COMFORMACION DE EQUIPO DE BRIGADA DE EMERGENCIA (EN PREVENCION

DE INCENDIOS) EN RESPUESTA ANTE UNA EMERGENCIA DE ACCIDENTE EN

EL TRABAJO, A CARGO DE LA OBRA “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE
AGUA POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL SECTOR DE APV LOS PINOS –
DISTRITO ANTA - DE LA PROVINCIA DE ANTA – CUSCO”

En Anta, siendo las _______ horas del _____ de ______________ del 2023, en las
instalaciones ubicadas en la OBRA “MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE AGUA
POTABLE Y ALCANTARILLADO EN EL SECTOR DE APV LOS PINOS –DISTRITO
ANTA - DE LA PROVINCIA DE ANTA – CUSCO”, se procede a dar inicio a la
determinación de los elegidos como representantes de la BRIGADA DE
EMERGENCIA (EN PREVENCION DE INCENDIOS) que actuaran en respuesta ante
una emergencia de accidente laboral, para el período comprendido en el 2023.

Con la presencia de:

 Jefe de brigada.
 Brigadista 01.
 Brigadista 02.
 Brigadista 03.
 Brigadista 04.
 Brigadista 05.

1. Tomando en consideración la selección de representantes en respuesta

ante una emergencia de accidentes en el trabajo por el periodo 2023 son:

REPRESENTANTES DE LA BRIGADA DE EMERGENCIA

N.º NOMBRE DNI1 CARGO ÁREA

1
Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.
De esta manera se da por concluido el proceso de elección de los representantes que
actuaran en respuesta ante una emergencia de accidente laboral, para el período
comprendido dentro del año 2023, se procede a la firma del acta en señal de
conformidad.

_________________________ __________________________
Jefe de brigada Brigadista 01

_________________________ __________________________
Brigadista 02 Brigadista 03

_________________________ __________________________
Brigadista 04 Brigadista 05