XXX ANIVERSARIO

Asociación Civil Huellas

MOVIMIENTO JUVENIL HUELLAS
Oficina Nacional
RIF: J-30526892-4

AUTORIZACIÓN

Yo, ________________________________________, portador de la C.I. número

___________________________, autorizo a mi representado
_______________________________________, portador de la C.I. número
_____________________, para que:
 Participe en el XXX Aniversario del Movimiento Juvenil Huellas, que se efectuará en el
Parque Naciones Unidas, Sector el Paraíso, Caracas, el 09 de noviembre de 2019.
 De la misma manera cedo de forma amplia y escrita, gratuita, irrevocable y definitiva a A.C.
HUELLAS el material audiovisual derivado de las actividades y eventos en las que aparezca
mi representado. Las mismas podrán ser reproducidas y publicadas en cualquier recurso
fotográfico y audiovisual, con carácter educativo y evangelizador, de Huellas,
respectivamente.
 Autorizo la atención médica a mi representado durante el evento, la cual consistirá en:
medición de signos vitales y actividades curativas que sean necesarias, las cuales respetarán
siempre la dignidad de mi representado, realizadas por profesionales de la salud.
 Me comprometo a suministrar información sobre los antecedentes de salud de mi representado
a: _____________________________________, C. I. _____________, asesor de lugar, para
la óptima atención de salud en el evento.
 Autorizo el uso de esta información para la planificación de este evento y otras actividades del
Movimiento Juvenil Huellas, siempre destinadas al bienestar de los jóvenes participantes.

Firma del Representante: __________________ Firma del Asesor de Etapa: _______________

Calle Andrés Bello N º 09-19, al lado del Instituto Técnico Jesús Obrero, Los Flores de Catia, Caracas 1030
Telef. (0212) 863.16.50 / 860.97.42 Apartado postal 3910 O.P.T. Carmelitas, Caracas 1010
director@huellasvenezuela.org / formacion@huellas.org / www.huellas.org.ve