SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : DIKI SUGENG SANTOSO, S.Pd

2. Tempat / Tanggal Lahir : Subang, 20 Agustus 1982
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan / Kewarganegaraan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan/Status Kepegawaian : Penata Muda Tk.I/III.b/ ASN PNS
7. Jabatan Struktural / Jenis Kepegawaian : Guru
8. Pada Instansi Dep. / Lembaga : SMP NEGERI 2 PABUARAN
9. Masa Kerja Golongan : 16 Tahun 4 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 16 Tahun 4 Bulan
10. Digaji Menurut PP No 15 Tahun 2019 tgl. 13 Maret 2019 dengan gaji pokok = Rp. 3.445.500
11. Alamat Tempat Tinggal / No. Telp : Kp. Dukuh RT/RW. 025.008 Desa Karanghegar Kecamatan
Pabuaran

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai…………………………-…………………...........
………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp. ………………………-…………………………sebulan :
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ………………………-…………………………sebulan :
c. Kawin Syah dengan

Tanggal
Namaisteri / Penghasilan
No Kelahiran Pekerjaan Keterangan
suamiTanggungan Perkawinan sebulan
(umur)

RANI
13-07- 1981 Tidak
1 YULYANINGSIH, 7 Januari 2007 IRT
(42Tahun) Berpenghasilan
S.Pd

d. Mempunyai ANAK – ANAK seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya :SATU ( 2 ) (yang menjadi tanggungan yang masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Pabuaran, Desember 2023

Kepala Sekolah, Yang menerangkan

Drs. JAKARIA, M.M.Pd DIKI SUGENG SANTOSO, S.Pd

NIP.19670618 199009 1 001 NIP. 19820820 201411 1 003
 DAFTAR ANAK – ANAK
I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang menjadi tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.

Tidak
1. Diangkat menutut
mendapat :
Status :
1. Bea
anak Belum / Tanggal a. Putusan
No. Tanggal Bersekolah / siswa /
Nama (ak)/ pernah meninggalnya Pengadilan
Urut lahir kuliah pada darmasisw Nama Ayah NamaIbu
(at)/ kawin / diceraikanya Negeri
a.
(aa) Ayah/Ibu b. Hukum Adopsi
2. Ikatan
bagi keturunan
dinas
Tionghoa

15-01-
YURINA SALWA AK SMAN 1
1 2008 -- -- DIKI
ANASTASYA PURWADADI RANI
SUGENG
YULYANINGSIH -- --
SANTOSO,
RASYAA RADITYA SDN , S.Pd
2 09-09- -- -- S.Pd
RAHAYU AK DARMABAKTI
2015

II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjad itanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

Status
Tidak mendapat :
anak Belum /
No. Tanggal Bersekolah / 1. Bea siswa / Bekerja atau
Nama (ak)/ pernah Keterangan
Urut lahir kuliah pada darmasiswa. tidak Bekerja
(at)/ kawin
2. Ikatan dinas
(aa)

- - - - - - - - -

1. Supaya dilampirkan Surat Keputusan pengadilan Negeri yang telah disyahkan.

2. Hanya diisi jika anak dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan.