Incidente Significativo HSEC: Seleccionar tipo de incidente

INSERTAR TÍTULO DE INCIDENTE

PARTE 1 NOTIFICACIÓN
(Los incidentes significativos deben ser enviados por el Gerente de la Entidad que
Reporta dentro de las 48 horas de haber ocurrido el incidente)
Fecha incidente: Hora Incidente: (ej .:0915 o 2115):
(ej. 1 Enero 2010)
Entidad que
CSG: Opciones... País:
Reporta:
Descripción del Incidente HSEC: (Quién, qué, cómo, cuándo)

Detalles de la Lesión/Daño/Impacto: (Naturaleza y magnitud de las lesiones/daños/impacto)

Acciones Inmediatas tomadas por la Línea de Mando luego del incidente:

¿Incidente de Empleado, Contratista y/o Terceras Personas? Opciones...

¿La actividad es Controlada, Monitoreada o No Controlada? Opciones...
REAL: POTENCIAL:
Tipo de Incidente y consecuencia (Algunos Tipo de Incidente y consecuencia (correspondiente
incidentes pueden tener múltiples resultados): con la disciplina de resultado real) :

H S E C Seleccione el rango de H S E C Seleccione el rango de

severidad severidad
Interrupción del Negocio Nivel Severidad Real BI Nivel Severidad Potencial BI
(BI) Opciones... Opciones...
¿Estado de la investigación? Opciones... ¿Fue un incidente repetido? Si No
Daño a la propiedad. Si No
Monto. Opciones...

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PARTE 2 a INVESTIGACIÓN ICAM

(Obligatorio para incidentes significativos reales requerido dentro los 28 días calendario de la
fecha reportada)
Defensas ausentes o fallidas: Descripción:
Opciones
Opciones
Opciones
Opciones
Opciones
Opciones
Acciones Individuales/De Equipo: Descripción:
Opciones
Opciones
Opciones
Opciones
Opciones
Opciones

Condiciones de Tarea/Entorno (Lugar de Descripción:

Trabajo):
Opciones
Opciones
Opciones
Condiciones de Tarea/Entorno (humanas): Descripción:

Opciones
Opciones
Opciones
Factores Organizacionales: Descripción:
Opciones
Opciones
Opciones
Opciones
Opciones
Opciones

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PARTE 2 b COMPLETE ESTA SECCIÓN PARA TODOS LOS INCIDENTES

SIGNIFICATIVOS
(Requerido dentro los 28 días calendario de la fecha reportada)

Causas subyacentes (raíces) y factores contribuyentes clave:

Descripción del incidente LUEGO de la investigación (completar si la Parte 1 ha cambiado):

Acciones correctivas permanentes a tomar: (Las acciones deben tener relación con los hallazgos de la
investigación)

Tipo de
Persona
Acción jerarquía de Fecha límite
control
Responsable/Cargo

Opciones...
Opciones...
Opciones...
Opciones...
Opciones...
Opciones...
Opciones...
Lecciones Claves: (Resumen de los aprendizajes del incidente)

Registro de riesgo revisado y actualizado después de la investigación SI No

Fecha investigación completada:

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Gerente Responsable de la Línea: Teléfono:
Título: Email: @bhpbilliton.com
Fotografías: (Insertar fotos más abajo)

Nota: Si necesita editar este formulario, por favor realice lo siguiente:

 Haga clic en el menú “Ver” de MS Word y seleccione la opción “Barra de herramientas”;
 Seleccione la opción “Formularios”. Ahora deberá aparecer la barra de herramientas “Formularios”;
 Haga clic en el candado para desproteger el formulario;
 Realice el cambio necesario en el formulario como agregar líneas, destacados y numeración al texto, flechas a las fotos, borrar información obsoleta etc.;
 Después de editar, haga clic en el candado e nuevo para proteger el formulario;
 Guarde.

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