Papel Quimico Duplicado, impresión 2/0, emblocado en la cabeza

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ORDEN DE TRABAJO LABORATORIO

Día Mes Año

Paciente: N°:
Clínica: Sucursal:
Dr/a:
Laboratorio:
INDIQUE EL DETALLE DE COLOR Y ANATOMÍA DESEADA
11 21
12 22
13
METALES
23
14 24 Perno Simple
15 25 Repetición de
16
Perno Articulado Impresión
26
17 27 Perno con Atache
18 28 Casquete
Corona Métalo Repetición de
48 38 Cerámica Trabajo
47 37
Colado de Ucla
46 36
Colado de barra
45 35 sobre implante
44 34 Modificación de
43 33 Colado de puente
42 32 sobre implante Trabajo
41 31

PRÓTESIS FIJA PLACAS PRÓTESIS REMOVIBLE

TIPO DE TRABAJO MATERIAL TIPO DE TRABAJO COLOR TIPO DE TRABAJO CANT. DE PIEZAS

Incrustación Ceromero Placa de Transparente Rodete 1 13

Corona Porcelana Blanqueamiento Rojo Enfilado 2 14
Endocrown Zirconio Placa de Relajación Verde Enfilado Trilux 3
Carillas Disilicato de Litio Placa de Contención Prótesis de Acrílico
Azul 4
Placa Prótesis de Acrílico
Puente Acrílico Rosa 5
Neuromiorelajante
Casquete Otro:_______ Transparente 6
(Acrílico)
Encerado de Prótesis Flexible 7
Placa de levante de
diagnóstico Mordida Agregado de Gancho 8
MAXILAR
Perno estético Placa Howley Gancho Estético 9
Superior Agregado de Diente
Placa Fisher 10
Disyuntor Hirax Inferior Compostura 11
Cubeta Individual
12

Trabajo URGENTE
Horario de entrega ____:____ hs.
Cantidad Color Fecha de Entrega
*Recargo del 20%

Obs.:

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