OXIGENOTERAPIA DE ALTO FLUJO (OAF)

Pilar Orive J, López Fernández Y, Morteruel Arizkuren E. UCIP, Hospital de

Cruces. Vizcaya.
Última Revisión: 2010.

INTRODUCCIÓN
El aporte de oxigeno en las UCIPs es una técnica frecuente y representa el primer
soporte terapéutico en el fallo respiratorio agudo. Las técnicas tradicionales
administran oxígeno mediante mascarilla (sola o con reservorio) y cánulas
nasales. Generalmente este oxígeno no esta calentado y no se consigue un grado
suficiente de humedad. Normalmente se emplean flujos bajos de oxígeno dada la
escasa tolerancia a flujos mayores. Se considera según las edades flujos máximos
de oxígeno en cánulas nasales a cifras de: 1-2 lpm en neonatos, 4 lpm en niños y
6 lpm en adultos.
Al añadir calor y altos niveles de humidificación, dada su buena tolerancia,
podemos emplear flujos más elevados de aire y oxígeno.

¿QUÉ ES LA OAF?
Esta técnica consiste en aportar un flujo de oxígeno, solo o mezclado con aire,
idealmente por encima del flujo pico inspiratorio del niño a través de una cánula
nasal. El gas se humidifica (humedad relativa 95-100%) y se calienta hasta un
valor cercano a la temperatura corporal (34-40º C). En la figura 1 se expone el
mecanismo por el que el alto flujo obtiene mejores concentraciones de O2, en
comparación con los sistemas de bajo flujo.
Aunque no se ha definido que es alto Flujo, en neonatos, se considera un Flujo
entre 2 y 8 lpm, en niños entre 4 y 20 y en adultos entre 5 y 40 lpm.
El primer sistema aprobado de OAF por la FDA para su empleo en pacientes fue
la Vapotherm 2000i en el año 2004. Este sistema se puede utilizar en todas las
®

edades (neonatos, lactantes, niños mayores y adultos). Consta de una membrana

intercambiadora de vapor o cartucho que humidifica el aire y lo calienta a
temperatura corporal y lo envía al paciente a través de un circuito y una cánula
nasal (las cánulas son de diferente tamaño según los flujos empleados). El
sistema Vapotherm utiliza dos cartuchos diferentes, cartucho de “bajo flujo” para
®

flujos entre 1 y 8 lpm y cartucho de “alto flujo” para flujos entre 5 y 40 lpm.

Figura 2. Sistemas Vapotherm ®

Figura 3. Sistema Fisher & Paykel

Fisher&Paykel ha lanzado un producto que ofrece las mismas propiedades que

Vapotherm . Calienta y humidifica el aire a una Tª de 37º C con una humedad de
®

44 mg/l. Los dos sistemas comparten gran parte del equipo: un humidificador
calentador, un circuito que impide la condensación de agua y unas gafas nasales
cortas. Los dispositivos Vapotherm incorporan un sistema de cartucho patentado
®

de transferencia de vapor que permite que el vapor de agua se difunda en el

caudal de gas respiratorio mientras se calientan los gases a la temperatura
prescrita (normalmente 37° C). Este sistema es diferente a los sistemas
convencionales de humidificación por medio de placas calefactoras (F&P).
Las cánulas nasales deberían tener un diámetro externo menor que el diámetro
interno de la nariz para no ocluir completamente esta y prevenir excesos de
presión. Según un estudio no publicado ambos sistemas alcanzan un nivel de
humedad y calor adecuados.
Habitualmente se utilizan flujos de oxígeno mezclados con aire, aunque también
podemos emplear gases medicinales (p.ej: Heliox 70/30, NO).
La cánula nasal utilizada es similar a la convencional, pero de longitud más corta
para evitar la pérdida de temperatura y reducir la resistencia.

MECANISMOS DE ACCION.
1. Lavado del espacio muerto nasofaringeo. En condiciones normales
respiratorias, aproximadamente el 30% del volumen tidal inspirado
constituye el espacio muerto anatómico. Al comienzo de la inspiración, este
espacio muerto esta lleno de gas que permanece de la espiración anterior.
Aunque este espacio muerto es esencial para calentar y humidificar el gas
inspiratorio, su contribución afecta a la eficiencia respiratoria. En una
persona sana, en espiración, las concentraciones de oxígeno alveolar son
inferiores y las concentraciones de dióxido de carbono alveolar son
superiores a las del aire ambiente. La ventilación alveolar se diferencia del
término más común de ventilación minuto en función del espacio muerto.
Ventilación minuto = volumen tidal x frecuencia respiratoria.
Ventilación alveolar = (volumen tidal – espacio muerto) x frecuencia
respiratoria. En base a la relación entre los parámetros de la ventilación,
una reducción en el volumen del espacio muerto hace que sea necesaria
una ventilación minuto menor para alcanzar la ventilación alveolar
adecuada. Por tanto, el volumen del espacio muerto afecta directamente a
las necesidades del volumen tidal o de la frecuencia respiratoria y, en
consecuencia, al trabajo respiratorio, incluso en personas sanas. En este
aspecto, la OAF por medio de una cánula puede mejorar la eficiencia
respiratoria al inundar el espacio anatómico nasofaríngeo con gas limpio y
contribuir a disminuir el trabajo respiratorio. Este flujo de aire de manera
similar a la insuflación de gas traqueal, lavaría el espacio muerto
anatómico con la siguiente mejora de la ventilación. Como en el caso de
cualquier reducción del espacio muerto anatómico o fisiológico, este
 tratamiento contribuye a establecer mejores fracciones de gases alveolares
con respecto al dióxido de carbono y el oxígeno. Por lo tanto, mientras se
considera que la terapia con cánula nasal de bajo flujo solo facilita la
oxigenación, la terapia de alto flujo también podría afectar a la eliminación
del CO2.
2. Debido a que la OAF proporciona suficiente flujo como para igualar o
exceder el flujo inspiratorio del paciente, lo más probable es que la OAF
disminuya la resistencia inspiratoria relacionada con el paso de aire por
la nasofaringe. Este cambio de resistencia se traduce en un cambio en el
trabajo de la respiración.
3. El calentamiento adecuado y la humidificación de las vías aéreas están
asociados con una mejor complianza y elasticidad pulmonar en
comparación con el gas seco y frío. Asimismo, Fontanari demostró que los
receptores de la mucosa nasal respondían al gas frío y seco provocando
una respuesta broncoconstrictora de protección en sujetos normales y
asmáticos. El aire humidificado y calentado genera un efecto beneficioso,
independientemente de la concentración de oxígeno, sobre el movimiento
ciliar y el aclaramiento de las secreciones.
4. Reduce el trabajo metabólico necesario para calentar y humidificar el aire
externo, más frío y seco que la temperatura y humedad corporal.
5. Aporta cierto grado de presión de distensión para el reclutamiento
pulmonar.

Parece demostrado en la literatura que la OAF origina cierta presión positiva en la

vía aérea y que esta presión es:
• Variable (desde escasa hasta excesiva)
• Relativamente impredecible
• No regulable
• Relacionada con el flujo, tamaños de las gafas, tamaño del paciente (fugas,
 boca abierta) y la efectividad de la humedad y calor
• Suficiente para producir efectos clínicos y/o cambios en la función pulmonar

Basado en esto, no se debería considerar una forma de CPAP. Es una modalidad

de soporte respiratorio que debería valorarse por sus propios meritos de la misma
manera que se valoran otras técnicas de soporte respiratorio como CPAP,
ventilación convencional y alta frecuencia. Según la casa comercial de Vapotherm ®

“los dispositivos Vapotherm ®

no son dispositivos de presión positiva continua de
vías aéreas y no están diseñados para suministrar presión. Su tecnología está
diseñada para proporcionar flujos de gas acondicionado en un sistema abierto
mediante una cánula nasal sencilla”. Así mismo, Fisher & Paykel, no valora estos
sistemas como sistemas de CPAP. Sin embargo, ninguna de estas casas rechaza
activamente el hecho de esta ambigüedad en su uso clínico.
El sistema permite aplicar flujos elevados de oxígeno que alcanzan según la
cantidad de flujo y el tamaño del paciente concentraciones que se aproximan al
100%, incluso con la boca abierta.
La OAF mejora el patrón ventilatorio disminuyendo la frecuencia respiratoria y las
necesidades de oxígeno, pero generalmente no influye en el CO2, pH y frecuencia
cardiaca.
Es un sistema más cómodo que el que se emplea en la CPAP. Permite hablar,
comer y movilizar a los niños, evitando el daño que se observa con los sistemas
de CPAP en el puente nasal. La tendencia a usar OAF se debe en parte a una
percepción de mayor facilidad para su empleo además de una mejor tolerancia por
parte del paciente consiguiendo mayores beneficios.

APLICACIONES CLÍNICAS
Es útil en pacientes con hipoxemia pero sin hipercapnia que precisan > 40% de
oxígeno vía mascarilla facial (Fracaso respiratorio tipo I). No se considera útil en el
fracaso respiratorio tipo II, ya que no reduce los niveles de CO2 y esta
contraindicado en retenedores de CO2 porque reduce el estimulo respiratorio
desencadenado por la hipóxia que se produce en la hipoventilación.
En Pediatría no existen indicaciones establecidas pero son similares a las de
adultos:
- Insuficiencia respiratoria moderada y/o necesidad de aporte de oxígeno
elevado:
- Hipoxemia (que no responde a la terapia del O2 con flujo bajo)
- Pausas de apnea. Apneas obstructivas del sueño.
- Obstrucción de vía aérea superior. Laringitis postextubación.
- Inflamación de la vía aérea (Asma, bronquiolitis).
- Retirada de ventilación mecánica no invasiva.
- Apoyo respiratorio tras las extubaciones programadas.
- Exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca
No hay recomendaciones formales disponibles indicadas por las casas
comerciales. Ambas empresas limitan sus indicaciones a dar gases humidificados
y calentados. Muchos centros lo usan en lugar de oxigeno de bajo flujo y otros lo
utilizan en lugar de CPAP.

MODO DE EMPLEO
Es mejor empezar con flujos bajos:
- 5-10 lpm en lactantes y niños
- 20 lpm en adultos y
- en neonatos. Flujo (l/m)= 0,92 + (0,68 x peso en kg).
e ir incrementando lentamente hasta conseguir el efecto deseado. Algunos
mejoran con flujos bajos y otros necesitan incrementar hasta 40 lpm.
En Vapotherm , con cartucho de alto flujo
®

cánula pediátrica 5-20 lpm

cánula de adulto 8-40 lpm
 con cartucho de bajo flujo 1-8 lpm (cánulas infant e infant
intermediate)
En Fisher, las cánulas son con límite de flujo 6, 7 y 8 lpm. Existe el sistema
optiflow para flujos mayores (10-50 lpm).
Una vez que la frecuencia respiratoria se normaliza y la oxigenación mejora se
inicia el destete del apoyo. Se empieza reduciendo la concentración de oxígeno y
cuando necesita menos de 50% se reduce el flujo 5-10 lpm cada 1-2 horas hasta
el nivel de inicio (10-20 lpm). A partir de aquí ponemos mascarilla de oxígeno o
gafas nasales y valoramos la respuesta. Algunos pacientes pueden necesitar OAF
por la noche como consecuencia de la disminución de la reserva respiratoria, pero
podrían durante el día tolerar la cánula nasal de oxígeno.
En ocasiones en pacientes que no mejoran su hipoxemia con OAF y no toleran la
CPAP de manera continua, se puede emplear CPAP alternando con OAF.

VENTAJAS E INCONVENIENTES
Los inconvenientes de este sistema son escasos dada la buena tolerancia del
mismo. Se han observado en algunos casos distensión abdominal por
meteorismo. Puede ocurrir condensación en la cánula nasal a flujos bajos. Según
el sistema Vapotherm , ellos recomiendan T.ª de 34º para flujos inferiores a 8 lpm.
®

VENTAJAS INCONVENIENTES
No invasivo Rinorrea
Humedad 99% Menos efectivo si respiración bucal
Permite administrar altas concentraciones de En situaciones prolongadas puede causar
oxígeno erosiones en la nariz
Evita la claustrofobia Riesgo de infección por contaminación del
Fácil de usar sistema
Se tolera mejor que la CPAP
Permite comer y hablar

Existen comunicaciones anecdóticas de quemaduras faciales químicas por el

material empleado en la desinfección de cánulas del sistema Vapotherm . El ®

nuevo sistema evita esta complicación.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
- Vigilar que el reservorio de agua del humidificador o de la Vapotherm ®
esté
siempre a su nivel.
- Vigilar el grado de condensación en la cánula nasal.
- Vigilar la temperatura del sistema.
- Mantener las tuberías en declive para que el agua no fluya hacia la cánula
nasal.
- Realizar una correcta fijación para evitar que la tubería no se enrolle en el
cuello.

CONCLUSIONES
La OAF no es un modo diseñado y aprobado por la Food and Drug Administration
para dar CPAP. La evidencia sostiene que se puede alcanzar una presión positiva
con este sistema, pero que esta presión es inconsistente, variable, e impredecible.
Permanece poco claro si los beneficios son debidos al efecto de la presión o a
algún otro de los detallados anteriormente. Esta primera conclusión no implica que
sea mejor o peor que la CPAP como modalidad de soporte respiratorio, solo que
son diferentes modalidades.
Parece probable que en un futuro inmediato la OAF será una modalidad mas
utilizada que la CPAP y continuará aumentando su empleo. Hasta que esto
suceda debería ser considerado como un método de soporte respiratorio, de fácil
uso, bien tolerado con pocos efectos adversos, tales como trauma local , pero
también con potenciales peligros (riesgo de infección, presión impredecible en la
vía aérea, etc.)
La OAF no se debería usar de rutina en neonatos prematuros hasta que una
mayor evidencia sobre su seguridad y eficacia sea disponible.
Es de esperar que futuras investigaciones aclaren mejor su papel en el tratamiento
de la insuficiencia respiratoria, que flujos son los más seguros y eficaces y que
lugar ocupa en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria.
Apoyados en estos estudios y en la experiencia adquirida con este método
pensamos que la OAF ocupa un lugar en los cuidados respiratorios. Si iniciamos el
soporte con oxígeno en gafas nasales o mascarilla, el siguiente paso en función
de la situación del paciente sería la OAF, antes de utilizar otras opciones como la
CPAP, VNI, VMC y VAFO.
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 When When
inspiratory peak flow > delivered flow : inspiratory peak flow < delivered flow :

Flow
(l/min) Flow
21% (l/min)
(ambiant Air)

Delivered flow
Delivered flow

Delivered concentration Delivered concentration

Delivered gas
dilution with
ambiant air

Inspired FiO2 < Delivered O2 Inspired FiO2 =

concentration setting Delivered O2 concentration setting

FIGURA 1. Mecanismo por el que el alto Flujo obtiene mejores concentraciones de

oxígeno en relación a los sistemas de bajo Flujo.