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DNI:………………………………………………..
SEXO: F ( ) - M ( )
FECHA DE NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL:………………………………………………………………..
CORREO:………………………………………………………………………………………………………………………………..
DIRECCIÓN:…………………………………………………………………………………………………………………………….
TIENE SMARTPHONE: SI ( ) NO ( )
CELULAR:……………………………………………..
CENTRO POBLADO ( )
SI ( ) NO ( )………………………………………………………………………………………………………………………
SI ( ) NO ( ) …………………………………………………………………………………………………………………..
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MERCADO NACIONAL
¿ EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES RECIBIÓ FINANCIAMIENTO? SI ( ) NO ( )