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Institución Educativa Emblemática 1070

SOLICITA: Certificado de Estudios – 1ro


MELITON CARVAJAL SOLICITA: Certificado de Estudios – 1ro
INICIAL – PRIMARIA - SECUNDARIA Secundaria – cursado en 1985
Secundaria – cursado en 1985
Av. Leonidas Yerovi 2120 – Lince Teléf. 4721527
mesadepartesvirtual@ieemelitoncarvajal.edu.pe

FORMULARIO UNICO DE TRÁMITE


R.M Nᵒ 0249 – 95 – ED

2. Srta. Directora de la Institución Educativa Emblemática “Melitón Carvajal”


Lic. Consuelo Elizabeth Soto Meza

3. Datos del Usuario (Apellidos y Nombres) 4. Cargo

PEÑA OXOLON, CESAR JESUS


5. Documento de Identidad/D.N.I 6. Teléfono / Celular 7. Correo electrónico
08152312 983281644 Oxolon1@hotmail.com

8. Domicilio del Usuario (Av. / JR. / CALLE / PSJE. / Nro. /URB. / DIST.)

Av. Alfredo Mendiola 6821 – Los Olivos

9. Fundamentación de Pedido

Que con motivos de continuar estudios superiores solicito encarecidamente se me pueda


proporcionar el siguiente documento:
-CERTIFICADO DE ESTUDIOS del 1er año de secundaria, cursado en 1985.

10. Documentos que se adjuntan


SELLO DE RECEPCION
Copia de DNI

LUGAR Y FECHA Nº DE RECIBO


FIRMA DEL USUARIO

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