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Anexo 1

Reporte Preliminar Incidente / Accidente

Activida REVOCADO DE
Empresa/Área/Unidad/Proyecto CONSTRUCTORA d PARED
Departamento COCHABAMBA-CERCADO-
Provincia CERCADO 16-08-
Municipio Fecha: 2023 Hora: 17:30

Clasificación del Incidente ACCIDENTE CON MUERTE “CAUSA DIRECTA”


Breve descripción del incidente

Descarga eléctrica y caída de una altura de 10 metros en el proceso del desarmando


Acciones Inmediatas

Traslado de los afectados al hospital más cercano

Seguridad y Salud
Personas Afectadas
Nombre Cargo Edad Descripción del daño
JUAN CARLOS FRACTURAS DE CRANEO, PELVIS Y
TERCEROS MAESTRO ALBAÑIL 53 BRAZO DERECHO
PERDIDA DEL DEDO INDICE Y MEDIO DE
LA MANO DERECHA Y LA FALANGE DISTAL
DEL DEDO ANULAR DE LA MISMA MANO,
FRACTURA DE LA PIERNA IZQUIERDA A
GERARDO PEREZ AYUDANTE ALBAÑIL 22 LA ALTURA DEL FEMUR

Medio Ambiente

Cómo se detectó

Causa Primaria
Factor afectado
(Aire, agua, suelos,
paisaje, flora, fauna,
social, arqueológica)

Responsable de Elaboración JOSE LIMBER ROJAS MEJIA


Cargo Responsable
Firma
Anexo 1
Reporte Preliminar Incidente / Accidente

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