UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

VICERRECTORADO
DIRECCION DE PLANIFICACION ACADEMICA
DEPARTAMENTO DE REGISTROS E INSCRIPCIONES

FORMULARIO DE SOLICITUD DE CERTIFICADO DE NOTAS

1.- SOLICITUD
Yo, RIVERA GRAJEDA RAUL(201001736), solicito la extension del Certificado de Notas, la cantidad
de ejemplares que solicito es 3, de la carrera LICENCIATURA EN ING.
ELECTROMECANICA(650001), correspondiente a la FAC. CIENCIAS Y TECNOLOGIA, para cuyo
efecto adjunto todos los documentos que exige el reglamento, y los presento de acuerdo al siguiente
detalle:

REQUISITO:
a) Kardex de estudios actual emitido por la UTI y firmado por las autoridades Facultativas.

2.- DECLARACIÓN JURADA

Yo________________________________________________ con C.I.:____________ Exp.:_____
manifiesto en carácter de declaración jurada, que la información proporcionada es correcta y que los
documentos adjuntos al presente formulario son auténticos, asumiendo total responsabilidad sobre la
legalidad de los mismos.

FIRMA:_______________________ FECHA:____/____/______

Av. Oquendo Prolongación Jordán, Edif. Multiacadémico, Planta Baja, Tel.: 4666631 - Fax.: 4-4667123, Casilla: 992,
E-mail: drei@umss.edu.bo - web: http://www.drei.umss.edu.bo - Cochabamba - Bolivia