MODIFICACION DE PÓLIZA ( ENDOSO)

Fecha de solicitud:
DATOS A SER LLENADOS POR EL CONTRATANTE
DATOS DEL CONTRATANTE
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Tipo y Nº de Documento: DNI CE Otro: Nro.: Teléfono:
Dirección: Email:
DATOS DEL ASEGURADO ( Si es el mismo contratante no es necesario llenar)
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Tipo y Nº de Documento: DNI CE Otro: Nro.: Teléfono:
Dirección: Email:
DATOS DE LA PÓLIZA A MODIFICAR N° Póliza:
CORRECCIÓN DE LOS DATOS PERSONALES: (Indicar los nuevos datos a modificar)
Nombre: DNI:
Direccion: Correo: Teléfono:
CAMBIO DE CONTRATANTE
Apellido Paterno: Apellido Materno:
Nombres:
Tipo y Nº de Documento: DNI CE Otro: Nro.: Teléfono:
Dirección: Email:
Entrega Copia de DNI:
CAMBIO DE BENEFICIARIOS Deseo cambiar los beneficiarios originales de la Póliza Nº por los siguientes:
Beneficiarios Principales (Apellidos, Nombres) Parentesco / Vínculo DNI Porcentaje %

Total 100%
Beneficiarios Secundarios (Apellidos, Nombres) Parentesco / Vínculo DNI Porcentaje %

Total 100%
CAMBIO DE ASEGURADOS DEPENDIENTES Deseo excluir (E) y/o incluir (I) los Asegurados Adicionales originales de mi póliza por los siguientes:
Nombres y Apellidos Fecha de Nacimiento DNI Parentesco E I
1
2
3
4
5
6
DPS: DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD DE TITULAR Y DEPENDIENTES
Responder las ASEGURADOS DEPENDIENTES
Titular
siguientes preguntas: 1 2 3 4 5

Estatura (mts.)
Peso (kg.)
DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD Asegurado 1 Asegurado 2 Asegurado 3 Asegurado 4

1. ¿Alguna de las siguientes afirmaciones se aplica a su situación de salud: durante los últimos 10 años
estuvo hospitalizado, en rehabilitación, en cura de desintoxicación u operado por enfermedad o accidente,
fue visto o tratado por algún especialista en oncología, cardiología, neurología, neumología, endocrinología
o psiquiatría, tiene algún grado de discapacidad (física, mental o cognitiva), está bajo tratamiento /
supervisión médica o consume cualquier tipo de medicación o drogas (recetadas o no por un médico) de
forma regular o continua por más de 30 días?
2. ¿Realiza alguna actividad (ocupación o profesión) y/o deporte de riesgo o peligroso? ¿Cuál?

3. ¿Fuma usted? Si la respuesta es afirmativa, por favor especifique la cantidad de cigarrillos

diarios

Detalle respuestas afirmativas:

1.
Fecha de inicio de diagnóstico: Duración de la enfermedad:
Estado actual:
2.
Fecha de inicio de diagnóstico: Duración de la enfermedad:
Estado actual:
MODIFICACIÓN DE PÓLIZA CON VALOR
REHABILITACIÓN DE PÓLIZA
VÍA DE COBRO ENTREGAR
Descuento por planilla Directo en compañía Cargo en cuenta Voucher Pago fácil Copia de tarjeta de crédito
Fecha primer vencimiento impago
(Máximo 06 meses hasta la fecha) / / Total de deuda cancelada: S/ US$

Importante:
El asegurado declara conocer y aceptar que los siniestros que se hayan presentado durante el periodo en que se mantuvo suspendida la cobertura de la Póliza de Seguros por el
incumplimento de pago, no serå responsabilidad de Rimac Seguros. La recepción de esta solicitud no significa la aceptación por parte de la Compañía. Estará sujeta a evaluación.
• Es requisito indispensable que el Asegurado llene la Declaración Personal de Salud y cancele lo adeudado.
• La póliza rehabilitada mantiene la misma vía de cobro que tenía antes de la anulación.
• Las pólizas de Protección Ahorro solamente se rehabilitarán previa evaluación del área de Producto Vida.

CAMBIO DE FRECUENCIA DE PAGO

Frecuencia actual: Mensual Semestral Anual Cambiar a: Mensual Semestral Anual
CAMBIO DE MODO DE PAGO
FORMA DE PAGO ENTREGAR
Pago directo (*) Otra empresa Cargo Voucher Pago fácil Copia de tarjeta de crédito
CAMBIO DE PLAN
El cambio a un plan de mayor cobertura requiere completar DPS. Las pólizas de Protección Ahorro no podrán cambiar de plan.
Plan Anterior: Prima Anterior: Plan Actual: Prima Actual:
COBERTURAS
Inclusión Retiro
Indicar la cobertura: Indemnización adicional por fallecimiento accidental
Invalidez accidental total y permanente Dispensa de pago de primas
Adelanto del 50% por enfermedad grave Invalidez por enfermedad total y permanente
Oncológico Pérdida de existencia independiente
CAMBIOS EN LA SUMA ASEGURADA (VIDA)
Incremento Nueva suma asegurada:
Disminución Nota: Para el producto Vida Futuro Protegido aplica después del primer año de vigencia.
CAMBIOS EN PRIMA CONVENIDA (VIDA)
Incremento Nueva suma asegurada:
Disminución Nota: Para el producto Vida Futuro Protegido aplica después del primer año de vigencia.
CAMBIOS DE PORTAFOLIO (VIDA)
Cuenta Básica cambio al portafolio % Cuenta de Ahorro cambio al portafolio %
Rentabilidad garantizada 3.5% garantizado anual Rentabilidad garantizada 3.5% garantizado anual
Controlado 6% proyecto anual Controlado 6% proyecto anual
Capital creciente 9.2% proyecto anual Capital creciente 9.2% proyecto anual
Se puede escoger como máximo un (1) portafolio que sume un total de 100%. (*) Se puede escoger como máximo dos (2) portafolios que sumen un total de
Solo al VAF tendrá como portafolio de la cuenta básica el mínimo garantizado. 100%.
ANULACIÓN DE PÓLIZA
Razones: Interesado en otro seguro Insatisfacción con el Seguro
Motivos económicos Otro:
Para las pólizas de worksite:
Asimismo, declaro haber tomado conocimiento y encontrarme conforme con
el descuento de la planilla que se realizará hasta el mes en el que solicito
mi desafiliación. Dicho descuento otorgará cobertura hasta el último día
del siguiente mes de mi solicitud. En caso de tener alguna duda: se me
ha comunicado que se encuentra a mi disposición los siguientes medios:
Vía electrónica a través del correo: atencionalcliente@rimac.com.pe;
vía telefónica al 411-3000, opción 0 y de foma presencial en la sede de
Plataforma de Atención al Cliente de Rimac Seguros ubicada en Paseo de la
República 3505, San Isidro. Firma del Contratante (*) Huella Firma del Asegurado Huella