UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON

VICERRECTORADO
DIRECCION DE PLANIFICACION ACADEMICA
DEPARTAMENTO DE REGISTROS E INSCRIPCIONES

FORMULARIO DE SOLICITUD DE REINCORPORACION 2021

1.- SOLICITUD
Yo, LANCEA GAMBOA NELSON(201010267), solicito la Reincorporacion para la gestión 2021, a la
carrera o programa de LICENCIATURA EN INGENIERIA MECANICA(319801), correspondiente a la
FAC. CIENCIAS Y TECNOLOGIA, para cuyo efecto adjunto todos los documentos que exige el
reglamento, y los presento de acuerdo al siguiente detalle:

REQUISITO:
a) Kardex de estudios actual emitido por la UTI facultativa.

2.- DECLARACIÓN JURADA

Yo________________________________________________ con C.I.:____________ Exp.:_____
manifiesto en carácter de declaración jurada, que la información proporcionada es correcta y que los
documentos adjuntos al presente formulario son auténticos, asumiendo total responsabilidad sobre la
legalidad de los mismos.

FIRMA:_______________________ FECHA:____/____/______

Av. Oquendo Prolongación Jordán, Edif. Multiacadémico, Planta Baja, Tel.: 4666631 - Fax.: 4-4667123, Casilla: 992,
E-mail: drei@umss.edu.bo - web: http://www.drei.umss.edu.bo - Cochabamba - Bolivia