DECLARACION JURADA

Yo, …………..…………………………………………………………
identificado con DNI Nº …………………., de nacionalidad
PERUANO, en pleno uso de mis derechos constitucionales y
facultades y en concordancia con lo previsto en la LEY de
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS Nº 27444.

DECLARO BAJO JURAMENTO

Que mi domicilio real, actual y habitual es en

………………………………………..……………………………..del
distrito de …………………….. Provincia de TRUJILLO,
departamento de LA LIBERTAD, en consecuencia la presente es
para fines administrativos personales y en caso de falsedad me someto
a las sanciones conforme a ley

Trujillo, ….. de ……………. del 20….

Firma: _________________________ HUELLA DIGITAL

DECLARANTE:
DNI Nº: