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I.E.

1086 JESÚS REDENTOR


SAN MIGUEL

“Actividad Familiar” “Juego, aprendo y me siento saludable.”

RVM Nº 108-2023 – MINEDU

FORMATO DE INSCRIPCION:
"BICLETEADA FAMILIAR"

APELLIDOS Y NOMBRES:

DNI EDAD

CATEGORIA N° CELULAR

CERTIFICADO MEDICO N° ORDEN

AUTORIZACION Y PARTICIPACIÓN DE ESTUDIANTE ACOMPAÑADO CON UN FAMILIAR:


Yo______________________________________________________________________
con DNI: ________________________ en mi calidad de: ______________________
autorizo la participación de mí hijo/hija: ___________________________________en la
Bicicleteada Familiar a realizarse el 11 de noviembre de 2023, declaro conocer las bases
de la competencia y me comprometo a participar para lo cual firmo en señal de
conformidad. Declaro los datos registrados en este formado son verdaderos, para lo cual
firmo en señal de conformidad

__________________________________

FIRMA DEL PARTICIPANTE

ÁREA DE EDUCACIÓN FISICA


PRIMARIA - SECUNDARIA

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