MODELO DE CONSENTIMIENTO (VIH) INFORMADO

AJUSTADO PARA CASOS DE VIOLENCIA SEXUAL

El consentimiento informado es una “manifestación libre y voluntaria, que da una persona por
escrito luego de la asesoría pre prueba, con el fin de realizarle el examen diagnostico de
laboratorio para detectar la infección por VIH , el cual deberá consignarse en la historia clínica”
Decreto No.1543 de 1997, Capitulo I, Articulo 2 Ministerio de Salud Pública, Colombia.

Yo:_______________________________________________________________, certifico que

he leído o me han leído en qué consiste este documento sobre consentimiento informado y que
entiendo su contenido, incluyendo propósitos, limitaciones, beneficios y riesgos de la asesoría
para VIH.

He recibido la asesoría pre prueba por parte de un profesional de la salud (antes de tomarme la
muestra).

Entiendo que la toma de muestra para la prueba del VIH es voluntaria y que puedo retirar mi
consentimiento en cualquier momento antes de que me sea tomada la muestra de sangre.

He discutido con la persona que me realizo la asesoría el procedimiento a seguir, lo he

comprendido y estoy de acuerdo.

Fui informado/a de las medidas que se tomarán para proteger la confidencialidad de la

información que he dado y del resultado de mi examen.

Fui informado/a de que en caso de que la prueba resulte “no reactiva”, deberé iniciar
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL PREVENTIVO durante 28 días. Fui informado/a de los
posibles efectos secundarios de dicho tratamiento.

He comprendido las medidas de protección que se tomaran para evitar exponerme a la infección
por VIH.

Acepto No Acepto

Firma de la persona asesorada y No. de documento de identidad.

Firma del asesor y No. de documento de identidad.

Ciudad y Fecha ______________________________________________________________

Numero de Historia Clínica _____________________________________________________

El consentimiento informado hace parte de la historia clínica y se guarda o se deja constancia en
el archivo de la realización del mismo.