ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

NOMBRE DE LA TAREA FECHA(Día/Mes/Año ………../…………/…………

)Hora de ….
LIDER DE GRUPO FIRMA Inicio …… : V°B° SSOMA
SUPERVISOR DE AREA ING. CARLOS ROSALES ARIAS FIRMA
Hora de ..…..……
Termino …… : V°B° SSOMA
AREA EQUIPO (COD) …… OT
Nivel de
PASOS DE LA TAREA PELIGROS RIESGOS MEDIDAS DE CONTROL
Riesgo
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
B M A
OBSERVACIONES:

Lesiones leves, solo se requeriría primeros Lesiones moderadas que requieran tratamiento Lesiones que involucren incapacidad
BAJO(B) MODERADO(M) ALTO(A)
auxilios. médico (Incapacidad temporal) permanente y/o fatalidad
 Comprendo que soy responsable de cumplir con lo indicado en el Análisis de Trabajo Seguro realizado para esta actividad
Nombres Y Apellidos Cargo DNI Área Firma
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CUIDADO DE MANOS ÁREA DE TRABAJO PETAR EPP HERRAMIENTAS/EQUIPOS ORDEN Y LIMPIEZA
Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No N
Superficies calientes Extintor Altura Casco Estandarizados Pasadizos libres A
Superficies filosas Botiquín Esp. Confinado Gafas de seguridad En perfecto estado Tachos de basura
Superficies Señalización Caliente Tapón de oído Cinta de Área Limpia
punzantes
Puntos de pellizco Delimitación Izaje Respirador inspección
Adecuados Herram. en su lugar
Puntos de Punto de reunión Eléctricos Ropa de trabajo Equi. bien ubicados
atrapamiento
Productos químicos Lava ojos Guantes de badana
Energía eléctrica Caja de agua /Arnés
soldar
y línea de vida
Careta
soldar/esmerilar
Zapato seguridad
Mandil y mangas
de cuero
ANDAMIOS IZAJE DE CARGA SUSTANCIAS QUÍMICAS ESCALERAS MANEJO DE VEHICULOS
Centro de
Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Si No NA Comunicaciones
Estandarizados Plan de izaje Hojas MSDS Buenos peldaños Conductor Cel: 943507564
Horizontalidad Rigger Bandejas Escalera adecuada descanzado
Check List Procedimiento de llamada
Verticalidad capacitado
Eslingas antiderrame
Codigo NFPA 704 Uso de arnés Baliza Operativa - Diga "esta es una llamada
Tarjeta de operación Grilletes Kit antiderrame Escalera Pértiga operativa de emergencia" e
Check List Check List Grua Ventilación inspeccionada
Buenos apoyos Extintor identifíquese
Rodapiés adecuada
Extintores Inclinacion correcta Botquin - Indique el tipo de emergencia
Herramientas atadas cercanos Cinturon seguridad
Permiso

POST ASIGNACION DE
Nombres y apellidos de supervisor que TAREA
Fecha y hora de cierre de ATS
cierra ATS Firma del
1. ¿Alguien se lesionó, hubieron daños materiales o se presentó un incidente peligroso el día Si No
supervisor (Si es Si, explique)
de hoy?

2. ¿Hubo algún problema con la tarea asignada? Si No NA