(Formato cod.

: CVE-02)

SOLICITUD PARA LA CERTIFICACIÓN FITOSANITARIA DE LUGARES DE PRODUCCIÓN

SEÑOR JEFE DE ÁREA DE SANIDAD VEGETAL / RESPONSABLE DEL CENTRO

DE TRÁMITE DOCUMENTARIO DE LA DIRECCIÓN EJECUTIVA

PARTE I: DEL SERVICIO SOLICITADO

CERTIFICADO DEL LUGAR DE PRODUCCIÓN

a) Hortofrutícola b) Flores c) Semillas

PARTE II. INFORMACIÓN DE LA EMPRESA SOLICITANTE

1 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL 2 R.U.C. / DNI N°
3 DOMICILIO LEGAL Av./Calle/Jr. 4 N°
5 DISTRITO 6 PROVINCIA

7 DEPARTAMENTO 8 TELÉFONO 9 FAX 10 EMAIL

11 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 12 N° DNI:

PARTE III. INFORMACION DEL LUGAR DE PRODUCCIÓN

Nº CERTIFICADO DEL LUGAR DE PRODUCCION (cuando corresponda)

13 CÓDIGO DEL LUGAR DE PRODUCCIÓN 14 NOMBRE

COD. Nº Lugar
COD. SEDE COD. PRODUCTOR
de Producción
15 DIRECCIÓN

16 DEPARTAMENTO 17 PROVINCIA 18 DISTRITO

19 ZONA 20 SECTOR 21 SUBSECTOR

PARTE IV. DATOS DE LA ESPECIE VEGETAL (declarar el total especies y área exportable)
NOMBRE ÁREA DE FECHA DE
22 NOMBRE COMÚN 23 24 VARIEDAD 25 26
CIENTÍFICO EXPORT. SIEMBRA

FECHA DE PERIODO DE ÁREA A

28 29 30 RENDIMIENTO 31 32 PAISES DE DESTINO
FLORACION COSECHA CERTIFICAR

33 FECHA DE INICIO DE ACTIVIDADES 34 FECHA FINAL DE ACTIVIDADES

PARTE V. INFORMACIÓN DEL PAGO

35 NÚMERO DE CONSTANCIA 36 FECHA DE PAGO
* EL EXPEDIENTE SOLO SERA TRAMITADO SI CONTIENE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN:
a Croquis de caminos y vías de comunicación.
b Descripción de las prácticas fitosanitarias que se realizan habitualmente en el campo.

Para lo cual me comprometo a asumir los costos que demande la misma y al cumplimiento de las medidas que disponga el
Inspector de Cuarentena del SENASA.

Lugar y fecha,

…..……………………………………………….
EXPORTADOR O REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
SELLO DE LA EMPRESA
ODUCCIÓN

FECHA DE
27
INDUCCION FLORAL

SES DE DESTINO