Compendio 51-70 PHE

PUDO HABERSE EVITADO
BASE DE ACCIDENTES DE TRABAJO INVESTIGADOS
CONTACTO CON LÍNEA ELÉCTRICA

DE ALTA TENSIÓN
Febrero de 2017. Pudo Haberse Evitado nº 51
RESUMEN
Cuando estaba sobre una cubierta, el trabajador hizo contacto directo con unas líneas
eléctricas de alta tensión, falleciendo en el acto por electrocución.
DATOS DEL ACCIDENTE

DATO CÓDIGO TEXTO
Actividad económica (CNAE) 469 Comercio al por mayor no especializado
Actividad física específica 21 Trabajar con herramientas manuales sin motor
Desviación 64 Movimientos no coordinados, inoportunos
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 12 Contacto directo, recibir una descarga eléctrica
Agente material de la actividad física 02010000 Partes de un edificio fijas en altura (tejados)
Agente material de la desviación 02019900 Otras partes por encima de un edificio
Agente material causante de la lesión 05020405 Redes eléctricas (líneas aéreas)
DESCRIPCIÓN
TRABAJO QUE REALIZABA
El trabajador extranjero de 35 años había
sido contratado unos meses antes como
peón eventual en un almacén de comer-
cio al por mayor no especializado. La em-
presa tenía una plantilla de 5 personas,
la mayoría de también de otra nacionali-
dad.
La cubierta de un almacén anexo a la na-
ve principal, presentaba goteras y
además había acumulado suciedad debi-
do a las lluvias de los días anteriores. Al
trabajador se le había mandado limpiarla
y repararla. Se trataba de una ampliación
de chapas galvanizadas atornilladas a
una estructura metálica, que quedaba
Lugar del accidente. Se han insertado dos esquemas de figura humana. muy próxima a una línea de alta tensión
Una como referencia a nivel de calle, y otra en el lugar en el que se de 20 kV y a un centro transformación en
encontraba el trabajador antes de sufrir el accidente. edificio.
ACCIDENTE
Cuando estaba sobre esa techumbre, por alguna circunstancia el trabaja-
dor se aproximó a la línea de alta tensión y estableció contacto directo. Fa-
lleció por electrocución debido al paso de una corriente eléctrica de gran
intensidad por su cuerpo desde las manos hasta los miembros inferiores.
El trabajador cayó a la calle, desde una altura aproximada de 4,5 m.
OTRAS CIRCUSTANCIAS RELEVANTES

No constaba ninguna forma de organización de la actividad pre-
ventiva, ni información y formación del trabajador, ni vigilancia de la
salud de los trabajadores, ni registro de los accidentes de trabajo,
ni Entrega de Equipos de Protección Individual. Se aportó investi-
gación de accidente cuando la empresa firmó contrato con un ser-
vicio de prevención ajeno con fecha posterior al accidente.
La flecha señala el lugar en el que cayó el
La ampliación en chapa galvanizada se había realizado varios trabajador tras la electrocución.
años antes, quedando el centro de transformación y las líneas eléc-
tricas muy próximas al almacén. De hecho su pared posterior esta-
ba compartida con la estructura.
Se incumplían las medidas de seguridad establecidas en el Decreto 3151/68 de 28 de noviembre, por el que se aprueba
el Reglamento Técnico de Líneas Eléctricas Aéreas de Alta Tensión. Se puede considerar que cualquier punto de la cu-
bierta se encontraba a una distancia inferior a las distancias mínimas de
seguridad establecidas con las líneas aérea.
El R.D. 223/2008, de 15 de febrero, por el que se aprueban el Regla-

mento sobre condiciones técnicas y garantías de seguridad en líneas
eléctricas de alta tensión y sus instrucciones técnicas complementarias,
por la fecha de construcción de la línea eléctrica sería de aplicación en lo
referente al régimen de inspecciones. Por tanto la empresa de distribu-
ción de energía eléctrica se tenía que responsabilizar del mantenimiento
y verificación periódica de la línea de su propie-
dad al menos cada tres años, denun-
ciando en su caso la
construcción de ese al- La
macén. En el momento
de realización del in-
empresa
forme no se cons-
tató la existencia
supuestamente no
de dichas veri- desarrollaba ninguna
ficaciones.
Para acceder a la cubierta, fue elevado
utilizando una carretilla elevadora, lo cual ya
actividad preventiva con
implicaba un riesgo adicional. arreglo a las modalidades
legalmente establecidas
CAUSAS
Del análisis de los datos y descrip-
ciones recogidas, se deducen las si-
guientes causas del accidente:
Existían líneas aéreas eléc-
tricas de alta tensión muy
próximas a la cubierta del al-
macén. Causa relativa al di-
seño, construcción, montaje,
mantenimiento, reparación y
limpieza de instalaciones de
servicio y protección. (Códi- Vista aérea de la nave, anexo y centro de transformación. Imagen de Google
Maps.
go*2199).
El origen del accidente se indica en este árbol de causas: Ausencia/deficiencia de medios para evi-
tar los contactos eléctricos directos, in-
cumplimiento en cuanto a las distancias
que conforman el volumen de accesibilidad.
Con la construcción del almacén se incum-
plen medidas de seguridad relacionadas
principalmente con la reducción de las dis-
tancias de seguridad entre edificios y líneas
de alta tensión / centros de transformación.
(Código 2201).
Es evidente que no se habían adoptado

medidas preventivas ante los riesgos que
comportaba la actividad, tanto por la proxi-
midad de la línea aérea como por tratarse
de un trabajo en altura. Método de trabajo
inexistente. (Código 6101).
Trabajos solitarios sin las medidas de

prevención adecuadas. El trabajador se
aproxima al borde de la cubierta y a las lí-
neas áereas de alta tensión. (Código 6106).
Ausencia de vigilancia, control y dirección

de persona competente. (Código 6110).
Formación/información inexistente sobre

la tarea. (Código 6304).
* Para facilitar el análisis y la definición de medidas preventivas, las causas del accidente se han codificado según la
clasificación propuesta en la Nota Técnica de Prevención 924 del Instituto Nacional de Seguridad e Higiene en el Trabajo.
Otras causas relativas a
la gestión de la prevención.
No existía ninguna organi-
zación de la actividad pre-
ventiva. (Código 7199)
No identificación del/los
riesgos que han materiali-
zado el accidente. (Código
7201).
Croquis de situación Centro Transformación y líneas aéreas A.T. respecto anexo a nave principal.

Este accidente podría haberse evitado si el almacén anexo a la nave principal no se hubiera construido, ya que se encontraba
en zona afectada por el recorrido de líneas eléctricas aéreas de alta tensión.
En todo caso empresario debió adoptar las medidas necesarias para que la presencia de esas líneas de energía eléctrica sobre
la cubierta no derivase en un riesgo para el trabajador. Tales medidas debieron basarse en la evaluación de los riesgos del cen-
tro de trabajo.
Parece que la empresa no desarrollaba ninguna actividad preventiva con arreglo a ninguna de las modalidades posibles, ni asu-
miendo el empresario o algún trabajador tal actividad, ni recurriendo a un servicio de prevención ajeno.
Por tanto el riesgo no se había evaluado y por eso no se estableció un procedimiento adecuado de trabajo supervisado y con las
medidas de seguridad necesarias.
De haberse evaluado el riesgo se habría tomado la decisión de desmantelar esa construcción ya que se incumplían las medidas
de seguridad relacionadas con las distancias de seguridad entre edificios y líneas de alta tensión / centros de transformación.
Cláusula de Exención de Responsabilidad
La información que se ofrece tiene carácter meramente informativo y divulgativo. La Consejería de Empleo, Empresa y Comercio no se ha-
ce responsable de un posible error u omisión en el análisis de los accidentes investigados y la atribución de las causas. Aunque basados
en accidentes reales, se han modificado determinados aspectos para ser más didactico, evitando la identificación de los hechos reales.
Las imágenes no tienen porqué corresponderse con las del accidente real.
ACCIDENTE MORTAL AL CAER EN

UNA TOLVA DE RECEPCIÓN DE
ACEITUNAS
Marzo de 2017. Pudo Haberse Evitado nº 52
RESUMEN
El trabajador cayó en una tolva y seguidamente se volcó sobre él la carga de aceitunas.
Cuando sacaron el cuerpo, se confirmó el fallecimiento probablemente por asfixia.
DATOS DEL ACCIDENTE

DATO CÓDIGO TEXTO
Actividad económica (CNAE) 104 Fabricación de aceites y grasas vegetales y animales
Actividad física específica 70 Estar presente
Desviación 64 Movimientos no coordinados, inoportunos
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 51 Caída de una persona - desde una altura
Agente material de la actividad física 06090400 Bieldo
Agente material de la desviación 01020106 Agentes relacionados con el suelo (agujeros, etc.)
Agente material causante de la lesión 11070100 Contenedores, tolvas de carga
DESCRIPCIÓN
En un almazara un joven trabajador con categoría profe-
sional de aprendiz, desempeñaba funciones de control
de los procesos de fabricación, recepción de la aceituna,
molturación y almacenamiento. Se trataba de una em-
presa familiar.
A última hora de la tarde, cuando llegó un camión de
aceituna con 10.000 Kg de carga, este embocó la caja
metálica basculante hacia la tolva de descarga de aceitu-
na ubicada a ras del suelo. Contaba con un enrejado par-
cial horizontal que cubría sólo la mitad de la boca de
descarga de la tolva y dejaba una parte sin proteger.
Mientras se producía la descarga el trabajador estaba si-
tuado tras el camión sobre el enrejado. La aceituna venía
muy sucia, con restos de ramas y no pasaba bien. Con
ayuda de un rastrillo o bieldo empujaba la aceituna para
Volcado de las aceitunas sobre un enrejado horizontal a que no se acumulase, y llegara hasta abajo, a la boca de
ras de suelo. salida de la tolva donde una cinta transportadora llevaba
la aceituna a la línea de limpieza.
ACCIDENTE
Cuando removía la aceituna hacia el fon-
do de la tolva, perdió el equilibrio al pisar
los angulares que servían de rejilla. Em-
pujado por el propio fruto cayó al fondo de
la tolva a unos 3 m. Seguidamente fueron
volcados encima de él unos 1.000 kg de
aceitunas. Las paredes de la tolva son
metálicas, están lisas y no hay donde su-
jetarse.
Allí permaneció hasta que al no verlo em-
pezaron a preguntar. Cuando se dieron
cuenta de la situación comenzaron a reti-
rar aceituna de la tolva tanto por la parte Vista de las dos bocas de carga de la aceituna. En una de ellas se cayó el
superior como inferior, pero ya estaba cu- accidentado.
bierto por una capa de unos 40 cm de
aceituna.
Intentaron sacarlo por la boca de descarga pero finalmente salió por abajo desatornillando el fondo de la tolva. Cuando lo extra-
jeron ya había transcurrido demasiado tiempo. Aunque aparentemente no presentaba marcas de lesiones, los servicio de emer-
gencias allí desplazados confirmaron el fallecimiento del accidentado posiblemente por asfixia.

El plan de prevención de riesgos laborales de la almazara elaborado por un servicio de prevención ajeno, contempla-
ba el puesto de "aprendiz peón" y había detectado ese riesgo. Recomendaba la no permanencia de trabajadores en las
bocas de carga de las tolvas, la instalación de protecciones colectivas y mencionaba otras medidas preventivas.
Vistas desde arriba del hueco de la tolva, con los restos y ramas sobre el enrejado.
No se acreditó que se informara al trabajador de los riesgos de su puesto de trabajo, ni tampoco una formación en
materia de prevención de riesgos laborales.
El trabajador estaba capacitado como apto por los servicios médicos del servicio de prevención ajeno.
CAUSAS
Del análisis de los datos y descripciones recogidas, se deducen las siguientes causas del accidente:
Ausencia de protecciones colectivas frente a caídas de personas. (Código*1104).
Aberturas y huecos desprotegidos. (Código 1105).
Ausencia de señalización para la delimitación de la zona de trabajo. (Código 1115).
Diseño incorrecto del equipo de trabajo que hace que no se cumplan los principios de la prevención. (Código 3101).
Visibilidad insuficiente en el puesto del camionero. No disponer de dispositivos (espejos, cámaras). (Código 3114).
Ausencia de vigilancia, control y dirección de persona competente. (Código 6110).
Instrucciones inexistentes. (Código 6302).
No apreciar las características de los trabajadores en función de los riesgos. (Código 7108).
No ejecución de medidas propuestas en la planificación derivada de la evaluación de riesgos. (Código 7203).
Formación/información inexistente sobre riesgos o medidas preventivas. (Código 7206).).
Permanencia del trabajador dentro de una zona peligrosa. (Código 8108).
El origen del accidente se indica en este árbol de causas:
Sepultamiento del trabajador dentro de la tolva
Diseño incorrecto de la tolva Permanencia del trabajador en Visibilidad insuficiente desde el

una zona peligrosa puesto del camionero
Ausencia de Aberturas y Ausencia de Instrucciones Ausencia de

protecciones huecos señalización inexistentes vigilancia por
colectivas desprotegidos persona competente
No ejecución de medidas preventivas Formación/información

propuestas en la planificación inexistente sobre riesgos
derivada de la evaluación de riesgos o medidas preventivas
Este accidente podría haberse evitado si la boca de
descarga de la tolva hubiera estado correctamente pro-
tegida con un enrejado metálico que cubriera completa-
mente la entrada de la tolva, o con una barandilla que
cubriera el frente de la tolva donde terminaba el enreja-
do, o colocando unas barras que impidieran la caída al
interior de la tolva como se hizo días después del acci-
dente.
No se hubiera producido si se hubieran implementado
las medidas preventivas propuestas en la planificación
derivada de la evaluación de riesgos donde se había de-
tectado ese riesgo. Otras medidas preventivas podrían
ser la señalización o el uso de dispositivos para mejorar
la visibilidad.
El trabajo de este aprendiz debería haber estado con-
trolado por una persona competente que diera unas
instrucciones claras. El trabajador tendría que haber re-
cibido una información en relación con los riesgos exis-
tentes en el centro de trabajo y las medidas de
prevención correspondientes.
Estar sobre una rejilla tampoco es lo más adecuado. Se
entiende que el suelo donde se trabaja debe ser fijo, es-
table, no resbaladizos y sin irregularidades. Los lugares
de trabajo deben cumplir las disposiciones mínimas Barras de protección colocadas en la tolva después del
establecidas en el Real Decreto 486/1997 de seguridad accidente
y salud en los lugares de trabajo.
CAÍDA DE PERFILES METÁLICOS

POR ROTURA DE ESLINGA
Abril de 2017. Pudo Haberse Evitado nº 53
RESUMEN
Al romperse una eslinga descargando un paquete de perfiles de acero con una grúa
hidráulica, la carga cayó sobre el trabajador que falleció por el golpe recibido.
DATOS DEL ACCIDENTE

DATO CÓDIGO TEXTO
Actividad económica (CNAE) 251 Fabricación elementos metálicos para la construcción
Actividad física específica 13 Hacer funcionar máquina
Desviación 33 Caída de Agente Material que cae sobre el trabajador
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 42 Golpe contra un objeto que cae o se desprende
Agente material de la actividad física 11030104 Brazo de carga sobre vehículos
Agente material de la desviación 11050100 Cordaje textil, eslingas, correas, tensores elásticos
Agente material causante de la lesión 14010103 Viguetas
DESCRIPCIÓN
El operario trabajaba como gruista y ca-
mionero en una pequeña empresa de fa-
bricación de elementos metálicos para la
construcción. Ese día trasladaba con el
camión autocargante de la empresa un
paquete de perfiles de acero galvanizado,
desde el taller hasta una obra.
Al llegar se dispuso a descargar un pa-
quete flejado de 20 perfiles y 524 Kg de
peso con la grúa incorporada en el ca-
mión. Utilizaba una única eslinga blanca
que sujetaba la carga en forma de lazada,
por estrangulamiento de la carga, pasan-
do la eslinga por dentro de si misma. El
otro extremo era sostenido por el gancho
de elevación.
Perfiles metálicos en forma de Z con 2 mm de espesor, sujetos con
dos flejes plásticos de color negro.
ACCIDENTE
El operario se colocó en el lado izquierdo
del camión. Utilizando la botonera fija izó
la carga y la desplazó al lado derecho. Una
vez situada la carga fuera de la caja, se
cambió de lado para verla mejor, ma-
nejándola ahora desde la botonera fija del
lado derecho. En ese momento, cuando
estaba colocado bajo la carga, la eslinga
que la sujetaba al gancho de la pluma se
rompió y el paquete cayó desde una altura
aproximada de 2,5 m golpeándole la cabe-
za y provocando su fallecimiento. En el
momento del accidente no llevaba casco.
Esa eslinga textil era plana de 2,20 m de
longitud, 5 cm de ancho de color blanco y
sin ninguna etiqueta de características ni
marcado CE. No estaba fabricada cum-
Grúa hidráulica articulada sobre camión que se utilizaba para la pliendo las normas UNE españolas o de la
descarga. Sobre el suelo los perfiles metalicos de 6 m. Unión Europea. Podría ser de un tercer
país o artesanal y comercializada ilegal-
mente en España. Por tanto no pudo de-
terminarse de que tipo de material textil se trababa, ni tampoco la Carga Máxima de Utilización (C.M.U.).
Las eslingas textiles reutilizables tienen un color diferente según su C.M.U., desde el violeta para cargas inferiores a 1.000 kg al
naranja para cargas de 10.000 kg.

La evaluación de riesgos realizada por el servicio de prevención ajeno no contemplaba ni describía el trabajo que de-
sarrollaba el trabajador fallecido. No se evaluaron los riesgos derivados del mismo, ni se establecieron las oportunas me-
didas preventivas para evitar que el riesgo finalmente se transformara en daño.
Tampoco se establecía un procedi-

miento de trabajo preciso para la opera-
ción de carga y descarga con el camión
grúa.
La tara del camión era de unos 5.000

Kg. Tenía botonera fija para la manipula-
ción de la pluma en ambos lados, entre la
cabina y la caja. La pluma-grúa hidráulica
tenía un alcance máximo de 12m y capa-
Detalle de la rotura por corte de la eslinga causado por bordes agudos. Las
fibras no están alargadas por sobrepeso. cidad máxima de 2.800Kg. No disponía
de la botonera a distancia por radio que
opcionalmente ofrecía el fabricante.
El servicio de prevención ajeno sí había indicado en la planificación anual
de las medidas preventivas que el gancho de la pluma no disponía del pesti-
llo de seguridad que traía de fábrica. No se especificaba fecha exacta de im-
plantación, coste económico, ni persona responsable de la acción.
El trabajador había recibido varios cursos de formación: manejo de carre-

tillas elevadoras, nivel básico de prevención de riesgos laborales en la cons-
trucción, etc. También había pasado reconocimiento médico con resultado
de apto.
CAUSAS
Del análisis de los datos y descripciones recogidas, se deducen las siguientes cau-
Gancho de elevación sin pestillo de
sas del accidente:
seguridad.
Resistencia mecánica insuficiente del equipo de trabajo. (Código1 4103).
Falta de señalización e información acerca de la carga máxima en eslingas y otros accesorios de elevación. (Código
4302).
Materiales muy pesados, voluminosos, con aristas/perfiles cortantes, en relación con los medios utilizados en su ma-
nejo. (Código 5102).
Método de trabajo inexistente. (Código 6101). Instrucciones inexistentes. (Código 6302).
No poner a disposición de los trabajadores los equipos y medios auxiliares necesarios. Para evitar el contacto de las
eslingas con aristas vivas era necesaria la utilización de cantoneras. (Código 6401).
Se constató la inadecuación de la evaluación de riesgos al trabajo desarrollado por el operario, que ni contemplaba ni
describía el trabajo del accidentado. El procedimiento de identificación y evaluación de riesgos era insuficiente. (Código
7101).
No existía un procedimiento preciso para la operación de carga y descarga, que era la operación de más riesgos. Pro-
cedimientos inexistentes o insuficientes para formar o informar a los trabajadores de los riesgos y las medidas preventi-
vas. (Código 7103).
Formación/información inadecuada, inexistente sobre riesgos o medidas preventivas. (Código 7206).
No poner a disposición de los trabajadores las prendas o equipos de protección necesarios o ser estos inadecuados o
mal mantenidos, o no supervisar su correcta utilización. (Código 7208).
Permanencia del trabajador dentro de una zona peligrosa. (Código 8108).
1
Para facilitar el análisis y la definición de medidas preventivas, las causas del accidente se han codificado según la
Eslinga de color blanco sin etiqueta y en mal estado de conservación.
La relación entre ellas que se indica en este árbol de causas:
Lesión en la cabeza por caída de perfiles metálicos
Resistencia mecánica insuficiente Permanencia del trabajador No supervisar la correcta utilización del
de la eslínga utilizada debajo de la carga suspendida equipo de protección necesario (casco)
Materiales Falta de No poner a disposición del trabajador Instrucciones inexistentes

pesados con información sobre cantoneras para evitar el contacto de
aristas cortantes la carga máxima las eslingas con aristas cortantes
Barras de protección colocadas en la tolva después del
accidente
Información inexistente sobre el riesgo y las medidas Método de trabajo inexistente
preventivas
Riesgo no evaluado. Procedimiento insuficiente para la

identificación y evaluación de riesgos

Este accidente podría haberse evitado si el servicio de prevención ajeno de prevención de riesgos laborales contratado (SPA) por
la empresa hubiera realizado una correcta evaluación de riesgos.
El SPA fué sancionado por infracción grave al no proporcionar a la empresa el asesoramiento y apoyo que precisaba en la eva-
luación de los factores de riesgo. La evaluación de riesgos laborales debía haber obtenido la información necesaria para que el
empresario pudiera tomar una decisión apropiada sobre la necesidad de adoptar medidas preventivas.
Pero este incumplimiento del SPA no eximió la responsabilidad administrativa del empleador del trabajador fallecido, por su de-
ber de protección. El empresario debe garantizar la seguridad y la salud de su trabajador y llevar a cabo la evaluación de riesgos
con el alcance y contenido establecidos en la normativa sobre prevención de riesgos laborales. Igual evaluación debió hacerse
con ocasión de la elección de los equipos de trabajo.
El accidente se habría evitado si la operación de levantamiento hubiera estado correctamente planificada, vigilada adecuada-
mente, y si los equipos de trabajo puestos a disposición del - Disponer de un ayudante que le señale las operaciones en
trabajador hubieran sido adecuados al trabajo que se debía caso de perder de vista la carga en algún momento.
realizar. - Nunca situarse debajo de la carga o pasar la carga por en-
Los accesorios de elevación tenían que haber estado marca- cima de una persona.
dos de tal forma que se pudiera identificar las característi- - A ser posible utilizar mandos de la grúa a distancia por ra-
cas esenciales para un uso seguro. dio o si se usan los fijos se situará en el lado opuesto de la
Las operaciones de carga y descarga debieron ser carga.
realizadas con eslingas de material adecuado reutilizables o - Atar la carga de manera adecuada, usando el número de
no reutilizables pero con C.M.U. superior al de la carga, con eslingas correcto, en función del peso y la geometría de la
etiqueta con marcado CE (según RD 1644/2008 carga, siendo en este caso necesario estrobar
y RD 1215/97) y en buen estado de la carga como mínimo con dos, para
conservación. Al parecer la carga
cuando fue adquirida por la em-
El que la por su longitud estuviese
en equilibrio estable.
presa ya venía con esa eslin-
ga blanca que se suponía
servicio de - Las eslingas tienen que
prevención ajeno fué

que solo era para ele- formar entre si 120° co-
varla lo justo para po- mo máximo y por tanto
tener una longitud
sancionado por infracción grave adecuada.
der colocar dos
eslingas adecuadas
al peso y certificadas
al no proporcionar a la empresa el estar en perfecto
- Las eslingas deben
en ambos extremos
de la carga. estado y ser ade-
Ya que la carga tenía asesoramiento y apoyo que cuadas
ga.
para la car-
aristas cortantes de-
bió utilizarse una pro- precisaba en la evaluación de - La velocidad de carga
tección anticorte para la y descarga será lento,
eslinga (cantoneras o sal-
vacables) para evitar que el
los factores de riesgo para evitar el balanceo.
En cumplimiento del deber de
movimiento de la carga cortara
protección, el empresario debe
la eslinga. Otra opción hubiera sido
garantizar que cada trabajador reciba
usar eslingas de cable o de cadena.
una formación teórica y práctica, en materia
El procedimiento correcto para realizar la operación de preventiva, centrada en el puesto de trabajo. Así, la
carga y descarga con la grúa hidráulica articuladas sobre el formación en prevención pretende capacitar para el
camión, tendría que haber sido el siguiente: desempeño de su puesto sin riesgos, cuando sea posible, o
- Revisar el estado correcto de la grúa, eslinga y carga (pe- con riesgos aceptablemente controlados, siguiendo las
so, cdg, etc). instrucciones de la empresa y empleando los medios
puestos a su disposición.
- Estabilizar el camión en un lugar adecuado de la obra.
No es suficiente una formación teórica. El trabajador tendría
- Delimitar la zona de acción con un perímetro de 5m. que haber recibido un entrenamiento práctico con el
- Programar la acción antes de realizarla, viendo por donde procedimiento de trabajo seguro. Durante este proceso, el
pasará la carga. técnico del SPA debería velar porque el material facilitado
- Utilizar los EPI necesarios para este trabajo (casco, guan- por el empresario se usa correctamente para cada trabajo
tes,…). según el procedimiento tanto en taller como en obra,
corrigiendo las acciones incorrectas.
ATRAPAMIENTO MORTAL EN UNA

BARREDORA DE ACEITUNA
Mayo de 2017. Pudo Haberse Evitado nº 54
RESUMEN
En un olivar un joven trabajador fallece al ser aplastado por el brazo de elevación de
una barredora autopropulsada de aceitunas
DATOS DEL ACCIDENTE

DATO CÓDIGO TEXTO
Actividad económica (CNAE) 016 Actividades de apoyo a la agricultura
Actividad física específica 31 Conducir un equipo de carga - móvil y con motor
Desviación 42 Pérdida control de medio de equipo de carga con motor
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 61 Ser aplastado en algo en movimiento
Agente material de la actividad física 09020302 Máquina agrícola
Agente material de la desviación 14020200 Dispositivo de mando de una máquina
Agente material causante de la lesión 11030104 Brazo de carga sobre vehículos
DESCRIPCIÓN
Un peón agrícola de 23 años de
origen extranjero, había ingresado
en una pequeña empresa de ac-
tividades de apoyo a la agricultu-
ra, con contrato eventual por
cuenta ajena. A los pocos días
cuando trabajaba en un olivar
donde se recolectaban aceitunas
con máquinas barredoras auto-
propulsadas, sufrió un accidente
que le costó la vida.
El procedimiento normal de la
Barredora de aceitunas semejante a la utilizada. Diseñada para recoger las máquina barredora es rodear los
aceitunas que se encuentran en el suelo y trasladarlas al lugar deseado. olivos para recoger las aceitunas
del suelo una vez han sido derri-
badas. Su pequeño tamaño y maniobrabilidad, facilita la recogida mediante un sistema de barrido. El rendimiento de la
operación queda condicionado por el estado del suelo.
Después cuando se completa el barrido,
se levantaba la tolva y se vierte la carga
para su posterior transporte. Luego se
retrocede, se recoge la tolva y se conti-
nua con el trabajo.
El trabajador tenía cierta experiencia en
el manejo de estas máquinas, aunque
no era conductor habitual ni tenía autori-
zación para el manejo de dicho equipo
de trabajo.
El equipo había sido adquirido diez años
antes en el mercado de segunda mano y
no disponía de marcado CE, careciendo
de dispositivo o cabina de protección que
impidiera tanto el riesgo por vuelco, co-
mo el acceso a la zona peligrosa de la
máquina con riesgo de atrapamiento por El sistema sistema hidráulico permitía la elevación de la tolva de recogida.
el brazo de elevación del componente de
barrido.
ACCIDENTE
Según la investigación, el accidente ocurrió
cuando el trabajador se encontraba solo
realizando las operaciones de recolección
de aceituna. Podría haber querido coger al-
go y por alguna razón forzó su postura has-
ta la zona de debajo del brazo de elevación
que lo aplastó contra la máquina.
Fue encontrado tendido sobre el asiento y
con la cabeza en el hueco de alojamiento
del brazo hidráulico de elevación del com-
ponente de barrido, atrapado contra el cha-
sis.
Presentaba heridas en el pecho producidas
El trabajador fue atrapado accidentalmente por el brazo telescópico de
por los mandos de la máquina y en parte
elevación de la tolva. No existía una barrera física entre este componente y
alta de espalda, provocadas por la parte de
el puesto de conducción. (Imagen recreada, similar al accidente real).
abajo del brazo elevador de la máquina.

En la evaluación de riesgos laborales se contemplaban las máquinas barredoras, y se recogía el riesgo de
atrapamiento por vuelco y ausencia del equipo de protección. Además se mencionaba la falta de cinturón de seguridad y
de avisador acústico de marcha atrás.
De esta forma se determinó el incumplimiento del RD 1215/97 estableciéndose como medida preventiva, la puesta en
conformidad con el asesoramiento de un organismos de control autorizado con una prioridad de nivel 1. Esto significaba
una situación crítica que requería una corrección urgente. No obstante no se contemplaba el riesgo de atrapamiento por
órganos accesibles de la máquina.
La máquina barredora era manipulada habitualmente por el encargado. La dejó parada y se dirigió a otro lugar. Fue
entonces cuando ocurrió el accidente.
Para gestionar la Prevención de Riesgos laborales, el empresario había optado por el concierto con un servicio de pre-
vención ajeno. Se disponía de una evaluación de riesgos laborales y medidas preventivas, y planificación de la actividad
preventiva. También existían varios documentos de registro de información sobre riesgos a trabajadores y acta de entrega
de EPI's, gafas y guantes de látex.
El puesto de trabajo de conductor de máquina barredora se evaluó, de forma independiente al puesto de trabajo de
peón y se contemplaba la formación específica de prevención de riesgos laborales para el puesto de conductor de má-
quina recogedora. Además se establecía como medida preventiva, no utilizar las máquinas y equipos por personas no
autorizadas sin la suficiente formación y experiencia.
CAUSAS
Equipo de trabajo con órganos de atrapamiento accesible al trabajador. Accesibilidad a órganos de la máquina peligro-
sos (atrapantes, cortantes, punzantes, o con posibilidad de ocasionar un contacto eléctrico) (Código* 3111).
Equipo de trabajo sin conformidad al RD 1215/97: sin dispositivo de protección antivuelco, cinturón de seguridad ni
avisador acústico de marcha atrás. Ausencia y/o deficiencia de resguardos y de dispositivos de protección. (Código
3201).
Disposición del puesto de trabajo cercano a brazo de elevación sin pórtico o cabina de protección del trabajador. Au-
sencia/deficiencia de protecciones antivuelco en máquinas automotrices (R.O.P.S.). (Código 3204).
Accesibilidad a equipo de trabajo por trabajador no autorizado. Ausencia o uso incorrecto de dispositivos que eviten
que los trabajadores no autorizados utilicen los equipos de trabajo. (Código 3207 ).
Formación/información inadecuada o inexistente sobre la tarea. (Código 6304 ).
No ejecución de medidas preventivas propuestas en la planificación derivada de la evaluación de riesgos. (Código

7203 ).
Atrapamiento por el brazo hidráulico telescópico
Accesibilidad a órganos de la Accesibilidad a equipo de trabajo

máquina peligrosos por trabajador no autorizado
Ausencia de pórtico o cabina de Formación/información inadecuada sobre riesgos de la máquina y

protección del trabajador medidas preventivas sobre el estacionamiento seguro
Equipo de trabajo sin

conformidad al RD 1215/97
No ejecución de medidas preventivas

propuestas en la planificación derivada de
la evaluación de riesgos

Antes de abandonar la máquina, pa-
ra evitar que los equipos de trabajo
sean utilizados por trabajadores no
autorizados, además de poner el fre-
no de mano, dejar los controles en
posición neutral y bajar el implemen-
to, es necesario parar el motor y reti-
rar la llave de contacto o desactivar
la fuente de alimentación.
No obstante, este accidente podría
haberse evitado si el empresario hu-
biera tomado las medidas preventi-
vas previstas en la planificación de la
actividad preventiva de la empresa,
que contemplaba la “puesta en con-
formidad” de las máquinas barredo-
ras de forma urgente, y hubiera
Vista general de la zona de trabajo donde operaban las máquinas barredoras.
impedido el uso por el personal no
entrenado.
Al ser un equipo puesto a disposición de los trabajadores, la máquina debería de haberse dotado de un dispositivo de protección
que impidiera el acceso a zonas de la máquina con riesgo de atrapamiento desde el puesto de conducción. El tipo adecuado de
estructura de protección hubiera sido una cabina o un bastidor que además limitara el riesgo provocado por un vuelco, garanti-
zando un espacio suficiente alrededor del trabajador. Un arco de dos postes no habría limitado el acceso a la zona de peligro.
Tratándose de máquinas antiguas de segunda mano, no sujetas al marcado CE, el empresario podría haber optado, en su día,
por exigir al proveedor que la máquina estuviera “puesta en conformidad” a las disposiciones del Anexo I del Real Decreto
1215/1997.
En este caso, cuando ya adquirió la máquina, el empresario debió asumirlo por su cuenta, una vez realizado el informe de eva-
luación de los riesgos del equipo por el personal técnico competente de su servicio de prevención.
La adecuación física de la máquina debería haber sido realizada por el propio fabricante del producto u otros fabricantes de
productos similares. También podría haber recurrido a reacondicionadores profesionales de máquinas o talleres especializados.
En caso de no existir una estructura homologada, debería haberse instalado al menos una estructura calculada.
El Real Decreto 1215/1997 no contempla la intervención obligatoria de una tercera parte (OCA, etc.) para realizar dicha adecua-
ción ni la emisión de ningún tipo de certificado de conformidad como resultado del "examen" o de la adecuación de la máqui-
na. La adecuación al Anexo I del Real Decreto citado hubiera implicado también la redacción de un manual de uso para
aquellos equipos que no tengan manual de instrucciones.
CAÍDA DESDE UNA PLATAFORMA

ELEVADORA MÓVIL DE PERSONAL
Septiembre de 2017. Pudo Haberse Evitado nº 55
RESUMEN
El operario fue lanzado por efecto catapulta desde la cesta de una plataforma elevadora
al liberarse de un enganche. Las lesiones sufridas al caer le produjeron la muerte.
DATOS DEL ACCIDENTE

DATO CÓDIGO TEXTO
Actividad económica (CNAE) 439 Otras actividades de construcción especializada
Actividad física específica 13 Vigilar la máquina, hacer funcionar, conducir la máquina
Desviación 51 Caída de una persona - desde una altura
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 31 Golpe sobre o contra resultado de una caída
Agente material de la actividad física 11030000 Equipos de elevación de persona
Agente material de la desviación 11030000 Equipos de elevación de persona
Agente material causante de la lesión 01020101 Piso
DESCRIPCIÓN
El obrero de 50 años ingresó en
una empresa de montaje de es-
Lugar desde donde cayó el tructuras metálicas de reciente
trabajador creación. Había sido contratado
dos meses antes como oficial de
segunda, aunque comenzó a tra-
bajar en una obra ese mismo día.
La empresa estaba
subcontratada por otra
Plataforma especializada en la
elevadora que instalación de cubier-
utilizaba el tas y fachadas, que a
compañero su vez era también
subcontratada por la
empresa contratista.
El trabajador debía manejar una
plataforma elevadora móvil para
personas (PEMP).
Se trataba de una máquina con la que tenía que desplazarse hasta la posición de trabajo, y desde la cesta, con otro com-
pañero, proceder al cerramiento exterior de la fachada principal de un edificio mediante paneles sándwich.
ACCIDENTE
Esa mañana, siguiendo las instrucciones
del encargado de obra, el trabajador sacó
la PEMP del interior del edificio. La situó Paneles apilados
en una explanada frente a la fachada
principal del edificio, junto a otra desde Perfiles que
donde operaba su compañero. La grúa sobresalían La tarea que realizaban
torre iba aproximando las placas y ellos del forjado los trabajadores era el
las atornillaban a la estructura del edificio cerrramiento exterior
a unos 9 m de altura.
El accidente ocurrió cuando uno de los
perfiles metálicos, que eran parte de la
estructura de la obra y sobresalían del
forjado, contactó o se enganchó con la
parte inferior de la cesta de la platafor-
ma. La máquina siguió funcionando a
demanda del operador que no apreció
esta situación por falta de visibilidad.
En el momento que se liberó el enganche, el operario salió despedido con fuerza varios metros hacia arriba desde la cesta por
efecto catapulta. Al caer se golpeó primero contra la pluma de la plataforma y luego contra el suelo. Las lesiones sufridas que
afectaron a la cabeza le produjeron la muerte prácticamente en el acto.

El trabajador llevaba puesto el casco y un arnés de seguridad con absorbedor de energía, pero no estaba unido al
punto de anclaje dispuesto en la plataforma elevadora a tal efecto.
Se comprobó el correcto funcionamiento del dispositivo

limitador de exceso de carga que impedía el movimiento
de la cesta cuando se superaba el peso autorizado por el
fabricante. No obstante ese sensor no funcionaba por
Perfiles que
tracción o enganche por debajo de la cesta. En caso de
sobresalían del forjado
someterse a fuerza por colisión con un componente exter-
no, al liberarse podía provocar, y de hecho provocó, el
efecto látigo del brazo de la plataforma, liberandose de
forma brusca la presión que le impedía el movimiento.
La empresa tenía contratada la actividad preventiva con

un servicio de prevención ajeno. Acreditó la adhesión al
plan de seguridad y salud de la empresa contratista, don-
de se contemplaba el uso de plataformas elevadoras y la
obligación de ir equipado con arnés de seguridad y eslinga
de posicionamiento debidamente anclada. También proporcionó cierta formación al trabajador fallecido como operador
de aparatos elevadores, la cual se valoró posteriormente como insuficiente e inadecuada.
En el caso concreto del equipos de elevación era obligado que el trabajador recibiera una formación según el RD
1627/1997 por el que se establecen disposiciones mínimas de seguridad y de salud en las obras de construcción. Tam-
bién el Convenio General de la Construcción vigente establecía y detallaba tanto el contenido formativo para operadores
de aparatos elevadores, como el uso preceptivo del arnés anticaída.
La empresa no facilitó la información del manual del operador de la máquina, que indicaba que durante el funciona-
miento los ocupantes de la plataforma debían usar un arnés de cuerpo entero con un cordón de seguridad atado a un
punto de anclaje de cordón autorizado.
CAUSAS
Dificultad en el acceso al puesto de trabajo por la presencia de perfiles de la estructura que sobresalían del forjado y
limitaban el acceso. (Código* 1109).
Diseño incorrecto de la máquina o de la plataforma que hace que no se cumplan los principios de la prevención intrín-
seca. La configuración de la parte inferior de la cesta no impedía que el chasis se pudiera enganchar con algún
obstáculo. (Código 3101).
Visibilidad insuficiente en el puesto de mando. Existen zonas a las que se puede acercar la parte inferior de la cesta de
la plataforma, que carecen de visión directa del operador. El manejo de la plataforma elevadora era de espaldas al
obstáculo al que se acercaba. (Código 3114).
Diseño incorrecto de la máquina frente a presión o sobresfuerzo. La plataforma elevadora no disponía de sensores que
impidieran o limitaran su movimiento en caso de enganche por la parte inferior de la cesta. (Código 3106).
Ausencia de vigilancia, control y dirección de persona competente. Ningún supervisor del trabajo advirtió que el traba-
jador, que disponía de arnés de seguridad, no estaba unido al punto de anclaje dispuesto en la plataforma elevadora a tal
efecto. (Código 6110).
Operación inhabitual para el operario que desconocía la zona de trabajo al haber iniciado el trabajo en esa obra la
misma mañana. Posible desconocimiento del riesgo que podían suponer los perfiles. Escasa familiaridad del trabajador
con ese equipo de trabajo concreto que manejaba. (Código 6201).
Instrucciones insuficientes respecto a la tarea. Al trabajador no se le dieron instrucciones claras de la completa prohi-
bición de desatarse de su anclaje como medida de seguridad. (Código 6303).
Formación/información inadecuada sobre riesgos o medidas preventivas. El trabajador no recibió una formación e in-
formación suficiente y adecuada de la utilización del equipo de trabajo. (Código 7206).
Caída del trabajador desde plataforma elevadora desde 10m de altura
El trabajador estaba sobre la plataforma sin El trabajador es lanzado hacia

anclar el arnés de seguridad arriba por efecto catapulta
Ausencia de Formación e Instrucciones La cesta topa con Carece de visión La plataforma no

vigilancia de información insuficientes un obstáculo y directa del obstáculo disponía limitadores
persona competente inadecuada respecto a la tarea queda retenida al que se acercaba de sobresfuerzo
Dificultad en el acceso. Escasa familiaridad

Presencia de perfiles que con ese equipo de
limitaban el acceso trabajo

El equipo de trabajo no debió utilizarse de forma
contraindicada por el fabricante. Debido al riesgo
de caída del habitáculo el equipo disponía de un
punto de anclaje resistente para la utilización
de equipos de protección individual. En el ma-
nual del operador se indicaba que durante el fun-
cionamiento los ocupantes de la plataforma
debían usar un arnés de cuerpo entero con un
cordón de seguridad atado a un punto de anclaje
de cordón autorizado. El Convenio General de la
Construcción y el Plan de Seguridad y Salud con-
templaban también esta obligación.
Este accidente podría haberse evitado si el traba-
jador hubiera recibido una formación e informa-
ción suficiente y adecuada de la utilización del Detalle del perfil con el que se enganchó la cesta elevadora.
equipo con garantías de seguridad. De haber sido Se aprecian las rozaduras y arañazos.
así hubiera adoptado las medidas de anclaje, que
aunque no hubiesen evitado el accidente, sí las
consecuencias de una precipitación desde unos 10 m hasta el suelo.
Así se hizo constar en el fallo de la administración de justicia que sentenció que no se trató de una imprudencia temeraria del
trabajador, tanto por no poder determinar la causa del desenganche del arnés del operario, como por no acreditarse que tuviera
la formación e información necesaria para conocer los graves riesgos que dicho desanclaje conllevaba.
El accidente se habría evitado si al trabajador le hubieran dado instrucciones claras y terminantes de la absoluta prohibición de
desatarse de su anclaje. Tampoco había en el momento del accidente ningún supervisor del trabajo que se realizaba con la pla-
taforma elevadora. Si el trabajador hubiera tenido conocimiento cabal y suficiente del riesgo concreto que desgraciadamente
causó su muerte, en ningún caso habría desatado su arnés de seguridad del punto de anclaje de la plataforma.**
Tendrían que haberse establecido sistemas que aseguraran el uso adecuado de los equipos de protección individual. Medidas
de carácter técnico que no dejaran su uso a criterio o voluntad del trabajador.
De la misma forma que actuaban los limitadores de exceso de carga en la cesta, la máquina debería disponer de dispositivos de
parada por otros sobresfuerzos. El fabricante probablemente no dio cumplimiento la totalidad de los requisitos esenciales de se-
guridad y de salud relativos al diseño y la fabricación de las máquinas establecidos en el Real Decreto 1644/2008.
Es necesario desarrollar sistemas en la PEMP que impidan que la cesta se pueda enganchar o trabar con algún obstáculo y en
su caso limitar las acciones de ésta en el supuesto de que ocurra. También analizar el sistema de manipulación de forma que
permita al trabajador su manejo de frente al lugar al que se acerca, facilitando un mejor control de las situaciones y una mani-
pulación más segura y ergonómica.
La Inspección Provincial de Trabajo y Seguridad Social declaró la responsabilidad empresarial por falta de medidas de seguri-
dad. La infracción por el incumplimiento de la normativa de prevención de riesgos laborales se calificó como infracción grave y
se propuso al Instituto Nacional de la Seguridad Social el recargo de prestaciones derivadas del accidente de trabajo.
** En estos términos se expresaba la sentencia del Juzgado de lo Social correspondiente.
CAÍDA MORTAL DESDE LA CAJA DE

UN CAMIÓN
Octubre de 2017. Pudo Haberse Evitado nº 56
RESUMEN
Al romperse un palé que manipulaban con una carretilla, dos empleados cayeron al
suelo desde el camión, golpeándose uno la cabeza contra el firme.
DATOS DEL ACCIDENTE

DATO CÓDIGO TEXTO
Actividad económica (CNAE) 522 Actividades anexas al transporte
Actividad física específica 67 Hacer movimientos en un mismo sitio
Desviación 42 Pérdida de control de equipo de carga
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 31 Golpe sobre o contra resultado de una caída
Agente material de la actividad física 12010100 Camiones remolque, semirremolque - de carga
Agente material de la desviación 11080200 Palé
DESCRIPCIÓN
El trabajador de 31 años llevaba 9 días en el pues-
to de trabajo. Pertenecía a una micro empresa de-
dicada al alquiler de maquinaria y se había Cincha de carga
desplazado a una ferretería donde habían adquirido
unas vallas metálicas.
Estando allí, junto al almacén, se ofreció a ayudar
en la operación de carga de un palé con 40 vallas
metálica en un camión. Cada una tenía unas di-
mensiones de 1,90 x 2,50 m y pesaba 20 Kg. En
total eran unos 800 Kg.
Originalmente el paquete contenía 70 vallas, y
venía flejado y retractilado con una película trans-
parente ajustada. A este paquete se le habían qui-
tado 30 vallas, por lo que el envoltorio se
encontraba abierto, con el plástico y los flejes ro- Vallas metálicas que se manipulaban con la carretilla. La eslinga iba
tos. La carga estaba sobre un palé de 2,52 m x del palé a la parte superior de la carretilla.
2,10 m, más grande que los utilizados por la em-
presa habitualmente.
Para esta operación el encargado del al-
macén utilizaba una carretilla elevadora de
tracción eléctrica. La horquilla de espesor
35 mm, anchura 80 mm, longitud 0,8 m y
anchura del portahorquilla 1,04 m.
El camión también era propiedad del co-
mercio al menor de ferretería. Disponía de
una caja abierta de 4 m x 2,10 m, carga
máxima de 3.500 Kg y una altura de suelo
a caja 0,87 m.
ACCIDENTE
Estando junto a la puerta trasera del al-
macén, el trabajador y un empleado de la
ferretería se situaron en un lateral sobre la Carretilla elevadora de tracción eléctrica y camión ambos propiedad del
caja del camión a una altura de 85 cm con comercio menor de artículos de ferretería .
el fin de dirigir, señalizar o estabilizar la car-
ga en caso de ser necesario.
Con la carretilla elevadora manipulaban el
palé para situarlo sobre el camión, por don-
de se había abatido un lateral. El conductor
seguía también las indicaciones del encar-
gado de la ferretería pues las dimensiones
del palé le dificultaban la visibilidad.
En ese momento, cuando la carga estaba
levantada y a punto de ser colocada en la
caja del camión, el palé se rompió y parte
de la carga cayó sobre la caja del camión,
produciendo un gran estruendo y desestabi-
lizando también la caja. Los empleados, por
temor a que la carga les cayera encima,
saltaron por la parte derecha de la carretilla.
Al chocar entre ellos cayeron al suelo. Uno
de ellos se golpeó la cabeza contra el firme,
y después el otro de costado le cayó enci-
El palé se rompió, la carga cayó sobre el camión y los empleados ma. Las lesión sufridas provocaron el falle-
saltaron por temor a que la carga les cayera encima. cimiento de uno y contusiones en el
costado izquierdo al otro.

El conductor de la carretilla elevadora, no había recibido la formación necesaria para la ocupación del puesto de traba-
jo de carretillero. Es decir no tenía una formación suficiente y adecuada a los riesgos derivados de la conducción y mani-
pulación de dicho equipo de trabajo. Por tanto no debía estar autorizado para ello.
La capacidad de carga de la carreti-
lla estaba determinada por el centro de
gravedad. El diagrama de carga preci-
saba que solo se permitía elevar car-
gas cuyo eje de gravedad se situara
como máximo a 0,8 m del inicio de la
horquilla. Como el ancho del palé era
de 2,1 m, por tanto, el eje de gravedad
se sitúaba aproximadamente a 1,05 m
de la horquilla. Al sobrepasar la medi-
da máxima prevista y estar situado
mas allá de las uñas de la carretilla se
originó una fuerza puntual que provocó
la rotura del palé.
Por otra parte, tal como aparece en la

imagen a la izquierda de la placa de
capacidad de carga, el peso máximo a ele-
var una carga hasta 3,7 m, considerando
que estuviera bien situada, era de 720 Kg.
Por tanto no solo estaba desequilibrada sino
también se excedía la carga máxima.
Como el paquete se encontraba abierto

con el retractilado y los flejes rotos, por lo
que se decidió sujetar la carga mediante
una cincha o eslinga de carga para evitar la
caída de las vallas.
CAUSAS
Posición inadecuada de los dos empleados accidentados en la caja del camión, dentro del radio de acción o zona de
influencia de la operación de carga. Espacio insuficiente en el lugar de trabajo. (Código* 1103).
Rotura del palé de vallas metálicas por defectos de estabilidad de la carga. (Código 3104).
Permitir que personas no autorizadas utilizaran la carretilla. Ausencia de medios técnicos u organizativos para la con-
signación de la máquina o vehículo. (Código 3206).
Procedimiento improcedente de carga. Método de trabajo inadecuado. (Código 6102).
Manipular la carga con un equipo de trabajo inadecuado. Sobrecarga de la máquina o equipo respecto a sus carac-
terísticas técnicas. Se excedieron las características de carga de la carretilla. (Código 6107).
Operación inhabitual para el operario que la realiza, sea ordinaria o esporádica. (Código 6201).
No se proporcionó al trabajador la formación necesaria para la ocupación del puesto de carretillero. Las personas que
se encontraban en las inmediaciones de la carretilla también debieron recibir formación relacionada con los riesgos que
del uso de la carretilla. Formación/información inadecuada o inexistente sobre la tarea. (Código 6304).
No poner a disposición de los trabajadores las máquinas, equipos y medios auxiliares necesarios o adecuados. (Código
6401).
El empresario no había evaluado en los términos legalmente establecidos, los riesgos derivados de la realización de las
tareas propias del puesto de trabajo de carretillero. No identificación del/los riesgos que han materializado el accidente.
(Código 7201).
Permanencia de algún trabajador dentro de una zona peligrosa o indebida. Los accidentados estaban en la zona de
peligro de la carretilla. (Código 8108).
Caída del trabajador desde la caja del camión. Golpe en la cabeza.
Permanencia de los trabajador sobre el camión en zona Los trabajadores saltaron o se

de peligro, debido al movimiento de la carretilla cayeron desde la caja del camión
Rotura del palé por Espacio insuficiente. La

defectos de estabilidad carga se precipitó contra
de la carga ellos.
Se excedieron las
características de carga
de la carretilla
Procedimiento Formación e Operación inhabitual No disponían de las Permitir que personas

improcedente de carga. información para el operario con máquinas, equipos y medios no autorizadas
Método inadecuado inadecuada ese tipo de palé auxiliares necesarios utilizaran la carretilla
No identificación del/los riesgos que materializaron el accidente

Este accidente podría haberse evitado si el empresario hu- mente distantes y que abarquen la carga lo máximo posible.
biera evaluado los riesgos inherentes de su empresa y de- Las cargas se situarán siempre sobre la horquilla de forma
terminado las medidas necesarias de prevención para sus que sea imposible su caída.
empleados. Las causas del accidentes fueron motivos de infracción gra-
Si la persona que manejaba la carretilla y el auxiliar hubie- ve según lo dispuesto en la Ley 31/1995 de Prevención de
ran recibido una formación relacionada con los riesgos del Riesgos Laborales y el Real Decreto 1215/1997 de seguri-
uso de la carretilla probablemente no hubieran procedido de dad y salud para la utilización por los trabajadores de los
esa forma, sobrecargando la máquina y permitiendo que equipos de trabajo.
alguien se ubicara en una zona peligrosa. El motivo de la sanción fue por no poner a disposición de
Los trabajadores no tenían a su disposición una máquina, o los trabajadores equipos adecuados al trabajo que debía
equipo adecuado para el trabajo que debían realizar. Se hu- realizarse, ni adoptar medidas de organización para evitar
biera evitado el accidente si sólo las personas autorizadas la ubicación de trabajadores a pie en la zona de trabajo sin
con la formación necesaria utilizaran la carretilla. mantener espacio libres. También se consideró que la carre-
La mala sujeción de la cargas sobre las horquillas y los de- tilla se sobrecargó y que la conducción del equipo tenía que
fectos estabilidad de la carga provocaron la rotura del palé. estar reservada a trabajadores que hubieran recibido una
Para garantizar un apoyo seguro de la carga, debe tenerse formación específica.
en cuenta que los brazos de la horquilla estén suficiente-
ATROPELLO GRAVE CON UNA

EXCAVADORA DE CADENAS
Noviembre de 2017. Pudo Haberse Evitado nº 57
RESUMEN
Cuando se construía un muro de escollera, la máquina realizó una maniobra de marcha
atrás atropellando a un trabajador que permanecía allí sin que pudiera advertirlo.
DATOS DEL ACCIDENTE

DATO CÓDIGO TEXTO
Actividadconómica(CNAE) 431 Demolición y preparación de terrenos
Actividad física específica 70 Estar presente
Desviación 63 Quedar atrapado, por algún elemento
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 62 Quedar atrapado, ser aplastado bajo algo en movimiento
Agente material de la actividad física 01020100 Superficies en general
Agente material de la desviación 09010200 Material para movimiento de tierras
Agente material causante de la lesión 14020000 Elementos constitutivos de máquina: cadenas
DESCRIPCIÓN
El trabajador que sufrió el accidente traba-
jaba desde hacía varios años en una em-
presa de construcción y movimientos de
tierra que había sido contratada para la pre-
paración del terreno previa a la construc-
ción de un invernadero.
El propietario de la finca y promotor de la
obra, también había contratado directamen-
te a un operario autónomo para la ejecu-
ción previa de un muro de escollera,
necesario para mantener la estabilidad del
suelo y evitar deslizamientos de tierras ha-
cia la carretera y la parcela inferior.
El muro lo construía con las rocas propor-
cionadas periódicamente por un camión,
utilizando su propia excavadora hidráulica Excavadora hidráulica de orugas utilizada por el operario autónomo en la
de orugas desde la parcela colindante. ejecución del muro de escollera.
ACCIDENTE
Ese día, siguiendo instrucciones de la
empresa, el trabajador accidentado se
presentó en la obra donde ya estaban
preparando la maquinaria, recortando las
lindes y planificando las operaciones de
explanación, aportación de tierra vegetal
y nivelado del terreno.
Al llegar, primero estuvo conversando
con el operario autónomo conductor de
la excavadora sobre el muro que se esta-
ba construyendo. Momentos después,
cuando ya continuaba el trabajo, el ma-
quinista realizó una maniobra de marcha
atrás, dentro de lo que era el normal en
el desarrollo de su trabajo.
En ese instante el trabajador, que perma-
necía allí, fue golpeado y tirado al suelo
quedando atrapada su pierna bajo la má- Zona en la que se produjo el atropello. Estando la máquina en paralelo al
quina, sin que el conductor pudiera ad- muro el operario or no percibió la presencia del trabajador.
vertirlo. Luego fue trasladado en
ambulancia al hospital donde hubo que
intervenirle quirúrgicamente amputándole
el miembro por debajo de la rodilla.

La excavadora causante del accidente disponía de marcado CE, declaración de conformidad y manual de instrucciones
en castellano.
En la zona no había ninguna señalización de trabajo.
El promotor de la obra había elaborado el proyecto y el estudio básico de seguridad y salud, el cual contemplaba el
riesgo de atropello y colisión en la fase de movimiento de tierras. Como medidas preventivas se contemplaba la delimita-
ción de la zona de acción de cada máquina. Sin embargo esas medidas no se llegaron a implementar al no existir ningún
plan de seguridad y salud.
La señalización acústica de marcha atrás había sido desconectada retirando el relé, porque entendían que no se oía lo
suficiente y además sobrecargaba el sistema electrónico de la máquina.
En el Manual de Instrucciones se recogían medidas preventivas para evitar accidentes y se reiteraba que no se per-
mitía la presencia de otras personas alrededor de la máquina. Se establecía un área de seguridad delimitada por la he-
rramienta extendida al máximo, con una rotación completa más 2 metros.
Arriba, imagen del estado inicial de la parcela antes del inicio de los trabajos (fuente Google Maps). Abajo,
muro de escollera ya construido
Organización preventiva
La empresa tenía concertada la gestión preventiva con un servicio de prevención ajeno. La actividad desarrollada por la
empresa se encontraba dentro del ámbito del Real Decreto 1627/1997 por el que se establecen disposiciones mínimas
de seguridad y salud en las obras de construcción.
El promotor no procedió al nombramiento de un coordinador de seguridad y salud, requisito obligatorio en cualquier

obra en la que estén presentes varias empresas, como era el caso.
La empresa sí había realizado la evaluación de riesgos del puesto de trabajo de conductor de pala frontal retroexcava-
dora en la que se recogía el riesgo de atrapamiento y se proponían, medidas preventivas como prohibir permanecer en el
radio de acción de la máquina.
La empresa documentó numerosos cursos de formación en prevención de riesgos laborales del trabajador accidentado
y un documento de entrega de información a los trabajadores firmado por el trabajador accidentado.
CAUSAS
Deficiencia/ausencia de señalización u otro ti-

po de elementos necesarios para la delimitación
de la zona de trabajo: área de obra y movimien-
tos de vehículos.(Código* 1115).
La máquina estaba trabajando sin tener ope-

rativa la señalización acústica de marcha atrás
de vehículo. (Código 3301).
No se habían dado instrucciones para no en-

trar en la zona de trabajo sin la preceptiva auto-
rización para ello. Instrucciones insuficientes
respecto a la tarea. (Código 6303).
Falta de planificación preventiva en la obra.

No se había elaborado plan de seguridad y salud
en base al estudio básico de seguridad y salud.
Inexistencia o deficiencia de un procedimiento
1. Área de trabajo. que regule la planificación de la implantación de
2. Área de seguridad. las medidas preventivas propuestas. (Código
7102).
No se había designado el Coordinador de Seguridad y Salud durante la ejecución de la obra. Procedimientos inexisten-
tes, insuficientes o deficientes para la coordinación de actividades realizadas por varias empresas. (Código 7105).
Incumplimiento de las instrucciones de seguridad recogidas en el Manual de Instrucciones de la retro excavadora y de

las Normas básicas en trabajos de movimiento de tierras: no permitir la presencia de otras personas alrededor de la má-
quina, en la zona de trabajo de la máquina, e interrumpir todos los trabajos hasta que todo el mundo se haya alejado. In-
cumplimiento de procedimientos e instrucciones de trabajo. (Código 8102).
Anulación de dispositivos de seguridad. (Código 8107).
Permanencia del trabajador en la zona peligrosa de trabajo de la retroexcavadora, fuera del campo visual del conductor
de la misma. (Código 8108).
El trabajador no se dió cuenta del movimiento de marcha atrás de la máquina con suficiente antelación. Hecho no
causal. (Código 9299).
Atrapamiento de pierna con oruga de excavadora
Permanencia del trabajador en la No comprobar la ausencia de El trabajador no se alertó del

zona peligrosa personas alrededor de la máquina movimiento de marcha
No instrucciones de acceso No delimitación de Incumplimiento Instrucciones de seguridad No señalización acústica

a la zona de trabajo la zona de trabajo recogidas del Manual de Instrucciones de marcha atrás
Falta de medidas de seguridad en la obra
Falta de planificación preventiva en la obra No se había designado el Coordinador de Seguridad y Salud

Este accidente podría haberse evitado si la gestión de la actividad preventiva en la obra se hubiera realizado según el Real De-
creto 1627/1997 por el que se establecen las disposiciones mínimas de seguridad y salud en las obras de construcción.
Como en la ejecución de la obra intervenían empresas y trabajadores autónomos, el promotor tendría que haber designado al
coordinador en materia de seguridad y salud. Este tendría que haber velado por la aplicación de los principios de prevención y
seguridad, tomando las decisiones de organización y planificando las distintas fases de trabajo.
El coordinador, en su caso, habría adoptado medidas para que sólo las personas autorizadas pudieran acceder a la obra, aco-
tando mediante balizas adecuadas (cintas, cordones…) las zonas de trabajo peligrosas en las que interviniera maquinaria de
movimiento de tierras, de modo que se transmitiera la información de la prohibición o del riesgo de acceder a ella. El operador
debe estar solo en todo momento y no debe permitir la presencia de otras personas alrededor de la máquina.
El coordinador en materia de seguridad y salud hubiera garantizado que el contratista y el trabajador autónomo aplicaran los
principios preventivos durante la ejecución de la obra. En cualquier caso, no se dieron instrucciones precisas para impedir el ac-
ceso a las zonas de actividad de la maquinaria de obra. Como norma general se deberán crear recorridos y accesos diferencia-
dos para trabajadores y vehículos.
Si el contratista hubiera elaborado el preceptivo plan de seguridad y salud, se habrían desarrollado las previsiones contenidas en
el estudio básico de seguridad y salud que contemplaba el riesgo de atropellos. El R.D. 1215/1997 de seguridad y salud con
los equipos de trabajo, exige que estas máquinas deben ir provistas de una señalización acústica de advertencia.
Tendría que haberse organizado la coordinación de actividades empresariales prevista en el artículo 24 de la Ley de Prevención
de Riesgos Laborales 31/1995 y concretada en el ámbito del sector de la construcción por los arts. 11.1 c) y 12.1 d) del Real
Decreto 1627/1997, de seguridad y salud en las obras de construcción. La falta de coordinación no permitió por ejemplo la de-
limitación de la zona de seguridad. Estas conductas fueron constitutivas de falta grave y por tanto se impuso la sanción corres-
pondiente.
La información que se ofrece tiene carácter meramente informativo y divulgativo. La Consejería de Empleo, Empresa y Comercio no se
hace responsable de un posible error u omisión en el análisis de los accidentes investigados y la atribución de las causas. Aunque basa-
dos en accidentes reales, se han modificado determinados aspectos para ser más didactico, evitando la identificación de los hechos rea-
les. Las imágenes no tienen porqué corresponderse con las del accidente real.
VUELCO DE UN DUMPER
Diciembre de 2017. Pudo Haberse Evitado nº 58
RESUMEN
Circulando por vía estrecha, se produjo la caída del dumper por la ladera. El trabajador
falleció al quedar atrapado bajo la estructura de seguridad antivuelco.
DATOS DEL ACCIDENTE

DATOÉ CÓDIGO TEXTO É
Actividadconómica (CNAE) 422 Construcción de redes
Actividad física específica 31 Conducir un equipo de carga móvil y con motor
Desviación 35 Agente material que se vuelca sobre el trabajador
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 62 Quedar atrapado, ser aplastado bajo algo en movimiento
Agente material de la actividad física 11040000 Dispositivos móviles de transporte
Agente material de la desviación 01020102 Suelos resbaladizos debido a lluvia
Agente material causante de la lesión 11040000 Dispositivos móviles de transporte
DESCRIPCIÓN
Se trataba de una obra de adecuación y mejora de una vía ver-
de. La promotora había contratado la ejecución de los trabajos
con una empresa de construcción, y esta a su vez lo había
subcontratado con otra especializada en obra civil.
El trabajador llevaba unos días en la obra. Para transportar el
material de construcción usaba un autovolquete o dumper,
provisto de pórtico antivuelco y cinturón de seguridad, aunque
no lo llevaba puesto. El trabajo que realizaba era la limpieza y
colocación de una capa de zahorra a fin de igualar el terreno
para la posterior pavimentación con una capa de hormigón.
La vía verde en restauración tenía una anchura de menos de 3
m en algunos tramos y discurría por una terraza conformada Autovolquete que utilizaba provisto de estructura
por un corte casi vertical con un desnivel de 2,5 m a un lado, antivuelco y cinturón de seguridad.
y un talud ascendente a otro. Cuando el trabajador accedió a
ese lugar con el dumper, la estrechez del camino dejaba un
espacio de apenas medio metro a cada lado del vehículo.
El camino no estaba señalizado ni protegido. Tampoco había ninguna medida derivada de la inestabilidad del terreno. El des-
nivel no estaba ataluzado y las lluvias de los días previos al accidente acentuaban la posibilidad de desprendimientos.
ACCIDENTE
El accidente ocurrió cuando el vehículo bajaba
por una curva cerrada donde además había un
estrechamiento en el camino. Nadie le guiaba y
el conductor por su cuenta debía maniobrar evi-
tando salirse de la vía.
Cuando el vehículo circulaba marcha atrás se
produjo la caída y el vuelco del dumper. El traba-
jador fue despedido al no utilizar el cinturón de
seguridad. Eso le hubiera retenido en el interior
del vehículo. Al final quedó atrapado bajo la ba-
rra trasera de la estructura antivuelco. El aplas-
tamiento le ocasionó la muerte instantánea.
No pudo determinarse si el terreno cedió antes o
después de salirse el vehículo de la vía. El caso
era que el tramo aún no había sido hormigona-
do. Las abundantes lluvias recientes y la falta de
El accidente ocurrió a unos 15 m de esa portada. El vehículo volcó talud o entibado de contención facilitaron el de-
y el trabajador fué despedido y atrapado por la máquina. rrumbe parcial de la ladera.

El Plan de Seguridad y Salud de la obra contemplaba las medidas preventivas que habían de adoptarse cuando se ma-
nejaba un dumper, los puntos donde podían existir restricciones y advertía sobre las distancia de seguridad de los traba-
jos cerca de los bordes o desniveles. De cualquier forma no contemplaba la forma de realizar estas tareas ni qué medios
auxiliares habían de emplearse. La empresa tampoco concretó un procedimiento de trabajo ni impartió instrucciones al
respecto.
Aún así las previsiones del Plan no fueron respetadas. No se restringió el acceso del dumper al punto de la calleja en
que ocurrió el accidente, ni se evitó trabajar con la máquina en las inmediaciones de taludes y desniveles.
La empresa incumplió su deber de protección al no limitar la entrada del vehículo dumper que manejaba el accidenta-
do al lugar donde ocurrieron los hechos. La anchura máxima del dumper era de 1,75 m. Así que por su tamaño y por
las características del terreno la maquinaria utilizada era del todo inapropiada para la circulación por la vía donde era
prácticamente imposible maniobrar. La falta de protección, ausencia de talud y de señalización del desnivel por donde
cayó el operario hacía evidente el riesgo. A ello se le unía la ausencia de encargado de señales.
El Plan también mencionaba la instalación de topes ubicados a unos metros del borde de los taludes en prevención
del vuelco y caída. Además mencionaba el riesgo de acercarse a taludes sin consolidar. Sin embargo esos elementos no
estaban instalados, ni la pendiente lateral del camino estaba ataluzada, apuntalada, protegida ni señalizada.
La empresa contratista no había dispuesto en el Plan de Seguridad y Salud ni en ningún documento, el procedimiento
de trabajo que se debía adoptar en esa fase de la obra para el extendido de capa de zahorra.
CAUSAS
Del análisis de los datos se deducen las siguientes causas del accidente:
Falta de seguridad estructural, terreno sin consistencia. No se verificó de la
estabilidad del terreno acorde a la maquinaria a utilizar. (Código* 1106).
Falta de entibación o taludes inadecuados. (Código 1108).
Ausencia de señalización, balizamiento, topes u otro tipo de delimitación de la

zona de trabajo. Falta de señalización del borde del camino. (Código 1115).
Método de trabajo inexistente. Falta de organización del trabajo. La máquina

empleada no era adecuada para el ancho de la vía, y la insuficiente estabilidad
del terreno por el que había que circular. (Código 6102).
El cinturón de seguridad no lo utilizaba Ausencia de vigilancia, control y dirección de persona competente. El empre-
cuando el vehículo volcó sario no veló por el uso efectivo del cinturón de seguridad. (Código 6110).
Falta de señalista, necesario para organizar la circulación del vehículo y el manejo de cargas. (Código 6307).
Medidas preventivas propuestas en el Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo de la obra, insuficientes. (Código 7202).
No ejecución de medidas preventivas propuestas en la planificación de seguridad y salud. (Código 7203).
Falta de control del cumplimiento del Plan de seguridad y salud en Construcción. (Código 7204).
Atrapamiento y fallecimiento del trabajador
Vuelco del dumper El trabajador sale despedido. No usa el cinturón de seguridad
Cede el borde del camino Se aproxima en exceso Supervisión inadecuada

por el que circulaba al borde del terreno
No se verificó la Falta de No hay delimitación No método de trabajo Falta de señalista

estabilidad del terreno entibado de zona de trabajo Vehículo inapropiado
No ejecución de medidas porpuestas Medidas propuestas en la planificación insuficientes
Falta de control del cumplimiento del Plan de seguridad y salud en construcción
La empresa no estableció un procedimiento de trabajo
adecuado para las labores de extendido de capa de zaho-
rra, por el cual se impidiera la entrada de vehículos, con-
cretamente el dumper, que era inapropiado para ese
lugar. Tampoco respetó la distancia de seguridad que
debía haber con el desnivel lateral. Colocando unos topes
se hubiera impedido el avance del dumper más allá de
una distancia prudente al borde del desnivel.
De este modo se utilizó un equipo de trabajo del todo ina-
decuado al trabajo que se tenía que realizar. No se garan-
tizó la seguridad del trabajador que era el operario
encargado del manejo de ese equipo. En el acta de infrac-
ción se determinó que el empresario no veló por el uso
efectivo del cinturón de seguridad por parte del empleado.
Se vulneraron las previsiones del Plan de Seguridad y Sa-
Derrumbe del talud y estado en que quedó el vehículo tras
lud de la obra, las obligaciones establecidas en la ley Pre-
sufrir el vuelco.
vención de Riesgos Laborales, el Real Decreto 1215/1997
de seguridad y salud para la utilización de los equipos de
trabajo y el R.D 1627/1997 sobre Disposiciones Mínimas
de Seguridad y Salud en las Obras de Construcción.
Debido a las condiciones de trabajo hubiera sido necesario la presencia de una persona que le señalizara el recorrido hasta
donde podía acceder y a partir de donde no podía realizar su camino por la existencia notoria del riesgo de vuelco. Esa falta de
señalización también constituyó una infracción del RD 485/1997, por el que se establecen las disposiciones mínimas en mate-
ria de señalización de seguridad y salud en el trabajo.
Ello supuso una infracción laboral en materia de prevención de riesgos laborales. Por la gravedad de los daños producidos y
debido a la ausencia de cualquier tipo de instrucciones impartidas por el empresario para la realización de esas tareas la san-
ción se graduó en su grado máximo.
ATRAPAMIENTO CON LA BROCA DE

UN TALADRO
RESUMEN
Utilizando un taladro de pie, la broca enganchó el guante que le arrastró la mano y el
brazo hacia la máquina, sufriendo una fractura múltiple.
DATOS DEL ACCIDENTE

Actividadconómica (CNAE) 251 Fabricación de elementos metálicos para construcción
Actividad física específica 13 Vigilar, hacer funcionar la máquina
Desviación 41 Pérdida de control de la máquina
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 61 Quedar atrapado en algo en movimiento
Agente material de la actividad física 14030100 Pieza trabajada
Agente material de la desviación 01020102 Viruta de las pieza trabajada
Agente material causante de la lesión 10100000 Máquinas de mecanizado- taladradora
DESCRIPCIÓN
El trabajador de origen extranjero, tenía categoría de peón es-
pecializado y una experiencia en el puesto de más de un año
en una empresa cuya actividad era la fabricación de elementos
metálicos para la construcción.
Esa mañana el trabajador debía taladrar unas 200 placas de
acero de medidas 10cm x20cm x 1,5cm, utilizando un taladro
de columna de mecanizado por arranque de viruta, con broca
de diámetro 25 mm. El equipo había sido fabricado en España
10 años antes y estaba provisto de marcado CE, declaración
CE de conformidad y disponía del manual de instrucciones. Los
pulsadores y la parada de emergencia funcionaban correcta-
mente.
El trabajador tenía que subirse a un palé de madera para ope-
rar. Se utiliza una botella de agua para refrigerar la broca,
puesto que el dispositivo para esta utilidad estaba averiado. La
falta de orden y limpieza en el entorno del taladro era evidente.
Los taladros sobre el acero producían a unas virutas con forma
Taladro de columna que origino el accidente. helicoidal de longitud considerable.
ACCIDENTE
Dada la velocidad de trabajo de la máquina en modo
automático, se creaba un gran volumen de virutas. Con
objeto de no colapsar el funcionamiento de la máquina, el
operario utilizaba las manos para retirarlas ya que no se le
facilitó ningún útil para llevar a cabo esa operación.
Cuando realizaba uno de los taladros, al acercar la mano
para apartar la viruta, el taladro enganchó el guante y la ma-
no y el brazo fueron arrastrados hacia la maquina. El atrapa-
miento le provocó una fractura múltiple incluida la
articulación del cubito del brazo izquierdo.
En ese momento trabajaba solo y los compañeros que esta-
ban por allí acudieron en su auxilio parando la máquina pul-
sando el dispositivo de parada de emergencia. El
accidentado quedó atrapado en la broca por el guante, de la
forma que se muestra en la imagen.
El accidentado quedó con el brazo atrapado en la

broca por el guante

El manual de la máquina especificaba, entre otras, las
siguientes instrucciones de seguridad:
- Sujetar siempre la pieza con dispositivos o medios ade-

cuados para tal efecto.
- No sujetar nunca las piezas con la mano.
- No usar ropas holgadas, guantes, etc que puedan ser

atrapadas por la herramienta mientras se esté taladrando.
- Mantener limpio el puesto de trabajo.
- Recoger la viruta con medios adecuados (cepillo, guantes,

etc).
- Antes de efectuar alguna operación que no sea estricta-

mente de taladrado, roscado, etc poner el interruptor en la
Para perforar la pieza metálica había que sujetarla posición “0”.
con una mordaza fija sobre la mesa de trabajo.
La máquina estaba provista de una protección de brocas en forma de pantalla transparente con micro de seguridad eléctrico.
En el manual del fabricante se indicaba:
- Para que la máquina funcione hay que colocar el protector de brocas en la posición de trabajo. Hasta que el protector de bro-
cas no esté en dicha posición, los mandos de la máquina no podrán poner la misma en funcionamiento.
- En caso de que se abriese esta protección estando la máquina trabajando, la misma se parará.
- No eliminar esta protección bajo ningún concepto.
Esta protección no protegía contra el atrapamiento, puesto que la broca quedaba accesible siempre lateralmente y por la parte
más baja y cercana a la pieza sobre la que se está trabajando. Su función más bien era impedir las proyecciones de viruta y de
fluidos de corte, que permitía la visibilidad del trabajo, evitando posibles lesiones por cortes y la proyección de partículas a los
ojos.
En las dos imagenes se aprecia, frontal y lateralmente, la pantalla protectora de brocas. Era eficaz frente a la
poryección de virutas pero no contra el riesgo atrapamiento, por quedar accesible de trabajo.
Gestión de la prevención en la empresa.
- La empresa acreditó la contratación de las tres especialidades técnicas y la vigilancia de la salud con un servicio de prevención
ajeno.
- En el documento de análisis y evaluación de riesgos en equipos de trabajo no se incluía el riesgo que originó el accidente por
atrapamiento en la máquina, y daba una valoración al equipo de “aceptable”.
- Se acreditó la entrega de equipos de protección individual, información y formación específica de riesgos y medidas preventi-
vas, y una formación genérica con una duración de tres horas.
- También se acreditó revisión médica con resultado apto, e investigación del accidente por parte de la empresa.
CAUSAS
Accesibilidad a órganos de la máquina peligrosos, (atrapantes, cortantes, punzantes). La máquina estaba equipada
con un protector contra virutas, pero el riesgo por atrapamiento por contacto con la zona de giro no quedaba eliminado.
La broca quedaba accesible lateralmente, por la parte trasera y por la zona más baja y cercana a la pieza sobre la se tra-
bajaba. (Código* 3111).
Instrucciones inexistentes. Ausencia de procedimiento escrito de trabajo con indicación de los equipos de protección
individual a utilizar, instrucciones de seguridad, los útiles necesarios, etc, durante la utilización del taladro de columna.
(Código 6302).
Formación genérica e insuficiente sobre la tarea. (Código 6304).
La empresa no proporcionó ningún útil para llevar a cabo la retirada de la viruta. No se pusieron a disposición del
trabajador los medios auxiliares necesarios o adecuados. (Código 6401)
Utilización de la máquina de manera no prevista por el fabricante. El manual de instrucciones del taladro que especifi-
caba no utilizar ropas holgadas, guantes, etc que puedieran ser atrapadas por la herramienta mientras se esta taladran-
do. (Código 6405).
No identificación del riesgo que materializó el accidente. En el documento de evaluación de riesgos disponible no se
detectó el riesgo. (Código 7201).
Medidas preventivas propuestas en la planificación derivada de la evaluación de riesgos insuficientes o inadecuadas,

incluidas las referidas al Plan de Seguridad y Salud en el Trabajo en Obras de Construcción. (Código 7202).
Uso indebido de materiales, herramientas o útiles de trabajo, puestos a disposición por la empresa. (Código 8104).
Atrapamiento de la mano y el brazo
Usa la mano para retirar la viruta La máquina está en funcionamiento La zona de riesgo de la máquina es accesible
El trabajador no disponía de utensilio adecado para retirar la viruta Uso de indebido de la máquina
Desconocimiento del manual de instrucciones Deficiencia en la formación específica Instrucciones inexistentes
Riesgo no evaluado y medidas preventivas insuficientes
El accidente podría haberse evitado si el servicio de prevención hubiera identificado y evaluado el riesgo que materializó el acci-
dente, y la empresa hubiera dado unas instrucciones de trabajo claras para el uso correcto del taladro y facilitado los utensilios
y accesorios a utilizar.
La protección de broca en forma de pantalla no cumplía la función de resguardo, por no proteger completamente la zona de pe-
ligro por medio de una barrera física. Hubiera sido adecuada una protección envolvente o cualquier otro método que impidiera
el acceso a las zonas peligrosas o que detuviera la máquina ante el acceso a dichas zonas.
La formación y la información al trabajador sobre el equipo de trabajo debería haber sido específica, prestado especial atención
a las medidas de seguridad conforme a las instrucciones del fabricante y a su obligado cumplimiento.
Para realizar de forma correcta la operación, tendría que haberse fijado y regulado la pieza a taladrar mediante los soportes o
mordazas para el apoyo. Una vez bien sujeta la pieza a mecanizar, mantener las manos alejadas de la broca en funcionamiento
y en ningún caso retirar los residuos directamente con las manos .
También el uso del guante estaba contraindicado y solo se recomendaba para retirar las rebabas y limaduras de las piezas con
la máquina en reposo.
Debido a los perceptos infringidos, se calificó la infracción como grave, se sancionó a la empresa por incumplimiento de la
normativa en prevención de riesgos laborales y se propuso el recargo de las prestaciones derivadas del accidente de trabajo.
GOLPE DE CALOR EN
INVERNADERO
RESUMEN
Un trabajador subsahariano en condiciones extremas de temperatura se desplomó en
el suelo por golpe de calor. En el hospital estuvo 8 días en estado de coma.
DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad económica (CNAE) 011 Cultivos no perennes
Actividad física específica 53 Transportar una carga por parte de una persona
Desviación 19 Otra desviación, golpe de calor
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 72 Exposición a radiaciones, luz, calor
Agente material de la actividad física 19030300 Restos de vegetales
Agente material de la desviación 20000000 Fenómenos físicos y elementos naturales
Agente material causante de la lesión 20000000 Fenómenos físicos y elementos naturales
DESCRIPCIÓN
El trabajador de origen subsahariano había ingresado en una em-
presa dedicada al cultivo intensivo bajo plásticos unos meses an-
tes como peón agrícola. Se trataba de un invernadero de una
hectárea de tipo raspa y amagado, dedicado al cultivo de tomate.
En el mes de agosto el cultivo ya había terminado su ciclo y ahora
trabajaban eliminando todos los restos para plantar cuanto antes
el nuevo. Primero acumulaban los rastrojos con el rastrillo y luego
los cogían con las manos para llevarlos fuera del invernadero. Em-
pezaron a las 7 h y pararon a las 13 h para comer y reanudar la
faena a las 16.30 h. A esa hora la temperatura del aire en el exte-
rior era de unos 40 ºC, y superior dentro del invernadero, donde
trabajaban en condiciones extremas de estrés térmico.
Esa situación se vio a su vez agravada por la falta de lugares de
descanso apropiados y por las dificultades de acceso al agua. De-
pendían de las garrafas y no había agua potable de red. Al no dis-
poner de sitios acondicionados, las pausas del trabajo se
Estado del invernadero con una nueva plantación realizaban a temperatura ambiente también extremas.
al mes siguiente del accidente por golpe de calor.
ACCIDENTE
Debido la intensidad del trabajo y la temperatura ambiente, el calor que generaba su organismo ya no se emitía al ambiente, si-
no que se iba acumulando en el interior de su cuerpo. En esas condiciones de estrés térmico su temperatura coporal probable-
mente rebasó los 40º C al superarse la capacidad de regulación de temperatura de su organísmo. Los compañeros notaron que
el trabajador bebía agua pero no sudaba.
A las 18.30 h empezó a sentir un malestar general y mareos. Al perder la conciencia se desplomó en el suelo. Le sacaron fuera
del invernadero para refrescarlo, avisaron al empresario y al poco llegó el equipo sanitario de urgencias que atendió al trabaja-
dor por golpe de calor. Luego fué trasladado al hospital donde estuvo 8 días en coma y 42 días más ingresado.

La actividad preventiva de la empresa era realizada a través de un servicio de prevención ajeno. En la evaluación de riesgos que
se realizó se establecía como medida preventiva la necesidad de realizar una evaluación de estrés térmico por calor, ya que en
el invernadero se superaba la temperatura de 27º C con mucha frecuencia; pero la empresa no la realizó.
Formación e información
El servicio de prevención ajeno aportó un

certificado de formación en el que se cer-
tificaba una actividad formativa con 2 ho-
ras de duración y en la que se abordaban
32 temas de materias de PRL. Se
cuestionó la imposibilidad de impartir en
ese tiempo un nivel mínimo de conoci-
mientos sobre esos temas y contenidos.
Todo ello sin entrar a valorar la barrera
del idioma.
El trabajador no recibió información so-

bre los riesgos, efectos y medidas pre-
ventivas ante el riesgo de estrés térmico
por calor. Tampoco sabía reconocer los
Vistas interiores del invernadero en el que se puede apreciar el cultivo de primeros síntomas de las afecciones del
tomate tradicional y las dimensiones de la instalación. calor, ni la aplicación de los primeros au-
xilios.
Evaluación del riesgo de estrés térmico por calor
Durante la investigación del accidente el personal técnico del Centro de Prevención de Riesgos Laborales efectuó una
evaluación por riesgo de estrés térmico, utilizando para ello las disposiciones legales previstas en el RD 486/1997 sobre
lugares de trabajo y la Guía del INSHT que la desarrolla. El riesgo de estrés térmico, depende tanto de las características
del ambiente que rodea al trabajador como de la producción de calor de su organismo según la actividad física y la
vestimenta.
Se midieron los parámetros ambientales (temperatura de globo, temperatura húmeda natural y temperatura seca del ai-
re) y se determinó el consumo metabólico según la tarea
que estaba realizando. Se estimó que la situación de riesgo
de estrés térmico era muy alta al obtenerse valores eleva-
dos de índice WBGT. El trabajador se encontraba fuera de la
temperatura límite tolerable y en esas condiciones no esta-
ba recomendado realizar ningún trabajo.
Vigilancia de la salud
La empresa no realizó la vigilancia de la salud al trabajador.

Por tanto se desconocía si el trabajador tenía algún proble- Valores límite de referencia para el índice WBGT
ma cardiovascular, respiratorio, renal, diabetes, etc. que lo (ISO 7243)
hiciera más sensibles a los efectos del estrés térmico.
Jornada de trabajo
Los trabajadores manifestaron que el horario de trabajo durante el verano era de 7 h a 13 h y de 16.30 h a 20.30 h, lo
que suponían 10 horas de trabajo diario. No se aportaron los registros de jornada del trabajador accidentado. Se consi-
deró el incumpliendo la obligación de registrar día a día la jornada de trabajo, conforme a lo dispuesto en el artículo 35.5
del Estatuto de los Trabajadores.
CAUSAS
Golpe de calor
Factores climáticos Factores relacionados con la tarea Factores individuales
Temperaturas Poca Trabajo físico Dificultad acceso Pausas Posibles antecedentes Falta de
extremas ventilación intenso agua fresca insuficientes médicos formación
No planificar No mecanizar No existen locales No se vigila la salud

horarios la tarea acondicionados de los trabajadores
En las dos imagenes se aprecia, frontal y lateralmente, la pantalla protectora de brocas. Era eficaz frente a la
poryección de virutas pero no contra el riesgo atrapamiento, por quedar accesible de trabajo.
Diseño inadecuado del trabajo o tarea
No ejecución de medidas preventivas propuestas en la planificación derivada de la evaluación de riesgos

Causas relativas a la temperatura y condiciones termo higrométricas.(Código* 1307).
Diseño inadecuado del trabajo o tarea. (Código 6103).
Sobrecarga trabajador: fatiga física y riesgo estrés térmico. (Código 6108).
Formación e información inadecuadas. (Código 6304).
No ejecución de medidas propuestas en la planificación derivada de la evaluación de riesgos. (Código 7203).
Inexistencia de Vigilancia de la Salud. (Código 7210).

Este accidente podría haberse evitado planificando las tareas más pesadas en las horas de menos calor y adaptando los
horarios de trabajo. El plan de prevención de riesgos laborales debería haber incluido una jornada laboral adaptada a
determinados valores límites de temperatura en función del tipo de trabajo y su intensidad. Según la condición física de la
persona trabajadora, a partir de los 30ºC considerando una carga de trabajo moderada podrían producirse efectos nocivos para
la salud si no se toman medidas.
Es fundamental evitar los trabajos que requieran los mayores esfuerzos en los momentos de máxima radiación solar. Otras
medidas útiles hubieran sido proporcionar ayudas mecánicas para la manipulación de los rastrojos, habilitar zonas de sombra o
locales con aire acondicionado para el descanso, facilitar agua fresca, disponer de ventiladores, aumentar la frecuencia de las
pausas y vestir ropas amplias de tejido ligero y colores claros.
La empresa debería haber realizado una evaluación del riesgo de estrés térmico por calor e informar y formar a los trabajadores
sobre los riesgos, efectos y medidas preventivas. Adiestrarles en el reconocimiento de los primeros síntomas de las afecciones
del calor en ellos mismos y en sus compañeros y en la aplicación de los primeros auxilios.
Tendría que haberse garantizado la vigilancia de la salud de los trabajadores, ya que personas con problemas cardiovasculares,
respiratorios, renales, diabetes, etc. son más sensibles a los efectos del estrés térmico.
Los hechos señalados constituyeron varias infracciones administrativas graves y muy graves en materia de prevención de
riesgos laborales, por lo que se propuso la imposición de la sanción correspondiente y el recargo de prestaciones en un 50%.
CAÍDA EN ALTURA EN OPERACIÓN

DE DESCARGA
RESUMEN
Con una polea bajaban una saca desde una tercera planta. De pronto el trabajador se
precipitó a una altura de 15 m. Las lesiones de la caída provocaron su fallecimiento.
DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad económica (CNAE) 011 Cultivos no perennes
Actividad física específica 51 Transportar verticalmente - bajar un objeto
Desviación 51 Caída de una persona - desde una altura
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 31 Golpe resultado de una caída del trabajador
Agente material de la actividad física 1109001 Recipientes flexibles, big bag
Agente material de la desviación 02010300 Abertura exterior o en el interior de un edificio
DESCRIPCIÓN
El trabajador de 33 años había sido contratado unos me-
ses antes por una empresa agrária como peón agrícola y
normalmente se dedicaba a labores propias del cultivo de
cereales.
Sin embargo, en esta ocasión, le encomendaron una ta-
rea que no había realizado anteriormente y además en
unas condiciones de trabajo particulares. Se trataba de la
retirada de la máquina pesada de una edificación clausu-
rada cuya titularidad no correspondía a la empresa sino a
otra entidad. Así, se le permitió a el acceso a las
instalaciones para desmontar la maquinaria y trasladarla
a sus propias instalaciones.
Allí enviaron a una cuadrilla de cinco trabajadores. El pri-
mer día despiezaron el cuerpo principal de la máquina.
Por su envergadura fue necesario desmontarla para po-
der trasladarla por piezas.
El día siguiente, con un maquinillo que habían alquilado, Maquinaria que tenía que ser desarmada y trasladada
fueron bajando las partes desmontadas desde la sexta a otra instalación
planta. El inmueble contaba con un hueco an-
cho que permitía el acceso de la maquinaria,
el cual se encontraba normalmente tapado
con placas metálicas.
Todas estas operaciones se realizaron a una
altura de 35 m, con riesgo de caída a distinto
nivel y sin protección colectiva (barandilla) ni
individual frente al riesgo de caída.
El tercer día desinstalaron otro equipo que es-
taba en la tercera planta, a unos 15 m de al-
tura. Luego montaron una polea y fueron
bajándolo por piezas.
ACCIDENTE
Finalmente solo quedaba descender una saca
big bag que contenía varios elementos de la
maquinaria desmantelada. El trabajador suje-
taba la saca por un lado y el compañero por
otro. Se acercaron al borde del hueco y ama-
rraron la cuerda de la polea a la saca. El otro
cabo de la cuerda lo sujetaba otra persona
que lo había rodeado a una barra de una
máquina que había por allí cerca, con objeto
de mantener la tensión durante la descarga.
En ese instante cuando soltaron la carga, el El trabajador cayó por el hueco del edificio desde la tercera planta cuando
trabajador cayó por el hueco desde una altura trataban de descender una saca que contenía varias piezas de máquina.
de 15 m, impactando contra las chapas del
suelo de la planta baja.
Fue trasladado al hospital donde ingresó con
lesiones múltiples muy graves y falleció días
más tarde.

En la evaluación de riesgos del puesto de peón agrícola
que realizó el servicio de prevención ajeno, no se incluía la
tarea de trabajos en altura. Por tanto, ni estaba evaluado
ese riesgo, ni se incluía ninguna medida preventiva al res-
pecto.
Los operarios no fueron informados de las medidas de

seguridad. Tampoco hubo constancia de entrega de ningún
arnés ni de cualquier otro equipo de protección personal.
Hay que considerar que la tarea que estaban realizando Saca big bag similar a la que utilizaban para
era excepcional para todos ellos. descencer por el hueco las piezas por el hueco
CAUSAS
Ausencia de protecciones
colectivas frente a caídas de
personas. (Código* 1104).
Aberturas y huecos despro-

tegidos. (Código 1105).
Método de trabajo inexis-

tente. (Código 6101).
Operación inhabitual para

el operario que la realiza. (Có-
digo 6201).
El trabajador cayó desde el hueco cubierto de la tercera planta
Selección del equipo no adecuado al trabajo a realizar. Proba-

blemente una simple polea no era el elemento apropiado para
descender las piezas. (Código 6402).
Procedimientos inexistentes para la coordinación de actividades

realizadas por varias empresas. No se contemplaron las obligacio-
nes para cada sujeto implicado; en este caso la empresa concu-
rrente, la entidad titular y la encargada del mantenimiento del
inmueble. (Código 7105).
No identificación de los riesgos que han materializado el acci-

dente. (Código 7201).
Polea utilizada para el descenso de la saca Ausencia de medidas preventivas en relación al riesgo que ha
materializado el accidente. (Código 7202).
Formación/información inexistente sobre los riesgos y las medidas preventivas correspondientes. (Código 7206).
No poner a disposición de los trabajadores los equipos de protección individual necesarios. (Código 7208).
Permanencia de algún trabajador dentro de una zona peligrosa. (Código 8108).
* Para facilitar el análisis y la definición de medidas preventivas, las causas del accidente se han codificado según clasificación
propuesta en la Nota Técnica de Prevención 924 del Instituto Nacional de Seguridad, Salud y Bienestar en el Trabajo.
Caída en altura
Ausencia de medidas preventivas Permanencia del trabajador en zona peligrosa
No poner a Ausencia de Huecos Equipo de trabajo No formación sobre Operación

disposición EPI protecciones colectivas desprotegidos inadecuado los riesgos inexistente inhabitual
Método de trabajo inexistente
No identificación de los riesgos que han materializado el accidente
Inexistencia de coordinación de actividades empresariales

Este accidente podría haberse evitado si la empresa no hubiera expuesto al trabajador a ese riesgo, encargándole realizar una
tarea tan peligrosa, extraordinaria e inhabitual para un peón agrícola, donde además ni se habían identificado los riesgos ni tam-
poco proporcinado los equipos de protección adecuados.
El trabajado tendría que haberse realizado por trabajadores cualificados, con los equipos adecuados y conforme a un método de
trabajo seguro. Además, la entidad titular del edificio y de su contenido debió adoptar las medidas de coordinación necesarias
para que la empresa que desarrolló el desmontaje de la maquinaria recibiera la información y las instrucciones adecuadas.
En el acta se consideró la infracción como muy grave y se propuso la sanción correspondiente.
CONTACTO DIRECTO CON

SECCIONADOR ELECTRICO
Junio de 2018. Pudo Haberse Evitado nº 62
RESUMEN
El trabajador accedió a la parte superior de un poste eléctrico. Al realizar un contacto
directo con un elemento en tensión, se produjo su fallecimiento por electrocución.
DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad económica (CNAE) 432 Instalaciones eléctricas
Actividad física específica 67 Hacer movimientos en un mismo sitio
Desviación 10 Desviación por problema eléctrico
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 12 Recibir una descarga eléctrica
Agente material de la actividad física 02020200 Postes, castilletes, pasarelas, entrepisos, mástiles
Agente material de la desviación 05020405 Redes eléctricas (subestaciones, líneas aéreas)
Agente material causante de la lesión 05020405 Redes eléctricas (subestaciones, líneas aéreas)
DESCRIPCIÓN

El trabajador de 32 años había sido contratado unos meses antes por una empresa de instalación y mantenimiento de redes
eléctricas. Trabajaba en un tendido eléctrico como oficial de segunda, estaba cualificado y tenía formación en prevención de
riesgos laborales.
Con él estaban varios compañeros, entre ellos el encargado, que era también recurso preventivo para esa obra. Además esta-
ba presente el técnico designado por el titular de la linea eléctrica, responsable de supervisar el trabajo a realizar por la em-
presa.
Era de noche y se disponía a manipular un cable transportador de la energía eléctrica de alta tensión. Estaba subido a un pos-
te con un seccionador que daba tensión, desde la línea principal a otras secundarias. En este caso, el dispositivo estaba abier-
to y no dejaba pasar corriente a las otras líneas, aunque la principal sí tenía tensión.
El corte de tensión de la línea principal era por telemando y se hacía desde un centro de control desde donde se abrían o ce-
rraban los elementos de la subestación.
ACCIDENTE
Mientras el técnico de la titularidad de la linea eléctrica estaba gestionando el corte de tensión total de la línea, sin haber con-
cluido el procedimiento, el trabajador accedió a la parte superior del poste probablemente pensando que en la misma no había
tensión alguna. Al realizar un contacto eléctrico directo con el cable, se produjo su fallecimiento.
Protocolo de actuación
El titular de la infraestructura disponía de un proto-

colo obligatorio de actuación preventiva para traba-
jos realizados por personal ajeno.
Este procedimiento comprendía las cinco reglas,

conocidas como cinco reglas de oro, necesarias
para garantizar que una instalación no tenga ten-
sión eléctrica que se contemplan en el Anexo II del
RD 614/2001.
Previamente la empresa contratista debería tener

un esquema eléctrico, antes del inicio del trabajo.
Luego, el técnico de la titularidad procedería a:
1- Desconectar
2- Prevenir cualquier realimentación.
El trabajador cualificado de la contrata realizaría la:
3- Verificación la ausencia de tensión.
4- Puesta a tierra y en cortocircuito la

instalación
5- Señalización de la zona afectada

por los trabajos.
Una vez realizadas estas operaciones el técnico de

la titularidad lo comunicaría por escrito al respon-
sable de la contrata. Sin embargo este comunica-
ción formal no se realizó.
Poste donde se produjo el accidente. El trabajo se desarro-
llaba en horario nocturno.
Servicio de prevención mancomunado
La empresa contaba con la asistencia técnica de un servicio de prevención mancomunado. En la evaluación de riesgos
se contemplaba el riesgo de contacto eléctrico directo. No obstante, el riesgo del trabajo concreto que se estaba realizan-
do no estaba evaluado. La evaluación de riesgos se remitía a la normativa interna de la titularidad de la instalación.
CAUSAS
Iluminación insuficiente o inapropiada. En la investigación del accidente se consideró que la iluminación deficiente del
lugar de trabajo pudo contribuir a la materialización del accidente. (Código* 1305).
Corte no debidamente previsto de suministro energético de electricidad. El corte de tensión de la linea no fue total. En
la zona de trabajo había tensión porque no estaba correctamente identificada. El técnico encargado por el titular estaba
presente en el centro de trabajo, pero en el momento del accidente estaba realizando las gestiones para cortar la tensión
de la línea principal. (Código 2101).
Deficiencia de medios para evitar los contactos eléctricos directos. (Código 2201).
Defectos o insuficiencias en la identificación de conductores activos y de protección. El informe pericial observó que
que la primera regla del procedimiento, esto es desconectar, y la tercera, verificar la ausencia de tensión, no se llevaron
a cabo correctamente. Se puso a tierra una línea secundaria, pero no la principal. (Código 2301).
Método de trabajo inadecuado. La inspección ocular fue incorrecta. Además la desconexión no era visible, no podía
verse ningún seccionador abierto ya que operatividad de la instalación era telemandada. El hecho de poner a tierra la
instalación eléctrica en la línea secundaria pudo confundir al trabajador, haciéndole pensar que la instalación ya no tenía
tensión. (Código 6102).
Ausencia de vigilancia, control y dirección de persona competente. La empresa contratista a través de sus responsa-
bles organizativos tenían la obligación de vigilar la aplicación de las medidas preventivas. (Código 6110).
Deficiencias en el sistema de comunicación. El trabajador accedió a la instalación, estando ésta en tensión y sin con-
tar previamente con la comunicación por parte del personal técnico titular de la línea eléctrica, siendo ésta por tanto una
zona no autorizada ni comprobada. (Código 6301).
Procedimientos insuficientes o deficientes para la coordinación de actividades realizadas por varias empresas. El es-
quema unifilar eléctrico de la titularidad no se entregó a la empresa. (Código 7105).
No identificación de los riesgos que materializaron el accidente. Inexistencia de una evaluación de riesgos adecuada y
concreta del trabajo que se estaba realizando. (Código 7201).
No ejecución de medidas preventivas propuestas en la planificación derivada de la evaluación de riesgos. (Código

7203).
Contacto eléctrico directo y fallecimiento.
El trabajador se sube a un poste de conexión electrica no comprobado Línea eléctrica en tensión
No ejecutar medidas Iluminación Método de Deficiente El corte de tensión No se verificó

preventivas insuficiente o trabajo coordinación no se había la ausencia de
propuestas en la inapropiada inadecuado entre finalizado tensión
planificación empresas
Evaluación de riesgos inadecuada

Este accidente podría haberse evitado si se hubieran aplicado las cinco reglas de oro para trabajar sin tensión. El trabajo nunca
debió realizarse en una zona no autorizada y no comprobada. No se debió ejecutar trabajo alguno desde el poste sin contar con
la comunicación previa de la titularidad del corte total de la línea eléctrica, la comprobación de ausencia de tensión y la coloca-
ción de tierras en esa línea. La empresa contratista a través de sus responsables organizativos tenía la obligación de vigilar la
aplicación de esas medidas preventivas.
El accidente no se habría producido si se hubieran cumplido las indicaciones transmitidas por la titularidad de la instalación a
las que se había comprometido la empresa en el Plan de Prevención presentado por la titularidad.
Independientemente, si el empresario contratista hubiera aplicado las medidas preventivas de control de riesgo eléctrico que
comprometía su planificación, que incluía la comprobación previa de ausencia de tensión como principal regla a aplicar por la
empresa contratista, no parece posible que el accidente hubiera ocurrido.
La empresa propietaria de las instalaciones debió entregar un esquema eléctrico actualizado de la zona de trabajo antes del ini-
cio del mismo. Eso generó el desconocimiento por parte de la empresa contratista de las características de las instalaciones y
de la existencia de una entrada de tensión en el seccionador donde se produjo la electrocución. La entrega del esquema de la
instalación era una información derivada de la exigida por el artículo 24 de la Ley de Prevención de Riesgos Laborales en cum-
plimiento del deber de coordinación preventiva.
La falta de una evaluación específica por parte de la empresa contratista de los riesgos eléctricos existentes en los diversos ele-
mentos de la instalación eléctrica sobre la que tenían que realizar los trabajos sus empleados.
En consecuencia, se estimaron cometidas varias infracciones por la empresa empleadora del trabajador accidentado y contratis-
ta de la obra que se ejecutaba, calificadas como graves y muy graves.
ARCO ELÉCTRICO CON LÍNEA DE

ALTA TENSIÓN
Septiembre 2018. Pudo Haberse Evitado nº 63
RESUMEN
Al descargar del camión una escalera de aluminio, formó un arco eléctrico con la línea
de alta tensión. La descarga provocó el fallecimiento del trabajador.
DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad económica (CNAE) 731 Publicidad
Actividad física específica 51 Transportar verticalmente. Levanta un objeto
Desviación 12 Contacto con un elemento anormalmente en tensión
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 12 Recibir una descarga eléctrica
Agente material de la actividad física 02030100 Escaleras de mano
Agente material de la desviación 05020405 Redes eléctricas (subestaciones, líneas aéreas)
Agente material causante de la lesión 05020405 Redes eléctricas (subestaciones, líneas aéreas)
DESCRIPCIÓN

El trabajador de origen extranjero tenía 31
años. Llevaba tabajando tres años como
peón instalador publicitario, para una mi-
croempresa cuya actividad consistía en el
montaje de vallas publicitarias y la sustitu-
ción de los anuncios cada cierto tiempo.
Este cambio se realizaba normalmente por
parejas, aunque excepcionalmente habían
trabajos que podían realizarse por una sola
persona.
Ese día le asignaron un cambio de publici-
dad que debía realizar en solitario sin ayu-
da. Comenzó sus tareas sobre las 08:00 h
y por la tarde, al terminar, llamó a su jefe
quién le indicó que se pusiera en contacto
con otros compañeros para ayudarles a ter-
minar los trabajos que tenían encomenda- El accidente ocurrió en estos carteles publicitarias. Eran dos grupos de
dos para ese día. seis vallas cada uno.
ACCIDENTE
Así, acordaron que mientras los otros terminaban las tareas que
estaban haciendo, él se adelantaría para empezar el trabajo en
un grupo de vallas publicitarias ubicadas en una finca agrícola
que ya conocía por haber realizado trabajos en ocasiones ante-
riores.
Al llegar allí, aparcó el camión debajo de la línea eléctrica que
cruzaba el camino. Habitualmente lo estacionaban en el tramo fi-
nal del carril; pero en esta ocasión estaba muy embarrado debi-
do a la lluvia.
En el momento de descargar la escalera se formó un arco eléctri-
co con la línea de alta tensión, probablemente facilitado por la
humedad existente en el ambiente ya que había llovido. La esca-
lera portatil era de aluminio de dos tramos de 5 m cada uno.
Minutos después cuando llegaron los compañeros, ya había ocu-
rrido el accidente. Encontraron el camión aparcado en el carril de
acceso y la escalera en el suelo apoyada sobre el vehículo y bajo
la línea eléctrica. A un lado hayaron el cuerpo de la víctima, que
Línea eléctrica debajo de la que se situó el ya había fallecido. Los servicios sanitarios de urgencia sólo pue-
camión . dieron constatar la muerte del trabajador.

En la evaluación de riesgos no se contemplaba el
riesgo de contacto eléctrico directo y/o indirecto por
proximidad de líneas eléctricas a las vallas publicita-
rias.
No consta que la empresa propietaria de las vallas

publicitarias justificara la autorización exigida por el
Ayuntamiento. Tampoco el proyecto técnico del
soporte publicitario, aunque si existía contrato de
arrendamiento con el propietario del terreno. Una
persona responsable de dicha compañía fue quien La escalera quedó apoyada en el camión tras el accidente
marcó sobre el terreno dónde se colocaría la valla
publicitaria.
La forma y la descripción de la lesión en el parte de accidente se codificaron incorrectamente como “Infartos, derra-
mes cerebrales y otras patologías no traumáticas”. Este código es para accidentes por causas estrictamente naturales
causados por un estado de salud determinado. Existen códigos específicos cuando la víctima entra en contacto con
un arco eléctrico y recibe una descarga eléctrica.
CAUSAS
Del análisis de los datos se deducen las siguientes causas del acci-
dente:
Ausencia de señalización u otros elementos para la deli-
mitación de la zona de trabajo próximos a instalaciones de
alta tensión. (Código* 1115).
Causas relativas a los aspectos meteorológicos. La hu-

medad existente en el ambiente propició el arco eléctrico.
(Código 1308).
Falta de planificación y/o vigilancia en operaciones de le-

vantamiento de cargas. (Código 1308).
Deficiencia de medios para evitar los contactos eléctricos

directos. Está prohibida la construcción de instalaciones en
la franja definida por la proyección sobre el terreno de
líneas eléctricas aéreas, incrementada con una distancia
reglamentaria. (Código 2201).
Método de trabajo inadecuado. No existía un procedi-

miento de trabajo para la realización de las tareas de pega- Escalera implicada en el accidente. En el lateral
do de carteles donde se contemplara el posible riesgo se aprecia el fogonazo que deja el arco eléctrico.
eléctrico, riesgos derivados de las inclemencias climatológi-
cas (viento, lluvia, etc) incluyendo la formación necesaria en esta materia a los trabajadores. (Código 6102).
Trabajos solitarios sin las medidas de prevención adecuadas. (Código 6106).
No poner a disposición de los trabajadores las máquinas, equipos y medios auxiliares necesarios o adecuados. El uso
de una escalera portatil que desplegada podría llegar hasta los 10 m no era recomendable para ese trabajo, por su dura-
ción y porque la tarea requiería un esfuerzo físico con manipulación de cargas (cartelería, herramientas, etc). (Código
6401).
Formación/información inadecuada o inexistente sobre la tarea. (Código 6304).
Procedimientos inexistentes, insuficientes o deficientes para la coordinación de actividades realizadas por varias em-
presas. A la empresa no se le comunicó que posiblemente la ubicación de las vallas incumplía las distancias reglamenta-
rias de construcción bajo línesas eléctricas de alta tensión. (Código 7105).
No identificación del/los riesgos que han materializado el accidente. La evaluación de riesgos no contemplaba el ries-
go por contacto eléctrico en las tareas de pegado de carteles. (Código 7201).
Permanencia de algún trabajador dentro de una zona peligrosa. (Código 8108).
Arco eléctrico y fallecimiento
Humedad ambiental Permanencia del trabajador en Uso de escalera portatil de dos

una zona peligrosa tramos de 5 m
El trabajador no era consciente del riesgo Probablemente no se respetaron las distancias

reglamentarias
Formación/información Trabajo solitario Método de trabajo Ausencia de

inadecuada inadecuado señalización
La evaluación de riesgos no contemplaba el riesgo eléctrico
Deficiente coordinación entre empresas

Este accidente podría haberse evitado si la empresa hubiera coordinado su actividad con el empresario principal propietario de
las vallas y hubieran planificado correctamente la actividad preventiva, cumpliendo su obligación de informar del riesgo al
trabajador, estableciendo los medios de coordinación necesarios.
La evaluación de riesgos debió contemplar el riesgo por contacto eléctrico en las tareas de pegado de carteles en vallas
publicitarias en proximidad de líneas eléctricas, incluyendo las medidas preventivas para evitarlos y su planificación.
ACCIDENTE MORTAL CON

MANIPULADOR TELESCÓPICO
RESUMEN
Después de apearse del manipulador telescópico, la máquina se le vino encima y lo
atrapó contra una cuba de obra.
DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad económica (CNAE) 412 Construcción de edificios
Actividad física específica 13 Conducir la máquina
Desviación 42 Pérdida de control de equipo de carga con motor
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 63 Quedar atrapado entre algo en movimiento y otro objeto
Agente material de la actividad física 11040201 Carretillas motorizadas elevadoras con conductor
Agente material de la desviación 11040201 Carretillas motorizadas elevadoras con conductor
Agente material causante de la lesión 11070101 Contenedores móviles, tolvas de carga
DESCRIPCIÓN

El obrero tenía 50 años y había sido
contratado dos meses antes por una
pequeña empresa de construcción pa-
ra una obra de adecuación de un edifi-
cio. A pesar de estar contratado con
categoría de albañil, trabajaba descar-
gando materiales y recogiendo resi-
duos con un manipulador telescópico.
En esa fase estaban reformando la se-
gunda planta del edificio. Los escom-
bros generados los depositaban en
una cubeta. Cuando estaba llena, des-
de la plataforma de descarga, el traba-
jador la recogía utilizando las
horquillas del manipulador telescópico.
Para que la carga no se cayera, la
aseguraban con eslingas y luego la ba-
jaba hasta la cuba de escombros.
ACCIDENTE
Tal como hacía normalmente posicionó la cubeta
por encima de la cuba de escombros para su verti-
do. Luego paró la máquina, se bajó y seguidamente
se colocó junto a la cuba para desatar las eslingas
y poder descargar los desechos. Cuando realizaba
esta operación, la máquina se desplazó sin control
por existir una ligera pendiente en dirección al tra-
bajador que resultó atrapado entre la máquina y la
cuba de escombros.
Ante la alarma del accidente los compañeros dieron
marcha atrás a la máquina, para liberarle del atra-
Lugar del accidente. En rojo, donde quedó atrapado el operario. pamiento. Aunque inicialmente el accidente fue ca-
En amarillo, cubeta que se iba a decargar. lificado como muy grave, el trabajador falleció en el
hospital, a causa de las lesiones sufridas.

Procedimiento de trabajo.
El manual de instrucciones del manipulador indicaba que cuando la carretilla estaba parada, o cuando el operador abandonara
su puesto de conducción (incluso de forma momentánea), sería preciso colocar las horquillas a tierra, apretar el freno de apar-
camiento y colocar la palanca del inversor en neutro.
Con el procedimiento de trabajo que se llevaba a cabo no podían cumplirse esas normas. Para ello hubiera necesitado la ayuda
de otro trabajador que quitase las eslingas y posteriormente verter los escombros. También podría haber empleado un acceso-
rio del manipulador que no hiciera preciso el empleo de eslingas.
Organización preventiva.
La actividad preventiva de la empresa era ejecu-

tada por un servicio de prevención ajeno. La es-
tructura preventiva de la obra disponía de dos
personas en plantilla con título de técnico supe-
rior en prevención, con dedicación a la seguri-
dad y salud en materia de planificación,
coordinación y control operacional.
Inclusión del puesto del accidentado
en la evaluación de riesgos y en la plani-
ficación preventiva.
Se documentó el estudio de seguridad y salud, y

el plan de seguridad y salud de la obra; pero no
la inclusión y evaluación de ese riesgo para ese
puesto de trabajo. Gráfico de la estructura preventiva de la obra.
El estudio de seguridad y salud no contemplaba el uso del manipulador telescópico, pero sí la instalación de trompas de deses-
combro. En el Plan de Seguridad y Salud no aparecían esas medidas ni otras propuesta alternativas. Simplemente el procedi-
miento de recogida de escombros no se contemplaba. Se hacía mención al manipulador telescópico sin hacer referencia a las
medidas preventivas a adoptar en caso de tener que abandonar el puesto de conductor. Por otro lado existía un documento de
“Utilización de carretillas telescópicas en obras” de carácter general.
Información y formación del trabajador
La empresa no documentó haber proporcionado una adecuada formación e información sobre el riesgo cuya materialización ori-
ginó este accidente y sobre las medidas preventivas establecidas para evitar su materialización. Al parecer tampoco se facilitó al
accidentado el manual de operador del manipulador telescópico.
Se presentaron algunos certificados de formación de su servicio de prevención y otros diplomas expedidos por la empresa, pero
que no cumplían con el contenido ni la duración mínima de veinte horas establecidas en el convenio colectivo del sector de la
construcción.
CAUSAS
El vehículo carecía de un dispositivo de "presencia" o similar, que inmovilizara el equipo una vez que el trabajador
abandonara el puesto de conductor, para prever el caso de que por descuido, no parase la máquina conforme a las ins-
trucciones del fabricante. (Código* 3999).
Método de trabajo inadecuado. El procedimiento de trabajo que se desarrollaba era inadecuado al obligarle la operati-
va normal a incumplir las instrucciones del fabricante dada la necesidad de abandonar el puesto de conductor del te-
lescópico con la carga elevada por encima de la cuba de escombros. (Código 6102).
Selección de máquinas o equipos no adecuados al trabajo a realizar. Las trompas de desescombro habrían evitado el
empleo del manipulador telescópico. También podría haberse optado un accesorio que ofreciera estabilidad a la carga,
sin necesidad de eslingas. (Código 6402).
Procedimientos inexistentes, insuficientes o deficientes para la coordinación de actividades realizadas por varias em-
presas. En el Plan de seguridad y salud no se planificó la implantación de los procedimientos de trabajo que aparecían
en el Estudio de seguridad y salud, ni la propuesta de medidas alternativas a la instalación de trompas de desescombro
cuyo final desembocase en una cuba, con su correspondiente justificación técnica. (Código 7105).
No identificación del/los riesgos que han materializado el accidente. Se hacía referencia al equipo de trabajo, pero no
aparecían evaluados en el plan de seguridad y salud los riesgos derivados del procedimiento de trabajo empleado en la
obra para la evacuación de escombros y que era llevado a cabo por el accidentado. (Código 7201).
Inexistencia o deficiencia de un procedimiento que regule la planificación de la implantación de las medidas preventi-
vas propuestas, incluidas las referidas a los planes de seguridad en las Obras de Construcción. (Código 7202).
Formación/información inadecuada, inexistente sobre riesgos o medidas preventivas. No se acreditó que se hubiera
informado al accidentado sobre el procedimiento de uso seguro de la carretilla telescópica. Tampoco formación suficien-
te como operador del manipulador telescópico, según convenio colectivo del sector de la construcción. (Código 7206).

El accidente se habría evitado de haber implantado las medidas preventivas del estudio de seguridad y salud, las cuales debie-
ron incluirse en el plan de seguridad y salud de la obra, o en su caso haber planteado alguna alternativa.
El trabajador, que estaba contratado con otra categoría, tendría que haber contado con la formación que establece el convenio
colectivo del sector de la construcción y haberle facilitado la formación teórico práctica que sea necesaria que garantice su ca-
pacitación. Habría que haberle facilitado también el manual de instrucciones de la máquina.
Las medidas preventivas deben prever las distracciones o imprudencias no temerarias que pudiera cometer un trabajador. El
manipulador telescópico debería estar dotado de alguna medida o dispisitivo que inmovilizara el equipo si el trabajador abando-
na el puesto de conductor.
ACCIDENTE ELÉCTRICO CON GRÚA

MÓVIL AUTOPROPULSADA
RESUMEN
La pluma de la grúa contactó con el tendido eléctrico. La víctima sufrió quemaduras de
segundo grado por la descarga y lesión grave en oído interno al reventar una rueda.
DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad económica (CNAE) 439 Otras actividades de construcción especializada
Actividad física específica 61 Andar, correr, subir, bajar, etc.
Desviación 12 Contacto con elemento anormalmente en tensión
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 12 Contacto indirecto con la electricidad. Descarga eléctrica
Agente material de la actividad física 01020101 Piso
Agente material de la desviación 05020405 Redes eléctricas, líneas aéreas
Agente material causante de la lesión 11030102 Manipulador de carga/descarga
DESCRIPCIÓN

El trabajador pertenecía a una microempresa dedicada al
montaje de cubiertas. Tenía 32 años y llevaba unos días tra-
bajando como oficial primera. Estaban subcontratados por
una empresa multinacional de construcción para la
sustitución del techo de una nave de una industria con una
altura variable entre 15 y 40 metros.
Para subir los paquetes de chapas utilizaban una grúa móvil
autopropulsada de gran tonelaje extendida en cinco tramos
de pluma más el plumín que sostenía la carga suspendida.
La altura que podía alcanzar era de 77 metros. La opera-
ción implicaba riesgos especiales ya que por encima de la
cubierta cruzaba una línea eléctrica aérea de 400 Kv cuyo
punto más bajo era de 68 metros respecto al suelo.
En la cubierta de la nave había un operario de la empresa
principal designado como recurso preventivo y tres monta-
dores de la empresa subcontratada. Uno de ellos guiaba Estaban subiendo materiales a la techumbre de la na-
con un walkie al gruista, al que no podía ver por su posi- ve cuando la pluma superó la distancia de seguridad
ción. respecto a los cables del tendido eléctrico .
El encargado de obra, designado también como un segundo recurso preventivo debía comprobar el izado de la carga desde
abajo y hacer cumplir el plan de seguridad prohibiendo el acceso a la zona de seguridad acotada para la acción de la grúa.
Sin embargo ni él, ni el técnico superior, ni el jefe de obra, estaban presentes en el lugar de los hechos en esa maniobra.
ACCIDENTE
El trabajador se encontraba abajo en la zona de acopio de
materiales fuera de la zona acotada alrededor de la grúa.
Los indicios apuntaban a que en la maniobra de izado la
parte más distal de la pluma superó la distancia de seguri-
dad al tendido eléctrico, produciendo arco eléctrico o con-
tacto directo. Se produjo una primera descarga a tierra a
través de la pica que el gruista había colocado.
El trabajador que se había percatado de la situación de
riesgo ya había sobrepasado la zona acotada de seguridad
para dirigirse hacia el gruista. Cuando estaba junto a la ca-
bina le sobrevino una descarga eléctrica desde el estabili-
zador delantero. La corriente eléctrica le causó
quemaduras de segundo grado y otros daños.
Estando en eso posición, próximo a la cabina, le so-
Tras ese primer contacto, saltaron las protecciones de la lí-
brevieno la derivación de la primera descarga.
nea quedando sin suministro por unos segundos. Al produ-
cirse el rearme automático, entró de nuevo en tensión
produciéndose un segundo chispazo que reventó una rueda. La víctima que estaba en el suelo fue alcanzada por la onda expan-
siva del estallido afectando el estruendo gravemente a su oído interno.
Dado el alto voltaje, la toma a tierra de la grúa quedó totalmente quemada y destrozada. Probablemente su sección no fue sufi-
ciente para derivar la corriente eléctrica que se generó.

Plan de prevención.
Los trabajos se regían por el plan de seguridad y salud aprobado por la

empresa contratista y que fue objeto de adhesión por cada una de las
empresas subcontratistas y de información a cada uno de los trabaja-
dores presentes en el centro de trabajo.
El plan establecía que teniendo en cuenta los elementos en tensión sin
proteger, se adoptarían las medidas preventivas necesarias (delimita-
ción, interposición de obstáculos, señalización, vigilancia, etc.) para
realizar los trabajos sin posibilidad de poder entrar en la zona de proxi-
midad. Aunque en realidad el procedimiento no constaba.
Se proponían como medidas de protección unas pautas generales so- Estado de la rueda de la grúa al estallar por
bre distancias mínimas de seguridad. Sin embargo en ningún caso se consecuencia de la segunda descarga.
especificaba cómo debían ser tomadas las distancia de seguridad ni
los dispositivos utilizados para garantizarla.
Organización preventiva.
El riesgo que originó este accidente se había incluido en la evaluación de riesgos. Se proponía como medidas correctoras estu-
diar la interferencia con líneas eléctricas, intentar hacerlo sin tensión y si no fuera posible seguir las normas de trabajo en proxi-
midades de tensión. No obstante no se especificaban medidas a tomar, ni se asignaba un responsable ni presupuesto.
Para esos trabajos era necesario un trabajador autorizado. El RD 614/2001, de salud y seguridad frente al riesgo eléctrico, defi-
ne a ese trabajador como el que ha sido autorizado para realizar determinados trabajos con riesgo eléctrico, según los procedi-
mientos establecidos. Se requiere una formación específica en la materia de trabajos en proximidad y riesgo eléctrico.
Información y formación del trabajador.
No constaba formación específica relacionada con riesgo eléctrico sobre trabajos en proximidad. Especialmente los trabajadores
nombrados como recursos preventivos por la contrata, carecían de esta formación, que era necesaria para realizar las funciones
propias de recurso preventivo para los trabajos de alto riesgo que en ese momento se estaban realizando.
CAUSAS
No planificar los trabajos para hacerlos sin tensión, coincidiendo con los paros técnicos que estaban programados.
Corte no debidamente previsto de suministro energético. (Código* 2101).
Condiciones ambientales peligrosas: trabajos en proximidad a línea aérea de alta tensión, sin delimitar la zona de peli-
gro adecuadamente dejándolo a la apreciación a simple vista. Ausencia de medios para evitar los contactos eléctricos di-
rectos. (Código 2201).
Supervisión insuficiente de los trabajadores. Recursos preventivos sin formación específica sobre trabajos en proximi-
dad y sin visibilidad sobre el trabajador accidentado. Falta de planificación y/o vigilancia en operaciones de levantamien-
to de cargas (Código 5106).
Estrés al saberse trabajando en situación peligrosa. Fatiga mental. (Código 6108).
No señalar o advertir al gruísta que se superaba la zona de peligro. Existencia de interferencias o falta de coordinación
entre trabajadores que realizan la misma o distintas tareas. (Código 6109).
Ni en el plan de seguridad y salud ni en sus anexos, se especificaba cómo medir la distancia de trabajos en proximi-
dad respecto a la zona de peligro. Tampoco se incluían la gestión de la emergencia en caso de accidente eléctrico. Ins-
trucciones inexistentes. (Código 6302).
Falta de conocimiento para realizar la tarea de una forma más segura. Formación/información inadecuada o inexis-
tente sobre la tarea. (Código 6304).
Usar equipo inadecuado, grúa demasiado grande, sin limitador de altura y ángulo. Controles de adquisición y mante-
nimiento de equipos de trabajo (tipo de grúa y sus dispositivos de seguridad para limitar la altura). Selección de máqui-
nas no adecuadas al trabajo a realizar. (Código 6402).
propuesta en la Nota Técnica de Prevención 924 del Instituto Nacional de Seguridad y Salud en el Trabajo.
Mantener en modo automático el rearme del sistema en caso de cortocircuito. Evaluación de riesgos y planificación de
actividades preventivas no implantada. Deficiencia de un procedimiento que regule la planificación de la implantación de
las medidas preventivas propuestas. (Código 7102).
Coordinación de las actividades empresariales (comunicación poco eficaz en reuniones de coordinación) Procedimien-
tos inexistentes, insuficientes o deficientes para la coordinación de actividades realizadas por varias empresas. (Código
7105).
Sistema de la formación de los trabajadores (no contempla formación específica de trabajos en proximidad). Forma-
ción/información inadecuada, inexistente sobre riesgos o medidas preventivas. (Código 7206).
Accidente grave
Quemaduras de 2º grado por electrocución Hipoacusia oido interno
Grúa electrizada. Contacto El trabajador invadie la zona Estallido de una rueda de la grua
con línea eléctria acotada y estaba junto a la cabina
La linea está en El plumín supera Quiso Ausencia Toma de tierra La rueda actua
tensión la zona de peligro advertir del recurso quemada de toma de
riesgo preventivo tierra
No se aprovecha El daño es mayor Formación Falta de No existe Instrucciones Grúa

parada técnica por el rearme de insuficiente organización barrera física inexistentes inadecuada
sin tensión la tensión
Falta de coordinación de Planificación no La grúa es No limita la

actividades empresariales implantada demasido altura ni el
grande ángulo

Este accidente podría haberse evitado si se hubieran programado los trabajos para que se realizaran sin tensión, aprovechando
los paros técnicos que había programados. Si esto no fuera posible, habría que haber adoptado medidas de prevención para el
trabajo en proximidad de líneas aéreas de alta tensión, colocando pantallas, barreras, envolventes o protectores aislantes, que
impidieran materialmente el acercamiento o contacto con los elementos en tensión. Tales medidas a pesar de estar planificadas
no fueron adoptadas en ningún momento.
Se hubiera evitado si los recursos preventivos hubieran ejercido sus obligaciones impuestas en el plan de seguridad y salud, y si
hubieran tenido la formación en materia de trabajos en proximidad de líneas de alta tensión. También habría que haber infor-
mando a los trabajadores de los límites de la zona de trabajo y cuantas precauciones y medidas de seguridad debían adoptar
para no invadir la zona de peligro.
Se comprobó que los trabajos podrían haberse realizado sin problema con una grúa de menos tonelaje y altura.
Tales infracciones que fueron calificadas como muy graves supusieron una sanción de 43.032 euros.
CAÍDA DE UN OPERARIO AL
INTERIOR DE UN DEPÓSITO
Enero de 2019. Pudo Haberse Evitado nº 66
RESUMEN
Su primer día de trabajo desmontaba unos aparatos sobre un tanque de líquido
corrosivo. El techo cedió y el operario falleció al caer dentro del depósito.
DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad económica (CNAE) 432 Instalaciones eléctricas y otras instalaciones en obras
Actividad física específica 22 Trabajar con herramientas manuales con motor
Desviación 34 Derrumbamiento de agente material sobre el que está
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 16 Contacto con sustancias peligrosas a través de la piel
Agente material de la actividad física 10101101 Herramientas rotativas
Agente material de la desviación 11060300 Tanques y cisternas cerrados fijos
Agente material causante de la lesión 15000000 Sustancias químicas sin especificar
DESCRIPCIÓN

El trabajador de 35 años fue empleado ese mismo día
por una microempresa de instalaciones eléctricas que
había sido subcontratada por una industria para des-
montar unos aparatos ubicados en el techo de un tan-
que e instalarlos en otra ubicación más accesible.
Aunque el trabajo ya se había iniciado, la empresa prin-
cipal le dio una pequeña charla informativa en preven-
ción de riesgos laborales, porque para él era su primer
día. Luego, a primera hora él y su jefe de equipo co-
menzaron a trabajar desde una pasarela que cruzaba
por encima, aunque otras veces había que pisar la
cubierta del tanque. Lo hacían sin utilizar medios de
protección complementarios, plataformas para no estar
directamente sobe el techo, ni arnés anticaída.
Se trataba de un depósito con una altura y diámetro de
10 m que contenía un liquido corrosivo a alta tempera-
tura. Nadie se percató del estado de corrosión del te-
cho. Tampoco la empresa principal advirtió ese riesgo. Vista desde abajo del tanque de 400 m3 de capacidad.
ACCIDENTE
El operario saltó la barandilla y con una radial pe-
queña, se dispuso a cortar los soportes metálicos
que sujetaban un cuadro de control. Al pisar di-
rectamente sobre el techo del tanque que estaba
corroído, la plancha donde se encontraba cedió y
el operario cayó al interior.
Al comunicar el hecho, se activó el plan de emer-
gencias de la fábrica, procediendo al vaciado del
tanque y a sacar el cuerpo del accidentado ya
cadáver.
La plancha que se desplomó tenía un estado
muy deficiente de conservación y abundante co-
rrosión, al igual que otras del techo del depósito.
No existía ningún cartel que señalara que el techo Pasarela central y hueco en el techo del tanque tras el accidente.
del tanque fuera intransitable.
CAUSAS
Del análisis de los datos se deducen las siguientes causas
del accidente:
Falta de seguridad estructural. Estado de conservación
del techo del tanque muy deficiente. (Código* 1106).
Ausencia de señalización de límite de sobrecarga de uso

de las superficies de trabajo. (Código 1107).
Dificultad en el acceso al puesto de trabajo. El trabajo a

realizar en el techo del tanque por la empresa no podía eje-
cutarse en su totalidad desde la pasarela existente. (Código
1109).
Contacto con productos químicos presentes en el puesto

de trabajo. (Código 5201).
Croquis de la parte superior del tanque.
Ausencia de vigilancia, control y dirección de persona
competente. El acceso al techo del tanque se había realiza-
do varias veces a lo largo del trabajo de la empresa subcon-
tratista, y no había sido controlado por la empresa principal,
lo que supone una falta del vigilancia o una aprobación tácita
de ello. (Código 6110).
Procedimientos deficientes por parte de la industria o em-

presa principal, para la coordinación de actividades realiza-
das por varias empresas. No tuvo en cuenta el estado de
corrosión del techo del tanque a la hora de ejecutar el traba-
jo. (Código 7105).
No identificación de los riesgos que han materializado el

accidente. (Código 7201).
Estado de la rueda de la grúa al estallar por
consecuencia de la segunda descarga.
Mantenimiento preventivo del techo del tanque que alma-
cena un producto corrosivo deficiente. (Código 7205).
No poner a disposición de los trabajadores las prendas o

equipos de protección necesarios. Era necesario trabajar fue-
Detalle visible del estado de la chapa del techo del ra de la protección perimetral y no se adoptaron medidas de
tanque en una zona próxima al lugar del accidente.
protección complementarias, arnés anticaída, plataformas
auxiliares. (Código 7208).
Permanencia de algún trabajador dentro de zona peligro-

sa. (Código 8108).
Fallecimiento por contacto con productos químicos
Permanencia del trabajador No disponer de los equipos de La estructura colapsa por falta de
encima del tanque protección necesarios seguridad estructural y corrosión
El trabajo había que Ausencia de vigilancia, Falta de señalización Falta de mantenimiento

realizarlo desde el techo control y dirección de per-
del tanque sona competente
Procedimientos deficientes para la coordinación entre empresas
No identificación de los riesgos que han materializado el accidente


Este accidente podría haberse evitado si la industria hubiera adoptado las medidas necesarias para que ese lugar de trabajo no
originara el riesgo de caída del trabajador en el tanque. Las condiciones constructivas del depósito, su mantenimiento y señali-
zación no eran las adecuadas.
La empresa no garantizó la solidez necesaria del tanque para la tarea que se había encomendado al trabajador. La estructura
no tenía la resistencia necesaria para soportar su peso. Si se hubiera dispuesto de un sistema de sujeción o apoyo que asegura-
ra su estabilidad no se hubiera caído.
Paralelamente, el empresario debió señalizar la existencia del riesgos, y la prohibición de transitar sobre el tanque, o la obliga-
ción de utilizar equipos auxiliares. El acceso a la cubierta no ofrecía suficientes garantías de resistencia. Solo podría autorizarse
si se hubieran proporcionado equipos necesarios para que el trabajo pudiera realizarse de forma segura.
No se establecieron los medios de coordinación necesarios. El empresario titular del centro de trabajo no adoptó las medidas
adecuadas para que la empresa que desarrollaba esas actividades en su fábrica recibiera la información y las instrucciones
adecuadas, en relación con el riesgo de rotura del tanque. No vigiló el trabajo de la empresa que contrató ni aplicó ninguna me-
dida de protección y prevención específica.
Tratandose de almacenamiento de productos químicos corrosivos, las inspecciones y pruebas a que se sometía el recipiente de-
bieron comprobar su disponibilidad y buen estado. No se comprobó correctamente su estado ni se observó su deterioro.
La empresa cometió una infracción muy grave y se propuso una sanción con una cuantía de 41.000 euros.
ELECTROCUCIÓN Y CAÍDA DESDE

UN POSTE DE ALTA TENSIÓN
RESUMEN
Cuando reparaba una avería en una línea de alta tensión, se electrocutó al contactar
con uno de los cables.
DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad económica (CNAE) 351 Producción y distribución de energía eléctrica
Actividad física específica 61 Andar, correr, subir, bajar, etc.
Desviación 12 Contacto con elemento en tensión
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 12 Contacto directo. Rrecibir una descarga eléctrica
Agente material de la actividad física 02020200 Postes
Agente material de la desviación 05020405 Redes eléctricas, líneas aéreas
Agente material causante de la lesión 05020405 Redes eléctricas, líneas aéreas
DESCRIPCIÓN

Era de nacionalidad extranjera, tenía 40 años y mucha experiencia, aunque llevaba solo unos meses trabajando como peón
electricista en una mediana empresa dedicada al mantenimiento de las líneas de alta tensión de la compañía distribuidora.
El día anterior él y su compañero terminaron muy tarde. Había sido un día muy ventoso que produjo muchas incidencias eléc-
tricas. Esa misma noche después de un corto descanso recibieron la notificación de otra avería.
Cuando la localizaron, lo comunicaron al centro de control de la distribuidora. Tenían que sustituir una botella terminal situada
en lo alto de una torre. De los cuatro trabajadores presentes, uno actuaba como recurso preventivo y jefe de trabajos.
Como había que trabajar sin tensión, la central iba dando órdenes y determinaba las maniobras a realizar para establecer la
zona protegida o de seguridad sin tensión según el plano de la red. Al ser una actuación inmediata la comunicación del jefe
de trabajo con la central era por teléfono.
Así uno de los ayudantes ascendió por el apoyo anclado a la línea de vida. Con la pértiga comprobó la ausencia de tensión en
las tres fases de uno de los lados del apoyo, colocó en cortocircuito la línea y la tierra portátil. Quedó allí a la espera por si
tenían que realizar otra maniobra para dejar la zona sin tensión.
ACCIDENTE
En ese momento la zona protegida sin tensión to-
davía no había sido entregada por la central al jefe
de trabajos. De hecho no se había eliminado la ten-
sión en la otra parte del cableado aéreo. Los traba-
jadores interpretaron incorrectamente el trazado de
la línea y pensaron que una vez puesta a tierra y en
cortocircuito uno de los lados se garantizaba la au-
sencia de tensión en el otro lado del cableado.
Cuando el jefe de trabajos iba a llamar de nuevo
por teléfono a la central, por si era necesaria alguna
otra maniobra, el trabajador, que también hacía de
ayudante, pensó que podía adelantar trabajo si as-
cendía al apoyo a esperar que le suministraran el
material para realizar la reparación. Ascendió por el
apoyo sin anclar el arnés a la línea de vida ni utilizar
el sistema de doble gancho.
Sobrepasó al compañero y siguió subiendo hasta al-
canzar los cables eléctricos. Cuando su mano con-
En rojo se señala la botella terminal averiada. El lado izquierdo tactó con uno de los cables que estaba en tensión,
estaba puesto a tierra y en cortocircuito. El derecho en tensión. se produjo su electrocución, caída y en consecuen-
cia su fallecimento.

La empresa, al igual que la distribuidora, disponía de instrucciones técnicas para líneas aéreas y subterráneas. Además, en
su plan de prevención recogía las especificaciones establecidas en el Real Decreto 614/2001, sobre disposiciones mínimas pa-
ra la protección de la salud y seguridad de los trabajadores frente al riesgo eléctrico.
Antes de proceder a reparar la avería, tendrían que haber comprobado la ausencia de tensión en el lado opuesto del apoyo,
con lo que habrían abortado el proceso. Evidentemente el planteamiento de la zona de seguridad era erróneo. Aún establecien-
do una zona protegida o de seguridad hay que establecer la zona de trabajo adoptando las 5 reglas de oro que se desarrolla se-
cuencialmente en cinco etapas: 1 Desconectar. 2 Prevenir cualquier posible realimentación. 3 Verificar la ausencia de tensión.
4 Poner a tierra y en cortocircuito. 5 Señalización de la zona de trabajo.
CAUSAS
Deficiencia de medios para evitar los contactos eléctricos directos. Una parte de la línea eléctrica estaba en tensión.
Los trabajadores confundieron el trazado de la línea (Código* 2201)
Estado de la rueda de la grúa al estallar por consecuencia de la
segunda descarga.
Método de trabajo inadecuado. El planteamiento de la zona de seguridad era erróneo. Eso hizo pensar al trabajador
que la instalación eléctrica aérea no estaba en tensión.(Código 6102).
Sobrecarga del trabajador. La falta de descanso, pudo contribuir a la fatiga física y mental del trabajador, induciéndolo
a terminar cuanto antes. (Código 6108).
Falta de coordinación entre trabajadores que realizan la misma tareas. El esquema eléctrico con el que trabajaba la
central difiería de la realidad física del trazado de línea. Los técnicos de la distribuidora no dieron la información precisa
a los trabajadores. (Código 6109).
No comprobación del estado de la instalación antes de la intervención. No se verificó la ausencia de tensión. Antes de
proceder a reparar la avería no comprobaron la ausencia de tensión en el lado opuesto del apoyo. (Código 6408).
El recurso preventivo no supervisó la correcta utilización de los equipos de protección necesarios. El trabajador no se
ancló al ascender por el apoyo, ni durante el posicionamiento en el mismo. (Código 7208).
Incumplimiento de procedimientos e instrucciones de trabajo. El trabajador ascendió a la parte superior del apoyo an-
tes de haber recibido por la central la zona protegida o de seguridad. No se creó la zona de trabajo ni se aplicaron las 5
reglas de oro. (Código 8102).
No utilización de equipos de protección individual puestos a disposición por la empresa. (Código 8106).
Fallecimiento del trabajador
Electrocución por contacto con cable en tensión Caída en altura al no estar anclado
No se realizó el descargo de uno de los tramos El trabajador subió por el apoyo

antes de la entrega de la zona de
seguridad
El centro de control Los trabajadores
desconocía la presencia de confundieron el
ese tramo trazado de la línea Incumplimiento del proceso de Falta de
trabajo supervisión
Actuación precipitada por

El esquema electrico Los trabajadores no
circustancias desconocidas. Posible
difiere de la realidad informaron de la
fatiga física y/o mental
física del trazado configuración del apoyo
Falta de coordinación al establecer la zona de

seguridad entre el centro de control y los
trabajadores de campo
Este accidente podría haberse evitado si se hubieran coordi- La organización del trabajo en general, y en particular en re-
nado la central y los equipos de trabajo de campo para la lación a las guardias, debería prever situaciones excepciona-
identificación de la zona y de los elementos de la instalación les, de forma que se garantizara el adecuado descanso de
donde se iba a realizar el trabajo. Hubiera sido necesaria las personas trabajadoras.
una información recíproca entre el centro de control y el jefe Estos hechos supusieron infracción muy grave en materia
de trabajo sobre la configuración del apoyo y el estado de de prevención de riesgos laborales. También se estableció
sus diferentes elementos. Esa falta de organización deter- la responsabilidad solidaria de la empresa de distribución
minó el error al planificar la zona de seguridad. eléctrica al ser la responsable de dar las instrucciones a los
El responsable de planificar el trabajo debió identificar con trabajadores de la empresa para que estos fuesen acotando
precisión la zona y los elementos de la instalación en la que la zona de la avería y todas las maniobras necesarias para
se iba a trabajar y debió transmitir esta información con cla- dejar sin tensión los distintos centros de distribución próxi-
ridad al jefe de trabajos y a los trabajadores involucrados. mos a la línea en la que se localizó la avería.
Para evitar confusiones y confianzas, el establecimiento de Se impuso sanción por un importe total de: 40.986,00 eu-
la zona de seguridad debió incluir el colocar las puestas a ros y se instó propuesta de recargo de prestaciones.
tierra y en cortocircuito a ambos lados de la zona de traba-
jo, y en cada uno de los conductores que entraban en esa
zona.
La información que se ofrece tiene carácter meramente informativo y divulgativo. La Consejería de Empleo, Formación y Trabajo Autónomo
no se hace responsable de un posible error u omisión en el análisis de los accidentes investigados y la atribución de las causas. Aunque
basados en accidentes reales, se han modificado determinados aspectos para ser más didactico, evitando la identificación de los hechos
reales. Las imágenes no tienen porqué corresponderse con las del accidente real.
VUELCO Y ATRAPAMIENTO CON UN

TRACTOR DE CADENAS
RESUMEN
Cuando trabajaba con un tractor de cadenas por una ladera, el vehículo se desequi-
libró, volcó y atrapó a la víctima.
DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad económica (CNAE) 015 Producción agrícola y ganadera
Actividad física específica 31 Conducir un medio de transporte o un equipo con motor
Desviación 42 Pérdida de control del equipo con motor
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 61 Quedar atrapado, ser aplastado en algo en movimiento
Agente material de la actividad física 09020300 Máquinas agrícolas de autotracción, tractores
Agente material de la desviación 01020106 Agentes relacionados con el suelo (piedra...)
Agente material causante de la lesión 09020300 Máquinas agrícolas de autotracción, tractores
DESCRIPCIÓN

Jesús tenía 40 años y trabajaba como peón en una empresa
agrícola-ganadera. La plantilla era variable y la formaban él y un
compañero que eran contratados por días o semanas esporádi-
cas en función de la carga de trabajo. El trabajo se repartía en-
tre una finca propiedad del empresario y otra alquilada donde
esos días estaban limpiando el monte, quitando matojos y reali-
zando cortafuegos.
El desbroce se realizaba en la ladera de un monte de gran pen-
diente. Utilizaban una desbrozadora de cadenas acoplada a un
tractor oruga muy antiguo que el empresario compró sin ningún
tipo de documentación. No tenía seguro, ni manuales de uso, ni
instrucciones, libro de mantenimiento, ni tampoco estaba inscri-
to en el registro oficial de maquinaria agrícola.
El uso del tractor por parte del trabajador era esporádico y no
formaba parte de sus funciones habituales. El empresario deja-
ba las llaves puestas y se encontraba normalmente accesible.
Ese día después de realizar sus tareas con el ganado porcino, se Monte por donde circulaba el tractor. Las tareas de desbroce
montó en el tractor para continuar con el trabajo de desbroce. se realizaban en una zona de mucha pendiente.
ACCIDENTE
El trabajador accedió a una zona con mucha vegeta-
ción, por lo que no advirtió o no dio demasiada impor-
tancia a un desnivel muy pronunciado en el que había
unas rocas.
Al pasar una de las cadenas por encima, el tractor se
elevó tanto de un lado que se desequilibró y volcó a un
metro más abajo, girando 180º e impactando contra
un olivo que lo detuvo de seguir rodando por la ladera.
El trabajador falleció por no tener el tractor estructura
de seguridad antivuelco y quedar atrapado entre el
Rocas que desestabilizaron al tractor. suelo y el asiento del conductor.

Formación del trabajador
El trabajador carecía de formación e información en materia preventiva para las tareas que estaba ejecutando. Conocía el ma-
nejo del tractor en base a su propia experiencia; pero no estaba capacitado para su manejo, teniendo en cuenta las característi-
cas de la tarea. Ese trabajo debería quedar reservado a trabajadores formados y designados.
Documentación preventiva
El servicio de prevención ajeno
evaluó el equipo de trabajo, noti-
ficó la inexistencia de la
estructura de seguridad y esta-
bleció como prioridad inmediata su
su instalación. Nadie realizó el
seguimiento de esta medida.
Había otras medidas preventivas
del equipo de trabajo muy gene-
rales, que además no aparecían en
en el documento de planifica-
ción.
Por tanto no se establecían pla-
zos ni estimación de costes. La
planificación preventiva derivada de
la evaluación del equipo de tra-
bajo no contenía las medidas
preventivas que se proponían.
La evaluación de riesgos no con-
templaba la tarea de desbroce
Situación del tractor tras volcar a un nivel más bajo e impactar con el olivo.
realizada por el trabajador. Sí se
describían otras tareas que no
eran propias del trabajador.
Lugar de trabajo
La finca había sido alquilada a un particular y no había sido comunicada al servicio de prevención ajeno. Según lo acordado, el
empresario tenía la obligación de comunicar la apertura de nuevos centros o lugares de trabajo. En esas condiciones el servicio
de prevención ajeno no pudo realizar su trabajo.
Accesibilidad del tractor
El equipo de trabajo se encontraba accesible a disposición del trabajador con las llaves puestas. Aunque no era su cometido, no
había prohibición expresa de usarlo. En la evaluación de riesgos se indicaba que el trabajador utilizaba este equipo de trabajo;
por ello el empresario debió garantizar que el trabajador tuviera la formación, capacitación y autorización necesarias para ello.
CAUSAS
El trabajador realiza tareas en un terreno
irregular, con fuerte pendiente y espacios in-
suficientes. (Código* 1110).
El equipo de trabajo no poseía sistema

antivuelco ni cinturón de seguriad. (Código
3204).
El trabajador se encontraba en un lugar

de trabajo no evaluado con distinta oro-
grafía, mayores pendientes y desniveles. In-
suficiencia de un procedimiento que regule
la realización de las actividades dirigidas a la
identificación y evaluación de riesgos. (Códi-
go 7101).
La tarea de desbroce realizada por el tra-

Vista frontal del tractor volcado. El trabajador quedó atrapado debajo al bajador no estaba contemplada en la eva-
carecer de cabina o estructura de protección.
luación de riesgos. (Código 7201).
Medidas preventivas propuestas en la planificación derivada de la evaluación de riesgos insuficientes. (Código 7202).
Formación específica del trabajador inexistente. (Código 7206).
El empresario no comunicó al servicio de prevención ajeno la existencia de un nuevo lugar de trabajo para su evalua-
ción. Insuficiente integración de la prevención en la empresa. (Código 7999).
Presuntamente el trabajador realizaba tareas no asignadas. El empresario informó que el equipo de trabajo era sólo
de uso particular. No obstante el trabajador lo utilizaba ocasionalmente y no tenía prohibido su uso. (Código 8101).
Fallecimiento del trabajador
Vuelco del tractor Falta de estructura de seguridad antivuelco
El trabajador no tenía Se trabajaba en un terreno de Se realizaban tareas Se evaluó el riesgo pero no se

formación específica gran pendiente no asignadas planificó su resolución
El lugar de trabajo no se comunicó al Llaves siempre No existía

servicio de prevención y no se evaluó disponibles prohibición
Insuficiente integración de la prevención en la empresa

Este accidente podría haberse evitado si el tractor hubiera tizar que el equipo fuera seguro y se utilizara adecuadamen-
estado dotado de una estructura de protección y un sistema te, sólo por personas que tengan capacitación suficiente.
de retención del trabajador. Un servicio de prevención ajeno desarrolla una actividad es-
El RD 1215/1997 obliga a que todos los tractores pecializada; pero su contratación no exime al empresario de
agrícolas puestos a disposición de los trabajadores lleven la obligación de integrar la prevención en todos los niveles
una estructura de protección y un sistema de retención que de la empresa.
limite los riesgos provocados por un vuelco garantizando un Estos hechos supusieron varias infracciones que fueron cali-
espacio suficiente alrededor del trabajador. ficadas como graves y muy grave. Se propuso sanción por
El empresario debió haber guardado las llaves del vehículo un importe de 46.000 euros y además el recargo de las
en lugar seguro. Al estar accesible para el trabajador y no prestaciones derivadas del percance.
haber prohibición, la obligación de la empresa era de garan-
no se hace responsable de algún posible error u omisión en el análisis de los accidentes investigados y la atribución de las causas. Aun-
que basados en accidentes reales, se han modificado determinados aspectos para ser más didactico, evitando la identificación de los he-
chos reales. Las imágenes no tienen porqué corresponderse con las del accidente real.
EXPLOSIÓN DE UN TANQUE DE
LÍQUIDO INFLAMABLE
RESUMEN
Al soldar la tubería de un tanque de hidrocarburos se produjo una explosión que
provocó el fallecimiento de dos trabajadores y otro con lesiones muy graves.
DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad económica (CNAE) 252 Fabricación de cisternas y contenedores de metal
Actividad física específica 13 Hacer funcionar una máquina
Desviación 13 Explosión
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 61 Contacto con llamas directas
Agente material de la actividad física 10150300 Máquinas de soldadura eléctrica
Agente material de la desviación 11060300 Tanques y cisternas cerrados fijos
Agente material causante de la lesión 15030000 Materias inflamables gaseosos
DESCRIPCIÓN
TRABAJO QUE REALIZABAN

Los trabajadores de 38 y 33 años tenían la categoría
profesional de montador y soldador. Pertenecían a una
empresa de calderería que había sido contratada unos
meses antes para la conexión de los equipos de una
nueva planta de fabricación de combustibles líquidos a
partir de residuos.
Estaban en fase de puesta en marcha realizando prue-
bas para comprobar el funcionamiento de las instalacio-
nes. La contrata iba realizando trabajos puntuales de
mejora. En este caso la tarea consistía en la colocación
de una válvula en una tubería unida a un depósito de lí-
quido inflamable. Era un tanque de 50.000 litros de ace-
ro inoxidable y tenía señalización de peligro.
El recipiente se vació unos días antes para poder realizar
el trabajo. No obstante, la evaporación y los restos en
paredes y fondo generaron gases combustibles en el
interior. La mezcla con el aire formó una concentración
de hidrocarburos dentro del rango de explosividad. Tanque y tubería donde iban a instalar la válvula
ACCIDENTE
Para uno de los operarios era su segundo
día en la planta por lo que desconocía las
condiciones en que se ejecutaba el traba-
jo. El otro era su ayudante y ya había tra-
bajado allí. La orden de colocar la válvula
se indicó verbalmente por los responsa-
bles de la industria. Ambas empresas en-
tendieron que la otra había adoptado las
medidas preventivas necesarias. La con-
tratista actuó como si no fuera consciente
de la existencia de la atmósfera explosi-
va.
Esquema de la tarea que debían realizar los trabajadores
El dispositivo debía instalarse muy pró-

ximo al depósito. Así que sin desmon-
tar la tubería cortaron el tramo
necesario para alojar la válvula. Luego
en una mesa de trabajo la adaptaron y
por último procedieron a soldarla al
tramo que salía del deposito donde
existía una atmósfera explosiva por los
hidrocarburos gaseosos acumulados.
Al entrar en contacto con un foco de
ignición se produjo la explosión. Los
dos trabajadores fallecieron. El frente
de llama afectó de forma muy grave a
otro operador de la planta. La onda ex-
pansiva afectó a otras personas que Base del tanque y zona afectada
estaban por allí.

Gestión preventiva de la empresa principal
El empresario principal no había realizado ni la evaluación de riesgos del
centro de trabajo, ni tenía elaborado el documento de protección contra
explosiones previsto por el Real Decreto 681/2003, de 12 de junio, sobre
la protección de la salud y la seguridad de los trabajadores expuestos a los
riesgos derivados de atmósferas explosivas en el lugar de trabajo.
Tampoco había constancia documental de que el titular hubiera informado
a la contratista sobre los riesgos propios del centro de trabajo, las medi-
das de prevención y de emergencia.
La industria no solicitó a la contrata la evaluación de los riesgos que su ac-
tividad pudiera generar en el centro de trabajo, con objeto de adoptar las
Corte y soldadura a la salida del depósito medidas preventivas necesarias frente a sus propios trabajadores.
Gestión preventiva de la contratista
La gestión preventiva la tenía contratada con un servicio de prevención ajeno, aunque no se elaboró la evaluación de riesgos de
su actividad en aquella industria. Tampoco solicitó a la empresa principal información de los peligros del centro de trabajo, con
objeto de adoptar las medidas preventivas necesarias frente a sus propios trabajadores.
No tenían ningún procedimiento de trabajo por escrito para realizar trabajos en atmósferas potencialmente explosivas, que in-
cluyera, por ejemplo, permisos de trabajo o la presencia de recursos preventivos.
CAUSAS
Inexistencia de zonificación de atmósfe-
ras explosivas. Permanencia de otros traba-
jadores dentro de la zona de influencia
donde se realizaba el trabajo de instalación
de la válvula. (Código *1114).
Almacenamiento de sustancias inflama-

bles en coexistencia con focos de ignición
sin el control preciso. La formación de la
atmósfera explosiva se originó por la mezcla
de gases inflamables procedentes de los hi-
drocarburos que habían estado contenidos
Tanque en el suelo después de la explosión en el tanque. La explosión se produjo al rea-
lizar la soldadura. (Código 2106).
Productos químicos inflamables o explosivos, en cualquier estado físico, cuyo control o eliminación no está garantiza-
do. (Código 5205).
Método de trabajo inadecuado. (Código 6102).
Deficiencias en el sistema de comunicación a nivel horizontal o vertical. (Código 6301).
Instrucciones respecto a la tarea confusas, contradictorias o insuficientes. (Código 6303).
Procedimientos inexistentes para la coordinación de actividades realizadas entre la empresa titular del centro de tra-
bajo y la empresa contratista encargada de realizar las operaciones de montaje y calderería. (Código 7105).
No identificación de los riesgos que han materializaron el accidente. Deficiente gestión de la prevención en las dos
empresas concurrentes en el centro de trabajo. (Código 7201).
Formación información inadecuada, inexistente en materia de atmósferas explosivas. (Código 7206).
Deficiencias de procedimientos de trabajo peligrosos, por ejemplo, soldaduras en zonas de riesgo. (Código 7211).

Este accidente podría haberse evitado integrando un mínimo de prevención en el sistema de gestión de las dos empresas con-
currentes en el centro de trabajo. Se obviaron actuaciones preventivas básicas, como las evaluaciones de riesgos respectivas,
que con mucha probabilidad hubieran evitado el accidente.
Los dos empresarios deberían haber cooperado en la aplicación de la normativa sobre prevención de riesgos laborales, teniendo
en cuenta además el grado de peligrosidad de las actividades que desarrollaban. A tal fin, debieron establecer medios de coordi-
nación de acuerdo con lo establecido en el Real Decreto 171/2004. La gestión preventiva de ambas empresas en el centro de
trabajo debía estar enfocada a dicha coordinación de actividades empresariales
Antes del inicio de las actividades, la empre-

sa principal debió proporcionar medidas de
prevención y de emergencia ante los riesgos
del centro de trabajo. Esta información de-
bería haber sido facilitada por escrito.
La inertización es uno de los procedimientos
más utilizados para realizar operaciones en
depósitos que han contenido gases o líqui-
dos inflamables. Consiste en su vaciado, la-
vado, desplazamiento de los gases y
comprobación mediante explosímetro. Este
procedimiento es inevitable cuando se tie-
nen que hacer actuaciones sobre el propio Zona afectada y elementos de trabajo
depósito.
No obstante la operación que se realizó no era directamente sobre la pared del tanque y existían otras alternativas. Por ejemplo,
podría haberse utilizado el sistema de brida ciega, colocando un disco sólido directamente sobre la brida del tanque, cerrando la
salida de gas.
Otro procedimiento hubiera sido desmontar un tramo de unos 13 metros de tubería, retirarla del depósito y realizar las opera-
ciones en una zona alejada, comprobando siempre antes la ausencia de atmósfera explosiva. Esta operación solo implicaba reti-
rar tornillos y tuercas de fijación, por lo que el desmontaje de la tubería era factible y sencillo de realizar, aunque hubiera
conllevado un cierto tiempo. La empresa facturaba por horas.
Estos hechos constituyeron varias infracciones en materia laboral calificadas como graves y muy graves por lo que se impuso
sanción de más de 70.000 euros.
CAÍDA DESDE EL TEJADO DE UNA

OBRA
Octubre 2019. Pudo Haberse Evitado nº 70
RESUMEN
El operario falleció en la construcción de una nave. Al pisar una plancha translucida,
se rompió y se precipitó desde una altura de 13 metros.
DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad económica (CNAE) 521 Depósito y almacenamiento
Actividad física específica 42 Atar, ligar, arrancar, deshacer, prensar, atornillar, girar
Desviación 31 Rotura de material, en las juntas, en las conexiones
Forma (contacto, modalidad de la lesión) 31 Golpe contra resultado de una caída del trabajador
Agente material de la actividad física 07050200 Atornilladora, llave, remachadora, desatornilladora
Agente material de la desviación 02010200 Tejados, terrazas, luminarias, viguerías
DESCRIPCIÓN
TRABAJO QUE REALIZABAN

El operario de 40 años estaba contratado como
peón de transporte y descarga en una empresa de
logística, aunque en aquel momento desarrollaba
actividades distintas colocando chapas en la te-
chumbre de una nave en construcción.
El empresario llevaba a cabo la obra en sus insta-
laciones. Los trabajos de montaje de la estructura
metálica y cerramientos los realizaba con el
personal de su plantilla. Por este motivo, la empre-
sa que formalmente asumía la condición de pro-
motora de la obra, en realidad, actuaba también
como contratista.
El movimiento de tierra si lo realizó una empresa
contratista especializada, que era la única que dis- Plataforma elevadora móvil de personas utilizada para acce-
ponía de un plan de seguridad y salud. der a la cubierta
ACCIDENTE
El trabajador y otros dos compañeros se elevaron hasta
el techo de la nave con una plataforma móvil de tijera y
subieron a la cubierta. No existía otro sistema de acceso.
Lo que tenían que hacer ahora era asegurar y atornillar a
fondo las planchas que habían colocado antes.
Unas eran placas de acero galvanizado y otras translúci-
das de policarbonato, más frágiles y que no permitía que
se pisaran por el riesgo de rotura.
Los tres se encontraban a cierta distancia. En un mo-
mento determinado el operario pisó sobre uno de los
lucernarios que se rompió. El trabajador se precipitó
desde una altura de 13 metros al suelo de la nave y fa-
lleció a los pocos minutos de sufrir la caída.
Esquema de la producción del accidente mortal

Plan de seguridad y salud
La empresa promotora de la obra, que actuaba también como contratista, no aportó su plan de seguridad y salud.
Existía un plan de seguridad y salud del contratista que ejecutó los movimientos de tierra, que incluía medidas preventivas gené-
ricas para los trabajos del montaje de la estructura metálica y del cerramiento de la nave. De cualquier modo esas disposiciones
no se llegaron a implantar.
Cada contratista debió elabo-
rar un plan de seguridad y sa-
lud en el trabajo en el que se
analizaran las previsiones
contenidas en el estudio, en
función de su propio sistema
de ejecución de la obra.
Coordinador en materia de
seguridad y de salud
La coordinación en materia
de seguridad y salud la lle-
vaba una persona que realiza-
ba el seguimiento de la obra.
La inspeccionaba una vez por
semana, dejando constancia
por escrito de las instruccio-
nes que se tenían que llevar a
cabo.
Recurso preventivo
El único plan de seguridad y salud existente disponía que las labores de recurso preventivo las realizará un trabajador de la con-
trata nombrado al efecto. Este solo supervisó las operaciones de su empresa en lo concerniente a excavaciones y movimientos
de tierra, pero no a la construcción de la nave.
Medidas preventivas
A pesar de llevar puesto el arnés de seguridad, no existía línea de vida ni punto de anclaje. Tampoco ningún medio de protec-
ción colectiva, ni procedimiento de trabajo por escrito que describiera la forma correcta de realizarlo.
La empresa no documentó haber proporcionado formación e información adecuada sobre el riesgo cuya materialización originó
el accidente.
CAUSAS
Del análisis de los datos se deducen las si-
guientes causas del accidente:
Ausencia de protecciones colectivas
frente a caídas de personas. (Código
1104*).
Falta de seguridad estructural de la

cubierta. (Código1106).
Ausencia de vigilancia, control y dirección

de persona competente. La empresa no
nombró un recurso preventivo que estuvie-
ra presente en la obra vigilando la adopción
de las medidas necesarias. (Código 6110).
Instrucciones de trabajo inexistentes. La

empresa no elaboró un método de trabajo
que incluyera las instrucciones y las medidas preventivas adecuadas para prevenir los riesgos a que estaban expuestos
los trabajadores durante la construcción de la cubierta. (Código 6302).
Medidas preventivas propuestas insuficientes. Ello debido a la falta de plan de seguridad y salud de la obra en el que
se analizaran, estudiaran, desarrollaran y complementaran las previsiones contenidas en el estudio de seguridad para la
fase de estructura metálica y colocación de paneles, en función del sistema de ejecución de la obra de la empresa. (Có-
digo 7202).
En todo caso, incumplimiento de las previsiones genéricas establecidas en el plan de seguridad y salud elaborado por
la otra empresa contratista, donde se contemplaban medidas preventivas adecuadas y suficientes para evitar la materia-
lización del riesgo que ocasionó el accidente de trabajo. (Código 7203).
Falta de control del cumplimiento del del plan de seguridad y salud de la obra. Esta causa es como consecuencia de
la anteriormente reseñada. (Código 7204).
El trabajador no había recibido formación e

información adecuada sobre los riesgos que
conllevaba los trabajos de construcción de la
cubierta, así como de las medidas preventivas
aplicables a esos riesgos. (Código 7206).
No poner a disposición de los trabajadores

los equipos y medios de protección adecua-
dos a las tareas a realizar. (Código 7208).
Asignación de tarea a un trabajador con

falta de cualificación o experiencia. El trabaja-
dor estaba contratado para desempeñar una
actividad de peón de transporte de mer-
cancías y descargador, por lo que en el mo-
mento del accidente realizada una tarea para Taladro atornillador a batería con el que realizaban el trabajo
la cual no estaba cualificado. (Código 7212).
Fallecimiento del trabajador por caía de altura
Posición en altura Golpe contra el suelo Rotura de placa de policarbonato

sobre la cubierta
Pisa una placa translucida Falta de resistencia
Asignación tarea a
un trabajador sin No existe protección No existe protección colectiva: redes, No No formación/
experiencia individual eficaz señalizacion, pasarelas instrucciones información
Inexistencia de recurso preventivo
En todo caso, no se aplicaron las medidas genéricas del No se elaboró plan de seguridad y salud
plan de seguridad y salud elaborado por la otra contratista
Falta de control del cumplimiento de las medidas de seguridad y salud de la obra

El accidente por caída desde una cubierta ligera es el que Si no hubiera sido suficientes la empresa debió proporcio-
más muertes en el trabajo provoca en Andalucía. nar equipos de protección individual y velar por el uso efec-
Este podría haberse evitado si la empresa hubiera asumido tivo de los mismos. Podrían ser cinturones de seguridad de
su condición de contratista en la obra y hubiera atendido suspensión que pudieran anclarse a un cable de acero ins-
sus obligaciones en materia de prevención de riesgos. talado sobre la cumbrera a modo de línea de vida, con fija-
ción en sus extremos y soportado a intervalos regulares por
Tendría que haber elaborado un plan de seguridad y salud, anclaje intermedios para absorber los esfuerzos.
haber designado un recurso preventivo que vigilara los tra-
bajos y haber formado e informado con carácter previo a los Se infringieron diferentes normativas y se propuso la impo-
trabajadores sobre el método de trabajo a seguir, el riesgo y sición de sanción por un importe total de 140.000.00 eu-
las medidas de prevención y protección a aplicar. ros.
En este caso las placas traslúcidas deberían haber estado

señalizadas o cubiertas con un emparrillado metálico resis-
tente. Debieron instalar redes de seguridad y acotar la zona
protegida.

Compendio 51-70 PHE

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PUDO HABERSE EVITADO

BASE DE ACCIDENTES DE TRABAJO INVESTIGADOS

CONTACTO CON LÍNEA ELÉCTRICA

DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad física específica 21 Trabajar con herramientas manuales sin motor

Desviación 64 Movimientos no coordinados, inoportunos

Agente material de la desviación 02019900 Otras partes por encima de un edificio

Agente material causante de la lesión 05020405 Redes eléctricas (líneas aéreas)

OTRAS CIRCUSTANCIAS RELEVANTES

El R.D. 223/2008, de 15 de febrero, por el que se aprueban el Regla-

Es evidente que no se habían adoptado

Trabajos solitarios sin las medidas de

Ausencia de vigilancia, control y dirección

Formación/información inexistente sobre

PUDO HABERSE EVITADO

Cláusula de Exención de Responsabilidad

ACCIDENTE MORTAL AL CAER EN

DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad física específica 70 Estar presente

Desviación 64 Movimientos no coordinados, inoportunos

Agente material de la actividad física 06090400 Bieldo

Agente material causante de la lesión 11070100 Contenedores, tolvas de carga

OTRAS CIRCUSTANCIAS RELEVANTES

Aberturas y huecos desprotegidos. (Código 1105).

Ausencia de señalización para la delimitación de la zona de trabajo. (Código 1115).

Ausencia de vigilancia, control y dirección de persona competente. (Código 6110).

Instrucciones inexistentes. (Código 6302).

No ejecución de medidas propuestas en la planificación derivada de la evaluación de riesgos. (Código 7203).

Formación/información inexistente sobre riesgos o medidas preventivas. (Código 7206).).

Permanencia del trabajador dentro de una zona peligrosa. (Código 8108).

El origen del accidente se indica en este árbol de causas:

Sepultamiento del trabajador dentro de la tolva

Diseño incorrecto de la tolva Permanencia del trabajador en Visibilidad insuficiente desde el

Ausencia de Aberturas y Ausencia de Instrucciones Ausencia de

No ejecución de medidas preventivas Formación/información

Cláusula de Exención de Responsabilidad

CAÍDA DE PERFILES METÁLICOS

DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad física específica 13 Hacer funcionar máquina

Desviación 33 Caída de Agente Material que cae sobre el trabajador

Agente material de la actividad física 11030104 Brazo de carga sobre vehículos

Agente material causante de la lesión 14010103 Viguetas

OTRAS CIRCUSTANCIAS RELEVANTES

Tampoco se establecía un procedi-

La tara del camión era de unos 5.000

El trabajador había recibido varios cursos de formación: manejo de carre-

Método de trabajo inexistente. (Código 6101). Instrucciones inexistentes. (Código 6302).

Formación/información inadecuada, inexistente sobre riesgos o medidas preventivas. (Código 7206).

Permanencia del trabajador dentro de una zona peligrosa. (Código 8108).

Eslinga de color blanco sin etiqueta y en mal estado de conservación.

La relación entre ellas que se indica en este árbol de causas:

Lesión en la cabeza por caída de perfiles metálicos

Materiales Falta de No poner a disposición del trabajador Instrucciones inexistentes

Riesgo no evaluado. Procedimiento insuficiente para la

PUDO HABERSE EVITADO

prevención ajeno fué

Cláusula de Exención de Responsabilidad

ATRAPAMIENTO MORTAL EN UNA

DATOS DEL ACCIDENTE

Actividad física específica 31 Conducir un equipo de carga - móvil y con motor

Desviación 42 Pérdida control de medio de equipo de carga con motor

Forma (contacto, modalidad de la lesión) 61 Ser aplastado en algo en movimiento

Agente material de la actividad física 09020302 Máquina agrícola

Agente material de la desviación 14020200 Dispositivo de mando de una máquina