DENUNCIA DE ACCIDENTE DEL TRABAJO N° 2617228

1. DATOS DEL EMPLEADOR

Contrato: 821857 C.U.I.T.: 30717354334

Razón Social: BENITO ROGGIO E HIJOS SA - PROBA SA U. T. E.

2. DATOS PARTICULARES DEL EMPLEADO

D.N.I.: DNI 37098635 Apellido y nombres: ROMERO BRIAN NICOLAS Fecha de nacimiento: 02/09/1992 Sexo: MASCULINO

Nacionalidad: ARGENTINA Estado civil: SOLTERO

3. DOMICILIO DEL EMPLEADO

Código postal: 1900 Localidad: LA PLATA Pcia.: BA Calle: 132 BIS N° calle: 595

Piso: Dpto.: Teléfono: (0221)156170855

Email:

4. DATOS LABORALES
(OBRA) CONSTRUCCIÓN DE LA
PLANTA POTABILIZADORA PARA
Establecimiento: LOS PARTIDOS DE LA PLATA, B Turno: FIJO Jornada (turno:1): 07:30 A 12:30

Jornada (turno:2): 13:30 A 17:30 C.U.I.T. empresa subcontratista: 8030717354334

Puesto de trabajo habitual: AYUDANTE

5. DATOS DEL ACCIDENTE

Fecha accidente: 25/07/2023 Hora accidente: 08:30

Fecha de abandono del trabajo: 25/07/2023 Tipo de Accidente: EN EL TRABAJO

SE ENCONTRABA COLABORANDO DE LA CONSTRUCCIÓN DE UNA ESCALERA DE MADERA TOMA UN TIRANTE GIRA SOBRE SI MISMO
Descripción del accidente y sus consecuencias: MANIFESTANDO UN FUERTE DOLOR DE RODILLA IZQUIERDA

6. DOMICILIO DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE

Código postal: Localidad: Calle: N° calle:

Piso: Dpto.: Oficina: Barrio:

7. DATOS DEL PRESTADOR

Centro asistencial: Código postal: 0

Localidad: Teléfono:

8. DATOS DE LA PERSONA QUE REALIZA LA DENUNCIA

Apellido y nombre: ALMIRON DIEGO Cargo: ADMINISTRATIVO

D.N.I.: 9624001761 Teléfono: 0221 2239085

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