DECLARACIÓN JURADA

Integrantes Núcleo Familiar

Datos Personales del Agente Dependencia D.G.I.P.E.

Apellidos y Nombres del Titular: Nombre Instituto:

Santísima Trinidad
D.N.I./L.C./ENR. Nº: Cargo Docente:
Fecha de Nacimiento:
Lugar de Pago: EE 1230070
Domicilio Actualizado:
Turno: Mañana

En cumplimiento de las disposiciones del Régimen de Licencias, Justificaciones y Franquicias vigente, declaro
bajo juramento que el grupo familiar que integro, se encuentra compuesto por las siguientes personas:

(Para el caso de Mujeres Casadas, indicar apellido de Soltera únicamente).-

FAMILIARES A CARGO - p/ CARTAS MEDICAS

Apellidos y Nombres D.N.I. L.C./ENR Parentesco Fecha Nac.

(completos) (dd / mm / aaaa)

Lugar y Fecha Firma del Declarante

INSTRUCCIONES:
A los efectos de la presente declaración, el grupo familiar lo constituyen las personas que vivan con el agente en la misma
residencia y dependan exclusivamente de su atención y cuidado, y padres e hijos de aquel, aunque no vivan en el mismo
domicilio, siempre que se trate del único familiar para atenderlos o cuidarlos en caso de enfermedad.
Esta declaración deberá confeccionarse por duplicado: el Original será entregado en la Sectorial de Personal de la Dirección de
Nivel que corresponda, y el duplicado se archivará en el legajo personal del agente en la dependencia donde revista.
Cada dependencia deberá presentar las declaraciones juradas de todos los cargos docentes de su planta funcional que tengan
subsidio estatal. En el caso de altas nuevas, deberá presentarse la declaración una vez que figure en planilla de haberes.