Definición de escala de Glasgow

Glasgow Coma Scale (GCS), conocida en castellano como escala de Glasgow, es el

nombre que identifica a una escala de aplicación neurológica que permite medir el nivel
de conciencia de una persona que sufrió un trauma craneoencefálico. Se emplea durante
las veinticuatro horas siguientes al episodio y evalúa tres parámetros: la capacidad de
apertura ocular, la reacción motora y la capacidad verbal.

Un trauma craneoencefálico (identificado con la sigla TCE) se desencadena a raíz de un

golpe en el cráneo que puede causar diversas lesiones. Sus síntomas más frecuentes son el
dolor de cabeza, la somnolencia, las náuseas y las convulsiones.

De acuerdo a la respuesta del paciente, el profesional asigna un valor a cada parámetro. La

suma de los tres valores constituye el resultado final de la escala de Glasgow. Al analizar la
apertura ocular, el puntaje puede ir desde 1 (si el paciente no responde en absoluto) hasta 4
(en el caso en que se produzca de manera espontánea). En el caso de la respuesta verbal, los
valores comienzan en 1 (si es nula) y llegan hasta 5 (si es orientada). Por último, en cuanto
a la respuesta motora, la escala contempla valores del 1 (cuando no hay resultados) hasta 6
(la persona cumple las órdenes expresadas por la voz).

Estos criterios suponen que el puntaje más bajo

que se puede obtener con la escala de Glasgow es 3 puntos, mientras que el valor más alto
es 15 puntos. El paciente con menor puntaje es aquel que sufre los daños craneoencefálicos
más graves. De acuerdo al resultado de la escala de Glasgow, el médico está en
condiciones de indicar el tratamiento a seguir.

Años después de la introducción de dicho sistema de puntaje, se propuso la clasificación de

los distintos tipos de traumatismos craneoencefálicos basándose en el grado de severidad,
lo cual concluyó en las siguientes tres posibilidades: leves, con resultados que van de los 13
a los 15 puntos, moderados, de 9 a 12, y severos, 8 o menos. De esta forma los médicos
pueden realizar un seguimiento más específico y ordenado de sus pacientes.

La escala de Glasgow ha trascendido su aplicación inicial para ser utilizada en la

evaluación de lesiones del encéfalo no traumáticas. Esto la convirtió en una de las más
usadas en el campo de la neurocirugía y muchas otras ramas de la medicina, en una
herramienta útil para todo profesional de la salud.

La escala se basa en parámetros que surgen de las respuestas de la corteza cerebral y del
tronco encefálico, o sea, los responsables de las conductas que tienen lugar en la vigilia, e
ignoran los reflejos de las pupilas y los movimientos de los ojos. Esto generó un gran
descontento en los primeros tiempos de su implementación, a lo cual se respondió que el
propósito de esta medición era calcular el nivel de conciencia y no, la gravedad del daño
cerebral.

Entre las aplicaciones que se fueron dando a la escala de Glasgow, se encuentran cuadros
neurológicos como el Ictus y comas que no hayan sido causadas por traumas. Sin embargo,
a pesar de su amplia aceptación, su punto débil es que los resultados obtenidos dependen en
gran medida del estado del paciente, quien puede estar sedado o intubado, o haber sufrido
un traumatismo en la cara. En estos casos, así como en personas que se encuentren
conectadas a un respirador artificial, no se recomienda su uso.

Otros factores que pueden influir considerablemente en los resultados, sobre todo de tipo
verbal, son los problemas auditivos, la demencia, los trastornos de tipo psiquiátrico y las
lesiones en la boca o la garganta. Más allá de todos los obstáculos físicos o mentales que se
puedan interponer entre el examen y el paciente, se debe tener en cuenta la subjetividad del
profesional, la cual puede jugar tanto a favor como en contra del diagnóstico, llegando a
variaciones de dos puntos.
LA NEVA ESCALA DE Glawsco

En 1974 el Instituto de Ciencias Neurológicas (Glasgow), fue líder mundial en la

investigación y la atención clínica de lesiones cerebrales. El Dr. Bryan J. Jennett y el Dr.
Graham Teasdale, publicaron un artículo en la revista The Lancet sobre la evaluación de
coma y el deterioro de la consciencia que propuso un método estructurado de evaluación
que se conocería como la Escala de Coma de Glasgow. Cuarenta años después (año 2014),
Sir Graham Teasdale dirigió un proyecto para entender el uso actual de la Escala de Coma
de Glasgow, los éxitos y las deficiencias percibidas.

Esta investigación ha sido incorporada como un nuevo enfoque estructurado de la

evaluación para mejorar la precisión, la fiabilidad y la comunicación de la Escala.

Fuente: http://www.glasgowcomascale.org/

La realidad es que este nuevo enfoque ha tenido muy poca difusión en España, a pesar de
que revisa (y mejora) aspectos que personalmente considero importantes. Por ello, aunque
con cierto retraso, os acerco a través del blog la información sobre esta nueva Escala de
Coma de Glasgow, que podéis consultar en inglés en la página del
proyecto http://www.glasgowcomascale.org/

QUÉ HAY DE NUEVO

La evaluación fiable de la Escala de Coma de Glasgow es clave para la satisfacción del

usuario y para la realización de una buena atención e investigación clínica de calidad. El
objetivo del nuevo esquema estructurado es, por lo tanto, reforzar un enfoque estándar de
evaluación y mejorar la coherencia de su uso.
Evaluación Estructurada

Se definen con más claridad las medidas adoptadas para evaluar cada componente de la
escala. Se enfatiza la necesidad de la presentación de informes en los tres componentes de
la Escala en lugar de la suma total.

La evaluación estructurada se realiza mediante la realización de los siguientes pasos:

1. COMPRUEBA: identifique cualquier factor que pueda influir en la evaluación

2. OBSERVA: los comportamientos espontáneos en cualquiera de los tres componentes de la
GCS (apertura de ojos, el contenido del discurso y los movimientos del lado derecho y del
lado izquierdo)
3. ESTIMULA:
o Verbal: diciendo o gritando una orden
o Física: presión en la punta del dedo, trapecio o arco supraorbitario
4. VALORA: asignar puntuación de acuerdo a la mejor respuesta observada.

Es importante recordar que si un criterio/componente no puede ser monitorizado

(verbal, ocular o motor) no se le debe asignar un 1 de puntuación por defecto. Se deja en
blanco y/o se especifica la causa por la que no se puede monitorizar.

Escalas oculares y verbales

Se han actualizado algunos términos.

La “apertura de los ojos a la presión” ha sustituido a la “apertura al dolor”, en parte

para reflejar con precisión la naturaleza del estímulo utilizado, en parte también por las
reservas sobre el concepto de dolor como componente del cuidado y en parte por la
incertidumbre de si es necesaria (o incluso posible) una sensación dolorosa en un paciente
en coma.

En la escala verbal, “palabras inapropiadas” y “sonidos incomprensibles” se han

simplificado por “palabras” y “sonidos”.

Respuesta motora

La composición del componente motor de la escala se alteró en 1976 mediante la

incorporación de un paso adicional: la introducción de la diferenciación entre flexión
“normal” y “anormal”. Estudios sobre la variabilidad del observador habían demostrado
que esta distinción era difícil para el personal menos experimentado, por lo que no se
incluyó en las descripciones originales. Sin embargo, los hallazgos de los estudios
comenzaron a demostrar que la distinción era útil en el pronóstico. Esto llevó a que la
denominada escala motora “extendida” fuera adoptada primero para la investigación, y
luego se tomara progresivamente en la atención clínica de rutina, siendo ahora el sistema
más utilizado.
La transición entre la flexión anormal y normal es rara vez un factor clave en la toma de
decisiones sobre los pacientes y la escala original más simple también ha permanecido en
uso, dando lugar a la posibilidad de confusión entre dos sistemas. Para resolver la
confusión, la recomendación actual es, por lo tanto, utilizar sólo la escala de motor de
seis puntos extendida para todos los propósitos (que es la que se utiliza generalmente en
la práctica clínica y cuyo conocimiento está más extendido).

Estímulo

La técnica de estimulación utilizada para obtener respuestas no estaba firmemente

especificada en el informe original de 1974. Un año más tarde (Teasdale Nursing times,
1975) una descripción más detallada del uso práctico de la Escala de Coma de Glasgow se
refirió a los lugares para la estimulación como el lecho ungueal, el músculo trapecio y
el arco supraorbital.

La evaluación de las respuestas motrices en las personas que no obedecen órdenes sigue
teniendo en cuenta la información de la presión de los dedos y de los sitios (trapecios/arcos
supraorbitales). En la práctica, la secuencia normalmente estará en ese orden, habiéndose
utilizado la presión de la punta del dedo primero cuando la apertura de los ojos no se
produce espontáneamente o al sonido.

Se han expresado algunas preocupaciones sobre que una fuerza indebida ejercida
repetidamente sobre el lecho ungueal puede producir daños (aunque muy raramente). Se ha
propuesto como alternativa una presión sobre el lado del dedo. En ausencia de evidencia
sobre la equivalencia de las respuestas en los diferentes sitios, la uña sigue siendo
recomendada, distalmente en lugar de proximalmente, con la variación en el tiempo
del dedo estimulado en cualquier paciente (utilizar dedos distintos cada vez).

Tanto el trapecio como los arcos supraorbitales se recomiendan para el estímulo central en
una secuencia estándar de intensidad graduada. La presión detrás de la mandíbula
(proceso retromandibular/estiloide), según los autores, es difícil de aplicar con
precisión y no se recomienda para el uso rutinario. La estimulación frotando los
nudillos en el esternón no está recomendada; puede causar “moratones” y las
respuestas pueden ser difíciles de interpretar.

Llegados a este punto me voy a permitir una reflexión personal. Muchos de los que
trabajamos en urgencias y emergencias conocemos una variedad casi ilimitada de
lugares donde realizar la estimulación dolorosa de una persona a la que estamos
prestando atención… tanto para comprobar el nivel de consciencia a grosso modo (escala
AVDN, por ejemplo) o de la respuesta a los diferentes componentes de la escala de
Glasgow, como para descartar que estamos ante la presencia de un paciente “simulador”.
Creo que algunos de los métodos utilizados (pellizcar ciertas partes del cuerpo, por
ejemplo), aunque efectivos, pueden perfectamente sustituirse por otros como los que se
establecen en la escala de coma de Glasgow.
Registro de la Escala de Coma de Glasgow

Se recomienda que los hallazgos en serie se documenten en una tabla de escala de

coma. Las observaciones se pueden comunicar entonces claramente y las tendencias se
aprecian rápidamente para que se pueda detectar cualquier mejora o deterioro en la
condición de un paciente. Este deterioro debe precipitar una revisión clínica urgente para
identificar cualquier factor remediable que haya contribuido a este cambio.

Además de trazar las tendencias en una escala gráfica de coma, las puntuaciones se
pueden /deben documentar numéricamente para registrar rápidamente los resultados
(por ejemplo, O2V4M6). Sin embargo, al describir al paciente, utilice siempre los criterios
completos junto con los números para asegurarse de que la evaluación se entiende con
precisión.

A la fórmula numérica corta también se le puede añadir el puntaje de Coma total (por
ejemplo, O2V4M6 = 12). Esto proporciona un resumen general de la gravedad del paciente,
pero este puntaje no comunica la descripción detallada de cada respuesta, que siempre debe
utilizarse, ya que, por ejemplo, una puntuación total de 8 podría ser O2V2M4 o O1V1M6,
con implicaciones muy diferentes para la gravedad de la condición del paciente.

Aquí tenéis el vídeo “oficial” del nuevo enfoque de la Escala de Coma de Glasgow

Si alguien tiene especial interés en este nuevo enfoque de la Escala de Coma de Glasgow,
en la web del proyecto está disponible la hoja de ayuda a la evaluación en varios idiomas.
Hasta hace unos días no existía la hoja de ayuda en español, que yo tengo traducida hace
más de un año ya que he hablado de este nuevo enfoque en algún curso en los que he
participado como docente. Hace unos meses me puse en contacto con los responsables del
proyecto, que se mostraron encantados de que les enviara el texto de la hoja traducida.
Aunque pueda parecer una tontería, me hace muchísima ilusión que mi nombre aparezca
actualmente en la web del proyecto como la persona que ha realizado este trabajo de
traducción al español.