CENTRO MDICO GANIMED MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA PRUEBA DE DESPISTAJE DEL VIH

Yo, _______________________________________________________________, de _____ aos de edad, identificado con DNI N ___________________, certifico que he recibido informacin sobre el VIH, transmisin, prevencin y sobre el propsito y beneficio de la prueba, as como su carcter de no concluyente. Que he recibido consejera pre test: para prepararme y confrontarme con relacin a mis conocimientos, prcticas y conductas, antes de realizarme la pruebas diagnstica. Tambin certifico que, el consejero(a) me inform que recibir una consejera post test (procedimiento mediante el cual me entregarn mis resultados) y que estoy de acuerdo con el proceso. Entiendo que la toma de muestra es voluntaria, y que puedo retirar mi consentimiento en cualquier momento antes de que me sea tomado el examen. Fui informado de las medidas que se tomarn para proteger la confidencialidad de mis resultados.

________________________ Firma de la paciente

________________________ Firma del profesional que realiz la consejera

Lugar y Fecha ___________________________________