Efectos del uso del vapeador en la salud

oral: una revisión de la literatura

Grado en Odontología
Trabajo de fin de Grado
De: Ignacio Sánchez Lázaro
Tutores: Alin-Marian Iacob
Matías Ferrán Escobedo Martínez
Introducción:

El tabaco ha sido por siglos una sustancia utilizada en muchos de los ambientes sociales que
circundan en nuestra sociedad. Tenía un uso tan extendido que se llegó a plantear la
posibilidad de que traía efectos positivos para nuestra salud. Hoy en día, la ciencia nos dice
otra cosa1. Nos expresa que sus efectos lejos de ser beneficiosos nos traen consigo una serie
de daños irreparables para nuestro organismo1. Es, ante ello, por lo que surge una nueva
sustancia: “el vapeador".

Hace 10 años, resultaba impensable el uso de estos artefactos, sin embargo; hoy en día su
uso está muy extendido, sobre todo entre la población joven 2. La primera vez que
reconocemos la palabra “vapeador” data de décadas atrás, en el año 1963, donde el
inventor H. Gilbert presenta la primera alternativa al cigarrillo convencional 2. Suponía un
nuevo invento para dejar de fumar (algo que en aquella época estaba muy extendido) y que
no tenía nicotina. En el transcurso de la historia, se fue mejorando este artefacto hasta
obtener lo que tenemos hoy como vaper.2

La cuestión que se nos plantea es si este instrumento nos puede servir realmente para
eliminar el hábito tabáquico. La OMS afirma que no se puede considerar al vapeador como
una herramienta para dejar de fumar17. Otros expertos ( como es el Servicio nacional de
Salud del Reino Unido) afirman que puede servirnos parcialmente, si vamos reduciendo las
dosis de nicotina poco a poco 2. De todos modos, el consumo del vapeador ha conseguido
propagarse a nivel mundial desde 2004 (motivado también por la demonización del tabaco
que se ha ido dando en las últimas décadas) gracias al gigante asiático “Ruyan” que
comercializaría su gama de vapeadores fuera de China para todo el mundo2.

El mecanismo del vapeador consta de una batería que genera una corriente eléctrica que
enciende un filamento ubicado en un atomizador. El filamento encendido evapora el e-
líquido (es decir la sustancia que inhalamos) en el cartucho para producir un aerosol 4.

El vapeador (no contiene sólo vapor de agua, con cada inhalación introducimos en nuestro
cuerpo nanopartículas, compuestos orgánicos volátiles, carbonilos, metales pesados y
nicotina, una auténtica amalgama de compuestos que son peligrosos para nuestra salud 4. A
esto se le suman otros como el formaldehído, el acetaldehído o la acroleína que se
consideran como potenciales inductores de cáncer. Estos elementos se incorporan al
aerosol cuando se produce la ignición del filamento4.

Es por ello que el vapeador no deja de ser un elemento nocivo para nuestra salud, a pesar
de toda la desinformación que se transmite en nuestra sociedad sobre que no tiene efectos
negativos. La revista “Pediatrics” afirma en su artículo: E-Cigarettes and “dripping” among
high-school youth que el uso del vapeador es una moda cada vez más habitual y dañina
entre los jóvenes y afirma que: “Los esfuerzos futuros deben examinar la progresión y la
toxicidad del uso de vapeadores entre los jóvenes y educarlos sobre los peligros potenciales
de estos comportamientos”14.

Sin duda, su uso además puede ser utilizado como arma de doble filo. En el pasado se creía
la posibilidad de dejar de fumar con estos instrumentos, pero actualmente hay algunos
estudios (como el artículo: Vaping: los nuevos problemas de una nueva epidemia y la
importancia de los pediatras en su prevención) que nos revelan la posibilidad de caer en una
adicción para aquellas personas que no han consumido nunca nicotina, especialmente en la
población más joven13. En EE. UU. el consumo en menores de 18 años ha aumentado un
21% en el año 2018, en Noruega ya son el 2% los que lo consumen diariamente. En el Reino
Unido, el 23 % de los jóvenes de 11 a 18 años informaron haber probado los cigarrillos
electrónicos. En España, según la encuesta nacional de 2016, la prevalencia del uso de
cigarrillos electrónicos entre los estudiantes de secundaria (entre 14 y 18 años) aumentó del
17 % en 2014 al 20,1 % en 2016.

En España, según la encuesta nacional de 2016, la prevalencia del uso de vapeadores entre
los estudiantes de secundaria (entre 14 y 18 años) ha aumentado de un 17% en el año 2014
al 21% en el año 201615. En 2023, en el rango de edad entre 15 a 24 años nos aparecen
datos alarmantes: dos de cada 10 individuos lo han consumido alguna vez 15.

El vapeador trae consigo una serie de efectos sistémicos: a nivel respiratorio nos podríamos
encontramos: irritación de las vías respiratorias, la hipersecreción de moco y la respuesta
inflamatoria, cambios en la función respiratoria y en los mecanismos de defensa del
huésped. El cigarrillo electrónico se ha relacionado con un aumento de los síntomas en
personas con asma, fibrosis quística y enfermedad pulmonar obstructiva crónica11.

Los hallazgos están respaldados además por dos estudios transversales publicados en 2017
(“El tabaquismo activo, pasivo y electrónico está asociado con el asma en los adolescentes”
y “Uso de cigarrillos electrónicos y síntomas respiratorios en adolescentes”) que sugieren
asociaciones de uso de cigarrillos electrónicos en adolescentes con exacerbación del asma y
bronquitis crónica11.

En cuanto a enfermedades cardiovasculares el uso continuado de estas sustancias nos

sugiere la posibilidad de aparición de diversas enfermedades coronarias, accidentes
cerebrovasculares o disfunción arterial periférica pero no existe evidencia suficiente para
que se consideren a los cigarrillos electrónicos la causa 12. Lo mismo pasa en los efectos a
largo plazo sobre la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la función cardíaca 12. A corto
plazo, la nicotina siempre va a aumentar la frecuencia cardíaca y la presión arterial
diastólica12. Hay estudios nuevos que también sugieren una asociación con el infarto de
miocardio12.

Antes del actual brote de las lesiones pulmonares asociadas a cigarrillos electrónicos
(EVALI), los informes de casos dispersos y las series de casos describen cohortes de
pacientes con una serie de hallazgos radiográficos de enfermedad pulmonar en el contexto
del uso de cigarrillos electrónicos11. La variación en los patrones radiográficos de la
enfermedad pulmonar asociada con el vapeo fue resumida por Landman et al. y Henry et al.
en una revisión de la literatura que abarca casi dos décadas11.

La lesión pulmonar con un patrón de organización (por ejemplo, neumonía organizada,

neumonitis fibrinosa aguda con organización) fue el hallazgo más común en sus revisiones,
aunque la neumonitis por hipersensibilidad, el daño alveolar difuso y la neumonía lipoide
también se informaron en la literatura11. Del mismo modo, no se disponía de estudios a
largo plazo sobre carcinogenicidad en el momento de la publicación 11. Hay cada vez más
pruebas disponibles sobre el potencial carcinogénico del aerosol del vapeador y sobre la
desregulación de los genes asociados al cáncer11.
En cuanto a nuestro campo, clínicamente en la cavidad oral existe una extensa evidencia
que vincula el humo procedente del vapeador con un mayor riesgo de gingivitis y
enfermedad periodontal3. Existen ciertas bacterias que provocan estas enfermedades que
se inoculan en nuestro organismo como consecuencia de usar el vapeador (se indagará más
sobre esto en la discusión) y existen ciertos estudios que vinculan una mejora de la salud
oral con el dejar de vapear3.

Además, el uso de vapeadores afecta negativamente a la capacidad antioxidante de la

saliva, en comparación con los no fumadores, en la misma medida que fumar cigarrillos
tradicionales. Esta pérdida de su capacidad antioxidante se traduce en una pérdida de la
defensa de las células orales19.

Es por ello, debido a todos estos datos brindados se hace necesaria la búsqueda de nueva
información para con los vapeadores, para brindar no solo a nuestra facultad sino a todo a
nuestro ambiente tanto familiar como social una visión más amplia y realista del impacto
que puede llegar a tener estas nuevas modas en todo nuestro entorno.

No existen muchos artículos académicos acerca de este campo ya que es aparentemente

nuevo. Por eso, el objetivo de esta revisión bibliográfica será el de obtener más información
acerca de las repercusiones orales que trae consigo el “vapeo” y compendiar la información
ya existente.
Objetivos:

Los objetivos de la presente revisión narrativa fueron:

1. Compendiar la información presente en la literatura sobre los efectos del vapeador a

nivel oral.
2. Aglutinar los conocimientos sobre el mecanismo de acción del vapeador a nivel de
los tejidos orales.
Material y métodos:

La presente revisión narrativa se ha llevado a cabo siguiendo una serie de pasos que
se exponen a continuación.

Estrategia de búsqueda

El día 19 de octubre de 2023 se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica de tres

bases de datos, PubMed, Elsevier Scopus y Web of Science. Se ha empleado una estratégia
de búsqueda formulada mediante la combinación de las palabras clave “oral Health”,
“vaping” y “vape” y los operadores booleanos “OR” y “AND”, de la cual ha resultado la
siguiente síntaxis: “"oral health" AND ("vaping" OR "vape”)”.

Criterios de inclusión

Se seleccionaron los artículos publicados en los últimos 6 años. Se incluyeron todos

aquellos artículos que nos puedan brindar información acerca de los efectos del vapeador a
nivel oral, la posible etiología, epidemiología y diagnóstico de aquellas enfermedades de la
boca que estén relacionadas con la administración del vapeador. Además, se han incluido
artículos que realizaban la comparativa entre los pacientes que usaban el vapeador con
respecto a los que fumaban tabaco y también los no fumadores. Se incluyeron únicamente
los artículos escritos en lengua inglesa o española.

Se excluyeron todos aquellos artículos que no estudiaban las consecuencias del

vapeador a nivel oral, los que solo estudiaban el uso del tabaco, las revisiones tanto
sistemáticas como narrativas, y todos los estudios que no trataban de la salud oral sino de la
sistémica. Se excluyeron todas las letras al editor.

Selección de los estudios y recogida de datos.

Inicialmente se eliminaron: a) Artículos repetidos; b) Artículos anteriores a 2017 c)

Artículos de lengua no inglesa; d) Artículos con pacientes < 18 años. Posteriormente, de
forma independiente dos revisores (I.S.L. y A.M.I.) a través de la lectura del título y del
resumen, realizaron la segunda selección de los artículos que potencialmente reunían los
criterios de inclusión. Finalmente, estos trabajos fueron leídos y analizados en toda su
extensión para su inclusión o exclusión en la revisión bibliográfica. En el caso de que no
hubiese acuerdo de inclusión/exclusión de un artículo este se sometía a un tercer revisor
(MF.E.M).
Resultados:

Se identificaron 113 artículos, 16 en Pubmed, 62 en Elsevier y 35 en Web of Science.

46 artículos fueron descartados porque estaban repetidos. De los 67 restantes, se
excluyeron 45 artículos tras la lectura del Título y Resumen. Para su lectura integral, se
escogieron 22 artículos de los que se descartaron 14. De esta forma, se escogieron 8
artículos para la síntesis cualitativa según se ilustra en el diagrama de flujo de la Figura 1.
Los artículos fueron excluidos siguiendo los criterios de inclusión/exclusión mencionados
anteriormente. (Ver anexo 1).

Anexo 1: Diagrama de flujo

Diagrama de Flujo

Identificados
Estudios identificados mediante la
Estudios eliminados por ser
búsqueda (n = 113):
repetidos (n = 46)
PubMed/MEDLINE (n =16)
Elsevier SCOPUS (n = 62)
Web of Science (n =35)

Screening
Estudios excluidos tras la lectura
Estudios para filtrar (n = 67) de Título y Resumen (n = 45)

Estudios seleccionados para la lectura Estudios excluidos tras la lectura

integral completa (n = 14)
(n = 22)

Incluidos

Estudios incluidos en la síntesis

cualitativa (n = 8)

Figura 1. Diagrama de flujo explicando la serie de pasos que se ha seguido para la selección de los
artículos incluidos en la síntesis cualitativa.
Autores como Javed et al. establecen que el vapeo se ha convertido en una alternativa a los
cigarrillos convencionales, es un hecho de estricta actualidad que cada vez está cogiendo
más importancia37. Hay diversos motivos por los que se consume vapeador: por estrés
37
psicológico, por aumento de la concentración, por disfrutar de los saborizantes, etc…
Independientemente de las causas, el vapeador está directamente relacionado con un
aumento de la placa dental, del dolor gingival y de la inflamación gingival.37

Ghazali et al., en su estudio nos relaciona los síntomas gingivales con el vapeo.
Su estudio, realizado en el año 2018, tenía 120 participantes, los 80 que eran fumadores
mantuvieron síntomas gingivales y aumentaron sus índices de sangrado y placa 25. Sin
embargo, el fumar no cambió otros parámetros como el índice de cálculo o el índice CPOD
(promedio de dientes cariados, perdidos y obturados). 25

Sin embargo, siguiendo el estudio realizado por el anterior autor las razones por las que
existen diferencias periodontales entre estos grupos no son del todo claras 25. Los usuarios
que consumen vapeadores son cada vez más jóvenes frente a aquellos que consumen
cigarrillos25. El flujo sanguíneo de la mucosa oral se vio afectado por los cigarrillos
electrónicos25. El riesgo de aparición de caries está relacionado con el tabaquismo, pero no
con los cigarrillos electrónicos a los que se les puede relacionado únicamente con problemas
periodontales 25.

Jeong et al nos trata de establecer una relación entre diferentes parámetros con los
síntomas periodontales y gingivales.

En su encuesta realizada sobre 13.551 individuos, se relaciona el vapeo con las

enfermedades periodontales y, además, esos efectos se pueden ver incrementados o
disminuidos en función del sexo, la edad o el nivel socioeconómico 38. Conforme se iba
aumentando la edad había más riesgo de sufrir de enfermedades periodontales 38.Las
personas que vivían en zonas urbanas tenían menos probabilidades de sufrir enfermedad
periodontal que las personas que vivían en zonas rurales 38. En el estado de salud bucal auto
informado, las personas que informaron niveles altos de salud bucal demostraron un menor
riesgo de enfermedad periodontal38.

Ye et al. han realizado un artículo acerca de la formación de diferentes inductores

inflamatorios que aparecen en la saliva relacionado con aquellos usuarios habituales de
vapeadores y de cigarrillos convencionales.
Este estudio nos establece que se produce un aumentó de PGE2 (prostaglandinas 2) en los
fumadores convencionales, pero no en los consumidores del vapeador 22. No se observó
cambios en los niveles de IL. Los MPO (marcadores de estrés oxidativo) solo nos indicaron
cambios estadísticamente significativos en los fumadores convencionales, aunque si una
diferencia entre los fumadores del vapeador y los pacientes sanos 22. En cuanto a los niveles
de galectina-3, S100A8, S100A9 y Serpine1/PAI-1 no hubo diferencias entre los distintos
grupos22. La única diferencia estadísticamente significativa entre los consumidores del
“vaping” y el de pacientes sanos es en los niveles de uteroglobina, RAGE y los factores de
crecimiento (BDNF, FGF, NGF, SCF, BMP-2, HGF, PDGF-AA, TGF-α, EGF, PlGF, VEGF), que es
significativamente menor22. Por ello, se encontraron diferencias estadísticamente
significativas en los resultados de salud medibles entre los diferentes grupos de estado de
tabaquismo, lo que sugiere que fumar o vapear produce efectos diferenciales en la salud
oral22.

Irusa et al. nos habla en su artículo acerca de la prevalencia de las caries relacionado
directamente con el uso del vapeador.
La presencia de caries no tratada fue mayor en los participantes que fumaban solo cigarrillos
electrónicos, así como en aquellos que fumaban tanto cigarrillos electrónicos como
cigarrillos convencionales39. Además, sería mucho más prevalente en aquellos pacientes con
estatus socioeconómico más bajo y que acuden menos al dentista39.Esta diferencia, es
estadísticamente significativa, ya que (según el artículo de Karina F Irusa et al. acerca de la
relación de las caries con e vapeador) el 79,1% del grupo de cigarrillos electrónicos
presentaban un riesgo alto de padecer caries.41
Ramenzoni et al. nos da resultados a nivel celular de todos los cambios que se pueden
producir en los tejidos a la hora de exponerlos al aerosol del vapeador y sus consecuencias
perjudiciales a largo plazo.
A nivel celular, el ensayo MTT (ensayo que se utiliza para medir la actividad metabólica
celular como indicador de la viabilidad, la proliferación y la citotoxicidad celulares) realizado
sobre las células de la cavidad oral detectó una disminución de la viabilidad celular y la
aparición de células muertas después de 6,5 minutos a la exposición del aerosol del
vapeador36. Aparecen efectos tóxicos adversos producidos por los aerosoles en células
normales que adquieren una morfología apoptótica36. Una sola exposición al aerosol del
vapeador aumenta la probabilidad de muerte celular y está bien correlacionada con el
aumento de la concentración del aerosol36. Tanto la exposición al humo como a la
exposición al aerosol aumenta la aparición de células TUNEL positivas (teñidas de marrón
oscuro) 24 h después del tratamiento en comparación con los cultivos de control negativo
sin exposición36. A diferencia de lo que vimos en la saliva, los resultados de RT-qPCR ( ensayo
de la reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa) mostraron la expresión
de IL-1α (interleuquinas 1 alfa), IL-1β (interleuquinas 1 beta)e IL-6 (interleuquinas 6) en
todas las diluciones de aerosol/humo utilizadas36. Los vapeadores también presentaron altos
niveles de citocinas inflamatorias en comparación con los controles negativos. 36
Xu et al. nos aportan información acerca de otro apartado, los agentes aromatizantes que se
usan en los vapeadores. Sus afirmaciones resultan ser las siguientes:
“Además, los vapeadores presentan unos agentes aromatizantes/saborizantes que pueden
influir en la formación de las biopelículas, favoreciendo su inhibición 23. Sabores como la
canela, mentol, fresa, etc.… se consiguen gracias a saborizantes que pueden reducir la
población bacteriana comensal tales como S. gordonii, S. mitis S. intermedius S. oralis”23
Anexo 2: Tabla 1

Número

1
Discusión:
- poner referencias en toda la discusión
- redactar haciendo énfasis en la información que aporta cada estudio y contrastar lo que
cada uno sugiere (todo con referencias). ejemplo:
Jeong et al. encontraron que tanto el uso de del vapeador esta significativamente
asociado con tasas aumentadas de enfermedad periodontal, indicando que
independientemente del tipo de cigarrillo utilizado, hay un impacto negativo en la salud
periodontal. Cabe destacar que Ye et al. informaron de la presencia de biomarcadores
inflamatorios y factores de crecimiento en la saliva y el líquido crevicular gingival de
usuarios de vapeador, fumadores de cigarrillos y fumadores duales.
-

La revisión narrativa nos ha brindado cada vez más información: La literatura existente
postula que… el uso del vapeador trae consigo manifestaciones clínicas a nivel gingival,
periodontal, dental, en las mucosas y tejidos blandos incluso a nivel salival. La perspectiva
que se tenía en un primer momento es que el uso del vapeador traería consigo una serie de
consecuencias, pero que eran hasta ahora desconocidas. S i bien era bien Aunque se
conocián conocidas tanto sus manifestaciones sistémicas como a nivel oral todavía hacen
falta cada vez más datos y evidencias que corroboren toda la nueva información que hemos
podido encontrar. Se evaluaron los efectos del vapeo de cigarrillos electrónicos, el
tabaquismo y el uso dual en los niveles de biomarcadores de inflamación, estrés oxidativo y
lesiones o reparación de tejidos y factores de crecimiento en la saliva humana y GCF.

Los resultados obtenidos han aumentado la información que teníamos acerca de los efectos
adversos del uso de vapeadores. Se han indagado investigado en numerosos campos dentro
de la boca, como a nivel salival, gingival o periodontal e incluso hemos podido compararlos
con los efectos que puede llegar a producir el tabaco. Sin embargo, toda esta información
no ha cambiado nuestra actitud acerca del uso de vapeadores, todo lo contrario, ha traído
consigo una defensa más firme (gracias a los nuevos datos) de que el uso del vapeador trae
consigo más consecuencias negativas que positivas convirtiéndose en un producto de riesgo
para la salud oral de nuestros pacientes. reformular

En la búsqueda realizada encontramos 113 artículos usando nuestros criterios de búsqueda,

entre ellos, encontramos información en numerosos campos como se ha citado antes pero
muy pocos dándonos conclusiones empíricas acerca de la cuestión que queremos abordar.
Las encuestas y estudios realizados nos aportan datos de gran transcendencia, pero siempre
de forma subjetiva y sin una investigación científica que lo secunde. Necesitamos mayor
cantidad de estudios que tengan el objetivo de contrastar toda la información recogida y así
establecer un conocimiento cada vez más veraz.

También cabe destacar la posible implicación de factores secundarios que no estén

relacionados con el vapeador y que hayan tenido que ver con la aparición de síntomas.
Así, en estos estudios ha habido datos que no se han tenido en cuenta y que podrían ser la
auténtica razón de estas manifestaciones orales.
Debido a esto, también podría producirse sesgo a la hora de llevar a cabo la investigación.

Los resultados obtenidos pueden ser de nuevo reconocidos si se volviese a hacer la misma
investigación siguiendo de nuevo los mismos criterios de búsqueda.

De los datos obtenidos podemos dar las siguientes afirmaciones: esto puede parecer muy
esquemático, mejor hazlo en párrafos como te escribí arriba.

La mayor evidencia en la que coinciden todos los estudios obtenidos es el hecho de que la
incorporación del aerosol en nuestra cavidad oral va a traer consigo una serie de sustancias
que van a modificar las características propias de las células y tejidos de la cavidad oral.
Mejorar aquí + referencias
Entre ellos, nanopartículas, compuestos orgánicos volátiles, carbonilos, metales pesados o
nicotina que interaccionan con estos tejidos dando lugar a la liberación de prostaglandinas,
interleucinas y otros agentes inflamatorios que van a producir inflamación, siendo uno de
los primeros signos en las enfermedades orales. referencias

El estatus socioeconómico también podría ser un aliciente para la aparición de estas

enfermedades inflamatorias. Aquellas personas con un nivel más bajo económico acuden
menos a la revisión del dentista provocando que sus problemas no sean controlados a
tiempo y vayan a más. El consumo de los vapeadores se ve motivado por varios factores
psicológicos como el estrés, la ansiedad… pero también y, sobre todo para los más jóvenes,
su consumo está relacionado con intereses recreativos. En este tipo de texto no se pueden
poner “…”, hay que decir claramente la frase. Busca mejorar este punto, con referencias

Algunos estudios avalan que la formación de caries podría estar relacionada con el consumo
del vapeador (los saborizantes del vapeador influyen directamente en la formación de las
biopelículas modificando la flora bacteriana existente en ellas hacia bacterias más
cariogénicas), otros no encontraron relación alguna. Lo que esta entre paréntesis ponlo
como el resto del rexto y con referencias

Los autores expresan en consenso que… Donde más suelen coincidir los autores es que la
aparición de síntomas gingivales está relacionada con el consumo de vapeador. Una de las
teorías que lo secunda, establece que las células podrían adquirir una naturaleza apóptica
cuando entran en contacto con el aerosol, haciendo tejidos cada vez más débiles y
susceptibles a inflamación. Otros estudios lo relacionan con la acción de la saliva alterada
por los mismos componentes. Referencias en todo

Estudios X encontraron que… Se han encontrado biomarcadores en forma de factores de

crecimiento en la saliva que podrían apoyar esta hipótesis.
Los factores de crecimiento pueden desempeñar un papel importante en la regulación de la
inflamación y la angiogénesis. Los resultados nos muestran que los factores de crecimiento,
incluidos BDNF, FGF, NGF, SCF, BMP-2, HGF, PDGF-AA, TGF-α, EGF, PlGF y VEGF,
presentaron disminuciones estadísticamente no significativas. referencias

También cabe destacar la posible acción de los fibroblastos a nivel periodontal que también
podrían generar una inflamación en los tejidos gingivales. referencias
Los estudios nos afirman que el tabaco sigue siendo uno de los mayores inductores de
enfermedades orales que genera más síntomas comparándolo con el uso del vapeador. En
el estudio comprando con los biomarcadores salivales se encontraron más factores
inductores de la inflamación en pacientes que fuman tabaco, mayores niveles de gingivitis y
periodontitis y mayores índices de sangrado y placa. Sin embargo, esto no implica que el uso
del vapeador sea una acción aconsejable sino todo lo contrario. Bien pero con referencias

El uso del vapeador sigue siendo un tema de controversia al que se le pueden relacionar
numerosos factores. Los factores socioeconómicos, el nivel de higiene, la edad de los
pacientes, los factores psicológicos… se podrían vincular directamente al vapeador y sus
consecuencias. La gingivitis es uno de sus síntomas más característicos, y que, en conjunto
con otros mecanismos podría dar lugar a enfermedades más graves. Como antes, sin puntos
suspensivos, poner referencias y mejorar prosa

Referencias:
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