F - 3233

RE/CE-120
Cód. de la Norma

FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICADO DE INFORMACION

SOBRE SOLVENCIA CON EL FISCO - PERSONAS JURÍDICAS

1. LUGAR y FECHA DE LA SOLICITUD: Sucre, 18 / diciembre / 2023 HORA _ _ _ : _ _ _

2. DATOS DEL SOLICITANTE Y OBJETO DE LA CERTIFICACIÓN:

RAZÓN SOCIAL TIPO SOCIETARIO N° DE NIT
BENPER UNIPERSONAL 5661222019

NRO DE TELÉFONO DOMICILIO ACTUAL (Calle/Av./Zona/Numeración) No. DOC.IDENTIDAD(D.I.)

68618018 CALLE BENEDETO VINCENTY Nº 26 ZONA EL RELOJ 5661222 Ch
DATOS DEL(A) REPRESENTANTE LEGAL (Apellido Paterno, Materno y del Conyuge según D.I.) ENTIDAD SOLICITANTE

JULIO CESAR QUIROGA REJAS

AGENCIA ESTATAL DE
VIVIENDA
OBJETO DE LA CERTIFICACIÓN (Describir en detalle el motivo del trámite)
“PROYECTO DE VIVIENDA NUEVA EN EL MUNICIPIO DE COROCORO – FASE (IV) 2023 -
LA PAZ”

Correo Electrónico ec.bsch@gmail.com MONTO Bs. 1.810.898,22

3. DOCUMENTACIÓN EN FOTOCOPIA SIMPLE QUE ADJUNTA: Marcar con una X

☐NIT o su equivalente en Empresas Extranjeras ☐Testimonio de Constitución
☐SEPREC o su equivalente en Empresas Extranjeras ☐ Contrato, Nota o Resolución de adjudicación
☐Convocatoria ☐Documento de Identidad del representante legal
☐Otros detallar _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4. GESTIÓN POR REPRESENTACIÓN (Datos del representante y documento que lo acredita como tal)
APELLIDO APELLIDO DEL No. DOC. IDENTIDAD
APELLIDO PATERNO NOMBRES
MATERNO CÓNYUGE (D.I.)
COLLAZOS MARTINEZ NAURA HAEL 7484369 Ch

TIPO y No. DOCUMENTO (Poder, Carta Notariada, Carta de Autorización) LUGAR y No. NOTARIA DE FE PÚBLICA
CARTA DE AUTORIZACION

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FIRMA DEL(A) REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DEL APODERADO(A)
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RECEPCIÓN DEL CERTIFICADO (Llenar a tiempo de recoger el Certificado)

Yo_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ en fecha _ _ _/_ _ _/_ _ _ en virtud al documento que me faculta para el

recojo (detallar) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ he recibido el Certificado N°_ _ _ _ _ _ firmando en constancia.

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FIRMA DEL(A) RECEPTOR(A)
Nº D.I. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _