Está en la página 1de 2

APELLIDOS Y NOMBRES:…………………………………………………………………………………………………………

DNI:………………………………………………..

SEXO: F ( ) - M ( )

FECHA DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL:………………………………………………………………..

NIVEL DE ESTUDIOS: INICIAL( ) PRIMARIA( ) SECUNDARIA ( )TECNICO( ) UNIVERSITARIO( )

CORREO:………………………………………………………………………………………………………………………………..

DIRECCIÓN:…………………………………………………………………………………………………………………………….

TIENE SMARTPHONE: SI ( ) NO ( )

CELULAR:……………………………………………..

CENTRO POBLADO ( )

¿PERTENECE A ALGUNA COMUNIDAD NATIVA O CAMPESINA?

SI ( ) NO ( )………………………………………………………………………………………………………………………

¿PERTENECE A ALGUNA ORGANIZACIÓN DE PRODUCTORES AGRARIOS: ASOSIACION,


COOPERATIVA, ¿COMITÉ?

SI ( ) NO ( ) …………………………………………………………………………………………………………………..

¿CON QUÉ LENGUA O IDIOMA APRENDIÓ A HABLAR? QUECHUA ( ) CASTELLANO ( )


AYMARA ( ) OTRA LENGUA.

¿EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES CUAL FUE SU PRINCIPAL FUENTE DE INGRESO?

 ACTIVIDAD AGRARIA – AGRICOLA ( )


 PROGRAMAS SOCIALES – CRIANZA DE ANIMALES ( )
 OTRAS ACTIVIDADES – ACTIVIDAD FORESTAL ( )

MIENBRO DE HOGAR – ESPOSA

TÍTULO DE PROPIEDAD – REGÍSTROS PÚBLICOS SI ( ) – NO ( )

PARCELA: CUANTAS HECTÁREAS TIENE:……………………………………………………………………………..

CULTIVO: MAIZ ALGODÓN CACAO ETC.

………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PRODUCCIÓN: ¿CUÁNTAS TONELADAS?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

 VENTA: COMERCIANTE MAYORISTA

MERCADO NACIONAL
¿ EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES RECIBIÓ FINANCIAMIENTO? SI ( ) NO ( )

¿ TIENE CUENTA DE AHORROS? SI ( ) NO ( ) …………………………………………………………………

¿ EN LOS ÚLTIMOS MESES QUE BIENES Y SERVICIOS HAS RECIBIDO?

MIDAGRI ( ) GOBIERNO REGIONAL ( ) G. LOCAL ( ) MIDIS ( ) COOPERATIVA ( )


OTROS

ANIMALES: RAZA ( ) CRIOLLOS ( ) MEJORADAS ( )

CABALLOS CUYES OTROS

CANTIDAD: POLLOS GALLINAS PAVOS

ESPECIE: ABEJAS – COLMENAS

También podría gustarte