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Comparación de la escala de coma de puntuación del esquema completo
de falta de respuesta y la escala de coma de Glasgow en una población
en un entorno de emergencia
Cenker Eken, Mutlu Kartal, Ayse Bacanli y Oktay Eray
FondoLa Escala de Coma de Glasgow (GCS) es la herramienta
más utilizada para la evaluación del nivel de conciencia. La
puntuación Full Outline of Unresponsiveness (FOUR) es una
nueva escala de coma que se desarrolló teniendo en cuenta las
limitaciones de la GCS y que ha demostrado ser útil en un
entorno de cuidados intensivos. Nuestro objetivo fue comparar
FOUR Score y GCS en el contexto de emergencia.
MétodosSe incluyeron en este estudio todos los pacientes mayores de 17
años que presentaron alteración del nivel de conciencia, después de
algún traumatismo craneoencefálico o con quejas neurológicas. Como
medidas de resultado primarias se utilizaron la mortalidad a los tres
meses, la mortalidad hospitalaria y los malos resultados utilizando una
Escala de Rankin Modificada (MRS) de 3 a 6 puntos.
ResultadosSe incluyeron en el estudio un total de 185 pacientes. Los
valores del área bajo la curva (AUC) para predecir la mortalidad a los
3 meses para GCS fueron 0,726 [pag =0,0001 e intervalo de
confianza (IC) del 95%: 0,656–0,789] y 0,776 (pag =0,0001 y IC del 95
%: 0,709–834) para FOUR Score. El AUC para predecir la mortalidad
hospitalaria para GCS fue 0,735 (pag =0,0001 y IC 95%: 0,655–0,797)
y 0,788 (pag =0,0001 y IC del 95 %: 0,722–0,844) para FOUR Score.
AUC en la predicción de pobres
Introducción
Definir el nivel de conciencia (LOC) es una habilidad clínica
fundamental, que puede ser un desafío incluso para médicos
experimentados. La Escala de Coma de Glasgow (GCS), definida
por Teasdale y Jennett en 1974 [1], sigue siendo el sistema de
puntuación más utilizado para la LOC. Aunque la GCS se creó
sólo para pacientes con traumatismo craneoencefálico, se ha
vuelto ampliamente utilizada para pacientes con otras causas
de disminución del LOC.
Aunque se ha utilizado comúnmente y se ha informado que es
una herramienta confiable para predecir el pronóstico de
pacientes con estado mental alterado, existen algunas
limitaciones para su uso. Una de estas limitaciones es la falta de
un acuerdo interobservador consistente al utilizar la GCS [2–4].
Además, el personal experimentado tiende a aplicar mejor la
GCS [5] y se informó un bajo acuerdo interobservador al evaluar
a pacientes con puntuaciones moderadas [6].
Otra limitación de la GCS es que los pacientes intubados no pueden
manifestar una respuesta verbal. La abstinencia del dolor, que
fácilmente se malinterpreta como una respuesta de flexión al dolor,
es otro factor de confusión para la GCS. Para mejorar el
0969-9546 - c 2009 Wolters Kluwer Salud | Lippincott Williams & Wilkins
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Artículo original 29
El resultado (escala de Rankin modificada: 3-6) fue 0,720 (pag =
0,001 y IC 95%: 0,650–784) para GCS y 0,751 (pag =0,0001 y IC
del 95 %: 0,682–0,812) para FOUR Score.
ConclusiónLa nueva escala de coma, FOUR Score, no es
superior a la GCS. Sin embargo, la combinación de los
componentes ocular y motor de FOUR Score es una
herramienta valiosa que se puede utilizar en lugar de FOUR
Score o GCS.Revista Europea de Medicina de Emergencia
16:29–36- C2009 Wolters Kluwer Salud | lippincott
Williams y Wilkins.
Revista Europea de Medicina de Emergencia2009,dieciséis:29–36
Palabras clave: nivel de conciencia alterado, población de emergencia, puntaje de esquema
completo de falta de respuesta, escala de coma de Glasgow
Departamento de Medicina de Emergencia, Facultad de Medicina de la Universidad de Akdeniz,
Antalya, Turquía
Correspondencia al Dr. Cenker Eken, MD, Akdeniz University, Akdeniz Universitesi
Hastanesi, Acil Tip Anabilim Dali, 07059, Antalya, Turquía
Tel: + 90 242 249 6176; correo electrónico: cenkereken@akdeniz.edu.tr
Recibió28 de noviembre de 2007Aceptado2 de abril de 2008
Para determinar la validez de la GCS, se han desarrollado muchos
sistemas de puntuación alternativos que evalúan la conciencia utilizando
parámetros fisiológicos adicionales o utilizando únicamente subunidades
de la GCS o diferentes enfoques simples. Puntuación de evaluación de
fisiología aguda y salud crónica [7], puntuación de evaluación de
emergencia de Mainz [8], escala de nivel de reacción [9], alerta,
respuesta al estímulo verbal, respuesta al dolor, escala de falta de
respuesta para pacientes con traumatismos [10] y puntuación de trauma
revisada [11] son algunos sistemas de puntuación alternativos. Se
encontró que la mayoría de ellos eran mejores o tan buenos como la GCS
en la evaluación de pacientes comatosos utilizando las subunidades de la
GCS. Sin embargo, ninguno de ellos ha sido aceptado íntegramente en
sustitución de la GCS.
Wijdickset al. [12] desarrollaron una nueva escala de coma, la
puntuación del esquema completo de falta de respuesta
(FOUR), considerando las limitaciones de la GCS. La respuesta
verbal no es un componente de FOUR Score. Los reflejos del
tronco encefálico y el patrón respiratorio, que pueden usarse
en la evaluación de pacientes con LOC disminuido y no usarse
en GCS, se integraron en la puntuación FOUR. La abstinencia
del dolor, que es un parámetro para el componente motor de la
GCS, también se eliminó en la puntuación FOUR. Widjicks
DOI: 10.1097/MEJ.0b013e32830346ab
 30Revista Europea de Medicina de Emergencia2009, volumen 16 n.º 1
et al.estudiaron el FOUR Score en pacientes ingresados en la
unidad de cuidados intensivos por condiciones médicas no
traumáticas. Sugirieron que el FOUR Score era superior al GCS
debido a la disponibilidad de reflejos del tronco encefálico, patrones
de respiración y la capacidad de reconocer diferentes etapas de la
hernia. También encontraron una mayor probabilidad de
mortalidad hospitalaria utilizando la puntuación FOUR más baja que
la GCS más baja.
Evaluamos las hipótesis de que el área bajo la curva (AUC) para
la puntuación FOUR excedería significativamente el AUC para
las puntuaciones GCS para los resultados desfavorables, la
mortalidad hospitalaria, la mortalidad a los 3 meses y un Rankin
modificado bajo (3-6). Escala (MRS).
Materiales y métodos
Entorno y diseño del estudio.
Este estudio observacional prospectivo se realizó en el
departamento de emergencias (SU) de un hospital de tercer nivel de
atención, que también es un centro de traumatología de nivel IV,
con un censo anual de 55.000 de mayo a abril de 2006. Este estudio
fue aprobado por el comité de ética local.
Selección de participantes
Todos los pacientes mayores de 17 años que
presentaron un nivel de conciencia alterado, después de
cualquier traumatismo en la cabeza (con o no alteración
del LOC), quejas neurológicas de déficit motor
lateralizador y/o sensorial, disartria, disfasia o asimetría
facial fueron elegibles para su inclusión en este estudio.
Se seleccionó una población de estudio diferente a la de
los estudios anteriores que compararon las escalas de
coma. La población de estudio de los estudios anteriores
sólo estaba formada por pacientes con estado mental
alterado. Sin embargo, para calcular la sensibilidad, la
especificidad y un valor de corte para dos escalas,
preferimos inscribir a pacientes alertas que tuvieran la
posibilidad de desarrollar eventos adversos futuros
como déficit neurológico o muerte. Por lo tanto, se
incluyeron en el estudio todos los pacientes alertas con
traumatismo craneoencefálico y déficit neurológico.
Recopilación y procesamiento de datos.
Antes de comenzar el estudio, todos los médicos tratantes y
residentes en un programa de residencia de 4 años recibieron
capacitación en la nueva escala de coma, FOUR Score, y también en
la GCS para estandarizar las definiciones de los médicos. Se
incluyeron definiciones escritas de dos escalas en el formulario de
estudio y se ubicaron definiciones ilustrativas de la puntuación
FOUR en varias áreas del departamento. Los asistentes y residentes
que completaron un formulario de inscripción consideraron que los
pacientes eran elegibles para el estudio. El FOUR Score y GCS de los
pacientes se calcularon antes de cualquier procedimiento médico o
invasivo. El formulario de inscripción incluía características
demográficas de los pacientes, presentando
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quejas, GCS y FOUR Scores, mortalidad a 3 meses, mortalidad
hospitalaria y MRS. Los diagnósticos finales de los pacientes
también se registraron en el formulario de inscripción. Sin embargo,
los diagnósticos finales de los pacientes fueron mostrados en el
manuscrito luego de clasificarlos como:
1. Traumatismo craneoencefálico: hemorragia subaracnoidea,
hemorragia subdural, hemorragia intraventricular, fractura
de cráneo y edema cerebral.
2. Ictus: isquémico o hemorrágico.
3. Hemorragia intracraneal no traumática: hemorragia
subaracnoidea aneurismática, hemorragia subdural y
hemorragia parenquimatosa o ventricular.
4. Infecciones del sistema nervioso central: meningitis y
encefalitis.
5. Encefalopatía metabólica: alteraciones electrolíticas,
encefalopatía hepática o hipóxica e hipoglucemia.
6. Y los otros diagnósticos como tumor cerebral.
Descripción de la nueva Escala de coma, FOUR Score
y GCS
La puntuación FOUR se diferencia de la GCS. El FOUR Score consta
de componentes que puntúan los patrones oculares, motores,
reflejos del tronco encefálico y respiratorios de los pacientes. La
puntuación FOUR y la GCS se detallan en la Tabla 1.
Medidas de resultado
Seleccionamos tres medidas de resultado primarias; Mortalidad a 3
meses, mortalidad hospitalaria y morbilidad a 3 meses utilizando
una MRS [13]. La MRS se puede definir brevemente como; 0 = no
Tabla 1 Definición de puntuación FOUR y escala de coma de Glasgow
CUATRO Puntuación Escala de coma de Glasgow
Respuesta ocular Respuesta ocular
4 = párpados abiertos o abiertos, siguiendo o 4 = abrir espontáneamente
parpadeando para ordenar
3 = párpados abiertos, pero sin seguimiento 2 = párpados 3 = apertura de ojos ante una orden verbal 2 =
cerrados, pero abiertos cuando se escucha una voz fuerte apertura de ojos ante el dolor
1 = párpados cerrados, pero abiertos ante el 1 = sin abrir los ojos
dolor 0 = párpados cerrados ante el dolor
Respuesta motora Respuesta motora
6 = obedece órdenes 5 =
4 = pulgar hacia arriba, puño o signo de la paz 3
= localización del dolor localización del dolor 4 = retirada
2 = respuesta de flexión al dolor 1 = del dolor 3 = respuesta de flexión al
respuesta de extensión al dolor 0 = sin dolor 2 = respuesta de extensión al
respuesta al dolor o estado de dolor 1 = sin respuesta motora
mioclono generalizado Reflejos del
tronco encefálico respuesta verbal
4 = reflejos pupilar y corneal presentes 5 = orientado
3 = una pupila ancha y fija 4 = confundido
2 = reflejos pupilar o corneal ausentes 1 = 3 = palabras inapropiadas 2 =
reflejos pupilar y corneal ausentes 0 = sonidos incomprensibles 1 =
reflejo pupilar, corneal y de tos ausentes sin respuesta verbal
Respiración
4 = no intubado, patrón de respiración
regular
3 = no intubado, patrón respiratorio de
Cheyne-Stokes
2 = no intubado, respiración irregular 1 = respira
por encima de la frecuencia del ventilador 0 =
respira a la frecuencia del ventilador o en apnea
CUARTO, Descripción completa de la falta de respuesta.
 Puntuación FOUR y escala de coma de GlasgowEkenet al.31

ningún síntoma; 1 = sin discapacidad significativa a pesar de los Tabla 2 Características del paciente
síntomas, capaz de realizar todas las tareas y actividades Variable No
habituales; 2 = discapacidad leve, incapaz de realizar algunas
Número total de pacientes 185
actividades anteriores, pero capaz de ocuparse de sus propios Edad media (rango) 59 (18-97)
asuntos sin ayuda; 3 = discapacidad moderada, requiere algo Sexo
119 (64,3)
de ayuda, pero puede caminar sin ayuda; 4 = discapacidad
Masculino (%)

Femenino (%) 66 (35,7)

moderadamente grave, incapaz de caminar sin ayuda e incapaz Diagnóstico (%)
de atender sus propias necesidades corporales sin ayuda; 5 = Ataque 66 (35,7)
Traumatismo craneoencefálico menor 43 (23,2)
discapacidad grave, encamado, incontinente y que requiere Lesión traumática en la cabeza 23 (12,4)
enfermería y atención constantes; y 6 = muerto. Hemorragia intracraneal no traumática 16 (8,6)
Encefalopatía metabólica 11 (5,9)
Tumor cerebral 9 (4,9)
Análisis de datos primarios Convulsión 4 (2.2)
3 (1,6)
Los datos se analizaron mediante SPSS 15.0 para Windows
infección del sistema nervioso central

Edema cerebral no traumático 2 (1.1)

(SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE. UU.) y los análisis de la curva de Sepsis 2 (1.1)
características operativas (ROC) se realizaron mediante Med Neumonía 2 (1.1)
Hemorragia intraabdominal traumática 1 (0,5)
Calc versión 9.2.0.1 (Frank Schoonjans, Mariakerke, Bélgica). Las Hemorragia del sistema gastrointestinal 1 (0,5)
variables continuas se expresaron como media ± desviación Encefalopatía hipóxica 1 (0,5)
Alteración del estado mental de etiología desconocida. 1 (0,5)
estándar, las variables ordinales como mediana y mínimo-
máximo y las variables frecuentes como tasas. La correlación SNC, sistema nervioso central.

entre las escalas MRS y coma se determinó mediante el

coeficiente de correlación de Spearman. El valor predictivo de
GCS y FOUR Score para predecir medidas de resultado
primarias se estableció mediante la curva ROC calculando los
valores de AUC mediante intervalos de confianza (IC) del 95%.
Se realizó un análisis de regresión logística binaria para revelar
los odds ratios ajustados de GCS y FOUR Scores para predecir
las medidas de resultado primarias. Este estudio tuvo un poder
del 95% para predecir la mortalidad a los 3 meses, que fracasó
por una MRS mínima de 3 meses (3–6); Se necesitaron 288
pacientes para detectar la diferencia entre FOUR Score y GCS en
la predicción de la MRS baja (3-6) de 3 meses con una potencia
del 80%. Todas las hipótesis se construyeron con dos colas y
PAGrSe consideró significativo 0,05.
Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 188 pacientes. Tres de
los pacientes elegibles fueron excluidos del estudio porque no
pudieron ser localizados para un seguimiento telefónico al final
de los 3 meses. Los 185 pacientes restantes componían la
población de estudio. La mediana de edad de los pacientes del
estudio fue de 59 años (rango: 18 a 97 años) y el 64,3% (norte =
119) eran hombres. Las características de los pacientes del
estudio y el diagnóstico final se muestran en la Tabla 2. Cinco
pacientes tenían niveles de alcohol en sangre superiores a 10
mg/dl, el límite superior del nivel de alcohol en sangre, y tres
pacientes tenían hipoglucemia.
Cuarenta y siete (25,4%) pacientes murieron al final de los 3
meses y el 55% (norte =26) de ellos murieron en el hospital.
Setenta y dos pacientes (38,8%) tuvieron malos resultados
según la MRS (MRS = 3-6).
Se realizó una curva ROC para predecir la mortalidad a los 3
meses, la mortalidad hospitalaria y los malos resultados de la
ERM (3–6). Los valores de AUC para predecir la mortalidad a 3
meses para GCS fueron 0,726 (pag =0,0001 y IC 95%: 0,656–
0,789) y 0,776 (pag =0,0001 y IC del 95 %: 0,709–834) para FOUR
Score. Los valores de corte para GCS en la predicción de la
mortalidad a los 3 meses fueron 5 (índice de probabilidad
positivo = 11,7) y 9 para la puntuación FOUR (índice de
probabilidad positivo = 11,7). El AUC para predecir la mortalidad
hospitalaria para GCS fue de 0,735 (P =0,0001 y IC 95%: 0,655–
0,797) y 0,788 (P =0,0001 y IC del 95 %: 0,722–0,844) para FOUR
Score. El AUC para predecir malos resultados (MRS: 3–6) fue de
0,720 (P =0,001 y IC del 95 %: 0,650–784) para GCS y 0,751 (P =
0,0001 y IC del 95 %: 0,682–0,812) para FOUR Score. Sin
embargo, la comparación de los valores AUC de la puntuación
FOUR total y la GCS carece de significación estadística, como lo
demuestran los IC del 95 % superpuestos (Tabla 3). En las
figuras 1 a 3 se muestran las curvas ROC que representan las
comparaciones de FOUR Score y GCS en la predicción de
medidas de resultado primarias. Las Figuras 4 y 5 también
muestran la frecuencia de FOUR Score y GCS según las
puntuaciones asignadas a los pacientes.
Los análisis de subunidades de FOUR Score y GCS revelaron que los
componentes ocular y motor de FOUR Score tenían valores de AUC
superiores a los de GCS e inferiores a los de FOUR Score completo,
pero estas diferencias carecen de significación estadística. Además,
los reflejos del tronco encefálico y el patrón respiratorio tuvieron
valores de AUC significativamente más bajos que los componentes
oculares y motores de la puntuación FOUR (Tabla 3).

Se observó una correlación moderada entre la TMS al

final de los 3 meses tanto para GCS (r=-0,430; pag = Para determinar el valor predictivo de las escalas de coma en
0,000) y CUATRO puntuaciones (r=-0,483;pag =0,000). pacientes traumáticos y no traumáticos, se volvió a realizar ROC

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 32Revista Europea de Medicina de Emergencia2009, volumen 16 n.º 1

Tabla 3 Análisis de curvas de características operativas de recepción para predecir la mortalidad a los 3 meses, la mortalidad hospitalaria y los malos resultados para GCS,
puntuación FOUR y subunidades de dos escalas

Variable AUC de mortalidad a los tres meses (IC del 95 %) AUC de mortalidad hospitalaria (IC del 95 %) Puntuación de Rankin 3–6 AUC (IC del 95 %)

Puntuación total CUATRO 0,776 (0,709–0,834) 0,788 (0,722–0,844) 0,751 (0,682–0,812)

CUATRO puntuación

Ojo 0,751 (0,682–0,812) 0,743 (0,674–0,805) 0,711 (0,640–0,775)

Motor 0,737 (0,667–0,799) 0,770 (0,703–0,829) 0,707 (0,635–0,771)
Reflejos del tronco encefálico 0,586 (0,512–0,658) 0,598 (0,523–0,669) 0,562 (0,487–0,634)
Respiración 0,572 (0,497–0,644) 0,585 (0,510–0,657) 0,567 (0,492–0,639)
Respuestas oculares y motoras.a 0,773 (0,706–0,831) 0,786 (0,720–0,843) 0,733 (0,633–0,795)
GCS totales 0,726 (0,656–0,789) 0,735 (0,655–0,797) 0,720 (0,650–0,784)
GCS
Ojo 0,646 (0,573–0,715) 0,631 (0,557–0,701) 0,620 (0,546–0,690)
Motor 0,679 (0,606–0,745) 0,662 (0,589–0,730) 0,651 (0,578–0,720)
Verbal 0,701 (0,629–0,766) 0,705 (0,634–0,770) 0,720 (0,649–0,783)

AUC, área bajo la curva; IC: intervalo de confianza; CUARTO, Descripción completa de la falta de respuesta; GCS, escala de coma de Glasgow.
aLas respuestas oculares y motoras de CUATRO puntuaciones combinadas debido a que tienen valores de AUC individualmente altos si se podría establecer un enfoque más simple.

Figura 1 Figura 2

100 100

80 80

60 60
Sensibilidad
Sensibilidad

40 40

20 20 Puntuación total CUATRO

Puntuación total CUATRO

GCS totales GCS totales

0 0
0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100

100-especificidad 100-especificidad

Recibir curvas de características operativas que comparan la puntuación del esquema Recibir curvas de características operativas que comparan la puntuación del esquema
completo de falta de respuesta (FOUR) y la escala de coma de Glasgow (GCS) para completo de falta de respuesta (FOUR) y la escala de coma de Glasgow (GCS) para
predecir la mortalidad a los 3 meses. predecir la mortalidad hospitalaria.

utilizando MRS como variable dependiente. No utilizamos la
mortalidad como variable dependiente debido a la
mortalidad insuficiente en el grupo de trauma.
El AUC para GCS en pacientes traumatizados fue 0,776 (pag =
0,0045 y IC 95%: 0,657–0,869) y 0,786 (pag =0,0024 y IC del 95
%: 0,668–0,876) para la puntuación FOUR. En pacientes no
traumáticos, el AUC para la GCS fue de 0,655 (pag =0,0026 y IC
95%: 0,562-0,740) y 0,713 (pag =0,0001 y IC del 95 %: 0,623–
0,793) para la puntuación FOUR. No se observó ninguna
diferencia estadística entre los valores de AUC de la puntuación
FOUR total y la GCS. Los valores de AUC con IC del 95% se
muestran en la Tabla 4.
Un análisis de regresión logística que incluyó edad, sexo, presión
arterial sistólica y diastólica, frecuencia respiratoria, alcohol,
hipoglucemia y trauma reveló que tanto la puntuación FOUR como
la GCS eran variables independientes para predecir la mortalidad a
los 3 meses. Los odds ratios ajustados para FOUR Score y GCS
fueron 0,638 (IC del 95 %: 0,511–0,796;pag =0,000) y 0,796 (IC del 95
%: 0,695–0,911;pag =0,001), respectivamente.
Discusión
El FOUR Score ha sido desarrollado para superar ciertas
limitaciones del GCS, impuestas por la necesidad de
caracterizar una respuesta verbal. Además, los autores

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 Puntuación FOUR y escala de coma de GlasgowEkenet al.33

Fig. 3 figura 5

100 100

80
80

60

Frecuencia
60
Sensibilidad

40

40
20

20 Puntuación total CUATRO 0

GCS totales
2.50 5.00 7,50 10,00 12.50 15.00
Puntuación GCS

0
Frecuencia de la escala de coma de Glasgow (GCS) (rango: 3 a 15) entre la población
0 20 40 60 80 100 de estudio.

100-especificidad

Recibir curvas de características operativas que comparan la puntuación del esquema

completo de falta de respuesta (FOUR) y la escala de coma de Glasgow (GCS) para predecir
Tabla 4 Curva característica operativa de recepción para predecir malos
un resultado deficiente (escala de Rankin modificada: 3 a 6). resultados en pacientes con y sin traumatismo

Pacientes sin trauma Pacientes con trauma

Variable SEÑORA del 3 al 6 SEÑORA del 3 al 6

Puntuación total CUATRO 0,713 (0,623–0,793) 0,786 (0,668–0,876)

CUATRO puntuación

Figura 4 Ojo 0,674 (0,582–0,758) 0,776 (0,657–0,869)

Motor 0,652 (0,559–0,738) 0,810 (0,695–0,895)
Reflejos del tronco encefálico 0,565 (0,471–0,656) 0,508 (0,383–0,632)
100 Respiración 0,561 (0,467–0,653) 0,611 (0,484–0,728)
GCS totales 0,655 (0,562–0,740) 0,776 (0,657–0,869)
GCS
Ojo 0,594 (0,500–0,684) 0,679 (0,553–0,787)
80
Motor 0,597 (0,503–0,686) 0,706 (0,582–0,811)
Verbal 0,646 (0,553–0,732) 0,782 (0,664–0,873)

60 CUARTO, Descripción completa de la falta de respuesta; GCS: escala de coma de Glasgow; MRS, escala
Frecuencia

de Rankin modificada.

40
indica que los componentes del tronco encefálico y respiratorio
del FOUR Score tenían valores numéricos de AUC mucho más
20
bajos que los componentes oculares y motores del FOUR Score.
Esto demuestra que los reflejos del tronco encefálico y el patrón
0 respiratorio no proporcionan el beneficio esperado al utilizar
0.00 5.00 10.00 15.00 los componentes oculares y motores; al contrario de lo que
CUATRO Puntuación anticiparon los autores de FOUR Score. Los desarrolladores del
FOUR Score tampoco indicaron los valores AUC de los reflejos
Frecuencia de la puntuación del esquema completo de falta de respuesta (CUATRO) (rango: del tronco encefálico y el patrón respiratorio. Solo encontraron
0 a 16) entre la población de estudio.
un odds ratio significativo para el componente del tronco
encefálico, pero no para el patrón respiratorio, en la predicción
de la mortalidad hospitalaria cuando se ajustó por variables de
quienes desarrollaron el FOUR Score anticiparon que sería más fácil confusión en el análisis de regresión logística.
de recordar que el GCS, porque el FOUR Score asigna todos los
puntajes dentro del mismo rango de 0 a 4, a diferencia del GCS. Aunque los valores de AUC de la puntuación FOUR fueron
Además, la puntuación FOUR agrega la evaluación de los reflejos del ligeramente mejores que la GCS en la predicción de todas las
tronco encefálico y los patrones respiratorios en lugar de una medidas de resultado primarias, no sólo para toda la población del
puntuación de respuesta verbal. Sin embargo, este estudio estudio, sino también para pacientes traumáticos y no traumáticos.

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 34Revista Europea de Medicina de Emergencia2009, volumen 16 n.º 1
En los subgrupos, según los resultados de este estudio, esta
diferencia no fue estadísticamente significativa, lo que se puede ver
al analizar los IC del 95% superpuestos en la Tabla 3. La pregunta
crítica aquí es si la puntuación FOUR reemplaza a la GCS en la
práctica clínica. Como se mencionó anteriormente, las escalas de
coma que se desarrollaron en lugar de las GCS no han sido
aceptadas comúnmente en la práctica clínica de la medicina de
emergencia. Algunos sugieren que la Escala de alerta verbal
dolorosa y no responde como alternativa, aunque no se encontró
que fuera tan valiosa como la GCS. Los hallazgos de este estudio
muestran que la puntuación FOUR total no puede reemplazar la
puntuación GCS, aunque aún se desconocen la confiabilidad
interobservador y la facilidad de uso de la puntuación FOUR en los
servicios de urgencias.
Un hallazgo interesante en este estudio fue que los
componentes ocular y motor de FOUR Score tenían valores de
AUC más altos que el GCS total, y estos componentes también
estaban cerca del FOUR Score total, aunque estas diferencias
carecían de significación estadística. Los estudios que
compararon los valores predictivos de los componentes de la
GCS con la GCS total mostraron diferencias insignificantes
según los valores de AUC en el análisis ROC en la predicción de
resultados desfavorables [14,15]. Como este estudio demostró
altos valores predictivos de los componentes ocular y motor de
FOUR Score, se realizó un análisis ROC adicional combinando
estos dos componentes para determinar si el valor predictivo
mejoraría. Este proceso aumentó ligeramente el valor del AUC,
pero no constituyó una diferencia estadísticamente significativa
con respecto a la puntuación FOUR total. De hecho, Estos
hallazgos concuerdan con estudios previos y deben
interpretarse como un resumen de la literatura. Aunque los
valores predictivos de las subunidades del GCS están cerca del
GCS, combinarlos no aumenta sus valores predictivos como se
esperaba. Sin embargo, el valor cercano del AUC de las
respuestas oculares y motoras combinadas, que son más fáciles
de recordar que la GCS completa y la puntuación FOUR, puede
ser el predictor más útil de la mortalidad a los 3 meses, la
mortalidad hospitalaria y la puntuación final de Rankin. de 3 a 6.
Como la GCS no sólo se utiliza para lesiones cerebrales traumáticas,
sino también para todos los pacientes con alteración de la
conciencia, muchos investigadores han desarrollado escalas de
coma añadiendo parámetros fisiológicos a la GCS para tener en
cuenta sus efectos en el pronóstico de los pacientes comatosos. La
evaluación de la fisiología aguda y la salud crónica y la puntuación
revisada de trauma son dos de las más conocidas. Sin embargo, los
estudios que comparan estas puntuaciones con la GCS no han
mostrado la mejora esperada en comparación con el valor
predictivo de la GCS tanto en pacientes con traumatismo como sin
él [16-19]. Estos resultados decepcionantes con respecto a los
parámetros fisiológicos pueden interpretarse como anomalías
fisiológicas que son graves y pueden causar LOC alterado y son
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se espera que tenga un resultado desfavorable. En este caso, naturalmente se puede
esperar que el nivel de conciencia alterada esté relacionado con el mal resultado. Por lo
tanto, incluir sólo a los pacientes con LOC alterado, como se practica en los estudios
anteriores, puede causar un sesgo de derivación. Los estudios que investigan el valor de
escalas de coma más simples en comparación con la GCS que han informado valores
predictivos cercanos a los de la GCS pueden respaldar la conclusión de que las puntuaciones
de coma complejas no son necesariamente mejores. Los hallazgos de este estudio sobre los
reflejos del tronco encefálico y el patrón respiratorio en la predicción de resultados
desfavorables también respaldan los resultados indicados en la literatura anterior. Sin
embargo, ha surgido un dilema después de que se realizaron estos estudios debido a que
los métodos simples, como se mencionó anteriormente, no han reemplazado a la GCS. Este
dilema sigue siendo un desafío en el desarrollo de nuevas escalas de coma distintas a la GCS.
Como se mencionó anteriormente, los componentes oculares y motores de FOUR Scores,
solos o en combinación, demostraron valores altos de AUC, que no fueron estadísticamente
diferentes del total de FOUR Score y GCS. La subunidad motora del FOUR Score no incluye el
componente "abstinencia del dolor". El componente ocular clasifica a un paciente con los
ojos abiertos según su capacidad de seguimiento. Estos hallazgos pueden atribuirse a los
cambios en los componentes oculares y motores de FOUR Score. La subunidad motora del
FOUR Score no incluye el componente "abstinencia del dolor". El componente ocular clasifica
a un paciente con los ojos abiertos según su capacidad de seguimiento. Estos hallazgos
pueden atribuirse a los cambios en los componentes oculares y motores de FOUR Score. La
subunidad motora del FOUR Score no incluye el componente "abstinencia del dolor". El
componente ocular clasifica a un paciente con los ojos abiertos según su capacidad de
seguimiento. Estos hallazgos pueden atribuirse a los cambios en los componentes oculares y
motores de FOUR Score.
Uno de los objetivos de los autores al desarrollar el FOUR Score
fue eliminar las limitaciones provocadas por la evaluación de la
respuesta verbal en pacientes intubados. La respuesta verbal
no ayuda a la evaluación de los componentes oculares y
motores. También se puede predecir a partir de las
puntuaciones oculares y motoras de GCS según lo informado
por Rutledege. et al. [20]. Un estudio reciente de Marmarouet
al. [21], que combinó los resultados de múltiples estudios con
un número total de 8721 pacientes, informó que todos los
componentes oculares, verbales y motores de GCS y una o dos
pupilas no reactivas individualmente estaban fuertemente
asociados con resultados desfavorables. En este estudio, la
ventaja de la puntuación FOUR sobre la GCS parece surgir de
los cambios en los componentes oculares y motores, más que
de excluir la respuesta verbal.
Los desarrolladores de FOUR Score también pretendieron
construir una escala más práctica que la GCS. Asignaron los
componentes de FOUR Score de 0 a 4. En su estudio también se
investigó la confiabilidad entre evaluadores de FOUR Score y
GCS entre enfermeras, residentes y neurointensivistas.
Informaron un totalk valor de 0,82 tanto para la GCS total como
para la puntuación FOUR total. Se encontró que la confiabilidad
entre evaluadores entre las enfermeras era menor que entre
los residentes y neurointensivistas. Aunque los estudios
anteriores indicaron que se ha encontrado que las enfermeras
experimentadas tienen tasas de acuerdo más altas que las
inexpertas en la puntuación de la GCS [5], un acuerdo estrecho
entre los médicos de urgencias y los paramédicos

Menegazzi también declaró dics para GCSet al. [6], klos valores
fueron 0,66 para los médicos de urgencias y 0,63 para los
paramédicos. Y un estudio reciente de Wolfet al. [22] informó una
excelente concordancia tanto para la puntuación FOUR (ponderada
k:ojo, 0,84; motores, 0,73; tronco encefálico, 0,89; y respiración,
0,92) y GCS (ponderadok:ojo, 0,85; motores, 0,74; y verbal, 0,89)
entre enfermeras de cuidados intensivos, a diferencia de los datos
de Widjickset al.Los altos índices de acuerdo que señala el estudio
de Widjickset al.para el GCS total y sus componentes verbales
(ponderadosk:GCS total, 0,82 y verbal, 0,88) no fueron similares a
los estudios que investigaron la concordancia entre evaluadores de
GCS entre los médicos de urgencias. Branquiaet al. [2] informaron
tasas de acuerdo más bajas para el GCS total y la respuesta verbal
que los componentes motores y oculares entre los médicos de
urgencias (k:ojo, 0,57; motores, 0,54; verbales, 0,44; y GCS total,
0,32). En otro estudio de Gillet al. [3], se encontró que los
componentes verbales y la GCS total tenían una ponderación más
baja.kvalores que los componentes motores y oculares, a pesar de
que los pacientes intubados fueron asignados con las mismas
puntuaciones. En este estudio no se investigó la concordancia entre
evaluadores de la puntuación FOUR entre los médicos de urgencias.
Esto debería investigarse en futuros estudios.
Los valores de corte en este estudio fueron 5 para la GCS y 9 para la
puntuación FOUR para predecir la mortalidad, pero si se utilizó la
mortalidad hospitalaria como medida de resultado, se encontró que
tanto los valores de corte para la GCS como para la puntuación
FOUR eran ser 4. Sin embargo, Wijdikcset al.informaron valores de
corte de 7 para GCS y 9 para FOUR Score en la predicción de la
mortalidad hospitalaria. Estas diferencias pueden deberse a las
técnicas estadísticas utilizadas para determinar los valores de corte
y las diferencias entre las poblaciones de estudio. Wijdickset al.
utilizó la suma máxima de sensibilidad y especificidad, que es
similar al índice de Youden (sensibilidad + especificidad – 1). Sin
embargo, utilizamos el índice de probabilidad positivo para
determinar los valores de corte. Cho y Wang [17] establecieron un
valor de corte de 5 para GCS en la predicción de la mortalidad
hospitalaria.
Limitaciones
La población de este estudio tiene una composición diferente a
la de los estudios anteriores. También inscribimos a pacientes
con déficits neurológicos que no tenían un nivel de conciencia
alterado. Pensamos que todos estos pacientes no tendrían una
GCS de 15 y una puntuación FOUR de 16 y todos tenían altos
riesgos de mortalidad y discapacidad neurológica, lo que se
evaluó con MRS. También incluimos a los pacientes con
traumatismo craneoencefálico sin alteración del estado mental.
GCS se ha utilizado en la práctica clínica no sólo para pacientes
con una puntuación inferior a 15, sino también para pacientes
sin ningún déficit neurológico. El nivel de estado mental de
estos pacientes generalmente se define como una GCS de 15,
particularmente para los pacientes que acuden al servicio de
urgencias con un traumatismo. Estos pacientes también tienen
riesgo de mortalidad y morbilidad a pesar de que su
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Puntuación FOUR y escala de coma de GlasgowEkenet al.35
La puntuación GCS es 15, lo que podría ser una limitación de este
estudio. Otra limitación de este estudio fue la baja tasa de mortalidad en
pacientes traumatizados y que sólo se utilizó la MRS como medida de
resultado para el análisis de subgrupos. Se necesitan estudios con
tamaños de muestra más grandes para realizar análisis de subgrupos
más precisos. Se desconoce el número de pacientes potencialmente
elegibles que no se inscribieron en este estudio.
En este estudio tampoco se investigó la confiabilidad entre
evaluadores. Se necesitan más estudios para determinar la
confiabilidad entre evaluadores de FOUR Score entre los médicos de
emergencia.
Conclusión
La nueva escala de coma, FOUR Score, desarrollada para superar las
limitaciones de la GCS, tenía valores de AUC ligeramente más altos
que la GCS para predecir la mortalidad a los 3 meses, la mortalidad
hospitalaria y una MRS baja (3-6), pero carecía de estadísticas y
resultados. significación clínica. Sin embargo, la combinación de los
componentes ocular y motor del FOUR Score debería ser una
herramienta valiosa en lugar del FOUR Score o el GCS, que también
son fáciles de recordar. Los reflejos del tronco encefálico y el patrón
de respiración no proporcionan beneficios adicionales para predecir
los resultados desfavorables como se esperaba. También debería
estudiarse más a fondo la fiabilidad interobservador de FOUR Score
entre médicos de urgencias y paramédicos.
Reconocimiento
Este estudio contó con el apoyo de la Fundación Universitaria
Akdeniz y un gran agradecimiento al Dr. Feras Khan por sus
contribuciones a la sintaxis del artículo.
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