MCSP-7230-11 Silver 7230 + Dental No Crop

PÓLIZA DE
SEGURO DE SALUD
MCS PERSONAL DIRECTO SILVER 7230
Salud Completa
P.O. Box 9023547
San Juan, PR 00902-3547
(787) 758-2500
MCS Personal Directo

PLAN: Silver 7230
Cubiertas opcionales: Endoso Dental 300
Por: _________________________________________________
MCS LIFE INSURANCE COMPANY

Nombre del Gerente Refrendata
Por favor, lea detenidamente.
Esta póliza se emite como evidencia de cubierta bajo el seguro de salud individual MCS Personal. Esta contiene la
descripción de la cubierta y está sujeta a los términos y condiciones del plan individual de MCS Life Insurance Company.
MCS Life Insurance Company será llamada de aquí en adelante “MCS Life”.

MCS Life Insurance Company
Rev. 5/2022
DIVULGACIÓN DE DATOS
AVISO IMPORTANTE A LAS PERSONAS CON MEDICARE

ESTE SEGURO DUPLICA ALGUNOS DE LOS BENEFICIOS DE MEDICARE
Instrucciones para el uso de la divulgación de datos en las pólizas de seguro de salud vendidas a
beneficiarios de Medicare:
La ley federal P.L. 103-432 prohíbe la venta de pólizas de seguro de salud (el término póliza o pólizas incluye los
certificados) que duplican los beneficios de Medicare, a menos que pague beneficios sin tomar en consideración
otra cubierta para el cuidado de salud e incluya la divulgación de datos prescrita en o junto a la solicitud.
• Todo tipo de póliza de seguro de salud que duplique a Medicare e incluya una divulgación de datos en la
solicitud o junto a la solicitud, no podrá cambiar las declaraciones adjuntas con respecto al lenguaje o formato
(letra, tamaño, espacio proporcional de la letra, caracteres en negrillas, espacio entre las líneas y la utilización
de encasillados a través de todo el texto).
• Las leyes estatales y federales prohíben a los aseguradores vender una póliza suplementaria a Medicare a una
persona que ya tenga una póliza suplementaria a Medicare, a menos que sea un reemplazo.
• Las pólizas de seguro de propiedad/contingencia y de vida no son consideradas seguros de salud.
• Las pólizas de incapacidad (ingresos) no son consideradas para proveer beneficios que dupliquen a Medicare.
• Las leyes federales no aseguran la prioridad de las leyes del gobierno que sean más estrictas que los requisitos
federales. Las leyes federales no aseguran la prioridad de los requisitos existentes para radicar formularios
gubernamentales.
Este no es un seguro suplementario a Medicare.
Este seguro provee beneficios limitados si usted cumple con las condiciones detalladas en la póliza. No cubre
sus deducibles o coaseguros de Medicare y no es un sustituto al seguro suplementario de Medicare.
Este seguro duplica los beneficios de Medicare cuando paga por:
• Los beneficios expuestos en la póliza y Medicare provee cubierta para el mismo evento.
Medicare generalmente paga por la mayor parte de todos estos gastos.
Medicare paga beneficios extendidos por servicios médicamente necesarios,
independientemente de la razón por la cual usted los pueda necesitar. Estos incluyen:
• Hospitalización
• Servicios médicos
• Cuidado de hospicio
• Otros artículos y servicios aprobados
Antes de comprar este seguro
• Verifique la cubierta de todas las pólizas de seguros de salud que ya tiene.
• Para más información sobre Medicare y el seguro suplementario a Medicare vea la Guía de seguro de salud
para personas con Medicare. Para solicitarlo puede contactar al Centro de Servicio de Medicare al 1-800-
633-4227.
• Para recibir asistencia con la comprensión de su seguro de salud, comuníquese con la Oficina del
Comisionado de Seguros de Puerto Rico o con un programa gubernamental de orientación sobre seguros
para personas de edad avanzada.
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Rev. 5/2022
¡BIENVENIDO A MCS!
Estimado asegurado:
Bienvenido a la gran familia de MCS Life Insurance Company. Agradecemos que haya depositado su confianza
en nosotros al seleccionarnos como su plan médico.
A continuación, encontrará un desglose de los beneficios que incluye su cubierta de servicios. Para poder
brindarle el mejor servicio, recomendamos que lea este documento detenidamente.
De tener alguna duda o pregunta relacionada a sus beneficios, puede comunicarse con nuestro Centro de
Servicio al Cliente al 787-281-2800 en el área metro o libre de costo al 1-888-758-1616 de lunes a viernes de
8:00 a.m. a 8:00 p.m. y los sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Las personas con impedimentos auditivos (TTY)
podrán llamar al 1-866-627-8182. Le invitamos también a visitar nuestra página de internet www.mcs.com.pr
donde podrá tener acceso a los directorios y formularios a los que se hace referencia en esta póliza,
conectándose a la herramienta Mi MCS.
Nuestro compromiso y misión es facilitar vidas saludables a través de productos y servicios innovadores que
cumplan y anticipen las necesidades de nuestros clientes.
Cordialmente,
Nombre de Presidente de MCS Life Insurance Company

Presidente
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Rev. 5/2022
TABLA DE CONTENIDO
PARTE I: DEFINICIONES ........................................................................................................................................................5

PARTE II: REGLAS DE SUSCRIPCIÓN.............................................................................................................................. 22
SECCIÓN 1: ELEGIBILIDAD ................................................................................................................................................ 22
SECCIÓN 2: PERÍODOS DE SUSCRIPCIÓN .................................................................................................................. 23
SECCIÓN 3: FECHA DE EFECTIVIDAD .......................................................................................................................... 24
SECCIÓN 4: CAMBIOS......................................................................................................................................................... 24
SECCIÓN 5: TARIFA O PRIMA MENSUAL ..................................................................................................................... 26
SECCIÓN 6: DERECHO DEL PACIENTE A LA CONTINUACIÓN DE SERVICIOS DE CUIDADO DE
SALUD ....................................................................................................................................................................................... 26
PARTE III: BENEFICIOS CUBIERTOS ................................................................................................................................ 27
SECCIÓN 1: BENEFICIOS ESENCIALES DE SALUD .................................................................................................... 28
1. Servicios de emergencia y urgencia ....................................................................................................................... 28
2. Servicios de Hospital ................................................................................................................................................. 29
3. Servicios Ambulatorios ............................................................................................................................................. 31
4. Maternidad y atención al recién nacido ................................................................................................................ 34
5. Salud Mental, Abuso de Sustancias y Tratamiento de Salud Conductual ...................................................... 36
6. Medicamentos Recetados ........................................................................................................................................ 37
7. Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero ........................................................... 45
8. Servicios de Laboratorio y Rayos X ...................................................................................................................... 48
9. Servicios preventivos, bienestar y manejo de enfermedades crónicas .......................................................... 50
10. Servicios Pediátricos de Dental y Visión. ........................................................................................................... 61
SECCIÓN 2: OTROS SERVICIOS CUBIERTOS ............................................................................................................. 62
SECCIÓN 3: PROGRAMA MCS BALANCE .................................................................................................................... 71
SECCIÓN 4: SERVICIOS CUBIERTOS POR REEMBOLSO ......................................................................................... 75
SECCIÓN 5: SERVICIOS DE TRASPLANTE DE HUESO, PIEL Y CÓRNEA ........................................................... 78
SECCIÓN 6: BENEFICIO DE CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA EL TRATAMIENTO DE OBESIDAD MÓRBIDA
..................................................................................................................................................................................................... 78
SECCIÓN 7: PROGRAMAS INCLUIDOS COMO PARTE DE SUS BENEFICIOS ................................................. 79
PARTE IV: EXCLUSIONES DE LA CUBIERTA ................................................................................................................ 81
SECCIÓN 1: EXCLUSIONES DE SERVICIOS MÉDICOS ............................................................................................. 81
SECCIÓN 2: EXCLUSIONES DE MEDICAMENTOS RECETADOS ......................................................................... 86
SECCIÓN 3: EXCLUSIONES DENTALES ........................................................................................................................ 90
SECCIÓN 4: EXCLUSIONES DE VISIÓN ........................................................................................................................ 90
SECCIÓN 5: EXCLUSIONES DE SERVICIOS DE TRASPLANTES ............................................................................ 91
SECCIÓN 6: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DE CIRUGÍA BARIÁTRICA PARA EL TRATAMIENTO DE
LA OBESIDAD MÓRBIDA ................................................................................................................................................... 91
SECCIÓN 7: EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL SERVICIO DE ASISTENCIA EN EL HOGAR ............... 91
PARTE V: PREAUTORIZACIÓN DE SERVICIOS Y PROCEDIMIENTOS MÉDICO-HOSPITALARIOS .......... 93
PARTE VI: DISPOSICIONES GENERALES ....................................................................................................................... 98
SECCIÓN 1: COORDINACIÓN DE BENEFICIOS ....................................................................................................... 98
PARTE VII: SISTEMA DE QUERELLAS Y APELACIONES .......................................................................................... 109
PARTE VIII: MODELO DE ACCESO A LOS SERVICIOS ........................................................................................... 134
PARTE IX: TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS, DEDUCIBLES Y COSTOS POR SERVICIO ................. 136
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Rev. 5/2022
PARTE I: DEFINICIONES
A continuación, se detallan las definiciones que corresponden a los términos utilizados en esta póliza. De
acuerdo con su uso en esta póliza, el significado de cada término está limitado a la definición que la acompaña.
Acceso Disponibilidad de todos los servicios de salud incluidos en el plan, de forma tal
que pueda cumplirse con las necesidades médicas de los asegurados, de acuerdo
con las políticas y procedimientos establecidos por MCS Life.
Accidente Situación que surge debido a causas externas violentas, repentinas o fortuitas,
mientras el seguro de la persona está en vigencia bajo esta póliza. No se
consideran los servicios por accidentes que correspondan a ser recibidos de
acuerdo con las leyes de compensación por accidentes del trabajo (bajo la
Corporación del Fondo de Seguro del Estado, o CFSE), que sean responsabilidad
del asegurado, que estén cubiertos por planes privados de compensación por
accidentes en el trabajo, accidentes de automóvil (bajo la Administración de
Compensación por Accidentes de Automóviles, o ACAA) y otros servicios
disponibles a través de leyes estatales o federales.
Affordable Care Act Ley de Reforma de Salud Federal promulgada en marzo de 2010. La ley fue
(ACA) promulgada en dos partes: la Ley de Protección y Cuidado Médico Asequible
(PPACA, por sus siglas en inglés), que se convirtió en ley el 23 de marzo de 2010 y
fue modificada por el Cuidado de Salud y la Ley de Reconciliación de Educación el
30 de marzo de 2010, según enmendada. El nombre de Affordable Care Act o Ley
de Cuidado Médico Asequible se utiliza para hacer referencia a la versión final de
la ley.
Ambulancia Vehículo que tiene una licencia debidamente otorgada por las entidades
gubernamentales para operar como un vehículo de servicios de transporte de
pacientes.
Ambulatorio Programa que, de manera intensiva, provee tratamiento y apoyo para tratar
intensivo (Intensive algunas condiciones como trastornos de depresión, ansiedad y dependencia de
Outpatient Programs, sustancias que no requieran desintoxicación.
IOP)
Año póliza El período de doce (12) meses consecutivos por el cual la persona asegurada
adquiere o renueva el seguro con MCS Life.
Apelación Solicitud de revisión del resultado de una determinación adversa de beneficios o
del resultado de la investigación de una querella.
Apelación expedita Solicitud de revisión del resultado de una determinación adversa de beneficios
presentada por un asegurado o su médico cuando la espera por el proceso regular
pueda poner en riesgo la vida, salud o la habilidad del asegurado para recuperarse
al máximo.
Apelación externa Solicitud de revisión de una determinación adversa de beneficios o de la apelación
interna ante una entidad externa e independiente que cumpla con los requisitos
que la OCS establezca y según dispuesto en la Secc. 1001 Patient Protection and
Affordable Care Act 75 Fed. Reg. 43330-43364 (July 23, 2010).
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Rev. 5/2022
Apelación interna Solicitud de revisión de la determinación adversa de beneficios o del resultado de
la investigación de una querella ante el plan o la entidad aseguradora.
Área de servicio Área geográfica dentro de la cual se espera que la persona asegurada reciba la
mayoría de los servicios médico-hospitalarios. El área geográfica consiste en los
setenta y ocho (78) municipios de Puerto Rico. En esta póliza los servicios sólo
están disponibles para aquellas personas que residen en Puerto Rico.
Asegurado principal Es la persona quien suscribe la póliza con la entidad aseguradora.
Asegurador (entidad Es aquella autorizada por las leyes y reglamentos de seguros de Puerto Rico o
aseguradora) sujeta a la jurisdicción del Comisionado de Seguros de Puerto Rico que se dedica
a la contratación de seguros, contrata o se ofrece a contratar para proveer,
suministrar, tramitar o pagar los costos de servicios de cuidado de salud o
reembolsar los mismos. . En esta póliza “asegurador” se refiere a MCS Life
Insurance Company.
Asistencia quirúrgica Servicio por un médico licenciado que asiste activamente al cirujano principal en
la realización de un procedimiento quirúrgico cubierto que, por su complejidad,
justifica la necesidad de la asistencia.
Asuntos Clínicos de Es el departamento de MCS Life que agrupa las Unidades de Preautorización
MCS Life Revisión Hospitalaria, Manejo de Cuidado y Transición de Cuidado.
Beneficiario de Cualquier persona de sesenta y cinco (65) años de edad o más y aquella menor
Medicare de sesenta y cinco (65) años de edad con ciertos impedimentos o con fallo renal
permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón, que sea elegible al
programa federal de Medicare bajo sus cubiertas de Parte A, B, C o D.
Beneficios esenciales El Affordable Care Act garantiza que, a partir del 2014, todos los planes médicos no
de salud (Essential protegidos o non-grandfathered que se ofrezcan en los mercados individuales y de
Health Benefits) grupos pequeños, ya sea dentro o fuera de un Exchange, incluyan una cubierta
comprensiva de servicios conocida como beneficios esenciales de salud. Estos
beneficios esenciales de salud deben incluir artículos y servicios dentro de diez
(10) categorías definidas por ley: servicios de emergencia, hospitalización,
servicios ambulatorios, maternidad y atención al recién nacido, salud mental y
abuso de sustancias (incluyendo el tratamiento de salud conductual),
medicamentos recetados, servicios de rehabilitación y habilitación y los
dispositivos, servicios de laboratorio, servicios preventivos, de bienestar y de
manejo de enfermedades crónicas y servicios pediátricos, incluyendo dental y
cuidado de la visión.
Cargos usuales y El costo usual de un servicio médico específico basado en el área geográfica donde
acostumbrados el asegurado recibe el servicio.
Casa de Hogar donde se brinda una serie de servicios de salud diseñados para ayudar a las
convalecencia personas a recuperarse de una enfermedad grave, cirugía o lesión. Estos servicios
pueden consistir en medicina, enfermería o atención especializada o terapia. Estos
se pueden entregar en una variedad de entornos incluyendo hospitales de
rehabilitación, centros de tratamiento ambulatorio, centros de enfermería
especializada y en los hogares de los pacientes.
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Rev. 5/2022
Casa de descanso Residencia donde se provee vivienda, alimentos y cuidado personal a individuos
que necesitan asistencia y supervisión, y que no pueden vivir de manera
independiente, pero que no necesitan cuidado de enfermería.
Centro de cirugía Instalaciones donde se realizan las cirugías con un periodo corto de estancia y que
ambulatoria no requieren hospitalización.
Centro o facilidad de Facilidades para atender condiciones médicas suscitadas que no exponen a riesgo
urgencia de muerte inminente o la integridad de un asegurado, y que pueden ser tratadas
en oficinas médicas u oficinas de horario extendido, no necesariamente en salas
de emergencia, pero las cuales, de no ser tratadas en el momento adecuado y de
la manera correcta, se podrían convertir en una emergencia.
Ciberterapia La práctica a distancia de las siguiente profesiones fisioterapia, terapia ocupacional,
terapia del habla-lenguaje, psicología, consejería, trabajo social, consejería en
rehabilitación y terapia educativa, en la cual la interacción individuo-terapeuta esta
mediada por herramientas tecnológicas de comunicación e información. Los
mismos deben incluir, pero sin limitarse a, servicios de diagnóstico, evaluación,
análisis, consultas, supervisión, información, educación, interpretación e
intervención con las necesidades y expectativas del individuo que los recibe. La
práctica de la ciberterapia debe tomar en consideración aquellos aspectos según
definidos por el Center for Medicare Services (CMS, por sus siglas en ingles), a los
fines de que las consultas efectuadas puedan ser consideradas para reembolso por
Medicare o Medicaid.
Cirugía bariátrica Procedimiento quirúrgico para tratar la obesidad mórbida que incluye las
siguientes técnicas:
1. Bypass gástrico - Cirugía bariátrica en la que se deja un pequeño estómago de
quince (15) a treinta (30) ml que se conecta directamente al intestino delgado
y la comida pasa directamente a él, disminuyendo así un gran segmento del
intestino y la absorción calórica.
2. Cirugía de banda ajustable - Cirugía bariátrica que consiste en rodear la parte
alta del estómago con una especie de cinturón que divide el estómago en una
parte alta pequeña de unos 15cc y deja un pequeño paso al resto del estómago.
3. Gastrectomía en manga - Cirugía bariátrica que consiste en extirpar en forma
vertical la porción izquierda del estómago y especialmente el fondo gástrico,
donde se produce una sustancia que estimula el apetito.
Cirugía electiva Procedimiento quirúrgico que, aunque médicamente necesario y ordenado por un
médico, no necesita ser realizado inmediatamente porque no existe un riesgo
inminente a la vida del paciente, ni existe un riesgo de daño permanente a un
órgano vital o de que se sufra una incapacidad permanente.
Coaseguro Cantidad de dinero, expresada en porciento, que le corresponde pagar al
asegurado al momento de recibir ciertos servicios. El coaseguro varía de acuerdo
con el costo de los servicios y a las tarifas contratadas por MCS Life.
Cohabitantes Dos personas solteras, adultas, con plena capacidad legal, que no están
relacionadas por lazos familiares dentro del cuarto grado de consanguinidad y
segundo de afinidad con el asegurado principal, sujetas a convivencia sostenida y
afectiva de manera voluntaria, estable, pública y continua durante un plazo no
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Rev. 5/2022
menor de un (1) año, que cohabitan en una residencia común sin estar casadas
entre sí y que tienen la intención de continuar con la situación cohabitacional
indefinidamente. En esta póliza se ha determinado que el cohabitante será un
dependiente directo.
Contrato de parejas Cualquier persona elegible, ya sea soltera o casada, con un dependiente directo
(según lo define esta póliza), constituye un contrato de parejas.
Contrato familiar Cualquier persona elegible con más de dos (2) o más dependientes directos (según
lo define esta póliza) constituye un contrato familiar.
Contrato individual Cualquier persona elegible, soltera o casada, que no incluya al cónyuge (según lo
define esta póliza) o cualquier dependiente directo, constituye un contrato
individual.
Cónyuge Persona con la cual el asegurado ha contraído matrimonio válido de conformidad
a las leyes aplicables.
Copago Cantidad fija de dinero que le debe pagar el asegurado de esta póliza al proveedor
al momento de recibir ciertos servicios como parte del costo de los servicios
cubiertos.
Costo compartido Es una porción del costo del servicio que tiene que pagar el asegurado al momento
de recibirlo. Términos relacionados: deducible, copago y/o coaseguro.
Credencialización Proceso mediante el cual se verifica la documentación sometida por el proveedor
que evidencie sus calificaciones para ejercer su profesión en Puerto Rico, los
privilegios de hospital, su experiencia profesional y cualquier otro criterio
relevante que establezca MCS Life periódicamente. Término relacionado:
Proveedor.
Criterios de revisión Conforme la Ley 142-2020, significa los procedimientos escritos para el
clínica cernimiento, los resúmenes de las decisiones, los protocolos clínicos y las guías
de práctica que usa la organización de seguros de salud o asegurador para
determinar la necesidad médica e idoneidad del servicio de cuidado de la salud.
Estas guías de práctica no son obligatorias para el Profesional de la salud en el
ejercicio de sus funciones cuando provea algún servicio de cuidado de la salud a
tenor con las leyes estatales, federales y reglamentos correspondientes; y siempre
y cuando el servicio provisto sea reconocido por las normas generalmente
aceptadas de la práctica médica y de la salud, a la luz de los medios modernos de
comunicación y enseñanza. El diagnóstico profesional será criterio rector y
exclusivo para determinar el tratamiento a seguir en un paciente. Por lo tanto, el
criterio profesional no podrá ser alterado por la aseguradora.
Código de Seguros de Conjunto de disposiciones que regulan la industria de seguros de salud en Puerto
Salud de Puerto Rico Rico, establecido por la Ley Núm. 194 del 29 de agosto de 2011, según
(CSSPR) enmendada, y que complementa al Código de Seguros de Puerto Rico, Ley Núm.
77 de 19 de junio de 1957, según enmendada, en todo aquello que éste último no
tenga conflicto con el primero.
Cubierta de cuidado Servicio de salud al que tienen derecho los asegurados, de acuerdo con esta póliza.
de salud
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Cuidado custodial, a Es el cuidado que no requiere servicios continuos de personal experto, médicos
domicilio o o personal aliado a la salud. Incluye cuidado que mantiene o sirve principalmente
residencial para apoyar la higiene personal, nutrición u otras formas de autocuidado, provee
servicios socialmente necesarios en forma de mantenimiento y requiere la
adherencia a un itinerario de medicamentos prescritos. El cuidado custodial es
usualmente necesario por razones de enfermedad física para personas que no
pueden cuidarse adecuadamente, pero que no requieren los servicios de una
enfermera práctica registrada o graduada.
Cuidado de hospicio Es una forma especial para cuidar de personas con enfermedades terminales con
una expectativa de vida de seis (6) meses o menos. Este cuidado incluye cuidado
físico y consejería. El hospicio aplica por un período de tiempo durante el cual el
médico haya manifestado que el asegurado cualifica para ese tipo de cuidado y lo
necesita.
Cuidado de salud en Servicios médicos y otras modalidades de servicios relacionados que pudiera
el hogar (Home incluir terapias físicas, cuidado de enfermería, consejería y servicios sociales que
Health Care) se ofrecen en el hogar del paciente por un proveedor. Incluye el cuidado y la
asistencia provista en el hogar.
Deducible Cantidad pagada por el asegurado antes de comenzar a recibir servicios cubiertos
por esta póliza.
Dependientes Los dependientes directos en esta póliza se definen como:
directos • El cónyuge o cohabitante del asegurado principal incluido en el contrato
familiar o contrato de pareja mientras la póliza esté en vigor, siempre que viva
permanentemente bajo la misma dirección residencial del asegurado principal
• Hijos(as) hasta que alcancen la edad de veintiséis (26) años. Estos dependientes
se definen como hijos naturales, hijos de crianza, hijos adoptivos, hijos por
adjudicación de custodia de un tribunal, e hijastros. Factores como la
dependencia financiera y la residencia con el asegurado principal, incapacidad,
cambios en el estatus marital, estudiantil o laboral o cualquier combinación de
estos factores, no se utilizarán para determinar elegibilidad al plan.
• Menores, cuya custodia, patria potestad o tutela haya sido concedida o
adjudicada a los abuelos u otros familiares que sean asegurados principales de
esta póliza, incluyendo mayores de edad que hayan sido declarados incapaces.
De acuerdo con la Ley Núm.15 de 27 de febrero de 2007, según enmendada.
• Cualquier hijo mayor de veintiséis (26) años que padezca de incapacidad física
o mental y que no tenga los beneficios de Medicare (Parte A, B o ambas).
• Persona de cualquier edad que haya sido judicialmente declarada incapaz y
cuya tutela haya sido adjudicada al asegurado principal.
Determinación Una determinación adversa de beneficios puede ser:
adversa de beneficio 1. Una determinación hecha por una aseguradora, o una organización de revisión
de utilización, en la que se deniega, reduce o termina un beneficio o no se paga
el beneficio, parcial o totalmente, ya que al aplicar las técnicas de revisión de
utilización, a base de la información provista, el beneficio solicitado, según el
plan médico no cumple con los requisitos de necesidad médica e idoneidad,
lugar en que se presta el servicio o el nivel o eficacia del cuidado o se
determina que es de naturaleza experimental o investigativa;
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Rev. 5/2022
2. La denegación, reducción, terminación o ausencia de pago de un beneficio, sea
parcial o en su totalidad, por parte del asegurador, o una organización de
revisión de utilización, basado en la determinación sobre la elegibilidad del
asegurado de participar en el plan médico; o
3. La determinación que resulte de una revisión prospectiva o revisión
retrospectiva en la que se deniega, reduce, termina o no se paga, parcial o
totalmente, el beneficio.
Devices (artefactos, Un instrumento, aparato, máquina, implante interno o externo, u otro similar o
aparatos, prótesis un artículo relacionado que incluye una parte o un accesorio:
interna o externa) • que es reconocido por la U.S. Food & Drug Administration (FDA, por sus siglas
en inglés), cuyo uso intencional es para el diagnóstico de enfermedades u otras
condiciones o para la cura, mitigación, tratamiento o prevención de una
enfermedad en el ser humano;
• cuyo uso tiene la intención de afectar la estructura o cualquier función del
cuerpo humano y que no puede alcanzar ninguno de sus propósitos mediante
una acción química dentro o en el cuerpo humano; y
• no depende de ser metabolizado para el logro de cualquiera de sus propósitos.
Diagnóstico Determinación de una enfermedad por los signos y síntomas que le son propicios;
es establecido por un doctor en medicina u otros profesionales de la salud.
Emergencia médica Condición en la cual los síntomas presentados son lo suficientemente severos para
que una persona razonable y prudente, con conocimiento promedio de la salud y
medicina, pueda razonablemente concluir que la ausencia de atención médica
inmediata resultaría en: poner en riesgo inmediato su salud o la salud de un bebé
que está por nacer, un impedimento serio de las funciones corporales o una
disfunción seria de cualquier órgano o parte del cuerpo.
Emergencia Cuando un paciente tiene una enfermedad mental que puede resultar en un riesgo
psiquiátrica inmediato de daño a sí mismo, a otros o a la propiedad.
Enfermedad Un proceso anormal en el cual los aspectos de la condición y función social, física,
emocional o intelectual de una persona se ven disminuidos o deteriorados en
comparación con la condición anterior de dicha persona.
Enfermedad terminal Una enfermedad o condición que es incurable o irreversible y que ha sido
diagnosticada por un médico quien, a su mejor juicio, entiende que resultará en la
muerte del paciente dentro de los próximos seis (6) meses.
Equipo médico Equipo necesario por razones médicas, el cual es lo suficientemente fuerte como
duradero (DME, por para ser utilizado varias veces sin deteriorarse. Una persona normalmente
sus siglas en inglés) necesita este tipo de equipo sólo cuando está enfermo o lesionado. El equipo
puede ser utilizado en el hogar.
Equipos necesarios Equipo médico duradero tales como concentradores de oxígeno gaseoso o
para la líquido, estacionarios o portátiles, -así como sus suplidos- que se utilizan para
administración de mantener la concentración de oxígeno en sangre, o saturación, en los grados
oxigenación normales de capacidad de transporte de oxígeno de la hemoglobina (98-100%).
Para efectos de esta póliza, las máquinas de presión positiva continua de aire o de
presión positiva de aire de dos niveles (respectivamente, CPAP y BiPAP, por sus
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siglas en inglés) no se consideran como un equipo necesario para la administración
de oxigenación ni como equipo médico duradero.
Exchanges o mercado Mercado trasparente y competitivo de seguros médicos donde las personas
de intercambio de pueden acceder a información de los planes de salud disponibles, sus precios y
seguros médicos pueden suscribirse al de su elección.
Facilidad ambulatoria Es un centro de atención médica que brinda servicios ambulatorios. Estos incluyen
servicios de diagnóstico, tratamiento, consulta e intervención.
Facilidades de Aquellas facilidades que proveen cuidado especializado no hospitalario para el
cuidado residencial manejo diario de enfermedades a través de intervenciones estructuradas.
Farmacia Establecimiento de servicio de salud, autorizado y registrado en conformidad con
las disposiciones de la ley federal o estatal, para dedicarse a la prestación de
servicios farmacéuticos, que incluye: la dispensación de medicamentos de receta,
medicamentos sin receta, artefactos y otros productos relacionados con la salud,
la prestación de cuidado farmacéutico y otros servicios dentro de las funciones
del farmacéutico establecidas por ley.
Farmacia participante Farmacia contratada como parte de la red de proveedores para brindar servicios
descritos en esta póliza.
Fecha de efectividad Fecha en la que la cubierta entra en vigor para recibir los servicios descritos en
esta póliza.
Flor de cannabis Se refiere a la flor o conocida como la “moña”, que es la forma natural del cannabis
medicinal.
Gasto máximo del La cantidad máxima de dinero que un participante del plan tendrá que pagar
bolsillo (Maximum directamente en un período de beneficios (adicional a la prima) antes que la
Out-of-Pocket o compañía aseguradora pague al cien por ciento (100%) los servicios cubiertos en
MOOP) esta póliza.
Habitación Habitación común cubierta bajo el beneficio de hospital en esta póliza.
semiprivada
Health and Human Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos. Agencia
Services (HHS) federal responsable por administrar programas relacionados con la salud y el
bienestar humano.
Health Risk Assessment El estimado de riesgos de salud es un cuestionario que facilita que el asegurado
(HRA) obtenga un perfil de su estado de salud actual y conozca los riesgos asociados con
el desarrollo de condiciones crónicas. A través del perfil de salud, MCS Life tiene
la oportunidad de:
• Educar a los asegurados sobre como sus estilos de vida podrían afectar
su salud y bienestar
• Diseñar intervenciones de promoción de salud y bienestar basadas en las
necesidades identificadas
• Seguimiento del progreso de un miembro o grupo para medir la
efectividad de una intervención
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Rev. 5/2022
También es una herramienta esencial para promover la participación en un
programa de bienestar y alentar a los participantes a tomar un papel activo en su
salud.
Hijos de crianza Aquellos menores que, sin ser hijos naturales ni adoptivos del asegurado principal,
han vivido desde su infancia bajo el mismo techo con aquél en una relación normal
de padre/madre e hijo/hija.
Homólogo clínico Un médico u otro profesional de la salud que tiene una licencia sin restricciones
en un estado de los Estados Unidos o en Puerto Rico, y en la misma especialidad,
o especialidad similar, que los médicos o profesionales de la salud que de
costumbre atienden la condición, procedimiento o tratamiento que se revisa por
MCS Life en una reclamación o apelación.
Hospital Institución autorizada y acreditada que provee servicios a la comunidad ofreciendo
tratamiento y diagnóstico médico y/o quirúrgico para enfermedades o lesiones y/o
tratamiento obstétrico a pacientes hospitalizados. Incluye hospitales generales y
especializados.
Hospitalización Hospitalización completa es aquella que va desde el primer día en el cual el
completa paciente es admitido a una facilidad de salud hasta el día en que es dado de alta.
Hospitalización La hospitalización intensiva es aquella requerida para pacientes con condiciones
intensiva críticas de salud y que necesitan soporte vital de sus funciones orgánicas, además
de supervisión médica especializada y monitoreo constante.
Hospitalización Se refiere a los servicios organizados para el cuidado de pacientes con condiciones
parcial (salud mental) mentales y/o abuso de sustancias que requieren atención hospitalaria a través de
programas diurnos y/o nocturnos, los cuales cubren períodos diarios menores de
veinticuatro (24) horas.
Incapacidad Falta de capacidad determinada debido a lesiones, enfermedades o embarazos que:
• Cuando se refiere a un asegurado, el asegurado no es capaz, mientras se
encuentra bajo el cuidado y atención regular de un médico participante, de
realizar todas las tareas pertinentes a su ocupación regular. Sin embargo,
después que el asegurado ha estado incapacitado por cincuenta y dos (52)
semanas consecutivas en cualquier período de incapacidad, “incapacidad total”
significará la inhabilidad del asegurado, en la opinión de un médico participante
y mientras se encuentra bajo el cuidado y atención regular de este, para
participar en negocios u ocupación de cualquier índole para los cuales el
asegurado estaría razonablemente apto considerando su educación,
adiestramiento y experiencia.
• Cuando se refiere a un dependiente directo, el dependiente directo no está
en condiciones de realizar las actividades normales de una persona de igual
edad y sexo, en la opinión de un médico participante y mientras se encuentra
bajo el cuidado y atención regular de este.
Instalación de Es una institución con licencia para proveer servicios de cuidado de la salud o un
cuidado de salud lugar donde se provee cuidado médico, incluyendo los hospitales y otros centros
con pacientes recluidos, centros de cirugía o tratamiento ambulatorios, centros
de enfermería especializada, centros residenciales de tratamiento, centros de
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laboratorios, radiología e imágenes, y los lugares de rehabilitación y otros tipos
de terapia.
Institución de Institución especialmente calificada que cuenta con el personal y equipo para
enfermería proveer cuidado de enfermería especializada. Es una institución legalmente
especializada (Skilled autorizada a operar como tal y que funciona en conformidad con las leyes, que
Nursing Facility) está acreditada para recibir el pago de los beneficios del Programa Medicare o que
cumple con los requisitos mínimos para otorgársele dicha acreditación, si así se
solicita. Su propósito principal es brindar cuidados de salud ofrecidos por personal
de enfermería diestra, al que debe supervisar un médico con licencia para ejercer
su profesión, aparte de ofrecer habitación y dietas. Este tipo de institución cuenta
con los servicios de enfermería para el cuidado de salud o con la supervisión de
este personal durante las veinte y cuatro (24) horas al día y con facilidades para el
tratamiento y la rehabilitación de personas lesionadas, enfermas o incapacitadas
bajo la supervisión de médicos cirujanos. Lleva un registro médico diario de cada
paciente y tiene contrato para el traslado de personas lesionadas o enfermas con
uno o más hospitales.
Laboratorio clínico Local legalmente autorizado por las autoridades correspondientes para prestar
servicios de laboratorio en Puerto Rico.
Lesiones Cualquier daño accidental o trauma que sufra la persona asegurada, que no se
deba a un accidente automovilístico o del trabajo, y que requiera tratamiento
médico y servicios de hospital.
Manejo de casos Conjunto de actividades coordinadas, establecidas por el asegurador, para el
manejo individual de los padecimientos del paciente, sean complejos, prolongados
o de otro tipo.
Matrimonio Institución civil que se origina con un contrato civil en el que las partes
contratantes mutuamente acuerdan convertirse en cónyuges y descargar los
deberes impuestos por las leyes, según aplicables a los Estados Unidos y a sus
territorios. Solamente es válido cuando es contratado y solemnizado conforme a
las disposiciones de ley, y puede ser disuelto antes de la muerte de cualquiera de
los cónyuges únicamente en los casos expresamente dispuestos por ley.
MCS Care Clubs Centros contratados por MCS Life, para ofrecer servicios preventivos como parte
del programa preventivo de salud MCS Care Clubs.
Medicamento agudo Medicamentos para tratar condiciones de salud de inicio repentino y corta
duración.
Medicamento con Aquel medicamento que las leyes de Puerto Rico o de los Estados Unidos exigen
receta que sea dispensado mediante receta, el cual se dispensará por un farmacéutico en
una farmacia debidamente autorizada por la ley.
Medicamento Drogas que deben ser almacenadas y distribuidas de una manera no convencional
especializado no y que requieren supervisión y monitoreo cercano durante la terapia. Entre ellos
preferido se incluyen los medicamentos inyectables, los medicamentos orales, por infusión
o inhalados, las drogas biotecnológicas y los productos biológicos. También se
consideran medicamentos especializados aquellos medicamentos que tienen un
alto potencial de efectos adversos y los medicamentos de alto costo, mayor de
setecientos dólares ($700).
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Medicamento Drogas que deben ser almacenadas y distribuidas de una manera no convencional
especializado y que requieren supervisión y monitoreo cercano durante la terapia. Entre ellos
preferido se incluyen los medicamentos inyectables, los medicamentos orales, por infusión
o inhalados, las drogas biotecnológicas y los productos biológicos. También se
consideran medicamentos especializados aquellos medicamentos que tienen un
alto potencial de efectos adversos y los medicamentos de alto costo, mayor de
setecientos dólares ($700). Usualmente los medicamentos categorizados como
“preferidos” tienen un costo menor en comparación con otros medicamentos
especializados disponibles.
Medicamento Medicamentos catalogados por el U.S. Food and Drug Administration (FDA) como
genérico no preferido terapéuticamente equivalentes a un medicamento de marca porque contienen los
mismos ingredientes activos y son idénticos en sus potencias, forma de
dosificación vías de administración o tienen una biodisponibilidad comparable.
Medicamento Medicamentos catalogados por el U.S. Food and Drug Administration (FDA) como
genérico preferido terapéuticamente equivalentes a un medicamento de marca porque contienen los
mismos ingredientes activos y son idénticos en sus potencias, forma de
dosificación vías de administración o tienen una biodisponibilidad comparable.
Usualmente los medicamentos categorizados como “preferidos” tienen un costo
menor en comparación con otros genéricos disponibles.
Medicamento, Toda droga en forma de dosificación adecuada para ser utilizada en seres
medicina o fármaco humanos.
Medicamento de Los medicamentos de mantenimiento son aquellos cuyo uso más común es tratar
mantenimiento una enfermedad crónica. La terapia con el medicamento no es considerada
curativa. Los medicamentos de mantenimiento se administran de forma continua
hasta ciento ochenta (180) días de suplido, según el Art. 4.120 del CSSPR, por
receta en vez de administrarse intermitentemente.
Según el Art. 4.120 del CSSPR, cuando el historial del asegurado así lo amerite,
siempre y cuando no ponga en riesgo la salud del paciente, y a discreción del
proveedor de servicios de salud, el proveedor de servicios de salud podrá
suscribir una receta en la cual los medicamentos de mantenimiento sean
prescritos con repeticiones de hasta un término no mayor de ciento ochenta días
(180) días, sujeto a las limitaciones de la cubierta del plan médico.
Medicamentos de Generalmente son medicamentos de alto costo que han salido recientemente al
marca no preferida mercado. En muchos casos, hay un medicamento de marca preferida alterno
disponible.
Medicamento de Son medicamentos que no tienen genérico equivalente disponible. Llevan tiempo
marca preferida en el mercado, por lo que su seguridad y eficacia han sido evaluadas.
Medicamentos fuera Son aquellos medicamentos que no tienen leyenda federal y que, conforme a las
del recetario (Over leyes de Puerto Rico o los Estados Unidos, pueden venderse sin receta.
the Counter, OTC)
Medicare Programa federal de seguros de salud para personas de sesenta y cinco (65) años
de edad o más, personas de cualquier edad con problemas renales permanentes
y ciertas personas incapacitadas dentro de los resultados del Título XVIII de la Ley
de Seguro Social. Medicare tiene las cubiertas Parte A, B y C, y la Parte D para
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medicamentos recetados. La Parte A es la que corresponde al seguro de
hospitalización que incluye cuidado en un hospital o institución de cuidado
especializado y determinado cuidado de seguimiento. La Parte B es el seguro
médico que incluye, entre otros, los servicios de cuidado, suministros médicos y
servicios relacionados. La Parte C fue efectiva el 1ro de enero de 1999. Bajo la
Parte C de Medicare, los individuos que son elegibles para las Partes A y B de
Medicare pueden escoger obtener sus beneficios de Medicare a través de una
variedad de planes basados en riesgos, excepto aquellos individuos con
enfermedad renal en etapa terminal. La Parte D de Medicare es el programa
voluntario de beneficios de medicamentos recetados, que entró en vigor en el
2004. Este programa ayuda a pacientes ambulatorios de Medicare a pagar los
medicamentos recetados, las vacunas, los productos biológicos y algunos
suministros no cubiertos en la Parte A o Parte B de Medicare.
Médico Doctor en medicina (MD) autorizado a practicar la medicina en Puerto Rico. Debe
poseer y tener actualizadas las licencias que le permiten ofrecer los beneficios del
plan, incluyendo aquellas que permiten la prescripción de medicamentos y
sustancias controladas.
Médico primario Proveedores primarios de cuidado de salud. Proveen cuidado básico al asegurado,
(Primary Care hacen referidos a los especialistas y brindan cuidado de seguimiento. Usualmente
Physician) son médicos generalistas, internistas, médicos de familia, ginecólogos/obstetras y
pediatras.
Necesidad médica Aquello que un médico licenciado prudente y razonable entienda que es
medicamente necesario sobre todo aquel servicio o procedimiento de salud que
se brinde a un paciente con el propósito de prevenir, diagnosticar o tratar una
enfermedad, lesión, padecimiento, dolencia o sus síntomas en una forma que:
• Sea conforme con las normas generalmente aceptadas de la práctica médica, a
la luz de los medios modernos de comunicación y enseñanza;
• Sea clínicamente apropiado en cuanto a tipo, frecuencia, grado, lugar y
duración de los servicios o procedimientos de salud;
• La determinación de “necesidad médica” no sea hecha meramente para la
conveniencia del paciente o del médico o para el beneficio económico de la
aseguradora, organización de servicios de salud u otro proveedor de planes
de salud, del tratamiento médico en sí mismo o de otro proveedor de atención
médica;
• Sea dentro del ámbito de la práctica y/o especialidad médica de la o del
profesional médico licenciado quien determinó la necesidad médica; y
• Que dicha determinación de “necesidad médica” esté basada en evidencia
clínica que sostenga la determinación y esté debidamente documentada por el
facultativo que trató al paciente.
• No es más costoso que un servicio alternativo o secuencia de servicios que,
como mínimo, tendrían la misma probabilidad de producir resultados
terapéuticos o diagnósticos equivalentes al diagnóstico o tratamiento de la
dolencia, lesión o enfermedad de esa persona cubierta.
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Obesidad mórbida Exceso de grasa en el cuerpo determinado por un índice de masa corporal (IMC)
mayor o igual a treinta y cinco (35).
Oficina del Ente que responde directamente al Gobernador o Gobernadora de Puerto Rico.
Comisionado de Promueve la solvencia, solidez, competitividad y el desarrollo de la industria de
Seguros de Puerto seguros como sector vital de la economía mediante el desarrollo de un ambiente
Rico (OCS o de reglamentación y supervisión.
Comisionado de
Seguros)
Organización de Entidad contratada por un asegurador para llevar a cabo la revisión de utilización,
revisión de utilización cuando no sea el asegurador quien hace la revisión de su propio plan médico. No
se interpretará que es requisito para el asegurador subcontratar una entidad
independiente para llevar a cabo los procesos de revisión de utilización.
Organización de Entidad que realiza una revisión externa independiente de una determinación
revisión adversa o determinación adversa final, hecha por el asegurador, o la organización
independiente de revisión de utilización designada.
Organizaciones de Cualquier persona, incluyendo a los PBMs, PBAs, o entidades afines que ofrezca o
servicios de salud se obligue a proveer, a uno o más suscriptores de planes de cuidado de salud,
conforme al Código de Seguros de Puerto Rico.
Patient Protection and Ley de Protección y Cuidado Médico Asequible que se convirtió en ley en marzo
Affordable Care Act, de 2010. Término relacionado: Affordable Care Act.
(PPACA)
Pedodoncista También conocido como “dentista pediátrico”, “odontólogo pediátrico” u
“odontopediatra”. Es el dentista especializado en la salud bucal de los niños desde
el nacimiento hasta la adolescencia.
Período anual de Período anual establecido para suscripción garantizada, según descrito en el
suscripción Código de Seguros de Salud de Puerto Rico, según enmendado por la Ley Núm.
69 de 22 de julio de 2013.
Período de espera Período que debe transcurrir antes de que el asegurado pueda ser elegible a
recibir ciertos beneficios bajo los términos de MCS Life. El periodo de espera en
ningún caso podrá exceder de noventa (90) días. No obstante, los servicios de
sala de emergencias no tendrán periodo de espera y el periodo de espera para los
servicios preventivos no podrá exceder los treinta (30) días.
Período especial de Período durante el cual una persona puede suscribirse o cambiar su suscripción a
suscripción un plan médico individual, fuera del período anual de suscripción y cuando ocurran
eventos cualificantes, según las regulaciones establecidas por la OCS. La Parte II:
Reglas de Suscripción provee información sobre los eventos cualificantes
considerados para el período especial de suscripción en esta póliza.
Persona asegurada (o Persona que está inscrita y cubierta bajo esta póliza.
asegurado)
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Persona elegible Persona que sea residente de Puerto Rico y que no es elegible a ser asegurado
conforme a un plan médico auspiciado por su patrono. El término puede incluir
lo siguiente:
• asegurado
• asegurado, cónyuge y sus hijos
• asegurado y cónyuge
• asegurado hijos
• hijo solo
• asegurado y cohabitante
Según las leyes federales, es una persona:
• cuya cubierta, a la fecha de efectividad, los periodos acumulados de
cubierta acreditable sumen dieciocho (18) meses o más;
• que haya tenido una cubierta acreditable;
• que, entre la última cubierta acreditable y la fecha de efectividad, no haya
transcurrido más de sesenta y tres (63) días;
• que no sea elegible para cubierta por un plan médico grupal, Parte A o
Parte B del Título XVIII de la Ley de Seguro Social, o un plan estatal
conforme al Título XIX de dicha Ley, o programa sucesor de dichos planes
y que no tenga ninguna otra cubierta de plan médico; cuya cubierta más
reciente dentro del periodo acumulado de cubierta acreditable, no se dio
por terminada por motivo de la falta de pago de las primas o de fraude.
Plan de referencia Plan de cubierta donde el Estado define aquellos beneficios esenciales de salud
(benchmark plan) (essential health benefits) que debe incluir cada asegurador, conforme a las
disposiciones de la ley federal PPACA.
Plan de salud del Cubierta de servicios de salud provista por el gobierno a través de la
gobierno (PSG) Administración de Seguros de Salud (ASES) establecida al amparo de la Ley Núm.
72 de 7 de septiembre de1993, según enmendada, conocida como “Ley de la
Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico”.
Plan de tratamiento Informe detallado de los procedimientos recomendados por el médico-cirujano,
o por otros profesionales de la salud, para el tratamiento de las necesidades
médicas del paciente encontradas en el examen físico hecho por el mismo médico-
cirujano.
Plan médico También referido como plan de salud, es un contrato de seguro, póliza, certificado
o contrato de suscripción con una organización de seguros de salud, organización
de servicios de salud o cualquier otro asegurador, provisto en consideración o a
cambio del pago de una prima, o sobre una base pre-pagada, mediante el cual la
organización de seguros de salud, organización de servicios de salud o cualquier
otro asegurador se obliga a proveer o pagar por la prestación de determinados
servicios médicos, de hospital, gastos médicos mayores, servicios dentales,
servicios de salud mental o servicios incidentales a la prestación de estos, según
la cubierta adquirida y detallada en los documentos regulados del plan.
PPO o “Preferred Modelo de acceso a servicios de salud que consiste en un grupo de hospitales,
Provider Organization” médicos y otros proveedores quienes contratan con un asegurador para proveer
servicios de cuidado médico a los asegurados.
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Preautorización Autorización previa expedida por MCS Life a la persona asegurada para recibir
beneficios, en los casos que MCS Life lo estime necesario.
Procedimiento Procedimiento que pudiera restaurar una función y/o estructura del cuerpo.
reconstructivo
Procedimientos Cualquier procedimiento o medicamento cuyo único fin es mejorar la apariencia
cosméticos (cirugía de una parte del cuerpo.
estética)
Profesionales de la Cualquier practicante debidamente autorizado a ejercer en Puerto Rico, de
salud conformidad con las leyes y reglamentos aplicables, cualquiera de las profesiones
del campo de la salud y el cuidado médico, tales como, pero sin limitarse a,
médicos, cirujanos, podiatras, doctores en naturopatía, quiroprácticos,
optómetras, psicólogos, dentistas, farmacéuticos, enfermeras, audiólogos y
tecnólogos médicos.
Proveedor Término general que se utiliza para médicos, hospitales y otras facilidades que han
sido autorizadas o certificadas por el Estado Libre Asociado de Puerto Rico para
proveer servicios de cuidado de salud. También es conocido como Proveedor de
servicios médicos o de la salud según el Artículo 48.020(K) del CSSPR.
Proveedor Todo médico, hospital, centro de servicios primarios, centro de diagnóstico y
participante tratamiento, dentista, laboratorio, farmacia, servicios médicos de emergencia
prehospitalarios o cualquier otra persona autorizada en Puerto Rico para proveer
servicios de cuidado de salud, que bajo contrato por MCS Life preste servicios de
salud a suscriptores o beneficiarios de esta cubierta.
Proveedor no Proveedor que no está contratado para brindar servicios cubiertos por esta
participante póliza. Para propósitos de la cubierta, se consideran proveedores no participantes
los proveedores que no están en el Directorio de Proveedores 8.
Psicólogo Es el profesional licenciado por la Junta Examinadora de Psicólogos del Estado
Libre Asociado de Puerto Rico, según definido en la Ley para Reglamentar el
Ejercicio de la Profesión de la Psicología en Puerto Rico (Ley Núm. 96 de 4 de
junio de 1983, según enmendada), que posea adiestramiento, conocimientos,
destrezas y experiencia en el ofrecimiento de servicios que incluyen, pero no se
limitan a: prevención, descripción o diagnóstico del comportamiento, evaluación
psicológica, intervención terapéutica con problemas psicológicos de diversos
niveles de severidad y consultoría concerniente al funcionamiento intelectual,
emocional, conductual, interpersonal, familiar, social y ocupacional de individuos
y grupos. La licencia conferida por la Junta explícitamente exige a todo profesional
de la psicología ejercer conforme a su capacitación y competencias bajo las
provisiones legales y las normas éticas que reglamentan esta práctica en Puerto
Rico.
Queja Planteamiento de insatisfacción presentado por un asegurado que se pueda
resolver con una orientación, gestión o intervención corta, según corresponda.
Querella Una queja escrita o verbal, si conlleva una solicitud de cuidado urgente presentada
por un asegurado o a nombre de este, con respecto a:
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1. La disponibilidad, prestación o calidad de los servicios de cuidado de la salud,
incluidas las querellas relacionadas con una determinación adversa que resulte
de una revisión de utilización;
2. El pago o manejo de reclamaciones o el reembolso por servicios de cuidado
de la salud; o
3. Asuntos relacionados con la relación contractual entre el asegurado y MCS
Life.
Receta o prescripción Una orden expedida por una persona licenciada, certificada o legalmente
autorizada a expedir recetas de medicamentos, dirigida a un farmacéutico para el
despacho de un medicamento con receta.
Red Especial de Red de farmacias contratadas para proveer el beneficio de farmacia de esta póliza.
Farmacias
Red Especial de Red de laboratorios contratados para proveer el beneficio de laboratorios de esta
laboratorios póliza.
Red de proveedores Cualquier médico, hospital, institución de enfermería especializada u otro
individuo o entidad relacionados en la prestación de servicios de cuidado de salud
o ancilares que han firmado un contrato y continúan teniendo un contrato válido
con MCS Life para proveer los servicios cubiertos a los asegurados y que han sido
credencializados por MCS Life o su designado conforme a las políticas de
credencialización de MCS Life.
Red de visión Red de proveedores de visión contratada para proveer el beneficio de visión
pediátrica de esta póliza.
Red PPO Es la red de proveedores contratados por MCS Life para brindar los servicios
médicos a sus asegurados.
Red VIP Es la red de proveedores contratados por MCS Life para brindar los servicios
médicos a sus asegurados. La Red VIP cuenta con un copago menor al de la Red
PPO.
Repeticiones (refills) Receta de medicamentos que se repite por indicaciones escritas del médico.
Representación falsa Una declaración o manifestación por medio de palabras, o una conducta que no
o fraudulenta concuerda con los hechos.
Representante 1. una persona a quien el asegurado ha dado consentimiento expreso por escrito
personal para que le represente al solicitar una excepción médica, según se establece
en el CSSPR.
2. una persona autorizada por ley a dar el consentimiento en sustitución del
asegurado.
3. un miembro de la familia inmediata (miembro de la familia hasta el segundo
grado de consanguinidad o segundo de afinidad, entiéndase padre, madre,
hijo(s), cónyuges y/o cohabitantes) del asegurado, o el profesional de la salud
que lo atiende, cuando esta no tenga la capacidad de dar su consentimiento.
4. el profesional de la salud que trata o le suministra medicamentos al asegurado,
a los fines de solicitar una excepción médica a nombre de esta, según se
establece en el CSSPR.
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Rescisión Una invalidación de la cubierta retroactiva a la fecha de efectividad original debido
a una representación falsa o fraudulenta del hecho material.
Residente bona fide Persona que reside, físicamente, de manera permanente y bona fide en Puerto
Rico.
Revisión acelerada Cuando el asegurado padece de una condición de salud con respecto a la cual el
tiempo requerido para una revisión de primer nivel de la querella pondría en
peligro su vida, salud o recuperación plena. La decisión de la revisión acelerada se
tomará y se notificará al asegurado o, si fuera aplicable, a su representante
personal con la premura que requiera la condición médica del asegurado, pero en
ningún caso a más de cuarenta y ocho (48) horas del recibo de la solicitud de
revisión acelerada.
Revisión de Conjunto de técnicas formales para supervisar los servicios de cuidado de la salud,
utilización procedimientos o lugares donde se prestan dichos servicios, o para evaluar su
necesidad médica, idoneidad, eficacia o eficiencia. Dichas técnicas podrían incluir
la revisión de servicios ambulatorios, la revisión prospectiva, la segunda opinión,
la certificación, la revisión concurrente, el manejo de casos, la planificación de altas
o la revisión retrospectiva.
Revisión prospectiva Revisión realizada antes de que se preste el servicio de cuidado de la salud o el
tratamiento al paciente, según el requisito de la aversión de seguros de salud para
que dicho servicio o tratamiento se apruebe, en parte o en su totalidad, antes de
que se preste el servicio o tratamiento.
Revisión Revisión de una solicitud de un beneficio que se lleva a cabo luego de que el
retrospectiva servicio de cuidado de la salud fue prestado. Revisión retrospectiva no incluye la
revisión de una reclamación que se limita a la evaluación de los niveles de
reembolso, la veracidad de la documentación o el uso de los códigos correctos.
Revisiones La revisión de utilización hecha durante la estadía del paciente en una instalación
concurrentes de cuidado de la salud, o durante el tratamiento del paciente en la oficina de un
profesional de la salud u otro lugar donde se prestan servicios de cuidado de la
salud a pacientes recluidos o ambulatorios.
Servicios cubiertos Evaluaciones, procedimientos y tratamientos que un proveedor ofrece y presta a
una persona asegurada, sujetos a las especificaciones contenidas en su cubierta y
a las cláusulas y condiciones de esta póliza.
Servicios de También es conocido como de emergencia o urgencia, según el Artículo 48.020(D)
emergencia del CSSPR. Servicios de cuidado de la salud prestados o cubiertos para pacientes
por un proveedor de la salud y necesarios para evaluar y/o estabilizar una
condición de emergencia médica.
Servicios de Terapias (físicas, del habla y ocupacionales) que se ofrecen con el propósito de
habilitación corregir defectos en el desarrollo normal del paciente.
Servicios de Es el proceso de la restauración de habilidades en una persona que ha tenido una
rehabilitación enfermedad o daño corporal; le permiten recobrar autosuficiencia y función
máxima en una manera normal o lo más cercano a lo normal posible.
Servicios Tratamientos médicos rigurosamente controlados en humanos:
experimentales o
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investigativos (clinical • para determinar si son seguros y/o efectivos para el manejo de una condición
trials) de salud,
• que no tienen la aprobación final de la entidad reguladora correspondiente,
por ejemplo: la U.S. Food & Drug Administration (FDA), el Department of Health
and Human Services (DHHS), o el Departamento de Salud de Puerto Rico, o
no están de acuerdo con la política médica establecida por MCS Life para las
indicaciones y métodos específicos que se ordenan); o
• cuya evidencia científica no permite llegar a conclusiones sobre el efecto de la
tecnología en los resultados médicos que se obtienen; o
• cuyos resultados no sobrepasan los efectos negativos del tratamiento; o
• cuyo tratamiento no es más beneficioso que otros tratamientos alternos ya
establecidos; o
• cuya mejoría del tratamiento no puede obtenerse fuera de la fase de
investigación.
Servicios Servicios que son provistos por un proveedor participante para mantener o
médicamente restablecer la salud del asegurado, según el estándar de la buena práctica de la
necesarios medicina.
Servicios no cubiertos Aquellos servicios que:
o excluidos • están expresamente excluidos de la cubierta en la póliza del asegurado;
• son prestados por profesionales del cuidado de salud cuya especialización
carece del adiestramiento especializado correspondiente para ofrecer dichos
servicios;
• son considerados de naturaleza experimental o investigativa, a menos que se
disponga de otra manera por ley; y/o
• no son médicamente necesarios.
Servicios preventivos Servicios y exámenes disponibles para ayudar a los pacientes en la prevención y
detección de enfermedades según requeridos por el Affordable Care Act (ACA).
Solicitud de cuidado Solicitud de servicio de cuidado de la salud o tratamiento en la cual el tiempo
urgente establecido para hacer una determinación de cuidado no urgente:
• podría poner en peligro la vida o la salud del asegurado o su recuperación
plena; o
• en la opinión de un médico con conocimiento de la condición médica del
asegurado, expondría a la persona a dolor que no se puede manejar
adecuadamente sin el servicio de cuidado de la salud o tratamiento solicitado.
Al determinar si se tratará la solicitud como una solicitud de cuidado urgente, la
persona que representa al asegurador ejercerá el juicio de un lego prudente que
tiene un conocimiento promedio de la salud y la medicina. Si un médico con
conocimiento de la condición médica del asegurado determina presentar una
solicitud de cuidado urgente, el asegurador tratará dicha solicitud como una de
cuidado urgente.
Suscripción MCS Life permitirá, conforme a lo establecido por las leyes federales y estatales
garantizada aplicables, que los individuos puedan suscribirse por lo menos a los planes médicos
individuales básicos que tenga disponibles para el mercado individual en el período
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anual de suscripción o período especial de suscripción, sin importar condiciones
preexistentes de salud.
Telemedicina La práctica de la medicina a distancia incorporando tanto el diagnóstico, el
tratamiento y la educación médica mediante el uso de recursos tecnológicos para
optimizar los servicios de atención en salud. Los mismos deben incluir, pero sin
limitarse, servicios complementarios e instantáneos a la atención de un
especialista; diagnósticos inmediatos por parte de un médico generalista o
especialista en un área o región determinada; profesionales de la salud y medicina;
servicios de archivo digital de exámenes radiológicos, ecografías, emergencias
médicas y otros.
Terapia de grupo Modalidad de tratamiento para el cuidado psiquiátrico que se enfoca en un grupo
de pacientes que reciben tratamiento en conjunto. Está dirigido por un clínico con
licencia, tiene un plan de tratamiento establecido y unas metas particulares de
mejoramiento.
Terapia escalonada Protocolo que especifica la secuencia en que se deben suministrar los
medicamentos de receta para determinada condición médica. Este programa
requiere que el paciente utilice medicamentos de primera línea antes de utilizar
cualquier otro medicamento de segunda línea de tratamiento.
Trasplante Transferencia de un órgano o tejido a un área del mismo cuerpo o a otro
individuo.
Tratamiento Tratamiento ofrecido en una instalación de cuidado de salud que provee terapia,
residencial en un ambiente de vivienda temporera, para aquellos pacientes con trastornos de
comportamiento y/o abuso de sustancias que requieran medicación. Supervisión
continua, o alivio de estresores ambientales.
Visitas colaterales Modalidad para el cuidado de salud mental para el tratamiento del paciente, con
el propósito de recolectar información e implementar los objetivos del
tratamiento. Una persona participante es generalmente el padre, el esposo, la
esposa o los hermanos. Otras personas también pueden tener derecho a visitas
colaterales, tanto para el adulto y el paciente niño o adolescente, siempre que se
pueda demostrar que el individuo es, de hecho, una persona importante en la vida
del paciente.
PARTE II: REGLAS DE SUSCRIPCIÓN
Sección 1: Elegibilidad
Los individuos podrán suscribirse a los planes médicos individuales disponibles para el mercado individual en el
período establecido por el CSSPR y el reglamento aplicable emitido por la OCS, según definidos en esta póliza.
Para ser elegible a un plan médico individual de MCS Life, el solicitante y sus dependientes tienen que ser
residentes bona fide de Puerto Rico. MCS Life se reserva el derecho de solicitar asegurado evidencia de
asegurabilidad que demuestre que el asegurado cumple con el requisito de residencia bajo esta póliza. MCS Life
podrá solicitar evidencia que demuestre que vive físicamente, de manera permanente en Puerto Rico, incluyendo,
pero no limitado a evidencia de la localización de su residencia principal; lugar donde tiene sus cuentas de banco;
donde recibe su correspondencia; donde está registrado para votar, entre otros. Los dependientes elegibles a
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esta póliza están definidos en la Parte I: Definiciones como Dependientes Directos.
MCS Life podrá requerir los documentos correspondientes para evaluar los criterios de elegibilidad según
dispuestos en esta póliza y cumpliendo con los requisitos de Ley.
Sección 2: Períodos de suscripción
La suscripción garantizada a los planes médicos se provee dentro de períodos de suscripción fijos; el período
anual de suscripción y período de suscripción especial.
A. Período anual de suscripción
El período anual de suscripción transcurre desde el 1 de octubre hasta el 31 de diciembre de cada año para
ventas o renovaciones con fecha de efectividad de 1 de enero del año subsiguiente, a menos que la OCS se
pronuncie por carta normativa estableciendo una fecha diferente a raíz de un evento extraordinario o de
emergencia.
Si la persona solicitante del plan médico no se suscribe dentro del período de suscripción anual, tendrá la
oportunidad de suscribirse bajo un período de suscripción especial, siempre que cualifique en alguno de los
eventos descritos más adelante, o podrá adquirir una cubierta con un período de espera de noventa (90) días
según descrito más adelante.
B. Períodos de suscripción especiales
Como excepción a lo anterior, MCS Life vendrá obligado a extender cubierta dentro de los períodos de
suscripción especiales o en cualquier momento por solicitud de la OCS.
MCS Life ofrecerá los planes médicos individuales aprobados por la OCS y disponibles para la venta en el
mercado individual bajo Períodos de Suscripción Especiales a aquellos asegurados que:
1. Ejerzan su derecho de conversión al mercado individual con el mismo asegurador que lo cubría en el
plan médico anterior;
2. Provengan de otro asegurador y cumplan con los siguientes criterios:
a. Ha estado sin cubierta por sesenta y tres (63) días o menos.
b. Su último plan médico fue grupal.
c. Han estado cubiertos por un plan médico en los últimos dieciocho (18) meses. En ese lapso, el
individuo puede haber estado cubierto por planes del mercado individual o grupal.
d. La póliza anterior no haya sido cancelada por falta de pago o fraude de parte de asegurado.
e. Si el individuo era elegible a la cubierta de la Ley Federal “Consolidated Omnibus Budget Act de 1986”
(COBRA, por sus siglas en inglés), la seleccionó y la agotó.
f. O si perdió elegibilidad al plan de salud del gobierno (PSG).
3. Cumplan con aquellos otros criterios que la OCS disponga mediante carta normativa:
a. La persona elegible o su dependiente pierde la cubierta mínima con los beneficios de salud esenciales;
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b. La persona elegible adquiere un dependiente por medio de matrimonio, nacimiento, adopción o
colocación para adopción;
c. La persona elegible se inscribió o dejó de inscribirse en un plan de manera no intencional, inadvertida
o errónea y como resultado del error, tergiversación o falta de acción de algún oficial, empleado o
representante autorizado de los aseguradores de salud, HHS o sus instrumentalidades, según sea
evaluado y determinado por el asegurador. En dichos casos, el asegurador podrá tomar las medidas
necesarias para corregir o eliminar los efectos de dicho error, tergiversación o falta de acción;
d. La persona elegible le demuestra al asegurador que el plan médico en el que está inscrita violó
sustancialmente los términos del contrato con dicha persona;
e. El individuo es elegible por primera vez o adviene a ser una persona elegible nuevamente. En aquellos
casos en que la cubierta existente bajo un plan grupal patronal elegible ya no sea costeable o ni
siquiera proveerá un valor mínimo para el próximo año del plan médico patronal, el asegurador
permitirá que las personas elegibles tengan acceso a la cubierta en un período de suscripción especial
antes de que termine la cubierta bajo dicho plan patronal;
f. Una persona elegible o un asegurado solicita un plan médico nuevo debido a un cambio de residencia
según descrito en esta póliza.
4. También será elegible a este plan cualquier individuo que se haya quedado sin cubierta grupal o de
mercado individual debido a la quiebra, disolución o revocación de licencia del asegurador dentro de
sesenta y tres (63) días luego de declarada la quiebra, disolución o revocación de la licencia del
asegurador.
C. Suscripción garantizada fuera del período anual de suscripción y períodos de suscripción

especiales
Para los planes suscritos fuera del período anual de suscripción o fuera de los períodos especiales de suscripción
(o que no sean resultado de un evento cualificante), MCS Life aceptará suscripciones sujeto a la imposición de
un período de espera de noventa (90) días calendario desde la fecha de efectividad de la póliza, exceptuando
casos de emergencias, según dispone la ley.
MCS Life podrá requerir al solicitante del plan médico del mercado individual que complete un cuestionario
médico en el que suministre información sobre las condiciones que padece, medicamentos que ingiere y cuidados
que recibe para mantener su condición de salud bajo control, así como información sobre el médico primario
que atiende su condición. La información de este cuestionario será usada única y exclusivamente por el
asegurador con el fin de ofrecerle al asegurado la participación voluntaria en los programas de manejo de
enfermedades que ofrece MCS Life.
Sección 3: Fecha de efectividad

El seguro entrará en vigor luego de que MCS Life haya recibido y procesado la solicitud, sujeto al primer pago
de la prima y conforme al CSSPR y al reglamento aplicable emitido por la OCS.
Sección 4: Cambios
Si una persona asegurada es elegible para cualquier cambio en el seguro y si la información requerida por MCS
Life para efectuar el cambio es recibida por MCS Life dentro de los treinta (30) días subsiguientes a la fecha en
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Rev. 5/2022
que es elegible para dicho cambio, este será efectivo en la fecha en que es elegible para el cambio. Los cambios
aceptados son los siguientes:
1. Como parte de un contrato individual o familiar, MCS Life debe ser notificado, por medio de un
certificado de defunción, sobre la muerte de cualquier persona asegurada dentro de los treinta (30) días
subsiguientes a la fecha de la muerte.
2. MCS Life debe ser notificado del divorcio del asegurado principal. MCS Life hará el cambio dentro de los
treinta (30) días subsiguientes a la fecha de divorcio.
3. El matrimonio del asegurado principal, siempre y cuando la solicitud de cambio se radique en MCS Life
dentro de los primeros treinta (30) días subsiguientes a la fecha del matrimonio.
4. Para incluir un cohabitante como dependiente directo (según descrito en la definición de cohabitante) se
requiere que el asegurado principal y su cohabitante complete el formulario “Notificación de pareja
cohabitante e inclusión de dependientes de la pareja cohabitante planes médicos” haciendo constar que
el cohabitante y el asegurado principal no tienen lazos familiares dentro de un cuarto grado de
consanguinidad y segundo de afinidad y están sujetos a convivencia sostenida y afectiva de manera
voluntaria, estable, pública y continua durante un plazo no menor de un año. En el caso que el asegurado
principal y el cohabitante ya no tengan el vínculo afectivo y por consecuencia no cohabiten, el asegurado
principal tendrá que completar el formulario “Notificación de terminación de condición de pareja
cohabitante” para hacer el cambio correspondiente dentro de los treinta (30) días subsiguientes a la
disolución.
5. Que los hijos dependientes directos, según definidos, dejen de ser dependientes directos cuando el hijo
o la hija cumpla veintiséis (26) años de edad. Dependientes directos que cumplan veintiséis (26) años de
edad perderán su elegibilidad como dependientes según establecido por PPACA. Este cambio será
efectivo el día de su cumpleaños número veintiséis (26). El dependiente tendrá como alternativa adquirir
su propia cubierta individual mediante el privilegio de conversión.
6. Que nazca, se adopte o se adjudique custodia de un(a) hijo(a). Según dispone el Art. 54.050 (A) del
CSSPR:
A. Niños recién nacidos de personas cubiertas o asegurados desde el momento en que nacen o
B. Niños recién adoptados por personas cubiertas o asegurados a partir de la primera de las siguientes
fechas:
i. La fecha en que se colocan en el hogar del asegurado con el propósito de ser adoptados y
permanecen en el hogar en las mismas condiciones que los demás dependientes del asegurado, a
menos que la colocación se interrumpa antes de la adopción legal y se traslade al niño del hogar
donde había sido colocado;
ii. La fecha en que se emitió una orden proveyéndole la custodia del niño al asegurado que tenga la
intención de adoptarlo; o
iii. La fecha de vigencia de la adopción.
La cubierta para niños recién nacidos, niños recién adoptados o niños colocados para adopción deberá
cumplir con los siguientes requisitos, según en Art. 54.050 (B) del CSSPR:
C. Deberá incluir servicios de cuidado de salud para lesiones o enfermedades, lo que incluye el cuidado
y tratamiento de defectos y anormalidades congénitas que se hayan diagnosticado por un médico; y
D. No estará sujeta a ninguna exclusión por condición preexistente.
En los casos de niños recién nacidos, MCS Life proveerá al asegurado una notificación razonable sobre
25
Rev. 5/2022
lo siguiente, según el Art. 54.060 (A) del CSSPR:
E. Si para proveer cubierta a un niño recién nacido, se requiere el pago de una prima o cargo por
suscripción específico, MCS Life podrá exigir que el asegurado notifique el nacimiento del niño y que
proporcione el pago de los cargos o la prima requeridos a más tardar a los treinta (30) días de la
fecha de nacimiento.
F. Si no se proporciona la notificación y pago descrito en el inciso anterior, MCS Life podrá optar por
no continuar proporcionándole cubierta al niño más allá del período de treinta (30) días. No obstante,
si a más tardar a los cuatro (4) meses de la fecha de nacimiento del niño el asegurado emite todos
los pagos adeudados, se reinstalará la cubierta del niño.
En los casos de niños recién adoptados o niños colocados para adopción, MCS Life proveerá al asegurado
una notificación razonable, según el Art. 54.050 (B) del CSSPR, acerca de lo siguiente:
G. Si para proveer cubierta a un niño recién adoptado o un niño colocado para adopción se requiere el
pago de una prima o cargo por suscripción específico, MCS Life podrá exigirle al asegurado que
notifique al asegurador sobre la adopción o sobre la colocación en un hogar para adopción y que
provea el pago de la prima o cargos requeridos a más tardar los treinta (30) días de la fecha en que
se requiere que la cubierta comience según lo dispuesto en el Artículo 54.050 A (2) del CSSPR.
H. Si el asegurado no provee la notificación o el pago descrito en el inciso anterior dentro del período
de treinta (30) días, MCS Life no podrá tratar al niño adoptado o al niño colocado para adopción de
manera menos favorable que a otros dependientes, que no sean niños recién nacidos, para quienes
se solicita cubierta en una fecha posterior a la fecha en que el dependiente se hizo elegible a la
cubierta.
7. Que se adjudique custodia, patria potestad o tutela de menores de edad o incapacitados a los abuelos u
otro familiar que sea asegurado principal en esta póliza, de acuerdo con la Ley Núm. 15 de 27 de febrero
de 2007, según enmendada.
Los cambios se harán efectivos el primer día del mes después del evento indicado en esta parte, siempre y
cuando se cumpla con todos los requisitos de inscripción y se pague la prima correspondiente al nuevo
dependiente.
Sección 5: Tarifa o prima mensual
La tarifa o prima mensual se fijará de acuerdo con la edad cumplida de cada asegurado y/o los dependientes a la
fecha de suscripción de cubierta al plan seleccionado, según informada por estos a MCS Life conforme a lo
dispuesto por la Ley Federal PPACA y el CSSPR.
Sección 6: Derecho del paciente a la continuación de servicios de cuidado de salud
1. Sujeto al pago correspondiente de la prima establecida por MCS Life, el asegurado tendrá el derecho a
continuar recibiendo los beneficios del seguro médico por noventa (90) días luego de la terminación de
la cubierta.
2. Si el paciente se encontraba hospitalizado al momento de la terminación de la cubierta, los noventa (90)
días se contarán desde la fecha en que se dio de alta.
3. Si una asegurada se encuentra en su segundo trimestre de embarazo a la fecha de terminación de la
26
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cubierta y ha estado recibiendo tratamiento para el embarazo antes de la fecha de la terminación de la
cubierta, el período de transición en cuanto a los servicios relacionados al embarazo se extenderá hasta
la fecha de alta de la hospitalización de la madre por razón del parto o la fecha de alta del neonato, la
que fuere última.
4. En los casos de asegurados diagnosticados con una enfermedad terminal contraída antes de la fecha de
la terminación de la cubierta y para la cual hayan estado recibiendo tratamiento antes de esa fecha, el
período de transición se extenderá durante el tiempo restante de la vida del paciente.
5. MCS Life no incurrirá en prácticas indebidas contra las víctimas de maltrato. Conforme lo establece el
Artículo 72.040 (A) del CSSPR constituyen actos de discrimen indebido por parte de los planes médicos:
a. Denegar, rehusar emitir o renovar, cancelar o de otra manera terminar o restringir la cubierta de
un plan médico, o establecer un costo adicional o aumentar la prima de un plan médico, basado en
que el asegurado ha sufrido maltrato; o
b. Excluir, limitar la cubierta o denegar una reclamación basado en la situación de víctima de maltrato
del asegurado.
PARTE III: BENEFICIOS CUBIERTOS
Los beneficios aquí incluidos aplicarán solamente cuando una persona está asegurada bajo esta póliza. La persona
asegurada deberá cumplir con el programa de preautorización para aquellos procedimientos y servicios
determinados por MCS Life. La persona asegurada reembolsará a MCS Life cualquier reclamación pagada por
MCS Life como resultado de cargos incurridos después de que una persona asegurada haya cancelado su
cubierta.
Los servicios estarán cubiertos cuando sean prestados dentro del área de servicio (Puerto Rico), según definidos
en esta póliza, y por proveedores participantes contratados por MCS Life. También estarán cubiertos aquellos
casos preautorizados y coordinados por Asuntos Clínicos de MCS Life para realizarse en Estados Unidos según
dispuesto en esta póliza. Todos los casos de emergencias también estarán cubiertos conforme a la Carta de
Derechos y Responsabilidades del Paciente, Ley Núm. 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada.
El Affordable Care Act garantiza que a partir de 2014 todos los planes médicos no protegidos o non-grandfathered
que se ofrezcan en los mercados individuales y grupos pequeños, ya sea dentro o fuera de un exchange, incluyan
una cubierta amplia de servicios conocida como beneficios esenciales de salud, según descritos por el Affordable
Care Act y por el plan de referencia de Puerto Rico en las siguientes diez categorías: servicios de emergencia;
hospitalización; servicios ambulatorios; maternidad y atención al recién nacido; salud mental y abuso de
sustancias (incluyendo el tratamiento de salud conductual), medicamentos recetados, servicios de rehabilitación,
habilitación y equipo médico, servicios de laboratorio, servicios preventivos, de bienestar y manejo de
enfermedades crónicas y servicios pediátricos, incluyendo dental y cuidado de la visión.
Los beneficios esenciales de salud según descritos por ACA conllevan un máximo de gastos del bolsillo
(Maximum Out-of-Pocket o MOOP) o desembolso directo por la persona asegurada. El máximo aplica a los
beneficios esenciales de salud descritos en el Plan de Referencia de Puerto Rico. El MOOP será confirmado
anualmente por la OCS. MCS Life incluye en el cálculo del MOOP, cualquier pago, descuento o partida que
forme parte de un programa de asistencia financiera, plan de descuentos, cupones, o cualquier aportación
ofrecida al asegurado por el manufacturero. Estas partidas se considerarán en beneficio exclusivo del asegurado
en el cálculo de su aportación, gastos de bolsillo, copagos, coaseguros, deducible o en el cumplimiento con
requisitos de aportación compartida. Las aportaciones, descuentos y cupones del manufacturero estarán
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Rev. 5/2022
disponibles y podrán ser utilizados en todos los proveedores de salud, conforme a los requisitos de un programa,
sin importar el lugar de adquisición del descuento o cupón.
El máximo que aplica a esta póliza será equivalente al máximo establecido por la OCS para su año de vigencia,
y representa la suma de gastos directos de bolsillo del asegurado entiéndase: deducible inicial, copagos y/o
coaseguros establecidos para la cubierta médica y los medicamentos recetados (combinados). Cuando el
asegurado alcance el máximo de gastos directos de bolsillo establecido por la OCS, MCS Life cubrirá los
beneficios esenciales de salud al cien por ciento (100%). Para el año calendario 2022, la cantidad máxima de
gastos del bolsillo establecida por la OCS es seis mil trecientos cincuenta dólares ($6,350) para individual y doce
mil setecientos dólares ($12,700) para familias. No se incluirá para el cálculo del MOOP los siguientes servicios
y sus costos compartidos:
• MCS Alivia
• Servicios dentales que no sean esenciales
• Beneficios de Cannabis Medicinal
Sección 1: Beneficios Esenciales de Salud

Aplicará un costo compartido según descrito en la Parte IX de esta póliza para los siguientes
servicios.
1. Servicios de emergencia y urgencia
MCS Life proveerá y cubrirá sin período de espera, beneficios de servicios de emergencia incluyendo ambulancia
terrestre como resultado de una emergencia. En tales casos se pagará el costo total del servicio directamente
al proveedor. Para otros servicios de traslados en ambulancia terrestre, la Sección 3(A) de esta parte incluye la
descripción del beneficio. Dichos servicios de emergencia serán cubiertos sin la necesidad de autorización previa
por parte de MCS Life; independientemente de que el proveedor de tales servicios de emergencia sea o no un
proveedor participante, conforme al Art. 24.110 del CSSPR.
En el caso de los proveedores no participantes en Puerto Rico, los servicios serán cubiertos en conformidad a
la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente, Ley Núm. 194 de 25 de agosto de 2000, según
enmendada. MCS Life compensará al proveedor que ofrezca los servicios y este vendrá obligado a aceptar dicha
compensación, por una cantidad que no será menor a la tarifa acordada con los proveedores contratados por
MCS Life para ofrecer los mismos servicios. Además, bajo estas circunstancias, tales servicios de emergencia
serán provistos independientemente de las condiciones del plan de salud correspondiente. Toda emergencia
médica en la cual se acceda a los servicios a través del sistema 9-1-1 no requerirá preautorización y los
servicios estarán cubiertos conforme a la Ley Núm. 129 de 1 de agosto de 2019.
MCS Life cubre servicios • servicios médicos por causa de trauma y/o enfermedad
en la sala de emergencia y
el asegurado deberá pagar • medicamentos, materiales y equipo
la cantidad del copago o • laboratorios y rayos X
coaseguro de enfermedad
o accidente según • terapia respiratoria sin límite
corresponda. • condiciones autoinfligidas (intentos de suicidio)
• pruebas de diagnóstico especializadas
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Rev. 5/2022
Los servicios dentro de los Estados Unidos en caso de emergencia estarán cubiertos como cualquier emergencia
a través de la red contratada. Favor de hacer referencia a la Parte VIII: Modelo de Acceso a los Servicios, de
esta póliza, donde se encuentra la información sobre la red contratada para servicios en los Estados Unidos. El
asegurado debe presentar su tarjeta del plan para que la facilidad pueda verificar su elegibilidad con MCS Life.
Aplica coaseguro de Servicio de emergencia en EE.UU. En caso de que el proveedor no sea parte de la red
contratada se le requiere al asegurado notificar MCS Life en o antes de cuarenta y ocho (48) horas luego de
haber recibido los servicios de emergencia para negociar el pago de dichos servicios con la facilidad.
MCS Life cubre servicios • servicios médicos por causa de trauma y/o enfermedad
en un centro o facilidad
de urgencia y el • medicamentos, materiales y equipo
asegurado deberá pagar la • terapia respiratoria sin límite
cantidad del copago o
coaseguro de centro de • condiciones autoinfligidas (intentos de suicidio)
urgencia.
2. Servicios de Hospital
Servicios de Cuarto y cama en una habitación semiprivada cuando la persona asegurada sea
Hospitalización: hospitalizada. En aquellos casos que el asegurado solicite una habitación privada,
el asegurado será responsable del pago de la diferencia de la tarifa de una
semiprivada en comparación con la tarifa de la habitación privada, siempre y
cuando no exista necesidad médica de aislamiento certificada por el médico a
cargo del manejo del asegurado durante la admisión, según dispuesto por la OCS
mediante Carta Normativa Núm. N-AV-12-111-99 de 20 de diciembre de 1999.
Además, salvo en el caso de diferencias en el costo de la habitación, el proveedor
contratado no cobrará en habitaciones privadas, cantidades distintas a aquellas
que tendría derecho a cobrar si el asegurado estuviese recluido en una habitación
semiprivada. Admisiones electivas, cirugía electiva y/o procedimientos que
comúnmente se realizan en facilidades ambulatorias, pero requieren que se
realicen en un hospital, requerirán preautorización del Departamento de
Asuntos Clínicos de MCS. Aplica copago o coaseguro de hospitalización, de
acuerdo con la clasificación del hospital en Nivel 1 y Nivel 2. Todos los servicios
de hospitalización cubiertos por esta póliza se pagarán de acuerdo con las tarifas
negociadas y contratadas por MCS Life con los hospitales participantes de la red.
El nivel del hospital está indicado en el Directorio de Proveedores 8 aplicable a
esta póliza.
• Habitación de aislamiento cuando es médicamente necesario y es ordenado
por el médico que admite al asegurado.
• Unidades de cuidado intensivo, cuidado coronario, cuidado de intensivo de
pediatría y cuidado intensivo de neonatología
• Evaluación auditiva neonatal universal, conforme a lo establecido por la Ley
Núm. 311 de 19 de diciembre de 2003 y las evaluaciones de audiología a
través de otorrinolaringólogos y audiólogos
• Evaluación para defectos cardíacos congénitos críticos mediante la oximetría
de pulso conforme a la Ley Núm. 192 de 20 de noviembre de 2014
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Rev. 5/2022
• Servicios de telemetría
• Cuidado de enfermería y otros profesionales aliados a la salud
• Servicios de nutrición ofrecidos en el hospital, incluyendo hiperalimentación
• Laboratorios clínicos y pruebas radiológicas
• Pruebas y estudios diagnósticos
• Terapias respiratorias y físicas
• Sangre, plasma y plaquetas
• Suplidos y medicamentos
• Quimioterapia y radioterapia (incluyendo cobalto) si la condición del
asegurado requiere dichos tratamientos durante su estadía en el hospital.
Según las disposiciones de la Ley Núm. 107 de 5 de junio de 2012, MCS Life
cubrirá los medicamentos en contra del cáncer en sus varios métodos de
administración: por vía intravenosa, vía oral, vía inyectable o vía intratecal,
esto según la orden médica del especialista u oncólogo.
• Diálisis y hemodiálisis
• Visitas médicas en el hospital
• Las hospitalizaciones por enfermedades mentales y abuso de sustancias
estarán cubiertas de acuerdo con los Servicios de Salud Mental y Abuso de
Sustancias, incluyendo el Tratamiento de Salud Conductual.
• Servicios, equipos y materiales, distintos a los antes descritos, que el hospital
usualmente provea y que sean ordenados por el médico, podrá aplicar copago
o coaseguro correspondiente, distintos a los de hospital.
Otros servicios institucionales
Anestesia en hospital Cubierto.
Asistencia quirúrgica en el Cubierto. Aplica copago o coaseguro correspondiente. Requiere preautorización
hospital de Asuntos Clínicos de MCS Life.
Cirugías en el hospital Cubierto. Aplica copago o coaseguro de procedimiento y facilidad. Cirugías que
usualmente se realizan en facilidad ambulatoria o en la oficina médica y necesiten
realizarse en el hospital requieren ser preautorizadas por Asuntos Clínicos de
MCS Life. Esto aplica solo cuando el procedimiento es la razón de la admisión,
no aplica cuando el procedimiento es realizado como tratamiento durante una
admisión.
La cirugía reconstructiva requiere preautorización de Asuntos Clínicos de MCS
Life y sólo se ofrecerá bajo las siguientes condiciones:
• cuando sea una intervención reconstructiva para restaurar tejidos
dañados
o por enfermedad o
o por una lesión corporal,
o por un accidente (postrauma) o
• cuando sea una cirugía para corregir una anomalía congénita,
incluyendo un defecto oral de un recién nacido.
La lesión, enfermedad o accidente no podrá estar relacionada a una reclamación
con la Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles
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Rev. 5/2022
(ACAA) o con la Corporación del Fondo del Seguro del Estado (CFSE) por un
caso ocurrido durante la vigencia de la póliza.
Facilidades de enfermería Cubierto. Aplica copago o coaseguro correspondiente. Hasta ciento veinte (120)
especializada (skilled días por año póliza. Requiere preautorización por Asuntos Clínicos de MCS Life.
nursing facilities) Se cubrirán estos servicios si comienzan dentro de los catorce (14) días siguientes
a la fecha en que el paciente fue dado de alta después de una hospitalización de
por lo menos tres (3) días y si se prestan por la misma enfermedad o por alguna
situación relacionada con la condición de salud por la cual fue hospitalizado.
Hospitalización por salud Cubierto. Aplica copago o coaseguro correspondiente de hospitalización u
mental o por abuso de hospitalización parcial, de acuerdo con la clasificación del hospital en Nivel 1 o
sustancias controladas y/o Nivel 2. El nivel del hospital está indicado en el Directorio de Proveedores 8
alcohol (parciales y aplicable a esta póliza. Hospitalización por salud mental o por abuso de sustancias
completas) controladas y/o alcohol (parciales y completas). Terapias electroconvulsivas
requieren preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life.
3. Servicios Ambulatorios
Visitas a médicos o Cubierto. Existe una Red VIP y una Red PPO. Aplica copago o coaseguro
profesionales de la salud correspondiente a estos servicios de acuerdo con la especialidad médica. Los
servicios de esta póliza incluyen visitas a:
• médicos generalistas
• especialistas
• subespecialistas
• psicólogos
• podiatras
• audiólogos
• optómetras
• quiroprácticos
• doctor en Naturopatía
Pediatras, médicos de Cubierto. Aplica copago o coaseguro de generalista, sin límites de visita.
familia y nutricionistas
Psicólogo Cubierto. Aplica copago o coaseguro de especialista. Conforme a la Ley Núm.
148 de 9 de agosto de 2002, según enmendada, y de acuerdo con la Ley Núm.
239 de 2012, se provee acceso a los servicios de salud y tratamientos por
psicólogo licenciado, autorizado por el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
Audiólogo Cubierto. Aplica copago o coaseguro de especialista. Conforme a la Ley Núm.
127 de 27 de septiembre del 2007, se provee acceso a los servicios de salud y
tratamientos de un Audiólogo autorizado por el Estado Libre Asociado de Puerto
Rico.
Optómetra Cubierto. Aplica copago o coaseguro de especialista. Conforme a la Ley Núm.
148 de 9 de agosto de 2002, se provee acceso a los servicios de salud y
tratamientos por Optómetra, autorizado por el Estado Libre Asociado de Puerto
Rico.
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Rev. 5/2022
Quiropráctico Cubierto. Para la visita inicial al quiropráctico, la persona asegurada pagará el
copago o coaseguro correspondiente a la visita de especialista. Para visitas
subsiguientes aplicará la cantidad correspondiente para manipulaciones.
Se provee acceso a los servicios de salud y tratamientos de un quiropráctico
licenciado autorizado por el Estado Libre Asociado de Puerto Rico. Los servicios
serán cubiertos a través de profesionales de salud participantes que estén
autorizados a proveer dichos servicios conforme a la Carta de Derechos y
Responsabilidades del Paciente según enmendada por la Ley Núm. 150 de 8 de
agosto de 2006.
Servicios podiátricos Aplica copago o coaseguro de especialista. MCS Life cubrirá el cuidado rutinario
del pie y los procedimientos quirúrgicos podiátricos prestados por podiatras
participantes, los cuales serán tratados como cualquier otro procedimiento
quirúrgico. La persona asegurada será responsable de pagar el copago o
coaseguro por la visita al podiatra. Los servicios serán cubiertos a través de
profesionales de la salud participantes que estén autorizados a proveer dichos
servicios conforme a la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente
según emendada por la Ley Núm. 148 de 9 de agosto de 2002.
Doctor en naturopatía Cubierto. Aplica copago o coaseguro de especialista. Conforme a la Ley Núm.
210 de 14 de diciembre de 2007, se provee acceso a servicios de salud,
tratamiento y al cuidado de medicina naturopática por un Doctor en Naturopatía
licenciado autorizado por el Estado Libre Asociado de Puerto Rico.
Facilidades Ambulatorias El uso de facilidad de cirugía ambulatoria estará cubierto y el asegurado será
responsable por el copago o coaseguro en concepto del uso de la facilidad.
Aquellos procedimientos que comúnmente son realizados en una oficina médica
y estos requieran ser realizados en una facilidad ambulatoria están sujetos a una
preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life.
Procedimientos Cubierto. La persona asegurada será responsable de pagar el copago o coaseguro
diagnósticos y quirúrgicos de procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en facilidad ambulatoria, más el
en facilidad ambulatoria copago o coaseguro aplicable a la facilidad ambulatoria. Aquellos procedimientos
que por lo general se realizan en una oficina médica y requieran utilizar la facilidad
de cirugía ambulatoria requieren preautorización de MCS Life. La Parte III, inciso
8, Servicios de Laboratorios y Rayos X, provee información específica sobre las
pruebas moleculares o genéticas.
Procedimientos Cubierto. La persona asegurada será responsable de pagar al médico participante
diagnósticos y quirúrgicos el copago o coaseguro por procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en oficina
en oficina médica médica y el copago o coaseguro por la visita médica. La Parte III, inciso 8,
Servicios de laboratorios y rayos X, provee información específica sobre las
pruebas moleculares o genéticas.
Inyección intraarticular Se cubren doce (12) inyecciones por año póliza por asegurado. Aplica el copago
o coaseguro para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en oficina médica y
el copago o coaseguro de la visita médica.
Terapia respiratoria Cubierto hasta veinte (20) terapias por año póliza. En oficina médica, aplica
ambulatoria copago de visita médica. En facilidad ambulatoria, aplica copago o coaseguro de
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terapia respiratoria. La terapia respiratoria estará cubierta de manera ilimitada
en la sala de emergencia y en el hospital, en caso de un paciente hospitalizado.
Vasectomía en oficina MCS Life cubrirá una (1) vasectomía de por vida por asegurado. Aplica copago o
médica coaseguro para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en oficina médica y
copago o coaseguro de la visita médica.
Endoscopias en oficina Aplica el copago o coaseguro para procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en
médica oficina médica y el copago o coaseguro de visita médica.
Endoscopias en facilidad Aplica el copago o coaseguro para procedimientos endoscópicos y el copago o
ambulatoria coaseguro de facilidad ambulatoria. Requiere preautorización por Asuntos
Clínicos de MCS Life.
Quimioterapia y Según las disposiciones de la Ley Núm. 107 de 5 de junio de 2012, MCS Life
radioterapia (incluyendo cubrirá los medicamentos en contra del cáncer en sus varios métodos de
cobalto) administración: por vía intravenosa, vía oral, vía inyectable o vía intratecal; esto
según la orden médica del especialista u oncólogo. Para quimioterapias y/o
radioterapias, incluyendo medicamentos utilizados en preparación para
tratamientos de quimioterapia administradas en oficina médica o facilidad
ambulatoria, aplica copago o coaseguro correspondiente.
Diálisis y hemodiálisis Cubierto. Aplica copago o coaseguro correspondiente. Servicios relacionados a
cualquier tipo de diálisis y hemodiálisis incluyendo servicios por cualquier
complicación que surja y los correspondientes servicios hospitalarios o servicios
médico-quirúrgicos, estarán cubiertos por los primeros noventa (90) días desde
la fecha en que la persona asegurada:
• advino elegible a esta póliza (en caso de que la diálisis o hemodiálisis
comenzara antes de la fecha de elegibilidad) o,
• recibiera el primer tratamiento de diálisis y hemodiálisis. Esto aplicará cuando
los servicios de diálisis y hemodiálisis estén relacionados a las mismas
condiciones clínicas.
Litotricia Aplica copago o coaseguro de facilidad ambulatoria. Requiere preautorización de
Asuntos Clínicos de MCS Life.
Cirugía ortognática Cubierto. Requiere preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life.
• En oficina médica: aplica copago o coaseguro de procedimientos diagnósticos
y quirúrgicos en oficina médica, más copago o coaseguro de la visita médica.
• Facilidad ambulatoria: aplica copago o coaseguro de facilidad ambulatoria.
Pruebas y procedimientos Cubierto.
cardiovasculares invasivos • En oficina médica: aplica copago o coaseguro de procedimientos diagnósticos
y no invasivos y quirúrgicos en oficina médica, más copago o coaseguro de la visita médica.
• Facilidad ambulatoria: aplica copago o coaseguro de rayos x más copago o
coaseguro de facilidad ambulatoria.
Pruebas y procedimientos Aplica copago o coaseguro de rayos X.
neurológicos
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Criocirugía cervical Cubierto. Uno (1) por año póliza por asegurado.
• Oficina médica: aplica copago o coaseguro de procedimientos diagnósticos y
quirúrgicos en oficina médica, más copago o coaseguro de la visita médica.
• Facilidad ambulatoria: aplica copago o coaseguro de facilidad ambulatoria.
Requiere preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life.
Prueba de velocidad de Cubierto. Aplica copago o coaseguro de laboratorio. Dos (2) procedimientos
conducción nerviosa por año póliza por asegurado.
Pruebas audiológicas Cubierto. Aplica copago o coaseguro de laboratorios. La prueba de
Timpanometría estará cubierta una (1) por año póliza por asegurado.
Cirugías reconstructivas Aplica copago o coaseguro de procedimiento y facilidad. Sólo se ofrecerá:
ambulatorias • cuando sea una intervención reconstructiva para restaurar tejidos dañados
o por enfermedad o
o por una lesión corporal,
o un accidente (postrauma) o
• cuando sea una cirugía para corregir una anomalía congénita, incluyendo un
defecto oral de un recién nacido.
La lesión, enfermedad o accidente no podrán estar relacionados a una
reclamación con la Administración de Compensaciones por Accidentes de
Automóviles (ACAA) o con la Corporación del Fondo del Seguro del Estado
(CFSE) por un caso ocurrido durante la vigencia de esta póliza. Requiere
Cámara Hiperbárica El tratamiento de oxigenación hiperbárica a personas diagnosticadas con autismo
está cubierto siempre que sea recomendado por un médico o profesional de la
salud certificado y el tratamiento sea permitido por las leyes y regulaciones
federales, conforme a la Ley Núm. 63 del 19 de julio de 2019.
4. Maternidad y atención al recién nacido
Los servicios de maternidad y atención al recién nacido están disponibles para el asegurado principal, cónyuge,
cohabitante y dependientes directos del asegurado principal.
Servicios de maternidad Cubierto. Aplica copago o coaseguro de especialista. El cuidado prenatal será
cubierto como cualquier otra visita a especialista.
Cubierta de cuidado Se proveerá una cubierta mínima de cuarenta y ocho (48) horas de cuidado
dentro de las facilidades dentro de las facilidades hospitalarias para la madre y su(s) hijo(s) recién nacido(s)
hospitalarias para la por parto natural, y de noventa y seis (96) horas si el parto requiere una cesárea,
madre y su(s) hijo(s) conforme a la Ley Núm. 248 de 15 de agosto de 1999. Si por alguna razón el
recién nacido(s). médico decide acortar la estadía de la madre y su(s) hijo(s) recién nacidos, deberá
ser bajo el consentimiento de la paciente. En el caso de que así suceda, MCS Life
cubrirá una visita de seguimiento dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes, para asistencia y cuidado físico del menor, educación sobre cuido del
menor para ambos padres, asistencia y entrenamiento sobre lactancia,
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orientación sobre apoyo en el hogar y la realización de cualquier tratamiento y
pruebas médicas tanto para el infante como para la madre.
Aplica copago o coaseguro de acuerdo con la clasificación del hospital en Nivel
1 o Nivel 2. El nivel del hospital está indicado en el Directorio de Proveedores 8
aplicable a esta póliza.
Servicios de maternidad Los siguientes servicios de maternidad están cubiertos bajo esta póliza. El
asegurado es responsable por cualquier copago o coaseguro que aplique:
• servicios de obstetricia en hospital y ambulatorio, aplica copago o coaseguro
correspondiente a la facilidad.
• sonogramas obstétricos, hasta tres (3) por embarazo, aplica copago o
coaseguro de rayos X.
• perfil biofísico, limitado a uno (1) por embarazo, adicionales, requiere
preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life. Aplica copago o coaseguro
de rayos X.
• servicios de hospital, aplica copago o coaseguro correspondiente a
hospitalización, de acuerdo con la clasificación del hospital en Nivel 1 o Nivel
2. El nivel del hospital está indicado en el Directorio de Proveedores 8
• sala de partos, aplica copago o coaseguro correspondiente a hospitalización,
de acuerdo con la clasificación del hospital en Nivel 1 o Nivel 2. El nivel del
hospital está indicado en el Directorio de Proveedores 8 aplicable a esta
póliza.
• monitoría fetal por embarazo (producción e interpretación) en hospital,
aplica copago o coaseguro correspondiente a hospitalización, de acuerdo con
la clasificación del hospital en Nivel 1 o Nivel 2 . El nivel del hospital está
indicado en el Directorio de Proveedores 8 aplicable a esta póliza.
Visita de seguimiento del Aplica copago o coaseguro de visita médica de especialista. La visita de
parto seguimiento incluirá cualquier tratamiento y prueba médica requerida, tanto para
el infante como para la madre.
Atención al recién nacido Los siguientes beneficios están cubiertos bajo esta póliza:
en el hospital (durante la • servicios de cuidado de salud para lesiones o enfermedades, lo que incluye el
estadía por nacimiento). cuidado y tratamientos de defectos y anormalidades congénitas que se hayan
diagnosticado por un médico conforme al Artículo 54.050 (B) del CSSPR;
• atención médica en el hospital y unidades de intensivo neonatal (NICU, por
sus siglas en inglés);
• uso de sala de recién nacidos (well baby nursery);
• evaluación auditiva neonatal universal en el hospital;
• evaluación para defectos cardíacos congénitos críticos mediante la
oximetría de pulso conforme a la Ley Núm. 192 de 20 de noviembre de
2014;
• cargos de enfermería rutinaria en el hospital; y
• circuncisión del recién nacido en el hospital.
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Rev. 5/2022
Aplica copago o coaseguro de acuerdo con la clasificación del hospital en Nivel
1 o Nivel 2. El nivel del hospital está indicado en el Directorio de Proveedores
8 aplicable a esta póliza.
Atención del recién Los siguientes beneficios están cubiertos bajo esta póliza:
nacido (servicios • visitas rutinarias del bebé (well baby care). Aplica copago o coaseguro de
ambulatorios) visita médica en todas las visitas;
• servicios de cuidado de salud para lesiones o enfermedades, lo que incluye
el cuidado y tratamientos de defectos y anormalidades congénitas que se
hayan diagnosticado por un médico conforme al Art. 54.050 (B) del CSSPR;
y
• evaluación auditiva neonatal universal.
Pruebas de evaluación al Pruebas preventivas requeridas por la ley federal PPACA y establecidas por el
recién nacido Departamento de Salud de Puerto Rico y según el Título XIX del Programa de
Medicaid, Título V del Programa para Madres, Niños y Adolescentes, y de la
Academia Americana de Pediatría, según requerido por la Ley Núm. 296 de 1 de
septiembre de 2000, según enmendada.
Para información sobre evaluaciones que aplican, el inciso 9, Servicios
preventivos, bienestar y manejo de enfermedades crónicas, provee los detalles.
5. Salud Mental, Abuso de Sustancias y Tratamiento de Salud Conductual
MCS Life cubrirá los servicios de acuerdo con la Ley de Salud Mental (Ley Núm. 408 de 2 de octubre de 2000),
según enmendada, de acuerdo con la Ley Núm. 239 del 13 de septiembre de 2012, y conforme a la Ley Federal
de Paridad de Salud Mental (Mental Health Parity Act). Los profesionales que proveen los servicios psicológicos
de MCS Life son debidamente licenciados por la Junta Examinadora de Psicólogos de Puerto Rico.
Los servicios de salud mental, abuso de sustancias y tratamiento de salud conductual se ofrecen directamente
con el proveedor o mediante la participación voluntaria del asegurado en el programa MCS Solutions, ofrecido
las veinticuatro (24) horas del día, los siete (7) días de la semana a través de una cubierta que integra cuidado
de salud mental y abuso de sustancias. El propósito del programa es facilitar el acceso inmediato a los servicios
necesarios para su situación o enfermedad a través de la línea telefónica de MCS Life. Esta coordinación se
establece para facilitar que la persona asegurada reciba el servicio más adecuado en el nivel menos restrictivo
posible según dispuesto por Ley. El asegurado también tendrá la opción de acceder directamente los servicios
según su necesidad. En casos de emergencia, la persona asegurada podrá obtener servicio inmediato y directo
en una sala de emergencia.
Salud mental y abuso de Los tratamientos cubiertos a nivel ambulatorio incluye, pero no se limita a:
sustancias • visitas ilimitadas a Psiquiatras y Psicólogos, aplica el copago o coaseguro
correspondiente de especialista.
• unidades de estabilización de veintitrés (23) horas; luego de las veinticuatro
(24) horas se considera una hospitalización.
• ambulatorio intensivo (Intensive Outpatient, IOP). Requiere preautorización de
Asuntos Clínicos de MCS Life. Aplica copago o coaseguro de hospitalización
u hospitalización parcial, de acuerdo con la clasificación del hospital en Nivel
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Rev. 5/2022
1 o Nivel 2. El nivel del hospital está indicado en el Directorio de Proveedores
8 aplicable a esta póliza.
• visitas de terapias grupales y visitas colaterales; aplica el copago
correspondiente.
• hospitalización parcial, completa, y/o intensiva; aplica copago o coaseguro de
hospitalización, de acuerdo con la clasificación del hospital en Nivel 1 o Nivel
2. El nivel del hospital está indicado en el Directorio de Proveedores 8
Hospitalización parcial requiere preautorización de Asuntos Clínicos de MCS
Life.
• manejo de casos intensivos mediante la intervención de manejo de casos.
Abuso de sustancias: Cubierto sin límites, conforme a la Ley de Salud Mental, según enmendada y
conforme a la Ley Federal PPACA. Los siguientes servicios están disponibles para
trastorno por dependencia o abuso de sustancias controladas y/o alcohol:
• manejo de casos intensivos
• psiquiatra
• psicólogos
• visitas colaterales
• terapias grupales (por psicólogos)
• traslado entre instituciones
Tratamiento residencial Cubierto. Requiere preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life. Este
en facilidad para trastorno beneficio incluye desintoxicación por razón dependencia o abuso de sustancias
por dependencia o abuso controladas en facilidades disponibles dentro de Puerto Rico, conforme a la Ley
de sustancias controladas Núm. 408 de 2000, según enmendada.
y/o alcohol
Pruebas psicológicas Cubiertas. Aplica copago o coaseguro de laboratorios. Para menores de veintiún
(21) años, se cubrirán aquellas pruebas psicológicas determinadas por el
Departamento de Salud en colaboración con el Departamento de Educación
sujeto a las condiciones y limitaciones impuestas por las referidas agencias y/o
leyes especiales aplicables, en conformidad a la Ley Núm. 296 de 1 de septiembre
de 2000, según enmendada.
Trabajador social Cubierto. Aplica copago o coaseguro de especialista. Los servicios serán
cubiertos solamente para tratamientos relacionados a las condiciones de autismo,
según definidas en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,
conforme a la Ley de Bienestar, Integración y Desarrollo de las personas con
Autismo, Ley Núm. 220 del 4 de septiembre de 2012 (Ley BIDA).
6. Medicamentos Recetados
MCS Life provee el beneficio del pago de medicamentos recetados por un médico, que sean aprobados por la
U.S. Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés), adquiridos por una persona asegurada y que
sean preparadas y despachadas por un farmacéutico autorizado. Esta cubierta incluye medicamentos genéricos
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Rev. 5/2022
preferidos, medicamentos genéricos no preferidos, medicamentos de marca preferida, medicamentos de marca
no preferida, medicamentos especializados preferidos y medicamentos especializados no preferidos.
En cumplimiento con el CSSPR, según enmendado por la Ley Núm. 203 de 2012, MCS Life proveerá para el
despacho de los medicamentos cubiertos, independientemente del padecimiento, dolencia, lesión, condición o
enfermedad para la cual sean prescritos, siempre y cuando: (1) el medicamento tenga la aprobación de la FDA
para al menos una indicación y (2) el medicamento sea reconocido para el tratamiento del padecimiento,
dolencia, lesión, condición o enfermedad que se trate en uno de los siguientes compendios de referencia
estándar:
• The American Hospital Formulary Service-Drug Information

• The American Medical Association Drug Evaluation
• The United States Pharmacopoeia-Drug Information
• En literatura médica evaluada por homólogos, lo cual significa un estudio científico que haya sido publicado
en una revista académica o en otra publicación en la que los manuscritos originales se divulgan luego de
haber sido evaluados por peritos independientes e imparciales y que el Comité Internacional de Editores
de Revistas Médicas haya determinado que cumple con los Requisitos de Uniformidad para Manuscritos
enviados a revistas biomédicas. La literatura médica evaluada por homólogos no incluye publicaciones o
suplementos de publicaciones que hayan recibido gran parte de su patrocinio de una compañía
manufacturera de productos farmacéuticos o de un asegurador.
Además, se cubrirán los servicios médicamente necesarios que estén asociados con la administración del
medicamento a través de la cubierta de servicios médicos.
Durante la vigencia de la póliza sólo podrán ocurrir cambios en el formulario o en procedimientos de manejo
de medicamentos de receta, si el cambio obedece motivos de seguridad, que el fabricante del medicamento de
receta no lo pueda suplir o lo ha retirado del mercado o si el cambio implica la inclusión de nuevos
medicamentos de receta en el formulario. A estos efectos, a más tardar a la fecha de efectividad del cambio,
MCS Life notificará o hará las gestiones para que algún tercero bajo su responsabilidad notifique dicho cambio
a los siguientes:
• Todas las personas cubiertas o asegurados y
• A las farmacias participantes, solamente si el cambio implica la inclusión de nuevos medicamentos de receta
en el formulario. En este caso, el asegurador deberá dar notificación con treinta (30) días de antelación a la
fecha de efectividad de la inclusión.
Formulario de Esta póliza tendrá un formulario que contiene una lista específica de los
Medicamentos EHB 2023 medicamentos cubiertos. Este formulario incluye la lista de los medicamentos
genéricos preferidos, genéricos no preferidos, medicamentos de marca preferida,
medicamentos de marca no preferida, medicamentos especializados preferidos y
medicamentos especializados no preferidos según requerido por el plan de
referencia del Estado y en cumplimiento con la Ley Núm. 140 de 22 de
septiembre de 2010. Este estará disponible en el portal www.mcs.com.pr o el
asegurado puede solicitarlo por teléfono al Centro de Llamadas de Servicio al
Cliente de MCS Life al (787) 281-2800.
Regla de despacho de Esta póliza requiere que la persona asegurada reciba los medicamentos genéricos
medicamento como mandatorios (primera opción). Si el medicamento no tiene una versión
genérica, al asegurado se le despachará el de marca y pagará el copago o
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Rev. 5/2022
coaseguro del medicamento de marca correspondiente. Si el médico y/ o
asegurado solicita una receta de marca, existiendo un genérico disponible, el
asegurado debe asumir la diferencia en costo entre el medicamento de marca y
el medicamento genérico, más el copago o coaseguro de medicamento genérico
correspondiente.
Terapia escalonada (step MCS Life se reserva el derecho de aplicar el beneficio de terapia escalonada para
therapy) algunos medicamentos debidamente identificados en su formulario de
medicamentos con las siglas ST. Este programa requiere que el paciente utilice
medicamentos de primera línea antes de utilizar cualquier otro medicamento de
segunda línea de tratamiento. Se consideran medicamentos de primera línea
aquellas opciones de tratamiento que están respaldadas por guías clínicas
nacionales y estándares de la práctica médica como alternativas para utilizarse en
la terapia inicial. Los medicamentos de segunda línea son opciones de
tratamiento, al igual que los de primera línea, pero las guías nacionales y
estándares de la práctica los ubican como alternativas para utilizarse luego de
haber utilizado los medicamentos de primera línea.
Límites de cantidad Para ciertos medicamentos, MCS Life limita la cantidad de medicamento que
cubre identificados en el formulario de medicamentos con las siglas QL. Por
ejemplo, MCS Life proveerá cantidad de medicamento máxima según la
aprobación de la U.S. Food & Drug Administration (FDA). Esto puede ser adicional
a un suministro estándar de un mes o tres meses.
Límites de especialidad Existen algunos medicamentos que requieren ser prescritos por ciertas
especialidades médicas. Usualmente, estos medicamentos son productos
especializados o medicamentos que deben ser monitoreados por médicos
especializados en ciertas condiciones de salud. Estos medicamentos están
identificados en el formulario de medicamentos con las siglas PL 1, PL 2.
Si el médico que prescribe no se encuentra bajo la especialidad médica asignada
a la categoría de medicamentos, recibirá un despacho para quince (15) días de
suplido del medicamento prescrito sin repeticiones permitidas.
Medicamentos fuera del Aplica copago o coaseguro correspondiente. Los medicamentos OTC no
recetario (Over the contienen leyenda federal y para estar cubiertos es necesario que un médico
Counter u OTC) provea una receta que indique “OTC” e incluya los medicamentos fuera del
recetario que necesite el asegurado para el cuidado de su salud.
Red Especial de Farmacia Red de farmacias contratadas para proveer el beneficio de farmacia de esta póliza.
Programa de Es un programa voluntario que permite al asegurado recibir los medicamentos
Medicamentos por de mantenimiento con despacho de hasta noventa (90) días por el sistema de
Correo correo regular autorizado. Los medicamentos que se despachan por este
programa son específicamente aquellos medicamentos para el tratamiento de
condiciones crónicas a largo plazo tales como: medicamentos para la diabetes,
para controlar la presión alta, para los desórdenes de la tiroides, para arritmias
cardíacas, entre otros. Para información de cómo solicitar los medicamentos por
el programa de correo, favor de comunicarse con el Centro de Llamadas de
Servicio al Cliente de MCS Life.
Suministros y medicamentos cubiertos:

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Rev. 5/2022
El beneficio de medicinas tiene los siguientes límites por despacho:
Medicamentos agudos Un despacho inicial de quince (15) días y cero (0) repeticiones. Por lo general
estos medicamentos son utilizados para tratar condiciones no crónicas, tales
como manejo de dolor, alergias, y antibióticos para tratar infecciones bacterianas.
Medicamentos de Un despacho inicial de treinta (30) días y cinco (5) repeticiones, con suplido de
mantenimiento, farmacia treinta (30) días cada repetición para un total de ciento ochenta (180) días de
al detal suplido por receta. Son medicamentos para tratar condiciones crónicas como la
diabetes, presión arterial, colesterol, entre otras.
Medicamentos de Un despacho inicial de noventa (90) días y una (1) repetición de noventa (90) días
mantenimiento a noventa para un total de ciento ochenta (180) días de suplido por receta en las farmacias
(90) días despachados en participantes.
una farmacia al detal
(Retail 90)
Medicamentos de Un despacho inicial de noventa (90) días y una (1) repetición con suplido de
mantenimiento, por noventa (90) días para un total de ciento ochenta (180) días de suplido por receta.
correo (voluntario)
Medicamentos Todo medicamento especializado requiere preautorización por el Departamento
especializados preferidos de Farmacias de MCS Life. El asegurado recibirá su suplido de medicamento
y no preferidos especializado, en las farmacias especializadas contratadas dentro de la red de
farmacias de MCS Life aplicable a la cubierta. Favor de hacer referencia a su
Directorio de Proveedores 8 para información sobre las farmacias contratadas
para brindar estos servicios.
Programa de Medicamentos Especializados:
El Programa de Medicamentos Especializados es uno coordinado a través del
Servicio de Farmacia Especializada. Este programa está enfocado en el manejo de
medicamentos especializados utilizados para condiciones crónicas y que
requieren precauciones especiales para ser administradas. Para su conveniencia
el Programa de Medicamentos Especializados de MCS Life cuenta con una línea
telefónica libre de costos que está disponible de lunes a viernes de 8:00 am a 6:00
pm (ET).
El Programa de Medicamentos Especializados funciona de la siguiente manera:
• El asegurado recibirá un suplido de treinta (30) días por receta del
medicamento especializado.
• El Programa de Medicamentos Especializados de MCS Life verificará los
beneficios a que tiene derecho el asegurado cuando se le prescriba un
medicamento clasificado como medicamento especializado según los
términos de su plan de salud para determinar si el medicamento está
cubierto, el alcance de la cubierta, la elegibilidad y los copagos aplicables.
• El Programa de Medicamentos Especializados de MCS Life proveerá al
asegurado educación específica sobre la condición de salud, orientación
sobre la administración del medicamento especializado y ayuda para el
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Rev. 5/2022
manejo de la terapia en cuanto a las dosis clínicas apropiadas, la seguridad
y la eficacia de la terapia.
• Una semana antes del próximo suplido, el Programa de Medicamentos
Especializados de MCS Life llamará al asegurado identificado y coordinará
la fecha y el lugar en donde habrá de entregase el medicamento.
Abastecimiento:
Los medicamentos especializados cubiertos bajo el Programa de Medicamentos
Especializados, según los términos y las condiciones de esta póliza, están
identificados en el Formulario de Medicamentos como medicamentos
especializados preferidos (nivel 5) y medicamentos especializados no preferidos
(nivel 6), y se cubren solamente si el servicio se obtiene por conducto de la
farmacia especializada contratada bajo el Programa de Medicamentos
Especializados de MCS Life.
Para lograr un mejor servicio al asegurado, es necesario que todo medicamento
especializado sea preautorizado por el Departamento de Farmacia de MCS Life.
El plan de salud no cubrirá aquellos medicamentos especializados que no hayan
sido preautorizados.
De requerir información adicional o presentarse alguna situación especial o de
emergencia el asegurado deberá comunicarse con los representantes del
Programa al número telefónico libre de cargos 1-888-456-4283. Todo
medicamento de cáncer según definido en la Ley Núm. 79 del 1 de agosto de
2020, deberá ser aprobado o denegado a todo paciente que padezca dicha
condición dentro de un término de veinticuatro (24) a setenta y dos (72) horas
de recibida la solicitud o dentro del término de veinticuatro (24) horas de tratarse
de un caso marcado urgente o expedito, conforme Ley Núm. 79 del 1 de agosto
de 2020.
Despacho:
El Programa provee para que usted pueda recibir un despacho:
• Para recetas de medicamentos especializados agudos: quince (15) días y
cero (0) repeticiones
• Para recetas de medicamentos especializados de mantenimiento: treinta
(30) días y cinco (5) repeticiones
Si la persona asegurada adquiere la receta o las repeticiones de la receta en una
farmacia no participante, deberá pagar el costo en su totalidad a la farmacia.
Posteriormente, el asegurado podrá presentar una reclamación de reembolso a
MCS Life incluyendo el recibo original de la receta. MCS Life reembolsará al
asegurado la suma cobrada por la receta, menos cualquier deducible y/o
coaseguro o la cantidad que habría sido cubierta si la receta hubiese sido adquirida
en una farmacia participante, lo que sea menor.
Medicamentos cubiertos sin leyenda federal

Medicamentos fuera del Recetario (Over the Ver formulario para detalles de medicamentos
Counter u OTC) cubiertos
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Rev. 5/2022
Medicamentos cubiertos por ley local y/o federal
Estarán cubiertos los medicamentos de servicios preventivos requeridos por las leyes federales PPACA y la
Health Care and Education Reconciliation Act de 2010, Public Law No. 111-152 (HCERA), según establecidos por el
United States Preventive Services Task Force (USPSTF) y por el CSSPR. Además, este plan cubre el despacho de
medicamento buprenorfina para el tratamiento de dependencia de opiáceos, según dispone la Ley Núm. 140 de
22 de septiembre de 2010.
La persona asegurada no pagará copago ni coaseguro para los medicamentos requeridos por las leyes federales,
incluyendo:
• el suplemento de ácido fólico para aseguradas embarazadas,
• tamoxifeno o raloxifeno para las mujeres que están en mayor riesgo del cáncer del seno y en bajo riesgo
de efectos adversos al medicamento,
• aspirina para prevenir enfermedades cardiovasculares,
• suplementos de hierro para evitar anemia en niños de seis (6) a doce (12) meses,
• suplementos libres de fenilalanina
• suplemento de aspirina a mujeres embarazadas para prevenir la preeclampsia,
• los métodos contraceptivos,
• el uso de estatina para prevenir enfermedades cardiovasculares y
• medicamentos para dejar el hábito de fumar.
De acuerdo con las disposiciones de las leyes locales, MCS Life cubrirá, con copago o coaseguro
correspondiente:
• los medicamentos en contra del cáncer en sus varios métodos de administración: por vía intravenosa,
vía oral, vía inyectable o vía intratecal, según la orden médica del especialista u oncólogo, en cumplimiento
con la Ley Núm. 107 del 5 de junio de 2012,
• una (1) inyección de glucagón y reemplazo en caso de su uso o por haber expirado, para los asegurados
que estén diagnosticados con Diabetes Mellitus Tipo I, en conformidad con la Ley Núm. 19 de 12 de
enero de 2020.
Requisitos y procedimiento de excepción médica para medicamentos recetados.
Conforme al Art. 4.070 del CSSPR, MCS Life establece y mantiene un procedimiento para solicitar excepciones
de medicamentos que permita que el asegurado, o su representante solicite por escrito, si el médico que expidió
la receta ha determinado que el medicamento de receta solicitado es médicamente necesario para el tratamiento
de la enfermedad o condición médica del asegurado, la aprobación de:
1. Un medicamento de receta que no está cubierto según el formulario;
2. Cubierta continua de determinado medicamento de receta que MCS Life descontinúe del formulario por
motivos que no sean de salud o porque el fabricante no pueda suplir el medicamento o lo haya retirado
del mercado; o
3. Un medicamento de receta que no estará cubierto hasta que se cumpla con el requisito de terapia
escalonada o que no estará cubierto por la cantidad de dosis recetada.
4. No hay ningún medicamento de receta en el formulario que sea una alternativa clínicamente aceptable
para tratar la enfermedad o condición médica del asegurado
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Rev. 5/2022
5. Si el medicamento de receta alternativo que figura en el formulario o que se requiere como primera
línea conforme a la terapia escalonada:
a. ha sido ineficaz en el tratamiento de la enfermedad o si, a base de la evidencia clínica, médica y
científica y las características físicas y mentales pertinentes que se conocen del asegurado y las
características conocidas del régimen del medicamento de receta, es muy probable que sea ineficaz
o se afectará la eficacia del medicamento de receta o el cumplimiento por parte del paciente o
b. ha causado o, según la evidencia clínica, médica y científica, es muy probable que cause una reacción
adversa u otro daño a la persona asegurada o
c. la persona asegurada ya se encontraba en un nivel más avanzado en la terapia escalonada de otro
plan médico, por lo cual sería irrazonable requerirle comenzar de nuevo en un nivel menor de terapia
escalonada.
d. la dosis disponible según la limitación de dosis del medicamento de receta ha sido ineficaz en el
tratamiento de la enfermedad o condición médica del asegurado o, a base de la evidencia clínica,
médica y científica y las características físicas y mentales pertinentes que se conocen del asegurado y
las características conocidas del régimen del medicamento de receta, es muy probable que sea
ineficaz, o se afectará la eficacia del medicamento de receta o el cumplimiento por parte del paciente.
MCS Life requerirá que toda excepción contenga una justificación médica que incluya:
1. Nombre del asegurado,
2. Número de contrato,
3. Historial del asegurado,
4. Diagnóstico primario relacionado con el medicamento de receta objeto de la solicitud de excepción
médica y
5. Razón por la cual:
• el medicamento de receta que figura en el formulario no es aceptable para ese paciente en particular;
• el medicamento de receta que se requiere que se use ya no es aceptable para ese paciente en
particular, si la solicitud de excepción médica se relaciona con terapia escalonada; o
• la dosis disponible para el medicamento de receta no es aceptable para ese paciente en particular, si
la solicitud de excepción médica se relaciona con una limitación de dosis para ese paciente en
particular.
6. Razón por la cual el medicamento de receta objeto de la solicitud de excepción médica se necesita para
el paciente, o, si la razón por la que se requiere la excepción a la limitación de dosis para ese paciente
en particular.
Toda solicitud de excepción médica recibida será debidamente revisada por profesionales de la salud adecuados,
dependiendo de la condición de salud para la cual se solicita la excepción médica, quienes, al hacer su
determinación sobre la solicitud, considerarán los hechos y las circunstancias específicas aplicables al asegurado
para el cual se presentó la solicitud, usando criterios documentados de revisión clínica que:
• se basan en evidencia clínica, médica y científica sólida y
• si las hubiera, guías de práctica pertinentes, las cuales pueden incluir guías de práctica aceptadas, guías de
práctica basadas en evidencia, guías de práctica desarrolladas por el comité de farmacia y terapéutica de
MCS Life u otras guías de práctica desarrolladas por el gobierno federal o sociedades, juntas o
asociaciones nacionales o profesionales en el campo de farmacia.
Los profesionales de la salud designados por MCS Life para revisar las solicitudes de excepción se asegurarán
de que las determinaciones tomadas correspondan a los beneficios y exclusiones que se disponen en el plan
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Rev. 5/2022
médico del asegurado. Los profesionales de salud designados para revisar las solicitudes de excepción médica
deberán poseer experiencia en el manejo de medicamentos. Las referidas determinaciones deberán constar en
un informe debidamente y en el que se harán constar las cualificaciones de los profesionales de la salud que
hicieron tal determinación.
El procedimiento de solicitud de excepciones requerirá que MCS Life tome la determinación respecto a una
solicitud presentada y notifique dicha determinación a la persona asegurada o a su representante personal. Dicha
evaluación se hará conforme a la premura que requiera la condición médica de la persona asegurada, pero en
ningún caso a más de cuarenta y ocho (48) horas desde la fecha del recibo de la solicitud o de la fecha del recibo
de la certificación, en el caso que MCS Life la solicite, cual fuere posterior de las fechas. Para medicamentos
controlados este término no deberá exceder de las veinticuatro (24) horas, conforme a la Ley Núm. 142 del 9
de octubre de 2020.
Expedición de Receta Inicial Durante Proceso de Revisión de Solicitud de Excepciones. En cumplimiento con el
Artículo 4.070(B) del CSSPR, según enmendado por la Ley Núm. 142 del 9 de octubre de 2020 y mientras dicha
ley se encuentre en vigor y no sea enmendada o revocada, MCS Life ofrecerá cubierta inmediata temporera por
cuarenta y ocho (48) horas y veinticuatro (24) horas en casos medicamentos controlados, para una receta inicial
del medicamento recetado durante el proceso de solicitud de excepciones médicas hasta que notifique por
escrito su determinación final. Para ello, el médico o profesional de la salud que expidió la receta deberá constar
por escrito que el medicamento de receta solicitado es médicamente necesario para el tratamiento de la
enfermedad o condición del asegurado. Esta receta inicial será cubierta por MCS Life aun cuando dicho
medicamento de receta sea de los cuales se excluya del formulario de medicamentos aplicable a esta póliza o
esté sujeto a un procedimiento de manejo de medicamentos de receta.
Si MCS Life no toma una determinación respecto a la solicitud de excepción de medicamento, ni la notifica
dentro del período antes mencionado:
• El asegurado tendrá derecho al suministro del medicamento de receta objeto de la solicitud por treinta
(30) días y según el suministro sea solicitado o prescrito, o en caso de terapia escalonada, por los
términos que disponga la cubierta.
• MCS Life tomará una determinación con respecto a la solicitud de excepción de medicamento antes de
que el asegurado termine de consumir el medicamento suministrado.
• Si MCS Life no toma una determinación respecto a la solicitud de excepción del medicamento, ni notifica
la determinación antes de que el asegurado termine de consumir el medicamento suministrado, deberá
mantener la cubierta en los mismos términos y continuadamente, mientras se siga recetando el
medicamento a la persona asegurada y se considere que sea seguro para el tratamiento de su enfermedad
o condición médica, a menos que se hayan agotado los límites de los beneficios aplicables.
• Si se aprueba una solicitud de excepción de medicamento hecha conforme a este proceso, MCS Life
cubrirá el medicamento recetado objeto de la solicitud y no requerirá que el asegurado solicite
aprobación para una repetición, ni para una receta nueva para continuar con el uso del mismo
medicamento con receta luego de que se consuman las repeticiones iniciales de la receta. Todo lo
anterior, sujeto a los términos de la cubierta de medicamentos de receta de esta póliza, siempre y
cuando:
o La persona que le expidió la receta a la persona asegurada siga recetando dicho medicamento para
tratar la misma enfermedad o condición médica y
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Rev. 5/2022
o Se siga considerando que el medicamento de receta sea seguro para el tratamiento de la enfermedad
o condición médica de la persona asegurada.
MCS Life no establecerá un nivel de formulario especial, copago u otro requisito de costo compartido que sea
aplicable únicamente a los medicamentos de receta aprobados mediante solicitudes de excepción.
Toda solicitud de excepción de medicamento denegada por MCS Life:
• Se notificará al asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, por escrito o por medios
electrónicos, si el asegurado ha acordado recibir la información por esa vía;
• Se notificará a la persona que expide la receta por medios electrónicos o, a su solicitud, por escrito;
• Se podrá apelar mediante la presentación de una querella según el proceso de Querellas y Apelaciones
descrito en la Parte VII de esta póliza;
La denegación expresará de una manera comprensible a la persona asegurada o, si fuera aplicable, a su
representante personal las razones específicas de la denegación:
• Referencias a la evidencia o documentación las cuales incluyen los criterios de revisión clínica y las guías
de práctica, así como evidencia clínica, médica y científica considerada al tomar la determinación de
denegar la solicitud;
• Instrucciones sobre cómo solicitar una declaración escrita de la justificación clínica, médica o científica
de la denegación; y
• Una descripción del proceso y los procedimientos para presentar una querella para apelar la denegación
según el proceso de Querellas y Apelaciones descrito en la Parte VII de esta póliza.
7. Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero

Conforme al Artículo 15 de la Ley BIDA y Artículo 11 de la Carta de Derechos de las Personas que tienen el
Síndrome de Down, Ley Núm. 97 del 15 de mayo de 2018, los siguientes servicios están cubiertos sin límites
para asegurados diagnosticados con autismo y para asegurados diagnosticados con Síndrome Down, aplica
copago o coaseguro correspondiente:
• Terapia física rehabilitativa y habilitativa ambulatoria;
• Manipulaciones de quiropráctico;
• Terapias ocupacionales (ambulatoria); y
• Terapias del habla y lenguaje (ambulatoria)
Terapia física rehabilitativa Cubierto. Aplica copago o coaseguro correspondiente. Hasta veinte (20) terapias
ambulatoria físicas por año póliza, por persona asegurada. Terapias adicionales requieren
Terapia física habilitativa Cubierto. Aplica copago o coaseguro correspondiente. Hasta veinte (20) terapias
ambulatoria físicas por año póliza, por persona asegurada. Terapias adicionales requieren
Manipulaciones de Cubierto. Aplica copago o coaseguro correspondiente. Hasta veinte (20)

quiropráctico manipulaciones por año póliza, por persona asegurada. Terapias adicionales
Otros servicios de quiroprácticos:
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Rev. 5/2022
Los servicios ofrecidos por quiroprácticos y recibidos por el asegurado pueden
incluir servicios de radiología y terapia física, siempre y cuando estén contratados
con el proveedor participante.
Terapias ocupacionales Cubierto. Aplica copago o coaseguro de cuidado de salud en el hogar.
Terapias del habla y Cubierto. Aplica copago o coaseguro de cuidado de salud en el hogar.
lenguaje
Equipo médico duradero Cubierto. Aplica copago o coaseguro de equipo médico duradero. Requiere
(DME, por sus siglas en preautorización por Asuntos Clínicos de MCS Life. Los gastos por equipo médico
inglés) duradero estarán cubiertos a través de proveedores contratados. Los servicios
cubiertos son:
• camas de posición
• silla de ruedas estandarizadas
• oxígeno y equipo necesario para su administración
Para propósitos de esta póliza, las máquinas de presión positiva continua de aire
o de presión positiva de aire de dos niveles (respectivamente, CPAP y BiPAP, por
sus siglas en inglés) no se consideran como DME.
Glucómetro, lancetas y Cubierto conforme a la Ley Núm. 177 de 13 de agosto de 2016, según enmendada
tirillas por la Ley Núm. 19 de 12 de enero de 2020 para los asegurados que estén
diagnosticados con Diabetes Mellitus Tipo I, por un médico especialista en
endocrinología pediátrica o un endocrinólogo. El especialista en endocrinología
también podrá ordenar el uso del monitor de glucosa con sus aditamentos, a
pacientes que presenten un cuadro clínico de predisposición o mayor cantidad de
factores de riesgo de desarrollar la condición de Diabetes Mellitus Tipo I.
• Aplica copago o coaseguro de equipo médico duradero. Un (1) monitor de
glucosa cada tres (3) años, con reemplazo de equipo dañado. Requiere
• Inyección de glucagón: En el inciso 6 de Medicamentos Recetados, dentro de
esta sección, se provee los detalles.
• Aplica copago o coaseguro de equipo médico duradero. Mínimo de ciento
cincuenta (150) tirillas y ciento cincuenta (150) lancetas cada mes. Requiere
prescripción médica. Las lancetas y tirillas estarán cubiertas a través de
proveedores de equipo médico contratados por MCS Life, no serán cubiertas
por farmacia. Requiere preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life.
MCS Life cubrirá sólo aquellos glucómetros que hayan sido aprobados por la U.S.
Food and Drug Administration (FDA). Si el endocrinólogo ordena un glucómetro en
específico debido al tratamiento que utilice el paciente, el endocrinólogo someterá
una justificación. En dicho caso se cubrirá la marca del glucómetro ordenada por
el endocrinólogo.
Según las guías establecidas por Centers for Medicare and Medicaid Services los
pacientes deben recibir el cuidado de salud que necesiten, incluyendo los suplidos
y tratamiento, y estos deben ser de alta calidad.
Bomba portátil de Cubierto. Aplica copago o coaseguro de equipo médico duradero, conforme a la
infusión de insulina Ley Núm. 177 de 13 de agosto de 2016, según enmendada por la Ley Núm. 19 de
12 de enero de 2020, una (1) bomba de infusión portátil, o microinfusora, y su
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mantenimiento, como terapia para pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus
Tipo 1, por un médico especialista en endocrinología pediátrica o un
endocrinólogo. Deberá cumplir con los mismos criterios establecidos para un
paciente diabético que requiera el uso de la bomba de insulina conforme a lo
establecido por los Centers for Medicare and Medicaid Services. Requiere
La bomba portátil de infusión de insulina o microinfusora cubiertas por MCS Life
deben haber sido ordenadas por el endocrinólogo, quien seleccionará la marca
basado en la edad del paciente, su grado de actividad física y el conocimiento de
este y/o de sus cuidadores sobre la condición.
Servicios de equipo Cubierto. Aplica copago o coaseguro de equipo médico duradero. Incluye pruebas
tecnológicos y equipo para asegurados que requieran el uso de un respirador mecánico para
mantenerse con vida. Además, se cubre un (1) turno diario de ocho (8) horas por
asegurado de servicios de enfermeras diestras con conocimiento en terapia
respiratoria, especialistas en terapia respiratoria con conocimiento de enfermería
o técnicos(as) de emergencias médicas-paramédico(a) (TEM-P), debidamente
licenciado para evitar la muerte o un grado mayor de incapacidad. También se
incluyen los suministros que conllevan el manejo del equipo técnico y terapia física
y ocupacional necesaria para el desarrollo de las destrezas motoras de estos
pacientes conforme a la Ley Núm. 125 de 21 de septiembre de 2007 y Ley Núm.
62 de 4 de mayo de 2015.
A los efectos de la Ley Núm. 62 de 4 de mayo de 2015, se entiende por asegurado
aquellos que:
• utilizan la tecnología médica, así como;
• los niños con traqueotomía para respirar, y cuyo funcionamiento depende
de equipos médicos, respirador mecánico u oxígeno suplementario; y
• los que han iniciado el tratamiento como menores y alcancen la edad de
veintiún (21) años y que recibieron servicios médicos o reciben cuidados
en el hogar, continuará recibiendo estos servicios después de cumplir los
veintiún (21) años de edad.
Cuidado de salud en el Cubierto. Aplica copago o coaseguro de cuidado de salud en el hogar. Hasta
hogar cuarenta (40) terapias combinadas, por año póliza, por persona asegurada.
Requiere preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life.
Los cargos hechos por una institución certificada de cuidado de salud en el hogar
estarán cubiertos si dicho cuidado está prescrito por un médico bajo las siguientes
modalidades:
• se cubrirán estos servicios si comienzan dentro de los catorce (14) días
siguientes a la fecha en que el paciente fue dado de alta después de una
hospitalización de por lo menos tres (3) días y si se prestan por la misma
condición o por alguna situación relacionada a la condición por la cual fue
hospitalizado;
• continuidad del tratamiento por las mismas causas que estén relacionadas a la
condición o diagnóstico de ingreso que provocaron la estadía en un hospital;
o
• como alternativa a una hospitalización.
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Rev. 5/2022
Los servicios brindados bajo cuidado de salud en el hogar son:
• Visita de personal de Enfermería Graduada (R.N.), Enfermería Práctica
Autorizada (L.P.N.) o Enfermería Vocacional Autorizada (L.V.N.); en el caso
de asegurados que requieran el uso de ventilador mecánico para mantenerse
con vida, se cubre un (1) turno diario de ocho (8) horas por asegurado de
personal de enfermería especializada con conocimientos de terapia
respiratoria, especialistas en terapia respiratoria con conocimientos de
enfermería o técnicos(as) de emergencias médicas-paramédico(a) (TEM-P),
debidamente licenciado, según se dispone en la Ley Núm. 62 de 4 de mayo de
2015 y Ley Núm. 69 de 27 de diciembre de 2021.
• terapia del habla (habilitativa o rehabilitativa)
• terapia física
• terapia ocupacional
• terapia respiratoria
8. Servicios de Laboratorio y Rayos X

MCS Life pagará la cantidad negociada y contratada en la Red Especial de Laboratorios de MCS Life para la
producción e interpretación de procedimientos de laboratorio y rayos x, si un asegurado incurre en gastos por
pruebas de laboratorio o exámenes de rayos x que sean:
• ordenados por un médico,
• necesarios para el diagnóstico de alguna enfermedad o lesión,
• médicamente necesarios,
• practicados por un laboratorio o radiólogo, y
• exámenes de preadmisión
Laboratorios Cubierto. Aplica copago o coaseguro de laboratorio.

Rayos X Cubierto con copago o coaseguro de rayos X.
Pruebas moleculares y/o Cubiertas. Aplica copago o coaseguro de pruebas moleculares y/o genéticas,
genéticas excepto pruebas requeridas por ley como servicios preventivos. Cuando sean
requeridas por ley local, incluyendo la Ley BIDA y la Carta de Derechos de las
Personas que tienen el Síndrome de Down, o por la ley federal Women’s Health
and Cancer Rights Act del 1998, o requeridas por el plan de beneficios esenciales
de referencia de Puerto Rico (“Essential Health Benefit Benchmark Plan”) que
incluyen los servicios preventivos requeridos. Solamente estarán cubiertas en
proveedores participantes y contratados por MCS. Requiere preautorización de
Asuntos Clínicos de MCS Life. Estas pruebas solo estarán cubiertas cuando estén
referidas por las siguientes especialidades según las políticas médicas establecidas
por MCS Life:
• oncólogo
• hematólogo oncólogo
• urólogo
• geneticista
• ginecólogos
• gastroenterólogo
• neurólogo
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• psiquiatra
Medicina nuclear Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.

PET CT Cubierto. Aplica copago o coaseguro de pruebas especializadas. Uno (1) por año
póliza, por persona asegurada. Requiere preautorización de Asuntos Clínicos de
MCS Life. También conocido como pet scan.
Polisomnografía (estudio Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X. Un (1) servicio de por vida, por
del sueño) persona asegurada. Requiere preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life.
CT Scan Cubierto. Aplica copago o coaseguro de pruebas especializadas. Uno (1) por
región anatómica por año póliza, por persona asegurada. Requiere
preautorización por Asuntos Clínicos de MCS Life.
Densitometría ósea Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.
Ecocardiograma Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.
Electrocardiograma Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.
Electroencefalograma Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.
Angiografía Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.
Holter Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.
Estudios Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.
cerebrovasculares
periferales no invasivos
Mielografía Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.
MRA Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X. Requiere preautorización por
Asuntos Clínicos de MCS Life.
MRI Cubierto. Aplica copago o coaseguro de pruebas especializadas. Uno (1) por
región anatómica, por año póliza y por persona asegurada. Requiere
Sonogramas Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.
SPECT Cubierto. Aplica copago o coaseguro de pruebas especializadas.
Prueba de esfuerzo (stress Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.
test)
Prueba de esfuerzo (stress Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.
test) con sestamibi,
Persatine o talio
Pruebas de alergia Cubierto. Aplica copago o coaseguro de laboratorios. Cincuenta (50) por año
póliza, por persona asegurada.
Electromiograma Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X. Dos (2) por año póliza, por
asegurado.
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9. Servicios preventivos, bienestar y manejo de enfermedades crónicas
Los servicios de medicina preventiva estarán cubiertos con $ 0 copago o 0% coaseguro de acuerdo con la edad
y el género del asegurado. Los servicios de cuidado preventivo a los que se aplican estas condiciones están
definidos e incluidos más adelante y están descritos en el siguiente enlace: https://www.healthcare.gov/what-are-
my-preventive-care-benefits.
MCS Life cubrirá la evaluación y/o pruebas descritas cuando sean realizadas como parte de un servicio
preventivo. El servicio de medicina preventiva incluye el historial y los exámenes físicos de acuerdo con la edad
y el género del asegurado. Los servicios de medicina preventiva incluyen:
• una evaluación de un médico que sea apropiada para la edad y el género del asegurado.
• consejería y tratamiento para identificar y reducir los factores de riesgo identificados.
MCS Life cubrirá un (1) examen físico anual, siempre que sea para propósitos preventivos. La evaluación
comprensiva de salud anual realizada por profesionales de la salud puede incluir pruebas diagnósticas, entre
otros, de acuerdo con la edad, sexo y condición de salud del asegurado. La evaluación médica anual para niños
y niñas al comienzo del año escolar debe incluir evaluación física y mental, higiene oral, pruebas auditivas y
visuales, así como exámenes periódicos recomendados por la Academia Americana de Pediatría.
Servicios preventivos para menores de edad
Los servicios de medicina preventiva para niños normalmente incluyen las recomendaciones de la American
Academy of Pediatrics, dependiendo de la edad y el género:
• historial
• medidas
• evaluación sensorial
• evaluación del desarrollo/conducta
• examen físico
• procedimientos específicos para pacientes con riesgo
• guías anticipatorias (como la consejería nutricional)
• referidos dentales
• evaluación médica anual al inicio del año escolar
Servicio preventivo Indicación

Abuso del alcohol Evaluación para adultos de dieciocho (18) años en adelante por abuso de alcohol
y consejería sobre la reducción de uso indebido de alcohol a las personas
involucradas en su consumo riesgoso o peligroso.
Anemia/Hierro Evaluación de riesgos o detección, según las recomendaciones de la edición actual
de la AAP Pediatric Nutrition: Política de la Academia Americana de Pediatría.
Autismo Evaluación para niños entre dieciocho (18) y veinticuatro (24) meses.
Evaluación de salud Menores entre las siguientes edades: cero (0) a nueve (9) meses, uno (1) a cuatro
conductual (4) años, cinco (5) a diez (10) años, once (11) a veintiún (21) años.
Concentración de Evaluación para recién nacidos.
bilirrubina
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Presión sanguínea Evaluación para menores entre las siguientes edades: cero (0) a once (11) meses,
uno (1) a cuatro (4) años, cinco (5) a diez (10) años, once (11) a catorce (14)
años y quince (15) a diecisiete (17) años.
Examen de sangre Evaluación para recién nacidos.
Displasia cervical Evaluación para niñas sexualmente activas.
Depresión en Evaluación para el trastorno de depresión mayor (MDD, por sus siglas en inglés)
adolescentes en adolescentes de doce (12) a dieciocho (18) años. La evaluación debe
implementarse con un sistema adecuado que asegure un diagnóstico preciso, un
tratamiento efectivo, y seguimientos apropiados.
Evaluación de desarrollo Evaluación para menores de tres (3) años y vigilancia durante toda la niñez.
Dislipidemia Evaluación una vez para menores; entre las edades de nueve (9) y once (11) años,
entre las edades de diecisiete (17) y veintiún (21), y para menores con alto riesgo
de desórdenes de lípidos entre las siguientes edades: uno (1) a cuatro (4) años,
cinco (5) a diez (10) años, once (11) a catorce (14) años y quince (15) a diecisiete
(17) años.
Profilaxis ocular para Medicación tópica ocular profiláctica para todos los recién nacidos para prevenir
oftalmía gonocócica la oftalmía gonocócica neonatorum (Gonorrea).
neonatorum (Gonorrea)
Evaluación auditiva Evaluación de pérdida de audición para recién nacidos y en menores una vez
entre los once (11) y catorce (14) años, una vez entre los quince (15) y diecisiete
(17) años, y una vez entre los dieciocho (18) y veintiún (21) años.
Evaluación de crecimiento Evaluación para todo menor de edad entre las siguientes edades: cero (0) a once
de estatura, peso e índice (11) meses, uno (1) a cuatro (4) años, cinco (5) a diez (10) años, once (11) a
de masa corporal catorce (14) años, quince (15) a diecisiete (17) años.
Examen de hematocrito o Evaluación para todos los menores.
hemoglobina
Enfermedad de células Evaluación para recién nacidos.
falciformes (Sickle Cell
Disease)
Hipotiroidismo congénito Evaluación para recién nacidos.
Evaluación de plomo Para menores en riesgo de exposición al plomo.
Depresión maternal Evaluación para madres de infantes en las visitas de uno (1), dos (2), cuatro (4) y
seis (6) meses.
Historial médico Para todo menor durante el desarrollo: edades, de cero (0) a veintiún (21) años.
Evaluación de obesidad: Evaluación de obesidad para menores de seis (6) años en adelante y consejería
menores y adolescentes comprensiva, intervenciones intensas de comportamiento para promover
mejoramiento en el peso del niño.
Salud oral Evaluación de riesgo para menores recién nacidos hasta los diez (10) años de
edad.
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Prevención de caries, Suplementos de fluoruro por vía oral a menores a partir de los seis (6) meses de
evaluación e intervención: edad cuyo suministro de agua es deficiente en fluoruro. Aplicación de barniz de
Menores de (5) años fluoruro a los dientes temporales de todos bebés y menores a partir de la edad
de la erupción de los primeros dientes.
Fenilcetonuria (PKU) Evaluación en recién nacidos para desórdenes genéticos.
Cáncer de la piel Consejería para jóvenes adultos, adolescentes, menores y padres de menores
sobre cómo minimizar la exposición a la radiación de los rayos ultravioletas (UV)
para las personas de piel clara desde los seis (6) meses hasta los veinticuatro (24)
años de edad para reducir su riesgo de cáncer de la piel.
Uso de tabaco: menores y Intervenciones de parte del médico, que incluyan educación o consejería, para
adolescentes prevenir el inicio del consumo de tabaco en menores y adolescentes de edad
escolar.
Uso de tabaco, alcohol y Evaluación para identificar el uso de tabaco, alcohol y drogas en menores de edad
drogas entre once (11) a veintiún (21) años de edad.
Tuberculina Prueba de tuberculina para menores con riesgo de tuberculosis de cero (0) a
veintiún (21) años de edad.
Evaluación de visión: Examen de la vista al menos una vez en menores entre las edades de tres (3) a
menores cinco (5) años para detectar la ambliopía o sus factores de riesgo.
Servicios preventivos para adultos
El médico determinará los servicios de medicina preventiva para el adulto, de acuerdo con la edad y el género
del asegurado(a), incluyendo como mínimo los siguientes servicios:
Servicio Preventivo Indicación

Evaluación para la Un (1) servicio por ultrasonografía para evaluación de la AAA en hombres entre
aneurisma abdominal sesenta y cinco (65) a los setenta y cinco (75) años de edad que hayan sido
aórtica (AAA) fumadores en algún momento.
Detección de Prediabetes Evaluación y examen de glucosa anormal en la sangre, como parte de la detección
y Diabetes Mellitus Tipo II de prediabetes y diabetes tipo II en adultos asintomáticos de treinta y cinco (35)
en adultos asintomáticos a setenta (70) años que tengan sobrepeso u obesidad. Los médicos deben ofrecer
o referir a los pacientes con prediabetes a intervenciones preventivas eficaces.
Uso de la aspirina para Se recomienda el uso de aspirina en dosis bajas para prevenir enfermedades
prevenir enfermedades cardiovasculares y cáncer colorrectal en adultos entre las edades de cincuenta
cardiovasculares y cáncer (50) a cincuenta y nueve (59) años con un riesgo cardiovascular de diez por ciento
colorrectal: Medicación (10%) o mayor riesgo cardiovascular a diez (10) años, que no tienen un mayor
preventiva riesgo de sangrado, su expectativa de vida es de al menos diez (10) años y están
dispuestos a tomar dosis bajas de aspirina diariamente por al menos diez (10)
años.
Evaluación de cáncer Evaluación de cáncer colorrectal mediante pruebas de sangre oculta en heces
colorrectal fecales, sigmoidoscopía o colonoscopía, comenzando a la edad de cuarenta y cinco
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(45) a setenta y cinco (75) años de edad, conforme a la Ley Núm. 218 de 30 de
agosto de 2012. Los riesgos y beneficios de estos métodos de detección varían.
Evaluación de depresión Evaluación de depresión a adultos, incluyendo mujeres durante el embarazo o
postparto. La evaluación deberá ser realizada en un sistema adecuado para
garantizar un diagnóstico preciso, un tratamiento efectivo y un seguimiento
apropiado.
Prevención de caídas en Suplementos de vitamina D para prevenir las caídas en los adultos de sesenta y
adultos mayores: Vitamina cinco (65) años o más que viven en la comunidad y tienen un mayor riesgo de
D sufrir caídas.
Asesoramiento sobre Consejería y recomendación para adultos con sobrepeso o que estén obesos con
dietas saludables y factores de alto riesgo a desarrollar condiciones cardiovasculares para promover
ejercicios para prevenir una dieta saludable y actividad física con el propósito de prevenir dichas
enfermedades condiciones.
cardiovasculares
Infección de virus de Evaluación para adolescentes y adultos no embarazados con alto riesgo de
hepatitis B (HBV) contraer HBV.
Prueba de evaluación del Evaluación para la detección de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC)
virus de la hepatitis C en adolescentes y adultos entre los dieciocho (18) años a los setenta y nueve (79)
(HCV) años.
Evaluación de Evaluación de hipertensión a asegurados de dieciocho (18) años en adelante. Las
hipertensión en adultos medidas se deben obtener fuera del entorno clínico para confirmar el diagnóstico
de 18 años o más sin antes de comenzar el tratamiento.
hipertensión conocida
Prevención del VIH – Requiere preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life. Los médicos podrán
(Preexposure prophylaxis o ofrecer profilaxis previa a la exposición (PrEP) con terapia antirretroviral para
PrEP) personas con alto riesgo de contraer el VIH. Para asegurados con alto riesgo de
contraer el VIH referidos por su médico a usar estos medicamentos se aplicará
cero ($0) dólares de copago o cero (0%) por ciento de coaseguro. El asegurado
deberá realizarse su examen físico anual, así como las pruebas de VIH que
muestren un resultado negativo. Una vez completado, se le provee al asegurado
un despacho de noventa (90) días, antes de culminar estos noventa (90) días el
asegurado deberá repetir las pruebas de VIH que continúen mostrando un
resultado negativo, para continuar el tratamiento. En el caso que el asegurado
interrumpa el tratamiento, tendrá hasta dos (2) intentos por año póliza.
Evaluación de colesterol Evaluación por trastornos lipídicos si se encuentran en mayor riesgo de
enfermedad coronaria, conforme a la Ley Núm. 218 de 30 de agosto de 2012.
Evaluación del virus de la Evaluación de virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en adolescentes y
inmunodeficiencia humana adultos de entre quince (15) y sesenta y cinco (65) años. Los adolescentes más
(VIH): Adolescentes y jóvenes y los adultos mayores que están en mayor riesgo también deben
Adultos no embarazados someterse a evaluación.
Prueba para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) como parte de las
pruebas de rutina de toda evaluación médica realizada al menos una vez cada cinco
(5) años, basada en el criterio clínico para personas adolescentes y adultos entre
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los trece (13) y sesenta y cinco (65) años de edad en bajo riesgo y anualmente
para todas las personas en alto riesgo.
Para las mujeres embarazadas aplican los requisitos descritos en la sección de
“Servicios preventivos para mujeres, incluyendo mujeres embarazadas”, más
adelante en esta póliza.
Evaluación de cáncer de Evaluación anual para el cáncer de pulmón con la tomografía computarizada de
pulmón dosis baja en adultos de cincuenta (50) a ochenta (80) años de edad que tienen
antecedentes de fumar veinte (20) paquetes al año y en la actualidad fuman o han
dejado de fumar en los últimos quince (15) años. La evaluación debe interrumpirse
una vez que una persona no ha fumado por quince (15) años o desarrolla un
problema de salud que limita considerablemente la esperanza de vida o la
capacidad o voluntad de someterse a una operación de pulmón curativa.
Evaluación y Consejería y evaluación para todos los adultos. Los médicos podrán ofrecer o
asesoramiento sobre la referir a intervenciones conductuales intensivas de múltiples componentes, a esos
obesidad: adultos pacientes que tengan un Índice de masa corporal (BMI, por sus siglas en inglés) de
treinta (30) kg/m2 o más.
Consejería sobre Consejería conductual intensiva para prevenir enfermedades de transmisión
infecciones de transmisión sexual para todos los adolescentes sexualmente activos y para los adultos con un
sexual riesgo alto de contraer enfermedades asociadas.
Cáncer de la piel Consejería para jóvenes adultos, adolescentes, niños y padres de niños pequeños
sobre los beneficios de minimizar la exposición a la radiación de los rayos
ultravioletas (UV) para las personas de piel clara desde los seis (6) meses hasta los
veinticuatro (24) años de edad para reducir su riesgo de cáncer de la piel.
Uso de estatina para Una dosis baja o moderada para adultos sin antecedentes de enfermedad
prevenir enfermedades cardiovascular (ECV), como enfermedad coronaria sintomática o accidente
cardiovasculares cerebrovascular isquémico, para prevenir episodios de ECV y mortalidad, siempre
y cuando cumpla con los siguientes criterios:
• tenga entre cuarenta (40) a setenta y cinco (75) años de edad;
• tenga uno o más factores de riesgo de ECV (dislipidemia, diabetes,
hipertensión o tabaquismo);
• tenga un riesgo calculado de diez (10) años de un evento cardiovascular
de diez por ciento (10%) o más.
La identificación de la dislipidemia y el cálculo del riesgo de ECV a diez (10) años
requieren el tamizaje universal de los lípidos en adultos de cuarenta (40) a setenta
y cinco (75) años.
Evaluación de Sífilis Evaluación de infección de sífilis en personas con mayor riesgo de infección.
(persona no embarazadas
y adolescentes
Uso y medicación de Evaluación para todos los adultos e intervenciones para cesar el uso de tabaco.
tabaco: adultos no Para aquellos que utilizan los productos para cesar el uso de tabaco, este plan
embarazados cubre el despacho de medicamentos para cesar de fumar aprobados por la U.S.
Food & Drug Administration (FDA) por noventa (90) días consecutivos en un intento
y hasta dos (2) intentos por año.
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Evaluación de la Prueba de tuberculina para adultos con riesgo de la infección latente por
tuberculosis: adultos tuberculosis (LTBI).
Consumo de alcohol no Se recomienda la detección del consumo de alcohol no saludable en entornos de
saludable: adultos atención primaria en adultos de dieciocho (18) años o más, incluidas las mujeres
embarazadas, y proporcionar a las personas involucradas en conducta riesgosa o
peligrosa de consumo de alcohol con intervenciones breves de consejería
conductual para reducir el consumo de alcohol no saludable.
Consumo dañino de Se recomienda la evaluación haciendo preguntas sobre el uso no saludable de
drogas drogas en adultos de dieciocho (18) años o más. La evaluación debe
implementarse cuando se pueden ofrecer o derivar servicios para un diagnóstico
preciso, un tratamiento efectivo y una atención adecuada. (La evaluación se refiere
a hacer preguntas sobre el uso no saludable de drogas, no a analizar muestras
biológicas.)
Servicios preventivos para mujeres, incluyendo mujeres embarazadas
Servicio preventivo Indicación

Prueba de detección de Evaluación para la detección de bacteriuria asintomática mediante urocultivo en
bacteriuria asintomática: personas embarazadas.
personas embarazadas
Cáncer relacionado con Evaluación y consejería a las mujeres con criterio personal o antecedentes
BRCA:Evaluación del familiares de cáncer de mama, de ovario, de trompas o peritoneal o que tienen
riesgo, asesoramiento ascendencia asociada con mutaciones genéticas de susceptibilidad 1 y 2 (BRCA1 /
genético y Pruebas 2) al cáncer de mama con una herramienta adecuada de evaluación breve del
genéticas riesgo familiar. Las mujeres con un resultado positivo en la herramienta de
evaluación del riesgo deben recibir asesoramiento genético y, si está indicado
después del asesoramiento, pruebas genéticas.
Uso de medicamentos Orientación clínica a pacientes de alto riesgo de desarrollar cáncer de seno, que
preventivos para reducir le permita decidir junto con su médico si la terapia de medicamentos es adecuada
el riesgo de cáncer de para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad. El médico podrá prescribir
seno medicamentos para reducir el riesgo de desarrollar cáncer de seno, como
tamoxifeno, raloxifeno o inhibidores de la aromatasa, para las mujeres de treinta
y cinco (35) años o más, que tienen un mayor riesgo de padecer de esta
enfermedad y con bajo riesgo de efectos adversos de los medicamentos.
Mamografía de evaluación Evaluación cada uno (1) a dos (2) años para mujeres mayores de cuarenta (40),
de cáncer de seno con o sin examen clínico de senos. Evaluación cada dos (2) años para mujeres de
cincuenta (50) años de edad a setenta y cuatro (74) años de edad.
Lactancia Servicios integrales de apoyo a la lactancia (incluyendo consultas, asesoramiento,
educación por parte de los médicos y servicios de apoyo entre pares, y equipos y
suministros para la lactancia materna) durante los períodos prenatal, perinatal y
posparto para optimizar el inicio y el mantenimiento exitoso de la lactancia
materna.
El equipo y los suministros para la lactancia materna incluyen, entre otros, máquina
eléctrica dobles como opción primaria ante la máquina manual (incluidas las piezas
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de extraer leche y su mantenimiento) y suministros para el almacenamiento de la
leche materna. El equipo para la lactancia materna también puede incluir equipos
y suministros según esté clínicamente indicado para apoyar a las madres con
dificultades de lactancia y a las que necesitan servicios adicionales
El equipo de lactancia está cubierto con orden médica luego del tercer trimestre
de embarazo y por la duración de la lactancia. Suplidos adicionales para máquina
de lactancia están cubiertos y el equipo está disponible a través de proveedores
contratados.
Evaluación de cáncer Evaluación de cáncer de cuello uterino cada tres (3) años solo con citología
cervical cervical en mujeres de veintiún (21) a veintinueve (29) años. Para las mujeres de
treinta (30) a sesenta y cinco (65) años, se recomienda realizar una evaluación
cada tres (3) años solo con citología cervical, cada cinco (5) años solo con pruebas
de alto riesgo para el virus del papiloma humano (hrHPV), o cada cinco (5) años
con la prueba conjunta (cotesting) de hrHPV y citología.
Evaluación de infección de Evaluación de infección por clamidia en todas las mujeres sexualmente activas de
clamidia a toda mujer veinticuatro (24) años de edad o menores, y en las mujeres de veinticinco (25)
sexualmente activa, años o más que tienen un mayor riesgo de infección.
incluyendo personas
embarazadas
Métodos anticonceptivos Orientación, consejería, y suplido de todos los métodos anticonceptivos
aprobados, concedidos o autorizados por la FDA, según requerido por ley,
incluido aquellos luego del parto y cuidado de seguimiento. Para estos
medicamentos se aplicará cero ($0) dólares de copago o cero (0%) por ciento de
coaseguro.
Los siguientes métodos se cubrirán a través de su cubierta médica como servicio
ambulatorio, incluyendo inserción y remoción para los dispositivos que aplique:
• cirugía de esterilización para hombre y mujer
• esterilización quirúrgica de implantes para las mujeres
• varilla implantable
• dispositivo intrauterino de cobre
• dispositivo intrauterino con progesterona
• inyección
• diafragma con espermicida
• esponja con espermicida
• capuchón cervical con espermicida
• espermicida
Los siguientes métodos se cubrirán por su cubierta de farmacia. El Formulario de
Medicamentos EHB 2023 aplicable a esta póliza, provee los siguientes:
• anticonceptivos orales (píldora combinada)
• anticonceptivos orales (progestina solamente)
• anticonceptivos orales de uso extendido/continuo;
• parchos
• anillo anticonceptivo vaginal
• anticoncepción de emergencia (acetato de ulipristal)
• condón femenino
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• condón masculino
• espermicida
El listado de anticonceptivos incluye los que figuran actualmente en la guía de

control de la natalidad de la FDA y cualquier anticonceptivo adicional aprobado,
otorgado o aprobado por la FDA.
Asesoramiento para un Se ofrece a las personas embarazadas intervenciones eficaces de comportamiento
peso y aumento de peso para promover para promover un aumento de peso saludable y prevenir el exceso
saludable en embarazo: de peso gestacional en el embarazo.
Personas Embarazadas
Violencia de pareja, abuso Evaluación a mujeres en edad fértil para detectar la violencia de pareja (IPV, por
de personas de edad sus siglas en inglés), como la violencia doméstica, y brindar o enviar a las mujeres
avanzada y abuso de que dan positivo a los servicios de intervención.
adultos vulnerables:
Evaluación a mujeres en
edad reproductiva
Suplementos de ácido Recomendación sobre el uso de suplementos de ácido fólico diarios que
fólico contengan de cuatro décimas a ocho décimas de miligramos (0.4 a 0.8 mg) o
cuatrocientos a ochocientos microgramos (400 a 800 µg) para mujeres que estén
planificando o sean capaces de quedar embarazadas. Se requiere orden médica.
Evaluación de diabetes Evaluación de la diabetes gestacional en personas embarazadas asintomáticas a las
gestacional veinticuatro (24) semanas de gestación o después.
Evaluación de infección de Evaluación para la detección de gonorrea en todas las mujeres sexualmente activas
gonorrea de veinticuatro (24) años o menos, y en mujeres de veinticinco (25) años o más
que tienen un mayor riesgo de infección.
Virus de la hepatitis B Evaluación para mujeres embarazadas en su primera visita prenatal.
Evaluación del virus de la Se realizará la prueba a las personas embarazadas de la siguiente manera:
inmunodeficiencia humana • primera prueba de VIH durante el primer trimestre de gestación o en la
(VIH): personas primera visita prenatal;
embarazadas
• segunda prueba durante el tercer trimestre de gestación, entre las veintiocho
(28) y treinta y cuatro (34) semanas de embarazo;
• durante el parto si la embarazada nunca se ha realizado su prueba y se
desconoce su estatus de VIH.
Según la Orden Administrativa Núm. 307 de 14 de agosto de 2013 del
Departamento de Salud de Puerto Rico.
Evaluación del virus de la Todas las mujeres adolescentes y adultas, a partir de los quince (15) años, deben
inmunodeficiencia humana someterse a una prueba de detección del VIH al menos una vez en su vida. La
(VIH) realización de pruebas de detección más tempranas o adicionales debe basarse en
el riesgo, y puede ser apropiado volver a realizar la prueba anualmente o con
mayor frecuencia a partir de los trece (13) años para las adolescentes y adultas
con mayor riesgo de infección por el VIH.
Evaluación del riesgo y educación para la prevención de la infección por el VIH a
partir de los trece (13) años y continuando según el riesgo.
57
Rev. 5/2022
Se recomienda realizar una prueba de detección del VIH a todas las mujeres
embarazadas al inicio de la atención prenatal y volver a realizar la prueba durante
el embarazo en función de los factores de riesgo. Se recomienda la realización de
pruebas rápidas del VIH a las mujeres embarazadas que se presenten en el parto
activo con un estado de VIH no documentado. La evaluación durante el embarazo
permite prevenir la transmisión vertical.
Prevención de la obesidad Orientación a las mujeres de mediana edad entre cuarenta (40) y sesenta (60)
en mujeres de mediana años con un índice de masa corporal (IMC) normal o con sobrepeso (IMC) (18,5-
edad 29,9 kg/m2) para mantener el peso o limitar el aumento de peso para prevenir la
obesidad. El asesoramiento puede incluir una discusión individualizada sobre la
alimentación saludable y la actividad física.
Osteoporosis (mujeres Se recomienda realizar pruebas de osteoporosis con pruebas de medición ósea
posmenopáusicas para prevenir fracturas osteoporóticas en mujeres posmenopáusicas menores de
menores de sesenta y sesenta y cinco (65) años que tengan un mayor riesgo de osteoporosis, según se
cinco (65) años) determine por una herramienta formal de evaluación clínica de riesgos.
Osteoporosis (mujeres Evaluación de osteoporosis con pruebas de medición ósea para prevenir fracturas
mayores de sesenta y osteoporóticas en mujeres mayores de sesenta y cinco (65) años.
cinco (65) años)
Intervención y consejería Proveer o referir a intervenciones de consejería personas embarazadas o en
de depresión perinatal estado de postparto que tienen un mayor riesgo de depresión perinatal.
Prevención de la Suplido de una dosis baja de aspirina (81 mg/d) como medicamento preventivo
preeclampsia: aspirina después de las doce (12) semanas de gestación en personas con alto riesgo de
para personas preeclampsia.
embarazadas con alto
riesgo de preeclampsia
Evaluación de En mujeres embarazadas con medición de la presión arterial durante el embarazo.
preeclampsia
Clasificación de grupo Evaluación del tipo de sangre Rh (D) y de anticuerpos para todas las mujeres
sanguíneo - factor Rh(D) embarazadas durante la primera consulta prenatal. Asimismo, se recomienda
repetir la prueba de anticuerpos al factor Rh (D) a mujeres embarazadas no
sensibilizadas con resultados negativos al factor Rh (D) entre las semanas
veinticuatro (24) a veintiocho (28) de embarazo, a menos que se sepa que el padre
biológico sea Rh (D) negativo.
Evaluación de ansiedad Evaluación para la detección de ansiedad en mujeres adolescentes y adultas,
incluidas las mujeres embarazadas o en el posparto. Se desconocen los intervalos
óptimos de evaluación y se debe utilizar el juicio clínico para determinar la
frecuencia de la evaluación. Dada la alta prevalencia de trastornos de ansiedad, la
falta de reconocimiento en la práctica clínica y los múltiples problemas asociados
con la ansiedad no tratada, los médicos deben considerar evaluar a las mujeres
que no han sido examinadas recientemente.
Detección de Diabetes Evaluación a mujeres con antecedentes de diabetes mellitus gestacional (DMG)
Mellitus después del que no están embarazadas y que no hayan sido diagnosticadas previamente con
embarazo Diabetes Mellitus Tipo 2 que se les haga un examen de diabetes mellitus.
Idealmente, las pruebas iniciales deben realizarse dentro del primer año posparto
58
Rev. 5/2022
y pueden realizarse tan pronto como dentro de cuatro (4) a seis (6) semanas
después del parto.
Evaluación de Sífilis: Evaluación temprana de la infección por sífilis a todas las mujeres embarazadas.
mujeres embarazadas
Evaluación de Detección anualmente de incontinencia urinaria. Factores asociados con un mayor
incontinencia urinaria en riesgo de incontinencia urinaria incluye aumento de la paridad, edad avanzada y
mujeres obesidad; sin embargo, estos factores no deben usarse para limitar la detección.
Uso de tabaco: Persona Indagación clínica a personas embarazadas sobre uso de tabaco, consejo de dejar
embarazada el uso de tabaco, y prestación de intervenciones conductuales para detener el uso
de tabaco en personas embarazadas.
Visitas preventivas de Atención preventiva anual (dependiendo del estado de salud de la mujer, las
mujeres también necesidades de salud y otros factores de riesgo) para mujeres adultas con el fin
conocido como well de obtener los servicios preventivos recomendados y apropiados según su edad
women visits y desarrollo, incluyendo atención antes de la concepción y servicios necesarios
para la atención prenatal. Estas visitas incluyen los servicios preventivos para
mujeres mencionados en esta póliza. Si el médico determina que la paciente
requiere visitas adicionales para otros servicios preventivos, estas van a estar
cubiertas con cero ($0) copago o cero (0%) coaseguro según corresponda.
Prevención del VIH – Requiere preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life. Los médicos podrán
(Preexposure prophylaxis o ofrecer profilaxis previa a la exposición (PrEP) con terapia antirretroviral para
PrEP) mujeres con alto riesgo de contraer el VIH, referidas por su médico a usar estos
medicamentos. Se aplicará cero ($0) dólares de copago o cero (0%) por ciento de
coaseguro. El asegurado deberá realizarse su examen físico anual, así como las
pruebas de VIH que muestren un resultado negativo. Una vez completado, se le
provee al asegurado un despacho de noventa (90) días, antes de culminar estos
noventa (90) días el asegurado deberá repetir las pruebas de VIH que continúen
mostrando un resultado negativo, para continuar el tratamiento. En el caso que el
asegurado interrumpa el tratamiento, tendrá hasta dos (2) intentos por año póliza.
Inmunizaciones
Las inmunizaciones, consejería y administración de vacunas recomendadas por el United States Preventive Services
Task Force y por el itinerario de vacunación del Departamento de Salud de Puerto Rico, estarán cubiertas para
niños, adolescentes menores de veintiún (21) años y adultos de acuerdo con lo especificado en los itinerarios
de vacunación del Departamento de Salud de Puerto Rico y el Centro para el Control de Enfermedades de los
Estados Unidos (CDC, por sus siglas en inglés), incluyendo las vacunas de seguimiento. Las inmunizaciones
estarán cubiertas por cero ($0) copago o cero (0%) coaseguro. La persona asegurada pagará la cantidad que
corresponde a la visita al médico por un servicio ambulatorio. Los servicios de cuidado preventivo a los que se
aplican estas condiciones están definidos y descritos en el siguiente enlace: https://www.healthcare.gov/what-
are-my-preventive-care-benefits.
Inmunización para niños de acuerdo con el itinerario del Departamento de Salud de Puerto
Rico
Hepatitis B (Hep B) Según indicado en el itinerario del Departamento de
Salud de Puerto Rico del año vigente de esta póliza. El
Difteria, tétano y pertusis (tos ferina) (DTaP)
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Rev. 5/2022
Toxoides de tétano y difteria (Tdap) asegurado podrá solicitar el itinerario vigente por
teléfono en el Centro de Llamadas de Servicio al
Rotavirus (RV) Cliente de MCS Life al (787) 281-2800.
Poliovirus inactivo (IPV)
Haemophilus influenzae, tipo B (Hib)
Neumococo (PCV) y (PPV)
Sarampión, papera y rubeola (MMR)
Varicela (Var)
Hepatitis A (Hep A)
Meningococo (MCV) **
Influenza
Human papillomavirus (HPV)*
Itinerario de vacunación del Center for Disease Control (CDC) para niños, adolescentes y
adultos
Tétano, difteria y pertusis (Td/Tdap) Itinerario de vacunación del Centro para el Control
de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC) del
Human Papillomavirus (HPV)* año vigente de esta póliza. El asegurado podrá
Varicela solicitar el itinerario vigente por teléfono en el
Centro de Llamadas de Servicio al Cliente de MCS
Zoster Life al (787) 281-2800.
Sarampión, papera y rubeola (MMR)
Influenza
Neumococo
Hepatitis A
Hepatitis B
Meningococo**
COVID 19***
Dengue****
* Se cubrirá la inmunización contra el virus VPH para varones y féminas de nueve (9) años en adelante y
adolescentes con historial de abuso o violación sexual, que no hayan iniciado o completado la serie de
tres (3) dosis, según la Ley Núm. 255 del 15 de septiembre de 2012.
** Se cubrirá la inmunización para meningitis (MCV4) o la vacuna contra el meningococo según requerida
por la carta normativa de la OCS (CN-2011-131-AV).
*** Se cubrirá la inmunización de COVID-19 para adolescentes mayores de dieciséis (16) años y adultos, según
el orden establecido por el Departamento de Salud de Puerto Rico y las recomendaciones del
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), del Centers for Disease Control and Prevention (CDC), y
de conformidad con el Artículo 2.050 (C) del Código de Seguros de Salud de Puerto Rico.
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Rev. 5/2022
**** Se cubrirá la vacuna contra el dengue para niños de 9 a 16 años, que viven en zonas endémicas de dengue
y tienen confirmación de laboratorio de una infección previa. Pasado los seis meses de la confirmación de
infección por dengue se administrará una serie de 3 dosis con intervalos de seis meses de espera entre cada
dosis según las recomendaciones del Advisory Committe on Immuniztion Practices (ACIP) y los Centers
for Disease Control and Prevention (CDC).
Inmunizaciones adicionales que requieren copagos o coaseguros
Virus respiratorio sincitial Cubierta en las dosis sugeridas en conformidad a la Ley Núm. 165 de 30 de agosto
(RSV) (conocida como la de 2006. Requiere preautorización del departamento de Farmacia de MCS Life.
vacuna Synagis®) El asegurado pagará la cantidad que corresponde a la vacuna y a la visita al médico
por un servicio ambulatorio, de acuerdo con la Parte IX de esta póliza.
10. Servicios Pediátricos de Dental y Visión.
Dental pediátrico
Servicios dentales Dos (2) exámenes dentales y limpiezas por año póliza (cada seis meses). Aplica
cubiertos para menores copago o coaseguro correspondiente.
de veintiún (21) años de
Radiografías de mordida y periapicales. No más de un (1) juego cada tres (3)
edad
años. Aplica copago o coaseguro correspondiente.
Tratamiento fluoruro cubiertos como un beneficio fundamental para los
asegurados menores de diecinueve (19) años. Aplica copago o coaseguro
correspondiente.
Visión pediátrica
Servicios de visión • Examen de refracción: Un (1) examen de refracción por asegurado, por año
cubiertos para menores póliza. Aplica copago o coaseguro correspondiente.
de veintiún (21) años de • Lentes para corrección visual: Un (1) par de lentes o lentes de contacto.
edad Servicios disponibles sólo dentro de la Red de Visión de MCS Life.
o Lentes para espejuelos: Los lentes para corrección visual incluyen una
selección de visión sencilla, de plástico (CR-39 Plastic) o policarbonato.
o Lentes de contacto (desechables): cubiertos en su totalidad con un
suplido de doce (12) pares al año.
o Lentes de gran potencia o lupas para asegurados con pérdida significativa
de la visión (low vision), pero que no tienen ceguera total.
• Montura para lentes de corrección visual (frames): Espejuelos para
asegurados hasta los veintiún (21) años, un (1) par por año póliza, dentro de
la colección contratada. Disponible a través de la red de proveedores
exclusivamente contratados para el beneficio de visión pediátrica.
Si el asegurado decide visitar a un proveedor no participante, se reembolsará de acuerdo con la cantidad que
habría sido pagada si el tratamiento, servicios o abastos hubieran sido brindados por un proveedor participante
de MCS Life. La Sección 3: Servicios Cubiertos por Reembolsos, y a la Parte IV de esta póliza describen los
términos y limitaciones para los reembolsos. Los beneficios de Visión Pediátrica, específicamente los lentes para
corrección visual y las monturas para lentes de corrección visual (frames), solamente estarán cubiertos a través
de la Red de Visión de MCS Life, y no estarán disponibles a través de reembolso.
61
Rev. 5/2022
Sección 2: Otros servicios cubiertos
servicios.
Servicios dentales para A. Diagnóstico

adultos y niños • Un (1) examen periódico oral cada seis (6) meses (beneficio esencial de
(adicionales dental salud).
pediátrico) Dental 100 • Un (1) juego completo de imágenes radiográficas intraorales
(periapicales) y de mordida cada treinta y seis (36) meses (beneficio
esencial de salud).
B. Preventivo
• Dos (2) limpiezas por año póliza, por persona asegurada cada seis (6)
meses (beneficio esencial de salud).
• Aplicación tópica de fluoruro cubierto como un beneficio esencial para
los asegurados menores de diecinueve (19) años.
Predeterminación de Beneficios: Los servicios de predeterminación o

preautorización estarán sujetos a que los servicios solicitados cumplan con las
reglas y limitaciones establecidas en la cubierta para cada uno de los servicios.
Al evaluar el plan de tratamiento, MCS Life determinará cuál es su
responsabilidad económica por los servicios recomendados por el proveedor y
la responsabilidad económica del asegurado para con el proveedor. El plan de
tratamiento para el proceso de determinación y/o preautorización debe
someterse con imágenes radiográficas periapicales o copias con valor
diagnóstico. MCS Life no se hace responsable por servicios facturados previo a
la preautorización o posterior a la fecha de expiración, sin que medie una
extensión de tiempo.
Conforme a la Ley Núm. 352 de 22 de diciembre de1999, MCS Life cubrirá
servicios de anestesia general, servicios de hospitalización y dentales en los
siguientes casos:
a. Cuando un pedodoncista, un cirujano oral o maxilofacial miembro de la
facultad médica de un hospital, con licencia válida de Puerto Rico, conforme
a la Ley Núm. 75 de 8 de agosto de 1925, según enmendada, determine que
Ia condición o padecimiento del paciente es significativamente compleja
conforme a los criterios establecidos por Ia Academia Americana de
Odontología Pediátrica.
b. Cuando el paciente por razón de edad, impedimento o incapacidad está
imposibilitado de resistir o tolerar dolor, o cooperar con el tratamiento
indicado en los procedimientos dentales;
c. Cuando el infante, niño, niña, adolescente o persona con impedimento físico
o mental tenga una condición médica en que sea indispensable llevar a cabo
el tratamiento dental bajo anestesia general en un centro quirúrgico
62
Rev. 5/2022
ambulatorio o en e1 hospital, y que de otra forma podría representar un
riesgo significativo a Ia salud del paciente;
d. Cuando Ia anestesia local sea inefectiva o contraindicada por motivo de una
infección aguda, variación anatómica o condición alérgica;
e. Cuando el paciente sea un infante, niño, niña, adolescente, persona con
impedimenta físico o mental, y se encuentre en estado de temor o ansiedad
que impida llevar a cabo el tratamiento dental bajo los procedimientos de
uso tradicional de tratamientos dentales y su condición sea de tal magnitud,
que el posponer o diferir el tratamiento resultaría en dolor, infección,
perdida de dientes o morbilidad dental;
f. Cuando un paciente haya recibido un trauma dental extenso y severo donde
el uso de anestesia local comprometería Ia calidad de los servicios o seria
inefectiva para manejar el dolor y aprehensión.
Requiere preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life y requiere que se
provea los siguientes documentos para la evaluación:
• El diagnóstico del paciente;
• La condición médica del paciente, y
• Las razones que justifican que el paciente reciba anestesia general para
llevar a cabo el tratamiento dental de acuerdo con los casos presentados
anteriormente.
MCS Life aprobará o denegará la anestesia dentro de dos (2) días contados a
partir de la fecha en que el asegurado someta todos los documentos requeridos.
Servicios de visión para Para los adultos se cubrirán los siguientes como servicios esenciales:
adultos y niños • Un (1) examen de refracción por año póliza. Aplica copago o coaseguro.
(adicionales a visión
Para los adultos y niños (además de visión pediátrica) se cubrirán los siguientes
pediátrica)
servicios:
• Un máximo de cien dólares ($100) por asegurado, por año póliza para
gastos de servicios de visión cubiertos. Requiere preautorización de
Servicio al Cliente de MCS Life.
Estos servicios estarán cubiertos a través de los proveedores contratados por
MCS Life o por reembolso si los servicios son provistos por un proveedor no
contratado. Si la persona asegurada incurre en gastos por servicios o suministros
que hayan sido recetados por un optómetra y/u oftalmólogo calificado, MCS Life
pagará dicha cantidad hasta el máximo establecido. El máximo establecido podrá
ser utilizado para los siguientes servicios:
A. Lentes
• visión sencilla
• bifocal
• trifocal
• lenticular
B. Espejuelos (monturas)
C. Lentes de contacto regulares o tóricos
D. Terapias ortópticas estarán cubiertas hasta la cantidad estipulada en su
cubierta.
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Rev. 5/2022
E. Opciones adicionales:
• tratamiento antireflectivo
• lente policarbón
• tratamiento para minimizar los rayasos
• tratamiento para minimizar rayos ultravioletas
• progresivo trifocal
• progresivo bifocal
• lente foto-sensitivo (de transición)
Servicios de Ambulancia El servicio de ambulancia aérea en Puerto Rico estará cubierto de acuerdo con
Aérea en Puerto Rico la necesidad médica que se establezca al momento de dar el servicio y a través
de proveedores contratados. Aplica copago o coaseguro correspondiente.
Servicios de emergencia Los servicios dentro de los Estados Unidos en caso de emergencia estarán
en los Estados Unidos cubiertos como cualquier emergencia a través de la red contratada. Favor de
hacer referencia a la Parte VIII: Modelo de Acceso a los Servicios, de esta póliza,
donde se encuentra la información sobre la red contratada para servicios en los
Estados Unidos. El asegurado debe presentar su tarjeta del plan para que la
facilidad pueda verificar su elegibilidad con MCS Life. Aplica copago, coaseguro
y/o deducible de sala de emergencia en EE.UU. En caso de que el proveedor no
sea parte de la red contratada se le requiere al asegurado notificar a MCS Life
en o antes de cuarenta y ocho (48) horas luego de haber recibido los servicios
de emergencia para negociar el pago de dichos servicios con la facilidad.
Tratamientos, servicios, Cuando el asegurado no logra identificar un tratamiento, servicio, equipo o
equipos y facilidades no facilidad de un beneficio incluido en esta póliza dentro de la red de MCS Life, el
disponibles en Puerto Rico asegurado deberá comunicarse con MCS Life para identificar un proveedor no
(dentro de los Estados participante que pueda brindar el mismo. Se requiere preautorización y
Unidos) coordinación de Asuntos Clínicos de MCS Life. En el caso que MCS Life no logre
encontrarlo en Puerto Rico, los tratamientos, servicios, equipos y facilidades
serán coordinados a través de la red contratada dentro de Estados Unidos y
requieren preautorización y coordinación de Asuntos Clínicos de MCS Life.
Aplica copago, coaseguro y/o deducible al proveedor de Estados Unidos,
aplicable al servicio coordinado. Los servicios serán pagados de acuerdo con la
tarifa usual y acostumbrada a la zona geográfica donde se ofreció el servicio.
MCS Life cumple con los siguientes beneficios conforme a leyes federales y/o estatales:
COVID-19 • Conforme a la Ley para Combatir el COVID-19, Ley Núm. 43 de 16 de abril

de 2020, se cubrirá todo cuidado médico, estudios, análisis, diagnóstico y
tratamientos para combatir el COVID-19, incluyendo hospitalización, libres
de costos compartidos, sin pre-autorizaciones ni otros requisitos de manejo
médico.
El asegurado puede acceder información relacionada al COVID-19, visitando la
página web de MCS Life disponible en el siguiente enlace:
https://mcs.com.pr/es/Paginas/CoronavirusDocuments.aspx, donde MCS Life
provee información relacionada al COVID-19.
64
Rev. 5/2022
Mientras continúe el estado de emergencia declarado por el Estado por el
COVID-19, MCS Life cubrirá los siguientes beneficios.
• Conforme a la Ley para Regular la Telemedicina en Puerto Rico, según
enmendada por la Ley Núm. 68 del 16 de julio de 2020 (Ley de Telemedicina),
mientras dure la emergencia decretada por el COVID-19, estará cubierta la
práctica de la Telemedicina y Telesalud en Puerto Rico, sin necesidad de que
los médicos y profesionales de la salud a los que le aplica la Ley de
Telemedicina cuenten con la Certificación correspondiente por parte de la
Junta de Licenciamiento o de su respectiva junta examinadora u organismo
rector.
• La junta examinadora u organismo rector de cada profesión de salud a los
que le aplica la Ley de Telemedicina deberá establecer las guías básicas para
poder atender pacientes utilizando la tecnología propia de telesalud y
notificar al grupo correspondiente de profesionales de la salud para que
puedan comenzar a utilizar tales mecanismos. Únicamente podrán comenzar
a atender pacientes utilizando la tecnología propia de telesalud, aquellos a los
que su respectiva junta u organismo rector emita las guías correspondientes
conforme a la naturaleza de la emergencia declarada. Esto no aplica a los
médicos autorizados a ejercer la telemedicina según establecido en la
Resolución Conjunta 19-2020.
• Los servicios ofrecidos estarán sujetos y responderán a las mismas normas
de cuidado, competencia y conducta profesional aplicable al ofrecimiento de
dichos servicios de forma presencial. Se prohíbe la grabación de consultas,
sesiones o conversaciones terapéuticas.
• Mantener la privacidad del paciente conforme a las disposiciones del Health
Insurance Portability Accountability Act de 1996 (HIPAA) o de cualquier otro
estatuto. Tanto la Junta de Licenciamiento como la junta examinadora u
organismo rector podrán adoptar todas las medidas que entiendan necesarias
para asegurar que los proveedores de salud que regulan protejan la privacidad
de sus pacientes. Estas medidas deben ser de conformidad con cualquier ley
o reglamento federal aplicable.
• MCS Life incluye como parte de la cubierta de esta póliza aquellas pruebas
de diagnóstico y/o tratamiento médicos presentes o futuros para atender el
COVID-19, mientras dure la emergencia.
• Las farmacias que forman parte de los proveedores participantes deberán
despachar las repeticiones de aquellos medicamentos para asegurados que
poseen diagnóstico de enfermedades crónicas, aunque el paciente no posea
repeticiones disponibles o una nueva receta. El asegurado deberá mostrar el
frasco del medicamento vacío en el que se especifica la dosis y la identidad
del asegurado. Con excepción, los medicamentos clasificados como
controlados en las clasificaciones II, III, IV o V por las leyes o reglamentos
federales o estatales, así como los narcóticos independientemente de su
clasificación.
65
Rev. 5/2022
• Mientras dure la emergencia del COVID-19, MCS Life reconocerá aquellas
edificaciones permanentes o temporeras que se habiliten en una facilidad de
servicios para atender de manera aislada a pacientes con síntomas de
COVID-19, y será considerado para todos los fines legales pertinentes como
una extensión de servicios de salud en la que se encuentre.
• Mientras dure la emergencia del COVID-19, todo médico o profesional de la
salud autorizado por ley para preparar recetas, referidos, orden médica u
ordenar tratamientos, pruebas o exámenes al paciente, podrá enviar la
receta, referido u orden por fotografía o cualquier otro método electrónico
y el proveedor de servicio que la reciba vendrá obligado a aceptarla. La
receta deberá ser enviada directamente por el médico o profesional de la
salud, por lo cual no se aceptarán recetas enviadas por fotografías al paciente
directamente.
• Los médicos y profesionales de la salud autorizados por la Ley Núm. 68 del
16 de julio de 2020, tienen el deber de conservaran la información necesaria
para documentar los servicios prestados. En aras de evitar el fraude contra
los seguros, MCS Life, podrá efectuar las verificaciones pertinentes para
corroborar que, en efecto, se han brindado los servicios por los medios
propios de telemedicina o telesalud.
• Mientras dure la emergencia del COVID-19, todo médico o profesional de
salud autorizado a ejercer en Puerto Rico podrá facturar los servicios
provistos, esa de salud física o mental, utilizando la tecnología de telemedicina
o telesalud. Estos serán pagados por MCS Life, sin reducción de pago de tarifa
al proveedor, más bien, como si fuera una consulta presencial cara a cara.
Asimismo, todo profesional de la salud o psicólogo autorizado a ejercer en
Puerto Rico podrá facturar por los servicios provistos utilizando la
telemedicina, por las consultas médicas telefónicas o por aquellas realizadas
utilizando cualquier otro método autorizado por sus respectivas juntas
examinadoras. Los códigos para la facturación por los servicios de salud
prestados utilizando la tecnología propia de la telemedicina o telesalud,
fueron provistos a los médicos o profesionales de la salud. MCS Life ha
extendido, durante la emergencia del COVID-19, los términos aplicables para
que los proveedores presenten reclamaciones de pago por servicios de salud
prestados. MCS Life pagará por un servicio prestado que no esté
debidamente codificado, si sus normas y procedimientos le permiten crear
los códigos y/o procedimientos para conformarlos a las disposiciones bajo
esta Ley. En el caso de los médicos o profesionales de la salud que brinden
sus servicios de conformidad con esta Ley, pero cuyos servicios no estén
debidamente codificados y exista un impedimento estatutario, normativo,
procesal o reglamentario para poder codificarlo, MCS Life facturará por los
servicios provistos como de ordinario lo hace para una consulta presencial.
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Rev. 5/2022
• Mientras dure la emergencia del COVID-19, el asegurado está exento del
copago que pagaría por una consulta presencial, cuando el médico o
profesional de la salud autorizado brinde sus servicios utilizando la tecnología
de telemedicina o telesalud.
• Además, conforme la Ley para Combatir el COVID-19, Ley Núm. 43 de 16
de abril de 2020, y conforme a la Sección 1 de la Resolución Conjunta Núm.
32-2020, el paciente que reciba atención medica mediante el uso de la
telemedicina o teléfono, estará eximido de la cantidad fija que paga por estos
servicios o copago durante la vigencia de la emergencia del COVID-19.
• Se cubrirán servicios por mandato de ley en caso de emergencia o desastre
conforme al FAMILIES FIRST CORONAVIRUS RESPONSE ACT, (CARES Act) todo
cuidado médico, estudio, análisis, diagnóstico y tratamiento de COVID-19,
incluyendo hospitalización serán cubiertos libres de costo sin pre-
autorizaciones ni otros requisitos de manejo médico."
• El código D1999 deberá ser facturado por un dentista, bajo contrato vigente
con un asegurador, acompañado de los procedimientos dentales realizados
por día y que formen parte de la cubierta del paciente, tras su visita presencial
a la oficina dental.
• Mientras dure la emergencia del COVID-19, MCS Life otorgá un periodo de
gracia de treinta (30) días para el pago de prima, sin implicar esto un relevo
de pago de prima. En aquellos casos que el pago de prima sea a través de
débito directo o cuenta de cheques, MCS Life eximirá al asegurado del pago
de penalidades por insuficiencia de fondos.
• MCS Life ha provisto a los proveedores y/o laboratorios, los códigos de
facturación, códigos de toma de muestra y tarifas correspondientes para cada
uno de los tres (3) tipos de pruebas que actualmente se encuentran
disponibles a la población para el diagnóstico y detección del COVID-19, a
saber, la prueba molecular, la prueba de antígeno y la prueba serológica, con
el fin de que estos puedan reclamar el pago por sus servicios. El Center for
Medicare Services estableció dos (2) códigos: el código G2023 para la toma
de muestra proveniente de cualquier fuente y el código G2024 para la toma
de muestra en un centro de enfermería especializado (skilled nursing facility)
o por un laboratorio a nombre de una agencia de salud en el hogar (home
health agency).
Asimismo, MCS Life ha provisto a los proveedores los códigos de facturación
los medicamentos de anticuerpo monoclonal y la administración de los
mismos, estos son: código Q0239 para el medicamento de anticuerpo
monoclonal bamlanivimab y código M0239 para la infusión de dicho
medicamento; código Q0243 para los medicamentos de anticuerpo
monoclonal casirivimab e imdevimab (administrados conjuntamente) y
código M0243 para la infusión de esos medicamentos.
Una vez concluya la declaración de emergencia por COVID-19, o cuando sea
determinado por el Gobernador, la Oficina del Comisionado de Seguros de
Puerto Rico o cualquier agencia gubernamental o cuerpo legislativo con
autoridad, los beneficios serán pagados según descritos en esta póliza.
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Rev. 5/2022
Sistema de Braille Conforme al CSSPR, según enmendado por la Ley Núm. 162 de 30 de diciembre
de 2020, MCS Life proveerá a todo asegurado no vidente la evidencia de su
cubierta de esta póliza, en sistema de Braille, cuando haya sido solicitado a través
del formulario de suscripción.
Detección efectiva del En cumplimiento con la Ley Núm. 10 de 3 de enero de 2020, estarán cubiertas
Cáncer de Seno las mamografías y otras pruebas de diagnóstico y detección de cáncer de seno,
según las prácticas aceptables. Además, incluirán criterios para exámenes de
evaluación para cáncer de mama a las mujeres que cumplan con los siguientes
requisitos:
• una mamografía de referencia, o baseline mammogram, a las mujeres entre
treinta y cinco (35) y treinta y nueve (39) años de edad;
• una mamografía anual a las mujeres de cuarenta (40) años o más;
• una mamografía anual, tratamiento de seguimiento o pruebas de diagnóstico
suplementarias, a las mujeres de cuarenta (40) años o más que tienen senos
de tejido clasificado como heterogéneamente denso o extremadamente
denso, según determinado en su mamografía por un radiólogo, en base a la
escala de densidad del seno del Reporte de Proyección de Imagen y Sistema
de Datos del Seno (Breast Imaging Reporting and Data System o BI-RADS),
promulgada por el Colegio Americano de Radiología (American College of
Radiology);
• una mamografía anual, tratamiento de seguimiento o pruebas de diagnóstico
suplementarias, a las mujeres con alto riesgo de desarrollar cáncer seno
debido a su historial familiar, a su propio historial como paciente de cáncer,
a la presencia de marcadores de alto riesgo en su perfil genético o a algún
otro factor determinado por su médico.
Mastectomía y Aplica copago o coaseguro de terapia física para terapia de linfedema. MCS Life
mamoplastía cubrirá los beneficios de servicios relacionados con una mastectomía para
reconstructiva hombres y mujeres, incluyendo todas las etapas de reconstrucción y cirugía para
lograr simetría entre los senos, las prótesis y las complicaciones que surjan de
una mastectomía, incluyendo linfedemas, conforme a lo requerido por la Ley de
los Derechos de Salud y Cáncer de la Mujer (Women’s Health and Cancer Rights
Act del 1998). Terapia para linfedema y mamoplastía luego de mastectomía
Carta de Derechos de Conforme con la Ley Núm. 275 de 27 de septiembre de 2012 de Pacientes
Pacientes con Cáncer y Diagnosticados con Cáncer y Sobrevivientes, MCS Life no rechazará o denegará
Sobrevivientes de Cáncer ningún tratamiento que esté pactado y/o dentro de los términos y condiciones
del contrato de salud suscrito entre las partes a cualquier paciente diagnosticado
con cáncer, cuando medie una recomendación médica a esos fines.
Además, cubre todos los servicios y beneficios preventivos mencionados bajo la
ley federal ACA para la detección temprana de cáncer de seno y también
estudios, tratamientos y pruebas de monitoreo de cáncer de seno, tales como
visitas a especialistas, exámenes clínicos de mamas, mamografías, mamografías
digitales, mamografías de resonancia magnética y sonomamografías, y
tratamientos cómo pero no limitados a, mastectomías, cirugías reconstructivas
posterior a la mastectomía para la reconstrucción del seno extraído, la
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Rev. 5/2022
reconstrucción del otro seno para lograr una apariencia simétrica, las prótesis
de seno, tratamiento por complicaciones físicas durante todas las etapas de la
mastectomía, incluyendo el linfedema (inflamación que a veces ocurre después
del tratamiento de cáncer de seno), así como cualquier cirugía reconstructiva
postmastectomía necesaria para la recuperación física y emocional del paciente.
De igual forma se cubren exámenes pélvicos y todos los tipos de citología vaginal
que puedan ser requeridos por especificación de un médico para detectar,
diagnosticar y tratar en etapas tempranas anomalías que pueden conducir al
cáncer cervical.
Tratamiento, Cubierto conforme a la Ley Especial para Asegurar el Acceso al Tratamiento y
medicamentos y pruebas Diagnóstico de los Pacientes de Cáncer en Puerto Rico, conocida como Ley
diagnósticas de cáncer Gabriela Nicole Correa, Ley Núm. 79 del 1 de agosto de 2020 (Ley 79-2020).
• Todo asegurado tendrá derecho a recibir el tratamiento, medicamentos y
pruebas diagnósticas que su médico le recomiende, conforme las guías de la
Red Nacional Integral del Cáncer (NCCN por sus siglas en inglés) y/o aprobados
por la U.S. Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés), así
como los necesarios para atender y minimizar sus efectos adversos, sujeto a
las disposiciones de la Ley. También se utilizará el Local Coverage
Determinations-LCD from First Coast Service Options, Inc., Medicare Approved
Compendia List, National Coverage Determations Alphabetical Index, Milliman Care
Guidelines y las Guías internas de ASES.
• Todo asegurado tendrá derecho a recibir una aprobación o denegación de
medicamentos, tratamientos y pruebas diagnósticas enumeradas en las guías
de la Red Nacional Integral del Cáncer (NCCNpor sus siglas en inglés) o de las
aprobadas por la U.S. Food & Drug Administration (FDA), dentro de un término
de veinticuatro (24) a setenta y dos (72) horas de recibida la solicitud o
dentro del término de veinticuatro (24) horas, de tratarse de un caso
marcado urgente o expedito. Disponiéndose que, del plan médico, individual
o grupal, no emitir su determinación dentro de dicho término, se entenderá
que los medicamentos, tratamientos y/o pruebas diagnósticas fueron
aprobadas por el mismo.
• Todo asegurado de cáncer tendrá derecho a un médico especializado en
oncología, en calidad de proveedor de cuidado primario; siempre y cuando
ese profesional de la salud emita su consentimiento a tal designación.
• Los derechos bajo la Ley 79-2020 son adicionales a los beneficios bajo la Ley
de Pacientes Diagnosticados con Cáncer y Sobrevivientes de Cáncer (Ley
Núm. 275 de 27 de septiembre de 2012).
• Todo asegurado tendrá derecho a recibir el tratamiento que su médico le
recomiende, sin limitaciones para recibir un tratamiento de mayor efectividad
y de vanguardia, disponible en el mercado, en conformidad con la cubierta de
esta póliza.
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Rev. 5/2022
• MCS Life no discriminará en la interpretación final, ni contendrá normas de
interpretación o revisión contrario a lo dispuesto a la Ley 79-2020, con
relación a la entrega, tramite, pago o reembolso sobre el costo de servicios
de cuidado de la salud, tratamientos, medicamentos o pruebas diagnósticas
incluidas como mandatorias y uniformes.
Síndrome de Cubierto como cualquier otra condición y evaluación preventiva conforme a la
inmunodeficiencia Ley Núm. 349 del 2 de septiembre del 2000, según enmendada.
adquirida (SIDA/VIH)
Autismo Conforme a la Ley BIDA, Ley Núm. 220 del 4 de septiembre de 2012, los
tratamientos para las condiciones de autismo, definidas en el Manual diagnóstico
y estadístico de los trastornos mentales, estarán cubiertos sin límites luego que
la necesidad médica haya sido establecida bajo esta póliza. Los servicios cubiertos
incluyen, pero no se limitan a genética, neurología, inmunología
gastroenterología, nutrición, terapias del habla y lenguaje, psicológicas,
ocupacionales y físicas e incluirá visitas médicas y pruebas médicamente
necesarias.
Síndrome Down Los servicios para asegurados con Síndrome Down estarán cubiertos sin límites,
desde el nacimiento, conforme a la Ley Núm. 97 del 15 de mayo de 2018, según
enmendada. Los servicios incluyen pruebas, sin limitarse a, genéticas, neurología,
inmunología, gastroenterología y nutrición; además las visitas médicas, las
pruebas referidas medicamente y servicios terapéuticos para proveer los
mecanismos necesarios para una vida independiente o vivienda asistida para
adultos mayores de 21 años. Los servicios terapéuticos con enfoque remediador
deberán incluir, pero no se limitarán a, terapias físicas, terapias del habla, terapias
ocupacionales y cualquier otra terapia necesaria recomendada por un profesional
de la salud autorizado a ejercer tal profesión en Puerto Rico o los Estados
Unidos, en las cantidades y frecuencia prescritas por el profesional o especialista.
Aplica copago o coaseguro de acuerdo con el servicio recibido.
Preparado de Conforme a la Ley Núm. 139 del 8 de agosto de 2016, MCS Life se cubrirá el
Aminoácidos Libre de Preparado de Aminoácidos Libre de Fenilalanina para pacientes diagnosticados
Fenilalanina con el trastorno genético denominado como fenilcetonuria (PKU), sin
exclusiones de edad del paciente y para otros fines relacionados.
Ciberterapia Conforme a la Ley Núm. 48 del 29 de abril de 2020, Ley para regular la
Ciberterapia en Puerto Rico, MCS Life cubrirá como si fuera un servicio prestado
de forma presencial, los servicios por todo profesional de la salud licenciado
autorizado a ejercer la práctica de la fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del
habla-lenguaje, psicología, consejería, trabajo social, consejería en rehabilitación
y terapia educativa en Puerto Rico.
El profesional de la salud deberá cumplir con la Certificación expedida por el

Departamento de Salud de Puerto Rico, y esta estar en vigor.
Ley Factura Sorpresa Conforme a la Ley Núm.134 del 12 agosto de 2020, la persona asegurada:
• Podrá acceder al portal de internet de MCS Life, donde:
70
Rev. 5/2022
o Estará disponible el listado de proveedores, el cual se actualiza dentro
de los veinte (20) días siguientes de incluir o excluir a un proveedor a la
red o de recibir notificación del cambio en la afiliación de un médico a
una facilidad.
o Estará disponible para referencia ejemplos de costos anticipados para
servicios fuera de la red facturados con frecuencia.
• Para obtener información sobre el estatus de las redes de su póliza,
proveedor participante y costos podrá comunicarse al Departamento de
Servicio al Cliente de MCS Life al 787-281-2800 (Área Metro) ó al 1-888-758-
1616 (Libre de Cargos) los siete (7) días de la semana de 7:30 am a 11:30 pm.
• Recibirá una notificación de parte de MCS Life cuando el estatus de un
proveedor de servicios médicos dentro de la red cambie a uno fuera de la
red, luego de ser autorizado para prestar servicios. Esta notificación la recibirá
con al menos treinta (30) días antes de que se realice el servicio autorizado.
De lo contrario, la responsabilidad económica de la persona asegurada se
limitará a la cantidad que hubiera incurrido como si el proveedor hubiera
estado dentro de la red.
Sección 3: Programa MCS Balance
MCS Balance es un programa de incentivo para el bienestar del asegurado basado en su participación voluntaria
y es parte de la cubierta básica sin ningún costo adicional a la prima. Para ser elegible, el asegurado deberá
presentar evidencia de su Health Risk Assessment (HRA), en nuestros centros de servicio, con vigencia de doce
(12) meses o menos. En caso de que el Health Risk Assessment (HRA) esté vencido, es requerido que el asegurado
complete un nuevo Health Risk Assessment (HRA) en algunos de nuestros MCS Care Clubs o con su médico de
cabecera, para acceder a estos beneficios.
1. Reembolso de treinta dólares ($30) por mes para membresía de gimnasio que esté aprobado por el
Departamento de Recreación y Deportes de Puerto Rico, hasta un máximo de doce (12) meses. Este
programa está disponible para todos los asegurados de dieciocho (18) años en adelante.
2. El asegurado recibirá una (1) indemnización de diez dólares ($10) cada mes, durante el término de la
póliza, luego de completar el HRA en cualquiera de los MCS Care Clubs o con su médico de cabecera.
El HRA deberá tener doce (12) meses de vigencia o menos contados a partir de la fecha del mes para
el cual se recibe el HRA. La indemnización se pagará una vez sea registrado el HRA, de manera
prospectiva, y dentro del término de la cubierta. No se proveerá indemnización por periodos previos
al registro del HRA. El pago de la indemnización será depositado en la tarjeta MCS Te Paga. La
cantidad mensual es transferible de mes a mes.
3. Programa de Asistencia en el Hogar, que provee asistencia en el hogar ante cualquier eventualidad
de una emergencia las 24 horas del día durante el año póliza. Los servicios de Asistencia en el Hogar
se ofrecen y son administrados a través de la compañía American Assist Home Services, Inc. (AAHS).
Una vez realizado el HRA, el asegurado principal será elegible a los servicios. Con tan sólo una llamada
a los teléfonos de la compañía American Assist Home Services, Inc., el asegurado principal dispondrá
de aquellos recursos necesarios para la atención inmediata que consta de los siguientes:
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Rev. 5/2022
Servicio de cerrajería Cuando a consecuencia de cualquier hecho accidental, como pérdida, extravío o
robo de las llaves, inutilización de la cerradura por intento de hurto u otra causa
que impida la apertura del inmueble del asegurado principal o bien que ponga en
riesgo la seguridad de la misma, y a solicitud del asegurado principal, se enviará a
la mayor brevedad posible un técnico especializado que realizará la asistencia de
emergencia necesaria para restablecer el acceso al inmueble y el correcto cierre
de la puerta de la vivienda afiliada. El servicio se prestará hasta el límite de
trescientos cincuenta dólares ($350) por evento, máximo cuatro (4) eventos por
año. El valor anterior incluye el costo de los materiales, traslado del operario y
la mano de obra. En caso de que el costo del servicio de emergencia exceda el
monto establecido, este excedente será cubierto por el asegurado principal.
Servicios de plomería Cuando a consecuencia de una avería súbita (repentina) en las instalaciones fijas
de abastecimiento y/o sanitarias propias del inmueble del asegurado principal, se
presente alguna rotura o fuga de agua o avería que imposibilite el suministro o
evacuación de las aguas, se enviará a la brevedad posible un técnico especializado,
que realizará la asistencia de emergencia necesaria para restablecer el servicio.
Estos servicios cubren el destape de tuberías, desagües u otras instalaciones fijas
propias de la vivienda afiliada, visibles o no visibles, siempre que se encuentren
en su interior incluyendo su prolongación hasta la salida del solar o predio
residencial. En este caso, los costos de traslado del técnico especializado,
materiales y mano de obra que se requieran para realizar la reparación del
destape de la tubería, serán por cuenta del proveedor del servicio de la
reparación. El presente servicio se prestará hasta el límite de trescientos
cincuenta dólares ($350) por evento, máximo cuatro (4) eventos por año. En
caso de que el costo del servicio de emergencia exceda el monto establecido,
este excedente será cubierto por el asegurado principal.
Servicios de Cuando a consecuencia de una avería súbita e imprevista en las instalaciones
electricidad eléctricas propias en el interior del inmueble del asegurado principal (casa,
apartamento de uso habitacional), que corresponda al domicilio permanente del
asegurado principal, se produzca una falta de energía eléctrica en forma total o
parcial (corto circuito) se enviará a la mayor brevedad posible un técnico
especializado que realizará la asistencia de emergencia necesaria para restablecer
el suministro de energía eléctrica, siempre y cuando el estado de las redes lo
permitan. Además, reparación o cambio de tableros eléctricos, totalizadores de
cuchillas, interruptores, breakers, o fusibles dañados por corto circuito o
sobrecarga, únicamente en áreas que pertenezcan a la instalación eléctrica del
inmueble domicilio del asegurado principal. El presente servicio se prestará hasta
el límite de trescientos cincuenta dólares ($350) por evento, máximo cuatro (4)
eventos por año. El valor anterior incluye el costo de los materiales, traslado del
operario y mano de obra. En caso de que el costo del servicio de emergencia
exceda el monto establecido, este excedente será cubierto por el asegurado
principal.
Servicios de cristalería Cuando a consecuencia de un hecho súbito (repentino) e imprevisto se produzca
la rotura de alguno de los cristales o puertas de las ventanas que formen parte
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Rev. 5/2022
de las fachadas exteriores del inmueble de uso habitacional del asegurado
principal que den hacia la calle y que pongan en riesgo la seguridad de la misma,
sus ocupantes, o de terceros, se enviará a la mayor brevedad posible un técnico
que realizará la asistencia de emergencia. El presente servicio se prestará hasta
el límite de trescientos cincuenta dólares ($350) por evento, máximo cuatro (4)
eventos por año. El valor anterior incluye el costo de los materiales, traslado del
operario y la mano de obra. En caso de que el costo del servicio de emergencia
exceda el monto establecido, este excedente será cubierto por el asegurado
principal.
Servicios de conexión A solicitud del asegurado principal se podrá enviar un profesional a que atienda
técnicos en el hogar estos servicios, el costo de estos servicios correrá por cuenta del asegurado
principal. Los servicios por conexión serán: plomería, carpintería, ebanistería y
lavado de tanques.
ALCANCE DEL SERVICIO DE CONEXIÓN EN EL HOGAR:

A solicitud del asegurado principal se enviará un especialista a su domicilio, para
cotizar cualquier trabajo de reparación, mantenimiento, ampliación, o
remodelación que este requiera fuera de cualquier situación de emergencia.
En una simple llamada, se le proporcionará al asegurado principal información y

coordinará el envío al domicilio de profesionales para cotizar o ejecutar la
reparación que se requiera en las siguientes especialidades:
• Plomería • Cristalería • Toldos
• Alfombras • Servicios de Limpieza • Carpintería
• Cerrajería • Seguridad/Vigilancia • Refrigeración
• Cocineros • Fumigación • Mudanzas
• Electricistas • Persianas • Jardinería
• Chóferes • Albañilería • Piscinas
AAHS coordinará que el especialista presente simultáneamente al asegurado

principal y a AAHS el presupuesto y programa de ejecución. Además, analizará y
dará sus recomendaciones para que el asegurado principal decida, en definitiva.
Una vez el asegurado principal haya aceptado el presupuesto por escrito

asumiendo la totalidad del costo de los trabajos a realizar (mano de obra,
materiales, entre otros) se procederá a realizarlo.
Durante la ejecución de los trabajos, el asegurado principal podrá dirigirse a

AAHS, para señalar cualquier inconformidad o deficiencia con respecto a los
servicios prestados.
Estos servicios se ofrecen sin límite de eventos y se atenderán en horarios de

oficina de lunes a sábado.
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Rev. 5/2022
El asegurado principal podrá contactar la compañía American Assist Home Services, Inc. para solicitar alguno de
los servicios antes descritos a través de:
Dirección Física Dirección postal Teléfonos

342 Calle San Luis, Suite 304 PMB 520, 1353 Rd. 19 Tel. 787-625-1584
San Juan, PR 00920 Guaynabo, PR 00920 Fax:787-781-5836
Tabla de servicios de Asistencia en el Hogar
Servicio Cantidad máxima por servicio
Servicio de cerrajería $350 por evento*
Servicios de plomería $350 por evento*
Servicios de electricidad $350 por evento*
Servicios de cristalería $350 por evento*
Servicios de conexión técnicos en el hogar AAHS no pagará por estos servicios. Serán pagados
en su totalidad por el asegurado principal.
* por evento, máximo cuatro (4) eventos por año. Incluye el costo de los materiales, traslado del operario y
la mano de obra. En caso de que el costo del servicio de emergencia exceda el monto establecido, este
excedente será cubierto por el asegurado principal.
Para efectos de estos servicios, emergencia significa todo acontecimiento que provoque daños materiales a la
residencia del asegurado principal, causado única y directamente por una causa externa, violenta, fortuita y
evidente (excluyendo cualquier enfermedad) que ocurra durante el año póliza.
Proceso general de solicitud del servicio de Asistencia en el Hogar:
En caso de que un asegurado principal requiera de los servicios contemplados, se procederá de la siguiente
forma:
a. El asegurado principal que requiera del servicio se comunicará con AAHS a los números telefónicos
especificados en la sección de descripción del servicio, inmediatamente después de haber ocurrido la
emergencia.
b. El asegurado principal solicitará al funcionario de que atienda la llamada respectiva y le proporcionará
todos los datos necesarios para identificarlo como asegurado principal, así como la información necesaria
para poder prestar el servicio solicitado, tales; como la ubicación exacta de la vivienda; un número
telefónico en el cual localizarlo; descripción del problema que sufre o el tipo de ayuda que precise.
c. Queda entendido los servicios contemplados bajo servicios de asistencia en el hogar se prestarán
exclusivamente a las viviendas que figuren en el formulario de suscripción de esta póliza o cualquier
actualización de dirección de residencia asegurado principal registrado en los archivos de MCS Life.
d. Una vez cumplidos todos los requisitos indicados, AAHS prestará al asegurado principal los servicios
solicitados a los cuales tenga derecho de conformidad con los términos, condiciones y limitaciones del
servicio.
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Rev. 5/2022
En caso de que el asegurado principal no cumpla adecuadamente con los requisitos indicados, ni MCS Life ni
AAHS asumirán responsabilidad o gasto alguno relacionado con la no-prestación de los servicios relacionados
con el servicio de asistencia en el hogar.
Sección 4: Servicios cubiertos por reembolso

servicios.
A. Servicios elegibles para reembolso en esta póliza:
Proveedores no MCS Life reembolsará a la persona asegurada la cantidad que habría sido pagada
participantes en Puerto si el tratamiento, servicios o abastos hubieran sido brindados por un proveedor
Rico participante de MCS Life, menos cualquier copago o coaseguro que aplique,
excepto en casos de emergencia.
Una persona asegurada podrá solicitar cantidades asociadas con un código de

procedimiento especifico que le permitirá calcular el costo anticipado para
servicios fuera de la red. MCS Life proveerá la cantidad permitida que
reembolsará, junto con la explicación de la responsabilidad económica de la
persona asegurada conforme la metodología antes provista.
Cargos inadvertidos e involuntarios fuera de la red no están sujetos a cobro o

factura más allá de la responsabilidad económica incurrida bajo los términos del
contrato de servicio dentro de la red. Cualquier intento por parte del proveedor
de cobrar o facturar deberá ser informado inmediatamente al Departamento de
Servicio al Cliente al 787-281-2800 (Área Metro) ó al 1-888-758-1616 (Libre de
Cargos) los siete (7) días de la semana de 7:30 am a 11:30 pm.
Notificamos del derecho que le asiste a la persona asegurada a comunicarse con

la Oficina del Comisionado de Puerto Rico (OCS) para informar o impugnar un
cargo fuera de la red contratada llamando al (787)304-8686, por correo a 361
Calle Calaf, PO Box 195415, San Juan, PR 00919 o visitando las oficinas de la
OCS en el Edificio World Plaza, 268 Ave. Muñoz Rivera, San Juan PR 00918.
Servicios de ambulancia El servicio de ambulancia terrestre entre facilidades hospitalarias estará cubierto
terrestre en Puerto Rico mediante reembolso a la persona asegurada. La cantidad máxima a reembolsar
y Estados Unidos será de ochenta dólares ($80) por viaje. Para los servicios de ambulancia
terrestre por una emergencia, se pagará el costo total del servicio directamente
al proveedor. Este beneficio será cubierto sujeto a que la entidad que provee los
servicios esté debidamente autorizada por la Comisión de Servicio Público de
Puerto Rico o cualquier agencia reguladora en el área geográfica donde se brinda
el servicio.
El servicio sólo tendrá cubierta si el asegurado cumple con los siguientes
requisitos:
• fue transportado por un servicio de ambulancias según descrito en la Parte I
de Definiciones bajo “Ambulancia”;
75
Rev. 5/2022
• sufrió una enfermedad o lesión para la cual no se recomiendan otros tipos de
transportación;
• o sufrió una emergencia psiquiátrica conforme a la Ley Núm. 183 de 6 de
agosto de 2008;
• y fue transportado;
o desde la residencia o el lugar de la emergencia al hospital o institución de
enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) o
o entre hospital y hospital o institución de enfermería especializada cuando
la institución que transfiere o autoriza el alta no es la apropiada para los
servicios cubiertos o
o desde el hospital a la residencia para pacientes cuya condición de salud
no permite el uso de otros medios de transportación;
o entre instituciones proveedoras de cuidado de salud, incluyendo
ambulancias certificadas por la Comisión de Servicio Público y el
Departamento de Salud, conforme a la Ley Núm. 183 de 6 de agosto de
2008, según enmendada.
Además, el servicio de ambulancia terrestre solo tendrá cubierta si:
• la solicitud de reembolso por el servicio incluye el certificado médico del
transporte, el lugar de recogido y el destino;
• no es un caso cubierto por la Administración de Compensación de
Accidentes de Automóviles (ACAA), la Corporación del Fondo del Seguro
del Estado (CFSE) o cualquier otro seguro con responsabilidad primaria (third
party liability).
Servicios de visión para Si la persona asegurada incurre en gastos por servicios o suministros que hayan
adultos y niños sido recetados por un optómetra y/u oftalmólogo calificado, MCS Life pagará
(adicionales a Visión dicha cantidad hasta el máximo de cien dólares ($100) para los siguientes
pediátrica) beneficios:
A. Lentes
• visión sencilla
• bifocal
• trifocal
• lenticular
B. Espejuelos (monturas)
C. Lentes de contacto regulares o tóricos.
D. Las terapias ortópticas estarán cubiertas mediante reembolso al asegurado
de acuerdo con la necesidad médica, hasta la cantidad estipulada en su
cubierta.
E. Opciones adicionales:
• tratamiento antireflectivo
• lente policarbón
• tratamiento para minimizar rayasos
• tratamiento para minimizar rayos ultravioletas
• progresivo trifocal
• progresivo bifocal
• lente foto-sensitivo (de transición)
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Rev. 5/2022
Programa MCS Balance - Consiste en proveerle acceso a reembolso de treinta dólares $30 por mes para
Membresía de Gimnasio membresía de gimnasio que esté aprobado por el Departamento de Recreación
y Deportes de Puerto Rico, hasta un máximo de doce (12) meses. El asegurado
deberá presentar evidencia de su Health Risk Assessment (HRA) con vigencia de
doce (12) meses o menos al momento de solicitar el reembolso de este beneficio.
En caso de que el Health Risk Assessment (HRA) esté vencido, es requerido que
el asegurado complete un nuevo Health Risk Assessment (HRA) para solicitar el
reembolso de este beneficio. Este programa está disponible para todos los
asegurados mayores de dieciocho (18) años. Ver Parte III Sección 3.
Cannabis Medicinal Luego de un periodo de espera de noventa (90) días, MCS Life reembolsará a la
persona asegurada el cincuenta por ciento (50%) del gasto incurrido en
medicamentos de cannabis medicinal. Están cubiertos los productos
manufacturados derivados de la flor del cannabis y otros derivados como;
concentrados, parchos, comestibles, cápsulas, tinturas, aceite y cremas. La
cantidad máxima de este beneficio es de doscientos cincuenta dólares ($250) por
año póliza. El reembolso solo estará disponible para aquellas compras realizadas
en los dispensarios de Clínica Verde y sus dispensarios afiliados. Para efectos de
esta póliza, la flor de cannabis, según definida en esta póliza, queda excluida de
este beneficio.
B. Proceso para solicitar un reembolso

Para solicitar un reembolso por los servicios descritos en esta sección el asegurado deberá llenar y presentar
un formulario de reembolso dentro de los ciento ochenta (180) días de recibir el servicio sujeto a los términos
descritos en la Parte VII de esta póliza.
El asegurado podrá solicitar una copia del formulario de reembolso en los centros de servicio al cliente de MCS
Life o llamar al Departamento de Servicio al Cliente al 787-281-2800 (Área Metro) o al 1-888-758-1616 (libre
de cargos) lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm y sábados de 8:00 am a 4:30 pm.
El asegurado deberá entregar el formulario de reembolso y el recibo original y oficial de los servicios solicitados.
El recibo debe contener la siguiente información y cumplir con los requisitos descritos:
a. Recibo original y oficial (recibo con logotipo o sello del proveedor del servicio que indique: nombre,
dirección, teléfono y especialidad).
b. Número de identificación nacional de proveedor (National Provider Identifier, NPI) o uno de los
siguientes números: identificación patronal o licencia estatal.
c. Nombre completo del paciente y la información del contrato.
d. Fecha de servicio (mes/día/año).
e. Descripción del servicio recibido. Si el recibo es por más de un servicio, cada servicio tiene que estar
desglosado.
f. Los recibos de laboratorios tienen que especificar todas las pruebas realizadas al paciente.
g. Indicar el código de servicio y de diagnóstico para cada servicio reclamado.
h. Indicar el costo total del servicio y la cantidad pagada por el paciente. Si el recibo es por más de un
servicio, se tiene que detallar cuánto se pagó por cada uno.
i. Si el reembolso es por servicios dentales, deberá indicar el diente o la pieza trabajada y el lado de la
pieza trabajada. Cada superficie tiene una tarifa por separado.
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Rev. 5/2022
j. Para reembolsos de medicamentos recetados (beneficio de farmacia), el asegurado deberá proveer el
número de la receta, el número de proveedor de la farmacia (NPI), fecha del despacho, el nombre del
medicamento y la dosis, el código nacional del medicamento (National Drug Code o NDC), el número de
la Administración para el Control de Drogas de los Estados Unidos (DEA, por sus siglas en inglés) del
médico que receta el medicamento, la cantidad, días de suplido y el total pagado. De no tener esta
información en el recibo original, el asegurado deberá proveerla en el formulario de reembolso de
farmacia firmado por el farmacéutico que despachó la receta.
C. Servicios de medicamentos recetados elegibles para reembolso (beneficio de farmacia):

Para reembolsos de medicamentos recetados (beneficio de farmacia), sólo se considerarán reembolsos bajo
las siguientes circunstancias:
a. El asegurado no tenía la tarjeta del plan. Por ejemplo: la tarjeta nueva no le llego a tiempo, no tenía su
tarjeta al momento de la compra o perdió la tarjeta.
b. Fue un suplido por concepto de vacaciones. Sólo si fue adquirido en territorio de los EE.UU. y no solicitó
a tiempo sus suplidos por concepto de viaje ni visitó una farmacia de nuestra red.
c. La reclamación fue rechazada por la farmacia. Por ejemplo: la farmacia tuvo problemas técnicos, procesó
un NDC incorrecto, la información del paciente que tenía la farmacia no era igual a la que tenía el plan.
d. Consideración de la reclamación para la Coordinación de Beneficios (COB). Por ejemplo, la farmacia no
procesó el COB electrónicamente y/o el paciente no informó que tenía más de un seguro médico.
e. El asegurado compró el medicamento fuera de la red (en farmacia no contratada por MCS Life).
Sección 5: Servicios de Trasplante de hueso, piel y córnea

Estos servicios estarán cubiertos solamente a través de facilidades contratadas por MCS Life. Requiere
preautorización de Asuntos Clínicos de MCS Life. Este beneficio estará cubierto al cien por ciento (100%). en
instituciones u hospitales pertenecientes a la red de proveedores o con un proveedor con el que MCS Life haya
coordinado previamente este servicio para el paciente en particular, según los términos y condiciones que
estipula la cubierta. La cubierta de servicios de trasplante de hueso, piel y córnea incluye el cuidado antes y
después del procedimiento, incluyendo drogas inmunosupresoras según ordenadas por el médico.
El proveedor médico se comunicará con Asuntos Clínicos de MCS Life para notificar sobre el servicio de
trasplante. Asuntos Clínicos de MCS Life, en conjunto con el proveedor, completarán los documentos
necesarios para el procedimiento. Los gastos cubiertos serán aquellos que estén directamente relacionados con
el servicio de trasplante.
Sección 6: Beneficio de cirugía bariátrica para el tratamiento de obesidad mórbida

servicios.
El beneficio de tratamiento de la obesidad mórbida requiere un período de espera de los primeros doce (12)
meses a partir de la fecha de efectividad de la póliza, a menos que un médico certifique que la vida de la persona
está en un riesgo inminente. Los servicios cubiertos incluyen: cirugía por bypass gástrico, banda ajustable o
gastrectomía en manga (en procedimientos abiertos o cerrados a través de la laparoscopía). Otras metodologías
de cirugías bariátricas están excluidas de esta póliza. El asegurado será responsable del coaseguro aplicable a la
cirugía, además del copago por la admisión al hospital. La facilidad debe contar con la acreditación del Joint
Commission y una de las siguientes dos entidades: el Colegio Americano de Cirugía o la Asociación Americana
de Cirugía Bariátrica y Metabólica.
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Rev. 5/2022
La cubierta del procedimiento está sujeta a preautorización del procedimiento por Asuntos Clínicos de MCS
Life y será cubierto a través de proveedores contratados por MCS Life en Puerto Rico. La cirugía bariátrica está
limitada a un (1) procedimiento por vida. Para comenzar el proceso de autorización, el asegurado deberá cumplir
con las indicaciones mínimas según se detallan a continuación:
• Índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a treinta y cinco (35).
• Plan de tratamiento dietético y de cambios de estilos de vida, supervisado por un médico cirujano o
cirujano bariátrico previo a la cirugía. Además, el médico deberá indicar el plan dietético utilizado y las
razones del fracaso dicho plan.
• El médico deberá especificar si el paciente padece de condiciones que se agravan con la obesidad
mórbida, por ejemplo: enfermedades cardiovasculares o cardiopulmonares, diabetes severa, artritis y
apnea del sueño conforme al Artículo 3(c) de la Ley Núm. 212 de 9 de agosto de 2008.
• Una evaluación por parte de un especialista de su salud mental (psicólogo o psiquiatra) que certifique
que el asegurado entiende y está dispuesto a acomodar los cambios en estilos de vida, necesarios para
el éxito del procedimiento bariátrico.
Sección 7: Programas incluidos como parte de sus beneficios

servicios.
MCS Alivia Aplica copago correspondiente. Es un modelo de terapias y tratamientos

alternativos y complementarios integrados a los sistemas convencionales de salud.
Algunos de los servicios disponibles son:
• salud integral y complementaria
• medicina tradicional china
• acupuntura médica
• masaje terapéutico
• homeopatía ofrecida por médicos con certificación
• medicina bioenergética (Pranic Healing)
Para obtener acceso a estos beneficios y garantizar la coordinación apropiada de
todos los servicios necesarios, se requiere que el asegurado llame o coordine una
cita. El asegurado será evaluado por el médico generalista del centro de MCS Alivia
para determinar las modalidades correspondientes al tratamiento.
Está cubierto un máximo de diez (10) visitas por año póliza, por persona asegurada,
con un máximo de dos (2) modalidades por visita, por persona asegurada.
MCS Solutions Programa que integra el cuidado de salud mental y el tratamiento para el abuso de
sustancias controladas, a las que el asegurado puede acceder de manera voluntaria.
Todos los servicios se ofrecen de manera confidencial y privada, disponibles las 24
horas del día, los 7 días de la semana.
Un coordinador del programa proveerá servicios de consejería, educación en salud
y referidos de manera confidencial, tanto al asegurado como a los miembros de la
familia del asegurado. En situaciones de emergencia, el asegurado debe ir
directamente al hospital y solicitar el servicio.
Para información adicional, el asegurado deberá llamar al 1-866-627-4327.
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Rev. 5/2022
Programas e iniciativas de Serie de iniciativas y programas que complementan los beneficios básicos de la
bienestar cubierta. Estos programas están orientados a atender el bienestar general de la
persona asegurada, desde la salud física hasta la salud emocional con el fin de
ofrecer un plan de salud abarcador. Incluye charlas educativas, sesiones de
ejercicios y orientaciones clínicas, entre otros.
Para información sobre los programas disponibles, el asegurado podrá comunicarse
con el Centro de Llamadas de Servicio al Cliente de MCS Life al 787-281-2800 en
el área metro o libre de costo al 1-888-758-1616 lunes a viernes de 8:00 a.m. a
8:00 p.m. y los sábados de 8:00 a.m. a 4:30 p.m. Personas con impedimentos
auditivos (TTY) podrán llamar al 1-866-627-8182
MCS Medilínea MD El paciente deberá pagar el costo por servicios correspondiente a la visita cada vez
que acceda a esta plataforma de servicios. Aplica copago o coaseguro. La
plataforma de MCS Life que ofrece el servicio de telemedicina es MCS Medilínea
MD. Provee acceso a visitas virtuales con médicos primarios incluyendo médico de
familia, generalista, internista y pediatra, a través de plataforma digital seleccionada
de MCS Medilínea MD. Niños menores de dieciocho (18) años deben estar
acompañados por un adulto al momento de la consulta. Para acceder los servicios
de MCS Medilínea MD favor ingresar al siguiente enlace:
http//mcs.com.pr/es/Paginas/bienestar/programas-bienestar/MCS-Medilínea-
MD.aspx
Algunas condiciones apropiadas para consultar a través de este servicio son:
• alergias
• estreñimiento
• tos
• diarrea
• problemas del oído
• fiebre
• gripe
• dolor de cabeza
• picadas de insectos
• náusea
• conjuntivitis
• erupción de piel
• dolor de garganta
• problemas urinarios/ITU
• vómitos
Se requerirá que los padres o tutores para niños menores de treinta y seis (36)
meses, completen un formulario de divulgación de historial médico previo a hacer
una cita o tener una consulta con un médico del proveedor de MCS Medilínea MD
contratado. Niños menores de treinta y seis (36) meses que presenten fiebre
deberán ser referidos a su pediatra, a un centro de urgencia o a sala de
emergencias.
En casos agudos y que el médico entienda que amerita uso de medicamentos de
acuerdo con el cuadro clínico del paciente, se coordinara el envío de la receta
directamente a la farmacia de preferencia del asegurado.
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Rev. 5/2022
Si el médico determina que la condición por la cual el paciente accede a consulta
no puede ser atendida por medio de esta plataforma, el asegurado será referido a
una sala de emergencia, a un centro de urgencia o a su médico primario. El paciente
es responsable de verificar sus documentos de descripción de beneficios y/o el
formulario de medicamentos para determinar si MCS Life cubrirá ciertas recetas.
MCS Care Clubs Este es un programa voluntario y es parte de la cubierta básica, sin ningún costo
adicional a la prima. Consiste en dos (2) visitas anuales con cero dólares ($0) de
copago al MCS Care Club de preferencia del asegurado:
1. Primera visita:
b. Cuando el Health Risk Assessment (HRA) del asegurado esté vencido o no lo
haya completado, podrá completarlo y hacerse una evaluación inicial. El
propósito del HRA es para poder identificar posibles condiciones del
asegurado y poder continuar el desarrollo de programas de bienestar para
la población.
c. El médico le hará una serie de recomendaciones de servicios preventivos
que estén disponibles en el centro, basadas en el resultado del HRA. Los
servicios serán recomendados de acuerdo con los criterios de edad y género
establecidos por el United States Preventive Services Task Force.
2. Segunda visita: El médico discutirá con el asegurado los resultados de pruebas
realizadas, y el reporte de perfil personalizado. De ser necesario, el médico
hará recomendaciones adicionales, o referidos a otros especialistas según
aplique. MCS Care Club no se encargará del seguimiento al asegurado en caso
de este ser referido a algún otro especialista.
En el caso que el asegurado requiera pruebas adicionales debido a su condición o
indicación clínica, el centro referirá al asegurado según aplique. Pudiesen aplicar
copagos o coaseguros para pruebas o servicios adicionales que no sean parte de
los servicios preventivos detallados en esta póliza. Este programa está disponible
para todos los asegurados de dieciocho (18) años en adelante.
PARTE IV: EXCLUSIONES DE LA CUBIERTA
Sección 1: Exclusiones de servicios médicos
Los siguientes servicios no están cubiertos bajo esta póliza:
1. Servicios que se presten mientras el seguro de la persona no esté vigente.

2. Servicios que correspondan ser recibidos o cubiertos de acuerdo con las leyes de compensación por
accidentes en el Trabajo, (cubiertos por la CFSE), de planes privados de compensación por accidentes en el
trabajo, por accidentes de automóvil (cubiertos por ACAA) y otros servicios disponibles con arreglo a leyes
estatales o federales. También estarán excluidos dichos servicios cuando estos sean denegados por las
agencias gubernamentales concernientes debido a incumplimiento o violación de los requisitos o
disposiciones de las leyes antes indicadas, o de cualquier otra ley, aunque dicho incumplimiento o violación
no constituya un delito.
3. Servicios cubiertos por cualquier otro seguro o entidad con responsabilidad primaria (third party liability).
MCS Life tiene derecho de subrogación para recuperar las reclamaciones médicas pagadas cuando la
responsabilidad primaria le corresponde a otro seguro o entidad. Favor de hacer referencia a la cláusula de
subrogación en la sección de Disposiciones Generales de esta póliza.
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4. Servicios para tratamientos resultantes de la comisión de un delito, intento de perpetrar, asalto o cualquier
ofensa criminal, del incumplimiento de las leyes del Estado Libre Asociado de Puerto Rico o cualquier otro
país cometidos por la persona asegurada; servicios que surjan debido a guerra, declarada o no, a actos de
terrorismo o cualquier acto incidental a la guerra o por la participación en una revuelta o desorden civil,
excepto si la lesión surge como resultado de un acto de violencia doméstica o una condición médica; o en
aquellos casos donde los servicios recibidos están relacionados a una lesión sufrida mientras que la persona
asegurada estuvo activa en el ejército (service connected), en cuyo caso MCS Life, de haber pagado por estos
servicios, recobrará a la Administración de Veteranos o cualquier otro tercero responsable.
5. Servicios que sean recibidos gratuitamente o sufragados mediante donativos o servicios que la persona
obtenga, o tenga derecho a obtener, sin cargos o bajo cualquier plan de gobierno.
6. Gastos o servicios de comodidad personal tales como: habitación privada excepto en los casos donde el
servicio es requerido debido a una necesidad médica según descritos en la esta póliza, teléfono, televisión,
servicios de cuidado custodial, casa de descanso, casa de convalecencia o cuidado a domicilio, a menos que
su póliza estipule lo contrario.
7. Servicios prestados por profesionales de la salud que no sean doctores en medicina, dentistas o paramédicos,
excepto los que estén especificados en su cubierta de beneficios.
8. Servicios que no estén enumerados en la Parte III de esta póliza, o que no sean parte de los requisitos
provistos en el CSSPR para planes individuales, o no sean requeridos por la OCS, o cualquier otra agencia
o entidad que regule la industria de seguros de salud de Puerto Rico, o que no sean requeridos por cualquier
ley federal o local aplicable que requiera cubrir el servicio.
9. Gastos por servicios de exámenes físicos para fines de certificados médicos o algún otro propósito que no
sea preventivo, excepto que de otro modo sean provistos por la Ley Núm. 296 de 1de septiembre de 2000,
según enmendada.
10. Servicios que no sean médicamente necesarios, servicios considerados experimentales o investigativos,
según lo define el U.S. Food & Drug Administration (FDA), el U.S. Department of Human and Health Services
(DHHS), el Departamento de Salud, o que no estén de acuerdo con la política médica establecida por las
entidades autorizadas en cuanto a la salud según las indicaciones y métodos específicos que se ordenan.
11. Medicamentos o tratamientos experimentales o drogas con la etiqueta de “Precaución: Limitado por las
leyes federales para uso de investigación”. Gastos o servicios por procedimientos médicos nuevos, que no
sean considerados experimentales o investigativos, excepto los que sean requeridos por ley estatal o federal.
No obstante lo dispuesto en los puntos 10 y 11, si un asegurado sufre una enfermedad que amenace su vida,
para la cual no exista un tratamiento efectivo aprobado por las agencias estatales y federales
correspondientes, cuando el asegurado sea elegible para participar de un estudio de tratamiento autorizado,
según las disposiciones del protocolo del estudio en cuanto a dicho tratamiento, siempre y cuando la
participación del asegurado en el estudio le ofrezca a este un beneficio potencial y el médico que refiera al
estudio entienda que la participación del paciente es apropiada o el paciente le provea a MCS Life evidencia
de que su participación es apropiada, MCS Life costeará los gastos médicos rutinarios del paciente. No serán,
gastos médicos rutinarios del paciente, los gastos relacionados con el estudio, ni los exámenes administrados
para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente deben ser pagados por la
entidad que lleve a cabo el estudio.
12. Gastos por operaciones, procedimientos, tratamientos o cuidados para corregir defectos de apariencia física
y extracción de uñas, excepto una intervención reconstructiva para restaurar tejidos dañados por una
enfermedad o lesión corporal, un accidente o una cirugía para corregir una anomalía congénita, incluyendo
un defecto oral de un recién nacido.
13. Mamoplastías o reconstrucción plástica del seno para reducción o aumento de su tamaño (excepto la
reconstrucción luego de una mastectomía por cáncer del seno.
14. Mastectomía subcutánea; incluyendo reconstrucción de areola y pezón, excepto por cáncer del seno, la cual
está cubierta en la póliza.
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15. Las cirugías para la remoción de la piel excesiva (comúnmente conocida como colgajos) no estarán cubiertas,
excepto si el médico certifica que es necesario remover la piel en exceso debido a que afecta el
funcionamiento de alguna parte del cuerpo, según la Ley Núm. 212 de 9 de agosto de 2008.
16. Tratamientos cosméticos o de embellecimiento también quedan excluidos sin excepción.
17. Se excluyen también los servicios hospitalarios, médico-quirúrgicos y las complicaciones asociadas a
tratamientos cosméticos o de embellecimiento, la blefaroplastia, independientemente de si existe o no
justificación médica para el procedimiento, excepto según dispuesto en la Ley Núm. 212 de 9 de agosto de
2008; Ley para el tratamiento de la obesidad mórbida y el síndrome metabólico con la cirugía bariátrica y la
Ley de los Derechos de Salud y Cáncer de la Mujer de 1998 (Women's Health and Cancer Rights Act).
18. Cargos que resulten por alguna enfermedad o lesión corporal surgida de o en el curso del empleo de la
persona asegurada.
19. Cargos por rayos X dentales adicionales a los descritos en esta póliza o en la cubierta opcional adquirida
por el asegurado.
20. Servicios relacionados al síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ).
21. Cargos por cuidado dental, que no esté incluido en esta póliza. Información detallada disponible en la Sección
4, Exclusiones dentales.
22. Cargos por drogas o medicamentos suministrados en visitas médicas, que no estén cubiertos en esta póliza.
23. Cargos por servicios de termografía ofrecidos u ordenados por quiroprácticos y otros especialistas médicos.
24. Cargos por servicios de tratamientos para la infertilidad o relacionados con la concepción por medios
artificiales, como por ejemplo servicios hospitalarios, médicos quirúrgicos y las complicaciones asociadas
con estos; así como los medicamentos y hormonas, excepto laboratorios para propósitos diagnósticos.
25. Cargos por servicios de equipo auditivo y/o implante coclear, independientemente de si existe o no
justificación médica.
26. Cargos por servicios de terapias ortópticas (terapias visuales), así como los aparatos y artefactos necesarios
como parte de las terapias adicionales al máximo establecido en la cubierta de visión.
27. Cargos por servicios de plantillas ortopédicas.
28. Cargos por servicios prestados para abortos electivos, incluyendo todos los servicios relacionados a ellos.
29. Todo procedimiento cuyo propósito sea el restablecer quirúrgicamente la habilidad de procrear o por algún
procedimiento que no cobija la condición de infertilidad, después que se use para inducir el embarazo, como
por ejemplo la fertilización in vitro, inyecciones intracitoplásmicas de espermatozoides, transferencias de
embriones, fertilización donante.
30. Cargos por pruebas psicométricas. Solo se cubrirán pruebas para condiciones bajo la Ley BIDA, Ley Núm.
220 del 4 de septiembre de 2012. Los tratamientos para las condiciones de autismo, definidas en el Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, estarán cubiertas sin límites.
31. Terapias ambulatorias ocupacionales y del habla, y trabajador social, excepto para tratamientos de las
condiciones de autismo, según definidas en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales,
conforme a la Ley BIDA, Ley Núm. 220 del 4 de septiembre de 2012 y para asegurados con Síndrome Down
conforme a la Carta de Derechos de las Personas que tienen el Síndrome de Down (Ley Núm. 97 del 15 de
mayo de 2018). Terapias ocupacionales y del habla también están cubiertas bajo servicios de cuidado de
salud en el hogar.
32. Cargos por excesos de los límites establecidos en esta póliza.
33. Gastos por vacunas y servicios relacionados que son requeridos por el patrono para obtener o mantener
un empleo o seguro, o para propósitos un viaje.
34. Se excluyen los exámenes físicos y pruebas de laboratorio para certificados médicos que sean ordenados
por el patrono o algún otro propósito que no sea preventivo.
35. Gastos por servicios provistos en clínicas de salud en masa que son ofrecidos y provistos por el patrono a
sus empleados o por terceros.
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36. Los servicios de cuidado de salud en el hogar no incluyen el cuidado residencial o custodial, los servicios
suministrados para conveniencia personal o comodidad como, por ejemplo, tareas domésticas, cuido de
niños y servicio de fiambreras, independientemente de si fue recomendado por un nutricionista o un médico.
37. Servicios de diálisis, hemodiálisis, servicios hospitalarios o en facilidades renales, servicios médico-quirúrgicos
y complicaciones asociadas, luego de agotar el máximo de noventa (90) días indicados en esta póliza.
38. Vacunas contra las alergias.
39. Cirugías orales, excepto aquellas que son resultado de un accidente o que estén cubiertos por una cubierta
dental opcional.
40. Procedimientos excluidos por esta póliza son:
• eliminación de los Skin tags,
• reparación de ptosis,
• Lasik y cirugías para corregir defectos refractivos,
• pólipo fibro-epitelial,
• reconstrucciones totales maxilares o mandibulares, incluyendo remoción de exostosis (mandibular o
maxilar).
41. Servicios administrados por médicos o dentistas de analgesia intravenosa o analgesia administradas a través
de la inhalación, excepto las anestesias conforme a la Ley Núm. 352 de 22 de diciembre de 1999.
42. La escisión de granulomas o quistes radiculares que se originen por la infección de la pulpa del diente.
43. Servicios de anestesia epidural durante el parto.
44. Servicios de asistencia quirúrgica en cirugías ambulatorias.
45. Servicios fuera de los Estados Unidos.
46. Devices (artefactos, aparatos, o prótesis internas y externas), incluso cualquier tipo de implante y bandejas
de cirugía que contenga algún componente clasificado bajo este término.
47. Servicios de hospicio.
48. Ambulancia aérea fuera de Puerto Rico.
49. Servicios provistos por proveedores no contratados por MCS Life, excepto para servicios de emergencia
según requeridos por ley.
50. Visitas médicas al domicilio que no sean parte del cuidado de salud en el hogar o del tratamiento residencial
según está descrito en esta póliza.
51. Cámara hiperbárica, excepto para pacientes de autismo, conforme a la Ley Núm. 63 del 19 de julio 2019.
52. Terapias cardiacas rehabilitativas.
53. Equipo médico duradero que no esté descrito en esta póliza, incluso equipo médico customizado o hecho a
la medida, queda también excluido el servicio y equipo para Optune.
54. Servicios de fetal non stress test, ecocardiograma fetal, y amniocentesis de maduración fetal o genética.
55. Gastos por métodos anticonceptivos para el hombre que no sea vasectomía, según indica esta póliza.
56. Servicios de escalenotomía, división del músculo escaleno anterior (anticus) sin resección de la costilla
cervical.
57. Servicios de medicina complementaria que no sean brindados por proveedores contratados por el programa
MCS Alivia.
58. Gastos después de los primeros treinta (30) días del parto de recién nacidos de las hijas dependientes del
asegurado principal.
59. Pruebas de laboratorio, moleculares o genéticas que no están codificadas en el Manual del Laboratorio, así
como las consideradas experimentales o investigativas o que no sean requeridas por ley local o federal
aplicable.
60. Ambulancia Marítima.
61. Gastos por tecnología, procedimientos o pruebas diagnósticas nuevas en el mercado durante el año
calendario de vigencia de esta póliza. El equipo de Asuntos Clínicos evaluará cada nueva tecnología,
procedimiento o prueba disponible en el mercado y que será tarifada correctamente en el próximo año
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calendario, a menos que sean requeridas de inmediato por cualquier ley federal, ley local u ordenada por la
OCS.
62. Nuevos beneficios requeridos por ley local aplicable que sean legislados durante el año calendario de vigencia
de la póliza o posterior a la aprobación de las tarifas de dicha cubierta, a no ser que su cubierta sea
expresamente requerida por la OCS o por la misma ley local, en cuyo caso será cubierta según se disponga
por la OCS o la ley.
63. Servicios en Estados Unidos que no sean emergencia o estén disponibles en Puerto Rico. Los servicios no
disponibles en Puerto Rico requieren ser coordinados por Asuntos Clínicos.
64. Gastos por servicios de abuso de sustancias, hospitalización y ambulatorio, que resulten de la administración
de un programa de detección de drogas de un patrono.
65. Hormonas de crecimiento.
66. Monitor fetal en oficina médica (correas).
67. Todo servicio que no haya sido preautorizado y que requiera preautorización de Asuntos Clínicos de MCS
Life, según descrito en los beneficios de esta póliza.
68. Exclusiones al beneficio de Visión Pediátrica:
a. Servicios de visión pediátrica para mayores de veintiún (21) años de edad, excepto los descritos en esta
póliza.
b. Tintes o terminaciones para lentes o lentes que no estén especificados en el beneficio de visión pediátrica.
c. Lentes de contacto, excepto los descritos en el beneficio
d. Marcos para lentes de corrección visual (frames) que no sean parte de la colección contratada.
e. Servicios y materiales requeridos como resultado de una reclamación de incapacidad ocupacional
(worker’s compensation) o provistos por el plan de seguro médico de la empresa.
f. Cualquier servicio, lentes para la corrección visual, lentes de contacto o marco para lentes de corrección
visual requeridos por el patrono como condición de empleo.
g. Cualquier gasto por lentes la para corrección visual, lentes de contacto, o marco para lentes de
corrección visual fuera de la red de proveedores de visión de MCS Life.
69. Medicamentos administrados por un proveedor en sus facilidades, que no son despachados por una farmacia
al detal, excepto quimioterapia, radioterapia y medicamentos utilizados para preparación de quimioterapia.
70. Consultas a médicos especialistas o subespecialistas a través de servicios de MCS Medilínea MD, excepto
pediatras, médicos de familia e internistas.
71. Consultas de telemedicina fuera de la red o plataforma contratada de MCS Medilínea MD.
72. MCS Life se reserva el derecho de seleccionar aquellos medicamentos nuevos que estén disponibles en el
mercado para cubrir bajo el componente médico para quimioterapia, radioterapia y medicamentos utilizados
para preparación de quimioterapia. Cualquier gasto por medicamentos nuevos no estará cubierto hasta que
dicho medicamento sea evaluado por el Comité de Farmacias y Terapéutica de MCS Life Insurance siguiendo
las reglas establecidas en el capítulo cuatro (4) del CSSPR. Este capítulo requiere que el Comité de Farmacia
y Terapéutica realice la evaluación de nuevos medicamentos de receta aprobados por la U.S. Food & Drug
Administration (FDA, por sus siglas en inglés) en un término no mayor de noventa (90) días, contados a partir
de la fecha de aprobación emitida por la FDA. En ese término MCS Life emitirá su determinación en torno
a si incluirá o no en el formulario dicho medicamento nuevo. Incluso, medicamentos nuevos que estén dentro
de clasificaciones terapéuticas (categorías) excluidas se considerarán como excluidos.
73. Servicios por reembolso que no estén expresamente indicados en la póliza como servicios que tienen
derecho a reembolso.
74. Máquinas de presión positiva continua de aire y de presión positiva de aire de dos niveles (respectivamente
CPAP y BiPAP, por sus siglas en inglés).
75. Gastos por concepto de servicios de medicina deportiva, medicina natural que no esté descrita en esta
póliza, músico terapia, psicoanálisis y rehabilitación cardiaca.
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Rev. 5/2022
Sección 2: Exclusiones de Medicamentos Recetados
MCS Life no será responsable por los gastos correspondientes a los siguientes beneficios:
1. Drogas o medicamentos que estén expresamente excluidos por esta póliza.

2. Los siguientes medicamentos están excluidos de la cubierta de farmacia, independientemente de que
contengan la leyenda federal: «Caution: Federal law prohibits dispensing without prescription»:
a. Medicamentos con fines cosméticos o cualquier producto que tenga el mismo fin como, por ejemplo,
agentes para alopecia o para tratar despigmentación de la piel: hidroquinona, solución de minoxidil (Rogaine),
finasteride, monobenzona, dihidroxiacetona y bimatoprost.
b. Productos de fluoruro para uso dental, excepto para menores hasta la edad de veintiún (21) años.
c. Medicamentos para condiciones dermatológicas como pediculosis y escabicidas como, por ejemplo,
lindano, permetrina, crotamitón, malatión, ivermectina y spinosad; productos para el tratamiento de la caspa,
incluyendo champú (piritionato de zinc 1%, ácido glicólico, sulfuro de selenio y sulfacetamida sódica), lociones
y jabones.
d. Los siguientes medicamentos para el dolor y analgesia: Nalpbuphine, Butorphanol y Stadol.
e. Productos para el control de la obesidad y otros medicamentos utilizados para dicho tratamiento como,
por ejemplo: benzfetamina, dietilpropión, lorcaserina, orlistat, liraglutida, fendimetrazina, fentermina,
sibutramina, naltrexona-bupropión y mazindol.
f. Productos o suplementos dietéticos tales como Foltx, Metanx, Limbrel, Folbalin Plus y Cerefolin.
g. Medicamentos para el tratamiento de infertilidad y la fertilidad en todas sus presentaciones tales como
folitropina, clomifeno, menotropinas, urofolitropina, ganirelix, acetato de cetrorelix e implantes vaginales de
progesterona.
h. Medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil. impotencia tales como tadalafilo, alprostadilo,
vardefanilo, sildefanilo, yohimbina y avanafilo.
i. Implantes como goserelina (Zoladex), implante nasal de furoato de mometasona (Sinuva), implante intravítreo
de dexametasona (Ozurdex), implante intravítreo de fluocinolona acetonida (Iluvien, Retisert, Yutiq), implante de
condrocitos autólogos cultivados, implante de testosterona (Aveed), implante de estradiol (HRT-terapia de
reemplazo hormonal) y cualquier otro que sea aprobado por la FDA.
j. Implante intracraneal de carmustina Gliadel®. Su versión inyectable se cubre bajo la cubierta básica.
k. Implantes intratecales tales como poractante alfa (Curosurf®), baclofeno, pentetato de Indio (In 111 Injection),
ziconotida (Prialt®) y calfactante (Infasurf®).
l. Dispositivos con hialuronato de sodio, hialuronano e hilano.
m. Medicamentos utilizados en pruebas con fines diagnósticos: dara Acthrel Inj., Adenosine Inj., Chirhostim Sol.,
Cosyntropin Inj., Cushing Syndrome Kit Diag., Cysview Inj., Dipyridamole Inj., Gleolan Sol., Glutol Sol., Histatrol
Inj., OC Green Inj., Indigo Carmi Inj., Indocyanine Inj., Isosulfan Inj. Blue, Kinevac Inj., Lexiscan Inj., Macrilen Pak.,
Metopirone Cap., Pos skin TST Sol Histamin, Pre-pen Inj., Provocholine Sol., R-gene 10 Inj., Secreflo Inj., Sermorelin
Inj., Thyrogen Inj., Butorphanol Inj., Chirostim Sol., Cortrosyn Inj., Ic Green Inj., y antígenos.
n. Productos utilizados como vitaminas, multivitaminas y suplementos nutricionales para uso oral tales
como Dextrosa, Lyposyn, Fructosa, L-Carnitina, Triptófano, Cardiovid Plus, Glutamine; niacina, ácido ascórbico,
tiamina, riboflavina, vitamina E, piridoxina, dihidrotaquisterol, múltiples vitaminas con minerales, múltiples
vitaminas con hierro, múltiples vitaminas con calcio, complejo de vitamina B - biotina - D - ácido fólico, complejo
vitamina B con vitamina C - ácido fólico, flavonoides bioflavonoides) excepto las prenatales e inyectables que
están cubiertas, así como la dosis de ácido fólico cubierto por disposición de la Ley ACA en la Parte III ,
sección 9 de Servicios Preventivos.
o. Hormonas de crecimiento, tales como somatropina (Norditropin, Genotropin, Humatrope Nutroprin,
Omnitrope, Saizen, Serostim, Zomacton, Tev-tropin), somatrem (Protropin, Ritropin, etc.) y el acetato de
tesamorelina (Egrifta).
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p. Productos para el cuidado de heridas tales como: colágeno, silver pad, bálsamos, tribromofenato de bismuto
(Xeroform), vendajes o limpiadores de heridas, dimenticona-alantoína.
q. Las mezclas de dos (2) o más medicamentos que existen por separado o las formulaciones
extemporáneas.
r. Agentes esclerosantes tales como el talco intrapleural (Sclerosal®, Sclerosol®, Steritalc®), etanolamina,
polidocanol y tetradecil de sodio.
s. Medicamentos clasificados como tratamiento para medicina natural o alternativa tales como la raíz de
valeriana, el muérdago europeo, glucosamina-condroitina-PABA-vit. E y ácido alfalipoico, coenzimas, así como
los productos homeopáticos en todas sus presentaciones.
t. Se excluyen los siguientes medicamentos especializados con su nombre de marca y genérico,
respectivamente, excepto que la cubierta de estos sea requerida por la Ley 79-2020, Ley 275-2012 o
alguna otra ley estatal, federal o expresamente requerida por la OCS: Ruconest (C1 esterase inhibitor
(recomb.) (para Angioedema hereditario, Ataques agudos), HP-Acthar (corticotropin), Darzalex (daratumumab)
(para Espondilitis anquilosante, Trastorno del ojo, Eritema multiforme, Exacerbación de la esclerosis múltiple,
Espasmo infantil, Síndrome nefrótico, Polimiositis, Artritis psoriásica, Artritis reumatoide, Sarcoidosis, Síndrome de
Stevens-Johnson, Lupus eritematoso sistémico, Reacción a la transfusión debido a una reacción a la proteína
sérica), Emflaza (deflazacort) (para Distrofia muscular de Duchenne), Austedo (deutetranenazine)(para corea –
Huntington), Keveyis (dichlorphenamide) (para glaucoma y parálisis periódica), Dupixent (dupilumab)(para Asma,
Dermatitis atópica, Esofagitis eosinofílica, Sinusitis), Exondys (eteplirsen) (para distrofia muscular de duchenne),
Gilenya (fingolimod)(para esclerosis múltiple), Panhematin (hemin) (para porfiria intermitente aguda), Vimpat
(lacosamide) (para convulsiones), Orkambi (lumacaftor-ivacaftor)(para fibrosis quística), Impavido
(miltefosine)(leishmaniasis cutánea, leishmaniasis mucosa, leishmaniasis visceral), Spinraza (nusinersen)(atrofia
muscular en la columna), Ocrevus (ocrelizumab)(para esclerosis múltiple), Signifor (pasireotide pamoate) (para
síndrome de cushing), Cuprimine (penicillamine) (para artritis reumatoide, enfermedad de wilson y cistinuria),
Lucentis (ranibizumab intravitreal)(para edema macular por diabetes mellitus), Sandostatin LAR (octreotide)(para
acromegalia, respuesta inadecuada o inelegible para cirugía, radiación o mesilato de bromocriptina, síndrome
carcinoide, tumor secretor de péptido intestinal vasoactivo, diarrea asociada), Uptravi (selexipag)(para
hipertensión arterial pulmonar), Odomzo (sonidegib phosphate)(para hipertension arterial pulmonar), (Imlygic
(talimogene laherparepvec) (enfermedad infecciosa bacteriana; Profilaxis: variante de leucemia linfocítica crónica
de células B, dermatomiositis, hepatitis A, polirradiculoneuropatía desmielinizante inflamatoria, crónica, Kawasaki,
sarampión; Profilaxis, Neuropatía motora con bloqueo de conducción múltiple, Púrpura trombocitopénica),
Xuriden (uridine triacetate)(para Aciduria orótica hereditaria), Stelara (ustekinumab) (para enfermedad de crohn
(moderada a grave), psoriasis en placas (moderada a grave), artritis psoriásica, activa, colitis ulcerosa (moderada
a grave), Givlaari (givosiran) (para deficiencia de porfobilinógeno sintasa), Tepezza (teprotumumab-trbw)
(para enfermedad ocular de la tiroides), Zolgensma (onasemnogene abeparvovec-xioi) (para atrofia muscular
en la columna), Vyondys 53 (golodirsen)(para distrofia muscular de duchenne), Abecma (idecabtagene
vicleucel) (para mieloma múltiple), Aduhelm (aducanumab) (para enfermedad de alzheimer) , Amondys 45
(Casimersen) (para distrofia muscular de duchenne), Berinert (human c1-esterase inhibitor) (para angioedema
hereditario), Breyanzi (lisocabtagene maraleucel) (para linfoma de células B, grande, recidivante o refractario,
después de 2 o más líneas de terapia sistémica), Cerdelga (eliglustat) (para enfermedad de gaucher no
neuropática crónica), Cerezyme (imiglucerase) (para enfermedad de gaucher no neuropática, crónica,
sintomática), Cynryze (C1 esterase inhibitor human) (para Angioedema hereditario, ataques abdominales,
faciales o laríngeos, angioedema hereditario; Profilaxis), Elaprase (idursulfase) (para mucopolisacaridosis),
Elelyso ( taliglucerase alfa) (para enfermedad de Gaucher), Empaveli (pegcetacoplan) (para hemoglobinuria
paroxística nocturna), Esbriet (pirfenidone) (para Fibrosis pulmonar idiopática), Evkeeza (evinacumab) (para
Hipercolesterolemia familiar), Evrysdi (risdiplam) (para atrofia muscular espinal), Firazyr (icatibant
acetate)(para angioedema hereditario), Gonadorelin HCL (gonadorelin) (para hipogonadismo; diagnóstico),
Haegarda (c1 esterase inhibitor) (para angioedema hereditario, ataques abdominales, faciales o laríngeos,
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Rev. 5/2022
angioedema hereditario; profilaxis), Ilaris (canakinumab) (para enfermedad de still de inicio en adultos, síndrome
periódico asociado a rinopiririna, deficiencia de mevalonato quinasa, urticaria familiar por frío, fiebre mediterránea
familiar, síndrome de fiebre periódica hiper-IgD (HIDS), síndrome de muckle-wells, síndrome de fiebre periódica
asociada al receptor TNF (TRAPS) Artritis crónica juvenil de inicio sistémico), Immune globulin (immune globulin
(IGIV) (intravenous) (para enfermedad infecciosa bacteriana; Isturisa (osilodrostat) (para hipercortisolismo
dependiente de la hipófisis, cuando la cirugía hipofisaria no es una opción o no ha sido curativa), Korsuva
(difelikefalin) (prurito asociado a hemodiálisis (moderado a grave)) Krystexxa (pegloticase) (para gota
refractaria a la terapia convencional) , Laviv (azficel) (para cirugía estética del pliegue nasolabial), Ligelizumab,
Livmarli (maralixibat chloride) (para prurito colestasis assoc), Lupkynis (voclosporin) (para nefritis lúpica),
Luxturna (voretigene neparvovec-rzyl) (para distrofia retiniana) , Maci (product apply in the process of
autologous cellularized scaffold) (para células utilizadas para regenerar nuevo cartílago para la articulación de la
rodilla), Nexviazyme (avalglucosidase alfa) (para enfermedad de almacenamiento de glucógeno debido a la
deficiencia de maltasa ácida, inicio tardío), Nulibry (fosdenopterin hydrobromide) (para deficiencia combinada
de la enzima molibdoflavoproteína), Nusinersen (Nusinersen) (para atrofia muscular espinal), Ocaliva
(obeticholic acid) (para colangitis biliar primaria), Ofev (nintedanib) (para Fibrosis pulmonar idiopática,
Enfermedad pulmonar con esclerosis sistémica, PF-ILD-enfermedad pulmonar intersticial fibrosante progresiva),
Orladeyo (berotralstat) (para angioedema hereditario; profilaxis), Oxbryta (voxelotor) (para anemia de células
falciformes), Oxlumo (lumasiran) (para hiperoxaluria primaria, tipo I), Phentermine (phentermine) (para
control de la obesidad), Ponvory (ponesimod) (para esclerosis múltiple), Rhophylac (Rho D immune globulin)
(para Trombocitopenia inmune, isoinmunización de Rhesus que afecta el embarazo, reacción de incompatibilidad
Rh), Ruxolitinib (Jakafi) (para dermatitis atópica, vitíligo, no ambiental), Ryplazim (plasminogen) (para
hipoplasminogenemia), Scenesse (afamelanotide) (para protoporfiria eritropoyética), Soliris (eculizumab) (para
síndrome urémico hemolítico, Atípico, Miastenia gravis, anticuerpo del receptor de antiacettilcolina positivo,
trastorno del espectro de neuromielitis óptica, Anticuerpo anticuaporina-4 (AQP4) positivo, hemoglobinuria
paroxística nocturna) , Takhzyro (lanadelumab-flyo) (para angioedema hereditario; profilaxis) , Ultomiris (
ravulizumab) (para síndrome urémico hemolítico, atípico, miastenia gravis, snticuerpo anti-acetilcolina receptor
positivo, Hemoglobinuria paroxística nocturna), Uplizna Enspryng (inebilizumab) (para trastorno del espectro de
la neuromielitis óptica) , Vpriv (velaglucerase alfa) (para enfermedad de Gaucher no neuropática crónica),
Xyrem (sodium oxybate) (para cataplejía y narcolepsia, somnolencia excesiva), Yescarta (axicabtagene
ciloleucel)(para linfoma de células B, linfoma folicular), Zavesca (miglustat) (para enfermedad de gaucher no
neuropática crónica (leve a moderada).
3. Drogas o medicamentos que no requieran una receta de un médico, excepto insulina, a menos que su
cubierta incluya dichos servicios.
4. Agentes inmunizadores (vacunas, toxoides, toxinas) que no estén expresamente cubiertos en la póliza: rabia,
fiebre amarilla, cólera, enfermedad de Lyme, peste, inmunoglobulinas, pagademasa bovina, vacuna estafilocócica
(stephage lysate), inmunoglobulina Rho (D) y sus combinaciones, así como las utilizadas para pruebas de alergia.
El asegurado debe hacer referencia a la Parte III, sección 9 de Servicios Preventivos para conocer las
inmunizaciones por vacunas que están incluidos en la cubierta médica.
5. Suero biológico, sangre o plasma o sus componentes (tales como hetastarch 6%/nacl IV, rehomacrodex IV,
albúmina humana y fracciones de proteínas plasmáticas).
6. Artefactos o artículos terapéuticos, incluso agujas hipodérmicas (excepto para la administración de insulina),
jeringuillas y vestimenta.
7. Drogas recetadas que pueden ser obtenidas libres de costo bajo programas locales, estatales o federales.
8. Drogas y/o tratamientos experimentales o drogas con la leyenda: “Precaución – limitada por la Ley Federal
para usos de investigación”, excepto en el caso de pacientes que padezcan de una condición que amenace
su vida y para la cual no exista un tratamiento efectivo. Cuando dicho paciente sea elegible para participar
en un estudio de tratamiento clínico autorizado, de acuerdo con las disposiciones del protocolo del estudio
en cuanto a dicho tratamiento, siempre y cuando la participación del paciente le ofrezca a este un beneficio
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potencial y cumpla con la condición de que el médico que refiera al paciente presente evidencia de que es
apropiada su participación en el estudio, MCS Life costeará los gastos médicos rutinarios del paciente,
entendiéndose que no son “gastos médicos rutinarios del paciente” los gastos relacionados con el estudio,
los exámenes administrados para ser utilizados como parte del estudio, ni los gastos que razonablemente
deben ser pagados por la entidad que lleve a cabo el estudio.
9. Repeticiones de medicamentos que excedan el número especificado por el médico o despachos posteriores
a la fecha de vigencia de la receta según establecido por la Ley de Farmacia de Puerto Rico.
10. Cualquier cantidad de drogas o medicamentos dispensados que excedan un abasto de quince (15) días para
medicamentos agudos o un abasto de treinta (30) días para medicamentos de mantenimiento en un único
suplido de receta.
11. Drogas anabólicas.
12. Lancetas y tirillas en farmacias.
13. Se excluyen los medicamentos que la FDA ha determinado como uso contraindicado para el tratamiento de
la indicación para la cual se prescribe.
14. Los siguientes medicamentos o servicios no estarán cubiertos a tenor con el inciso A del Artículo 52.050
del CSSPR:
a. Los medicamentos que se utilicen en pruebas de investigación que tengan el patrocinio de los
manufactureros o de una entidad gubernamental, así como;
b. Los medicamentos o servicios suministrados durante pruebas de investigación, si el patrocinador de
dichas pruebas de investigación provee los medicamentos o servicios sin cobrarle nada a los participantes,
no estarán cubiertos.
15. MCS Life se reserva el derecho de seleccionar aquellos medicamentos nuevos que estén disponibles en el
mercado para incluirlos en su formulario de medicamentos. Cualquier gasto por medicamentos nuevos no
estará cubierto hasta que dicho medicamento sea evaluado por el Comité de Farmacias y Terapéutica de
MCS Life siguiendo las reglas establecidas en el capítulo 4 del CSSPR. Este capítulo requiere que el Comité
de Farmacia y Terapéutica realice la evaluación de nuevos medicamentos de receta aprobados por la U.S.
Food & Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés) en un término no mayor de noventa (90) días,
contados a partir de la fecha de aprobación emitida por la FDA. En ese término MCS Life emitirá su
determinación en torno a si incluirá o no en el formulario dicho medicamento nuevo. Incluso, medicamentos
nuevos que estén dentro de clasificaciones terapéuticas (categorías) excluidas se considerarán como
excluidos.
16. Repeticiones ordenadas por un dentista o podiatra.
17. Anticonceptivos que no sean aprobados por la FDA. Además, no se cubrirán anticonceptivos aprobados por
la FDA sin la receta del médico.
18. No se expedirán recetas de medicamentos de mantenimiento y/o refills a través del servicio de MCS
Medilínea MD.
19. No se expedirán recetas para más de un suministro de treinta (30) días a través del servicio de MCS
Medilínea MD.
20. No se expedirán recetas de sustancias controladas por la Administración para el Control de Drogas (DEA,
por sus siglas en inglés), medicamentos no terapéuticos u otros fármacos que puedan ser dañinos debido a
su potencial de abuso a través del servicio de MCS Medilínea MD.
21. Para la cubierta del medicamento combinado de emtricitabina y fumarato de disoproxilo de tenofovir (conocido
como PrEP), se excluye el medicamento de marca una vez exista un medicamento genérico en el mercado.
En dicho caso, esta póliza cubrirá el medicamento genérico disponible en el mercado.
22. Conforme el Articulo 4.070(J) del CSSPR, no se interpretará que bajo el procedimiento de solicitud de
excepción médica se podrá solicitar cubierta para un medicamento de receta que esté excluido
categóricamente de esta póliza.
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23. Para efectos de esta póliza, la flor de cannabis, según definida en esta póliza, no se considera un producto
manufacturado derivado y queda excluida del beneficio de cannabis medicinal.
Sección 3: Exclusiones dentales
Los siguientes servicios son considerados como exclusiones generales:
1. Cargos por servicios preventivos, y de diagnóstico, endodoncia, servicios restaurativos, cirugía oral,
endodoncia, periodoncia, prostodoncia y ortodoncia que no estén descritos en esta póliza o no sean
requeridos por ley local.
2. Servicios provistos para fines estéticos.
3. Cierre de diastema por razones estéticas.
4. Servicios provistos para corregir la dimensión vertical u oclusión.
5. Implantes y prótesis relacionadas a los implantes.
6. Reconstrucciones totales maxilares o mandibulares, incluso la remoción de exostosis (mandibular o maxilar).
7. Puentes fijos junto a uno parcial en el mismo arco para sustituir dientes en áreas posteriores: se considera
el parcial solamente.
8. Servicios relacionados al síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ).
9. Prótesis con propósitos de ferulización permanente de dientes con problemas periodontales.
10. Servicios relacionados a accidentes o enfermedades cubiertas o relacionadas con el Fondo del Seguro del
Estado, ACAA, Administración de Veteranos, etc.
11. Instrucciones relacionadas a la higiene oral y dietas.
12. Sustituciones de puentes removibles por puentes fijos debido a razones de alergia.
13. Reemplazo de prótesis perdidas.
14. Servicios comenzados antes de que el paciente tuviera la cubierta dental.
15. Servicios de prótesis para sustituir piezas naturales perdidas antes de que el paciente tuviera la cubierta
dental.
16. Cargos para corregir anomalías congénitas, excepto para niños recién nacidos, adoptados o colocados para
adopción.
17. Cualquier otro servicio no incluido de forma expresa en la cubierta del asegurado.
18. Gastos en exceso a las tarifas contratadas con dentistas participantes de la red de proveedores de MCS Life,
menos copago o coaseguro aplicable, para los reembolsos por servicios prestados en Puerto Rico por
dentistas no participantes, excepto en casos de emergencia en Puerto Rico y los Estados Unidos, según
descritos en la Parte III, Sección 1 de esta póliza.
Sección 4: Exclusiones de visión

Los siguientes servicios están excluidos:
1. Resultados de cualquier enfermedad o daño corporal que surge de o durante el curso del empleo de la
persona asegurada.
2. Gastos para gafas de sol o con tintes.
3. Gastos incurridos por tratamientos médicos o quirúrgicos de los ojos, fuera de los especificados.
4. Gastos para usos estéticos.
5. Gastos incurridos para lentes de contacto tipo Pediatric Aphakic Contact Lenses u otros tipos de lentes de
contacto que no sean regulares o tóricos.
6. Gastos incurridos luego de agotar el beneficio o el servicio según se indica en su cubierta de visión.
7. Deducibles o coaseguros que le correspondan al asegurado.
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8. Aparatos y artefactos necesarios como parte de las terapias ortópticas.
9. Terapias ortópticas para tratamientos en casos de desórdenes del aprendizaje y dislexia, excepto para
condiciones descritas bajo la Ley BIDA (Ley para el Bienestar, Integración y Desarrollo de las personas con
Autismo), Ley Núm. 220 del 4 de septiembre de 2012.
Sección 5: Exclusiones de servicios de trasplantes
Los siguientes servicios estarán excluidos:
1. Cualquier servicio, tratamiento o procedimiento prestado o incurrido con anterioridad a la fecha de

efectividad del acuerdo de la póliza y/o que no hayan sido preautorizado por Asuntos Clínicos de MCS
Life.
2. Cualquier servicio de trasplante de órganos o médula ósea, excepto los incluidos bajo el beneficio de
trasplante de piel, hueso, y córnea.
3. Gastos ocasionados por motivo de trasplantes de órganos y médula ósea, incluyendo las hospitalizaciones,
complicaciones, quimioterapias y medicamentos inmunosupresores utilizados para prevenir el rechazo en
trasplante de órganos y tejidos tales como ciclosporina y ciclosporina modificada, tacrolimus, sirolimus,
micofenolato de sodio, everolimus, azatioprina, belatacept y basiliximab. También se excluye Viaspan (solución fría
de almacenamiento para la conservación de órganos antes de un trasplante). Sólo estarán cubiertos aquellos
servicios de trasplantes que específicamente se incluyan en esta póliza.
4. Servicios, tratamientos o procedimientos que sean responsabilidad primaria de Medicare.
5. Trasplantes experimentales o investigativos o que no sean de efectividad médica comprobada.
6. Gastos por servicios de transportación, comida y alojamiento.
7. Gastos y servicios relacionados con los servicios de trasplante de piel hueso y córnea que no hayan sido
preautorizados por Asuntos Clínicos de MCS Life.
Sección 6: Exclusiones y limitaciones de cirugía bariátrica para el tratamiento de la obesidad

mórbida
1. Las cirugías para la remoción de la piel excesiva (comúnmente conocida como colgajos) no estarán cubiertas,
excepto si el médico certifica que es necesario remover la piel en exceso debido a que afecta el
funcionamiento de alguna parte del cuerpo.
2. Otras técnicas o metodologías de cirugía bariátrica diferentes a bypass gástrico, la banda ajustable o la
gastrectomía en manga están excluidas del beneficio.
3. El beneficio de cirugía bariátrica está limitado a los límites territoriales de Puerto Rico. Se excluyen de la
cubierta los procedimientos de cirugía bariátrica fuera de Puerto Rico.
4. La cirugía bariátrica está limitada a una (1) de por vida, independientemente de la técnica quirúrgica utilizada.
5. Los servicios de cirugía bariátrica o de reconstrucción asociados a la cirugía bariátrica sin preautorización de
MCS Life están excluidos del beneficio.
Sección 7: Exclusiones y limitaciones del servicio de Asistencia en el Hogar
1. Exclusiones generales:
Los servicios de Asistencia en el Hogar por emergencia, según definida en la sección de descripción del servicio,
sólo se prestarán en el lugar de residencia permanente del asegurado principal, excluyendo locales comerciales,
oficinas, así como otras viviendas propiedad del asegurado principal. Asimismo, se excluyen del servicio:
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a. Cualquier falla o daño preexistente en los componentes e instalaciones en el lugar de residencia del
asegurado principal y que aparece como su residencia permanente en la solicitud de la póliza. Es falla
preexistente, la que ya exista y sea demostrable antes de la fecha de efectividad de la póliza.
b. Cualquier reparación contratada directamente por el asegurado principal.
c. Reparaciones de daños en los bienes muebles del asegurado principal o de otros y que sean consecuencia
de fallas en los servicios eléctricos, hidráulicos, sanitarios, de gas y por rotura de cristales.
d. Daños intencionales, así como los causados por guerra, rebelión, asonada, motín, protesta, paro y
situaciones que alteren la seguridad pública.
e. Daños por terremoto, huracanes, tornados, tormentas tropicales, erupción volcánica, inundación, y
cualquier fenómeno natural.
f. Cuando por orden de autoridad competente se impida la ejecución de los trabajos.
g. Cuando cualquier autoridad competente con orden de allanamiento, cateo, aseguramiento, rescate, se
vea obligada a forzar o destruir cualquier elemento de acceso como puertas, ventanas, cerraduras en el
domicilio del asegurado principal.
h. Cambio de cristales de ventanas y puertas que den a patios posteriores e interiores o hacia el interior
de conjuntos cerrados de habitación.
i. Cambio o reposición de puertas de madera interiores y exteriores.
j. Recubrimientos de acabados de pisos, paredes, pisos, y techos como enchapes, azulejos, mosaicos,
mármol, granito, tapiz, alfombra, pintura, madera, drywall, yeso, cielo raso, papel de colgadura, materiales
de barro, entre otros.
Los siguientes trabajos de albañilería solamente se incluirán coma parte de un servicio de emergencia,
plomería, electricidad, y cerrajería.
a. Demoliciones, aperturas de zanjas para descubrir tuberías de agua, drenajes o electricidad.
b. Repello de zanjas en cementa, para paredes, pisos y placas.
c. Colocar y fijar muebles de baño, lavaderos, y lavaplatos cuando se presente un cambio de emergencia
par fractura o desprendimiento par accidente. Se incluye el desmantelamiento
del mueble dañado.
Se excluyen de los servicios, las situaciones de asistencia que presenten las siguientes causas:
a. Los fenómenos de la naturaleza de carácter extraordinario, tales como inundaciones, terremotos,
erupciones volcánicas, huracanes, tempestades ciclónicas, etc.
b. Hechos y actos del hombre derivados del terrorismo, guerra, guerrilla, motín o tumulto popular, etc.
c. Hechos y actos de fuerzas armadas, fuerza o cuerpo de seguridad.
d. La energía nuclear radiactiva.
Se excluyen de los servicios, las situaciones de asistencia en las que el asegurado principal:
a. no proporcione información veraz y oportuna, que por su naturaleza no permita atender debidamente
el asunto;
b. falle en proveer identificación que lo identifique como el asegurado principal;
c. incumpla cualquiera de las obligaciones indicadas en esta sección.
2. Exclusiones por servicios:

a. Exclusiones al servicio de Cerrajería:
Quedan excluidos de la cubierta, la reparación y/o reposición de cerraduras y puertas de madera, que
impidan el acceso a partes internas del inmueble a través de puertas interiores, así como también la
apertura, cambio, reposición, o reparación de cerraduras de guardarropas y alacenas.
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b. Exclusiones del servicio de Plomería:
Quedan excluidas de este contrato de servicio, la reparación y/o reposición de averías propias de: grifos,
cisternas, depósitos, calentadores junto con sus acoples, tanques hidroneumáticos, bombas hidráulicas,
radiadores, aparatos de aire acondicionado, lavadoras, secadoras, y cualquier aparato doméstico
conectado a las tuberías de agua, y en general de cualquier elemento ajeno a las conducciones de agua
propias de la vivienda, arreglo de canales y bajantes, reparación de goteras debido a una mala
impermeabilización o protección de la cubierta o paredes exteriores del inmueble, ni averías que se
deriven de humedad o filtraciones. Así como cualquier tipo de reparación en áreas comunes o en
instalaciones propiedad de la Autoridad de Acueductos y Alcantarillado.
c. Exclusiones al servicio de Electricidad:

Quedan excluidos del presente servicio, la reparación y/o reposición de averías propias de:
i. Enchufes o interruptores, elementos de iluminación tales como lámparas, bombillos o
fluorescentes, balastros.
ii. Electrodomésticos tales como: estufas, hornos, calentadores, lavadora, secadoras, neveras y en
general cualquier aparato que funcione por suministro eléctrico.
iii. Cualquier tipo de reparación en áreas comunes o en instalaciones de la propiedad de la Autoridad
de Energía Eléctrica.
d. Exclusiones del servicio de Cristalería:

Queda excluido del presente servicio, cualquier clase de espejos, y cualquier tipo de cristales que, a pesar
de ser parte de la edificación en caso de una rotura, no formen parte de cualquier fachada exterior de
la vivienda que dé hacia la calle poniendo en peligro la seguridad del inmueble, sus ocupantes o terceros.
Roturas de cristales por fenómenos naturales.
PARTE V: PREAUTORIZACIÓN DE SERVICIOS Y PROCEDIMIENTOS

MÉDICO-HOSPITALARIOS
Las solicitudes de preautorización deben ser gestionadas por un médico o proveedor. Esta solicitud debe ser
debidamente firmada y enviada vía fax o mediante una orden médica al Departamento de Asuntos Clínicos de
MCS Life. Este proceso aplicará a todos los procedimientos, estudios y servicios que requieren preautorización.
MCS Life no será responsable por el pago de servicios recibidos o prestados sin preautorización, excepto en
casos de emergencia, conforme a lo establecido bajo la Ley Núm. 194 del 25 de agosto de 2000, según
enmendada.
Los números de fax de MCS Life disponibles para envío de solicitudes de preautorización son los siguientes:
(787) 622-2436, (787) 622-2434, o puede llamar al Centro de llamadas de Servicio al Cliente al (787) 281-2800.
Se sugiere que las solicitudes para preautorizaciones de servicios o procedimientos planificados en facilidades
de cirugía ambulatoria o admisión aguda en hospital y que no sean de emergencia, se realicen con un mínimo de
quince (15) días antes de la admisión o cirugía planificada.
Procedimiento para la preautorización ordinaria - Conforme al Artículo 24.090 del CSSPR

A. MCS Life mantendrá por escrito, procedimientos para llevar a cabo la preautorización, o, también conocida
como revisión de utilización y determinación de beneficios ordinaria, con respecto a las solicitudes de
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beneficios hechas por los asegurados, y para la notificación de sus determinaciones dentro de los plazos que
se requieren en el Artículo 24.090 del CSSPR.
B. Revisión prospectiva
1. a. La determinación:
i. La determinación de revisión prospectiva, y notificación al asegurado, se hará dentro de un plazo
adecuado según la condición de salud del asegurado, pero en ningún caso en un plazo mayor de
quince (15) días, contados a partir de la fecha en que se recibió la solicitud.
ii. En caso de que MCS Life emita una determinación adversa, se notificará al asegurado según se
dispone en el inciso F de esta sección.
b. MCS Life podrá extender o prorrogar por una vez el plazo para hacer la determinación y notificar al
asegurado, por un período adicional de quince (15) días satisfaciendo los siguientes requisitos:
i. La prórroga sea necesaria debido a circunstancias que estén fuera del control de MCS Life.
ii. Se le notificará al asegurado antes del vencimiento del plazo inicial de quince (15) días, las
circunstancias que justifican la prórroga y la fecha en que espera hacer la determinación.
c. Si la extensión se debe a que el asegurado no ha presentado información necesaria para que MCS
Life pueda hacer su determinación, la notificación de la extensión cumplirá con los siguientes
requisitos:
i. Describirá exactamente cuál es la información adicional que se requiere para completar la
solicitud.
ii. El asegurado tendrá un plazo de por lo menos cuarenta y cinco (45) días, contados a partir de la
fecha del recibo de la notificación de extensión, para proveer la información adicional especificada.
2. La notificación:
a. En caso de que la solicitud inicial no cumpla con los requisitos para la radicación de una
preautorización, MCS Life le notificará al asegurado de esta deficiencia y se le indicará los
procedimientos que debe seguir para radicar la solicitud correctamente.
b. La notificación se proveerá a la brevedad posible, pero en ningún caso en un plazo mayor de cinco
(5) días, contados a partir de la fecha de recibo de la solicitud, y será provista verbalmente o por
escrito si así lo requiere el asegurado.
C. Revisión concurrente
1. En el caso de una solicitud de revisión concurrente, en las que el asegurado solicite una extensión de
tratamiento, (en la oficina de un profesional de la salud, u otro lugar donde se prestan servicios de
cuidado de la salud ambulatorios), más allá del plazo originalmente aprobado o de la cantidad de
tratamientos previamente aprobados por MCS Life, si la solicitud se hace por lo menos veinticuatro (24)
horas antes del vencimiento del plazo original o de cumplirse la cantidad de tratamientos previamente
aprobados, MCS Life hará su determinación respecto a la solicitud y la notificará al asegurado, dentro de
veinticuatro (24) horas, contadas a partir del recibo de la solicitud, conforme con el Art. 24.100 del
CSSPR. De igual forma se aplican las siguientes normas:
a. Se considerará como una determinación adversa toda reducción o terminación del tratamiento que
haga MCS Life antes de finalizar el plazo o la cantidad de tratamientos previamente aprobados, salvo
que la reducción o terminación se deba a una enmienda en los beneficios o terminación del plan
médico.
b. En caso de que MCS Life emita una determinación adversa, se notificará al asegurado según se dispone
en el inciso F de esta sección.
D. Revisión retrospectiva
1. Determinación
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a. En el caso de una determinación de revisión retrospectiva, MCS Life hará su determinación en un
plazo razonable, pero en ningún caso en un plazo mayor de treinta (30) días, contados a partir del
recibo de la solicitud.
b. En caso de que MCS Life emita una determinación adversa, se notificará al asegurado según se dispone
en el inciso F de esta sección.
2. Extensión o prórroga
a. MCS Life podrá extender o prorrogar por una vez el plazo para hacer la determinación y notificar al
asegurado, por un período adicional de quince (15) días satisfaciendo los siguientes requisitos:
i. La prórroga sea necesaria debido a circunstancias que estén fuera del control de MCS Life.
ii. Se le notificará al asegurado antes del vencimiento del plazo inicial de treinta (30) días, las
circunstancias que justifican la prórroga y la fecha en que espera hacer la determinación.
b. Si se extiende el plazo debido a que el asegurado no presentó toda la información necesaria para
hacer la determinación, la notificación de la prórroga cumplirá con los siguientes requisitos:
i. Describirá exactamente cuál es la información adicional que se requiere para completar la
solicitud.
ii. El asegurado tendrá un plazo de por lo menos cuarenta y cinco (45) días, contados a partir de la
fecha del recibo de la notificación de extensión, para proveer la información adicional especificada.
E. Plazos para tomar la determinación de una solicitud

1. El plazo que se requiere para que MCS Life tome sus determinaciones, conforme a los incisos (B) y (D)
de esta sección, comenzará en la fecha en que se reciba la solicitud conforme a los procedimientos de
radicación que haya establecido a tenor con el Artículo 24.070 del Código de Seguros de Salud de Puerto
Rico, independientemente de si la radicación incluye toda la información requerida para tomar la
determinación.
2. Interrupción de plazos:
a. Si se extiende el plazo debido a que el asegurado no presentó la información necesaria para que MCS
Life hiciera su determinación, el plazo aplicable se interrumpirá a partir de la fecha en que MCS Life
envíe la notificación de prórroga al asegurado hasta que ocurra lo primero entre las siguientes fechas:
i. La fecha en que el asegurado responda a la solicitud de información adicional especificada; o
ii. La fecha para la cual se debiera haber presentado la información adicional especificada.
b. Si el asegurado no presenta la información adicional especificada antes de vencer la prórroga, MCS
Life podrá denegar la aprobación del beneficio solicitado.
F. Determinaciones adversas
1. Cuando MCS Life haya tomado una determinación adversa, las notificaciones sobre dichas
determinaciones expondrán lo siguiente:
a. Información suficiente que permita identificar el beneficio solicitado o la reclamación hecha,
incluyendo: la fecha del servicio, el proveedor, la cuantía de la reclamación, el código de diagnóstico
y su significado, y el código de tratamiento y su significado.
b. Las razones específicas de la determinación adversa, incluyendo el código de denegación y su
significado, así como una descripción de los estándares, si alguno, utilizados en la denegación del
beneficio o reclamación.
c. Una referencia a las disposiciones específicas de MCS Life en las que se basa la determinación.
d. Una descripción de todo material o información adicional que se necesite para que el asegurado
pueda completar la solicitud, incluida una explicación de por qué dicho material o información es
necesario.
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e. Una descripción de los procedimientos internos de querellas de MCS Life, incluyendo los plazos
aplicables a dichos procedimientos.
f. Si la determinación adversa fue basada en una regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar,
se proveerá, libre de costo, al asegurado una copia del documento interno que se haya usado de
referencia.
g. Si la determinación adversa se basó en el juicio sobre la necesidad médica del servicio o tratamiento,
en la naturaleza experimental o investigativa de este o en una exclusión o límite similar, la notificación
incluirá una explicación del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación, y al
aplicar los términos del plan médico a las circunstancias del asegurado.
h. Una explicación del derecho del asegurado a comunicarse, según corresponda, con la Oficina del
Comisionado de Seguros o con la Oficina del Procurador de Salud para pedir ayuda en cualquier
momento y sobre el derecho a incoar una demanda ante un tribunal competente cuando termine el
proceso interno de querellas de MCS Life. Se incluirá la información de contacto de la Oficina del
Comisionado de Seguros y del Procurador del Paciente.
Procedimiento para la preautorización acelerada – Conforme al Artículo 24.100 del CSSPR

Su proveedor puede solicitar una preautorización acelerada o urgente, también conocida como revisión
acelerada de utilización. MCS Life tratará dicha solicitud como una de cuidado urgente, siempre y cuando esta
sea requerida porque pone en peligro la vida, la salud o la recuperación plena del asegurado, o, porque expondría
al asegurado a dolor que no puede manejar adecuadamente sin el servicio o tratamiento solicitado.
A. MCS Life mantendrá por escrito, procedimientos para llevar a cabo la revisión de utilización y determinación
de beneficios acelerada, con respecto a las solicitudes de cuidado urgente, y para la notificación de sus
determinaciones dentro de los plazos que se requieren en el Artículo 24.100 del CSSPR.
1. En caso de que el asegurado no siga los procedimientos de radicación para una solicitud de cuidado
urgente, MCS Life le notificará la deficiencia y los procedimientos que se deben seguir para radicar la
solicitud correctamente.
2. La notificación sobre la deficiencia:
a. Se proveerá al asegurado a la mayor brevedad posible pero no a más tardar de veinticuatro (24)
horas a partir del recibo de la solicitud.
b. Será provista verbalmente, o por escrito si así lo requiere el asegurado.
B. La determinación:
1. En el caso de solicitudes urgentes que lleguen con la información completa, MCS Life tomará
determinación a la brevedad posible, sea o no una determinación adversa, tomando en cuenta la
condición de salud del asegurado, pero en ningún caso en un término mayor de veinticuatro (24) horas
contadas a partir del recibo de la solicitud, a menos de que el asegurado no haya provisto suficiente
información para que MCS Life pueda tomar una determinación.
a. En caso de que MCS Life emita una determinación adversa, se notificará al asegurado según se dispone
en el inciso E de esta sección.
2. Notificación por deficiencia de información:

a. Si la solicitud está completa, pero la información clínica sometida no es suficiente para hacer la
determinación, MCS Life le notificará la deficiencia del documento (verbalmente o por escrito), y le
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Rev. 5/2022
indicará la información específica que se necesita, en o antes de las veinticuatro (24) horas a partir
del recibo de la radicación de la preautorización.
b. El asegurado tendrá hasta catorce (14) días, a partir de la notificación de la deficiencia, para someter
la información clínica adicional.
c. MCS Life le notificará la determinación al asegurado en o antes de cuarenta y ocho (48) horas a partir
de lo que ocurra primero entre lo siguiente:
i. La fecha de recibo de la solicitud adicional.
ii. La fecha en que vence el plazo otorgado para someter la documentación adicional.
d. En caso de que no se reciba la información adicional en el término de los catorce (14) días, se
procederá a denegar la solicitud por falta de la información clínica necesaria para tomar una
determinación.
e. En caso de que MCS Life emita una determinación adversa, se notificará al asegurado según se dispone
en el inciso E de esta sección.
C. En el caso de solicitudes de revisión concurrente de cuidado urgente, en las que el asegurado solicite una
extensión de tratamiento, (en la oficina de un profesional de la salud, u otro lugar donde se prestan servicios
de cuidado de la salud ambulatorios), más allá del plazo originalmente aprobado o de la cantidad de
tratamientos previamente aprobados, si la solicitud se hace por lo menos veinticuatro (24) horas antes del
vencimiento del plazo original o de cumplirse la cantidad de tratamientos previamente aprobados, MCS Life
hará su determinación respecto a la solicitud y la notificará al asegurado, teniendo en consideración la
condición de salud del asegurado, dentro de veinticuatro (24) horas, contadas a partir del recibo de la
solicitud.
D. El plazo que se requiere para que MCS Life tome sus determinaciones, conforme a los incisos (B) y (C) de
esta sección, comenzará en la fecha en que se reciba la solicitud conforme a los procedimientos de radicación
que haya establecido a tenor con el Artículo 24.070 del CSSPR, independientemente de si la radicación
incluye toda la información requerida para tomar la determinación.
E. Determinaciones adversas
1. Cuando MCS Life haya tomado una determinación adversa, las notificaciones sobre dichas
determinaciones expondrán lo siguiente:
a. Información suficiente que permita identificar el beneficio solicitado o la reclamación hecha,

incluyendo: la fecha del servicio, el proveedor, la cuantía de la reclamación, el código de diagnóstico
y su significado, y el código de tratamiento y su significado.
b. Las razones específicas de la determinación adversa, incluyendo el código de denegación y su
significado, así como una descripción de los estándares, si alguno, utilizados en la denegación del
beneficio o reclamación.
c. Una referencia a las disposiciones específicas de MCS Life en las que se basa la determinación.
d. Una descripción de todo material o información adicional que se necesite para que el asegurado
pueda completar la solicitud, incluida una explicación de por qué dicho material o información es
necesario.
e. Una descripción de los procedimientos internos de querellas de MCS Life, incluyendo los plazos
aplicables a dichos procedimientos.
f. Una descripción de los procedimientos internos de revisión acelerada de querellas de MCS Life,
incluyendo los plazos aplicables a dichos procedimientos.
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Rev. 5/2022
g. Si la determinación adversa fue basada en una regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar,
se proveerá, libre de costo, al asegurado una copia del documento interno que se haya usado de
referencia.
h. Si la determinación adversa se basó en el juicio sobre la necesidad médica del servicio o tratamiento,
en la naturaleza experimental o investigativa del mismo o en una exclusión o límite similar, la
notificación incluirá una explicación del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la
determinación, y al aplicar los términos del plan médico a las circunstancias del asegurado.
i. Una explicación del derecho del asegurado a comunicarse, según corresponda, con la Oficina del
Comisionado de Seguros o con la Oficina del Procurador del Paciente para pedir ayuda en cualquier
momento y sobre el derecho a incoar una demanda ante un tribunal competente cuando termine el
proceso interno de querellas de MCS Life. Se incluirá la información de contacto de la Oficina del
Comisionado de Seguros y del Procurador del Paciente.
Notificación de la determinación por MCS Life
Cuando el servicio para el cual se solicita la preautorización cumple con todos los criterios establecidos, el
proveedor será autorizado e informado del número de autorización. Además, se enviará una carta de aprobación
tanto al proveedor que solicita la preautorización como al asegurado. La preautorización será efectiva durante
treinta (30) días calendarios. Cuando el servicio es denegado, se le envía una carta con la razón de la denegación,
incluso las referencias utilizadas en las que se basó la razón de la denegación. Se informa, además, el derecho de
apelar esta denegación y el proceso correspondiente.
No se requiere preautorización para casos de emergencia.
PARTE VI: DISPOSICIONES GENERALES
Sección 1: Coordinación de beneficios
La disposición sobre la Coordinación de beneficios (Coordination of Benefits o COB) es el método que MCS Life
usa para determinar el pago de una reclamación cuando existe más de un plan médico en el núcleo familiar del
asegurado.
Cuando el asegurado está cubierto por más de un plan de salud, ya sea grupal, individual o que sea elegible en
Medicare, se les permite a las compañías de seguro aplicar las reglas establecidas por la Asociación Nacional de
Comisionados de Seguros (NAIC, por sus siglas en inglés) y las reglas de Medicare según establecidas por los
Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS por sus siglas en inglés), para determinar el orden de pago
de una reclamación. El objetivo es asegurar que los pagos combinados de todos los planes no sumen más que
los gastos del cuidado de salud que están cubiertos.
Al asegurado se le requerirá que identifique todos los planes que cubren a los miembros de su familia. Esta
información es necesaria para determinar si MCS Life es el pagador “primario” o el “secundario” de los
beneficios.
AVISO A LAS PERSONAS CUBIERTAS
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Si el asegurado o sus dependientes están cubiertos por más de un plan de beneficios de salud, deberán radicar su
reclamación a cada plan e informar a sus proveedores sobre la existencia de todas las cubiertas.
1. Definiciones para términos del proceso de coordinación de beneficios
Plan Para propósitos de COB, un plan es una forma de cubierta en la que se permite
la coordinación de beneficios.
1. Plan Primario – pagará los servicios según los beneficios establecidos sin
tomar en cuenta si existe o no otro plan.
2. Plan Secundario – pagará cualquier servicio cubierto que no haya sido pagado
por el plan primario, tomando en consideración que los servicios se pagarán
de acuerdo con las disposiciones y limitaciones de cada póliza.
Este plan En una disposición sobre COB, “este plan” significa la parte del contrato de
beneficios cubiertos para el cuidado de salud al cual le son de aplicabilidad las
disposiciones de COB y los cuales podrían ser reducidos debido a los beneficios
de otros planes. Cualquier otra parte del contrato que provea beneficios de
cuidado de salud es aparte de este plan. Un contrato puede aplicar una
disposición sobre COB a ciertos beneficios, tales como los beneficios dentales,
para coordinar solamente beneficios similares y puede aplicar otra disposición
sobre COB para coordinar otros beneficios.
Gasto permisible Un “gasto permisible” es cualquier partida de gasto de cuidado de salud -

incluyendo coaseguros, copagos y cualquier deducible aplicable-, que está
cubierto en parte o en su totalidad por cualquiera de los planes que cubran al
asegurado para quien se hace la reclamación de coordinación de beneficios.
Cuando un plan provea beneficios en la forma de servicios, el valor razonable en
efectivo de cada servicio será considerado un gasto permisible y un beneficio
pagado. Un gasto que no esté cubierto por ninguno de los planes que cubran al
asegurado no será un gasto permisible. Además, cualquier gasto que un
proveedor—por ley o por relación contractual—tenga prohibido cobrar a una
persona asegurada, no es un gasto permisible.
A continuación, se presentan ejemplos de gastos que no son gastos permisibles:
1. La diferencia entre el costo de la habitación semiprivada y la habitación privada
de un hospital no es un gasto permisible, a menos que uno de los planes provea
cubierta para gastos de una habitación privada de hospital o que la estadía del
paciente en la habitación privada sea médicamente necesaria (según los términos
generalmente aceptados dentro de la práctica médica).
2. Si un asegurado está cubierto por dos (2) o más planes que calculan sus pagos
de beneficios a base de los cargos usuales y acostumbrados, o de una
metodología de reembolso por lista de valor relativo u otra metodología similar
de reembolso, cualquier cantidad cobrada por el proveedor que se exceda de la
cantidad más alta de reembolso por un beneficio en específico no es un gasto
permisible.
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3. Si un asegurado está cubierto por dos (2) planes o más que proveen beneficios
o servicios a base de tarifas negociadas, cualquier cantidad que se exceda de la
tarifa negociada más alta no es un gasto permisible.
4. Si un asegurado está cubierto por un plan que calcula sus beneficios o servicios
a base de tarifas usuales y acostumbradas y por otro plan que provee sus
beneficios o servicios a base de tarifas negociadas, el acuerdo de pago del plan
primario será el gasto permisible para todos los planes. Sin embargo, si el
proveedor ha contratado al plan secundario para proveer el beneficio o servicio
por un cargo negociado específico o una cantidad de pago que sea diferente a la
del arreglo de pago del plan primario, y si lo permite el contrato del proveedor,
dicho cargo o pago negociado será el gasto permisible usado por el plan
secundario para determinar sus beneficios.
5. La cantidad de cualquier reducción de beneficio que resulte debido a que el
asegurado no cumpliera con las disposiciones del plan primario no es un gasto
permisible. Algunos ejemplos de este tipo de disposición de plan incluyen
segundas opiniones para cirugías, preautorización de admisión, y cuando no se
utilizan los proveedores preferidos.
Plan de panel cerrado Un “plan de panel cerrado” es un plan que provee beneficios de cuidado de salud
a las personas cubiertas primordialmente en la forma de servicios mediante un
panel de proveedores que han contratado con o que están empleados por el plan
y eso excluye cubierta de los servicios provistos por otros proveedores, excepto
en los casos de emergencia o de referidos por un miembro del panel.
Padre custodio El “padre custodio” es el padre al que se le ha adjudicado la custodia por decreto
judicial o, en ausencia de un decreto judicial, es el padre con el cual el niño reside
más de la mitad del año calendario, excluyendo cualquier visita temporera.
2. Determinación de Orden Pago según reglas de la NAIC:

1. Regla de dependiente o no dependiente: El plan que cubre a una persona como un asegurado
principal será el plan primario y el que le cubre como un dependiente será el plan secundario.
2. Dependientes de padres no separados (Regla de Cumpleaños). El plan del padre que cumpla
primero en el año (mes y día) será el plan primario y el otro plan será secundario. Si ambos padres
cumplen el mismo día, el plan primario será el de mayor antigüedad.
a. Si el plan es secundario no cuenta con la regla de cumpleaños, prevalecerá la regla que se basa en el
sexo de los padres (gender rule); el plan del padre será primario y el de la madre será secundario.
Esta regla prevalecerá sobre la regla de cumpleaños.
3. Dependientes de padres separados o divorciados: A menos que exista una orden del tribunal que
determine de otro modo—en cuyo caso la determinación del tribunal prevalecerá sobre esta regla de
coordinación—el plan primario será el de aquel que tenga la custodia. Será secundario el plan del padre
que no tenga la custodia de los hijos. Cuando exista cualquier otro seguro que cubra al dependiente, el
orden de los beneficios será el siguiente:
a. Primero el plan de aquel que tenga la custodia del dependiente;
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b. Luego, el plan del cónyuge de aquel que tenga la custodia del dependiente;
c. Finalmente, el plan de aquel que no tenga la custodia del dependiente.
4. Empleados activos, retirados o cesanteados:
a. Si los hijos de un asegurado retirado o cesanteado también son dependientes de un empleado activo,
el plan que cubra al empleado activo será el plan primario y el plan del retirado o cesanteado será el
plan secundario.
b. Al determinar la coordinación para un empleado retirado que sea dependiente en un plan de un
empleado activo, el plan que lo cubra como retirado es su plan primario. En este caso la regla de
dependiente/no dependiente prevalecerá.
c. Si un asegurado no está sujeto a las situaciones descritas anteriormente, el plan que haya cubierto a
un asegurado por más tiempo será el plan primario y el plan que haya cubierto al asegurado por
menos tiempo será el plan secundario (regla de antigüedad).
d. El plan que no tenga cláusula de COB será el plan primario al que tiene la cláusula.
5. Coordinación con otros Programas de Salud Federal: Hay cinco programas de salud
gubernamental que se coordinan con planes de salud privados: Medicaid, The Indian Health Service (IHS),
Tricare & Champs, Veterans Administration (VA) y The Federal Employees Health Benefit Act (FEHBA).
a. Conforme a las leyes y reglamentos aplicables a Medicaid, el Indian Health Services (IHS), los programas
militares Tricare y el programa para dependientes de los miembros de las fuerzas armadas
(CHAMPUS, por sus siglas en inglés), estos planes serán secundarios ante un plan privado.
b. Cuando se proveen servicios en una facilidad de Administración de Veteranos (Veterans Administration
o VA), donde militares veteranos pueden obtener servicios médicos por cualquier condición, VA es
secundario ante un plan privado, a menos que la condición tratada sea relacionada a traumas o
enfermedades postservicio militar (“service connected”), en cuyo caso VA será primario.
6. Coordinación con el plan de salud del gobierno (PSG): El Seguro de Salud del Gobierno de Puerto
Rico siempre será el pagador secundario ante cualquier otro plan, sin excepción. El plan patronal siempre
será el pagador primario.
7. Coordinación con Medicare:
a. Medicare por edad – Si un asegurado tiene Medicare por razón de edad, mayor de sesenta y cinco
(65) años, el plan patronal del asegurado y/o su cónyuge será primario si el grupo patronal al que
pertenece tiene veinte (20) empleados o más en nómina.
b. Medicare por incapacidad – Si un asegurado tiene Medicare por razón de incapacidad, menor de
sesenta y cinco (65) años, el plan patronal del asegurado, su cónyuge y/o cualquier familiar será
primario si el grupo patronal al que pertenece tiene cien (100) empleados o más en nómina.
c. Medicare por condición renal – Si un asegurado tiene Medicare por condición renal, Medicare
establece un periodo de coordinación de treinta (30) meses en los que considera al plan patronal
como primario. Cuando Medicare otorga status renal o ESRD (End-Stage Renal Disease), no se
considera la edad del asegurado, la cantidad de empleados que tenga el patrono, ni si se encuentra
en un grupo empleados activos o retirados. Aunque Medicare establezca un periodo de coordinación
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30 meses, MCS Life aplicará un periodo de cubierta para servicios de diálisis según la póliza o
producto que suscribe el asegurado.
d. Medicare es primario cuando el asegurado:
• tenga Medicare (excepto por condición renal) con plan patronal como retirado;
• tenga Reforma de Salud;
• posea otra cubierta de salud por pago directo;
• sea cobijado bajo la cubierta COBRA (paciente no renal).
Si las reglas anteriores no determinan el orden de los beneficios, los gastos permisibles serán compartidos
equitativamente entre los planes conforme a la definición de plan. Además, este plan no pagará más de lo que
habría pagado de haber sido el plan primario.
Cuando este plan es primario, determina el pago de sus beneficios primero, antes de los de ningún otro plan y
sin considerar los beneficios de ningún otro plan. Cuando este plan es secundario, determina sus beneficios
después de los del otro plan y puede reducir los beneficios que paga para que todos los beneficios del plan no
excedan el cien por ciento (100%) del total del gasto permisible.
3. Reglas para la determinación del orden de pago de beneficios.
Cuando un asegurado tenga cubierta de seguro de salud bajo dos (2) o más planes, las reglas para determinar el
orden de pago de los beneficios serán como sigue:
A. El plan primario paga o provee los beneficios de acuerdo con los términos de su cubierta, sin tomar en
consideración los beneficios cubiertos bajo cualquier otro plan.
B. Un plan que no contenga una disposición de COB que sea consistente con esta sección, siempre es el
plan primario salvo que el certificado de cubierta o la póliza especifique cuál es el plan primario. Esta
disposición no aplica con respecto a la cubierta que se obtiene en virtud de la membresía de un grupo
que no está diseñado para suplementar una parte de un paquete básico de beneficios y dispone que esta
cubierta suplementaria será en exceso de cualquier otra parte del plan provisto con el dueño del
contrato.
C. Un plan podrá tomar en consideración los beneficios pagados o provistos por otro plan en el cálculo del
pago de sus beneficios únicamente cuando sea secundario a ese otro plan.
4. Efecto sobre los beneficios de este Plan

A. Cuando este plan es secundario, puede reducir sus beneficios de manera que el total de los beneficios
pagados o provistos por todos los planes durante un año del plan, no excedan el total de gastos
permisibles. Al determinar la cantidad que se deberá pagar por una reclamación, el plan secundario
calculará los beneficios que hubiese pagado en ausencia de la otra cubierta de cuidado de salud y le
aplicará esa cantidad calculada a cualquier gasto permisible bajo su plan que no haya sido pagado por el
plan primario. El plan secundario entonces podrá reducir su pago por dicha cantidad de manera que, al
combinarse con la cantidad pagada por el plan primario, el total de beneficios pagados o provistos por
todos los planes por la reclamación no exceda el total del gasto permisible para dicha reclamación.
Además, el plan secundario deberá acreditarle a su deducible del plan cualquier cantidad que le habría
acreditado a su deducible en ausencia de otra cubierta de cuidado de salud.
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B. Si una persona asegurada está afiliada a dos o más planes de panel cerrado y si, por alguna razón, inclusive
en la provisión de un servicio por un proveedor de fuera del panel los beneficios no son pagaderos por
uno de los planes de panel cerrado, la COB no será aplicable entre ese plan y otros planes de panel
cerrado.
5. Derecho a recibir, usar y divulgar información necesaria.

Se necesita cierta información acerca de la cubierta de cuidado de salud y los servicios para poder aplicar estas
reglas de COB y para determinar los beneficios pagaderos bajo este plan y otros planes. MCS Life puede obtener
la información que necesita y compartirla con otras organizaciones o personas con el propósito de aplicar estas
reglas y determinar los beneficios pagaderos bajo este plan y otros planes que cubran a la persona que reclama
los beneficios. MCS Life no necesita informar ni obtener el consentimiento de ninguna persona para obtener la
información necesaria o compartirla. Cualquier persona que radique una reclamación de beneficios bajo este
plan deberá brindar cualquier información que MCS Life necesite para aplicar esas reglas y determinar los
beneficios pagaderos.
6. Facilidad del Pago
Un pago realizado por otro plan podría incluir una cantidad que debía haber pagado MCS Life. De ser así, MCS
Life podrá pagar dicha cantidad a la organización que efectuó el pago. Esta cantidad será tratada como un
beneficio pagado por MCS Life, que no tendrá que pagar la cantidad nuevamente. El término “pago realizado”
incluye la prestación de beneficios en forma de servicios, en cuyo caso, “pago realizado” significa el valor
razonable en efectivo de los beneficios provistos en forma de servicios.
7. Derecho a Recuperación
Si la cantidad de los pagos realizados por MCS Life es mayor a la que debió haber pagado bajo COB, podrá
recobrar el exceso a una o más personas a quienes haya pagado o para quienes fueron pagados; o a cualquier
otra persona que pudiera ser responsable por los beneficios o servicios provistos a la persona asegurada. La
“cantidad de los pagos realizados” incluye el valor razonable en efectivo de cualquier beneficio provisto en la
forma de servicios.
Sección 2: Otras disposiciones:
1. PROHIBICIÓN DE CLAUSULAS DISCRECIONALES: Conforme al Artículo 12.040 del CSSPR, esta

póliza emitida por MCS Life no dispondrá que la interpretación final de los términos de esta póliza esté
sujeta a la discreción de MCS Life, ni contendrá normas de interpretación o revisión que contravengan las
leyes de Puerto Rico. Las determinaciones adversas que emita MCS Life, así como las disputas o
controversias que surjan entre MCS Life y un asegurado, estarán sujetas a los procedimientos de revisión,
tanto internos como externos, que se establecen en el CSSPR.
2. ACCIONES CIVILES: No se entablará ninguna acción civil o en equidad para recobrar, con arreglo a esta
póliza, antes de transcurrir sesenta (60) días después de haberse suministrado prueba escrita de la pérdida.
No se entablará ninguna acción luego de transcurridos tres (3) años desde la fecha en que se requiere se
suministre prueba escrita de la perdida.
3. OBLIGACIONES DE ASEGURADO: La persona asegurada cumplirá con las obligaciones establecidas

en el Artículo 16 de la Ley Núm. 194 de 25 de agosto de 2000, según enmendada, el cual lee de la siguiente
manera:
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Se le requiere y exige a todo asegurado que se familiarice con la "Carta de derechos y responsabilidades del
paciente" o un resumen adecuado y razonable de dicha ley, según preparado o autorizado por el Departamento
de Salud. Como prueba del cumplimiento de tal requisito se le requiere a todo asegurado que, con anterioridad
a la firma de cualquier contrato, firme una declaración o relevo escrito en el cual se haga constar que le fue
suministrada, leyó y se ha familiarizado con la "Carta de derechos y responsabilidades del paciente" o con el
resumen aprobado por el Departamento de Salud.
4. ACCIONES DE TERCERAS PERSONAS: Si por culpa o negligencia de un tercero el asegurado o
cualquiera de sus dependientes sufren alguna enfermedad o lesión cubierta bajo la póliza, MCS Life tendrá
derecho a subrogarse en los derechos del asegurado para reclamar y recibir de dicho tercero, una
compensación equivalente a los gastos incurridos en el tratamiento del asegurado, ocasionados por tales
actos culposos o negligentes.
El asegurado estará obligado a reconocer el derecho de subrogación de MCS Life y tendrá la responsabilidad
de notificarle a MCS Life toda acción que inicie en contra de dicho tercero, disponiéndose que, en caso de
que actúe en forma contraria, el asegurado será responsable de pagar a MCS Life por dichos gastos. El
asegurado reconoce el derecho de MCS Life de tramitar en su nombre las acciones necesarias para obtener
el recobro de los gastos incurridos, como consecuencia de la culpa o negligencia del tercero.
5. AVISO DE RECLAMACIÓN: Deberá darse aviso de la reclamación a MCS Life dentro de los veinte (20)
días después de haber ocurrido o comenzado alguna pérdida cubierta por la póliza, o después de dicho
término, tan pronto como sea razonablemente posible. Se considerará aviso suficiente aquel dado por el
asegurado, o su representante autorizado (representante personal) en la cual se incluya información
suficiente para identificar al asegurado, y entregando dicha notificación mediante una de las siguientes
alternativas:
• Entrega personal en unos de Centro de Servicio de MCS Life;
• Llamada telefónica al Departamento de Servicio al Cliente al 787-281-2800 (Área Metro) o al 1-888-758-
1616 (Libre de Cargos) en horario de lunes a viernes de 8:00 am a 8:00 pm y los sábados de 8:00 am a
4:30 pm.
6. MODELOS PARA RECLAMACIONES: Al recibir el aviso de reclamación, el asegurador suministrará

al reclamante los modelos que suministra regularmente para la presentación de pruebas de servicios. Si
dichos modelos no se suplen dentro de quince (15) días después de dado dicho aviso, se considerará que el
reclamante ha cumplido con los requisitos de esta póliza en cuanto a la prueba de servicios si se somete
dentro del tiempo fijado en la póliza para la presentación de pruebas de servicios, prueba por escrito
cubriendo lo acaecido y la naturaleza y extensión de las pérdidas por las cuales se hace la reclamación.
7. CANCELACIÓN O TERMINACIÓN: MCS Life podrá cancelar esta póliza por falta de pago de la prima
y según las razones indicadas en esta póliza, incluyendo incumplimiento con los criterios requeridos de un
residente bona fide y las razones descritas en el Artículo 2.050 del CSSPR y en el Artículo 7(a) de la Ley
Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010 que dispone:
“Todo plan de cuidado de salud incluya en sus contrato póliza una disposición a los efectos de que el plan
de cuidado de salud no puede ser revocado o enmendado, una vez el beneficiario este cubierto bajo el plan
o incluido en la cubierta a menos que no realice el pago de la prima y no cumpla con los períodos de gracia
que concede el Código de Seguros de Puerto Rico; haya realizado un acto constitutivo de fraude; o haya
realizado, intencionalmente una falsa representación que este prohibida por el plan, sobre un asunto
importante y material para la aceptación del riesgo, o para el riesgo asumido por el asegurador.”
104
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MCS Life podrá cancelar de esta póliza luego de proporcionar un aviso con por lo menos treinta (30) días
de anticipación a cada asegurado del plan médico o al asegurado principal que se pueda ver afectado por la
propuesta de cancelación de la cubierta. MCS Life podrá notificar la cancelación de esta póliza por escrito y
entregado al asegurado o enviado por correo a su última dirección conocida, según demuestren los archivos
de MCS Life, indicando cuándo dicha cancelación será efectiva, que no será menos de treinta (30) días
después del aviso de cancelación y después de que la póliza se haya continuado más allá del término original.
De igual forma MCS Life notificará al asegurado la terminación o cancelación de los servicios de un
proveedor.
El asegurado podrá cancelar esta póliza en cualquier momento mediante aviso por escrito y entregado o
enviado por correo a MCS Life, para tener efecto dicha cancelación al recibo del aviso o en cualquier fecha
posterior, según especificado en la notificación.
En caso de cancelación de parte del asegurado, MCS Life devolverá prontamente la parte no devengada de
cualquier prima satisfecha. Si MCS Life cancela, la prima devengada se computará proporcionalmente a la
deuda de prima acumulada. La cancelación será sin perjuicio de cualquier reclamación que se origine con
anterioridad a la fecha de efectividad de la cancelación.
8. CONTRATO ÚNICO – CAMBIOS: Esta póliza, incluso los endosos y documentos anexos, si los
hubiere, constituye el texto íntegro del contrato de seguro. Ningún cambio en esta póliza será válido hasta
que sea aprobado por el gerente de refrendata de MCS Life y por la OCS, a menos que dicha aprobación
sea endosada en el documento o adherida a este. Ninguna persona tiene autoridad para cambiar esta póliza
o renunciar a ninguna de sus disposiciones.
9. DERECHOS PERSONALES: Los derechos y beneficios de esta póliza no son transferibles. Ninguna
persona asegurada puede ceder, traspasar o enajenar ninguno de los derechos o beneficios que pueda
reclamar en virtud de la póliza en favor de terceras personas. MCS Life se reserva el derecho de recobrar
todos los gastos incurridos en caso de que la persona asegurada, con su consentimiento expreso o implícito,
permita que personas no aseguradas utilicen su seguro de MCS Life y disponiéndose además a que el recobro
de tales gastos no impedirá que MCS Life pueda cancelar el contrato de seguro en el momento en que
descubra el uso ilegal de la tarjeta, ni impedirá la radicación de cargos para que se enjuicie criminalmente a
la persona asegurada o a la persona que utilice ilegalmente dicha tarjeta.
Conforme a la Ley Núm. 309 de 25 de diciembre de 2002, según enmendada, el paciente que termine una
relación médico-paciente tiene derecho a recibir copia de su expediente médico dentro de un período que
no exceda los cinco (5) días laborables, pagando un costo razonable que no exceda los setenta y cinco
centavos ($.75) por página, hasta un máximo de veinticinco dólares ($25.00) por expediente médico.
10. EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD PARA EL ASEGURADO: La persona asegurada no será
responsable de pagar por aquellos servicios cubiertos por los cuales MCS Life deniegue el pago al proveedor
contratado para prestar dichos servicios, por razón del incumplimiento de los términos del contrato del
proveedor con MCS Life.
11. IDENTIFICACIÓN: MCS Life expedirá una tarjeta a cada persona asegurada. Será requisito presentar
esta tarjeta a cualquier proveedor participante de MCS Life al cual se le soliciten servicios, de acuerdo con
lo indicado en la Parte IX, para que estén cubiertos por esta póliza. Además, deberá presentar una segunda
identificación con fotografía cuando así se le requiera. Para recibir estos beneficios, MCS Life emite a la
persona asegurada una tarjeta de identificación. La tarjeta de identificación indica que la persona
está asegurada y que tiene derecho a utilizar la tarjeta en los proveedores participantes de dicha red. La
105
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tarjeta es propiedad de MCS Life. MCS Life se reserva el derecho de terminar el seguro de cualquier persona
asegurada cuya tarjeta de identificación haya sido usada impropiamente y que, a consecuencia de ello, se
hayan sometido reclamaciones falsas y/o fraudulentas. Si el seguro de la persona asegurada bajo este beneficio
termina o si el seguro de su dependiente designado en el contrato termina, la persona asegurada deberá
devolver la tarjeta a MCS Life. En caso de que esta póliza o este beneficio sean cancelados, todas las personas
aseguradas devolverán sus tarjetas de identificación a MCS Life.
12. PERÍODO DE GRACIA: A partir del recibo del pago de la prima inicial y durante el término de vigencia
de la póliza, MCS Life concederá un período de diez (10) días a partir del vencimiento del pago de prima
mensual para recibir el pago adeudado. Esta póliza continuará en vigor durante el período de gracia hasta
que se efectúe el pago. Si MCS Life no recibe el pago de la prima vencida dentro del período de gracia según
aquí señalado, MCS Life tendrá derecho a cancelar la póliza por falta de pago según descrito en Cancelación
o Terminación, y Reinstalación de esta póliza.
13. POSESIÓN: La persona que solicitó el seguro para beneficio de un menor y que firmó la solicitud de
ingreso será el tenedor de la póliza. Además, esta persona será responsable del pago de la prima aplicable.
Si por cualquier razón (incapacidad, muerte, etc.) el tenedor de la póliza no pudiese cumplir con sus
obligaciones, incluyendo el pago de la prima durante la vigencia del seguro, este podrá continuar en vigor
siempre y cuando se pague la prima correspondiente, y se designe y se apruebe un nuevo tenedor que asuma
todas las responsabilidades.
14. PRIMAS INSOLUTAS: Se podrá deducir del pago de reclamación cualquier prima vencida e insoluta o
cubierta por cualquier pagaré u orden escrita.
15. PRUEBAS DE SERVICIOS: En caso de una reclamación por servicios provistos bajo esta póliza, deberá
suministrarle a MCS Life prueba por escrito de dichos servicios dentro de noventa (90) días después de
recibirse estos. El dejar de suministrar dicha prueba dentro del tiempo requerido no invalidará ni reducirá
ninguna reclamación. Si no fue razonablemente posible someter la prueba dentro de dicho tiempo, siempre
que tal prueba se suministre tan pronto como sea razonablemente posible, y en ningún caso, excepto en
ausencia de capacidad legal, más tarde de un (1) año a partir de la fecha de haber recibido el servicio. El
asegurado principal autoriza a cualquier profesional o proveedor de servicios para que a MCS Life le sean
suministrados informes, que se mantendrán confidenciales, relacionados con el diagnóstico y los servicios
suministrados a él o a cualquier dependiente asegurado, para ser utilizados única y exclusivamente para
determinar los derechos y obligaciones contraídas dentro de la póliza.
16. REINSTALACIÓN: Esta póliza de seguro de salud sólo se podrá reinstalar en su totalidad. MCS Life no
reinstalará pólizas parciales, cubiertas o beneficios específicos. Si alguna prima adeudada no es pagada antes
de la terminación del período de gracia, esta póliza podrá ser cancelada, conforme a los términos descritos
en la póliza. MCS Life requiere una solicitud (verbal o por escrito) para reinstalar su póliza. En caso de que
MCS Life apruebe dicha solicitud, una aceptación de prima por MCS Life o por un representante autorizado
debidamente autorizado por MCS Life para aceptar dicho pago de prima, reinstalará la póliza, a menos que
MCS Life haya previamente notificado por escrito al asegurado la desaprobación de tal solicitud. La póliza
reinstalada sólo cubrirá pérdidas resultantes de cualquier lesión accidental que pueda sufrirse después de la
fecha de la reinstalación y de pérdidas debidas a cualquier enfermedad que pueda comenzar más de diez (10)
días después de tal fecha. En cualquier otro aspecto, asegurado y MCS Life tendrán los mismos derechos
con arreglo a la póliza que los que tenían inmediatamente antes de la fecha de vencimiento de la prima
insoluta, sujeto a cualesquiera disposiciones endosadas o adheridas a la presente en relación con la
reinstalación. Cualquier prima que MCS Life acepte en relación con la reinstalación se aplicará a un período
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Rev. 5/2022
por el cual no se haya pagado previamente, pero no a ningún período mayor de sesenta (60) días con
anterioridad a la fecha de la reinstalación. En caso de que se deniegue la reinstalación (siempre que no sea
dentro de un período de suscripción garantizada), la persona podrá ser asegurada nuevamente durante del
período de suscripción garantizada.
17. RENOVACIÓN DE CUBIERTA: MCS Life renovará el plan médico individual al asegurado o
dependiente, a opción del asegurado, y en conformidad con la legislación y reglamentación federal aplicable;
excepto en los siguientes casos:
A. Falta de pago de las primas o contribuciones conforme a los términos del plan médico o que MCS Life no
haya recibido el pago de las primas a su debido tiempo.
B. El asegurado o el representante del asegurado ha cometido un acto o incurrido en una práctica que
constituye fraude o ha realizado intencionalmente representaciones falsas sobre hechos materiales.
C. MCS Life haya determinado descontinuar el ofrecimiento de todos los planes médicos individuales que
tramita o emite en Puerto Rico, y además, que haya notificado su determinación de no renovar el plan
médico a:
i. La OCS, por escrito y con al menos noventa y cinco (95) días de anticipación a la fecha de la no
renovación; y
ii. A todos los asegurados, por escrito y con al menos noventa (90) días de anticipación a la fecha de la
no renovación.
D. Si la OCS determina que la continuación del plan médico no respondería a los mejores intereses de los
asegurados o afectaría la capacidad del asegurador de cumplir con sus obligaciones contractuales.
E. Si la OCS determina que el formulario del plan médico es obsoleto y puede ser reemplazado con una
cubierta comparable, MCS Life descontinúa el producto obsoleto en Puerto Rico, y además, notifica su
determinación de no renovar el plan médico obsoleto:
i. A la OCS, por escrito y por lo menos con ciento ochenta y cinco (185) días de anticipación a la fecha
de la no renovación;
ii. A todos los asegurados, con por lo menos ciento ochenta (180) días de anticipación a la fecha de no
renovación;
iii. Le ofrece a cada asegurado del producto obsoleto la opción de comprar todos los demás planes
médicos individuales que actualmente ofrece MCS Life en Puerto Rico; y
iv. Al ejercer la opción de descontinuar el producto obsoleto y ofrecer la opción de cubierta conforme
al inciso (iii), MCS Life actúa de manera uniforme, sin considerar la experiencia de reclamaciones del
asegurado o los factores relacionados con su condición de salud o las de sus dependientes que
pudieran ser elegibles para la cubierta.
107
Rev. 5/2022
F. En el caso de un plan médico que se ofrezca por medio de un plan de red preferida, el asegurado ya no
reside, vive o trabaja en el área geográfica de servicio establecida, siempre y cuando la cubierta se termina
conforme a este inciso, sin considerar los factores relacionados con la condición de salud del asegurado.
18. RESCISIÓN: MCS Life se reserva el derecho de rescindir (invalidar retroactivamente a la fecha original de
vigencia) la cubierta de cualquier asegurado en caso de fraude o representación falsa de un hecho material
luego del período de gracia establecido en el CSSPR. MCS Life podrá rescindir esta póliza según las razones
indicadas en el en el Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA) y el Artículo 2.050 del CSSPR que
indica:
“Las organizaciones de seguros de salud o aseguradores no podrán rescindir o cancelar un plan médico,
tanto para personas individuales como para grupos de personas, luego de que la persona asegurada esté
cubierta bajo el plan médico, excepto en casos que involucren fraude o una tergiversación intencional de
datos sustanciales de parte de la persona asegurada o de la persona solicitando un plan médico a nombre de
otra persona. La organización de seguros de salud o asegurador que desee rescindir o cancelar una cobertura
de un plan médico deberá proporcionar un aviso, con por lo menos treinta (30) días de anticipación, a cada
asegurado del plan médico o, el asegurado principal en el caso de planes médicos individuales, que se pueda
ver afectado por la propuesta rescisión o cancelación de la cubierta.”
En caso de una rescisión, MCS Life le proveerá al asegurado una notificación escrita con por lo menos treinta
(30) días de anticipación al asegurado principal que pueda verse afectado por la propuesta de rescisión de la
cubierta.
19. TIEMPO PARA EL PAGO DE RECLAMACIONES: Las indemnizaciones que hayan de pagarse con
arreglo a esta póliza por cualquier pérdida que no sea pérdida para la cual esta póliza provee algún pago
periódico, se pagarán inmediatamente que se reciba prueba escrita fehaciente de dicha pérdida. Sujeto a una
prueba escrita fehaciente de la pérdida, todas las indemnizaciones devengadas por pérdidas para las cuales
esta póliza provee pago periódico se pagarán prontamente después de que se reciba prueba escrita de dichos
servicios y cualquier balance que quede insoluto a la terminación de la responsabilidad se pagará
inmediatamente que se reciba prueba escrita fehaciente.
20. EDAD FALSAMENTE REPRESENTADA: Si la edad de un asegurado está falsamente expresada, todas
las sumas pagaderas con arreglo a esta póliza serán las que la prima pagada hubiera comprado a la edad
correcta.
21. ESTATUS DE FUMADOR O NO FUMADOR FALSAMENTE REPRESENTADO: El asegurado

deberá indicar su estado de fumador o no fumador al momento de la suscripción del plan. Si el asegurado
indicó al momento de la suscripción inicial un estatus de no fumador y durante el transcurso del año póliza
MCS Life adviene en conocimiento que su estatus de fumador está falsamente expresado, MCS Life podrá
aplicar retroactivamente a la fecha de efectividad de su cubierta todas las sumas pagaderas relacionadas a la
tarifa o prima mensual con arreglo a esta póliza, de acuerdo con el estatus de fumador correspondiente a
su plan. El cobro retroactivo de la prima mensual con arreglo entrará en vigor inmediatamente y se notificará
la acción mediante carta al asegurado. El pago de la suma total de la tarifa correspondiente al plan de fumador
retroactivo deberá efectuarse en o antes de cumplirse treinta (30) días de haberse emitido la carta. De no
recibir el pago durante este período, MCS Life podrá cancelar la cubierta del asegurado hasta tanto este
cumpla con los pagarés establecidos en esta cláusula.
22. CAMBIOS DE ESTATUS DE FUMADOR O NO FUMADOR: Si el asegurado al momento de la
suscripción indicó estatus de no fumador y posteriormente cambia a estatus de fumador, deberá notificarlo
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por medio de una certificación médica escrita a MCS Life. Si por el contrario el asegurado indicó estatus de
fumador y posteriormente cambia a estatus de no fumador, deberá notificarlo a MCS Life por medio de una
certificación médica que deberá establecer que lleva por lo menos un período de seis (6) meses sin fumar.
Luego de que el asegurado presente la evidencia requerida, se tramitará un cambio de tarifa que será efectivo
el primer día del mes subsiguiente de haber realizado el cambio. El asegurado es responsable de visitar un
centro de servicio y presentar la evidencia requerida para completar el proceso.
23. PAGO DE RECLAMACIONES: Los beneficios provistos bajo esta póliza serán pagaderos al profesional
o proveedor de servicios participantes si la persona asegurada ha recibido servicios que, aun siendo
prestados por participantes, se paguen mediante reembolso, siempre y cuando suministren a MCS Life todos
los informes reglamentarios que se requieran en tales casos.
24. CLÁUSULA DE SUBROGACIÓN: MCS Life ejercerá los derechos de subrogación y, como resultado
recobrará las cantidades pagadas en dichos casos. Estos pueden incluir casos que pudieran ser cubiertos bajo
una póliza de seguros contra accidentes que posea el asegurado por un negocio propio. De ser emitida una
sentencia por algún tribunal con competencia o lograr un acuerdo transaccional, en el cual el asegurado
reciba compensación monetaria, el asegurado deberá notificar, inmediatamente, a MCS Life para que ejerza
su derecho de recuperar los gastos médicos que incurrió el plan de seguro de salud cuando el responsable
de pagar por estos fuera otro seguro o entidad. Del asegurado no notificar a MCS Life y recibir alguna
compensación monetaria, el asegurado será responsable de devolver cualquier cantidad pagada en
reclamaciones por el plan de seguro de salud, en este caso MCS Life. El asegurado tiene una obligación de
notificar, inmediatamente, una vez adviniese en conocimiento, a MCS Life de que los servicios cubiertos son
servicios de cuyo pago es responsable otro seguro o entidad con responsabilidad primaria (third party liability).
Además, deberá notificar de cualquier acción que tome, judicial o extrajudicial o cualquier otro tipo de
acción por los servicios que deben ser cubiertos por otro seguro o entidad con responsabilidad primaria
(third-party liability).
PARTE VII: SISTEMA DE QUERELLAS Y APELACIONES

El asegurado tiene derecho a someter una querella no relacionada con una determinación adversa y una revisión
de una querella relacionada con una determinación adversa de acuerdo con la Ley Núm. 194 del 25 de agosto
de 2000, Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente, Ley Núm. 161 de 1 de noviembre de 2010 para
enmendar los Art. 2 y 7 de la Ley Núm. 194 de 2000 y de acuerdo con el Patient Protection and Affordable Care
Act, 75 Fed. Reg. 43330-43364 (July 23, 2010).
En caso de que el asegurado tenga alguna queja o duda sobre su cubierta de beneficios, este podrá presentar
una reclamación visitando o llamando al Departamento de Servicio al Cliente o visitando uno de los Centros de
Servicios de MCS Life localizados a través de la Isla, donde se atenderá diligentemente el reclamo y se tomarán
las medidas necesarias para resolver el planteamiento de la manera más eficiente y rápida posible.
Existe además un procedimiento de querellas y apelaciones el cual garantiza a los asegurados el derecho a la
radicación, que se investigue eficientemente su reclamo y la pronta y oportuna decisión de las querellas y
apelaciones cuyo fin es mantener una alta satisfacción de los asegurados con el servicio brindado y lograr que
se cumplan y no se quebranten los derechos y responsabilidades de los implicados. Además, dicho procedimiento
garantiza la confidencialidad entre las partes.
109
Rev. 5/2022
El asegurado o su representante personal (familiar, amigo, abogado), mediante consentimiento escrito, pueden
presentar una queja o querella. Además, las siguientes personas o entidades podrán presentar una queja o
querella a nombre del asegurado:
• su proveedor de servicios de salud, mediante consentimiento escrito;
• personas autorizadas por el tribunal o de acuerdo con las leyes estatales, para actuar en nombre del
asegurado;
• un representante asignado por el Estado a favor de un asegurado fallecido;
• personal de una agencia gubernamental con autoridad, como la OCS, la Oficina del Procurador del
Paciente, Cámara de Representantes, Senado, Oficina del Procurador del Ciudadano y la Oficina del
Gobernador.
MCS Life confirmará que la persona que está radicando la querella sea el representante personal asignado por
el asegurado, mediante una llamada telefónica al asegurado o cualquier documento escrito provisto. Si MCS Life
no logra confirmar la representación, se le enviará una carta al asegurado dejándole saber que no se le tramitará
su caso hasta tanto no se reciba la información.
Procedimiento
Disponibilidad de asistencia para radicación de querellas y su proceso:
Tomando en consideración las necesidades especiales de aquellos asegurados que pudieran tener deficiencias
auditivas, visuales y/o limitaciones de lectura, MCS Life proveerá servicios libres de costo a los asegurados
relacionados con:
• línea TTY/TDD: 1-866-627-8182
• lenguaje de señas y/o intérpretes de idiomas extranjeros o servicios de traducción escrita
• cintas de audio, formatos electrónicos accesibles
• braille
• información traducida en otros idiomas
MCS Life se asegura de que todos los servicios, clínicos y no clínicos, sean accesibles a todos los miembros y
que estos sean provistos bajo un enfoque de competencia cultural, incluso para aquellos que tienen destrezas
de habla o lectura limitada en inglés y español, y para aquellos que provienen de diversos escenarios culturales
y étnicos.
MCS Life no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, incapacidad o sexo. MCS Life garantiza
una resolución acertada, justa y equitativa de las quejas relacionadas con cualquier comportamiento o acción
prohibida bajo la Sección 1557 de la Ley de Cuidado Asequible (ACA).
Radicación de quejas
MCS Life tratará de resolver toda situación o pregunta presentada por los asegurados en cada llamada o durante
las visitas del asegurado insatisfecho o su representante autorizado a uno de los Centros de servicio. En el caso
de las quejas recibidas mediante llamada telefónica, MCS Life tiene disponible, en los Centros de Llamada, un
sistema de llamada devuelta (Call Back) para dejarle saber al asegurado el estatus de su petición. Si el asegurado
no está satisfecho con las alternativas ofrecidas por el Representante de servicio de MCS Life, el asegurado
recibe orientación sobre el procedimiento formal para evaluar su reclamación mediante el proceso de querellas.
El asegurado siempre tiene el derecho de radicar una querella formal.
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Las situaciones que podrán ser atendidas a través del sistema de llamada devuelta a través del Centro de
Llamadas considerando que envuelven intervenciones o gestiones cortas para su solución, serán las siguientes:
• Asuntos de elegibilidad: preguntas relacionadas a la elegibilidad del asegurado en el plan. Incluye

validaciones de los archivos electrónicos que se intercambian con los socios de negocio, tales como
Administradores del beneficio de farmacia (PBM, por sus siglas en inglés), entre otros.
• Peticiones de estatus de solicitudes, como preautorizaciones, registro de condiciones especiales y
aprobaciones de medicamentos, entre otros.
• Orientaciones en general sobre el plan.
• Asistencia en coordinaciones de cita y búsqueda de proveedores participantes.
Radicación de querellas no relacionadas con una determinación adversa
MCS Life le notificará al asegurado que tiene acceso a un proceso de querellas conforme al Art. 22.080 del
CSSPR. Una querella puede ser radicada de forma escrita o verbal mediante:
• Visita a los Centros de Servicios: El asegurado puede visitar el Centro de Servicios de MCS Life más
cercano para presentar su caso mediante carta y/o completando el formulario de querella provisto por
MCS Life.
• Centro de Llamadas: El querellante puede comunicarse al 1-888-758-1616 o al número de teléfono
que aparece en la parte posterior de la tarjeta del plan de salud para presentar su querella de forma
verbal, o recibir instrucciones sobre cómo presentar su caso por escrito. Los usuarios de TTY/TDD
pueden llamar al 1-866-627-8182.
• Vía facsímil al: (787) 620-7765
• Por correo:
o Correo regular: Enviando una carta con sus alegaciones y número de contrato a la siguiente
dirección:
Unidad de Querellas y Apelaciones
MCS Plaza PO Box 195429
San Juan, Puerto Rico 00919-5429
o Correo electrónico: Enviando una carta con sus alegaciones y número de contrato al siguiente
correo electrónico CoordinadordeQuerellas@medicalcardsystem.com.
• MCS Life le notificará al asegurado que tiene derecho a presentar comentarios por escrito, documentos,
registros y otros materiales relacionados a la querella.
• Además, MCS Life les notificará a los asegurados que tienen derecho a ser asistidos en la radicación de
su querella por personal autorizado o por un funcionario del gobierno, como:
o Oficina del Procurador del Paciente: El asegurado puede visitar las oficinas de servicio del
Procurador del Paciente alrededor de la isla o su oficina central, ubicada en Ave. Ponce de León,
Edificio Mercantil Plaza, Piso 9, Hato Rey, Puerto Rico, llamando al 787-977-0909, TTY: 787-710-
7057 o libre de costo al 1-800-981-0031 o por internet accediendo su página www.opp.pr.gov
conforme a las disposiciones de la Carta de Derechos del Paciente y la Ley Núm. 161 del 1 de
noviembre de 2010.
o Oficina del Comisionado de Seguros (OCS): El asegurado puede contactar a la OCS por
teléfono al 787-304-8686 y por facsímil al 787-273-6082; visitando sus oficinas ubicadas en el Edificio
World Plaza, #268 Ave. Luis Muñoz Rivera, Piso 9, San Juan, Puerto Rico, 00918, o accediendo al
portal cibernético de la OCS mediante el siguiente enlace: https://ocs.pr.gov.
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Revisiones ordinarias de querellas no relacionadas con una determinación adversa
Conforme al Artículo 22.080 del Capítulo 22 del CSSPR:
A. MCS Life, establece procedimientos escritos para las revisiones ordinarias de querellas no relacionadas a una
determinación adversa.
B. 1. Los procedimientos permitirán que el asegurado, o su representante personal, presente una
querella no relacionada a una determinación adversa ante MCS Life, conforme a las disposiciones de esta
sección.
2. a. El asegurado o, si fuera aplicable, su representante personal, tiene derecho a presentar
documentos escritos para la consideración de las personas designadas por MCS para llevar a
cabo la revisión ordinaria.
b. MCS Life informará al asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, dentro de tres
(3) días laborables del recibo de la querella, los derechos que le asisten, conforme al inciso 2 (a).
C. 1. Al recibo de la querella, MCS Life designará una o más personas para realizar la revisión ordinaria.
2. Para realizar la revisión ordinaria, MCS Life no designará a la persona que manejó el asunto objeto de la
querella.
3. MCS Life proveerá al asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, el nombre, la
dirección y el número telefónico de las personas designadas para realizar la revisión ordinaria de la
querella.
D. MCS Life notificará por escrito su determinación al o asegurado o, si fuera aplicable, a su representante
personal, a más tardar los treinta (30) días calendario del recibo de la querella.
E. La determinación por escrito emitida conforme al apartado D contendrá:
1. Los títulos y credenciales de las personas que participaron en el proceso de revisión ordinaria (los
revisores).
2. Una declaración de la interpretación que hicieron los revisores de la querella.
3. La determinación de los revisores en términos claros y la base contractual o justificación médica, para
que el asegurado pueda responder a los planteamientos de MCS Life.
4. Referencia a la evidencia o documentación usada como base de la determinación.
5. Si fuera aplicable, una declaración escrita que incluya:
a. Una descripción del proceso para obtener una revisión voluntaria adicional, si el asegurado deseare
solicitar una revisión voluntaria conforme al proceso de revisión voluntaria;
b. Los procedimientos escritos que rigen la revisión voluntaria, lo cual incluye los plazos requeridos
para la revisión; y
6. Una notificación del derecho que asiste al asegurado a comunicarse con la Oficina del Comisionado de
Seguros o la Oficina del Procurador del Paciente para solicitar ayuda en todo momento, con el número
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Rev. 5/2022
telefónico y la dirección de la Oficina del Comisionado de Seguros y de la Oficina del Procurador del
Paciente.
Confidencialidad
Todos los documentos e información relacionada a los casos de querellas son considerados información
protegida de salud y serán tratados según las regulaciones de la Ley de Responsabilidad y Transferibilidad de
Seguros Médicos (HIPAA, por sus siglas en inglés) y otras leyes aplicables del Estado Libre Asociado de Puerto
Rico. Se establece que la HIPAA es aplicable en nuestra jurisdicción y va por encima del Código de Seguros, con
respecto a las provisiones requeridas por la Ley, las cuales no se proveen en dicho Código o las cuales son
menos rigurosas que los requerimientos federales.
Revisión de primer nivel de las querellas relacionadas con una determinación adversa
Conforme al Artículo 22.070 del Capítulo 22 del CSSPR “Revisión de Primer Nivel de las Querellas Relacionadas
con una Determinación Adversa”:
A. A más tardar ciento ochenta (180) días del recibo de la notificación de una determinación adversa, el
asegurado, o su representante personal, podrá radicar una querella ante MCS Life en la que se solicita una
revisión de primer nivel de la determinación adversa.
B. MCS Life proveerá al asegurado el nombre, la dirección y el número telefónico de la persona u organización
designada para coordinar la revisión de primer nivel a nombre de MCS Life.
C. 1. a. Si la querella surge como resultado de una determinación adversa relacionada con una revisión de
utilización, MCS Life designará uno o varios homólogos clínicos de la misma especialidad, o especialidad
similar a los profesionales de la salud que, normalmente manejarían el caso para el cual se hizo dicha
determinación adversa. Los homólogos clínicos designados no pueden haber participado en la determinación
adversa inicial.
b. MCS Life se asegurará de que, si designa a más de un homólogo clínico para la revisión, éstos tengan
la pericia adecuada.
2. Al llevar a cabo una revisión a tenor con este Artículo, los revisores tomarán en cuenta todos los
comentarios, documentos y registros, así como cualquier información relacionada a la solicitud de
revisión presentada por las personas cubiertas o asegurados, independientemente de que la información
se hubiese presentado o considerado al hacer la determinación adversa inicial.
D. 1. a. Los asegurados o, si fuera aplicable, sus representantes personales, tienen el derecho de:
i. Presentar comentarios por escrito, documentos, registros y otros materiales relacionados a la
querella objeto de revisión; y
ii. Recibir de MCS Life, a solicitud y gratuitamente, acceso a todos los documentos y registros, y a
obtener copias de los documentos, así como información pertinente a la querella.
b. Para los fines del subinciso (a)(ii), se considerará que los documentos, registros o cualquier
información será pertinente para la radicación de la querella del asegurado si estos:
i. Fueron usados en la determinación de beneficios;
ii. Se presentaron, consideraron o generaron con relación a la determinación adversa, aunque la
determinación del beneficio no dependiera de dichos documentos, registros u otra información;
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iii.Demuestran que, al hacer la determinación, MCS Life siguió, de manera uniforme, los mismos
procedimientos y garantías administrativas que se siguen con otras personas cubiertas o
asegurados en circunstancias similares; o
iv. Constituyen declaraciones de política o directrices del plan médico relacionadas con el servicio
de cuidado de la salud o tratamiento denegado y el diagnóstico del asegurado,
independientemente de si se tomaron o no en consideración al momento de hacer la
determinación adversa inicial.
2. MCS Life informará a los asegurados o, si fuera aplicable, a sus representantes personales, de los derechos
que conforme al inciso (1) le asisten, a más tardar tres (3) días laborables del recibo de la querella.
E. A los fines de calcular los plazos que se establecen en el apartado F para la determinación y notificación, los
plazos comenzarán cuando MCS Life reciba la querella, independientemente de si se acompaña con toda la
información necesaria para hacer la determinación. Si MCS Life entiende que la querella no contiene toda la
información necesaria para hacer una determinación, le indicará claramente al asegurado o, si fuera aplicable,
a su representante personal, las razones por las cuales considera que no puede tramitar la querella, indicando
los documentos o información adicional que deberá someter.
F. 1. MCS emitirá su determinación y la notificará por escrito, o por medios electrónicos si el asegurado
o, si fuera aplicable, su representante personal, ha acordado recibir la notificación por esta vía, dentro
de los plazos establecidos en los incisos (2) o (3).
2. En relación con una querella en la cual se solicita una revisión de primer nivel de una determinación
adversa relacionada con una revisión prospectiva, MCS Life notificará y emitirá su determinación dentro
de un plazo razonable, de acuerdo con la condición médica del asegurado, pero nunca más tarde de
quince (15) días calendario del recibo de la querella.
3. Toda querella en la que se solicita una revisión de primer nivel de una determinación adversa relacionada
con una revisión retrospectiva, MCS Life notificará y emitirá su determinación en un plazo razonable,
pero nunca más tarde de treinta (30) días calendario del recibo de la querella.
G. La determinación emitida conforme al apartado F expresará de manera comprensible para el asegurado
o, si fuera aplicable, para su representante personal:
1. Los títulos y credenciales de las personas que participaron en el proceso de revisión de primer nivel (los
revisores);
2. Una declaración de la interpretación que hicieron los revisores de la querella;
3. La determinación de los revisores en términos claros y la base contractual o justificación médica, para
que el asegurado o, si fuera aplicable, su representante personal, pueda responder a los planteamientos
de MCS Life;
4. La evidencia o documentación usada como base de la determinación;
5. En el caso de que la determinación de MCS Life, luego de realizar una revisión de primer nivel, resulte
adversa, se incluirá, además, lo siguiente:
a. Las razones específicas de la determinación adversa;
b. Referencia a las disposiciones específicas del plan médico en las que se basa la determinación;
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c. Una declaración que haga mención del derecho que tiene el asegurado a recibir de manera gratuita,
a su solicitud, acceso razonable y copias de todos los documentos, registros y otra información
pertinente, según se defina el término “pertinente” en el apartado D (1)(b);
Si para formular la determinación adversa MCS Life se fundamentó en una regla, guía o protocolo
interno u otro criterio similar, se proveerá una copia de dicha regla, guía o protocolo en específico
u otro criterio similar en que se fundamentó la determinación adversa, de manera gratuita a solicitud
de del asegurado o, si fuera aplicable, de su representante personal;
e. Si la determinación adversa se basa en la necesidad médica o la naturaleza experimental o investigativa
del tratamiento, o en una exclusión o limitación similar, una explicación escrita del razonamiento
científico o clínico seguido al hacer la determinación, o una declaración de que se proveerá una
explicación al asegurado o, si fuera aplicable, a su representante personal, de manera gratuita, a su
solicitud; y
f. Si fuera aplicable, instrucciones para solicitar:
i.Una copia de la regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar en que se basó la
determinación, según se dispone en el inciso 5 (d); y
ii. Una explicación del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación, según
se dispone en el inciso 5 (e).
6. Si fuera aplicable, una declaración en la que se indique:
a. Una descripción del proceso para obtener una revisión voluntaria adicional, si el asegurado deseare
solicitar una revisión voluntaria, conforme al Artículo 22.090 del CSSPR;
b. Los procedimientos escritos que rigen la revisión voluntaria, incluyendo los plazos requeridos para
la revisión;
c. Una descripción de los procedimientos para obtener una revisión externa independiente, conforme
las disposiciones del Capítulo sobre “Revisión Externa de las Organizaciones de Seguros de Salud o
Aseguradores” del CSSPR, si el asegurado decidiera que no solicitará una revisión voluntaria; y
d. El derecho del asegurado a incoar una demanda ante un tribunal competente.
7. Si fuera aplicable, y enfatizando el carácter voluntario, la siguiente declaración: “El plan médico y usted
podrían tener otras opciones de resolución voluntaria de las controversias, tales como la mediación o el
arbitraje. Para determinar las opciones disponibles, comuníquese con el Comisionado de Seguros”; y
8. Una notificación del derecho del asegurado a comunicarse con la Oficina del Comisionado de Seguros o
la Oficina del Procurador de Salud para solicitar ayuda en todo momento, con el número telefónico y la
dirección de la Oficina del Comisionado de Seguros y de la Oficina del Procurador del Paciente.
Radicación de querellas relacionadas con una determinación adversa:
Una querella relacionada con una determinación adversa puede ser radicada de forma escrita (o verbal si conlleva
una solicitud de cuidado acelerado) mediante:
• Visita a los Centros de Servicios de MCS Life: El asegurado puede visitar el Centro de Servicios
de MCS Life más cercano para presentar su caso mediante carta y/o completando el formulario de
querella.
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• Centro de Llamadas: El asegurado puede comunicarse al 1-888-758-1616 o al número de teléfono
que aparece en la parte posterior de la tarjeta del plan de salud para presentar su recurso de revisión
de forma verbal, o recibir instrucciones de como presentar su caso por escrito. Los usuarios de
TTY/TDD pueden llamar al 1-866-627-8182.
• Vía facsímil al: (787) 620-7765
• Por correo
o Correo regular: Enviando una carta con sus alegaciones y número de contrato a la siguiente
dirección:
o Correo electrónico: Enviando una carta con sus alegaciones y número de contrato al siguiente
correo electrónico CoordinadordeQuerellas@medicalcardsystem.com.
• MCS Life le notificará al asegurado que tiene derecho a presentar documentos escritos para la
consideración de las personas designadas por MCS Life para llevar a cabo la revisión.
• Además, MCS Life les notificará a los asegurados que tienen derecho a ser asistidos en la radicación de
su apelación por personal autorizado o por un funcionario del gobierno tales como:
o Oficina del Procurador del Paciente: El asegurado puede visitar las oficinas de servicio del
Procurador del Paciente alrededor de la isla o su oficina central, ubicada en Ave. Ponce de León,
Edificio Mercantil Plaza, Piso 9, Hato Rey, Puerto Rico, llamando al 787-977-0909, TTY: 787-710-
7057 o libre de costo al 1-800-981-0031 o por internet accediendo a su página www.opp.pr.gov
conforme a las disposiciones de la Carta de Derechos y Responsabilidades del Paciente y la Ley Núm.
161 del 1 de noviembre de 2010.
o Oficina del Comisionado de Seguros (OCS): El asegurado puede contactar a la OCS por
teléfono al 787-304-8686 y por facsímil al 787-273-6082; visitando sus oficinas localizadas en el
Edificio World Plaza, #268 Ave. Luis Muñoz Rivera, Piso 9, San Juan, Puerto Rico, 00918, o accediendo
al portal cibernético de la OCS mediante el siguiente enlace: https://ocs.pr.gov.
Revisiones aceleradas de querellas relacionadas con una determinación adversa
Conforme al Artículo 22.100 del Capítulo 22 del CSSPR:
A. MCS Life establecerá por escrito procedimientos para la revisión acelerada de solicitudes de cuidado
urgente, relacionadas con una determinación adversa.
B. Los procedimientos permitirán que el asegurado, o su representante personal, solicite a MCS Life una
revisión acelerada, según se dispone en esta sección, verbalmente o por escrito.
C. MCS Life designará para la revisión acelerada homólogos clínicos de la misma especialidad o especialidad
similar a la de la persona que normalmente manejaría el caso que se revisa. Dichos homólogos no deben
haber participado en la determinación adversa inicial.
D. En una revisión acelerada, toda la información necesaria, incluida la determinación de MCS Life, se transmitirá
entre MCS Life y el asegurado o, si fuera aplicable, su representante personal, por teléfono, fax, o la manera
más expedita disponible.
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E. La decisión de la revisión acelerada se tomará y se notificará al asegurado o, si fuera aplicable, a su
representante personal, conforme al apartado G, con la premura que requiera la condición médica del
asegurado, pero en ningún caso a más tardar de cuarenta y ocho (48) horas del recibo de la solicitud de
revisión acelerada.
F. Para fines de calcular los plazos en que se requiere que se tome la decisión y se notifique conforme al
apartado E, el plazo comenzará en la fecha en que se radique la solicitud de revisión acelerada con MCS Life,
independientemente de si la radicación incluye toda la información requerida para tomar la determinación.
G. 1. La notificación de la decisión detallará lo siguiente, de una manera comprensible para el asegurado o, si
fuera aplicable, para su representante personal:
a. Los títulos y credenciales de las personas que participaron en el proceso de revisión acelerada (los
revisores);
b. Una declaración de la interpretación que hicieron los revisores de la solicitud de revisión acelerada;
c. La determinación de los revisores en términos claros y la base contractual o justificación médica,
para que el asegurado pueda responder a los planteamientos de MCS Life;
d. Una referencia a la evidencia o documentación usada como base de la determinación; y
e. Si la determinación resulta en una determinación adversa, esta proveerá:
i. Las razones específicas de la determinación adversa;
ii. Una referencia a las disposiciones específicas de MCS Life en las que se basa la determinación;
iii. Si para formular la determinación adversa MCS Life se fundamentó en una regla, guía, protocolo
interno u otro criterio similar, se proveerá una copia de dicha regla, guía o protocolo u otro
criterio similar en que se fundamentó la determinación adversa, de manera gratuita a la solicitud
del asegurado;
iv. Si la determinación adversa se basa en la necesidad médica o la naturaleza experimental o
investigativa del tratamiento, o en una exclusión o limitación similar, una explicación escrita del
razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación;
v. Si fuera aplicable, instrucciones para solicitar:
1. Una copia de la regla, guía, protocolo interno u otro criterio similar en que se basó la
determinación adversa, según se dispone en el subinciso (e)(iii) o
2. Una explicación del razonamiento científico o clínico seguido al hacer la determinación,
según se dispone en el inciso (e)(iv);
vi. Una descripción de los procedimientos para obtener una revisión externa independiente
conforme a las disposiciones del Capítulo sobre “Revisión Externa de las Organizaciones de
Seguros de Salud o Aseguradores” del CSSPR;
vii. Una declaración en la que se indica el derecho del asegurado a incoar una demanda en el tribunal
competente;
viii. La siguiente declaración, enfatizando el carácter voluntario de los procedimientos: “MCS Life y
usted podrían tener otras opciones de resolución voluntaria de las controversias, tal como la
mediación o el arbitraje. Para determinar las opciones disponibles, comuníquese con el
Comisionado de Seguros”; y
ix. Una notificación del derecho del asegurado a comunicarse con la Oficina del Comisionado de
Seguros o la Oficina del Procurador de Salud para solicitar ayuda en todo momento, con el
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número telefónico y la dirección de la Oficina del Comisionado y de la Oficina del Procurador de
Salud.
2. a. MCS Life podrá proveer la notificación que se requiere en esta sección verbalmente, por escrito o
electrónicamente.
b. Si se provee la notificación de la determinación adversa verbalmente, MCS Life proveerá una
notificación por escrito o por medio electrónico a más tardar a los tres (3) días de la notificación
verbal.
3. Nada de lo aquí dispuesto se entenderá que limita la facultad de MCS Life para dejar sin efecto una
determinación adversa sin observar el procedimiento aquí prescrito.
En caso de que MCS Life incumpla con sus obligaciones bajo este proceso, la persona asegurada podrá iniciar el
proceso de revisión externa de la reclamación o ejercer cualquiera de los remedios disponibles bajo la §502(a)
de ERISA o bajo la ley de Puerto Rico.
Continuidad de servicios
En el caso de las determinaciones de revisiones concurrentes, según establecido en el Art. 24.090 del CSSPR, si
MCS Life ha certificado previamente el tratamiento en curso por un plazo de tiempo determinado o por
determinada cantidad de tratamientos, MCS Life notificará la determinación adversa al asegurado, con antelación
a la reducción o terminación, de modo que el asegurado pueda presentar una querella interna y obtener una
determinación antes de que se reduzca o termine el beneficio.
El servicio de cuidado de la salud o tratamiento objeto de la determinación adversa se continuará hasta tanto
MCS Life notifique al asegurado la determinación relacionada con la querella interna.
Si el asegurado presenta una querella debido a que el plan, durante el curso de un tratamiento aprobado, decidió
disminuir, suspender o terminar dicho tratamiento, MCS Life continuará los beneficios durante la apelación.
Si la decisión de MCS Life de denegar la querella es mantenida, el asegurado será responsable de pagar el costo
de los servicios o beneficios que recibió mientras el proceso apelativo estuvo pendiente. En este caso, MCS Life
se reserva el derecho de recuperar del asegurado dichos costos.
Revisiones externas
1. Notificación del Derecho a la Revisión Externa (cf. Art. 28.050 del CSSPR):
A. 1. MCS Life notificará por escrito al asegurado del derecho que tiene a solicitar que se realice una
revisión externa. Dicha notificación se hará cuando MCS Life envíe una notificación escrita de
alguna de las siguientes:
a. Una determinación adversa, al completarse el proceso de revisión de utilización.
b. Una determinación adversa final.
c. Casos de rescisión de cubierta.
2. Como parte de la notificación escrita que se requiere en el apartado (1) anterior, MCS Life
incluirá el siguiente lenguaje, o uno sustancialmente equivalente:
“Hemos denegado su solicitud de servicios de cuidado de la salud, curso de tratamiento o el pago de los
mismos. Usted podría tener derecho a que profesionales de la salud que no tengan ninguna relación con
nosotros revisen esta determinación si, con respecto al servicio de cuidado de la salud o el tratamiento
solicitado, nuestra determinación conllevaba una valoración de la necesidad de salud, la idoneidad, el lugar
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donde se provee el servicio de cuidado de la salud, o el nivel o eficacia del servicio. A tales efectos, usted, su
representante personal o su médico podrá radicar una solicitud de revisión externa independiente mediante:
• Visita a los Centros de Servicios de MCS Life: El asegurado puede visitar el Centro de Servicios de MCS
Life más cercano para presentar su solicitud mediante carta y/o completando el formulario de solicitud
externa independiente.
• Centro de Llamadas: El asegurado puede comunicarse al 1-888-758-1616 o al número de teléfono que
aparece en la parte posterior de la tarjeta del plan de salud para presentar su solicitud de forma verbal
o recibir instrucciones de como solicitar por escrito. Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-866-
627-8182.
• Por correo:
o Correo regular: Enviando una carta con su solicitud y número de contrato a la siguiente dirección:
o Correo electrónico: Enviando una carta con su solicitud y número de contrato al siguiente correo
electrónico: CoordinadordeQuerellas@medicalcardsystem.com.”
3. Esta notificación podrá variar de acuerdo con regulaciones del Comisionado de Seguros de Puerto
Rico, quien podrá disponer la forma y contenido de esta notificación.
B. 1. MCS Life incluirá, en la notificación lo siguiente, según corresponda:

a. En el caso de una notificación de determinación adversa, una declaración mediante
la cual se informe al asegurado lo siguiente, según aplique:
i. Si el asegurado padece de una condición de salud respecto a la cual el tiempo requerido
para una revisión interna acelerada de la querella, según se dispone en el Artículo 22.100
del Código de Seguros de Puerto Rico, pondría en peligro su vida, salud o recuperación
plena, se podrá solicitar que se realice una revisión externa acelerada conforme al Artículo
28.090 o al Artículo 28.100 del Código de Seguros de Puerto Rico, según corresponda. En
estos casos, la organización de revisión independiente asignada a realizar la revisión
externa acelerada determinará si se requerirá que el asegurado complete la revisión
interna acelerada de su querella, según se dispone en el Artículo 22.100 del Código de
Seguros de Puerto Rico, antes de realizar la revisión externa; y
ii. El asegurado podrá presentar una querella conforme al proceso interno de querellas
de MCS Life, según se dispone en el Artículo 22.070 del Código de Seguros de Puerto Rico.
No obstante, si MCS Life no ha emitido una determinación dentro de los treinta (30) días
a partir de la fecha en que se presentó la querella interna, el asegurado podrá presentar
una solicitud de revisión externa puesto que se considerará, para fines del Artículo 28.070
del Código de Seguros de Puerto Rico, que ha agotado el proceso interno de querellas.
b. En el caso de una notificación de determinación adversa final, un aviso en que se
informa al asegurado lo siguiente, según aplique:
i. Si el asegurado padece de una condición de salud respecto a la cual el tiempo requerido
para una revisión externa ordinaria, conforme al Artículo 28.080 del Código de Seguros
de Puerto Rico, pondría en peligro su vida, salud o recuperación plena, podrá solicitar
una revisión externa acelerada conforme al Artículo 28.090; o
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ii. Si la determinación adversa final se relaciona con:
I. Servicios de emergencia recibidos en una instalación de cuidado de la salud de la cual
aún no se ha dado de alta al asegurado, éste podrá solicitar una revisión externa
acelerada conforme al Artículo 28.090 del Código de Seguros de Puerto Rico; o
II. Una denegación de cubierta basada en la determinación de que el servicio o tratamiento
recomendado o solicitado es de naturaleza experimental o investigativa, el asegurado
podrá presentar una solicitud para que se realice una revisión externa ordinaria
conforme al Artículo 28.100 del Código de Seguros de Puerto Rico o, si el médico
del asegurado certifica por escrito que el servicio de cuidado de la salud o
tratamiento recomendado o solicitado será significativamente menos eficaz si no se
iniciara con premura, el asegurado podrá solicitar que se realice una revisión externa
acelerada conforme al Artículo 28.100 del Código de Seguros de Puerto Rico.
2. Además de la información que se debe proveer conforme a los apartados (A) y (B) de esta sección,
MCS Life incluirá una descripción de los procedimientos de revisión externa ordinaria y de revisión
externa acelerada, destacando las disposiciones que le ofrecen al asegurado la oportunidad de
presentar información adicional. También se incluirá, si alguno, los formularios necesarios para
procesar la solicitud de revisión externa.
3. MCS Life incluirá, entre los formularios a los que se hace referencia en el apartado (2) anterior,
un formulario de autorización u otro documento aprobado por la OCS, mediante el cual el
asegurado autorice a MCS Life a divulgar información de salud protegida, incluidos los expedientes
médicos, que son pertinentes a la revisión externa.
2. Solicitud de revisión externa independiente (cf. Art. 28.060 del CSSPR):
Si el asegurado no está conforme con una determinación adversa (que puede incluir denegaciones de servicio
de naturaleza experimental o investigativa) o con la decisión sobre la revisión interna de MCS Life, o si MCS
Life no provee una determinación dentro de los límites de tiempo establecidos para revisiones internas el
asegurado podrá solicitar una revisión ante una organización externa e independiente, según establecido en el
Art. 28.050 y en el Art. 28.060 del CSSPR, que cumpla con los requisitos que la OCS establezca y según
dispuesto en la sección 1001 de la ley federal PPACA.
3. Requisito de agotar el proceso interno de querellas de MCS Life (cf. Art. 28.070 del CSSPR):
A. 1. Salvo como se dispone en el apartado B de esta sección, ninguna solicitud de revisión externa
procederá hasta que el asegurado haya agotado el proceso interno de querellas de MCS Life.
2. Para propósitos de esta sección, se considerará que se ha agotado el proceso interno de querellas
de MCS Life si el asegurado:
a. Ha presentado una querella interna conforme al Artículo 22.070 del Código de Seguros de
Puerto Rico y
b. No ha recibido una determinación por escrito de parte de MCS Life dentro de los treinta (30)
días a partir de la fecha en que presentó la querella, a menos que se haya solicitado o
acordado una prórroga.
3. No obstante, lo dispuesto en el apartado (2) anterior, el asegurado no podrá solicitar una revisión
externa de una determinación adversa relacionada con una revisión retrospectiva realizada
conforme al Capítulo 24 del Código de Seguros de Puerto Rico hasta que haya agotado el
proceso interno de querellas de MCS Life.
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B. 1. a. Simultáneo a la presentación de una solicitud de revisión interna acelerada de una querella, a
tenor con el Artículo 22.100 del Código de Seguros de Puerto Rico, el asegurado podrá solicitar
una revisión externa acelerada conforme alguna de las siguientes opciones:
i. A tenor con el Artículo 28.090 del Código de Seguros de Puerto Rico, si el asegurado padece
de una condición de salud con respecto a la cual el tiempo requerido para una revisión
interna acelerada de la querella pondría en peligro su vida, salud o recuperación plena;
o
ii. A tenor con el Artículo 28.100 del Código de Seguros de Puerto Rico, si la determinación
adversa conlleva una denegación de cubierta basada en una determinación de que el
servicio o tratamiento recomendado o solicitado es de naturaleza experimental o
investigativa y el médico del asegurado certifica por escrito que dicho servicio o
tratamiento sería significativamente menos eficaz si no se iniciara con premura.
b. Al recibir una solicitud de revisión externa acelerada conforme al apartado (B)(1)(a) de esta
sección, la organización de revisión independiente designada para realizar la revisión externa
determinará si se requerirá que el asegurado complete primero el proceso de revisión interna
acelerada.
c. Si la organización de revisión independiente determina que el asegurado debe primero
completar el proceso de revisión interna acelerada, lo notificará de inmediato al asegurado
y le advertirá que, en virtud de dicha decisión, no procederá a realizar la revisión externa
acelerada hasta que se complete el proceso interno.
2. Se podrá solicitar la revisión externa de una determinación adversa antes de que el asegurado
haya agotado los procedimientos internos de querella de MCS Life, siempre y cuando MCS Life
acuerde renunciar al requisito de que se agoten dichos procedimientos.
C. Si MCS Life renuncia al requisito de agotar los procedimientos internos de querellas, el asegurado
podrá solicitar, por escrito, la revisión externa ordinaria.
4. Solicitud de revisión externa ordinaria (cf. Art. 28.080 del CSSPR):
A. 1. A más tardar los ciento veinte (120) días siguientes al recibo de una notificación de determinación
adversa o determinación adversa final, el asegurado podrá presentar una solicitud de revisión externa
al Comisionado de Seguros.
2. Al recibo de una solicitud de revisión externa, la OCS dispondrá de un (1) día laborable para
enviar una copia de la solicitud de revisión externa a MCS Life implicado.
B. A más tardar los cinco (5) días laborables siguientes al recibo de copia de la solicitud de revisión
externa, MCS Life completará una revisión preliminar de la solicitud para determinar lo siguiente:
1. Si el solicitante era asegurado al momento de solicitar el servicio de cuidado de la salud o, en el
caso de una revisión retrospectiva, era una persona cubierta o asegurado por el plan médico al
momento en que se prestó el servicio de cuidado de la salud;
2. Si se pudiera entender, de manera razonable, que el servicio de cuidado de la salud objeto de la
determinación adversa o determinación adversa final es un servicio cubierto conforme al plan
médico, salvo cuando MCS Life hubiese determinado que no está cubierto debido a que no cumple
con los requisitos de necesidad médica, idoneidad, lugar donde se provee el servicio de
cuidado de la salud, el nivel de cuidado o eficacia del servicio;
3. Si el asegurado agotó el proceso interno de querellas de MCS Life, salvo cuando no se requiera
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agotar dicho proceso interno de querellas conforme al Artículo 28.070 del Código de Seguros de
Puerto Rico; y
4. Si el asegurado ha provisto toda la información y los formularios requeridos por el
Comisionado de Seguros para procesar las solicitudes de revisión externa, incluido el formulario
de autorización para divulgar información de salud que se dispone en el Artículo 28.050(B)(3) del
Código de Seguros de Puerto Rico.
C. 1. A más tardar el próximo día laborable a partir de completarse la revisión preliminar conforme al
apartado B de esta sección, MCS Life notificará por escrito al Comisionado de Seguros y al asegurado
si:
a. La solicitud de revisión externa está completa y
b. La solicitud es elegible para la revisión externa.
2. Si la solicitud:
a. No está completa, MCS Life enviará, por escrito, una notificación de determinación inicial
informando al asegurado y a la OCS, qué información o materiales hacen falta para completar
la solicitud, o
b. No es elegible para la revisión externa, MCS Life enviará, por escrito, una notificación de
determinación inicial informando al asegurado y a la OCS, las razones de la inelegibilidad.
3. a. La OCS podrá especificar la forma y el contenido de la notificación de determinación inicial
a la que se refiere el apartado (C)(2) de esta sección.
b. Si MCS Life determina, a raíz de la revisión preliminar realizada conforme al apartado B de
esta sección, que la solicitud no es elegible para revisión externa, la notificación que a tales
efectos se le haga al asegurado deberá advertirle que dicha determinación de inelegibilidad
hecha por MCS Life puede apelarse ante la OCS.
4. a. La OCS podrá determinar que una solicitud es elegible para revisión externa, de conformidad
con el apartado B de esta sección, aun cuando MCS Life hubiese determinado inicialmente lo
contrario.
b. La determinación de la OCS a los efectos de que una solicitud es elegible para revisión externa,
luego de la determinación inicial en contrario de la organización de seguros de salud o
asegurador, deberá hacerse en concordancia con los términos de cubierta del plan médico y
estará sujeta a todas las disposiciones aplicables del CSSPR.
D. 1. A más tardar el próximo día laborable a partir de que el Comisionado de Seguros reciba una
notificación a los efectos de que una solicitud es elegible para revisión externa:
a. Asignará una organización de revisión independiente para llevar a cabo la revisión externa y
notificará a MCS Life cuál fue la organización de revisión independiente designada.
b. Notificará por escrito al asegurado que la solicitud es elegible y fue aceptada para revisión
externa.
2. Al hacer su determinación, la organización de revisión independiente designada no estará obligada
por ninguna de las decisiones o conclusiones resultantes del proceso de revisión de utilización
o del proceso interno de querellas de MCS Life.
a. La OCS deberá incluir, en la notificación que le envíe al asegurado informándole la aceptación
de su solicitud para propósitos de la revisión externa, un lenguaje a los efectos de que podrá
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someter por escrito a la organización de revisión independiente, en un término de cinco (5)
días laborables contados a partir del recibo de la notificación de aceptación, cualquier
información adicional que estime debiera ser considerada durante la revisión externa. La
organización de revisión independiente no tiene, pero puede aceptar y considerar información
adicional sometida pasado el término de cinco (5) días laborables aquí dispuesto.
E. 1. A más tardar los cinco (5) días siguientes al recibo de la notificación sobre la organización de
revisión independiente designada, MCS Life proveerá los documentos y toda información que se
hubiese tomado en consideración al formular la determinación adversa o determinación adversa final
objeto de revisión externa.
2. Salvo como se dispone en el apartado (E)(3) de esta sección, el hecho de que MCS Life no provea
los documentos y la información requerida en el plazo de cinco (5) días provisto en el apartado
(E)(1) de esta sección, no deberá retrasar la revisión externa.
3. a. Si MCS Life no provee los documentos y la información requerida en el plazo de cinco (5)
días provisto en el apartado (E)(1) de esta sección, la organización de revisión independiente
podrá dar por terminada la revisión externa y decidir revocar la determinación adversa o
la determinación adversa final objeto de revisión externa.
b. No más tarde del próximo día laborable de haberse decidido revocar la determinación
adversa o la determinación adversa final objeto de revisión, por la razón que se dispone en el
apartado (E)(3)(a) de esta sección, la organización de revisión independiente lo notificará al
asegurado, a MCS Life y a la OCS.
F. 1. La organización de revisión independiente revisará t o d a la información y los documentos recibidos

de parte de la organización de seguros o asegurador de toda otra información presentada por escrito
por el asegurado.
2. En caso de que la organización de revisión independiente reciba información del asegurado, la

organización de revisión independiente deberá remitir dicha información, a su vez, a MCS Life
implicado, a más tardar el próximo día laborable del recibo de la información.
G. 1. Al recibo de la información dispuesta en el apartado (F)(2) de esta sección, MCS Life podrá
reconsiderar su determinación adversa o determinación adversa final objeto de la revisión
externa.
2. La reconsideración, por parte de MCS Life, de su determinación adversa o determinación
adversa final, no demorará ni dará por terminada la revisión externa.
3. Sólo se podrá dar por terminada la revisión externa si, al completar su reconsideración, MCS
Life decide que revocará su determinación adversa o determinación adversa final y proveerá
cubierta o pago por el servicio de cuidado de la salud objeto de la determinación adversa o
determinación adversa final.
4. a. Al cabo de un (1) día laborable de haberse tomado la decisión de revocar su determinación
adversa o determinación adversa final, MCS Life notificará por escrito dicha determinación al
asegurado, a la organización de revisión independiente y a la OCS.
b. La organización de revisión independiente dará por terminada la revisión externa al recibir,
de MCS Life, la notificación aludida en el apartado (G)(4)(a) de esta sección.
H. Además de los documentos e información aludida en el apartado (E)(1) de esta sección, la
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organización de revisión independiente, en tanto lo considere adecuado y la información o
documentos estén disponibles, tomará en cuenta lo siguiente al hacer su determinación:
1. Los expedientes de salud pertinentes del asegurado;

2. La recomendación del profesional de la salud que atiende al asegurado;
3. Los informes de consultas que hayan hecho profesionales de la salud y otros documentos
presentados por la organización de seguros de salud o asegurador, el asegurado, o e l
proveedor que ofrece e l tratamiento a e l asegurado;
4. Los términos de cubierta del plan médico del asegurado;
5. Las directrices de práctica (practice guidelines) más apropiadas, las cuales podrían incluir las guías
de práctica, generalmente aceptadas, las guías de práctica basadas en evidencia u otras guías
confeccionadas por el gobierno federal o por las asociaciones o juntas médicas y profesionales
a nivel nacional;
6. Todo criterio de revisión clínica creado y usado por MCS Life, o la organización de revisión
de utilización, al hacer la determinación adversa o determinación adversa final; y
7. La opinión de los revisores clínicos de la organización de revisión independiente, después de
examinar los documentos que se enumeran en los apartados (1) al (6) del inciso (H) de
esta sección.
I. 1. A más tardar los cuarenta y cinco (45) días siguientes al recibo de una solicitud de revisión externa,
la organización de revisión independiente deberá notificar su determinación acerca de si
confirma o revoca la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión.
La notificación escrita se hará a las siguientes personas:
a. Al asegurado;
b. A MCS Life;
c. Al Comisionado de Seguros.
2. La organización de revisión independiente incluirá en la notificación escrita de su determinación
lo siguiente:
a. Una descripción general de la razón de ser de la solicitud de revisión externa;
b. La fecha en que la organización de revisión independiente recibió el referido del Comisionado
de Seguros para llevar a cabo la revisión externa;
c. La fecha en que se llevó a cabo la revisión externa;
d. La fecha de su determinación;
e. La principal razón o razones de su determinación, incluyendo qué estándares, si alguno,
dieron base a su determinación;
f. El razonamiento (“rationale”) de su determinación; y
g. Referencias a la evidencia o documentación, incluidas las guías de práctica, que se tomaron en
consideración para hacer la determinación.
3. Si la determinación de la organización de revisión independiente revoca la determinación adversa
o determinación adversa final objeto de revisión, MCS Life implicado inmediatamente aprobará la
cubierta o el pago para el servicio o beneficio que fue objeto de revisión.
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J. La designación, por parte del Comisionado de Seguros, de una organización de revisión independiente para
llevar a cabo una revisión externa, se hará seleccionando al azar una de entre las organizaciones de revisión
independiente autorizadas y cualificada para llevar a cabo la revisión externa particular de que se trate, tomando
en consideración la naturaleza de los servicios de cuidado de la salud objeto de la determinación adversa o
determinación adversa final que se revisa, así como cualquier otra circunstancia pertinente, incluyendo
potenciales conflictos de intereses.
5. Solicitud de revisión externa acelerada (cf. Art. 28.090 del CSSPR):
A. Salvo como se dispone en el apartado F de esta sección, el asegurado podrá radicar ante el
Comisionado de Seguros una solicitud de revisión externa acelerada al recibir alguna de las siguientes:
1. Una determinación adversa, siempre y cuando:
i. La determinación adversa se relacione con una condición de salud del asegurado con respecto
a la cual el tiempo dispuesto para una revisión interna acelerada, según se dispone en el
Artículo 22.100 del Código de Seguros de Puerto Rico, pondría en peligro su vida, salud o
recuperación plena; y
ii. El asegurado haya radicado una solicitud de revisión interna acelerada de una querella para
la cual se hizo una determinación adversa según se dispone en el Artículo 22.100 del Código
de Seguros de Puerto Rico; o
2. Una determinación adversa final, siempre y cuando:
i. El asegurado padece una condición de salud con respecto a la cual el tiempo dispuesto para
una revisión externa ordinaria, según se dispone en el Artículo 28.080 del Código de Seguros
de Puerto Rico, pondría en peligro su vida, salud o recuperación plena; o
ii. La determinación adversa final se relaciona con la admisión a una instalación de cuidado
de la salud, la disponibilidad de un servicio o la estadía continuada en una instalación donde
el asegurado recibió servicios de emergencia y aún el asegurado no ha sido dado de alta de
la instalación donde recibió dichos servicios de emergencia.
B. 1. Al recibir una solicitud de revisión externa acelerada, el Comisionado de Seguros deberá, de
inmediato, enviar copia de dicha solicitud a MCS Life implicado.
2. Tras recibir copia de la solicitud de revisión externa acelerada, MCS Life deberá, inmediatamente,
determinar si la solicitud satisface los requisitos de revisión dispuestos en el Artículo 28.080 del
Código de Seguros de Puerto Rico y notificar al asegurado, y al Comisionado de Seguros, su
determinación sobre si la solicitud es elegible para revisión externa.
3. a. El Comisionado de Seguros podrá especificar la forma y contenido de la notificación de
determinación inicial a la que se refiere el apartado (B)(2) de esta sección.
b. Si MCS Life determina, a raíz de la revisión preliminar realizada conforme al apartado (B)(2)
de esta sección, que la solicitud no es elegible para revisión externa, la notificación que a tales
hecha por MCS Life puede apelarse ante el Comisionado de Seguros.
4. a. El Comisionado de Seguros podrá determinar que una solicitud es elegible para revisión
externa aun cuando MCS Life hubiese determinado inicialmente lo contrario.
b. La determinación del Comisionado de Seguros a los efectos de que una solicitud es elegible
para revisión externa, luego de la determinación inicial en contrario de MCS Life, deberá
hacerse en concordancia con los términos de cubierta del plan médico y estará sujeta a
todas las disposiciones aplicables del CSSPR.
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5. Al recibo de una notificación de MCS Life indicando que una solicitud satisface los requisitos
para revisión, el Comisionado de Seguros inmediatamente asignará una organización de revisión
independiente para llevar a cabo la revisión externa acelerada. Además, notificará a MCS Life
cuál fue la organización de revisión independiente designada y notificará por escrito al asegurado
que la solicitud es elegible y fue aceptada para revisión externa acelerada.
6. Al hacer su determinación, la organización de revisión independiente designada no estará obligada
por ninguna de las decisiones o conclusiones resultantes del proceso de revisión de utilización o
del proceso interno de querellas de MCS Life.
C. Al recibir la notificación del Comisionado de Seguros sobre la organización de revisión independiente
designada, MCS Life proveerá a ésta, electrónicamente o por cualquier otro medio expedito, los
documentos y toda información que se hubiese tomado en consideración al formular la determinación
adversa o determinación adversa final objeto de revisión externa acelerada.
D. Además de los documentos e información aludidos en el apartado (C) de esta sección, la organización
de revisión independiente, en tanto lo considere adecuado y la información o documentos estén
disponibles, tomará en cuenta lo siguiente al hacer su determinación:
1. Los expedientes médicos pertinentes del asegurado;
presentados por MCS Life, la persona cubierta o asegurado, o el proveedor de la salud que ofrece
el tratamiento al asegurado;
5. Las directrices de práctica (practice guidelines) más apropiadas, las cuales podrían incluir las guías
de práctica generalmente aceptadas, las guías de práctica basadas en evidencia u otras guías
confeccionadas por el Gobierno Federal o por las asociaciones o juntas médicas y profesionales
a nivel nacional;
6. Todo criterio de revisión clínica creado y usado por MCS Life, o la organización de revisión
de utilización, al hacer la determinación adversa o determinación adversa final; y
7. La opinión de los revisores clínicos de la organización de revisión independiente, después de
examinar los documentos que se enumeran en los apartados (1) al (6) anteriores.
E. 1. La organización de revisión independiente hará su determinación
con la premura que requiera la condición de salud o las circunstancias del asegurado, pero en ningún
caso en un término mayor de setenta y dos (72) horas contadas a partir del recibo de la solicitud
de revisión externa acelerada. En dicho término la organización de revisión independiente deberá:
a. Hacer su determinación en cuanto a confirmar o revocar la determinación adversa o
determinación adversa final objeto de revisión; y
b. Notificar su determinación al asegurado, a MCS Life y al Comisionado de Seguros.
2. Si la notificación sobre la determinación de la organización de revisión independiente no se
hace inicialmente por escrito, al cabo de cuarenta y ocho (48) horas de la determinación,
la organización de revisión independiente deberá:
A. Proveer confirmación escrita de la determinación al asegurado, a MCS Life y al Comisionado
de Seguros; e
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B. Incluir en la notificación escrita la información dispuesta en el Artículo 28.080 (I)(2) del Código
de Seguros de Puerto Rico.
3. Si la determinación de la organización de revisión independiente revoca la determinación adversa o
determinación adversa final objeto de revisión, MCS Life implicado inmediatamente aprobará la cubierta
o el pago para el servicio o beneficio que fue objeto de revisión externa acelerada.
F. La revisión externa acelerada no estará disponible cuando la determinación
adversa o determinación final haya sido producto de una revisión retrospectiva.
G. La designación, por parte del Comisionado de Seguros, de una organización de revisión
independiente para llevar a cabo una revisión externa acelerada de conformidad con el CSSPR, se
hará seleccionando al azar una de entre las organizaciones de revisión independiente autorizadas y
cualificada para llevar a cabo la revisión externa particular de que se trate, tomando en consideración
la naturaleza de los servicios de cuidado de la salud objeto de la determinación adversa o determinación
adversa final que se revisa, así como cualquier otra circunstancia pertinente, incluyendo potenciales
conflictos de intereses.
6. Revisión externa de determinaciones adversas basadas en tratamiento experimental o
investigativo (cf. Art. 28.100 del CSSPR):
A. 1. A más tardar los ciento veinte (120) días siguientes al recibo de una notificación de determinación
adversa o determinación adversa final, en la que se deniega un servicio de cuidado de la salud o
tratamiento recomendado o solicitado por ser éste de naturaleza experimental o investigativa, el
asegurado podrá radicar ante el Comisionado de Seguros una solicitud de revisión externa.
2. a. El asegurado podrá solicitar oralmente una revisión externa acelerada de una determinación
adversa o determinación adversa final en la que se deniega un servicio de cuidado de la salud o
tratamiento recomendado o solicitado por ser éste de naturaleza experimental o investigativa,
siempre y cuando su médico certifique por escrito que el servicio de cuidado de la salud o
tratamiento denegado sería significativamente menos eficaz si no se inicia con premura.
b. Al recibo de una solicitud de revisión externa acelerada conforme al apartado (a) anterior,
el Comisionado de Seguros inmediatamente notificará a MCS Life implicado sobre la
presentación de la referida solicitud.
c. i. Tras recibir copia de la solicitud, la organización de seguros de salud o asegurador deberá,

inmediatamente, determinar si la solicitud satisface los requisitos de revisión dispuestos en el
apartado (B)(2) de esta sección y notificar al asegurado, y al Comisionado de Seguros, su
determinación sobre si la solicitud es elegible para revisión externa.
ii. El Comisionado de Seguros podrá especificar la forma y contenido de la notificación de

determinación inicial a la que se refiere el subapartado (i) anterior.
iii. Si MCS Life determina, a raíz de la revisión preliminar realizada conforme al apartado
(A)(2)(c)(i) de esta sección, que la solicitud no es elegible para revisión externa, la
notificación que a tales efectos se le haga al asegurado deberá advertirle que dicha
determinación de inelegibilidad hecha por MCS Life puede apelarse ante el Comisionado de
Seguros.
d. i. El Comisionado de Seguros podrá determinar que una solicitud es elegible para revisión
externa aun cuando MCS Life hubiese determinado inicialmente lo contrario.
ii. La determinación del Comisionado de Seguros a los efectos de que una solicitud es elegible
para revisión externa, luego de la determinación inicial en contrario de MCS Life, deberá
127
Rev. 5/2022
hacerse en concordancia con los términos de cubierta del plan médico y estará sujeta a todas
las disposiciones aplicables del CSSPR.
e. Al recibo de una notificación de MCS Life indicando que la solicitud satisface los requisitos para
revisión, el Comisionado de Seguros inmediatamente asignará una organización de revisión
independiente para llevar a cabo la revisión externa acelerada; notificará a la organización de
seguros de salud o asegurador cuál fue la organización de revisión independiente designada y
notificará por escrito al asegurado que la solicitud es elegible y fue aceptada para revisión externa
acelerada.
f. Al recibir la notificación del Comisionado de Seguros sobre la organización de revisión
independiente designada, MCS Life proveerá a ésta, electrónicamente o por cualquier otro medio
expedito, los documentos y toda información que se hubiese tomado en consideración al
formular la determinación adversa o determinación adversa final objeto de revisión.
B. 1. Excepto en el caso de una solicitud de revisión externa acelerada hecha conforme al apartado
(A)(2) de esta sección, a más tardar el próximo día laborable del recibo de una solicitud de revisión
externa por haberse denegado un servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o
solicitado por ser éste de naturaleza experimental o investigativa, el Comisionado de Seguros notificará,
con copia de la solicitud, a MCS Life implicado.
2. Tras recibir copia de la solicitud de revisión externa, MCS Life tendrá cinco (5) días laborables
para llevar a cabo una revisión preliminar de la solicitud para determinar si la misma satisface
los siguientes requisitos:
a. La persona es o había sido asegurado por el plan médico cuando se recomendó o solicitó
el servicio de cuidado de la salud o tratamiento
denegado o, en el caso de una revisión retrospectiva, había sido una persona cubierta o
asegurado por un plan médico cuando se prestó el servicio de cuidado de la salud;
b. El servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado, objeto de la
determinación adversa o determinación adversa final:
i. Es un beneficio cubierto bajo el plan médico del asegurado, pero MCS Life ha determinado
que el servicio o tratamiento es de naturaleza experimental o investigativa; y
ii. No está explícitamente mencionado como un beneficio excluido conforme al plan médico
del asegurado;
c. El médico del asegurado ha certificado por escrito que una de las siguientes situaciones es
aplicable:
i. Los servicios de cuidado de la salud o tratamientos usuales y acostumbrados no han sido
efectivos en mejorar la condición del asegurado;
ii. Los servicios de cuidado de la salud o tratamientos usuales y acostumbrados no son
médicamente adecuados para el asegurado; o
iii. No hay ningún servicio de cuidado de la salud o tratamiento cubierto por el plan
médico que sea más beneficioso que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento
recomendado o solicitado;
d. El médico que atiende al asegurado:
i. Ha recomendado un servicio de cuidado de la salud o tratamiento respecto al cual certifica,
por escrito, que, según su opinión, con toda probabilidad será de mayor beneficio para
128
Rev. 5/2022
el asegurado que los otros servicios de cuidado de la salud o tratamientos usuales o
acostumbrados disponibles; o
ii. El médico que atiende al asegurado, el cual está cualificado para practicar la medicina en la
rama indicada para el tratamiento de la condición de salud en cuestión, ha certificado por
escrito que existen estudios con validez científica, realizados según los protocolos
aceptados, que demuestran que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento solicitado
por el asegurado tiene una mayor probabilidad de ser de beneficio que ningún otro
servicio de cuidado de la salud o tratamiento usual o acostumbrado disponible;
e. El asegurado ha agotado el proceso interno de querellas de MCS Life, salvo cuando no se
requiera haber agotado dicho remedio a tenor con el Artículo 28.070 del Código de Seguros
de Puerto Rico; y
f. El asegurado ha provisto toda la información y los formularios que se requieren para procesar
la revisión externa, incluido el formulario de autorización que se dispone en el Artículo
28.050(B)(3) del Código de Seguros de Puerto Rico.
C. 1. A más tardar el próximo día laborable de completar la revisión preliminar conforme al apartado
(B)(2) de esta sección, la organización de seguros de salud o asegurador notificará por escrito al
Comisionado de Seguros y al asegurado:
a. Si la solicitud está completa y
b. Si la solicitud es elegible para la revisión externa.
2. Si la solicitud:
a. No está completa, MCS Life notificará, por escrito, al asegurado y al Comisionado de Seguros,
qué información o materiales hacen falta para completar la solicitud; o
b. No es elegible para la revisión externa, MCS Life enviará, por escrito, una notificación
informando al asegurado y al Comisionado de Seguros, las razones de la inelegibilidad.
3. a. El Comisionado de Seguros podrá especificar la forma y el contenido de la notificación de
determinación inicial a la que se refiere el apartado (C)(2) de esta sección.
b. Si MCS Life determina, a raíz de la revisión preliminar realizada conforme al apartado (B)(2)
de esta sección, que la solicitud no es elegible para revisión externa, la notificación que a tales
hecha por MCS Life puede apelarse ante el Comisionado de Seguros.
4. a. El Comisionado de Seguros podrá determinar que una solicitud es elegible para revisión externa
aun cuando MCS Life hubiese determinado inicialmente lo contrario.
b. La determinación del Comisionado de Seguros a los efectos de que una solicitud es elegible
para revisión externa, luego de la determinación inicial en contrario de la organización de
seguros de salud o asegurador, deberá hacerse en concordancia con los términos de
cubierta del plan médico y estará sujeta a todas las disposiciones aplicables del CSSPR
5. Si MCS Life determina que la solicitud de revisión externa es elegible para tales propósitos, así
deberá notificarlo al asegurado y al Comisionado de Seguros.
D. 1. A más tardar del próximo día laborable del recibo de la notificación de MCS Life
indicando que la solicitud es elegible para revisión externa la OCS deberá:
a. Asignar una organización de revisión independiente para llevar a cabo la revisión externa
y notificar a MCS Life cuál fue la organización de revisión independiente designada; y
129
Rev. 5/2022
b. Notificar por escrito al asegurado que la solicitud es elegible y fue aceptada para revisión
externa.
2. El Comisionado de Seguros deberá incluir, en la notificación que le envíe al asegurado
informándole la aceptación de su solicitud para propósitos de la revisión externa, un lenguaje a los
efectos de que podrá someter por escrito a la organización de revisión independiente, en un
término de cinco (5) días laborables contados a partir del recibo de la notificación de
aceptación, cualquier información adicional que estime debiera ser considerada durante la revisión
externa. La organización de revisión independiente no tiene, pero puede aceptar y considerar
información adicional sometida pasado el término de cinco (5) días laborables aquí dispuesto.
3. A más tardar el próximo día laborable del recibo de la notificación asignándole la revisión
externa, la organización de revisión independiente deberá:
a. Seleccionar, según se entienda apropiado, uno o más revisores clínicos para llevar a cabo la
revisión externa.
4. a. Al seleccionar los revisores clínicos, la organización de revisión independiente escogerá a
médicos u otros profesionales de la salud que cumplan con los requisitos mínimos descritos en
el Artículo 28.140 (B) del Código de Seguros de Puerto Rico y que debido a su experiencia
clínica durante los pasados tres (3) años sean expertos en el tratamiento de la condición del
asegurado y, además, que tengan amplio conocimiento acerca del servicio de cuidado de la
salud o tratamiento recomendado o solicitado.
b. Ni el asegurado ni MCS Life, escogerán ni controlarán la manera en que se seleccionarán a
los médicos u otros profesionales de la salud que actuarán como revisores clínicos.
5. De conformidad con el apartado H de esta sección, cada revisor clínico proveerá a la organización
de revisión independiente una opinión escrita respecto a si se debe cubrir el servicio de cuidado
de la salud o tratamiento recomendado o solicitado.
6. Al formular su opinión, los revisores clínicos no estarán obligados por ninguna de las decisiones
o conclusiones resultantes del proceso de revisión de utilización o el proceso interno de
querellas de MCS Life.
E. 1. A más tardar los cinco (5) días siguientes al recibo de la notificación sobre la organización de
revisión independiente designada, MCS Life proveerá los documentos y toda información que se
hubiese tomado en consideración al formular la determinación adversa o determinación adversa final
objeto de revisión.
2. Salvo como se dispone en el apartado (E)(3) de esta sección, el hecho de que MCS Life no provea
los documentos y la información requerida en el plazo de cinco (5) días provisto en el apartado
(E)(1) de esta sección, no deberá retrasar la revisión externa.
3. a. Si MCS Life no provee los documentos y la información requerida en el plazo de cinco (5)
días provisto en el apartado (E)(1) de esta sección, la organización de revisión independiente
podrá dar por terminada la revisión externa y decidir revocar la determinación adversa o la
determinación adversa final objeto de revisión.
b. Si la organización de revisión independiente decidiera revocar la determinación adversa o la
determinación adversa final por la razón que se dispone en el apartado (E)(3)(a) de esta
sección, la organización de revisión independiente lo notificará de inmediato al asegurado, a
MCS Life y al Comisionado de Seguros.
F. 1. Cada revisor clínico revisará toda la información y los documentos recibidos de parte de MCS Life
y toda otra información presentada por escrito por el asegurado.
130
Rev. 5/2022
2. En caso de que la organización de revisión independiente reciba información del asegurado, la
organización de revisión independiente deberá remitir dicha información, a su vez, a MCS Life
implicado, a más tardar el próximo día laborable del recibo de la información.
G. 1. Al recibo de la información dispuesta en el apartado (F)(2) de esta sección, MCS Life podrá
reconsiderar su determinación adversa o determinación adversa final objeto de la revisión externa.
2. La reconsideración por parte de MCS Life de su determinación adversa o determinación
adversa final no demorará ni dará por terminada la revisión externa.
3. Sólo se podrá dar por terminada la revisión externa si, al completar su reconsideración, MCS
Life decide que revocará su determinación adversa o determinación adversa final y proveerá
cubierta o pago por el servicio de cuidado de la salud objeto de la determinación adversa o
determinación adversa final.
4. a. Si MCS Life toma la decisión de revocar su determinación adversa o determinación adversa
final, lo notificará de inmediato por escrito al asegurado, a la organización de revisión
independiente y al Comisionado de Seguros.
b. La organización de revisión independiente dará por terminada la revisión externa al recibir,
de MCS Life, la notificación aludida en el apartado (G)(4)(a) de esta sección.
H. 1. Salvo como se dispone en el apartado (H)(3) de esta sección, a más tardar los veinte (20) días de
haber sido seleccionados para realizar la revisión externa, el o los revisores clínicos entregarán, a la
organización de revisión independiente, su opinión en cuanto a si se debe cubrir el servicio de cuidado
de la salud o tratamiento recomendado o solicitado.
2. Salvo en el caso de una opinión que se formule conforme al apartado (H)(3) de esta sección, la
opinión de cada revisor clínico se entregará por escrito e incluirá la siguiente
información:
a. Una descripción de la condición de salud del asegurado;
b. Una descripción de los indicadores relevantes en el análisis y proceso de determinar si existe
suficiente evidencia para demostrar que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento
recomendado o solicitado tiene una mayor probabilidad de ser beneficioso para el asegurado
que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento usual o acostumbrado disponible y
que los riesgos adversos del servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado
o solicitado no serían marcadamente mayores que los de los servicios de cuidado de la
salud o tratamientos usuales y acostumbrados disponibles;
c. Una descripción y análisis de la evidencia médica o científica que se tomó en consideración
en la opinión expresada;
d. Una descripción y análisis de cualquier estándar basado en evidencia (evidence-based standard)
que se haya tomado en consideración en la opinión expresada; e
e. Información acerca de si el razonamiento tras la opinión del revisor estuvo basado en lo
dispuesto en el apartado (I)(5)(a) ó (b) de esta sección.
3. a. En el caso de una revisión externa acelerada, cada revisor clínico expresará su opinión, de
manera verbal o escrita, a la organización de revisión independiente, tan pronto como la
condición o circunstancia de salud del asegurado lo requiera, pero nunca más tarde de los cinco
(5) días siguientes de haber sido seleccionado para realizar la revisión externa.
b. Si la opinión del revisor clínico se hubiese expresado originalmente de manera verbal, a más
tardar los dos (2) días de haber provisto la opinión, el revisor clínico suministrará una
131
Rev. 5/2022
confirmación escrita a la organización de revisión independiente e incluirá en ésta la
información que se requiere en el apartado (H)(2) de esta sección.
I. Además de la información y los documentos aludidos en el apartado (A)(2)(f) o al apartado (E)(1)
de esta sección, cada revisor clínico, en tanto lo considere adecuado y la información o documentos
estén disponibles, considerará lo siguiente al formular su opinión:
1. Los expedientes médicos pertinentes del asegurado;
presentados por MCS Life, el asegurado, o el proveedor que ofrece el tratamiento al asegurado;
5. La alternativa que sea aplicable, si alguna, de entre las siguientes:
a. El servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado ha sido
aprobado por la U . S Food and Drug Administration (FDA, por sus siglas en inglés), para la
condición del asegurado; o
b. Existe evidencia médica o científica o estándares basados en evidencia (“evidence-based
standards”) que demuestran que el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado
o solicitado tiene una mayor probabilidad de beneficiar al asegurado que el servicio de
cuidado de la salud o tratamiento usual y acostumbrado disponible y que los riesgos
adversos del servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado no
serían marcadamente mayores que los de los servicios de cuidado de la salud o tratamientos
usuales y acostumbrados disponibles.
J. 1. a. Salvo como se dispone en el apartado (J)(1)(b) de esta sección, a más tardar los veinte (20)
días siguientes al recibo de la opinión de los revisores clínicos, la organización de revisión
independiente, de conformidad con lo dispuesto en el apartado (J)(2) de esta sección, hará su
determinación y la notificará por escrito a las siguientes personas:
i. El asegurado;
ii. MCS Life; y
iii. Al Comisionado de Seguros.
b. i. En el caso de una revisión externa acelerada, a más tardar las cuarenta y ocho (48)
horas siguientes al recibo de la opinión de los revisores clínicos, la organización de revisión
independiente hará su determinación y la notificará, ya sea verbalmente o por escrito, al
asegurado, a MCS Life y al Comisionado de Seguros.
ii. Si la determinación se hubiese notificado originalmente de manera verbal, a más tardar
los dos (2) días de haber provisto dicha notificación verbal, la organización de revisión
independiente suministrará una confirmación escrita al asegurado, a MCS Life y al
Comisionado de Seguros, e incluirá la información que se requiere en el apartado (J)(3)
de esta sección.
2. a. Si la mayoría de los revisores clínicos recomienda que el servicio de cuidado de la
salud o tratamiento recomendado se debe cubrir, la organización de revisión independiente
determinará que se revoque la determinación adversa o determinación adversa final objeto de
revisión.
132
Rev. 5/2022
b. Si la mayoría de los revisores clínicos recomienda que el servicio de cuidado de la salud o
tratamiento recomendado o solicitado no se debe cubrir, la organización de revisión
independiente determinará que se confirme la determinación adversa o determinación
adversa final objeto de revisión.
c. i. Si hay un empate entre los revisores clínicos en cuanto a si se debe cubrir o no el servicio
de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o solicitado, la organización de revisión
independiente obtendrá la opinión de un revisor clínico adicional, de modo que pueda
hacer una determinación en base a las opiniones de la mayoría.
ii. De surgir la necesidad de seleccionar un revisor clínico adicional de conformidad con el
apartado anterior, dicho revisor clínico adicional usará la misma información que tuvieron
disponible los demás revisores clínicos al formular su opinión.
iii. La selección de un revisor clínico adicional no prolongará el plazo que tiene la
organización de revisión independiente para hacer su determinación en base a las
opiniones de los revisores clínicos seleccionados.
3. La organización de revisión independiente incluirá, en la notificación escrita de su determinación,

lo siguiente:
a. Una descripción general del motivo de la solicitud de revisión externa;
b. La opinión escrita de cada uno de los revisores clínicos, incluyendo la recomendación de
cada uno respecto a si el servicio de cuidado de la salud o tratamiento recomendado o
solicitado se debe cubrir o no y la justificación de la recomendación del revisor;
c. La fecha en que la organización de revisión independiente fue designada por el Comisionado
de Seguros para llevar a cabo la revisión externa;
d. La fecha en que se llevó a cabo la revisión externa;
e. La fecha de su determinación;
f. La principal razón o razones de su determinación; y
g. La justificación o razonamiento de su determinación.
4. Si la determinación de la organización de revisión independiente revoca la determinación adversa
o determinación adversa final objeto de revisión, MCS Life implicado inmediatamente aprobará la
cubierta o el pago para el servicio de cuidado de la salud o tratamiento que fue objeto de revisión.
K. La designación, por parte del Comisionado de Seguros, de una organización de revisión
independiente para llevar a cabo una revisión externa de conformidad con esta sección, se hará
seleccionando al azar una de entre las organizaciones de revisión independiente autorizadas y
cualificada para llevar a cabo la revisión externa particular de que se trate, tomando en consideración
la naturaleza de los servicios de cuidado de la salud objeto de la determinación adversa o
determinación adversa final que se revisa, así como cualquier otra circunstancia pertinente,
incluyendo potenciales conflictos de intereses.
7. Obligatoriedad de la determinación de revisión externa (cf. Art. 28.110 del CSSPR):
En conformidad con el Art. 28.110 del CSSPR, una determinación de la revisión externa obliga tanto a MCS Life
como al asegurado, salvo en los casos en que una u otra parte encuentre algún otro remedio conforme a las
leyes aplicables de Puerto Rico o a las leyes federales. El asegurado no podrá presentar subsiguientes solicitudes
133
Rev. 5/2022
de revisión externa relacionadas con una determinación adversa o determinación adversa final para la cual ya
hubo una determinación tras una revisión externa conforme al capítulo 28 del CSSPR.
8. Pago del Costo de la Revisión Externa (cf. Art. 28.170 del CSSPR):
El asegurado pagará un costo nominal, según Art. 28.170 del CSSPR, de veinticinco dólares ($25.00) por cada
revisión. Disponiéndose, que para un mismo asegurado el costo no puede exceder de setenta y cinco dólares
($75.00) por año póliza. La cantidad pagada por el asegurado le será reembolsada si este obtiene opinión a su
favor. La Oficina del Comisionado de Seguros, ha delegado como organismo revisor independiente a, Maximus
Federal Services, Inc. MCS Life, pagará la tarifa de $575 por la solicitud de revisión ordinaria o, en caso de una
solicitud revisión expedita, la tarifa aplicable será de $670 por cada solicitud revisión expedita, conforme a la
Carta Circular de 18 de noviembre de 2020, CC-2020-1977-D.
La premisa de que el asegurado agotó los procesos internos de querellas no aplicará a las violaciones ni afectarán
al asegurado; mientras el plan pueda demostrar que la violación fue por una buena causa o que no estuvo bajo
el control del plan y que la violación ocurrió durante un intercambio de información de buena fe entre el
asegurado y MCS Life. Esta excepción no aplica si la violación es parte de un patrón de violaciones de parte de
MCS Life. El asegurado podrá solicitar una explicación por escrito de dicha violación y recibirá respuesta de
MCS Life en diez (10) días, incluyendo una explicación de por qué no se entiende dicha violación no agota los
procesos internos de querellas.
PARTE VIII: MODELO DE ACCESO A LOS SERVICIOS

Médico
Su plan de salud de MCS Life está diseñado para proveerle libre selección de médicos, facilidades y especialistas
a través de la Red VIP y la Red PPO.
Bajo este modelo el asegurado no necesita un referido de un médico primario para acceder a los servicios de
otro médico especialista o subespecialista dentro de cualquiera de las redes aplicables a esta póliza. El asegurado
tiene acceso directo y libre selección tanto de su médico primario como de su especialista y subespecialista.
Hospitales
Los hospitales contratados para este modelo están clasificados en dos categorías: Nivel 1y Nivel 2. Cada nivel
tiene un copago o coaseguro diferente. Los hospitales contratados están incluidos en el Directorio de
Proveedores 8 aplicable a esta póliza. La categoría (nivel) para cada hospital contratado estará clasificada en el
Directorio de Proveedores 8. Para información sobre copagos o coaseguros para cada nivel, la Parte XII de esta
póliza provee los detalles.
Laboratorios
Red Especial de Laboratorios: Red de laboratorios clínicos contratados para proveer el beneficio de laboratorios
de esta póliza.
Farmacia
Red Especial de Farmacias: Red de farmacias contratadas para proveer el beneficio de farmacia de esta póliza.
Visión pediátrica
Red de visión pediátrica: Red de visión contratada para proveer el beneficio de visión pediátrica, específicamente
lentes para corrección visual y monturas de esta póliza. La red para este beneficio es Red IVISION.
Red contratada en Estados Unidos
134
Rev. 5/2022
UnitedHealthcare: Red de proveedores contratada para brindar servicios en los Estados Unidos. Para obtener
detalles de los proveedores dentro de esta red, por favor visite www.welcometouhc.com/us1 o llame al
Centro de Asistencia para localizar un Proveedor al 1-877-563-9016.
135
Rev. 5/2022
PARTE IX: TABLA DE COPAGOS, COASEGUROS, DEDUCIBLES Y COSTOS
POR SERVICIO
Cubierta
Metálica
SILVER
Plan
7230
Deducible y gasto máximo de bolsillo (MOOP)
Deducible anual para beneficios médicos
Individual $0
Familiar $0
Deducible anual para medicamentos recetados (Farmacia)
Individual $50/por
asegurado
Familiar $50/por
asegurado
Gasto máximo del bolsillo (MOOP) para beneficios médicos y medicamentos
recetados
Individual $6,350
Familiar $12,700
Beneficios esenciales de salud
Servicios de emergencia
Accidente $40
Enfermedad $100
Servicios de urgencia
Centro de urgencia $20
Hospitalización
Hospitalización (incluyendo salud mental) Nivel I (PPO) $200
Hospitalización (incluyendo salud mental) Nivel 2 (PPO) $750
Hospitalización parcial (PPO) $100
Facilidad de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility) 30%
Asistencia quirúrgica en hospital 50%
Servicios ambulatorios
Generalista, Médicos de Familia, Pediatra y Nutricionista (VIP) $0
Generalista, Médicos de Familia, Pediatra y Nutricionista (PPO) $0
Especialista (VIP), incluye: psiquiatras, psicólogos, podiatras, quiroprácticos (primera
$12
visita), audiólogos y optómetras
Especialista (PPO), incluye: psiquiatras, psicólogos, podiatras, quiroprácticos (primera
$15
visita), audiólogos y optómetras
Subespecialista (VIP) $18
Subespecialista (PPO) $20
136
Rev. 5/2022
Doctores en Naturopatía $15
Facilidad ambulatoria $200
Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en oficina médica 50%
Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos en facilidad ambulatoria 50%
Procedimientos endoscópicos 50%
Quimioterapia, radioterapia y medicamentos para preparación de quimioterapia 25%
Diálisis y hemodiálisis 10%
Servicios de rehabilitación, habilitación, y equipo médico duradero
Terapia física (incluye terapia respiratoria y manipulaciones de quiroprácticos) $10
Cuidado de salud en el hogar (Home Health Care) 50%
Equipo médico duradero (DME) 50%
Salud mental
Terapia de grupo $15
Visitas colaterales $15
Medicamentos recetados (Farmacia)
Genérico preferido $10
Genérico no preferido $10
Marca preferida 90%
Marca no preferida 90%
Medicamentos especializados preferido 90%
Medicamentos especializados no preferido 90%
Medicamentos fuera del recetario (OTC) $1
Programa de medicamentos por correo
Genérico no preferido $20
Marca preferida 90%
Marca no preferida 90%
Medicamentos a 90 días al detal (Retail 90)
Genérico no-preferido $30
Marca preferida 90%
Marca no-preferida 90%
Servicios de laboratorios y rayos X
Laboratorio 35%
Rayos X (incluye medicina nuclear, pruebas diagnósticas cardiaca (stress test, echo cardio,
35%
y otros)
Pruebas especializadas (CT Scan, PET Scan, PET CT, MRI, SPECT) 50%
Pruebas moleculares y/o genéticas 75%
Servicios preventivos, bienestar y manejo de enfermedades crónicas
137
Rev. 5/2022
Servicios preventivos (incluyendo los de mujer y autismo) 0%
Inmunizaciones preventivas (vacunas) 0%
Inmunización para virus respiratorio sincitial (vacuna) 0%
Servicios de Dental y Visión pediátrica
Dental pediátrico 0%
Visión pediátrica (lentes de corrección visual o marcos (frames) para lentes de
0%
corrección visual)
Otros servicios cubiertos
Examen de refracción (adultos y niños) $5
Ambulancia aérea en Puerto Rico 50%
Servicios de emergencia en EE.UU. 50%
Servicios y tratamientos preautorizados no disponibles en Puerto Rico (en EE.UU.) 50%
Autismo y Síndrome Down (tratamientos para las condiciones de autismo y
síndrome down)
Exámenes neurológicos 35%
Exámenes neurológicos (Pruebas especializadas: CT Scan, PET CT, MRI, SPECT) 50%
Pruebas genéticas 75%
Terapia ocupacional/Terapia del habla y lenguaje $10
Visitas al psiquiatra y psicólogo (sólo para autismo) (VIP) $12
Visitas al psiquiatra y psicólogo (sólo para autismo) (PPO) $20
Nutricionista (VIP) $0
Nutricionista (PPO) $0
Trabajador social (sólo para autismo) (VIP) $12
Trabajador social (sólo para autismo) (PPO) $15
Beneficio de cirugía bariátrica para el tratamiento de obesidad mórbida
Procedimiento de cirugía bariátrica 50%
Programas incluidos como parte de sus beneficios
MCS Alivia $15
MCS Medilínea MD $0
Cubierta dental
Diagnóstico y preventivo 0%
Cubierta de visión (adicionales a Visión pediátrica)
Cubierta de $100 por año póliza por asegurado para servicios de visión 0%
138
Rev. 5/2022
NOTIFICACIÓN ANTIFRAUDE
Según las disposiciones de la Ley Núm. 18 de 8 de enero de 2004, le advertimos que el Artículo 27.320 del
Código de Seguros de Puerto Rico dispone lo siguiente:
“Cualquier persona que, a sabiendas y con la intención de defraudar, presente información falsa
en una solicitud de seguro o, que presentare, ayudare o hiciere presentar una reclamación
fraudulenta para el pago de una pérdida u otro beneficio, o presentare más de una reclamación
por un mismo daño o pérdida, incurrirá en delito grave y convicto que fuere, será sancionado, por
cada violación con pena de multa no menor de cinco mil dólares ($5,000), ni mayor de diez mil
dólares ($10,000) o pena de reclusión por un término fijo de tres (3) años, o ambas penas. De
mediar circunstancias agravantes, la pena fija establecida podrá ser aumentada hasta un máximo
de cinco (5) años; de mediar circunstancias atenuantes, podrá ser reducida hasta un mínimo de
dos (2) años.”
139
Rev. 5/2022
P.O. Box 9023547
San Juan, PR 00902-3547
(787) 758-2500
www.mcs.com.pr
140
Rev. 5/2022
P.O. Box 9023547
San Juan, PR 00902-3547
MCS Personal Directo Endoso de beneficio Dental 300

MCS Life Insurance Company Rev. 5/2022
Este endoso forma parte de la póliza MCS Personal Directo MCS Life Insurance Company Rev. 5/2022 al cual
se adhiere y se añaden a los beneficios dentales ya incluidos en su póliza. El mismo se emite en consideración al
pago por adelantado de las primas correspondientes y está sujeto a los términos y condiciones de la póliza que
no estén en conflicto con los términos y condiciones del endoso.
I. SERVICIOS DENTALES CUBIERTOS
Los cargos incurridos elegibles en o fuera de Puerto Rico serán pagados de acuerdo con las tarifas establecidas.
Los servicios dentales estarán cubiertos hasta un máximo de mil dólares ($1,000) por año póliza para beneficios
que no sean beneficios esenciales de salud, según requeridos por Ley. Por cada beneficio se identificará la
especialidad que aplique para cada servicio como:
• Dentista Generalista (Pedodoncista y prostodoncista)

• Dentista Especialista (Endodoncista, Periodoncista y Cirujano oral)
Los servicios cubiertos serán los siguientes:
A. Diagnóstico y Preventivo
• Un (1) examen de emergencia cada seis (6) meses. Cubierto a través de dentista Generalista,
Endodoncista y Periodoncista.
• Un (1) examen oral inicial comprensivo por dentista generalista cada treinta y seis (36) meses. Cubierto
a través de dentista Generalista.
• Una (1) evaluación comprensiva realizada por un cirujano oral. Una (1) evaluación cada treinta y seis
(36) meses. Cubierto a través de Cirujano Oral.
• Un (1) examen comprensivo periodontal por asegurado por dentista / oficina de la misma especialidad.
Puede repetirse por el mismo dentista luego de haber transcurrido (3) años desde la última evaluación,
inicial o periódica. Cubierto a través de Periodoncista.
• Una (1) prueba de vitalidad cada seis (6) meses. Cubierto a través de dentista Generalista y
Endodoncista.
B. Mantenedores de Espacio
• Mantenedores de espacio fijo o removible. Uno (1) por área o arco por vida y sólo para molares
deciduos que sean extraídos prematuramente. Una (1) re-cementación por vida para ese mantenedor.
Cubierto a través de dentista Generalista.
C. Restaurativo
• Restauraciones en amalgama o resina. Se pagarán las restauraciones en amalgama o resina para dientes
anteriores cada treinta y seis (36) meses por dientes por superficie. Cubierto a través de dentista
Generalista.
1
Endoso de Beneficio Dental 300
• Restauraciones en resina posterior. Se pagarán las restauraciones en resina posterior solamente para la
superficie bucal hasta la primera molar cada treinta y seis (36) meses. Cubierto a través de dentista
Generalista.
• Colocación de pernos. Se pagarán las colocaciones de pernos cada (36) meses. Los pernos se cubren
por diente, solo en dientes permanentes independientemente de número de pernos que se coloquen.
• Restauraciones con coronas en metal o porcelana/cerámica en aquellas piezas que no puedan ser
restauradas con amalgama o resina o aquellas tratadas con endodoncia. Se considerará el reemplazo
de una corona luego de haber transcurrido cinco (5) años de su primera inserción. Cubierto a través
de a través de dentista Generalista.
• Re-cementación de inlay y coronas. Una (1) vez para la misma corona y/o luego de haber transcurrido
seis (6) meses de su cementación inicial. Cubierto a través de dentista Generalista.
• Re-cementación de postes prefabricados (1) por diente por vida. Cubierto a través de dentista
Generalista.
• Restauración con coronas de acero inoxidable para aquellos molares deciduos o dientes permanentes
posteriores que no puedan ser restaurados con amalgama o resina y están limitadas a una (1) por diente
por vida. Cubierto a través de dentista Generalista.
• Restauración protectora. Uno (1) por diente por vida. Cubierto a través de dentista Generalista.
• Construcción de muñón, postes y muñón prefabricado o construido directamente, pasados los cinco
(5) años de la inserción de los mismos. En construcción del muñón limitado a uno por diente (1) cada
cinco (5) años de ser necesario al remover la corona que lo cubre. Cubierto a través de dentista
Generalista.
• Corona provisional. Una (1) por diente por vida. Cubierto a través de dentista Generalista.
D. Endodoncia
• Recubrimiento pulpal directo e indirecto (excluye restauración final). Uno (1) por diente, por vida.
Cubierto a través de dentista Generalista y Endodoncista.
• Pulpotomía terapéutica – excluye la restauración final. Uno (1) por diente deciduo por vida. Cubierto a
través de Dentista Generalista y Endodoncista.
• Remoción de tejido pulpal en dientes primarios o permanentes. Uno (1) por diente, por vida. Cubierto
a través de dentista Generalista y Endodoncista.
• Tratamiento completo de canal en dientes anteriores, premolares y molares sin incluir la restauración
final. Una (1) sola vez por vida en dientes anteriores, premolares y molares. Cubierto a través de dentista
Generalista y Endodoncista.
• Retratamiento de endodoncia previa en dientes anteriores, premolares y molares. Una (1) sola vez por
vida. Cubierto a través de dentista Generalista y Endodoncista.
• Apexificación/Recalcificación – visita inicial, reemplazo provisional de la medicación, visita intermedia y
visita final. Un (1) tratamiento de tres (3) visitas por diente, por vida. Cubierto a través de Endodoncista.
• Apicectomía/Cirugía perirradicular – dientes anteriores, primer canal de premolares, primer canal de
molares y cada raíz adicional. Uno (1) cada cinco por vida. No está incluido en dientes primarios.
Cubierto a través de Endodoncista y Cirujano Oral.
• Sellado Retrógrado – por raíz. Uno (1) por vida. Cubierto a través de Endodoncista y Cirujano Oral.
• Amputación de la raíz – por raíz. Una (1) raíz molar por vida. Cubierto a través de Endodoncista y
Cirujano Oral.
• Hemisección (incluye la remoción de la raíz), no incluye la endodoncia de la raíz remanente. Uno (1)
por vida, por diente (molar y/o premolar) con múltiples raíces. Cubierto a través de Endodoncista.
2
E. Periodoncia
• Gingivectomía o gingivoplastía, Procedimiento de colgajo gingival incluyendo alisado radicular, Colgajo
de reposición apical o Cirugía ósea (incluyendo colgajo)– Uno (1) a tres (3) dientes o cuatro (4) dientes
o más. Uno (1) de los dos por cuadrante cada tres (3) años. Cubierto a través de dentista Generalista y
Periodoncista.
• Alargado de corona. Uno (1) por diente por vida, en conjunto el mismo día y en el mismo cuadrante.
Cubierto a través de Periodoncista.
• Injerto de hueso – primer área en un (1) cuadrante y área adicional en un (1) cuadrante. Uno (1) cada
tres (3) años. Cubierto a través de Periodoncista.
• Injerto de tejido blando (incluyendo el área donante). Cubierto a través de Periodoncista.
• Curetaje periodontal y alisado radicular - Un (1) servicio por cuadrante cada veinticuatro (24) meses.
Cubierto a través de dentista Generalista y Periodoncista.
• Limpieza gruesa de toda la boca que permita realizar una evaluación comprensiva y poder hacer un
diagnóstico (Full mouth debridement) en visitas subsiguientes. Una (1) vez al año, luego que hayan
transcurrido doce (12) meses después de la última profilaxis. Cubierto a través de dentista Generalista
y Periodoncista.
• Mantenimiento periodontal. Uno (1) cada seis (6) meses luego de haber transcurrido seis (6) meses de
estar recibiendo terapia activa periodontal. Cubierto a través de Periodoncista.
F. Prostodoncia
• Inserción dentaduras completas y dentaduras parciales removibles – (1) cada (5) años. Cubierto a través
de dentista Generalista.
• Todos los ajustes, reparaciones están incluidos en las tarifas de las prótesis removibles hasta seis (6)
meses de su inserción. Luego de transcurridos los seis (6) meses de la inserción el paciente tiene derecho
a un (1) ajuste por prótesis en un período de cinco (5) años. Las reparaciones están limitadas a tres (3)
por año. Cubierto a través de dentista Generalista.
• Rebasado, realineamiento y colocación de acondicionamiento de tejidos o prótesis removibles. Los
rebasados, realineamientos y acondicionadores de tejidos están limitados a uno (1) cada cinco (5) años.
• Prótesis fijas para el reemplazo de uno (1) o varios dientes. El reemplazo de una de estas prótesis es
efectivo a los cinco (5) años luego de su inserción inicial. Cubierto a través de dentista Generalista.
• Re-cementación de prótesis fija. Una (1) por puente cada cinco (5) años y deben haber transcurrido seis
(6) meses de la cementación inicial. Cubierto a través de dentista Generalista.
G. Cirugía Oral
• Extracciones de dientes erupcionados o raíces expuestas. Uno (1) por diente por vida. Cubierto a través
de dentista Generalista, Periodoncista y Cirujano Oral.
• Extracciones quirúrgicas y de raíces retenidas. Uno (1) por diente por vida. Cubierto a través de dentista
Generalista, Periodoncista y Cirujano Oral.
• Extracciones de dientes impactados. Cubierto a través de dentista Generalista y en Especialista (solo por
cubierta medica).
• Procedimientos quirúrgicos como Cierre de fistula oroantral o Cierre primario de perforación de sinus.
Uno (1) por diente, por vida. Cubierto a través de Cirujano Oral.
• Reimplantación y/o estabilización de diente. Uno (1) por diente, por vida. Limitado a una emergencia.
Cubierto a través de dentista Generalista y Cirujano Oral.
• Acceso quirúrgico de diente no erupcionado. Uno (1) por diente, por vida. Cubierto a través de dentista
Generalista y Cirujano Oral.
3
• Colocación de aparato para facilitar la erupción de diente impactado. Uno (1) por diente, por vida.
• Biopsia de tejido duro. Uno (1) por lesión. Cubierto a través de Cirujano Oral.
• Biopsia de tejido blando. Uno (1) por lesión. Cubierto a través de dentista Generalista y Cirujano Oral.
• Reposición quirúrgica de diente. Uno (1) por diente, por vida. Cubierto a través de Cirujano Oral.
• Alveoloplastía en combinación con extracciones o sin extracciones. Uno (1) por vida, por cuadrante.
• Vestibuloplastías. (1) por cuadrante por vida. Cubierto a través de Cirujano Oral.
• Remoción de exostosis laterales, de Torus Palatinus y de Torus Mandibularis. Uno (1) de cada uno (1)
por cuadrante cada cinco (5) años. Cubierto a través de Cirujano Oral.
• Incisión y drenaje de abceso-intraoral. Limitado a atender problemas localizados de emergencia de origen
periodontal o endodontal. Uno (1) por cuadrante, por año. Cubierto a través de dentista Generalista y
Cirujano Oral.
• Incisión y drenaje de abceso-extraoral. (1) por cuadrante por año. Cubierto a través de Cirujano Oral.
• Frenulectomía, uno (1) por arco, por vida. Cubierto a través de dentista Generalista, Periodoncista y
Cirujano Oral.
• Remoción de tejido hiperplástico. Uno (1) por arco, por vida. Cubierto a través de Cirujano Oral.
• Remoción gingival pericoronal. Uno (1) por diente, por vida. Cubierto a través de dentista Generalista y
Cirujano Oral.
H. OTROS SERVICIOS DENTALES

• Tratamiento paliativo (de emergencia) o dolor dental. Uno (1) cada doce (12) meses. Cubierto a través
de dentista Generalista y Endodoncista.
• Sedación profunda (anestesia general) y sedación intravenosa moderada. Limitados a Cirujano
Maxilofacial . Cubierto a través de Pedondoncista y en Especialista (solo por cubierta medica).
• Visita a hospital o facilidades ambulatorias (Visita profesional). Cubierto a través de dentista Generalista
y Especialista.
• Ajuste oclusal limitado o completo (será considerado en pacientes que estén en terapia periodontal
activa). Uno (1) cada tres (3) años. Cubierto a través de Periodoncista.
II. CUBIERTA POR REEMBOLSO
MCS Life reembolsará a la persona asegurada el ochenta por ciento (80%) de la tarifa contratada a un proveedor
participante de la Red de MCS Life, menos cualquier copago o coaseguro que aplique.
Servicios que no hayan sido preautorizados por Asuntos Clínicos de MCS, cuando la preautorización es
requerida, no serán cubiertos ni reembolsados.
Para detalles del proceso para solicitar un reembolso consulte la Parte III, Sección 3.B de la póliza matriz de este
endoso.
III. PREDETERMINACIÓN DE BENEFICIOS Y PREAUTORIZACIONES
Los servicios de predeterminación o preautorización estarán sujetos a que los servicios solicitados cumplan
con las reglas y limitaciones establecidas en la cubierta para cada uno de los servicios.
Al evaluar este plan de tratamiento, MCS Life determina cuál es su responsabilidad económica por los servicios
recomendados por el proveedor y la responsabilidad económica del asegurado para con el proveedor. Esta
revisión conlleva la verificación de la cubierta dental y las políticas de pago.
4
El plan de tratamiento para el proceso de predeterminación y preautorización debe someterse en el formulario
de la ADA, versión 2006 o 2012. Éste se someterá con imágenes radiográficas periapicales o copias con valor
diagnóstico. MCS Life no se hace responsable por servicios facturados previo a la preautorización o posterior a
la fecha de expiración, sin que medie una extensión de tiempo.
El proceso de preautorización deberá ser completado por el dentista que provea el servicio, según indicado en
el Manual del dentista disponible a través de PROVINET.
El procedimiento de predeterminación de beneficios aplica solamente a los servicios de prótesis (fija y

removible), coronas, periodoncia, retratamiento de endodoncia y servicios de anestesia general y sedación para
procedimientos dentales. Los servicios de anestesia general y sedación para procedimientos dentales sólo se
cubren a Pedodoncistas y a Cirujano Oral. Estos servicios deberán ser ofrecidos en un Hospital o en un Centro
de Cirugía Ambulatorio.
Los servicios de anestesia general y sedación para procedimientos dentales serán autorizados por treinta (30)
días. Las preautorizaciones de prótesis (fija o removible) de coronas y retratamiento de endodoncia se
autorizarán por noventa (90) días y las de periodoncia por ciento veinte (120) días o hasta la fecha de expiración
de la póliza del asegurado, lo que resulte menor. Si fuese necesario extender el periodo, deberá solicitar una
prórroga por escrito al Departamento de Asuntos Clínicos de MCS Life. MCS Life no se hace responsable de
los servicios facturados que requieran preautorización y que se sometan a MCS Life sin haber pasado por este
proceso.
Los siguientes servicios requieren preautorización de parte de Asuntos Clínicos de MCS Life:
• Coronas (Generalistas, Pedodoncistas, Prostodoncistas)
• Gingivectomía o Gingivoplastía (Generalistas, Pedodoncistas, Prostodoncistas, Periodoncistas)
• Retratamiento de Endodoncia (Generalistas, Pedodoncistas, Prostodoncistas, Endodocistas)
• Prótesis fijas y removibles (Generalistas, Pedodoncistas, Prostodoncistas)
• Curetaje periodontal y alisado radicular (Generalistas, Pedodoncistas, Prostodoncistas y
Periodoncistas)
• Colgajo de reposición apical (Periodoncistas)
• Cirugía ósea (incluyendo colgajo) (Periodoncistas)
• Injerto de hueso (primer área en un cuadrante) (Periodoncistas)
• Injerto de hueso (área adicional en un cuadrante) (Periodoncistas)
• Injerto de tejido blando (incluyendo el área donante) (Periodoncistas)
• Servicios de anestesia general y sedación moderada intravenosa
IV. EXCLUSIONES DE LA CUBIERTA DENTAL 300

Los siguientes servicios están excluidos de este endoso:
1. Cargos por servicios de ortodoncia.
2. Servicios que se provean con fines estéticos.
3. El cierre de diastema por razones estéticas.
4. Servicios que se provean para corregir la dimensión vertical u oclusión.
5. Reconstrucciones totales maxilares o mandibulares.
5
6. Puentes fijos a la misma vez que uno parcial en el mismo arco para sustituir dientes en áreas posteriores, se
considera el parcial solamente.
7. Servicios relacionados a síndrome de la articulación temporomandibular (TMJ).
8. Prótesis con propósitos de ferulización permanente de dientes con problemas periodontales.
9. Servicios relacionados a accidentes o enfermedades cubiertas o relacionadas con la Ley del Fondo del Seguro
del Estado, ACAA, Veterano, etc.
10. Instrucciones relacionadas a la higiene oral y dietas.
11. Sustituciones de puentes removibles por puentes fijos por razones de alergia.
12. Reemplazo de prótesis perdidas.
13. Servicios comenzados antes del paciente tener la cubierta dental.
14. Servicios de prótesis para sustituir piezas naturales perdidas antes de que el paciente tuviera la cubierta
dental.
15. Cargos para corregir anomalías congénitas, excepto para niños recién nacidos, adoptados o colocados para
adopción.
16. Cualquier otro servicio no incluido de forma expresa en la cubierta del asegurado.
17. Gastos en exceso a las tarifas contratadas con dentistas participantes de la red de proveedores de MCS Life,
menos coaseguro aplicable, para los reembolsos por servicios prestados en Puerto Rico por dentistas no
participantes.
V. TABLA DE COASEGUROS
Coaseguro
SERVICIO
(Generalista / Especialista)
Máximo de beneficio por año póliza en Hasta mil dólares ($1,000)
cubierta dental (no aplica a ortodoncia)
Diagnóstico y Preventivos 0%
Mantenedores de Espacio 20%
Restaurativo 20%
Restaurativo con Coronas 20%
Endodoncia 30%
Periodoncia 30%
Prostodoncia 50%
Cirugía Oral 20%
Otros Servicios Dentales 30%
Nota: Para más detalles sobre su cubierta de beneficios, favor de referirse a la póliza MCS
Personal Directo MCS Life Insurance Company Rev. 5/2022 y a sus endosos correspondientes.
Este endoso se firma en nombre de MCS Life Insurance Company, por el Oficial Designado para estos
propósitos.
Por: _________________________________________________
MCS LIFE INSURANCE COMPANY

Nombre de Gerente Refrendata
6
Salud Completa
787.758.2500
MCS Plaza Suite 1600, 255 Ponce de León Ave., San Juan, PR 00918
www.mcs.com.pr @MCSPuertoRico

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PÓLIZA DE

MCS PERSONAL DIRECTO SILVER 7230

MCS Personal Directo

MCS LIFE INSURANCE COMPANY

Por favor, lea detenidamente.

MCS Personal Directo

AVISO IMPORTANTE A LAS PERSONAS CON MEDICARE

Nombre de Presidente de MCS Life Insurance Company

PARTE I: DEFINICIONES ........................................................................................................................................................5

PARTE II: REGLAS DE SUSCRIPCIÓN

Sección 2: Períodos de suscripción

B. Períodos de suscripción especiales

C. Suscripción garantizada fuera del período anual de suscripción y períodos de suscripción

Sección 3: Fecha de efectividad

Sección 5: Tarifa o prima mensual

Sección 6: Derecho del paciente a la continuación de servicios de cuidado de salud

PARTE III: BENEFICIOS CUBIERTOS

Sección 1: Beneficios Esenciales de Salud

1. Servicios de emergencia y urgencia

4. Maternidad y atención al recién nacido

5. Salud Mental, Abuso de Sustancias y Tratamiento de Salud Conductual

• The American Hospital Formulary Service-Drug Information

Suministros y medicamentos cubiertos:

Medicamentos cubiertos sin leyenda federal

7. Servicios de Rehabilitación, Habilitación y Equipo Médico Duradero

Manipulaciones de Cubierto. Aplica copago o coaseguro correspondiente. Hasta veinte (20)

8. Servicios de Laboratorio y Rayos X

Laboratorios Cubierto. Aplica copago o coaseguro de laboratorio.

Medicina nuclear Cubierto. Aplica copago o coaseguro de rayos X.

Servicio preventivo Indicación

Servicios preventivos para adultos

Servicio Preventivo Indicación

Servicios preventivos para mujeres, incluyendo mujeres embarazadas

Servicio preventivo Indicación

El listado de anticonceptivos incluye los que figuran actualmente en la guía de

Inmunizaciones adicionales que requieren copagos o coaseguros

10. Servicios Pediátricos de Dental y Visión.

Servicios dentales para A. Diagnóstico

Predeterminación de Beneficios: Los servicios de predeterminación o

COVID-19 • Conforme a la Ley para Combatir el COVID-19, Ley Núm. 43 de 16 de abril

El profesional de la salud deberá cumplir con la Certificación expedida por el

Sección 3: Programa MCS Balance

ALCANCE DEL SERVICIO DE CONEXIÓN EN EL HOGAR:

En una simple llamada, se le proporcionará al asegurado principal información y

AAHS coordinará que el especialista presente simultáneamente al asegurado

Una vez el asegurado principal haya aceptado el presupuesto por escrito

Durante la ejecución de los trabajos, el asegurado principal podrá dirigirse a

Estos servicios se ofrecen sin límite de eventos y se atenderán en horarios de

Dirección Física Dirección postal Teléfonos

Tabla de servicios de Asistencia en el Hogar

Servicio Cantidad máxima por servicio

Servicio de cerrajería $350 por evento*

Servicios de plomería $350 por evento*

Servicios de electricidad $350 por evento*

Servicios de cristalería $350 por evento*

Proceso general de solicitud del servicio de Asistencia en el Hogar:

Sección 4: Servicios cubiertos por reembolso

A. Servicios elegibles para reembolso en esta póliza:

Una persona asegurada podrá solicitar cantidades asociadas con un código de

Cargos inadvertidos e involuntarios fuera de la red no están sujetos a cobro o

Notificamos del derecho que le asiste a la persona asegurada a comunicarse con

B. Proceso para solicitar un reembolso

C. Servicios de medicamentos recetados elegibles para reembolso (beneficio de farmacia):

Sección 5: Servicios de Trasplante de hueso, piel y córnea