FORMATO POZAS N° 12

ACTA DE SELECCIÓN DE BENEFICIARIOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE KIT PARA EL

ACONDICIONAMIENTO DE POZAS DE AGUA

En la localidad de………………….…..……………, del distrito de…………………….…….., de la

provincia de……………….…………,del departamento de….……….……….., siendo las ........... horas
del día ............. de ....................... del 2023, se reunieron los pobladores y autoridades, para realizar
una asamblea comunal, con la finalidad de ELEGIR A LOS BENEFICIARIOS que serán acreedores
de los Kits para Acondicionamiento de Pozas de Agua, y que serán responsables directos de la
ejecución física de los Kits.

Previo al inicio de la asamblea comunal los representantes de la Unidad/Oficina Zonal de AGRO

RURAL realizaron una explicación clara y precisa de cuáles serán los aportes de AGRO RURAL y
de los BENEFICIARIOS durante el proceso de implementación de los Kits para Acondicionamiento
de Pozas de Agua con el objetivo de evitar futuras deserciones, situación que demorará la
culminación oportuna de los Kits.

Siendo de conocimiento en acto público, con la presencia de autoridades, directivos y miembros de

la organización comunal, resultaron beneficiarios para la implementación de los Kits para
Acondicionamiento de Pozas de Agua que ejecutará AGRO RURAL, las siguientes personas:
N° NOMBRE DNI FIRMA

Estos beneficiarios manifiestan, residir por encima de los 3,500 msnm y contar con una fuente
hídrica cercana que se encuentra dentro del distrito.

Siendo las ............horas del día ......... de ……………. del 2023; el Secretario de la Asamblea da
lectura a los acuerdos del Acta, y después de aprobarla, se da por concluida y levantada la presente
Asamblea, firmándola los presentes, en señal de conformidad

……………………………….... ………………………………..
Autoridad de la localidad y/o Comunidad Autoridad de la localidad y/o Comunidad

…………………………………..
Responsable D.U.
Firmado digitalmente por
ESPINOZA BRITO Jesus Ernesto
FAU 20477936882 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 10.08.2023 09:22:20 -05:00

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 FORMATO POZAS N° 13

ACTA DE RECEPCION DE MATERIALES E INSUMOS ADQUIRIDOS

En la localidad de _________________ distrito de _______________

Provincia de ______________, departamento de ________________, a los _______
días del mes de _________ del 2023.

Se reunieron el Responsable del D.U. Ing. ___________________________con DNI N°

___________ y Técnico de Campo Ing. _______________________________con DNI N°
___________ con la finalidad de proceder con la verificación en cantidad y calidad de los materiales
e insumos adquiridos para la ejecución de los Kits para Acondicionamiento de Pozas de Agua bajo
los términos siguientes:

1. Las partes efectuaron la verificación de los materiales e insumos adquiridos, los cuales cumplen
con las especificaciones técnicas establecidas, según el siguiente detalle:
N° Descripción U.M Cantidad

Materiales

Insumos

En señal de la conformidad se firma la presente acta en dos (2) ejemplares, a los ___________ días
del mes de _______________ del 2023.

…………………………..…….. ………………………………..

Responsable del D.U. Técnico de Campo

Firmado digitalmente por

ESPINOZA BRITO Jesus Ernesto
FAU 20477936882 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 10.08.2023 09:22:32 -05:00

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 FORMATO POZAS N° 14

ACTA DE ENTREGA Y RECEPCIÓN DEL KIT PARA EL ACONDICIONAMIENTO

DE POZAS DE AGUA

En la localidad de __________________, distrito de ___________________ , provincia de

_______________ , departamento de ________ , a los _____ días del mes de ________ del 2023,
se reunieron el Jefe de la Unidad Zonal, (Encargado de la Oficina Zonal), Coordinador del D. U.,
Técnico de campo, Autoridad local o comunal, y el beneficiario Sr (a). ____________________ con
DNI N°____________, con la finalidad de proceder con la entrega del Kits para Acondicionamiento
de Pozas de Agua:

1) La Poza de agua de la implementación del Kits para Acondicionamiento de Pozas

de Agua en el marco del D.U. 030-2023, se encuentra ubicado en las coordenadas
UTM E___________, N______________, DATUM WGS 84.
2) La ejecución de la tarea Kits para Acondicionamiento de Pozas de Agua, se realizó
de acuerdo con las especificaciones y croquis señalados en la ficha técnica para la
implementación de Kits para Acondicionamiento de Pozas de Agua.
3) Por medio de la presente Acta, el beneficiario recibe el Kit para Acondicionamiento
de Pozas de Agua a satisfacción, para que se haga cargo de su uso y se
compromete a su operación y mantenimiento permanente.
4) La tarea se culminó el __ de ________ del 2023.
5) En señal de conformidad se suscribe la presente Acta en 2 ejemplares a los ___
días del mes ___________ de del 2023.

…………………………..…….. ………………………………..
Jefe de la Unidad Zonal Coordinador D.U.

(Encargado de la Oficina Zonal)

…………………………..…….. …………………………………..
Técnico de Campo Autoridad Local o Comunal

…………………………………..
Beneficiario

Firmado digitalmente por

ESPINOZA BRITO Jesus Ernesto
FAU 20477936882 soft
Motivo: Doy V° B°
Fecha: 10.08.2023 09:22:47 -05:00

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