ANEXO 03

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DE REQUISITOS DE SEGURIDAD Y SALUD

OCUPACIONAL

NOMBRE DEL SERVICIO: “………………………………………………….”

Juliaca, __________ de ________________ del 2016

Señores CAL & CEMENTO SUR S.A.

Gerencia de ____________________
Ciudad.-

De nuestra consideración:

El que suscribe _______________________________, identificado con D.N.I.

_____________, representante legal de _______________________________, DECLARO
BAJO JURAMENTO que: Tenemos pleno conocimiento de los documentos que forman parte
de los requisitos de Seguridad y Salud Ocupacional, los cuales no pueden ser alteradas ni
modificadas por el proveedor salvo que hayan sido aprobadas por CAL & CEMENTO SUR S.A.
en la absolución de consultas, por lo tanto no emitiremos reclamo alguno por daños, perjuicios
o aplicación de penalidades debido a la mala interpretación o mala comprensión de dichos
documentos, del mismo modo, indico que somos conscientes que en caso de no poder cumplir
con alguna de las cláusulas que se incluyen dentro de los documentos del Concurso, nos
abstendremos de participar en el presente concurso.

Atentamente

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

* Este Formato deberá ser llenado indispensablemente por EL PROVEEDOR e incluido en el sobre Nº 2 – Propuesta Económica.