La práctica del psicoanálisis

en el hospital*

Adriana Rubistein

Los hospitales constituyen hoy un marco en el cual parecen corroborarse las

anticipaciones que Freud hiciera en su "Prólogo a los 10 años del Instituto Psicoanalítico
de Berlín" en 19301. Es posible realizar en ellos una oferta psicoanalítica a vastos sectores
de la población que no podrían concurrir a consultorios privados, y al mismo tiempo
constituyen un recorrido posible para la formación de aspirantes a la práctica psicoanalítica
así como un lugar privilegiado para la investigación clínica.
Ahora bien: ¿Tiene alguna especificidad el psicoanálisis en los hospitales? ¿Cuáles
son las condiciones de tal práctica? ¿Qué consecuencias tiene el quedar inscripta en el
marco de la salud pública?
Mi idea es que una vez que se recorta el espacio analítico como posible, ese
espacio atópico en que el discurso analítico funciona, no puede hablarse de psicoanálisis
en el hospital como diferente al del consultorio. Como decía Dominique Miller en una Mesa
Redonda sobre Psicoanálisis y Hospital: "Si se sostiene un acto analítico y a este acto
responde efectivamente un andar analítico por parte del paciente, éste de hecho, se
introduce en el discurso analítico, entonces hay psicoanálisis incluso en la institución".2 Sin
embargo hay ciertas condiciones de la práctica institucional que si bien no son exclusivas
de los hospitales se presentan allí con mayor virulencia: la coexistencia de discursos, la
incidencia de la salud pública, ciertas condiciones de tiempo y dinero y fundamentalmente
la variabilidad de las demandas que hace que no todo pueda ser psicoanálisis en el
hospital.

* Presentado en las Jornadas del Hospital Español, Bs. As., Argentina, noviembre de 1393. Compila
lo desarrollado en artículos sobre este tema por la autora: Rubistein, A.; "Lo que no se sabe del psicoanálisis
en la institución: ante lo imposible, inventar". En Lo que no se sabe en la clínica psicoanalítica, EOL, Bs. As.
1992; Rubistein, A.; "Algunas cuestiones relativas a la práctica del psicoanálisis en los hospitales", en Revista
Registros, Año 3, Tomo Azul, 1993.
1
Freud, S.: Prólogo a Zehn Jahre Berliner Psychoanalytisches Institut (1930), Tomo XXI, Bs.
As., Amörrqtu ediciones, pág. 255.
2
Varios: Mesa Redonda: "Los psicoanalistas y la Institución". En Revista Agenda.
 Psicoanálisis y salud pública.
En primer lugar no puede desconocerse que el psicoanalista en los hospitales es
afectado de diversas maneras por el marco propio de la salud pública.
Si bien desde la perspectiva macro social, la planificación y organización de los
recursos de salud y las acciones tendientes a garantizarla forman parte de las
responsabilidades del Estado, ésta es sin duda una perspectiva diferente a la del
psicoanálisis. La salud pública al proponerse "proteger, fomentar, recuperar y rehabilitar la
salud de los individuos mediante el esfuerzo organizado de la comunidad", tanto la salud
física, como la mental y la social3, se maneja con criterios de salud y con modos de medir y
evaluar la efectividad y la eficacia de sus acciones, que no parecen ser compatibles con los
nuestros.
La definición de salud de la OMS "como el estado de completo bienestar físico,
mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades", impregnada
de una ideología de la felicidad, que supone posible restaurar la armonía entre el sujeto y
su ambiente, obtura las condiciones de estructura que el psicoanálisis descubre: un sujeto
"disarmónico con la realidad"4.
Por otro lado los parámetros de rendimiento, que intentan objetivarse según número
de consultas por día, tiempo de internación o duración del tratamiento, y exigen adecuarse
a criterios de economía y productividad, desconocen la dimensión subjetiva, que no se
ajusta a tales criterios. ¿Qué lugar le cabe entonces allí al psicoanalista?
En "Psicoanálisis y medicina"5, Lacan se refiere al cambio producido en la función
del médico a partir de las exigencias de la ciencia:
"Si la salud se vuelve objeto de una organización mundial, se tratará de saber en
qué medida es productiva. ¿Qué podrá oponer el médico a los imperativos que lo
convertirán en el empleado de esa empresa universal de la productividad? El único terreno
es esa relación por la cual es médico: a saber la demanda del enfermo...". Pero además
Lacan interroga el lugar del psicoanálisis en la medicina y agrega "Lo que indico al hablar
de la posición que puede ocupar el psicoanalista, es que actualmente es la única desde
dónde el médico puede mantener la originalidad de siempre de su posición, es decir, la de

3 FERRARA, ACEBAL y PAGANINI: Medicina de la comunidad, Intermédica, Bs. As. 1972,

pag. 23.
4 MIUER, J.-A.: "Patología de la ética", en: Lógicas de la vida amorosa, Manantial,
Bs. As. 1992, pág. 71.
5 LACAN, J.: "Psicoanálisis y Medicina", en: Intervenciones y textos i, Manantial, Bs.
As.
aquél que tiene que responder a una demanda de saber, aunque sólo se pueda hacerlo'
llevando al sujeto a dirigirse hacia el lado opuesto a las ideas que emite para presentar esa
demanda...".
¿Será entonces que una de las funciones que le cabe al psicoanalista en las
instituciones es la de preservar algo de la posición original del médico, la de aquél que
recibe una demanda? Podríamos decir que el analista, considerado por la salud pública
como un "recurso de salud", como terapeuta, toma allí su lugar, proponiendo una cura que
rompe con los criterios de salud para los cuales es llamado, ofreciendo una alternativa para
el sujeto, la alternativa del deseo. Entonces, como sostiene Miller en "Psicoanálisis y
psicoterapia" "el deseo es la salud"6.
Que un psicoanalista en la institución pueda abrir un espacio a la dimensión
subjetiva, abolida por los permanentes intentos de objetivación, dando cabida a una
demanda de saber, y con ello al deseo, toma entonces todo su valor y legitima su
presencia allí.

No todo psicoanálisis.
Por otro lado, la práctica del psicoanálisis en los hospitales confronta a los analistas
reiteradamente a la constatación de que la especificidad del acto analítico sólo puede
recortarse como posible si se acepta que no todo es psicoanálisis. Si bien esto no es
exclusivo de los hospitales, toma allí todo su relieve.
La suposición de que todo es abordable por medio del análisis ha llevado algunas
veces a los analistas a la infatuación, a exacerbar los antagonismos y a desconocer el
marco institucional y la especificidad de otras prácticas. A mi entender esto ha alentado los
mecanismos que llevan a su expulsión o, incluso, a su ridiculización. La extensión del
psicoanálisis requiere poder situar sus límites. Un psicoanalista en el hospital debe
soportar la coexistencia de discursos y mantener allí su especificidad cuando ésta puede
ener lugar. En esto, la posición de Lacan, situando permanentemente los conceptos del
psicoanálisis en relación con las coordenadas de la experiencia analítica donde los mismos
toman todo su alcance, es esclarecedora.
Es entonces desde esta dimensión de "no todo psicoanálisis", que será posible
recortar, en algunos casos, un espacio diferenciado para la oferta psicoanalítica, con todo
el rigor que ésta requiere y en el que la práctica toma todo su valor.

6 Miller, J.-A.: "Psicoanálisis y psicoterapia", en: Revista Registros, Año 3, Tomo azul.
 En este sentido me parece estéril ubicar el discurso analítico contra el discurso del
amo o el discurso universitario. Son diferentes, responden a otra lógica. Nadie iría a
operarse con un analista. El psicoanálisis surge en el límite de la medicina, no en su
reemplazo y es un hecho en los hospitales (en las guardias por ejemplo), que los médicos
llaman, en su límite, al analista. También el analista llama en su límite al médico o al
psiquiatra. Se trata de reconocer las diferencias. Los discursos en Lacan son estructuras
lógicas del lazo social en las cuales la palabra toma su lugar y definen una operatoria. El
discurso analítico toma todo su valor dentro del dispositivo. Pero es necesario evitar
degradarlos reduciéndolos a una oposición ideológica bueno/malo. No se trata, como
ocurrió con la antipsiquiatría, de convertir la acción del discurso analítico en un espacio de
enfrentamiento y ataque a la institución que a poco conduciría y que alentaría la exclusión
de los psicoanalistas. Se trata sí, de ver hasta qué punto, dentro de instituciones
sostenidas en la lógica del discurso del amo y del universitario, es posible crear un espacio
para que opere el dispositivo analítico, que sostenga otra ética, la ética del psicoanálisis y
que dé lugar al despliegue de la subjetividad del que consulta. En tanto son discursos
diferentes es necesario precisar cuándo y cómo opera cada uno, sin confundirlos con el
espacio físico en que dichos discursos se producen.

Las demandas y la posición del analista.

Si algo caracteriza las demandas hospitalarias, es su enorme variabilidad y el
acceso de una población a veces muy alejada de los principios del psicoanálisis. Esto
obliga al analista, más que en otras situaciones, a privilegiar el tiempo de entrevistas para
clarificar las demandas y decidir el tipo de intervención posible en cada caso. Al decir de
Daniele Silvestre "una tarea de información y orientación de la de- 7 manda"'. Muchas
treces será necesario recurrir a otras intervenciones, como medicación, internación,
interconsulta, o incluso la asistencia social, sin que las mismas excluyan necesariamente
un espacio específico de entrevistas.
El analista ofrece, entonces, a quien consulta la posibilidad de hablar de su
sufrimiento. Su acto está en juego desde el momento en que da al sujeto la palabra y
coloca el saber de su lado. Esta oferta podrá convertirse en entrevistas preliminares y en
algunos casos las mismas conducirán a un trabajo analítico. En estos casos el pedido de

7 Silvestre, D.: "Problemas y particularidades de la demanda de análisis en institución", en: El significante

de la transferencia, Manantial, Bs. As. 1987.
ayuda, a partir de la pregunta que vuelve desde el analista, podrá transformarse en
demanda de saber y dar paso a la implicación subjetiva en relación con aquello de lo que el
sujeto se queja.
En otros, quizás solo tendrá lugar algún alivio.
Por otra parte es frecuente en los hospitales tener que recurrir a intervenciones que
si bien podrían considerarse no específicamente analíticas, pueden constituir un paso
necesario para facilitar la instalación de la transferencia. Recuerdo el caso relatado por una
colega que trabajaba en un equipo de urgencias, que se encontró en la sala de espera con
un paciente dormido, desalmado. Al pasar al consultorio, casi sin poder hablar, el paciente
relató que se había ido de su casa, que no tenía donde dormir y que hacía varios días que
no comía. La analista que recibió la consulta pensó que en ese momento este hombre no
estaba en condiciones de comenzar a hablar, le dijo que él no podía continuar así y lo
orientó con una nota para que tratara de encontrar un lugar donde dormir y comer, dándole
una cita para dos días después. El día de la cita el paciente concurre, casi irreconocible,
diciendo que al irse de allí el día anterior se había dado cuenta de que no podía seguir de
esa manera, que había ido a Caritas y que allí estaba viviendo en ese momento, pero que
quería hablar de lo que le estaba pasando.
En algunos casos, durante las entrevistas también puede ser necesaria la
información o incluso la sugestión.
Sin poner en cuestión la diferencia sustancial, bien conocida por nosotros, que
existe entre una cura por sugestión y el psicoanálisis, en ciertos casos, una cuestión táctica
puede requerir su empleo, siempre y cuando la misma no instale al analista en el lugar del
amo, obturando la posibilidad de un espacio analítico.
Seguramente a esto aludía Freud cuando en "Nuevos caminos de la terapia
psicoanalítica"8, sostenía que quizás en algunos casos sería necesario "aunar la terapia
anímica con un apoyo material", o "alear el oro puro del análisis con el cobre de la
sugestión directa...".
También Miller en "Psicoanálisis y psicoterapia"9 se refiere a la parte que le cabe a
la sugestión en m realidad de la operación analítica (no sólo en los hospitales) e interroga
"¿Qué analista puede decir que nunca usó su investidura de gran Otro?". Menciona
entonces las urgencias subjetivas, en las que el analista puede y debe recurrir a ese poder,

8 Freud, S.: "Nuevos caminos de la terapia psicoanalítica", en: Obras Completas,

T. XVII, Amorrortu, Bs. As. 1979, pág. 151.
9 Miller, J.-A.: "Psicoanálisis y psicoterapia", en Rev. Registros, T. Azul, 1993.
ofrecerse como punto fijo, invariable, al psicótico, oponerse a un pasaje al acto de suicidio
histérico, recurrir a la obediencia inducida por la palabra en la obsesión. "Es necesario
saber en cada estructura clínica y en cada coyuntura dramática, cual es el uso legítimo de
lo que Lacan llama el significante amo. "Pero su empleo no puede constituirse en una
regla, ni modificar los principios ni los fundamentos del método. Se inscribe en la diferencia
planteada por Tacan entre táctica, estrategia y política.
¿Será que el analista en los hospitales produce diferentes aleaciones entre el oro y
el cobre?
Desde otra perspectiva y siempre en relación con el problema de las demandas, se
escucha a veces decir que "si no hay demanda de análisis, mejor que el paciente se vaya".
Pienso que esta afirmación, transmitida como regla fuera del caso por caso, puede dar
lugar a confusiones. Es cierto que sin empuje al trabajo, no puede comenzar un análisis,
pero esto es algo a producir. Deberíamos ser cautos en este punto, especialmente en los
hospitales, y detenemos a pensar qué esperamos escuchar como demanda de análisis.
Seguramente no es lo mismo un sujeto que viene con un deseo decidido de analizarse a
buscar un analista (que puede ser más frecuente en consultorio), que aquél que consulta
para pedir ayuda sin saber a lo mejor en qué consiste un análisis. Sin embargo sabemos
que la formulación de un pedido como pedido de análisis no asegura que el sujeto esté
dispuesto al trabajo analizante y que a la inversa, en el curso de las entrevistas es
frecuente que se produzcan modificaciones en la posición subjetiva inicial, dando lugar a
una reformulación de la demanda que pueda abrir paso a un trabajo analítico. En esto
toma todo su valor el tiempo previsto por Lacan de entrevistas preliminares y la posición
del analista durante las mismas.
Puede haber entonces un uso engañoso del término demanda de análisis si no se
distingue claramente entre enunciado y enunciación. Un analista podrá escuchar en una
demanda, se la formule como de análisis o no, el reclamo de un espacio de deseo. Y en
esto consiste su escucha. El sujeto no demanda realizar el trabajo analizante, consiente a
él como respuesta al acto del analista en tanto su demanda se instala en transferencia.
Puede ser necesario que el analista intente una reformulación de la demanda pero esto no
debe confundirse con rechazar al sujeto. Sin duda, en algunos casos, podrá decidirse que
no vale la pena continuar, pero estamos ante una cuestión ética y habrá que dar para ello
razones precisas.
Y muchas veces la prisa por hacer surgir la implicación subjetiva puede impedir al
analista seguir paso a paso las condiciones singulares del caso e impedir u obstaculizar la
instalación de la transferencia
Me pregunto si muchas de las "deserciones" que se producen en los hospitales
durante las primeras entrevistas, no pueden ser pensadas a la luz de las consideraciones
anteriores y en relación con una demanda subjetiva que no ha sido escuchada en su
especificidad.
Y en esto la posición del analista en relación con el psicoanálisis, es esencial. Si el
analista toma al psicoanálisis como un ideal, aplicable de un modo universal y
estandarizado, no podrá escuchar el decir del sujeto. En ese caso no es el deseo del
analista el que se pone en juego, si- no el intento de sostenerse como analista por la vía de
la identificación.
En función de lo anteriormente dicho, se ve que la práctica hospitalaria da a las
entrevistas que podrán convertirse en preliminares, un lugar privilegiado en el cual se
podrá recibir la demanda, darle cabida, precisarla e intentar crear un espacio para el deseo
teniendo en cuenta la variabilidad de tales demandas.
Pero se plantea a veces en nuestro medio la idea de que en las instituciones sólo
podrían producirse entrevistas preliminares y que el momento de iniciación del tratamiento
estaría marcado por el pasaje a privado y la inclusión del dinero. Puede ser que en muchos
casos sea esto lo que ocurre, pero pienso que no habría que confundir condiciones
empíricas con posibilidades lógicas. La instalación de la transferencia y el comienzo del
trabajo analítico se producen a partir del funcionamiento del dispositivo que da lugar a la
apertura del inconsciente y esto no depende del pago en dinero. El momento en que pueda
sancionarse una entrada en análisis o un pasaje a privado debe ser evaluado caso por
caso y no convertido en un estándar. Corremos el riesgo si no, de convertir las entrevistas
preliminares en lo que para los analistas de la IPA era la psicoterapia de orientación
analítica, única posible en los hospitales, dejando el psicoanálisis para los consultorios
privados.

Tiempo y dinero.
Por último, es en torno a las normativas de tiempo y dinero que encontramos las
condiciones estructurales que dan lugar a condiciones específicas y a la mayor cantidad de
controversias.
El modo en que dichas normas intervienen afecta de un modo diferente la iniciación
de un análisis, su posibilidad de ser continuado y de ser concluido. Es en función del límite
temporal impuesto por las instituciones que surgieron las terapias de objetivos limitados,
abordables en el tiempo institucional.
Creo que nos encontramos aquí en un punto que requiere investigación y que marca
cierta especificidad.
Un trayecto hospitalario si bien no asegura el fin de análisis (que por otra parte
ningún análisis asegura) permite poner en movimiento un trabajo del inconsciente y quizás
producir ciertas modificaciones subjetivas cuyo valor habrá que verificar en cada caso.
Por otra parte si bien es cierto que el límite de tiempo definido por criterios
institucionales resulta ajeno a la singularidad del caso por caso, he pensado muchas veces
que tal límite de tiempo, como efecto de coordenadas simbólicas en que se inscribe la
práctica institucional, introduce un real, anticipa un efecto de castración, un tope con el cual
vérselas, que si es adecuadamente trabajado puede operar analíticamente.
También el dinero introduce un punto problemático. Desde algunas posiciones se
sostiene la imposibilidad del análisis en el hospital a partir de su gratuidad. No hay, se
afirma, psicoanálisis sin pago. Sin embargo pienso que es necesario diferenciar el pago
como cesión de goce, condición necesaria de un análisis, de la materialización de ese
pago necesariamente en dinero. Si el analizante debe pagar con algo es con su goce. Es
cierto que el dinero es un significante privilegiado en tanto se articula estrechamente con la
economía de goce, pero el modo en que esto se produce debe ser tomado en la
singularidad de cada caso, en cada momento y no puede considerarse una imposibilidad a
priori. Es necesario hacer el recorrido.
Hemos visto que Freud sostenía la posibilidad de un análisis gratuito cuando el
sujeto no podía pagar. Pero es importante en cada caso tener en cuenta las causas que
llevan a un sujeto a solicitar un tratamiento gratuito. Los que no pueden pagar, ¿no pueden
hacerlo por las condiciones de su neurosis y este" no puedo" se inscribe en el registro de la
impotencia? ¿Se mantiene allí un goce al que no se está dispuesto a renunciar? ¿O se
trata de una imposibilidad que requiere ser aceptada como tal? En todo caso, ¿cómo
saberlo sin iniciar el recorrido? Seguramente los efectos mismos del análisis podrán en
algunos casos cambiar las condiciones que llevaron a iniciar un tratamiento gratuito y
podrían hacer necesario decidir una interrupción de la gratuidad. Pero volvemos al caso
por caso.
Por otra parte es necesario tener en cuenta que los tratamientos privados también
ponen en juego de modos diversos el problema del dinero: hay casos en que los
analizantes no son quienes directamente pagan el tratamiento (niños, adolescentes,
adultos que no trabajan); hay otros en que el pago en dinero no asegura que haya cesión
de goce ni que se produzca un trabajo analítico.
Desde otra perspectiva el problema del dinero no sólo se enlaza a las condiciones
de goce del sujeto. También hace a las condiciones reales del analista poniendo en juego
su castración. En tal sentido Freud insistía en rechazar los tratamientos gratuitos en su
práctica privada para alejar al analista de cualquier afinidad con el filántropo. El analista no
se dedica a hacer el bien, reconoce su necesidad de subsistencia y trata los problemas de
dinero como los problemas sexuales, sin hipocresía. Esto abre un nuevo problema que nos
lleva preguntamos ¿Qué sostiene el deseo de los analistas de permanecer en las
instituciones? ¿Con qué se cobran? Ya que seguramente no es por altruismo que lo hacen
y cuando el pago no se considera suficiente se van. Formación, investigación, deseo de
analizar, derivación, renta, son algunas de las cuestiones en juego e introducen una
variedad de problemas no todos estrictamente analíticos que hacen a las condiciones de la
práctica en nuestro país.
Muchos de estos problemas no son exclusivos de la práctica hospitalaria, aunque
quizás allí se pongan en juego con mayor virulencia. Tal vez por eso, si bien la práctica en
hospitales no puede considerarse ni condición necesaria ni suficiente para la formación del
analista, la misma no sólo enriquece la experiencia de quienes recién comienzan, sino que
pone en tensión al psicoanálisis mismo y estimula a los psicoanalistas a repensar sus
conceptos a la luz de condiciones, diferentes.