscopia directa, se puede usar un rodillo de hombro.
La anestesia general con bloqueo farmacológico neuromuscular completo es
de gran ayuda. Se debe colocar un lubricante quirúrgico en el eje del
esofagoscopio. La presencia de dientes naturales y / o la apertura limitada de
la mandíbula hace que la esofacopía rígida sea mucho más desafiante. El
esofagoscopio se puede pasar con o sin guía a través de un laringoscopio; sin
embargo, un laringoscopio generalmente no necesita ser usado en adultos.
Con el tubo endotraqueal pegado a la izquierda, el esofagoscopio y los
instrumentos asociados se pueden pasar a la derecha. El esófago mide
aproximadamente 23 a 25 cm de largo, se extiende desde la hipofaringe hasta
el estómago y comienza aproximadamente en el borde inferior del cartílago
cricoides. El esófago comienza en la línea media, se curva suavemente hacia
la izquierda,
ser recuperado a través del broncoscopio rígido, usando pinzas de agarre o biopsia.
La extracción de cuerpos extraños más grandes puede requerir la extracción
simultánea de las pinzas, cuerpos extraños y broncoscopios, seguido de una nueva
intubación.
El broncoscopio en sí puede usarse para taponar cualquier sangrado. El
lavado broncoalveolar y la citología podrían considerarse en lugar de una biopsia.
El cuello se extiende, alineando el esófago con la boca. El
esofagoscopio rígido se pasa a través del esófago cervical y la hipofaringe;
luego, mientras el examinador protege el maxilar con el pulgar y el índice,
el alcance se nivela suavemente. El bisel del esofagoscopio debe mirar
hacia abajo. Si se encuentran dificultades, un asistente puede acunar la
cabeza del paciente y levantarla ligeramente del reposacabezas para
facilitar el paso ( Figura 96-7 si y C )
El cirujano debe conocer las cuatro porciones más estrechas del
esófago. El primero es la entrada esofágica en el músculo
cricofaríngeo; el segundo es el cruce de la aorta a aproximadamente
25 a 30 cm de los dientes; el tercero es el cruce del bronquio izquierdo;
y el cuarto es el hiato diafragmático, aproximadamente a 40 cm de los
dientes ( Figura 96-7 re ) El músculo cricofaríngeo forma el esfínter
esofágico superior, que comienza aproximadamente a 20 cm de los
dientes. Normalmente una luz colapsada, el esófago se puede
distender hasta 2 cm. También hay un quinto estrechamiento sutil,
justo debajo del cricofaríngeo en la abertura superior del tórax. En la
técnica "alta-baja" descrita por Jackson, el procedimiento se divide en
cuatro etapas: entrar en el seno piriforme derecho, pasar el músculo
cricofaríngeo, pasar por el esófago torácico y pasar el hiato.
En un paciente paralizado, el cricofaríngeo debe ingresarse con solo una
ligera presión. Después de haber introducido la introducción esofágica y el
cricofaríngeo, la cabecera de la mesa de operaciones se baja a una posición
horizontal. El esofagoscopio se puede rotar para que quede en el lado
derecho de la boca, lo que facilita el paso de succión e instrumentos con la
mano derecha del endoscopista. Si el posicionamiento es correcto, el
endoscopio "se deslizará" a través del esófago torácico. Se sienten
pulsaciones en el endoscopio a medida que pasa a través del área del arco
aórtico. Para evitar perforaciones, la luz esofágica debe visualizarse antes
del esófago a medida que avanza.
A medida que el esofagoscopio se pasa a través del hiato del diafragma,
la cabeza se baja y se coloca horizontalmente al eje derecho para que el
tubo coincida con la parte inferior
Continuado
 CAPÍTULO 96 Panendoscopia 1009

UNA
si

C
Figura 96-7. UNA, El broncoscopio flexible se inserta a través del portal de la T- Adaptador, con un excelente sellado y
mínima fuga de gases anestésicos. SI, Esofagoscopia rígida con puerto de succión lateral y fuente de luz. C, Posicionamiento
del paciente, con el esófago en línea con la cavidad oral. La punta del esofagoscopio se pasa suavemente a través del
esófago cervical. El cuello se extiende, alineando el esófago con la boca. El pulgar sirve como punto de apoyo para
maniobrar el alcance.
1010 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Broncoscopia (broncoscopia flexible) —cont.

tercio del esófago. El alcance se avanza suavemente y se examina el esófago esferas Las biopsias del revestimiento de la mucosa se pueden realizar a través de la
en busca de estenosis, lesiones de la mucosa y tumores. La luz del esófago luz del esofagoscopio rígido. 4 4 Después de una esofagoscopia rígida o una
suele ser brillante y rosa. Los tumores pueden aparecer como ulceraciones u broncoscopia, una radiografía de tórax postoperatoria puede ser útil para descartar
obstrucción submucosa neumotórax.

Primera constricción

2da constricción

Tercera constricción

4ta constricción

re RE, Hay cuatro áreas de constricción en el esófago: la primera es el esófago.

Figura 96-7, cont.
entrada geal en el músculo cricofaríngeo; el segundo es el cruce de la aorta a aproximadamente 25 a 30 cm de los
dientes; el tercero es el cruce del bronquio izquierdo; y el cuarto es el hiato diafragmático.

Evitación y manejo de Consideraciones postoperatorias

complicaciones intraoperatorias
Las complicaciones en la esofagoscopia incluyen luxación de la articulación
cricoaritenoidea, sangrado, perforación y neumotórax. Dichas complicaciones
generalmente pueden prevenirse mediante una instruc- ción cuidadosa, una elección
adecuada del tamaño del instrumento y minimizando los intentos de pasar el
alcance. 32 La perforación esofágica puede ocurrir durante la manipulación del
esofagoscopio, la dilatación, la reparación de una fístula traqueoesofágica o una
biopsia; los pacientes con ulceración, erosión por malignidad y mucosa gástrica
ectópica pueden estar en mayor riesgo. 33 Se informa que la tasa de complicaciones
para la esofagoscopia rígida es mayor que la de la esofagoscopia flexible. 33 Las
perforaciones tienden a ocurrir en el punto más débil del esófago (justo debajo del
cricofaríngeo), en la quinta parte distal o en el sitio de una lesión.
Si hay preocupación por la vía aérea, especialmente después de una biopsia del tracto
aerodigestivo, el paciente debe ser ingresado para observación y se debe tomar una
radiografía de tórax postoperatoria. Si los sitios de biopsia son hemostáticos y no existe
riesgo de compromiso de las vías respiratorias, el paciente puede ser dado de alta.
Con una cirugía extensa de la laringe o un insulto por biopsia, se deben considerar los
esteroides sistémicos y los antibióticos. Se debe considerar el aire humidificado, los
supresores de la tos y los mucolíticos.
Después de la esofagoscopía, el paciente debe mantenerse en estado de
nada por vía oral (NPO) durante 6 horas y monitorearse por cualquier evidencia de
perforación. La fiebre, el enfisema subcutáneo o el dolor retroesternal a menudo
son signos y síntomas de perforación. 32 La ingestión de bario no debe usarse si se
sospecha perforación debido a la extravasación de bario en el tórax

hace que las fugas sean más difíciles de identificar. Se debe utilizar un material de
contraste soluble en agua. Las perforaciones pueden ser manejadas por el estado de
NPO y los antibióticos. Se puede considerar la colocación abierta de un tubo de
gastrostomía. La mortalidad es alta
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2010

Cricotiroidotomía y Traqueotomía
Fayette C. Williams y Brett Shirley
Armamentarium
#1
#5 y # 11 cuchillas Suturas Anestesia local con vasoconstrictor Tijera Mayo
apropiadas Retractores Ejército / retractores Senn Jeringa estéril de 10 cc
Marina Esponjas de gancho
cricoides Kittner
Historia del procedimiento
Solo desde el siglo XX se ha considerado la traqueotomía como un procedimiento
verdaderamente seguro, predecible y de rutina. Las vías respiratorias quirúrgicas fueron
creadas solo por unos pocos valientes que corrían el riesgo de perder su reputación. El
procedimiento fue frecuentemente condenado, solo para luego ser redescubierto. Aunque
los egipcios probablemente realizaron las primeras traqueotomías alrededor de 3600
antes de Cristo como se muestra en las tabletas antiguas, la primera referencia "médica" que
señalaba una cicatriz de traqueotomía curada se describió en 2000 antes de Cristo
en el libro sagrado de la medicina hindú, Rig veda. La primera descripción escrita
conocida de la técnica de traqueotomía vino de Egipto alrededor de 1500 antes de Cristo durante Las indicaciones para una traqueotomía y una cricotiroidotomía se han debatido
el tiempo de Imhotep. En 100 ANTES DE CRISTO, Asclepiades describió aún más la técnica
de la cirugía, a pesar de que otros expertos de su tiempo condenaron el
procedimiento. Mientras que Hipócrates citó los riesgos para las arterias carótidas
como la razón principal para evitar una traqueotomía, Areteo de Capadocia advirtió
sobre complicaciones infecciosas. 1 El entusiasmo de Asclepiades por la traqueotomía
fue ridiculizado más tarde por Celio Aureliano como una "invención sin sentido,
frívola e incluso criminal de Asclepiades". Gran parte de nuestra comprensión
histórica de la traqueotomía proviene de leyendas transmitidas a través del tiempo.
Según los informes, Alejandro Magno usó su espada para abrir la tráquea de un
soldado sofocado en un hueso. El Talmud de Babilonia describe la colocación de una
caña en la tráquea del recién nacido para ayudar en la ventilación. 2 Dante proclamó la
traqueostomía "un castigo adecuado para un pecador en las profundidades del
Infierno".
Quizás el informe detallado más interesante vino de Antyllus en
100 ANUNCIO. Su descripción de una incisión horizontal entre los anillos
traqueales refleja la técnica más utilizada hoy en día. Otros relatos
históricos fueron escasos hasta el Renacimiento. Durante los siglos
XVI y XVII, publicaciones de Brasavola, Sanctorius y Habicot.
1012
CAPÍTULO
97
Cinchas de traqueotomía o correa de
velcro Gancho traqueal Tubo de
traqueotomía Dilatador de ajuar
informó sobre traqueotomías por obstrucción de las vías respiratorias debido a
infección y cuerpos extraños. En 1883, Trousseau informó sobre sus
traqueotomías que salvan vidas en 200 pacientes con difteria. 1
En 1921, Chevalier Jackson solidificó las indicaciones y técnicas modernas de
traqueostomía, aunque todavía desaconsejaba la cricotiroidotomía. La
traqueotomía ahora se realiza de forma rutinaria como un procedimiento electivo.
Indicaciones para el uso del procedimiento
durante siglos, y las indicaciones aún se debaten pero están más racionalizadas. 3 La
mayoría de las indicaciones pueden resumirse como obstrucción de la vía aérea
superior u obstrucción inminente de la vía aérea superior. 4 4 Traqueotomía se refiere al
procedimiento de crear una abertura en la tráquea, mientras que traqueotomía
se refiere a la apertura real resultante del procedimiento. Los dos términos a
menudo se usan indistintamente.
La intubación prolongada es una indicación común para una traqueotomía. Si
se espera que un paciente requiera ventilación mecánica durante más de 7 a 10
días, se indica una traqueotomía. Esto mejora la comodidad del paciente y se ha
demostrado que disminuye la incidencia de neumonía y acorta las estancias
hospitalarias. 5 5 La lesión glótica debido a la intubación prolongada también se
evita con una traqueotomía temprana.
La incapacidad para intubar es una indicación para la colocación de una
traqueotomía o cricotiroidotomía, dependiendo de la urgencia de la situación y el
arsenal disponible. Al considerar una cricotiroidotomía, también se deben considerar
otras maniobras de la vía aérea en el algoritmo de la vía aérea difícil. Del mismo modo,
los pacientes con obstrucción de las vías aéreas superiores y estridor, hambre de aire,
retracciones o parálisis bilateral de las cuerdas vocales están indicados para la vía
aérea quirúrgica. 6 6
 CAPÍTULO 97 Cricotiroidotomía y Traqueotomía 1013

Los traumatismos en la cabeza y el cuello, incluidas las fracturas faciales, también puede causar un edema significativo en la vía aérea superior o comprometer la capacidad

pueden ser una indicación de una vía aérea quirúrgica. Esto también puede incluir enfisema del paciente para mantener una vía aérea segura.

subcutáneo severo, edema de la vía aérea y fracturas faciales que comprometen la vía

aérea. Los pacientes con estos hallazgos que progresan hacia la pérdida de la vía aérea

deben considerarse una vía aérea quirúrgica.

La traqueotomía es el estándar de oro para el tratamiento de la apnea obstructiva
del sueño y tiene una tasa de curación del 100%. Evita el área de obstrucción y puede
usarse como un tratamiento temporal o permanente (traqueotomía revestida de piel)
dependiendo de la gravedad de la enfermedad. 8
La traqueotomía es útil en procedimientos quirúrgicos extensos de cabeza y cuello
para el control de la vía aérea durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato. El
cirujano debe considerar una traqueotomía cuando se realiza una operación importante
de cabeza y cuello
Limitaciones y contraindicaciones
No existen contraindicaciones absolutas verdaderas, pero hay casos en los
que la técnica quirúrgica puede necesitar ser alterada, como la presencia de
una arteria innominada, bocio o masa tiroidea / laríngea de alto nivel. En la
población pediátrica, una criotiroidotomía está contraindicada debido a la
anatomía desfavorable y al alto riesgo de estenosis traqueal
postoperatoriamente. 7 7 Por lo tanto, se debe realizar una traqueotomía formal
en la población pediátrica ( Figura 97-1. )

Adulto

Cartílago tiroideo
Pediátrico

Cartílago tiroideo
Cartílago cricoides

Cartílago cricoides

Figura 97-1. El cartílago tiroideo cubre la membrana cricotiroidea en la vía aérea pediátrica.
1014 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Traqueotomía

PASO 1: Posicionamiento cartílago. Alternativamente, el cirujano puede simplemente marcar la incisión a 2

El paciente se coloca sobre un hombro con el cuello extendido para maximizar la dedos por encima de la muesca esternal. Si el cirujano va a extraer el tubo

distancia entre el cartílago cricoides y la muesca esternal. El drapeado se realiza endotraqueal, debe prepararse en el campo con suficiente holgura para volver a

para incluir la región superior del pecho en continuidad con el cuello. Los puntos de conectarlo al tubo de traqueotomía. Si el anestesista va a quitar el tubo, el tubo debe

referencia son palpados y marcados. La muesca esternal y el cartílago cricoides colocarse para acceder debajo de las cortinas. Cuando se realiza una traqueotomía

son los hitos más importantes, ya que la disección se realizará entre estas dos como parte de un procedimiento de cabeza y cuello más grande, el tubo endotraqueal

estructuras. Se debe trazar una línea de incisión horizontal de 4 cm a medio se maneja de manera más simple preparándolo en el campo junto con toda la cabeza

camino entre la muesca esternal y el cricoides y el cuello ( Figura 97-2 UNA y si )

Figura 97-2. UNA, El cuello se coloca en extensión para permitir el acceso a la

tráquea. Un giro de hombro a menudo mejora la extensión. SI, Las marcas en la piel
incluyen el cartílago cricoides y la muesca esternal. La incisión está marcada entre
estos puntos de referencia. en Letras

licenciado
 CAPÍTULO 97 Cricotiroidotomía y Traqueotomía 1015

TÉCNICA: Traqueotomía: continuación

PASO 2: Incisión de la piel la grasa subcutánea se puede extirpar a los músculos de la correa para facilitar la

La incisión se realiza con un bisturí o electrocauterización hacia abajo a través de la piel disección más profunda. Se alcanza la fascia sobre los músculos de la correa, y el rafe

hasta la grasa subcutánea. Un electrocauterio mantiene una incisión más hemostática y avascular se identifica verticalmente en la línea media entre los músculos de la correa. Se

no produce una cicatriz peor porque la herida final se cura de forma secundaria después puede usar una esponja envuelta firmemente alrededor del dedo del cirujano para barrer

de la extracción de la traqueotomía. La disección continúa con electrocauterización en un verticalmente este plano para definir la anatomía. Los retractores Senn se utilizan para

plano horizontal hasta alcanzar los músculos de la correa. Las venas yugulares anteriores tirar del tejido subcutáneo hacia arriba y hacia abajo. Un retractor de Weitlaner también se

superficiales se encuentran comúnmente en este plano. Estas venas a menudo son de puede utilizar para retraer verticalmente de manera autosuficiente ( Figura 97-2 C )

gran tamaño y deben ligarse con sutura si no pueden retraerse lateralmente. En el

paciente obeso, un "tapón" de

PASO 3: División de músculos de la correa es agarrar el borde medial de los músculos con una pinza Allis y retraerse lateralmente.

La disección continúa con electrocauterización vertical en el rafe medio entre los Se permite que estas abrazaderas cuelguen del costado del cuello por su propio peso

músculos de la correa. Una vez que se alcanza la fascia sobre la glándula tiroides, los para ayudar en la retracción lateral de los músculos de la correa. La tráquea y el

músculos de la correa pueden movilizarse fuera de la glándula con disección roma. Esto cartílago cricoides deben palparse nuevamente en esta etapa para garantizar que la

permite que los retractores Army / Navy se coloquen debajo de los músculos de la correa disección proceda a la región del segundo anillo traqueal ( Figura 97-2 re y mi )

para exponer el istmo de la tiroides. Una técnica alternativa para la retracción lateral de

los músculos de la correa.

Continuado

C1 C2

Figura 97-2, continuación C, Después de la disección a través del plano subcutáneo, los músculos de la correa y
Se visualiza el rafe de la línea media.
1016 PARTE VIII Patología maligna

re mi

Figura 97-2, continuación RE, Después de movilizar los músculos de la correa lateralmente, se colocan retractores Army / Navy
profundo a los músculos de la correa. MI, Los músculos de la correa también pueden retraerse lateralmente con abrazaderas Allis.

TÉCNICA: Traqueotomía: continuación

PASO 4: División de la glándula tiroides dentro de la tráquea con el cauterio, la glándula tiroides debe movilizarse y levantarse de

El istmo de la glándula tiroides debe controlarse después de que los músculos de la la tráquea sin rodeos con una pinza hemostática. Esta maniobra permite la cauterización

correa se hayan retraído. Aunque algunos cirujanos recomiendan la retracción superior o a través de la glándula tiroides para proceder a la vez que protege con seguridad la vía

inferior de la glándula, puede producirse un sangrado problemático después de la aérea subyacente. Una vez que la glándula tiroides se divide, los anillos traqueales se

operación a medida que el tubo de traqueotomía roza contra el istmo de la tiroides. La exponen y se limpian con esponjas Kittner. Los bolsillos laterales se desarrollan

división del istmo mueve la glándula tiroides fuera del campo y disminuye la posibilidad de inmediatamente adyacentes a la tráquea (profunda a la glándula tiroides) y se colocan

sangrado postoperatorio. La glándula tiroides se divide fácilmente verticalmente en la retractores Army / Navy para retraer los tejidos blandos lateralmente. Esto crea un acceso

línea media con cauterización. Se recomienda cauterización lenta y completa a través de seguro directamente a la pared anterior de la tráquea para ingresar a la vía aérea. Estos

esta glándula altamente vascular para asegurar la hemostasia. El cirujano debe tener retractores no deben retirarse hasta que el tubo de traqueotomía esté en su lugar y el

precaución porque la tráquea se encuentra justo debajo del istmo tiroideo. Para evitar la anestesista confirme que la ventilación es adecuada ( Figura 97-2 F y sol )

entrada accidental

PASO 5: Entrada a la tráquea A continuación se describe el colgajo basado en la pared traqueal anterior. 8 Se realiza una

La comunicación con el equipo de anestesia es crítica durante este paso. Se debe incisión horizontal de 1 cm con una cuchilla n. ° 11 entre el primer y el segundo anillo

obtener una excelente hemostasia antes de ingresar a la vía aérea, ya que el traqueal. Las incisiones de liberación vertical se realizan en la parte inferior de cada lado a

cauterización en un ambiente enriquecido con oxígeno puede provocar un incendio en la través del segundo y tercer anillo traqueal para desarrollar un colgajo de lengua con base

vía aérea. El manguito del tubo de traqueotomía se debe analizar con una jeringa de 10 inferior. El tubo endotraqueal se visualiza dentro de la tráquea. Si es necesario, el

cc para verificar que no haya fugas. El manguito del tubo endotraqueal se desinfla y manguito se puede volver a inflar para mantener la ventilación hasta que el tubo

avanza 5 cm para evitar romper el manguito al ingresar a la vía aérea con un bisturí. Se endotraqueal esté listo para extraerse. Se utiliza una sutura de Vicryl 3-0 para fijar el

puede colocar un gancho cricoideo alrededor del cartílago cricoides para estabilizar la colgajo traqueal a la dermis de la incisión de la piel inferior con una sutura horizontal del

tráquea. El diseño de la incisión traqueal es una cuestión de preferencia personal. Se han colchón. Esto permite que el estoma permanezca paciente si se produce una

recomendado múltiples diseños de incisiones traqueales, aunque no se ha demostrado decanulación accidental en el período postoperatorio temprano. Si es necesario, se

ninguna diferencia en los resultados. Las incisiones comunes para ingresar a la tráquea pueden colocar suturas prolene 2-0 temporales adicionales de "permanencia" a través de

incluyen una incisión vertical a través de los anillos 2 y 3, una incisión horizontal entre los los anillos traqueales laterales a la abertura traqueal ( Figura 97-2 H y yo )

anillos 2 y

3, una incisión cruzada y una incisión en forma de H. Un inferiormente

Continuado
 CAPÍTULO 97 Cricotiroidotomía y Traqueotomía 1017

F sol

H yo

Figura 97-2, continuación F, El istmo de la glándula tiroides se levanta de la tráquea sin rodeos y se divide
con cauterización. SOL, Los retractores Army / Navy se colocan directamente adyacentes a la tráquea. La hemólisis se confirma antes de
la entrada de la vía aérea. H Se incide un colgajo de base inferior y se refleja inferiormente para revelar el tubo endotraqueal dentro de la
tráquea. YO, El colgajo traqueal se sutura a la dermis con un Vicryl 3-0. El tubo endotraqueal todavía se visualiza dentro de la luz.
1018 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Traqueotomía: continuación

PASO 6: Colocación del tubo de traqueotomía nunca será necesario, ya que esto indica un estoma que es demasiado pequeño o un

Se selecciona un tubo de traqueotomía de tamaño apropiado, típicamente un tamaño tubo de traqueotomía mal colocado fuera de la tráquea. Un dilatador Trousseau puede

de 6 u 8, dependiendo del tamaño del paciente adulto. Un tubo especial de ser útil para agrandar la abertura traqueal si es necesario. El obturador se retira

traqueotomía con longitud proximal aumentada es útil para pacientes obesos con una inmediatamente de la cánula externa y se reemplaza con la cánula interna, que se

distancia aumentada de la tráquea a la piel. El manguito del tubo endotraqueal se bloquea en su lugar. El manguito se infla con una jeringa de 10 cc y el circuito de

desinfla a medida que el cirujano observa a través de la ventana traqueal recién anestesia se une al tubo de traqueotomía. El equipo de anestesia verifica la ventilación

creada. Una vez que el borde biselado del tubo endotraqueal alcanza el aspecto y el retorno del CO de marea final 2 antes de retirar el tubo endotraqueal y los retractores

superior de la abertura, el tubo se mantiene en esta posición hasta que el tubo de Army / Navy. Las pestañas del tubo de traqueotomía se suturan a la piel con suturas de

traqueotomía esté seguro. Esto permite el avance del tubo endotraqueal a su posición seda 2-0. Se puede usar una atadura de traquea alrededor del cuello, pero se

original en la tráquea si el cirujano tiene dificultades para colocar el tubo de desaconseja su uso en el contexto de una operación de cabeza y cuello con

traqueotomía. La vía aérea se aspira sin sangre, y el tubo de traqueotomía se coloca reconstrucción con colgajo ( Figura 97-2 J y K )

suavemente en la tráquea con el obturador sentado. La fuerza debe

J K

Figura 97-2, continuación J El tubo endotraqueal se tira lentamente hacia arriba hasta que el extremo del tubo esté
colocado en la parte superior de la ventana traqueal. K El tubo de traqueotomía se coloca en la vía aérea bajo visualización
directa. ( BK Cortesía del Dr. Edward Ellis III.)
 CAPÍTULO 97 Cricotiroidotomía y Traqueotomía 1019

TÉCNICA ALTERNATIVA: Cricotiroidotomía

Una cricotiroidotomía es una vía aérea quirúrgica alternativa utilizada en casos
emergentes de pérdida de vía aérea. Los algoritmos de vía aérea más difíciles colocan
a la cricotiroidotomía como la opción final en un escenario de "no se puede intubar, no
se puede ventilar". Las ventajas de la cricotiroidotomía incluyen la distancia mínima
entre la piel y las vías respiratorias y la ausencia de estructuras vasculares
importantes.
La mano no dominante del cirujano debe palpar la membrana
criotiroidea con el dedo índice y estabilizar la laringe con el pulgar y el
dedo medio. Se recomienda una incisión vertical en la piel para permitir
una extensión superior o inferior fácil si es necesario. El bisturí se usa para
cortar la piel y el tejido subcutáneo hasta la membrana cricotiroidea. La
palpación a través de la incisión abierta confirma la posición de
La membrana cricotiroidea. Puede producirse un sangrado problemático, pero esto
es de importancia secundaria en una situación aguda de la vía aérea. El cirujano
ingresa a la membrana cricotiroidea transversalmente con el bisturí. En un campo
sangriento, esta incisión se realiza por palpación justo por encima del cartílago
cricoides. A menudo se necesita un hemóstato para extender este espacio lo
suficientemente grande como para aceptar un tubo de traqueotomía.
Alternativamente, un tubo endotraqueal con sangre generalmente está presente de
inmediato en esta situación desafortunada y puede insertarse en la cricotiroidotomía.
Se recomienda un tubo pequeño. El circuito de anestesia está conectado al tubo y se
verifica la ventilación. Se puede considerar la conversión inmediata a una
traqueotomía formal, en cuyo caso la incisión de cricotiroidotomía se deja cerrar
espontáneamente ( Figura 97-3. )

UNA si
Figura 97-3. UNA, Para una vía aérea quirúrgica de emergencia, la mano no dominante estabiliza la tráquea mientras que la otra
mano incide en la tráquea. SI, Debido a la apertura limitada de la membrana cricotiroidea, un hemostato romo es útil para ensanchar
el estoma mientras se inserta el tubo.
1020 PARTE VIII Patología maligna
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
La prevención de complicaciones intraoperatorias para todos los procedimientos
quirúrgicos comienza con la planificación preoperatoria. Aunque a veces se debe
realizar una traqueotomía en un paciente despierto bajo anestesia local, el
entorno ideal tendrá una vía aérea protegida con un tubo endotraqueal colocado
bajo anestesia general. Esto generalmente no es posible cuando se requiere una
cricotiroidotomía emergente, lo que resulta en una tasa de complicaciones mayor
que la traqueotomía electiva. 9 9 Se pueden evitar muchas complicaciones de la
traqueotomía manteniendo la disección en la línea media del cuello.
La palpación y la identificación precisa de los puntos de referencia deben
realizarse antes de la incisión. En el cuello grueso u obeso, esta tarea puede ser
más difícil. Después de hacer la incisión en la grasa subcutánea, la palpación debe
realizarse nuevamente para verificar la orientación adecuada. La tráquea debe
palparse durante todo el procedimiento para mantener la disección de forma segura
en la línea media.
La hemorragia puede ocurrir de una variedad de fuentes. Las pequeñas venas
que atraviesan el campo quirúrgico se encuentran rutinariamente y deben ligarse. La
glándula tiroides suele sangrar durante la división del istmo y debe controlarse
cuidadosamente con cauterización. La palpación por encima de la muesca esternal
de una masa pulsátil debería alertar al cirujano sobre una arteria innominada que se
eleva, lo que puede provocar una hemorragia catastrófica si se lesiona. Las arterias
carótidas comunes también pueden estar en riesgo si la disección se desvía de la
línea media. La tráquea es móvil en el plano horizontal y puede retraerse sin saberlo
dentro de los tejidos blandos en poder de los retractores del Ejército / Marina. Esto
puede permitir el movimiento de la arteria carótida común hacia el campo quirúrgico,
lo que aumenta el riesgo de lesiones.
Se puede crear una fístula traqueoesofágica mediante la incisión de la pared
posterior de la tráquea y la pared anterior del esófago. Más comúnmente, un tubo
de traqueotomía se puede colocar a la fuerza en la tráquea, produciendo una
laceración de la pared posterior de la tráquea con la cánula. La prevención
requiere la visualización del tubo de traqueotomía a medida que ingresa a la
tráquea y evitar la fuerza. Las pequeñas rasgaduras en el esófago se pueden
manejar colocando un tubo nasogástrico bajo guía endoscópica mientras se
coloca el tubo de traqueostomía distal al sitio de la lesión en la pared traqueal
posterior. Aunque este tratamiento conservador debería permitir que se cierren los
defectos pequeños, los defectos más grandes requieren exploración y reparación
quirúrgica. Se recomienda el drenaje pasivo del sitio de una rotura esofágica.
Un tercio de todos los incendios quirúrgicos ocurren en las vías respiratorias con un
ambiente enriquecido con oxígeno. Si la fisiología del paciente lo permite, el equipo de
anestesia debería disminuir la FiO2 por debajo del 25%, porque el oxígeno es inflamable al
26%. 10,11 En un entorno enriquecido con oxígeno, la cauterización bipolar se considera más
segura que la cauterización monopolar, aunque ambas deben evitarse. El óxido nitroso
también es inflamable y no debe usarse. Si un incendio en la vía aérea es
encontrado, el cirujano debe retirar inmediatamente el tubo
endotraqueal ardiente de la vía aérea. La tráquea debe intubarse y
evaluarse el tracto aerodigestivo. 11
Consideraciones postoperatorias
Varios grados de sangrado son comunes después de la traqueotomía. Hasta el 6%
de los pacientes pueden presentar sangrado en el postoperatorio. 12,13 Afortunadamente,
la mayoría de los episodios en el período postoperatorio temprano se deben a un
exudado lento, que se aborda fácilmente con medidas conservadoras. La glándula
tiroides y las venas yugulares anteriores son las fuentes más comunes de sangrado
debido a la irritación del tubo de traqueotomía y la hemostasia inadecuada en el
momento de la cirugía. Las medidas locales como el empaque hemostático
alrededor del tubo de traqueotomía suelen ser un tratamiento suficiente. Si el
sangrado persiste, debe considerarse la exploración en la sala de operaciones.
También se debe considerar una fístula traqueoinnominada para sangrar entre la
primera y la tercera semana después de la cirugía. 14 Esta complicación devastadora
resulta de la erosión del extremo del tubo de traqueotomía a través de la pared
anterior de la tráquea. Aunque se ha pensado que una traqueotomía baja en la
tráquea es el mayor factor de riesgo, la arteria innominada tiene un curso muy
variable a través de la tráquea, lo que pone en riesgo a todos los pacientes. 15 Estos
pacientes a veces se presentan con un tubo de traqueotomía pulsátil o una
"hemorragia centinela" significativa, lo que debería provocar un examen de fibra
óptica de la tráquea en busca de una fuente de sangrado. La hemorragia profusa
debe manejarse con disección de dedo retroesternal y presión para ocluir la arteria
innominada (la maniobra de Utley). dieciséis Aunque el tratamiento definitivo ha
consistido históricamente en ligadura de la arteria innominada, se pueden
considerar técnicas endovasculares en el paciente estable. 17,18
Los tapones mucosos y los coágulos sanguíneos son fuentes comunes de
obstrucción dentro de los tubos de traqueotomía, especialmente en la población
pediátrica. 19 El cuidado de rutina del personal de enfermería debe incluir la limpieza de la
cánula interna varias veces al día. El aire humidificado y la succión regular también
pueden minimizar este problema. La detección temprana es importante porque una vía
aérea ocluida puede ser catastrófica.
La decanulación accidental es motivo de gran preocupación durante los
primeros 5 a 7 días cuando el tracto entre la tráquea y la piel no ha madurado y
es posible el colapso de los bordes de la herida. Elegir un tubo de traqueotomía
de tamaño y longitud adecuados minimiza esta complicación. Las pestañas del
tubo de traqueotomía deben suturarse a la piel. Los lazos de traqueotomía
alrededor del cuello también se pueden usar si no se ha realizado una
reconstrucción con colgajo. El cirujano debe anticipar la hinchazón en el cuello,
lo que puede aumentar la distancia desde la piel hasta la tráquea. La brida del
tubo de traqueotomía se moverá con la piel y potencialmente decanulará el tubo
de la tráquea, aunque las pestañas todavía están asentadas al ras contra la piel
(fenómeno de desplazamiento lento tipo 1). 20 Si el tubo de traqueotomía se retira
completamente del estoma, se
 CAPÍTULO 97 Cricotiroidotomía y Traqueotomía 1021

debe reemplazarse lo más rápido posible. El falso paso hacia el tejido blando posible después de la traqueotomía y puede ocurrir hasta en un 5% de los casos. 21 Se
peritraqueal es posible en este escenario. Por último, la intubación orotraqueal como recomienda una radiografía de tórax inmediatamente después de la cirugía. Si se
maniobra de rescate puede considerarse si las condiciones lo permiten. detecta un neumotórax, se debe colocar un tubo torácico.

El movimiento involuntario de aire hacia espacios cerrados ocurre de varias
formas. El enfisema de aire subcutáneo es posible cuando no se permite que el
aire que sale de la tráquea escape más allá de los bordes de la piel. Por esta
razón, los bordes de la piel alrededor de un tubo de traqueotomía deben dejarse
abiertos y no suturados. El neumotórax y el neumomediastino son
La estenosis traqueal es una complicación a largo plazo del estrechamiento de
la luz de la tráquea. La etiología más probable es la isquemia de la pared traqueal
debido a la presión de un manguito sobreinflado. Se debe controlar la presión del
manguito y, cuando sea clínicamente apropiado, se debe desinflar el manguito
temprano en el postoperatorio para minimizar la isquemia.

Referencias

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pacientes adultos, Ann Otol Rhinol Laryngol 103: 665,
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 CAPÍTULO

98
Escisión local de malignidad oral
Ashish A. Patel y David L. Hirsch

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Molt Pinzas de tejido de trituración con dientes Mordaza Retractor maleable Rotulador
#1
# 5 hoja de bisturí de boca Dingman Láminas de colágeno fibrilar Marcador de boca de muda
1% de lidocaína con 1: 100,000 de Pinza hemostática curva fina Matriz hemostática de Electrocauterio de punta de aguja
epinefrina fibrina fluida Sonda Doppler portátil Anestesia local Sierra alternativa Sierra sagital
Retractor Adson-Beckman Suturas con vasoconstrictor Pinza McIndoe Retractor de lengua Weider
apropiadas Retractor Ejército / Marina
Cauterización bipolar

( Figura 98-1. ) Debido a que los márgenes patológicos libres de tumor están asociados con
Historia del procedimiento una disminución de las tasas de recurrencia local y regional y una mayor supervivencia

general, se recomienda una escisión quirúrgica amplia con al menos un margen de 1 cm. 3,4 Los

Los cánceres de la cavidad oral representan aproximadamente el 30% de todos los subsitios de los cánceres de la cavidad oral incluyen los siguientes:

cánceres de cabeza y cuello, y el carcinoma de células escamosas es el subtipo

histopatológico más común. El Instituto Nacional del Cáncer estimó que en 2013 hubo
41,380 casos nuevos de cáncer oral y 7,890 muertes relacionadas con el cáncer oral en Mucosa bucal Trígono
los Estados Unidos. 1 Incluso con los avances en las terapias médicas, la resección retromolar Paladar duro
quirúrgica amplia de los cánceres de la cavidad oral sigue siendo el tratamiento primario Gingiva / cresta alveolar
en la mayoría de los casos. Lengua Piso de la boca Labio

El Dr. James Edmund Garretson, considerado por muchos como el padre de la

cirugía oral y maxilofacial, fue uno de los primeros cirujanos estadounidenses en
describir la resección local de los tumores de la cavidad oral en su tratado de
1869. 2 Desde entonces, miles de cirujanos han publicado su trabajo sobre la cirugía La disección terapéutica del cuello debe considerarse para pacientes con
del cáncer oral, pero la premisa del tratamiento no ha cambiado: la extirpación enfermedad del cuello clínicamente aparente. Alrededor del 20% al 30% de los pacientes

quirúrgica con márgenes libres de cáncer es la base de la terapia. con cáncer de cavidad oral y hallazgos clínicamente negativos en el cuello albergan
metástasis ocultas; La disección electiva del cuello puede agregar un beneficio pronóstico
y terapéutico para este subgrupo de pacientes. 5,6

Este capítulo destaca las técnicas en cirugía ablativa y reconstructiva

limitadas a la cavidad oral y las estructuras inmediatamente adyacentes.

Limitaciones y contraindicaciones

Indicaciones para el uso del procedimiento Las contraindicaciones para la escisión local de neoplasias orales incluyen
enfermedad metastásica extensa, T4b o enfermedad no resecable, un alto riesgo
La resección de los tumores de la cavidad oral es el método preferido de tratamiento de de morbilidad quirúrgica y un paciente que no es apto para la cirugía.
las lesiones T1 a T4a, independientemente del subsitio.

1022
 CAPÍTULO 98 Escisión local de malignidad oral 1023

Subsitios de cavidad oral

Labio Mucosa bucal

Trígono retromolar

Paladar duro Lengua de

encía

Piso de la boca

Figura 98-1. Subsitios de la cavidad oral.

TÉCNICA: Manejo quirúrgico específico del sitio y opciones de reconstrucción local

Mucosa bucal
Antes del tratamiento quirúrgico, todos los pacientes deben someterse a un examen
minucioso para una estadificación precisa de la enfermedad. Esto puede incluir una
historia clínica completa y un examen físico, faringoscopia / laringoscopia de fibra
óptica, imágenes de tórax, tomografía computarizada (TC) con contraste o
imágenes de resonancia magnética (MRI) de la cabeza y el cuello, biopsias
incisionales, posiblemente panendoscopia formal (ver Capítulo 96 ), evaluación
dental, evaluación del habla y deglución y evaluación nutricional.
La resección de una neoplasia maligna oral se realiza mejor bajo anestesia
endotraqueal general para la comodidad del paciente y para permitir el acceso
adecuado y la retracción de los labios, las mejillas, la lengua y otras estructuras
orales. Las lesiones pequeñas se pueden extirpar bajo anestesia local en un entorno
clínico; sin embargo, tanto el paciente como el cirujano deben aceptar que esto
representa una biopsia excisional, con la posibilidad de una resección más formal y tal
vez una disección del cuello en espera del informe patológico final y la evaluación del
margen.

PASO 1: Calificación de un anestésico local con vasoconstrictor ayuda en la hemostasia. Es importante

Se utiliza un rotulador para dibujar una incisión planificada de la mucosa con márgenes no penetrar el tumor al administrar la inyección. Se puede utilizar un puntal
circunferenciales de 1 cm del tumor visible y palpable. Si la resección planificada involucra contralateral Molt y retractores Adson-Beckman para exponer el sitio quirúrgico.
el conducto de Stensen, puede ser necesaria una sialodocoplastia en la reconstrucción.

Infiltración submucosa

PASO 2: Incisión mucosa

La incisión con electrocauterio con punta de aguja a lo largo de la línea marcada se completa con el tejido conectivo subyacente. Se debe tener cuidado de no manipular el borde de la

mucosa de la muestra de manera agresiva porque esto puede interferir con el análisis histopatológico de los márgenes.

Continuado
1024 PARTE VIII Patología maligna
TÉCNICA: Manejo quirúrgico específico del sitio y opciones de reconstrucción local: continuación
PASO 3: Resección circunferencial
La tracción opuesta suave de los bordes de la herida con pinzas de Cushing dentadas se
utiliza para visualizar el camino de la escisión. El electrocauterio de punta de aguja se usa
para profundizar la incisión a través del conector
PASO 4: Resección profunda
Dependiendo de la imagen preoperatoria y la palpación bimanual, se determina la
profundidad de la resección. Si la piel de la mejilla suprayacente está comprometida,
fijada al tumor o a menos de 1 cm del margen profundo del tumor, se debe extirpar en
bloque con el componente intraoral de la mucosa bucal. Si existe un plano quirúrgico
entre el
PASO 5: Evaluación de margen intraoperatorio
Las tijeras de Metzenbaum se utilizan para extirpar un delgado margen de la mucosa
circunferencial, además de un margen profundo para ser evaluado por el patólogo. Estos
no deben extirparse con electrocauterización porque el calor se reducirá y deformará la
pequeña cantidad de
PASO 6: Reconstrucción
Las camas de resección pequeñas con músculo subyacente viable pueden ser
susceptibles de granulación y curación por segunda intención. Los defectos más grandes
se pueden reconstruir con un injerto de piel. Los defectos pasantes pueden requerir
colgajos rotacionales locales intraorales y faciales. El colgajo de almohadilla de grasa
bucal (BFP) es una excelente opción local para reconstruir muchos defectos bucales,
dada su proximidad al defecto, la facilidad de recolección, el suministro abundante de
sangre y la mínima morbilidad del sitio donante. 7 7
El lóbulo bucal del BFP se encuentra entre los músculos buccinador y masetero que
rodean el conducto de Stensen y se puede movilizar fácilmente para la cobertura de
defectos. Se puede usar una pinza hemostática curva para
Figura 98-2. Almohadilla de grasa bucal insertada en el defecto bucal.
tejido y el músculo buccinador, quedando al menos 1 cm del borde del tumor.
Utilizando la palpación digital, el cirujano debe verificar con frecuencia que la
incisión no se desvía hacia el tumor, tanto en circunferencia como en profundidad.
tumor y piel de la mejilla, una resección de espesor completo puede no ser necesaria.
En tales casos, es importante tener en cuenta la profundidad del tumor para extirparlo
con éxito con márgenes oncológicamente sólidos. Esto a menudo implica la resección
del músculo buccinador subyacente y puede incluir grasa subcutánea con la muestra.
tejido, lo que dificulta el análisis histológico preciso. Las muestras se envían frescas al
laboratorio de patología para su evaluación por sección congelada. Si un margen
devuelve "cerrado" o positivo para tumor, puede ser necesaria una resección más amplia.
diseccionar sin rodeos a través del músculo buccinador justo debajo del conducto de
Stensen. La almohadilla de grasa amarilla brillante comenzará a herniar en la herida. La
disección roma circunferencial puede ser necesaria para movilizar completamente la
grasa. La tracción suave con unas pinzas McIndoe permite que el colgajo avance hacia la
herida. Se debe tener cuidado al manipular la almohadilla de grasa suavemente porque la
tracción o maceración excesiva puede hacer que el colgajo pierda su estructura. Una vez
que se ha cosechado suficiente ancho y largo para cubrir el defecto sin tensión, el colgajo
se inserta circunferencialmente con suturas interrumpidas con poliglactina 3-0 o 4-0 en el
margen de la mucosa. Con el tiempo, el epitelio se granula sobre la almohadilla de grasa
expuesta, y la grasa subyacente proporciona volumen a la mejilla ( Figura 98-2. )
 CAPÍTULO 98 Escisión local de malignidad oral 1025

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Mandibular Gingiva / Alveolo / Trigona Retromolar

PASO 1: Calificación y examen radiográfico. Si hay dientes, el cirujano debe planear extraer los
Se utiliza un rotulador para dibujar una incisión planificada de la mucosa con márgenes dientes en la línea de osteotomía o planear crear una osteotomía interdental
circunferenciales de 1 cm del tumor visible y palpable. La determinación de la resección durante la resección marginal o segmentaria ( Figura 98-3 UNA )
ósea debe hacerse en función de la clínica.

PASO 2: Incisión mucosa hueso libre de enfermedad. A medida que la incisión se extiende hasta el piso de la boca

El electrocauterio con punta de aguja se utiliza para crear una incisión en la mucosa y la mucosa vestibular vestibular, la disección es supraperióstica para mantener una

a lo largo de la resección circunferencial planificada. Sobre el alvéolo, esto debería distancia segura del tumor.

llevarse a través del periostio para

PASO 3: Resección circunferencial de tejidos blandos Los aspectos vestibular y lingual de la mandíbula donde se planifica la
El cirujano debe dejar una banda adecuada de tejido blando alrededor del tumor osteotomía. Desde esta incisión, es importante no reflejar el periostio y el tejido
antes de acercarse a la mandíbula. Si se planea una mandibulectomía marginal, se blando hacia el tumor porque esto violaría los márgenes quirúrgicos.
debe hacer una incisión perióstica en

PASO 4: Osteotomia importante para mantener la integridad de la unión perióstica dentro de 1 cm del tumor

La mandibulectomía marginal posterior se puede realizar a través de la incisión en el para evitar el derrame de células tumorales. Se utiliza una sierra sagital o recíproca para

cuello si se planea una disección concomitante del cuello, o se puede realizar a través de crear una osteotomía de grosor completo desde el vestibular a través de la corteza

una pequeña incisión a través de la piel de la mejilla suprayacente. 8 La exposición mandibular lingual, mientras que un retractor maleable protege los tejidos blandos

subperióstica de los aspectos vestibular y lingual de la mandíbula a lo largo del camino de linguales y el nervio lingual. Es crucial crear una osteotomía redondeada, sin ángulos de

la osteotomía planificada se completa con un elevador perióstico. El nervio lingual línea afilados, porque pueden ser áreas de alta tensión de tensión durante la función

generalmente se puede preservar, y se debe diseccionar lejos de las uniones de tejidos mandibular y pueden provocar fracturas ( Figura 98-3 si )

blandos en la región del tercer molar. En el lado de la muestra, es

Continuado

UNA

Figura 98-3. UNA, Marcas de resección de carcinoma gingival T1.

1026 PARTE VIII Patología maligna

Tumor

extraída

óseos lisos Muestra

Defecto con cortes

Márgenes reseccionales
planificados de la mucosa.
y hueso
si
Figura 98-3, cont. SI, La osteotomía debe ser curva para prevenir áreas de alto estrés y potencial.
fractura.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Gingiva mandibular / Alvéolo / Trigona retromolar: continuación

PASO 5: Evaluación de margen intraoperatorio análisis citológico de impronta de médula ósea curada. 9 9 La identificación

Los márgenes mucosos circunferenciales se pueden analizar como se discutió intraoperatoria de la invasión ósea positiva puede requerir la conversión a una

anteriormente. Los márgenes óseos deben evaluarse mediante congelación fresca o mandibulectomía segmentaria.

PASO 6: Reconstrucción Queda 1 cm de altura vertical del hueso en el borde inferior de la mandíbula nativa,

Los defectos de la cresta alveolar mandibular pueden variar mucho en tamaño. puede estar indicada la aplicación profiláctica de una placa de reconstrucción para

Dependiendo del tejido blando restante, las opciones reconstructivas varían de simples a prevenir la fractura postoperatoria en funcionamiento.

complejas. Los defectos pequeños pueden ser susceptibles de cierre con colgajos locales,

como un colgajo de avance bucal o un colgajo musculomucoso de arteria facial de base En las lesiones de trígono retromolar grandes, no es raro que el tumor se

superior (descrito en la siguiente sección). Los injertos de piel de grosor dividido o los extienda hacia la tuberosidad maxilar y la mucosa bucal adyacente. En estos casos,

injertos gingivales palatales también pueden proporcionar cobertura de defectos, siempre puede ser necesaria una mandibulectomía marginal y una maxillectomía marginal en

que el injerto se pueda inmovilizar con una dentadura retenida con alambre o un stent la resección compuesta. En Figura 98-3 re , observe el tumor ulcerado que se extiende

quirúrgico ( Figura 98-3 hacia la mejilla, el maxilar posterior y el trígono retromolar en esta muestra extirpada.

C ) La reconstrucción ósea inmediata no siempre es factible en defectos de

mandibulectomía marginal porque el análisis histopatológico completo del hueso
resecado puede llevar varios días. Si menos
 CAPÍTULO 98 Escisión local de malignidad oral 1027

C re

Figura 98-3, cont. C, Injerto de injerto de piel de espesor dividido sobre el defecto de mandibulectomía marginal con
sutura reabsorbible interrumpida. RE, Resección compuesta de trígono retromolar, alveolo mandibular, alveolo maxilar y mucosa
bucal. Tenga en cuenta la naturaleza tridimensional de esta resección.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Encías maxilares / alvéolos / paladar

PASO 1: Calificación encía maxilar, se marca un margen circunferencial de 1 cm del tumor visible y

Al igual que con las lesiones gingivales mandibulares, la resección adecuada de los palpable; esto probablemente se extenderá a una porción del paladar y la mucosa

cánceres gingivales maxilares generalmente requiere la resección de una porción del bucal. La inyección preoperatoria de un anestésico local que contiene epinefrina en

hueso alveolar subyacente. Los tumores más grandes, especialmente aquellos que cantidades adecuadas para blanquear la mucosa palatina es particularmente útil para

invaden el seno maxilar y las estructuras circundantes, pueden requerir una maxillectomía obtener la hemostasia en esta área altamente vascular ( Figura 98-4, UNA )

formal. Para lesiones localizadas en el

Continuado

UNA

Figura 98-4. UNA, Carcinoma ex adenoma pleomórfico del paladar duro.

1028 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Encías maxilares / alvéolos / paladar — cont.

PASO 2: Incisión mucosa alvéolos y paladar. La disección bucal puede proceder superiormente de forma

El electrocauterio con punta de aguja se utiliza para crear una incisión en la mucosa a lo supraperióstica hasta que se haya alcanzado una distancia segura del tumor;

largo de la resección circunferencial planificada. Esto debe llevarse a través del periostio entonces se lleva a través del periostio.

hasta el hueso libre de enfermedad sobre el

PASO 3: Resección circunferencial antes de acercarse al maxilar. Las incisiones alveolares y palatinas se llevan al hueso, y

En las porciones vestibulares vestibulares de la disección, se debe tener cuidado de dejar la disección subperióstica se completa circunferencialmente para exponer las líneas de

un manguito adecuado de tejido blando alrededor del tumor. osteotomía planificadas.

PASO 4: Osteotomia nariz y tubo nasoendotraqueal. Es posible que se necesite un osteótomo afilado para

Con una sierra recíproca, se crean osteotomías a través del paladar, los alvéolos y las completar las osteotomías para entregar la muestra. A veces es necesario un

paredes laterales / anteriores del maxilar. Es importante controlar la profundidad de enfoque de Weber-Ferguson para obtener acceso a la cara lateral del tumor y el

penetración de la sierra para proteger el maxilar ( Figura 98-4, si )

PASO 5: Evaluación de margen intraoperatorio

Los márgenes circunferenciales de la mucosa y los márgenes óseos se pueden analizar como se discutió anteriormente. Los márgenes óseos positivos intraoperatorios pueden indicar la

necesidad de una maxillectomía formal (ver Capítulo 101 )

PASO 6: Reconstrucción Se utiliza para preparar el sitio para la colocación de implantes dentales. Los defectos

Las opciones reconstructivas para el maxilar varían, dependiendo de la cantidad de palatomaxilares extensos generalmente requieren reconstrucción de colgajo libre o

tejido blando requerido y el estado del seno maxilar. Cuando no hay comunicación colocación de obturador, con o sin la ayuda de implantes dentales o cigomáticos. 10,11 Para

oral-antral, la curación por intención secundaria o injerto de piel de espesor parcial defectos de tamaño moderado con comunicación al seno maxilar, existen varias otras

con el uso de un stent de plástico puede ser apropiado. El injerto óseo secundario opciones.

puede ser

si

Figura 98-4, continuación SI, Tumor resecado con paladar duro y defecto alveolar maxilar. Tenga en cuenta el nasal
mucosa y seno maxilar en la herida. El BFP se movilizó para proporcionar algo de volumen al paladar blando y para ayudar a crear
un sello para el obturador quirúrgico.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Encías maxilares / alvéolos / paladar — cont.
Opción 1: aleta de transposición palatina
Se crea una incisión de grosor completo en el hueso subyacente sano y se completa la
disección subperióstica del mucoperiostio palatino. Se debe tener cuidado para proteger
el pedículo vascular palatino mayor. El colgajo se transpone para cubrir el defecto
quirúrgico y se sutura a la mucosa nativa. El hueso palatino expuesto que se encuentra
debajo del sitio de la cosecha se puede vestir con un apósito periodontal para la
comodidad del paciente y permitir que sane por segunda intención ( Figura 98-4, C )
Opción 2: aleta de almohadilla de grasa bucal
El BFP es útil para cubrir defectos maxilares posteriores y puede proporcionar una capa
de cierre entre la cavidad oral y el seno maxilar o la cavidad nasal. 12 Para defectos
maxilares, el cuerpo de la almohadilla de grasa generalmente se cosecha. La cosecha y
la técnica de inserción se describieron en la sección "mucosa bucal" ( Figura 98-4, re )
Opción 3: colgajo de miocosis de la arteria facial (FAMM)
El colgajo FAMM es un colgajo pediculado basado en la arteria facial. Puede tener
una base superior (flujo retrógrado) o una base inferior (flujo anterógrado). Dado su
largo pedículo largo y excelente eje
Solapa de isla palatina
Vasos palatinos mayores
C Agujero en el paladar
Figura 98-4, continuación C, Movilización de un colgajo de transposición palatina basado en el palatino mayor
artería. RE, Se utiliza una incisión en el pliegue mucobucal maxilar posterior para acceder y cosechar el colgajo de BFP.
CAPÍTULO 98 Escisión local de malignidad oral 1029
de rotación, el colgajo FAMM es muy versátil y puede usarse para reconstruir una amplia
variedad de defectos orales. 13
La arteria facial se identifica debajo de la mucosa bucal con una sonda Doppler.
Se identifica y marca su curso desde el trígono retromolar hasta el margen
gingivolabial maxilar ipsilateral. El colgajo se diseña axialmente a la arteria, con un
ancho de 1.5 a 2 cm. Para colgajos de base inferior, la porción más distal del colgajo
marcado se eleva primero. Se hace una incisión en la mucosa labial en el pliegue
mucobucal maxilar. La arteria se identifica, se liga y se divide. Se realizan el resto de
las incisiones marcadas del colgajo mucoso, y la arteria y el tejido blando
suprayacente se disecan proximalmente al trígono retromolar. Se toma un pequeño
manguito de músculo buccinador con la arteria. El colgajo se inserta con suturas
simples interrumpidas en el defecto, y el sitio del donante se cierra principalmente. Si
es necesario, el pedículo se puede dividir en 2 a 3 semanas.
Los defectos complejos del paladar duro y el maxilar superior pueden requerir
múltiples enfoques de reconstrucción para recrear la naturaleza compuesta de los tejidos
resecados ( Figura 98-4, mi y F )
Defecto de maxillectomía
Almohadilla de grasa bucal
re
1030 PARTE VIII Patología maligna

Colgajo de miomucoso de arteria facial (FAMM)

Sitio de cosecha

mi
F

Figura 98-4, continuación MI, Colgajo miomucoso de la arteria facial (FAMM) con base inferior para cerrar un paladar
defecto. F, Defecto de maxillectomía posterior reconstruido con un injerto de piel de grosor dividido para revestir el vestíbulo, implantes
cigomáticos para la reconstrucción protésica y un obturador quirúrgico para cerrar la comunicación oral-antral. Tenga en cuenta el uso de una
esponja para reforzar el injerto de piel en su lugar.

TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Lengua / Piso de la boca

PASO 1: Calificación lengua y piso de la boca; por lo tanto, es imperativo retraer el cuerpo de la lengua

Se marca un margen mucoso de 1 cm circunferencialmente desde el tumor visible y adecuadamente para marcar y acceder a estas áreas de manera adecuada. Dependiendo

palpable. Las imágenes preoperatorias y la palpación bimanual son importantes para de la ubicación del tumor, la retracción de la lengua mediante suturas de tracción de seda

estimar la profundidad real del tumor porque muchos cánceres de lengua tienen un y / o un clip de toalla penetrante puede facilitar el acceso quirúrgico.

componente endofítico significativo. Las lesiones laterales de la lengua también pueden

infiltrarse en la ventral.

PASO 2: Incisión mucosa

El electrocauterio con punta de aguja se utiliza para crear una incisión en la mucosa a lo largo de la resección circunferencial planificada. En las lesiones del piso de la boca, esto puede

incluir o no el periostio mandibular lingual.

PASO 3: Resección circunferencial La porción del conducto submandibular puede requerir sialodocoplastia. El tumor se

La palpación digital frecuente es útil para determinar la profundidad de la resección a entrega y se orienta inmediatamente con suturas de marcado.

través del músculo intrínseco de la lengua. Si los márgenes lo permiten, se debe

identificar y preservar el nervio lingual. Resección de un

PASO 4: Evaluación de margen intraoperatorio

Los márgenes circunferenciales y profundos se toman como se describió anteriormente.
 CAPÍTULO 98 Escisión local de malignidad oral 1031

TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Lengua / Piso de la boca — continuación

PASO 5: Reconstrucción El injerto de piel de espesor, particularmente en el piso de la boca, puede tener éxito si se

Los defectos extensos de la lengua y el piso de la boca generalmente requieren puede lograr una inmovilidad adecuada con un apósito de refuerzo. Los defectos laterales

reemplazo de volumen con un colgajo libre fasciocutáneo o miocutáneo; sin embargo, de la lengua también se pueden cerrar principalmente con suturas verticales de colchón.

existen varias opciones locales para defectos de lengua pequeños a moderados (quedan El movimiento normal de la lengua puede resultar en una dehiscencia parcial del cierre
primario de la herida, pero tales defectos sanan de manera confiable por segunda
más de dos tercios de la lengua nativa). La curación por segunda intención ha
intención. Los defectos de la lengua oral posterior se pueden reconstruir con colgajos
demostrado ser efectiva en defectos superficiales de la lengua y el piso de la boca.
deslizantes de la lengua. 14
División-

TÉCNICA ALTERNATIVA 4: Labio / mucosa labial

PASO 1: Calificación de la mucosa labial puede requerir una resección de espesor completo. La identificación

Debido a la estructura única del complejo labial, es necesaria una planificación cuidadosa duradera del rollo blanco del labio en cada sitio de incisión planificada es más útil para

de la incisión para facilitar una reconstrucción exitosa. La piel y los márgenes mucosos una reconstrucción precisa. Esto se puede lograr trazando una incisión corta y superficial

adecuados están marcados en la cara y en la boca. Es importante estimar la profundidad a lo largo del rollo blanco en la dermis, pero no a través de ella, con una cuchilla # 15.

de un tumor de labio porque esto afecta la resección planificada. Cánceres voluminosos o

gruesos

PASO 2: Incisión Superficial o carcinoma in situ. En estos casos, puede estar indicada la resección superficial de una

La incisión marcada se completa con un electrocauterio con punta de aguja o una hoja de cantidad significativa de superficie labial, o un "afeitado labial". El plano de disección debe

bisturí n. ° 15. Esto debe permanecer supraperióstico a menos que haya una indicación permanecer submucoso con un pequeño manguito de tejido conectivo subyacente.

para sacrificar el periostio.

Los pacientes con cáncer de labio secundario a la exposición crónica al sol pueden

tener múltiples áreas de displasia labial, cambios actínicos y /

PASO 3: Resección circunferencial

Se utiliza un enfoque combinado intraoral / extraoral para los cánceres de labios para evitar la entrada accidental al tumor.

PASO 4: Evaluación de margen intraoperatorio

Los márgenes circunferenciales y profundos se toman como se describió anteriormente.

PASO 5: Reconstrucción El componente intraoral con una plastia en Z para minimizar la contractura de la cicatriz y

La reconstrucción de los labios es compleja y desafiante debido a la textura única de la muesca resultante del labio ( Figura 98-5, UNA )

los tejidos, la función del esfínter y la presa salival, el efecto sobre el habla y la Opción 1: colgajos de avance de la mucosa bipediculada
masticación, y la ubicación central de los labios en la cara. Existen varias opciones En los defectos superficiales del labio (afeitado labial) sin pérdida de la continuidad

excelentes para la reconstrucción local. muscular, el labio puede volver a aparecer con la mucosa labial. Después de la
escisión superficial del labio, se realiza una contraincisión en la profundidad del

Los defectos del labio inferior son generalmente más susceptibles de cierre debido a pliegue mucobucal intraoral. En el labio inferior, es importante proteger el paquete

la falta de columnas filtrales y la presencia de tejido más redundante. En general, los neurovascular mental porque esto apoya el colgajo. La mucosa se socava con unas

defectos del labio superior de menos del 25% y los defectos del labio inferior de menos tijeras afiladas hasta que se completa un túnel desde la incisión intraoral hasta el

del 33% pueden cerrarse principalmente con resultados estéticos exitosos y margen externo de la mucosa. Esto permite que la mucosa labial sea pediculada

funcionalmente estables. Se han descrito varios diseños de escisión y cierre, incluidas las lateralmente con un rango de movimiento libre para avanzar hacia delante. Es

escisiones simples en forma de V y las cuñas en forma de W (este último utiliza el pliegue importante dejar un manguito de submucosa en el colgajo mucoso para mantener su

mental para enmascarar la extensión inferior de la cicatriz mientras minimiza la formación suministro vascular. El borde exterior del colgajo mucoso se avanza hasta el borde

de "orejas de perro"). Dos puntos clave en cualquier cierre primario de los defectos de la bermellón y se sutura en su lugar. El defecto vestibular intraoral puede dejarse curar

mucosa labial y labial son la aproximación del músculo orbicular de los órganos para por segunda intención, Figura 98-5, si )

restaurar la función del esfínter oral y el cierre de

Continuado
1032 PARTE VIII Patología maligna

Tumor en el interior del labio

Línea de resección

Tumor viajando profundo Cierre interno de plastia en Z de la mucosa

A1 hacia la barbilla A2

B1 B2

B3 B4

Figura 98-5. UNA, Al extirpar los cánceres de labios, es importante apreciar la profundidad vertical del tumor para determinar la cantidad de
piel suprayacente que se extirpa. Esta imagen representa una cuña, o V- tipo, cierre primario del labio con un intraoral Z- plastia para minimizar
la contractura de la cicatriz. B1 Carcinoma de células escamosas T1 del labio inferior izquierdo y queratosis / displasia actínica extensa del
labio inferior restante. Se marca una resección en cuña del carcinoma, además de un afeitado labial superficial total. B2, Obsérvese el margen
labial-mucoso intraoralmente después de la resección. B3 Colgajo labial-mucoso bipediculado elevado y avanzado. B4 Colgajo insertado con
cierre de cuña del defecto del labio lateral izquierdo.
 CAPÍTULO 98 Escisión local de malignidad oral 1033

TÉCNICA ALTERNATIVA 4: Labio / mucosa labial: continuación

Opción 2: comisuroplastia de Zisser El colgajo de cambio de labio es un colgajo pediculado musculocutáneo basado

Descrito por Zisser en 1975 para defectos de la mucosa labial que involucran la completamente en la arteria labial superior o inferior, y aunque su pedículo puede ser

comisura oral, una combinación de colgajo de escisión en cuña / avance de la sorprendentemente pequeño, se debe tener cuidado para identificar y proteger la arteria

mucosa puede producir resultados funcionales y cosméticamente agradables sin durante la disección. 19 Se mide el defecto y se colocan incisiones de trazado de rollo

redondear la neocomisura. 15 Después de la escisión tumoral de espesor completo, blanco en los sitios de incisión del receptor y del donante como se describió

se marcan los triángulos verticales de Burrow para permitir el avance medial del anteriormente. Frente al defecto, se diseña un colgajo de forma apropiada a través del

defecto y se marca un triángulo horizontal para servir como cama para los colgajos labio nativo y la piel facial. La dimensión transversal de la aleta debe ser

de avance de la mucosa intraoral. Los triángulos verticales se pueden ocultar en los aproximadamente del 50% de la del defecto, mientras que la dimensión vertical debe ser

pliegues nasolabiales y mentolabiales. Estos se extirpan hasta la mucosa oral pero igual a la altura del defecto. La cara lateral (lado pedicular) del colgajo se incide

no se incluyen, y los triángulos horizontales se profundizan. Los puntos a1 y b1 completamente a través de la piel y parcialmente a través del músculo y la mucosa lejos

avanzan a a2 y b2. La mucosa bucal intraoral se debilita y avanza y se inserta en los del pedículo. A medida que la incisión avanza hacia el ápice y el margen medial del

triángulos horizontales desepitelizados, y se crea la neocomisura ( Figura 98-5, C y re ) colgajo, la disección roma y el avance cuidadoso de la incisión aseguran la protección de
la arteria labial. Se puede usar una sonda Doppler para ayudar a identificar el vaso. Una
vez que el buque ha sido identificado, El pedículo se adelgaza y protege adecuadamente
conservando algunos músculos y mucosas adyacentes. La aleta se gira 180 grados y se

Opción 3: cambio de labios / aleta Abbe-Estlander inserta en el labio opuesto. Los triángulos de madriguera perialar o labiomental pueden

La aleta del interruptor de labios se ha usado ampliamente para reconstruir defectos extirparse para facilitar el avance de la piel y el labio adyacentes hacia defectos más

grandes del labio superior o inferior y / o comisura. 16,17 Para defectos que involucran entre grandes. La división del colgajo puenteado y la inserción final se completan 2 a 3

medio y dos tercios de un solo labio, el interruptor de labio produce resultados confiables. semanas después.

Los colgajos bilaterales de Abbe se pueden usar para reconstruir defectos subtotales del

labio inferior. 18 años El colgajo de Abbe se usa para defectos centrales y laterales y requiere

una segunda etapa para dividir y revisar el colgajo, mientras que el colgajo de Estlander

se usa para reconstruir la comisura oral y no requiere división secundaria. La principal El colgajo FAMM también se puede usar para reconstruir defectos labio-mucosos.

desventaja del colgajo de Estlander es que la neocomisura será redondeada, no afilada. Esto es particularmente útil cuando el paciente requiere un vestíbulo labial para la

retención de la dentadura postiza ( Figura 98-5, mi y F )

a1 a2

Tumor

b1 b2

C1 C2

Figura 98-5, cont. C1, Un tumor intraoral labial-mucosa que afecta la comisura derecha. los
la línea punteada representa la resección planificada de grosor completo. Los triángulos de la madriguera superior e inferior se extirpan a
la mucosa oral y los puntos a1 / b1 avanzan a a2 / b2. C2 La mucosa bucal intraoral se avanza hacia el triángulo lateral y se inserta para
recrear la comisura.
1034 PARTE VIII Patología maligna

D1 D2

D3 D4

E1 E2 E3
Figura 98-5, cont. RE, Carcinoma de la comisura. La excitación facial e intraoral planificada
se marca sion, junto con la comisuroplastia de Zisser. Se extirpa el tumor y se avanza el colgajo. A 1 año de seguimiento. MI, Defecto
del labio superior con preservación de la comisura reconstruida con un interruptor de labio.
 CAPÍTULO 98 Escisión local de malignidad oral 1035

F1 F2

Figura 98-5, cont. Resección planificada ( F1) y reconstrucción de colgajo FAMM de base superior para
carcinoma labial superior ( F2). El paciente pudo usar su prótesis completa superior con buena retención.

Las complicaciones postoperatorias son específicas de cada sitio de la cavidad oral,

Complicaciones intraoperatorias y consideraciones
postoperatorias
Se pueden evitar muchas complicaciones en la cirugía tumoral intraoral mediante una
planificación preoperatoria cuidadosa y una disección quirúrgica cuidadosa; sin embargo,
para obtener márgenes claros, puede ser necesario sacrificar las estructuras funcionales.
Intraoperatorio y
como se discutió anteriormente, y están relacionadas principalmente con la
interrupción de estructuras específicas. Cuando sea posible, se deben preservar
para evitar problemas posquirúrgicos, o se deben reconstruir volumétrica,
cosméticamente y funcionalmente para rehabilitar los tejidos extirpados. Cuadro
98-1. los presentes presentan estructuras y complicaciones postoperatorias
frecuentes en la escisión de una neoplasia maligna oral.

Cuadro 98-1 Estructuras comúnmente encontradas y complicaciones postoperatorias en la escisión

de una neoplasia maligna oral

Sitio Estructuras comúnmente encontradas Complicaciones postoperatorias

Mucosa bucal Conducto de Stensen y rama bucal del nervio Trismo, sialocele, parálisis facial.
facial

Maxilar / paladar Seno maxilar, arteria palatina mayor Fístula oral-antral, habla hipernasal, incompetencia velofaríngea

Mandíbula / trígono retromolar Nervios alveolares linguales e inferiores Trismo, déficit neurosensorial

Lengua / piso de la boca Nervio lingual, conducto de Wharton Déficits neurosensoriales, disartria, disfagia de fase oral

Labio / mucosa labial Arterias labiales Sialorrea, incompetencia labial, microstomia, disartria

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 CAPÍTULO

99
Glosectomía
Brian L. Schmidt y Allen Cheng

Armamentarium

16 o 18 abrazaderas francesas de sumidero
de Salem Allis
Suturas apropiadas para
retractores Army / Navy
Bloqueo de mordida o punta de boca Molt
drena Blake Hemostats Crile
DeBakey u otras pinzas de tejido Electrocauterio con
espátula o punta de aguja (A CO 2 el láser es una
opción para tumores más pequeños)
Retractores verdes Abrazaderas de Lahey Retractores de
Langenbeck Anestesia local con vasoconstrictor
Controladores de aguja Mayo-Hegar Tijeras de
Metzenbaum Tubo endotraqueal de ángulo recto (RAE)
nasal o tubo endotraqueal blindado y tubo de
traqueostomía con manguito Retractores de mejilla
plásticos o retractores auto-retenedores Adson-Beckman
Rollo de hombro o reposacabezas de herradura ajustable
Mayfield Grapas de la piel Cuchillas quirúrgicas (# 10 y #
15 Bard-Parker) Tijeras de tenotomía Disectores de
tejido (Dierks disectores # 1,
#2
# y # 3 u otro)
Retractor venoso Clips de vasos, succión
Yankauer pequeña y mediana

Pinzas dentadas Gerald u otras

Historia del procedimiento Indicaciones para el uso del procedimiento

La primera descripción de las lesiones de la lengua y su tratamiento medicinal se

encuentra en el papiro egipcio Ebers de alrededor de 1550. ANTES DE CRISTO. Entre 600 y
300 ANTES DE CRISTO, Sushruta describió una técnica quirúrgica para tratar la macroglosia
mediante la ruptura de un quiste lingual. En 1695, en una asamblea de la Sociedad de
Medicina de Estocolmo, un Dr. Hoffman realizó lo que podría describirse como una
glossectomía parcial para tratar la macroglosia severa en una niña de 10 años usando
un cincel y luego cauterización para controlar la hemorragia. . 1
Una descripción de la malignidad de la lengua está notablemente ausente en la
medicina antigua. El primer caso de cáncer de lengua puede ser el de Ralph
Freeman, quien murió de cáncer de lengua el 16 de marzo de 1634. Mucho más
tarde, D'Arcy Power, 2 Un cirujano inglés, describió un aumento alarmante en la
incidencia de cáncer de lengua "escamosa" en la Inglaterra de fines del siglo XIX.
Observó astutamente que su aumento parecía coincidir con la mayor prevalencia del
consumo de tabaco, aunque el pensamiento común en ese momento vinculaba el
cáncer de lengua con la sífilis. Este aumento de la prevalencia coincidió con la
adopción del tratamiento quirúrgico de los cánceres de cabeza y cuello basados ​en
principios halstedianos: resección primaria completa en bloque con las cuencas
linfáticas adyacentes. 3 Hoy, la cirugía sigue siendo el tratamiento primario de la
neoplasia maligna de la lengua oral.
Displasia de Lengua y Malignidad
La glosectomía está indicada para el tratamiento de lesiones orales
premalignas y malignas de la lengua. La neoplasia maligna más común de la
lengua es el carcinoma de células escamosas (SCCA).
El tratamiento de la displasia premaligna de la lengua es quirúrgico. Se han
estudiado varias terapias no quirúrgicas, que incluyen agentes tópicos y
medicamentos sistémicos. Ninguno de estos ha llevado a una resolución duradera de
las lesiones displásicas orales. 4,5
La glossectomía parcial superficial, tomada justo debajo de la mucosa con
márgenes mínimos de 5 a 10 mm, reduce pero no elimina el riesgo de
recurrencia de displasia. 6 6 Más importante aún, permite la revisión patológica de
la lesión y la posible identificación temprana de SCCA oculto.
El SCCA de la lengua oral se trata principalmente por glossectomía. No se ha
encontrado que la radioterapia sea tan efectiva y tiene efectos secundarios
perjudiciales a largo plazo. 7,8 La glossectomía se puede realizar en forma de
glossectomía parcial, hemiglossectomía, glossectomía subtotal o glossectomía total.
La glossectomía se realiza para SCCA con un margen de tejido groseramente
normal de 1 a 1,5 cm, con el objetivo de obtener al menos un margen
patológicamente claro de 5 mm. Algunos cirujanos argumentan que

1037
1038 PARTE VIII Patología maligna
La resección “compartimental” de todo el compartimento muscular conduce a un
mejor control local, aunque los datos que lo respaldan se limitan a unas pocas
instituciones. 9,10 La radioterapia con o sin quimioterapia se usa como adyuvante
cuando el tumor presenta características patológicas de alto riesgo, como
metástasis en los ganglios linfáticos, invasión perineural, invasión linfovascular,
márgenes cercanos o positivos o extensión extracapsular.
En la etapa temprana (T1 o T2) de la base de la lengua (BOT) SCCA, el
advenimiento de la cirugía robótica transoral (TORS) ha permitido la
glossectomía parcial BOT sin abordajes quirúrgicos abiertos. TORS está
indicado para los tumores BOT SCCA que no se extienden a la vallecula, que
no son profundamente infiltrativos, están bien lateralizados y que el cirujano
espera poder extirparlos con márgenes negativos. Los datos retrospectivos que
revisan los resultados de TORS para el SCCA orofaríngeo seguido de
radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia han encontrado un control local
y regional comparable de la enfermedad, pero con una mejor función de
deglución después del tratamiento. 11,12
Macroglosia y apnea obstructiva del sueño
Otras indicaciones para la glossectomía parcial incluyen la reducción de la lengua
para macroglosia. La macroglosia es un componente de varios síndromes y
enfermedades sistémicas, como el síndrome de Down, el síndrome de
Beckwith-Wiedemann, la amiloidosis y el hipotiroidismo congénito. El tratamiento de
la apnea obstructiva del sueño puede incluir la glossectomía media como parte del
plan de tratamiento. Varios cirujanos han descrito varias técnicas para la
glossectomía reductiva, con el objetivo de reducir el volumen pero mantener la
movilidad y la función. Estos métodos se discuten en otros textos. 13
Limitaciones y contraindicaciones
Una lengua que funcione correctamente es esencial para el habla y la deglución,
los cuales son fundamentales para la mayoría de las interacciones sociales. La
parte más matizada del tratamiento del cáncer de lengua es planificar y ejecutar la
reconstrucción para preservar estas funciones complejas. Desafortunadamente,
actual
TÉCNICA: Glossectomía parcial de la lengua oral
PASO 1: Establecer una vía aérea segura
Debido al riesgo de vergüenza en las vías respiratorias por inflamación de la lengua o
hemorragia, la glossectomía se realiza con mayor frecuencia bajo anestesia general. Para
el SCCA de la lengua oral T1 y T2 más pequeñas, a menudo es suficiente la intubación
con un tubo endotraqueal nasal en ángulo recto (RAE). El tubo está asegurado para evitar
la presión sobre el ala nasal. En general, es efectivo pegar el tubo al reposacabezas de
Mayfield o al cubrecamas con una almohadilla de espuma colocada en la frente.
Las técnicas para hacerlo son comparativamente simplistas y limitadas.
Las características críticas para recapitular, en orden de importancia, son la movilidad
de la lengua, la forma de la punta anterior, el tamaño de la lengua y la sensación. La
movilidad de la lengua se ve más afectada por la cantidad de tejido de la lengua móvil
restante. 14,15 Las resecciones que involucran hasta el 50% de la lengua oral se pueden
reemplazar sin colgajos de tejidos blandos con una buena retención del habla y la función
de deglución. dieciséis Las resecciones que involucran hasta el 75% de la lengua oral retienen
suficiente lengua móvil para mantener una buena función si el bulto faltante se reemplaza
con un colgajo de tejido blando. Los pacientes con glossectomía subtotal y total son más
desafiantes. Antes de la transferencia de tejido libre, estos se realizaron en conjunción con
la laringectomía total debido a las altas tasas de aspiración de la glossectomía total sola.
Actualmente, estos defectos principales se pueden reconstruir con colgajos de tejidos
blandos que importan suficiente volumen para que el movimiento de la mandíbula pueda
crear un sello de la lengua a la palatina. De esta manera, el paciente puede preservar la
protección de las vías respiratorias. Con la terapia regular de un patólogo del habla y el
lenguaje (SLP), la mayoría de los pacientes pueden lograr un habla inteligible y una
deglución segura. 17,18
Para la neoplasia maligna BOT, la cirugía está limitada tanto por el tamaño del
tumor primario como por el acceso. Un SCCA T4 BOT grande que se extiende
profundamente dentro de la musculatura de la lengua e invade la lengua oral puede
requerir una glossectomía total o subtotal para lograr márgenes claros. BOT SCCA
puede involucrar mucho más de la raíz móvil de la lengua, lo que resulta en un mayor
déficit postoperatorio en la movilidad de la lengua. 17
Como se describió anteriormente, el acceso quirúrgico a la BOT es
invasivo, y el tratamiento primario por medios no quirúrgicos generalmente se
ve favorecido. Si TORS está disponible e indicado, el resultado funcional
anticipado es el factor clave para decidir entre terapias quirúrgicas y no
quirúrgicas. Si se cree que BOT SCCA requiere quimiorradioterapia
adyuvante, se debe considerar un plan de tratamiento no quirúrgico porque el
resultado funcional probablemente será equivalente con o sin cirugía.
Además de las comorbilidades médicas graves, la única contraindicación para
la glossectomía es la disponibilidad de un tratamiento alternativo que sea menos
destructivo e igualmente eficaz.
Para SCCA más grande (T3 o T4) o cuando se planea un colgajo libre, a menudo es
aconsejable una traqueotomía (ver Capítulo 97 ) La colocación de un tubo endotraqueal
blindado en la traqueotomía durante el procedimiento da como resultado un perfil más
bajo que un tubo de traqueotomía y mantiene el tubo alejado del campo quirúrgico. El
tubo endotraqueal se asegura a la piel de la pared torácica con suturas de seda 2-0 en
forma de colchón ( Figura 99-1 UNA y si )

UNA
Figura 99-1. UNA, Asegure el RAE nasal a una cubierta para la cabeza mientras quita la presión del ala nasal. SI, Un tubo endotraqueal
blindado tiene un perfil más bajo y mantiene el circuito alejado del campo quirúrgico durante la operación.
TÉCNICA: Glossectomía parcial de la lengua oral: continuación
PASO 2: Preparando al paciente
El paciente se coloca en posición supina en una ligera posición inversa de Trendelenburg
y se prepara y se cubre de forma rutinaria.
La exposición de la cavidad oral se facilita mediante el uso de retractores de mejillas
de plástico. Se pueden colocar suturas transbucales alrededor de los retractores para
mantenerlos en su lugar. Alternativamente, se pueden colocar retractores articulados
AdsonBeckman para retraer las mejillas y los labios; un conjunto se retrae
horizontalmente, el otro verticalmente. Estos pueden ser más engorrosos, pero
proporcionan una retracción más ajustable en comparación con los anillos de plástico.
PASO 3: Crear la incisión de la mucosa y llevarla a la profundidad
adecuada
Se marca un margen de 1 a 1,5 cm alrededor del tumor visible o palpable. El
electrocauterio en la configuración de "mezcla" se utiliza para hacer una incisión a través
de la mucosa alrededor de toda la circunferencia del margen. El asistente usa unas pinzas
dentadas para crear la tensión adecuada para una disección aguda y eficiente. La cuchilla
del electrocauterio o la punta de la aguja pueden doblarse en un ligero ángulo que facilite
el corte de la extremidad posterior de la incisión. Algunos prefieren el CO 2 láser para
escisión de lesiones más pequeñas.
La incisión se extiende hasta la profundidad deseada y uniforme
circunferencialmente con el electrocauterio en la configuración de
"coagulación". El cirujano debe evitar inclinar la incisión.
CAPÍTULO 99 Glosectomía 1039
si
Se coloca un bloque de mordida o un puntal Molt en el lado contralateral a la lesión.
La colocación de una sutura de seda 2-0 a través de la lengua ayuda a la retracción. La
puntada debe colocarse anterior al margen de resección anticipado pero lo
suficientemente cerca como para proporcionar suficiente retracción. Para las lesiones que
se extienden hacia el piso de la boca, un segundo punto dorsal a la lesión ayuda a
proporcionar una tensión dirigida superiormente en la lengua para ayudar en la disección
aguda de los tejidos blandos. La puntada también se puede asegurar al bloque de
mordida o al puntal de la boca para autorretraerse ( Figura 99-1 C y re )
hacia el centro tumoral prematuramente. Del mismo modo, él o ella deben evitar
alejarse del centro y socavar la mucosa adyacente. Se prefiere errar por el lado de
la disección lejos del tumor en lugar de acercar demasiado el margen. El objetivo
conceptual de esta disección inicial es crear una muestra cilíndrica hasta la
profundidad adecuada. La profundidad se confirma por la palpación del
componente profundo del tumor. La profundidad de la invasión de un tumor
endofítico se hace más fácilmente palpable a medida que avanza la disección.
El cirujano debe tener en cuenta que el tejido de la lengua incidido se encogerá hacia
el tumor hasta en un 40%; por lo tanto, se debe incluir un manguito generoso para
mantener un margen adecuadamente despejado ( Figura 99-1 mi y F ) 19-21
Continuado
1040 PARTE VIII Patología maligna

C mi

re

Lesión

F C, Uso de retractores de mejillas de plástico para exponer la cavidad oral. RE, Uso de articulación

Figura 99-1, continuación

retractores Adson-Beckman auto-retenidos para exponer la cavidad oral. Tenga en cuenta el margen de resección marcado y las suturas de
retención colocadas estratégicamente para proporcionar una retracción y tensión óptimas.
MI, La incisión de la mucosa se lleva a profundidad circunferencialmente. F, Conceptualmente, el objetivo es crear una muestra cilíndrica
inmediatamente antes de proceder con la disección profunda.
 CAPÍTULO 99 Glosectomía 1041

TÉCNICA: Glossectomía parcial de la lengua oral: continuación

PASO 4: Elevando a lo largo del margen profundo siguiendo la "quilla de un centrípetamente, con su porción más profunda inmediatamente profunda al cuerpo

barco" principal del tumor. Conceptualmente, el objetivo es crear un

Con el electrocauterio, el cirujano eleva la muestra en un frente amplio, Margen de 1.5 cm en tres dimensiones alrededor del tumor, creando una forma muy

trabajando circunferencialmente hacia el centro de la lesión. La disección parecida a la quilla de un bote ( Figura 99-1 sol )

avanza un poco más a medida que se mueve

PASO 5: Control de la arteria lingual y sus ramas tumor. La disección cuidadosa y aguda se realiza capa por capa a través de las fibras

musculares hyoglossus. La disección roma de los dedos con gasa puede ayudar a

Puede ser necesario identificar y ligar la arteria y las venas linguales a medida que provocar la vista de los vasos. La atención a estos vasos permite una identificación

corren medial al músculo hiogloso, particularmente a lo largo de los márgenes posterior oportuna para que no se corten y produzcan sangrado rápido y molesto ( Figura 99-1 H )

e inferior de una lengua anterolateral

Continuado

Lingual a.

Lingual v.
Lingual n.

H
sol

Figura 99-1, continuación SOL, Haciendo que el margen profundo sea la "quilla de un bote". H La arteria lingual, su
ramas y el nervio lingual se identifican y protegen.
1042 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Glossectomía parcial de la lengua oral: continuación

PASO 6: Identificar y proteger el nervio lingual si no está involucrado por la placa lingual de la mandíbula en la región de la almohadilla retromolar y el arco

un tumor palatogloso antes de curvarse medialmente hacia la lengua alrededor de la región

Si la resección invade la ubicación del nervio lingual pero no requiere su sacrificio, se premolar. 22 Una vez que se ha identificado el nervio, se diseca tanto proximalmente

utiliza una disección roma para identificarla y preservarla después de realizar una incisión como distalmente para determinar su proximidad al tumor. Si el nervio lingual está

a través de la mucosa y la submucosa. Los dientes de un disector de tejido se extienden lejos del tumor de manera segura, está parcialmente esqueletizado y se retira

en pequeñas amplitudes a lo largo de la dirección del nervio a medida que pasa posterior suavemente de la muestra. Si se ve que el nervio entra o sale del espécimen tumoral,

a anterior, sesgada oblicuamente hacia la línea media. El nervio corre paralelo a debe sacrificarse (ver Figura 99-1 H )

PASO 7: Diseccionar y proteger o ligar el conducto submandibular el conducto o su abertura a lo largo del frenillo lingual está involucrado, se diseca de

si no está involucrado manera proximal, se liga y se divide. Si la glándula submandibular no se extirpa como

El conducto de Wharton se ve lateral al hiogloso y medial al músculo milohioideo, parte de una disección del cuello, el cirujano debe considerar la reconstitución del

íntimamente relacionado con el nervio lingual. Si no está involucrado con el conducto mediante una sialodocoplastia.

tumor, se diseca libre y se protege. Si

PASO 8: Resección en bloque con la mandíbula Si el tumor muestra evidencia clínica o radiológica de afectación perióstica o

Si el tumor invade la cara lingual de la mandíbula pero no tiene una invasión ósea, puede ser preferible una resección compuesta con una mandibulectomía

perióstica franca, el hueso adyacente debe tomarse como un margen segmentaria.

anatómico adicional del tumor. Se debe considerar una resección compuesta

con una mandibulectomía marginal (ver Capítulo 100 )

PASO 9: Completando la resección análisis de secciones congeladas. Las tijeras de tenotomía se usan para tomar un

Antes de dividir las últimas fibras que sostienen la muestra in situ, la muestra se orienta pequeño margen circunferencialmente alrededor del defecto. El cirujano debe orientar

con una sutura de seda 2-0. La orientación puede ser confusa después de la escisión. El esto cuidadosamente y comunicarse con el patólogo sobre la conveniencia y ubicación de

lecho de tejido se inspecciona y se palpa en busca de áreas firmes o preocupantes. Tales las secciones congeladas.

áreas pueden ser muestreadas para

PASO 10: Cierre o la reconstrucción apropiada para lesiones pequeñas y superficiales que no invaden el piso de la boca.
Cierre primario
Las suturas profundas del colchón colapsarán la musculatura intrínseca de la lengua, Injerto de piel de espesor dividido

eliminando el espacio muerto. Los bordes de la mucosa se cierran con suturas de colchón El uso de un injerto de piel de espesor parcial es una opción viable y simple para la

horizontales interrumpidas, típicamente poliglactina 3-0. El cierre se puede hacer en una reconstrucción de la lengua. Hay mucha menos contractura de la herida en comparación

incisión horizontal, una incisión vertical o una incisión en T. Para defectos más grandes, con el cierre o la curación por segunda intención. Sin embargo, esta técnica no

una incisión en T reduce el acortamiento y aplanamiento ipsilateral de la lengua al dividir proporciona volumen de tejido ni recrea la forma natural de la lengua. Se utiliza mejor

la deformidad entre las dos dimensiones. para lesiones que involucran menos del 50% de la lengua. Para evitar la acumulación de

líquido debajo del injerto, es necesario un cierre meticuloso, costras circulares y puntadas

Esta es una técnica simple y no requiere un sitio donante adicional. Tiene acolchadas. Figura 99-1 J )

la desventaja de tirar de la lengua contralateral hacia el defecto, causando

desviación de la punta anterior. Si el defecto se extiende hasta el piso de la Solapas pediculadas locales y regionales

boca, causará la atadura de la lengua y reducirá la movilidad. Esto es más Los colgajos locales y regionales se pueden usar para la reconstrucción de defectos más

adecuado para tumores pequeños y superficiales sin afectación del piso de la grandes. Los colgajos tienen la ventaja de proporcionar tejido vascularizado que no está

boca ( Figura 99-1 yo ) plagado de contractura de la herida y volumen inadecuado. Los ejemplos incluyen la aleta
de avance de hemitongue, 23 colgajo de isla submental, colgajo supraclavicular y colgajo

Sanación por Intención Secundaria pectoral mayor ( Figura 99-1 K y L )

Los defectos de la lengua también pueden curarse por segunda intención. En general,
esto se tolera bien, aunque puede provocar contractura de la herida y cicatrización, lo Solapas Gratis

que puede provocar desviaciones y ataduras de la lengua. La contractura empeora La transferencia de tejido libre es una técnica reconstructiva que ahora se usa

con la radioterapia adyuvante. La curación por intención secundaria es mejor comúnmente para la reconstrucción de la lengua. El colgajo radial del antebrazo y el

reservada colgajo anterolateral del muslo son los dos tipos más utilizados.
 CAPÍTULO 99 Glosectomía 1043

yo

Figura 99-1, continuación YO, Cierre del defecto en un T incisión. J Reconstrucción del defecto con un
injerto de piel de espesor parcial. K Reconstrucción del defecto con un colgajo de isla submental. L Tenga en cuenta la deformidad local
mínima de la cosecha de la isla submental.

TÉCNICA: Glossectomía parcial de la lengua oral: continuación

Estas aletas son versátiles y tienen varias ventajas sobre las técnicas Ninguna técnica reconstructiva actual restaura satisfactoriamente la movilidad.

mencionadas anteriormente. Son flexibles, proporcionan buen volumen y resisten Actualmente, lo mejor que el cirujano puede esperar es restaurar la forma y la forma sin

la radioterapia; sin embargo, aumentan considerablemente la complejidad de la limitar la movilidad restante de la lengua nativa. Del mismo modo, los intentos de usar

cirugía y la atención postoperatoria. colgajos sensoriales no han arrojado beneficios cualitativos ( Figura 99-1 METRO )
1044 PARTE VIII Patología maligna
METRO
Figura 99-1, continuación METRO, Reconstrucción del defecto con un colgajo radial libre de antebrazo.
TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Acceso a la base de la lengua a través de una faringotomía suprahioidea
Como se mencionó anteriormente, BOT SCCA requiere acceso quirúrgico
aumentado que implica mandibulotomía, faringotomía suprahioidea,
faringotomía lateral o una combinación de estos. La mandibulotomía se describe
en Capítulo 106 .
La faringotomía suprahioidea se usa para tumores BOT que no afectan la
valécula. La musculatura suprahioidea se expone a través del mismo enfoque
utilizado para una disección del cuello, y si se planea una disección del cuello,
esto se hace primero. De lo contrario, la electrocauterización se usa para cortar el
tejido fibroadiposo hasta el hueso hioides. Se coloca una pinza Allis en el hueso
hioides, y se retrae hacia delante para estabilizarla. Los archivos adjuntos de la
musculatura suprahioidea se dividen, comenzando en la línea media y trabajando
posteriormente hacia la cornu mayor en ambos lados. El cirujano debe
permanecer cerca del hueso para evitar lesiones en la arteria lingual y el nervio
hipogloso. A medida que la disección avanza hacia el cornu mayor, el cirujano
asistente presiona el hioides contralateral para desplazar el lado de trabajo hacia
afuera, facilitando la disección.
Un retractor de ángulo recto (p. Ej., Deaver o Langenbeck) se coloca
transoralmente con su punta en la vallecula. El instrumento
se usa para desplazar la valécula anteriormente hacia la herida, de modo que
pueda identificarse por palpación. La faringotomía se crea cortando hacia el
retractor, y el retractor se pasa a través de esta faringotomía inicial. La punta
de la epiglotis se agarra con una abrazadera Allis y se introduce en el cuello.
Las tijeras de Metzenbaum se usan para extender la faringo- momía
lateralmente a lo largo del borde de la epiglotis hacia el receso piriforme. Esto
maximiza el margen posterior de la mucosa lejos del tumor.
Una vez que la faringotomía se completa y se abre, se agarra el
BOT con una pinza Allis alejada del tumor y luego se tira de la
faringotomía hacia el campo quirúrgico.
Una vez que se completa la resección, la reparación de la faringotomía
se realiza en capas. Los bordes de la mucosa se cierran con suturas
horizontales de colchón de poliglactina 3-0, con el cierre evertido en la luz
faríngea. Los músculos intrínsecos profundos se suturan al hueso hioides
con 0 poliglactina o suturas no reabsorbibles ( Figura 99-2. )
 CAPÍTULO 99 Glosectomía 1045

mandibular

epiglotis

Hueso de hueso

A1
A2

Hipogloso n.

Hueso hioides

Epiglotis

Cartílago tiroideo

B1

B2

Figura 99-2. UNA, Abordaje de mandibulotomía en la línea media con faringotomía suprahioidea para la glossectomía total. SI, Faringotomía
suprahioidea.
1046 PARTE VIII Patología maligna
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Acceso a la base de la lengua a través de una faringotomía lateral
Los SCCA BOT más grandes con extensión hacia la vallecula, el receso piriforme,
la pared faríngea lateral o la laringe requieren un mayor acceso que el
proporcionado por una faringotomía suprahioidea. Una faringotomía lateral, con o
sin mandibulotomía, proporciona un excelente acceso a la orofaringe.
Inicialmente se realiza una disección del cuello; de lo contrario, el
esternocleidomastoideo se esqueletiza a lo largo de su superficie medial y se
retrae hacia atrás. La vena yugular interna se moviliza y se retrae hacia atrás. El
nervio hipogloso (nervio craneal XII) se identifica y se esqueletiza
generosamente en sentido posterior y anterior. El descenddens hypoglossi se
divide para permitir la retracción de la cefalea del nervio hipogloso. El nervio
laríngeo superior se identifica medial a la bifurcación de la carótida, solo
superficial a los constrictores faríngeos. También está esqueletizado y
superiormente retraído. En algunos casos, puede tener que dividirse para
proporcionar acceso suficiente, aunque esto debe evitarse si es posible.
Los músculos digástrico y estilohioideo se dividen en sus uniones al
hueso hioides. El hioides ipsilateral se esqueletiza como se describe para el
enfoque de faringotomía suprahioidea. Una porción del hioides puede
resecarse para ayudar a la exposición.
Las uniones del constrictor inferior al ala tiroidea se dividen a lo largo
del borde posterior del cartílago. El asistente
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Hemorragia
La lengua es una estructura ricamente vascular. La disección apropiada del
electrocauterio lento con tensión a través de la línea de incisión ayuda a minimizar la
pérdida de sangre. La identificación y la ligadura de la arteria lingual y sus ramas y
la costura excesiva con suturas de colchón son técnicas efectivas para controlar el
sangrado molesto.
Lesión nerviosa
Si los nervios lingual e hipogloso no están involucrados en el tumor, se debe
hacer todo lo posible para preservarlos. El nervio lingual sigue un curso
predecible, como se describió anteriormente. El nervio hipogloso se
encuentra más profundo dentro de la musculatura. Si estos nervios se
lesionan inadvertidamente, se debe intentar repararlos con técnicas de
microcirugía (ver Capítulo 16 )
facilita presionando el lado contralateral del ala tiroidea, desplazándolo y
girándolo hacia el campo quirúrgico. La mucosa del receso piriforme se
refleja en la cara medial del ala tiroidea durante una corta distancia con
un elevador más libre.
Se coloca una punta de succión Yankauer por vía transoral en la faringe y
se dirige hacia el receso piriforme para que pueda palparse a través de la
herida cervical. La faringotomía se crea incidiendo sobre la punta de succión
Yankauer hacia la hipofaringe. Mientras el nervio hipogloso se retrae hacia
arriba, la faringotomía se extiende superiormente con unas tijeras a medida
que el cirujano inspecciona simultáneamente el lado faríngeo para lograr una
exposición adecuada de la base de la lengua. Se coloca una pinza Allis en la
epiglotis para extraer la base de la lengua a través de la faringotomía y verla.
Los clips de toalla penetrantes también se pueden colocar medial y
lateralmente al tumor para empujar el BOT hacia la herida cervical.
Una vez que se ha extirpado el tumor, el cierre de la faringotomía se
realiza con suturas de poliglactina de colchón horizontal 3-0, que
desembocan en la luz faríngea. Se debe anticipar la alimentación por sonda
nasogástrica prolongada (NG).
Consideraciones postoperatorias
Hinchazón postoperatoria
La lengua es propensa a sangrar e hincharse, lo que rápidamente puede provocar
vergüenza en las vías aéreas. El cirujano debe tener un umbral muy bajo para
devolver al paciente a la sala de operaciones para la reintubación y la evacuación
del hematoma. La hemostasia meticulosa, como se describió anteriormente, es
crítica para evitar esta complicación. Los corticosteroides perioperatorios también
son útiles.
La reconstrucción con un colgajo libre de antebrazo radial implica un linfedema
postoperatorio significativo a largo plazo dentro del colgajo debido a un cambio en el
colgajo fasciocutáneo del antebrazo de una circulación pasante a una circulación
final. Se debe anticipar que este edema durará al menos 6 meses.
Nutrición
La colocación de una sonda de alimentación de GN (p. Ej., Una sonda Dobhoff de 12
French) sirve como un medio temporal para proporcionar enteral
 CAPÍTULO 99 Glosectomía 1047

nutrición. Las dificultades de deglución postoperatorias que duran más de 3 semanas

deben provocar la consideración de la colocación del tubo de gastrosomía. Esto es
especialmente importante en pacientes que tuvieron desnutrición severa
preoperatoriamente o en pacientes que se someterán a terapia de quimiorradiación
postoperatoria.
La reanudación de la alimentación oral se adapta a los factores específicos del
paciente. El cirujano debe considerar el riesgo de aspiración y si la exposición de las
heridas al sustrato nutricional puede conducir a una infección del sitio quirúrgico, lo que
afecta negativamente la cicatrización de la herida. La consulta temprana de SLP para
una evaluación de deglución es útil. Los pacientes que no han recibido radioterapia
previa comienzan una dieta oral alrededor del día postoperatorio 5 o 6. 24
Lesión nerviosa
La inervación de la lengua es compleja y está en riesgo de sufrir lesiones operativas.
Muy a menudo, dicha lesión es una neuropraxia por retracción o esqueletización.
Estas lesiones generalmente mejoran en el transcurso de 6 meses a 1 año, aunque
algunos déficits residuales pueden ser permanentes. La recuperación se atrofia aún
más por la radioterapia.
Fístulas cutáneas orales / faríngeas

El uso de enfoques combinados cervical y transoral o de faringotomía

Para los pacientes que han recibido radioterapia previa, puede ser necesario un pone al paciente en riesgo de formación de fístula entre el tracto
período de espera más largo (hasta 2 semanas). aerodigestivo superior y la piel. Aunque el cierre meticuloso en capas de
la herida con eversión de los bordes de la mucosa en la luz oral o
faríngea puede minimizar esto, no es del todo inevitable.
Rehabilitación del habla

La consulta de SLP, incluida la evaluación del habla y los ejercicios de lengua, se inicia
tan pronto como el paciente puede. Incluso con la mayor parte de la lengua oral
eliminada, un paciente motivado puede mantener un habla inteligible. En algunos
casos, el SLP puede ayudar a identificar áreas problemáticas específicas que pueden
mejorarse protésicamente.
Vergüenza de las vías respiratorias
Los umbrales para mantener a un paciente intubado, para la reintubación y para la
traqueotomía electiva deberían ser bastante bajos. La comunicación con colegas de
anestesia intraoperatoriamente y con colegas de hospitalización y enfermería después
de la operación ayuda a prevenir problemas inesperados. El cirujano y el personal
deben estar preparados para movilizar el equipo, los recursos y los proveedores para
realizar una intubación de emergencia de manera eficiente o crear una vía aérea
quirúrgica, si es necesario.
El tratamiento de esta complicación es difícil, pero generalmente implica
medidas conservadoras. Si hay una traqueotomía o un estoma laríngeo en su
lugar, la fístula debe desviarse para evitar la aspiración. El empaquetamiento de
húmedo a seco con una gasa de cinta empapada en ácido acético al 0.25% hace
que la herida sea inhóspita para los contaminantes bacterianos, aunque muchas
otras opciones efectivas para el empaquetamiento de heridas tienen sus
defensores. Los antibióticos se usan inicialmente para tratar la infección local del
sitio quirúrgico. El paciente no se queda con nada por vía oral (NPO), excepto por
sorbos de agua, y se utiliza nutrición enteral a través de un tubo de alimentación.
Con el tiempo, la mayoría de las fístulas sanan por segunda intención. En casos
raros, una fístula persistente o grande requiere una fistulectomía y reparación de
la herida con un colgajo locorregional o un colgajo libre.

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molar: un estudio anatómico,
J Oral Maxillofac Surg 53: 1178,
1995

Resección Compuesta
Robert Ord y Donita Dyalram
Armamentarium
#9
# elevador perióstico Molt Electrocauterio bipolar Fresas (fisuradas y
#E
# scalpelos 10 y # 15 Suturas ovaladas) Retractor de punta de Langenbeck
apropiadas Retractores Ejército / Anestesia local con vasoconstrictor Retractores
Marina Hoja de sierra de plátano maleables
Historia del procedimiento
El manejo de los cánceres orales de la mandíbula ha sido principalmente
quirúrgico en los últimos 60 años. La decisión entre resección segmentaria y
marginal se basa en el conocimiento del proceso de la enfermedad y su patrón
de invasión. En la década de 1950, se recomendó la resección segmentaria
basándose en la premisa de que los vasos linfáticos del periostio lingual de la
mandíbula eran responsables del drenaje de la lengua y el piso de la boca. 1 En
1959, Panagopoulos 2 propuso que la invasión ósea de la mandíbula ocurriera por
extensión directa del tumor a través de canales de nutrientes. Esta propuesta se
basó en su hallazgo de células tumorales en los canales de Volkmann en
algunos de sus casos. La participación del canal alveolar inferior fue otra
consideración en la planificación de la resección de la mandíbula para el cáncer
oral. 3
Varios autores han descrito posibles rutas de entrada de tumores en la
mandíbula. Byars 4 4 sugirió estas vías: a través de la superficie superior de
la mandíbula; a través del agujero mental desde las primarias del labio o la
cavidad oral; y a través del borde inferior de la mandíbula para tumores
que se extienden desde el cuello. Otros han sugerido la membrana
periodontal en el paciente dentado o defectos corticales en la mandíbula
edéntula. 5,6
Generalmente hay dos patrones de invasión del hombre. 7,8 En el patrón
erosivo de diseminación, el tumor se disemina en un frente amplio con una
capa de tejido conectivo, con osteoclastos entre el tumor y el hueso. En el
patrón invasivo de diseminación, las islas de tumor avanzan
independientemente, con poca actividad osteoclástica y ninguna capa de
tejido conectivo que separe el tumor del hueso.
Brown y Browne 6 6 estudió el patrón de invasión y las formas en que
puede determinar el tipo de resección mandibular.
CAPÍTULO
100
Sistema de placas mandibulares
Electrocauterio de aguja Estimulador
nervioso Sierra recíproca Hemoclips
pequeños y medianos
Observaron a 33 pacientes que requirieron resección segmentaria o de borde /
marginal y encontraron que con una intrusión más extensa en la mandíbula, el
patrón era invasivo. En las áreas donde permaneció el hueso alveolar, el patrón
tenía más probabilidades de ser erosivo, y cuando el tumor se extendió al hueso
basal, su patrón cambió a invasivo. En áreas donde hay menos hueso alveolar,
como en la mandíbula posterior, se observa un patrón invasivo, a diferencia de la
sínfisis de la mandíbula. Brown y Browne propusieron que en pacientes dentados,
el sitio de entrada está en la unión de la mucosa adherida y reflejada, que
generalmente está a 10 mm por debajo de la cresta de la cresta. Un cirujano que
considere una resección marginal debe estimar desde esta área, en lugar de
desde la cresta, la resección planificada para garantizar márgenes claros.
Indicaciones para el uso del procedimiento
El termino mandibulectomía compuesta puede definirse como la escisión de una porción
de la mandíbula en continuidad con los tejidos blandos asociados involucrados en el
proceso patológico, más o menos una disección del cuello. Aunque los tejidos blandos
pueden extirparse en continuidad con la mandíbula para la enfermedad benigna (p. Ej.,
Ameloblastoma), este capítulo trata el manejo de los tumores malignos. Los cánceres
pueden surgir principalmente dentro de la mandíbula (p. Ej., Sarcoma, carcinomas
intraóseos); sin embargo, la mayoría de los cánceres orales son tumores de células
escamosas que surgen en las encías de los tejidos blandos, el retromolar, el piso de la
boca, la lengua y los sitios bucales e involucran secundariamente el hueso. Debido a
limitaciones de espacio, este capítulo revisa la resección mandibular compuesta para
tumores orales.
Marginal o resección del borde de la mandíbula se define como la
resección de la porción superior (alveolar) de la mandíbula, dejando el borde
inferior en continuidad. La decisión de
1049
1050 PARTE VIII Patología maligna
realizar una resección marginal en lugar de una resección segmentaria se basa
principalmente en la extensión de la invasión ósea y la proximidad del tumor de
manera que se puedan obtener márgenes oncológicos apropiados. Para las lesiones
pequeñas (T1 o T2) que se encuentran cerca del canal gingivolingual en el aspecto
lingual de la mandíbula, las tasas de control local para la resección del borde /
marginal fueron comparables a las de otros procedimientos. 9 9 Mantener el borde
inferior de la mandíbula durante la resección del cáncer, donde sea posible, es
fundamental en la resección del cáncer oral. Al preservar la continuidad de la
mandíbula, el plan reconstructivo se simplifica enormemente y ahorra al paciente la
morbilidad asociada con una transferencia de colgajo libre. Bartellbort y col. 10
recomendó que cuando se realiza la mandibulectomía borde / marginal, las
osteotomías suaves y curvas sin escalones eran simples, biomecánicamente
sanas y daban como resultado una baja tasa de complicaciones.
Cuando el hueso no está implicado clínica y radiológicamente por un tumor y
el periostio se puede extraer fácilmente del hueso cortical intacto, no hay
indicación oncológica para la extracción del hueso. Todavía se puede extraer el
hueso (p. Ej., Tumor gingival) para asegurar un margen de 1 cm y completar la
escisión. Cuando el tumor está pegado al periostio y / o hay una invasión limitada
de solo hueso cortical, se puede realizar una resección marginal. Se puede usar
una radiografía panorámica para evaluar la altura vertical de la mandíbula para
asegurar que se pueda mantener al menos 1 cm de hueso en el borde inferior.
Las resecciones mandibulares marginales, especialmente en la región anterior,
pueden abordarse por vía intraoral. En un estudio retrospectivo de 46 pacientes, Ord et
al. 11 descubrieron que el examen clínico, las radiografías panorámicas y las tomografías
computarizadas (TC) tenían una precisión del 82,6% en el diagnóstico de la invasión
mandibular. Descubrieron que la mandíbula estaba involucrada en el 65% de
TÉCNICA: Resección mandibular marginal compuesta dieciséis
PASO 1: Preparación del paciente para la resección mandibular marginal
compuesta
La resección mandibular marginal compuesta generalmente se realiza para tumores
del piso anterior de la boca que involucran el periostio lingual / hueso cortical lingual ( Figura disección del cuello utilizando un enfoque de extracción (la discusión de ese
100-1, UNA ) El paciente se coloca en un reposacabezas de Mayfield o en una
rosquilla con un hombro giratorio. Se utiliza anestesia general con intubación nasal.
PASO 2: Planificación de la incisión para la resección mandibular marginal
compuesta
Se utiliza un enfoque intraoral. La mucosa oral se seca con succión y una esponja
de laparotomía. Se marca un margen de 1 cm con un rotulador alrededor del
margen palpable del tumor. Este margen generalmente incluye el tejido gingival
adherido en la cara vestibular, incluso cuando el tumor es lingual en el piso de la
boca. La mucosa en el aspecto bucal se incide con una punta de aguja.
pacientes que se sometieron a resección segmentaria y el 7,6% de los que
tuvieron resección marginal. Llegaron a la conclusión de que la resección
marginal debería reservarse para los casos en que el cáncer estaba muy cerca
del hueso, presentaba una invasión cortical mínima o mostraba un patrón erosivo
temprano.
Si hay evidencia de invasión ósea a través de la corteza hacia el hueso medular,
se indica una resección segmentaria. La mayoría de las resecciones segmentarias
requieren una disección continua del cuello y se abordan a través de una incisión
cervical.
Usando el Cawood y Howell 12 clasificación de la mandíbula edéntula,
Brown et al. 13 sugirió una guía para la determinación de una resección
oncológicamente segura del manible si se puede preservar la continuidad de
la mandíbula. Este fue un estudio de caso retrospectivo basado en
ortopantogramas de 77 pacientes (OPG), gammagrafía ósea (BS) y
resonancia magnética (MRI). Encontraron la siguiente idoneidad para la
resección marginal / borde: 58% entre clase I y clase II (extracción dentada o
inmediata); 43% entre clase III y clase IV (cresta bien redondeada o con filo
de cuchillo de más de 20 mm); y 6% entre clase V y clase VI (menos de 20
mm de forma de cresta plana o deprimida). En esencia, la mandíbula más
reabsorbida (es decir, clase V y clase VI) requirió una resección segmentaria.
Si se produce una invasión ósea medular en el cuerpo de la mandíbula, se
extrae todo el segmento de hueso con soporte nervioso debido a la posibilidad de
diseminación perineural por el tumor a lo largo del nervio alveolar inferior. 14,15 Los
tumores posteriores (p. Ej., Fosa retromolar) pueden requerir un abordaje de
división de labio / mandibulotomía. Las consideraciones en la planificación
prequirúrgica para la resección mandibular incluyen el tipo de incisión a utilizar, el
manejo del cuello y la extensión de la resección de tejidos blandos y huesos.
aunque puede preferirse la traqueotomía. Cuando se indica la disección del cuello,
generalmente se realiza como un procedimiento de discontinuidad. En el caso de un
tumor T3 o T4 más grande, se puede realizar una resección marginal en continuidad con
procedimiento está más allá del alcance de este capítulo).
electrocauterio. La disección se lleva hasta el hueso mandibular a través del músculo,
con el corte en ángulo inferior hacia el borde inferior. El periostio en la profundidad del
corte se eleva con un elevador perióstico. Se realiza una incisión sulcular a lo largo de
los dientes distales a los cortes óseos propuestos en ambos lados. Esto se hace para
evitar el desgarro de la mucosa, una precaución que facilita el cierre del defecto.
 CAPITULO 100 Resección Compuesta 1051

Carcinoma de células

UNA escamosas pequeñas

Figura 100-1. UNA, La vista desde arriba muestra un pequeño carcinoma de células escamosas del piso anterior de la boca
pegado al periostio / hueso cortical de la cara lingual de la mandíbula.

TÉCNICA: Resección mandibular marginal compuesta: continuación

PASO 3: Disección de tejidos blandos Los colgajos se extienden a la línea media bilateralmente, pasando por debajo del tejido

Con un elevador perióstico, los colgajos de tejidos blandos definidos por las incisiones gingival bucal previamente descrito para la resección. Esto expone el aspecto vestibular

sulculares se elevan en un plano subperióstico, alejándose del sitio del tumor. Se debe de la mandíbula anterior al mentón ( Figura 100-1, si )

tener cuidado para identificar los nervios mentales, que se pueden preservar a menos que

esto sea oncológicamente inseguro.

Continuado

X
X

> 1 cm
Corte de hueso

si

Figura 100-1, continuación SI, Vista desde el aspecto vestibular: los dientes # 22 y # 27 deben ser extraídos (marcados
con un X). El corte del hueso está debajo de los vértices de los dientes. Se debe preservar una altura mínima de 1 cm en el borde
inferior de la mandíbula.
1052 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Resección mandibular marginal compuesta: continuación

PASO 4: Esquema de las osteotomías en la mandíbula dientes, y al menos 1 cm de altura del hueso deben permanecer en el borde inferior. Las

Se extraen todos los dientes que se planificaron previamente para la extracción para esquinas del corte donde la osteotomía vertical se une con la horizontal deben

permitir un margen óseo de 1 cm. La osteotomía ósea está marcada con un redondearse para evitar un ángulo recto, lo que podría provocar debilidad y provocar

# 2# fresas de corte lateral con una serie de agujeros a través de la corteza bucal. El una fractura por tensión (ver

corte debe ser de 3 a 4 mm por debajo de los vértices del Figura 100-1, si )

PASO 5: Realizar osteotomía osteotomo delgado para liberar el segmento óseo. Una vez que se completa la

El corte de osteotomía se realiza con una fresa de corte lateral n. ° 2 o una sierra osteotomía, el segmento óseo resecado se puede dislocar suavemente por vía bucal,

alternativa de hoja de plátano, según la preferencia del cirujano. El corte óseo se realiza con cuidado de no rasgar la mucosa lingual. La encía lingual y el piso de la boca ahora

en ángulo, inclinado lingualmente para un tumor ubicado en el lado lingual ( Figura 100-1, C se pueden visualizar directamente y la resección lingual de los tejidos blandos se

) El corte se realiza a través de ambas cortezas. Con frecuencia es difícil asegurarse de completa bajo visualización directa. Esto es especialmente útil en pacientes dentados

que se haya cortado toda la corteza lingual, especialmente en las esquinas, y la con incisivos retroclinados.

osteotomía puede requerir completarse con el uso suave de un mazo y

PASO 6: Preparación del sitio para la reconstrucción alisado con una fresa o lima redonda grande. La reconstrucción depende del tamaño del

Ahora se libera el espécimen y se cosechan secciones congeladas de los márgenes de defecto y puede implicar un cierre primario, un injerto de piel, un colgajo local o un colgajo

los tejidos blandos. Los bordes óseos osteotomizados son libre microvascular.

PASO 7: Manejo del tumor retromolar o gingival el retractor del dedo del pie se coloca en la muesca durante la osteotomía. Las fibras

posterior musculares temporales se disecan del coronoide con electrocauterio. Una pinza de

En la mandíbula posterior, para un tumor retromolar o gingival posterior, la ángulo recto es útil para extender los accesorios temporales superiores y linguales para

osteotomía puede incluir la rama vertical anterior. La osteotomía se continúa facilitar la resección con el electrocauterio Bovie ( Figura 100-1, re )

verticalmente a través de la muesca sigmoidea para incluir el proceso coronoide ( Figura

100-1, re ) Un Langenbeck

Corte de hueso

Geniogloso
> 1 cm x

> 1 cm Geniohioideo

C re
Figura 100-1, continuación C, Vista sagital de la resección marginal. RE, La línea punteada indica la propuesta
osteotomía para la resección marginal en la mandíbula posterior para un cáncer gingival / retromolar. Se prefiere
mantener una altura mínima de 1 cm de hueso en el borde inferior de la mandíbula. Si es posible, se preservan el
nervio alveolar inferior y el haz vascular. X marca el diente a extraer.
 CAPITULO 100 Resección Compuesta 1053

TÉCNICA: Resección mandibular segmentaria compuesta

La resección mandibular más común es una hemimandibulectomía sin sacrificio del cóndilo ( Figura 100-2 UNA )

PASO 1: Delineación tumoral o extenderse a través de la corteza bucal de la mandíbula, el periostio en el

La disección del cuello casi siempre se realiza a través de una incisión cervical borde inferior se incide con electrocauterio. Si todavía está presente, la arteria
horizontal subplatismal "delantal". La disección del cuello permanece pediculada en el facial y la vena facial común se dividen entre ligaduras.
borde inferior de la mandíbula. En este punto, siempre que el tumor primario no afecte
los tejidos blandos bucales.

PASO 2: Manejo del músculo masetero y del nervio rama vertical Se utiliza una sierra para hacer un corte vertical de osteotomía

mental subsigmoidea a través de la corteza bucal solamente ( Figura 100-2 si )

Si los músculos masticatorios en el ángulo de la mandíbula no están afectados por
el tumor, la eslinga pterigomasseterica se secciona en el borde inferior. El músculo
masetero se eleva luego de la mandíbula con electrocauterio o un elevador
perióstico, barriendo de superior a inferior. Se coloca un separador de dedos
Langenbeck en la muesca sigmoidea para exponer toda la superficie vestibular del
El periostio se eleva a una altura de 1 cm a lo largo del borde inferior del cuerpo
horizontal, extendiéndose hasta la región parasinfisaria. Se identifica el nervio
mental y se realiza un corte vertical de la sierra anterior al nervio, a través de la
corteza bucal solamente, según lo dicte la posición del tumor.

PASO 3: Preplacando la mandíbula antes de la resección se usa y es aconsejable si los tejidos blandos vestibulares que recubren el borde

En este punto, una placa de reconstrucción puede contornearse a la mandíbula y inferior de la mandíbula se infiltran o si la mandíbula se expande.

atornillarse temporalmente en su posición. Una placa prebebida de un modelo

estereolitográfico tridimensional también puede ser

PASO 4: Manejo del componente intraoral de la resección La boca y el cuello. El colgajo de piel cervical ahora puede retraerse superiormente, lo
que permite la visualización directa de la superficie vestibular de la mandíbula con el

Si el tumor involucra la encía bucal, el surco o la mejilla, se incide un margen de 1 tumor adjunto. En este punto, los cortes óseos se completan usando una sierra

cm alrededor del tumor con electrocauterización y se transporta a través de los recíproca, o preferencia del cirujano, a través de las cortezas vestibular y lingual de la

tejidos profundos hasta el hueso, con el corte en ángulo alejado del tumor. Con un mandíbula. Consulte el Paso 5 de la resección segmentaria compuesta de la mandíbula

elevador perióstico, los tejidos inferiores a la resección se levantan de la mandíbula sobre cómo realizar las osteotomías.

para comunicarse con la disección del borde inferior, creando un túnel entre

Continuado

Nervio alveolar inferior

(IAN)

Nervio mental

si
si
UNA UNA

Figura 100-2. UNA, La línea punteada A, anterior al agujero mental, y la línea punteada B, proximal a la língula, muestran la
resección segmentaria propuesta que abarca el segmento de la mandíbula que soporta los nervios. SI, El corte subsigmoide se ha
delineado a través de la corteza bucal con una sierra recíproca.
1054 PARTE VIII Patología maligna
TÉCNICA: Resección mandibular segmentaria compuesta: continuación
PASO 5: Modificación de la técnica para tumores en el aspecto
lingual de la mandíbula
Si el tumor se localiza principalmente en el lado lingual de la mandíbula, los tejidos
bucales se elevan subperiósticamente por una incisión sulcular u horizontal debajo de
la encía fija, dependiendo del margen oncológico requerido. Esto permite que toda la
superficie vestibular de la mandíbula quede expuesta. Esto es seguido por la
elevación del colgajo cervical, los cortes de osteotomía bucal y la colocación de la
placa como se describió anteriormente. Antes de completar las osteotomías, se realiza
un corte vertical con electrocauterización desde
PASO 6: Resección del tumor.
Volviendo al corte del hueso distal, el periostio lingual ahora se secciona con
electrocauterización y la mandíbula se gira hacia la vestibular para permitir el
acceso completo al lado lingual ( Figura 100-2 C ) La mandíbula se gira
suavemente bucalmente para no rasgar los tejidos linguales. El tumor del piso
de la boca se palpa y los márgenes de 1 cm alrededor del tumor se marcan con
PASO 7: Finalización de la osteotomía proximal
En este punto. Si el tumor era principalmente bucal o lingual, el cuerpo
horizontal de la mandíbula no tiene ataduras de tejido. La atención del cirujano
ahora se dirige al corte de osteotomía proximal, que se distrae para dividir las
uniones linguales residuales del músculo pterigoideo medial a la rama vertical.
El inferior
PASO 8: Finalización de la resección tumoral
En este punto, solo la unión temporal al proceso coronoide está sosteniendo la
muestra. Estas fibras se dividen cerca del hueso con electrocauterio. Las fibras
superiores y linguales pueden ser difíciles de acceder. En este caso, la mandíbula
se retrae hacia abajo y se usa una abrazadera de ángulo recto para extender y
definir
Figura 100-2, cont. C, Después de la división del labio y el oscilación mandibular, la fosa retromolar y la infratemporal
los contenidos se resecan bajo visión directa (las flechas apuntan hacia la mandíbula retraída).
encía lingual al piso de la boca 1 cm anterior al tumor. Esto actúa como un corte de
"detención" y evita el desgarro involuntario de la mucosa lingual hacia el tumor durante
la osteotomía mandibular. El corte del hueso distal se realiza con una sierra
completamente a través de toda la mandíbula. El corte subsigmoideo proximal se hace
de espesor completo, comenzando en el borde inferior. El corte luego se lleva cefálica.
La porción subsigmoidea se corta en último lugar en caso de lesión de una rama de la
arteria maxilar, que debe protegerse con el retractor de punta Langenbeck. Si se
produce un sangrado inesperado, la osteotomía debe completarse rápidamente.
electrocauterio. La disección se profundiza usando electrocauterización o tijeras a
través del músculo milohioideo, manteniendo un margen de 1 cm, hasta que el tumor se
pedicula hacia la mandíbula. El nervio lingual se preserva o sacrifica dependiendo de su
relación con el tumor. A medida que el músculo milohioideo se divide, la mandíbula se
puede "balancear" más hacia la bucal, proporcionando un mejor acceso a la región
lingual posterior.
Se identifica el haz alveolar y se corta la arteria a medida que emerge del agujero
mandibular. El nervio alveolar inferior se puede cortar o seguir hasta la base del
cráneo y el agujero oval si se sospecha una invasión perineural. Se pueden tomar
secciones congeladas del nervio seccionado.
accesorios musculares para la división. La muestra mandibular se moviliza y se
retira en continuidad con la disección del cuello.
En algunos casos, los archivos adjuntos temporales pueden evitar el giro bucal de la
mandíbula para la resección del tumor. Si este es el caso, se pueden separar como se
describe en el paso 8 de la resección marginal compuesta de la mandíbula.
 CAPITULO 100 Resección Compuesta 1055

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Resección de la piel suprayacente

La afectación de la piel facial no es común en los tumores intraorales. Puede ocurrir
lateralmente por cánceres bucogingivales ( Figura 100-3 UNA y si ) o anteriormente
desde el piso extenso de los cánceres de boca. En estos casos, la escisión de la
piel afectada se incorpora a la incisión de disección del cuello ( Figura 100-3 si ) para
permitir el máximo acceso. La escisión de la piel se realiza con una hoja de bisturí
n. ° 15 o un electrocauterio con punta de aguja, lo que permite un margen de 1 cm
alrededor de la piel afectada. La incisión intraoral correspondiente también se
realiza a través de la mucosa alrededor del tumor con un margen de 1 cm. Las dos
incisiones se unen para crear un defecto completo con tijeras o electrocauterio.
Para facilitar la disección en un oncológicamente seguro
plano, la palpación bimanual repetida es útil. En casos difíciles, se puede insertar
una aguja desde la incisión de la piel hasta la incisión de la mucosa para definir el
camino de disección; Esto ayuda al cirujano a evitar cortar demasiado cerca del
tumor. La resección de la piel está en continuidad con la disección del cuello y
permite un acceso maravilloso para las osteotomías. La resección mandibular
procede como se detalló previamente. La planificación cuidadosa de la incisión en la
piel puede permitir que se use la piel facial y cervical adyacente para reconstruir el
defecto de la piel; Esto evita una segunda aleta o una paleta de piel de diferente
color y sin estética ( Figura 100-3 C y re )

UNA si

C re

Figura 100-3. UNA, Un carcinoma de células escamosas T4 (SCC) de la mucosa bucal que afecta la mandíbula.
SI, Extensión obvia del cáncer oral a través de la piel. La incisión está diseñada para acomodar una disección del cuello y un colgajo de
rotación cervicofacial para la reconstrucción de la piel y para permitir la resección de la piel facial afectada con un margen de 1,5 cm. C, Defecto
después de la resección de la mejilla y la mandíbula y la elevación del colgajo de rotación cervical. La reconstrucción de la mandíbula y la
mucosa se realizará con un colgajo fibular. RE, Recuadro del colgajo de rotación cervical.
1056 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Resección del cóndilo y los músculos masticatorios. dieciséis

PASO 1: Exposición del cóndilo
El cóndilo rara vez requiere resección para tumores orales. En casos de compromiso
extenso de la rama vertical y la musculatura masticatoria, se extirpa ( Figura 100-4, UNA )
Debido a que el tumor primario suele ser retromolar u orofaríngeo, se realiza una
incisión de labio partido
combinado con la incisión cervical para permitir el acceso posterior. Si el tumor se
extiende hacia la fosa infratemporal, la porción mastoidea de la incisión cervical se
transporta anteriormente a una incisión preauricular y hemicoronal ( Figura 100-4, si )

PASO 2: Enfoque de labio partido aísla el músculo masetero en el lado de la muestra y pasa profundamente a la

Las incisiones cervicales y de labio abierto se elevan, disecando a través de los parótida y a las ramas del nervio facial, que se retraen y conservan. En algunos

tejidos bucales que recubren el cuerpo horizontal de la mandíbula, según lo dicte casos, se utiliza una parotidectomía superficial formal para identificar las ramas

cualquier compromiso anterior / bucal del tumor. La disección, con tijeras, procede involucradas del nervio facial. En la mayoría de los casos, esto no es necesario.

de anterior e inferior, pasando superficialmente a la fascia del músculo masetero.

Esta

PASO 3: Resección completa de los músculos masetero y
temporal.
Se sigue al masetero hasta su origen en el arco cigomático mediante la
retracción de la parótida superficialmente para formar un túnel. Las fibras del
accesorio masetero al arco cigomático se cortan cerca del hueso con
electrocauterización. La fijación superior del masetero se refleja inferiormente y
el músculo temporal.
La inserción en la rama mandibular vertical anterior y coronoide se visualiza
directamente en profundidad al masetero. La unión temporal al coronoide se
corta con electrocauterio. Esto completa la disección bucal. Si el tumor afecta
el músculo temporal, el colgajo hemicoronal se eleva para permitir la resección
del músculo temporal (ver Figura 100-4, si )

UNA si

Figura 100-4. UNA, La resonancia magnética muestra una amplia afectación de los músculos masetero y pterigoideo con destrucción de la
mandíbula y extensión hacia la fosa infratemporal por el carcinoma de células escamosas.
SI, Abordaje quirúrgico que muestra la división del labio inferior extendida en un colgajo hemicoronal. Los retractores Army / Navy están
retrayendo el músculo temporal seccionado. El arco malar fue osteotomizado para acceso a la base del cráneo y se volvió a colocar en su
lugar; El hueso de la base del cráneo se ve lateralmente al arco malar.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Resección del cóndilo y los músculos masticatorios: continuación
PASO 4: Aproximación al aspecto lingual del tumor a través de una
osteotomía mandibular anterior
Se realiza la osteotomía mandibular anterior a través del cuerpo horizontal de
la mandíbula con división del periostio lingual.
PASO 5: Resección del músculo pterigoideo medial
En este punto, la oscilación mandibular permite la visualización del músculo
pterigoideo medial, que se sigue hasta su inserción en las placas pterigoideas. El
músculo se corta cerca de la placa con
PASO 6: Manejo de la arteria maxilar y el músculo
pterigoideo lateral
La arteria maxilar puede estar superficial o profunda al músculo pterigoideo lateral.
Debe identificarse y ligarse dos veces, si es posible,
PASO 7: Desarticulación de la cabeza condilar
La atención del cirujano ahora se dirige al cóndilo. Esto se aborda desde el
vestibular (lateral), a través del acceso obtenido al seccionar el músculo
masetero del arco cigomático. El cuello condilar se palpa bucalmente y se
realiza una disección subperióstica, que refleja los tejidos blandos
suprayacentes superiormente. Esto incluye el corte de la cápsula lateral de la
articulación. El elevador perióstico se utiliza para separar el disco de la cabeza
del cóndilo para que pueda conservarse. Las uniones del músculo pterigoideo
lateral a la cabeza condilar y al disco anterior son
PASO 8: Manejo del nervio alveolar inferior
El haz alveolar inferior se identifica, se recorta. y dividido Los accesorios residuales que pueden interferir con la liberación de la muestra (p. Ej., Los ligamentos
estilomandibular y esfenomandibular) se dividen y se libera la muestra.
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Resección compuesta de la mandíbula anterior
PASO 1: Planificación de incisiones para resección compuesta
La resección compuesta de la mandíbula anterior generalmente se realiza para
cánceres de piso de boca grandes. Según la experiencia de los autores, el cáncer
invade con frecuencia la piel del mentón. El abordaje suele ser cervical porque las
disecciones bilaterales del cuello
PASO 2: Resección del tumor.
El colgajo cervical se eleva como un enfoque de "visera", y los nervios mentales se
preservan solo si la resección ósea lo permite ( Figura 100-5, si ) La disección bucal y
las osteotomías mandibulares se llevan a cabo como se describió anteriormente. En
el lado lingual, el
CAPITULO 100 Resección Compuesta 1057
como se describió previamente. Los tejidos linguales en el piso de la boca y el músculo
milohioideo se disecan según lo determine el tamaño y la afectación del tumor. Esto
permite que la mandíbula se balancee lingualmente como se describió anteriormente.
electrocauterio; El cirujano debe tener cuidado de extender el músculo con un mosquito o
una pinza de ángulo recto para identificar y evitar la arteria maxilar. Una vez que se ha
resecado el pterigoideo medial, las fibras pterigoides laterales son visibles.
porque si se corta accidentalmente, puede retraerse en el músculo y causar sangrado
problemático. Si se va a resecar el músculo pterigoideo lateral, sus inserciones en las
placas pterigoideas y la base del cráneo se seccionan con electrocauterio Bovie de punta
de aguja.
identificado y cuidadosamente dividido cerca del hueso con electrocauterio. La
mandíbula se gira bucal e inferiormente para dislocar parcialmente la cabeza condilar de
la fosa, dejando al descubierto los accesorios pterigoideos laterales más lingualmente.
Estos se dividen, permanecen cerca del hueso con el electrocauterio de punta de aguja,
directamente o después de extender el músculo con una pinza de ángulo recto. Esto se
hace con precaución porque la arteria maxilar interna se encuentra cerca de las
superficies posterior y lingual del cuello del cóndilo. El cóndilo ahora está dislocado de la
fosa por completo.
habrá sido realizado Si se va a resecar la piel del mentón, la paleta de piel se
incorpora a la incisión cervical para permitir el acceso como se describe para la
resección compuesta de la mandíbula lateral ( Figura 100-5, UNA )
Los músculos geniohioideo y geniogloso se dividen según lo indicado por la profundidad y
el tamaño del tumor. Los músculos geniales que no han sido resecados están marcados
con sutura de polipropileno para que puedan ser identificados y suturados a la
reconstrucción mandibular para prevenir la retroposición de la lengua durante la
reconstrucción.
Continuado
1058 PARTE VIII Patología maligna

UNA si

Figura 100-5. UNA, Un T4 SCC del piso de la boca involucra la mandíbula y la piel del mentón. Se planea una incisión de MacFee
para la disección del cuello, y la escisión de la piel se incorpora a la extremidad superior. SI, En este paciente, se ha extirpado un área
central de la piel de la barbilla ( gruesa flecha azul).
Los colgajos cervicales se elevan cefálicamente hacia la mandíbula retraída por los dedos del cirujano a la izquierda. El hueso en el ángulo de la
mandíbula está expuesto para la resección ( delgada flecha azul).

TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Resección compuesta de la mandíbula anterior: continuación

PASO 3: Consideración para la resuspensión ósea hioides del hueso hioides y la suspensión con 0 suturas de polipropileno para la

Después de la resección y extracción de la mandíbula anterior, se evalúa el tamaño reconstrucción mandibular posterior controlan el pandeo laríngeo y ayudan con la

del defecto ( Figura 100-5, C y re ) Identificación deglución futura.

C re

Figura 100-5, cont. C, La resección de la mandíbula anterior causa una deformidad grave de "Andy Gump"
eso ordena la reconstrucción. RE, La muestra resecada involucra ángulo a ángulo de la mandíbula. Tenga en cuenta la paleta de piel
facial y los dientes desplazados secundarios a la invasión ósea por el gran piso de la boca SCC.
 CAPITULO 100 Resección Compuesta 1059

Evitación y manejo de complicaciones

intraoperatorias

Una complicación intraoperatoria importante en cualquier cirugía es la hemorragia

incontrolada y / o persistente. En la resección mandibular compuesta, esto puede
ser un problema en la región pterigoidea con la arteria maxilar o sus ramas. Para
evitar el sangrado inaccesible de la arteria masseterica, la osteotomía subsígida se
completa desde el borde inferior inicialmente, dejando el corte superior a través de
la muesca sigmoidea hasta el final. Esto permite que la mandíbula se separe
rápidamente si se corta la arteria. El sangrado de la arteria maxilar puede ser
abundante y difícil de detener si la arteria se retrae en el músculo. Si se ha
identificado el haz alveolar inferior, la arteria alveolar inferior puede seguirse
UNA
cefálicamente hasta que se identifique su unión con el tronco de la arteria maxilar.
La arteria maxilar cruza el nervio alveolar inferior lateralmente (superficialmente) a
medida que emerge alrededor del cuello condilar y puede ligarse en este punto.
Cuando no se pueden identificar las hemorragias arteriales o venosas de los
músculos, se pueden pasar suturas de seda grandes alrededor de los bloques
musculares como suturas hemostáticas, que con frecuencia detienen la
hemorragia.

Otra complicación intraoperatoria es el desgarro de los tejidos linguales

mientras se "balancea" la mandíbula vestibularmente. Estas roturas de la mucosa
pueden extenderse hacia el tumor, lo que hace que sea muy difícil mantener un
margen oncológico adecuado. Esto se puede prevenir mediante el uso de una serie
de técnicas intraoperatorias. Primero, una vez que se extrae el diente en el sitio de
la osteotomía mandibular, se realiza un corte vertical de más de 1 cm desde el
tumor a través de la encía lingual y los tejidos blandos hasta el piso de la boca. Esto
actúa como un corte de "detención", evitando el desgarro a lo largo de la encía. En
si
segundo lugar, la osteotomía debe completarse con el taladro o la sierra a través de
ambas cortezas como un corte limpio. Si el corte no está completo y el cirujano Figura 100-6. UNA, Exposición a placas después de la radioterapia. SI, Paciente en Figura
intenta completar la división de la mandíbula girando un osteótomo, Se puede 100-4. se muestra 10 días después de la cirugía. La porción inferior del colgajo cervical es
isquémica y necrótica. El área de necrosis está bien delimitada, la piel muerta se desbrida y
producir una fractura de la placa lingual que se extiende distal o proximal al sitio de
se realiza un injerto de piel o una reconstrucción con colgajo.
osteotomía propuesto. Esto rasga los tejidos linguales cuando la mandíbula se
balancea bucalmente. Finalmente, el periostio lingual debe estar completamente
dividido antes de que la mandíbula se balancee suavemente bucalmente. El margen
lingual se puede cortar bajo visión directa.
placa de reconstrucción, la placa se erosionará a través de la piel. Esto generalmente
ocurre durante o poco después de la radioterapia ( Figura 100-6, UNA )

Complicaciones postoperatorias
En casos de tumor bucal / gingival con invasión en la región de la mejilla o el
mentón, la escisión con preservación de la piel puede dejar la piel facial muy
delgada. A menos que se coloque un colgajo muscular o tejido muscular de un
colgajo libre osteocutáneo sobre el
Cuando la resección compuesta radical requiere una incisión con labio partido en
combinación con una incisión cervical y hemi-coronal extendida, el suministro de
sangre del colgajo de piel puede verse comprometido. Esto es especialmente cierto en
los grandes fumadores y en los pacientes que han recibido radioterapia previa. Los
autores han visto la pérdida del labio inferior y la porción cervical del colgajo ( Figura
100-6, si ) Por lo general, se requiere escisión con injerto de piel o reparación de
colgajos.
1060 PARTE VIII Patología maligna
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Maxillectomía
Melvyn Yeoh
Armamentarium
#9
# ascensores periósticos Elevadores más libres
#1
# 1 y # 15 cuchillas de bisturí Kerrison rongeurs
Suturas apropiadas Anestesia local con vasoconstrictor Retractores
Mayo curvado u otras tijeras pesadas Dispositivos de maleables Punta de cauterización de aguja Retractores
fijación de dermatomas Obwegeser
Historia del procedimiento
Para conocer la historia y la evolución del procedimiento de maxillectomía,
consulte la discusión sobre maxillectomía parcial / infraestructura en Capítulo 84 .
Indicaciones para el uso del procedimiento
La maxillectomía unilateral completa o una de sus variantes se realiza comúnmente
para la resección quirúrgica de tumores benignos o malignos del maxilar, ya sea
que se originen en hueso, glándulas salivales menores, tejido sinusal o tejidos
dentales. El tratamiento integral de las enfermedades malignas del maxilar
generalmente conlleva un enfoque combinado que utiliza radioterapia o
quimioterapia adyuvante, especialmente cuando se trata de una enfermedad en
estadio avanzado. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para la
mayoría de estos tumores, a excepción de aquellos que son altamente sensibles a
la radioterapia o quimioterapia, como las neoplasias linforreticulares.
La resección quirúrgica del maxilar y sus estructuras contiguas se
pueden dividir en tres tipos principales: resección maxilar parcial con
preservación del techo y porciones superiores del antro, resección
maxilar total con preservación del globo y total resección maxilar con
exenteración orbital. El límite preciso de la resección quirúrgica está
determinado por la extensión del tumor.
La determinación de la extensión de la resección es especialmente desafiante
en la evaluación preoperatoria de los tumores maxilares, ya que la mayor parte del
tumor rara vez se visualiza durante el examen físico. La evaluación preoperatoria
debe incluir un examen estándar de cabeza y cuello, centrado en la cavidad oral, la
cavidad nasal y las regiones orbitales. Nasofaringoscopia flexible
CAPÍTULO
101
Osteótomos Sierra recíproca Retractores de Seldin
Empaquetamiento nasal descongestionante tópico
Electrocauterización unipolar y bipolar Depresor de
lengua de Weider
puede proporcionar una visualización más completa de la cavidad nasal, la
nasofaringe y la orofaringe y se ha convertido en un complemento estándar
para el examen clínico de cabeza y cuello. Los estudios de imágenes como la
tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (MRI) cuando se
correlacionan con el examen clínico ayudarán a estadificar los tumores con
precisión. La línea de Ohngren es en realidad un plano imaginario dibujado
desde el canto medial al ángulo de la mandíbula 1 ( Figura 101-1. ) Este plano
divide aproximadamente el seno maxilar en un aspecto anteroinferior y un
aspecto posterosuperior. No es sorprendente que los tumores que se
encuentran dentro o se hayan extendido hacia el aspecto posterosuperior del
seno maxilar tienden a estar asociados con un mal pronóstico, ya que es más
probable que muestren afectación de la órbita y la fosa infratemporal. Los
signos obvios de invasión del contenido orbitario incluyen proptosis y deterioro
de la función muscular extraocular que requerirá exenteración orbitaria para la
resección completa de la lesión. La consulta oftalmológica es con frecuencia
útil cuando se trata de determinar si se ha invadido el contenido orbital, y es
especialmente valioso evaluar el estado del ojo opuesto.
La resección maxilar ipsilateral total no siempre es necesaria. Los tumores
que se originan en la cara inferior del maxilar o del seno maxilar (debajo de la
línea de Ohngren) se pueden tratar comúnmente con una maxillectomía parcial
que involucra la porción inferior del maxilar, preservando así el complejo
cigomático, el piso orbitario y el borde orbitario inferior ( Capítulo 84 ) Del mismo
modo, los tumores que involucran solo la pared maxilar medial o la pared nasal
lateral, como un papiloma invertido, pueden tratarse con una maxillectomía
medial. La maxillectomía bilateral total es ocasionalmente requerida y conlleva
una complejidad mucho mayor en la reconstrucción. Se puede utilizar una
variedad de colgajos óseos vascularizados, al igual que el soporte de una
prótesis obturadora en cuatro implantes cigomáticos. 2 En ocasiones, el
1061
1062 PARTE VIII Patología maligna
Figura 101-1. Línea de Ohngren.
el tumor se habrá extendido más allá de los confines del antro maxilar hacia
estructuras adyacentes como el seno etmoideo, el seno esfenoidal, las fosas
pterigomaxilares e infratemporales y la órbita. Puede requerirse una
maxillectomía extendida o resección craneofacial, si el tumor es resecable.
Los tumores benignos y malignos de los senos maxilares y maxilares son
histológicamente diversos, ya que surgen de una variedad
TÉCNICA: Maxillectomía total ipsolateral con preservación orbitaria mediante el enfoque de Weber-Ferguson
El abordaje quirúrgico de Weber-Ferguson está indicado para el acceso a tumores
maxilares que se extienden superiormente hacia el piso orbital o involucran la órbita
o para tumores que se extienden
PASO 1: Preparación del paciente
La intubación endotraqueal oral con un tubo reforzado es una vía aérea estándar para la
maxillectomía, aunque la intubación endotraqueal nasal contralateral se puede usar para
la maxillectomía unilateral. Una traqueotomía siempre es apropiada y se recomienda
para la maxillectomía extendida y para la maxillectomía junto con una resección
craneofacial. La anestesia hipotensiva para minimizar la pérdida de sangre es
PASO 2: Incisiones de la piel
Se dibuja una línea de incisión a lo largo de la cresta de la columna filtral ipsilateral del
labio desde el alféizar de la fosa nasal inferior al rollo blanco. La incisión gira 90 grados
medialmente y se extiende dentro del rollo blanco hasta la línea media del arco de
Cupido. Aquí, la línea de incisión gira 90 grados hacia abajo para extenderse a través
del
estructuras Pueden surgir desde el interior de la membrana de Schneider, desde el
hueso que rodea el seno maxilar, desde los tejidos odontogénicos dentro del proceso
alveolar, o pueden extenderse hacia el seno maxilar o maxilar a través de la
diseminación contigua desde las estructuras circundantes como la cavidad oral, la
órbita, la nasofaringe, base del cráneo o piel suprayacente. La evaluación de pacientes
con estos tumores requiere imágenes tridimensionales, y tanto la resonancia
magnética como la tomografía computarizada son útiles para distinguir la extensión de
la masa tumoral de las secreciones respaldadas dentro de la luz del seno maxilar o
dentro de los senos paranasales adyacentes. Idealmente, se requiere un equipo
multidisciplinario para proporcionar evaluación integral, tratamiento y terapia
adyuvante, pero desafortunadamente a menudo ocurre que no todos los especialistas
están disponibles para cada paciente.
Limitaciones y contraindicaciones
La decisión de realizar una cirugía se basa en el tipo y extensión del tumor y la
salud general, las comorbilidades y los deseos del paciente. Las
contraindicaciones absolutas para realizar una maxillectomía incluyen la negativa
del paciente a dar su consentimiento para la cirugía, enfermedades como los
tumores linforreticulares que se tratan mejor por medios no quirúrgicos o un
paciente debilitado que no puede tolerar la cirugía debido a la mala salud general.
Las contraindicaciones relativas se centran en situaciones en las que la
maxillectomía con intención curativa puede no ser factible y puede ser preferible
un tratamiento paliativo. Dichas situaciones pueden involucrar a pacientes con
metástasis a distancia no tratables. Un plan de tratamiento paliativo puede ser
más apropiado para pacientes con tumores grandes que requieren extensión
orbitaria bilateral y para tumores con invasión intracraneal extensa.
posteriormente hacia la pared posterior del antro maxilar. Este enfoque
proporciona un amplio acceso a todas las áreas del piso maxilar y orbital.
aconsejable. Empaquetamiento preoperatorio de la cavidad nasal con materiales
empapados de descongestionantes y regionales inyección de
La anestesia local que contiene epinefrina de manera similar a la de una
septorrinoplastia puede reducir la pérdida de sangre. El ojo se protege con una sutura
temporal de seda con 5-0 de tarsorrafia antes de la incisión si se planea preservar la
órbita.
bermellón del labio, creando así un escalón, que resistirá la contractura de la cicatriz y la
posterior muesca del labio. La creación de una plastia en Z en la superficie interna de la
mucosa del labio en el momento del cierre también ayuda a evitar la muesca. Desde la
extensión superior de la incisión de la columna filtral en el alféizar de la nariz, la línea de
incisión gira 90 grados lateralmente para extenderse alrededor de la base de la nariz, y

TÉCNICA: Maxillectomía total ipsolateral con preservación orbitaria a través de Weber-Ferguson
Enfoque: continuación
superiormente a lo largo del surco nasofacial (en el borde de las unidades estéticas)
terminando justo debajo del canto medial. Esta incisión será adecuada para la mayoría de
las maxillectomías. Si se necesita una mayor liberación lateral, se puede crear la
extensión subciliar. La línea de incisión se dibuja extendiéndose lateralmente dentro de un
pliegue de la piel aproximadamente de 3 a 4 mm por debajo de la línea ciliar hasta justo
debajo del canto lateral. Esta línea de incisión puede modificarse para extenderse más
lateralmente o superiormente según sea necesario para la extracción del tumor.
Luego se usa una cuchilla # 15 para hacer la porción de rinotomía lateral de la
incisión. Se realiza una incisión en la piel y el tejido subcutáneo a lo largo del surco
nasofacial y la incisión se lleva hacia abajo, cortando todo el grosor del labio superior
a través del bermellón.
PASO 3: Incisiones orales
Utilizando electrocauterización, se realiza una incisión en el pliegue mucobucal
ipsilateral a aproximadamente 1 cm de la unión gingival libre. Se extiende desde el
extremo de la incisión que divide los labios hasta el tercer área molar-tuberosidad. Si es
oncológicamente seguro, esta incisión se puede hacer parcial o completamente dentro
del surco gingival para preservar la encía. Luego se eleva un colgajo de mejilla facial en
un plano subperióstico fuera del maxilar en un plano subperióstico. En caso de extensión
del tumor a través de la pared maxilar anterolateral, será necesaria una disección
supraperióstica del grosor apropiado. El colgajo de la mejilla se refleja superiormente
hacia el infraorbitario.
Tejido subcutáneo
Músculo
UNA
Figura 101-2. UNA, Enfoque tradicional de Weber-Ferguson en varias etapas de cierre con extensión subciliar y extensión
supraorbital.
CAPITULO 101 Maxillectomía 1063
La arteria labial superior está ligada o coagulada. La incisión subciliar del
abordaje de Weber-Ferguson se inicia lateralmente en el canto lateral y se lleva
medialmente en el nivel subciliar, aproximadamente de 3 a 4 mm por debajo del
párpado inferior y se extiende ligeramente por debajo del canto medial hacia el
extremo superior del lateral. incisión de rinotomía. Luego se incide el músculo
orbicular del ojo subyacente en una dirección tangencial y se dirige hacia abajo
hasta el hueso en un plano preseptal, utilizando electrocauterización. Este método
de incisión a través del músculo orbicular del ojo mantendrá la integridad del
tabique orbitario ( Figura 101-2, UNA )
borde. Se debe tener cuidado para preservar el nervio infraorbital si es posible; sin
embargo, el sacrificio de este nervio junto con la extensión subciliar mejora
significativamente el acceso posterior.
El colgajo facial se eleva no solo para exponer el maxilar anterior sino para llevarlo
lateralmente sobre el contrafuerte cigomático-maxilar. Si es posible y oncológicamente
apropiado, la identificación y el recorte de la arteria maxilar interna en la fisura
pterigomaxilar en esta coyuntura son ideales, ya que minimizarán la pérdida de sangre
a medida que avanza el procedimiento.
Después de la exposición completa de las paredes anterior y lateral del maxilar, se
realiza una incisión en el paladar blando, comenzando en el
Continuado
1064 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Maxillectomía total ipsolateral con preservación orbitaria a través de Weber-Ferguson

Enfoque: continuación

porción posterior de la incisión vestibular vestibular maxilar ipsilateral. Esta incisión
se realiza con electrocauterización y se extiende medialmente a lo largo de la unión
del paladar duro y blando, posterior al tumor. Los músculos se transeccionan de
sus accesorios óseos del paladar duro. Esta incisión se lleva medialmente hacia la
línea media palatina o medial hacia la lesión. La colocación exacta de esta incisión
está dictada por la posición del tumor y la adecuación de los márgenes y puede
incluir la inclusión de todo el paladar del hemisferio con la muestra. La incisión gira
anteriormente a través del mucoperiostio del paladar duro. Sigue una línea
paramediana medial a la lesión, uniendo así la porción anterior de la incisión
vestibular maxilar. El maxilar y el tumor están rodeados por el componente oral de
la incisión.
Después de la elevación de los colgajos faciales, la atención se dirige a los
contenidos orbitales. Si las imágenes preoperatorias han demostrado que el
tumor se aproxima al techo antral, la periorbita se eleva hacia abajo y
medialmente para exponer el piso de la órbita, la fosa lagrimal y la lámina
papirácea. El saco lagrimal se identifica y se retrae, lo que estira y expone el
conducto nasolagrimal. El conducto nasolagrimal se transecta luego en la unión
con el saco. La extensión directa del tumor a través de la periorbita es una
indicación de exenteración orbital ( Capítulo 103 ) Si se va a preservar el
contenido orbital, el saco lagrimal se marsupializa dividiendo el saco y fijando
cada mitad a la periorbita circundante permitiendo el drenaje en la cavidad nasal
( Figura 101-2,

si y C )

si C1

C2 C3

Figura 101-2, continuación SI, Vista intraoral del enfoque de Weber-Ferguson que ilustra la vista de la
incisiones duras y blandas del paladar que se unen con la incisión vestibular vestibular maxilar. C1, Exposición marcada del enfoque de
Weber-Ferguson para la resección de un tumor de carcinoma de células escamosas maxilares.
C2 Método de Weber-Ferguson para la resección de un tumor de carcinoma de células escamosas maxilares.
C3 Colgajo Weber-Ferguson reflejado para la resección de un tumor de carcinoma de células escamosas maxilares.
 CAPITULO 101 Maxillectomía 1065

TÉCNICA: Maxillectomía total ipsolateral con preservación orbitaria a través de Weber-Ferguson

Enfoque: continuación

PASO 4: Osteotomías para la maxilectomía ipsolateral con resección del conectado a la primera osteotomía en la unión del proceso frontal y corporal
piso orbitario del cigoma.
(Para el diseño de osteotomía para maxillectomía de infraestructura, consulte Capítulo Después de la extracción del taponamiento nasal vasoconstrictivo, se usa una

84 .) sierra recíproca para osteotomizar el paladar duro en una posición paramediana,

La primera osteotomía se realiza con una sierra recíproca en la unión del medial al tumor. El control cuidadoso de la cantidad de "caída" de la sierra recíproca

proceso frontal y corporal del cigoma. Luego se realiza un corte óseo vertical, ayuda a evitar laceraciones innecesarias de los cornetes altamente vasculares.

separando el maxilar de los huesos nasales. Este corte se extiende

superiormente a la línea de sutura frontoetmoidal. Desde este punto, la
osteotomía se lleva hacia atrás, justo por debajo del nivel de las arterias
etmoidales anterior y posterior hasta un punto de 1 a 2 mm posterior al agujero
etmoidal posterior, evitando el agujero óptico.
Luego se realiza una osteotomía a través del piso orbital que pasa
lateralmente y conecta la osteotomía de la pared orbitaria medial con la pared
orbitaria lateral cruzando la fisura orbitaria inferior. La pared orbitaria lateral se
osteotomiza aproximadamente 1 a 1,5 cm por debajo de la sutura frontocigomática
y la osteotomía es
Luego se coloca un cincel en la fisura pterigomaxilar y se dirige en una
dirección posterior-superior para separar el maxilar del cráneo. Si el tumor
afecta la pared maxilar posterior, las placas pterigoideas se pueden resecar
junto con el maxilar dirigiendo los cinceles en la parte superior de las placas
pterigoideas o utilizando unas tijeras curvas pesadas para cortar las placas
junto con la musculatura pterigoidea. Las uniones posteriores y superiores del
cornete inferior se dividen bruscamente, y la muestra se puede extraer con un
movimiento de balanceo inferior anterior ( Figura 101-2, re y mi )

Continuado

D1 D2

mi

Figura 101-2, continuación RE, Esquema de osteotomías ilustradas en un cráneo para una maxillectomía total con
preservación del contenido orbital. Vista de perfil Vista inferior MI, Defecto de maxillectomía.
1066 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Maxillectomía total ipsolateral con preservación orbitaria a través de Weber-Ferguson

Enfoque: continuación

PASO 5: Reconstrucción El colgajo muscular ipsilateral temporal se puede usar para cubrir el piso orbital

Después de que se extrae la muestra de maxillectomía ipsilateral total y se alcanza y, en algunas situaciones, se usa para obliterar la cavidad. Debido a la atrofia

la hemostasia, primero se debe dirigir la atención hacia la reconstrucción del piso y muscular en desuso, este colgajo se atrofiará y el resultado será inferior al de un

borde orbitarios inferiores faltantes. La reconstrucción del piso orbital se puede colgajo libre microvascular que contiene grasa y fascia.

completar con aloplastos como una malla de titanio o un implante personalizado

preformado o con tejidos autógenos, como injertos óseos libres de la cadera, Idealmente, un obturador quirúrgico puede fabricarse preoperatoriamente y colocarse

cráneo o colgajos microvasculares libres de osteocutáneo. El proceso coronoide inmediatamente después de la resección. Si la dentición no permite la retención del

ipsilateral pediculado en el temporal se puede rotar medialmente para sostener el obturador por el cierre, se pueden colocar tornillos de tracción hasta el paladar duro

piso orbital. 3 El tipo de reconstrucción depende del tamaño del defecto, así como de restante. El obturador prefabricado puede soportar una piel o un injerto dérmico.

la experiencia y preferencia del cirujano. Alternativamente, el obturador protésico puede fabricarse de manera retrasada una vez

que las incisiones hayan cicatrizado. El defecto maxilar puede empaquetarse inicialmente

con una gasa o esponja impregnada de antibiótico para reforzar el injerto de piel y

Si la cavidad maxilar no se va a reconstruir con un colgajo libre microvascular, el mantener la forma facial. Después de 1 semana, se ha tomado el injerto de piel y se

defecto se debe revestir con un injerto de piel de grosor dividido o dermis acelular. El puede quitar el empaque. El paciente tendrá dificultades para articular y comer hasta que

revestimiento del aspecto interno de la cavidad promueve la curación rápida y ayuda a se pueda colocar el obturador protésico ( Figura 101-2, F y sol )

limitar la contracción de la cavidad quirúrgica, lo que lleva al colapso posterior de la cara

media.

F1 F2

G1 G2

Figura 101-2, continuación F1, Planificación informática de la reconstrucción microvascular del peroné del ipsilateral izquierdo
defecto de maxillectomía. F2 Tomografía computarizada postoperatoria de reconstrucción fibular. G1 El obturador de esponja impregnado con ungüento
antibiótico envuelto en gasa admite un injerto de piel de espesor dividido que recubre el defecto.
G2 La prótesis dental se asegura al maxilar con tornillos, apoyando el obturador de esponja.
 CAPITULO 101 Maxillectomía 1067

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Enfoque de mandibulotomía a la maxilectomía posterior

Los tumores situados en la cara posterior del maxilar con afectación extensa del área omy 4 4 Cuando se usa para acceder a tumores maxilares, rara vez se necesita incisiones en
de la placa pterigoidea pueden abordarse de manera efectiva y exponerse el labio superior o en la parte media del rostro ( Figura 101-3. )
ampliamente a través de una incisión que divide los labios inferiores y la mandibulotia
mediana o paramediana.

Figura 101-3. Maxillectomía a través del abordaje mandibulotomía.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Enfoque transoral

El enfoque transoral evita la necesidad de una incisión facial, pero está Antro maxilar. El edentulismo facilita enormemente el abordaje transoral en pacientes
principalmente indicado para el acceso cuando el tumor maxilar se aísla con una adecuada apertura de la mandíbula ( Figura 101-4. )
en la cara inferior del maxilar o

Figura 101-4. Abordaje transoral para la maxillectomía.

1068 PARTE VIII Patología maligna
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Enfoque de Degloving Midfacial
El enfoque de degloving medio facial, como el enfoque transoral, evita la
necesidad de una incisión en la piel del rostro. Este enfoque proporciona más
exposición que el enfoque transoral tradicional, pero solo está indicado para
tumores maxilares que se localizan anteroinferiormente y tienen una implicación
etmoidal mínima o nula.
El primer paso de este procedimiento es crear una incisión endonasal
circunferencial de los vestíbulos nasales, bilateralmente. Esto comienza con
una incisión de transfixión completa, que se conecta a incisiones
intercartilaginosas bilaterales. La incisión intercartilaginosa se extiende más
lateralmente, luego caudal y medialmente a través del piso del vestíbulo hasta
la incisión de transfixión. Después de realizar esta incisión endonasal
circunferencial, se realiza la elevación de los tejidos blandos desde el dorso
nasal a través de la incisión intercartilaginosa, pasando en un plano subcutáneo
sobre los cartílagos laterales superiores, que permanecen en su lugar. La
elevación del tejido blando.
Periorbita
Infraorbital a./v.
UNA
Figura 101-5. UNA, Incisión de deglomeración facial que expone la nariz, la raíz nasal y la región etmoidal.
SI, Incisiones endonasales circunferenciales (incisión intercartilaginosa e incisiones de transfixión).
se lleva hacia arriba hacia el canto medial y la región de la glabella y
lateralmente sobre la pared anterior del maxilar hasta los agujeros infraorbitarios.
Se realiza una incisión vestibular maxilar larga desde el primer molar maxilar que
cruza la línea media hasta su contraparte opuesta. Esta incisión puede llevarse
hacia el tercer molar si se necesita más exposición. En un plano subperióstico,
los tejidos blandos faciales se elevan sobre la pared anterior del maxilar
bilateralmente. En el área de apertura piriforme, esta incisión circunvestibular
intraoral está fuertemente conectada a las incisiones intranasales. Se liberan
aditamentos de tejidos blandos al margen anterior del cartílago septal. Esto
permite que la punta nasal, junto con los cartílagos laterales inferiores y los
tejidos blandos adyacentes de la cara media, ser elevado en un plano
subperióstico y subcutáneo hasta el nivel del borde infraorbitario y teniendo
cuidado de preservar los nervios infraorbitarios. El uso juicioso de las incisiones
de liberación perióstica mejora la retracción y el acceso ( Figura 101-5. )
si

TÉCNICA ALTERNATIVA 4: Maxillectomía medial
La maxillectomía medial está indicada para tumores más pequeños que
involucran la pared común que separa las cavidades maxilar y nasal o los
tumores de la región etmoidal inferior. Aunque la maxillectomía medial se puede
realizar mediante un abordaje endoscópico, un abordaje abierto puede ser
preferible para los tumores malignos. La incisión de rinotomía lateral se inicia
justo debajo de la cara medial de la ceja y se extiende hacia abajo en el surco
nasofacial curvándose lateralmente para caer dentro del surco alar y
terminando dentro de la fosa nasal. Los contenidos orbitales se disecan de las
paredes medial e inferior de la cavidad orbital en un plano subperióstico que
expone el saco lagrimal, así como las arterias etmoidales anterior y posterior.
Se crea una ventana a través del aspecto medial de la pared anterior del
seno maxilar utilizando un osteotomo de 4 mm. Esta ventana se amplía
verticalmente con un gubia de Kerrison, que se extiende inferiormente al
nivel del piso nasal. Si es oncológicamente seguro, se puede considerar
quitar el contrafuerte piriforme y volver a colocarlo en su posición al finalizar
la operación. En la extensión inferior de la resección, se utiliza una sierra
recíproca para cortar horizontalmente al nivel del piso nasal, a través de la
pared nasal lateral hacia el seno maxilar, extendiéndose posteriormente
hasta el límite posterior del seno. Luego se hace un corte vertical desde el
piso orbitario medial anterior inferiormente a través del orbital.
Figura 101-6. Diseño de osteotomía para la maxillectomía medial.
CAPITULO 101 Maxillectomía 1069
borde en las células etmoidales anteriores justo detrás del contrafuerte maxilar
medial, pasando más abajo en el seno maxilar. Esto pasa lateralmente a la
fosa lagrimal, que generalmente se incluye en la muestra. El aspecto inferior
del saco lagrimal se transecta. El contenido orbital se retrae lateralmente. Se
realiza un corte de sierra horizontal desde la órbita hacia el laberinto etmoidal
anterior, que se extiende desde el corte vertical anterior anterior a la arteria
etmoidal anterior. Esta arteria está ligada y dividida para permitir una mayor
extensión posterior del corte. Este corte horizontal superior se realiza a un
nivel por debajo de la línea de sutura frontoetmoidal, ya que marca el nivel de
la placa cribiforme. El corte final, que es el más difícil, es una osteotomía
vertical posterior hecha con tijeras anguladas como las tijeras Dean, desde el
piso nasal posterior hasta la punta posterior del cornete superior y las células
etmoidales posteriores. Esta osteotomía suele estar entre el hueso palatino y
el proceso pterigoideo del hueso esfenoides ( Figura 101-6. ) La reconstrucción
del defecto de la maxillectomía medial es innecesaria. El defecto óseo
generalmente no tiene consecuencias estéticas o funcionales, especialmente
si se preserva el contrafuerte piriforme. Si el tendón cantal medial se ha
transeccionado, se recomienda volver a colocarlo, y si el conducto lagrimal se
ha transeccionado, la porción restante se drena a la cavidad nasal como se
describió anteriormente.
1070 PARTE VIII Patología maligna

período postoperatorio Esto se puede atribuir comúnmente al edema posquirúrgico

Evitación y manejo de complicaciones que rodea el saco lagrimal y el remanente del conducto nasolacrimal y debe
intraoperatorias resolverse espontáneamente.

La hemorragia es la complicación intraoperatoria y postoperatoria temprana más frecuente

de la maxillectomía. El maxilar y la región facial media es un área bien vascularizada del Consideraciones postoperatorias
cuerpo, y la arteria maxilar y sus ramas se encuentran directamente en el campo quirúrgico.

Se espera una cantidad moderada de sangrado durante este procedimiento y puede emanar
de múltiples sitios oscuros como el paladar blando, la mucosa del paladar duro, el plexo
pterigoideo y los colgajos de piel. La causa más común de hemorragia rápida durante el
procedimiento de maxillectomía es la transección o laceración de la arteria maxilar interna.
La hemorragia de este vaso puede ser mortal si no se controla. Es ideal para aislar y ligar
este vaso durante la exposición, antes de la osteotomía. Debido a las aberraciones en la
anatomía, la ubicación del tumor y el hábito corporal del paciente, esto no siempre es
posible. Si se encuentra un sangrado significativo durante las osteotomías, la maxillectomía
debe completarse rápidamente y aplicar presión directa al lecho de la herida con una
esponja de laparotomía. Con la ayuda de la succión, la arteria maxilar se puede identificar y
cortar o unir mediante sutura. Si el sangrado ocurre después de la operación o si los
cirujanos no pueden encontrar la fuente de sangrado, se puede utilizar la angiografía y la
embolización. Si la condición médica del paciente lo permite, se recomienda anestesia
hipotensiva intraoperatoria. Si el sangrado ocurre después de la operación o si los cirujanos
no pueden encontrar la fuente de sangrado, se puede utilizar la angiografía y la
embolización. Si la condición médica del paciente lo permite, se recomienda anestesia
Los pacientes que se han sometido a una maxillectomía ipsilateral total generalmente
son ingresados ​en la unidad de cuidados intensivos para una estrecha monitorización.
La traqueotomía generalmente se realiza en pacientes que han sufrido una disección
concomitante del cuello o una reconstrucción con colgajo libre del defecto. La
administración perioperatoria de corticosteroides puede ser útil para pacientes
apropiados, al igual que una elevación de 30 grados de la cabecera de la cama para
minimizar el edema. Si se han preservado los contenidos orbitales, se realizan
controles visuales repetidos para buscar signos de compromiso del nervio óptico. Si se
realizó un colgajo libre microvascular, se sigue el protocolo habitual de vigilancia del
colgajo para controlar la supervivencia del colgajo. Si se coloca una prótesis
obturadora quirúrgica o se empaqueta la herida, el paciente puede pasar de una dieta
líquida a una mecánica blanda en pocos días. Una vez que el paciente tolera una dieta
oral, deambula y muestra signos de recuperación, el alta hospitalaria generalmente
ocurre de 2 a 7 días después de la cirugía. El empaque o la prótesis obturadora se
retira aproximadamente 1 semana después de la operación y se inspecciona la herida.

hipotensiva intraoperatoria. Si el sangrado ocurre después de la operación o si los cirujanos

no pueden encontrar la fuente de sangrado, se puede utilizar la angiografía y la

embolización. Si la condición médica del paciente lo permite, se recomienda anestesia

hipotensiva intraoperatoria.
Otras complicaciones intraoperatorias incluyen lesión corneal por exposición o
abrasión durante la cirugía. Esto generalmente se puede prevenir mediante la
colocación de una sutura temporal de tarsorrafia. El nervio óptico puede lesionarse
directamente durante el procedimiento o puede lesionarse indirectamente por
sobreempacar el defecto maxilar causando compromiso vascular. Si se identifica una
disminución aguda de la agudeza visual, se debe retirar cualquier obturador u
obturador y se debe obtener una consulta oftalmológica inmediata. Epífora también
se observa con frecuencia en la inmediata
Pueden ocurrir complicaciones intermedias, como infección, falla del colgajo libre
microvascular, y falla de la prótesis, poco después de la cirugía, hasta algunas
semanas después de la operación. La otitis media serosa ipsilateral transitoria con
pérdida auditiva puede ser el resultado de la obstrucción edematosa de la trompa de
Eustaquio. Las complicaciones crónicas y las quejas de los pacientes, como el reflujo
de los contenidos en la cavidad nasal, la insuficiencia velofaríngea, el trismo, la epífora
crónica y la cosmesis inaceptable pueden ocurrir y permanecer durante años después
de la cirugía.

Referencias

1. Ohngren LG: tumores malignos de la región
maxilar-etmoidea, Acta Otol Suppl
13: 101, 1933.
2. Schmidt BL, Pogrel MA, Young CW, Sharma A:
Reconstrucción de defectos maxilares extensos
utilizando implantes cigomáticos,
J Oral Maxillofac Surg 62 (Supl. 2): 82,
2004
3. Pryor SG, Moore EJ, Kasperbauer JL y cols .: colgajo de rotación
pediculado coronoide-temporal para la reconstrucción del suelo
orbitario del defecto total de la maxil-lectomía, Laringoscopio 114:
2051, 2004.
4. Nair S, Sridhar KS, Shah KS et al: Maxilectomía a través de la
mandibulotomía: una revisión clínica retrospectiva J Oral
Maxillofac Surg 69: 2040
2011
 CAPÍTULO

102
Resección Orbital
Casper Coppen, Alexander D. Rapidis y Eric Dierks

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Molt Dietrich u otro hemostático de ángulo recto Osteotomo del Retractores Obwegeser Osteótomos, afilados,
#1
# 0 y # 15 cuchillas de bisturí tabique nasal doblemente protegido Tijeras alar inferiores curvos (4 a 6 mm) Osteótomos, afilados, rectos (4
#7
# 01 Bur laterales de Fomon (14 cm) Elásticos para el cabello a 6 mm)
Pinzas Adson con dientes
Pinzas Adson sin dientes, puntas dentadas Descongestionante de oximetazolina (solución al
Anestesia local con vasoconstrictor Retractores maleables 0.05%) Osteotomo pterigoideo Clips de Raney Sierra
Suturas apropiadas Reposacabezas de Mayfield Electrocauterización con aguja, alternativa Elevador Seldin
Retractor Austin incluida la punta de Colorado Cottonoids neuroquirúrgicos ( 12

Electrocauterio bipolar × 3 pulgadas)

Retractor de canal Tijeras

Mayo curvadas

Aproximadamente el 10% de todas las neoplasias malignas orbitarias son

Historia del procedimiento
La primera mención de exenteración se puede encontrar en un libro de texto
de oftalmología alemán escrito por Bartisch en 1583. 1 Se propuso el mismo
enfoque quirúrgico para ciertos casos de exoftalmos. Langenbeck en 1821 y
Dupuytren en 1833 fueron los primeros en realizar esta técnica quirúrgica.
Collins en 1864 y von Arlt en 1874 dieron descripciones detalladas del método
quirúrgico de exenteración orbital tal como se realiza hoy. La operación se
extensiones de tumores que se originan en la nariz y los senos paranasales ( Figura
102-1. ) 3 La más común de estas malignidades es el carcinoma de células
escamosas (SCC) del seno maxilar, la cavidad nasal y los etmoides. 4 4 Otros
tumores sinonasales epiteliales malignos incluyen lagrimales y otros tumores
menores de las glándulas salivales. La extensión del tumor generalmente tiene
lugar de manera infiltrante, creando una masa que ocupa espacio en la órbita. La
reacción inflamatoria circundante conduce a proptosis, diplopía, agudeza visual y
pérdida de campo, y edema de los párpados y la conjuntiva. La quemosis y la

reservó para tumores malignos de la órbita y los tejidos periorbitarios, y se epífora pueden desarrollarse como síntomas tardíos. La proptosis por infiltración

dejó que la cavidad de exenteración se epitelizara espontáneamente mediante tumoral sinonasal en la órbita generalmente no es axial y se asocia con dolor y

tejido de granulación. En 1872, Streatfeild introdujo la exenteración orbital parestesia. 5 5 Dolor combinado con ptosis completa y oftalmoplejía (síndrome de

conservadora con la técnica de conservación del párpado, en la cual los fisura orbitaria superior o síndrome de Rochon-Duvigneaud 6 6 ), o estos hallazgos

párpados se suturaron juntos, ocultando así la cavidad orbital vacía. En 1909, más la pérdida visual (síndrome del ápice orbital), indican que el proceso de la

Golovine 2 propuso la exenteración orbital extendida, que incluía estructuras enfermedad se ha extendido al ápice orbitario y al seno cavernoso ( Figura 102-2. )
77
adyacentes como los senos maxilares.

Hay cuatro grados de afectación orbitaria a través de los senos

Indicaciones para el uso del procedimiento
Los tumores orbitales se pueden clasificar en tres grupos principales, según su
origen: (1) lesiones primarias, que se originan en la órbita misma; (2) lesiones
secundarias, que se extienden dentro de la órbita desde estructuras vecinas
(tumores intracraneales, tumores de la cavidad nasal, tumores de los senos
paranasales o la piel); y (3) tumores metastásicos.
paranasales: (1) tumor adyacente a la órbita, sin infiltración de la pared
orbitaria; (2) tumor que erosiona la pared orbital sin desplazamiento del bulbo
ocular; (3) tumor erosionando e infiltrando la pared orbital, desplazando el
contenido orbital, sin afectación periorbital; y (4) tumor que invade la órbita
con invasión periorbital. 8 En casos de afectación obvia del tumor orbitario
intraperitósal u óseo, se debe extirpar la órbita con el hueso adyacente y los
senos paranasales. El tratamiento convencional de las neoplasias malignas
sinonasales con orbitario.

1071
1072 PARTE VIII Patología maligna
Figura 102-1. Paciente con adenocarcinoma de la glándula lagrimal que causa proptosis
y desplazamiento del contenido orbitario.
la extensión es maxillectomía con exenteración orbitaria. 9,10 Las neoplasias
etmoidales invaden la órbita a través de la lámina delgada papirácea en más del
80% de los casos. 11
Limitaciones y contraindicaciones
El termino exenteración orbital se refiere a la extracción de todo el contenido orbital,
incluyendo parte o la totalidad de los párpados, pestañas, globo, nervio óptico,
músculos extraoculares, glándula lagrimal y
TÉCNICA: Exenteración orbital total
PASO 1: Posicionamiento del paciente
El paciente se coloca en una posición inversa de Trendelenburg, y la cabeza se
apoya en una posición ligeramente extendida con un reposacabezas de Mayfield o
con un rodillo de hombro. Los párpados se suturan junto con dos suturas de seda. La
línea de la incisión deseada se marca con un rotulador y se inyecta un anestésico
local que contiene epinefrina. Se realiza una incisión circunferencial a través de
PASO 2: Elevación circunferencial de la periorbita
La incisión se continúa con cauterización unipolar con una punta de aguja fina (punta de
Colorado). Para minimizar el sangrado, la disección puede comenzar de manera superior,
alrededor de las 12 en punto, y continuar lateralmente, posponiendo la disección del
cuadrante nasal vascular hasta el final del procedimiento. La periorbita se incide mejor
unos pocos milímetros fuera de la órbita. La periorbita se eleva luego con un Molt # 9 o un
elevador perióstico similar con la ayuda de retractores maleables. En la cresta lagrimal
anterior, el saco lagrimal se refleja lateralmente con los contenidos orbitales a medida que
el periostio se separa de la pared nasal. El conducto nasolagrimal se identifica y transecta
como
Figura 102-2. Paciente con linfoma orbitario. Obsérvese la proptosis con congestión
marcada de la conjuntiva y la quemosis crónica.
sistema de drenaje lagrimal, además de los tejidos fibroconceptivos y adiposos
orbitarios. 12 Las exenteraciones orbitales se clasifican en subtotal, total y extendido.
La exenteración extendida implica la resección de las paredes orbitales y / o la
resección de los senos paranasales adyacentes. Las resecciones orbitales
menores, como la enucleación del globo, no se analizan aquí.
Las contraindicaciones para la exenteración orbital incluyen la falta de
idoneidad médica para cirugía mayor y anestesia y la falta de voluntad del paciente
para consentir la operación.
La piel que recubre el borde orbital, pasando justo dentro del margen orbital. 13,14 Medialmente,
la incisión se encuentra en la cresta lagrimal anterior; lateralmente, pasa cerca del
canto externo. En la pared nasal de la órbita, el periostio debe elevarse suavemente
porque la placa orbital del etmoides a menudo es muy frágil y puede producirse un
tracto sinusal si se abren las células etmoidales de aire ( Figura 102-3
UNA y si )
La disección procede desde la pared nasal hasta el piso de la órbita. Durante esta
disección, el sangrado se maneja por succión o empaquetamiento con algodones
neuroquirúrgicos empapados en oximetazolina. Lateralmente, las ramas temporal y
malar de la arteria lagrimal ingresan al cigoma, y ​medialmente la arteria etmoidal
anterior pasa de la órbita al agujero etmoidal anterior. Estos vasos están expuestos
a medida que pasan entre el periostio y el hueso y se recortan o coagulan para
evitar sangrados molestos en las profundidades de la herida. Cuando se completa
la disección circunferencial de tejidos blandos, se mejora el acceso para la
hemostasia (ver
Figura 102-3 si )
 CAPÍTULO 102 Resección Orbital 1073

Ojo abultado y tejidos

periorbitarios

Área para resecar

A2
A1
Etmoides posterior a.

Etmoides anterior a.
Recto superior m.

superior m.
Recto medial m. Oblicuo

si
Figura 102-3. A1, Posicionamiento y marcado. A2, Posicionamiento y marcado en un paciente. SI, Elevación de la periorbita y
recorte de las arterias etmoidales anterior y posterior.

TÉCNICA: Exenteración orbital total: continuación

PASO 3: Transección del paquete de tejido orbital del ápice moverse. Se aborda el haz desde su aspecto nasal, se coloca un Dietrich u otro

En el vértice orbital, el haz apical de tejidos blandos, incluidos los músculos hemostático de ángulo recto, y se corta el pedículo por encima del hemostato con

extraoculares, los vasos sanguíneos y los nervios, se disecciona cauterización unipolar o un par de tijeras curvas (por ejemplo, tijeras Fomon). La

circunferencialmente. Antes de la transección, se debe informar al anestesiólogo maniobra se repite lateralmente e inferiormente para liberar el ápice de los tejidos

porque se producirá un reflejo oculocardíaco, con bradicardia significativa o asistolia blandos orbitales. Las fuentes de sangrado del ápice (arteria y vena oftálmicas) deben

transitoria. El paquete de tejido apical en la punta del cono orbital no se puede sujetar identificarse, sujetarse y atarse. Electrocauterio excesivo en la lata del ápice

o cortar con uno

Continuado
1074 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Exenteración orbital total: continuación

dañar el muñón del nervio óptico, y este daño puede extenderse al quiasma significativo, todos los sitios de sangrado son más fáciles de acceder y controlar después

óptico. Durante la exenteración orbitaria, la mayor parte del sangrado se de la eliminación del contenido orbital. Después de la extracción del contenido orbital, es

origina en los haces supraorbital e infraorbitario, las arterias etmoidales posible aplicar pinzas más pequeñas proximales a las utilizadas anteriormente y reducir el

anterior y posterior y la arteria oftálmica en el ápice. Aunque el sangrado tamaño del muñón del tejido apical mediante la extracción de más tejido ( Figura 102-3 C y re

apical es el más )

PASO 4: Resección de las paredes orbitales según sea necesario límites de resección y luego intente extraer el hueso en bloque con un gubia
Se examinan las paredes orbitales para detectar cualquier evidencia de compromiso fuerte. En otros sitios, puede ser necesario un osteótomo afilado y un mazo para
neoplásico. En la mayoría de las áreas de la órbita, es preferible hacer una incisión eliminar el hueso patológico en capas ( Figura 102-3 mi )
profunda en el hueso con una sierra oscilante a lo largo del área predeterminada.

Superior oftálmico v.

Recto superior m.

Rama frontal, oftálmica n.

Levator palpebrae
Troclear n.
superiorus m.
Rama lagrimal, oftálmica n.

Óptica n.
Rama superior, oculomotor n.

Recto medial m.
Abducido
Oblicuo superior m.
Recto lateral
Oftálmico a. Anillo tendinoso
Rama inferior, oculomotor n.
común
Oftálmico inferior v.

Recto inferior m.

re

Figura 102-3, continuación C, Transección de los tejidos del ápice orbital. RE, La incisión en la piel delimita el
grado de exenteración orbital, y la piel y la periorbita están elevadas de la órbita ósea. La arteria etmoidal se
identifica y se cauteriza.
 CAPÍTULO 102 Resección Orbital 1075

mi

Figura 102-3, continuación MI, Se realizan los cortes óseos y el contenido orbital se incluye en el
campo quirúrgico

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Subtotal de la excreción orbitaria con preservación de la piel del párpado

La exenteración orbital con conservación de párpados generalmente sacrifica las se alcanza el borde. El periostio 2 mm más allá del borde orbital se incide 360
pestañas porque su conservación con frecuencia resulta en problemas de higiene. La ​grados para continuar con el resto del procedimiento de extenuación. Si se
incisión en la piel se coloca aproximadamente de 2 a 3 mm por encima y por debajo de preservará toda la anatomía del párpado, la operación es similar a una
las líneas de las pestañas en los párpados superior e inferior, respectivamente. 15 Luego enucleación extendida en la que se extrae el ojo en bloque con el revestimiento

se diseca la piel en un plano subcutáneo superior e inferior hasta el orbitario.

conjuntival bulbar y el resto de los tejidos orbitarios ( Figura 102-4. ) dieciséis

Tarso superior

Tarso inferior

UNA

Figura 102-4. UNA, La incisión en la piel se coloca aproximadamente de 2 a 3 mm por encima y por debajo de las líneas de las pestañas en los
párpados superior e inferior, respectivamente.
1076 PARTE VIII Patología maligna

si

Figura 102-4, cont. SI, Muestra quirúrgica del contenido orbital resecado.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Exenteración orbital extendida con resección

de las paredes orbitales

La resección de la pared orbitaria junto con la exenteración para tumores extrínsecos a
la órbita, como la orbitomaxillectomía para tumores del seno maxilar, generalmente
implica una resección continua del piso orbitario y / o el borde orbitario inferior a través
de combinaciones de la incisión de Weber-Ferguson con incisiones en los párpados .
Las osteotomías del borde orbital y de la pared están hechas con sierras oscilantes o
recíprocas según sea necesario para entregar la muestra combinada. Los tumores
orbitarios intrínsecos (p. Ej., Tumores malignos de la glándula lagrimal) también
pueden requerir abordajes combinados o incluso resección craneofacial para incluir las
Las fístulas por perforación intraoperatoria de los senos pueden progresar a la
formación permanente de la fístula después de la granulación de la órbita. 13 Como
resultado, el paciente puede ser incapaz de eliminar las secreciones nasales,
especialmente al sonarse la nariz. Esta molestia puede ser tan significativa que puede
requerir corrección quirúrgica ( Figura 102-5. )
Opción reconstructiva 2: técnica de conservación de párpados

paredes orbitales superotemporales. La resección formal del techo orbital con Los párpados y la conjuntiva permanecen viables después de la pérdida de la circulación

extensión requiere una craneotomía frontal. Medialmente, la extensión tumoral orbitaria posterior. La exenteración subtotal con conservación de párpados ofrece ventajas

pequeña a través de la lámina papirácea puede manejarse mediante etmoidectomía significativas en términos de reconstrucción de la órbita y la cosmesis. Si es compatible con

transorbitaria; sin embargo, La afectación tumoral más extensa de las estructuras la eliminación completa de todas las enfermedades malignas, se pueden preservar los

etmoidales y de la pared nasal lateral puede abordarse por vía transfacial a través de párpados

una incisión extendida de Weber-Ferguson y la translocación nasal. Dependiendo de la

ubicación del tumor, una mejor opción puede ser un abordaje craneofacial desde arriba
a través de una craneotomía bifrontal y la extracción de la placa cribiforme.

Opción reconstructiva 1: curación por intención secundaria (granulación)

El enfoque más simple para la rehabilitación cosmética es empacar la órbita con una
gasa de yodo y dejar que la cavidad se granule. 13

Cuando se extirpan por completo los párpados, el margen de la piel libre se pega
circunferencialmente al borde orbital con suturas interrumpidas, y el alvéolo se
recubre con gasa o gasa empapada con antibióticos, que se cambia regularmente.
La cicatrización por granulación debe reservarse para tumores de la piel Figura 102-5. Fotografía clínica de un paciente después de la exenteración orbital. La
periorbitaria con infiltración de los párpados pero sin afectación de los huesos cavidad se dejó granular por segunda intención. Hay signos de comunicación entre la
cavidad orbitaria exenterada y los etmoides anteriores. Esta comunicación entre la
orbitarios. 12 Todo el proceso de granulación puede tardar entre 8 y 10 semanas en
cavidad nasal y la órbita crea varios problemas para el paciente, principalmente debido
completarse, después de lo cual la cavidad orbitaria profunda se cubre con un
a la incapacidad de sonarse la nariz porque el aire escapa a través de los etmoides que
revestimiento epitelial delgado. Sino-orbital se comunican.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Exenteración orbital extendida con resección
de las paredes orbitales — continuación
y se convirtió en la cavidad orbital para ayudar a su epitelización o se usó
para retener una prótesis ( Figura 102-6. ) 15,17
Opción reconstructiva 3: injerto de piel libre
La colocación de un injerto de piel de grosor dividido (STSG) proporciona una
cavidad a la que se puede acceder fácilmente para el examen clínico para la
detección temprana de la enfermedad recurrente, lo que puede ser una
consideración si las imágenes no están disponibles. Aunque un STSG se
puede aplicar directamente al hueso orbitario desnudo, puede llevar varias
semanas la curación completa del injerto a la cavidad orbitaria exenterada. Un
STSG que mide aproximadamente 8 cm en su mayor dimensión es suficiente
para alinear la órbita. Se coloca y se sutura a los bordes marginales de la piel
con suturas absorbibles interrumpidas, y la órbita se empaqueta con una gasa
impregnada de antibiótico para proporcionar una aposición firme del injerto a la
órbita ósea. Las órbitas injertadas tienen la desventaja de no desarrollar
fibrosis para reducir la profundidad de la cavidad orbitaria, Figura 102-7. ) dieciséis
Aleta reconstructiva regional Opción 1: aleta de
frente paramediana
La obliteración quirúrgica primaria de la cavidad orbitaria con un colgajo vascularizado
es ventajosa con respecto tanto a la función como a la estética. El colgajo paramedio
de la frente es un colgajo axial confiable que no requiere entrenamiento quirúrgico
microvascular (ver
Capítulo 95 ) 18 años Los colgajos de frente se usan comúnmente para defectos nasales
externos y otros defectos faciales, y los colgajos similares son más útiles para eliminar
los defectos orbitomaxilares que a menudo acompañan a la resección de tumores
orbitarios y periorbitarios. 19
Con un punto de rotación al nivel del borde orbital, el colgajo se da vuelta
y se adapta al defecto con suturas de poliglactina 5-0. Está cubierto con un
injerto de piel de espesor completo, que se puede cosechar del área
supraclavicular, o con un injerto de piel de espesor parcial cosechado del
muslo. Se aplica un apósito de amarre y se deja en su lugar durante 10 días. 20
Figura 102-6. Paciente después de una exenteración orbital mediante una técnica de conservación
de párpados. Coser los párpados superior e inferior juntos resulta en un deterioro funcional y
estético mínimo.
CAPÍTULO 102 Resección Orbital 1077
El giro de 90 grados necesario para alcanzar la cavidad orbital exenterada
generalmente no conduce a torceduras en la raíz nasal y no compromete el
suministro de sangre. Los colgajos de frente se pueden usar junto con otros
colgajos locales y regionales para reparar defectos orbitofaciales más grandes ( Figura
102-8. )
Opción reconstructiva regional 2: aletas
locales y regionales
El colgajo miofascial temporal (TMF) se ha utilizado con éxito como un colgajo
pediculado en cirugía craneofacial durante más de un siglo (ver Capítulo 110 ) Con
frecuencia se usa para obliterar la cavidad orbitaria, pero generalmente se requiere
fenestración de la pared orbitaria lateral o resección del borde orbitario lateral. 21 Un
procedimiento común es tomar prestada una porción del músculo temporal de su
mitad anterior, pasarla a través de la pared lateral y llenar la cavidad orbitaria con la
mayor parte de este colgajo. La superficie muscular puede injertarse en la piel, y este
procedimiento generalmente crea una cavidad de exenteración poco profunda ( Figura
102-9. ) El colgajo fasoroparietal temporal (TPFF) es un colgajo fascial de una sola
capa que se puede cosechar como un colgajo pediculado para la reconstrucción del
tejido blando y periorbitario. Su ancho delgado (promedio, 2 a 3 mm) y la necesidad
de injerto son sus principales desventajas para la reconstrucción orbital. 22
Las pequeñas fístulas en los senos paranasales o el espacio epidural pueden
cerrarse mediante el uso de colgajos locorregionales, como el TMF o TPFF,
transpuestos a través de la pared orbital lateral. 23
El cierre de defectos más grandes requiere transferencia de tejido libre.
Otros colgajos locales, como el colgajo de mejilla, el colgajo de isla submental y el
colgajo de isla retroauricular, también pueden usarse para reconstruir defectos
periorbitales más limitados. Proporcionan una coincidencia de color de piel superior,
tienen un suministro vascular rico y una tasa baja de complicaciones, y no requieren
entrenamiento quirúrgico microvascular.
Opción reconstructiva distante 1: colgajos pediculados
Los colgajos más voluminosos ofrecen la ventaja de llenar completamente la órbita
con tejido vascularizado, sin el riesgo de dejar un
Continuado
Figura 102-7. Fase inicial de epitelización con el injerto de piel que recubre la cavidad
orbitaria.
1078 PARTE VIII Patología maligna
TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Exenteración orbital extendida con resección
de las paredes orbitales — continuación
Espacio muerto apical. El uso del colgajo miocutano pectoral mayor (ver Capítulo
111 ) para la reconstrucción orbitaria es limitada debido a la longitud del
pedículo muscular desde la pared torácica anterior hasta la órbita. Se han
hecho intentos para usar otros colgajos miocutáneos pediculados en la
reconstrucción orbital, como los colgajos esternocleidomastoideo, trapecio,
dorsal ancho y platisma; Sin embargo, su uso ha sido poco frecuente. 12
Opción reconstructiva distante 2: transferencia de tejido libre con colgajos
microvasculares
Los colgajos libres microvasculares ofrecen una excelente opción reconstructiva para
defectos de exenteración orbitaria estándar y son la mejor opción para la exenteración
orbitaria con maxillectomía y combinaciones craneofaciales. 24 Los vasos faciales o
temporales pueden ser adecuados para anastomosis microvasculares. 25 Las opciones
incluyen escapulario fasciocutáneo, dorsal ancho, muslo anterolateral y colgajos radiales
de antebrazo. 26 El mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias nasales es
un problema común en este entorno, y un segundo
UNA
si
Figura 102-8. El colgajo se transpone a 90 grados de su eje y cubre la cavidad orbital.
El defecto de la frente está revestido con un injerto de piel de grosor completo del área
supraclavicular.
la isla de la piel para abordar la reconstrucción de la pared nasal lateral a menudo es útil ( Figura
102-10. )
Reconstrucción no quirúrgica: prótesis ocular y
oculofacial
Una cavidad orbitaria abierta requiere una cirugía menos sofisticada, puede permitir
una mejor vigilancia del tumor mediante inspección directa y permite el uso de una
prótesis. 27 Un defecto orbital que ha sido borrado con un colgajo puede requerir una
revisión preprótesis secundaria para crear el espacio negativo necesario para el
posicionamiento anatómico de la réplica del globo protésico.
Aunque el ojo artificial fijo de una prótesis orbital nunca parece
completamente realista, los anteojos pueden camuflar esta deficiencia
estética y, al mismo tiempo, proteger el ojo no afectado. Aunque la
exenteración tradicional con una prótesis montada en anteojos, con
implantes o con adhesivo puede lograr una estética aceptable, muchos
pacientes tienen dificultades para obtener acceso a una buena atención
protésica. 28
Algunos pacientes prefieren usar un parche en el ojo para cubrir el sitio quirúrgico,
independientemente del grado de resección de tejido y reconstrucción quirúrgica.
Los requisitos básicos para un enucleado La órbita para mantener una
prótesis de concha ocular son (1) volumen de tejido orbital para sostener la
prótesis, (2) una superficie de membrana mucosa con fornices para acomodar la
prótesis y (3) párpados para retener la prótesis dentro del alvéolo. El factor
limitante en la mayoría exenteración casos es la disponibilidad de implantes
dentales para ser colocados en el hueso del borde orbital para soportar imanes
para retener la prótesis. Los implantes osteointegrados han ayudado a superar
una serie de problemas asociados con las prótesis faciales adhesivas ( Figura
102-11. ) 29,30
Figura 102-9. El colgajo temporal transpuesto se muestra retraído a través de la cavidad
orbitaria.
 CAPÍTULO 102 Resección Orbital 1079

Facial a.
Facial v.

Figura 102-10. Inserción de un colgajo libre de muslo anterolateral (ALT) en un defecto de orbitomaxillectomía.

UNA si C

Figura 102-11. UNA, Colocación de un implante dental en el borde orbital. SI, Imanes soportados por implantes alrededor del defecto
orbital. C, Prótesis final en su lugar con anteojos. (Cortesía de Gert Meijer, Radboud UMC, Nijmegen, Países Bajos).
1080 PARTE VIII Patología maligna

La infección de la herida y la dehiscencia y la celulitis orbitaria son complicaciones

Complicaciones postoperatorias
La hemorragia puede ocurrir dentro de la cavidad orbital o puede manifestarse a través de
comunicaciones con defectos adyacentes (por ejemplo, defectos de orbitomaxillectomía).
Después de la exenteración, las cavidades abiertas permiten un fácil acceso para el
control de la hemorragia, mientras que los defectos de exenteración reconstruidos con un
colgajo libre pueden ocultar el sitio de la hemorragia. Además de la hemostasia en el
momento de la cirugía, es muy útil evitar la hipertensión postoperatoria.
postoperatorias inusuales después de la cirugía tumoral. 5 5
Los defectos de exenteración orbitaria que se dejan granular y sanar por segunda
intención pueden complicarse por una fase de curación prolongada, problemas crónicos
de higiene, fístulas sino-orbitales o naso-orbitales, exposición dural y fugas de líquido
cefalorraquídeo. La alta tasa de fístulas sino-orbitales después de la granulación
espontánea de cavidades orbitales exenteradas se puede evitar mediante la
reconstrucción con colgajo de los defectos de exenteración orbitaria.

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 CAPÍTULO

103
Disección de cuello
Deepak Kademani y Ketan Patel

Armamentarium

#1
#0 y # 15 Hojas de bisturí Suturas Tijeras Mayo curvadas Pinzas vasculares DeBakey, Pinzas para mosquitos Rollo de hombro Clips quirúrgicos

apropiadas Retractores de la Armada / Dale o Satinsky Drenajes planos de Blake Retractor (pequeño, mediano, grande) Disectores de tejidos

Marina Abrazaderas Babcock verde de la tiroides Anestesia local con (McCabe, Dierks # 1,

Cauterización bipolar Electrocauterización vasoconstrictor

Bovie #2
# , # 3)

luego subdividido por Suen y Goepfert en el MD Anderson. 4,5 La base anatómica

Historia del procedimiento
de las clasificaciones a nivel de los ganglios del cuello proporciona la base para
la extirpación quirúrgica de las áreas de los ganglios linfáticos del cuello según el
Originalmente basada en los principios halstedianos de extirpación en bloque de origen y el primer sistema de drenaje linfático escalonado, según el sitio del
los ganglios linfáticos del cuello, la disección del cuello es un procedimiento tumor primario. Figura 103-1. Muestra las diferentes zonas y niveles del cuello.
estándar para el tratamiento de pacientes con tumores de cabeza y cuello. El
termino disección de cuello ha evolucionado para abarcar varias formas diferentes
del procedimiento, que pueden seleccionarse en función de la naturaleza de la
enfermedad del paciente. La disección del cuello fue descrita por primera vez a
fines del siglo XIX por von Langenbeck, Billroth, von Volkmann y Kocher, quienes
desarrollaron e informaron los primeros casos de diferentes tipos de disección del
Nivel I: grupos de ganglios linfáticos: submental y
cuello. Butlin, en Inglaterra, desarrolló el concepto de disección electiva del cuello.
submandibular
Sin embargo, fue George Crile, en 1906, quien informó sobre la primera serie
significativa de casos de disección radical del cuello, señalando este Nivel IA: Triángulo Submental
procedimiento al mundo médico como una operación efectiva con técnicas y Límites: vientres anteriores del músculo digástrico y el hueso hioides
resultados reproducibles. 1

Nivel IB: Triángulo Submandibular

El mayor impulso al estado de este procedimiento quirúrgico provino de Martin Límites: cuerpo de la mandíbula, abdomen anterior y posterior del músculo
et al. 2 En 1951, estos investigadores publicaron un informe monumental de 1.450 digástrico
casos que establecieron el lugar y la técnica de la disección radical del cuello en el
tratamiento moderno del cáncer de cabeza y cuello. La disección radical tradicional
del cuello ahora está reservada para pacientes con enfermedad metastásica
voluminosa del cuello y aquellos con una falla regional después de una disección
del cuello más limitada. En 1967, Bocca describió el concepto de una disección Nivel II: Grupos de ganglios linfáticos: Yugular superior
funcional del cuello con morbilidad quirúrgica limitada, para lo cual la seguridad
oncológica era equivalente a la de una disección radical del cuello. 3 Límites:
• Anterior: borde lateral del músculo esternohioideo
• Posterior: borde posterior del músculo esternocleidomastoideo

• Superior: base del cráneo

• Inferior: nivel del hueso hioides (punto de referencia clínico) o bifurcación de la

Clasificación anatómica de las zonas del cuello
carótida (punto de referencia quirúrgico) Los niveles IIa y IIb se designan

anatómicamente de manera arbitraria al dividir el nivel II con el nervio accesorio

Las cuencas de los ganglios linfáticos en el cuello se han descrito en varios niveles,
espinal.
primero por Memorial Sloan Kettering; Ellos eran

1081
 1082 PARTE VIII Patología maligna

Clasificación anatómica de las

zonas del cuello

Nivel lA: grupo submental

Nivel lB: Grupo submandibular

Nivel llA: Grupo yugular superior lB llB

Nivel llB: Grupo yugular superior llA
lA
Nivel III: Grupo yugular medio
Virginia
Nivel lVA: Grupo yugular inferior

Nivel lVB: Grupo yugular inferior

lll
Nivel VA: Grupo triangular posterior

Nivel VB: Grupo triangular posterior Vl

lVA
Nivel Vl: Compartimento anterior
lVB VB
Nivel Vll: Zona supraclavicular

mediastínica superior o fosa

Vll
Vientre posterior del
músculo digástrico

Hueso hioides

Cuerpo de la

mandíbula Músculo esternocleidomastoideo (SCM)

(cortar)

Vientre anterior del

músculo digástrico
Bifurcación de la arteria carótida

Músculo esternohioideo (corte) Nervio accesorio espinal

Vientre superior del músculo omohioideo cervical transversal

Muesca cricotiroidea Músculo trapecio

Vena yugular anterior Vientre inferior del músculo omohioideo Vena

yugular externa (corte)

Arteria carótida

Clavícula Conducto torácico Arteria

Muesca supraesternal
Cabeza clavicular de SCM (corte)

Arco aórtico Cabeza esternal de SCM (corte)

Figura 103-1. Representación anatómica de todos los niveles linfáticos del cuello con sus estructuras circundantes.

Nivel III: Grupos de ganglios linfáticos: yugular media
Límites:
• Anterior: borde lateral del músculo esternohioideo
• Posterior: borde posterior del músculo esternocleidomastoideo
• Superior: hueso hioides (punto de referencia clínico) o bifurcación de la
carótida (punto de referencia quirúrgico)
• Inferior: muesca cricotiroidea (punto de referencia clínico) o músculo omohioideo
(punto de referencia quirúrgico)
Nivel IV: Grupos de ganglios linfáticos: Yugular inferior
Límites:
• Anterior: borde lateral del músculo esternohioideo
• Posterior: borde posterior del músculo esternocleidomastoideo (SCM)
• Superior: muesca cricotiroidea (punto de referencia clínico) o músculo
omohioideo (punto de referencia quirúrgico)
• Inferior: clavícula
El nivel IVa denota los ganglios linfáticos que se encuentran a lo largo de la vena
yugular interna, pero inmediatamente en la profundidad de la cabeza esternal del
SCM. El nivel IVb denota los ganglios linfáticos que se encuentran en lo profundo de
la cabeza clavicular de la SCM.
Nivel V: Grupos de ganglios linfáticos: Triángulo posterior
Límites:
• Anterior: borde posterior del músculo esternocleidomastoideo
• Posterior: borde anterior del músculo trapecio
• Inferior: clavícula
El nivel Va denota estructuras linfáticas en la parte superior del nivel V que siguen
al nervio accesorio espinal. El nivel Vb se refiere a los ganglios que se encuentran a lo
largo de la arteria cervical transversal. Anatómicamente, la división entre estas dos
subzonas es el vientre inferior del músculo omohioideo.
Nivel VI: Grupos de ganglios linfáticos: Nódulos linfáticos prelaríngeos
(delphian), pretraqueales, paratraqueales y precricoides (delphian)
(también conocidos como compartimento anterior)
Límites:
• Lateral: vaina carotídea
• Superior: hueso hioides
• Inferior: muesca supraesternal
Clasificación de la disección del cuello
En 1991, el Comité de Cirugía de Cabeza y Cuello y Oncología de la Academia
Americana de Otorrinolaringología / Cirugía de Cabeza y Cuello desarrolló un
sistema de clasificación para disecciones de cuello. Antes de eso y desde
entonces, otros autores tienen
CAPÍTULO 103 Disección de cuello 1083
Nivel VII: Grupos de ganglios linfáticos:
Mediastinal superior
Límites:
• Lateral: arterias carótidas
• Superior: muesca supraesternal
• Inferior: arco aórtico
Zona supraclavicular o fosa (relevante para el carcinoma nasofaríngeo)
Límites:
• Margen superior del extremo esternal de la clavícula.
• Margen superior del extremo lateral de la clavícula.
• El punto donde el cuello se encuentra con el hombro.
propuso otros sistemas de clasificación; sin embargo, el sistema de la academia
sigue siendo el más ampliamente aceptado y ha sido respaldado por la Sociedad
Estadounidense de Cirugía de Cabeza y Cuello. 6 6 Se basa en los siguientes
conceptos.
1. La disección radical del cuello (RND) es el procedimiento básico estándar
para la linfadenectomía cervical. Implica la extirpación de los ganglios
linfáticos en los niveles I a V con el sacrificio del músculo
esternocleidomastoideo (SCM), la vena yugular interna (IJV) y el nervio
accesorio espinal (nervio craneal [CN] XI).
2. La disección radical modificada del cuello (MRND, por sus siglas en inglés) implica la
preservación de cualquier estructura no linfática mientras se mantiene el muestreo
nodal en los niveles I a V.
3. La disección selectiva del cuello (SND) es cualquier procedimiento que preserva uno
o más grupos o niveles de ganglios linfáticos:
• Tipo supraomohioideo (niveles I a III)
• Tipo lateral (niveles II a IV)
• Tipo posterolateral (niveles II a V)
• Tipo de compartimento anterior (nivel VI)
4. Una disección del cuello extendida (END) se refiere a la eliminación de grupos
adicionales de ganglios linfáticos o estructuras no linfáticas en relación con la
disección radical del cuello. En 1989, Medina 7 7 sugirió que el término
"disección integral del cuello" se use siempre que se eliminen todos los
ganglios linfáticos en los niveles I a V. Recomendó tres subtipos de disección
radical modificada del cuello:
• Tipo I (CN XI preservado)
• Tipo II (CN XI, IJV preservado)
• Tipo III (CN XI, IJV y SCM conservados)
Indicaciones para el uso del procedimiento
La disección del cuello está indicada en la mayoría de los pacientes con cáncer de cabeza
y cuello. El objetivo principal de la disección del cuello puede ser la estadificación
patológica del cuello, para determinar si la terapia adicional está justificada con un cuello
clínicamente estadístico N0. Alternativamente, la disección del cuello se puede realizar
como un procedimiento terapéutico para pacientes con evidencia de enfermedad
metastásica, ya sea clínica o patológicamente.
1084 PARTE VIII Patología maligna
Las disecciones radicales del cuello generalmente están reservadas para
pacientes con enfermedad voluminosa del cuello N3, en la que no se puede obtener
seguridad oncológica con la preservación de las estructuras no linfáticas del SCM,
IJV o nervio espinal accesorio. La MRND está indicada en pacientes con evidencia
clínica o radiográfica de metástasis ganglionares en el cuello que no se infiltra
directamente ni se adhiere a las estructuras no linfáticas, que pueden preservarse.
Lindberg estableció en 1972 la base sobre la cual se desarrolló la disección
del cuello supraomohioideo (SOHND) para el tratamiento del cuello N0 en
pacientes con carcinomas de cavidad oral. 8 en un estudio que examinó la
distribución de metástasis a ganglios linfáticos en carcinomas de células
escamosas de cabeza y cuello. Mostró que los ganglios midjugulares de nivel II
eran los linfáticos afectados con mayor probabilidad.
El SND está indicado para pacientes que tienen tumores primarios que
surgen de la cavidad oral sin evidencia clínica o radiológica de metástasis
cervical, pero que tienen una alta probabilidad de enfermedad linfática oculta.
Kligerman 9 9 estableció la base de SND con un riesgo de metástasis ocultas de
más del 20%. Las implicaciones terapéuticas son que todos los pacientes con
tumores con calificación T2 o superior y aquellos que tienen un tumor de
cavidad oral con un grosor superior a 3 a 4 mm
TÉCNICA: Disección selectiva del cuello
El siguiente procedimiento describe un SND con técnicas alternativas para un RND y un MRND.
PASO 1: Intubación
La intubación oral se puede usar cuando solo se realiza una disección del cuello. Sin
embargo, se requiere intubación nasal o vía aérea quirúrgica para pacientes sometidos
a extirpación de un tumor primario de cabeza y cuello con disección de cuello. Un rollo
de hombro debe ser
PASO 2: Incisiones
Históricamente, se han utilizado varias variaciones de incisiones para la disección del
cuello. Para una disección del cuello en línea recta, la incisión debe colocarse en una
línea de tensión de la piel en reposo a medio camino entre
PASO 3: Levantando las aletas subplatismales
Se puede usar un cuchillo de hoja # 10 para crear una incisión a través de la piel y el
tejido subcutáneo. Se visualiza el platisma subyacente. Se puede usar un
electrocauterio Bovie para transeccionar el músculo platisma. Una vez que se ha
dividido el platisma, los colgajos subplatismales se elevan al nivel del borde inferior
de la mandíbula.
PASO 4: Disección de ganglios linfáticos de nivel I
La rama marginal del nervio facial atraviesa el cuello en la capa superficial de la fascia
cervical profunda. En la mayoría de los pacientes, es
El riesgo relativo de 20% de metástasis ocultas y debe considerarse para
SND.
Limitaciones y contraindicaciones
La disección del cuello es una operación destinada a abordar las cuencas linfáticas en
riesgo o aquellas involucradas con la enfermedad cervical metastásica. Aunque la
disección del cuello es una operación importante para el control de la enfermedad del
cuello, a menudo se ve aumentada por la radioterapia postoperatoria o la quimioterapia
cuando hay evidencia patológica de extensión ganglionar extracapsular del tumor o
enfermedad ganglionar múltiple o multinivel.
Con los tumores que se acercan a la línea media, las cuencas nodales a
menudo bilaterales corren el riesgo de enfermedad metastásica; por lo tanto, se
deben realizar disecciones bilaterales del cuello. El sacrificio simultáneo del VJI
bilateralmente debe evitarse debido al riesgo de edema cerebral y / o facial grave; Si
esto es necesario, se puede realizar en procedimientos quirúrgicos separados para
permitir la revascularización. La disección del cuello puede ser particularmente difícil
en pacientes que se han sometido a terapias médicas previas (p. Ej.,
Quimiorradioterapia) como tratamiento primario de los tumores de cabeza y cuello.
colocado para permitir una extensión leve del cuello, y el tubo endotraqueal debe
asegurarse para permitir la manipulación del cuello. Típicamente, no se deben usar
agentes paralíticos en la inducción, para facilitar el monitoreo de nervios periféricos.
El ángulo de la mandíbula y la clavícula, que se extiende ligeramente por delante de
la aurícula hasta la línea media. Antes de realizar la incisión, debe marcarse e
infiltrarse con un anestésico local con vasoconstrictor ( Figura 103-2 UNA )
superiormente y el músculo omohioideo inferiormente; esto puede extenderse para ser
superior a la clavícula si se requiere una mayor disección del nivel IV. Se debe tener
cuidado para preservar el nervio auricular mayor. La vena yugular externa debe estar
esqueletizada, ligada y dividida. Los colgajos de piel se pueden asegurar superior e
inferiormente ( Figura 103-2 si )
dentro de 1,5 cm inferior al borde inferior de la mandíbula. La capa superficial
de la fascia cervical profunda se diseca y se eleva al nivel del borde inferior
de la mandíbula para proteger el
Continuado
 Enfoques para las incisiones de disección del cuello

UNA Martin 1951 si Shobinger 1957 C Lahey 1940

re Latyshevsky - Freund 1960 mi Macfee 1960 F Conley 1966

sol Masacre 1955 H Martin - Modificación de matanza yo Schweitzer 1965

UNA J Edgerton 1957 Farr 1969 K Loré 1970

Figura 103-2. UNA, Variaciones de las incisiones en el cuello utilizadas históricamente.

1086 PARTE VIII Patología maligna

Transección del músculo platisma

Incisión a través de la piel y el tejido subcutáneo.

Rama mandibular marginal del nervio facial

que cruza la vena facial
Incisión en línea recta

Exposición para
Disección selectiva del cuello (SND)
Cola de glándula parótida

Vientre superior del

músculo omohioideo

Nervio auricular mayor

Vena yugular externa

Nervio cervical transversal

si
Figura 103-2, continuación SI, Los colgajos subplatismales se han elevado al borde inferior del hombre.
dible superiormente y la clavícula inferiormente. Los colgajos de piel se levantan en un plano subplatismal para exponer la capa superficial de la
fascia cervical profunda.

TÉCNICA: Disección selectiva del cuello: continuación
rama marginal del nervio facial. La cápsula de la glándula submandibular ahora debe
estar expuesta. El electrocauterio de Bovie se usa para diseccionar la fascia desde el
abdomen superficial al anterior del músculo digástrico en el triángulo submental; Esto
se continúa posteriormente a la glándula submandibular. El límite lateral de la
disección son las diátesis de la línea media o el vientre anterior contralateral del
músculo digástrico. La glándula submandibular luego se retrae hacia abajo en el
cuello y se disecciona circunferencialmente a lo largo del contenido del nivel I. La
vena facial común y la arteria se identifican y se ligan a medida que atraviesan los
aspectos posteriores de la glándula. Anteriormente, una vez más se identifican y se
ligan y
PASO 5: Identificación del nervio accesorio espinal
Ahora se aplican pinzas para mosquitos a la fascia que recubre el borde
anterior de la SCM superiormente desde el nivel del músculo digástrico por
debajo del músculo omohioideo. La fascia se separa del músculo con
electrocauterio Bovie. Se debe tener cuidado cuando se alcanza la superficie
inferior del SCM porque la vaina yugular estará próxima a esta área. Posterior
PASO 6: Disección del nivel IIb
Una vez que se ha identificado el nervio accesorio espinal, puede esqueletizarse
lateralmente durante varios centímetros, disecarse y retraerse de la fascia subyacente.
Cuando se desea la eliminación del nivel IIb, la fascia por encima de CN XI se
disecciona profundamente al nivel
PASO 7: Disección del nivel IIa
Una vez que el nivel IIb ha sido pediculado inferiormente debajo de CN XI, la fascia se
diseca bruscamente posteriormente a la vaina yugular. Las raíces cervicales forman el
límite posterior de la disección, y la fascia debe eliminarse superficialmente a las raíces
nerviosas. Debe evitarse la disección más profunda que las raíces cervicales para evitar
lesiones.
PASO 8: Disección del nivel III
Cuando se identifica el rollo blanco del IJV en el borde anterior del IJV, se puede usar
una cuchilla # 15 para esqueletizar la fascia de la vena bruscamente. Aquí se debe
tener cuidado para mantener la tensión en la fascia y el IJV para facilitar la
separación y prevenir lesiones inadvertidas en el IJV o la arteria carótida. La vena
tiroidea inferior es la primera rama de la vena identificada en el borde anterior; es
PASO 9: Cierre del cuello
Cuando se ha obtenido la hemostasia en el campo quirúrgico, se puede realizar
una maniobra de Valsalva para garantizar que no haya evidencia de fuga de quilo
o neumotórax. Un plano # 10 Blake
PASO 10: Extubación
La extubación debe realizarse con agitación mínima mientras se mantiene la presión en el sitio quirúrgico para evitar la formación de hematoma postoperatorio.
CAPÍTULO 103 Disección de cuello 1087
se encuentran típicamente en el lado medial de la glándula submandibular. Una vez
que se ha producido esta división, la glándula se retrae aún más hacia el cuello y se
coloca un retractor Army / Navy debajo del músculo milohioideo para retraerlo de
manera superior. El nervio lingual generalmente se visualiza aquí con las ramas
parasimpáticas hacia la glándula submandibular. Las ramas se transectan con
cuidado para proteger el nervio lingual. El conducto submandibular se identifica, se
esqueletiza y se divide. Todo el contenido del nivel I debe pedicularse inferiormente
en el músculo digástrico ( Figura 103-2 C )
la retracción del músculo continúa a medida que los contenidos fasciales se disecan
posteriormente. Aproximadamente 1 cm por debajo del punto de Erb (el punto donde
el nervio auricular mayor cruza el borde posterior del SCM) es el área donde se puede
identificar el nervio accesorio espinal. Se debe tener cuidado al disecar el nervio en
esta ubicación porque puede ser relativamente superficial y fácilmente lesionable ( Figura
103-2 re )
del elevador y el esplenio capitis. Este paquete de fascia se lleva inferiormente
debajo del nervio. El nervio retromandibular y la cola de la glándula parótida
pueden encontrarse en el compartimento superficial de esta disección.
a los vasos cervicales transversales y para preservar la fascia prevertebral, que
recubre el nervio frénico y el plexo branquial. Una vez que la fascia se ha
diseccionado anteriormente, se encuentran el borde posterior del IJV y la vaina
carotídea. La fascia se debe retraer sobre la vaina yugular ( Figura 103-2 E, F )
esqueletizado, ligado y dividido. Una vez hecho esto, la fascia de la vaina yugular
se avanza superficialmente desde el abdomen posterior de la digástrica y el
músculo omohioideo por debajo del nivel de la disección de nivel I, que se
pedicula en la digástrica. A medida que continúa la disección, las venas
yugulares anteriores se identifican y se ligan. Las muestras ahora se pueden
quitar y orientar por nivel ( Figura 103-2 sol )
el drenaje se coloca y se asegura. Luego se realiza el cierre con sutura de
poliglactina para aproximar el músculo platisma, junto con el cierre de la piel y la
aplicación de ungüento antibiótico.
 1088 PARTE VIII Patología maligna

Nivel l disección de zona

Músculo milohioideo retraído Arteria facial ligada y cortada

IB

IA

Nervio hipogloso

Arteria facial

profunda

Músculo
superficial de la fascia cervical
estilohioideo

protegidas dentro de la capa

marginales del nervio facial

Milohioideo
músculo Ramas

Nervio lingual
Vientre posterior del Conducto submandibular (corte)
Conducto submandibular músculo digástrico Nervio lingual

facial (corte)
músculo digástrico
Arteria facial (corte) Vena
Parasimpático
Vientre anterior del
rami Nervio hipogloso
Hueso hioides
Arteria facial
(cortar)

Cola de glándula

parótida

Vena yugular externa

esqueletizada, ligada y
dividida

Vena facial (cortada)

Vena yugular externa

Glándula submandibular, retraída (corte)

Contenido del nivel l pediculado

C inferiormente en el músculo digástrico

Figura 103-2, continuación C, Se muestra la ubicación anatómica del nervio mandibular marginal. El nervio
está protegido al elevar la capa superficial de la fascia cervical profunda. La arteria y la vena faciales están ligadas para facilitar la
movilización de la glándula submandibular.
 Retracción medial de la fascia SCM

Disección de zona de nivel llB

CN Xl esqueletizado

Fascia del triángulo

posterior

Paquete de fascia del triángulo posterior

traído medial debajo de CN Xl

Elevado CN Xl

Músculo esplenio
capitis

Músculo elevador de la
escápula

Vientre inferior del músculo

omohioideo

re

Figura 103-2, continuación RE, El nervio accesorio espinal se identifica aproximadamente 1 cm por debajo del de Erb
punto. Una vez que se identifica el nervio, se puede esqueletizar para facilitar la disección y la movilización del
compartimento linfático en el nivel IIB desde el piso muscular de la capitis esplénica y las escápulas elevadoras. Cuando se
debe eliminar el nivel IIB en continuidad con el resto de la disección del cuello, el compartimento fascial se coloca debajo del
nervio accesorio espinal para mantener la continuidad con el resto de la muestra.
1090 PARTE VIII Patología maligna

Niveles llB y lll zona de disección

Retracción medial del nivel llB y nivel

parcial lll fascia disecada

Vaina de la vena yugular interna

Arteria carótida

Esqueleto,
levantado CN Xl

Raíces cervicales

Plexo braquial

Vena yugular interna

esqueletizada
Retraído
SCM

Nervio frénico

Vientre inferior del músculo omohioideo

Músculo escaleno anterior

mi

Figura 103-2, continuación MI, La fascia cervical se moviliza anteriormente desde las raíces cervicales. Esta
establece el límite posterior de la muestra de disección del cuello. Luego se encuentran el IJV y la arteria carótida, y
la fascia se retrae medial y agudamente y se separa cuidadosamente del IJV.
 CAPÍTULO 103 Disección de cuello 1091

Niveles llA y lll zona de disección

arteria carótida

yugular interna Vaina de la

Vaina de la vena

Vena tiroidea ligada y dividida

SCM retraído

Vena yugular interna

Vientre superior del músculo omohioideo

Vientre posterior del músculo digástrico

Avance superficial de la fascia de la
vena yugular

Tiroides y venas faciales divididas

Venas yugulares anteriores identificadas,
F ligadas y divididas

Figura 103-2, continuación F, Las venas tiroideas se identifican y se dividen. Una vez que el tejido linfático es
separada del IJV y en el triángulo submandibular, la fascia a lo largo de la musculatura digástrica e hioidea se puede
esqueletizar para eliminar los accesorios restantes de la muestra.
1092 PARTE VIII Patología maligna

Espécimen total pediculado

Disección de zonas de niveles I-III

Quirúrgico
final
campo

lB llB
lA

lll

llA

Espécimen eliminado

sol

Figura 103-2, continuación SOL, Eliminación completa de la muestra de tejido fibrofatty que contiene toda la linfa
nodos y su orientación. Tenga en cuenta que el nivel IIB se puede tomar en continuidad o por separado. Campo quirúrgico después de la
disección completa del cuello. Obsérvese la relación del abdomen posterior de la digástrica con la vena yugular interna y la arteria carótida. El
nervio accesorio espinal y las raíces cervicales también se pueden apreciar lateralmente a la vena yugular interna.
 Canales linfáticos ligados para minimizar la fuga de quilo
Muestra de nivel IVA

Vientre superior del

músculo omohioideo

IJV Muestra de nivel IVB

Ducto torácico

Retracción lateral de SCM

Retracción medial de SCM

Niveles lVA / B y VA / B
disección de zona

Muestra de nivel IV y V

CN Xl esqueletizado al
borde anterior del músculo
trapecio
Muestra de nivel VB

Músculo trapecio

Vientre inferior del músculo omohioideo

H
Figura 103-2, continuación H Una disección radical modificada del cuello se define al extirpar el linfático
contenido en niveles IV con preservación del músculo esternocleidomastoideo, IJV y nervio espinal accesorio. La extensión de
una disección del cuello supraomohioideo a niveles IV-V se realiza con retracción suave y esqueletización de la fascia de la
musculatura circundante inferior al músculo omohioideo. Se debe tener cuidado para evitar lesiones en el conducto torácico y
los vasos cervicales transversales.
 Final de corte reflejado de SCM inferior

Corte superior del

músculo omohioideo

y cortado SCM eliminado

(extremos cortados)

Arteria
carótida común
Nervio vago

IJV eliminado
(extremos cortados)

sujetado, doblemente ligado

Cabezas esternal y clavicular

de SCM (corte) IJV

Nervio vago
CN Xl sacrificado
Nervio frénico

Plexo braquial

yo
Figura 103-2, continuación YO, Una disección radical del cuello implica la disección del contenido linfático en
niveles I a V con sacrificio del músculo esternocleidomastoideo, IJV y nervio accesorio espinal. Las cabezas clavicular y
esternal del músculo esternocleidomastoideo se dividen para exponer el IJV. El IJV se liga y se diseca de la arteria carótida
superiormente. Tanto el esternocleidomastoideo como el VJI se dividen y se ligan de manera similar en el límite superior de
la disección del cuello. Una vez que el nervio accesorio espinal se identifica y esqueletiza en el límite anterior del músculo
trapecio, se puede dividir para facilitar la movilización y la extracción de la muestra de disección del cuello en los niveles IV.
 CAPÍTULO 103 Disección de cuello 1095

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Disección radical modificada del cuello

La disección radical modificada del cuello implica el muestreo de los cinco niveles
del cuello lateral. Además de los niveles eliminados en la disección del cuello
supraomohioideo, la eliminación de los niveles IV y V se facilita de la siguiente
manera. El nivel IV se disecciona como una extensión del nivel III inferior al
músculo omohioideo y superior a la clavícula. El contenido de la fascia en esta
ubicación es poco adherente y puede retraerse manualmente hacia arriba en el
campo quirúrgico y luego cortarse bruscamente con cauterización. Los aspectos
más inferiores de la disección, que levantan la fascia desde debajo de la clavícula,
pueden colocar el
conducto torácico, particularmente en el lado izquierdo del cuello, con riesgo de
lesiones. 10 Esta área debe ser cuidadosamente disecada y cauterizada con
cauterización bipolar. Los canales linfáticos se pueden ligar y dividir para minimizar el
riesgo de una fuga de quilo.
El nivel V se aborda esqueletizando el CN ​XI más lateralmente en el
cuello de lo que se describió previamente en el borde anterior del músculo
trapecio. Se debe tener cuidado durante esta disección para evitar
lesionarse o seccionar el nervio sin darse cuenta ( Figura 103-2 H )

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Disección radical del cuello

Además de los niveles I a V, la disección radical del cuello elimina el
SCM, IJV y CN XI. La clavícula y las cabezas esternal del SCM se dividen
para revelar el IJV. Se aplican pinzas vasculares al VJI, que luego se
divide y se liga dos veces con suturas de seda 2-0. Se debe tener
cuidado para proteger la arteria carótida inferior al VJI. Superiormente, el
SCM se divide para exponer el IJV, que nuevamente se divide y se liga dos
veces. Una vez hecho esto, la disección posterior revela el CN ​XI, como se
describió anteriormente, que puede sacrificarse para asegurar la eliminación
completa de la cuenca de los ganglios linfáticos al piso muscular del nivel V y el
borde anterior del músculo trapecio ( Figura 103-2 yo )

se usan colgajos bilaterales, porque esto limita la pérdida de sangre. Los

Evitación y manejo de colgajos de piel no deben secarse y, si es necesario, deben cortarse de 2 a
complicaciones intraoperatorias 3 mm de los bordes antes del cierre. Si se va a realizar una traqueotomía, no
debe incorporarse al campo quirúrgico principal para evitar la contaminación.
La tasa de complicaciones para la disección del cuello es relativamente baja si se utiliza
una buena técnica quirúrgica y el cirujano tiene un conocimiento profundo de la
anatomía; Sin embargo, algunos problemas pueden surgir de esta cirugía. 11 En todos los
casos, la prevención es el mejor curso de acción.

Incisiones

Se puede usar una variedad de enfoques para las disecciones del cuello; en la mayoría
de los casos, la elección simplemente depende de la preferencia del cirujano. El
suministro vascular de la piel cervical se deriva de la arteria carótida externa
superiormente y de la arteria subclavia inferiormente. Se deben evitar las trifurcaciones
o incisiones paralelas a la arteria carótida, particularmente en casos de rescate después
de la radioterapia. En los últimos pacientes, algunos cirujanos prefieren la seguridad de
una incisión MacFee, lo que evita algunos de los posibles problemas del acceso de tres
puntos. Una incisión en línea recta que se coloca en una línea de tensión de la piel en
reposo cura bien después de la operación y está bien camuflada en un pliegue de la
piel ( Figura 103-2 J )

Elevación y cierre de aletas

J
A menos que la enfermedad local indique lo contrario, los colgajos se deben elevar en el
plano subplatismal para maximizar su suministro de sangre. Se debe hacer una incisión en Figura 103-2, continuación J La incisión en el cuello dentro de un pliegue de la piel ha cicatrizado
el tejido por etapas, particularmente si bien dentro de las líneas de tensión en reposo.
1096 PARTE VIII Patología maligna
Arritmia cardíaca
Las complicaciones cardíacas perioperatorias debido a la manipulación del bulbo
carotídeo a menudo se pueden minimizar mediante el uso de lignocaína intraoperatoria
en el seno carotídeo para contrarrestar posibles arritmias. La hipertensión temprana
puede seguir RND, posiblemente como resultado de la denervación del seno carotídeo
o un reflejo de Cushing asociado con hipertensión intracraneal.
Embolia de aire
La embolia aérea es un evento raro que puede ocurrir después de una lesión en el
IJV. Los émbolos grandes pueden producir caídas repentinas en el dióxido de
carbono al final de la marea y la presión arterial. Una sonda Doppler precordial
puede detectar el soplo característico de la embolia venosa. Se debe aplicar
presión local y colocar al paciente en la posición de Trendelenburg. En casos
severos, se pueden hacer intentos para pasar un catéter y aspirar aire del lado
derecho del corazón.
Neumotórax
El neumotórax puede ocurrir cuando el cirujano trabaja bajo en el cuello,
particularmente si el ápice pulmonar está alto, como puede ocurrir con la sobreinflación
secundaria a la intubación involuntaria de un pulmón. Cualquier desgarro en la pleura
debe cerrarse y su integridad debe probarse mediante hiperinflación del pulmón; el
paciente se coloca en la posición de Trendelenburg y el área se irriga con líquido
transparente para que el cirujano pueda observar si hay burbujas. La colocación del
tubo torácico rara vez es necesaria después de la disección del cuello.
Chyle Leak
El conducto torácico se origina en el quilo cisternal al nivel de la segunda vértebra
lumbar y se eleva hacia el cuello entre la aorta y la vena ácigos. En el tórax, cruza
hacia la izquierda, y después de pasar detrás del arco aórtico y la arteria subclavia
izquierda, se encuentra en los músculos escalenos anteriores y el nervio frénico. El
conducto termina con mayor frecuencia en el IJV izquierdo, aunque con menos
frecuencia puede ingresar en la vena subclavia izquierda, la yugular externa
izquierda o la braquiocefálica izquierda (innominada) o el IJV derecho. Hasta el 50%
de los pacientes tienen más de una terminación del conducto. El drenaje del
conducto linfático derecho termina en la unión de la vena subclavia derecha y el VJI.
La clave para el tratamiento de una fístula de quilo es la prevención, que exige el
conocimiento de la anatomía relevante. Las fugas postoperatorias generalmente se
identifican cuando comienza la alimentación. Han surgido múltiples enfoques para el
tratamiento de una fuga establecida, incluida la nutrición parenteral; La terapia
quirúrgica está reservada para situaciones de alto rendimiento.
Estructuras Neurales
Los procesos reparativos de los nervios cervicales transeccionados pueden conducir a
neuromas en el postoperatorio temprano o tardío.
Al limitar la lesión neural durante la disección del cuello, se puede decir que el
cirujano enfoca la mayor atención en el nervio accesorio espinal (SAN), que puede
preservarse de manera segura sin poner en peligro la integridad de la exenteración
tumoral, siempre que no esté gravemente involucrado por la enfermedad. Se debe
tener cuidado al elevar los colgajos de piel en el triángulo posterior porque
ocasionalmente el SAN se encuentra sorprendentemente superficial. La
identificación rápida y consistente de la SAN en la parte superior del cuello durante
la disección puede facilitarse mediante varios métodos, muchos de los cuales se
basan en la identificación del punto de Erb. La unión del músculo
esternocleidomastoideo al proceso mastoideo suele ser tendinoso lateralmente, la
extensión inferior de esta porción del músculo a menudo corresponde al punto
emergente de la SAN desde el músculo medial. Un vaso pequeño invariablemente
yace inmediatamente sobre el SAN en una relación análoga a la arteria que a
menudo se encuentra cuando se expone el tronco principal del nervio facial. Si el
dolor de hombro y la discapacidad significativamente reducidos son evidentes en la
fase postoperatoria temprana, se debe instituir fisioterapia progresiva en un intento
de minimizar su impacto y mejorar la calidad de vida.
Aunque la ansa cervicalis se sacrifica con frecuencia, las ramas vago, lingual,
hipogloso y marginal mandibular de los nervios faciales deben identificarse y
preservarse. La identificación de las últimas cuatro ramas debe intentarse
temprano en la disección del cuello después de la elevación del colgajo. Si el
nervio no puede identificarse mediante inspección visual a través de las capas de
la fascia cervical profunda, su integridad debe preservarse dividiendo los vasos
faciales aproximadamente 1 cm por debajo del borde inferior de la mandíbula y
luego retrayendo los extremos divididos hacia arriba, levantando así el margen
rama mandibular del nervio lejos del campo quirúrgico. El nervio hipogloso se
puede identificar cruzando la arteria carótida externa y luego emergiendo por
debajo del vientre posterior de la digástrica en el músculo hiogloso; corre el riesgo
de daños inadvertidos en ambos sitios. La neurapraxia transitoria al nervio frénico
a menudo se manifiesta subclínicamente en el postoperatorio con cambios en la
radiografía simple; sin embargo, si existe un problema pulmonar grave,
especialmente con la extracción plana simultánea de pectoris mayor, la
respiración puede verse comprometida. Las parálisis bilaterales del nervio frénico
pueden necesitar períodos de ventilación mecánica prolongada. Aunque el plexo
carotídeo del tronco simpático está en riesgo de lesión, el síndrome de Horner en
el postoperatorio se observa en menos del 1% de los casos. El plexo braquial se
encuentra entre los músculos escaleno anterior y medio cuando cruza el triángulo
posterior. Por lo general, no se encuentra más que en la disección radical
extendida del cuello, pero el conocimiento de su ubicación es importante para
prevenir complicaciones fácilmente evitables. La transección intencional del nervio
vago puede provocar problemas cardíacos intraoperatorios. La integridad de los
nervios craneales debe mantenerse a menos que esto comprometa la resección
tumoral.
Desagües
Los drenajes se usan después de la disección del cuello para evitar la acumulación de
líquido y ayudar a la curación. La colocación de desagües debe
 CAPÍTULO 103 Disección de cuello 1097

realizarse por separado de la incisión para reducir el riesgo de infección.
Consideraciones Especiales
Disección bilateral de cuello
Se ha demostrado una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes sometidos a
disecciones bilaterales simultáneas del cuello. Se observan tasas más altas de
infección y fístula, y las complicaciones como el edema facial y la hinchazón son
comunes, particularmente si los dos IJV se transectan simultáneamente. La
presión intracraneal elevada (PIC) ocurre después de la ligadura bilateral de IJV
con hipertensión sistémica secundaria (reflejo de Cushing). Este aumento en la
PIC comúnmente requiere un tratamiento agresivo con hiperventilación, restricción
de líquidos, esteroides y manitol. El ICP con frecuencia vuelve a la normalidad en
24 horas. Se puede observar un aumento significativo en la PIC en las disecciones
del segundo cuello por etapas, incluso si la operación posterior se lleva a cabo
muchos años después de la cirugía inicial. Incluso en casos de disecciones
bilaterales del cuello en las que se conserva un VJI, La imaginacion postoperatoria
demuestra trombosis en hasta el 30% de los casos. La técnica meticulosa, incluida
la prevención del secado del VJI conservado y la minimización del exceso de
trauma, probablemente reduzca la aparición de este problema.
en cuanto a aspectos prácticos y complicaciones postoperatorias. La
irradiación previa fomenta la fibrosis entre los planos tisulares; en
consecuencia, la disección posterior puede ser un proceso laborioso. Estos
problemas a menudo se agravan cuando se realizó una cirugía de cuello
previa, y son un problema particular si se debe preservar el acceso vascular
para formar la base de los vasos receptores para la transferencia de tejido
libre. En tales circunstancias, algunos de los vasos más utilizados (p. Ej.,
Arterias tiroideas faciales o superiores) pueden haber sido sacrificados. Rara
vez hay un papel para la imagen arterial preoperatoria; más bien, el cirujano
debe tener cuidado de preservar los vasos en y alrededor del campo
quirúrgico. La arteria y la vena cervicales transversales son vasos receptores
útiles porque rara vez se irradian, tienen un calibre casi constante a lo largo
de su curso,
Reventón de la carótida
El reventón carotídeo se asocia con tasas de morbilidad y mortalidad superiores
al 60% y 50%, respectivamente. Las secuelas neurológicas de la ligadura de
emergencia incluyen hemiplejia, hemiestesia, afasia. y disartria. La incidencia es
mayor después de la irradiación y con fístulas salivales. El daño a la capa de
apoyo durante la cirugía puede ser otro factor contribuyente. Si se sospecha un
estallido inminente (sangrado centinela), pueden estar indicadas técnicas
endovasculares con injertos de stent en lugar de ligadura abierta, aunque todavía
ocurren complicaciones a corto plazo.

Cuello previamente tratado

El tratamiento previo del cuello, ya sea irradiación, quimioradiación o

cirugía, puede tener un impacto significativo tanto

Referencias

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disección radical del cuello, Ann Otol Rhinol Laryngol 76:
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cuello, Otolaryngol Head Neck Surg
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Biopsia de ganglio centinela para el carcinoma
oral de células escamosas
Ashish A. Patel y R. Bryan Bell
Armamentarium
#1
#5 hojas de bisturí 1% de tinte Electrocauterio
azul de isosulfán Pinzas hemostáticas o disectores curvos finos
1% de lidocaína con 1: 100,000 de Sonda gamma portátil Pinzas Lahey
epinefrina
Aguja de calibre 25 en una jeringa de tuberculina Suturas Anestesia local con vasoconstrictora
apropiadas Electrocauterio bipolar Linfogammagrafía (cámara gamma; suite de
medicina nuclear)
Historia del procedimiento
El factor más importante que afecta el resultado de los pacientes con carcinoma oral de
células escamosas (OSCC) es la presencia de metástasis en los ganglios linfáticos
cervicales en el momento del diagnóstico. 1 Aproximadamente el 30% de los pacientes
con cáncer oral que se presentan sin evidencia clínica o radiográfica de enfermedad
regional de hecho albergan metástasis cervicales ocultas. 2 Esto ha llevado a la mayoría
de los investigadores a recomendar que los pacientes con OSCC se sometan a una
disección selectiva y selectiva del cuello del cuello clínicamente N0 si tienen tumores
primarios que muestran indicadores de pronóstico clínico de metástasis, como un
tamaño mayor de 2 cm de diámetro o Una profundidad de invasión mayor de 2 a 4 mm. 3
La disección selectiva del cuello en el paciente clínicamente N0 es beneficiosa cuando se
encuentra un tumor en la evaluación patológica de la muestra; Esto permite la eliminación
temprana de la enfermedad metastásica y la información precisa de estadificación sobre
la cual basar la terapia adyuvante. Desafortunadamente, este enfoque ha llevado a una
cirugía innecesaria en 65% a 75% de los pacientes con OSCC en etapa temprana.
Además, la disección del cuello está asociada con la disfunción neurogénica del hombro
y la deformidad estética en un número significativo de individuos. La biopsia de ganglio
linfático centinela (SLNB, por sus siglas en inglés) es una técnica mínimamente invasiva
que se está investigando actualmente para la estadificación de OSCC. Ofrece el
potencial para reducir la morbilidad asociada con la disección selectiva del cuello.
Marinero y Poderes 4 4 publicó el primer informe de mapeo linfático para
pacientes con cáncer en 1955. Describieron la inyección de tumores de seno
con oro coloidal radiomarcado
1098
CAPÍTULO
104
Pinzas MacIndoe Pluma marcadora Grapadora de piel o
sutura de piel de elección Coloide de azufre marcado con
tecnecio-99m (radiotrazador) Retractor Weitlaner
y mapeó la progresión de los trazadores a través de los linfáticos regionales. Cinco
años después, Gould et al. 5 5 acuñó el término "ganglio centinela" para describir un
ganglio linfático cervical de nivel II identificado constantemente durante la
parotidectomía para tumores malignos; El estado de este nodo guió a los cirujanos
para completar o renunciar a la disección del cuello. 5 5
Los conceptos de "ganglio linfático centinela" y mapeo linfático se utilizaron por
primera vez para predecir de manera confiable y precisa la propagación del cáncer
regional por Morton et al. 6 6 en 1992. Este grupo informó datos de 223 pacientes con un
melanoma cutáneo en estadio I en el que se realizó una identificación de ganglio
centinela dirigido por colorante azul vital y linfadenectomía regional. La
linfogammagrafía se utilizó en sitios ambiguos. En el estudio, se identificaron 194
ganglios centinelas en 237 cuencas nodales; solo dos ganglios no centinela fueron el
sitio de metástasis en muestras con un ganglio centinela negativo (una tasa de falsos
negativos de menos del 1%). Esto estableció la biopsia de ganglio linfático centinela
como un procedimiento de estadificación preciso para el melanoma cutáneo en etapa
temprana.
El SLNB para el melanoma cutáneo y el cáncer de mama se ha aceptado ampliamente
como un procedimiento de estadificación menos invasivo para los tumores primarios
tempranos. Más recientemente, se ha mostrado prometedor al predecir y estadificar con
precisión los linfáticos regionales en el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello
(HNSCC). En 1996, Alex y Krag 7 7 identificó un ganglio centinela utilizando la localización de
la sonda gamma de un cáncer de laringe. En 1998, Koch et al. 8 y Pittman et al. 9 9 utilizó un
marcador coloidal radiactivo y un colorante azul de isosulfán, respectivamente, para
identificar los ganglios centinelas en HNSCC, con resultados equívocos. Un año después,
Shoaib et al. 10 combinaron las dos modalidades (radiotrazador y tinte) e identificaron
 CAPITULO 104 Biopsia de ganglio centinela para el carcinoma oral de células escamosas 1099
el ganglio centinela en 15 de 16 pacientes con cuellos clínicamente negativos con OSCC;
También detectaron con precisión el 100% de la enfermedad oculta del cuello. 10
Múltiples estudios de validación patológica de un solo centro sobre SLNB en
cáncer oral sugieren que es eficaz para la identificación de ganglios linfáticos
centinelas, que es capaz de detectar metástasis ocultas y que predice con
precisión el estado de las cuencas linfáticas que drenan el tumor primario en
algunos pacientes, con valores predictivos negativos entre 90% y 98%. 11-14 Dos
conferencias de consenso. 15,16 y un metaanálisis 17 de los datos existentes
sugirieron un papel evolutivo para SLNB en la estadificación de OSCC, y se
hicieron recomendaciones para el procesamiento patológico. Un ensayo
prospectivo en seis centros europeos que estudió SLNB, ya sea solo o seguido
de disección del cuello, resultó en la ecualización del 34% de los pacientes con
cáncer oral y demostró una tasa de falsos negativos de
7.1% 18 años Los resultados del ensayo de validación ACOSOG Z0360, recientemente
publicado, mostraron que para el carcinoma de células escamosas oral T1 o T2, el
SLNB con seccionamiento en serie (SSS) e inmunohistoquímica (IHC) resultó en un
valor predictivo negativo del 96%. 19 Los autores concluyeron que es razonable iniciar
ensayos clínicos con SLNB, con la finalización de la disección del cuello solo en
pacientes seleccionados de OSCC con ganglios linfáticos centinela positivos.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Las indicaciones actuales para SLNB incluyen carcinoma de células escamosas de cavidad
oral T1 o T2 confirmado por biopsia de todos los subsitios,
TÉCNICA: Biopsia de ganglio centinela
PASO 1: Inyección de Radiotracer
En la sala de medicina nuclear, el área del tumor de la cavidad oral se anestesia con
anestesia local o tópica. Una jeringa de tuberculina se llena con 0,2 a 0,4 cc de coloide
de tecnecio-99m-azufre de partículas pequeñas a una dosis total de 400 mCi. Esto se
inyecta uniformemente
PASO 2: Linfogammagrafía
Dos a 4 minutos después de la inyección del marcador radioactivo, el paciente debe
someterse a una linfogammagrafía plana multivista con una cámara gamma en la sala
de medicina nuclear. Se obtienen vistas anterior, lateral y oblicua. La tomografía
computarizada por emisión de un solo fotón (SPECT) también se puede usar si el
cirujano lo desea
PASO 3: Inyección de tinte (opcional)
El paciente es llevado al quirófano dentro de las 24 horas posteriores a la inyección
del marcador radioactivo y preparado y cubierto de manera estándar para una
operación oncológica. Como complemento al radiotrazador, se inyectan 0.5 a 1 cc de
azul de isosulfán al 1%
incluyendo lengua, piso de la boca, trígono retromolar, mucosa bucal, alvéolo /
encía, paladar duro y labio, con enfermedad del cuello clínicamente negativa
basada en el examen físico y la imagenología avanzada (p. ej., tomografía
computarizada con contraste) [CT] o resonancia magnética [MRI]). SLNB
puede ser beneficioso para estadificar cuellos ipsilaterales o bilaterales para
tumores unilaterales o de línea media, respectivamente.
Limitaciones y contraindicaciones
SLNB es una técnica de estadificación mínimamente invasiva para los cánceres
tempranos de la cavidad oral y la orofaringe con enfermedad del cuello clínicamente
negativa. Los pacientes con evidencia clínica o radiográfica de metástasis en el cuello
deben someterse a disección terapéutica formal del cuello y / o radioterapia definitiva.
Las contraindicaciones actuales para SLNB incluyen:
• Falta o indisponibilidad de una instalación de medicina nuclear
• Enfermedad del cuello clínicamente evidente
• Antecedentes de cáncer o cirugía en el cuello.
• Historia de radiación al cuello.
• Trauma reciente en el cuello
• El tumor primario avanzado que requiere transferencia de tejido libre y
disección del cuello para acceso vascular SLNB para tumores del piso de la
boca está limitado por el efecto de "brillo" de un radiotrazador y la
interferencia con la evaluación de los ganglios linfáticos de nivel I cercanos ( Figura
104-1. )
submucosalmente alrededor del tumor. Un total de cuatro inyecciones, administradas en
cuadrantes alrededor de la lesión, es suficiente. Por lo general, esto lo realiza el personal
de la suite de medicina nuclear, pero puede requerirse la asistencia de un miembro del
equipo quirúrgico ( Figura 104-2 UNA )
para obtener una mejor orientación tridimensional del ganglio centinela, aunque esto no
ha mejorado de manera consistente los resultados en comparación con las imágenes
planas. 20-22
Las imágenes se revisan para identificar la lateralidad y el sitio del primer escalón
de los ganglios linfáticos que drenan el tumor primario ( Figura 104-2 si )
submucosalmente alrededor de la periferia del tumor, de la misma manera que el
radiotrazador. El azul de metileno puede usarse como un tinte alternativo, con igual
eficacia para la identificación visual del ganglio centinela y menos potencial para
una reacción adversa ( Figura 104-2 C ) 23,24
Continuado
1100 PARTE VIII Patología maligna

Clasificación anatómica de las

zonas del cuello

Nivel la: grupo submental

Nivel lb: Grupo submandibular

Nivel lla: Grupo yugular superior lb

llb
Nivel llb: Grupo yugular superior lla
la

Nivel III: Grupo yugular medio

Va
Nivel lVa: Grupo yugular inferior
lll
Nivel lVb: Grupo yugular inferior

Nivel Va: Grupo triangular posterior

Nivel Vb: Grupo triangular posterior Vl

Nivel Vl: Compartimento anterior lVa Vb

lVb

Nivel Vll: Zona supraclavicular

mediastínica superior o fosa

Vll

Vientre posterior del

músculo digástrico

Hueso hioides

Cuerpo de la
mandíbula
Músculo esternocleidomastoideo (SCM)
(cortar)
Vientre anterior del

músculo digástrico
Bifurcación de la arteria carótida

Músculo esternohioideo (corte) Nervio accesorio espinal

Vientre superior del músculo omohioideo cervical transversal

Muesca cricotiroidea Músculo trapecio

Vena yugular anterior Vientre inferior del músculo omohioideo Vena

yugular externa (corte)

Arteria carótida

Clavícula Conducto torácico Arteria

Muesca supraesternal Cabeza clavicular de SCM (corte)

Arco aórtico Cabeza esternal de SCM (corte)

Figura 104-1. Drenaje linfático de la cabeza y el cuello. Tenga en cuenta la cadena de drenaje de los subsitios de la cavidad oral a la
cadena cervical.
 CAPITULO 104 Biopsia de ganglio centinela para el carcinoma oral de células escamosas 1101

UNA si

Figura 104-2. UNA, Inyección de marcador coloidal radiomarcado en la submucosa peritumor. El sitio se divide en cuadrantes y se inyecta de
manera uniforme. SI, Lymphoscintigram revela la captación de radiotrazadores en el primer escalón de los ganglios linfáticos que drenan el sitio
primario. C, Inyección de tinte azul en la submucosa peritumor. Tenga en cuenta el flujo de tinte a través de los vasos linfáticos que queda
"atrapado" en el primer escalón de los ganglios linfáticos.

TÉCNICA: Biopsia de ganglio centinela (continuación)

PASO 4: Resección del tumor primario con mapeo linfático del cuello porque el tumor primario puede emitir una cantidad

El tumor primario se reseca de acuerdo con los principios oncológicos básicos. sustancial de radiación, creando una lectura falsa positiva o inexacta en la sonda

Esto se hace para evitar el brillo al intentar localizar los ganglios centinela. gamma. Esta es una limitación técnica particularmente problemática cuando las

Aunque el radiotrazador inyectado alrededor del tumor drena en el primer cuencas de los ganglios linfáticos de nivel I se interrogan para detectar el cáncer de

escalón de los ganglios y se aloja en los canales linfáticos, gran parte queda piso de la boca ( Figura 104-2 re )

atrapado en el lecho tumoral y los tejidos circundantes. Esto puede interferir

PASO 5: Mapeo linfático intraoperatorio linfogammagrafía. La sonda se utiliza para identificar "puntos calientes" o áreas de

La sonda gamma de mano (contador Geiger) está calibrada para detectar el mayor radiación gamma. Un recuento gamma de al menos tres veces el recuento de

radiotrazador específico inyectado y colocado directamente en el cuello en el área de fondo medido in vivo se considera caliente. Esta área está marcada ( Figura 104-2 mi )

absorción del radiotrazador como se revela en

Continuado
1102 PARTE VIII Patología maligna

re mi

Figura 104-2, cont. RE, Muestra de tumor primario resecado. Esto se hace antes de la biopsia de ganglio linfático
para evitar el brillo. Obsérvese la tinción azul del tumor por el colorante azul de isosulfán. MI, La sonda gamma se coloca en la piel del cuello
utilizando el linfogammagrafía como guía. Una vez que se ha identificado un "punto caliente", se marca una incisión en la piel para recolectar
ese conjunto de ganglios linfáticos.

TÉCNICA: Biopsia de ganglio centinela (continuación)

PASO 6: Cosechando el Nodo Centinela La sonda gamma se reintroduce en la herida directamente sobre la capa superficial

Se marca una incisión en la piel a lo largo de líneas de tensión en reposo sobre el área de de la fascia cervical profunda para ayudar a localizar el ganglio centinela. La tinción azul

mayor radioactividad, y se inyecta por vía subcutánea un anestésico local con pálido de la inyección de tinte también puede ayudar a la identificación visual del nodo.

vasoconstrictor. Se utiliza una cuchilla n. ° 15 para hacer una incisión en la piel, y se Se completa la disección roma en el área más caliente con una pinza curva fina a través

completa una disección aguda con electrocauterización hacia y a través del músculo de la fascia cervical, y se identifica el ganglio centinela. Este y cualquier ganglio

platisma. Los colgajos subplatismales se crean superior e inferiormente con inmediatamente adyacente se extirpan bruscamente del cuello y se colocan en una mesa

electrocauterio. Se coloca un retractor Weitlaner autorretenido debajo de las aletas para estéril lejos del paciente. Se obtiene un recuento gamma directo de la muestra ex vivo ( Figura

exponer la capa superficial de la fascia cervical profunda y el tejido fibroadiposo que 104-2 F )

contiene los vasos linfáticos cervicales.

Figura 104-2, cont. F, El espécimen extirpado se examina por radioactividad con el

sonda gamma ex vivo para confirmar que es el ganglio linfático centinela.

FF
 CAPITULO 104 Biopsia de ganglio centinela para el carcinoma oral de células escamosas 1103
TÉCNICA: Biopsia de ganglio centinela (continuación)
PASO 7: Examinando el cuello
La sonda gamma se reintroduce directamente en el lecho quirúrgico y en las
áreas circundantes. El conteo gamma debe ser
PASO 8: Examen histopatológico
Quizás el paso más importante de SLNB está fuera de las manos del cirujano. Una
relación activa de trabajo con el patólogo que examina los nodos es imprescindible para
obtener resultados precisos con fines de estadificación. Las pautas establecidas por la
Segunda Conferencia Internacional sobre Biopsia de ganglio centinela en cáncer de
cabeza y cuello de la mucosa son las más utilizadas por los patólogos que participan en
SLNB. dieciséis
El nodo se fija y se limpia del tejido adiposo circundante, luego se biseca a lo largo
de su eje más largo. Si cada hemisferio es más grueso que 2.5 mm, las mitades se
seccionan en rodajas de 2.5 mm. El seccionamiento en serie de los segmentos se
completa a 150 µ m, y cuatro cortes adyacentes se montan a la vez. Uno está teñido
con hematoxilina y eosina (H&E), y uno es evaluado por IHC para citoqueratina. Las
dos secciones restantes están reservadas para futuros análisis si es necesario. Si
todas las secciones son negativas por H&E y IHC, el nodo se declara libre de tumor. Si
una sección se tiñe positivamente
PASO 9: Finalización de la disección del cuello
Si se enviaron secciones congeladas intraoperatorias y se devolvió positivo para
carcinoma, se puede completar una disección formal del cuello de inmediato para permitir
una estadificación más completa. Si la sospecha preoperatoria de enfermedad oculta del
cuello es alta, también se puede completar una disección del cuello. con el SLNB utilizado
como herramienta de estadificación complementaria independientemente del análisis
patológico intraoperatorio.
Si no se enviaron secciones congeladas intraoperatorias y la patología final es
positiva para carcinoma, el paciente puede beneficiarse al regresar a la sala de
operaciones para una disección completa del cuello. Esto puede proporcionar
beneficios tanto terapéuticos como pronósticos y permite una evaluación más completa
de la necesidad de radioterapia o quimioterapia adyuvante postoperatoria.
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
El mapeo linfático con coloide de azufre marcado con azul de isosulfán y tecnecio-99m es
relativamente seguro, con una tasa de reacción adversa al fármaco global de 1.1% a 1.5%.
La mayoría de las reacciones se limitan al prurito, erupción cutánea y urticaria azul.
Aproximadamente 0.1% a
El 0,5% de los pacientes han desarrollado respuestas hipotensivas o anafilácticas a los
agentes de mapeo linfático, siendo el azul de isosulfán el culpable. 23,29 No se ha demostrado
que los pacientes con alergia a las sulfas tengan un mayor riesgo de sufrir estas reacciones.
La precaución en la administración de estos medicamentos, como con cualquier otro
medicamento, y la vigilancia de las reacciones a los medicamentos, pueden evitar la muerte.
10% o menos que el del nodo más caliente eliminado; si no es así, se completa la
extracción de los ganglios linfáticos hasta que se obtenga una relación 10: 1 de ganglio ex
vivo a lecho quirúrgico.
para la citoqueratina, la sección serial adyacente teñida con H&E se vuelve a examinar a
fondo para detectar células tumorales. Este examen histopatológico detallado puede
identificar con precisión la macrometastasis y la micrometastasis y las células tumorales
individuales (ITC) en los primeros ganglios escalonados de los vasos linfáticos cervicales.
La sección congelada intraoperatoria o la citología de preparación / impresión táctil
se pueden utilizar para obtener resultados inmediatos, lo que permite al cirujano tomar
decisiones sobre la interrogación quirúrgica adicional del cuello. Aunque las limitaciones
de tiempo limitan el análisis histopatológico completo y detallado con SSS e IHC delgados
como se describió anteriormente, la identificación de carcinoma en biopsias de ganglio
centinela con estas técnicas ha sido exitosa y a la par con las técnicas descritas
anteriormente. 25,26 Sin embargo, cierta literatura no respalda el uso del análisis de sección
congelada monoslice y la citología de impresión como una herramienta intraoperatoria
porque puede no ser tan sensible como el corte en serie y el IHC en la identificación de
micrometastasis en SLNB. 27,28
Si el SLNB se realiza como la única herramienta de estadificación quirúrgica y la
patología final es negativa para el carcinoma sin características adversas, el cirujano
puede decidir no completar una disección del cuello, porque los datos recientes sugieren
un valor predictivo negativo del 90% al 98%. 11,16,19,26 Aunque en gran medida validado
como una buena alternativa a la espera vigilante de un cuello negativo, SLNB sigue
siendo algo controvertido; ningún ensayo clínico prospectivo de gran población ha
comparado SLNB solo y disección de cuello formal para el cuello N0 con respecto a la
supervivencia libre de enfermedad y las tasas de supervivencia general.
lesión. Como se describió anteriormente, el azul de metileno se puede usar en lugar del
azul de isosulfán porque tiene una menor incidencia de efectos adversos. 24
Desde el punto de vista quirúrgico, el SLNB es similar a la disección del cuello, y
se debe tener cuidado para evitar posibles complicaciones similares. Aunque la
incisión y el acceso para SLNB son más pequeños que para la disección formal del
cuello, la lesión de estructuras importantes puede ser problemática. La incisión a
través de la capa super fi cial de la fascia cervical profunda debe estar entre 1,5 y 2
cm por debajo del borde inferior mandibular para evitar la transección de la rama
marginal mandibular del nervio facial. Debido a que el acceso quirúrgico es pequeño,
es importante no perder la orientación con respecto a la mandíbula. Posteriormente,
el nervio auricular mayor y las venas yugulares externas se encuentran superficiales
al
1104 PARTE VIII Patología maligna

capa superficial de la fascia cervical profunda. En profundidad, se puede encontrar el parálisis del nervio mandibular ginal e infección de la herida. El cumplimiento estricto de los
nervio accesorio espinal, el nervio hipogloso y las ramas de la carótida externa. Es principios quirúrgicos y asépticos puede limitar estos problemas, lo que hace que el SLNB
necesaria una disección cuidadosa para evitar lesiones en estas estructuras. sea un procedimiento mínimamente invasivo y seguro.

Debido a que SLNB es sensible a la técnica y al operador, se requiere precaución si no
se cumplen los criterios descritos anteriormente. Si el recuento de rayos gamma sigue
siendo muy alto después de la escisión de múltiples ganglios linfáticos, particularmente en
el triángulo submandibular, el brillo de la radiación puede inducir a error al cirujano en la
recolección de los ganglios centinela. Los tumores del piso de la boca, incluso cuando se
extirpan primero, pueden expresar este fenómeno. El cirujano también puede experimentar
dificultades para localizar el ganglio linfático centinela; Esto puede ser una indicación para
convertir a una disección formal del cuello.
Además de la técnica quirúrgica adecuada, el procesamiento patológico
apropiado del tejido es esencial para producir resultados confiables. El patólogo
debe sentirse cómodo al seguir el protocolo descrito anteriormente,
particularmente SSS, para limitar los falsos negativos y potencialmente reducir la
etapa del paciente. Sin embargo, alguna evidencia sugiere que SSS es
innecesario en OSCC. Bell y col. 26 Recientemente se informaron los resultados de
un ensayo clínico prospectivo de una sola institución que evaluó la técnica SLNB
realizada sin el uso de SSS. Encontraron un valor predictivo negativo del 96%. 26 Una
de las limitaciones de este estudio, y de la mayoría de los estudios anteriores que
han evaluado SLNB en el contexto de la disección selectiva del cuello, es que la
presencia de ITC y micrometastasis en los ganglios linfáticos no centinela no se
conoce realmente. Esto se debe en parte a que se realizó un método diferente de
procesamiento patológico en los ganglios linfáticos no centinela recolectados
durante la disección del cuello, y no se realizó IHC. Sin embargo, la evidencia
reciente sugiere que esto puede ser de importancia limitada. En un estudio de
seguimiento del ensayo de validación ACOSOG Z0360, Jefferson et al. 30 encontrado
al reexaminar 35 nodos centinelas originalmente seccionados a 2 mm que SSS a
150 µ m no reveló ninguna enfermedad micrometastásica olvidada. Los autores
concluyeron que el corte a intervalos de 2 mm, combinado con IHC, maximiza la
eficiencia, la precisión y el gasto para la detección de micrometastasis.
Las principales consideraciones postoperatorias con SLNB provienen de la
patología final. Debido a que este es un procedimiento de estadificación puro, el estado
del ganglio centinela puede dirigir al cirujano y al paciente sobre cómo proceder. Aunque
los datos recientes informan una excelente sensibilidad y especificidad con SLNB, existe
la posibilidad de perder la enfermedad oculta del cuello con este procedimiento y
potencialmente subestimar a un paciente.
Según nuestra experiencia y la de otros, se cree que SLNB actualmente tiene
un rol en el manejo de pacientes con OSCC, aunque ese rol aún no se ha definido
claramente. En el futuro, probablemente se utilizará como adyuvante para la
estadificación clínica y radiográfica, ya sea solo o en combinación con disección
selectiva del cuello, según el tamaño y la ubicación del tumor primario. Debido a
que un número significativo de pacientes que se someten a cirugía por N0 OSCC
requieren transferencia microvascular de tejido libre, parece razonable realizar una
disección selectiva del cuello en este contexto como una cuestión de rutina. Sin
embargo, el concepto SLNB puede ser ventajoso para identificar patrones
aberrantes o inesperados de drenaje linfático, como en pacientes con drenaje
contralateral, "saltar metástasis" al nivel IV del cuello, o ganglios linfáticos "en
tránsito" ubicados por encima del borde inferior de la mandíbula o dentro de la
glándula parótida, incluso cuando se planifica una disección selectiva del cuello. La
llamada disección del cuello asistida por ganglio linfático centinela puede ser
particularmente útil para los tumores de la línea media en un esfuerzo por limitar la
disección del cuello a un solo lado.
Una amplia evidencia ya respalda el uso de la técnica SLNB como una
alternativa para "observar y esperar" para pacientes con T1N0 OSCC,
independientemente de la profundidad del tumor primario. En nuestra opinión, ya
no sirve de nada simplemente "mirar" un cuello N0. Incluso en tumores primarios
de menos de 3 mm de profundidad, el riesgo de metástasis ocultas no es 0, y
SLNB puede proporcionar información valiosa sobre estadificación y pronóstico en
ese grupo selecto de pacientes con tumores primarios pequeños y sin evidencia
clínica o radiográfica de metástasis ganglionar en quienes La reconstrucción no
está planificada.

Consideraciones postoperatorias

Desde el punto de vista quirúrgico, las principales consideraciones

postoperatorias son el sangrado y la formación de hematomas.

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en carcinoma de células escamosas oral,
Otolaryngol Head Neck Surg 144: 216, 2011.
 CAPÍTULO

105
Laringectomía
Eric Dierks

Armamentarium

Instrumentación estándar de Retractores Army / Navy Pinzas Babcock Tubo nasogástrico (14 French) Pinza de toalla
disección de cuello Electrocauterio Bovie Pinzas hemostáticas Crile penetrante Rollo de hombro o cabezal de herradura
#9
# elevador perióstico Molt Tubo de traqueotomía con manguito Pinzas Mayfield Grapas de piel Disectores de tejido (Dierks #
#1
#0, cuchillas quirúrgicas # 15 DeBakey u otros tejidos Pinza Dietrich en 1, # 2, # 3 u otros) Abrazadera de amígdalas Pinzas
#1
#4 catéter Robinson ángulo recto Drenajes planos Blake Pinza de vasos (pequeños y medianos) Retractor Weitlaner
14 - pulgada Drenaje Penrose 2-0 Lahey
Sutura de polipropileno 3-0 Suturas de

poliglactina 4-0 Sutura crómica

Abrazadera de Allis

Anestesia local con vasoconstrictor Tijeras

Tubo endotraqueal de armadura Metzenbaum (tijeras bipolares Metzenbaum,
(tamaños 6 a 8) opcionales)

ha sufrido laringectomía total se conoce como laringecto- mee. La

Historia del procedimiento
El rendimiento de la primera laringectomía total se atribuye a Billroth, quien en
1873 extirpó toda la laringe y dejó una fístula faringocutánea. El paciente vivió
durante 7 meses y murió de enfermedad metastásica. 1 Siguieron muchos otros
informes de toda Europa, pero la operación estuvo cargada de peligros y
complicaciones. La laringectomía total no alcanzó un nivel de seguridad
aceptable hasta principios del siglo XX. Una variedad de procedimientos de
laringectomía parcial evolucionaron a mediados del siglo XX y continúan
utilizándose eficazmente en pacientes cuidadosamente seleccionados con
tumores más pequeños. La laringectomía total ahora se realiza con mucha
menos frecuencia debido a los avances en la quimioterapia combinada y la
radioterapia (quimiorradioterapia [TRC]), que siguió a la publicación del histórico
Ensayo de Cáncer de Laringe de Asuntos de Veteranos en 1991 2 y muchos
otros estudios sobre preservación de órganos de la laringe que siguieron. Entre
1997 y 2008, el número de laringectomías realizadas en los Estados Unidos
disminuyó en un 48%. 3
laringectomía total también puede incluir la resección de porciones de
estructuras adyacentes, como la base de la lengua, las paredes laterales de la
faringe, el esófago cervical y / o la tráquea proximal, dependiendo del patrón
de extensión local del tumor.
Cáncer de laringe temprano
El tratamiento contemporáneo de la mayoría de los cánceres de laringe
tempranos (T1 y T2) implica radioterapia sola o radioterapia con varias técnicas
de laringectomía parcial microlaringoscópica o abierta. Entre los pacientes
seleccionados, la laringectomía parcial ofrece la ventaja de preservar alguna
forma de habla impulsada por los pulmones, a diferencia del habla esofágica o el
uso de un dispositivo electrónico, que se requiere después de la laringectomía
total. Dichos procedimientos incluyen hemilaringectomía vertical, laringectomía
de tres cuartos, laringectomía casi total, etc. (estos procedimientos están fuera
del alcance de este capítulo). 4 4 Los cánceres supraglóticos que surgen por
encima de la glotis (p. Ej., En la epiglotis, la valécula, etc.) pueden tratarse
mediante laringectomía supraglótica, que preserva las cuerdas vocales y su
función, pero puede predisponer al paciente a la aspiración crónica. En algunos
pacientes, la laringectomía supraglótica se puede realizar transoralmente con un
robot quirúrgico. 5,6

Indicaciones para el uso del procedimiento

La laringectomía total implica la extirpación completa de la laringe con la La laringectomía total es el procedimiento de rescate oncológico en caso de que la
separación del esófago de la tráquea y el establecimiento de un estoma terapia de preservación de órganos no controle el cáncer. La laringectomía parcial en el
traqueal permanente. Un paciente que entorno de rescate quirúrgico debe ser

1106

considerado solo para pacientes cuidadosamente seleccionados. La laringectomía
total también puede estar indicada para pacientes libres de tumor que se han
sometido a una laringectomía parcial o radioterapia previa y que han desarrollado
aspiración intratable con neumonía recurrente u otra disfunción laríngea irreversible
después de la terapia contra el cáncer. 7 7 También se ha informado el uso de un robot
quirúrgico para realizar laringectomía total. 8
Cáncer de laringe avanzado
El cáncer de laringe avanzado generalmente se trata con CRT en un esfuerzo por preservar
la laringe. Una revisión de la evolución de esta filosofía de preservación de la laringe se
encuentra en un editorial de Strojan 9 9 ;
sin embargo, la supervivencia después de la TRC que preserva la laringe solo es
equivalente y no mejor que la de la laringectomía total seguida de radioterapia. 10 La
laringectomía total a menudo se reserva para el rescate de pacientes con
enfermedad en estadio avanzado (T3 y T4) cuyo cáncer reaparece después de la
radioterapia sola o después de la TRC. La laringectomía para el rescate después
del fracaso de la TRC es la única opción terapéutica con intención curativa para
tales pacientes, pero se ha asociado con una tasa de complicaciones general del
56% en este contexto. 11 La laringectomía total a menudo se elige como el
tratamiento primario para pacientes con cáncer de laringe avanzado de alto
volumen. 12 en el cual la destrucción extensa del cartílago por el cáncer prohibiría el
retorno de la función laríngea significativa, aunque esta indicación ha sido
cuestionada. 13 La laringectomía total puede ser la opción de tratamiento preferida
entre los pacientes con cáncer con comorbilidad pulmonar significativa que estarían
en riesgo de neumonía por aspiración después de la radiación o después de la
laringectomía parcial. La radionecrosis de la laringe después de la TRC es una
complicación poco común que puede ser difícil de diferenciar de la recurrencia del
cáncer, pero generalmente es una indicación de laringectomía total. 14
TÉCNICA: Laringectomía total
El paciente se coloca en la mesa de operaciones con la cabeza extendida, utilizando un
soporte para la cabeza de herradura Mayfield o un rodillo para el hombro. Los brazos
están doblados y los codos acolchados, como en cualquier operación importante de
cabeza y cuello. El acceso venoso central y la colocación de una línea arterial con
frecuencia son
PASO 1: Incisión Cervical
Se realiza una incisión en el delantal con una extremidad horizontal que se
encuentra justo debajo del nivel del cartílago cricoides. Extendiéndose inferiormente
en la línea media desde esta incisión y centrada sobre la muesca supraesternal es
un U- piel con forma excisión mide 3 cm en las dimensiones vertical y horizontal. Esta
escisión de la piel corresponderá a la posición del estoma traqueal. Si se realizó una
traqueotomía previa, la piel circundante se incluye en este tejido.
CAPÍTULO 105 Laringectomía 1107
Limitaciones y contraindicaciones
La laringectomía total puede incluir resección parcial de la pared faríngea lateral
adyacente, manteniendo la continuidad parcial de la mucosa orofaríngea
superiormente con el esófago inferiormente. Los tumores voluminosos que se
extienden fuera de la laringe para involucrar ampliamente las paredes faríngeas
pueden requerir resección circunferencial de las paredes faríngeas posteriores y
laterales completas, lo que produce una discontinuidad completa entre las
superficies mucosas de la orofaringe y el esófago. Esto se llama un laringofaringectomía,
y la reconstrucción requiere la importación de un colgajo tubular pediculado o
microvascular, la interposición de un yeyuno microvascular o la esofagectomía
completa y el estiramiento gástrico. La extensión subglótica y traqueal del
carcinoma que surge en la glotis puede requerir una resección traqueal
significativa; sin embargo, la tráquea casi siempre puede movilizarse
cefálicamente fuera del tórax y pegarse al periostio esternal, lo que permite la
construcción de un estoma adecuado.
Antes de la cirugía, el paciente debe estar completamente preparado para la pérdida
permanente del habla impulsada por el pulmón, y la consulta preoperatoria con un
patólogo del habla y el lenguaje es muy recomendable. Se deben hacer planes para que
el paciente pueda comunicarse con el personal médico y de enfermería después de la
cirugía, utilizando equipos de escritura, tableros de palabras u otros dispositivos. El
personal médico y de enfermería debe ser consciente de que el paciente
solo vía aérea es el estoma traqueal; Si se desarrolla una crisis, los intentos de
ventilación con bolsa Ambu a través de la nariz y la boca y los intentos de intubación
oral son inapropiados e ineficaces. Además de las comorbilidades médicas que ponen
en peligro la vida, las contraindicaciones para la laringectomía total incluyen cualquier
situación en la que una afección neoplásica u otra afección grave de la laringe pueda
controlarse por medios menores.
realizado antes de la laringectomía. El paciente se intubó por vía oral a menos que
se haya realizado una traqueotomía preliminar. La anestesia hipotensiva moderada,
si es apropiada para el paciente específico, es útil para minimizar la pérdida de
sangre.
La incisión del colgajo del delantal se extiende a través del platisma con un bisturí o
electrocauterio, y un colgajo del delantal subplatismal se eleva a un nivel por encima del
hioides. Se hace un esfuerzo para no socavar los colgajos de piel inferiores en el área
del estoma. Se puede realizar una traqueotomía en este punto y se puede extraer el
tubo endotraqueal oral, o se puede realizar la entrada traqueal al finalizar el paso 4 ( Figura
105-1, UNA y si )
Continuado
1108 PARTE VIII Patología maligna

Cartílago cricoides

Incisión delantal
SCM

3 cm
3 cm

UNA
si Incisión estomal

Figura 105-1. A, B Incisión cervical.

TÉCNICA: Laringectomía total: continuación

PASO 2: Exponer el hioides retirado de la muestra de laringe. El electrocauterio se usa para separar la
Después de las disecciones adecuadas del cuello, las muestras de disección del cuello musculatura de la lengua y la digástrica del aspecto superior del hueso hioides.
pueden pedicularse hacia la cara lateral del cartílago tiroides o pueden dividirse, Cada asta mayor del hioides está expuesta circunferencialmente ( Figura 105-1, C )
orientarse y enviarse por separado a la patología. En este capítulo, consideraremos que

las disecciones del cuello han sido

 CAPÍTULO 105 Laringectomía 1109

Piel y colgajo platismal

Epiglotis

Cuerno mayor movilizado de hioides

Esqueletización completa de
borde superior de hioides

Músculo omohioideo (corte)

C
Figura 105-1, continuación C, Cada asta mayor del hioides está expuesta circunferencialmente.

TÉCNICA: Laringectomía total: continuación

PASO 3: Esqueletizando el aspecto lateral del cartílago
tiroides
La musculatura constrictora se incide verticalmente con electrocauterio, justo
anterior al borde posterior palpable del cartílago tiroides. Esta incisión se
extiende a través del pericondrio. UNA
# 9# El elevador perióstico de la muda se usa para reflejar el pericondrio
posteriormente alrededor del borde posterior del cartílago tiroides. Esto preserva tanto
el receso piriforme de la mucosa sinusal como
posible, facilitando el eventual cierre faríngeo. La extensión del tumor en el receso
piriforme puede impedir esta maniobra en el lado afectado. La cara lateral del
cartílago tiroides está esqueletizada y expuesta bilateralmente. Esta disección se
extiende hacia abajo en el espacio supraesternal de las quemaduras, dividiendo la
musculatura de la correa e incluyendo las correas en la muestra quirúrgica ( Figura
105-1, re )

Continuado
1110 PARTE VIII Patología maligna

Reflexión del pericondrio desde la superficie

medial de la parte posterior
borde del cartílago tiroides

Istmo de la
glándula tiroides

Molt No. 9
elevador perióstico

Musculatura constrictora
(dividido)

Músculos de la correa divididos e incluidos

re en la pieza quirúrgica

Figura 105-1, continuación RE, Esqueletice la cara lateral del cartílago tiroides.

TÉCNICA: Laringectomía total: continuación

PASO 4: Exponer la tráquea y desarrollar el plano
traqueoesofágico
El istmo tiroideo está dividido. El lóbulo tiroideo ipsilateral al tumor generalmente
se incluye en la muestra y permanece unido al cartílago tiroideo y la tráquea
proximal. Las arterias y venas tiroideas superiores e inferiores están ligadas y
divididas en ese lado. El hemitiroideo opuesto al tumor se preserva y se moviliza
dividiendo la arteria tiroidea superior y la vena entre las ligaduras. Se refleja en
la tráquea con una disección aguda y contundente. El hemitiroideo conservado
permanece pediculado en la arteria y vena tiroideas inferiores, junto con las
glándulas paratiroides. El surco traqueoesofágico se identifica bilateralmente y
los nervios laríngeos recurrentes se cortan. El plano traqueoesofágico se abre
con disección roma. Colocación de un 14 - pulgadas de drenaje Penrose en el
plano traqueoesofágico puede ser útil. Muchos cirujanos prefieren dejar el tubo
endotraqueal oral en su lugar para
facilitar las disecciones anteriores. El esófago se puede intubar con un
catéter Bougie para permitir que el cirujano palpe el esófago durante la
disección para liberar la tráquea, minimizando el riesgo de penetración
esofágica en un sitio no planificado. Luego, la tráquea se divide
horizontalmente con un ligero bisel hacia arriba, abrazando la superficie
inferior del anillo más inferior que se incluirá con la muestra.
Típicamente, esto se encuentra entre el segundo y el tercer anillo,
dependiendo de la extensión del tumor hacia la tráquea. Se intenta
preservar la cobertura pericondrial del anillo traqueal superior más
preservado. Luego se inserta un tubo endotraqueal "blindado" reforzado
con alambre en la tráquea distal. El tubo se puede inmovilizar
efectivamente con una abrazadera Babcock. Al final de este paso, Figura
105-1, mi )

Continuado
 CAPÍTULO 105 Laringectomía 1111

Vasos tiroideos
superiores no
tumorales ligados

Drenaje Penrose
colocado entre
tráquea y
esófago

Tiroides lateral no tumoral

preservada y pediculada a vasos
tiroideos inferiores a lo largo
Vasos superior, medio e inferior
con glándulas paratiroides
ligados y divididos en el lado del
tumor
Nervios laríngeos recurrentes
bilateralmente
cortado
Tráquea dividida entre
el segundo y el tercer
mi
anillo.

Figura 105-1, continuación MI, Exponer la tráquea y desarrollar el plano traqueoesofágico.

1112 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Laringectomía total: continuación

PASO 5: Entrar en la vía aérea en la Vallecula vallecula o colocando una abrazadera de amígdalas transoralmente en la vallecula.

Con la electrocauterización, se realiza una incisión transversal aproximadamente 1 cm Cuando el cáncer afecta la valécula, la entrada a la faringe se realiza en el área del

por encima del nivel del hueso hioides. Esta incisión se extiende hacia la vallecula. El receso piriforme contralateral al tumor. La epiglotis se puede agarrar con un clip de toalla

cirujano puede identificar la valécula insertando la mano en la boca del paciente y penetrante para proporcionar una tracción suave hacia adelante.

colocando un dedo en el

PASO 6: Incisión vertical lateral a cada pliegue arepiglótico (AE)
Las tijeras de Metzenbaum se insertan de manera que el diente interno de las tijeras se
encuentre en la superficie mucosa de la cara medial del receso piriforme, abrazando el
borde lateral del pliegue AE mientras se mantiene al menos un margen de 1 cm
alrededor del tumor. El diente externo se insinúa debajo de los cuernos mayores
previamente esqueletizados del hueso hioides y el cartílago tiroideo. Una incisión vertical
Luego se hace a través de la pared faríngea, terminando al nivel de la base del
receso piriforme, adyacente a la cara posterior del cricoides. Este procedimiento se
realiza bilateralmente. En casos de afectación tumoral del receso piriforme, la
incisión vertical puede tener que colocarse más posterior en la pared faríngea
lateral. Una tijera de electrocauterio bipolar puede ayudar a controlar la hemorragia
de este tejido bien vascularizado ( Figura 105-1, F )

Diente interno de tijeras

abrazando el borde del pliegue AE
en el aspecto medial
Pliegue
de receso piriforme
Epiglotis arepiglotótico (AE)

Tumor

Receso
piriforme

Líneas de
El diente externo de las tijeras incisión
viaja debajo del vertical
cuernos mayores del cartílago cricoides
hueso hioides y
cartílago tiroideo

Línea de incisión
Esófago
transversal
postcricoide

Vista posterior del

Drenaje de
Penrose colocado
entre tráquea y
F esófago

Figura 105-1, continuación F, Incisión vertical lateral a cada pliegue aryepiglótico (AE).
 CAPÍTULO 105 Laringectomía 1113

TÉCNICA: Laringectomía total: continuación

PASO 7: Incisión transversal postcricoide 6, permitiendo así la extracción de la muestra de laringectomía. Luego, la
Usando electrocauterización y con un drenaje de Penrose o una pinza hemostática en el muestra se orienta al patólogo y se obtienen secciones congeladas apropiadas
plano traqueoesofágico, la incisión transversal postcricoide conecta las extremidades ( Figura 105-1, sol )
inferiores de las incisiones realizadas en el paso

Continuado

Incisión transversal postcricoide que

sol une cortes verticales Muestra de laringectomía removida

Figura 105-1, continuación SOL, Incisión transversal poscricoide.

1114 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Laringectomía total: continuación

PASO 8: Miotomía cricofaríngea debajo del pulgar no dominante del cirujano para proporcionar tracción. Se utiliza un

La división del cricofaríngeo (esfínter esofágico superior) es útil para bisturí para dividir meticulosamente las fibras musculares verticalmente, hasta el nivel de

facilitar la deglución y optimizar el habla esofágica. El dedo índice no la mucosa esofágica subyacente. La curvatura más amplia de un bisturí # 10 ofrece

dominante del cirujano se coloca en el esófago distal, dilatando el esófago hápticos mejorados en comparación con una cuchilla # 15, aunque cualquiera de ellos

y tensando las fibras circulares del cricofaríngeo. Luego se coloca una será suficiente ( Figura 105-1, H y yo )

esponja de gasa

H yo

Figura 105-1, continuación HOLA, Miotomía cricofaríngea.

 CAPÍTULO 105 Laringectomía 1115

TÉCNICA: Laringectomía total: continuación

PASO 9: Cierre faríngeo Las extremidades horizontales de la T cada uno está cerrado de lateral a medial. Las tres

Después de colocar un tubo nasogástrico, que debe asegurarse a la nariz del extremidades del cierre se encuentran en la línea media con una sutura invertida de tres

paciente mediante una brida o sutura septal, cierre el puntos. No se realiza un cierre formal de segunda capa; sin embargo, cualquier área que

T- El defecto en forma se realiza utilizando suturas invertidas interrumpidas de necesite refuerzo adicional puede beneficiarse de suturas interrumpidas adicionales. La

poliglactina 3-0. Se intenta preservar la mayor cantidad posible de mucosa faríngea musculatura constrictora no está cerrada. La integridad del cierre faríngeo se puede
evaluar haciendo que el anestesiólogo aplique presión positiva a través de la máscara de
faríngea; por lo tanto, las picaduras de tejido más pequeñas son apropiadas, siempre
insuflación en la boca y la nariz. Se ha recomendado el uso de una grapadora mecánica
que se realice un cierre seguro. La progresión del cierre comienza en la parte inferior
para este cierre ( Figura 105-1, J ) 15
y, a medida que avanza cefálica, lo típico T- Se ve la formación del cierre.

Continuado

Invertir,
técnica de
sutura
interrumpida

Muestra extraída y colocada Cierre en forma de T con suturas

J1 sonda nasogástrica J2 de poliglactina 3-0 J3

Figura 105-1, continuación J Cierre faríngeo. Se extrajo la muestra y se colocó una sonda nasogástrica. En forma de T
cierre con suturas de poliglactina 3-0.
1116 PARTE VIII Patología maligna
TÉCNICA: Laringectomía total: continuación
PASO 10: Madurando el estoma
La pared anterior de la tráquea se asegura al periostio de la cara posterosuperior
del esternón con una única sutura de polipropileno 2-0 no reabsorbible colocada en
la línea media. Esta sutura soporta la tráquea y debe dar como resultado que el
anillo traqueal más superior se encuentre justo debajo del nivel del tejido
subcutáneo de la piel que rodea el estoma. Para hacer espacio para un estoma
grande, se extirpan cuñas triangulares de la cara medial de los músculos
esternocleidomastoideo (SCM) de forma bilateral. El aspecto medial de las cabezas
esternal de la SCM se sujeta con una pinza Allis justo lateral al sitio del estoma.
Electrocauterio se utiliza para eliminar un 1 × 1 × Cuña muscular de 2 cm en la
posición donde el SCM se encuentra más cerca del borde lateral del estoma.
Luego se coloca una pinza hemostática Crile en la luz del estoma traqueal y se
extiende lateralmente, tensando la pared traqueal posterior. Las tijeras Metzenbaum se
utilizan para crear una incisión vertical de espesor completo a través de la tráquea
membranosa, una distancia de aproximadamente 15 a 20 mm. Esto permite que el
estoma se ensanche transversalmente durante el cierre.
Comenzando en la línea media y trabajando lateralmente en cada lado, se inicia el
cierre de la piel a la tráquea con suturas interrumpidas, enterradas, de poliglactina 3-0,
que se colocan para aproximar la dermis
K L
Figura 105-1, continuación K a Oh Estoma madurado y cierre de cuello.
de la piel al pericondrio del cartílago traqueal más alto. Se hace un esfuerzo
para pasar las suturas alrededor del cartílago traqueal sin penetrar la
mucosa traqueal. Este cierre atrae la piel adyacente y ayuda a abrir el
estoma traqueal.
El cierre del estoma debe alinear la cara posterior del cartílago traqueal más alto
con la esquina adyacente del colgajo de piel inferior. Después de la irrigación y la
colocación del drenaje, el cierre del cuello comienza con el avance de la línea media del
colgajo de piel hacia abajo
V- defecto en forma creado en la pared traqueal posterior, utilizando suturas de
poliglactina 3-0 submucosa a subcutánea. El cierre piel-tomucosal alrededor del
estoma se realiza con un intestino crómico 4-0 interrumpido. El resto del cierre
platismal del cuello y el engrapado de la piel se realizan de manera rutinaria. El
vendaje postoperatorio efectivo de estas heridas es difícil y generalmente no se
realiza.
Al final de la operación, el tubo endotraqueal reforzado con alambre se reemplaza
con un tubo de traqueotomía con manguito del tamaño apropiado para el soporte
ventilatorio postoperatorio. Tan pronto como ya no se necesita soporte ventilatorio, el
paciente se decanula y el aire humidificado se dirige al traqueostoma abierto con una
máscara de traqueotomía ( Figura 105-1, K a O )
 CAPÍTULO 105 Laringectomía 1117

METRO norte

tráquea

vertical realizado en la pared posterior de la

delantal Cierre de la piel dibujado en corte

Cierre básico de la incisión en el

Cierre de piel a mucosa con intestino

crómico 4-0 interrumpido

Cierre piel a tráquea con suturas de poliglactina interrumpidas,

O Luz del estoma traqueal enterradas, 3-0 (líneas fantasmas azules)

Figura 105-1, continuación

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Inserción de un colgajo microvascular libre o un pectoral pediculado

Colgajo miocutáneo en el cierre faríngeo

En algunas situaciones, la extensión del cáncer a la pared o paredes faríngeas
adyacentes es tal que solo queda una delgada tira vertical de la mucosa de la
pared faríngea posterior que conecta la orofaringe al esófago.
Incluso si solo existe una pequeña tira, se debe conservar, si es posible,
para evitar la estenosis. La inserción de un colgajo vascularizado se puede
realizar para permitir faringoesofágico
reconstrucción de un diámetro suficiente para evitar la estenosis. dieciséis
La inserción del colgajo se realiza con suturas de colchón horizontal de
poliglactina 3-0 utilizando técnicas estándar. La suspensión del colgajo a la fascia
prevertebral con múltiples suturas pexing es muy útil para resistir el
desplazamiento inferior, particularmente con un colgajo pectoral pediculado ( Figura
105-2. )
1118 PARTE VIII Patología maligna

Figura 105-2. Inserción de un colgajo microvascular libre o un colgajo miocutáneo pectoral pediculado en el cierre faríngeo.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Contrafuerte del cierre faringoesofágico utilizando un pectoral mayor

Colgajo u otro colgajo microvascular

Los pacientes muy irradiados pueden beneficiarse de la colocación profiláctica de

tejido vascularizado (p. Ej., Un colgajo miofascial pectoral mayor pediculado) o un
colgajo fascial libre microvascular (p. Ej., Un colgajo fascial de antebrazo radial o
un colgajo de fascia temporal) 17 sobre el cierre faríngeo para reducir la
probabilidad de formación de fístula faringocutanea y otros problemas
relacionados. Un colgajo pectoral mayor se moviliza utilizando técnicas estándar
(ver Capítulo 109 ) El colgajo se introduce en el campo quirúrgico a través de un
generoso túnel subcutáneo y se coloca de modo que se superponga al cierre
faríngeo. Se coloca una serie de suturas de poliglactina 2-0 y 3-0 para asegurar el
colgajo en posición y para resistir la atracción gravitacional. Aunque el colgajo de
pectorales puede ser voluminoso y el cierre del cuello puede requerir la
colocación de injertos de piel sobre el músculo, es de esperar una atrofia eventual
del músculo si se ha denervado. Un colgajo libre microvascular ofrece la ventaja
de un volumen inicial menor ( Figura 105-3. )

Figura 105-3. Contrafuerte de cierre faringoesofágico utilizando un colgajo pectoral

mayor u otro colgajo microvascular.
 CAPÍTULO 105 Laringectomía 1119

TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Punción traqueoesofágica (TEP) en el momento de la laringectomía

Históricamente, la mayoría de los laringectomas fueron entrenados para
producir un discurso esofágico clásico al tragar aire y controlar el eructo, lo
que permite una serie staccato de frases cortas que resultan en un discurso
gutural pero comprensible. Se produce un habla esofágica significativamente
mejor después de la TEP, cuya permeabilidad se mantiene mediante un
Blom-Singer similar a una arandela o una prótesis de habla unidireccional
similar. 18,19 Se crea una pequeña fístula en la línea media entre la cara superior
del estoma traqueal y la luz del esófago cervical, y se inserta la prótesis del
habla. 20 Cuando el laringectoma ocluye el estoma traqueal, el aire pulmonar se
desvía a través de la arandela hacia el esófago cervical, lo que permite la
fonación por reverberaciones de las paredes del esófago cervical.
incisión horizontal en la punta de la pinza Dietrich. Esta incisión debe estar al
menos 1 cm por debajo del margen traqueal superior y ubicada en la posición
de las 12 en punto del traqueostoma. La pinza se avanza hacia la tráquea,
donde se usa para agarrar un catéter # 14 French Robinson. El catéter se
dirige al esófago distal, donde se puede usar como una sonda de alimentación
postoperatoria. El catéter se asegura cuidadosamente a la piel del cuello con
múltiples suturas para evitar el desplazamiento postoperatorio, que puede ser
desastroso. El abandono de este tubo en el postoperatorio inmediato produce
una fístula que drena directamente en la tráquea, lo que puede provocar
neumonía por aspiración. Después de un mínimo de 2 semanas (pero
preferiblemente más tiempo), se puede retirar el catéter y se puede insertar la
prótesis del habla ( Figura 105-4. )

La TEP se puede realizar como un procedimiento secundario, después de que la

laringectomía y la reconstrucción estén bien curadas. La TEP también se puede
realizar principalmente, en el momento de la laringectomía. 21 La TEP primaria no debe
realizarse en pacientes con compromiso pulmonar.

La TEP primaria en el momento de la laringectomía implica dos

modificaciones a la técnica de laringectomía descrita anteriormente. La pared
entre la pared traqueal posterior y el esófago no debe disecarse, como en el
paso 4. Las suturas de contrafuerte paramédicas emparejadas de poliglactina
4-0 que pasan de la mucosa esofágica a la pared traqueal posterior pueden
ayudar a preservar la integridad de este plano tisular. . La pared posterior de la
tráquea en el sitio del estoma no se debe dividir para aumentar el tamaño del
estoma, como se describe en el paso 10. El estoma se madura antes del cierre
faríngeo. Se pasa una pinza de ángulo recto de Dietrich a través de la herida
faríngea abierta y se usa para cubrir la mucosa de la pared traqueal posterior.
Un bisturí de hoja # 11 se utiliza para hacer un pequeño,

Figura 105-4. Punción traqueoesofágica (TEP) en el momento de la laringectomía.

Evitación y manejo de complicaciones La pared da como resultado una laringofaringectomía, que se vuelve mucho más
difícil de reconstruir (ver Capítulo 104 ) 22
intraoperatorias

Resección excesiva del receso piriforme y la mucosa de la
pared faríngea
Durante la creación de las incisiones orientadas verticalmente a lo largo del pliegue
AE que atraviesa el área del receso piriforme (paso
6), la retracción anterior demasiado celosa puede provocar un desgarro vertical de la
mucosa antes de que las tijeras Metzenbaum puedan crear la incisión orientada
adecuadamente. Esta rotura de la mucosa tiende a rastrearse horizontalmente y
puede dar lugar a la necesidad de una resección excesiva de la pared faríngea lateral.
Tal situación requiere la importación de un colgajo vascularizado para restaurar una
circunferencia adecuada a la reconstrucción faríngea, como se señaló en el paso 6.
Resección circunferencial completa de la faringe
Evitar la creación de un estoma demasiado pequeño
Es mejor evitar los problemas estomales en lugar de tratarlos más tarde. La
incisión vertical en la pared traqueal posterior no desvasculariza la tráquea porque
recibe su suministro de sangre de las arcadas vasculares laterales. Se debe hacer
un esfuerzo para preservar el suministro de sangre lateral a la tráquea siempre
que sea posible. Escisión de un 3 × Ventana de piel de 3 cm para la posición
traqueostómica, escisión de un 1 × Triángulo de 2 cm del borde medial del SCM
adyacente al estoma y avance del colgajo de piel hacia el V creado, todos ayudan
a crear un estoma grande que resistirá la escarificación y la estenosis del estoma
secundario ( Figura 105-5. )
1120 PARTE VIII Patología maligna

dar lugar a la curación eventual de la fístula, incluso cuando se ha producido una ruptura de
la piel. El mantenimiento de un estado eutiroideo es crítico para la curación de heridas.

Corteza traqueal y oclusión de la mucosa de la tráquea

El mantenimiento de la entrada de aire humidificado al estoma traqueal ayuda al paciente

Figura 105-5. Escisión de un 3 × Ventana de piel de 3 cm para la posición traqueostómica,
escisión de un 1 × El triángulo de 2 cm del borde medial de la SCM adyacente al estoma y
el avance del colgajo de piel hacia la V creada, ayudan a crear un estoma grande que
resistirá la escarificación y la estenosis estomática secundaria.
a hacer la transición de la inspiración del aire que ha sido calentado y humidificado por la
nasofaringe al aire ambiental relativamente seco y fresco. Algunos pacientes,
especialmente los fumadores, crean abundantes secreciones traqueobronquiales durante
esta fase de transición, y la succión adecuada puede facilitarse mediante la
humidificación del aire inspirado. Después del alta hospitalaria, es útil que los pacientes
usen un humidificador casero en su habitación, particularmente durante los meses de
invierno. La formación de corteza intratraqueal puede provocar un compromiso
respiratorio y puede ser necesaria la extracción transstomal directa. La mayoría de los
pacientes finalmente dominan este proceso ellos mismos.

Desplazamiento prematuro o extracción de la

Evitar el debilitamiento excesivo de la piel inferior y lateral al sitio del estoma
también ayuda a preservar el suministro de sangre cutánea, particularmente en
pacientes previamente irradiados.
Consideraciones postoperatorias
Formación de fístula faringocutánea
La complicación de la formación de la fístula faringocutánea (PCF) se suma a la
morbilidad del paciente y prolonga la recuperación después de la laringectomía.
Un metaanálisis de 26 artículos identificó una incidencia publicada de PCF que
oscila entre el 2,3% y el 65,4%. Las variables asociadas con PCF incluyeron una
hemoglobina inferior a 12.5 g / dL, traqueotomía previa, radioterapia preoperatoria
y radioterapia preoperatoria más disección concurrente del cuello. 23
sonda nasogástrica
El tubo nasogástrico (NG) debe fijarse de manera segura suturando a la porción
membranosa del tabique nasal o colocando una brida circunseptal para evitar la
pérdida inadvertida de este tubo. La duración de la alimentación con GN varía,
dependiendo de la naturaleza del cierre faríngeo (por ejemplo, cierre primario o
inserción de un colgajo vascularizado), si el paciente tiene antecedentes de
radioterapia preoperatoria y la preferencia del cirujano. 24 El cierre faríngeo está
protegido por la sonda nasogástrica; Si el tubo se pierde o se extrae
prematuramente, el reemplazo de un tubo NG junto a la cama puede provocar
la perforación del cierre faríngeo y provocar una fístula. Si el tubo se retira
prematuramente en un paciente previamente irradiado u otro paciente de alto
riesgo, se puede considerar la realización de una gastrostomía abierta.

Las fístulas generalmente ocurren dentro de las primeras 1 a 2 semanas después
de la laringectomía y son anunciadas por un eritema sobre la piel cervical, seguido de
lo que parece ser una infección localizada. La fístula se desarrolla a lo largo de un
camino de menor resistencia y tiende a drenar a través de la línea de cierre cervical.
Desafortunadamente, esto a menudo ocurre justo por encima del estoma traqueal. El
tratamiento requiere drenaje y, si es posible, lateralización del sitio de la fístula lejos
del estoma. El mantenimiento de un tubo de traqueotomía con manguito dentro del
estoma ayuda, pero no evita la aspiración. Antibióticos, higiene y empaque de heridas,
colocación o reemplazo de sonda nasogástrica, además de soporte nutricional,
Hipotiroidismo progresivo posterapéutico
Los laringectomas por lo general han sufrido insultos dobles en sus tiroides:
radioterapia inicial, seguida de hemitiroidectomía ipsilateral realizada en el
momento de la laringectomía. Como resultado, el hemitiroideo restante a
menudo sufre una disminución progresiva de la función. Un estudio con un
seguimiento de más de 10 años mostró una incidencia general de
hipotiroidismo del 49%; El 44% de los pacientes eran subclínicos y el 5%
clínicos. 25 Es aconsejable la monitorización en serie a largo plazo de las
pruebas de función tiroidea, y se puede considerar el reemplazo preventivo de
la hormona tiroidea.

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Faringectomía
Moni Abraham Kuriakose y Swagnik Chakrabarti
Armamentarium
#1
# 5 pinzas de Tijeras de disección Elevador más libre Retractores
bisturí Allis de Langenbeck Anestesia local con vasoconstrictor
Suturas apropiadas Electrocauterio monopolar y bipolar
Retractores de pata de gato
Pinzas de disección
Historia del procedimiento
La historia de la faringectomía se remonta a 1878, cuando Cheever describió la
faringectomía lateral con mandibulectomía y disección de ganglios linfáticos para
un tumor de amígdalas grande. 1
Desafortunadamente, el paciente desarrolló recurrencia local y regional. Varias
técnicas para la resección del cáncer hipofaríngeo han evolucionado desde
entonces. Sebileau, en 1904, 2 describió la faringectomía parcial por vía
retrotiroidea lateral. Esto fue seguido por el desarrollo de Trotter de la
faringectomía lateral en 1913. 2 Posteriormente, Andre, Pinel y Laccourreye (1962)
describieron posteriormente la supracricoides-hemilaringo-faringectomía. 2 Ogura,
en 1965, 2 desarrolló laringofaringectomía supraglótica extendida. Todos estos
procedimientos fueron adecuados para los cánceres hipofaríngeos T1 y T2.
Después del refinamiento de las técnicas de radioterapia que evolucionaron
durante el siglo XX, estos tumores bien podrían tratarse con radioterapia radical
con resultados oncológicos similares y menor morbilidad. Además, debido a la
alta incidencia de metástasis ganglionares del cuello, incluso entre los cánceres
hipofaríngeos T1 y T2, los pacientes tratados con faringectomía parcial y
disección del cuello a menudo requerirían radioterapia adyuvante de todos
modos. Por lo tanto, se recomendó radioterapia de modalidad única o
quimiorradioterapia para tratar a estos pacientes, y la cirugía se reservó como un
procedimiento de rescate. Finalmente, los cánceres hipofaríngeos, Debido a su
naturaleza agresiva y la tendencia a la diseminación submucosa (especialmente
los cánceres postcricoides), requieren resección utilizando márgenes quirúrgicos
amplios, que generalmente no se pueden obtener mediante faringectomía
parcial. Hoy en día, la indicación para la cirugía faríngea conservadora se limita a
la resección láser endoscópica o la cirugía robótica transoral en un grupo
seleccionado de pacientes con
1122
CAPÍTULO
106
Sonda nasogástrica Soporte de aguja Ganchos de piel
Drenajes de succión de elección Pinzas Adson de
dientes y no dientes
tumores tempranos (T1, T2 y raramente tumores T3) realizados por cirujanos
especialmente entrenados. La cirugía abierta como la laringectomía total con
faringectomía parcial, laringofaringectomía total o laringofaringegoesofagectomía
total con reconstrucción adecuada está indicada para los cánceres T4a y los
cánceres recurrentes / residuales después de la radioterapia o quimioterapia. Cuadro
106-1. enumera varias opciones de tratamiento para los cánceres hipofaríngeos.
Indicaciones para el uso del procedimiento
Los pacientes que son candidatos para este procedimiento incluyen aquellos con
cánceres T4a del seno piriforme con el tumor que no se extiende a la región
postcricoide y que no cruza la línea media a lo largo de la pared faríngea
posterior.
También se deben considerar los pacientes con cánceres T3
lateralizados del seno piriforme con laringe no funcional, 3
tales como pacientes con obstrucción de las vías respiratorias que requieren traqueostomía
o una sonda de alimentación. Es menos probable que estos pacientes recuperen una laringe
funcional incluso después de la cura del cáncer después de la radioterapia de preservación
de órganos o la quimiorradioterapia, y por lo tanto se consideran una indicación relativa para
la cirugía.
Los pacientes con cánceres de seno piriforme lateralizado tratados inicialmente
con terapia de preservación de órganos que se presentan con tumor recurrente /
residual también pueden beneficiarse del procedimiento.
Limitaciones y contraindicaciones
Algunas condiciones justifican las limitaciones de este procedimiento, como la
presencia de cáncer hipofaríngeo T4b (tumor
 CAPÍTULO 106 Faringectomía 1123

Cuadro 106-1 Opciones reconstructivas de faringectomía

Colgajo pectoral mayor Introducido por Ariyian en 1979 3

miocutáneo (PMMC) ( Capítulo Primero utilizado por Whiters y colegas 4 4 en el mismo año para la reconstrucción de la hipofaringe circunferencial
111 ) defectos en forma de tubo

Indicaciones Defectos parciales en la mucosa faríngea (el ancho del colgajo se decide por el ancho del remanente
mucosa faríngea)
Defectos circunferenciales en la mucosa faríngea (el ancho del colgajo requerido es de 8 a 10 cm)

Contraindicaciones Margen de resección que va más allá de la entrada torácica. Defectos

de más de 11 a 12 cm.

Ventajas Se reduce el tiempo de operación, lo que es especialmente importante entre los hipofaríngeos demacrados y frágiles.

pacientes con cáncer

La porción muscular del colgajo en forma de abanico es útil para proteger la arteria carótida, especialmente en el postoperatorio.

pacientes con radioterapia No se requiere

entrenamiento microquirúrgico

El sitio donante de colgajo se puede cerrar principalmente con una morbilidad mínima

Desventajas Este colgajo proporciona una opción reconstructiva subóptima cuando una parte significativa de la base de la lengua o el

la pared orofaríngea lateral ha sido resecada; El peso y la tracción hacia abajo del colgajo deterioran significativamente la movilidad de la

lengua, lo que da como resultado una degradación del habla aumentada y una función de deglución deficiente.

El volumen del colgajo dificulta la sutura en el muñón esofágico cervical relativamente estrecho.
resultando en estenosis circunferencial; esto se puede superar parcialmente mediante la realización de interdigitaciones para proporcionar

una configuración en zigzag en la anastomosis distal

El volumen y la rigidez de la aleta PMMC reducen sus propiedades vibratorias, lo que resulta en una pobre fonatoria

resultados
El colgajo puede provocar distorsión y bloqueo del traqueostoma en pacientes obesos y pacientes con
cuello corto

Para defectos circunferenciales, los sitios de cierre de tres puntos son propensos a la formación de fístulas y
estenosis subsecuentes.
aletas

Puede dar lugar a una deformidad mamaria significativa en pacientes femeninas

Observaciones Como la masa muscular a veces impide la tubulización completa, Fabian 5 5 y Spriano y colegas 6 6
modificó la técnica mediante el uso de una reconstrucción en forma de U del defecto hipofaríngeo circunferencial suturando los bordes del
colgajo a la fascia prevertebral, ya sea cubriendo la fascia con un injerto de piel 5 5 o dejándolo desnudo 6 6

El colgajo PMMC puede considerarse una opción reconstructiva para pacientes varones delgados con

defectos hipofaríngeos y comorbilidad significativa donde se debe evitar un tiempo operatorio prolongado

Solapa libre del Presentado por Yang y sus colegas. 7 7 en 1981

antebrazo radial (RFFF) Utilizado para la reconstrucción hipofaríngea por primera vez en 1985 por Harii 8
( Capítulo 114 )

Indicaciones Defectos parciales en la mucosa faríngea Defectos

circunferenciales en la mucosa faríngea

Contraindicaciones Margen de resección que va más allá de la entrada torácica.

Ventajas Las tasas de fístula faringocutánea son más bajas que las del colgajo PMMC y son comparables con otras
solapas libres

Su largo pedículo vascular, baja morbilidad del sitio donante, vasos de buen calibre, tolerancia a largos tiempos de isquemia,

y la relativa facilidad de cosecha lo convierten en una buena opción para la reconstrucción faríngea. La arteria radial y la vena
cefálica tienen cierto grado de independencia entre sí, lo que
hace posible la anastomosis microvascular en los vasos receptores ubicados a una distancia considerable entre sí, incluso en lados
opuestos del cuello Una isla de piel de hasta 12 a 14 cm 2 se puede cosechar fácilmente sin problemas en el sitio del donante La buena
flexibilidad del colgajo tiene una clara ventaja sobre los colgajos PMMC y anterolateral del muslo (ALT),

especialmente entre los pacientes obesos, lo que resulta en una voz superior y un resultado de deglución El bajo

volumen del colgajo no obstaculiza el cierre primario del cuello

El crecimiento del cabello, incluso en hombres, es extremadamente bajo en la cara palmar del antebrazo en comparación con el muslo.

y el cofre
Continuado
1124 PARTE VIII Patología maligna

Tabla 106-1 Opciones reconstructivas de faringectomía: continuación

Desventajas Morbilidades potenciales en el sitio donante, incluida la exposición del tendón, pérdida parcial del injerto de piel, hipovascularización

con intolerancia al frío y entumecimiento transitorio o permanente de los primeros dos dedos y dorso de la mano El colgajo no
proporciona músculo para cubrir las carótidas o reforzar el cierre faríngeo Se requiere un cierre de tres puntos para defectos
circunferenciales

Colgajo anterolateral del muslo Presentado por Song y sus colegas. 9 9 en 1984
(ALT) ( Capítulo 119 )

Indicaciones Defectos parciales en la mucosa faríngea Defectos

circunferenciales en la mucosa faríngea

Contraindicaciones Margen de resección que va más allá de la entrada torácica evidente enfermedad vascular periférica severa (la angiografía

preoperatoria está justificada en estas circunstancias)

Ventajas La tasa de fístula faringocutánea del colgajo ALT es menor que la observada en RFFF; esto puede estar relacionado
a la generosa cantidad de fascia lata vascularizada que se puede cosechar con el colgajo, que se puede usar como un cierre de segunda capa;
Una tasa más baja de fístula se asocia con una tasa más baja de formación de estenosis. En pacientes seleccionados, una porción extensa del
músculo vasto lateral se puede cosechar con la piel o
independientemente, y se puede usar para un cierre de segunda capa sobre la línea de sutura o para proteger los grandes vasos del cuello

Se pueden cosechar grandes paletas de piel o dos paletas de piel separadas con una mínima morbilidad en el sitio del donante La lejanía del

muslo desde la cabeza y el cuello hace posible el enfoque de dos equipos quirúrgicos

reduciendo el tiempo de funcionamiento

Como los pacientes con cáncer hipofaríngeo suelen estar demacrados, tienen una disminución del volumen del muslo, que

facilita el tubo de la aleta para defectos circunferenciales

El diámetro del colgajo tubular se corresponde bien con el diámetro de la mucosa orofaríngea remanente en
defectos circunferenciales

Desventajas En pacientes obesos, la mayor parte del colgajo afecta la propiedad vibratoria de la neofaringe, lo que da como resultado

habla
Falta de coincidencia en el diámetro de la luz entre el colgajo tubular y el esófago cervical en defectos circunferenciales Se requiere un cierre de

tres puntos para defectos circunferenciales

Observaciones Como regla general, el colgajo libre de ALT es la opción reconstructiva de primera línea para defectos faríngeos; Los únicos factores limitantes

son el requisito de experiencia microvascular y el tiempo de operación prolongado

Solapas libres de yeyuno Presentado por Seidenberg y sus colegas. 10 en 1959

Indicaciones Defectos faríngeos circunferenciales

Contraindicaciones Margen de resección que va más allá de la entrada torácica.

Ventajas El diámetro del yeyuno coincide con la mucosa del muñón esofágico
Para defectos circunferenciales, no hay cierre de tres puntos, como se requiere en tubos fasciocutáneos o PMMC
aletas

La mucosa se reemplaza por mucosa

La actividad peristáltica intrínseca del yeyuno ayuda en la propulsión en bolo; sin embargo, el peristáltico inicial

los movimientos no están coordinados, y los pacientes generalmente se quejan de disfagia en el postoperatorio temprano

Desventajas Las complicaciones perioperatorias del sitio donante son altas; la mortalidad varía de 0% a 17% (media, 2.5%), que es

cuatro veces mayor que para colgajos libres fasciocutáneos; Las morbilidades de una cirugía abdominal
incluyen obstrucción intestinal, sangrado abdominal, dilatación gástrica aguda, síndrome mesentérico
superior, laparocele, infección o dehiscencia de la herida, hematoma de la pared abdominal e íleo
prolongado.
fístula y estenosis posterior.
La longitud del pedículo vascular (10 a 15 cm) es aproximadamente la mitad de lo que generalmente se observa en RFFF y ALT libre
aletas

La voz (en pacientes con punción traqueoesofágica) suele ser “húmeda y gorgosa”. La tolerancia del yeyuno a la radioterapia es
de solo 50 Gy, que es inferior a la dosis recomendada de
radioterapia adyuvante postoperatoria en pacientes con cáncer de cabeza y cuello Se requieren
tres anastomosis intestinales y dos microvasculares
La naturaleza frágil y friable de los vasos (particularmente la vena) en comparación con los colgajos fasciocutáneos. Hay un desajuste

frecuente en el diámetro en el extremo faríngeo. El defecto externo de la piel, si está presente, requiere otro colgajo.
 CAPÍTULO 106 Faringectomía 1125

Tabla 106-1 Opciones reconstructivas de faringectomía: continuación

Colgajo gastro-omental Introducido por Baudet 11 en 1979

Indicaciones Defectos faríngeos circunferenciales

Contraindicaciones Margen de resección que va más allá de la entrada torácica.

Ventajas La principal ventaja sobre un colgajo libre yeyunal es la provisión de una cantidad generosa de altamente vascularizado

epiplón mayor alrededor del conducto neofaríngeo, cubriendo los grandes vasos y llenando el espacio muerto

La longitud del intestino que se puede obtener es de unos 30 cm.

Vasos de buen calibre y excelente movilidad independiente del pedículo vascular gastroepiploico.

Desventajas Complicaciones perioperatorias altas del sitio donante (similar al colgajo yeyunal)

Observaciones El colgajo libre gastro-omental se recomienda actualmente en el tratamiento de condiciones selectas y complicadas de alto riesgo en las

que un paciente generalmente sano (capaz de soportar el

complicaciones potenciales de un procedimiento abdominal) se asocia con un problema local grave de la herida debido a infección,
hipovascularización o necrosis

Pull-Up Gástrico Introducido por Ong y Lee, 12 y fue popularizado por Le Quesne y Ranger en 1966 13
Indicaciones Solo opción reconstructiva cuando el tumor se extiende hasta el esófago torácico o el margen de resección llega más allá de la entrada
torácica

Contraindicaciones Límite superior alto de resección de faringe (orofaringe o superior) donde es difícil alcanzar el estómago movilizado

Ventajas Se requiere un procedimiento en una etapa y una sola anastomosis intestinal No se

requiere experiencia microvascular

Desventajas Complicaciones de la cirugía abdominal como se mencionó anteriormente Reflujo

gástrico y saciedad temprana

invasión de la fascia prevertebral, que recubre la arteria carótida en 270 grados
o más o que involucra las estructuras mediastínicas), cáncer que se origina o
involucra a la región postcricoide y tumores primarios de la pared faríngea
posterior o tumores sinusales piriformes que involucran la pared faríngea
posterior .
También se debe considerar cuidadosamente a los pacientes que tienen
una afectación tumoral extensa de la base de la lengua. Estos pacientes
requieren glossectomía total junto con laringofaringectomía y exhiben una
la condición no es una contraindicación para la cirugía, estos pacientes pueden
ser tratados inicialmente con quimioterapia de inducción. Se puede planificar una
gestión adicional en función de la evaluación de la respuesta. Si no hay respuesta
o enfermedad progresiva, se puede realizar una cirugía o considerar los cuidados
paliativos. En pacientes con respuesta completa o parcial, la quimiorradioterapia
concurrente puede ser una opción de tratamiento.
Este procedimiento está contraindicado para pacientes que no son médicamente aptos

morbilidad significativa en la función del habla y la deglución después de la para la cirugía o que no están dispuestos a dar su consentimiento para la cirugía.

cirugía. Aunque esto

TÉCNICA: Laringectomía total con faringectomía parcial

PASO 1: Preparación del paciente privado nutricionalmente debido a disfagia crónica, y se debe proporcionar un
El estado pulmonar y nutricional debe optimizarse antes de esta extensa cirugía. La suplemento nutricional antes del procedimiento quirúrgico.
mayoría de los pacientes con cánceres hipofaríngeos son

PASO 2: Posicionamiento del paciente

El paciente se coloca en decúbito supino, con el cuello extendido con una bolsa de hombro y la cabeza estabilizada con un anillo para la cabeza.

PASO 3: Mantenimiento de vía aérea laringofaringectomía. Los pacientes con tumores voluminosos u obstrucción límite

Si el paciente ya se ha sometido a una traqueotomía, se inserta un tubo deben someterse a una traqueotomía preliminar bajo anestesia local. En este contexto,

endotraqueal flexible a través del estoma existente. Si el paciente no se ha debe realizarse a un nivel más alto entre el primer y el segundo anillo traqueal para

sometido a una traqueotomía previa, la intubación traqueal nasal u oral permitir la incorporación de la traqueotomía dentro de la resección quirúrgica.

generalmente se realiza y se mantiene in situ hasta que se realiza la

transección traqueal al final del

Continuado
1126 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Laringectomía total con faringectomía parcial: continuación

PASO 4: Incisión y Exposición

La incisión en el cuello, la exposición, la disección del cuello y los pasos iniciales de laringectomía se completan como en los pasos 1 a 4, Capítulo 105

( Figura 106-1, UNA )

PASO 5: Esqueletización de la laringe puede conservarse debe determinarse mediante un examen de congelación

Esta parte es similar a la descripción proporcionada en Capítulo 105 , con pocas intraoperatoria. Esto es esencial en el cáncer de hipofaringe con una alta incidencia de

diferencias notables. propagación submucosa del evento tumoral a una distancia de hasta 2 cm de los bordes

Los músculos suprahioideos se dividen, manteniéndose cerca del aspecto clínicos del tumor, lo cual es raro en los cánceres de laringe.

superior del hueso hioides. Es poco probable que el cáncer hipofaríngeo tenga
extensión a la región de la vallecula, lo que es probable que ocurra en un carcinoma
supraglótico de laringe. Durante esta parte de la disección, se debe tener cuidado
para preservar la arteria lingual, que se encuentra justo por encima del cornejo mayor
del hueso hioides. Los músculos divididos desde la dirección medial a la lateral
incluyen milohioideo, geniohioideo, polea digástrica e hiogloso. Es mejor evitar la
cauterización lateral a la parte inferior del hueso hioides para evitar lesiones en la
arteria lingual y el nervio hipogloso. Como alternativa, uno puede considerar dividir el
gran cornu del hueso hioides con un cortador de hueso y dejarlo in situ.
Los músculos constrictores se dividen a lo largo del lado lateral del ala
tiroidea para exponer la fosa mucosa piriforme en el lado no afectado. La
decisión de si la mucosa normal aparente
El lóbulo tiroideo contralateral a preservar se diseca lejos del surco
traqueal-esofágico junto con las glándulas paratiroides. El electrocauterio bipolar
facilita esta disección. Es necesario preservar tanto el pedículo vascular tiroideo
superior como la arteria tiroidea inferior para proporcionar un suministro sanguíneo
adecuado a la glándula tiroides y las glándulas paratiroides.
Con el uso de un elevador más libre, el seno piriforme contralateral no afectado
junto con el pericondrio interno del cartílago tiroides a lo largo de la pared lateral
del seno piriforme se moviliza desde el cartílago tiroides. Superiormente se sigue la
disección a lo largo del ligamento hioepiglótico hasta la epiglotis y la valécula para
evitar la entrada al espacio preepiglótico ( Figura 106-1, BF )

UNA si

Figura 106-1. UNA, Después de elevar el colgajo de piel y completar la disección del cuello como se describe en
Capítulo 105 , el complejo laringofaríngeo está separado de la fascia carótida. Para realizar este paso, un plano (rectángulo)
entre la arteria carótida ( flecha azul) y se desarrollan los músculos constrictores. La vena yugular interna ( flecha negra) se ve
lateral a la arteria carótida. SI, Los vasos tiroideos superiores ( flechas negras) se conservan en el lado del lóbulo tiroideo que
se conserva.
 CAPÍTULO 106 Faringectomía 1127

C re

mi F

Figura 106-1, continuación C, Los músculos de la correa ( flechas negras) se dividen inferiormente por encima de la supraesternal
muesca. El músculo esternotiroideo derecho se ha levantado con unas pinzas arteriales. RE, La tráquea flecha negra) y el istmo tiroideo ( flecha
azul) están expuestos después de dividir los músculos de la correa. MI, El lóbulo tiroideo se divide (los dos extremos se sujetan con
fórceps de las arterias), se liga y el lóbulo a preservar se diseca de la pared traqueal hasta el surco traqueal-esofágico mediante
cauterización bipolar. Se debe tener cuidado para preservar las glándulas paratiroides y su suministro de sangre. F, Los músculos
constrictores se dividen en la cara lateral de la tiroides. La mucosa piriforme no afectada se moviliza desde el cartílago tiroides
utilizando un elevador más libre.

TÉCNICA: Laringectomía total con faringectomía parcial: continuación

PASO 6: Entrada en el tracto aerodigestivo superior Ante la sospecha de la afectación de la vallecula, la entrada se realiza a través del seno

En pacientes con cánceres hipofaríngeos (en lugar de laríngeos), es mejor ingresar a piriforme no afectado.

la faringe en la vallecula, contralateral al tumor ( Capítulo 105 ) El tumor se puede
visualizar desde el final de la tabla. Bajo visión directa de la mucosa faríngea y el
tumor, la incisión de la mucosa podría extenderse a lo largo de la membrana
tirohioidea hasta el pliegue laringoepiglótico, preservando la mayor cantidad posible
de mucosa faríngea normal. Esto puede permitir la reconstrucción primaria de la
faringe o una faringoplastia con colgajo de parche, evitando la necesidad de una
reconstrucción con colgajo tubular. Si hay
La tráquea se corta en sentido anterior entre el segundo y el tercer anillo
traqueal con una cuchilla # 15. Para evitar la perforación del globo endotraqueal, se
puede solicitar al anestesiólogo que desinfle el manguito antes de realizar esta
incisión.
Las tijeras pesadas curvas se pueden usar para completar la sección
transversal de la tráquea hacia el borde inferior del cartílago cricoides. Luego se
extrae el tubo endotraqueal y se inserta un nuevo tubo a través de la incisión de
traqueotomía. A 2-0 polipropileno

Continuado
1128 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Laringectomía total con faringectomía parcial: continuación

La sutura se utiliza para estabilizar la tráquea en el colgajo de piel del cuello anterior. tumor, este paso se retrasa hasta que el tumor se pueda visualizar directamente. Esto es

raro en el cáncer hipofaríngeo, a diferencia del cáncer laríngeo, donde un tumor

La tráquea membranosa se separa del esófago hasta el nivel de la transglótico puede tener extensión subglótica, lo que requiere la extirpación de más de un

musculatura cricoaritenoidea posterior. Si hay sospecha acerca de una anillo traqueal ( Figura 106-1, soldado americano )

extensión subglótica significativa de la

PASO 7: Remoción del tumor
Si la entrada se realiza a través de la vallecula, la epiglotis se agarra con una
abrazadera Allis. Mientras está de pie en la cabecera de la mesa y bajo visión directa,
el operador puede evaluar los márgenes y hacer los cortes de la mucosa. Esto
requiere al menos 2 cm de mucosa normal sin estirar, generalmente 3 cm por debajo y
2 cm por arriba
y lateralmente debido al alto riesgo de diseminación submucosa de los tumores
hipofaríngeos. 14 Si se ingresa primero al seno piriforme no afectado, la
laringofaringe se abre como un libro y la pared faríngea se reseca con márgenes
adecuados (Figura 106, J
y K)

sol sol H

yo

Figura 106-1, continuación SOL, El hueso hioides está esqueletizado. Las flechas representan la posición del hioides.
hueso. H El tracto digestivo aerodinámico superior se ingresa a través de la vallecula del lado no involucrado. La punta de la epiglotis
se sostiene con pinzas de Babcock y la base de la mucosa de la lengua ( flecha negra) se retrae hacia arriba. YO, La pared traqueal
anterior se transecta al nivel deseado con un margen adecuado del tumor. Se sostiene con fórceps y se retrae; El tubo endotraqueal
se ve dentro de la tráquea.
 CAPÍTULO 106 Faringectomía 1129

J K

Figura 106-1, continuación J La hipofaringe se expone al extender la faringotomía a lo largo del

mucosa faríngea no afectada. K Muestra de laringectomía total con faringectomía parcial. El tumor está presente en el pliegue
aryepiglótico izquierdo ( flecha negra). Los márgenes de corte de la mucosa faríngea se muestran con flechas azules

con terapia de preservación de órganos que presenta enfermedad recurrente /

Indicaciones para el uso del procedimiento residual.

Varias situaciones pueden justificar el uso de una faringectomía, como la

presencia de cáncer de seno piriforme T4a que cruza la línea media o que
involucra la región poscricoide o la presencia de cáncer poscricoide o pared
faríngea posterior T3 / T4a. En cuanto al cáncer de pared faríngeo poscricoide o
posterior T1 / T2 que presenta obstrucción, estas lesiones se manejan mejor
mediante laringofaringectomía total, ya que es probable que desarrollen
estenosis permanente del esófago cervical después de la radioterapia.
Otra indicación es un cáncer postcricoide, pared faríngea posterior o
esofágico cervical superior previamente tratado
Limitaciones y contraindicaciones
Existen algunas limitaciones para el uso de una faringectomía, incluida la presencia
de cáncer hipofaríngeo T4b que involucra tumores que han invadido la fascia
prevertebral, encerrando la arteria carótida en 270 grados o más o afectando el
mediastino, así como tumores que involucran la membrana membranosa. tráquea y
se extiende debajo de la clavícula. Este procedimiento está contraindicado para
pacientes que no son médicamente aptos para la cirugía o que no están dispuestos
a dar su consentimiento para la cirugía.

TÉCNICA: Laringofaringectomía total

Los pasos desde la incisión hasta la exposición son esencialmente los mismos que los de la laringectomía total con faringectomía parcial ( Capítulo 105 )

PASO 1: Evaluación de resecabilidad fascia, la fascia debe incluirse en la resección. Sin embargo, si existe un compromiso

Una vez que se identifica la vaina carotídea, se retrae lateralmente y la fascia grave de la fascia prevertebral, la cirugía puede servir solo como un procedimiento

prevertebral se identifica mediante disección roma. La palpación de los dedos paliativo para mejorar temporalmente la alimentación oral. Se puede considerar

se usa para determinar si el cáncer se ha infiltrado en el espacio retrofaríngeo o abandonar el procedimiento en este punto, al igual que una gastrostomía o traqueotomía

retroesofágico o en la fascia prevertebral. Si el cáncer es adherente al de alimentación paliativa para aliviar los síntomas.

prevertebral

PASO 2: Entrada a la faringe los anillos traqueales son apropiados. Sin embargo, si el cáncer se ha extendido a la

Se realiza una faringotomía circunferencial transhioidea y la fascia tráquea, es posible que sea necesario resecar más de la tráquea distal.

retrofaríngea se separa de la fascia prevertebral en el espacio retrofaríngeo La evaluación de la extensión distal de la resección es esencial para planear si el

hasta el nivel de la incisión transhioidea. La epiglotis se sujeta con unas paciente requerirá una laringofaringectomía total con reconstrucción con colgajo

pinzas Allis, y toda la laringe y la hipofaringe se elevan anteriormente desde tubular o una laringofaringofgogectomía total con pull-up gástrico. Para tomar esta

la capa alar de la fascia prevertebral. Si no hay afectación traqueal, la decisión, es aconsejable exponer, incidir y hacer una biopsia del esófago cervical con

transección habitual de la tráquea entre el segundo y el tercero una sección congelada para determinar la necesidad de una esofagectomía.

Continuado
1130 PARTE VIII Patología maligna

TÉCNICA: Laringofaringectomía total: continuación

PASO 3: Movilización de la laringofaringe y el esófago
cervical
Si se planifica una laringofaringectomía, se realiza una incisión
circunferencial al nivel deseado (a 2 cm del tumor) de la hipofaringe y el
esófago cervical, y se entrega la muestra. La mayoría de los tumores de la
región poscricoide requieren total
laringofaringoesofagectomía y reconstrucción por pull-up gástrico.
Después de que se realiza la resección traqueal y la tráquea distal se
estabiliza en la piel del cuello anterior, la muestra que contiene la laringe, la
faringe y el esófago cervical se separa de
La pared traqueal membranosa. Se debe tener cuidado de no dañar la tráquea
membranosa dejando un borde de serosa esofágica y músculo en el lado
traqueal. Esto debe ser seguido por disección a lo largo del plano retroesofágico
avascular hacia el mediastino. El suministro de sangre segmentaria al esófago
que ingresa lateralmente se cauteriza con un cauterio bipolar y se divide. Esto
debe hacerse cerca de la pared esofágica para evitar daños a la pleura. La
tracción suave de la muestra permite una movilización superior de la muestra.
La muestra permanece unida al esófago distal hasta que se moviliza el
estómago ( Figura 106-2 UNA )

PASO 4: Movilización del estómago
El abdomen se abre y el equipo quirúrgico general moviliza el estómago, ya sea a
través de una incisión de laparotomía en la línea media o por vía laparoscópica. El
estómago se introduce en un tubo y a menudo se requiere kocherización del duodeno
para obtener una movilización adecuada del estómago hasta la orofaringe.
La disección roma en el mediastino desde el abdomen debajo y desde el
cuello arriba permite que la muestra se movilice y que el estómago entregue
al cuello aplicando una tracción suave. Luego, el esófago se transecciona en
la unión gastroesofágica y la muestra de laringofaringegoesofagectomía total
se entrega en bloque.

PASO 5: Reconstrucción
Después de la extirpación quirúrgica del tumor, se crea una neofaringe para restablecer el conducto del tracto digestivo. Hay varias opciones quirúrgicas disponibles, cada una con sus
ventajas y desventajas ( Figura 106-2 si )

Figura 106-2. UNA, La muestra que contiene la laringe, la faringe y el esófago cervical. SI, Algoritmo
de opciones quirúrgicas.

UNA

Reconstrucción de colgajo
de faringe

Margen de resección sobre la El margen de resección debajo de la entrada torácica o el tumor

entrada torácica se extiende hasta el esófago torácico

Solapa pediculada Solapa libre Pull-up gástrico

Colgajo miocutáneo Colgajo cutáneo Colgajos libres viscerales (generalmente para

pectoral mayor fascio- libre defectos faríngeos circunferenciales)

Solapa libre del antebrazo radial Colgajo anterolateral del muslo Solapa libre de yeyuno Solapa libre gastro-omental

si
 CAPÍTULO 106 Faringectomía 1131

TÉCNICA: Laringofaringectomía total: continuación

PASO 6: Cierre primario La mucosa remanente adecuada para el cierre primario generalmente no está disponible,

Según lo informado por Hui y sus colegas, 15 en un grupo de 52 pacientes que se excepto para tumores pequeños confinados a la pared medial del seno piriforme o la

sometieron a laringectomía total con o sin faringectomía parcial, el ancho mínimo región postcricoide. Además, como la mayoría de los tumores tempranos se tratan con

de la mucosa faríngea remanente no estirada y estirada para el cierre primario sin estrategias de preservación de órganos con cirugía reservada para el rescate, la

riesgo excesivo de fístula faringo-cutánea o estenosis es de 1.5 cm y 2.5 cm, posibilidad de cierre primario se reduce aún más, debido a la naturaleza desvascularizada

respectivamente, y el ancho medio de mucosa fueron 3,24 cm de mucosa sin y fuertemente irradiada de la mucosa faríngea residual. Una descripción general de la

estirar y 4,83 cm de mucosa estirada. Como la resección segura del cáncer reconstrucción con colgajo de defectos faríngeos se muestra en Figura 106-2 re y

hipofaríngeo requiere un margen de 2 a 3 cm, un

mi ( Nota Figura 106-2 CF )

re

mi F

Figura 106-2, continuación DISCOS COMPACTOS, La mucosa faríngea remanente (sin estirar) de 3.5 cm de ancho está presente
después de la resección de un carcinoma de células escamosas del pliegue aryepiglótico izquierdo. Este defecto puede cerrarse
principalmente. MI, La piel del colgajo miocutáneo del pectoral mayor se usa como faringoplastia en parche. Se sutura a la mucosa faríngea
remanente ( flechas verdes). También se muestra el lóbulo izquierdo conservado de la glándula tiroides ( flecha negra) y el corte final
traqueal ( flecha amarilla). F, Músculo pectoral mayor utilizado para reforzar un cierre faríngeo primario en un paciente posradioterapia para
minimizar la fístula faringocutánea.
1132 PARTE VIII Patología maligna
Evitación y manejo de complicaciones
intraoperatorias
Falla de drenaje
El fracaso de los drenajes para mantener el vacío representa una amenaza grave, ya
que puede causar que los pacientes desarrollen un hematoma e interferir con la
cicatrización de la herida. Esta condición es el resultado de una fuga en la faringe, la
piel o el cierre del estoma, y ​conduce a un espacio muerto dentro de la herida con
mayores posibilidades de hematoma, infección y, lo más importante, de la vena de la
vena yugular interna o carótida. La fuga debe detectarse y corregirse rápidamente.
Hematoma
Aunque es raro, el hematoma puede ser causado por una hemostasia inapropiada o un
fallo de la ligadura. Esto puede conducir a la separación por presión de la reparación
faríngea y la infección de la herida. El hematoma se puede evitar mediante una
hemostasia meticulosa y una maniobra de Valsalva realizada al final de la cirugía para
buscar cualquier punto de sangrado.
Un hematoma detectado en el postoperatorio debe ser evacuado después
de llevar al paciente de vuelta al quirófano y abrir la herida. Cualquier sangrado
detectable se liga y se insertan nuevos drenajes, ya que es probable que los
drenajes anteriores estén bloqueados por coágulos.
Fístula faringocutánea
Por lo general, la fístula faringocutánea se desarrolla en la primera semana
postoperatoria en pacientes no radiados y la segunda semana postoperatoria en
pacientes previamente irradiados. Los factores predisponentes incluyen cierre
inadecuado de la neofaringe, mal estado nutricional y radioterapia previa. Los
signos clínicos incluyen eritema y edema alrededor de la línea de sutura y una
salida de drenaje cada vez más turbia. Cuando se abren las suturas de la piel, el
material purulento y la saliva salen de la herida.
La fístula faringocutánea se puede evitar mediante el cierre meticuloso de la
neofaringe. Se evita el cierre hermético. Los cierres de tres puntos se refuerzan con
suturas adicionales. En sitios con desajuste luminal, múltiples Z- Se pueden realizar
plastias. En pacientes previamente irradiados, se puede utilizar tejido fresco no
irradiado (generalmente músculo pectoral) para cubrir el cierre faríngeo. Cuando sea
factible, el estado nutricional del paciente debe optimizarse en el período
preoperatorio y mantenerse después de la operación. Los pacientes deben
mantenerse con una dieta alta en proteínas a menos que esté contraindicado de
otra manera. El cierre de la piel y el estoma debe ser meticuloso para que el colgajo
de piel se adhiera bien al tejido subyacente, eliminando así el espacio muerto.
El manejo de una fístula establecida suele ser conservador. El paciente no
recibe nada por vía oral. Se realizan cambios regulares del apósito para heridas
con el empaque de defectos según sea necesario. Un antibiótico adecuado basado
en el cultivo y la sensibilidad del pus de la herida. es empezado. Un vendaje de
presión es
a veces útil, y el drenaje de succión se mantiene durante un período prolongado. Si
las medidas conservadoras fallan y la fístula persiste durante más de 2 semanas en
un paciente no irradiado o 3 semanas en un paciente irradiado, se puede considerar
el cierre quirúrgico con un colgajo pediculado o libre.
Hipocalcemia
Transitorio hipocalcemia (calcio sérico <8 mg / dl
[4,24 mmol / L] o calcio ionizado <4 mg / dl [1,12 mmol / L]) es una
complicación bastante común después de la laringofaringectomía. Esto ocurre
como resultado de un choque vascular a las paratiroides, variaciones en la
unión a proteínas séricas debido a alteraciones
en estado ácido-base postoperatorio, o
hipoalbuminemia
Los síntomas de hipocalcemia leve incluyen hormigueo y entumecimiento perioral y
de las extremidades superiores e inferiores y una sensación de ansiedad. La
hipocalcemia severa se presenta con cambios en el estado mental, calambres
musculares, tetania, hipotensión, convulsiones, laringoespasmo y estridor. Un
electrocardiograma mostrará un intervalo QT prolongado. Los signos de Chvostek y
Trousseau pueden volverse positivos con el aumento de la irritabilidad neuromuscular.
La hipocalcemia se puede prevenir en el período intraoperatorio
preservando meticulosamente las paratiroides al separar el lóbulo
tiroideo preservado de la superficie traqueal y preservando la arteria
tiroidea inferior en el lado del lóbulo tiroideo preservado.
Las hipocalcemias asintomáticas leves se manejan con un suplemento oral
de calcio con vitamina D 3 ( 15 mg / kg / día de calcio elemental con 0.25 a 0.5 µ g
/ día de vitamina D 3) gradualmente disminuye a medida que aumenta el calcio
sérico. La hipocalcemia sintomática o grave (calcio ionizado <1 mmol / L) se
trata con 10 ml de gluconato de calcio intravenoso al 10% en 50-100 ml de
dextrosa al 5% en agua (D5W) durante un período de 10 minutos, titulada de
acuerdo con el síntomas del paciente o niveles séricos de calcio.
Explosión de la carótida
El reventón de la carótida es una complicación temida que conlleva una alta
mortalidad y morbilidad y generalmente ocurre dentro de la primera semana
postoperatoria. Los factores predisponentes incluyen infección de la herida,
fístula faringocutánea y radiación previa. El manejo cuidadoso de las carótidas
durante la cirugía al mantener los vasos húmedos y preservar la adventicia, que
contiene el vaso vasorum, es importante para prevenir el reventón. En pacientes
postradiados, se garantiza cubrir el vaso con un colgajo vascularizado. La
prevención de una fístula salival mediante el cierre meticuloso de la faringe
ayuda a proteger la carótida de la contaminación salival y la posterior explosión.
Estenosis faringoesofágica
La estenosis de la neofaringe puede ser una secuela tardía de una fístula
faringoesofágica. Los pacientes con estenosis benigna generalmente se quejan de
una disfagia progresiva; sin embargo, un maligno
 CAPÍTULO 106 Faringectomía 1133

la estenosis siempre debe descartarse en pacientes que presentan un inicio agudo
de disfagia. Intraoperatoriamente, la miotomía cricofaríngea y el cierre adecuado de
la neofaringe con incrustación de un colgajo vascularizado cuando sea necesario
para mejorar el diámetro luminal de la neofaringe ayudan a reducir las posibilidades
de estenosis. Las estenosis benignas se manejan mediante dilatación repetida, pero
las estenosis persistentes requieren una reconstrucción secundaria del colgajo.
Hipotiroidismo
La combinación de radioterapia pre o postoperatoria más hemitiroidectomía
generalmente conspira para producir hipotiroidismo eventual. 16,17 Luego se
requiere un reemplazo apropiado de la hormona tiroidea titulada.
período postoperatorio Esto incluye el equilibrio de líquidos, la oxigenación, la
retención del vacío del drenaje de la herida, la medición de la producción y el
monitoreo del colgajo de piel. El cuidado del traqueostoma incluye inhalación de vapor
y humidificación. La succión traqueo bronquial adecuada ayuda a prevenir
complicaciones pulmonares, y la deambulación temprana reduce el riesgo de
trombosis venosa profunda (TVP). Se realiza un manejo adecuado del dolor. La
alimentación nasogástrica para laringectomía / faringectomía parcial o yeyunal para
laringofaringegoesofagectomía total se inicia una vez que aparecen los ruidos
intestinales, generalmente en el primer día postoperatorio. La alimentación oral
generalmente se inicia el séptimo día postoperatorio en pacientes no radiados y los
días 12 a 14 postoperatorio en pacientes previamente irradiados. En pacientes con
una fuga faríngea, los alimentos orales se retienen hasta que la fuga disminuya. Los
drenajes del cuello se eliminan una vez que la producción es <20 ml en dos días
consecutivos y es de naturaleza serosa, generalmente entre el quinto y el séptimo día
postoperatorio. Salvo las complicaciones, los pacientes generalmente reciben el alta
del 7 ° al 10 ° día postoperatorio.

Consideraciones postoperatorias

Además de la atención posquirúrgica de rutina, los pacientes con

laringofaringectomía necesitan atención específica de inmediato.

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 PARTE IX Cirugía reconstructiva
CAPÍTULO

107
Solapa de almohadilla de grasa bucal
Max Diamante

Armamentarium

#1
# 5 Hojas de bisturí Suturas Pinzas de ligadura, hemostato Retractor de labios y Mordaza de boca Electrocauterio

apropiadas Electrocauterio mejillas Anestesia local con vasoconstrictor Tijeras de aguja Elevador perióstico

bipolar Pinzas de disección de Metzenbaum Retractor de tejidos blandos

Historia del procedimiento La cirugía que afecta el paladar duro con frecuencia puede dejar defectos
oroantrales u oronasales, lo que resulta en una dificultad considerable en el habla y la
Lorenz Heister identificó por primera vez la almohadilla de grasa bucal (BFP) en deglución. Debido a su proximidad a defectos orales, el BFP puede usarse para la

1727. Pensó que era de naturaleza glandular y lo identificó como la reconstrucción. También se puede utilizar para reconstruir eficazmente defectos

"glandula molaris" en su Compendium Anatomicum. alveolares maxilares posteriores pequeños a medianos. 12 Por lo tanto, la almohadilla de

En 1801, Marie-Francois-Xavier Bichat fue la primera en proporcionar la descripción grasa bucal se puede usar para cubrir defectos resultantes de lesiones traumáticas o

anatómica del BFP como tejido graso. Desde entonces, ha sido mencionado en la tumores malignos del tejido blando de la cavidad oral. Los injertos de almohadilla de

literatura médica por diferentes nombres, incluyendo el boule de Bichat, la grasa pedicular son ventajosos porque reducen la invasividad y la duración de la

almohadilla de grasa masticatoria, la almohadilla de succión y el cojín de succión. operación, y se ha demostrado que las almohadillas de grasa bucal utilizadas para
reconstruir defectos reducen el dolor y el trauma quirúrgico. Además, la rica circulación

El BFP tuvo un uso clínico limitado durante muchos años. Se consideró sanguínea a los tejidos blandos promueve la curación de las estructuras cercanas. La

una molestia quirúrgica porque podría encontrarse accidentalmente durante almohadilla grasa injertada también funciona como un sitio para la granulación (lo que

varios procedimientos quirúrgicos en la cavidad oral y el espacio limita la contracción de la cicatriz) y puede cerrar físicamente el espacio muerto de un

pterigomaxilar. 1,2 Su uso aumentó después de Egyedi 3 describió métodos para área defectuosa. 13 Además, la almohadilla de grasa bucal tiene fuertes ventajas de

usar el BFP para cerrar comunicaciones oronasales y oroantrales y como un antiinfección y reconstrucción, con poca necrosis o reabsorción ( Figura 107-1. ) 11

injerto pedicular versátil para cerrar defectos maxilares posquirúrgicos.

Tideman y col. 4 4 describió su anatomía detallada y el suministro vascular y la
técnica operativa apropiada. Rapidis y col. 5 5 Hao 6 6 Dean y col. 7 7 Toshihiro y
col. 8 y Singh y col. 9 9

Usos clínicos de la aleta de la almohadilla de grasa bucal

BFP pedículo utilizado para la reconstrucción de defectos orales posquirúrgicos
( Figura 107-2. )
pequeños y medianos de lesiones malignas.
1. Cierre de la comunicación antral oral (OAC) / fístula antral oral (OAF)

Indicaciones para el uso del procedimiento 2. Reconstrucción del defecto de postexcisión

3. Cierre de defectos de la mucosa.
En la última década, muchos informes han descrito el uso de la almohadilla de grasa 4. Tratamiento de la fibrosis subcutánea oral.
bucal como un colgajo para la reconstrucción oral después de la extirpación del tumor o 5. Reparación de hendidura primaria
para otras lesiones orales. El BFP también se ha utilizado con éxito como un injerto 6. Reconstrucción de la articulación temporomandibular.
pedicular sin revestimiento para defectos maxililares, como defectos en la cresta 7. Membrana en el aumento del piso sinusal
alveolar, maxilar, paladar duro y blando, hendidura, región retromolar de la mandíbula y 8. Cobertura del defecto severo de recesión gingival
surco vestibular. 10 Además, el BFP a menudo se ha utilizado para reparar defectos 9. Cierre de defectos de la base del cráneo anterior y medio
palatinos. 11
10. Tratamiento de la osteorradionecrosis.
11. Cobertura de implantes cigomáticos (técnica extrasinus)

1134
 CAPÍTULO 107 Solapa de almohadilla de grasa bucal 1135

grasa temporal

Ramas Ramas temporales Almohadilla

cigomáticas
Almohadilla de grasa bucal

Superficial
Ramas temporal a.
bucales Facial n. temporal
Glándula parótida
Paladar
Facial v.
Carótida externa a.
mandibular
Facial a. Rama
cervical
articulación

Ángulo de la boca

Figura 107-1. Representación esquemática de la almohadilla de grasa bucal (BFP) con puntos de
referencia importantes en la cara.
Mandíbula

Figura 107-2. Aplicabilidad de la almohadilla de grasa bucal.

Limitaciones y contraindicaciones

El BFP es versátil en términos de su ubicación y aplicación. Se puede usar tan

anterior como la región del diente canino de la cresta alveolar superior y hasta,
pero no más allá, la línea media del paladar que se extiende lateralmente al
surco bucal superior y la mucosa bucal. Posteriormente Se puede utilizar en el
paladar duro, la región tuberosidad, el área retromolar, el paladar blando
(hasta la línea media) y el pilar amigdalino anterior. 14
los autores recomiendan 5 × Defectos de 4 cm (de tamaño mediano) para la
reconstrucción con BFP.
Las limitaciones de la almohadilla de grasa bucal del pedículo incluyen las siguientes:

• Solo se pueden cubrir defectos de pequeños a medianos.

El factor crítico en el uso exitoso del BFP parece ser el tamaño del defecto • El pedículo BFP se puede usar solo para cubrir defectos, no para
tratado; aunque la literatura informa que los defectos 7 × 5 5 × 2 cm han agregar volumen.
sanado con éxito, la mayoría • El procedimiento puede provocar una pequeña depresión. 7 7

TÉCNICA: Solapa de almohadilla de grasa bucal

PASO 1: Incisión
Bajo anestesia local o general, se realiza una incisión en la mucosa superior posterior al área del contrafuerte cigomático, seguida de una incisión simple a través del
periostio y la envoltura fascial del BFP ( Figura 107-3. UNA )

PASO 2: Exposición de grasa bucal y la extensión bucal se movilizan suavemente, con cuidado de no interrumpir la
La disección roma suave con una pinza fina y curva de la arteria y unas tijeras delicada cápsula y el plexo vascular y preservar una base lo más amplia posible.
Metzenbaum anterior y medial al proceso coronoide expone la grasa bucal amarillenta.
El cuerpo de la almohadilla de grasa bucal.

PASO 3: Disección Se debe evitar la succión una vez que el BFP ha sido expuesto. La presión externa

Es necesaria una disección roma adicional con dos pinzas vasculares; uno se también se puede aplicar a nivel de la región del arco cigomático para ayudar en la

usa para extraer suavemente la parte emergente y el otro para diseccionar los movilización del colgajo ( Figura 107-3. si )

tejidos que rodean el BFP. Mecánico

PASO 4: Movilización
Después de que el BFP ha sido disecado libre de los tejidos circundantes, se extrae suavemente, avanza y se expande sobre el defecto.

PASO 5: Cierre
La almohadilla se sutura a los bordes de la mucosa con sutura de poliglactina 3-0, asegurando que no esté bajo tensión excesiva ( Figura 107-3. C )
1136 PARTE IX Cirugía reconstructiva

UNA

si

Figura 107-3. UNA, Incisión de la mucosa oral adyacente al vestíbulo maxilar en la región del segundo y tercer molar. SI, La
disección roma en el espacio bucal permite que la almohadilla de grasa bucal se movilice hacia la cavidad oral. C, Cierre de
solapa e inserto.

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Reconstrucción de la articulación temporomandibular (ATM)

El BFP se aborda a través de la misma incisión preauricular que se usa para
la exposición a la anquilosis TMJ. El cuerpo principal del BFP y su extensión
temporal se encuentran muy cerca del proceso coronoide y del tendón del
músculo temporal. La disección roma se realiza con un hemostato curvo
anterior y medial al proceso coronoide para romper el periostio.
Un asistente aplica presión externa sobre el área de la mejilla. El BFP se
puede manipular fácilmente y llevar a la región TMJ. Dependiendo de la
cantidad de grasa requerida, se utiliza el proceso temporal o bucal (o
ambos). El BFP se sutura al tejido adyacente con una o dos suturas
absorbibles utilizando una aguja curva de cuerpo redondo. 15-17

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Reconstrucción de la base del cráneo

Con un colgajo óseo orbitocigomático o un colgajo orbitario supraorbitario o proceso de pterigopalatina. Este último es lo suficientemente largo como para
lateral, el margen superior del BFP sobresale sobre el sitio de la osteotomía, trasladar el BFP al defecto de la base del cráneo. 18 años Se usa una pinza fenestrada
y su disección se realiza mediante la movilización de su cuerpo y procesos o de agarre para agarrar el proceso temporal y el cuerpo, que se extraen

temporales y bucales en el pedículo vascularizado, que se presenta por la suavemente junto con el proceso bucal. 19
 CAPÍTULO 107 Solapa de almohadilla de grasa bucal 1137

respondió al tratamiento conservador. También se ha informado una leve

Evitación y manejo de complicaciones destrucción del vestíbulo, que se corrige a su debido tiempo.

Entre las pocas complicaciones asociadas con el uso del BFP están la recurrencia de
OAF y la pérdida parcial del colgajo, que se han visto principalmente con defectos
grandes. 20-23 Se ha informado un cambio visible poco frecuente en el contorno facial en
pacientes solo cuando la almohadilla de grasa bucal se usa para la reconstrucción de
un defecto grande. El cirujano podría considerar una lipectomía bucal contralateral
para corregir esta alteración. La deformidad de las mejillas también ha sido reportada. 24,25
Se ha informado de trismo por cicatrices, principalmente cuando el BFP se usa para la
reconstrucción de trigones retromolares o defectos de la mucosa bucal. También se
han informado hematomas y hemorragias ocasionales; se descubrió que se debían a
problemas con uno de los pedículos del colgajo, 14 y ellos
Consideraciones postoperatorias
En las primeras 24 horas, el paciente está restringido a líquidos claros, seguido de 2
semanas de alimentos en puré. Los pacientes tienen instrucciones de no sonarse la nariz
con fuerza durante al menos las siguientes 2 a 3 semanas. Se inicia un régimen antibiótico
(p. Ej., Clavulanato de amoxicilina) que brinda cobertura para los patógenos normales del
seno maxilar. Opcionalmente, se puede recetar un enjuague bucal con gluconato de
clorhexidina al 0,12%.

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almohadilla de grasa bucal en la reconstrucción oral y reconstrucción de la articulación temporomandibular en la Surg 123: 1018, 2009.
maxilofacial: revisión de 35 anquilosis con esternoclavicular

Solapa de lengua
Daniel J. Meara
Armamentarium
#1
# 5 Cuchillas de bisturí Pinzas hemostáticas
Pastillas Adson Suturas Tornillos de fijación intermaxilar o barras de arco Erich
apropiadas Pastillas
DeBakey Mordaza Dingman Anestesia local con tijeras de sutura
vasoconstrictoras Mayo
Historia del procedimiento
El colgajo de lengua es un colgajo pediculado especializado para la reconstrucción de la
cavidad oral que se usa con frecuencia para corregir defectos congénitos o adquiridos. La
lengua tiene un suministro de vasculatura robusto, lo que hace que el colgajo sea
duradero y fácil de usar como método primario de reconstrucción o como procedimiento
de rescate cuando otros esfuerzos de reconstrucción han fallado. Los efectos inherentes
del colgajo sobre la función oral limitan la aplicación clínica y la tolerancia del colgajo de
lengua por parte de los pacientes; Sin embargo, la técnica ha sido documentada desde
principios de 1900. En 1901, Eiselsberg describió un colgajo de lengua pediculado para la
reconstrucción de defectos intraorales, y Lexer informó el uso de un colgajo de lengua
para defectos retromolares y amigdalinos en 1909. 1 En 1956, Klopp y Schurter
reintrodujeron la técnica en la reconstrucción de defectos del paladar blando, y en 1966,
Guerrero-Santos y Altamirano discutieron el uso de la técnica para el cierre de fístulas
palatales duras. 2 En 1972, Jackson sugirió el uso de colgajos de lengua para el cierre de
fístulas palatales en niños. 3 Artículos posteriores han revisado el uso de colgajos de
lengua para la corrección de defectos en el piso de la boca, defectos en los labios, fístulas
relacionadas con hendiduras y defectos en la lengua. 4 4 Específicamente, Lam et al. 4 4 describió Es probable que la tolerancia del paciente sea la principal limitación en el uso de un
un colgajo de hemitongue anterior deslizante para defectos de glossectomía de
hemitongue después de la resección del carcinoma de células escamosas, y Buchbinder y
St-Hilaire 1 describió un colgajo deslizante posterior de la lengua para defectos laterales de
hasta 6 cm.
TÉCNICA: Solapa de lengua
El diseño quirúrgico de un colgajo de lengua está dictado por el defecto. Los dos tipos
principales de colgajos son los colgajos con base anterior y los colgajos con base posterior. 2
Los colgajos de base posterior generalmente se usan para defectos del paladar blando, el
área retromolar y la mucosa bucal posterior. 2 Los colgajos de base anterior son más ideales
para defectos del paladar duro, labios superiores e inferiores y anteriores
1138
CAPÍTULO
108
Mordaza o mordaza de boca Denhardt Conductor de
aguja Electrocauterización de aguja Cables de acero
inoxidable o bandas elásticas Tijeras de tejido de
tenotomía
Indicaciones para el uso del procedimiento
El colgajo de lengua está indicado en el tratamiento de defectos congénitos y adquiridos de
la cavidad oral, como fístulas residuales en pacientes con paladar hendido; para
reconstrucción después de resección tumoral; y para la reparación de lesiones traumáticas.
Las categorías generales para las cuales se puede considerar el uso de un colgajo de
lengua pediculado incluyen 1,3,4 :
• Comunicaciones oronasales
• Comunicaciones oroantrales
• Piso de la boca o defectos de la mucosa bucal
• defectos
labios en los
• defectos de la lengua
Limitaciones y contraindicaciones
colgajo de lengua en cirugía reconstructiva. No existen contraindicaciones absolutas,
pero las contraindicaciones relativas incluyen (1) la creación de un colgajo lingual previo;
(2) consumo de tabaco, debido a sus efectos sobre la cicatrización de heridas; y (3)
comorbilidades médicas significativas, como trastornos de ansiedad, diabetes,
convulsiones y desnutrición severa, que pueden verse afectadas por la cirugía del
colgajo de lengua y la fijación maxilomandibular asociada, si se usa.
mucosa bucal. 2 El colgajo de lengua central o paramedial, ya sea dorsal anterior o
posterior, es un colgajo de patrón aleatorio con vascularización robusta de las
ramas de la arteria lingual. 5 5 Sin embargo, el colgajo lateral de la lengua puede ser
un colgajo de patrón axial si se incluye la arteria lingual dorsal ( Figura 108-1, UNA ) 1
 CAPITULO 108 Solapa de lengua 1139

TÉCNICA: Aleta de la lengua: continuación

PASO 1: Intubación
Para facilitar el acceso y la visibilidad y posiblemente la fijación maxilomandibular, se prefiere la intubación nasoendotraqueal. El tubo se asegura después de que se haya confirmado la

colocación adecuada.

PASO 2: Exposición de campo quirúrgico sitios quirúrgicos para obtener anestesia local y vasoconstricción. La aplicación de barras

Se coloca la mordaza de boca Molt o Denhardt, y se expone la lengua y el defecto. Se de arco Erich, tornillos de fijación intermaxilar o lazos Ivy se completa si MMF es parte del

coloca una sutura de seda 2-0 a través de la lengua aproximadamente 1 cm por detrás plan de tratamiento. MMF se recomienda como un medio para limitar el movimiento de la

de la punta para retracción y exposición adicional. Se coloca un paquete de garganta lengua y minimizar la tensión en el colgajo durante la fase de curación inicial. Si no se usa

después de que la cavidad oral se haya aspirado y la cola del paquete se deja visible MMF para cualquier colgajo de lengua, dependiendo del cumplimiento del paciente,

como un recordatorio para la extracción al final del caso, especialmente antes de que el aumenta el riesgo de incorporación de colgajo incompleto o incluso desprendimiento

paciente se coloque en fijación maxilomandibular (MMF). Luego, el 2% de lidocaína con franco.

1: 100,000 de epinefrina se infiltra en el

PASO 3: Diseño de aleta: aleta con base anterior la papila circunvalada y anteriormente dentro de 1 cm de la punta de la lengua. 6 6 El

El diseño de la solapa está delineado con un rotulador. El electrocauterio se usa para ancho del colgajo debe ser ligeramente mayor que el tamaño del defecto, y la

desarrollar el colgajo, prestando atención a los elementos de diseño anatómico clave. longitud debe facilitar la colocación pasiva del colgajo en el sitio de reconstrucción. 6 6 La

Específicamente, el grosor de la aleta debe ser de aproximadamente 3 mm, con un profundización se realiza según sea necesario. La hemostasia se obtiene en el sitio

aumento gradual a 5 mm en la base. 6 6 La longitud está determinada por la ubicación y la donante con electrocauterización y presión para minimizar la pérdida de sangre. Se

extensión del defecto, pero el colgajo puede extenderse posteriormente hasta 1 cm de retira el paquete de garganta ( Figura 108-1, C.A. )

Continuado

UNA

Figura 108-1. UNA, Izquierda, Colgajo de lengua con base anterior. Derecha, Aleta de lengua posterior.
1140 PARTE IX Cirugía reconstructiva

B1
B2

Figura 108-1, continuación B1 Sitio quirúrgico marcado en la superficie dorsal de la lengua. Electrocauterio es
Se utiliza para elevar una aleta de lengua paramediana. B2, Ejemplo clínico del desarrollo de un colgajo lingual paramediano de base
anterior. C, Ejemplo clínico del colgajo lingual elevado de paramedio con base anterior.

TÉCNICA: Aleta de la lengua: continuación

PASO 4: Inserción de solapa el aspecto anterior del defecto y ambos márgenes laterales son el sitio clave para las

El colgajo de la lengua se coloca dentro del defecto, y todas las suturas horizontales del puntadas para asegurar el colgajo porque el aspecto posterior se aborda en la etapa de

colchón se colocan antes de atar cualquiera de los nudos para maximizar la visibilidad y división y contorno del colgajo, en aproximadamente 2 a 3 semanas. 6 6 El sitio donante se

facilitar una inserción segura y estable del colgajo, especialmente en defectos palatinos, cierra principalmente con 3-0 Vicryl en una puntada continua. Evitar el cierre excesivo en

en los que el acceso es limitado y empeora con cada uno nudo atado La sutura de la base del pedículo es fundamental para la perfusión del colgajo y en última instancia

elección para la inserción es Vicryl 3-0 debido a su resistencia y propiedades de para el éxito del colgajo. Luego se aplica MMF, si se desea ( Figura 108-1, re )

adsorción. los

Continuado
 CAPITULO 108 Solapa de lengua 1141

Cierre de la mucosa
en el lado nasal

D1 D2

D3
Figura 108-1, continuación D1 Colgajo de lengua con el sitio donante cerrado y colgajo desepitelizado, listo para ser
Insertar en el defecto. D2 Ejemplo clínico del colgajo de lengua basado en la mediana anterior desarrollado y sitio del donante cerrado. D3 Colgajo de
lengüeta colocado dentro del defecto, y todas las suturas horizontales del colchón se colocan antes de que se anude cualquiera de los nudos.
1142 PARTE IX Cirugía reconstructiva

TÉCNICA: Aleta de la lengua: continuación

PASO 5: División de aletas y contorneado Se utilizan suturas horizontales de colchón de Vicryl 3-0 para evertir los márgenes. Se

La división del colgajo ocurre de 2 a 3 semanas después de la cirugía inicial, con el puede realizar una eliminación de errores juiciosa para crear contornos ideales; sin

paciente bajo anestesia general. Se asegura un tubo nasoendotraqueal, se libera embargo, la reducción de volumen excesiva puede comprometer la viabilidad del tejido y

MMF y se divide el colgajo. El sitio de división dentro del pedículo está determinado debe evitarse. Se retira la mordaza de la boca Dingman y se contornea el sitio donante de

por el tejido requerido para reconstruir el defecto restante. Se coloca una mordaza lengua con una cuchilla n. ° 15 y un reordenamiento local del tejido para recrear una

Dingman para una exposición ideal, contorneado e inserción del defecto residual. lengua estética y funcional ( Figura 108-1, mi )

mi

Figura 108-1, continuación F, Estética de la lengua aproximadamente 1 año después del uso del colgajo lingual anterior
para reparar defectos oronasales. ( B2, C, D2, y mi cortesía del Dr. Daniel J. Meara.)

TÉCNICA ALTERNATIVA 1: Colgajo de base posterior

Los principios de diseño del colgajo de lengüeta 'núcleo' son los mismos que para el papila circunvalada. Esta modificación es deseable en la reconstrucción oral del
colgajo de base anterior. Sin embargo, el colgajo de base posterior se articula en la paladar blando, retromolar y defectos de la mucosa bucal posterior ( Figura
108-2. ) 2
cara posterior de la lengua, anterior a la

Figura 108-2. Esquema del rotulador de un colgajo de lengua con base posterior para la reconstrucción de una comunicación oronasal
resultante de una herida de bala.

TÉCNICA ALTERNATIVA 2: Solapa de tránsito
Fischinger y Zargi 7 7 sugirió una ligera modificación de la aleta de la lengua
central o paramediana para defectos del piso de la boca (FOM). Se
desarrolla el colgajo dorsal y luego
TÉCNICA ALTERNATIVA 3: Colgajo de base lateral
El colgajo lateral de la lengua está indicado para la reconstrucción de la comisura
labial, la mucosa bucal, el piso de la boca, los defectos alveolares y laterales del
paladar. Este colgajo es particularmente útil para defectos ororrales, y los principios
previamente descritos para
TÉCNICA ALTERNATIVA 4: Paracaidismo y Anclaje
La técnica de paracaidismo y anclaje es principalmente una opción para el
cierre de fístulas palatales difíciles. Se desarrolla el colgajo de la lengua
dorsal y se pasa un catéter de goma roja a través de la nariz y la fístula
palatina hacia la cavidad oral. El catéter se asegura al extremo distal del
colgajo de la lengua con sutura Vicryl 3-0. 9 9 Luego se retira el catéter del
Figura 108-3. Mientras está asegurado al colgajo de la lengua, el catéter es atravesado por la nariz, "paracaidándose" el colgajo y suturas
previamente introducidas en el defecto palatino.
Evitación y manejo de
complicaciones intraoperatorias
La elección correcta del colgajo lingual, la movilización adecuada y el grosor apropiado del
colgajo son los tres pasos intraoperatorios principales que deben ejecutarse con precisión
para minimizar las complicaciones.
CAPITULO 108 Solapa de lengua 1143
tunelizado a través de la lengua ventral hacia el defecto FOM. Evitar la constricción
de la aleta causada por dimensiones inadecuadas del túnel es fundamental para esta
modificación.
se aplican solapas centrales y paramédicas en la lengua. Sin embargo, para facilitar el
cierre primario del sitio donante de lengua, el colgajo lateral de la lengua está diseñado
con un V forma o diseño de cuña. 1,8
nariz, resultando en elevación, o "paracaidismo", del colgajo de la lengua hacia el
defecto. 9 9 El colgajo de la lengua está anclado al tabique nasal con sutura de Vicryl
3-0, minimizando el desprendimiento temprano. Las suturas de colchón horizontales
preensambladas se atan para acoplar los márgenes desepitelizados del colgajo de
lengua a los tejidos desepitelizados del sitio de la fístula ( Figura 108-3. ) 9 9
nciones asociadas con el procedimiento. La elección de un colgajo de lengua basado en
la parte posterior para un defecto del paladar duro anterior probablemente resulte en un
colgajo pediculado que no puede alcanzar el sitio del defecto deseado. Tal error de
cálculo requiere la inserción del colgajo en su posición original y la creación de un nuevo
colgajo lateral anterior o el cese del procedimiento y la reprogramación para una fecha
posterior. Del mismo modo, si se desarrolla el colgajo correcto
1144 PARTE IX Cirugía reconstructiva
Carótida
externa a.
Lingual
profundo a.
Sublingual a. Lingual a.
Carótida
externa a.
Figura 108-4. Diagrama que muestra la segmentación de la arteria lingual.
Figura 108-5. Ramas de la arteria lingual. ( 1) Arteria lingual;
(2) Arteria raíz lingual; ( 4) Rama submental de la arteria facial;
(5) Arteria frenal lingual. (De Shangkuan H, Xinghai W, Zengxing W et al: Bases
anatómicas de colgajos de lengua, Surg Radiol Anat 20:83,
1998.)
pero no se moviliza adecuadamente, la dificultad con la inserción ocurre debido a la tensión.
La extensión de la aleta se debe maximizar, y se puede usar un corte hacia atrás para
obtener una longitud de aleta adicional para reducir la tensión. Esto también reduce la
probabilidad de desprendimiento de colgajo postoperatorio.
Según un estudio anatómico realizado por Shangkuan et al., 5 5 El cuerpo
de la lengua se nutre de aproximadamente 25 ramas arteriales de la arteria
lingual profunda ( Figuras 108-4 y
108-5 ) Esta perfusión robusta facilita el éxito de un colgajo de lengua pediculado. Sin
embargo, la creación de un colgajo estrecho o delgado puede predisponer a la necrosis
del colgajo, especialmente si el colgajo está bajo tensión. Este problema en particular se
puede minimizar manteniendo una base gruesa y minimizando la tensión de la aleta.
Atención a
Los principios básicos del desarrollo del colgajo, como se discutió anteriormente,
reducen la incidencia de complicaciones intraoperatorias o postoperatorias.
La restricción del movimiento de la lengua durante el período de curación inicial es
ventajosa. Existe controversia con respecto a la necesidad de la fijación
maxilomandibular, aunque intuitivamente, la limitación del movimiento del colgajo de la
lengua probablemente minimice la falla del colgajo al reducir el desprendimiento del
colgajo y facilitar el crecimiento vascular en el sitio de inserción.
Consideraciones postoperatorias
Se espera edema de lengua postoperatorio inmediato, y el paciente debe ser
monitoreado por cualquier compromiso de la vía aérea. Los esteroides perioperatorios,
como Decadron, pueden atenuar la respuesta endémica y deben considerarse para
pacientes sin contraindicaciones. Además, si se utiliza la fijación maxilomandibular, los
cortadores de alambre deben mantenerse con el paciente en todo momento, y la
educación adecuada del paciente y la orientación anticipada son obligatorios.
El sangrado de la superficie cruda del colgajo es raro si se atiende durante la
cirugía mediante el uso juicioso de electrocauterización y apósito con tiras de
celulosa oxidada. Sin embargo, si ocurre un sangrado significativo, una visibilidad
adecuada es crítica y requiere la liberación de cualquier forma de restricción
mandibular. Se pueden aplicar agentes hemostáticos, electrocauterización y
presión suave. El paciente puede requerir un regreso al quirófano e incluso la
retirada del colgajo para tratar una hemorragia persistente o significativa.
El desprendimiento del colgajo de lengua durante el postoperatorio es una
complicación significativa y desafortunada. Agrawal y Panda 10 han descrito un medio
innovador para salvar un colgajo desprendido durante el postoperatorio en casos de
reconstrucción palatina. Específicamente, recomiendan la inserción de un bloque de
silicona contorneado en la región palatina anterior utilizando alambres de acero
inoxidable fijados a los dientes adyacentes. 10 El colgajo de la lengua se transfiere al
bloque, que lo sostiene y estabiliza durante la curación del sitio del defecto ( Figura
108-6. ) La educación del paciente es fundamental para desmitificar el procedimiento
y las preocupaciones postoperatorias, como los efectos sobre la alimentación, el
habla, el gusto y la sensación. Kinnebrew 11 sugirió que los defectos del tercio anterior
de la lengua pueden inducir sibilancia o "ceceo". Sin embargo, las alteraciones del
habla, el gusto y la sensación generalmente son limitadas. Se requiere una dieta
líquida hasta la división del colgajo; por lo tanto, la educación nutricional es crítica y
debe incluir una discusión sobre el uso de suplementos, como las bebidas proteicas.
El cuidado de las heridas debe incluir enjuagues suaves con clorhexidina, y los
antibióticos intravenosos perioperatorios son suficientes.
 CAPITULO 108 Solapa de lengua 1145

Bloque de silicona

Solapa de lengüeta

Figura 108-6. Diagrama de la vista sagital que muestra la fijación del bloque de silicona debajo del colgajo de la lengua. El bloque se ha fijado a los
dientes con alambre de acero inoxidable. Una sutura de transfixión pasa a través de la mucosa nasal suturada, el colgajo de lengua y el bloque de
silicona.

Referencias

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maxilofacial, Oral Maxillofac Surg Clin North Am 15: 475,
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intraoral: un informe de 16 casos, J Oral Maxillofac Surg 56: 720,
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 CAPÍTULO

109
La aleta palatina
Sharon Aronovich

Armamentarium

#9
# elevador perióstico Osteótomo de cottle, pinza curva DeBakey de 7 Mazo Aguja
#1
# 5 y 12 cuchillas de bisturí pulgadas electrocauterización Lápiz
La sutura de ácido poliglicólico 4-0 en RB-1 y TF Gasa: estimar la longitud del colgajo simulando la Sonda Doppler Rodillo de
son los tipos de agujas. 7 Mango de bisturí (largo) rotación esperada Pinzas dentadas Gerald hombro Elevador Woodson
Electrocauterio bipolar Elevador "palo de hockey" Mordaza de la boca Kilner-Dott Anestesia local
Blair con vasoconstrictor

Historia del procedimiento Indicaciones para el uso del procedimiento

El colgajo palatino es un colgajo axial basado en la arteria palatina mayor. Se puede
usar como un colgajo de rotación o un colgajo interpolado con un puente intermedio
de epitelio oral. Su primera descripción reportada fue acreditada a Ashley en 1939. 1 Desde reservado como una opción para reparaciones fallidas y comunicaciones grandes.
entonces, varios autores han demostrado el uso de este colgajo y sus
modificaciones en el cierre de fístulas oroantrales, fístulas oronasales y una variedad
de defectos ablativos de pequeños a medianos. 2-8 En 1966, Moore y Chong
describieron el uso del colgajo de la isla palatina "sandwich" para el alargamiento
palatal en el tratamiento del habla hipernasal. 9 9 Henderson amplió el uso del colgajo
de la isla palatina basado completamente en la arteria palatina mayor en el cierre de
las fístulas oroantrales. 10 Esto ha llevado a una mayor movilidad del colgajo.
Aunque muchos autores abogan por el uso primario del colgajo de avance bucal de
Rehrman para el cierre de la fístula oroantral, un colgajo de rotación palatina axial está
Como se señaló anteriormente, el colgajo palatino transporta su propio suministro de
sangre desde la arteria palatina mayor y es una fuente confiable y localmente
disponible de mucosa oral altamente unida. El uso de este colgajo evita la obliteración
del vestíbulo bucal donde se planea el uso futuro de la dentadura postiza. Se ha
utilizado con éxito para la reconstrucción de defectos orales ablativos considerables
del alveolo maxilar y tuberosidad, paladar duro, paladar blando anterior, trígono
retromolar y fosa amigdalina.

En pacientes pediátricos con fístulas oronasales secundarias a la reparación fallida

En 1977, Gullane y Arena utilizaron el colgajo de la isla palatina total basado
unilateralmente en una sola arteria palatina mayor con una rotación de 180 grados
para defectos bucales ablativos grandes. 11 Esto fue respaldado por los estudios
anatómicos de Maher en 1977, que demostraron una "macroneta" de vasos
submucosos que forman anastomosis entre las arterias palatales derecha e
izquierda ( Figura 109-1. ) 12 Esta técnica fue reevaluada por Genden y colegas en
2001 con un 100% de éxito en cinco casos. 13 Alternativamente, el colgajo puede
desepitelizarse e invertirse posteriormente. Los informes sobre esta técnica han
observado la reepitelización completa del sitio donante en 4 semanas en todos los
casos.
En 2003, Anavi y sus colegas informaron buenos resultados en una serie de
63 pacientes con fístulas oroantrales tratadas con un colgajo de avance de
rotación palatina. Informaron sobre el uso de este colgajo axial para defectos de
hasta 2 cm. × 4 cm. 14
del paladar hendido, los defectos anteriores del paladar duro pueden repararse con un
colgajo de rotación palatina y cierre lateral nasal. Esta es una opción siempre que una
de las arterias palatinas mayores esté intacta y que esté disponible el tejido adyacente
adecuado del paladar duro. Otras opciones incluyen el colgajo de lengua con base
anterior y el colgajo miomucoso de la arteria facial.
Por último, el colgajo de rotación palatina se puede considerar en el tratamiento
de las fístulas oronasales adquiridas, que pueden ser secundarias a defectos
ablativos, traumatismos, infecciones (es decir, sífilis terciaria), vasculitis autoinmune
(es decir, granuloma tosis de Wegener) o la uso de sustancias ilícitas como la
cocaína.
Limitaciones y contraindicaciones

Las ventajas incluyen la ubicación adyacente al sitio del defecto, tejido similar o En algunas de las indicaciones mencionadas anteriormente, el compromiso de la
"similar", buena vascularización, mantenimiento de la inervación sensorial, grosor arteria palatina descendente o mayor secundario a una palatoplastia previa o lesiones
adecuado, morbilidad mínima del sitio del donante, anatomía simple y tiempo de traumáticas es una posibilidad clara y puede ser una contraindicación. La disponibilidad
procedimiento corto. de una patente mayor

1146
 CAPITULO 109 La aleta palatina 1147

La arteria palatina debe confirmarse antes de levantar un colgajo palatino. De lo

contrario, la aleta se eleva como una aleta de patrón aleatorio que limita la posible
relación longitud-ancho.
Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, la selección cuidadosa del paciente

requiere un buen juicio clínico y una apreciación de los componentes sociales, médicos y

quirúrgicos que hacen que cada caso sea único. Las preocupaciones sobre la capacidad del

paciente para tolerar un procedimiento de inserción de colgajo secundario o seguir las

instrucciones de cuidado en el hogar pueden ser contraindicaciones relativas. Las

comorbilidades médicas que pueden comprometer la curación incluyen el tabaquismo, el

Palatino mayor a.
uso de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) o la presión positiva de dos