CET_18_12216 - CETELEM

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25 octobre 2018
INFORMACIÓN SOBRE PREVENCIÓN DE BLANQUEO DE CAPITALES
TEINTE

Y FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO CONSENTIMIENTO DEL TITULAR

24, rue Salomon de Rothschild - 92288 Suresnes - FRANCE
Tél. : +33 (0)1 57 32 87 00 / Fax : +33 (0)1 57 32 87 87
Web : www.carrenoir.com

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NOIR 100 %

PARA LA CONSULTA DE DATOS PERSONALES A LA TESORERÍA

H. M-66979,T. 4018, F. 109. C.I.F. A-78650348. Insc. Reg. Entidades Banco de España Nº 0225 - Asociado en ASNEF, Nº 510. E-mail: servicio-web.clientes@cetelem.es

GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Banco Cetelem, S.A.U. es una entidad de crédito con domicilio social en Paseo de los Melancólicos, 14 A, 28005, Madrid. Insc. en el Reg. Merc. de Madrid,

En...............................................................................................................................
TERUEL a..................
3 de.....................................................
JULIO de..............................
2023

Datos personales del titular

Nombre y Apellidos KATIUSKA ESTELA CAMPUSANO POLANCO

Logalty Guid: 003001-0001-000000004658556.par - Date: 2023/07/03 T 11:55:49 CEST +0200 - Pages: 1/2
N.I.F/N.I.E 018097927D
Domicilio CL MAYOR 16

Datos personales del cotitular

Nombre y Apellidos

N.I.F/N.I.E
Domicilio

Datos personales del fiador

Nombre y Apellidos

N.I.F/N.I.E
Domicilio

El Titular/es, y en su caso, el Fiador, ha sido informado por la Entidad Financiera

BANCO CETELEM, S.A.U. que la legislación vigente sobre prevención de
blanqueo de capitales obliga a las entidades financieras a obtener de sus clientes

Firma del Titular Firma del Cotitular Firma del Fiador Banco Cetelem,
S.A.U.
firmabiometrica1 firmabiometrica2 firmabiometrica3 p.p.
ANEXO TGSS - 5/22
Hoja 66/67
 En...............................................................................................................................
TERUEL a..................
3 de.....................................................
JULIO de..............................
2023

la información de su actividad económica y a realizar una comprobación de la

misma, tanto en el momento del establecimiento de relaciones de negocio como
H. M-66979,T. 4018, F. 109. C.I.F. A-78650348. Insc. Reg. Entidades Banco de España Nº 0225 - Asociado en ASNEF, Nº 510. E-mail: servicio-web.clientes@cetelem.es

periódicamente para su debida actualización.

Banco Cetelem, S.A.U. es una entidad de crédito con domicilio social en Paseo de los Melancólicos, 14 A, 28005, Madrid. Insc. en el Reg. Merc. de Madrid,

Con este exclusivo fin de verificación de la información facilitada, presto mi

consentimiento expreso a BANCO CETELEM, S.A.U. para que en mi nombre
pueda solicitar ante la Tesorería General de la Seguridad Social dicha información.
Igualmente he sido informado que en el supuesto de que los datos por mi
suministrados para la concesión de la financiación no se correspondan con los

Logalty Guid: 003001-0001-000000004658556.par - Date: 2023/07/03 T 11:55:49 CEST +0200 - Pages: 2/2
obrantes en la Tesorería General de la Seguridad Social, la Entidad Financiera
trasladará a la Tesorería General de la Seguridad Social la información necesaria
que esta le requiera para realizar las verificaciones y comprobaciones necesarias
en orden a la protección de la seguridad de la información de la Seguridad Social
y prevención del fraude.
Los datos obtenidos de la Tesorería General de la Seguridad Social serán
utilizados exclusivamente para la gestión señalada anteriormente. En el caso
de incumplimiento de esta obligación por parte de la Entidad Financiera y/o
del personal que en ella presta servicios, se ejecutarán todas las actuaciones
previstas en la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos
Personales y garantía de los derechos digitales.

El Titular, N.I.F./N.I.E. KATIUSKA ESTELA CAMPUSANO POLANCO 018097927D

SI consiento expresamente la consulta de mis datos a la Tesorería
General de la Seguridad Social en los términos expresados.
El Cotitular N.I.F./N.I.E.
consiento expresamente la consulta de mis datos a la Tesorería
General de la Seguridad Social en los términos expresados.
El Avalista N.I.F./N.I.E.
consiento expresamente la consulta de mis datos a la Tesorería
General de la Seguridad Social en los términos expresados.

Firma del Titular Firma del Cotitular Firma del Fiador Banco Cetelem,
S.A.U.
firmabiometrica1 firmabiometrica2 firmabiometrica3 p.p.
ANEXO TGSS - 5/22
Hoja 67/67