DECLARACION JURADA

Yo ………………………………………………………… identificado con

DNI Nº …………………., de nacionalidad PERUANO, con domicilio
……………………………………………………………del distrito de
……………………… en pleno uso de mis derechos constitucionales y
facultades y en concordancia con lo previsto en la LEY de
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS Nº 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

 No registrar ANTECEDENTES POLICIALES

La presente declaración jurada la formulo asumiendo la responsabilidad penal
en el caso de incurrir en el delito de falsedad.

Trujillo, ….. de ……………. del 20….

Firma: ____________________________ HUELLA DIGITAL

DECLARANTE:

DNI Nº: