INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE INGENIERÍA MECÁNICA Y ELÉCTRICA

UNIDAD CULHUACÁN
DEPARTAMENTO DE GESTIÓN ESCOLAR
FORMATO DE SOLICITUD DE BAJA
LA SIGUIENTE LINEA ES LLENADA POR EL DEPARTAMENTO DE GESTIÓN ESCOLAR
FECHA Nº DE OFICIO:
OF.

APELLIDOS Y NOMBRE COMPLETO DEL ALUMNO BOLETA CICLO ESCOLAR

FECHA DE SOLICITUD SEXO

HOMBRE MUJER
TELÉFONO CELULAR Y FIJO CORREO INSTITUCIONAL:

CARRERA ICE IM IC ISISA ACTUALMENTE INSCRITO NO SI

ÚLTIMO GRUPO ó SEMESTRE CURSADO TIENES ADEUDOS NO SI

SI CUENTAS CON ADEUDOS ANOTALOS AQUÍ
CONS. NOMBRE DE LA MATERIA SEMESTRE
1
2
3
4

M. en E. Dalia Ruiz Domínguez

Directora de la ESIME Culhuacán
P R E S E N T E

En relación a mis estudios efectuados en esta Escuela, me permito solicitar su autorización para que se sea concedida
la BAJA:

BAJA TEMPORAL
MARCA CON UNA CRUZ LO QUE NECESITAS
POR UN PERIODO POR DOS PERIODOS

BAJA DEFINITIVA
MARCA CON UNA CRUZ LO QUE NECESITAS
CAMBIO PLANTEL Y/O CARRERA CAMBIO DE MODALIDAD MOTIVOS PERSONALES PARA SOLICITUD DE
(DENTRO DEL IPN) (DENTRO DEL IPN) CERTIFICADO PARCIAL
EXPLICA BREVEMENTE LOS MOTIVOS DE LA BAJA (TEMPORAL Y/ O DEFINITIVA):

Atentamente Vo. Bo.

Ing. José Luis Bautista Arias M. en E. Dalia Ruiz Domínguez

Nombre y Firma del Alumno Jefe del Departamento de Gestión Escolar Directora