Proyecto Coquito Capita Modulo Cancr 2023

Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco del Convenio suscrito entre el SIS/FISSAL y
el Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2023. V10.0
Documento Preliminar
1
DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO

GUÍA DE LLENADO CORRECTO DE FUAS
CONVENIO SIS – FISSAL Y GOREHCO

2023
Módulo de Cuello Uterino, Mamario,
Próstata y Colon.
DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO

DR. ROLLIN A. CRUZ MALPARTIDA
DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS

LIC. ENF. ABEL CISNEROS ROJAS
DIRECTOR DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO
LIC. ENF. ROSE M. BRANCACHO PABLO
EQUIPO TÉCNICO
M. C. KAREM Z. LEON GALVAN
M.C. LESLY S. CAMPOS RAMIREZ.
C.P.C PATY Y. TANGOA FLORES
LIC. ENF. KARLA S. QUIJANO ESPINOZA
OBSTA. D’ JAMIRA B. MONTES GÓMEZ
OBSTA. ERNESTO ROBLES RAMÍREZ
ING. EDUARDO Y. FIGUEROA INGUNZA
TAP. YNDIRA MOHYNI MAZZINI OJEDA
HUANUCO, JUNIO 2023

2
INDICE:
I. PRESENTACIÓN.
II. ATENCIONES PARA DETECCIÓN Y TRATAMIENTO PRECOZ DE CÁNCER DE CUELLO UTERINO,
DETECCIÓN DE CÁNCER DE MAMAS, DETECCIÓN DE CÁNCER DE PRÓSTATA Y DETECCIÓN DE
CÁNCER DE COLON. Tamizaje de Papanicolaou – IVVA, Crioterapia, Colposcopia, Conización,
Mamografía, Inmunización VPH.
III. ANEXOS
3
Agradecimiento.
La Dirección y Equipo Técnico de la
Unidad Desconcentrada del Seguro
Integral de Salud (UDR – SIS) de
Huánuco por la asistencia técnica
permanente y las Oficinas de Seguros de
las Redes el apoyo en la elaboración de
la presente guía que contribuirá al logro
de los objetivos sanitarios del Convenio
SIS – FISSAL y el GOREHCO para el
periodo 2022 – 2023, Mecanismo Pago
por Afiliado.
4
I. PRESENTACIÓN.
La Dirección de Aseguramiento Publico, es una Dirección dependiente de la Dirección de Salud de las Personas
de la Dirección Regional de Salud Huánuco, la cual es responsable de establecer e implementar las políticas,
objetivos y estrategias para garantiza el financiamiento de las prestaciones de salud individual en el marco de la
Política de Aseguramiento Universal y los lineamientos de Política de Reforma del Sector Salud del Ministerio de
Salud (MINSA).
La Dirección de Aseguramiento Público, tiene entre sus principales funciones, difundir, aplicar y otorgar asesoría
técnica de gestión a establecimientos de su área de acción, respecto al cumplimiento de normativa y estándares
para el reconocimiento de atenciones de salud financiadas por el sistema de aseguramiento público, y efectuar
el seguimiento a producción de servicios y transacciones derivadas de las prestaciones que brindan los
establecimientos afiliados al sistema de aseguramiento público.
En tal sentido es menester de su competencia, elaborar instructivos, manuales y directivas que facilite la atención
prestacional en el marco del Convenio SIS – FISSAL y el Gobierno Regional de Huánuco para el Financiamiento
de las Prestaciones Brindadas a sus Asegurados por el Mecanismo de Pago por Afiliado a fin de ser aplicadas
a nivel de las IPRESS de su Jurisdicción de Salud.
El presente instructivo tiene por finalidad guiar a los profesionales de la salud para el correcto llenado de los
Formatos Únicos de Atención realizadas a usuarias (os) que acuden a servicios de salud sexual y reproductiva,
Atención Prenatal Reenfocada, Planificación Familiar y Cáncer de Cuello Uterino y Mamario en sus
establecimientos de salud, fortalecer el control de calidad de los FUAS por parte de Coordinadores de Oficinas
de Seguros y Digitadores, y servir de guías para la supervisión sanitaria por parte de Unidades de Seguros y
Estrategias Sanitarias de Redes y Microrredes.
Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco de los Indicadores Cápita 2016. V0.1,
cumpla con los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el
presente convenio.
Esperamos que la Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco del Convenio suscrito entre el SIS/FISSAL
y El Gobierno Regional Huánuco para el Financiamiento de las Prestaciones de Salud 2023 V10.0 cumpla con
los objetivos planteados y contribuya al logro de los Indicadores y compromisos planteados en el presente
convenio
DIRECCIÓN DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO.

5
II. ATENCIONES PARA DETECCION DE CANCER DE CUELLO UTERINO:

Detección y tratamiento precoz de cáncer de cuello uterino
Detección de cáncer de mamas
Detección de cáncer de próstata
Detección de cáncer de colon
Presentamos las siguientes situaciones:
34. Tamizaje de Papanicolaou en el I Nivel de Atención.
35. Tamizaje de IVVA en el I Nivel de Atención.
36. Tamizaje de Papanicolaou – IVVA en el II Nivel de Atención.
37. Atención de Crioterapia por Personal Médico y no Médico en el Nivel I – 4 y II Nivel de Atención.
38. Atención de Colposcopia y Crioterapia por Personal Médico en el Nivel I – 4 y II Nivel de Atención.
39. Atención de Colposcopia (por separado) por Personal Médico en el Nivel I – 4 y II Nivel de Atención.
40. Atención de Colposcopia y Conización por Personal Médico en el II Nivel de Atención.
41. Atención de Mamografía (por separado) por Personal Médico en el II Nivel de Atención.
42. Atención para la detección precoz de Cáncer de Próstata, en el I Nivel de Atención.
43. Atención para la detección precoz de Cáncer de Próstata como parte de la Atención Integral del Adulto y
Adulto Mayor, en el I Nivel de Atención.
44. Atención para la detección precoz de Cáncer de Colon como parte de la Atención Integral del Adulto y
Adulto Mayor, en el I Nivel de Atención.
6
7
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PAPANICOLAOU EN EESS NIVEL I-1 A I - 4
FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

NÚMERO DE FORMATO INSTITUCIÓN EDUCATIVA CÓDIGO
34 00027821 23 00000001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO
DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN
00027821 C.S. AMARILIS

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR
ATENCIÓN
CÓDIGO DE LA OFERTA N° HOJA DE
DE LA IPRESS X FLEXIBLE
INTRAMURAL X AMBULATORIA X CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA
OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
N° DOCUMENTO DE DIRESA /
NÚMERO INSTITUCIÓN
GESTANTE PROCEDE DE OTRA REGIÓN.
IDENTIDAD OTROS
EJEM 200 – 2- 45743782
2 22505130 140 2 22505130 COD. SEGURO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
GONZÁLES MARTÍNEZ
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
CARMEN ROSA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE
PARTO / FECHA DE 22505130 058
FEMENINO X PARTO
SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

NACIMIENTO (*)
0 7 0 2 1 9 7 8
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE MARCAR SI SE TRATA DE UNA GESTANTE Y/O PUERPERA Y
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
NO OLVIDAR REGISTRAR F. PROBABLE DE PARTO/PARTO
DE LA ATENCIÓN
CORRESPONDIENTE
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 5 2 0 2 3 10 15 024
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO
CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO
ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) TALLA (cm) P.A. (mmHg) BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN JOVEN Y

DEL RECIEN NACIDO DPT PAROTID ANTINEUMOC
GESTANTE Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) APO RUBEOLA ANTITETANICA
(SEM) INTEGRAL
Si es gestante,
EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS
GEST registrar edad
R.N. PREMATURO
TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
ALTURA gestacional BAJO PESO AL CONSEJERIA
VACAM SPR
DT ADULTO
VPH
UTERINA NACER NUTRICIONAL (N° DOSIS)
TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL
MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HV B : 1. TRA B A JA DOR DE SA LUD 2. TRA B A JA D.
CONTROL GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D Obligatorio
R como Dx
2 P D R D R
N° 01
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R
N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

22685459 VALENTINA MIRAVAL CLEMENTE 50750
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBSTETRA NOMBRES Y APELLIDOS
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: Huella Digital del Asegurado o
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
De acuerdo a la Directiva Sanitaria N 085-MINSA-2019-DGIESP, D.S. para la prevención del Cáncer de Cuello
Uterino, el Papanicolaou se realizará a pacientes entre 25 - 64 años. Sin embargo, los aplicativos SIASIS y
ARFSIS permite el uso del código prestacional (024) desde los 09 - 65 años. La toma de Papanicolaou por la
ESSSyR puede hacerse a cualquier mujer en edad fértil (15 a 49 años)
8
FORMATO DE ATENCIÓN Nº
TERAPEUTICA, INSUMOS, PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL DIAGNOSTICO
00027821 23 00000001
PRODUCTOS FARMACEUTICOS / MEDICAMENTOS
CÓDIGO CÓD.
NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
00794 AMOXICILINA SUS.
mL
200mg+40
05986 SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIMA SUS.
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
04582 MEBENDAZOL SUS.
30 mL
05253 OXITOCINA INY 10 UI
120 mg/5 mL x
05309 PARACETAMOL JBE
60 mL
03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe
S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

15mg Fe/5mL x
03519 SULFATO FERROSO JBE
180 mL
25mgFe/mL x 30
03536 SULFATO FERROSO SOL
mL
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg)
DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS
CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX CÓDIGO NOMBRE PR CARACT PRES ENTR DX
15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PASTAS DENTRIFICAS PARA
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS IMPORTANTE:
16567
GUANTE DESCARTABLE PARA
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR)
Uni NO ES NECESARIO colocar los materiales e insumos usados
para la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio.
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni
Ya estan incluidos en la composición Cualicuantitativa (ver en
25122
ESPECULO VAGINAL
Uni
ANEXO N 30)
DESCARTABLE MEDIANO
Ejm: Papanicolaou (CPT 88141) incluye: Guantes, citocepillo,
10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni espátula de ayre, lamina portaobjeto, especulo descartable, etc.
HISOPO VAGINAL DE ALGODON
26413 Uni
CON MANGO DE MADERA ESTERIL
SOLO REGISTRAR, Los medicamentos e insumos que no se encuentren
LAMINA PORTA OBJETO 25 MM X en la composición Cualicuantitativa o se utilicen de manera adicional.
23146 Uni
75 MM X 50 UNIDADES
PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES CÓDIGO NOMBRE IND EJE DX RES
85018 DOSAJE DE HEMOGLOBINA
92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA CPT OBLIGATORIO PAP

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL REALIZAR A MUJERES ENTRE 25 A 64 AÑOS
87172 TEST DE GRAHAM
EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

87177
DIRECTO (3 MUESTRAS)
CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO: REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
88141 PAPANICOLAOU 1 1 1 SEGÚN LE ESTIPULADO POR LA DIRECTIVA SANITARIA N° 08 –
99401.13 CONSEJ. CA CERVIX 1 1 1 MINSA/2019/DGIESP, APROBADA CON RM 576 – 2019/MINSA
99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 1

99386.01 Examen de mamas 1 1 1 CPT OPCIONAL
REGISTRAR SI SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO
SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

N°
CÓDIGO NOMBRE CARACT IND/ PRES EJE/ ENTR DX RES PO
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBSTETRA
APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento NOMBRES Y APELLIDOS
y/o Farmacia y/o Laboratorio
DNI o CE DEL APODERADO Huella Digital del
Asegurado o Apoderado
9
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE IVVA EN

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 EESS NIVEL I-1 A I - 4

34

00027821 C.S. AMARILIS

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
DEL ASEGURADO / USUARIO ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
NÚMERO INSTITUCIÓN
GESTANTE PROCEDE DE OTRA REGIÓN.
IDENTIDAD OTROS
EJEM 200 – 2- 45743782
2 22505130 140 2 22505130 COD. SEGURO
GONZÁLES MARTÍNEZ
CARMEN ROSA
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 0 7 0 2 1 9 7 8
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO
MARCAR SI SE TRATA DE UNA GESTANTE Y/O PUERPERA Y
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
CORRESPONDIENTE
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 5 2 0 2 3 10 15 024
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO
(SEM) INTEGRAL
Si es gestante,
GEST
R.N. PREMATURO
registrar edad TEPSI
ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR
DT ADULTO
VPH

SALUD
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL MENTAL NOR. HVB PENTAVAL ____________
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN GENERAL GINECOLOGICO DE RUTINA P D R Z 01.4 D Obligatorio
R como Dx
N° 01
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 VALENTINA MIRAVAL CLEMENTE 50750
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
OBSTETRA
NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
De acuerdo a Directiva Sanitaria N° 085-MINSA-2019-DGIESP, D.S. para la prevención del Cáncer de Cuello Uterino,
la IVVA se realizará a mujeres entre 30 - 49 años. Sin embargo, los aplicativos SIASIS y ARFSIS permite el uso
del código prestacional (024) desde los 09 - 65 años. El procedimiento IVVA Por la ESSSyR puede hacerse a
cualquier mujer en edad fértil (15 a 49 años)
10
00027821 23 00000001
CÓD.
CÓDIGO SISMED NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX NOMBRE FF CONCENTR PRES ENTR DX
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS
Tbo 90g IMPORTANTE:
GUANTE DESCARTABLE PARA NO ES NECESARIO colocar los materiales e insumos usados
16567 Uni
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR) para la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio.
ESPECULO VAGINAL
25122
DESCARTABLE MEDIANO
Uni Ya estan incluidos en la composición Cualicuantitativa (ver en
GASA QUIRURGICA 10 cm X 10 cm x
ANEXO N 30)
18570 Uni
5 UNIDADES Ejm: IVVA (CPT 88141.01) incluye: Guantes, ac. acético,
10018 ACIDO ACETICO 0.05 500 Ml especulo descartable, etc.

en la composición Cualicuantitativa o se utilicen de manera adicional.

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA CPT OBLIGATORIO IVVA

REALIZAR A MUJERES ENTRE 30 A 49 AÑOS
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL

87177
88141 PAPANICOLAOU CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO: REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

88141.01 IVAA 1 1 1 SEGÚN LE ESTIPULADO POR LA DIRECTIVA SANITARIA N° 08 –
99401.13 CONSEJ. CA CERVIX 1 1 1 MINSA/2019/DGIESP, APROBADA CON RM 576 – 2019/MINSA
99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 1

99386.01 Examen de mamas 1 1 1 CPT OPCIONAL
REGISTRAR SI SE REALIZA EL PROCEDIMIENTO

N°
TICKET
OBSERVACIONES
OBSTETRA
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE FARMACIA
APODERADO
11
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 PAPANICOLAOU o IVVA EN EESS NIVEL II


00000756 HOSPITAL II-E CARLOS SHOWING FERRARI

LUGAR DE
PERSONAL QUE ATIENDE ATENCIÓN REFERENCIA REALIZADA POR (*)
ATENCIÓN
INTRAMURAL X AMBULATORIA CÓD. RENAES NOMBRE DE LA IPRESS U OFERTA FLEXIBLE
REFERENCIA
ITINERANTE EXTRAMURAL REFERENCIA X
00000759 PS. CAYRAN 123456

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS
ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA
ASEGURADO DE OTRA IAFAS
TDI
NÚMERO INSTITUCIÓN GESTANTE PROCEDE DE OTRA REGIÓN.
IDENTIDAD OTROS
EJEM 200 – 2- 45743782
2 22505130 140 2 22505130 COD. SEGURO
ACOSTA MARTEL
CARMEN
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO (**)
0 7 0 2 1 9 7 8
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO
MARCAR SI SE TRATA DE UNA GESTANTE Y/O PUERPERA Y
DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
DE LA ATENCIÓN
CORRESPONDIENTE
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 5 2 0 2 3 10 15 056
DE ALTA
CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
Si es gestante, TAP/ EEDP o
EDAD R.N. PREMATURO COMPLETAS
ADULTO MAYOR
GEST registrar edad TEPSI
ASA ROTAVIRUS
PARA LA EDAD
SI NO
APGAR 1° 5°
VACAM SPR
DT ADULTO
VPH

SALUD
CONTROL 2 GRUPO DE SEX UA LES 3. HSH 4. PRIV A DO LIB ERTA D 5. FF. A A . 6. POLICIA
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL Obligatorio como Dx

1 P D R Z12.4 D
N° 01Rsolo para (056)
CUELLO UTERINO
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

22685459 PAMELA CANTA GALLO 16669
ENFERMERIA 13. OTRO
Consignar la especialidad y RNE. Si no cuentan con RNE marcar "Egresado"
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
MEDICO NOMBRES Y APELLIDOS
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada , solo pueden realizar PAP o IVVA si las
pacientes son referidas para detección de cáncer de cuello uterino. En tal caso marcará en Referencia en el
campo de atención.
(**): De acuerdo a la Directiva Sanitaria N° 085-MINSA-2019-DGIESP, D.S. para la prevención del Cáncer de Cuello
Uterino, el Papanicolaou se realizará a pacientes entre 25 - 64 años y el IVVA 30 - 49 años. Sin embargo; los
aplicativos SIASIS y ARFSIS permite el uso del código prestacional (056) desde los 0 - 120 años.
12
00000756 23 00000001
CÓD.
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
10018 ACIDO ACETICO 0.05 500 Ml
18570
5 UNIDADES
Uni IMPORTANTE:
PASTAS DENTRIFICAS PARA NO ES NECESARIO colocar los materiales e insumos usados
26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS para la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio.
16567
Uni Ya estan incluidos en la composición Cualicuantitativa (ver en
ANEXO N 30)
ESPECULO VAGINAL
Ejm: Papanicolaou (CPT 88141) incluye: Guantes, citocepillo,
25122 Uni
DESCARTABLE MEDIANO espátula de ayre, lamina portaobjeto, especulo descartable, etc.
10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni
26413
HISOPO VAGINAL DE ALGODON
Uni
CON MANGO DE MADERA ESTERIL en la composición Cualicuantitativa o se utilicen de manera adicional.
LAMINA PORTA OBJETO 25 MM X
23146 Uni
75 MM X 50 UNIDADES

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO: REALIZAR EL PROCEDIMIENTO
99401.13 CONSEJ. CA CERVIX 1 1 1 SEGÚN LE ESTIPULADO POR LA DIRECTIVA SANITARIA N° 08 –
88141 PAPANICOLAOU 1 1 1 MINSA/2019/DGIESP, APROBADA CON RM 576 – 2019/MINSA
88141.01 IVVA 1 1 1
CPT OBLIGATORIO PAP CPT OBLIGATORIO IVVA

REALIZAR A MUJERES ENTRE 25 A 64 AÑOS REALIZAR A MUJERES ENTRE 30 A 49 AÑOS

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO APODERADO
Firma y Sello del Responsable de Procedimiento y/o NOMBRES Y APELLIDOS
Farmacia y/o Laboratorio
13
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE CRIOTERIAPIA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 POR PERSONAL MEDICO Y NO MEDICO EN EESS
NIVEL I - 4 - NIVEL II

00000952 CS. AUCAYACU

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
00000935 P.S. VENENILLO 123456
CONSIGNAR
DEL ASEGURADO / USUARIOESTE CAMPO Y MARCAR ATENCION "REFERENCIA" SI LA USUARIA
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS PROCEDE DE OTRA
ASEGURADO IPRESS
DE OTRA IAFAS
TDI NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD OTROS
ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA GESTANTE PROCEDE
2 48734211 140 2 48734211 COD. SEGURO
DE OTRA REGIÓN.
APELLIDO PATERNO EJEM 200 –MATERNO
APELLIDO 2- 45743782
ALEGRIA PINEDO
YENI
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 1 9 7 8
NO OLVIDAR REGISTRAR F. PROBABLE DE PARTO/PARTO CORRESPONDIENTE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 5 2 0 2 3 10 15 064
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.

PESO (Kg) 55 TALLA (cm) 155 P.A. (mmHg) 90/60 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

(SEM) INTEGRAL
EDAD
Si es gestante, TAP/ EEDP o COMPLETAS
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ASA ROTAVIRUS SI NO
GEST
APGAR 1°
registrar
5°
edad TEPSI PARA LA EDAD

VACAM SPR
DT ADULTO
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
DISPLAXIA CERVICAL SEVERA, NO CLASIFICADA EN

1 P D R N872 D R
OTRA PARTE
2 P D R D R
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOSTICO: Obligatorio como Dx N° 01
4 P D R D R
- Displacía cervical leve. CIE 10 (N87.0)
5 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 5 ESPECIALIDAD TAMBIEN SE PUEDE SER ATENDIDA N° RNE POR MEDICO (1) EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO
NOTA: El profesional diferente al especialista (Gineco obstetra) debe estar capacitado (entrenado)
5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXILIAR DE
ENFERMERIA 13. OTRO y/o certificado para realizar el procedimiento de Crioterapia. EN IPRESS DE NIVEL II SOLO SERA
ATENDIDO POR MEDICO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada, solo pueden realizar Crioterapia si las
pacientes son referidas. En tal caso marcarán en Referencia en el campo de atención.
14
00000756 23 00000001
CÓD.
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
26943
Tbo 90g
IMPORTANTE:
NO ES NECESARIO colocar los materiales e insumos usados para
16567 Uni
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR) la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio. Ya estan
ESPECULO VAGINAL
25122
DESCARTABLE MEDIANO
Uni incluidos en la composición Cualicuantitativa (ver en ANEXO N 30)
29147 NITROGENO M3
Ejm: Cauterización del cérvix; electro o térmica (CPT 57510)
GASA QUIRURGICA 10 cm X 10 cm x incluye: Guantes, gasa 5 cm x 5 cm, gorro de cirujano, mascarilla,
18570 Uni
5 UNIDADES papel toalla, sabana bramante, camisa de bramante, etc
10249 ALGODON HIDROFILO 500 g


87177
DIRECTO (3 MUESTRAS) CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
REALIZAR EL PROCEDIMIENTO SEGÚN LE
CRIOTERAPIA (CAUTERIZACIÓN ESTIPULADO POR LA DIRECTIVA SANITARIA N°
57510 DEL CERVIX; ELECTRO O 1 1 1 08 – MINSA/2019/DGIESP, APROBADA CON RM
TÉRMICA) 576 – 2019/MINSA
99401.13 CONSEJ. CA CERVIX 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
OBSTETRA O MEDICO
APODERADO
15
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE COLPOSCOPIA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 + CRIOTERIAPIA REALIZADO POR MEDICO EN EESS
NIVEL I - NIVEL II


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
00000935 P.S. VENENILLO 123456
CONSIGNAR
ASEGURADO IPRESS
DE OTRA IAFAS
IDENTIDAD OTROS
2 48734211 140 2 48734211 COD. SEGURO
DE OTRA REGIÓN.
EJEM 200 – 2- 45743782
ALEGRIA PINEDO
YENI
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 1 9 7 8
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 6 2 0 2 3 10 15 064
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD Si es gestante, TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST
APGAR 1°
registrar
5°
ALTURA gestacionalBAJO PESO AL

NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM SPR
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA
SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
DISPLAXIA CERVICAL SEVERA, NO CLASIFICADA EN OTRA

1 P D R N872 D R
PARTE
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOSTICO:
3 P D R Obligatorio Dcomo Dx
R N° 01
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
NOTA: El profesional diferente al especialista (Gineco obstetra) debe estar capacitado
FIRMA
(entrenado) y/o certificado para realizar el procedimiento de Crioterapia y/o Colposcopia
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICO
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada, solo pueden realizar Crioterapia y/o
Colposcopia si las pacientes son referidas. En tal caso marcarán el Referencia en el campo de atención.
16
00000952 23 00000001
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL IMPORTANTE:
25mgFe/mL x 30
mL
Algunos médicos usan anestésicos y sedación
para el procedimiento de colposcopia. En tal caso
900 mg/100 mL
05872 SODIO CLORURO INY
(0.9 %) 100 ml
registrar todos los medicamentos e insumos que
lo requieran
IMPORTANTE:
16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Uni
Nº 7 1/2 (PAR)
la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio. Ya estan
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
Uni incluidos en la composición Cualicuantitativa (ver en ANEXON 30)
29147 NITROGENO M3 Ejm: Cauterización del cérvix; electro o térmica (CPT 57510)
18570 GASA QUIRURGICA 10 cm X 10 cm x 5 UNIDADES
Uni
incluye: Guantes, gasa 5 cm x 5 cm, gorro de cirujano, mascarilla,
papel toalla, sabana bramante, camisa de bramante, etc
11445 LUGOL SOLUCION 250 ML SOLO REGISTRAR, Los medicamentos e insumos que no se encuentren
10018 ACIDO ACETICO 0.05 500 Ml en la composición Cualicuantitativa o se utilicen de manera adicional.


87177
CRIOTERAPIA (CAUTERIZACIÓN
57510 DEL CERVIX; ELECTRO O 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
TÉRMICA)
COLPOSCOPIA OPCIONAL, SIEMPRE Y CUANDO SE REALIZÓ EL

57452 (VAGINOSCOPIA); 1 1 1 PROCEDIMIENTO ANTES O DURANTE LA
(PROCEDIMIENTO SEPARADO) INTERVENCION QX.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO
APODERADO
17
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 (PROCEDIMIENTO SEPARADO) REALIZADO POR
MEDICO EN EESS NIVEL I - NIVEL II
39


LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
00000935 P.S. VENENILLO 123456
CONSIGNAR
ASEGURADO IPRESS
DE OTRA IAFAS
IDENTIDAD OTROS ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA GESTANTE PROCEDE
2 48734211 140 2 48734211 COD. SEGURO DE OTRA REGIÓN.
APELLIDO PATERNO EJEM 200 MATERNO
APELLIDO – 2- 45743782
ALEGRIA PINEDO
YENI
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 1 9 7 8
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 6 2 0 2 3 10 15 071
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD
Si es gestante, TAP/ EEDP o COMPLETAS
GEST
APGAR 1°
registrar
5°
ALTURA gestacionalBAJO PESO AL

NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM SPR
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA
SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 P D R N872 D R
OTRA PARTE
2 P D R D R
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOSTICO: Obligatorio como Dx N° 01
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
NOTA: El profesional diferente al especialista (Gineco obstetra) debe estar capacitado
FIRMA
(entrenado) y/o certificado para realizar el procedimiento de Crioterapia y/o Colposcopia
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada, solo pueden realizar Colposcopia si las
pacientes son referidas. En tal caso marcarán el Referencia en el campo de atención.
18
00000952 23 00000001
CÓD.
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL IMPORTANTE:
00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) Algunos médicos usan anestésicos y sedación para
el procedimiento de colposcopia. En tal caso registrar
900 mg/100 mL
(0.9 %) 100 ml
1 1 1 todos los medicamentos e insumos que lo requieran
IMPORTANTE:
16567 GUANTE DESCARTABLE PARA EXAMEN Uni
Nº 7 1/2 (PAR) NO ES NECESARIO colocar los materiales e insumos usados para
25122 ESPECULO VAGINAL DESCARTABLE MEDIANO
Uni
incluidos en la composición Cualicuantitativa (ver en ANEXO N 30)
18570 GASA QUIRURGICA 10 cm X 10 cm x 5 UNIDADES
Uni Ejm: Colposcopia (CPT 57452) incluye: Guantes, jeringas ,cloruro
de sodio, lidocaína, sedo analgesia y anestésicos, etc
11445 LUGOL SOLUCION 250 ML
10018 ACIDO ACETICO 0.05 500 Ml SOLO REGISTRAR, Los medicamentos e insumos que no se encuentren


87177
CRIOTERAPIA (CAUTERIZACIÓN DEL CERVIX;

57510
ELECTRO O TÉRMICA)
COLPOSCOPIA
57452 (VAGINOSCOPIA); 1 1 1 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
(PROCEDIMIENTO SEPARADO)

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO
19
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 + CONIZACION REALIZADO POR MEDICO EN EESS
NIVEL II

00000756 HOSPITAL CARLOS SHOWING FERRARI

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
00000952 CS. AUCAYACU 12456
CONSIGNAR
ASEGURADO IPRESS
DE OTRA IAFAS
IDENTIDAD OTROS
2 48734211 140 2 48734211 COD. SEGURO
DE OTRA REGIÓN.
APELLIDO – 2- 45743782
ALEGRIA PINEDO
YENI
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 1 9 7 8
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 6 2 0 2 3 10 15 064
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL
EDAD Si es gestante, TAP/ EEDP o COMPLETAS

GEST
APGAR 1°
registrar
5°
ALTURA
UTERINA
gestacionalBAJO PESO AL
NACER
CONSEJERIA
NUTRICIONAL
VACAM SPR
DT ADULTO
(N° DOSIS)
VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN

1 P D R N872 D R
OTRA PARTE
2 P D R D R
3 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR OTROS DIAGNOSTICOS SEGUN Obligatorio como Dx N° 01
4 P D R D R
CRITERIO DEL ESPECIALISTA
5 P D R D R

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD GINECO OBSTETRA N° RNE 25200 EGRESADO
ENFERMERIA 13. OTRO
NOTA: Esta actividad solo será realizado por Medico especialista (Gineco obstetra,
FIRMA
ginecólogo, gineco oncólogo)
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
MEDICO
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada, solo pueden realizar Crioterapia y/o
Colposcopia si las pacientes son referidas. En tal caso marcarán en Referencia en el campo de atención.
20
00000756 23 00000001
CÓD.
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

IMPORTANTE:
Algunos médicos usan anestésicos y sedación para
15mg Fe/5mL x
180 mL
el procedimiento de colposcopia. En tal caso
25mgFe/mL x 30 registrar todos los medicamentos e insumos que lo
mL requieran
900 mg/100 mL
(0.9 %) 100 ml
22707
FRASCO DE PLASTICO CON TAPA IMPORTANTE:
X 50 ML
16567
Uni la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio. Ya estan
25122
ESPECULO VAGINAL
Uni
DESCARTABLE MEDIANO
Ejm: Conización (CPT 57520) incluye: Guantes, jeringas ,cloruro de
18570 Uni
5 UNIDADES sodio, lidocaína, catéter endovenoso, equipo de venoclisis suturas
10249 ALGODON HIDROFILO 500 g diversas, yodopovidona, sedo analgesia y anestésicos, etc
11445 LUGOL SOLUCION 250 ML
10018 ACIDO ACETICO 0.05 500 Ml

11051 FORMOL 40% (formalina 40%) SOL 1L

87177
CONIZACIÓN DEL CERVIX, CON O

SIN FULGURACIÓN, CON O SIN
57520 DILATACIÓN Y LEGRADO, CON O 1 1 1 CPTs
SIN CORRECCIÓN;CUCHILLO FRÍO
DE REGISTRO OBLIGATORIO
O LÁSER
COLPOSCOPIA (VAGINOSCOPIA);
57452 (PROCEDIMIENTO SEPARADO)
1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO GINECO OBSTETRA

APODERADO
21
A DEL
BL I C PE
PU R
E
U
R
M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE MAMOGRAFIA

PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 (PROCEDIMIENTO SEPARADO) REALIZADO POR
MEDICO EN EESS NIVEL II

00000754 HOSPITAL HERMILIO VALDIZAN

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
00000952 CS. AUCAYACU 123456
CONSIGNAR ESTE CAMPO Y MARCAR ATENCION "REFERENCIA" SI LA USUARIA
ASEGURADO IPRESS
DE OTRA IAFAS
APELLIDO PATERNO EJEM 200 –
APELLIDO 2- 45743782
MATERNO
ALEGRIA PINEDO
YENI
FEMENINO X PARTO

NACIMIENTO 1 1 0 8 1 9 7 8
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 6 2 0 2 3 10 15 071
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA DT ADULTO
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA

1 P D R Z123 D R
MAMA
2 P D R D R
TAMBIEN SE PUEDE USAR LOS SIGUIENT ES DIAGNOSTICO SI TIENE Obligatorio como
3 FACTORES DE RIESGO: P D R D R
Dx N° 01
4 - Historia Familiar de Tumor Maligno de Mama P D CIE
R 10 (Z80.3) D R
- Historia Personal de Tumor Maligno de Mama CIE 10 (Z85.3)
5 P D R D R
- Hallazgos anormales en diagnóstico por imagen de la mama CIE 10 (R92.X)
ENFERMERIA 13. OTRO
OTROS PROFESIONALES QUE PUEDEN REALIZAR LA ATENCION:
médico radiólogo, tecnólogo medico en radiología FIRMA
o personal de salud capacitado ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS
TECNOLOGO
del Apoderado
NOTA
IMPORTANTE(*):
Como las IPRESS del II nivel no cuentan con población asignada, solo pueden realizar Mamografía si las
pacientes son referidas. En tal caso marcarán en Referencia en el campo de atención.
22
00000754 23 00000001
CÓD.
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

26943 Tbo 90g
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS IMPORTANTE:
16567
Uni NO ES NECESARIO colocar los materiales e insumos usados para
Ejm: Conización (CPT 57520) incluye: Guantes acido fijador, acido
revelador, película radiográfica, jabón liquido, papel toalla, etc.


87177
CRIOTERAPIA (CAUTERIZACIÓN DEL CERVIX;

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
57510
ELECTRO O TÉRMICA)
OTRA OPCION:
77057 MAMOGRAFÍA DE TAMIZAJE 1 1 1 * 77055 MAMOGRAFÍA UNILATERAL (2 PLACAS)
* 77056 MAMOGRAFÍA BILATERAL (4 PLACAS)
99401.15 COSENJ. CA MAMA 1 1 1

N°
TICKET
OBSERVACIONES
MEDICO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
TEC. DE FARMACIA APODERADO

23
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL ADULTO PARA LA
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN
EESS NIVEL I

00000887 C.S. LLATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
00000893 PS. POQUE 12456
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS PROCEDE DE DE
ASEGURADO OTRA IPRESS
OTRA IAFAS
APELLIDO – 2- 45743782
PIMENTEL CONDESO
ALEJANDRO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO (**)
0 7 0 2 1 9 6 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 5 2 0 2 3 11 30 023
DE ALTA

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


(SEM) INTEGRAL

APGAR 1° 5°
VACAM SPR VPH

SALUD
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA T UMOR DE LA Obligatorio como Dx N° 01
P D R Z12.5 D R
PRÓST AT A (*)
1 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

22707080 FERNÁNDO SALAZAR ROJAS 25566
ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
(*): Brindar el servicio solo si la IPRESS cuenta con PSA disponible ; de lo contrario no realizar el servicio 023.
Para la prevención del Cáncer Prostático, el tamizaje de PSA se realizará a pacientes varones a partir de los 45
años. Los aplicativos SIASIS y ARFSIS permite el uso del código prestacional (023) desde los 45 - 120 años.
24
00000887 23 00000001
CÓDIGO CÓD.
SISMED SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL
10018 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS 0.05 500 Ml

18570
Uni IMPORTANTE:
GUANTE DESCARTABLE PARA NO ES NECESARIO colocar los materiales e insumos usados para
26943 Tbo 90g
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR) la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio. Ya estan
16567
Uni incluidos en la composición Cualicuantitativa (ver en ANEXO N 30)
Ejm: Antígeno Prostático Especifico (CPT 84152) incluye: Guantes,
ESPECULO VAGINAL
aguja hipodérmica descartable, antigeno prostático, alcohol
25122 Uni
DESCARTABLE MEDIANO yodado, algodón mascarilla aséptica, papel toalla, tubo plástico de
10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni extracción al vacío, etc
23146 Uni
75 MM X 50 UNIDADES SOLO REGISTRAR, Los medicamentos e insumos que no se encuentren
Uni

82465 Colesterol Total

CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO
99401.16 Consejería en Cáncer Próstata 1 1 2
REALIZAR A VARONES A PARTIR DE 45
Antígeno Prostático Específico
84152
(PSA)
1 1 2 AÑOS
99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 2
REGISTRAR EL CPT DE SI SE REALIZA EL
PROCEDIMIENTO.
OPCIONAL: HASTA 69 AÑOS

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO
APODERADO
25
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL ADULTO PARA LA
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE PRÓSTATA EN
EESS NIVEL I

00000887 C.S. LLATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA
00000893 PS. POQUE 12456
IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS PROCEDE DE DE
ASEGURADO OTRA IPRESS
OTRA IAFAS
APELLIDO – 2- 45743782
PIMENTEL CONDESO
ALEJANDRO
FECHA PROBABLE DE
MASCULINO X
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO (**)
0 7 0 2 1 9 6 0
FECHA DE
DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
También en la
:
0 1 0 5 2 0 2 3 11 30 903 prestación 904 DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.


CPN (N°) CRED N° PAB (cm ) 95 X APO RUBEOLA
(SEM) INTEGRAL
Si la prestación es 903, marcar ANTITETANICA
TAP/ EEDP o
ASA"VACAM", pero si es 904, marcar COMPLETAS
EDAD
R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR ROTAVIRUS SI NO
APGAR 1° 5° "evaluación integral"
NACER NUTRICIONAL
VACAM X SPR
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL X SALUD
PUERP (N°)
GEST / PUERP. IMC (Kg/M ) 25 RIESGO HVB NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN MÉDICO GENERAL (NORMAL) P D R Z00.0 Obligatorio

D R como Dx N° 01
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DE LA
2 P D R Z12.5 D R
Obligatorio como Dx N° 02
PRÓSTATA (*)
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
(*): Brindar el servicio solo si la IPRESS cuenta con PSA disponible ; de lo contrario no realizar el
Procedimiento. Para la prevención del Cáncer Prostático, el tamizaje de PSA se realizará a pacientes varones a
partir de los 45 años. Usar el código prestacional (904) si el usuario cuenta entre 45 a 59 años y el código
prestacional 903, si es mayor o igual a 60 a 120 años
26
00000887 23 00000001
CÓD.
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

IMPORTANTE:
18570 Uni
LIMPIEZA DE DIENTES PARA NIÑOS NO ES NECESARIO colocar los materiales e insumos usados para
26943
Tbo 90g la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio. Ya estan
16567 Uni
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR) Ejm: Antígeno Prostático Especifico (CPT 84152) incluye: Guantes,
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni aguja hipodérmica descartable, antigeno prostático, alcohol
25122
ESPECULO VAGINAL
Uni
yodado, algodón mascarilla aséptica, papel toalla, tubo plástico de
DESCARTABLE MEDIANO
extracción al vacío, etc
10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni
23146
Uni SOLO REGISTRAR, Los medicamentos e insumos que no se encuentren
75 MM X 50 UNIDADES
Uni

99401.16 Consejería en Cáncer Próstata 1 1 2 CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO

Antígeno Prostático Específico REALIZAR A VARONES A PARTIR DE 45
84152 (PSA)
1 1 2 AÑOS
99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 2
REGISTRAR EL CPT DE SI SE REALIZA EL
PROCEDIMIENTO.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO
APODERADO
27
A DEL
BL I C PE
PU R
E
MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DEL ADULTO Y
U
R
M in is te r io
PERÚ
d e S a lu d
Seguro Integral de Salud ANEXO 1 ADULTO MAYOR PARA EL TAMIZAJE DE COLON Y RECTO
EN EESS NIVEL I

00000887 C.S. LLATA

LUGAR DE
ATENCIÓN
REFERENCIA

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
APELLIDO – 2- 45743782
PIMENTEL CONDESO
ALEJANDRO
MASCULINO X FECHA PROBABLE DE
FEMENINO
PARTO

NACIMIENTO (**)
0 7 0 2 1 9 6 0
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO También en la prestación 904, DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3
según edad del paciente

DE LA ATENCIÓN
HORA UPS
HOSPITALIZACIÓN
DIA MES AÑO
DE INGRESO
:
0 1 0 5 2 0 2 3 11 30 903
DE ALTA

REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

DIRECTA X TRASLADO
Monto S/. Monto S/.

REFERIDO
CONTRA CORTE
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
ACTIVIDADES PREVENTIVAS OBLIGATORIAS


CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm ) 95 INTEGRAL APO RUBEOLA ANTITETANICA

APGAR 1° 5°
NACER NUTRICIONAL X VACAM X SPR
(N° DOSIS)
VPH
UTERINA
VERTICAL Cordón (2 a 3 m in) SECUELA AL NACER INTEGRAL X SALUD
GEST / PUERP. IMC (Kg/M2) 27 NA CIONA L 7. ESTUDIA NTES DE SA LUD 8. POLITRA NFUNDIDOS 9.
DX PARA TAMIZAJE CASA MAT. DROGO DEPENDIENTES
PREVENTIVO/ DESCARTE DIAGNÓSTICOS

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA T UMOR DEL Obligatorio como Dx N° 01
1 P D R Z12.0 D R
INT EST INO (*)
2 P D R D R
3 P D R D R
4 P D R D R
5 P D R D R

ENFERMERIA 13. OTRO
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
APODERADO:
del Apoderado
NOTA
(*): Brindar el servicio solo si la IPRESS cuenta con Reactivo de Thevenon disponible ; de lo contrario no
realizar el servicio. Para la prevención del Cáncer al Colon, el tamizaje de Sangre oculta en heces se realizará a
pacientes a entre los 50 a 70 años.
28
00000887 23 00000001
CÓD.
SISMED
250mg/5mlLX 60
mL
200mg+40
mg/5mL x 60 mL
100mg/5mLx
30 mL
120 mg/5 mL x
60 mL

15mg Fe/5mL x
180 mL
25mgFe/mL x 30
mL

IMPORTANTE:
18570
Uni NO ES NECESARIO colocar los materiales e insumos usados para
GUANTE DESCARTABLE PARA la obtención de muestras y procesamiento de laboratorio. Ya estan
26943 Tbo 90g
EXAMEN Nº 7 1/2 (PAR) incluidos en la composición Cualicuantitativa (ver en ANEXO N 30)
16567 Uni
23904 CITOCEPILLO PARA PAPANICOLAU Uni Ejm: Sangre oculta en heces (CPT 82270) incluye: Guantes,
ESPECULO VAGINAL
algodón, lamina porta y cubre objetos, peróxido de hidrogeno,
25122 Uni
DESCARTABLE MEDIANO pirandón, yoduro de potasio, acido acético glacial, yodo metálico,
10991 ESPATULA DE AYRE DESCARTABLE Uni papel toalla, etc
23146 Uni
75 MM X 50 UNIDADES SOLO REGISTRAR, Los medicamentos e insumos que no se encuentren
Uni

SANGRE OCULTA EN HECES

82270 (THEVENON)
1 1 1
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 1

99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 1 REGISTRAR EL CPT DE SI SE REALIZA EL
PROCEDIMIENTO.

N°
TICKET
OBSERVACIONES
FIRMA
ASEGURADO
APODERADO
MEDICO
APODERADO
29
ANEXOS
30
ANEXO N° 01
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVOS Y RECUPERATIVOS
TIPO DE COD
PRESTACIÓN
PREST. PREST.
009 Atención prenatal
010 Atención de puerperio normal
011 Exámenes de laboratorio completo de la gestante
015 Diagnóstico del embarazo
020 Salud Bucal
021 Prevención de caries
018 Salud reproductiva (PPFF)
001 Control de CRED en menores de 5 años
007 Suplemento de micronutrientes
008 Profilaxis antiparasitaria
016 Estimulación temprana para menores de 36 meses
002 Control de RN con menos de 2500 g.
PREVENTIVO
028 Tamizaje Neonatal

005 Consejería nutricional para niñas o niños en riesgo nutricional y desnutrición
024 Detección precoz de cáncer cérvico - uterino
029 Tamizaje Neonatal
022 Detección de problemas de salud mental
013 Exámenes de Ecografía Obstétrica
118 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 5 - 9 años
119 Control de crecimiento y desarrollo en menores de 10 - 12 años
019 Detección de trastornos de agudeza visual y ceguera
017 Atención Integral del Adolescente
023 Detección precoz de cáncer de próstata (PSA)
902 Atención Preconcepcional
903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor
904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto
025 Detección precoz de cáncer de mama (mamografía)
054 Atención de parto vaginal
055 Cesárea
056 Consulta externa
060 Atención extramural en zona urbana y urbana marginal (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo)
075 Atención extramural en zona rural (Visita domiciliaria: recuperativo y/o preventivo)
071 Apoyo al diagnostico
050 Atención Inmediata del RN
051 Internamiento del RN con patología no Quirúrgica
052 Internamiento con Intervención Quirúrgica del RN
027 Tratamiento profiláctico a niños expuestos al VIH
026 Tratamiento profiláctico a gestante positiva a la prueba rápida/ELISA VIH.
057 Restauración dental simple (obturación y curación dental simple)
058 Restauración dental compuesta (obturación y curación dental compuesta
RECUPERATIVO
059 Extracción Dental (Exodoncia)

061 Atención en Tópico
062 Atención por emergencia
063 Atención por emergencia con observación
064 Intervención médico - quirúrgica ambulatoria
053 Tratamiento VIH-SIDA (0-19 años)
074 Tratamiento ITS en adolescentes, adultos y adultos mayores
065 Internamiento en establecimiento de salud sin intervención quirúrgica.
066 Internamiento con Intervención Quirúrgica menor.
067 Internamiento con Intervención Quirúrgica mayor (no cesárea).
068 Internamiento con Estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)
069 Transfusión sanguínea o hemoderivados
070 Atención odontológica especializada
907 Atención por Telesalud
908 Atención domiciliaria
909 Teleorientación
910 Telemonitoreo con prescripción y entrega de medicamentos
31
ANEXO N° 02
CÓDIGOS CPT MÁS COMUNES POR CONDICIONES/SERVICIOS.
CONDICION CÓDIGO CPT DESCRIPCIÓN SIMPLIFICADA

88141 Citopatología cervical o vaginal (Papanicolaou) (**)(***)
88141-01 IVAA (**)
99386-01 Examen de mamas
57510 Crioterapia (cauterización del cervix; electro o térmica)
57452 Colposcopia (vaginoscopia); (procedimiento separado)
77057 Mamografía de tamizaje (***)
77055 Mamografía unilateral (2 placas) (****)
CÁNCER 77056 Mamografía bilateral (4 placas) (****)
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) (***)
82270 Sangre oculta en heces (THEVENON) (***)
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix (***)
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico (***)
99401.15 Consejería en Cáncer Mama (***)
99401.16 Consejería en Cáncer Próstata (***)
99386.02 Examen de Tacto Rectal
Nota:
** Exámenes de laboratorio requerido para el Reembolso Cápita.
*** Procedimientos médico sanitario de registro obligatorio en la atención de algún tipo de diagnóstico del
cáncer.
**** Procedimiento medico sanitario de registro opcional con el fin de completar la atención integral del
usuario(a) que requiere anticoncepción.
ANEXO N° 03
CÓDIGOS CIE 10 MÁS USADOS PARA LAS CONDICIONES ASEGURABLES RELACIONADAS A LOS
IND. CÁPITA
CÓDIGO
CONDICION DIAGNOSTICO observación
CIE
Z01.4 Examen Ginecológico General*
Examen de pesquisa especial para tumor del cuello
Z12.4
uterino
N872 Displasia cervical severa, no clasificada en otra parte
CANCER Z12.3 Examen de pesquisa especial para tumor de la mama
Examen de pesquisa especial para tumor del
Z12.0
intestino
Examen de pesquisa especial para tumor de la
Z12.5
próstata
Nota:
* Diagnostico que debe ser considerado como (1°) para las actividades relacionadas al indicador cápita (Cod.
Servicio 024)
32
ANEXO N° 04
RC Nº 05: DENOMINACION: PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS
Y MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
CONDICION
COD. PREST. ACTIVIDAD PREVENTIVA COD ACCIÓN
EXCLUYENTE (1)
Habilita, según el código de
prestación, el ítem de las
024 Tamizaje de Salud Mental 407 PATOLOGICO NORMAL actividades preventivas.
No permite grabar si no cuenta
con la "condición excluyente".
CODIGO DE RANGO CON DECIMALES
ACTIVIDAD PREVENTIVA COD ACCIÓN
PRESTACIÓN MINIMA MAXIMA
024 Peso (Kg) 003 0.3kg 250Kg Habilita, según código de
024 Talla (cm.) 004 10.00cm 250.00cm
actividades preventivas.
024 IMC (kg/m2) 014 10.00 50.00 No permite grabar si el valor
024 PAB (cm.) 015 30 150 sobrepasa el rango asignado.
CODIGO DE RANGO
ACTIVIDAD PREVENTIVA COD ACCIÓN
PRESTACIÓN MINIMA MAXIMA
Habilita, según código de
Edad Gestacional embarazo (en
024 005 1 42 actividades preventivas.
Semanas)
No permite grabar si el valor
sobrepasa el rango asignado.
*Condición excluyente: Indica que necesariamente se debe marcar "SI" o "NO" en los servicios materno infantiles señalados cuando se registran los
códigos especificados.
(*) Para el caso de que no se perciba la altura uterina se consignará como valor "0"
*** No será considerado dentro del grupo de Actividades Preventivas. Se permitirá su registro en un campo independiente.
ANEXO N° 05
RC Nº 12: DENOMINACION: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
ACCIÓN: 05A 05B

COD.
PRESTACIÓN NO DEJAR
PREST. MED/INSUM Ap. Dx/ Proc
GRABAR
024 Detección precoz de cáncer cérvico-uterino Si falta X
*La aplicación de esta regla en el código 056 se exceptúa en los siguientes diagnósticos:
- CIE-10: B15.9; J00; A09; Z35.0-Z35.9 (Para nivel I, II y III)
- Cuando tenga la marca de "Telesalud".
- Z10.8 (OTROS CONTROLES GENERALES DE SALUD DE RUTINA DE OTRAS SUBPOBLACIONES DEFINIDAS) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva
la atención de control (Éstos dos últimos sólo nivel III y nivel II); en los que puede aceptarse como válidos en caso no presenten medicamentos ni
procedimientos consumidos.
- Z09.8 (Examen de seguimiento consecutivo a otro tratamiento por otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de control, en los
que puede aceptarse como válidos en caso no presenten medicamentos ni procedimientos consumidos (Para III nivel y II Nivel)
(**) Excepto en los establecimientos de nivel II y III, donde se aplica el concepto si faltan ambos.
(***) Para efectos de trazabilidad, se detalla que los códigos prestacionales 903, 904 y 906, aplicaba consumo de medicamentos e insumos, por tanto la
observación era si faltan ambos. A partir del 2016 sólo aplica la entrega de procedimientos o apoyo al diagnóstico, por lo tanto cambia a si falta.
LEYENDA:
Si falta: No deja grabar si falta el ítem marcado con "X".
Si faltan ambos: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de por lo menos un componente. No deja grabar si no se ha
registrado al menos un medicamento, insumo, procedimiento o apoyo al diagnóstico.
Si falta alguno: Para ser aceptada en el sistema, la prestación requiere la presencia de ambos componentes. No deja grabar si no se ha registrado algún
consumo de "Medicamentos o insumos" y de "Procedimientos o Apoyo al Diagnóstico".
ANEXO N° 06
RC Nº 13: DENOMINACION: TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO EN UN ESTABLECIMIENTO DE SALUD
TOPES
COD. Se considera
PRESTACIÓN DIA MES AÑO ACCIÓN
PREST. INTERVALO AÑO a partir de:
(A) (B) (C)
Detección precoz de No permite el ingreso del FUA cuando
024 01 01 01 Año calendario
cáncer cérvico-uterino supera los topes establecidos
(*) El tope será 13 sí la actividad Prematuro al nacer y/o bajo peso al nacer tienen como condición "SI", según regla de consistencia N° 5
(**) El tope será de 2, pero con intervalo de 6 meses (No considerar los 30 dias primeros del intervalo).
(***) El tope será de 2, siempre y cuando existe un registro hasta un máximo de 7 días antes de la fecha establecida. (A efectos de registro
excepcional de la IPRESS).
(****) El tope será de 1 en las IPRESS del II y III nivel de atención sin población adscrita.
Edad cumplida: Se refiere a la fecha de cumpleaños
33
Año calendario: Ultima atención del año

Año fiscal: Enero a diciembre
Embarazo: a) Para calcular la fecha de la primera atención de la gestante. Atención de CPN con código prestacionales 009 y/o marca G en los
diferentes servicios en el año.
El periodo de puerperio abarca hasta los 42 dias post parto
Nota: Las observaciones se darán acorde a los periodos abierto o cerrado: Si es periodo abierto, las FUAS deberá de ordenarse cronológicamente y
observar la más reciente que supera el tope. En caso de ser periodo cerrado y ordenando cronológicamente, ésta no excede el tope, no debe rechazar
el FUA, debiendo marcarse el FUA de periodo cerrado que excede el tope.
En el caso de existir una o más prestaciones en el mismo día en el mismo establecimiento se debe se observar ambas FUA.
Parto o FPP: b) Los criterios para calcular la última fecha de atención de parto o cesárea. La atención en los servicios de 054 ó 055 o los CPT de
59510, 59514, 59525, 59515, 59620, 59622, 59610, 59618 y los CPT 59400, 59510 en II y III nivel de atención en el año. Agregar a ello la marca “P”
de puérpera en los diferentes servicios (en caso no se atienda, registre o digite el parto en los aplicativos).
ANEXO N° 07
RC Nº 14: DENOMINACION: REGISTRO, TOPES y ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN SERVICIOS PREVENTIVOS Y
RECUPERATIVOS
Cuadro Nº 2: ACTIVIDADES ATENCIÓN PRE NATAL Y PARTO

PRESTACION ACTIVIDADES PREVENTIVAS ACCIÓN
024, 064 EDAD GESTACIONAL No dejar grabar si falta algún ítem cuando la Condición = "Gestante".
(*) Los criterios son:
– Atención de parto vaginal” o “055 – Cesárea”)
de prestaciones históricas son de 11 meses hacia atrás (periodo máximo para un embarazo)
(**) EXCEPCIÓN: No considerar este criterio para las atenciones que tengan la "marca TELESALUD".
(***) Solo aplica para las atenciones del I nivel de atención
ANEXO N° 08
RC Nº 16: PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN
COD. NIVEL DE ATENCIÓN I NIVEL II NIVEL III NIVEL

ACCIÓN
PREST. PRESTACION A R E A R E A R E
Detección precoz de cáncer cérvico- Habilitar los casilleros marcados cuando se
024 S S S S
uterino digite el código de prestación.
En el II nivel sin población adscrita y III nivel de atención se aperturará el tipo de atención "Ambulatorio" en los siguientes casos:
a. Para los códigos prestacionales 056, 061 y 071, si registra el diagnóstico Z09.8 (Examen de Seguimiento consecutivo a otro tratamiento
por otras afecciones) + otro diagnóstico CIE 10 que motiva la atención de seguimiento.
Excepción b. Para el código prestacional 071 en tamizaje neonatal, si registra el CPT 36416 "Colección de sangre capilar (Ejm. dedo, talón u oreja),
(**)
debe registrar los diagnósticos CIE 10: Z098 + Z138 Examen de Pesquisa Especial para otras enfermedades y trastornos específicos".
c. Para los servicios 056, 071, 906 y 901 que tengan la "marca TELESALUD".
LEYENDA
S: Es válido
AMBULATORIO A
REFERENCIA R Está cerrado
EMERGENCIA E
ANEXO N° 09
RC Nº 27: PRESTACIONES CON REGISTRO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL, ALTERACIONES
DEL CRECIMIENTO Y SEGUIMIENTO
COD. Grupos de Descripción del Código

Criterio 1 Criterio 2 Acción
PREST. Diagnósticos Diagnóstico CIE
Registrar por lo
Examen Ginecológico Diagnósticos No dejar grabar la
menos el siguiente
024 Grupo A de rutina (General) (De Z014 mutuamente excluyentes prestación si se
diagnóstico por
rutina) dentro de su grupo. incumple el criterio
código prestacional
(*) En caso de no consignar alguno de los diagnósticos obligatorios indicados. Para permitir el registro de la prestación deberán registrar el código "CIE
10: Z049 Examen y Observación por razones no especificadas" junto a los diagnósticos que motivan la atención.
ANEXO N° 10
RC Nº 30: REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)
CUADRO N° 01: FECHA PROBABLE DE PARTO Y FECHA DE PARTO POR CÓDIGO PRESTACIONAL
CONDICION REGISTRO NIVEL DE
SERVICIO CRITERIO ACCION
OBSTETRICA OBLIGATORIO ATENCIÓN
GESTANTE FECHA PROBABLE DE FECHA PROBABLE DE PARTO >
S 024, 064 I,II y III No dejar grabar si
(S/N) PARTO FECHA DE ATENCION (**)(****)
INCUMPLE el
PUERPERA FECHA DE PARTO < Ó = FECHA
S 024, 064 FECHA DE PARTO I,II y III criterio
(S/N) (***) DE ATENCION
Nota: La fecha de parto y la fecha probable de parto utilizan el mismo campo de registro.
(*): No se aplicará la presente regla para el caso de gestantes hospitalizadas por motivos no obstétricos que durante su internamiento ocurra el parto
como una intercurrencia. Para ello el registro de la prestación (065, 066, 067 ó 068) deberá registrar algunos de los siguientes códigos CIE 10: O98.0-
O98.9; O99.0-O99.8; según corresponda.
34
(**)La fecha probable de parto, no puede ser mayor a 11 meses después de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en paciente hospitalizado.
(***)La fecha de parto no puede ser mayor a 45 días antes de la fecha de atención y/o fecha de ingreso en paciente hospitalizado.
(****) La FPP puede ser menor que la Fecha de Atención cuando la gestante tengas 40 semanas o más
ANEXO N° 11
RC Nº 32: PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA
COD. PROCEDIMIENTO/ INSUMO/

ELEMENTO CODIGO CRITERIO ACCION
PREST. MEDICAMENTO
No dejar grabar
064, 067, Los códigos 57520, 57522 son
Conización del cervix Procedimiento 57520, 57522 cuando registren
066, 068 excluyentes entre sí.
códigos excluyentes
ANEXO N° 12
RC Nº 39: TOPES POR PROCEDIMIENTO, SERVICIO Y FUA
IND EJE CODIGO

CPT
CÓDIGO NOMBRE PRESTACIONAL ACCION
MIN MÁX MIN MÁX EXCLUSIVO
PRINCIPAL
Conización del cervix, con o sin
fulguración, con o sin dilatación y 064, 063, 067, 066,
57520 1 1 1 1 EXCLUSIVO
legrado, con o sin corrección; 068
cuchillo frío o láser No dejar
grabar si
sobrepasa
fulguración, con o sin dilatación y 064, 063, 067, 066,
57522 1 1 1 1 los topes o EXCLUSIVO
legrado, con o sin corrección; 068
si se
escisión con electrodo de asa
registra en
065, 068, 067, 051,
otro código
052
Inyección terapéutica o de código NO
90784 0 999 0 999 Además, 054 ó 055
diagnóstica intravenosa prestacional EXCLUSIVO
cuando registren CPT
principal
99295>30
Inyección profiláctica, diagnóstica
065, 066, 067, 068, NO
90782 o terapéutica; subcutánea o 0 999 0 999
054, 055, 051, 052 EXCLUSIVO
intramuscular
ANEXO N° 13
RC Nº 46: PROCEDIMIENTOS, MEDICAMENTOS E INSUMOS RECONOCIDOS EN LA PRESTACIÓN
COD. IND EJE

CPT PROCEDIMIENTO PROFESION NIVEL ACCION
PREST. MIN MÁX MIN MÁX
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 0 1
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 0 1
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 0 1
99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 0 1 I - II con
Observar si
99401.16 Consejería en Cáncer Próstata 1 1 0 1 població
903 incumple el
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 0 1 n
criterio tope
Inspección visual con ácido acético - adscrita
88141.01 1 1 0 1
IVAA
99386.01 Examen de mamas 1 1 0 1
99386.02 Examen de Tacto Rectal 1 1 0 1
84152 Antígeno Prostático Específico (PSA) 1 1 0 1
99401.13 Consejería en Cáncer Cérvix 1 1 0 1
99401.14 Consejería en Cáncer Gástrico 1 1 0 1
99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 0 1
99401.16 Consejería en Cáncer Próstata 1 1 0 1
I - II con
99401.17 Consejería en Cáncer Pulmón 1 1 0 1 Observar si
població
904 Inspección visual con ácido acético - incumple el
88141.01 1 1 0 1 n
IVAA criterio tope
adscrita
99386.01 Examen de mamas 1 1 0 1
Citopatología cervical o vaginal y tamizaje
88141 1 1 0 1
manual (Papanicolaou)
Mamografía de tamizaje (Mamografía
77057 1 1 0 1
Bilateral de tamizaje)
35
Cuadro N° 2. Regla de Consistencia N° 46. Medicamentos e insumos reconocidos en la prestación.

CÓDIGO IND EJE
CÓDIGO SISMED DENOMINACIÓN PROFESION NIVEL ACCIÓN
PRESTACIONAL MIN MÁX MIN MÁX
903 Se realiza
en el I - II No dejar grabar
NINGUNO NINGUNO con si incumple el
904
población criterio tope
adscrita
ANEXO N° 14
RC Nº 47: PROCEDIMIENTOS ACORDES AL TIPO DE PROFESIONAL, EDAD, GÉNERO Y CÓDIGO PROFESIONAL
CPT DENOMINACION PROFESIONAL EDAD CONDICION GENERO SERVICIO NIVEL CRITERIO

I, II y III
NIVEL
Para el
caso del
I Nivel
Colposcopia (vaginoscopia); 056, 064,
57452 1- Médico 9-120 Todos Mujeres sólo se
(procedimiento separado) 066, 068
permitir
á si
Categorí
a = I-3 ó
I-4.
Colposcopia con biopsia(s) del 064, 066, II y III
57454 1- Médico 9-120 Todos Mujeres
cervix y/o legrado endocervical 068 NIVEL
Colposcopia (vaginoscopia); con
064, 066, II y III
57460 procedimiento de escisión del 1- Médico 9-120 Todos Mujeres
068 NIVEL
cervix con electrodo de asa
Biopsia, una sola o varias, o
escisión local de lesión, con o sin 064, 066, II y III
fulguración (procedimiento 068 NIVEL
separado)
Legrado endocervical (no No deja
064, 066, II y III
57505 realizado como parte de una 1- Médico 9-120 Todos Mujeres grabar si
068 NIVEL
dilatación y legrado) incumple el
I, II y III criterio
NIVEL
Para el
caso del
I Nivel
Cauterización del cervix; electro o 1- Médico; 5- 064, 066,
57510 9-120 Todos Mujeres sólo se
térmica Obstetra** 068
permitir
á si
Categorí
a = I-3 ó
I-4.
Cauterización del cervix; ablación 064, 066, II y III
con láser 068 NIVEL
064, 066,
fulguración, con o sin dilatación y II y III
57520 1- Médico 9-120 Todos Mujeres 068, 063,
legrado, con o sin corrección; NIVEL
067
cuchillo frío o láser
064, 066,
fulguración, con o sin dilatación y II y III
57522 1- Médico 9-120 Todos Mujeres 068, 063,
legrado, con o sin corrección; NIVEL
067
escisión con electrodo de asa
(*) El uso de estos CPT en los servicios 065, 066, 067 y 068 será excepcional y sólo en los casos en que el parto o cesárea se dé como una intercurrencia
al interior de una hospitalización por un motivo "no obstétrico".
(**) Para el caso de Profesional 5 (Obstetra capacitado), sólo aplica para EESS categoría I-3 ó I-4 y sólo para servicio 064.
(***) Edad al ingreso.
36
ANEXO N° 15
RC Nº 77: COMBINACIÓN DE PRESTACIONES PREVENTIVOS EN ATENCIONES INTEGRALES
CÓDIGOS PRESTACIONALES PREVENTIVOS ACCION

AIS DENOMINACIÓN
016 007 008 019 018 022 023 024
Habilita únicamente los servicios
009 Atención prenatal X X
preventivos marcados
010 Atención del puerperio normal X X X
ANEXO N° 16
RC Nº 80: REGISTRO DE INSUMOS Y MEDICAMENTOS INCLUIDOS EN EL PROCEDIMIENTO PRESTACIÓN (RJ N° 017-2019/SIS
Y MODIFICATORIAS) O NO CONSIDERADOS COSTO VARIABLE
(PARA MAYOR DETALLE REVISAR EL ANEXO N° 30)
COD.
NOMBRE_INSUMO ACCIÓN
SISMED
ANTIGENO DE SUPERFICIE CUANTITATIVO HEPATITIS B X 100 DETERMINACIONES
33303
KIT
23113 GRUPO SANGUINEO (ANTI A-B-D FACTOR RH) 10 mL KIT Msje: "El insumo se
HORMONA GONADOTROFINA CORIONICA (HCG) SUB UNIDAD BETA CUANTITATIVA encuentra considerado en
37135
100 DET KIT el procedimiento (RJ N°
23653 PRUEBA RAPIDA PARA SIFILIS (RPR) 1 DET KIT 017-2019/SIS y
12519 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 50 DET KIT modificatorias) o no
17705 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 1 DET KIT corresponde a costo
23127 MASCARILLA DESCARTABLE QUIRURGICA 3 PLIEGUES UNI variable, por tipo de
31204 PAPEL TOALLA DE HOJAS SEPARADAS X 200 HOJAS UNI presentación y no estar
32527 PAPEL TOALLA X 305 m UNI directamente relacionado a
33892 PAPEL TOALLA 20 cm X 22 cm X 100 HOJAS X 2 UNI la prestación".
34350 PAPEL TOALLA INTERFOLIADO DE 21.6 cm X 21.0 cm x 200 HOJAS UNI
35292 PAPEL TOALLA X 200 m UNI
39273 PAPEL TOALLA DE 22 cm x 20 cm x 50 HOJAS UNI
41636 PAPEL TOALLA X 300 m UNI
43119 PAPEL TOALLA HOJA SIMPLE NATURAL 200 m UNI
43179 PAPEL TOALLA DOBLE HOJA INTERFOLIADO BLANCO X 200 HOJAS UNI
43800 PAPEL TOALLA HOJA SIMPLE BLANCO X 200 m UNI
43831 PAPEL TOALLA HOJA SIMPLE INTERFOLIADO BLANCO X 200 HOJAS UNI
43866 PAPEL TOALLA HOJA SIMPLE NATURAL X 300 m UNI
21929 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 100 DET KIT
23881 TIRA REACTIVA PARA GLUCOSA EN SANGRE 25 DET KIT
18423 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 100 DET KIT
18753 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 50 DET KIT
19525 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 96 DET KIT
20139 PRUEBA RAPIDA PARA VIH (1 + 2) 40 DET KIT Msje: "El insumo se
22148 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 30 DET KIT encuentra considerado en
22149 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1 - 2 20 DET KIT el procedimiento (RJ N°
017-2019/SIS y
22380 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 25 DET KIT
modificatorias) o no
28385 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1–2 100 DET KIT
corresponde a costo
28776 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 y SIFILIS 25 DET KIT
variable, por tipo de
28801 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 100 DET KIT presentación y no estar
28803 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 50 DET KIT directamente relacionado a
28804 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 40 DET KIT la prestación".
30435 PRUEBA RAPIDA PARA VIH 1-2 Y SIFILIS 30 DET KIT
29030 MASCARILLA DESCARTABLE 3 PLIEGUES CON ELASTICO X 50 UND UNI
26202 PAPEL TERMICO PARA ECOGRAFIA 110 mm X 18 m UNI
11177 GEL PARA ECOGRAFIA 1 gal UNI
11175 GEL PARA ECOGRAFIA 1 L UNI
11176 GEL PARA ECOGRAFIA 250 mL SOL
11178 GEL PARA ECOGRAFIA 5 L UNI
10221 ALCOHOL ETÍLICO (ALCOHOL ETÍLICO RECTIFICADO) DE 70°
10249 ALGODÓN HIDRÓFILO 500 G
11338 JABON GERMICIDA LIQUIDO
10230 ALCOHOL ETILICO (ETANOL)
38515 ALCOHOL ETILICO (ETANOL) 96º 1L
37
COD.
NOMBRE_INSUMO ACCIÓN
SISMED
10244 ALGODON HIDROFILO
10248 ALGODON HIDROFILO
27854 ALGODON EN TORUNDA
32838 SABANA DESCARTABLE ESTERIL 2.00 M X 1.50 M
20842 GASA FRACCIONADA ESTERIL 10 CM X 10 CM DE 8 PLIEGUES X 5
30778 GEL ANTIBACTERIAL PARA MANOS
22338 AGUA DESTILADA 4 L SOLUCION
22771 ESPARADRAPO ANTIALERGICO DE PAPEL 2.5CMX4M
20615 ESPARADRAPO ANTIALERGICO 2.5CMX4.5CM
15202 ALCOHOL ETILICO
20446 TOALLA DE PAPEL 11CMX21CMX200 HOJAS
23894 TOALLA DE PAPEL 22CM X 14CM X 71 HOJAS
18917 JABON GERMICIDA LIQUIDO
19359 PEROXIDO DE HIDROGENO
10222 ALCOHOL ETÍLICO (70% X 120ML)
19365 CAMPO QUIRURGICO DESCARTABLE 90 CM X 90 CM
25791 CAMPO QUIRURGICO DESCARTABLE 45 CM X 45 CM
29477 CAMPO FENESTRADO DESCARTABLE 90 CM X 90 CM
ANEXO N° 17
RC Nº 83: REGISTRO DE PRESTACIONES DUPLICADOS DE SALUD DE UN AFILIADO
CRITERIO A CRITERIO B CRITERIO C CRITERIO D CRITERIO E CONDICION ACCION

SI CUMPLE
CRITERIOS
A+B+C+D+E
CODIGO CODIGO FECHA DE HORA DE NO PERMITIR
LOTE+ EN UN MISMO
PRESTACIONAL PRESTACIONAL ATENCIÓN DEL ATENCION DEL GRABAR LA
NUMREGATE(1) AFILIADO CON
DIGITADO NUEVO FUA (2) IGUAL FUA (2) IGUAL PRESTACION
IGUAL (2) NOMBRE
FUA (1) FUA (2) AL FUA (1) AL FUA (1) (FUA)
COMPLETO +
DNI +
AFILIACION
38
ANEXO N° 18
COMPOSICIÓN CUALICUANTITATIVA DE LOS PRINCIPALES CPTS DE USO CÁNCER
COD CPT PROCEDIMIENTO CPT KIT / SET DENOMINACIÓN PRES CANTIDAD

Aguja hipodérmica descartable 18 x 1 1/2" UN 1.00
Atropina sulfato 0 1.00
Catéter endovenoso periférico N.20 x 1 1/4" UN 1.00
Cloruro de sodio 0.9 % x 1 L FR 1.00
Dexametasona fosfato (como sal sódica) 2ml 1.00
Electrodo con gel conductor con botón central adulto UN 3.00
Epinefrina (como clorhidrato o ácido tartrato) 1ml 1.00
Equipo de extensión para catéter venoso 60 cm UN 1.00
Sedación +
Equipo de venoclisis UN 1.00
57452 Colposcopía anestesia
Etilefrina 0 1.00
local Fentanilo (como citrato) 10ml 1.00
Guante Quirurgico estéril N. 7 (par) UN 1.00
Jeringa descartable 10 cc. sin aguja UN 1.00
Lidocaína clorhidrato sin preservante sin epinefrina 20ml 1.00
Metamizol sódico 2ml 1.00
Midazolam (como clorhidrato) 5ml 1.00
Propofol 20ml 1.00
ALCOHOL ETILICO DE 96° (ABSOLUTO) ML 3.00
Algodón hidrófilo 500 g PQ 0.10
Camisa de bramante sanforizado color blanco para paciente talla 14 UN 0.05
Esparadrapo hipo alergénico de papel microporoso 1" x 10 yardas ROL 0.01
Gasa de 5 cm x 5 cm UN 4.00
Gorro para cirujano descartable UN 1.00
Cauterización del cérvix; Kit de
57510 Guante médico para simple uso N. 7 (par) UN 0.50
electro o térmica Cauterización Guante Quirurgico estéril N. 7 (par) UN 2.00
JABON LIQUIDO PARA MANOS UN 0.00
Mascarilla aséptica descartable UN 1.00
Papel toalla UN 0.05
Sabana bramante sanforizado color blanco 2.80 x 1.80 mt. UN 1.00
Torunda de gasa UN 0.20
Aguja de anestesia epidural descartable 18 x 3 1/4 - 3 1/2 UN 1.00
Atropina sulfato 0 2.00
Catéter endovenoso periférico N.20 x 1 1/4" UN 1.00
Catéter epidural N.18 UN 1.00
Dexametasona fosfato (como sal sódica) 2ml 2.00
Electrodo con gel conductor con botón central adulto UN 3.00
Epinefrina (como clorhidrato o ácido tartrato) 1ml 1.00
Equipo de extensión para catéter venoso 60 cm UN 1.00
Anestesia
epidural - Etilefrina 0 2.00
Alternativa 1 Fentanilo (como citrato) 10ml 1.00
Guante quirúrgico estéril N. 7 (par) UN 1.00
Lidocaína clorhidrato sin preservante + epinefrina 20ml 1.00
Lidocaína clorhidrato sin preservante sin epinefrina 20ml 1.00
57520 Conización del cérvix Metamizol sódico 2ml 2.00
Midazolam (como clorhidrato) 5ml 1.00
Tramadol clorhidrato 2ml 1.00
Apósito de gasa y algodón 10 cm x 20 cm UN 10.00
Gasa de 7.5 cm x 7.5 cm UN 8.00
Gorro para cirujano descartable UN 3.00
Guante quirúrgico estéril N. 6.1/2 (par) UN 2.00
Guante quirúrgico estéril N. 7 (par) UN 2.00
Kit quirúrgico Guante quirúrgico estéril N. 7.1/2 (par) UN 2.00
IQ C Hoja de bisturí N. 21 UN 2.00
Solución de iodóforo (yodo povidona) 9-12 % CM3 15.00
Sonda de aspiración endotraqueal N.16 (descartable) UN 2.00
Sonda nasogástrica N.14 (descartable) UN 1.00
Sutura ácido poliglicólico N.1 c/a 1/2 cr 40 mm (±2) SOB 2.00
Sutura ácido poliglicólico N.3/0 c/a 1/2 cc 20 mm (±2) SOB 2.00
Sutura nylon monofilamento N.4/0 c/a 1/2 cc 20 mm SOB 2.00
Acido fijador p/procesador automático GALON 0.13
Kit de Acido revelador p/procesador automático GALON 0.13
77055 Mamografía unilateral Mamografía Guante médico para simple uso N. 7 (par) UN 1.00
Unilateral JABON LIQUIDO PARA MANOS UN 0.00
39
PELICULA RADIOGRAFICA TERMICA PARA IMPRESION SECA 14" X 17" UNI UNID 2.00
Plumón Tinta Indeleble punta fina varios colores UN 0.13
Acido revelador p/procesador automático GALON 0.13
Kit de Guante médico para simple uso N. 7 (par) UN 1.00
77056 Mamografía bilateral Mamografía JABON LIQUIDO PARA MANOS UN 0.00
Bilateral Papel toalla UN 0.02
PELICULA RADIOGRAFICA TERMICA PARA IMPRESION SECA 14" X 17" UNI UN 4.00
Acido revelador p/procesador automático GALON 0.13
Kit de Guante médico para simple uso N. 7 (par) UN 1.00
77057 Mamografía de tamizaje Mamografía JABON LIQUIDO PARA MANOS UN 0.00
Bilateral Papel toalla UN 0.02
PELICULA RADIOGRAFICA TERMICA PARA IMPRESION SECA 14" X 17" UNI UN 4.00
Agua destilada 1 L FR 0.00
Alcohol yodado CM3 10.00
Antigeno Prostático Específico (PSA) Total Método Automatizado Det 1.30
Antígeno Prostático Esparadrapo hipo alergénico de papel microporoso 1" x 10 yardas ROL 0.01
84152 Kit PSA Total
Específico (PSA) Guante médico para simple uso N. 7 (par) UN 1.00
Mascarilla aséptica descartable UN 0.00
Tubo Plástico para Extracción al vacío con EDTA-K3 por 3 ml UN 1.00
Espátula - citocepillo con envoltura individual uni UN 1.00
Especulo vaginal de plástico descartable talla M UN 1.00
Fijador para muestra de Papanicolaou 412 ml uni CM3 2.00
Citopatología cervical o
Kit Guante médico para simple uso N. 7 (par) UN 1.00
88141 vaginal y tamizaje manual
Papanicolaou Hisopo vaginal de algodón 6" X 10 con mango de madera X 100 KIT UN 1.00
(Papanicolaou) Jabón antiséptico clorhexidina 4 % líquido CM3 5.00
Lámina portaobjeto 25 x 75 mm. Cj 1.00
Catéter endovenoso periférico N.18 x 1 1/2" - 2" UN 1.00
Infusión intravenosa para Equipo de venoclisis UN 1.00
diagnóstico o terapia, Esparadrapo hipo alergénico de papel microporoso 1" x 10 yardas ROL 0.01
Kit de Infusión
90780 administrada por el Gasa de 5 cm x 5 cm UN 1.00
EV
médico o bajo su Gasa de 5 cm x 5 cm UN 2.00
supervisión directa Guante médico para simple uso N. 7 (par) UN 1.00
Jabón antiséptico clorhexidina 4 % líquido CM3 10.00
Aguja hipodérmica descartable 25 x 1" UN 1.00
Inyección profiláctica, Gasa estampilla UN 1.00
diagnóstica o terapéutica; Kit atención Guante médico para simple uso N. 7 (par) UN 1.00
90782
subcutánea o tópico Guante Quirurgico estéril N. 7.1/2 (par) UN 1.00
intramuscular Jeringa descartable 10 cc. sin aguja UN 1.00
Catéter endovenoso periférico N.18 x 1 1/2" - 2" UN 1.00
Esparadrapo hipo alergénico de papel microporoso 1" x 10 yardas ROL 0.01
Kit de Infusión
96365 Infusión IV Gasa de 5 cm x 5 cm UN 1.00
EV Gasa de 5 cm x 5 cm UN 2.00
Guante médico para simple uso N. 7 (par) UN 1.00
Kit de
99386.01 Examen de mamas Bajalengua de madera para adulto UN 1.00
consulta Jabón antiséptico clorhexidina 4 % líquido CM3 15.00
Consejería de cáncer de Kit de
99401.13 Bajalengua de madera para adulto UN 1.00
cérvix consulta Jabón antiséptico clorhexidina 4 % líquido CM3 15.00
Consejería de cáncer de Kit de
99401.15 Bajalengua de madera para adulto UN 1.00
mamas consulta Jabón antiséptico clorhexidina 4 % líquido CM3 15.00
40
Visita domiciliaria para la Algodón hidrófilo 500 g PQ 0.02

ayuda con actividades de Kit de Bajalengua de madera para adulto UN 1.00
99509 Jabón antiséptico clorhexidina 4 % líquido CM3 15.00
la vida diaria y del cuidado consulta
personal Papel toalla UN 0.05

Proyecto Coquito Capita Modulo Cancr 2023

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Guía de Llenado Correcto de los FUAs en el Marco del Convenio suscrito entre el SIS/FISSAL y

DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD HUÁNUCO

CONVENIO SIS – FISSAL Y GOREHCO

DIRECTOR REGIONAL DE SALUD HUANUCO

DIRECTORA EJECUTIVA DE ATENCIÓN A LAS PERSONAS

HUANUCO, JUNIO 2023

DIRECCIÓN DE ASEGURAMIENTO PÚBLICO.

II. ATENCIONES PARA DETECCION DE CANCER DE CUELLO UTERINO:

M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

34 00027821 23 00000001 INIC. PRIM. SEC. SECCIÓN TURNO

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

00027821 C.S. AMARILIS

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN JOVEN Y

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA CPT OBLIGATORIO PAP

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE IVVA EN

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA

DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

00027821 C.S. AMARILIS

OFERTA FLEXIBLE EMERGENCIA

DEL ASEGURADO / USUARIO ESTE CÓDIGO PUEDE VARIAR SI LA

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

SALUD MATERNA FECHA DE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR DE CORTE

ATENCIÓN Nº Autorización Nº Autorización

DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y

TAMIZAJE DE PAT. SR IPV OTRA VACUNA

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

03513 ACIDO FOLICO/SULFATO FERROSO TAB 400ug+60mg Fe

S0001 MULTIMICRONUTRIENTES SB1 12.5 mg Fe

DISPOSITIVOS MÉDICOS / PRODUCTOS SANITARIOS

15779 CEPILLO DENTAL PARA NIÑOS

SOLO REGISTRAR, Los medicamentos e insumos que no se encuentren

PROCEDIMIENTOS/ DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES/ LABORATORIO

92015 REFRACCIÓN Y EDICIÓN DE LA VISIÓN

99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA CPT OBLIGATORIO IVVA

87172 TEST DE GRAHAM

EXAMEN DE PARÁSITOS Y HUEVOS POR FROTIS

88141 PAPANICOLAOU CPT DE REGISTRO OBLIGATORIO: REALIZAR EL PROCEDIMIENTO

99401.15 Consejería en Cáncer Mama 1 1 1

SUB COMPONENTE PRESTACIONAL (PROCEDIMIENTOS)

M in is te r io MODELO DE FUA PARA ATENCIÓN DE

FORMATO ÚNICO DE ATENCIÓN - FUA