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Adams y Victor. Principios de neurología, 11e
CAPÍTULO 48: Depresión y trastorno bipolar
TRASTORNO BIPOLAR Y MANÍA
La enfermedad bipolar es un trastorno del estado de ánimo que consiste en episodios prolongados de depresión, interrumpidos o coexistentes con
episodios de manía. Kraepelin le dio el nombre de enfermedad maníacodepresiva en 1896 y fue con él que se originó el concepto clínico actual de este
trastorno. Consideró los ataques maniacos y depresivos como polos opuestos del mismo proceso subyacente y señaló que, a diferencia de la
demencia precoz (el nombre que Pick le asignó en esa época a la esquizofrenia), la psicosis bipolar no conlleva deterioro intelectual. Una idea
tradicional de esta enfermedad era la de un trastorno periódico o cíclico en el que un cambio sustancial en el estado de ánimo iba seguido de otra
oscilación igual, pero en sentido opuesto. Sin embargo, esto ocurre pocas veces. Los episodios de depresión tienen una frecuencia dos veces mayor
que los maniacos y según los expertos contemporáneos, la forma más frecuente de la enfermedad se caracteriza por depresión episódica sola y
muchos pacientes tienen varios episodios de depresión antes de su primer periodo de manía.
La recurrencia de los episodios de manía pura sin episodios intercalados de depresión es conocida, pero relativamente menos frecuente. En
consecuencia, la psicosis bipolar se divide en dos subtipos: el grupo unipolar, en el que sólo hay una enfermedad depresiva endógena, y un grupo
bipolar, en el que hay uno o más episodios de manía, con o sin depresión. La variedad bipolar se observa en cerca del 10% de los pacientes con
trastorno afectivo. La exactitud biológica de esta clasificación no está bien determinada. Se hizo una subdivisión adicional arbitraria de bipolar I para
señalar la presencia de al menos un episodio de manía completa, y bipolar II cuando el proceso incluye un episodio de hipomanía.
Además, se reconocen estados mixtos de afectividad en los que aparecen síntomas de depresión y manía por igual dentro de un episodio aislado de la
enfermedad. Se ha identificado la llamada forma de “ciclado rápido” de la enfermedad bipolar y en ella cuatro o más episodios bien delimitados se
suceden en el curso de un año. A semejanza de otras variantes de la enfermedad, tiende a mostrar una respuesta aberrante o impredecible a los
fármacos. Otros sujetos con elementos afectivos de la depresión muestran al principio signos atípicos; por ejemplo, en vez de anorexia, pérdida de
peso e insomnio, duermen y comen de forma excesiva.
La prevalencia de la enfermedad bipolar no puede establecerse con precisión, sobre todo a causa de los distintos criterios para el diagnóstico. Es
cierto que la depresión y los episodios depresivos son ubicuos y la manía es menos frecuente. Es probable que el aumento aparente de la enfermedad
en los últimos 50 años refleje una consciencia cada vez mayor del trastorno entre los médicos y el público general. Los estudios de grandes grupos de
pacientes de áreas aisladas de Islandia y las islas danesas de Bronholm y Samsø indican que el 5% de los varones y 9% de las mujeres tendrán
síntomas de depresión mayor, manía o ambos en algún momento de su vida (Goodwin y Guze). Más estudios recientes, como el realizado por la
National Comorbidity Survey, informan una prevalencia de por vida para el trastorno bipolar en Estados Unidos de 4.5% (Merikangas et al.). De
acuerdo con el estudio Global Burden of Disease Study, la incidencia de trastorno bipolar aumentó cerca de 50% entre 1990 y 2013, pero todavía se
considera infrecuente en comparación con la depresión y otras enfermedades médicas (Ferrari).
La enfermedad bipolar ocurre con más frecuencia durante los años intermedios y tardíos de la vida adulta, con una edad máxima de inicio entre los 55
y 65 años para ambos sexos. Sin embargo, una proporción considerable de los individuos experimenta su primera crisis durante la infancia, la
adolescencia o el principio de la vida adulta. La depresión es también un problema importante en los ancianos. Blazer y Williams, quienes estudiaron a
997 personas mayores de 65 años de edad en Carolina del Norte, observaron síntomas de una enfermedad depresiva mayor en 3.7% de los casos. La
afección fue dos o tres veces más frecuente entre las mujeres. No hay una explicación de esta diferencia, pero algunos investigadores conjeturan que
un número igual de varones se deprime, sólo que ellos lo niegan y se refugian en el alcohol. Los pacientes del grupo bipolar tienen una edad de inicio
más temprana, ciclos más frecuentes y breves de la enfermedad y mayor prevalencia del trastorno afectivo entre sus parientes que los sujetos con
depresión unipolar (Winokur).
Cuadro clínico
En muchas formas el estado maniaco es el polo contrario del estado de depresión y se caracteriza por fuga de ideas eufórica, hiperactividad motora y
del habla e intensificación
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sus planes. • Notice • Accessibility
Es característica en él la conducta obstinada, impulsiva y socialmente
impertinente. Su juicio puede estar tan trastornado que hace inversiones cuantiosas y gasta fortunas en los juegos de azar o se embarca en compras
extravagantes y excesivas. Los reveses no perturban al paciente, y más bien actúan como alicientes para emprender nuevas actividades. Algunas veces
más temprana, ciclos más frecuentes y breves de la enfermedad y mayor prevalencia del trastorno afectivo entre sus parientes que los sujetos con
depresión unipolar (Winokur). Universidad Del Noreste AC
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Cuadro clínico
En muchas formas el estado maniaco es el polo contrario del estado de depresión y se caracteriza por fuga de ideas eufórica, hiperactividad motora y
del habla e intensificación del apetito y la urgencia sexual. El estado plenamente desarrollado podría considerarse como psicosis. Tras un periodo
mínimo de sueño, el paciente despierta con entusiasmo y grandes esperanzas. El individuo maniaco parece poseer un gran impulso y mucha
confianza, pero carece de capacidad para poner en práctica sus planes. Es característica en él la conducta obstinada, impulsiva y socialmente
impertinente. Su juicio puede estar tan trastornado que hace inversiones cuantiosas y gasta fortunas en los juegos de azar o se embarca en compras
extravagantes y excesivas. Los reveses no perturban al paciente, y más bien actúan como alicientes para emprender nuevas actividades. Algunas veces
la euforia y la generosidad degeneran en delirios de poder y grandeza, que a su vez pueden volver al sujeto en extremo agresivo. La alegría y los
buenos ánimos pueden ser contagiosos hasta cierto punto, al grado de haber quienes se adhieren a sus carcajadas; sin embargo, si el paciente se
siente contrariado su calidez y buen humor pueden cambiar de manera repentina a ira. Quizá el estado del humor preponderante sea irritabilidad más
que júbilo. El umbral para el pensamiento paranoide es bajo, lo que torna al individuo sensible y desconfiado.
El descuido personal puede llegar a un punto en que el sujeto se vuelve desarreglado y descuida su higiene personal. En su forma más avanzada, un
trastorno que se describe como “manía delirante”, el individuo se vuelve por completo incoherente y su conducta es desorganizada. (Así se describía
en algunas de las grandes publicaciones de los siglos XIX y XX la manía de la neurosífilis.) En esta etapa las alucinaciones visuales y auditivas y los
delirios paranoides pueden ser descontrolados.
La hipomanía representa un grado más leve del trastorno, pero este término también se utiliza de manera informal para referirse a una conducta
fuera de lo común en individuos con funcionamiento normal que presentan energía y actividad poco habitual. En este último sentido, la hipomanía es
un rasgo de personalidad que muchas personas talentosas y productivas poseen y no debe despertar preocupación a menos que se vuelva excesiva y
desproporcionada. Como se comentó en la revisión de Belmaker, diversas personas muy creativas han tenido trastornos bipolares, pero la manía
florida siempre destruye las carreras y las relaciones personales. Tales individuos son en realidad más creativos si reciben medicación apropiada.
Aunque muchos autores literarios, como Thomas Mann en su personaje de Adrian Leverkühn, idealizan el vínculo entre la locura y la creatividad, ese
vínculo tiene sus limitaciones.
Las primeras crisis de depresión o manía duran un promedio de seis meses si no reciben tratamiento, aunque la duración varía sobremanera. Con
tratamiento, este periodo puede reducirse a menos de la mitad en la mayoría de los casos. Aunque la mayor parte de las crisis de enfermedad bipolar
cede en cuestión de meses, un número alto de enfermos permanece con enfermedad crónica durante periodos prolongados. Según Winokur et al.,
14% de sus pacientes bipolares aún no se recuperaba después de dos años y 5% no lo hizo luego de cinco. Las cifras comparativas de los sujetos
unipolares primarios fueron de 19% y 12%, respectivamente. La mayoría de los pacientes con depresión tiene una o más recurrencias. Las variables
que permiten predecir una evolución desfavorable son los grados intensos de ansiedad, antecedente familiar positivo importante de enfermedad
psiquiátrica similar, y existencia de circunstancias que desencadenan la depresión (Hirschfeld et al.). Como elemento quizá de mayor importancia está
la duración de la enfermedad antes de tratarse, es decir, la terapéutica inmediata suele acompañarse de un pronóstico más favorable.
Manía que se manifiesta como encefalopatía
El paciente maniaco puede estar desorientado y un poco agitado, con obnubilación. Este extremo no es frecuente, pero los autores han internado
varias veces a pacientes en el servicio de neurología con manía que se manifestaba de tal manera que sugería una encefalopatía con estado de
confusión global. La persona se conducía de manera tranquila, sin psicosis, habla apresurada ni comportamiento motor hiperactivo, pero con falta de
atención y confusión como manifestación dominante. Se consideraron trastornos como la encefalitis herpética, abstinencia de alcohol o drogas,
accidente cerebrovascular y encefalitis paraneoplásica, hasta que el paciente empezó a llenar cuadernos con escritos, a manifestar insomnio y a
establecer conexiones entre ideas y eventos que tenían validez para él, pero estaban lejos de lo probable. Alguno insistía que uno de sus médicos
tratantes era también el cardiólogo de su esposa y otro que uno de los autores había anotado el touchdown ganador en un juego de futbol
universitario en el que estuvo presente. Las historias sobre figuras públicas eran correctas en cuanto a los hechos, pero adjudicadas a la persona
equivocada. El paciente se sentó cerca de la puerta de su habitación en el hospital y de manera incesante, pero agradable, atraía la atención de los
médicos para hablarle cada vez que alguno aparecía. Al mismo tiempo, el desempeño en cuanto a orientación, función aritmética y tareas de lenguaje
eran normales. Esta clase de individuos se describen en Reaching Down the Rabbit Hole, de Ropper y Burrell.
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