AUTORIZACIÓN DE USO IMAGEN Y/O LICENCIA DE USO DE OBRA Y/O DERECHOS CONEXOS

1. Persona natural mayor de edad

Nombre: _________________________________________. Doc. Identificación: ____________________________.

2. Datos de los representantes legales del menor 1

Henry Julián Cortés Cespedes

Nohora Stella Flórez Ortega Nombre: ______________________________________.
Nombre: ______________________________________.
Doc. Identificación: ______________________________.
C.C 63480906 Doc. Identificación: ______________________________.
C.C 79692938
Persona que Madre
Parentesco: ____________________________________. Padre
Parentesco: ___________________________________.
autoriza Datos del menor de edad
Doy mi consentimiento para que mi imagen y/o obra(s) y/o
Ana Catalina Cortés Flórez
Nombre: ____________________________________. prestaciones protegidas sea(n) incluido(s) para el objeto y
los usos referidos en el presente documento (niños(as) de
T.I 1027282740 12 años en adelante).
Identificación: ________________________________.
Firma: ____________________________.

3. Persona Jurídica

Nombre: __________________________________________. Identificación NIT_____________________________.

Representante Legal: _______________________________. Doc. Identificación: ____________________________.

En uso de mis facultades legales, autorizo irrevocablemente a RTVC y al coproductor y/o contratista, para que haga
uso dentro del proyecto audiovisual ___________________________________________________________ (o
Objeto
como en un futuro llegare a denominarse), de la imagen, obra, interpretación, ejecución y/u otros derechos de
propiedad intelectual de los cuales soy el titular de los derechos patrimoniales o represento a su titular.
Radio Televisión Nacional de Colombia –RTVC-, identificada con Nit 900002583-6 y el coproductor y/o contratista
Autorizado ___________________________________________________________________________2, identificado con
____________________________________________________________________3.
En uso de mis facultades legales autorizo recolectar, conservar, almacenar y divulgar mi imagen con la finalidad de
permitir la captura, toma y edición de imágenes personales o fotografías, realización de videos y audios exclusivamente
para la producción audiovisual identificada en el Objeto de este documento, por el tiempo en el que esta subsista. La
presente autorización comprenderá los usos indicados en el ítem Usos Autorizados y también la transferencia y
transmisión de los datos personales a terceros con los cuales se haya suscrito un contrato y sea necesario para el
Autorización cumplimiento del objeto contractual.
de uso de
imagen Manifiesto que se informó de manera previa el derecho a entregar o no el dato personal solicitado, y el tratamiento que
⬜ se dará a los datos sensibles suministrados, en el caso en el que aplique.

Se deja constancia de que se informó sobre los derechos que ejerce el titular del dato personal tales como conocer,
actualizar y rectificar los datos personales y los demás derechos contenidos en el artículo 8 de la Ley 1581 de 2012,
así como de la identificación, dirección física o electrónica y teléfono del Responsable del Tratamiento: RTVC Sistemas
de Medios Públicos: www.rtvc.gov.co. Av. El Dorado Cr. 45 #26-33. Bogotá D.C, Colombia. Código Postal: 111321.
PBX: (+571) 2200700. Línea gratuita: 018000123414. info@rtvc.gov.co.

El autor o el titular de los derechos patrimoniales autoriza a RTVC el uso de la(s) obra(s) que se identifica(n) a
continuación en adelante OBRA.

Archivo video Voz Autor Productor de fonograma

Archivo sonoro Fotografías Compositor Obra de arte
Licencia Archivo fotografías Ilustración Intérprete Otro
⬜ Cuál

Fotografías y videos para uso de RTVC

Descripción4:__________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.

1 La representación legal de los(las) menores, la ostentan en principio el padre y la madre de forma conjunta, excepcionalmente uno de ellos o un tercero
debidamente autorizado por la ley.
2 Mencionar el nombre del coproductor y/o contratista. Sino es el caso, colocar N/A (No aplica).
3 Mencionar el número de identificación del coproductor (NIT) o contratista (cédula). Sino es el caso, colocar N/A (No aplica).
4 En este apartado debe quedar de manera clara y precisa la identificación de la obra, tipo, características, cualidades, cantidad, etc.
 No Exclusiva Exclusiva Cuál
Para el Con limitación Cuál
territorio geográfica
mundial
Tiempo Tiempo Cuál
máximo legal5 determinado
Observaciones:________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________.
Autorizo el uso de la imagen y/o la(s) obra(s) y/o derechos conexos que se identifica(n) en la presente autorización
para la producción audiovisual mencionada, producción que será divulgada(s) y explotada(s) de cualquier modo y por
cualquier medio conocido incluyendo pero sin limitarse a: reproducir, emitir, transmitir, transformar6 y fijar en cualquier
soporte y formato (analógico o digital), comunicar al público, sincronizar por diferido en medios de comunicación tales
como emisoras de radio, canales de televisión, plataformas OTT, redes sociales, páginas web o cualquier otro medio
digital o electrónico autorizado conocido, así como para medios educativos y culturales del Estado, ferias, festivales o
Usos para campañas publicitarias, anuncios, reportajes, publirreportajes y/o cualquier uso que RTVC autorice para sí o a
autorizados terceros, publicar, ejecutar, adaptar, distribuir, almacenar en un servidor, acceder y descargar en línea por terceros7.
La obra(s) y/o las interpretaciones y/o ejecuciones, estará incluida en motores de búsqueda con cualquier finalidad
informativa, educativa, comercial o publicitaria, blogs, foros, grupos de discusión o cualquier otro, en todo o en parte,
a través del (de los) sitio(s) que RTVC determine, se permite efectuar cambios o transformaciones necesarios para la
explotación de la OBRA, para lo cual el Autor o el titular presta expreso consentimiento. En consecuencia, RTVC queda
en plena libertad de comercializar y realizar cualquier negociación plena y sin ninguna limitación salvo las establecidas
en el presente documento.8
Declaro que mi vinculación a la presente producción fue de manera:

Valor ⬜ GRATUITA

⬜ ONEROSA, por un valor de ___________________________________________, suma que será saldada por

_________________________________________________________9.
Dejo constancia que cualquier reclamación de orden, civil, penal, administrativo o de cualquier otro orden, económico
o no, derivado del uso de la imagen y/o obra(s) y/o interpretación y/o ejecución, que he autorizado, es de mi exclusiva
responsabilidad, por lo tanto, exonero de cualquier reclamación a RTVC y al coproductor y/o contratista (en caso de
que aplique) y me comprometo a mantenerlo indemne frente a cualquier reclamación. En todo caso, ante cualquier
acción adelantada en contra de RTVC y el coproductor y/o contratista, entraré a responder de manera inmediata,
Indemnidad
asumiendo las acciones necesarias para tal fin, por cuanto bajo la gravedad de juramento reconozco ser el titular
responsable del uso del derecho de imagen y/o de los derechos de explotación económica del contenido autorizado.
Si en cualquiera de los eventos antes previstos, no asumo debida y oportunamente la defensa de RTVC y el
coproductor y/o contratista, éste podrá hacerlo directamente, previa notificación escrita, en ese caso pagaré todos los
gastos en que RTVC y el coproductor y/o contratista incurra por tal motivo.
Declaro bajo gravedad de juramento que suscribo este contrato actuando como titular o en representación legitima del
titular de los derechos objeto del mismo y que ante cualquier reclamación actuaré en defensa de lo aquí pactado y
declarado. Adicionalmente doy fe de que esta información es verificable y podrá ser constatada.

Nohora Stella Flórez Ortega

Nombre: ________________________________________. 3005713898
Teléfono: _______________________.
Firma titular
de derechos 63480906
Doc. de Identificación: _____________________________. Correo: ________________________.
Nflorezo@yahoo.es
y/o Firma: __________________________________________.
representante
legal
Nombre: ________________________________________.
Henry Julián Cortés Cespedes 3175153508
Teléfono: _______________________.
79692938
Doc. de Identificación: _____________________________. Henryjcortes@yahoo.es
Correo: _________________________.
Firma: __________________________________________.
Al firmar reconoce que la información suministrada ha sido verificada por usted y da fe del contenido ingresado por el
Datos de tercero, acepta que, de la falsedad en documento será usted responsable ante RTVC y/o afectados.
quien verifica Nombre: _______________________________________. Doc. de identificación: ___________________________.
la identidad
Cargo: ________________________________________. Firma: _______________________________________.
Día __________ Mayo
16 Mes ___________________ Año _____________.
2022
Fecha
Bogotá D.C, Colombia
Lugar10: ________________________________________________________________________________.

5 Por el total del término máximo establecido en la legislación autoral aplicable y vigente en el país que se reclame la protección.
6 Facultad para crear obras derivadas a partir de la obra originaria. Ejemplo: adaptación, traducción, etc.
7 Usos autorizados para obra e imagen.
8 Usos autorizados para obra.
9 Identificar el encargado del pago, sea el coproductor, contratista, administración delegada, etc.
10 Ciudad, Departamento, País.