Reporte de Accidentes Comunes, de Trabajo, de

Enfermedades Ocupacionales y Certificados de Trabajo

Restringido Nº______ Código: FOR-SSO-008
Versión: 1

Ap. Paterno Ap. Materno 1er. Nombre 2do. Nombre Edad Sexo

INVOLUCRADO:

Documento de
Identidad
DNI ( ) Pasaporte ( ) Carne de Extranjeria ( ) Documento de Identidad Dia de Rotación del Trabajador

Tipo de Accidente Accidente Común ( ) Accidente de Trabajo ( ) Tel/Cel del Pcte:

Ap. Paterno Ap. Materno 1er. Nombre 2do. Nombre

SUPERVISOR : DNI Supervisor:

CARGO: Tel/Cel del Supervisor:

AREA : SUB AREA :

TITULAR : CHINALCO (X)

EMPRESA :

- FECHA Y HORA DEL

REPORTE :
Día: Mes: Año: Hora:

- FECHA Y HORA DEL

ACCIDENTE :
Día: Mes: Año: Hora:

LUGAR DE OCURRIDO EL ACCIDENTE EN UNIDAD MINERA PARTE DEL CUERPO AFECTADO :

Diagnóstico
CIE 10 CODIGO:
preliminar

Tratamiento:

De acuerdo al anexo 08 según lesion Codigo Lesión

anatomica

Clasificación de
Seguridad
Primeros Auxilios ( ) Atención Médica ( ) Trabajo Restringido ( ) Ac. con Tiempo Perdido ( ) Fatalidad ( )

Consecuencia (Detallar la Justificación)

Dias de Trabajo Restringido

Dias de Tiempo Perdido

Firma y Sello del Medico que dio la Atención Médica en

Unidad Minera o bien del Director o reemplazo del proveedor
de Salud
 Firma y Sello del Medico que dio la Atención Médica en
Unidad Minera o bien del Director o reemplazo del proveedor
de Salud

Descripción del Incidente (debe ser escrita por el medico tratante de forma suscinta y con todos los detalles)

SE NECESITA HACER SEGUIMIENTO: ( )SI ( ) NO FECHA DE REVISION REQUERIDA :

Nombres y Apellidos Cargo: CMP :

Personal Médico que atendió

Personal Médico que revisó

TOPICO DE ATENCION INICIAL Topico Plan Vital Tuctu Centro Asitencial de Referencia
Policlinico de Tunshuruco
Topico Plan Vital Truckshop - AK07

Personal de Salud encargado de hacer el CMP/CEP :

seguimiento

REVISIÓN FINAL

Diagnóstico
CIE 10 CODIGO:
Definitivo:

Clasificación
Final de Primeros Auxilios ( ) Atención Médica ( ) Trabajo Restringido ( ) Ac. con Tiempo Perdido ( ) Fatalidad ( )
Seguridad

De acuerdo al anexo 08 según lesion

anatomica
Codigo Lesión

Consecuencia (Justificación)
Dias de Trabajo Restringido:

Dias de Tiempo Perdido:

Justificación del por qué continua abierto el proceso

Cerrado ( )
Condición
Abierto ( )

Se da conformidad al Proceso
En caso de no estar presente el Superintendente SO, y previa coordinación con el mismo , adjuntanto sustento (mail)

Juan Manuel Diminich Paredes Ronald Puma Villanueva

Superintendente de Salud Ocupacional Supervisor de Salud Ocupacional
GSSO - MCP GSSO - MCP

Enviar el presente formato vía E-mail unicamente a : ccueva@chinalco.com.pe ; jpatino@chinalco.com.pe ; jdiminich@chinalco.com.pe ; rpuma@chinalco.com.pe
Socializar la presente ficha unicamente a los jefes medicos de cada uno de los servicios medicos :Alicia Hualpa y Dr. Claudio Sojo