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UNIVERSIDAD NACIONAL DE CÓRDOBA

Facultad de Psicología

Licenciatura en Psicología

TRABAJO INTEGRADOR FINAL DE PRÁCTICA SUPERVISADA

Fundación para el Desarrollo de Actividades Psicosociales – FuDAP

Córdoba – Provincia de Córdoba

El trabajo con familias en el tratamiento de la esquizofrenia

Alejandra Ruderman

Supervisor de la Institución: Lic. Marcelo Tejerina

Supervisara de la Facultad: Lic. Mariana Illanes

Miembro Docente: Lic. Marisa Bastida

Córdoba, 2016
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Título: El trabajo con familias en el tratamiento de la esquizofrenia

Autora: Alejandra Ruderman

Filiación Institucional: Facultad de Psicología – Universidad Nacional de Córdoba

Resumen:
El objetivo general del presente trabajo fue identificar efectos de la psicoeducación

familiar en el tratamiento de la esquizofrenia. Los objetivos específicos consistieron

en indagar las vivencias y sentimientos comunes planteadas por familiares de

pacientes que padecen dicha enfermedad, vinculadas al impacto de la patología en

la familia y observar y describir efectos del trabajo con familias en la vida familiar. Se

realizó un estudio de enfoque cualitativo descriptivo, basado en la revisión y

recopilación bibliográfica vinculada a la temática elegida y la observación

participante durante la experiencia de prácticas, procediendo con una articulación

teórico-práctica entre los conceptos y los datos recogidos durante la experiencia

transitada. Los espacios de observación fueron el grupo de padres de pacientes que

asisten a Fu.D.A.P y el grupo de hermanos.

Abstract:

The objective of this study was to identify effects of family psychoeducation in the

treatment of schizophrenia. Specific objectives were to investigate the experiences

and common feelings raised by relatives of patients suffering from the disease,

linked to the impact of the disease in the family and observe and describe effects of
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working with families in family life. A descriptive study qualitative approach, based on

the review and bibliography related to the chosen subject and participant observation

during the internship experience, proceeding with a theoretical and practical

articulation between concepts and data collected during the busy experiment was

performed. Observation spaces were the parent group of patients attending FuDAP

and the group of brothers and sisters.

Palabras claves: Psicoeducación- Familia- esquizofrenia.

Lic. Marcelo Tejerina Lic. Mariana Illanes Alejandra Ruderman

Supervisor de la Institución Supervisora de la Facultad Estudiante

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Agradecimientos

Quiero agradecer a mi familia y amigos por el apoyo incondicional de siempre, a mis

compañeras de practica quienes hicieron de este tramo final de la carrera un lugar

lleno de apoyo y compañerismo, a mis supervisores y al equipo terapéutico de

Fu.D.A.P que me brindaron un espacio de enseñanza para la construcción de mi rol

como profesional.

Muchas gracias.
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INDICE

Resumen: .............................................................................................................................................. 2

Agradecimientos ................................................................................................................................... 4

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................. 6

CONTEXTUALIZACIÓN ..................................................................................................................... 7

OBJETIVO GENERAL....................................................................................................................... 10

MARCO TEÓRICO ............................................................................................................................ 11

Etiología de la enfermedad ........................................................................................................ 13

Familia y salud ................................................................................................................................ 44

Trabajo con familias ....................................................................................................................... 50

METODOLOGÍA ................................................................................................................................. 55

SISTEMATIZACIÓN DE LA EXPERIENCIA .................................................................................. 57

Breve descripción de la práctica supervisada ........................................................................... 57

Análisis de datos ............................................................................................................................ 59

Vivencias y sentimientos compartidos .................................................................................... 60

Efectos de la psicoeducación en la vida familiar ................................................................... 67

CONSIDERACIONES FINALES ...................................................................................................... 71

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................................... 75

ANEXO ................................................................................................................................................ 78
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INTRODUCCIÓN

El presente trabajo se enmarca dentro de la modalidad de Practica

Supervisada de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Córdoba,

como medio para obtención del título de grado. Dicha práctica se llevó a cabo a

partir del mes de octubre del 2015 finalizando el mes de junio del 2016 en

Fundación para el Desarrollo de Actividades Psicosociales (Fu.D.A.P) la cual se

dedica a asistir, orientar e informar a todas las personas con desorden mental

severo, grave o profundo y otros desórdenes mentales relacionadas al espectro de

la psicosis.

El esquema de trabajo propuesto por la institución para el desarrollo de la

práctica consistió en principio en realizar un recorrido a través de las diferentes

áreas que configuran el Centro de Rehabilitación, con el objetivo de lograr una

mirada lo más amplia e integradora posible de la dinámica institucional, la

complejidad del tratamiento de rehabilitación psicosocial como así también una

aproximación al rol del psicólogo en dicha institución. En una segunda etapa se

solicitó a los practicantes la elección de un área de la institución que les haya

presentado mayor interés en donde indagar más profundamente la temática

seleccionada, como así también lograr un progresivo aprendizaje y construcción del

rol profesional en el ámbito seleccionado.

A partir de dicho proceso, el siguiente trabajo se focalizo en los encuentros

destinados al trabajo con las familias de los pacientes que asisten al Centro de

Rehabilitación Psicosocial, con el objetivo de dar respuesta a los interrogantes

surgidos durante el proceso referidos El trabajo con familias en el tratamiento de la

esquizofrenia.
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CONTEXTUALIZACIÓN

La presente práctica supervisada es llevada a cabo en la institución Fu.D.A.P

(Fundación para el Desarrollo de Actividades Psicosociales) personería jurídica 026

A.

En sus inicios, en el año 2010, la fundación funciono en un espacio otorgado

por el consejo pastoral social de la parroquia María Auxiliadora. De la ciudad de

Córdoba, conocida como “la cripta”, de ahí surge el nombre con que se conoce a la

institución actualmente. Era este un espacio común o salón de usos múltiples (sum),

compartido entre agrupaciones como alcohólicos anónimos, narcóticos anónimos,

apoyo escolar, entre otras.

En el año 2012 la fundación obtuvo su personería jurídica 026 “A”/2012, la

misma permitió el desplazamiento y la independencia del nombrado SUM (salón de

usos múltiples), funcionando como una institución independiente.

Hasta mediados del año 2015 FUDAP funciono con su propio espacio en la

calle Montevideo 630, en barrio observatorio de la ciudad de Córdoba, en la

actualidad se trasladó a la calle Santa cruz 589 en barrio Los andes de la ciudad de

Córdoba. El equipo de trabajo está a cargo de su directo, el licenciado Marcelo

Tejerina y un grupo de asesores y equipo interdisciplinario compuesto por

psiquiatras, psicólogos, acompañantes terapéuticos y talleristas.

Fu.D.A.P tiene como objetivo principal la rehabilitación psicosocial, ofrece

este servicio en su centro de actividades psicosociales, cuyo fin es asistir, orientar e

informar a todas las personas con desorden mental severo, grave o profundo y otros

desórdenes mentales relacionados al espectro de la psicosis, a los efectos de

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optimizar su calidad de vida, posibilitando el más adecuado desempeño en su vida

cotidiana.

En dicho centro de realizan actividades que tienden a alcanzar el máximo

desarrollo posible de las potencialidades de los pacientes que allí concurren. Este

servicio ofrece un tratamiento integral ambulatorio orientado a la rehabilitación y la

reinserción psicosocial. El dispositivo terapéutico es en formato de talleres de

laborterapia que se enfocan en brindar un espacio de contención, asistencia y

rehabilitación.

Así mismo se realiza un seguimiento tanto desde el abordaje grupal como

desde el individual con objetivos terapéuticos fijados a corto, mediano y largo plazo.

De este modo se propone según los intereses y potencialidades de cada

miembro las diferentes alternativas de taller (cocina, teatro, música, huerta,

literatura, entre otros). El centro de actividades funciona de lunes a viernes de 9 a

12hs, los talleres comienzan a las 10 de la mañana y están programados 3 por

jornada a cargo de profesores e idóneos en cada actividad.

- Lunes: taller de huerta, cine y ritmos.

- Martes: taller de música, educación física y literatura.

- Miércoles: terapia grupal 3 veces al mes y un día de asamblea de

convivencia.

- Jueves: taller de dibujo, teatro y murga.

- Viernes: taller de manualidades, radio y cocina.

- Segundo y cuarto viernes de cada mes grupo de padres y hermanos.

FuDAP también brinda los siguientes espacios:

- Programa de acción solidaria

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- Sil (servicio de inserción laboral)

- Taller urbano (sábado de por medio)

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OBJETIVO GENERAL

- Identificar efectos de la psicoeducación familiar en el tratamiento de la

esquizofrenia.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

- Indagar acerca de las vivencias y sentimientos comunes planteados por los

familiares de pacientes que padecen esquizofrenia, vinculadas al impacto de

la patología en la familia.

- Observar y describir efectos del trabajo con familias en la vida familiar.

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MARCO TEÓRICO

Actualmente se define a la "esquizofrenia como una perturbación del

pensamiento sensible al ambiente y harto a menudo persistente o recurrente con

un sustrato de disfunción cerebral (cognitiva, perceptiva, anatómica o bioquímica)

bastante convincente, que ha sido adquirida (por vía traumática, infecciosa, etc.) y o

heredada por medio de los genes" (Anderson et al., 1986).

Es un desorden cerebral que deteriora la capacidad de las personas para

pensar, para dominar sus emociones, tomar decisiones y relacionarse con los

demás. Es una enfermedad psíquica que afecta a la mente, al conjunto de

actividades o procesos psíquicos conscientes o inconscientes. El cerebro enferma y

entra en crisis debido a la tensión experimentada que actúa como catalizador o

detonante de la enfermedad en una persona con predisposición a Contraerla. Es un

trastorno psiquiátrico grave y debilitante, que abarca probablemente un grupo de

enfermedades caracterizadas por distorsiones del pensamiento y la percepción, por

afectos y emociones inapropiadas y/o aplanadas y con una marcada tendencia al

aislamiento social. Afecta aproximadamente al 1% de la población mundial,

afligiendo con la misma frecuencia a hombres y mujeres de cualquier país o cultura,

de todos los Niveles de inteligencia. Sin embargo, aunque la prevalencia es similar en

ambos sexos, las mujeres experimentan un curso más leve, una aparición más

tardía de los síntomas, un mejor funcionamiento social. En los varones el inicio

suele ser a una edad más temprana, existiendo peor adaptación pre mórbido,

menor nivel de estudios, más evidencias de anormalidades cerebrales

estructurales y de deterioro cognitivo (Dally, 1984; Ballus Creus & García Franco,

2000; Organización Mundial de la Salud [0.M.S], 1991; DSM-IV, 1995). Típicamente la

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esquizofrenia comienza al final de la adolescencia y principio de la edad adulta. En

el 70% de los nuevos casos se detectan los primeros síntomas entre los 15 y los

30 años de edad, arrojando un promedio de 15-24 años (Anderson et al., 1986;

Vallejo Ruiloba, 2000).

Aunque la esquizofrenia puede desarrollarse en cualquier individuo es más

frecuente que aparezca en personalidades con algunos rasgos concretos. Los

rasgos más comunes son el aislamiento social y emocional, suelen ser sujetos que

muestran preferencia por actividades solitarias conductas excéntricas y que buscan

refugio en la fantasía. Esta asociación entre personalidad pre mórbida y

esquizofrenia, no es lo suficientemente fuerte como para predecir la enfermedad,

pero permite identificar a individuos con mayor riesgo de desarrollarla (Perona

Garcelán; Gallach Solano; Vallina Fernández & Santolaya Ochando, 2004). El inicio

de este trastorno puede ser agudo o insidioso. Con frecuencia el inicio es insidioso

de tal modo que es imposible fecharlo. Un joven con una conducta previa y un

rendimiento académico, laboral adecuado se convierte lentamente en un sujeto

aislado e introvertido, pierde su iniciativa y vivacidad, abandona sus ambiciones de

futuro. En otros casos el inicio es agudo, cuya principal característica es la eclosión

súbita de sintomatología esquizofrénica; habitualmente tras la vivencia de un alto

monto de estrés ambiental, se presenta un cuadro florido en el curso de pocas

horas o a lo largo de algunos días.

Sin embargo, la mayoría de los sujetos presentan una fase prodrómica que

manifiesta un lento y gradual desarrollo de diversos signos y síntomas (p.ej.

aislamiento social, fallas escolares, deterioro de la higiene personal,

comportamientos extraños, pérdida de interés en el estudio o en el trabajo).

También suelen existir fases agudas de crisis con irrupción de sintomatología

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positiva (delirios y alucinaciones) y una acentuación de los síntomas negativos

(apatía, abulia, anhedonia, etc.). Las crisis exigen los cuidados más intensivos. La

fase de crisis es seguida por el estado de compensación en el que la persona, sin

estar curado, mantiene una adecuada relación con la realidad y debe ser

estimulada convenientemente para responder a las exigencias de una vida

normalizada. Esta estimulación se debe regular de acuerdo con su grado de

vulnerabilidad.

La fase de compensación puede dar paso a una nueva crisis si se presenta

circunstancias ambientales como tensiones o conflictos, pero también

circunstancias médicas como la suspensión de medicación o el consumo de drogas

(Rebolledo Moller & Lobato Rodríguez, 2005). Los estudios de curso y evolución de

la esquizofrenia sugieren que el curso es variable, con exacerbaciones y remisiones

en algunos casos. La remisión completa, es decir, el retorno total al nivel

premórbido, no es habitual en este trastorno (Vallejo Ruiloba, 2000; DSM-IV,

1995).Estudios impulsados por la O.M.S sugieren como perfil de mal pronóstico al:

aislamiento social del paciente, tras el primer episodio, larga duración del episodio

anterior y existencia de antecedentes psiquiátricos. En un 30% de los casos se

reproduce una recuperación completa, en un 40% de los casos la recuperación es

parcial con una evolución que atraviesa altibajos y en el restante 30% no hay

recuperación; estos porcentajes pueden tener oscilaciones (OMS, 1991).

Etiología de la enfermedad

La esquizofrenia es una enfermedad de génesis multicausal, es decir, posee

causas biológicas psicológicas y sociales. (Ballus Creus & Garcia Franco, 2000).
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Con el transcurso del tiempo y las investigaciones se han postulado una serie de

hipótesis que intentan dar cuenta de la etiología de esta enfermedad.

Hipótesis causales

Hipótesis de la Vulnerabilidad genética

Numerosos estudios genéticos han demostrado que unos factores de

vulnerabilidad genética, transmitidos hereditariamente que interactúan con el

estrés, predisponen al desarrollo de la esquizofrenia. Ballus Creus & García

Franco (2000) expresan que la vulnerabilidad es la propensión a contraer la

enfermedad si se presentan otras circunstancias. Lo que se hereda es la

predisposición pero no la enfermedad misma. El modelo de vulnerabilidad sugiere

que elementos genéticos y posiblemente también adquiridos, crean un terreno

previo vulnerable al que en un momento determinado puede afectarle

acontecimientos que alteren la vida del paciente. De esta manera, las crisis se

manifestarían cuando a la persona se le exigen excesos, ante tal circunstancia la

única salida sería la crisis.

Los familiares biológicos de primer grado de las personas con esquizofrenia

presentan un riesgo del trastorno aproximadamente diez veces superior al de la

población general. La posibilidad de que el hijo de un padre esquizofrénico tenga

la enfermedad alcanza casi el diez por ciento, si ambos padres tienen el trastorno

la incidencia aumenta hasta el cuarenta por ciento (Dally, 1984; DSM-IV, 1995;

Carlson, 1996).

Una gran cantidad de estudios acerca de diversos casos de familias y de

hermanos gemelos permitieron acumular pruebas a favor de una etiología

genética. Un número considerable de estudios de adopción han encontrado que

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los hijos de padres esquizofrénicos tienen una probabilidad considerablemente

elevada de convertirse en esquizofrénicos, independientemente que sean criados

por padres adoptivos no esquizofrénicos. Las tasas de concordancia para la

esquizofrenia son más altas en gemelos monocigóticos que en dícigoticos

(Carlson, 1996; Anderson et al., 1986; Vallejo Ruiloba, 2000).

Modelo de Vulnerabilidad al Estrés

A partir de los desarrollos conceptuales presentados con anterioridad se ha

elaborado un modelo de vulnerabilidad al estrés, intentando explicar de forma

esquemática la predisposición a adquirir la enfermedad (McGorry ySingh, 1995).

Su adopción tiene un número de implicancias interesantes para las estrategias

preventivas.

Hipótesis Bioquímica.

Desde hace algunos años la bioquímica ocupa un lugar cada vez más

importante en el estudio de las afecciones esquizofrénicas. Muchos de los

estudios bioquímicos sobre esta enfermedad, emprendidos en los últimos diez

años, se han basado en la hipótesis de que la misma podría estar asociada a la

presencia de una amina anormal en el sistema nervioso central o de una proteína

anormal en el plasma sanguíneo.

Ninguna de esas dos posibilidades ha sido confirmada ni refutada por

completo (O.M.S, 1970). La alteración de la neurotransmisión ha dado origen a

muchas explicaciones acerca de la esquizofrenia. La hipótesis de la amina se

funda en la presencia y distribución en el sistema nervioso central de aminas

químicamente relacionas con ciertos fármacos. En el cerebro se encuentran tres

aminas importantes: la dopamina, la serotonina y la noradrenalina.

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Disfunciones Dopaminérgicas.

La hipótesis de la dopamina postula que la hiperactividad de ciertas vías

dopaminérgicas es la génesis del desorden neurofisiológico en la esquizofrenia

(Anderson et al., 1986; Vidal Alarcón, 1986; Dally, 1984; Mendlewicz, 1992).La

misma se basa en dos argumentos farmacológicos:

a- el efecto antipsicótico de los neurolépticos está en relación con su eficacia para

bloquear los receptores DII.

b- se pueden inducir estados psicomiméticos mediante sustancias que aumentan

la transmisión dopaminérgica como la L-dopa entre otras (Mendlewicz, 1992;

Stahl, 1998).

Hipótesis de los Acontecimientos Vitales

El interés por el estudio de los acontecimientos vitales estresantes llamados

también eventos de vida (tales como fallecimiento de un familiar cercano, divorcio,

pérdida del empleo, etc.) radica en la suposición de que la esquizofrenia puede

estar causada, influida o asociada al estrés (Vallejo Ruiloba, 2000). Ballus Creus &

García Franco (2000)

Ballus Creus & Garcia Franco (2000) explican que los eventos de vida son

sucesos que ocurren o pueden ocurrir a lo largo de la vida y que someten a

quienes los viven a un aumento de tensión o estrés que puede tener

consecuencias físicas (dolencias somáticas) y provocar dolencias

psíquicas(agotamiento nervioso, ansiedad y depresiones). Están asociados a los

estados de ánimo habituales como ansiedad y tristeza, que surgen ante estas

circunstancias, pero se debe aclarar que no todos los acontecimientos de vida son

malos en general se los asocia con algunas desgracias personales pero también
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lo son las buenas noticias. El impacto que un evento de vida puede tener sobre un

sujeto depende de una diversidad de factores según lo expone Vallejo Ruiloba

(2000). Por un lado, es la personalidad de cada individuo la que determina como

este reaccionará ante situaciones adversas. En este sentido se puede pensar que

un sujeto con una personalidad más madura dispondrá de mejores estrategias

para afrontar la situación, que aquellos sujetos con problemas o trastornos de

personalidad, que se encontrarán más desbordados ante la misma. Por otro lado,

los recursos sociales con que cuenta el sujeto le permitirán también modular la

influencia de los acontecimientos negativos. Estos eventos en las personas que

poseen una vulnerabilidad específica a la esquizofrenia pueden ser detonantes de

una crisis o suponer una recaída.

Acontecimientos Vitales:

- Divorcio

- Reconciliación conyugal

- Enfermedad personal grave

- Despido laboral

- Embarazo

- Jubilación

- Matrimonio

- Cambio de residencia

- Reajuste financiero importante

- Problemas con el superior en el trabajo

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- Encarcelamiento o confinamiento

- Dificultades sexuales

- Abandono del hogar por parte de algún hijo

Hipótesis de Infecciones por Virus

Anderson et al. (1986), señala que en la actualidad se llevan a cabo

estudios que intentan demostrar la influencia de algunas infecciones por virus (por

ejemplo el virus de la influenza) en el desarrollo de la esquizofrenia. La influenza o

gripe es una enfermedad viral de gran incidencia mundial. Se presenta en tres

tipos A, B y C: los dos primeros son los serotipos más importantes porque pueden

mutar y producir diferentes cepas cada año, mientras que el C sufre cambios

menores en su estructura. La exposición al virus en la primera mitad del embarazo

triplica el riesgo de contraer esquizofrenia. Esta noxa ambiental dañaría en primer

término la migración neuronal programada, y luego en un segundo momento

podría alterar la correcta expresión genética de diferentes productos neuronales.

El posible mecanismo consistiría en la producción de anticuerpos maternos que

originaron una lesión cerebral en el feto, dado que la infección por el virus

influenza no produce una viremia y que el influenza "tipo a" puede producir

anticuerpos que reconocen estructuras neuronas cerebrales en animales de

experimentación. La reacción inmune y fundamentalmente las citoquinas que se

liberarían por su presencia serían los responsables del daño cerebral. El exceso

de sustancia segregadas en la respuesta podría ser la causa de la falta de

sinapsis inhibitorias de éstos pacientes (Murray; Rosenthal; Kobayashi &Pfaller;

2004).

Hipótesis de los Traumas de Nacimiento.

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Esta teoría ha intentado explicar cómo algunos accidentes o complicaciones

obstétricas en el momento del nacimiento (p. ej. lesión o mala oxigenación del

cerebro) pueden ser importantes antecedentes para que en los años posteriores

se presente la enfermedad (Anderson et al., 1986).

Modelos etiológicos

A continuación se expondrá algunos de los modelos actuales que intentan

explicar las causas de la aparición de la esquizofrenia.

Modelo de la Vulnerabilidad.

El modelo de la vulnerabilidad desarrollado en 1977 por J. Zubin, se trata de

un modelo multifactorial que es válido para la esquizofrenia y otras enfermedades

mentales. Plantea como hipótesis que la esquizofrenia no implica una alteración

crónica y permanente, sino una vulnerabilidad permanente para desarrollar el

trastorno. Propone que las alteraciones genéticas y los factores adquiridos,

generan un "terreno" pre mórbido vulnerable que puede ser descompensado por

determinados estresores psicosociales como los acontecimientos vitales

estresantes que son capaces de poner de manifiesto la vulnerabilidad y generar en

el individuo un episodio esquizofrénico. Estos episodios se presentan como

reacciones tras situaciones de sobre exigencia en aquellos sujetos que poseen

una predisposición.

Este modelo considera finalmente a las variables moderadoras (redes

sociales, nicho ecológico del sujeto, personalidad pre mórbida) que pueden

prevenir un episodio psicótico o por el contrario potenciar el impacto del estresor.

Plantea la existencia de un umbral de tensión específico para cualquier individuo a

partir del cual puede manifestarse la esquizofrenia. Durante el periodo en que el

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nivel de tensión está por debajo del umbral de la vulnerabilidad, el individuo

responde al estresor con una crisis menor, de una forma homeostática,

autorreguladora y de esta manera permanece dentro de los límites de la

normalidad, sus habilidades adaptativas se hallan estabilizadas. Si el nivel de

tensión excede el umbral, la habilidad adaptativa queda colapsada y se está a

punto de producir una crisis mayor seguida de un episodio esquizofrénico. Cuando

el nivel baja por debajo del umbral de vulnerabilidad el episodio llega a su fin y la

persona retorna a la capacidad de adaptación anterior al mismo. Dicho modelo

considera la etiología en sus aspectos biológicos, psicológicos y sociales (Ballus

Creus & García Franco, 2000).

Modelo Atención-Vigilancia.

Este modelo ha sido propuesto por J. Tecce y J. O. Cole en 1976, considera

que en la esquizofrenia existe una gran dificultad para seleccionar los estímulos

pertinentes o inhibir aquellos que no lo son. Estas personas poseen una dificultad

para reconocer e identificar los estímulos, integrarlos, almacenarlos, recordarlos y

usarlos de una forma adecuada. Lo que determina una incapacidad para mantener

centrada la atención o desplazarla de forma flexible (Ballus Creus & García

Franco, 2000).Desde este modelo la atención es concebida como un haz de luz

emitido por un gran proyector. Si el enfoque es amplio e ilumina todos los espacios

de un escenario planteara exigencias excesivas a la capacidad del organismo de

percibir y comprender la situación. Algunas veces, los sujetos intentan resolver

este problema estrechando el haz luminoso, de esta manera la atención se

concentra en unidades de información sueltas perdiéndose la imagen de conjunto.

Por consecuencia, el aprendizaje y el procesamiento se vuelven seriales (una

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unidad por vez) y deliberados, en lugar de simultáneos (mucha información a un

mismo tiempo) y automáticos (Anderson et al., 1986).

Modelo Diátesis-Estrés

Ballus Creus & García Franco (2000), explican que este modelo fue

propuesto por I. H. Falloon (1984), el cual considera que las personas con

esquizofrenia sufren de un defecto psicológico que interfiere en los procesos

cognitivos esenciales para solucionar problemas y que se manifiesta con un

arousal psicológico excesivo en las condiciones de la tensión cotidiana. La tensión

adicional sobrecarga fácilmente la capacidad de procesamiento cognitivo del

individuo y precipita las recaídas.

Falloon plantea lo siguiente:

- Un acontecimiento vital es percibido como estresante por un individuo que

percibe una discrepancia entre sus recursos personales o ambientales y el

nivel de adaptación requerida. Cuando el estrés del ambiente es alto, los

recursos para una adaptación efectiva son limitados. Cuando el estrés es

bajo, hará falta un acontecimiento muy importante para producir el mismo

nivel global de estrés.

- El estrés está asociado a cambios fisiológicos: tensión muscular, agitación,

alteraciones alimentarias o trastornos del sueño, los cuales sirven de

señales de alarma tanto para la persona como para sus familiares.

- Si el estrés persiste, el siguiente paso es el empeoramiento de la

esquizofrenia.
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- Si el estrés se incrementa por la sintomatología de la esquizofrenia se crea

un círculo vicioso y el paciente estará en peligro de sostener una carrera

crónica.

- La efectividad combinada de los esfuerzos de adaptación, el apoyo de su

familia y amigos, pueden conducir a veces a una solución del problema y a

la moderación de los efectos del causante del estrés.

- Los cambios fisiológicos asociados al estrés se pueden moderar con la

administración de neurolépticos. Por todo lo dicho anteriormente, se

considera óptimo disminuir la estimulación ambiental y reducir la

vulnerabilidad psicobiológica con la Medicación neuroléptica.

Síntomas

En la actualidad se considera que la esquizofrenia no se trata de una única

enfermedad, sino de un grupo de trastornos mentales asociados que comparten

algunos síntomas (Mendlewicz, 1992). El Manual Diagnóstico y Estadístico de

Enfermedades Mentales DSM-IV (1995) señala que las características y polimorfa

tanto en sus formas clínicas como en la aparicióas esenciales de la esquizofrenia

son "una mezcla de signos y síntomas peculiares tanto positivos como negativos

que han estado presentes una parte significativa de tiempo durante un período de

un mes y con algunos signos del trastorno que han persistido durante al menos

seis meses. Estos signos y síntomas están asociados a una marcada disfunción

social o laboral". Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un

abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen la percepción,

el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización

comportamental, la afectividad, la fluidez y la productividad del pensamiento y el

habla, la capacidad hedónica, la voluntad, la motivación y la atención.

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Los síntomas pueden conceptualizarse como pertenecientes a dos amplias

categorías: Los síntomas positivos (Tabla A), los cuales reflejan un exceso de las

funciones mentales y, los síntomas negativos (Tabla B), que implican una

disminución o pérdida de las funciones normales (Stahl, 1998; Bousoño et al.,

2005).

Los síntomas positivos suelen ser útiles para el diagnóstico de la

enfermedad, al estar presentes en un porcentaje importante de pacientes (65% de

frecuencia de delirios, 52% de alucinaciones); pero no lo son tanto, para predecir

el pronóstico o la evolución a medio o largo plazo, ni constituyen el núcleo de la

enfermedad.

Los síntomas negativos son considerados la clave para comprender la

esquizofrenia a nivel fisiopatológico, ya que se cree que probablemente están más

cerca de las causas de la misma e incluso en el origen de otros síntomas según

explica Bousoño et al. (2005).

Tabla A: Síntomas positivos.

• Delirios.

• Alucinaciones.

• Distorsiones o exageraciones en el lenguaje.

• Lenguaje desorganizado.

• Conducta desorganizada.

• Conducta Catatónica.

• Agitación.
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Tabla B: Síntomas negativos.

• Afecto embotado

• Aplanamiento afectivo (limitaciones en el rango de intensidad de la expresión

emocional).

• Elogia (restricciones en la fluidez y productividad del pensamiento y del

lenguaje).

• Abulia (restricciones en el inicio de las conductas dirigidas hacia una meta).

• Anhedonia (falta de placer)

• Atención deteriorada.

• Retraimiento emocional.

• Escasa capacidad de contacto.

• Pasividad.

• Retraimiento social apático.

• Dificultad en el pensamiento abstracto.

• Falta de espontaneidad.

• Pensamiento estereotipado.

Los síntomas comprenden seis grupos principales:

a. Trastornos del pensamiento y del habla.

Es quizás el fenómeno más característico de la enfermedad. Los

esquizofrénicos tienen grandes dificultades para arreglar sus pensamientos de

manera lógica y para extraer conclusiones factibles de los pensamientos absurdos.

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En palabras de Vallejo Ruiloba (2000) las metonimias, la aglutinación de

ideas y mezcla de significaciones conducen a un pensamiento de particular

simbología que nos resulta absurdo e incomprensible y nos recuerda al

pensamiento mágico-primitivo.

Los intentos del paciente por explicar su experiencia resultan incoherentes a

causa de todo lo que sucede en su mente, una sola palabra puede desencadenar

una gran variedad de asociaciones indirectas. Este tipo de trastorno se denomina

asociaciones laxas (Anderson et al., 1986).La interceptación brusca del flujo

verbal, conocida como bloqueo del pensamiento, puede ser debido a una

percepción alucinatoria o a una idea parásita que hace que el paciente se detenga

en medio de una conversación a la que estaba abocado (Dally,1984; Vallejo

Ruiloba, 2000).Las ideas delirantes son creencias erróneas que implican una mala

interpretación de las percepciones o las experiencias; son obviamente contrarias a

los hechos, sin embargo, suelen tener un núcleo de verdad. Su contenido puede

incluir diversos temas (p. ej. de persecución, religiosos, de grandeza etc.).

Los delirios de persecución o delirios paranoides son los más frecuentes; la

persona cree que está siendo molestada, seguida, vigilada, engañada o

ridiculizada. Las ideas delirantes autorreferenciales son muy corrientes, la persona

piensa que ciertos gestos, comentarios, canciones, artículos de diarios de su

entorno están dirigidos a ella. En otras oportunidades, la experiencia de la

esquizofrenia es tan aterradora o parece tan insólita, que el paciente Haga a

convencerse de que alguien le está metiendo estos pensamientos inquietantes en

su cabeza; esta experiencia se conoce como inserción de pensamientos. La

propalación del pensamiento es una idea extraña por la cual algunos pacientes

creen que sus pensamientos son compartidos y experimentados por todos los
 26

demás (DSM-IV, 1995; Dally, 1984; Ferrari, 1997; Anderson et al., 1986; Carlson,

1996).

b. Trastornos Sensoperceptivos.

Vallejo Ruiloba (2000), los define como alteraciones de la conciencia de la

realidad del mundo que nos rodea. Los cuadros alucinatorios que se producen en

la esquizofrenia son denominados alucinaciones psíquicas. Las alucinaciones son

percepciones de estímulos que en realidad no están presentes (Carison, 1996).

Pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial, pero las alucinaciones auditivas

son las más habituales. Las alucinaciones auditivas consisten en escuchar voces

que hablan a la persona, en ocasiones lo critican o amenazan, en ocasiones le

ordenan algo. Las voces pueden ser una o varias, conocidas o desconocidas; en

ciertas oportunidades no adoptan forma de voz sino que el paciente las retiene

como gritos, aullidos o murmullos ininteligibles.

Las alucinaciones visuales son menos comunes, suelen producirse cuando

los síntomas paranoides son pronunciados y llevan a la persona a ver cosas que

en realidad no existen, este hecho los inquieta mucho. A menudo los pacientes

dicen percibir malos olores, creen que los demás lo intentan asesinar con un gas

venenoso. Este en un ejemplo de alucinaciones olfativas. El gusto y el olfato están

muy ligados, de ahí que también en muchas ocasiones perciben sabores raros y

feos que los asocian con veneno. Las alucinaciones suelen afectar el tacto, por lo

que el sujeto sentirá que lo tocan, lo pinchan o percibirá temperaturas inapropiadas

(Carlson, 1996; Anderson et al., 1986; Ballus Creus & García Franco, 2000).

c. Trastornos de la Afectividad.
 27

Durante los primeros estadios de la enfermedad es común la depresión; se

producen accesos de pánico, de perplejidad o exaltación. Con el tiempo se

amortiguan los sentimientos emocionales, los pacientes se muestran apáticos,

lentos y fríos en sus relaciones emocionales, la personalidad parece insensible y

hasta indiferente. Anderson et. al. (1986) explica que la vivencia personal de la

esquizofrenia es una pesadilla. Con frecuencia los pacientes buscan el modo de

bloquearla, aprenden así a evitar las conversaciones acaloradas, las exigencias

escolares o laborales u otras fuentes de estímulo, recluyéndose en su habitación.

Aumentan de este modo cada vez más su retraimiento social.

Una característica de estos pacientes es el negativismo, el cual responde al

rechazo de la realidad del mundo objetivo o representa el grado máximo de rigidez

de las expresiones emocionales (Vallejo Ruiloba, 2000).Es común la presencia de

disociación ideo afectiva, la demostración de sentimientos que son inadecuados

para los pensamientos o la situación que vive el sujeto. Pueden experimentar

ambivalencia afectiva, sentir simultáneamente emociones opuestas como el odio y

el amor, generándose conductas contradictorias (Dally, 1984).

d. Pérdida del poder de voluntad y del impulso.

Una de las áreas más afectadas por la enfermedad es la volitiva. De a poco

aquella persona que antes era activa y enérgica decide quedarse en la cama en

lugar de ir a trabajar o cumplir con sus obligaciones. Descuida su aspecto, se

acumula la suciedad y los desperdicios. La persona pierde con el tiempo el poder

de voluntad, experimenta una disminución de la reactividad al entorno, se

enlentece su capacidad de reacción. Se siente cambiada, cree que sus

pensamientos y sentimientos ya no son propios (ideas de pasividad), que está

 28

perdiendo su identidad (despersonalización).El esquizofrénico hace todo cuanto se

le indica o imita cada palabra (ecolalia) y cada acción (ecopraxia) de aquel que

tiene en frente (Dally, 1984).

e. Trastornos Psicomotores.

La máxima expresión del trastorno psicomotor en la esquizofrenia es en

palabras de Vallejo Ruiloba (2000) el estupor catatónico, entendido como la

disminución o falta de contacto con el exterior. Los signos catatónicos varían

desde modales y gesticulaciones extrañas Hasta posturas exageradas y raras. En

el sujeto tiene lugar un peculiar cambio del tono muscular, que puede ir desde un

período de rigidez catatónica, manteniendo una postura rígida y resistiendo la

fuerza ejercida para ser movido y presentarse con posterioridad abruptos y

recortados episodios de agitación psicomotriz (DSM-1V, 1995;Vallejo Ruiloba,

2000).Otra característica propia de este estado es la flexibilidad cérea, por la cual

se puede colocar al enfermo en posturas extrañas o antigravitatorios, pudiendo

mantenerse en ellas durante horas (Vallejo Ruiloba, 2000).

Síntomas Físicos

Dally (1984) da cuenta de ciertos síntomas físicos que se presentan en la

esquizofrenia como la piel grasa y manchada, la cianosis de las manos y de los

pies. También se ha observado que es común que en las mujeres esquizofrénicas

la menstruación se vuelva irregular o tienda a interrumpirse.

Los síntomas cognitivos básicos:

Están conformados por distintos déficits en la atención, fluidez verbal,

memoria de trabajo, función motora, capacidad de abstracción y en las funciones

 29

ejecutivas. Las principales deficiencias que presentan estas funciones cognitivas

básicas son (Bousoño et al, 2005)

• Atención: dificultad para procesar varios estímulos al mismo tiempo, o estímulos

complejos.

• Lenguaje: pérdida en la fluidez verbal.

• Memoria de trabajo: disminución en la capacidad de recordar palabras o

imágenes en un corto periodo para realizar una tarea concreta.

• Función motora: enlentecimiento motor, más marcado en pruebas motoras

bimanuales.

• Capacidad de abstracción y funciones ejecutivas: dificultad para realizar

asociaciones correctas de conceptos o discriminar las ideas irrelevantes.

Para Ballús-Creus y García Franco (2000), los síntomas más importantes

de la esquizofrenia giran en torno al exceso de distracción debido a la dificultad de

filtrar los estímulos externos. Explican que la atención queda sobrecargada, lo que

aumenta la distracción debida al exceso de atención prestada a los estímulos

internos. El paciente Presentará una alta sensibilidad al estar muy receptivo a los

estímulos externos, los recibirá con mucha más intensidad. Tendrá distorsiones al

recibir tal cantidad de estímulos sin poder filtrarlos. Puede haber fenómenos de

solapamiento o aberraciones en las percepciones.

Estos fenómenos dan lugar a alteraciones de pensamiento y del lenguaje, a

Delirios, alucinaciones y a un retraimiento y reducción del afecto mostrado a la

gente que lo rodea. En cuanto a descripciones hechas por los propios pacientes,

parece que hay cierta Coincidencia en sensaciones de soñar despierto, la realidad

 30

percibida como increíble o Incontrolable, incertidumbre. En otros casos el paciente

explica que es como si estuviese viendo varios canales de televisión al mismo

tiempo, situación que nos causaría un fuerte dolor de cabeza y una firme

sensación de no entender nada. Esto es lo que sienten muchas veces, además de

confusión, incomprensión, mezcla de ideas, etc. De hecho no es más que el efecto

de la aceleración del pensamiento, producida por el exceso de neurotransmisores

(dopamina y serotonina).

Se entiende por síntomas cognitivos sociales a la dificultad en la percepción

emocional, la resolución de conflictos y la ejecución de soluciones (Sanjuán,

Prieto, Olivares, Ros, Montejo, Ferre, Mayoral González-Torres y Bousoño, 2001).

• Dificultad en la percepción emocional: se refiere a los errores en la interpretación

del significado de los gestos o las palabras de otros (percibir correctamente lo que

sucede en la relación interpersonal).

• Dificultad en la resolución de conflictos: se refiere a la dificultad para encontrar

soluciones ante un conflicto interpersonal concreto (saber lo que hay que hacer).

• Dificultad en la ejecución de las soluciones: se refiere a la dificultad en llevar a

cabo, ejecutar las soluciones que hemos encontrado ante un problema concreto

(ser capaz de hacerlo).

La funcionalidad en la esquizofrenia.

La funcionalidad en la esquizofrenia es "la capacidad de adaptación del

paciente, a las necesidades personales, familiares, sociales y laborales, que tiene

un miembro adulto y productivo no enfermo" (Bousoño et al., 2005).

 31

La funcionalidad está gravemente afectada en esta enfermedad, como

consecuencia de sus manifestaciones intrínsecas, que disminuyen la capacidad

que tiene el paciente esquizofrénico para adaptarse a su medio. La pérdida de

funcionalidad tiene como consecuencia la discapacidad y pérdida en la calidad de

vida, e induce además una dependencia del paciente a las estructuras de soporte

social, tales como el sistema de pensiones, el apoyo de la familia y la necesidad

de una red asistencial diversificada

Los componentes de la funcionalidad son numerosos:

• Capacidad cognitiva y afectiva intacta.

• Capacidad volitiva y conativa conservada.

• Capacidad laboral.

• Capacidad de relación social.

• Capacidad de planificar el futuro.

• Capacidad de integración en la sociedad.

Tener en cuenta la funcionalidad permite planificar paso a paso el proceso

de recuperación del paciente, avanzando más allá de los síntomas de la

enfermedad (Bousoño et al., 2005).

La experiencia personal de las personas que padecen esquizofrenia.

Anderson et al. (1986) sostiene que la mejor forma de comprender las

vivencias de los pacientes con esquizofrenia es conociendo su experiencia

personal: Distracción: los sonidos y ruidos concurrentes que oyen los pacientes(los

autos que circulan por la calle, el susurro del aire acondicionado o del calefactor, el
 32

zumbido del televisor, etc.) constituyen fuentes de distracción características de la

enfermedad. Un paciente esquizofrénico en pleno episodio psicótico, presta

idéntica atención a todas las fuentes de información concurrentes.

Sobrecarga: los estímulos también pueden generarse internamente; los

recuerdos de personas, hechos y experiencias del pasado, lugares, música,

fotografías compiten con los estímulos que provienen de afuera. Muchos pacientes

describen este proceso como una sobrecarga.

Sensibilidad: es común que los pacientes comenten que en medio del

bombardeo de estímulos que sufren, se ha producido un cambio en la calidad o

propiedades de los estímulos sensoriales; los colores se vuelven más intensos, los

sonidos más fuertes, las imágenes más vividas y detalladas y los objetos

familiares parecen más amenazadores.

Percepciones distorsionadas: la representación sensorial del mundo interno

y externo cambia de manera dramática en las personas con esquizofrenia; las

señales pertinentes y las no pertinentes se vuelven igualmente dignas de atención,

los sonidos, los colores y las formas se experimentan de un modo muy extraño.

Todo esto produce errores en la percepción de la realidad, para los pacientes las

percepciones distorsionadas permanecen entre los reinos de la ilusión y la

realidad.

Clasificación.

Criterio según el DSM-IV (1995) para el diagnóstico de esquizofrenia.

A. Síntomas característicos:
 33

Dos (o más) de los siguientes, cada uno presente durante una parte significativa

de un periodo de un mes (o menos, si ha sido tratado con éxito):

(1) Ideas delirantes.

(2) Alucinaciones.

(3) Lenguaje desorganizado (p. ej. descarrilamiento frecuente o incoherencia).

(4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado.

(5) Síntomas negativos, por ejemplo aplanamiento afectivo, alegoia o abulia. Solo

se requiere un síntoma del Criterio A, si las ideas delirantes son extrañas, o si las

ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los

pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan

entre ellas.

B. Disfunción Social -Laboral:

Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o

más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones

interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel

previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia,

fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal,

académico o laboral).

C. Duración:

Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6meses.Este periodo

de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el criterio A (o

menos, si se ha tratado con éxito) y puede incluir los periodos de síntomas

prodrómicos y residuales. Durante estos periodos prodrómicos o residuales, los

 34

signos de la alteración pueden manifestarse solo por síntomas negativos o por dos

o más síntomas de las lista de criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej.

Creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).

D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivos y del estado del ánimo:

El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas

psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo

mayor, maniaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los

episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de fase

activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los periodos

activo y residual.

E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad medicas:

El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p.

ej. una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica.

F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo:

Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo,

el diagnostico adicional de esquizofrenia solo se realizara si las ideas delirantes o

las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se

han tratado con éxito).

Formas Clínicas.

La esquizofrenia puede presentarse en diferentes y variadas formas.

Tradicionalmente se la ha subdividido en paranoide, catatónica, hebefrénica y

simple.
 35

En la década del 80 aparecen clasificaciones dicotómicas de gran valor

como la de Andreasen quien divide a la esquizofrenia en negativa y en positiva, y la

de Crow que diferencia la esquizofrenia de tipo I y tipo II; sin embargo las mismas no

han perdurado en el tiempo y han ido cediendo terreno por su escasa fiabilidad

(Vallejo Ruiloba, 2000).

Los subtipos de esquizofrenia están definidos por la sintomatología predominante

en el momento de la evaluación. El DSM-IV (1995), incluye más formas clínicas

de las que anteriormente definíamos como clásicas.

Esquizofrenia Simple.

La forma de inicio acostumbra a ser muy insidiosa y se remonta por lo

común a la adolescencia temprana, pero los síntomas manifiestos aparecen en la

adolescencia tardía o en la juventud (Dally, 1984; Vidal Alarcón, 1986).

El diagnóstico de esta forma clínica se establece por la escasez o nula

manifestación de síntomas productivos (p. ej. ideas delirantes, alucinaciones,

lenguaje o comportamiento desorganizado) y el predominio de síntomas negativos

con escasa respuesta emocional: apatía afectiva, abulia, retraimiento autista,

indiferencia, inactividad, rarezas de la conducta, etc. En los primeros estadios es

posible que solo se aprecien discordancias afectivas en sus relaciones socio

familiares, un progresivo déficit de voluntad y trastornos conductuales. Evolucionan

hacia estados de aplanamiento afectivo e indiferencia, que los tornan insensibles

ante hechos dramáticos o conflictivos. Es común que pierdan espontaneidad,

acentúen su soledad y se refugien en el ambiente familiar que suele tolerar sus

 36

excentricidades (Vallejo Ruiloba, 2000).E1 pronóstico es desfavorable, pues cuando

ocurre la consulta el cuadro suele llevar años de evolución.

Esquizofrenia Hebefrénica.

Es la forma de inicio más precoz, en la pubertad (hebe: joven) y fue

descripta por primera vez por el psiquiatra francés Morel (Ferrari, 1997).E1

comienzo suele ser también insidioso. Sus manifestaciones prodrómicas pueden

asumir formas seudoneuróticas, crisis de originalidad adolescente. Son frecuentes

los comienzos asociados al consumo de alcohol o drogas; a menudo el paciente

presenta depresión e intentos de suicidio (Ferrari, 1997; Dally, 1984).

Sus principales características son el lenguaje desorganizado (el lenguaje

suele ir acompañado de tonterías, bromas pueriles y accesos de vacías e

inmotivadas risas que no tiene conexión con el contenido del discurso), el

comportamiento desorganizado (por ejemplo la falta de orientación hacia un

objetivo puede provocar un déficit en la capacidad para llevar a cabo actividades

de la vida cotidiana) y la afectividad aplanada o inapropiada. Progresivamente

pierden la capacidad de planificar y prever el futuro, esta situación provoca que

lleven una vida errante y sin finalidad alguna (DSMIV, 1995; Vallejo Ruiloba,

2000).Las muecas, manierismos y otras rarezas del comportamiento son

características asociadas a esta forma clínica. Por lo general hay ideas delirantes y

alucinaciones; el delirio suele ser pobre y poco productivo. Se trata de un cuadro

grave, de mal pronóstico (Ferrari, 1997; Dally.1984; Vidal Alarcón, 1986).

Esquizofrenia Paranoide.
 37

Su comienzo es más tardío que las otras formas, por lo general después de

los 30 años. Su característica principal es el predominio de la producción delirante y

la escasez de síntomas negativos, en el contexto de una conservación relativa de la

capacidad cognoscitiva y de la afectividad. Fundamentalmente las ideas delirantes

son de persecución (la realidad es deformada en un sentido autorreferencial: al

enfermo le "ponen" o le "hacen "cosas, recibe mensajes a través de la radio, de

revistas, etc.) y de grandeza, sin embargo pueden presentarse ideas delirantes con

otras temáticas como los celos, religiosidad o somatización. Es habitual que las

alucinaciones estén relacionadas con el contenido de la temática delirante y que esta

última, predisponga al sujeto al comportamiento suicida.

La combinación de ideas delirantes y de grandeza puede provocar

reacciones de ira que incitan a la violencia (DSM-IV, 1995; Ferrari, 1997).Los

pacientes paranoicos suelen mostrar una actividad suspicaz, evasiva y a veces

antagonista y desafiante (Vidal Alarcón, 1986).Los neurolépticos se convierten en

agentes farmacológicos más activos que en otras formas clínicas, por el predominio

de sintomatología positiva dando lugar a un mayor empleo (Vallejo Ruiloba, 2000).

Ciertos autores sugieren que el pronóstico para el tipo paranoide puede ser

considerablemente más favorable.

Esquizofrenia Catatónica.

Es una forma clínica relativamente infrecuente que tiene como característica

principal una marcada alteración psicomotora. Comprende dos variedades

fundamentales: la retardada y la agitada. En la primera, el paciente se muestra

lento, apático llegando a veces a la inmovilidad, al mutismo. La inmovilidad puede

 38

manifestarse por catalepsia (flexibilidad cérea) o estupor. Puede haber negativismo

extremo en el cual se observa una postura rígida en contra de cualquier intento de

ser movido o por la resistencia a todas las órdenes que se le den. Son frecuentes

los movimientos y acciones estereotipadas y los bloqueos; las peculiaridades del

movimiento voluntario se manifiestan por la adopción de posturas raras o

inapropiadas, o por realizar muecas llamativas. En la variedad agitada de la

catatonía, hay un aumento excesivo de la actividad motora que carece de propósito.

A veces el paciente se torna indiscriminadamente destructivo exhibiendo

verdaderas crisis de furor y violencia. Durante el estupor o la agitación catatónica

grave, el sujeto puede requerir una cuidadosa supervisión para evitar que se cause

daño a sí mismo en otras personas. Hay riesgo potencial de malnutrición,

agotamiento e hiperpirexia. Es un cuadro de extrema gravedad (DSM-IV, 1995;

Vidal Alarcón, 1986).

Esquizofrenia de tipo Residual.

Debe utilizarse cuando ha habido al menos un episodio de esquizofrenia,

pero en el cuadro no es patente la existencia de síntomas psicóticos positivos. Hay

manifestaciones continuas de la alteración, como indica la presencia de síntomas

negativos (afectividad aplanada, pobreza del lenguaje o abulia), o dos o más

síntomas positivos atenuados (p. ej. comportamiento excéntrico, lenguaje

levemente desorganizado o creencias raras).En el caso de existir ideas delirantes

o alucinaciones, no son muy acusadas y no se acompañan de una carga afectiva

fuerte. El curso de tipo residual puede ser muy limitado en el tiempo y representar

una transición entre un episodio florido y una remisión completa. No obstante,

 39

también puede persistir durante años, con o sin exacerbaciones agudas (DSM-IV,

1995).

Esquizofrenia de tipo Indiferenciado.

La característica esencial de este tipo de esquizofrenia es la presencia de

síntomas como el lenguaje desorganizado, comportamientos desorganizados,

afectividad aplanada o inapropiada. Pero no cumple los criterios para los tipos

paranoide, desorganizado o catatónico (DSM-IV, 1995).

Diagnóstico Diferencial.

El diagnóstico en la esquizofrenia puede ser inestable; alrededor del 30-40%

de los diagnósticos son cambiados en varios meses. En la esquizofrenia las

características pronosticas tales como la declinación en el funcionamiento

psicosocial y el curso prolongado forman parte de la definición confundiendo el

proceso diagnóstico (Yung & McGorry, 1996).En una gran mayoría de ocasiones

los síntomas, por sí mismos, son altamente inespecíficos y pueden presentarse en

muy variadas patologías. La presencia de síntomas esquizofrénicos en otras

patologías médicas y psiquiátricas exige establecer criterios que permitan

realizar un diagnóstico diferencial, es decir, excluir otras enfermedades para poder

determinar el diagnóstico de esquizofrenia (Bousoño et al., 2005). También es

necesario para el diagnóstico diferencial incluir el contexto, la historia del sujeto y

la singularización del mismo.

El DSM-IV (1995) plantea que hay que diferenciar a la esquizofrenia de los

trastornos psicóticos debido a enfermedad médica, del delirium o demencia ya que

en estos casos hay pruebas que indican que las ideas delirantes o las
 40

alucinaciones son la consecuencia fisiológica directa de una enfermedad médica

(p. ej. tumor cerebral). El trastorno psicótico, el delirium y la demencia persistente

inducida por sustancias se distinguen de la esquizofrenia por el hecho de que una

sustancia (drogas de abuso), es la que está asociada etiológicamente a los delirios y

alucinaciones. A diferencia de la esquizofrenia en los trastornos de personalidad

esquizotípico, esquizoide y borderline los síntomas son leves y han estado presente

durante toda la vida del paciente, no existiendo una fecha de inicio de la

enfermedad, ni identificándose una ruptura biográfica (Vallejo Ruiloba, 2000).

La esquizofrenia difiere del trastorno esquizofreniforme por su duración; en

este último los síntomas deben tener una duración superior a un mes y de menos

de seis meses. También exige que no haya un deterioro de la actividad. Los

trastornos del ánimo y la esquizofrenia a veces son indistinguibles en su curso al

principio.

En el trastorno esquizoafectivo debe producirse un episodio de alteración

anímica en concurrencia con los síntomas de la fase activa de la esquizofrenia; los

síntomas afectivos deben presentarse durante gran parte de la alteración, y las

ideas delirantes y alucinaciones deben estar presentes durante al menos dos

semanas en ausencia de síntomas afectivos claros. También hay que tener en

cuenta que la presencia de sintomatología depresiva en la esquizofrenia, se

confunde con un cuadro depresivo no especificado. El diagnóstico diferencial con la

paranoia se establece por una edad de inicio inferior en la esquizofrenia y por la

personalidad pre mórbida. Otro aspecto diferenciador importante, es la falta de

ruptura biográfica del paciente paranoico. También es posible realizar un

diagnóstico adicional de trastorno bipolar cuando existen síntomas afectivos que

cumplen los criterios para un episodio de alteración anímica superpuesto a la

 41

esquizofrenia. La esquizofrenia y los trastornos generalizados del desarrollo (p. ej.

Trastorno autista) comparten algunas alteraciones como ser la del lenguaje, la

afectividad, el contacto impersonal, sin embargo existen diferencias notorias. Los

trastornos del desarrollo se detectan durante la niñez o la primera infancia, mientras

que en la esquizofrenia es muy raro el inicio temprano, y por ende su diagnóstico

(DSM-IV, 1995; Vallejo Ruiloba, 2000).

Liberman (2008) destaca en relación a esto la mala relación interpersonal y

el retraimiento social pasivo/apático de los sujetos que padecen esquizofrenia. Esto

va de la mano con la sintomatología negativa, antes mencionada, habiendo algunos

pacientes que no muestran ninguna señal de interés de relacionarse con otros,

generalmente llegan a la fundación y se sientan apartados uno del otro, sin

interactuar a no ser que se les hable, que se les haga una pregunta y por lo general

responden con monosílabos, en los talleres por lo general tienden a trabajar

totalmente callados en silencio, sin cuestionar ni interactuar.

La mayoría de los estudios coinciden en la asociación entre sintomatología

psicótica y violencia. La presencia de delirios referenciales o de perjuicio, en el

cual el paciente se siente amenazado o dañado, y de alucinaciones, pueden

predecir la aparición de violencia. La violencia se ha relacionado con la

sistematización de los delirios, la temática de éstos, la implicación afectiva del sujeto

y la cualidad de las alucinaciones.

La falta de conciencia enfermedad o insight puede aumentar el riesgo de

violencia. Si el paciente está convencido de la creencia de sus ideas delirantes y

no las identifica como síntomas de la enfermedad, será más proclive a actuar de

acuerdo con éstas.

 42

Además los pacientes con menor conciencia de enfermedad tienen una

menor adherencia terapéutica y rechazo de la medicación prescrita, lo que conduce

a presentar mayor número de recaídas por intensificación de los síntomas

psicopatológicos, que podría traducirse en mayor riesgo de conductas violentas.

El consumo de tóxicos en pacientes con esquizofrenia exacerba los síntomas

psicóticos y aumenta el riesgo de conductas violentas en pacientes ambulatorios.

Se ha demostrado que la violencia en la esquizofrenia se asocia con

determinados síntomas clínicos (presencia de delirios y alucinaciones) y con la falta

de conciencia de enfermedad sobre los mismos. Esto sugiere que los actos

violentos no son el resultado de la propia fisiopatología de la enfermedad, sino de

la sintomatología de la misma.

Tratamiento

El tratamiento de los trastornos esquizofrénicos debe abordarse de modo

global con una amplia variedad de recursos asistenciales; cualquier aproximación

que intente mejorar los síntomas de la enfermedad, la situación del enfermo, su

calidad de vida y la de su familia, pasa por una triple vía: la terapia farmacológica,

que actúa sobre el desequilibrio bioquímico; la orientación a la familia, que

intenta reducir la tensión y el estrés; y la rehabilitación psicosocial, que procura

situar al paciente en la vida cotidiana (Ballus Creus & García Franco,

2000).Ninguno de estos aspectos por sí solo constituye una respuesta terapéutica

suficiente y excluyente. La prescripción de medicación antipsicótica es el acto

terapéutico básico y principal, pero debe ser seguido de la atención a los

problemas psicológicos (Rebolledo Moller & Lobato Rodríguez, 2005).

 43

Terapia Farmacológica.

Es la principal forma de tratar la enfermedad y suele mantenerse a lo largo de

toda su evolución para evitar recidivas y el deterioro. El tratamiento farmacológico

actúa sobre el exceso de ciertos neurotransmisores en el cerebro. Los

medicamentos más usados para tratar la esquizofrenia son los neurolépticos,

también conocidos como antipsicóticos. Se considera que los neurolépticos

actúan bloqueando los receptores DII de la dopamina en el sistema límbico (Ballus

Creus & García Franco, 2000; Stahl, 1998).

Los agentes para tratar la esquizofrenia han sido divididos en tres grupos:

-Neurolépticos convencionales.

-Neurolépticos atípicos.

-Neurolépticos depot o depósito, de efecto prolongado.

Los neurolépticos convencionales o típicos han demostrado ser útiles para

reducir, y en ocasiones eliminar, síntomas como el desorden del pensamiento,

las alucinaciones y también pueden mitigar síntomas concomitantes como la

agitación, la impulsividad y la agresividad. Sin embargo, parecen menos eficaces para

reducir síntomas como la apatía y el retraimiento social (O.M.S., 2001).Estos fármacos

están ordenados de más sedantes a más incisivos. Se entiende por sedantes a los

medicamentos que tienen un efecto tranquilizante a causa de sus propiedades a —

adrenolíticas y antihistamínicas. Ejercen al menos cuatro acciones: bloqueo de los

receptores dopaminérgicos DII; bloqueo de los receptores muscarínicos (M1);

bloqueo de los receptores alfa adrenérgicos (Alfal) y bloqueo de los receptores de la

 44

histamina (Stalh, 1998).Los fármacos incisivos son los que tienen un efecto más

directo sobre los síntomas psicóticos, en especial sobre los síntomas positivos.

Familia y salud

Siguiendo el diccionario de la lengua española señala que por Familia se

entiende: "Al grupo de personas que viven juntas bajo la autoridad de una ellas.

Número de criados de uno, aunque no vivan dentro de su casa. Conjunto de

ascendientes, descendientes, colaterales y afines de un linaje."

Por su parte según (Minuchín, 1986, Andolfi, 1993; Musitu et al., 1994,

Rodrigo y Palacios, 1998), la familia se define como un sistema, es decir: “La familia

es un conjunto organizado e interdependiente de personas en constante interacción,

que se regula por unas reglas y por funciones dinámicas que existen entre sí y con

el exterior”.

Analizando la relación familia-salud Herrera Santí (1997) considera que una

familia con un funcionamiento adecuado, o familia funcional, puede promover el

desarrollo integral de sus miembros y lograr el mantenimiento de estados de salud

favorables en éstas. Así como también que una familia disfuncional o con un

funcionamiento inadecuado, debe ser considerada como factor de riesgo, al

propiciar la aparición de síntomas y enfermedades en sus miembros.

Para reafirmar este criterio queremos apoyarnos en el concepto de salud

brindado por la OMS donde se concibe ésta no sólo como ausencia de síntomas

sino también el disfrute de un bienestar psicológico y social.

Para poder hablar de estado de salud adecuado es necesario tener en cuenta

el modo de vida del individuo y por tanto, sus condiciones y su estilo de vida. Por lo
 45

general, el hombre pertenece, vive y se desarrolla dentro del grupo social primario

denominado "familia" y de ahí que consideramos muy importante también para su

salud, su modo de vida familiar.

La familia como grupo social debe cumplir 3 funciones básicas que son: la

función económica, la biológica y la educativa, cultural y espiritual y es precisamente

éste uno de los indicadores que se utilizan para valorar el funcionamiento familiar, o

sea, que la familia sea capaz de satisfacer las necesidades básicas materiales y

espirituales de sus miembros, actuando como sistema de apoyo.

Sin embargo, para hacer un análisis del funcionamiento familiar, creemos

necesario verlo con una perspectiva sistémica, pues la familia es un grupo o sistema

compuesto por subsistemas que serían sus miembros y a la vez integrada a un

sistema mayor que es la sociedad.

El nexo entre los miembros de una familia es tan estrecho que la modificación

de uno de sus integrantes provoca modificaciones en los otros y en consecuencia

en toda la familia. Por ejemplo: la enfermedad de uno de sus miembros altera la vida

del resto de los familiares quienes tienen que modificar su estilo de vida para cuidar

al familiar enfermo.

Concebir a la familia como sistema implica que ella constituye una unidad,

una integridad, por lo que no podemos reducirla a la suma de las características de

sus miembros, o sea, la familia no se puede ver como una suma de

individualidades, sino como un conjunto de interacciones. Esta concepción de la

familia como sistema, aporta mucho en relación con la causalidad de los problemas

familiares, los cuales tradicionalmente se han visto de una manera lineal (causa-
 46

efecto) lo cual es un enfoque erróneo, pues en una familia no hay un "culpable", sino

que los problemas y síntomas son debidos precisamente a deficiencias en la

interacción familiar, a la disfuncionalidad de la familia como sistema. El

funcionamiento familiar debe verse no de manera lineal, sino circular, o sea, lo que

es causa puede pasar a ser efecto o consecuencia y viceversa. El enfoque

sistémico nos permite sustituir el análisis causa-efecto por el análisis de las pautas y

reglas de interacción familiar recíproca, que es lo que nos va a permitir llegar al

centro de los conflictos familiares y por tanto a las causas de la disfunción familiar.

Siempre cuando aparece un síntoma, este puede ser tomado como un

indicador de una disfunción familiar y hay que ver al paciente no como el

problemático, sino como el portador de las problemáticas familiares.

A la hora de hablar de funcionamiento familiar encontramos que no existe un

criterio único de los indicadores que lo miden. Algunos autores plantean que la

familia se hace disfuncional cuando no se tiene la capacidad de asumir cambios, es

decir, cuando la rigidez de sus reglas le impide ajustarse a su propio ciclo y al

desarrollo de sus miembros. Otros autores señalan como características

disfuncionales la incompetencia intrafamiliar y el incumplimiento de sus funciones

básicas.

De manera general recomendamos como indicadores para medir

funcionamiento familiar los siguientes:

1. Cumplimiento eficaz de sus funciones: (económica, biológica y cultural-

espiritual).
 47

2. Que el sistema familiar permita el desarrollo de la identidad personal y la

autonomía de sus miembros: Para hacer un análisis de este indicador hay

que tener en cuenta los vínculos familiares que intervienen en la relación

autonomía -pertenencia. En muchos casos familiares, para mostrar lealtad,

hay que renunciar a la individualidad y este conflicto se puede ver tanto en

las relaciones padre -hijo, como en las de pareja o sea generacionales e

intergeneracionales.

Cuando la familia exige una fusión o dependencia excesiva entre sus

miembros limita la superación y realización personal e individual de éstos,

pero por el contrario, cuando la relación familiar es muy abierta y defiende

mucho la individualidad, tienden a anularse los sentimientos de pertenencia

familiar.8 Para que la familia sea funcional hay que mantener los "límites

claros" (fronteras psicológicas entre las personas que permiten preservar su

espacio vital) de manera tal que no se limite la independencia, ni haya una

excesiva individualidad para poder promover así el desarrollo de todos los

miembros y no se generen sentimientos de insatisfacción o infelicidad.

3. Que en el sistema familiar exista flexibilidad de las reglas y roles para la

solución de los conflictos: Aquí hay que analizar los vínculos familiares que

intervienen en la relación asignación-asunción de roles, o sea, aquellas

pautas de interacción que tienen que ver con lo que se debe y no se debe

hacer y con las funciones, deberes y derechos de cada miembro del grupo

familiar.

Se considera una familia funcional cuando las tareas o roles asignados a

cada miembro están claros y son aceptados por éstos. Es importante también para
 48

que la familia sea funcional que no haya sobrecarga de rol que puede ser debido a

sobre exigencias, como podría ser en casos de madres adolescentes o de hogares

monoparentales y también se deben a sobrecargas genéricas o por estereotipos

genéricos que implican rigidez en cuanto a las funciones masculinas y femeninas en

el hogar.

Otra condición necesaria para que funcione adecuadamente la familia es que

exista flexibilidad o complementariedad de rol o sea, que los miembros se

complementen recíprocamente en el cumplimiento de las funciones asignadas y

éstas no se vean de manera rígida.

También en este indicador debe analizarse la jerarquía o distancia

generacional que puede darse de una manera horizontal (cuando se tiene el mismo

poder) o de una manera vertical (cuando hay diferentes niveles de jerarquía). 10 Por

ejemplo, en la relación matrimonial debe existir un sistema de jerarquía horizontal y

en la relación padre-hijos debe ser vertical (cuando se encuentra bajo la tutela de

los padres).

La familia se hace disfuncional cuando no se respeta la distancia

generacional, cuando se invierte la jerarquía, (por ejemplo: la madre que pide

autorización al hijo para volverse a casar) y cuando la jerarquía se confunde con el

autoritarismo.

4. Que en el sistema familiar se dé una comunicación clara, coherente y afectiva

que permita compartir los problemas: Cuando hablamos de comunicación

distorsionada o disfuncional, nos referimos a los dobles mensajes o mensajes

incongruentes o sea, cuando el mensaje que se trasmite verbalmente no se

 49

corresponde o es incongruente con el que se trasmite extra verbalmente o

cuando el mensaje es incongruente en sí mismo y no queda claro.

Por lo general, cuando en la comunicación hay dobles mensajes es porque

hay conflictos no resueltos, por lo que las dificultades en la comunicación

pueden verse más bien como consecuencia de las disfunciones entre otros

vínculos familiares, como las reglas, roles, jerarquías, etc., aunque no se

debe olvidar que todas ellas funcionan de manera circular.

5. Que el sistema familiar sea capaz de adaptarse a los cambios: La familia

funciona adecuadamente cuando no hay rigidez y puede adaptarse

fácilmente a los cambios. La familia es un continuo de equilibrio-cambio. Para

lograr la adaptación al cambio, la familia tiene que tener la posibilidad de

modificar sus límites, sus sistemas jerárquicos, sus roles y reglas, en fin, de

modificar todos sus vínculos familiares, pues no son independientes unos de

otros. Consideramos que este indicador de funcionamiento o sea, la

capacidad de adaptación es uno de los más importantes, no sólo porque

abarca todo el conjunto de vínculos familiares, sino también por el hecho de

que la familia está sometida a constantes cambios porque tienen que

enfrentar constantemente 2 tipos de tareas que son las tareas de desarrollo

(son las tareas relacionadas con las etapas que necesariamente tiene que

atravesar la familia para desarrollarse a lo cual se le denomina "ciclo vital") y

las tareas de enfrentamiento (que son las que se derivan del enfrentamiento

a las llamadas crisis familiares no transitorias o paranormativas).

Ambos tipos de tareas requieren en gran medida de la capacidad de

adaptación, ajuste y equilibrio de la familia para lograr que ésta sea

 50

capaz de desarrollarse y enfrentar los momentos críticos de una

manera adecuada y mantener el equilibrio psicológico de sus

miembros.

Para concluir queremos enfatizar que no se puede hablar de

funcionalidad familiar como algo estable y fijo, sino como un proceso

que tiene que estarse reajustando constantemente.

Si la familia establece estrategias disfuncionales ante las situaciones

de cambio, como la rigidez y la resistencia, esto provoca una

enquistación de los conflictos y por tanto, comienzan a aparecer

síntomas que atentan contra la salud y el desarrollo armónico de sus

miembros.

Por lo tanto, la principal característica que debe tener una familia

funcional es que promueva un desarrollo favorable a la salud para

todos sus miembros, para lo cual es imprescindible que tenga:

jerarquías claras, límites claros, roles claros y definidos, comunicación

abierta y explícita y capacidad de adaptación al cambio. (Cuaderno

técnico N°6)

Trabajo con familias

La AEN (2003) plantea que las familias constituyen el principal recurso de

cuidado y soporte comunitario de las personas con TMS. De hecho la gran mayoría

viven con sus familias. Sin embargo, la convivencia con el paciente puede suponer

dificultades y conflictos, que en ocasiones puede llevar a las familias a sentirse

desbordadas y con escasos recursos para hacer frente a dichos problemas.

 51

Asimismo, en algunos casos esta situación puede dar lugar a una importante

tensión y sobrecarga para las familias. Es necesario proporcionar a las familias

apoyo, información, educación y asesoramiento para dotarse de estrategias y

recursos para manejar y mejorar la convivencia y ser agentes activos de la

rehabilitación, así como para mejorar la calidad de vida de la propia familia.

La implicación de la familia en la etiología, curso y evolución de los trastornos

esquizofrénicos durante las últimas décadas, ha dado lugar a numerosas

especulaciones y a algunas investigaciones. Entre los factores que favorecieron

estas nuevas aproximaciones teóricas y prácticas vinculadas a familia del paciente,

se puede mencionar:

- La insuficiencia de abordajes biológicos puros. Diferentes investigaciones

sugieren que entre un 30 y un 40% de los pacientes sufren recaídas a pesar

de un adecuado seguimiento del tratamiento farmacológico (Jonson, 1976).

Además, es importante destacar que con frecuencia la evaluación de la

eficacia de los tratamientos farmacológicos no contemplaron la presencia de

sintomatología negativa:

- La tendencia a integrar diversos modelos teóricos y terapéuticos, que

ampliaron la mirada sobre esta problemática, reconociendo la complejidad de

la enfermedad mental y la necesidad de una perspectiva intervencionista

integradora;

- Las consecuencias del proceso de desinstitucionalización, a partir del cual las

familias de constituyeron como principal cuidadores del familiar que padece

TMS. Diferentes investigaciones revelan que la complejidad y el carácter

crónico de la problemática a la que estas familias se enfrentan, tienen

consecuencias sobre el bienestar físico y psíquico de sus integrantes. En

 52

este sentido, el concepto de <<carga familiar>> surge para referirse a los

problemas, dificultades y acontecimientos adversos que sufre una familia

como consecuencia de la enfermedad de uno de sus miembros (Otero y

Robolledo, 1993)

Algunos autores consideran la intervención familiar como una de las piedras

angulares en el tratamiento desde que se produjo el proceso de

desinstitucionalización, e incluso hacen referencia a algunos estudios que la sitúan

como el tratamiento psicológico más eficaz frente a esta enfermedad (Vallina y

Lemos, 2000).

A partir de una revisión bibliográfica sobre los diferentes modelos de

intervención familiar, la AEN (2003) postula que se puede encontrar que los más

utilizados, dotados de mayor rigor científico y que han demostrado eficacia en sus

resultados, son los siguientes:

1- Terapia Conductual Familiar de Falloon, Boy y McGuill (1984); (Fallon y

Liberman 1983): este modelo se propone como principales objetivos la

educación de los miembros de la familia sobre la enfermedad, entrenamiento

de habilidades para la resolución de situaciones problemáticas para disminuir

el estrés familiar y el entrenamiento en habilidades de comunicación para

reducir la tensión en el medio familiar. Utiliza técnicas conductuales de

modelado, extinción, el refuerzo, asignación de tareas, entre otras.

2- Modelo Psicoeducacional de Anderson, Reiss y Hogarty (1968): pretende

desarrollar en la familia expectativas realistas respecto del paciente, reducir

la vulnerabilidad de la persona afectada ante estímulos amenazantes, evitar

 53

riesgos de recaídas, mejorar la comunicación familiar y evitar el aislamiento

social de la familia. Implementa talleres psicoeducacionales multifamiliares

(sin la presencia de los pacientes) para proporcionar información sobre la

enfermedad y el tratamiento, sesiones de familia y paciente destinadas a la

reintegración familiar, actuaciones destinadas a lograr la reintegración social

y laboral entre otras.

3- Paquete de Intervenciones Sociales del Grupo de Leff (1985): propone un

programa educativo con un grupo de familias y un abordaje familiar

individualizado. Aspira a disminuir los elevados niveles de Emoción

Expresada1 particularmente la sobre implicación, y a reducir el tiempo de

interacción entre paciente y familia. Contempla talleres psicoeducativos

destinados al abordaje de aspectos como la etiología, tratamiento,

diagnóstico y evolución de la enfermedad, con especial énfasis en la

sintomatología negativa de la enfermedad, lo que supone una reducción de

las expectativas colocadas sobre el paciente; grupos de familias (sin la

presencia del paciente) que se abocan a la discusión de problemas concretos

de convivencia, fomentando la vivencia de pertenencia a un colectivo con

problemáticas similares, enfrentando el aislamiento y el estigma, terapia

familiar, destinada a la reducción de los niveles de Emoción expresada.

4- Las Intervenciones de Terrier, Barrowclough y vaughn (1988): se trata de

intervenciones cognitivo conductuales incrementar el nivel de funcionamiento

del paciente identificando sus necesidades y diseñando estrategias para

satisfacerlas. Involucra actuaciones como la educación e información sobre la

enfermedad; intervenciones conductuales de control de estrés y desarrollo de

1
Constructo conceptual creado para referirse a algunos aspectos de la conducta emocional que dentro de un
núcleo familiar se manifiestan hacia sus miembros enfermos. Consta de 5 componentes: criticismo, hostilidad,
sobreimplicacion, calor y comentarios positivos. (AEN,2003)
 54

estrategias de afrontamiento, planificación de objetivos y diseño de

estrategias para alcanzarlos, etc.

5- El modelo global de Mc Farlarne (1983): es un programa de intervención

familiar que trata la relación mutua entre cuatro factores familiares: la

emoción expresada, la comunicación desviada, el aislamiento social, y el

sentimiento de carga relacionada al cuidado del familiar enfermo. Tiene como

objetivos principales la prevención de recaídas, el mejoramiento del

funcionamiento psicosocial, la creación de redes sociales de apoyo de la

familia, entre otros.

Katsching y Konieczna (1989) denominaron a este tipo de intervenciones

“Trabajo con familias” ya que los objetivos no son solo la reducción o prevención de

la sintomatología sino también la mejora de la calidad de vida del paciente y su

familia (AEN, 2003).

 55

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio de enfoque cualitativo descriptivo, basado en la revisión

y recopilación bibliográfica vinculada a la temática elegida y la observación

participante durante la experiencia de prácticas, procediendo con una articulación

teórico-práctica entre los conceptos y los datos recogidos durante la experiencia

transitada.

Siguiendo a Denzin (1989), se entiende a la observación participante como

una estrategia de campo que combina de manera simultánea el análisis de

documentos, la participación directa y observación, así como también la

introspección. Puede incluir además entrevistas a respondientes e informantes

(Flick, 2004).

El rasgo principal del método consiste en que el investigador se introduce en

el campo observando desde la perspectiva de los miembros, pero sin olvidar que su

propia participación influye en aquello que observa. Spradley (1980) distingue tres

fases de observación participante: al principio de la investigación, la observación

descriptiva sirve para orientar al investigador en el campo de estudio y proporciona

descripciones no específicas. Se utiliza para captar la complejidad del campo en la

medida de lo posible, mientras comienzan a desarrollarse preguntas de

investigación y líneas de visión más concretas (flick, 2004). Ello podrá constatarse

en los registros de las primeras observaciones en los cuales se puede observar que

las notas de campo tomadas son de carácter más general. A medida que fueron

surgiendo interrogantes y se comenzó a delimitar el problema de estudio, la

observación de tornó más localizada, ya que comenzó a centrarse en aquellos

procesos y problemas más esenciales para la pregunta de investigación. Hacia el

final de la recogida de datos la observación es de carácter selectivo, centrándose

 56

fundamentalmente en encontrar datos adicionales y ejemplos para los tipos de

prácticas y procesos encontrados en el segundo paso.

En el transcurso de la práctica se utilizó a dicho recurso acudiendo a la

observación de diferentes talleres de la institución, el servicio de inserción laboral,

como así también de los espacios de terapia grupal y de trabajo con familias, siendo

este último ámbito el que se constituyó en objeto de observación localizada y

selectiva una vez delimitado el problema de investigación.

Se utilizó un cuaderno de campo como instrumento de registro de datos, en el

cual se anotaron de manera más completa, precisa y detallada posible las

observaciones (notas de campo) realizadas. Taylor y Bodgan (1987) se refieren a

este recurso, como un cuaderno de navegación en el que se registra todo aquello

susceptible de ser interpretado cualitativamente como hecho significativo de un

periodo de prácticas.
 57

SISTEMATIZACIÓN DE LA EXPERIENCIA

Breve descripción de la práctica supervisada

La práctica fue iniciada el día 19 de octubre del 2015 y finalizo en junio del

2016. El primer día conocimos a todos los pacientes y al equipo y cada una de las

practicantes se insertó en alguno de los talleres que se dictaban aquel día.

Acordamos con el director de la fundación comenzar la práctica asistiendo

solo 2 días semanales cada una ya que iniciamos la práctica a fin de año y

consideraba más adecuado que nuestra inserción fuese paulatina hasta el mes de

diciembre.

En esta primera etapa asistí los días martes al taller de música y los días

jueves al taller de murga. En ambos talleres se trabaja, necesariamente, de modo

grupal, con instrumentos y cantos. Asisten tanto mujeres como hombres y suelen

ensayarse determinadas canciones y bailes que luego se presentan en

determinados espacios y eventos.

Los días jueves por la tarde participaba del SIL (servicio de inserción laboral)

de la fundación, el cual abrió una panadería en el centro de la ciudad y a la cual

asistíamos una vez por semana para acompañar a los pacientes que trabajaban en

ese espacio durante su jornada laboral.

En una segunda etapa, al retomar las actividades luego de las vacaciones de

verano, comenzamos a asistir todos los días a la institución, salvo el día que

estábamos en el SIL durante la tarde.

Los días lunes me inserte en el taller de revista, el mismo tiene como finalidad

editar una revista cada 3 meses realizaba por los participantes. Este espacio es
 58

coordinado por un tallerista quien trae a cada encuentro una actividad diferente,

generalmente, consignas en relación a alguna temática específica, allí participe

activamente realizando y opinando sobre las actividades.

Los días martes continué inserta en el taller de música el cual cuenta con

alrededor de 12 pacientes, el coordinador y una practicante de AT. Allí se ensayan

canciones propuestas por los mismos pacientes, en este espacio todos cantan y

algunos también acompañan con instrumentos.

Los días miércoles se realiza la terapia de grupo con excepción del último

miércoles del mes que se lleva a cabo la asamblea de convivencia.

En la terapia grupal se busca generar un espacio de reflexión en el que se

puedan compartir experiencias y sentimientos en torno a diversos temas. Inicia con

la presentación de todos los presentes y se incentiva a que los pacientes a escoger

el tema a tratar en la reunión. Se estimula a que cada paciente pueda relatar y

compartir sus propias experiencias, siempre acompañado por la contención y

reflexión de los terapeutas.

Las asambleas de convivencia se realizan una vez al mes, su objetivo es

tratar temas propios de la convivencia en la institución. Se realiza un orden de los

temas a tratar que proponen los pacientes. Es un espacio pensado para la decisión

colectiva en donde todos los integrantes tienen la posibilidad de hablar posibilitando

la construcción de acuerdos y proyectos entre todos.

Los días jueves continué por las tardes en el SIL acompañando a los

integrantes del servicio durante su jornada laboral.

Los días viernes me inserte en el taller de cocina, el cual es coordinado por

un tallerista que participa en la fundación desde sus inicios. Allí asisten

 59

aproximadamente 10 pacientes y una practicante de AT. Se realizan recetas

propuestas tanto por el tallerista como por los pacientes. Allí mi participación fue

totalmente activa debido a la dinámica del taller.

Por las tardes, cada 15 días, se realiza la reunión con familiares. Espacio al

cual también asistí y del cual deriva mi trabajo final.

Allí se trabaja con dos grupos de reflexión: uno de hermanos, coordinados

por un terapeuta y otro de padres coordinado por otro terapeuta.

Se posibilita compartir y reflexionar acerca de experiencias en relación al

impacto de la patología en la familia, a la vez que se promueve la psicoeducación

sobre los TMS.

Además de las actividades diarias semanales participe también de muchas

actividades recreativas organizadas por la institución por ejemplo la fiesta de fin de

año, el encuentro familiar y el festival de rock por la desestigmatización de la salud

mental.

Análisis de datos

La Psicoeducación hace referencia a la educación y/o información que se

ofrece a las personas que sufren de un trastorno psicológico. El objetivo, de aquí en

adelante llamado efecto, es informar al paciente y a sus familiares sobre el proceso

de enfermar para que entienda(n) y sea capaz de manejar la enfermedad que

presenta. Logrando así, eliminar prejuicios, mejorar el cumplimiento del tratamiento,

reducir el riesgo de recaídas y aliviar la carga emocional (Gonzales, 2013).

En 1980 la doctora Carol Anderson propuso el Modelo Psicoeducativo, sus

objetivos principales son el tratamiento global de la familia, el tratamiento de la

 60

emoción expresada, sus consecuencias, y los patrones anómalos de interacción

entre los miembros de la familia.

Este programa intenta suavizar el clima emocional de la familia, disminuir la

estimulación del paciente para contrarrestar los síntomas negativos y finalmente dar

información sobre la enfermedad (Ballus Creus & Garcia, 2002).

En la actualidad, con la nueva ley de salud mental que proclama un proceso

de desmanicomialización, se considera fundamental la atención del entorno familiar

quien ahora se convierte en el cuidador oficial del enfermo, para ello, la familia que

estará con el paciente, necesitará estar preparada e informada para que la

convivencia y la relación con este sean adecuadas colaborando así con la

rehabilitación del mismo.

Con la finalidad de organizar el material, se subdividió este punto en dos

apartados que corresponden a las temáticas principales comprendidas en los

objetivos propuestos en el presente trabajo. En primer lugar, se desarrollaran las

vivencias y sentimientos comunes planteadas por los familiares de pacientes que

padecen esquizofrenia, vinculadas al impacto de la patología en la familia. Luego se

abordarán los efectos de la psicoeducación en la vida familiar tras haber transitado

un proceso psicoeducativo.

Vivencias y sentimientos compartidos

A fines de organizar el material se formularon cinco categorías que engloban

las principales vivencias y los principales sentimientos surgidos en los espacios del

trabajo con familia.

1- Emoción expresada (EE)

 61

Constructo conceptual creado para referirse a algunos aspectos de la

conducta emocional que dentro de un núcleo familiar se manifiestan hacia sus

miembros enfermos. Consta de 5 componentes: criticismo, hostilidad,

sobreimplicacion, calor y comentarios positivos (AEN, 2003).

Se observó que cuando en una familia se daban estas reacciones la

posibilidad de que el paciente recayese aumentaba en forma significativa por lo cual

era de suma importancia mantener los niveles de EE equilibrados.

En el material recolectado se observa la manifestación de diversos

componentes, uno de los más observados fue el criticismo por parte de los

familiares hacia la persona enferma.

Pablo (hijo de un/a paciente) expresa que su familiar es muy manipulador que cada

vez que debía irse a trabajar el familiar empeoraba.

José (padre de un/a paciente) considera que su hijo/a es muy cambiante que un día

quiere una cosa y al ratito ya no quiere. Luisa (madre de otro/a paciente) agrega que

su hijo/a también es muy cambiante, que son manipuladores, comentario al que

mucho de los padres responden asintiendo “si, son muy manipuladores”. Otros que

ya hace tiempo transitan un proceso psicoeducativo, agregan que no es él, sino la

enfermedad.

También pueden observarse conductas de sobreimplicación como la

sobreprotección, algunos padres comentan hacer todas las tareas del hogar por su

hijo ya que él no puede o no sabe.

Marcela (madre de un paciente/a) expresa “yo le hacia la leche porque pensaba que

él no podía, y el hermano cuando yo no estoy le dice: - no, hacetela vos, y él se la

hace, él puede”.
 62

Una característica de la Emoción Expresada es que en un 70% de los casos

suele ser estimulada por la sintomatología negativa, es decir, por síntomas que la

familia no identifican como enfermedad y que conllevan inactividad, pasividad, falta

de iniciativa, etcétera. Esto demuestra la importancia de la psicoeducación familiar

ya que contando con información acerca de la enfermedad pueden así mantenerse

equilibrados los niveles de EE evitando recaídas.

2- Síntomas negativos

Son los síntomas que suponen la desaparición de conductas o capacidades

que el paciente mostraba antes de la enfermedad. Entre los síntomas negativos se

encuentran el aplanamiento afectivo, elogia (restricción en la fluidez y productividad

del pensamiento y del lenguaje), abulia (restricción en el inicio de las conductas

dirigidas hacia una meta), anhedonia (falta de placer), atención deteriorada,

retraimiento emocional, escasa capacidad de contacto, pasividad etc. Se observa

que diversas vivencias y sentimientos surgen en los familiares a partir del impacto

de estos síntomas.

Pablo (hijo de un/a paciente) relata que su madre a veces quiere asistir a la

fundación y a veces no.

José (padre de un/a paciente) también comenta “a veces no quiere venir, tenemos

miedo que deje el tratamiento” “a veces quiere comer, a veces no, ¡en el mismo

momento!” mostrándose desconcertado por los cambios conductuales de su hijo/a.

Irma (hermana de un/a paciente) expresa que su hermano/a no cena con ellos que

se queda encerrado/a en su habitación que lo/a llaman y no va.

Rosa (madre de un/a paciente) “no hay manera de levantarlo, ahora le pusimos AT

para ver si lo levanta”.

 63

Marcos (padre de un/a paciente) “antes no se levantaba de la cama”

Lucas (hermano de un/a paciente) “al principio no quería venir, costó” comentario al

que otro hermano agrega “si, a Laura también le costó” en referencia a su hermana.

En ocasiones, por falta de conocimiento, la familia puede interpretar,

erróneamente, estos síntomas como características de la personalidad del paciente,

como signos de pereza, sin comprender que forman parte de las características

propias de la enfermedad. Como consecuencia de esto se sobre exige al paciente y

elevan así los niveles de EE.

3- Conciencia de enfermedad

En el abordaje de la esquizofrenia la falta de conciencia de enfermedad y sus

consecuencias, supone uno de sus principales problemas. Una persona que no se

considera enferma difícilmente aceptara tomar la medicación o seguir cualquier otra

medida terapéutica.

La conciencia de enfermedad se define como el reconocimiento de la

existencia de una sintomatología y su atribución a una enfermedad que se padece.

La conciencia de enfermedad no es ni un constructo unidimensional ni dicotómico,

puesto que existen diferentes factores que interactúan en la opinión del enfermo

sobre su enfermedad. Debe diferenciarse a una persona que opina que no está

enferma, de aquella que cree que lo estuvo en el pasado pero no en la actualidad, y

de la que acepta padecer una enfermedad.

La mayoría de los autores encuentran que el cumplimiento terapéutico está

relacionado con el nivel de conciencia de enfermedad del paciente. Algunos trabajos

demuestran que aquellos pacientes que no tienen una elevada conciencia de

enfermedad no cumplen con los patrones establecidos por el psiquiatra, no existe un

 64

nivel de cooperación adecuado con éste y suelen rechazar el tratamiento. Es de

esperar que este tipo de pacientes suelan negarse a acudir a los centros de salud

mental y a tomar la medicación prescrita, por lo que suelen ingresar con más

frecuencia que aquellos que son conscientes de padecer una enfermedad y

necesitar tratamiento (Haro, Ochoa & Cabrero, 2001).

En el material recolectado se observan diversos testimonios de los familiares

en los que puede inferirse la falta de conciencia de enfermedad del usuario. Como

cuenta por ejemplo Pablo (hijo de un/a paciente) que su madre/padre se

automedicaba lo cual nos hace pensar que esta persona no tenía una adecuada

conciencia de enfermedad que derive en un cumplimiento correcto del tratamiento,

en este caso farmacológico.

Marisa (madre de un/a paciente) expresa “no logramos que adhiera al tratamiento,

ahora pusimos AT para que lo levante, no hay manera de despertarlo” lo cual

también nos hace pensar que la falta de conciencia de enfermedad se visualiza

aquí, ya que la persona no adhiere completamente al tratamiento negándose a

concurrir al centro de salud.

Lucas (hermano de un/a paciente) relata que su hermano/a a veces quiere asistir y

a veces no al centro de salud a lo que otro hermano agrega que transita la misma

situación con su familiar.

Es importante destacar que la conciencia de enfermedad por parte de la

familia del enfermo también es fundamental para la evolución correcta del

tratamiento. La madre de un/a paciente expresa que la conciencia de enfermedad

debe tenerla primero uno, la familia.

 65

En otro encuentro el padre de un/a paciente expresa que su hijo no está

enfermo y que él sabe que se curará. Lo cual obstaculiza el proceso ya que

probablemente este padre no pueda tomar la enfermedad con la verdadera seriedad

que representa y por ende fomentar la adherencia de su hijo/a al tratamiento.

4- Conductas de riesgo

La conducta impulsiva es un elemento presente en varias condiciones

clínicas, entre ellas la esquizofrenia. En general, el término hace referencia a la

predisposición de ciertos individuos para reaccionar de manera no planeada, y sin

consideración sobre las consecuencias de sus actos, incluyendo a aquellas

decisiones que implican riesgo. Estos aspectos, cuando están presentes, se asocian

a un peor pronóstico y son un elemento que favorece el desarrollo de conductas con

repercusiones legales, de suicidio y de una propensión a generar consumo y

dependencia a sustancias. Existen pocos estudios que aborden el tema de la

impulsividad y de la toma de riesgos en la esquizofrenia. La explicación que se ha

dado en ellos para entender estos aspectos consiste en que las fallas cognitivas del

padecimiento, las alteraciones de las representaciones mentales de recompensa y

los síntomas negativos son los elementos responsables (De La Fuente Muñiz,

2014).

En los encuentros familiares surgieron en ocasiones vivencias de este tipo

que generan desconcierto y tristeza en la familia acerca de cómo accionar ante

estas conductas.

José (padre de un/a paciente) relata que no sabe cómo limitar el consumo de

alcohol en su hijo/a y que se encuentra preocupado por ciertas conductas que ha

tenido su hijo/a comentando por ejemplo que en una ocasión subió a un remis a
 66

altas horas de la noche que ofreció llevarlo/a de modo gratuito y que le dejo su

teléfono al conductor del vehículo, el cual comenzó a llamarlo/a insistentemente.

Susana (madre de un/a paciente) relata “juan se iba de casa por dos o tres días y no

aparecía, yo no sabía dónde estaba, me robaba el auto y se iba, yo estaba tan mal”.

Mónica (madre de un/a paciente) cuenta que a su hijo/a le gusta cocinar que realiza

mezclas extrañas y que un día accidentalmente, aclara: no apagó el fuego e

incendió la cocina. En otra ocasión en donde se encontraba solo en el hogar relata

que se afeito todo el cuerpo.

El consumo de sustancias es una conducta de riesgo que también se expresa

con frecuencia en el grupo familiar, muchos padres relatan que sus hijos consumían

o consumen en la actualidad lo cual es una situación de alto riesgo para cualquier

persona más aun para una persona con la patología que nos convoca, que ya

presenta por si misma alteraciones en el pensamiento y que se encuentra bajo

tratamiento farmacológico. Por lo cual es de suma importancia que los familiares

estén acompañando permanentemente al paciente buscando siempre el equilibrio

entre acompañar, controlar sin invadir al paciente respetando también su

autonomía, sus tiempos y espacios.

5- Emociones comunes que genera la patología

Los familiares, regularmente, transitan una serie de etapas en su actitud ante

la enfermedad la mayoría de las reacciones son muy humana y lógicas.

Normalmente las respuestas emocionales son de angustia, cuando no se ven

alternativas a la realidad que se está viviendo, miedo ante lo desconocido, estigma

al pensar que es una enfermedad que marca a la familia, frustración ante un futuro

que es incierto, ante recaídas y retrocesos como se puede visualizar en el material a

 67

un padre que expresa “ya estoy cansado”, “me acostumbre”. Ira, por tener que vivir

una experiencia dura lo que manifiesta una madre en un encuentro “siento enojo,

me pregunto porque a mí”, otra madre que comenzó recientemente el proceso

psicoeducativo expresa “vengo porque estoy desbordada”, tristeza, ansiedad son

otras emociones y sentimientos que expresan vivenciar los familiares (Ballus Creus

& Garcia, 2002).

Efectos de la psicoeducación en la vida familiar

Teniendo en cuenta que el modelo psicoeducativo tiene como objetivos, entre

otros, el tratamiento de los patrones anómalos de interacción entre los miembros de

la familia, se pudo observar en el material recolectado cómo este objetivo tuvo

efectos en distintos familiares que asisten al espacio de psicoeducación.

Tanto en el relato de Lucas (hermano de un/a paciente) que expresa: “ me

vinculaba desde la enfermedad, ahora busco otros temas para relacionarme, me

ayudó mucho mudarme, irme a vivir solo, dejar el rol de padre de retarlo, ahora me

vinculo desde otro lado” como así también en el relato de Luisa (hermana de otro/a

paciente) que expresa: “antes me ponía en el rol de madre, lo controlaba por

teléfono todo el día, comiste?” pueden verse los aprendizajes de estos espacios, en

donde el coordinador con frecuencia echaba luz acerca de que los familiares,

recurrentemente, se relacionan con el paciente desde la enfermedad, controlando e

interrogando a su familiar en relación a sus síntomas y al tratamiento, sin conectar

con los aspectos sanos del paciente y fomentar un vínculo desde allí. Poder

relacionarse ahora desde este otro lugar con el paciente es uno de los efectos de

que se ha transitado un proceso psicoeducativo.

 68

Otro de los objetivos que tiene este modelo es el de brindar información a la

familia acerca de la enfermedad, sus orígenes, síntomas, pronóstico, etcétera para

que así la familia tenga mayores herramientas a la hora de convivir con el trastorno,

pudiendo así colaborar con el tratamiento. Muchos familiares, al no poseer

información acerca de la enfermedad, más precisamente acerca de la

sintomatología negativa, detectaban estos síntomas no como tales sino como

rasgos de carácter de su familiar, expresando que éstos eran “vagos, caprichosos,

manipuladores”, etcétera sin saber que quien se manifestaba allí no era su familiar

sino la enfermedad. Durante los meses de observación se pudieron detectar

diversos efectos que se produjeron al brindar esta información, como por ejemplo en

Irma (hermana de un/a paciente) quien ahora manifiesta en relación a su hermano/a

que no es caprichoso/a, que es la enfermedad. Al igual que Carina (madre de un/a

paciente) quien antes expresaba que su hijo/a no colaboraba en las tareas del hogar

ni se levantaba de la cama y ahora expresa “no son ellos, es la enfermedad, antes

no se podía levantar y ahora el otro día yo me quede dormida y él me despertó”,

sonríe.

Gracias al conocimientos de la patología muchas relaciones familiares que

antes se veían perturbadas, pudieron reorganizarse como cuenta Julián (hermano

de un/a paciente): “ahora negociamos, antes nos paliábamos por la tele, por la

compu, ahora le decimos bueno, media hora cada uno, aprendimos la paciencia, la

tolerancia. Es la patología” o Carmen (madre de un/a paciente) quien expresa: “hay

que confiar más, no tienen los mismos tiempos, antes no hacía nada ahora lo

mande el otro día a hacer cosas de la casa y las hizo a su tiempo que no son los

mismos que los nuestros”.

 69

El conocimiento de la patología, como dijimos anteriormente, ayuda también

a manejar las expectativas de los familiares. En muchas ocasiones cuando el

familiar enfermo empieza a mejorar, la familia eleva sus expectativas y comienza a

insistirle que retome sus actividades, lo que puede tener como consecuencia una

nueva recaída. Por tal motivo es de gran importancia que la familia no sobre-exija a

su familiar, que tenga conocimiento del desarrollo de la enfermedad, de sus

posibilidades y pronóstico. Como expresa una hermana: “nosotros sabemos que no

se cura, pero se estabiliza. Hay que tener paciencia, es un proceso”.

Muchas veces, ante la aparición de los síntomas, la familia también comienza

a aislarse del entorno social, abandonan sus actividades, sus vínculos y en muchos

casos se dedican exclusivamente al familiar enfermo. Muchos padres dejan no solo

sus vínculos extra-familiares y sus actividades cotidianas, sino que además dejan de

preocuparse por sus otros hijos y por su relación conyugal. Como expresa Ricardo

(padre de un/a paciente) “yo me dediqué exclusivamente a él/ella y mi otro/a hijo/a

me dijo che pá yo también estoy”. También comenta que dejaron de realizar salidas

a solas con su mujer y relata: “el otro día, por ejemplo, dije basta mañana nos

vamos a pasar el día a algún lugar y nos levantamos temprano y nos fuimos. Pero

bueno calculamos volver para cuando sabíamos más o menos que él/ella se

despertaba”. Los hermanos también sufren esta experiencia abandonando sus

proyectos personales o llevándolos a cabo con mucha culpa, por su hermano quien

no puede emprender los suyos. Como relata Irma (hermana de un/a paciente):

“pienso en que yo puedo trabajar y él/ella no, y eso me genera mucha culpa” relato

al que el resto de los hermanos del grupo adhiere, asintiendo.

En los espacios de psicoeducación estas repercusiones de la enfermedad en

la familia son trabajadas y alertadas a los familiares, lo que hace que ellos mismos
 70

las tengan en consideración e intenten no modificar su vida cotidiana. Como efecto

de esto podemos ver a Pablo (hijo de un/a paciente) quien expresa que cada vez

que su hermana iba a trabajar, su padre/madre empeoraba y esto hacía que su

hermana se quedara en el hogar. Agrega: “ahora que sé de la enfermedad es mejor,

si no fomentas y te quedas y uno la empeora”.

Por ultimo otro de los objetivos que se plantea este modelo es el de aliviar el

clima emocional que vivencia la familia, resulta interesante observar como esto

sucede cuando se intercambian experiencias y se encuentran reflejados en el relato

del otro. Siguiendo los aportes de Yalom (1985; 1996) a cerca de los factores

terapéuticos que operan en la psicoterapia grupal, puede hablarse del factor de la

Universalidad según el cual escuchar a otras personas revelar y compartir

sentimientos, preocupaciones, situaciones y/o problemáticas similares a las propias,

constituye una gran fuente de alivio y disminuye la sensación de aislamiento social.

A modo de ejemplo podemos visualizar este factor en los siguientes ejemplos:

Susana (madre de un/a paciente) expresa “a mi familia no le importa, dicen que lo

deje, solo a mí me importa y a ustedes”, señala al grupo.

Como así también en el encuentro del día 8 de abril del 2016 donde el

coordinador termina la reunión preguntando como se sintieron, los hermanos de un

paciente nuevo responden “acompañados” ya que durante la reunión se habían

intercambiado experiencias y se habían sentido identificados con los relatos de sus

compañeros. Otra hermana le responde “¿viste? Si, te sentís acompañado”.

Podemos observar en estos fragmentos como opera este factor el cual

conlleva un alivio en el clima emocional con el que convive la familia.

 71

CONSIDERACIONES FINALES

Luego de transitar el tramo final de la carrera de Psicología a través de la

modalidad de práctica supervisada quiero destacar la importancia que tuvo para mí

este proceso, ya que fue una gran oportunidad de poder ver en el campo, en la

práctica, lo que hasta el momento solo había podido apreciar a nivel teórico.

Durante este camino pude ir articulando estos dos aspectos del conocimiento, estas

dos caras del proceso de adquisición del mismo.

Particularmente en esta institución profundicé mis conocimientos acerca de

los trastornos mentales severos, graves o profundos, temática que me interesa

abordar y que a nivel académico solo había tenido una aproximación teórica.

Allí observé como es un tratamiento integral de dichos trastornos y el trabajo

interdisciplinario necesario para abordarlo. Adquirí conocimientos tanto teóricos

como prácticos, transite espacios propios de la Psicología Clínica como las terapias

grupales, aprendí mucho del equipo terapéutico quienes me orientaban en las

distintas intervenciones a realizar ante determinadas situaciones. Fue una gran

experiencia de crecimiento personal y enriquecimiento permanente.

En este recorrido me intereso mucho el espacio de psicoeducación familiar.

Teniendo en cuenta la nueva ley de salud mental que promueve un cambio de

paradigma a través de un proceso paulatino de desmanicomialización la familia se

convertiría ahora en el principal cuidador del enfermo, por lo cual me pareció

interesante abrir el foco y ampliar la mirada del paciente aislado a su contexto más

próximo, su familia. Me pregunte como se trabaja en ese espacio, qué objetivos

tiene, que significa este espacio para la familia, que logros podían verse etc. Y allí

formule los objetivos del presente trabajo, uno de ellos fue poder observar las
 72

vivencias y sentimientos comunes planteadas por familiares debido al impacto de la

patología y el otro poder visualizar efectos en la vida familiar de transitar un espacio

psicoeducativo.

Con respecto al primer objetivo pude observar diversas vivencias y

sentimientos comunes que surgían debido al impacto de la patología. En general,

estos surgen a partir de la sintomatología negativa propia de enfermedad la cual es

trabajada a través de los distintos talleres dentro de la fundación. Algunas de estas

vivencias y estos sentimientos surgen en relación al desgano, la apatía, la

afectividad aplanada y la abulia de los pacientes los cuales, por tal deterioro, se

niegan a colaborar en las tareas domésticas así como también generan disturbios

en el orden y la limpieza del lugar, hecho que molesta e incomoda a familiares que

no conocen a cerca de la patología y la pérdida de hábitos que la misma conlleva.

Otras vivencias, en relación a las conductas de riesgo que se dan en estos

pacientes, como el consumo, el olvido de artefactos encendidos, la huida de sus

hogares, robo etc. todos síntomas propios de la desorganización que caracteriza a

esta enfermedad. La falta de conciencia de enfermedad es otra temática que surge

permanentemente en estos espacios de psicoeducación, situación preocupante ya

que al no haber conciencia de enfermedad resulta más dificultosa la adherencia a

un tratamiento de carácter crónico. Esta carencia puede visualizarse cuando los

padres y hermanos plantean que su familiar no toma la medicación o no lo hace del

modo adecuado, no asiste al centro de rehabilitación o a la terapia individual, no

cumple con la asistencia periódica al psiquiatra etc.

Algunos sentimientos comunes que despierta esta patología son la angustia,

la ira, el miedo, la tristeza, la ansiedad, cada uno fluctúa durante el tratamiento así

como también se agudizan en diferentes momentos, por ejemplo al recibir el

 73

diagnostico deviene la angustia, el miedo y en muchos casos la ira. A medida que

se emprende un tratamiento los familiares expresan sentir esperanza y muchos de

ellos, que transitan hace años un tratamiento, dicen estar en paz, sentir alegría. De

aquí se desprende mi siguiente objetivo poder visualizar los efectos que ha tenido

en la vida familiar transitar un proceso psicoeducativo.

Como se ha presentado con anterioridad el modelo psicoeducativo tiene

como objetivos el tratamiento global de la familia, la emoción expresada y sus

consecuencias y finalmente dar información sobre la enfermedad para que la familia

y el paciente puedan comprenderla y manejarla.

Durante el transcurso de la práctica y a medida que iban sucediendo cada

encuentro pude ir observando cómo estos objetivos se iban desarrollando y

visualizar distintos efectos que estos encuentros tenían en las familias. Muchos

familiares que expresaban comentarios hostiles hacia su familiar enfermo pudieron a

través de la información, entender que quizás esas características que tanto

molestaban no le eran propias a su carácter si no que era la enfermedad quien

estaba allí, por lo cual fueron de a poco bajando el nivel de expresión de estas

emociones lo que repercute positivamente en el tratamiento y lógicamente en el

vínculo familiar. Otros familiares que manifestaban aislamiento social así como

también abandono de sus actividades cotidianas y hasta de sus vínculos con otros

miembros de la familia, pudieron ser alertados de esta situación común a la que

puede llevar la patología y modificar estas conductas que solo logran encapsular

aún más la enfermedad dentro de la familia. Estar informados acerca de cómo es el

desarrollo de esta enfermedad fue de gran ayuda para los familiares ya que así

pudieron regular sus expectativas y no depositar exigencia en su familiar enfermo, lo

cual anteriormente sucedía con frecuencia al ver una leve mejoría en la patología.
 74

El modelo psicoeducativo tiene también entre sus objetivos aliviar el clima

emocional de la familia, efecto que se ha visto facilitado por un lado, como dijimos

anteriormente, por la adquisición de información acerca de la enfermedad y por otro

lado por poder compartir sus experiencia, y escuchar a otras personas revelar

sentimientos, vivencia y preocupaciones similares a las propias lo cual constituye

una gran fuente de alivio y disminuye la sensación de aislamiento social.

Para finalizar quisiera referirme a la importancia y riqueza de la experiencia

transitada en cuanto a la construcción del rol del psicólogo, lo cual fue un

interrogante que me acompaño durante todo el proceso y el cual infiero que es una

construcción subjetiva y permanente en constante transformación que se va

modificando en cada experiencia de acuerdo a la demanda particular y la

intervención pertinente para cada ocasión. En el trayecto fui aprendiendo que para

cada caso había una modalidad determinada, una intervención pertinente, que

podía funcionar con un paciente pero no así con otros debido a las particularidades

de cada persona, por esto insisto en considerar el rol como una construcción

subjetiva, permanente, dinámica, flexible y contextualizada al caso particular.

 75

BIBLIOGRAFÍA

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http://www.bic.edilaser.net/es/pdf/2512/12_BIC_Diciembre_2014_p105-

106.pdf
 78

ANEXO

Los siguientes registros corresponden a las observaciones realizadas en Fu.D.A.P. En el

marco de las Practicas Supervisadas de la carrera de Psicología en la Universidad Nacional
de Córdoba.

Las observaciones se realizaron en el contexto de las reuniones grupales de familiares

durante el periodo comprendido entre los meses de octubre del 2015 y junio del 2016.

Con el objetivo de preservar la identidad de los participantes, se han extraído algunos

fragmentos de los registros tomados y se han modificado algunos datos.

 Registro Nº 1

Fecha: 4 de diciembre del 2015

Grupo: hermanos

Es el último encuentro del año, por lo cual, el coordinador propone hablar acerca del
proceso que se ha transitado y de cómo se sienten en la actualidad.

Se presentan nuevamente como en cada encuentro. Ingresa una hermana nueva que no
había asistido hasta el momento. Se ven emocionados y contentos por el proceso, dicen
sentirse acompañados y agradecen a la fundación y haberla encontrado. Plantean
proyectos para el año siguiente como habilitar una página de Facebook para lograr mayor
difusión.

Lucia (la nueva hermana que ingresa al espacio) se ve contenta y predispuesta, expresa
sentirse identificada con los relatos que escucha del resto de los participantes.

Carlos (hermano de una paciente) dice estar feliz por verla feliz a su hermana, expresa
“ahora sonríe”.

Lucas (hermano de un paciente) expresa estar contento y agradecido con mucha

esperanza.

 Registro Nº 2

Fecha: 18 de marzo del 2016

 79

Grupo: padres

Se retoman las actividades luego de las vacaciones de verano.

Se inicia el encuentro con muchas quejas en torno al viaje de verano. Los padres se
encuentran muy enojados por la temperatura y el lugar de destino elegido.

También hay mucho enojo en torno al regreso anticipado de un paciente por no cumplir con
el encuadre del viaje.

Desde el equipo terapéutico se comunica que este año no se harán cargo de la

organización del viaje, que serán ellos quienes deban encargarse y que solo se
acompañara desde lo terapéutico.

La terapeuta intenta que el grupo pueda hablar de los positivo del viaje lo cual presenta
muchas dificultades y solo algunos padres logran resaltar logros para sus hijos.

 Registro Nº 3

Fecha: 8 de abril del 2016

Grupo: hermanos

Asisten a este encuentro los hijos de una paciente, los hermanos de un/a paciente y la
hermana de un/a paciente.

Los hijos de la paciente expresan tener ahora más herramientas para tomar la situación y
estar muy contentos por cómo se encuentra actualmente su familiar. Afirman: “por ahí no
quiere venir pero después esta chocha”, en relación a sus otros hermanos afirma que ellos
de enojan e insultan pero que el no. Comenta que es el primer año de tratamiento que
realiza su madre más allá del tratamiento farmacológico

El coordinador señala que son meses de oscilación por cambio de estación y que hay que
estar atentos. El otoño, la primavera hay que registrar para poder prevenir. Indica que al
iniciar el otoño hay mayor negativismo en la motivación y aplanamiento. Durante la
primavera se presentan síntomas de excitación, delirios y extroversión.
 80

Claudia (hermana de una paciente) vive fuera de Córdoba y expresa que cuando su
hermana va a visitarla no sabe si exigirle o no acerca de que salga de su cuarto y cene en
familia.

El coordinador señala que en esos casos se debe normatizar, es decir, decirle que ese es el
horario de la cena en donde cenan todos juntos.

Claudia sostiene “le decimos y dice que ya va y no viene”.

En ese momento ingresan al espacio los hermanos de un/a paciente nuevo, el coordinador
les comenta que se hace en ese espacio. Ellos cuentan que ya conocen la modalidad ya
que asistían a un espacio de psicoeducación de otra institución. Expresan que allí
aprendieron la paciencia y a ver que no son los pacientes sino la patología la que se
presenta en muchos casos.

El coordinador comienza a hacer distinciones entre los diferentes tipos de vínculos señala
que los hermanos normatizan y que los hijos también pero que en ellos hay más culpa por
irse del hogar, por hacer sus vidas, por trabajar. Que deben tratar de normatizar y de derivar
a su familiar al equipo terapéutico.

Comenta que los hijos cambian de rol y velan por sus padres, señala que deben adherirse
al equipo para que así su padre/madre se adhiera también.

Claudia agrega que ella como hermana también siente culpa por poder trabajar y hacer su
vida y su hermana no.

El coordinador pregunta al grupo ¿qué piensan de la esquizofrenia?

Claudia expresa “me pone de la nuca que digan que es un loco porque no hay información,
son personas iguales que con tratamiento pueden desenvolverse no hay que esconderlos o
tenerlos en un rincón”

El hijo de un/a paciente expresa que su padre/madre antes se automedicaba que es

manipuladora y que cuando su hermana se iba a trabajar ella empeoraba lo cual hacia que
su hermana no quiera trabajar. Sostiene que ahora es mejor porque saben de la
enfermedad y que si no te quedas y la empeoras.

Los hermanos de un/a paciente expresan que ahora negocian, que antes se peleaban por la
computadora, la tele y que ahora negocian un rato cada uno, que espere.

Termina el encuentro y el coordinador pregunta cómo se sintieron, los hermanos del

paciente nuevo responden “acompañados” a lo que una de las hermanas responde:
“¿viste?, si, te sentís acompañado”
 81

 Registro Nº 4

Fecha: 22 de abril del 2016

Grupo: padres y hermanos

Se realiza la reunión en conjunto padres y hermanos. Ingresan nuevos participantes: padres

de una paciente nueva, padres de un paciente nuevo y los hermanos de otro nuevo
paciente.

Se presentan todos los presentes como de costumbre y el padre del nuevo paciente
comienza a hablar. Comenta que el hablo con los amigos de su hijo y les conto acerca de
su enfermedad para que lo cuiden.

Los padres de una nueva paciente expresan estar preocupados por el chico con el que está
saliendo y por su consumo de alcohol, expresan no saber cómo poner límites.

La madre de otro paciente expresa “nosotros no logramos que adhiera al tratamiento, no

viene, ahora estamos probando con un AT para ver que lo levante”

Otra madre expresa estar muy sola comenta “a mi familia no les importa me dicen que lo
deje, que él es grande, solo a mí y a ustedes les importa” cuenta que su hijo le sacaba el
auto y que no volvía que un día le dijo que así en su casa no, que si no se iba y se fue a lo
de un tío. Luego volvió y ahora está muy bien. Ahora cocina, hace compras, paga
impuestos.

Otra madre expresa “no son ellos, es la enfermedad, antes no se levantaba y ahora el otro
día me levanto el a mi”

Hermano de un paciente “en casa por ejemplo ya no hay más alcohol, lo aprendí acá no lo
sabía vas aprendiendo y después te sale solo ósea no esto no!”

Una madre expresa no tienen conciencia de enfermedad a lo que otra madre agrega
primero debe tenerla el entorno, el coordinador pregunta ¿qué entorno? Ella responde: la
familia.

 Registro Nº 5

Grupo: padres y hermanos

 82

En el siguiente encuentro estuvo invitada una psiquiatra que trabaja en conjunto con la
fundación. Allí se trabajó con el grupo de padres y hermanos en conjunto. La doctora hizo
hincapié en la necesariedad del involucramiento de la familia en el tratamiento como pilar
del mismo. Hablo temas relativos a la conciencia de enfermedad, la toma de medicación, las
conductas de riesgo etc. expresando reiteradamente el papel fundamental que tiene la
familia. Surgió la toma de alcohol como problemática común en algunos pacientes a lo cual
la doctora expreso total prohibición del mismo. Fue un encuentro movilizaste. Tanto a los
padres como a los hermanos la modalidad de la doctora los sorprendió.

 Registro Nº 6

Fecha: 6 de mayo del 2016

Grupo: hermanos

Mirta, hermana de una paciente, expresa haber quedado mal del encuentro anterior,
expreso que la doctora le pareció muy dura que ellos son hermanos, que tienen
expectativas y ven la evolución y que ella fue muy tajante.

El coordinador señala que la doctora es del área de la medicina y que quizás sean los
modos propios de la disciplina y que por eso es importante un tratamiento interdisciplinario.

Otra hermana agrega “los familiares sabemos que no se cura, pero se estabiliza”

Mirta agrega “por eso es importante hablar de lo que pasa, cuando están internados y uno
está mal porque hablando es cuando uno lo acepta, la enfermedad cae como un tsunami,
como una bomba”

El coordinador señala que cuando un familiar está enfermo surgen emociones como la
ansiedad, la tristeza, el enojo en la dinámica familiar. Alerta que cuando el paciente mejora
la familia comienza a presionar pero hay que tener en cuenta que la enfermedad persiste.

Mirta expresa “decidí bajar las expectativas y mejoro el vínculo”

El coordinador agrega “vincularse desde lo fraterno, no solo desde la enfermedad”

Mirta contesta “si, me hizo mejorar”

Lucas, hermano de un/a paciente, expresa que se involucraba solo desde la enfermedad,
que ahora busca otros temas para relacionarse. “me ayudó mucho no vivir más con ellos y
dejar el rol de padre de retarlo que tenía, fue bueno para todos irme. Estoy tratando de
vincularme de otro lado ahora él me dice de ver peli de tomar algo”
 83

Mirta expresa que su hermano/a antes no manejaba dinero y que ahora vive solo/a. cuenta
que fue una problemática no manejar plata. Otra hermana agrega que su familiar no maneja
dinero a lo que Mirta le responde que es un proceso.

Lucas comenta que su hermano/a no quería asistir a la fundación y que costó mucho que lo
hiciera. Pablo, hermano de otro/a paciente agrega que su familiar tampoco quería asistir.
Los hermanos del nuevo paciente preguntan ¿y cómo hicieron? A lo que Lucas responde
“y… hablando con la psicóloga”

El coordinador señala que los hermanos deben involucrar al equipo sino la enfermedad
queda en la familia y vuelve la disfunción.

Registro Nº 7

Fecha: 20 de mayo del 2016

Grupo: padres

En el día de la fecha ingresa al grupo una madre nueva (Mónica) la cual comenta que su
hijo está internado y que comenzara el centro de día la semana siguiente. Manifiesta esta
esperanzada a lo que otro padre responde también sentirse esperanzado.

Luego José (padre de un/a paciente) expresa estar preocupado por su hijo/a comenta: “por
ahí no quiere venir tenemos miedo que deje, si hace frio o si llueve, nosotros le decimos que
es su obligación para mejorar su calidad de vida”.

Luis, Otro padre, pregunta: ¿“y porque se quiere queda en su casa”?

José responde: “por sus cambios de personalidad. Es muy cambiante puede ser por
cualquier cosa, porque la madre está enferma en cama ella ya se quiere queda”.

La coordinadora señala que esta al inicio del tratamiento e indaga al grupo “¿todos pasaron
por lo mismo?” el grupo responde: “si, todos”.

José continua: “tiene problemas con la comida, le preguntas ¿vas a comer? Te dice que si,
al ratito no mas ya te dice no, no como”

La coordinadora señala que esto tiene que ver con la perdida de hábitos y con la
disfuncionalidad propia de la patología.

Mónica expresa: “al mío le pasa lo mismo, esos cambios, son muy cambiantes”.
 84

La coordinadora pregunta: ¿“que les provoca esto a ustedes?, porque esto desorganiza a la
familia”

José: “yo ya me cansé”

Mónica: “es que nos acostumbramos a la enfermedad entonces ya no luchamos”

José: “angustia, mala onda genera, ya me acostumbre lucho pero por ahí... bueno...”

Coordinadora: “¿a todos les paso?, que les pueden decir?”

Carmen le expresa a José: “yo te veo permisivo, yo era muy permisiva, por eso te lo digo”

José comenta allí una situación de riesgo que transito su hijo/a al subirse al auto de un
desconocido y manifiesta que es manipulador/a. afirmación a la que Luis agrega “¿no es la
enfermedad? La manipulación, la mentira” la coordinadora señala que si, que es la
enfermedad y que cuando hay síntomas es porque algo del tratamiento no funciona
correctamente. Pregunta al grupo “¿algo más que decirle al papá?” Luis: “que confié más,
es muy pronto, los tiempos no son los mismos”.