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PERMISO TRABAJO SEGURO EN ALTURA

VERSIÓN 001
CÓDIGO SO-R-PREV-086 FECHA
Autor (es) Revisor (es) Aprobador
SUPERVISOR PREVENCIÓN DE RIESGOS JEFE DE SEG. Y PREV. DE RIESGOS REPRESENTANTE DE LA DIRECCIÓN SSO

Empresa: Area:

Nombre Persona que Autoriza el Trabajo: Firma:

Descripcion de la tarea:
PLANEACION DE LA LABOR
DESCRIPCION SI NO N/A
1 Se cuenta con APTS y Autorización para Intervenir
2 Se ha definido un Experto en Prevención o Supervisor permanente para la ejecución del trabajo.
3 Se cuenta con procedimiento específico y claro para la labor a desarrollar.
4 Se dispone de los elementos necesarios para trabajar en altura.
5 El personal esta capacitado para desarrollar trabajos en altura.
6 El operador de máquina o equipo alzahombre cuenta con capacitación específica del equipo.
Se verificó que los sistemas de acceso cumplan con la distancia minima de separación de 1.2 metros de
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circuitos eléctricos energizados.
AREA DE TRABAJO SI NO N/A
8 El area se encuentra limpia, ordenada y es óptima para la ejecucción de la tarea.
9 Se señalizó y delimitó el area de trabajo, teniendo en cuenta la zona de caída.
EPP Y VERIFICACION DE SISTEMA DE PROTECCION CONTRA CAIDAS SI NO N/A
10 Cuenta con casco con barbiquejo de tres puntos de apoyo.
11 Cuenta con guantes según el riesgo final (RF).
12 Cuenta con calzado de seguridad según el riesgo final (RF).
13 Cuenta con lentes de seguridad.
14 Cuenta con protección auditiva (Según corresponda).
Cuenta con Arnés de Seguridad y sus partes (Tejido, correa, piezas mecánicas, remaches, argollas "D",
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anillos, hebillas, ganchos y mosquetones) están en buenas condiciones.
16 Cuenta con estrobo o cola de vida para engancharse a un punto de anclaje.
Están los trabajadores autorizados, entrenados en el uso de los EPP y el sistema de protección contra
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caídas.
Trabajadores cuentan con evaluación preventiva de salud para trabajos en altura física o desnivel por
18
OAL.
VERIFICACION DE PUNTOS DE ANCLAJE Y CONECTORES SI NO N/A
19 Si el trabajo requiere el uso de una línea de vida o dispositivo fijo, está debidamente certificada.
20 Existen puntos de anclajes seguros (Certificados, estructurales, autorizados).
21 Se tienen adaptadores de anclaje certificados y en buen estado.

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PERMISO TRABAJO SEGURO EN ALTURA
VERSIÓN 001
CÓDIGO FECHA
Autor (es) Revisor (es) Aprobador
SUPERVISOR PREVENCIÓN DE RIESGOS JEFE DE SEG. Y PREV. DE RIESGOS REPRESENTANTE DE LA DIRECCIÓN SSO

CALCULO DE DISTANCIA DE CAIDA LIBRE

VARIABLE Ingrese valores
Longitud de la
Eslinga

Absorvedor de
choque (Considerar 1,06
sólo si el sistema cuenta
con absorvedor)

Altura del
trabajador
Factor de seguridad 1
Distancia de Caída
libre
¿La distancia de caída libre es menor o igual a la Si la respuesta es NO, la configuración del sistema utilizado no es segura. Evalue el uso
distancia entre el anclaje y el obstáculo? Sí No  de un sistema de restricción.
PLAN DE EMERGENCIA SI NO N/A
22 Se conoce el plan de respuesta a emergencia.
23 En el desarrollo de su tarea es observado de forma continua.
Nombre de los trabajadores autorizados R.U.T. FIRMA HUELLA DACTILAR

1°

2°

3°

4°

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