BORRADOR EL PRESENTE DOCUMENTO NO IMPLICA ACEPTACION DEL RIESGO POR

PARTE DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. BORRADOR DE GARANTIA DE CUMPLIMIENTO

PARTICULAR.
PARTICULAR
CIUDAD DE EXPEDICIÓN SUCURSAL COD.SUC NO.PÓLIZA ANEXO
PASTO PASTO 41 41-45-0
FECHA EXPEDICIÓN VIGENCIA DESDE A LAS VIGENCIA HASTA A LAS
DÍA MES AÑO DÍA MES AÑO HORAS DÍA MES AÑO HORAS TIPO MOVIMIENTO
10 08 2023 01 08 2023 00:00 31 07 2024 23:59 BORRADOR No. 961119855
DATOS DEL TOMADOR / GARANTIZADO
NOMBRE O RAZON TORRES LOPEZ, CARLOS ANDRES IDENTIFICACIÓN CC: 1061.773.421
SOCIAL
DIRECCIÓN: CRA 3 N. 28N 97 PISO 1 CIUDAD: POPAYAN, CAUCA TELÉFONO: 3175711822

DATOS DEL ASEGURADO / BENEFICIARIO

ASEGURADO /
FIDEICOMISO CENTRO COMERCIAL GRAN PLAZA IPIALES IDENTIFICACIÓN NIT: 830.053.700-6
BENEFICIARIO:
DIRECCIÓN: CENTRO COMERCIAL GRAN PLAZA IPIALES CIUDAD: IPIALES, NARIÑO TELÉFONO 6360330

ADICIONAL:
OBJETO DEL SEGURO

AMPAROS

BORRADOR EL PRESENTE DOCUMENTO NO IMPLICA

ACEPTACION DEL RIESGO POR PARTE DE SEGUROS
DEL ESTADO S.A.
ACLARACIONES

VALOR PRIMA NETA GASTOS EXPEDICIÓN IVA TOTAL A PAGAR VALOR ASEGURADO TOTAL PLAN DE PAGO
$ ***1,280,000.00 $ ******20,000.00 $ *****247,000.00 $ *********1,547,000.00 $ ****************0.00 CONTADO
INTERMEDIARIO DISTRIBUCION COASEGURO
NOMBRE CLAVE % DE PART. NOMBRE COMPAÑÍA % PART. VALOR ASEGURADO

QUEDA EXPRESAMENTE CONVENIDO QUE LAS OBLIGACIONES DE SEGUROS DEL ESTADO S.A. SE REFIERE UNICAMENTE AL OBJETO Y OBSERVACIONES DE LA(S)
GARANTIA(S) QUE SE ESPECIFICAN EN ESTE CUADRO.

NOTA: SEGUROS DE ESTADO S.A SE RESERVA EL DERECHO DE REVISAR Y HACER ACOMPAÑAMIENTO AL RIESGO ASUMIDO DURANTE LA VIGENCIA DE LA PRESENTE
PÓLIZA, POR LO TANTO EL ASEGURADOR COMO EL TOMADOR, PRESTARAN SU COLABORACIÓN

ESTE DOCUMENTO NO IMPLICA

ACEPTACION DEL RIESGO

41-45-0
FIRMA AUTORIZADA: Gabriela A. Zarante B. - Secretaria General FIRMA TOMADOR
OFICINA PRINCIPAL: CALLE 83 NO 19-10 TELEFONO: 601-2186977, 601-6019330 DLF210327B 1