CERTIFICADO DE ORIGEN

1.Nombre y Dieccion del Exportador: Certificado No:

2.Nombre y Direccion de Productor, si es conocido:

CERTIFICADO DE ORIGEN - Formulario para Tlc
China Peru Emitido en:
3.Nombre y Direccion del Consignatario:

4.Medios de transporte y ruta (hasta donde se Solo para uso Oficial:

conozca):

Fecha:

Buque/Vuelo/tren/Vehiculo Nº 5.Observacion:

Puerto de Carga:

Puerto de Descarga:

6.Item del 7.Numero y clase de 8.Codigo S.A 9.Criterio de 10.Peso 11.Numero

articulo max paquetes;descripcion de (Codigo a Origen Bruto, y fecha de
20) las mercancias seis digitos) Cantidad(Un factura
idad de
cantidad) u
Otras
medidas(litr
os,m3,etc)
13.Declaracion de exportador:El abajo firmante 14.Certificacion:Sobre la base del control
declara por este medio , que la informacion arriba efectuado,se certificca por este medio que la
indicada y declaracion son correctas, que todas las informacion aquí señalada es correcta y que las
mercancias fueron producidos en: mercancias descritas cumplen con los requisitos de
origen especificos en el TLC china-peru.

(pais) Lugar y fecha , firma y sello del funcionario

y que cumplan con los requisitos de origien autoridad crtificadora
especificados en el TLC para las mercancias
exportadas a:

(pais de importacion)
Lugar y fecha , firma del representante autorizado
N - Formulario para Tlc
mitido en:

12.Valor
fcturado

se del control
este medio que la
s correcta y que las
en con los requisitos de
china-peru.

del funcionario