ESCUELA ENRIQUE ZAÑARTU PRIETO

CABRERO
Nº ________.-

FICHA DE DERIVACIÓN A CONVIVENCIA ESCOLAR

Fecha: ……………………………………………………………de 2018.-

I.ANTECEDENTES del estudiante

Nombre del estudiante:……………………………………………………………..…………curso:…………..

Nombre de Profesor /a que deriva:…………………………………………………………………………..

II.MOTIVOS de la derivación

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III. MEDIDAS APLICADAS: Marque con una X

Diálogo pedagógico formativo
Registro en Hoja de Vida
Entrevista a estudiante
Otras acciones remediales aplicadas Entrevista a apoderado/a

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Firma del Profesor/a Convivencia Escolar

Fecha:………………………..……Hora:……..…..…….