FORMULARIO PARA EL CONOCIMIENTO DEL CLIENTE PERSONA FÍSICA

FECHA

Los campos con * son obligatorios. Recomendamos imprimirlo en anverso/reverso.

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE
Nombre (s)*
Apellido (s)*
Sexo* Tipo de identificación* Número de identificación* Estado civil*
Masculino C.I. RUC*: ________________ Soltero
Femenino Otros Fecha de nacimiento* ____/____/____ Viudo
País emisor de identificación* Nacionalidad* País de residencia* Divorciado
Paraguay Paraguay Paraguay Casado
Otro Otro Otro Posee separación de bienes? Si No
Ciudad y país de nacimiento*
Tratándose de un extranjero o de un no residente, es requerido especificar las razones por las que desea establecer una relación de
negocio en este país:
DOMICILIO PARTICULAR (LEGAL)*
Calle
Número Barrio
Ciudad/Departamento/País
Teléfono Teléfono móvil/celular*
Correo electrónico para Facturación Electrónica*
DOMICILIO LABORAL

Calle
Número Barrio
Ciudad/Departamento/País
Teléfono Teléfono móvil/celular
Correo electrónico

DATOS DEMOGRÁFICOS
OCUPACIÓN* Empleado Obrero Empresario Jubilado/Pensionista Ama de casa Estudiante Rentista Profesional Independiente
Comerciante Sin Ocupación Oficio
PROFESIÓN: _________________________
Nombre del empleador (empresa donde trabaja) / Nombre del Negocio (si es empresario)*
Actividad o giro de la persona (si es empresario o profesional independiente)*
Fecha de ingreso a este empleo o de la Actividad ____/_____/_______ Puesto/posición desempeñado:
INGRESOS* EGRESOS* NIVEL MÁXIMO DE ESTUDIOS*
Gs Gs Básico
Ingreso promedio mensual Gasto promedio mensual Medio
Gs Gs Universitario
Otros ingresos mensuales Otros egresos mensuales Postgrado/ Masterado
Gs Gs
TOTAL DE INGRESOS MENSUALES TOTAL DE EGRESOS MENSUALES
Percibe ingresos en Moneda Extranjera* Si No

DATOS CÓNYUGE(*)
Nombre (s)*
Apellido (s)*
Sexo* Tipo de identificación* Número de identificación*
Masculino C.I. RUC____________________________ * (Solo en caso de ser Proveedor de fondos)
Femenino Otros Fecha de nacimiento* _____/_____/________
País emisor de identificación* Nacionalidad* País de residencia* INGRESOS * (Solo en caso de ser Proveedor de fondos)
Paraguay Paraguay Paraguay Gs ____________________
Otro Otro Otro Ingreso promedio mensual
Ciudad y país de nacimiento*
OCUPACIÓN* Empleado Obrero Empresario Jubilado/Pensionista Ama de casa Estudiante Rentista Profesional Independiente
Comerciante Sin Ocupación Oficio
Nombre del empleador (empresa donde trabaja) / Nombre del Negocio (si es empresario)*
Actividad o giro de la persona (si es empresario o profesional independiente) *
Fecha de ingreso a este empleo o de la Actividad ____/_____/_______ Puesto/posición desempeñado
Correo electrónico Teléfono móvil/celular

26/11/2021
 FORMULARIO PARA EL CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

PROVEEDOR DE FONDOS:

CÓNYUGE OTRO: _______________________________________ N/ A

Si el proveedor de fondos es el cónyuge, favor completar y firmar al pie del formulario.
Si el proveedor de fondos es distinto al cónyuge, favor llenar formulario de Proveedor de fondos adicional.

INFORMACIÓN PATRIMONIAL DEL SOLICITANTE - MANIFESTACIÓN DE BIENES

ACTIVOS
PROPIEDADES (BIENES INMUEBLES)
1. Distrito Con deuda SI NO Finca n° Valor comercial Gs.
2. Distrito Con deuda SI NO Finca n° Valor comercial Gs.
3. Distrito Con deuda SI NO Finca n° Valor comercial Gs.
VEHÍCULOS
1. Marca Modelo Año Valor comercial Gs.
2. ¿Tienes otros vehículos? ¿Cuántos? Valor comercial Gs.
OTROS ACTIVOS
Descripción Valor comercial Gs.
Descripción Valor comercial Gs.
TOTAL ACTIVO Gs.
PASIVOS
CREDITOS DIRECTOS
Ins tución Producto Valor cuota Vencimiento Capital/Línea Gs.
1.
2.
3.
4.
TOTAL PASIVOS Gs.
SEGUROS CONTRATADOS Riesgo: ____________ Monto: ________________ Cía Aseguradora: _________________
Riesgo: ____________ Monto: ________________ Cía Aseguradora: _________________

REFERENCIAS BANCARIAS, COMERCIALES O PERSONALES*

Nombre Teléfono / Celular Relación Tipo
1. Bancarias Comerciales Personales
2. Bancarias Comerciales Personales
3. Bancarias Comerciales Personales

INFORMACIÓN ADICIONAL

¿Es usted una persona que ocupe o haya ocupado cargos públicos, polí cos o militares de alto rango en este o en otro país?*
NO SI Detalle país, cargo, ins tución y periodo

¿Tiene algún po de relación (cuarto grado de consaguinidad y segundo de afinidad) con actuales o ex Líderes del gobierno, funcionarios del
sector público, polí cos o militares de alto rango en este o en otro país?*
NO SI Detalle nombre de la persona, país, cargo, ins tución y relación

¿Es usted una persona que en este país o en otro posee, opera o ejerce algún control sobre alguna empresa cuyo giro sea alguno de los
siguientes?*
- Empresas de intercambio de divisas, transferencia de dinero, cobro de cheques, tales como casas de cambio.
- Casinos y/o empresas de juegos y apuestas.
- Empresas relacionadas con la producción o distribución de armas u otros productos militares.
NO SI Detalle nombre de la empresa, puesto o cargo y ac vidad o giro de la misma
En cumplimiento a la ley FATCA, indicar lo siguiente:
NO SI Tengo nacionalidad y/o residencia y/o domicilio de los Estados Unidos de América
NO SI Estoy sujeto al cumplimiento de obligaciones tributarias o tengo permiso de trabajo en EEUU
- Número de seguro social (Social Security Number) - Green Card: _______________________________
- Número de iden ficación tributaria (Tax Iden fica on Number) ___________ - Pasaporte americano: _______________________
- Dirección (personal, laboral u otra) U.S. Post Office Box o línea telefónica

26/11/2021
 FORMULARIO PARA EL CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

Bajo fe de juramento declaro que la información que he suministrado es cierta y exacta y declaro que conozco la ley FATCA (Foreign Account Tax Compliance
Act) de Los Estados Unidos de América, sus implicancias fiscales y su aplicación extraterritorial a todos los contribuyentes y/o sujetos obligados
estadounidenses. Y en virtud de dicha reglamentación AUTORIZO e INSTRUYO IRREVOCABLEMENTE al BANCO GNB PARAGUAY S.A. a recaudar, almacenar y
procesar cualquier información relacionada a mi persona, operaciones, movimiento bancario, crediticio, de inversión, requerida por la ley FATCA; a transferir
y revelar dichas informaciones, sea confidencial o no, a cualquier órgano gubernamental en virtud de esta reglamentación; a efectuar las retenciones, cargos,
pagos y/o transferencias que se establezcan en la normativa, en caso que mi persona reúna las condiciones en los términos de la ley. Así también renuncio
expresa e irrevocablemente a cualquier reclamo o acción contra el BANCO GNB PARAGUAY S.A. derivada del cumplimiento de la presente autorización e
instrucción. Que me encuentro en pleno goce de mis derechos y que sobre mis bienes, haberes e ingresos, no pesan embargos, que no me encuentro fallido, y
que sobre mí no pesa interdicción o inhabilitación alguna y que el origen del dinero o bienes proviene de actividades lícitas. Así mismo, me comprometo
irrevocablemente a comunicar al Banco por escrito, toda modificación o cambio sobre lo declarado precedentemente.
Me responsabilizo plenamente por la información suministrada y reconozco que lo expresado es indispensable para determinar nuestra condición de ingreso o
permanencia en el Banco como Cliente, denominación que desde ya adopto. Este documento forma parte del Contrato Bancario Único al cual me suscribo,
aceptando las estipulaciones insertadas en el mismo, las que Banco GNB Paraguay S.A pudiera dictar en el futuro y reconozco que la adhesión a los productos
y servicios se halla sujeta a las condiciones particulares que Banco GNB Paraguay S.A. pudiera disponer. Aceptamos que la relación entre el Banco y el Cliente
se regirá por las cláusulas y condiciones que se estipulan en el Contrato Bancario Único. Así mismo, en este acto acusamos recibo de una copia del Apartado
Regulatorio que contiene las condiciones legales de vinculación.
He revisado y llenado las secciones que integran el presente documento: Datos personales del solicitante, Datos demográficos y Datos del cónyuge; Información
financiera del solicitante; Referencias Personales e Información adicional.

FIRMA DEL TITULAR* FIRMA DEL PROVEEDOR DE FONDOS*

USO EXCLUSIVO DEL BANCO

Canal de distribución: ___________________________________ Cliente Premier SI NO

Entrevista de conocimiento al cliente: Cara a cara Otros ___________________ Lugar, fecha y hora del contacto ______________________
Ejecu vo de Cuentas que realizó la entrevista (firma y sello) Codigo CIIU SET

26/11/2021