EMPRESA: RUT:

DIRECCIÓN: COMUNA: TELÉFONO:

REALIZADO POR: CARGO: FIRMA: FECHA:
REVISADO POR: CARGO: FIRMA: FECHA:
APROBADO POR: CARGO: FIRMA: FECHA:
NUEVA RENOVACIÓN DUPLICADO AGREGA EQUIPO

REQUISITOS PARA OBTENCIÓN O RENOVACIÓN DE HABILITACIÓN CUMPLE OBSERVACIONES

HABILITADO PARA
MÁQUINAS, EQUIPOS O HERRAMIENTAS
OBSERVACIONES OPERACIÓN MANTENCIÓN LIMPIEZA
MOTRICES AUTORIZADAS
1

NOMBRE OPERADOR: CARGO:

RUT: FIRMA: FECHA:

VIGENCIA DESDE: VIGENCIA HASTA:

Nota: Considere en el perfil del cargo los requisitos especiales que debe tener cada operador para ser habilitado en la operación, mantención y/o limpieza de las MEHM del centro de trabajo.