CONSTANCIA DE LATENCIA 23 7407175

Por medio del presente documento, RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD
con RUC N° 20414955020, representada por el Señor, Roberto Carlos León Gavonel
identificado con D.N.I N° 09860163 , debidamente facultado según poderes inscritos
en la Partida Electrónica N° 11035192 del Registro de Personas Jurídicas de Lima
dejamos constancia que, de acuerdo a lo establecido en el Art. 37° de la Ley N° 26790,
las personas descritas en el presente documento , gozarán de los beneficios
correspondientes a la Latencia por las prestaciones de recuperación de la salud por
diagnósticos que correspondan al PEAS, conforme al siguiente detalle:

TITULAR CANCHANYA UNTIVEROS MICHAEL MARCELINO (TITULAR)

DERECHOHABIENTE LEAL MORALES LEYLA LETICIA (CONYUGE)
CANCHANYA LEAL MICHAEL ADRIAN (HIJO)
CANCHANYA LEAL SERGIO SEBASTIAN (HIJO)

Periodo de Latencia:

Desde: 30/11/2023 Hasta: 31/05/2024

Las atenciones de Salud se realizarán en la relación de clínicas anexas a la presente

constancia y bajo las condiciones vigentes (Copagos y Coaseguros) de su Plan de
Salud E0020078 OLYMPIC PERU INC SUCURSAL DEL PERU

Se extiende el presente documento a solicitud del interesado para los fines que estime
conveniente.

10 de Diciembre del 2023

Roberto Carlos León Gavonel

Gerente General
Rimac EPS

Emisor LMENAD Fecha de Emisión 10-DIC-23

NOTA: Es requisito indispensable presentar COPIA de éste documento, al momento de solicitar atención médica en algún nosocomio afiliado a su Plan de
Latencia.