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FORMATO Nº 04

LISTA DE CANDIDATOS INSCRITOS PARA SER ELEGIDOS COMO REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA CONSORCIO VIAL GOCTA POR EL
PERIODO ………………………………

Período de inscripción: Del de de 2023 al de de 2023.

Nº NOMBRE DNI1 CARGO ÁREA FECHA

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Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma
Presidente de la Junta Electoral Secretario de la Junta Electoral Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

1 Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.

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