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DECLARO
DECLAROque que
la información
la información
proporcionada
proporcionada
en laenFormato
la Formato
de Hoja
de Hoja
VidaVida
es veraz
es veraz
y, eny,caso
en caso
sea sea
necesario,
necesario,
autorizo
autorizo
su investigación.
su investigación.
De encontrarse
De encontrarseinformación
información
falsafalsa
o adulterada
o adulterada
acepto
acepto
expresamente
expresamenteque que
la entidad
la entidad
proceda
proceda
a miaretiro
mi retiro
automático,
automático,
sea sea
del proceso
del proceso
de selección
de selección
de prácticas
de prácticas
o finalice
o finalice
de manera
de manera
anticipada
anticipada
la ejecución
la ejecución
del Convenio
del Convenio
de Prácticas,
de Prácticas,
sin perjuicio
sin perjuicio
de aplicarse
de aplicarse
las las
sanciones
sanciones
legales
legales
que que
correspondan.
correspondan.
FIRMA DE POSTULANTE
ANEXO N° 04
Dirección
distrito/provincia/departam ento San Andres v etapa mz c lte 31 dpto 201 Referencia Reniec de Larco
Especificar _______
(en caso selecciones Otros)
II. CENTRO DE ESTUDIOS (Señale la especialidad y el nivel académico máximo que haya obtenido)
Técnica Básica
(1 a 2 años)
Técnica Superior
(3 a 4 años)
Universitaria Publicidad Bachiller Universidad Privada del Norte ___ 08-2014 02-2022
III. CURSOS Y PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN (declarar aquellos vinculados con el puesto al que postula)
N°
Centro de estudios Tipo de
Nom bre de la capacitación Fecha de Fecha de N° de horas
capacitación
inicio térm ino lec
Total
60
Idiomas (Marque con una "X" el nivel alcanzado) Ofim ática (Marque con una "X" el nivel alcanzado)
Cuenta con todos los conoci ientos técnicos para el puesto y/o cargo indicados en el perfil o la convocatoria sí
(SI o NO)
V. PRÁCTICAS REALIZADAS
Nombre de empresa o entidad Tipo de Prácticas Unidad orgánica o área Fecha de Fecha de Tiempo total
i
inicio término
Seleccione
Teléfonos de
Nom bre del jefe inm ediato contacto del
jefe inm ediato
Fecha de Fecha de
Nombre de empresa o entidad Puesto/cargo Unidad orgánica o área Tiem po total
inicio térm ino
Teléfonos de
Nombre del jefe inmediato Karolyna De los Rios Laverian contacto del 947157034
jefe inmediato
Fecha de Fecha de
Nom bre de em presa o entidad Puesto/cargo Unidad orgánica o área Tiem po total
inicio térm ino
Teléfonos de
Nom bre del jefe inm ediato Ana Lucia Calderon contacto del 981-579-511
jefe inm ediato
Nom bre de em presa o entidad Puesto/cargo Unidad orgánica o área cha de inicecha de térm in Tiem po total
Agencia
Teléfonos de
Nom bre del jefe inm ediato contacto del
jefe inm ediato
PARIENTES QUE LABORAN EN LA SUNARP SI ( ) NO ( ). EN EL CASO SEA SI, INDIQUE A CONTINUACIÓN LOS DATOS SOLICITADOS:
x
Cuento con Antecedentes Penales
x
Cuento con Antecedentes Judiciales
Cuento con sentencia condenatoria consentida y/o ejecutoriada por delito doloso x
Me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos- REDAM, de acuerdo a la Ley N° 28970 x
Presento Discapacidad, estoy registrado en CONADIS y cuento con la Certificación correspondiente, en conformidad con los dispuesto en la ley N° x
29973
DECLARO que de acuerdo con el artículo IV inciso 1.7 del Título Preliminar, el artículo 47 inciso 47.1.3 y el artículo 44 del TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado por Decreto Supremo N° 006-2017-JUSque la información proporcionada es veraz y , en caso sea necesario, autorizo su investigación. De encontrarse información
falsa o adulterada acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sea del proceso de selección de prácticas o de la entidad si se produjo vinculación, sin perjuicio de aplicarse las sanciones
legales que correspondan.
ocho Enero
Trujillo,………………………………………………….de………………… de 2024
Atentamente,
Trujillo,………………………………………………….de…………………
ocho Enero de 2024
Yo,………………………………..……. 70300064
Anthony Alejandro Martínez López Identificado con DNI N°……….…..con
San Andres v etapa mz c lte 31 dpto 201
domicilio en ………………………………………………………………….……… en
mi condición de (estudiante, egresado o bachiller)
…………………………………………………………
Bachiller de (especialidad)
………………………………………………………de
Comunicación y publicidad (Centro de Estudios)
U. Privada del Norte declaro bajo juramento lo siguiente:
……………….………….
Atentamente,
DECLARACIONES JURADA
Firma:
Nombres y apellidos
Anthony Alejandro Martínez López