Instrumentos asociados
con el análisis de causa raíz
OBJETIVOS DEL CAPÍTULO
❱ Conocer las herramientas asociadas con el
análisis de causa raíz y su aplicación.
❱ Comprender su utilidad en la identificación
de riesgos para el desarrollo de acciones
de mejora.
❱ Aplicar las diferentes herramientas en el
ámbito propio de trabajo.
DESCRIPCIÓN DE LAS HERRAMIENTAS
Como se ha comentado en capítulos ante-
riores, los proyectos de mejora son esenciales
para el abordaje sistematizado de situaciones
que afectan a procesos concretos.
En la década de 1950 se comenzaron a apli-
car en Japón herramientas estadísticas de con-
trol de calidad. Estas herramientas pueden ser
utilizadas como métodos para la mejora conti-
nua y la solución de problemas. Para analizar
problemas de los distintos procesos se pueden
utilizar diferentes enfoques, entre ellos la me-
todología del análisis de causa raíz explicada en
el capítulo 19.
Este análisis puede llevar asociadas, depen-
diendo de la fase, diferentes herramientas que
ayudan a comprender los procesos de trabajo y
promover su mejora.
A algunos de estos instrumentos, por su gran
utilidad, se les ha dedicado un capítulo espe-
cífico; no obstante, existen muchos otros que
Fundamentos de Seguridad del Paciente ©2012. Editorial Médica Panamericana
20
Para el desarrollo de un proyecto de me-
jora pueden utilizarse un gran número de
herramientas, dependiendo de la fase que
se pretenda analizar.
pueden asociarse con esta metodología y que
también sirven para analizar problemas.
Son herramientas que pueden usarse para
investigar después de que ocurra un evento
adverso, para proponer posibles causas, para
identificarlas y agruparlas, y para establecer
medidas de prevención y control.
Son herramientas imprescindibles que han
demostrado su capacidad en diferentes
ámbitos de actuación.
La capacidad demostrada de estas técnicas
para su empleo en los diferentes problemas
y en distintos ámbitos de actuación, desde el
industrial hasta el sanitario, las convierte en
herramientas imprescindibles para la mejora
continua de los procesos.
En la Tabla 20-1 se relacionan algunos de
los instrumentos y técnicas disponibles para
facilitar el análisis de causa raíz, aunque exis-
ten muchas otras. En esta tabla se indica, ade-
más, las fases de investigación, identificación
de causas, identificación de mejoras o la imple-
mentación y monitorización en las que cada
una de estas herramientas son particularmente
útiles.
 194 HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS Y LA EVALUACIÓN REACTIVA DE RIESGOS

Tabla 20-1. Herramientas asociadas con el análisis de causa raíz y utilidad*

SECCIÓN VII

Proponer Identificar Identificar Implementar

Herramientas
causas causas mejoras y monitorizar
Análisis de barreras ✔
Ciclo PDCA ✔
Diagrama causa-efecto ✔ ✔
Diagrama de afinidad ✔ ✔ ✔
Diagrama de árbol ✔ ✔ ✔
Diagrama de cajas ✔
Diagrama de contingencia ✔ ✔ ✔
Diagramas de control ✔ ✔ ✔
Diagrama de dispersión ✔ ✔
Diagrama de Gantt ✔ ✔ ✔ ✔
Diagrama de flujo ✔ ✔ ✔ ✔
Diagrama de matriz (matricial) ✔ ✔ ✔
Diagrama de porqués en cascada ✔
Diagrama de Pareto ✔ ✔
Estratificación ✔
Gráficos de líneas ✔ ✔
Grupos focales ✔ ✔
Grupos nominales ✔ ✔
Histograma ✔ ✔ ✔ ✔
Hoja de análisis de cambio ✔
Hojas de verificación ✔
Línea de tiempo ✔ ✔
Tabla persona-tiempo ✔ ✔
Técnica del multivoto ✔ ✔ ✔
Tormenta de ideas ✔ ✔
Tomado y modificado de la Joint Commission

A continuación se describen con más detalle

El diagrama de afinidad se utiliza funda-
algunas de ellas. Para este capítulo se han selec-
mentalmente para organizar y estratificar
cionado las que se han considerado más rele-
información.
vantes.

Este instrumento permite al grupo de tra-

Diagrama de afinidad
Es una herramienta que se utiliza funda-
mentalmente para organizar, estratificar y
agrupar información, ya sean hechos, opinio-
nes o ideas, vinculados con un problema y que
tienen alguna relación entre sí.
bajo organizar una gran cantidad de ideas en
agrupaciones significativas, promoviendo la
creatividad. En la figura 20-1 se muestra un
ejemplo de este tipo de diagrama.
Los pasos que se han de seguir son los si-
guientes:

Fundamentos de Seguridad del Paciente ©2012. Editorial Médica Panamericana


Problemas de adecuación física del Laboratorio Clínico
Mejorar instalaciones y
asignación de recursos
t Nuevos equipos
t Falta personal
t Cambiar equipos informáticos
t Comprar taquillas
t Pintar las zonas
t Falta de estética
t Adecuar la luz
t Instalación eléctrica
defectuosa
t Manejo peligroso de
productos
t Señalizar
t Poner suelo nuevo
Figura 20-1. Ejemplo de diagrama de afinidad.
● Establecimiento del problema que se va a tra-
bajar.
● Selección de los integrantes del equipo de
trabajo.
● Exposición de ideas: mediante un trabajo in-
dividual, escritas en un papel, o bien de for-
ma directa mediante una tormenta de ideas.
● Aportación de las ideas al grupo para que
queden a la vista de todos.
● Estratificación de las ideas por conjuntos de
temas afines, mediante trabajo grupal.
● Creación de un encabezado para cada grupo
homogéneo, con el establecimiento de un
título jerárquico superior. Si una idea pue-
de estar en dos grupos, el equipo tendrá que
decidir en qué grupo incluirla o si es mejor
duplicar la idea y ponerla en ambos grupos.
A veces puede ser útil, si se genera un gran
grupo, subdividirlo en dos y crear dos enca-
bezados diferentes, para que los subgrupos
sean más manejables.
● Revisión y aprobación de los conjuntos de
ideas.
● Cuando el grupo llega a un acuerdo, desa-
rrollo del diagrama de afinidad.
Fundamentos de Seguridad del Paciente ©2012. Editorial Médica Panamericana
INSTRUMENTOS ASOCIADOS CON EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ 195
CAPÍTULO 20
Eliminar desorden Hacer limpieza
t Cada cosa en su lugar t Falta de limpieza del suelo
t Definir zonas t Mejorar limpieza de equipos
t Reducir los objetos personales t No comer en el laboratorio
a la vista t Limpieza de repisas de
t Quitar cables del suelo productos
t Disminuir registro en papel
t Guardar los productos una
vez utilizados
Diagrama de flujo
Es una representación gráfica que ilustra de
forma estructurada, a través de símbolos defini-
dos, la ruta que sigue un proceso paso a paso.
Ofrece una visión global de los diferentes pasos
de un proceso y las acciones que intervienen,
por lo que favorece la comprensión del proceso.
El diagrama de flujo ofrece una visión glo-
bal de los diferentes pasos que intervienen
en un proceso.
Es un instrumento que se utiliza en las fa-
ses de planificación y sirve fundamentalmente
para identificar problemas, ineficiencias, áreas
de mejora y puntos de decisión.
Los símbolos que se utilizan están claramen-
te definidos y aceptados (Fig. 20-2).
Para la utilización de esta herramienta hay
que tener en cuenta los siguientes aspectos:
● Definir lo que se espera obtener del diagra-
ma de flujo.
 196 HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS Y LA EVALUACIÓN REACTIVA DE RIESGOS
SECCIÓN VII
INICIO Y FIN
DECISIONES
DATOS
INFORMACIÓN
Figura 20-2. Símbolos del diagrama de flujo.
● Identificar a quién va dirigido.
● Definir el nivel de detalle requerido.
● Establecer los límites del proceso.
● Conocer las reglas básicas para la construcción
del diagrama de flujo: todos los símbolos han
de estar conectados; a un símbolo del proce-
so pueden llegar varias líneas; de un símbolo
de decisión sólo pueden salir dos líneas; a un
símbolo de inicio nunca llegan líneas, y de un
símbolo de fin no parte ninguna línea.
● Desarrollar el diagrama teniendo en cuen-
ta que:
– Deben escribirse de arriba hacia abajo y/o
de izquierda a derecha.
– Los símbolos se unen con líneas.
– Hay que evitar el cruce de líneas.
– No deben quedar líneas de flujo sin co-
nectar.
– Todo texto escrito dentro de un símbolo
debe ser legible y preciso.
Diagrama de Pareto
Este diagrama debe su nombre al economista
italiano Vilfredo Pareto, quien realizó un estudio
sobre la distribución de la riqueza y descubrió
Fundamentos de Seguridad del Paciente ©2012. Editorial Médica Panamericana
PROCESO GENERAL
TOMA DE ACTIVIDAD
LÍNEAS DE
CONECTOR FLUJO
que la minoría de la población poseía la mayor
parte de la riqueza. Actualmente también se co-
noce como la regla 20-80.
Según esta regla, hablando en términos de
seguridad del paciente y aunque de todos es
conocido que un gran número de factores con-
tribuyen a que se produzca un evento adverso,
relativamente pocos son los que tienen una
mayor contribución a que ocurra dicho efec-
to: el 20 % de las causas origina el 80 % de los
problemas.
El diagrama de Pareto ofrece una visión
general de la importancia relativa de los
problemas y facilita concentrarse en aque-
llos que tienen un mayor impacto.
Esta representación gráfica muestra las causas
de un problema clasificadas por orden de im-
portancia. Con esta técnica se puede discrimi-
nar entre las causas más significativas o con una
aparición mayor de las insignificantes o de me-
nor aparición. Al ponerse de manifiesto aquello
que tiene mayor influencia, pueden establecerse
prioridades para definir intervenciones.
 INSTRUMENTOS ASOCIADOS CON EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ 197

Con esta técnica se proporciona una visión calcular el valor relativo en porcentaje y la fre-

global de la importancia relativa de los pro-
blemas. Ello facilita poder concentrarse en las
causas que tienen mayor impacto, por lo que a
la hora de decidir soluciones se dirigirán hacia
aquellas que con una menor inversión de es-
fuerzo se obtenga un mayor beneficio.
La representación es una gráfica de barras
sencillas que se disponen en orden descenden-
te de izquierda a derecha. Cada barra repre-
senta una causa, por lo que no es aplicable a
problemas con una sola causa. Aparece tam-
bién la representación en un gráfico de líneas
la frecuencia acumulada. La figura 20-3 es un
ejemplo de este tipo de diagramas.
Los pasos que se han de seguir para realizar
un diagrama de Pareto son los siguientes:
● Determinar el problema o efecto que se va
a estudiar.
● Investigar y reunir los datos de las diferentes
categorías o causas que contribuyen al pro-
blema.
● Cuantificar la importancia de cada una de
ellas (totalizar los datos para todas las causas y
CAPÍTULO 20
cuencia acumulada que representa cada causa)
y ordenarlas de mayor a menor importancia.
● Representar los datos en la gráfica. En el eje
de ordenadas irá la frecuencia y en el eje de
abscisas, las causas.
● Por encima del diagrama de barras, crear un
diagrama de líneas con la suma de las distin-
tas frecuencias relativas hasta llegar al 100 %.
● Concretar las causas que contribuyen a una
frecuencia relativa superior al 60-80 %.
Diagrama de dispersión
También denominado diagrama de correla-
ción, es una representación gráfica del grado
de relación entre dos variables (o causas) cuan-
titativas, en la que cada variable o causa está
representada por un punto. Los patrones que
forman los puntos marcados individualmente
revelan la relación, o la falta de ella, entre las
variables (Fig. 20-4).
Si se tiene, por ejemplo, una variable que in-
crementa al aumentar el valor de otra, se po-
dría hablar de una correlación positiva. En caso

98 100
100 95 97
92 94
89
90 86
83
78
80
71
70

60
Porcentaje

Frecuencia absoluta
50 42
Frecuencia acumulada
40

30

20

10

0
5

11

10

12
a

a
us

us

us

us

us

us

us

us

us
a

a
us

us

us
Ca

Ca

Ca

Ca

Ca

Ca

Ca

Ca

Ca
Ca

Ca

Ca

Figura 20-3. Ejemplo de diagrama de Pareto.

Fundamentos de Seguridad del Paciente ©2012. Editorial Médica Panamericana

 198 HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS Y LA EVALUACIÓN REACTIVA DE RIESGOS
SECCIÓN VII

Diagrama de dispersión sin correlación

100%
90%
80%
70%
Variable 1

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Variable 2

Diagrama de dispersión con correlación negativa

100%
90%
80%
70%
Variable 1

60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Variable 2

Figura 20-4. Ejemplos de diagramas de dispersión.

contrario, cuando una va en un sentido la otra

va en sentido inverso, entonces se puede hablar
de correlación negativa. En la figura 20-4 se pre-
sentan dos ejemplos de diagramas de dispersión.
Es importante destacar que no se establece
una relación de causalidad; únicamente se po-
drá afirmar que existe correlación entre varia-
bles.
El gráfico puede facilitar la búsqueda de una
posible relación de causa-efecto, aunque tiene
el inconveniente de que necesita un gran nú-
mero de datos.
Los pasos que se deben seguir para utilizar
esta herramienta son:
El diagrama de dispersión pone de mani-
fiesto el grado de relación entre dos varia-
bles; sin embargo, no establece una rela-
ción de causalidad.
● Plantear la posible teoría de la relación entre
dos variables.
● Obtener los datos correspondientes a ambas
variables, determinando los valores máxi-
mos y mínimos de cada una de ellas.
● Decidir sobre qué eje se representará cada
variable.
● Elaborar el gráfico.

Fundamentos de Seguridad del Paciente ©2012. Editorial Médica Panamericana

 INSTRUMENTOS ASOCIADOS CON EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ 199

Histograma

CAPÍTULO 20
El histograma muestra el comportamiento
Es un gráfico de barras que muestra la distri- y las pautas de variación de las variables
bución y variación de las causas (atendiendo a consideradas.
su magnitud numérica). También se denomi-
na diagrama de frecuencias.
Se utiliza fundamentalmente para un punto Revela si la distribución de un proceso es
concreto de un proceso. Es un resumen gráfico normal y en qué áreas aparecen las causas pro-
de los valores obtenidos tras las variaciones de bables de los problemas. La figura 20-5 presen-
una determinada característica. ta un ejemplo de varios histogramas.

Histograma con distribución en campana de Gauss

45

40

35
Frecuencia

30

25

20

15

10

0
-5

0
-1

-1

-2

-2

-3

-3

-4

-4

-5

-5

-6

-6

-7
0

11

16

21

26

31

36

41

46

51

56

61

66
Rango

Histograma con distribución bimodal

40

35

30

25
Frecuencia

20

15

10

0
-5

0
-1

-1

-2

-2

-3

-3

-4

-4

-5

-5

-6

-6

-7
0

11

16

21

26

31

36

41

46

51

56

61

66

Rango

Figura 20-5. Ejemplos de histogramas.

Fundamentos de Seguridad del Paciente ©2012. Editorial Médica Panamericana

 200 HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS Y LA EVALUACIÓN REACTIVA DE RIESGOS

El inconveniente, al igual que en el diagrama

SECCIÓN VII

de dispersión, es que se necesita un gran número
de datos. Sin embargo, como virtud diremos que
permite resumirlos y visualizarlos según esque-
mas de comportamiento y pautas de variación.
Los pasos que se han de seguir para la cons-
trucción de este diagrama son:
● Preparar los datos, determinando los valores
extremos (máximo y mínimo).
● Definir las clases, rangos o intervalos que
tendrá el histograma.
● Construir los intervalos de clase delimitan-
do sus límites.
● Calcular la frecuencia de cada uno de ellos.
● Desarrollar el gráfico.
Diagrama de control
Es una representación gráfica de los resultados
de una variable que permite identificar la apari-
ción de incidencias en ella. Muestra el compor-
tamiento de una variable, de la que detecta su
variabilidad, y promueve la mejora de un pro-
ceso.
El diagrama de control representa los re-
sultados y permite identificar incidencias y
favorecer la prevención de posibles efec-
tos.
Este tipo de gráfica permite la observación,
detecta problemas que den lugar a una varia-
ción anormal y previene posibles efectos nega-
tivos a través de la monitorización continua de
la variable en estudio (Fig. 20-6).
Esta herramienta se caracteriza porque sim-
plifica el análisis de situaciones más comple-
jas, muestra de forma visual un problema en
un proceso a lo largo del tiempo y señala las
oportunidades de mejora.
Un diagrama de control se inicia con las me-
diciones. Hay que tener siempre en cuenta que
las mediciones dependen de los instrumentos
de medida, de las circunstancias y de las perso-
nas responsables de dichas medidas. Por ello,
es necesario asegurarse de que todo está en las
condiciones adecuadas, y debe quedar reco-
gido a qué hora, quién y en qué contexto se
toma la medida.

1300
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
1

10

11

12

13

14
a

a
id

id

id

id

id

id

id

id

id

da

da

da

da
id
ed

ed

ed

ed

ed

ed

ed

ed

ed

i
ed

ed

ed

ed

ed
m

Figura 20-6. Ejemplo de diagrama de control.

Fundamentos de Seguridad del Paciente ©2012. Editorial Médica Panamericana

 INSTRUMENTOS ASOCIADOS CON EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ 201

Para construir una gráfica control hay que desarrollo de un procedimiento. Se pueden

seguir los siguientes pasos:
● Establecer los objetivos del control del pro-
ceso.
● Identificar la variable que se va a controlar.
● Establecer el plan de muestreo.
● Registrar los datos.
● Representar la gráfica teniendo en cuenta la
línea central y los límites de control.
Línea de tiempo
Los diagramas de líneas de tiempo son las
múltiples formas de representar gráficamente
lo que ocurrió en cada instante de tiempo (Fig.
20-7).
La línea de tiempo permite representar la
historia de los hechos en un período corto
de forma gráfica.
CAPÍTULO 20
considerar intervalos de tiempo desde segundos
y minutos hasta años, dependiendo del proceso
que se investiga.
Representar la historia de los hechos, pro-
yectar gráficamente lo que sucedió ordenado
por fecha y tiempo, es el mejor método para
describir lo ocurrido de una forma fácil de en-
tender y el más apropiado para identificar los
momentos más relevantes cuando se trata de
procesos sencillos.
En definitiva, es un esquema visual de con-
ceptos o hechos acaecidos de forma lineal y a
lo largo del tiempo.
Tabla persona-tiempo
Este tipo de gráficos permite realizar un se-
guimiento de dónde se encuentra cada perso-
na antes, durante y después de ocurrir un pro-
blema.

Las tablas persona-tiempo permiten hacer

Con esta herramienta se pueden desplegar un seguimiento de dónde se encuentra cada
tanto líneas de tiempo horizontales como ver- persona y lo que está haciendo durante un
ticales, sobre las cuales se plasman los interva- período concreto.
los de tiempo e instantes relevantes durante el

Línea de tiempo

hecho 4 hecho 9

hecho 13
hecho 5
hecho 1 hecho 14
hecho 6
hecho 15 hecho 16

8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

hecho 3 hecho 8 Horas

hecho 12
hecho 2 hecho 7
hecho 11

hecho 10

Figura 20-7. Diagrama de línea de tiempo.

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 202 HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS Y LA EVALUACIÓN REACTIVA DE RIESGOS
Tabla 20-2. Formato de tabla persona-tiempo
SECCIÓN VII
Profesional Hora 1 Hora 2 Hora 3 Hora 4 Hora 5
Enfermero A
Técnico B
Facultativo C
Facultativo D
Es de utilidad para períodos cortos en que
se desarrolló gran cantidad de actividades o in-
tervinieron un elevado número de personas.
Es una representación gráfica en forma de
tabla (Tabla 20-2) en cuya columna izquierda
se refleja a los profesionales implicados y en
el resto de columnas, a la derecha, se describe
cada una de las actividades que estaban reali-
zando cada uno de ellos por tramos de tiempo.
APLICACIÓN PRÁCTICA
Ejemplo de diagrama de afinidad
El laboratorio clínico del hospital A tiene esta-
blecido un procedimiento de solicitud de analí-
ticas acordado con atención primaria para mini-
mizar problemas y riesgos para el paciente. En los
últimos meses se han detectado algunas inciden-
cias. Son incidencias aparecidas en la rutina dia-
ria. El jefe del servicio de laboratorio desea abor-
darlas para tomar las medidas oportunas. Decide
aplicar esta técnica para identificar las causas de
las notificaciones de no conformidades.
Para ello, el jefe del servicio forma un grupo
y explica que hay que trazar un diagrama de
afinidad sobre las incidencias que los profesio-
nales del laboratorio se encuentran en la prác-
tica diaria que impiden que se pueda realizar
el análisis de la muestra y/o retrasan dar un
resultado adecuado, para diseñar actividades
de formación y rediseñar procedimientos. Les
pide información tanto referida a la petición
electrónica como en papel.
El grupo se forma con dos facultativos, dos
enfermeros, dos técnicos del laboratorio y una
administrativa del servicio. Uno de los faculta-
tivos modera la sesión.
Fundamentos de Seguridad del Paciente ©2012. Editorial Médica Panamericana
El moderador reparte tacos de notas adhesi-
vas a los participantes, les comenta el objetivo
del trabajo y les pide que al menos aporten dos
ideas cada uno respecto del problema expues-
to. Cada idea debe anotarse en un solo papel.
A continuación, los profesionales comparten
las ideas con el grupo para que queden a la vis-
ta de todos. Se obtiene una relación de ideas:
● Falta de algún dato administrativo necesario
del paciente.
● Muestra hemolizada.
● Preparación inadecuada del paciente y resul-
tados equívocos.
● Falta del diagnóstico en la petición.
● Error del peticionario al registrar el número
de identificación de la muestra y del pacien-
te en el programa.
● Error al mecanizar la analítica en el labora-
torio.
● Mala manipulación de la muestra.
● Falta de validación de los resultados.
● Solicitud del análisis no acorde con el diag-
nóstico descrito.
● Alteración de la muestra por mala conserva-
ción.
● Extravío de la muestra.
● Confusión de resultados de pacientes.
● Falta de identificación del peticionario.
● Error al identificar la petición y la muestra.
● Fallo del sistema informático.
Se agrupan las ideas afines según el objetivo
que se quiere conseguir, es decir, las que se re-
fieren al mismo grupo de personas para la for-
mación posterior, se agrupan entre sí y se anota
un encabezado que las defina. Aparecen algunas
ideas que deberían estar en diferentes grupos,
por lo que el equipo opta por duplicarlas, y en
algún caso triplicarlas (Fig. 20-8):
● Se revisan los conjuntos de ideas formados y
se analiza cada uno de los contenidos.
● Una vez realizados los pasos anteriores prác-
ticamente está desarrollado el diagrama de
afinidad (Fig. 20-9).
 INSTRUMENTOS ASOCIADOS CON EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ 203

CAPÍTULO 20
PERSONAL PERSONAL PERSONAL PERSONAL DE
MÉDICO DE ENFERMERÍA CELADOR LABORATORIO

Faltan datos No validación

No conservación Extravío de
administrativos de los resultados
adecuada la muestra
del paciente

Confusión de
El médico resultados de
no se identifica Muestra
Extravío de pacientes
hemolizada
la petición
Error al mecanizar
la analítica en el
Petición no acorde Error al identificar laboratorio
al diagnóstico la petición
descrito y la muestra Alteración de
la muestra por
transporte No hubo preparación
inadecuado del paciente
Falta del diagnóstico Error al codificar
en la petición en el programa
Extravío de
la muestra

No hubo preparación No hubo preparación

del paciente del paciente Extravío de
la petición

Figura 20-8. Grupo de ideas afines.

Incidencias detectadas que impiden y/o retrasan los resultados para formar y rediseñar procedimientos

PERSONAL MÉDICO PERSONAL ENFERMERÍA PERSONAL CELADOR PERSONAL

LABORATORIO

Faltan datos
No conservación Extravío de No validación de
administrativos
adecuada la muestra los resultados
del paciente

El médico no Muestra Extravío de Confusión de resultados

se identifica hemolizada la petición de pacientes

Petición no acorde con
el diagnóstico descrito
Alteración de
Error al identificar la No hubo preparación
la muestra por
petición y la muestra del paciente
transporte inadecuado

Falta del diagnóstico Error al codificar Extravío de

en la petición en el programa la muestra

No hubo preparación No preparación Extravío de

del paciente del paciente la petición

Figura 20-9. Diagrama de afinidad.

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 204 HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS Y LA EVALUACIÓN REACTIVA DE RIESGOS

Tabla 20-3. Causas de no conformidades en la Tabla 20-4. Distribución de frecuencias

SECCIÓN VII

solicitud analítica ordenadas según magnitud

Causa 1 Falta de datos administrativos del paciente Frecuencia Frecuencia Frecuencia
Causas
absoluta (%) acumulada (%)
Causa 2 Muestra hemolizada
Causa 4 265 28,07 28,07
Causa 3 Preparación inadecuada del paciente
Causa 4 Falta de diagnóstico en la petición Causa 1 218 23,09 51,17

Causa 5 Error de codificación al hacer la petición Causa 2 176 18,64 69,81

Causa 6 Error al mecanizar la analítica en el Causa 9 98 10,38 80,19

laboratorio
Causa 3 29 3,07 83,26
Causa 7 Inadecuada manipulación de la muestra
Causa 5 25 2,65 85,91
Causa 8 Falta de validación de los resultados
Causa 14 24 2,54 88,45
Causa 9 Solicitud del análisis no acorde con el
diagnóstico descrito Causa 6 23 2,44 90,89
Causa 10 Alteración de la muestra por mala conservación
Causa 15 20 2,12 93,01
Causa 11 Extravío de la muestra
Causa 8 18 1,91 94,92
Causa 12 Confusión de resultados de pacientes
Causa 13 18 1,91 96,82
Causa 13 El peticionario no se identifica
Causa 7 11 1,17 97,99
Causa 14 Error al identificar la petición y la muestra
Causa 15 Fallo del sistema informático Causa 11 10 1,06 99,05

Causa 12 8 0,85 99,89

Causa 10 1 0,11 100,00

Ejemplo de diagrama de flujo
En el laboratorio clínico del hospital A hay
implantados diferentes procedimientos. Como
complemento, para facilitar la comprensión de
los procesos y la tarea a los profesionales, se ha
desarrollado la representación gráfica de los más
relevantes para ilustrar de forma estructurada la
ruta que siguen dichos procesos paso a paso.
Como ejemplo, en la figura 20-10 se mues-
tra el diagrama de flujo de la fase analítica.
Ejemplo de diagrama de Pareto
Siguiendo con el ejemplo anterior (Tabla 20-
3), el jefe del servicio de laboratorio considera
oportuno analizar toda la información median-
te un diagrama de Pareto.
Su objetivo es identificar aquellas causas que
tienen un mayor impacto y sobre las que ha-
bría que poner más atención para, además de
la formación, poner en marcha otras acciones
sobre estas pocas y obtener así un mayor bene-
ficio con menor esfuerzo.
Total de causas 944 100,00
Por ello, el grupo se pone a recabar la infor-
mación de los registros informáticos en cuanto
a las no conformidades en los últimos meses y
cuantifica cada una de las incidencias conside-
radas. Una vez que el jefe del servicio ya tiene
la información en cuanto al número de veces
que ha ocurrido cada incidencia, comienza a
desarrollar el diagrama de Pareto.
El jefe del servicio calcula la frecuencia ab-
soluta y la acumulada de las causas, totaliza los
datos para todas las causas y las ordena de ma-
yor a menor según la frecuencia absoluta (Ta-
bla 20-4), tras lo cual representa los datos en
una gráfica (Fig. 20-11).
En el eje de ordenadas representa la frecuen-
cia absoluta y en el de abscisas las diferentes
causas ya ordenadas, dibujando por encima del
diagrama de barras un diagrama de líneas con
la frecuencia acumulada. Según esto, el jefe del
servicio identifica que las cuatro primeras cau-

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 INSTRUMENTOS ASOCIADOS CON EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ 205

CAPÍTULO 20
muestra
preparada

comprobación
del equipo

SÍ ¿analizador NO
calibrado?

calibración
SÍ ¿realizado NO
el control de control de calidad
calidad?

introducción de
la muestra en el
analizador

análisis según
PNT del
laboratorio

SÍ ¿terminado NO
el análisis?

- Según criterios de control de calidad

validación - Comprobar alarmas de los equipos
técnica - Comprobar resultados alarmantes
- Adoptar las medidas establecidas

SÍ ¿se ha NO
validado?

validación
facultativa

SÍ ¿se ha NO
validado?

fase
postanalítica

Figura 20-10. Flujograma de la fase analítica.

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 206 HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS Y LA EVALUACIÓN REACTIVA DE RIESGOS
SECCIÓN VII

97,99 99,05 99,89 100

100 96,82
93,01 94,92
90,89
88,45
90 85,91
83,26
80,19
80
69,81
70

60
Porcentaje

51,17
Frecuencia absoluta
50
Frecuencia acumulada
40
28,07
30

20

10

0
4

14

15

13

11

12

10
a

a
us

us

us

us

us

us

us

us

us
a

a
us

us

us

us

us

us
Ca

Ca

Ca

Ca

Ca

Ca

Ca

Ca

Ca
Ca

Ca

Ca

Ca

Ca

Ca
Figura 20-11. Diagrama de Pareto.

sas que suponen más del 80 % de las notifica-
ciones de no conformidad son: falta del diag-
nóstico del paciente en las peticiones analíticas,
falta de algunos datos administrativos necesa-
rios de éste, muestras hemolizadas y solicitud de
la petición no acorde con el diagnóstico descri-
to. Atendiendo a estos resultados, el jefe del ser-
vicio decide establecer otras medidas para mini-
mizar la incidencia de estas causas.
Ejemplo de diagrama de dispersión
El laboratorio clínico del hospital A tiene
establecido un programa de formación conti-
nuada para el personal de enfermería del servi-
cio de urgencias con el objetivo de disminuir
el porcentaje de hemólisis durante la toma de
muestras. Sin embargo, en determinados pe-
ríodos se detecta un aumento de muestras he-
molizadas. El jefe del servicio tiene la teoría de
que este aumento en períodos determinados
podría deberse a que en estos meses hay un
mayor porcentaje de sustituciones del perso-
nal de enfermería en urgencias. Para efectuar
un análisis de esta teoría, decide llevar a cabo
un estudio del porcentaje de sustituciones
por meses y compararlo con el porcentaje de
hemólisis detectado en esos períodos.
Tras recabar la información disponible rela-
tiva a ambas variables se establecen los valores
máximos y mínimos de cada una de ellas. De-
cide que sobre el eje de abscisas representará
el porcentaje de sustituciones y sobre el de or-
denadas, el porcentaje de hemólisis, y obtiene
una representación gráfica que parece mostrar
una correlación positiva de ambas variables; no
obstante, es importante destacar que no puede
afirmarse que existe una relación de causalidad,
sino únicamente que existe correlación entre es-
tas variables. En la figura 20-12 puede obser-
varse la representación gráfica obtenida.
Ejemplo de histograma
El jefe del servicio de laboratorio del hospital
A viene observando la continua variabilidad del
número de pruebas solicitadas por cada vale o
petición analítica. Decide efectuar un resumen

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 INSTRUMENTOS ASOCIADOS CON EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ 207

CAPÍTULO 20
Diagrama de dispersión
30
Muestras hemolizadas (%)

25

20

15

10

0
0 5 10 15 20 25 30

Sustituciones (%)

Figura 20-12. Diagrama de dispersión del porcentaje de hemólisis frente al porcentaje de sustituciones.

Distribución de test por petición analítica

40.000

35.000

30.000

25.000
Frecuencia

20.000

15.000

10.000

5.000

0
-5

5
-1

-1

-2

-2

-3

-3

-4

-4
0

11

16

21

26

31

36

41

Figura 20-13. Variabilidad y distribución del número de pruebas por vale analítico.

gráfico de los valores obtenidos tras la revisión te de muestras que consiste en contenedores
de las solicitudes de los últimos meses. homologados primarios, secundarios y tercia-
Así, tras preparar los datos, determina los va- rios con absorbentes, junto con un procedi-
lores extremos (máximo y mínimo) y define los miento de registro de temperatura mediante
intervalos. Dado que su valor mínimo es 3 y su un termómetro digital programable que re-
máximo 44, decide establecer rangos de 5 en 5. gistra la temperatura en períodos establecidos
Calcula la frecuencia para cada intervalo y desa- por el usuario. Se ha considerado que un re-
rrolla el gráfico. Esta representación aparece en gistro cada 10 minutos es suficiente para el
la figura 20-13. seguimiento de la cadena de frío de las mues-
tras. El registro comienza media hora antes
del inicio de la jornada laboral, para que la
Ejemplo de diagrama de control
maleta de transporte esté en condiciones óp-
En el laboratorio del hospital A se ha im- timas antes de introducir las muestras, y fina-
plantado un sistema normalizado de transpor- liza cuando las muestras son recibidas en el

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 208 HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS Y LA EVALUACIÓN REACTIVA DE RIESGOS
SECCIÓN VII

Control de la cadena de frío

15
14
13
12
11
10
Temperatura (°C)

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7:30
7:40
7:50
8:00
8:10
8:20
8:30
8:40
8:50
9:00
9:00
9:10
9:20
9:30
9:40
9:50
10:00
10:10
10:20
10:30
10:40
10:50
11:00
11:10
11:20
11:30
11:40
11:50
12:00
Figura 20-14. Diagrama de control de temperatura de los contenedores para el trasporte de muestras.

laboratorio clínico. En este momento se des- Hay que recordar que se trata de una forma de
carga el registro y se verifican los datos de la representar gráficamente lo que ocurrió en cada
temperatura. momento antes, durante y después del incidente.
El jefe del servicio de laboratorio desea reali- En el capítulo 19 se recurrió a la cronología na-
zar un seguimiento de este sistema y para ello rrativa. En este caso se ha representado la historia
selecciona al azar varios centros en un día con- de los hechos, proyectándola ordenadamente y
creto. Para analizar las posibles variaciones de por horas desde que el paciente acude por prime-
los diferentes datos obtenidos de este sistema ra vez a la consulta de nefrólogo hasta la obten-
de control de temperatura elabora un diagra- ción de los resultados de la segunda muestra. El
ma de control (Fig. 20-14). diagrama se presenta en la figura 20-15.
Los objetivos del control del proceso son:
4 °C como temperatura mínima y 8 °C como
Ejemplo de tabla persona-tiempo
máxima.
En el diagrama se observa un incremento por Para el desarrollo de esta herramienta se utili-
encima del límite durante más tiempo del que zará el ejemplo anterior. Este tipo de represen-
lleva el almacenado de las muestras para su trans- tación, a diferencia del anterior, permite hacer
porte, por lo que esta gráfica sirve para identi- un seguimiento de adónde se encuentra cada
ficar incidencias y adoptar medidas correctoras. persona antes, durante y después de ocurrir el
problema que se investiga así co lo que estaba
haciendo.
Ejemplo de línea de tiempo
En este caso, la tabla persona-tiempo (Tabla
Para desarrollar el diagrama de línea de tiem- 20-5) estará invertida respecto del ejemplo ex-
po se tomará el ejemplo tratado en el capítulo puesto con anterioridad, debido a que el período
19 sobre el análisis de causa raíz. que se va a desarrollar es bastante más amplio.

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 INSTRUMENTOS ASOCIADOS CON EL ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ 209

CAPÍTULO 20
Línea de tiempo
Paciente en
Extracción consulta de
muestra nefrología
Se contacta con
su médico de AP
Desayuno
Cita revisión Envío de
Resultados sin Nuevos
nefrólogo ambulancia
validación resultados

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Repetición Horas
Recepción Intento de contactar
en laboratorio de análisis con el nefrólogo
Solicitud Comunicación
Protocolo
analítica al facultativo
alarma-pánico
El paciente
se va

Figura 20-15. Diagrama de línea de tiempo.

Tabla 20-5. Tabla persona-tiempo

Enfermero Facultativo Técnico Enfermero
Nefrólogo
de laboratorio de laboratorio de laboratorio de urgencias
10:00 En consulta con el En el laboratorio En el laboratorio En el laboratorio Descanso
paciente (turno de tarde)
10:30 Solicitud de En el laboratorio En el laboratorio En el laboratorio Descanso
prueba analítica (turno de tarde)
11:00 En su consulta Recibe al paciente En el laboratorio En el laboratorio Descanso
(turno de tarde)
11:15 En su consulta Extracción de la En el laboratorio En el laboratorio Descanso
muestra (turno de tarde)
11:30 En su consulta En el laboratorio En el laboratorio Procesando la Descanso
muestra (turno de tarde)
12:30 En su consulta En el laboratorio En el laboratorio Pendiente de Descanso
validación. (turno de tarde)
Busca al médico
12:45 En su consulta En el laboratorio Le comunican los Habla con el Descanso
resultados. facultativo. (turno de tarde)
Repite analítica Repite la analítica

13:00 En consulta En el laboratorio En el laboratorio En el laboratorio Descanso

con el paciente (turno de tarde)
14:45 Se marchó pronto Se ha marchado Valida los resultados. Valida los resultados Entra a trabajar
Protocolo de
resultados críticos

15:30 Descanso Descanso Localiza al médico de Se ha marchado En urgencias

atención primaria.
Envío de ambulancia
16:00 Descanso Descanso Esperando nueva Descanso Toma de muestra
analítica
16:45 Descanso Descanso Valida los resultados. Descanso En urgencias
Informa a su médico
y al paciente

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 210 HERRAMIENTAS PARA EL ANÁLISIS Y LA EVALUACIÓN REACTIVA DE RIESGOS

CONCLUSIONES
SECCIÓN VII


Las herramientas presentadas en este capítulo se utilizan como métodos para la mejora continua y la
solución de problemas.

Estas herramientas pueden usarse para investigar un evento adverso después de que sucede y proponer las
causas (p. ej., línea de tiempo, tabla persona-tiempo), para identificarlas y agruparlas (p. ej., diagrama de
afinidad, diagrama de Pareto) o para establecer medidas de prevención y control (p. ej., diagrama de flujo,
diagrama de dispersión y diagrama de control).

HERRAMIENTAS Y PREGUNTAS DE AUTOEVALUACIÓN 

BIBLIOGRAFÍA
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[citado el 26 de abril de 2011]. Disponible en: http://www.nrls.
npsa.nhs.uk/resources/?entryid45=75603
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and techniques, 4ª ed. Estados Unidos: Joint Commision, 2005.
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para la excelencia. [citado el 25 de abril de 2011]. Disponible en:
http://www.fundibeq.org/opencms/opencms/PWF/methodology/
tools/index/index.html?__setlocale=es
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Service (NHS). Root Cause Analysis Investigation Tools. Root The
Joint Commission Organization. Health care staffing services.
Certification Program. Performance measurement implementation
guide, 2ª ed. 2010.
Pérez MJ, Iruretagoyena ML, González-Llinares R et al. Desarrollo y
evaluación de herramientas para la seguridad del paciente que
puedan ser incorporadas en la gestión de procesos asistenciales.
Investigación Comisionada. Vitoria-Gasteiz: Departamento de
Sanidad, Gobierno Vasco, 2008. Informe nº Osteba D-08-03.

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