LIMPIAR FORMULARIO

MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL TESORERÍA GENERAL
Y MIGRACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL

MANDATO / ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDOS DIRECTOS SEPA PARA EL PAGO DE CUOTAS

DE LA SEGURIDAD SOCIAL
TIPO DE SOLICITUD (Marcar con una X según corresponda) RÉGIMEN (Marcar con una X según corresponda)

ALTA EN DOMICILIACIÓN R.E. TRABAJADORES AUTÓNOMOS (2) CONVENIO ESPECIAL

BAJA EN DOMICILIACIÓN (1) S.E. AGRARIO. INACTIVIDAD TRABAJADOR R.E. MAR TRABAJADOR CUENTA PROPIA
CAMBIO DE DATOS BANCARIOS S.E. EMPLEADOS DEL HOGAR DEUDAS, APLAZAMIENTOS Y FRACCIONAMIENTOS

(1) En caso de Baja en domiciliación no rellenar el IBAN (2) Incluye Sistema Especial de Trabajadores por Cuenta Propia Agrarios (SETA)

DATOS IDENTIFICATIVOS DEL SUJETO OBLIGADO AL PAGO

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL SUJETO OBLIGADO AL PAGO DE CUOTAS DE SEGURIDAD SOCIAL

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL RESPONSABLE DE PAGO

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N.º DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
N.º IDENTIFICATIVO DE SEGURIDAD SOCIAL (3)
TARJETA DE
D.N.I.: PASAPORTE: C.I.F.:
EXTRANJERO:

DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN

CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA IBAN Mediante la firma de esta orden/mandato, el titular de los datos de
domiciliación autoriza:
(I) A la Tesorería General de la Seguridad Social (TGSS) a enviar
instrucciones de adeudo a la Entidad Financiera indicada, en
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO concepto de cuotas de Seguridad Social a cargo del trabajador o del
sujeto responsable de pago.
(II) A la Entidad Financiera para efectuar los adeudos en su cuenta
siguiendo las instrucciones de la TGSS.
TC 1/15-3 (06­2022)

DOMICILIO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

FECHA
Día Mes Año
LOCALIDAD CÓD. POSTAL PROVINCIA
Firma del titular de la cuenta (4) Firma del responsable del pago (4)
DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N.º DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TARJETA DE
D.N.I.: PASAPORTE: C.I.F.:
EXTRANJERO:

(3) Nº de Afiliación. Código de cuenta de cotización, o número de expediente.

(4) Firma tanto del titular de la cuenta, como del responsable de pago aún en el caso de ser la misma persona.

MINISTERIO
DE INCLUSIÓN, SEGURIDAD SOCIAL TESORERÍA GENERAL
Y MIGRACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL

RESGUARDO DE TRAMITACIÓN DE MANDATO / ORDEN DE DOMICILIACIÓN DE ADEUDOS DIRECTOS SEPA

PARA EL PAGO DE CUOTAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
DATOS IDENTIFICATIVOS DEL SUJETO OBLIGADO AL PAGO
APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL SUJETO OBLIGADO AL PAGO DE CUOTAS DE SEGURIDAD SOCIAL

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL RESPONSABLE DE PAGO

N.º IDENTIFICATIVO DE SEGURIDAD SOCIAL (3) TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N.º DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TARJETA DE
D.N.I.: PASAPORTE: C.I.F.:
EXTRANJERO:

DATOS PARA LA DOMICILIACIÓN

CÓDIGO INTERNACIONAL CUENTA BANCARIA IBAN

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

Sello, Fecha y Firma de la Oficina Receptora
TC 1/15-3 (06­2022)

DOMICILIO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

LOCALIDAD CÓD. POSTAL PROVINCIA

DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO

TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO N.º DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
TARJETA DE
D.N.I.: PASAPORTE: C.I.F.:
EXTRANJERO:
 INFORMACIÓN IMPORTANTE
Si desea domiciliar el pago de sus cuotas a la Seguridad Social en la Entidad Financiera de su elección,
cumplimente con claridad todos los datos del presente documento, y una vez firmado entréguelo en cualquiera
de las Administraciones de la Tesorería General de la Seguridad Social -TGSS-. En caso de cambios de datos
bancarios podrá presentar este documento en la Entidad Financiera elegida o en una Administración de la
TGSS.

La Entidad Financiera efectuará el cargo en su cuenta el último día hábil del mes y le enviará un justificante de
ingreso por domiciliación que será el que justifique el pago de las cuotas. No obstante, presentado el
consentimiento para la domiciliación de cotizaciones, hasta que no se le comunique el primer adeudo, estará
obligado a efectuar el pago de las cuotas mensuales mediante documento de cotización. En caso de variación de
datos bancarios, conviene que usted mantenga los datos anteriores hasta recibir un adeudo en la nueva cuenta
(apartado 2. art. 59 del Real Decreto 1415/2004 de 11 de junio, que aprueba el Reglamento General de
Recaudación de la Seguridad Social).

Para más información, puede consultar en cualquier Entidad Financiera, Administración de la TGSS y en la
página web de la Seguridad Social: www.seg-social.es

Información Básica sobre Protección de Datos del Tratamiento "RECAUDACIÓN EN VÍA VOLUNTARIA"

Sub. Gral. Afiliación, Cotización y Recaudación en Periodo Voluntario - Tesorería General

Responsable
de la Seguridad Social.

Control y seguimiento de la recaudación de cuotas y otros recursos del sistema de la

Finalidad Seguridad Social de empresas y trabajadores, de los distintos Regímenes de la Seguridad
Social en periodo voluntario de pago y hasta su resolución en vía ejecutiva.

▪ RGPD.- Artículo 6. 1. c) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de

una obligación legal aplicable al responsable del tratamiento.
Legitimación ▪ RGPD.- Artículo 6. 1. e) el tratamiento es necesario para el cumplimiento de
una misión realizada en interés público o en el ejercicio de poderes públicos
conferidos al responsable del tratamiento.

Entidades Gestoras de la Seguridad Social, Inspección de Trabajo y Seguridad Social,

Destinatarios Mutuas Colaboradoras de la Seguridad Social, Agencia Estatal de Administración
Tributaria, Administraciones Públicas, Juzgados y Tribunales.

Derecho a acceder, rectificar y a oponerse a tratamientos no consentidos, así como otros

Derechos derechos, según se detalla en la información adicional.

Puede consultar la información detallada sobre protección de datos y este tratamiento,

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