CÓDIGO: F OR -S S O-011

VERSIÓN: 02
EVALUACIÓN DE PARTÍCULA TOTAL
FECHA: 30/05/2017
PÁGINA: 1

1. DATOS GENERALES
Empresa: Sede:
Actividad Económica: Área:
Fecha de Evaluación: Jefatura de Área:
2. CARACTERIZACIÓN DEL MUESTREO
Tipo de muestreo: Personal Ambiente (fijo)
Tipo de operación: Rutinaria No rutinaria
Fuente principal generadora de particula:
3. MUESTREO

Código de Código de Flujo Hora Inicio T. Restante Hora Término T. Restante T.muestreo
Actividad/ tarea asociada a la exposición
Bomba muestra (l/min) (hh:mm) (min) (hh:mm) (min) (min)

4. DATOS DEL PUESTO DE TRABAJO (P.T.)

P.T.: Nombre y apellidos:
Código: Edad (años): Procedencia: Régimen/ H.T.:
Tiempo en el puesto (aa;mm): Princ. actividades:
Ocupación anterior / Tiempo:
Princ. Actividades de ocupación anterior:
EPP: Respirador Tipo: Marca: Código: Rotación:
5. DESCRIPCION DE ACTIVIDADES/ TAREAS ASOCIADAS AL AGENTE

Indicar las tareas que realiza el trabajador y el tiempo de cada tarea (Ciclo):

Observaciones durante el Muestreo (Como se expone, fuentes, tiempo y veces):

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NOMBRE Y FIRMA NOMBRE, FIRMA Y SELLO
Personal Evaluado Evaluador Responsable